CAPITULO III-255

Enciclopedia Ciruga Digestiva

F. Galindo y colab.

FSTULAS ENTEROCUTNEAS
DANIEL E. WAINSTEIN
Mdico Cirujano Hospital Dr I. Pirovano. Buenos Aires
Docente de la Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires
Miembro de la Academia Argentina de Ciruga

MARIANO IRIGOYEN
Residente de Ciruga Cardiovascular. Hospital Britnico. Buenos Aires.
Ex Jefe de Residentes del Sanatorio Gemes. Buenos Aires.

EMILIA BENINKA
Residente de Coloproctologa del Sanatorio Gemes. Buenos Aires.

INTRODUCCIN
Las fstulas enterocutneas representan una patologa grave que debe afrontar
el cirujano durante el ejercicio de su profesin. El tratamiento puede ser extremadamente complejo y requiere de una intervencin multidisciplinaria adaptada para
cada caso en particular.
Se atribuye a las fstulas intestinales
una mortalidad del 5 al 20%, cifra demasiado elevada si tenemos en cuenta que
cirugas de gran magnitud como la duodenopancreatectoma, la hepatectoma, la
esofaguectoma y una complicacin grave como lo es la lesin de va biliar presentan tasas inferiores al 10%. Adems,
cuando la fstula coexiste con factores
agravantes tales como la sepsis, la desnutricin, el desequilibrio hidroelctroliti------------------------------------------------------WAINSTEIN DE, IRIGOYEN M, BENINKA E: Fstulas
enterocutneas. Enciclopedia Ciruga Digestiva. F. Galindo
y colab. www.sacd.org.ar 2014,Tomo III-255 pg. 1-29.

co entre otros, la mortalidad asciende an

ms y puede superar, a veces, el 60%
(2,10,21,34)
.
En el presente captulo identificaremos
las caractersticas de las fstulas en
general y su forma de presentacin, posteriormente analizaremos el manejo de las
fstulas enterocutneas postoperatorias de
alto flujo. Determinaremos tambin la
seleccin y oportunidad de aplicacin de
los mtodos de diagnstico y tratamiento
mas adecuados para este grupo que, por
su mayor frecuencia y gravedad, merece
especial atencin.

DEFINICIN
Se define a la fstula como una comunicacin anormal entre dos superficies
epitelizadas, es decir entre dos rganos
huecos o bien entre un rgano hueco y la
piel (34,68). Cuando una de las reas

Orificio de origen: De acuerdo al emplazamiento de la solucin de continuidad en

las distintas porciones del tubo digestivo
sern: esofgicas, gstricas, duodenales,
intestinales o colorrectales. Sern laterales
cuando interrumpen solo parcialmente la
continuidad intestinal o terminales cuando
dicha interrupcin es completa.

Figura Nro. 1
Anatoma de las fstulas gastrointestinales.

Orificio de descarga: Puede localizarse

en otra vscera (fstula interna), en la piel
(fstula externa o enterocutnea) o en
ambas (fstula mixta).

comprometidas es del tracto digestivo se

denomina fstula gastrointestinal. Se trata
de una estructura integrada, habitualmente, por dos orificios y un trayecto
intermedio. No obstante existen algunas
variantes en las que las superficies mencionadas se conectan solamente, a travs
de un orificio en comn. Es el caso de las
fstulas intestinales internas o el de las
fstulas externas labiadas, donde la
mucosa del asa intestinal involucrada se
halla visiblemente expuesta en la superficie cutnea o bien, en una herida laparotmica como en el caso de las recientemente denominadas fstulas enteroatmosfricas (37,67).

Trayecto: Es la comunicacin entre los

orificios de origen y descarga. Se las
denomina fstulas superficiales o profundas segn sea la longitud del trayecto
mayor o menor de 2 cm, y simples o
complejas de acuerdo con el formato del
mismo. Dentro de las ltimas estn las
fstulas saculares, en las cuales existe una
cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que presentan una
variedad de comunicaciones tanto cutneas como viscerales. Estos trayectos
pueden tambin dar lugar a la formacin
de abscesos interviscerales, que agravan
considerablemente el pronstico y son en
ocasiones difciles de reconocer.

Para identificar las caractersticas de

una fstula deben considerarse esencialmente tres aspectos: su anatoma, su
etiologa y su fisiopatologa (7,11,55). Estas
variantes en la forma de presentacin,
pueden modificar significativamente la
forma de manejo, la evolucin ulterior y el
pronstico de esta patologa.

Desde el punto de vista anatomopatolgico los trayectos fistulosos pueden ser

de aparicin reciente (agudos) o de
evolucin prolongada (crnicos). En el
primer caso, la fstula no tiene tejidos
propios y sus paredes estn compuestas
por los rganos que rodean al conducto,
con tejido de granulacin en su recorrido
tal como se ve en los procesos inflamatorios. Se trata de una formacin
precaria, permeable a la filtracin de
lquido entrico. Las fstulas crnicas en
cambio, poseen una pared propia fibrosa,
de mayor solidez (11) (Fig 1).

ANATOMA
La anatoma de una fstula gastrointestinal depende de la ubicacin y caractersticas de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio
de descarga.

La informacin anatmica tiene impartancia respecto de la posibilidad de cierre

espontneo de una fstula. No es infrecuente que coexistan con eventos que
generan modificaciones que dificultan o
decididamente impiden la curacin (Tabla
1). Entre ellas se destacan los abscesos
contiguos, la obstruccin distal, el intestino
adyacente en malas condiciones, la interrupcin de la continuidad intestinal o los
orificios mayores a 1cm de dimetro con
trayectos menores a 2 cm de longitud (7,23).
Algunos autores asignan tambin condiciones desfavorables para el cierre
espontneo a algunas localizaciones en el
tubo digestivo tales como el estmago, el
duodeno o el leon (23,59) aunque, en
nuestra experiencia, as como la de otros
autores, no hemos constatado tal afirmacin (61,64).

Favorables

Desfavorables

No hay absceso
contiguo

Absceso
contiguo

Flujo distal libre

Obstruccin
distal

Intestino
adyacente sano

Intestino
adyacente
enfermo

Continuidad
intestinal
conservada

Dehiscencia
completa

Defecto < 1 cm

Defecto > 1 cm

Duodenal
terminal

Duodenal
lateral

Yeyunal

Ileal

Cuadro Nro. 1
Factores anatmicos que afectan la posibilidad de cierre
espontneo

ETIOLOGA
El 75 a 90% se presentan como una
complicacin postoperatoria con una incidencia de 0,8 a 2% de las cirugas abdo-

minales (11, 25,34), aunque con el aumento de la expectativa de vida y el

avance de la ciruga sobre patologas
ms complejas cabra esperar un
incremento en su frecuencia. Un porcentaje menor se debe a otras causas
no quirrgicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej.: apendicitis, diverticulitis) o crnicas (Crohn, TBC),
tumores del aparato digestivo, radiacin, traumatismos abdominales, isquemia intestinal, y otros .

FSTULAS ENTEROCUTNEAS
POSTOPERATORIAS
A partir de este punto nos referiremos a un
grupo
particular
de fstulas
.Nos
ocuparemos de las fstulas externas ya
que en el caso de las fstulas digestivas
internas queda claro que el tratamiento,
cuando son sintomticas, es siempre
quirrgico y depende de la enfermedad
subyacente. En el aspecto etio-lgico
analizaremos las fstulas postoperatorias
por ser estas las mas frecuentes y porque
requieren
de
un
manejo
comn
independientemente de la enfermedad de
base.

FISIOPATOLOGA
La solucin de continuidad en el
tubo digestivo puede acarrear diversas
conse-cuencias que dependen principalmente del volumen y el destino del
lquido entrico extravasado:
Complicaciones relacionadas con la
forma de presentacin:
Cuando la prdida de lquido intestinal se difunde y se acumula libremente dentro del abdomen, desarrollar
rpidamente una peritonitis. Si la salida
del lquido intestinal no tiene escape al
exterior y es de escasa magnitud quedar atrapada en los distintos espacios

intraperitoneales conformando uno o ms

abscesos. Ya se ha mencionado que,
cuando la extravasacin se vuelca a otro
sector del tubo digestivo a travs de una
solucin de continuidad en este ltimo se
establece una fstula interna. Finalmente,
cuando el material entrico aflora en la piel
se establece una fstula enterocutnea. Se
observa entonces, que la fstula enterocutnea tiene un origen comn con otras
complicaciones relacionadas con la perforacin intestinal, y puede coexistir con
ellas. Este concepto debe tenerse presente
ya que hace al pronstico de las mismas y
el tratamiento puede variar sustancialmente segn se presente sola o conjuntamente con otra de las complicaciones
mencio-nadas (66) (Fig. 2).

