Guía NESTLE Nutrición en El Anciano

NUTRICIN
EN EL
ANCIANO
Gua de buena
prctica
clnica
en geriatra
gua de buena prctica clnica en geriatra
NUTRICI N EN EL ANCIAN O
NUTRICIN
EN EL ANCIANO
Gua de buena
prctica clnica
en geriatra
EDUCACIN EN SALUD NUTRICIONAL
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa

Prncipe de Vergara, 57-59. 28006 Madrid.
www.segg.es
Coordinacin editorial:
Grupo ICM Comunicacin.
Avenida de San Luis, 47. 28033 Madrid.
www.grupoicm.es
Impreso en Espaa.
ISBN: 978-84-939656-8-6
Depsito legal: M-17986-2013
El contenido del libro no podr ser reproducido, ni total
ni parcialmente, sin el previo permiso escrito del titular del copyright.
Todos los derechos reservados.
Gua NUTRICIN EN EL ANCIANO
Gua de buena prctica clnica en geriatra

gua de buena
en geriatraO
NUTRICI
Nprctica
EN clnica
EL ANCIAN
NUTRICIN EN EL ANCIANO
NDICE
6

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
EN EL ANCIANO
10
VALORACIN DEL ESTADO

NUTRICIONAL
24
ESTRATEGIAS PARA EVITAR

LA DESNUTRICIN. DIETAS
ADAPTADAS Y SUPLEMENTOS
NUTRICIONALES
42
ESTRATEGIAS NUTRICIONALES
EN SITUACIONES ESPECIALES
54
AUTORES:
Dr. Pedro Gil Gregorio
geriatra. presidente de la segg. jefe de servicio de geriatra del hospital
clnico universitario san carlos. madrid.
Dr. Primitivo Ramos Cordero

Geriatra. Presidente de la Sociedad Madrilea de Geriatra y Gerontologa.
Coordinador Mdico Asistencial del Servicio Regional de Bienestar Social.
Comunidad de Madrid.
Dr. Federico Cuesta Triana

Geriatra. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid. Profesor
Asociado de Ciencias de la Salud. Universidad Complutense de Madrid.
Dra. M Carmen Maas Martnez

Geriatra. Vocal de la Seccin Clnica de la Sociedad Madrilea de Geriatra
y Gerontologa. Coordinadora Mdico. Grupo Los Nogales. Madrid.
Dr. lvaro Cuenllas Daz

Geriatra. Coordinador Mdico de Centros Residenciales Ballesol. Madrid.
Dra. Inmaculada Carmona lvarez

Residente de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
4-5
PRLOGO
tambin por Nestl, indica

l aumento de la esque la desnutricin en los
peranza de vida y el
mayores podra en parte eviprogresivo envejetarse si se llevaran a cabo tocimiento de la podas aquellas maniobras destiblacin conllevan un increnadas a prevenir el desarrollo
mento en la prevalencia de
de la desnutricin o a tratarla
enfermedades crnicas. Las
precozmente.
alteraciones sensoriales y en
los compartimentos corporaPor lo tanto, es necesario
les, la discapacidad funcional
plantearse nuevos enfoques
y el aislamiento social que
Sr. Walter
multidisciplinarios y la utilizaacompaan al envejecimienMolhoek
cin de frmulas nutricionales
to predisponen a hbitos
Director General
(Resource, Renutryl, Isoalimenticios inapropiados
Nestl Health
y/o a desequilibrios entre el
source o Novasource) para
Science, Iberia
aporte de nutrientes y las nesolucionar la desnutricin recesidades del individuo. Ello
lacionada con la enfermedad,
comporta una serie de conseal constituir un problema sacuencias como la prdida de
nitario de elevada prevalencia
peso, alteraciones del sistema inmunitario,
y altos costes para la sanidad pblica.
agravamiento de la enfermedad de base,
mayores estancias y reingresos hospitalaEn esta lnea de trabajo, nuestro comprorios y una peor calidad de vida.
miso como NestlHealthScience con los
profesionales y autoridades sanitarias,
En Espaa, estudios realizados en esta
es el de continuar investigando, desapoblacin evidencian el elevado riesgo
rrollando y proporcionando productos y
nutricional y de desnutricin, tanto en los
servicios destinados a cubrir las necesiancianos que viven en la comunidad como
dades de las personas mayores en situaen el entorno institucional. El estudio PREciones de riesgo nutricional.
DyCES (Prevalencia de la desnutricin
Con este objetivo, y en alianza con la
hospitalaria y costes asociados en Espaa),
SEGG, ponemos a disposicin de los
patrocinado por NestlHealthScience, es
profesionales que atienden a los anciauna muestra de ello. Este pionero trabajo,
nos, esta Gua de Nutricin, que espemostr que el 57% de los ancianos hospiramos les resulte til y prctica y que
talizados presentaban riesgo nutricional o
contribuya al buen manejo nutricional
desnutricin. Por ello, el documento de
del anciano con el fin de mejorar su esconsenso SEGG-SENPE sobre valoracin
tado de salud.
nutricional en el anciano y patrocinado
Es necesario plantearse nuevos enfoques multidisciplinarios

para solucionar los problemas de salud
6-
PRLOGO
constituyen dicha valoracin,

la valoracin del estado nutricional ocupa un lugar consistente y primordial. Despus de
realizar de forma correcta esa
valoracin debemos conocer
y reconocer aquellas personas
que se encuentran en riesgo de
desnutricin y, en consecuencia,
debemos poner en marcha
aquellas estrategias destinadas
a evitar la tan temida desnuDr. Pedro Gil
Gregorio
tricin. A travs de diferentes
Presidente de la SEGG estudios epidemiolgicos,
podemos afirmar que nos encontramos ante un problema
Con la finalidad ltima de mesanitario de primer nivel y con caractersticas
jorar nuestros conocimientos en relacin al
de iceberg, es decir, solo conocemos una
correcto estado nutricional y su aplicacin a
pequea parte de la situacin nutricional en
todos los programas destinados a conseguir
este sector de poblacin. Diversos estudios
un envejecimiento activo es cmo surge esta
y otras evidencias empiezan a llamar la atenGua de buena prctica clnica. Esta gua est
cin sobre el incremento de esta patologa en
estructurada en cinco grandes captulos. En
los grupos de edad ms desprotegidos como
primer lugar, la educacin sanitaria en proson los nios y los ancianos.
gramas de nutricin son la base sobre la cual
construir actuaciones destinadas a cambiar
Esta Gua de buena prctica clnica concluconceptos y eliminar falsos mitos relacionaye con un captulo destinado a conocer y
dos con la alimentacin y la nutricin. Sin un
posteriormente disear estrategias espebuen programa de educacin sanitaria el
cficas para patologas agudas, es decir,
resto de polticas de prevencin van a fracacomorbilidad y pluripatologa.
sar de forma irremediable.
l ao 2012 fue denominado el Ao
Europeo del Envejecimiento Activo. Todas las evidencias cientficas
apuntan hacia la necesidad
de promover el mayor estado
de bienestar en las personas
mayores. Este objetivo se
sustenta, probablemente, en
tres grandes pilares: ejercicio
y actividad fsica, entorno y
relaciones sociales y un buen
estado de nutricin.
En la atencin sanitaria cotidiana sigue

surgiendo una pregunta: cules con los
requerimientos nutricionales en el anciano? Pregunta que no tienen una respuesta
sencilla, pero que en las lneas del segundo
captulo se trataran de dilucidar.
La Geriatra se apoya en la valoracin geritrica integral como instrumento de trabajo.
Dentro de los diferentes elementos que
Nuevamente, la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG) quiere poner

en las manos, incluso en los cinco sentidos,
de los diferentes profesionales sanitarios
unos conocimientos cuyo destinatario final
son nuestros mayores. Como presidente
de la SEGG quiero agradecer el esfuerzo
realizado por los autores para plasmar de
una forma sencilla, concisa y enormemente
prctica todos sus conocimientos.
El riesgo de desnutricin es un problema sanitario que est

aumentando en los ancianos
EDUCACIN
EN SALUD NUTRICIONAL
U
na buena nutricin es necesaria para

mantener el buen funcionamiento
del cuerpo, tener un peso adecuado y prevenir las enfermedades.
La educacin nutricional es necesaria en todos los mbitos de la vida, desde los nios
hasta los mayores, y no significa lo mismo
para todos los que se dedican profesionalmente a la nutricin. Es fundamental
distinguir entre la educacin sobre la nutricin y la educacin en materia de nutricin
orientada a la accin, que est centrada en
la prctica y que se ha definido como una
serie de actividades de aprendizaje cuyo
objeto es facilitar la adopcin voluntaria de
comportamientos alimentarios y de otro
tipo relacionados con la nutricin que fomenta la salud y el bienestar.
Por ello, lo primero que debemos definir
es el envejecimiento y los aspectos fisiolgicos, psicolgicos y sociales que lo acompaan.
Podemos definir el envejecimiento como
los cambios estructurales y funcionales que
se producen a lo largo de la vida, desde el
desarrollo embrionario hasta la senescencia, pasando por la madurez. La vejez es
aceptada convencionalmente como la etapa del ciclo vital que empieza alrededor de
los sesenta y cinco aos y que acaba con
la muerte; todo esto sin olvidar que no todas las personas envejecen de la misma
manera.
Podemos clasificar a los ancianos en:
c Sano: persona con edad avanzada que goza
de salud, independencia y calidad de vida.
c Enfermo: persona de edad avanzada que
sufre una enfermedad temporal, pero

mantiene su independencia y calidad
de vida, ya que la enfermedad no la va a
privar de ellas.
c Frgil: es aquel anciano que presenta
un decremento de su reserva fisiolgica que se traducira en el individuo en
un aumento del riesgo de incapacidad,
una prdida de la resistencia y una mayor
vulnerabilidad a eventos adversos manifestados por mayor morbilidad y mortalidad. Otros autores lo traducen como
una capacidad reducida del organismo
a enfrentar el estrs y presentando tres
o ms criterios derivados del estudio de
Fried. Tabla1
c Paciente geritrico: persona normalmente de edad avanzada, especialmente frgil ante cualquier tipo de agresin, con
patologas crnicas mltiples y normalmente productoras de limitaciones funcionales, fsicas y/o psiqucas. Adems,
suelen ser personas que tienen problemas sociales aadidos y con mucha frecuencia trastornos del comportamiento.5
El envejecimiento tiene un impacto determinante en el devenir de la vida del individuo,
no solo en el mbito fisiolgico, sino tambin en el psicolgico y social. Los aspectos
nutricionales estn directamente implicados
en cada uno de estos mbitos. Un enfoque
integral nos permite hacer una aproximacin
ms real y prctica del proceso y prevenir las
situaciones que condicionan la desnutricin
de este colectivo.1
8- 9
TABLA 1. CRITERIOS DE DIAGNSTICO DE FRAGILIDAD

Aspectos fisiolgicos
Una de las caractersticas ya comentadas

del envejecimiento es la condicin de
prdida de funcionalidad de rganos y
sistemas. Pero, probablemente, lo ms
determinante, en relacin con los aspectos nutricionales, sean los cambios en la
composicin corporal.
Se produce un aumento de la masa grasa
que pasa de ser un 15% del peso corporal
de un varn adulto al 30% del peso corporal de un anciano de 75 aos. Se modifica
la distribucin de la grasa reduciendo la
grasa subcutnea y de las extremidades
y aumentando la depositada en el tronco.
Paralelamente se produce una prdida de
msculo esqueltico que denominados
sarcopenia, que es un problema complejo
pues estn implicados la prdida de fibras
musculares en cantidad y calidad, de neuronas alfa-motoras, reduccin de la sntesis
proteica y de la produccin y secrecin de
hormonas sexuales y anablicas; y consiguientemente una disminucin de la fuerza
y de la tolerancia al ejercicio, provocando
debilidad, astenia y situando al paciente
en riesgo de sufrir alteraciones del equilibrio, de la marcha y le predisponen a sufrir
cadas.
Tambin presenta una disminucin del
agua corporal total y una disminucin de
la masa sea en relacin con dficit de
vitamina D, por reduccin de su ingesta,
dficit de radiacin solar y una sntesis cutnea ineficaz.
Tambin los rganos de los sentidos se
ven afectados, tanto el dficit visual como
la prdida del odo, del olfato y de la sensibilidad gustativa, todo ello hace que se
relacionen peor con el entorno y por tanto
puede influir en su estado nutricional.
En un nmero elevado de personas mayores se produce un enlentecimiento de los
procesos digestivos, una disminucin de las
secreciones, y el peristaltismo es menor, lo
que repercute en la absorcin de los macro
y micronutrientes. Tambin es importante
recordar que una gran proporcin han perdido la dentadura o padecen enfermedades
periodontales, lo que condiciona su tipo de
alimentacin. Como tambin la disfagia y la
xerostoma condiciona la alimentacin, al
igual que el reflejo gastroesofgico y la gastritis atrfica, que es muy frecuente en esta
edad, repercuten en el estado nutricional al
llevar una menor absorcin de vitamina B12,
cido flico, del hierro no hemo, del calcio y
de la vitamina D.
Tambin se producen cambios renales disminuyendo el nmero de nefronas, modificndose la funcin renal en un 75% de los
mayores.
Los cambios estructurales y funcionales en
el sistema cardio-circulatorio de los mayores, son determinantes. La hipertrofia
cardiaca, la disminucin de la contractilidad del miocardio, una menor perfusin
en determinados rganos, la prdida de
elasticidad de los vasos sanguneos y las
alteraciones en las LDL, son determinantes para el desarrollo de la hipertensin y
la arterioesclerosis. Tambin est presente
la diabetes mellitus tipo II.
La prdida de capacidad funcional tambin afecta al sistema inmunitario y, por
ltimo, los cambios a nivel del sistema
nervioso por su impacto no solo a nivel
fisiolgico, sino tambin en el psicolgico
y en el social.
Aspectos psicolgicos
El estado de nimo se forja da a da en

relacin con el impacto que nos dejan
nuestras vivencias pasadas y actuales.
Pero, adems, los cambios fisiolgicos del
sistema nervioso central junto a los cambios en la condicin social vivida (estructura
familiar, jubilacin, etctera) modifican su
estado psicolgico desarrollando depresin, negatividad, sentimiento de soledad,
etctera.
ASPECTOS SOCIALES
Se producen cambios en la esfera perso-
10- 10
nal, familiar y social, teniendo como resultado la viudedad, el sndrome de nido
vaco, la disolucin completa de la familia
o hacindose cargo de hijos menores, discapacitados o nietos, etctera, sin olvidar
el maltrato que, en ocasiones, les afecta.
Tampoco se puede olvidar que la jubilacin implica menores ingresos econmicos
y cambios en las relaciones sociales.
CAMBIOS EN LOS
PATRONES DIETTICOS
EN LOS MAYORES
Existen una serie de cambios en los patrones dietticos de las personas mayores que
hace que sean ms propensos a caer en la
desnutricin.
As suelen modificar sus hbitos alimentarios, en general, reduciendo la cantidad y
el volumen de las comidas y bebidas, as
como los tiempos de ingesta.
Para la poblacin en general se considera
que los hbitos alimentarios estn influenciados por las actitudes relacionadas con la
dieta y las creencias en los individuos sobre
lo que resulta saludable.
Diversos autores han identificado al gusto,

las creencias sobre lo que resulta saludable, el entorno familiar, el precio, la conveniencia y el prestigio como determinantes
sociales de la seleccin de alimentos.
Siendo clave en el caso de los mayores el
precio y la composicin saludable.
Las personas mayores son muy vulnerables
desde el punto de vista nutricional, la reduccin del nmero de comidas, la no ingesta de ciertos grupos de alimentos, hace
que sea ms fcil que puedan caer en un
estado de desnutricin.
Tambin presentan una prdida de inters por la comida, posiblemente por las
alteraciones sensoriales, la sensacin de
hambre se reduce y se sacian ms rpidamente, por todo esto se debe intentar
potenciar las cualidades organolpticas de
los alimentos para hacerlos ms apetitosos.
En muchas ocasiones, la mala nutricin es
consecuencia de no utilizar los cubiertos
adecuados, sobre todo en personas con
problemas articulares en las manos.1
requerimientos nutricionales EN EL ANCIANO
Envejecimiento:
necesidades, requerimientos
nutricionales e ingestas recomendadas
na dieta adecuada es aquella que

permite conseguir y mantener un
nivel ptimo de salud en las personas mayores o en cualquier otro colectivo que consideremos.
A travs de una dieta adecuada, equilibrada y variada, en definitiva saludable,
vamos a garantizar el soporte alimentario
adecuado, para sostener el gasto orgnico. Del diferencial entre ambos, obtenemos el estado nutricional que, en definitiva, es un equilibrio entre la alimentacin
ingerida y el gasto orgnico.
Podemos concluir afirmando que el objetivo de una buena alimentacin, no ha de
ser otro que, a travs del placer que sta
nos produce, adquirir un estado nutricional ptimo, que proporcione el mximo
estado de salud o bienestar.
Para adquirir un adecuado estado nutricional, se requiere que, a travs de la
alimentacin, ingiramos la energa y los
nutrientes que precisa el organismo en
unas cantidades adecuadas. A esto es lo
que se le denominan los Requerimientos
Nutricionales, ahora bien, estos son individuales y diferentes de una persona a otra
en funcin de la edad, sexo, actividad fsica, problemas de salud, (infecciones,
quemaduras, ciruga), medicamentos que
toma, etctera. Por ello, lo que se hace
es tomar el promedio de las necesidades
que el organismo tiene de cada nutriente,
y es lo que se denominan las ingestas recomendadas.10
Requerimientos energticos
Con la edad se produce una disminucin de

las necesidades energticas (calricas), debido a la menor actividad fsica y al menor
componente de masa muscular que a estas
edades tiene el organismo. Por esto, queman menos caloras, motivo por el que tienden a ganar peso y debemos recomendar
que ingieran menos caloras que un adulto.
Ahora bien, si mantienen una actividad fsica
adecuada, sus requerimientos sern los mismos que los adultos.
Cuando se consumen menos caloras, es
difcil conseguir todos los nutrientes necesarios, en particular las vitaminas y los minerales, por ello se deben elegir alimentos
que sean ricos en nutrientes, pero no en
caloras. Los cereales y los panes integrales enriquecidos son buenas elecciones.
Las frutas y las hortalizas muy coloreadas
(fresas, melocotones, brcoli, espinacas,
calabaza, etctera) contienen ms nutrientes que las menos coloreadas.
Algunos alimentos contienen mucha grasa
o azcar (y por tanto tienen alto poder calrico) y muy pocas vitaminas y minerales,
es por lo que se les conocen como alimentos con caloras vacas, como ejemplo son
las golosinas, bollera, galletas, etctera.
Algunos alimentos fritos o preparados contienen muchos nutrientes, pero, al frerlos,
el nutriente que ms se aade es el de la
grasa saturada. Tambin las bebidas alcohlicas dan muchas caloras, pero muy
pocos nutrientes.
12- 13
TABLA 1. Gasto Energtico Basal

Mujer .....................................................655,1 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) - (4,68 x edad en aos)
Hombre.................................................. 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) (6,76 x edad en aos)
De esta forma, para conseguir una dieta
saludable, podremos elaborarla siguiendo los criterios de las pirmides de la alimentacin, como la que a continuacin
se expone correspondiente a la estrategia
NAOS. Imagen 1.
Gasto Energtico Basal (GEB):
es el gasto de energa mnimo, que se necesita para mantener las funciones vitales
orgnicas en condiciones normales. Este
gasto es variable, disminuyendo a medida

que aumenta la edad, y est influenciado
por el sexo, por la composicin corporal, por la temperatura ambiental y por la
presencia de enfermedades. Representa
aproximadamente un 60-70% del Gasto
Energtico Total. Se calcula a travs de la
ecuacin de Harris y Benedict en kilocaloras/da. En las personas mayores parece
que decrecen en un 7-10% del total respecto al adulto. Tabla 1
Imagen 1. PIRMIDE NAOS de la alimentacin

Existen una serie de frmulas para conocer
el requerimiento energtico en reposo, la
ms sencilla es la de la OMS: Varones: 13,5
por peso en kilos + 987. Mujeres 10,5 por
peso en kilos ms 596. Tambin hay otras
frmulas sencillas como Peso (kg) x 30 kilocaloras/da.
Sabemos que el Gasto Energtico Basal se
ve influenciado por la actividad o el ejercicio fsico y el estrs; por ello, en funcin de
estos, se deben aplicar unos ndices correctores. Tabla 2.
En las personas mayores, la disminucin
del metabolismo basal y el sedentarismo
disminuyen las necesidades energticas,
estimndolas para la mujer en torno a
1.600-1.700 kilocaloras/da, con un lmite
superior de 2.000 kilocaloras/da y para
el hombre en torno a 2.000-2.100 kilocaloras/da, con un lmite superior de 2.500
kilocaloras/da (unas 30-35 kilocaloras/
kg de peso/da, en funcin de la actividad
que realice). Ha de sealarse que aportes
energticos menores a 1.500 kilocaloras/
da entraan un alto riesgo de dficits de
vitaminas y minerales, por ello, en caso de
llevarse a cabo, deber realizarse un estricto control nutricional, por el elevado riesgo
de malnutricin proteico-calrica y dficits
de minerales y vitaminas, procediendo a la
suplementacin, si se precisa.
La OMS considera que se produce una
disminucin del gasto calrico de aproximadamente un 10% cada diez aos a partir
de los sesenta aos de edad.
El aporte energtico diario precisa una distribucin horaria adecuada en las principales comidas, en funcin de las actividades
que se realicen a lo largo del da, que podra venir definida por la siguiente: 25-30%
en el desayuno, 5% en el sobredesayuno,
35-40% en la comida, 5-10% en la merienda y 20-25% en la cena. La distribucin de
cada uno de los macronutrientes energticos para este aporte, ser la siguiente:
1) Hidratos de carbono:
Cada gramo de hidratos de carbono apor-
ta aproximadamente 4 kilocaloras. Los

hidratos de carbono han de constituir el
50 a 60% del aporte energtico total de
la dieta. Ha de hacerse un aporte equilibrado entre los hidratos de carbono simples (azcares) y los hidratos de carbono
complejos:
a) Hidratos de carbono simples o refinados (azcares): no debe superar el
10-12% del aporte energtico total. Se
absorben rpidamente y elevan la glucemia de forma rpida = ndice Glicmico Alto. Tienen un valor calrico alto
(400-500 Kcal./100 g).
b) H idratos de carbono complejos
(almidones): deben representar el
85-90% del aporte energtico total.
Son de absorcin lenta y elevan la
glucosa de forma gradual y menos
intensa = ndice Glicmico Bajo. 10
Debemos mantener una relacin adecuada entre hidratos de carbono complejos de absorcin lenta (almidones
y fculas contenidos en los cereales,
los panes, y las pastas integrales, as
como las legumbres el arroz integral
y muchas hortalizas) y los carbohidratos simples o refinados (los helados,
las golosinas, los jarabes, las gelatinas y las bebidas gaseosas, el arroz
no integral, el pan blanco y todos
los que contengan harina blanca), as
como los azcares solubles (sacarosa, glucosa). Tambin es importante
variar la fuente de hidratos de carbono y no limitarnos a un solo alimento. Son alimentos ricos en hidratos
de carbono los cereales, legumbres,
verduras, frutas, hortalizas y lcteos.
Por ello, los alimentos que contienen
carbohidratos complejos son preferibles porque se digieren ms lentamente y tienen menos tendencia a
convertirse en grasa y tambin son
ms ricos en micronutrientes. Mientras
que los alimentos que tienen carbohidratos refinados o simples aumentan
el riesgo de obesidad o diabetes. 2
14- 15
TABLA 2. GEB (Kcal.)
Ecuacin de Harris-Benedict x factor de actividad fsica x factor de estrs
ACTIVIDAD
FACTOR DE CORRECCIN
FACTOR DE CORRECCIN
ESTRS
Reposo
1
1.3 por grado >37C
Fiebre
Muy ligera
1.3
1.2
Ciruga menor
Ligera
1.5-1.6
1.3 Sepsis
Moderada
1.6-1.7
1.4
Ciruga mayor
Intensa
1.9-2.1
1.5 Politraumatismo
Muy intensa
2.2-2.4
1.5-2.05
Quemaduras
0.7
0.9-1.3 Cncer
1.2 Malnutricin

