Revista Sopnia 2012-2

REVISTA CHILENA DE
PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA
DE LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA
ISSN-0718-3798
Versin impresa
Publicacin Oficial de la
SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA
DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Volumen 23 - N 2 - Agosto 2012
Todos los derechos reservados
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 23, N 2, Agosto 2012
79
DIRECTORIO
DIRECTORIO DE LA SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA

DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
PERIODO 2012 - 2013
DRA. ALICIA ESPINOZA ABARZUA

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Vice-Presidenta
PSG. GLORIA VALENZUELA BLANCO
Secretaria
DRA. KERYMA ACEVEDO GALLINATO
Tesorera
DRA. DOLLY FIGUEROA ELLINGER
DRA. MARCELA CONCHA CACERES
DR. JUAN FRANCISCO CABELLO ANDRADE
DR. JUAN ENRIQUE GONZALEZ GASTELLU
Directores
DRA. MARITZA CARVAJAL GAME
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GRUPOS DE ESTUDIO
Grupo Chileno de Trastornos del Desarrollo
Presidenta
Dra. Daniela Zalaquett
Grupo de Estudios Adolescencia y Adicciones
Presidente
Dr. Alejandro Maturana
Grupo de Estudios Trastornos del Sueo en Pediatra
Dra. Francesca Solari
Dr. Toms Mesa
Dr. Pedro Menndez
Grupo de Enfermedades Neuromusculares y Trastornos Motores de La Infancia y
Adolescencia
Presidente
Dr. Ricardo Erazo
80
STAFF
REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIA Y

ADOLESCENCIA
DR. RICARDO GARCIA S.
Editor Revista
Universidad de Chile / Clnica Las Condes
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Editora Asociada Psiquiatra Universidad de Chile
DRA. ISABEL LOPEZ S.
Editora Asociada Neurologa Clnica Las Condes
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DR. MATIAS IRARRAZAVAL D.
Asistente Editora Psiquiatra
DRA. XIMENA VARELA / DR. JUAN FRANCISCO CABELLO A.
Asistentes Editora Neurologa
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Asesora Resmenes en Ingls / Hospital Roberto del Ro
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Asesora Resmenes en Ingls / Clnica Las Condes
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Clnica Dvila, Santiago
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Hospital Carlos Van Buren, Valparaso
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81
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82
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oficial de expresin cientfica de la Sociedad de Psiquiatra y Neurologa de la Infancia
y Adolescencia (SOPNIA) y fue creada en 1989, bajo el nombre de Boletn. La gestin
editorial est delegada a un Editor de la Revista, un Editor asociado de Psiquiatra y otro
de Neurologa, ms un Comit Editorial quienes tienen plena libertad e independencia en
este mbito.
Misin y Objetivos:
La revista tiene como misin publicar artculos originales e inditos que cubran las reas
de Psiquiatra y Neurologa de la Infancia y Adolescencia y otros temas afines: Pediatra,
Neurociruga Infantil, Psicologa y Educacin de modo de favorecer la integracin de miradas y el trabajo interdisciplinario.
Se considera adems la relacin de estas especialidades con la tica, gestin asistencial,
salud pblica, aspectos legales, epidemiolgicos y sociolgicos.
Las modalidades de presentacin del material son: artculos de investigacin, casos clnicos, revisiones de temas enfocados a la medicina basada en la evidencia, comentarios
sobre artculos de revistas y libros, cartas, contribuciones y noticias.
Pblico:
Mdicos especialistas, Psiquiatras y Neurlogos de la Infancia y Adolescencia, otros mdicos, profesionales de salud afines, investigadores, acadmicos y estudiantes que requieran
informacin sobre el material contenido en la revista.
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Publicacin trimestral de trabajos revisados por pares expertos (peer review) que cumplan con las instrucciones a los autores, sealadas al final de cada nmero.
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La revista est indexada con Lilacs (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias
de la Salud. http://www.bireme.org/abd/E/chomepage.htm.) ndice bibliogrfico Mdico
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Toda correspondencia editorial debe dirigirse a Dr. Ricardo Garca Seplveda, Editor Revista Chilena de Psiquiatra y Neurologa de la Infancia y Adolescencia, Esmeralda 678,
2 piso interior, Fono/Fax: 632.0884, e.mails: [email protected] - [email protected], Sitio
Web: www.sopnia.com Santiago, Chile.
83
INDICE
84
Editorial
Terapia con Clulas Madre en Neurologa: controversias presentes y futuras
Stem cells therapy in Neurology: present and future controversies
Dra. Lorena Pizarro Ros
85
Trabajos Originales
Sndrome de Moebius: Descripcin de una serie de 6 casos
Moebius Syndrome: description of a 6 cases series
Valeria Rojas, Claudia Bustos, Stephanie Marn, Carol Yaez
88
Experiencia en el diagnstico, pesquisa en cascada y manejo multidisciplinario

de pacientes con Sndrome X frgil.
Experience in diagnosis, cascade screening and multidisciplinary management
of patients with fragile X syndrome
Mara Anglica Alliende, Lorena Santa Mara, Bianca Curotto, Teresa Aravena,
Angela Pugin, Solange Aliaga, Paula Soto, Isabel Salas, Valeria Saavedra,
Carolina Willer, Paulina Bravo
93
Efectos de la prematurez sobre el desarrollo cognitivo y la atencin en etapa

escolar.
Effects of prematurity on cognitive development and attention at school age
Carolina Arias, Marta Colombo, Fernando Novoa, Juan Francisco Cabello,
Matas Garca, Claudia Salas, Mariela Rojas, Alicia de la Parra,
Fernando Pinochet, Erika Ochoa, Isabel Saldes
104
Correlacin entre Test de Conners para padres y profesores en nios con

Trastorno de Dficit Atencional e Hiperactividad en el Servicio de Psiquiatra
Infanto Juvenil del Hospital Barros Luco Trudeau.
Correlation between Conners Parents and Teachers rating Scale in Children
with Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Barros Luco Trudeaus
Hospital Child and Adolescent Psychiatry Service.
Christianne Zulic Agramunt, Catalina Castao Carrera, Macarena Astaburuaga
Jorquera, Paula Lepe lvarez, Carolina Padilla Valds, Juan Salinas Vliz
114
Revisin de Temas
Procesamiento de Expresiones Faciales: Una Propuesta para el estudio del
Comportamiento Social en el trastorno por Dficit Atencional e Hiperactividad
Facial Expressions processing: a Proposal for the study of social behavior in
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Brbara Palma, Francisco Aboitiz
119
Aportes desde el Apego al entendimiento del Trastorno de Personalidad Limtrofe

Attachment contributions to the understanding of borderline personality disorder
Christian Rudolph Quezada, Simn Guendelman
129
CARTAS AL DIRECTOR
CONTRIBUCIONES
REUNIONES Y CONGRESOS
GRUPOS DE ESTUDIOS
NOTICIAS
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
137
138
139
140
141
143
EDITORIAL
Terapia con Clulas Madre en Neurologa:

controversias presentes y futuras
Stem cells therapy in Neurology: present and future controversies

Dra. Lorena Pizarro Ros*
El ttulo de esta editorial, ms que una realidad, es un anhelo de quienes trabajamos y nos relacionamos con personas que sufren enfermedades degenerativas o crnicas, que inciden en su calidad de vida y de sus familias. Desde los primeros reportes de obtencin de clulas madre (1963) y los primeros
transplantes de mdula sea (1968), hemos asistido a progresos y retrocesos
en terapias de reemplazo en Neurologa, como ha ocurrido en Adrenoleucodistrofia, enfermedad de Parkinson y otras (1,2). Las caractersticas de las clulas
madre, obtencin relativamente fcil, autorenovacin y diferenciacin a clulas
especializadas para reemplazar tejidos daados, han hecho de ellas un foco de
inters creciente como modelo de investigacin in vitro, as como en terapias
regenerativas, cncer y muchas otras condiciones. El anlisis de estas terapias y de la informacin cientfica que se publica no es fcil, ya que involucra
el conocimiento y la comprensin de las caractersticas de las clulas madre
(totipotenciales, pluripotenciales, multipotenciales), la diversidad de las clulas
precursoras (embrionarias, adultas o inducidas), las variadas formas de obtencin y procesamiento de ellas, las vas de administracin, as como la dosis a
utilizar y el momento ms oportuno para esto, en cada enfermedad o condicin
en particular. La investigacin ha estado sujeta a observaciones ticas desde
su origen, especialmene en relacin a la obtencin y manipulacin de clulas
embrionarias humanas, as como al desarrollo de potenciales terapias que se
han asociado a intereses de empresas que ofrecen conservacin de clulas a
costos elevados, y promesas de potencialidades de tratamiento ilimitadas an
no demostradas.
Los grupos de expertos se han organizado para generar guas clnicas (3) y
advertir a los profesionales y grupos de asociaciones de pacientes, los riesgos
potenciales de someterse a terapias no probadas, sin embargo la globalidad de
acceso a la informacin permite observar gran cantidad de reportes provenientes de muchos pases, acerca de curas milagrosas en los ms amplios campos de la medicina, muchos de ellos con testimoniales avalados por imgenes
en video, crendose la sensacin de un xito asegurado.
Unidad de Neurologa de Nios y Adolescentes, Depto. Pediatra, Clnica Las
Condes, Santiago de Chile.
Un rea donde se han concentrado publicaciones que han generado grandes
expectativas en las familias es la Parlisis Cerebral. Sin embargo, y pese a la
profusin de avisos de programas especialmente dirigidos a esos pacientes y
* Servicio de Neurologa Infantil, Hospital Exzequiel Gonzlez Corts.
Correspondencia a: Dra. Lorena Pizarro, Clnica Las Condes, Lo Fontecilla 441, Las Condes, Santiago de Chile. E-mail: [email protected]
85
Editorial
de reportes de casos aislados, hasta la fecha no hay ensayos clnicos controlados que podamos valorar bajo la perspectiva de la evidencia cientfica (4), Esto
nos obliga a informar a nuestros pacientes acerca de cul es la evidencia disponible y de los potenciales riesgos involucrados. Una situacin similar ha ocurrido
con Encefalopata Hipxico-Isqumica en nios (5,6). Con el fin de determinar la
real utilidad de administrar clulas madre, se estn desarrollando en Estados
Unidos de Norteamrica, los primeros dos ensayos clnicos, aleatorios, controlados, con grupo placebo-control, en nios con Parlisis Cerebral. En estos
protocolos se ha administrado clulas madre obtenidas a partir de clulas de
cordn, preservadas de los propios pacientes (transplante autlogo), en 40 y 72
nios (Universidad de Georgia y de Duke); los resultados estaran disponibles el
ao 2013.
Resulta interesante que en al menos 30 aos, la investigacin en esta rea no
se ha detenido; existen modelos animales para diferentes enfermedades y la
obtencin de lneas celulares especficas (clulas neurales precursoras), han
permitido en algunos casos, terapias que podran ser tiles, sin embargo an
deben ser probadas en humanos (7,8). Destaca el reciente reporte en degeneracin retiniana macular y tratamiento en humanos con precursores neurales
retinianos, a partir de clulas embrionarias (9).
De especial inters para la Neurologa es un reporte del ao 2009, para Enfermedad de Batten (Fase I) con seis nios sintomticos, en etapa avanzada de la
enfermedad, tratados con clulas madre neurales humanas inducidas desde un
progenitor celular adulto (Hu-CNS-SC). Pese a que no se reportaron efectos
secundarios, el estudio no logr proseguir a la fase Ib, por falta de pacientes
presintomticos a reclutar. En la fase I no se demostr un impacto clnico significativo, lo que se atribuy parcialmente, a la etapa avanzada de la enfermedad.
La misma empresa est realizando dos ensayos clnicos Fase I/II en dao medular agudo y en Enfermedad de Pelizaeus Merzbacher (PM). Este ltimo asociado a la Universidad de California, San Francisco. Es un ensayo clnico Fase
I (10) realizado entre 2009-2012, en que se administr una dosis nica intracerebral de clulas neurales humanas (Hu-CNS-SC), a cuatro nios entre seis
meses y cinco aos, mediante Neurociruga. El procedimiento se asoci a inmunosupresin por nueve meses y fue bien tolerado. Los resultados mostraron
estabilizacin e incluso mejora de los sntomas y efectos de remielinizacin
cerebral, que se han mantenido durante el seguimiento con RM (tractografa).
Aunque el seguimiento an es breve, entre 1 y 2 aos, hasta la fecha no se ha
reportado otros efectos secundarios (casos no publicados, reportados en Paris,
el 31 de Marzo 2012, en un encuentro entre cientficos y la Asociacin Europea
de Familias con Leucodistrofias (ELA).
An debemos esperar a que estos seguimientos se completen y se comuniquen
cientficamente, para evaluar su seguridad e impacto clnico a largo plazo.
El acceso global a la informacin nos obliga a mantener un alto nivel de alerta
frente a la informacin de terapias milagrosas para todo tipo de enfermedades,
parlisis cerebral entre ellas, y entregar recomendaciones fundamentadas en la
evidencia tica y cientfica para nuestros pacientes. Simultneamente, tenemos
la obligacin de estar alertas a los avances de la ciencia y las posibilidades que
ella nos brinda.
86
Editorial
Referencias Bibliogrficas
1. Armstrong L, Lako M, Buckley N, Lappin TR, Murphy MJ, Nolta JA, Pittenger
M, Stojkovic M. Editorial: Our top 10 developments in stem cell biology over
the last 30 years. Stem Cells. 2012;30(1):2-9.
2. Bonnamain V, Neveu I, Naveilhan P. Neural stem/progenitor cells as a promising candidate for regenerative therapy of the central nervous system. Front
Cell Neurosci. 2012;6:17. Epub 2012 Apr 11.
3. Hyun I, Lindvall O, Ahrlund-Richter L, Cattaneo E, Cavazzana-Calvo M, Cossu G, De Luca M, Fox IJ, Gerstle C, Goldstein RA, Hermern G, High KA, Kim
HO, Lee HP, Levy-Lahad E, Li L, Lo B, Marshak DR, McNab A, Munsie M,
Nakauchi H, Rao M, Rooke HM, Valles CS, Srivastava A, Sugarman J, Taylor
PL, Veiga A, Wong AL, Zoloth L, Daley GQ. New ISSCR guidelines underscore major principles for responsible translational stem cell research. Cell Stem
Cell. 2008 Dec 4;3(6):607-9. http://www.isscr.org/clinical_trans
4. Carroll JE, Mays RW. Update on stem cell therapy for cerebral palsy. Expert
Opin Biol Ther. 2011 Apr;11(4):463-71. Epub 2011 Feb 8.
5. Titomanlio L, Kavelaars A, Dalous J, Mani S, El Ghouzzi V, Heijnen C, Baud
O,Gressens P. Stem cell therapy for neonatal brain injury: perspectives and
challenges. Ann Neurol. 2011;70(5):698-712.
6. Bennet L, Tan S, Van den Heuij L, Derrick M, Groenendaal F, van Bel F,
Juul S, Back SA, Northington F, Robertson NJ, Mallard C, Gunn AJ. Cell
therapy for neonatal hypoxia-ischemia and cerebral palsy. Ann Neurol. 2012
May;71(5):589-600.
7. Panopoulos AD, Ruiz S, Izpisua Belmonte JC. iPSCs: induced back to controversy. Cell Stem Cell. 2011 Apr 8;8(4):347-8.
8. McGill TJ, Cottam B, Lu B, Wang S, Girman S, Tian C, Huhn SL, Lund RD,
Capela A. Transplantation of human central nervous system stem cells neuroprotection in retinal degeneration. Eur J Neurosci. 2012 Feb;35(3):468-77.
9. Schwartz SD, Hubschman JP, Heilwell G, Franco-Cardenas V, Pan CK,
Ostrick RM, Mickunas E, Gay R, Klimanskaya I, Lanza R. Embryonic stem
cell trials for macular degeneration: a preliminary report. Lancet. 2012 Feb
25;379(9817):713-20.
10.Pelizaeus-Merzbacher Disease (PMD) Brochure [PDF 4.7MB]. http://neonatology.ucsf.edu/downloads/PMD_trial_brochure.pdf
87
TRABAJO ORIGINAL
Sndrome de Moebius: Descripcin de una serie de 6

