Historia Clínica

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HISTORIA

I.

CLNICA

ESCUELA DE MEDICINA

UCV

ANAMNESIS

1. FECHAS:
Fecha de admisin al servicio: 28/04/15
Fecha de elaboracin de historia clnica: 30/04/15
2. FILIACION:
Nombres y Apellidos: Jos Bobadilla lvarez
Edad: 82 Sexo: Masculino Raza: Mestizo
Grado de instruccin: Primaria Incompleta
Lugar de nacimiento: Moyobamba Fecha de nacimiento:
15/09/1933
Procedencia: Trujillo
Telfono(s): Domicilio: ------- Centro de trabajo (otros): -------Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario:
esposa
Informante(s): paciente
3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):
Parestesia
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 4 das
Forma de inicio: sbito
Curso: progresivo
Narracin:
Paciente varn de 82 aos de edad procedente de Moyobamba con
diagnstico de hipertensin arterial con tratamiento de enalapril de 10 mg
c/12 horas desde hace 20 aos, Dx. Artrosis desde hace 10 aos, adems de
prostatitis desde hace 15 aos que se automedica con achiote por consejo
de un amigo.
1 DAI: inicia con mareos y debilidad, visin borrosa, que empeora al perder
la fuerza motriz en brazo izquierdo no respondiendo a movimientos
voluntarios por lo que cede a descansar.
15 HAI: refiere que pierde la fuerza en el miembro inferior izquierdo, por el
cual ingiere una pastilla de enalapril de 10 mg, posteriormente descansa
recuperando la fuerza motriz tanto en brazo y pierna al da siguiente.
2 HAI: paciente acude al servicio de salud del rea de emergencia del
hospital regional de Trujillo por presentar parestesia y presin arterial alta,
por lo cual es hospitalizado pidindosele anlisis de sangre y TAC.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: aumentado
Sed: aumentado
normal
Deposiciones: 1v/da
Orina: aumentada (5-6 v/da)

Sueo:

5. ANTECEDENTES:
Mdicos:
- Dx. Artrosis hace 15 aos
- Dx. HTA hace 20 aos
- Dx. Prostatitis hace 15 aos
Quirrgicos:
- Intervencin quirrgica debido a Hemorroides
- Intervencin quirrgica debido a glaucoma
Traumatismos: Niega
Transfusiones sanguneas- Grupo sanguneo: niega
Alergias: ausentes
Medicamentos: Niega
Alimentos: Niega
Sustancias que estn en ambiente: Niega
Sustancias que entran en contacto con la piel: Niega
Picadura de insectos: Niega
Otras: Niega
Inmunizaciones: Completas
Uso de medicamentos:
Nombre(s) genricos:
-

Enalapril - Enalapril Maleato

Nombre con el que se comercializa:


Defluin, Ecaprilat, Enalafel
Concentracin: 2.5 -5 mg Forma de administracin: VO
Frecuencia: diario Reacciones adversas: Reacciones cutneas,
trastornos del gusto, vrtigo, cefalea, neutropenia, hipotensin
ortosttica, tos.
Familiares:
Niega

6. PERFIL DEL PACIENTE:


a) Estado de la vida actual:
Hogar y familia:
Convive con su esposa y sus dos hijos (varn y mujer)
Condiciones de la vivienda:
Vivienda de adobe, de 2 pisos con 12 habitaciones.
Situacin econmica, social y cultural:
Buena relacin con amigos y familiares. En trabajo gana poco.
Ocupacin y actividades que desempea, grado de
adaptacin a ellas:
Agricultor, le es agradable ambiente donde trabaja y se siente
cmodo all.
Hbitos:
Tipo de alimentacin: desayuno (te, quaquer con pan),
almuerzo (arroz, frejoles, alverja) y cena (sopa, hierba luisa)

Ingesta de bebidas alcohlicas: Niega


Tabaquismo: Niega
Uso de drogas no legales: Niega
Otros: Niega
Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas:
Adventista, no pertenece a ningn partido poltico. No tiene
planes ni proyectos por ahora.
Estado psquico: OTEP
Descripcin de un da rutinario de su vida:
Se levanta a las 6am, luego va a dar de comer a sus animales,
despus a las 8 am toma desayuno. Ms tarde va a trabajar
hasta las 12pm para luego ir a almorzar. A la 1pm regresa al
trabajo hasta las 5pm. A las 6pm est regresando a casa a
cenar; yndose a dormir a las 8pm.

b) Datos biogrficos:
Naci el 15 de Septiembre de 1933. Fue a la escuela Santa
Edelmira de Moyobamba, donde culmin sus estudios. A los 20
aos de edad empez a trabajar como ayudante en una ferretera.
Aos despus conoce a su esposa, con la que tiene 2 hijos, un
hombre y una mujer. Hasta la actualidad, trabaja como agricultor.
II.

