SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL.

Tratamiento de la Hipertensin Arterial

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Prof. Dr. Ral F.Echeverra
Dra. Beatriz Riondet
El objetivo del tratamiento es disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Esto se logra
mediante la normalizacin de la presin arterial (PA) y el control de otros factores de riesgo
(FR) cardiovasculares (CV), sin provocar otras enfermedades fsicas, psquicas o sociales. Es
necesario corregir entonces, si el paciente los presentara, FR como hipercolesterolemia,
tabaquismo, obesidad, diabetes y sedentarismo si se quiere disminuir significativamente su
riesgo cardiovascular.
La normalizacin de la PA se obtiene, en algunos casos, con modificaciones en el estilo de vida
y, mientras que en otros, es necesario el agregado de medicamentos. En ambas situaciones,
son necesarias la educacin del paciente y de su mbito familiar,. para lograr un buen
cumplimiento del tratamiento, Las metas teraputicas son llegar a las siguientes cifras de PA:

En consultorio PA < 140-90 mm Hg

Con control domiciliario < 135-85 mm Hg

Con monitoreo ambulatorio de PA (MAPA) < 125-80 mm Hg

El impedimento ms importante para alcanzar el objetivo propuesto inicialmente es el

abandono del tratamiento. Las medidas que procuran disminuirlo son:
1. Explicar al paciente la ndole de su afeccin y discutir con l, teniendo en cuenta las
evidencias disponibles y sus necesidades y preferencias, las opciones adecuadas de
tratamiento. Hacerle saber que la hipertensin arterial (HA) probablemente dure toda su vida
y que el abandono del tratamiento ocasionar que la PA se eleve nuevamente. Informarle
que las complicaciones no aparecern ni progresarn si cumple el tratamiento
2. Hacerle conocer al paciente el momento en el que se consiga consiga normalizar la PA con
el fin de estimularlo en el cumplimiento de las indicaciones.
3. Evitar que el paciente tenga esperas prolongadas en el consultorio.
4. Lograr la comprensin y ayuda del grupo familiar.
5. El paciente deber ser controlado siempre por el mismo profesional.
6. Si es necesario utilizar medicamentos antihipertensivos proponer el esquema ms simple y
en lo posible una sola toma matinal.
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA
En todos los hipertensos debern indicarse modificaciones del estilo de vida. Por s solas
pueden normalizar la PA en algunos hipertensos, y en todos contribuyen al descenso de la
misma y a mejorar la eficacia antihipertensiva de los frmacos.
Las principales medidas no farmacolgicas se muestran en la Tabla 1. Todas ellas contribuyen
al descenso de la PA (1).

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Tabla 1. Modificaciones del estilo de vida

Reduccin de peso (si hay obesidad o sobrepeso)
Reduccin de la ingesta de sodio
Reduccin de la ingesta de alcohol
Ejercicio aerbico regular
Abandono del tabaquismo
Tratamiento del estrs en aquellos que parece ser un factor importante
Adopcin de dieta DASH (dietary approaches to stop hypertension) rica en potasio y
calcio.
Reduccin de peso
En los hipertensos obesos debe indicarse una dieta hipocalrica La obesidad de tipo central,
como se analizar posteriormente, se asocia comnmente a HA y otros FR CV configurando el
llamado Sndrome Metablico (2) y por lo tanto, simultneamente con la disminucin de peso
es deseable la normalizacin del permetro de la cintura: por debajo de 102 cm en los varones
y de 88 cm en las mujeres. Se ha observado que hasta un moderado descenso del peso, de
aproximadamente 4,5 kg, induce una reduccin significativa de la PA (3). Un estudio reciente
en mujeres hipertensas obesas mostr que la restriccin calrica produce una reduccin
significativamente mayor en la PA que una dieta estndar, ambas con una ingesta constante de
sodio y potasio (4).
La reduccin de peso, si es adecuada y mantenida, es la nica medida del tratamiento no
farmacolgico capaz, por s sola, de lograr con razonable expectativa algn grado de
reducccin de las cifras de la PA. En un estudio (5) la reduccin de peso sostenida disminuy
los fracasos del control de la PA en los pacientes que reciban placebo, bajas dosis de
diurticos o betabloqueantes.. Por otra parte, la normalizacin del peso mejora el perfil lipdico
y la tolerancia a los H de C.
Ejercicio regular isotnico
Numerosos trabajos prospectivos demuestran que el aumento de la actividad fsica se relaciona
con una disminucin en la incidencia de las enfermedades cardiovasculares, Caminar o
practicar ejercicios ms vigorosos confieren idntica proteccin (6). Este efecto beneficioso del
ejercicio puede explicarse, en parte, por la disminucin de la PA en reposo que puede
observarse despus de la prctica regular y reiterada de ejercicios aerbicos. (7).
Se deben indicar a los hipertensos leves ejercicios aerbicos, como caminatas, trote, ciclismo,
natacin, luego de descartar cardiopata isqumica. Los ejercicios deben realizarse
incrementando su duracin de manera progresiva, hasta alcanzar 45 o 60 minutos, cinco
veces por semana. No se indicarn ejercicios de fuerza o competitivos.
Los pacientes con HA moderada o severa, con insuficiencia cardaca o cardiopata isqumica
deben ser evaluados previamente a los efectos de determinar cual es el ejercicio ms
conveniente (aunque con la medicacin tengan PA normal en reposo).

