CAPITULO

SEMIOLOGIA
Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis
Dr. Mauricio Beramendi

1. DEFINICION.- La Semiologa, es la disciplina (parte de la patologa General)

que se encarga del estudio de los sntomas y signos de las enfermedades y de
las tcnicas apropiadas para recoger esos datos o Semiotecnia. Es una
ciencia, pues se basa en hechos cientficos, y a la vez es un arte, es decir
requiere de la habilidad y sentido de observacin de parte de quien la
practique.
Tomada como tal, resulta que la Semiologa constituye una materia
fundamental en la carrera mdica, ya que prepara al estudiante en su primer
contacto con el paciente, desarrollando sus aptitudes fundamentales para el
ejercicio de su profesin.
1.1DIVISIN DE LA SEMIOLOGA.- Se divide en:
a) Semiotecnia.- Es el estudio de los diversos mtodos y recursos para
buscar y reconocer los sntomas, y ponerlos de relieve.
b) Semiografa.- No solo se ocupa de la descripcin grafica por mtodos
adecuados de ciertos signos y sntomas, sino tambin que su descripcin
y caracterizacin, nica forma de darles una calificacin.
c) Semiognesis.- El origen y causas de los sntomas y signos, el porqu y
como interesan a esta rama.
d) Propedutica Clnica.- Es la enseanza preparatoria necesaria para
llegar a conocer los distintos estados patolgicos.
1.2

MTODOS DE ESTUDIOS.- Son 2:

a) Mtodos Clsicos o Directos
Anamnsico.- Se lo realiza mediante el interrogatorio, con el que se
recoge todos los sntomas subjetivos.

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 Inspeccin.- Es el examen objetivo visual, que puede ser general o

regional.
Palpacin.- Complementa a la Inspeccin, pero en ningn caso la
sustituye. Es la exploracin por medio del tacto, recoge todos los
datos fsicos, referentes al volumen, densidad, estado doloroso o no
de un rgano o zona del organismo.
Percusin.- Se la realiza, dando golpes sucesivos y de la misma
intensidad en una determinada rea, para delimitarla o saber su
estado anatmico (Ej. Percusin de Trax, rea Cardiaca, etc.).
Auscultacin.- Mediante el odo, examina y recoge los ruidos
espontneos normales y anormales de algunos rganos.
b) Mtodos Modernos Auxiliares o Indirectos:

Radiologa.- Comprende las radiografas simples, contrastadas,

teleradigrafas
y radioscopas.

Exmenes de Laboratorios.- Como la Baciloscopa, Reaccin de

Widal,
Machado Guerreiro, Mantox, Rivalta, Wassermann, Exmenes
Hematolgicos, de orina, coproparasitolgicos, etc.

Anatomopatologa.- Endoscopa, Electrodiagnsticos.

1.3 SINTOMA.- Es todo hecho o fenmeno que acontece juntamente con la

enfermedad (lo que el paciente refiere o relata), es captado subjetivamente
por el enfermo, y objetivado por el mdico o practicante Ej.: Tos, Fiebre,
Expectoracin, Disnea, Diarrea, etc.
1.4

CLASIFICACIN DE LOS SNTOMAS.- Son 2:

a) Segn La Manera De Ponerlos De Relieve. Subjetivos.- Los relata el paciente, el mdico no puede evaluarlos,
pero si ayudar a su descripcin. Corresponde a alteraciones del
sensorio, de la sensibilidad, cenestesia del intelecto y estado psquico
diversos. Ej.: Dolor, Malestar General, Palpitaciones, Estados
Angustiosos, etc.

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 Objetivos.- El mdico puede verlos y analizarlos, incluso ponerlos de

relieve mediante los mtodos semiolgicos. Ej.: Bradicardia, Ictericia,
Cardiomegalia, Hepatomegalia, etc.
Mixtos.- Son Subjetivos y objetivos a la vez, el mdico puede
objetivarlos con maniobras adecuadas. Ej: Vmitos, Disnea de un
Cardiaco grado IV, Fiebre, etc.
b) Segn Su Valor Diagnstico. Generales.- Son comunes o genricos a muchos estados morbosos,
se llaman tambin concurrentes, Pues se hacen presentes
sindrmicos. Ej.: Cefalea, Decaimiento General, Anorexia, Astenia,
Adinamia, Perdida de Peso, Nauseas, etc.
Locales.- Asientan en el rgano o tejido que primeramente ha sido
atacado por la enfermedad. Ej: El Rubor, Calor, Dolor y Tumefaccin
en una zona de Fractura sea.
Irradiados.- Llamados tambin distales o indirectos o reflejos:
(Litiasis Renal, Dolor Irradiado de la zona Lumbar, hacia la zona
Genita, los Dolores Reflejos en Colecistitis, Punta de Costado (en el
nio hacia la Fosa Iliaca Derecha). La Taquicardia en el
Hipertiroidismo, etc.).
1.5 SIGNO.- Es todo fenmeno o hecho que nos sirva y ayude a evocar con
nuestro entendimiento, un hecho mrbido. Es todo lo que el mdico ve en el
paciente.
1.6

CLASIFICACION.- los signos pueden clasificarse en:

a)Signo de Guin.- Cardinal, crucial u orientador, ejemplo:
Hipertensin arterial
-

Enfermedad cardiovascular
- Nefropata
Hipertensin arterial esencial

b)Signo Concurrente o Plurvoco.- (PRODROMO) No tienen significacin

diagnostica, porque son comunes a muchos procesos mrbidos, ejemplo:
-

Comun en enfermedades infecciosas

Fiebre
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Comun en enfermedades no infecciosas

c) Signos Patognomnicos.- Indican inequvocamente la enfermedad

que aqueja al enfermo, ejemplo:

Signo de koplik --- Sarampin

Signo Musset, Muller, Minervini Insuficiencia Artica, etc.

d)Estigma.- Es todo aquel sntoma o huella de sntoma que persiste

durante mucho
tiempo, ejemplo:

Estigma de Heredo - Lues --- Nariz en Catalejo o Silla de

Montar, Labio Leporino, Dientes de Hutchinson, Paladar Ojival,
Tibia en Sable, etc.

A continuacin anotamos algunos signos de inters clnicos:

Por Insuficiencia Artica.-

Signo de Musset.- Movimientos de inclinacin de la cabeza hacia

adelante
sincrnicamente con la sstole ventricular.
Signo de Minervini.- Movimientos lengua sstole sincrnicos.
Signo de Muller.- Movimientos de la vula o campanilla, sincrnicamente
a la
sstole ventricular.
Signo de Bouchard.- Movimientos amgdalas sstole sincrnicos.

Signo de Koplik.- Consiste en una pequea ppula blanquecina o

amarillenta rodeada de un halo rojo, en la mucosa de los carrillos a la altura
del primer molar superior. Se presenta en sarampin, en su periodo de
incubacin, cuando el cuadro eclosiona, desaparece la mancha.
Signo de Muguett.- Manchas color blanco lechoso en la lengua, encas y
carrillos, se presenta en estados caqucticos avanzados, por disminucin de
las defensas orgnicas.
Signo de Noma.- (o gangrena de la boca) Consiste en una placa de
aspecto negruzco y olor ftido acompaada de gran salivacin y
decaimiento general intenso: aparece como complicacin de cualquier
enfermedad infecciosa y tiene un pronstico malo, pues las defensas
orgnicas descendieron a un nivel crtico, no respondieron a la agresin de
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los hongos, como las monillas o cndida albicanas, que normalmente existe
en la boca en forma saprofitica.
Signos de la Tuberculosis
-

Signo de collar de Venus.- En la tuberculosis pulmonar, los ganglios de la

cadena
cervical se infartan.
Signo de Concato.- Bifurcacin de las haces clavicular y esternal del
esternocleidomastoideo concomitantemente a
hipertrofia
global de msculo.
Signo de Ferneth.- Infartacin de los grupos ganglionares axilares y
presencia de
un ganglio voluminoso.
Signo de Alarman de Lombardi.- Son pequeas vnulas dilatadas o
telangiectasias
en el dorso, a nivel de C7 y C8.
No
corresponde al nombre, pues se presenta en
tuberculosis crnica.
Signo de la sptima prominente.- La C7 se hace mucho ms prominente
que lo
normal.
Signo del raquis desnudo.- Las apfisis espinosas de la columna vertebral
se
visualizan perfectamente en los estados de caquexia
tuberculosa.
Signa de la Jib.- Hay un verdadero aplastamiento vertebral por
destruccin de los
discos intervertebrales en la regin dorso lumbar, como
ocurre en
el mal de Pott.
Signo de Hoschinger.- Presencia de ganglios infartados en la regin
supraepitroclear, debe ser bilateral para tener
valor
diagnstico. Se presenta en la Lues.

Signos de los dedos Hipocrticos.- Tambin llamados en palillo de

tambor, consiste en un aumento de volumen de la ultima falange de los
dedos, debido a una mala oxigenacin, ya sean por problemas cardiacos o
respiratorios antiguos.

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 Signo de Bitot.- Consiste en la cornificacin del epitelio conjuntival,

especialmente en el ngulo interno del ojo, por carencia de vitamina A,
generalmente se acompaa de conjuntivitis y fotofobia.
Signo de Potaine.- En neumona, se presenta rubicundez de la mejilla del
lado del pulmn afectado.
Signo de Levi Rossi.- Prdida de la cola de las cejas, se presenta tanto en
la tuberculosis pulmonar, como en la lepra lepromatosa.
Signo de Robert Corn.- Es la presencia de vasos venosos flexuosos en la
conjuntiva ocular, por carencia de vitamina B12.
Signo de Baccardi.- Desaparicin de la lnula del dedo pulgar, con
cianosis de la regin hipotenar, se presenta en la cirrosis heptica atrfica
de Laennec.
Signo de Argyll Robertson.- Las pupilas, miticas no responden al reflejo
fotomotor, aunque conservan los reflejos de acomodacin y convergencia,
se presentan en la insuficiencia valvular artica de origen Lutico y Tabes
dorsal.
Signo de Peust Gaeger.- Manchas melnicas en los labios y mucosa
bucal, se presenta en poliposis intestinal.
Signo de Halstead.- Consiste en una equimosis periumbilical o mancha
azulada alrededor del ombligo, se presenta en el hemoperitoneo, sea por
una peritonitis aguda, o ruptura de un embarazo ectpico, pancreatitis
aguda, etc.
Signo de Uraco.- Aumento de la consistencia del uraco (vestigio de la
vena umbilical) en la tuberculosis peritoneal.
1.7
SINDROME.- (o complejo sintomtico) Es el conjunto de signos y
sntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso.
Todos ellos se relacionan gentica, etiolgica o patognicamente, ejemplo:
Sndrome Febril.- El elemento de juicio fundamental, es el alza
trmica por encima de lo normal (36.8 37.3 C), consta de:
-

Sntomas Nerviosos.- Insomnio, irritabilidad, cambios de

carcter, delirios, alucinaciones, ataques pseudoepileptiforme.
Sntomas Digestivos.- sed intensa, mucosas secas, diarrea o
estreimientos segn la causa.
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Sntomas Cardiacos.Taquicardia, por cada grado de

temperatura, el corazn se acelera en aproximadamente 10
pulsaciones.
Sntomas Respiratorios.Aumento de la frecuencia
respiratoria, polipnea o taquipnea.

Sndrome Coledociano.- Se presenta por obstruccin de vas biliares,

sea por litiasis biliar, cncer de cabeza de pncreas, ampolla de vatter,
parsitos, etc., es ms frecuente en el sexo femenino (Relacin de 4 a 1)
por factores condicionantes (embarazo, obesidad), se caracteriza por:
-

Dolor clico en hipocondrio derecho y epigastrio, propagado a

esternn, hemitrax derecho, flanco derecho y zona subescapular,
a veces, a base de cuello y hombro del mismo lado.
Nauseas y vmitos.
Diarrea o constipacin.
Deposiciones aclicas o en masilla de perro.
Signo de Murphy positivo.
Ictericia segn el grado de obstruccin.

Sndrome de la Vena Cava Superior.- Se presenta por obstruccin de

este vaso, generalmente por tumores vrtice de pulmn. Se presenta:
-

Edema en esclavina.- Localizado en la parte superior del trax,

base del cuello y raz de miembros superiores, con la clsica
imagen de hombros en charretera.
Circulacin Colateral.- Derivacin del flujo venoso tributario del
vaso afectado, hacia las venas torcicas superiores y mediante
estas, al sistema cava inferior.
Cianosis.- Por comprensin bronquial.
Cefalea intensa, vrtigos y nauseas.

Sndrome
Esofgico.Ocasionado
por
masas
tumorales
(generalmente retro cardacas que compresionan esfago, dando la
siguiente sintomatologa:
-

Disfagia y odinofagia (dificultad y dolor a la deglucin).

Sensacin de plenitud esofgica por encima de la comprensin.
Regurgitaciones alimentarias, con las caractersticas del alimento
antes ingerido, sin haber sufrido digestin.
Ptialismo y sialorrea (aumento de la secrecin salival y derrame de
la misma por la boca respectivamente).

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 Shock.- Es un sndrome constituido por la suma de manifestaciones del

factor causal y de los mecanismos defensivos: debilidad e incluso
obnubilacin con palidez, transpiracin, frialdad o calor y pulso pequeo
y rpido, hipotensin, taquicardia, etc.
-

Gnesis.- Se origina por un volumen minuto disminuido, con un

consiguiente
insuficiencia
en
la
perfusin
tisular.
Fisiopatolgicamente es
una
capilaropatia
progresiva
e
irreversible si no se hace un tratamiento causal oportuno.

Clasificacin del Shock.- Puede clasificarse con fines didcticos

de la siguiente manera:
a) Shock Hipovolmico.Por disminucin del volumen
sanguneo circulante, sea por perdida sangunea (hemorragia
profusas), plasma (quemaduras) o agua y electrolitos
(traumas, vmitos, diarreas).
b) Shock Cardiognico.- El corazn es incapaz de expulsar la
sangre hacia la circulacin mayor, debido a una insuficiencia
cardiaca, sea por infarto, taponamiento, embolia pulmonar,
arritmias superiores a 160 latidos por minuto, etc.
c) Shock Vasognico.Como consecuencia de una
disminucin de la resistencia perifrica por vasodilatacin
arteriolo-capilar, sea por infeccin, acidosis, insuficiencia
suprarrenal o administracin de drogas.

La fisiopatologa puede explicarse de una manera ms sencilla con el siguiente

esquema:

Presin venosa
de 9 mm.

Shock
Hipovolmico

Presin venosa de 16
mm.
Retorno venoso
disminuido
Shock Cardiognico

Volumen minuto
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disminuido
Hipertensin
Insuficiencia
Anoxia renal
tisularaguda

Presin venosa
de 9 mm.

Shock
Vasognico

Anuria
Oliguria ( de
400cc en 24 horas)
Densidad a 1.014
Urea de 4 g/l.
El rin, sufre
Hiperkalemia
de
con mayor
6 meq/l.

 Sndrome de Hipertensin Arterial.- Es un sndrome caracterizado

por un aumento de la presin sistlica sobre 150mm.Hg., de la diastlica
sobre 90 mm.Hg., o ambas a la vez, que es lo ms frecuente.
En cuanto a su etiologa, puede ser: Esencial o primitiva (sin causas
conocida, por el momento) y secundaria a:
-

Enfermedades Renales.Nefritis difusa, pielonefritis, rin

poliqustico, amiloidosis, infarto renal, lupus eritematoso, etc.

Enfermedades Cardiovasculares.Coartacin de la aorta,

insuficiencia cardiaca y fistula arteriovenosa.

Enfermedades Endcrinas.Feocromocitoma, sndrome de

Cushing acromegalia, tumores de las suprarrenales y timo.

Enfermedades
del
sistema
nervioso.endocraneana, poliomielitis y estados ansiosos.

Enfermedades Hemticas.- Poliglobulia vera o enfermedad de

Vasquez Osler.

Enfermedades Metablicas.- Obesidad.

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Hipertensin

 Patogenia.- El mecanismo fundamental de la hipertensin arterial es un

aumento de la resistencia perifrica por constriccin arteriolar y un
aumento de la fuerza de contraccin miocrdica.
Evolucin.- Un hipertenso puede no tener sintomatologa durante meses
e incluso aos, pero si sta se mantiene o acrecienta, pueden incurrir los
siguientes hechos:
-

Accidente vasculares.Retinopatias, hemorragia cerebral,

encefalopata hipertensiva, trombosis cerebral, causales de
hemiplejias, decadencia mental, coma y muerte.

Insuficiencia cardiaca.- Asma

insuficiencia cardiaca global.

Nefrosclerosis maligna.- Uremia.

cardiaca,

edema

pulmonar,

Sndrome de Malabsorcin.- (Ver Capitulo N 10)

Sndrome Apendicular.- (Apendicitis aguda) Es una infeccin aguda del
apndice ileocecal, cuya etiologa es variable. (obstruccin, participacin
linftica, enfermedades infecciosas, etc.).
Lo caracterstico es que el
paciente presente dolor, que puede comenzar en epigastrio y luego
localizarse en fosa iliaca derecha en el punto de Mac Burney, nauseas,
vmitos, anorexia, dolor a la palpacin superficial y profunda que se
exacerba con las maniobras que aumenten la presin intra abdominal
(Blumberg y Haummann), hiperestesia cutana, defensa muscular,
fiebre, dilatacin intestinal, pulso acelerado e incluso diarrea.
Es
necesario hacer el diagnostico diferencial con los siguientes cuadros:
Ulcera complicada, colecistitis, absceso peri renal, hidronefrosis,
diverticulitis derecha, absceso del psoas, litiasis renaureteral infectada y
enfermedad de Crohn o ileitis terminal. En la mujer, tmese en cuenta
la posibilidad de un embarazo ectpico, quiste de ovario o pedculo
torcido, endometriosis y salpingitis.
Coma Heptico.- Es un sndrome neuropsiquiatrico producido por la
insuficiencia funcional del hgado. Complicacin y muchas veces causa
de muerte de cualquier afeccin heptica aguda y crnica que haya
producido una lesin del parnquima, suficiente como para determinar
su insuficiencia funcional. Sobre la base del hepatocito ya daado, se
aaden otras causas que independientemente o en forma conjunta,
actan en la cadena metablica y hemodinmica, desencadenndolos y
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dando como resultado el coma. La incapacidad heptica de sintetizar

urea a partir de los compuestos amoniacales y de desintoxicar indol y
escatol, hace que estos compuestos se acumulen en la circulacin
sistmica y lleguen al cerebro dandolo, sin embargo, cabe anotar que,
hay fundadas sospechas de que la intoxicacin no es la nica causa
productora del coma.
Entre los factores desencadenantes del coma estn: hemorragias
digestivas, ingesta excesiva de protenas, administracin de diurticos,
sedantes y anestsicos, infecciones, etc.
Sndrome Menngeo.- (Meningitis)
Etiologa.- Obedece preferentemente a infecciones agudas, por
meningococo, neumococo y estafilococos; bacilo de Eberth, gonococo,
bacilo de Friedlander, Tularensis, virus varios, etc.
Las infecciones crnicas, pueden dar meningitis, tal como ocurre en la
tuberculosis y las infecciones con espiroqueta pallida.
Intoxicaciones (urmica, verminosa) irritaciones aspticas no toxicas
(hemorragia menngea subaracnoidea espontanea debida a un aneurisma
congnito, convulsiones, traumatismos, etc.)
Sintomatologa.- Sea cual fuere la causa de meningitis, se presentan
los siguientes sntomas:
-

Fotofobia, afasia, somnolencia, vmitos, cefalea (por hipertensin

endocraneana) diplopa (parlisis ocular).
Hiperestesia cutnea generalizada.
Rigidez de la nuca.
Bradicardia o taquicardia.
Reflejos exagerados (hiperreflexia).

Signo de Koernig.- Se presenta bajo dos formas:

CUADRO

CUADRO

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Haciendo
sentar
enfermo se produce
flexin de las rodillas.

al
la

Levantando la pierna se
produce la flexin de las
rodillas.

Signo de Brudzinski.- (de la nuca)

CUADRO

Flexionando pasivamente
la cabeza ocurre flexin
de las piernas.

Signo de Brudzinski.- (de la pierna)

CUADRO

Flexionando
la
pierna
sobre el muslo se produce
la misma flexin en la

Posicin en gatillo de fusil.Por contraccin de los

grupos
musculares
flexores de los miembros
superiores,
con
hipertensin de la cabeza.

Signo de Sinda.CUADRO

Girando pasivamente la
cabeza hacia la izquierda,
el hombro derecho se
levanta y adelanta.
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Sndrome o Enfermedad de Addison.- Consiste en la insuficiencia

crnica de la corteza suprarrenal, debida tuberculosis de las mismas, de
ordinario secundaria a tuberculosis pulmonar, renal o de localizacin sea.
El signo ms llamativo, es la melanodermia (color oscuro de la piel), que es
ms acentuada en las zonas normalmente mas pigmentadas, descubiertas,
sitios de roce y cicatrices: areola mamaria y pezn, escroto, pliegues
articulares (en manos y pies) afectando a las mucosas bucal (manchas que
dan el aspecto de boca de perro) vaginal y anorrectal.
Los sntomas generales son: Astenia) tanto fsica como psquica)
adelgazamiento, deshidratacin, caquexia, hipotensin arterial anorexia,
epigastralgias, nauseas y vmitos.
En las mujeres, dismenorrea, amenorrea y esterilidad en muchos casos.

Sndrome de Hipertensin Portal.- La hipertensin portal es un

sndrome producido por el bloqueo circulatorio porto heptico y
caracterizado por la existencia de esplenomegalia, varices esofagogstricas,
circulacin colateral de la pared abdominal, ascitis, hemorroides y en
algunos casos hepatomegalia.
Ascitis libre

Circulacin colateral

Etiologa.Por orden de
frecuencia, se puede citar a
la enfermedad de banti, y la
pericarditis
constrictiva
crnica
(Pick) cirrosis
atrfica
de
Laennec,
compresiones
extrnsecas
tumorales de la porta,
trombosis, etc.
Los sntomas cardinales son:
esplenomegalia,
hematemesis,
varices
esofgicas (esofagorragicas)
hemorroides, melenas (por
gastrorragiasy
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enterorragias);
ascitis
(trasudado libre), oliguria,
opsiuria,
circulacin
colateral, (en cabeza de

CAPITULO

SEMIOLOGIA
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Dr. Rolf Felipe Puerta

Deromedis
Dr. Mauricio Beramendi

1. HISTORIA CLINICA.- La historia clnica nacin en Grecia con 42 relatos

patogrficos de Hipcrates, siendo este gran filsofo y mdico griego de la isla
de Cos, el que por primera vez, y con un lenguaje claro, sencillo y certero,
expuso minuciosamente las alternativas del padecimiento de un enfermo dado.
Definicin.- Es el documento en el cual se anotan todos los datos recogidos
en el interrogatorio del paciente, sus generalidades, los hechos ocurridos
antes y despus de su internacin y relacionados con su salud , el diagnostico,
pronostico y tratamientos afectados, en una forma breve, veraz y concisa.
2. PARTES CONSTITUTIVAS.- Toda historia clnica consta bsicamente de dos
partes: La subjetiva o anamnesis (que quiere decir rememoracin) y la parte
objetiva la primera, relata el paciente, la segunda queda a cargo del mdico,
que usando los distintos mtodos y maniobras semiolgicas, busca el llegar al
conocimiento de la causas que aqueja a su paciente.
2.1
Anamnesis: Interrogatorio.- Es el primer medio de exploracin y
debe realizrselo de acuerdo a pautas generales, procurando obtener el
mayor nmero de datos, tratando adems, de ganar la confianza del
interrogado.
a) Filiacin.- Debe anotar en orden, nombre y apellidos del paciente, sala o
servicio en que est internado, N de cama, edad, sexo, estado civil, raza,
ocupacin, procedencia, etc.
Los primeros puntos (nombre, sala, cama, servicio, sexo, edad, sirven
principalmente con fines estadsticos.

Edad.- Tiene importancia clnica desde el momento en que, hay

enfermedades predominantes en cada grupo etreo. En el periodo
neonatal, (recin nacido) las deficiencia de la lactancia (cantidad,
calidad y ms que todo higiene) dan trastornos gastrointestinales
de origen toxico infeccioso, traducidos principalmente en diarreas
disinteriformes o coliformes de fatales consecuencias muchas
veces, especialmente en medios rurales.
Tambin debe
detectarse en esta edad las anomalas congnitas (cardiopatas,
oftalmias del recin nacido, traumas del parto, sfilis congnita,
hidrocefalia, oclusin intestinal, discracias sanguneas, etc.

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En la edad pre-escolar y escolar, son frecuentes las enfermedades

infectocontagiosas, por la inmunidad propia de la edad (escasa o
nula) fcil contagio (vida de relacin en escuelas, juegos, jardines,
etc.) presentndose las enfermedades eruptivas (sarampin,
escarlatina, rubeola) siendo tambin frecuentes los cuadros
broncopulmonares
agudos
(resfros
comunes,
traquetis,
bronquitis, traqueobronquitis, amigdalitis, anginas, etc.). No se
debe descartar en ningn caso la primoinfeccin tuberculosas en
nuestro medio, que puede confundirse con un simple resfri,
tambin aunque con mucha menor frecuencia, se presentan los
cuadros de meningitis, poliomielitis, etc., graves por las secuelas
que pueden dejar.
La fiebre reumtica (reumatismo poliarticular agudo (se presenta con mayor
incidencia entre los 5 y 15 aos, la glomrulonefritis en la edad escolar, lo
mismo que la hepatitis vrica, mononucleosis infecciosas, vmitos
acetonmicos (por labilidad vegetativa), apendicitis, aguda, etc.
En la pubertad, los trastornos endocrinos, de orden constitucional o
hereditario, al igual que trastornos psquicos e intelectuales.
En la juventud, las enfermedades venreas.
En la edad adulta, predominan las enfermedades crnicas, pero de comienzo
solapado, como las enfermedades metablicas y la diabetes, litiasis renal y
sobre todo accidentes de trabajo por ser ste un grupo econmicamente
activo. Son comunes adems, los procesos cardiovasculares (hipertensin,
arterial y coronariopatas); la lcera pptica, cirrosis heptica, anemias
hipocrmicas (por perdidas crnicas de sangre: hemorroides, poli e
hipermenorrea, hernia de hiato, etc.) neoplasias, preferentemente de prstata,
mama, tubo gastrointestinal y pulmn.
En la vejez, que empieza en el hombre a los 65 aos y en la mujer a los 55
aos, hacen su aparicin los procesos de esclerosis en general
(arterioesclerosis visceroesclerosis) gota, reumatismo poliarticular
deformante, litiasis, infecciones (neumonas, bronconeumonas, pielitis,
cistitis, etc.) trastornos mentales (depresin, melancola, psicosis delirante,
demencias seniles, estados confusionales, etc.) y procesos malignos de
cualquier localizacin.

Sexo.- Aparte de la patologa propia del sexo relacionada en

forma especial con los rganos genitales, ciertas enfermedades
son ms frecuentes en un sexo que en otro.
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Hecho comprobado es que, en la mayor parte de los casos, el hombre vive

menos que la mujer, tal vez por la forma de vida, trabajo, uso y abuso del
alcohol, cigarrillo, etc.
En el varn el cncer gstrico y el pulmn son mucho ms frecuentes que en
la mujer.
Las hemofilias A y B (deficiencias de los factores VIII y IX respectivamente) son
trastornos sanguneos que se trasmiten con un gen recesivo por las mujeres,
que solo la padecen los varones.
El infarto de miocardio, tiene mayor incidencia entre los 40 y los 65 aos; la
cirrosis portal, por alcoholismo es ms frecuente en los varones, lo mismo
ocurre con las ulceras gastroduodenales, gastritis, intoxicaciones habituales o
profesionales, etc.
En la mujer, son comunes las enfermedades de la vescula biliar
(colecistopatas), la calculosis vesicular (litiasis), disquinesias hepatobiliares,
etc.
El hipertiroidismo en zonas no endmicas, es ms frecuente en las mujeres, lo
mismo que la enfermedad de Graves Basedow (hipertiroidismo con bocio
difuso y exoftalmia), la estenosis mitral (la ms frecuente de las valvulopatias
cicatrzales), la neurosis histrica, la hipertensin arterial esencial, las anemias
por deficiencia de hierro (hipocrmicas, frecuentes en el periodo reproductivo
de la mujer, por perdidas crnicas de hierro durante las menstruaciones
abundantes, embarazos y lactancias repetidas, etc), el Lupus eritematosis
sistmico y otras colagenosis tambin son frecuentes en la mujer.

Estado civil.- Es importante indagar en el paciente, si se trata de

una persona soltera, casada, separada de conyugue o viuda, para
evitar interrogatorios mal orientados.

La vida de matrimonio presupone una vida ordenada, moderna y de buenas

costumbres, factores que, indudablemente influyen en la salud, hecho
comprobado estadsticamente (mayor longevidad en los casados que en los
solteros), sin embargo, la contraparte a este aspecto es el contagio marital de
enfermedades tales como la tuberculosis, enfermedades venreas y procesos
inflamatorios
diversos
(gripe,
mononucleosis
infecciosa,
parotiditis,
coqueluche etc.), las desavenencias matrimoniales
de carcter,
temperamento sexual, costumbres, etc.
Muchas veces son causa influyente en el origen de la hipertensin arterial,
ulcera gastroduodenal, coronariopatas, trastornos digestivos, distonas
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neurovegetativas, etc. Tambin cabe destacar que, por la similitud de hbitos

de vida y alimentacin que supone que el matrimonio, las enfermedades
nutricionales (obesidad, diabetes, clculos biliares o renales, gota), se sealan
por otro lado, el celibato, ha sido sealado como sinnimo de vida irregular en
el hombre y de neurosis en la mujer.

Profesin.- Toda profesin o mejor, tipo de trabajo que realice el

paciente, presupone una exposicin a ciertas enfermedades, razn
por lo que se le relaciona con el origen de las enfermedades
(ambientes fsicos, psicolgicos, horarios, etc.), se debe indagar la
naturaleza del trabajo, ambiente y condiciones en que se realiza,
etc. As por ejemplo:

a) Manejo de materiales nocivos, como ser plomo, mercurio, fosforo, uranio,

cobalto, etc. Que pueden provocar reacciones de orden general.
b) Contacto con sustancias capaces de desencadenar reacciones
anafilcticas, como en heno (fiebre del heno, asma bronquial,
neumopata de los granjeros, etc.)
c) Los ambientes de trabajo, especialmente los microclimas saturados, que
determinen inhalacin de polvo, humo, vapores, gases, etc. En los
mineros deshollinadores, pozos, alcantarillas, etc. Su efecto repercute en
el aparato respiratorio, determinando las neumoconiosis (de neumo =
pulmn y conion = polvo).
Las neumoconiosis verdaderas o fibroneumoconiosis, incluyen la
inhalacin de partculas de slice (silicosis), antrasita y silicato
(antracosilicosis), amianto o asbesto (asbestosis), aluminio (aluminosis),
barita (baritinosis); berilio (beriliosis); estao y grafito (estaosis); hierro
(siderosis) y de talco (talcosis).
Las seudoneumoconiosis, comprenden las bisinosis (algodn); bagazosis
(caa de azcar); canabiosis (camo); calicosis (cal); etc.
Otros aspectos que debern tenerse en cuenta en la profesin son: las
exposiciones a las radiaciones solares (golpe de calor, insolacin),
iluminacin adecuada (lesiones aculares por exceso o defectuosa
iluminacin), accin de radiaciones (alteraciones de piel, sangre, medula
sea, por ejemplo con rayos x); ruidos excesivos (cuadros neurticos,
fatiga, hipoacusia o sordera, falta de atencin, etc.)
d) Actitud o postura en el trabajo; sean posiciones activas, pasivas o
forzadas (ejemplo, posicin sentada durante horas, que determinan
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alteraciones en columna, como ocurre en las costureras, mecangrafos,

etc.), de pie (alteraciones del retorno venoso); flexin exagerada (artrosis
lumbares, hernias discales); humedad permanente (lavanderas,
albailes); que predisponen a las anginas, nefritis, reumatismo, etc.
Procedencia.- Es indudable la relacin del hombre con su medio y de la
influencia de este en las condiciones de salud. La epidemiologia demuestra
claramente que hay enfermedades que son frecuentes y comunes en
determinadas zonas o regiones del globo, es decir, que hay una distribucin
geogrfica de las enfermedades, de una manera resumida, anotamos las
siguientes distribuciones:
- Talasemia o anemia de Cooley (regin del mediterrneo).
- Kala Azar (Leishmaniasis visceral) producida por la leishmania donovani,
en la India Oriental y Norte de la China, frecuente en el Mediterrneo,
frica Occidental y Sud Amrica.
- Leishmaniasis Americana o mucocutanea, que se observa en toda Sud
Amrica, especialmente en Brasil, Per y Bolivia, dentro de nuestro pas,
en las regiones tropicales. En Chuquisaca, en las provincias, Hernando
Siles, Luis Calvo y B. Boeto.
- Las esquistosomiasis (producida por las esquistosomas o lombrices
sanguneas) se observan en Egipto, frica Oriental, Occidental y Central,
Venezuela, Guayanas y Brasil.
- Fiebre Amarilla (Colombia, Venezuela, Bolivia en Sud Amrica).
- Enfermedad de Chagas- Mazza, que se limita al continente Americano
desde el Sur de los Estados Unidos, hasta la Patagonia Argentina con su
mxima incidencia en el Brasil. En Bolivia, los Departamentos ms
afectados son en orden de incidencia; los Valles de Tarija, Chuquisaca y
Cochabamba.
- La lepra, es aun endmica en algunas regiones de frica y Sud Amrica.
En general, podemos decir, que los climas fros, predisponen a procesos
broncopulmonares, en los valles son frecuentes los procesos parasitarios y el
bocio endmico y en los Llanos, las litiasis, parasitosis intestinales y
enfermedades tropicales.
B. Antecedentes Hereditarias.- Resultara difcil anotar la gran cantidad de
enfermedades que pueden trasmitirse genticamente, por lo que nos
limitamos a enumerar las ms frecuentes:
-

Metablicas.- Diabetes, sacarina, albinismo (dficit de tirosinasa, gota

(biosntesis exagerada del acido rico), etc.
Esquelticos.- Gigantismo, enanismo, pie equino, luxacin congnita de
la cadera.

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Endocrinas.- Bocio, sndrome adrenosenital (hiperproduccin de

andrgenos adrenales), sndrome de Klinefelter.
Circulatorias.- Estrechez pulmonar, insuficiencia aortica, hipertensin
arterial, vrices.
Respiratorias.- Rinitis vasomotriz, asma.
Digestivas.- Aquilia gstrica, dolicomegacolon, poliposis intestinal,
esteatorrea idioptica (enfermedad celiaca).
Renales.- Rin poli qustico, diabetes nefrgena.
Hemopticas.- Hemofilia, talasemia, telangiectasis familiar (o
enfermedad de Osler Rendu).
Neuromusculares.- Distrofia muscular progresiva, ataxia familiar,
corea, degeneracin hepatocerebral (enfermedad de Wilson), temblor
hereditario, etc.

C. Antecedentes Patolgicas o Personales.Se debe seguir una

secuencia cronolgica de todas las enfermedades padecidas por el enfermo
desde el nacimiento, hasta el comienzo del proceso que motiv la consulta, as
enfermedades eruptivas propias de la infancia; antecedentes de amigdalitis,
caries dentarias (nefritis, reumatismo valvular), procesos alrgicos,
enfermedades venreas, cadas, contusiones, traumatismos (especialmente
de cerebro: TEC), intervenciones quirrgicas, etc.
Al redactar la historia clnica, debera limitarse el mdico o prcticamente, a
exponer las manifestaciones del paciente, y no emitir un juicio especulativo o
interpretativo, as, no debe anotarse el paciente present angina de pecho
sino al realizar un esfuerzo desacostumbrado, presento dolor retroesternal
opresivo, angustiante, que cedi en pocos minutos al cesar el esfuerzo o
bien, en lugar de decir a los 42 aos padeci de neumona se debe describir
el proceso as a los 42 aos sufri un proceso caracterizado por violentos
escalofros, punzada de costado hemitorcica derecha, que se intensifica con
la respiracin, tos con expectoracin rojiza y fiebre elevada; se le diagnostic
neumona.
Tambin, es importante anotar en este acpite, la medicin recibida, dosis,
tiempo de tratamiento, pues, son tan numerosas las enfermedades
iatrognicas, que resultara intil tratar de enumerarlas; la pregunta que se
hacia el poeta y filosofo argentino Macedonio Fernndez, es elocuente al
respecto: Cuanto habra vivido la persona si se hubiera contentado con estar
enferma? Pues con el accidente cientfico que se llama tratamiento mdico, la
estadstica de accidentes es la ms abultada.
D. Hbitos.- Se refiere al tipo de vida que lleva el paciente que debe incluir.
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Encuesta alimentaria.- Deber consignar datos del consumo diario de

alimentos: cantidad, calidad, horario, para valorar si es balanceada en
vitaminas, aminocidos esenciales, si son bien tolerados, o por el
contrario, determinan molestias y trastornos digestivos, as, una
alimentacin con poco residuo alimentario, puede favorecer la
constipacin, o su exceso provocar diarrea, relacin de la ingesta con la
aparicin de los sntomas, etc.
Apetito.- Las variaciones de la apetencia, son en muchos casos
asociados a muchos sntomas, as, el aumento del apetito sumado a
adelgazamiento, lleva a pensar en diabetes e hipertiroidismo; la
inapetencia unida a aumento de peso, conlleva a sospechas de edema.
(ver: Modificaciones del Apetito, Capitulo 9).
Sed.- La sed puede estar aumentada o disminuida.
El aumento
(polidipsia) puede ser primaria o secundaria. (en el primer caso, por
lesin del centro de la sed en el diencfalo; en el segundo, por una
ingesta deficiente, afagia, sndrome pilrico, prdidas aumentadas:
vmitos, diarrea, fiebre, sudoracin profusa, poliuria, etc.)
Diuresis.- La cantidad de orina emitida en las 24 horas, es de
aproximadamente 1.200 a 1.500 cc., con un nmero de micciones de 2
a 3; se deber interrogar en las alteraciones del volumen urinario,
frecuencia y las alteraciones de la miccin (Ver Capitulo N 12).
Catarsis.- La exoneracin intestinal normal del adulto, consiste en una o
dos deposiciones diarias, con un volumen total de 100 a 200 gramos de
materias fecales; pueden existir tres alternativas; que exista diarrea,
constipacin leo. (Ver Capitulo N 9 y Capitulo N 10).
Sueo.- Muchas veces, es el motivo de la consulta, por lo que no debe
dejar de considerarse, especialmente en el aspecto de sus alteraciones
cuantitativas y cualitativas, como ser:

Insomnio.- Es una reduccin del periodo del sueo, puede

deberse a fatiga fsica, uso de psicoestimulantes, o en la vejez, por
un estimulo algsico (dolor), insuficiencia cardiaca, respiratoria,
etc.
Hipersomnia.- Es el aumento del periodo de sueo, su mxima
expresin la letrgia.
Somnolencia.- Es el sueo aparecido durante el da, se lo observa
en la enfermedad de Ayerza (cardiacos negros), acidosis diabtica,
obesidad, hipotiroidismo y los estados anmicos.
Narcolepsia.- Es la somnolencia que sobreviene an al ejecutar
una accin voluntaria como caminar, hablar, o comer, es decir, sin
que se den las condiciones de inactividad, silencio, obscuridad y
relajacin necesaria.

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Inversin del ritmo circadiano sueo vigilia.- Se caracteriza

por somnolencia diurna e insomnio nocturno. Se presenta
sobretodo en la arterioesclerosis cerebral.
Sonambulismo.- Es la disociacin entre la actividad psquica
(aparentemente en reposo) y la muscular (marcha del sujeto
durmiente).

Actividad gensica.- Debe realizarse el interrogatorio anamnsico con

micho tino, y cuando se haya ganado la confianza del paciente, para
evitar el recoger datos falsos, se indagara en los siguientes aspectos de
inters clnicos;

Menarca.- Fecha de comienzo de las menstruaciones (normal,

temprana o tarda).
Menstruaciones.- Ritmo e intensidad.
Embarazos.- Caractersticas (normales, distcicos), evolucin del
puerperio, nmero de embarazos, nmero de alumbramiento, etc.
Menopausia.- Sntomas neurocirculatorios acompaantes.
Lpido.- El impulso sexual debe valorarse con sus anomalas;
Hipererotimso, Hipoerotismo, Impotencia (impotencia para realizar
el acto sexual)
Alcoholismo.- Deber establecerse la cantidad, calidad y tiempo
de inicio de las libaciones, como aconseja la OMS, para poder
catalogar presuntivamente los daos que pueda ocasionar el
toxico en la economa.
Tabaquismo.- Es un txico de amplia difusin mundial, que
ocasiona serias consecuencias (Ver Captulo N 3). Se valora
cantidad, calidad y tiempo.

2.2
Enfermedad Actual.- Los datos obtenidos con el interrogatorio son
tan numerosos, tan diversos y complejos, que es necesario seguir un plan
establecido de antemano en la enfermedad actual, motivo de consulta o
internacin, menester es indagar:
a) Cuando comenz a sentirse enfermo?, si es posible, establecer fecha
exacta, para catalogar del proceso agudo, subagudo o crnico.
b) Como es el malestar o enfermedad?, y con qu sntoma se presento.
(subjetivos, objetivos, mixtos)
c) Porque se presento la enfermedad?, es decir, a que le atribuye el
paciente, si fue despus de un alimento, bebida, traumatismo,
enfriamiento, emocin violenta, esfuerzo, etc.
d) Como evolucionaron estos sntomas?, se intensificaron? Se atenuaron,
aparecieron nuevos sntomas?.
Pgina 22

e) Es la primera vez que se presentan estos sntomas, o tuvo algo

semejante anteriormente?.
f) Que tratamiento recibi?, los medicamentos recibidos nos permitirn
valorar el diagnostico anterior, debe tenerse en cuenta que los
analgsicos, antipirticos, sedantes, antibiticos a que recurren muchos
enfermos para aliviar sus sntomas, pueden atenuar y de formar muchas
veces el cuadro inicial. A ms del frmaco utilizado, debe indagarse el
tiempo por el cual se prolongo el tratamiento, para valorar las reacciones
valorables o no del enfermo (utilidad, sensibilizacin, idiosincrasia,
toxicidad, etc.
Muchas escuelas mdicas, preconizan y no con poca razn que el interrogatorio
de la enfermedad actual, debe realizarse inmediatamente despus de hecha la
filiacin, puesto qu, argumentan a nadie le gustara que empiecen por
escudriar sobre sus antepasados y familiares, enfermedades anteriores y
hbitos, sin antes haber explicado el porqu de su visita a un centro asistencial,
es decir, el motivo de la consulta.
2.3
Examen del Enfermo.- Una vez terminado el interrogatorio, se
procede al examen fsico, somtico del enfermo, o exploracin clnica,
que se practica con los procedimientos clsicos (inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin). Este examen debe ser lo ms completo posible;
en primera instancia, el examen objetivo general y luego el examen
regional.
b) Examen Objetivo General.- Deber valorar:

Actitud.- Es la postura, posicin, manera o situacin en que una

persona se halla puesta o colocada, ya sea sentada, acostada o de
pie. Decbito, es la posicin que se adopta cuando se halla
recostado, pudiendo ser activo o pasivo (segn se adopte
voluntariamente o haya imposibilidad para hacerlo). El decbito
activo, a su vez, puede ser indiferente u optativo (sin predileccin);
preferente, cuando se lo escoge por sus ventajas y obligado,
cuando se impone para evitar molestias tales como el dolor disnea,
tos, vrtigos, etc.
En los decbitos activos se diferencia al:
-

Decbito dorsal o supino, cuando el tronco apoya con el dorso

sobre el lecho.
Decbito ventral o prono, cuando el enfermo se apoya sobre el
abdomen, suele observarse en afecciones dolorosas del
abdomen (clicos).

Pgina 23

Decbito lateral derecho e izquierdo, el cuerpo apoya con la

parte lateral del tronco y miembros superior e inferior lo
adoptan los enfermos del aparato respiratorio y cardiovascular,
ejemplos: derrames pleurales, en la que el enfermo se recuesta
sobre el lado enfermo para permitir la expansin del pulmn
sano. En las cardiomegalias, se prefiere el decbito lateral
izquierdo por la misma razn.
Posicin en gatillo de fusil, consiste en un decbito lateral, con
extensin del cuello y flexin de los mus los y piernas sobre s
mismos y el abdomen, se observa en la meningitis tuberculosa.

En el ttano, meningitis, la intoxicacin por estricnina, se describen

varias actitudes determinadas por espasmos o contractura muscular y
son:
-

Opisttonos.- El tronco se incurva hacia atrs por contractura de

los msculos de los canales vertebrales o dorsales.
Pleurosttonos.- Hay flexin lateral del tronco por contractura
unilateral, puede ser derecha o izquierda.
Emprosttonos.- El enfermo se inclina hacia adelante
flexionando la cabeza sobre el tronco y los muslos sobre el
abdomen.
Ortosttomos.- En la cual el paciente se mantiene recto, por
contractura o rigidez generalizada de los grupos musculares
tanto agonistas como antagonistas.

Otras actitudes
afecciones son;
-

posiciones

que

se presentan

en

diferentes

Ortopnea.- O posicin de Fauler, sea sentada o de pi, para

facilitar la accin de los msculos auxiliares de la respiracin,
adoptada por los enfermos con disnea intensa, una posicin
intermedia, seria la semiortopnea o semi-fauler, en las que el
enferm no tolera el decbito dorsal, si no que necesita aumentar
el nmero de almohada para disminuir la congestin ceflica y
principalmente pulmonar.
Pgina 24

Plegaria Mahometana o genupectoral.- En la que el enfermo

sobre el lecho se apoya con su pecho o los codos, observable en
los grandes derrames pericrdicos.
De Blechmann.- El enfermo dobla las rodillas y apoya sobre los
muslos, el tronco, como abrazando las piernas, se presenta en las
pericarditis exudativas (derrames).

o Habito constitucional.- Es el conjunto de

caracteres
morfolgicos, funcionales y psquicos que heredados o adquiridos,
determinan la personalidad de cada individuo y su manera propia
de reaccionar frente al medio, de ah el concepto de que no hay
enfermedad sino enfermos.
Denominado tambin Biotipo Morfolgico, fue estudiado desde
los albores de la medicina, Hipcrates por ejemplo sealaba la
correlacin entre la figura corporal y la aparicin y curso evolutivo
de las enfermedades. Como es lgico suponer, existen
numerossimas clasificaciones de los tipos morfolgicos, cabe
destacar sin embargo que ya Restn, sealaba los tipos: digestivo,
respiratorio, muscular y cerebral, segn el predominio del
correspondiente aparato y sistema.
Di Giovani, los clasifica en tres tipos:
-

Normotipo.o Normolneo, en la que el desarrollo

esqueltico y de las partes blandas es armnico, es decir que la
altura es igual a la envergadura, con ligero predominio del trax
sobre el abdomen. El ngulo epigstrico o de Charpy es recto,
los dimetros longitudinales, transversales y anteroposteriores
son relacionados, lo que quiere decir que un individuo an
siendo bajo de estatura, puede encajar en esta clasificacin,
como ser alto, pero armnico en su complexin.

Longilineo.- En estos sujetos, la altura es mayor que la

envergadura, predominando el trax sobre el abdomen
(dimetro longitudinal mayor al transversal y anteroposterior).

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De fuerza disminuida (astnicos de Stiller), presentan rganos

ms pequeos (microsplcnicos).
El ngulo epigstrico es agudo, se compara este tipo
morfolgico con la figura literaria de Cervantes Don Quijote de
la Mancha.
-

Brevilineo.- La envergadura es mayor que la talla (predominio

de los dimetros anteroposterior y transversales sobre el
longitudinal), hay gran desarrollo abdominal, son individuos
fuertes, de cuello corto, de vsceras grandes (microsplcnicos),
predominando el aparato circulatorio, el ngulo epigstrico es
obtuso, se denominan tambin pcnicos, y se les asocia siempre
recordando la obra de cervantes con el escudero del caballero
de la Mancha, el fiel Sancho Panza.

o Clasificacin de Kretschmer.Diferencia
Leptosmicos, atlticos, pcnicos y displsicos.
-

cuatro

tipos:

Tipo leptosmico.- Corresponde al longilineo, existe la

variedad astnica, donde se exageran los rasgos, dando una
imagen de debilidad orgnica, con disminucin del desarrollo de
la mandbula (micrognatia), dando la imagen de perfil de
pjaro.
Tienen tendencia a padecer de lcera gstrica, hipertiroidismo y
tuberculosis pulmonar (variedad astnica de Stiller), de
temperamento
esquisetmico
con
predisposicin
a
la
esquizofrenia.

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Tipo Atltico.- Tiene un desarrollo osteomuscular acentuado

destacando un trax amplio, al igual que el cuello y los hombros,
exhibiendo relieves musculares, las extremidades son largas y
delgadas, con pelvis estrecha.
De temperamento viscoso,
tienen predisposicin a la psicosis maniacodepresiva y a la
epilepsia como as tambin a la trombosis coronaria y
reumatismo fibromuscular.

Tipo Pcnico.- De estatura mediana, corresponde al brevilineo,

la cabeza, cuello, trax y abdomen son anchos y los miembros
cortos. Predispuestos a enfermedades cardiovasculares, de la
nutricin (diabetes, gota, obesidad), respiratorias (bronquitis
crnica y enfisema) y reumticas.
El temperamento es
ciclotmico con predisposicin a la psicosis maniacodepresiva.

Tipo displsico.- Pertenecen a este grupo, los individuos cuyas

anomalas morfolgicas no permiten encasillarlos en ninguno de
los grupos ya descritos.
Son el resultado de trastornos
endcrinos o del desarrollo, distinguindose las siguientes
variedades: a) Gigantes eunucoides, b) Eunucoides y obesos
periglandulares, c) Hipoplsicos e infantiles.

o Tipologa de Sheldon y Stenvens.- Estos autores, basndose en

medidas tomadas de fotografas, hacen ms objetiva la valoracin
de la constitucin y distinguen los siguientes tipos:
-

Endomrficos.- (viscerotnicos) Corresponden al tipo pcnico.

Somatotnicos.- Predominan los rganos mesodrmicos
(esqueleto, musculatura, aparato circulatorio), corresponderan
al tipo atltico.
Cerebro tnicos.- Predominan los rganos ectodrmicos
(tegumentos, rganos de los sentidos, SNC.), de aspecto
delicado, longilineo, astnico.

o Clasificacin de Sigaud.- Los tipos morfolgicas se basan en dos

lneas transversales en la cara, una que pase por los arcos
superciliares y otra entre la nariz y el labio superior. De tal manera
que se desarrollan ms o menos los segmentos de la cara
circunscritos por esta lneas, sern de tipo cerebral, respiratoria,
digestivo o muscular.
-

Tipo cerebral.- Tiene el segmento superior ms

desarrollado, de frente amplia, son individuos con facultades
intelectuales, gustan de la lectura, el estar en una biblioteca
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a estar en rueda de amigos, de musculatura poco

desarrollada, trax estrecho, predispuestos a las afecciones
respiratorias.
Tipo Respiratorio.- Tiene el segmento medio de la cara
ms desarrollado, nariz y fosas nasales amplias, senos
maxilares prominentes, que dicen de su vida al aire libre,
como ocurre en los campesinos y montaeses.
Tipo digestivo.- Tiene el segmento inferior ms
desarrollado, mandbulas y dientes fuertes, en general, todo
el aparato digestivo desarrollado, con gran apetito, muchas
veces exagerado, por lo que padecen afecciones
gastrointestinales y trastornos de la nutricin (obesidad,
diabetes, gota).

AUTOR

TIPOS DELGADOS

INTERMEDIOS

GRUESOS

Abdominal
Digestivo
Pletrico
Brevilneo
Digestivo
Microsplcnic
os
Pcnico
Corpulento
Euritipo
Hipertnico
Hiperestnic
o
Anablico

Hipcrates
Halle
Restan
Carus
Di Giovani
Sigaud
Viola

Habito Ptisicus
Ceflico
Cerebral
Cerebral
Longilneo
Cerebral
Microsplcnicos

Muscular
Muscular
Atltico
Normolneo
Muscular
Mesosplcnico

Kretschmer
Daven Port
Rodriguez
Tandler
Mills

Leptosmico
Delgado
Estenotipo
Hipotnico
Hipostnico

Atltico
Intermedio
Normotipo
Normotnico
Estnico

Pende

Catablico

Tipo Muscular.- Tiene un desarrollo ms o menos armnico de

los tres segmentos de la cara, y en general de todo el cuerpo,
correspondera al normotipo de la clasificacin de Di Giovani.
Como podr verse, muchas son las clasificaciones propuestas,
por lo que anotamos esquemticamente las ms conocidas y
aceptadas internacionalmente. (Ver Cuadro).

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CAPITULO

SEMIOLOGIA
Dr. Rolf FelipePuerta
Deromedis
Dr. Mauricio Beramendi

1. FACIES.- Denomnese con este nombre, al conjunto dado por la configuracin

anatmicas, los rasgos expresivos y la colaboracin de la cara, por lo tanto
hablaremos de una facies compuesta, cuando en ella se traduzca un
bienestar armnico entre lo somtico y lo psquico y de facies descompuesta,
cuando una de las partes somtica o psquica, ha dejado de estar en lo que se
llama estado de salud. La facies descompuesta, puede en muchos caso ser lo
suficientemente expresiva para orientar al clnico hacia el diagnostico, mas ello
implica un conocimiento previo de los estados patolgicos y lo que se hace, es
rememorar lo ya observado, por lo tanto, si bien no interviene razonamiento
alguno, requiere el conocimiento previo de las caractersticas que las distintas
noxas puedan imprimir en el rostro del paciente.
Las variantes impresas al semblante por las enfermedades son numerosas, por
lo que describimos las ms caractersticas de estas:
-

Facies peritoneal o hipocrtica.- Expresa una angustia intensa, con

rasgos prominentes, nariz, afilada, ojos hundidos y rodeados de orejas
oscuras. La piel palidoterrosa est cubierta por un sudor frio y viscoso
de pronostico infausto, se presenta en las paritonitis generalizadas y
estado de shock irreversible.
Febril.- Se caracteriza por el enrojecimiento de los pmulos y palidez
del resto de la cara con ojos brillantes. La facies vultosa, variedad de la
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febril, muestra hinchazn de los parpados y congestin conjuntival. Otra

variedad de la facies febril es la neumnica, de la neumnica aguda, las
mejillas son eritociantica, a veces, ms acentuada del lado
correspondiente al pulmn afectado por parlisis vasomotora refleja
(signo de Levy- Rossi), suele acompaarse de herpes labial.
Dolorosa.- Descienden las comisuras labiales, plegndose el entrecejo y
la frente, asocindose una expresin de angustia.
Plida.- Se caracteriza por el color blanquecino de la piel y mucosas,
puede deberse por una mayor transparencia cutnea, estados
emocionales, estados angioespsticos (insuficiencia aortica, agina de
pecho, infarto de miocardio), disminucin de la hemoglobina circulante,
etc.
Aortica.- De la insuficiencia valvular aortica, es plida, amarillenta,
pulsacin visible de las arterias temporales y cartidas (danza arterial) y
a veces pulso capilar en las mejillas. La facies angustiosa de la angina
de pecho, es plida con expresin ansiosa. En el infarto de miocardio, se
suma a la extrema ansiedad, una palidez grisceo. La facies plida
anmica, se acompaa de palidez de las mucosas.
Ciantica.- Se encuentra en numerosas afecciones. En los enfermos
con cardiopatas congnitas (con corto circuito de derecha a izquierda,
como el complejo de Eisenmenger y tetraloga de Fallot), muestra
cianosis generalizada. Labios rojo violceos y congestin conjuntival. La
de los cardiacos negros de Ayerza, es rojo violceo por la suma de
eritrosis y cianosis. La facies Mitral presenta cianosis de la nariz,
parpados, labios y pabellones auriculares, eritrocianosis de las mejillas y
palidez amarillenta del resto.
Disneica.- Agrega a la expresin de angustia, la cianosis de labios y
pabellones auriculares y palidez del resto, con ventanas de la nariz
dilatada y boca entreabierta. En la facies del asma bronquial, la disnea
es espiratoria, muestra abotagamiento y cianosis, expresin de
ansiedad, las venas de la frente y del cuello estn dilatadas.
Mediastnica.- Es ciantica con edema de la cara y cuello (cuello de
Stockes), distencin de las venas torcicas superiores (circulacin
colateral), el edema puede extenderse a la parte superior del trax y
miembros superiores (edema en esclavina), cuando hay comprensin de
la vena superior.
Acromeglica.- Muestra protuberancia de los arcos superciliares,
pmulos y mandbula inferior (prognatismo), en engrosamiento de los
labios e hipertrofia de la nariz y orejas.
Neumnica.- Se caracteriza por cianosis discreta, perceptible en los
labios y pmulos ms acentuada en el lado correspondiente al pulmn
afectado, la piel se observa lustrosa, brillante, labios cubiertos de
fuliginosidades, observndose adems disnea ms o menos acentuada.

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Hipertiroidea.- Se presenta en el bocio exoftlmico, mostrando

exoftalmos uni o bilateral, eritema de la mejillas, pigmentacin de los
parpados y expresin ansiosa.
Mixedematosa.- La cara esta abotagada, dando aspecto globuloso,
redondeado (facies en luna llena), la piel es seca, engrosada y plida con
eritema y cianosis de las mejillas, edema palpebral, nariz y labios
engrosados y expresin cansada o indolente, dando aspecto de poca
inteligencia. Se presenta en el hipotiroidismo, puede acompaarse de
bocio.
Monglica.- Denominada tambin cretnica, se presenta en la
insuficiencia tiroidea congnita o precoz, es parecida a la anterior:
inexpresiva, cara redondeada, ojos orientados oblicuamente, como en la
raza mongol, pareciera que estuviesen ms separados que lo norma,
piel gruesa y arrugada, baja insercin pilosa de la frente, boca
entreabierta con labios gruesos que dejan ver una lengua engrosada.
Adisoniana.- Por el enflaquecimiento, hay predominio del relieve seo
del macizo facial, con una piel cubierta de una sudor apizarrado y
coloracin negruzca, por aumento de los depsitos cutneos de
melanina. Esta coloracin negruzca se extiende tambin a las mucosas
(lengua, carrillos, conjuntivas, etc.) determinando lo que se denomina
boca de perro, adems la expresin es de cansancio, agotamiento y
falta de fuerza. Se Presenta en la tuberculosis suprarrenal o enfermedad
de Addison.
Alcohlica.- El alcoholismo crnica determina en la fisonoma un
aspecto que muchas veces es vital para el diagnostico a primera vista ;
la piel de la cara esta enrojecida, pmulos y nariz presentan dilataciones
varicosas venocapilares, muchas veces existe exceso de grasa
subcutnea, edema inferopalpebral, nariz engrosada, que puede
alcanzar el grado de rinofima, (rino = nariz y firma = tumor).
Adenoidea.- La dificultad respiratoria en la infancia por hipertrofia de
los adenoides, determina alteraciones maxilodentarias: se aplana
lateralmente, adoptando la forma ojival, nariz achatada con orificios
pequeos, la boca permanentemente abierta, labios engrosados
(macroqueilis) el labio inferos colgante; los incisivos medios superiores
proyectados hacia adelante, todo el conjunto facial proporciona una
expresin de estupidez, aunque la inteligencia es normal.
Paget.- Caracterizada por un crecimiento exagerado de los huesos de la
bveda craneal, en proporcin a los del macizo facial (cara pequea,
crneo voluminoso o cara de bellota). El crecimiento del crneo se
verifica por engrosamiento del diplos y tabla externa, por distrofia sea
con reas de esclerosis y de porosis.
Acondroplstica.- Caracterizada por presentar la frente amplia y la
nariz aplanada, aplastada, de raz deprimida. La cabeza es su desarrollo

Pgina 31

y tamao, no guarda relacin con la longitud de los miembros y estatura

del sujeto (enanismo).
Leucmica.- En la leucemia aguda, la cara aparece abotagada de color
creo, labios decolorados, presntense cornificaciones purpricas,
petequiales o equimticas, sobre todo en parpados y labios, expresin
de inquietud como si el enfermo avizorara la gravedad de su
padecimiento Schaposnik.
Sifiltica.- En la sfilis congnita la frente es convexa y prominente
(frente olmpica), la raz de la nariz aparece hundida (nariz en silla de
montar), la frente puede presentar dos abultamientos laterales llamados
nudosidades de Parrot.
Leonina.- Se observa en la lepra nodular y en algunos casos de
infiltracin leucmica, todos los contornos de la cara se hacen nodulares
y engrosados, y de modo particular la frente, mejilla, barbilla y nariz,
siendo esta ultima aplanada y bulbosa, las cejas estn despobladas en
su totalidad, y en ocasiones se presenta alopecia en placas en el cuero
cabelludo.
Pelagrosa.- Caracterizada por eritema facial, predominante en mejillas
y alas de la nariz, dando aspecto de una dermatitis por exposicin a la
luz solar, la piel es rojiza, spera (pelle = piel y agra = spera=, con
finas descamaciones furfurceas, en ocasiones costrosa, labios secos y
descamados. Muchas veces suele presentarse estomatitis angular y
lengua roja, despapilada y brillante. En el cuello se observa el collar de
Casal", (que seala el limite lesional de la dermatitis, que se presenta en
las zonas expuestas a la luz solar). Esta facies, es expresin de la
carencia de acido nicotnico que es un elemento de un sistema de
coenzimas necesario para la vida celular, especialmente de los epitelios
y del tejido nervioso T. Padilla, se puede evitar, consumiendo
alimentos tales como hgado, leche, huevos, espinacas, lechuga, repollo,
arvejas, habas, etc., alimentos estos, ricos en acido nicotnico.
Parkinsoniana.- La fisonoma es rgida e inexpresiva, por la
imposibilidad del paciente para expresar, mediante los msculos de la
mmica sus estados de nimo y emociones (facies inexpresiva o de
jugador de poker). Se debe a una alteracin de las vas extra
piramidales, reguladoras de la esfera emotiva.
Sardnica.- Existe contractura permanente de los msculos la mmica,
especialmente del risorio, por lo que hay estiramiento transversal de la
hendidura labial (risa sardnica). Los msculos maseteros contrarios,
impiden la apertura de la boca (Trismus). La facies, recuerda a las
mascara que usaban los griegos en sus comedias (facies de mascara de
comedia).
Paraltica facial.- Las lesiones del sptimo par craneal dan
manifestaciones tan elocuentes, que permiten un diagnostico a simple
vista.
As la apertura palpebral del lado lesionado esta aumentada,
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hay imposibilidad de cerrar el ojo y arrugar la mitad homolateral de la

frente; el pliegue nasolabial se aplana y la comisura labial aparece cada.
Los movimientos voluntarios estn abolidos, por lo que el enfermo no
puede mostrar los dientes ni silbar.
- Adrenogenital.- Se presenta en mujeres con tumores virilizantes de
ovarios o suprarrenales, con produccin de andrgenos, la virilizacin se
manifiesta por hirsutismo (pilificacin de tipo masculino; aparicin de
barba y bigote), acn, calvicie y enrojecimiento facial.
- Calquctica.- En los periodos avanzados de las enfermedades crnica
consuntivas (ejemplo: cncer, tuberculosis), las facciones son
descarnadas, con relieves seo ostensibles, desaparicin del tejido
celular subcutneo e hipotrofia muscular. La cara de color plido
grisceo, presenta profundas ojeras.
La Administracin prolongada de algunos frmacos con fines
teraputicos, puede en muchas ocasiones provocar trastornos generales
de intoxicacin, que se traducen bajo distintas formas, claro est que en
lo que a expresin somtica, las facies tambin son caracterizadas,
citaremos algunos de ellas (facies Iatrognicas o pos teraputicas).
- Facies Testosternica.- En el tratamiento del cncer mamario, se
utilizan altas dosis de testosterona determinando muchas veces
hirsutismo.
- Estrognica.- En cncer de prstata, por tratamiento a base de
estrgenos en dosis masivas; la piel de la cara se hace lisa,
transparente, incluso se puede visualizar la red venosa subcutnea en la
regin malar, el cabello se hace delgado, lanuginoso, en general el
aspecto se hace feminoide.
- Antibitica.- El uso indiscriminado de los antibiticos, especialmente de
las tetraciclinas, altera la flora microbiana intestinal (dismicrobismo),
determinando trastornos digestivos, traducidos en queilitis comisural,
ragadies, abrasiones sangrantes y dolorosas en labios, lengua roja, en
sus bordes y punta, su base adquiere un color negro (melanoglesia) por
proliferacin de hongos.
- urica.- La poliartritis crnica tratada con sales de oro a grandes dosis
o por tiempo prolongado, presentan la piel de un color gris pardo,
hmeda, eritema de cejas y espacio interciliar y descamacin
furfurcea, incluso se puede observar temblor de labios y lengua de
psicosis aguda.
- Insulnica.- Se observa en los casos de diabetes tratada con esta
hormona. Existe un ligero edema que borra las arrugas de la cara,
palidez intensa.
2. ESTADO DE NUTRICION:
Peso.- El estado de nutricin se evala considerando el peso en relacin
con la talla, sexo, edad y la raza. El peso vara segn la edad y el sexo; as
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en el recin nacido es de aproximadamente 3.500 gramos, en tanto que en

la mujer unos 200 gramos menos, este peso inicial se duplica a los cinco
meses de vida, triplicndose al trmino del primer ao. Luego aumenta
paulatinamente con la edad y en relacin
a la talla, aumentando
bruscamente en la etapa prepuberal y puberal.
Se denomina peso terico de un individuo, al que le corresponde teniendo
en cuenta su talla, edad, habito y raza; existen numerosos mtodo practico
aunque aproximada es la que proporciona la formula de Quetelet Brecea,
que dice que el peso terico de un individuo es igual a la talla menos cien
centmetros.
PT = T 100
El estado de nutricin se considera anormal cuando el peso real supera o es
inferior en ms del 15% al peso terico, configurndose la obesidad o
delgadez respectivamente.
-

La obesidad.- Es un acmulo de tejido adiposo en el tejidocelular

subcutneo y dems depsitos del organismo, es en esencia, una
perturbacin metablica resultante del balance energtico positivo.
Morfolgicamente existen dos tipos clsicos de obesidad.

Obesidad Androide.- Se
caracteriza
por
la
acumulacin
de
tejido
adiposo
predominantemente en la
parte superior del cuerpo.
Es ms comn en el
hombre,
pero
puede
presentarse en la mujer.
-

Obesidad Ginecoide.Se
observa
preferentemente en las
mujeres, en el varn
prepuberal y en el
hombre con hipofuncin
gonadal.
El depsito
graso predomina en la
mitad
inferior
del
cuerpo, sobre todo en la
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Obesidad Generalizada Monstruosa.- o Masiva, en estos sujetos la

acumulacin grasa alcanza proporciones, el abdomen cuelga a manera
de un gran delantal; aun as puede observarse una disposicin androide o
ginecoide.

Otros tipos morfolgicos de obesidad son: la obesidad peripelviana (panculo

adiposo abundante en las regiones glteas y raz de los muslos), la obesidad
peritrocanterea (obesidad en pantaln de montar, frecuente en las
mujeres), etc.
-

Adelgazamiento.- Es un estado opuesto a la obesidad, no se limita a la

disminucin del tejido adiposo, sino que participa la fusin del tejido
muscular y en grados extremos el volumen de algunos rganos. Se debe
diferenciar delgadez de adelgazamiento. El primer trmino, implica un
estado constitucional, siendo el individuo sano en todos sus aspectos; su
nica particularidad es la flacura pese a la alimentacin normal incluso
hipercalrica. El adelgazamiento puede deberse a una mala alimentacin
(dficit cuantitativo o cualitativo de los alimentos) o a enfermedades
consuntivas. Estas ltimas pueden ser:
o De causa digestiva.- Estenosis esofgica, pilrica, aquilia gstrica,
sndrome de mal absorcin, diarrea crnica, insuficiencia heptica,
cirrosis, etc.
o Causas metablica.- Diabetes sacarina.
o Causas endocrinas.- Hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal,
hipopituitarismo.
o Causa infecciosa.- Tuberculosis.
o Causa Txica.- Intoxicaciones profesionales, tabaquismo (reduccin
del consumo de oxigeno).
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o Neoplasias.- Tumores malignos, especialmente de esfago, estomago,

pncreas.
o Psicgenas.- Anorexia nerviosa.
-

La Desnutricin.- Implica prdida de peso con disminucin de reservas

nutritivas y alteraciones orgnicas y humorales, evidenciables cuando el
dficit es del 15% del peso terico (primer grado), si la prdida es del 15%
a 30%, se dice que hay un segundo grado de desnutricin, y cuando es
ms del 40% de tercer grado. La Caquexia, (del griego Kakos = malo y
Exis = estado), es un grado extremo de adelgazamiento, con adinamia y
obnubilacin mental y puede constituir el resultado final de todas las
enfermedades consuntivas, lneas arriba anotadas.
Talla.- Segn la estatura o altura, se clasifica a los individuos en dos
grupos: a) De talla normal (dentro de ella en altos y bajos) y b) Talla
anormal. Entre estos ltimos, los gigantes y los enanos.
Para medir a una persona, debe hacerse con los pies descalzos y juntos, en
un piso plano, espalda apoyada a la pared y apoyando en la cabeza del
sujeto una escuadra, teniendo en cuenta que las fosas nasales y los odos
estn a la misma altura. Brocca.
La estatura media para los hombres es de 1.60 cm., y para las mujeres
1.54 cm., variando an as mucho segn la raza, tipo de la alimentacin,
profesin, etc.
Cuando la estatura excede a la considerada mxima en el ambiente donde
vive, se habla de gigantismo. El verdadero, por macrosomia esencial,
muestra proporcin entre
sus partes corporales y se debe a una
hiperproduccin de hormona somatotrpica o hipersensibilidad del
cartlago articular. Como tallas mximas se citan la de Goliath (segn la
Biblia, era de seis codos y una braza. Aproximadamente 297 cm.,) el
Finlands Caianus (283 cm.); Vadlow en EE.UU (265 cm.); Byrne, Irlanda
(217 cm.), etc.
En el enanismo, la talla es inferior a 130 cm., en el varn, y 120 cm. En la
mujer, y es debido a un desequilibrio hipofisario que detiene el crecimiento
en cualquier momento desde la infancia.
Los casos ms conocidos son el de Sir Jeffrey Hudson (56 cm., a los 30
aos); el General Washington Nutt (73 cm.), etc.

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CAPITULO

SEMIOLOGIA
Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis
Dr. Mauricio Beramendi

I.

PIEL.- El examen de la piel debe realizarse con una buena iluminacin,

preferentemente con la luz natural, y en ambiente templado para evitar
alteraciones vasomotoras que puedan confundirse con alteraciones en la
coloracin normal. Se debe tener en cuenta adems, el pudor del paciente,
descubriendo distintos sectores por vez.
El color de la piel, tiene variaciones normales en los distintos sujetos, y esta
dado por el espesor de la dermis, el desarrollo de los capilares subcutneos y la
existencia de pigmentos melanicos.
1. La palidez, se caracteriza por un color blanquecino, puede ser generalizada
transitoria (emocin, shock, lipotimia) permanente, como en la anemia,
que afecta tambin a las mucosas.
2. La rubicundez o coloracin rojiza, puede deberse a dilatacin vascular por
una emocin (pudor, ira), o en los procesos febriles (facies febril),
alcoholismo, policitemia, etc.
3. La cianosis (del griego cianos = azul) es el color azulado de piel y mucosas,
aparece cuando la concentracin de hemoglobina reducida es 5 de gramos
% o mayor. Segn su patogenia, la cianosis puede ser: Perifrica, Central o
Mixta.
b) Cianosis Perifrica.- Se presenta cuando la circulacin se hace ms lenta,
por un mayor consumo de oxigeno a nivel de los tejidos, por ejemplo; en la
insuficiencia cardiaca congestiva, trombosis de un tronco venoso, shock,
etc.

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c) Cianosis central.- Debida a que la sangre se halla mal oxigenada, puede

ser de causa:
-

Cardiovascular.- Cardiopatas congnitas con insuficiente irrigacin

arterial del pulmn, por lo que la sangre vuelve a circular sin pasar por
pulmones: Tetraloga de Fallot, estenosis o atresia tricuspdea,
comunicacin interauricular, persistencia del conducto arteriosos, etc.
Pulmonar.- Por disminucin de la presin parcial de oxigeno
intraalveolar (obstruccin de vas areas por secreciones exudadas,
cuerpos extraos, espasmos y edema bronquial), esclerosis pulmonar
(escleroenfisema), bloqueo alveolocapilar por fibrosis pulmonar difusa
(enfermedad de Hamman Rich), condensacin pulmonar (neumona),
grandes derrames pleurales atelectasia, infartos pulmonares, procesos
cavitarios (tuberculosis, quiste hidatdico), etc.

c) Cianosis mixtas.- Se produce por un doble mecanismo, uno perifrico y

otro central cardiovascular o pulmonar, ejemplo clsico, es el cuadro
determinado por una insuficiencia cardiaca congestiva asociada a esclerosis
pulmonar (cardiacos negros de Ayerza).
4. Ictericia.- Denominase con este nombre, a la coloracin amarilla de la piel
por deposito de pigmentos biliares. Su causa reside en el aumento de
bilirrubina en sangre. (ver Capitulo 11).
5. Alteraciones del color de la piel causa vascular.-

Eritema.- Es la coloracin rojiza de la piel, producida por un aumento

de sangre en los capilares, desaparece a la vitropresin. Es uno de los
elementos de la triada de Paracelso. En la escarlatina, es generalizada,
difusa o puntiforme (eritema o exantema escarlatinoso).
Roseola.- Es el eritema en manchas lentiformes o mayores no
confluentes, se observa en la tifoidea (rosola tfica) y en el periodo
secundario de la sfilis.
Eritrodermia.- Es un eritema difuso, rojo, persistente que se acompaa
de edema, prurito, descamacin e hipertermia.
Telangiectasias.- Son manchas lineales por dilatacin permanente de
los capilares drmicos (ejemplo: telangiectasia familiar o enfermedad de
Randu Osler).
El nevus araa.- (Spider) o telangiectasia arcnida, tiene una parte
central puntiforme de color rojo del que parten, a manera de radios
telangiectasias, a la presin desaparecen las telangiectasias, pero el
ncleo se mantiene, se presenta en la cirrosis heptica, sndrome de
Cushing, hipertiriodismo, embarazo e incluso en personas normales.

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El angiona senil.- O nevo rub, es una telangiectasia puntiforme, plana

o algo saliente y por lo general mltiple, apareces despus de los 40
aos, se localizan en cara, tronco y miembros.
Dermografismo.- Denominado tambin urticaria facticia, se caracteriza
por la aparicin de ppulas de urticaria al friccionar la piel, debidas a una
reaccin vasomotora excesiva. Se distingue un dermografismo rojo y
otro blanco. El primero se manifiesta como una raya roja que aparece
sobre el trazo efectuado con un objeto romo, se observa en la meningitis
(raya de Trousseau). En el dermografismo blanco, se observa una lnea
blanca con la misma maniobra (raya blanca se Sergent), se describe en
la insuficiencia suprarrenal.
Prpura.- Es la presencia de manchas rojas o azuladas a nivel de la piel
o celular subcutneo, producidas por extravasacin sangunea.
Petequias.- Son hemorragias puntiformes del tamao de una cabeza de
alfiler localizadas en la dermis.
Vbices.- Son hemorragias lineales, que se observan en los pliegues de
flexin despus de esfuerzos musculares.
Equmosis.- Son hemorragias en superficies mas o menos extensas, se
denominan tambin hemorragias en napa.
Hematoma.- Es una coleccin sangunea localizada en la hipodermis o
en el conectivo intersticial.

6. Alteraciones de la piel de causa pigmentaria.-

Melanodermia.- Es la coloracin negruzca en la piel debida a un

aumento de melanina, es intensa en las partes descubiertas, genitales,
areola mamaria, pezones y sitios de roce, puede presentarse en las
mucosas (enfermedad de Addison).
Eflides o pecas.- Son manchas redondeadas pardo amarillentas, se
deberan a mayor produccin de melanina pro grupos de melanocitos
ms sensibles a la estimulacin solar.
Nevos pigmentarios.- Comnmente llamados lunares, son de origen
congnito, se deben a acumul de melanocitos a nivel la dermis, pueden
ser planos o verrugosos.
Cloasma gravdico.- Consiste en manchas parduscas que aparecen en
la frente, mejillas y regiones temporales a partir
del 2 mes de
embarazo, suele verse adems en mujeres no embarazadas con
insuficiencia ovrica o con enfermedades hepticas crnicas.
Albinismo.- Se caracteriza por el color blanco lechoso de la piel y
cabellos, debido a la ausencia congnita de pigmento melanico y se
hereda con carcter recesivo.
Vitligo.- Es una discroma adquirida caracteriza por manchas acrmicas
blancas, de contornos netos y limitadas por un ribete hiperpigmentado.

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Se debera a una liberacin de adrenalina en la zona afecta, por una

excesiva actividad de las terminaciones nerviosas adrenrgicas.
Leucodermias.- Son manchas acrmicas, secuelas de procesos locales
(heridas, quemaduras y atrofias).
Tatuajes.- Son dibujos indelebles producidos por pigmentos introducidos
en la dermis.

En la piel, se deben reconocer un aserie de lesiones elementales clsicamente

divididas en primarias y secundarias.
Lesiones Primarias.-

Manchas o mculas.- Es un cambio de color circunscrito, que no forma

relieve, depresin, ni modifica el espesor de la piel; pueden ser: a)
vasculares (por congestin activa = eritema, pasiva = cianosis),
hemorrgicas (purpura) y malformativas (angiomas), b) Pigmentarias
(hipercrmicas, acrmicas, ictericia, argirosis, hemosiderosis, etc.).
Ppula.- Lesin solevantada, circunscrita y de consistencia solida, mide
entre 1 y 5 mm., desaparece sin dejar cicatriz, son ejemplos, los siflides
secundaria, el liquen rojo plano, las verrugas y la urticaria.
Vesculas.- Son formaciones epidrmicas, que hacen relieve
circunscritos y con contenido liquido claro. Pueden secarse dejando una
costra o abrirse originando una erosin (herpes, eczema, varicela) miden
de 1 a 5 mm., y son multiloculadas.
Ampollas o flictenas.- Son elevaciones circunscritas de la epidermis
con contenido liquido claro. Se producen por despegamiento de la
epidermis; son uniloculares y de dimetro que ya desde algunos
milmetros a varios centmetros (quemaduras, pnfigos).
Pstulas.- Son elevaciones circunscritas de las epidermis o dermis con
contenido purulento, rodeadas de
un halo eritematoso (viruela,
imptigo, ectima, socosis, etc.).
Costras.- Pueden ser lesiones primarias o secundarias, estn formadas
por celular de la capa cornea que se desprenden como laminas
pequeas, mediante o grandes, (eczema, eczematide, psoriasis, etc.).
Tubrculo.- Es una lesin redondeada, slida que asienta en la dermis y
hace relieve, mide entre 3 mm. Y 2 o ms centmetros, deja cicatriz
(fornculo, lupus vulgar, leuroma, etc.).
Modulo, nudosidades y nudo.- Son formaciones solidas que asientan
en la hipodermis, que al crecer invaden dermis y epidermis haciendo
relieve. El ndulo mide unos 5 mm., de dimetro, la nudosidad unos 2
cm., y el nudo hasta 5 cm., aproximadamente (ejemplo: eritema nudoso,
gomas, micosis, tumores, etc.).

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Lesiones Secundarias.-

Costras.- Resultan de la desecacin de trasudados, exudados o sangre.

Es caracterstica la costra melicrica del imptigo y la hemtica de los
epiteliomas.
Fisuras o grietas.- Son soluciones de continuidad lineales, sin prdida
de sustancia. Pueden ser de origen traumtico en una piel de elasticidad
disminuida (en la vecindad de los orificios naturales) o tambin por
hiperqueratosis palmar y plantar.
Excoriaciones.- Son pequeas prdidas de sustancia de origen
traumtico, limitadas a la epidermis, y que curan sin dejar ciatriz. Se
asocian generalmente a dermatosis pruriginosas.
Erosiones o exulceraciones.- Son perdidas de sustancia limitadas a la
epidermis. Suelen ser secundarias a una ampolla, vescula o pstula,
curan sin dejar cicatriz, (ejemplo; chancro sifilco).
Ulcera.- Prdida de sustancia que comprende epidermis y dermis en
parte o en forma completa, cura con cicatriz.
Vegetaciones.- Son masas lobuladas debidas a proliferacin de la
dermis pailar, de consistencia blanda con abundantes vasos capilares,
por lo que sangran fcilmente.
Escara.- Constituye una zona de tejido necrosado, delimitado de la piel
sana por un surco de eliminacin.
Cicatriz.- Es el tejido fibroso que remplaza al tejido lesionado. Las
cicatrices queloideas o queloides son hipertrficas, formando cordones
salientes y duros de color rosado.
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Liquenificaciones.-Es el engrosamiento de la piel formando placas, con

exageracin del retculo normal y pigmentacin. Son secundarias al
rascado o al frote repetido.

II. EXAMEN OBJETIVO REGIONAL.- Una vez terminado el examen objetico general,
se proceder al examen regional, que debe ser metdico y lo ms completo
posible. Sin descuidar detalles, que pueden llevar a errores groseros. Se
empezara valorando:
1. Cabeza.- Forma, tamao, simetra (normocfalo, macrocfalo, microcfalo).
b) Crneo.- Sus caracteres, cuero cabelludo y cabello, sus caracteres:
Frente tamao, simetra deformaciones.
c) Cara.- Sus caracteres.
-

Ojos y anexos cejas, pestaas, parpados.

Conjuntivas humedad, color, transparencia.
Esclerticas forma, color.
Corneas transparencia, forma, arco senil.
Pupilas tamao, posicin, forma, igualdad.
Reflejos pupilares fotomotor de acomodacin, consensual.
Nariz fosas nasales (permeabilidad), olfato, senos paranasales.
Odos pabellones auriculares, audicin.
Boca labios, encas, dientes (conservacin, higiene, nmero, prtesis).
Lengua y piso de la boca.
Mucosas humedad, color, transparencia.
Velo del paladar fauces, amgdalas, faringe.

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2. Cuello.- Tamao, forma, deformaciones, movilidad, relieves musculares.

-

Venas pulso venoso, ingurgitacin yugular.

Arterias latidos, soplos, caracteres.
Laringe trquea, tiroides.
Adenopatas.

3. Trax.- Forma, volumen,

colateral, movilidad.

abombamientos,

retracciones,

circulacin

Aparatos circulatorios y respiratorios inspeccin, palpacin, percusin,

auscultacin.
4. Abdomen.- Aspecto, forma, simetra, circulacin colateral, cicatrices,
movimientos respiratorios y latidos.
5. Pelvis y Perineo.- Pelvis sea, tero y anexos, recto y ano, vejiga y uretra,
prstata, vesculas seminales y cordn espermtico.
6. Raquis.- Arquitectura general, movilidad de la columna,
musculatura raqudea.

desviaciones,

7. Extremidades.- Aparato
superiores e inferiores.

extremidades

locomotor,

aspecto

de

las

Aponeurosis, msculos, tendones.

8. Sistema Nervioso.- Sensibilidad, reflejos
III.

DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO.Denominada tambin orientacin
diagnostica inicial, surge en la cabecera del enfermo despus de
realizados el interrogatorio y el examen clnico. Se trata pues, de un
resumen semiolgico ordenado de todos los datos recogidos, que luego de
analizados nos dan el planteo de los diagnsticos nosolgicos ms
probables.

IV.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- De acuerdo con las reflexiones en la

presuncin diagnstica, el mdico practicante pide los exmenes
complementarios que se consideran necesarios para completar el estudio
del paciente.
Se incluyen exmenes radiolgicos y endoscpicos,
intradermorreacciones,
sondeos,
exploraciones
funcionales,
electrocardiogramas, exmenes hematolgicos, coproparasitolgicos,
baciloscopias, exmenes de orina, etc.
Pgina 43

V.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.- Es ya de confirmacin, y es emitido una

vez de conocidos los resultados los exmenes complementarios. Tambin
debe anotarse de una manera breve, el razonamiento que llev a descartar
otras enfermedades (diagnsticos diferenciales), pero sin caer en el exceso
de transcribir diagnsticos diferenciales tomados de la bibliografa. En lo
posible, debe asentarse un triple diagnstico: Anatmico, Etiolgico y
Fisiopatolgico.
Ejemplos:
Cardiopata
-

Diagnstico anatmico: Estrechez mitral.

Diagnstico etiolgico: Fiebre reumtica.
Diagnstico funcional: Insuficiencia cardiaca.

Neumopata
-

Diagnstico anatmico: Enfisema pulmonar.

Diagnstico etiolgico: Bronquitis obstructiva.
Diagnstico funcional: Insuficiencia respiratoria.

Hepatopata
VI.

Diagnstico anatmico: Cirrosis atrfica de Laennec.

Diagnstico etiolgico: Alcoholismo y desnutricin.
Diagnstico funcional: Insuficiencia heptica.

PRONOSTICO.Es la presuncin de cmo va a evolucionar una

enfermedad dada y depender del diagnostico, as tendremos:
-

Pronstico reservado.- Se dice que el pronstico es reservado cuando

el cuadro es grave, y el
mdico no sabe a ciencia cierta cmo
responder el paciente en los das siguientes ante el tratamiento
(ejemplo: colitis ulcerosa, hepatitis vrica, etc.)
Pronstico bueno o benigno.- Corresponde a los cuadros vanales, y
que no entraan riesgo de complicacin al instaurarse la terapia
adecuada, con la que el mdico sabe que se restablecer el estado
orgnico y funcional, es decir, la salud del paciente.

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Pronstico grave.- Se etiqueta de pronstico grave, a las

enfermedades que an con el tratamiento, se sabe de antemano que irn
progresando paulatinamente en detrimento de la salud estado del
paciente. Ejemplo: Leucemia, cirrosis, atrfica, cncer bronquial, etc.

VII.

