Enrique Peces Garca

25-Nov-11

Dr. Lpez-Durn

POLITRAUMATIZADO
1. INTRODUCCIN: concepto, epidemiologa, mortalidad, periodos.
Se define como politraumatizado a aquella persona que sufre un traumatismo
mltiple con afectacin de varias regiones anatmicas u rganos.
El traumatismo severo es la principal causa de muerte en personas <40 aos.
La mortalidad segn la edad presenta 2 picos de incidencia:
- En torno a los 20 aos: por accidentes de trfico y armas de fuego
- En torno a los 80 aos: por atropellos y cadas (osteoporosis, responsable de
cadas domiciliarias y consecuentemente politraumatizados de baja energa)
En Alemania, desde el ao 2000, se ha observado una disminucin en los
politraumatizados por accidentes de trfico y un aumento de los suicidios y los
politraumatizados por deportes de riesgo (aumento de las lesiones vertebrales).
La mortalidad en el paciente politraumatizado tiene una distribucin trimodal: inmediata,
precoz y diferida.
-

Inmediata: ocurre instantneamente o a los pocos minutos, y es debida a

lesiones incompatibles con la vida, tales como lesiones enceflicas severas, del
tronco cerebral, medular alta, lesin cardaca o desgarro de grandes vasos.
Precoz: ocurre en las primeras 4 horas tras el ingreso, y se debe
fundamentalmente a dos causas: TCE severo y shock hemorrgico.
Diferida (o tardas): ocurre en das o semanas tras el ingreso, debidas
principalmente como consecuencia de lesin cerebral, fallo multiorgnico y
SIRS.

De entre esa distribucin trimodal, se puede as mismo distinguir 2 picos de mortalidad:

precoz (<60) y tarda (24-48h).
Entre el 50-70 % de las muertes ocurren antes de llegar al hospital (antes del ingreso). Las
causas de esa mortalidad es la siguiente de mayor a menor incidencia:
- Lesiones del SNC: 20-70% (1 causa de muerte)
- Exanguinacin (hemorragia): 10-25 %
- Sepsis: 3-17%
- Fallo multiorgnico: 1-9%
Entre 2000 y 2008 hubo un descenso de las muertes por hemorragia, pero la lesin
cerebral sigue siendo parecida a la de hace 30 aos.
Periodos o tiempos en los politraumatismos
Se distinguen los siguientes tiempos:
- Tiempo inicial: entre el accidente y la llegada del equipo de rescate.
- Tiempo de rescate: entre el accidente y la llegada al hospital del paciente.
- Tiempo de intubacin: entre accidente e intubacin.
- Tiempo de resucitacin: entre la llegada al hospital y el primer tratamiento
quirrgico o ingreso en UCI.
- Tiempo quirrgico: duracin de la 1 ciruga.

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2. FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa del politraumatizado se basa en el desarrollo de una respuesta
inflamatoria sistmica en forma de SIRS, que puede ser excesiva, y su equilibrio con una
respuesta antiinflamatoria que se activa paralelamente para paliar esa respuesta
inflamatoria.
El traumatismo supone el primer golpe para el organismo, el cual produce una lesin
tisular inicial inespecfica que produce dao endotelial (con adherencia de leucocitos
polimorfonucleares a los vasos sanguneos, liberacin de radicales libres y proteasas,
aumento de la permeabilidad vascular y edema intersticial) activacin el complemento y
de la cascada de coagulacin, liberacin de DNA, RNA, clulas y sus fragmentos, y
diferentes molculas que forman en conjunto lo que se llama el molde molecular de
peligro (DAMP, danger associated molecular pattern).
Se liberan interleuquinas proinflamatorias (IL 1,6, 10 y 18) como respuesta del sistema
inmunolgico frente al dao tisular, que junto con los mediadores y muerte celular (DAMP,
apoptosis, citoquinas, necrosis) producidos directamente del dao tisular, dan lugar a una
disfuncin de la mayora de rganos y sistemas (pulmn, SNC, musculo-esqueltico,
homeostasis), formando en su conjunto el Sndrome de Respuesta Sistmica
Inflamatoria (SIRS), que se evidencia clnicamente como hipoxia, stress, hipotensin,
Insuficiencia Renal, propensin a la infeccin, y que puede evolucionar, si no se corrige
correctamente, hacia un Fallo Multiorgnico, de elevada mortalidad.
De entre las interleuquinas proinflamatorias, la IL-6 es la ms especfica para los
politraumatizados y permanece elevada durante ms de 5 das. La accin de la IL-6 es
fundamentalmente activar a los leucocitos. El TNF (otro mediador inflamatorio) aumenta
la permeabilidad capilar y favorece la migracin tisular de neutrfilos.
Paralelamente, se activan y secretan las citoquinas antiinflamatorias como la IL-1Ra, IL4,
IL 10, IL 11 y 13. Cuando la secrecin de las IL proinflamatorias excede a las
antiinflamatorias, aparece el cuadro de SIRS. Mientras que si predominan las
antiinflamatorias sobre las proinflamatorias aparece un cuadro inmunosupresor que
favorece el desarrollo de infeccin y sepsis. Cuando estn equilibradas ambos tipos de IL,
ni se producir un SIRS ni un cuadro inmunosupresor.