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Tabaquismo
Se debe recomendar enfticamente el abandono de este hbito. El fumar ocasiona mayores
presiones diurnas en el MAPA (Monitoreo Ambulatorio de la PA); aumento del tono simptico,
mayor resistencia a la insulina y obesidad visceral; todo ello implica mayor frecuencia de ECV
y facilita la progresin de complicaciones tal como la insuficiencia renal (6).
Restriccin de la sal
La restriccin de sodio diettico es ampliamente aceptada como medio eficaz para disminuir la
PA. Estudios epidemiolgicos de diversas poblaciones sealan una menor prevalencia de HA
en aquellos que consumen menos de 75 mEq de sodio por da (8).
En la siguiente tabla se puede observar que la restriccin de sodio es especialmente eficiente
en las personas de mayor edad.

Diferencias en la PAS y PAD por cada 100 mmol de natriuresis diaria*

Diferencia estimada en PAS

Diferencia estimada en PAD

mm Hg

mm Hg

Estandardizada por Ajuste mltiple*

sexo - edad

Estandardizada por

Ajuste

sexo - edad

mltiple*

Todas las
edades

7,1 (1,9)

4,5 (1,5)

3,8 (1,4)

2,3 (1,3)

20-39

3,9 (1,5)

1,9 (1,3)

1,1 (1,3)

0,4 (1,4)

40-59

10,4 (2,4)

7,0 (2,0)

6,4 (1,5)

4,0 (1,3)

Estandardizada por edad y sexo y ajustada por IMC, prevalencia de consumo de alcohol y
promedio de consumo de alcohol
Elliot P et al. The INTERSALT Study. BMJ 1996;312:1249.
La restriccin moderada de sodio ha probado su eficacia antihipertensiva (9). En una restriccin
moderada la dieta no debe contener ms de 5 g de cloruro de sodio por da (2 g de sodio). Esto
se consigue suprimiendo el agregado de sal a los alimentos y eliminando aquellos con alto
contenido, como por ejemplo: embutidos, ingredientes para copetn, quesos, fiambres,
aceitunas, pan, productos enlatados, grandes cantidades de leche y derivados.
Reduccin del consumo de alcohol
Una ingesta de alcohol superior a los 30 g por da se asocia con una mayor prevalencia de HA
(10). Durante un seguimiento de 8 aos en 70.891 mujeres de 25 a 42 aos el riesgo de
desarrollar hipertensin se redujo en 14 % en aquellas que beban un cuarto a media porcin
por da y aument 31 % en las que tomaban ms de dos tragos por da (11). Por lo tanto, se

