Infecciones puerperales del tracto genital:

Revisin clnica
Las infecciones puerperales del tracto genital, aunque menos comunes en el
siglo 21, siguen afectando a las tasas de mortalidad y morbilidad maternas en
los Estados Unidos. Estas incluyen endometritis, infecciones de heridas
abdominales y perineales. Estas infecciones interrumpen la restauracin postparto, aumentan la posibilidad de readmisin en un centro de atencin de la
salud, y pueden interferir con la unin materno-infantil. Adems, la infeccin
del tracto genital no reconocida o mal tratada podra extenderse a otros sitios a
travs de la circulacin venosa o el sistema linftico y aumentar el riesgo de
complicaciones o la sepsis grave. Las parteras son lderes en la educacin, las
bajas tasas de intervencin y reconocimiento rpido de anormalidades. La
infeccin puerperal del tracto genital suele comenzar despus del parto, la
educacin detallada para las mujeres fomentar el cuidado preventivo de la
salud, el reconocimiento rpido y su tratamiento.
INTRODUCCIN
Las infecciones puerperales del tracto genital han sido histricamente una de
las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial y en los
Estados Unidos. Aunque los informes anteriores han mostrado una tendencia a
la disminucin de la infeccin del tracto genital puerperal desde principios del
siglo 20, la infeccin sigue representando el 11 % de las muertes relacionadas
con el embarazo en los Estados Unidos.
Los informes tambin indican que a parte de todos los casos de muerte
materna, hay varios casos no reportados de morbilidad significativa. De hecho,
durante la ltima dcada la incidencia de sepsis puerperal severa ha
aumentado en los Estados Unidos y otros pases desarrollados, potenciales
causas de este aumento de infeccin del tracto genital y sepsis pueden incluir
cuestiones de vigilancia como la mejora de la recopilacin de datos, el
seguimiento y la inclusin de causas directas e indirectas relacionadas con el
embarazo hasta un ao despus del embarazo, pero tambin pueden incluir el
aumento de la ciruga para el nacimiento, la obesidad, los trastornos crnicos
de salud, la falta de educacin, y la falta de cuidado prenatal. La falta de
acceso a la atencin prohbe el tratamiento precoz y aumenta el riesgo de
morbilidad y mortalidad maternas.
La infeccin puerperal del tracto genital interrumpe la restauracin post-parto,
aumenta la ansiedad materna, puede dificultar la unin materno infantil, y
tiene un impacto negativo en la lactancia materna. Adems, la infeccin del
tracto genital puerperal aumenta la probabilidad de reingreso a un hospital. En
consecuencia, los costos aumentan y la productividad disminuye tanto en casa
como en el trabajo. Un buen lavado, la asepsia y la terapia antimicrobiana ha
disminuido la morbilidad y la mortalidad.
Sin embargo, las mujeres siguen estando en riesgo, en particular despus de
un parto por cesrea. Adems, el retraso en el reconocimiento de una infeccin
puerperal pospone el inicio de un tratamiento adecuado y aumenta la
probabilidad de infeccin severa, extensas complicaciones, o sepsis.

Aunque todas las infecciones puerperales exigen evaluacin y gestin crtica,

este artculo se centrar principalmente en las infecciones puerperales del
tracto genital.

MTODOS
Con el fin de identificar la literatura ms reciente para esta revisin, se realiz
una bsqueda bibliogrfica en mltiples bases de datos electrnicas,
incluyendo PubMed, MEDLINE, CINAHL, Cochrane Database, y Google Scholar.
Publicaciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa y de los
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Los trminos de
bsqueda incluyeron "la infeccin puerperal" y "infeccin del tracto genital", as
como "revisiones sistemticas", "meta-anlisis", y "ensayos controlados
aleatorios." Los artculos encontrados se incorporaron en la siguiente revisin
clnica.
INFECCIN PUERPERAL: DEFINICIONES E HISTORIA
La fiebre puerperal es ms a menudo el resultado de una infeccin, genital o de
otro lado. Otras condiciones como la deshidratacin, infeccin mamaria o
tromboflebitis podran ser el origen de la fiebre durante el perodo posparto,
pero usualmente duran 24 horas o menos. La Comisin Conjunta de Estados
Unidos del Bienestar Materno clasifica fiebre puerperal como un aumento de la
temperatura por encima de 100.4F (38C), que se produce despus de las
primeras 24 horas y durante 2 o ms das durante los primeros 10 das
postparto. El inicio de una fiebre superior a 102.2F (39.0C ) en un postparto
temprano ( dentro de las 24 horas) y post cesrea podra ser secundaria a
estreptococos del grupo A.
El trmino infeccin puerperal se ha utilizado indistintamente con infeccin del
tracto genital. Sin embargo, la infeccin durante el puerperio puede ocurrir en
otras partes del cuerpo, incluyendo los senos, el sistema urinario y respiratorio.
Adems, el trmino morbilidad puerperal se ha utilizado de forma
intercambiable con la infeccin puerperal a pesar de las diferentes definiciones.
Se define morbilidad puerperal como una enfermedad dentro de los primeros
10 das posparto que exhibe una temperatura de 100.4F (38.0C) o ms en un
perodo de 2 das, despus de las 24 horas iniciales se centra en enfermedades
infecciosas.
Sin embargo, la morbilidad durante el puerperio incluye complicaciones
distintas de infeccin, tales como el estado de nimo y trastornos de ansiedad
y otras condiciones mdicas, directas o indirectamente relacionadas con el
embarazo. Para confundir an ms el asunto, la infeccin del tracto genital
puerperal tambin se ha utilizado de manera intercambiable con la fiebre
puerperal y fiebre del parto (trminos generales utilizados para definir
cualquier infeccin del tracto genital. La Tabla 1 indica las diversas definiciones
puerperales comunes.

