La crisis del modelo mdico en Psiquiatra *

Emiliano Galende **

1 INTRODUCCIN
Las categoras de lo psicolgico (no exclusivamente
la psicologa como disciplina) han invadido la conciencia social de nuestro tiempo. Varias son las circunstancias que concurren a ello: en el campo de la
cultura se han abierto profundas grietas en la concepcin humanista de la vida y sus procesos; las formas
del individualismo burgus han sido puestas en crisis
por el desarrollo socio-econmico y la llamada revolucin cientfico-tcnica; el problema de la subjetividad ha desbordado los marcos de una psicologa
objetiva que la contuvo hasta la primera mitad de
nuestro siglo, invadiendo las preocupaciones tericas
de todas las ciencias; el malestar en la cultura es
evidente a toda mirada que penetre en la vida social,
producindose teoras y prcticas espontneas de
todo tipo que tratan de dar cuenta del malestar intentando reordenarlo.
Pero esta invasin de lo psicolgico, que ha
hecho pensar a algunos en una psiquiatrizacin de
la vida social contempornea, no se hace ya en los
cauces que las prcticas profesionales psiquitricas y
psicolgicas tienen socialmente establecidos.
Psiclogos y Psiquiatras, por lo general grandes
humanistas, que eran llamados a dar respuestas tericas y prcticas a los desvos de la razn hasta la primera mitad del siglo, han debido enfrentarse a la
insuficiencia de sus teoras y al surgimiento de nuevos mbitos de prcticas y explicaciones para las vicisitudes de la razn y el hecho patolgico.
Hay que aceptar que el campo de la cultura en
Occidente ha entrado en una crisis cuyos efectos solo
han comenzado a ser procesados. Ese universo del
iluminismo, donde el desorden y la anormalidad podan ser referidos a un orden biolgico-natural, est terminando. La cosificacin sustancialista del desorden
en las Ciencias Sociales y del hecho patolgico en la
Psiquiatra, comienza a tener un tratamiento lingstico. La obsesin anatomo-clnica de los viejos psiquiatras, que buscaban la esencia de la anormalidad en el
desorden de los rganos, ha debido dejar el lugar a
*
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Recibido para su publicacin 10/01/1983.

Mdico, Psicoanalista. (Buenos Aires, Argentina).

un pensamiento que centra la cuestin en el desorden de los signos. La referencia ya no es biolgiconatural sino semntica. Esta convergencia progresiva, entre lo patolgico en el hombre y lo patolgico en
el lenguaje, est plena de consecuencias que luego
analizaremos. El solo hecho que hace diez aos Felix
Guattari y Gilles Deleuze, en su obra El Antiedipo,
hayan podido preguntarse sobre las relaciones entre
capitalismo y esquizofrenia, en el mbito ms amplio
de las determinaciones entre estructura econmica y
patologa mental, por citar slo un ejemplo, nos
muestra que estamos frente a una nueva problemtica en este campo, donde la psicologa Objetiva y la
Psiquiatra mdica han agotado sus posibilidades de
respuesta.
La medicina mental, que sustenta las diferentes prcticas teraputicas, ha entrado en crisis. Me
cuento entre los que piensan que no es una crisis de
desarrollo sino el anuncio de la disolucin de sus pilares fundamentales. Este artculo trata de dar las razones de esta posicin, partiendo de la idea de que presenciamos hoy el despuntar de una nueva concepcin del padecimiento psquico y su tratamiento, en la
cual las prcticas profesionales mdicas debern
sufrir transformaciones muy profundas, a riesgo de
quedar marginadas o excluidas. Asistimos al menos a
dos series visibles de hechos, que luego analizaremos. Estos son: 1- la llamada enfermedad mental es
progresivamente des-medicalizada en su concepcin social y tcnica, y puesta progresivamente en
relacin con los hechos del lenguaje y la vida social;
2- de un modo llamativo psiclogos y psiquiatras, en
proporcin no pequea, elevan su autocrtica hasta
denunciar su papel de ajustadores de los mecanismos sociales, y crean nuevas prcticas teraputicas
cuyos fundamentos no provienen ya de la medicina
(Comunidad Teraputica, Grupos, Psiquiatra
Comunitaria, Psicoterapia Institucional, etc.).
Para comprender esta crisis global de la
Psiquiatra, que traspasa el nivel de anlisis de la
coyuntura histrico-social, es necesario remontarse a

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la constitucin misma de sta como disciplina mdica. Haremos entonces una breve referencia histrica.