TRATAMIENTO.- Es la administracin de los distintos agentes

farmacolgicos destinados a suprimir o atenuar los distintos causales de la
enfermedad y/o sus sntomas, el tratamiento puede ser: Sintomtico, si
acta modificando los sntomas (ejemplo: tos, temperatura, dolor);
Especifico, si la o las drogas administradas actan directamente sobre el
agente causal, modificando sus funciones y accin (virus, bacterias,
parsitos, hongos, etc.); Tratamiento de prueba,
se denomina al
practicado cuando no se tiene certeza de la naturaleza del agente causal,
es decir, de la etiologa del cuadro y se busca administrar el frmaco ideal
o especfico.

VIII.

EVOLUCIN.- Las enfermedades como fenmenos biolgicos que son,

muestran distintas fase: nacen, crecen, alcanzan su mxima intensidad o
acm y luego decrecen; luego terminan o se transforma en crnicas. La
recopilacin de los datos recogidos en las distinta fases constituye la
evolucin de la enfermedad, y es la parte ms larga de la historia clnica,
que se deben anotar curvas grficas (temperatura, peso presin arterial,
frecuencia del pulso, diuresis, catarsis, frecuencia respiratoria, etc., datos
recogidos diariamente; los exmenes complementarios realizados
siguiendo el orden de fecha en que se practicaron; informe de especialistas
si se hizo interconsultas mdicas; planillas de tratamiento detallando la
medicacin indicada, dosis, va y horario de administracin, adems las
complicaciones surgidas, el mejoramiento o regresin de los sntomas, etc.

IX.

COMENTARIO.- Es un resumen de lo acaecido en el paciente desde el

momento de su ingreso al servicio de salud, debe realizarlo el mdico de
una forma breve, anotando los puntos ms importantes, como ser por
ejemplo: las condiciones del paciente al ingresar, diagnostico que se le
asigno, tratamiento etiolgico, si hubo complicaciones, caractersticas,
etc., para terminar con el alta, en que se seala el estado del enfermo
al retirarse del servicio, puede ser con el rotulo de mejorado, curado,
estacionarios, agravado o haber fallecido en el peor de los casos.

Para una mejor visin de conjunto de los puntos bsicos que debe tener toda
Historia Clnica, anotamos el siguiente esquema:

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HISTORIA CLNICA
1. Interrogativo
b) Anamnesis: Filiacin.- Edad, sexo, procedencia,
ocupacin.
c) Antecedentes hereditarios y familiares.
d) Antecedentes Patolgicos.
e) Hbitos de vida.

estado

civil,

2. Examen Objetivo: General y Regional.

3. Enfermedad Actual (puede realizarse despus de la filiacin).
4. Diagnostico Presuntivo.
5. Exmenes Complementarios.
6. Diagnstico Etiolgico o Definitivo.
7. Pronostico.
8. Tratamiento.
9. Evolucin.
10. Comentario.
CONDICIONES PARA UNA BUENA ANAMNESIS.- El interrogatorio puede ser
difcil para el que se inicia, porque requiere por parte del que lo hace una seria de
condiciones, que pasamos a enumerar y detallar.
a) Inspirar simpata y confianza al paciente, indispensable para crear el
ambiente propicio a las confidencias.
b) Se debe tener tino, habilidad y destreza para realizar un buen interrogatorio
hay que saber or, hay que saber interrumpir suave y amablemente,
hay que saber interrogar, etc., son premisas que se debe practicar
siempre.
c) Emplear un lenguaje apropiado, claro, preciso a la altura del nivel
intelectual del paciente para ser comprendido debidamente.
d) Se debe conocer Nosologa, es decir, las distintas enfermedades para
aprovechar los datos que suministra el interrogado.
e) El mdico debe dar siempre sensacin de seguridad, conducirse con
aplomo, dando al paciente idea de que su enfermedad es menos grave de lo
que l cree, y no por el contrario, traducir en su rostro o actitud, pesimismo,
duda o incertidumbre que puedan inquietar al paciente o a sus pariente.
An frente a enfermedades graves, nunca se debe cerrar el paso a la
esperanza
f) Hay que saber valorar los tratamientos anteriores, este es un dato que
suele ser gua importante en el diagnostico, aunque muchas veces las
drogas administradas pueden ser causa de enfermedad.
g) El interrogatorio debe practicarse con el tiempo necesario para escuchar y
hablar con los enfermos, sin premura ni impaciencia. Nada ms fatal para
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la medicina de nuestros das, que la conducta atropellada y apremiante con

que se procede al interrogatorio de tantos enfermos asistidos en los
dispensarios policlnicos de los seguros sociales Farreras.
Para terminar este Captulo, creemos necesario transcribir algunos conceptos
sobre la Anamnesis, que resumen lo anteriormente anotada.
-

Una buena anamnesis, representa la mitad del diagnostico. KORNER

Para el diagnstico, una hora de cuidadoso interrogatorio, valen ms

que diez horas de exploracin. - STERCH
Una anamnesis bien orientada y dirigida, hacen innecesarios infinidad
de anlisis o radiografas. - SUROS

Quien se dedique a la anamnesis con, digmoslo as, cierto entusiasmo

deportivo, llevando siempre la direccin de sus dilogos con el enfermo,
con fino tacto y sentido clnico llegara a ser el mejor de los mdicos. VON BERGMAN

CAPITULO

FIEBRE

5
Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis
Dr. Mauricio Beramendi

1. DEFINICION.- Es un sndrome cuya caracterstica principal es el alza trmica

por encima de los normal, constando adems con sntomas nerviosos,
cutneos, cardiacos, respiratorios y digestivos. En cuanto a su etiologa, por lo
general, es un ndice de infeccin a bacterias, virus, ricketsias o parsitos,
Pgina 47

toxinas de origen intestinal, ponzoas y otros venenos, neoplasias malignas

(aunque no todas), conmociones cerebrales y medulares, etc.
2. VARIACIONES DE LA TEMPERATURA.- La temperatura corporal normal vara
segn diversos factores, como tambin segn la regin en que se la toma.
-

Segn la edad.- En el lactante, la temperatura es mayor a la normal

hasta el primer ao de vida, para luego, paulatinamente disminuir hasta
alcanzar sus valores normales, en cambio en los ancianos hay ms bien
una tendencia al enfriamiento o hipotermia.

Segn el sexo.- Las diferencias de temperatura, estn dadas por las

diferencias fisiolgicas de ambos sexos.
En la mujer, en los das
precedentes al periodo menstrual, la temperatura va ascendiendo
progresivamente hasta el momento de la ovulacin, para descender
bruscamente luego. Esta variacin de la temperatura, es utilizada como
mtodo natural de planificacin familiar.

Variaciones fisiolgicas.- La temperatura varia en los siguientes casos:

Durante los ejercicios fsicos, por aumento del metabolismo.

Durante la digestin.
Por la llegada de grmenes extraos al organismos, como en el
caso de las vacunas y sueros.
Hipertermias aspticas (tumores malignos).
Administracin de frmacos (atropina, morfina, belladona, sulfato
de magnesio iv., gluconato, cloruro de calcio, etc.)
Durante el trabajo de parto.
En el climaterio, por desequilibrios hormonales.

3. GRADOS DE FIEBRE.- La temperatura normal, oscila entre los 36C. a 37.3C.

registrndose la mnima a las 3 y 12 de la maana, y la mxima, entre las 14 a
18 horas.
4. HIPERTERMIA.- Es el aumento de la temperatura de una manera brusca,
(41C.). Se observa tras anestesias generales, golpes de calor, por accin de
hormona tiroidea, infecciones, etc. A diferencia de la fiebre, esta segunda es
un sndrome, en cambio la hipertermia es solo un sntoma. Segn Galindez, se
considera la siguiente escala febril:

Temperatura subfebril, hasta 37.5C.

Temperatura febril, de 37.5C. a 38.5C.
Fiebre mediana, de 38.5C. a 39.5C.
Pgina 48

Fiebre alta, de 39.5C a 40.5C.

Hiperpirexia, de 40.5C. o ms.

5. HIPOTERMIA.Denominada tambin algidez, es el descenso de la

temperatura por debajo de lo normal.
Se presenta en pacientes con
metabolismo basal muy inferior al normal, o como mtodo en ciruga
cardiovascular a cielo abierto, en neurociruga. Si la temperatura es inferior a
los 30C. aparece rigidez total (signo de la mosca), midriasis bilateral, livideces
y cianosis en placas. La bradicardia es extrema, se impone en estos casos un
examen electrocardiogrfico prolongado en presencia de esta muerte aparente;
la real, ocurre por fibrilacin ventricular.
6. FEBRICULA.- Se denomina tambin estado febricular o subfebril (incluso
hasta 38C. caracterizada por un alza trmica moderada pero prolongada, el
paciente se presenta con palidez anmica, astenia, prdida de peso, etc.,
frecuente en cncer, brucelosis, tuberculosis, etc.
7. CURVAS TERMICAS.- Es la grafica que se obtiene, al registrar la temperatura
corporal tomada en la maana y en la tarde, anotndose en un papel
especialmente impreso para este fin.
8. PERIODOS DE QUE CONSTA.- En toda grafica de temperatura se pueden
observar los siguientes periodos:

Periodo de iniciacin.- Puede ser en forma paulatina o brusca.

Periodo de acm o fastigium.- Es la temperatura mxima
registrable.
Periodo de declinacin.- Este periodo, puede ser en lisis
(paulatinamente) o en crisis (bruscamente).

Colapso lgido.- Es la disociacin del pulso con la temperatura, la temperatura

exilar baja a lmites normales no subnormales, el pulso aumento bruscamente,
pero existe hipotensin, tomada la temperatura rectal se observa que aun sigue
alta, se observa en apendicitis reventada y en cuadros de tifoidea con
complicacin de perforacin intestinal.
Este entrecruzamiento entre la temperatura y pulso, llamada Cruz de Maragliano
o Cruz del Diablo, generalmente es premonicin de una desenlace letal.
Temperatura
Cruz de Maragliano
Pulso

Pgina 49

9. TIPOS DE CURVAS TERMICAS.Remitente.- El periodo de estado

tiene variaciones diarias de ms de
1C., propia de enfermedades
agudas
como
bronconeumona,
septicemias y paludismo.

Intermitente.- Tiene variaciones

de ms de 1C., pero que bajan ms
de lo normal.
Es propio del
paludismo que puede ser: Cotidiana,
terciana y cuartana.
La fiebre
quintana, producida por la ricketsia
quintana, transmitida por los piojos.
Recurrente.Ascenso brusco,
Acm de ms de 4 das, descenso
en
crisis,
una
semana
de
temperatura
normal,
luego
nuevamente alza para mantenerse
otros 4 das. Se presenta en tifus,
brucelosis y linfogranuloma maligno,
curva en guardia griega.
Continua.- El ascenso puede ser
Ondulante.- Ascenso lento, con
brusco o paulatino que dura una
Acm corto y descenso en lisis.
semana, Acm de dos semanas con
Periodos de apirexia cortos.
Se
variaciones menos 1C., descenso
presenta
en
brucelosis
y
en lisis que ruda una semana (total:
enfermedad de Malta, enfermedad
de Hodgkin, endocarditis lenta.

Invertida.- Hay mayor temperatura

en la maana que en la tardes. Se
presenta en tuberculosis y senectud,
cncer de estomago y enfermedad
de Basedow.
Pgina 50

Ectica.Ascensos
bruscos
y
descensos en crisis, con alternancia
de renitencias intermitencias.
(Fiebre en agujas), Se presenta en
empiema, abscesos pulmonar

b) Tifoidea.- Ascenso febril lento,

periodo
de
estado
continuo
variaciones menores de 1C.,
2 a 3 semanas para luego
10. CURVA TERMICA DE ALGUNAS durante
ENFERMEDADES.descender en lisis, es raro observar
a) Paludismo.- Se presenta una
intermitente. Puede ser efmera y
estefiebre
grafico.
solo durar dos horas para bajar bruscamente. Puede ser la fiebre cotidiana
(da a da) o terciana o cuartana
(fiebre cadaFibrinosa.4 das).
c) Neumona
Ascenso
brusco, con escalofros, periodo
febril de 7 a 9 das con fiebre de
tipo continuo.
Hay remisin en
crisis con sudoracin.
d) Cuadro Gripal.- Se presenta con
pequeos repuntes trmicos de 2
das,
luego
desciende
para
ascender nuevamente formando la
V
gripal.
Si
existen
complicaciones, subir aun ms.
e) Poliomielitis.En el periodo
Prodrmico, sus mayores cambios
de temperatura
asemeja a un
Pgina
51
cuadro gripal. Ya en el periodo de
invasin hay una alza trmica, en
el periodo de estado se mantiene
para luego descender, llamndose
curva del dromedario o puede

CAPITULO

SEMIOLOGA RESPIRATORIA

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Dr. Rolf Felipe Puerta

Deromedis
Dr. Mauricio Beramendi

1. FILIACION Y ANTECEDENTES PERSONALES.- Tendrn importancia desde el

punto de vista de la semiologa respiratoria los siguientes datos:
-

Raza.- Estadsticamente se comprobado la mayor incidencia de

tuberculosis en negros y mulatos; en nuestro pas, los ndices de
mortalidad por esta entidad, son mayores en los habitantes del rea
rural, por factores de nutricin, cambios ambientales por razones de
trabajo, hacinamiento, falta de inmunizacin, etc.
Los sujetos de raza blanca, sufren con mayor frecuencia de carcinoma
broncgeno.

Edad.- Las neuropatas agudas son ms frecuentes en nios y ancianos,

en cambio en los adultos las neumonas. En los individuos mayores de
50 a 60 aos el carcinoma bronquial.
La aparicin de la primera crisis de asma, oscila entre los 10 y 30 aos,
sin ser raros los casos que ocurren antes o despus de estas edades.
La primoinfeccin tuberculosa, es ms frecuente en lactantes y nios
pequeos, decrece luego hasta la edad prepuberal, para subir en la
pubertad y juventud, por factores ambientales adversos, esfuerzos
fsicos e intelectuales, crecimiento, etc.

Sexo.- En general no existen grandes diferencias.

Ocupacin.- Todos trabajo al aire libre en zonas hmedas y fras,

predispone a los procesos agudos de vas respiratorias.
Ya hablamos en el Capitulo N 1, de la accin de los microclimas
saturados de partculas en suspensin para la produccin de
las
neumoconiosis, seudoneumoconiosis, las neumonitis qumicas en obreros
industriales, por intoxicaciones, etc. Los mdicos y enfermeras, estn
tambin expuesto a contagio directo indirecto de procesos
broncopulmonares.
Los estudiantes de medicina, dan resultados tuberculnicos positivos en
mayor proporcin a las otras facultades por el estrecho y continuo
contacto con los pacientes.

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Hbitos.- Lugar de residencia, Vivienda y Alimentacin.- Los climas

hmedos (puertos, vecindad de ros, zonas de precipitaciones fluviales
altas), estn predispuestos a las bronquitis crnicas, las costas altas
(alturas mayores a 3.000 metros sobre el nivel del mar) ocasionan
hipertensin arterial, por persistencia del padrn fetal de la arteria
pulmonar, incluso hasta los 20 aos, cuando normalmente est
involucrada hasta los 6 meses de vida, originando una presin pulmonar
media de 45 mm Hg., lo normal debera ser de 15 mmHg., esto conlleva
a un sobrecarga de volumen en cavidades derechas, originando
insuficiencia cardiaca, con disnea y cianosis.
El edema agudo de
pulmn, tanto en personas que por primera vez ascienden a la altura
como nativos que retornan despus de permanecer en lugares bajos, ha
sido descrito en pocas ocasiones y a las pocas horas de llegar a la altura
(24 - 48 Hrs.) al fallar los llamados mecanismos de adaptacin a la
altura.

El rea urbana, tiene altos ndices de procesos neoplsicos, quizs por el

sin nmero de agentes o irritantes cancergenos que pululan en la
atmsfera contaminada.

Hipoalimentacin.- factor social que afecta en el estado general de

individuo, repercutiendo sobre sus mecanismos defensivos naturales,
para predisponerlo a procesos tales como los resfros comunes, gripes y
peor an, enfermedades incapacitantes y consuntivas como la
tuberculosis, verdadero flagelo que campea nuestro territorio.

Uso de tabaco.- El tabaquismo, de difusin mundial, ocasiona serias

consecuencias orgnicas, no solo en el aparato respiratorio, sino en toda
la economa. El interrogatorio debe cuantificar el grado de tabaquismo y
el tiempo durante el cual ha actuado, es decir, la cantidad, la calidad y el
tiempo que el individuo lleva de fumador. No es lo mismo fumar un
cigarrillo rubio a uno de tabaco negro, uno con filtro a otro sin filtro, como
tambin fumar diariamente varios cigarrillos, que ocasionalmente. A
continuacin anotamos algunos de los efectos ocasionados por las dos
sustancias principales aisladas del tabaco: El alquitrn y la nicotina.
Efectos circulatorios:

Por aumento de catecolaminas.b)

c)
d)
e)

Hipertensin arterial.
Taquicardia.
Aumento del gasto cardiaco.
Vasoconstriccin generalizada.
Pgina 54

Son frecuentes: La angina de pecho e infarto de miocardio, accidentes

vasculoenceflicos, etc.

Efectos respiratorios.- Metaplasia Epitelial, concomitante a

bronquitis crnica, enfisema broncgeno, cncer larngeo, farngeo,
broncopulmonar y plipos larngeos.

Efectos digestivos.- Mayor frecuencia de ulceras gastroduodenal

con retardo de cicatrizacin de las mismas.

Otros efectos.- En general, serian: descenso de la vitamina B12, menor agudeza

auditiva y visual, reduccin de peso por menor consumo de oxigeno, menopausia
ms temprana, hipoerotismo, arrugas faciales precozes, etc.
-

Antecedentes Patolgicos.- Algunas enfermedades sufridas en la

infancia predisponen a otras en la juventud o dejan secuelas, as las
neumonas y bronconeumonas en la infancia, pueden dejar como
secuelas la Bronquiectasia..
Otras, predisponen al individuo, as la diabetes, enfermedad de Hodgkin,
Tos Ferina, Esquizofrenia, Sarampin, etc., hacia la tuberculosis, por
disminucin de las defensas.
Se ha hablado mucho de la relacin Asma Parasitoris intestinal,
especialmente con Ascaris, Estrongilodiasis y Necator Americanus.

Antecedentes Familiares.- Ciertas afecciones broncopulmonares, son

frecuentes en miembros de una sola familia, as, se describe el caso de
13 hermanos que padecieron de neumona, tal vez no por un
antecedente hereditario, quizs tan solo se trate de predisposicin de
terreno o del biotipo morfolgico (tipo astnico de Stiler?). Otra
enfermedad que debe tomarse en cuenta en los familiares, es la
tuberculosis, por el contagio directo (gotitas de Fluggen, Ncleos de
Wells) o indirecto (uso de utensilios, vaso, tazas, etc.). Se debe tambin
indagar sobre posibles enfermedades alrgicas de los antepasados, tales
como la Rinitis, Jaqueca, Asma Bronquial, Traquetis, enfermedades como
el Cncer Broncopulmonar, etc.

Pgina 55

2. COMIENZO Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: PRINCIPALES

SNTOMAS Y SIGNOS.- Los sntomas cardinales de toda afeccin respiratoria
son: La tos, expectoracin, disnea, punta de costado y hemoptisis.
3. DOLOR: VARIEDADES.- Generalmente se presentan dos tipos de dolor:
-

Dolor retroesternal.- Se presenta en cuadros bronquiales agudos, es

un dolor con sensacin a desgarro o desprendimiento, por la sequedad
de la mucosa a este nivel.

Punta de costado.- Dolor intenso, punzante de aparicin brusca que se

presenta en neuropatas agudas, que afectan a la pleura, como
pleuresas, neumotrax, embolias e infarto pulmonar. Lo caracterstico
es que este dolor aumenta con los movimientos torcicos, como ser
accesos de tos, inspiraciones profundas y cambios de posicin,
Localizado en la zona mamilar generalmente, pero se manifiesta de
acuerdo al sector de pleura afectado.

Diagnostico diferenciales de punta de costado con otras entidades:

-

Con Angina de Pecho.opresivo,

IMAGEN

(Sndrome estenocardico).

El dolor es

localizado
en la regin central o
retroesternal y apndice xifoides,
algunas veces irradiado hacia el
brazo izquierdo.
La espalda y el
cuello, su duracin, es de algunos
minutos desaparece al suprimirse la
causa (ejemplo: un esfuerzo fsico o
emocin violenta), tambin con el
tratamiento de nitritos sublinguales.
La aparicin del dolor opresivo

Con Neuralgias Intercostales.- Ausencia del sntoma tos, el dolor

sigue el trayecto de los nervios afectados incrementndose con la
presin en los puntos dolorosos de Valleix. Adems hay que hacer un
diagnostico retrospectivo, pues la mayor parte de las neuralgias
intercostales, son secuelas del Herpes zona.

Con el Sndrome Hombro Mano.- Este dolor se irradia siguiendo el

trayecto de los gruesos troncos del plexo braquial. Se origina por

Pgina 56

comprensin del plexo antes mencionado generalmente por una lesin

tumoral de vrtice pulmonar o tumor de Pancoast.
Este cncer pulmonar, puede ser primitivo o secundario, aparece
generalmente entre los 40 y 60 aos de edad, se acompaa de una tos
rebelde, seca o mucopurulenta, dolor y contorsin homolateral tarda. El
diagnstico se basa en los signos fsicos y especialmente radiolgicos.
4. DISNEA.- Es la sensacin consiente y desagradable de dificultad respiratoria,
sntoma de carcter subjetivo que se describe como la sed de aire o la
conciencia de la necesidad de aumentar la respiracin.
5. VARIEDADES DE DISNEA.- Son las siguientes:
-

De Esfuerzo.- La produce un esfuerzo de intensidad variable (pequeos,

medianos y grandes esfuerzos), cede con el reposo. En general, la
disnea de esfuerzo es progresiva, en forma lenta, a diferencia de la
disnea cardiaca cuya evolucin la ms de las veces suele ser rpida.

De Decbito.- Denominada tambin Ortopnea, se presenta cuando el

individuo se encuentra en decbito, y debe sentarse o pararse, para as
descongestionar los campos pulmonares. Es en general consecuencia de
la disnea de esfuerzo progresivo.

Paroxstica.- Se presentan crisis de disnea, con periodos de normalidad.

El ejemplo clsico es el asma bronquial, (del griego jadear). En este
cuadro, la respiracin es fatigosa y ruidosa, debida a:
1. Edema de la mucosa bronquial
2. Constriccin bronquiolar
3. Obstruccin bronquial por las secreciones.
Se presenta adems, ortopnea, cianosis, trax en inspiracin continua o
enfisematoso, roncus y sibilancias, espiracin forzada, etc. La patogenia,
es el encuentro antgeno anticuerpo, lo que determina liberacin de
histamina, acetil colina o sustancias similares y estimulacin del vago,
con contraccin de la musculatura lisa bronquiolar o msculos de
Reiseissen.
Los factores que determina o provocan el episodio asmtico son: las
emociones, cambios climticos, humedad, humo y olores irritantes,
infecciones agudas, esfuerzos, etc.

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De predominio Inspiratorio.- Se presenta por estenosis de vas

respiratorias altas (laringe trquea), por espasmo de glotis, edema,
crup diftrico, cuerpos extraos, tumores, etc. La dificultad inspiratoria
visible se acompaa de Tiraje (depresin de los espacios intercostales,
huecos supraclavicular, supraesternal y epigastrio) y el Cornaje o
Welfago. (ruido intenso que asemeja el sonido de un cuerpo).

De Predominio Espiratorio.- Se presenta, por obstruccin bronquiolar,

haciendo del momento espiratorio, un acto dificultoso y prolongado,
acompandose de roncus y sibilancias. Casos tpicos, son el asma
bronquial descrito lneas arriba, y el enfisema obstructivo difuso.

6. TOS.- Es un acto reflejo, benigno, que resulta de la comprensin o irritacin de

las terminaciones nerviosas del X par en la mucosa del rbol traqueobronquial,
eliminando as las secreciones y evitando las bronquiectasias.
7. TIPOS DE TOS.- La tos puede ser:
-

Tos seca.- O no productiva, no hay expectoracin ni esputo, ejemplo:

Primera fase de bronquitis aguda, pleuresas, tos de origen refleja. (tos
uterina, renal, heptica, etc.)

Por el tono la vos puede ser:

Afona.- Por lesiones destructivas de las cuerdas vocales, por

cncer, tuberculosis o parlisis de las mismas.

Bitonal.- Se presentan dos tonos en la tos producida por lesiones

locales de laringe o alteraciones de uno de los recurrentes,
generalmente el izquierdo que es ms largo; por tumores de
mediastino, aneurisma del cayado artico, etc.

Otros tipos de tos, serian:

-

Tos quintosa.- O Coqueluchoidea, se presenta con una inspiracin

profunda, segunda de 5 accesos de tos o quintas, se denomina
tambin tos convulsa.

Tos hemetizantes.- Se acompaa de vmitos, se presenta en nios con

amigdalitis.

Por su origen la tos puede ser:

Pgina 58

Tos pulmonar.- Obedece a afecciones de vas respiratorias, como ser:

laringitis, traquetis, bronquitis, inflamaciones de Carina, tumoraciones,
pleuritis, etc.

Tos extrapulmonar.- Es origen reflejo, por afecciones de rganos a

distancia.
Ejemplo: Otitis, sinusitis, dispepsias gstricas, glomerulonefritis, miomas
uterinos, cirrosis, etc.

8. EXPECTORACION.- Es la expulsin por la boca de las secreciones o esputo

provenientes del rbol traqueobronquial, normalmente, las glndulas mucosas
secretan aproximadamente 100 ml., en las 24 horas.
9. VARIEDADES DE ESPUTO.- Segn su aspecto, los esputos pueden ser:
-

Mucosos.- De coloracin blanquecina, aireado se observa en

inflamaciones catarrales agudas, tales como laringitis, bronquitis agudas
en su primera fase y traqueobronquitis.

Serosos.- De color blanco transparentes, aireados, a veces de color

asalmonelado como ocurre en el edema agudo de pulmn.

Purulentos.- El color vara desde el amarillo, al verde, se presenta por

inflacin pigena de vas respiratoria, ejemplo: Bronquiectasias,
abscesos, tuberculosis caseosas, etc.
Esputos amarillentos, de aspecto granulado, se observan en los micosis
pulmonares por presencia de los hifas de los hongos.

Hemoptoico.- Es homogneo, en jalea de grosellas de color rojo

ladrillo, presente en neumonas, tuberculosis, cncer broncognico, etc.

Antractico.- De color negruzco,

deshollinadores y fumadores crnicos.

es

propio

en

los

mineros,

A continuacin, se acota las caractersticas de los esputos en algunos cuadros

clnicos.
-

Bronquitis aguda.- Primero son mucosas, fluidos y transparentes, para

luego tornarse mucopurulentos, amarillentos y espesos, fcilmente
expulsables.

Pgina 59

Bronquitis crnica.- Lo ms frecuente es la mucopurulenta, an que

puede ser seca (Laennec) de color amarillo o gris verdoso, contiene
numerosos microorganismos, especialmente Hemophilus Influenza
Neumococos y estafilococos dorado.

Bronquiectasia.- Suele ser abundante, olor a yeso mojado o

ligeramente ftido. En la estratificacin de esputos se deposita en 4
capas o niveles; Unas superior aireada, otra mucosa con esputo
purulento, otra mucosa ms fluida y al fondo un esputo purulento.

Asma bronquial.- Al final de las crisis, se obtiene un esputo adherente,

brillante, transparente, como moldeado en los bronquios, denominado
Esputo Perlado de Laennec, rico en Eosinfilos que explica el carcter
anafilctico del cuadro.
Neumona.- En la neumona por Neumococos, el esputo suele ser
viscoso, pegajoso, adhirindose en el fondo de la escupidera de color
herrumbroso.
Absceso.- Color ceniciento, es eminentemente purulento, abundante,
puede ocasionar vmica al evacuarse.

Gangrena.- El color es gris verdoso, de olor ftido, incluso el diagnostico

se hace con ingresar al recinto del enfermo, es un olor penetrante,
nauseabundo, recuerda al de la descomposicin cadavrica.

Tuberculosis.- Los esputos son numulares , en pila de monedas,

filantes, color verdoso, sanguinolento o mucopurulento.

Edema agudo de pulmn.- Abundante, color rosado, asalmonelado,

aireado con gran cantidad de albmina.

Quiste hidatdico.- Lquido fluido, contiene restos de la membrana

qustica, como hollejas de uva en medio del esputo.

10.
HEMOPTISIS.- Es la eliminacin por la boca de sangre proveniente
de las vas respiratorias inferiores, va precedida de un gorgoteo y sensacin
de calor retroesternal, sensacin subjetiva de olor a sangre y generalmente
precedida de tos. Para ser considerada como tal, la sangre debe ser:
- Roja, rutilante, aireada y espumosa.
- No debe contener restos alimenticios.
- PH neutro o ligeramente alcalino.
Puede
confundirse
con
hematemesis,
estomatotorragias, hemorragia farngea, etc.
Pgina 60

epistaxis,

gingivorragias,

Causas.- Las ms frecuentes son: Bronquiectasias, tuberculosis, carcinoma

broncgeno, hidatidosis, micosis, etc., es decir, todo proceso que destruya
el parnquima pulmonar. Entre las causas no respiratorias, se debe tomar
en cuenta la Estenosis Mitral y los estados hemorragparos.
Diagnsticos diferencial con Hematemesis.- (Sangre proveniente de
vas digestivas). En la ulcera gstrica sangrante, la sangre expulsada, se
acompaa de nauseas, vmitos, sialorrea, dolor horario, sangre negruzca,
aspecto digerido, con restos alimenticios y un PH francamente acido.
11. VOMICA.- Es la eliminacin brusca por las vas respiratorias de una
cantidad apreciable de pus. Se produce por la apertura en el rbol bronquial de
una coleccin de origen broncopulmonar, como ser quiste hidatdico, absceso
pulmonar, empiema, por los cambios posturales del paciente.

Pgina 61

CAPITULO

SEMIOLOGA DEL MEDIASTINO

Dr. Rolf Puerta Deromedis
Dr. Mauricio Beramendi
Luna

1. RECUERDO ANATOMICO.- Con el nombre de mediastino se designa a la

porcin de la cavidad torcica, limitada hacia adelante por el esternn, hacia
atrs por la columna vertebral, a los lados por las caras internas de ambos
pulmones, por arriba el orificio superior del trax y hacia abajo el diafragma.
Un plano frontal que pase por la bifurcacin de la trquea divide al mediastino
en dos partes: El mediastino anterior y el mediastino posterior.
a) El mediastino anterior.- Comprende las 2/3 partes, y en su conjunto tiene
la forma de un reloj de arena, pudiendo considerarse 6 caras:
-

La pared anterior.- Superficial o quirrgica, est relacionada con la

cara posterior del esternn y en partes los cartlagos costales y las
costillas del lado izquierdo.

La pared posterior.Es incompleta y est representada por la

bifurcacin de la trquea y por ligamentos triangulares del pulmn.

La paredes laterales.- Formadas por las pleuras mediastnicas de los

pulmones, y lo que corresponde a lo que est por delante del hilio
pulmonar.

La pared inferior.- Esta dada por los fascculos diafragmticos que se

insertan en el esternn y por la porcin de este musculo que divide al
pericardio.

Pgina 62

La pared superior.- Es convencional, se continua con los espacios de

la regin infrahiodea y los espacios carotdeos y supraclavicular

Contenido del mediastino anterior.- En la cavidad mediastnica

anterior se hallan contenidos los siguientes rganos: El timo, el
pericardio, el corazn, los grandes vasos que de l salen o entran, los
nervios frnicos y por ltimo el tejido celuloadiposo y ganglios linfticos.

b) El mediastino posterior.- No es sino la parte posterior del tabique

mediastnica y solo comprende el 1/3 posterior y est limitado por arriba por
el plano oblicuo de la primera vertebra dorsal, va a la orquilla del esternn.
Por debajo de la duodcima vertebra dorsal, sigue la convexidad del
diafragma hasta la cara posterior por donde entran y salen los elementos
vasculares al corazn. Por atrs, la columna vertebral, y a los lados por las
dos pleuras mediastnicas.
Contenido del mediastino posterior.- El mediastino posterior contiene: El
conducto traqueobronquial, el esfago, conducto torcico, el cayado artico y la
aorta descendente, las venas cigos, los neumogtricos y numerosos ganglios.
Todos estos rganos sumergidos en tejido celular subcutneo. (panculo adiposo).
Tambin trazando un plano horizontal que pase por la base del corazn a la
altura de la tercera articulacin condroesternal, divide al mediastino en dos
compartimientos: El mediastino superior y el mediastino inferior. Se concede esta
divisin de poca importancia clnica; siendo para este objeto la divisin
radiolgica propuesta por SERGENT, pudindose segn ella distinguirse
radiolgicamente y en posicin oblicua, tres porciones:
-

Una anterior; que comprende el espacio claro que media entre la sombra
del esternn hacia adelante y el pedculo cardioartico hacia atrs.
Una porcin media; representada por la sombra opaca.
Una porcin posterior, representada por el espacio claro que se extiende
desde la sombra anterior, hasta la columna vertebral.

De esta manera, el mediastino anterior de los radilogos llamado tambin espacio

claro radiolgico, est formada por tejido conjuntivo en escasa proporcin y
contiene en su parte superior los troncos venosos braquioceflicos.
c) El mediastino medio.Contiene gran numero de rganos como el
corazn, sus grandes vasos, ganglios, trquea, etc.
d) El mediastino posterior.- De los radilogos, llamado tambin espacio
RETRO CARDIACO, comprende: El esfago, el conducto torcico, aorta
descendente, la cadena del simptico de ambos lados.
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2. ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO.- Para hacer un tratamiento de las

enfermedades del mediastino. Estas enfermedades comprenden dos grupos:
I.- Las mediastinitis o inflacin mediastnica
II.- Los tumores del mediastino
Nos dedicaremos al estudio previo de estas dos entidades, para luego ocuparnos
de los sndromes que los mismos pueden determinar.
I.-Mediastinitis.- Se designa con este nombre a la inflacin del tejido
conjuntivo del mediastino. Por lo comn obedece a un proceso propagado
de algunos rganos, tales como ganglios, pulmn, pleura, etc.
Segn su evolucin podr ser aguda o crnica:
-

Mediastinitis aguda.- Puede deberse a perforacin traumtica como

puede ocurrir durante la exploracin instrumental o por cuerpos extraos,
por perforacin espontnea del esfago (carcinoma de esfago) o por
diseminacin linftica de una infeccin de cuello o cabeza como puede
ocurrir en los abscesos retrofarngeos o cervicales. Las mediastinitis
agudas que comienzan habitualmente despus de las 24 horas del
problema pueden ser:

Mediastinitis aguda simple.- Manifestndose por dolor

intratorcico, a veces tos y fiebre. El examen fsico es negativo y
radiolgicamente se podr observar por ejemplo masas
ganglionares. Puede evolucionar favorablemente pero a veces
llega a:

Mediastinitis crnica.- Caracterizada a veces por ser

granulomatosa y fibrosa, dando lugar a la enduracin y retraccin
del tejido, dando lugar a una masa mediastinal que determina la
comprensin de los rganos mediastinales, las causas ms
frecuentes son: La tuberculosis.

II.- Tumores de mediastino.- Los tumores de mediastino llamados tambin

masas tumorales, comprenden neoplasias malignas y benignas adenopatias
dilataciones vasculares (aneurismas), quistes hidatdicos, agranulomatosis, como
por ejemplo la glndula tiroidea, el timo, el corazn, etc.
3. SNDROMES MEDIASTINALES.- Con este nombre se designa al conjunto de
sntomas de la presin o comprensin ejercida por una masa mediastinal o
tumoral mediastnico.
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La comprensin no solo acta mecnicamente sino que la actuacin siempre se

acompaa, en gran parte de los casos, de una reaccin inflamatoria del tejido
conjuntivo que coadyuva a la comprensin y as cmo es posible observar
grandes aneurismas de la aorta con escasos sntomas o con ningn sntoma de
comprensin. A lado de pequeos aneurismas con exageracin de sntomas.
Debemos indicar que las principales afecciones que pueden provocar un
sndrome mediastnico son: Las aneurismas del cayado artico y de la aorta
torcica, las adenopatas traqueobronquiales determinadas por la tuberculosis,
leucemia, la enfermedad de Hodking, liposarcoma, tambin lo determina el
cncer pulmonar y del esfago; el bocio endo torcico anormalmente
desarrollado; los abscesos fros de columna vertebral; el quiste hidatdico;
pericarditis mediastnica, etc. Los sndromes mediastinales que podemos
describir son:
a) Sndrome mediastnico venoso.- Determinado por la comprensin de las
venas, pueden ser:
-

De la vena cava superior.- La comprensin de este tronco origina una

estasis venosa en su territorio tributario. Siendo los sntomas principales
la cefalea, vrtigos, zumbidos, epistaxis, hemorragias esofgicas,
traqueales, etc.
Los sntomas objetivos son: Ingurgitacin venosa en el cuello y miembros
superiores, cianosis, edemas y circulacin colateral, permite la
desviacin de la circulacin hacia la vena cava inferior. (edema de
esclavina).

Troncos braquioceflicos venosos.- Su comprensin unilateral

determina; cianosis, edema y circulacin colateral localizada en la mitad
correspondiente de la cara, cuello, trax y miembro superior.

Vena cava inferior.- Su comprensin determina edemas en miembros

inferiores, hepatomegalia, ascitis, circulacin colateral desarrollndose
en las paredes del abdomen.

b) Sndrome mediastnico arterial.- Debido a la mayor elasticidad de las

paredes arteriales, estos vasos no se dejan comprimir tan fcilmente.
-

La arteria pulmonar.- Al ser comprimida produce los signos de

estreches pulmonar, traducido en soplo sistlico y presenta en la regin
de la base.

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La comprensin de la aorta es rara, pues lo que ms se observa es el

desplazamiento de este vaso.
La comprensin del tronco braquioceflico o de la subclavia darn origen
a un pulso pequeo, hipotensin arterial reducido en el lado
correspondiente a la reduccin de la luz vascular.
c) Comprensin de la trquea y bronquios.- La compresin de la trquea
se manifiesta por tos ronca perruna, disnea y a veces, cianosis, cornaje,
tiraje. Los signos fsicos son poco importantes, a los rayos X, se pueden
apreciar su desplazamiento.
La compresin unilateral de un bronquio se traduce por ser tambin
funcionales, semejantes a los de compresin traqueal (tos, disnea) y signos
fsicos, resultados de la reduccin del calibre del bronquio; disminucin de la
expansin respiratoria en el hemitrax afectado, disminucin del murmullo
vesicular y respiracin soplante en la regin interescapulovertebral.
d) Sndrome esofgico.- El sntoma funcional ms importante es la disfagia,
y al examen fsico el Signo de Hambrirger (exageracin del ruido de glu
glu normal que se escucha en la regin paraesternal del dorso cuando se
ingiere liquido y se ausculta). Al examen radiolgico en toma oblicua,
previa ingesta de la papilla baritada, se puede determinar el sitio de la
estreches.
e) Comprensin de los nervios.- Son sntomas y signos de gran importancia
por el hecho de permitir localizar al proceso mediastnico causal. La
compresin nerviosa puede dar lugar a afeccin de excitacin, inhibicin o
parlisis.
Estos proceso se suceden a veces de modo que a los signos de excitacin,
siguen los de inhibicin aunque a menudo falta de los nervios siguientes;
aisladamente o simultneamente:
-

Intercostales.- La comprensin de los intercostales se traduce por el

cuadro de una neuralgia intercostal, de dolor irradiado a lo largo del
espacio intercostal correspondiente, adems de dolor provocado
presionando el espacio intercostal. (puntos de Valleix).

Nervio frnico.- Se manifiesta esta comprensin por dolor y taquipnea,

principalmente la respiracin es superficial y frecuencia, debido a menor
movilidad del hemidiafragma correspondiente, como una defensa contra
el dolor, la presin digital en el trayecto del frnico, ya sea entre los

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haces de insercin del esternocleidomastoideo y en los espacios

intercostales por fuera del borde esternal son dolorosos.
A la radiografa, se aprecia una paresia y a veces parlisis del
hemidiafragma constituyendo el signo de Williams.
-

Neumogstrico.- Su compresin puede dar signos de excitacin poco

acentuado o de parlisis, en caso contrario no da signos de excitacin
como tos coqueluchoidea, disnea paroxstica nocturna que asemeja a un
ataque de asma bronquial, bradicardia. En caso de parlisis se aprecia
taquicardia.

Recurrente.- La compresin del recurrente es ms frecuenre del lado

izquierdo por su mayor recorrido mediastnico y sus relaciones. Su
compresin tambin determina una simple excitacin o parlisis. Una
parlisis de excitacin origina espasmos de glotis produciendo sofocacin
como en los casos de edema larngeo. La parlisis si es unilateral
produce voz bitonal y si es doble: afnica.

Simptico.- La compresin del simptico, tambin puede dar

fenmenos de excitacin y de parlisis. Los sntomas se manifiestan
especialmente por alteraciones oculopalpebrales. Las correspondientes
a la excitacin en el lado de la lesin, consiste en midriasis, aumento de
la hendidura palpebral y exoftalmia (signo de pourfour de petit). Los
correspondientes a las parlisis se manifiestan por sndrome de Claudio
Bernard, Horner.

4. EXAMEN FISICO DEL MEDIASTINO.a) Inspeccin.- Se buscaran deformaciones de las paredes del trax, pulso
artico, circulacin colateral, edema en esclavina, cianosis, turgencia de los
vasos del cuello y miembros, etc.
b) Palpacin.- Para formarnos idea del tamao, consistencia de las
tumoraciones, gravedad de la cianosis si existe, circulacin colateral,
especialmente en las venas torcicas superiores, en abdomen los vasos que
estn por encima del ombligo. (signo de la cabeza de Meduza).
c) Percusin.- Se la realiza en pared anterior, delimitando el rea cardiaca
para ver si est en sus lmites normales o desplazada, si hay ruido Mate que
es patolgico, y se presenta en un hidrotrax o quilotrax.
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d) Auscultacin.- Cuando existe un sndrome mediastinal.

ruidos respiratorios normales.
-

Se alterna los

Por derrame en el Sndrome Acigos, hay disminucin del murmullo

vesicular.
Si el tumor obstruye bronquios por compresin, se presentan: Roncus,
sibilancias, estertores, hmedos.

5. EXAMEN RADIOLOGICO.- Se practican rayos X anteroposteriores y laterales.

En rayos X anteroposteriores hay un aumento del tamao del rea cardiaca,
dando una impresin de hipertrofia.
En rayos X laterales, tiene mayor
importancia observar el mediastino anterior, se buscar deformacin o
desaparicin de cmara rea retroesternal. En el espacio retrocardiaco, se
buscaran deformaciones, tumoraciones, nodulaciones, etc., (examen de esputo
= se har BK y papanicola, para la pesquiza de clulas anaplsicas.

CAPITULO

SEMIOLOGA DEL DIAFRAGMA

Dr. Rolf Puerta Deromedis
Dr. Mauricio Beramendi
Luna

1. GENERALIDADES.- El diafragma es un musculo que separa las cavidades

torcica y abdominal, tiene dos caras: Una superior convexa, en relacin con
los rganos del trax y otra inferior, cncava en relacin con los rganos
contenidos en el abdomen superior. Tiene una parte central o centro frnico
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(espejo de Helow) en forma de trbol, con tres hojuelas: anterior, derecha e

izquierda y la parte perifrica, muscular que se inserta en las paredes por
fascculos llamados Esternales, costales (seis ltimas costillas) y los fascculos
lumbares que van desde el centro frnico (parte posterior) al cuadrado lumbar,
formando el arco del cuadrado lumbar o hiato diafragmtico, otros fascculos
van al psoas formando el arco del psoas, y por ltimo hay fascculos que van a
la columna vertebral, formando los pilares del diafragma:
-

El pilar izquierdo, es ms corto, va hasta la segunda lumbar.

El pilar derecho, es ms largo, va hasta la tercera lumbar.

El diafragma presenta dos hemidiafragmas. El derecho ms elevado que el

izquierdo por la presencia del hgado, adems tiene varios orificios para el
pasaje de la aorta, esfago y vena cava inferior.
2. INERVACION DEL DIAFRAGMA.-

El centro frnico por el nervio frnico.

La periferie por ramos profundos de los nervios intercostales.

3. SNTOMAS CARDINALES DEL DIAFRAGMA.- Son: el dolor, tos, hipo y disnea.

4. INFLACIN
DE
DIAFRAGMA:
DIAFRAGNITIS.La
diafragmitis,
generalmente es secundaria, supeditada a la de los rganos vecinos, as por
ejemplo toda inflamacin de pleuras (pleuresa, empiema, pleuritis) originan
diafragmitis, lo mismo el absceso subfrnico (por ulcera pptica, inflamacin
heptica, vesicular, etc.
Los sntomas son principalmente: el dolor espontaneo y provocado en la parte
inferior del trax, en la regin epigstrica y el cuello, a veces, en hombro e
hipocondrio.
-

Se observa disminucin del murmullo vesicular.

Tratamiento sintomtico: calor local.

5. ANOMALIAS DE MOVIMIENTO.a) Contracciones Tnicas.- Por intoxicacin con estricnina, en la eclampsia, es

bilateral, prolongadas, el paciente muere por asfixia.
b) Contracciones Clnicas.- Son aisladas, dando origen al hipo (debido a la
entrada brusca de aire), por inflamacin de diafragma o del nervio frnico,
como ocurre en la pleuritis, peritonitis, digestiones largas y pesadas,
encefalitis, tumores cerebrales, histeria, alcoholismo, uremia, etc.
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6. PARLISIS.- Puede ser total o parcial; total, cuando hay por ejemplo: lesin del
frnico en su inicio en la mdula, tumores en vertebras cervicales y parcial por
ejemplo: por seccin accidental del frnico o como antes se usaba para reducir
la actividad pulmonar en casos del tratamiento de tuberculosis crnica, etc. La
parlisis de las dos cpulas diafragmticas, se observan en los sndromes
piramidales (poliomielitis).
7. EVENTRACION.- Afeccin rara, por lo comn de origen congnito (debilidad de
la pared muscular), generalmente del lado izquierdo, las vsceras abdominales
ocupan una situacin en el trax.
8. HERNIA HIATAL.- Es una verdadera hernia, pues consta de saco herniario, se
produce por el pasaje progresivo del esfago abdominal y la parte proximal del
estomago a la cavidad torcica a travs del hiato esofgico, anormalmente
abierto.
VARIEDADES.-

Imagen

TIPO I Hernia por deslizamiento.- (El cardias asciende al trax)

comprende adems el esfago corto congnito y el adquirido.
TIPO II Hernia paraesofgica.- (por rodamiento), el cardias queda en
su lugar, pero la gran tuberosidad del estomago asciende hacia el trax.
TIPO III Hernia mixta.- Se combinan los dos mecanismos anteriores.

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Las causas ms frecuentes de hernia hiatal, son: La debilidad de los medios

de fijacin y aumento de la presin intraabdominal.
Una hernia hiatal puede tener contenido gstrico, intestinal y a veces,
esplnico.
9. HERNIA CON CONTENIDO GASTRICO.- La sintomatologa cardinal es:
-

Dolor postprandial.
Disnea postprandial.

El dolor se debe a distensin del anillo herniario, se acrecienta con las

maniobras que aumentan la presin intraabdominal Signo del lazo de zapato
(Robbins); otros sntomas son la pirosis, regurgitaciones, ardor retroesternal,
nauseas, disfagia, odinofagia y vmitos.
-

Inspeccin: Inversin del tipo respiratorio.

Percusin: Desaparece el espacio semilunar de Traube, o est en
situacin alta.
Auscultacin: Glu Glu intestinal en trax.

Diagnostico radiolgico.- Cmara gstrica (fundus) en trax, se debe tomar las

placas en posiciones adecuadas y con estomago lleno de bario, en decbito
horizontal o en posicin de Trendelemburg.
10. HERNIA CON CONTENIDO INTESTINAL.- Puede ser con contenido
colnico, en este caso, se presentara disnea, dolor clico y estreimiento, o con
contenido de intestino delgado (dolor clico y estreimiento).
11. HERNIA CON CONTENIDO ESPLENICO.- En caso de ser el Bazo el
ocupante de la hernia, se presenta dolor gravativo, disnea, expansin torcica
disminuida, lo mismo que el murmullo vesicular y un ruido mate, donde debera
haber claridad pulmonar. En todos estos caos, las radiografas aclaran el
panorama del diagnostico. El tratamiento, siempre ser quirrgico reparador
del hiato esofgico dilatado.
12. EXAMEN FISICO.- Al ser un musculo que interviene en la mecnica
respiratoria, sus alteraciones repercutirn en sus funciones, as:
-

A la inspeccin.- Se debe apreciar el tipo respiratorio (abdominal en el

hombre, y torcico en la mujer), pues en caso de hernia de hiato, se
invierten estas modalidades respiratorias.

Palpacin.- Excursiones disminuidas, dolor a la presin.

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Auscultacin.- Disminucin o abolicin del murmullo vesicular en

hernias con contenido esplnico, como as tambin en las grandes
colecciones de lquidos en derrames pleurales en los senos costo
diafragmticos.

13. EXPLORACIN RADIOLGICA.- Normalmente, el diafragma presenta una

sombra en la placa que dibuja la forma de una S itlica, ms alta o elevada
en la parte derecha por la presencia de la glndula heptica, aunque este
hemidiafragma no es visible por confundirse con sta glndula.
El
hemidiafragma izquierdo se observa por contraste, debido a la claridad del
aire contenido en el estomago o el ngulo esplnico del colon.
El neumoperitoneo, separa la cara superior del hgado, del hemidiafragma
derecho, haciendo ntidamente visible el musculo. En las radiografas de
perfil, pueden verse claramente los fondos de saco pleurales anteriores y
posteriores, coincidiendo con las reas correspondientes del diafragma.
Una exploracin dinmica del diafragma, mediante la radioscopia puede
revelarnos alteraciones cuando existe lesin de uno de los frnicos:
Normalmente los dos hemidiafragmas descienden en inspiracin y ascienden
en espiracin, pero parlisis de uno de los hemidiafragmas, el sano baja en
inspiracin y el patolgico mas bien sube, ocurriendo lo contrario en la
espiracin, es decir, que el sano sube, descendiendo el hemidiafragma
paralizado, a este fenmeno se lo conoce con el nombre de Signo de la
balanza de Kiemboek.

CAPITULO

SEMIOLOGA CIRCULATORIA
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Dr. Rolf Puerta Deromedis

Dr. Mauricio Beramendi
Luna

1. INTERROGATORIO: EDAD.- Con las limitaciones del caso, se puede decir, que
en la infancia predominan las enfermedades congnitas, y en la vejez, las
degenerativas. As , en los nios las enfermedades cardiovasculares congnitas
ocupan un lugar preponderante, como por ejemplo: La tetraloga de Fallot, la
nefermedad de Rogers, la comunicacin interauricular, complejo de
Eisenmenger, Lutembacher, etc.
Cuanto ms joven es el sujeto, mayor vascularizacin tienen sus vlvulas
cardiacas, y por lo mismo mayor predisposicin al contagio de reumatismo
valvular.
-

Edad media.- (18 35 aos) Son frecuentes las lesiones valvulares por
reumatismo, lo mismo que las endocarditis bacterianas subgudas,
tromboamgeitis obliterante (enfermedad de Raynaued, etc.).

Edad Adulta.- Predominan, como ya dijimos los cuadros degenerativos,

ejemplo: Arteriosclerosis, fibrosis, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca,
etc.

Sexo.- En la mujer, predomina el reumatismo poliarticular agudo, como as

tambin la insuficiencia cardiaca cogestiva consecutiva a partos repetidos.
En el hombre, hipertensin arterial arteriosclerosis, infarto de miocardio,
cardiopatas articas y las anomalas congnitas.

Procedencia.- Los lugares hmedos, predispone a las amigdalitis spticas,

puerta de entrada del estreptococo Beta hemoltico, causante del
reumatismo articular y las afecciones valvulares a nivel de la mitral.
La
endemia de mal de Chagas, es un dato que no debe descartarse en
ningn momento, tomando en cuenta el habitad del vector de este mal, que
en Bolivia, especialmente las zonas de los valles tienen un ndice alarmante
de morbimortalidad. El habitante de la ciudad, por el constante stress a que
est sometido, est predispuesto a cuadros de insuficiencia coronaria, es
decir, al ngor pectoris e infarto de moicardio.

Ocupacin.- Son nocivas para el corazn aq uellas

profesiones
que
demandan gran responsabilidad pues predisponen a la hipertensin arterial,
arterioescleroris, angina de pecho, infarto de miocardio, miocardiopatias

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esclerosas en general, sobre todo as no se equilibra el trabajo con el

descanso y las diversiones sanas.
Los obreros de interior mina, por los microclimas contaminados, adquieren
neumoconiosis, que fatalmente termina en Core pulmonale, si no se cambia
de lugar de trabajo, as mismo, los obreros que desarrollan grandes esfuerzo,
sufren de dilataciones cardiacas.
En cuanto a los mdicos, la especialidad ms peligrosa en cuanto se refiere a
riesgos cardiovasculares, es la ciruga, lo mismo que los anestesistas e
internistas.
-

Hbitos de Vida.- El factor alimentario, en cuanto a la desnutricin se

refiero, juega papel importante en la adquisicin de infecciones
Estreptoccicas, y por ende, de la produccin de valvulopatias de origen
reumtico, especialmente en su forma maligna lenta.
-

El beber grandes cantidades de lquidos sean alcohlicos o no

sobrecarga el sistema circulatorio, produciendo alteraciones.

La ingesta excesiva de caf, produce palpitaciones, taquicardia y

angustia precordial.

El tabaco, predispone a hipertensin arteriosclerosis y al angor pectoris,

puerta de entrada al infarto de miocardio.

La dieta rica en grasas no saturadas es origen animal aumentan las tasas

de colesterol principal componente de los ateromas, que determinan
arterioesclerosis en placas.

Antecedentes Familiares.- En la etiologa de las cardiopatas congnitas,

cuentan los factores exgenos, tales como las infecciones materna durante el
embarazo, especialmente en el primer trimestre (rubeola, sarampin,
cuadros febriles de tipo gripal) o la ingesta de drogas (talidomina, hormona
lutinica con fines abortivos o de amenaza del mismo), radiaciones, etc.
Actualmente se trata de valorar las alteraciones cromosmicas, tal como
ocurre en el mongolismo (Triple Z) sindorme de Turner (XO), Klinefelter (XXY),
etc, que dan alteraciones cardiovasculares, as en el mongolismo,
predominan los defectos del tabique interventricular, en el Turner coartacin
de la aorta y estenosis pulmonar, etc.
Las anomalas congnitas suele observarse en varios componentes de la
misma familia, as la existencia de una factor gentico explica el caso de

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cardiomegalia familiar (Evans), el sndrome de Welff Parkinson White en

dos hermanos, familias de hipertensos, coronariopatas, etc.
-

Antecedentes Personales.- Lo ms importante, son los cuadros

infecciosos, tale como el reumatismo poliarticular agudo, recordando el
aforismo de Lasgue que dice: El reumatismo policarticular agudo lame las
articulaciones, pleurrras meninges, pero muerde el corazn. Muchas veces,
pasa desapercibido, siendo esta forma la ms peligrosda, pues se descuida el
tratamiento,
difteria, escarlatina, sepis (Estreptoccica, estafiloccica,
neumoccica, tuberculosis, sfilis (valvulopatia aortica), parasitosis,
helmintos, etc.

Enfermedad actual.- Se empezara indagando: Cuando? Como empez?

A que causa le atribuye?, para darnos cuenta si el cuadro es agudo,
subagudo o crnico.

De comienzo lento y paulatino; por ejemplo: Insuficiencia cardiaca de origen

miocrdico o valvulopatia descompensada.

De comienzo brusco; por ejemplo: Desprendimiento valvular, o en el cuadro

de una sepsis como la difteria.
En cuanto a la evolucin, si la enfermedad se manifiesta en crisis (angina,
taquicardia paroxstica), por periodos de agravamiento y otros de
normalidad, o si es de manera progresiva (ejemplo: Insuficiencia cardiaca).
Es importante indagar tambin el tratamiento recibido a la fecha,
especialmente digitlicos, que se acumulan en el organismo y pueden tener
serias consecuencias, como extrasstoles y fibrilacin, ya que refuerzan,
regulan y retardan las propiedades del corazn.

2. SNTOMAS GENERALES: DOLORES PRECORDIALES.- Por dolor precordial

entindase a Las molestias ms o menos intensas, continuas o paroxsticas
experimentadas por el paciente en esta regin. De lo dicho anteriormente se
puede deducir que no todo dolor precordial sea de origen cardiovascular. A
continuacin, se describen los ms frecuentes:
a) Procesos mediastnicos.-

Mediastinitis aguda.- Adems del dolor, existe fiebre, postracin, dolor

exacerbado por la deglucin y respiraciones profundas, cursa con signos
de compresin venosa (ejemplo: sndrome de vena cava superior).

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Enfisema mediastnico.- (Sndrome de Hamman) sobreviene por

ruptura de alveolos inflamados o de una ampolla enfisematosa,
contiguas a la pleura mediastnica, el aire se desplaza por las vainas de
los vasos pulmonares, y por presin invaden el tejido adiposo subcutneo
del cuello, cabeza, trax y abdomen. El dolor puede ser leve o severo,
propagarse al cuello, hombro izquierdo, extremidades superiores y
acompaarse de disnea. La auscultacin recoge un signo caracterstico,
que es la crepitacin nvea, incluso perceptible a la sola presin manual.

b) Afecciones respiratorias.-

Neumotrax espontaneo izquierdo.- Dolor en la cara lateral del

hemitrax o exclusivamente en el regin precordial.

Embolia pulmonar.- Dolor precordial exagerado con la respiracin y la

tos, dependen los sntomas de la extensin de parnquima afectado por
el smbolo. Si es de gran tamao, de termina insuficiencia ventricular
derecha (corazn pulmonar agudo), llevando al shock, disnea intensa,
coma y muerte.

Cncer broncopulmonar.En su forma pseudoanginosa, que se

acompaa de dolor agudo retroesternal, presentacin interminente y sin
relacin con esfuerzos.

c) Afecciones del aparato digestivo.-

Hernia de hiato.- Puede simular la angina de pecho, localizacin

precordial y no retroesternal, propagacin hacia el hombro, brazo,
antebrazo siguiendo el borde radial y la base del pulmn, y no el borde
cubital hacia el meique y parte del anular, como en el dolor
Cardiognico (para mayores detalles, ver Hernia del Hiato).

Esofagitis y lcera de esfago.- Secundaria a una hernia hiatal o por

incompetencias del cardias, lo que permite el reflujo de acido clohdrico
hacia el tercio superior de esfago. El dolor es retroesternal o precordial,
con sensacin de quemazn o ardor.

Cardioespasmo.- Determinan un dolor precordial relacionado con la

ingesta de alimentos.

lcera gstrica.- Especialmente las localizadas en la curvatura menor y

regin subcardial, pueden originar dolor precordial.
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Litiasis vesicualr.- Puede determinar dolor precordial reflejo.

Pancreatitis.- Sobre todo la aguda, en forma edematosa sin necrosis,

ocasiona dolor en el epigastrio, hipocondrio izquierdo y regin precordial.
Sobreviene por transgresiones alimenticias acompaada de libaciones
alcohlicas.

d) Dolores de origen parietoesqueltico.- Diversos procesos de la pared

del trax y columna, pueden originar dolor precordial. Enumeramos los ms
frecuentes;
-

Sndrome
de
compresin
radicular.Responde
a
una
espondiloartrosis cervicodorsal o reumatismo degenerativo de la
columna. El dolor se presenta en la espalda, a ambos lados de la
columna, axila, precordio o regin retroesternal, habitualmente punzante
e intermitente. Lo caracterstico es que el mdico puede reproducir el
dolor mediante la compresin de la zona cervical baja o la dorsal alta.

Herpes zoster.- Puede ocasionar dolor precordial, incluso varios das

antes de la tpica erupcin vesicular.

Neuralgia intercostal.- Mamas pndulas, voluminosas, inflamadas o

con tumores, paniculitis en mujeres obesas, golpes de tos etc.

Dolor psicgeno.- Se presenta en los llamados falsos cardiacos,

mayor incidencia en las mujeres con stress psquico sostenido,
emocionalmente lbiles y ansiosas, portadoras de la llamada neurosis
cardiaca o astenia neurocirculatoria. El enfermo manifiesta sus molestias
apoyando la mano horizontalmente n la regin dolorosa (regin
inframamaria izquierda), pero sin flexionar jams los dedos, como en el
dolor cardiognico, simultneamente acusan disnea suspirosa, insomnio,
tristeza con llanto frecuente y emotivo.

e) Dolor de origen cardiovascular.-

Aorta.- El aneurisma desecante de aorta, por separacin de las capas

adventicias y media, a veces con hemorragia intramural y en miastino,
ocasiona dolor retroesternal alto, proyectando a las vertebras cervicales
y extendindose por el dorso a los miembros inferiores.

Dolor pericardico.- Solo aparece en los procesos agudos, con o sin

derrame. De asiento retroesternal, es opresivo y continuado, aumenta
con las respiraciones profundas, deglucin, para aliviarse con las
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posiciones genupectoral (o codo pectoral), plegaria Mahometana y de

Blechman.
-

Miocardio: Angina de pecho.- El dolor anginoso es de aparicin

brusca, despus de un esfuerzo fsico, stress psquico, pesadillas
nocturnas, cambios ambientales bruscos etc., se localiza casi siempre
debajo del esternn, epigastrio, o zona alta del manubrio esternal, pero
siempre en la lnea media (rea de la corbata de Wenckebach). El
enfermo lo describe aplicando la mano en la zona dolorosa y flexionando
los dedos en garra. Irradiado hacia el hombro izquierdo, borde cubital,
hasta la mano. (dedo meique y mitad distal del anular de la mano
izquierda).

Fisiopatologa de la angina.- El fallo coronario agudo, motiva anoxia

miocardica. Este deficiente aporte de oxigeno al musculo cardiaco,
origina a su vez, liberacin de sustancias tales como lactados,
polipptidos, histamina, serotonina, bradiquinina, etc., ocasionando una
verdadera tempestad bioqumica.
Estas sustancias liberadas son
estimulantes de las fibras dolorosas de los pequeos vasos, que hacen
de va centrpeta hacia los centros superiores.
Este hecho, esta demostrado, es decir, que la anoxia es la causa
algigena, pues se presenta dolor an con coronarias sanas, siempre que
haya un dficit de oferta de oxigeno del sector arterial hacia el
miocardio, tambin lo demuestra el hecho de que, el dolor cede con el
reposo y la administracin de vasi dilatadores en base de nitritos
(trinitrina, isordil sublingual).

Infarto de miocardio.- El dolor de la necrosis miocrdica tiene la

misma localizacin que el angor pectoris, acompaado de sensacin de
muerte inminente, aparece durante el reposo o en actividad y no cede
con la administracin de nitritos. Lo caracterstico es la intensidad y
duracin del dolor: persiste durante horas e incluso das, con
desasosiego, inquietud, ansiedad y los sntomas de shock: palidez, sudor
frio, angustia, nauseas, vmitos y tendencia lipotmica, pulso pequeo y
acelerado, tensin arterial baja, etc.

3. PALPITACIONES.- Son las percepciones conscientes de la actividad cardiaca,

que es percibida como una sensacin de paro sbito, angustia y opresin
retroesternal o bajo la forma de dolores punzantes precordiales. Suelen
sentirlas ms frecuentemente los sujetos de corazn sano, pero con distonia
neurovegetativa. No es sinnimo de taquicardia, aunque a veces, puede estar
presente.

Pgina 78

Las palpitaciones se observan en:

-

Sujetos sanos.- En ocasiones de esfuerzos, emociones, digestin,

cambios de altura, etc. Las personas simpaticotnicas las perciben ms
frecuentemente.

En las neurosis cardiovasculares.- Que se quejan de dolor anginoso.

Otras causas son: Hipertiroidismo, hipertensin sistmica, en el climaterio

(sofocones), obesidad, gravidez, epilepsia (aura cardiaca), intoxicacin
digitlica, cafenica, cocanica, etc.
El que se queja de palpitaciones, no es cardiaco
POTAIN

4. DISNEA.-

Disnea cardigena.- Es un sntoma por excelencia del corazn

insuficiente Fishberg. Clnicamente, es una polpnea con respiracin
superficial y sensacin conciente de falta de aire. Se describen los
siguientes tipos de disnea:

Disnea de Esfuerzo.
Disnea de reposo.
Disnea paroxstica nocturna.

Las dos primeras fueron descritas en el captulo 3. Ahora, nos ocuparemos de la

tercera modalidad de disnea.
-

Disnea paroxstica nocturna.- Denominada tambin Asma cardiaca,

es motivada por un fallo del corazn izquierdo. Casi siempre tiene un
horario nocturno, describindose el cuadro clnico de la siguiente
manera:

El paciente despierta bruscamente, con la sensacin angustiosa de falta de aire,

se sienta en la cama con las piernas colgando y apoyando las manos para facilitar
la ventilacin, o busca una ventana o puerta para calmar su sed de aire, se
presenta polipnea, taquipnea con disnea inspiratoria y espiratoria, taquicardia,
con reforzamiento del segundo tono cardiaco (a expensas de la pulmonar). A la
auscultacin, son evidentes los estertores bronquioalveolares hmedos,
especialmente en las bases. La crisis puede durar minutos u horas, e incluso
llevar al paciente a edema agudo de pulmn.

Pgina 79

5. TOS.- Es un sntoma respiratorio, pero originado en un proceso cardiaco. Su

causa ms frecuente, es la congestin pasiva del pulmn, en la que por la
hipertensin venocapilar pulmonar, se producen exudados alveolares, dando
lugar a los estertores hmedos, los que al movilizarse, provocan el reflejo
tusgeno para evacuar esas secreciones.
Otras causas de tos, seran el infarto pleural y la pericarditis, en cuyo caso, es
seca, o no productiva.
La diferencia entre tos cardigena y tos respiratoria, puede hacerse de un modo
sencillo: Los enfermos mitrales (estenosis) y los de insuficiencia ventricular
izquierda, tosen despus de ejercicios fsicos y durante la noche (aumenta la
presin en circuito menor); en cambio los pacientes respiratorios tosen en las
maanas, al despertarse suelen hacer como se dice la limpieza de los
bronquios.
En cuanto al esputo, de lo cardipatas suelen ser mucoso, mucopurulentos (si
se estacionan) y sobre todo hemoptoicos, debido a la ruptura de pequeos
vasos por la hipertensin venocapilar pulmonar.
6. EDEMA.- Derivado del griego OIDEMA = Hinchazn. Es el paso de lquido y
acumulacin del mismo, desde el espacio intravascular al intersticial. Se
presenta en la insuficiencia ventricular derecha y obedece a los siguientes
factores:
a) Aumento de la presin venosa y capilar.
b) Defecto de filtracin glomerular de sodio (balance salino positivo) con
aumento de produccin de aldosterona.
c) Aumento de secrecin de hormona antidiurtica (balance hdrico
positivo).
d) Disminucin de la presin onctica por hipoproteinemia.
-

Es de aparicin vespertina, desapareciendo en las maanas, por

resorcin de los mismos, ocasionando a la vez nicturia.
Ocupan principalmente las zonas ms declives del cuerpo, para ir
ascendiendo luego. (malolos, cara anterior de tibia, escroto, pene,
vulva, piel de abdomen, etc.).

La piel de la zona edematosa se presenta lisa, borrando los rasgos

anatmicos subyacentes, brillante ciantica, blanda y depresible,
dejando una huella persistente si se presiona con un dedo (fvea o
godett positivo).

Cuando el cuadro de insuficiencia es grave y no se hace tratamiento

alguno, este cuadro de edema puede llegar a todo el cuerpo (edema
Pgina 80

generalizado o anasarca), as como las serosas vaginal, testicular

(hidrocele), peritoneal (ascitis), pericardio (pericarditis exudativas),
pleuras (hidrotrax) y en general poliserositis.
7. HEPATOMEGALIA.Literalmente significa hgado grande, se denomina
tambin si es de causa circulatoria hgado de stasis. Se observa en la
insuficiencia cardiaca derecha y en la pericarditis constrictiva, abombando el
hipoicondrio derecho, epigstrio y flanco del mismo lado, dando el llamado
abdomen heptico. La sangre acumulada en el hgado, distiende su capsula,
dando molestias subjetivas de distensin, pesadez que se acompaa de dolor
(dolor gravativo) intenso, que a veces se irradia al hombro derecho,
exacerbados por la ingestin de alimentos (hgado hipermico).
El tamao del hgado de stasis es moderado, de consistencia dura, superficie
lisa, borde inferior anterior romo y doloroso a la presin.
-

Pulso heptico.- Consiste en la expansin sistlica del hgado.

Reflejo hepatoyugular.- Debera llamarse reflejo hepatoyugular, pues

consiste en el reflujo venoso que se observa en la yugular al presionar el
abdomen o hacer elevar los pies al paciente.

Atrofia heptica.- Es lo contrario a hepatomegalia, y se observa en la

atrofia amarilla que cursa con ictericia grave, intoxicacin con fosforo
(atrofia de Rokitansky), intoxicaciones plmbica, cirrosis alcohlica
atrfica de Laennec, etc.

8. TRASTORNOS GASTROINTESTINALES.- Los problemas cardiacos que den

reflujo retrgrado hacia los sistema cava de drenaje, repercuten en los rganos
contenidos en la cavidad abdominal, as determinan hepatomegalia, por el
mismo mecanismo pasivo, esplenomegalia, aunque al contrario de lo que
sucede con el hgado, ste es pocas veces es palpable.
-

La ascitis.- Se produce por compresin de la cava interior a nivel

supraheptico. El lquido suele tener las caractersticas del trasudado, es
un verdadera goteo desde la superficie heptica, a la cavidad
abdominal.
Por el hgado de estasis, tambin se presentan dispepsias con nauseas,
vmitos. Anorexia y esofagorragias (hipertensin venosa de aflujo).

Los trastornos intestinales.- Consisten en Meteorismo, constipacin

(por alimentos con poco residuo, alimentacin restringida y ejercicios
escasos), hemorroides y muchas veces, por oclusin de los vasos

Pgina 81

venosos mesentricos, por embolia o trombosis se produce el cuadro de

leo paraltico.
9. TRASTORNOS RENALES.- Los sntomas renales, guardan relacin con el
grado de insuficiencia circulatoria. Si es leve, la funcin renal apenas si se
altera; En la insuficiencia cardiaca congestiva, se observa el rin de estasis,
que altera funciones depletivas, traducidas en el producto final que es la orina,
tanto en cantidad como en su composicin.
Primeramente, se instaba una Oliguria, por fallo renal reflejo pues hay una
menor filtracin glomerular concomitante a mayor resorcin de agua tubular,
entrando adems en juego, el sistema renina angiotensina aldosterona.
Existe nicturia, explicable por su carcter ortosttico (el decbito dorsal
favorece el trabajo renal y hay resorcin de los edemas). La orina emitida es
densa (densidad mayor a 1.025), se presenta de un color subido, constituyendo
la coluria, con discreta albuminuria.
Cuando se instaba un tratamiento depletivo, ms bien puede presentarse
Poliuria. (Lassix Modureti).
10.

TRASTORNOS NERVIOSOS.- Los ms frecuentes son:

-

Insomnio, por la disnea intensa.

Irritabilidad, concomitante a cambios de carcter.
Cefalea, por congestin y tironeamiento de losvasos arteriales y
meninges.
Sntomas visuales, (visin borrosa, fosfenus).
Vertigos, (deficiente irrigacin del aparato vestibular).
Lipotimia, (desmayo, vahido o desvanecimiento).
Sncope, (perdida completa del sentido con cada del enfermo).
Colapso o shock.
Delirios y alucinaciones.

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CAPITULO

10

INSUFICIENCIA CARDIACA
Dr. Rolf Puerta Deromedis
Dr. Mauricio Beramendi
Luna

1. DEFINICIN.- Se dice que un corazn es suficiente, cuando una persona

estando en reposo o en estado de actividad fsica media o intensa, puede
cumplir las necesidades perifricas en lo que respeta al consumo de oxigeno y
dems elementos nutrientes.
La insuficiencia cardiaca Representa la
incapacidad del corazn para subvenir a las necesidades circulatorias del
organismo. Cuando la capacidad exigida excede la reserva cardiaca, este es
incapaz de impulsar adecuadamente la sangre, lo que trae aparejado dos
hechos:
a) Los tejidos reciben una irrigacin deficiente, inferior a sus requerimientos.
b) Se instaura una rmora en el lecho vascular del pulmn (insuficiencia
ventricular izquierda); en la circulacin sistmica (insuficiencia ventricular
derecha) o en ambos territorios (insuficiencia congestiva global).
El corazn es relativamente insuficiente, cuando un esfuerzo menor que el que
pueda realizar un hombre normal, provoca disnea, opresin y aumento
persistente del pulso, para su interpretacin es menester tener presente las
diferentes circunstancias antes de emitir juicio, as, un joven sube una escalera
rpidamente sin experimentar disnea; en cambio un anciano difcilmente dejar
de tenerla, no obstante su buen estado cardiaco.
2. ETIOLOGIA.- Las
agruparse en:

causas

etiolgicas

de

insuficiencia

cardiaca,

pueden

a) Causas de origen pericrdico.- Por ejemplo: fibrosis pericrdica por

cncer metastsico, los derrames pericrdicos rpidos que determinen
taponamiento cardiaco con la consiguiente dificultad en su llenado, las
pericarditis secas de origen tuberculoso, etc.
b) Causas miocrdicas.- Las miocarditis agudas virales, infecciosas,
endotxicas o exotxicas que afectan primaria o secundariamente al
miocardio, determinan un desfallecimiento del mismo e insuficiencia
cardiaca.
c) Causas endocrdicas.Especialmente las endocarditis bacterianas
agudas, la de origen reumtico sptico, etc.
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d) Otras causas.- Determinantes son las coronariopatas en sus diferentes

formas (angina, sndrome intermedio o infarto de miocardio); arritmias de
alta frecuencia cardiaca (230 240 latidos por minuto); cardiopatas
congnitas cianticas, etc.
Son motivo de insuficiencia tambin la hipertensin arterial sostenida o en
crisis severas, lo mismo que los grandes esfuerzos fsicos sin previo
entrenamiento sistemtico.
3. MECANISMOS DE ADAPTACIN.- La insuficiencia cardiaca puede isntalarse
en forma aguda como ocurre en los sobre esfuerzos fsicos, en el curso de una
enfermedad infecciosa grave, crisis hipertensivas o en el puerperio; lo comn
es que la insuficiencia se instale lenta e insidiosamente, es decir, de una
manera crnica, dando en su curso, lugar el organismo o hechas mano de los
mecanismos de adpatcin.
El corazn ante el requerimiento de mayor trabajo por el aumento de las
necesidades orgnicas, tiene que adaptarse; en el caso de una insuficiencia
valvular, por reflujo sanguneo retrgrado, el primer mecanismo es la dilatacin
de sus cavidades para albergar la sangre que llega y la que refluye de la
vlvula insuficiente. Esta dilatacin es efectiva mientras que las fibras del
miocardio no se elonguen sobrepasado la ley de Starling.
Si los requerimientos orgnicos persisten, la dilatacin en algn momento no es
capaz de compensar ese corazn, entrando en juego el segundo mecanismo
compensador; es la hipertrofia miocrdica, aumentando su volumen y su peso
mejorando el trabajo cardiaco durante algn tiempo, decimos esto, porque al
mismo tiempo de la hipertrofia, se va agotando la reserva cardiaca, pues los
requerimientos energticos de la hipertrofia no se acompaan de neoformacin
vascular, en este estado de cosas, llega el momento en que el corazn ya no es
capaz de seguir trabajando normalmente o por lo menos en aparente
normalidad, desfallece, es ya pues insuficiente.
4. GRADOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA.Clnicamente la insuficiencia
cardiaca se puede dividir en los siguientes grados:
Nomenclatura
actual
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV

Pgina 84

Nomenclatura
antigua
Eusistolia
Disistolia
Hiposistolia
Asistolia

Grado I.- Los signos de insuficiencia cardiaca no existen o estn

atenuados y es el mdico en su examen de rutina el que los descubre,
este estado es considerado normal o fisiolgico.

Grado II.- Ya se presentan sntomas de insuficiencia , subjetivos vos

como objetivo, traducidos en mareos, palpitaciones, dolor precordial,
disnea de esfuerzo que llama la atencin aunque el corazn aun cuanta
con reserva cardiaca apreciable.

Grado III.- En este estado, tanto los sntomas subjetivos como objetivos
se hacen ms claros y evidentes, la disnea es a medianos esfuerzos,
dolor precordial, cianosis perifrica, presentndose edemas vespertinos,
disminucin de la diuresis con coluria discreta.

Grado IV.- La sintomtologia de insuficiencia hace eclosin en toda su

magnitud, en primer lugar, disnea a pequeos esfuerzos (incluso al
incorporarse del lecho, asea bucal, etc.). Los edemas son permanentes,
tienden a ascender desde las zonas ms declives, las serosas se llenan
de trasudados, dando origen a la ascitis, hidrotrax, y en general,
anasarca con poliserositis.
Hay congestin pasiva de todos los rganos (hepatomegalia,
esplenomegalia, rin de estasis), los pulmones sufren hipertensin
venocapilar, encharcpandose y dando como consecuencia tos,
expectoracin muchas veces de carcter hemoptoico, la orina presenta
coluria, oliguria e incluso anuria, hay anorexia, dispepsias, estreimiento,
en el sistema nervioso, somnolencia, cefaleas, mareos, cambios de
carcter, fosfenus, ocufenus, etc.

5. SNTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA.didcticos bajo la forma de sndromes.

Se describen, con fines

i. Sndromes del ventrculo izquierdo.- Comprenden:

a)
b)
c)
d)

Sndrome
Sndrome
Sndrome
Sndrome

de
de
de
de

hipertensin venocapilar pulmonar.

bajo dbito sistmico.
bajo dbito coronario.
bajo dbito cerebral.

a) Sndrome de hipertensin venocapilar pulmonar.- Se produce por un

reflujo sanguneo retrgrado. Normalmente la presin capilar pulmonar es
de 12-17 mmHg., igual a la presin mxima de la aurcula izquierda. Al
existir compromiso muscular, esta presin aumenta, encharcndose los
alveolos, por un lquido trasudado de color rosado por aumento de la
Pgina 85

permeabilidad capilar, con fuga de globulos rojos y blancos al intersticio.

Clnicamente este encharcamiento se traduce por disnea progresiva, tos y
expectoracin hemoptoica. Muchas veces, el cuadro inicial desencadena
edema agudo de pulmn.
b) Sndrome de bajo dbito sistmico.- Supone una disminucin del
volumen minuto con hipotensin arterial, sudoracin fra palidez de los
tejidos, especialmente de las partes distales de los miembros (acrocianosis);
decaimiento general, cansancio fcil por hipoxia muscular.
c) Sndrome de bajo dbito coronario.- Se presenta en toda circunstancia
en que se verifique un menor aflujo coronario, ejemplo clsicos son las crisis
anginosas con precordialgias, como acurre en la estenosis e insuficiencia
artica.
d) Sndrome de bajo dbito cerebral.- Al igual que el anterior caso, aqu
tambin se presenta una perfusin sangunea deficiente, verificado en el
sistema nervioso central. Puede presentarse en una forma aguda, el
paciente acusa mareos, vrtigos, lipotimias, caso tpico es la embolia
cerebral.
En forma crnica se presenta en pacientes ancianos con
arteriesclerosis generalizada, presentando mareos y lipotimias de manera
continua y progresivamente crecientes.
ii. Sndromes del ventrculo derecho.- Comprenden:
a) Sndrome de hipertensin venosa sistmica.
b) Sndrome de bajo debito pulmonar.
c) Sndrome de hiperdinmica cardiovascular.
a) Sndrome de hipertensin venosa sistmica.- Lleva implcito un
aumento de la presin venosa tanto auricular como ventricular derechos,
con reflujo retrgrado hacia los primeros vasos que desembocan en el
corazn: Las venas cavas, y mediante ellas a sus afluentes, as en el
sistema cava superior el reflujo venoso regurgita las yugulares en la cava
inferior, por congestin heptica y aumento de la presin portal,
hepatomegalia con ascitis, esplenomegalia, sntomas digestivos, en
miembros inferiores, cianosis y formacin de edemas, alteraciones renales
(oliguria, coliuria, cilindruria, albuminuria discreta, etc.)
b) Sndrome de bajo debito pulmonar.- Se debe a una falla del ventrculo
derecho, sea estenosis o insuficiencia de la vlvula pulmonar, la sangre se
acumula en el sistema venoso, siendo el aflujo hacia campos pulmonares
insuficiente, sobreviniendo luego los sndromes del ventrculo izquierdo
(disnea, mareos, palpitaciones, etc.) porque, tanto el ventrculo izquierdo,
Pgina 86

como el ventrculo derecho constituyen un conjunto antomo funcional

indisoluble, al fallar uno de los sectores, necesaria e irremediablemente el
otro sufre las consecuencias, con la sintomatologa que ello lleva implcito.
c) Sndrome de hiperdinmica.- Al existir una mayor resistencia perifrica, la
bomba cardiaca trabaja a mayor revolucin, es decir, entra a una taquicardia
compensadora, que se traduce en las palpitaciones.
6. FORMAS CLNICAS.- La insuficiencia cardiaca, se presenta bajo dos formas:
Aguda y crnica.
a) Insuficiencia cardiaca aguda izquierda.- En este caso, el ventrculo
izquierdo es incapaz de impulsar toda la sangre que llega al corazn
procedente de las venas pulmonares, producindose rmora en el lecho
vascular del pulmn, (hipertensin venocapilar pulmonar) con ligero
descenso de la presin sistmica, arterial y venosa. El efecto fundamental
de la insuficiencia cardiaca izquierda aguda, es el edema agudo de pulmn.
El paciente presenta disnea, expectoracin abundante, incluso litros
(broncorrea), pulso rpido y de poca amplitud, cianosis, sudoracin y
desasosiego.
A la auscultacin, se presentan estertores de pequea,
mediana y gran burbuja.
Entre las causas ms frecuentes se encuentra, el infarto masivo del
ventrculo izquierdo, traumatismo encfalo craneanos (TEC), embolismo
pulmonar, shock alrgico, etc.
b) Insuficiencia cardiaca crnica izquierda.- Es una consecuencia de
sobrecarga sistlica (hipertensin arterial, estenosis aportica), sobrecarga
diastlica (insuficiencia artica o mitral), cardioesclerosis, miocarditis
crnica, etc.
Los sntomas caractersticos derivan de la congestin de los vasos
pulmonares, rigidez del parnquina y bloqueo alveolocapilar, impidiendo la
difusin de los gases. La disnea es uno de los sntomas cardinales, que se
hace progresiva conforme persiste la causa que la origina.
Clnicamente, las manifestaciones ms importantes son:

Sntomas cardiacos.b. Ritmo de galope.

c. Soplo sistlico en el pex (insuficiencia mitral)
d. Taquicardia.
e. Soplos valvulares lesionales (estrechez artica, insuficiencia mitral o
artica).
Pgina 87

Sntomas respiratorios.f. Estertores

crepitantes
en
ambos
campos
pulmonares,
especialmente a nivel de las bases; ocasionalmente roncus y
sibilancias por edema de los bronquios terminales.

Sntomas cardiacos.g. Pulso alternante.

h. Tiempo circulatorio.
segundos=.

Brazo lengua alargado (normal 10 a18

Radiolgicamente.- Se observa agrandamiento de la silueta cardiaca, a

expensas de ventrculo izquierdo.

iii. Insuficiencia cardiaca aguda derecha.- La sangre, en este cuadro se

estanca en los vasos sistmicos, disminuyendo el contenido sanguneo en
circuito pulmonar. Al disminuir la cantidad de sangre transferida desde los
pulmones a la circulacin mayor, aumenta la presin en aurcula derecha,
pero no en grado tal como para determinar signos de congestin perifrica.
El ejemplo clsico de insuficiencia ventricular derecha aguda, es la embolia
pulmonar masiva (corazn pulmonar agudo).
iv. Insuficiencia cardiaca crnica derecha.crnica, puede deberse a las siguientes causas:

La claudicacin derecha

a) Sobrecarga crnica del ventrculo derecho.- Por hipertensin del

circuito menor, debida a afecciones broncopulmonares (enfisema,
neumoconiosis, tuberculosis).
b) Estrechez de la vlvula pulmonar.
c) Lesiones primarias de ventrculo izquierdo.- Que repercuten en el
circuito menor, y luego en cavidades derechas (ejemplos: Estenosis
artica, insuficiencia mitral).
d) Procesos que afecten en forma difusa al musculo cardiaco (miocarditis,
miocardosis, lesiones coronarias).
La sintomatologa clnica, deriva de la congestin del circuito venoso sistmico,
los capilares y venas viscerales. La elevacin de la presin venosa es uno de los
factores ms importantes en la produccin de edema y los derrames serosos
(vase: Sndrome de Hipertensin Venosa Sistmica).
Los hallazgos clnicos ms importantes son:
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h) Distensin de los vasos venosos del cuello.

i) Hgado de stasis.
j) Ritmo de galope derecho y soplo de insuficiencia tricuspdea.
k) Edema subctaneo en zonas declives, y luego generalizada.
l) Oliguria, con discreta albuminuria.
m) Tiempo circulatorio brazo pulmn normal (3 a 8 segundos).
n) Presin venosa aumentada (normal: 3 a 10 cm., de agua).
o) Radiolgicamente, silueta cardiaca aumentada con predominio
cavidades derechas.