Tabla 1. Descripcin de las definiciones comunes en la infeccin post parto

Trminos Comunes
Puerperio
(Postparto)

Morbilidad
puerperal

Infeccin puerperal

Infeccin
puerperal del
Tracto
genital
Fiebre
puerperal
(Fiebre
del parto)

Sepsis puerperal

Definiciones
Definicin tradicional del perodo de
tiempo inmediatamente despus del parto
hasta 6 semanas despus.
Todas las complicaciones ocurridas
durante el puerperio. Incluye
complicaciones directas (directamente
relacionadas con el embarazo), e
indirectas (enfermedades exacerbadas por
el embarazo). Cualquier infeccin ocurrida
durante el puerperio, incluyen infecciones
del tracto genital, urinario, mamas y
sistema respiratorio. Tambin incluye
infecciones indirectas como VIH,
tuberculosis, y (recientemente) influenza
H1N1.
Infeccin especfica en el tracto genital.
Temperatura> 100.4F ( 38C ) en 2 o ms das
durante los primeros 10 das despus del parto ,
pero se producen despus de las primeras 24
horas despus del nacimiento.
Infeccin del tracto genital que ocurre en
cualquier momento entre el comienzo de la
rotura de membranas o labor de parto y 42 das
despus del parto con la presencia de fiebre
( una temperatura > 100.4F o 38.0C ) que dura
24 horas y uno o ms de los siguientes: dolor
plvico, secrecin vaginal anormal , olor
anormal, o el retraso en la involucin

Comentarios

El periodo de tiempo es
variable, sin estudio
cientfico.

Definicin usada
indistintamente con:
morbilidad puerperal,
fiebre puerperal e
infeccin puerperal.
La definicin se extendi
posteriormente a 42
das despus del parto
.Definicin usada
indistintamente con
fiebre puerperal.

Infeccin puerperal: Perspectiva histrica

Fiebre puerperal era un diagnstico temido antes de la aparicin de las
tcnicas de lavado de manos, tcnicas aspticas, y antibiticos. Escritos por
Hipcrates y algunas antiguas escrituras hindes que datan de 1500 aC
sugieren preocupaciones con la fiebre puerperal.

PUNTOS CLAVES:

 Las Infecciones puerperales y la sepsis sigue siendo un factor importante en

la morbilidad y mortalidad materna en los Estados Unidos.
La disminucin de los factores de riesgo para las infecciones puerperales del
tracto genital puede prevenir la morbilidad y la mortalidad.
Las Infecciones puerperales del tracto genital aumentan el reingreso
hospitalario y pueden interferir con la lactancia materna. La incidencia de estas
infecciones es mayor despus del nacimiento por cesrea.
El reconocimiento precoz, el diagnstico y el tratamiento oportuno
disminuir las complicaciones de la infeccin del tracto genital o sepsis.
La educacin y el seguimiento postparto ayudarn a las mujeres y los
proveedores de salud a identificar los signos y sntomas leves de la infeccin
del tracto genital.
Durante el siglo 17, el parto se hizo popular en algunos hospitales europeos.
Las mujeres fueron colocadas en habitaciones repletas, las condiciones eran
pobres, la ropa de cama no se limpiaba adecuadamente, y los instrumentos
estaban sucios. Las epidemias de fiebre puerperal se registraron tanto en
Europa y Amrica del Norte con una tasa de mortalidad materna asombrosa de
sepsis de 1 de cada 4 a 5 mujeres.
El siglo 19 trajo la esperanza con Oliver Wendall Holmes en los Estados Unidos
y ms tarde Ignaz Semmelweis en Europa, identificaron la naturaleza de las
infecciones puerperales. Semmelweis descubri que ms mujeres se moran de
fiebre puerperal en la sala integrada por los estudiantes de medicina que en
una clnica repleta atendida por parteras. Con el tiempo se dio cuenta de que
las parteras estaban lavando sus manos antes de tocar a las mujeres que
cuidaban. Una vez que el lavado de manos se instituy en la clnica atendida
por estudiantes de medicina, las tasas de infeccin disminuyeron con el
tiempo. A pesar de la controversia continua sobre el origen de la fiebre, cada
clnica que adopt el lavado de manos vio una disminucin de la infeccin. En
1879, Louis Pasteur estableci que Streptococcus fue la causa principal de
fiebre puerperal A pesar de una fuente conocida, pasaron todava muchos aos
hasta que se desarroll el tratamiento adecuado y la mortalidad por sepsis
puerperal comenz a declinar.
INFECCIONES PUERPERALES DEL TRACTO GENITAL
Patogenia
Las Infecciones puerperales del tracto genital ocurren con mayor frecuencia en
el lugar de implantacin de la placenta, en el desgarro o episiotoma despus
del parto vaginal, o en la herida abdominal posterior del parto por cesrea, las
mujeres son susceptibles a la infeccin del tracto genital si su resistencia se
disminuye o si las bacterias tienen la oportunidad de colonizar. La infeccin del
tracto genital ocurre secundaria a la ascensin de las bacterias colonizadas
despus de la rotura de las membranas amniticas o por contaminacin de sus
alrededores. Los organismos bacterianos pueden ser endgenos (normalmente
existente en el tracto genital, el intestino o la piel) o exgenos (derivada de la
infeccin existente vaginal, mala tcnica de lavado de manos, o a causa del
medio ambiente). Los organismos endgenos del tracto genital son
polimicrobianos y consisten en bacterias aerbicas y anaerbicas dominados

por Lactobacillus. Sin embargo, cuando el lactobacilo no domina, es ms

probable que occura la infeccin. La Tabla 2 ilustra organismos bacterianos
ms comunes identificados como la fuente para infecciones puerperales del
tracto genital y sepsis.