casos
Moebius Syndrome: Description of a 6 cases series
Dra. Valeria Rojas1, Dra. Claudia Bustos2, Dra. Stephanie Marn2, Dra. Carol Yaez2.
Resumen. La parlisis facial y del nervio abducens congnita fue descrita como entidad clnica en
1888. Esta definicin se ampli a parlisis facial unilateral o bilateral completa o incompleta, limitacin de abduccin ocular, disfuncin de otros pares craneales, defectos oro-faciales, msculoesquelticos y del desarrollo. Los criterios de diagnstico varan y la entidad sigue siendo subdiagnosticada. El objetivo de este trabajo es caracterizar el cuadro clnico de pacientes con diagnstico
de Sndrome de Moebius, a travs de la revisin de seis casos en control en dos Policlnicos de
Neurologa Infantil. En este grupo, fueron motivo de consulta: falta de esfuerzo respiratorio, hipomimia facial, trastorno de alimentacin. En dos casos hubo uso de misoprostrol durante el embarazo.
Los hallazgos del examen incluyeron parlisis facial bilateral (5), unilateral (1), alteracin bilateral de
abduccin ocular (6). Otras malformaciones asociadas fueron: paladar alto, microretrognatia, fisura
palatina, criptorquidia, polidactilia bilateral y pie bot. El conocimiento extendido de las caractersticas mnimas para el diagnstico y de la variedad de manifestaciones de el Sndrome de Moebius,
facilitan su reconocimiento y tratamiento oportuno. Palabras Clave: Sndrome de Moebius, Secuencia Moebius, parlisis facial, parlisis de nervio abducens, hipoplasia de pares craneales
Abstract. Congenital facial and abducens nerves palsy were first described as a clinical entity in
1888. Later the definition was expanded to unilateral or bilateral facial palsy, limitation of ocular
abduction, other cranial nerves involvement, orofacial, musculoskeletal or developmental defects.
Diagnostic criteria vary among authors and the condition remains probably underdiagnosed. The
aim of this study is to characterize the clinical features of Moebius Syndrome in a group of six patients diagnosed and controlled at two Child Neurology Outpatients Clinics. In this group, the main
complaint at first consultation was: lack of respiratory effort, facial hypomimia, eating disorder.
The use of misoprostol during pregnancy was identified in two cases. Findings on physical examination included bilateral (5) and unilateral (1) facial palsy, bilaterally impaired conjugate gaze (6).
Other associated findings were: high palate, microretrognathia, cleft palate, polydactyly, bilateral
cryptorchidism and clubfoot. The extended knowledge of minimal criteria required for Moebius
Syndrome diagnosis, as well as other associated features, will facilitate recognition and timely
treatment. Keywords: Moebius Syndrome, Moebius Sequence, facial palsy, abducens nerve palsy,
cranial nerves hypoplasia.
Introduccin
La parlisis congnita del nervio facial y del
nervio abducens fue inicialmente descrita en
1880 por Von Graefe. En 1888, Moebius lo
describi como una entidad clnica y desde
esa fecha se denomin bajo este nombre (1).
A inicios del siglo XX el cuadro fue diagnos-
ticado mayoritariamente por oftalmlogos,

debido al estrabismo secundario. En los aos
siguientes, varios reportes clnicos aadieron
una gran variedad de hallazgos al sndrome
descrito inicialmente. Con los aos la definicin de Sndrome de Moebius se ampli
a parlisis facial uni o bilateral completa o
1. Servicio de Neuropsiquiatra Infantil, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar, Chile.
2. Hospital Carlos Van Buren, Universidad de Valparaso, Valparaso, Chile.
Correspondencia a: Dra. Valeria Rojas; Limache 2193, Via del Mar, Chile.
88
Trabajo Original
incompleta, prdida de la abduccin de los
ojos, disfuncin congnita de otros pares
craneales (predominantemente bulbares),
malformaciones de estructuras oro-faciales,
anormalidades de las extremidades y defectos de la pared torcica (2).
El sndrome de Moebius es una patologa
congnita poco frecuente y poco conocida;
se presume que es subdiagnosticada. Hay
pocos datos epidemiolgicos exactos de su
incidencia y prevalencia. Una estimacin de
incidencia en poblacin holandesa fue de
0,002% (3).
La etiologa y patognesis del sndrome no
estn claras (2). Se han propuesto dos explicaciones: una primariamente gentica (3)
y una primariamente isqumica (4,5,6). La
exposicin a teratgenos tambin se ha propuesto como un importante factor etiolgico
(3,7). Los mecanismos etiolgicos postulados se basan en observaciones que incluyen
agenesia o hipoplasia de los ncleos de los
pares craneales, atrofia de los ncleos de
los pares craneales secundaria a afeccin de
nervios perifricos o sin anormalidades en
el tronco cerebral o nervios craneales. (8).
La baja prevalencia del cuadro y la falta de
estudios clnicos, han dificultado el consenso acerca de criterios mnimos para el
diagnstico de esta patologa. Aunque estos
varan segn los diferentes autores, la mayora concuerda en definir como mnimos la
debilidad facial congnita con alteracin de
la abduccin ocular.
Con el objeto de caracterizar el cuadro clnico en nuestros pacientes con diagnstico
de Sndrome de Moebius y compararlo con
lo descrito, se presenta una revisin de seis
casos de Sndrome de Moebius en control
en los policlnicos de Neurologa Infantil del
Hospital Dr. Gustavo Fricke (HGF) en Via
del Mar y del Hospital Carlos van Buren
(HCVB) en Valparaso, V Regin, Chile.
Pacientes y Mtodo
Se realiz un estudio retrospectivo de revisin de fichas clnicas de todos los pacientes
con diagnstico de Sndrome de Moebius en
control en policlnicos de Neurologa Infantil del HGF y HCVB. Se pesquis un total de

seis pacientes entre los dos centros hospitalarios. Se revis las fichas clnicas y se cit a
los pacientes a control neurolgico.
Criterios de Inclusin: Para hacer un diagnstico de Sndrome de Moebius, se utilizaron los criterios recomendados en la Primera Conferencia Cientfica sobre Sndrome de
Moebius, 24-25 de abril de 2007, Bethesda,
Maryland (datos no publicados).
De acuerdo a las conclusiones de la conferencia, los criterios mnimos necesarios
son:
- Presencia de debilidad facial no progresiva congnita unilateral o bilateral.
- Abduccin ocular limitada.
- Caractersticas adicionales: compromiso
de otros nervios craneales, alteraciones
orofaciales, musculoesquelticas, del neurodesarrollo o problemas sociales.Criterios de Exclusin: Ausencia de parlisis
facial y/o ausencia de parlisis de nervio
abducens.
Resultados
Las principales caractersticas clnicas de los
casos revisados se resumen en la Tabla 1.
Caso 1: Paciente de 8 aos, sexo masculino. Antecedentes de embarazo no deseado,
control desde las 16 semanas, uso de misoprostrol a las cinco semanas de embarazo,
va oral y vaginal con intencin de interrupcin de embarazo. Parto vaginal espontneo.
Peso de nacimiento (PN) 3800 g, talla de
nacimiento (TN) de 52 cm., Apgar 8 al minuto y 9 a los cinco minutos. Recibi lactancia materna exclusiva hasta los seis meses.
Evolucion con retraso psicomotor principalmente en rea de lenguaje. Consulta por
hipomimia facial y se realiza estudio de posible miopata. El estudio electrofisiolgico
y la determinacin de creatinfosfoquinasa
fueron normales. A los seis aos se diagnostica Sndrome de Moebius por hallazgos al
examen fsico. Actualmente se encuentra en
control por un trastorno depresivo. Su psicometra es normal. Destaca al examen fsico: parlisis facial y de VI par bilaterales.
89
Trabajo Original
Tabla 1. Caractersticas clnicas de 6 pacientes con Sndrome de Moebius
Cuadro clnico
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Sexo
Edad diagnstico
3m
RN
3d
6m
Motivo consulta
facies
hipommica
distrs
respiratorio
Hipotona
distrs
respiratorio
Hipotona
trastorno
deglucin
facies
hipommica
facies
hipommica
Teratgenos
embarazo
misoprostol
no
no
radiacin
misoprostol
no
Parlisis VII par
bilateral
bilateral
bilateral
bilateral
izquierda
bilateral
Parlisis VI par
bilateral
bilateral
bilateral
bilateral
bilateral
bilateral
Alteraciones
crneo-faciales
no
paladar ojival, microretrog- microretrogmordida abierta natia, fisura natia, paladar

anterior, nariz
palatina
ojival, orejas
bulosa
displsicas
no
no
Otras alteraciones
asociadas
No
criptorquidia,
polidactilia,
pulgar en gatillo
pie bot
unilateral
pie bot
bilateral
90
no
Caso 2: Paciente de 7 aos, sexo femenino.

Embarazo controlado. Presenta episodio de
leucorrea previa al parto. Parto vaginal espontneo a las 30 semanas, PN: 1490 g, Apgar 2 al minuto, 7 a los 5 y a los 10 minutos.
Sin esfuerzo respiratorio, requiere conexin
a ventilacin mecnica invasiva. Presenta
enfermedad de membrana hialina, infeccin
connatal y sndrome hipotnico asociado a
parlisis facial. Adems cursa con sndrome
convulsivo neonatal.
Dentro de estudio etiolgico se realiza cariograma que resulta normal, estudio metablico normal, estudio infeccioso negativo.
Actualmente en control por retraso de lenguaje, epilepsia y dficit intelectual. Asiste a
Escuela especial. Se alimenta va oral desde
hace dos aos. Destaca al examen fsico:
Parlisis de VI y VII pares, paladar alto,
mordida abierta anterior y nariz bulosa. Sin
marcha independiente, trastorno de la coordinacin y pulgar en gatillo bilateral.
Se traslada a Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos a los 87 das de vida donde

por mal estado general y evolucin clnica,
se discute en Comit de tica y tratantes y
se decide no reanimar y evitar ensaamiento teraputico. Se hace ms evidente hipomimia facial y parlisis del VI par .A los
127 das de vida se realiza traqueotoma y
se conecta a ventilacin asistida a presin
positiva. Se diagnostica trastorno de deglucin, reflujo gastroesofgico severo, parlisis
diafragmtica derecha que requiere ciruga
antirreflujo, plicatura y gastrostoma. Criptorquidia y polidactilia bilateral operada.
Caso 3: Paciente fallecida. Sexo femenino.

