IV CURSO DE TOCURGIA Y PATOLOGA MATERNO FETAL PARA R2

MANEJO DEL
PARTO
DISTCICO

AMELIA VALLADOLID URDANGARAY

Hospital de Basurto (Bilbao)
15 de enero de 2015

Parto difcil o laborioso (Aristteles)

PARTO DISTCICO

NDICE

DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS DEL MOTOR DEL

PARTO

DISTOCIAS MECNICAS:
- DISTOCIAS DEL CANAL SEO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO:
- Distocias por presentacin anormal
- Distocias por situacin anormal
- Distocias por deflexin de la cabeza fetal
- Distocias por anomalas de la posicin fetal

DISTOCIAS DINMICAS
Actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatacin cervical
y/o el descenso de la presentacin.
La dinmica uterina normal se define por diferentes parmetros:

Frecuencia: nmero de contracciones en 10 minutos. Lo

normal es de 3-5 cada 10 minutos.

Intensidad: diferencia de presin desde el tono basal hasta

el punto ms alto de la contraccin. Es de 30 a 50 mmHg.

Duracin: tiempo desde el inicio de la contraccin hasta que

recupera el tono basal. Est entre 30 y 90 seg.

Tono basal: presin intrauterina existente en un tero en

reposo, entre dos contracciones. Oscila entre 8 y 12 mmHg.

DISTOCIAS DINMICAS
TIPO DE
ALTERACIN

NOMBRE

CONCEPTO

FRECUENCIA

Taquisistolia
Bradisistolia

>5 contracciones en 10 minutos

<3 contracciones en 10 minutos

INTENSIDAD

Hipersistolia
Hiposistolia

>50 mmHg
<30 mmHg

TONO

Hipertona
Hipotona

>12 mmHg
<8 mmHg

COORDINACIN

Incoordinacin de 1 grado
Incoordinacin de 2 grado
Inversin del gradiente

2 marcapasos simultneos
3 o ms marcapasos simultneos
Contracciones ms intensas en el
segmento uterino inferior
Zonas anulares del tero que al
contraerse deforman la cavidad

Anillos de contraccin

DISTOCIAS DINMICAS
HIPODINAMIAS
Disminucin de la frecuencia, intensidad o del tono basal uterino.

El resultado clnico de la hipodinamia secundaria es

el aumento de la duracin de parto y de la
hipodinamia primaria el retraso en el inicio del
parto.

El tratamiento consistir en medidas de carcter

general, amniotoma y administracin de oxitocina.

La oxitocina tiene una vida media en sangre de 5 minutos, mientras que a nivel uterino es
de 15 a 20 minutos. No se recomienda superar las 40 mU/min y se debe usar siempre

bombas de infusin y protocolos especficos.

DISTOCIAS DINMICAS
HIPERDINAMIAS
Son trastornos de la dinmica uterina por exceso.
La hiperdinamia secundaria est causada por:

Administracin de dosis inadecuadas de oxitocina o PG.

Obstculos mecnicos que originan una dinmica de lucha.

Clnicamente podemos distinguir 2 formas de hiperdinamia:

Hiperdinamia sin hipertona: gran efectividad y puede

originar un parto precipitado.

Hiperdinamia con hipertona: la actividad contrctil eficaz

est alterada. Aumenta el riesgo de prdida de bienestar
fetal.

DISTOCIAS DINMICAS
HIPERDINAMIAS CON HIPERTONA

Decbito lateral: espacia las contracciones y disminuye el tono basal.

Oxigenoterapia, con gafas nasales ( no evidencia clnica).

Incrementar la perfusin de sueroterapia.

Regulacin o supresin de frmacos uteroestimuladores (oxitocina o

PG).

teroinhibidores: ritodrine atosiban. Es frecuente una inhibicin de la

actividad contrctil mayor de la deseada.

Se realizar un tacto vaginal.

Si el estado feto-materno es bueno, superada la situacin, se podr reiniciar el estmulo
de la dinmica uterina. Si existiesen CTG patolgicos, se actuar como en cualquier

otra situacin de RPBF.

DISTOCIAS DINMICAS
DISDINAMIA
Alteraciones de la coordinacin y regularidad de la dinmica uterina.
Podemos distinguir dentro de las disdinamias:

Inversin del triple gradiente: las contracciones se originan

en las porciones inferiores del tero. Esta alteracin suele
registrarse como tocogramas aparentemente normales. El

diagnstico es clnico, mediante la observacin de la

ausencia de progresin del parto.