CAPITULO

de

11

SOPLOS CARDIACOS
Dr. Rolf Puerta Deromedis
Dr. Mauricio Beramendi
Luna

1. DEFINICIN.- Los soplos cardiacos son ruidos anormales que aparecen en

relacin con el ciclo cardiaco, y como su nombre sugiere, adquieren
caractersticas soplantes, o como Laennec compar: Semejantes al ruido
producido por un fuelle al avivar el fuego.
Tienen gran importancia
semiolgica pues hay soplos que evidencian lesin cardiaca, pero al mismo
tiempo, existen otros, que de no valorarse correctamente, podran hacer
etiquetar a un sujeto sano de cardipata o a la inversa.
Es justa pues la afirmacin de Gasul al expresar que: El soplo, es en realidad,
el mayor productor de enfermedad iatrognica, que han creado la ciencia
mdica y sus instrumentos.

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Ante el hallazgo de un soplo, el mdico debe tratar de esclarecer los siguientes

aspectos: Localizacin, ubicacin en el ciclo cardiaco, intensidad, timbre,
duracin, propagacin y mecanismo de produccin. Por motivos de programa
el ordenamiento lo hacemos empezando por el ltimo punto.
2. FUNDAMENTO DE PRODUCCIN.- El ciclo cardiaco, no produce soplos en la
circulacin de la sangre hacia y desde el corazn, excepto los suaves soplos
anorgnicos accidentales. Ahora bien, las condiciones patolgicas que pueden
originar soplos son:
a) Aumento de la velocidad circulatoria.- Al aumentar la velocidad
circulatoria de la sangre, se pueden originar turbulencias en las paredes de
las cavidades cardiacas, como ocurre en el hipertiroidismo, anemias y
estados febriles.

CAMBIOS DIRECCIONALES

b) Estreches.- Se refiere, a la disminucin del calibre de los orificios de paso

de la sangre, determinando un ruido de soplo, cuya intensidad es
proporcional al grado de estenosis; ejemplo: Estenosis artica, mitral. Son
soplos de vaciamiento.
c) Dilatacin.- Producidos por el paso de la sangre, de una cavidad normal a
otra dilatada, a travs, de un orificio normal, originando vibraciones en la
zona dilatada y dando lugar a los soplos; son ejemplos: la dilatacin
ateromatosa o aneurisma de la aorta.
d) Interposicin.- La existencia de placas en la pared de la aorta,
verrugosidades en la vlvulas (endocarditis bacteriana o abacteriana) y la
presencia de membranas flotantes (cuerdas tendinosas desprendidas o
ruptura de pilares por traumatismos), interfieren la circulacin,
determinando soplos. #en este caso los soplos son piantes, musicales o en
nido de gaviotas, o flamear de bandera, por el movimiento de la cuerda
o pilar desprendido.

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e) Perforaciones valvulares.- Como ocurre en las fenestraciones producidas

en las valvas de la vlvula mitral en la endocarditis bacteriana, produciendo
incompetencia valvular y permitiendo el reflujo de sangre, que al pasar por
la perforacin, produce ruido de soplo.
f) Comunicaciones anormales.- Ejemplos clsicos, son: la comunicacin
interventricular congnita (enfermedad de Rogers) que permite el pasaje de
sangre de ventrculo izquierdo a ventrculo derecho durante la sstole, debido
a un gradiente de presin, dando un soplo que se hace ms intenso cuanto
ms estrecha sea la comunicacin interventricular. Otras causas de soplo de
esta modalidad seria, la comunicacin interauricular, persistencia del
conducto arterioso o de Botal, etc.
3. CLASIFICACIN.- Atendiendo a la naturaleza responsable de su produccin,
los soplos pueden clasificarse de la siguiente manera:
a)Soplos orgnicos o lesinales.
b)Soplos funcionales.
c) Soplos anorgnicos.
a) Soplos orgnicos o lesinales.- Son producidos por lesiones
morfolgicas cardiovasculares, sea de la vlvulas o por comunicaciones
anormales entre cavidades del corazn.
b) Soplos funcionales.- Tienen una base anatmica, pero no obedecen a
lesiones valvulares, sino que resultan de la dilatacin de los ventrculos
sometidos a una sobrecarga de volumen, que arrastran las valvas de las
vlvulas, hay pues un soplo sistlico, porque la vlvula aunque sana, es
insuficiente, expresando estos soplos un trastornos de la funcin cardiaca,
que se atena con los cardiotnicos e incluso desaparecen, al contrario de
lo que ocurre con los soplos orgnicos.

imagen

c) Soplos anorgnicos.- Obedecen a turbulencias sanguneas, generalmente

debidas a un aumento de la velocidad circulatoria, son auscultables en toda
el rea precordial y con mayor intensidad en la regin mesocrdica. Pueden
Pgina 91

ser originados dentro del corazn (intracardiacos) o por fuera de l

(extracardiacos).
El siguiente esquema resume lo antes dicho
SOPLOS CARDIACOS: CLASIFICACIN

Lesiones valvulares (estenosis, insuficiencia)

Orgnico
s
(Lesinal

Funcional
es

Congnitas (enfermedad de Rogers)

Comunicaciones anormales
Adquiridas (ruptura del tabique, post
infarto septal)
Dilataciones ventriculares con arrastre valvular.

Eretismo cardiaco (emociones, esfuerzos)

Orgnico
s
(Lesinal

Intracardiacos

Fiebre Hipertiroidismo
Anemia
Embarazo

Soplos cardioserosos (roce pericrdico)

Extracardia
cos

(hiperventilacin en sstole de las

Soplos cardiopulmonares
lenguetas que cubren el

corazn)

De una manera general, y a modo de aclaracin, diremos que:

a) Los soplos orgnicos.- Son sistlicos, diastlicos o continuos, segn se
trate de una estenosis, insuficiencia o comunicacin anormal, son intensos
(grado III y IV de Levine), de timbre rudo musical, suelen acompaarse de
frmito o trill palpatorio, aumentando con la medicacin tonocardiaca.
b) Los soplos funcionales.- Son sistlicos; rara vez diastlicos, no muy
intensos, de corta duracin y no se irradian muchas veces. Tampoco
presentan frmito, se acentual con los ejercicios y con la administracin de
Pgina 92

nitritros sublinguales y son suscultables en los focos mitral, pulmonar y

tricuspdeo.
c) Los soplos anorgnicos intracardiacos.- Son mesosistlicos, de poca
intensidad, no se irradian y generalmente se auscultan en foco pulmonar o
mitral.
d) Los soplos anorgnicos extracardiacos.- Varan con las posiciones
respiratorias extremas, cambios de postura, etc., no tienen significacin
alguna, pues traducen alteracin hemodinmica.
4. DURACIN.- Los soplos pueden ocupar la totalidad o una parte de la sstole
distole, estar al comienzo, al centro o al final de estos estadios funcionales del
corazn, de acuerdo a ello, pueden ser:
a) Soplo sistlico: Si se presenta en el pequeo silencio.
b) Soplo diastlico: Si se presenta en el gran silencio.
Si abarcan todo el silencio:

Pansistlico u Olosistlico.
Pandiastlico u Olodiastlico.

Si ocupan slo el comienzo del:

-

Pequeo silencio ----------------- Protosistlico

Gran silencio ----------------------- Protodiastlico

Si ocupan el medio del:

-

Pequeo silencio ----------------- Mesodistlico

Gran silencio ----------------------- Mesodiastlico

Si ocupan el final del:

-

Pequeo silencio ----------------- Telesistlico

Gran silencio ----------------------- Telediastlico

5. INTENSIDAD.- La intensidad con que es audible un soplo, depende de muchos

factores, as, un soplo es ms audible en los sujetos delgados que en los
obesos, ciertas afecciones broncopulmonares, como por ejemplo el enfisema,
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atenan la intensidad de los mismos, el tipo de lesin tambin tendr que ver
con la intensidad de los soplos; as son ms intensos los soplos que obedecen a
mecanismos de fallo valvular (estenosis insuficiencia); en la comunicacin
interventricular, ya dijimos que , tanto ms intenso el soplo, cuanto menor
dimetro tenga el defecto del tabique.
Otro factor importante, es el estado funcional del miocardio, as un corazn
globalmente insuficiente, an a pesar de tener defectos valvulares, originara
soplos de poca intensidad, que acentuarn con la medicacin tonicardiaca.
La sociedad americana de cardiologa, clasifica a los soplos segn su intensidad
en cuatro grados:
I:
II :
III :
IV :

Dbil (dulce, apenas perceptible).

Moderado
Fuerte
Suelen acompaarse de frmito palpable.
Muy fuerte.

La clasificacin cifrada de Levine y Harvey, aceptada ya mundialmente, admite

seis niveles de intensidad:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Muy dbil: en el lmite de la audibilidad.

Dbil, pero netamente perceptible.
Moderado.
Intenso.
Muy intenso.
Lo ms intenso posible (audible a distancia o por el propio enfermo).

Los soplos de intensidad 4, 5 y 6 se acompaan de frmito.

6. TONALIDAD.- Los soplos segn el tono se clasifican en graves (frecuencia

vibratoria menor a 200 c/seg.) y aguda (frecuencia entre 200 y 400 c/seg.).
-

Soplo Grave.- El ejemplo clsico, es el presistlico de estenosis mitral,

denominado en Reulement (arrastre o retumbo).

Soplo Agudo.- Como el que se presenta en insuficiencia artica.

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7. TIMBRE.- Depende de la causa productora del sonido, la velocidad sangunea

y la resonancia de las cavidades vocinas; as se describen soplo de carcter.
-

Aspiratorio: (dulce) se presentan en los focos o reas de auscultacin

de la base, son diastlicos y corresponden a insuficiencia artica y
pulmonar.

En chorro de vapor: se presentan en los focos del vrtice, y

corresponde a estenosis mitral y tricuspdea.

Rasposos: en Roulement, asemejan al sonido percibido al pasar la

palma de la mano restregando el pabelln auricular.

Musicales: (Piantes), suaves, suelen auscultarse en las endocarditis

bacterianas y ruptura de cuerdas tendinosas, semejan el vuelo de
gaviotas o flamear de banderas.

8. LOCALIZACIN.- Si despus de auscultar a un paciente, se constata la

existencia de un soplo, es menester precisar su foco de origen, es decir, el
sitio de mxima percepcin. Para ello se recorrer con el estetoscopio toda la
regin precordial y en los focos de auscultacin (mejor decir reas de
auscultacin), y de acuerdo con esta localizacin topogrfica selectiva se habla
de soplos en rea mitral, tricuspdea (reas del vrtice); soplos en rea
pulmonar o artica (reas de la base).
Si se trata de un soplo de origen valvular, corresponde generalmente al rea de
auscultacin de dicha vlvula, no debe olvidarse adems la posibilidad de
irradiacin que tiene los soplos o tambin de que no sea una lesin aislada, sino
la suma de dos o ms causas, como ocurre en las lesiones multivalvulares, y en la
existencia de cardiopatas congnitas, en estos caos, es necesario tomar en
cuenta adems de la auscultacin, los datos clnicos.
Los soplos cardiacos, generalmente tiene su epicentro en la regin precordial,
ms propiamente en las reas de auscultacin con fines netamente didctico,
anotamos las siguientes localizaciones topogrficas, en el ciclo cardiaco y origen
causal.

rea artica
Soplos en
reas de la
base

Soplo sistlico: Estenosis

Soplo diastlico: Insuficiencia

Pgina 95

rea
pulmonar

Soplos en
reas del
vrtice

rea
mitral
rea
tricuspdea

Soplo sistlico: Estenosis

Soplo diastlico: Insuficiencia
Soplo sistlico: Insuficiencia
Soplo diastlico: Estenosis
Soplo sistlico: Insuficiencia
Soplo diastlico: Estenosis

Para comprender el anterior esquema, es necesario recordar la fisiopatologa de

los soplos, que de una manera sencilla pasamos a describir:
a) Durante la sstole ventricular.- Las vlvulas aurculoventriculares
(tricspide y mitral ) se encuentran cerradas; en cambio las sigmoideas
artica y pulmonar permanecen abiertas para permitir el paso de la sangre
de las cavidades cardiacas a los grandes vasos.
b) En la distole ventricular.Ocurre que las sigmoideas se cierran
bruscamente, por la mayor presin existente en los vasos en relacin con
los ventrculos que, casi vacios tienen una presin mnima, y por la corriente
tendiente a vaciarse en eellos; al mismo tiempo se abren las vlvulas
aurculoventriculares, dejando pasar la sangre de cavidades aurculas en el
momento de la distole, en cambio en ventrculos, la presin es cero o
negativa y segundo por la contratacin auricular o distasis.
Ahora bien: Si una vlvula est estrechada en el momento es que debiera estar
totalmente abierta, ofrece resistencia al flujo de sangre, originando los soplos de
vaciamiento o de eyeccin.
En foco mitral.- El soplo
Por el sistlico
contrario,(insuficiencia
si una vlvulamitral
se encuentra contrada o semicerrada cuando
debiera
estar
hermticamente
ocluida,
orgnica
o
funcional)
se permite el reflujo de la columna sangunea
originando una circulacin retrgrada, y dando lugar a los soplos de regurgitacin
propaga hacia la axila y el
o de in
suficiencia.
dorso
(espacio
inters

capulovertebral
izquierdo).
9. PROPAGACIN.Junto con
la cronologa (momento en que se presentan los
soplos) y el rea originaria, es un elemento de juicio muy valioso para el
El
soplo
diagnostico.
Los soplospresistlico
originados en la distintas vlvulas, tienen reas de
propagacin
selectivas,
coinciden generalmente con el sentido direccin de
corresponde
a la que
estenosis
la corriente
sangunea
que
los
origino.
De los soplos ms frecuentes.
mitral, se propaga hacia
la
punta del corazn.
imagen

El foco tricuspdeo.- El soplo

(insuficiencia
tricspide
Pgina
orgnica) se propaga hacia la
regin epigstrica.
El soplo diastlico de estrechez
tricspide, Muy
raramente
audible, (Galindez) si se

96

imagen

En foco artico.- El soplo

sistlico (estrechez artica) se
propaga hacia los vasos del
cuello, al lado derecho.

imagen

El
soplo
diastlico
(insuficiencia)
se
propaga
hacia abajo, a
lo largo del
borde derecho del esternn.
-

En foco pulmonar.- El soplo

sistlico (estrechez pulmonar,
persistencia
del
conducto
arterial) se propaga hacia
arriba,
hasta
la
clavcula
izquierda.

imagen

NOTA:
Con soplo
la salvedad diastlico
de que en medicina nada es absoluto, el autor del
El
presente
texto,
con
el
nimo
de facilitar el aprendizaje de la propagacin de los
(insuficiencia
pulmonar,
distintos soplos, se permite presentar la siguiente nemotecnia:
Hgase el estudiante la idea de que el corazn representa la esfera de un reloj;
y que los soplos, hacen las veces de manecillas de ese reloj. Para todos los
focos de auscultacin, el soplo sistlico estar representado por la manecilla
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minutera; y el soplo diastlico por la manecilla que marca la hora, de esta

manera tendremos que:
-

En
En
En
En

foco
foco
foco
foco

mitral, el reloj marcar las 5:15

tricuspideo; 5:30
aportico: 6:55 (siete menos cinco)
pulmonar: 7:05 (siete y cinco)

Las manecillas del reloj, marcarn en cada caso la direccin que siguen
habitualmente los soplos al propagarse, as por ejemplo: en el foco mitral, el soplo
sistlico (representado por 15 minutos) se propaga hacia la regin axilar y el
dorso; en cambio el soplo diastlico (representado por la hora 5), se propaga
hacia la punta del corazn.
-

En foco tricuspdeo, la hora 5 marca la direccin del soplo diastlico, y

los 30 minutos, la del soplo sistlico.

En foco artico, la hora 7, la direccin del soplo diastlico, y los 55

minutos, la del soplo sistlico.

En foco pulmonar, la hora 7, marca la direccin del soplo diastlico, y

los 05 minutos, la del soplo sistlico.

CAPITULO

12

SEMIOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO

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Dr. Rolf Puerta Deromedis

Dr. Mauricio Beramendi
Luna

1. INTERROGATORIO.- La anamnesis tiene suma importancia en el estudio

semiolgico del aparato digestivo, a tal punto que ms del 50% de la base
diagnostica, depende de los datos recogidos de una anamnesis.
En la filiacin, tienen importancia los siguientes datos:
a) Edad.- En los nios, predominan las afecciones gastrorintestinales por
cambios dietticos (cambios del tipo de leche por ejemplo) que dan cuadros
de diarreas disinteriformes y las constipaciones. En la segunda infancia, los
trastornos se deben a abusos en la cantidad y calidad de los alimentos,
siendo los sntomas predominantes, los dolores estomacales, diarreas y
vmitos.

En la adolescencia, y juventud, la patologa se inclina hacia cuadros de

orden funcional, dependiente de afecciones a distancia.
En los adultos, predominan las afecciones irritativas provocadas por las
transgresiones alimenticias, uso y abuso de alcohol, tabaco y condimentos,
siendo las gastritis y las lceras gastroduodenales las afecciones ms
frecuentes.
En los ancianos, predominan los procesos degenerativos, tales como
cncer de estomago, labios y los procesos hemorroidales.
b) Sexo.- En cuanto al sexo, su influencia en la mujer suele aparecer en los
periodos de menstruacin y sobre todo durante el primer trimestre del
embarazo, en forma de trastornos funcionales, son frecuentes tambin las
disquinesias hepatobiliares.
En el varn, las afecciones irritativas debidas a los hbitos son ms
frecuentes, como as las lceras de cualquier localizacin en el tracto
digestivo, en una relacin de 4:1 lo que hace pensar en un factor gentico
ligado al sexo.
c) Ocupacin.- Tiene importancia, especialmente en individuos que por su
trabajo se alimentan muy rpidamente, razn por la cual no actan los jugos
gstricos adecuadamente, provocando dispepsias y digestiones difciles
(gastritis de los ejecutivos), as mismo ulcera en personas que viven en
constante estrs (lcera de origen nervioso).
En los trabajadores fabriles que manipulan plomo, las intoxicaciones con
este metal determinan lcera pptica, gastroduodenal, gastroentereritis
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agudas y crnicas, hepatitis agudas y clicos saturninos.

(pintores,
impresores, fabricas de porcelana, vidrio, etc.); gastroenteritis coleriformes
frecuente en trabajadores que tratan con mercurio (fabricas de termmetros,
barmetros, fulminantes, sombreros de fieltro, etc.).
La cirrosis heptica septal de Laennec en los catadores de licores
(especialmente en vinos) es muy frecuente. se ha observado la frecuencia
de cncer rectal en los obreros de extraccin y destilacin del petrleo;
prurito anal y hemorroides en los camioneros y taxistas que permanecen
largas horas frente al volante Castellino.
En los oficios que determinan estatismo, falta de ejercicio (intelectuales,
empleados), no solamente se presenta atrofia de la musculatura esqueltica,
sino tambin de la lisa de las vsceras. Casi todos los habitantes de las
ciudades y letrados, tienen el estomago dbil Celso.
La vida sedentaria, junto a una alimentacin copiosa y suculenta, favorecen
la litiasis vesicular.
d) Antecedentes Hereditarios.- Es ya conocida la predisposicin familiar
frente al cncer y ulcera gastroduodenal, incluso se habla de una
Enfermedad ulcerosa familiar Yvy y Flood Michelson confirma por el
hallazgo de lceras duodenales en gemelos univitelinos, con idntica
evolucin clnica, localizacin, sintomatologa e incluso complicaciones
(perforacin en ambos casos).
En cuanto a cncer, Peel cita 5 casos en un matrimonio de 7 hijos.
Se han descrito as mismo familias de litisicos.
e) Antecedentes Personales : Hbitos.- Gran utilidad prctica tiene el valor
del volumen de la ingesta, calidad y horario de las comidas, manera como se
realiza la masticacin, no olvidando que Alimento bien masticado equivale a
medio digerido.
Es aconsejable, un breve descanso despus de las
principales comida, especialmente si stas son copiosas.
Seria vano trata de insistir sobre los inconvenientes de la vida irregular,
abuso de alcohol, cigarrillo, etc., y se afirma y con sobrada razn, que
ningn ulceroso cura si no deja el habito de fumar, lo mismo que el alcohol
en los pacientes hepticos.
f) Antecedentes Patolgicos.- Se indagara sobre todo, enfermedades
infecciosas anteriores que pudieran alterar la funcin digestiva,
especialmente hepatitis, paludismo, tuberculosis y sobre todo sfilis, hay
autores que consideran que ms del 50% de los casos de lcera gstrica o
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duodenal tienen un origen especfico, al margen de la predisposicin

hereditaria.
Adquieren importancia capital, los antecedentes de operaciones practicadas
anteriormente, especialmente sobre vesculas, vas biliares, estomago,
apndice, etc., que pudieran provocar a-posteriori bridad cicatriciales,
responsables de trastornos digestivos y de la evacuacin.
g) Enfermedad Actual.- Es importante valorar lo que el enfermo relata en
cuanto a el remoto motivo de consulta y a qu atribuye, tiempo que
sobrelleva el problema, si recibi algn tratamiento, etc. Anotamos las
preguntas que Galindez las considera muy importante:

Como empezaron sus molestias?

Cuando las noto usted por primera vez?
Que evolucin han seguido desde su inicio a la fecha?
Recuerda hasta cuando poda comer lo que le apeteca sin que le
causara molestia alguna?
Recuerda usted cuando evacuaba su vientre sin que tuviera
molestias o se valiera de laxantes?

Hecho el interrogativo, y de una manera general se debe insistir en los

siguientes puntos:
2. MODIFICACIONES DEL APETITO.- El apetito y el hambre, pueden
modificarse, tanto en calidad como en cantidad, describimos los cambios ms
comunes:

Polifagia; Es la necesidad de comer mucho, se presenta en los

individuos obesos, diabetes pancretica, etc.
Hiperorexia; Exageracin del apetito.
Bulimia; Exageracin del grande y del apetito.
Inapetencia; Disminucin del apetito.
Anorexia; Disminucin del apetito al mximo.
Pica; Ingesta exagerada de condimentos. (aj, mostaza, etc.)
Geofagia; Ingestin de tierra, cal, en nios carenciados y
parasitados.
Coprofagia; Ingesta de excrementos. (enfermos mentales)
Hambre dolorosa; En individuos ulcerosos.
Hambre nauseosa; En mujeres embarazadas.

3. MODIFICACIONES DE LA SED.- La sed es una sensacin general por

necesidad de ingerir lquidos, debida a deshidratacin de los tejidos, sea por
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una prdida excesiva (diarreas, sudoraciones profusas despus de un ejercicio o

en estados fabriles) o por una ingesta insuficiente.
-

Polidipsia.- Es la ingesta exagerada de lquidos, como ocurre en la

diabetes mellitus, diabetes inspida, enfermedad de Addison, esclerosis
renal, hipercalcemia, etc.

Dipsomania.- Necesidad
alcholicos,

imperiosa de beber lquidos, especialmente

4. MODIFICACIONES DEL ALIENTO: ALITOSIS.- El mal aliento bucal puede

deberse a retencin del contenido gstrico por atona del estomago, o estenosis
pilrica, que dan fermentaciones (agrieras) y cursan con eructos; pero la mayor
parte de las alitosis se debe al mal estado de las piezas dentarias (caries) o
mala higiene de las mismas, dejando residuos entre ellas, que al sufrir
biotransformacin por la flora microbiana, dan lugar a fermentacin y formacin
de cidos que corroen el esmalte y la dentina, originando las alitosis. Tambin
pueden deberse a amigdalitis pultceas, divertculos de esfago, etc.
Existe un mtodo sencillo para localizar el foco o focos originarios de alitosis
(Normas de lermoyez):
-

Si el aire espirado por la nariz huele mal y por la boca no, cabe pensar
en que la causa se encuentra por encima del velo del paladar: Rinitis
atrfica o sinusitis.
Si el aire espirado por la boca es ftido y por la nariz menos, la causa
radica en la boca.
Si ambos aires son ftidos por igual, sugiere que la causa radica en la
faringe (amigdalitis spticas, abscesos o gangrena pulmonares,
divertculos de Zenkar, etc.) o por enfermedades generales como la
uremia y la diabetes (Ftodo hetico).

5. SNTOMAS Y SIGNOS GENERALES: DOLOR.- Est presente en todas las

afecciones digestivas, por lo tanto se presenta en cualquier segmento del
mismo.
a) A nivel de la boca.- El dolor se debe a inflamaciones de las encas
(gingivitis), de las terminaciones nerviosas de las piezas dentarias (caries)
de los cicarrillos, de la lengua (glosodinea) o de los labios (aftas).
b) A nivel de faringe.- Generalmente se presenta el dolor en el acto de la
deglucin (odinofagia) acompaado de dificultad deglutoria (disfagia) por
amigdalitis, ulcera de Duguet en tifoidea, faringitis, etc.

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c) A nivel de esfago.- Se presenta durante el acto deglutorio (odinofagia o

deglutalgia) puede deberse a esofagitis, ulceraciones de la mucosa (por
aortitis sifiltica), obstculos al paso del bolo alimenticio (hipertrofia
cardiaca), espasmos violentos de esfago, presencia de cuerpos extraos:
monedas, espinas, alfileres, agujas, incluso prtesis dentarias completas),
por ingesta de sustancias causticas que corroen la mucosa, etc. El dolor,
puede confundirse con una angina de pecho si las causa que lo origina est
en el tercio inferior de esfago o regin cardial, en la que, a consecuencia de
las conexiones nerviosas que perduran desde el desarrollo embrionario,
puede referirse hacia la horquilla supraesternal, cuello, mandbulas y brazo
izquierdo, es de carcter constrictivo, caustico o urente.
d) A nivel de estmago.- El dolor (gastralgia) se produce por lesiones de sus
paredes (aloeraciones, gastritis) por espasmos violentos de su musculatura,
o por accin reflejas del plexo solar. Se debe valorar los siguientes aspectos:
i. Modo de comienzo.- Puede ser rpido (gastritis agudas por txicos
custicos: alcohol, arsnico, algunos frmacos como la fenilbutazona,
hidrcidos como la INH, cido acetilsaliclico, comidas indigestas, etc.)
de comienzo lento, son propios de las gastritis crnicas y dispepsias
nerviosas.
ii. Caractersticas propias.- Puede tener un carcter urente, es decir,
con sensacin a quemadura como en las gastritis (contacto de la
mucosa con lquidos de alto valor cido), con sensacin de pesadez
(gravativo) e hinchazn (estmago atnico) o por mayor fuerza de las
ondas malaxantes y evacuantes al presentarse en el segmento pilrico
un proceso estenosante. El dolor estomacal ms intenso es el de la
lcera pptica gastroduodenal, mximo si se perfora hacia peritoneo
(dolor de pualada); en las crisis gstricas del tabes dorsales y en las
lceras penetrantes hacia pncreas (dolor tenebrante, transfixivo o en
asador).
iii. Localizacin.- Suele referirse a la regin epigstrica, no tiene
irradiaciones caractersticas (deformacin de los doloroes vesiculares,
renales, uretrales de origen pancretico) excepto en la lceras
duodenales, que pueden irradiarse hacia el hipocondrio derecho,
frecuentemente hombro derecho y espalda del mismo lado (confusin
con colecistitis, diagnstico: La lcera conserva su periodicidad, y ritmo
diario: cede con la ingesta y la toma de alcalinos)
iv. Cronologa.- Puede tener un ritmo diario, pudiendo producirse en
ayunas o luego de la ingesta, denominndose en este ltimo caso dolor
prandial.

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Dolor en ayunas: Se presenta en los casos en que haya una

hipersecrecin continua de jugo gstrico, ligado a una lcera pilrica o
duodenal complicada con estenosis parcial del ploro. (gastrosucorrea
o sndrome de Reichman).

Dolor prandial inmediato.Se produce inmediatamente

despus de llegar el alimento
al estomago, se observa en las
lceras yuxtacardiacas de la
pequea curvatura, cncer de
la misma localizacin, ptosis
gstricas por tironeamiento del
plexo solar y hernias de hiato.

Dolor prandial mediato.- Se

presenta al cabo de un tiempo
de terminada la ingesta, se
denomina post prandial ms
nutos a las 2 horas luego de la
ltima comida, y se debe a
lesiones ulcerativas a nivel de
la
porcin
media
de la
curvatura menor.

imagen

imagen

imagen

Dolor prandial tardio.- Es

producida por lceras en la
zona ploro duodenal, aparece
de 3 a 5 horas despus de la
ingesta alimenticia. Estas dos
ltimos
dolores
(post

prandiales mediato y tardio) se

Inmediatamente de ingerir alimentos; en cambio los segundos, se alivian con el

hecho de comer, y se manifiestan con la sensacin de hambre (hambre dolorosa).

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Se describen dolores ultratardios, que corresponderan a afecciones vesiculares,

apendiculares (dolor de la sptima hora) y clicos. En el caso de los dolores
ultratardios, se presenta tambin en lcera duodenal, con un ritmo de tres
tiempos, que interesan para un correcto diagnostico, con lcera gstrica:
-

Ulcera Duodenal.1 TIEMPO

2 TIEMPO

3 TIEMPO

Ingesta --------------------------------Alivio del dolor ------------------------------Dolor

tardio (hambre
dolorosa)
-

Ulcera Gstrica.- (4 tiempos)

1 TIEMPO

2 TIEMPO

3 TIEMPO

4 TIEMPO

Ingesta ----------------------Alivio del dolor ------------Dolor tardio-------------Alivio

espontneo

v. Circunstancias que lo calman o exacerban.- Muchas

circunstancias que modifican las gastralgias, as por ejemplo;

son

las

Los procesos ulcerosos o de gastritis, se alivian con la ingesta de alimentos

blandos, alcalinos o el vmito.

Las dispepsias reflejas biliar o renal, se alivian con el calor local (hipocondrio
derecho o regin renal) y la administracin de antiespasmdicos.

En la dolicogastria y ptosis gstrica, se alivia con el decbito dorsal, lo

contrario ocurre en el caso de hernia de hiato.

e) A nivel de intestinos.- Se presenta con los caracteres propios de un dolor

de tipo Clico, es decir, son de aparicin brusca, con sensacin de retorcijn,
presentacin intermitente, cambian de posicin rpidamente siguiendo el
trnsito intestinal, se acompaan de ruidos hidroareos (barborigmos) y
alivian con la posicin encorvada hacia adelante, presionando en vientre con
las manos. Se presenta en las oclusiones intestinales, espasmos, vlvulos,
ileo paraltico, fecalomas, etc.
f) A nivel de recto y ano.- El dolor, generalmente tiene relacin con la
evacuacin del dolo fecal, como ocurre en los poliposis, cncer fisurado,
criptitis y papilitis, y en la crisis hemorroidal, fisuras anales, prolapso rectal,
etc.
Pgina 105

Dolores no Prandiales.- No tiene relacin con la ingesta de alimentos y

generalmente
no corresponden al tubo digestivo.
-

A nivel de hipocondrio derecho.- El dolor corresponde a

hepatomegalia, con destruccin de la capsula de Glisson, con sensacin
de pesadez (dolor gravativo).

En colesistitis o colelitiasis, el dolor es de tipo clico, espstico; En

pancreatitis agudas, el dolor es violentsimo, permanente y no cede con los
antiespasmdicos ni analgsicos comunes. Se presenta en el cncer de
cabeza de pncreas, que impide el drenaje de las enzimas digestivas
elaborados en dicha glndula, la que sufre autodigestin, originando un
hemoperitoneo y traducido en las pared abdominal como el signo de
Halstead. (equimosis periumbilical).
Otros dolores no prandiales.- Se dan a nivel de recto, pncreas, hgado,
apendicitis aguda, uretritis, ureteritis, litiasis vesicular y renal, aortitis
abdominal, helmintiasis, inflamaciones de ovarios y anexos, etc. Puede
ocurrir que aumenten en intensidad al paso del bolo alimenticio, pero se
mantienen luego de una manera ms o menos intensa y continua.

Caractersticas del dolor.- El dolor abdominal puede ser:

a) Gravativo.- Con sensacin de peso, como ocurre en la hepatomegalia,
esplenomegalia.
b) Urente.- Quemante, en esofagitis, amigdalitis, gastritis.
c) Constrictiva.- Cuando existe masas tumorales que impiden el trnsito
normal del bolo alimenticio, como ocurre en las compresiones extrnsecas
de esfago por tumores retrocardiacos y de mediastino.
d) Lancinante.- Con periodos de crisis dolorosas: Apendicitis aguda.
e) Clico.- Es propio de las vsceras huecas, los dolores clico abdominales
son por lo general de una intensidad tal que se transforman en urgencias
medicas; de aparicin predominantemente nocturna, exigen una orientacin
diagnostica rpida y una terapia eficaz. En cuanto a su patogenia, se deb.
eran a una lucha de la musculatura lisa para tratar de vencer un obstculo
generalmente orgnico o de carcter espasmdico. El dolor se produce por
Pgina 106

la hipertensin intraabdominal con destruccin de las paredes de la vscera

hueca, sobre todo al comienzo del episodio destructivo T. Padilla.
f) Clico Heptico.- Causa ms comn: Litiasis vesicular o coledociana,
localizado en epigastrio e hipocondrio derechos, suelen acompaarse de
nauseas, vmitos, coluria, ictericia, acolia, fiebre, bradicardia y colapso.
g) Apendicular.- Causas: Obstruccin por coprolitos, parsitos o por inflacin.
Localizacin: FID. Propagaci: Primero a epigastrio, luego dependiendo de la
disposicin anatmica del apndice (retrocecal: cresta iliaca; Descendente
externo: ingle, muslo; Descendente interno: hipogastrio; Ascendente
interno: ombligo; Subheptico: zona vasicualr).
h) Intestino delgado.Causas: Procesos inflamatorios especficos e
inespecficos, tumores, migracin de clculos biliares (ileo biliar), cuerpos
extraos, etc.
SU localizacin depende de la zona afectada, pero
generalmente es en la zona periumbilical.
i) Intestino grueso.- Causas: Inflamatorias, tumorales, vlvulo, hernias, etc.,
suele ser ms prolongado que el anterior, pero menos intenso. Son
importantes las alteraciones de la defecacin.
j) Gstrico.- Causas: Sndrome pilrico de cualquier etiologa.
anorexia, nauseas y vmitos de contenido gstrico.

Cursan con

k) Pancretico.- Causa: Obstruccin del conducto de Wirsung, clculos

pancreticos o biliares a nivel de la ampolla de Vatter.
l) Renoureteral.- Causa: Migracin de clculo, arenilla o cogulo en el urter.
Localizacin: Fosa lumbar correspondiente.
Propagacin: hacia el
hipocondrio y zona genital.
Se acompaa de nauseas, vmitos,
estreimiento fiebre, malestar e inquietud.
m)

Pungitivo.- En la lcera gstrica y duodenal, de intensidad variable,

generalmente nocturno, despierta al paciente obligndolo a ingerir
alimentos o alcalinos; tiene periodicidad diaria, con ritmo de tres y cuatro
tiempos.
imagen

Pgina 107

6. NAUSEAS.- Es una sensacin desagradable de desazn o inquietud en la

regin gstrica que se acompaa de sudoracin, salivacin excesiva (ptialismo
y sialorrea), modificaciones del ritmo respiratorio y arcadas que generalmente
indican o acompaan al vmito. Si persiste despus del vomito, caracterizan el
estado nauseoso. Tanto las mujeres como los nios son ms propensos a las
nauseas. La nausea es sntoma comn en ls indigestiones (gastritis aguda), en
los bebedores y fumadores habituales, en los parasitados por Taenia Saginata,
Ascaris lumbricoides, y en los clicos intestinales, son ms raras en las
gastropatas crnicas como lceras y cncer (forma nauseosa del cncer
gstrico: Mathieu).

7. VMITOS.- Es un acto reflejo y complicado del que resulta la expulsin por la

boca de todo o parte del contenido gstrico. Suele ir precedido, que suelen
presentarse bruscamente. Su mecanismo de produccin es el siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.

Cierre de la glotis.
Presin intratorcica negativa.
Apertura del cardias.
Contraccin simultanea del diafragma y msculos abdominales.
Antiperistaltismo gstrico.

Al estudiar el vomito adems de estudiar su naturaleza, se debe interrogar

exhaustivamente el paciente; tendr calor diagnostico este sntoma si se
acompaa de dolor y de otros signos y sntomas que hagan pensar en una
gastropata.
8. VMITOS: VARIEDADES.1. Segn su origen: Pueden ser:
Pgina 108

a) De origen perifrico.Los ms frecuentes, y generalmente

ocasionados por irritacin de la mucosa gstrica (gastritis agudas, lcera,
intoxicaxiones alimentarias, uremia, diabetes). Al principio, son de tipo
alimenticio, luego se tornan mucosos y finalmente biliosos. Son vmitos
serosos, acompaados de sialorrea, sudoracin y dolor epigstrico.
b) De origen central.- Son producidos por excitacin del centro gatillo
bulbar del vomito, se caracterizan por presentarse bruscamente, sin
esfuerzo en chorro o vmitos a distancia, tampoco se acompaan o
preceden de nauseas (vomito en escopetazo Surs), se presentan en
casos de hipertensin ednocrinal, tumores cerebrales, meningitis,
intoxicaciones endgenas (uremia, acetonemia, diabetes) traumatismos
endocraneanos (TEC), etc.
c) De origen reflejo.- Como su nombre sugiere, son provocados por la
irritacin de los nervios sensitivos en rganos como el apndice
(apendicitis), peritoneo (peritonitis), clico renal, heptico, salpingitis,
etc., o por las visin o olfaccin de cosas desagradables, embarazo, etc.
2. Segn el momento de su produccin : Los vmitos pueden ser:
a) Vmitos en ayunas.- Adoptan tres tipos:
i. Acuoso.- Corresponde al sndrome de Reichmann, que consta de dolor,
hipersecrecin continua de jugo gstrico concomitante a ulcera pilrica
o duodenal, complicada con estenosis pilrica parcial.
ii. Mucoso bilioso.- Es pequeo, denominado tambin pituitas
matutinas de los alcohlicos.
iii. Alimentario de retencin.- Abundante, con restos de la ltima
comida, olor acre, de manteca rancia o vinagre.
b) Vmitos postprandiales.- Se producen despus de las comidas puede
ser inmediatos, mediatos o tardos.
n) Inmediato.- Cuando al cabo de unos minutos de la ingesta o
inmediatamente despus, se produce el vomito, como sucede en sujetos
neurpatas por una exagerada sensibilidad de la mucosa gstrica. No tiene
relacin con la cantidad ni calidad de los alimentos, pero si con los estados
de nimo, son frecuentes en las dismenorreicas jvenes Sant Angelo.

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Tambin se presenta en las mujeres embarazadas (aunque claro est en

este ltimo caso no hay alteracin nerviosa), gastritis y ulcera
yuxtacardial.
o) Mediatos.- Ocurren dentro de las 2 o 3 horas siguientes a la ingestin de
alimentos, y se presentan en pacientes portadores de ulceras localizada en
curvatura menor y en la atona gstrica.
p) Tardos.- Los vmitos son abundantes, y se presentan pasadas las 6 horas
de la ltima ingesta, se presenta en ulcera duodenal concomitante con
estenosis pilrica.
El volumen del vmito incluso supera a la ingesta por la agregacin del
jugo gstrico, contiene restos alimenticios aun reconocibles, de olor
ftido y tiende a separarse en tres capas:
a. Superior.- Escasa, espumosa, corresponde a la saliva deglutida.
b. Media.- Turbia, compuesta por mucus y jugo gstrico.
c. Inferior.- Contiene restos de alimentos sin digerir.
3. Por sus caractersticas fsicas.- (Composicin) Los vmitos pueden ser:
d. Alimentarios.- Son los ms frecuentes, contienen restos alimentarios sin
dirigir, fcilmente reconocibles; se presenta en los vmitos de origen
reflejo, coqueluche, gastritis, neurpatas, embarazo, lcera yuxtacardial,
etc.
e. Mucosos.- Cabe sealar que el moco gstrico, es signo de inflamacin
gstrica, o por lo menos es ms abundante en presencia de gastritis. El
vomito suele ser abundante, filante, adherente y sobrenada en el jugo
gstrico. Es caracterstico en las pituitas matutinas de los alcohlicos.
f. Acuosos.- Constituidos por jugo gstrico puro, y levemente teido por
bilis, corresponden a la gastrosucorrea o sndrome de Reichmann.
g. Biliosos.- De color amarillo verdoso y sabor amargo, se deben a reflujo
duodenal. Los vmitos de bilis pura son raros, ordinariamente suceden al
vomito alimentario, y casi siempre corresponden a afecciones hepticas y
vesiculares, estenosis de duodeno, pancreatitis aguda por cncer de
cabeza de pncreas, etc.
h. Porrceos.- Son de color ver oscuro, ligeramente ftidos, resultan de la
mezcla del contenido del estomago, duodeno, intestino delgado junto con
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la bilis, se observa en peritonitis aguda, dilataciones agudas de estomago

y oclusiones intestinales altas por debajo de la ampolla de Vatter (vlvulo,
ileoparaltico).
i. Furulentos.- Por dems raros, se observan en algunas gastritis
flemonosas, o por colecciones purulentas de rganos vecinos abiertas en
estomago.
j. Fecaloides.- Son de color castao, aspecto diarreico y olor fecaloideo, se
presentan en obstrucciones intestinales bajas.
k. Estercorceos.- Denominados tambin fecales, presentan el aspecto ms
o menos moldeado de la materia fecal, y se presentan en las fstulas
gastroclicas o en obstrucciones intestinales altas o bajas.
l. Sanguinolentas: Hematemesis.- Es la expulsin por la boca de sangre
procedente de las vas digestivas, desde la faringe, hasta el ngulo de
Treitz en la 4 porcin del duodeno. Las caractersticas del vomito
sanguneo depende tanto de la velocidad de la perdida sangunea, como
de la transformacin de la hemoglobina por accin del jugo gstrico en
hematina cida.
As pues, el concepto antiguo de que una hematemesis roja corresponda
a esofagorragias y que la hematemesis negra provena del estomago,
queda desvirtuado. Por lo mismo, puede existir una esofagorragia de color
negruzco, con sangre digerida, si concomitantemente se presenta gastritis
atrfica, consecuentemente habr una defectuosa transformacin de la
hemoglobina en clorhidrato de hematina o hematina cida.
Hecha la aclaracin anterior, diremos que, de un modo general, en
presencia de una hematomesis abundante, repetida y de un color rojo, de
sangre viva, se pensar en una lcera gastroduodenal sangrante, (si se
suspende bruscamente, es seal de que la lcera se perfor y sangra hacia
peritoneo).
Si la hematemesis presenta el aspecto negruzco, en borra de caf, debra
sospecharse de una proceso neoplsico afincado en estomago.
9. PIROSIS.- Denominado tambin acidismo, es la sensacin de ardor o
quemadura retroesternal (Piro = Fuego), y en la regin epigstrica que se
acompaa de sialorrea. Se describe como una Hiperacidez, Vinagrera o
Agriera, y se debe a un reflujo gastroesofgico, sea funcional: gastritis, lcera
gstrica, colecistitis, apendicitis, embarazo accin de la relaxina placentaria
sobre el anillo diafragmtico con produccin de una hernia que desparece
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despus del parto; orgnica(hernia hiatal, gastrectoma subtotal, esfago corto

congnito, etc.)
10. REGURGITACIN.- Es el retorno a la boca de un pequea parte del contenido
gstrico, sin esfuerzo alguno de vmito y sin nauseas, acompaado a menudo
de pirosis, eructos y ms raras veces de mericismo o e rumiacin. La sustancia
regurgitada tiene un sabor por lo general cido, pero si contiene bilis y peptona,
se hace amargo. Se presenta frecuentemente en lactantes y nios por la
excesiva replecin de estomago, como as tambin en los adultos para aliviar
molestias gstricas postprandiales, tales como peso, sensacin de plenitud
gstrica, etc., o en casos perigastritis y divertculos de esfago.
11. MERICISMO.- Se presenta en sujetos disppticos crnicos con neurosis, y de
algunos portadores de hernia diafragmtica, consiste en que el alimento que ya
llego al estmago, vuelve a la boca de una manera ms menos habitual y sin
esfuerzos ni nauseas, siendo luego escupidos.
12. RUMIACION.Como en el caso anterior, se presenta en las mismas
circunstancias y con iguales caractersticas, pero no son escupidos, sino que
son masticados y deglutidos nuevamente.
13. AEROFAGIA.- Es la deglucin constante de aire, sea por una mala
masticacin durante las comidas o en los bebs acostumbrados con bibern, en
sujetos que mastican chicle asiduamente, etc. Se acompaa de timpanismo y
distensin abdominal, eructos, a veces, disnea, palpitaciones, incluso arritmia
extrasistlica por distensin subdiafragmtica y consiguiente dificultad en el
trabajo cardiaco (sndrome gastrocardial o astenocardia: Roemheld).
14. ERUCTOS.- Resultan de la expulsin brusca y ruidosa por la boca, de los
gases provenientes del estomago. Son frecuentes en los lactantes, y en sujetos
que comen de prisa, o abusan de bebidas gaseosas, tambin en pacientes
disppticos y personas emocionales.
15. METEORISMO.- Consiste en la hinchazn del abdomen por acumulacin de
gases en cualquier parte del tubo gastrointestinal acompaado de timpanismo.
Se observa en:
a) Deglucin de grandes cantidades de aire (aerfagos).
b) Exceso de fermentaciones o putrefacciones con produccin de gases.
c) Defecto en la resorcin de gases (ejemplo: estasis portal en la cirrosis
heptica en su fase proasctica. Los vientos preceden a las lluvias
Escuela Francesa.
d) Obstrucciones intestinales: Ileo paraltico (peritonitis, clico nefrtico,etc.)

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16. DIARREA.- Es la eliminacin de heces de consistencia disminuida, y en

nmero mayor al habitual, con alteracin de trnsito intestinal. Lo importante,
es la presencia de heces lquidas o semilquidas para definir el cuadro, las
causas de diarrea son numerosas, tales como irritacin de la mucosa
enterocolnica, ulceraciones del intestino (enteritis enterocolitis, colitis
ulcerosa, deficiencia de vitamina B12, intoxicaciones plmbicas, de alcohol,
presencia de parsitos, etc., puede de una manera general presentarse las
siguientes modalidades de diarrea: (Sodeman - Sodeman).
m.Por alteracin de la funcin motora del intestino delgado, es decir, un
trnsito acelerado, vaciando al colon contenido intestinal en relacin
velocidad volumen, que exceda su capacidad de absorcin, o permitiendo
que lleguen al colon substancias que provocan vaciamiento rpido, como
suele ocurrir en el sndrome de mal absorcin.
n. Por alteracin de la secrecin del intestino delgado (ejemplo: clera) o por
mal absorcin (esprue no tropical).
La diarrea de origen colnico, puede ser resultado de una gran variedad de
estmulos. La va final comn que causa evacuaciones frecuentes y disminuidas
en consistencia, suelen ser, el aumento de volumen de carga, disminucin de
absorcin o trnsito rpido.
Una causa frecuente de diarrea, es el estado emocial del individuo, que se
describe bajo el nombre de:
o. Sndrome de colon irritable.- Se presenta Cuando las expresiones
emocionales alteran la motilidad y absorcin intestinales, y por lo mismo,
hay dolor, ciarrea o ambos, alternando frecuentemente con estreimiento.
Fisiopatologicamente este sndrome puede tener dos variedades:
o Espstica.- Puede haber diarrea que alterne con estreimiento, y
dolor abdominal tipo calambre, importante para el diagnostico.
o Diarreica.- Es ms clnicamente, pues no presenta dolor abdominal,
aunque puede haber actividad intestinal audible (borborigmos),
siendo la diarrea de presentacin brusca, en la maana y en la tarde,
mientras que en el da, el paciente est asintomtico.
Las dos variedades de colon irritable pueden acompaarse de aumento de
secrecin mucosa. El tratamiento es diferente en ambos casos. En la variedad
esptica, se utilizan los anticolinrgicos (atropina escopolamina),
butilescopolamina, etc.), que disminuyen las secreciones, el tono y las
contracciones paristlticas accin antiespasmdica.
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En la diarreica, responden poco a los anticolinrgicos solos, se deben agregar

agentes higroscpicos de volumen que actan aumentando la resistencia al flujo
lquido y opiceos (accin espasmognica) que provocan un retardo en la
evacuacin intestinal, producindose una mayor absorcin de agua en intestino
delgado y grueso.
En ambas variedades del sndrome, la administracin de sedantes y
tranquilizantes refuerza el tratamiento.
Segn su aspecto, las diarreas pueden ser:
-

Mucosa.- Por irritacin de la mucosa intestinal, como ocurre en las

disenteras bacilares, colon irritable, etc.

Purulentas.- Por infecciones amebianas, se acompaan de pujo (falsas

pero imperiosas ganas de defegar) y tenesmo (sensacin continua de
plenitud rectal, de cuerpo extrao intraampollar, con deseo permanente
de defecar) generalmente acompaados de dolor.

Sanguinolentas.- Se presentan en la enteritis, colitis hemorrgicas y

ulceraciones de la mucosa intestinal.

Considerando el comienzo y la duracin de la diarrea, podemos distinguir una

forma aguda y otra crnica.
-

Diarrea aguda.- Es producida por agentes infecciosos, txicos y

medicamentosos, siendo la Salmonelosis, una causa frecuente en nuestro
medio, se acompaa de dolor clico, tenesmo y en ocasiones fiebre;
evolucionan en pocos das. La disentera bacteriana o Shigelsica, que es
trasmitida por alimentos contaminados: La colitis amibiana, presenta adems
del dolor intestinal, tenesmo, heces con moco, pus y sangre; la presencia de
trofozoitos y quistes, confirma el diagnstico.

Diarrea crnica.- Persiste durante semanas, debe propenderse a diferenciar

si provienen del intestino delgado o grueso.
La enfermedad celiaca y la enfermedad de Crohn, son ejemplos de diarrea alta
o de intestino delgado, y la colitis ulcerosa, de diarrea baja.

17. ESTREIMIENTO.- Son muchsimas, desde una dieta pobre en residuos

(seudoconstipacion), hasta trastornos anatmicos, como el megacolon
congnito de Hirschsprung.

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Anotamos las siguientes causas: Abuso de laxantes, enfermedades que

disminuyen la luz intestinal (bridas, tumores, fecalomas, parsitos), rebajen el
tono de la pared abdominal (embarazos repetidos, despus de ascitis, tumores
extirpados); afecciones neurolgicas (meningitis, traumatismos vertebrales,
paraplejia, tabes, mielitis,etc.); alteraciones de la pared intestinal
(dolicomegacolon) y atona de la misma (ileo paraltico).
Formas de estreimiento.- Pueden ser de tipo:
-

Atnico.- El intestino pierde su peristaltismo normal, sea por ingesta

prolongada de alimentos con poco residuo, o por alteraciones nerviosas como
ocurre en el post operatorio.

Espasmdico.- Por causas irritativas que afecten la mucosa, hacen que la

musculatura se retraiga, formando verdaderos esfnteres a lo largo del tubo
digestivo.

Recto sigmoideo.- En procesos dolorosos, como fisuras anales,

hemorroides, plipos, por lo que el paciente prefiere no acudir a defecar,
incluso se restringe de alimentos.
Sntomas asociados a la constipacin.- Se distingue en locales y
generales.

Sntomas locales.- Consisten en molestias y sensacin de incomodidad por

distensin intestinal, dolor en caso de espasmos, especialmente en la
irritacin de la mucosa cecal (tiflitis), donde es permanente y localizado en
fosa iliaca derecha y flanco del mismo lado, tambin se presenta dolor en las
colitis.

Sntomas generales.- Se deberan a la retencin de materias en el colon

derecho, que produciran una toxemia estercocrcea y consisten en anorexia
acentuada, halitosis, lengua sucia y saburral, palidez, irritabilidad, incluso alza
trmica de hasta 38.5 C, que coincide con las crisis de colitis subaguda.

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CAPITULO

13

EXPLORACIN DEL INTESTINO

Dr. Rolf Puerta Deromedis
Dr. Mauricio Beramendi
Luna

1. ANAMNESIS.- Al ser el intestino, parte del aparato digestivo; la anamnesis

guarda semejanza con el captulo anterior, por lo que, seguidamente
exponemos los sntomas principales en las afecciones de yeyunoileon y colon.
2. DOLOR.- Es el sntoma ms frecuente, aunque no tiene el ritmo ni horario de
las afecciones gstricas. Es de carcter clico, es decir, propio de las vsceras
huecas, presentndose: de manera brusca, alcanza rpidamente su mxima
intensidad, con sensacin de retortijn, presentacin intermitente, alivio en la
posicin encorvada y acompaada de ruidos hidroareos.
La localizacin habitual de los dolores de intestino, es la que corresponde
topogrficamente a su ubicacin real dentro de la cavidad abbbdominal, pero
que rpidamente progresan por el segmento contiguo, o se irradian a distancia.
Segn T. Padilla, anotamos las localizaciones ms frecuentes de dolor colnico.
imagen

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Los dolores de colon como del intestino delgado, se irradian con gran
frecuencia hacia la regin. (Dolores de cintura).
Las causas de dolor intestinal son mltiples, como ser el peristaltismo
exagerado, tironeamiento del mesenterio (como ocurre en el intestino
volvulado) inflacin de las terminaciones nerviosas (apendicitis, linfoadenitis
mesentrica inespecfica, enteritis regional o enfermedad de Crohn, colitis
ulcerosa, etc.), alteraciones en la irrigacin de las asas intestinales (crisis de
arterioesclerosis, vlvulo estrangulado, etc.) o por accin del neumogstrico.
Se debe anotar, por su importancia los siguientes aspectos del dolor intestinal:
(Mazzei Rozman).
a) Carcter e intensidad.i. Continuo.- Propio de los procesos que afectan la irrigacin intetsinal, y de
aquellos que involucran la serosa peritoneal (trombosis mesentrica,
peritonitis).
ii. Anginoso.- La isquemia, es la cuasa, como en el caso anterior, pero la
diferencia se establece al relacionarse este tipo de dolor intestinal con la
ingesta de alimentos, siendo un sntoma premonitor de oclusin vascular
mesentrica.
iii. Clico.- Tiene sin duda alguna gran importancia; de intensidad y duracin
variables, cursa con sensacin de distensin abdominal, cediendo en forma
repentina con expulsin de heces y gases, siendo expresin de
hiperactividad peristltica originada por un obstculo funcional u orgnica
en el trnsito, alteraciones en la cantidad y calidad del contenido intestinal
por alteraciones parietales o influjos de origen central.
b) Modo de comienzo.- Puede ser aparicin brusca (trombosis mesentrica,
perforacin intestinal) o de una manera paulatina, insidiosa, como ocurre en
los casos de afectacin gradual de peritoneo, o en la distensin intestinal por
ileoparaltico o ileo mecnico.

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c) Topografa del dolor.- El dolor originado en el intestino delgado, se localiza

en la regin umbilical (mesogastrio), el colnico, a la altura del segmento
afectado (ver figuras anteriores).
d) Propagacin del dolor.Habitualmente, el dolor intestinal es bien
localizado, o se irradia a todo el abdomen como el dolor clico, pero
generalmente no se extiende ms all de las zonas abdominales.
e) Factores que modifican el dolor.- Naturalmente, hay factores que
modifican el sntoma dolor, as por ejemplo; la variacin en la dieta, agudiza
un cuadro de enterocolitis, al contrario, el vomito lo alivia en los casos de
distensin abdominal, lo mismo que la eliminacin de heces y gases (vlvulo,
invaginacin intestinal).
Finalmente, hay que tener en cuenta en el interrogatorio, otros sntomas, tales
como:
3. NAUSEAS Y VOMITOS.- Se debe estudiar en ellos: la naturaleza del material
expulsado y su relacin con la ingesta, frecuencia, volumen del vomito y los
sntomas concomitantes.
4. MELENA, ENTERORRAGIA Y SANGRE ACULTA EN HECES.- La expulsin de
sangre en heces ya sea que se visualiza macroscpicamente o mediante el
laboratorio, tiene valor semiolgico importantsimo, puesto que requiere una
rpida identificacin etiolgica, y tratamiento oportuno, ya que representan
signo sntomas inequvocos de lesin orgnica. La hemorragia digestiva alta
(la producida por encima del ngulo de Treitz o duodeno yeyunal), se
manifiesta como hematemesis; La hemorragia digestiva baja (la producida por
debajo del ngulo de Treitz, se exterioriza bajo la forma de enterorragia, melena
o sangre oculta en heces.
5. DIARREA.- Este sntoma, tiene distintas caractersticas as tenemos:
-

Segn el segmento intestinal afectado.- La diarrea puede considerarse

diarrea alta o baja.
o Diarrea Alta.- Es propia del intestino delgado, de nmero reducido
de deposiciones pero abundante materia fecal verde o amarillenta, se
acompaa de dolores clicos difusos que calman al producirse la
evacuacin intestinal.
o Diarrea Baja.- Denominada colnica, presenta heces lquidas o
semilquidas, no observndose alimentos sin digerir; de olor ftido y
dolor oscuro, son eliminadas en pequeas cantidades y acompaadas
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de dolores clicos que no ceden con la deposicin, y por pujo y

tenesmo, que denotan participacin rectal.
6. DIFERENCIAS ENTRE ENTERITIS Y ENTEROCOLITIS.- Analizado el sntoma
diarrea como tal, y tomando en cuenta el segmento afectado, fcil de deducir
las diferencias que puedan caracterizar a cada una de estas modalidades de
inflacin intestinal; anotaremos las principales:
-

Enteritis.- En este cuadro, se presenta diarrea, abundante en cantidad,

pero nmero de deposiciones reducidas, consistencia pastosa, alimento sin
digerir, color verdoso y olor ftido.

Enterocolitis.- La diarrea es de aspecto lquido o semilquido, menores en

frecuencia y cantidad, no contienen restos alimentarios, acompandose de
dolor clico, adems de pujo y tenesmo.

7. SNDROME DE OCLUSIN AGUDA INTESTINAL: (OIA).- Consiste en la

oclusin o parlisis intestinal total, siendo la caracterstica ms importante, la
detencin absoluta del trnsito intestinal, hecho que obedece a mltiples
causas, que anotamos en la siguiente clasificacin:
Paraltico
Dinmica o
Funcional

* Saturnismo.
Espstico
* Sndrome de Ogilvie (infiltraciones

maliga
(raro)

retroperitoneal subdiafragmtica).

OIA
Simple
Mecnico
Por estrangulamiento

Fisiopatologa general.- En todo cuadro de ileo, la distensin intestinal por

encima del obstculo, es la causa fisiopatolgica ms importante, ya que este
intestino distendido, provoca alteraciones pulmonares y cardiocirculatorias que
concurren a la produccin del shock.
Dicha distensin, sobre el intestino, perturba su peristaltismo de 2 semanas: o
lo exagera, o por el contrario, lo disminuye o paraliza, hecho que trae consigo
alteraciones a la circulacin parietal (estasis venosa trasudacin intersticial
con fuga de agua y electrolitos); altera la flora microbiana con proliferacin de
E. Coli, que sumado a la autolisis de los tejidos, explican la toxemia, al mismo
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tiempo que aumenta la secrecin pero disminuye la absorcin intersticial,

sustrayendo elementos que aumentan la distensin.
Sea cual fuese el mecanismo productor del ileo agudo, merced a lo expuesto
anteriormente, podemos explicarnos las alteraciones del medio interno, pues
hay fuga de electrolitos, disminucin de la absorcin normal de los jugos bilio
pancretico e intestinal, sntomas tpicos de toxemia, y los correspondientes al
examen fsico del paciente, que pueden resumirse en la triada funcional de una
OIA.
a) Dolores clicos, agudsimos, en crisis paroxsticas.
b) Vmitos alimentarios al principio, luego biliosos porraceos.
c) Supresin de materias fecales y gases.
ILEO PARALTICO:
a) Sntomas: Los correspondientes a la triada funcional, excepto el dolor que
no es de tipo clico.

b) Examen fsico:
1. Inspeccin.Distensin
abdominal
generalizada,
meteorismo sin ondas peristlticas visibles.
2. Palpacin.- Dolor a la presin y descomprensin, defensa
muscular si hay compromiso peritoneal (abdomen en tabla).
3. Percusin.- Timpanismo.
4. Auscultacin.- Silencia abdominal, ausencia de ruidos
hidroareos.
c) Etiologa:
1. Peritonitis, secundaria a cualquier proceso.
2. Trombosis o embolia de los casos mesentricos.
3. Pancreatitis aguda.
4. Septisemias (infecciones generalizadas).
5. Afecciones dolorosas en crisis (infarto de miocardio y pulmn)
6. Traumatismo abdominales y medulares, mal de Pott.

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ILEO MECNICO SIMPLE:

a) Sntomas: Los correspondientes a la triada funcional.
b) Examen fsico:
1. Inspeccin.- Distensin abdominal localizada segn la topografa de la
oclusin,
ondas peristlticas visibles, que coinciden con el dolor clico
(ondas de lucha)
2. Palpacin.- No hay defensa muscular, se pueden palpar asas intestinales
distendidas y sus ondas.
3. Percusin.- Timpanismo.
4. Auscultacin.- Ruidos hidroareos presentes.
c) Fisiopatologa: Mientras no se comprometa la circulacin mesentrica,
hay hiperperistaltismo intestinal de lucha y dolor abdominal.
d) Etiologa:

- Ileo biliar (calculo en el ngulo ileo cecal).

1. Por obturacin - Parsitos apelotonados (Ascaris)
- Cuerpos extraos
- Fecaloma
- Congnitos.
2. Por lesiones de - Inflamatorios.
la pared intestina - Neoplsicos.
- Bridas y adherencias peritoneales.
3. Por compresin - Divertculo de Meckel.
del intestino
- Tumores extraintestinales.

ILEO MECNICO POR ESTRANGULAMIENTO:

a) Sntomas: El dolor clico inicial, es remplazado luego por el tipo peritoneal,
hay vmitos y detencin de heces y gases igual que en la triada funcional.

Pgina 121

b) Examen fsico:
5. Inspeccin.- Distensin abdominal con abombamiento en el lugar de la
oclusin
(signo de Von Wahl).
6. Palpacin.- Debe ser suave, lenta preferentemente monomanual, se
notar la
ausencia de contractura abdominal, para reconocer el o las asas
distendidas.
7. Percusin.- Ruido timpnico por encima de la oclusin.
8. Auscultacin.- Silencio abdominal.
e) Fisiopatologa:
En este cuadro no solo se compromete el trnsito
intestinal, sino tambin la circulacin mesentrica, lo que provoca lesiones
necrticas de la pared intestinal, inicialmente hay hiperperistaltismo, pero
luego ms bien sobreviene parlisis intestinal por un mecanismo reflejo.
d) Etiologa:
1.
2.
3.
4.

Hernias externas e internas.

Bridas y adherencias.
Vlvulo (torsin de una asa intestinal sobre su meso).
Invaginacin intestinal (introduccin de un segmento de intestino en el
segmento vecino).

8. SNDROME DE OCLUSIN INTESTINAL CRNICA.- Es la oclusin ms

prolongada del trnsito intestinal, la sintomatologa no difiere sustancialmente
de la OIA, pero su etiologa s; son causa de oclusin intestinal crnica, por
ejemplo en CA de colon con crecimiento intrnseco, un fecaloma canalizado,
invaginacin crnica del intestino, coliocmegacolon de origen chagasico, ileo
espasmdico, etc.
-

Fecaloma.- Es la formacin de masas compactas de heces, y que

obstruyen el intestino; pueden ser totales o canaliculares, estos ltimos,
dan periodos de estreimiento con alternancia de periodos de normalidad o
diarrea. En presencia de una fecaloma, se puede palpar el signo de
Gersuny (se comprime suavemente el fecaloma, yendo desde la parte ms
blanda hasta llegar a la dura, soltando la compresin, pero sin despegar los
dedos de la pared abdominal, los gases al desplazarse, producen un ruido
perceptible al tacto). El signo de Finochietto, se basa, al igual que el
anterior en el desplazamiento de los gases al ser comprimidos, pero se
practica con el fonendoscopio, es decir, que se hace audible y no es
recogido mediante el tacto.

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SNDROME DISENTERICO:
a) Sntomas.- Diarrea, pujo, tenesmo, deposiciones con moco, pus y sangre,
algunas veces fiebre.
b) Etiologa.- Disenteria amebiana bacilar (Shighelosis,
tumores colnicos, colitis ulcerosa, esquistosomiasis.

Salmonelosis),

c) Fisiopatologa.- Sin tomar en cuenta la etiologa, la fisiopatologa se basa

fundamentalmente en una hipermotilidad e hipersecrecin, determinantes
de la diarrea y la presencia de abundante mucus.
SNDROME DE MALABSORCIN: Comprende a un conjunto de
enfermedades de distinta etiologa, que tienen como comn denominador,
manifestaciones clnicas y de laboratorio, de insuficiencia funcional del
intestino delgado.
a) Sntomas.- Diarrea, esteatorrea, creatorrea, amilorrea, sntomas digestivos
y sntomas generales.
-

Diarrea.- Heces abundantes, pastosas, amarillo verdosas, brillantes,

flotan en el agua por la presencia de grasas (esteatorrea), de olor ftido.

Sntomas digestivos.- Comprende

hidroaereos, afats. Glositis, queilitis, etc.

Sntomas generales.- Principalmente astenia, adelgazamiento, retardo

del crecimiento, con hipocalcemia, tetania (signo de Trousseau), tendencia
a los dolores y fracturas seas, parestesias e hipotona muscular, cabellos
quebradizos, secos, disminucin de la visin nocturna, piel seca, con
hiperqueratosis folicular, anemia, hipoproteinemia, etc.

distensin

abdominal,

ruidos

b) Fisiopatologa.- De una manera general y tomando en cuenta la

clasificacin de Finkelstein, los
mecanismos fisiopatolgicos para la
produccin de este sndrome, es decir, sus orgenes, son dos:
i. Causas intestinales.1. Trnsito intestinal acelerado.
2. Disminucin de la superficie de absorcin.
3. Ausencia o disminucin de enzimas intestinales, especialmente
disacridos.
4. Transporte de los nutrientes alterado (sea por anemia perniciosa juvenil,
raquitismo, etc.).
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5. Flora intestinal anormal (secuencia a otra patologa intestinal que la

potencia).
ii. Causas extraintestinales.- Estaran dadas, por la mala secrecin de las
glndulas anexas al tubo digestivo que participan en la digestin y
absorcin de los distintos alimentos, as tendremos, una adecuada
secrecin del jugo gstrico, una insuficiencia hepatobiliar o pancretica.

CAPITULO

14

EXPLORACIN DE HGADO Y VAS BILIARES

Dr. Rolf Puerta Deromedis
Dr. Mauricio Beramendi
Luna

1. ANAMNESIS: Edad.- En los recin nacidos, si se presenta ictericia, cabe

pensar en una eritroblastosis por incopatibilidad materno fetal, Rh o del
sistema A B O sanguneo de Landsteiner.
La hiperbilirrubinemia neonatal, mal llamada ictericia fisiolgica, se debe a una
deficiencia de enzimas del sistema glucoronil transferasa, responsables del
metabolismo de la bilirrubina presentndose en la primera semana de vida, si
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los niveles sricos de bilirrubina alcanza valores altos, puede llevar a una
encefalopata grave bilirrubnica o Kernicterus.
Tambin, son ictergenas, la atresia de las vas biliares, as como la sfilis
congnita, hepatitis neonatal, etc.
En la infancia, edad prepuberal y pubertad, hacen su aparicin las ictericias
hemolticas congnitas (por defecto gentico hay formacin de glbulos rojos
anormales: Esferocitos de dimetro reducido). Tambin son frecuentes los
sndromes de:
a) Crisler Najjar.- Consiste en la persistencia de la insuficiencia enzimtica
de conjugacin de la bilirrubina (normal hasta la primera semana de vida),
cursa con hiperbilirrubinemia no conjugada, ictericia, casi siempre, el
desenlace es fatal a mediano plazo, pues hay alteraciones por lesin txica
en el sistema nervioso.
b) Dubin Johnson.- Denominado tambin Ictericia idioptica familiar no
hemoltica, es debido a una incapacidad del hepatocito para excretar la
bilirrubina ya conjugada a los conductos biliares, por lo que regurgita a la
sangre, dando niveles de hasta 20mg/100ml.
En los adultos, los procesos cirrgenos por intoxicaciones agudas de la glndula,
son frecuentes, como as tambin los procesos infecciosos como la hepatitis.
En las personas aosas, aumenta considerablemente la posibilidad de un proceso
neoplsico de hgado metastsico de una primario en pulmones, prstata, etc.
-

Sexo.- En las mujeres, predominan los proceso biliares, especialmente

funcionales (discinesias), litisicos, inflamatorios, etc., en una relacin de
10:1; en cambio en los varones, son ms frecuentes los procesos cirrticos,
hepatitis toxicas y el cncer primitivo.

Ocupacin.- Las hepatitis txicas por mercurio, arsnico, son frecuentes en

pintores y obreros de fabricas, mdicos y enfermeras que manipulan sangre
de enfermos hepatticos virales, estn expuestos a contagio. Los catadores
de vino y licores, propenden a la cirrosis atrfica de Laennec, no solo porque
estas bebidas por su contenido alcohlico son hepatotxicas, sino que, de
hecho, la clula heptica es frgil ante el reiterado insulto.

Tipo de alimentacin: Hbitos.- El alimentarse, requiere un equilibrio

diario entre las necesidades orgnicas y la calidad, cantidad y horario de las
comidas puede ocurrir que la alimentacin sea:
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a) Excesiva pero equilibrada.- Lo que requerir un mayor aflujo

sanguneo tanto en el tracto gastrointestinal como de la glndula
heptica, dando congestin heptica, con sensacin de pesadez y
malestar.
b) Abundante pero unilateral.- Es decir, que se come mucho, pero de
una sola cosa, resultado de lo dicho, ser una mala nutricin, si los
alimentos fueron colecistoquinticos (queso, leche, huevos, cerdo,
cabrito, chocolate, etc.), se expone a procesos litisicos vesiculares.
c) Calricamente insuficiente.- No solo habr una desnutricin sino una
labilidad para la instauracin de otros cuadros, como la hepatitis vrica,
cirrosis, etc.
d) Alimentos contaminados.- Pueden ser los portadores de procesos
vricos, salmonelosis, bilharziasis, etc. (agua cruda, leche, legumbres,
etc.).
e)La ingesta de alcohol.- Especialmente en ayunas, es altamente
hepatonocivo.
f) Antecedentes hereditarios.- Al margen de los procesos hemolticos y
metabolicos congnitos se han descrito familias enteras de litiasis
(colemia familiar, por disfuncin heptica funcional), tambin se deben
citar los sndromes de Crisler Najjar, el de Dubin Johnson, etc.
g) Antecedentes patolgicos.- Diversos procesos infecciosos pueden
daar la clula heptica, de una manera directa o por los frmacos
utilizados en el tratamiento (melitococica, sfilis, mononucleosis
infecciosa a virus de Epstein Barr), tales como tetraciclinas, citostticos,
mercaptopurinas, methotrexate, mostaza nitrogenada, etc.
Las hepatitis vricas, con los aos pueden ocasionar cirrosis tambin se
indagarpa sobre parasitosis hepticas como la Equinocosis (quiste
hidatdico), esquistosomiasis (fibrosis de hgado), amebiasis (absceso
amebiano), etc.
Se asocia as mismo la cirrosis heptica con la diabetes (29.6%) siendo
el primer proceso la causa del trastorno hidrocarbonado, asimismo
cirrosis con lcera gastroduodenal (15%), por incapacidad del hgado de
la gastrina, hormona que estara elevada en estos casos.

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Los trastornos metablicos (obesidad, gota) predisponen a litiasis biliar,

y esta a las constipaciones crnicas, tifoidea, trastornos hemolticos,
ictericia,etc.
No se debe descartar la posibilidad de bridas cicatrizales post
quirrgicas, especialmente las practicadas en abdomen (vesculas vas
biliares).
h) Enfermedad actual.- Se interrogara sobre la forma del comienzo y
evolucin del cuadro, insistiendo en los siguientes aspectos:
2. DOLOR.- Las enfermedades hepticas propiamente dichas, cursan con pocas
molestias, ocurre lo contrario en las afecciones de vas biliares, que culminan
en la crisis denominada clico heptico o biliar.
Si el hgado aumenta bruscamente de volumen por ingurgitacin (hgado
cardiaco, hepatitis grave), se distiende la capsula de Glisson, serosa de cubierta
de la glndula que llega hasta los espacios interportales y ricamente inerva,
dando dolor vivo, persistente en hipocondrio derecho y epigastrio e irradiado
hacia hombro y escapula (dolor en tirante), de carcter gravativo, aumenta
despus de las comidas por congestin postprandial, que disminuye en las
auras depletivas y diureticas.
Los ndulos neoplsicos o inflamatorios, tales como los de la sfilis, abscesos
ubicados en la periferie de la glndula, inflaman la cubierta peritoneal, dando
dolor en hipocondrio, que se exacerba con los movimientos respiratorios, que
hace pensar en una pleuresa, pero en este ltimo caso, adems, el dolor se
exacerba con los cambios de posicin, inspiraciones profundas y sobre todo tos
seca.
Clico heptico o biliar.- Es la manifestacin tpica de los enfermos de vas
biliares, es de carcter brusco, espstico y de tipo clico; casi siempre va ligado
a la presencia de obstculos mecnicos; un clculo enclavado en vas biliares.
De comienzo brusco, generalmente nocturno despus de una transgresin
alimenticia, abuso de colecistoquineticos, viajes, disgustos, etc., persiste
durante horas, y solo cede con la administracin de un analgsico potente
asociado a un antiespasmdico.

Los sntomas, corresponden al del sndrome coledociano (ver Captulo N 1).

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La localizacin del dolor, corresponde a epigastrio, hipocondrio derecho,

irradindose a la regin lumbar, escapular, hombros derechos.

Imagen

Este dolor, puede desaparecer de una manera brusca o persistir durante das
de una manera sorda. Si el clculo expulsado ya al lumen intestinal es superior
en su dimetro a 2.5 cm., puede dar lugar al denominado Ileo biliar, porque si
bien progresa en el mismo, tambin sufre sucesivos atascamientos espasmdicos
en las asas intestinales, dando cuadros oclusivos parciales o totales.
3. ICTERICIA.- Es un sntoma de gran valor diagnostico por lo llamativo; consiste
en La coloracin amarillenta de piel y mucosa, por el aumento de la
bilirrubinemia. El cuadro ictrico, depende de las concentraciones en plasma
de la bilirrubina. Normalmente existe 0.2 mg % de bilirrubina directa y 0.3 mg
% de bilirrubina indirecta; la ictericia suele manifestarse en esclertica cuando
se supera la cifra de 2 mg %.
El aumento de la bilirrubina, puede deberse a tres mecanismos:
1. Hemolisis exagerada de glbulos rojos.
2. Disminucin de captacin de bilirrubina.
3. Retardo en la eliminacin de bilis.
Cifras de bilirrubina de 2 mg %, dan cuadros de subictericia, (solo se tiede
amarillo la esclertica, por el tropismo de este pigmento por la elastina, de la
que es muy rica membrana.

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Ictericia propiamente dicha: Es la que da un color amarillento a la piel

de labios y mucosa sublingual, cara anterior de trax y en las caras de
flexin de los miembros.

Ictericia marcada: Es cuando toda la piel se tie de color amarillento,

incluso las secreciones (sudor, orina), excepto en la leche, lagrimas y saliva.

Segn su duracin, la ictericia puede ser:

a) Fugaz.- Dura horas o pocos das.
b) Breve.20 a 30 das (duracin habitual de las hepatitis vricas
teraputicamente bien llevadas)
c) Prolongada.- Puede ser a su vez: Progresiva, sin renitencias (CA de
cabeza de pncreas); Intermitente, como ocurre en las coledocolitiasis, en
la cirrosis hipertrfica de Hannot, etc.

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Capilares
Sinosoides
Bilirrubina no conjugada

Albmina

lula de Von Kuffer

Flujo Linftico

Espacio de Disse

Bilirrubina + Acido
glurornico Glucoronil +
Trasferasa
Bilirrubina + Sulfato
.
Sulfato - Transferasa
Glucornidos de bilirrubina
Sulfato de bilirrubina

Captacin
Conjugacin
Excrecin
Canalculo biliar

Flujo biliar
Secrecin
biliar

Metabolismo intraheptico de la bilirrubina

4. CLASIFICACIN DE LA ICTERICIA.- Existen tres tipos fundamentales de
ictericia: Preheptica, heptica y postheptica.
a) Ictericia Pre heptica.- Denominada tambin dinmica o flavnica,
comprende 2 mecanismo en su produccin;
1 Hemolisis exagerada,
que impone al hgado una sobrecarga de
pigmentos que no puede conjugar adecuadamente, aumentando por lo tanto
en sangre la bilirrubina no conjugada. En este grupo, se incluyen todas las
anemias hemolticas, hemlisis por paludismo, toxinas de ofidios, arcnidos,
etc.
2 Ictericia pre heptica no hemoltica, es decir, que hay aumento de la
bilirrubina no por una funcin hemocatertica alterada, sino que
intramedularmente, los eritroblastos se destruyen prematuramente, sin
llegar a su estado maduro y con la consiguiente liberacin de hemoglobina,
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lo mismo ocurre en la anemia perniciosa; En la porfiria, hay un exceso de

produccin de bilirrubina no conjugada en hgado, a partir de los precursores
porfirnicos del Hem.
b) Ictericia Heptica.- En este grupo, la bilirrubina no conjugada se forma en
cantidades normales, pero su captacin, conjugacin y excrecin estn
alterados. El defecto puede ser congnito o adquirido. Por su coloracin
tambin se denomina rubnica o hepatocelular.
Ictericia heptica congnita, se presenta en los sndromes de Dubin
Johnson, Crigler Najjar, Rotor, persintencia de la hiperbilirrubinemia
neonatal, etc.
Ictericia heptica adquirida, suele presentarse al sufrir dao el hepatocito,
con desorganizacin de su estructura trabecular, ya sea por causas
infecciosas (hepatitis viral, fiebre amarilla, hepatitis bacteriana); Parasitosis
(amebiasis, paludismo); por txicos (arsenicales, oro, alcohol, andrgenos,
agentes antibacterianos, antitiroideos, fenotiazinas, etc.).
c) Ictericia Post heptica.- O verdinica, la caracterstica es que la formacin
de bilirrubina es normas, pero no as su drenaje en los conductos de mayor
calibre, determinando una mayor presin intracanalicular, por lo que los
componentes biliares pasan a la sangre, predominantemente la bilirrubina
conjugada. Etiolgicamente, puede deberse a :
1 Clculos, hidatosis.
2 Colangitis esclerosante, colangiocarcinoma; y
3 Neoplasias extrahepticas como CA de cabeza de pncreas, adenopatas,
etc.
5. PRURITO.- Es un sntoma muy molesto, que determina el signo del rascado,
dejando escoriaciones o lesiones drmicas (Rash), se debe a la eliminacin por
el sudor de sales biliares, lo que explica su predominio nocturno, al aumentar el
calor corporal.
6. INSUFICIENCIA HEPATICA.- Resulta de una disminucin de la capacidad
funcional heptica, pudiendo llegar a la total supresin de su actividad hecho
incompatible con la vida por la multiplicidad funcional de esta glndula.
Clnicamente, la insuficiencia se divide en:
a) Insuficiencia parcial.- Comprende un gran nmero de enfermedad que
merman la fisiologa normal del hepatocito, pueden ser agudas, debidas a
procesos infecciosos, dando signo sintomatologa variada, como ser
sensacin de pesadez, hepatalgias, dispepsias, nauseas, vmitos,
meteorismo, constipacin o diarrea, ictericia discreta, etc.; crnicas, que
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cursan con anorexia, subictericia, hepatalgias no constantes, crisis de

meteorismo, prurito, jaquecas, etc., como ocurre en los individuos
alcohlicos, obesidad, estados de colemia familiar, etc.
b) Insuficiencia global.- Se ponen en evidencia, con mayor magnitud las
alteraciones funcionales hepticas, dando trastornos nerviosos con estados
de delirio, depresin, llegando inclusive al coma heptico. La encefalopata
heptica es una de las alteraciones, y se manifiestas por los siguientes datos
clnicos:
1 Grado: Se presenta asterexis (alteracin en la movilidad muscular, con
sacudidas tendinomusculares) en las manos, flexin de los dedos; al
flexionar un miembro, se observa el Signo de la rueda dentada (la flexin
se hace dificultosa, poco a poco, como si la articulacin dependiera de una
mecanismo dentado y no de superficies perfectamente lisas).
2 Grado: Hay trastornos de la conducta, con delirio, confusin
incoherencia del pensamiento, asterexis ms acentuada, postracin, ftodo
y heptica y movimientos carfolgicos incoordinados.
3 Grado: El coma profundo es la culminacin del proceso, adems de
presentarse el Signo de Babinsky y sucedneos de manera uni o bilateral.
7. SIGNOS ACCESORIOS A UNA INSUFICIENCIA HEPATICA.a) Manifestaciones cutneas:
-

Prurito
Pigmentacin melnica de la piel (ictericia).
Angiomas (telangiectasias en araa)
Eritema palmar, en las aminencias tenar e hipotenar.
Signo de Baccardi
Xantomas, por ictericia prolongada, con aumento de la lipoproteinemia y
depsitos de colesterol en la dermis y tejido celular aubcutneo, se
presentan bajo la forma de lesiones planas en cuello, prpados
(xantelasmas) o en la cara y frente (cloasmas), especialmente durante el
embarazo (cloasma gravdico).

b) Alteraciones endcrinas:
-

Hipogonadismo, con disminucin de la lbido, ginecomastia por un mal

metabolismo hormonal.
Hiponutricin, prdida de peso en las afecciones que alteren el
metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y colesterol, con
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formacin del clculos biliares, hipoproteinemia determinate de la

fragilidad capilar y tendencia a las hemorragias.

c) Alteraciones cardiovasculares:
-

Aumento del gasto cardiaco, taquicardia compensadora, soplos sistlicos

funcionales.
Shock Hipovolmico, especialmente en pacientes cirrticos con ascitis
abundante y hemorragias del tubo digestivo.

d) Alteraciones renales:
-

Hiperaldosteronismo secundario, aumento en la secrecin de ADH con la

consiguiente retencin de agua y sodio, deplesin de potasio,
instalndose al principio poliuria, luego ms bien hay oliguria, hematuria,
cinlindruria, albuminuria por lesiones a nivel tubular y pielonefritis.

e) Anomalas hematolgicas:
-

Anemia, normoctica por reiteradas hemorragias, y la hemlisis de

glbulos rojos, deficiencias de vitamina K, B12, etc.

f) Trastornos digestivos:
-

Nauseas, vmitos, dispepsias, sensacin de plenitud gstrica,

meteorismo, melenas, esofagorragias, hemorroides, hemorragias
intestinales (por hipertensin portal), acolia en algunos casos,
estreimiento, ftodo heptico (olor dulzn, por alimentos mal digeridos
y que se manifiesta en el aliento, heces, orina y sudor de los enfermos
con coma heptico).

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CAPITULO

15

SEMIOLOGA DEL APARATO URINARIO

Dr. Rolf Puerta Deromedis
Dr. Mauricio Beramendi
Luna

1. ANAMNESIS: Edad.- En la infancia, tienen notable frecuencia las infecciones

amigdalares y farngeas, punto de partida de las glomrulo nefritis difusas.
Tambin son frecuentes los hallazgos de malformaciones congnitas, aunque
cabe aclarar que pueden detectarse en la edad adulta, o algunas pasan por
completo ignoradas por tener escasa o nulo repercusin funcional. (C.
Hereu). Las anomalas ms frecuentes clnicamente son las siguientes:
-

Ptosis renal (ubicacin anormalmente baja del rin).

