SEMANA N5:

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dr. Martin Carbonel
Definicin: es una infeccin aguda del parnquima
pulmonar. Un cuadro clnico compatible (2 de las sgtes
sntomas: fiebre, escalofros, aparicin de tos o
empeoramiento de la tos crnica con aumento o cambio del
color del esputo, dolor pleurtico, disnea) y una lesin
radiolgica aguda no explicable por otra causa. Ocurre fuera
del hospital o hasta 48-72 hrs de una hospitalizacin y con
duracin < 7-14 das.
Tipos:
1. Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)
2. Neumona nosocomial (NN)
3. Asociada al uso de ventilacin mecnica (NAV)
pcte en UCI o EMG
4. Neumona asociada al cuidado en salud (NACS)
aparicin de ag. Patgenos resistentes a mltiples
frmacos (RMF). Pcte con Insuf. Renal dializar
3v/semana. Pcte oncolgico.
Epidemiologa: Incidencia: 5-11%. Varones, edades
extremas (nios y ancianos), invierno. Factores asociados
(OH, tabaco, malnutricin, uremia y EPOC). Necesidad del
ingreso a UCI, aumenta con la edad. Mortalidad:
ambulatorios (1-5%), hospitalizados (5,7-14%) y UCI (3450%). La mortalidad a largo plazo es elevada.
Fisiopatologa: Aspiracin (ag. Virus, bacterias y hongos
yacen en la va inhalatoria directamente hacia el
parnquima proceso infeccioso), inhalacin, propagacin
hematgena (de otro origen lejano otitis, cuadro
neumnico. Sepsis con foco abdominal) y contigidad (va
resp. Superior faringitis, traqueo bronquitis pasa a las
vas respi cuadro neumnico). Vencimiento de las
barreras de defensa (cornetes, proceso ciliar)
macrfagos alveolares y las prot A y D de la sust tensoactivas
responsables de la Rpta inflamatoria.
Va respiratoria alta se puede colonizar grmenes que no
van a originar enfermedad. Cuando el pcte tiene una
disminucin de la barrera de defensa (reflejo de la tos)
infeccin del parnquima pulmonar.
Histologa: 3 estadios (hepatizacin roja, gris y fase de
resolucin) en un periodo de 7 14 das.
TIPICA signos y sntomas
son de manifiesto. Febril de
inicio brusco, tos productiva,
dolor
torcico
pleurtico,
consolidacin al examen fsico
(matidez, soplo de tipo

bronquial y crepitantes), Radiologa con condensaciones

alveolares y Etiologa (Neumococo, H influenzae. Bacilos
Gram-).
ATIPICO Sintomatologa
no es clara. Subfebril insidiosa,
tos seca, polimialgias, cefaleas
(sntomas
generales),
sin
hallazgos al ex fsico, radiologa
con patrn intersticial (infiltrado parahiliar bilateral no es
una imagen tpica de neumona).
Diagnstico: Clnica (tos, fiebre y dificultad respiratoria),
Historia (inicio brusco), exploracin fsica y pruebas
complementarias: hemograma (leucocitosis con
desviacin izquierda [abastonados al 10%], neutrofilia
dx inespecfico para un proceso infeccioso), bioqumica,
radiologa y cultivo de esputo y Gram (localizar el
germen) solo si en fallo de tto inicial y DEPENDER DE
LA GRAVEDAD. Antigenuria (Legionella/Neumococo
solo en riesgo.
NOTA:
1. EMG Rx de trax, hemograma y bioqx
2. Hospitalizacin ms exmenes (gasometra,
grado de Insuf. Respiratoria)
3. Ambulatorio hemograma, Rx de trax y tto.
3 Objetivos principales:
a. Confirmar que el parnquima este afectado y
extensin de la lesin (Rx de trax)
b. Identificar el ag etiolgico (ex microbiolo y serolo)
c. Evaluar el estado general del enfermo (laboratorio y
anlisis de sangre)
DX CLNICA S (58%) y E (67%). Sntomas de infeccin
respiratoria de evolucin aguda: fiebre o hipotermia
(pctes ancianos), escalofro y/o diaforesis, tos con o sin
expectoracin (aumento en el tosedor crnico enf.
Pulmonar que se reagudiza y se hace ms exigente),
dolor torcico (pleurtico), disnea y signos de
consolidacin o estertores (soplo bronquial y matidez).
DX RADIOLGICO sirven de informacin primaria y
pueden incluir indicadores de > gravedad (cavitacin en
el lbulo superior TBC, compromiso multilobular).
Indicar un posible microorganismo (tpico
neumococo; atpica patrn intersticial, Mycoplasma
pneumoniae [SOSPECHA]). Resolucin RX puede tardar 4
semanas (<50 aos y sin enf previa) y 12 semanas (>50 o
con enf previa).