Figura Nro.2
La perforacin intestinal puede originar
distintas complicaciones que pueden coexistir

Complicaciones relacionadas: prdida

de lquido entrico:
Se define una fstula de alto o bajo flujo
segn sea el volumen excretado mayor o
menor a 500 ml en 24hs. luego de al
menos un da de ayuno (1,42). La prdida
del contenido intestinal provoca una serie
de perturbaciones orgnicas mltiples
que varan en cantidad y gravedad segn
la magnitud del mismo.
La primera consecuencia que se presenta en el paciente portador de una
fstula enterocutnea de alto flujo es el
desequilibrio del medio interno cuya gravedad es proporcional al volumen de la
prdida. Las alteraciones hidroelectrolticas
comprometen principalmente los niveles de

sodio, potasio, cloro, magnesio y zinc

entre otros, provocando deshidratacin
y severos disturbios metablicos. La
prdida de nutrientes a travs del
orificio intestinal
sumado a otros
factores tales como la disminucin de la
ingesta y el hipercatabolismo asociado
a la sepsis, generan desnutricin. Esta
situacin es sumamente preocupante
sobre todo en los que se presentan
con un grado variable de hipoproteinemia previo al evento que
provoc la fstula. Todos estos eventos
promueven la prolongacin del leo
postoperatorio, el aumento de la
probabilidad de dehiscencia de la
herida, la disminucin la funcin muscular el aumento del riesgo de infecciones tanto locales como sistmicas,
las complicaciones crecientes relacionadas con la hospitalizacin y consecuentetemente, el aumento de la mortalidad. (7, 41, 68)
El contenido entrico derramado
com-promete la integridad de los distintos planos de la pared abdominal e
impide la cicatrizacin. La primera consecuencia en este aspecto es habitualmente una dermatitis por irritacin
qumica seguida rpidamente de
infeccin del resto de los planos celular
y msculoaponeurticos que, de no
controlarse rpidamente, puede culminar en la destruccin de la pared
abdominal. En las fstulas de la porcin
alta del tubo digestivo predomina la
accin qumica sobre la bacteriana,
inversamente a lo que sucede en las
fstulas bajas (23,33).
La sepsis es una regla con escasas
excepciones en estos pacientes. Este
factor reduce notablemente la posibilidad de cierre espontneo del orificio
fistuloso y constituye el primer factor
pronstico de mortalidad con una incidencia que oscila entre el 75 - 85%
(2,10)
. Reber y col. Informaron acerca del
cierre espontneo de las fstulas del
tubo digestivo en el 90 % de los

disponibilidad de aminocidos precursores de los principales neurotransmisores cerebrales. Esto profundiza la

depresin, y provoca un estado de
embotamiento mental y apata, situacin que dificulta aun mas la posibilidad
de afrontar el tratamiento necesario
para superar esta complicacin (42).Todas estas alteraciones actan de manera sinergstica provocando un deterioro
rpido del paciente y complican cualquier intento de curacin.
Figura Nro. 3
Fstula superficial con dermatitis periorificial.

pacientes en el plazo de un mes, una vez

controlada la infeccin subyacente. En
cambio, cuando el proceso infeccioso no
pudo ser suprimido se constat el cierre
sin ciruga solamente en el 6% de los
casos, y la mortalidad acompaante fue
del 85% (47).
La interaccin biolgica entre las defensas orgnicas y la agresin bacteriana,
originada en la fuga de lquido entrico, se
manifiesta de diversas formas: a) peritonitis
difusa, b) absceso intraabdominal, c) infeccin parietal d) localizacin extraabdominal
(48)
. En este ltimo punto cabe destacar
que la sepsis por catteres intravenosos, la
flebitis, las neumopatas, y las infecciones
de vas urinarias, entre otras, son hechos
muy comunes en pacientes fistulizados. Finalmente, los trastornos psicolgicos que
suelen sucederse no deben ser menospreciados. Muchos enfermos, cursando
postoperatorios de cirugas programadas
con expectativa de una recuperacin
rpida, son sorprendidos por una inesperada y desagradable complicacin como lo
es la exteriorizacin de lquido intestinal a
travs de la pared abdominal. El cambio
hacia la perspectiva de un tratamiento
arduo y prolongado incluyendo la posibilidad cierta de nuevas operaciones provocar inevitablemente un cuadro depresivo
difcil de revertir. Adems, en la medida en
que se agrava la desnutricin se agrega
un componente neurolgico al disminuir la

FACTORES
PREDISPONENTES
Muchos pacientes, ya sea debido a
la enfermedad subyacente (neoplasias,
Sida) o bien por una mala condicin
socio econmica llegan a la consulta
con un alto grado de desnutricin. En la
medida en que la urgencia de resolucin del caso lo permita, debera
diferirse la operacin hasta lograr un
adecuado restablecimiento nutricional.
Hemos sealado que la hipoproteinemia, entre otros efectos perjudiciales, reduce la actividad fibroblstica
retrasando el proceso de cicatrizacin
tan-to de las heridas laparotmicas
como de las suturas intestinales. La
misma condicin que dificulta la
resolucin espontnea de la fstula
favorece su aparicin cuando se halla
presente en el enfermo previo a una
intervencin quirrgica. Las fstulas
provocadas por fallas en el proceso de
cicatrizacin suelen aparecer pasados
los seis a ocho das del acto quirrgico.
Otro factor es la infeccin de la cavidad
abdominal, proceso que dificulta la
cicatrizacin de los tejidos suturados
favoreciendo las fugas anastomticas y
facilitando tambin las dehiscencias
laparotmicas las cuales a su vez
exponen al intestino predisponiendo su
perforacin (48,49).
En un paciente con el antecedente
de operaciones mltiples o procesos

inflamatorios peritoneales, la posibilidad de

hallar las vsceras ntimamente adheridas
conformando una peritonitis plstica es
natural-mente, muy elevada. En estos
casos el cirujano deber realizar tanto una
disec-cin extremadamente precisa como
una meticulosa revisin a lo largo del todo
tracto digestivo antes de comenzar el cierre de la pared abdominal, para descubrir y
reparar laceraciones de la serosa intestinal y pequeas lesiones inadvertidas. La
aparicin de una fstula tambin depende
del acto quirrgico: anastomosis a tensin,
desvitalizacin de cabos intestinales, nudos escasa o excesivamente ajustados, y
lesiones inadvertidas entre otros son aspectos tcnicos que promueven, en el
postoperatorio inmediato la extravasacin
de lquido entrico. Por otra parte, la implementacin de estrategias como suturar
sobre intestino enfermo, o la colocacin
de una malla protsica en contacto directo
con las vsceras tambin constituyen eventos causales de esta complicacin (53,67).

ella, confirmando la existencia de una

solucin de continuidad en el tubo
diges-tivo. La ingesta de un colorante
como el azul de metileno puede ser de
utilidad para certificar rpidamente el
diagnstico. Una vez establecida la
fstula y de acuerdo con sus caractersticas anatmicas y fisiolgicas se
presentarn paulatinamente Manisestaciones clnicas del desequilibrio hidroelectroltico, desnutricin y sepsis. El
derrame de material entrico engendrar una infeccin parietal severa y
una dermatitis qumica habitualmente
muy dolorosa.

ANTES

DIAGNSTICO

Cuando una fstula digestiva aparece

precozmente, la relacin con la calidad del
acto quirrgico es altamente probable.
DESPUS

CLNICA
Es difcil establecer un cuadro clnico
general que englobe la totalidad de los
sntomas de una fstula enterocutnea
postoperatoria. La etiopatogenia, la localizacin variable y las diferentes formas de
presentacin hacen prcticamente imposible fijar un sndrome nico, aunque es
posible destacar algunos signos y
sntomas comunes y frecuentes. El primer
indicio que suele preceder a la aparicin
de una fstula es una lenta y dificultosa
recuperacin postquirrgica. El leo prolongado con dolor y distensin mas fiebre y
oliguria corresponde inicialmente al cuadro
clnico de una sepsis con foco abdominal.
La flogosis y supuracin de la herida quirrgica son signos premonitorios de la
salida ulterior de lquido entrico, sea por
los tubos de drenaje o directamente por

Malestar general
Hipertermia
Dolor abdominal
Distencin
Supuracin de
pared

Dermatitis
Trastornos
hidroelectrolticos
Infeccin
Sntomas de
desnutricin

Figura Nro. 4
Clnica del paciente con fstula
enterocutnea posoperatoria

DIAGNSTICO
El diagnstico de la aparicin de
una fstula intestinal externa es en
principio, esencialmente semiolgico y,
para seleccionar el tratamiento ms
adecuado ser necesario un conocimiento acabado tanto de la condicin
clnica del paciente como de las caractersticas propias de la fstula.

EVALUACIN GENERAL
Inicialmente el paciente experimenta
una disminucin importante en el volumen
circulante, con dficit de agua, electrolitos,
y trastornos cido-base, lo que se traduce
en hipoxia por hipoperfusin. Por ello es de
suma importancia el monitoreo del balance hidroelectroltico y del estado cidobase. El grado de dficit causado es directamente proporcional al volumen y
composicin del lquido exteriorizado por lo
que deber ser analizado para medir correctamente los requerimientos. Es impartante sealar que las prdidas no deben
ser homologadas con la composicin
normal relativa a la situacin anatmica del
orificio de la fstula ya que, tanto la
aceleracin del trnsito como el leo suelen
acompaar a esta complicacin modificando significativamente la composicin
del material efluente (62). Es igualmente
importante una evaluacin inicial del estado nutricional cuyo objetivo ser adquirir
informacin para la provisin de nutrientes
y para valorar posteriormente la respuesta
al tratamiento. La recuperacin en este
aspecto ser indispensable para lograr el
cierre de la fstula ya sea con tratamiento
conservador o quirrgico. La medicin de
los valores de albmina y la variacin
ponderal deben ser actualizados, aunque
el primero puede modificarse significativamente debido a la respuesta inflamatoria sistmica. Se considera como severamente desnutrido al paciente que posee
una albuminemia inferior a 3 g/dl. y una
prdida de peso mayor al 20% del terico.
Algunos estudios asignan similar impartancia a los niveles de prealbmina, colesterol y transferrina. Pese a que los indicadores humorales han sido tomados
como principal referencia en la evaluacin
nutricional se acepta actualmente que los
mismos proporcionan una informacin
incompleta por lo que deben ser complementados con parmetros antropomtricos
y la evaluacin global subjetiva (42, 53, 61).
Ante la existencia de sepsis se debe
buscar, teniendo en cuenta el antecedente

quirrgico, un foco abdominal preferentemente mediante tomografa computada (TC). Este debe ser siempre el
primer estudio imagenolgico en un
paciente fistulizado ya que la constatacin de lquido libre en abdomen o de
mltiples colecciones inhiben toda
posibilidad de xito con tratamiento
conservador (48). Pero tambin se tendr en cuenta, tal como sucede en ms
del 50% de los casos, la probabilidad
de infeccin extraabdominal dentro de
las cuales la sepsis por contaminacin
del catter central es la ms frecuente
seguida de infeccin respiratoria, urinaria y otras. Por ltimo, en pacientes
con mltiples reoperaciones la peritonitis terciaria debera tambin ser
descartada. Si luego de realizar los
estudios correspondientes no se puede
detectar el foco deberemos considerar
la posibilidad de la existencia de
abscesos interasas. Lynch A. y col.
hallaron abscesos intraabdominales no
diagnosticados por imgenes en un
50% de 204 pacientes operados por
fstulas enterocutneas (40). Estos pueden ser mltiples, de pequeo tamao y
estar ubicados en un abdomen con
gran alteracin anatmica producto de
una o ms operaciones anteriores. Ante
esta situacin la efectividad de la TC
disminuye sensiblemente y podra tener
indicacin entonces, una laparotoma
exploradora.
EVALUACIN DE LAS
CARCTERSTICAS LOCALES DE
LA FSTULA
Una vez establecida la fstula
es necesario conocer en primera
instancia, si el lquido entrico que sale
del orificio interno se exterioriza en su
totalidad o parte del mismo queda
dentro de la cavidad abdominal ya sea
libremente, en forma de absceso o
cavidad intermedia. Tambin es preciso
saber si existe algn cuerpo extrao o
tumor que, actuando directamente
sobre la fstula o provocando obstruc-

