Revista Latinoamericana de Medicina

Conductual / Latin American Journal of

Behavioral Medicine
ISSN: 2007-0799
[email protected]
Sociedad Mexicana de Medicina Conductual
A. C.
Mxico
Torres Torija, Carolina Santilln
Diseo, implementacin y evaluacin de un programa de Intervencin Educativa para pacientes con
insuficiencia renal Crnica
Revista Latinoamericana de Medicina Conductual / Latin American Journal of Behavioral Medicine,
vol. 1, nm. 1, agosto, 2010, pp. 37-46
Sociedad Mexicana de Medicina Conductual A. C.
Distrito Federal, Mxico

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=283021975005

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Revista Latinoamericana de Medicina Conductual Vol 1 Num 1

Latin American Journal of Behavioral Medicine

Carolina Santilln Torres Torija

Facultad de Psicologa,
Programa de Doctorado
Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Recibido: Abril 24, 2010

Revisado: Junio 16, 2010
Aceptado: Junio 26, 2010

8-2010

pp

37-46

Diseo, implementacin y evaluacin de un programa de

Intervencin Educativa para pacientes con insuficiencia
renal Crnica
Design, implementation and assessment of an educative
intervention for ESRD patients
1. Agradezco a la Gabina Villagrn Vzquez, al personal del Hospital General de Atizapn
Salvador Gonzlez Herrejn Daimler Chrysler, especialmente al rea de Medicina Interna, al
rea de Enseanza y a los pacientes de la unidad de Dilisis por su valioso apoyo durante la
realizacin del presente estudio. Dirigir correspondencia a:
Correo: [email protected]

Resumen

Abstract

La IRC es un padecimiento costoso y complejo que

exige del paciente una alta adherencia a la alimentacin, la ingesta de lquidos, limpieza e higiene, y
toma de medicamentos. La adherencia al tratamiento mdico est influida por factores como la informacin que tiene el paciente y su salud mental. Se
ha encontrado que esta poblacin muestra una alta
prevalencia de sintomatologa depresiva, y pocos conocimientos sobre la propia enfermedad. Objetivo:
disear y probar los efectos clnicos de un programa
de intervencin educativa cognitivo conductual para
pacientes aceptados en el protocolo de DPCI en los
siguientes indicadores: a) sintomatologa depresiva,
b) ansiedad, c) conocimientos sobre la enfermedad,
y d) electrolitos sricos. Mtodo: Se evalu a seis pacientes pre-dilisis con el Inventario de Depresin
de Beck, Inventario de Ansiedad de Beck, prueba de
conocimientos sobre IRC y pruebas de laboratorio.
Participaron en un entrenamiento de dos fases con
un total de diez sesiones. Resultados: Hay cambios
estadsticamente significativos en el nivel de conocimientos, usando las pruebas estadsticas de Wilcoxon,
de Prueba de los signos, y Mcnemar as como ganancias relativas en los niveles ansiedad y sintomatologa
depresiva. Discusin: Existen algunas dificultades al
trabajar con esta poblacin. Se hacen sugerencias
para la implementacin de este tipo de intervenciones en el futuro.

ESRD is a costly and complex condition that requires

from the patient high adherence to renal diet, fluid
intake, cleanliness and hygiene, and medication. Adherence to treatment is influenced by factors such as
information about the disease, and mental health.
Several studies show high levels in prevalence of
depression among this population, as well as high
levels of misinformation about the disease itself.
Purpose: to design and test the clinical effects of an
educational program including cognitive behavioral
skills for patients accepted the protocol of intermittent peritoneal dialysis in the following indicators: a)
depression, b) anxiety, c) knowledge about disease,
and d) serum electrolytes (glucose, sodium and potassium). Method: Beck Depression Inventory, Beck
Anxiety Inventory a Test about ESRD information,
and lab tests were administered to six patients predialysis at a local hospital. The patients received a
Two-Phase training that accounted for a total of 10
sessions. Results: Wilcoxon, Test of the signs, and
Mcnemar statistic tests showed statistically significant changes in the level of knowledge about the
disease. Relative gains are shown in anxiety and
depression levels. Discussion: The findings are discussed in the light of the difficulties of working with
these population. The author makes suggestions
for implementing such interventions in the future.
Keywords: Education, ESRD, depression, dialysis.

Palabras clave: Terapia cognitivo conductual, insuficiencia renal crnica, depresin, dilisis.