DX TOMOGRAFICO sospecha de una causa secundaria de

neumona (consecuencia) o neumona recurrente
Neumona post obstructiva (tumor o cuerpo extrao).
DX PRUEBAS DE LABORATORIO tincin de Gram y cultivo
de esputo (S. penumoniae, S aureus y bacterias gram-),
hemocultivos (germen aislado con > frecuencia es S aureus),
pruebas antignicas, mtodos serolgicos (incremento de 4
veces de IgM fase aguda y convalecencia confirma el
dx) y biomarcadores (prot C reactiva y procalcitonina
reactantes de fase aguda
permite ver la gravedad y
pronostico).

III Corta estancia se realiza en EMG.

Clasificacin por GRAVEDAD: una vez confirmado el Dx de

NAC, se debe tomar algunas decisiones clnicas para
clasificarla definir el manejo emprico. Responder las
sgtes inquietudes:
1. Es una Neumona Grave?
2. Debe ser Hospitalizada o tto ambulatorio?
3. Si se hospitaliza debe ser manejado en UCI?
A. Es una NEUMONA GRAVE? se utiliza escalas de
valoracin de la gravedad (CURB-65 y CRB-65), que son
parmetros clnicos, laboratorios y que nos darn una
prediccin del comportamiento de la enfermedad.

La escala de PSI es ms til para detectar pctes de bajo

riesgo mortalidad (tto domiciliario) y la de CURB-65 los
de riesgo ms elevado (ingreso hospitalario).

El CRB-65 ambulatorio, en centro de salud ms

pequeo. Por la urea (laboratorio).

C. Si se hospitalizar debe ser manejado en UCI?

Estas 2 escalas no son las ms indicadas para
establecer los criterios de gravedad e indicacin de
ingreso a UCI. Aunque una puntuacin > 3 de CURB65, S. Para esto se recomiendan ATS/IDSA
(American Thoracic Society Infectious Diseases
Society of America) de ingreso del pcte en UCI en la
NAC grave. Importante la GASOMETRA.
La existencia de valores de LACTATO > 3 mmol/L o
24 mg/dL pcte con NAC a presumir una
HIPOPERFUSIN TISULAR y la condicin de SEPSIS
GRAVE o SHOCK SPTICO.

B. Debe ser HOSPITALIZADO o tto AMBULATORIO? se

utiliza el ndice de severidad elaborado por FINE (PSI)