Infeccin moderada
2) Lpidos (Grasas):
Cada gramo de grasas (lpidos), aporta 9
kilocaloras. Las grasas han suponer el 3035% del aporte energtico total. Dan sabor
y palatabilidad a los alimentos, pero tienen
un alto aporte energtico, por ello debemos consumirlas de forma racional. Existen tres formas principales de lpidos en la
dieta: triglicridos, fosfolpidos y colesterol.
Los triglicridos estn formados por la
unin de tres cidos grasos y glicerol. Los
cidos grasos se clasifican segn el nmero de tomos de carbono de su molcula,
en cidos grasos de cadena corta, media y
larga; y dentro de estas ltimas, dependiendo del nmero de dobles enlaces entre los
tomos del carbono, en cidos grasos saturados, monoinsaturados y poli-insaturados.
As, los saturados no tienen ninguno de estos dobles enlaces, los monoinsaturados
slo uno y los poli-insaturados dos o ms.
Debemos aportar un adecuado equilibrio
entre el consumo de grasas saturadas y grasas mono o poli-insaturadas. Tabla 3.
a) Grasas saturadas: generalmente de
origen animal (carne, embutidos, leche
entera, mantequilla, etctera) o en algunos vegetales (coco y palma). No deben
sobrepasar el 7-10% del aporte energtico total. El resto del aporte energtico,
hasta el 30% se efectuar a expensas de
mono o poli-insaturadas.
b) Grasas mono-insaturadas: de origen
vegetal o animal (aceite de oliva y de colza, aceitunas, aguacate, pollo, etctera).

c) Grasas poli-insaturadas: (aceite de girasol, de soja, cacahuetes, pescado azul,
etctera). Las grasas omega 3 estn presentes en el aceite de linaza y en algunos
pescados como la caballa el salmn y el
atn.10
Por esto, la consideracin ms importante
es qu tipo de grasas se consumen. Las
personas de cualquier edad deben consumir menos grasas saturadas y menos grasas
parcialmente hidrogenadas (cidos grasos
trans). Los cidos grasos trans se encuentran en la margarina, la manteca y en muchos productos elaborados como son las
galletas, las galletas saladas, los bollos y las
patatas chips.4 Tabla 3.
3) Protenas:
Cada gramo aporta 4 kilocaloras. Han de
suponer el 12-15% del aporte energtico
total (1-1,2 g/kg de peso). Algunos factores
inherentes al proceso de envejecimiento,
como la disminucin de la masa magra
corporal, la perdida de la capacidad funcional, el descenso de la actividad fsica, la
reduccin de la ingesta calrica global y el
aumento de la frecuencia de enfermedades, pueden condicionar los requerimientos proteicos, debiendo suplementarse
ante procesos como las lceras por presin, las infecciones y las quemaduras, que

producen un hipercatabolismo. Precisan ser
controladas ante insuficiencia renal, por la
sobrecarga del rin.
Es importante la calidad de la protena,
que depende de la composicin de los
aminocidos que poseen, sobre todo en
lo que se refiere a la proporcin de aminocidos esenciales de la molcula. Tienen
alto valor biolgico aquellas que contienen suficiente cantidad de aminocidos
para mantener el crecimiento y el estado
nutricional. Por ello, las protenas animales
poseen mayor valor biolgico que las vegetales, puesto que estas ltimas carecen
casi siempre de aminocidos importantes,
por ejemplo: los cereales son deficitarios
en lisina y las legumbres en metionina y
cistina.
Debido a estos aspectos el aporte proteico
se efectuar con alimentos ricos en protenas animales (carne, pescados, aves, huevos y leche), por su aporte de aminocidos
esenciales, junto a alimentos con protenas
vegetales (legumbres, patatas, pan, pasta,

arroz, cereales y los frutos secos), guardando un equilibrio entre protenas animales
y vegetales de al menos 60/40, siendo lo
ptimo una relacin 1/1. Tabla 4.3,10-12
La carne magra es una buena fuente de
protenas, pero, para algunos mayores, la
carne magra es dura de masticar. Existen
otras fuentes de protenas que son ms
fciles de masticar y menos costosas que
son los pescados, las aves de corral, los
productos lcteos y los huevos. La manteca
de cacahuete, las judas, la soja y las nueces
tambin sin una fuente rica de protenas.
Estos alimentos pueden proporcionar suficientes protenas a las perdonas que optan
por no comer productos animales. Tabla 4.
Micronutrientes
no energticos
Se ha visto que aunque disminuyen los requerimientos de energa del anciano, no hay
un descenso paralelo de los micronutrientes
TABLA 3. EQUILIBRIO DE LAS GRASAS

TIPO ALIMENTOS
Saturadas 7-10%
Monoinsaturadas
Poliinsaturadas10%
Colesterol
Carnes, embutidos, lcteos, mantequilla, margarina no poli-insaturada, coco, palma

Aceite de oliva, frutos secos
Pescado azul con 3, aceite de soja y girasol, margarina poli-insaturada
300 mg/da
TABLA 4. REQUERIMIENTOS ENERGTICOS

Y DE MACRONUTRIENTES EN MAYORES. Cuesta F. modif. (12)
GUAS ALIMENTARIAS
Aos
60- 69
70-79
>80
2000-M
1900-M 1700-M
Energa (Kcal.)

2400-V
2200-V 2000-V
Protenas (gr)

1-1.25 g / Kg. de peso
Lpidos (% de caloras)
30-35%
30-35%
30-35%
c. grasos saturados
7-10%
7-10%
7-10%
Colesterol (mg)
<300
<300
<300
Hidratos Carbono (%)
50%
50%
50%
16- 17
(minerales y vitaminas). Las ingestas recomendadas de minerales y vitaminas para
las personas mayores sanas no son muy
diferentes a las de los adultos, salvo ante
determinados problemas de salud aadidos como la desnutricin, el alcoholismo o
por la toma de mltiples medicamentos de
los que habitualmente toman los mayores,
que en unos casos interfieren la absorcin
de nutrientes (anticidos) y en otras inhiben
el apetito (diurticos), etctera. Las recomendaciones de las Guas Alimentarias para minerales y vitaminas en la poblacin espaola,
son: Tabla 5.3
La importancia de las vitaminas y los elementos inorgnicos se basa en su implicacin en la proteccin frente a enfermedades degenerativas, tales como cncer y
enfermedades cardiovasculares, etctera,
por el efecto antioxidante y por el normal
funcionamiento de la inmunidad, lo que repercute en una menor incidencia de infecciones. Algunos de estos oligoelementos
son iones inorgnicos imprescindiblemente
para casi todos los procesos bioqumicos y
fisiolgicos del organismo.
A) Minerales:
1) Calcio: el aporte diario en los mayores

ha de ser 1.200 mg en el hombre y 1.300
mg en la mujer, pues esencial para prevenir la osteoporosis, especialmente en
mujeres; ahora bien, no debe sobrepasar los 2.500 mg diarios por el riesgo de
clculos renales. La absorcin del calcio
se reduce con la edad y su eliminacin
aumenta con las dietas hiperproteicas.
Debe tomar una dieta rica en alimentos
que contengan calcio como son la leche
y sus derivados (yogur y los quesos), el
salmn, las sardinas, las verduras de hoja
verde (berros, espinacas, acelgas, pepinos), las legumbres y los frutos secos
(almendras). Si la dieta fuera insuficiente
se recomienda tomar un suplemento de
calcio, acompaado de vitamina D, y disminuir la ingesta de alcohol y caf, pues
inhiben su absorcin. Una vez iniciada la
suplementacin debe mantenerse de

forma continua pues sus efectos desparecen con rapidez.
2) Fsforo: la ingesta diaria recomendada
en los mayores se cifra en unos 1.0001.500 mg. Debe existir un equilibrio entre
la ingesta de calcio y la ingesta de fsforo, que debe ser igual a 1. Es esencial
para el metabolismo seo. Su dficit es
raro, ya que est presente en gran cantidad de alimentos como la leche, los quesos, el hgado, la carne de buey y conejo,
los pescados, los huevos, las legumbres,
el arroz, la pasta y los frutos secos. Una ingestin excesiva de suplementos de calcio podra inhibir la absorcin de fsforo.
3) Hierro: en el organismo se localiza formando parte de la hemoglobina. Los
requerimientos de hierro disminuyen
en los mayores, cifrndose en torno a 8
mg/da, porque aumentan sus depsitos y porque en las mujeres no existe la
prdida menstrual. Pese a ello, se puede producir un dficit de hierro en los
mayores por un aporte insuficiente de
ste en la dieta, o bien por prdidas de
sangre ante un sangrado intestinal, por
la hernia de hiato, por el estrs, en personas gastrectomizadas, o con cuadros
de malabsorcin y por la toma de medicamentos como los anticidos que inhiben su absorcin. Son alimentos con alto
contenido en hierro el hgado, la carne,
el pescado, las aves, la yema de huevo y
tambin determinados alimentos vegetales como las lentejas, las espinacas, la
col, la lechuga, el champin, la alcachofa, los rbanos, y los frutos secos. El hierro de los vegetales es menos absorbible.
Las ingesta recomendada es de 10 mg/
da. En el anciano hay una absorcin alterada por la disminucin de los niveles de
ClH, a pesar de ello no es muy frecuente
la anemia por falta de hierro, por lo que
solo en pacientes con malabsorcin o
gastrectomizado, es donde hay que aumenta los requerimientos.1,10
4) Cinc: interviene en muchas funciones

del organismo como el crecimiento y
la replicacin celular, la maduracin sexual, la fertilidad y la reproduccin, en la
visin nocturna, en la respuesta inmune
y en el sentido del gusto y del olfato.
Los requerimientos diarios en los mayores sanos son de unos 15 mg, que se
cubren con la dieta ordinaria. Su dficit
produce un retraso en el proceso de
cicatrizacin de las heridas, prdida del
sentido del gusto y olfato, inapetencia,
diarrea, inmunodeficiencia e infecciones
por involucin tmica, disminucin del
nmero de linfocitos T circulantes y disminucin in vitro de la respuesta de los
linfocitos a los mitgenos. La toma excesiva puede producir molestias gstricas,
nuseas y vmitos e interferir el metabolismo del hierro y el cobre. Los alimentos
con un alto contenido en cinc son las
carnes rojas, el hgado, los mariscos, las
ostras, la gelatina, el pan, los cereales, las
lentejas, los frijoles y el arroz.
5) Selenio: ejerce un efecto antioxidante
junto con las vitaminas E y A. La ingesta
diaria se cifra en 55-75 mg. Su dficit se
relaciona con enfermedades coronarias,
inmunodeficiencias y algunas neoplasias.
Los alimentos ricos en selenio son las vsceras, el marisco, las carnes, las aves, la
yema de huevo, la pasta, las nueces de
Brasil y los cereales integrales.
6) Magnesio: la ingesta recomendada para
este mineral es menor que la de calcio o
de fsforo, cifrndose en unos 420 mg/
da en el hombre y en 320 mg/da en la
mujer. Su dficit ocurre en procesos que
inhiban su absorcin intestinal, o que alteren la funcin renal, ante alcoholismo
crnico o ante malnutricin proteico-calrica. Interviene en la conduccin nerviosa, por ello, ante un dficit, se producen
espasmos y contracturas musculares.
Se encuentra en alimentos especialmente en los frutos secos, los cereales integrales, los vegetales verdes, las leguminosas (garbanzos) y el chocolate.
7) Cobre: indispensable para la sntesis del
grupo Hem, para el metabolismo del tejido conjuntivo, para el desarrollo seo y
para la funcin nerviosa y la funcin inmune. La ingesta recomendada se sita
en torno a unos 900 g/da. Se localiza
en alimentos como el hgado, mariscos,
pasas, cereales de grano entero, leguminosas y nueces. Su deficiencia no es
frecuente.
8) Cromo: es esencial para el metabolismo
de la glucosa y los lpidos, como cofactor
de la insulina. La ingesta recomendada
oscila entre 50-200 mg/da, que suele cubrirse con la dieta habitual. Se encuentra
en la levadura de cerveza, la carne animal, el hgado, las ostras, las patatas y
cereales.
9) Sodio: el sodio interviene en el equilibrio cido-base e hidroelectroltico y en
la transmisin de los impulsos nerviosos.
Las personas mayores aumentan las
prdidas de sodio por orina. La ingesta
diaria recomendada es de 5-6 gramos,
no recomendando restricciones por
debajo de 2-3 gramos al da, ya que las
dietas muy restrictivas limitan la eleccin
de alimentos, disminuyen el apetito y
causan aversin. Como dieta de proteccin cardiovascular se recomienda una
ingesta de sal, entre los 2-3 g y los 5-6
g/da, usando hierbas aromticas para
mejorar el olor y sabor de los alimentos
y hacindolos ms apetecibles. El dficit
de sodio aparece en personas mayores
que presentan un sndrome de secrecin
inadecuada de la hormona antidiurtica
(ADH) o bien por una administracin excesiva de lquidos (suero). Tabla 5.3,10,11
B) Vitaminas:
Dentro de este grupo se encuadran trece

compuestos, que se definen como vitaminas, por cumplir todas ellas las siguientes
condiciones:
a) Son sustancias qumicamente puras, con
formato estructural definido.
b) Son vitales para el hombre y los animales,
siendo incapaz el organismo de poder
18- 19
sintetizarla en cantidad suficiente.
c) No estar previamente descrita su estructura qumica.3
Se dividen en liposolubles: vitaminas A, D,
E y K; e hidrosolubles que son las vitaminas
B y C.
El papel de las vitaminas en la dieta ha pasado por varias etapas, desde la sospecha
de su existencia, hasta llegar a darle una
importancia desproporcionada en el origen
de enfermedades. Son sustancias orgnicas
de estructura muy variada que no se sintetizan en el organismo y en los casos en los
que s se sintetizan, lo hacen en cantidades
insuficientes para permitir un desarrollo
normal, por lo que dependemos de un
aporte externo de las mismas. Intervienen
modulando y catalizando diferentes reacciones metablicas. Son imprescindibles,
en pequeas cantidades, para alcanzar un
equilibrio nutricional adecuado.
Los requerimientos de vitaminas, en general, en los mayores son muy similares a
los del adulto. Las necesidades vitamnicas
suelen estar cubiertas cuando se administra una dieta equilibrada, por encima de
1.800 kilocaloras/da. Cuando se llevan a
cabo dietas ms restrictivas, en torno a los
1.500-1.600 kilocaloras/da, requieren una
suplementacin vitamnica. Tabla 5.
Vamos a describir un poco las funciones, y
propiedades de cada una de las vitaminas.
1 VITAMINAS LIPOSOLUBLES:
a) Vitamina A: Retinol o vitamina Antixeroftlmica: derivadas del retinol, retinal
y acido retinoico. Su funcin principal
es la formacin de protenas carotenoides (visin) y de las glucoproteinas de
la funcin celular epitelial. Es esencial
para la visin y en la adaptacin a la
oscuridad. El almacenamiento de vitamina A en el hgado de los mayores,
no disminuye respecto a los adultos y
cuando se les administra una dosis, alcanza mayores concentraciones sricas.
La ingesta recomendada es de unos
900 g para el hombre y de 700 g
para las mujeres. Los alimentos ricos

en vitamina A son la leche, las verduras
de hoja verde, los tomates, las zanahorias y los pimientos. Recalcar que las
leches semidesnatadas y desnatadas
deben suplementarse con esta vitamina.
Los niveles de vitamina A se alteran ante
alcoholismo, enfermedades gastrointestinales y hepticas, malabsorcin, problemas renales como el sndrome nefrtico
y algunos frmacos que pueden interferir
su absorcin. La carencia se manifiesta
por: descamacin de la piel, retraso del
crecimiento en los jvenes, alteraciones
de la reproduccin, queratinizacin de la
cornea y mayor frecuencia de infecciones.
Los suplementos sistemticos no son
aconsejables por el riesgo de toxicidad,
ya que las personas mayores tienen reducida su eliminacin. Adems, se ha demostrado que slo los carotenos procedentes de los alimentos son beneficiosos.
b) Vitamina D: Colecalciferol: se sintetiza en la piel, a partir de un precursor
(provitamina D). Est estrechamente relacionada con el calcio, e interviene en
el metabolismo del fosforo y del calcio.
Las personas mayores, especialmente las
institucionalizadas, tienen un mayor riesgo de dficit de vitamina D, por varios
motivos: por disminuir su sntesis debido
a la menor exposicin a la luz solar, por
una menor ingesta, ya que no es muy
abundante en los alimentos, por una disminucin de su absorcin, y por una disminucin de la capacidad de transformar
la provitamina D, en vitamina D; por lo
que no son raros los dficits subclnicos
de vitamina D en estos colectivos. Otras
personas con riesgo son las intervenidas
de estmago (gastrectomizadas), las
personas con malabsorcin, con problemas hepticos y renales, y las personas que toman algunos medicamentos
(antiepilpticos, rifampicina, isoniacida).
Los alimentos que contienen vitamina D
son el hgado de pescado y sus aceites,
los pescados grasos (arenque, salmn y

atn), la yema de huevo, el hgado de
vaca, los quesos, la leche entera y algunos cereales. Recordar que las personas que deban tomar leche desnatada,
debe estar enriquecida en esta vitamina.
Una dieta equilibrada que contenga estos
alimentos junto a una exposicin adecuada a la luz solar en ausencia de enfermedad, ha de ser suficiente para cubrir los
requerimientos diarios, que se cifran en
torno a 5 g, o bien, si la exposicin al sol
no es adecuada, se recomienda aumentar
la ingesta diaria a 10 g para los menores
de 70 aos, y a 15 g para los mayores
de 70 aos. No obstante las recomendaciones de ingesta diaria establecidas por
la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (European Food Safety Authority
o EFSA), son de 20 g (800 IU). Adems
de estas recomendaciones estudios clnicos realizados demuestran que un suplemento de vitamina D con un aporte
superior a 800 IU al da, resulta beneficioso para la mejora de la actividad muscular y disminucin del nmero de cadas.
Los suplementos orales se aconsejan, si
se sospecha un dficit de calcio y est
indicada en personas, especialmente
mujeres, con osteoporosis o que hayan
sufrido alguna fractura, los cuales deben
acompaarse de calcio. Hay estudios
que demuestran que el 60-70% de las
personas mayores sanas, tienen aportes
de vitamina D menores de 2/3 respecto
a lo recomendado.2, 3,10

c) V
itamina E: Tocoferol: tiene un efecto antioxidante, es protector coronario
y estimulador del sistema inmune. Las
ingestas recomendadas en los mayores son similares a las de los adultos, que se cifran entre 10-15 mg en el
hombre y entre 8-12 mg en la mujer.
Su dficit es raro y produce alteraciones en el aparato reproductor y alteraciones neurolgicas.
Se encuentra en aceites especialmente
vegetales de girasol, de oliva, de algodn, en los frutos secos, en el germen de
los cereales y del trigo, en la margarina,

en el hgado de vaca y en las espinacas.
d) Vitamina K: Acta como factor en la
sntesis de algunas protenas en el hgado, entre ellos, los factores de coagulacin. La ingesta recomendada est
entre los 70-140 mg/da. La dieta normal
aporta entre 300-500 mg/da, por lo que
el dficit suele ser raro. No obstante, la
vitamina K, al absorberse en el intestino,
algunas afecciones de las vas biliares o
determinadas patologas hepticas pueden producir un dficit en su cantidad.
Los antibiticos que alteran la absorcin
intestinal como las sulfamidas, los anticoagulantes dicumarnicos, las diarreas
severas o el ayuno prolongado, pueden
producir dficit de esta vitamina con riesgos hemorrgicos.
Son alimentos ricos en vitamina K las verduras, las espinacas, el brcol, la col, los grelos
y el repollo, tambin los aceites de soja y
de oliva.10,11,13
2 VITAMINAS HIDROSOLUBLES:
a) Vitamina B1: Tiamina: la ingesta diaria
recomendada de vitamina B1 es similar a
la del adulto, cifrndose entre 1,1- 1,4 mg.
La vitamina B1 se encuentra en el pan, las
levaduras, las legumbres, los guisantes,
las habas, las patatas, los tomates, los
vegetales de hoja verde, las frutas, los
cereales, las nueces, los pistachos, las
carnes especialmente en la de cerdo, los
huevos, la mantequilla y la leche. Su carencia produce el beri-beri. La deficiencia
en los mayores aparece ante bajo nivel
socioeconmico y en alcohlicos.
b) Vitamina B2: Riboflavina: acta como
cofactor de las reacciones Red-Ox. La
ingesta diaria recomendada es similar a
la de los adultos, cifrndose entre 1,1-1,5
mg. La vitamina B2, se encuentra en el
hgado, en los pescados (caballa, salmn,
trucha), los huevos, la leche, el queso,
los vegetales verdes, las almendras y los
cereales. Su dficit produce odinofagia,
hiperemia, edemas de las mucosas de la
20- 21
boca y de la faringe, anemia normoctica
y normocrmica.
c) Vitamina B6: Piridoxina: acta como
cofactor de isoenzimas del metabolismo
de los aminocidos. Sus necesidades se
incrementan, al aumentar la sntesis proteica. La ingesta recomendada de vitamina B6, en los mayores es mayor que en
el adulto, cifrndose en al menos 1,7 mg
para el hombre y 1,5 mg para la mujer;
siendo lo ptimo, llegar a los 2 mg diarios.
Muchos mayores (50-80%) tienen niveles bajos por una ingesta inadecuada, especialmente los que ingieren
escasas protenas, los vegetarianos,
los alcohlicos, las personas que toman algunos medicamentos (isoniacida, hidralacina, estrgenos, etctera).
Ante dficit de vitamina B6 se reducen
los linfocitos B, originando una respuesta inmune menos robusta y aumentan
los niveles de homocistena con el consiguiente riesgo cardiovascular, as como
trastornos neurolgicos, espasmos musculares y convulsiones. Dosis altas de esta
vitamina interfieren con medicamentos
antiparkinsonianos (L-dopa) y con algunos antiepilpticos. La vitamina B6
abunda en la mayora de los cereales, las
nueces, el pan, las legumbres, las carnes
rojas (ternera y cerdo), el pollo, el pavo,
los pescados (bacalao, salmn, fletn,
trucha y atn), las frutas, las verduras, los
huevos y los lcteos.
d) V itamina B12: Cianocobalamina:
la ingesta recomendada es similar a la
del adulto, estimndose en 2,4 g. Puede producirse un dficit de vitamina B12,
ya que para su absorcin se precisa la
formacin de un complejo gstrico, en
presencia de calcio y muchas personas
mayores presentan aclorhidria, o gastritis crnica atrfica, o en otros casos por
estar gastrectomizados, o por padecer
cuadros de malabsorcin, e incluso en
personas que consumen prolongadamente protectores gstricos (omeprazol y derivados). En estos casos puede
producirse un dficit de esta vitamina

con el riesgo de anemia megaloblstica,
aumento del riesgo cardiovascular por
aumento de la homocisteina, as como
disfunciones neurolgicas y cerebrales
(acroparestesias y trastornos de la sensibilidad profunda), anorexia y diarrea.
El 24% de los hombres y el 39% de las
mujeres tienen aportes inferiores al 75
% de las cantidades recomendadas.
La vitamina B12, se encuentra en productos de origen animal, las carnes, las
vsceras (riones, hgado), la pechuga de
pollo, los pescados (salmn, atn y sardina), y en menor cuanta en los huevos y
en la leche; los vegetales carecen de ella.
e) Niacina: acta como coenzima para la
oxidacin-reduccin, se relaciona con la
glucolisis, metabolismo de cidos grasos
y respiracin hitica. La ingesta recomendada se estima en 14 mg en hombre y
en 11 mg en mujeres. Sus fuentes principales son las setas, cacahuetes, levaduras, hgado de buey, carne, pan integral,
espinacas, guisantes y patatas. Su dficit
produce pelagra, diarrea, dermatitis y demencia. Se ha destacado sus valores con
el nivel socioeconmico.
f)
cido flico: es esencial para la sntesis
de cidos nucledos y para el metabolismo de los aminocidos. La ingesta diaria
recomendada es de 400 g. Los dficits
de folatos son frecuentes en los mayores,
especialmente en los que tienen problemas gastrointestinales que cursan con una
menor absorcin (gastritis crnica atrfica),
en los que llevan dietas desequilibradas,
en aquellos que por sus problemas de
salud deben tomar medicamentos que
interfieren su absorcin, como el cido
acetil saliclico, los anticonvulsivantes y los
barbitricos; y en los que padecen determinados procesos inflamatorios o neoplsicos por un aumento de su consumo.
El dficit de folatos junto al de vitamina B6
y B12, contribuye a producir una anemia
megaloblstica, con trastornos neurolgicos, neuropata perifrica, alteracio-

nes cerebelosas y psquicas, trastornos
digestivos y aumento de los niveles de
homocistena con aumento del riesgo
cardiovascular. Este dficit puede aparecer
rpidamente, tras varios das de ayuno.
Alimentos con alto contenido en cido flico son las verduras y las hortalizas frescas, productos que las personas mayores suelen suprimir en su
dieta (las espinacas, los esprragos,
los guisantes, las coles, la lechuga),
las almendras, las carnes y el hgado.
No se aconsejan suplementos sistemticos
en la dieta, salvo en fumadores, alcohlicos
y los que toman anticonvulsivantes.
g) V
itamina C: cido Ascrbico:
la funcin principal es la sntesis de colgeno, tambin regula la distribucin
y almacenamiento del hierro. Tiene un
efecto antioxidante y protector frente al
riesgo cardiovascular. La ingesta diaria

recomendada en los mayores es similar a la de los adultos, cifrndose entre
75-90 mg/da. No son necesarios los
suplementos si la dieta es variada, rica
en frutas (especialmente ctricos), en verduras frescas y en hortalizas (pimiento
morrn, coliflor, brcol y coles de Bruselas, etctera). En los fumadores, en
las personas con bajos ingresos o con
enfermedades graves hemos de estar
atentos al dficit de sta, para evitar el
desarrollo del escorbuto. Tabla 5.10,11,13
No existe evidencia de que con la edad
se altere su absorcin, ahora bien el 25%
de los mayores que viven solos, tiene niveles plasmticos bajos, en relacin con
el nivel socioeconmico. Su falta produce una enfermedad que es el escorbuto.
Tabla 5.
TABLA 5. APORTES RECOMENDADOS DE VITAMINAS Y MINERALES