EXAMEN FSICO

1. Signos Vitales:
- Temperatura:
- Pulso: 92
- Frecuencia respiratoria: 20
- Presin arterial: 110/70
2.

Somatometra:
Peso: 60 aprox.

3.

Talla: 1.63

IMC: 22.6

Apreciacin general del paciente:

4.

APRECIACIN GENERAL DE SALUD: ARES, AREH


Estado nutricional y de higiene: AREN, AREH
Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto: OTEP
Actitud: colaborador

Piel y anexos:

Piel:
Color: trigueo Temperatura: conservada Humedad: ausente
Textura: conservada Grosor: conservado Elasticidad: conservada
Lesiones: mculas

Pelo:
Color: negro Cantidad: disminuida Distribucin: homognea
Uas:
Color: rosceas Forma: ovalada Transparencia: conservada
Angulo y raz ungueal: conservada

5.

Tejido celular subcutneo:


Cantidad: disminuida Edema: no presenta Hallazgos anormales:
no presenta

7.

Cabeza:

Crneo:
Forma: normocfalo Tamao: normal Superficie: normal
Dolor: niega
Cabello: delgado de buena elasticidad y implantacin

Color: gris Cantidad: disminuida Implantacin: conservada Grosor:


delgado Humedad: no presenta Fragilidad: no presenta

Cara:
Facies: caquctica Color: trigueo Simetra: simtrico
Movimientos faciales:
Ojos:
Cejas: pobladas
Prpados:
Posicin: centrado al globo ocular. Hendidura
palpebral: espacio de 20 mm
Movilidad: mvil
Globos oculares:
Posicin: centrales Movilidad: mviles Tensin
ocular: sin alteracin
Conjuntivas:
Color: rosadas
Vascularidad: conservada
Crnea:
Transparencia: transparente
Humedad:
hidratadas
Pupilas:
Forma: isocricas Tamao: 3.3 mm Simetra:
simtricas
Parlisis facial central
Parlisis de hemilengua izquierda
Nariz:
Vestbulo: - Mucosa nasal: - Tabique nasal:
-Paredes
laterales: -. Senos paranasales (dolor a la palpacin): no
dolor
Odos:

9.

Pabelln auricular:
Implantacin: sin alteracin Forma: alargada
redondeada Tamao: 6 cm
Membrana del tmpano:
Color: Semitransparente Posicin: Entre el canal
auditivo externo y el odo medio
Audicin: disminuida

Trax:
Aparato Respiratorio:
a.- Inspeccin:
Movimientos respiratorios:
Amplitud: Conservada Frecuencia: Aumentada Ritmo:
Regular.

b.- Palpacin:
Expansin torcica:
Amplitud: Conservada Simetra: Conservada

c.- Percusin:
o

Sonoridad: Conservada en ambos campos


Matidez: Hgado (de 4 espacio intercostal
Movilidad del diafragma: Conservada

pulmonares
hasta 10)

d.- Auscultacin:
Ruidos
respiratorios
normales:
Murmullo
vesicular
conservada en ambos campos pulmonares y respiracin
laringotraqueal conservada
o Ruidos respiratorios anormales: No presenta
10. Aparato Cardiovascular:
o

Arterias:
Pulso arterial:
o Frecuencia: conservada Ritmo: regular Amplitud:
conservada
o Simetra: simtrico Sincronismo: sincrnico
Venas:
Yugulares:
o Distensin: no presenta Reflujo hepatoyugular: no
presenta
a.-

o Impulso apical:

Inspeccin y palpacin:

o Localizacin: 5to espacio intercostal y la lnea media clavicular


o Latidos:
Artico: conservado Pulmonar: conservados
Tricuspdeo conservados Mitral: conservados
b.-

Percusin:

o Matidez cardiaca: Conservada en el 4to espacio intercostal


c.-

Auscultacin:

o Ruido cardiaco 1 y 2:
Frecuencia: sin alteracin
. Ritmo:
Intensidad: conservada
Anormalidades: ninguna
o Otros ruidos cardacos: 3 y 4: no presenta
o Ritmo de galope: no presenta
o Chasquido de apertura. Clic sistlico: no presenta
o Frote pericardio: no presenta
o Soplos cardacos y sus caractersticas: no presenta

regulares

11. Abdomen:
a.-

Inspeccin:

Forma:
excavado
Simetra:
simtrico
Movimientos: no presentes
Cicatriz umbilical: presente Tumoraciones
herniaciones: no presenta
b.-

.
o

Auscultacin:

Ruidos intestinales: presentes


Ruidos vasculares. Latidos: normales
c.-

Palpacin:

d.-

Tensin muscular: no presenta Dolor: niega


Hgado: sin alteracin
Vescula biliar: no se palpa
Bazo: sin alteracin
Riones y vejiga: incontinencia urinaria
Intestinos: sin alteracin
Vasos Arteriales: sin alteracin