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aconsejar a los hipertensos no excederse de esa cantidad. Esto equivale a 250 cc. de vino o
500 cc. de cerveza.
Conducta diettica
El JNC-VII (12) recomienda la adopcin de la denominada dieta DASH. Es un plan de comidas
que consiste en una dieta rica en frutas y vegetales (9 a 12 porciones por da), productos
lcteos bajos en grasas (2 a 3 porciones por da), reducida en grasa saturada ( 7 % del total
de las caloras) y en grasa total ( 25% del total de las caloras). Adems es rica en potasio y
calcio.
En un estudio clnico se distribuyeron al azar en 3 grupos a individuos con PA sistlica de
120-159 mm Hg y diastlica de 80-95 mm Hg que no tomaban frmacos antihipertensivos::
al grupo 1 se le indic reduccin de peso, reduccin en la ingesta de alcohol y de sodio y
aumento en la actividad fsica; al grupo 2, lo anterior ms dieta DASH, y al grupo 3 slo
consejos generales sobre modificaciones saludables en el estilo de vida.; los grupos 1 y 2
tuvieron 18 contactos con los dietistas. Al cabo de 6 meses se produjeron descensos de la
PA sistlica de 4,3 mm Hg en el grupo 2 y de 3,7 mm Hg en el grupo 1 (13).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los antihipertensivos no deben emplearse como sustitutos de las medidas no farmacolgicas
sino como complemento de las mismas.
La reduccin de las cifras de PA mediante el uso de medicamentos disminuye la
morbimortalidad cardiovascular. Collins y col. (14) en un meta-anlisis de 14 estudios con
asignacin aleatoria de drogas encontraron una reduccin de 42% en la incidencia de
accidente cerebrovascular (ACV) y slo de 14% en la de enfermedad coronaria (EC) debidas a
la disminucin de 5 a 6 mm Hg en la PA diastlica. Esta menor reduccin en la incidencia de
EC ha merecido varias explicaciones: lesiones coronarias ya constituidas al iniciar el
tratamiento, mltiple causalidad de la enfermedad coronaria, modificacin desfavorable del
perfil lipdico ocasionada por algunos frmacos antihipertensivos y perodos de observacin
cortos. Esta ltima suposicin est avalada por los hallazgos del Programa de Seguimiento y
Deteccin de la Hipertensin (15) que demostraron mayores reducciones de EC a los 8 aos
que las observadas a los 5 aos de control. En consonancia con lo expuesto, N.Kaplan sugiere
que se utilice el ACV como el evento primario ms apropiado para evaluar el tratamiento de la
hipertensin (16).
La reduccin de la PA mediante el tratamiento farmacolgico tambin ha demostrado ser til en
las prevenciones de la insuficiencia cardaca, de la progresin de la HA a formas ms severas y
de la mortalidad por todas las causas. Los resultados finales del Estudio del tratamiento de la
hipertensin leve muestran que el tratamiento farmacolgico en combinacin con medidas

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higinico-dietticas fue ms efectivo, al cabo de 4 aos, en la prevencin de eventos

cardiovasculares que el consistente en slo estas ltimas (1).
Indicaciones
Deber tenerse en cuenta el riesgo CV. La Sociedad Europea de Hipertensin lo estratifica
segn se puede observar en la Tabla 2 (17).
Tabla 2. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO PARA CUANTIFICAR EL PRONSTICO
0tros FRC,
LOB, DM o
CCA

Presin arterial
Normal

Normal alto

Ninguno

Riesgo
promedio

Riesgo
promedio

1-2 FRC

Bajo riesgo
agregado

Bajo riesgo
agregado

3 FRC,
LOB o DM

Moderado
riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado

Condicin
clnica
asociada

HA
grado 1
Bajo riesgo
agregado

Alto riesgo
agregado

Moderado
riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado

HA
grado 2
Moderado
riesgo
agregado
Moderado
riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado

Muy alto
riesgo
agregado

Muy alto
riesgo
agregado

Muy alto
riesgo
agregado

HA
grado 3
Alto riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado

Se consideraron los siguientes FR CV:

Niveles de PAS/PAD

Varn > 55 aos

Mujer > 65 aos

Tabaquismo

Dislipidemia (Colesterol > 250 mg/dL o LDLc > 155 mg/dL o HDLc en el varn < 40
mg/dL y en la mujer < 48 mg/dL)

Historia familiar de ECV prematura (Varn < 55, mujer < 65 aos)

Obesidad abdominal (PC varn >102 cm, mujer > 88 cm)

Protena C reactiva 1 mg/dL

Es decir, resumiendo (17):

El tratamiento farmacolgico est indicado en hipertensos estadios 1-2 sin FR o con 1 a 2 FR si
luego de 3 a 12 meses de modificaciones en el estilo de vida no se ha logrado la meta.
De inicio, en hipertensos con

PAS 180 mm Hg o PAD 110 mm Hg

PAS 120 mm Hg o PAD 80 con condicin clnica asociada

PAS 130 mm Hg o PAD 85 mm Hg ms 3 o ms FR, diabetes mellitas o lesin en

rgano blanco.

Una vez estratificado el riesgo CV se puede proceder de acuerdo a la siguiente tabla

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Tabla 3

Inicio del tratamiento farmacolgico

Otros FR,
DOB, DM o
CCA

Presin arterial

Normal

NA

HA grado1

HA grado2

HA grado 3

Ninguno

No
intervenir

No
intervenir

Cambios EV
por varios
meses, luego
drogas si lo
prefiere el
enfermo

Cambios EV Drogas de
por varios
inmediato y
meses,
cambios EV
luego
drogas

1-2 FR

Cambios
EV

Cambios
EV

Cambios EV
por varios
meses, luego
drogas

Cambios EV Drogas de
por varios
inmediato y
meses,
cambios EV
luego
drogas

3 FR,
DOB o
Diabetes

Cambios
EV

Drogas y
cambios EV

Drogas y
cambios EV

Drogas y
cambios EV

Condicin
clnica
asociada

Drogas y
cambios
EV

Drogas de
inmediato y
cambios EV

Drogas de
Drogas de
Drogas de
inmediato y
inmediato y inmediato y
cambiosguidelines.
EV cambios
EV2003;cambios
EV
ESH-ESC
J Hypertens
21:1011-53

Drogas de
inmediato y
cambios EV

De acuerdo al JNC-VII el tratamiento farmacolgico est indicado en todos los hipertensos que
luego de las modificaciones en el estilo de vida no lograron la meta. No especifica lapsos entre
modificaciones en el estilo de vida e inicio del tratamiento farmacolgico ni tiene en cuenta el
riesgo CV como se puede observar en la siguiente figura. No se expide sobre las indicaciones
de tratamiento farmacolgico desde el inicio y sostiene que la mayora de los hipertensos grado
2 necesitar dos drogas para lograr la meta (12).
Es preferible guiarse por los criterios de la Sociedad Europea de Hipertensin (17) que tienen
en cuenta el riesgo CV y las cifras de PA. Con respecto al tratamiento farmacolgico de inicio
es de hacer notar que el estadio 2 con 1-2 FR abarca una amplia gama de pacientes (con PAS
de 160 a 179 mm Hg y PAD de 100 a 109 con FR modificables o no) donde la conducta deber
guiarse por el juicio clnico frente a cada caso.
En la Gua NICE 34 publicada en junio de 2006 por la Sociedad Inglesa de Hipertensin (18) se
recomienda el tratamiento farmacolgico para:

Pacientes con 160/100 mm Hg o ms

Pacientes con riesgo cardiovascular aumentado (riesgo de enfermedad CV a 10 aos

de 20 % o mayor, o enfermedad CV o dao en rgano diana) con presiones mayores
de 140/90 mm Hg

Principios del tratamiento farmacolgico ideal

1. Debe ser individualizado.
2. Por va oral
3. Exento de efectos indeseables.

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4. De bajo costo.
5. Debe controlar la PA en decbito y en ortostatismo durante el reposo y la actividad.
6. Debe mejorar o no empeorar la calidad de vida.
7. Debe prevenir las lesiones en rganos diana y revertirlas.

Tratamiento de la HA- JNC VII

Modificaciones en el estilo de vida
Fracaso en lograr la meta
Sin indicaciones
precisas
Estadio 1
Tiacdicos para
la mayora

Estadio 2
2 frmacos para
la mayora

Con indicaciones
precisas
Frmacos
correspondientes

Fracaso en lograr la meta

Optimizar dosis o agregar otros frmacos
Consulta con especialista
Figura 1 (Modificada de JNC-VII)
Eleccin del antihipertensivo
En la Tabla 4 se mencionan las caractersticas sobresalientes de los frmacos recomendados
para el primer nivel de atencin de la H.A.
La Sociedad Europea de Hipertensin (17) establece que en los hipertensos estadios 1 y 2 el
tratamiento farmacolgico puede iniciarse con cualquiera de los siguientes medicamentos, a las
dosis mnimas recomendadas en la tabla 4:
Diurticos (D).
Bloqueantes beta-adrenrgicos (BB).
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina(IECA).
Bloqueantes de los canales del calcio (BC).
Antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA)
El JNC-VII (12) recomienda, si no hay indicaciones para otro frmaco, iniciar el tratamiento en
el estadio 1 con diurticos tiazdicos ya que estos medicamentos han demostrado ser capaces
de reducir la morbimortalidad cardiovascular en estudios clnicos controlados, prolongados y
con gran nmero de pacientes (19) (20). Los resultados finales del Estudio del Tratamiento de

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la Hipertensin Leve (TOMHS = Treatment of Mild Hypertension Study) muestran que, como
rgimen inicial el tratamiento farmacolgico en combinacin con las medidas higinicodietticas fue ms efectivo en la prevencin de eventos cardiovasculares, y de otras causas,
que los cambios en el estilo de vida solos y que fueron mnimas las diferencias entre los grupos
asignados a diferentes drogas (placebo, clortalidona, acebutolol, doxazosina, amlodipina y
enalapril) (1).
En un anlisis de varios estudios con asignacin de drogas al azar, comparando la eficacia de
IECA y BC con D y BB, no se encontraron diferencias significativas en la prevencin de eventos
cardiovasculares mayores y mortalidad entre los diferentes frmacos (20).
En un estudio recientemente publicado (19), el ALLHAT, con asignacin aleatoria de droga,
doble ciego, controlado, llevado a cabo en 33.357 participantes (35% negros) con una media de
55 aos de edad se investig en forma comparativa la eficacia de clortalidona, amlodipina y
lisinopril en la prevencin de IAM, ACV y otras enfermedades cardiovasculares. La clortalidona
result superior y de menor costo que los otros frmacos para prevenir una o ms formas de
enfermedad cardiovascular (ACV e IC). De acuerdo a estos resultados los autores aconsejan la
utilizacin de D como primer paso en el tratamiento antihipertensivo; conducta que suscribe el
JNC- VII (12).
Casi simultneamente con el estudio ALLHAT, en el Segundo Estudio Nacional Australiano de
la Presin Sangunea, que se llev a cabo en 6083 individuos de 65 a 84 aos con una media
de seguimiento de 4,1 aos, se compararon los eventos cardiovasculares del grupo tratado con
hidroclorotiacida con los del grupo tratado con enalapril. La tasas de eventos cardiovasculares
no fatales y de IAM fueron menores en el grupo del IECA mientras que hubo un nmero similar
de ACV en ambos grupos (aunque hubo ms ACV fatales en el grupo con IECA) (21).
En el estudio comparativo VALUE (22) las reducciones de la presin fueron mayores con
amlodipina que con valsartan en los primeros 6 meses, a lo que puede atribuirse el efecto ms
favorable de la primera, pero en un anlisis posthoc de eventos en el 46 % de la poblacin
total que qued con monoterapia, ya sea con amlodipina o valsartan y que no tuvo diferencias
en los niveles de presin, las tasas de IAM fueron iguales en ambos grupos (23).
En el estudio ASCOT-BPLA (24) de prevencin de eventos cardiovasculares se utilizaron 2
regmenes de tratamiento en 19.257 hipertensos de 40-79 aos con 3 o ms FR CV. Luego de
una media de seguimiento de 5,5 aos, amlodipina (ms perindopril si fuera necesario) previno
ms eventos cardiovasculares e indujo menos diabetes que atenolol (ms bendroflumetiazida si
fuera necesario).
De acuerdo con estos y otros estudios suscribimos la opinin de N. Kaplan que sostiene que la
mayora, sino todas, las diferencias en la produccin de eventos entre diferentes drogas
pueden ser atribuidas a diferencias en la reduccin de la PA y que esto apoya la conclusin
fundamental de que los beneficios de todos los antihipertensivos reflejan la disminucin que
consiguen en las cifras de la presin (25).
Una probable excepcin a lo mencionado sera el hecho que los BC dihidropiridnicos

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comparados con los IECA protegeran mejor del ACV pero peor de la insuficiencia cardaca y
del IAM, con iguales grados de reduccin de la PA (26).
Tratamiento individualizado
Implica tener en cuenta las enfermedades o situaciones asociadas que hagan preferible la
utilizacin de determinado medicamento. De no estar presentes, y en ausencia de
contraindicaciones, se pueden prescribir inicialmente aquellos antihipertensivos que hayan
demostrado, en estudios a largo plazo, su capacidad para reducir la morbimortalidad
cardiovascular, v.g. D y BB, cuyo costo es adems menor. En el estudio ALLHAT ya
mencionado (19), si estn contraindicados los D, se recomienda utilizar indistintamente BC o
IECA.
De no disponer de determinado medicamento, se utilizar todo aquel que permita descender
las cifras de PA, pues se debe tener en cuenta que la principal meta es la normalizacin de la
misma. Esta situacin es habitual en los consultorios externos de los hospitales pblicos de
nuestro pas.
Para individualizar la teraputica se debern tener en cuenta, por lo menos:
1. La edad
2. Las cifras de PA
3. Las enfermedades asociadas
4. Las lesiones de rganos blanco
La edad
En los menores de 55 aos: IECA, y si no se toleran ARA (18). La respuesta a los BB es
mayor en los jvenes y en este grupo pueden ser tiles si los hipertensos son ansiosos, tienen
taquicardia o circulacin hiperquintica. En los que realizan actividades deportivas competitivas
los BB pueden reducir el rendimiento.
En los mayores de 55 aos. Este tema ser desarrollado en el captulo de Tratamiento de la
Hipertensin Arterial en situaciones especiales.
Las cifras de PA
Segn la Sociedad Europea de Hipertensin en los pacientes con estadios 1 y 2 de HA no
complicada el tratamiento farmacolgico debera comenzar con la dosis ms baja de un
antihipertensivo para prevenir los efectos adversos de reducciones muy importantes o abruptas
en la PA. En los hipertensos en estadio 3, y, especialmente, en aquellos con alto riesgo de
presentar un evento coronario o ACV el tratamiento farmacolgico debe comenzar
inmediatamente y, aunque algunos puedan responder adecuadamente a una nica droga, a
menudo es necesario agregar una segunda o tercera si no se ha logrado el control
rpidamente; en muchos pacientes puede ser necesario comenzar con ms de un frmaco
(17).