PARA PERSONAS MAYORES ESPAOLAS

60-69 aos
Mayores de 70 aos
NUTRIENTE

Varones Mujeres Varones
Vitamina A
g
900
800
900
Vitamina D g
20
20
20
Vitamina E mg
10
10
12
Vitamina K g
80
65
80
Tiamina
mg
1,2
1,1
1,2
Riboflavina mg
1,3
1,2
1,4
Niacina
mg
16
15
16
c. Pantotnico mg
5
5
5
Vitamina B6 mg
1,7
1,5
1,9
Biotina
g
30
30
30
Vitamina B12 g
2,4
2,4
2,4
Folatos
g
400
400
400
Vitamina C mg
60
60
60
Hierro
mg
8
10
8
Calcio
mg
1200
1200
1300
Magnesio mg
420
320
420
Cinc
mg
15
8
15
Yodo
g
150
150
150
Mujeres
700
20
12
65
1,1
1,3
15
5
1,7
30
2,4
400
60
10
1300
320
8
150
22- 23
C) Fibra:
Es la parte de los vegetales que no es digerida por los jugos digestivos, y que se
elimina sin ser absorbida. La fibra no posee
valor nutritivo, lo que durante un tiempo
hizo que se catalogara como componente
inerte e indigerible que pasa por el intestino y que no tiene ningn efecto. Hoy, por
el contrario, sabemos que la fibra presenta
una gran cantidad de acciones segn la variedad de que se trate.
Son alimentos ricos en fibra las legumbres,
los cereales, las hortalizas, las verduras y las
frutas. Si se necesita, por problemas digestivos (diverticulosis o estreimiento), debe
de tomarse tambin en forma de preparados, siempre acompaada de abundante
agua.3, 10, 11, 13
Debemos tener en cuenta que la fibra se
puede dividir en soluble e insoluble, segn
su solubilidad en agua. La primera constituida por gomas, pectina, muclagos y hemicelulosas y que sufren una fermentacin
total en el coln, de esta forma se originan
cidos grasos de cadena corta que sirven
de sustrato a las clulas del colon y adems al ser absorbidos y llegar al hgado,
son utilizados para la formacin de cuerpos
cetnicos, glutamina, glutamato y la neoglucognesis.
La fibra insoluble (hemicelulosas, celulosas
y lignina) es fermentada nicamente de forma parcial.
La fibra diettica ha demostrado ser til en
muchas patologas que afectan al anciano,
como es la diarrea, el estreimiento, colon
irritable, hemorroides, diverticulosis de
colon, diabetes mellitus y el sndrome de
intestino corto.4
Se recomienda una ingesta diaria de 20-35
gramos de fibra, tanto para prevenir el estreimiento como para mejorar los niveles
de glucemia, el colesterol y las grasas. Una
porcin mediana de fruta, hortaliza o cereal
contiene de 2 a 4 gramos de fibra; por lo que
las personas mayores deben comer diariamente entre 8-12 unidades de estos alimentos. Tambin existen los suplementos de
fibra, pero lo recomendable es tomarla de

forma natural con los alimentos.2, 3, 10, 11
D) Agua:
El agua es un nutriente ms, sin valor calrico, pero que contiene minerales (calcio,
fsforo, magnesio, flor) y electrolitos (sodio, potasio, cloro, etctera). Las personas
mayores presentan una alteracin en los
mecanismos reguladores de la sed, teniendo una percepcin o sensacin de sed
mucho ms tarda y adems presentan una
saciedad prematura una vez que perciben
la sed. Esto hace que sean especialmente
susceptibles a la deshidratacin, debiendo
anticiparnos y forzar la ingesta lquida, an
no teniendo ganas.
Debemos tener en cuenta que muchas
personas mayores disminuyen la ingesta de
lquidos de forma voluntaria, por el miedo
a la incontinencia nocturna y que el uso de
diurticos y laxantes favorecen la prdida
de lquidos con el riesgo de deshidratacin.
El agua debe tomarse a lo largo del da, sobre todo por la maana y por la tarde, para
evitar los inconvenientes de la incontinencia
nocturna si existiera.
Cuando una persona mayor nota sensacin de sed, ya presenta una prdida de
un 1-1,5% de su peso, a expensas de los lquidos corporales, es decir, se encuentra ya
en un estado de deshidratacin subclnica.
Las necesidades diarias de lquidos se cifran en torno a 30-35 ml por kilogramo de
peso y da, o bien 1-1,5 ml por kilocalora
ingerida y da, en unas condiciones estndares. Esto significan unos 2-2,5 litros diarios (un litro aproximadamente se ingiere
con los alimentos y el resto con la bebida).
Estos requerimientos varan en funcin
de la actividad o ejercicio fsico que realice, las condiciones ambientales, la dieta
que lleve, los hbitos txicos (alcohol), los
problemas de salud que padezca y de los
medicamentos que tome.
As, estas cantidades deben aumentarse
en determinadas situaciones como ante
calor ambiental (250-300 ml por cada grado

que supere los 37 C), ante aumentos de la
temperatura corporal (250-300 ml por cada
grado que supere los 37-37, 5C), ante prdidas orgnicas de lquidos como vmitos,
diarreas, quemaduras y ante heridas muy
exudativas (500-600 ml/da), e igualmente
es importante tener en cuenta otros facto-
res como el uso de diurticos y de laxantes,

en los que se recomienda una vigilancia estrecha del aporte hdrico.
Lo importante es mantener equilibrado el
balance hdrico, que es la diferencia entre la ingesta y la eliminacin de lquidos.
Tabla 6.1,14,15
TABLA 6. BALANCE HDRICO

INGESTA HDRICA (LITROS)
Alimentos
0,8
Oxidacin Nutrientes
0,3
Agua Bebida
1,5

TOTAL
2,6
E) Alcohol:
El consumo de alcohol debe ser muy moderado, sin sobrepasar los 20-25 gramos
diarios (equivalente a un vasito pequeo
de vino, en la comida y en la cena), siempre
que no est contraindicado por padecer
alguna enfermedad o por tomar medicamentos incompatibles. En mayor cantidad,
es nocivo, ya que inhibe el apetito y la absorcin de algunos nutrientes.
Una dieta adecuada ha de ser suficiente
para cubrir todas las necesidades orgnicas, presentando un equilibrio entre macro
y micronutrientes. Sin embargo, debe llamarnos la atencin que un 10-30% de los
mayores autnomos a los que se efecta
anlisis, tenga valores en sangre deficientes
de minerales y vitaminas; y que el 50% de
stos, no tenga un consumo adecuado de
ELIMINACIN HDRICA (LITROS)

1,5 Orina
0,5
Sudoracin
0,4
Respiracin
0,2 Heces
2,6 TOTAL
los mismos.
Tambin es verdad que stos dficits son
mucho ms frecuentes que el desarrollo
de enfermedades y trastornos inducidos
por stos. La causa ms frecuente de los
estados carenciales en los mayores son la
ingesta energtica menor a la recomendada para sus necesidades o los regmenes
dietticos.
La ingesta insuficiente de nutrientes en las
fases iniciales pasa desapercibida, incluso
si se mantiene en el tiempo pasa por un estado subclnico, que slo lo detectaremos
al realizar unos anlisis; y solo en la ltima
fase, el estado carencial ser constatable
clnicamente, mediante sntomas y signos.
De ah la importancia de anticiparnos precozmente en los mayores. 3,10,11,13
BIBLIOGRAFA
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y Gerontologa. IM&C. Madrid. 2011.
24- 25
VALORACIN
DEL ESTADO NUTRICIONAL
L
a desnutricin es un problema de
capital importancia en los mayores,
especialmente en determinados colectivos como los muy mayores, que presentan mltiples enfermedades asociadas
(comorbilidad) y en los que estn polimedicados con motivo de stas; hasta tal punto
que la desnutricin o malnutricin mixta
(proteico-calrica), dentro de la geriatra,
adquiere tal protagonismo que constituye
uno de los principales Sndromes Geritricos. La importancia de la desnutricin
en los mayores viene dada por su elevada
prevalencia y sobre todo por las mltiples
complicaciones que desarrolla, siendo
la responsable de numerosos procesos
infecciosos, de la aparicin de lceras por
presin, de la prdida de capacidad funcional, de un mayor nmero de ingresos
hospitalarios, con estancias medias ms
prolongadas, y de unas mayores tasas de
mortalidad.1
Tambin sabemos que la mejor arma para
prevenir la desnutricin es pensar en ella,
tratando de detectar precozmente sus
primeros signos y sntomas, en fases iniciales, para as proceder a la correccin de
los cambios estructurales y/o funcionales
que desarrolla en el organismo. Solo as
podremos detectarla, ya que habitualmente pasa desapercibida, presentando signos
y/o sntomas solo en menos del 5% de los
casos. Por esto debemos ser proactivos

desarrollando programas y estrategias que
determinen el estado nutricional, evaluando el riesgo o presencia de la desnutricin
as como los requerimientos nutricionales
de las personas mayores. A nuestro entender es imprescindible que la Valoracin
Nutricional forme parte de la Valoracin
Geritrica Integral.2-4
Desde el punto de vista epidemiolgico, la
valoracin nutricional podemos realizarla
de dos formas claramente diferenciadas
y complementarias entre s:
a) Tcnicas de Cribado o Screening: el
objetivo es detectar factores de riesgo
de desnutricin en un colectivo de mayores inicialmente sano.
b) Valoracin Nutricional Ampliada: el
objetivo es la deteccin de la desnutricin mediante un chequeo o bsqueda
ms profunda o exhaustiva, en personas
previamente seleccionadas, en las que
ya se han detectado factores de riesgo.
Vemos que son procedimientos complementarios y escalonados, a travs de
los cuales vamos a detectar a personas
mayores con riesgo de desnutricin, sobre las que se efectuar una Valoracin
Nutricional Ampliada, que determinar
su estado nutricional, as como la intervencin teraputica ms oportuna en
cada caso. Algoritmo1.
algoritmo 1. VALORACIN NUTICIONAL: ESTRATEGIAS

a) Cribado o Screening
Sano = Bsqueda Factor Riesgo
Prevencin
b) Valoracin Nutricional Ampliada
Presencia Factor Riesgo / Enfermo
Teraputica
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La valoracin nutricional en los mayores
y a cualquier otra edad, resulta muy til
desde el punto de vista epidemiolgico,
clnico y teraputico, ya que, como hemos mencionado, est estrechamente
relacionada con la morbilidad y la mortalidad; ahora bien, hemos de advertir
que pierde gran valor, utilidad y sobre
especificidad como mtodo de screening
epidemiolgico, cuando se lleva a cabo
en situaciones de crisis o enfermedad,
ya que muchos de los parmetros en los
que sta se basa (albmina, transferrina,
linfocitos, etctera), son reactantes de fase
aguda que se alteran en el curso de las
mismas. Es decir, ningn marcador de la
valoracin nutricional, permite valorar el
estado nutricional de forma independiente
y permanente, ajeno a los problemas o
enfermedades orgnicas.
Este hecho, explica la gran disparidad en
la incidencia o prevalencia que algunas
series estadsticas arrojan, ya que algunas son fruto de estudios observacionales
llevados a cabo en personas mayores en
las visitas efectuadas a los Servicios de
Urgencia Hospitalarios, ante situaciones
crticas y agudas de enfermedad.
No obstante, salvaguardando los efectos anteriormente descritos, hemos de
reconocer el valor de algunos de estos
parmetros para determinar el estado
nutricional; ahora bien, debemos resaltar que ninguno de ellos, aisladamente,
puede erigirse en el marcador ideal de
desnutricin, sino que debemos utilizar
una combinacin de algunos de stos.5
A) CRIBADO O SCREENING:
Este procedimiento determina el nivel ms

bsico o primer escaln para el despistaje
y evaluacin del estado nutricional. Inicialmente va dirigido a la poblacin mayor
sana, en la que no se conocen factores
de riesgo, ni signos ni sntomas de malnutricin. A travs de ella identificaremos
a personas mayores con caractersticas
asociadas a problemas nutricionales
(marcadores de riesgo) que presentan

un riesgo o pueden estar en desnutricin.
Los procedimientos y la metodologa de
evaluacin que utiliza son sencillos, prcticos y rpidos, permitiendo abarcar a un
mayor nmero de personas por personal
menos especializado. Existen mltiples
cuestionarios, tests o instrumentos, ahora
bien, desde un punto de vista prctico
conviene resaltar:
1.-Nutrition screening iniciative (NSI):
Se trata de una herramienta de cribado o

despistaje nutricional, muy til en personas
mayores sanas. Se dise para que los
cuidadores evaluaran el riesgo de desnutricin. Consta de tres secciones:
1. -a.) Determine: es una escala autoadministrada que permite valorar el
riesgo nutricional en el mbito comunitario (domiciliario). No se trata de un
test diagnstico. Valora la cantidad y
tipo de alimentos, las limitaciones que
tiene para hacer la compra y preparar
los alimentos, el consumo de los mismos, y la ganancia o prdida de peso
a lo largo de un tiempo determinado.
Muy difundida y utilizada; recomendada por la Sociedad Europea de Nutricin Enteral y Parenteral (ESPEN).
Consta de dos niveles con diferente
grado de complejidad:
1. -a.) I.- Nivel I: utiliza el DETERMINE, al
que aade complementariamente otros
parmetros de valoracin nutricional,
como el ndice de masa corporal (IMC),
los hbitos alimentarios, el entorno social en el que se desarrolla, y el estado
funcional. En la cumplimentacin de
esta seccin, ya intervienen diferentes
profesionales.
1. -a.) II.- Nivel II: efecta una valoracin
ms amplia, ya que evala la composicin corporal (proporcin de masa
grasa/magra) y determinados datos
analticos. Para esta valoracin se requieren profesionales con experiencia
en valoracin nutricional. Tabla1.2,5
26- 27
TABLA 1. DETERMINE
Padezco Enfermedad o Afeccin que me ha hecho Cambiar
el Tipo y/o Cantidad de Alimentos que Consumo
Consumo menos de 2 Comidas al Da
Consumo poca Fruta, Verdura y Lcteos
Consumo ms de 3 Vasos de Cerveza, Vino o Licor casi a Diario
Tengo problemas bucodentales que dificultan mi alimentacin
No dispongo siempre del dinero que necesito
para comprar los alimentos que necesito
Como solo la mayora de las veces
Consumo 3 ms medicamentos/da (incluida automedicacin)
He perdido o ganado > 5 Kg. en los ltimos 6 meses sin proponrmelo
No siempre tengo condiciones fsicas para hacer la compra, cocinar o alimentarse
SI
NO
2
3
2
2
2
0
0
0
0
0
4
1
1
2
2
0
0
0
0
0
0 a 2

3 a 5

BUENO (SIN RIESGO NUTRICIONAL)

EVALUACIN EN 6 MESES
RIESGO NUTRICIONAL MODERADO
MEDIDAS DE MEJORA DE HBITOS
ALIMENTARIOS Y VIDA
EVALUAR EN 3 MESES
6 ms

RIESGO NUTRICIONAL ALTO

CONSULTA PROFESIONAL (MDICO, DIETISTA, ETC.)
2.-Valoracin Subjetiva Global

(VSG):
Herramienta de cribado que, de forma subjetiva, evala el estado nutricional. Valora la

historia diettica (cambio o prdida de peso,
cambios en la ingesta, sntomas digestivos)
y un exmen fsico (prdida de grasa o de
masa muscular, edemas, ascitis, etctera).
Precisa cierta destreza de los profesionales
para su aplicacin y es ms apto para el
mbito hospitalario. Establece tres grupos:
A-B-C. Tiene una sensibilidad del 82% y una
especificidad del 72%.
Existe una variante de este test autoadministrada, que es la Valoracin Global Subjetiva
Generada por el Paciente (VGS-GP) diseada por el Grupo de Trabajo Multidisciplinar
de la Sociedad Espaola de Nutricin Bsica
y Aplicada (SENBA), dedicado al tratamiento

del cncer. Es apto tanto en mbito hospitalario como ambulatorio. Tabla 2.3,6
3.-(MUST):
Valora tres variables el ndice de masa

corporal (IMC), la prdida de peso en 3-6
meses, y el efecto de la enfermedad aguda. Se acompaa de unas guas o pautas
de intervencin nutricional. Recomendado
por la ESPEN para adultos en la comunidad, aunque tambin resulta apto para
personas institucionalizadas y en pacientes hospitalizados. Sirve como predictor
de ingresos hospitalarios, para calcular la
estancia media hospitalaria, para determinar la ubicacin al alta, para determinar
la mortalidad y el gasto por el proceso.

En ancianos es una herramienta poco
especfica, ya que el 33.3% del peso del
cuestionario est condicionado al ndice
de masa corporal (IMC), parmetro que
en numerosas ocasiones no puede determinarse al no poder pesar o tallar al
paciente. Adems, el punto de corte de
este parmetro se establece en 20 kg/m2,
valor muy inferior al establecido por los
ancianos (>22 kg/m2), infradiagnosticando
los pacientes con ndices de masa corporal
entre 20 y 22 kg/m2.
En pacientes oncolgicos, tambin es
considerada una herramienta poco til.7,8
4.- Nutritional Risk Screening (NRS):
La escala de valoracin del riesgo nutricional es una herramienta sencilla que mediante cuatro preguntas, evala la ingesta
en la ltima semana, el ndice de masa
corporal y la prdida de peso corporal
en los ltimos tres meses y el estado de
salud-enfermedad (grado de severidad).
Hay una versin NRS-2002 con mayor valor
predictivo, recomendado por la ESPEN en
adultos ingresados.
En ancianos es una herramienta poco especfica, ya que al igual que el MUST el punto
de corte del ndice de masa corporal que
establece 18.5 kg/m2 (en el MUST era de <
20 kg/m2 ) valor de normalidad muy inferior
al establecido para los ancianos.
5.- Proyecto Automatizado de

Control Nutricional (CONUT):
Se trata de un sistema automtico, de

uso hospitalario, que cruza diariamente
determinados parmetros sensibles para
definir la desnutricin (albmina, linfocitos
y colesterol) de los pacientes ingresados,
estableciendo unas seales de alerta en
funcin del riesgo nutricional, en el servicio
clnico en el que se encuentra ingresado.
Tiene buena sensibilidad y especificidad.8
6.- Mini Nutritional Assessment

(MNA):
Es una herramienta que, de forma sencilla y
prctica, evala el estado nutricional, siendo

apta tanto para el cribado como para la
valoracin nutricional. Permite detectar el
riesgo y la presencia de malnutricin franca.
Es la herramienta ms difundida y recomendada por la ESPEN para la valoracin de los
mayores, est validada tanto para mayores
institucionalizados como en el mbito comunitario y el hospitalario.
Desde su inicio y hasta la actualidad ha
sido revisada en dos ocasiones: la primera
en el ao 2001, cuando la versin larga de
18 tems se subdividi en dos cuestionarios, un primer cuestionario de cribaje (con
6 preguntas) y un segundo cuestionario
(con 12 preguntas). Y una segunda y ltima
revisin en el ao 2009.
Esta nueva versin del MNA, ha sido desarrollada adems del Dr. Vellas y Guigoz,
padres de esta herramienta, por los doctores
Bauer, Kaiser y Sieber. Esta revisin se realiz
debido a que en la versin anterior de la
herramienta se inclua la medicin del ndice
de masa corporal (IMC) y se demostr que,
en numerosas ocasiones, este parmetro
no poda ser calculado por imposibilidad
de medir la talla y el peso corporal. Por lo
tanto, con el fin de poder evaluar el estado
nutricional de manera eficaz a todas las personas ancianas (encamadas o no) se incluy
un nuevo parmetro, la medicin de la circunferencia de la pantorrilla, por tratarse de
un parmetro que aporta informacin sobre
el estado de la masa muscular.
Esta nueva versin, al igual que la anterior
ha mostrado una excelente sensibilidad
(85%) y especificidad (84%). Para ello se revisaron ms de 400 estudios clnicos (6.257
pacientes) realizados con el MNA y se calcularon ambos parmetros de esta nueva
versin frente a la versin larga. Adems,
la clasificacin de la evaluacin global del
estado nutricional que propone muestra
una muy buena correlacin respecto a la
versin larga. Por lo tanto, esta nueva versin es tan til como la versin larga para
la clasificacin del estado nutricional y es
especialmente til en mayores frgiles.
28- 29
B
C
TABLA 2.VALORACIN SUBJETIVA GLOBAL

HISTORIA
c Cambio de Peso:

Prdida en los ltimos 6 meses:
Peso Actual..Kg Peso Habitual..Kg Peso Perdido..Kg
Prdida de Peso %: < 5%
5-10%
> 10%
Cambios en las 2 ltimas semanas:

Aumento de Peso Sin Cambios Prdida de peso

c Cambios en la Ingesta Diettica (comparando con la ingesta normal):

Sin Cambios
Cambios
Duracin..semanas
Tipos:
Ayuno
Lquidos Hipocalricos

Dieta Lquida Completa Dieta Slida Insuficiente
c Sntomas Gastrointestinales ( > 2 semanas de duracin ):

Ninguno Nauseas Vmitos Diarrea
Anorexia
c Capacidad Funcional:

Sin Disfuncin (Capacidad Total)
Disfuncin Duracinsemanas
Tipo: Trabajo Reducido Ambulatorio sin Trabajar
Encamado

c Enfermedad y su Relacin con los Requerimientos Nutricionales

Diagnstico Primario (especfico):
Requerimientos Metablicos ( estrs )
Sin Estrs Estrs Bajo Estrs Moderado Estrs Alto

EXMEN FSICO
Normal (0) Dficit Ligero (1) Dficit Moderado (2) Dficit Severo (3)
Prdida Grasa
Subcu-tnea (trceps, trax)
Prdida Masa Muscular
(cudriceps, deltoides)
Edema maleolar
Edema Sacro
Ascitis
DIAGNSTICO
Valoracin (Seleccionar uno): No se establece mtodo numrico para la evaluacin de este test
Se valora en A-B-C segn predominen los sntomas con especial atencin a las variables: prdida de
peso, cambios en la ingesta habitual, prdida de tejido subcutneo y prdida de masa muscular

A = BIEN NUTRIDO

B = SOSPECHA O MALNUTRICIN MODERADA:
Prdida Peso en ltimas semanas del 5-10%
Reduccin de la Ingesta en ltimas semanas
Prdida de Tejido Subcutneo

