SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA GRUPO INTEGRAL DEUDORES

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

SUFI, UNA MARCA BANCOLOMBIA
Financiacin de bienes o servicios (CCT), excepto cirugas estticas y crditos educativos
DATOS GENERALES
Pliza

Tomador

NIT

BANCOLOMBIA S.A.

890.903938-8

Crdito No.

Valor Asegurado (Mx 30 Millones)

Valor cuota mensual crdito

Nota: La Prima mensual por milln + IVA = $3.116

COBERTURAS: Vida, Invalidez, Desmembracin o Inutilizacin por Accidente o Enfermedad (Incapacidad Total y Permanente - ITP), Bono para gastos funerarios, Desempleo
Involuntario / Incapacidad Total Temporal por accidente o enfermedad (ITT) y Enfermedades Graves.

DATOS PERSONALES
Segundo apellido

Primer apellido
Fecha de nacimiento
DD

MM

Ocupacin

AAAA

Nombre(s)
Estatura (cm)

Empleado

Tipo Identificacin
Peso (kg)

Correo Electrnico

Nro. Identificacin
Celular / Telfono

Independiente

DATOS DE BENEFICIARIO ONEROSO

EL BENEFICIARIO ONEROSO SERA BANCOLOMBIA HASTA POR EL SALDO INSOLUTO DE LA DEUDA

DATOS DE BENEFICIARIOS VOLUNTARIOS

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombres

Doc. de Identidad

Parentesco

Telfono

Direccin

DECLARACIN DE ASEGURABILIDAD
LE SOLICITAMOS CONTESTAR EN SU TOTALIDAD, NO DEJAR ESPACIOS EN BLANCO NI LLENARLOS CON GUIONES. SI HAY CORRECCIONES O ENMENDADURAS, SRVASE
VALIDARLAS CON SU FIRMA.
a) Tiene, ha tenido o le han diagnosticado: enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio, ciruga arteriocoronaria, trasplante de rganos vitales, quemaduras graves,
estado de coma, anemia aplstica, traumatismo mayor de cabeza, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, arritmias, hipertensin arterial, colesterol (tratado
con medicamentos), triglicridos (tratados con medicamentos), derrames, isquemia o trombosis cerebral, epilepsia, enfisema pulmonar (EEPOC), bronquitis crnica, cncer,
leucemia, lupus, tumores malignos, sida o VIH positivo, insuficiencia renal, esclerosis mltiple, artritis reumatoidea, diabetes, pancreatitis, hepatitis b o c, cirrosis, retardo
mental, trastornos psiquitricos, colitis, hipertiroidismo, parlisis, deformidades corporales, ceguera o sordera total o parcial, hernia de columna, prdida funcional o
anatmica; sufre de alguna otra enfermedad(es) o consume drogas estimulantes, ha estado en tratamiento para alcoholismo o drogadiccin, presenta en la actualidad
enfermedad o prdida funcional o anatmica de algn rgano, ha padecido accidentes que le impidan desempear labores propias de su ocupacin?
SI

NO

Cul?

Fecha de diagnstico

b) Ha estado incapacitado u hospitalizado en el ltimo ao por ms de 60 das, en la actualidad se encuentra en algn tratamiento o estudio mdico o sabe si ser hospitalizado
o intervenido quirrgicamente?
SI

NO

Cul?

Declaro que soy consciente que en caso de padecer o haber padecido alguna enfermedad grave como infarto del miocardio, ciruga arteriocoronaria, cncer, enfermedad cerebro
vascular, insuficiencia renal crnica, leucemia, esclerosis mltiple, trasplante de rganos vitales, quemaduras graves, estado de coma, anemia aplstica, traumatismo mayor de
cabeza, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, la cobertura de Enfermedades Graves no aplicar para la enfermedad existente con anterioridad al momento de
tomar este seguro.
Declaro que gozo de buena salud y que la informacin que suministro en este documento solicitud de seguro de vida es cierta. Que mi ocupacin est permitida por la ley y no
ejerzo actividades ilcitas ni de alto riesgo. Acepto que esta declaracin sea parte integrante del contrato de seguro y que SURAMERICANA no asume responsabilidad alguna sino
mediante la expedicin de la pliza o certificacin expresa de cobertura.
Certifico que soy consciente y estoy de acuerdo con todas las condiciones del presente seguro y que en caso de no aceptarlas debo entregar a Bancolombia un seguro por los
montos, coberturas y dems exigencias de las normas y polticas internas que regulen la materia, en el que figure Bancolombia S.A. como primer beneficiario oneroso.