Embarazo controlado. Nace a las 38 semanas por cesrea de urgencia por dilatacin
estacionaria. PN 3180 g. Nace con depresin respiratoria que requiere ventilacin a
presin positiva. Destaca ausencia de llanto,
parlisis facial bilateral y parlisis del VI par
bilateral, microretrognatia, fisura palatina,
hipotona axial y pie bot bilateral. Aunque no
present alteracin en deglucin, por severo
compromiso facial se sugiere uso de sonda
nasogstrica y posteriormente gastrostoma.
Dentro del estudio de laboratorio se realiza
cariograma que resulta normal, fondo de ojo
Trabajo Original
normal, estudio infeccioso negativo, ecocardiograma y ecografa abdominal normales.
Evoluciona con neumona aspirativa y desnutricin crnica descompensada. Se manejan ambas patologa y se indica alta mdica a
los 54 das de vida. Reingresa a los 3 das del
alta, en paro respiratorio secundario a aspiracin de contenido gstrico, falleciendo al
da siguiente.
Caso 4: Paciente de 1 ao, sexo masculino.
Embarazo controlado de forma tarda. Madre sufre accidente de trnsito a la semana 20 de gestacin, con fractura de fmur,
clavcula y tobillo requiriendo dos cirugas
de urgencia. Nace por cesrea a las 41 semanas, con PN: 3520 g, Apgar 8 al minuto
y 9 a los 5 minutos. Dada de alta en perodo
habitual, reingresa a los 3 das de vida por
deshidratacin, hipernatremia e hipoalimentacin secundaria a mala succin. Evoluciona con bradicardia sinusal que cede
espontneamente. Evaluada por fonoaudiologa, se encuentra alteracin de succin y
deglucin funcional intermitente, instalndose sonda nasogstrica. Destaca al examen
fsico: hipomimia facial y parlisis VI par
bilateral, microretrognatia, paladar ojival,
orejas displsicas. Se diagnostica Sndrome
de Moebius. Evoluciona favorablemente con
rehabilitacin de deglucin, requiriendo
sonda nasogstrica hasta los 8 meses.
Caso 5: Paciente de 5 aos, sexo femenino.
Embarazo controlado precozmente. Al parecer ingesta de misoprostol durante embarazo (no queda claro porque paciente est a
cargo de ta materna). Nace a las 39 semanas
en Hospital San Camilo de San Felipe. Parto
vaginal espontneo. PN 3760 g, Apgar 9 al
minuto y 9 a los 5 minutos. Es derivada desde Hospital de San Felipe a los 6 meses de
edad por cuadro de parlisis facial izquierda
y oftalmoplejia bilateral. Adems al examen
fsico destaca pie bot derecho, que recibi
tratamiento ortopdico y luego quirrgico.
Actualmente acude a Knder con buen desempeo; no presenta trastorno de deglucin. En control en Fisiatra en hospital de
origen.
Caso 6: Paciente de 1 ao, sexo masculiTodos los derechos reservados
no. Embarazo controlado de forma tarda.

Sin antecedentes maternos de importancia.
Nace a las 31 semanas por cesrea de urgencia por inicio de trabajo de parto prematuro,
al parecer por cuadro de sepsis ovular. PN:
1600 g, Apgar 7 al minuto y 9 a los 5 minutos. Sin trastorno de deglucin ni otras patologas concomitantes. Derivada por mdico
tratante por oftalmoplejia bilateral y parlisis facial bilateral. Adems al examen fsico
pie bot bilateral y fosita pilonidal.
Discusin
En conjunto se presentan seis casos clnicos
de sndrome Moebius, tambin definido
como secuencia Moebius, cuyas caractersticas concuerdan con lo descrito en la literatura: presencia de debilidad facial congnita con alteracin de la abduccin ocular,
presencia de otras alteraciones como disfuncin congnita de otros pares craneales
(predominantemente bulbares), malformaciones de estructuras orofaciales, anormalidades de las extremidades, defectos de la
pared torcica, entre otros.
En consideracin a la variedad de hallazgos
clnicos, este sndrome podra ser visto como
un sndrome de maldesarrollo del romboencfalo. En algunos casos la parte caudal del
tronco est pobremente desarrollada lo que
explicara las disfunciones respiratorias primarias, vistas en dos de los casos descritos.
En los estudios de anatoma patolgica se
detecta una anomala congnita compleja de
la fosa posterior con hipoplasia del tronco
enceflico, incluyendo los tractos longitudinales, signos de degeneracin neuronal
y otras anomalas como necrosis focal del
tronco enceflico con prdida neuronal,
gliosis y calcificaciones. Tambin se observan lesiones destructivas en el tegmento del
bulbo y la protuberancia, que afectan a los
ncleos de los nervios craneales VI, VII, XII
y la oliva superior, as como atrofia de los
nervios craneales VI, VII y XII.
Entre las hiptesis propuestas acerca de
la patogenia de este sndrome est la teora vascular que plantea la ocurrencia de
eventos isqumicos en zonas avasculares
91
Trabajo Original
mediales y paramediales del tronco enceflico, secundarias a hipoperfusin u oclusin
de la arteria subclavia primitiva durante su
desarrollo, previo a que se establezca una
buena irrigacin del tronco encfalo por las
arterias vertebrales. Esta hiptesis se ha fundamentado principalmente en el hallazgo de
calcificaciones en estudios de neuroimagen.
Otras teoras asocian el Sndrome de
Moebius con la exposicin a ciertos teratgenos como hipertermia gestacional, abuso
de benzodiazepinas, alcohol, cocana, uso
de misoprostol (9) y ergotamina. En dos de
nuestros casos existe el antecedente de uso
de misoprostrol durante el embarazo.
Adems existen reportes de etiologa gentica con cariotipo anormal, entre ellos alteraciones en el cromosoma 13 (10,11), y un
reporte de gemelos con el sndrome. Se han
descrito familias con herencia autosmica
dominante, autosmica recesiva y ligada al
X. (12,13).
El tratamiento est enfocado principalmente
a la correccin de alteraciones de las extremidades y el estrabismo. La incapacidad de
los pacientes de expresar felicidad, tristeza o
rabia puede resultar en una personalidad introvertida que requiere manejo psicolgico
adecuado.
Este trabajo pone en evidencia la variedad
de formas de presentacin clnica del Sndrome de Moebius, diagnstico que debe
plantearse como diagnstico diferencial de
cuadros como sndrome hipotnico, trastorno de deglucin o sndrome polimalformativo. Esta revisin de casos tambin plantea la posibilidad de subdiagnstico de este
sndrome, considerando por ejemplo que
entre los casos revisados no hay pacientes
con compromiso unilateral. El diagnstico
del Sndrome de Moebius es clnico, por lo
tanto el neurlogo debe conocer los criterios
que actualmente se consideran pilares fundamentales de este cuadro gentico.
92
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TRABAJO ORIGINAL
Experiencia en el diagnstico, pesquisa en cascada y

manejo multidisciplinario de pacientes con Sndrome
X frgil.
Experience in diagnosis, cascade Screening and multidisciplinary
management of patients with fragile X Syndrome
Dra. Mara Anglica Alliende1,2, Dra. Lorena Santa Mara1,2, Dra. Bianca Curotto1,2, Dra.Teresa Aravena1, Dra. Angela Pugin1, Solange Aliaga1,2, Dra. Paula Soto1, Dra. Isabel Salas1,
Dra. Valeria Saavedra1, Dra. Carolina Willer1, Dra. Paulina Bravo1.
Resumen. El Sndrome X Frgil (SXF) constituye la causa ms frecuente de retraso mental hereditario y autismo. Los individuos con mutacin completa (MC) presentan alteraciones clnicas
que incluyen: dficit cognitivo y atencional, hiperactividad, autismo y problemas emocionales.
Los portadores de premutacin (PM) pueden afectarse del sndrome de temblor y ataxia asociado a X frgil (FXTAS); el 30% de las mujeres con PM presentan insuficiencia ovrica prematura
(FXPOI). Cuando un individuo presenta una MC es frecuente encontrar otros familiares afectados. El fenotipo al nacer no es evidente, se sugiere que debe hacerse el diagnstico entre los
35-37 meses, sin embargo, la edad de diagnstico en Chile es en promedio de 8 5.8 aos.
El centro de diagnstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con sndrome X frgil (CDTSXF)
es un centro multidisciplinario, que incluye diagnsticos moleculares, genetistas mdicos, asesoramiento gentico, neurlogos, terapeutas ocupacionales, fonoaudilogo, evaluaciones nutricionales y psicolgicas para las familias afectadas. Desde el ao 2010 hemos asistido a 28
familias y detectado un nmero significativo de afectados debido a la deteccin en cascada.
Se ha diagnosticado a 63 probandos, 57 MC y ocho mosaicos de MC/PM. Entre las madres
portadoras 37 son PM y dos presentaron una MC. En 9/28 familias haba un adulto mayor con
FXTAS, diez familias presentaron mujeres con FXPOI. 41/63 probandos han participado denle el
protocolo multidisciplinario del CDTSXF. Los resultados de este enfoque multidisciplinario nos
motiva a seguir trabajando en mejorar el comportamiento y desarrollo cognitivo de los pacientes
y atender las principales necesidades de las familias afectadas. Palabras claves: Sndrome X
frgil, discapacidad cognitiva, pesquisa en cascada, centro multidisciplinario.
Abstract. Fragile X Syndrome (FXS) is the most common inherited form of mental retardation
and a leading known cause of autism. Individuals with a full mutation (FM) present disabilities
including: cognitive and attention deficit, hyperactivity, autism, and other emotional problems.
Carriers of a premutation (PM) may be affected by fragile X associated tremor/ataxia syndrome
(FXTAS) and primary ovarian insufficiency (FXPOI) in 30% of PM women. Therefore, multigenerational family involvement is commonly found when a proband is diagnosed with a FXS mutation.
FXS has no obvious phenotype at birth, it is suggested that the diagnosis should be made at
35-37 months; the age of diagnosis in Chile is on average 85.8 yo.
The center for diagnosis, treatment and monitoring of patients with fragile X syndrome (CDT1. Centro de Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento de Pacientes X frgil (CDTSXF), Instituto de Nutricin y Tecnologa
de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Regin Metropolitana, Chile
2. Laboratorio de Citogentica Molecular, INTA, Universidad de Chile.
Correspondencia a: M. A. Alliende, El Lbano 5524, Macul. Santiago de Chile, E-mail: [email protected]
93
Trabajo Original
MFXS), is a multidisciplinary center that includes molecular testing, medical geneticists, genetic
counseling, neurologists, occupational therapists, physical therapists, and nutritional and psychological interventions to families with an FM proband. Since 2010, we have assisted 28 families with a total of 63 diagnosed probands using specific PCR and Southern blot tests. Among
them, 57 had a FM and eight had a mosaic FM/PM. Among the mothers 37 are PM carriers
and two presented a FM. An older adult with FXTAS was present in 9/28 families; ten families
presented women with FXPOI. A significant number of affected family members have been detected through cascade screening. Among the probands 41 of 63 have received some of the
multidisciplinary diagnostic and interventions. The results of this multidisciplinary work allow us
to put forward more effort towards improving behavior and cognitive development of patients as
well as trying to solve families main needs. Keywords: fragile X syndrome, cognitive disabilities,
cascade screening, multidisciplinary center.
Introduccin
La causa ms frecuente de dficit intelectual (DI) heredado es el Sndrome X frgil (SXF) que afecta a 1/4000 hombres y
1/8000 mujeres. El SXF es una enfermedad
gentica de herencia dominante ligada al
cromosoma X, con penetrancia incompleta, no todas las personas que presentan la
mutacin tienen sntomas (1). En el 98%
de los casos esta mutacin se produce por
una amplificacin de la repeticin CGG en
la regin no transcrita del promotor del
gen FMR1, ubicado en el brazo largo del
cromosoma X en Xq27.3; si la amplificacin es mayor a 200 repeticiones CGG se
denomina Mutacin Completa (MC). En
estos casos el gen FMR1 est silenciado,
hay ausencia de mRNA y de la protena
FMRP; esta protena transporta los mRNA
y regula su traduccin en la sinapsis, adems de inhibir la traduccin de protenas
en la va metablica del mGluR5 (2). Una
expansin menor de esta regin entre 55 y
200 repeticiones CGG corresponde a una
Premutacin (PM), que confiere inestabilidad al locus y que puede ser trasmitida
como MC a la generacin siguiente. En los
individuos con PM hay una mayor actividad del gen FMR1, con sobreproduccin
del RNA mensajero (10 veces sobre lo normal), pero sin aumento de la traduccin ni
de la protena (3). La presencia de niveles
elevados de mRNA produce un efecto de
toxicidad sobre las clulas cerebrales y es
la causa de una patologa neurolgica del
adulto denominada sndrome de temblor
y ataxia asociado a X frgil (FXTAS), que
afecta al 30-50% de hombres y 8% de mujeres portadores (4). Adems, las mujeres
94
portadoras de una PM pueden tener insuficiencia ovrica primaria asociada al X