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial

10

Como ya hemos expuesto, el JNC-VII aclara que la mayora de los pacientes en estadio 2 (PA
160-100 mm Hg ) requerirn dos frmacos para lograr la meta (12).
Seguimiento
Cuando un medicamento no es efectivo para normalizar la PA se puede optar por alguna de las
siguientes conductas:
- Aumentar la dosis hasta la mxima recomendada.
- Sustituirlo por otro con diferente mecanismo de accin.
- Adicionar una segunda droga, y usar ambas en dosis medias.
Actualmente se prefiere la ltima opcin, ya que disminuye la frecuencia de efectos colaterales
y se obtienen efectos aditivos hipotensores.
En Las Recomendaciones Canadienses del Programa de Educacin de la Hipertensin (33) se
sugieren las combinaciones de frmacos que se observan en la siguiente tabla:

Tabla 5 Combinaciones Dobles Utiles

Para efecto hipotensor aditivo combine un agente de
columna 1 con cualesquiera de columna 2

Sustituciones
En los pacientes sin patologa
asociada los antihipertensivos
pueden cambiarse entre s con

Columna 1

Columna 2

Diuretico tiazdico

BB

BC de accin
prolongada*

IECA
ARA

*Precaucin cuando se utiliza un BC no dihidropiridnico de accin prolongada

con un BB

las siguientes advertencias:

- Si se sustituye D por IECA
debe dejarse un intervalo sin
medicacin de 72 horas.
- Si se sustituye un BB debe
reducirse lentamente su dosis,

para eliminarlo en 7 a 10 das.

- Si se cambia una droga de accin central (DAC) no es conveniente hacerlo por BB.
Adiciones
Cuando el paciente no tiene patologa asociada y no est tomando D, la adicin que
recomendamos es D.
La Sociedad Europea de Hipertensin (17) propone las combinaciones que se pueden observar
en la figura 2.
DISMINUCIN DE LA DOSIS E INTERRUPCIN DE LAS DROGAS
En los hipertensos en estadio 1 que han tenido un satisfactorio control de la PA al menos
durante un ao, y que cumplen estrictamente con las medidas no farmacolgicas, se puede
disminuir muy gradualmente la dosis del frmaco hasta su eventual interrupcin bajo control
peridico (35).

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11

PERIODICIDAD DE LAS VISITAS

Mientras la PA est descendiendo el intervalo de los controles estar determinado por las cifras
de la PA; un lapso tentativo se muestra en la Tabla 3.

diurticos

ara

Betabloqueantes

ARA

Bloqueantes
clcicos*

Alfabloqueantes

Inhibidores de la ECA
*Slo los BC dihidropiridnicos pueden asociarse con BB

Figura 2. Combinaciones posibles de antihipertensivos

Tabla 3. Periodicidad de las visitas
PAD mm Hg
>120

Cada 7 das

100-119

Cada 15 das

90-99

Cada 30 das

210

Cada 7 das

160-209

Cada 15 das

140-159

Cada 30 das

PAS mm Hg

Los hipertensos que normalizaron su PA con el tratamiento debern concurrir cada tres meses
si pertenecan a los grupos de riesgo alto y muy alto y cada 6 meses si eran de los grupos bajo
y moderado.
Se indicar a los enfermos que concurran a los controles con los envases de los medicamentos
que ingieren.
En cada visita:

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial

12

1. Se medir la PA en posiciones de sentado y de pie.

2. Se evaluar el cumplimiento del tratamiento.
3. Se interrogar sobre efectos adversos de las drogas.
4. Se reforzarn las pautas educativas.
Una vez al ao debe realizarse una evaluacin clnica completa.
Son indicadores de mal cumplimiento del tratamiento:
1. Las faltas repetidas a las visitas concertadas.
2. No recordar los medicamentos ni la dosis indicada.
3. No llevar los envases de los medicamentos a la consulta.
4. La discordancia entre los comprimidos faltantes y las dosis prescriptas.
CRITERIOS PARA LA CONSULTA CON UN NIVEL SUPERIOR
El primer nivel de atencin deber consultar por el hipertenso que presente cualesquiera de los
siguientes hallazgos:
1. Estadio 3
2. Alguna de las siguientes alteraciones:

Insuficiencia cardaca.

Cardiopata isqumica.

Hipertrofia ventricular izquierda.

Aneurisma artico.

Proteinuria.

Creatininemia >1,5 mg/dL

Hemorragias, exudados o edema de papila.

Compromiso anterior o actual del SNC.

Sospecha de HA secundaria.

HA refractaria.

HA durante el embarazo.

Emergencias y urgencias hipertensivas.