Los datos de una vigilancia multiestatal de mujeres con el grupo identificado

estreptococos (GAS), Streptococcus del grupo B (EGB) y Streptococcus
pneumoniae, concluy que las mujeres posparto tienen una incidencia global
mayor a 20 veces de infeccin en comparacin con las mujeres no
embarazadas. Hay un aumento de la incidencia media en mujeres despus del
parto para todas las infecciones, incluyendo GAS (0,56 vs 0.019 casos por 1000
mujeres/ao), EGB (0,49 vs 0.018 casos por 1000 mujeres/ao), y S
pneumoniae (0,15 vs 0.052 casos por cada 1.000 mujeres/ao).
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Etiologa
La inflamacin de la mucosa uterina se conoce comnmente como
endometritis o metritis, puede ocurrir en el endometrio, miometrio o
parametrio. La endometritis ocurre en 1% a 2% de los nacimientos, pero es
significativamente ms comn despus del nacimiento por cesrea (27%). La
mayora de las mujeres con endometritis desarrollan sntomas dentro de los
primeros 5 das postparto. Adems, endometritis es uno de los diagnosticos
ms comunes dereadmisin posparto en un hospital.
En un anlisis de la base de datos de reingresos despus del parto en 2007, se
analizaron las historias clnicas durante las primeras 6 semanas despus del
parto. Belfort encontr que 2655 de 222.751 (1,2%) mujeres fueron
readmitidos al hospital. Y la readmisin despus del nacimiento por cesrea
(1,8%) fue significativamente mayor (P <0,001) en comparacin con la

readmisin despus de un parto vaginal (0,83%). Adems, la infeccin uterina

se increment en las mujeres despus del parto por cesrea, un posible factor
primario para una mayor readmisin incluy el trabajo de parto prolongado, el
aumento de los exmenes vaginales, y el aumento de la prdida de sangre.
FACTORES DE RIESGO
El parto por cesrea tiene el mayor riesgo de infeccin uterina. Los factores de
riesgo distintos al nacimiento o instrumental quirrgico incluyen la rotura de
membranas prolongada, aumento de los exmenes vaginales, la presencia de
fragmentos de placenta, hemorragia posparto, y la colonizacin por
Streptococcus del grupo B. Las mujeres con corioamnionitis o ruptura
prolongada de membranas tienen una mayor incidencia de la endometritis
postparto. Los factores de riesgo a menudo se relacionan entre s; por ejemplo,
trabajo de parto prolongado conduce a un mayor nmero de examinaciones
vaginales. Adems, las mujeres que no tienen acceso a la atencin prenatal no
reciben educacin o una adecuada seleccin, lo que podra ayudar a prevenir la
infeccin.
Adems, la obesidad aumenta el riesgo de infeccin y es cada vez ms
preocupante ya que las tasas de obesidad aumentan. Un estudio de cohorte
observacional de 4.286 mujeres compar el ndice de masa corporal (IMC) y el
riesgo de complicaciones periparto. En la visita, las mujeres prenatales iniciales
fueron clasificadas en 4 grupos segn el IMC. En comparacin con las mujeres
de peso normal, las mujeres que eran obesas (IMC> 30) tenan un mayor riesgo
de infecciones de la herida (P <0,001), y las mujeres con un aumento de peso
de 28 libras por 28 semanas tambin tenan un riesgo para la infeccin de la
herida ( P <0,001) y la endometritis (P <0,001).
Mientras que ciertos factores de riesgo de endometritis puerperal no se pueden
cambiar, algunos claramente puede realizarse de forma discontinua o ser
modificados. La Tabla 3 muestra varias opiniones de factores de riesgo
comunes asociados con endometritis puerperal.

PRESENTACIN DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS

La presentacin de los signos y sntomas de endometritis comnmente
incluyen fiebre, dolor uterino, secrecin purulenta / loquios y subinvolucin
uterina. Es importante tener en cuenta que los sntomas pueden ser indistintos
y se presentan como un malestar vago o dolor plvico imitando a la gripe o
infeccin del tracto urinario. La endometritis ocurre generalmente despus del
parto temprano (dentro de las 48 horas), pero se puede presentar ms
adelante en el perodo post-parto (hasta 6 semanas). El grado de la
temperatura puede indicar la gravedad de la infeccin y del mismo modo, la
gravedad de la presentacin puede indicar los organismos responsables de la
infeccin. Las mujeres con infeccin secundaria al grupo de Streptococos A o B
a menudo se enferman en el perodo postparto temprano y tienen
temperaturas superiores a 102.2F (39C). La Tabla 4 enumera los signos y
sntomas comunes de endometritis puerperal.

MANEJO
Una historia cuidadosa y completa y un examen fsico son esenciales y a
menudo guan la evaluacin adecuada y la identificacin de la fuente de
infeccin. Los estudios de laboratorio incluyen: hemograma completo (10% o
ms de la banda de recuento garantiza la sospecha), el panel metablico, y
cultivos de orina y sangre. La adicin de cultivos de endometrio o del cuello
uterino para ayudar a identificar los patgenos es un tema de controversia.
Algunos autores proponen que la obtencin de un cultivo de endometrio sin
contaminacin es difcil y que los antibiticos de amplio espectro ayudaran
contra las bacterias de defensa. Los defensores del cultivo diagnstico de y de
cuello uterino, sin embargo , proponen que la identificacin de la infeccin por
GAS debe incluir, adems, la notificacin a pediatras y posterior aislamiento.
Adicionalmente, la identificacin de la infeccin por EGB o Neisseria
gonorrhoeae tambin indica la necesidad de la notificacin a pediatras. El
diagnstico diferencial incluye pielonefritis, enfermedad respiratoria, y
apendicitis. Si se sospecha de enfermedad respiratoria, la radiografa de trax
indicar su diagnostico.
La endometritis puede ser leve o grave. Su tratamiento est determinado por
la gravedad de la enfermedad. La endometritis leve, por lo general indica una
temperatura de bajo grado, puede ser tratada con un antibitico oral de amplio
espectro (similar al tratamiento de la enfermedad inflamatoria plvica leve). El
tratamiento antimicrobiano oral solamente se utiliza si la infeccin se produce
con posterioridad al parto vaginal. La consulta con un mdico colaborador es
recomendada ya que los casos severos de endometritis requiere gestin
mdica de hospitalizacin y tratamiento antimicrobiano intravenoso.
La gentamicina intravenosa (Garamycin) y clindamicina (Cleocin) se consideran
el estndar de oro de la atencin de moderada a severa endometritis aunque
otros regmenes pueden ser utilizados como alternativa (por ejemplo,
cefalosporinas, betalactamasas antimicrobianos, penicilinas de amplio
espectro). La monoterapia con una penicilina de amplio espectro,
cefalosporina, o combinacin de inhibidores de penicilina-B-lactamasa se
puede utilizar para la endometritis despus de un parto vaginal. En una
revisin por el grupo Cochrane en 2004 (posteriormente actualizado en 2012),