Se distinguen 4 tipos de SIRS dependiendo de la intensidad:

a.- No hay.
b.- Leve, al cabo de unos das se recupera.
c.- Masivo, el cuadro es precoz y lleva con frecuencia a la muerte.
d.- El cuadro inicial es moderado pero se agrava con el paso de los das y un
segundo insulto lo agrava mucho ms.

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Los criterios diagnsticos del SIRS son:

- Temperatura >38C o < 36C.
- Fr cardiaca > 90 latidos/min.
- Taquipnea >20/min o Hiperventilacin: PaCO2< 32 mmHg.
- Leucocitos> 12000cls/mm o < 4000cls/mm o Desviacin izq. > 10%.
3. TRATAMIENTO
El tratamiento de un paciente politraumatizado se desarrolla en varios periodos:
- Desde la recogida hasta el hospital: ABCDE.
- Al ingreso: valoracin de ciruga definitiva o de control de daos.
- Tratamiento tardo: reconstruccin 2ria.
A) Desde la recogida hasta el hospital
Durante esta fase, en la que se incluye la hora de oro, el objetivo es realizar las
maniobras de resucitacin y estabilizar al paciente. El manejo se lleva a cabo
mediante las siglas ABCDE, propuesta por el manual ATLS.

A. - Permeabilidad de la va area y proteccin de la columna cervical: determinar si

B.

C.

D.
E.

la va area es permeable y asegurar una va area definitiva (con tubo de Guedel y

ventimask o amb, o intubacin orotraqueal) protegiendo la columna cervical. Se
debe suponer una lesin en la columna cervical en todo paciente politraumatizado.
Ventilacin y respiracin: administrar oxgeno a alto flujo para una correcta
ventilacin-oxigenacin. Las lesiones que pueden alterar de forma aguda el
intercambio gaseoso a nivel alveolo-capilar son el neumotrax a tensin,
hemotrax masivo, neumotrax abierto y el trax inestable con contusin
pulmonar, que habr que drenarlos o tratarlos adecuadamente.
Circulacin y control de las hemorragias: en estos pacientes es importante la
identificacin del shock y su tratamiento precoz. La causa ms frecuente del shock
en el paciente politraumatizado es de origen hipovolmico, secundario a
hemorragia, aunque tambin puede ser neurognico o cardiognico. Si observamos
una hemorragia externa, habr que intentar taponarla o hacer un torniquete. Hay
que sospechar posibles hemorragias internas. Generalmente, por cada unidad de
sangre perdida se repone 3 de lquido (cristaloides): normal del 3:1.
Estado neurolgico: evaluacin neurolgica mediante la escala de Glasgow
Exposicin y control ambiental: se debe retirar la ropa para llevar a cabo una
evaluacin completa evitando la hipotermia.