Santilln

Introduccin
La diabetes mellitus es la primera causa de muerte en
Mxico hoy en da, y las enfermedades hipertensivas
son la novena (Secretara de Salud, 2005). Debido a
las caractersticas de la poblacin mexicana, muchos
pacientes ignoran que padecen estas enfermedades
y/o no llevan un tratamiento adecuado de las mismas por lo que en el mediano plazo se encuentran
enfrentndose a otros padecimientos relacionados
con un manejo defectuoso del la enfermedad primaria. Suele entonces desarrollarse la Insuficiencia
Renal Crnica (IRC). La incidencia de pacientes con
Diabetes que terminan por padecer insuficiencia renal crnica en Europa es de un 15 30% (Martn, et
al., 1999). En Mxico el problema es tan grave que
el INEGI reporta que a partir de 1998 el porcentaje
de defunciones generales de 30 a 64 aos por Insuficiencia Renal Crnica se ha ido incrementando de 1.8
a 2.1 por ciento al ao 2005 (INEGI, 2008).
La IRC se define como una prdida lenta, progresiva e irreversible del filtrado glomerular del rin. Generalmente cursa asintomtica, hasta que el
filtrado glomerular desciende por debajo de 10 ml/
min. Entonces, aparecen las complicaciones propias
del sndrome urmico, y se manifiesta mediante alteraciones digestivas, hematolgicas, cardiovasculares, neurolgicas y metablicas (Secretara de Salud, 2000). Entre estas alteraciones se incluyen una
importante retencin de lquidos, un cambio en la
coloracin de la piel, diarreas frecuentes, y falta de
apetito. Los pacientes comienzan a hincharse de forma desproporcionada, el color de su piel empieza a
tornarse amarillo verdoso y su aliento es metlico;
empiezan a tener poca tolerancia a los alimentos cursando con nuseas as como problemas intestinales.
Tambin refieren calambres en las extremidades y
problemas para dormir.
La IRC es uno de los padecimientos ms caros, y
que generan uno de los ms altos deterioros en la
vida de los pacientes y sus familiares. En Mxico, la
IRC, constituye un problema de salud frecuente en la
poblacin, que genera un alto costo social y econmico. Actualmente existe un incremento de pacientes, se estima que cada ao son alrededor de 35 mil
en todo el sistema de salud (Trujillo, Mndez, Sierra,
1999). Las probabilidades de mejora son bajas debido a las condiciones econmicas de los habitantes de
nuestro pas, a la dificultad que tienen de accesar a
los servicios de salud, y a la falta de conocimiento de
la propia enfermedad. A este respecto Duran-Varela
et al. (2001) encontraron en un grupo de pacientes

38

mexicanos con diabetes mellitus, un apego al tratamiento del 54.2%, y los factores asociados al no
apego fueron la escolaridad primaria y la falta de informacin sobre la enfermedad. As que la transicin
de una enfermedad como diabetes mellitus o alguna
enfermedad hipertensiva a la IRC generalmente implica continuar con el patrn de falta de conocimiento e incumplimiento de las indicaciones mdicas, lo
cual termina en una muerte pronta.
Uno de los tratamientos utilizados en Mxico
para la IRC es la Dilisis Peritoneal Continua (con dos
modalidades intermitente o ambulatoria). En este
procedimiento al paciente se le coloca mediante una
ciruga un catter permanente en el abdomen, el
cual sirve para llevar a cabo un intercambio de agua y
solutos que limpiarn su sangre y suplirn el trabajo
que el rin realiza de forma limitada.
La adherencia al tratamiento es el predictor medular en la evolucin del padecimiento. Hotz, et al.
(2003) mencionan que a pesar de que para obtener
resultados ptimos en la salud de la poblacin se requieren tratamientos eficaces, igualmente importante es que los usuarios tengan la conducta de adherencia. Ser adherente determinar el establecimiento,
curso y pronstico del padecimiento.
Sin embargo, la adherencia es un constructo que
est precedido por un sin nmero de variables entre
las que de forma muy general, a partir del exhaustivo
trabajo de Meichembaum y Turk (1987) se pueden
agrupar como sigue: 1) variables relacionadas con
el individuo (creencias, presencia de algn trastorno
psiquitrico, falta de comprensin del diagnstico,
falta de apoyo social, falta de recursos), 2) variables
relacionadas con la enfermedad (sintomatologa, gravedad), 3) variables relacionadas con el tratamiento
(complejidad, duracin, grado de cambio conductual
requerido), y 5) variables sobre la relacin mdico
paciente (comunicacin, empata).
En el caso de la IRC las investigaciones han encontrado ciertas variables relacionadas con la baja adherencia. A continuacin se mencionan algunos de
estos trabajos.
Una de las primeras variables que queremos
mencionar y que influye en la adherencia al tratamiento es que muchas de las veces los pacientes no
tienen una buena comprensin de la informacin
proporcionada por el mdico (De los Ros-Castillo,
Snchez-Sosa, Barrios-Santiago y Avila-Rojas, 2005).
Lo anterior es muy comn al recibir la noticia de ser
diagnosticado con IRC y conocer cul es el tratamiento. Esta informacin causa niveles de ansiedad en las
familias y en los pacientes as como dificultades en el