Incoordinacin uterina: dos ondas contrctiles a la vez o

Amniorrexis

separadas por un intervalo de tiempo muy pequeo. Se

Administracin de
oxitocina

denominan incoordinacin de primer o segundo grado

segn se originen las ondas en dos o ms zonas del tero.

teroinhibicin +
estimulacin progresiva

NDICE

DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS DEL MOTOR DEL

PARTO

DISTOCIAS MECNICAS:
- DISTOCIAS DEL CANAL SEO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO:
- Distocias por presentacin anormal
- Distocias por situacin anormal
- Distocias por deflexin de la cabeza fetal
- Distocias por anomalas de la posicin fetal

DISTOCIAS SEAS

Alteraciones de la pelvis en su tamao, forma o

inclinacin, que pueden ocasionar un parto lento o una
no progresin de parto en una paciente con buena
dinmica.

El diagnstico puede ser difcil ya que intervienen otras

causas como el motor y el objeto del parto.

La clasificacin morfolgica define cuatro tipos de pelvis:

ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.

Salvo excepciones, cualquier tipo de pelvis puede, en

principio, permitir el parto por va vaginal, por lo que
ste no debera dejar de intentarse por causa plvica.

DISTOCIAS SEAS

Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de

deformidades pelvianas.

Sospechar una estenosis plvica: talla inferior a 150cm,

escoliosis marcada, desviacin morfolgica del rombo de

Michaelis

Pelvimetra externa: no aporta datos sobre la pelvis menor,

por lo que est en desuso.

Pelvimetra interna (tacto vaginal): el conjugado obsttrico se

calcula restando 1,5 2 cm al conjugado diagonal (desde el
promontorio hasta el borde inferior de la snfisis del pubis).

DISTOCIAS SEAS

La RADIOPELVIMETRA se
puede realizar mediante rayos X
o resonancia magntica (ms
segura pero alto coste).

No est indicado realizar una

radiopelvimetra intraparto.

Salvo en los casos de estenosis plvicas muy severas, el diagnstico

definitivo de la distocia sea se realizar en el transcurso del parto.

DISTOCIAS SEAS
QU OCURRE EN EL PARTO?

Es frecuente el acabalgamiento de los parietales

(pelvis uniformemente estrechas).

Es tpico el asinclitismo, que si es anterior la

evolucin del parto es favorable (pelvis
platipeloide).

La presentacin se encaja en posterior con

expulsivo prolongado y parto en occipitosacra (en
las pelvis androides y en estenosis del estrecho
inferior).

DISTOCIAS SEAS

Detencin en el descenso de la presentacin

en transversa en II-III plano (estenosis del
plano medio).

Detencin en el descenso de la presentacin,

SES en I plano (sospecha DPF).

No se debe diagnosticar una DPF anteparto.

NDICE

DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS DEL MOTOR DEL

PARTO

DISTOCIAS MECNICAS:
- DISTOCIAS DEL CANAL SEO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO:
- Distocias por presentacin anormal
- Distocias por situacin anormal
- Distocias por deflexin de la cabeza fetal
- Distocias por anomalas de la posicin fetal

DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO

El canal blando del parto est formado por crvix, vagina, vulva y perin, y una
alteracin en cualquiera de ellos puede originar una distocia.
DISTOCIAS DE CRVIX
Es el que ms frecuentemente causa problemas
durante el parto y origina distocias.
1.

Distocia de dilatacin pura:

Detencin de la dilatacin durante 4

horas en la fase activa del parto, o 12

a 18 horas de induccin sin alcanzar

dicha fase con dinmica adecuada.
Zhang J, Landy HJ, Branch DW et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal
neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010; 116: 1281

DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO

2.

Traumatismos y lesiones cicatriciales:

secundarias a conizacin,
electrocoagulaciones repetidas, cerclaje o
desgarros en partos previos.
DISTOCIAS DE CERVIX

3.

Aglutinacin o conglutinacin parcial de

Distocia de dilatacin pura

OCE: borramiento cervical sin dilatacin

Distocias congnitas

Traumatismos y lesiones
cicatriciales

Edema cervical: ms frecuente en el labio

Aglutinacin o conglutinacin
parcial de OCE

Edema cervical

anterior. A menudo se reduce con facilidad.