de 39 estudios, que incluy a 4.221 mujeres, se hiz la comparacin de la

eficacia y los efectos secundarios de diferentes antibiticos, dosis y va de
administracin. Clindamicina y gentamicina intravenosa se encontr que eran
un rgimen apropiado de tratamiento para endometritis, as como antibiticos
de amplio espectro.
En 15 estudios, se encontr el fracaso del tratamiento con ms frecuencia en
regmenes distintos de clindamicina con un aminoglucsido (riesgo relativo
[RR] 1,44; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.5 a 1.8). Esta revisin tambin
report hallazgos de ningn beneficio adicional para continuar el tratamiento
antimicrobiano oral despus del alta. En la Tabla 5 se describen los regmenes
seleccionados de tratamiento antimicrobiano para endometritis.
Una vez que se inicia el tratamiento adecuado generalmente las mujeres
muestran una mejora significativa dentro de 48 a 72 horas. La mayora de las
mujeres pueden ser dadas de alta cuando han pasado afebriles durante 24
horas. En ausencia de complicaciones, se indica un seguimiento posparto de
rutina. Las mujeres que desean la anticoncepcin intrauterina deben estar
libres de la infeccin por un perodo de 3 meses antes de la colocacin.
Tabla 5. Regimen Antimicrobial recomendado para Endometritis Puerperal

Regimen Antibiotico para Endometritis Post parto, Genericos (Comerciales)

Proveedor

Regimenes intravenosos
Clindamicina (Cleocin) 900 mg ms gentamicina (Garamycin)Gold Standard para le Tratamiento de
Enterococos1.5 mg/kg, cada 8 horas IV
aumentar ampicilina.
Clindamicina (Cleocin) 900 mg cada 8 horas IV ms gentamicina Una dosis de gentamicina puede ser
alternativa para la (Garamycin) 1.5 mg/kg al da
dosis de cada 8 horas.
Clindamicina (Cleocin) 900 mg cada 8 horas y aztreonam
Cuando existe insuficiencia renal y la
gentamicinas (Azactam) 12 g cada 8 horas
est contraindicada
Clindamicina (Cleocin) 900 mg cada 8 horas y
Combinacin de penicilina beta lactamasa
ampicillina-sulbactam (Unasyn) 1.5 g cada 6 horas
ampliamente
estudiada.
Ampicillina (Amoxil) 2 g cada 6 horas y gentamicina (Garamycin) Por lo general se administra despus de
parto vaginal
1.5 mg/kg cada 8 horas
Metronidazol(Flagyl) 500 mg cada 12 horas y penicillina, 5 milliones
Effectivo para
streptococo de grupo B, otros
de unidades cada 6 horas
streptococos aerobios y
enterococos
Cefoxitina (Mefoxin) 12 g cada 6 horas

Usado en infeccin leve y moderada

Regimenes orales
El regimen oral solo de usa para infecciones leves
despus de parto vaginal
Ofloxacino (Floxin) 400 mg VO cada 12 horas O metronidazol
(Flagyl) 500 mg VO cada 12 horas puede ser aadido
Ofloxacina (Floxin) no se recomienda en
lactancia.
Doxaciclina (Vibramycin) 100 mg VO cada 12 horas y
El regimen oral solo de usa para
infecciones leves despus de parto vaginal ceftriaxona (Rocephin) 250 mg IM. NOTA: metronidazol
(Flagyl)
Doxycyclinea no contraindicada en lactancia se se usa 500 mg VO cada 12 horas puede
ser aadido para cubrir anaerobios
por corto tiempo (menos de 3 semanas).

COMPLICACIONES
Aproximadamente el 1% y el 4% de las mujeres con endometritis despus de
un parto por cesrea pueden tener complicaciones graves como sepsis,
abscesos, hematomas, fascitis necrotizante y tromboflebitis plvica sptica. Si
los sntomas desaparezcan, pero la fiebre persiste, la causa puede ser

organismos resistentes u otras infecciones como la neumona o pielonefritis.

La tromboflebitis plvica sptica es poco frecuente (1 de cada 3.000
nacimientos), que ocurre en menos del 1% de las mujeres con infeccin uterina
despus del parto por cesrea. El puerperio es un estado de
hipercoagulabilidad con el aumento de los factores de coagulacin. La
presencia de bacterias provoca una respuesta inflamatoria en las paredes
venosas, que pueden ser traumatizadas durante la ciruga, lo que resulta en la
tromboflebitis sptica plvica. Los signos y sntomas incluyen dolor plvico y
fiebre baja sin resolverse a pesar del tratamiento antimicrobiano. Con
frecuencia el dolor se irradia a la zona de la ingle, con mayor frecuencia en la
vena ovrica. El 50 al 76% de las mujeres pueden tener sensibilidad y una
estructura similar a una cuerda presentes en el examen plvico. Si se sospecha
de tromboflebitis plvica sptica, se debe transferir a un mdico de referencia.
Las complicaciones secundarias son menos comunes desde el advenimiento de
antimicrobianos de amplio espectro. Si el tratamiento antimicrobiano es
ineficaz, la endometritis viral tambin debe ser una consideracin. La
endometritis viral secundaria al virus del herpes simple o citomegalovirus
deben ser tratados con la terapia antiviral.
INFECCIN DE LA HERIDA PUERPERAL (perineal y abdominal)
La incidencia de infeccin de la herida perineal es muy variable, desde 0,8% a
10% en los pases desarrollados hasta alcanzar el 20% o ms en la variacin
entre pases. La incidencia se atribuye a la falta de definicin estndar, lmite
de tiempo incierto, la recopilacin de datos ineficaz, la baja presentacin de
informes, y el cambio en el mdico o en el centro de atencin de la salud.
Adems, los estudios no siempre designan si la infeccin de la herida perineal
fue por una episiotoma o desgarro.
FACTORES DE RIESGO
Las infecciones de la herida perineal han disminuido con el advenimiento de
lavado de manos minucioso y con la tcnica asptica. A pesar de estas
medidas, la infeccin posparto an puede desarrollarse en el sitio de una
laceracin perineal o episiotoma. Los factores de riesgo para las infecciones de
la herida son similares a aquellos para las infecciones del tracto genital del
tero e incluyen ruptura prolongada de membranas, episiotoma o grandes
laceraciones, as como la integridad de la piel comprometida. Adems, una
mala tcnica durante la reparacin de la laceracin o el uso de ciertos
materiales de sutura (catgut) incisional puede predisponer a una mujer a
infeccin. La incapacidad para lograr una buena hemostasia o la manipulacin
traumtica del tejido puede conducir al desarrollo de un hematoma y aumentar
el riesgo de infeccin. Los patgenos ms frecuentemente asociados con la
infeccin de la herida incluyen S aureus, estreptococos, y bacterias tanto
aerobias y anaerobias.
Un estudio prospectivo, de auditora de 3 meses por Johnson et al (2012)
incluy 341 mujeres que se haban sometido a la reparacin de laceraciones
perineales (incluyendo tercero y cuarto grado) o episiotoma. Las mujeres
fueron contactadas por telfono a los 21 das post-parto y se realizaron
preguntas relativas a los signos y sntomas de infecciones de la herida perineal
y el uso de antibiticos. Los signos y sntomas incluyen la presencia de 2 o ms
marcadores especficos: dolor perineal, secrecin purulenta, o dehiscencia de
la herida. El once por ciento (n = 39) tena 2 marcadores para infecciones,