Revista Latinoamericana de Medicina Conductual Vol 1 Num 1 8-2010

Intervencin educativa para pacientes con IRC

entendimiento de las instrucciones mdicas, trmites

a seguir y cuidados especiales.
Otros trabajos han encontrado que dentro de las
variables que afectan la adherencia en los pacientes
con IRC, la depresin y la desesperanza son las ms
importantes. Brownbridge et al. (1994) encontraron
en un grupo de pacientes con IRC que la baja adherencia al tratamiento estaba asociada a un ajuste pobre hacia el diagnstico, as como a la presencia de
niveles autoinformados de ansiedad y depresin. La
depresin incide tanto en la supervivencia como en
el pronstico de la enfermedad cuando una persona
est en tratamiento con dilisis. Otro ejemplo es el
trabajo de Kim, Lee, Huh, et. al (2002), quienes realizaron un estudio en Korea con 96 pacientes en Dilisis
Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), y evaluaron los niveles de depresin con la escala del Centro
de Estudios Epidemiolgicos de la Depresin (CES-D
por sus siglas en ingls), los niveles de desesperanza
con la escala de Desesperanza de Beck y el nivel de
estrs de cada paciente con una escala de estrs individual interno. Encontraron que la mayora de los
pacientes en DPCA, en comparacin con el resto de la
poblacin, estaban experimentando depresin grave. Los autores concluyen que el tratamiento de la
depresin en pacientes en DPCA puede ser posible a
travs de la modulacin de los factores psicolgicos.
As como estos ejemplos, existe un grupo importante
de contribuciones que ha estudiado a la depresin
como factor de riesgo para la adherencia (DiMatteo,
et al., 2000).
Otros trabajos hay retomado otras variables como
la informacin que tiene el paciente sobre su enfermedad para explicar la falta de adherencia. Como
menciona Sun, et al. (2008), la educacin para pacientes es el mejor mtodo para asegurarse que los
pacientes conocen la importancia de la dieta, y este
conocimiento contribuye al cumplimiento. Para una
amplia revisin sobre los resultados de intervenciones para pacientes sobre el manejo de enfermedades
crnicas ver Weingarten et al. (2002).
Un ejemplo de intervenciones que incluyen un
abordaje integral de la enfermedad es El Programa
de Educacin para Pacientes (PEP), realizado en Missouri, EU que comenz en 1983. Este trabajo como
algunos otros (Law, et al., 2001 o Klang, et al., 1998)
preparan a los pacientes pre-dilisis. Los objetivos
del PEP son los siguientes: 1. Dar a los pacientes informacin objetiva y comprensible sobre las alternativas del tratamiento de la IRC, 2. Dar educacin a
los pacientes en una forma abierta, dndoles amplias
oportunidades para preguntar y discutir con el equi-

po mdico y con otros pacientes, y as tomar decisiones informadas, 3. Reducir el estrs, la ansiedad y
la falta de informacin de los pacientes y familiares,
durante la etapa de pretratamiento y as aumentar
el cuidado del proceso del padecimiento, y conocer
el rgimen mdico y dieticio, para que los pacientes
puedan continuar sus actividades diarias y cumplan
con el tratamiento, 4. Dar educacin a pacientes que
ya reciben tratamiento para la IRC, que puedan estar
interesados en cambiar la modalidad de tratamiento
o ampliar sus conocimientos, 5. Redistribuir pacientes a modalidades que sean mejores en cuanto costo
y efectividad de su IRC, 6. Servir como un grupo de
apoyo informal para los pacientes y sus familiares, y
7. Dar educacin al equipo de salud que recin ingresaron a una unidad de dilisis o transplante. Se cree
que el PEP a travs del proceso educativo mejora el
afrontamiento y permite a los participantes sentirse
con mayor control de ellos mismos y de la situacin
(Grumke y King, 1994).
Al parecer, entonces la educacin para pacientes
es una variable importante a tomar en cuenta para
fomentar la adherencia a los tratamientos. En este
sentido Robinson, (2001) escribe un artculo donde
establece que es imperativo tener a los pacientes
mejor informados para que puedan tomar decisiones y participar activamente en su cuidado. El autor
tambin destaca que ya hay antecedentes de que la
educacin en la insuficiencia renal lleva a un incremento en la participacin de los pacientes hacia su
propio cuidado y esta participacin puede impactar
en la morbilidad y la mortalidad, reduce el costo de
los cuidados, de las unidades, y del gobierno, adems
de que decrementa el estrs tanto para los pacientes como para los familiares. Por ejemplo, cuando los
pacientes entienden la importancia de tener el sitio
de entrada del catter limpio, es ms probable que
hagan un esfuerzo para hacerlo, lo cual, por supuesto, lleva a un decremento en el riesgo de infecciones.
Por lo tanto la intervencin educativa reduce riesgos
de salud a los pacientes y disminuye los costos asociados a la institucin.
Finalmente queremos mencionar el trabajo de
Christensen et al. (1994) quien en un grupo de pacientes con Dilisis Peritoneal Continua Intermitente
(DPCI) encontr que el estar alerta hacia la informacin sobre la enfermedad estaba asociado con una
mejor adherencia a la dieta renal. As mismo encontr que altos niveles de informacin sobre la enfermedad estaban asociados a bajos niveles de depresin.