C = MALNUTRICIN SEVERA:
Prdida Peso Severa > 10%
Prdida de Masa Muscular y Tejido Subcutneo Severa
Edema

Tabla 3.
La nueva versin consta de 6 apartados:
a) Ingesta alimentaria.
b) Evolucin del peso.
c) Movilidad.
d) Presencia de enfermedad.
e) Deterioro cognitivo.
ndice de masa corporal o Circunferencia
de la pantorrilla. Este ltimo apartado incorpora la medicin de la circunferencia
de la pantorrilla en ausencia del clculo
del IMC, por ser una opcin sencilla de
clculo, rpida y eficaz
Por lo tanto, el nuevo MNA :
a) Permite un diagnstico rpido en tan
slo tres minutos del estado nutricional
del paciente anciano.
b) Permite obtener una determinacin
ms precisa del estado nutricional del
paciente anciano ambulatorio, institucionalizado o ingresado en hospitales
que no puede bipedestar.
c) Es un test fcil de usar, vlido, fiable,
rpido y econmico.
Por lo tanto, la versin antigua del MNA
de 18 tems se recomienda en caso de
realizar estudios de intervencin o cuando
el profesional precise tener una evaluacin
ms completa del paciente.2,3,9,10
B) VALORACIN NUTRICIONAL:
Se trata de una valoracin ampliada, mucho ms completa, y complementaria al

cribado, que permite determinar el estado
nutricional a travs de una serie de parmetros obtenidos de la valoracin social,
funcional y de la historia clnica (anamnesis,
hbitos dietticos, exploracin fsica, datos
antropomtricos, bioqumicos e inmunolgicos) y el consumo de medicamentos.
La valoracin nutricional, evala a aquellos
pacientes a los cuales se les ha detectado algn riesgo nutricional a travs del
cribado, tratando de identificar la causa
y determinar la medida de intervencin
nutricional ms apropiada, en relacin al
dficit detectado.
La valoracin nutricional ha de efectuarse
por un profesional sanitario, con cierta

experiencia en la alimentacin y nutricin
de los mayores.
Anteriormente expusimos que la valoracin nutricional evala y compara una
serie de parmetros de cada paciente con
unos estndares de referencia existentes para los mismos. Algunos de estos
parmetros (ejemplo el peso), de forma
aislada, aporta escaso valor; requiriendo
un seguimiento dinmico a lo largo del
tiempo, otros parmetros tienen una interpretacin relativamente subjetiva, y otros,
como ya advertimos, con los bioqumicos
e inmunolgicos, pueden presentar oscilaciones en sus valores, en relacin con
algunos procesos orgnicos asociados que
con frecuencia acontecen en los mayores
(comorbilidad), o en situaciones de crisis,
o estrs orgnico.5
La valoracin nutricional es un mtodo
complejo que requiere la utilizacin de
varios parmetros de forma conjunta. Ya
sealamos que ningn criterio de forma
aislada, permitir erigirse como el gold
standard de la valoracin nutricional,
como as demuestran estudios experimentales llevados a cabo en ms de 400
pacientes hospitalizados por Rodrguez
Gonzlez, en los que la desnutricin oscila
entre el 80% (cuando el criterio diagnstico es la alteracin de un solo parmetro) y
el 6% (cuando el criterio es la alteracin de
seis parmetros), decantndose finalmente
como criterio de desnutricin la alteracin
de tres parmetros, encontrando un 40%
de personas en dicha situacin.11
La Valoracin Nutricional Ampliada es
una valoracin multidimensional que
consta de:
1.-Valoracin social:
La influencia de los factores sociales sobre

la salud, est fuera de cualquier duda, en
cualquier colectivo, pero en el de los mayores, adquiere un relieve extraordinario.
Los factores sociales son muy amplios y heterogneos, pero merece destacar por su
30- 31
estrecha relacin con el estado nutricional,
el aislamiento o la soledad, la insuficiencia
o precariedad econmica, el bajo nivel
cultural y la presencia de malos hbitos
y adicciones.
2.-Historia Clnica:
2. -a) Anamnesis (sntomas): en la anamnesis se recabar informacin sobre determinados sntomas muy relacionados
con el estado nutricional, y que pueden
constituir factores de riesgo de desnutricin. Entre stos merece indagar en
la prdida de apetito o anorexia, en los
problemas bucodentales (masticacin,
salivacin o deglucin), la sospecha
de malabsorcin por gastritis crnica
o gastrectoma previa, la presencia de
vmitos y diarrea, la ciruga reciente,
la presencia de enfermedades sobre
todo la comorbilidad asociada (diabetes, EPOC, insuficiencia renal crnica,
insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, deterioro cognitivo o demencia,
la depresin o ansiedad, etctera), la
presencia de hbitos txicos como el
alcohol y el tabaco, las neoplasias, los
problemas de los rganos de los sentidos (vista, gusto, olfato, etctera).
2. -b) Historia y hbitos dietticos: dentro de la anamnesis, adquieren especial
relieve los hbitos dietticos de las personas mayores, ya que nos permitirn
orientar determinadas sospechas sobre
el estado nutricional. Para ello reconstruiremos la dieta que ha llevado en la
ltima semana. Existen cuestionarios estructurados o semiestructurados como el
de Hark y Deen, que pueden utilizarse.5,12
2. -c) Historia y consumo farmacolgico:
Hemos reiterado que las personas mayores a menudo estn polimedicadas como
consecuencia de los mltiples problemas
de salud que padecen. Muchos de estos medicamentos presentan reacciones
adversas, e interacciones, algunas con
repercusin en el rea nutricional. En este
sentido, hay medicamentos que producen

inapetencia, otros producen alteraciones
del gusto, y otros inhiben la absorcin de
nutrientes. Tabla 4.13,16
3.-Historia clnica: exploracin

(signos):
Hemos de buscar una serie de signos en

la exploracin que pueden aparecen en la
desnutricin como: a) Cara: hinchada, piel
seca, prominencia de la glndula partida,
b) Cabello: deslucido, frgil y quebradizo, c)
Ojos: prdida de brillo, palidez e hiperemia
conjuntival, d) Labios: rojos, tumefactos,
con queilitis en las comisuras, e) Lengua:
hinchada, con glositis, presencia de aftas,
f) Dientes: caries, ausencias, encas con sangrado, g) Cuello: prominencia del tiroides,
adenopatas, masas, h) Piel: seca, descamada, manchas, i) Uas: frgiles, quebradizas, encorvamientos, aparicin de lneas
transversales, j) Esqueleto: deformidad,
costillas prominentes, k) Msculos: atrofia,
debilidad, l) Sistema Nervioso: disestesias,
reflejos alterados, dficit cognitivo, m) Abdomen: masas, hepatomegalia, ascitis, n)
Piernas: frialdad, prdida del vello, atrofias,
lceras cutneas, edemas, o) Funcional: dficit funcional con discapacidad, etctera.
Conviene advertir que muchos de los sntomas y signos detectados en la anamnesis
y exploracin, anteriormente sealados,
no son especficos ni patognomnicos de
desnutricin. Adems algunos de stos,
pueden confundirse o solaparse con determinadas transformaciones que acontecen
en la vejez. Y por ltimo, recordar que, en
general, se precisan graves y continuados
dficits nutricionales para que stos sean
detectables. Todo ello nos debe animar a
establecer estrategias que permitan una
deteccin lo ms precoz posible de la desnutricin en los mayores.5,13,14
4.-Datos antropomtricos:
La antropometra es un pilar bsico en la

valoracin nutricional, ya que nos indica

Tabla 3. Mini nutritional assessment (Mna).
32- 33
los cambios que se producen en el estado
nutricional, as como en la estructura o composicin corporal. Los datos antropomtricos
se comparan con unos estndares de referencia obtenidos de estudios poblacionales, o
con los valores que previamente presentaba
la misma persona.
Resaltar que los valores estndares de
referencia, no son especficos para personas mayores, ya que las poblaciones
estudiadas no incluyen una muestra amplia y representativa de stos, y adems
las tablas de referencia, a menudo slo
llegan hasta los 65 70 aos, careciendo
de estndares para los mayores de estas
edades que son especialmente frecuentes
y significativos.
Se trata de parmetros de bajo coste, sencillos, generalmente fciles y rpidos de
obtener, salvo en las personas mayores
dependientes que no pueden bipedestar
(encamados, en silla de ruedas, etctera), y
precisen procedimientos especiales (rampas o sillas de pesaje, medidas alternativas
de la altura como rodilla-taln, etctera).
Existen mltiples mtodos, algunos sofisticados y de escasa utilidad prctica.
Ninguno por s mismo resulta patognomnico, debiendo utilizar varios de stos;
aquellos que mejor se adapten al mbito
o entorno del paciente y en los que ms
experiencia tenga el explorador. Un valor
TABLA 4. FRMACOS Y NUTRICIN

Anorexgenos
Alteracin Gusto
Diurticos
Diltiazen
Digoxina
Antidepresivos Tricclicos
Fluoxetina
Clorpromacina
Haloperidol
Sedantes
Citostticos
Propanolol
Nifedipino
Diltiazen
IECA: Captopril, Enalapril
Hidroclorotiazida Espironolactona
Amiloride
AINE: A.A.S., Ibuprofeno
Penicilina
Lincomicina
Metronidazol Claritromicina
Cefamandole Citostticos: 5 Fluoruracilo
Procana
Etambutol
Pentamidina Carbamacepina
Levo-Dopa
Sulmatriptan
Fluorazepan
Triazolan
Zopiclona
Inhibidor Absorcin de Nutrientes

Anticidos
(. Flico, Vit. B12, Calcio, Hierro)
Colchicina (Grasas, Vit. B12)
Cimetidina (Calcio, Potasio, Vit.
B12, . Flico)
Omeprazol (Calcio, Cinc, Vit. B12,
. Flico)
Fenitona (. Flico, Vit. D y K)
Diurticos ( Potasio, Calcio,
Magnesio)
Laxantes (Nutrientes,
Vit. Liposolubles)
AAS (.Flico, . Ascrbico)
Warfarina (Vit. K)
Colestiramina (. Flico, Vit. A y K)
Tetraciclinas (Calcio)
Cefalosporinas
(Protenas, Vit. D y K)
Gantamicina (Potasio y Magnesio)
Trimetropin+Sulfametoxazol
(. Flico)
Isoniacida: (Vit. B6, Niacida, Vit. D)
Corticoides (Calcio, Vit. D)

aislado y esttico carece de significacin
alguna, en cualquiera, por lo que se precisa
una valoracin dinmica.
Los parmetros ms usuales son: la talla,
el peso, el ndice de masa corporal (IMC),
el pliegue tricipital, la circunferencia del
brazo, etctera.
4.-a) Talla: se debe efectuar descalzo, con
la espalda pegada al tallmetro vertical,
con los brazos cados y relajados, con
la cabeza en posicin que haga que el
conducto auditivo y el borde inferior de
la rbita ocular estn alineados horizontalmente. Cuando no se pueda medir
la talla con precisin, por presentar deformidades osteoesquelticas, por no
poder bipedestar adecuadamente, o por
encontrarse en silla de ruedas, etctera, se recurre a mtodos aproximativos
que consisten en medir la altura entre
la rodilla-taln o entre la rodilla-maleolo
externo, y utilizar unas frmulas de equivalencia. Tablas 5, 6 y 7. 3, 5, 7, 8, 17, 18
4.-b) Peso: los cambios de peso constituyen una de las herramientas ms utilizadas y ms prcticas en cualquier mbito
(domicilio, residencia, hospital, etctera)

para evaluar el estado nutricional; tanto
para el despistaje o cribado, como para
la valoracin nutricional. La prdida de
peso superior al 5-10% comienza a producir alteraciones orgnicas considerables, cuando alcanza el 35-40% se asocia
a tasas de mortalidad prximas al 50%, y
cuando la prdida de peso supera el 50%
es muy difcil la supervivencia. Reiterar,
que el peso de forma aislada (al igual
que otros parmetros antropomtricos),
aporta escaso valor; slo el seguimiento dinmico del mismo, aportar valor
significativo. Una prdida involuntaria
de peso, debe alertarnos y aplicar otras
estrategias complementarias que evalen el estado nutricional de forma ms
completa. La prdida de peso puede
utilizarse de varias formas:
4.- b.) 1.Prdida de Peso Porcentual:
se trata de un seguimiento dinmico del
peso que expresa en tantos por ciento
(%) la prdida relativa de peso, a lo largo
de un perodo de tiempo determinado:
P.P.P.= (PESO PREVIO-PESO ACTUAL) / PESO PREVIO %
TABLA 5. TALLA PARA PERSONAS ENCAMADAS Y EN SILLA DE RUEDAS

CLCULO MEDIANTE LA ALTURA RODILLA-TALN (Chumlea)
Hombre
Mujer
Talla (Cm) = ( 2,02 X Altura Rodilla-Taln ) - ( 0,04 X Edad ) + 64,19

Talla (Cm) = ( 1,83 X Altura Rodilla-Taln ) - ( 0,24 X Edad ) + 84,88
TABLA 6. ALTURA PARA PERSONAS ENCAMADAS Y EN SILLA

DE RUEDAS CLCULO MEDIANTE LA ALTURA RODILLA-MALEOLO
EXTERNO (Arango-Zamora)
Hombre> 60
Mujer > 60
Talla (Cm) = (Altura Rodilla-Maleolo Externo X 1,121) (0,117Xedad) + 119,6

Talla (Cm) = (Altura Rodilla-Maleolo Externo X 1,263) (0,159Xedad) + 107,7
TABLA 7. ALTURA PARA PERSONAS ENCAMADAS Y EN SILLA DE RUEDAS

CLCULO MEDIANTE LA ALTURA RODILLA-TALN EN > 60 AOS
Hombre > 60
Mujer > 60
Talla (Cm) = 59,01 + ( 2,08 X Altura Rodilla - Taln ) + 7,84

Talla (Cm) = 75,00 + (1,91 X Altura Rodilla - Taln) - (0,17Xedad) + 8,82
34- 35
TABLA 8. PESO PARA ENCAMADOS Y EN SILLA DE RUEDAS

CLCULO DEL PESO (Kg)
Mujer 60-80
Hombre 60-80
(Artx1,09) + (Cbx2,68) - 65,51 11,42 Kg

(Artx1,10) + (Cbx3,07) - 75,81 11,46 Kg
Segn los resultados, se establecen los

siguientes rangos como significativos
de riesgo de desnutricin: 7 das: 1-2%,
30 das: 5%, 90 das: 7,5,180 das: 10%.
La prdida igual o superior al 10%, en
seis meses, es uno de los parmetros
antropomtricos ms utilizado; ahora
bien, cuando se precise efectuar un seguimiento en menor espacio de tiempo,
se puede utilizar la prdida de peso igual
o superior al 5%, en un mes, o la prdida de peso igual o superior a 7,5%, en
tres meses. En los pacientes que renen
estos criterios se ha aobservado un aumento de la morbilidad, de las estancias
hospitalarias y de la mortalidad. Hemos
de tener en cuenta que existen estudios
que demuestran que en mayores de 65
aos, prdidas de peso del 5% en un
ao, pese a no encontrarse entre los
rangos de riesgo anteriormente establecidos, tambin presentan una mortalidad
ms elevada. Por ltimo, sabemos que
las personas mayores, van perdiendo
peso con la edad, aproximadamente
un 1% cada ao; prdidas superiores a
stas, deben alertarnos y establecer una
supervisin de stos.
4.- b.) 2.Prdida de Peso Habitual: valora la prdida de peso relativa, expresada en % respecto al preso previo.
P.P.H. = PESO ACTUAL / PESO HABITUAL %.
En funcin de los resultados, se establecen los siguientes rangos como significativos de riesgo de malnutricin:
Normal: 96-100%
Desnutricin leve: 85-95%
Desnutricin moderada: 75-84%
Desnutricin grave: < 75%
En algunas ocasiones, ante pacientes que
no pueden bipedestar y mantener el equi-
librio en la bscula, o bien en encamados,

y ante ausencia de equipamiento o instrumental como rampas, sillas o gras de
pesaje, etctera, se pueden utilizar frmulas
estimativas en funcin de la altura de la
rodilla-taln (ART) y de la circunferencia del
brazo (CB), ambas en cm. Tabla 8.
4.-c) . ndice de Masa Corporal (IMC):
es un parmetro antropomtrico esttico
que relaciona el peso con la talla al cuadrado a travs de la siguiente frmula:
IMC = PESO (Kg) / ALTURA (m)2
En las personas encamadas ha de usarse alguna de las frmulas alternativas
de clculo aproximado (taln-rodilla,
o taln-maleolo externo). En funcin
de los resultados, se establecen los
siguientes rangos para el anciano8:
<16 Kg/m2 = Desnutricin severa
16-16,9 Kg/m2 = Desnutricin moderada
17-18,4 Kg/m2 = Desnutricin leve
18,5-22 Kg/m2 = Desnutricin leve
22-29 Kg/m2 = Normal> 30 Kg/m2 = Obesidad
Se ha observado que las personas con IMC<22 Kg/m 2 presentan un aumento de la morbilidad.
El IMC es ms exacto y fiable en los
adultos, sin embargo, en las personas mayores pierde cierta exactitud por algunos fenmenos tpicos
que acontecen en el envejecimiento
como el acortamiento de la talla, la
prdida de masa muscular, etctera.
Por la menor fiabilidad del IMC en los
mayores por lo anteriormente reseado,
unido a la alta vulnerabilidad de stos,
se recomienda estar atentos y supervisar
incluso a aquellas personas en las que
el IMC, se sita entre 20-23 Kg/m2 por
posible riesgo de desnutricin.5,19-22
4.-d.) Pliegue Tricipital (PT): es un pa-

rmetro antropomtrico que mide la
doble capa de piel y grasa subcutnea
en la regin del trceps, mediante un
instrumento calibrador de pliegues
(plicmetro lipocalibrador). Lo que
mide es la reserva grasa del organismo,
por lo que en los mayores presentar
cierto margen de error, ya que la mayora de la grasa, se acumula a nivel
abdominal y no a nivel subcutneo.
Se debe realizar en el brazo no dominante, doblarlo 90, y con una cinta
mtrica escoger el punto medio entre
el acromion y olecranon. Tras ello, dejar caer el brazo relajado, y pellizcar
el punto seleccionado anteriormente, elevar la piel y subcutneo 1 cm
aproximadamente, midiendo con el
calibrador de pliegues. Se harn tres
mediciones y se hallar la media.
Los resultados se comparan con unas
tablas de referencia en funcin de la
edad y del sexo, estableciendo percentiles. Percentil <5 = Desnutricin Grave,
Percentil 5-10 = Desnutricin Moderada
y Percentil >85 = Sobrepeso. Tabla 9.
4.-e.) Circunferencia Muscular del Brazo
(CMB): mide la masa muscular del brazo

sin ejercer presin sobre la masa grasa ni
el tejido subcutneo, mediante una cinta
mtrica, con el mtodo anteriormente
descrito, en centmetros. Con ello se pretende medir aproximadamente la masa
muscular o reserva proteica orgnica
CMB = Permetro del brazo (cm)
(0,314 x Pliegue Tricipital (mm).
Tabla 9.
Los resultados se comparan con una tablas
de referencia en funcin de la edad y sexo,
a travs de las que podemos conocer el
porcentaje de estas medidas y en relacin
al Percentil 50, estableciendo el grado de
deplecin en:
Severa <60% del Percentil 50, Moderada 60-90% del
Percentil 50 y Leve >90% del Percentil 50
4.-f.) Otros Permetros Corporales: se pueden utilizar otros permetros corporales
para tener una aproximacin al estado
nutricional, como pueden ser el permetro de la pantorrilla en centmetros, medido en el punto en el que esta adquiere
mayor volumen entre el tobillo y rodilla.
Tiene una alta sensibilidad, sencillez y
bajo coste. Es un buen predictor de la
TABLA 9. PLIEGUE TRICIPITAL Y CIRCUNFERENCIA MUSCULAR BRAZO

PLIEGUE TRICIPITAL
CICUNFERENCIA MEDIA BRAZO
Sexo
Percentil
60-69 aos
70 aos
60-69 aos
70 aos
Hombre
5
2,28
4,00
18,15
18,04

10
3,60
5,45
19,15
18,86

50
11,63
10,46
22,60
21,67

90
19,65
15,48
26,06
24,49
95 21,97 16,93 27,06 25,30
Mujer
5
11,52
4,34
15,22
15,84

10
14,12
7,60
16,23
16,79

50
23,12
16,44
19,73
20,07

90
32,11
25,82
23,23
23,35
95 34,71 28,54 24,24 24,30
36- 37
masa muscular y de la expectativa de
supervivencia cuando mide ms de 30
cm. Hay estudios que han encontrado
correlacin entre ste y el MNA. Recomendado por la Organizacin Mundial
de la Salud complementariamente a
otros, especialmente en personas mayores en las que no se puedan aplicar otros.
Tambin se puede utilizar el ndice cintura/cadera, que mide la proporcin entre
la grasa abdominal y la del muslo. Indica
riesgo metablico (diabetes mellitus y
dislipemia) y riesgo cardiovascular (hipertensin, ictus, etctera), cuando supera
0,80 en la mujer y 0,95 en el hombre.
Tiene limitaciones por la falta de normas en la medicin y la modificacin
del tejido adiposo.2,22-24
5.- Datos bioqumicos o biomtricos:
Constituyen un escaln importante y determinante en la valoracin nutricional. Son

complementarios a los antropomtricos
y junto a ellos, determinan con precisin
el estado nutricional. Se pueden utilizar
mltiples datos bioqumicos que se pueden clasificar como de primer orden o de
segundo orden en funcin de la importancia de los mismos. Advertir, como en los
antropomtricos, que ninguno de ellos de
forma aislada resulta patognomnico, y
adems se pueden ver influenciados por
los mltiples procesos orgnicos que padecen las personas mayores especialmente
las enfermedades agudas, situaciones de
crisis, estrs, etctera.
Salvo en estas situaciones agudas de crisis,
en las personas mayores, posiblemente
sean ms sensibles que los antropomtricos, debido a los grandes cambios que
sufren stos ltimos.
5.-a.) Primer Orden: Albmina, Prealbmina, Transferrina y Protena
ligada al Retinol (RBP). Tabla10.
Las concentraciones plasmticas de albmina, prealbmina, transferrina y de
protenas ligadora del retinol, traducen
el estado del compartimiento proteico
visceral. Son protenas de sntesis heptica, que pueden circular unidas a otras
sustancias. Todos son reactantes de fase
aguda negativos y por tanto sus niveles
plasmticos pueden verse influenciados,
disminuyendo ante las respuestas orgnicas a traumatismos, a la ciruga, a las
infecciones y otros procesos agudos.
Algunos, como la prealbmina, no figuran en el catlogo de peticiones de Atencin Primaria de Salud, recomendando
la utilizacin de aquellos accesibles a
cada mbito asistencial.
5.- a.) 1.- Albmina: es una protena fcil
de determinar y accesible en cualquier
nivel asistencial, por tanto es un buen
marcador epidemiolgico. Por el contrario, no es un buen monitor para los
cambios nutricionales agudos, debido a
que es una protena de vida media larga
(aproximadamente 18-21 das), esto hace
que ante modificaciones recientes del
estado nutricional, sea poco sensible;
y por tanto, puede mantenerse normal
durante cierto tiempo, pese a que ya
exista un dficit nutricional considerable.
Hemos de tener en cuenta que la albmina plasmtica puede descender ante
enfermedad heptica o renal, ante un
sndrome nefrtico, o ante enteropatas, debido a la prdida de protenas.
Tambin ante una expansin del volumen plasmtico, por dilucin, puede
descender la albmina; esto acontece
en pacientes crticos (sepsis, traumatismo, ciruga) y en los sndromes de
realimentacin. La hipoalbuminemia
puede distorsionar los niveles de calcio,
magnesio y cinc y afectar a los niveles
de determinados medicamentos como
la fenitoina. Pese a todo lo sealado, la
albmina es el parmetro bioqumico
ms utilizado para la valoracin nutricional, ya que tiene un alto valor predictivo
positivo para resolver complicaciones
asociadas a la desnutricin. Cifras inferiores a 2,5 g/dl sugieren un elevado
riesgo de complicaciones. Ver niveles en