mientras que 5% (n = 16) tena 3 marcadores. Los factores de riesgo fueron

medidos tanto de entrevistas telefnicas y de registros obsttricos e incluyeron
el momento y la duracin de la rotura de membranas, el nmero de exmenes
vaginales, las condiciones mdicas preexistentes, la episiotoma frente a la
laceracin perineal, y el grado de laceracin. La rotura prolongada de
membranas y los instrumentales de parto eran un factor riesgo significativo. El
uso de instrumentos para el nacimiento y la episiotoma eran ambos
significativos para la infeccin perineal (P = 0.0402, P = 0.0189).
PRESENTACIN DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS EN LA INFECCIN DE LA
HERIDA PERINEAL
Los sntomas ms comunes reportados para las infecciones de la herida
perineal son el dolor localizado significativo y el edema. Sin embargo, el
aumento de dolor en la cadera es tambin un indicador de infeccin perineal,
la temperatura de bajo grado (101.0F o 38.3C o menos) por lo general
acompaa a la infeccin de la herida. Los bordes de la herida aparecen rojos e
inflamados con edema presente ms all de las fronteras de la herida. En
ocasiones, el exudado est presente y acompaa a la dehiscencia de la herida.
La disuria puede estar presente con heridas perineales.
MANEJO
El manejo de la infeccin de la herida perineal incluye el examen fsico para su
posible absceso o hematoma. El tratamiento generalmente incluye la
eliminacin de las suturas, desbridamiento y limpieza, baos de asiento, y la
administracin de un antimicrobiano de amplio espectro. Una reparacin
secundaria de la herida por lo general no es necesario, con la excepcin de la
presencia de un tercer o cuarto grado de extensin de la laceracin. Una
remisin al mdico est indicado para la sospecha de absceso, la extensin de
la herida, o ms complicaciones, como la fascitis necrotizante.
En un ensayo prospectivo, aleatorizado ciego de 147 mujeres, Duggal
estudiaron la administracin de antimicrobianos profilcticos para extensiones
de tercero y cuarto grado de la episiotoma o laceraciones perineales. Todas las
mujeres participantes recibieron una dosis intravenosa nica de una
cefalosporina (64) o placebo (83) antes de la reparaci. De las mujeres que
regresan al control postparto a las 2 semanas (n = 107), el 8% (4/49) en el
grupo de los antimicrobianos y el 24% (14/58) en el grupo placebo tenan
complicaciones de las heridas. As, la administracin de antimicrobianos
profilcticos se asoci con una tasa significativamente menor de
complicaciones de la herida (P = 0,037).
La infeccin de la herida abdominal
Informes de incidencia de infeccin de la herida abdominal despus del
nacimiento por cesrea tambin demuestran una variacin significativa, que
van desde 2% a 16%. La recopilacin de datos inconsistente probablemente
contribuye a esta amplia variacin. La infeccin de la herida abdominal se
asocia con la contaminacin de flora de la piel o la ascensin bacteriana en la
cavidad uterina. Adems, la infeccin de la herida abdominal aumenta la
duracin de la estancia hospitalaria y posteriormente aumenta los costos de
atencin de salud

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para infecciones de la herida abdominal despus del
parto por cesrea son similares a los factores de riesgo de la herida perineal e
incluyen la longitud del trabajo, el nmero de exmenes vaginales y la ruptura
de las membranas. La obesidad, la presencia de corioamnionitis, la duracin de
la ciruga, y la cantidad de prdida de sangre tambin son riesgo de impacto
para la infeccin. Las infecciones de heridas abdominales han disminuido
significativamente desde la introduccin de protocolos que requieren la
administracin de antibiticos profilcticos durante la primera hora de la
incisin durante el parto por cesrea. Es de destacar que el parto por cesrea
planificada se asocia con una menor incidencia de infeccin de la herida.
SIGNOS Y SNTOMAS
La presencia de delicadeza de la herida, eritema y edema son comunes. Las
heridas tambin pueden producir exudado y, en ocasiones ocurre la
dehiscencia de estas. Las temperaturas de bajo grado (101.0F o 38.3C o
menos) a menudo acompaan a una infeccin de la herida abdominal.
MANEJO
La infeccin de la herida abdominal por lo general requiere tratamiento
antimicrobiano. Si la dehiscencia se produce en una herida abdominal el
reenganche puede ser necesario. El grado de severidad de una infeccin de la
herida abdominal impulsa su manejo. El desbridamiento diario puede estar
indicado, as como el embalaje y drenaje de la herida. Por lo general no se
requiere el cultivo de exudados. La consulta o la remisin a un mdico
colaborador est indicado. La sepsis u otras complicaciones como abscesos o
tromboflebitis plvica sptica es una preocupacin si la fiebre persiste durante
ms de 2 das. En raras ocasiones, el choque sptico puede ocurrir si no se
trata adecuadamente.
SEPSIS PUERPERAL
La definicin de sepsis puerperal de la Organizacin Mundial de la Salud no es
realmente diferente a la definicin de infeccin del tracto genital. Sin embargo,
la sepsis puerperal es una respuesta inflamatoria sistmica ms generalizada a
las toxinas bacterianas. Usualmente los signos y sntomas son inespecficos. La
sepsis puerperal es indicada por la presencia de fiebre y al menos 2 de los
siguientes: dolor plvico, inusual o mal olor del flujo vaginal o loquios, y
subinvolucin uterina. La sepsis puerperal puede ser causada por numerosos
agentes patgenos tales como estreptococos del grupo A, estreptococos del
grupo B, clamidia trachomatis, Clostridium, y otros organismos.
Aunque ya no es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna en los
Estados Unidos, existe la preocupacin por un aumento de la sepsis materna y
la mortalidad materna posteriormente aqu y en otros pases. Para identificar
especficamente la mortalidad relacionada con la sepsis, los datos fueron
extrados de la muestra US Nacional de Pacientes Internados (NIS) 1998-2008,
que inclua 9.000.000 admisiones para parto. La sepsis se produjo en 1 por
cada 3.334 nacimientos, y la sepsis grave que ocurre en 1 de cada 10.822
nacimientos (30% de todos los casos identificados de sepsis). La incidencia
aument 0,7 a 1,6 por cada 100.000 nacimientos durante este perodo de