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Santilln

En resumen, se ha demostrado que la adherencia

al tratamiento de Dilisis Peritoneal es complejo. Los
trabajos mencionados hablan sobre intervenciones
exitosas cuando se trabaja informando al paciente
sobre su padecimiento. Pero por otro lado se reporta
que la depresin y la desesperanza afectan de forma
importante la adherencia.
Tomando en cuenta estas necesidades, surge el
presente trabajo, fruto de una residencia en Medicina Conductual en un Hospital del Estado de Mxico. La poblacin con la que se trabaj contaba con
pocos conocimientos sobre su enfermedad, bajos recursos econmicos y la solicitud de un cambio radical
en su estilo de vida. Por lo que surgen las siguientes
preguntas de investigacin, qu impacto tendr un
programa de intervencin educativa y manejo emocional en los niveles de ansiedad y sintomatologa
depresiva en un grupo de pacientes con IRC? Una
intervencin cognitivo conductual derivar en la modificacin de la conducta alimentaria, lo cual a su vez
incide en niveles ms estables de glucosa, sodio y potasio en sangre?
El objetivo general de este trabajo fue el de disear y probar los efectos clnicos de un programa
de intervencin educativa cognitivo conductual para
pacientes pre-dilisis aceptados en el protocolo de
DPCI en los siguientes indicadores: a) sintomatologa depresiva, b) ansiedad, c) conocimientos sobre la
enfermedad, y d) electrolitos sricos (glucosa, sodio
y potasio).
Como objetivos especficos se tuvieron el 1) disear y aplicar el programa de intervencin Pre dilisis
que incluya material para pacientes, 2) disear y aplicar un Manual Para Pacientes con IRC en DPCI a travs
de un entrenamiento de cinco sesiones y 3) comparar
los efectos de programa en los niveles de ansiedad,
sintomatologa depresiva y electrolitos sricos del pre
test vs post test.
Mtodo
Se realiz un estudio con una metodologa cuasi-experimental, diseo transversal que incluy una evaluacin pre-test y pos-test.
Participantes
Se trabaj con un grupo de seis pacientes con IRC,
seleccionados no probabilsticamente en el Hospital
General de Atizapn de abril a julio, 2004. Las caractersticas sociodemogrficas de los fueron las siguientes: Los seis participantes tenan como escolaridad la
educacin bsica y pertenecan a un medio socioeco-

40

nmico bajo, y se encontraban entre los 17 y los 65

aos de edad. Tres de ellos con un diagnstico previo
de diabetes mellitus de larga evolucin. En el momento del estudio todos los participantes se encontraban desempleados. Como criterios de seleccin
se tuvieron que fueran aceptados en el programa de
DPCI, y que supieran leer y escribir. El Escenario fue
la sala de dilisis del hospital, dentro de la Divisin de
Medicina Interna. Los materiales e instrumentos incluyeron: 1. Consentimiento Informado, 2. Encuesta
sociodemogrfica que evala edad, talla, peso, escolaridad, estado civil, religin, fecha de diagnsticos
y familiograma, 3. Recordatorios de higiene , 4. Manual de la Intervencin Educativa, 5. Lminas ilustrativas de la pirmide Nutricional y de Los Riones y 8.
Autoregistros Diversos.
Materiales y aparatos
Los instrumentos de evaluacin que se utilizaron fueron: 1) Protocolo para evaluar candidatos al Programa
de Dilisis Peritoneal Intermitente de Aguirre (2002),
que incluye: Hoja de Datos Personales y Cuestionario
Breve de Estilos de Vida Especficos para el paciente
y para el cuidador primario 2) Escala de Conocimientos sobre la Insuficiencia Renal Crnica (adaptada de
la Prueba de Conocimientos sobre Insuficiencia Renal
Crnica (de la Fundacin Nacional del Rin, en Estados Unidos). Esta Escala cuenta con 21 reactivos
que tienen dos opciones de respuesta: falso y verdadero, 3) Inventario de Depresin de Beck (IDB) con
21 reactivos que representan un sntoma depresivo
enunciado en cuatro grados de severidad, que seala
segn ha acontecido durante la ltima semana. (estandarizado para poblacin mexicana Jurado et. al
1998), 4) Inventario de Ansiedad de Beck (IAB) con 21
reactivos que evalan sntomas de ansiedad segn su
severidad (estandarizado para poblacin mexicana
Robles, et al. 2001) 5) Pruebas de laboratorio (qumica sangunea bsica); esta prueba se utiliza pues
la enfermedad renal crnica cambia los resultados
en algunas pruebas de laboratorio especialmente en
los indicadores de potasio y sodio (electrolitos). As
mismo se incluy la prueba de glucosa porque algunos de los participantes contaban con diagnsticos
de diabetes de larga evolucin. Estas pruebas de laboratorio son tiles para conocer la adherencia del
paciente al rgimen de alimentacin especfico para
pacientes con IRC.
Anlisis Estadstico
Con objetivo de explorar la probabilidad asociada a
la posible efectividad del Programa en los niveles de