2 LA PSIQUIATRA DE LA RAZN ILUMINISTA

En la psiquiatra, como ocurre con otras de las llamadas ciencias sociales, un abordaje epistemolgico
que intente poner en evidencia la estructura de sus
nociones y conceptos, conduce necesariamente a
una crtica histrica, en tanto anlisis histrico de la
produccin de esos conceptos y las prcticas a ella
ligadas. No es pertinente preguntarse a secas por la
estructura de sus categoras o conceptos y la cientificidad de los mismos, porque esta pregunta asienta
siempre sobre una doble negacin: se niega que sus
conceptos estn basados en determinadas ideologas del hombre (antropologas implcitas incluidas) y
los procesos sociales (sociologa de la normalidad), y
se niega tambin la determinacin histrico-social
que sufren los conceptos con que operan estas disciplinas. Por eso, insistimos, es necesario analizar la
sucesin de las coyunturas tericas y prcticas que
constituyen la historia especfica de la Psiquiatra,
partiendo del principio de que el conocimiento histrico no puede ser una historia de las ideas sino de los
modos histricos de la produccin de esas ideas. El
evolucionismo en historia termina siempre ligado al
positivismo en las ciencias particulares. Un ejemplo:
una historiografa ingenua de la psiquiatra piensa
que la enfermedad mental es un hecho natural que
afect desde siempre a los hombres, tratndose solamente de que el progreso de las ideas la descubriera
y la conociera, luego los avances de este conocimiento mdico-psiquitrico nos llevaran alguna vez a su
comprensin definitiva. Se les escapa as que los
modos de comprensin de lo patolgico son histricos, cambiando tanto las formas y los contenidos de
la alienacin mental, como los modos tericos y prcticos de dar cuenta de ella. La comprensin definitiva de la enfermedad mental es solo un sueo de la
razn positivista.
Se asocia el nombre de P. Pinel con una
supuesta liberacin de los locos. Luego del hermoso
trabajo de Michel Foucault (Historia de la Locura en la
poca Clsica) es preciso reubicar a Pinel en el contexto de la Revolucin Francesa y la asignacin legal
al mdico del problema de la locura. En las condiciones previas a la Revolucin el nmero de marginados
en toda Francia haba crecido enormemente y la poltica de su encierro sistemtico era la norma. En
pocos aos la guerra con Inglaterra, la ruina del aparato productivo francs por la competencia de las
manufacturas inglesas, que gener miles de desocupados, y la desaparicin de las tierras comunales que
llev a los grandes propietarios a expulsar a considerables masas de campesinos hacia las ciudades,
genera muchedumbres hambrientas con las que se
mezclan marginados de todo tipo: locos, prostitutas,
desocupados, mendigos, etc. Paralelamente el
ascenso de la burguesa incrementa el reclamo por
los derechos ciudadanos. Instalada la revolucin en
el poder la cuestin de los marginados se plantea

CUADERNOS MDICO SOCIALES N 23 -

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como una contradiccin entre la libertad del individuo

y la seguridad de la sociedad, como razn que debe
excluir a quienes puedan amenazarla. Pinel, mdico
humanista y destacado revolucionario, es nombrado
en Bictre en 1793, no para liberar a los locos, sino
para separar en la gran masa de los internados a
aquellos que estaban locos de los dems: miembros
del anterior rgimen que se haban hecho pasar por
locos para ponerse a salvo de la represin, viejos
revolucionarios a quienes la polica haba encerrado
en los hospicios, delincuentes sin proceso, pobres,
etc. La tarea de Pinel en quien se confa no porque
sepa algo sobre la locura sino por su prestigio revolucionario es de Moral poltica: debe discernir entre
los simuladores y los locos de verdad, hacer justicia con los ciudadanos encerrados, mantener encerrados a los locos en condiciones ms humanas.
Pero con Pinel entra el mdico en el Asilo, y se da un
paso fundamental en la asignacin a la medicina del
problema de la locura. Por eso es correcta la asociacin de la revolucin Francesa con el nombre de
Pinel, pero no en el sentido de una liberacin sino en
el de un cambio de estatuto para el loco: se funda la
psiquiatra como disciplina mdica y el loco pasa a
ser enfermo. Foucault dice de este hecho: Si el personaje del mdico puede aislar la locura no es porque
la conozca sino porque la domina, y agrega el mdico ha sido en el Asilo desde un principio Padre y
Juez, Familia y Ley, e interpreta los viejos ritos de
Orden, Autoridad y Castigo. El tratamiento moral que
funda Pinel consiste en las grandes figuras de la
moral burguesa de la poca: preservacin de las relaciones padres-hijos, relacin de responsabilidad
entre falta-castigo, identidad entre la razn y el orden
frente a la sinrazn y el desorden de la locura.
La medicina mental, tal como se difunde en
Occidente, no fue el efecto de un conocimiento mdico sobre la alienacin, fue por el contrario efecto de
decisiones polticas del Estado que tuvieron su expresin ms elocuente en los Decretos de 1790 y 1791,
hasta el nombramiento de Pinel dos aos ms tarde1.
El hecho de que el tratamiento mdico del loco se
haya realizado en situacin de encierro asoci inicialmente la psiquiatra con el manicomio. Esta relacin
no es contingente sino esencial y se ha mantenido
hasta bien entrado nuestro siglo. El Asilo fue la matriz
de toda relacin teraputica ya que permita en su
organizacin interna sostener un saber que se ejerce
como poder sobre el comportamiento de sujetos en
condiciones especiales: encierro forzoso, celdas
acolchadas, privacin de sus ropas y objetos personales, mtodos violentos de contencin como el uso
del chaleco de fuerza, la red, ligaduras a la cama,
abscesos provocados con trementina para impedir
los desplazamientos, etc. Esta asociacin de la institucin manicomial, el saber psiquitrico y el poder
sobre el otro, es esencial a la relacin de asistencia
en la medicina mental y perdura en los asilos actuales. Igualmente el hecho de que el psiquiatra est
imbuido del poder legal de decidir sobre el encierro
de otro individuo a travs del llamado Certificado de