tiempo. Las mujeres con condiciones mdicas comrbidas fueron ms

propensas a ser afectadas.
En el 2010, un informe del Reino Unido indic un aumento de la mortalidad
materna por sepsis. El Centro para la Salud Materna indica un aumento en la
sepsis materna de 0,4 por 100.000 (en 1980) a 1.13 por 100.000 (2006-2008),
la mayora de los casos debido a Streptococcus del grupo A (GAS). La mayora
de las muertes ocurrieron durante el puerperio y el 50 % se produjo despus
del nacimiento por cesrea. Sin embargo, 7 muertes maternas ocurrieron
despus del parto vaginal sin complicaciones en mujeres sanas. Una
investigacin confidencial a nivel nacional en los Pases Bajos durante un plazo
de 13 aos (1993 a 2006) report la tasa de mortalidad materna directamente
relacionada con la sepsis como 0,73 por 100.000 nacimientos vivos. La causa
primaria de la sepsis puerperal en el 42,9% de esos casos fue GAS. La
morbilidad materna severa por sepsis fue de 21 por 100.000 durante un
perodo de 2 aos (2004 a 2006); el 70% de las mujeres con este diagnstico
necesitaron la hospitalizacin en cuidados intensivos y el 31,8% fueron casos
derivados de GAS. Hubo 16 muertes maternas relacionadas directamente con
sepsis. El reconocimiento tardo de la infeccin se observ en 6 de las 16
mujeres (38%), mientras que 8 de 16 (50%) tenan uno o ms factores de
riesgo, y 7 de 16 (44%) desarrollaron sepsis durante el puerperio. Es de
destacar que 14 de 16 (88%) mujeres tenan un historial mdico negativo y 4
de 16 (25%) eran una minora tnica.
PATOGENIA
Se cree que la sepsis es el resultado de un aumento de la respuesta
inflamatoria sistmica a endotoxinas bacterianas y exotoxinas. En particular,
las citoquinas y otros inmunomoduladores que normalmente median
infecciones, se liberan en cantidades considerables, esto conduce a una
cascada de eventos crticos que afectan a numerosos sistemas de rganos.
Esta respuesta no regulada puede conducir a un deterioro de rganos, shock
sptico, y posible muerte.
Factores De Riesgo
Los factores de riesgo comunes para la sepsis puerperal incluyen incisin
abdominal, la episiotoma, laceracin perineal, endometritis, corioamnionitis y
productos retenidos de la concepcin. Adems, los procedimientos invasivos
como la amniocentesis, cerclaje cervical, o ciruga fetal aumentan el riesgo de
infeccin, al igual que un sistema inmune alterado, los signos y sntomas
inespecficos, y la interrupcin quirrgica de la integridad de la piel. Otros
factores a parte de los del tracto genital incluyen pielonefritis aguda,
enfermedades virales, neumona, apendicitis, y otras enfermedades. Las
tendencias hacia una mayor incidencia de sepsis puerperal tambin puede
incluir la edad materna avanzada, que suben las tasas de obesidad, y la
presencia de condiciones mdicas comrbidas como diabetes tipo II. El riesgo
se disminuye cuando el mdico cambia los factores de riesgo modificables y se
mantiene alerta para las manifestaciones leves de infeccin.
PRESENTACIN DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS
Por lo general, los signos y sntomas que presenta la sepsis puerperal son