Neoplasias cervicales

(moco cervical). Dilatacin digital del OCE.

4.

DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO

DISTOCIAS DE VULVA

Condilomas: dependern de su tamao y de la

obstruccin mecnica que produzcan.

Varices vulvares: son frecuentes y regresan tras el

parto. No contraindican el parto vaginal, incluso
aquellas de gran tamao.

TUMORES PREVIOS

Estn por delante de la presentacin y pueden ser

DISTOCIAS DE
VAGINA Y VULVA

genitales o extragenitales.

Tabique vaginal

El mioma uterino es el ms frecuente y contraindica el

parto vaginal. No se realizar la miomectoma durante

la cesrea.

Ciruga previa
Cncer de vagina
Condilomas

Varices vulvares
Edema vulvar

NDICE

DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS DEL MOTOR DEL

PARTO

DISTOCIAS MECNICAS:
- DISTOCIAS DEL CANAL SEO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO:
- Distocias por presentacin anormal (p. nalgas)
- Distocias por situacin anormal
- Distocias por deflexin de la cabeza fetal
- Distocias por anomalas de la posicin fetal

DISTOCIAS POR SITUACIN ANORMAL:

OBLICUAS Y TRANSVERSAS

En la situacin transversa los ejes longitudinales

materno y fetal forman un ngulo de 90, y en la

oblicua describen un ngulo agudo.

En la situacin transversa la cabeza se sita en

una fosa iliaca y las nalgas en la otra. El acromion
es el punto gua de la presentacin. Por tanto, las
variedades de posicin son:

Acromio iliaca derecha dorso anterior ,

dorso posterior

Acromio iliaca izquierda dorso anterior,

dorso posterior

1. Causas maternas
Multiparidad
Malformaciones uterinas
Anomalas plvicas
Tumores previos
Miomas
2. Causas fetales
Prematuridad
Gestacin gemelar
Malformaciones fetales
3. Causas ovulares
Placenta previa
Cordn umbilical corto
Polihidramnios

DISTOCIAS POR SITUACIN ANORMAL:

OBLICUAS Y TRANSVERSAS
DIAGNSTICO

Inspeccin del abdomen materno.

Maniobras de Leopold.

Tacto vaginal: con bolsa amnitica

ntegra, la pelvis se encuentra vaca.

La auscultacin del latido cardiaco

(periumbilical).

La ecografa es el mtodo de
confirmacin.

DISTOCIAS POR SITUACIN ANORMAL:

OBLICUAS Y TRANSVERSAS
COMPLICACIONES

Prolapso de cordn, durante la rotura de membranas.

Hipodinamia o hiperdinamia.

Rotura uterina.

CONDUCTA OBSTTRICA

Durante el embarazo se intentar una versin ceflica externa.

En gestaciones nicas no es posible el parto va vaginal.

En gestaciones gemelares con segundo gemelo en transversa y

primero en ceflica, se realizar una gran extraccin del

segundo gemelo.

NDICE

DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS DEL MOTOR DEL

PARTO

DISTOCIAS MECNICAS:
- DISTOCIAS DEL CANAL SEO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO:
- Distocias por presentacin anormal (p. nalgas)
- Distocias por situacin anormal
- Distocias por deflexin de la cabeza fetal
- Distocias por anomalas de la posicin fetal

DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA

CABEZA FETAL
En la flexin normal de la cabeza el

OCCIPUCIO es el punto ms inferior del

feto.
En las presentaciones deflexionadas el feto

presenta al estrecho superior de la pelvis el

polo ceflico en extensin. Dependiendo de

la extensin hablaremos de:

PRESENTACIN DE SINCIPUCIO

PRESENTACIN DE FRENTE

PRESENTACIN DE CARA

DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA

CABEZA FETAL
Parto pretrmino

Estas presentaciones ofrecen a la pelvis materna

Macrosoma fetal

un polo fetal con dimetros de mayor longitud,

Placenta previa

lo que se traduce en un aumento en la

Tumor localizado en segmento

uterino inferior

incidencia de desproporcin plvico-ceflica y

Hipertrofia tiroidea fetal

Multiparidad

parto operatorio.