La crisis del modelo mdico en Psiquiatra

Alienacin. El manicomio, la prctica alienista, es

una figura lmite que tiende a concentrar en la actualidad toda la crtica sobre s, en tanto constituye el
paradigma de lo psiquitrico, lo esencial de una
relacin de asistencia que pone la razn y el poder
del lado del psiquiatra. Es por ello que todas las nuevas prcticas teraputicas, surgidas de la crtica de
postguerra, ponen en cuestin el poder del mdico y
la institucin tratando de que el paciente mismo, la
familia y la comunidad, asuman su propia responsabilidad frente a la emergencia de la locura.
El reordenamiento jurdico del campo de la
locura que se oper a partir de la revolucin
Francesa, cre las bases de una relacin entre la psiquiatra y al aparato Jurdico-penal cuyos elementos
esenciales an se mantienen. El mdico fue imbuido
de una violencia legal que ejerce bajo una cobertura
mdico-cientfica. Violencia en el plano de los cuerpos: el maltrato al alienado se justifica bajo la idea de
tratamiento2. Violencia en el plano jurdico: el alienado, mediante certificado mdico, pierde gran parte de
sus derechos cvicos y legales mientras otro certificado no lo devuelva al mundo de los normales.
Violencia en el plano social: la sociedad asienta sobre
el orden de la razn y el derecho; quienes se salgan
de sus lmites voluntariamente caern en el mbito de
la ley jurdica; quienes lo hagan involuntariamente
caern en la institucin psiquitrica. De hecho ambas
categoras se aproximan y el criminal se acerca a la
locura tanto como el loco al crimen o al delito.
Es significativo que todo el reordenamiento del
campo de la locura, cuyas bases son polticas y
sociales, se haya hecho en nombre de la ciencia y
sus progresos. En el siglo XIX el ascenso de una
nueva razn humana ilumin Europa. La Ciencia era
el nuevo lugar de la Verdad y dej afuera, en las tinieblas de lo irracional o lo atrasado, todo lo que de la
vida social e individual all no entr. La locura no fue
ms posesin demonaca, rareza o genialidad como
era en el renacimiento, devino enfermedad para la
razn iluminista. La misma razn que, identificndose
con Europa la civilizacin y el progreso, situ a otros
pueblos y otras culturas como primitivas, sumergidas en las oscuridades del atraso y el misticismo. Y
as como esta razn civilizadora, en nombre del progreso, someti al dominio y la explotacin colonial a
los atrasados pueblos de Asia, frica y Amrica, la
razn encarnada en la nueva disciplina psiquitrica,
excluye, encierra y custodia a los enfermos en nombre de la ciencia y su verdad. No digo con esto que el
loco sea un explotado, sino que intento mostrar cmo
procesos en s diferentes, obedecen a un mismo principio de dominacin. Para la razn iluminista la ciencia ha de conquistar lo humano, no hay ms verdad
que la que ella puede develar. La medicina mental del
Siglo XIX, imbuida de un espritu cientfico, se niega
a aceptar su desconocimiento radical de la locura y
queda ella misma encerrada en la funcin de excluir
al loco de la vida social. Algn historiador de la locura dir que hubo progresos en el trato a los enfermos,
que al menos ya no se los quemaba en hogueras

3
pblicas (cosa que por otra parte sucedi pocas
veces). Pero cmo ignorar lo infrahumano de las
nuevas-condiciones de internacin en los hospicios?