frgil (FXPOI).
Actualmente, el conjunto de patologas relacionadas a mutaciones del gen FMR1 es
denominado trastornos asociados al X frgil (TAXF) (5). El diagnstico de pacientes
con alguno de los TAXF debe ser realizado con tcnicas moleculares que incluyen
la Reaccin en Cadena de la Polimerasa
(RCP) y Southern Blot, que permiten identificar los distintos tipos de mutaciones que
ocurren en el gen FMR1 (6).
Clnicamente, el SXF se asocia a un espectro de discapacidades intelectuales y emocionales que van desde DI leve a moderado
hasta problemas de aprendizaje, autismo y
ansiedad (1,7). El SXF es responsable del
5% de los casos de autismo, sin embargo
podra asociarse con mayor frecuencia a
problemas cognitivos y del comportamiento de menor severidad, como dficit de
lenguaje y matemticas, fobia social, dficit
atencional e hiperactividad. Otra caracterstica es el compromiso del tejido conectivo, incluyendo orejas grandes y prominentes, hiperlaxitud de las articulaciones de los
dedos, piel suave y pie plano (7,8). Tambin
se describe en varones la presencia de estrabismo, facies alargada con mentn prominente, pectum excavatum, prolapso de
la vlvula mitral y macroorquidismo despus de los 8 aos, con un mximo aumento del tamao testicular en la adolescencia
(dos a tres veces lo normal). Sin embargo el
diagnstico se dificulta y retrasa porque un
30% de los casos no presentan los rasgos
Trabajo Original
fenotpicos clsicos o historia familiar de
DI, siendo la primera manifestacin clnica el retraso en la aparicin del lenguaje,
hiperactividad o dficit de atencin (8,9).
En 1983, en el INTA, describimos el primer caso de SXF en Chile (10); en un estudio posterior en nios con DI inespecfico,
encontramos que 5% de ellos presentaban
este sndrome (11). Otro estudio que realizamos en 103 nios con DI sin etiologa
precisada, provenientes de escuelas de educacin especial, detect tres casos (3%) que
presentaban un SXF (12).
Estos pacientes tienden a ser muy tmidos socialmente y evitan el contacto con
otras personas, especialmente en ambientes nuevos, desconocidos. Sin embargo, la
experiencia nos indica que los problemas
ms apremiantes de las familias son las dificultades de comportamiento en el hogar
y la escuela, que se agrava por la deficiente aceptacin entre los pares y las escasas
actividades recreativas en que participan.
Todo lo anterior se traduce en menor estimulacin sensorial, mayores problemas
adaptativos y en algunos casos obesidad
de difcil manejo, especialmente en la adolescencia (13). En relacin al rendimiento
escolar presentan dificultad de aprendizaje
especialmente en el clculo matemtico.
Los problemas de lenguaje incluyen ecolalia, perseveracin, pobre contenido del
lenguaje y cluttering (procesos fonolgicos
de simplificacin) (14,15). Otros dficit de
frecuente observacin son: rechazo sensorial generalizado o especfico, autocontrol
deficiente, desregulacin emocional, timidez de moderada a extrema, dificultades en
el mecanismo postural (hipotona), y problemas motores finos (16,17).
El amplio espectro de trastornos involucrados en el SXF, requiere de la implementacin de un programa de tratamiento que
considere un modelo de intervencin integrado (biopsicosocial), tanto a nivel individual como familiar.
- A nivel individual la intervencin debe
contemplar el fortalecimiento de cada
una de las reas del desarrollo, de manera de potenciar capacidades cognitivas
y de aprendizaje, promover procesos de

regulacin emocional y conductual y favorecer la integracin social; incluyendo
el manejo farmacolgico adecuado y especfico.
- A nivel familiar es necesario realizar acciones de acogida y acompaamiento, de
manera de promover alternativas de organizacin funcional que se mantengan
en el tiempo.
De esta manera los objetivos planteados en
el programa que se presenta, son por una
parte, delimitar y precisar el diagnstico
molecular de la mutacin y la clnica del
paciente y su familia, y por otra identificar
la presencia de caractersticas especficas
del desarrollo del paciente as como de la
organizacin familiar que sean susceptibles
de abordar con intervenciones oportunas y
coordinadas. Para cada familia se establece
un programa especfico que integra intervenciones en las reas conductual, lenguaje y nutricin en los probandos; consejo
gentico, acompaamiento y contencin
con las familias. Para estos efectos el equipo multidisciplinario est constituido por
mdico genetista, neurlogo, nutrilogo,
tecnlogos mdicos, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo y psiclogo. En este trabajo presentamos el protocolo que orienta
esta primera experiencia de diagnstico en
cascada y manejo multidisciplinario de pacientes con SXF y sus familias (Figura 1).
Metodologa
El protocolo implementado por el CDTSXF
considera las siguientes etapas:
A. Protocolo Clnico
I. Ingreso
A travs de una primera entrevista de los
padres con la coordinadora clnica del centro o de una consulta gentica, se confecciona la genealoga con el fin de determinar los familiares en riesgo de ser afectados
y/o portadores de una mutacin. Adems
se acogen las principales necesidades y requerimientos de la familia, y se les invita
a participar de las sesiones de evaluacin
multidisciplinaria.
95
Trabajo Original
Figura1. Protocolo de ingreso al CDTSXF (Centro de Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento

del X frgil).
II. Diagnstico multidisciplinario
Gentica: se realiza asesoramiento gentico
y se confecciona la genealoga de la familia,
se descartan patologas asociadas al TAXF
y se discuten opciones de tratamiento. Los
pacientes con MC son derivados para evaluacin cada seis meses por cardiologa,
oftalmologa y otorrinolaringologa, y de
acuerdo con los hallazgos al examen fsico,
se solicitan radiografas de pies y columna,
y evaluacin por traumatologa. Las mujeres con PM son enviadas a evaluacin
ginecolgica cuando presentan signos de
menopausia precoz y a psiquiatra en caso
de sntomas de depresin y trastorno ansioso. Pacientes con FXTAS son derivados
para manejo por neurologa.
Neurologa: Se evala al paciente junto con
sus madres y/o cuidadores. Se evala historia prenatal, hitos del DSM, estudios realizados como neuroimgenes, EEG, u otros
estudios genticos, metablicos u electrofisiolgicos previos al diagnstico de SXF.
Se pregunta acerca de comorbilidades, uso
de frmacos, hospitalizaciones. Se busca
historia de epilepsia, hiperactividad y trastorno por dficit atencional, irritabilidad,
96
auto y heteroagresiones, conducta, historia escolar y desempeo, aspectos clnicos

de trastornos generalizados del desarrollo,
trastornos del sueo u otra comorbilidad
que apareciera en la anamnesis, como trastornos del nimo y ansiedad.
Terapia Ocupacional: Se realiza una primera entrevista a la madre o cuidador
principal para evaluar la dependencia o
independencia del paciente en las reas
de ocupacin: actividades de la vida diaria
bsicas e instrumentales, descanso y sueo, educacin, trabajo, juego, tiempo libre
y participacin social (18). En la segunda
sesin se evala al paciente a travs del test
estandarizado TEPSI (19), en mayores a 12
aos, esta sesin se focaliza en la bsqueda
de intereses y motivaciones.
Fonoaudiologa: Se evala la comunicacin, habla y lenguaje; se determina la
calidad comunicativa y el desarrollo del
habla y lenguaje. Dentro de estos niveles
se contempla la calidad y funcin de los
rganos fonoarticulatorios, las alteraciones
sensoriales que pueden ser determinantes
en la adecuada articulacin de fonemas y
Trabajo Original
el desarrollo de cada nivel del lenguaje teniendo en cuenta el contexto del nio y sus
experiencias en ste.
Nutricin: Se realiza una anamnesis nutricional, orientada principalmente a determinar la existencia de una dieta equilibrada. La ausencia persistente completa o
muy limitada de alimentos de al menos un
grupo alimentario en la ingesta, basada en
recordatorios de 24hrs, es considerada una
dieta selectiva. A travs de la entrevista al
paciente y a sus padres se investigan signos
de percepcin alterada de sensaciones de
hambre y saciedad.
Concomitantemente, se miden variables
antropomtricas y se realiza el clculo del
ndice de Masa Corporal (IMC), con el objeto de determinar el diagnstico nutricional, utilizando curvas de referencia (20).
III. Devolucin a los padres
Una vez finalizadas las evaluaciones se realiza una reunin conjunta del equipo de
profesionales, se analizan todos los antecedentes reportados en la ficha clnica y/o
informes de cada especialista y se definen
las reas ms deficitarias donde se requiere mayor atencin y se establece un orden
de prioridades de intervencin. El equipo
constituido por la coordinadora clnica,
quien ya conoce a la familia, y la psicloga
terapeuta familiar realizan una sesin con
padres o cuidadores estables; en esta sesin
se acoge la experiencia de padres o cuidadores en el proceso de evaluacin, se recogen nuevas inquietudes, sentimientos y
se establece en conjunto una propuesta de
intervencin multidisciplinaria. Tambin
es objetivo de este encuentro, fortalecer
vnculos con cada familia y posicionar este
programa ofrecido por el CDTSXF, como
un referente al cual ellos puedan acudir en
cada momento de sus procesos particulares.
B. Pesquisa en Cascada
En paralelo al protocolo clnico descrito,
en el laboratorio se reciben y procesan las
muestras de sangre provenientes de los
familiares, que a partir del asesoramiento
gentico fueron identificados como probables portadores de mutaciones y que han

resuelto libremente solicitar el estudio. Este
proceso se denomina pesquisa en cascada.
En todos ellos, se realiza el estudio de
mutaciones en el gen FMR1, a partir de
ADN genmico extrado de linfocitos de
sangre perifrica, utilizando el mtodo de
Southern Blot, segn mtodos y protocolos
publicados previamente (21,22). En los casos de premutacin y mosaicos, el diagnstico es complementado con la utilizacin
de la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR), que consiste en la amplificacin de
secuencias especficas de DNA, con una capacidad de amplificar fragmentos de hasta
150 repetidos CGG. Este mtodo, usando
posteriormente la secuenciacin del fragmento, es especialmente til para determinar exactamente el tamao de la amplificacin del triplete repetido CGG (23,24).
Resultados
En 18 meses de funcionamiento del
CDTSXF se han diagnosticado 63 probandos, de los cuales 41 han participado del
protocolo multidisciplinario propuesto.
De ellos, veintisis (63%) han recibido la
devolucin y participan del protocolo de
seguimiento. Seis pacientes (15%), se encuentran actualmente en distintas fases del
proceso de evaluacin y nueve (22%) an
no han iniciado el proceso de evaluacin.
Los 41 probandos con SXF pertenecen a
28 familias; de ellas 18 son familias con un
nico probando y 10 familias son extendidas, es decir con ms de un probando incluyendo primos(as) y tos (as) (Tabla 1).
Gentica y Neurologa:
De los 41 probandos evaluados clnicamente 33 son hombres y 8 son mujeres;
el promedio de edad de diagnstico para
los hombres fue de 8,55,7 aos y para las
mujeres de 11,95,9 aos. En la evaluacin clnica realizada, todos los probandos
presentaban las caractersticas fenotpicas
clsicamente descritas, con cara triangular,
orejas prominentes y paladar alto. Ninguno ha presentado hasta la fecha cardiopata asociada y en dos de ellos se pesquis
escoliosis.
97
Trabajo Original
Tabla 1. Resultados del estudio molecular para confirmacin diagnstica de probandos y pesquisa en cascada de las 28 familias incluidas en este estudio.
INDIVIDUOS CON DIAGNOSTICO MOLECULAR ALTERADO N= 127
Familias
sxf
N=63
Madres
n=41
Otros familiares n=23
MC
Mosaico
PM
MC
MC
PM
tasxf*
N=26
FXPOI FXTAS
Single
Extendidas
18
10
26
31
3
3
21
18
1
1
3
1
14
5
9
8
4
5
Total
28
57
39
19
17
* Entre los casos con diagnstico clnico de TASXF estn incluidas madres y otros familiares con y sin estudio molecular.
La comorbilidad ms prevalente fue el dficit atencional y trastorno de conducta.

Cinco (12%) pacientes evolucionaron con
trastorno del espectro autista clsico y dos
pacientes con epilepsia, que respondieron
favorablemente a frmacos antiepilpticos.
Los trastornos ansiosos y del nimo fueron pesquisados en etapas escolares ms
tardas, y se manejaron en su mayora con
inhibidores de la recaptacin de serotonina
(IRSS). Los frmacos ms utilizados para
el manejo de la conducta fueron psicoestimulantes y antipsicticos atpicos. Dos
pacientes no han sido tratados con algn
frmaco tradicional y se manejan con flores de Bach.
98
vida diaria bsica, 10(50%) dependencia en

actividades de la vida diaria instrumental,
8(40%) en habilidades sociales y de regulacin emocional, 12(60%) presenta dificultad en coordinacin, motricidad fina y
motricidad gruesa.
De los 15 probandos mayores de seis aos,

siete tienen una sicometra; en ellos el grado de discapacidad intelectual vari entre
moderada y severa.
En los pacientes SXF que han completado

las intervenciones teraputicas llama la
atencin que a travs del juego, han podido explorar distintas habilidades, aumentando la autoconfianza durante el proceso.
Han mejorado en cuanto a relaciones sociales y disminucin de la timidez social.
Las madres informan que se ha ampliado
la cantidad y calidad de ocupaciones que
realizan los nios, dentro de su contexto
familiar y social; especialmente, dentro de
las actividades de la vida diaria, en las cuales tambin se les han entregando mayores
oportunidades de participacin.
Terapia Ocupacional:
En todos los casos las madres asistieron a la
primera entrevista, en tres ocasiones asistieron ambos padres y en dos alguna de las
abuelas. A la fecha se han realizado un total de veinte entrevistas familiares, de ellos
doce han completado las evaluaciones e
iniciado la intervencin; en dos familias
se ha completado el periodo de intervencin y re-evaluacin. En los 20 pacientes
evaluados las reas afectadas son: 7(35%)
presentan dependencia en actividades de la
Adems de las intervenciones individuales,