cin intestinal, impidan el cierre y hagan

intil cualquier intento de trata-miento
conservador. La TAC y la ecografa, cada
una con sus ventajas y limitaciones, son
los estudios que mejor nos proveern de
esta informacin.
La fistulografa tiene especial importancia en las fstulas profundas porque la
inyeccin del contraste hidrosoluble a
travs del orificio externo muestra el trayecto hasta el tubo digestivo aportando
informacin acerca de la anatoma: longitud, cantidad y forma del trayecto, sitio de
origen y cavidades intermedias. Puede
detectar obstrucciones distales y la existencia de cuerpos extraos. En el caso de
las fstulas superficiales, dicho estudio en
conjunto con el trnsito intestinal y el colon
por enema pueden brindar informacin
complementaria mostrando el estado del
resto del tubo digestivo, lo que es importante para la estrategia teraputica, especialmente en lo que hace a las distintas
opciones de alimentacin por va enteral y
finalmente para planificar la reconstruccin
quirrgica de la continuidad intestinal (67).
La irrupcin de modernos estudios como la
entero-tomografa y enterorresonancia podran aportar informacin an ms precisa
en un futuro cercano.
Finalmente, tanto la endoscopa digestiva alta como la baja pueden ser utilizadas en algunas situaciones para completar la informacin anatmica y etiolgica
de la fstula teniendo en casos seleccionados, posibilidades teraputicas. En
nuestro Servicio hemos utilizado ocasionalmente la fistuloscopa. Con este mtodo
tambin se puede completar la informacin
requerida e implementar tambin algunas
medidas teraputicas.

Fstulas enteroatmosfricas
En los ltimos aos se ha identificado
como fstulas enteroatmosfricas (FEa) a
un subgrupo de fstulas enterocutneas
que se desarrollan en un abdomen abierto

Figura Nro. 5
Fistulografa. A) Fstula ileal profunda con
cavidad intermedia. B) Fstula superficial de
intestino delgado donde se aprecia la distancia
entre la lesin y la ileostoma, informacin
importante para la posterior estrategia quirrgica.

Se trata de lesiones generalmente

superficiales, de alto flujo y rodeadas
de vsceras o tejido de granulacin;
caractersticas que dificultan su manejo
y reducen la posibilidad de cierre
espontneo (13, 17, 63).
Etiologa
Las patologas que requieren inicialmente del abdomen abierto y conteido (AAC) como el sndrome comprarimental abdominal, la cirugia del con-

Patologa
Diverticulitis
Pancreatitis
Eventracin
Carcinoma de
colon
Trauma
abdominal
Apendicitis
Otras

Nmero
8
7
7
6

%
16
14
14
12

10

4
13

8
26

Cuadro Nro. 2
Patologa primaria relacionada con fstula
entero atmosfrica.

Figura Nro. 6
Las FEa son lesiones superficiales, frecuentemente
mltiples y estn rodeadas de vsceras o tejido de
granulacin.

trol del dao en trauma o aquellas que

necesitan de dicho recurso teraputico por
evolucionar en el posoperatorio inmediato
con sepsis abdominal son causas indirecas de FEa. En este aspecto, peritonitis
graves, eventraciones gigantes, ciruga
colonica de urgencia y necrosis pancretica figuran en nuestra casustica, de
manera similar a otras series, como las
patologas que ms frecuentemente dan
lugar a FEa. Pero tambin completan la
lista diferentes even-tos quirrgicos cuya
resolucin impresiona en primera instancia
alejada de la probabilidad de una complicacin tan grave: apendicitis aguda, colecistectoma laparoscpica, y procedimientos gineco-obsttricos entre otros (63).
(Tabla 2).
Adems de los factores predisponentes comunes a toda fstula intes-tinal,
existen componentes propios del AAC que
pueden tambin desencadenar la complicacin fistulosa. Las adherencias vsceroviscerales y vscero-parietales, inevitables
en mayor o menor medida luego de una
exploracin abdominal, as como la firme
adherencia con las mallas protsicas pue-

den provocar, ante maniobras de Valsalva, desgarro del intestino y as

favorecer la solucin de continuidad de
las mismas. La desecacin de las vsceras expuestas y la irritacin mecnica
de la serosa producto las curaciones
frecuentes, habitualmente necesarias
en estos casos, son en mayor o menor
medida eventos traumticos que tambin promueven dicha complicacin. El
impacto de tantos factores predisponentes vara en las distintas series
publicadas. Es as que se han reportado tasas de incidencia ampliamente
variables de entre el 4 y 75% de fstulas
digestivas en el abdomen abierto. Sucede lo mismo cuando se intenta
determinar la mortalidad de esta complicacin con tasas que oscilan entre el
6 y el 60% (37,67). Cualquiera sea la cifra
que se tome habr de tenerse en
cuenta que en el abdomen abierto, la
fstula externa es una complicacin
altamente probable, grave y costosa.

Prevencin
Dada la gravedad de una FEa es
sumamente importante implementar
medidas durante y despus del acto
quirrgico que minimicen la posibilidad
de aparicin de las mismas.

En la operacin
Evitar la sobreindicacin del AAC:
la tcnica del abdomen abierto fue
amplia-mente difundida durante los

aos 80 con el objeto de realizar

reoperaciones programadas cada 48hs a
fin de evitar el desarrollo de sepsis
abdominal. Sin embargo, luego de una
primera etapa de entusiasmo por esta
nueva estrategia, fueron varias las series
publicadas que mostraron un alto porcentaje de hallazgos negativos en las
sucesivas relaparotomas y adems, exhiban alto ndice de cierres definitivos
tempranos. Este aparente xito no haca
ms que demostrar un exceso en la indi-

cacin de una tctica con alto riesgo de

complicaciones graves. Hoy en da se
recomienda una cuidadosa seleccin
de aquellos casos cuya pared abdominal no puede cerrarse sin tensin o con
alta pro-babilidad de requerimiento de
una nueva laparotoma (37).
Cubrir las vsceras con epipln
cuando esto es posible, evitando la
exposicin visceral, reduce significativamente la probabilidad de perforacin
intestinal. Cuando no existe epipln debern extremarse esfuerzos para evitar
que las suturas intestinales queden en
la superficie de la cavidad abdominal en
contacto con el exterior y/o con mallas
protsicas.
Respecto del tipo de cierre abdominal temporario, se han propuesto mltiples alternativas en busca de aquella
con mejores resultados en trminos de
contencin
visceral, facilidad de
manejo, menos complicaciones y cierre
definitivo. Entre ellos figuran mtodos
clsicos como las mallas protsicas,
Bogot, parche de Wittman, cierre con
piel, packing, suturas de retencin
dinmica y otros ms modernos como
las distintas variantes de contencin y
aspiracin con presin subatmosfrica.
Si bien se ha observado una gran
difusin del tratamiento con vaco en
los ltimos aos no se ha podido constatar resultados concluyentes en favor
de alguno de los mtodos propuestos
ya que la gran cantidad de variables en
las distintas series dificultan la posibilidad de estudios comparativos (17).

En el posoperatorio

Figura Nro 7
La fistula entero atmosfrica se asocia frecuentemente con mallas protsicas.

Es fundamental el manejo adecuado

del balance hdroelectroltico desde el
mismo momento en que el enfermo
arriba a la UTI. La hiperresucitacin
conduce a un edema generalizado que
involucra adems a la pared del intestino y el mesenterio, lo que aumenta la

10

presin abdominal, inmoviliza las asas y

provoca isquemia, comprometiendo as la
normal cicatrizacin de suturas y anastomosis intestinales.
Existe actualmente amplio consenso en
que la incidencia de FEa es directamente
proporcional al nmero de reexploraciones
abdominales por lo tanto se recomienda
limitar las mismas a casos de extrema ne-

C
Figura Nro. 8
Ejemplos de cierre abdominal temporal en AA:
A) Parche de Wittman, B) Bogot, C) SIVACO

cesidad como la confirmacin o fuerte

sospecha de lquido libre, recurriendo en
cambio a los procedimientos percutneos
o laparotomas dirigidas en caso de colecciones localizadas.

Manejo adecuado de la herida:

Se trata de curaciones complejas
que requieren criterio mdico, experiencia en el manejo del AA y un seguimiento diario. Muchas veces es posible
advertir la inminencia de una perforacin al observar el afinamiento del
tejido de granulacin y de la pared del
intestino. Un cambio oportuno del tipo
de curacin podra en algunos casos
revertir dicha situacin por lo que el
seguimiento por un grupo acotado de
profesionales es esencial. Shecter
subraya que el libre acceso a un AA por
todos los miembros de un servicio de
ciruga y enfermera es casi siempre
una garanta para la formacin de
fstulas (53).
Aplicacin juiciosa del SIVACO:
El empleo de presin subatmosfrica ha sido ampliamente difundida en
los ltimos aos tambin en el manejo
AAC por su efectividad en la contencin
visceral, en la absorcin de secreciones
y abscesos comunicados con la superficie, por minimizar la retraccin fascial
y por permitir lavados y curaciones
profundas sin tener que remover mallas
protsicas a las que se las asocia
fuertemente con el desarrollo de FEa.
Sin embargo reportes recientes recomiendan precaucin en el uso del
mencionado mtodo (26). Niveles de
presin superiores a los sugeridos (80 a
150 mmHg), decbito de la cnula de
aspiracin en contacto con las vsceras,
utilizacin de texturas inadecuadas y
especialmente la implementacin del
mtodo por personal con experiencia
insuficiente en el manejo del AAC
pueden
terminar
provocando
la
perforacin entrica que desde un
comienzo se pretenda evitar.
El cierre temprano de la pared
abdominal, cuando es posible, es el
gesto quirrgico deseable para cerrar
definitiva-mente la posibilidad de fstulas as como del resto de complicaciones locales inherentes al AAC. En

11

series compuestas mayormente por casos

de AAC en el contexto de la ciruga del
control del dao es una solucin aplicada
en un alto porcentaje de casos. Sin
embargo en pacientes que sufrieron peritonitis grave, el cierre definitivo temprano
de la pared abdominal es menos probable.
Para ello la seguridad de haber erradicado
todo foco sptico abdominal requiere a
veces varias semanas y hasta tanto ello no
suceda, la indicacin de dicha ciruga
podra ser apresurada (37) .
Finalmente, en un estudio realizado por
Collier y col. en pacientes con AAC, los
investigadores hallaron que la alimentacin
enteral temprana result en un nmero
significativamente menor de FEa que
cuando se comienza tardamente con la
misma (9% vs. 26%). De todas maneras
las conclusiones de dicho estudio estn
limitadas por el diseo retrospectivo y el
pequeo tamao de la muestra (17).

