LA MED trastornos 23

la
ila
as
co
a;

18/5/04

16:10

Pgina 1

LA MEDICINA HOY

Trastornos de la temperatura corporal

d

S. Lpez Cuencaa y C. Recarte Garca-Andradeb

a

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
b
Mdico adjunto Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna II control 4.200. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

E
de
s,
s,
ola

n condiciones normales, la temperatura corporal se encuentra

comprendida entre 35,8 y 37,2 C, con variaciones a lo largo
del da (ms elevada por la tarde). Est regulada por el rea preptica del hipotlamo anterior1.
La temperatura corporal depende del equilibrio entre la
produccin de calor y la prdida del mismo (tabla I). Cuando la
temperatura corporal aumenta, se ponen en marcha una serie de
mecanismos compensadores. Por un lado aparecen sudacin, hiperventilacin y vasodilatacin, lo que origina una sobrecarga circulatoria con disminucin de las resistencias perifricas y aumento
de la frecuencia y del gasto cardaco. Por otra parte, el centro termorregulador estimula la aparicin de sed y la necesidad de disipar el calor. Este estmulo est disminuido en los ancianos, en los
enfermos psiquitricos y en los nios, por lo que son ms susceptibles a patologas provocadas por el calor.
La fiebre es el aumento de la temperatura corporal por encima
de 38 C medida en la cavidad bucal2. La temperatura rectal es
0,6 C superior a la bucal, y es de eleccin en nios pequeos, en
enfermos graves y cuando el paciente es poco colaborador o est
hiperventilando. La temperatura axilar es 1 C inferior a la temperatura interna, y, por tanto, es menos precisa.
Se denomina hipertermia3 a la temperatura igual o superior a
41 C que aparece como consecuencia del fracaso del centro termorregulador; en este caso los mtodos de prdida de calor no
funcionan, a diferencia de cuando existe fiebre, en que actan
manteniendo o bajando la temperatura. La hipertermia supone un
riesgo para la salud, porque el aumento descontrolado de la temperatura provoca lesiones orgnicas al ocasionar alteraciones metablicas y bioqumicas. Por tanto, para una menor morbilidad, es
esencial su diagnstico y el tratamiento precoz.
La hiperpirexia es una temperatura de 41 C en un registro aislado o un aumento de 1 C cada hora durante 2 o ms horas seguidas; puede deberse a fiebre o a hipertermia.
Dentro de la patologa provocada por la alteracin de la temperatura se encuentran cuadros leves, como los calambres y el sncope por calor, hasta cuadros graves, como el golpe de calor, la hipertermia maligna, el sndrome neurolptico maligno y la hipertermia
por frmacos.
En las enfermedades que causan fiebre, sta no suele sobrepasar los 41 C. Si lo hace, puede fracasar el centro termorregulador,
y la temperatura asciende por un mecanismo de hipertermia4.
ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS
DE TEMPERATURA
El estrs, el ejercicio, el embarazo, la segunda fase del ciclo menstrual y el ambiente caluroso, as como otras causas fisiolgicas,
pueden provocar un aumento de la temperatura corporal, en cuyo
caso no excede de 38 C.
(2133)

TABLA I Factores que intervienen en la temperatura corporal

Produccin de calor

Prdida de calor

Contraccin muscular (ejercicio fsico, escalofros)

Reacciones metablicas
Ingesta de alimentos
Accin de hormonas (tiroxina, adrenalina, cortisol)
Lipolisis de grasa parda

