Historia Clínica
Historia Clínica
Historia Clínica
I.
CLNICA
ESCUELA DE MEDICINA
UCV
ANAMNESIS
1. FECHAS:
Fecha de admisin al servicio: 28/04/15
Fecha de elaboracin de historia clnica: 30/04/15
2. FILIACION:
Nombres y Apellidos: Jos Bobadilla lvarez
Edad: 82 Sexo: Masculino Raza: Mestizo
Grado de instruccin: Primaria Incompleta
Lugar de nacimiento: Moyobamba Fecha de nacimiento:
15/09/1933
Procedencia: Trujillo
Telfono(s): Domicilio: ------- Centro de trabajo (otros): -------Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario:
esposa
Informante(s): paciente
3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):
Parestesia
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 4 das
Forma de inicio: sbito
Curso: progresivo
Narracin:
Paciente varn de 82 aos de edad procedente de Moyobamba con
diagnstico de hipertensin arterial con tratamiento de enalapril de 10 mg
c/12 horas desde hace 20 aos, Dx. Artrosis desde hace 10 aos, adems de
prostatitis desde hace 15 aos que se automedica con achiote por consejo
de un amigo.
1 DAI: inicia con mareos y debilidad, visin borrosa, que empeora al perder
la fuerza motriz en brazo izquierdo no respondiendo a movimientos
voluntarios por lo que cede a descansar.
15 HAI: refiere que pierde la fuerza en el miembro inferior izquierdo, por el
cual ingiere una pastilla de enalapril de 10 mg, posteriormente descansa
recuperando la fuerza motriz tanto en brazo y pierna al da siguiente.
2 HAI: paciente acude al servicio de salud del rea de emergencia del
hospital regional de Trujillo por presentar parestesia y presin arterial alta,
por lo cual es hospitalizado pidindosele anlisis de sangre y TAC.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: aumentado
Sed: aumentado
normal
Deposiciones: 1v/da
Orina: aumentada (5-6 v/da)
Sueo:
5. ANTECEDENTES:
Mdicos:
- Dx. Artrosis hace 15 aos
- Dx. HTA hace 20 aos
- Dx. Prostatitis hace 15 aos
Quirrgicos:
- Intervencin quirrgica debido a Hemorroides
- Intervencin quirrgica debido a glaucoma
Traumatismos: Niega
Transfusiones sanguneas- Grupo sanguneo: niega
Alergias: ausentes
Medicamentos: Niega
Alimentos: Niega
Sustancias que estn en ambiente: Niega
Sustancias que entran en contacto con la piel: Niega
Picadura de insectos: Niega
Otras: Niega
Inmunizaciones: Completas
Uso de medicamentos:
Nombre(s) genricos:
-
b) Datos biogrficos:
Naci el 15 de Septiembre de 1933. Fue a la escuela Santa
Edelmira de Moyobamba, donde culmin sus estudios. A los 20
aos de edad empez a trabajar como ayudante en una ferretera.
Aos despus conoce a su esposa, con la que tiene 2 hijos, un
hombre y una mujer. Hasta la actualidad, trabaja como agricultor.
II.
EXAMEN FSICO
1. Signos Vitales:
- Temperatura:
- Pulso: 92
- Frecuencia respiratoria: 20
- Presin arterial: 110/70
2.
Somatometra:
Peso: 60 aprox.
3.
Talla: 1.63
IMC: 22.6
4.
Piel y anexos:
Piel:
Color: trigueo Temperatura: conservada Humedad: ausente
Textura: conservada Grosor: conservado Elasticidad: conservada
Lesiones: mculas
Pelo:
Color: negro Cantidad: disminuida Distribucin: homognea
Uas:
Color: rosceas Forma: ovalada Transparencia: conservada
Angulo y raz ungueal: conservada
5.
7.