TRATAMIENTO
En su Relato para el Congreso Argentino de Ciruga (1975), Carpanelli deca
no existen fstulas digestivas externas
sino pacientes que las padecen (11). Esto
implica que los problemas que se plantean
en cada uno de ellos son distintos y deben
resolverse en forma individual. Existen
diferencias en cada caso referidas a la
edad, caractersticas etiolgicas, anatmicas y fisiopatolgicas de las fstulas, condicin clnica, infectolgica y nutricional del
paciente, enfermedades asociadas, complicaciones, tiempo de evolucin, tratamientos previos y otras. De all surge la
dificultad para dictar normas rgidas de
tratamiento.
Ante la aparicin de una fstula enterocutnea nos planteamos una serie de
interrogantes: debe indicarse el tratamiento quirrgico inmediato o contemporizar iniciando tratamiento mdico?,
hasta cuando esperar para operar?. Ante
el fracaso de la intervencin es conve-

niente intentar una reintervencin? Para

responder estas preguntas hay que
recordar previamente que hasta
principios de la dcada del 60 el
tratamiento era netamente quirrgico,
sin embargo, la alta tasa de
morbimortalidad oblig a los cirujanos a
revisar esta estrategia. Desde los
trabajos de Edmunds en 1960 (21) y
Chapman en 1964 (15) se acepta que la
ciruga en pacientes con sepsis,
desuntricin y/o desequilibrio hidroelctroltico aumenta el nmero de
recidivas y muertes. La resolucin
quirrgica de principio solo est
indicada ante situaciones particulares,
fuera de las cuales tratamiento inicial
debe ser conservador.

TRATAMIENTO
CONSERVADOR
El tratamiento conservador de una
FEc puede variar en funcin del criterio
de cada mdico, pero se basa en
principios comunes (23):
Corregir el desequilibrio Hidroelctro
tico.
Combatir la sepsis.
Mejorar el estado nutricional.
Controlar el flujo de la fstula y
proteger la herida.
Aguardar la posibilidad del cierre
espontneo o realizarlo mediante
ciruga.
Si un paciente no es correctamente
reanimado en esta etapa, la historia
natural de una FEc, y especialmente si
es de alto flujo, es: deshidratacin,
alteraciones hidroelectrolticas, deficiencias nutricionales, sepsis, insuficiencia
renal, falla multiorgnica, y finalmente
la muerte. Las prioridades en esta
etapa son: restitucin de volumen
intravascular, y correccin de prdidas
hidroelectrolticas, as como alteraciones cido-base: altas cantidades de
cristaloides podran ser necesarias para

12

corregir el dficit de lquido, y recuperar un

volumen sanguneo efectivo. Es sumamente importante la medicin de todos los
ingresos y egresos hdricos as como su
composicin electroltica, para un correcto
balance. La estimacin frecuente del estado hemodinmico, ya sea con mediciones
estticas (presin venosa central, etc), o
dinmicas derivadas de la curva de presin
arterial, as como los parmetros clnicos
de hidratacin, son fundamentales para
una adecuada reposicin volmica. El
volumen de soluciones dextrosadas debe
ser balanceado con la administracin de
nutricin, ya sea enteral o parenteral, para
mantener un equilibrio entre las necesidades energticas del paciente, y su
glucemia, no superando 150-180 mg/dl. No
existe consenso con respecto a los niveles
ideales de hemoglobina en estos pacientes, pero evaluando riesgo-beneficio varios
autores consideran adecuado cifras cercanas a 8-9 g/L. Los niveles de los distintos
electrolitos deben ser corregidos a valores
sricos normales, por medio del aporte endovenoso de las sales correspondientes
(20)
.
El soporte nutricional vigoroso desde un
principio es obligatorio en un paciente con
FEc de alto flujo. La grave patologa primaria que lo llev a esta condicin, la exposicin visceral y la imposibilidad de una
ingesta adecuada por un tiempo seguramente prolongado as lo demandan si se
quiere sostener el estado nutricional y
evitar todava ms complicaciones metablicas e infecciosas. El tipo de soporte
nutricional a emplear variar en funcin de
la caractersticas anatmicas y fisiolgicas
de la lesin, estado clnico del enfermo,
expectativas de lograr el cierre espontneo, recursos disponibles, del criterio del
equipo tratante y finalmente de la respuesta a la estrategia teraputica implementada.
Las diferencias entre la NP y AE, as
como los beneficios y limitaciones son bien
conocidos (Tabla 3). Ambos son recursos
complementarios cuya implementacin de-

pende de la evolucin del enfermo y su

fstula (20,41).
NUTRICIN
PARENTERAL

ALIMENTACIN
ENTERAL

No incrementa el dbito
Sepsis por catter,
disfuncin heptica,
hiperglucemia
Prcticamente sin
contraindicaciones.
Requiere personal
entrenado
Mayor costo
Cuadro Nro. 3
Diferemcias entre

Puede aumentar el
dbito
Alteracin del trnsito
intestinal, regurgitacin,
aspiracin
Contraindicaciones: alto
dbito, intestino corto,
diarrea
Fcil implementacin
Menor costo

nutricin

parenteral

enteral.
En una fase inicial (Etapa 1) el paciente se halla en perodo de estabilizacin. Es urgente restablecer en
primer trmino el equilibrio hidroelc.troltico y reducir al mximo posible el
dbito de la fstula a fin de limitar la
prdida de nutrientes, minimizar el
dao de la herida por el contacto con el
efluente y valorar el dbito basal con el
objeto de monitorear luego la respuesta
al tratamiento, para lo cual es menester
el reposo intestinal. El soporte nutricional en esta fase debe ser exclusivamente por va parenteral mediante el
acceso a travs de una vena central por
puncin de la yugular interna o la
subclavia, y deber iniciarse una vez
alcanzada la estabilidad hemodinmica
e hidroelectroltica del enfermo. La
opcin inicial es administrar soluciones
convencionales de aminocidos y
glucosa con una oferta calrica de entre
25 a 30 kcal/kg/da. Sin embargo, el
reemplazo de hasta un 40% del aporte
de caloras mediante soluciones
glicdicas por emulsiones de lpidos es
una alternativa interesante a fin de
reducir la intolerancia a la glucosa.
Dichas emulsiones constan de triglicridos de cadena mediana y cadena
larga, con o sin la adicin de cidos

13

grasos Omega-3 u Omega 9. En el pasado era comn recomendar hasta 50

kcal/kg/da, pero la incidencia de complicaciones metablicas aumentaba marcadamente con semejante valor. La oferta de
prote-nas debe oscilar entre 1,0 a 1,5
g/kg/da y puede ser mayor en aquellos
pacientes que tienen fstulas de alto flujo.
Electrolitos, vitaminas y oligoelementos se
agregan a la solucin de acuerdo con las
recomen-daciones habituales pudiendo
tambin incrementarse significativamente
si las prdidas son de gran magnitud.
Existen casos extremos como las FEc
mltiples donde la va parenteral es la
nica viable (60). Por otra parte algunos
autores Vischers proponen mantener la NP
como nico soporte nutricional en tanto
exista perspectivas de cierre espontneo
de la lesin (61). Sin embargo hay amplio
consen-so en que para la mayora de los
casos, una vez estabilizado el paciente y
el dbito de la fstula se halla bajo control,
debe introducirse la alimentacin enteral
(AE) y reducir progresivamente hasta
suprimir completamente la NP, en la medida en que sea posible completar las necesidades nutricionales solamente por va de
la primera y sin perder el control del dbito
de la fstula (60) La nutricin enteral es
ms fisiolgica, menos costosa y permite el
mantenimiento del trofismo intestinal, la
modulacin de la respuesta inmune evitando as la translocacin bacteriana. Por otra
parte la va enteral podra ser la nica
posible cuando la NP no est disponible o
se halla contraindicada por dificultad de
accesos vasculares, infeccin, mltiples
canalizaciones anteriores o disfuncin
heptica.
Existen en el mercado distintos tipos de
frmulas polimricas, semielementales y
elementales que sern indicadas segn la
capacidad de absorcin del intestino en
cada caso en particular. En caso de no
poder completar los requerimientos nutricionales por va enteral se mantendr una
combinacin de ambas modalidades.
Evenson y Fischer sealaron que aunque
no se logre completar los requerimientos

nutricionales, la integridad de la mucosa intestinal as como su funcin

hormonal e inmunolgica y la sntesis
heptica de protenas se preserva con
la administracin por va enteral de al
menos el 20% del valor calrico requerido (23) Las opciones de alimentacin por esta va incluyen: sonda
nasoyeyunal, gastrostoma o yeyunostoma y fistuloclisis. La eleccin de
la va de administracin depender del
tipo y localizacin anatmica de la
lesin. En el caso de fstulas altas, el
extremo de la sonda se ubicar varios
cm. distales al orificio intestinal de la
lesin a fin de evitar el reflujo
alimentario. Por el contrario, cuando la
fstula es ileal o colnica dicha sonda
deber estar emplazada en estmago o
yeyuno proximal a fin de aprovechar al
mximo la superficie absortiva del
intestino. Resulta ms problemtico el
manejo nutricional cuando se trata de
fstulas yeyunoileales, emplazadas en
el segmento medio del tubo digestivo.
Una alternativa que despert entusiasmo hace algunos aos consisti en
recolectar, filtrar y reinfundir a travs de
la vertiente distal de la fstula, el
alimento y las secreciones gastrointestinales que se exteriorizaban a travs del orificio externo. Posteriormente
se observ que dicha tcnica resultaba
poco prctica e innecesaria teniendo en
cuenta las nuevas frmulas nutricionales que lograban cubrir prcticamente todos los requerimientos (67). En
el ao 2004 Teubner rescat dicha
tcnica y la aplic en 12 pacientes
utilizando frmulas polimricas, con lo
que pudo liberar de la NP a 11 de ellos
(58)
. Desde entonces la fistuloclisis fue
incorporada como una va nutricional
vlida, en remplazo o complemento de
las restantes, en el tratamiento principalmente de lesiones como las previamente mencionadas. Finalmente la
indicacin de la ingesta de alimentos es
controversial, si bien se acepta en
fstulas distales y de bajo flujo, se suele
recomendar su proscripcin en fstulas