un total de 17 probandos (12 mayores y
cinco menores de 14 aos) han participado en tres talleres grupales organizados y
dirigidos por la escuela de Terapia Ocupacional de la U. de Chile, con la participacin de alumnos de los ltimos aos de la
carrera (13). En ellos se experimenta con
una aproximacin ldica a las destrezas,
en un ambiente exploratorio y libre que los
invita a la participacin activa con desafos
motrices y cognitivos (Figura 3).
Trabajo Original
Fonoaudiologa:
De 16 casos evaluados a la fecha, 13(81%)
presentan dificultades lingsticas comunicativas. De los tres casos que no la presentan, dos son mujeres. En 11/13 casos existe
un trastorno del habla: cinco presentan
trastorno de lenguaje expresivo leve y seis
trastorno de lenguaje expresivo moderado.
En 2/13 casos existe un trastorno de lenguaje expresivo severo sin lenguaje verbal, en ellos se implement un sistema de
comunicacin aumentativo alternativo
(SCAA), utilizando un comunicador de
mediana tecnologa, Go Talk 20+ logrando
satisfactoriamente la comunicacin funcional.
Nutricin:
Hasta la fecha han sido evaluados un total de 14 pacientes. Un 50% de la muestra
evaluada presenta sobrepeso (7%) u obesidad (43%), no hay individuos desnutridos.
Existe una tendencia al inicio precoz, desde el periodo pre-escolar, del compromiso
nutricional por exceso, situacin que no es
diferente a la poblacin general nacional.
Un 89% de los pacientes evaluados presentaban rasgos de selectividad para consumir
los alimentos, que no llegaban al extremo
de rechazar un grupo completo de alimentos. Un caso presentaba selectividad marcada (ausencia completa de alimentos de al
menos un grupo).
La presencia de conductas asociadas a
una percepcin alterada de sensaciones de
hambre y saciedad fueron pesquisadas en
un 43% de la poblacin evaluada, correspondiendo todos ellos a pacientes con sobrepeso u obesidad.
Pesquisa en cascada:
De las 28 familias incorporadas al programa se han estudiado un total de 152 individuos. De ellos 127 (83%) son afectados por
alguna de las mutaciones del gen FMR1.
En 63 casos (49,6%) se diagnostic una
MC; de ellos 57 corresponden a probandos y hermanos con SXF, dos son madres
y otros cuatro casos son familiares como
abuelos(as) y tos(as). Entre los probandos,
seis casos corresponden a mosaicos de MC
y PM (Figura 2 A carriles 5 y 8). De los familiares estudiados 37 son madres con PM
y dos son madres con MC. Entre los otros
familiares estudiados (abuelos/tos), veintitrs de ellos estn afectados, diecinueve
con una PM y cuatro con MC (Tabla 1, Figura 2).
Figura 2. Resultados de test moleculares Southern Blot y PCR para el anlisis de mutaciones en
el gen FMR1. A: Anlisis por Southern Blot. Carril 1 y 7: mujer normal; carril 2: mujer MC; carril
9: mujer PM; carril 4: hombre normal; carril 3: hombre MC; carriles 5 y 8: hombres mosaico PM/
MC; carril 6: hombre MC, mosaico de metilacin (parcialmente desmetilado). B: Anlisis por PCR
en gel de agarosa al 2%. Carril 1,2,3,5,6,7,8,9,12: hombre normal; carril 4: hombre premutado
(PM); carril 10 y 11: hombre con mutacin completa (MC).
99
Trabajo Original
Figura 3. Talleres grupales de Terapia Ocupacional.

En relacin a los TASXF reconocidos clnicamente, en nueve de las familias exista
un adulto mayor con antecedentes de trastornos neurodegenerativos o FXTAS y del
total de familias, en 17 mujeres se reporta
la existencia de FXPOI (Tabla 1).
Discusin
La experiencia que comunicamos nos ha
mostrado que la recepcin en un centro
multidisciplinario, viene a llenar una necesidad de primer orden en las familias con
nios con Sndrome de X frgil. Un nmero de ellas refiere no haber tenido una
recepcin ptima por el equipo de salud,
en sus inquietudes con respecto al desarrollo temprano de sus hijos. Muchas familias
reportan mltiples consultas al pediatra y
especialistas, previo a que se solicite el estudio del SXF, lo que lleva a un diagnstico
tardo. La literatura internacional indica
que la edad lmite para iniciar un manejo
teraputico eficiente son 3 aos (26). A pesar de la importancia que los padres conceden al programa, slo 60% de los pacientes
ingresados han completado su proceso de
diagnstico y evaluacin. Esto se explica
en parte por las dificultades de traslado
de los pacientes, en este caso agravadas por
las caractersticas propias del fenotipo conductual de los pacientes con SXF, en el sentido de presentar aversin a los ambientes
con mucha gente como es la locomocin
colectiva. Existen an grandes desafos en
cuanto a lograr mayor adherencia a los tra100
tamientos para apoyar de manera permanente sus principales necesidades.

Desde el punto de vista clnico, el hecho que todos los pacientes ingresados al
CDTSXF presenten slo las caractersticas
fenotpicas clsicas y ms frecuentemente
reportadas para esta condicin, hace suponer que existe un grado importante de subdiagnstico. El amplio espectro de manifestaciones clnicas de este sndrome, que
incluye desde rasgos fenotpicos menores
hasta dficit intelectuales ms severos y
autismo, dificultan el diagnstico. Trabajos
recientes describen que en pacientes con
SXF, un 50% de los casos tiene el diagnstico de trastornos del espectro autista (TEA)
(16,17). En esta muestra el diagnstico de
TEA se realiz slo en el 12% de los casos;
levantando la posibilidad que en un nmero de pacientes diagnosticados con TEA no
se est haciendo el diagnstico de SXF. Tal
vez el uso de otras escalas de evaluacin,
podra aumentar la sensibilidad para el reconocimiento del cuadro.
Al igual que lo reportado en la literatura
(27), en nios menores de 14 aos el manejo de la conducta, rabietas y agresividad
en la escuela y en la casa son las principales
necesidades detectadas; as como, en adolescentes y adultos es prioritario lograr mayor autonoma y espacios de recreacin. En
este sentido, la participacin de la escuela
de Terapia Ocupacional de la Universidad
Trabajo Original
de Chile en este centro, favorece la formacin de futuros profesionales en reas especficas del conocimiento, como es el tratamiento y manejo de los pacientes con SXF
(13). La terapia del lenguaje resulta muy
relevante en los nios con SXF, ya que ms
del 80% de ellos muestran deficiencias en
las habilidades pragmticas del lenguaje, a
pesar de que estn muy interesados en la
comunicacin. El enfoque entre la conversacin y el juego, en un ambiente significativo y experimental ayudan a mejorar las
dificultades que presentan para iniciar una
conversacin y mantenerla. En los casos en
que no existe lenguaje, el uso de un SCAA
especfico permite mejorar la comunicacin y reducir la ansiedad propia de la incomunicacin (14).
En el mbito nutricional es todava difcil
poder concluir acerca de fenotipos conductuales caractersticos, debido a que el
nmero de evaluados es discreto. Por el
momento, slo es posible describir que la
frecuencia de sobrepeso y obesidad se encuentra por sobre las cifras de poblacin
infantil, adolescente y adulta nacional (28).
Este fenmeno se podra explicar por una
percepcin alterada de los estados de hambre y saciedad mayor en SXF que en la poblacin general, por la hipotona y por el
sedentarismo secundario. As como tambin por la sensacin de culpa y las dificultades en el manejo conductual que tienen
los padres o cuidadores para implementar
reestructuraciones o restricciones dietarias
en estos individuos (29).
La pesquisa en cascada demostr ser una
alternativa eficiente y de fcil aplicacin
para la identificacin de un mayor nmero de familiares afectados con mutaciones
del gen FMR1. Esta experiencia nos ha
permitido constatar que el tipo y frecuencia de mutaciones encontradas en familias
chilenas son similares a las descritas en
otras poblaciones (30). Adems, las agrupaciones de padres de pacientes con SXF
han tenido un importante rol en la incorporacin de nuevas familias, al difundir la
existencia de este programa, aumentando
el nmero de pacientes diagnosticados. El
diagnstico precoz, tratamiento oportuno

y otros factores como el apoyo familiar,
ayudan considerablemente al desarrollo y
evolucin de los pacientes Sndrome X frgil. Las caractersticas y resultados de este
centro (CDTSXF) han sido recientemente
avalados por el Consorcio de Clnicas de la
National Fragile X Foundation de USA, de
acuerdo a los cnones internacionales establecidos para brindar a las familias una
orientacin clara y un programa de atencin integral multiprofesional que permita
mejorar la oportunidad de diagnstico del
SXF y de los TASXF (25). Un mayor apoyo
del estado o de los servicios de salud, como
sucede en otros pases, permitira un diagnstico precoz, alternativas de tratamiento
equitativas y una ayuda eficiente para las
familias en el manejo de sus hijos con SXF.
Conclusiones
La implementacin del protocolo propuesto (Figura 1) y del programa de intervenciones multidisciplinarias ha permitido un
manejo teraputico adecuado al paciente
en un tiempo delimitado. Esto ha significado que en un proceso de acompaamiento
a las familias, ha sido posible que en conjunto y de manera jerarquizada se puedan
establecer las prioridades de las intervenciones en apoyo a las principales necesidades del paciente y su entorno familiar.
Adems ha demostrado que el diagnstico en cascada a partir de un probando
con SXF, es una alternativa eficiente y de
fcil aplicacin para la identificacin de un
nmero importante de otros afectados con
mutaciones del gen FMR1, en un corto perodo de tiempo.
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103
TRABAJO ORIGINAL
Efectos de la prematurez sobre el desarrollo cognitivo y la atencin en etapa escolar

Effects of Prematurity on cognitive development and attention at
school age
Dra. Carolina Arias1,2, Dra. Marta Colombo1, Dr. Fernando Novoa1, Dr. Juan Francisco Cabello1,2, Dr. Matas Garca1, Dra. Claudia Salas1, EU. Mariela Rojas3, Psic. Alicia de la Parra2,
Dr. MSc Fernando Pinochet4, Nutr. MSc Erika Ochoa4, Dra. Isabel Saldes5.
Resumen. Gracias a los avances tecnolgicos, los nios prematuros con discapacidades fsicas mayores han disminuido su prevalencia; actualmente, los defectos cognitivos son la secuela
predominante. Se investig el desarrollo cognitivo y la atencin en escolares con antecedentes
de haber sido recin nacidos prematuros, a travs de un estudio descriptivo, de corte transversal, en que se realizaron evaluaciones neuropsicolgicas mediante WISC-R y test de Gordon a
nios escolares con antecedentes de prematurez (EG<33s y|o PN<1500g) y nios controles con
antecedentes de ser recin nacidos de trmino. Se evalu a 77 pacientes: 40 nios prematuros
(EG: 30,5 s) y 37 de trmino, entre 6-7 aos. Aunque ambos grupos obtuvieron un CIT dentro
del rango normal, se observ diferencias significativas (p<0,03) en desmedro del grupo prematuro en comparacin con controles. Las habilidades atencionales tambin fueron significativamente menores para los prematuros (p< 0,01). Los nios prematuros se encuentran en riesgo
de presentar problemas cognitivos y/o de atencin en la etapa escolar. Se sugiere incorporar
instrumentos de pesquisa de estas dificultades durante el seguimiento, que permitan un reconocimiento precoz e intervencin oportuna. Palabras claves: Neurodesarrollo, pretrminos,
prematuros, desarrollo cognitivo, dficit de atencin.
Abstract. The prevalence of premature children with major physical disabilities has diminished
over time mainly due to advances in technology. Cognitive disorders are currently the main
sequels. In order to study cognitive and attentional functioning of extremely premature infants
at school age, a cross sectional study was designed. Neuropsychological assessments were
performed by WISC-R and Gordon test, in prematures and controls at school age. Seventy seven children, 40 preterm (GA: 30.5 w) and 37 term at birth, aged 6-7 years-old were assessed.
Although both groups obtained an overall IQ within the normal range, prematures showed significantly lower scores than the control group (p< 0.03). Attentional skills were also significantly
lower (p <0.01) in the premature children. Children with a history of extreme prematurity are at
risk for cognitive and attention impairment at school age. We suggest to introduce screening
tools during follow-up which allow early recognition and appropriate intervention. Keywords:
neurodevelopment, preterm, premature, cognitive development, impairment, attention deficit.
1 Departamento de Pediatra, Unidad de Neuropsiquiatra Infantil Hospital Carlos Van Buren. Universidad de Valparaso. Valparaso,
V Regin, Chile.
2 Laboratorio de Gentica y Enfermedades Metablicas, Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA), Universidad de
Chile, Santiago, Chile
3 Programa Seguimiento del prematuro Hospital Gustavo Fricke. Via del Mar, V Regin, Chile.
4 Bioestadsticas, INTA, Universidad de Chile.
5 Unidad de Neonatologa, Hospital Carlos Van Buren.
Correspondencia: Dra. Carolina Arias E-mail: [email protected], [email protected]
Neurologa Infantil INTA, Universidad de Chile, El Lbano 5524, Macul, Santiago, Chile.
104
Trabajo Original
Introduccin
La poblacin prematura constituye un gran
desafo para la Medicina; En nuestro pas
nacen aproximadamente 9700 nios prematuros extremos por ao, representando
aproximadamente el 1,5% del total de los
recin nacidos (RN) vivos. Aun representando un porcentaje bajo de todos los nacimientos, la necesidad de cuidados intensivos peditricos y el riesgo de discapacidad
neurolgica que presenta esta condicin, la
convierten en un problema sustancial de
Salud Pblica.
El incremento en los recursos humanos y
tecnolgicos en las unidades de cuidados
intensivos neonatales: equipos de ventilacin mecnica, monitoreo obsttrico
permanente, nutricin parenteral y reanimacin avanzada entre otros, han logrado
mejorar la sobrevida de estos pacientes,
siendo actualmente cercana a un 8% para
el recin nacido de pretrmino (RNPT)
con peso entre 500 a 599g y de un 90% en el
RNPT con peso entre 1250 a 1500g (1). Sin
embargo, a pesar de la disminucin de la
mortalidad, el rango de discapacidad neurolgica permanece alto; aproximadamente el 50% de estos nios presentarn un
dficit neurolgico moderado a severo (2)
y slo el 25% de estos tendr un desarrollo
normal a la edad de cinco aos (3).
Gracias a la implementacin en nuestro
pas del programa nacional de seguimiento
del prematuro, desde enero del ao 2000,
hoy se conoce con bastante certeza la prevalencia de discapacidades mayores como
son los trastornos motores (ej. parlisis
cerebral) o los defectos sensoriales (ej. retinopata del prematuro) que afectan a esta
poblacin. Sin embargo se desconoce cul
es nuestra realidad nacional en reas fundamentales del desarrollo neuropsicolgico del nio prematuro, como son atencin
y desarrollo cognitivo, cuyas alteraciones
se manifiestan clnicamente en la etapa escolar como trastornos de la atencin, trastornos del aprendizaje, de conducta o mal
rendimiento escolar, con repercusin en la
calidad de vida de estos pacientes.
A travs de un estudio descriptivo de corte