Pcte que ingresa con dificultad respiratoria y sospecha de

NEUMONA, se toma un AGA PaO2/FiO2 < 200 VM

Si el PaO2/FiO2 < 300 oxigenoterapia (cnula binasal

mscara de reservorio).
Medidas Generales de soporte del pcte con NAC GRAVE
oxigenoterapia, VM no invasiva, VM invasiva, decbito
prono y estabilizacin hemodinmica precoz (con bastante
fluido lactato de ringer o NaCl, en el caso que no se
pueda. Con medicamentos ionotropicos o vasopresores).
Tratamiento Antibitico:
GRUPO I - AMBULATORIO la eleccin del tto es emprico.
La dosis de ATB debe colocarse en EMG. Pctes < 65 aos, sin
enfermedad de base y sin datos clnicos que indique
gravedad.
1. Claritromicina 500 mg oral c/12 hrs x 7-14 d. o
Azitromicina 500 mg oral x da 7-10 d
2. Amoxicilina 1 gr oral c/8 hrs x 7-10 d.
GRUPO II AMBULATORIO pctes con sospecha de enf
cardiopulmonar de base o con sospecha de Neumococo
Resistente a Penicilina o alrgicos a -lactamicos:
1. Levofloxacino 500mg oral c/12 hrs o Moxifloxacina
400 mg oral x da 7 d.
2. Amoxicilina/Clavulanico 1g oral c/8-12 hrs x 7 d.
GRUPO III HOSPITALARIO IIIA y IIB.
III A: pctes con criterio de hospitalizacin < 65 aos sin enf
de base ni sospecha de neumococo resistente o de alergia a
-lactamicos.
1. Ampicilina sulbactam 3gr IV c/6 hrs x 7-10 d +
Claritromicina 500 mg IV c/12 hrs.
III B: pctes concriterios de hospitalizacin > 65 aos con enf
de base o sospecha de neumococo resistente o alrgicos a
-lactamicos.
1. Moxifloxacina 400 mg oral x da 7-10 d.
2. Aztreonam 1g IV c/6-8 hrs, asociado a Claritromicina
500 mg IV c/12 hrs x 7-10 d. para quienes no toleran
quinolonas.
NOTA: Lo antes mencionado es en literatura extranjera. En
la prctica, a los pctes que requieren tto EV y no son
alrgicos a -lactamicos ceftriaxona, no tiene
comorbilidades. Si tiene Neumona a repeticin
CEFTAZIDIMA 1g c/8 hrs.

En presencia de gram (-) y Pseudomonas hasta 14 d y S.

aureus segn resolucin clnica y de parmetros
infecciosos.
Vancomicina (1g IV c/12 hrs) cultivo y antibiograma.
La terapia no debe cambiarse en las primeras 72 horas, a
no ser que el paciente se deteriore.
A las 48 a 72 horas mejora la fiebre y la leucocitosis.
Para el sptimo da, entre un 60 a 80% de los pacientes
puede tener resolucin de los estertores.
La mejora clnica precede a la radiolgica, la cual puede
tardarse 8 a 12 semanas en los pacientes mayores de 50
aos o con una enfermedad subyacente.
Pronostico:
Pctes con NAC tto ambulatorio mortalidad 1%
Requiere hospitalizacin mortalidad 2-21%
Requiere UCI mortalidad 47-76 %
Factores de mal pronstico edad >65 aos, enf
concomitante, inmunocompromiso, neumona por
aspiracin y S aureus o bacilos gram-.
Criterios de ALTA: FC (< 100 lat/min), FR (< 24 rpm), T
axilar (< 37 c), presin sistlica (> 90 mmHg), saturacin
O2 (> 90), buen nivel de conciencia y tolerancia oral.
Prevencin: cesacin del hbito tabquico, Vacunacin
(Neumococo polisacarida [pneumo 23] a los 65 aos con
refuerzo a los 5 aos, Neumococo conjugada [prevenar
13] desde los 50 aos en dosis nica), vacunacin antiinfluenza anual, campaas de deteccin precoz de IRA
grave.
HEMOPTISIS MASIVA
Dr. Martin Carbonel
Sangrado oral que proviene de la va respiratoria por
debajo de la glotis.
Definicin: expulsin por la boca de sangre procedente
del aparato respiratorio a nivel subglotico. Va desde
expectoracin hemoptoica hemorragia masiva (10
mL/h o 600 mL/24 hrs).

GRUPO IV UCI Pctes con criterios para manejo en UCI:

IV A: SIN RIESGO DE PSEUDOMONAS: Ertapenem 1g IV da
IV B: CON RIESGO DE PSEUDOMONAS: Cefepime 2 gr IV c/8
hrs x 7-10 d + Amikacina 1 gr IV d + Macrlido en las dosis
anotadas.

Epidemiologa: Sntoma amenazante (enf significativa),

5% de todas las hemoptisis, mortalidad del 9% y en pctes
con sangrado >1000 mL/24 hrs (>60%), manejo
individualizado e interdisciplinario (EMG y neumlogo)
BRONCOFIBROSCOPIA (localizar el sangrado).

Reevaluacin clnica hasta 4872 hrs y ajustar tratamiento

segn evolucin o datos Microbiolgicos, si se sospecha
infeccin por S aureus (Oxacilina 1-2 IV c/6 hrs x 57 d.

Etiologa: pases desarrollados (bronquitis crnica y las

neoplasias), pases subdesarrollados (infeccin
tuberculosis), 5-20% hemoptisis idiopticas o
criptognicas (sin dx etiolgico).

Causas: