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Manejo del sndrome

de coagulacin intravascular
diseminada
JAVIER BATLLE FONRODONAa,b Y MARA FERNANDA LPEZ FERNNDEZa
aServicio

de Hematologa y Hemoterapia. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua. Espaa

de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela. A Corua. Espaa.

bDepartamento

El sndrome de coagulacin intravascular

diseminada (CID) no es una enfermedad en s
misma, sino una complicacin de una enfermedad
subyacente, que contribuye a la morbimortalidad de
esta ltima. La mayor experiencia en su tratamiento
se centra en sepsis, por ello se necesitan estudios
en pacientes con otras enfermedades causantes de
CID. Dada su gran heterogeneidad no es de
extraar que no hayan protocolos concretos de su
manejo, sino ms bien recomendaciones en
diferentes aspectos1,2 (tabla 1).

Puntos clave
La piedra angular del tratamiento de la coagulacin
intravascular diseminada (CID) sigue siendo el
etiolgico.
La administracin de plasma fresco congelado
puede ser til en pacientes con pruebas de
coagulacin prolongadas y hemorragias, o alto riesgo
hemorrgico.
En pacientes con CID y hemorragia o riesgo elevado
de hemorragia y con recuento plaquetario bajo
(< de 50 109/l), debe contemplarse la administracin de
concentrados plaquetarios. En los pacientes con CID
pero sin hemorragia activa el umbral ms admitido para
indicar la administracin de estos concentrados es de
10-20 109/l.
Dada la complejidad y la variabilidad en la expresin
clnica de la CID, el tratamiento debe hacerse de
forma individualizada (edad del paciente, etiologa, lugar
y gravedad de la hemorragia, presencia o no de
trombosis, la situacin hemodinmica y otros parmetros
clnicos).
La administracin de concentrado de protena C
activada recombinante en pacientes con sepsis y
ms de 50 109/l plaquetas puede disminuir la
morbimortalidad.

Manejo de la coagulacin
intravascular diseminada
Aunque el tratamiento etiolgico es fundamental, puede no ser suficiente, ya que una vez instaurada, produce
una respuesta inflamatoria sistmica que puede progresar, siendo preciso el tratamiento de apoyo con el fin de
reducir su morbimortalidad2. La relevancia de la trombocitopenia grave y los valores bajos de los factores de
la coagulacin en la CID es indiscutible. Sin embargo,
la hemorragia mayor slo acontece en una minora de
pacientes. Estas alteraciones por s solas no deben ser
la base del tratamiento sustitutivo. No obstante, aunque el uso del tratamiento sustitutivo no se basa en ensayos aleatorizados o controlados, constituye un acercamiento teraputico racional en pacientes con hemorragia activa, en aquellos que vayan a ser sometidos a
procedimientos invasivos, o durante el postoperatorio
temprano. No se ha podido demostrar que la administracin de componentes sanguneos incremente los fenmenos de CID. La realizacin peridica de las pruebas bsicas de coagulacin ayuda en la monitorizacin
del tratamiento sustitutivo y de la evolucin de la CID.

Plasma fresco congelado (PFC) y concentrados de

factores de la coagulacin
Ambos pueden corregir las alteraciones de la hemostasia2. No existe evidencia cientfica de su eficacia profilctica. Se precisan grandes volmenes de plasma para
corregir el defecto de la coagulacin, emplendose habitualmente a dosis de 10-15 ml/kg. Los concentrados
de factores, como el del complejo protrombnico, evitan este obstculo; sin embargo carecen de factores
esenciales como el factor V. Adems, contienen factores activos que pueden potenciar la activacin de la hemostasia, por lo que deben emplearse con precaucin.
Los defectos especficos, como la hipofibrinogenemia,
son susceptibles de tratamiento con concentrados de
fibringeno o crioprecipitados (estos ltimos cada vez
ms en desuso). El nico ensayo clnico disponible,
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aleatorizado y controlado, de uso de plasma en pacientes con CID, fue realizado en neonatos y se comparaba
la eficacia de la administracin de plasma fresco y plaquetas frente a recambio plasmtico. Ninguna de ellos
demostr cambios significativos en el desenlace de la
CID o en trminos de supervivencia2.

Concentrados de plaquetas
Se recomiendan en pacientes con CID, trombocitopenia grave y hemorragia activa, as como en situaciones
de riesgo hemorrgico2, a dosis de una unidad por cada
10 kg de peso corporal. Debe cumplirse un incremento
del recuento plaquetario de, al menos, 5 109/l por cada unidad trasfundida, pudiendo ser menor en pacientes con gran consumo por la CID. Su indicacin debe
hacerse teniendo en cuenta la situacin clnica del paciente. En general se administran a pacientes que sangran con recuentos plaquetarios de 50 109/l. En pacientes sin ditesis hemorrgica, y basndose en ensayos controlados aleatorizados en pacientes con
trombocitopenia tras quimioterapia, se recomienda su
administracin en pacientes con < 10-20 109/l plaquetas.

Concentrados de hemates
Pretende mantener una adecuada oxigenacin tisular, y
su indicacin se basa en descensos importantes de la
hemoglobina debidos bien a hemorragia o angiohemlisis graves2.

Anticoagulantes
Las heparinas actan potenciando la funcin de la antitrombina (AT). Su empleo en la CID sigue siendo
motivo de controversia. No se ha logrado demostrar su
efecto beneficioso en los ensayos clnicos controlados2.
Se considera contraindicada en pacientes con hemorragia activa, o con lesin del sistema nervioso central.
Estn indicadas en dosis teraputicas ante tromboembolia confirmada, isquemia de partes acras y en la prpura fulminans. En algunas de estas situaciones puede
ser beneficiosa la tromboprofilaxis con heparinas de
bajo peso molecular (HBPM). En cncer y enfermedad
tromboemblica venosa se recomienda tratamiento a
largo plazo con HBPM a dosis teraputicas3.

Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin

Tabla 1. Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada
Tratamiento de la enfermedad causal

Tratamiento temprano y vigoroso de la misma (shock, sepsis,

problema obsttrico, p. ej.)
Manejo de la coagulacin intravascular diseminada
Coagulacin intravascular diseminada aguda

Sin evidencia de hemorragia o isquemia

No tratar
Con hemorragia
Componentes sanguneos segn necesidad
Plasma fresco congelado, crioprecipitado, o mejor
concentrados de factores (fibringeno, complejo
protrombnico), monitorizando la respuesta
Concentrado de plaquetas y concentrados de hemates
Con isquemia
Anticoagulantes una vez corregido el riesgo hemorrgico
con hemoderivados
En sepsis concentrado de PCa recombinante
Coagulacin intravascular diseminada crnica

Sin tromboembolia
No se precisa tratamiento especfico, pero pueden
indicarse profilaxis con heparina en pacientes con alto
riesgo de trombosis
Con tromboembolia
HBPM, a largo plazo
HBPM: tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular; PCa: protena C
activada.

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Antitrombina
Suele encontrase descendida en la CID. Su empleo sigue siendo motivo de investigacin intensa, muy especialmente en sepsis y/o shock sptico. Aunque en los
ensayos realizados se ha podido demostrar algn efecto
beneficioso en la mejora de las pruebas de laboratorio,
como la menor duracin de la CID (o, incluso, en la
mejora de la funcin orgnica) los resultados son inconsistentes y sin significacin estadstica4-6. Un ensayo clnico multicntrico a gran escala (2.114 pacientes),
aleatorizado y controlado, en sepsis grave y fracaso orgnico, empleando concentrado de AT, no demostr
una reduccin de la mortalidad. El anlisis de subgrupos mostr algn beneficio en pacientes que no recibieron heparina concomitantemente, pero estas observaciones precisan de una validacin prospectiva. En
sntesis, no hay evidencia cientfica suficiente para establecer recomendaciones de su uso clnico.
Protena C (PC)
Puede disminuir en la CID, propiciando la enfermedad
tromboemblica. En la sepsis experimental, la protena
C activada (PCa) reduce la mortalidad y fracaso orgnico7. A nivel humano se ha demostrado su efecto beneficioso en 2 ensayos clnicos controlados en fase II,
con PCa recombinante (Drotrecogin alpha [Drot
AA]). La dosis ptima de PCa, de 24 g/kg/h, reduce
en un 40% el riesgo relativo de mortalidad (dato no
significativo por el reducido tamao de este ensayo).
Tambin reduce la duracin de la ventilacin mecnica, del shock y del tiempo de permanencia en la unidad
de cuidados intensivos, y de los das de ausencia de respuesta inflamatoria sistmica. Un ensayo en fase III,

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aleatorizado y controlado con placebo, con PCa recombinante, en el que se incluy a 1.728 pacientes, se finaliz prematuramente al alcanzarse una reduccin significativa en la mortalidad de los pacientes tratados con
este producto. Adems se demostr una reduccin significativa y ms rpida del dmero D y una disminucin
de la interleucina 6. Ello sugiere una accin antiinflamatoria importante de la PCa en la sepsis. El beneficio
de la PCa recombinante se observ en todos los pacientes, tanto ms cuanto ms grave era el proceso, e
independientemente de los niveles de PC. Ello puede
ser debido al uso de PCa, y no de PC. Su mayor inconveniente es la elevada incidencia de complicaciones hemorrgicas, lo que contraindica su empleo en pacientes
con trombocitopenia menor de 50 109/l.
Trombomodulina
Recurso muy prometedor en la CID. Un ensayo clnico
en fase III, aleatorizado y doble ciego, sobre seguridad
y eficacia de la trombomodulina recombinante (ART123), en la CID asociada a tumores o infeccin, demostr que, a dosis de 0,06 mg/kg (-1) durante 30 min
una vez al da, fue significativamente superior a dosis
bajas de heparina sdica, con menos complicaciones
hemorrgicas8.

Factor VIIa recombinante

Es todava motivo de controversia, por el temor a que
se produzcan complicaciones trombticas. Se han descrito algunos casos aislados de CID con problemas de
hemorragia masiva en la que, tras observarse refractariedad a los medios convencionales, fue eficaz sin efectos secundarios aparentes9.

Frmacos antifibrinolticos (cidos tranexmico

y psilon aminocaproico)
Rara vez se recomiendan en la CID. La fibrinlisis es
necesaria para eliminar los trombos de la microcirculacin, y por ello su empleo puede consolidar la CID fomentando una trombosis diseminada. Pueden estar indicados en la hemorragia crtica con evidencia de hiperfibrinlisis en pruebas de laboratorio, y que no
responda a otros tratamientos2.

Otros productos
Hay agentes potenciales dirigidos al factor tisular
(FT), como el inhibidor de la va del FT (IVFT) y
otros productos recombinantes, como el pptido anticoagulante de nematode, un inhibidor potente y especfico del complejo ternario del FT, VIIa y factor X
activo. Los resultados de los ensayos clnicos en fase II
empleando el IVFT en sepsis son prometedores, aunque uno en fase III, ya concluido, no ha demostrado
un claro beneficio en la supervivencia10.

Bibliografa

Importante

Muy importante

Ensayo clnico controlado

Metaanlisis
1.
2.
3.

4.

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