Tabla 10.
Pese a no ser un marcador especfico
de desnutricin, es altamente predictivo
para determinar la mortalidad, la duracin de la estancia hospitalaria y el nivel
de reingresos hospitalarios.
5.- a.) 2.- Transferrina: es una protena de
vida media intermedia (menor que la
albmina: 8-10 das), por lo que es ms
sensible para indicar cambios recientes
en el estado nutricional. Los niveles de
transferrina pueden estar falsamente
aumentados ante un dficit de hierro,
tratamientos con estrgenos y ante estados de deplecin; por el contrario,
pueden estar falsamente disminuidos
ante un exceso de hierro, ante infecciones, insuficiencia heptica o sndrome
nefrtico. En todos estos casos debe
hacerse una interpretacin cautelosa.
La transferrina tiene mayor utilidad en
el seguimiento de los pacientes que en
la valoracin nutricional inicial, ya que
las modificaciones en su concentracin
se correlacionan positivamente con el
balance nitrogenado. Ver niveles en
Tabla 10.
5.- a.) 3.- Prealbmina: es una protena ms sensible que la albmina y la
transferrina para detectar cambios en
el estado nutricional, ya que tiene una
vida media ms corta (2-3 das). Hemos
de tener presente que es un reactante
negativo de fase aguda, y por tanto,
ante cualquier demanda brusca (infeccin, traumatismo, ciruga, etctera)
disminuye rpidamente; motivo que
debe llevarnos a ser prudentes en su
interpretacin. Se eleva rpidamente en
respuesta al tratamiento nutricional, ya
que dispone de una buena correlacin
con el balance nitrogenado y tambin
ante insuficiencia renal por su excrecin renal. Un descenso en los niveles
de prealbmina se acompaa de complicaciones hasta en un 40% de casos.
Se considera un buen parmetro para
la valoracin del estado nutricional, y el
mejor marcador de cambios nutricionales agudos. En su contra, sealar que es

una determinacin que no est incluida
en el catlogo o petitorio de Atencin
Primaria ni en las Residencias, sino que
est restringida a Atencin Especializada.
Ver niveles en Tabla 10.
5.- a.) 4.- Protena Ligada a Retinol (RBP):
Es una protena de vida media de 10-12
horas, siendo til para reflejar los cambios agudos en el estado nutricional.
Esta protena se filtra en el glomrulo
y se metaboliza en el rin, por lo que
sus valores se elevan ante la insuficiencia
renal y ante la ingesta de vitamina A;
mientras que descienden ante enfermedad heptica, infeccin y estrs. Su uso
es muy restringido por varios motivos,
principalmente por tratarse de una determinacin de mbito hospitalario, y
tambin por su alta sensibilidad frente
a las situaciones de estrs y ante alteraciones de la funcin renal. Ver niveles en
Tabla 10. 2, 5,8,18,19,22
5.- b.) Parmetros de Segundo Orden:
para la valoracin nutricional podemos
utilizar otros parmetros bioqumicos
menos especficos como marcadores
de desnutricin que los enumerados
hasta ahora, y que pueden servir de
apoyo o ser complementarios, entre los
que cabe citar: las protenas totales, el
colesterol total, el ndice de creatininaaltura, etctera. La creatinina se utiliza
poco, ya que requiere recogida de orina
durante 24 horas, y no existe una evidencia slida que apoye su utilizacin
con valor pronstico. El ms utilizado
probablemente sea el colesterol, que
es un marcador muy tardo, ya que
desde que se inician las alteraciones
nutricionales, tarda en alterarse; pero
se considera un buen predictor de morbimortalidad. Ver niveles en Tabla 10.8
Colesterol Total por de debajo de
160 mg/dl = Riesgo Desnutricin
Los dficits de micronutrientes (vitamina B12, cido Flico), hemoglobina,
38- 39
hematocrito, etctera, lo que traducen
son dficits especficos, ms que una
desnutricin globalmente considerada.
6.-Datos inmunolgicos:
recuento de linfocitos:
Es bien sabida la estrechsima y recproca

relacin que existe entre el estado nutricional y el estado inmunitario; con un
descenso de las defensas del husped
ante la presencia de desnutricin, y con
un compromiso del estado nutricional ante
cuadros infecciosos o spticos.
Los parmetros inmunolgicos que mayor
correlacin tienen, y que muestran una mayor sensibilidad con el estado nutricional,
son el recuento de linfocitos totales y el
estado de anergia que se detecta en las
pruebas cutneas de sensibilidad retardada, aunque estas ltimas son de uso
restringido al mbito hospitalario.
La desnutricin produce un descenso de
los linfocitos T, probablemente en relacin
con una disminucin de las clulas precursoras de los mismos. No obstante, ha
de tenerse en cuenta que los linfocitos se
encuentran influenciados por otros procesos ajenos a los nutricionales (infecciones,
etctera). En funcin del recuento de stos
se puede determinar aproximadamente el
estado nutricional. Tabla 10. 5,7,8,23,24
Existen otros mtodos de valoracin del
estado nutricional muy sofisticados como
la densitometra, impedancia bioelctrica,
dilucin isotpica, absorciometra, el TAC y

la Resonancia Nuclear Magntica, etctera,
que tienen menor utilidad en la prctica
clnica diaria, quedando confinados para
estudios de investigacin.8, 25, 26
A lo largo de la exposicin ya hemos reseado que ningn parmetro en s mismo,
bien sea antropomtrico o bioqumico, de
forma aislada, resulta definitorio o patognomnico para el diagnstico de la desnutricin; sino que debe ser la conjuncin
racional de algunos de los ms sensibles
y representativos los que determinarn
dicho diagnstico. Ello ha propiciado
que algunos autores hayan comenzado a
utilizar diferentes ndices que combinan
los distintos parmetros a fin de detectar
los problemas nutricionales, de la forma
ms rigurosa posible. En tal sentido en los
ltimos aos se han desarrollado varios
ndices con objetivos diferentes, pero que
en todos ellos lo que se pretende es establecer la relacin con el estado nutricional.
Entre los ms destacables podemos citar
los siguientes:
1.) ndice de Pronstico Nutricional
(IPN%): se trata de un ndice que valora
el riesgo de complicaciones quirrgicas,
especialmente postoperatorias, en relacin al estado nutricional. Se establece
mediante una frmula en la que intervienen los niveles de albmina (g/dl),
transferrina (mg/dl), el valor del pliegue
tricipital (mm) y la respuesta cutnea
TABLA 10. PARAMETROS BIOQUMICOS EN LA DESNUTRICIN

Marcador
Normal
Albmina g/dl
Transferrina mg/dl
Prealbmina mg/dl
RBP mg/dl
Linfocitos / mm3
Colesterol Total g/dl
4,5-3,5
300-250
28-18
7-2,6
3500-2000
220-180
Deplecin
Deplecin
Moderada
Leve
3,5-2,8
2,7-2,1
250-150
150-100
18-15
15-10
2,6-2
2-1,5
2000-1200 1200-800
180-140
140-100
Deplecin
Vida media
Severa
< 2,1
18-21 das
< 100
8-10 das
< 10
2-3 das
< 1,5
10-12 horas
< 800
< 100

ALGORITMO 2. DESNUTRICIN: DIAGNSTICO
fr
fr
DATOS
SOCIALES
desnutricin
DATOS
CLNICOS
SNTOMAS
SOLEDAD
AISLAMIENTO
e ECONOMA
CULTURA
HBITOS
ADICIONES
INAPETENCIA
ANOREXIA
DISCAPACIDAD
VISIN
FRMACOS
SNTOMAS
FASCIES
PELO
PIEL
ABDOMEN
MSCULOS
retardada.
Estratifica el riesgo en bajo (<40%),
moderado (40-49%), o alto (50%).
IPN% = 158 (16,6)(Albmina) 0,78(Pliegue Tricipital) 0,2(Transferrina) 5,8(Respuesta Cutnea
Retardada)
2.) Indice de Riesgo Nutricional Geritrico (IRNG): es un variante del ndice de
riesgo nutricional, que inicialmente se
dise para valorar el riesgo de pacientes que iban a ser sometidos a ciruga
(laparotoma y toracotoma no cardaca)
en relacin a su estado nutricional. Se
han hecho estudios en mayores hospitalizados e institucionalizados llegando a
esta adaptacin geritrica (IRNG). Utiliza
para el clculo del riesgo una frmula
en la que intervienen los niveles de albmina (g/dl), el peso actual y peso
ideal. Estratifica el riesgo en leve (98-92),
moderado (91-82), o grave (<82).
IRNG = 1,489 x Albmina + 41,7 x
desnutricin
ANTROPOMTRICOS
PPP%
PPH%
IMC%
PLIEGE
TRICIPITAL
CIRCUN.
MUSC. BRAZO
C. MUSC.
PANTORRILLA
BIOMTRICOS
BIOQUMICOS
ALBMINA
PREALBMINA
TRANSFERRINA
INMUNOLGICOS
LINFOPENIA
(Peso Actual/Peso Ideal)

3.) ndice de Maastricht (IM): Se trata de
un ndice sencillo muy demostrativo del
estado de desnutricin. Utiliza para el
clculo del riesgo una frmula en la que
intervienen los niveles de albmina (g/
dl), prealbmina (g/dl), linfocitos totales y
el peso ideal en %. Un ndice de Maastricht >0 es sugerente de desnutricin.8, 27-29
Peso ideal: existen varias frmulas
para su determinacin como la de
Lorentz, y la Metropolitan Life Insurance Company. La ms adaptada
para poblacin geritrica resultara
la de Lorentz, con el factor de correccin que introduce para mayores.
Peso ideal = (Talla cm -100) (Talla cm 150/K)
(Factor K: Mujer = 2 y Hombre = 4)
Una vez que se han evaluado las diferentes herramientas y parmetros que nos
servirn para el cribado o para la valoracin nutricional, el reto est en llegar a
40- 41
un diagnstico lo ms preciso posible de
la desnutricin, mediante una utilizacin
juiciosa de los mismos; en tal sentido parece razonable utilizar el algoritmo adjunto,
en el que con tres factores o marcadores
de riesgo de desnutricin en diferentes

reas (clnica, antropometra, bioqumica,
etctera) resulta suficientemente documentado el diagnstico de desnutricin.
Algoritmo 2 5,8,30
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42- 43
ESTRATEGIAS
PARA EVITAR
LA
DESNUTRICIN
DIETAS ADAPTADAS
Y SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
INTRODUCCIN
omo se ha comentado en los captulos previos, el problema de la

desnutricin es de gran importancia
en la poblacin de mayor edad.
Una vez aclarada la existencia de riesgo, o
de desnutricin establecida, mediante las
escalas y protocolos pertinentes, se debe
iniciar siempre una intervencin nutricional
que recoger, entre sus objetivos, no solo
el abordaje mdico, sino aquellas medidas de soporte social o funcional que se
consideren indispensables.
Esto requiere considerar la valoracin nutricional integrada dentro de una valoracin geritrica exhaustiva ms amplia, que
caracteriza todos aquellos problemas que
a la larga interfieren en el proceso de la
alimentacin, con todo lo que eso supone.1
Los grupos de expertos definen la malnutricin como una situacin nutricional
aguda, subaguda o crnica en la que existen diferentes grados de desnutricin o
sobrenutricin con niveles de inflamacin
variables, que a la larga suponen una modificacin de los compartimentos corporales
y un deterioro funcional. Es por ello que
recientemente se ha intentado definir la
desnutricin segn el mecanismo etiolgico predominante y el grado de inflamacin
existente. As, se habla de desnutricin
sin inflamacin, es decir, relacionada simplemente con una ausencia de ingesta

alimentaria, cuyo mayor exponente sera
la anorexia, y desnutricin en el contexto
de una situacin inflamatoria. Esta puede
ser crnica y de grado leve-moderado,
habitualmente presente en patologas
crnicas o agudas, o de elevada intensidad, frecuente en patologas agudas. Si
el estado inflamatorio es el predominante
puede aparecer una entidad denominada
caquexia, que dificulta de forma considerable la intervencin.
En trminos generales, la situacin nutricional de los pacientes ancianos se
relaciona con el nmero de sndromes
geritricos. En los estudios efectuados,
hasta un 60% de los pacientes con ms de
cuatro sndromes geritricos presentaron
bajas puntuaciones en el cuestionario MNA
(Mini Nutritional Assessment)2. Esta cifra
se increment hasta el 90% en aquellos
sujetos que presentaban ms de ocho
sndromes geritricos. Interesa destacar
que el deterioro cognitivo del paciente anciano incide sobre la situacin funcional y
la capacidad para llevar a cabo actividades
bsicas e instrumentales, fundamentales
a la hora de acceder y preparar los alimentos. Los problemas de masticacin y
deglucin, adems del apetito, afectan de
forma importante la ingesta alimentaria en
ESTRATEGIAS PARA EVITAR LA DESNUTRICIN

este subgrupo de pacientes, que refiere
sensacin de escaso apetito y saciedad
precoz. Adems, se sabe que el envejecimiento se asocia con una incapacidad para
incrementar la ingesta alimentaria tras un
periodo de ayuno prolongado. Las causas
son mltiples y existe una importante relacin con diversas hormonas reguladoras
del apetito. Se sabe que entre los 22 y
los 80 aos se produce una disminucin
de la ingesta energtica de hasta el 80%
en ambos sexos, que Morley3 expresaba
clsicamente con el perfil de un anciano
que consume comidas ms pequeas,
ms lentamente y con menos tomas de

aperitivos entre las comidas respecto a la
poblacin ms joven.
La ASPEN (American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition) ha establecido unas
recomendaciones sobre el diagnstico e
intervencin nutricional.
Estas medidas se basan en optimizar la
dieta hospitalaria, plantear la suplementacin oral o valorar el empleo de tcnicas de nutricin artificial como la nutricin
enteral (NE) y la nutricin parenteral (NP).
Ver Tabla 1.
TABLA 1. RECOMENDACIONES Y GRADO DE EVIDENCIA:

SOPORTE NUTRICIONAL, DESPISTAJE Y VALORACION (ASPEN).29
RECOMENDACIN
GRADO DE EVIDENCIA
El despistaje nutricional debe realizarse en todos los pacientes hospitalizados.
E
La valoracin nutricional debe realizarse en todos los pacientes en situacin de riesgo.
E
El soporte nutricional se recomienda en todos los pacientes desnutridos o en riesgo.
C
LA DIETA
La prescripcin de la dieta constituye el

paso inicial de toda intervencin. Las diferentes fases de la intervencin nutricional
estn resumidas en la Tabla 2. En este sentido, no es raro la falta de control sobre la
ingesta alimentaria, incluso en rgimen de
ingreso hospitalario, lo que lleva a adoptar
otras medidas ms especializadas que
limitan aspectos bsicos como el placer
de comer.
Este hecho es frecuente incluso en personas que no estn institucionalizadas, en
las que predomina el empleo de dietas
restrictivas y acumulativas basadas en
la comorbilidad del paciente. En el mbito hospitalario suele ser ms cmodo
plantear una suplementacin oral que
estudiar los requerimientos energticos o
indagar sobre las causas del rechazo a la
comida en una situacin estresante como
la que supone el ingreso hospitalario o
la institucionalizacin en una residencia.
En este punto se diluyen aspectos tan

importantes como la anorexia propia del
envejecimiento, la ocasionada por la enfermedad aguda, el estrs que supone
el adaptarse a un entorno nuevo (con
unas comidas de diferentes sabores y
consistencias, moduladas por la prescripcin mdica), las pruebas diagnsticas
y, en muchas ocasiones, la sensacin de
dependencia ocasionada por el propio
ingreso o las patologas subyacentes. Es
precisamente en este momento inicial
donde la labor del dietista cobra su mayor
importancia en la elaboracin de la dieta,
as como en su presentacin, siempre
intentando respetar las costumbres y los
gustos del anciano. Otros aspectos son
ms complicados de manejar, como los
relacionados con factores ambientales
que rodean al individuo, la ratio de profesionales existente, el tiempo dedicado
a la comida, la variedad de las comidas,
etctera.
44- 45
Pocos trabajos han evaluado en qu medida la modificacin de la dieta puede ser
eficaz en el proceso nutricional del paciente.Cabe destacar un estudio4 de intervencin con diseo cruzado y seguimiento de
dos meses en el que se utiliz un men
enriquecido y pequeos aperitivos entre
las comidas, realizado en ancianos ingresados en una Unidad de Rehabilitacin.5
Los autores concluyen que la ingesta de
energa global aument en un 25% con
el men enriquecido respecto al normal
(1.711 kilocaloras frente a 1.425 kcal.). La
ingesta de protenas fue tambin superior con el men elaborado respecto al
men normal. Por tanto, es posible cubrir
los requerimientos energticos utilizando
pequeas porciones de alimento ms energticas e hiperproteicas, acompaadas de
ayudas entre las comidas a modo de aperitivo. Esto supone, en el mbito hospitalario, el adaptar de forma flexible la ingesta
del alimento a la condicin del paciente
en cada momento, conociendo que el
empleo generalizado del men estndar
se asocia a una menor ingesta energtica
durante el ingreso. Sin embargo, en las
personas institucionalizadas en residencias, caracterizadas por mayores niveles
de comorbilidad, los resultados no son
tan convincentes.6 El empleo aislado de
dietas enriquecidas no se acompaaba de
un efecto positivo sobre la funcionalidad,
por lo que finalmente se debe considerar,
no solo la intervencin nutricional, sino una
intervencin ms global que incluya alguna
forma de ejercicio fsico. Lgicamente,
estos abordajes suponen una sobrecarga de recursos y una necesidad extra de
profesionales. En este sentido algunos
trabajos7 han utilizado la figura del asistente diettico con el triple objetivo de
favorecer la ingesta alimentaria, detectar
precozmente la disminucin en la ingesta
alimentaria para promover una solucin
temprana y por ltimo contribuir a ofrecer
una variedad entre las principales comidas. Sorprendentemente los resultados no
fueron positivos, ya que probablemente

no seleccionaron adecuadamente la poblacin diana, pero abren la idea de que
posiblemente podra utilizarse de forma
selectiva en pacientes desnutridos.8
Los resultados obtenidos varan cuando la
suplementacin oral se acompaa de un
consejo diettico personalizado.9 Este tipo
de intervencin es capaz de mejorar algunos ndices de calidad de vida respecto al
empleo aislado de suplementacin oral.
Es de destacar que en ambos grupos se
alcanzaban los requerimientos energticos
calculados.
Otros estudios10 realizados en el mbito
hospitalario confirman que una intervencin individualizada mejora el pronstico
del paciente hospitalizado, tanto desnutrido como en riesgo de desnutricin, incluso
en estancias hospitalarias cortas. Este tipo
de intervencin incluye una valoracin nutricional detallada, el aporte y vigilancia de
la ingesta, el enriquecimiento de las comidas con maltodextrina, cremas o mdulos
de protenas, la inclusin de aperitivos
entre comidas y la pauta de un suplemento
oral en aquellos casos seleccionados. Los
resultados obtenidos son positivos en trminos de situacin nutricional, calidad de
vida, reduccin de la incidencia de complicaciones y disminucin de los reingresos
hospitalarios. Se considera fundamental la
valoracin de la ingesta alimentaria en un
intento por corregir rpidamente cualquier
desviacin.
El efecto de la educacin nutricional se
mantiene incluso en los sujetos no institucionalizados. Destaca una revisin sistemtica11 en la que se valora la efectividad de
consejo nutricional sobre diversos dominios como: funcin fsica, salud emocional,
calidad de vida, ndices antropomtricos,
mortalidad y empleo de servicios relacionados con la alimentacin. Este tipo de intervenciones puede incluso reducir los niveles
de depresin en sujetos por encima de 65
aos, adems de mejorar la calidad de la
dieta y la funcionalidad. La interpretacin

TABLA 2. APROXIMACIN A LOS DIFERENTES TIPOS DE INTERVENCIN NUTRICIONAL
Medidas globales:
Deteccin de la situacin de riesgo o de desnutricin mediante escalas validadas.
Detallar la necesidad de ayudas tcnicas o personal auxiliar durante la comida.
Cuidados de cavidad oral y prtesis.
Valoracin de frmacos y dieta (adaptacin y consistencia).
Manejo de enfermedad subyacente y adaptacin de objetivos teraputicos en enfermedad terminal.
Objetivos de intervencin nutricional:
Calcular requerimientos energticos y de protenas. De forma general en desnutridos de 25-35 Kcal/kg/da con ingestas proteicas de 1.2-1.5 g/kg/da.
Tipo de intervencin nutricional(1):
Dieta adaptada (incluye la asistencia durante la alimentacin, la modificacin de texturas y consistencia en casos de disfagia, el enriquecimiento de la comida y el manejo de suplementacin oral en aquellos casos indicados, si es posible con la colaboracin de un dietista). Grado
de recomendacin C. La aplicacin de este tipo de intervenciones en sujetos desnutridos consigue una mejora de peso corporal, mayor
supervivencia y reduccin de incidencia de complicaciones (grado de evidencia A).
Se recomienda el esquema de raciones incluido en la pirmide alimentaria.

Recomendar incrementos en la frecuencia de ingesta alimentaria. Cantidades ms pequeas, pero ms energticas, sin olvidar la posibilidad
de aperitivos entre comidas en funcin de las apetencias del paciente. Se debe prestar una especial atencin a los periodos de ayuno nocturno,
especialmente en ingresos hospitalarios.
Cuidar los aspectos ambientales y de presentacin del alimento.
Dieta enriquecida. Se utiliza para aumentar el contenido energtico y proteico sin aumentar el volumen (cremas, mantequilla, aceites, salsas, etc).
Suplementacin oral. Especialmente formulaciones hipercalricas e hiperproteicas con bajos volmenes. Ver apartado correspondiente.
INGESTA
ALIMENTARIA
situacin nutricional
normal
Normal
>50%
< 50%
desnutricin
LEVE-MODERADA
severa
Vigilancia
Recomendaciones dietticas
Dieta enriquecida
Reevaluar en 1 mes
Dieta enriquecida
Suplementacin oral
Reevaluar en 15 das
Recomendaciones
dietticas
Dieta enriquecida
Reevaluar en 1 mes
Dieta enriquecida
Reevaluar en 15 das y pautar suplementacin oral si precisa
Dieta enriquecida
Suplementacin oral
Reevaluar en 1 semana y pautar nutricin
enteral si precisa.
Recomendaciones
dietticas
Dieta enriquecida
Reevaluar en 1 mes y pautar suplementacin oral si
precisa
Dieta enriquecida
Suplementacin oral
Reevaluar en 1 semana y pautar nutricin
enteral si precisa.
Dieta enriquecida
Nutricin enteral desde el inicio
Reevaluar en 1 semana
Nutricin enteral. Si no es posible alcanzar requerimientos mediante va oral.