HIPERTENSION REFRACTARIA
Tienen HA refractaria los hipertensos que no muestran usualmente una PA < 140-90 mm Hg
con una combinacin racional de 3 o ms drogas (una de ellas un D), en dosis mximas (36).
Su prevalencia en la prctica general es aproximadamente 5 %. Se define HA sistlica
refractaria en los gerontes cuando, en condiciones similares a las arriba mencionadas, la PA
sistlica no disminuye por debajo de 160 mm Hg. Especialmente en este grupo etreo es
necesario descartar la llamada pseudohipertensin, ya definida en el captulo de Evaluacin del
Hipertenso.

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial

13

Kaplan (36) enumera las siguientes causas de hipertensin refractaria:

Pseudorresistencia

Falta de adherencia al tratamiento

Relacionada con drogas

Condiciones asociadas

Causas secundarias de hipertensin

Sobrecarga de volumen

Tienen pseudorresistencia aquellos hipertensos tratados que exhiben presiones altas en el

consultorio pero normales con el MAPA o en el control domiciliario; debe sospecharse cuando
estos pacientes, pese a las cifras altas de PA, no tienen lesiones en rgano blanco o presentan
sntomas de hipoperfusin con el tratamiento.
Cuando el paciente, por diversos motivos, no est con el tratamiento descrito en la definicin,
no se puede hablar de hipertensin refractaria.
Las siguientes drogas son capaces de producir hipertensin o interferir con el tratamiento:
antiinflamatorios no esteroideos, simpticomimticos, anticonceptivos orales, corticoides,
ciclosporina, eritropoyetina, colestiramina y antidepresivos tricclicos, inhibidores de la MAO.
Entre las condiciones asociadas se pueden citar tabaquismo, obesidad, apnea del sueo,
ingesta exagerada de alcohol, ataques de pnico y dolor crnico.
Las causas secundarias ms comunes a descartar son: insuficiencia renal, hipertensin
renovascular, feocromocitoma e hiperaldosteronismo primario.
La sobrecarga de volumen ms frecuente es ocasionada por una ingesta excesiva de sodio. En
caso de duda, puede evaluarse la natriuresis de 24 horas, recordando que por cada gramo de
cloruro de sodio ingerido se eliminan 17 mEq de sodio en la orina. Otra causa es la inadecuada
prescripcin de diurticos: tiazdicos en pacientes con insuficiencia renal (depuracin de
creatinina < 30-50 ml/min o creatininemia > 1,5 mg/dL) o dosis diarias no fraccionadas cada 812 h de furosemida.
Debido a que la sobrecarga de volumen es comn en estos pacientes puede ser de utilidad
aumentar las dosis de diurticos hasta las mximas aconsejadas. Se deben combinar agentes
de varias clases: diurticos y antagonistas de aldosterona, IECA y ARA, BC, bloqueantes. Si
el paciente ya estuviera recibiendo un diurtico, un IECA y un BC

el agregado de un

antagonista de la aldosterona (espironolactona 25-50 mg/da) ha demostrado ser eficaz en un

importante porcentaje de casos (37).
ANTIHIPERTENSIVOS
En las Tablas 4 y 5 se mencionan las caractersticas sobresalientes de los frmacos
recomendables para el tratamiento de la HA (que se encuentran disponibles en nuestro pas y
con experiencia personal).

14

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial

Droga

Dosis inicial

Dosis mxima

Va

Intervalo dosis

6,25 mg

50 mg

oral

24 h

20 mg

160 mg

oral

12 h

atenolol

25 mg

100 mg

oral

24 h (EC c/12 h)

metoprolol tartrato

50 mg

300 mg

oral

12 h

succinato

50 mg

300 mg

oral

24 h

acebutolol

200 mg

800 mg

oral

24 h

carvedilol

12,5 mg

50 mg

oral

12 h

Diurticos
clortalidona
hidroclorotiazida
furosemida
indapamida
Betabloqueantes

Agonistas alfa centrales

clonidina

0,15 mg

0,60 mg

oral

8-12 h

metildopa

500 mg

3000 mg

oral

12 h

10 mg

40 mg

oral

24 h (12 h a

Calcioantagonistas
nitrendipina

partir de 20 mg)
amlodipina

2,5 mg

10 mg

oral

24 h

felodipina

2,5 mg

20 mg

oral

24 h

isradipina

5 mg

20 mg

oral

24 h

enalapril

5 mg

40 mg

oral

12-24 h

ramipril

1,25 mg

20 mg

oral

12-24 h

lisinopril

5 mg

40 mg

oral

24 h

Inhibidores de la ECA

Antagonistas de los receptores AT1

losartn

25 mg

100 mg

oral

12-24 h

valsartn

80 mg

320 mg

oral

24 h

oral

24 h

oral

24 h

Bloqueantes alfa 1 perifricos

terazosin
Vasodilatadores directos
minoxidilo

5 mg

100 mg

Tabla 4. Principales frmacos para el tratamiento de la HA

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial

15

Tabla 5. Efectos colaterales y comentarios de los antihipertensivos

droga
diurticos

efectos colaterales
hipokalemia, intolerancia a la glucosa,
hipercolesterolemia, hiperuricemia,
debilidad, impotencia