Radiacin
Conveccin
Conduccin
Evaporacin de sudor

TABLA II Etiologa de los trastornos de temperatura

Fisiolgica
Debido a lesin hipotalmica
Hemorragia/infarto
Traumatismo
Tumor
Enfermedad degenerativa
Encefalitis
Por aumento de la produccin de calor
Hipertermia maligna
Frmacos o drogas: anfetaminas, LSD, imipramina, dinitrofenol,
hormonas tiroideas, meperidina, dextrometorfano, cocana, cafena
Ejercicio intenso
Estrs
Arropamiento excesivo, sobre todo en nios y ancianos
Hipertiroidismo, feocromocitoma
Delirium tremens y otros estados de agitacin
Golpe de calor tipo a (activo o por ejercicio)
Enfermedades que causan fiebre
Por disminucin de la prdida de calor
Golpe de calor tipo b (pasivo o clsico)
Alteracin del sistema nervioso autnomo: enfermedad de Parkinson,
lesin medular, diabetes mellitus
Hipopotasemia
Drogas anticolinrgicas: fenotiazidas, bloqueadores beta, diurticos
Insuficiencia vascular perifrica; insuficiencia cardaca y suprarrenal
Dificultad para sudar por alteraciones cutneas: ictiosis, vendajes
oclusivos
Frmacos: atropina, escopolamina, clorpromacina
Mecanismo mixto (2 y 3): sndrome neurolptico maligno

Cuando se produce una lesin en el hipotlamo5, donde se encuentra el centro termorregulador, es posible que se produzca una
disregulacin de la temperatura; el caso ms frecuente es la hipotermia.
Los mecanismos ms importantes en la produccin de patologa
trmica estn relacionados con un desequilibrio entre el aumento
de la produccin de calor (hipertermia maligna, golpe de calor por
ejercicio) y la disminucin de la prdida del mismo (golpe de calor
pasivo), o bien, como en el caso del sndrome neurolptico maligno, se deben a un mecanismo mixto (tabla II).
CALAMBRES Y SNCOPE POR CALOR
Los calambres se caracterizan por una contractura muscular dolorosa en sujetos que han realizado ejercicio intenso en un ambiente
JANO 28 MAYO-3 JUNIO 2004. VOL. LXVI N. 1.523

47

LA MED trastornos 23

18/5/04

LA MEDICINA HOY

16:10

Pgina 2

Trastornos de la temperatura corporal

S. Lpez Cuenca y C. Recarte Garca-Andrade

TABLA III Factores de riesgo relacionados con patologa trmica

Varones
Ancianos (sobre todo mayores de 65 aos polimedicados)
Encamados
Alcohlicos
Enfermos psiquitricos
Nios pequeos
Consumo de drogas (anfetaminas, cocana, cafena)
Temperatura ambiente elevada, humedad ambiental
Ingesta hdrica insuficiente
Enfermedades de base: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
diabetes, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal
Frmacos: diurticos, laxantes, bloqueadores beta, antihistamnicos,
antidepresivos, anestsicos, anticolinrgicos, antiparkinsonianos,
neurolpticos
Ocupacin: deportistas, militares, trabajos con gran esfuerzo fsico

TABLA IV Diagnstico diferencial en el golpe de calor

Paludismo cerebral
Meningitis
Encefalitis
Accidente cerebrovascular (sobre todo en lesiones troncoenceflicas)
Tirotoxicosis
Delirium tremens
Intoxicacin anticolinrgica
Infecciones sistmicas