Percusin:
Sonoridad:
conservada
Matidez
conservada
Matidez esplnica: conservada

heptica:

15. Sistema Nervioso


- ESTADO MENTAL:

Nivel de conciencia:
Alerta: si Confusin: no Somnolencia: no
Estupor superficial: no Estupor profundo: no
Coma: no

Orientacin:
Persona: si Tiempo: si Espacio: si

Lenguaje:
Oral: si Escrito: si
Comprensin: si Expresin: si

Memoria:
Inmediata: no Reciente: no Remota: si
Clculo: si
Juicio: si

- PARES CRANEALES
I.
II.

III.
V.
VI.

Olfatorio: conservados
ptico:
Agudeza visual OD. OI. : ojo derecho
Visin de colores: presente
Campo visual: conservado
Fondo de ojo: Reflejo pupilar: Directo: conservados Consensual: IV. VI. Oculomotores: normal
Trigmino: normal
Facial:
Motor: conservado
Sensorial: conservado

VIII.

Rama Coclear:

Audicin area: disminuidas


disminuida.
IX.
X.

Sensitivo: conservado

Glosofarngeo: normal
Neumogstrico: Motor: normal

Audicin sea:

XI.

Espinal: Rama bulbar: normal


normal

XII.

Espinal motor:

Hipogloso: Motor: normal

-COORDINACIN Y MARCHA
Coordinacin:
Dedo nariz: si Taln rodilla: no Romberg: no
ndice ndice: si Otros: no
Marcha:
Apoyo: si Balanceo: no

-SENSIBILIDAD: Funcin sensitiva:


a.- Primaria:
Tacto superficial: presentes Dolor superficial: presentes

APLICACIN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)


Paciente se encuentra con regular estado de salud se encuentra despierto,
orientado en tiempo, espacio y persona, poco quejumbroso debido a que
presenta dolor en ambas rodillas con intensidad de dolor de 8/10, afebril,
con venoclisis en brazo izquierdo, en decbito dorsal a 60 y colaborador al
examen con ECG: 15 PUNTOS por el cual se le pide exmenes de sangre el
cual se obtiene los siguientes datos:

Hcto: 39% (36-46%)

Hemoglobina :12,4 g/dl

Glucosa: 88 (70-99)

Urea: 31.7 mg/dl

Creatinina: 0.9

Plaquetas: 305.000 por mm3 (150,000 450,000 mm3)


Tambin se le pide TAC: donde hay presencia de granulomas

DATOS RELEVANTES:

Parestesia
Parlisis facial central

Parlisis de hemilengua izquierda


Artralgia
Incontinencia Urinaria
Rigidez matutina
Hipertensin arterial

PROBLEMAS DE SALUD:

ACV isqumico
HTA no controlada
Dx. Artrosis

HIPTESIS DIAGNSTICA:
Enfermedad cerebro vascular isqumico tromboltico
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es una alteracin neurolgica, se
caracteriza por su aparicin brusca, generalmente sin aviso, con sntomas
de 24 horas o ms, causando secuelas e incluso la muerte .Es un trastorno
clnico patolgico del sistema nervioso central que se produce como
consecuencia del compromiso de los vasos que lo irrigan, esta disfuncin se
debe a una alteracin circulatoria
por oclusin del rbol arterial
enceflico determinando compromiso funcional y vital del territorio
afectado.
Es el tipo ms comn, y se produce cuando un cogulo sanguneo,
denominado trombo, que se encuentra en la circulacin obstruye el flujo de
sangre a ciertas partes del cerebro. El trombo puede formarse en una
arteria afectada por aterosclerosis. La aterosclerosis es un proceso que se
caracteriza por la acumulacin de placa en el interior de la arteria. Esta
placa vuelve ms gruesa la pared arterial, estrechando el vaso. La placa
est compuesta de grasa, colesterol, fibrina (una sustancia coagulante) y
calcio. A medida que la placa se acumula en las arterias, la sangre circula
ms lenta y dificultosamente, facilitando la coagulacin. Un vaso sanguneo
estrechado por aterosclerosis tiene mayores probabilidades de ser obstruido
por un cogulo, interrumpindose as el flujo sanguneo. Los accidentes
cerebrovasculares trombticos generalmente se producen durante la noche
o en las primeras horas de la maana. Un ataque isqumico transitorio (AIT)
generalmente puede preceder a un accidente cerebrovascular trombtico.
Los sntomas se inician repentinamente, duran poco tiempo (desde unos
pocos minutos hasta 1 a 2 horas) y desaparecen, pero estos pueden ocurrir
de nuevo posteriormente.
Los sntomas de un accidente isqumico transitorio son iguales
sntomas de un accidente cerebrovascular y comprenden:

a los

Cambios en la lucidez mental (abarcan somnolencia, inconsciencia,


coma).
Cambios en los sentidos (como en la audicin, la visin, el gusto y el
tacto).
Cambios mentales (como confusin, prdida de memoria, dificultad
para escribir o para leer, dificultad para hablar o para entender a los
dems).
Problemas musculares (tales como debilidad, dificultad para deglutir,
dificultad para caminar).
Mareo o prdida del equilibrio y de la coordinacin.
Problemas nerviosos (como entumecimiento u hormigueo de un lado
del cuerpo).