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Intervencin educativa para pacientes con IRC

ansiedad, sintomatologa depresiva, nivel de conocimientos, y los niveles de electrolitos sricos (potasio,
sodio y glucosa), se utilizaron las siguientes pruebas
estadsticas no paramtricas: Wilcoxon, Prueba de los
signos, y Mcnemar, ya que se tratan variables cualitativas ordinales y las dos muestras son relacionadas
o pareadas. El nivel de significacin utilizado fue de
0.05 (5%), donde las diferencias se consideran significativas si p<0.05 y muy significativas si p<0.01.
Procedimiento
La intervencin se realiz en siete sesiones divididas
en dos Fases. La primera (Fase Pre-Dilisis) constaba
de 3 sesiones en las que se intervino con el paciente y la familia para determinar si eran candidatos al
programa de DPCI, es decir si contaban con condiciones de higiene necesarias para el paciente y una red
de apoyo social, siguiendo el Protocolo de Aguirre,
2002. Tambin se les proporcion informacin sobre la IRC, las opciones de tratamiento, las posibles
complicaciones y las conductas a las que los pacientes
deben adherirse, siguiendo el Protocolo de Santilln,
2008. Si el paciente era aceptado al programa pasaba a la segunda Fase (Intervencin) que constaba
de siete sesiones. En la primera sesin se realiz la
evaluacin de niveles de ansiedad, sintomatologa
depresiva, conocimientos sobre la IRC, y pruebas de
laboratorio. La segunda a la sexta sesiones se trabaj con el Manual para pacientes con IRC (diseado ex
profeso) con los siguientes contenidos: El Funcionamiento de los Riones, alimentacin para paciente
renal y reduccin en la ingesta de lquidos, limpieza e
higiene, toma de medicamentos y compra de bolsas,
y tcnicas cognitivo conductuales para el manejo de
la ansiedad y la sintomatologa depresiva. Durante
la ltima sesin se aplicaron nuevamente los instrumentos de evaluacin.
Una vez recogida la informacin se cre una base
de datos para lo cual se utiliz el paquete estadstico
SPSS Versin 13 (Statistic Package for Social Sciences).
Para el tratamiento estadstico de los valores de la
Escala de Depresin de Beck, del Inventario de An-

siedad de Beck y la Prueba de Conocimientos se les

asign un rango de acuerdo con el puntaje antes y
despus del tratamiento.
Resultados
Los datos sobre sintomatologa depresiva y ansiedad
fueron analizados con pruebas estadsticas no paramtricas por tratarse de variables nominales. La puntuacin en estas escalas corresponde a alguno de los
siguientes rangos: leve, moderada, severa. Las pruebas de Wilcoxon, Mcnemar y de los Signos son tiles
para hacer comparaciones antes-despus en muestras estadsticamente relacionadas. La Tabla 1 muestra los resultados en la sintomatologa depresiva y
en puntaje en la escala de ansiedad con la prueba
de Wilcoxon. Los decrementos no fueron estadsticamente significativos (z= -1.00, z= -1.14 respectivamente; p < 3.17, p < 3.57). Resultados similares, no
significativos se obtuvieron con la prueba de McNemar y de los Signos.
Los datos sobre conocimientos sobre la Insuficiencia Renal, y los niveles de glucosa, sodio y potasio por
tratarse de variables numricas fueron analizados a
travs de la diferencia de medias con la prueba t. La
Tabla 2 muestra que hubo un aumento en el nmero
de respuestas correctas en la prueba de conocimientos y este incremento es estadsticamente significativo (t= -12.649, p < .000). Para el nivel de glucosa los
resultados muestran un incremento, pero este no es
estadsticamente significativo (t = -1.448, p < .207).
El nivel de sodio en sangre mostr un ligero decremento, no siendo significativo (t = .559, p < .600).
Finalmente el nivel de potasio mostr un incremento, pero ste no es estadsticamente significativo (t =
-2.314, p< .086).

Tabla 1
Valores de la prueba Wilcoxon comparacin de resultados Pretest Postest Inventario de
Ansiedad de Beck e Inventario de Depresin de Beck
Condicin

Medias

Puntaje Inventario de Ansiedad de Beck PretestPostest

-1.000

.317

Puntaje Inventario Depresin de Beck Pretest- Postest

1.5

-1.414

.157

Latin American Journal of Behavioral Medicine Vol 1 Num 1 8-2010

41

Santilln
Tabla 2
Diferencia de medias prueba t para prueba de conocimientos, niveles de glucosa, sodio y potasio Pretest- Postest
Condicin

Media

Puntaje Prueba de Conocimientos IRC

Pretest

8.33

Puntaje Prueba de Conocimientos IRC

Postest
Niveles de Glucosa Pretest

16.33

96.33

Niveles de Glucosa Postest

Niveles de Sodio Pretest

115.83
134.83

6
6

Niveles de Sodio Postest

Niveles de Potasio Pretest

133.83
4.62

6
6

Niveles de Potasio Postest

5.70

Desviacin estndar

Sig.