caluroso donde se produce importante sudacin, con prdida de

agua y de iones. Analticamente se observa hemoconcentracin, as
como disminucin de sodio y de potasio en sangre y en orina.
El sncope por calor, tambin denominado agotamiento o colapso por calor, es muy frecuente. Se da ms en ancianos sometidos a tratamiento diurtico y en deportistas no aclimatados. El mecanismo es similar al anteriormente descrito, pero la clnica es ms
florida. Comienza con debilidad, cefalea, mareo, nuseas, vmitos
e hiperventilacin, y posteriormente puede aparecer letargia, confusin, agitacin, hipotensin y sncope.
La temperatura es normal o aumentada, pero no llega a los
40 C. Esta caracterstica, junto con un nivel de conciencia normal
y sudacin profusa, lo diferencian del golpe de calor.
El tratamiento en ambos casos consiste en reponer el lquido y
los iones perdidos.
GOLPE DE CALOR6,7
Conocido tambin como insolacin, es un cuadro muy grave en el
que se produce un fallo multiorgnico por un aumento desmedido
de la temperatura debido a un fracaso del centro termorregulador,
ya sea por un excesivo calor ambiental (golpe de calor pasivo o clsico) o por la realizacin de ejercicio intenso (golpe de calor activo
o por ejercicio) (tabla III). Se caracteriza por:
Temperatura superior a 40 C.
Disminucin muy variable del nivel de conciencia, que puede
oscilar desde confusin hasta coma.
Anhidrosis por lesin de las glndulas sudorparas. Generalmente es un sntoma tardo. En el golpe de calor activo existe aumento de la sudacin cuando la temperatura no ha alcanzado los
39 C, con lo que el diagnstico puede ser difcil.
Cuando evoluciona aparece un fallo multiorgnico con convulsiones, focalidad neurolgica, hipotensin, shock hipovolmico,
taquipnea, sndrome de distrs respiratorio del adulto y necrosis
tubular aguda.
En la analtica aparece creatinfosfocinasa (CPK) elevada aunque sin rigidez muscular (lo que lo diferenciara del sndrome neu48

JANO 28 MAYO-3 JUNIO 2004. VOL. LXVI N. 1.523

rolptico maligno), hipernatremia, hemoconcentracin, leucocitosis, azoemia y alteraciones bioqumicas hepticas.

El golpe de calor activo se diferencia del clsico en que su aparicin es ms brusca. No es frecuente la existencia de deshidratacin
e hipovolemia, pero, por el contrario, suele existir rabdomiolisis,
coagulacin intravascular diseminada (CID), hipocalcemia e hipofosforemia, hipoglucemia, hiperpotasemia e hiperuricemia.
Es difcil diferenciar entre un cuadro sptico grave y un golpe
de calor, aunque en la sepsis la temperatura no suele aumentar por
encima de 41 C y suele ceder con medidas de enfriamiento. En
ocasiones el cuadro puede confundirse con una meningitis por la
aparicin de fiebre y alteraciones neurolgicas, pero tanto la tomografa computarizada craneal como la puncin lumbar son rigurosamente normales. Se trata de un diagnstico de exclusin donde
es importante la sospecha clnica (tabla IV). Son signos de mal pronstico:
Temperatura superior a 42 C.
Paciente de ms de 50 aos.
Sntomas neurolgicos graves (coma de ms de 2 h, convulsiones, signos de lesin troncoenceflica).
Shock.
Distrs respiratorio.
CID.
Acidosis lctica.
El tratamiento es urgente, ya que, dependiendo de la rapidez
del diagnstico y el tratamiento, la mortalidad puede ser muy alta.
Adems, las secuelas pueden ser graves: sndrome cerebeloso, desarrollo prematuro de cataratas, disfuncin miocrdica subclnica y
disfuncin renal. Hay que aplicar medidas de enfriamiento8 tales
como inmersin en una baera, compresas de agua fra, enemas o
lavado gstrico con solucin salina helada o hemodilisis. Se debe
tomar la temperatura, preferiblemente rectal; cuando sta disminuya a 38 C, hay que suspender las medidas de enfriamiento. Entonces se pueden utilizar antitrmicos, porque con una temperatura inferior a 41 C el centro termorregulador vuelve a funcionar y
los frmacos pueden actuar sobre l. Asimismo es importante la
monitorizacin hemodinmica para prevenir la aparicin de fallo
renal, heptico o CID. Como profilaxis de edema cerebral y necrosis tubular aguda se usa manitol y furosemida. Si el paciente tiene
escalofros se puede administrar diazepam, y, como alternativa,
clorpromazina.
HIPERTERMIA MALIGNA
Aparece en individuos predispuestos tras la administracin de
anestsicos (halotano, isoflurano, sevoflurano, ter...) o relajantes
despolarizantes tales como succinilcolina.
En el 50% de los casos el mecanismo de herencia es autosmico
dominante por mutacin del receptor de rianodina (RYR1) en la
regin q13.1 del cromosoma 199.
La clnica puede ser aguda o insidiosa, y se caracteriza por:
Rigidez muscular general, ya que existe contractura muscular
mantenida por alteracin de la regulacin del calcio.
El aumento de lactato, de CO2 y del consumo tisular de oxgeno lleva a elevar la temperatura de forma progresiva hasta llegar a
ms de 42 C.
Fallo multiorgnico con hipotensin, arritmias, cianosis, acidosis metablica e insuficiencia respiratoria. Tardamente puede aparecer edema pulmonar, necrosis heptica, rabdomiolisis y CID.
(2134)