GCS para Adultos

GCS modificada para

Nios

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B) Al ingreso en el hospital
Cuando ingresa el paciente en el hospital, hay que hacer una valoracin clnica, de
laboratorio e imagen para llegar a discernir si el paciente es subsidiario de ciruga
definitiva o por el contrario, de ciruga de control de daos.
A. Valoracin clnica: se utilizan diferentes escalas:
- Escala ISS (injury severity score): se basa en la suma de los cuadrados de los 3
sistemas ms lesionados entre todos los que se puntan: superficie corporal, cabeza y
cara, cuello, trax, abdomen y contenido plvico, columna, extremidades y pelvis. Estn
graduadas de 1 a 6 donde 1 es leve y 6 es incompatible con supervivencia. Se considera
clsicamente un traumatismo grave cuando los valores del ISS son > 16 y tienen una
mortalidad del 10%.
- Escala RTS (revised trauma score): se punta la frecuencia respiratoria, la TA y la
escala de Glasgow.
B. Estudio de laboratorio: el estudio analtico incluye los parmetros sistemticos, la
glucemia, el estudio de la coagulacin, la determinacin de la acidosis (dficit de
bases) y cuando es posible las citoquinas y el complemento.
C. Imagen: las pruebas de imagen clsicas (radiografas por regiones anatmicas) han
sido sustituidas por la eco-FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) y por el
CT multicorte de cuerpo entero que ahorra tiempo y mejora la certidumbre
diagnstica, en especial para las lesiones enceflicas, traco-abdominales, plvicas y de
columna.
Cuando las medidas de reanimacin hayan sido efectivas y el paciente muestre la
normalizacin de sus funciones vitales, se pasar a la evaluacin secundaria, que consiste
en la revisin completa de todas las regiones anatmicas del paciente. En lo que se refiere
a las lesiones msculo-esquelticas, son objetivos de tratamiento:
Fracturas de pelvis con inestabilidad hemodinmica (incluido este tratamiento dentro de
las maniobras de resucitacin).
Estabilizacin de las fracturas de huesos largos.
Reduccin de las luxaciones articulares mayores.
Desbridamiento de las fracturas abiertas y amputaciones traumticas.
Tratamiento del sndrome compartimental.
Tratamiento de las extremidades con compromiso neurovascular.
El tipo y gravedad de dao producido a consecuencia del traumatismo inicial
(primer impacto), ser el que determine qu pacientes pueden ser susceptibles de
deteriorarse si se realiza un tratamiento completo inicial de las fracturas (segundo
impacto). Por tanto, la gravedad de las lesiones y la condicin clnica del paciente son los
factores determinantes del tratamiento adecuado en cada caso. En funcin de
determinados parmetros fisiolgicos podemos clasificar los pacientes politraumatizados
en cuatro grupos y dependiendo del grupo en el que se encuadre el enfermo se realizar
un tratamiento completo de las lesiones esquelticas o una ciruga de control de daos.

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Por tanto:
- Pacientes estables: tratamiento de ciruga definitiva.
- Pacientes inestables o extrema gravedad: ciruga de control de daos.
- En el paciente lmite, de entrada programaremos una ciruga definitiva, pero el
cirujano ser muy precavido, y estar preparado por una posible conversin a ciruga
de control de daos si el paciente se deteriora.
El objetivo de la ciruga de control de daos es minimizar el impacto fisiolgico asociado a
las intervenciones quirrgicas. Se trata de estabilizar las fracturas de una manera rpida y
poco agresiva, para no aumentar la respuesta inflamatoria y retrasar el tratamiento
definitivo de stas, esperando que mejoren las condiciones generales del paciente con
mltiple trauma.
Como vimos en la fisiopatologa, cuando ocurre un politraumatismo se genera una
respuesta inflamatoria exagerada mediada por citoquinas proinflamatorias. El trauma
quirrgico puede aumentar esta respuesta, actuando como un potenciador del trauma
inicial, agravando la situacin general del enfermo. La prevencin de esta respuesta fatal
es la indicacin del control de daos.

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C) Tratamiento tardo
Se realiza una vez el paciente est fuera de peligro por el SIRS, es decir, cuando vuelve
a su situacin fisiolgica. En este periodo, se realizan las cirugas de reconstruccin
secundarias, las cuales suelen realizarse a partir del da 21 post-accidente. Pueden ser
cambio de fijadores externos a osteosntesis, reconstrucciones completas de partes de
huesos anteriormente no realizadas
4. ESQUEMA DE DECISIN TERAPUTICA
Situacin fisiolgica
Respuesta a maniobras
de resucitacin

SIRS
Periodo ventana til
inmunosupresin
Vuelta a la normalidad

Tipo de ciruga
-

Ninguna
Parcial
Total

Vital
Control de dao
Completa

Ninguna. Solo 2 mirada

Ciruga definitiva
Ninguna
Reconstructiva secundaria

Tiempo
Da 1

Da 2-3
Da 5-10
Da 12-21
Da 21 en adelante

Es importante saber que durante los das 2-3 y 12-21 no se aconseja llevar a cabo ningn
tipo de ciruga, ya que el paciente se encuentra en situacin de SIRS e inmunosupresin
respectivamente, y una agresin como el acto quirrgico puede suponer el
empeoramiento de la evolucin del politraumatizado.