14

de alto flujo ya que las mismas aumentaran la secrecin gastroduodenal y

biliopancretica, incrementando an ms
las prdidas. No hay dudas de que ante tal
circunstancia la ingesta debe ser inicialmente suprimida. No obstante, debe
tenerse en cuenta que muchos de estos
pacientes sern sometidos a tratamiento
conservador durante varios meses. El
ayuno durante un largo perodo en
pacientes clnicamente estabilizados provoca un fuerte impacto psicolgico en
aquellos que ya se encuentran con alto
riesgo de depresin por la situacin que
les toca atravesar. En este sentido la
ingesta es de gran ayuda y debera considerarse, si es posible mantener el flujo en
valores manejables acudiendo si es
necesario, a frmacos antiexcrinos y a
mtodos de oclusin transitoria de la fstula
como el SIVACO (67).
La sepsis es la primera causa de muerte temprana en este grupo de pacientes,
por lo tanto es imprescindible descartar la
existencia de colecciones intraabdominales, por medio de ecografa o TAC, para
tratamiento de urgencia, idealmente con
tcnicas mnimamente invasiva. La imposibilidad de realizar drenaje percutneo
(colecciones profundas inaccesible o mala
ventana de acceso), determinan la reoperacin del paciente. Se debe estar alerta, y
tener alta sospecha frente a cualquier
cambio metablico, ya que puede ser el
primer indicio de un cuadro infeccioso. Una
vez confirmado el cuadro, deben tomarse
cultivos e iniciar antimicrobianos de amplio
espectro, que luego sern ajustados segn
sensibilidad.
La importancia de mantener bajo control la prdida de material entrico ha sido
reiteradamente sealada sin embargo es
difcil encontrar una definicin precisa
sobre dicho concepto. El control del
dbito se relaciona histricamente con la
magnitud del flujo de la fstula. Hace algunas dcadas una prdida mayor a 500ml/d
era muy difcil de controlar, obligaba a
conductas extremas y aumentaba significa-

tivamente la mortalidad. Hoy en da,

con los adelantos en materia de soporte
nutri-cional y cuidados perioperatorios
se puede mantener en anabolismo al
paciente fistulizado an con gasto muy
superior a dicho volumen (63). Se podra
afirmar entonces, con una visin ms
integral, que el efluente intestinal
estara controlado cuando:
1. La prdida del material entrico es
completamente expulsada de la
cavidad abdominal y no queda
parcialmente retenida en forma de
cavidad intermedia.
2. El lquido intestinal no contacta con
la piel o la herida.
3. El aporte hidroelectroltico y de
nutrientes es suficiente para compensar las prdidas.
Para alcanzar dicho objetivo no
existe un mtodo ideal y universal para
todas las variedades de lesiones sino
que cada caso deber ser abordado en
forma individual. Los mecanismos por
los cuales actan los distintos recursos
teraputicos son: aspiracin, oclusin
transitoria, y reduccin farmacolgica
de la motilidad y la secrecin intestinal
(67)
. De la aplicacin generalmente
combinada de ellos surgir, luego de
una primera etapa de ensayo, el ms
efectivo para cada caso teniendo en
cuenta adems que el mtodo elegido
ser susceptible de modificacin o
cambio segn la evolucin del paciente
y su lesin. Para el caso especfico de
las FEa es necesario agregar o
mantener un sistema de contencin
abdominal a fin de minimizar el riesgo
de evisceracin.
Aspiracin del material entrico y
proteccin de la piel.
Hasta hace no mucho tiempo, la
aspiracin continua mediante un diseo
artesanal para cada caso, basado en el
ingenio del mdico y los pocos recursos
disponibles, en combinacin con la
aplicacin de cremas y ungentos era

15

prcticamente el nico recurso para extraer

el lquido expoliado y preservar la piel de
la accin enzimtica de los jugos
digestivos (11). Dicho sistema sola resultar
precario ya que se desarmaba fcilmente
ante la mnima movilizacin de los
enfermos y por otra parte, la cuantificacin
del dbito de la fstula resultaba
frecuentemente dificultosa. En la actualidad existen en el mercado diferentes
modelos de bolsas colectoras adaptables a
cada lesin que permiten la recoleccin del
efluente y protegen la piel circundante se
con mayor eficacia (18, 33). Algunos de estos
dispositivos poseen un puerto de entrada
para una o ms cnulas que a su vez
conectan con la bomba de aspiracin
conformando as un sistema aspirativo de
gran eficacia. Paralelamente, las pastas a
base de pectina o Karaya y los distintos
parches adhesivos y polvos conforman el
complemento necesario para evitar la
erosin de la piel circundante.
Oclusin de la fstula.
En los ltimos veinte aos se han propuesto distintos mtodos con el objeto de
bloquear el flujo intestinal: adhesivos biolgicos, cilindros de submucosa intestinal de
porcino, soluciones de aminocidos de
endurecimiento rpido, acrilatos y embolizaciones entre otros (22, 24, 54). Si bien

Figura Nro. 9
Actualmente se dispone de mltiples accesorios,
polvos, pastas, obleas protectoras y bolsas
colectoras utilizados para ostomas en general y
algunos especficamente diseados para FEa.

algunos, en un primer momento, mostraron resultados alentadores en caso

de fstulas profundas y de bajo flujo, no
han logrado demostrar fehacientemente
su eficacia.
El tratamiento con vaco reconoce
como principales antecedentes la
experiencia que contemporneamente
desarrollaron, desde principio de los
aos 80, investigadores rusos por un
lado (5,6) y el grupo de Fernndez y col.
en el Hospital Churruca de Buenos
Aires(25). Los primeros utilizaron presin
negativa, con valores de entre 80 y
120mm Hg, con el objeto de promover
la cicatrizacin de heridas crnicas. Por
su parte Fernndez y col., presentaron,
en el ao 1992, un mtodo de oclusin
del orificio intestinal por compactacin
utilizando presiones negativas superiores a 400 mmHg al que deno-minaron
SIVACO (Sistema de Vaco y Compactacin). Aplicaron el mismo a 14 pacientes con fstulas enterocutneas de alto
flujo y reportaron curacin en 13. Esto
signific una mortalidad de solo el 7%
para una serie cuya tasa de mortalidad
esperadas por APACHE II era del
42,5%. Desde entonces hubo otras
publicaciones similares, todas con
resultados satisfactorios razn por la
cual dicho mtodo fue, especialmente
en nuestro medio, amplia-mente
difundido y merece ser descripto con
mayor detalle.
El SIVACO est compuesto por una
fuente de vaco y una cmara de compactacin, ambos conectados mediante
tubuladuras y con un reservorio intermedio como depsito del efluente
intestinal. La fuente de vaco est
conformada por una bomba extractora
capaz de generar una depresin de
hasta 600 mm Hg y una cmara de
vaco con un vacumetro y un
vacuostato (Fig 9). El primero mide
continuamente la depresin dentro del
sistema mientras que el segundo
mantiene los niveles de presin subatmosfrica en el rango deseado accio-

16

nando y cortando coordinadamente el funcionamiento de la bomba.

Figura Nro. 9
Esquema del sistema de compactacin por vaco.

La cmara de compactacin se dispone

de acuerdo a las caractersticas anatmicas de la lesin comenzando con una
profunda limpieza de la herida (Fig. 10).
Luego se protege de la piel circundante
con pasta tipo Karaya, se coloca el manto
de fibras polimricas y, en su espesor, se
introduce la tubuladura conectada al
sistema aspirativo. Por ltimo, se adhiere
una lmina de polietileno cubriendo todos
los elementos antes descriptos (Fig. 11). Al
activar la aspiracin, se genera un sistema
de baja presin que, al compactar el
polmero sobre el mismo, ocluye el orificio
fistuloso reduciendo el volumen y aumentando la consistencia e impermeabilidad
del manto. La obturacin del orificio de la
fstula dificulta la extravasacin del
contenido entrico, y la depresin generada dentro de la cmara de compactacin
favorece la reduccin de su calibre (Fig.
12).

Figura Nro. 10
Proteccin de la piel daada con pasta de
Karaya

Figura Nro 11
Colocacin de un pack de fibras polimricas y
en su espesor un tubo de 7mm de dimetro
conectado con el sistema aspirativo y, por ltimo
se cubre todo el campo con una lmina de
polietileno.

17

Figura Nro. 12
Activacin de la aspiracin. Se genera un sistema
de muy baja presin que ocluye el orificio de la
fstula al compactar las fibras sobre el mismo.

El bloqueo de la salida del lquido entrico con la implementacin del SIVACO

resulta altamente efectivo y las consecuencias beneficiosas se manifiestan rpidamente( 5, 6,25, 68).
Facilita el control del desequilibrio hidroelectroltico.
Favorece el tratamiento de la sepsis. La
depresin generada en la cmara de
compactacin reduce el desarrollo bacteriano y promueve la absorcin de abscesos superficiales.
La dermatitis cura rpidamente al evitar el
contacto del lquido entrico con la piel
(Fig. 9).