Agenesia unilateral, rin en herradura, rin poli qustico, etc.
En la juventud, la infeccin tuberculosa, y el absceso perinefrtico son
entidades que asientan en riones, dando en el
1 caso, cuadros de
tuberculosis renal, con una mxima incidencia entre los 18 y los 30 aos, en
cambio los cuadros de litiasis renal, inciden con mayor frecuencia las edades
comprendidas entre 25 y 40 aos, formndose rara vez despus de los 50
aos (Lowsley).
El adenoma y cncer de prstata, as como tambin los tumores malignos del
rin (epiteliomas, hamastoblastomas malignos, sarcomas, teratocarcinomas),
se presentan en las edades dismiles de la vida: En la primera infancia, rara
vez despus de los 7 aos (los tumores maligno) y pasados los 5 aos
adenoma, adenocarcinoma prostticos).
En caracterstico tumor de la infancia, ha recibido diversas denominaciones:
Nefroblastoma, tumor de Wilms, adenomiosarcoma embrionario, etc., y deriva
del mesodermo intermedio.
Sexo.- Es indudable ya, la influencia del sexo en los diversos cuadros
nefrourolgicos, as, en el hombre, se presentan con mayor reincidencia las
clculosis renales y uretrovesicales (4:1); diverticulosis de vejiga, tumores
benignos de rin o vas urinarias (5:1); nefroesclerosis maligna (4:1); diabetes
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inspida nefrgena, etc., en cambio en el sexo femenino, la nefroptosis es ms

frecuente (10 15:1) como as tambin la pielonefritis, que es de curso
solapado y crnico, exacerbado con la actividad sexual pielitis de la luna de
miel y el embarazo, tambin es frecuente la toxicosis gravdica, para
terminar incluso en un cuadro de uremia o en la glomrulo esclerosis
intercapilar de Kimmelstiel Wilson (Bell).
En cambio el sexo no tiene importancia en los siguientes cuadros, donde no
hay preponderancia de ninguno de ellos: Rin poliqustico, tuberculosis ranal,
malformaciones congnitas de rin y vas urinarias (urter doble, bfido,
megaureter, ureterocele, megavejiga, etc.)
La uretra femenina, por su disposicin anatmica y constitucin, desempea
un papel importante en las infecciones urinarias en las mujeres en general y
las gestantes en particular, pues se encuentra baada por secreciones
vaginales, intestinales y rectales desde la infancia hasta la madurez, dado que
es corta y recta, es la puerta de entrada de procesos infecciosos hacia la vejiga
y vas urinarias.
Raza.- Existen alguna diferencias de la patologa en cuanto se refiere a la
raza, as por ejemplo, en la raza negra, son frecuentes las lesiones tumorales
malignas, y no as las litiasis. Los esquimales, no padecen de litiasis urinaria
(ocurre lo contrario en los blancos que conviven con ellos), en nuestro medio,
tambin es raro encontrar litiasis en los campesinos, pero es frecuente la
infeccin urinaria de causa venrea.
Ocupacin.- Son nocivas para el aparato urogenital, las ocupaciones en las
que el individuo se expone al frio (reactivacin de focos amigdalarios
glomerulonefritis difusa), manipulacin de sustancias nefrotxicas (mercurio,
plomo, cido brico, talio revelaciones fotogrficos), etc.
Procedencia.- Los climas fros, predisponen a las inflamaciones agudas
(glomerulonefritis, pielonefritis, la frecuencia de clculos urinarios aumenta
considerablemente en los climas calurosos, merced a que, por la sudoracin y
transpiracin cutnea, se encuentra la orina, facilitando la precipitacin de
cristaloides, cabe tener en cuenta tambin que el consumo de ctricos en estas
zonas (naranjas, pomelos, limones), alcalinizan mucho ms la orina, de lo que
resultan los clculos por acumulacin de fosfticos.
Antecedentes hereditarios.- Los glomerulonefritis aguda, es una
enfermedad inflamatoria difusa, no supurada que abarca a todos los
glomrulos de ambos riones, consecuencia de un fenmeno inmunolgico de
sensibilidad a las toxinas del estreptococo beta hemoltico tipo A; no es raro
encontrar a varios miembros de una misma familia, con esta misma
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enfermedad, lo que lleva a pensar en una especial sensibilidad al germen o

una menos resistencia constitucional del rin.
Es tambin llamativa, la descripcin de familias litisicas o calculosas que
muchas veces coinciden con los clculos biliares (bilitiasis de Chauffard) y con
el rin poliqustico.
Antecedentes personales.- Muchsimas son las dolencias que pueden
repercutir en el rin, y por ende en su funcin. La relacin causa - efecto es
evidente en algunas de ellas, as por ejemplo, una infeccin amigdalofarngea
o una escarlatina, con la glomerulonefritis aguda difusa; La ingestin de
frmacos nefrotoxicos (cianuro de mercurio, oxalato de potasio) con la nefrosis
aguda, etc.
Tienen importancia, las infecciones agudas focales, (sinusitis, focos
amigdalofarngeos, dentarias, etc.), infecciones generales (escarlatina, tifus
exantemtico, tifoidea, difteria, sepsis Estafilo o Estreptoccicas), causa de
glomerulonefritis difusa o focal, como aspi tambin absceso perirrenal,
pielonefritis, pielitis, etc.; entidades cardiovasculares como ser, insuficiencia
cardiaca (rin de estasis, infarto renal) o nefritis focal como consecuencia de
una endocarditis maligna lenta.
Las enfermedades del colgeno, como el lupus eritematoso diseminado (LED),
la poliarteritis nodosa, escleroderma (ESD), la prpura trombocitopnica, etc.,
generalmente comprometen al rin.
El LED, tiene una mayor incidencia en las edades entre 20 y 40 aos, aunque
puede presentarse en cualquier edad, con mayor frecuencia en las mujeres; de
causa autoinmune determinante, da una reaccin inflamatoria crnica no
supurada del tejido conectivo, ataca al aparato locomotor, simulando un
cuadro de fiebre reumtica, en pulmones, un cuadro de asma, sin alrgeno
conocido, pero intensa eosinofilia.
En riones, por una alteracin de la membrana basal, aumenta la
permeabilidad de esta para las protenas originando una proteinuria masiva
con leucocituris, sedimentourinario abundante (denominado sedimento
telescopado Krupp por la presencia de hemates, cilindros granulosos,
cereos, cuerpos ovales grasos y lipoides, birrefringentes. A. Dubraveie L.
Enfermedad actual.- El paciente urolgico acude a la consulta por sntomas
tales como dolor, trastornos miccionales (especialmente en cantidad), y las
menos de las veces por cambios cualitativos de la orina (color, olor,
transparencia), fiebre, hipertensin, cefalea, palidez anmica, sed insomnio,
etc. Nuevamente hay que hacer hincapi en que el interrogatorio debe
esclarecer la naturaleza del cuadro, su forma de comienzo, tiempo de
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evolucin, presencia de edemas, localizacin, caractersticas, si hubo

tratamiento medicamentoso anterior, etc. Los sntomas ms llamativos y que
deben ser estaciados detalladamente son los siguientes;
2. SNTOMAS Y SIGNO PRINCIPALES: Dolor.- El dolor, tiene distintas
caractersticas segn la causa radique en el rin urter, vejiga, prstata o
uretra, por lo que es menester analizar cada una de estas localizaciones y sus
caractersticas ms notorias.
a) Dolor renal.- Antes de describir sus caractersticas es necesario anotar lo
siguiente: El parnquima renal es pobre en terminaciones sensitivas, por lo
tanto, los proceso que asientan en l sern indoloros (llmese inflamaciones,
tumoraciones, etc.) a menos que se produzca infarto del mismo opresin o
aumento de volumen renal con distincin de su capsula de cubierta,
denominada por ello perirrenal, retraigan y estiren las adherencias
capsulares, compriman o invadan los nervios radiculares circundantes.
Hechas las consideraciones anteriores, diremos que el dolor renal si se
produce, se localiza en el flanco, hipocondrio y sobre todo regin lumbar
correspondientes al rin afectado, por debajo del reborde costal. Suele ser
sordo y persistente, aumenta con la marcha, movimientos, calor local,
atenundose con el reposo.
En el infarto arterial renal, clnicamente el dolor lumbar, es el sntoma
dominante, al igual que la hipertensin y la hematuria. El dolor es intenso,
acompaado de reflejos vegetativos (palidez, sudoracin y taquicardia);
nauseas y vmitos intensos e hiperestesia en la zona lumbar, La etiologa,
es: a trombosis intraarterial (arterioesclerosis, policitemia, traumatismo
externo) y embolia, la causa msfrecuente es el embolo secuente a
endocarditis reumtica aguda, o post infarto de miocardio.
b) Dolor pieloureteral.- Denominado tambin clico nefrtico, y se observa
siempre que aparezca un obstculo, tanto en la desembocadura
pieloureteral, como a cualquier nivel del urter, y es considerado como una
respuesta a la brusca distensin del rbol urinario, por encima del obstculo,
cuya musculatura se contrae enrgicamente.
El origen de la obstruccin, generalmente son clculos en la unin
pieloureteral o enclavados a lo largo del trayecto ureteral, incluso cogulos,
como tambin acodaduras de urter por ptosis renal o presencia de vasos
aberrantes.
Las caractersticas del clico nefrtico son: Dolor de aparicin brusca y
carcter espstico o clico se presenta despus de un ejercicio montar a
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caballo o viaje accidentado.

Este dolor, tiene su mxima agudeza en la
zona lumbar irradindose por el flanco del abdomen, siguiendo el curso del
urter, hasta ombligo, regin inguinal, labios mayores, meato ureteral y cara
interna del muslo. De intensidad variable, es de tipo clico, dura entre 2 o 3
horas a varios das. Las orinas intensas, suelen acompaarse de trastornos
en la miccin (polaquiuria, disuria y principalmente estranguria), signos
digestivos (nauseas, vmitos, a veces, cierto grado de ileo paraltico con
distensin abdominal ausencia de heces y gases. La crisis colicular suele
terminar sbita y definitivamente si la causa fue un clculo nico y fue
expulsado. El clico nefrtico del lado derecho suele simular un cuadro
apendicular, sobre todo en las formas apendiculares hemtricas (Surs).
c) Dolor vesical.- Localizado en el rea correspondiente a la vejiga urinaria, es
decir, en la regin hipogstrica, pero puede reflejarse hacia el glande en el
hombre, y meato uretral en la mujer. Habr que tener en cuenta que el
dolor producido antes de la evacuacin vesical, se debe a distensin de la
vejiga urinaria inflamada (cistitis), si se presenta al comienzo a alguna
dificultad en el cuello vesical (v.gr. adenoma de prstata). El dolor al final de
la miccin, es propia de la cistitis, calculosa o n y de los tumores vesicales.
-

Cistitis.- Se denomina con este trmino A la infeccin urinaria con

localizacin exclusiva o preferente en la vejiga urinaria, que se produce
habitualmente cuando hay obstruccin infravesical, residuo, si existe
contenido intracavitario (tumores, cuerpos extraos o litiasis) por aporte
reiterado de grmenes pigenos comunes o de bacilos de Koch (cistitis
tuberculosa).
La va de llegada de los grmenes, es la canalicular
ascendente. C. Hereu Mocellini Iturralde.
El sndrome clnico de una cistitis, la integran la poliquiuria, disuria y la
hematopiuria.
En la cistitis calculosa, el dolor cambia con las variaciones posturales, pues
en la posicin erguida, los clculos se enclavan en el trgono vesical,
produciendo irritacin y agudo tenesmo irradiado a lo largo de la uretra,
especialmente en el meato urinario, por lo que los nios se restriegan el
pene, en tanto las nias, el meato uretral externo (signo de la mano).

d) Dolor prostato vesicular.- Se experimenta en la regin perineal y rectal,

puede deberse a una prostatitis aguda o crnica, en el primer caso, se
irradia al escroto y pene con sensacin de ocupacin rectal, con tenesmo o
sin l; en la prostatitis crnica, se presentan crisis de cistitis recurrente,
dolor suprapbico perineal, prostatismo con polaquiuria.
El dolor en el adenoma de prstata, es de tipo gravativo, la clnica vara
segn la fase del proceso (Guyn).
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1. Fase congestiva.- Se caracteriza por polaquiuria nocturna, de dificultad

para comenzar la miccin, que se verifica a chorro delgado, y sin fuerza.
2. Fase de residuo vesical.- Se aaden a las anteriores molestias,
polaquiuria diurna.
3. Fase de distensin vesical.- Denominada tambin ureterorrenal, se
presenta rebosamiento, incontinencia, poliuria, trastornos txicos de
ndole digestivo (lengua saburral con halitosis, nauseas y/o vmitos,
diarrea.
e) Dolor uretral.- Se encuentra en la uretritis, hacindose patente por una
ereccin penosa y dolor de carcter urente durante el acto de miccin.
3. TRASTORNOS DE LA MICCION.- Se refieren a tres aspectos principalmente:
Cantidad, Ritmo de eliminacin y la Forma de miccin.

Segn la cantidad

Segn el ritmo

Segn la forma

Poliuria = Aumento.
Oliguria = Disminucin.
Anuria = Supresin.

Nicturia = Inversin.
Opsiuria = Retardo.
Frecuencia = Polaquiuria.
Difcil = Estranguria, disuria.
Dolorosa.
Rebosamiento.
Enuresis (incontinencia)

4. POLIURIA.- Con tal termino no designa Al aumento de la cantidad de orina

emitida en las 24 horas del da. Normalmente, la orina no excede de los 1.500
ml., con un ritmo diurno prevaleciente, ya que en la noche, la diuresis
desciende grandemente por la accin de la hormona antidiurtica.
En cuanto a las causas, las poliurias pueden ser:
a) Transitorias.- Resultan de la ingestin excesiva de lquidos, stress, en la
fase crtica de las infecciones, alimentos a base de vegetales, y en la
resorcin de los edemas por la accin de dietas hiposdicas y de los
diurticos.

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b) Crnicas.- Como ocurre en las diuresis osmticas (disminucin de la

resorcin de agua debido a exceso de sustancias disuelta, por ejemplo:
glucosa en la diabetes, fosfatos en el hipoparatiroidismo, protenas en el
mielema); por fallo renal (nefritis crnica, tubulopatias por hipopotasemia,
hipercalcemia, pielonefritis crnica, etc.); Deficiencia de hormona
antidiurtica (pitresina), o por alteracin de los centros nerviosos de la sed,
en enfermos neurticos o psicpatas.
Existe un tipo de poliuria de origen suprarrenal, que inhibe la secrecin de
adiuretina, o acta directamente sobre el epitelio tubular, determinando una
respuesta mermada de dicho epitelio a la accin de la adiuretina, otro
mecanismo de accin de las suprarrenales, sera el de la retencin
hidrosalina, con aumento del volumen plasmtico y consiguiente inhibicin
de secrecin hipotalmica de adiuretina. Clnicamente, este tipo de poliuria
se observa en el sndrome de Cushing y en el aldosteronismo primitivo.
5. OLIGURIA.- Es la diminucin de la cantidad de orina en las 24 horas del da.
En una sujeto normal puede obedecer a la ingesta disminuida de lquidos,
sudoraciones profusas o en el traslado a grandes alturas, como un mecanismo
compensador por la anoxia relativa de los tejidos (sndrome de adaptacin a la
altura); se presenta disminucin de la orina O liguria en los vmitos
incohercibles y diarreas, administracin de frmacos como los corticoides,
DOCA, fenilbutazona, etc., y especialmente en los proceos renales por:
1. Disminucin de la filtracin glomerular
2. Alteraciones de los tubulos renales (lesin, obstruccin o compresin
tubular extrnseca).
6. ANURIA.- Es el cese completo de la secrecin urinaria renal, distinta de la
retencin vesical completa.
En este ltimo caso hay filtracin y eliminacin urinaria, pero se retiene el
lquido filtrado en la vejiga, el paciente tiene deseos de orinar, pero no puede
lograrlo, pudiendo palparse y an visualizarse el denominado Globo vesical
en abdomen inferior.
Segn la causa, las anurias pueden dividirse en:
a) Anuria arrenal.- Por extirpacin errnea de un rin nico. Se impone
deceso fetal de por medio, la dilisis extrarrenal y el rin artificial de por
vida.
b) Anuria prerrenal.- Las causas puede ser mltiples, como por ejemplo una
hipovolemia e hipotensin arterial (embolia de vasos renales, anemia,
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estados de shock, alteraciones endocrinas por fallo hipofisiario, tiroideo o

suprarrenal). Es necesario acotar al respecto, que el filtrado glomerular
puede efectivizarse con una presin arterial no menor a los 40 mm de Hg;
Cifras menores determinan anuria.
c) Anuria renal.- Est supeditada a un mal funcionamiento renal, sea en los
glomrulos o tbulos como ocurre en la glomrulo nefritis aguda, esclerosis
renal, tuberculosis y litiasis bilateral.
d) Anuria subrrenal.- El fallo radica en la excrecin, ya que la secrecin se
cumple normalmente, sea por clculos y tumores que obstruyen los
urteres, ligaduras accidentales de ambos urteres en intervenciones
ginecolgicos, etc.
7. OPSIURIA.- Es el retraso en la eliminacin del agua ingerida, observable en
sujetos con insuficiencia cardiaca o renal, y en los procesos que determinen
hipertensin portal. Puede evidenciarse con la prueba de dilucin de Strauss,
que estudia la respuesta del rin ante un brusco aporte de agua normalmente,
se elimina el 80% del agua ingerida a las 2 horas y la totalidad a las 24 horas.
Claro est que este tiempo de eliminacin en los casos anteriormente citados,
estar prolongado considerablemente.
8. POLAQUIURIA.- Es la miccin frecuente, pero escasa, ya que no existe
alteracin del volumen / da de orina. Las causas de la contraccin vesical
frecuente, son mltiples, ya que pueden radicar en el tramo urinario, como se
clculos renales. Ureterales o vesicales, cistitis, etc., o en rganos vecinos
(tero: embarazo, tumores, anexos: Salpingitis, en prstata, vesculas o recto).
9. DISURIA.- Significa miccin difcil, puede ser inicial, terminal o total. La
causas determinantes son: Estenosis de la uretra (cicatrizal post blenorrgica,
calculosa o inflamatoria), adenoma de prstata, afecciones de vejiga como
pericistitis, cistitis, diverticulosis, etc.
10. TENESMO VESICAL.- Significa deseo continuo, doloroso e ineficaz de
orinar. Si la miccin de la orina es difcil en extremo, y se hace gota a gota, se
denomina Estranguria.
11. REBOSAMIENTO.- Es un verdadero rebalsamiento de la vejiga, la orina
fluye por el meato uretral gota agota. Se observa en casos de vejiga atnica,
distendida por adenoma de prstata, se ve y palpa un globo vesical que
desaparece con el sondaje evacuador.
12. RETENCION COMPLETA AGUDA.- Es muy frecuente en los pacientes
prostticos y en los procesos infecciosos agudos.
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El paciente, bruscamente se encuentra en la imposibilidad de orinar y a medida

que van pasando las horas, esta se va acumulando en la vejiga, que puede
contraerse enrgicamente provocando dolor intenso en hipogstrico, a la
palpacin se percibe un globo vesical que remonta hacia arriba bajo la pared
abdominal, puede presentarse retencin aguda, por la ingesta de alimentos
muy condimentados, los antiespasmdicos pueden utilizarse va E-V. Siempre
que se sospeche de retencin aguda, y para descargar una anuria de debe
practicar un sondaje vesical.
13. INCONTINENCIA.- Es la salida involuntaria de orina, generalmente diurna y
frecuentemente en mujeres por fallo de cierre completo de la vejiga por
factores congnitos (hipotona muscular) traumticos o disfuncionales. Es
suficiente el aumento de la presin intraabdominal por ejemplo al toser,
estornudar o rer a carcajadas.
14. ENURESIS.- Son las micciones involuntarias durante el sueo, en nios
mayores de 5 aos varones. Rara vez se encuentra una lesin orgnica
patolgica, entre las causas ms frecuentes citamos:
-

Alteraciones psicopedaggicas (timidez complejos).

Alteraciones en columna: Espina bfida.
Parasitosis; Oxiuros.
Irritaciones genitales por al aseo, determinantes de cistitis y uretritis.

15. NICTURIA.- Es la inversin del ritmo miccional. Normalmente, la emisin se

hace durante horas diurnas, con un ritmo de 2, 3 o ms veces, rara vez en la
noche, aunque en los ancianos por el insomnio, son ms frecuentes. Nicturia se
presenta en pacientes nefrolgicos, por aumento de la presin renal, con el
decbito y la temperatura de las cubiertas, en los cardiacos descompensados
por movilizacin y resorcin de los edemas, en pacientes prostticos por
relajacin del esfnter. Fisiolgicamente, en pacientes con mayor actividad
nocturna: Serenos, taxistas, maquinistas de cine, etc.
16. SNTOMAS GENERALES.- Los sntomas generales que acompaan a las
afecciones renales son numerosas, as por ejemplo, la hipertensin nefrgena,
malestar general, fiebre, palidez, pulso pequeo, nauseas, vmitos, cefaleas,
convulsiones, parresias, parlisis (edema cerebral de causa renal, como ocurre
en la glomerulonefritis aguda), edemas, uremia por insuficiencia renal, etc.

CAPITULO

16

SEMIOLOGA DEL SISTEMA NERVIOSO

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Dr. Rolf Puerta Deromedis

Dr. Mauricio Beramendi
Luna

1. INTRODUCCIN.- Debe recordarse que el sistema nervioso constituye una

Unidad integrada por diversos sistemas (llmese estos sensitivo, motor,
sensorial, etc.) que se desmiembran aparentemente durante el examen
semiolgico, para luego hacer correlacin y finalmente la sntesis, caso previo
para el diagnostico.
El sistema nervioso solo constituye, segn algunos investigadores, el 2% del
cuerpo humano, y sin embargo una amplia red perifrica tras las informaciones
de todo lo que acontece (sistematizarlas, analizarlas, procesa) y las canaliza
por los nervios perifricos, hacia los plexos viscerales y luego a la medula,
tronco enceflico, cerebelo y cerebro, donde una fina discriminacin en el caso
de los actos volitivos, enva las respuestas adecuadas a cada uno de los
estmulos )informaciones) recibidos, regulando y controlando de esta manera
las diversas funciones del organismo.
2. INTERROGATORIO.- Suministra muchos datos semiolgicos de gran valor
diagnostico. Nadie duda que una historia clnica correctamente efectuada, sin
prejuicios ni informaciones errneas, es una buena llave para el diagnostico
clnico. Hay circunstancias sin embargo, en que la historia clnica se limitar a
ser puramente descriptiva; tal el caso de los pacientes que ingresan al
servicio asistencial recogida de la calle despus de un traumatismo, o
procedentes de su domicilio en estado de letargo, sopor o coma, y cuando los
familiares ignoran u ocultan todo antecedentes.
Si este no fuera el caso, y se puede dialogar con el paciente, se comenzara el
interrogatorio tomando los datos estadsticos relacionados con la filiacin.
Mientras se realiza el interrogatorio y mientras se realiza el examen clnico, se
deben valorar las distintas respuestas y el comportamiento del paciente frente
a determinados estmulos, el estado de conciencia, los rasgos de su
personalidad, la expresin facial, postura, marcha, existencia de asimetras,
debilidad, parlisis, caractersticas de la palabra (disfona, disartrias, afasia,
etc.), movimientos involuntarios, en fin, todo lo que pueda tener significado
neuropsiquitrico.
a) Antecedentes personales.- Existen procesos neurolgicos en las que, los
antecedentes individuales son de gran significacin, por cuanto pueden ser
factores etiolgicos vinculados al motivo de consulta.
-

Se debe indagar a la madre (si viva), acerca de cmo paso el embarazo

(evolucin), si hubo hemorragias tentativas, de aborto, traumatismos,
gestosis (toximia producida por el embarazo); si el parto tuvo lugar dentro
del plazo fisiolgico o fue prematuro; si el nacimiento del nio fue normal o
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tuvo que efectuarse anestesia; si hubo necesidad de utilizar frceps, etc.

Estos problemas surgidos durante el parto son con mucha frecuencia causa
de asfiaxia del recin nacido, y se registra en los antecedentes de
muchos epilpticos, retrasados mentales, etc.
-

Debe indagarse de los problemas mdicos sufridos en primeros aos de

vida, como por ejemplo: Meningitis o meningoencefalitis que pudieran dejar
secuelas, sin embargo aluna convulsin infantil febril es rotulada como
meningitis, y bien puede tratarse de la misma manifestacin de una
epilepsia.
Las enfermedades eruptivas en la infancia, deben ser investigadas,
especialmente cmo evolucionaron, por ejemplo una meningoencefalitis
urliana (paperas) deja como consecuencia; sordera, sarampin, coqueluche,
encefalitis, etc., que dejan secuelas de retraso mental, parlisis espstica,
epilepsia y sndromes Parkinsonianos.

Interrguese a la madre, a cerca del desarrollo fisiolgico, es decir, la

maduracin fsica del infante: a qu edad mantuvo el nio la cabeza erguida
(3 -4 meses); a que edad se sent (6 8 meses); a qu edad se mantuvo de
pi (alrededor de los 10 a 12 meses); y a qu edad camin
(aproximadamente a los meses), antese adems el rendimiento escolar.

No debe omitirse en el interrogatorio, si el paciente sufri intervenciones

quirrgicas o le fue aplicada radioterapia (posibles metstasis de procesos
neoplsicos que den origen al motivo de consulta).

Dentro del interrogatorio de antecedentes individuales, debe incluirse la

ocupacin habitual o profesin del paciente, ya que sta puede ser causa de
dolores articulares, neuritis, intoxicaciones profesionales, etc. (por ejemplo:
albailes, pintores, intoxicaciones con plomo), neuritis, polineuritis por
intoxicacin con tetracloruro de carbono, etc.

b) Antecedentes familiares.- Revisten en neurologa gran importancia, ya

que existen enfermedades que van desde la simpe predisposicin
(arterioesclerosis cerebral, encefalitis vacunal, etc.), a enfermedades de
peculiar incidencia gentica. Ejemplo de ello son las heredodegeneraciones
espinocerebelosas; se trata de procesos variados con denominaciones
comunes:
1. Antecedentes heredofamiliares (algn familia padeci el problema).
2. Un componente radiculocordonal posterior, piramidal y cerebeloso de
grado variable.
3. Comienzo en la infancia o en la adolescencia.
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4. Son progresivas e incurables

Se incluyen dentro de este grupo a los siguientes procesos:
a) Enfermedad de Friedreich.- (Ataxia por lesin de los cordones
posteriores de la medula: Haces de Goll y Burdach); sus caractersticas
son:
-

Trastornos en la sensibilidad propioceptiva (corresponde a la que

reciben los rganos terminales ubicados en los msculos, tendones,
capsulas articulares, articulaciones, periostio y hueso).
Conservacin de la sensibilidad exteroceptiva (sensibilidad de los
receptores perifricos tctiles (corpsculos de Meissner, discos de
Merkel, terminaciones en cesta) dolorosos (terminaciones libre),
Trminos: para el frio Krause, para el calor Ruffini; y de prasin:
(Paccini).
Abolicin de los reflejos profundos (por estar interrumpido el arco
reflejo a nivel de los cordones posteriores).
Hipotonia muscular.
Maniobra de Romberg positiva, (el paciente con los ojos cerrados y
pies juntos, pierde el equilibrio en sentido lateral o anteroposterior).

b) Heredoataxia cerebelosa de Pierre Marie.

c) Paraplejia espstica de Strumpell Lorrain.
d) Distasia arreflxica familiar de tipo Roussy Levy.
Dentro del grupo de las enfermedades genticas, hay otro bastante numeroso, y
que es el de las Miopatias. Constituye una enfermedad que nace en el msculo y
se exterioriza a ese nivel con ciertas caractersticas:
1. Atrofia muscular de tipo proximal (en la raz de los miembros y tambin en
la cara).
2. Comienzo en la infancia.
3. Curso progresivo.
4. Distrofia por falta de protenas en el interior de clula muscular (variedad
tipo Duchenne).
5. Falta de alteraciones sensitivas.
6. Invalidez final.
-

La incompatibilidad feto materna puede ser causa de secuelas tales como :

a) Dficit intelectual; b) Trastornos neurolgicos de tipo extrapiramidal,
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caracterizados por el sndrome extrapiraminal, que presenta las siguientes

caractersticas:
a) Existencia de movimientos anormales: temblores, coreas, atetosis,
mioclonias, tics y balismos.
b) Trastornos del tono muscular: hipertonas, distonias hipotonas (ms
frecuentes los dos primeros).
c) Prdida de los movimientos automticos asociados (balanceo armponico de
ambos miembros para una marcha normal.
d) Cinesias paradojales: consisten en la capacidad que tienen estos pacientes
para moverse rpidamente, especialmente durante la marcha, pese al
aumento del tono muscular (movimientos Parkinsonianos).
c) Enfermedad actual.El motivo de consulta, significa para algunos
pacientes el comienzo y evolucin de la enfermedad. El encargado de
efectuar la historia clnica reordenar las informaciones recibidas, tratando
de que el relato sea cronolgico, anotando desde cundo empezaron las
primeras manifestaciones y como evolucionaron.
1. Hay procesos que se inician bruscamente; tal es el caso de los
traumatismos y las claudicaciones vasculoparenquimatosas enceflicas
agudas (C.V.P.E.A) que engloban a los espasmos, hemorragias,
trombosis, embolias cerebrales, etc.
La evolucin de estos distintos cuadros es tambin diferente. Algunos
pacientes mejoran y el proceso regresiona parcial o totalmente (por ejemplo,
una hemiplejia; Ictus apopljico; o hemiparesia), en alguno casos quedan
secuelas, y finalmente, otros llegan al coma y mueren.
En los tumores cerebrales y algunos proceso degenerativos del sistema
nervioso, el comienzo es gradual y progresivo, no olvidando que hay
tumores de crecimiento lento y que bruscamente se descompensan sea
por una hemorragia intratumoral o un cono de presin. Otros procesos
como la esclerosis en placas se caracterizan por la evolucin en brotes, en
los que la sintomatologa se incrementa, y luego por periodos de retrocesin
de los mismos.
2. Otros pacientes relatan episodios convulsivos. Se debe indagar si hubo
prodromos o no; se acarara si las convulsiones tienen un comienzo
focal )si siempre comienzan en un mismo sector del organismo, por
ejemplo; dedos de la mano, cara, etc.) y luego se generalizan o si de
entrada son generalizados. A veces el paciente tiene una aura (del latn
brisa) que es un sensacin subjetiva que seala o precede a un ataque
paroxstico, y casi siempre es el mismo para el paciente, que puede
tomar algunas precauciones previas a la crisis propiamente dicha, Las
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manifestaciones del aura, se presentan bajo la forma de aprensin,

ansiedad, malestar gstrico, falta de visin, cacosmia, etc.
3. La actitud o postura que presentan los enfermos del sitema nerviso
central (sea expontanea o de manera obligada por su padecimiento)
suministra datos valiosos para llegar a un diagnoitico adecuado. Como
por ejemplo
Meningitis.- es la postura de gatillo en fusil, por contractura de los
grupos musculares de la nuca, del raquis,, flexores de los miembros y la
pared anterior del abdomen. El decbito lateral en estos pacientes se
explica por que las hiperestesias de las regiones pbicas e isquiticas,
obligan a ella, adems de evitar la luz que les resulta muy molesta
(fotofobia)
Hemorragia cerebral.- cuando se produce el coma por hemorragia
cerebral el paciente ya hace en cama en actitud flcida y laxa, con
algunos movimientos reflejos del brazo o de la pierna del lado no
afectado. La cara vultuosa, con respiracin intensa, ruidosa
(ocasionalmente Cheine-Stokes) levantando acompasadamente en cada
inspiracin la mejilla del lado afectado, como si soplara o fumaba pipa.
Muchas se desvia la cabeza y la visin a ladao de la lesin (ley de
Vulpian-Prevost), debido a la lesin de los centros cefalogiros y oculogiros.
Encefalitis epidmica.- En su forma letrgica, conduce a un estado
particulara de sueo, del que pueden despertar los enfermos en cualquier
momento, reaccionan a las preguntas, toman alimentos, exprersan sus
necesidades, etc., (sueo consciente), para inmediatamente despus
quedar aletargados.
Enfermedad de Parkinson.- La actitud del paciente, tiende a la flexin
anterior del tronco y de los cuatro miembros, lo que le da un aspecto
encogido tpico. Los brazos se adosan a los costados, con los pulgares
bajo los dems y en continuo movimiento frotndose contra el ndice
(accin de contar monedas, desmigar, hilar lana, etc).
Torticolis espasmdica.- Es un sndrome muy frecuente, consiste en la
rotacin espasmdica de la cabeza, tnica o y tonicoclnicas. Los
msculos ms afectados son el esternocleidomastoideo y el trapecio,
pero estn igualment el resto de los msculos del cuello.
Actitud vestibular.- en las lesiones unilaterales del laberinto o del nervio
auditivo, la cabeza esta inclinada hacia un lado, mientras que la cara mira
al lado opuesto. El hombro en el cual se inclina el occipucio, esta algo
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elevado, en tanto que el otro permanece mas bajo por hipotona del
msculo trapecio. A diferencia de los cerebelosos, estos no pierden el
equilibrio al juntar los pies, pero si con los pies juntos cierran los ojos,
sienten como si les empujara hacia el lado de la lesin, o se bambolean
con oscilaciones amplias, llegando incluso a caer (signo de Romberg
vestibular)
Ciatca radicular.- Casi siempre por hernia discal, el paciente toma una
actitud antalgica, que consiste en la desviacin del tronco hacia
adelante o hacia un lado, asocindose a menudo ambas (tambian se
conoce como escoliosis citica). Aparece con ola citica y casi siempre se
corrige cuando esta se cura.
4. Facies.- Los padecimientos orgnicos afectan por lo comn a todos los
rasgos fisonmicos en el caso de afeccin del sistema nervioso hay
tendencia a considerar que estas se reflejan especialmente en la regin
frontal y los ojos. Entre estas tenemos
Facies dolorosa.- Denominada tambin mimica de omega es
caracterstica del absceso cerebral. Se presenta descenso de las
comisuras labiales, entrecejo plegado o arrugado, lo mismo que la piel de
la frente, aadindose una expresin de angustia y ansiedad.
Parlisis general progresiva.- Se presenta atrofia de los msculos de la
regin inferior de la cara, con las comisuras dirigidas hacia abajo, boca
entreabierte y labio inferior colagante.
Facies pseudobulbar.- Es inexpresiva, apareciendo de tanto en tanto,
crisis de risa, llanto inmotivadamente.
Facies asimtrica.- Consiste enque una mitad de la cara no guarda
simetra con la homologa se presenta en los siguientes casos;
a) Parlisis facial flcida.- Presenta hendidura parpebral abierta por
parlisis del orbicular (lagoftalma), con lagrimeo constante de ese
lado (hepifora), y desviacin de la comisura labial ala lado sano,
incluso la lengua.
b) Contractura facial.- Suele ser complicacin del anterior caso, el
paciente presenta; endidura parpebral disminuida con respecto al aldo
sano, comisura labial desviada hacia el lado enfermo (todo lo contrario
de la parlisis flcida). Suele acompoaarse se sincinesias
(movimientos involuntarios inconsientes, asociado a uno voluntario),
ejemplo si se pide al paciente que cierre los ojos, lo hace pero
simultneamente se contrae la comisura del lado afectado.

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c) Espasmo facial.- Se trata de contracciones intermitentes, espontaneas

de los msculos de un lado de la cara, como si el nervio facial
estuviera bajo la accin de una carga elctrica.
Facies vultuosa.- Se observa en la hemorragia cerebral (apopleja
cerebral), o ictus apopljico. El paciente en coma, la mejilla del lado
afectado se eleva o infla en cada espiracin, se dice que el enfermo
fuma pipa, el aspecto facial es abultado por congestin.
Facies Parkinsoniana.- La mirada inexpresiva, fija sin parpadeo, piel
grasosa, en mascara de comedia, se llama tambin facies de jugador
de pokerpor la inexpresividad de las facciones.
Facies epilptica.- La facies es inexpresiva, aptica y torpe contratando
con una mirada recelosa e inquieta. Son frecuentes la anomalas
crneofaciales tales como orejas mal implantadas, asimtricas, con
pliegues de pabelln anormales, frentepoblada, heterocroma del iris,
prognatismo, etc.
Facies mioptica.- (enfermedad de origen muscular, nacida en el musculo
y exteriorizada a ese nivel) La miopata atrfica progresiva de los
msculos de la cara, con deformacin de la boca, los labios aumentados
de tamao en especial el superior que hace prominencia (labio de tapir),
con menor movilidad de los mismos, boca entreabierta, atrofia de los
msculos de la hendidura parpebral, por lo que hay cierre incompleto de
los parpados; en casos avanzados, el enfermo duerme con ojos
entreabiertos. Llama la atencin la integridad de los msculos
masticadores.
3. SNTOMAS Y SIGNOS MAS IMPORTANTES:
DOLOR.- El dolor es para el mdico, un sntoma consistente en la sensacin
desagradable o aflictiva que refiere el paciente, acompaa en ocasiones de
cambios en la expresin de la cara dando una facies particular, la facies dolorosa,
como as mismo reacciones vegetativas (vasoconstriccin, midriasis, etc.).
En todo dolor, deben determinarse sus caractersticas mediante el interrogatorio y
examen:
1. Localizacin.- Pueden registrarse en cualquier segmento del organismo,
pudiendo ser:
-

Local: Nace en un sitio y se mantiene en l.

Propagado: Se extiende siguiendo una determinada distribucin (radicular,
plexal y perifrico).
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Referido: La sensacin se proyecta en un rea cutnea distante de la

vscera enferma, pero correspondiente a la misma metanera embriolgica.
Psicgeno: No corresponde anatmicamente a la distribucin del sistema
nerviosos central o perifrico.

2. Propagacin.- Denominado tambin irradiacin, tiene gran importancia en

los dolores por afecciones nerviosas perifricas y viscerales.
3. Tipo de dolor.- Depende del tipo de lesin y del psiquismo del enfermo
podr ser: a) Punzante, b) Urente o como quemadura, c) Lancinante, d)
Desgarrante, e)Fulgurante (brusco pero pasajero, de intensidad variable,
localizacin precisa y trayecto definido), f) Clico, g) Gravativo (con
sensacin de peso), h)Opresivo, i) Pulstil, j)Sordo (sin irradiaciones y difcil
de precisar), etc.
4. Intensidad.- El grado de intensidad depende de la naturaleza del estimulo,
del estado de conciencia y emotividad del individuo. Podr ser: a) Leve, b)
Mediano, c) Intenso, d) Intolerable.
5. Forma de iniciacin.progresivamente.

Podr

ser

lenta,

brusca

que

aumenta

6. Duracin.- Puede ser fugaz, prolongado, intermitente o recidivante. Un

mismo dolor por ejemplo retroesternal coronario; tendr significado de
angina de pecho si su duracin es de pocos minutos; de infarto si es de
horas.
Otras caractersticas del dolor son el horario, periodicidad, condiciones que los
provocan, reproducen o exageran, influencia de medicamentos, cambios de
posicin y decbito, etc.
Hechas las consideraciones anteriores y de acuerdo a esos elementos, se
pueden distinguir los siguientes tipos de dolor:
a) Neurtico: Puede afectar a uno o varios nervios (mononeuritis, polineuritis).
Es lancinante, y se acompaa muchas veces de parestesias que guardan
relacin topogrfica con el nervio afectado.
b) Radicular: Se limita a una raz nerviosa, se denomina tambin radiculalgia,
de tipo urente o lancinante, aumenta con el incremento de la presin
endocraneana y el tironeamiento de la raz correspondiente. Ejemplos:
cervicobraquialgias, neuralgia citica, sndrome del escaleno (tensin con o
sin hipertrofia del escaleno anterior que comprime el plexo braquial),
sndrome hombro mano (por tumor de vrtice de pulmn o tumor de
Pancoast que comprimen los troncos nerviosos del plexo braquial.
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c) Central: Es de carcter sordo, mal precisado y sin irradiaciones.

d) Psicgenos: Ya dijimos que no corresponde anatmicamente a la
distribucin del sistema nervioso, y es la lucha del individuo frente a un
problema psicolgico que no puede superar.
e) Algias simpticas: Son consecuentes a traumatismo o espinas irritativas.
4. CONVULSIONES.- Son contracciones violentas e involuntarias de los
msculos, localizadas o generalizadas, debidas a una descarga neuronal
transitoria del cerebro. Pueden ser tnicas o clnicas; las primeras inmovilizan
las articulaciones por contraccin simultanea de los grupos musculares
agonistas y antagenistas, en cambio las clnicas, las ccontracciones
musculares son entre cortadas y repetidas en golpes sucesivos.
Se observan por mltiples causas, como ser:
a) Epilepsia genuina: (ver enfermedad actual, punto 2)
b) Epilepsia Jacksoniana: Se observa en los procesos craneales circunscritos
(tumores, abscesos, cicatrices, cuerpos extraos, etc.) que asientan en la
porcin motora de la corteza cerebral. La crisis comienza siempre en un
mismo grupo muscular (sntoma seal de Jackson).
c) Procesos menngeos: (Meningitis purulenta), cerebrales (tumor, absceso,
esclerosis), intoxicaciones exgenas (plomo, oxido de carbono, nicotina,
alcohol), endgenas (uremia), etc.
d) Trastornos metablicos: Hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
etc., y anoxia (cardigena, respiratoria o anmica).
e) Convulsiones de origen histrico: (Caracterizadas por su polimorfismo,
teatralidad acompaada de gritos, llanto, gemido, etc.).
TIC.- Es un movimiento convulsivo y sbito limitado a uno o un grupo de
msculos sinrgicos. La mayora son psicgenos o funcionales; pueden ser
faciales (guios, nasales, masticatorios, labiales), cervicales (movimientos de
afirmas, negar, saludar, levantar los hombros, girar la cabeza); de los miembros
(tocarse la barba, arreglarse los lentes, corbata, etc.).
5. PARESIAS.- Consisten en la prdida de la fuerza muscular con conservacin de
la motilidad.
Se describen tambin como la dificultad de realizar los
movimientos voluntarios sin que haya perturbaciones en el aparato locomotor
(huesos, articulaciones), herida o tumefacciones, en cuyo caso se habla de
impotencia funcional.

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6. PARLISIS.- Es la perdida de la motilidad voluntaria. Pede ser generalizada o

lacalizada en un segmento del cuerpo. Tanto las paresias como parlisis se
deben a lesiones de la va piramidal o corticosespinal, sea en el msculo
mismo, en un segmento del nervio perifrico o en una neurona motriz de los
haces de Goll y Burdach en los cordones posteriores (sndrome piramidal).
-

Hemiplejia: Es un sndrome caracterizados por la parlisis de la mitad del

cuerpo, sea derecho o izquierdo, se instala sbitamente por hemorragia,
trombosis, hemorragia cerebral o tumores.

Si la parlisis afecta a un miembro, se denomina monoplejia si afecta a

todos los miembros cuadriplejia: si es de una unidad simtrica del cuerpo
(de la cintura para abajo o arriba se denomina paraplejia.

En los enfermos con sndrome piramidal, las anomalas de la motilidad refleja se

traducen por:
a) Exageracin de los reflejos profundos o tendinoperisticos (maseterino,
hicipital, tricipital, rotuliano, aquiliano, etc.) y aparicin de los de defensa o
automatismo medular. Esa hiperexitabilidad refleja, se traduce por el
fenmeno del clono (o trepidacin epileptoidea) el cual consiste en una
serie de contracciones involuntarias y rtmicas determinadas en un grupo
muscular por la extensin brusca y pasiva de los tendones al estar
suprimida la accin frenadora que ejerce normalmente la va piramidal.
b) Abolicin de los reflejos cutneos, que contrasta ms por la exageracin
de los tendinoperisticos. Es lgico si tenemos en cuenta que estos reflejos
tienen su centro reflexpogeno en la corteza cerebral, con el fascculo
piramidal como va eferente. (reflejos plantar, anal, glteo, cremsterico,
abdominales, corneal, conjuntival, etc.).
c) Presencia de cierto nmero de reflejos, cuyo valor estriba precisamente en
que son casi exclusivos de lesin piramidal como por ejemplo: e le reflejo
plantar invertido o de Babinsky; reflejo de Mayer (al flexionar pasivamente
el dedo medio de la mano por la articulacin metacarpofalngica, el pulgar
se flexiona y aproxima al ndice. La falta de aproximacin es signo de lesin
de la va piramidal a nivel coritcal). Reflejo de Klippel Weil (flexin del
pulgar cuando se extiende pasivamente los restantes dedos previamente
flexionados; Signo de lesin piramidal); reflejo de flexin palmar de Jimnez
Daz (consiste en la flexin de los dedos por percusin de la regin central
del carpo en el dorso de la mano por encima de la interlinea articular de la
mueca), etc.

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7. ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD.- Son perturbaciones objetivas que se

ponen en evidencia mediante el examen clnico; exige tiempo y paciencia del
mdico, como as cooperacin por parte del paciente.
a) Sensibilidad tctil.- Se determina frotando la piel suavemente con un
torunda o copo de algodn, o tambin con un pincel fino, estando el
paciente con los ojos cerrados. Los trastornos ms importantes son:
-

Anestesia: Perdida de la sensibilidad.

Hipoestesia: Disminucin del sentido del tacto.
Hiperestesia: Extremada sensibilidad al contacto.

b) Sensibilidad dolorosa.- Se investiga con un alfiler o aguja, estando el

paciente con los ojos cerrados o vendados, Las respuestas se denominan:
-

Analgesia: Abolicin de la sensibilidad dolorosa.

Hipoalgesis: Embotamiento o disminucin de la sensibilidad dolorosa.
Hiperalgesia: Exaltacin de la percepcin dolorosa.
Hiperpata: Persistencia del dolor an despus de suprimido el estimulo.

c) Sensibilidad trmica.- Para su exploracin se utilizan dos tubos de

ensayo; uno con agua fra (menos de 10 C) y otro con agua caliente (40 a
45 C) sus variantes se denominan:
-

Termoanestesia: Abolicin.
Termohipoestesia: Disminucin.
Termohiperestesia: Aumento.

8. ESTEREOGNOSIA.- Es la propiedad de reconocer, mediante el tacto, un objeto

cualquiera. Con los ojos cerrados, el paciente debe describir diversos objetos
que recibe en la mano, como ser: monedas, lpices, campanilla o fruta
cualquiera. Intervienen este reconocimiento (aparentemente simple, pero en el
fondo delicado y complejo) todos los elementos perceptivos aprendidos a lo
largo de la vida, y fijados en los centros nerviosos. La perturbacin en el
reconocimiento o identificacin de los objetos se denomina agnosia, apraxia
sensorial o estereognosia, que puede deberse a alteraciones en la sensibilidad
tctil, trmica dolorosa, etc., o por lesin en el lbulo parietal del lado opuesto.

CAPITULO

17

PRCTICA DE LA ANAMNESIS Y
CONFECCION DE LA HISTORIA CLINICA
Pgina 153

Dr. Rolf Felipe Puerta

Deromedis

En el Captulo N 1, se notaron las pautas generales de la anamnesis y de la

historia clnica.
Aqu nos limitamos a sealar un grfico que da una idea de conjunto de toda ella
y la metodologa u ordenamiento lgico que debe seguir el estudiante.
1. Metodologa de la Historia Clnica.N 1

Esquema

Nombre
Edad, sexo, profesin, etc.

FILIACIN

Antecedentes

Estado actual

hereditarios y familiares.
Personales.
Hbitos de vida.
Enfermedad actual.

Descripcin general.
Aparatos, sistemas, psiquis.
Diagnostico

comentari

Datos de laboratorio
Estudios paraclinicos

Evolucion

Tratamient
pronostico

Rayos X.
Endoscopia.
Pruebas cutneas.
Sondeos.
Pruebas funcionales.
Biopsias.

Diagnostico

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Temperatura.

Signos

interconsult

Pulso.
Presin arterial.
Frecuencia respiratoria.

Otras especialidades

No se debe olvidar que todo historia clnica, consta de diez puntos bsicos, que ha
manera de recuerdo, nuevamente anotamos.
I.- Interrogatorio.
a)
b)
c)
d)

Anamnesis; filiacin, edad, sexo, estado civil, profesin, procedencia.

Antecedentes hereditarios y familiares
Antecedentes patolgicos-personales.
Hbitos de la vida.

II.- Examen objetivo: general-regional.

III.-Enfermedad actual.
IV.-Diagnostico presuntivo.
V.-Exmenes complementarios.
VI.-Diagnstico definitivo.
VII.-Pronostico.
VIII.-Tratamiento.
IX.- Evolucin.
X.- Comentario.

Dr. ROLF FELIPE PUERTA DEROMEDIS

CAPITULO

18

EXAMEN FSICO GENERAL

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Dr. Rolf Felipe Puerta

Deromedis

1.

EXAMEN FISICO GENERAL.- El examen fsico general, comprende de la

observacin global y metodolgica de las particularidades del paciente,
morfolgica y dinmicas.
Los datos obtenidos por la inspeccin, permiten la orientacin diagnostica en
muchos casos, y hacen innecesarios otros procedimientos ms complicados y
costosos.
El examen debe efectuarse en un ambiente con temperatura agradable, bien
iluminado (debe ser posible con la luz natural).

2. VALOR SEMIOLOGICO DE LAS DISTINTAS ACTITUDES.- En el idioma

castellano, los trminos de actitud y postura, se emplean indistintamente. Otros
idiomas, admiten diferencias; as, actitud representa actividad o acto
preparatorio de un determinado movimiento, en cambio postura, equivale a
pasividad, es decir se adopta sin esfuerzo alguno.
-

La actitud
Erguida Normal.- Es posible gracias a la angulacin
sacrovertebral y la lordosis lumbar (fig. n 1).
En esta posicin, el plano de la pelvis forma un ngulo de 30 con la
horizontal, y la lnea de gravedad pasa por las articulaciones del hombro,
cadera, rodilla, y pie.

La Actitud Erguida Cmoda (de descanso).- Requiere poco esfuerzo y

tiene mayor estabilidad que la anterior.

La actitud erguida forzada (firme).- Es posible por la contraccin de los

msculos espinales, de los extensores de la cadera y los flexores plantares.
Fig; 1.- Actitudes habituales adoptadas
por el Individuo en pi.
A)- Actitud Erguida Normal.
B)- Actitud Erguida Comoda (de
Descanso).
C)- Actitud Erguida Forzada (Firme).
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Decbito.- Es la que adopta el paciente en el lecho. El decubito es

indiferente o activo cuando es posible variar la posicin del cuerpo a
voluntad.

Decubito Preferido.- es el que asume el paciente para atenuar ciertos

sntomas y molestias, tales como la diarrea, el dolor o la tos.

Decubito Obligado.- se adopta necesariamente, ya que es imposible

colocarse de otra manera. (Por ejemplo, en afecciones menngeas). Tiene
las siguientes variantes:

Decubito Dorsal o Supino.- el paciente se mantiene inmvil, con el

dorso apoyado en la cama, como ocurre en las fracturas de columna,
hernia de disco interventricular (espondilitis); cualquier intento de
cambio de posicin es sumamente doloroso.
Decubito Ventral o Prono.- en los clicos intestinales intensos, el
paciente permanece con el abdomen
apoyado sobre el lecho,
comprimiendo el mismo con los antebrazos cruzados, para aliviar el
dolor.
Decubito Lateral.- se adopta en las enfermedades respiratorias y
cardiacas. En la pleuritis aguda, el paciente se recuesta sobre el lado
sano, pues si lo hace sobre el hemitrax enfermo, aproxima las hojas
pleurales y acrecienta el dolor. Al contrario, cundo se instale el derrame
pleural (pleuresa), el paciente se recuesta sobre el lado del derrame ya
que as permite mayor expansin del pulmn sano, que de hechoest
cumpliendo una funcin supletoria o vicariante.
Decbito Ortopneico.- se le observa en la insuficiencia ventricular
izquierda, y durante los accesos de asma bronquial. Se denomina
tambin posicin de FAULER. El paciente se sienta al borde de la cama,
para poner en juego los msculos accesorios
de la respiracin:
escalenos, esternocleidomastoideos y pectorales; o lo hace en el lecho,
con varias almohadas para elevar el tronco y cabeza.

Posicin de Plegaria Mahometana.- el paciente se sienta se sienta en la

cama con el tronco inclinado hacia adelante y las rodillas aproximadas al
trax. Es muy similar a la de Blechmann, en la que adems se entrecruza
los antebrazos sobre las rodillas (Ver Capitulo I). se observan en las
pericarditis con derrame.

Posicin de Cuclillas .- los rodillas y la caderas flexionadas, con los

glteos apoyados en los talones . la adoptan los nios con cardiopatas
congnitas acompaadas de intensa cianosis (por ejemplo, en la tetraloga
de fallot).
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Posicin en Gatillo de Fusil.- se adopta en la meningitis cerebroespinal

(ver Capitulo 1).

Las posiciones de episttonos, pleurosttonos, emprosttonos son descritas en

el Capitulo I.
3. TIPOS CONSTITUCIONALES.- La constitucin puede definirse como el
conjunto de particularidades somticas que caracterizan la complexin de un
individuo (criterio morfolgico). O bien sus razgos fisiolgicos (funciones, tono
neurovegetativo, variedades endocrinolgicas) y psquicos (tipos reflexolgicos,
psicosociolgicos, etc) Schaposnick.
Se ha atribuido al biotipo calidad de valor patgeno y una manera especfica de
reaccionar
frente a los estmulos exgenos (alimentacin, infecciones) y
endgenas (metablicos, endocrinos), as como a diferente morbilidad y
expectativa de vida. La palabra griega ditesis as como la latina constitucin,
expresan acertadamente la predisposicin de ciertos biotipos para determinadas
enfermedades.
La clasificacin de los tipos humanos no puede hacerse en base a complejas
medidas perimtricas, dimetros e ndices, ya que cada individuo es nico e igual
solo a s mismo. Por ello, revertimos al lector ver Capitulo I, donde se anotaron
las clasificaciones ms conocidas y aceptadas.
4. ESTADO DE NUTRICION, PESO, TALLA.- (Ver Captulo I)
5. PIEL Y SUS PRINCIPALES ALTERACIONES.- (Ver Captulo I)
6.

CARACTERISTICAS DE LA PIEL.- la turgencia, elasticidad y humedad

caractersticas de la piel, dependen de la constitucin anatmica, el trofismo,
la edad y el sexo.

La piel de la mujer es ms suave y lisa que la del hombre, como as tambin lo es

la del nio con respecto al adulto.
La turgencia o consistencia de la piel se aprecia mediante la formacin de un
pliegue cutneo tomado entre los dedos ; al soltarlo se evidencia la elasticidad,
mayor o menor segn la velocidad con que desaparece ese pliegue . En los
pacientes desnutridos con prdida considerable de peso o deshidratados, el
pliegue que se forma es amplio, y tarda en desaparecer, ello constituye el llamado
signo del pliegue.
La humedad de la piel est dada por la secrecin de las glndulas sudorparas o
simplemente por la perspiracion insensible que no presume perdida de
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electrolitos. La temperatura depende de la circulacin perifrica; aumentada en

el sndrome febril y en el hipertiroidismo, disminuye en el colapso circulatorio,
hipotiroidismo, etc. Se investiga mediante termmetros cutneos, y en la prctica,
con el dorso de la segunda falange de los dedos de la mano.
Estas caractersticas de la piel pueden variar aisladamente o en su conjunto. Asi,
la piel del anciano es palida, amarillenta, arrugada y seca, de elasticidad
disminuida que con perdida de los pelos (gerodermia), pude verse tambin en
jvenes con hipogonadismo.
La sequedad de la piel o gerodermia se debe a disminucin de la secrecin
sebcea, se encuentra en la hipohavitaminosis A, la pelagra, y la hipofuncin
hipofisaria y tiroidea.
Se denomina hiperhidrosis al aumento de secrecin sudoral. Se observa en
forma generalizada cuando hay un aumento del metabolismo, como el
hipertiroidismo y el ejercicio. Cuando es rpida y sobreviene en forma de golpe
de calor, el ostium de las glndulas se contrae, obstruyendo la salida del sudor,
el que forma pequeas vesculas en la frente y el tronco, conocidas en conjunto
como sudamina.
La Hipohidrosis, es la disminucin de la secrecin sudoral, se representa en los
estados de deshidratacin (como diabtico, diarrea, sndrome pilrico). La
anhidrosis se observa en reas de paralisis del simptico.
La Bromhidrosis, es el mal olor del sudor. Normalmente es inodoro. Se debera a
secrecin de las glndulas apcrinas que excretan sustancias aromticas
procedentes del intestino, como derivados del indol; las consecutivas a la
ingestin de alimentos tales como ajo, cebolla, frutas, alcohol,etc.
La Comhidrosis, consiste en evidenciar que la secrecin sudoral adquiere
coloracin, como ocurre en los casos de ingestin se indican, cobre, fosforo, azul
de metileno, etc. Los tonos vam desde el rojo, amarillo o azul, segn sea el
preparado ingerido.
7. CIRCULACION SUPLEMENTARIA.- Consiste en el desarrollo de una red
vascular anormal por derivacin sangunea ante un obstculo en su trayecto
habitual.
Es mas frecuente en la red venosa que en la arterial por la menor elasticidad de
las paredes venosas, puede presentarse en vasos venosos superficiales, como
ocurre en el sndrome de la vena caba inferior (ver Capitulo I), en el que el sentido
de la corriente de derivacin es descendente desde el tronco hacia el abdomen;
en el abdomen en caso de hipertencion portal, las venas que se visualizanpor
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ingurgitacin al servir de canales de derivacin se dirigen hacia afuera en forma

radial a partir del ombligo, semejando a los tentculos del celentreo llamado
ortiga de mar (circulacin en cabeza de meduza).
En la obstruccin de la vena caba inferior, la red venosa es mas manifiesta en la
raz de los miembros inferiores y los lados de la pared abdominal, sobre todo en
posicin de pie. El sentido de la corriente es ascendente.

Fig:-2.- Obstruccion de la Vena Porta.

de la Vena Cava

Fig:-3.- Obstruccion

Circulacin colateral arterial, puede presentarse en casos de obstruccin de la

aorta abdominal; la derivacin se hace mediante la mamaria interna hacia la
epigstrica; en los casos de coartacin de la aorta, la circulacin colateral se
visualiza por la cara anterior del torax y del dorso.
Es necesario establecer el sentido de la corriente de la derivacin; para ello, se
procede asi, se vacian unos 5cm de vena colocando sobre ella los dedos ndice y
medio adosados por sus extremos, luego se separan deslizndolos sobre la pared
en direcciones opuestas haciendo presin. Luego se sueltan sucesivamente uno y
otro dedo; el sentido en que se realiza el relleno vascular indica el de la corriente
sangunea (fig.4).
Fig 4.- Manera de estudiar la direccin de la
corriente venosa, por compresin alternada
del vaso, despus de que se le ha vasiado
la sangre, entre el ndice y el dedo medio
del observador. El vaso se llena en el
sentido que sigue la corriente.

8. HERPES FEBRIL.- Es de etiologa vrica mas frecuentemente, y consiste en la

formacin de pequeas vesculas que asientan sobre una base eritematosa en
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la zona de transicin mucocutanea de los labios o mas raramente en la cara o

alrededor de la fosa nasales. Estas vesculas del tamao de una cabeza de
alfiler, se rompen resumiendo un lquido claro. Sobreviene luego una costra que
a menudo se desprende, sangrando el lecho. Cura sin dejar cicatriz en
aproximadamente una semana.
Residivan fcilmente en individuos
predispuestos, ingestiones,stress de
cualquier tipo o por la ingesta de alimentos que acten como como alrgenos,
tales como queso, nueces, arenque, etc.
9. SUDAMINAS.- consiste en pequeas vesculas de sudor que se forman por
taponamiento del ostium de las sudorparas, lo que determina meceracion de la
queratina en las porciones superficiales de los conductos sudoriparos,
generalmente despus de cambios bruscos de temperatura o golpes de calor.
Cursan con intenso prurito, asientan generalmenete en la frente y el tronco,
especialmente en la parte posterior.
10. UAS.- son faneras cutneas queratinizadas que pueden afectarse en
distintas enfermedades generales. Tomando en cuenta que las uas de las
manos crecen alrededor de 3mm por mes (mas lentamente en los pies), puede
establecerse fcilmente el momento de inicio de la enfermedad.
Las lesiones ungueales son poco variadas, y ninguna de ellas es caracterstica de
una etiologa especifica. Consiste en cambios de color, forma, grosor, estriacin,
etc. Las principales alteraciones ungueales son:
A) Malformaciones congnitas:

Anoniquia.-ausencia de uas. Suele acompaarse de otros defectos

ectodrmicos, por ejemplo ausencia de glndulas sudorparas y sebceas,
alopesia, defectos dentarios, etc.
Onicocauxis.-hipertrofia ungueal, que en grande extremo se denomina
Onicogrifosis (aspecto de zarpa) ua de pico de loro.

B) traumatismos:

Onicorrexis.- aparicin de estras longitudinales con fisuras o sin ellas.

Leuconiquia.- punto o estras blancas por la entrada de aire a las clulas
de la lmina.
Onicofagia.- hbito de morderse las uas, que motiva el desgaste de sus
bordes libre y la aparicin de padrastros (colgajos de pliegues
supraungueales).

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Onicolisis.- es la fragilidad de las uas con separacin distal de la lamina y

su lecho, especialmente en mujeres, por la frecuente inmersin de la manos
en aguas jabonosas que empapan e hinchan la sustancia ungueal.

C) Alteraciones sintomticas:

Uas en Crista de Reloj.- frecuentemente asociados ad dedos en palillo

de tambor, principalmente en los procesos broncopulmonares crnicos, las
uas se presentan convexas en todos los sentidos.
Surcos Transversales de Beau.-dan a las uas un aspecto ondulado, se
presentan al cabo de un tiempo de un infarto de miocardio y son
ocasionados por la sbita suspensin de la funcin de la matriz de la ua
con alteraciones de la queratinizacin.
Apaloniquia.- es la disminucin de la constitucin de las uas. La causa
puede ser carencial (avitaminosis, anemia ferropnica defict proteico) o
endocrina (hipoparatiroidismo, hipotiroidismo).
Paquioniquia.- es el espesamiento de las uas, se obserava en las
personas de edad avanzada, atribuible a un dficit circulatorio.
Coiloniquia.- deformacin ungueal caracterizada pr la forma de
cucharilla, es decir con cocavidad superior en lugar de la convexidad
naormal. Se le observa en la anemia ferropnica y la avitaminosis B
(pelagra y esprue).
Perionixis.- son lesiones de la periferia ungueal, de origen bacteriano o
mictico.

11. PELOS.- antes de valorar la pilificacion y sus anomalas, es preciso tener en

cuenta una serie de factores racionales, genticos, constitucionales,
geogrficos, y sobre todo sexuales. Asi los japoneces carecen de vello corporal,
en contraste de la mayor cantidad de vello de las razas caucsicas.
De igual modo, el grado de vellosidad que se considera normal en una mujer
mediterrnea, parecera inaceptable para una escandinava.
Se encuentra pelos en toda la extensin del tegumento externo, excepto en la
palma de las manos, planta de los pies y cara dorsal de las terceras falanges de
las manos y pies, los pequeos labios en la mujer; y en el hombre, la cara interna
del prepucio y la superficie del glande.
El revestimiento piloso total del organismo se clasifica en 3 categorias (gran y
rook).
a) Pilosidad No Sexual.- cabellos, cejas, pestaas y parte del vello corporal.
Su crecimiento es independiente a la presencia de andrgenos.
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b) Pilosidad Ambisexual.- axilar, pubiano y parte del vello corporal. Aparece

con los niveles plasmticos de testosterona caracteristicos de la mujer
adulta.
c) Pilosidad Masculina.- barba, bigote, pelos en orejas y nariz, trax y linea
pilosa que une el vello pubiano con el ombligo, que requiere las cifras
plasmticas de testosterona de aproximadamente 9 a 10 mg/24hrs.
El aumento excesivo de la pilosidad en la mujer se conoce como Hipertricosis. Si
sta adems adopta la disposicin masculina (labio superior, surco intermamario,
regiones areolares, vello pubiano, etc). Se cataloga de Hirsutismo. Las causas de
hirsutismo mas corrientes son: la variedad idioptica y el sndrome de steinleventhal (sndrome del Ovario Poliquistico). Puede presentarse hirsutismo
iatrognico durante el tratamiento de cncer de mama en base a testosterona,
por el uso de fenitoina, estreptomicina, corticotropina, corticosteroides, durante
tiempo prolongado.
Cabellos.- son pelos que se desarrollan en la parte del tegumento craneal (cuero
cabelludo). Se debe considerar en el.
a) Zona de Implantacin.- en el varn presenta, en su parte anterior una
prolongacin central y dos laterales que se dirigen hacia el ngulo externo
de la rbita, sienes y regin cigomtica, continundose con el pelo de la
barba. Aparecen las entradas-androides temporoparietales, tpicas de
varn.
En la mujer, la lnea de la frente es recta y falta la pilacin temporoparietal.
b) Abundancia.- influyen factores hereditarios. Withof seala que los cabellos
son mas numerosos en los individuos rubios que en los morenos; se calcula
que el ndice de cabello por cm2 es de aproximadamente 175 a 300 (MazzeiRozman y Col).
Una cabellera abundante es frecuente en los hipogenitales. (Hipcrates
sealaba que los eunucos nunca llegan a calvos), asi mismo en el
hiperpituitarismo, hipertrofia timica, acromegalia, etc.
La prdida del cabello se denomina Alopecia o Calvicie, que puede ser
temporal o permanente.
c) Forma.- los cabellos se clasifican en 3 grandes grupos:
1. Lisos o leictricos.
2. Ondulados o cimtricos.
3. Encrespados o ultricos.

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El cabello aparece fino y sedoso en el hipertiroidismo, hipertrofia tmica y

eunucoidismo. Es rgido y quebradizo en la acromegalia, y lacio, ralo, seco y
opaco en el hipotiroidismo y mixedema.
d) Color.- se distinguen los colores castao claro, castao oscuro, gris, negro,
rubio y rojo.(rutilismo o eritrismo).
En el albinismo (ausencia del fermento tirosinasa) los cabellos blancos,
amarillento o rubio-plido suelen ser finos, brillantes.
El encanecimiento (canicie o poliosis) se inicia casi siempre por las sienes y
nuca. Se debe a la paulatina disminucin hasta su completa desaparicin
de los melanostos. Existe tendencia familiar, aunque cuentan factores
emotivos sostenidos, la excesiva sequedad del pelo y algunas dolencias
orgnicas: Anemia perniciosa, lupus eritematoso, hipertiroidismo, etc.
En la avitaminosis B6, tiende a enrojecer y en el Kwashiorkor o sndrome
pluricarencial, ocurre lo mismo.
La falta total de pelo se conoce como Atriquia o Alopecia universal. Puede
ser congnita o adquirida, la primera se acompaa de agenesia de los
folculos pilosos. Asociados a defectos actodrmicos (dientes, uas). La
adquirida se seala despus de infecciones graves, intoxicaciones (talio,
berilio,clquico) traumatismos psquicos.
En los habitantes de Hiroshima y Nagasaki, la depilacin era signo externo
de exposicin a los rayos ionizantes.
La sfilis secundaria, determina una alopecia difusa, incompleta, con claros
minsculos, diseminados, que se exageran en las sienes; la barba se
muestra rala, tambin el bigote y las cejas.

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CAPITULO

19

SEMIOLOGIA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis

1. INTRODUCCIN.- El tejido celular subcutneo tiene normalmente diferente

distribucin en los sexos: el espesor medido con mtodos ultrasnicos, es
mayor en la mujer joven que el hombre de la misma edad. El estado de
nutricin de un individuo depende entre otros factores biolgicos, del desarrollo
del tejido adiposo y la masa muscular.
En el hombre normal, el 50% del peso corresponde al tejido muscular esqueltico,
mientras que en la mujer, representa slo el 36%. Las proporciones pueden ser
mayores en sujetos que practican el atletismo.

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La pesada puede ser til para el diagnstico de obesidad, si se tiene en cuenta los
factores de error representados por la posibilidad de retencin de liquidos
(edema, ascitis, derrames pleurales) del incremento de la masa muscular en
ciertos atletas.
Un procedimiento sencillo para estimar el peso normal, es la regla de QueteletBrocca, que dice: el peso tipo es igual al nmero de centmetros que en la talla
se exceda al metro. (por ejemplo un hombre de 1.75 mts de estatura, debe pesar
unos 75 kg.).
Este mtodo resultado acertado en sujetos de talla normal, pero arroja cifras
elevadas en individuos altos y en las mujeres, en tanto que resultan pequeas en
sujetos de baja estatura.
Brugsh, introdujo la siguiente correccin a ese mtodo: en las tallas que ascilan
entre 1.65 y 1.75 mts, se disminuye 5 cm. Para el calculo del peso; en las
estaturas que fluctan entre 1.75 y 1.85 mts. Se resta 10 cm.
Aun asi, las variaciones comprobadas en gran nmero de individuos sanos
demuestran que es necesario introducir otros factores adems de la talla.
La medicin del espesor de panculo adiposo puede dar una idea cabal de la
cantidad total de la grasa corporal, si se tiene en cuenta que alrededor de la
mitad de la misma se encuentra depositada en el tejido adiposo subcutneo.
Esta medicin puede hacerse mediante dos mtodos: el Radiolgico, donde el
tegido adiposo es translcido, pero es incoveniente por el costo y las radiaciones;
y el practicado con calibradores que es simple y rpido .
Las alteraciones del tejido celular subcutneo son, la obesidad, adelgazamiento,
edema y enfisema. Los dos primeros puntos fueron detallados ver Capitulo I
(vase estado de nutricin, peso).
2. EDEMA Y SUS CAUSAS.- el edema (del griego inchasn) es el aumento de
liquido intersticial de un tejido. Se aplica especialmente al tejido celular
subcutneo (T.C.S.C.), reconocindose adems los edemas vicerales y de las
cavidades cerosas (hidrotrax, hidropericardio, ascitis). El lquido proviene del
sector intravascular y contiene cloruro de sodio y escasa cantidad de protenas
y de pitasio. Para que el edema se haga evidente al examen, debe sobrepasar
el 30% del volumen del liquido intersticial normal, o exceder el 10% del peso
del paciente (aprox. Unos 4-5 litros). Por debajo de esta cantidad pasa
inarvertido; constituyendo el preedema o edema culto.
Este puede descubrirse con el pesaje diario del paciente; un aumento mayor de
200gr/dia, debe hacer sospechar la retencin hidrosalina.
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El edema manifiesto deforma la regin sobre la que asienta, borrando los surcos,
pliegues cutneos y relieves seos. La piel de la zona edematosa es plida en los
edemas de causa renal u obstructiva linftica; ciantica en los cardiacos o por
obstruccin venosa; y rubicunda en los de causa inflamatoria. Puede
generalizarse a toda la superficie corporal, incluyendo a veces las cavidades
cerosas (anasarca) o estar circunscrito a una regin. (Parpados, miembros,
excroto, etc.).
Fisiopatologa.- en la patogenia del edema, deben considerarse los siguientes
factores.
a) Aumento de la Presin Hidrosttica Intravascular.- el intercambio
liquido entre la sangre y los espacios intersticiales se realiza a nivel de los
capilares, cuya pared es permeable al agua y electrolitos.
A nivel de los precapilares, la presin Hidrostticas , del orden de los 50
mmHg, supera la presin onctica de las protenas del plasma, que alcanza
a solo 30mmHg.
En la vertiente venosa de los capilares, la presin hidrostticas es de 12m
Hg y es superada por la presin onctica sangunea.
De este modo, en la vertiente arterial la presin hidrosttica determina un
flujo de agua hacia el intersticio, en tanto que en el lado venoso el agua es
atrada nuevamente hacia los vasos.
Si hay un aumento de presin venosa, se determinar la trasudacin al
intersticio. Es lo que ocurre en la insuficiencia cardiaca, pericarditis
constrictiva, tromboflebitis, etc.
b) Disminucin de la Presin Onctica.- cuando la proteinemia y la
albuminemia es inferior a los 2gr %, disminuye la presin onctica y por lo
tanto el retorno del liquido intersticial al compartimiento intravascular,
produciendo edema. Ello sucede en el sndrome nefrtico, la cirrosis
heptica y la desnutricin.
c) Aumento de la Permeabilidad Capilar.es producido por anoxia,
toxinas bacterianas y sustancias qumicas, y da lugar a un edema rico en
protenas.
A veces sobreviene por un mecanismo alrgico (edema de quincke).
d) Aumento de la Presin Osmtica de Liquido Intersticial.- En la
regulacin del volumen del lquido intersticial intervienen los riones, las
adrenales, el hipotlamo y la neurohipfisis, que actan sobre el sodio.
Pgina 167

e) Obstruccin Linftica.- los capilares linfticos avenan el liquido

intersticial con las protenas que hayan pasado al mismo. Cuando se altera
la circulacin linftica se produce el edema (linfoedema).
Puede deberse a escaso desarrollo congnito y familiar de los linfticos
(enfermedad de Milroy). O a obstruccin por procesos inflamatorios
(linfangitis); traumatismos o parasitosis (filariasis).
3. TIPOS DE EDEMA; Interpretacin Semiolgica.- hecha la consideracin
patognica, describiremos los siguientes tipos de edema:
a) Edema Cardiognico.- es el edema cuya patogenia radica en el aumento
de la presin hidrosttica venosa, a su vez, en la retencin del sodio tisular,
aumento de permeabilidad capilar e incluso dificultad en el retorno linftico.
Los sndromes que determinan el edema son la insuficiencia cardiaca
cuando se trata de edema regional. Son siempre de tipo ciantico y cursan
con disnea, oliguria y los razgos tpicos de insuficiencia cardiaca.

b) Edema Nefrgeno.-

Fig 5.Son
de
presentacin
inicial
vespertina, cediendo con el reposo,
hasta que al aumentar su gravedad
se hacen permanentes y tienden a
ascender desde las partes ms
declives
de miembros inferiores
hacia el abdomen, para hacerse
generales.
Si se presiona con el dedo sobre un
plano seo (por ejemplo sobre la
cara anterior de la tibia), se forma
una depresin
fosilla, la que
persiste por algunos momentos, y se

Pgina 168

Fig 6.Edema Nefrgeno.su causa

estriba en una enfermedad del rin
(nefritis, nefrosis nefrosclerosis). El
mecanismo
patgeno
es
parecido al del edema circulatorio
pero con mayor predominio en la
retencin de sodio a nivel de los
tejidos.
Es
un
edema
plido
(en
contraposicin del cardiaco que es
ciantico),
suele
aparecer
precozmente en los prpados y
hacer su presentacin por las
maanas (edema matutino) y cursa
con los caracteres tpicos de estos
sndromes,
en
especial
la
albuminuria y la retencin de

c) Edema Alrgico.- es debido a un transtorno de permeabilidad capilar, por

aumento de sustancias histamnicas. Cuando est localizado (generalmente
en la cara), se denomina Edema angioneurtico de Quincke, y cuando es de
tipo general con acmulos de vasodilatacin o con prurito, constituye la
denominada Anafilaxia. Es un edema palido rojizo, con tpico
dermografismo, y con los razgos clnicos del fenmeno alrgicos. (Godett
+). (ver figura N7).
d) Edemas Discrsicos.- se denominan discrsicos por una alteracin de la
crasis y la homeostasis. En general se incluyen en ellos los edemas de
hipoproteinemia y electrolitos, y se presentan en los enfermos carenciales
(edema carencial), cancerosos en fases avanzadas, hepticos ( en especial
cirrticos); mdicamente se pueden presentar en la terapia con hormonas
de la corteza suprarrenal. La piel se presenta seca, inelstica, es un edema
blando y con temperatura normal, se presenta Godett +. (ver figura. 8)

Fig 7 - 8

Pgina 169

e) Edemas Localizados.- Aparte del edema alrgico (de Quincke), los

edemas localizados son el inflamatorio, en el cual se aprecia el dolor y el
aspecto rojizo de la zona inflamada; el edema obstructivo mecnico, que
puede a su vez ser de tipo venoso, por aumento de la presin hidrosttica
en la circulacin de retorno o bien linftico por dificultad en ello.
(Linfedema).

Fig 9

Pgina 170

f) Edema Anmico.- acompaa a formas graves de anemia, y su patogenis

es oscura y mixta. Hay un componete de hiperpermeabilidad capilar, y
tambin de insuficiencia cardiovascular, al que hay que aadir un factor
discrsico tanto de electrolitos como de hipoproteinemia.
g) Edema Idioptico.-se designa asia un edema que no es justificado por las
habituales causas (circulatorios, renales, alrgicas,etc) y en las que slo
aparece como nico dato un hiperalaosteronismo, pero que actualmente se
sabe que es secundario a un aumento plasmtico de renina (mach, Verat y
Robert, 1968), determinada a su vez por la hipovolemia.
No es raro encontrar este sndrome caracterizado por episodios de edemas
localizados regionalmente, ms en las posiciones declives, por lo que se
llamaron edemas clnicos idiopticos , suelen asociarse al cuadro, disnea,
astenia, sed calambres musculares (en algunos casos crisis de
espasmofilia), cefalea y estreimiento habitual.
h) Edema Angioneurtico Hereditario.- es una forma escencial gentica
hiperrgica, aunque se agrega como otro causal, una disminucin de
kalicreina, que conducira al aumento de permeabilidad capilar.
Es heredado con carcter autosmico dominante, aunque existen casos
espordicos.
4. ENFISEMA SUBCUTANEO .- consiste en la presencia de aire o gases en el
tejido celular subcutneo. Se manifiesta por la tumefaccin de la regin
afectada, puede ser extensa, pero sin cambios de coloracin. Se localiza
generalmente en el trax (parte superior), cuello e incluso la cara.
La consistencia es blanda, percibindose una fina crepitacin a la palpacin y
presin (crepitacin nves). En la mayor parte de los casos, se debe a neumotrax
espontneo producido por la ruptura de una burbuja enfisematosa subpleural ante
un ejercicio. El aire irrumpe en la pleura, penetra en el mediastino
(neumomediastino), y de ah al tejido celular sucutneo del cuello, cara y trax.
Los gases pueden originarse del tubo digestivo y llegar al plano subcutneo a
travs de heridas o fistulas, de neoplasias, actinomicosis, ileitis, diverticulosis,
etc.
El Enfisema Subcutneo puede sobrevenir asi mismo, por fracturas de costillas
con desgarro pleuropulmonar, o por heridas penetrantes de trax.
Tambin puede originarse enfisema subcutneo por acumulacin de gases al
contaminarse una herida con el bacilo de la gangrena gaseosa.
5. APARATO LOCOMOTOR.- comprende el estudio de los sistemas seo,
muscular y articular, que en su conjunto tienen funciones tales como: a)
mantener la postura, b) efectuar desplazamientos, c) en grados secundarios
facilitar actos biolgicos vinculados a la alimentacin y la reproduccin.
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a) Sistema seo.- el sistema seo no es una estructura esttica, sino que

esta sujeto a continuos cambios de resorcin y remodelamiento, proceso en
el que interviene el rion, el intestino, la paratohormona, calcitonina,
esteroides adrenales tales como los estrgenos, andrgenos, y el cortisol.
El calcio, componente esencial del sistema, existe en aproximadamente
1kg. En sangre la proporcin de calcio es de 10mg % al igual que en el
liquido extracelular (1.50 gr en total). Esta proporcin de calcio extracelular
es guardada por complejos mecanismos homeostticos. Toda reduccin de
la calcemia, desencadena una hiperfuncin paratiroidea, lo que impide el
descenso del calcio a niveles que afectan el equilibrio neuromuscular y la
actividad del retculo sarcoplsmico de las fibras miocrdicas.
El balance clcico; resulta de reducir al ingerido, la eliminacin del mismo
por las heces y orina.
BC = Calcio Alimenticio -- (calcio fecal + calcio urinario)
La alimentacin influye en la composicin clcica, as, el calcio y los fosfatos
abundan en la leche y sus derivados; la carne es rica en fosfatos; la
vitamina D influye sobre la absorcin del calcio, e indirectamente , al
absorberse ste , sobre el ingreso del fosforo.
Ahora bien; existen enfermedades que aceleran la movilizacin del calcio, lo que
determina la desmineralizacin sea, como por ejemplo las que enumeramos a
continuacin:
-

Osteomalacia.- resulta de un defecto de mineralizacin de la sustancia

osteoide, produciendo deformaciones esquelticas, mayores cuanto mas
joven sea el sujeto. Asi, puede presentarse enanismo, trax en campana,
cifosis, lordosis, incurvacion de los miembros, etc. El raquitismo es una
forma de osteomalacia infantil de origen carencial. En el adulto se presenta
por un dficit de vitaminas D, o por gastrectoma subtotal (menor absorcin
fosfoclcica).

Osteoporosis.- corresponde a un defecto en la formacin de la sustancia

osteoide. Se observa con mayor frecuencia en la edad senil. Se manifiesta
por osteoalgias difusas que se confunden con dolores reumticos ; El origen
reside en los dficits de calcio alimenticio, absorcin intestinal de
estrgenos andrgenos , hormonas anabolizantes que normalmente
promueven la formacin de la sustancia osteoide. Este cuadro tiene
variantes, que solo enumeramos rpidamente.

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Osteopsatirosis.- (enfermedad de ekman- lobstein), o fragilidadsea

hereditaria. Se acompaa de sordera, esclertica azul, y fracturas
multiples al mnimo traumatismo.
Osteoporosis Idioptica Juvenil.- cuadro similar al senil, de causa
desconocida.
Osteoporosis por Desuso.- se produce en pacientes inmovilizados
por tiempo prolongado como ser en parapljias, cuadripljias,
fracturas, osteomielitis, etc, al suprimir el estmulo que ejercen los
tendones sobre los huesos al ser movilizados.
Osteoporosis del Gastrectomizados.- debida a dficit de
absorcin de calcio y vitamina D. se suman generalmente a la
osteomalacia.

Ostelisis.- se caracteriza por la destruccin sea en zonas delimitadas del

tejido seo. Puede deberse a neoplasias que remplazan al tejido seo,
aumento de la actividad de los osteoclastos, necrosis con resorcin de
secuestros seos, etc.
El metabolismo fosfoclcico, puede explorarse en su funcionalidad
procedimientos bioqumicos, que son de dos tipos:

por

Pruebas Estticas.determinan ciertos valores sanguneos y

urinarios; calcemia, fosfatemia, fosfatasemia alcalina, calciuria,
fosfaturia, hidroxiprolinuria.
Pruebas Dinmicas .- calciuria tras la inyeccin de calcio,

Las pruebas Estticas:

Calcemia.- Los valores normales de calcio en sangre oscilan en el adulto

enter 9.5 y 10.5 mg %; en el nio puede elevarse hasta 11.5 mg %.
Hipercalcemia; Se observa cuando existe una destruccin sea; Hieloma,
tumores metastsicos, hiperparatiroidismo. Las manifestaciones clnicas
debidas a la hipercalcemia son variadas:
Neuropsiquicas: astenia, debilidad muscular, obnubilacin y coma.
Renales: poliuria, polidipsia, nefrocalcinosis, insuficiencia renal.
Digestivas: nuseas, vmitos, estreimiento, Dolores clicos.
Cardacas: taquicardia y acortamiento del espacio
QT del
electrocardiograma. Este ltimo fenmeno se registra tambin en la
hipopotasemia, con la diferencia que esta modificada la onda T (ancha
y aplanada), en tanto que en la hipercalcemia la onda T es normal.
o Arteriales: calcificaciones de la tnica media.
o
o
o
o

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o Oculares: precipitacin de lo cristales clcicos en la cornea,

conformando un arco en el limbo corneano, mas ancho que el arco
senil.
o Articulaciones: calcificaciones de los tejidos peri articulares.
Hipocalcemia; Valores de calcemia inferiores a 8mg % se registran en los
siguientes procesos:
o Hipoparatiroidismo (primario o postiroidectoma).
o Alcalosis respiratoria o metablica.
o Pancreatitis.
o Osteomalacia.
o Insuficiencia renal crnica.
o Sndrome de la mala absorcin intestinal.
o Hipoalbuminemia: cirrosis heptica, sndrome nefrtico .
Slo cuando descende el clcio ionizado aparecen transtornos por
hiperexitabilidad neuromuscular y crisis de la tetania, que son precedidas por
parestesias peribucales, de manos y pies. Si se percute con el martillo de reflejos
la rama del nervio facial por delante del ngulo de la mandbula, se produce la
contraccin de los msculos de la cara (signo de chvostex). Comprimiendo con el
manguito del esfigmomanmetro del brazo, durante 3 minutos, el espasmo de los
msculos de la mano originan el signo de trousseau, o mano en garra.
Con cifras muy bajas de calcemia sobrevienen espasmos dolorosos de mano, pies,
raquis y abdomen, seguidos de crisis convulsivas. En el electrocardiograma se
comprueba alargamiento del espacio QT.

Fosforemia.- Los valores normales del adulto oscilan entre 2.8 y4.5 mg %
con un promedio de 3.8 mg, en el nio pueden alcanzar hasta 5.5 mg %.
Se encuentra hipofosforemia en el hiperparatiroidismo, osteomalacia, y
raquitismo.
Se observa hipofosforemia
insuficiencia renal.

en

el

hipoparatiroidismo,

acromegalia

Fosfaturia.- Flucta normalmente entre 400 y 800 mg/24 hrs, su medicin

no tiene mucha importancia prctica debido a las grandes variaciones que
imprime el aporte alimenticio. En cambio, se confiere trascendencia a la
valoracin del porcentaje de resorcin tabular del fosforo durante la prueba
de la calciuria provocada, a la que nos referimos mas adelante.
Este
porcentaje es superior a 80 en las personas normales, e inferior a esa cifra
en el hiperparatiroidismo.

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Calciuria.- En el sujeto normal oscila entre 100 y 300 mh/24hrs.

La hipercalciuria se presenta en los procesos que cursan con hipercalcemia;
puede provocar nefrocalcinosis y litiasis renal.
La hipercalciuria se observa en la insuficiencia renal crnica, en el sndrome
de mala absorcin intestinal y en el hiperparatiroidismo.

Fosfatasa Alcalina.- Los valores sanguneos normales de fosfatasa

alcalina oscilan entre 1 y 4 unidades de Bodansky en el sujeto adulto. En el
nio puede alcanzar a 15 U.B. este dato es indicador til del proceso de
demolicin sea (osteoclastico) y de reconstruccin (osteoblstico). Los
valores aumentan en el hiperparatiroidismo, enfermedad de paget,
osteomalacia y raquitismo. Disminuyen en la osteoporosis.

Fosfatasa cida.- Los valores normales oscilan entre 1 y 5 unidades

plumel. En el cncer de prstata con metstasis sea aumenta su
isoenzima, la fosfatasa cida prosttica.

Hidroxiprolinuria.- la hidroxiprolina es un aminocido que integra el

colgeno de la mtriz proteica del hueso. Su excrecin urinaria es
directamente proporcional al grado de demolicin sea.
Los jvenes
normales fluctan entre 20 y 40 mg/24 hrs. Para los individuos adultos,
pudiendo alcanzar a 80 mg/24 hrs. En los nios.
Si se excluyen al lupus diseminado, la artritis reumatoidea y el embarazo,
toda elevacin de la hidroxiprolinuria reconoce causa sea: enfermedad de
paget, hiperparatiroidismo, ostelisis o fracturas (por resercion sea
durante la formacin del callo).

Las pruebas dinmicas:

Para establecer las alteraciones minimas del metabolismo fosfoclcico es
necesario recurrir a mtodos dinmicos que sorpreden las alteraciones
incipientes, corregidas rpidamente por los factores reguladores de la
homeostasis.

Prueba de la Hipercalciuria.- Se determina la calciuria de las 24 horas

previas. Luego se inyectan por via venosa 13 mg de calcio por kg de peso,
en forma de gluconato de calcio. Se valora la calciuria de la orina emitida
en las 9 horas que siguen a la inyeccin.
Los sujetos normales eliminan en ese periodo alrededor de 25 % del calcio
inyectado.
Pgina 175

En la osteoporosis la eliminacin supera el 30 % pues existe dficit de

sustancia osteoide, que es la que debe fijar el mineral (sndrome de
rechazo clcico). En la osteomalacia, la eliminacin es inferior al 10 % pues
existe exceso de sustancia osteoide que exhibe avidez por el calcio
(sndrome de atraccin clcica).

Prueba de la Prednisoma.- Se determina la calciuria de las 24 horas

anteriores y luego se administran 20 mg de prednisoma. Se valora la
calciuria de las 24 horas siguientes.
En la osteoporosis, las cifras
postprednisoma son mas elevadas que en las que preceden a la prueba,
pues los corticoides tienen un efecto antianablico y reduce mas aun la
elaboracin de la matriz proteica.