3 EL MODELO ANATOMO-CLNICO
Y LA PSIQUIATRA POSITIVISTA
Sobre la segunda mitad del Siglo XIX los avances de
la medicina general impulsan un nuevo ordenamiento
de la locura en el plano del conocimiento, que llevan
a la psiquiatra a la adopcin del modelo anatomo-clnico. Muy sucintamente las bases de este ordenamiento son: 1 la locura puede ser observada y descripta en condiciones similares a los otros objetos de
las ciencias; 2 ubicada la locura en el lugar de objeto se abre la posibilidad de un conocimiento racional
de la misma; 3 puesta la locura como objeto de un
conocimiento positivo estn dadas las bases para un
conocimiento objetivo del hombre. Se dan as las
condiciones para el surgimiento de una psicologa
objetiva y una psiquiatra cientficas. M. Foucault
seala sobre esto: El estatuto de objeto ser impuesto a todo individuo reconocido alienado, la alienacin
ser puesta como verdad secreta en el corazn de
todo conocimiento objetivo del hombre... la locura
es la forma ms pura, la forma principal y primera del
movimiento por el que la verdad del hombre pasa al
lado del objeto y se vuelve accesible a una percepcin cientfica. El hombre slo se vuelve naturaleza
para s mismo en la medida que es capaz de locura.
Esta, como paso espontneo a la objetividad, es
momento constitutivo en el devenir objeto del hombre (Historia de la Locura en la poca Clsica).
Los psiquiatras se lanzan, siempre en las condiciones del encierro manicomial, a clasificar y ordenar lo patolgico. Se descubren nuevas entidades y
las Nosografas pasan a ser consideradas las teoras
de cada escuela. Pero, mientras este desarrollo se
muestra productivo en la medicina general dominada
por el conocimiento fisiopatolgico, solo deviene una
suerte de botnica en la psiquiatra, ya que, salvo la
Parlisis General Progresiva (PGP), no fue posible
establecer mecanismos especficos en las otras entidades. El modelo anatomo-clnico, base de una comprensin organicista de la locura, comenz y termin
con la PGP. La esterilidad de los laboratorios que se
montaron en el ltimo cuarto del siglo pasado, y de
los que se esperaba que sus modelos experimentales
pusieran al descubierto la fisiopatologa de las enfermedades mentales, desbarat las ilusiones organicistas. Pero esto no produjo el abandono del modelo
anatomo-clnico, que an sigue siendo para algunos
el modelo de una medicina mental. Los frecuentes
debates sobre diagnsticos, de importancia decisiva
en la medicina general, se limitan en psiquiatra a una
tarea nosogrfica sin implicancias para el conocimiento etiopatognico ni para las prcticas teraputicas, ya que stas no difieren grandemente en funcin
de su especificidad nosolgica. A Pinel, que tena una
concepcin moral de la locura, no le eran necesarias
grandes clasificaciones, adems de que su tratamiento era unitario. Algo similar ocurre con la moderna psi-

4
cofarmacologa, que aunque con gran difusin de
marcas comerciales, se trata de relativamente pocas
drogas para pocas variaciones teraputicas, haciendo de las nosografas un ejercicio especulativo. En el
espritu de muchos psiquiatras persiste la confusin
por la cual consideran a la nosografa como un conocimiento en s, convirtindola en una teora.
Naturalmente al haber tomado el modelo de la medicina biolgica como referencia para la psiquiatra se
incorpor tambin su modelo de causalidad, sumergiendo a los psiquiatras en inacabables debates
sobre organognesis versus psicognesis, enfermedades de origen endgeno versus exogeneidad, innato versus adquirido, etc.
4 LA PSICOPATOLOGA FENOMENOLGICA
En esta sntesis, cuyo objetivo es mostrar la crisis global del modelo mdico en psiquiatra, debemos decir
algunas palabras sobre la importancia de los aportes
fenomenolgicos al campo psiquitrico.
K. Jaspers, filsofo ubicado en la corriente
existencialista, publica en Heidelberg en 1913 su
Psicopatologa General. Debieron pasar sin embargo
varios aos para que la influencia de esta obra se
notara como un cambio radical de la concepcin
mdico-psiquitrica. Creo por mi parte que, aunque
adelantada en el tiempo, la obra de Jaspers pertenece a los comienzos de una nueva concepcin de la
locura que slo va a tomar su fuerza en la crisis posterior a la Segunda Guerra. Dicho brevemente, esta
obra supone: 1 una referencia explcita a una antropologa existencial que se propone la superacin del
planteo positivista de la medicina mental; 2 esto
necesariamente lleva a un trastocamiento de las categoras mdicas, que se expresa en una fenomenologa minuciosa del sntoma en la bsqueda de relaciones de sentido; 3 el hacho patolgico es instilado en
un plano discursivo, ya que la estructura mrbida es
solo accesible en el relato del paciente; 4 hay una
puesta en relacin de lo patolgico vivencial con la
biografa del sujeto, definiendo entonces nuevas
categoras: relaciones de comprensin y explicacin,
diferenciacin entre desarrollos y procesos patolgicos. No es en absoluto casual que Jaspers haya
tomado estas categoras de quien las fund en relacin a la Historia.
La obra de Jaspers, y esta es una de las
muchas crticas que nos merece, no se propone el
develamiento del sentido de las prcticas psiquitricas, y mucho menos de sus instituciones, sino ms
bien trata de proveer a la psicopatologa de una fundamentacin terica. Este pensamiento es absorbido
por la medicina mental, pero necesariamente va a
instalar el conflicto en su seno. El desarrollo de las
psicoterapias es dependiente de la fenomenologa y
del psicoanlisis, y aunque adoptado por los psiquiatras como el tratamiento moderno de la enfermedad
mental, aleja progresivamente a sus practicantes de
las categoras mdicas que han sustentado la intervencin psiquitrica.
En cuanto al Psicoanlisis, al que explcita-