1.55

-12.649

.000*

32.98

-1.448

.207

4.38

.559

.600

1.24

-2.134

.086

*Cambio estadsticamente significativo <.000

Discusin
Los resultados muestran que hubo cambios en el nivel
de conocimientos sobre la IRC en un sentido positivo siendo estadsticamente significativos. Los decrementos en los niveles de ansiedad y sintomatologa
depresiva no fueron significativos. En los ndices de
sintomatologa depresiva, y ansiedad no se encuentra
tampoco que el Entrenamiento haya elevado estos
indicadores, es decir el Entrenamiento no gener mayores niveles de ansiedad o sintomatologa depresiva
en los participantes en comparacin con el pre-test.
En el rea de conocimientos sobre la IRC algunos
participantes duplicaron el nivel de conocimientos y
todos tuvieron mejores puntajes durante el pos test,
en ningn caso se mantuvo la misma puntuacin que
el pre test. Estos resultados son importantes por que
adems de que fueron estadsticamente significativos, hay que tomar en cuenta que los pacientes con
esta enfermedad por lo general padecen de anemia
crnica por lo que a menudo estn fatigados, duermen mucho, y su capacidad para retener informacin
nueva puede estar afectada (ver English et al., 1978).
Sin embargo durante el entrenamiento hicieron un
esfuerzo por estar atentos y cooperadores para lograr comprender la informacin que se les proporcionaba, tambin esto puede estar relacionado con
el inters que tienen en la informacin cuando est
a su alcance.

42

Tambin es importante sealar que los participantes de este estudio son personas con educacin
primaria que tienen poco acceso hacia informacin
sobre la salud, y el haber elevado sus puntajes a casi
el doble puede indicar que fue benfico que el Entrenamiento incluyera un Manual e informacin a travs de material didctico e imgenes que facilitaron
la comprensin, estos resultados reafirman la necesidad de adaptar el material educativo depende de la
poblacin a la que se dirija.
El impacto del programa puede analizarse mejor
a travs de las ganancias relativas que obtuvieron los
participantes. En el caso de la sintomatologa depresiva, el cambio promedio de los participantes estuvo
a dos puntos de pasar de depresin moderada a depresin leve, y 4 de 6 participantes s logro cambiar o
al menos mantener el mismo nivel de depresin.
La intervencin en la depresin de las personas
con IRC y en tratamiento con dilisis es fundamental. Estos pacientes adems de contar con problemas
personales derivados de la enfermedad (disfuncin
sexual, tener un catter permanente en su abdomen
que nadie puede tocar, cambios en la coloracin de
su piel, anemia constante, y tener aliento urmico
entre otros) tienen que lidiar con la posibilidad de
morir en el corto plazo. Como indica Kimmel (2006)
Necesitamos las herramientas adecuadas para establecer el diagnstico, la evaluacin riesgo y directrices
de aplicacin para iniciar y continuar el tratamiento

Revista Latinoamericana de Medicina Conductual Vol 1 Num 1 8-2010

Intervencin educativa para pacientes con IRC

de la depresin en pacientes con enfermedad renal .

Necesitamos saber el nivel de afecto depresivo en el
que el tratamiento debe ser iniciado y la seguridad y
eficacia del tratamiento de pacientes con diferentes
niveles de afecto depresivo p 351.
En algunos casos los pacientes pueden tener
episodios depresivos mayores y pueden intentar y
en algunos casos consumar una forma de suicido al
retirarse del programa de dilisis, como lo comenta
Christensen, 1998 (citado en Hailey et. al 2001), lo
cual es causado por la depresin. Al sentirse desesperanzados los pacientes faltan a las citas semanales,
a veces intentando ser suspendidos del programa, o
en algunos casos no permiten que sus familiares los
lleven al hospital pues los pensamientos distorsionados de corte depresivo hacen que no quieran continuar viviendo as. Al ser la depresin un indicador
importante de la falta de adhesin teraputica quiz
sera importante trabajar con sta primero antes de
proporcionar Educacin sobre la Enfermedad pues
puede lograr que los usuarios no abandonen el programa al sentirse abrumados por tantos cambios que
deben realizar.
Para el caso de la ansiedad, aunque sta se encontraba dentro de los lmites de la normalidad, excepto
un caso que puntuaba con muy poca ansiedad, los
participantes redujeron sus niveles aunque en una
menor proporcin a la reduccin de la depresin. Lo
anterior puede sugerir que aunque es importante incidir en el manejo emocional sin dejar a un lado la
ansiedad, sera la depresin el trastorno a trabajar en
primer lugar.
En relacin con la evaluacin de los cambios en la
alimentacin y en la ingesta de lquidos, parece ser
que es til seguir utilizando la terapia cognitiva como
herramienta en este tipo de pacientes. Sin embargo
sera importante incluir la medicin el peso corporal
como un indicador ms confiable de la adhesin teraputica. Aparentemente los niveles qumicos no
dan mucha informacin sobre los cambios que pueda
tener el paciente en cuanto a su alimentacin o la ingesta de lquidos y el peso corporal pre dilisis y post
dilisis s lo es. En este sentido Sagawa, et. al (2001)
mencionan que, la terapia cognitiva (que incluye el
reforzamiento, los contratos conductuales, y el automonitoreo) han logrado diferencias estadsticamente
significativas relacionadas tanto con el peso diario de
los pacientes comparando la lnea base con la fase
de intervencin y la fase de seguimiento (citado en
Campbell, (2001). Pp. 573
La glucosa en sangre fue uno de los indicadores
que mostr alzas importantes las cuales aunque no

