Historia Clinica Imprimir

HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS: Directa
1. FILIACION
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Domicilio actual:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
DNI:
Religin:
Idioma:
Estado civil:
Informante: Paciente
Fecha de ingreso:
Modo de ingreso: Emergencia (Disbasico)
Persona responsable:
Sala:
Cama:
Admisiones previas:
Fecha de elaboracin de historia clnica:
Responsable de elaboracin de historia clnica:
- :
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Sntomas principales:
Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio:
Curso de la enfermedad:
Relato cronolgico:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______
3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito:
Sed:
Orina:
Color:
Volumen:
Frecuencia:
Deposiciones:
Color:
Sueo:
Sudoracin:
Variacin de peso:
Olor:
Consistencia:
4. ANTECEDENTES:
Personales:
Antecedentes Socio econmico
Vivienda:
Material de construccin:
N personas:
Agua:
Luz elctrica:
Desage:
Crianza de animales:
Ocupaciones anteriores:
Vestido (de acuerdo o no a la estacin):
Higiene:
Alimentacin:
Alergias:
Hbitos nocivos:
Alcohol:
Tabaco:
Caf:
Drogas:
Coca:
Infusiones: mate de manzanilla y maula.
Inmunizaciones: no recuerda
Transfusiones: no
Grupo sanguneo: no refiere
Fisiolgicos:
Antecedentes prenatales:
Gestacin (patologas):
Control prenatal:
Antecedentes posnatales:
Parto (eutcico, distcico, paraeutocico):
Antecedentes Gineco-obstetricos:
Menarqua:
Frecuencia:
N habitaciones:
Rgimen catamenial:
Anticonceptivos:
Intervenciones quirrgicas:
Patolgicos: (que, cuando, donde, resultados, tratamiento y cumplimiento
del mismo)
Enfermedades congnitas (malformaciones, criptorquidia):
Enfermedades de la infancia y adolescencia:
Enfermedades de la juventud y adultez:
Intervenciones quirrgicas: no refiere
Accidentes y secuelas: no refiere
Alergia medicamentosa (tipo de reaccin alrgica): no refiere
Intoxicaciones: intoxicacin por herbicida
HTA ( no ) DM ( no ) TBC ( no ) Asma ( no ) Hepatitis B ( no) Fiebre tifoidea
( no)
Familiares:
Padre:.
Madre:.
Hijos:
Pareja:
II. EXAMEN CLINICO
Funciones vitales
Temperatura:
Frecuencia respiratoria:
Frecuencia cardiaca:
Pulso:
Presin arterial:
Peso:
Talla:
IMC:
Saturacin de oxigeno:
EXAMEN GENERAL:
Estado General: Bueno

Estado de nutricin: Malo
Estado de hidratacin: Baja
Orientacin en tiempo espacio persona: Glasglo 14/15
Posicin del paciente: Decbito no forzado.
Facies: Compuesta
Tipo constitucional: Brevilineo
Piel: seca en dorso de las manos y sudoracin en palmas. A nivel del
rostro se encuentra normal, pero con labios secos.
Tejido celular subcutneo: Escaso
Pelo corporal: normal
Uas: coiloniquia bilateral en dedos medios.
Sistema osteoarticular: signo de Lanz negativo,
Musculo: Flacidez muscular
Sistema linftico: Normal

3.2 EXAMEN REGIONAL:
Cabeza
Crneo:
Forma: normocfalo Tamao: 71 IC
Simetra: simtrico
Cabellos: caractersticas..frente (lneas de
expresin)
Parpados: (edema, ptosis, tamao de la hendidura palpebral): normales
(lagrimal):normal Conjuntiva (palidez, congestin, ictericia, petequias,
hemorragias subconjuntivales): normal
Esclerotica (color): amarillo plido
Cornea (opacidades, cicatrices, ulceraciones, arco senil, deformaciones):
normal
Pupilas: simtricas
tamao: no cuantificado
forma: redondeadas
Reflejo fotomotor (si ) Reflejo consensual (si ) Reflejo acomodacin (si )
Cristalino (cataratas): sin cataratas
Nariz: Forma:
Aleteo nasal.Mucosa nasal
(congestin, secrecin, hemorragias, plipos)
Tabique (desviacin, perforacin)