LA MED trastornos 23

18/5/04

LA MEDICINA HOY

16:10

Pgina 3

Trastornos de la temperatura corporal

S. Lpez Cuenca y C. Recarte Garca-Andrade

La muerte (7-10%) se suele producir por fibrilacin ventricular

y edema cerebral.
El tratamiento es urgente, con la suspensin de la anestesia10 y
la administracin de dantroleno hasta que cedan los sntomas.
Adems se debe provocar una diuresis forzada y comenzar medidas de enfriamiento agresivas e hiperventilacin con oxgeno al
100%.
Para su prevencin es importante una correcta historia clnica
donde se pongan de manifiesto los antecedentes personales y familiares de problemas con la anestesia. En sujetos sospechosos se
puede administrar de forma profilctica dantroleno11.
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
Es ms frecuente en varones jvenes con trastornos psiquitricos
mayores que toman neurolpticos, con mayor riesgo si se asocian
con litio y antidepresivos12. Son situaciones favorecedoras la deshidratacin, el calor y el ejercicio muscular intenso. Se produce porque los neurolpticos bloquean los receptores de dopamina y sta
disminuye, con lo que aparece hipertermia y fallo multiorgnico.
La clnica es insidiosa; es ms frecuente en los primeros das de
tratamiento, aunque puede aparecer de 5 a 10 das despus de haber suspendido la medicacin. Consiste en:

TABLA V Diagnstico diferencial de fiebre y aumento

de creatinfosfocinasa (CPK)
Shock sptico en fase avanzada
Patologa muscular de origen isqumico o infeccioso
Hipertermia maligna postanestsica
Golpe de calor
Sndrome neurolptico maligno
Convulsiones
Traumatismos (aplastamientos)
Alcoholismo crnico con infeccin concomitante
Hipopotasemia menor de 2,5 mEq/l
Hipofosfatemia menor de 1,5 mEq/l
Administracin de frmacos por va intramuscular

Hipertermia, generalmente tarda.

Sntomas extrapiramidales: rigidez muscular general, disartria,
sialorrea, catatona, parkinsonismo, distona.
Disautonoma: sudacin profusa, incontinencia urinaria, labilidad de la tensin y de la frecuencia cardaca.
Fluctuacin del estado mental.
Rabdomiolisis, en la que la CPK llega a valores 100 veces superiores el valor normal.
Hipoxemia, leucocitosis y acidosis mixta.
Es importante diferenciar entre una serie de patologas donde
existe un aumento de la CPK. Como ya se ha dicho en el golpe de