Figura Nro. 13
El SIVACO controla
dermatitis.

rpidamente

la

Reduce la prdida de nutrientes,

Permite acelerar el inicio de la ingesta
y suspen der precozmente la NP.
El mismo sistema funciona como
mtodo de contencin y proteccin
de las vsceras cuando existe un
gran defecto de la pared abdominal.
Al conectar el sistema de aspiracin y
la cmara de compactacin mediante
una cnula de longitud variable o
bien utilizando un sistema porttil, los
pacientes

18

pueden deambular e incluso realizar ejercicios fsicos en pleno tratamiento promoviendo su recuperacin.
El impacto psicolgico es muy importante
para los pacientes a quienes en breve
lapso se les suprime la salida de lquido
intestinal a travs de la pared abdominal,
pueden ingerir alimentos y movilizarse.
Permite al cirujano encarar el tratamiento
con la tranquilidad y el tiempo necesario
para alcanzar los objetivos propuestos.
El mtodo ofrece distintos niveles de
resultados (68):
- Curativo cuando logra el cierre de la fstula sin ciruga.
- Temporizador cuando permite la mejora
del estado general del paciente para
afrontar en mejores condiciones la ciruga
reconstructiva.
- Paliativo brindando una mejor calidad de
vida a aquellos con patologa neoplsica
avanzada incluyendo, en algunos casos,
el manejo ambulatorio.
Los indudables beneficios del mencionado tratamiento deberan tener su correlato en un aumento en la tasa de cierres
espontneos. Sin embargo, tal afirmacin
es difcil de demostrar ya que los resultados de distintas series difieren ampliamente segn la incidencia de variables
que, como las caractersticas anatmicas
de la fstula, la magnitud del flujo y el
estado de la pared abdominal, modifican
sustancialmente la posibilidad de curacin
sin ciruga.
Cabe destacar algunos aspectos
particulares para el caso de las FEa:
Tal como sucede con otros mtodos de
tratamiento local, el cierre espontneo de
la fstula con la aplicacin de SIVACO es
mucho menos probable que para el resto
de las fstulas enterocutneas (Tabla 4).

de pared abdominal. Para el caso de

fstulas de gran calibre, con discontinuidad anatmica y/o funcional del
Autores
ao
Sitges Serra
1982
Schein
1991
Hollington
2006
Vischer
2008
Fischer
2009
Dionigi
2009
Datta
2010
Wainstein
2011

N
10
45
32
53
19
19
26
50

Cierre
Mortalidad
espon%
tneo
1
60
10%
SD
60
----SD
19
----3
15
6%
5
32
24%
0
21
0
0
19
0
11
18
22%

Cuadro Nro. 4
Resultados del tratamiento conservador en
fistulas entero atmosfricas..

Intestino se ha propuesto un sistema

mixto donde el va-co se aplica sobre la
herida laparotmica excluyendo el
orificio de la fstula, sobre el cual se
coloca una bolsa de ostoma. En este
sistema mixto el tejido de granulacin
que rodea al orificio intestinal recibe los
beneficios del vaco y adems queda
protegido del derrame de material
entrico (Fig. 14)

El SIVACO, adems de resultar efectivo en la oclusin transitoria de la fstula,

funciona como mtodo de proteccin y
contencin visceral ante un gran defecto

19

Figura Nro. 14.

Ostoma flotante: Sistema mixto donde la fstula
vuelca el efluente en la bolsa recolectora que a su
vez se monta sobre una herida compactada (DJ
Aguila III. 2009)

En los ltimos aos surgieron algunos

cuestionamientos al tratamiento con vaco
asocindolo a la posibilidad de la aparicin
de nuevas fstulas. Por tal motivo recomendamos suma cautela o bien abstenerse de
aplicar presin subatmosfrica en casos de
AA, por lo menos hasta que las vsceras
estn cubiertas por tejido de granulacin
firme o por piel mediante un injerto.
Reduccin de la motilidad y las
secrecio-nes gastrointestinales
Existen casos como las fstulas mltiples, con divorcio de cabos intestinales o
con orificios de gran calibre (>2cm) donde
el SIVACO no tiene indicacin o no resulta
suficientemente efectivo. La administracin de ciertos frmacos, adems de la
restriccin de la ingesta, pueden contribuir
a llevar el dbito a valores inferiores a 500
ml/d facilitando as el manejo local y del
medio interno. Para tal fin se han utilizado
distintos agentes que actan disminuyendo
la motilidad y/o la secrecin gastrointestinal: loperamida, codena, inhibidores
de la bomba de protones, sucralfato,
clonidina y anticolinrgicos; todos con

resultados dispares (17). Pero son la

somatostatina y sus anlogos los que
indudablemente tienen mayor difusin
en el tratamiento de las fstulas enterocutneas. La somatostatina es un polipptido de 15 aminocidos que acta
inhibiendo la secrecin gastrointestinal,
biliar y pancretica. Desde principios de
los aos 80 ha sido propuesta para
disminuir el flujo de la fstula aunque su
uso fue limitado por su escasa vida
media y elevado costo. Adems se
constat un efecto rebote que, una
vez suspendida su administracin,
aumenta la secrecin de hormona de
crecimiento, insulina y glucagn. El
octreotide, anlogo sinttico de la
somatostatina tienen cambio una vida
media cercana a las dos horas y carece
del efecto rebote, por lo que fue
mayormente difundido en las ltimas
dcadas y sigue siendo el frmaco con
mayor aceptacin.

Estudio
N
ao
Sancho
14
1995
Alvarez
13
2000
Alivizatos
21
2002
Draus
8
2006
Dionigi
4
2009
Datta
33
2010
Wainstein *
7
2011

Flujo inicial Cada del

(ml/da)
flujo (72hs)
640

65%

> 200

85%

500

85

> 200

50%

>500

SC

>1000

SC

850

53%

Cuadro Nro. 6
Variacin del dbito de las fstulas enterocutneas tratadas con octreotide. Solo fstulas duodenales SC: sin cambios.

Si bien hay cierto consenso en que

mediante el uso de octreotide es

20

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO
MEDICO

TRATAMIENTO
QUIRURGICO

ETAPA 0: Descartar
DECISION indicacin quirrgica.

Reanimacin
preoperatoria

Definitivo
Temporizador

ETAPA 1:
ESTABILI
ZACION

Cuantificar flujo
Evaluar MI y
funcin de
rganos vitales
Descartar focos
spticos

Reposicin HE
ATB.
Control del flujo

Temporizador

ETAPA 2:
RECUPE
RACIN

Anatoma de
la fstula

Nutricin

ETAPA 3:
RESOLU
CION

posible
reducir
aproximadamente un

Cierre
espontneo

el

dbito

Definitivo

en

Cuadro Nro. 7
Manejo por etapas de las fstulas enterocutneas de
alto flujo.

50% de su caudal (Cuadro 6) e incluso

acelerar el tiempo de cierre de la fstula, no
se ha demostrado en cambio, un incremento en la tasa de cierres espontneos ni
reduccin en la mortalidad (56). An, teniendo en cuenta estos reparos consideramos
que el uso de octreotide es til para facilitar el manejo de la herida en casos de
lesiones gstricas, duodenales o yeyunales de alto dbito, ante contraindicacin o
imposibilidad de aplicar SIVACO o como
refuerzo del mismo cuando no se logra
reducir el dbito a valores manejables.
MANEJO PRCTICO DE LAS FISTULAS
ENERO-CUTANEAS
Para resumir presentamos nuestro
protocolo para el manejo de los pacientes
con fstulas enterocutneas. Se trata de un
esquema por etapas basado en los principios de Chapman que, con modificaciones
propias, admite la posibilidad de realizar
medidas de diagnstico y tratamiento en
forma simultnea (Cuadro Nro. 7):

La ETAPA 0 es la correspondiente al
momento de decisin, inmediatamente
posterior al descubrimiento de la fstula.
El diagnstico es esencialmente clnico y
debe contemplarse una eventual necesidad de ciruga ante cuadros de abdomen
agudo (peritonitis u oclusin intestinal),
falta de continuidad de la luz intestinal,
coexistencia con otra patologa de indicacin quirrgica urgente o bien, en
forma electiva en pacientes con buen
estado clnico y nutricional (Fig. 15).
El tratamiento mdico se limita, en
esta etapa, a la reanimacin del paciente
para ponerlo en condiciones de soportar
una nueva ciruga. Las intervenciones
quirrgicas tienen por objeto resolver el
proceso intestinal en forma completa y
definitiva, o bien temporizar (dirigir fstulas, drenar colecciones, ostomizar, realizar cierres simples exteriorizados) para
poder afrontar en mejores condiciones
las etapas posteriores del tratamiento.

TRAT. CONSERVADOR

ETAPA 0: DECISION

ETAPAS I, II, III

ABDOMEN AGUDO

INDICACION QUIRURGICA

DIVORCIO DE CABOS
INTESTINALES
COEXISTENCIA DE OTRA
PATOLOGIA QUIRURGICA
ELECTIVA

TRAT. DEFINITIVO
RESECCION DE LA FISTULA
+
RECONSTRUCCION DEL
TRANSITO INTESTINAL

TRAT. TEMPORIZADOR
-DRENAJE DE COLECCIONES
-DIRIGIR FISTULAS
-OSTOMIAS
-OTROS

Figura Nro. 15
Indicaciones de tratamiento quirrgico
conservador a partir de la Etapa 0.

En la ETAPA I, todas las medidas

estn orientadas a la estabilizacin del
enfermo. Para ello es fundamental valorar el flujo intestinal de la fstula, evaluar medio interno y funcin de rganos
vitales e investigar la existencia de
colecciones con ecografa y/o TAC. El
tratamiento es esencialmente mdico, y
est destinado a restablecer el equilibrio hidroelectroltico, combatir la

21

sepsis y controlar el flujo de la fstula.