AUTORIZACIN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Autorizo a SURAMERICANA S.A. para almacenar y usar mis datos personales con la finalidad de vincularme como cliente de SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A; para el
tratamiento los mismos, incluso datos biomtricos, con el fin de ejecutar el contrato, entregar, transmitir o compartir mi informacin con: Centrales de Riesgo para reportar mi
comportamiento crediticio; con aliados estratgicos, Intermediarios de Seguros, Compaa matriz, filiales y subsidiarias; para ser contactado para el envo de informacin y
ofertas de productos, para consultar y obtener copia de mi historia clnica, que es un dato sensible, para la suscripcin y proceso de reclamacin del seguro. Las respuestas a las
preguntas sobre el tratamiento de datos sensibles son facultativas. Como Titular de sus datos tiene derecho a conocerlos, actualizarlos, revocar y conocer la autorizacin para
su tratamiento, solicitar la supresin cuando proceda y acceder en forma gratuita a los mismos. El responsable del tratamiento de sus datos es SURAMERICANA S.A, para ejercer
los derechos sobre stos comunicarse al 437 8888 (Medelln, Bogot y Cali) resto del pas 01 8000 518888. Para conocer nuestra poltica de privacidad visite www.sura.com.
LA NO VERACIDAD DE LA INFORMACIN CONSIGNADA EN ESTE FORMULARIO, O EL NO DILIGENCIAMIENTO DEL MISMO EN SU TOTALIDAD, PRODUCIR LA NULIDAD DEL
CONTRATO DE SEGURO Y POR LO TANTO LA NO INDEMNIZACIN EN CASO DE SINIESTRO. LA PRESENTE SOLICITUD NO CONSTITUYE ACEPTACIN DEL RIESGO POR PARTE
DE LA COMPAA SURAMERICANA DE SEGUROS DE VIDA S.A. HASTA TANTO LA COMPAA SE MANIFIESTE DE MANERA EXPRESA Y DOCUMENTO ESCRITO.

Declaro que he ledo, revisado y entendido las clusulas de las pliza, sus anexos, condicionado general y la informacin suministrada en el documento
"Condiciones Seguro de Vida Grupo Integral Deudores -Financiacin de bienes o servicios (CCT)". Conozco cuales son mis deberes, obligaciones y
derechos y certifico con mi firma que me entregaron fisicamente el documento "Condiciones Seguro de Vida Grupo Integral Deudores - Financiacin de
bienes o servicios (CCT)" y que acepto integralmente su contenido.

Firma del Asegurado

PROFORMA

Nmero Identificacion del Asegurado

Fecha de diligenciamiento AAAAMMDD

www.suramericana.com

CONDICIONES SEGURO DE VIDA GRUPO INTEGRAL DEUDORES

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

SUFI, UNA MARCA BANCOLOMBIA

Financiacin de bienes o servicios (CCT), excepto cirugas estticas y crditos educativos

VIGENCIA DEL SEGURO

El presente seguro comenzar desde el momento en que

BANCOLOMBIA haga el desembolso del crdito y estar vigente
hasta que el deudor finiquite sus obligaciones con BANCOLOMBIA
o hasta que se genere la ltima facturacin del crdito en la que se
incluya el cobro de este seguro, fecha en la cual cesar toda
cobertura.

VIDA

Cobertura: Segn condiciones generales, forma Suramericana

F-02-83-281 Plan Vida Deudores disponible en www.sura.com
y www.sufi.com.co. Incluye suicidio y homicidio desde el
momento mismo en que se inicia la cobertura individual para
cada asegurado.
Exclusiones: Segn condiciones generales, forma Suramericana
F-02-83-281 Plan Vida Deudores disponible en www.sura.com y
www.sufi.com.co
Edad mnima de ingreso: 14 aos. Edad mxima de ingreso: 70
aos + 364 das. Edad mxima de permanencia: segn lo
informado en Vigencia del Seguro.
Valor asegurado: El valor asegurado ser el valor del desembolso
del crdito otorgado.
Valor a indemnizar: en caso de siniestro SURAMERICANA pagar
a Bancolombia el saldo de la deuda a la fecha de muerte y el
remanente en caso de existir ser pagado a los beneficiarios
designados o de ley.