transversal de casos versus controles, nos
proponemos describir el desarrollo neuropsicolgico en reas de atencin y rendimiento intelectual, de nios con antecedentes de prematurez, al inicio de la edad
escolar, en comparacin con un grupo de
nios nacidos de trmino, en igual perodo
etario, pertenecientes a un sistema escolar
y nivel socioeconmico (NSE) similares.
Secundariamente nos interesa estudiar la
asociacin entre factores derivados de la
morbilidad neonatal o del seguimiento en
el desarrollo del nio prematuro y el desempeo cognitivo y|o atencional en la etapa escolar.
Sujetos
Grupo Prematuros (GP): Nios pertenecientes al programa de seguimiento del
prematuro implementado en Chile desde
el ao 2000 en los Hospitales Carlos Van
Buren de Valparaso y Gustavo Fricke de
Via del Mar.
Los criterios de inclusin fueron 1) RN nacidos entre los aos 2002-2003 en dichos
centros hospitalarios, 2) antecedentes de
prematurez (EG < 33 s y|o PN < a 1500 g),
3) que se encuentren actualmente escolarizados, 4) consentimiento informado de los
padres o cuidadores.
Los criterios de exclusin fueron: 1) antecedentes de patologas prenatal, perinatal
o postnatal graves: infecciones congnitas, cromosomopatas, malformaciones
mayores, infecciones SNC, traumatismo
encfalo-craneano (TEC) grave, abuso de
sustancias (alcohol y drogas), status epilptico, maltrato infantil, asfixia neonatal,
desnutricin grave, parlisis cerebral, defectos sensoriales graves (retinopata del
prematuro zona I-II, hipoacusia sensorioneural). No fueron causal de exclusin los
antecedentes de convulsiones neonatales,
hemorragia intracraneal o leucomalacia
periventricular, puesto que se consideraron propios de la patologa del prematuro,
2) nios que estuvieran recibiendo terapia
farmacolgica para el tratamiento de Tras-
105
Trabajo Original
torno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH), 3) residencia en lugares apartados que dificultasen el acceso a la
evaluacin.
Adicionalmente se realiz una revisin
retrospectiva de la base de datos nacional
para el registro de los pacientes prematuros extremos, con el objeto de recolectar las
variables neonatales y de seguimiento del
nio prematuro que se han asociado a un
bajo desempeo cognitivo y|o atencional.
De los 423 nios prematuros nacidos vivos
pertenecientes al programa de seguimiento del prematuro implementado en Chile
desde el ao 2000 en los Hospitales Carlos
Van Buren de Valparaso y Gustavo Fricke
de Via del Mar, sobrevivieron 359 al periodo neonatal comprendido entre el 1 de
enero del 2002 al 31 de diciembre del 2003
en ambas maternidades. De este grupo,
189 sujetos fueron descartados por vivir en
reas apartadas distantes de las ciudades de
Valparaso o Via del Mar, cuyo transporte
al centro de estudios no era posible.
De los 170 nios restantes, cinco casos
cumplan criterios de exclusin incluyendo
aquellos que rechazaron el consentimiento
informado. De estos 165 nios se obtuvo
la muestra a estudiar, mediante tcnica de
muestreo aleatorio simple, obteniendo un
nmero de 40 sujetos que conformaron el
GP.
Grupo Control (GC): El grupo de comparacin fueron 37 nios pertenecientes a sistemas escolares similares al GP (Tabla 1),
entre 6-7 aos, con antecedentes de haber
sido RN de trmino, Los criterios de exclusin fueron los mismos que para el GP.
Mtodo
Instrumentos: El desarrollo cognitivo fue
evaluado mediante la escala de inteligencia
para nios de Wechsler (WISCR) (4). A
partir de esta prueba se obtienen tres indicadores globales de inteligencia: coeficiente
Intelectual global (CIT), coeficiente intelectual verbal (CIV) y coeficiente intelectual
manual (CIM). La capacidad de atencin
106
y concentracin fue evaluada mediante la

aplicacin de la Prueba de desempeo continuo de Gordon: consiste en un sistema
electrnico computarizado (microprocesador) portable, que administra una serie de
tareas, que requieren mantener la atencin
visual e inhibir su respuesta conductual. El
sujeto en evaluacin debe presionar un botn cada vez que aparece visualmente una
secuencia numrica determinada (1-9), separada por intervalo de segundos de duracin (5). A partir del anlisis computarizado se obtienen dos mediciones principales:
nmero de aciertos (gordon correctas (gc))
que constituye una medida de la capacidad
de atencin sostenida, y exceso de errores
por omisin (gordon omitidas (go)) que
corresponde a una medida de inatencin
del sujeto estudiado. Los puntos de corte se
establecieron de acuerdo a la edad segn el
manual de Gordon (5).
Como complemento para evaluar la capacidad de atencin y concentracin se utiliz la Escala de Conners para padres versin larga: (Conners Parent Rating Scale
Revised-Long (CPRS-R: L) (6,7). Se consider la medicin de las subescalas correspondientes al Indice DSM IV Inatencin e
Indice DSM IV total (7). El punto de corte
fue un T-score de 65+ que de acuerdo al
manual de Conners, da cuenta de sntomas
propios del TDAH, con impacto e interferencia significativa en la vida del paciente
(7).
Se administr la escala de Graffar modificada a ambos grupos de estudio, con el objeto de evaluar similitudes o diferencias en
nivel socioeconmico (NSE).
Evaluaciones y Anlisis: Se analiz comparativamente los resultados de las evaluaciones administradas. Para evaluar el
impacto de las morbilidades perinatales en
las mediciones cognitivas y de atencin, se
realizaron comparaciones de la media obtenida en el CIT al interior del GP con las
siguientes condiciones: va de parto, gestacin mltiple, presencia de leuco malacia
periventricular y hemorragia intracraneana en la ecografa cerebral, enterocolitis
Trabajo Original
necrotizante, sepsis clnica, ruptura prematura de membranas y oxgeno-dependencia
a las 36 semanas.
Estadstica: El clculo y tamao de la
muestra se realiz con una potencia de
0,80 y un nivel de significacin de 0,05.
Se estim un tamao de al menos 24 pacientes por cada grupo para cumplir estas condiciones. Para evaluar distribucin
normal de las variables se utiliz prueba de
Shapiro-Wilk, asumiendo como normales
aquellas que aceptaban hiptesis nula. Las
variables cuantitativas continuas que no
tuvieron distribucin normal fueron resumidas en medianas y su dispersin descrita
en trminos de rango intercuartlico (RIC),
y para la comparacin de stas se realiz
prueba U de Mann Whitney. Aquellas variables cuantitativas continuas que tuvieron distribucin normal fueron resumidas
en media y desviacin estndar, y la comparacin de las mismas fue realizada mediante prueba T de Student. Las variables
dicotmicas fueron analizadas mediante
la prueba exacta de Fisher o Test de Chi
cuadrado segn el nmero de casos. Para
comparar variables cuantitativas continuas
entre s se realiz prueba rho de Pearson.
Para comparar medias de variables cuantitativas continuas entre ms de dos grupos
se utiliz ANOVA de una va y test post-hoc
de Bonferroni. Se tom como un nivel de
significacin un error alfa del 5% (p<0,05).
Para estudiar la asociacin del puntaje global de la prueba de WISC-R con las morbilidades perinatales se intent realizar
adems un modelo de regresin mltiple.
Todos los clculos fueron realizados en el
software STATA 10 para Macintosh (StataCorp 4905 Lakeway Drive College Station,
Texas 77845 USA).
con un rango entre 800-1500 g, EG de 30,05

(2,02ds) con un rango entre 25 y 33 semanas. En la tabla 3 se observa un resumen
de las principales morbilidades observadas
del seguimiento de los nios prematuros.
Destaca que un 70% del GP present un
desarrollo psicomotor normal a la edad
de 2 aos. Acorde a la norma ministerial,
los nios prematuros en seguimiento, fueron dados de alta al cumplir los 7 aos. Un
40% del GP ha requerido algn tipo de
educacin especial en edad escolar (escuela de lenguaje, fonoaudiologa, evaluacin
diferencial), y el 25% (10/40) ha reprobado curso (1bsico), en comparacin a 8%
(3|37) del grupo control (p= 0.04).
Las evaluaciones cognitiva y de atencin
se realizaron en el periodo comprendido
entre los aos 2009 y 2010, entre los 6 y 7
aos de edad. Las caractersticas demogrficas de los grupos estudiados se detallan
en la Tabla 1. Al momento de la evaluacin
ambos grupos no mostraron diferencias
significativas en edad, distribucin por
sexo o NSE (Tabla 1). El estrato socioeconmico al cual pertenecen los pacientes, es
bajo en la mayora de los casos (58%).
Las pruebas WISC-R y Graffar han sido

validadas en poblacin chilena. La prueba
de Gordon ha sido validada para poblacin
peditrica aunque no en Chile (5,6,7).
Evaluacin cognitiva: Ambos grupos obtuvieron CIT dentro del rango normal promedio, sin embargo el puntaje obtenido
por el grupo prematuro 96.2 (16,1ds) fue
significativamente ms bajo que el grupo
control 103,08 (11,6ds) (p < 0,03). Dentro del GP, el puntaje en el CIT es menor
en el subgrupo de nios con PN inferior a
1000g, la media de CIT en este grupo es de
84,5 (12,1ds), estableciendo una diferencia significativa (p=0.042) con el grupo con
peso cercano a 1000-1249 g cuya media de
CIT es de 102,1 (19,0ds). (Grfico 1) En
los indicadores de CIV y CIM tambin
hubo diferencias significativas entre ambos
grupo, siendo esta mayor en la escala de
ejecucin manual (p=0.02) que en la verbal
(p=0.03) (Tabla 3).
Resultados
Se evalu un total de 77 nios, 40 nios prematuros (GP) y 37 nios de trmino (GC).
El GP tuvo un PN de 1209,25 g (221,2ds)
En la distribucin por rangos de coeficiente intelectual global se observ que los

nios que se encuentran en la categora
de retardo mental (CI <70) corresponden
107
Trabajo Original
exclusivamente al GP, en cambio la distribucin en el rango normal, normal lento y
limtrofe tiende a ser homognea entre GP
y GC (Grfico 2).
Al evaluar el grado de asociacin del CIT
con las variables perinatales derivadas del
programa de seguimiento del prematuro
(sepsis, oxgeno-dependencia a las 36 semanas, va de parto, gestacin mltiple,
leuco malacia periventricular, enterocolitis
necrotizante, ruptura prematura de membranas), se demostr diferencias significativas de la media del CIT en el grupo de
prematuros que presentaron en el periodo
neonatal sepsis clnica (p=0,01) y oxgenodependencia (p=0,03) a las 36 semanas.
Los resultados de las medias obtenidas en
las variables perinatales mencionadas y nivel de significancia se observan en la Tabla
5.
Adicionalmente se intent realizar un modelo de regresin lineal mltiple cuya variable dependiente fuera el CI total, pero
no se hallaron coeficientes de regresin
con significancia estadstica tras evaluarse
cada variable por separado a priori y tras
aplicar mtodo stepwise a posteriori.
Evaluacin de Atencin: Prueba de Gordon: Las habilidades de atencin y concentracin evaluadas mediante esta prueba,
muestran que el GP present un desempeo significativamente menor que el GC
en el ndice de respuestas correctas (gc)
30,02 (10,04ds) versus 37,10 (5,69ds);
(p<0,0002) dando cuenta de una baja capacidad de atencin sostenida (gc normal
>36) y en el ndice de distractibilidad (go)
14,65(10,16ds) versus 8,13 (6,20ds);
(p<0,0006) (go alterado > 9) (Tabla 2).
Escala de Conners (CPRS:R-L): no se observ diferencias significativas entre los
grupos de estudio (T score>65); los indicadores de DSM IV total y DSM IV inatento
del GP versus GC fueron de 63,69,75(ds)
versus 61,2 (10,65ds) y 61,8 (9,57ds)
versus 58,9 (11,18 ds) respectivamente.
Al evaluar en el GP la relacin entre indi108
cadores de atencin sostenida (gc) y CIT,