LA MED trastornos 23

18/5/04

LA MEDICINA HOY

16:10

Pgina 4

Trastornos de la temperatura corporal

S. Lpez Cuenca y C. Recarte Garca-Andrade

calor, la enzima se eleva pero no aparece rigidez muscular. Por

otra parte, la existencia de fiebre y el aumento de CPK deben llevar a considerar, dentro del diagnstico diferencial, el shock sptico, las patologas musculares isqumicas o infecciosas y otras etiologas de causa no infecciosa (tabla V).
La muerte se produce en el 10-22% de los casos, y es frecuente la
neumona aspirativa, la embolia pulmonar y la insuficiencia respiratoria aguda.
El sndrome serotorinrgico es similar aunque menos grave, y aparece con mayor frecuencia en ancianos con enfermedades neurolgicas de base16.
El tratamiento consiste en retirar la medicacin, la administracin de bromocriptina y la utilizacin de medidas de enfriamiento
agresivas. Si la temperatura es superior a 40 C, se puede asociar
dantroleno. En casos refractarios estn indicados los miorrelajantes no despolarizantes y la terapia electroconvulsiva.
HIPERTERMIA POR FRMACOS (TABLA II)
Se debe sospechar en jvenes sin antecedentes de realizacin de
ejercicio intenso que presentan hipertermia debida a una hiperreactividad muscular. Aparecen sudorosos, agitados, delirantes,
con contractura muscular generalizada; puede aparecer estatus
epilptico. No depende ni de dosis ni de la va de administracin
del frmaco. Conlleva una alta mortalidad. El tratamiento se realiza con dantroleno y curarizantes.

Bibliografa
1. Ekimova IV. Changes in the metabolic activity of neurons in the anterior hypothalamic nuclei in rats during hyperthermia, fever, and hypothermia. Neurosci Behav Physiol 2003;33:455-60.
2. Regueiro Mira M, Regueiro Mira F. Fiebre. Guas Clnicas 2002;2. Disponible
en: www.fisterra.com
3. Moya Mir. Normas de actuacin en urgencias. Clnica Puerta Hierro. Madrid:
Editorial IM & C, 2000.
4. Gmez Huelgas R. San Romn Tern CM. Hipertermia. En: Farreras P, Rozman C. Medicina interna. 13.a ed. Barcelona: Mosby-Doyma, 1995; p. 2640-4.
5. Pallardo Snchez. Sndromes hipotalmicos. Medicine 2000;15:789-95.
6. Kunihiro A, Foster J. Heat exhaustion and heatstroke. Disponible en:
www.emedecine.com
7. Plantz SH. Heat cramps, heat exhaustion, or heat stroke. Disponible en:
www.emedecine.com
8. Carhuapoma JR, Gupta K, Coplin WM, Muddassir SM, Meratee MM. Treatment of refractory fever in the neurosciences critical care unit using a novel,
water-circulating cooling device: a single-center pilot experience. J Neurosurg
Anesthesiol 2003;15:313-8.
9. Muniz VP, Silva HC, Tsanaclis AM, Vainzof M. Screening for mutations in the
RYR1 gene in families with malignant hyperthermia. J Mol Neurosci 2003;21: 35-42.
10. Halliday NJ. Malignant hyperthermia. J Craniofac Surg 2003;14:800-2.
11. Anetseder M, Hager M, Muller-Reible C, Roewer N. Regional lactate and carbon dioxide concentrations in a metabolic test for malignant hyperthermia.
Lancet 2003;362:494; discussion 494-5.
12. Fujitani N, Koda Y, Okamura T, Hattori H, Kimura H. A fatal case of hyperthermia due to tricyclic antidepressant intoxication. Leg Med (Tokyo)
2000;2:152-5.
13. Chandran GJ, Mikler JR, Keegan DL. Neuroleptic malignant syndrome: case
report and discussion. CMAJ 2003;169:439-42.
14. Serrano-Dueas M. Sndrome neurolptico maligno en pacientes con encefalitis viral no herptica. Presentacin de 7 casos. Med Clin (Barc) 2002;118:62-4.
15. Espino Garca A, Madrid Valls M, Mur Garcs R, Nadal Braqu N. Sndrome
neurolptico maligno asociado a haloperidol [Malignant neuroleptic syndrome
linked to haloperidol]. Aten Primaria 2001;27:677.
16. Garca Ordez M, Moreno de Cisneros Lpez A, lvarez Hurtado A, et al.
Sndrome neurolptico maligno en el anciano. Rev Clin Esp 2002;202:209-11.
17. Sholevar DP, Sholevar EH. Neuroleptic malignant syndrome. Disponible en:
www.emedecine.com.