INVALIDEZ, DESMEMBRACIN O INUTILIZACIN POR

ACCIDENTE O ENFERMEDAD (ITP)

Cobertura: Segn condiciones generales, forma Suramericana

F-02-83-281 Plan Vida Deudores disponible en www.sura.com y
www.sufi.com.co. Incluye tentativa de suicidio y homicidio desde el
momento mismo en que se inicia la cobertura individual para cada
asegurado.
Se cubre invalidez, desmembracin o inutilizacin por accidente o
enfermedad causada por: El uso de vehculos o artefactos areos
en calidad de piloto estudiante de pilotaje, mecnico de aviacin o
miembro de la tripulacin, reclamaciones que sean consecuencia
de accidentes por la utilizacin de o prctica de motociclismo,
cuatrimotos, parapente, bungee jumping, puenting, rafting,
downhill, paracaidismo, escalaje de montaas, ski en el hielo,
buceo, artes marciales, boxeo y deportes o actividades
denominadas de alto riesgo y/o extremas. De esta manera se
levantan las exclusiones 2.2.2.4 y 2.2.2.5 de las condiciones
generales.
Exclusiones: Segn condiciones generales, forma Suramericana
F-02-83-281 Plan Vida Deudores disponible en www.sura.com y
www.sufi.com.co.
Edad mnima de ingreso: 14 aos. Edad mxima de ingreso y
edad mxima de permanencia: 70 aos + 364 das.
Valor asegurado: El valor asegurado ser el valor del desembolso
del crdito otorgado.
Valor a indemnizar: en caso de siniestro SURAMERICANA pagar
a Bancolombia el saldo de la deuda a la fecha en que la compaa
comunique por escrito la aceptacin del pago y el remanente en
caso de existir ser pagado a los beneficiarios designados o de ley.

BONO PARA GASTOS FUNERARIOS

Adicional al valor asegurado contratado, ser entregado un bono

para gastos funerarios a los beneficiarios designados en la
solicitud diseada para tal fin, siempre que haya lugar al pago de
la indemnizacin por muerte, as: para crditos entre $5.000.000 y
PROFORMA

$30.000.000: bono de $500.000. Para crditos inferiores a

$5.000.000: bono del 10% del valor asegurado. Este bono se rige
por las condiciones generales, forma Suramericana F-02-83-281
Plan Vida Deudores disponible en www.sura.com y
www.sufi.com.co.

DESEMPLEO INVOLUNTARIO

Cobertura: Aplica para trabajadores/empleados dependientes con

al menos dieciocho (18) aos de edad. Cuando el asegurado,
despus de llevar ms de seis (6) meses continuos laborando con
el mismo empleador, bajo un contrato laboral a trmino fijo o
indefinido, o en virtud de una relacin legal y estatutaria, dentro
del territorio de la Repblica de Colombia quedare desempleado y
habiendo superado el perodo de carencia, Suramericana le
indemnizar, el valor asegurado correspondiente a la fecha de la
desvinculacin. Para estos efectos, se entiende por desempleo, la
desvinculacin laboral o reglamentaria del asegurado, ocasionada
por la terminacin de su contrato de trabajo o retiro del cargo por
cualquier causa, con excepcin de los hechos consagrados en las
exclusiones del presente contrato de seguro. En todo caso, para
tener derecho a la indemnizacin, debe transcurrir un perodo de
espera de treinta (30) das comunes entre la fecha de
desvinculacin laboral o retiro del cargo y el momento en que se
presente la reclamacin.
Exclusiones: Segn condiciones generales disponibles en
www.sura.com y www.sufi.com.co.
Edad mxima de ingreso y edad mxima de permanencia: 69
aos + 364 das.
Periodo de carencia: Es el perodo durante el cual el asegurado
no tiene cobertura, establecido en das comunes contados a partir
del inicio de la primera vigencia, de acuerdo a la siguiente
definicin: cuarenta y cinco (45) das.
Nmero de eventos cubiertos por vigencia: Ilimitado aplicando
periodo activo mnimo despus de un siniestro.
Valor a indemnizar: Seis (6) cuotas del crdito, con un lmite
mximo por cuota de 500.000 para motos de bajo cilindraje y 2
millones para otros crditos CCT. Todas las cuotas estn limitadas
al valor de la cuota mensual del crdito sin exceder el saldo
insoluto de la deuda al momento de la reclamacin.