pueden atribuirse en su totalidad al Entrenamiento,

por las razones que se expondrn ms adelante, son
un dato a tomarse en cuenta pues el control de esta
sustancia en sangre es de vital importancia para la
sobrevivencia de los pacientes, su esperanza de vida,
y la calidad de la misma.
El potasio en sangre de los participantes se comport de forma similar pues la mayora de los pacientes mostr un decremento. Tomando en cuenta estas
ganancias relativas puede decirse que el impacto del
programa de Intervencin Educativa y manejo emocional en los niveles de ansiedad y depresin tuvo
efectos positivos, sin embargo, no puede afirmarse
que en los participantes de este trabajo el aumento
en el nivel de conocimientos provocara un mayor cuidado de su alimentacin e ingesta de lquido y que
esto a su vez incida en los ndices en sangre.
Una posible explicacin podra ser a partir de
otros factores que afectan ms que los conocimientos sobre la enfermedad, por ejemplo los pocos recursos econmicos con los que cuenta esta poblacin.
En el caso del control de la glucosa, especficamente,
los pacientes adems de controlar su alimentacin,
deben tomar por indicacin del especialista medicamentos que muchas de las veces no pueden pagar.
Algunos de los pacientes comentaban que slo podan pagar la hospitalizacin y por ello a su llegada
a la cita semanal contaban con niveles elevados de
azcar en sangre, y estos se estabilizaban una vez tomando el medicamento dentro del hospital.
Otra posible razn del pobre control de la glucosa
es la falta de conocimientos sobre el funcionamiento
de la propia enfermedad primaria (diabetes o hipertensin) as como de la accin de los medicamentos.
Probablemente sera importante dedicar una sesin
adicional a explicar los pacientes cmo funcionan los
medicamentos para controlar el azcar o la presin
arterial, pues muchos pacientes con IRC padecieron
previamente Hipertensin Arterial o Diabetes, pero
no recibieron ninguna informacin sobre su padecimiento y no han comprendido los beneficios de tomar los medicamentos. Un paciente cumplido acepta que la causa por la que le recetan un tratamiento
es real y que existen beneficios de salud derivados de
cumplir con estas indicaciones Lundin, (1995) pp. 1.
Otro factor que afecta ms que los conocimientos
son algunas ideas mgico religiosas que el medio
social en el que vive esta poblacin influye en el tratamiento mdico. Es el caso de uno de los participantes a quien un familiar le recomend bebiera un t en
grandes cantidades para mejorar, y debido al exceso
de agua que acumul en su cuerpo y posteriormen-

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te en sus riones, tras una serie de complicaciones,

este paciente falleci. Esta experiencia coincide con
lo que encontr Guz, Ozckan y Akpolat (2003), quienes estudiaron a pacientes con falla renal crnica y
las razones por las que buscaban ayuda en otro tipo
de tratamientos. Estos autores concluyen que la desesperanza fue la razn ms comn para cambiar de
tratamiento buscando la cura. Este dato nuevamente
cobra importancia pues el presente trabajo intervino
tambin con la sintomatologa depresiva, que en muchos de los casos est ligada a la desesperanza, por
lo tanto si se logra que los pacientes tengan niveles
bajos de sintomatologa depresiva, as como conocimientos sobre su propia enfermedad este tratamiento puede funcionar como un factor protector de la
bsqueda de tratamientos alternativos tan comunes
en nuestra poblacin.
Una mejora que se puede hacer a este Programa
de Entrenamiento es llevarlo al rea de Consulta Externa dentro de la misma Divisin de Medicina Interna. Sera posible desarrollar un programa educativo
que trabajando interdisciplinariamente con mdicos
internistas ayudara a detectar a aquellas personas
que en el mediano plazo requerirn dilisis. As, con
anticipacin podran empezar a realizar cambios en
su estilo de vida para alargar el proceso de ingresar
al programa, as como tener previamente conocimientos de aquellos cambios a los que debern de
irse adaptando y as podran aceptar mejor la enfermedad y pensar en opciones una vez que llegue el
momento de tomar la decisin, es decir tener un paciente mejor preparado para el futuro. Russell (1997)
menciona que estos programas educativos pre-dilisis
han sido muy efectivos para lograr que los pacientes
ingresen a programas de dilisis en casa, y al saber
las opciones que existen para el tratamiento, cuando
sea inminente iniciarlo tomarn decisiones ms informadas.
Otro punto a tomar en cuenta en cuanto a estas
intervenciones puede ser la duracin del entrenamiento. Es posible que cinco sesiones no sean suficientes para mantener al paciente actualizado y que
mantenga presente la informacin importante sobre
su padecimiento. Quiz sera pertinente incluir otros
contenidos dentro del Entrenamiento, por ejemplo
en el Hospital se sugiri que el rea de Dietologa
pudiera trabajar una sesin con los pacientes y sus familiares proporcionando recetas para la preparacin
de los alimentos.
En otros pases como Estados Unidos existen recetarios para pacientes con IRC, boletines y folletos informativos, as como pginas de Internet tiles para