atenolol

broncoespasmo, impotencia,
insuficiencia cardaca, bloqueo AV de
2 y 3 grados, disminuciones de HDLc
y de la tolerancia a la glucosa y al
ejercicio, hipertrigliceridemia
metoprolol Igual a atenolol
acebutolol No produce dislipidemia, resto=atenolol
carvedilol
Hipotensin postural, broncoespasmo
clonidina
boca seca, impotencia, somnolencia,
bradicardia, hipotensin ortosttica
metildopa
igual a clonidina ms lesin heptica y
anemia hemoltica
nitrendipina edema, cefalea, vrtigo, taquicardia
amlodipina
felodipina
isradipina
enalapril

igual a la anterior
igual a la anterior
igual a la anterior
rash, disgeusia, tos, edema
angioneurtico, hiperkalemia

ramipril
lisinopril
losartan
terazosin
minoxidil

igual a la anterior
igual a la anterior
hipotensin ortosttica
hipertricosis

comentarios
Si el FGR es < 40ml/min emplear
furosemida. Asociar un ahorrador
de K. en ancianos, ECC, arritmias y
digitalizados.
No usar en EPOC, asma, bloqueos
AV de 2 y 3 grado, IC. En EC no
suspender bruscamente. Adecuar
la dosis en la insuf. renal severa.
No se acumula en la insuf.renal
No se aconseja en EC (tiene ASI)
Es, adems, bloqueante alfa
Hipertensin de rebote ante la
supresin brusca
Hipotensin ortosttica. Se usa en
el embarazo.
Puede producir depresin del
miocardio

Hipotensin severa en
deplecionados de volumen. No
asociar con ahorradores de K.

No provoca tos
No altera el perfil de lpidos
Asociar con diurticos y BB

HASTA QUE NIVEL SE DEBEN REDUCIR LAS CIFRAS DE PA?

Hay consenso, derivado del anlisis de los ms importantes estudios clnicos de tratamiento,
que la PA sistlica debe llevarse a menos de 140 mm Hg; Kaplan cree que hasta 125 mm Hg o
aun menos si es tolerado, ya que esto se asocia con menor morbimortalidad cardiovascular por
ACV y EC y no ocasiona efectos adversos (38). Con respecto a la PA diastlica, algunos
trabajos muestran un aumento del riesgo por EC cuando es disminuida a menos de 90 mm Hg.
En 1979, Stewart en un estudio retrospectivo de 169 pacientes encontr que el riesgo de IAM
fue mayor en aquellos cuya PA diastlica se haba disminudo a menos de 90 mm Hg que en
los que tenan entre 100-109 mm Hg (39). En l987, Cruickshank y cols. publican un anlisis
retrospectivo de 939 hipertensos mostrando que el descenso de la PA diastlica por debajo de
85 mm Hg, en pacientes con cardiopata isqumica previa, estaba asociado a un aumento en la
incidencia de IAM fatal (40).
La disminucin del riesgo con el descenso de la PA y su aumento a partir de cierta cifra dan
lugar a la denominada "curva en forma de J". Estos estudios, retrospectivos y abiertos, han sido

SECCIN HIPERTENSIN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensin Arterial

16

justificadamente criticados desde varios puntos de vista. En varios estudios posteriores de

mayor magnitud no se han encontrado evidencias de la existencia de la curva J; entre ellos
podemos nombrar MRFIT (41), HDFP (15) y, sobre todo, SHEP que incluy slo a hipertensos
sistlicos ancianos y en el que la PA diastlica fue reducida a menos de 70 mm Hg (27).
Parece razonable disminuir la PA diastlica por debajo de 85 mm Hg lo que reduce
particularmente el riesgo de ACV y, en menor medida, el de IAM comparado con el de cifras
mayores a 100 mmHg.
Proteccin vascular
En las Guas Canadienses (33) se recomienda el uso de estatinas y aspirina. Las primeras en
hipertensos de alto riesgo con enfermedad aterosclertica establecida o con al menos 3 FR CV
tales como: varn, > 55 aos, fumador, diabtico tipo 2, con relacin colesterol total / colesterol
HDL 6, antecedentes familiares de enfermedad CV prematura, ACV o AIT previos, HVI,
anormalidades en el ECG, microalbuminuria o proteinuria y enfermedad vascular perifrica. La
aspirina puede administrarse en dosis bajas una vez controlada la hipertensin.
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