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cir esp.

2014;92(7):492503

OLA
CIRUGI A ESPAN
www.elsevier.es/cirugia

Cartas cientficas

Embolizacion arterial percutanea en el tratamiento de

la hemorragia digestiva secundaria a cancer gastrico
avanzado
Transcatheter arterial embolization in the management of acute
bleeding from advanced gastric cancer
Mas de un 10% de los pacientes con adenocarcinoma gastrico
irresecable presentan hemorragia en el momento del diagnostico o posteriormente a este1,2. El cuadro clnico resultante
es variable, desde la anemia progresiva por hemorragia
cronica evidente u oculta hasta el shock hemodinamico1. En
cualquier caso, la morbilidad de estas hemorragias empeora
notablemente la calidad de vida de los pacientes. Las tecnicas
endoscopicas han demostrado ser eficaces en el control de las
hemorragias secundarias al cancer gastrico, constituyendo la
primera lnea de tratamiento. Sin embargo, la incidencia de
recidiva hemorragica alcanza un 29-80% y en muchos casos
existen lesiones no susceptibles de control endoscopico,
como las lesiones mucosas extensas con hemorragia en
sabana, las ulceras profundas con vasos mayores de 2 mm, los
tumores muy vascularizados con infiltracion arterial o las
lesiones no accesibles endoscopicamente2,3. Tradicionalmente, la ciruga ha sido el tratamiento de eleccion en estos
casos, mejora la eficacia en el control de la hemorragia, pero
presenta una elevada morbimortalidad2,46. La radiologa
intervencionista puede ser una alternativa eficaz para
pacientes con hemorragia recurrente o persistente tras
endoscopia2,3,7.
Presentamos el caso de una mujer de 64 anos diagnosticada en abril de 2012 de adenocarcinoma gastrico (cuerpofundus) localmente avanzado cT3N2M0, decidiendose
quimioterapia neoadyuvante. El 12/05/12 acudio a urgencias
por hemorragia digestiva alta (HDA) en forma de melenas, con
inestabilidad hemodinamica y repercusion analtica grave
(Hb: 5,9 g/dl). Se realizo gastroscopia que evidencio masa
mamelonada y friable, que se extenda desde cardias, por
curvatura menor hasta incisura, con hemorragia en sabana
(fig. 1) que se escleroso con adrenalina (1:10.000) y fulguracion
con argon, sin conseguir hemostasia. Se decidio realizar

embolizacion arterial (fig. 2), cateterizandose selectivamente

la arteria gastrica izquierda, con partculas de 700-900 m y
SpongostanTM, con buen resultado en el control angiografico
posterior. Tras conseguir el control de la hemorragia, la
paciente inicio quimioterapia segun esquema XELOX. En
la tomografa computarizada de control de julio de 2012 se
aprecio marcada disminucion del engrosamiento parietal
de la curvatura menor gastrica a nivel del cuerpo y antro, as
como disminucion de tamano de las adenopatas. Sin
embargo, se hallaron metastasis oseas multiples de nueva
aparicion. La paciente fallecio en diciembre de 2012 por
progresion de la enfermedad tumoral.
La embolizacion arterial se presenta como una alternativa
eficaz y segura en estos casos de hemorragia persistente o
recurrente, especialmente en pacientes crticos o con alto
riesgo quirurgico. Constituye una tecnica menos agresiva y
con menor numero de complicaciones, cuya principal ventaja
es evitar la ciruga de urgencia en estos pacientes4,8, la cual
alcanza tasas de morbimortalidad muy elevadas9. Ademas, la
mayora de los pacientes con hemorragia secundaria a cancer
gastrico se encuentran en un estadio avanzado de la
enfermedad, con lo que la ciruga, en cualquier caso, suele
ser paliativa y el pronostico es malo, con una supervivencia
inferior al ano. El control de la hemorragia activa puede
mejorar el curso clnico y la supervivencia inmediata, si bien el
pronostico viene determinado por el estadio y la progresion
tumoral2.
Aunque existen diversos estudios a favor de la utilidad de la
embolizacion arterial para el control de la hemorragia en la
ulcera peptica y los pseudoaneurismas postoperatorios con
ndices de eficacia tecnica y clnica que varan del 69 al 100% y
del 63 al 97%, respectivamente, pocos incluyen el cancer
gastrico y suelen ser series pequenas2,46,8.

Presentado como poster en la XXIII Reunion Nacional de la ISDE, San Sebastian, del 2 al 3 de mayo de 2013.

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Figura 1 Endoscopia: tumoracion mamelonada con

hemorragia difusa. Fulguracion con argon.

La eficacia clnica de la embolizacion en el control de la

hemorragia secundaria a cancer gastrico vara entre un 43 y un
75%2, siendo mayor en aquellos casos donde se demuestra la
presencia de extravasacion de contraste en la arteriografa,
seguida de los que muestran realce del tumor. Dado que la
hemorragia a menudo es difusa o intermitente, no es raro que
la arteriografa sea negativa a pesar de existir hemorragia
activa en la endoscopia. En este sentido, Lee et al.2 y Shin et al.7
proponen que la embolizacion a ciegas en estos casos,
guiada por la informacion endoscopica en cuanto al posible
origen de la hemorragia, podra resultar igualmente beneficiosa.
Aunque la embolizacion se considera una tecnica segura
por encima del ligamento de Treitz debido a la rica circulacion
colateral del estomago y duodeno, el principal riesgo es la
isquemia y la necrosis. Se han publicado casos de isquemia