Prueba de la Vitamina D.- Se dosifica la calciuria de las 24 horas previas;

luego se administran 30 mg de vitamina D2 y se valora la calciuria de las 24
horas siguientes. En la osteoporosis, la calciuria aumenta despus de la
incorporacin de vitamina D, pues esta incrementa la absorcin intestinal
del calcio alimentario, pero el mineral no es fijado en los huesos por dficit
de matriz proteica.

b) Sistema Articular.- El examen clnico del sistema articular mediante los

mtodos de inspeccin, palpacin y funcionalidad, permite determinar el
estado del mismo, especialmente en los siguientes aspectos:

Alteraciones del Color y la Temperatura de la Piel.- En los procesos

inflamatorios agdos, la piel suprayacente a las articulaciones aparece
tensa, reluciente, enrojecida, caliente y muy sensible al tacto.

Modificaciones de la Forma.- Las articulaciones pueden presentarse

tumefactas, con sus contornos borrados y desaparicin de los fosetas y
saliencias seas normales. Esta tumefaccin puede ser debida a:
1. Edema de la piel y el tejido adiposo subcutneo periarticular o de
los tendones o de las bolsas sinoviales.
2. Inflamacin y engrosamiento de la sinovial y la capsula articular,
caso en el cual la tumefaccin est circunscrita a las reas de
reflexin de la sinovial en los bordes capsulares, cuando ambos
estn prximos a la piel.
3. Existencia de derrames intraarticulares: hidrartrosis y pioartrosis.
La inspeccin permite comprobar el abultamiento de la articulacin;
la palpacin demuestra la fluctuacin que denuncia a su vez la
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presencia de liquido. En la rodilla, permite buscar el choque

rotuliano, maniobra que consiste en presionar digitalmente la rotula
contra el femur, obtenindose una sensacin especial de rebote,
caracterstica de la existencia de hidrartrosis.
4. Presencia de derrames sinoviales en las bolsas extraarticulares.
5. Osteofitos por Neoformacion sea, en el margen de las
articulaciones afectadas de artrosis. Un ejemplo caracterstico de
este tipo de reumatismo degenerativo es el ndulo de Heberden,
desarrollado en las articulaciones interfalngicas distales de los
dedos de la mano.

Crepitacin.- Este signo se comprueba aplicado la palme de la mano

sobre la piel de la articulacin, a la vez que con la otra mano se toma el
miembro y se lo hace ejecutar un movimiento pasivo, v.g., en el caso de
la rodilla, movimiento de flexo-extensin.
La mano que descansa sobre la articulacin percibe una sensacin
especial de crepitacin o crujido, que tambin puede ser audible.
Las crepitaciones son debidas a formaciones seas, cartilaginosas o
fibrosas, que convierten en irregular la superficie normalmente lisa de
las articulaciones. En las rodillas puede percibirse un resalto, debido a la
existencia de cuerpos libres intraarticulares.

Deformaciones y Posiciones Anmalas.- Los espasmos musculares,

contracturas, destruccin de zonas de la articulacin, proliferaciones,
retracciones tendinosas y relajacin de los ligamentos que constituyen el
soporte articular, puede dislocar y luxar las articulaciones, dando lugar a
variadas actitudes viciosas.

Movilidad Activa y Pasiva.- Para estudiar la movilidad pasiva, el

medico solicita al paciente que deje reposar la articulacin en posicin
neutra, con los musculos relajados, y procede a movilizar la articulacin,
tratando de realizar los desplazamientos normales. El examen debe
conducirse gentilmente, con pridencia, para no despertar dolor.
Para el estudio de la movilidad activa, se le pide al paciente que ejecute
los movimientos que le va indicando el mdico, orden que el enfermo
cumplir hasta el punto que le provoque dolor.

Con estos dos procedimientos semiolgicos puede comprobarse:

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Hipermovilidad.- El rango del movimiento puede superar los

limites normales, si existe destruccin de los extremos seos o
relajacin de las estructuras que soportan la articulacin, es decir,
la capsula y los ligamentos.

Hipomovilidad.- En general, los procesos que afectan las

diferentes estructuras articulares limitan la movilidad activa y
pasiva, por la concurrencia de diversos factores:
-

Dolor.
Espasmos y contracturas musculares.
Inflamacin, engrosamiento y adherencias de la cpsula
articular.
Inflamacin y edema de las estructuras periarticulares.
Derrames intraarticulares, que por su volumen ponen en
tensin la capsula articular.
Neoformacion sea o cartilaginosa, que detiene en un punto
determinado el movimiento de la articulacin.
Anquilosis sea con fusin de las superficies articulares, o
anquilosis fibrosa por formacin de puentes de tejido fibroso
entre las superficies articulares.

Atrofia Muscular.- Los musculos vecinos a las articulaciones enfermas

pueden experimentar atrofia de grado variable, por accin refleja o por
falta de fusin, como ocurre en la anquilosis.

Ndulos.- Son tumefacciones circuscritas de las estructuras paraarticulares, incluyendo la piel y el tejido adiposo subcutneo. Pueden
observarse en la fiebre reumtica, la artritis reumatoidea, la gota y la
artrosis: en esta ultima enfermedad, adems de los ndulos de
Heberden que hemos sealado anteriormente, puede observarse
formaciones similares en las articulaciones metacarpofalngicas
(ndulos de Bouchard).

Examen Funcional de las Articulaciones.- La amplitud de los

movimientos articulares puede juzgarse cualitativamente, o medirse
exactamente mediante un genimetro. Este ltimo procedimiento, que
permite cuantificar el dficit funcional, no se emplea habitualmente en
la prctica diaria, pero puede ser fundamental desde el punto de vista
medico legal para establecer el grado de incapacidad laboral.

Columna Cervical.- La simple observacin puede destacar la existencia de

una posicin anmala del raquis, por contractura de los musculos espinales
(torticolis), que desvia lateralmente la cabeza hacia el lado de la
Pgina 178

contractura. Cuando se intenta movilizar el cuello, el movimiento despierta

intenso dolor.
La evaluacin del margen de movilidad se realiza con el paciente parado o
sentado, ejecutando los seis movimientos posibles:
1.
2.
3.
4.

Flexin: acercar el mentn al pecho.

Extensin: alejar al mximo el mentn del pecho.
Ambos movimientos permiten normalmente describir un arco de 60.
Flexin lateral: aproximar el odo al hombro derecho e izquierdo.
Normalmente, ambos movimientos abarcan 80.
5. Rotacin: llevar la oreja derecha hacia adelante y luego hacer lo
mismo con la izquierda. Sumados, ambos movimientos describen un
arco de 60.
6. En los pacientes con artrosis de la columna cervical, la ajecucion de
los movimientos origina crijidos palpables y audibles.

Columna Dorsolumbar.- El paciente permanece de pie y se observa

primeramente la actitud desde atrs y los lados. Pueden comprobarse
desviaciones axiales en sentido anterior (lordosis), posterior (cifosis) o
lateral (escoliosis). En ciertos pacientes puede observarse la rectificacin de
la incurvacion dorsal y la lordosis lumbar normales.
La cifosis es de presentacin comn en los ancianos, como consecuencia de
los cambios seniles ocurridos en la configuracin de las vertebras y discos
intervertebrales (vertebras cuneiformes). Esta cifosis describe un arco
amplio, a diferencia de la cifosis angular, debida a fractura o destruccin
vertebral (tuberculosis, neoplasias, mieloma).
Para el examen funcional de la columna dorsolumbar, se ordenan los
siguientes movientos:
1. Flexoextensin: inclinacin hacia adelante y hacia atrs; permite
normalmente realizar un arco de 120.
2. Flexin lateral a izquierda y derecha. Normalmente describe un arco
de 40.
3. Rotacin a izquierda y derecha con la pelvis fija. Describe
normalmente un arco de 60.

Cadera.- La exploracin se realiza primero en decbito dorsal y luego en

decbito ventral. En la primera porsion se investigan los siguientes
movimientos:
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1. Flexin: normalmente alcanza a 100 partiendo del plano de la

camilla.
2. Abduccin: se separa las rodillas de la posicin neutral de reposo con
los pies juntos. Normalmete el arco alcanza a 40, contando desde el
eje raqudeo.
3. Aduccin: se aproximan las rodillas y se hace cruzar una sobre la otra;
el arco llega normalmente a 60 de la columna.
4. Rotacin interna: el paciente tratara de tocar con su dedo mayor el
tobillo del miembro opuesto; el arco normal es de 40.
5. Rotacin externa: el paciente tratara de tocar con el borde del quinto
dedo, el plano de la camilla. El arco normal es de 50.
6. La flexion, abduccin y rotacin externa se puede comprobar
combinadamente haciendo flexionar el muslo sobre la pelvis, la
rodilla sobre el muslo y rotando el miembro de modo que el talon del
lado en estudio toque la rodilla del lado opuesto.
7. Para comprobar el grado de extensin de la cadera, el enfermo debe
yacer en decbito ventral; con la rodilla rigida, debe elevar su pie del
plano de la camilla. El arco normalmente es de 30.

Rodilla.- Debe examinarse en decbito dorsal y en posicin de pie; en esta

ultima postura pueden apreciarse desviaciones axiales, tales como el genu
valgum (aproximacin de las rodillas y separacin anormal de los pies), o el
genu varo (miembros inferiores arqueados como un parntesis). En decbito
supino se comprueba el trofismo del msculo cudriceps y el ebultamiento
de los fondos de saco de la capsula articular, que puede borrar las fosetas
presentes normalmente a ambos lados de la rtula.
En la bursitis prerrotuliana puede hallarse tumefaccin superficial; cuando
existe liquido intraarticular (hidrartrosis), se comprueba la caracterstica
fluctuacin y el choque rotuliano. Para realizar esta maniobra, se exprimen
los fondos de saco con ambas manos, para que el liquido se desplace por
detrs de la rotula y luego, con uno de los ndices, se proyecta la rotula
contra la epfisis femoral, obtenindose una sensacin especial de peloteo.
La evaluacin de la movilidad de la rodilla se efectua del siguiente modo:

Flexoextensin.- el paciente, en decbito dorsal, flexiona la rodilla al

mximo, y luego la extiende. El arco normal alcanza a 180.

Rotacin.- en decbito dorsal, la rodilla es flexionada a 90. El

medico mantiene fijo el muslo con una mano, y con la otro toma el
tobillo, rotando la pierna sobre el muslo. El arco normal es de 20.

Tobillo.- La flexion dorsoplantar describe normalmente un arco de 60, la

supinacin y la pronacin describen un arco de 50.
Pgina 180

Pie.- Se estudia primeramente al paciente de pie, para poner en evidencia el

aplanamiento del arco longitudinal y el transversal o metatarsiano (pie plano).
Luego se examina el sujeto sentado para determinar la movilidad podal.
El dedo mayor del pie es asiento muy comn del reumatismo gotoso
(pedagra), que prefiere la articulacin metatarso falngica. En ese mismo dedo
es frecuente el hallux valgus; los restantes dedos pueden sufrir la contraccin
en flexin (dedos en martillo).

Hombro.- El examen se realiza en decbito dorsal y sentado. La inspeccin

puede evidenciar la atrofia del deltoides. La palpacin permite conprobar la
sensibilidad articular y la existencia de crepitaciones durante los movimientos.
Deben explorarse los siguientes movimientos:
-

Elevacin del brazo hacia adelante y atrs, el arco normal es de 190.

Abduccin-adduccin; el arco normal es de 180
Rotacin; el arco normal es de 130.

Codo.- El examen se realiza con el paciente en decbito dorsal y sentado.

Mediante la inspeccin y palpacin puede comprobarse la existencia de
tumefaccin dolorosa, bursitis olecraneana (frecuente en la gota) y ndulos de
artritis reumatoidea en la cara dorsal de la articulacin.
-

El movimiento de flexoextensin describe normalmente un arco de 150.

El movimiento de rotacin se explora con el brazo pegado al tronco y el

antebrazo en flexion. El arco normal es de 160.

Mueca.- El paciente permanece sentado, con el antebrazo flexionado y la

mano pronada. La inspeccin y palpacin puede revelar tumefaciion dolorosa y
deviacin en flexion o en sentido cubital (desviacin en golpe de viento, en la
artritis reumatoidea).
Aplicando la palma de la mano sobre la cara anterior de la articulacin y
haciendo ejecutar movimientos de flexoextensin, pueden persibirse
crepitaciones en la sinovitis reciforme.
-

El movimiento de flexoextensin normal describe un arco de 130.

La desviacin lateral en sentido radial y cubital alcanza a 50.

Manos y dedos.- Las manos constituyen una localizacin importante de los

reumatismos, algunos de los cuales prefieren
selectivamente ciertas
articulaciones.
Pgina 181

La artrosis deforma frecuentemente la articulacin interfalangica distal,

formando los caracteristicos ndulos exofiticos de heberden; la ultima falange
puede desviarse lateralmente. Con menor asiduidad la osteoartrosis lesiona las
articulaciones interfalangicas proximales y las metacarpo falngicas (ndulos
de Bouchard).
La artritis reumatoidea comienza preferentemente en las articulaciones
interfalangicas proximales, que aparecen tumefactas, proporcionando a los
dedos una configuracin fudiforme.
La gota puede dar lugar a la formacin de tofos en las proximidades de
cualquier articulacin.
La movilidad de la mano debe explorase con el paciente sentado, el antebrazo
en flexion y la mano en pronacin. Los movimientos de flexoextension deben
estudiarse a nivel de las articulaciones metacarpo falngicas y las
interfalangicas, que realizan arcos de 60 a 100. La fuerza de la mano puede
medirse con un dimetro.
Clasificacin de las Enfermedades Reumticas.- Las articulaciones y
estructuras periarticulares son asiento de numerosos procesos, denominados
genricamente reumatismos; su etiologa es conocida en algunos casos, y
desconocida en otros.
De las numerosas clasificaciones existentes, utilizaremos en este apartado, por su
simplicidad, la del real colegio de Medicos de Londres, que establece la existencia
de cinco grandes categoras:
1. Reumatismo extra articular: fibrositis.
2. Reumatismos articulares:
- Agudo: fiebre reumtica.
- Crnicos:
3. Inflamatorio; artritis reumatoidea.
4. Degenerativo; artrosis.
5. Metablico; gota.
Esta clasificacin, como otras, adolece de
afecciones, si bien pequeo, que no esta
reumatismos crnicos pueden comenzar siendo
episodio; con todo, es una clasificacin, de gran
en una descripcin sumatoria:

Pgina 182

defectos; existe un grupo de

incluido en ella. Adems, los
agudos, sobre todo en el primer
utilidad prctica, que seguiremos

Fibrositis.- Es el mas frecuente de los reumatismos; puede afectar cualquiera

de las estructuras extra articulares
y su designacin varia segn el
desplazamiento anatmico:
-

Msculos: miositis.
Tendones: tendinitis.
Fascias tendinosas: tenovaginitis.
Capsula articular: capsulitis.
Bolsas serosas: bursitis.
Tejido perineural: perineuritis.
Tejido adiposo subcutneo: paniculitis.
Aponeurosis. Retraccin fibrosa de la aponeurosis palmar o enfermedad
de Dupuytren.

Todos estos procesos pueden ser primarios o secundarios a otros reumatismos:

artrosis, artritis reumatoidea, gota y fiebre reumtica.
Clnicamente, el
componentes:

sndrome

fibrositico

se

caracteriza

por

los

siguientes

Dolor espontaneo, o provocado por los movimientos y aliviado con el

reposo.
Dolor provocado por la presin ejercida sobre las estructuras
comprometidas o ciertos puntos llamados punto gatillo.
Presencia de ndulos llamados fibrosticos, constituidos generalmente por
tejido adiposo herniado a travz de los orificios de penetracin vascular
en las fascias aponeurticas.
Rigidez y envaramiento muscular, que sumado al dolor, limita los
movimientos y determina diversos grados de incapacidad funcional.

Fiebre Reumtica.- La forma tpica de la enfermedad de bouillaud sobreviene

una a cuatro semanas despus de una infeccin estreptoccica, generalmente
amigdalina, con la aparicin de un reumatismo febril migratorio, que
compromete las grandes articulaciones. Estas aparecen tumefactas, con la piel
caliente; la palpacin y los movimientos despiertan dolores intolerables.
Espontneamente la fluxin articular retrocede en algunos das, a la vez que se
inicia unproceso similar en otras articulaciones. Despus de 3 a 4 semanas de
actividad, y mucho antes en los enfermos tratados, la poliartritis desaparece sin
dejar secuelas articulares.
La fiebre reumtica es una inflamacin sistmica, proteiforme, que puede
lesionar el tejido de diversas estructuras paraarticulares, las serosas y, sobre
todo, el corazn, dejando secuelas valvulares definitivas.
Pgina 183

Junto a esta forma clsica, existen otras atpicas: monoarticulares,

oligoarticulares, afectacin de las pequeas articulaciones de manos y pies,
sinovitis y tendinitis.

Artritis Reumatoidea.- Es unreumatismo crnico y progresivo, que ataca y

preponderadamente las pequeas articulaciones de manos y pies, progresando
luego en forma simtrica y centrpeta a muecas, codos y hombros, tobillos y
rodillas.
El tejido de granulacin sinovial, o pannus, invade y destruye los cartlagos
articulares, favoreciendo subluxaciones y anquilosis sea o fibrosa. La
retraccin capsular y ligamentosa, junto con la contractura muscular, determina
desviaciones y posiciones viciosas de las articulaciones.
La fluxin articular experimenta remisiones y exacerbaciones sin causa
conocida. Durante los empujes evolutivos existe fiebre de grado variable,
inapetencia, adelgazamiento y otras manifestaciones
sistmicas que
denuncian un proceso inflamatorio crnico.
La localizacin vertebral o espondilo artritis reumatoidea anquilosante
(enfermedad de Bechterew-strumpell-Marie), predomina en el sexo masculino;
existe una variedad descendente, que comienza en la cintura escapular y la
columna cervical; y una variedad ascendente, que se inicia en las articulaciones
sacroiliacas y la columna lumbar. Con pronunciada sifosis cervico-dorsal y
rectificacin de la lordosis lumbar fisiolgica.

Artrosis.- Es un reumatismo crnico degenerativo, observado preferentemente

en la senectud; compromete selectivamente las raticulaciones que soportan el
peso del cuerpo (cadera, rodillas, columna lumbar), las sometidas a sobrecarga
funcional constante y las interfalangicas distales de la mano.
Clnicamente, este reumatismo se caracteriza por:
-

Dolor articular despertado por los movimientos y aliviado en reposo.

Reduccin de la movilidad articular.
Disminucin de la luz articular.
Formacin de osteofitos marginales, por proliferacin sea subcondral.
Ausencia de flogosis articular y periarticular.

Gota.- Es debida a un desorden metabolico de las purinas, de origen gentico,

se caracteriza por episodios de fluxin articular aguda, de carcter clnico,
desencadenado por excesos dietticos, ejercicios desacostumbrados o
traumatismos minimos. En los primeros peridos de la enfermedad, la
recuperacin entre los ataques es completa.
Pgina 184

El episodio inicial asienta en las dos terceras partes de los casos en la

articulacin metatarsofalangica del dedo mayor (podagra), con intensa fluxin
articular, siguiendo en orden de frecuencia del tobillo y la rodilla (gonagra). En
sucesivos ataques participan las muecas, manos, codos, bolsa serosa
olecraneana, y el tendn de Aquiles. Algunas veces el proceso se inicia en el
dedo mayor del pie e invade sucesivamente otras articulaciones, en forma
aguda (podagra migrans).
Con el corrector del tiempo los ataques repiten con mayor frecuencia y los
intervalos asintomticos se acortan. En la fase crnica se instala
permanentemente la artritis tofcea gotosa, llamado asi por los depsitos de
urato de sodio en diversas estructuras articulares y extrarticulares, que
constituyen los tofos. Esta gota tofacea crnica suele ser indolora, pero produce
grandes deformaciones. Afecta casi exclusivamente al sexo masculino, pero
puede verse en mujeres, despus de la menopausia.
c) Sistema Muscular.- Caracterizada por la disminucin de la fuerza muscular.
o Mialgias.- Constituyen un sntoma trivial en los estados gripales,
despus de esfuerzos desacostumbrados o en la localizacin muscular de
la fibrositis reumtica. Asumen significacin preponderante en los
procesos inflamatorios del musculo estriado, es decir, en las miositis
primarias y secundarias.
o Calambres Musculares.- Son contracciones dolorosas involuntarias, de
un musculo o un grupo muscular, reconocen las siguientes causas:
-

Fatiga: despus de ejercicios fisicos vigorosos, sobre todo cuando

existe poco entrenamiento.

Alteraciones metablicas: uremia, deshidratacin

intoxicacin crnica por oxido de carbono.

Isquemia muscular: calambre doloroso intermitente de la

arterioclerosis obliterante de los miembros inferiores; sobreviene
durante la marcha y alivia con el reposo.

extracelular,

Calambre de los escribientes: es una crispacin dolorosa de los musculos

de la mano, atribuida a fatiga psicofsica; cede al dejar de escribir.
o Examen Clnico.- La inspeccin y la palpacin permite constatar las
siguientes alteraciones:
-

Cambios de Volumen y Consistencia.- Aparecen disminuidos en la

amitrofia primaria (miopatas) o secundaria a afecciones neurolgicas
Pgina 185

(amiotrofia neurognica).Estn aumentados por fibrosis o inflamacin

(miositis).
-

Mioedema.- El pellizcamiento digital de un musculo, o un golpe dado

cos el martillo de reflejos, v. g., a nivel del bceps, no provoca en los
sujetos normales modificaciones ostensibles. En las miositis, algunas
miopatas y los estados de grave desnutricin, se forma un rodete
edematoso perpendicular a la direccin de las fibras musculares, que
persiste unos instantes y desaparece sin dejar huella.

Miotona.- Se caracteriza por el enlentecimiento en la contraccin y

la descontraccin muscular. Puede ser localizada y generalizada; la
primera predomina en las manos, determinando la imposibilidad de
abrirla despus de una fuerte presin. Cuando se golpean los msculos
de la primera tenar con un martillo de reflejos, se producen un lento
movimiento de adduccion del pulgar. Un ejemplo de esta anomala es
la amiotrofia de Steinert, enfermedad hereditaria y familiar.

Reflejo Idiomuscular.La percusin de un musculo provoca

inmediatamente la contraccin del mismo. Este reflejo puede
comprobarse fcilmente golpeando con el martillo de reflejos las
masas musculares del dorso del antebrazo. En las miopatas migenas
el reflejo idiomuscular se asenta o desaparece, en tanto que
persisten los reflejos osteotendinosos. Contrariamente, en la miopata
neurgena el reflejo idiomuscular persiste y los reflejos
osteotendinosos desaparecen tempranamente.

Retracciones Musculoesquelticas.- Originan posiciones viciosas y

limitacin del juego articular; pie Aquino por retraccin de los
msculos de las pantorrillas, mano en garra por retraccin por
retraccin de los tendones flexores; rodilla en flexin irreductible por
retraccin de los msculos flexores de las piernas. Se observan en el
curso de amiotrofias neurgenas y migenas.

o Exploracin de la Fuerza Muscular.- Se realiza de dos maneras:

1) Pidiendo al paciente que ejecute determinados movimientos:
-

Apretar con las dos manos, simultneamente, los deods de la

mano del medico (fuerza de la mano).
Pasar de la posicin decbito dorsal a la sentada (fuerza de
los musculos del tronco).
Levantarse de la posicin en cuclillas (fuerza muscular de las
piernas y caderas).
Pgina 186

En decbito supino, levantar una pierna hasta 45 del plano

del lecho yn mantenerla en esa posicin 15 a 20 segundos.
Separan ambos brazos y mantenerlos extendidos y
mantenerlls horizontalmente (fuerza de los musculos
abductores de la cintura escapular).

2) Pidiendo al paciente que realice determinados movimientos,

mientras la mano del medico se opone a ellos.
-

Levantar el muslo mientras el medico inmoviliza el miembro

con una mano colocada sobre la rodilla.
Flexionar la rodilla mientras el medico se opone con una
apoyada en la parte inferior de las pierna.
Flexionar el antebrazo, mientras el medico se opone con una
mano colocada contra la mano del paciente.
Realizar una pinza con el pulgar y el indicen mientras el
medico trata de abrirla.

De esta manera puede hacerse un revelamiento de todos los grupos musculares

esquelticos y establecer el grado de debilidad muscular, cuya mxima expresin
es la ausencia de todas las contracciones visibles.
o Observacin de la Postura y Marcha.- En la distrofia muscular
progresiva se exagera la lordosis fisiolgica por compromiso de los
musculos espinales.
La artrofia de los musculos de la cintura pelviana determina una marcha
tpicamente baombolenate, con inclinacin del hombro hacia el lado de
apoyo, el acto de subir una escalera resilta extremadamente trabajoso.
6. EXAMEN REGIONAL;
CABEZA.comprende el crneo y la cara.

El estudio semiolgico de la cabeza

1. Crneo. - Deven tomarse en cuenta primero, la forma exterior, as Retzius

los clasifica en Dolicocfalos (cabeza larga), Mesocfalos (cabeza mediana),
Braquicfalos (cabeza corta).
o Anomalas de Forma y Tamao.- Pueden presentarse congnitamente
o por procesos adquiridos, las alteraciones mas importantes son:
-

Microceflia.- Gran pequeez de la caja craneal con acentuada

aligoencefalia. Existe al nacer, y se acompaa de dficit mental o
idiocia.

Pgina 187

Macrocefalia.- Presenta u crneo voluminoso, la mayor parte

debida a hidrocefalia, proceso congnito o adquirido condicionado
por exageracin de liquido cefalorra qudeo y aumento marcado de
la presin endocraneana, por obstruccin mecnica a su circulacin
o por inflamacin menngea.
Craneosquisis.- Es la ausencia completa de la bveda craneana,
que deja al descubierto una displasia cerebral o una Anencefalia
(falta de desarrollo cerebral y no ausencia del mismo como sugiere
el termino anencefalia).

En el raquitismo, se presentan deformaciones craneales diversas, y son las

siguientes:
-

Acrocefalia.- Bveda craneal en forma conica.

Escafocefalia.- Crneo estrechado y alargado en sentido
anteroposterior.
Oxicefalia.- Crneo en torre o en campanario, como si hubiese
sido apretado lateralmente entre dos planchas.
Platicefalia.- O crneo aplatado de arriba abajo y de adelante
atrs.
Trigonocefalia.- Crneo triangular de vrtice frontal.
Reniforme.- O en forma de rion.
Natiforme.- Crneo con surco en direccin sagital.
Caput Quadratum.- Crneo cuadrado, aplanado en la regin
occipital y prominente en la frontal y parietal.

Todas estas deformaciones resultan de las sinostosis (soldadura temprana)

de una o ms cisuras, junto a aplastamientos localizados, cabalgamientos
seos, etc, como consecuencia de la craneotabes.
o Examen Fsico de la Bveda Craneal.- Comprende:
-

Inspeccin.- Se busca posibles deformaciones difusas, tumefaccin o

depresin localizada.
- Palpacin.- Confirmara los datos de la inspeccin, y aportara datos
sobre consistencia, sensibilidad, temperatura, existencia de frmitos,
etc. En los lactantes y nios interesar el estudio de las fontanelas y
cisuras.
- Auscultacin.- Se practicar en cazo de sospechar un aneurisma
cirsoideo, en cuya casa se evidenciara un soplo continuo.
Estos mtodos semiolgicos, pueden complementarse con radiografas,
exmenes de laboratorio de rutina (orina, hemograma, VSG, glucemia,
uremia, Wesserman, Kant, etc).

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2. Cara.- La cara proporciona, desde su primera observacin, una serie de

datos semiolgicos, que son valiosas si el que lo obserav tiene sagacidad
clnica, o lo que se llama comnmente ojo clnico, que no es un don
natural, sino resultado de un largo y paciente adiestramiento. Existen
enfermedades y/o estados de animo que se manifiestan por cars tpicas o
facies, que permite el diagnostico a primera vista.
Al estudiar la semiologa de la cara, se estudia primero en su conjunto y
luego las partes que la integran. Lo primero (facies), fue descrito
ampliamente ver Capitulo I.

Semiologa de la Piel de la Cara.- La piel de la cara, mvil y delgada en

los parpados, es gruesa en todo el resto. Suve y sedosa en la mujer, es
aspera en el hombre por la distribucio pilosa, existente en la barba, bigote y
patillas. Lisa en personas jvenes, comienza a esbozar arrugas o pliegues al
entrar en la madurez, aunque ouede aparecer antes o despus (por
ejemplo,
jvenes que por molestias del sol, arrugan el entrecejo
constantemente).

Alteraciones en la Coloracin de la Piel de la Cara.- Las referentes a

las facies, ya fueron enunciadas; ahora se anotan las modificaiones
cromticas.
o Palidez.- Es la perdida de la tonalidad rosada, y puede optar distintos
matices, asi; es blanca en sujetos que no toman sol por tiempo
prolongado y en la glomerulonefritis; blanco alabastrino (shock
cardiogenico) y plido lvido, resultante de palidez y cianosis.
o Amarillez.- Color observado principalmente en la ictericia, en sus cuatro
tonalidades: amarillo limn (ictericia hemoltica, flavnica, o preheptica),
rojiza (ictericia rubnica, hepatocelular o parenquimatosa). Verdosa u oliva
(ictericia verdinica, posthepatica u obstructiva) y finalmente parda o
castao oscura (ictericia melanica). Puede presentarse el tono amarillo
tambin en enemia, cncer digestivo, intoxicacin con acido pcrico, etc.
o Rubicundez.- Fisiolgicamente, se presenta durante el climaterio en la
mujer; se presenta en forma de bochornos o sofocones, y de denomina
eritemapdico. Tambin en personas que permanecen a la intemperie,
viento y sol (eritema actnico o solar).
Patolgicamente se presenta rubicundez, en el sndrome febril, en ciertas
dermatosis alrgicas, la enfermedad del suero y las infecciones de tipo
eruptivo (exantema escarlatinoso); intoxicacin alcohlica aguda, la
policitemia vera o poliglobulia (enfermedad de vasquez-osler), etc.
o Cianosis.- Esta coloracin azul violcea se manifiesta desde un tono
ligero, hasta una coloracin morada oscura (cardiacos negrosde
ayerza).
Pgina 189

Cianosis en la cara provocan las siguientes entidades:

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Enfisema bronco-obstructivo con insuficiencia reapiratoria.

Cardiopatas congnitas con corto circuito de derecha a izquierda.
Crisis broncogenas de core pulmonale.
Insuficiencia cardiaca derecha (stasis circulatorio).
Policitemia primaria o rubra (vasquez-osler).
Sndrome mediastinal de la vena cava superior.
Sndrome de Raynaud.

Alteraciones Cromticas Circunscritas.- Ejemplos son: cloasma

gravdico o mascara del embarazo que aparece despues del septimo ms
em algunas mujeres gestantes, o em mujeres com transtornos teroovricos; el vitiligio; las pecas o efelides; los neyuspigmentrios o lunares; y
los angiomasplanos o manchas vinosas. Existen otras, pero que son domnio
de la dermatologia, por lo que no las inclumos em este estdio semiolgico
general.

Edema de la Cara.- Puede ser total o parcial, por retencin de liquidos en

la piel y tejido celular subcutneo.
El edema de la cara puede ser ligero, limitado alos parpados (sobre todo el
inferior) que se encuentra hinchado, disminuyendo la abertura palpebral,
como ocurre en el hipertiroidismo, o por el contrario ser acentuado con
abogatamiento facial. Cuando el edema es importante, se borran los
pliegues cutneos y los relieves seos (como ocurre en la esclerodermia)
llegando incluso a tomar un aspecto redondeado, liso dando el especto de
luna llena. Se observa edema facial en los siguientes casos:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Glomerulonefritis difusa aguda.

Sndrome nefrtico.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Edema de hambre.
Sndrome pluricarencial o Kwashiorkor.
Sndrome mediastinal (de la cava superior).
Edema angioneurotico o alrgico de quincke.
Flemon dentrio.
Mixedema (edema por hipotireoidismo em la que se presenta piel
paquidrmica: gruesa, seca y spera com disminucion de las
secreciones sebcea y sudorpara.
10)
Sndrome de Cushing.
11)
Anemia hipocrmica ferropnica.
12)
Anemia perniciosa genuina o de Adissn-Biermer.
Pgina 190

Semiologa de los Pelos de la Cara.- El hombre se catacteriza por tener

barba, bigote y patillas, lo que no posee la mujer normalmente; tambin
cejas pobladas con tendencia a unirse en el medio. En su conjunto,
constituye un carcter sexual secundario importante.
La ausencia de barba y bigote en el hombre, es anormal en la mayora de
las razas o grupos humanos, pero es normal en los grupos autctonos de
america y africa.
Los pelos de la cara, aparecen en el hombre a la edad de la pubertad o poco
despus.
En el eunuquismo por castracin antes de la pubertad, la cara es enjunta,
con piel fina, arrugada precozmente, lampia, lo mismo que en la
criptorquidia bilateral (falta de descenso testicular), con alteraciones de los
caracteres sexuales secundarios.
En al mujer, la virilizacion con barba y bigotes puede encontrase en ciertos
transtornos
gonadales,
tales
como
hiperplasia
y
adenomas
corticosuprarrenales (sndrome adrenogenital), hipofisiarios (sndrome de
Cushing y acromegalia) y tiroides (enfermedad de Basedow).
En el varn, la feminizacin por tumores de testculos o de los suprarrenales
se acompaa de ausencia de barba y bigote.

Semiologa de los Ojos.- Primeramente haremos una descripcin somera

sobre las cejas, luego los prpados, para ocuparnos finalmente del ojo
externo.
-

Cejas.- Colocadas simtricamente a ambos lados sobre los arcos

superciliares, semejan un arco de concavidad inferior. Formados por
pelos gruesos y de implantacin irregular en el hombre y menos en la
mujer, en la vejez tienden a hacerse borrascosas (hipertricofidia).
Ambas cejas se encuentran separadas por la eminencia media o
glabela, que en la mujer es lampia y denominase entrecejo.

En el hombre hay tendencia a la unin de ambas cejas por sus cabos

internos, lo que se denomina sinofridia, que es unestigma atvico familiar
y no uno heredoluetico como se crea.
La perdida de pelo delas cejas (alopecia superciliar) puede ser parcial o
completa.

Pgina 191

La completa se observa en el hipopituitarismo, en la enfermedad de

simods, en la insuficiencia tiroidea, emiatrofia facial, en la sfilis en su
periodo secundario, etc.
En la lepra y tuberculosis, se observa la perdida del pelo de la cola de la
cejas (signo de Levi-Rossy).
o Parpados.- Para elexamen, comparece alternativamente ambos, tanto
en simetra como en coloracin, volumen, etc.
-

Alteraciones en la Coloraciones de los Prpados.- La piel de los

parpados se presenta rubicunda en los exantemas (enrojecimiento
eruptivo de la piel) propios de algunas enfermedades infecciosas, tales
como el sarampin, la escarlatina, la varicela, etc; los procesos
inflamatorios de los parpados (blefaritis) o de las estructuras
subyacentes; ciertos procesos alrgicos o angioneuroticos como el
eritema urticariano; algunas toxicodermias 8eritemas por intoxicaciones
exgenos o endgenas), etc.
La piel de los parpados exhibe una coloracin purpura roja intensa o
azulada en caso de hemorragias espontneas (enfermedades purpuricas)
o provocadas (traumatismos locales o craneanos, como la fractura del
compartimiento anterior de crneo, en la que junto a la hemorragia
conjuntival, es un dato importante de diagnostico).

Las Ojeras.- Son manchas mas o menos lvidas o pigmentadas, perennes

o accidentales alrededor del surco oculopalpebral inferior. Cuando son
perennes, no tienen significacin alguna, pues sulen ser propios de
algunas familias. Accidentalmente, en estados de agotamiento fsico,
enfermedades febriles prolongadas, enfermedades caquectizantes,
toxicomanas, excesos sexuales, etc.
Los parpados pueden presentar adems, otros cambios de su coloracin,
similares a los del resto de la cara, como las eflides, cloasma gravdico,
vitligo, discromas cicatriciales, artificiales, etc.

o Alteraciones en el Volumen de los Parpados.- El tejido celular

subcutneo de los prpados es muy laxo, por lo que se dejan infiltrar
fcilmente por los liquidos del organismo, normales o anormales. Dichos
fluidos varian segn se traten de un edema (derrame de serosidad), una
contusion (derrame de sangre o hematoma) o un absceso (coleccin de
pus).

Pgina 192

El edema palpebral puede ser nico o bilateral. El primero que por lo

general es rojo o inflamatorio, resulta de causas locales.
El bilateral, por lo comn blanco o no inflamatorio, obedece a causas
generales (por ejemplo hipertiroidismo).
Las causas de edema unilateral son muchas, entre ellas tenemos:
1) Picadura de insectos (abejas, avispas, hormigas, etc) determinates
de lesiones edematosas drmicas o hipodrmicas congran
tumefaccin, sobre todo en sujetos hipersensibles.
2) Picadura de triatoma infestan (vinchucas), vestor del tripanosoma
cruzi, que produce en el tejido periorbitario una infeccin
edematosa que Mazza denomin ojo en compota (que tambin se
conoce como signo de romaa) por acompaarse de conjuntivitis
y adenopata preauricular (complejo aftalmoganglionar) y a veces
edema de la cara e hipertrofia tiroidea. Esta lesin inicial es la
puerta de entrada de la enfermedad de chagas o tripanosomiasis
americana, parasitosis endmica que azota extensas zonas
sudamericanas.
3) La triquinosis humana, causada por la ingestin de carne de cerdo
semicruda infestada por la triquina espiral, produce entre las
manifestaciones clnicas: edema palpebral y facial, signo valioso
que orienta su diagnostico. En este caso, el edema tendra por
causa la obstruccin de capilares al diseminarse el parsito.
4) Lesiones inflamtorias locales, tales como el orzuelo (pequeo
fornculo originado por la infeccin de las glndulas sebceas del
borde libre del prpado, por inflamacin crnica de algunas
glndulas de Meibonio, es indoloro).
5) Tambin puede provocar edema, el herpes en sus dos formas el
herpes simple (similar al de localizacin labial, nasal, frontal, etc) y
el herpes zona oftlmico, los abscesos dentales, etmoiditis aguda,
etc.
o Alteraciones de la Abertura Palpebral.- La abertura puede mostrarse
aumentada o disminuida a causa de procesos generales, locales o a
distancia y ser uni o bilateral; aumentan la abertura palpebral.
La Exoftalmia.- Que es el desplazamiento del glbo ocular hacia
adelante; puede ser uni o bilateral.
La segunda, obedece a causas generales tpicamente
enfermedad graves-Basedow o bocio exoftlmico.

Pgina 193

por

la

El termino protusion del globo ocular se reserva para los casos de

desplazamiento por empuje mecanico.
Los ojos demasiados grandes de las miopas acentuadas, aparecen a
veces desplazados hacia adelante, imitando una exoftalmia.
Disminuyen la hendidura palpebral:
o La Enoftalmia.- Es el hundimiento anormal del globo ocular en la
orbita (la pseudoenoftalmia esta dada por los ojos anormalmente
pequeos) y obedece a las siguientes causas:
1) Retraccin cicatricial del globo ocular.
2) Resorcin de la grasa orbitaria (enfermedad consustivas).
3) Derivacin de la grasa orbitaria a otras cavidades vecinas, por
traumatismos (por ejemplo al seno maxilar).
4) Parlisis del simptico, por una lesin a su nivel, que da lugar al
sndrome de Claudio Bernard Nhorner integrado por enoftalmia,
ptosis ligera del parpado superior y miosis, adems de una
disminucin de la presin intraocular y piel de la hemicara
correspondiente seca y caliente. Es patognomnico del cncer
del pex pulmonar o tumor de pancoast, por inhibicin o
paralisis del simptico
o Alteraciones de las Pestaas.- Las mas importantes son:
o Triquiasis.- es la inversin de las pestaas hacia el globo ocular a
consecuencia del entropin (desviacin del borde libre hacia
adentro).
o Disquiasis.- es la existencia de dos hileras de pestaas
implantadas sobre el borde palpebral.
o Blefaritis
escamosa.Afeccion
comn
constituida
por
descamacin fina en la raz de las pestaas, de origen seborreico.
o Alteraciones de la motilidad de los prpados.- Puede alterarse la
motilidad por afecciones neurolgicas o musculares, las principale son:
o Lagoftalmo: Es la insificiencia de los parpados de ocluirse, por
parlisis facial perifrica.
o Ptosis palpebral.- Se denomina asi a la cada de del prpado, e
integra los siguientes cuadros:
1) Parlisis del motor ocular comn, sea parcial o total.

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2) Miastenia gravis, que produce ptosis bilateral de los parpados

inmviles, en la que el enfermo lleva la cabeza hacia atrs, y
levanta los prpados de esa manera para mirar.
3) El tracoma, como consecuencia de la infiltracin crnica de la
mucosa, adems de parsia del elvador del parpado superior.
o Movimientos involuntarios de los prpados.- Pueden considerarse
como tales, los tics, temblores, las mioquimias y los movimientos
coricos.
o Alteraciones del prpado lagrimal.- Pueden ser inflamaciones agudas
o crnicas que se denominan dacrioadenitis.
El lagrimeo, puede alterarse en ms o en menos. El aumento se
denomina epifora, que puede ser con supuracin o sin ella. La deficiencia
del lagrimeo, puede deberse a dficit de vitamina A, que determina la
aparicin de las manchas de Bitot es el lado interno de la crnea. (Signo
de bitot).
o Conjuntiva.- Para examinarla, es necesario evertir los parpados. Puede
presentarse:
o Alteraciones del color de la esclertica.- Normalmente el color
es azulado en el nio, blanco nacarado en el adulto, y finalmente
empaado y ligeramente amarillento en el viejo (Testut). Puede
cambiar esta coloracin a consecuencia de procesos tales como la
ictericia, con color amarillento, sndrome de Lobstein (color azul
brillante), roja en las hemorragias subconjuntivales, etc.
o Lesiones conjuntivales de observacin frecuente.- Tenemos:
Conjuntivitis.- La inflamacin de la conjuntiva puede ser aguda o
crnica; se manifiesta por signos tales como la hiperemia (inyeccin
conjuntival) y la secrecin, variable en cantidad y calidad, puede o
no ser purulenta.
o Lesiones degenerativas de la conjuntiva.- Las mas
importantes son:
Pinguecula: Es una pequea formacin saliente con el especto
de un acmulo de grasa, dispuesta transversalmente en el ngulo
interno de la conjuntiva bulbar, que llega hasta la conjuntiva
corneal sin sobrepasarla; constituye una degeneracin hialina del
tejido conectivo subconjuntival.
Pterigion.- Es una pingecula, que invade la cornea, de forma
triangular cuyo vrtice crece hacia su centro a lo largo delos aos.
Pgina 195

o Crnea.- La cornea es una membrana transparente que en las personas

de edad, presenta una lnea estrecha de color grisceo por su periferie
que se denomina arco senil o gerontoxn, que carece de significacin
patolgica.
Las inflamaciones de la crnea se denominan queratitis, y se caracterizan
por una hiperemia por fuera del limbo corneal.
Las queratitis pueden ser o no ulcerosas. Las no ulcerosas suelen
presentarse en nios y jvenes, y se deben a heredoles, sla o asociada
a tuberculosis.
Los transtornos visuales que dejan algunas queratitis, dependen de su
localizacin, extensin y opacidad, que segn su densidad se denominan
nubculas, mculas, o leucomas.
o Pupilas.- En estado de dilatacin media, miden de 3 a 4 mm. De
dimetro en ambos ojos. Por su accin del motor ocular comn sobre el
esfnter, se contraen hasta menos de 2 mm. (miosis), y por la del
simptico sobre el dilatador, se dilatan hasta 5mm. (midriasis).
Normalmente las pupilas son iguales entre si, regulares y centrales,
reaccionando a la luz y a la acomodacin. La desigualdad de las pupilas o
anisocoria, cuando es permanente, siempre es patolgica. Ese hallazgo
debe hacerse pensar en primer trmino en sfilis nerviosa, tabes o
paralisis general progresiva (caso en el cual se acompaa del signo de
Argyll-Robertson). Si se descarta esta etiologa, deben investigarse otras,
como ser diferentes grados de refraccin de uno y otro ojo, alteracin
congnita, tumor cerebral, etc.
La irregularidad del contorno de la pupila o discoria, es tambin anormal,
y obliga a pensar en sfilis nerviosa, la excentricidad de la pupila, puede
no ser patolgica, pero obliga a dercartar antes una lesin cerebral.
La pupila normal se contrae bajo la accin de la luz, este reflejo
denominado fotomotor, se estudia de la siguiente manera: en un
ambiente oscurecido, el observador coloca la mano izquierda apoyada
verticalmente por su borde interno sobre la regin nasofrontal, con el
objeto de separar ambos ojos a manera de una pantalla. Luego se
proyecta un haz de luz puntiforme oblicuamente desde afuera con un ojo.
En estas condiciones, normalmente se contrae la pupila del ojo
estimulado (reflejo fotomotor), y tambin lo hace lo del lado opuesto,
aunque en menor grado (reflejo consensual).
Pgina 196

Asi mismo la pupila normal se dilata al mirar a la distancia, y se contrae si

el punto observado est cercano; a esto se denomina reflejo de
acomodacin.
Reflejo de convergencia: Se investiga as: se pide al paciente que mire
un punto lejano, y luego dirija su mirada al ndice del observador
colocado frente a sus ojos, a una distancia aprox. 30cm. La pupila normal
no permanece inmvil, sino que est animada de minimos movimientos
de contraccin y dilatacin o hippus fisiolgico.
Alteraciones de los reflejos pupilares.- Los principales son:
Ausencia del reflejo fotomotor.- Es siempre anormal. Si persiste el
reflejo de acomodacin pero desaparece al fotomotor, constituye el signo
de Argill-Robertson, cuya causa exclusiva es la sfilis nerviosa.
Se denomina Nistagmus, al temblor oscilatorio del globo ocular. Se lo
investiga haciendo mirar con la cabeza fija, el ndice del observador
llevado sucesivamente a los extremos nasal y temporal, superior e
inferior del ojo. Normalmente este sigo no existe y su hallazgo puede
estar relacionado con lesiones del laberinto, de cerebelo a cerebrales.
Estrabismo.- Es la posicin defectuosa de los ojos, por lo que los dos
ejes visuales no se dirigen simultneamente al mismo abjeto. Se
distinguen cuatro tipos de estrabismo de acuerdo a la direccin de la
desviacin:
-

Convergente: desviacin hacia adentro de ambos ejes.

Divergente: desviacin hacia afuera de ambos ejes.
Vertical superior y vertical inferior (derecho a izquierdo): segn un
ojo se desvia hacia arriba o hacia abajo respecto del otro.

Semiologa de la nariz.- La forma y el tamao de la nariz difieren segn

las razas humanas, e incluso dentro de ellas. Normalmente es simtrica,
puede alterarse por procesos que determinan desviacin nasal con o sin
aplastamiento, como ocurre en los accidentados o en los boxeadores.
o Coloracin de la nariz.- Puede presentar modificaciones como
blanquesina en las anemias, shock hipovolmico, neoplasias consuntivas;
rubicundas en la eritrodermia, localizada por exposicin al sol, hiperplasia
capilar de los cianticos y enfermedad de Rendu-Osler; ciantica en la
cianosis generalizada a acrocianosis; y finalmente purprica en los casos
de ematoma traumtico, etc.

Pgina 197

o Procesos inflamatorios locales.-

Erisipela de la nariz.- Se caracteriza por una infiltracin drmica

roja y limitada por un rodete caracterstico seguida de una enorme
tumefaccin, al principio de la nariz y luego en toda la cara.
Fornculo y ntrax de la nariz.- Se inicia en una pstula
porofolicular, en los pelos de las ventanas nasales (vibrisas). En
embas afecciones la nariz se muestra roja y tumefacta y en ambos
casos dolorosa.
Rinitis aguda (resfriado comn o coriza menor).- Afeccin
catarral de la membrana mucosaasociada con rinorrea.
Rinitis alrgica.- Se presenta como en el caso enterior,
enrojecimiento de la nariz, asociada a conjestion conjuntival y
lagrimeo (epifora), estornudos y abundante secrecin clara.
Lupus eritematoso generalizado.- Es una colagenopatia que
debe reconocer todo mdico practico. La nariz presenta
aproximadamente en la mitad de los casos una erupcin tpica en
sus caras laterales y pmulos en alas de mariposa, denominada
vespertilio. Esta erupcin toma la forma de una placa erimatosa
persistente y limitada en forma precisa, de color rosa o roja lvida.

o Otras manifestaciones.- Puede presentarse seborrea en la nariz por

una exageradaproduccion de sebo; el acn vulgar, juvenil o polimorfo, se
desarrolla alrededor de un comedn (sebo acumulado en un cabal
folicular, cuya forma adopta).
Otra afeccion que determina un aumento del volumen y con figuracin
monstruosa de la narz, es el rinofima o acn hipertrfico, en la que la piel
se presenta mamelonada, desigual, con una coloracin normal, roja o rojo
violcea.
Este tipo de acn es propio del hombre, y aparece entre los cuarenta y
cinco aos.
La sfilis congnita en el lactante determina una rinitis con obstruccin
nasal, que la impide respirar. Si la infeccin lutica se propaga hacia los
huesos propios de la nariz o parte superior del tabique, los destruye
provocando su hundimiento, de lo que resulta la nariz en silla de
montar.
Entre las lesiones mutilantes de la nariz, deben mencionarse el lupus
ulceroso o excedens, la lehismaniasis Brasilensis o mucocutnea, que
destruye el tabique nasal dando la llamada nariz de tapir, la
blastomicosis sudamericana, el pian y la lepra.

Pgina 198

Semiologa de las mejillas.- En las mejillas se presentan

coloracin, como ocurre en los enfermos mitrales, donde se
llamadas chapetas; en la neumona el signo de potaine,
heritematoso diseminado, el vespertilio descrito anteriormente,

cambios de
observa las
en el lupus
etc.

Se observa asimetra de las dos mejillas en los procesos periodnticos o

sinusitis de los senos maxilares (en cuyo caso hay dolor a la aompresion);
en las parotiditis, (aumenta de volumen, sobresaliendo ntidamente, lo
mismo que en los alcoholistas crnicos y en el sndrome de Sjogren).
El signo de Chvostek, se presenta en la hipocalcemia, al percutir la rama del
nervio facial por delante del ngulo en la mandbula. (Contraccin unilateral
de los msculos de la cara, del lado de la percusin).
-

Semiologa de los labios y orificio bucal.- De la boca en general

veremos solo los labios, el orificio y la endidura oral. Las dems estructuras,
se vern en el bolo N 25.
o Lbios.- Son repliegues cutneomucosos que se disponen alrededor del
orificio bucal, y en ella se encuentran los once musculos, cuyas acciones
permiten su gran movilidad.
El color rosado de los labios se debe a una mayor vascularizacin de la
mucosa y a la situacin superficial del orbicular de los labios. Este color
natural puede modificarse en los casos de anemia (palidez), hipoxia,
poliglobulia (cianticos), etc.
Pueden presentarse deformaciones de causa multiple, as pueden ser
congnitas, alrgicas, inflamatorias, tumorales, etc. Los ms frecuentes
son:
-

Labio leporino: Es una endidura que interesa al labio superior y la

encia (fisura labio-alveolar) y que aveces se extiende hasta la
bveda palatina (fisura aleolo-palatina). Puede ser nica (labio
leporino unilateral) o doble (labio leporino bilateral, en cuyo caso
conforman la boca de lobo).

Edema: Los mas frecuentes son; el edema alrgico de Quincke, el

inflamatorio del labio o queilitis, las ostioperiostitis alveolar (queilitis
furunculosa), etc, que deforman los labios.
El chancro sifiltico labial determina un edema con una lesin
papulosa, erosiva o ulcerada. (Lesin redondeada o superficie lisa,
hmeda que asienta en una base dura, indolora, que no resume ni
supura).
Pgina 199

Erupciones labiales: Herpes labial: (Queilitis herptica), es la

localizacin electiva del herpes, la lesin est constituida por la
erupcin de pequeas vesculas en forma de ramillete, contienen
un liquido claro que luego se esturbia, se localizan en la comisura
labial o en cualquier otro punto del lanio, generalmente sobre un
fondo eritematoso. Se distinguen el herpes catamenial (herpes
recidivante catemencial que aparece antes, durante o despus de
cada menstrucion) y el herpes sintomtico, que aparece en el curso
de afecciones locales (sinusitis), generales agudas (neumona,
erisipela, gripe), intoxicaciones, etc.

Imptigo verdadero.- Afeccion en la que los labios presentan

fisuras en los ngulos de la boca, recubiertos de costras melicricas
o los pliegues nasolabiales; esta lesin se conoce tambin como
boquera, rgades o queilosis comisural. Se presenta en la
arrinoflavinosis, anemia hipocrmica esencial o ferropriva, etc.

Sfilis comisural.- Se observa en nios con heredoles y en la

sfilis adquirida, simula la queilitis y es muy dolorosa.

o Abertura bucal.- Puede alterarse la esttica de la abertura bucal en el

cretinismo, acromegalia (ver fcies), etc. La abertura agrandada en
sentido longitudinal se denomina macrostomia, su disminucin
microstomia. Se denomina prognatismo, a la saliencia anterior del maxilar
superior y la mandibula que forma la regin facial. Se presenta
prognatismoen la adenoiditis hipertrfica (saliencia del maxilar superior
dando una imagen en perfil de pjaro)y en la acromegalia (prominencia
de la mandbula).
7. CUELLO.- Anamnesis.- Interpuesto entre la cabeza y el trax, su patologa
depende de los rganos que contiene (principalmente la tiroides, laringe,
traquea y esfago cervical) los sntomas fundamentales son:
o Dolor.- De localizacin segn el rgano afectado y la topografa
gangliolar o glandular (tiroide, glndulas salivales,etc.).
o Disnea.- Ronquera y cambios de voz.
o Disfagia.- Odinofagia, abultamientos (divertculos, bocio),etc.
-

Mtodos de Examen.

Inspeccin.- El enfermo estar acostado sentado o de pie y en la

proyeccin anterior, lateral y posterior. La forma normal del cuello
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varia con el hbito corporal, as un brevilineo tendr un cuello corto, y

un longilineo cuello largo.
Cuello corto, Engrosado, se presenta en el hipotiroidismo, edema o
adiposis; tumoraciones tiroideas, enfisema subcutneo, sndrome de
la vena caba inferior, etc.
En la piel puede observarse cianosis, siflide pigmentaria alveolar con
leucodermia (collar de venus), fntulas (las mas frecuentes son
supuracin ganglionar en la regin lateral y de origen tuberculoso;
escrfula). La conjuncin de edma, rubicundez ciantica e
ingurgitacin de las yugulares, constituye el cuello de Stockes,
observado en el sndrome mediastinal anterior y sndrome de la vena
cava superior (cuello proconsular).
En la posicin: Posiciones antilgicas, tortcolis, espondilopatias,
opisttonos, etc. Signo de concato.
En la forma: de las fosas supraclaviculares y supraesternales, puede
observarse el tiraje supraclavicular y supraesternal (cayado artico
elevado o aneurisma), etc.
Visualizacion normal de latidos arteriales o llenado de venas
(ingurgitacin yugular, danza arterial), etc.

Palpacin.- Suele confirmar y complementar los datos obtenidos por

la inspeccin (edema, deformaciones, sensibilidad, rigidez, enfisema
subcutneo, tumoraciones de la glandula tiroides, etc.
La glandula tiroides, normalmente no se visualiza; la palpacin se
hace desde atrs del paciente que se explora y luego desde adelante
y los lados. Rodeando al cuello con ambas manos, el mdico
mantendr los pulgares en la nuca y los cuatro dedos restantes hacia
los lbulos de cada lado, palpando suavemente para evaluar el
tamao, solidez, si hay nodulaciones, etc. (maniobra de quervain), se
invita al paciente
a deglutir,
para evaluar la movilidad de la glandula,
FIGURA
10 ,11, 12
que normalmente asciendo con la laringe excepto cuando una
neoplasia la fija a las estructuras vecinas. (ver fig. N 10).

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La maniobra de crile; Se realiza de frente, el pulgar de cada mano

palpa sucesivamente el lbulo del lado opuesto en busca de ndulos.
(fig. 11)
Maniobra de Lahey; Para palpar los lbulos laterales se coloca el
pulpejo del dedo pulgar contra la cara lateral de la traquea superion,
empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lbulo de dicho lado
se exterioriza y se hace accesible al pulgar de la otra mano. Esta
maniobra se completa con la de deglucin. (ver fig. 12).
Las anomalas que pueden hallarse por este examen son:
a) Hiperplasia fisiolgica, ya premenstrual o en el embarazo, ya en la pubertad
(bocio de la pubertad).
b) Diversos vocios difusos o nodulares.
c) Estrumitis y tiroiditis.
d) Cncer de tiroides.
Puede hallarse un bocio endotoracico con o sin bocio corvical que muestra sombra
torcica, circulacin venosa torcica superior y dinea. En tales casos es til la
maniobra de Maraon; al levantar los brazos y echar la cabeza hacia atrs, hay
disnea y aumento de la congestion en la cara, por que hay extrechamiento del
orificio superior del torax.
8. EXTREMIDADES.- El estudio semiolgico de los miembros, se refiere
principalmente en su aspecto de movilidad y motilidad. Debe hacerse
sistemticamente y siguiendo un orden establecido.

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FIGURA 13

Miembro inferior:
A) Regin de la cadera.- En la articulacin coxofemoral de la cadera, la
patologa asienta en sus dos condiciones, su situacin profunda y su
funcin preferente de apoyo. Ya en el interrogatorio, se recoger en
muchos casos, un sntoma llamativo; el dolor, que muchas veces es tan
agudo e intenso, que determina una impotencia funcional (ejemplo en
coxitis aguda supurada, coxitis tuberculosa o coxalgia, coxartrosis, etc).
La cadera, a la inspeccin, es pobre en signos locales, excepto en
anomalas cutneas, artrofias musculares y colecciones abscesales, en
cambio tienen mas valor, las actitudes viciosas de la columna, muslo y la
manera de como el paciente realiza cietos actos como el de calzarse,
recoger un objeto de suelo, caminar, etc.
La palpacin, Informara sobre el estado de la piel (caliente, empastada,
hiperestsica), tonicidad muscular, presencia de ganglios, etc. Es
importante la bsqueda de puntos dolorosos:

Punto articular anterior.- En el tringulo de scarpa, por dentro

donde se percibe el latido de la arteria femoral.

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Punto articular interno.- (De Hoffa) a un dedo por debajo del

pliegue genitocrural entre el recto interno y los adductores. La punta
del dedo presiona de dentro afuera.
Punto trocantreo.- Positivo en las bursitis trocanteriales y
fracturas.
Punto posterior.- Presionando con el dedo del intersticio entre los
musculos glteo medio y menor (paciente en decbito ventral).

Movilidad articular.- Los movimientos que deven ejecutarse normalmente

son: flexion, extencion, rotacin interna y externa, abduccin, adduccion y
rodamientos.
B) Rodilla.- Los movimientos de consulta mas frecuentes de estas
articulaciones de gran complejidad anatmica son: dolor, hinchazn
articular, limitacin de movimientos y una sensacin de fallo y de
crepitacin o roce al mover la articulacin. El dolor es intenso y de
aparicin sbita en la fiebre reumtica y el artritis aguda infecciosa,
gotosa, hemoflica, etc. Lo mismo que en los casos de traumatismos de
la regin.
En la fiebre reumtica la rodilla es la coyuntura que mas precozmente es
afectada, el paciente semiflexiona la rodilla en posicin antialgica.

Inspeccin.- El hinchazn de la articulacin puede deberse a edema

periarticular, engrosamiento sinovial o capsular, derrame seroso y/o
hemtico, etc.

Palpacin.- A la palpacin debe evaluarse en la piel los siguientes

aspectos: temperatura (normal, caliente, hipersensible) presencia de edema
(signo de la fvea), tonicidad muscular, presencia de ganglios (poplteos,
iliacos externos), crepitacin al movimiento, puntos dolorosos, etc.

Movilidad articular pasiva.- Se investigara la flexion, extencion, rotacin

interna y externa.
C) Tobillo.- La articulacin del tobillo, entre la tibia y el peron por un lado,
y el astrgalo por otro, tiene la forma de una polea dentro de la mortaja
tibioperoneal. Este detalle anatmico explica la limitacin de la movilidad
o la flexion dorsal y plantar o extencion.
FIGURA 14

Pgina 204

Interrogatorio.- Evidencia o descarta la presencia de un traumatismo

previo. Son frecuentes las lesiones ligamentosas tras movimientos
forzados, tambin puede tratarse de una artritis aguda o una crisis
gotosa. El dolor ms o menos intenso obliga a guardar cama o si
deambula, lo hace apoyadoen un baston.

Inspeccin-palpacion.- Podr observarse edema (con ligero equinismo

y leve varo) en las artritis agudas. En las lesiones de ligamentos puede
observarse tumefaccin de la regin con equimosis peri y submaleolar. La
presicion digital seala la presencia de puntos dolorosos a nivel de la
interlinea articular, en las vainas tenosinoviales y en el punto de insercin
de los ligamentos lesionados.

Movilidad.- Deben afectuarse la flexion dorsal (mxima 75), flexion

plantar o extencion (145), pronacin y supinacin.

D) Pie.- En el pie debe investigarse la flexibilidad de las 28 articulaciones

que une a 26 huesos: de ello depende la adaptacin de esta unidad
funcional a las irregularidades del terreno y la mantencin o no del
equilibrio.

FIGURA 15 - 16

Pgina 205

El cuadro mas frecuente es el llamado pie doloroso. Se debe indagar el

sitio del dolor, tipo del mismo, cuando es mas intenso (por ejemplo: si
cuando usa calzados, sandalias, o camina descalzo), etc.
La inspeccin del pie, Debe hacerse en ttres posiciones: de pie, en
decbito y durante la marcha.
En la primera posicin puede evidenciarse
una desviacin una
desviacin de la lnea de helbing, dando una posicin valgo (el eje de la
pierna y el eje del talon deben encontrarse en una misma lnea vertical).
Ver fig. N15.
-

Pie plano.- Se observa en la inclinacin en valgo del talon, el

aplanamiento del arco longitudinal interno y la desviacin en separacin
del antepie. El caminar es pesado (evocando la marcha palmpeda), y el
calzado en su tacon se desagasta mas en un borde interno. (ver fig: 16-c).

Hallux-valgus.- (Juanete) es una enfermedad en la cual el dedo gordo se

desvia en sentido lateral y se presenta una eminencia osea secundaria en
la cara medial de la cabeza y cuello del primer metatarsiano.
Pie cavo.- La mayor concavidad del arco del pie se acompaa de
aplanamiento del arco transverso anterior y antepie ensanchado. (fig.16b).

Ua encarnada.- Se observa en el dedo gordo, por comprensin del

calzado en el reborde cutneo de la ua recotada muy corta, provoca
accidentes inflamatorios y granulomas locales. Es muy dolorosa.

Callos.- Denominados clavos, son hiperqueratosis circunscritas, corneas

y conicas, formadas por laminas concntricas alrededor de un clavo central
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(ojo de gallo) que se localizan encima de prominencias oseas sometidas a

constante presin y roce por el uso de calzados mal adaptados e
inadecuadas.
-

Gota.- La gota ataca con frecuencia la primera articulacin

metatarsofalangicas. El comienzo es repentino; la articulacin esta
tumefacta, roja e inflamada, con dolor agudo e intenso, puede evolucionar
a la resolucin o extenderse a la gota tofcea crnica con signos
radiolgicos tpicos que son las geopatognomonico que es la nube tfica.

Miembro Superior:
A) Hombro.- El hombro es la articulacion de mayor movilidad de todo el
organismo, y por ello, suele ser victima de gran numero de lesiones
dolorosas, a causa de los mas diversos traumatismos, como asi de la
artritis reumatoidea (en especial la espondiloartrosis anquilosante).

Inspeccin palpacion.- Se observara la manera espontanea de como

coloca el paciente el brazo y antebrazo (por ejemplo: actitud antialgica
ante una artritis, bursitis, en los que los mantiene flexionados en angulo
agudo e inmviles). El abultamiento global del hombro, puede deberse a
procesos de flogosis, en cambio en la atrofia acentuada del deltoides,
luxacin acromioclavicular y escapulohumeral, se altera de una manera
grosera.

B) Codo.- En la regin del codo se encuentra la articulacin del humero con

el cubito y el radio, y la articulacin radiocubital superior. Estas
articulaciones tiene una sinovial comn, dato anatmico que explica que
en las artritis del codo, la limitacin de la movilidad afecta tanto a la
flexion como extencion del antebrazo.

Inspeccin-palpacion.- En los traumatismos y artritis aguda, el codo

aparece semiflexionado, la piel se presenta caliente, edematizada y con
perdida de los relieves oseos normales. En todos los casos debe
explorarse la movilidad (flexion-extencion y pronacin-supinacion). Para
evidenciar el grado de impotencia funcional. La presencia de ganglios
infartados en la regin supraepitroclear de forma bilateral, es signo de
lues (heschinger).

C) Mueca.- Esta regin, compleja de por si en cuanto a articulaciones,

ligamentos y dems elementos de transito, hace que sean numerosas sus
funciones, pero teniendo un sntoma comn: el dolor, que limita su
movilidad.
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Movilidad.- Se explora la flexion-extension, abduccin o inclinacin

radial y la adduccion o inclinacin cubital.
FIGURA 17

D) Manos-dedos.- Las manos y los dedos suelen afectarse precozmente en

muchos procesos reumticos. En ocaciones su aspecto es tan
caracterstico que orienta al diagnostico a simple vista, como ocurre en la
artritis reumatoidea en la que, segn sohober constituye la tarjeta de
visita. En general, es mejor examinarlas por su dorso que por la cara
palmar.

Inspeccin-palpacion: artritis reumatoidea.- Suele afectar a ambas

manos simtricamente. Las primeras articulaciones afectadas son las
metacarpofalangicas de los dedos ndice y medio. En la artrosis, las
lesiones degenerativas se manifiestan por los ndulos de heberden
(articulaciones interfalangicas distales) y los ndulos de bouchard
(articulaciones interfalangicas proximales).

Mano gotosa.- La mano esta deformada por la afectacin de las

pequeas articulaciones, incluso las interfalangicas distales, mas la
presencia de los tofos gostosos, sobre toso en las caras dorsal y lateral de
los dedos. Los tofos pueden supurar y dar salida a un liquido sipuroso,
brillante, rico en cristales de acido urico y uratos. Las deformaciones de la
mano contrastan con la relativa conservacin de la capacidad funcional.
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9. GENITALES.- Se recomenzara por el examen clnico del aparato reproductor

masculino.
A) inspeccin.- Comienza con la somatica general, seguida de la local
(regional), que comprende el examen visual del escroto, pene, regiones
inguinales y perineo. Preciso es recordar que muchas anomalas morfolgicas y
desordenes del aparato genital guardan relaciones con una serie de procesos
generales, sobre todo endocrino (hipfisis, suprarrenales, tiroides) de los que
integran su cuadro clnico.
Primeramente, debe valorarse el vello pubiano, de disposicin caracterstica que
dibuja un triangulo de vrtice en el ombligo. En el hipogonadismo es escaso y de
disposicin feminoide.
El Pene.- Es pequeo y de forma conica en el enucoidismo, y de aspecto
normal pero de tamao reducido en el hipogonadismo tardo; en ambos casos se
acompaa de atrofia testicular (mas acentuado en el primero). El priapismo
doloroso persistente, es una ereccin anormalmente sostenida, dolorosa y no
acompaada de deseo sexual. Se debe a una obstruccin local de los tejidos
erctiles de causa organica o funcional.

Enfermedades venreas del pene.a) Chancro blando.- El egente cusal es el basilo de ducrey-unna, y ouede
ofrecer aspectos variados.generalmente se trata de una ulcera que aparece
a los dos o tres das del contagio, blanda, sensible, de bordes excavados,
cortantes y fono necrosado, sin adenopata inguinal o con adenitis dolorosa
y periadenitis que suele supurar o den lugar a un bubn.
b) Chancro sifiltico.- Aparece a la tercera o cuarta semana del contagio. Es
generalmente nico, duro e indoloro. Muchas veces se trata solo de una
exulceracin. Cuando es extenso, suele tener fondo necrtico. Se
acompaa siempre de una adenopata inguinal bilateral constituidos por
ganglios pequeos, duros, indoloros, con uno, mayor llamado satlite o
centinela.

Fimosis.- Anomala del prepucio que no permite descubrir el glande

( descapullar). Puede ser congnita o adquirida a causa de repetidas
inflamaciones prepusiales que deben hacer pensar siempre en una diabetes
mellitues (suron).
La fimosis puede dificultar la mixion, provocar enuresis nocturna, motivar
balanitis de repeticin (por retencin de orina y maceracin del epitelio y del
exmegma), los que a su vez favorece con la formacin de epiteliomas; la
Pgina 209

circunsicion en la infancia confiere una casiu absoluta proteccin para el

cncer del pene (paymater).

Meato urinario.- Se denomina hipospadia a la deformidad en la cual el

meato ocupa la cara inferior del pene o del perineo, pudiendo llamarse
coronario, peniano , penoescrotal o perineal. Epispadia, es la ubicacin del
meato uretral en la cara dorsal o superior del pene el meato urinario puede
estar disminuido de calibre por lesin inicial sifiltica, post blenorragica o
inespesifica.

Escroto.- Normalmente el escroto es arrugado (accin de la testosterona),

pigmentado y casi siempre asimtrico, pues el testculo izquierdo suele caer
mas y ser mayor que el derecho. En esta regin, se puede encontrar
numerosos procesos cutneos: dermatitis, forunculos, tumores brnignos o
malignos, chancros (sifiltico, blando), ulceras tuberculosas (proceso primario
en el epiddimo, luego acienta en la parte posterior e inferior del escroto), etc.

Varicocele.- Es el sndrome de la vena espermtica insuficiente, que

determina la formacin de varices en el escroto, la ms comn es la del lado
izquierdo.

Hidrocele.- Es la coleccin de gran cantidad de lquido seroso en la tnica

vaginal. En causa ms frecuente de tumefaccin del escroto. No debe
confundirse con los siguientes cuadros:
-

Hematocele.- Presencia de sangre en la vaginal, por traumatismo o

espontneamente. (oscura a la transiluminacion).
Tumor testicular.- El tumor testicular es duro, a veces irregular. Se
pellisca la vaginal y palpa epiddimo, lo que no ocurre en el hidrocele.
Hernia inguinal.- Una gran hernia inguinal de desarrollo introescrotal,
forma una masa piriforme que cuelga del anillo inguinal del que no logra
aislarse.

B) Palpacion.- Debe ser ordenada y comparativa, comprende:

1) Palpacion del escroto.- Normalmente deja alcanzar los rganos tales
como testculo, epiddimo y cordon espermtico que se situan debajo de el,
lo que no ocurre en caso de edema (inflamaciones locales o vesinas,
insuficiencia circulatoria o renal, alteraciones del retorno linftico), donde la
piel ofrece una resistencia pastosa y deja huella o fobea. El varicocele
despierta una sensacin especial comparada a la dada por un pelotn de
gusanos o tripas de gallina por apelotonamiento de las venas varicosas. En
la filariasis las bolsas escrotales adquieren tamaos inusitados o
monstruosos, lo que les vale el nombre de elefantiasis.
Pgina 210

2) Palpacin del testculo y epiddimo.- El testculo se reconoce por su

consistencia blanda y sensibilidad caractersticas. El epiddimo es menos
consistente que el testculo y se estudiara con la tcnica de chevassu (fig.
18). En testculo se debe considerar su nmero. La ausencia congnita de
ambos se denomina anorquia (sealada por aberafe, bobrow, colodny).
Mariotti y lerat por su parte, observaron la existencia de tres testculos,
cada uno de ellos con su conducto deferente.

Figura 18

Situacin.- El testculo puede ser retenido en su desenso (criptorquidia) o ser

ectopiado. En ambos casos faltan en las bolsas, que aparecen vacias con el
escroto hipoplasico. La retencin puede ocurrir a nivel abdominal, inguinal y
preescrotal. La ectopia testicular se caracteriza por una via de desceso
anormal en su camino hacia el escroto. La forma mas frecuente es la llamada
inguinal superficial. (trasrrebozar el anillo inguinal externo, el testculo emigra
en direccin caudal, al tejido adiposo inguinal).

Testculo en ascenso.- Debe diferenciarse de la verdadera criptorquidia

(falta de descenso o descensoincompleto del testiculo), en este caso, se trata
de un testculo descendido normalmente, pero que retrocede al conducto
inguinal por contraccin del musculo cremaster.

Tamao microrquidia.- Se observa en el hipogonadismo primario, despus

de una orquitis o en la torcion del cordon espermtico, en estos casos suele
ser unilateral.

La macrorquidia.- Puede ser por

compensatoria al extirpar un testculo.

Pgina 211

hipergonadismo

por

funcin

Aumenta de tamao en las orquitis agudas, crnica, traumatica y tumures (en

la primera, la parotdea es la mas frecuente).
3) Palpacin del cordon espermtico y conducto deferente.- Es
comparativa, con el pulgar oponindose a los restantes dedos. El deferente se
aisla bien, es duro, liso de un dimetro de 2 a 3 mm. En la epididimitis
tuberculosa toma el aspecto arrosariado: y es engrosado uniformemente en
las deferentitis.
Figura 19

4) Palpacin de prstata.- debe abordarse por medio del tacto rectal.- El

enfermo debe estar en decbito supino, con las piernas fuertemente dobladas
sobre el pecho o estiradas y separadas. Se convina con una palpacin
profunda apresiar el tamao y limites de una tumuracion. El dedo ndice
aguantado y lubricado con vaselina aceite o javon es introducido en el recto, y
con el pulpejo apoyados sobre su pared anterior, percibese la prstata.
Debe distinguirse la sensibilidad tamao, sus lmites, consistencia y movilidad.
Aparte de las molestias propias de examen, la prstata es indolora al tacto.
Su tamao es de una castaa pequea con un surco longitudinal en su dorso.
Su consistencia es uniforme, blanda, elstica a tension (se compara, a la
sensacin persibida al presionar con un dedo, el punto de unin del espacio
interdigital). Sus lmites son presisos y su movilidad escasa.
En el edema, aumenta su volumen con consistencia y sensibilidad normales.
El surco medio suele persistir y respetar los contornos de la glandula.
El cncer, la lesin de un 75% de los casos se localiza en el lbulo posterios y
es de posicin subcapsular. Lo caracterstico es la dureza ptrea de toda la
Pgina 212

glandula, con lmites difusos o bien con nodulaciones duras, el surco medio
desaparece siempre y al tacto es dolorosa.
Genitales Femeninos: Inspeccin; Comprende la somatica general (facies
constitucin, estado de nutricin, actitud), la del abdomen y mamas y la de
los genitales externos. El examen visual de la vagina y hosico de tenea,
precisa especulos o valvas.
A) Inspeccion somatica general: Facias gravdica.- Muestra un ligero
empastamiento, mas evidente a nivel de los labios (facias negroide). El
aumento del nivel de la hormona melanositoestimulante de origen
hipofisario (MHS), motiva el cloasma gravdico, presente en el 74% de las
gestantes (keher; hoffner). En las que ancian ser madres, crinis seala un
detalle psicolgico: la embarazada pienza en su futuro hijo, se aparta del
mundo, adopta una serenidad alegre y se entrega a una especie de
introspeccin. Como dice el refrn: cara ensimismada, mujer
embarazada.

Facies climatrica.- La piel se aja y se arruga, con las tpicas patas de

gallo perioculares, son frecuentes manchas hipocromicas cloasmaticas y
xantomas, ligera tendencias a la pilificacion masculina (barba, bigote y nariz)
por una produccin de andrgenos en el ovario postmenopusico, aun aos
despus.

Fascies hirsuta.- Si la pilificacion de tipo masculino se acompaa de una

morfologa androide (voz grave, y cltoris hipertrfico), se habla de virilismo.
Por causas crnicas, tenemos los arrenoblastomas, tumores leutinicos
sndrome steinloventhal ( se pensara en este sndrome en todo caso de
amenorrea secundaria con hirsutismo, obesidad y ovarios palpables a la
exploracin ginecolgica).

Fascies ovricas.- Se caracteriza por emaciacin, tinte terreo y expresin de

ansiedad.

Constitucin.- Segn maraon, se admite solo tres tipos constitucionales en

la mujer. El hipoplasico, el astemico y el pcnico, aunque en la practica no se
hallan los tipos puros.
Las mujeres hipoplasicas (escaso desarrollo corporal, pelvis estrecha, bulba
infantil, utero pequeo) y las astnicas, ambas hipotnicas, propenden a los
prolapsos genitales, anexitis, disminorreas, portos distcicos y aun climaterio
pronto y tumultuoso. En las picnicas a su vez. Son frecuentes el cncer de
cuello uterino, tuberculosis genital y distosias.
Pgina 213

Estado de nutricin.- Suele conservarse bien.- excepto en los casos en que

el proceso genital, adems de ser duradero, motiva perdidas de sangre
repetidas, fiebre o dolor. En los procesos malignos avanzados es posible asistir
a una caquecia. Hay mujeres que engordan al casarse y sobre todo en los
embarazos y partos sucesivos (obesidad maternal de sheldon). En el aumento
del peso gravdico normal cuentan ocho factores que acontinuacion
enumeramos:

Feto..........
.3.300 kg
Placenta.........
..0.500 kg
Liquido
amnitico.............
1.500 kg
Hiperplasia
e
hipertrofia
uterina.........................................................1.000 kg
Ingurgitacion
mamaria........................................................................1.500 kg
Grasas
y
protidos
almacenados...........................................................1.500 kg
Aumento
de
la
bolemia.......................................................................1.000 kg
Lquidos
isticos....................................................................................1.500 kg
TOTAL.............................................................................................11.80
0 kg
Todo aumento superior a los 12 kg. Debe considerarse anormal com relacion a:
1) fator endgeno (constitucional). 2) exgeno (aporte excessivo de calorias).
3) endocrinopatias (hipofisaria, placentria, hipotalmicas, corticosuprarrenal
y dismetabolico-hidrosalino).

Actitud y postura.- Es muy significativa em las gestantes avanzadas, com

excesso de liquido amnitico o portadoras de quistes de ovrio voluminosos,
ascitis copiosa u otros processos ginecolgicos tumurales o no. (fig. 20).
Figura 20

Pgina 214

B) Inspeccion del abdmen.- Orientara sobre los siguientes puntos o aspectos.

Volumen y forma.- Embarazos, tumores, liquidos (quistes, solidos (mioma,

sarcoma) ascitis (tuberculosa, neoplsica maligna como el carcinoma de
ovario, carcinomatosis secundaria a tumoer genital; tumor benicno, etc).

Distribucin pilosa del monte de venus.- Mas o menos copiosa y mite

superior horizontal en las mujeres normales; disposicin masculina en las
virilizadas.

Cicatrices operatorias

Alteraciones troficas.- (Edema suprapubico en las gestantes y portadores

de tumor), y estras gravidarum (estras del embarazo).

Altura y forma del ombligo.- Elevado en la gestacin y tumuraciones

genitales. Desviacin del mismo hacia el lado donde existen inflamaciones,
por contractura muscular (signo de chutro).

Lebectasias.- O circulacin suplementaria por un transtorno de la circulacin

de retorno.

Signo de halstead.- Presente en el emoperitoneo causado por tis aguda,

peritonitis aguda, etc.

C) Inspeccin genital.- Para realizarla, se requiere un minimo de instrumental.

Se incluyen un especulo de tamao adecuado, balbas vaginales, piezas de
musseux, cucharillo de legrado-diagnostico, placas de citologa vaginal, etc.
Figura 21

Pgina 215

La paciente guarda la posicin dorsosacra con los mualos bien flexionados sobre
la pelvis y las piernas sobre los muslos. Se comienza la observacin de los
genitales externos o vulva, entre abriendo los lavios mayores con los dedos pulgar
e ndice de la mano derecha. (fig. 21).
Se estimara en desarrollo adiposo del monte de venus y de los grandes lavios asi
como la pilificacion (exesiva en el irsutismo; minima en el hipogonadismo y
craudosis)y aspecto de la mucosa (rosada y humeda si es normal; rojo viva,
excoriada y secretante- purulenta en las vulvitis; palida y apergaminada en la
craurosis).
Luego se examina los grandes lavios que pueden aparecer infiltrados,
edematosos, por fallo cardiaco, nefropata hidropiogena, o por causa inflamatoria.
Figura 21

Estiome es el termino que designa a la elefantiasis grave de los grandes labios y

del cltoris con ulceracin asociada, aparece seguidamente al linfogranuloma
venreo y es el resultado de una extensa afliccin linftica (prueba de frei +). La
bartholinitis aguda supurada es de fcil diagnostico: el labio mayor a aumentado
de volumen es muy doloroso y deformado por una tumoracin ovoidea y tensa.
Pinsando el labio podemos encontran una gota de pus que sale por el orificio del
Figura 22
Figura 23
conducto o trayecto fistuloso (fig. 22).

Pgina 216

Los labios menores pueden ser hipertrficos, estn casi borrados (craudosis,), o
adheridos entre si (sinequia bulbar).
Las varices vulvovaginales se observan con cierta frecuencia en las gestantes. El
cltoris aparece englobado por la comisura superior de los pequeos labios, algo
por debajo del meato uretral en cuyos lados existen los orificios excretores de las
glndulas para uretrales de Skene. Siempre se debe exprimir la uretra para
detectar cualquier secrecin (fig. 23).
En la imperforacin de himen se observa una procidencia de color vinoso si
retiene sangre (hemotocolpos) u amarillenta gris si serosidad (hidrocolpos), a
veces con pus (hidropiocolpos).
En las vulvovaginitis crnica con secreciones irritantes puede observarse la
irritacin de la mucosa dela cara externa de los grandes labios e interna tercio
superior del muslo, asi como su formacin es productiva, conocidas como
condilomas acumunados o coliflores de la vulva que se extienden sobre todo
en la regin del perine, entre la vulva y el ano. La presencial de ulceraas en la
vulva debe hacer pensar en la posibilidad de carsinoma, lues primaria y
linfogranulomatosia inguinal.
D) Palpacin del abdomen.- Las tumoraciones ms frecuentes de origen
ginecolgico son el embarazo, mioma uterino y quiste de ovario.

Figura 24

Pgina 217

El utero restante es grande, globuloso, del cuarto mes en adelante. Puede

abarcarse con una mano el cuerpo del utero. Si se sacude lateralmente, es
posible recoger el signo del peloteo (fig. 24), que es una sensacin especial
que se persibe con la mano al efectuar la anterior maniobra, como si algn
cuerpo libremente vailoteara dentro de la cavidad uterina.
En la hidropesa del amnios (hidramnios) se persiben las masas fetales flotando
como tempanos de hielo en , agua. El fondo del utero se encuentra alos 4
meses del embarazo por ensima de la snfisis pubica (antes se denominaba
utero pelviana)a los 5, entre esta y el ombligo; a los 8 rosando los arcos
costales, y los 9 un poco mas abajo.
El mioma uterino asi como los quistes de ovario, ocupan la parte central del
abdomen, al que abultal. El primero es duro indoloro y mas o menos abollado
inmvil; encambio el quiste ovrico es de consistencia flutuante.
Los procesos anexiales agudos motivan franjas cutneas y hiperesteticas en
especial en la parte baja del vientre y a ambos las dos de la lnea media
(puntos ovaricos).
Puede pinsarse el flanco de los procesos anexiales, cosa no posible en las
apendicitis agudas. (fig. 25).

Figura 25

Pgina 218

Tracto vaginal.- permite darse cuenta de la lisura, holgura y permeabilidad

de la vagina, del estado de los fondos de saco vaginales; de si el Douglas se
encuentra depresible, y por tanto vacio, y de las condiciones fsicas del osico
de tenca (fig. 26).
Figura 26

Previo edema, se situa a la paciente ginecolgica, y despus se separa los labios

y de inspeccionar el introito vaginal, se introduce el dedo ndice y el medio de la
mano derecha protegidos con guante fino y envadurnados de vaselina ; la
mucosa vaginal permite el deslizamiento delos dedos. La porcin vaginal del
utero es una especie de cono de unos 2 cm de longitud, muy musculoso, liso,
movible, y consistente como goma endurecida; en el utero restante esta
reblandesido, dando la sensacin de palmar una masa gelatinosa ; en el canser
del cuello del utero es rugoso, duro, friable, y sangra con facilidad.
Los fondos de saco vaginales son mas amplios en las multparas que en las
nulparas y esteriles.
Siempre se pide a la paciente que puje para apreciar cualquier prodapso vaginal,
que se hace evidente con esa maniobra. Es de mucho inters la palpacin del
fondo de saco Douglas (situado entre el cuerpo del utero y la parte superior de la
pared posterios de la vagina, por delante, la pared anterior del recto, por detras),
pues a causa de su situacin declive ha sido considerado como el basurero del
abdomen y lugar donde se acumulan generalmente los exsudados o colecciones
ematicas peritoniales.normalmente es depresible, pues se encuentra vacio e
Figura
indoloro
(de27
lo contrario se habla de Douglas ocupado, doloroso(fig. 27).

Pgina 219

 Palpaciom conbinada vaginocabdominal.- Complementa el tacto vaginal. Es

el mtodo ms til para la exploracin ginecolgica, pues hace accesibles al
utero y alos anexos.
Una vez terminada el tacto vaginal y sin retirar los dedos de la vagina se
disponen de tal modo (bajando el antebrazo y girndolo simultneamente), que
su cara interna este en relacin con la pared anterior de la vagina, mientras que
en profundidad llega hasta el cuello del utero, que le sirve de orientacin la
segunda mano comprime el abdomen de unos 10 cm. Por encima de la snfisis
pubiana, con las articulaciones carpometacarpianas semiflexionadas. La mano
situada ensima del abdomen es la que palpa; los dedos colocados en la vagina
sirven de sostn para hacer destacar los resaltes.

Figura 28

La palpacin combinada tiene gran utilidad en el diagnostico del embarazo, en la

que se encontrara los siguientes signos:

Pgina 220

Figura 29

Figura 31

Figura 30

Figura 32

Signo de budn o de noble: El dedo ndice intravaginal deprimiendo

fuertemente el fondo del saco vaginal, encuentra el cuerpo del utero, ya
que este es globuloso (fig. 29).