Existen varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de tener un


EVC.:

Presin alta
Problemas cardacos
Diabetes
Colesterol alto
Tabaquismo

Con todo ello, podemos ver que el paciente presenta los sntomas que se
han mencionado adems de que tiene como factor de riesgo la hipertensin
arterial que ya la tiene hace 20 aos.

CONTRASTACIN DE LA HIPOTESIS DIAGNSTICA


comprobacin)

(Exmenes de

Una angiografa de la cabeza para buscar un vaso sanguneo que est


bloqueado o sangrando.

Una ecografa para ver si hay estrechamiento de las arterias del cuello.

Una ecocardiografa para ver si el accidente cerebrovascular pudo haber


sido causado por un cogulo sanguneo proveniente del corazn.

Una angiografa por resonancia magntica (ARM) o angiografa por


tomografa computarizada para ver si hay vasos sanguneos anormales
en el cerebro.
Otros exmenes abarcan:

1.

Exmenes de sangre

Un electrocardiograma (ECG) y un monitoreo del ritmo cardaco


DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
ACV isqumico cardioemboltico.

Es causado por un cogulo sanguneo que se origina en otro lugar del


organismo, generalmente el corazn, y viaja por la sangre hasta el cerebro.
Este cogulo obstruye una arteria que conduce al cerebro o que se
encuentra dentro de l. Se produce un accidente cerebrovascular emblico
cuando se desprende un fragmento de un cogulo (lo que se denomina
mbolo) el cual es transportado por la corriente sangunea hasta el cerebro,
donde las arterias se ramifican en vasos ms pequeos. El mbolo llega a
un punto donde no puede seguir avanzando y queda atascado, obstruyendo
una pequea arteria cerebral e interrumpiendo el flujo de sangre al cerebro.
La mayora de los cogulos sanguneos son ocasionados por la fibrilacin
auricular. La fibrilacin auricular es un latido rpido anormal que se produce
cuando las dos pequeas cavidades superiores del corazn (las aurculas)
tiemblan en lugar de latir. Los temblores hacen que la sangre se acumule,
formando cogulos que pueden llegar al cerebro y causar un accidente
cerebrovascular.
PLAN DE TRATAMIENTO:
a)

Objetivo:
Mantener la presin arterial en los valores adecuados
Evitar la presencia de trombos en el organismo del paciente
Evitar el riego de infarto adems de la acumulacin de grasa en las
arterias

b) Plan de accin: Criterios y uso de indicaciones:


Seguir con el tratamiento indicado para evitar otros problemas
c) Frmacos (INDICACIONES):
-

Reposo en cama
Dieta blanda estricta
Atorvastatina :40 mg, 2tb VO
Aspirina: 100 mg , 2 tb VO
ENALAPRIL :10 g VO c/12 h

- Efectos adversos:
ATORVASTATINA:

dolor, sensibilidad o debilidad muscular


falta de energa
fiebre
dolor de pecho
nusea
cansancio extremo
debilidad

sangrado o moretones inusuales


prdida de apetito

ASPIRINA:

nuseas
vmitos
dolor de estmago
acidez estomacal

ENALAPRIL

tos
mareos
sarpullido
debilidad

- Contraindicaciones:
ASPIRINA:
Asma, Ulcera gastroduodenal, Trastornos de la coagulacin, Antecedentes de
nefropata, Embarazo, especialmente durante el ltimo trimestre.
ATORVASTATINA:
En pacientes que presenten hipersensibilidad a cualquier componente de la
frmula, con enfermedad heptica activa o que presenten elevacin
persistente e inexplicable de transaminasas sricas o excedan 3 veces el
lmite superior normal. Mujeres embarazadas o en perodo de lactancia.
Mujeres con potencial de embarazo que no tengan un manejo
contraceptivo adecuado.
ENALAPRIL
Casos de estenosis renal bilateral, estenosis de arteria renal de rin nico,
insuficiencia renal grave y en hipotensin arterial sistmica. Su
administracin en pacientes con renina muy elevada puede producir una
importante respuesta hipotensora con oliguria y azoemia.

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