Podra ser necesario, como maniobra
quirrgica, drenar eventuales abscesos,
ya sea con tcnica mnimamente invasiva
o por laparotoma. Una vez recobrado el
equilibrio interno, superado el cuadro
sptico, y reducido el flujo de la fstula a
menos de 500ml/da el paciente se halla
en condiciones de ingresar a la ETAPA II,
cuyo objetivo primordial es mejorar su
estado nutricional. Tambin se completa,
en este tiempo, el diagnstico anatmico
mediante estudios con contraste, endoscpicos y otros. Conideramos recuperado,
al paciente que alcanz valores normales
de albmina y recuper su peso habitual.
Finalmente, la ETAPA III es el tiempo de
la Resolucin, cuando se opta por aguardar el denominado cierre espontneo o
bien se encara el tratamiento quirrgico
definitivo de las lesiones persistentes (68).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
DEFINITIVO:
Pese a los avances en el tratamiento de
las fstulas intestinales, el requerimiento de
ciruga reconstructiva sigue siendo muy
frecuente. Tal indicacin tiene lugar cuando no se logra la curacin luego de un
perodo adecuado de tratamiento conservador, lo que ocurre en un 30 a 80% de los
casos (13,39). Ante esta circunstancia se
plantean interrogantes acerca del momento ms adecuado para operar y cul es la
mejor tctica quirrgica.
Eleccin de la oportunidad
Durante muchos aos ha prevalecido el
concepto segn el cual una fstula que no
cierra en 4 a 6 semanas de tratamiento
conservador difcilmente lo haga posteriormente, lo que motivaba la indicacin quirrgica; sin embargo dicho concepto ha
sido ltimamente revisado (17,27, 53) Si bien
es cierto que la mayora de las fstulas que
cierran sin ciruga lo hacen en el plazo
mencionado, con el advenimiento de nuevos mtodos de tratamiento local como el
SIVACO y el avance en el soporte
nutricional se ha logrado en algunos casos,

el cierre de las fstulas con posterioridad a los lmites anteriormente

establecidos. Por otra parte, es sabido
que el paciente fistulizado no debe ser
sometido a una ciruga reparadora si no
se encuentra libre de sepsis y nutricionalmente recuperado(10). Mu-chas
veces no es suficiente el mencionado
plazo de 4 a 6 semanas de tratamiento
conservador para alcanzar dicho estado
clnico y nutricional. En un estudio
propio sobre 50 casos de FEa,
presentado en el Congreso Argentino
de Ciruga en el ao 2011, el 40% de
nuestros pacientes demandaron ms
de 8 semanas para alcanzar la recuperacin y el 13% lo hicieron en un
perodo superior a 12 semanas (63). Otro
aspecto a considerar es el tiempo en
que el abdomen se torna tcnicamente
ms accesible para su abordaje y para
una lisis de bridas menos riesgosa. En
un estudio de la Cleveland Clinic, sobre
203 pacientes fistulizados que fueron
sometidos a ciruga reconstructiva, se
observ que los operados antes de las
12 semanas tuvieron una recurrencia
del 28% contra 15% de los operados
posteriormente (40). Atribuyeron dicho
resultado a que la inflamacin peritoneal es mxima durante el primer
perodo, lo que provoca gran dificultad
tcnica y mayor riesgo en la diseccin.
Prolongar el perodo de espera para la
decisin de operar ms all de 6
semanas, tal como lo propusiera Conter
y col. en 1986 es una premisa que,
aunque con amplia variabilidad tiende a
consolidarse (14). De igual manera hay
consenso en que, en determinados
casos como el de los pacientes con
mltiples operaciones anteriores y gran
defecto de la pared abdominal, el perodo para encarar la ciruga reconstructiva no debera ser menor a 6
meses. Scripcariu y col. justificaron
semejante espera ya que, segn
concluyeron, es este el tiempo en que
luego de una laparostoma, se
consolida una neocavidad peritoneal la
que se identificara semiolgicamente

22

por el prolapso del intestino fistulizado,

siendo entonces el momento oportuno
para un abordaje y una diseccin ms
segura (52). Por ltimo, es importante tener
en cuenta los aspectos psicolgicos, ya
que se trata de pacientes que han sufrido
el fracaso de una o varias operaciones
anteriores por lo que se hallan temerosos
ante la posibilidad de una nueva
frustracin. Vischers seal que el
paciente debe poder movilizarse, sentirse
bien, mostrar inters en su entorno e
impaciente para la ciruga reconstructiva.
Alcanzar este estado puede tambin
prolongar el lapso para proceder a la
resolucin quirrgica (61).

sobre el borde aponeurtico. Mediante

esta ltima es posible rodear la fstula
como paso previo a la reseccin en
bloque de la misma junto al tejido de
granulacin que la rodea, tcnica que
utilizamos preferentemente (Fig. 16).
No es aconsejable en cambio, entrar a
la cavidad abdominal por incisiones
diferentes ya que slo aaden una
nueva lesin a la ya daada pared
abdominal, interfieren la irrigacin sangunea a nivel de los bordes de la
herida original y obstaculizan el eventual emplazamiento de ostomas.

En resumen, para definir la mejor

oportunidad para el tratamiento quirrgico
definitivo deberan cumplirse los siguientes
criterios:
1. Detenimiento en la evolucin hacia la
curacin espontnea de la fstula.
2. Completa recuperacin clnica y nutricional.
3. Aguardar el momento para un abordaje
localmente menos riesgoso, lo que sucede
cuando se constata relajamiento de los
flancos de la pared abdominal y prolapso
de la mucosa a travs del orificio fistuloso.
4. Recuperacin psicolgica del enfermo.
Tcnica y estrategia
Para seleccionar la estrategia quirrgica
ms adecuada para cada enfermo debe
tenerse en cuenta las caractersticas
particulares de cada fstula y aplicar
algunos principios bsicos comunes a la
mayora de ellas. Se pueden reconocer 3
tiempos en el tratamiento quirrgico de
esta complicacin: abordaje, tratamiento
del intestino y cierre de la pared.
El abordaje es el momento en que suelen acontecer la mayor cantidad de
lesiones viscerales por lo que deben
extremarse los cuidados en la diseccin. El
abdomen puede ser abordado disecando
inicialmente la lesin, en la lnea media
sobre tejido sano prximo a la herida o

Figura Nro. 12
Tcnica de abordaje de la cavidad abdominal
rodeando la lesin como paso previo a la
reseccin en bloque de la fstula junto al tejido
de granulacin que la rodea.

La liberacin intestinal debe ser precisa y meticulosa para aminorar el

riesgo de una nueva fstula. Tambin
debe ser amplia, en lo posible desde el
ngulo duodenoyeyunal hasta la vlvula
ileocecal, con el propsito de obtener
una clara visin de la anatoma, minimizar la posibilidad de obstruccin en el
posoperatorio inmediato, liberar el
intestino de la pared abdominal lo que
facilitar posteriormente el cierre de
esta ltima, y finalmente detectar y
drenar pequeos abscesos que pudie-

23

ran haber pasado inadvertidos anteriormente.

El siguiente paso es el de la reseccin
del segmento fistulizado, la que debe ser
limitada a la mnima longitud que permita la
aposicin de cabos ntegros y adecuadamente vascularizados. Ante la existencia
de lesiones mltiples, es necesario realizar
el menor nmero de anastomosis posible
pero teniendo en cuenta la longitud del
intestino remanente ya que, en pacientes
con resecciones previas, el riesgo de
intestino corto como secuela es una posibilidad, sobre todo ante la ausencia de
vlvula ileocecal(62). Con respecto al tipo de
anastomosis, no hay evidencia acerca de
la superioridad de una tcnica en particular, incluyendo la sutura mecnica (40).
La yeyunostoma de alimentacin, especialmente cuando se trata de lesiones
gastroduodenales y de las primeras asas
yeyunales es un recurso de gran utilidad
en los casos en que es probable el requerimiento de apoyo nutricional en el posoperatorio.
La plstica de la pared abdominal puede
ser tcnicamente compleja, especialmente
en el caso de las FEa, por lo cual merece
particular atencin. Existen dos corrientes
de opinion en lo que se refiere a la mejor
estrategia para solucionar el defecto de la
pared abdominal en el paciente fistulizado
(17)
. Una de ellas es la que propone
resolver todos los problemas quirrgicos
en un solo tiempo con el objeto de lograr
un pronto retorno del paciente a las actividades normales y evitar la potencial morbilidad que conllevan los procedimientos
mltiples. Pero otro punto de vista es que,
dada la natural contaminacin de la pared
en estos casos, se obtienen mejores
resultados recanalizando primeramente el
tubo digestivo y dejando para un segundo
tiempo la reparacin definitiva de la pared
abdominal. Adems del menor riesgo de
infeccin, el estado nutricional del paciente
ser significativamente mejor una vez reparada la lesin intestinal y luego de un

perodo adecuado de espera. No

obstante no hay hasta ahora, estudios
prospectivos randomizados que comparen ambas estrategias. Solo existen
anlisis retrospectivos sobre pequeas
series de casos de fstulas intestinales
en grandes defectos de la pared donde
se aplic alguna de las mencionadas
estrategias. Wind y col.(71) publicaron
una serie de 32 casos con fstulas
digestivas u ostomas emplazadas en
grandes defectos de pared abdominal,
las que fueron resueltas en un solo
tiempo utilizando la tcnica de separacin de componentes. Con un 21%
de recurrencia de eventraciones y 26%
de recidiva de la fstula, los autores
consideraron que obtuvieron resultados
aceptables aunque dicha opinin es
ciertamente debatible. Por otra parte
Conolly y col. (13) analizaron el tratamiento de 61 pacientes con fstulas
digestivas en AA. Utilizaron para la
reconstruccin de la pared abdominal,
el cierre primario con o sin descargas y
a la vez, con o sin malla reabsorbible o
no reabsorbible. Reportaron una mortalidad de 4,8%, infeccin respiratoria y
del sitio quirrgico en un 82,5% y
recidiva de la fstula en un 11,1%. Con
estos resultados, los autores desaconsejan la reparacin definitiva de la
fstula conjuntamente con la de la pared
abdominal, especialmente ante el
requerimiento inevitable de malla donde
la incidencia de recurrencia de la lesin
intestinal fue del 24 al 42% segn el
tipo de prtesis. Finalmmente Jernigan
y col. (17) en un extenso estudio sobre
274 pacientes manejados inicialmente
con laparostoma, mostraron excelentes
resultados mediante la reconstruccin
por etapas de la pared abdominal, con
una incidencia de fstulas del 8%, 5%
de eventracin y sin mortalidad luego
de 24 meses de seguimiento.
En
coincidencia con estos ltimos estudios
creemos que evitar la recurrencia de la
fstula, que debe ser el objetivo prioritario, y adems asegurar un cierre pa-

24

rietal definitivo puede resultar en ocasiones, excesivamente ambicioso.