Nutricin parenteral. Unicamente en casos de tracto digestivo no funcionante (sndromes malabsortivos, obstruccin intestinal aguda o
crnica o fracaso de nutricin enteral).
La eleccin del tipo de alimentacin se basar fundamentalmente en la situacin nutricional, la capacidad para alimentarse, la naturaleza y severidad de
las enfermedades concomitantes, el grado de discapacidad, la necesidad de ayudas tcnicas o personal asistente y los deseos del paciente, sin olvidar los
planteamientos ticos en algunos casos. La suplementacin de micronutrientes solo se debera realizar si existe deficiencia y nunca de forma rutinaria.
46- 47
es compleja, ya que la efectividad de toda
intervencin nutricional se ve modulada
por diferentes factores relacionados con
la edad. Por otra parte, coinciden diversas
enfermedades crnicas y comorbilidades.
Adems, el acceso a la dieta est limitado
por el nivel socioeconmico y la propia
enfermedad.
En una revisin12 Cochrane del ao 2012
se da un paso ms al evaluar el efecto
del consejo diettico frente al empleo
de suplementos orales. Se concluye que
el consejo diettico es capaz de mejorar
parmetros como el peso, la composicin
corporal y la fuerza muscular, independientemente del empleo de suplementos
orales.
Otra revisin sistemtica13 evala la efectividad de las intervenciones nutricionales
en ancianos que viven en la comunidad.
En general, las intervenciones ms eficaces fueron aquellas que promovan una
participacin activa del anciano en el cumplimiento de objetivos y en el desarrollo
de los mismos. Sin embargo, este tipo de
intervenciones fracasan en aquellos sujetos
poco participativos y no motivados.
En poblacin de ancianos no institucionalizados interesa especialmente el efecto
de las denominadas dietas restrictivas.14
Son principalmente las dietas antidiabticas e hipograsas las que se relacionan
de forma evidente con desnutricin en
ancianos, asociando un riesgo hasta cuatro
veces superior. En algunas enfermedades su aplicacin puede ser ms nociva,
como es el caso de la dieta hiposdica
en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva. Su empleo incrementa
diversos mediadores neurohormonales y
citoquinas inflamatorias en comparacin
con una dieta normosdica, lo que supone
el primer paso hacia la caquexia asociada
a insuficiencia cardaca.15 Por otra parte,
los estudios que defienden las dietas hipograsas en la prevencin secundaria no
parecen demostrar beneficios en sujetos
por encima de los 70 aos.16
Igualmente, las dietas para pacientes diabticos combinan la restriccin energtica

con el empleo de carbohidratos de bajo
ndice glucmico, lo que supone finalmente un cuadro de desnutricin con prdida
de peso en el que predomina la prdida de
masa magra, con las consiguientes consecuencias negativas y deterioro funcional.
En algunos casos puede ser necesario
intensificar los ejercicios de resistencia y
relajar las recomendaciones dietticas. Este
tipo de ejercicios17 se ha relacionado con
un descenso significativo en las cifras de
lpidos y una reduccin de la resistencia
insulnica, ms evidente que la alcanzada
con dietas pobres en hidratos de carbono.
En definitiva, resulta evidente que algunas
intervenciones no farmacolgicas ayudan
a mejorar la ingesta. Tabla 3.
SUPLEMENTACIN ORAL
Generalmente, cuando se menciona el trmino suplemento se piensa en un preparado comercial que, aportado por va oral,
permite completar una dieta que resulta
incompleta en una situacin determinada.
El dato comn es que en todos los casos
complementan la nutricin del paciente,
y no constituyen la nica fuente de aporte
de nutrientes.
Diversas revisiones sistemticas y metanlisis han abordado la evidencia clnica sobre
el empleo de suplementos orales en el
anciano. Ya en 1998, Potter et al observaron
que el beneficio de la suplementacin oral
o enteral sobre la mortalidad en adultos, se
mantena nicamente en pacientes enfermos, desnutridos, sin patologa neoplsica,
de ms de 70 aos de edad, cuando se
empleaban ms de 400 Kcal. diarias, al
menos durante 35 das.18 Posteriormente
Stratton et al, analizaron ensayos aleatorizados y no aleatorizados en diferentes
grupos poblacionales, concluyendo que la
suplementacin en ancianos tena efectos
positivos sobre la evolucin nutricional y
mortalidad.19
En la ltima revisin sistemtica efectuada

por Stratton20 se estudia el efecto beneficioso de los suplementos hiperproteicos
en diferentes contextos clnicos y grupos
de pacientes. En general, el empleo de
suplementos hiperproteicos se relaciona
con una reduccin de complicaciones y
de reingresos hospitalarios, una mejora
en la fuerza de prensin y un incremento
en la ingesta proteica y energtica, sin
apreciarse una reduccin en la ingesta
alimentaria habitual.
Se sabe que la desnutricin retrasa la recuperacin de diferentes enfermedades y
aumenta la posibilidad de complicaciones,
lo que supone un coste econmico elevado,
debido fundamentalmente a una estancia
hospitalaria prolongada. Este hecho es,
adems, ms evidente en los sujetos que
presentan desnutricin relacionada con la
enfermedad, en la que predomina la falta
de apetito. Por otra parte, este subgrupo
de pacientes tiende a presentar una menor
actividad fsica y una ingesta alimentaria
reducida, por lo que a la larga puede presentar deficiencia de diferentes nutrientes. Se
puede decir que esta es la primera revisin
sistemtica que evala el efecto de un suplemento hiperproteico mediante diferentes
variables, tanto clnicas como funcionales y
nutricionales. Como media, la duracin de la
intervencin nutricional fue de tres meses, y
se incluyeron diferentes grupos de pacientes
con diferentes situaciones nutricionales.
Destaca el hecho de que un 33% de los
sujetos valorados eran ancianos.
Un hallazgo clnico fundamental fue una reduccin global de complicaciones del 19%,
tanto en hospitalizados como en sujetos de
la comunidad. Se valoraron las siguientes
variables: evolucin de heridas quirrgicas,
mejora de las lceras por presin y disminucin en la incidencia de infecciones.
En todas ellas subyace una situacin inflamatoria que requiere de un adecuado
aporte de aminocidos para su control. Debido al diseo de los estudios no fue posible diferenciar el efecto de los diferentes
nutrientes presentes en los suplementos.
Otra de las variables estudiadas fue la

mejora funcional mediante el anlisis de
la fuerza de presin, que en los estudios
realizados mejoraba tras aportar suplementacin hiperproteica. Esto se relaciona en
la clnica con una reduccin de la estancia
hospitalaria y una disminucin de los ingresos hospitalarios, con una mejora en
los costes econmicos.
En el aspecto nutricional se trata de aportar
un contenido proteico extra en aquellos
pacientes con escaso apetito, lo que permite optimizar la dieta en un corto periodo
de tiempo. Por tanto, la mejora en la ingesta alimentaria es el componente fundamental del beneficio clnico. No es posible
conocer si es la cantidad o bien la calidad
de la protena aportada la responsable
del efecto beneficioso o bien se relaciona
con las vitaminas y dems micronutrientes
presentes en la suplementacin. En dicha
revisin tambin se llama la atencin sobre
los posibles efectos adversos de un aporte
excesivo de protenas, especialmente en
patologas como osteoporosis e insuficiencia renal. En varios de los estudios incluidos
en la revisin se efectu un seguimiento de
ms de seis meses donde no se objetivan
efectos adversos. Basados en los resultados de esta revisin se puede afirmar
que el empleo de suplementos hiperproteicos (400 kilocaloras como media, con
un promedio de 29 gramos de protena)
durante un periodo aproximado de dos
meses y medio, se relaciona con mejoras
de pronstico en diferentes subgrupos de
poblacin y contextos clnicos. Se habla
incluso de grupos especficos que pudieran beneficiarse de esta actuacin, como
ancianos con patologas agudas, sujetos
con fractura de cadera, sujetos con lceras
por presin y pacientes que requieren un
aporte elevado de protenas. Se requeriran
estudios con mayores tamaos muestrales,
y por tanto mayor potencia, para poder
realizar recomendaciones acerca del empleo de suplementos hiperproteicos frente
a suplementos estndar.
48- 49
Algunos problemas detectados son la falta
de adherencia al tratamiento (entre un
24% y un 45% en los trabajos analizados)
y la presencia de eventos adversos como
nuseas, vmitos o diarrea.
Las Guas de la ESPEN (European Society
for Clinical Nutrition and Metabolism)21
sobre nutricin enteral en ancianos, recomiendan asegurar la ingesta de estos
preparados ofreciendo variedad de sabores y texturas, administrndolos entre las
comidas principales, y haciendo partcipe
al personal sanitario a cargo del paciente,
ya que su insistencia puede ser definitiva
en los logros teraputicos.
En el ao 2012 se public una revisin sistemtica22 sobre la adherencia al tratamiento
con suplementacin oral. Como resultado
general el cumplimiento teraputico fue
del 78% (67% en hospitales y 81% para
ancianos que vivan en la comunidad). Entre los objetivos valorados se consider la
relacin existente entre la cantidad de suplemento prescrita y la cantidad ingerida.
Por otra parte, se estudiaron qu factores
relacionados con la suplementacin influan en la adherencia (tipo de suplemento, variedad, volumen, densidad energtica, duracin del tratamiento y momento
de administracin).
Por ltimo, interesaba analizar si el empleo
de suplementacin a largo plazo reduca
la ingesta alimentaria y por consiguiente
la ingesta energtica global. En principio,
una adherencia al tratamiento de casi el
80% se considera aceptable. Entre las razones que podan mejorar esta adherencia
destacaban las siguientes:
1) La presentacin lquida23 del suplemento
tiene un menor efecto saciante y mejora
la ingesta, especialmente en aquellos pacientes edntulos o con escaso apetito.
2) El suplemento poda ser considerado
como un frmaco por el paciente, lo
que a la larga tambin poda mejorar
el cumplimiento teraputico.
3) En concordancia con otros estudios, el
empleo de suplementacin tena escaso efecto supresor sobre el apetito

o la ingesta energtica, lo que supona
un incremento de la ingesta energtica
global.
4) Finalmente, se consideraba el efecto
de estar incluido en un ensayo clnico.
Esto motivaba una mayor concienciacin del paciente, as como un mayor
control evolutivo por parte del mdico
responsable, con mayores cuidados y
visitas de control.
El factor relacionado con la suplementacin que se asocia de forma ms estrecha
con la adherencia al tratamiento en esta
revisin sistemtica fue la densidad energtica24, especialmente cuando se utilizaban pequeos volmenes de frmulas
muy energticas en comparacin con las
frmulas estndares. Otro aspecto relacionado fue la duracin del tratamiento,
aunque no se demostr que una duracin
ms prolongada se relacionara con una
menor adherencia al mismo. Curiosamente tampoco existieron diferencias entre
grupos cuando se ofrecan instrucciones
sobre el momento adecuado de la ingesta. En general, el suplemento tomado en
dosis pequeas fue el ms aceptado por
la mayora de los pacientes.
Entre los factores relacionados con el
propio paciente fue la edad el que ms
limitaba la adherencia al tratamiento, especialmente en sujetos frgiles hospitalizados. Es de destacar que es precisamente
este subgrupo de poblacin el que ms
se beneficia en trminos de reduccin de
mortalidad, complicaciones y reduccin de
ingresos hospitalarios, cuando se completan ingestas energticas entre 250 y 600
kilocaloras diarias.
Entre las limitaciones de esta revisin sistemtica destaca la falta de diferenciacin
entre grupos en funcin de la situacin
nutricional. Probablemente el paciente
desnutrido se comporte de forma diferente
al paciente normonutrido. Por otra parte,
falta profundizar en las actitudes, tanto

TABLA 3. INTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS PARA MEJORAR
LA INGESTA ALIMENTARIA
Intervencin
Justificacin
Evidencia
Disminuir restricciones
dietticas
Pobre contenido energtico.

No siempre justificadas.
Clin Nutr 2012; 31: 69-73

Clin Nutr 2010; 29: 170-4
Optimizar ingesta.
Contenidos de poco
volumen e hipercalricos
Mejoran ingesta global.

Reducen distensin gstrica.
Crit Rev Food Sci Nutr 2000; 40: 81515

Appetite 2006; 46: 1035.
J Nutr Health Aging 2005; 9: 2437.
Optimizar textura
Mejora masticacin y palatabilidad.

Aumenta ingesta alimentaria y
estabiliza la prdida ponderal.
J Am Diet Assoc. 2006; 106: 16141623.

Nutr Hosp 2001: 16: 55-8
Cuidar cavidad oral
La falta de higiene oral reduce

la ingesta oral, altera el gusto
y deteriora tanto masticacin
como deglucin.
Una limpieza profesional
de la cavidad oral mejora la
percepcin de los sabores
dulces y salados.
Aspectos psicosociales
Saborizantes
Soporte social
J Oral Rehabil 2007; 34: 497502

J Am Diet Assoc. 2003; 103: 615-25
J Dent Hyg. 2002; 76: 67-78
J Am Diet Assoc. 2004; 104:1273-1276
La compaa en la mesa
mejora la ingesta alimentaria.
Physiol. Behav. 1994; 56, 445455.

J Nutr Health Aging 2005; 9, 177183
Gerontologist 2008; 48, 603611
Nutrition 2004; 20, 821838
Mejoran la percepcin del

olfato y gusto.
Incrementan la ingesta alimentaria y mejoran los datos
de capacidad funcional.
J Am Diet Assoc 2004; 104: 11513.

Physiol Behav1993; 53: 395402.
Int J Food Sci Nutr. 2003; 54: 321-7.
Valorar limitaciones en compras, preparacin y comsumo.

El empleo de servicios de
comida a domicilio mejora el
grado de ingesta alimentaria.
J Nutr Health Aging. 2006; 10: 554-560.

Food Policy 1999; 24, 269286
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002; 57,
368377.
50- 51
del paciente como del cuidador, acerca
de los beneficios de la suplementacin.
Es igualmente fundamental el papel de
profesional sanitario a la hora de favorecer
la adherencia del tratamiento.25 La informacin es mucho ms escasa para otros
tipos de intervencin nutricional como el
consejo diettico26, el enriquecimiento
de la dieta o el consumo de aperitivos
energticos entre las comidas.
Igualmente existe muy poca evidencia
acerca de la posible interaccin entre diferentes modalidades de tratamiento. La
suplementacin oral tiene unas recomendaciones bien definidas para su empleo.
Ver Tabla 4.
NUTRICIN ENTERAL
La nutricin enteral (NE), como forma de

soporte nutricional, se valora cuando no
puede utilizarse la va oral y el tracto digestivo es funcionante. Aunque una descripcin detallada sobrepasa los objetivos
de este captulo tan slo se plantearn
aquellos principios vlidos a la hora de
ofrecer este tipo de alimentacin cuando
la suplementacin oral resulta insuficiente.
Con respecto a la instauracin de NE, las
Guas ESPEN recomiendan valorar previamente una serie de cuestiones:
1) Existe un beneficio para la enfermedad
del paciente?
2) El empleo de nutricin enteral condiciona una mejora en el pronstico o
acelera la recuperacin?
3) Se puede mejorar la calidad de vida o
el bienestar cuando la enfermedad sea
de pronstico irreversible?
4) Cul es la relacin riesgo beneficio?
5) Hay aceptacin de la intervencin por
parte del paciente y de la familia?
El soporte nutricional en el anciano se justificara si cumple los siguientes objetivos:
proporcionar adecuada cantidad de energa, protenas y micronutrientes, mantener
o mejorar el estado nutricional, optimizar
la funcionalidad y el grado de actividad,
mejorar la capacidad de rehabilitacin,
promover una mejora de la calidad de vida

y disminuir la morbimortalidad.
Analizados todos los trabajos existentes
slo parece garantizarse el mantenimiento
del estado nutricional mediante un aumento en el aporte de energa y nutrientes.
Por ello, el anlisis de los resultados en
patologas especficas (fractura de cadera, accidentes cerebrovasculares, lceras
por presin, demencia, etctera) permitir
extraer conclusiones prcticas sobre la
decisin de iniciar o no el soporte nutricional por va enteral.27 Para ello se remite al
lector al captulo correspondiente.
Durante el proceso de decisiones resulta
frecuente el planteamiento de controversias ticas de difcil resolucin. La nutricin
artificial se ve habitualmente envuelta en el
dilema de si es conveniente su inicio, o de
si es procedente su retirada cuando ningn
beneficio se espera de su aplicacin. Los
expertos aconsejan que se utilice el razonamiento tico escalonado, teniendo en
cuenta los aspectos clnico-biolgicos y el
conocimiento sobre la evidencia disponible,
las cargas y beneficios previsibles, a quin
le corresponde tomar la decisin, y valorar
aquellos argumentos que permitan profundizar en la comunicacin mdico-paciente
o ms bien mdico-ncleo familiar.28
Cualquier decisin se deber replantear
durante todo el proceso, en funcin de la
evolucin clnica, distinguiendo la nutricin
como tratamiento de la nutricin o como
cuidado, sin olvidar que, en ocasiones, el
objetivo de nuestra intervencin es nicamente mejorar la calidad de vida.
En conclusin, todo paciente en riesgo
de desnutricin o desnutrido debe ser
detectado precozmente. La intervencin
nutricional es variada y forma parte de una
aproximacin global basada en la valoracin geritrica, que complementa con
aspectos mdicos, sociales y funcionales
el abordaje del problema. Inicialmente se
debe intentar adaptar la dieta segn los
gustos del paciente, respetando en todo
momento las costumbres y considerando

TABLA 4. RECOMENDACIONES PARA EL EMPLEO DE SUPLEMENTACIN
ORAL EN LA PRACTICA CLNICA.
Modificado de Rebecca J. Stratton, Marinos Elia, A review of reviews: A new look at the evidence for oral nutritional
supplements in clinical practice. Clinical Nutrition Supplements 2007; 2: 5-20.

Se debe identificar la situacin de desnutricin o riesgo en los diferentes contextos clnicos con herramientas
bien validadas. En poblacin anciana frgil se recomienda el cuestionario MNA.
Se debe utilizar suplementacin cuando se requiere una mejora en el aporte energtico proteico y de micronutrientes. En los estudios efectuados el empleo de suplementacin no parece suprimir el apetito ni la ingesta
alimentaria. El empleo de suplementacin es especialmente til en pacientes desnutridos con enfermedad
aguda, ancianos y pacientes en periodo posquirrgico.
En aquellos pacientes que requieren suplementacin nutricional a largo plazo se deben valorar los diferentes
tipos de suplementacin en cuanto a sabores, texturas y consistencias para mejorar la adherencia al tratamiento.
El empleo de suplementacin es til para atenuar la prdida ponderal en el paciente grave o intentar mejorar
la ganancia ponderal en los pacientes con enfermedad crnica. Un incremento de 2 kg en casos de prdida
ponderal se asocia con mejoras en la funcionalidad, especialmente en sujetos con enfermedad crnica.
El empleo de suplementacin, con un aporte calrico entre 250 y 600 kilocaloras diarias, mejora el pronstico
clnico en subgrupos especficos de pacientes, especialmente en aquellos con enfermedad aguda, en los que
deben someterse a ciruga gastrointestinal y en pacientes con fractura de cadera. Igualmente el empleo de
suplementacin reduce el riesgo de desarrollar lceras por presin en grupos de alto riesgo.
Cuando se aporte suplementacin se debe considerar la posible deficiencia de otros nutrientes (vitaminas,
minerales...), que deben ser corregidos.
El objetivo de la suplementacin se debe identificar al inicio del tratamiento. Posteriormente se realizar una
monitorizacin que debe tener en cuenta la aceptacin del suplemento y la efectividad del mismo, adems de
diversas variables como energa, ingesta energtica, apetito, situacin nutricional, medidas de situacin funcional
y otros pronsticos clnicos relevantes, como la calidad de vida cuando el enfoque teraputico sea paliativo.
Los planes de cuidado deben incluir un equipo multidisciplinar en funcin de los recursos existentes.
MNA: Mini Nutritional Assessment
la opcin de la suplementacin cuando la
dieta aislada no cubra los requerimientos.
De no ser as el cumplimiento teraputico
no ser el adecuado y perderemos la po-
sibilidad de mejorar una serie de variables

pronsticas claramente demostradas y
basadas en la evidencia existente.
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25.
54- 55
ESTRATEGIAS
NUTRICIONALES
EN SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES

1) DIABETES MELLITUS TIPO 2
Prevalencia
En el estudio [email protected] realizado en Espaa la prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2)

en mayores de 75 aos es del 30,7% en
varones y del 33,4% en mujeres, no conocindose el diagnstico en un tercio de los
casos. Segn estos datos, ms de la mitad
de la poblacin con DM2 en nuestro pas
tiene ms de 65 aos de edad. Adems,
otro 23,1% de los mayores de 75 aos presenta intolerancia a la glucosa o glucemia
basal alterada.1 La diabetes aumenta con
la edad, los valores de glucemia en ayunas
se incrementan poco con los aos (1mg/dl
por dcada), las cifras de glucemia tras una
sobrecarga oral aumentan de manera mucho ms marcada (>10mg/dl por dcada).
La diabetes en los ancianos presenta una
serie de caractersticas que la diferencia de
la diabetes en la poblacin adulta, stas
son: a) mayor prevalencia de malnutricin
y sarcopenia; b) elevada comorbilidad;
c) presencia de sndromes geritricos
(deterioro cognitivo, depresin, cadas)
(2,3); d) alta prevalencia de polifarmacia,
lo que favorece el desarrollo de interacciones farmacolgicas; e) alto riesgo de
hipoglucemia. Lo que determina mayor
dependencia funcional, menor calidad de
vida y mayor vulnerabilidad para presentar
otras complicaciones asociadas (episodios
de hospitalizacin, institucionalizacin permanente y muerte)4, especialmente en la
poblacin anciana ms frgil.
Otra caracterstica que diferencia la diabetes en los ancianos es el tiempo. Los
beneficios asociados al control glucmico
requieren un perodo de 5 a 10 aos para
la reduccin de las complicaciones microvasculares y de unos 20 a 30 aos para

disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Por tanto, el tiempo de evolucin de
la diabetes y la expectativa de vida total y
activa del paciente resultan de gran importancia a la hora de planificar los objetivos
teraputicos. En Espaa, la esperanza de
vida para un varn de 70, 80 y 90 aos es
de 14,4; 8,2 y 4,2 aos; y para una mujer es
de 17,6; 9,8 y 4,6 aos respectivamente.5
Abordaje terapetico y nutricional
El objetivo prioritario del tratamiento de

la DM2 en el anciano es evitar la aparicin de deterioro funcional o disminuir su
progresin. No consiste en aumentar la
expectativa de vida, sino en aumentar su
calidad. Para ello, el abordaje nutricional
y teraputico ha de ser individualizado.
Necesitaremos, pues, hacer una valoracin funcional, cognitiva y nutricional del
anciano en el momento del diagnstico
de diabetes y anualmente, para poder
marcarnos los objetivos de control y un
plan teraputico individualizado y consensuado con el paciente y sus cuidadores,
centrado principalmente en objetivos de
calidad de vida.
Se ha elaborado un amplio documento
de consenso en el que participan un gran
nmero de sociedades. Se basan en el
sistema de grados de evidencia de la
American Diabetes Association (ADA) de
recomendaciones para la prctica clnica.
Tabla1.6,7,8
Tanto la dieta como el ejercicio fsico son
aspectos importantes en el tratamiento
TABLA I. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2 EN EL ANCIANO
1. La poblacin anciana es muy heterognea, lo que hace imprescindible una valoracin
funcional integral del paciente para plantear unos objetivos teraputicos individualizados.
2. En pacientes ancianos con integridad funcional y cognitiva, y buena expectativa de vida,
los objetivos de control glucmico deben ser similares a los de sujetos ms jvenes. Un objetivo
de HbA1c de entre 7 y 7,5% puede ser razonable en estos casos.
A
E
3. En ancianos con deterioro funcional o cognitivo, o con una esperanza de vida corta, el objetivo
de control glucmico puede ser menos estricto (HbA1c 7,6-8,5%).
4. En todos los casos resulta prioritario evitar las hipoglucemias as como la hiperglucemia sintomtica.
5. El tratamiento de la hipertensin arterial proporciona beneficios incluso en ancianos de edad muy avanzada.
6. En ancianos con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular est indicado el empleo de estatinas
y antiagregantes, salvo consideraciones individuales.
La terapia hipolipemiante y antiagregante en prevencin primaria deber individualizarse en base
al riesgo vascular, la valoracin funcional y la expectativa de vida del paciente.
7. El objetivo de control de la presin arterial en ancianos con diabetes tipo 2 debe establecerse en funcin
de las caractersticas individuales del paciente y su tolerancia al tratamiento.
En general, se recomienda mantener una presin arterial de entre 140/90 mmHg y 130/80 mmHg.
En ancianos frgiles puede ser razonable mantener la presin arterial por debajo de 150/90 mm Hg.
Debe evitarse reducir la presin arterial por debajo de 120/70 mm Hg.
8. El tratamiento con estatinas est recomendado en todos los pacientes en prevencin secundaria, con un objetivo
de LDL-colesterol<100 mg/dl (incluso<70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo).
9. Es recomendable eliminar el consumo de tabaco.
10. El plan teraputico del paciente anciano con diabetes debe incluir recomendaciones individualizadas sobre
dieta y ejercicio fsico.
11. En los pacientes ancianos tratados con metformina debe realizarse un control peridico de la funcin renal.
12. Los frmacos secretagogos deben emplearse con prudencia en los ancianos por el riesgo de hipoglucemias.
Debe evitarse el empleo de glibenclamida, siendo preferible el empleo de glinidas o de otras sulfonilureas como E
gliclazida o glimepirida.
13. Los inhibidores de la DPP-4 son frmacos efectivos, bien tolerados y (a la espera de estudios a ms largo plazo)
seguros en esta poblacin.
14. Las glitazonas no son en general recomendables en poblacin anciana por su perfil de efectos adversos (A). Existe
poca experiencia con los anlogos del GLP-1 en sujetos de edad avanzada, y su uso estara limitado
E
a ancianos obesos con buen estado funcional y nutricional.
15. Los anlogos de la insulina (basales y rpidos) inducen menos hipoglucemias que las insulinas humanas (NPH y
regular), por lo que su uso es ms recomendable, sobre todo en ancianos con alto riesgo de hipoglucemias.
56- 57
de la DM2 en el anciano. En pacientes
ancianos con integridad funcional y cognitiva y buena expectativa de vida, las
recomendaciones nutricionales para la
dieta oral han de ser las mismas que las
establecidas para los pacientes con DM2
adultos. En los ancianos que no cumplen
estos criterios, y especialmente en los ancianos institucionalizados, algunos autores
recomiendan dietas menos estrictas. En
general las dietas muy hipocalricas, que
a menudo conllevan una ingesta proteica
baja, deben evitarse dado que incrementan el riesgo de hipoglucemias. En edades
avanzadas es frecuente la obesidad sarcopnica, una condicin caracterizada por
IMC elevado y baja masa muscular, por
lo que las dietas muy restrictivas pueden
empeorar la sarcopenia.
Cuantitativamente, las necesidades calricas del anciano oscilan entre 25 y 35
kcal/kg/da.9 Cualitativamente, el reparto
recomendado de macronutrientes debe
de ser el siguiente:
Protenas:
En ausencia de enfermedad heptica o
renal, deben cubrir un 15-20% del valor
calrico total (VCT). Los grupos de expertos de nutricin en geriatra recomiendan
un aporte de 1-1,3 g/kg/da. Las protenas
de la dieta no enlentecen la absorcin de
hidratos de carbono, por ello no evitan
hipoglucemias.
Grasas:
Un mximo del 30% de la ingesta calrica diaria, evitando las grasas saturadas
<7% y las grasas trans, y favoreciendo la
ingesta de grasas monoinsaturadas >10%
y de cidos grasos omega. El consumo de
pescado para asegurar aporte suficiente
de cidos graos poliinsaturados (PUFA
n3), reduce los triglicridos y aumenta la
sensibilidad a la insulina.
Carbohidratos:
Un 50-55%, evitando los simples y favoreciendo el consumo de carbohidratos complejos, cereales integrales, frutas y vegetales. Edulcorantes a las dosis recomendadas
son seguros. Se recomienda una ingesta