Signo de hegar I.- Practicando el tacto como enoica la fig, 30 es posible

formar un pliegue en la cara anterior del istmo uterino a causa del
subreblandecimiento.

Pgina 221

Signo de hegar II.- Al practicar el tacto combinado el utero no escapa a

nuestras manos como cuando no esta gravdico, sino por su consistencia
pastosa de dejamalaxar (fig.31).

Signo de modonald (o de bisagra): Es posible movilizar el cuerpo

uterino sin mover el cuello y aumentar a voluntad la abertura del ngulo
cervicocorporal gracias a la zona de reblandecimiento del istmo. Fig 32.

10. SISTEMA GANGLIONAR.- Los ganglios, o malformaciones redondeadas que

miden de algunos milmetros a 2 cm estn situados en el trayecto de los vasos
linfticos, actuando como filtros de la linfa y reteniendo de ese modo,
grmenes, restos celulares, partculas de carbo o slice, clulas artipicas
movilizadas, etc. Por esta particularidad defensiva. Estn incluidos en el
sistema retculo endotelial del organismo.
-

Valor Semiolgico.- El tejido linfoide adems de la produccin de linfositos,

monocitos y plasmacelulas, puede sufrir metaplasia mieloidea en anemias
graves y en la leucemia mieloide. Segn su localizacin los ganglios se
clasifican en superficiales (en los tejidos celulares subcutneos) y profundos
(debajo de las aponeurosis en miembros y cuello, y en las cavidades
torcicas y abdominal). Excepto los ubicados en las cavidades, los dems
ganglios son accesibles a la palpacin, y aun a la inspeccin cuando estn
hipertrofiados lo que es valioso en semiologa pues la hipertrofia ganglionar
indica un proceso cualquiera existente, que determina esa adenopata.

Exploracin semiolgica de las adenopatas.- En toda adenopata se

deven investigar los siguientes aspectos:

Localizacin: Permite relacionarla con una regin u rgano determinado

de los que recibe los linfticos aferentes o se alla en conexin mas o
menos alejada. Puede ser adenopata localizada o puede tratarse de un
proceso primitivo de los ganglios o bien ser una manifestacin secundaria
a un proceso de vecindad o alejada, inflamatorio o neoplsico.
Color, temperatura: De la piel que recubre las adenopatas,
periadenitis, es roja, caliente y dolorosa a la palpacin.
Tamao: Puede variar en distintas patologas y van desde el tamao de
una avellana, hasta la del carozo del durazno o huevo de gallina.
Forma y consistencia: La forma normal se altera en las periadenitis y
neoplasias. La consistencia moderadamente aumenta en las adenitis
agudas y mayor en las crnicas, puede llegar a la dureza leosa de las
neoplasias.

Movilidad.- De las adenopatas entre si y con respecto a los planos

subyacentes. Se lo investiga tratando de desplazarlos entre los dedos. Las
Pgina 222

periadenitis de la tuberculosis, micosis y enfermedad de nicolas y favre,

fusionan los ganglios entre si y a la piel. Las adenopatas neoplsicas se
fijan a los planos profundos y vecinos, apareciendo como masa fijas y duras.
La exploracin semiolgica debe hacerse de un modo ordenado en las
distintas reas o grupos ganglionarios.
-

Ganglios ceflicos (pre y retroauriculares), cervicales (carotideos,

submaxilares, submentonianos y occipitales). Fig. 33.
Axilares (grupos: central, pectoral, subclavicular y subescapular).
Fig.34.
Epitrocleares e inguinales. (fig.35).
FIGURA 33

Resea de las enfermedades de los ganglios linfticos.- Desde un punto

de vista etiolgico y patolgico, las adenopatas pueden agruparse en la
siguiente forma:
Inflamatorias:
a) Inespecficas: Adenitis aguda.- En relacin con un proceso inflamatorio
de vecindad. Por ejemplo, adenopatas cervicales debidas a una infeccin
dentaria o amigdalina; axilar o inguinal, por procesos infectados del
miembro correspondiente. Puede observarse la linfagitis reticular alrededor
de la puerta de entrada y la linfagitis troncular como un cordon rojo y
doloroso que se extiende hacia la adenopata. La adenitis aguda se
manifiesta como una tumefaccin con rubor, calor y dolor local. Si supura
origina un absceso. Su extencion al tejido subcutneo da lugar al
adenoflemon. La adenitis crnica se vincula
a infecciones locales
FIGURA
34
FIGURA
35
prolongadas. Los ganglios son pequeos, duros y poco doloros.

Pgina 223

b) Especificas: Tuberculosis.- Puede presentar una forma caseosa y otra

linfomatosa. En la forma caseosa, los ganglios, cervicales por lo general, se
hipertrofian, alcanzando a veces el tamao de una naranja, se adhieren
entre si y a los planos profundos y a la piel; duros al comienzo, se
reblandecen luego; la piel rojoviolacea se adelgaza, formndose fistulas;
estas al curar, dejan cicatrices irregulares y retractiles, caractersticas; la
localizacin cervical se denomina escrfula. En la forma linfomatosa, las
adenopatas suelen ser multiples, duras, elsticas y mviles, por ausencia
de periadenitis. La puncion o la biopsia permiten el diagnostico, aislando el
bacilo o demostrando el tejido de granulacin especfico.

Sfilis.- Es la sfilis primaria, se encuentran las adenopatas regionales

del chancro de inoculacin. Son multiples, con un ganglio mayor (el
prefecto),duras, libres e indoloras y no supuran. Se localizan segn la
ubicacin del chancro y pueden distinguirse. Los inguinales, en el
chancro genital; los submentonianos, en el del labio inferior y lengua, y
los caritodeos, en el de la amgdala. La investigacin del treponema en
el chancro o en el material de puncion ganglionarpermite en diagnostico.
La adenopatas del periodo secundario son multiples y generalizadas,
comprendiendo los ganglios occipitales y el epitroclear. Son duras e
indoloras y pequeas.
Acompaan a las dems manifestaciones del secundarismo; rosola,
sfilides cutaneomucosas y positividad de las reacciones serolgicas para
la sfilis.

Mononucleosis infecciosa.- Las adenopatas son medianas, cubiertas

de pieles sanas, mviles, duras y dolorosas con predominio cervical. Se
acompaan de una angina eritematosa, difteroide o ulcerosa,
esplenomegalia voluminosa y a veces hepatomegalia. El hemograma
revela un 70 a 80% de mononucleares, que son linfositos vacuolados de
Pgina 224

citoplasma basfilo (clulas de Downey-Stanley), pudiendo ser de tipo

monocitico. La reaccin de Paul-Bunnell-Davidson es positiva con un
titulo de aglutinacin mayor de 1/56.

Micosis.En sus localizaciones cutneas o mucosas, las micosis

producen adenopatas regionales con periadenitis que supuran. El
examen del pus o la biopsia permiten aislar al hongo patgeno. En este
grupo se encuentran las esporotricosis, la blastomicosis sudamericana,
la coccidicidomicosis o enfermedad de posadas-wernick y la torulosis o
histoplasmosis.

Sarcocidosis o enfermedad de Besnier-Boeck-Schaumann: Hay

adenopatas superficiales y profundas de tamao mediano, duras,
mviles e indoloras. Pueden localizarse en piel, pulmones, huesos,
partidas y tracto uveal. El diagnostico se hace por la biopsia; tambin
por la reaccin de kvein-Nickerson, que consiste en la inyeccin
intradrmica de un extracto de ganglio con sarcoidosis; luego de 4 a 7
semanas se hace la biopsia de la zona inyectada. Es positiva cuando se
desarrollalocalmente el granuloma sarcoidosico.

Chancro blando.- Acompaan al chancro blando, lesiones ulceradas de

la regin anogenital. Las adenopatas regionales se fusionan entre si y
forman un plastrn doloroso adherido a los planos profundos y a la piel.
Se reblandece y fistuliza. El estreptobacilo de Ducrey se aisla del pus.
Enfermedad de nicolas y favre o linfogranuloma inguinal o
venreo.- Las adenopatas localizadas en la regin inguinal forman una
masa uni o bilateral, poco dolorosa, que se adhiere a la piel, se
reblandece y fistuliza por varios orificios (poroadenitis). El pus contiene
histiocitos con formaciones refrigentes, Gramm-negativas, que se
colorean de azul con el Giemsa, llamados corpsculos de Miyagawa. El
diagnostico se basa en la reaccin de frei.

Linfoadenitis de inoculacin o por araazo de gato: Se caracteriza

por uno o dos ganglios duros que evolucionan hacia el reblandecimiento
y la fistulizacin. Se suelen localizar en la axila en relacin con la puerta
de entrada a nivel de la mano. De evolucin benigna, para su
diagnostico existe una intradermorreaccin con pus asptico.

Toxopalsmosis: Se caracteriza por adenopatas en la nuca, regiones

cartideas y, mas raramente, en axilas e ingles, de tamao mediano y
poco dolorosas. El diagnostico se efectua con la reaccin de SabinFeldman (prueba de la seroinhibicion tintorial) en un titulo de 1/1000 o
mayor. La biopsia muestra focos de hiperplasia reticular con formacin
Pgina 225

de clulas epiteliodes e hiperplasia reticular con grandes centros

germinativos (sndrome de piringer Kuchinskal).
Adenopatas de las Leucemias:

Leucemia
linfoidea
crnica:
muestra
adenopatas
generalizadas,simtricas, del tamao de una avellana al de un hubo de
gallina, sin cambios en la piel, mviles, de consistencia firme y elstica e
indoloras.
Suele haber esplenomegalia. En las formas leucmicas hay linfositos con
formas inmaduras. El mielograma muestra la invacion de la medula osea
por elementos linfticos.

Leucemia aguda: las adenopatas suelen estar relacionadas con

lesiones bucofarngeas ulceradas, y tienen los caracteres de las
adenopatas agudas.

Leucemia mieloidea crnica: por lo general no hay adenopatas.

Neoplasias primarias o linfomas:

Enfermedad de hodgkin: las adenopatas son nicas o multiples, en

este ultimo caso asimtricas de tamao desigual; por lo general
grandes, sin cambios cutneos; de consistencia blanda y mviles al
principio, se enduren en el transcurso de la evolucin y llegan a
adherirse entre si, duelen si comprimen algn nervio o por ingestin de
alcohol. No se reblandecen. Se distribuyen desigualmente en las reas
superficiales y profundas. Hay esplenomegalia en el 70% de los casos.
Hay hipertermia, por lo general de tipo ondulante (de Pel-Ebstein) que
puede ser continua, seudopalustre o de otro tipo.
Puede haber prurito. La biopsia ganglionar revela la perdida de la
estructura linftica, proliferacin reticular, clulas de Sternberg,
infiltrados de eosinofilos y plasmacelulas, necrosis, esclerosis, etc.

Linfomas: cabe mencionar los lifositicos, bien diferenciados y poco

diferenciados y los histiocitos. Microscpicamente, pueden ser de forma
nodular o difusa.
Las adenopatas alcanzan un tamao de 2 a 3 cm; al principio solitario,
se extienden a varias regiones ganglionares y se acompaan de
Pgina 226

esplenomegalia y hepatomegalia. Son de consistencia dura y tienden a

fijarse a los planos vecinos.
La infiltracin de los nervios produce dolor. Hay compromiso del estado
general, fiebre y anemia. El diagnostico se hace por la biopsia de un
ganglio afectado.
Neoplasias secundarias o metastsicas: consisten en ganglios de
tamao variable, mviles.
FIGURA 36

Al principio indoloro, llegan a alcanzar rpidamente una gran dureza,

adhirindose a los planos profundos y a veces a la piel.
Pueden corresponder a canceres inaparentes de cavum, tiroides o
vicerales. Se conoce como ganglio de Troisier o der Virchow, a la
adenopata supraclavicular izquierda ubicada en el angulo formado por
el esternocleidomastoideo con la clavicula (fig.36). se lo suele encontrar
en el cncer gstrico, de pncreas, pulmn y otros rganos.

CAPITULO

20

INTERPRETACION DE LAS CURVAS TERMICAS

Pgina 227

Dr. Rolf Felipe Puerta

Deromedis

1. INTERPRETACION DE LAS CURVAS TERMICAS.- Los cuadros trmicos, son

la traduccin de la toma diaria de la temperatura corporal. Su interpretacin
semiolgica es muy importante, ya que mediante ella puede evaluarse la
evolucin de las distintas enfermedades.
El estudiante debe familiafamilializarse con los cuadros trmicos, mediante una
constante observacin de las mismas. No se pretende nunca encontrar cuadros o
curvas trmicas tpicas, esto es difcil ya que si bien el sndrome febril puede
graficarse (al menos en su componente de temperatura), cada organismo es
nico e igual a si mismo. En el Capitulo I, se anotaron algunos tipos de curvas
trmicas y las enfermedades mas frecuente que las determinan. Estos graficos
deben estudiarse detenidamente, y luego devera el estudiante tratar de
comparar lo aprendido con los registros de temperatura que se obtienen en las
distintas salas de servicio asistencial. Solo asi, y de ese modo se podr interpretar
una grafica de temperatura.

Pgina 228

CAPITULO

21

EXPLORACION FISICA DEL APARATO

RESPIRATORIO
Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis

1. GENERALIDADES.- La exploracin fsica, comprende el examen tanto estatico

como dinamico del torax, segn se lo examine en estado de actividad o de
reposo. Antes, es necesario conocer la topografa torcica, para lo cual se toma
puntos y lneas de referencia.
La jaula torcica, foemada por: las costillas, el esternn y la columna por detrs,
tiene en su limite superior la forma de un corazn de naipe francs, y los vrtices
pulmonares sobrepasan por encima de la clavicula unos 2 a 4 cm.
El limite inferior del torax, corresponde a la base de apndice xifoides (VII
cartlago costal), sigue el reborde costal y termina al nivel de la XII vertebra
dorsal.
El cartlago de la Vlll, IX Y X costilla se une con el lado opuesto a la altura del
apndice xifoides, formando el angulo de charpy o epigstrico, el cual tiene en los
sujetos normales unos 70 a 80.
En la unin del mango con el cuerpo del esternn se apresia una arista
horizontal: el angulo esternal o de Louis, el que corresponde exactamente a la
insercin del II cartlago costal y es un punto exelente para empezar a contar las
costillas, tomando siempre encuenta que la primera costilla palpable, es
enumericamente la segunda.
Las lneas topogrficas son:
I. Pared torcica anterior y lateral.a) Medioesternal: Desciende por el eje medio del esternn, desde la fosa
yugular a los apndices xifoides.
b)

Paraesternal:
esternoclavicular.

Sigue

el

reborde

Pgina 229

esternal

desde

la

articulacin

FIGURA 37

c) Mamilar: Es la lnea vertical que pasa a unos 10cm. Por fuera del reborde
esternal, y sobre el pezn. En las mujeres es variable, por lo cual se utiliza
con mas ventaja la lnea medioclavicular.
d) Axilar anterior: Linea vertical que parte del punto en que el borde inferior
del musculo pectoral mayor forma un angulo con la pared lateral del torax,
permaneciendo el brazo horizontal.
e) Axilar media: Desciende verticalmente desde el vrtice de la axila.
f) Axilar posterior: Va desde el borde inferior del dorsal ancho verticalmente
y con el brazo en posicin horizontal. Entre la lnea axilar anterior y
posterior, se limita la pared lateral del torax, y entre las lneas axilares
anteriores, la pared anterior del mismo.
Las regiones anatmicas que quedan delimitadas por estas lneas son las
siguientes:
1 Supraclavicular: Limitada por la clavicula (borde superior) el borde
superior del trapecio y borde posterior del esternocleidomastoideo. En el se
situa los vrtices pulmonares, ya que sobresalen unos 2 a 4 cm. De la
clavicula.
2 Supraesternal: Comprendida por encima del esternn y entre los bordes
anterior de los musculos esternocleidomastoideos. Contiene a la laringe,
parte de la traquea a la glandula tiroides.

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3 Infraclavicular: Se halla entre el borde inferior de la clavicula y el

superior del tercer arco costal la medioesternal por dentro y la axilar
anterior por fuera.
4 Mamaria: Limitada por arriba, borde inferior regin infraclavicular, por
abajo, por una horizontal trazada a la altura de la insercin de la VI costilla.
5 Hipocondrios: Son el derecho y el izquierdo, estn entre las horizontales
de la VI costilla por arriba, y la X por abajo. El limite interno, es la
medioesternal y el externo la axilar anterior. Contiene, en el lado derecho,el
hgado, en el lado izquierdo, la mayor parte del estomago y baso.
6 Axilar: Esta entre las dos lneas axilares, el limite superior es el vrtice
axilar, y el inferior, la linea de la VI costilla.
7 Infraaxilar: Esta entre la VI costilla y el reborde de las falsas costilla.
Corresponde a la fase del pulmn derecho; seno costodiafracmatico,
estomago (espacio de traube), bazo y la base del pulmn izquierdo.
B) PARED POSTERIOR DEL TORAX.dos lneas axilares posteriores.

Esta pared esta comprendida entre las

Las lneas convencionales y las regiones que delimitan son:

FIGURA 38

a) Linea vertebral: Pasa por las apfisis espinosas verticalmente.

b) Escapular: Vertical que pasa por borde interno del omoplato.
c) Escapuloespinal: Horizontal, sigue la espina de la escapula desde la linea
vertical.
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d) Infraescapular: Horizontal, que pasa por el angulo inferior del omoplato.

e) Basilar: Corresponde a la d-10, y seala la base del pulmn.
Las regiones limitadas son:
1 Supraescapular o Supraespinosa: Limitada por la columna por dentro,
la espina del omoplato por abajo, el borde superior del hombro por fuera.
2 Escapular: Arriba y abajo, las lneas que pasan por la espina y angulo
inferior del omoplato respectivamente. Limite interno: borde interno de la
escapula, y esterno, la linea axilar posterior.
3 Escapulo Vertebral: Entre el borde interno de la escapula y la columna
dorsal.
4 Infraescapular: Son interno y externo, y estn por debajo del angulo
inferior de la escapula.
2. INSPECCION DEL TORAX.- La inspeccin del torax, debe hacerse siempre con
el enfermo descubierto por lo menos hasta la sintura, la posicin depender del
estado del mismo, podr hacerse de pie, senta o acostado. La inspeccin se
hara de adelante atrs, de arriba abajo y por los lados.
Primeramente se evaluara a la inspeccin el estado de la piel y sus
anormalidades, como ser calor, erupciones (micosis, herpes, sudamina),
pilificacion, etc.
En el T.C.S.C, mamas supernumerarias, ginecomastia, adems localizados en las
bases pulmonares o en el torax mismo (pleuresas purulentas edema en
esclavina del sndrome mediastinal), circulacin colateral, etc. En la pared
anterior puede presentarse los siguientes signos:
-

Signo de Concato.- Bifurcacin de los haces esternal y clavicular del

esternocleidomastoideo e hipertrofia global del mismo TBC.
Signo de Trosseau.- Ganglio infartado en la fosa supraclavicular izquierda:
cncer gstrico.
Signo de Igomenaque.- Aumento de la articulcion esternoclavicular;
consecuente a lues.
Signo del Rosario Costal.- Engrosamiento de la unin condrocostal,
raquitismo.
Signo de Bosco.-desnivel de las tetillas, es decir, que la una esta mas
descendida que la otra. (cncer pulmonar).
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Signo de Sardo-Bosco.-el desnivel de las tetillas, se acompaa adems

del descenso del hombro del mismo lado, e inclinacin de la cabeza;
presente en cncer pulmonar.
Signo del Cordel de Pitres.- desviacin del apndice xifoides por fibrosis
pleuropericardica, especialmente en inspiracin.
Signo de Weckenback.- hundimiento del apndice xifoides por fibrosis
pleuropericardica, especialmente en inspiracin.
Signo de Novaro.- (pitres invertidos) el apndice xifoides se aleja de la
lesin por retraccin del hemitorax enfermo y dilatacin del sano en funcin
vicariante; cncer broncogeno.

En la pared porterior encontramos los siguientes signos:

-

Signo
Signo
Signo
Signo

de alarma de lombardi.
del raquis desnudo.
de la sptima prominente.
de la escapula alada, etc.

3. TIPOS DE TORAX.- El torax normal es simtrico en sus dos mitades, tanto en

su volumen como en su conformacin.
Esta normalidad, vara en relacin con los tipos constitucionales. En los astnicos,
es alargado, estrecho, con las costillas mas oblicuas, angulo de charpy agudo; en
los pcnicos, el torax es corto, globuloso, con las costillas casi horizontales, y
angulo dde charpy obtuso.
Las deformidades del torax, pueden ser congnitas o adquiridas dan lugar a los
siguientes tipos de torax:
1 Congenitos:
a) Trax paralitico.- Es plano, largo, costillas oblicuas hacia abajo, angulo de
charpy agudo, omoplatos lateralizados a forma de alas (escapula alada)
musculatura y T. C. S. C. escaso y pobre. Son personas generalmente altas y
delgadas (habito astnico de Stiller).
b) Torax piriforme.- En su parte superior es amplio y los dos tercios inferiores
reducidos, como una pera invertida. Se observa en individuos
visceroptosicos.
c) Torax acanalado.- Se observa un discreto hundimiento en longitud del del
esternn, sin transtorno alguno.
d) Torax en embudo.- Denominado tambin pecho excavado, predomina
en los varones. La retraccin suele encontrarse junto al reborde esternal
inferior, disminuyendo la distancia esternovertebral, con desplazamiento del

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corazn hacia la izquierda, transtornos respiratorios

broncopatas, etc.

con bronquitis,

Tambien se denomina torax de zapatero si la excavacin es en la parte baja

del esternn y el apndice xifoides, y escafoideo cuando la depresin es
alta.
2 Adquiridos:
a) Torax enfisematoso.- (con inspiracin constante), todo el torax tiene
forma globosa por el aumento de los dimetros anteroposterior y
transverso, tambin se llama torax en tonel, presenta un dorso redondeado,
con cierto grado de cifosis, apndice xifoides prominente, angulo de charpy
aumentado, cuello corto; suele haber tiraje supraescapular.
b) Torax raqutico.- Las costillas blandas, y poco elsticas se proyectan en la
parte media y anterior.
El engrosamiento de la unin condroesternal, da lugar a una serie de
prominencias denominadas por ello rosario raqutico costal.
c) Torax tsico.- Se presenta en las formas consuntivas de Tb crnica, se
manifiesta con atrofia muscular, tanto de los pectorales como
suprainfraespinosos, lo que hace muy evidente los rebordes oseos.
d) Torax pleurtico.- Las anomalas suelen ser unilateral, y presentarse bajo
un abombamiento circunscrito, como ocurre en la pleuresa con derrame, o
retraccin del hemitorax correspondiente en casos de atelectesia pulmonar
masiva, casi siempre por obstruccin bronquial neuplasica. En este caso, los
espacios intercostales se estrechan y hunden, en cambio en los derrames,
mas bien son amplios y borrados por la coleccin liquida.
e) Torax cifosico.- Se presenta por deformidad de la columna vertebral
dorsal, produciendo una convexidad del torax, puede presentarse en
osteomalasia, en la senectud, o por enfisema.
Una variedad de este, es el llamado torax de polichinela com gran cifosis
cervicodorsal, esternon prominente y clavculas robustsimas. Se lo observa
en acromegalicos.
f) Torax cifoescoliotico.- Se suma a la cifosis, una desviacin lateral y
rotacin de un segmento de la columna (escoliosis) y del tronco. Puede ser
indiopatica o secuela de enfermedades nerviosas, poliomelitis, mal de postt,
etc.

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4. CARACTERISTICAS DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS.- Se evalan

mediante la inspeccin dinmica y se refiere principalmente principalmente a la
frecuencia, ritmo, amplitud y simetra de los mismos.
La respiracin normal consiste en la sucesin rtmica y continuada de los
movimientos de expansin (inspiracin) y retraccin (aspiracin), siendo la
inspiracin, ligeramente mas larga que la espiracin, pero cada una separadas
por una pausa denomida apnea. Si todo el acto respiratorio tendra un valor de
10;5 corresponderia a la inspiracin, 4 a la inspiracin y 1 a la pausa (apnea).
5. TIPOS RESPIRATORIOS.- Dos son los principales, el toraco abdominal y el
costal superior.

FIGURA 39

El primero, es propio del sexo masculino; la contraccin energtica del diafragma

determina la dilatacin inspiratoria de la parte inferior del torax y abdomen.
En el segundo, la accin de los musculos de la articulacin escapulohumeral
(sobre todo escalenos, esternocleidomastoideos) desplaza hacia arriba y adelante
la parte superior del torax. Se presenta en la mujer. Puede ocurrir que haya
inversin del tipo respiratorio, como ocurre en los procesos dolorosos del torax,
hernia de hiato, virilizacion en la mujer o fefinizacion en el varon, asma bronquial,
procesos abdominales tales como ascitis, peritonitis, tumores, etc. (fig. 39).
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La frecuencia respiratoria, varia por muchas causas, como ser psquicas,

esfuerzos fsicos, digestin, y sobre todo la edad. Es mayor en el recin nacido (44
respiraciones por minuto) para ir normalizndose paulatinamente, y ser en el
adulto joven de unas 16-18 a 20 respiraciones por minuto, y 18 a 20 respiraciones
por minuto en la mujer.
Esta frecuencia se explora colocando la mano sobre el pecho del enfrmo y
contando las respiraciones por minuto. El aumento de esta frecuencia se
denomina taquipnea; su disminuye bradipnea.
Los transtornos de ritmo respiratorio ms interesantes y que se dermina disnea
son los siguientes:
A) Respiracin de cheyne Stokes (ciclopnea).- Es propio del automatismo
bulbar, el mecanismo es complejo, pero dos son los factores necesarios que
condiconan su aparicin: deficti interrogatorio cerebral e hiperexitabilidad del
centro respiratorio.

FIGURA 40

Las causas tambin son multiples tales como insificiencia cardiaca izquierda,
esclerosis vascular cerebral, tumores, intoxicaciones barbitrica, morfnica, etc.
Esta respiracin tiene 4 fases: Apnea, respiracin creciente (tanto en la
frecuencia como en profundidad), hiperpnea mxima y respiracin decreciente.
El periodo de apnea dura de 10 a 30 segundos y se acepta que en este periodo,
el dixido de carbono se va acumulando en sangre, y gradualmente estimula el
centro respiratorio hasta que alcanza una mxima actividad, con lo que se
elimina ese dixido de carbono, para recomenzar nuevamente el ciclo de
acumulacin-estimulacion. Si coincide con pulso alternate y ritmo cardiaco de
galope, constituye la triada de Scherf, de significacin fatal. Este tipo
respiratorio se presenta en el coma urmico.

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B) Respiracin de biot.- consiste en breves pausas apneicas sucesivas. seria

equivalente a la fibrilacin auricular para las arritmias cardiacas hay pues,
desigualdad en la amplitud en la amplitud y en los intervalos. Indica lesin
del del centro respiratorio (principalmente meningitis, tumores, hematoma
extradural, etc).

FIGURA 41

C) Respiracin de Kussmaul.- consiste en una respiracin profunda seguido

de una pausa y una respiracin rpida y ruidosa, separada del periodo
siguiente por un lapso de apneas variable, se presenta sobre todo en la
acidosis diabtica (coma diabtico) e incluso renal.
FIGURA 42

6. PALPACION DEL TORAX.- Confirma y complementa la inspeccin (forma del

torax, simetra o asimetra del mismo, deformaciones tales como abombamiento,
retracciones, etc). Localiza en angulo de Louis, importante refencia que esta al
nivel del 2 cartlago, mas prominente en algunos sujetos.
Su ubicacin es importante pues coincide en profundidad con elementos
anatmicos tales como la bifurcacin traqueal, el nivel mas alto del cayado
artico, el limite inferior del vrtice pulmonar, etc.
La palpacin, explora adems del estado de musculatura, la caja torcica
(esternn-cartilagos-costillas), la expansin del torax, elasticidad torcica,
vibraciones vocales y sensibilidad (zonas o puntos dolorosos intercostales o
frnicos).

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A) Expansin torcica (excursin respiratorio).- Debe explorase con la

maniobra de Rouault que consiste en colocar los pulgares juntos a la altura
de la cervical 7, y los restantes dedos hacia adelante, sobre las clavculas. El
enfermo estar sentado y el medico por detrs, se invita al paciente respirar
normalmente mientras se palpa, apreciando las excursiones respiratorias,
que deben ser iguales en ambos lados. Pueden estar disminuidas en casos
de paquipleuritis, tumor o fibrosis pulmonar, o por el contrario aumentarlas,
como ocurre an la respiracin supletoria o vicariante (derrames pleurales,
condensacin neumnica) que sufre el pulmn sano. Esta expansin, puede
realizarse por delante o detrs para las bases pulmonares, como puede
apreciarse en las figuras: 44 y 45.

FIGURA 43

FIGURA 44

FIGURA 45

Pgina 238

B) Elasticidad
Torcica.- Se aprecia colocando una mano en la parte
anterior y otra en la posterior. En el momento final de la espiracin, se
comprime tratando de acercar la pared anterior a la posterior, evaluando la
resitencia que opone (amplexacion de lasengue). Esta elasticidad esta
disminuida en casos de raquitismo, en torax enfisematoso, en neumona,
tumores, quistes, etc.
C) Vibraciones Vocales.- Se explora colocando la mano verticalmente y de
plano sobre un hemitorax por vez, recorriendo de arriba abajo, mientras el
enfermo pronuncia con voz grave la palabra treinta y tres. Se comparan
zonas simtricas, comenzando el examen por la parte dorsal, y con el
paciente sentado para luego hacerlo en la pared anterior (paciente
recostado). Si las vibraciones son muy fuertes (sobre todo en las bases o
por detrs), puede emplearse la tcnica de Eichhorst, con el borde cubital
de la mano, paralelamente a los espacios intercostales.
Normalmente, la intensidad de estas vibraciones depende de varios
factores, especialmente las cualidades de la voz, como son la intensidad, el
tono y el timbre; el dimetro de las vas areas superiores, y la amplitud
vibrtil de la pared del torax. De ah que sea particular para cada
individuo, subordinada a edad, sexo, estado de nutricin y configuracin
anatmica de la caja torcica.
* Las vibraciones vocales aumentan de intensidad:
1

Cuando el parnquima pulmonar se condensa y se halla sin aire

(neumona en fase de hepatizacin, bronconeumona, tumores,
tuberculosis).
2 En casos de formacin de cavidades areas comunicadas con los
bronquios (cavernas tuberculosas, dilataciones bronquiales, quiste y
absceso evacuado, etc).
3 Funcionamiento exagerado (supletorio) del segmento del pulmn
subyacente a la lesin.
* Las vibraciones vocales disminuyen en los siguientes casos:
1 Laringitis aguda o crnica, paralisis de una cuerda vocal.

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2 Ocupacin bronquial por cuerpo extrao o masa tumoral, acumulacin

de falsas membranas (crup diftrico) exudado fibrinoso total (neumona
masiva), etc.
3Torax estatico o fibroesclerotico (torax senil, enfisematoso, rarefaccin
parenquimatosa).
4 Por interposicin de lminas liquidas (derrame pleural) o gaseosas
(neumotrax), adherecias pleurales, edema o enfisema subcutneo,
adiposis excesiva de la pared, etc.
* Las vibraciones vocales estn abolidas, en casos de obstruccin de
las cuerdas vocales, paralisis, seccin o compresin de los recurrentes
(cncer, tuberculosis larngea), o en la interposicin de grandes derrames
liquidos pleurales, en neumotrax y enfisema pulmonar masivo.
D) Sensibilidad torcica.- Los cambios mas importantes consisten en zonas
dolorosas (mialgias, xifalgias, condralgias) o en puntos dolorosos, entre los
cuales los mas importantes son los de valleix: espinal o posterior (unin
costoventral), axilar o lateral,
y el punto esternal o anterior (unin
condroesternal). Estos puntos de valleix son dolorosos al comprimir con un
solo dedo en la emergencia o trayecto de los nervios intercostales, en casos
de neuralgias intercostales, como diagnostico diferencial con la punta de
costado, angor pectoris, mialgias, ect.

Frotes palpables (fremitos).- Los mas importantes son el

laringotraqueal (por obstruccin), el fremito pleural (pleurecia seca, mas
perceptible en bases y en inspiracin), y el fremito cavernoso (cavernas
superficiales de gran tamao en el lbulo superior).

7. PERCUSION DEL TORAX.- Mtodo semiolgico que consiste en golpear

sucesivamente sobre el torax, suavemente, y con ello, por diferencia de
resonancia de los sonidos producidos se puede sacar conclusines sobre el
estado interno de esta cavidad (Aumbrugger). Explora la sonoridad pulmonar
mediante dos mtodos:
A) Mtodo directo (inmediato) de aumbrugger.- Este autor ideo el
mtodo al observar como su padre sabia el nivel liquido de los barriles de
vino al percutir sobre sus paredes. Consiste en golpear el torax con la yema
de los dedos de arriba abajo, primero en un lado y luego en otro,
comparando regiones simtricas (fig.48). el movimiento de flexion se limita
a la mueca y no con todo el antebrazo ( como es la tendencia inicial). Es
un mtodo poco usado actualmente.
FIGURA 48

Pgina 240

FIGURA 49

FIGURA 50

B) Mtodo indirecto (mediato) o digito-digital.- Mas preciso que el anterior,

fue iniciado por piorry. Tambin se realiza de arriba abajo, percutiendo un lado por
vez, primero por detrs siguiendo la linea escapular, y luego por delante, sobre la
linea medioclavicular, luego la axila anterior, media y posterior. Se golpea sobre la
ultima falange del dedo medio que se apoya en la pared horizontal a los espacios
intercostales (dedo pleximetro), con el dedo percutor que puede ser el medio o el
ndice de la mano derecha. El golpe es ligero y suave con flexion de la mueca tan
solo. No deben repetir mas de dos o tres golpes sucesivos en un mismo sitio para
evitar confusiones y falsas percepciones o comparaciones tardas. La percusin
de los pulmones se inicia en la parte posterior, luego se percute la pared anterior
para terminar en las paredes laterakes. Fig. 49.
C) Ortopercusion de plesch.- Se utiliza para limitar zonas pequeas en las que
es difcil colocar el dedo pleximetro de plano, por ejemplo en zonas
supraclavicular y axilar. (fig.50).

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La posicin del enfermo durante el examen, ser de acuerdo a la regin a

percutirse. La mejor es la sentada o la de pie, con los brazon caidos pasivamente
a lo largo del tronco, y las palmas de las manos sobre las rodillas. Para percutir la
regin axilar o infraaxilar (pared lateral), debe levantarse el brazo del lado que se
axamina y apoyar la mano sobre la cabezapor que de manera que la palma de la
mano caiga sobre el parietal del lado contrario (fig.53).
Si percutimos sobre la zona de proyeccin topografica de los pulmones, se
obtiene un ruido claro pulmonar; sobre el corazn e hgado, matidez (ruido mate)y
sobre el espacio semilunar de treube, timpanismo (ruido timpnico). La percusin
del pulmn comprende los siguientes pasos:
1 Percusin de los campos epicales de kroenig.- El medico por detrs del
paciente. Se empieza a percutir en la raz del cuello y del hombro, (en el punto
de que comnmente se llevan los tirantes), hacia ambos lados, hasta pasar del
sonido olaro pulmonar al mate, la perousion debe ser de mediana intensidad.
La zona delimitada aumenta de ancho hacia atrs y adelante, son franjas
iguales a ambos lados, su estrechamiento hara pensar en procesos retractiles
infiltrativos de los vrtices, siempre y cuando no hay alteraciones de la
columna, o masa musculares muy desarrolladas (fig. 51).
FIGURA 51

2 Percusion del plano posterior.- El sonido obtenido en la pared posterior del

torax es de tonalidad mas elevada, (por las costillas mas robustas, las masas
musculares y escapula), se percute en forma descendente apartir del vrtice,
luego en la parte media o regin escapulo ventral, y luego las bases, en donde
la claridad es ya sonora , explicablepor que a este nivel ddisminuyen las masa
musculares y aumenta la cantidad del pulmn vibrante. El limite inferior
pulmonar se encuentra a la altura de una horizontal que pasa por la apofiusis
espinosa de la D-10 (a unos cuatro dedos por debajo del angulo inferior de la
escapula). La movilidad de las bases seinvestiga, invitando al paciente a
contener el elimento despus de una inspiracin forzada, observando al limite
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de la resonancia pulmonar. Luego se hace una espiracin forzada, obteniendo

este nuevo limite por percucion. Normalmente, la movilidad de las bases es de
unos cuatro a seis centmetros. Ambos lados. Es menor en caso de aherencias
pleurales, procesos dolorosos, derrames pleurales, etc.
3 Percusion del plano anterior.- La respuesta sonora es distinta en ambos
campos pulmonares, por la proyeccin topografica de los rganos internos.
Siempre se empieza a percutir por debajo de la clavicula, colocando el dedo
pleximetro paralelamente a esta, y sobre el espacio intercostal. En el lado
derecho la sonoridad disminuye gradualmente por las masas pectorales en el
hombre y la mama en la mujer a nivel del quinto espacio intercostal derecho
(EID), se encuentra la submatides epatica (borde superior de hgado), a partir
del 6 EID, ya el sonido es mate propiamente.
En el lado izquierdo, se empieza igualmente, con un sonido de respuesta claro,
luego (2E II) submate, y finalmente timpnico, por el espacio semilunar de
traube. Este espacio tiene su lmite superior en la linea que une la regin de la
punta cardiaca con el borde superior de la matides esplnica. El inferior, es el
borde costal. Por dentro, limita con el borde inferior del hgado y por fuera con la
matidez esplnica.
Emborramiento del espacio semilunar de traube, significa derrame pleural
izquierdo-Neuman.
FIGURA 52

4 Percusion de las regines axilares y laterales.- No debe omitirse nunca, y

se practica sobre la linea axilar media, de arriba abajo o vicibersa,
paralelamente a los espacios intercostales, en el hueco axilar recurriendo a la
ortopercusion. El limite inferior derecho es preciso, y corresponde a la matidez
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epatica, en cambio el izquierdo se confunde con el espacio semilunar y la

matides esplnica.
Las enfermedades del aparato respiratorio suelen modificar los caracteres del
sonido de percusin, excepcin hacha de las bronquitis agudas o crnicas,
bronquiectasias no complicadas, sinfiasis pleurales muy delgadas, los derrames
menores a 250 ml. Y lesiones situadas a mas de 5 de profundidad (neumona
central, tumores, aneurisma, cavernas o lesiones de menos de2 a 3 cm de
dimetro.

FIGURA 53

La claridad pulmonar aumenta en:

Enfisema atrfico y compensador (vicariante). el sonido adquiere el carcter

del timpnico o simplemente una resonancia aguda especial, con carcter de
cosa hueca (resonancia Skodica o Skodismo).
Neumotrax espontaneo o traumatico. El primero, se produce por ruptura de
una bulla enfisematosa subpleural; el segundo, por heparidas penetrantes del
torax que lesionan la pleura parietal.
En presencia de una gran caverna (dimetro mayor a 4 cm).
Edema pulmonar en el inicio de procesos neumnicos y bronconeumonicos.

La sonoridad pulmonar disminuye en:

Todos los casos de condenzacion del parnquima como ser atelectasia

masiva, procesos tumorales y tuberculosos, neumona.
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En los derrames pleurales en este caso el sonido obtenido es mate, como si se

percutiera el muslo (tanquan percussifemoris). El nivel liquido dibuja una
curva parablica. el nivel mas bajo se encuentra delante, junto al esternn, el
mas elevado en la axilar y parte posterior (curva de Damoiseau), pues el
liquido se acumula mas en las caras posterior y lateral. En esta matides
pleuritica por derrame, la columna vertebral adyacente es mate, esta matidez
puede pasar al otro lado, por encima de la apfisis espinosa de la D-10,
formando el triangulo para vertebral de grocco, en cambio, entre el limite
superior de la curva y la columna, se forma otro triangulo, sonora denominado
triangula de Garland.

FIGURA 54

8. EXAMEN FISICO DEL ESPUTO.- El esputo es la esteriorizacion por la boca de

las flemas y secresiones que se depositan en la laringe, traquea y bronquios.
Tiene un valor, clnico-diagnostico importante, comparable a una biopsia
pulmonar-revents.
Origen.- De constitucin compleja, es mezcla de saliva, liquido trasudado del
tracto respiratorio, secreciones de las clulas bronquiales y de clulas de este
tipo, asi co de la superficie epitelial y de las glndulas profundas.
1) Caracteres fsicos macroscpicos:

Cantidad.- Puede ser muy abundante (400 a 500 ml/dia), caso en el cual
se habla de broncorrea.
Color.- Puede ir desde un moco translucido, incoloro, hasta una masa
opaca purulenta. Es blanco o ligeramente amarillo en las bronquitis
agudas o en tuberculosis incipiente, amarillo verdoso en las bronquitis
crnica (catarro maduro), abscesos de pulmn, color ladrillo en la
neumona por bacilo de Fried-Lander; asalmonelado en el asma, etc. El
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color rojo rutilante corresponde a una hemoptisis, en jalea de grasellas

en tumores bronquiales; herrumbroso en la neumona fribrinosa;
negrusca o antractica (antracosilicosis); etc.
Forma.- Depende de sus componentes predominantes; moco o pus. El
primer es globoso (esputo perlado de Laennec), el purulento es
homogneo, plano como acurre tambin con los liquidos (edema agudo
de pulmn, bronquitis con pituitas). Los esputos numurales, son planos,
purulentos, semjan a monedas antiguas, individuales entre si, recubiertos
de moco, en la escupidera se depositan como en una pila de monedas,
y corresponden a un proceso fimico. Son adems filantes (adherentes),
como clara de huevo. Si se vuelca la escupidera, quedan adheridos en su
fondo.
Olor.- Es ftico, perceptible a distancia (diagnstico tras entrar en el
recinto del enfermo) en la gangrena pulmonar; olor a queso envejecido
en las bronquiectasias infectadas; a yeso mojado en la bronquiectasia
no complicada; a compota de ciruelas en caso de quiste hidatdico no
supurado y abierto en los bronquios; etc.
Estratificacin de los esputos: Es un mtodo practico y sencillo que
consiste en invitar al paciente a depositar el esputo en un vaso de cristal.
Luego de obtener cierta cantidad, se procede a la evaluacin
macroscpica. En la bronquiectasia, se presenta tres niveles liquido
apreciables: el inferior por su mayor viscosidad sedimenta ms
rpidamente, y corresponde a material purulento. El segundo nivel, es
seromucoso, y el superior es liquido trasudado, espumoso.
En edema agudo de pulmn, la estratificacin de esputos, presenta solo
dos niveles; el superior muy espumoso, y el inferior abundante seroso,
con poca sangre e intenso color asalmonelado.

2) Examen microscopico del esputo.- El examen microscpico en una

capsula de Petri y a capa delgada por deslizamiento del esputo, podemos
apreciar en algunos casos, los siguientes elementos:

Trozos de membrana hidatdica, escolex o sus ganchos en la

hidatidosis pulmonar.
Noldes bronquiales,
que son cogulos de fibrina que dan el
diagnostico de bronquitis fibrinosa o seudomembranosa.
Tapones de Ditrich, son grumos riziformes, caseosos o grasos, ftidos,
que se los halla en bronquiectasias, abscesos, bronquitis ftida y rara vez
en tuberculosis.
Granos de hongos, como smola o polvo de azufre, por la presencia de
las hifas de los hongos (actinomicosis).
Espirales de curschmann, tiene el aspecto de vainas o tubos retorcidos
sobre su eje, transparentes, de longitude de 2 o mas cm. Y pocos mm. De
Pgina 246

espesor, tiene em su composicion clulas eosinfilas, y cristales de

Charcot-Leyden.
Estan presentes en las bronquites asmticas y em el edema agudo del
pulmn.
El examen microscpico realizado en un portaobjetos ya directamente, o
previa fijacin y coloracin, permite visualizar los siguientes elementos
que son de mucha importancia:
-

Polinucleares alterados, predominan en esputos purulentos.

Polinucleares eosinfilos, asma, bronquitis alrgica.
Nacrfagos, si tienen inclusiones de pigmentos sanguneos se
denominan clulas cardiacas, y se hallan en la insuficiencia
cardiaca izquierda crnica.
Cristales de charcot-Leyden, se halla en asma, hidatidosis
pulmonar, y distomatosis.
Fibras elsticas, presuponen destruccin del parnquima
pulmonar (absceso, tuberculosis caseosa, neoplasias excavadas).
El esputo de los asmticos, incluye tres elementos casi
constantes: eosinofilos, cristales de Charcot-Leyden, y los cuerpos
de Crecla, que son conglomerados de clulas epiteliales
bronquiales con sus cilios aun conservados.

Es importante la pesquisa de clulas neoplsicas por el mtodo de papanicolau.

Tiene que encontrarse colgajos de clulas atpicas, y no solo clulas atpicas
aisladas. Las primeras inducen a pensar en una neoplasia; las segundas,
pueden encontrarse en inflamaciones crnicas y llevan muchas veces a error
diagnostico.
C) Examen microbiolgico.- Es importante la investigacin de bacterias, cocos
y bacilos, para detreminar el agente causal de la noxa, y mediante este
instaurar el tratamiento aconsejable. De gran trascendencia es la pesquisa del
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, que se logra por la observacin
directa o mediante cultivo, ya que en la espectoracion (si existe), en el
contenido gstrico en ayunas (esputos deglutidos), o mediante el liquido del
lavado bronquial con o sin broncoscopia. La OMS considera que solo puede
afirmarse de presencia de enfermedad tuberculosa si se confirma
bacteriolgicamente.

Investigacin del bacilo de Koch.-tres son los exmenes actuales que se

relacionan con la bacteriologa del bacilo de Coch: 1 examen bacteriolgico
directo; 2 cultivos si el examen directo es negativo o se requiere una prueba
de sensibilidad a drogas antituberculosas.

Pgina 247

Si el paciente no tiene espectoracion o no puede recogrsela, se indica el

hisopado larngeo.
Si se prepara un frotis, la coloracin se hara con la tcnica de Ziehl-Naelsen,
aplicando ulteriormente una combinacin de cido y alcohol.
Para la lectura del frotis, este debe ser examinado por lo menos durante 5
minutos, y estudiados unos 200 campos microscpicos, antes de informar
como negativo. La anclasion de los resultados se hace con cruces de la
siguiente manera:
+
+
+
+

menos de un bacilo por 10 campos.

+ de 1 a 10 bacilos por 10 campos.
+ + de 1 a 10 bacilos por campo.
+ + + mas de 10 bacilos por campo.

9. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS.- Examinando macroscpicamente

los esputos recolectados, pueden hacerse presunciones diagnosticas con sus
caractersticas de cantidad, calidad, olor, viscosidad, etc. Que se ratificarn o
modificaran con los exmenes microscpico y bacteriolgico. Esos resultados y
los diagnosticos Ver Capitulo I.

Pgina 248

CAPITULO

22

AUSCULTACION DEL PULMON

Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis

1. INTRODUCCION.- La auscultacin es un mtodo simiologico- clnico que fue

conocido ya por hipocrates
(sucusion hipocratica), y perfeccionado por
laennec, quien introdujo el estetoscopio para este fin. La auscultacin, al igual
que la percusin, puede ser directa (inmediata), o indirecta (mediata). En el
primer caso, se aplica la oreja ejerciendo cierta presin, directamente sobre el
torax, con interposicin tan solo de un pao delgado de algodn por razones de
higiene. Es un mtodo prcticamente desechado.
La auscultacin mediata, hace uso del fonendocospio, segn la lengua espaola,
estetoscopio, es el instrumento acstico
que permite auscultar, y
fonendoscopio, es el aparato semejante al esteroscopio, mas perfeccionado y
para audicin biauricular.
El mtodo mediato, puede realizarse con los fonendoscopio rigidos y biauriculares
flexibles, los hay que tienen una campana, y al otro lado una copa de aceero
con membrana de celuloide. Estos dos accesorios, son los colectores de sonido,
le sigue un conducto de caucho de unos 15cm, de longitud y dimetro interno de
3.2 a 4.8mm.para terminar en un ensanchamiento o pabelln auricular, que debe
encajar perfectamente en el meato del conducto auditivo externo, evitando asi
fuga sonora.
2. AUSCULTACION PULMONAR.- La auscultacin correcta requiere ciertos
requisitos, tales como:
1) Practicarse en un ambiente con temperatura confortable, aislados de ruidos
y luz velada, para evitar distracciones.
2) El enfermo debe estar preferentemente sentado, cabeza ligeramente hacia
adelante, dorso descubierto, brazos caidos pasivamente a los lados del
tronco.
3) La respiracin debe ser tranquila, o como aconsejan algunos autores, por la
boca, como jadeando o como si estuviera cansado.

Pgina 249

4) Si existiere hipertrucosis en el enfermo, se debe humedecer esta pilosidad

con agua o vaselina liquida, para evitar pelrose con la membrana confunda
este con los estertores secos.
5) La auscultacin debe ser ordenada y completa. Apartir del vrtice y en
sentido descendente, primero un hemitorax, luego el otro, para terminar
comparando regiones simtricas. Comenzar con la pared posterior, luego en
la anterior y lateral.
6) Siempre debe hacerse tocer al paciente, para movilizarse secresiones,
hacer evidente un soplo, crujido o tintineo metalico que permanecan
inaparentes. toda auscultacin sin este requisito, es tcnicamente
defectuoso. Suros.
A menudo, el principiante en la auscultacin oye mas bien demasiado que muy
poco, debido a que no sabe prescindir de siretos ruidos que no tienen importancia
diagnostica, y concentrar su atencin en los que realmente lo tienen.
Primero debe considerarse el murmullo de circular, omitiendo los dems ruidos,
(incluso en aquel solo la fase inspiratoria, para luego considerar la expiratoria,
comparando puntos simtricos- grandcher), para luego recin atender los ruidos
anormales tales como estertores, soplos, frotes, etc.
3. RUIDOS RESPIRATORIS NORMALES.- Son los siguientes:
a) Murmullo vesicular; es el producido por el pasaje de aire de los conductos
areos a los alveolos, por lo que se llama tambin ruido alveolar se apresia
donde hay parnquima por debajo de la zona auscultada, preferentemente
en las axilas, por debajo de las clavculas y regiones supraescapulares.
Asemeja al ruido producido al inspirar y espirar, luego con los labios
dispuestos como para pronunciar vo f suaves. Es un ruido esencialmente
inspiratorio, ligero, dulce, suave, producido por la aspiracin, de aire por
millones de alveolos, bruscamente distendidos.
b) Respiracin bronco vesicular; resulta de la interposicin en algunos
segmentos de murmullo vesicular y la respiracin bronquica, y es producida
por el pasaje del aire de orificios anchos a mas delgados o estrechos
(traquea- bronquios- broquiolos).
4. VARIACIONES PATOLOGICAS.- Son allasgos
pueden ser:

auscultatorios anormales,

1. Aumento del murmullo vesicular: ocurre cuando el pulmn esta en

funcin vicariante o supletoria, deternimando un respiracion
ruda,
soplante, reforzada en vez del tono suave y dulce normal. Se dice que hay
respiracin pueril, pues asemeja al murmullo vesicular del nio que se
persibe intensamente hasta los 10 a 12 aos.
Pgina 250

2. Disminucin del murmullo vesicular: denomida tambin oscuridad

respiratoria, puede ser localizada o generalizada, como ocurre en el
enfisema, fibrosis pleural, obesidad, senectud por torax rigido, etc.,
presentndose un murmullo vesicular apagado, apenas perceptible.
3. Abollicion del murmullo vesicular: puede presentarse en un sector o en
todo un hemitorax, por obstruccin broquial (cuerpos extraos, masas
tumorales), interposicin de laminas liquidas y gaseosas (pleuresa,
neumotorax), hepatizacin o condenzacion pulmonar, etc.
5. SOPLOS RESPIRATORIAS.- Los soplos respiratorios son ruidos originados por
el pasaje de aire atravez de un conducto o abertura. Los principales son:
1) Soplos tubaricos.- Es el ruido gltico normal transitorio, ya sea por falta de
pasaje de aire a los alveolos o por un proceso pulmonar condensante, es
patognomnico de la neumoconiosis. Tambin se denomina soplo bronquial,
por que la respiracin es soplante, intensa y de tonalidad grave, semeja a una
G o una H y taduce la induracin del parnquima.
2) Soplo cavitario o cavernoso.- No es mas que el soplo tubarico modificado
y ampliado por la cmara de resonancia que representa la caverna y no
como se cree, por la circulacin de aire dentro de ella (suros). Se presenta
generalmente en la tuberculosis, es un soplo de timbre grave, hueco y fuerte.
La onomatopeya es la de soplar una botella de cuello ancho. o disponer los
labios y soplar como para pronunciar la letra O.
En el 99% de los casos, se ausculta en el vrtice pulmorar, aunque puede
presentarse en ilio y bases.
3) Soplo anforico.- Es poco intenso y con resonancia metalica. La ennec lo
llamo sumbido anforico, se emita soplando una botella de cuello estrecho.
Se presenta en meumotorax espontaneo, tuberculosis cavitaria, derrames
pleurales abundantes, etc.
4) Soplo pleurtico.- Es espiratorio, se lo escucha en el limite superior de un
derrame pleural, especialmente en la axila, y rara vez en la cara anterior del
torax.
5) Soplo tubopleural.- Es un doble soplo, tubarico en la inspiracin y pleural en
la espiracin, se presenta en las esplenoneumonias y corticopleuritis.
6. RUIDOS ADVENTICIOS.- Los ruidos adventicios o sobreagregados que se
presentan durante la respiracin, y que son difciles de incluir en los distintos
ruidos anormales descritos anteriormente. Comprende los estertores, adems
del rose pleural y los ruidos de sucusion hipocracica.

Pgina 251

Estertores.- Son ruidos anormales que acompaan a los respiratorios

propiamente dichos, modificados o no en sus caracteres, unos se originan en
los bronquios otros en los pulmones y finalmente en la cavidad pleural (frotes
pleurales).
En cuanto a la interposicin clnico- semiolgica y clasificacin de los
distintos tipos de estertores o rales, no hay criterio uniforme entre las
dintintas escuelas. Incluimos en el siguiente esquema la clasificacin basada
en el origen de los estertores que nos dan una idea tanto de la
anatomopatologia y de la clnica, a vez que es muy didactica.

ESQUEMA 2

Los estertores secos, Se dan por el espasmo bronquial, de causa alrgica pero
sin secresiones a la luz.
Pgina 252

Los roncus, son estertores graves como un ronquido, por espasmo y

edema de traquea y bronquios.
Las sibilancias, son agudos, semejantes a un silbido, y nacen de la estreches
de un broquio fino se presentan en los dos tiempos respiratorios, en asma
bronquial y traqueo bronquitis.
Los estertores hmedos, se producen por la movilizacin de las secreciones
en alveolos, bronquios y bronquiolos pequeos, y se presentan con una serie
de crepitaciones bruscas, comparables al frote de cabellos cerca de la oreja, (willams)-, o crepitar de sal de un recipiente calentado al calor suave(laennec). Seala la presencia de una alveolitis fibrinoleucositaria, y que se
traduce segn la intensidad, en estertores crepitantes y sub crepitantes, ya
sea de pequea, mediana o gran burbuja. Los primeros (crepitantes), se
presentan en espiracin; los segundos (subcrepitantes) durante la espiracin.

7. ROCE O FROTE PLEURAL.- Ruido semejante al pruducido por el frote de

uncuero nuevo, o al estrujar papel de seda. Se origina por el rese de las dos
hojas pleurales, que por un proceso inflamatorio han perdido su lisura normal,
por la presipitacion de fibrina en medio de ellas. Debe diferenciarse de los
estertores hmedos . noguer y molins facilitan esta tarea con su esquema
clsica.

Esquema N 3

Pgina 253

8. EXPLORACION RADIOLOGICA.- Comprende el examen radioscpico y el

radiolgico. Ambos se complementan y es necesario realizarlos si se requiere
tener una investigacin completa. Modernamente se practica adems la
tomografa, filtografia, abreugrafia, broncografia, neumotrax diagnostico,
neumomediastino, etc.
1. Radioscopia: Es la exploracin dinmica de los rganos; en el caso
pulmonar permite visualizar: a) la expansin respiratoria del torax; b)
aspectos de los campos pulmonares en los distintos tiempos respiratorios
c)movilidad del diafracma; d) puede variarse a voluntad las posiciones del
paciente; haciendo posible la visualizacin de procesos patolgicos que en
una radiografia muchas veces no es posible percibir.
2. Radiografia: Fija detalles estructurales que pueden haver pasado por alto
en la observacin radioscpica, adems de constituir descuentos estables,
que pueden revizarse peridicamente para evaluar la evolucin de pciente.
Las tcnicas tienden a estandarizarse, por lo que actualmente las placas se
toman a 1.50m, o en 3mil miliamperios, 50 a 65 kv , y tiempos de
exposicin variables entre un decimo un vigsimo de segundo. Las
posiciones mas usadas son la frontal o postero anterior (PA), la anterior o
dorso ventral (AP) Las anterior derecha (OAD), y la izquierda (OAI), y las
posiciones lateral derecha o izquierda,(LD Y LI).
En una placa radiogrfica, el estudiante debe saber interpretar la placa a leer,
fijndose que en vrtice superior izquierdo de la misma siempre hay un numero,
nombre del paciente clave del servicio, o simplemente u objeto cualquiera
radiopaco (por ejem. Una moneda), que indica la posicin que debe colocarse
esta placa en el negatoscopio, y que seala que ese lado corresponde al lado
derecho del paciente, adems tngase en cuena detalles anatmicos que indican
a ese dato como ser:

En la posicin PA, la punta del corazn se dirige hacia la izquierda aunque no

siempre como ocurre en la destrocardia y causas traumticas que modifican
esa modificacin.
La cpulas diafracmaticas no estn a la misma altura ya que la derecha es
mas elevada que la izquierda esto tambin es relativo debido a que los
procesos abdominales que aumentan su presin, elevan el hemidiafragma
izquierdo, equiparando al derecho en altitud en algunos casos rebasndolos.

Orientar a la placa en forma correcta se procede primero a la descripcin y

mediante esta la recoleccin de datos para el diagnostico. Se consideran el
continente (partes blandas;piel, TCSC como musculos y jaula toraxica) y el
contenido (sombra media o silueta cardiaca, traquea, bronquios, ilios y campos
pulmonares ). Su descripcin detallada, corresponde a las ctedras de radiologa
Pgina 254

clnica, neumoticiologia, por lo que nos eximimos de realizarla, remitiendo al

lector ocasional a estos captulos de la medicina.

CAPITULO

23

SEMIOLOGA DEL APARATO CARDIOVASCULAR

Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis

o INSPECCION DE LA REGION PRECORDIAL.- Se la practica despus de

realizarla la somatica general. Requieren una iluminacin adecuada, y con el
paciente con el trax descubierto, posicion de pie, sentado o recostado con la
cabeza sobre una almohada. Se comienza este examen con la forma del torax,
estableciendo el habito constitucional del sujeto, ya que este influye en forma

Pgina 255

del corazn (sujeto brevilineo: corazn horizontalizado; longilineo: corazn

verticalizado o en gota).
Algunas deformidades del torax, como la sifoscoliosis, lordosis, etc., si son
acentuados pueden originar una cardiocarpia por transtorno de la circulacin
menor. En los nios cuya osificacin normal de las costillas aun no ha terminado,
y crecimiento acentuado del corazn o derrame pericrdico abundante, abomban
la regin precordial deformando el torax.
Con la inspeccin, se estudian sucesivamente: en choque de la punta, existencia
de abovedamientos, retracciones y las pulsaciones de la pared.
a) Choque de la punta.- Denominase con este nombre al levantamiento que
experimenta la regin apexiana durante la sstole cardiaca, y que fue descriyo
magistralmente por William harbey. Surs propone trminos de pulsacin
cardiaca o latido cardiaco, pues considera que no es un choque del
corazn en la pared, ya que este, esta en contacto continuo con ella y mas
bien se debera al desplazamiento de los tejidos pericrdicos y de la pared, al
ponerse tenso el corazn en el momento de la sstole.
-

Situacion: Normalmente, el latido cardiaco se encuntra en el quinto

espacio intercostal izquierdo, sobre la linea medio clavicular o in poco mas
adentro, tiene una extensin de unos
2 o 3 cm. De dimetro.
Fisiologicemente, varia segn la posicin del sujeto, constitucin y presin
abdominal; asi en los pcnicos, obesos y embarazadas, asciende y se
desplaza hacia afuera. Mientras que en los longilineos, se situa mas abajo y
adentro. En decbito lateral izquierdo (posicion de pachon) se desvia unos 2
a 5 cm. Hacia la regin axilar. En los nios, se encuentra en el cuarto
espacio intercostal izquierdo, y en los ancianos sobre el sexto espacio
intercostal izquierdo.

b) Abovedamientos.- Son levantaminetos permanentes de la pared torcica;

pueden deberse a agrandamiento cardiaco considerable, aneurisma del
cayado ahortico, derrames pericrdicos, tumores de mediastino, etc.
Tambin se utiliza el termino de abombamientos.
c) Retracciones.- Se presenta generalmente sobre el apndice xifoides
dando el sigo de Wenckebach, por mediastino pericarditis adhesiva, asi
mismo pueden observarse en vez del latido cardiaco, una retraccin
sistlica de la punta de (Williams) o de varios espacios intercostales a la
vez, como ocurre en la mediastinopericarditis adhesiva y en la paquipleuritis
extensa.

Pgina 256

d) Pulsaciones de la pare torcica.- Son las ocasionadas

directa o
indirectamente por contraccin cardiaca, distintas al latido cardiaco, y
pueden producirse en sstole o en distole.
-

Los latidos en el hueco supraesternal, se relacionan con ectasia y

coartacin de la aorta, y se ven mejor en los pcnicos.
Las pulsaciones epigstricas, pueden comprobarse combinando la
inspeccin con la palpacin, y pueden obedecer a numerosas causas,
tales
como
hiperactividad
cardiaca
(astenia
neurocirculatoria,
hipertiroidismo, emocin). Hipertrofia ventricular derecha, etc.
- El latido heptico se presenta en la insuficiencia tricuspidea, es difuso y
abarca todo el hipocondrio derecho.
- El latido artico, es central (epigastrio), disminuye en inspiracin
profunda al aumentar la presin abdominal.
o PALPACION.- Para efectuar una palpacin correcta, el medico ha de colocarse
a la derrecha del enfermo, aplicando sucesivamente la palma de la mano
sobre las regiones del mesocadio, la punta para luego palpar la regin xifoidea
y por ultimo la base. Esta palpacin es a mano llenaapoyando incluso el
talon de la mano sobre la pared. Puede palparse con la yema de los dedos
ya sea medio, ndice o anular para delimitar zonas poco extensas, como por
ejemplo el latido cardiaco, o la sensibilidad de la regin.
A) Sensibilidad de la regin precordial.- Siempre debe destacarse las
posibilidades de un dolor producido en la pared misma, tales como
paniculitis, mialgias, ostetis, artritis, neuritis, etc. Antes de pensar en un
dolor referido y de origen cardiaco. Este ultimo fue descrito en el Capitulo I.
En la neurosis cardiaca la zona de hiporestesis cutnea va mas alla de la
regin precordial, pero es mas intensa y exquisita a la altura de la
articulacin condrocostal de la IV costilla izquierda (punto precordial de
Juncadella).
En la neuralgia frnica, existen muchos puntos dolorosos-(gueunea de
mussy)- provocables por pleuritis, pericarditis, procesos abdominales con
compromiso peritoneal, etc. Los ms importantes son:

Entre los dos haces claviculares del esternocleidomastoideo.

En los I y II espacios intercostales junto al esternn.
Al lado del apndice xifoides entre este y el espacio intercostal
subyacente (punto epigastrico).

B) PALPACION DEL LATIDO CARDIACO.- Primero se buscara a mano llena

(palpation largede Bard), para luego hacerlo con el pulpejo de las ultimas
falanges de los dedos ndice o medio flexionados (fig.55-56).Localizado este
Pgina 257

latido, se debe considerar su situacin, ritmo, intensidad, forma, extensin y

movilidad. La situacin normal y sus variaciones fisiolgicas fueron ya
descritas.
FIGURA 55

FIGURA 56

o Cambios patolgicos en la situacin del latido cardiaco.

Hacia arriba: Toda causa que aumente la presin intraabdominal (ascitis,

epatomegalia acentuada, tumores ovricos, etc) y derrame pericrdico.
Hacia abajo: Hipertrofia del ventrculo izquierdo, aneurisma aortica,
tumores de meniastino.
Hacia la izquierda: Hipertrofia y dilatacin de la auricula o ventrculo
derecho, derame o neurotorax de pleura derecha, retraccin fibrosa o
atelectasia del pulmn izquierdo, etc.
Hacia la derecha: Presencia del liquido o aire en la pleura izquierda,
fibrosis o atelectasia con retraccin del pulmn derecho, etc.
o Intensidad.- Depender del grosor de la pred y de la fuerza de contraccin
de la masa miocrdica. Es mas intenso despus de un ejercicio, emocin, en
el hipertiroidismo, neurotonicos, ocurriendo lo contrario en los abesos,
atletas con gran desarrollo muscular, en el enfisema pulmonar, derrame
pericrdico o pleural izquierdo.
o Forma-extension.- Este levantamiento es uniforme, ligero y de una
extensin no mayor de 2 a 3 cm. Puede proyectarse a toda la regin
precordial, llamndose shock en masa por hipertrofia y dilatacin de
ambos ventrculos. En cambio, en una hipertrofia ventricular izquierda,
especialmente por estenosis aortica, se palpa el el choque en cpula de
Pgina 258

bard, comparada a la palpacin de una bolsa de billar que chocara

reiteradamente en la palma de la mano.
C) A la palpacin muchas veces puede evidenciarse en la actividad de las
vlvulas cardiacas, o sea las vibraciones valvulares (choques valvulares)
siempre y cuando las paredes sean delgadas y haya induracin de esas
vlvulas a mas de una contraccin energica del miocardio. Los principales
son:
a) Chasquido de cierre de la mitral.- Se percibe en la punta, es breve,
seco ocurre en sstole, por lo que se llama choque valvular sistlico. Es
casi exclusivo digamoslo asi de estenosis mitral de origen reumtico.
b) Chasquido de la apertura de la mitral.- Es seco, breve, perceptible en
la punta, se presenta en el inicio de la distole (choque valvular
protodiastolico).
c) Chasquido de apertura de la tricspide.-Se palpa en la regin
sifoidea, intensificado por la apnea post-inspiratoria. Se presenta en
estenosis de esta valvula.
d) Chasquidos diastlicos artico pulmonar.- Dan la sensacin de un
golpe seco y breve en el momento de cierre de las sigmoideas. Se dan
por hipertencion, ya de la arteria pulmonar (chasquido diastlico
pulmonar), de aorta (chasquido diastlico artico), por esclerosis del
aparato vascular artico.
D) Estremecimientos catarios, fremito o trill.- Es una sensacin
percibida al palpar, semejante al ronroneo de un gato-lainnec- y es la
expresin tctil de los soplos producidos por la corriente sangunea al paso
por los orificion valvulares estenosados o insuficientes.
Pueden presentarse en sstole o distole, al igual que los soplos por los que
remitimos al lector ver el Capitulo I.
E) Frotes pericrdicos.- Es una sensacin de roce sistodiastolico en vaivn
siguiendo el ritmo cardiaco.
Se difencian de los frotes pleurales en que estos ltimos desaparecen si se
invita al paciente a efectuar un momento de apanea. Suelen percibirse
mejor a nivel del III y IV espacio intercostal izquierdo, junto al esternn
aplicando la palma de la mano en la pared y ejerciendo cierta presin.
3. PERCUSION.- es un mtodo semiolgico muy discutido, subjetivo y expuesto
a error-suros- pero que todo estudiante debe conocer, para formarse una idea
del tamao del corazn aunque a groso modo- si no se tuviere la ayuda de la
radiologa.

Pgina 259

Percusin del corazn: la cara anterior del corazn esta recubierta

parcialmente por las lenguetas pulmonares, por lo tanto, hay dos zonas: una
central, en contacto directo con la pared, y que da una matidez absoluta, y
otra perifrica, con sonido intermedio entre mate y claridad pulmonar
(submatidez). Para empezar la percusin, el enfermo estar recostado sobre
un plano resistente, torax descubierto, aconsejndose la percusin digitodigital de gerhardt, de una forma concntrica y con golpes precisos y fuertes,
perpendiculares al plano tranversal del torax, para evitar falsas imagines,
como indican las figuras 57y 58.
FIGURA 57

FIGURA 58

4. DELIMITACION DEL AREA CARDIACA.- Se produce como sigue:

1 Ubicar el latido cardiaco o choque dde la punta.- Se hara por
inspeccin por palpacin. Si a la simple palpacin. Si a la simple inspeccin
no se lograra, se hara hacer unos ligeros ejercicios al paciente, y luego
conbinar con la palpacin.
2
Limitar el borde superior de la matidez heptica.- Se logra
percutiendo de arriba hacia abajo, sobre las lneas medioclaviculares y axilar
anterior. El dedo pleximetro estar een losespacios intercostales, se anota
con un lpiz dermografico ese borde, que en los sujetos sanos se traduce por
una submatidez a niveldel V espacio intercostal derecho, y apartir del VI
espacio intercostal derecho, hay ya matidez total; hecho esto, se traza la
linea hetoapexiana del Paul y Potain, que no es mas que la unin del borde
superior heptico con el punto correspondiente al latido cardiaco. Esta linea,
seala aproximadamente el lmite inferior del corazn.

Pgina 260

3 Percusion del borde derecho del rea cardiovascular.-Se percute

colocando el dedo pleximetro paralelo a la linea medioclavicular, es decir de
afuera a dentro, y de arriba abajo partiendo desde el tercer espacio
intercostal derecho hasta el quinto espacio inclusive.
El borde derecho, es normalmente convexo, y esta algo por fuera del
esternn.
4 Percusion del borde izquierdo.-Para percutir este borde, el dedo
pleximetro se desplaza perpendicularmente alborde curbo imaginario del
ventrculo izquierdo.
FIGURA 59

Los golpes no deben ser muy fuertes, y aceptar el segundo cambio de tono, es
decir donde la diferencia de tono, es decir, donde la diferencia de tono es bien
manifiesta, descartando el primero que esta por fuera a un cm aproximadamente.
Este borde izquierdo, cuando el corazn es normal, no sobrepasa la linea vertical
trazada desde el punto correspondiente al latido cardiaco, y ms bien esta por
dentro de ella.
La anchura del rea aortica alcanza unos 4 a 5 cm, a la derecha y 8 y 11cm, a la
izquierda aproximadamente.
-

Modificaciones patolgicas del rea cardiaco.- Esta silueta cardiaca

puede sufrir modificaciones, ya sea por agrandamiento de sus cavidades,
grandes vasos o derrames pleurales, y segn se trate de cualquiera de estos
Pgina 261

factores, se vern comprometidos el borde izquierdo, derecho o el sector

correspondiente a pediculo vascular.

CAPITULO

24

AUSCULTACION DEL APARATO CIRCULATORIO

Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis

1. GENERALIDADES.- La auscultacin, es un mtodo de inneglablemente aporta

valiossimo datos para el diagnostico de las afecciones del corazn, y en la
actualidad, es un mtodo de exploracin que no se puede remplazar con
ningn otro. Debe practicarse en un ambiente tranquilo, excento de cualquier
ruido que distraiga la atencin del auscultante, y con luz algo velada.
FIGURA 60

Pgina 262

Deber hacerse preferentemente sobre los focos o rea de auscultacin valvular,

que son los siguientes:
a. Area mitral: Se situa en el pex, es decir a nivel del latido cardiaco.
b. Area tricspide.- Corresponde al punto de unin de apndice
xifoides con el cuerpo del esternn, o sobre la VI articulacin
condroesternal derecha.
c. Area aortica: Es el segundo espacio intercostal derecho, junto al
esternn.
d. Area pulmonar: Es el segundo espacio intercostal izquierdo, junto al
esternn.
Existe un foco artico accesorio (o de Erb), en el punto en que la linea que une al
foco artico clsico con la punta del corazn, corta el borde izquierdo del
esternn. (quinto foco de auscultacin cardiaca ,se sita generalmente en el
tercer espacio intercostal izquierdo, junto al esternon).
2. METODOS DE AUSCULTACION.- Pueden ser inmediato o mediato. El primero,
aplicando directamente el odo sobre la pared, y el segundo utilizando aparatos
como el fonendoscopio. Este ltimo, es el ms utilizado actualmente.
Antes de empezar a considerar los ruidos cardiacos normales, tngase en cuenta
los siguientes preceptos:
a) Se debe diferenciar primero, y muy bien, los ruidos cardiacos normales y los
intervalos fonos que los separa, estudiando sus caractersticas de tono,
intensidad, timbre, ritmo, etc, para luego recin proceder a la bsqueda de
otros ruidos que puedan catalogarse como soplos o frotes.
b) Explorar todas las reas de auscultacin, sistemticamente, empezando en
los focos de la base, para terminar en los verrtice (artico y pulmonar los
primeros, tricspide y mitral los segundos).
c) Estudiar la influencia que pueda tener tanto la respiracin como el ejercicio
en el enfermo, ya en la frecuencia cardiaca, como en la intensidad de los
ruidos npormales y patolgicos.
3. RUIDOS CARDIACOS NORMALES.- Son el nmero de dos:
1) El primer ruido, Es de tono bajo, timbre suave y mas largo en cuanto a su
duracin (TUM), su mecanismo de produccin es el siguiente:
a) Contraccin auricular.
b) Cierre de las vlvulas auriculo ventriculares (tricspide y mitral).
c) Por las vibraciones de la contraccin muscular o sstole ventricular.
Pgina 263

d) Expansin de las
expulsada.

grandes vasos al paso de la columna sangunea

2) El segundo ruido, Es breve, y de tono agudo (TA) y su produccin se debe a:

a) Cierre de las vlvulas sigmoideas (aortica-pulmonar).
b) Lleno ventricular rpido.
Es mas intenso en la regin de la base, especialmente en el foco pulmonar en los
jvenes, y en el foco artico en los adultos y ancianos.
Entre el primero y el segundo ruido, se encuentra un periodo afono, denominado
pequeo silencio, y otro mas largo que la anterior entre el primer y el segundo
ruido del otro ciclo denominado gran silencio. El primer y segundo ruido
corresponde a la sstole ventricular.
El gran silencio, evidencia la distole. La sucesin de : primer ruido-pequeo
silencio, segundo ruido-gran silencio, constituye el llamado ciclo cardiaco,
esquematizado por J. surs (ver fig.61).

FIGURA 61

Se admite la existencia de un tercer ruido cardiaco (fase de llenado ventricular

rpido), y aun un cuarto ruido (contraccin auricular y distencin telediastolica
ventricular), pero que son pocas veces ausentadas.
Las caractersticas fundamentales de los ruidos cardiacos normales, son de
intensidad, en tono y en timbre.

Pgina 264

La intensidad y tono, dependen de factores tales como el grosor de la pared, de la

tensin valvular y estado anatmico de las mismas, estos ruidos pueden
catalogarse como morfogeneticos, hipofoneticos y perfoneticos, segn sean
normales, de intensidad baja (apagados-algodonados) o muy intensos.
El tono puede catalogarse de piante, musical, en vuelo de gaviotas o
flamear de banderas, como ocurre en los desprendimientos valvulares por
traumatismos, especialmente de la valvula aortica, o por el contrario, por su
carcter aspero, rasposo, con timbre metalico. (estenosis mitral).
4.

MODIFICACIONES DE LOS RUIDOS CARDIACOS.- Los ruidos cardiacos

pueden modificarse en intensidad y tono; bajo las siguientes circunstancias:
a) Aumento de la intensidad del primer ruido.- Se produce por un
aumento de la actividad cardiaca, distonia neurovegetativa, en la estenosis
mitral, bloque A-V, hipertiroidismo, emociones, ejercicios, etc.
b) Disminucin de intensidad del primer ruido cardiaco.- Por contraccin
cardiaca dbil (miocarditis, infarto), insuficiente llenado ventricular (shock),
circulacin retrograda (insuficiencia mitral) y endocarditis aguda.
c) Aumento de la intensidad del segundo ruido.- Se evidencia en el foco
artico en los siguientes casos: hipertensin arterial, arteriosclerosis de la
valvula, en la aortitis sifiltica ateromatosa, etc. En el foco pulmonar, en caso
de: hipertiroidismo, insuficiencia ventricular izquierda, estrechez o
insuficiencia mitral y en los nios y jvenes hasta los 24 aos.
d) Disminucin de la intensidad del segundo ruido.- En foco artico;
insuficiencia izquierda, estenosis e insuficiencia aortica, hipotensin. En foco
pulmonar; insuficiencia derecha, estenosis valvular pulmonar.

Ya dijimos que los ruidos cardiacos pueden ser intensos reforzados, o por el
contrario, hipofoneticos, apagados, velados, algodonados, y que el timbre variaba
en muchas circunstancias, tales como la arteriosclerosis, sfilis ateromatosa,
estrechez mitral, hipertiroidismo, etc. O en casos de neumotrax, distencin
gstrica, absceso subdiafragmatico gaseoso, donde adquieren un carcter
timpnico.
5. DESDOBLAMIENTOS.- Se dice que un ruido cardiaco esta desdoblado,
cuando se distinguen claramente a la auscultacin dos grupos de vibraciones
de igual o distinta intensidad. muchas veces, el intervalo que separa las dos
partes de un ruido desdoblado es tan prolongado que da la impresin de un
ritmo de tres tiempos-Potsin-

Pgina 265

Los desdoblamientos pueden ser fisiolgicos o patolgicos, y presentarse en el

primer o segundo ruido cardiaco.
-

Desdoblamiento del primer ruido.- La escuela argentina, los atribuye a tres

mecanismos:
1 por ruido auricular. 2 asincronismo ventricular. 3 disociacion de los
componentes isomtrico y expulsivo.
a) Desdoblamiento fisiolgico.- Se presenta en el 15 % de los sujetos
sanos, y especialmente en los casos de eretismo cardiaco, auscultable
mejor al final de la espiracin y el foco tricuspideo o en mitral.

Desdoblamiento del segundo ruido.- Potain lo descubri en los sujetos

sanos durante la inspiracin, esto se debe a un retraso de cierre de las
sigmoideas pulmonares o a la inversa, por un adelantamiento de las
sigmoideas aorticas (desdoblamientos fisiolgicos). El desdoblamiento
patolgico, se presenta en estrechez pulmonar, en cardiopatas congnitas, con
cortocircuito de derecha a izquierda, estrechez aortica, bloqueos, ya de rama
izquierda, ya de rama derecha, etc.

Breen y colaboradores (1.960), consideran que los desdoblamientos del primer o

segundo ruidos cardiacos, sean ocasionales, permanetes, en relacin o no con los
movimientos respiratorios, deben orientar a un diagnostico de bloqueo de rama,
pero que nunca se hara ese diagnostico sin un EKG que lo confirme.
- Ritmo cardiaco.- El ritmo cardiaco es secuencial, es decir cadencioso, paredo
normal, como se apresia en la figura 61 de la pag 81.
Las alteraciones de ese ritmo puede adquirir las siguientes caractersticas:
a) Ritmo fetal: Se igualan el primer y segundo ruido, como asi mismo el
pequeo y gran silencio, es decir que no hay la secuencia normal de: TUM
ps TA gs TUM (donde TUM es el primer ruido, ps= pequeo silencio, TA=
segundo ruido y gs gran silencio), sino que los tonos se escuchan iguales,
lo mismo sucede con los silencios, (Dum-Dum-DumRecuerda el ritmo del corazn de un feto o el corazn de un conejo (ritmo
leporino de Wolf) y se presenta en la traquicardia, por lo que solo se percibe
el primer ruido, y no asi el segundo.
b) Ritmo pendular: Se igualan los silencios, pero se conservam los ruidos
(Tum ps Ta gs Tum ps Ta gs), semejan el tic tac de un reloj. Es signo de falla
miocardios, con moderada taquicardia.
Pgina 266

c) Ritmo de tres tiempos: Caranterizado por un ruido agregado

generalmente en el gran silencio, sea normal o patolgico, en relacin con
el aparato valvular, miocardio o grandes vasos, por variaciones subitasde su
tensin.
d) Ritmo de galope: Es un ritmo de tres tiempos (rara vez de cuatro) por
agregacin a los dos ruidos normales de otro patolgico de origen muscular
y de caractersticas acsticas diferentes. Este ruido aparece en la distole y
en sujetos taquicardicos. Recuerda la cadencia del galopar de un caballo en
la lejana. Existen tres variedades de ritmo de galope: galope auricular o
presistolico; galope ventricular o protodiastolico; y el galope de adicion o
suma, cuyo estudio compete a la fonocardiografa.
6. ARRITMIAS.- El diagnostico presuntivo, y en ocasiones de certeza de la
variedad de arritmias, se puede hacer en la mayora de los casos mediante el
examen clnico, y particularmente mediante la auscultacin de corazn, siendo
este, el mtodo semiolgico de eleccin para su reconocimiento, deben tenerse
encuenta las caractersticas de los ruidos cardiacos, sus cambios de intensidad, la
regularidad en su produccin, su anticipacin y retrazo, etc. Como asi mismo
midificaciones del ritmo y frecuencias cardiacas, sean en condiciones fisiolgicas,
bajo ligero ejercicio, accin de drogas (nitrito de amilo o atropina), etc.
La determinacin de la frecuencia cardiaca es importante para el diagnostico de
arritmias,; debe determinarse directamente en el corazn, ya que puede suceder
algunas contracciones no produzcan onda del pulso.
-

Frecuencia cardiaca.- Es el numero de contracciones cardiacas por minuto.

Las cifras normales varian en limites muy amplios, desde 38 - 40s/m (sstoleminuto)en sujetos vagotonicos vegetativos con sinpaticotonia.
De una manera general, se consideran cifras normales las comprendidas entre
60 a 80 s/m.
Cifras que vayan de 80 a 95 s/m se catalogan de frecuencia acelerada, de 100
s/m o mas, de taquicardia, y una frecuencia cardiaca menor de 60 s/m, de
bradicardia.
La frecuencia cardiaca esta dada por el ritmo sinusal (60-80 s/m), aunque
pueden haber otros focos- marcapaso que alteran esta frecuencia. (por
ejemplo, ritmo ideoventricular).

Variedades de arritmias.- Pueden clasificarse en 4 grupos:

Pgina 267

1 Arritmias con frecuencia normal.- El ritmo cardiaco alterado, no determina

mayores cambios de la frecuencia, y se presenta bajo las siguientes formas:
a) Ritmo regular: Con alguna contraccin anticipada (extrasistole)seguida de
una pausa mayor a la existente entre dos latidos normales. Otras veces,
falta un ciclo completo en forma espordica (paro sinusal, bloqueo A-V
parcial con latidos fallidos).
b) Ritmo irregular: Los latidos cardiacos se aproximan o alejan
sucesivamente (arritmia sunusal, bloque A-parcial).
c) El ritmo es completamente irregular: Carece de periodicidad fribrilacion
auricular.
2 Arritmias son frecuencias altas.- Comprende el grupo de las taquicardias,
(frecuencia mayor a 100 s/m), puden presentarse bajo las siguientes formas:
a) Taquicardia sinusal: La frecuencia varia entre 100 a 150 s/m.existen
frecuentemente
un
factor
provocador
(fiebre,
emocin,
shock,
hipertiroidismo, etc),se acelera esa frecuencia con la posicon de pie,
ocurriendo lo contrario al comprimir el globo ocular y el seno carotideo.
b) Fibrilacin auricular: La irregularidad de las contracciones cardiacas es
absoluta, con una frecuencia de 100 140 s/m o mayor.
c) Traquicardia paroxstica: Unas de sus caractersticas, es el comienzo
brusco, lo mismo que su terminacin, la frecuencia cardiaca oscila entre 170
200 o mas s/m, el primer y segundo ruido, tienden a igualarse, imitando el
ritmo fetal, la compresin ocular o del seno cariotido producen muchas
veces la vuelta a la normalidad en forma brusca (frecuente en la
traquicardia paroxstica auricular).
d) Aleteo auricular.- Es una arritmia mucho mas rara que la anterior, se
observa en la edad adulta y vejez.
La frecuencia cardiaca (f/c), es inferior a 180s/m. el aleteo auricular, puede
tener con la sstole ventricular de 4:1 , 3:1, etc. Este bloqueo en la
conduccin A-V se puede mejorar mediante el ejercicio, o inhalacin de
nitrito de amilo.
3 Aritmias con frecuencias baja.- Entran en este grupo, las bradicardias (f/c
menor a 60 s/m), comprende los siguientes tipos:
a) Braquicardia sinusal: La frecuencia cardiaca oscila entre 40 y 60 s/m,
con ritmo regular. El examen clnico no revela muchas veces ninguna
afeccion cardiaca.

Pgina 268

b) bloqueo A-V parcial: Se presenta con periodos de wenckebach y latidos

fallidos, (alargamiento en la conduccin
A-V progresivo, con
desdoblamiento del primer ruido), se observa en los enfermos digitalizados,
f/c es de 40 50 s/m la auscultacion revela que despus de 3 o 4 sstole se
presenta una larga pausa, correspondiente al latido fallido.
c) Bloqueo A-V completo: La f/c oscila generalmente entre 40-50 s/m. A la
auscultacion, puede ocurrir que el primer ruido este reforzado, o por el
contrario sea el segundo, o ambos sucesivamente de uno a otro ciclo.
d) Fribrilacion auricular y aleteo con bradisficmia: Puede ocurrir en
sujetos que han tomado digital, por ateriosclerosis, enfermedad de chagas,
etc.
En diagnostico en la arritmias, se ve enormemente facilitado, por el examen
electrocardiogrfico, el que merece un estudio completo y detallado.