En cuanto a la tctica quirrgica propiamente dicha, hay consenso en que el
cierre de la pared abdominal con tejido
nativo, si bien es ms eventrgeno ( hasta
52%) que la reparacin con malla
irreabsorbible (26 a 30%), sera la mejor
opcin en funcin de minimizar el riesgo de
recurrencia de la fstula. En un reciente
estudio propio sobre 50 FEa mostramos,
en coincidencia con los resultados de otras
series, un aumento significativo de la
recidiva de la fstula en los pacientes que
requirieron malla para la plstica de la
pared (50). Indudablemente el cierre borde a
borde sera la mejor opcin para el cierre
de la cavidad abdominal. Pero si el plano
msculo-aponeurtico no puede ser aproximado sin tensin, situacin muy frecuente en FEa, la separacin lateral de los
componentes tal como fuera descripta en
1951 por Albanese , o su modificacin recientemente popularizada por Ramirez y
col. son variantes de utilidad (37). Con ella
es posible cubrir defectos de hasta 10 cm
en abdomen superior, 20cm en el medio y
8cm en el inferior. Otras tcnicas ms
sofisticadas como la utilizacin de expansores y el dezlizamiento de colgajos miocutneos tambin han sido utilizados en
casos puntuales. Pero debe tenerse presente que la diseccin amplia de tejidos
que requieren estas tcnicas, en un medio
contaminado como el que invariablemente
se presenta en FEa, aumenta significativamente la probabilidad de infeccin grave
del sitio quirrgico.
Cuando no es posible la reparacin con
tejido propio se deber cubrir el defecto de
la pared abdominal con una malla protsica. En muchos casos, debido a las
mltiples operaciones anteriores, no hay
epipln suficiente para interponer entre la
malla y las vsceras y es ampliamente
conocido que el contacto directo de una
malla sinttica no reabsorbible con las
vsceras huecas est asociado con el
aumento de recurrencia de la fstula.

Adems, por la contaminacin de la

herida ante el permanente contacto con
el material entrico, es tambin altamente probable la contaminacin y
consecuente rechazo de la prtesis.
Por tales motivos debe evitarse la
utilizacin de mallas sintticas permanentes, an sabiendo de la elevada
probabilidad de eventracin que conllevan las prtesis reabsorbibles en el
mediano plazo y que estas tampoco
excluyen la posibilidad de la complicacin fistulosa.
El advenimiento de las prtesis biolgicas aport en los ltimos aos otro
recurso para el cirujano en la reparacin de la pared abdominal de estos
complejos casos, pero tambin introdujo un nuevo punto de controversia. Si
bien se han reportado entre un 0 a 40%
de infeccin del material en estos
casos, parecera que dichas prtesis
seran ms adecuadas que las mallas
irreabsorbibles en un medio contaminado (17). Existen numerosos productos
especialmente en el mercado internacional, la mayora de ellos basados en
una matriz de colgeno. Cada fabricante proclama que dicha malla se
integra o es reemplazada finalmente
por tejido husped, aunque hay escaso
soporte cientfico de tal afirmacin. No
obstante hay consenso en que es una
opcin vlida cuando hay que cerrar el
abdomen en un medio contaminado y
con exposicin visceral, especialmente
cuando se logra la aposicin de los
bordes aponeurticos por encima del
material biolgico, quedando este como
refuerzo de la plstica. La duda pendiente de respuesta es si la prtesis
biolgica supera en resultados a una
malla reabsorbible teniendo en cuenta
la significativa diferencia de costo a
favor de esta ltima y que tanto una
como otra no son reparaciones duraderas de la pared abdominal. Sea cual
fuere la eleccin del tipo de malla, estas
pueden ser emplazadas como refuerzo
de la pared abdominal en los planos

25

supra o infraaponeurtico, o bien como

reemplazo de la pared a modo de puente
(37)
. La exposicin visceral que resulta de
esta ltima modalidad es otro factor que
lleva a la recidiva por lo que debe ser
evitada a toda costa. Por lo tanto, cuando
la piel no puede ser cerrada por encima de
la malla (puente), la cobertura con SIVACO
a baja presin es opcin a considerar. Luego de un extenso anlisis sobre el problema de la pared abdominal en presencia de
fstulas intestinales, Johnson y Tushosky
(2010) recomiendan el cierre primario
sobre una malla biolgica como refuerzo
en orden de minimizar la recidiva del
defecto parietal. Segn nuestro punto de
vista y tal como fue mencionado previamente, adems del mayor riesgo de
infeccin, existen dudas acerca de la
asociacin entre la prtesis y la recurrencia
de la perforacin intestinal cuando la
primera est en ntimo contacto con el
intestino. Por tal motivo y a pesar de un
mayor riesgo de una nueva eventracin,
creemos que dicho cierre primario sin
refuerzo de ningn tipo de prtesis sera,
siempre que sea posible, la tctica quirrgica mas adecuada en orden de minimizar
la recidiva de la lesin intestinal.
Para concluir, el manejo de la pared
abdominal en el paciente fistulizado es
ciertamente complejo. Hay pocos estudios
sobre el tema, todos retrospectivos y con
un nmero limitado de casos, lo cual deja
al mejor juicio del cirujano decisiones que
tendrn alto impacto en la supervivencia y
posteriormente en la calidad de vida de los
pacientes. Para ello, se deber tener en
cuenta por un lado el objetivo primordial
del tratamiento, las comorbilidades, la condicin clnica, el estado de la pared abdominal y las expectativas de cada paciente y
por el otro, los recursos materiales disponibles y la propia experiencia del
profesional a cargo. Muchas veces, ante
un paciente obeso, aoso o con serias
comorbilidades deberemos contentarnos
con resolver solamente la lesin intestinal
relegando, a veces definitivamente, la reparacin definitiva de la pared abdominal.

Pero en otras circunstancias, como la

de un enfermo joven y activo que padece de FEa producto de un trauma
abdominal, una reconstruccin anatmicamente slida y funcionalmente aceptable es escencial. Es en estos casos
donde la reparacin por etapas es
especialmente recomendable, recanalizando inicialmente el intestino y dejando una eventracin planeada a resolver en una segunda instancia, varios
meses despus.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
ESPECFICO
Fstulas gastroduodenales
Fue a comienzos del siglo XX que se
reconoci la diferencia evolutiva entre
fstulas laterales y terminales en trminos de mortalidad y de la posibilidad de
cierre espontneo. Consecutivamente
se propuso como plan quirrgico transformar una fstula lateral en una terminal y favorecer, de ese modo, la
probabilidad de aguardar un cierre
espontneo con menor mortalidad, criterio que ha perdurado hasta nuestros
das (16,28). Actualmente, existen distintas estrategias para encarar el tratamiento quirrgico: exclusin, reseccin
y cierre de la fuga. La exclusin
mediante una duodenostoma sobre
sonda, cierre o seccin del ploro y
gastroenteroanastomosis convierte una
fstula lateral en una terminal desfuncionalizada, lo que permite el control de
la misma y posteriormente su cierre en
un lapso acotado. Esta tcnica es
utilizada con frecuencia y ha demostrado eficacia en el caso de fstulas
supravaterianas. La reseccin del segmento comprometido es un procedimiento a efectuar slo ante la ausencia
de infeccin de la zona operatoria. La
anastomosis se realizar en un sector
libre de edema. En el caso de una
fstula duodenogstrica post-anastomosis Billroth I la reconstruccin tipo
Billroth II es la regla. Cuando no es
posible la reseccin puede optarse por

26

el cierre de la fuga el cual podr reforzarse con un parche de serosa. Esta

tcnica tiene indicacin en las fstulas
infravaterianas donde la desfuncionalizacin no es posible y consiste en la
oclusin del defecto parietal con un asa en
Y de Roux. Otra alternativa para estos
casos es la construccin de una duodenoyeyunostoma tambin con un asa aislada
en Y.
Fstulas de intestino delgado
Una vez abordada la cavidad, siguiendo
los principios generales ya mencionados,
es muy importante la liberacin del
intestino delgado desde la vlvula ileocecal
hasta el ngulo duodenoyeyunal siempre
que esto sea posible. De esta forma todos
los abscesos y causas de obstruccin
sern identificados y resueltos para minimizar el riesgo de fracaso de la anastomosis (13, 61, 71). El paso siguiente consiste
en el aislamiento y luego la reseccin del
segmento fistulizado seguida de la reconstruccin del trnsito intestinal.
Se han propuesto distintas tcnicas para
la anastomosis pero ninguna ha demostrado ser significativamente superior (35).
Tal como propone Fischer, nosotros utilizamos con mayor frecuencia la anastomosis
trmino-terminal en dos planos con puntos
separados de material irreabsorbible (26).
Finalizada la anastomosis, todo el intestino
deber ser inspeccionado para identificar
despulimientos de la serosa, o pequeas
enterotomas y repararlas. La exteriorizacin del intestino afectado, el by pass y los
parches de serosa son alternativas vlidas
para casos dificultosos pero no proveen
resultados ptimos.
Fstulas colocutneas
Las fstulas colocutneas postoperatorias tienen caractersticas que dificultan
el cierre espontneo de las mismas. Se
destacan la infeccin local, la obstruccin
distal, la separacin de los cabos intestinales, y la persistencia de enfermedad
subyacente como el cncer o la enfermedad de Crohn. Son generalmente de bajo

dbito, no provocan desequilibrio hidroelectroltico ni desnutricin, pero poseen un alto contenido sptico. Se
acompaan frecuentemente de abscesos perianastomticos que requieren
drenaje para poder cumplir los objetivos
teraputicos.
El principio que rige el tratamiento
quirrgico de esta complicacin es el
desvo proximal del trnsito intestinal.
La tcnica ms utilizada consiste en
deshacer la anastomosis afectada, ostoma del extremo proximal y abocamiento del distal o bien, si se localiza
en rectosigma, cierre a lo Hartmann (38).
Una alternativa ms conservadora consiste en la desfuncionalizacin de la
fstula emplazando una ostoma en
continuidad alejada del segmento fistulizado dejando para un segundo
tiempo el abordaje de la fstula y la
reconstruccin del trnsito.

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