inespecficos; incluyen una fiebre de 100.4F (38.0C) o ms y pueden o no

incluir escalofros o secrecin vaginal purulenta. Los dolores en el cuerpo y el
malestar generalizados, no son diagnstico comn e inicial y podran ser
malinterpretados como una enfermedad viral. Sin embargo, en estadios
avanzados, la hipotermia puede ocurrir con temperaturas de 96.8F (36.0C) o
menos. La inestabilidad de la temperatura es a menudo presente en el
desarrollo de sepsis. La taquicardia y taquipnea son signos comunes. El origen
de la sepsis puerperal no siempre es claro y debe ser investigado. La
localizacin del dolor proporciona una herramienta para determinar el origen
de la infeccin. Por ejemplo, dolor en el abdomen que se irradia a la ingle
puede indicar tromboflebitis sptica plvica o dolor en el flanco podra indicar
una enfermedad potencialmente mortal como pielonefritis. A menudo se indica
con hipotensin (presin sistlica <90 mm Hg y 40 mm Hg o por debajo de la
lnea de base) y taquicardia (> 120 latidos por minuto).
Se indican un conteo sanguneo completo y el panel metablico. Los resultados
de laboratorio varan de acuerdo con la etiologa de la infeccin. El hallazgo
ms comn de laboratorio suele ser un recuento de glbulos blancos de ms
de 15.000 / mm3. Sin embargo, las mujeres con sepsis avanzada pueden
desarrollar leucopenia y neutropenia. Una recuento mayor que el 10% puede
indicar sepsis.
MANEJO
El manejo de la sepsis puerperal va ms all del alcance de este artculo. Sin
embargo, es importante tener en cuenta que, la sepsis puerperal a menudo se
presenta de una manera atpica, el reconocimiento temprano y el tratamiento
oportuno son crticos para la recuperacin. Las complicaciones secundarias de
la infeccin del tracto genital predisponen a una mujer a la septicemia. La
remisin del mdico es necesaria. Las mujeres deben recibir tratamiento con
antibiticos de amplio espectro que cubren gram positivos, gran negativos y
bacterias anaerobias. La recuperacin debe comenzar dentro de 48 horas a 72
horas. El origen de la infeccin debe ser erradicado y puede incluir la
extirpacin quirrgica del tejido necrtico. Adems, la terapia de fluidos, la
terapia hemodinmica, y otras modalidades de tratamiento a menudo se
indican.
ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A
La sepsis secundaria a estreptococos del grupo A, a pesar de ser menos
comn, es la ms virulenta. Se desarrolla rpidamente: al inicio se produce
comunmente dentro de las primeras 48 horas. La presentacin es inespecfica
y puede retrasar el tratamiento y provocar una enfermedad grave. Los
sntomas pueden presentarse como fiebre, dolor abdominal, mareo, dolor
muscular o confusin.
Los estreptococos del grupo A se puede dar en casi un 30% de la poblacin
general y es transmitida por uno mismo o se propagan a travs de contacto
con los dems, especialmente los nios. Otras enfermedades precipitados por
GAS incluyen faringitis, infecciones de la piel, fiebre reumtica, y la infeccin
sistmica. En comparacin con las mujeres no embarazadas, las mujeres
postparto tienen 20 veces ms probabilidades de desarrollar infeccin por GAS.
La contaminacin puerperal ocurre principalmente a travs del contacto de piel
a piel o propagacin respiratoria, y las mujeres que experimentan una infeccin
concurrente de la piel o faringitis por GAS tratadas, tambin pueden tener una

infeccin del tracto genital secundaria. El parto vaginal reduce el riesgo de

infeccin puerperal por GAS; Sin embargo, la contaminacin sigue siendo
posible.
PREVENCIN DE LA INFECCIN DEL TRACTO GENITAL
PARTO POR CESREA
Si se indica un parto por cesrea, el Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos recomienda el tratamiento profilctico de las mujeres dentro de
los 60 minutos antes de la iniciacin de la incisin. La Organizacin Mundial de
la Salud tambin recomienda la profilaxis antimicrobiana 60 minutos antes de
la incisin. Una revisin Cochrane encontr que la administracin de
antibiticos profilcticos se asocia con la disminucin de la incidencia de
infecciones de la herida uterina.
Un meta-anlisis por Constantino compar el tiempo de la administracin de
antibiticos (antes de la incisin de la piel frente a despus del pinzamiento del
cordn umbilical). Ocho ensayos controlados aleatorios revisaron los efectos
sobre la infeccin uterina posterior y los efectos adversos en el neonato. La
terapia antimicrobiana preoperatoria redujo significativamente el riesgo de
endometritis postparto (RR 0,47; IC del 95%, desde 0,26 hasta 0,85, p =
0,012). No se informaron efectos adversos significativos en el neonato. Otra
revisin Cochrane por Smaill y Gyte incluy 86 ensayos y compar los
resultados de ms de 13 000 mujeres sometidas a cesrea con o sin
antibiticos profilcticos. Reducciones significativas en la morbilidad febril
asociados con antibitico profilctico se observaron en 50 estudios de 8,141
mujeres (RR 0,45; IC del 95%, 0,39-0,51). Las reducciones en la infeccin de la
herida se observaron en 77 estudios de 11.961 mujeres (RR 0,39; IC del 95%,
0,32 a 0,48). Disminucin de la endometritis se observ en 79 estudios de
12.142 mujeres (RR 0,38; IC del 95%, 0,34-0,42), y graves complicaciones
infecciosas maternas se redujeron en 31 estudios de 5,047 mujeres (RR 0,31;
IC del 95%, 0,19-0,48). Otros estudios que revisan la limpieza vaginal con una
solucin antisptica durante el parto por cesrea han mostrado resultados
mixtos. Sin embargo, una revisin Cochrane de 5 ensayos que asignaron al
azar 1.766 mujeres, encontr una menor incidencia de infeccin uterina si el
lavado vaginal con una solucin de povidona yodada se realiz
inmediatamente antes del nacimiento por cesrea.
PARTO VAGINAL
Las parteras y otros proveedores de atencin de maternidad pueden reducir la
infeccin del tracto genital puerperal completando una evaluacin exhaustiva
de cada mujer, modificando los riesgos cuando sea posible, y con la prctica de
lavado de manos a conciencia en el cuidado de las mujeres. Lavarse las manos
de manera consistente redujo drsticamente la infeccin puerperal en la
dcada de 1800 y sigue siendo una estrategia principal en la actualidad. La
deteccin de rutina para la infeccin por EGB, el diagnstico y el tratamiento
de las infecciones del tracto genital inferior durante el preparto, as como el
mantenimiento de la asepsia y el lavado riguroso de manos durante el parto,
son medidas preventivas cruciales. Adems, la disminucin del nmero de
exmenes vaginales durante la gestin de la mano de obra es una prctica
sencilla que puede reducir eficazmente la infeccin uterina despus del parto.
El mnimo uso de procedimientos invasivos, as como la modificacin de riesgos
innecesarios, reducen las tasas de infeccin del tracto genital. En un meta-