Cabeza:
Crneo:
Forma: normocfalo Tamao: normal Superficie: normal
Dolor: niega
Cabello: delgado de buena elasticidad y implantacin
Cara:
Facies: caquctica Color: trigueo Simetra: simtrico
Movimientos faciales:
Ojos:
Cejas: pobladas
Prpados:
Posicin: centrado al globo ocular. Hendidura
palpebral: espacio de 20 mm
Movilidad: mvil
Globos oculares:
Posicin: centrales Movilidad: mviles Tensin
ocular: sin alteracin
Conjuntivas:
Color: rosadas
Vascularidad: conservada
Crnea:
Transparencia: transparente
Humedad:
hidratadas
Pupilas:
Forma: isocricas Tamao: 3.3 mm Simetra:
simtricas
Parlisis facial central
Parlisis de hemilengua izquierda
Nariz:
Vestbulo: - Mucosa nasal: - Tabique nasal:
-Paredes
laterales: -. Senos paranasales (dolor a la palpacin): no
dolor
Odos:
9.
Pabelln auricular:
Implantacin: sin alteracin Forma: alargada
redondeada Tamao: 6 cm
Membrana del tmpano:
Color: Semitransparente Posicin: Entre el canal
auditivo externo y el odo medio
Audicin: disminuida
Trax:
Aparato Respiratorio:
a.- Inspeccin:
Movimientos respiratorios:
Amplitud: Conservada Frecuencia: Aumentada Ritmo:
Regular.
b.- Palpacin:
Expansin torcica:
Amplitud: Conservada Simetra: Conservada
c.- Percusin:
o
pulmonares
hasta 10)
d.- Auscultacin:
Ruidos
respiratorios
normales:
Murmullo
vesicular
conservada en ambos campos pulmonares y respiracin
laringotraqueal conservada
o Ruidos respiratorios anormales: No presenta
10. Aparato Cardiovascular:
o
Arterias:
Pulso arterial:
o Frecuencia: conservada Ritmo: regular Amplitud:
conservada
o Simetra: simtrico Sincronismo: sincrnico
Venas:
Yugulares:
o Distensin: no presenta Reflujo hepatoyugular: no
presenta
a.-
o Impulso apical:
Inspeccin y palpacin:
Percusin:
Auscultacin:
o Ruido cardiaco 1 y 2:
Frecuencia: sin alteracin
. Ritmo:
Intensidad: conservada
Anormalidades: ninguna
o Otros ruidos cardacos: 3 y 4: no presenta
o Ritmo de galope: no presenta
o Chasquido de apertura. Clic sistlico: no presenta
o Frote pericardio: no presenta
o Soplos cardacos y sus caractersticas: no presenta
regulares
11. Abdomen:
a.-
Inspeccin:
Forma:
excavado
Simetra:
simtrico
Movimientos: no presentes
Cicatriz umbilical: presente Tumoraciones
herniaciones: no presenta
b.-
.
o
Auscultacin:
Palpacin:
d.-
Percusin:
Sonoridad:
conservada
Matidez
conservada
Matidez esplnica: conservada
heptica:
Nivel de conciencia:
Alerta: si Confusin: no Somnolencia: no
Estupor superficial: no Estupor profundo: no
Coma: no
Orientacin:
Persona: si Tiempo: si Espacio: si
Lenguaje:
Oral: si Escrito: si
Comprensin: si Expresin: si
Memoria:
Inmediata: no Reciente: no Remota: si
Clculo: si
Juicio: si
- PARES CRANEALES
I.
II.
III.
V.
VI.
Olfatorio: conservados
ptico:
Agudeza visual OD. OI. : ojo derecho
Visin de colores: presente
Campo visual: conservado
Fondo de ojo: Reflejo pupilar: Directo: conservados Consensual: IV. VI. Oculomotores: normal
Trigmino: normal
Facial:
Motor: conservado
Sensorial: conservado
VIII.
Rama Coclear:
Sensitivo: conservado
Glosofarngeo: normal
Neumogstrico: Motor: normal
Audicin sea:
XI.
XII.