se encontr una asociacin dbil con un
rho de Pearson de 0,33 (p<0,01).
Discusin
Los resultados obtenidos en este estudio
muestran que el desempeo cognitivo de
un grupo de escolares menores con antecedentes de prematurez, es significativamente menor que un grupo control nacido
de trmino, de igual edad, sistema escolar
y NSE; estas diferencias se observan tanto en el CIT como en el CIV y CIM. An
cuando el grupo de prematuros obtienen
un promedio de puntajes dentro del rango
normal, se establecen diferencias en CIT
+\- 10-15 puntos en relacin a los nios
de trmino a la misma edad.
Los reportes de la literatura en poblaciones prematuras versus controles durante
la edad escolar (8,9,10,11,12), muestran
diferencias de CI significativas en el mismo sentido que nuestros resultados, aunque ms amplias (Tabla 4). Un factor que
aporta a explicar esta diferencia es que la
mayora de los estudios se han realizado en
grupos de prematuros con PN inferiores
a lo observado en nuestro grupo (1209g
(221ds)), hecho que podra influir en los
resultados obtenidos (10,17). El anlisis
del CI por rangos segn PN, que muestra
logros significativamente menores en el
subgrupo <1000g, apoya esta interpretacin (Grfico 1).
Se ha planteado que habra una tendencia creciente al estrechamiento (13, 14)
de las diferencias entre los puntajes de CI
en nios prematuros versus controles. En
este sentido hay que considerar que la poblacin evaluada pertenece a la era postsurfactante pulmonar y por lo tanto, tienen un mejor perfil cognitivo que aquellos
nios nacidos previo a la introduccin del
surfactante pulmonar (16). El anlisis de la
influencia de factores perinatales sobre el
CI, mostr que la presencia de sepsis y de
oxgeno-dependencia durante el perodo
neonatal, predicen en forma independiente, un menor rendimiento intelectual evaluado mediante los test aplicados en este
Trabajo Original
estudio a edad escolar. Esto ltimo plantea
la necesidad de optimizar an ms los cuidados intensivos neonatales, para as mejorar el pronstico neurocognitivo de estos
pacientes.
En relacin a la evaluacin de atencin
sostenida y distractibilidad a travs de la
prueba de Gordon, y en concordancia con
lo reportado en la literatura (18, 19), ambas estn significativamente ms alteradas
en el grupo prematuro que en el grupo
control. Esto se correlacionara con la alta
prevalencia (hasta un 25%) de TDAH que
se observa en nios prematuros versus la
poblacin general (7-12%). Sin embargo al evaluar la sintomatologa de TDAH
mediante escala de Conners para padres,
no encontramos una concordancia con
lo descrito previamente (19, 20); nuestros
resultados no mostraron diferencias entre
ambos grupos de estudio. Es posible que en
este grupo de nios, las experiencias de sufrimiento, hospitalizaciones prolongadas y
complicaciones mdicas, afecten e influya
la percepcin subjetiva de la sintomatologa de los hijos, a la vez que se reduzcan las
expectativas parentales. La aplicacin de la
misma prueba a profesores, procedimiento
que no se pudo contemplar en el estudio,
aportara a la objetividad de la observacin
externa.
La base fisiopatolgica que se ha asociado
a dificultades en la adquisicin de habilidades cognitivas y/o atencionales de los nios prematuros se denomina actualmente
encefalopata del prematuro y se refiere al
dao selectivo en el sistema nervioso central (SNC) del cerebro inmaduro: la leucomalacia periventricular (en particular la
forma no qustica) acompaada de dao

neuronal/axonal de estructuras especificas
(ncleos talmicos y ganglios basales). Estas estructuras son fundamentales para la
mantencin del alerta y activacin de redes
neuronales cortico-subcorticales responsables del procesamiento cognitivo (21). El
cerebelo es otra estructura del SNC que se
ha implicado en un espectro de funciones
cognitivas, conductuales y socializadoras
fundamentales para un adecuado desarrollo neurolgico: se describen alteraciones
del lenguaje expresivo (42%) y receptivo
(37%), dficits cognitivos (40%), conductuales (34%) y resultados anormales en test
para tamizaje de autismo (37%) entre otros
(22).
El grupo de prematuros evaluado en este
estudio, corresponde a una submuestra del
total de nios nacidos prematuros en el perodo definido, con un sesgo de seleccin
dado por la zona de residencia geogrfica,
que no fue posible de evitar. Dicho esto,
los resultados obtenidos muestran que en
la edad escolar temprana los prematuros
en comparacin a un grupo de trmino de
similar edad, sexo, condiciones de escolaridad y NSE, tienen logros significativamente menores en rendimiento cognitivo y en
habilidades atencionales.
Estos resultados estimulan a la realizacin
de seguimientos sistemticos de la poblacin de prematuros, ms all de la edad escolar y considerando mediciones neuropsicolgicas objetivas que permitan pesquisar
en forma precoz las dificultades cognitivos
y/o atencionales e intervenir sobre ellas en
forma oportuna y efectiva.
109
Trabajo Original
110
Trabajo Original
Tabla 5. Relacin variables perinatales y CI total nios prematuros

Variable
Perinatal
Presencia
media CIT
Ausencia
media CIT
*p
Sepsis
90,8
102,7
0,017
Oxigenodependencia
a las 36 semanas
86,3
98
0,03
Va de parto
(S: vaginal / No: Cesrea)
90,5
98,6
0,14
Gestacin mltiple
92,8
96,9
0,55
Leucomalacia periventricular
(ECO)
93
97
0,53
Enterocolitis necrotizante
88,6
96,8
0,4
Ruptura prematura de
membranas
92,9
98,1
0,32
* t de student p<0,05 / CIT: coeficiente intelectual global
Grfico 1
111
Trabajo Original
Grfico 2. Rango de CI en prematuros y controles. El nmero sobre la barra=n

de sujetos analizados. CI= coeficiente intelectual global. Rangos de CI: Normal
Alto y Superior: 110-130, Normal: 90-109, Normal lento: 80-89, Limtrofe: 70-79
y Retardo Mental: <70.
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113
TRABAJO ORIGINAL
Correlacin entre Test de Conners para padres y profesores en nios con Trastorno de Dficit Atencional
e Hiperactividad en el Servicio de Psiquiatra Infanto
Juvenil del Hospital Barros Luco Trudeau
Correlation between Conners Parents and Teachers rating Scale in
Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Barros Luco
Trudeaus Hospital Child and Adolescent Psychiatry Service.
Dra. Christianne Zulic Agramunt1, Dra. Catalina Castao Carrera1, Dra. Macarena Astaburuaga Jorquera1, Dra. Paula Lepe lvarez1, Dra. Carolina Padilla Valds1, Dr. Juan Salinas Vliz2.
Resumen. Introduccin: En el Trastorno por Dficit Atencional e Hiperactividad (TDAH) se han
observado diferencias en los reportes de cuestionarios entre padres y profesores. Objetivos:
Observar la concordancia entre padres y profesores en el test de Conners abreviado (TCA) en
el TDAH. Mtodos: Se evalu con TCA para profesores y para padres a nios atendidos por
becados de primer ao, con diagnstico clnico de TDAH. Resultados: De 57 pacientes, 21%
mujeres y 78,9% hombres, el promedio de los TCA de profesores fue de 16,85 puntos y el de
padres de 16,98, existiendo mayor diferencia al separarlos por gnero. El coeficiente de correlacin fue de 0,41. Las nicas variables significativamente asociadas al puntaje fueron edad y
comorbilidad con Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD). Conclusin: No existe correlacin
entre Conners de padres y profesores, lo que recalca la importancia de objetivar los sntomas en
ms de un ambiente, para llegar a un diagnstico certero. Palabras clave: Trastorno por Dficit
Atencional e Hiperactividad, Test de Conners, Padres, Profesores, Correlacin.
Abstract. Introduction: There has been observed in the Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) differences in the reports between parental and teachers questionnaires. Objectives: Observe concordance between parents and teachers in the abbreviated Conners Test
(TCA) in ADHD. Methods: Children with clinical diagnosis of ADHD were evaluated by first year
residents with parental and teachers TCA. Results: From a total of 57 patients, 21% were women and 78, 9% men, the average of the TCA from teachers was 16, 85 pointsand from parents
16, 98, there was more difference if separated by sex. The correlation coefficient was 0, 41. And
the only significant association between variables was TCA scores with childs age and comorbidity with Oppositional Defiant Disorder. Conclusions: There is no correlation between parental
and teachers TCA scores, which enhances the importance of objetivation of symptoms in more
than one setting to get an accurate diagnosis. Key Words: Attention Deficit and Hyperactivity
Disorder, Conners Test, Parents, Teachers, Correlation.
1. Becada Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia. Universidad de Santiago de Chile.Servicio de Psiquiatra Infanto

Juvenil. Hospital Barros Luco Trudeau.
2. Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia. Servicio de Psiquiatra Infanto Juvenil. Hospital Barros Luco Trudeau. Universidad de Santiago de Chile.
Correspondencia:
Christianne Milena Zulic Agramunt, Avenida Cristbal Coln 5010, dpto 110, Las Condes.
Fonos: 09 4363203 02 785 9512 / E-mail: [email protected]
114
Trabajo Original
Introduccin:
En la actualidad el TDAH es la patologa
ms diagnosticada en los servicios de Salud Mental Infantil, (1, 2, 3, 4, 5), con una prevalencia mundial de 16,1% considerando
slo los sntomas, esto vara entre Estados
Unidos y Europa, debido a la utilizacin
de instrumentos diagnsticos diferentes
(DSM IV y CIE -10 respectivamente).(8)
Los criterios diagnsticos estn claramente
definidos, sin embargo, se debe considerar
que para realizar un diagnstico completo,
es necesario obtener informacin del paciente en ms de un contexto. Los clnicos
no pueden observar al paciente a lo largo
de todo un da, siendo de suma importancia la historia clnica realizada a personas
cercanas al paciente, para conocer el desenvolvimiento de ste en los diversos contextos, recomendndose como apoyo para
el diagnstico, complementar esta informacin, con el uso de cuestionarios validados como el Test de Conners.(3, 5)
Estudios previos han demostrado concordancia moderada entre padres y tutores, lo
que puede influir en el sobre-diagnstico
del trastorno,(4) teniendo implicancias en
el posterior manejo de los pacientes.(5, 6, 7, 8)
Chile no dista de la situacin mundial. El
plan nacional de Salud Mental y Psiquiatra
del Ministerio de Salud de Chile, tambin
considera al TDAH como el problema de
salud mental ms frecuente en nios, nias
y adolescentes en edad escolar, estimndose que uno de cada 80 a 100 escolares de
enseanza bsica requieren tratamiento
especfico por dicho trastorno, siendo el
diagnstico neurolgico ms frecuente en
los servicios de atencin primaria. (1,3)
En el Servicio de Psiquiatra Infanto-Juvenil del Hospital Barros Luco Trudeau
(HBLT), de Santiago de Chile, se utilizan
los mismos instrumentos diagnsticos que
en EEUU, no escapando de la problemtica
del sobrediagnstico.
Frente a esta situacin, este trabajo propone proveer conocimiento cientfico resTodos los derechos reservados
pecto al procedimiento diagnstico del

TDAH, orientando a hacer un diagnstico
ms certero.
Objetivos:
1. Determinar la correlacin en el diagnstico de TDAH entre padres y profesores segn TCA.
2. Describir las posibles diferencias de
apreciacin en cuanto a gnero, comorbilidad y caractersticas del TDAH entre padres y profesores segn TCA.
Material y Mtodo:
Se realiz un estudio descriptivo, observacional y transversal.
Participantes:
La muestra consisti en todos los nios y
nias entre 6 -16 aos, atendidos por becados de primer ao, con sospecha diagnstica de TDAH y con diagnsticos diferenciales de TOD, Trastorno del Aprendizaje
y discapacidad intelectual principalmente,
del Servicio de Psiquiatra Infanto-Juvenil
del HBLT enrolados durante el perodo de
Abril a Septiembre del ao 2011.
Procedimiento e instrumento:
Los datos de este estudio se obtuvieron
por medio de la revisin de fichas clnicas
de la poblacin mencionada previamente, consignndose sospecha diagnstica
de TDAH, gnero, edad, comorbilidad,
nmero de hermanos y caractersticas del
colegio.
Adems se utiliz como instrumento el
TCA para profesores que tiene una sensibilidad de 78,1%, especificidad de 91,3%,
tasa de falsos positivos de 8,8% y de falsos
negativos de 21,9% (9) y el TCA para padres
que posee una sensibilidad de 92,3%, especificidad de 94,5%, una tasa de falsos
positivos de 5,5% y de falsos negativos de
7,7%. (10)
A todos los padres de nios atendidos por
becados de primer ao con diagnstico
clnico de TDAH, se les entreg un test de
Conners para profesores y uno para padres.
115
Trabajo Original
Se utilizaron para la tabulacin y anlisis
estadstico de los datos los programas computacionales Excel y SPSS.
Se evaluaron los datos a travs del coeficiente de correlacin de Pearson y T. Student.
Resultados:
Los padres y profesores de 57 pacientes
contestaron los TCA. De stos un 79%
fueron hombres. La comorbilidad ms frecuente fue TOD en un 31,57% (Tabla 1).
Se calcul el coeficiente de correlacin de
Pearson entre los TCA de padres y profesores, que demostr que no habra correlacin entre los puntajes (r=0,41). Al analizarlo por gnero, se observa que tampoco
existe correlacin (r=0,32 en nias y r=0,46
en nios).
Se compararon adems los promedios de
los puntajes obtenidos por el TCA de padres y profesores, por medio de T de Student; si bien los promedios parecieron similares, las diferencias no seran significativas
(p= 0,898). Al comparar los promedios por
gnero (Tabla 2), y los puntajes de la casa
y el colegio en las subescalas impulsividad
(p=0,776), inatencin (p=0,139) e hiperactividad (p=0,491) (Tabla 3), tampoco se
encontraron diferencias significativas.
A travs de regresin lineal mltiple, las
nicas variables independientes que se relacionaron de manera significativa con el
puntaje TCA, fueron la edad del paciente
(a menor edad mayor puntaje) y la comorbilidad con el TOD.
Discusin:
No se encontr correlacin entre TCA de
padres y profesores, lo que concuerda con
estudios previos semejantes, a pesar de no
ser en este caso significativa por el tamao
muestral. Fue mayor la diferencia al separar
la muestra por gnero,(3, 5) de lo cual se pue-
116
de inferir que al slo objetivar la conducta

del paciente en el ambiente escolar a travs
de un instrumento validado, el diagnstico
puede no ser certero, ya que la observacin
en un solo contexto, puede estar influenciada por otros factores ambientales. (5)
En las nias hubo mayor discrepancia entre los datos, obtuvieron un mayor puntaje
de TCA en el hogar, en comparacin con
los nios, quienes mostraron un TCA ms
alto en el colegio. De esto se podra inferir,
que quizs las nias han estado siendo subdiagnosticadas o los nios sobre-diagnosticados, al solicitarse por lo general TCA
slo a los profesores y no a los padres. (6, 7, 8)
Esto recalca la importancia de objetivar
los sntomas en ms de un ambiente, para
llegar a un diagnstico certero y tambin
resalta la relevancia de recordar que el
diagnstico es clnico y no reemplazable
por un instrumento. El no recordar esto en
la prctica clnica, podra explicar el sobre
diagnstico y la real importancia que tiene
el TCA. (3, 4, 5, 6, 7, 8)
Las nicas variables significativamente
asociadas al puntaje fueron edad del nio
(a menor edad mayor puntaje) y comorbilidad con Trastorno Oposicionista Desafiante, lo que concuerda con la literatura.
(8)
Una limitacin de este estudio, pudo haber