anlisis de revisin de los resultados maternos y neonatales para el parto

programado en casa versus el parto hospitalario planificado, el parto en casa
se asoci con una disminucin de la infeccin posparto en las mujeres. La
induccin del parto puede crear una cascada de eventos que aumentan el
riesgo de infeccin, como aumento de la duracin del trabajo, los exmenes
vaginales, y el nacimiento posiblemente instrumental o quirrgico. Amniotoma
no es un factor de riesgo si se realiza durante el trabajo de parto activo, pero
aumenta el riesgo si se realiza durante el trabajo de parto prematuro o usado
durante el paro del trabajo. El monitoreo fetal interno slo debe implementarse
cuando est indicado. Por ltimo, la disminucin de la tasa de partos por
cesrea, reducira drsticamente la infeccin uterina.
El Colegio Real de Obstetras y Gineclogos (RCOG) y los Institutos Nacionales
de Salud y la Excelencia Clnica (NICE) han recomendado directrices para
reducir la incidencia de infeccin postnatal. Las directrices incluyen
episiotomas limitantes, pronta reparacin de laceraciones (con exclusin de
las laceraciones de primer grado que no estn sangrando), la utilizacin de la
sutura sinttica, tcnicas de sutura estndar, procedimiento asptico y
antibiticos profilcticos para las lesiones del esfnter anal. Las
recomendaciones de cuidados postnatales tambin proponen exmenes de
rutina despus del parto por parteras y la educacin postparto sobre higiene
perineal, la buena nutricin y el ejercicio del suelo plvico.
RECOMENDACIONES DE PRCTICA CLNICA
Las medidas preventivas, la educacin y el pronto reconocimiento tanto por la
mujer y su proveedor de cuidado de la salud son acciones vitales necesarias
para disminuir la morbilidad puerperal del tracto genital y la mortalidad. Las
infecciones del tracto genital pueden ocurrir desde temprano en el perodo
post-parto (primeros das) hasta 2 a 6 semanas despus. Sin embargo, la
mayora de las infecciones del tracto genital puerperal se producen en las
primeras 2 semanas despus del parto. Desafortunadamente, la prctica
comn de atencin mdica pide a las mujeres a volver una sola vez para una
visita posparto en 6 semanas. Sin el reconocimiento adecuado o sin el
seguimiento con un proveedor de atencin de salud, los signos y sntomas
tempranos no detectados pueden aumentar la virulencia de la infeccin. En
consecuencia, las mujeres tienen ms probabilidades de buscar atencin en
una sala de emergencia y ser readmitidas a un centro de atencin mdica. El
retraso en el reconocimiento conduce a posibles complicaciones graves
secundarias, aument la carga de pacientes en salas de emergencia, y
aumenta los costos generales de atencin mdica.
Un estudio realizado en Dinamarca de 1871 mujeres despus del parto revel
la infeccin puerperal auto-reportada en 24% de las mujeres durante las
primeras 4 semanas despus del parto. Las infecciones de mama (12%);
vaginales, heridas, urinarias, y las infecciones respiratorias (3% cada uno); y
endometritis (2%) se inform a su proveedor de cuidados de la salud en un
66% de las mujeres despus del parto, mientras que el 9% inform de signos y
sntomas a un hospital. Desafortunadamente, la presentacin de informes de
los signos y sntomas de infeccin del tracto genital a otros proveedores de
atencin mdica puede impedir el seguimiento adecuado de la morbilidad
puerperal.
No obstante, este informe indica que las mujeres pueden reconocer los signos
y sntomas de infeccin. Proporcionar recursos educativos para las
complicaciones posparto combinados con un seguimiento cercano puede

ayudar a las mujeres a recibir un tratamiento precoz de las infecciones

puerperales.
La educacin sobre los signos y sntomas de infeccin del tracto genital
puerperal debe comenzar durante la atencin preparto y ser revisada durante
la enseanza post-parto con inclusin de miembros de la familia cuando sea
posible. La educacin debe incluir los factores de riesgo, signos y sntomas de
la infeccin, la reduccin al mnimo de la transmisin, llamar a un proveedor de
cuidado de la salud, y la necesidad de atencin inmediata. La informacin debe
ser escrita en un nivel de lectura para la poblacin en general. Los recursos
educativos deben ser enviados a casa con todas las mujeres despus del parto.
Adems, los proveedores no slo deben reconocer los primeros signos y
sntomas de las infecciones del tracto genital puerperales tambin deben
proporcionar oportunidades a las mujeres para evaluarse despus del alta. Una
visita al consultorio despus de 2 semanas del parto, puede facilitar el
reconocimiento temprano y la investigacin de posibles infecciones. Las
complicaciones puerperales a menudo ocurren en el plazo de 2 semanas. Se
recomienda que las mujeres despus del parto vuelven a su proveedor para
una visita de seguimiento 2 semanas despus del parto, esto puede disminuir
la gravedad de las complicaciones o prevenir una visita posterior en sala de
emergencias. Si las compaas de seguros mdicos no reembolsan para visitas
postparto, los mdicos deben considerar otras oportunidades para comunicarse
con los pacientes. Un seguimiento posparto va llamada telefnica puede
ofrecerle el reconocimiento temprano de un problema potencial. Finalmente,
evitar el parto por cesrea es una eleccin fundamental para lograr una
reduccin significativa de las tasas de infeccin puerperal.
CONCLUSIN
Aunque las infecciones puerperales han disminuido en los Estados Unidos
desde el siglo 19, la morbilidad y la mortalidad por infeccin del tracto genital
siguen siendo un problema. La comprensin de los factores de riesgo y los
pasos para prevenir la infeccin del tracto genital puerperal ayudan a disminuir
la incidencia de la morbilidad y la mortalidad. Las parteras estn a punto de
marcar el camino mediante la educacin, la disminucin de los factores de
riesgo cuando sea posible, proporcionando nacimientos de baja intervencin, y
el reconocimiento de los signos leves de infeccin. La educacin preventiva
proporcionar las herramientas necesarias para que las mujeres puedan
identificar una infeccin del tracto genital. El seguimiento durante el perodo
postparto temprano y la reanudacin de una consulta en 2 semanas puede
facilitar una recuperacin sin complicaciones. La recopilacin de datos
consistente ayudar a identificar el grado de morbilidad puerperal en los
Estados Unidos. Por ltimo, es necesaria la promocin de reembolso de la
atencin de salud preventiva para una visita postparto adicional.
AUTOR
Deborah Brandt Karsnitz, CNM, DNP, FACNM, Coordinador de Facultad de
Enfermera de la Universidad de la Frontera.
CONFLICTO DE INTERESES
El autor no tiene ningn conflicto de intereses a revelar.