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mente dejamos de lado en este esbozo, tiene influencias decisivas en el campo psiquitrico, sobre todo en
los ltimos aos, pero su surgimiento, sus fundamentaciones y su prctica son ajenos tanto al campo
mdico como al psiquitrico. El Psicoanlisis no es
una psiquiatra moderna, ni tampoco puede operar de
reemplazo en el ocaso de la medicina mental. Por el
contrario ha definido con precisin un sujeto del
inconciente y un dispositivo, el anlisis, ajeno a toda
misin adaptadora.

5 LA POSTGUERRA Y LA LLAMADA
REVOLUCIN PSIQUITRICA
As como el reordenamiento que opera la Revolucin
Francesa en el campo de la locura, asociado al nombre de Pinel, est atravesado por la cuestin de la
moral y la verdad, luego de la Segunda Guerra
Mundial un nuevo ordenamiento se produce en este
mbito, cuyo centro es ahora el poder. Es ste el que
en el curso de la guerra ha provocado el espanto y la
sorpresa: el poder del nazismo, los campos de concentracin, la tortura, el poder atmico, etc. Una
nueva conciencia del poder invade el campo de la
cultura y se expresa en la literatura, en la educacin,
en el arte, en la poltica y tambin en la psiquiatra.
(Lo que, digamos de paso, muestra que la psiquiatra
fue siempre ms sensible a los cambios sociales que
a los desarrollos de la ciencia). En sta la conciencia
del poder es conciencia de un problema que irrumpe
en la subjetividad de los psiquiatras y los problemas
en su funcin social. Cmo no vincular los campos
de concentracin, el exterminio nazi de los enfermos
mentales, con las condiciones de encierro en los
manicomios? Cmo sostener la irracionalidad del
loco frente a la locura masiva de la guerra? Cmo
no asociar el poder de la represin y la tortura sobre
los enemigos polticos con el dispositivo de contencin de las instituciones manicomiales? Podra culparse a Hitler de locura, pero W. Reich advierte: no es
efecto de un lder fantico enloquecido, un pueblo
entero se ha lanzado en esta aventura de destruccin
y muerte.
Tres hechos claves se producen luego del ao
45 que van a abrir el camino de la reforma: 1 la guerra ha dejado como secuela un aumento masivo de
sujetos neurticos y psicticos que necesitan asistencia, a la vez que se han destruido y perdido muchos
de los recursos psiquitricos con que se contaba
antes de la guerra. Esto hace necesario en Europa
una reacomodacin de los sistemas sanitarios que
hace posible la introduccin de reformas; 2 el horror
de la guerra trae aparejado un cuestionamiento profundo sobre lo humano y la cordura, las fronteras
entre la razn y la locura son puestas en crisis; correlativamente un gran nmero de intelectuales, entre
ellos muchos psiquiatras, se vuelcan hacia el psicoanlisis; 3 en toda Europa hay un ascenso de los
movimientos populares que lleva a la instalacin de
gobiernos democrticos con posiciones humanistas,
ms sensibles a los derechos del hombre y a la reforma en Salud Pblica.

