Caso Clinico Sindrome de Sjogren

MEDISAN 2011; 15(12):1804
CASO CLNICO
Sndrome de Sjgren
Sjgren's syndrome
MsC. Osvaldo Gonzlez Cspedes,
Nez Pupo 3
Dr. Elugerio Santos Fabr
y Dra. Noidis
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Mster en Urgencias Mdicas.

Diplomado en Cardiologa, Ecocardiografa y en Terapia Intensiva. Instructor.
Policlnico de Baragu, municipio de Julio Antonio Mella, Santiago de Cuba, Cuba.
2
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Oncologa. Diplomado en
Direccin de Salud I y II. Hospital Ezequiel Miranda Daz, municipio de Julio
Antonio Mella, Santiago de Cuba, Cuba.
3
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora. Diplomado en
Medicina de Desastre y Urgencias Mdicas. Filial Universitaria Nstor Lpez,
Santiago de Cuba, Cuba.
RESUMEN
Se expone el caso clnico de una paciente de 50 aos de edad, que present sntomas
sistmicos muy variables: queratoconjuntivitis seca, cada de la cola de la ceja,
ambivalencia afectiva, hipotermia e intolerancia al fro, as como sequedad de las
mucosas oculares, la boca (aun durante las comidas) y la piel, adems de polimialgias
y poliartralgias, por lo cual ingres en el Hospital Municipal Ezequiel Miranda,
perteneciente al municipio de Julio Antonio Mella (Santiago de Cuba). Los resultados
de los exmenes complementarios condujeron al diagnstico del sndrome de Sjgren
y se aplic tratamiento con esteroides e inmunosupresores. La paciente mejor y
egres de la institucin hospitalaria, con la indicacin de seguimiento ambulatorio
especializado.
Palabras clave: mujer, sndrome de Sjgren primario, sndrome de Sjgren
secundario, hipergammaglobulinemia policlonal, inmunosupresores, atencin
secundaria de salud.
ABSTRACT
The case of a 50 year-old patient is reported with highly variable systemic symptoms:
keratoconjunctivitis sicca, drop of the eyebrow tail, emotional ambivalence,
hypothermia and cold intolerance, as well as dryness of ocular mucosa, mouth (even
during meals) and skin, polymyialgia and polyarthralgia, reason why she was
admitted to "Ezequiel Miranda" Municipal Hospital, belonging to Julio Antonio Mella
municipality (Santiago de Cuba). The complementary test results led to the diagnosis
of the Sjgren's syndrome and treatment was based on steroids and
immunosuppressants. The patient improved and was discharged from the hospital
institution with indication of specialized outpatient follow-up.
MEDISAN 2011; 15(12):1805
Key words: woman, primary Sjgren's syndrome, secondary Sjgren's syndrome,