Odos: Pabellones auriculares (simetra, implantacin, deformaciones, tofos)
..Conducto auditivo externo (permeabilidad,

alteraciones)
Boca: Olor del alientoLabios (simetra, cianosis, queilosis,

herpes)
..Dientes (forma, caries,
piezas que faltan, prtesis parciales o totales)
..
Encas (palidez, tumefaccin, supuracin, sangrado, pigmentaciones,
hiperplasia)
.
Mucosa oral (color, palidez, enantemas, ulceraciones, pigmentaciones,
petequias, varices, Muguet, secreciones)
Lengua (tamao, color, superficie, atrofia papilar, humedad, saburra,

ulceraciones, posicin, tremor, fasciculaciones, base de lengua)
..
Orofaringe (color, exudados, paladar duro y blando, vula, pilares, amgdalas,

orificio farngeo)
..
Glndulas salivales (hipertrofias, sensibilidad)
...
Cuello
Longitud.Forma.Movilidad
........
Rigidez..Dolor
Cicatrices
Tumoraciones.
Tiroides
Tamao.simetra..consistencia
Movilidad ndulossensibilidad
soplos
Trquea
Posicin.Movilidad
Examen del sistema vascular del cuello (frmitos, soplos)
Mamas
Desarrollo..simetra.caractersticas de
los pezones y
areolas.Secreciones.Ulcer
aciones
..pigmentacinsensibilidad
inflamacin
..Tumoracin (localizacin, consistencia, tamao,
movilidad)
.
Trax y pulmones
a) Inspeccin
Inspeccin esttica
Forma, simetra, tamao, dimetro antero posterior y
transverso
Direccin de las costillas:
Angulo subcostal:
.
Deformidades:
Inspeccin dinmica
Tipo de respiracin (normal, Kussamul, atxica, Biot, apneustica,
respiracin enfisematosa)
.
Frecuencia respiratoria:
.
Amplitud:
.
Ritmos respiratorios (bradipnea, taquipnea, polipnea, batipnea):
....
Retracciones (supraclavicular, supraesternal, intercostal, subcostal):
..
b) Palpacin
Amplexacin:.. VV: Dolorabilidad, frmitos, enfisema
subcutneo:
..
c) Percusin:
Sonoridad:
d) Auscultacin:
Ruidos respiratorios normales:
Ruido traqueal:.Ruido traqueobronquial:
MV:
Ruidos respiratorios anormales:
Soplos:
Ruidos agregados:
Frote pleural:
Alteraciones de la auscultacin de la voz:

Broncofonia:..Pectoriloquia:
.Pectoriloquia afona:
.Egofona:
Auscultacin de la tos:Percusin
auscultatoria:
Cardiovascular
Regin del cuello
Examen de vasos arteriales y venosos (latidos normales y patolgicos)
.. ingurgitacin yugular
frmitos
Soplos
Regin precordial
Inspeccin: choque de punta (situacin: V EIC izq a nivel de lnea media
clavicular izquierda)
deformaciones
Palpacin: choque de punta (situacin)
Vibraciones valvulares
frmitos
Auscultacin: intensidad primer y segundo ruido., frote
pericardico.chasquidos
soplos.........................................................................desdoblamient
os
Presencia de 3er 4to ruido
Regin epigstrica
Latidos articos, ventricular derecho,
heptico..reflujo
hepatoyugular..
Regin Examen del pulso arterial perifrico
Evaluar (a. temporales, cartidas, humerales, radiales, femorales, poplteas,
tbiales posteriores y pedias)
Examen del sistema venoso