INCAPACIDAD TEMPORAL
ENFERMEDAD (ITT)

POR

ACCIDENTE

POR

Cobertura:
Aplica
para
trabajadores
independientes,
estudiantes, amas de casa, microempresarios o pensionados.
Cuando el asegurado sufra una incapacidad igual o superior a
quince (15) das comunes, derivada de la ocurrencia de un
accidente o enfermedad al momento del inicio de la vigencia de
este amparo, que le impida desarrollar cualquier labor o
profesin como independiente que le genere ingresos, y
habiendo superado el perodo de carencia, Suramericana le
indemnizar el valor asegurado correspondiente a la fecha del
accidente o inicio de la incapacidad por enfermedad. Se
considerar como un solo evento, los perodos discontinuos de
incapacidad certificada, as:
Tiempo Incapacidad Certificada

Pagos Cubiertos

Das comunes: 15 44
Das comunes: 45 74
Das comunes: 75 104
Das comunes: 105 134

1
2
3
4

Das comunes: 135 164

Das comunes: 165 o ms

5
6

www.suramericana.com

Bajo este amparo se indemnizar un mximo de seis (6) pagos y

el pago de cada renta igual o superior a 15 das es mensual y se
considerarn como un solo evento, los perodos discontinuos de
incapacidad.
Para estos efectos, se entiende por accidente el hecho violento,
externo, visible y fortuito que ocurra durante la vigencia del
presente seguro y que produzca en la integridad fsica del
asegurado, lesiones corporales evidenciadas por contusiones o
heridas
visibles,
o
lesiones
internas
mdicamente
comprobadas, o ahogamiento.
Exclusiones: Segn condiciones generales disponibles en
www.sura.com y www.sufi.com.co.
Edad mxima de ingreso y edad mxima de permanencia: 69
aos + 364 das.
Periodo de carencia: Es el perodo durante el cual el asegurado
no tiene cobertura, establecido en das comunes contados a
partir del inicio de la primera vigencia, de acuerdo a la siguiente
definicin: cuarenta y cinco (45) das.
Nmero de eventos cubiertos por vigencia: Ilimitado de
acuerdo con las tablas de das de incapacidad definida
anteriormente.
Valor a indemnizar: Seis (6) cuotas del crdito, con un lmite
mximo por cuota de 500.000 para motos de bajo cilindraje y 2
millones para otros crditos CCT. Todas las cuotas estn
limitadas al valor de la cuota mensual del crdito sin exceder el
saldo insoluto de la deuda al momento de la reclamacin.

ENFERMEDADES GRAVES

Cobertura: SURAMERICANA pagar cuando al Asegurado le sea

diagnosticada medicamente por primera vez, durante la
vigencia del presente amparo cualquiera de las siguientes
enfermedades: Cncer, Leucemia, infarto del miocardio, ciruga
arteriocoronaria, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia
renal crnica, esclerosis mltiple, trasplante de rganos

vitales, quemaduras graves, estado de coma, anemia aplstica,

traumatismo mayor de cabeza, enfermedad de Alzheimer y
enfermedad de Parkinson; una suma equivalente al valor
asegurado contratado.
La manifestacin y diagnstico de la enfermedad deber ser
confirmada por las evidencias clnicas, radiolgicas,
histolgicas y de laboratorio y deber presentarse pasados
treinta (30) das a la iniciacin de la vigencia del presente
amparo.
Exclusiones: Segn condiciones generales disponibles en
www.sura.com y www.sufi.com.co
Edad mxima de ingreso y edad mxima de permanencia: 64
aos + 364 das.
Periodo de carencia: Es el perodo durante el cual el asegurado
no tiene cobertura, establecido en das comunes contados a
partir del inicio de la primera vigencia, de acuerdo a la siguiente
definicin: setenta y cinco (75) das
Nmero de eventos cubiertos por vigencia: Ms de un evento
siempre y cuando sea independiente al evento anterior.
Valor a indemnizar: Doce (12) cuotas del crdito, con un lmite
mximo por cuota de 500.000 para motos de bajo cilindraje y 2
millones para otros crditos CCT.
Todas las cuotas estn limitadas al valor de la cuota mensual
del crdito sin exceder el saldo insoluto de la deuda al momento
de la reclamacin.
PROCEDIMIENTO PARA EL PAGO DE SINIESTROS
En caso de presentarse un siniestro, comunquese con la lnea
AudioSufi en los siguientes telfonos, donde le informarn la
documentacin necesaria y el proceso para presentar a
Suramericana la reclamacin.
Bogot: 444 66 00 - Medelln: 510 78 80 - Cali: 554 05 85 - Resto del
Pas: 01 8000 517 834