Hidramnios

Vrtice

Cara

Frente

Sincipucio

Punto gua

Occipucio

Mentn

Sutura metpica

Bregma

Dimetro de
presentacin

Suboccipitobregmtico
9,5 cm

Submentobregmtico
9,5 cm

Occipitomentoniano
13,5 cm

Occipitofrontal
12 cm

DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA

CABEZA FETAL
PRESENTACIN DE SINCIPUCIO

El punto gua es la fontanela mayor o bregmtica.

El dimetro ceflico es el occipitofrontal (12 cm).

Al tacto vaginal se palpa la fontanela mayor, que se contina

con la sutura sagital, tras la que no se llega a alcanzar la

fontanela menor.

Es ms frecuente al comienzo del parto. En general, es una

situacin transitoria. Si el parto progresa adecuadamente, se
debe adoptar una actitud expectante. La mayora de estos
partos evolucionan va vaginal, aunque con mayor duracin
de la dilatacin.

DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA

CABEZA FETAL
PRESENTACIN DE FRENTE

El punto gua de la presentacin es la sutura metpica o frontal.

El dimetro de la presentacin es occipitomentoniano (13,5 cm).

Se debe adoptar una actitud expectante, valorando la

progresin del parto, siendo la desproporcin plvico-ceflica la

complicacin ms comn. El 10% de las presentaciones de
frente evolucionan a una presentacin de cara o vrtice. La
presentacin de frente persistente es una indicacin de cesrea.

DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA

CABEZA FETAL
PRESENTACIN DE CARA

El punto gua es la lnea mediofacial ( mentn).

El dimetro que ofrece la presentacin es

submentobregmtico (9,5 cm).

Se palpa un polo fetal blando, irregular , con orificios

y eminencias.

Para que el parto se produzca es necesario la rotacin

a mentoanterior (75%).

DISTOCIAS POR DEFLEXIN DE LA

CABEZA FETAL

Si la rotacin es a mentoposterior el parto no

progresa con un feto maduro.

Una posicin mentoposterior o

mentotransversa durante el periodo de
dilatacin no es indicacin de cesrea. En el
50% de los casos, se produce la rotacin a
mentoanterior durante el expulsivo.

La utilizacin del frceps, cuando existe una

presentacin de cara, requiere que la cara
distienda el suelo plvico, momento en el cual
se considera que est encajada.

NDICE

DISTOCIAS DINMICAS. DISTOCIAS DEL MOTOR DEL

PARTO

DISTOCIAS MECNICAS:
- DISTOCIAS DEL CANAL SEO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
- DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO:
- Distocias por presentacin anormal (p. nalgas)
- Distocias por situacin anormal
- Distocias por deflexin de la cabeza fetal
- Distocias por anomalas de la posicin fetal

DISTOCIAS POR ANOMALAS DE

POSICIN
POSICIN FETAL EN OCCIPITO-POSTERIOR
El occipucio se dirige hacia el sacro materno (4-5%).

Es la causa ms frecuente de expulsivo prolongado.

Conducta expectante. Decbito lateral (occipucio).

Si la presentacin se encaja, las posibilidades son:

Rotacin espontnea a anterior: parto eutcico.

Occipitoposterior persistente: ms frecuente

ventosa / frceps:

Rotacin hacia occipitoposterior y

extraccin fetal en occipitosacra.

Los factores predisponentes:

Fetales: feto pequeo o

macrosmico.
Plvicos: pelvis antropoide
androide.
Actividad contrctil
uterina ineficaz.
Analgesia epidural

DISTOCIAS POR ANOMALAS DE

POSICIN
POSICIN FETAL EN OCCIPITO-TRANSVERSA

Una vez que se ha encajado la cabeza fetal, no se

produce la rotacin interna a occipitopbica.

La cabeza fetal se detiene en un III-IV plano de

Hodge en OIIT o OIDT.

La mayora de las veces es transitoria y el feto rota

Los factores predisponentes:

hacia occipitoanterior de forma espontnea.

Fetales: Feto pequeo

Cuando la posicin es persistente se realizar un

Plvicos: pelvis
platipeloide o androide.

parto instrumental.

Actividad contrctil
uterina ineficaz.

"Actuar es fcil, pensar es difcil; actuar segn se

piensa es an ms difcil."

Johann Wolfgang von Goethe