polyclonal hypergammaglobulinemia, immunosuppresants, secondary health care.
INTRODUCCIN
Las primeras descripciones de pacientes con sequedad de las mucosas se realizaron a
finales del siglo XIX, aunque no fue hasta 1933 cuando el oftalmlogo sueco Henryk
Sjgren englob dichas manifestaciones un trastorno autoinmune generalizado que
presentaba, adems, otros signos de afeccin sistmica como artritis o anemia y con
una histopatologa caracterstica. Desde entonces y hasta nuestros das, se ha
ampliado el estudio clnico, diagnstico, inmunolgico y gentico del sndrome de
Sjgren (SS), hasta definir un SS primario como enfermedad autoinmune
independiente, con sntomas y signos bien definidos, y diferenciarlo del SS secundario
a otras enfermedades sistmicas. 1-3
Dicha afeccin se define por la asociacin de queratoconjuntivitis seca y xerostoma
(sndrome de Sjgren primario). Cuando existe otra enfermedad autoinmune asociada
es denominada sndrome de Sjgren secundario. La infiltracin linfocitaria y atrofia
acinar de las glndulas salivales, tanto mayores como menores, provocan una
manifestacin clnica de xerostoma. 4,5
Asimismo, se observa un infiltrado linfocitario en glndulas salivales y lagrimales,
formado sobre todo por clulas T CD4+, aunque tambin se encuentran CD8+ y 20 %
de linfocitos B. Tanto los linfocitos infiltrantes como las clulas epiteliales acinares y
ductales expresan molculas HLA (human leukocyte antigen) de clase II. Se ha
descrito un incremento de los linfocitos B CD5+ en la sangre perifrica. En 80 % de
los afectados con la forma primaria del sndrome hay anticuerpos anti-Ro y en 60 %,
anti-La. Hay asociacin, adems, con HLA-B8 y DR3.
Por otra parte, en el sndrome de Sjgren secundario asociado a lupus eritematoso
sistmico (LES), la frecuencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La es inferior al primario,
60 y 30 %, respectivamente, mientras que el Sjgren asociado a artritis reumatoide o
cirrosis biliar primaria es solamente de 20 y 6 %. 6 Tambin es frecuente la asociacin
del sndrome de Sjgren a otras enfermedades autoinmunes, como la esclerodermia y
la tiroiditis de Hashimoto.
Se ha descrito que 30 % de las personas con sndrome de Sjgren primario tienen en
su suero anticuerpos que reaccionan con la protena p24 gag del virus de
inmunodeficiencia humana. En ninguno de estos casos se encuentran anticuerpos
anti-Ro o anti-La. Recientemente se ha demostrado que, de forma casi universal,
estos pacientes presentan anticuerpos contra un antgeno denominado 120 alphafodrin. Dicho antgeno es un producto de desdoblamiento durante el proceso de
apoptosis de la cadena alfa-fodrina. Un dato de inters que posicionara al sndrome
de Sjgren entre las enfermedades autoinmunes rgano-especficas es el hecho de que
el citado antgeno se encuentra exclusivamente en las glndulas salivares de pacientes
con dicho sndrome y no en individuos normales ni otros rganos de los afectados. 7,8
MEDISAN 2011; 15(12):1806
CASO CLNICO
Se describe el caso clnico de una paciente de 50 aos de edad que desde el 2003
comenz un cuadro clnico de prurito ocular, adems de cansancio fcil. Fue valorada
por los especialistas en alergia y oftalmologa y se le diagnostic una alergia ocular y
presbicia. Se solicit la atencin de un otorrinolaringlogo por una faringoamigdalitis,
la cual fue eliminada con el tratamiento. Posteriormente se observ una
queratoconjuntivitis seca, que fue tratada con lgrimas artificiales, as como cada de
la cola de la ceja, ambivalencia afectiva, hipotermia e intolerancia al fro, resequedad
de la piel. La paciente refiri, adems, que ingera mucha agua durante las comidas y
rechazaba las relaciones sexuales debido a la resecacin, por lo que se detect un
hipotiroidismo primario, que fue tratado con levotiroxina sdica y comenz la mejora
de estos sntomas.
Luego se present un cuadro de polimialgias y poliartralgias de tipo migratrices y se
plante una artritis reumatoidea como posible diagnstico. Se investig que en su
profesin de maestra alternaba en cuadros de depresin y episodios de ansiedad, y en
ocasiones se tornaba agresiva con los estudiantes, por lo que se decidi ingresarla en
el Hospital Municipal Ezequiel Miranda para estudiar su estado de salud y as
administrarle el tratamiento adecuado.
Examen fsico
Mucosas: Secas y ligeramente hipocoloreadas.
Piel: Seca, deslustrada, con escasos bellos. Cada de la cola de la cejas.
Boca: Mucosa enrojecida con estras, dificultad para articular la palabra y deglutir
los alimentos, con disminucin de la secrecin salival. Amgdalas: enrojecidas,
secas, hipertrofiadas, sin exudados.
Lengua: En mapa, con disminucin del sentido del gusto a los cidos.
Ojos: Sequedad de mucosa ocular, con incapacidad de producir lgrimas al llorar,
escozor, sensacin de tener arenilla en los ojos y fotofobia.
Tejido celular subcutneo: Infiltrado por mixedema de forma ligera.
Aparato respiratorio: Expectoraciones blanquecinas y espesas precedidas de tos.
Murmullo vesicular rudo. No estertores.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardacos audibles y rtmicos. No soplos. Tensin
arterial: 130/90 mmHg.
Abdomen: Doloroso difuso, sobre todo hacia flanco derecho y mesogastrio. No
reaccin peritoneal ni organomegalia.
Soma: Polimialgias generalizadas, con artralgias persistente de las pequeas
articulaciones, principalmente en las rodillas, las metacarpofalngicas e
interfalngicas proximales.
Exmenes complementarios y pruebas diagnsticas
Hemograma con diferencial: Hb 112 g/L

Hematocrito: 36
Leucocitos: 8 x 10/L
Segmentados: 64
Linfocitos: 20,6
Monocitos: 6,9
Eosinfilos: 6,5
Glucemia: 4,88 mmol/L
Transaminasa glutmico-pirvica: 5 U/L
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Transaminasa glutmico-oxalactica: 10 U/L

Creatinina: 72 umol/L
Colesterol: 4,99 mmol/L
cido rico: 322 mmol/L
Determinacin de T3: 1 mol/L
Determinacin de T4: 140 m mol/L
Prueba de Schirmer : 3 mm
Protena C reactiva. Positiva
Factor reumatoide: Positivo
Velocidad de sedimentacin globular: acelerada
Eritrosedimentacin: 110 mm/h
Electroforesis de protena: hipergammaglobulinemia de tipo policlonal.
Ecografa abdominal: hgado de tamao, ecoestructura y ecogenicidad
conservadas, vescula biliar con elementos en suspensin en su interior y no
litiasis. Bazo y pncreas normales. Ambos riones de tamao normal, con buena
relacin crticomedular.
Anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B: No realizados.
Despus de efectuadas todas las pruebas, se concluy que la paciente padeca el

sndrome de Sjgren, adems de un hipotiroidismo primario y artritis reumatoide.
Tratamiento
Aplicacin de lgrimas artificiales 4 veces por da.