CAPITULO

25

VALVULOPATIAS MITRAL Y TRICUSPIDEA

Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis

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1. GENERALIDADES.- El funcionamiento valvular puede alterarse de maneras

diferentes, estrechando su luz normal (estenosis) y obstaculizando de esta
manera el pasaje de la sangre; aumentando su luz (insuficiencia) y permitiendo
el reflujo sanguneo o circulacin retrograda, o finalmente que estos
mecanismos se combinen (estenosis - insuficiencia).
Sea cual fuere la modalidad de valvulopatia y cualquiera sea la etiologa,
originan los sndromes valvulares sean minimos, gravez o intermedios, que
pueden ser diagnosticados clinicamente mediante el interrogatorio, inspeccin,
palpacin y auscultacin a mas de otros mtodos tales como el EKG, ecografa,
teleradiografia, etc.
El signo fundamental de estos sndromes, es el soplo, de caractersticas propias
para cada tipo.
Estos
conceptos
son
validos
para
(auriculoventriculares y sigmoideas).

todas

las

vlvulas

cardiacas

2. INSUFICIENCIA MITRAL.- Consiste en la incapacidad de esta valvula para

mantener cerrado el orificio mitral durante la sstole, y determina el flujo
sanguneo desde el ventrculo izquierdo hacia la auricula izquierda en dicha
fase. Es mas frecuente en el varon.
a) Etiologa.- Las causas mas frecuentes son la fiebre reumtica, endocarditis
bacteriana, destruccin de un pilar muscular, por traumatismo o infarto
(nocrosis de los musculos papilares).
b) Sntomas subjetivas.- Pueden presentarse palpitacin en casos leves. En
los casos mas graves, se aaden los propios del fallo ventricular izquierdo
(ver sndromes del izquierdo, Capitulo I).
c) Inspeccin.- 1- Somtica general: facies mitral, con acrocianosis. 2local,
poco valiosa.
d) Palapacion.- Latido cardiaco fuerte, bien perceptible, desplazado hacia
abajo y afuera. Frmito apical. El pulso a menudo es pequeo (parvus) y de
ascenso rpido (celer).
e) Percusin.- En los casos avanzados, agrandamiento de la silueta cardiaca a
expensas de cavidades izquierdas.
f) Auscultacin.- Soplo holosistolico intenso, en chorre de vapor mas en la
punta, se propaga hacia la axila. En un 60% se acompaa de fremito
palpable.
Pgina 270

3.
ESTENOSIS VITRAL.- La estreches de esta vlvula, dificulta el pasaje
de la sangre al ventrculo durante la distole, producindose hipertrofia y
agrandamiento auricular izquierdo.
a) Etiologa.- La fiebre reumtica es la cuasa mas frecuente y aparece entre la
tercera y cuarta dcada de la vida, mas en mujeres que en varones. (3:2).
b) Sintomatologa.- Son palpitaciones, disnea, tos, hemoptisis y embolias
sisternicas . estas ltimas, se producen por trombos formados en aurcula por
rmora sangunea.
c) Inspeccin.- Facies disneicas, ingurgitacin yugular.
d) Palpacin.-Choque de la punta normal o ligeramente desplazada hacia
abajo, el pulso es tambin normal o pequeo, sin caractersticas especiales.
e) Auscultacin.-ofrece tres signos fundamentales, un primer ruido fuerte,
intenso. Chasquido de apertura mitral, y soplo diastlico, localizado en el
foco mitral, de intensidad variable, grave, se propaga escasamente hacia la
punta del corazn.
El EKG revela agrandamiento de la aurcula izquierda (onda Mitral) los rayos x
muestran agrandamiento de la aurcula izquierda o orejuelaizquierda, con signos
de hipertensin venosa pulmonar la estenosis mitral puede acompaarse de
insuficiencia de esta vlvula, en cuyo caso se denomina enfermedad mitral,
coexistiendo los signos de insuficiencia (soplo holosistolico)con los de estenosis
(soplo diastlico, precedido de un chasquido de apertura fuerte, pero breve).
4. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA.- Sndrome debido a la incapacidad de esta
valcula para impedir que en la sstole, refluya sangre a la auricula derecha.
a) Etiologa.- Las ms frecuentes son, la ampliacin del anillo valvular por
dilatacin del ventrculo derecho a consecuencia de hipertensin pulmonar
(por cardiopatas mitral, comunicacin interauricular, comunicacin
interventricular, estenosis pulmonar, etc.). si es de origen reumtico, suele
acompaarse de estenosis y de otras valvulopatias mitrales o aorticas.
b) Sntomas.- No existe disnea ni de espuerzo ni de decbito, como sealo en
principio Duroziez.
c) Inspeccin.- 1 Somatica general.- Tinte verdosoolivceo (cianosis-anemiaictericia), turgencia y punsatilidad del cuello (pulso venoso yugular), signo de
mussett, de origen venoso, fenmeno de bscula (consiste en la propulcion

Pgina 271

anterior de la regin esternal inferior derecha, por expansin sistlica del

hgado).
d) Palpacin Auscultacin.- Latido ventricular derecho amplio, soplo
pansistolico que aumenta con la inspiracin y las maniobras de muller (en
inspiracin forzada y con la boca y nariz cerradas, tratese de realizar la
inspiracin) y de rivero carvallo (apnea despus de una inspiracin profunda).
El fremito es raro, los ruidos cardiacos no se modifican.
En cuanto a la ascitis, edema, y la cianosis, generalmente no aparece si no hay
insuficiencia cardiaca.
5.

ESTENOSIS TRICUSPIDEA.- La estenosis dificulta el lleno ventricular

derecho, compensndose en parte por el aumento de la presin auricular
derecha y de la presin venosa sistmica.
a) Etiologa.- Suele ser congnita o de origen reumtico, por enfermedades
del colgeno (colagenosis).
b) Sntomas.- Se exteriorizan en el pulso venoso intenso, y turgencia yugular
visible.
c) Inspeccin.- En los casos graves, se combinan la cianosis con palidez e
intersticia, dando al paciente un color olivceo. Ingurgitacin yugular,
edema en miembros, por estasis sangunea e hipertensin.
d) Palpacin-Auscultacion.- Puede palparse hepatomegalia por stasis
sangunea. A la auscultacin: soplo presistolico tricspide y chasquido de
apertura tricspide.

El soplo presistolico, aumenta con la inspiracin profunda seguida de apnea

(maniobra de Rivero Carvallo) y con la maniobra de Muller.
En los rayos X, llamala atencin el contraste entre la gran auricula derecha y el
parnquima pulmonar claro.
El EKG, revela una onda P tricspide, continuada de la p pulmonar, sin
signos de hipertrofia y ventricular derecha.

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CAPITULO

26

VALVULOPATIAS AORTICA Y PULMONAR

Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis

1. VALVULA AORTICA.- Las valvulopatias de la sigmoidea aortica se refiere a

estenosis e insuficiencia, la etiologa puede ser reumtica (tipo corrigan) o
lutica (tipo Hodgson).
2. INSUFICIENCIA AORTICA.- Durante la distole, refluye al ventrculo izquierdo
parte de la sangre obtenida en la aorta, la cual se suma a la que procede de la
auricula, llenadose el ventrculo en exceso, motivando un mayor trabajo
sitolico, y originando hipertrofia y dilatacin de esta cavidad.
a) Inspeccin.- 1 Somatica General.- La facies es palida, aporcelanada
(cardiacos blncos de lasegue), baile o danza arterial (mas evidente a nivel
carotideo), signos de mussett, Muller, Minervini, Bouchard, positivos.
b) Palpacin.- Choque en cpula de Bard, en el latido cardiaco.
El pulso arterial es cler o salton, con carcter tpico de martillo de agua, el
latido arterial se transmite hasta los capilares (pulso capilar de Quincke) que
puede evidenciarse mejor en las mejillas, labios y mas frecuentemente en el
lecho ungueal, que se presente como un carojecimiento intermitente, sincronico
a la sstole ventricular. La presin diferencial arterial es alta.
El latido cardiaco o apexiano, esta desplazado hacia la izquierda y abajo.
c) Percusin.- Agrandamiento global del rea cardiaca, con predominio del
ventrculo izquierdo.
d) Auscultacin.- Se escucha un soplo diastlico suave, aspirativo, se inicia
despus del segundo ruido, ocupando casi mas de la mitad de la distole, se
ausculta mejor en el foco accesorio de Erb.

Pgina 273

Su intensidad disminuye a partir del

momento en que se inicia (soplo
decreciente), y se propaga hacia abajo, a lo largo del borde derecho del
esternn.
En la regin de la punta, suele auscultarse un arrastre o retumbo diastlico,
denominado soplo de Austin Flint, debido a estenosis mitral relativa,
determinada por dilatacin del ventrculo izquierdo o por aproximacin de sus
valvas por que el ventrculo izquierdo se encuentra lleno de sangre que llega en
distole, sumada a la refluyente de la aorta.

Rayos X.- Hipertrofia ventricular izquierda, con dilatacin de la aorta

ascendente, botn artico y aorta ascendente.

EKG.- El eje elctrico del corazn en el plano frontal esta desviada hacia
la izquierda; existen signos de hipertrofia ventricular izquierda, con
sobrecarga diastlica (onda Q prominente en
las derivaciones
precordiales izquierdas).

3. ESTENOSIS AORTICA.- Implica dificultad en el vaciamiento ventricular,

durante la sstole, lo que conlleva a un aumento de presin intraventricular; la
consecuencia subsiguiente, es la hipertrofia ventricular, con escasa dilatacin de
su cavidad.
a) Etiologa.- La ms frecuente es la reumtica (tipo corrigan), puede ser
congnita. Mas frecuentes en varones (2.1).
b) Sntomas subjetivos.- La sintomatologia puede ser nula durante muchos
aos; se hace evidente cuando el orificio valvular se reduce a menos de 1
cm2 (normalmente en sstole tiene unos 3 cm 2). Los sntomas mas comunes
son la dianea de esfuerzo, angina de pecho y sincope de esfuerzo, no siendo
raras las convulsiones, y aun la muerte sbita.
c) Inspeccin.- Aspecto palido, aporcelanado (cardiacos blancos de lsegue),
latido cardiaco fcilmente visible, suele estar en sus limites normales, pero
puede acentuarse o hacerse mas fuerte en el decbito lateral izquierdo.
d) Palpacin-percucion.- El pulso es lento, y pequeo (pulso tardus o
parvus), a veces con pequeo rezalte precoz (anacrotico). La presin arterial
suele ser baja o normal, pero con la diferencial reducida, por aproximacin
de la mxima y la minima.
e) Auscultacin.- Soplo mesosistolico, que aumenta de intensidad
paulatinamente, para disminuir de igual modo, (soplo in-crescendo, indescrecendo), de timbre rudo, que se propaga hacia los vasos del cuello del
lado derecho.
Pgina 274

Rayos x.- Los signos mas constantes son la dilatacin post- estenotica de
la aorta ascendente, y del arco inferior izquierdo correspondiente a la
hipertrofia del ventrculo izquierdo.
EKG.- Muestra crecimientos de cavidades izquierdas;de acuerdo al grado
de estenosis y tiempo de evolucin.

4. INSUFICIENCIA VALVULAR PULMONAR.- Rara vez en etiologa organica

(endocarditis reumtica). Lo funcional es mas frecuente y se observa en
hipertensin pulmonar primitiva, core pulmonar, comunicacin interauricular,
etc.
No tiene sintomatologa propia, aunque puede traducir un soplo diastlico
discreto, que se propaga a lo largo del borde izquierdo del pulmn (soplo de
Graham Steele) este soplo se ausculta mejor en apnea postinspiratoria.

5.

Rayos X.- Aumento de cavidades derechas y el arco medio izquierdo

prominente.

EKG.- Desviacin del eje elctrico del corazn hacia la derecha, a veces
bloqueo de rama derecha. Signos de sobrecarga derecha.

ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR.- Puede ser congnita o de origen

reumtico.
En el primer caso, se asocia a otras cardiopatas congnitas.

La dificultad de expulsin de sangre del ventrculo derecho hacia el tronco

pulmonar, hacen que esta cavidad se dilate en hipertrofie, reduciendo aun mas el
volumen de sangre que pasa a los pulmones, con la consiguiente reduccin de la
hematosis.
Por su etiologa, es casi propia de los nios y adultos jvenes.
La sintomatologa, se traduce en disnea de esfuerzo y cianosis, por mala
hematosis o insuficiencia cardiaca derecha.
La palpacin evidencia un trill sistlico intenso localizado en el segundo o tercer
espacio intercostal izquierdo.
A la auscultacin: soplo holosistolico intenso, rudo, propagado hacia la clavicula y
fosa supraespinosa izquierda.

Rayos X.- Agrandamiento del arco pulmonar izquierdo, aumento de

volumen de cavidades derechas.
Pgina 275

EKG.- Desviacin del eje elctrico a la derecha, onda P pulmonar.

6. ROCES O FROTES PERICARDICOS.- Resultan del frote de las hojas

pericrdicas inflamadas, (pericarditis seca) y despulidas. La tonalidad y el
timbre se comparan al frote de cuero nuevo, al del acasionado por billetes
nuevos al ser doblados, etc.
Puede acompaarse de un fremito palpable, y se auscultan en el precordio,
cerca de la base, se diferencian de los tonos y soplos valvulares por su carcter
acstico de roces, por auscultarse independientemente de los tonos cardiacos,
no tienen propagacin, aumentan al inclinar el cuerpo hacia adelante y en la
espiracin forzada, etc.

7. CARDIOPATIAS CONGENITAS.- Las enfermedades congnitas del corazn y

grandes vasos, se deben en su mayora a enfermedad o transtorno del
organismo materno durante los primeros tres meses de gestacin. Las mas
importantes, podemos agruparlos en el siguiente cuadro:
ESQUEMA N 4

Pgina 276

Las caractersticas fisiopatolgicas generales y la semiologa de cada una de ellas

se detallan a continuacin:

Tetraloga de Fallot.- La integran:

1)
2)
3)
4)

Estenosis infundibular de la artria pulmonar.

Comunicacin interventricular alta.
Dextroposicion de la aorta.
Hipertrofia del ventrculo derecho.

Las consecuencias de todo ello, determinan que la aorta reciba sangre venosa
directamente del corazn, siendo la presin sistlica igual en ambos ventrculos,
lo que motiva la hipertrofia del ventrculo derecho (adems
de estenosis
pulmonar).
Al examen clnico se observa: disnea y cianosis, molestias que alivian en posicin
de cuclillas, por que asi se comprimen los rganos abdominales, impulsando
mayor sangre al corazn derecho, mejorando el volumen minuto pulmonar y la
oxigenacin. El desarrollo fsico es deficiente, con dedos en palillo de tambor. A
la auscultacin se percibe un soplo sistlico rudo, y trill palpable.

Rayos X.-el corazn adopta una imagen caracterstica (corazn en

zueco) por elevacin de la punta.

o Complejo de Eisenmerger.- Comprende una comunicacin interventricular,

con corto circuito de derecha a izquierda y frecuentemente dextroposicion de
la aorta que cabalga sobre el tabique interventricular.

Inspeccin palpacin.-ligera disnea y cianosis, a veces hemoptisis,

deods en palillo de tambor.

Auscultacin.- Soplo sistlico con reforamiento del segundo tono

(hipertensin pulmonar secundaria a arteritis pulmonar).

Rayos X.- Dilatacin de la arteria pulmonar con hilios pulstiles y aorta

abdominal.

o Transposicin de los grandes vasos.- La aorta nace por delante del

ventrculo derecho, y la arteria pulmonar por detra del ventrculo izquierdo.
La supervivencia es posible por la existencia de una comunicacin
interauricular o ventricular, que permite la mezcla de sangre venosa y
arterial. El diagnostico se basa en la triada siguiente: cianosis precoz;
pltora pulmonar; y signos electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular
Pgina 277

derecha. Cuanto mayor es la mezcla de sangre arterial-venosa, mejor el

estado general y el pronostico del paciente.
o Comunicacin interauricular (CIA).- Puede presentarse solo o asociada a
estenosis mitral (enfermedad de Lutembacher).

Inspeccin.- Pocos signos, buena tolerancia a la afeccion.

Palpacin.- Pulsacin sistlica de la pulmonar por hipertrofia del

ventrculo derecho (segundo espacio intercostal izquierdo).

Auscultacin.- Soplo sistlico suave, con desdoblamiento

segundo ruido. Se irradia hacia la regin escapular izquierda.

Rayos X.- Hipertrofia de cavidades con hipertrofia de las izquierdas y

aorta, danza hiliar, trama pulmonar acentuada.

del

o Enfermedad
de
Lutembacher.Comprende
una
comunicacin
interauricular mas estenosis mitral congnita o adquirida. A los signos de
CIA, se aaden los de estenosis mitral, tales como el chasquido de apertura,
dilatacin de la auricula izquierda, etc.
o Comunicacin interventricular.- Conocida como enfermedad de Rogers,
se caracteriza por un orificio interventricular pequeo, sin mayor percusin
hemodinmica, pero que determina un soplo holosistolico intenso (grados III
y IV), mas intensa cuando mas estrecha la comunicacin orificial.
Se irradia a la axila y regin escapular izquierda, pero nunca alos vasos del
cuello. Suele palparse un trill mesosistolico.
o Persistencia del conducto arterioso.- La falta de obliteracin del
conducto arterioso de Botal que une la aorta con la arteria pulmonar,
motiva que por diferencia de presiones, la sangre fluye del primer vaso al
segundo sobrecargando el circuito menor y los ventrculos. A la
auscultacin, se evidencia un soplo continuo intenso, mas evidente en
sstole. El pulso celer (salton), con gran cada de la presin sistlica o
minima.

Rayos X.- Discreta cardiomegalia, aorta pulsatil, danza hiliar y trama

pulmonar acentuada.

Pgina 278

o Triloga de Fallot.- (Estenosis pulmonar, comunicacin interauricular y

dilatacin e hipertrofia de cavidades derechas). Mientras se mantiene el
corto circuito de izquierda a derecha, la enfermedad es acinotica; luego, por
aumento de presin pulmonar, la derivacin se invierte (cortocircuito de
derecha a izquierda), apareciendo la cianosis, y presentndose los signos de
estenosis pulmonar grave (cianosis, policitemia e hipocratismo digital).
o Coartacin de la aorta.- La estrechez de este vaso, puede ser del tipo
fetal o adulto, segn la estrechez est antes o despes del sitio del ductus
arterioso. La estrechez determina elevacin de la presin de la aorta y los
vasos que de ella nacen, originando cefalea, zumbido de odos, epistaxis,
transtornos visuales, hipotensin, calambres, debilidad de las piernas.

Inspeccin.- Excesivo desarrollo de la mitad superior del cuerpo, co

facies pletrica. Otras veces existe cianosis en pelvis y extremidades
inferiores (incluyendo el brazo izquierdo si la arteria subclavia se
encuentra englobada), en la variedad fetal con ductus permeable. Las
arteria superficiales del torax presentan circulacin colateral
descendente, visible y palpable, sobre todo en la regin
interescapular. El pulso es amplio y tenso en extremidades superiores,
en cambio dbil y con retraso en las femorales.

Auscultacin.- Soplo suave, intensidad II o III, no acompaado de

trill.

Rayos X.- Se observa el calibre aumentado los vasos que nacen del
cayado, con dilatacin post-estenotica del extremo proximal de la
aorta descendente. Erosion del borde superior de las costillas por la
presin ejercida por las arterias intercostales dilatadas. (signos de
Roessler).

o Estenosis de la pulmonar.- El diagnostico debe basarse en la

presencia de un soplo sistlico en foco pulmonar, trill y refuerzo o
desdoblamiento del segundo ruido cardiaco, a mas de signos tales como
cianosis, disnea, ingurgitacin yugular, y hallazgo a loa rayos x de una
dilatacin no pulsatil de la arteria pulmonar despus de la estrechez.

Rayos X.- Cavidades derechas agrandadas, arteria pulmonar con

dilatacin post-estentica, y vascularizacin pulmonar escasa.

Situs inverso.- El corazn se encuentra en el hemitorax derecho, en

vez del izquiedo normal (imagen en espejo).

Pgina 279

El defecto tambin es de otras vsceras torcicas y abdominales (estomago

a la derecha, hgado y apndice a la izquierda, etc).
Es un hallazgo las mas de las veces casual al realizar exmenes
radiolgicos.

CAPITULO

27

PRESION ARTERIAL
Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis

1. INTRODUCCION.- Los trminos de presin sangunea y tono o tensin arterial,

se emplean indistintamente por tener el mismo valor, aunque conceptualmente
sean distintos; asi la presin sangunea significa el esfuerzo de la sangre contra
las paredes de la arteria que la contiene; tono o tensin arterial, es la reaccin
alastica de la arteria a dicha presin. Adoptaremos el trmino de presin
arterial para uniformar criterios con la mayora de las escuelas.
Pgina 280

La presin arterial se mide en unos apratos especiales llamados tonmetros,

esfigmomanmetros o simplemente tensimetros.
Los mecanismos concurrentes para la produccin de la presin arterial son:
1) El volumen sistlico de eyeccin del ventrculo izquierdo, y consiguiente
el volumen sanguneo total.
2) La elasticidad y resistencia que ofrecen los vasos a ser distendidos por la
columna sangunea.
3) La resistencia perifrica de los grandes vasos, arteriolas y capilares en la
distole cardiaca.
El volumen de expulsin sistlico, da los valores de la presin mxima o sistlica
(Mx). La resistencia perifrica, regula los valores de la presin minima o diastlica
(Mn).
La diferencia entre ambas (Mx-Mn) recibe el nombre de presin diferencial o
presin del pulso (PD).
2. APARATOS PARA DETERMINAR LA PRESION ARTERIAL.- los aparatos
utilizados para determinar la presin arterial, costa de un manometro, un
manguito y un sistema insuflador.
-

El manometro: Puede ser de mercurio (actualmente poco usado) o

aneroide. El primero, consta de un tubo de vidrio cerrado que contiene
cierta cantidad de aire, que es comprimido por la columna del Hg que
asciende al aumentar la presin.
El aceroide, es una capsula metalica en la que se hizo el vacio, consta de
una aguja, que registra las presiones. Deben ser controlados
peridicamente para evitar datos falsos.

Manguito: Es una cmara de goma provista de dos tubos que la ponen en

comunicacin con el manometro por un lado y una perilla de insuflacin
por otro.
El ancho del maguito, no ha de ser menos de 14 cm. Para los adultos, en
los nios su anchura va desde los 2.5 cm. Para los lactantes, hasta los 8 o
9 cm. Para los menores de 8 aos.
La longitud del manguito, debe abarcar lo menos la mitad de la
circunferencia del miembro, teniendo adems medios de fijacin, tales
Pgina 281

como ganchos o superficies

deslizamientos y zafaduras.
3.

adherentes

entre

si

que

evitan

los

Sistema insuflador: En la mayora de los casos consta de una perilla y un

tubo que comunica con el manguito.

METODOS PARA DETERMINAR LA PRESION ARTERIAL.- existe varios

mtodos, los ms utilizados son:
A) Mtodo palpatorio. (Riva Rocci).- Se realiza con el esfignomanometro, el
brazalete, colocado a 2 o 3 cm por encima de la flexura del codo. Se palpa
con la mano derecha el pulso radial, insuflado luego el manguito o
brazalete hasta que desaparezca la onda del pulso. Luego se descomprime
lentamente la presin del brazalete, y en el momento que desaparece la
onda pulsatil en la radial, se verifica el valor de la mxima. La minima, es
difcil de precisar, lo describe Ehret como el resalte de las vibraciones de
la arteria que cesan bruscamente.
Otro mtodo estimativo, es el examen de la tensin del pulso, se practica
colocando los dedos ndice, medio y anular en la radial. El dedo medio es el
que recibe las ondas pulstiles del vaso, el anular evita la onda recurrente
que puede venir del arco palmar, cuanto mayor sea la comprensin ejercida
en el dedo ndice para hacer desaparecer la onda del pulso, tanto mayor
ser la presin arterial sistlica.
B) Mtodo auscultatorio (Korotkow).- Se procede como el mtodo de riva
rocci, pero sustityendo la palpacin por la auscultacin con un estetoscopio
aplicado sobre la arteria humeral, a la altura de la flexura del codo.
Colocando correctamente e insuflando el brazal, se coloca el estetoscopio
algo por debajo del brazal, se descomprime lentamente el brazal, el
momento que se escucha el primer latido o pulsacin corresponde a la
mxima. Continuando la descomprensin, las pulsaciones aumentan de
intensidad, para finalmente disminuir bruscamente (Mn).

C) Mtodo oscilometrico.- Requiere un aparato provisto de un oscilgrafo

tipo pachon o Von Reckinghausen; con este mtodo puede medirse la
mxima, minima y la presin efectiva (P/e). es un mtodo poco utilizado.
4. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS.- Las cifras normales de la presin
arterial, varian con el sexo (superior en el masculino antes de los 45 aos,
luego se invierten las cifras), constirucion (inferior en los astnicos, mayor en
los pcnicos), herencia ligada al sexo y edad (en los nios, es menor, con una

Pgina 282

mxima de 40 60 mmHg, al nacer, 80 90 mmHg a los 10 aos, a partir de

esta edad, las cifras pueden mayores, sin significado patolgico.
Lian, relaciona la edad con la presin, para calcular aproximadamente la
tensin que debe ser normal en un sujeto, siendo la Mx, igual a la edad dividida
por 10 mas 10 mmHg o lo que es lo mismo, se antepone a la edad, el numero
1.
Ejemplo: Individuo de 40 aos:

40
=4= 4+10=14)
10

O sea que la mxima es de 140 mmHg.

La minima (Mn) corresponde a la mitad de la Mx mas 1. En el ejemplo
anterior seria:
14
=7+1=8 ( lam nima es de 80 mmHg ) .
2
Actualmente las resultados se leen omitiendo el cero final, es decir que se lee
14/8, 12/6, en vez de 140/80, 120/60, etc.
Los esquemas tensimetros anormales, consideran las siguientes variantes:
-

La hipertensin:
sistodiastolica.

Puede

ser

solamente

sistlica,

diastlica

Hipertensin sistlica aislada.- Se obsrva en el hipertiroidismo

(aumento del volumen minuto por la taquicardia), estados emotivos,
fiebre, bloqueo A-V completo (frecuencia baja, pero llenado diastlico
muy grande, con el aumento consiguienten del vol/min), fistulas
arteriovenosas (conducto arterioso persistente) insuficiencia aortica,
arteriosclerosis, etc.

Hipertensin sistolo-diatlica: Puede ser paroxstica o permanente.

La paroxstica, tiene periodos de normotension alterados con otros de

hipertensin, afectando por igual a la mxima como a la minima. Los
transtornos pueden ir desde una cefalea leve, estado vertiginoso, zumbido
de odos, anomalas de la visin, palpitaciones, etc; hasta la insuficiencia
cardiaca, convulsiones, infarto cardiaco o pulmonar.
La hipetension permanente, se clasifica en primaria o escencial, y
secundaria a procesos renales, segn sean uni o bilaterales, procesos
endocrinos, neurogenos o cardiovasculares diversos.
Pgina 283

Segn su evolucin, se consideran la hipertensin simple, asintomtica;

hipertensin complicada, ya que percute en rganos vitales (corazn, cerebro,
rion, retina) y por ultimo la hipertensin acelerada o maligna, donde la minima
eata por encima de los 130 mmHg, dando signos de insuficiencia renal, adems
de cefalea intensa, anorexia, nauseas, vomitos, delirios, edema papilar y
hemorragias retinianas. La muerte sobreviene por uremia.
B) Hipotensin arterial.- Las presiones mxima y minima, se encuentran
debajo de los limites minimos, estimados en 10/6 mmHg (Hamilton).
Se clasifican en primera o escensial, secundaria (temporal o permanente), y
ortostatica.
Las molestias pueden ser minimas o por el contrario acompaarse de laxitud
general, fatiga fcil, y dificultad para concentrarse en las labores cotidianas;
vrtigos, abnubilacionen, acufenus, fosfenus, bostezos constantes, etc.
La hipotensin ortostatica aparece cuando el sujeto esta sentado o de pie;
nunca acostado.
5. PULSO ARTERIAL.- El pulso arterial es una onda determinada por la
distencin sbita de las paredes arteriales, originada por la eyeccin ventricular
y la expulsin sangunea. El estudio semiolgico puede hacerse mediante la
inspeccin que pone de manifiesto alteraciones tales como la danza arterial
en el cuello y ciertos transtornos del ritmo; pero el mtodo semiolgico de
eleccin es el pelpatorio.
La palpacin del pulso, puede practicarse en cualquier arteria que tenga un
plano oseo profundo donde pueda ser comprimida. Habitualmente, se realiza
sobre la arteria radial, por razones de comodidad (sobre el canal del pulso, a
nivel de la mueca, es decir entre los tendones del supinador largo por fuera y
palmar mayor por dentro). La tcnica es como sigue; (FIG:62) el medico toma la
mueca del enfermo con la mano mas diestra, colocando los deods ndice, medio
y anular sobre la arteria radial (canal del pulso), y el dedo pulgar en forma
oponente a los tres anteriores. La mueca del paciente debe estar ligeramente
en flexion y con los musculos del antebrazo en relajacin, el ndice tiene por
funcin amortiguar la onda pulsatil arterial y el anular, evita la onda recurrencial
que ouede provenir del arco palmar.
Algunos autores aconsejan explorar el pulso radial izquierdo con la mano
derecha, y el pulso radial derecho con la mano izquierda.
Al palpar el pulso, primeramente se debe valorar el estado de la pared arterial,
comprimiendo suavemente, haciendo correr el dedo sobre la misma. En los nios
Pgina 284

y jvenes la arteria se colapsa fcilmente y desaparece por la gran elasticidad,

no asi en adultos y ancianos, en los que los procesos asclerosos endurecen la
pared, dando la apariencia de tubo rigido, o como traquea de pollo, en
esclerosis calsificada de la tnica media tipo Monckeberg.

FIGURA 62

6. CARACTERISTICAS DEL PULSO.- Cuando se realiza la palpacin del pulso,

deben considerarse sucesivamente: frecuencia, ritmo, intensidad, tensin o
dureza, amplitud y finalmente celeridad del pulso (nemotecnia; FRITACE).
1 Frecuencia.- El numero de pulsaciones por minuto, puede tomarse en 15
segundos, y luego multiplicarlo por 4; si el pulso fuera irregular, es preferible
hacerlo directamente durante un minuto. Muchas veces, la frecuencia del pulso
no coincide con la frecuencia cardiaca, como ocurre en las extrasstoles,
fibrilacin auricular, etc (disociacin pulso-frecuencia cardiaca).
La frecuencia normal del pulso, es de 60 80 pulsaciones por minuto, 80 100,
se dice que existe un pulso acelerado.
- Bradisfigmia= frecuencia menor a 60 pulsaciones por minuto.
- Taquisfigmia= frecuencia mayor a 100 pulsaciones por minuto.
2 Ritmo.- Las pulsaciones normales, se suceden con intensidad y ritmo
regulares. Los transtornos del ritmo se denominan arritmias. Puede ser
respiratoria (reflejo de Hering: la frecuencia aumenta en inspiracin, se retarda
en espiracin), por hipertona vagal, paro sinusal, extrasstoles, etc.
3 Intensidad.- Las ondas pulstiles deben ser unas de otras iguales en
intensidad, puede ocurrir que unas ondas sean mas intensas que otras, en cuyo
Pgina 285

caso se dira que el pulso es desigual en su intensidad, si es apenas perceptible,

el pulso se denomina pulso pequeo o parvus, por el contrario puede ser
voluminoso (pulso magnus).
4 Tensin o dureza.- Es la sensacin de resistencia que experimenta el dedo
al comprimir ligeramente la arteria, se dice que el pulso es blando, depresible o
por el contrario duro o resistente, segn el estado anatomofisiologico de las
paredes.
5 Amplitud.- Es la sensacin de levantamiento mas o menos que produce la
onda pulsatil, se relaciona con la intensidad, pudiendo ser como ya dijimos,
amplio, pequeo, filiforme en cola de raton (estenosis aortica y mitral,
hipertensin arterial y colapso). Hay dos tipos de pulso llamativos en anomalas
de la amplitud, y son los que siguen:
-

Pulso alternante.- Se suceden regularmente, una onda fuerte y otra

dbil, siendo propio de la insuficiencia ventricular izquierda. Se suprime
con la medicacin tonicardiaca. Con el ritmo de galope cardiaco y
respiracin de Cheyne Stokes, integran la triada de Scherf, que indican
lesin miocrdica grave.

Pulso paradjico de Kussmaul: Durante la inspiracin, sobre todo

forzada, se reduce la amplitud del pulso. Se observa en la pericarditis
exudativa, mediastinitis hiperplasica y tumores de mediastino.

6 Celeridad.- Es la velocidad con que asciende el pulso, es decir el tiempo que

tarda en ser elevado el dedo que palpa, no debe confundirse con la frecuencia.
Puede ser intenso, de aparicin y desaparicin rapidas, llamndose pulso celer,
salton o pulso de corrigan (en martillo de agua), palpable en casos de
insuficiencia aortica, ductus, fisula arteriovenosa, hipertiroidismo, etc. En
cambio, puede ser de ascenso y descensos lentos, con poca amplitud,
denominndose parvus o tardus.
7. RELACION PULSO-TEMPERATURA.- El pulso y la temperatura en sujetos
normales, y en condiciones fisiolgicas, guarda estrecha relacin, de manera
que a una frecuencia normal del pulso (de 60 80, incluso 100 pulsaciones
por minuto), corresponde una temperatura normal (36C a 37.3C).
Cualquier proceso patolgico que eleva la temperatura, tambin determina un
aumento de la frecuencia cardiaca y por lo tanto de la frecuencia del pulso,
aproximadamente en 10 pulsaciones por cada grado de alza trmica. Esto puede
explicarse por el esfuerzo del organismo en tratar de compensar esa alza
trmica facilitando los mecanismos de perdida de calor mediante una mayor
Pgina 286

circulacin perifrica (irradiacin, evaporacin, conduccin, convexion), es decir

hechando a mano los mecanismos de termlisis.
La relacin pulso-temperatura es importante en los cuadros abdominales en los
que deben examinarse constantemente. Un ascenso brusco de la temperatura
rectal, seguida de una braquicardia o bradisfigmia, significa compromiso
peritoneal, ya por una apendicitis reventada, perforacin intestinal como
complicacin de tifoidea, etc. Esta disociacin pulso-temperatura, dibujan una
cruz por su entrecruzamiento (sube la temperatura y baja el pulso).
8. FORMAS DE PULSO.- las diferentes formas de pulso, estn condicionadas a
alteraciones de sus caractersticas. Las mas importantes formas de pulso
son:
A) Pulso celer.- Llamado tambin pulso salton o de corrigan, se caracteriza
por el ascenso lento y descenso brusco de la onda pulsatil, con amplitud
mayor a la normal. Se observa en insuficiencia aortica, aneurisma
ertriovenoso, persistencia del ductus arterial, Shock, etc.

FIGURA 63

B) Pulso Tardus.- (anacrotico) Ascenso gradual de la onda, y descenso

tambin lento y perezoso, se observa en la estrechez aortica y subaortica.
FIGURA 64

C) Pulso Dicroto.- Caracterizado por la existencia de dos ondas palpables

por cada contraccin cardiaca. Se observa en casos febriles, tales como
meningitis, fiebre tifoidea, y otras enfermedades infecciosas, esi como en el
Shock.

Pgina 287

FIGURA 65

D) Pulso alternante.- Es la sucesiones de dos pulsaciones arteriales, una

amplia y otra pequea. Es signo importante de claudicacin del ventrculo
izquierdo, y precede a los signos de la insuficiencia cardiaca.
FIGURA 66

E) Pulso paradjico de Kussmaul.- Consiste en la disminucin de la

amplitud del pulso, durante la inspiracin. De paradjico solo tiene el
nombre, ya que normalmente ello sucede, pero en grado imperceptible al
tacto. La diferencia entre el pulso paradjico; fenmeno patolgico y el
descenso inspiratorio tanto de la presin como amplitud del pulso, es pues
solo de grado.
FIGURA 67

Pgina 288

F) Pulso bigeminado.- Las pulsaciones se perciben de dos en dos,

separados por un intervalo o pausa larga, se producen por dos contracciones
del corazn sucesivas, que diferencia a este del pulso dicroto, en el que hay
dos ondas pulstiles, pero una sola sstole. Es originado habitualmente por
extrasstoles, aunque puede ser producido en menor frecuencia por bloque
sinoauricular y auriculoventricular parcial. Puede darse el caso de pulso
trigeminado, originado por dos extrasstoles despus de un estimulo sinusal
normal.

FIGURA 68

CAPITULO

28

EXAMEN FSICO DEL ABDOMEN

Pgina 289

Dr. Rolf Felipe Puerta

Deromedis

1. GENERALIDADES.- El abdomen llamado comnmente vientre, es la parte

del tronco comprendida entre el pecho y la pelvis. Sus limites externos, por
arriba corresponde al reborde costal o surco costoabdominal. Por detrs y
arriba, por el surco lumbar superior, que corre casi paralelamente a la 12
costilla; por abajo esta limitado por el surco suprapubico, pliegues inguinales y
mas lateralmente por la eminencia de la cresta iliaca y la dorsal 5. Sus paredes
son anterior, lateral y posterior, siendo la posterior y laterales, menores en
extensin que en la anterior.
-

Divisin topografica del abdomen.- la pared abdominal, se divide

topogrficamente en nueve cuadrantes por lneas horizontales. Esta
divisin topografica de los anatomistas, es til para saber en que
cuadrante se encuentran ubicados los rganos abdominales, sean
intraperitoneales o retroperitoneales.
FIGURA 69

Las lneas verticales, se trazan por la mitad de la distancia que hay entre entre la
linea media y la aspina iliaca anterosuperior. La horizontal superior (subcostal)
Pgina 290

une la parte mas baja de las decimas costillas, (por detrs corresponde a la III
lumbar). La linea horizontal inferior (transtuberal) pasa por los tuberculos de las
crestas iliacas.
Estas lneas entrecruzadas entre si, limitan nueve cuadrantes o zonas
anatmicas: tres centrales denominadas de arriba abajo: epigastrio, mesogastrio
o regin umbilical e hipogastrio. Las laterales, son los hipocondrios, los flancos o
vacios y las fosas iliacas; (denominar a cada una de ellas con el lado
correspondiente, por ejemplo: hipocondrio derecho, flanco izquierdo, fosa iliaca
derecha, etc.
La proyeccin visceral en las diferentes zonas topogrficas, aproximadamente la
que se muestra en el esquema N 5 8ver pag. Siguiente). (P.L. Mirizzi).
2. INSPECCION DEL ABDOMEN.- El examen del abdomen, debe practicarse
teniendo en cuenta algunas condiciones si se quiere realizar una buena tcnica:
-

Posicion del paciente.- La de eleccin, es el decbito dorsal, vientre y

trax desnudos, cabeza ligeramente elevada por una almohada, brazos
extendidos a los lados y algo separados, la altura de la mesa del examen
debe ser la adiestrada, para evitar el inclinarse demasiado.

Iluminacion.- Adecuada, con luz difusa.

Posicion del medico.- Debe inspeccionar desde los piesen algunos casos
y por ambos lados.

Temperatura ambiente.- Adecuada.

ESQUEMA N 5

Pgina 291

La inspeccin del abdomen, debe empezar valorando la piel en su conjunto, el

ombligo, luego la forma del abdomen y las deformaciones parciales o regionales.
Pgina 292

A) Piel.- El color de la piel, puede modificarse en enfermedades de orden

general. Asi puede ser ictrica, ciantica, o sucia por picaduras de
insectos (piojos, pulgas, chinches, mosquitos) con huellas de rascaduras,
todo lo cual integra la llamada piel de vagabundo.
El especto puede ser liso y brillante en procesos que aumentan la presin
intraabdominal (ascitis, embarazo, tumores), seca y escamosa y en la
desnutricin, avitaminosis, caquexia y tuberculosis peritoneal. Puede
presentar estras cutneas, por embarazos repetidos o el uso de fajas muy
comprimidas.
a) Cicatrices.- Son importantes para orientar sobre enfermedades del
pasado e intervenciones quirrgicas a que el paciente se sometio y
relacionar estas con molestias actuales, tales como bridas cicatrizales
post-colecistectomia o resecciones parciales de intestino delgado o
grueso, apendicectomia, etc.
b) Trayectos fistulosos.Pueden ser espontaneos, por procesos
supurativos
profundos
(colecistopatas,
apendicitis
supuradas,
pancreatitis aguda, etc) o posteriores a intervenciones quirrgicas
(apendicocecostomia,
colectomias,
prostatectomia
transvesical,
cistostomia, etc).
c) Hemorragias subcutneas: Pueden surgir en forma de equimosis, tal
el caso del signo de Halstead, alrededor del ombligo, por pancreatitis
aguda, embarazo tubarico, cncer epatico y sarcoma renal.
d) Pilificacion.- El vello pubiano se altera en cirrosis heptica (disposicin
femenina en los varones), esprue y procesos caquectizantes.
e) Cicatriz umbilical u ombligo: La situacin normal en el varon adulto
es la mitad de la distancia apndice xifoides-pubis, en tanto que en la
mujer esta algo mas cerca al xifoides. Su descenso (ptosis) es casi
constante en la cirrosis. Los tumores de hgado, bazo o rion lo empujan
hacia abajo, en cambio los de origen genital y tero gravido, lo hacen
hacia arriba. Las inflamaciones del vientre, retraen el ombligo de la linea
media hacia el lado enfermo (signo de chutro) y los procesos que
aumentan la presin intraabdominal lo hacen prominete o evertido, lo
mismo sucede en casos de hernias umbilicales.
f) Circulacin colateral.- Se presenta en las paredes abdominales
cuando existe un obstculo en la circulacin venosa de retorno. Puede
adquirir el aspecto de cabeza de meduza en la hipertensin portal,
Pgina 293

puede ser tipo cava inferior, en la que el sentido de la corriente venosa

colateral va desde la raz de los miembros y paredes laterales hacia
arriba, o tipo cava superior descendente desde el torax hacia el
abdomen.
B) Forma del abdomen.- El abdomen normal del adulto, puede compararse
con un cilindro aplastado de adelante hacia atrs, aunque su aspecto es
variable segn el tipo constitucional y la edad; en los nios es algo globoso y
prominente, por el mayor tamao de sus vsceras, en especial el hgado. En
los astnicos, es plano o ligeramente convexo hacia adelante (ver Capitulo I).
Las modificaciones de la forma del abdomen pueden ser generales o parciales.
1 Modificaciones generales.- Pueden ser saliencias o prominencias, y
depresiones o hundimientos.
-

Vientres prominentes o gobosos.- Las causas mas importantes son la

obesidad, por el aumento de tejido adiposo exagerado en sus paredes, a
veces cuelga la adiposidad llegando al pubis o mas abajo, denominndose
abdomen en delantal.

En la menopausia: Predomina la grasa en la mitad inferior del

abdomen, pendiendo en pliegues: abdomen pndulo.
Embarazo: El abdomen se torna goboso a partir del cuarto mes de
embarazo, aumenrando progresivamente hasta el momento del parto.
Se observan despus del alumbramiento las estras del embarazo o
vergentures, por una excesiva distencin curtanea.
Ascitis: La coleccin liquida abdominal provoca distensin abdominal,
determinando el vientre globoso o abdomen batraciano cuando se
aplana y ensancha. El ombligo en estos casos es evertido y
prominente, en contraposicin de lo que ocurre con los obesos, en los
que mas bien es hundido profundo.
Tumores viscerales: Los tumores abdominales, pueden determinar
abdomen globoso, en especial los de ovario, sean benignos o malignos,
pueden ser salientes, como punteagudos en la parte central (abdomen
en obus).
Otras causas serian la hidatidosis peritoneal (equinococosis),
neumoperitoneo, meteorismo exagerado, peritonitis, etc.

Depresiones o hundimientos generales.- Se denominan tambin como

vientre aplanado, hundido, deprimido, vientre en batea, excavado, etc.

La pared abdominal esta por debajo del plano que va desde el apendice
xifoides al pubis. Las causas mas comunes de depresin abdominal son la
Pgina 294

inanicin prolongada con hemaciacion y deshidratacin, peritonitis

contractura abdominal con aplanamiento (vientre en tabla), etc.

2 Modificaciones parciales.- Las deformaciones son regionales, localizadas

y por lo general asimtricas. Las causas son: hernias (humbilicales, crurales,
inguinales, epigstricas, lumbares, etc), por debilidad de la pared (diastasis de
los rectos, por embarazos repetidos); eventraciones post-operatorias, en el
sndrome pilrico (retencin de alimentos y jugo gstrico en estomago);
oclusin
intestinal
(ileo);
por
epatomegalia
(abdomen
heptico)y
esplenomegalia; tumor, hidronefrosis o quiste de rion; quiste de ovario, o
retencin urinaria aguda o crnica (globo vesical), etc.
En casos de oclusin intestinal, algunas veces pueden verse en la pared
abdominal, las ondas de lucha o peristaltismo intestinal de las asas
supraestenoticas distendidas, se socuden en crisis con dolores coliculares.
Tambin puede apreciarse latidos de la aorta en sujetos delgados o en
presencia de aneurismas de la aorta abdominal.
3. PALPACION DEL ABDOMEN.- Semiolgicamente, es el mtodo mas
importante de la exploracin. Se debe palpar metdicamente, teniendo en
cuenta los siguientes aspectos previamente:
-

Ambiente templado, para evitar contractura refleja de la pared por el frio.

El paciente estar en decbito dorsal, vientre descubierto, cabeza y torax
en un mismo plano (sin almohada), brazos a ambos lados, miembros
inferiores doblados a nivel de las rodillas para relajar la musculatura
abdominal. La respiracin ha de ser natural.
El medico debe tratar que sus manos estn tibias, el frio, produce
contractura, uas bien recortadas.

Los tiempos de la palpacin, son bsicamente tres: primero la palpacin

superficial, luego palpacin de la pared del abdomen y finalmente la palpacin
profunda.
1 Palpacin superficial.- Se palpa suavemente, primero superficie del
abdomen y luego tensin abdominal.
Lo primero, aplicando como se dijo, la mano suavemente, con toda la palma. Se
recorre todo el abdomen, buscando el tacto cualquier relieve o depresin, para
confirmar o rectificar los datos obtenidos en la inspeccin. Tambin sirve para
ganar la confianza del enfermo (Merlo), especialmente en las mujeres, y
obteniendo asi una pared mas relajada. Lo segundo (tensin abdominal) se
hace con los dedos algo encorvados, dando pequeas sacudidas o moviminetos

Pgina 295

de vaivn, recorriendo de arriba abajo todas las regiones abdominales, para

luego comparar las zonas asimtricas. Esta palpacin debe ser rpida.
La tensin no es uniforme en toda la pared, asi, es mayor en la fosa iliaca
derecha que en la izquierda por la presencia del ciego, lo mismo que en el
hipocondrio derecho y en la linea media, por la presencia de los musculos
rectos anteriores.
En condiciones patolgicas, puede aumentar la tensin abdominal, por
hipertrofia muscular o defensa muscular, como ocurre en el peritonismo, por
contractura muscular (vientre en tabla), en la peritonitis, procesos menngeos,
aracnoidismo (picadura de la araa viuda negra) o finalmente por procesos
intraabdominales como tumores, ascitis, neumoperitoneo, meteorismo
generalizado, etc.
En cambio, la tensioin puede estar disminuida, dando un abdomen flcido,
blando, como ocurre en las hipotrofias musculares multparas, adelgazamiento,
etc.
2 Palpacin de la pared.- Esta comprendida dentro de la palpacin superficial,
aunque son procedimientos totalmente distintos, ya que aqu, se aprecia la piel,
el tejido celular subcutneo, los musculos y aponeurosis, y procesos tumorales
de la pared si los hubiere.

En la piel, debe apreciarse la temperatura (con el dorso de los dedos), la

sensibilidad superficial, ya mediante un alfiler o el mango de un martillo, o
simplemente pellizcando la piel. Deben valorarse adems, los puntos o
zonas hiperesteticas cutneas, que sran detalladas mas adelante.
El tejido celular subcutneo, se explora palpando entre los dedos ndice y
pulgar, para buscar el edema de la pared (pinzar en un punto y comparar
con otro simtrico).
Los musculos y aponeurosis se palpan en busca de las contracturas
musculares, y muy particularmente, los orificios donde se pueden presentar
hernias (orificios inguinal, umbilical, crural, y de las hernias apigastricas, por
encima del ombligo y sobre la linea alba). Un signo caracterstico es el
signo del oraco que endurece y aumenta de grosor, como un cordon o
lpiz, se palpa en la linea media abdominal, por debajo del ombligo y hasta
hipogastrio, presente en la tuberculosis peritoneal.
Los tumores de la pared, generalmente son circunscritos, y permiten un
desplazamiento anteroposterior, hecho que presenta diferencias de los
tumores retroperitoneales que generalmente tienen movimientos que
siguen al diafragma.

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Palpacion profunda.- La palpacin profunda del abdomen, se hace de

forma monomanual o bimanual, empezando por el cuadrante que no es
doloroso para luego ir acercndose poco a poco a la zona dolorosa.
Tiene por finalidad, el palpar los rganos contenidos en la cavidad abdominal, y
por tanto, debe ser descritacon sus tcnicas y mtodos en cada caso particular.
(veamos los bolos subsiguientes).
-

Puntos dolorosos abdominales.- Al palpar el abdomen, muchas veces el

paciente refiere un dolor intenso de un determinado sitio o regin,
denominndose a estos, puntos dolorosos o zonas hiperalgesicas. muchas
veces corresponden a anatomicamegnatmicamenteidad con los rganos
productores del dolor, y en ocaciones por el contrario, son reultados de la
irradiacin a distancia.
La mayora de las vsceras abdominales presentan puntos o zonas dolorosas
en distintas patologas, en este acpite, solo enumeraremos algunas de ellas,
ya que se iran citando ordenadamente en los subsiguientes temas.

Punto dorsal de Boas: Localizada a la izquierda de la XII vertebra

dorsal o encima de ella; positivo en ulcera gstrica.
Punto epigstrico: Situado en la linea media, a igual distancia entre
el apendice xifoides-omligo.- positivo en muchas gastropatas, en
especial en la gastroptosis.
Punto de Mc Burney: Situado en la unin del tercio medio con el
tercio externo de la linea ombligo-espina iliaca anteosuperior derecho;
positivo en apendicitis aguda.
Punto pancretico de Desjardins: Se encuentra sobre la linea que va
desde el ombligo hasta el vrtice de la axila derecha, a unos 5 o 7 cm,
por encima del ombligo. Corresponde a la desembocadura del conducto
de wirsung.
Punto de mayo de Robson: Angulo costobertebral izquierdo; positivo
en pancreatitis aguda.
Punto de preioni: Ubicado a dos dedos por enciama del ombligo, y uno
a la izquierda: pancreatitis.
Punto cstico: Se encuentran sobre la linea ombligo vetice axilar
derecho, en el punto que esta linea corta el reborde costal; positiva en la
colecistitis.
Puntos uretrales, superior y medio: El primero esta ubicado a la
altura del plano umbilical, sobre el borde externo del musculo recto
anterior del abdomen. Corresponde a la unin pelviureteral. El punto
ureteral medio, esta a la altura de la linea basiliaca, sobre el borde
externo del musculo anteriormente citado.

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Puntos ovricos: Se encuentran inmediatamente por encima de la

rama horizontal del pubis, en el borde externo del musculo recto
anterior, son sensibles con los procesos anexiales agudos.

La zona pancretica coleccionada de Chauffard y Rivet, la zona pancretica

de Orlowski, y el hemicinturon hiperalgenico de Katsch, sern descritas en
el bolo 28 (ver palpacin del pncreas).
4. PERCUSION DEL ABDOMEN.- Es un mtodo de importancia menor que la
palpacin en el abdomen. Se realiza con el paciente en decbito dorsal, en
ocasiones en decbito lateral derecho o izquierdo. La percusin ser muy
suave y superficial, apoyando el deod ndice o medio sobre las paredes del
abdomen.
El timpanismo abdominal es muy variable segn el grado de replecin o vacuidad
del tubo gastroenterico, asi, el estomago da un timpanismo grave, el ciego y el
colon ascendente, timpanismo mas agudo, y el intestino delgado un timpanismo
agudo. En cuanto al hgado, el sonido recogido por percusin es de matidez
absoluta y relativa, lo mismo el bazo. Las causas que pueden alterar el sonido
percutorio normaldel abdomen son las siguientes:
1 Enfisema subcutneo.- D un sonido timpnico caracterstico, sumado a la
crepitacin nvea.
2 Ascitis.- La ascitis (trasudado lquido en cavidad peritoneal), puede ser libre o
tabicada. La primera a la percusin da una matidez en media luna, con la
concavidad hacia arriba, es decir que el derrame ocupa las partes ms declives,
especialmente al hipogastrio y los flancos. El sonido mate del derrame, contraste
con el timpanismoexiste por encima de el.
Si se coloca al poaciente en decbito lateral, derecho o izquierdo, la zona de
matidez que era declive y en semiluna, se modifica, hacia el lado del decbito.
La ascitis taticada, que se da en casos de adherencias intestinales por
tuberculosis peritoneal, de pequeas zonas de matidez al lado de otros que
conservan el timpanismo normal (abdomen en tablero de ajedrez). Si se cambia
el decbito del paciente, no hay cambio brusco del sonido percutorio, si no que se
conservan las zonas de matidez.
3 Tumores abdominales.- Algunos tumores, adquieren volumen tan grande
(tal el caso del quiste de ovario) que determina un abdomen globoso, como en la
ascitis. La percusin da en estos casos una zona de matidez, pero de convexidad
superior.

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En casos de embarazo la zona mate ocupa hipogastrio y mesogastrio, siendo

paulatinamente ms ascendente segn progrese la gestacin.
En los primeros casos, puede confundirse con un globo vesical por retencin
aguda. En estos casos, la amnesis ser determinante para el diagnostico.
FIGURA 70

4 Otros procesos.- La perforaciones intestinales o de Ulcus gstrico dan signos

de timpanismo neto localizado, tal el caso del signo de jovert, que consiste en una
zona de timpanismo que reemplaza a la matidez del hgado. El aire que escapa de
la perforacin se localiza entre el diafragma y la cara superior del hgado.

Signo de chutro: Es una franja timpnica, situada por fuera del esternn
(en el ligamento suspensorio del hgado) y que reemplaza al sonido mate
heptico. Es signo de perforacin gstrica o duodenal.
Signo de chilaiditi: (Jovert falso).- El colon se interpone entre el diafragma
y el higado ptosado, dando timpanismo entre estos dos elementos citados.
Meteorismo: Es el acumulamiento de gases en forma exagerada en el tibo
digestivo, abovedando en vientre. Casi siempre radica en intestino, por
alteraciones del transito normal.
Neumoperitoneo: Es el acumulo de aire en el peritoneo. Es
patognomnico de perforacin de viscera hueca.
Tambin hay timpanismo a la percucion como en el casos anterior, pero con
la irritacin peritoneal, la pared abdominal esta aplanada, dolorosa.

Oclusion intestinal: Se obtiene timpanismo en el asa distendida por

gases, por encima del obstculo, lo que ayuda a localizar el sitio probable
del ileo, asi si la oclusion es en el angulo esplnico del colon, la distensin
sra en el transverso; si la oclusion es la valvula ileocecal (valvula de
Bahouin), se distender el ileon terminal, etc.
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en la estrangulacin intestinal (torsin de un asa sobre su eje). La

distensin es muy manifiesta, (signo de Von Wahl), y la percusin da un
sonido pseudomate con timbre metalico por la gran tensin del gas
aprisionado.
5. AUSCULTACION DEL ABDOMEN.- Debe hacerse con el paciente en decbito
dorsal, con respiracin superficial o en apnea. Los ruidos normales son
abundantes, continuos y suaves, y resultan de la actividad intestinal y
contenido hidroaereo. Los ruidos del abdomen, pueden ser exageracin de los
normales o patolgicos, originados en el estomago, intestino, peritoneo o de
origen vascular.
-

Estomago: Puede recogerse los ruidos de chapoteo y sucusion en sujetos

normales despus de la ingesta o en sujetos con hipotona muscular con
retardo en al evacuacin (retencin gstrica, cuando se evidencian despus
de las seis horas de la ingesta).
En casos de hernia de hiato o eventracin diafragmtica, se escuchan
borborigmos (ruidos graves, como zumbido de tripas) en la base del
hemitorax izquierdo y regin mamilar.
Intestino: Se intensifican los borborigmos en caso de comidas abundantes
en verduras flatulentas, bebidas carbonatadas o procesos diarreicos
fermentativos. En el clico intestinal, solo se escucha en el momento de
paroxismo doloroso. En cambio en el ileo paralitico, se evidencia el silencio
abdominal, absoluto por retencin de heces y gases.
En la fiebre tifoidea, se presenta el gorgoteo (signo de zeleny) al presionar
con una mano la FID.

Peritoneo: La reaccin peritoneal difusa (por estimulo directo o reflejo)

provoca silencio abdominal. El neumoperitoneo, sea espontaneo
(perforacin) o teraputico, los ruidos espontaneos se escuchan como
lejanos, apagados, en cambio los ruidos de la aorta abdominal se
transmiten con mayor claridad. En la peritonitis tuberculosa, da una
sensacin de empastamiento y de crepitacin nvea.
Vasculares: Pueden originarse encirrocis hapatica con persistencia de una
vena umbilical permeable (sndrome de Cruverlhier.Baumgarten), dando un
soplo contino en la regin periumbilical.

En los aneurismas de la arteria esplnica y cncer del cuerpo del pncreas, se

escucha un soplo sistlico en hipocondrio izquierdo junto a la XII costilla. Lo
mismo sucede en el flanco correspondiente si hay estenosis de la arteria renal,
motivo de hipertensin sistmica.

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6. EXPLORACION SEMIOLOGICA DE LA BOCA.- Comprende el examen de los

labios, la endidura bucal (ver semiologa de los labios, pag. 34), la mucosa
yugal, encas, dientes, lengua, paldar oseo y blando, las fauses y glndulas
salivales. Se utilizan la inspeccin palpacin y percusin como mtodos
semiolgicos.
- Inspeccion.- Puede efectuarse con luz natural (preferentemente) o artificial
(linternas o frontolux de finochietto) con la ayuda de unos bajalenguas y el
espejo. El bajalenguas se colocara simpre por delante de la V lingual para
evitar el reflejo del vomito.
- Palpacion.- Tiene mayor importancia en el reconocimiento de las
ulceraciones, tumoraciones, temperatura y humedad de la lengua, clculos
salivales, etc, puede realizarse con la mano libre, enguantada o con dediles.
- Percusion.- Solo se emplea para las piezas dentarias, efencuandose con
pinzas. Son dolorosas en las inflamaciones del alveolo dentario.
1 Mucosa yugal, encas.- Tienen un color rosado normal, se mantienen
hmedas por las constante secresion salival, puede presentar un tinte amarillo en
las intericias, azulado en la cianosis o palido en las anemias. Manchas localizadas
se presentan en la enfermedad de Addison (boca de perro) en el anantema de la
rubeola (manchas rosadas) o en el sarampin (signo de koplic).
Las intoxicaciones por metales, dan ribetes coloreados en las encas, las mas
importantes son: ribete de Burton, color grisceo; mercurio: ribete de Gilbert,
color negro parduzco; cobre: ribete de Vailly, verdoso; plata: ribete de Dugnet,
gris metalico, etc.
Se denomina estomatitis a la inflamacin ms o menos generalizadade la mucosa
oral.
Cuando esta sobre las encas llamase gingivitis, y si asienta en la lengua glositis.
Las estomatitis mas frecuentes son la afectosa (naturaleza viral), ulcerosa, por
drogas (antibiticos, alquilantes, corticoides, etc).
La humedad de la boca puede aumentar (sialorrea, ptialismo), disminuir
(hiposialia)o desaparecer (asialia).
La sialorrea, es producido por causas inflamatorias locales (caries en especial)o
por procesos generales
(embarazo, esofagitis, gastritis, gastroenteritis,
colecistitis, etc).
La asialia, se observa en el sndrome de sjogren.
2 Dientes.- Los dientes, en nmero de 32 para la segunda denticin, se
disponen simtricamente en ambos maxilares, formando las arcarias dentarias,
Pgina 301

tanto superior como inferior. En odontologa se tiene varias formulas dentarias

para el registro rpido de todas y cada una de las piezas dentarias. La mass usada
es la de zsigmondi, que es la siguiente:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Los incisivos centrales estan representados por el N 1. Los laterares con el N
2, y asi sucesivamente (caninos, premorales y molares).
Las carias dentarias, son tan frecuentes que es raro encontrar una
dentincion libres de ellas. Separacin excesiva de los dientes y la desaliniacion
por proximidad extrema se debe a alteraciones gingivales o maxilares, y al
raquitismo.
Como estigmas luticos, se mencionan los dientes de Hutchinson (deben
acompaarse de sordera y queratitis insterscicial para tener valor diagnostico).
Actualmente se los relaciona con el raquitismo.
La exgenerada separacin de los incisivos centrales superiores se denomina
diastema de gaucher.
3 Lengua.- La mucosa lingual normalmente es humeda, rosada, y de aspecto
aterciopelado.
Es importante valorar la humedad de la lengua. Lengua seca.
Se presenta principalmente en la deshidratacin (1grado: seca en la parte
central, cubierta de saburra. 2grado: parte central y bordes. 3 grados: los dos
anteriores y el piso de la boca seca).
Lengua saburral, sucia o cargada se presenta en eyuno prolongado,
escarlatina (lengua aframbuesada), gastritis crnicas, etc.

Lengua asada, o de loro, se observa en la tifoidea (seca, cubierta de una

saburra negruzca).
La lengua pilosa negruzca, se debe a hipertrofia y queratinizacin de las
papilas piliformes, que aparecen como pelos, se presentan en la deshidratacin
y avitominosis, especialmente de acido nicosinico.

Lengua geogrfica, Se presenta por glositis exfoliativa, aparece con

manchas blanquesinas y maculopapulas rojizas confluentes que forman
anillos. Acompaan ala anemia perniciosa y enfermedades carenciales en
general.
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Lengua escrotal, Presentan surcos profundos, sinocos perpendiculares al

eje del rgano, pareciera que la lengua queda demasiado grande en la
cavidad bucal, es de origen congnito y no tiene significacin patolgica.
Lengua atrfica simple, Es pequea, aplanada con atrofia dela mucosa,
de la superficie lisa, roja, brillante, se presenta en la anemia perniciosa
(glositis de sunter) esprue, pelagra, arrinoflavinosis , etc.

En el piso de la lengua muchas veces pueden evidenciarse la presencia de un

quiste congnito denominado ranula, o la anguina de ludwin (inflamacin del
suelo de la boca, con edema y supuracin, incluso gangrena de las partes
blandas).
4 Paladar.- El paladar, interviene en la fornacion y deglucin. Su mucosa
puede presentar un enrojesimiento en forma de cruz (cruz de escomel) en la
leismaniasis mucocutanea. Las anomalas congnitas mas comunes son: la
fisura palatina, que casi simpre se acompaa de labio leporino, y el paladar o
gival que consiste en una muy marcada con cavidad.
5 Istmo de las fauses.- Debe explorar principalmente las amgdalas o
tonsilas, alojadas entre los pilares del velo del paladar; las amgdalas palatinas
junto a la tubarica, farngea y los folculos linfticos circundantes constituyen en
el anillo linftico de waldeyer, sistema reticuloendotelial de defensa
importantisismo se denomina angina a la inflamacin aguda o crnica de las
diferentes estructuras de la faringe, y en especial de la amgdalas. Las mas
importantes son:

Anjina pultcea: Se localiza en la criptas amigdalinas, con puntos

blanquesinos por exudado mucopurulento.
Angina eritematosa: Se inflama la orofaringe y amgdalas; de origen
bacteriano, principalmente streptococos.
Angina seudomembranosa: Presenta un eritema inflamatorio difuso,
exudado en forma de falsas membranas que cubren las amgdalas. Estas
membranas solo se desprenden con una pinsa, dejando una superficie
roja y sangrante. Se producen con facilidad y no se disuelven con agua lo
que permite un diagnostico ddifencial con angina diftrica.
Angina tifoidica: (angina de duguet). Aparece el 8 y 10 dia de la
enfermedad, por localizacion de la salmonela Typhi em el anillo de
Waldeyer. Presenta pequeas ulceraciones en pilares del velo, con un
fondo cubierto por exudado. No sangra espontneamente ni al tacto,
tampoco se presenta odinofagia.
Angina diftrica: En sus formas comunes, submaligna y maligna,
presenta siempre exudado, edema, adenopata submaxilar, aliento fetico,
periadenitis (alcanzan gran desarrollo, determinando en cuello
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preconsular), y las clasifica membranas diftricas, que se desprenden

fcilmente.
6 Glndulas Salivales.- Las glndulas salivales (partida, submaxilar,
sublingual) tienen conductos excretores que se abren en la cavidad bucal. La
saliva que elaboran, participa en los procesos de formacin del bolo alimenticio y
deglucin. Las alteraciones de la saliva puede ser cuantitativas (sialorrea,
ptialismo, hiposialia, asialia) y cualitativas, tales como en el caso de la uremia, en
el que adquieren un olor cetonico (olor a manzana), urinoso en la uremia o
fetohepatico en el coma amoniacal.
Tambin puede ser asiento en clculos enclavados en los conductos excretores,
principalmente en el de stenon de la partida que se abre a nivel del segundo
molar superior, o en el de Wharton de la submaxilar, en el piso de la boca. Se
diagnostica mediante la palpacin, el dolor intenso, tumefaccin de la glandula y
la caracterizacin o sialografa de esos conductos.
7. EXPLORACION DE LA FARINGE.- La faringe, conducto musculo membranoso,
comunica la cavidad bucal y nasal y se contina con el esfago. Tiene tres
segmentos que son: superior, rinofaringe o cavum; medio, profaringe o faringe
bucal, y segemnto inferior o laringo faringe. Participa tanto en la respiracion,
fonacion como deglucion, y sus alteraciones repercuten enesas funciones. Los
sntomas ms importantes son:
-

Dolor.- Puede ser permanente o durante el acto deglutorio, en cuyo casos e

denomina odinofagia, y se presenta en los procesos inflamatorios,
traumticos y tumorales.
Disfagia.- Es la dificultad a la deglusion, puede acompaarse de
odinofagia.

Los transtornos respiratorios son la respiracin bucal (hipertrofia adenoidea, con

facies adenoidea o timores de cavum).
Los transtornos de la palabra, consisten principalmente en la rinolalia o voz nasal,
por fisuras, perforaciones del paladar seo (goma sifiltico reblandecido) o fisuras
palatina uni o bilateral.
8. EXPLORACION SEMIOLOGICA DEL ESOFAGO.- El esfago es un conducto
musculomembranoso, de aproximadamente 25 cm. De longitud, que va desde
el borde inferior del cartlago cricoides hasta el cardias. Tiene cuatro
segmentos: cervical, torcico, diafragmtico y abdominal presentando adems
tres estrechamientos fisiolgicos; el cricoideo, el artico bronquial y el
diafragmtico.

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La irrigacin, esta a cargo de las arterias esofgicas medias (aorta torcica y

arterias bronquiales), y arteria esofgicas inferiores (aorta y coronaria
estomatica). Las venas, siguen la distribucin arterial, y tienen importancia en
casos de hipertencion portal ya que constituyen un sistema importante de
derivacin porto-cava a tra vez de la vena cigos.
La inervacin, esta dado por el simptico (ganglios cervicales, torcicos
superiores y nervios esplacnico mayor y menor); y parasimptico (nervios vagos)
y la inervacin intrnseca de el plexo solar de Auerbach o mioenterico.
La semiologa del esfago, se fundamenta en el interrogatorio y la inspeccin, y
palpacin en menor grado.
1 Sntomas principales.- Lo constituyen:
a) Disfagia: Puede ser por causa orgnica (estrechez o estenosis esofgica
traumatica, tal el caso de la ingesta de lcalis o cidos, comidas muy
calientes o frias, etc) o de naturaleza funcional por espasmos esofticos
localizados, tal el caso de la histeria.
b) Odinofagia o esfagodinia: Puede acompaar a la disfagia en los cuadros
antes citados. La pituita es un tipo especial de vomito esofatico consiste en
la expulsin de saliva acumulada en esfago, asociada a sialorrea y
espasmo esofgico inferior; se presenta en los individuos alcoholicos en
forma de las llamadas pituitas matutinas.
c) Esofagorragia: Es la axpulsion de sangre proveniente del esfago, ya en
forma de hematemesis por ruptura de vrices esofgicas, carcinoma o
ulcera pptica esofgica (ulcera de reflujo o esofagogstrica).
d) Regurgitacin: Es el reflujo del contenido gstrico hacia la cavidad bucal,
de una forma espontanea y sin esfuerzo alguno, se presenta regurgitacin
en casos de acalasia, cncer esofagogastrico con insuficiencia cardial,
hernia por deslizamiento, aumenta de la presin intraabdominal (embarazo,
tumores, etc ). Se acompaa de pirosis (sensacin de ardor o quemazn
retroesternal).
Otros sntesis son: alteracin del estado general por una mala ingesta de
alimentos (adelgazamiento, anorexia, astenia), la halitosis (mal aliento por
detencin y descomposicin de alimentos en el fondo de un divertculo por
ejemplo, o por cncer de esofago), ptialismo o sialorrea (reflejo esfagosalival de Roger).
e) Tumoraciones visibles (diverticulos), se localizan en la parte lateral e
inferior del cuello, se presentan como abultamientos de volumen variable se
vacian espontneamente o mediante o mediante la reduccin palpatoria.
Los divertculos pueden ser traccin o de pulsin.

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El divertculo faringoesofagico zenker, o de pulsin, se presenta por una

debilidad de la pared posterior faringoesofagica, y tiene por lo tanto
participacin de todas las capas constitutivas (mucosa, muscular, serosa).
El divertculo de traccin (de merkel), se presenta por adherencias del
esfago con estructuras vecinas (por ejemplo: ganglios), que traccionan la
pared hacia afuera, formando el divertculo.
-

Radiografia del esfago.- El examen radiolgico de esfago, debe

incluir una placa una placa directa de torax y luego imgenes
constradas con papilla de bario. Las posiciones para las tomas de las
placas son: OAD, OAI o de perfil.
Imagen esofgica normal.- Debe aparecer como una cinta de
perfiles regulares, ntidos que desde la c-7 hasta el cardias, dibujando
los tres estrechamientos fisiolgicos. La papilla baritada recorre todo
el conducto en unos 10 segundos por termino medio. En el esfago
inferior debe reconocerse l a ampolla frnica, como una dilatacin del
esfago
supradiafragmatica. Muchas veces, se confunde esta
ampolla con una hernia por deslizamiento, por su desconocimiento.
Las principales imgenes que se observan son:
a) Estrechamiento anular de la luz esofgica; por espacios
esofgicos (bolo histricos, espasmo por esofagitis aguda con
edema, etc).
b)
Imagen
en
cuenta
de
rosario
(sndrome
de
curling);caracterizado por la aparicin de ondas terciarias , dando
un aspecto arrosariado (por cncer de esfago, hernia
diafracmatica, esofagitis por reflujo, ulcera pptica esofgica o de
barret).
c) Estrechamiento generalizado de la luz; se da en la estenosis
cicatrizales por ingesta de custicos, alcaliz o esofagitis por reflujo
a repeticin.
d) Imagen en vela de sebo; por presencia de varices esofgicas
de gran tamao (paquetes varicosos), que asemejan una vela de
cebo derretida que chorrea por sus paredes.
e) Imagen en punta de lpiz; se presenta en esfago inferior, y es
caracterstico de la escalasia. Si la estenosis es prolongada,se
dilata el segmento superior, transformndose en megaesofago.
f) Imgenes diverticulares; ya sean de traccin o de pulsin, se
presentan como formaciones saculares donde se retienen el medio
de contraste.

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Menos frecuente es el divertculo epifrenico, que se localiza en los

ltimos ocho centmetros del esfago, por encima del hiato, en las
caras anterior o lateral.
g) Ulcera esofagogastrica (ulcera de Barret); presenta una imagen
lacunar o de nicho ulceroso, con convergencia de los pliegues
longitudinales y anillo estenotico por espasmo.
h) Tumores; dan imgenes, ya de infiltracin de las paredes o
vegetacin (imagen lacunar).
i) Fistulas: el medio de contraste puede difundir a bronquios
(fistulas broncoesofagica).
j) Perforacin y ruptura de esfago: permite el pasaje de aire al
mediastino, cuello y clulas subcutneas (enfisema subcutneo).
k) Hernias diafragmticas ya sea cualqiera el tipo de hernia, se
reconoce siempre la situacin torcica del astomago.
-

Esofagoscopia.- Es el mtodo auxliar de diagnostico que permite

confurmar los datos del interrogatorio y del estudio radiolgico, se
practica con el esofagoscopio semirigido y fexible, tipo ChevalicrJackson o el esofagoscopio de fibra de vidrio, debe practicarla un
especialista, ya que tiene indicaciones precisas, contraindicaciones y
complicaciones graves, tal el caso de la perforacin y la hemorragia.

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CAPITULO

29

EXPLORACION DE ESTOMAGO
Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis

1.

GENERALIDADES.- El estomago es un rgano muscular liso, que tiene la

forma de una J. se extiende desde el cardias al piloro, topogrficamente la
mayor parte de el se encuentra en la regin subdiafragmatica izquierda. Consta
de tres partes de arriba abajo: el fundus, cuerpo y antropilorico.
Presenta dos caras (anterior y posterior) y dos bordes (curvatura mayor a la
izquierda, menor a la derecha). Sus paredes presentan tres capas: mucosa,
muscular y serosa. Esta ltima es el peritoneo.
La irrigacin esta dada por tronco celiaco (trpode de Haller) formando las
arterias hepticas, esplnica y coronaria estomquica.
La inervacin esta dada por el simptico (neumogstrico) que estimula la
motilidad del estomago, y el parasimptico, que es inhibidor del peristaltismo y
tono gstricos; adems de los plexos intramurales de Auerbach (muscular) y
meissner (submucosa).
El jugo gstrico tiene un PH de 1.5 a 3.5 la secrecin de cido clorhdrico esta a
cargo de las clulas parietales u oxinticas de las glndulas fndicas.
El pepsinogeno, es secretado por las clulas principales.
Otras enzimas como la lipasa gstrica y el fermento lbil (o renina) an no
estan aceptadas totalmente como secresiones propias del estomago.

2. INSPECCION.- La inspeccin del estomago, debe hacerse en el epigastrio;

puede presentarse la regin elevada, abultada o abovedada, de una forma
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permanente (tumores de cara anterior, dilatacin gstrica aguda) o

intermitente (signo de Kaussmaul: ondas peristlticas visibles que van de arriba
abajo y de izquierda a derecha en el sndrome pilrico en su fase de lucha). En
general, la inspeccin aporta pocos datos.
3. PALPACION.- Debe hacerse siguiendo las normas de palpacin abdominal, y
orientada a las enfermedades gastroduodenales.
-

La palpacin superficial: Recogera la tensin abdominal, estado de la

pared y puntos dolorosos, aunque tienen relativa importancia. Boas
decribe un punto doloroso a la presin digital localizado a la izquierda de
la XII vertebra dorsal, o sobre esta vertebra, es positivo a la ulcera de
estomago.

Punto epigstrico: Esta situada en la linea media, a igual distancia del

apendice xifoides al ombligo, corresponde al plexo solar (punto
epigstrico, solar o celiaco).
Suele ser sensible en muchas gastropatas, en especial en la ptosis
gstrica.

La palpacin profunda: Se hace colocando las manos paralelamente a

la linea media. Se deslizan ambos manos hacia arriba, formando pliegues
en la superficie cutnea, y rechazando de este modo el celular
subcutneo. Luego se desciende ambos manos recorriendo la regin
epigstrica y umbilical, profundizando ambas manos. Normalmente, la
palpacin del estomago suele ser negativa, aunque puede en ocasiones
palparse la curvatura mayor como un pequeo resalto o depresin de
direccin horizontal, ubicada a unos 8 cm a la izquierda de la linea media,
y por enciamdel ombligo.
FIGURA 71

Pgina 309

Otra manera de palpar el lmite inferior del estomago, es la siguiente: se palpa de

arriba abajo, colocando una mano sobre el epigastrio, y la otra encima de aquella.
Se presiona al tiempo que se va desciendo, y en el momento que hay un pequeo
sobresalto o, mejor depresin, estamos en la curvatura mayor. Difiere del anterior
mtodo, en que los dedos no apuntan a la regin torcica, sino que lo hacen hacia
la hipogstrica.
Si se sospecha por la palpacin de un descenso del estomago (ptosis gstrica)
deben practicarse las siguientes maniobras:
-

Maniobra de leven: El medico colocado en la parte posterior del paciente

de pie, hace presin digital en el punto solar con la mano derecha, mientras
que con la mano izquierda eleva las vsceras abdominales.

FIGURA 72

Luego las deja caer bruscamente, con lo que el dolor aparece en forma
intensa, por tironeamiento del plexo solar al descender nuevamente el
estomago.
-

Maniobra del cinturn de Glenard: Tiene el mismo principio,pero la

tcnica es como sigue:
De pie, el medico pasa ambas manos por delante del paciente, enlazando el
bajo vientre a manera de una cincha. Luego eleva las vsceras, invitando a
FIGURA 72
respirar profundamente
al paciente.

Pgina 310

Hecho esto, se sueltan ambas manos bruscamente.

En casos de gastroptosis, se experiemnta un alivio en el primer acto, pero el
dolor reaparece y an con mayor intensidad al soltar ambas manos.
4.

PERCUSION: MODIFICACIONES PATOLOGICAS.- La percusin del

estomago, tiene sentido para la determinacin del espacio semilunar de Traube,
que se caracteriza por su timpanismo y que seala la presencia de la cmara
area gstrica.

Su reduccin o desaparicin, pueden sugerir un proceso proliferativo gstrico,

pero las mas de las veces, se dice que el Traube esta ocupado por procesos
pleuropulmonares (pleuritis con derrame), hipertrofia cardiaca, esplecnomegalia,
hepatomegalia, etc.
El estomago, puede percutirse tambin mediante la ayuda de la ingesta de
abundante liquido y bicarbonato de soda para diastender sus paredes, pero este
ultimo mtodo (soda-Water test de leeds) no es de aconsejar, ya que existe el
peligro de perforacin en caso de nicho ulceroso. Lo mejor es recurrir al examen
roetgenologico.
5.

RUIDOS DE BAZUQUEO Y SUCUSION.- Son ruidos hidroareos

caracteristicos que se producen por la movilizacin del contenido gstrico.
-

El ruido de bazuqueo: Se recoge como sigue; se coloca una o ambas

manos, de plano en la parte media de la zona epigatrica, realizando una
serie de sacudidas bruscas, percibindose de este modo, la movilizacin
del contenido gstrico y el ruido caracterstico. Si es posible en un
individuo pasadas las 6 hrs. De la ultima ingesta, es signo de retencin
gstrica (sndrome pilrico con posible hipersecrecin gstrica).

El ruido de sucusion: Tiene el mismo principio y significado, pero se

practica tomando al paciente por los lados, y dndole unos ligeros
movimientos de lateralidad

Pgina 311

6. RADIOLOGIA DEL ESTOMAGO.- El examen roetgenolgico del estomago, es

un mtodo auxiliar de importancia, ya que nos informa sobre la morfologa,
funcin motora, aspecto de la mucosa y presencia de lesiones organicas
localizadas en estomago y duodeno.
La tcnica para la radiografia contrastada, contempla ayuno absoluto desde la
noche anterior, enema evacuante para suprimir gases que pueden
superponerse a la imagen normal, y supresin adems de todo medicamento
alterador o inhibidor de la funcin gstrica.
La imagen normal del estomago dibuja la forma de una J, con el cardias a la
altura de la X vertebra dorsal, y a 2 cm a la izquierda del cuerpo. El piloro suele
situarse a la derecha de la I lumbar.
En los sujetos pcnicos, se encuentra orizontalizada (estomago en palangana);
en cambio en los longilineos, esta verticalizado.
La evacuacin del medio de contraste, debe hacerse antes de las seis horas, su
retardo, sugiere una atona gstrica o estenosis pilrica.
El aspecto de la mucosa gstrica (mucosografia) presenta pliegues
longitudinales que siguen el eje longitudinal del rgano, son delgados, tenues,
se vuelven tortuosos en la gastritis hipertrfica o confluentes en radios de
bicicleta en ulcera gstrica.
La radiologa, permite diagnosticar:
a) Compresiones extrnsecas; por meteorismo en colon transverso o angulo
esplnico del colon, producen una muesca en la curvatura mayor, puede
incluso torcionar el estomago sobre su eje (vlvulo de estomago).
b) Hernia diafragmtica.
c) Gastritis; en su forma hipertrfica o hiperplasica (pliegues engrosados,
tumefactos y borrosos) o atrfica, pueden dianosticarse mediante la
mucosagrafia.
d) Ulcera; los signos caracteristicos, son la presencia del nicho de Haudek, y
los pliegues convergentes en forma radiada, adems del signo del
dedo que a manera de una incisura, aounta desde el lado opuesto del
nicho ulceroso.
Muchas veces la ulcera presenta en una froma lineal (ulcera lineal de
Hilton).
e) Cncer; morfolgicamente, toma tres aspectos, infiltrante, vegetante y
ulcerado.
La forma infiltrante, a los rayos x se manifiesta como una zona rigida. La
vegetante como un defecto de replecin, y la ulcerosa, con el clsico
nicho ulceroso.
f) Cuerpos extraos; si son radiopacos, se visualizan sin contraste.
Pgina 312

CAPITULO

30

EXPLORACION DEL INTESTINO

Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis

1. INTRODUCCION.- Tenemos al intestino grueso y delgado.

-

Intestino delgado.- este segmento del tubo digestivo comienza en el

piloro, y termina en el ciego, en la valvula ileocecal de Bahuin, comprende:
el duodeno, yeyuno y el ileon. El duodeno va desde el piloro hasta el angulo
duodeno yeyunal de Treitz, se divide en cuatro porciones, y es en la
segunda donde se vierten las secreciones biliar y pancretica, a travez del
coldolo (ampolla de Vater) y el conducto de Wirsung, ya juntos o
independientemente.
El yeyuno ileon, tiene aproximadamente de 5 a 8 metros, esta fijada a la
pared posterior del abdomen por el mesenterio. Su pared consta de tres
capas: mucosa, muscular y serosa. El tono y motilidad intestinal depende
Pgina 313

del sistema nervioso vegetativo: el vago estimula la motilidad y el tono, y el

simptico los inhibe.
En la pared intestinal adems se encuentrael plexo mioenterico de
Auerbach (en la muscular) y el meissner (submucosa). La digestin y
absorcin de los alimentos se realiza en todo el tubo digestivo, pero
selectivamente en este segmento. La irrigacin esta dada por la aorta
mesentrica superior.
-

Intestino grueso.- Se inicia en el ciego, de cuyo extremo inferointerno se

desprende el apendice. Tiene cuatro segmentos: ciego, colon ascendente,
transverso, descendente y sigmoideo, termina al nivel del promontorio (3
vertebra sacra) donde se continua con el recto. El intestino grueso, presenta
cintillas longitudinales o tenias, que son las fibras longitudinales de la capa
muscular superficial, adems de saculaciones o haustros que le dan la
caracterstica.
La irrigacin del colon proviene de la mesentrica superior 8apendice,
ciego, colon ascendente y la mitad derecha del transverso) y la mesentrica
inferior (mitad izquierda del transverso, descendente, asa sigma y parte del
recto).
Ambas arterias mesentricas se comunican a travz de del arco de Riolano,
a nivel del colon transverso. Las funciones del colon se resumen en:
absorcin de agua y electrolitos, excresion de moco y el almacenar el bolo
fecal hasta el momento de su eliminacin.

2.

SEMIOLOGIA DEL INTESTINO: EXAMEN FISICO.- Al igual que otros

segmentos del tubo digestivo, comprende los siguientes mtodos: Inspeccionn,
percusin y auscultacin.

3. INSPECCION.- el intestino delgado ocupa la parte central del abdomen, en

tanto que el colon ocupa las partes laterales del mismo, describiento un marco.
El signo mas frecuente posible de observar en la inspeccin, es el abombamiento
circunscrito del abdomen por distensin del intestino delgado, y el hiperistaltismo
por enciam del obstculo (ileo).
En cuanto al colon, la signologia se reduce a tumoraciones o neoformaciones
verdaderas, o mas frecuentemente por distencin secundaria a cuandros
oclusivos (vlvulo, fecaloma) o retencin crnica (dolicomegasigma), lo mismo
que movimientos paristalticos visibles a travs de su trayecto (signo de
Kussmaul).
Pgina 314

4. PALPACION.- La palpacin del intestino delgado y grueso, debe hacerse con

ambas manos, para diferenciarlos y deslizarlos sobre los planos resistentes.
-

El intestino delgado: Se palpa como tubos cilndricos delgados e

indiferenciados, mas en la mitad izquierda del cuerpo (yeyuno) y la parte
baja (ileon). No duele al ser palpado; si se presenta dolor, habr que
suponer una participacin peritoneal. Las tumoraciones de este segmento
por su gran movilidad son poco accesibles, lo mismo que los ganglios,
excepto en la tuberculosis peritoneal, en donde se palpa coma masas
induradas e indiferenciadas. Se palpa muchas veces en los nios, una masa
en forma de embudo y corresponde a la invaginacin central intestinal. En
ocaciones, en el ileon terminal, se palpa una masa tumoral en FID,
imputable a la ileitis terminal o enfermedad de Crohn.
El colon debe empezar a palparse en FID, continundose con el flanco
derecho, epigastrio, flanco izquierdo y FII.

El ciego: Se palpa normalmente como un segmento blando, ligeramente

abollonado, mvil e indoloro, la tcnica es como sigue: se coloca una o dos
manos, perpendicularmente al eje mayor del ciego, como tratando de
pinzarlo, y deslizando las manos de adentro hacia afuera.