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que los pacientes las revisen en su visita al hospital y

se mantengan informados y participativos. Este mismo tipo de materiales podran disearse para pacientes mexicanos tomando en cuenta sus caractersticas y
distribuirlos en los centros de salud a nivel nacional.
Una de las deficiencias de este trabajo fue el limitado nmero de participantes lo cual impide la
generalizacin de resultados, sin embargo invita a
repetirlos en muestras ms amplias para conocer el
comportamiento de las variables es similar.
Conclusiones
El campo de la Psicologa de la Salud tiene todava
mucho trabajo que hacer en cuanto al entrenamiento para el manejo de las enfermedades crnicas que
son las que ms gastos causan a la poblacin, y esta
tendencia permanecer en los prximos aos. Tambin hay trabajo que hacer en relacin con la atencin de trastornos del estado de nimo que surgen
a partir de que una persona es diagnosticada con
un padecimiento crnico y a este respecto la terapia
cognitivo conductual sigue mostrando los mayores
niveles de eficacia en este y otros padecimientos en
los que la adherencia teraputica es fundamental. Un
ejemplo es el trabajo de (Valencia, Flores y SnchezSosa, 2006).
En cuanto a los resultados de este trabajo en general fueron positivos aunque no hubo diferencias
significativas en las medidas evaluadas, sin embargo
el anlisis de ganancias relativas refleja que todos
los pacientes mejoraron su nivel de conocimientos,
y tuvieron reducciones en sus niveles de ansiedad y
depresin.
Se sugiere que el Programa de Intervencin Educativa para esta poblacin podra comenzar con el
manejo emocional especficamente en la sintomatologa depresiva, pues si sta no es atendida puede ser
la causante del abandono de tratamiento, ms que la
falta de recursos econmicos, inclusive.
Es importante realizar el entrenamiento incluyendo un mayor nmero de temas o profundizando ms
en el funcionamiento de las enfermedades primarias
como la Diabetes y la Hipertensin as como exponiendo su relacin con la aparicin de la IRC. Probablemente tambin sera til explicar a los pacientes
el funcionamiento de los medicamentos Es probable
que el tener esta informacin incida en la adhesin al
tratamiento. Tambin se sugiere trabajar con los pacientes tan pronto como el mdico pronostique una
IRC en el futuro prximo para que cuenten con mayor informacin al ingresar al programa. Finalmente

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Intervencin educativa para pacientes con IRC

se sugiere incluir la medida de peso corporal pre y

post dilisis como una medida ms confiable de adhesin.
Entre los hallazgos que se encuentran en este trabajo, estn los relacionados con las variables que inciden en la adherencia teraputica. La investigacin
reporta que la informacin que tienen las personas
sobre ciertas conductas no es suficiente para que realicen un cambio. Ejemplos muy claros los tenemos
en uso del cinturn de seguridad, el no consumir
tabaco, las dietas bajas en grasas y el realizar ejercicio fsico. Las personas tienen informacin sobre los
efectos benficos de estas conductas, sin embargo el
tener conocimiento sobre ellas no es suficiente para
realizar un cambio. En el caso de los cambios que
los pacientes que padecen IRC deben realizar una vez
que reciben DPCI pueden ser logrados a travs de la
informacin, pero otras variables como la sintomatologa depresiva pueden funcionar como moderadores de la adherencia teraputica. En su trabajo, Kim
et al (2002) no encontraron que hubiera diferencias
significativas en relacin con la prevalencia de sintomatologa depresiva y desesperanza, con variables
demogrficas como el gnero, el tiempo de diagnstico, o la edad. Sin embargo estas variables podran
ser investigadas para desmenuzar qu caractersticas
de la poblacin colocan en un mayor riesgo de presentar sintomatologa depresiva. Con estos datos, el
clnico podra identificar qu pacientes, con base a
los resultados empricos deben ser atendidos prioritariamente. Esta idea la retoma as mismo DiMatteo
(2000), cuando menciona que en comparacin con
los pacientes que no tienen depresin, los pacientes
que presentan esta sintomatologa tienen tres veces
ms probabilidades de no adherirse a las recomendaciones mdicas.
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