de fibra alimentaria de 14 g/1.000 kcal.
Oligoelementos:
En los ancianos diabticos la restriccin
de sal a menos de 2 g/da puede limitar
la ingesta calrica (riesgo de desnutricin).
Pueden requerir adems suplementos de
tiamina, folato, vitamina D, vitamina B12
y vitamina C, calcio, cinc y magnesio (se
asocia a mayor mortalidad). El cobre suele
estar elevado y el selenio puede inducir
diabetes.10
Agua:
Es importante mantener un aporte diario
de lquidos de aproximadamente 30 ml/
kg, con una ingestin mnima de 1.500
ml/da. Dichos requerimientos pueden
estar incrementados en situaciones de altas
temperaturas, fiebre, infeccin o prdidas
excesivas por orina o heces. Por el contrario, puede ser necesario restringir lquidos
en caso de insuficiencia renal avanzada o
en estados de retencin hidrosalina (insuficiencia cardaca, cirrosis heptica).9
Suplementos y nutricin enteral en la
poblacin anciana diabtica:
Las indicaciones de nutricin artificial con
suplementos orales (SO), o nutricin enteral (NE) y/o nutricin parenteral (NP) son
las mismas que para el resto de la poblacin. La Sociedad Europea de Nutricin
Parenteral y Enteral (ESPEN) ha establecido
unas Guas para la nutricin enteral en el
anciano, con su grado de recomendacin.11 Tabla 2.
La composicin de las frmulas de nutricin enteral especficas para pacientes
con DM se basa en las recomendaciones
ADA 12 para la dieta oral y han demostrado
mayor eficacia que las frmulas estndar
en el control de metablico de la DM, expresado en disminucin de la glucemia
posprandial, pico de glucemia y rea bajo
la curva de glucosa, tanto en dietas para
administracin oral como por sonda, a
corto y a medio plazo (B).
Las frmulas para diabetes mellitus, respecto a las frmulas estndar (FS), contienen:
TABLA 2. GUA ESPEN PARA LA NUTRICIN ENTERAL EN EL ANCIANO

1. En pacientes desnutridos o con riesgo de desnutricin se recomienda el uso de SO
para aumentar la ingesta de energa, protenas y micronutrientes, as como para mantener o mejorar
el estado nutricional y favorecer la supervivencia (grado de recomendacin.
2. En el anciano frgil deben usarse SO para mejorar/mantener el estado nutricional.
3. El anciano frgil puede beneficiarse de NE por sonda mientras su situacin general sea estable
(no en las fases terminales de la enfermedad).
4. En el paciente geritrico con disfagia neurolgica severa, debe utilizarse NE para garantizar el aporte de energa y
nutrientes, con el fin de mantener o mejorar el estado nutricional.
5. A largo plazo es mejor la PEG que la SNG, porque tiene menos fracasos y consigue mejor estado de nutricin
y puede ser ms cmoda. A
6. En el paciente geritrico, tras fractura de cadera o ciruga ortopdica, debe utilizarse SO
para reducir complicaciones.
7. En la depresin, debe usarse NE para superar la fase de anorexia severa y prdida de motivacin.
8. En pacientes con demencia, los SO o la NE pueden conducir a la mejora del estado nutricional.
9. En la demencia temprana y moderada deben considerarse los SO, y ocasionalmente
la NE, para garantizar un adecuado aporte de energa y nutrientes y para prevenir la desnutricin.
10. E n pacientes con demencia terminal, la NE no se recomienda.
11. Los SO, particularmente aquellos con alto contenido en protenas, pueden reducir el riesgo
de aparicin de lceras por presin (UPP).
12. Basndose en la experiencia clnica positiva, se recomienda la NE para favorecer la curacin de las UPP.
TABLA 3. GUA ESPEN PARA LA NUTRICIN PARENTERAL EN EL ANCIANO

1.Las indicaciones de NP son las mismas en ancianos que en adultos, en el hospital y en el domicilio.
2.La edad per se no es una razn para excluir a los pacientes de la NP.
3.La NP est indicada en aquellos pacientes que no pueden cubrir sus requerimientos nutricionales por la va enteral.
4.La NP est indicada en ancianos que vayan a sufrir un ayuno de ms de 3 das, o que vayan a tener una ingesta
insuficiente durante ms de 7-10 das, o cuando la nutricin por va oral o enteral sea imposible.
5.No est justificada de ningn modo la sedacin ni la contencin mecnica para poner NP.
6.La NP es un mtodo til y efectivo de soporte nutricional en ancianos pero, comparada con la NE y los SO,
est menos frecuentemente justificada.
7.No hay complicaciones especficas de la NP en pacientes geritricos comparados con los de otras edades,
pero las complicaciones tienden a ser ms frecuentes por las comorbilidades asociadas.
8.Desde el punto de vista tico, la NP y la hidratacin parenteral deben ser consideradas un tratamiento
mdico ms que un cuidado bsico. Por lo tanto, su uso debe ser valorado tras realizar un balance realista
acerca de las posibilidades de mejora del estado general.
A
A
B
A
C
C
C
C
A
C
B
C
C
C
C
B
C
58- 59
una proporcin menor de carbohidratos
(CH) (31-51% del VCT) que las FS (55%). Los
carbohidratos (CH) son complejos (almidn, maltodextrina), modificados (almidn
resistente, maltodextrina modificada), con
bajo ndice glucmico y con cantidades
moderadas de fructosa y nula o escasa
cantidad de sacarosa. Contienen mayor
proporcin de lpidos (33-50%) que las FS
(30%), a expensas de un aumento de los
cidos grasos monoinsaturados (AGMI).
La suma de CH y (AGMI) debe cubrir el 6070% del VCT, segn las recomendaciones.
Son normo o hiperproteicas (15-23% de las
VCT), con protena entera de origen animal
(leche) y/o vegetal (soja). Contienen fibra
segn las recomendaciones de 14 g/1.000
kcal; soluble/insoluble en diferentes proporciones, segn las frmulas. Cumplen las
recomendaciones de micronutrientes para
la poblacin adulta. Algunas de ellas estn
enriquecidas con vitaminas y minerales.
Nutricin parenteral en la poblacin anciana diabtica: Las indicaciones de NP
estn resumidas en las Guas ESPEN de
NP en el anciano.13 Tabla 3.
2) HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA):

Prevalencia
Actualmente en Espaa la prevalencia de

HTA en el anciano es aproximadamente
del 70%, de los cuales solo la mitad de
ellos estn bajo tratamiento farmacolgico,
y solo la cuarta parte estn controlados.
Esto se traduce que en Espaa existen
ms de 5 millones de hipertensos mayores de 65 aos, de los cuales la mayora,
aproximadamente 3,5 millones tendran
hipertensin sistlica aislada (HSA); esto
es: PA sistlica (PAS) 140 mm Hg y PA
diastlica (PAD) <90 mm Hg. Cifras que
se prev que lleguen a 6 y 4,5 millones de
individuos respectivamente en el 2025.14
Abordaje terapetico y nutricional
Hoy en da, son numerosos los ensayos y

metaanlisis que demuestran que el tratamiento antihipertensivo reduce claramente
el riesgo cardiovascular en personas muy

mayores (80 aos). No obstante, an son
numerosas las reas de incertidumbre,
como son: cundo iniciar el tratamiento
antihipertensivo y hasta dnde bajar las
cifras tensionales. Es fundamental individualizar en geriatra teniendo en cuenta
la comorbilidad, la polifarmacia y la importancia de la hipotensin ortosttica.15
Las recomendaciones dietticas dirigidas
al control de la presin arterial no difieren de las de poblacin general. En los
ensayos clnicos que han evaluado patrones dietticos, consumo de sal y presin
arterial (Dietary Approaches to Stop Hypertension: DASH): en donde se utilizaba
dieta convencional frente a dieta DASH
(con aumento en la ingesta de frutas, verduras, lcteos con poca grasa, cereales no
refinados, carne de ave, pescado y frutos
secos), con restriccin de sal y sin ella; el
mayor descenso de la TA se observ con la
dieta DASH con el aporte menor de sodio.
Por lo tanto, los resultados de este estudio
confirman que el efecto de disminuir la sal
se suma al efecto beneficioso de la dieta
DASH sobre la presin arterial. La dieta
mediterrnea tradicional es similar a la
dieta DASH y as lo abalan los recientes
estudios.16 En conclusin, los elementos
claves en la dieta recomendada por las
diferentes sociedades cientficas para la
prevencin y tratamiento de la HTA se
sealan en la Tabla 4.17
Es importante no olvidar la frecuencia de
hiponatremia en los ancianos, por lo tanto
la restriccin de sal siempre se har de forma
individualizada.
En ltimos estudios se relaciona valores
bajos de 25-OH-D con mayores cifras de
tensin arterial y mayor probabilidad de
desarrollar HTA en el futuro y de presentar
eventos cardiovasculares. Pero, por ahora,
no existe una evidencia suficientemente
fuerte para afirmar que la suplementacin
con 25-OH-D puede modificar las cifras
de presin arterial en pacientes con dficit
de vitamina D.18
TABLA 4. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA LA PREVENCIN Y

EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
RECOMENDACIN
Seguir una dieta similar a la DASH, rica en fruta, verdura y lcteos desnatados.
Limitar la ingesta de sal (6g de ClNa o 2,4g de Na).
Moderar la ingesta de alcohol a menos de 2 bebidas/da en varn
o una bebida/da en mujer.
Mantener una ingesta adecuada de protenas, magnesio y calcio.
Ingerir 120mmol/da de potasio con la dieta.
Disminuir la ingesta de grasa total y grasa saturada. Ingerir 3-6 g de cidos grasos
omega 3 en forma de pescado.
3) INSUFICIENCIA RENAL
CRNICA
Prevalencia
La prevalencia de Insuficiencia Renal Crnica (IRC) en la poblacin general se estima

en el 4,7%, aunque en personas mayores
hipertensas, puede llegar hasta el 50%.
La prevalencia vara dependiendo de los
criterios utilizados para su diagnstico, en
los estudios de HICAP y EPICARDIAN se
demuestra que si medimos la funcin renal
mediante el filtrado glomerular segn frmula MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease) abreviada en pacientes 65 aos,
aumenta en un 50% el diagnstico de IRC
respecto a su diagnstico por los niveles
de creatinina.19 Dado que el diagnstico de
IRC tiene implicaciones pronsticas en trminos de morbilidad y mortalidad cardiovascular y su conocimiento determina que
nuestra prctica clnica est encaminada
a utilizar estrategias teraputicas y nutricionales de proteccin renal, deberamos
de utilizar siempre en geriatra el filtrado
glomerular para el diagnstico de IRC.
La prevalencia de malnutricin en la IRC
se estima entre el 50-70% asocindose en
estos pacientes a una mayor morbilidad y
mortalidad. La ingesta de nutrientes empieza a declinar con un filtrado glomerular
(FG) <60 ml/minuto; por ello se recomienda screening nutricional cada 6 meses en la
Descenso TA Sistlica
8-14 mmHg
2-8 mmHg
2-4 mmHg
Variable
Variable
IRC (con o sin dilisis) en <50 aos y cada

3 meses en >50 aos.(20)
La etiologa de la malnutricin en la IRC no
slo depende de la ingesta de nutrientes,
de ah que la Sociedad Internacional de
Nutricin Renal y Metabolismo (ISRNM) en
declaracin de consenso acuen el trmino de Protein-energy wasting (Desgaste
proteico-energtico): PEW, para referirse a
las alteraciones nutricionales y catablicas
que se producen en la IRC, entre ellas se
encuentran alteraciones producidas por la
uremia, como el aumento del gasto energtico, la inflamacin persistente, acidosis;
trastornos endocrinos que condicionan
un estado catabolismo de los msculos
y la grasa; cormobilidad (principalmente
diabetes); actividad fsica deficiente, fragilidad y la dilisis per se.21
Para el diagnstico de Desgaste proteicoenergtico (PEW), han de existir al menos
tres de los siguientes criterios de malnutricin:22
1) Bajos niveles sricos de albmina y
prealbmina.
2) Sarcopenia.
3) Prdida de peso.
4) Disminucin de la ingesta.
Abordaje nutricional
El PEW es uno de los ms fuertes predictores

de mortalidad en pacientes con IRC. Aunque
60- 61
el PEW pueda ser producido por factores no
nutricionales, como la inflamacin u otras comorbilidades, la eficacia de las intervenciones
dietticas y el apoyo nutricional mejoran la
morbilidad y la mortalidad en la IRC. Terapias
farmacolgicas adyuvantes, tales como estimulantes del apetito, hormonas anablicas y
frmacos antioxidantes o antiinflamatorios,
pueden mejorar los resultados obtenidos
con las intervenciones dietticas.23
Las recomendaciones dietticas en la IRC
son:24
Energa:
La ingesta energtica influencia el recambio proteico, debemos de tender a un
balance nitrogenado neutro. Las recomendaciones de energa, se calculan utilizando
el peso ideal del paciente ya que el peso
actual o real puede por una parte sobreestimar o infraestimar los requerimientos de
energa si el paciente est edematizado, es
obeso o posee algn tipo de malnutricin.
Las recomendaciones de energa en IRC
son de 35-38 kcal./kg de peso/da, y en hemodilisis ha de ser 35kcal./kg de peso/
da. En ancianos u obesos en hemodilisis
puede ser suficientes dietas con un aporte
de energa 30kcal./kg de peso/da.
Protenas:
La dieta hipoproteica retrasa la progresin
de la insuficiencia renal ya que disminuye
la hiperfiltracin glomerular y disminuye el
depsito de productos de deshecho del
metabolismo proteico, pero contribuye
al desarrollo de desnutricin. Por lo tanto
hay que individualizar y mucho ms en el
anciano. En el adulto se recomienda en
la IRC una ingesta de 0,6-0,8 g/kg peso/
da de protenas, un 50% de ellas de alto
valor biolgico. En pacientes desnutridos
y /o > 80 aos no parece razonable una
ingesta <1,0 g/kg/da. Durante la dilisis
se debe de aumentar el aporte proteico
a 1,2 g/kg/da.
El inicio de la restriccin proteica debera
instaurarse en pacientes con un filtrado
glomerular de 25-60 ml/ min garantizando
una adecuada ingesta energtica para
alcanzar o mantener un balance nitrogenado neutro, o en pacientes con sntomas

o complicaciones urmicas. Los objetivos
que debe reunir la dieta para un paciente
con IRC son:
1) Disminuir la acumulacin de productos
nitrogenados y evitar las alteraciones
metablicas de la uremia.
2) Asegurar que la dieta previene la malnutricin.
3) Retardar la progresin de la IRC.
Lquidos:
En pacientes en pre-dilisis se admite un
total de lquidos libre segn su tolerancia.
En hemodilisis se recomienda una ingesta
de lquidos de 500 cc/da, ms el volumen
de diuresis/da.
Minerales:
Los requerimientos individuales pueden
variar considerablemente dependiendo
de las masa magra corporal, ejercicio,
edad, sexo, grado de insuficiencia renal
y de hiperparatiroidismo, etctera. Las
cantidades de calcio, fsforo, magnesio,
hierro, sodio y potasio se ajustarn a los
niveles sricos.
Vitaminas:
Independientemente de la vitamina D
que depender del hiperparatiroidismo
secundario, se aconseja suplementos de
vitamina C de 75-100 mg/da y de cido
flico de 1 mg/da, en pacientes sometidos a hemodilisis. En los pacientes sin
dilisis se recomienda la ingesta diettica
recomendada de vitaminas.
Suplementos nutricionales:
Se utilizarn para complementar la dieta
oral insuficiente en pacientes desnutridos con IRC con o sin dilisis. Se utilizarn
preparados con alta densidad energtica,
normoproteicos y con aportes limitados de
sodio, potasio, fsforo y magnesio. Suelen
contener fibra fermentada para favorecer
la excrecin de nitrgeno por las heces.
Nutricin enteral y parenteral:
La nutricin enteral se utiliza en los pacientes con IRC, desnutridos, incapaces
de mantener una ingesta oral en 5-7 das,
siempre en funcin de los criterios mdicos, con las consiguientes consideraciones
ticas. Se utilizan frmulas concentradas,
hipoproteicas con aportes disminuidos de
sodio, potasio y fsforo, en pacientes en
dilisis se aconsejan normoproteicas. La
nutricin parenteral suele estar contraindicada, ya que para conseguir osmolaridades bajas se precisa administrar mucho
volumen.
4) DEMENCIA
Prevalencia
La Organizacin Mundial de la salud public en 2012 su informe Dementia: a Public Health Prioritycon una prevalencia de
demencia segn la edad en los pases de
Europa Occidental (incluido Espaa) de
1,6% entre 60-64 aos; 2,6% entre 65-69;
4,3% entre 70-74; 7,4% entre 75-79; 14,8%
entre 80-84, 24,7 entre 85-89 y de 48,3%
en de 90 aos. Siendo ms frecuente en
mujeres que en hombres.
En Espaa, segn las edades, la prevalencia de demencia es de: 4,2% para la
poblacin entre 65 y 74 aos, 12,5 % para
la poblacin de 75 a 84 aos, 27,7% para
la poblacin de ms de 85 aos.
La etiologa ms frecuente de demencia
en todas las edades es la enfermedad de
Alzheimer (EA), si bien los ltimos estudios
demuestran (25) que la etiologa mixta:
EA+ vascular o EA+ Cuerpos de Lewy o
EA+ vascular+cuerpos de Lewy, es ms frecuente en los pacientes iguales o mayores
de 90 aos respecto a los menores de 90
aos. De ah la importancia del abordaje
nutricional en prevencin del riesgo cardiovascular para prevenir la demencia y la
progresin de deterioro cognitivo ligero a
demencia, independientemente del estado nutricional del demente.
La malnutricin aumenta segn aumenta
el deterioro cognitivo. La demencia por si
sola es un factor de riesgo de malnutricin.
La malnutricin en pacientes con demencia
tiene un especial impacto en los pacientes
institucionalizados por su alta incidencia.26

La prdida de peso puede depender del
deterioro cognitivo (amnesia, agnosia y
apraxia), de la afectacin de los centros
reguladores del apetito, de los trastornos
en el consumo y en el comportamiento
alimentario, estar producida por frmacos,
o bien por la comorbilidad asociada.
en la prevencin del deterioro
cognitivo y su progresin
Los pilares sobre los que se basa la actuacin a nivel nutricional en la prevencin del inicio y progresin del deterioro
cognitivo son:
- Prevenir los factores de riesgo cardiovascular (hipertensin arterial, colesterol,
diabetes y obesidad).
- Elegir el tipo de grasa ingerida.
- Prevenir el estrs oxidativo.
El colesterol total y la hipertensin arterial
sistlica son factores de riesgo independientes de la EA, la diabetes produce un
aumento de la probabilidad de tener EA
y se asocia a una estado cognitivo ms
bajo. Tambin existen estudios que reflejan
que la obesidad es un factor de riesgo de
demencia, ms frecuente en mujeres obesas. En ste captulo ya se han abordado
los consejos dietticos para prevenir los
factores de riesgo cardiovascular.
Se ha demostrado que la ingesta de grasa
saturada aumenta el riesgo de padecer EA,
mientras que la ingesta moderada de grasa
polinsaturada protege de padecer EA.
En un reciente estudio se ha demostrado
que comer ms alimentos ricos en cidos
grasos omega-3 (se encuentra principalmente en el pescado azul) podra reducir
el riesgo de padecer EA, encontrando que
exista una relacin inversa entre los niveles
sanguneos de -amiloide y el contenido
de cidos grasos omega-3 en la dieta. Estos mismos autores haban demostrado
previamente que la dieta mediterrnea se
asocia a un menor riesgo de enfermedad
62- 63
de Alzheimer.27
Las dietas ricas o enriquecidas en antioxidantes, parecen prevenir o al menos
disminuir el deterioro funcional orgnico
originado por un exceso de estrs oxidativo
como la demencia. Frente a estudios con
resultados positivos tambin existen otro
grupo de ellos en que la intervencin a base
de antioxidantes no ha resultado eficaz.
Todos los autores coinciden en destacar la
necesidad de grandes estudios clnicos para
aclarar el papel de los antioxidantes en la
salud humana. Las principales compuestos
con poder antioxidante son: el selenio, las
vitaminas A, C y D que se encuentran en
las frutas y verduras, presentes en la dieta
mediterrnea. Tambin existe relacin entre
un aumento del estrs oxidativo, los niveles
altos de homocistena y el incremento en la
toxicidad de la protena -amiloide. El cido
flico y las vitaminas B6 y B12 estn implicadas en el metabolismo de la homocistena,
pero los estudios slo han demostrado que
los pacientes con ingesta elevada de cido
flico tienen menos riesgo de padecer demencia. La B6 y la B12 no guardan relacin.
Abordaje nutricional en la demencia
En pacientes con deterioro leve suele haber dificultad para planificar la compra y
comida diarias, o bien pueden pasar el da
con picoteo continuo, o tener desinters
por la comida, o padecer anosmia y ageusia. Por ello, en este perodo, es necesario
controlar el peso, y si hay prdida de peso,
valorar la presencia de algn efecto secundario de medicamentos o alguna enfermedad intercurrente; iniciando el tratamiento
etiolgico lo ms precozmente posible.
En pacientes con deterioro moderado
adems se aaden otros sntomas: anorexia y aumento de los requerimientos por
agitacin o vagabundeo, cambios en los
horarios (comer a todas horas/olvidarse de
comer), preferencia por dulces y prdida
de normas sociales.
Suelen ser necesarios cambios en el entorno
como mantener las rutinas, evitar las distrac-
ciones, generar un ambiente tranquilo, permitir coger cosas con la mano, disponer de
tiempo suficiente, prestar la ayuda mnima,
y prestar supervisin constante. Las comidas sern ms frecuentes, poco copiosas,
vistosas, blandas o trituradas, adaptadas a
los gustos personales, eliminando las restricciones dietticas preventivas, y controlando
el acceso a comidas peligrosas.
En estadios avanzados es frecuente el rechazo de alimentos, la agitacin durante
las comidas, los problemas de estreimiento, la desnutricin y/o deshidratacin, la
presencia de disfagia y apraxia de la deglucin. En esta etapa se intenta mantener
la masticacin y el aporte de protenas de
alto valor biolgico, utilizando alimentos
blandos, ricos en fibra y con lquidos variados, valorando el uso de suplementos
caseros o comerciales y la necesidad de
espesantes si presenta disfagia.
Se utilizarn para complementar la dieta
oral insuficiente en pacientes desnutridos con demencia. Son preparados con
alta densidad energtica, hiperproteicos
y dependiendo de la patologa acompaante y del estadio evolutivo se elegir un
producto u otro.
Nutricin enteral:
Desafortunadamente, y a pesar de todo lo
escrito, no existe un protocolo unificado
de actuacin para la administracin de
nutricin enteral (por sonda nasogstrica
o gastrostoma) en el paciente con demencia. Por lo que, en la prctica clnica,
nos encontramos ante la decisin tica
de utilizar o no utilizar, o bien retirar o no
retirar la nutricin enteral en los pacientes
con demencia. Parece lgico pensar que
en aquellos pacientes con una demencia
no severa, en donde se prevea que la administracin de nutricin enteral es temporal por un problema mdico aadido,
se administre. El problema existe cundo
por ese evento, el paciente se deteriora
ms y lo que empez siendo un problema
agudo se cronifique, o en los pacientes con
demencia avanzada en donde no exista
testamento vital o directrices anticipadas.
En cualquier caso, la decisin no debe de
ser tomada NUNCA por un solo profesional, y SIEMPRE hay que dar la correcta
informacin de los beneficios/riesgos de
la colocacin de nutricin enteral. La informacin que se ofrezca ha de ser objetiva y
sujeta a las recomendaciones que avalan
los estudios cientficos. Ver las indicaciones
de la gua ESPEN sobre Nutricin Enteral
en Demencia en el paciente geritrico.
Tabla 2.
Numerosos estudios demuestran que la
alimentacin enteral no previene la neumona por aspiracin en pacientes con
demencia avanzada, ya que no se evita
la aspiracin de las secreciones orales,
ni se reduce el riesgo de regurgitacin
del contenido gstrico, tampoco mejora
las ulceras por decbito, ni la supervivencia.28,29 En un 70% de los pacientes con
sonda nasogstrica, hay que utilizar medidas de restriccin fsica para prevenir
su extraccin.
A pesar de todo lo expuesto hay que respetar las instrucciones previas o la decisin
de los tutores, representantes legales, tutores de hecho o familiares si los hubiera.
5) ACCIDENTE CEREBRO
VASCULAR O ICTUS
Prevalencia
El accidente cerebrovascular (ACV) o ICTUS