Uso de gafas oscuras.
Realizar dieta: Aumentar la ingesta de lquidos, sobre todo agua, as como
mantener en la boca alimentos cidos, no azucarados.
Ingerir prednisona (20 mg diario) e hidroxicloroquina (1 tableta diaria a las 9
p.m.).
La paciente mejor y actualmente se encuentra clnicamente estable, por lo que pudo

reincorporarse a la sociedad.
COMENTARIOS
Segn Ramos et al, 7 la incidencia del SS primario en la poblacin, vara entre 1 y 10
%. La prevalencia en adultos se considera que oscila entre 0,5 y 3 %. Otro estudio 8
en ancianos sanos presenta cifras superiores, entre 2 y 5 %, aunque la presencia de
autoanticuerpos es mucho menor respecto a grupos de edad inferior.
Por otra parte, Farreras y Rozman 4 y Vitali et al 9 coinciden en que el sndrome
primario hay asociacin con HLA-B8 y DR3. En el SS secundario asociado a LES, la
frecuencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La es inferior al primario, 60 y 30 %,
respectivamente, mientras que el Sjgren asociado a artritis reumatoide o cirrosis
biliar primaria es solamente de 20 y 6 %. Tambin resulta recuente la asociacin de la
enfermedad con otras enfermedades autoinmunes, como la esclerodermia y la tiroiditis
de Hashimoto. 9
Roca Goderich et al 3 exponen que en Cuba el SS es de poca prevalencia, sobre todo
en su forma primaria, lo cual coincide con lo notificado por investigadores de otros
pases, 4 donde se ha comunicado que el de menor relevancia es el SS secundario o
asociado a enfermedades autoinmunes.
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Toms et al 8 plantean, al igual que Farreras y Rozman, 4 que el sndrome de Sjgren

asociado a artritis reumatoide o cirrosis biliar primaria es solamente de 6 y 20 % de los
casos.
En la paciente de esta investigacin se refiri la asociacin de una enfermedad
reumtica como la artritis reumatoide, cuya prevalencia en Cuba alcanza alrededor de
1,24 %, cifra elevada aun en el rango internacionalmente notificado.
Esta enfermedad tiene una base gentica y la autoinmunidad tiene una importante
funcin en su gnesis y evolucin, junto con los factores infecciosos, ambientales y
constitucionales. Se conoce que estas afecciones pueden aparecer en un mismo
individuo, para constituir casos de mltiples enfermedades autoinmunes
concomitantes.
Las caractersticas y manifestaciones clinicoepidemiolgicas de esta enfermedad en
Cuba han sido publicadas, debido a la importancia de sus estados subclnicos, los
cuales alejan al mdico del diagnstico correcto. La mayora de los afectados no
tienen el cuadro clnico tpico, que es muy banal y si se asocia a otras enfermedades
autoinmunes, como sucedi en este caso presentado.
El SS afecta predominantemente al sexo femenino, con una relacin mujer-varn de 910:1. El patrn hormonal que se detecta con ms frecuencia en el SS secundario es el
hipotiroidismo subclnico, con elevacin de la hormona tir estimulante (TSH) y valores
normales tiroxina (T4).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Garca Carrasco M, Ramos Casals M, Rosas J, Pallars L, Calvo Alen J, Cervera R, et
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Medicina Interna. 14 ed. Madrid: Harcourt-Brace, 2000.
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enfermedades autoinmunes. Med Clin (Barc) 1998; 111(18):681-6.
9. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, Balestrieri G, Bencivelli W, Bernstein RM,
et al. Preliminary criteria for the classification of Sjgrens syndrome. Results of a
prospective concerted action supported by the European Community. Arthritis
Rheum 1993; 36(3):340-7.
Recibido: 14 de octubre de 2011
Aprobado: 1 de noviembre de 2011
MsC. Osvaldo Gonzlez Cspedes. Policlnico de Baragu, municipio de Julio Antonio
Mella, Santiago de Cuba, Cuba.
Direccin electrnica:[email protected]

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Transaminasa glutmico-oxalactica: 10 U/L

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