La crisis del modelo mdico en Psiquiatra

En este contexto surge a muchos psiquiatras la

relacin ntima del dispositivo manicomial con los
Estados paternalistas dispensadores de bienes y
verdades. Acaso no se revela la psiquiatra como
un idealismo vanidoso que no slo niega lo que no
sabe sino que pretende construir lo real mismo al sustancializar la enfermedad? Se plantea as una doble
tarea: 1 terica, cul es la relacin de las prcticas
psiquitricas y sus instituciones asistenciales con las
teoras psicopatolgicas?; 2 histrica, cmo se ha
producido y mantenido el dispositivo psiquitrico
manicomial y cul es su funcionalidad con la estructura social? En cierto sentido se trata de hacer retornar a la locura al seno de lo humano, del cual la razn
positivista la haba excluido. Digo en cierto sentido
porque si bien los comienzos de esta revolucin psiquitrica se hacen en nombre de un nuevo humanismo, su desarrollo posterior la hacen divergente de las
posiciones de ste.
Con diferentes matices este proceso tiene sus
expresiones concretas en distintos pases. En
Inglaterra un grupo de psiquiatras que trabaj durante la guerra en el entrenamiento de Comandos, desarrollando tcnicas grupales con influencia psicoanaltica, finalizada sta aplican este tipo de tcnicas
al tratamiento de enfermos internados en instituciones psiquitricas. Entre ellos estn W. Bion,
Foulques, Maxwell Jones. En la misma poca,
Rapoport, un socilogo que haba desarrollado un
modelo de socioterapia, se vincula con el Hospital
Henderson y se funda all la primera Comunidad
Teraputica. Esta recoge la tradicin de los Tuke3
pero su referencia no es ahora religiosa sino un
modelo poltico democrtico. Se puede resumir la
propuesta de Rapoport en cuatro principios: 1 democratizacin de las relaciones entre el enfermo y sus
cuidadores; 2 clima de permisibilidad, aboliendo el
poder del mdico y todos los mtodos represivos, 3
establecer una comunidad de intenciones (transversalidad) entre pacientes y curadores, y 4 confrontacin de la comunidad de pacientes con la realidad
poltica y social, es decir, integracin permanente del
afuera de la institucin.
Fue en este ambiente en una psiquiatra que
giraba hacia modelos grupales y de solidaridad comunitaria, donde se formaron Laing y Cooper y donde se
gest la antipsiquiatra inglesa en la dcada del
sesenta. Pero este movimiento fue a la vez posible
por los cambios polticos en la Inglaterra de postguerra. El ascenso de los laboristas al poder (que dict
las conocidas leyes del Sistema Previsional Ingls y
de creacin del Seguro Nacional de Salud), posibilit
la creacin en 1946 del Sistema Nacional de Salud
Mental, que sanciona legalmente la reforma de las
instituciones psiquitricas. Diez aos despus, en
1956, el Sistema ingls sirvi de modelo para la creacin en Argentina del Instituto Nacional de Salud
Mental, aunque se tomaron ms los aspectos formales y burocrticos que la intencionalidad reformadora
del Sistema.
La reforma inglesa hizo impacto en EEUU. En

5
los aos cincuenta hay en ese pas un auge de las
socioterapias y comienzan a multiplicarse las
Comunidades teraputicas. Recordemos la preocupacin de los socilogos americanos e ingleses por
los pequeos grupos luego de la guerra, qua llev a
una suerte de disciplina nueva, la microsociologa.
Uno de estos socilogos, I. Goffman, se intern como
paciente en un hospital psiquitrico a fin de estudiar
all el funcionamiento de estas instituciones. La publicacin del libro en que elabora sus conclusiones de
esta experiencia (Internados) impacta fuertemente la
conciencia de los medios ligados a la psiquiatra.
Goffman demuestra all no solo las condiciones carcelarias del internamiento, sino que la institucin psiquitrica misma tiene cualidades patgenas, es decir, crea
su propia patologa. De Charcot a Goffman la psiquiatra muestra su capacidad de producir su objeto. Todo
este movimiento, que transita ms por los carriles de
las disciplinas sociolgicas, asla y pone en crisis la
concepcin mdica de la enfermedad mental. Se
crean en pocos aos en varios Estados los llamados
Centros Comunitarios de Salud Mental, cuyo objetivo es trasladar a la poblacin misma las responsabilidades del tratamiento. El Gobierno de Kennedy facilit este desarrollo y en 1963 se sanciona una Ley
(conocida como Ley Kennedy) que crea un Centro
Federal de Salud Mental y establece un Programa
Federal de Psiquiatra Comunitaria. Este programa es
esencialmente pragmtico, combinacin de la concepcin del Sector francs y la Socioterapia inglesa, pero
hace entrar al sistema a otros profesionales no mdicos (socilogos, antroplogos, asistentes sociales,
psiclogos, etc., segn el modelo interdisciplinario de
esa poca), los que asumen responsabilidades en el
tratamiento de pacientes. El poder mdico sobre la
locura retrocede, pierde paulatinamente su hegemona, y son otros discursos tericos los encargados de
volver a situar al loco en el universo de la cultura y la
vida social.
En 1963, y como resultado de este movimiento, la Organizacin Mundial de la Salud, a travs de
su Comit de Expertos en Salud Mental, aprueba la
recomendacin de sus pases miembros de considerar modelo prioritario de asistencia psiquitrica a la
Comunidad Teraputica y, aunque muchos psiquiatras asimilan estos modelos teraputicos, esencialmente sociopolticos, manteniendo sus teoras mdicas de la locura, el conflicto se instala necesariamente poniendo cada vez ms distancia entre lo que
dicen pensar de la enfermedad y lo que realmente
ejercitan como prctica.
En Francia, donde la politizacin de los psiquiatras es un dato conocido, las socioterapias no
penetraron con facilidad. Se sigui ms bien un
modelo fenomenolgico o psicoanaltico en lo terico
y mdico sanitario en lo institucional asistencial. Creo
que se debe contar con el tradicional respeto de los
franceses a sus grandes Instituciones y su culto al
matre (maestro, patrn) como elementos que han
marcado su proceso de reformas. Dos mdicos espaoles republicanos exilados en Francia luego de la