Varices, dilatacin venosa, flebitis, ulceras varicosas, cambios trficos, signo de
Hoffman
Abdomen
Inspeccin
Forma, Volumen, simetra, movilidad, cicatrices, circulacin colateral, caput
medusae, peristaltismo
visible.
Regin umbilical, retracciones,

desplazamientos..
Auscultacin
Ruidos
hidroareos..Soplos
...
Frotes.Signo del
Bazuqueo.
Palpacin
Superficial (tono, tensin abdominal, contracturas musculares, sensibilidad)
.
Profunda (rganos intraabdominales: tamao, forma, consistencia, movilidad,

Dolorabilidad, desplazamiento a la inspiracin)
..
Puntos dolorosos: Murphy ( ) Mc Burney ( ) Blumberg ( ) Chauffard ( ) Signo de

la oleada ( ) signo del peloteo ( )
Hgado (borde superficie.distancia en centmetros

del reborde costal derecho a nivel de la lnea medio
clavicular
Altura heptica..
Bazo, palpacin renal (peloteo renal)
.
Globo vesical, tero..Tumoraciones
abdominales
(Descripcin, movilizacin con la inspiracin, hernias (inguinal, umbilical,
crural)
.Eventraciones
.
Tacto rectal..
Percusin
Matidez desplazable, sonoro, hipersonoro,
timpanismo
Signo de la oleada..rea de matidez
heptica
Espacio de Traube..
Genitourinario
Inspeccin
Regin inguinal (tumoraciones, alteraciones)
Pene (lesiones glande, cuerpo, surco balanoprepucial, meato urinario)
.
Testculos (varicocele, hidrocele)
Palpacin:
Rionesvejiga..puntos
renoureterales
Superior ( ) inferior ( ) Anillos inguinales (sensibilidad, herniaciones)
Testculo y epiddimo (tamao, sensibilidad,

alterac.)
.
Percusin:
Puo percusin lumbar superior ( ) inferior ( )
Auscultacin: (soplos flancos)
.
Tacto rectal:
.
Sistema nervioso
Exploracin de la funcin mental
General
Nivel de conciencia (alerta, somnoliento, soporoso, estuporoso, encomatoso)
.
......Escala de GlasgowOrientacin (en persona, tiempo y espacio)

Estado emocional (ansiedad,
depresin, hostilidad, euforia)...Test Mini mental de
Folstein.
Especifica
Interpretacin sensorial cortical (agnosias visual, auditiva y tctil)
..
.integracin motora cortical (apraxias)
..
Lenguaje (afasias motora y de expresin)
IV. PRESUNCION DIAGNOSTICA (sndromes y problemas)

DX ETIOLOGICO
DX ANATMICO
DX FISIOPATOLGICO
DX SINDROMICO
DX CLINICO
VI. INDICACIONES
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______
VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________
VIII. NOTAS DE EVOLUCION
X. COMENTARIO
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______

Historia Clinica Imprimir

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica Imprimir

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica Imprimir

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLINICA

Estado General: Bueno

Sistema linftico: Normal

Tabique (desviacin, perforacin)

..Conducto auditivo externo (permeabilidad,

Boca: Olor del alientoLabios (simetra, cianosis, queilosis,

Lengua (tamao, color, superficie, atrofia papilar, humedad, saburra,

Orofaringe (color, exudados, paladar duro y blando, vula, pilares, amgdalas,

Direccin de las costillas:

Alteraciones de la auscultacin de la voz:

Examen del sistema venoso

Regin umbilical, retracciones,

Profunda (rganos intraabdominales: tamao, forma, consistencia, movilidad,

Puntos dolorosos: Murphy ( ) Mc Burney ( ) Blumberg ( ) Chauffard ( ) Signo de

Hgado (borde superficie.distancia en centmetros

Pene (lesiones glande, cuerpo, surco balanoprepucial, meato urinario)

Testculo y epiddimo (tamao, sensibilidad,

......Escala de GlasgowOrientacin (en persona, tiempo y espacio)

IV. PRESUNCION DIAGNOSTICA (sndromes y problemas)

VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

También podría gustarte