493

aguda postembolizacion. Sin embargo, la mayora se presentan de forma tarda como estenosis duodenales por embolizacion de la arteria gastroduodenal5,6, siendo mayor el riesgo
en pacientes con antecedente de radioterapia o ciruga
gastrica previa7.
Estudios recientes, basados en pequenas series, han
demostrado tambien el beneficio de la radioterapia como
tratamiento de la hemorragia en el cancer gastrico, si bien no
existen estudios que comparen su eficacia con las tecnicas
endoscopicas y la embolizacion. Se han empleado regmenes
de dosis fraccionadas desde 30 Gy en 10 sesiones a 54 Gy en 30
sesiones, consiguiendo el control de la hemorragia en un 5575% de los pacientes que completan el tratamiento10. La
duracion del efecto hemostatico llega a alcanzar los 1112 meses, siendo incluso mayor que el conseguido mediante
tecnicas endoscopicas en casos de hemorragia difusa. Sin
embargo, la radioterapia tiene limitaciones en el control de la
hemorragia aguda grave (acompanada de inestabilidad hemodinamica), dada la necesidad de tratamiento urgente. Por otro
lado, constituye una causa potencial de gastritis, ulcera,
hipocloridia (si se irradia un volumen significativo de celulas
parietales). Ademas, estas secuelas pueden exacerbar las
nauseas, vomitos, dispepsia, dolor y pueden inducir hemorragia no relacionada con el tumor. De esta forma, la
radioterapia tiene su papel principalmente en casos de
hemorragia cronica, donde se ha demostrado que reduce la
necesidad de transfusiones y mejora la calidad de vida de estos
pacientes.
En conclusion, en pacientes con cancer gastrico sangrante
irresecable o de alto riesgo quirurgico, la embolizacion arterial
percutanea puede constituir una tecnica segura y efectiva para
el control de la hemorragia. Son necesarios estudios prospectivos para establecer su uso rutinario como alternativa a la
ciruga en el manejo de estos pacientes con fracaso de las
tecnicas endoscopicas.

b i b l i o g r a f i a

Figura 2 Arteriografas selectivas desde el tronco celaco y

gastrica izquierda. Se cateteriza selectivamente la arteria
gastrica izquierda, comprobando la captacion selectiva del
tumor, cubriendo toda la curvatura menor.

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advanced cancer. Oncologist. 2004;9:56170.
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Elena Romera Barba*, Juan Castaner Ramon-Lln,

Ainhoa Sanchez Perez, Jose Antonio Garca Marcilla
y Jose Luis Vazquez Rojas
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo, Hospital General
Universitario Santa Luca, Cartagena, Espana
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected]
(E. Romera Barba).
0009-739X/$ see front matter
# 2013 AEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los
derechos reservados.
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Hemangioma de esofago cervical

Cervical esophageal hemangioma
Los hemangiomas son tumores benignos de origen vascular
que habitualmente derivan de organos como la piel, el hgado
o el rinon, y suelen diagnosticarse en la infancia. Histologicamente distinguimos 3 tipos: cavernoso, hamartomatoso y
malformacion arteriovenosa. Su localizacion esofagica es
infrecuente, representando el 3% de todos los tumores
benignos de dicho organo; suelen ser unicos y situarse en el
tercio inferior del mismo. Pueden causar sntomas de tipo
obstructivo y/o hemorragico: disfagia, disnea, sialorrea,
episodios de aspiracion, infeccion respiratoria recurrente,
hematemesis y melenas. El diagnostico en la edad adulta de un
hemangioma al nivel de la hipofaringe o el esofago cervical
constituye una rareza clnica, de la que solo existen casos
aislados publicados en la literatura medica1. Presentamos el
caso clnico de un hemangioma de esofago cervical diagnosticado en la edad adulta.
Mujer de 68 anos, sin antecedentes de interes, que durante
el estudio de una tos cronica se le detecto en una tomografa
computarizada (TC) (fig. 1) una lesion de 2,6  2,1  3,3 cm de
tamano localizada en tercio proximal del esofago, que obstrua
casi toda su luz y protrua sobre la pared posterior de la
traquea. Tras la administracion de contraste intravenoso
experimento un ligero realce homogeneo dando un aspecto
solido. Estos hallazgos no se consideraron concluyentes
para su diagnostico. La ecoendoscopia (ECOEDA), tras pasar
la boca de Killian, en la region laterocervical derecha,
mostro una lesion subepitelial, totalmente franqueable, de
26  17 mm que pareca depender de la muscular propia. Era
bastante heterogenea, presentando imagenes hipo e hiperecogenicas. Se planteo el diagnostico diferencial entre leiomioma y tumor del estroma gastrointestinal (GIST). Por ello, se
realizo una tomografa por emision de positrones-TAC (PETTAC) que no detecto captacion de fluorodesoxiglucosa (FDG)
en la lesion.

Con los hallazgos de la ECOEDA y de la PET-TAC se

establecio el diagnostico probable de leiomioma, y aunque la
paciente no refera sintomatologa digestiva, ante la incertidumbre de la naturaleza exacta de la lesion y de su evolucion
posterior, se decidio intervencion quirurgica. Se realizo
abordaje latero cervical izquierdo, va habitual de acceso al
esofago cervical en nuestro servicio, identificando la tumoracion dentro de la pared esofagica. Tras miotoma longitudinal
se visualizo la lesion de aspecto benigno, lobulada, color azul
oscuro y consistencia blanda, compatible con un hemangioma, por lo que decidimos realizar enucleacion de la misma.
Estaba ntimamente adherida al plano mucoso, se nos abrio
este y completamos su separacion de la mucosa sin rotura del
tumor. Se cerro la pared en 2 planos, mucoso y muscular.
El estudio anatomopatologico mediante tincion de hematoxilina-eosina establecio el diagnostico de hemangioma

Figura 1 Tomografa computarizada cervicotoracica:

lesion en el esofago cervical que cierra practicamente la
luz esofagica.