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guerra civil espaola, se emplean en el Hospital
Psiquitrico do Sant-Alban en 1940, vinculados al
grupo que en 1942 publica la revista La Raison.
Tosquelles y Torrubia, que as se llaman, se proponen
democratizar la estructura del hospital, creando lo
que llamaron un modelo de psicoterapia institucional. Cuando en 1946 el Frente Patritico lanza la
reforma sanitaria y la Sectorizacin, el grupo de La
Raison, junto con psiquiatras notables como H. Ey,
Daumezon, Sivadon, Bonnaffe, establece un modelo
sanitario psiquitrico, el Sector, que si bien no modifica la estructura asilar existente ni cuestiona el poder
mdico sobre la enfermedad mental, abre sus estructuras a la comunidad e integra a profesionales no
mdicos, en un proyecto inicial de hacer de la psiquiatra manicomial una medicina mental social.
Paralelamente el modelo de la psicoterapia institucional se desarrolla y se instituye como una alternativa psicoanaltica a la institucin psiquitrica.
En la misma poca en Italia la reforma sanitaria, impulsada por el Frente Democrtico en el poder,
no altera inicialmente la estructura psiquitrica asilar.
Es recin en el ao 1960 donde un conflicto planteado en el Hospital de Gorizia, que diriga entonces F.
Basaglia, lleva a un debate en toda Italia sobre la
cuestin de los hospitales psiquitricos. Los partidos
de izquierda se pronuncian en favor de Basaglia y
apoyan su denuncia del modelo manicomial. La publicacin de su libro (La Institucin Negada) puede
situarse como el comienzo del movimiento antipsiquitrico y anti-institucional italiano. Este movimiento
no plantea una reforma de las estructuras tericas
prcticas o institucionales de la psiquiatra, es ms,
no es un movimiento que se despliega en el interior
de lo psiquitrico, se propone ms bien la destruccin
del poder mdico sobre la locura y sus instituciones
de internamiento. Basaglia, muerto prematuramente
hace pocos aos, ha dejado sancionada en Italia una
Ley sobre la psiquiatra que cuestiona en el plano jurdico la estructura en que se bas lo que l denomin
la medicina mental.
Sera motivo de un artculo especial analizar
los modos particulares, en que todo este movimiento
se reflej en nuestro pas, lo digo una vez ms; como
espero haber mostrado en el desarrollo do este artculo, las transformaciones en el campo psiquitrico
son correlativas de las transformaciones sociales y
polticas. No ha habido experiencia da desarrollo de
modelos ms abiertos y no represivos de asistencia
mental que no sean acompaados de transformaciones democrticas de la sociedad.
6 CONCLUSIONES
Lo que hemos denominado modelo mdico en psiquiatra tiene su origen y sancin jurdica a partir de
la Revolucin Francesa. Sus caractersticas son: en
el plano terico la ubicacin de lo patolgico en un
apartamiento de la razn, un desorden, que puede
ser objetivado como un dato natural y por lo tanto
pasible de un conocimiento positivo; en el plano de
las prcticas teraputicas se recubre de aspecto