FIGURA 74

Pgina 315

La maniobra de sigaud, rechaza el contenido gaseoso, palpando el colon

ascendente con la mano izquierda y palpando el ciego con la mano derecha, a
manera de pinza.
El ciego, puede aumentar de volumen en la obstruccin intestinal, cncer,
amebiasis, actinomicosis, enfermedad de Crohn, etc.
-

Apndice vermicular: sano, no se palpa, y la presin no despierta dolor;

su inflamacin (apendicitis) se propaga al peritoneo que lo recubre,
provocando dolor espontaneo y dolor a la presin (sndrome minimo
apendicular), sobre todo en el punto de Mc Burney situado en la unin del
tercio externo con el tercio medio de la linea que va desde el ombligo a la
espina iliaca anterosuperior, pero debe hacerse el diagnostico diferencial
con otras patologas, tales como tiflitis (inflamacin del ciego) ileitis
terminal, litiasis uretral derecha, anexitis, etc, por lo que actualmente se
rotula de sndrome de FID, en presencia de dolor en este cuadrante, hasta
que se haya dilucidado su patogenia.
Algunas maniobras, hacen mas sensibles el punto de Mc Burney, tal el caso
de la maniobra de Hausmann (elevar el miembro inferior derecho extendido,
hasta formar un angulo de 60), la de Rowsig (presin manual del colon en
FII, y seguier por ascendente y transverso, empujando los gases. La
distencin del ciego, exagera el dolor); etc. El signo de Blumberg, se
caracteriza por despertar dolor agudo al aflojar en forma brusca la presin
ejercida en el punto de Mc Burney.

El colon ascendente: Se palpa con ambas manos. La izquierda se coloca

en la regin lumbar, para ofrecer un plano de apoyo, mientras que la
derecha palpa de adentra afuera y en sentido inverso luego, tratando de
atrapar al colon.

El colon transverso: Raras veces se palpa por su situacin anatmica

profunda y gran movilidad, pero si se trata de hacerlo, la maniobra es
similar a la de la palpacin de la curvatura mayor del estomago. En cuanto
al colon descendente, se palpa al igual que la ascendente.

El colon sigmoides: el colon iliaco es mas fcil de palpar por su situacin

superficial. Se palpa por deslizamiento, perpendicularmente al eje mayor, es
decir, siguiendo una linea que une al ombligo a la espina iliaca
anterosuperior izquierda. Se percibe normalmente como un cilindro,
aproximadamente del grosor de un pulgar, consistencia firme, superficie lisa
algo abollonado e indoloro

Pgina 316

A veces, esta disminuido en grosor. Liso, duro, movible y doloroso,

denominndose cuerda clica(Glenard y Mathieu) en la colitis ulcerosa y
colon irritable. Otros, aumentan de grosor y tamao, como en el megacolon,
dolicomegacolon, sigmoiditis, o procesos tumorales. En el megacolon con
bolo fecal grande (incluso puede alcanzar el tamao de la cabeza de un
adulto), puede evidenciarse los signos de Gersuny y Finochietto, adems,
del signo del moldeado similar al Godett para los edemas, pero en
abdomen.
7. EXAMEN RADIOLOGICO.- El intestino delgado en su examen rocigenolgico,
puede hacerse por radioscopia, radiografas seriadas o cinematografial. Las
placas radigraficas se toman en especial con sustancias de contraste, siendo el
tiempo de evacuacin no mas de 6 a 8 horas. La imagen normal: las hojas de
helecho; en el yeyuno, y el ileon, tiene bordes netos con aspecto tubular.
En intestino grueso, puede hacerse la radiografia de colon con ingestin, para
estudiar el transito intestinal y la regin ileocecoapendicular, en tanto que el
colon por enema, se utiliza para poner de manifiesto su patologa organica. El
colon lleno de sustancia radiopaca, dibuja muescas caractersticas
(haustracciones), y dos estrecheses fisiolgicas que no deben confundirse con
estrecheses organicas. La primera, en la unin del ciego con el colon
ascendente (llamado esfnter cecoclico), la segunda en la uniondel tercio
derecho con el tercio medio del transverso.
-

Imgenes radiologicas anormales.- en el colon, puede presentarse el

delicocolon, es decir, el aumento de longitud del colon, el mas frecuente
segmento afectado en el asa sigma (megasigma) pueden combinarse
ambos ambos cuadros denominndose dolicomegasima. La etiologa mas
frecuente en nuestro medio es la enfermedad de chagas. Las
complicaciones
ms frecuentes del dolicomega, con el vlvulo y el
fecaloma.

Otras alteraciones que pueden detectarse radiolgicamente son ciego en

situacin alta (inmediatamente debajo del hgado), ciego bajo, o ciego invertido
(colon en mitad izquierda del abdomen por falta de rotacin en el periodo
embrionario), ptosis colonica (descenso del colon transverso, juntamente los
ngulos esplnico y heptico, y situacin en la pelvis menor). Imgenes
diverticulares (divertculos), ubicados mas frecuentemente en el asa sigma.
En la enfermedad de Crohn, de localizacin terminal (ileitis terminal), la imagen
caracterstica es la de una cuerda torcida o imagen en manguera.

Pgina 317

8. EXAMEN DEL RECTO.- el examen fsico del recto-ano comprende la

inspeccin, palpacin y el tacto rectal. Son mtodos complementarios de
Anuscopia, la rectosigmoidoscopia y la radiologa como los ms importantes.
1 Inspeccion.- la de la regin anoperineal debe realizarse en la posicin
genupectoral o posicin proctolgica, o en la posicin de sims (decbito lateral
izquierdo, con la pierna derecha flexionada y la izquierda extendida). El
examen se efectua con guantes y buena ilumonacion. Se desplaza con los
dedos los surcos radiados del ano, buscando lesiones que justifiquen sntomas
tales como el prurito, dolor, proctorragias, estc.
La regin anal puede ser asiento de lesiones sifilticas primarias, secundarias e
incluso terciarias. En las primeras tenemos el chancro sifiltico, es decir
ulceracin de bordes netos, color rojo, fondo indurado e indoloro.
El condiloma plano (sfilis secundaria) toma el aspecto de lenguetas cutneas
rojas, lisas, hmedas. Son muy contagiosas.
El chancro blando, tiene bordes desflecados, no infiltrados y muy dolorosos, se
acompaa de adenopatas inguinales.
El condiloma acuminado (de origen viral) se presenta como una masa poliposa
vegetante, con aspecto de coliflor.
Otra patologa frecuente, es el absceso de la regin, se presenta como una
tumoracin rojiza, muy dolorosa al tacto, incluso puede fistulizarse al exterior.
Las hemorroides externas, y las fisuras anales se diagnostican fcilmente. Las
primeras se presentan en paquetes varicosos de aspecto rojo vinoso que
hacen procidencia. Las fisuras, son perdidas de sustancia genralmente
asentadas en la comisura anterior del ano.
El prolapso anal, rectal o rectoperineal, puede evidenciarse en este examen
haciendo que el paciente efectue un esfuerzo defecatorio, momento en que se
hacen evidentes, lo mismo que las hemorroides.
2 Palpacin.- Se efectua principalmente para reducir un prolapso, evaluar la
temperatura de la regin o el dolor en las lesiones descritas.
3 Tacto Rectal.- Se efectua con la mano enguantada, previa lubricacin con
vaselina. La posicin es la misma que para la inspeccin. Es un examen de gran
valor diagnostico, Bayler dice quien no introduce el dedo, corre el riesgo de
meter la pata para significar metafricamente el valor de este examen.
Se introduce el dedo suavemente, apoyando primero la yema del dedo, y luego
recin presionarlo para introducirlo en el ano. Se evaluara el tono del esfnter
Pgina 318

interno del ano, sus paredes (hemorroides, poliposis, procesos infiltrativos y

tumorales, existencia de cuerpos extraos, etc). A travez de la pared del recto,
puede palparse adems en el varon, las vesculas seminales, prstata; utero y
anexos en la mujer, y en ambos el fondo del saco de Douglas, (en peritonitis,
este fondo de saco, suele ser doloroso y duro, constituyendo el signo de
Kulenkampf).
-

Radiologa.- Se indica en procesos graves obstructivos, estenosantes o

infiltrativos del recto; tumores, cncer (vegetante, infiltrante), colitis
ulcerosa, fecaloma en ampolla rectal, cuerpos extraos, etc.

Anuscopia y rectosigmoidoscopia.- Son exmenes endoscpicos que

permiten visualiazar la mucosa rectosigmoidea. El anuscopio y el
rectosigmoidoscopio son tubos romas provistos de un mandril que se retira
una vez franqueado el esfnter anal externo. La mucosa normal es lisa,
rozada, humeda y deslizante. Pueden visualizarse los siguientes cuadros:

En el ano: hemorroides, fisuras, abscesos, fistulas, criptitis, etc.

En el recto: plipos, adenomas, tumores vellosos, neoplasias

(junto al cncer de estomago, el del recto es el mas frecuente del
tubo digestivo), rectosigmoiditis (catarral, hemorrgica, ulcerosa,
erosiva), etc.

Pgina 319

CAPITULO

31

SEMIOLOGIA DEL BAZO Y PANCREAS

Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis

1.

SEMIOLOGIA DEL BAZO.- El bazo es un rgano ovoideo, tiene la forma y

tamao de un puo cerrado, mide aproximadamente 12 a 14 cm de longitud,
8 a 9 cm de ancho, y 3 a 4 cm de espesor, su peso va de 150 a 250 gramos.
Es blando, friable y se encuentra situado en el hipocondrio izquierdo,debajo
del diafragma y totalmente cubierto por la parrilla costal, guarda relacin
inmediata con las costillas IX, X y XI.
A. Interrogatorio.- Las esplenomegalias (aumento de volumen y tamao del
bazo), son casi siempre indoloras, excepto las neoplsicas y abscesales con
periesplenismo.
Si se presenta este ltimo sntoma, puede ser de tipo gravitativo, con
sensacin de plenitud o lleno rpido gstrico por compresin intrnseca, en
otras ocasiones, puede ser llamativo, intenso, incluso colapsante en los
infartos esplnicos por obstruccin embolica de la arteria esplnica, o en las
causas de ruptura, fisura o estallido de la viscera, con contractura parietal
por compromiso peritoneal. Otros sntomas que pueden revelarse tambin,
son la palidez, ictericia, fiebre, rubicundez, pltora,etc. Asi como sntomas
de compresin abdominal.
B. Inspeccin.- Normalmente el bazo no se puede visualizar; slo en las
grandes esplenomegalias (leucemia mieloide crnica, enfermedad de banti
enfermedadde Gaucher, etc) se observa una asimetra del abdomen, con
abombamiento del hipocondrio y flanco izquierdos, incluso llegar a la FID
(abdomen esplnico) y desplazar el ombligo contralateralmente. Tambin es
posible observar circulacin colateral parieto abdominal o en el torax en
caso de ruptura esplnica, cirrosis esplnica, trombosis portal, etc.

Pgina 320

C. Palpacin.- El bazo, por su situacin anatmica, normalmente no se palpa.

Se hace accesible a este mtodo semiolgico en caos de esplenomegalia y
esplenoptosis.
Ocasionalmente, los grandes derrames pleurales o abscesos subfrenicos tambin
hacen posible la palpacin.
Los mtodos para la palpacin son los siguientes:
-

En decbito dorsal: El enfermo relajado y con respiracin tranquila, el

medico a la derecha, coloca su mano plana sobre el cuadrante superior
izquierdo del abdomen, y profundizando los dedos debajo de la parrilla
costal, mientras la mano izquierda sobre la parte inferior del torax, empuja
hacia adentro. Es muy utilizado por los malariologos. (Ver fig: 75).

En decbito lateral derecho: El medico colocado en el lado izquierdo,

puede ser uni o bimanual, el concepto es el dedeprimir el abdomen en el
hipocondrio izquierdo con la punta de los dedos, dispuestos a manera de
gancho. Puede utilizarse esta disposicin de los dedos en la posicin dorsal,
tambin de manera uni o bimanual. (ver fig: 76).

En posicin de pi: Es un mtodo til cuando hay distencin abdominal

por gases.

Se palpa de atrs, disponiendo como en el caso anterior, los dedos en gancho, es

decir tratando de enganchar la parrilla costal y profundizndolos.

FIGURA 75

FIGURA 76

Pgina 321

Si por cualquiera de los anteriores mtodos se palpa bazo, deben precisarse las
siguientes caractersticas.

Tamao: Se mide en centmetros, pero es necesario limitar el polo

superior mediante percusin. Normalmente este polo se encuentra a la
altura de la IX costilla, mientras que el inferior, no sobrepasa la linea que
une la articulacin esternoclavicular izquierda con el extremo libre de la
XI costilla (linea de Piorry).

FIGURA 77

Forma Lisura: La superficie del bazo puede ser lisa, como en el caso
de la leucemia mieloide crnica, irregular o abollonada (quistes,
tumoraciones malignas, abscesos). En el Kala azar (leishmaniosis visceral)
tiene una forma alargada.

Consistencia: Puede ser blanda (tifoidea), dura (leucemia, tumores) o

fluctuante (abscesos, quistes).

Sensibilidad: Doloroso (abscesos, tumores de crecimiento rpido) o

indoloro (quiste hidatdico, leucemia mieloide en su inicio, enfermedad de
Gaucher, etc.

D. Percusin: Es til para determinar los pequeos aumentos de volumen que

no pueden palparse, o en los casos de defensa muscular parietal.

Pgina 322

Tcnica: El paciente en decbito lateral derecho ( posicin de Schultzer:

intermedia entre el decbito dorsal y el lateral derecho con la mano
izquierda sobre la cabeza, flexionando ligeramente el muslo izquierdo
sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo). Se percute suavemente sobre
la linea axilar media, de ariba abajo, hasta que la claridad pulmonar
desaparece; esto ocurre a nivel de la IX costillaXXXXXVER PAGINA 120
de la matidez esplnica.

Se continua la percusin, pero hacia adelante por el espacio intercostal

inmediato inferior al nivel donde se produjo el cambio de sonoridad, hasta
encontrar el timpanismo abdominal, lugar que corresponde al polo inferior
del bazo, que ya dijimos, no sobrepasa la linea de Piorry.
En las grandes esplenomegalias, el bazo puede llegar incluso a FID, ya que
la direccin de crecimiento que sigue el rgano, es de arriba-abajo, y de
adentro-afuera.
Es til para clasificar las esplenomegalias, la escala de Bayd, que toma una
linea que vaya desde la parte media de la XI costilla del ombligo, segn
avance el rgano sobre esta linea, se consideran los siguientes grados:
Grado
Grado
Grado
Grado

I: el bazo no sobrepasa el reborde costal, pero es palpable.

II: el bazo llega hasta la mitad de la linea costoumbilical.
III: el bazo llega al ombligo.
IV: el bazo sobrepasa el ombligo.

E) Auscultacin.- Puede auscultarse en la zona anatmica que corresponde al

bazo, un ruido de frote o de roce en las pariesplenitis, tambin un soplo en
esta regin en casos de aneurisma de la arteria esplnica.
F) Examen radiolgico.- Es un metoso auxiliar muy til para el diagnostico de
las esplenomegalias discretas, ruptura del bazo, calcificaciones nodulares
tuberculosas, etc.
El aumento de volumen de esta viscera macisa, radiolgicamente se
diagnostica por el desplazamiento que determina en los rganos vecinos, asi
tenemos que:
1) Hay desplazamiento del estomago hacia la derecha.
2) Desplazamiento del ngulo izquierdo del colon hacia abajo y afuera.
3) Desplazamiento hacia abajo y adelante del rion izquierdo, compresin
de los clices superiores.
4) Elevacin del hemidiafragma izquierdo.

Pgina 323

2. SEMIOLOGIA DEL PANCREAS.- El pncreas es un rgano glandular mixto,

anexo al tubo digestivo y ubicado en el espacio retroperitoneal. Ocupa el
epigastrio (cabeza y cuerpo) y el hipocondrio izquierdo (cola). La cabeza del
pncreas, esta rodeado por el duodeno a manera de un marco alrededor del
cuello. En la segunda porcin del asa duodenal, desembocan los conductos
excretores de la glandula; el de Wirsung y el de Santorini. La irrigacin del
pncreas se realiza a travez de las arterias hepticas y mesentrica superior.
La secrecin exocrina del pncreas se denomina jugo pancretico, con un
volumen diario de aproximadamente 1.700 ml. (contiene principalmente agua,
electrolitos y enzimas como la lipasa, amilasa y tripsina).
A) Interrogatorio.-

La edad: Tiene importancia en la pancreatitis agudas, que son mas

frecuentes en la madurez (30-60 aos). En cambio, los quistes
neoplsicos benignos o malignos pueden aparecer en cualquier edad.
El sexo: masculino es mas propenso al cncer glandular XXXXXVER
PAGINA 120,crnica recidivante en cambio
en las mujeres, hay predominio de pancreatitis aguda.
Los antecedentes patolgicos.- Personales son muy importantes,
especialmente las de vas biliares (litiasis coledociana) para la etiologa
de pancreatitis aguda, crnica o recidivante; las intoxicaciones
especialmente alcohlica, saturnismo, morfinismo, etc. O los procesos
imflamatorios que pueden propagarse via canalicualar, hemtica o
linftica, tales como la fiebre tifoidea, gripe, amigdalitis, parotiditis
epidmica, sfilis, tuberculosis, etc. Tambin son importantes los
traumatismos de abdomen, intervenciones quirrgicas (especialmente de
vas biliares).

B) Principales signos y sntomas.- Los sntomas de las enfermedades del

pncreas, sus caractersticas y fisiopatogenia son las siguientes:
1) Dolor: Este sntoma en las pancreopatias es una gua importante en el
estudio clnico, y tiene caracterstica propia. En la pancreatitis aguda, es de
comienzo brusco, muchas veces despus de una comida copiosa o libacin
alcohlica. Se localiza en epigastrio y los hipocondrios, irradindose en
cinturn, preferentemente hacia la izquierda, se generaliza luego al resto del
abdomen. La intensidad es variable, puede simular un clico biliar, o ser
fuerte, incluso colapsante denominado drama pancretico de Dieulafoy,
que aumenta con la ingesta y el decbito dorsal, hay adems contractura
abdominal refleja, simulando un abdomen quirrgico (el abdomen quirrgico
es resultado de cuadros diversos que imponen intervencin quirrgica
Pgina 324

precz, tales como la ulcera perforada, trombosis mesentrica, ileo

obstructivo, heridas penetrantes de abdomen, etc).

FIGURA 78

Si la necrosis de pncreas se instala, al cuadro inicial de abdomen clnico se

convierte en abdomen quirrgico.
El dolor en las pancreatitis crnicas, Suele ser poco intenso, pero de
presentacin por brotes con duracin variable. En cambio en el cncer de cabeza
de pncreas, ste es sordo, continuo, y siempre es el sntoma inicial.
2) Transtornos de la evacuacin: La diarrea, es un sntoma tardo pero
importante. Es resultado de una insuficiencia digestiva de los alimentos, los
que se presentan en las heces semidigeridas o a veces intactos
(denominase lientrica), especialmente de grasas (esteatorres) y protenas
(creatorrea). Esas disposiciones son blandas, pastosas primero y con olor
ptrico o fermentadas, para luego tornarse liquidas, con olor cido y
acompaarse de ardor anal.
3) Vmitos: Son casi constantes en los cuadros agudos, suelen acompaarse
de nauseas e ictericia en los crnicos (pancreatitis crnica recidivante,
carcinoma).
4) Edema, derrame pleural, ascitis:
En algunos casos, el cuadro
pancretico agudo se presenta bajo la forma edematosa seudonefrotica y
no como doloroso colapsante de la mayora de los casos. El derrame pleural,
suele ser del hemitorax izquierdo. La ascitis, se debera a trombosis portal,
y es excepcional en los cuadros agudos, pero puede presentarse en la forma
crnica.
Pgina 325

5) Alteraciones neurolgicas y psquicas: Los sntomas neuropsiquicos de

las pancreopatias, se resumen en insomnio, cambios de carcter,
desorientacin, agitacin, etc, constituyendo la encefalopata pancretica,
cuya fisiopatogenia estara en la accin
de determinadas enzimas
circulantes sobre el tronco cerebral, cerebelo y vasos enceflicos (necrosis
vascular, desmielinizacion).
6) Hemorragias: Generalmente son del tubo digestivo, y se presentan bajo la
forma de hematemesis o melena, hematomas, equimosis cutneas,
sufusiones serosas, etc.
7) Otros sntomas: Son principalmente el adelgazamiento (astenia+ anorexia
psquico-fisico), shock, ictericia (color verde aceituno; melanica,
intermitente o progresiva segn su etiologa); fenmenos tetanicos (por
hipocalcemia al fijarse los iones calcio a los aciodos grasos liberados por la
esteatonecrosis).
C)

Mtodos de exploracin: inspeccin.- El habito constitucional pcnico,

obeso, es el mas predisponente a los procesos pancreticos agudos. La
actividad en crisis pancretica es de inmovilidad, con abombamiento
hepigastrico, fascies ictericia en casos de pancreatitis crnica con prurito
intenso, en el abdomen se presenta el signo de halstead (equimosis
periumbilical), otras veces esa equimosis asienta en los flancos y en el dorso
(signo de Gray-Turner).
En miembros, puede observarse un tromboflebitis migratiz o una
flebotrombosis (signo de Trasseau), elemento paraneoplasico del pncreas o
neoplasias abdominales, y se debera a un aumento de la tromboplastina
circulante que seria causa de hipercoagubilidad sangunea con trombosis.

D) Palpacin.- Este mtodo permite apreciar los siguientes aspectos:

Estado de la pared en la que se refiere a su tono, que aumenta en la

pancreatitis aguda, dilatacin del estomago y del colon transverso (signo de
Goviet).
Existencia de zonas hiperalgsicas y puntos dolorosos.
Distencin de la vesicula biliar (signo de Courvoisier-Terrier) por compresin
del coledolo (tumores de cabeza de pncreas).

El pncreas normal no es accesible a la palpacin por su situacin anatmica

profunda retroperitoneal. Solo es palpable cuando aumenta de volumen (cncer,
quistes, pseudoquistes, pancretitis ulcerosa) y se percibe como una masa
profunda. Inmvil y dura.
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Se utilizan las siguientes tcnicas:

-

Metodo de Grott.- El paciente en decbito dorsal, con una almohada o

rodillo levantado la columna, mas los flexionados. Medico a la derecha, de
pie. Se apoya la mano derecha en el abdomen tratando con los dedos
flexionados, alcanzar el borde externo del msculo recto anterior izquierdo.
Durante la inspiracin, se hunden los dedos de esa mano, hacia la izquierda
de la columna, ayudada por la presin de la mano izquierda superpuesta
sobre la primera.

Metodo de Mallet-Guy.- El enfermo en ayunas, colocando en decbito

lateral derecho (se rechaza de esta manera el estomago hacia abajo),
muslos flexionados. Se palpa en tres tiempos: 1 se coloca la punta de los
dedos de la mano izquierda a 3 o 4 cm. Del reborde costal, a nivel del XI
cartlago. 2 se hunde la mano paralelamente al plano superficial, bajo el
reborde costal. 3 levantando el talon de la mano, se hunden los dedos
nuevamente, pero ganando prfundidad, palpndose de esta manera el
pncreas por encima del estomago.

Figura 79

Pgina 327

Estos dos mtodos, mas que maniobras para palpar el pncreas, son investigacin
de puntos dolorosos, ya que se palpa una parte de la cabeza, y no el pncreas en
si, por lo que llmese tambin signo de Mallet-Guy y punto de Grott.
-

Hemicinturon hiperalgesico de Kastch.- Es una zona que se presenta

mas sensible al dolor, que se extiende desde el hepigastrio, por las ultimas
costillas izquierdas y reborde costal hasta la regin de la X a la XII apfisis
espinosa. Se investiga con una aguja, rozando suavemente de arriba-abajo.
Al llegar a esa zona, el enfermo da muestras de intenso dolor, en
comparacin a las vecinas normales.
FIGURA 80

Puntos dolorosos: punto pancretico de desjardins.- Se encuentra,

sobre la linea que va del ombligo al vrtice de la axila derecha, a 5 o 7 cm.
Por encima del ombligo; correspondera a la desembocadura del conducto
de Wirsung.

Zona pancretica-coledociana de chauffard y Rivet.- Corresponde al

coledolo retropancreatico y cabeza del pncreas. Se trazan a partir del
ombligo una horizontal y una vertical, formando ambas lneas un angulo
recto. De ese angulo, se trata la bisectriz. La zona de Chauffard y Rivet, es
la porcin que se encuentra entre la vertical y la bisectriz del angulo, sin
pasar de la altura de 5 cm, y por debajo, sin llegar al ombligo.

Pgina 328

Zona pancretica de Orlowski.- Se traza a cada lado del cuerpo una

linea que va de la articulacin acromioclavicular al centro de otra linea que
une la snfisis pubiana a la espina iliaca anterosuperior del lado opuesto.
Estas dos lneas se cortan sobre el abdomen, y la cabeza del pncreas
corresponde a la mitad superior del angulo obtuso formando a la derecha
por su encuentro.

FIGURA 81

Punto costofrnico de Mayo Robson.- Dolor a la presin en el angulo

costovertebral izquierdo.

Punto preioni.- Corresponde a dos dedos por encima del ombligo, y uno a
la izquierda.

E) Percusin, auscultacin.- En las pancreatitis agudas, suelen percibirse cierto

grado de timpanismo abdominal, con silencio auscultatorio. Si hay derrame
pleural, generalmente en base pulmonar izquierda, se encontrara matidez. Asi
mismo si hay derrames peritoneales, la matidez se desplazacon las maniobras
(ascitis libre).
En los quistes, suele perdutirse un sonido mate, que difiere del sonido timpnico
del estomago por arriba, y el del colon transverso por abajo (matidez suspendida).
F) Examen radiolgico.- Este procedimiento, es til en caso de pancreopatias;
el pncreas normal no se visualiza.
En pancreatitis aguda, puede evidenciarse en una placa, lisoparalitico
localizado en las proximidades del pncreas, especialmente en el duodeno
(asa centinela), a veces borramiento del psoas por el edema infiltrativo

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retroperitoneal. Seno costodiafragmatico izquierdo ocupado, en casos de

pleuritis con derrame.
En cncer de cabeza de pncreas, en su estado intermedio o avanzado, puede
evidenciarse una deformacin o ensanchamiento del marco duodenal, incluso
defectos de llenado del antro y corvatura mayor gstrica.
Los quistes y pseudoquistes, generalmente se localizan en el cuerpo y la cola,
y dan signos de compresin en rganos vecinos (estomago, duodeno, colon,
etc).
Mediante la roetgenografia, tambin puede evidenciarse clculos
intraanaliculares o parenquimatosos, frecuentes en las pancreatitis crnicas.

CAPITULO

32

SEMIOLOGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES

Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis
Pgina 330

1. GENERALIDADES.- El hgado es una glandula macisa que ocupa el

hipocondrio derecho y parte del hepigastrio e hipocondrio izquierdo. Su peso
aproximado, es de unos 1500 gramos. Tiene groseramente la forma de una
pirmide con la base a la derecha y el vrtice a la izquierda. Se describen en
el dos caras: una anterosuperior, perfectamente lisa, en intimo contacto con el
diafragma, y por lo tanto inaccesible a la exploracin, y otra enteroinferior
(separada por el borde anterior), que posee accidentes anatmicos que
dividen esta cara en cuatro lobulos: el derecho, el izquierdo, el lbulo
cuadrado hacia adelante, y el de Spieghel hacia atrs.
Toda la glandula esta cubierta por la capsula de Glisson, que introducindose
por el hilio heptico, acompaa a los elementos vasulares y nerviosas hasta los
espacios interportales.
2. METODOS DE EXPLORACION: INSPECCION.- La inspeccin del hgado y vas
biliares, empieza valorando la actitud del paciente, que en los pprocesos
coliculares es de agitacin extrema, cambiando continuamente de postura, la
facies trasunta en muchos casos la fisiologa de este rgano; asi, en los
cirrticos, es enjunta, a veces con hiperplasia bilateral de las partidas,
dilataciones vasculares arcnidas en pmulos, nariz agrandada o rinofima, etc.
La piel puede presentar un tinte ictrico, que orienta hacia un padecimiento
hepatobiliar, o en el abdomen, puede presentar asimetra del mismo en las
grandes hepatomegalias dando el llamado vientre heptico. El valor de la
circulacin colateral en sus diferentes modalidades, ascitis, etc. Reciden en que
dan a la inspeccin una idea diagnostica, que se corroborar o rectificar con
los otros mtodos semiolgicos.
3. PALPACION.- Es el mtodo exploratorio de eleccin para el hgado y besicula
biliar, primeramente describiremos la palpacin del hgado y luego de la
vesicula biliar.
A) Palpacin del hgado.- Este mtodo semiolgico es muy importante, y se
tienen muchas tcnicas que deben sus nombres a los autores que las
describieron. Entre los dems conocidos tenemos:

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Mtodo de Mathieu: llamado tambin mtodo ascendente, se

practica como sigue: enfermo en decbito dorsal, cabeza algo elevada y
piernas semiflaxionadas. El medico, a la derecha y por encima del
hombro, explora el abdomen de abajo hacia arriba con la punta de los
dedos de ambas manos. El extremo de los dedos ligeramente flexionados,
como enganchando el reborde costal e introduciendo los dedos debajo
de l en busca del borde anterior-inferior del hgado (maniobra del
enganche de Mathieu). Ver fig.: 82.

Mtodo de Chauffard: (palpacin bimanual). El enfermo, en la misma

posicin que el mtodo anterior. El medico, colocado a la derecha, coloca
la mano izquierda en el angulo costovertebral, de plano, proyectando en
cada inspiracin mediante pequeas sacudidas el hgado hacia adelante.
La mano derecha, sobre la pared abdominal, presiona suavemente en
forma escendente, palpando de esta manera el borde inferior del hgado.
(fig.:83).

FIGURA 82

FIGURA 83

Metodo de Glenard: El paciente en decbito dorsal, brazos alejados del

tronco y abdomen relajado.
El medico frente a el, coloca la mano izquierda con los dedos ndice, medio
y meique en la regin lumbar, y con el pulgar, deprime la pared anterior
del abdomen, mientras que con la mano derecha, rechaza la masa intestinal
subyacente hacia el hipocondrio derecho; el dedo pulgar es el que trata de
palpar el borde inferior del hgado durante los movimientos de inspiracin,
deslizndolo de atrs adelante, y de arriba-abajo.
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FIGURA 84

Metodo de Gilbert: En esta tcnica, se procede como sigue: se coloca la

mano izquierda sobre la pared abdominal, apoyando solo los dedos, en un
angulo aproximado de 45, la mano derecha se superpone sobre la anterior,
haciendo presin, deslizando la piel y placa subyacentes hacia la
profundidad (deprimiendo la pared) y arriba (introduciendo en el reborde
costal). La mano izquierda palpa, la derecha, sirve de apoyo, es una
palpacin como se ve, ascendente. Una modificacin a este metodo, es el
introducido por Bragsch, que coloca la mano derecha de plano sobre la
pared abdominal, y la izquierda en la regin lumbar, palpando con la
derecha, mientras que la izquierda aproxima el hgado al plano anterior.
Zelasco y Andres Garcia, practican la palpacin en garra, pero con los dedos
separados, ampliando asi la superficie de contacto de los dedos.

Palpacin por empujes: (Maniobra del tmpano), en una ascitis copiosa,

es posible palpar el hgado, comprimiendo bruscamente la pared
abdominal; si el hgado esta agrandado, se siente como un movimiento de
rebote, similar al que se produjo al hundir un pedazo de hielo en un
recipiente de agua, y que vuelve a la superficie.
Normalmente el hgado es palpable en su borde anteroinferior, es liso, sin
irregularidades, pese a los accidentes anatmicos que presente (ligamento
redondo, incisura para el fondo vesicular). Si se constata de un
agrandamiento (hepatomegalia) de la glandula, deben valorarse sus
caractersticas de:

Forma y volumen: Puede ser un aumento de volumen difuso, de

toda la glandula,como ocurre en la hepatitis, enfermedades
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infecciosas, fallo ventricular derecho (hgado de stasis), etc, o de

manera circunscrita, segmentaria como ocurre en el absceso, quiste
hidatdico, cncer, cirrosis posthepatitis, goma sifilticos, etc.

Consistencia: Toma consistencia ptrea, leosa en las neoplasias,

sfilis esclerogomosa y cirrosis; menos dura en el hgado de stasis y
procesos biliares, para finalmente tornarse blando en la necrosis
difusa, fiebre tifoidea, infiltracin grasa, etc.

Sensibilidad: Un hgado normal, es indoloro a la palpacin; la

sensibilidad aumenta en los procesos congestivos ( activos o pasivos,
hepatitis) que distienden la capsula de Glisson, o por procesos vecinos
a ella que acten como espinas irritativas. (cncer, sfilis nodular,
absceso superficial, quiste hidatdico infectado, etc).

Lisura: Se presenta abollonado (como empedrado) en el cncer,

equinococosis, sfilis (hgado chipado o abramantado) o dando la
sensacin de pequeas granulaciones, como en la cirrosis de laennec
(hgado claveteado).

Palpacin de vesicula biliar.- La vesicula normal y esclerosa no se

palpan. El aumento de tamao (hidrocolescisto o hidropesa vesicular)
ocurre en la oclusion calculosa del conducto cstico, o por obstculo del
coldoco estando la vesicula sana (cncer de pncreas o de la ampolla de
Vater, y rara vez un calculo enclavado, ya que en esta ultima circunstancia,
lo comn es que la vesicula se presente con paredes esclerosas e
inextendibles).

FIGURA 82

FIGURA 83

En caso de hidropesa vesicular, sta se palpa como un tumor indoloro,

piriforme, superficie lisa, consistente, elstica, y que se ddesliza bajo la
Pgina 334

mano que palpa. Se hace sensible a la palpacin, cuando se aade

inflamacin (colescistitis), y se explora con la maniobra de Pron (fig.: 85)
que es como sigue: se coloca ambos pulgares en la regin de la vesicula
(borde externo del musculo recto anterior, y por debajo del reborde costal),
presionando medianamente, mientras el enfermo respira rpida y
profundamente. Si la vesicula es sensible, la respiracin se corta
bruscamente para evitar el dolor que provoca la maniobra (signo de
Murphy), y la mmica del paciente indica asi mismo el dolor. Esta misma
maniobra, puede hacerse con la punta de los dedos colocados en el punto
cstico (se encuentra sobre la linea ombligo-vertice axilar derecho, en el
punto que corta el reborde costal), se presiona en el momento de
inspiracin despus de una inspiracin profunda; los resultados son
idnticos.
Chiray, utiliza esta ltima tcnica, pero la posicin modificando la posicin
al paciente en decbito lateral izquierdo, con los musculos flexionados sobre
la pelvis, palpando con la mano izquierda (fig.: 86).
4.

PERCUSION DEL HIGADO.- Para determinar el borde superior o

diafragmtico, se percute de arriba hacia abajo, colocando el dedo pleximetro
sobre los espacios intercostales, a nivel de las lneas paraesternal,
medioclavicular y axilar (anterior, media y posterior). Se busca el cambio de la
claridad pulmonar, al de submate y mate del hgado (fig.: 87). Normalmente, el
ruido mate (correspondiente al hgado adosado directamente a la pared y que
indica su borde superior), en la linea media llega a la altura del apendice
xifoides, y sobre la linea medioclavicular, al V espacio intercostal.
FIGURA 87

Pgina 335

En la linea axilar anterior, se lo encuentra a nivel de las costillas de direccin

oblicua. El limite inferior del hgado, es difcil de precisar, por la delgadez de la
porcin marginal y las relaciones inmediatas (estomago-intestino).
Es til combinar la percusin con la palpacin y auscultacin. Este ultimo, se
realiza auscultando el rascado alo largo de su probable superficie, colocando en
fonendoscopio en el hepigastrio.
Al rascar por debajo del borde inferior heptico el ruido apenas se percibe y se
hace grave y lejano.
-

Radiografia.- Mediante este procedimiento es posible visualizar el hgado en

sus aspectos de volumen, irregularidades de su contorno (quistes, absceso
subfrenico, ndulos neoplsicos, gomas sifilticos), calcificaciones (quistes,
esquistosomiasis, triquinosis), etc. La vesicula biliar no es accesible al
examen radiolgico directo, ya que no es radiopaca. Solo que se hace
aparente en casos de litiasis vesicular o calcificaciones de la pared (vesicula
aporcelanada). El metodo de eleccin es el del medio de contraste
(colesistografia), que puede ser via oral (colesistografia via oral; metodo de
Graham y Cole), o via intravenosa.

Colesistografia via oral (metodo de Graham y cole).- consiste en lo

siguiente: el dia anterior del examen, cena ligera, tomar la sustncia de
contraste (cistobil, biloptin, telepaque, colegraf, etc). No desayunar; los rayos
X, se toman en decbito dorsal, lateral derecho y decbito ventral-lateralizquierdo. Luego de la primera placa-guia, e administra una comida
colesitoquinetica (comida de Boyden; dos huevos batidos en un baso de
leche, y azcar), obtenindose nuevas placas a las 15 y 30 minutos.
La vesicula se visualiza normalmente con la forma de una pera suspendida
de un pediculo y con densidad homognea. Con la comida de boyden, se
reduce en un 30-50 % por vaciamiento, visualizndose las vas biliares. Las
anomalas morfolgicas de la vesicula son las siguientes:

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Fig:88.-a) vesicula en gorro frigio. B) vesicula tabicada.

C)vesicula en rejoj de arena. D) divertculo de la vesicula viliar.
E) seno de rokitansky-aschoff. F) vesicula biliar con disposicin
doble.
Con la tcnica correcta, debe visualizarse besicula, pero la prueba presu
pone un funcionamiento heptico normal, se dice que hay besicula
excluida cuando no puede visualizarse (90% por calculosis, 80%
colesistitis).
-

Colesistografia intravenosa.- Esta indicado en casos de negatividad del

anterior metodo; tiene el inconveniente que puede producir fenmenos
anafilcticos muchas veces graves; se utilizan sustancias yodadas, como la
viligrafina, que se inyecta en unos 5 min (20cc al 50%) obtenindose las
placas a los 20, 40, 60 y 120 min.
La vesicula normal empieza a llenarse entre los 30 y 60 min, tambin se
utiliza la comida grasa (boyden, boydenex) para la uncios colesistoquinetica.

5. OTROS MTODOS DE EXPLORACIN.- Del hgado son:

-

Biopsia percutnea.Para el diagnstico de epatopatias latentes,

diagnostico diferencial de las ictericias,neoplasias, enfermedades
granumolatosas (tuberculosis, sfilis, sarcuidosis),etc

Laparoscopia.- Se pracica haciendo una pequea insicion en la pared

abdominal (previo neumoperitoneo), por donde se introduce la canula,y
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mediante esta laparoscopia, visualizndose, la cara anterior y parcialmente

la inferior de ambos lobulos, el borde anterior y la cara inferior de hgado.
-

Cateterismo duodenal.- Informa sobre la permeabilidad de vas biliares

y pancreticas, aspecto y contenido de la vilis y cantidad de fermentos del
jugo duodenal.
Pruebas funcionales hepticas.- El hgado realiza numerosas funciones
(es el laboratorio metabolico mas importante de la economa-rosenthal),
como
la
viligenetica,
hidrocarbonada,
antitxica,
promopexica,
protidoyetica, metabolismo hdrico, etc. Pero las pruebas funcionales
hepticas, de cualquiera de ellas, no implica necesariamente determinada
enfermedad, ya que no son especificas en la mayora de los casos.
Las pruebas funcionales mas utilizadas son:

Funcin hidrocarbonada o glujogenica (prueba de la galactosa).

Funcin viligenetica (dosificacin vilis- pigmentos).
Prueba de la bromosulfateina (para hepatitis crnica, serrosis septal).
Reaccin del timol (mac lagan).
Reaccin de tacat, reaccin de mallen.
Parmetros encimaticos (SGOD y sgtp), Etc.

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CAPITULO

33

EXPLORACION DEL APARATO URINARIO

Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis

1. GENERALIDADES.- los riones se encuentran situados a ambos lados de la

columna vertebral, por delante del plano muscular lumbar; son rganos
retroperitoneales, que miden aproximadamente 12 * 17*5 ( longitud, ancho,
espesor). Tienen la forma de una avichuela, con la concavidad hacia la linea
media por ella penetrsn lod vasos y nervios, por delante de la pelvis renal.
Estan cubiertos por una capa celulograsa y otra fibrosa (fascia perirrenal).
La irrigacin esta dada por la arteria renal, las venas satlites de las arterias,
son tributarias de la vena cava inferior, los linfticos, de la sisterna de pecquet.
Las funciones principales del rion son:
a) Regulacin del agua y sodio extracelulares (presin osmtica).
b) Equilibrio cido-base (eliminacin de hidrogeniones: 40-80 me q/dia).
c) Depuracin (eliminacin de compuestos nitrogenados resultantes del
metabolismo proteico y otros).
d) Eritropoytica (secrecin de eritropoyetina).
e) Regulacin de la presin arterial y volumen plasmtico.
f) Metabolismo de glcidos, lpidos y prtidos.
Todas estas funciones en ltimo trmino, van a coadyuvar, a mantener el
equilibrio osmtico y del PH, es decir, del medio interno.
2. METODOS DE EXPLORACION.A)

Inspeccin.- En las nefropatas con retencin hidrosalina, puede

evidenciarse edema nefrogeno, que puede extenderse a todo el cuerpo
(anasarca) si no se trata oportunamente la causa, aadindose los sntomas
de uremia.
En hipogastrio, suele evidenciarse un abombamiento, que llega incluso
hasta el ombligo, por distencin de la vejiga (retencin aguda o crnica),
denominndose globo vesical.si la distencin es crnica, puede
determinar edema bilateral de miembros inferiores (por compresin de la
vena caba inferior y de las plvicas), como asi tambin circulacin colateral
en pared abdominal.
Pgina 339

En la regin renal, los abscesos perinefreticos, abomban la regin,

presentando una piel rubicunda, tumefacta y muy dolorosa. En cambio los
tumores renales, abomban el hemiabdomen correspondiente, el hipocondrio
y el flanco, y raramente la regin lumbar (crece de atrs adelante). Si la
neoplasia invade la vena renal, produce varicocele por trombosis de la vena
espermtica izquierda; en el lado derecho, el varicocele es mas raro, ya que
la vena espermtica de ese lado avena directamente en la vena cava.
La inspeccin terminara examinando el pene, escroto y perineo en el varon,
y vulva y perineo en la mujer. (ver pag.:41del acpite 16.9 genitales
masculino y femenino).
B) Palpacin.- Este procedimiento contemplara: 1 palpacin parietal. 2
palpacin del rion. 3 palpacin de urteres.
1 Palpacin parietal: Valorar la presencia de masas sensibles o no,
contractura muscular o sin ella en caso de tumor renal, hidronefrosis,
quistes de rion, hematoma perirrenal postraumtico y absceso
perinefretico. Este ultimo, alcanza el tejido celular subcutneo por
puntos dbiles de la pared posterior y que son los tringulos de petit y
de Grynfeld.
Las relaciones del rion, ya directa o indirecta con troncos nerviosos
explica la irradiacin del dolor; deben estudiarse los siguientes puntos
dolorosos:

Punto costovertebral de Guyn: Unin costovertebral de la XII

costilla, corresponde a la emergencia del XII nervio intercostal.
Punto costomuscular: En el angulo formado por el reborde
inferior de la XII costilla (o de la XI si al anterior es corta) con el
borde externo de la masa muscular lummbar. Corresponde al ramo
perforante posterior del XII nervio intercostal.
Punto suprailiaco lateral de Pasteau: A un centmetro por
encima de la cresta iliaca, sobre la linea media axilar, corresponde
al ramo perforante del XII nervio intercostal.
Punto supraintraespinoso: Corresponde a la emergencia del
femorocutaneo a travez de la aponeurosis, frente a la espina iliaca
anterosuperior con el dedo ndice, tratando de engancharlo.
Punto inguinal: A nivel del orificio externo del conducto inguinal.
Evidencia la hiperestesia de los ramos genitales de los ramos
genitocrural y abdominogenitales.

Palpacion del rion: Del rion normal, slo puede palparse su polo
inferior, por su situacin anatmica profunda y alta (mayor en el lado
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izquierdo que en el derecho). En inspiracin, desciende unos dos o tres

centmetros. Los mtodos de la palpacin son los siguientes:

Metodo de cuyn (palpacion bimanual): El enfermo se colocara

en decbito dorsal, relajado y con las piernas algo flexionadas. El
medico se situa al lado del rion que ha de explorar. Una mano (la
izquierda para el rion derecho, y derecha para el rion izquierdo),
deprime la regin lumbar, aproxomandolo al plano anterior, la otra
(mano derecha), se aplica sobre el abdomen, paralelamente a la
linea media y por fuera de los rectos anteriores. Mientras el
paciente respira tranquilamente, debe empezar a palparse de abajo
arriba, pues el rion puede estar muy descendido (ptosado),
hundiendo los dedos de la mano anterior (activa) para penetrar en
el abdomen, aprovechando los movimientos respiratorios; se
avanza en espiracin (menor presin abdominal), mientras que en
inspiracin se palpa. Tambin puede luego palparse con el paciente
respirando profundamente (descenso normal coadyuvante).

FIGURA 89

Procedimiento de Israel: paciente colocado sobre el lado opuesto

al del rion a palpar, con las rodillas y cadera algo flexionadas, y el
brazo (correspondiente al rion a palpar) sobre la cabeza. El medico
situado detrs del paciente, coloca una mano en la regin lumbar
(plano de soten) mientras que la otra, se coloca en el abdomen, con
el extremo de los dedos por debajo del reborde costal. Se invita al
paciente a respirar profundo, y se palpa con la mano derecha al
final de cada inspiracin.

Pgina 341

FIGURA 90

Metodo de Glenard: Es similar al de la palpacin del hgado, es

decir, que el pulgar abraza el flanco correspondiente (mano
izquierda para el rion derecho, y mano derecha para el rion
izquierdo). Durante la inspiracin, el pulgar palpara el rion que
desciende, y percibe como luego asciende al dejar de presionar, lo
que no ocurre en Ptosis renal.

FIGURA 91

Metodo de Goelet: El apciente se coloca parado, apoyando las

rodillas del miembro del lado del rion a palpar sobre una silla, para
Pgina 342

relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en

la regin lumbar y la otra en la abdominalm como al acecho para la
palpacin renal.

FIGURA 92

Una modificacin a este mtodo, es el preconizado por Belington,

sus palpa rion, estando el paciente parado sobre ambos miembros,
pero con el tronco algo inclinado hacia adelante, y apoyadas las
manos sobre el espaldar de una silla.
Cualquiera sea el metodo que se utilice, si se palpa rion debe estudiarse sus
caractersticas de forma, superficie y movilidad.

Forma: Su polo inferior es redondeado, de convexidad inferior, su polo

superior no es palpable, salvo en las ptosis.

Superficie lisa: Consistente, algo mayor que la del hgado, sin bordes.

Movilidad: cierta movilidadpasiva hacia adentro, pero no hacia afuera, no

se apresian latidos ni fluctuacin, tiene la caracterstica de permitir un
peloteo de adelante- atrs (abdominolumbar) o de atrs-adelante
(lumboabdominal).

Peloteo renal: Se hace colocando las manos como para la tcnica de guyn.
La mano colocada en la regin lumbar, da bruscos impulsos, empujando al
rion hacia la pared anterior, donde la otra mano percibe ese golpeteo, mas
ntido al final de la inspiracin (descenso mximo renal).
Puede realizarse inversamente, es decir, impulsos desde la pared abdominal, y
palpar en la lumbar (peloteo abdominolumbar).

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La maniobra de Montenegro, tiene por objeto demostrar, si un tumor que

pelotea al palpar, pertenece o no al rion. Se realiza igual que el peloteo
abdominolumbar, con el paciente en decbito ventral, efectuando el impulso
con la mano colocada en el abdomen, y al que percibe un choque (ya no un
peloteo) es la lumbar. Esto demuestra que, un tumor abdominal muestra o
parece mostrar un peloteo renal, tiene contacto lumbar, y por lo tanto es el
rion; en cambio los tumores que solo se apoyan en la cara anterior del rion;
(hidropesa vesicular, tumores del mesenterio). Puede tener peloteo
transmitido por el rion, pero este desaparece en decbito ventral, al perder
su contacto renal.
Muchas veces, el rion abandona la celda renal, y desciende (ptosis) pudiendo
llegar incluso a las fosas iliacas, pueden restituirse a su situacin normal,
excepto si ya existen adherencias.
En cambio el rion ectpico, es una anomala congnita, el rion al nacer el
nio ya esta fuera de su celda, la posicin es abdominal o plvica, no se puede
restituir a su situacin normal, pues los vasos renales son cortos, lo mismo
que el urter.
3 Palpacin de los urteres: El urter sano, no puede alcanzarse por
palpacin. Si presenta clculos anclavados, ureteritis, hidronefrosis, etc, se
pueden palpar los puntos dolorosos, en la pared abdominal anterior o por tacto
vaginal o rectal. Los puntos ureterales son (fig.:93).

Punto ureteral superior: (paraumbilical) esta a la altura del plano

umbilical, sobre el borde externo del recto anterior del abdomen,
corresponde a la unin ureteropelvica.

Punto ureteral medio: ubicado en el borde externo del recto anterior del
abdomen, a la altura de la linea baslica (linea que une las dos espinas
iliacas anterosuperiores).

Punto ureteral inferior: coincide con el meato ureteral (desembocadura

del urter en la vejiga), se alcanza por tacto rectal en el hombre, y vaginal
en la mujer.

C) Percusin.- En el plano anterior, tiene poco valor, por su situacin profunda.

En la regin lumbar, en la zona correspondiente a la proyeccin topografica
renal, se hace percusin con el puo cerrado (puopercusion de Murphy) o con
el borde cubital de la mano (Giordano) estando el enfermo sentado y algo
inclinado hacia adelante. Se despierta un dolor agudo y movimientos de
Pgina 344

reaccin defensivos en caso de perinefritis y calculosis renal, en contraste con

la leve sensacin obtusa en el lado del rion sano.

FIGURA 93

La percusin de vejiga distendida (globo vesical), da una zona mate, de

concavidad
inferior.
Timpanismo
puede
evidenciarse
en
las
cistitis
neumatogeneas, con globo vesical que ocupa todo el hipogastrio.

FIGURA 94

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D) Auscultacin.- La auscultacin en abdomen y flancos, puede evidenciar un

soplo sistlico por estenosis de la arteria renal (generalmente por ptosis de
rgano) o por fistula arteriovenosa intrarrenal a consecuencia de biopsia
percutnea.
3. OTROS PROCEDIMIENTOS DE EXPLORACION.- Comprende los siguientes
exmenes:
-

Cistoscopia: Consiste en el examen del interior de la vejiga urinaria,

mediante la introduccin de un aparato llamado cistoscopio. Mediante este
examen puede evidenciarse inflamaciones de su pared (cistitis) divertculos,
tumoraciones, ritmo de evacuacin de los meatos ureterales, trigonitis, etc.

Uretroscopia: Permite explorar la uretra en sus caractersticas,

especialmente la uretra posterior, en busca de anomalas del
veromontanum, utrculo prosttico, desembocadura de los conductos
eyaculadores, tumores, cuello vesical, etc.

Cataterismo ureteral: Para el diagnostico de anomalas en el libre curso

de la orina, tales como acodaduras, compresiones, clculos, tumoraciones,
etc, asi como para obtener orinas separadas de ambos riones.

Renograma isotpico: Estudia la funcin renal bilateral, o por separado, y

consiste en medir la radioactividad existente en ambas fosas lumbares
despus de administrar un marcador radioactivo, que registra grficamente
en un papel la llegada, incorporacin renal y excrecin por vas urinarias de
ese trazador radioactivo.

Pruebas funsionales renales: Comprende el estudio de la filtracin

glomerular, concentracin plasmtica de creatina (normal de 0.6- 1
mg/100ml en la mujer y 0.8-1.3 mg/100 ml en el hombre), concentracin
plasmtica de urea (normal de 0.20 y 0.40 g/Lt), aclaramiento de la creatina
(150 a 170 ml/min.), etc.
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4. CARACTERISTICAS DE LA ORINA.- La orina es el producto de secrecin y

excresion de los riones, y su anlisis aporta valiosos datos sobre el estado
funcional del rion y de las vas urinarias, sus caractersticas principales son:
-

Cantidad: Normalmente es de 1.200 a 1.500 ml/dia, con variaciones de

acuerdo a los liquidos ingeridos, y con las perdidas por transpiracin,
diarrea, vomitos, etc.su aumento (poliuria) es bastante considerable en la
diabetes insipida (6-10 incluso hasta 20 litros por dia); por el contrario,
disminuye (oliguria) en las grandes deshidrataciones. Shock, quemaduras,
etc, llegando a la anuria.
Aspecto: Es lmpido, transparente. Si se agita, forma espuma que
deaparece rpidamente, puede aparecer esturbiada por presencia de
fosfatos neutros alcalinotrreos y carbonatados.

Color: Normalmente es amarillo-ambar (por pigmentos como la urobilina y

el urocromo) puede preesentarse roja por hematuria, hemoglobinuria,
fenoftaleina, fucsina, anilias rojas, ingesta de remolacha, etc. Color
negruzco, en las ictericias intensas, melanuria, intoxicacin con acido
fnico, porfiria aguda, shock post-aborto. Etc. Blanco lechosa en casos de
piria, quiluria, etc.

Olor: Tiene un olor sui gneris; puede adquirir olor amoniacal en casos de
retencin vesical con fermentacin bacteriana; olor ptrico en ciertas
pirias y en la eliminacin de tejidos esfacelados (cncer de vejiga). Olor
fecaloide presente en casos de fistula vesicorectal o por intensa
colibaciluria.

Densidad: Varia entre 1.015 y 1.025, aunque algunas escuelas toman

como cifras normales 1.001 y 1.040 (cifras extremas normales) la orina de
baja densidad (diluidas o acuosas) esto debe a un aumento de la
eliminacin de agua libre, a disminucin de eliminacin de solutos (urea,
sales) o a combinacin de ambos factores. Todas las poliurias tiene baja
densidad, excepto la diabtica y la fosfatrica-

Reaccion: El PH de la orina, tiene variaciones cidas o alcalinas, aunque

generalmente es ligera cida o neutra (pH aproximado a 5).

Componentes anormales de la orina.

Proteinuria: Es uno de los signos mas constantes de las nefropatas.

Normalmente, se eliminan 40 mg/dia de protenas (15 mg de albuminas +
25 mg de globulinas).

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Las protenas aumentadas, pueden deberse a los siguientes mecanismos: 1)

hipermeabilidad gromerular. 2) fallo de resorcin tubular. 3)concentracin
excesiva de protenas plasmticas. 4) presencia en plasma de protenas de
bajo peso molecular que filtran fcilmente, etc.

Hematuria:
Es la presencia de sangre en la orina. Se excluye la
proveniente de la uretra (uretrorragia) y la eliminacin del pigmento
hemtico liberado de las hemates por destruccin de stos
(hemoglobinuria).
La hematuria, se hace macroscpica cuando hay 1 ml. De sangre en un litra
de orina, que toma el aspecto de agua de carne lavada. Las causas de
hematuria, pueden recidir en cualquier segmento del rbol urinario y para
detectar el segmento de donde proviene, se utiliza la prueba de los tres
vasos de Guyn, que es como sigue: orinando el paciente en tres vasos, se
observa que sale mas teida en el primero cuando existe una lesin uretral
o prosttica; en el tercero por hematuria proveniente de la vejiga, y
finalmente orina teida en los tres vasos si la lesin es renal.

Hemoglobinuria: Se presenta por hemlisis exagerada, rebosando el

dintel renal de hemoglobina que es de 100 mg/100 cc. La orina toma un
color subido (coliuria) se comprueba con las reacciones de la bencidina
(disolver 0.1 gr. De bencidina en 10 cc de aciso actico al 50%, colocar 2 cc.
En un tubo de ensayo, aadir la misma cantidad de agua oxigenada al 3 % y
tres gotas de orina, agitar, si hay hemoglobina, aparece una coloracin
verde oscura o azul), prueba de piramidon, prueba del guayacol, etc.

Examen del sedimiento urinario.- La orina normal, contiene algunas clulas

descamadas del hepitelio de vas urinarias, escasos hemates y leucositos (1 o 1
elementos despus de revisar varios campos).en condiciones anormales, este
escaso sedimiento, puede aumentar, conteniendo adems cilinsros, clulas
epiteliales renales, hemates y leucositos abundantes.

Cilindros: son moldes de los tubos uriniferos arrastrados por la orina,

pueden ser hialinos (formados por gel de protenas o mucina), de escaso
valor clnico; granulosos (epitelio tubular) y cereos (dilatacin tubular por
glomerulone-fritis crnica).

Clulas epiteliales: Pueden provenir del epitelio renal (polidricas, ncleo

esfrico u ovoideo), de vas urinarias (poligonales, planas, contornos
precisos y nucleo voluminoso), clulas neoplsicas, etc.

Hemates: Se presentan como discos circulares, bicncavos y amarillentos.

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Leucositos: Muy granulosos, con nucleo polimorfo, normalmente no se

hallan mas de 3 a 5 campo, cuando son abundantes, deformados o
estrellados, se habla de piocitos (y por lo tanto de piria).

Cuerpos extraos: Pueden encontrarse parsitos (trichomonas vaginales,

scaris lumbricoides por contaminacin canalicular), materias fecales
(fistula vesiculointestinales, vesicorectales), etc.

Bacterias: Debe investigarse en sospecha de infeccin urinaria y

pielonefritis, deben hacerse cultivos (24 horas a 37C en estufa), si
transcurrido ese tiempo no proliferan las colonias el resultado es negativo.
Si crecen los grmenes, se cuentan las colonias, cifras de mas de 100.000
colonias por milmetro, significa infeccin cierta (bacteriuria significativa,
cifras menores de 10.000 colonias significa contaminacin.
El bacilo de koch, se investiga mediante la tincin de ziehl, si tal orina
contiene abundantes leucositos y la tincin de gramm no revela otros
grmenes (piria abacteriana), es sugestiva la probable infeccin
tuberculosa.

5. EXAMEN RADIOLOGICO.- El examen roetgenografico, empieza con una

placa simple (30 x 40), que tome las ultimas costillas (XI-XII) y la snfisis del
pubis, previa preparacin del enfermo con laxantes y enemas evacuantes
para obviar los gases y materias fecales. Las siluetas renales se situan entre la
D XII y la III apfisis transversa lumbar, y por fura de una linea que limita el
borde externo del musculo psoasiliaco. La pelvis renal, esta comprendida en el
cuadriltero de Bazy Moyrand, limitado por la linea media, una vertical a 6 cm.
Por fuera de la linea anterior, y dos horizontales, la primera que pase por los
puntos medios de lumbar I y lumbar II.
El urter cruza en su descenso las epfisis transversas de las vertebras lumbares
III, IV y V. el urter desemboca en la vejiga, a la altura del cuadriltero de Gayet,
cuyo borde interno es la linea media, el borde externo, la vertical que pasa por el
angulo interno del agujero obturador; los bordes superior e inferior, son dos
lneas horizontales que pasan respectivamente a 1 cm. Por encima y debajo de
la espina citica menor.
Esta descripcin corresponde a la imagen renouretrl normal, en una placa-guia,
tomada por pielografia descendente, con contraste yodado (urografina,
uroselectan, sombri, etc). Puede hacerse por via ascendente (pielografia
ascendente) inyectando el contraste yodado (10-15 ml) retrgradamente via
ureteral, previa caterizacion.

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Otros exmenes radiolgicos, son la cistografa (vejiga urinaria) y la uretrografia

(uretra, especialmente prostatomembranosa).
Imgenes radiolgicas anormales.- Los ms llamativos e importantes son:

Agenesia renal unilateral: falta de un rion; bilateralmente es

incompatible con la vida.
Rion en herradura: ambos riones estan unidos por su polo inferior.
Rion supernumerico:
Rion intratorcico: el rion se encuentra en torax, por un defecto del
diafragma.
Ectopia renal: rion desplazado en su posicion normal, hacia arriba
(ectopia renal alta con eventracin de diafragma) o abajo, es congnita, y
se acompaa de vasos y urteres cortos.
Ptosis renal: descenso del rion de su posicin real. El urter se
encuentra largo y sinuoso, con discreta dilatacin de pelvis y clices.
Rion poliquistico: sonllamativas por anomalas seudotumorales de la
pelvis renal.
Duplicidad y bifidz uretral, megaureter:
Tuberculosis renal: en sus formas incidiosas iniciales, no da imgenes
claras, pero si hay formacin de cavernas, estas retraen la pelvis,
distendiendo los clices en forma lisa o dentellada. El urter se retrae y
estenosa, tironeando la pelvis hacia abajo.
Clculos: los radiopacos (oxalato, carbonato y fosfato clcico y de cistina)
se identifican claramente en una placa simple. Los radiotransparente
( formados por acido urico, urato acido de amonio, magnesio, etc),
necesitan un medio de contraste.
Hidronefrosis: distiende la pelvis y clices renales, comprimiendo el
parnquima y reducindolo a una capa delgada, el urter tambin se halla
distendido en toda su extensin (retencin baja) o por encima del
obstculo (clculo, acadadura, tumoracin, coagulo sanguneo, etc).
Imgenes tumorales: casi siempre deforman la silueta renal
engrosndola.

En vejiga urinaria, puede presentarse las siguientes imgenes:

Calculos, tumores de la pared o prstata, que crecen hacia arriba, dando la
imagen de la boina vasca y la imagen de anzuelo por acotadura del urter
terminal. En tuberculosis, se aprecia la pequea vejiga escleroretractil de
cibert, tambin es posible visualizar divertculos de la pared, o retencion
de la misma distencin.

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CAPITULO

34

EXPLORACION DEL SISTEMA NERVIOSO

Dr. Rolf Felipe Puerta
Deromedis

1. INTRODUCCION.- El examen fsico de un paciente neurolgico, debe ir

precedido de un examen clnico semiolgico completo, si se quiere arribar al
diagnostico.
No puede negarse la importancia de la anamnesis en ningn capitulo de la
medicina, y en neurologa mucho menos. En el examen fsico, considerece al
sistema nervioso como una pared de un todo, y que nada debe ser minimizado.
2. ACTITUD.- La actitud o postura que adoptan los enfermos del sistema nervioso
(sea espontanea o de manera obligada por su padecimiento), suministra datos
valiosos para el diagnostico, se repasara alguna de ellas, las mas importantes,
anotando la noxa causante:
-

Meningitis.- Es la clsica gatillo de fusil por contractura de los grupos

musculares de la nuca, del raquis, flexores de los miembros, y de la pared
anterior del abdomen (ver Capitulo I). el decbito lateral de estos pacientes
se explica porque la hiperestencia de las regiones puvianas e izquiaticas,
obliga a ello, adems de evitar la luz que le resulta muy molesta (fotofobia).

Otras actitudes en meningitis y en procesos de intoxicacin por estricnina,

son de la contractura de los musculos de los canales vertebrales, incurvando
el tronco del paciente (opisttonos), o la contractura unilateral derecha o
izquierda, formando un arco de convexidad lateral (pleurostotonos)
contracturas de los musculos abdominales (emprosttonos) o de rigidez
generalizada (ortosttonos).

Hemorragia cerebral.- Cuando se produce el coma por hemorragia, el

enfermo yace en cama en actitud flcida y laxa, con algunos movimientos
reflejos del brazo o de la pierna del lado no afectado. La cara es vultuosa,
respiracin intensa, ruidosa (a veces tipo cheyne-stokes), levantando
acompadamente en cada inspiracin de la mejilla del lado afectado, como si
soplara o fumara en pipa. Muchas veces se desvia la cabeza y los ojos hacia
el lado de la lesin (ley de vulpian-prevost), debido a la lesin de los centros
cefalogiros y oculogiros.

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Encefalitis epidmica.- En su forma letrgica, conduce a un estado

particular del sueo, del que pueden despertar los enfermos en todo
momento, reaccionan a las preguntas , toman alimentos, expresan sus
necesidades, etc, (sueo conciente) para inmediatamente despus quedar
aletargados.

Enfermedad de parkinson.- La actitud del paciente, tiende a la flexion

anterior del tronco y de los cuatro miembros, lo que le dan un aspecto
encogido tpico. Los brazos se adosan a los costados, con los pulgares bajo
los dems y en continuo movimiento frotndose contra el ndice (accin de
contar monedas, desmigar, hilar lana, etc).

Torticolis espamodica.- Es un sndrome muy frecuente, consiste en la

rotacin espasmdica de la cabeza, tnica o tonicoclonica. Los musculos mas
afectados son el esternocleidomastoideo y el gtrapecio, pero estan
igualmente el resto de los musculos del cuello.

Actitud cerebelosa.- Hay flexion lateral de la cabeza hacia el lado afectado

y rotacin hacia el opuesto, determinando que se desvie el accipucio hacia el
lado de la lesin (signo de okada). Se presenta generalmente por tumor, y la
actitud favorece la circulacin del lquido cefalorraqudeo. En estados
avanzados, se altera la bipedestacin, por lo que el paciente se para con los
pies separados, con el tronco inclinado algo hacia adelante. Al juntar los pies,
se presenta oscilaciones de derecha a izquierda o de adelante atrs, como si
no pudiera mantener el equilibrio, pero que no aumentan al cerrar los ojos
(signo de romberg negativo).

Actitud vestibular.- En las lesiones uno unilaterales del laberinto o del

nervio auditivo, la cabeza esta inclinado hacia un lado, mientras que la cara
mira al lado opuesto. El hombro en el cual se inclina el occipucio, esta algo
elevado, en tanto que el otro permanece mas bajo por hipotona del musculo
trapecio. A diferencia de las cerebelosas, estos no pierden el equilibrio al
juntar los pies, pero si con los pies juntos cierran los ojos, sienten como si se
les empujara hacia el lado de la lesin, o se bambolean con oscilaciones
amplias, llegando incluso a caer (signo de Romberg vestibular).

Citica radicular.- Casi siempre por hernia discal, el paciente toma una
(actitud antialgica) que consiste en la desviacin del tronco hacia adelante o
hacia un lado, asocindose a menudo a ambas (tambin se conoce como
escoliosis citica). Aparece con la citica y casi siempre se corrige cuando
sta se cura.

3. FACIES.- Los padecimientos organicos, afectan por lo comn a todos los razgos
fisonmicos, en caso de afecciones del sistema nervioso, hay tendencia a
Pgina 352

considerar que estas se reflejan especialmente en la retencin frontal y los ojos.

Entre las facies mas demostrativas de afecciones neurolgicas tenemos.
- Facies dolorosa.- Denominada tambin mmica en omega es
caracterstica del absceso cerebral. Se presenta descenso de las comisuras
labiales, entrecejo plegado o arrugado, lo mismo que la piel de la frente,
aadindose una expresin de angustia y ansiedad.
-

Paralisis general progresiva.- Se presenta atrofia de los musculos de la

regin inferior de la cara, con las comisuras dirigidas hacia abajo, boca
entreabierta y labio inferior colgante.

Facies seudobulbar.- Es inexpresiva, apareciendo de tanto en tanto, crisis

de risa y llanto inmotivadamente.

Facies asimtrica.- Consiste en que una mitad de la cara no guarda

simetra con la homloga. Se presenta en los siguientes casos:
a) Paralisis facial flcida: Presenta, hendidura palpebral abierta por
paralisis del orbicular (lagoftalma) con lagrimeo constante de ese
lado(epifora) y desviacin de la comisura labial hacia el lado sano,
incluso la lengua.
b) Contractura facial: Suele ser complicacin del anterior caso, el
paciente presenta: hendiduras palpebral disminuida con respecto al lado
sano, comisura labial desviada hacia el lado enfermo (es decir todo lo
contrario a lo que ocurria en la paralisis facial). Suele acompaarse de
sincinesias (movimiento involuntario inconciente, asociado a uno
voluntario. Elemplo: si se pide al enfermo que cierre los ojos, lo hace,
pero simultneamente se contrae la comisura del lado afectado).
c) Espasmo facial: Se trata de contracciones intermitentes, espontaneas
de los musculos de un lado de la cara, como si el nervio facialastuviera
bajo la accin de una cara elctrica.

Fascies vultuosa.- Se observa en la hemorragia cerebral (apopleja

cerebral) o ictus aplopletico. El paciente en coma, la mejilla del lado afectado
se eleva o infla en cada espiracin, se dice que el enfermo fuma en pipa el
aspecto facial es abultado por congestion.

Facies parkinsoniaca.- La mirada es inexpresiva, fija y sin parpadeo, piel

grasosa, en mascara de comedia se llama tambin en facies de jugador de
pker por la inexpresividad de las facciones.

Pgina 353

Facies epilptica.- La facie es inexpresible, aptica y torpe, contractando

con una mirada recelosa e inquieta. Son frecuentes las anomalas
craneofaciales tales como orejas mal inplantadas, asimtricas, con pliegues
del pabelln anormales, frente poblada, heterocromia del iris, prognatismo,
etc.

Facies miopatica.- (Enfermedad de origen muscular, nacida en el musculo y

exteriorizada a ese nivel). Un ejemplo es la miopata atrfica progresiva de
los musculos de la cara con deformacin de la boca, los labios aumentan de
volumen, especialmente el superior que hace prominencia (labio de tapir),
con menor movilidad de los mismos, boca entreabierta, atrofia de los
musculos de la hendidura palpebral, por lo que hay cierre incompleto de los
parpados; en casos avanzados, el enfermo duerme con los ojos entreabiertos.
Llama la atencin la integridad de los musculos masticadores.

4. TRANSTORNOS DE LA MARCHA.- La marcha es la resultante de una serie de

actos coordinados de iniciacin voluntaria y que se realiza luego
automticamente. Requiere por tanto un elemento determinativo (acto
voluntario) y un elemento cerebroespinal ejecutivo y coordinador.
El estudio de la bipedestacin y la marcha es de gran importancia pues ambas
permiten recoger una impresin diagnostica.
Hay pacientes que confinados en un lecho, son incapaces de toda deambulacin.
Los hay otros, que incorporndose penosamente, logran deambular (miopaticos).

Se debe observar como se mantienen en pie, si separa las piernas para

mantener el equilibrio (enfermos de vas vestibulares) o si se tambalean
hacia los cuatro puntos cardinales (afeccion) de los cordones posteriores o
de las vas y centros cerebelosos).

Hacer caminar al paciente con los ojos abiertos, algunos mostraran que solo
un miembro es til, mientras el otro presenta dificultades (hemipljicos).
Otros, tienen dificultades en ambos miembros (parapljicos), otros no logran
caminar en linea recta, si no que lo hacen en zig-zag (cerebelosas); por
ultimo, otros para caminar elevan la pierna y el pie que se muestra cado
para no chocar en el suelo, son pacientes con parlisis del nervio citico
poplteo externo, y tienen Stepagge.

Estando parado el paciente hay que ver si es capaz de mantenerse en pie

con los pies juntos, miembros superiores pegados al cuerpo y los ojos
cerrados. Si tiene tendencia a caer, se dice que la maniobra de Romberg es
positiva, ello ocurre en los enfermos vestibulares, y no asi en los
cerebelosos (aunque no es dogmtico).
Pgina 354

En ocaciones, es necesario hacer marchar al enfermo con los ojos vendados,

hacia atrs y adelante, marcando con una tiza en el piso la salida y llegada
de los distintos puntos, los que unidos dan la forma de una estrella, lo que
se conoce con el nombre de marcha en estrella o brjula y se encuentra
en afecciones vestibulares (fig. 95).

Los transtornos de la marcha, orientan hacia determinados afecciones, sobre todo

del sistema nervioso y locomotor. Las ms importantes son las siguientes:
1) La ataxia.- Consiste en transtornos de la coordinacin de los movimientos
de la marcha, sin que exista paralisis puede deberse a transtornos
propioceptivos (sensibilidad profunda conciente) como ocurre en el tabes
dorsal, esclerosis en placas y las polineuropatias, por lo que se tienen
dificultades en caminar con los ojos cerrados. Estos enfermos, tiene una
marcha taconeante (apoyan primero el taco antes que el resto del zapato).
La marcha atxica por transtornos cerebelosos, se debe a transtornos de los
mecanismos de coordinacin entre entre el cerebelo y sus vas, en el caso
anterior, el transtorno radica en la esfera propioceptiva. En la marcha
atxocerebelosas, el enfermo no tiene problemas al caminar con los ojos
cerrados ( a menos que haya un componente vestibular). Si esta de pie, mira
la punta de sus pies, con las piernas entreabiertas, y la marcha no es en linea
recta, sino en zig-zag, lo que le vale el nombre de marcha del borracho. Lo
mas comn es que la desviacin, o sea hacia el lado de la lesin.
2) Marcha espstica.- Puede darse dos circunstancias; que se localice en un
miembro (marcha hemipljica) o en ambos (marcha pereplejica)
-

En el primer caso, se trata de una lesin enceflica con alteracin de la

via piramidal, presentando los signos de piramidalismo: aumento del tono
muscular (hipertona); aumento de los reflejos profundos (hiperreflexia) y
sobre todo, hemiparecia o hemiplejia, signo de babinsky, sucedneos, etc.

La marcha es como sigue: el miembro afectado es mantenido rgido en

las articulaciones de la cadera y la rodilla pero con el pie enrotacion
interna, en cada paso eleva la cadera del lado enfermo, como si el
miembro resultara largo, rotando todo el miembro en semicrculo
alrededor de la pierna sana: se denomina tambin marcha de guadaa
del segador, marcha helicoidal, etc.

La marcha parapljica espstica, presenta ambos pies en rotacin interna

(equinismo), con acortamiento de ambos tendones de Aquiles, la marcha
la hace raspando el suelo con los pies, arrastrndolos y a pasos cortos,
entrecruzados muchas veces una rodilla con la otra en cada paso (marcha
en tijera).
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3) Marcha ataxoespasmdica.- Se presenta en las esclerosis combinadas

medulares con perturbacin de la sensibilidad propioceptiva y de la via de
motilidad y voluntaria, por lo que se combinan los transtornos de ataxia y
espasticidad.
4) Marcha parkinsoniana.- Se observa en la enfermedad de parkinson o en
los sndromes parkinsonianos. Se caracteriza por bradicinecia (lentitud de los
movimientos). El enfermo se inclina hacia adelante y marcha a pequeos
pasos, pero rpidamente, como si corriera, para pararse luego y repetir la
marcha como persiguiendo sus pasos.
5) Marcha tipo estepaje (Stepagge).- Al levantar la pierna del suelo, el pie
en lugar de flexionar ligeramente como en el paso normal, queda extendido,
colgando, y el enfermo para no tropezar con la punta de aquel, levanta
excesivamente la pierna, dejando caer de plano el pie sobre el suelo, como
azotndolo.
6) Marcha vestibular.- el paciente no puede marchar en linea recta, si no que
se desvia. Esto se hace ms potente con los ojos vendados, verificndose la
marcha en estrella o brjula de Babinsky.

FIGURA 95 Marcha en estrella o brjula por trastorno laberntico

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5. REFLEJOS.- Los reflejos motores, estan constituidos por una respuesta

involuntaria e instantnea a un estimulo sensitivo breve y energico. Se
distinguen dos tipos de reflejos motores: los profundos o tendinoperiosticos y
los superficiales o mucosocutaneos.
A) Reflejos profundos o tendinoperiosticos.- Pertenece a la esfera
propioceptiva inconciente (hueso, tendones y musculos).
-

Para buscarlos, se utiliza un martillo de reflejos, existiendo numerosos

modelos, algunos de los cuales incluyen, dentro del martillo, un cepillo y
alfileres para la exploracin de los reflejos cutneos y transtornos de la
sensibilidad.

Los reflejos profundos, son en realidad reflejos por estiramiento

muscular segn su concepcin fisiolgica (liddel y Sherrington); por lo
tanto puede investigarse sobre cualquier musculo. La aparicin de estos
reflejos, se facilitan con los mtodos de esfuerzo, los cuales en su
mayora tratan de distraer al paciente para relajarlo en la zona a
investigar.

Uno de ellos, es la maniobra de jedrassik, (fig. 96) que consiste en invitar

al paciente a tirar con fuerza de los dedos de la manoasistidas en forma
de gancho. Otra maniobra (kronis), consiste en efectuar movimientos
respiratorios, o toser con fuerza (copper), etc.

En general los reflejos tendinoperiosticos pueden encontrarse normales,

aumentados (hiperreflexia), disminuidos (hiporeflexia) o finalmente
abolidos (arreflexia). Los reflejos osteoperiosticos de mayor inters clnico
son.

1) Reflejo del orbicular de los parpados.- Se percute suavemente en la

regin superciliar o en la raz de la nariz (reflejo nasopalpebral de Guillain)
colocndose detrs del paciente. (fig. 97). La respuesta normal es la
oclusion palpebral bilateral, an percutiendo en un solo lado.

Via receptora..nervio trigmino.

Centro reflexogenoprotuberancia.
Via efectora..nervio facial.

Este reflejo esta disminuido o abolido en la paralisis facial (periodo flcido de

desnervacion), y se exagera en las lesones centrales del nervio facial y
parkinsonismo postencefalico.

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FIGURA 96

FIGURA 97

2) Reflejo mesentrico.- Denominase tambin mandibular, pues intervienen

los musculos masticadores. La tcnica es la siguiente: el paciente permanece
con la boca entreabierta, y en su posicin puede encontrarse el reflejo de 3
maneras: percutiendo directamente el mentn, interponiendo entre el
mentn y el martillo percutor un dedo del examinador, y finalmente
apoyando un baja lenguas sobre los dientes de la arcada inferior y
percutiendo sobre el. La respuesta es el cierre brusco de la boca.

FIGURA 98

FIGURA 99

Esta abolido en las lesiones del trigmino (V par craneal) se presenta

hiperreflexia, incluso policintico (clono de la mandibula) en los pacientes
pseudobulbares.
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Via aferente. V par craneal, rama del maxilar

inferior.
Centro reflexogeno. Protuberancia.
Via eferente. V par.

3) Reflejo bicipital.- Tcnica: el medico apoya el pulgar o el dedo medio sobre

el tendn del bceps del paciente, mientras mantiene el antebra en
semiflexion y semipronacion. La respuesta consiste en la flexion del
antebrazo sobre el brazo. El centro reflexogeno se halla en los segmentos
medulares C-II y C-VI.

FIGURA 99

4) Reflejo tricipital.- Se la obtiene percutiendo el tendn del trceps braquial

por encima del olecranon, mientras el explorador apoya su mano a nivel del
brazo. La respuesta, es la extensin del antebrazo (reflejo paradjico del
trceps de Watenberg), centro reflexogeno; C-VI y C-VII.
FIGURA 100

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5) Reflejo del supinador largo (estiloradial).- Se percute en la apfisis

estiloides del radio estando las manos tonas, en descanso sobre sobre el
trax. La respuesta es la flexion del antebrazo y contraccin del supinador
largo. Centro reflexogeno C-V y C-VI.
FIGURA 101

6) Reflejo cubitopronador.- Tcnica: el medico sentado frente al paciente

sostiene con su mano izquierda el puo en semipronacion. Se percute en la
apfisis estiloides del cubito. La respuesta, es un movimiento de pronacin
del puo. Por contraccin refleja de los musculos pronador redondo y
cuadrado. Casi siempre es dbil, y su abolicin tiene valor solo cuando es
unilateral. Centro reflexogeno C-VII y C-VIII.

FIGURA 102

7) Reflejo patelar o rotuliano.- Se llama tambin reflejo del cuacriceps, ya

que se produce por estiramiento de este musculo. La tcnica puede
practicarse de distintas maneras:

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a) Paciente en decbito dorsal, miembro inferior en ligera flexion para lo

cual el medico lo mantiene asi colocando su mano izqiuerda en el hueco
poplteo y elevndolo hasta formar un angulo casi recto, la rodilla queda
en alto, mientras que el talon descansa sobre la cama.

FIGURA 103

b) Paciente sentado en el borde de la cama con los pies pndulos.

c) Paciente sentado, con la pierna sobre la otra, entrecruzada.
Cualquiera sea la posicin, se percute en el tendn rotuliano, la respuesta es la
extensin de la pierna, hay aumento del reflejo, en las lesiones de la via
piramidal, y esta abolido o invertido, en el tabes dorsal (signo de Westphall), en
la compresin de la raz L.-V (que es su centro reflexogeno), en algunos casos de
triquinosis y en el sndrome de addie.
8) Reflejo aquiliano.- Se percute el tendn del trceps sural. Puede buscarse de
distintas maneras:
FIGURA 104

a) Paciente en decbito dorsal con los miembros inferiores flexionados y en

abduccin.
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b) Paciente sentado en el borde de la cama, con los miembros colgantes, pndulos.

c) Paciente arrodillado, en la cama o mesa, de tal manera que el pie y parte de
la pierna sobresalga del borde.
La respuesta es la flexion plantar del pie. Esta abolido en el tabes dorsal, citica
radicular por compresin del segmento S-I, triquinosis; mixidema (20% de los
casos), diabetes (31.2%), etc. Su centro reflexogeno se encuentra en los
segmentos S-I y S-III.
B) Reflejos cutneomucosos.- Los reflejos cutaneomucosos superficiales o
exteroceptivos, resultan de un estimulo sensitivo ejercido sobre la piel o sobre
las membranas mucosas. Son mucho mas complejos que los reflejos
profundos, pues su centro reflexogeno se encuentra en la corteza cerebral
(Jendrassik), con el fascculo piramidal como via aferente.
Para su exploracin, se utiliza un alfiler o gancho, o con los dispositivos anexos
al martillo percutor (para los reflejos cutneos) y un pedazo de algodn o la
punta de un pauelo limpio para los reflejos mucosos. En la parte practica
interesa la investigacin de los siguientes reflejos superficiales o
nocioceptivos.
1) Reflejos cutneos: reflejo plantar.- Sujeto en posicin dorsal o supina
con el miembro extendido.

FIGURA 105

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o Se estimula con el alfiler lentamente la planta del pie, siguiendo la linea

paralela del borde externo, o por su borde interno, siempre de atrs
adelante. La respuesta normal es la flexion de los dedos del pie.esta reflejo
recin da respuesta a partir de los 3 aos de edad o mas tarde aun.
o El centro reflexogeno, es la corteza cerebral (rea 4 de Brodmann o giganto
piramidal). La via aferente, es el fascculo piramidal.
o La arreflexia plantar, puede ser uni o bilateral. El primer caso se observa en
la anestecia perifrica de la planta del pie, tabes dorsal, histerismo, etc. La
arreflexia plantar bilateral no tiene mayor valor unvoco, ya que se debe a
neuropatas axgenas (por ejemplo: polineuritis toxica) aparece en sujetos
sanos (arreflexia constitucional), etc.
o La inversin del reflejo plantar, es decir que en vez de flexion plantar, se
produce extensin, sobre todo del dedo gordo, a menudo persistiendo
tnicamente, con separacin en abanico de los otros dedos, se conoce
como signo de babinski, y se debe a alteraciones orgnicas o funcionales de
la via piramidal (narcosis, coma urmico, coma diabtico, shock
hiperglucmico, etc).
El signo de babinski, puede producirse tambin con otras maniobras adems de la
exitacion plantar, y sus tcnicas reciben el nombre de sucedneos del signo de
babinski, y son los siguientes:
-

Maniobra de Schaffer: Pinzando el tendn de Aquiles (Fig. 106).

Maniobra de Gordon: Presiona la masa muscular de la pantorrilla. (Fig.

107).

Maniobra de oppenheim: Consiste en friccionar la piel de la cara anterior

de la tibia, de arriba abajo (Fig. 108).

Maniobra de Chaddock: Se exita con un alfiler contorneando el malolo

tibial externo.
FIGURA 106

FIGURA 107

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FIGURA 108

Reflejo cremasteriano: Consiste en exitar la car interna del muslo en su

tercio superior, la respuesta es la elevacin del testculo del mismo lado.los
centros reflexogenos son los siguientes: L-I y L-III.este reflejo falta sin causa
justificada en sujetos sanos y en algunos ancianos; en cambio en los nios
es muy intenso, introducindose el testculo en el conducto inguinal.

Reflejo anal externo: En posicin glenupectural, se exita las mrgenes del

ano. La respuesta, es la contraccin del musculo corrugador del ano y del
asfinter. Centro reflexgenos: S-V y S-VI.

Reflejos cutneos abdominales: Se explora con el paciente en decbito

dorsal. Se exita la piel del abdomen con un alfiler o con cualquier objeto
afilado. Existe tres zonas reflexogenas, y por lo tanto tres reflejos
abdominales. El estimulo debe ir en los tres casos de afuera hacia la linea
media.

Reflejo abdominal superior: La exitacion es paralela al reborde costal.

Reflejo abdominal medio: Exitacion a la altura del ombligo.
Reflejo abdominal inferior: Exitacion algo por encima del pliegue
inguinal.

En los tres casos, la respuesta normal consiste en la desviacin de la linea alba y

el ombligo hacia el lado del estimulo.
Su exaltacin se obsrva en sujetos nerviosos hipersensibles. Estan abolidos
(excluidos los procesos peritoneales agudos con contractura parietal) en lesiones
de la via piramidal (en contraste con la hiperreflexia tendinoperiostica) y la
esclerosis en placas. Los centros reflejados son: para el reflejo abdominal superior
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los segmentos dorsales VII, VIII, IX; para el medio, dorsales IX, X, XI; para el
inferior dorsales XI y XII.
2) Reflejos mucosos: corneal y conjuntival.- se exploran tocando la cornea
o conjuntiva con un pedaso de papel secante, algodn o simplemente
soplando ligeramente en el ojo abierto. La normalidad de ambos reflejos
(oclusion brusca de los parpados) indica que tanto el trigmino (rama
sensitiva) como el facial (rama motora) estan sanos. Si el cierre no se produce
a pesar de que el sujeto percibe el contacto, la lesin es de la rama motora
(paralisis facial perifrica) en tanto que hay oclusion sin que el enfermo
perciba el contacton si es el trigmino el afectado.
-

Reflejo farngeo: consiste en estimular la mucosa demla faringe con una

torunda de algodn o con un baja lenguas, espejo odontolgico, etc. La
respuesta normal es la contraccin de los musculos constrictores de la
faringe y fenmenos nauseos. Hay hiporeflexia en la paralisis bulbar
progresiva, intoxicacin por bromuros, y sujetos histricos, en estos
ltimos, algunos autores incluso consideran la abolicin del reflejo. Existe
hiperreflexia en los enfermos pseudobulbares. Centro reflexogeno:
protuberancia. Via aferente; IX par, via eferente X par.
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