Espinal motor:
-COORDINACIN Y MARCHA
Coordinacin:
Dedo nariz: si Taln rodilla: no Romberg: no
ndice ndice: si Otros: no
Marcha:
Apoyo: si Balanceo: no
Glucosa: 88 (70-99)
Creatinina: 0.9
DATOS RELEVANTES:
Parestesia
Parlisis facial central
PROBLEMAS DE SALUD:
ACV isqumico
HTA no controlada
Dx. Artrosis
HIPTESIS DIAGNSTICA:
Enfermedad cerebro vascular isqumico tromboltico
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es una alteracin neurolgica, se
caracteriza por su aparicin brusca, generalmente sin aviso, con sntomas
de 24 horas o ms, causando secuelas e incluso la muerte .Es un trastorno
clnico patolgico del sistema nervioso central que se produce como
consecuencia del compromiso de los vasos que lo irrigan, esta disfuncin se
debe a una alteracin circulatoria
por oclusin del rbol arterial
enceflico determinando compromiso funcional y vital del territorio
afectado.
Es el tipo ms comn, y se produce cuando un cogulo sanguneo,
denominado trombo, que se encuentra en la circulacin obstruye el flujo de
sangre a ciertas partes del cerebro. El trombo puede formarse en una
arteria afectada por aterosclerosis. La aterosclerosis es un proceso que se
caracteriza por la acumulacin de placa en el interior de la arteria. Esta
placa vuelve ms gruesa la pared arterial, estrechando el vaso. La placa
est compuesta de grasa, colesterol, fibrina (una sustancia coagulante) y
calcio. A medida que la placa se acumula en las arterias, la sangre circula
ms lenta y dificultosamente, facilitando la coagulacin. Un vaso sanguneo
estrechado por aterosclerosis tiene mayores probabilidades de ser obstruido
por un cogulo, interrumpindose as el flujo sanguneo. Los accidentes
cerebrovasculares trombticos generalmente se producen durante la noche
o en las primeras horas de la maana. Un ataque isqumico transitorio (AIT)
generalmente puede preceder a un accidente cerebrovascular trombtico.
Los sntomas se inician repentinamente, duran poco tiempo (desde unos
pocos minutos hasta 1 a 2 horas) y desaparecen, pero estos pueden ocurrir
de nuevo posteriormente.
Los sntomas de un accidente isqumico transitorio son iguales
sntomas de un accidente cerebrovascular y comprenden:
a los
Presin alta
Problemas cardacos
Diabetes
Colesterol alto
Tabaquismo
Con todo ello, podemos ver que el paciente presenta los sntomas que se
han mencionado adems de que tiene como factor de riesgo la hipertensin
arterial que ya la tiene hace 20 aos.
(Exmenes de
Una ecografa para ver si hay estrechamiento de las arterias del cuello.
1.
Exmenes de sangre
Objetivo:
Mantener la presin arterial en los valores adecuados
Evitar la presencia de trombos en el organismo del paciente
Evitar el riego de infarto adems de la acumulacin de grasa en las
arterias
Reposo en cama
Dieta blanda estricta
Atorvastatina :40 mg, 2tb VO
Aspirina: 100 mg , 2 tb VO
ENALAPRIL :10 g VO c/12 h
- Efectos adversos:
ATORVASTATINA:
ASPIRINA:
nuseas
vmitos
dolor de estmago
acidez estomacal
ENALAPRIL
tos
mareos
sarpullido
debilidad
- Contraindicaciones:
ASPIRINA:
Asma, Ulcera gastroduodenal, Trastornos de la coagulacin, Antecedentes de
nefropata, Embarazo, especialmente durante el ltimo trimestre.
ATORVASTATINA:
En pacientes que presenten hipersensibilidad a cualquier componente de la
frmula, con enfermedad heptica activa o que presenten elevacin
persistente e inexplicable de transaminasas sricas o excedan 3 veces el
lmite superior normal. Mujeres embarazadas o en perodo de lactancia.
Mujeres con potencial de embarazo que no tengan un manejo
contraceptivo adecuado.
ENALAPRIL
Casos de estenosis renal bilateral, estenosis de arteria renal de rin nico,
insuficiencia renal grave y en hipotensin arterial sistmica. Su
administracin en pacientes con renina muy elevada puede producir una
importante respuesta hipotensora con oliguria y azoemia.