es una de las principales causas de morbimortalidad en los pases desarrollados. En
la actualidad hay una incidencia de 2.400
casos de ICTUS por milln de habitantes/ao, y 500 nuevos casos anuales de
Accidentes Isqumicos Transitorios (AIT).
La prevalencia aumenta con la edad. La
presencia de desnutricin en el ICTUS
oscila entre 16 al 49% dependiendo del
estudio. La desnutricin en el momento
del ICTUS constituye un factor predictivo
independiente de mala recuperacin funcional y muerte a los seis meses (FOOD
2003,2005).30
La fisiopatologa de la malnutricin en el
ICTUS es producida por diferentes causas:
hipermetabolismo, anorexia y disfagia (dificultad en la deglucin). Aunque la disfagia
es la causa ms frecuente de desnutricin
en el ICTUS es conveniente saber en qu
consiste el hipermetabolismo que se produce por el ayuno en los primeros das tras
el ICTUS. El ayuno en ausencia de estrs
conduce inicialmente a la utilizacin de los
depsitos de glucgeno para mantener los
niveles de glucosa en sangre. En contraste,
una situacin de estrs, como la causada
por el dao cerebral en el ictus agudo, da
lugar a hiperglucemia e hiperinsulinemia
que inhiben la cetognesis y promueven el
catabolismo proteico. El estado catablico
tiene efectos perjudiciales en el organismo.
La disfagia se produce en el 25-80% de
los ICTUS, en la mayora de los pacientes
la disfagia se resuelve en las dos primeras
semanas, aunque en un porcentaje, que
depende del mtodo diagnstico empleado, la disfagia persiste 6 meses o ms. La
presencia de disfagia es ms frecuente en
lesiones subcorticales de grado severo y
en los ICTUS hemorrgicos.
La disfagia comprende tres fases: oral,
farngea y esofgica. Teniendo en cuenta
estas tres fases, se distinguen dos tipos
de disfagia: 1) Orofarngea y 2) Esofgica.
La disfagia ms frecuente es la orofarngea que es la que se produce por causa
neurgena, dentro de stas la patologa
ms frecuente que la produce es el ICTUS.
en la prevencin de ictus
Los factores de riesgo cardiovascular modificables ms importantes en relacin con

el ictus son: fibrilacin auricular valvular,
riesgo relativo (RR) =17; no valvular, RR
= 5; hipertensin arterial (HTA), RR = 3-5;
hipercolesterolemia, RR = 1,8-2,6; e inactividad fsica, RR = 2,7.
Adems, se pueden considerar otros factores como estenosis carotdea, obesidad
y consumo excesivo del alcohol. Segn
64- 65
la prevalencia en la poblacin general de
esos factores de riesgo los tres principales seran la hipertensin arterial con una
prevalencia entre el 25% y el 45%, hipercolesterolemia (6% a 40%) y el tabaquismo
con un 25%, todos ellos con variaciones
importantes segn poblaciones.31 Por lo
tanto, el ICTUS tiene como principal factor de riesgo la HTA por su prevalencia e
intensidad de asociacin. Se deben seguir
las recomendaciones dietticas para la
prevencin y tratamiento de la HTA. Ver
Tabla 4.
Abordaje nutricional en ictus

establecido
Una vez pasado el periodo agudo, el tratamiento diettico incluye medidas para
espesar y homogeneizar los alimentos,
eliminando alimentos de varias texturas
(sopas con tropezones, etctera), alimentos
secos que se disgreguen en la boca (galletas, biscotes, etctera), y los pegajosos
(pan de molde, pltano). Se utilizarn espesantes o gelatinas para conseguir una
ingesta adecuada de lquidos. Asimismo,
se seguirn los consejos del logopeda para
la administracin de alimentacin: girar la
cabeza hacia la hemicara partica, bajar
la cabeza y contener la respiracin antes
de tragar, estimular el reflejo deglutorio
con agrios fros, usar cucharillas de postre,
comprobar que la boca est vaca antes de
introducir el nuevo bolo, etctera. Tambin
es imprescindible una buena higiene oral.
Si a pesar de todas las indicaciones dietticas, el paciente est desnutrido o en
riesgo de estarlo o no se consigue una
ingesta adecuada de nutrientes se pasar a
la suplementacin oral. La frmula elegida
depender de la situacin clnica. Existen
muy pocas frmulas financiadas con textura pudding que mejoran la ingesta en
los pacientes con disfagia.
Nutricin enteral y parenteral:
En la fase aguda del ICTUS son esenciales para disminuir al mximo las secuelas
posteriores, una correcta nutricin, un

control estricto de lquidos para evitar la
deshidratacin (mnimo 30 ml/kg peso/
da), pero evitando un exceso de sodio
y de agua, ya que puedan exacerbar el
edema cerebral y la hipertensin arterial,
y evitar la hiperglucemia.
Un estudio aleatorio y controlado de pacientes hospitalizados con ictus agudo demostr que una estrategia individualizada
de suplementacin nutricional durante la
estancia hospitalaria previene la desnutricin con mejoras signicativas de fuerza
muscular, movilidad y estado funcional a
los tres meses.32 Se deben seguir las indicaciones de Nutricin Enteral y Parenteral
de la Gua ESPEN para ancianos con disfagia neurolgica. Tablas 2 y 3.
En el estudio FOOD 2005, el uso de la
gastrostoma se asoci a un aumento
del 7,8% de riesgo absoluto de muerte o
recuperacin funcional desfavorable, en
comparacin con la sonda nasogstrica.30
Este resultado puede ser debido en parte a
la dificultad de comenzar alimentacin por
gastrostoma de forma rpida tras un ictus
agudo (solo el 48% pudo recibir alimentacin por gastrostoma en los primeros
tres das).
6) FRAGILIDAD Y SARCOPENIA
Prevalencia
Desde que la sarcopenia fue definida por

primera vez por Irwing Rosenberg en 1989
cmo prdida de masa muscular asociada
al envejecimiento, mltiples estudios y
trabajos de investigacin han ido matizando dicha definicin. En la actualidad y
sabiendo que los conocimientos actuales
pueden ser modificados antes de que se
edite ste captulo (39 artculos han sido
publicados en Pub-Med en lo que va de
ao), la sarcopenia se entiende como un
sndrome geritrico que incluye prdida de
masa muscular, prdida de fuerza muscular
y cambios en la calidad del tejido muscular
que se producen con el envejecimiento. Se
TABLA 5. CATEGORAS DE SARCOPENIA SEGN LA CAUSA

TIPOS
RELACIN CON
ETIOLOGA
Sarcopenia primaria
Edad
Ninguna causa evidente salvo el envejecimiento.

Actividad
Sedentarismo, ingravidez, etc.

Enfermedades
Fracaso orgnico avanzado (renal, heptico, cardiaco,
Sarcopenia secundaria
pulmonar, cerebral).

Enfermedades inflamatorias, endocrinas o neoplsicas.

Nutricin
Ingesta diettica insuficiente de protenas y/o energa

como ocurre en malabsorcin, trastornos digestivos

o medicamentos anorexgenos.
considera un sndrome geritrico porque
la prdida progresiva y generalizada de
la masa y fuerza del msculo esqueltico
puede producir consecuencias adversas
como discapacidad fsica, mala calidad de
vida y muerte; est ntimamente relaciona
con la fragilidad y tiene una alta prevalencia en ancianos.
Para la prctica clnica el Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Ancianos (EWGSOP) en 2010 elabor un
documento de consenso en donde se
definieron los criterios diagnsticos de
sarcopenia, los estadios evolutivos y las
categoras segn su causa. Para el diagnstico de sarcopenia han de reunirse
los siguientes criterios:
1) Masa muscular baja y uno de los dos
siguientes:
2) Fuerza muscular baja.
3) Bajo rendimiento fsico.
Tambin se definieron tres estadios evolutivos:
1) Pre-sarcopenia: prdida de masa muscular, sin consecuencias en la funcin.
2) Sarcopenia: masa muscular baja, unida
a menor fuerza muscular o menor rendimiento fsico.
3) Sarcopenia grave: masa muscular baja,
unida a menor fuerza muscular, y menor
rendimiento fsico. Tabla 5.33
En la actualidad se est realizando el estudio ELLI en consultas de geriatra y en
residencias de Madrid y Barcelona para

obtener datos sobre la prevalencia de sarcopenia en personas mayores espaolas
y profundizar en ste sndrome geritrico
emergente.34 En la actualidad es complicado diagnosticar la sarcopenia en la
prctica clnica diaria, ya que para medir la
masa muscular se necesitan aparatos (BIA
o DEXA); ahora bien, ello debe animarnos
a incorporar en la valoracin geritrica
integral la velocidad de la marcha, que
nos indica el rendimiento fsico, as como
la fuerza mxima de prensin de la mano
con un dinammetro que nos indica la
fuerza muscular.
El tratamiento y la prevencin de la sarcopenia se ha de llevar a cabo desde tres

puntos de vista: nutricional, actividad fsica
y tratamiento farmacolgico.
Se ha observado que entre un 32-41% de
las mujeres y un 22-38% de los varones
con edad igual o superior a los 50 aos
consumen protenas por debajo de las
recomendaciones existentes (DRI: Dietary
Reference Intakes) que estiman el consumo
en 0,8 g/kg/da. Adems, los estudios demuestran que en los ancianos y ms en los
ms frgiles hay que aumentar sta ingesta
a 1,0 g/kg/da e incluso 1,5 g/kg/da.
El empleo de las DRI no expresa los requerimientos proteicos necesarios para
66- 67
prevenir la aparicin de sarcopenia, ni
las modificaciones que acompaan al envejecimiento. Por otra parte, en los ancianos, existe una resistencia a la sntesis
proteica y una incapacidad para reducir
el catabolismo proteico. Tambin se ha
demostrado que para ser realmente eficaz,
la ingesta proteica total 1,25-1,5 g/Kg/da,
debe hacerse repartindolas en cada comida (desayuno, comida y cena). Adems,
las protenas deben de ser de alto valor
biolgico, por ello se recomiendan aminocidos esenciales cmo la leucina que
ha demostrado estimular el anabolismo
proteico en ancianos.
El ejercicio fsico mejora la sensibilizacin del msculo ante el estmulo
nutricional, de tal forma que si se dan
suplementos proteicos despus del ejercicio aumenta la masa muscular en pacientes desnutridos, incluso en pacientes
encamados, tras realizar ejercicios de
resistencia los suplementos proteicos
disminuyen las prdidas de masa y fuerza
muscular. Los estudios no son tan concluyentes en personas mayores que no
estn desnutridos.
Los suplementos orales para la sarcopenia deben aportar los nutrientes
que sean absolutamente necesarios
para la sntesis proteica, minimizando
las fuentes de energa procedentes de
aminocidos no esenciales e hidratos
de carbono.
La mejor manera de prevenir o revertir
la sarcopenia es la actividad fsica y ms
concretamente los ejercicios de potenciacin muscular. Los beneficios de los
programas de entrenamiento se obtienen
en tan slo 8 semanas con ejercicios 2
3 veces por semana, habindose conseguido mejoras incluso en personas
mayores de 90 aos. El incremento de la
potencia muscular tiene una considerable
implicacin funcional, con mejora en la
velocidad de la marcha, mayor capacidad
para subir escaleras y menor riesgo de
cadas.35
7) LCERAS POR PRESIN (UPP)

Prevalencia
Las lceras por presin (UPP) son el resultado de la compresin de los tejidos blandos
sobre una prominencia sea, por lo que
son evitables en la mayora de los casos.
Se presentan en poblaciones de riesgo
como las personas mayores con limitacin
severa de la movilidad. La epidemiologa
de las UPP vara considerablemente segn
el mbito asistencial que se estudie. El
tercer estudio Nacional de prevalencia
de UPP en Espaa 2009, realizado por
cuestionario postal a 2.000 profesionales
por la GNEAUPP (Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento en lceras por
Presin y Heridas Crnicas), da la siguiente
prevalencia de UPP segn el mbito de
asistencial: en Atencin Primaria (Atencin
Domiciliaria) 9,64%, a nivel hospitalario
7,2%, y en centros sociosanitarios 7,35%.
Los pacientes desnutridos tienen un riesgo elevado para desarrollar UPP. Un buen
soporte nutricional mejora la cicatrizacin
de las UPP, evita su aparicin y disminuye
la frecuencia de infecciones (la prdida de
grasa y la sarcopenia disminuye la proteccin
que se ejerce sobre las prominencias seas).
Abordaje nuricional
Los objetivos nutricionales en personas

mayores con riesgo de desarrollar UPP, o
UPP establecida, son los mismos que para
ancianos desnutridos, dietas hipercalricas
e hiperproteicas. Se aconseja un aporte
calrico de 30-40 Kcal/Kg/da, con un reparto de 20-25% de protenas (1,2-1,5 g/
da), 55-60% de hidratos de carbono (mejor
complejos) y 20-25% de grasas.36
La gua ESPEN sugiere que la arginina (adems del cinc, carotenoides y vitaminas A,
C y E) puede mejorar la cicatrizacin de
las heridas. La arginina es un aminocido
semiesencial que interviene en la sntesis de
colgeno y favorece la circulacin sangunea;
son alimentos ricos en arginina la leche en
polvo, frutos secos, pollo, pescados azules,
salchichas, levadura de cerveza, etctera; el
exceso de arginina en determinadas ocasiones (sepsis) puede favorecer los eventos
hemorrgicos. Tanto el cinc como la vitamina
A, E, y C han sido abordados en otra seccin
de esta gua. Sealar, que la suplementacin exagerada o por mucho tiempo con
cinc puede inhibir la cicatrizacin, slo est
aconsejado cuando hay deficiencia.37 Los suplementos vitamnicos se han de administrar
siempre que se determine o se sospeche
deficiencia segn la gua ESPEN.
Suplementacin oral y enteral:
Cundo la dieta habitual no cubra las necesidades nutricionales, se utilizarn los
suplementos nutricionales orales. Principalmente sern formulas hiperproteicas
e hipercalricas, teniendo en cuenta las
recomendaciones basales, la patologa
asociada y la base nutricional de la dieta.
La suplementacin nutricional hiperproteica se recomienda para la prevencin de las
UPP con grado de evidencia B. Tabla 2.
8) OSTEOPOROSIS. FRACTURAS DE
CADERA POR FRAGILIDAD
Prevalencia
La prevalencia de osteoporosis aumenta

con la edad. La OMS estima que el 38,5%
de mujeres entre 70 y 79 aos padecen
osteoporosis, cifra que alcanza el 70%
en las mayores de 80 aos. El riesgo de
padecer una fractura est determinada
por la densidad sea y por el riesgo de
cadas y difiere mucho dependiendo de
la regin mundial estudiada.38 La fractura
de cadera es la complicacin ms grave
de la osteoporosis en el anciano, debido
a su impacto sobre la calidad de vida y su
elevada morbi-mortalidad asociada.
La incidencia de altas hospitalarias por
fractura de cadera en Espaa en el ao
2008 fue de 103,76 casos por 100.000
habitantes, un 17,77% ms que en 1997,
con una cifra de crecimiento interanual
de un 1,5%. La edad media de los pacientes atendidos fue de 80,46 aos
(82,13 en mujeres y 75,71 en hombres).
La distribucin por sexo arroj una proporcin de 3 mujeres por cada varn,
tanto en nmero de altas como en tasa
por 100.000 habitantes. El 80,8% de las
fracturas de cadera se producan en
mayores de 74 aos y a partir de los 75
aos, la tasa aument de forma exponencial hasta alcanzar los 2.534 casos
por 100.000 habitantes para el grupo de
edad de entre los 90 y 94 aos.39
El factor de riesgo ms asociado a la fractura de cadera es la cada, ocasionando el
90% de todas las fracturas. Otros factores
asociados son la historia previa de cadas,
baja densidad sea, sexo femenino, edad
avanzada, la toma de frmacos, sobre todo
psicotropos, antiarrtmicos y diurticos,
hipertiroidismo, diabetes, alteraciones del
equilibrio y malnutricin.
La malnutricin est presente en un porcentaje alto de los ingresos hospitalarios
producidos por fractura de cadera, y se
suele agravar durante la hospitalizacin debido al aumento de las necesidades energticas que se producen por la situacin
de estrs y de hipercatabolismo derivados
de la fractura y la ciruga. Adems, durante
el ingreso la ingesta se ve reducida, lo que
empeora el estado nutricional previo y su
posterior recuperacin.
Suplementacin oral
A excepcin de la gua SEGG-SECOT
(Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa - Sociedad Espaola de Ciruga
Ortopdica y Traumatolgica) en donde
se menciona que las evidencias sobre la
eficacia del uso de suplementos nutricionales en pacientes con FC son dbiles, casi
todas las dems guas NZCG (New Zealand Guidelines Group), BOA-BGS (British
Orthopaedic Association-British Geriatrics
Society), SIGN (Scottish Intercollegiate
Guidelines Network), GEIOS (Grupo de
Estudio e Investigacin de la Osteoporosis
de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa) recomiendan su
68- 69
uso porque se reduce el riesgo de muerte,
la aparicin de complicaciones (lceras
por presin, prdida de peso, prdida de
masa sea) y la estancia media hospitalaria.
(40) Lo que no est claramente definido
es la dosis, ni el tiempo de administracin
de los suplementos que depender de la
evolucin clnica y del estado nutricional
previo. Las recomendaciones de la gua
ESPEN se encuentran en la Tabla 2.
Vitamina D y calcio
Los niveles adecuados de calcio y vitamina
D son primordiales en el tratamiento de
la osteoporosis, habindose demostrado
que mejoran la densidad mineral sea y el
riesgo de fracturas. Se ha demostrado que
el dficit de vitamina D en ancianos con FC
en Espaa alcanza proporciones superiores
al 70%, y se asocia a una disminucin en la
velocidad de la marcha y una menor fuerza
muscular. Existe un consenso general de
que la suplementacin con vitamina D
debe ir asociada a la de calcio elemento.
Los lcteos son el la principal fuente de
calcio en la dieta, proporcionando, generalmente, dos tercios de las necesidades
diarias, siendo los vegetales, las legumbres
y las frutas los que aportan el tercio restante. En Espaa la dosis diaria recomendada
de calcio es de 1200-1300 mg, a travs
de dieta o mediante suplementos. Los
suplementos de calcio se han de administrar con las comidas, ya que se absorbe
mejor. En los ancianos y especialmente los
que estn en tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones o inhibidores

H2, es preferible la utilizacin del citrato
clcico, que no depende del pH gstrico
para la liberacin de calcio elemento. Los
suplementos de calcio interfieren la absorcin de levotiroxina y de hierro, por lo que
deben prescribirse en horarios diferentes.
Normalmente, los suplementos de calcio
son bien tolerados, aunque pueden producir dispepsia, nuseas y estreimiento.
La vitamina D que se ingiere con la dieta
es la vitamina D2 o ergocalciferol. Se encuentra en vegetales y en hongos, pero
en cantidades muy escasas e insuficientes. El mayor aporte de vitamina D es por
exposicin solar. Actualmente no existe
un consenso global sobre las recomendaciones del tratamiento con vitamina D
en el anciano, existiendo una abundante
produccin cientfica al respecto y no siempre congruente. En general se recomienda
de 800 a 1.000 UI diarias. En ancianos con
una buena exposicin solar puede ser adecuada una dosis menor de 800 UI diarias
y las dosis pueden llegar hasta 2.000 UI
diaria en los ancianos con obesidad, en
los que tienen baja exposicin solar (institucionalizados o confinados en el hogar).
Dada la prevalencia tan elevada de dficit
de vitamina D en la poblacin anciana se
hace necesaria una monitorizacin de la
25-HO vitamina D, estimndose oportuna
una determinacin anual. Esto es an ms
evidente en las personas institucionalizados, los que no salen del hogar y en los
que se sospeche osteoporosis.41
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Nuevamente, la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG) quiere poner

El riesgo de desnutricin es un problema sanitario que est

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na buena nutricin es necesaria para

c Enfermo: persona de edad avanzada que

sufre una enfermedad temporal, pero

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El estado de nimo se forja da a da en

Se producen cambios en la esfera perso-

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Diversos autores han identificado al gusto,

requerimientos nutricionales EN EL ANCIANO

nutricionales e ingestas recomendadas

na dieta adecuada es aquella que

Con la edad se produce una disminucin de

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TABLA 1. Gasto Energtico Basal

Gasto Energtico Basal (GEB):

gasto es variable, disminuyendo a medida

Imagen 1. PIRMIDE NAOS de la alimentacin

requerimientos nutricionales EN EL ANCIANO

ta aproximadamente 4 kilocaloras. Los

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vegetal o animal (aceite de oliva y de colza, aceitunas, aguacate, pollo, etctera).

requerimientos nutricionales EN EL ANCIANO

vegetales (legumbres, patatas, pan, pasta,

TABLA 3. EQUILIBRIO DE LAS GRASAS

Carnes, embutidos, lcteos, mantequilla, margarina no poli-insaturada, coco, palma

TABLA 4. REQUERIMIENTOS ENERGTICOS

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1) Calcio: el aporte diario en los mayores

suplementacin debe mantenerse de

requerimientos nutricionales EN EL ANCIANO

Dentro de este grupo se encuadran trece

gua de buena prctica clnica en geriatra

para las mujeres. Los alimentos ricos

requerimientos nutricionales EN EL ANCIANO

los cereales y del trigo, en la margarina,

c Enfermo: persona de edad avanzada que

1) Calcio: el aporte diario en los mayores

5. R. Palumbo. Nutricin en el adulto mayor.

8. D. Lozada Fernndez. Hacia una educacin