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mdico una intervencin dirigida a segregar e internar

a aquellos que no aceptan las reglas del conjunto, en
el plano institucional se crea un sistema asistencial
basado en el internamiento y puesto al servicio de la
custodia del excluido. Esto llev a Basaglia a definir
la medicina mental como cobertura ideolgica de
una ignorancia tcnico-cientfica.
En verdad la crisis en la psiquiatra mdica
tiene puntos de contacto con la situacin actual de la
medicina. La incorporacin masiva en el viejo arte de
curar de conocimientos de otras ciencias (biologa,
fsica, fsica atmica, etc.) ha transformado la imagen
del viejo mdico humanista de comienzos del siglo,
instalando una crisis en los modos de atencin mdica cuyos resultados recin empiezan a vislumbrarse.
El enorme desarrollo tcnico-cientfico ha conducido
a una des-semiotizacin progresiva de la relacin
mdico-enfermo, llevando a lmites insospechados la
objetivacin.
Igualmente, aunque en sentido inverso, la
medicina mental se ha visto sacudida por la inclusin
de modos de pensamiento y prcticas teraputicas
provenientes de la sociopoltica, la dinmica de grupos, la psicologa (ya no objetiva), la antropologa, el
psicoanlisis, la lingstica, etc. que la alejan de la
prctica mdica e implican una semiotizacin progresiva del hecho patolgico.
En el seno de las grietas que producen estas
crisis surgen nuevas disciplinas que la expresan: si al
conocimiento, cada vez ms preciso por la medicina
de las estructuras biolgicas enfermas, algo de la
dimensin humana se le escapa en el sujeto que
padece, una medicina psicosomtica vendr a restablecer en el mdico el dominio global sobre el sufrimiento y la enfermedad del hombre. Algunos creen
que si toda la medicina fuese psicosomtica habramos alejado de nosotros, mdicos, la preocupacin
por un mundo que divide al hombre en objetos de
conocimiento y prcticas diferentes. Si al mismo tiempo el discurso mdico no puede dejar de notar su
carencia para abarcar lo humano, se trata de llenar
esta carencia con el conocimiento psicolgico: la formacin psicolgica del mdico, la psicologa mdica, crea la ilusin de restablecer en el conocimiento
el ideal humanista de la unidad del hombre. La medicina biolgica y la psiquiatra mdica resisten la prdida de estos ideales humanistas, pero con un elemento diferencial clave: mientras a la medicina biolgica estos ideales le permitieron una lucha eficaz
contra el sufrimiento humano, en la psiquiatra solo
sirvieron de coartada para el ocultamiento de un
poder de exclusin y encierro.
Todo este campo es hoy heterogneo, aunque
no catico, y es necesario aceptar la confluencia de
distintos modelos tericos y prcticos sin apresurarse
en el sentido de una sntesis o la eleccin dogmtica
de un modelo, que slo pueden llevar, en las actuales
condiciones, a un nuevo riesgo oscurantista. Es posible percibir una tendencia promisoria: la medicina
habr de devenir social, ya que en tanto discurso
sobre la vida y la muerte de los hombres habr de

La crisis del modelo mdico en Psiquiatra

incluir a stos en la lucha contra aquello que afecta a

la vida y sus condiciones; la psiquiatra por su parte,
en tanto discurso sobre las vicisitudes de la razn
humana, tiende a volver al seno de la sociedad y la
cultura y su desmedicalizacin es inevitable ya que
su referencia vuelve a ser el lenguaje.
REFERENCIAS
1.

2.

Entre los varios decretos de esos aos, uno establece el

uso del chaleco de fuerza para asegurar que el loco no
pueda atacar a los dems. Este fue un invento legislativo,
no mdico. Lo mismo otro decreto declar que se llamara
Asilo a los lugares de internamiento, para evitar el desprestigio que el Hospital General tena como lugar de represin
y encierro.
Es obvio que el chaleco de fuerza, los abscesos de fijacin,

3.

las celdas, etc., no constituyen un tratamiento mdico.

Pero la Psiquiatra descubri que otros mtodos de violencia sobre el cuerpo producan efectos benficos sobre
el comportamiento del alienado: shock hipoglucmico provocado, shock cardiazlico, shock elctrico, etc. No negamos los efectos de estos mtodos agresivos sobre el sujeto enfermo, nos llama s la atencin que la psiquiatra no
haya reflexionado sobre el sentido de estos efectos.
Sobre finales del Siglo XVIII una comunidad de cuqueros,
los Tuke, fund en Inglaterra una comunidad para enfermos mentales que se llam El Retiro. Su concepcin de la
locura era religiosa, o ms bien, como efecto de la prdida
de lo religioso. Pensaban que la locura era violencia contra
la tradicin, la familia, la autoridad, y por lo tanto imponan
un tratamiento pedaggico, a travs del trabajo y la educacin. El tratamiento se realizaba esencialmente a travs de
los efectos de lo religioso-comunitario y no hubo all intervencin mdica.