sido el haber aplicado como instrumento el
TCA, sin embargo en la prctica es el utilizado con mayor frecuencia por los diferentes Servicios. Se sugiere realizar nuevas
investigaciones semejantes y con mejores
instrumentos, con el fin de generalizar el
hbito mdico de solicitar Test de Conners
completo tanto a profesores como a padres
o cuidadores, sin olvidar que son slo un
apoyo. Probablemente de esta manera se
conocera ntegramente al paciente, permitiendo otorgarle un mejor diagnstico y
manejo. (5)
Trabajo Original
Tabla 1. Caractersticas de la muestra
Gnero
Masculino
Femenino
21%(12)
78,9%(45
Edad
Promedio
6a -9a
10a-16a
9,6
29
28
Comorbilidades
TOD
TC
RM moderado
T. ansiedad
TDM
T. Lenguaje
T. Aprendizaje
31,57%(16)
5,26%(3)
5,26%(3)
7%(4)
3,5%(2)
3,5%(2)
8,77%(2)
Integracin
S
No
31,58%(18)
68,42%(39)
Hermanos
Promedio
1,52
Respondiente TCA padres
Masculino
Femenino
12,28%
87,70%
Relacin
Madre
Padre
Abuelo/a
To/a
Tutor legal
66,6%(38)
7,01%(4)
12,28%(7)
12,28%(7)
1,75%(1)
Respondiente TCA profesor
Masculino
Femenino
22,81%(13)
77,19%(44)
TOD: Trastorno oposicionista desafiante; TC: Trastorno de conducta; RM: Retraso mental; TDM:
Trastorno depresivo mayor; TCA: Test de Conners abreviado.
Tabla 2. Comparacin de medias

Puntajes TCA (Promedio; desvest.)
Padres
Profesores
Sig.
Nias
Nios
18,16; 5,84
16,51; 7,06
14,83; 6,36
17,55; 6,52
0,132
0,324
Total
16,85; 6,81
16,98; 6,53
0,898
TCA: Test de Conners abreviado
117
Trabajo Original
Tabla 3. Comparacin de medias de subescalas
Puntajes TCA (Promedio; desvest.)
Impulsividad
Inatencin
Hiperactividad
Padres
Profesores
Sig.
10,40; 5,7
4,01; 1,84
3,91; 2,1
10,5; 5,67
3,82; 1,84
4,03; 1,9
0,776
0,139
0,491
TCA: Test de Conners abreviado
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10. Conners CK, Sitarenios G, Parker JDA,
Epstein JN. The Revised Conners` Parent Rating Scale (CPRS-R): Factor
Structure, Reliability, and Criterion Validity. Journal of Child Abnormal Psychology, 1998, 26(4): 257-268.
REVISION DE TEMAS
Procesamiento de Expresiones Faciales: Una Propuesta para el estudio del Comportamiento Social en
el trastorno por dficit Atencional e Hiperactividad.
Facial Expressions processing: a Propousal for the study of social
behavior in attention deficit Hyperactivity disorder.
Dra. Brbara Palma1, Dr. Francisco Aboitiz1
Resumen. Los nios con Trastorno por Dficit Atencional e Hiperactividad (TDAH) presentan
dificultades en el terreno de las competencias sociales. Pese a que varios modelos han sido propuestos para explicar estas observaciones, ninguno de ellos ha podido dar cuenta a cabalidad
de todos los aspectos observados en este tipo de disfuncionalidad. La investigacin ha comenzado a evidenciar que alteraciones en el procesamiento de estmulos con contenido emocional
estaran a la base de estas dificultades. A partir de esto, el estudio del procesamiento de caras
y expresiones faciales se ha transformado en una herramienta de gran utilidad en este campo.
La Neurociencia ha realizado importantes contribuciones a la comprensin de los procesos
neurocognitivos del TDAH, sin embargo, hasta ahora se ha interesado menos en el estudio del
procesamiento afectivo de estos nios. Se propone que mediante la investigacin de las bases
neurales del procesamiento de expresiones faciales en nios con TDAH, la rama Afectiva de
la Neurociencia puede contribuir con importantes antecedentes que permitan comprender y
abordar las dificultades que estos nios presentan a nivel de su desempeo social. Palabras
Clave: Trastorno por Dficit Atencional e Hiperactividad, Habilidades Sociales, Competencias
Emocionales, Expresiones Faciales, Neurociencia.
Abstract. Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) have difficulties in the
field of social competences. Although several models have been proposed to explain these observations, none of them has been able to fully account for all the aspects observed in this type
of dysfunction. Research has begun to evidence that at the basis of these difficulties there are
alterations in emotional processing. In this line, the study of face processing and facial expressions has become an important tool in this field. The field of Neuroscience has made significant
contributions to the understanding of the neurocognitive processes of ADHD; however, it there
has been less interest in the study of affective processing of these children. We propose that by
investigating the neural basis of facial expression processing in children with ADHD, Affective
Neuroscience could contribute with important evidence for understanding and addressing the
difficulties these children have in their social performance. Key Words: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Social Skills, Facial Expressions, Emotional Competences, Neuroscience.
1. Laboratorio Neurociencia Cognitiva. Departamento Psiquiatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile

Dra. Brbara Palma Muza.
Marcoleta 391, segundo piso, Santiago, Fonos: 56-9-9078 3224; 56-2-354-3806. Fax 56-2-665 1951
E-mail: [email protected]
119
Revisin de Temas
Introduccin
La cuarta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (1) define el Trastorno por Dficit Atencional con
Hiperactividad (TDAH) como un patrn
persistente de desatencin y/o hiperactividad-impulsividad, ms frecuente y severo
que lo observado normalmente en los individuos con un nivel comparable de desarrollo; la sintomatologa debe presentarse
antes de los siete aos y manifestarse al
menos durante seis meses en la dimensin
Desatencin y/o en la dimensin Hiperactividad/Impulsividad, interfiriendo significativamente con el funcionamiento social,
ocupacional y/o acadmico del sujeto. Por
su parte, la Clasificacin Internacional de
las Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud en su dcima revisin,
CIE 10 (2) pone el acento en el carcter
hiperactivo del cuadro denominndolo
Trastorno Hiperquintico. A diferencia
del DSM-IV, sta clasificacin sita el inicio del cuadro en los primeros cinco aos
de vida y agrupa los criterios diagnsticos
en cuatro dimensiones: Perturbacin de la
Actividad y Atencin, Trastorno de Conducta Hiperquintico, Trastorno Hiperquintico Inespecfico y Otros Trastornos
Hiperquinticos.
120
20% de ellos presentaba un buen funcionamiento en estos tres dominios. Utilizando

la Health-Related Quality of Life (HRQL),
diseada para obtener informacin sobre
el funcionamiento del nio y su familia,
Klassen, Miller & Fine (8) observaron que
los nios con TDAH presentaban dficits
clnicamente significativos en todos los
dominios psicosociales, y en aquellos que
evaluaban actividades y cohesin familiar,
en comparacin con la poblacin general.
Se estima que la prevalencia acumulada del

TDAH a nivel mundial en menores de 19
aos es de alrededor del 5% (3), mientras
que en adultos, esta cifra llegara al 4,4%
(4). En Santiago, un estudio reciente realizado por Vicente, de la Barra, Saldivia,
Kohn, Rioseco & Melipillan (5), en una
muestra representativa de la Regin Metropolitana, detect una prevalencia del
12,6% en sujetos de entre 4 y 18 aos.
En el mbito del desempeo social, las

habilidades sociales juegan un rol fundamental en el desarrollo armnico de todo
individuo y en la adquisicin de las competencias necesarias para vincularse con los
otros. Una forma de determinar la manera
en que se despliegan las habilidades sociales en los nios, es mediante la evaluacin
de la aceptacin por sus pares. En este
sentido, se ha constatado que aproximadamente un 52% de los nios con TDAH son
rechazado por sus pares, versus el 14% del
resto de sus compaeros; comparados con
los dems, los nios con TDAH son menos preferidos y menos queridos por los
otros, presentan menos relaciones didicas
de amistad y son menos aceptados por los
ms populares del grupo, siento estos hallazgos atribuibles al TDAH, independiente de la comorbilidad y del gnero (11).
En esta misma lnea, se ha observado que
los aspectos de la relacin entre pares que
mejor discriminan entre nios con TDAH
y sus compaeros de clase, son el rechazo
de los pares y el desbalance negativo entre
puntuaciones de simpata dada y recibida,
es decir, los nios con TDAH sienten ms
simpata por los otros de la que los otros
sienten por ellos (12).
Aspectos Psicosociales del TDAH

Existe un cmulo considerable de literatura que da cuenta del efecto del TDAH a
nivel del desarrollo cognitivo, emocional y
psicosocial del nio y de la calidad de vida
su entorno (6-9). En un seguimiento a cuatro aos, en el que se evaluaron ndices de
ajuste emocional, educacional y social de
nios con TDAH persistente, Biederman,
Mick & Faraone (10) reportaron que slo el
Las dificultades sociales pesquisadas en

los nios con TDAH estaran relacionadas
con problemas en al menos cuatro mbitos: 1) altas tasas de comportamiento intrusivo (hablan en exceso, interrumpen,
monopolizan la conversacin), 2) escasas
habilidades de comunicacin (no responden a la invitacin de conversar, ignoran
las preguntas que se les hacen, les cuesta
permanecer en un tema), 3) sesgos y de-
Revisin de Temas
ficiencias en habilidades socio-cognitivas
(ponen poca atencin a las claves sociales,
presentan sesgos en la atribucin de las intenciones de los otros, tienen poca nocin
del comportamiento propio) y 4) pobre
regulacin emocional (presentan un comportamiento agresivo, sobrerreaccionan
frente a eventos menores, son ms excitables) (13). Diversas hiptesis han surgido
para explicar estas observaciones, basadas
en las fallas presentes en aspectos como
inhibicin del comportamiento (14), comprensin del comportamiento social, habilidades sociales y cognitivas, capacidad
de resolucin de problemas, evaluacin
de consecuencias (15) y procesamiento de
informacin y atencin a claves relevantes
(13). Sin embargo, ninguna de estas hiptesis ha logrado dar cuenta del cuadro
completo y explicar todas las dificultades
descritas en el desempeo social de estos
nios (15), debido, en gran parte, a la existencia otros factores que hasta hace poco
haban sido ignorados. Es el caso de las
competencias emocionales (16), cuya relacin con las habilidades sociales es tan estrecha que, en nios, su adecuado desarrollo resulta determinante (es un requisito)
para el correcto funcionamiento de ellas
(17); interesantemente, esta relacin sera
unidireccional, en el sentido que la capacidad para reconocer las emociones predice
la existencia de competencias sociales, pero
no al revs (18).
Las competencias emocionales comprenden tres aspectos principales: 1) apreciacin o comprensin de la emocin, 2) regulacin de la emocin y 3) expresin de la
emocin. El primero de ellos hace alusin a
la capacidad para identificar, apreciar y entender las expresiones emocionales de los
otros y los estados emocionales internos,
propios y del resto; el segundo se refiere a
la capacidad para manejar y modificar la
experiencia emocional propia, en trminos
de su intensidad y duracin, mientras que
el tercero corresponde a la habilidad para
comunicar las emociones tanto a travs de
una va verbal como no verbal (19). Aspectos disfuncionales en lo que concierne, por
ejemplo, a la interpretacin de las expresioTodos los derechos reservados
nes emocionales de los otros, podran por

lo tanto repercutir en la forma en que un
individuo se relaciona con su entorno. Y
una de las principales formas de expresin
emocional son, sin lugar a dudas, las expresiones faciales.
TDAH y Reconocimiento de Expresiones
Faciales
La razn por la cual caras y expresiones faciales son tan relevantes para la investigacin en el campo de las competencias emocionales se debe, entre otras cosas, a que
estn entre los estmulos generadores de
respuestas emocionales ms importantes
que existen. Concentran una gran cantidad
de informacin, que abarca aspectos diversos como edad, gnero, identidad, raza, estado emocional y atractivo, por mencionar
slo algunos. Rostros y expresiones faciales
se encuentran a su vez entre los estmulos
que determinan con mayor fuerza el modo
en que nos desenvolvemos como sujetos
sociales; la capacidad para interpretar rpida y correctamente la expresin emocional
facial de los otros juega un rol clave sobre la
forma que tenemos de interactuar con los
dems, la creacin de estrategias de adaptacin y de manejo de dificultades (20) y la
definicin de las competencias con las que
contamos como organismos sociales (21).
Qu sabemos sobre el procesamiento de
caras y expresiones faciales en nios con
TDAH?. Contrario a lo que podra pensarse, la literatura disponible al respecto
es sorprendentemente escasa. Pese a ello,
todos los trabajos que examinan esta temtica confirman las dificultades de estos
nios frente a la decodificacin de este tipo
de estmulos.
La evidencia seala que los nios con
TDHA presentan dficits leves a moderados en su capacidad para reconocer las
expresiones faciales (22) y en la identificacin de las emociones en distintos niveles
de intensidad, sobre todo para expresiones
de rabia y tristeza (23); cabe destacar que
las dificultades en el reconocimiento de
expresiones faciales pueden manifestarse
incluso en nios que presentan sntomas
121
Revisin de Temas
del TDAH sin llegar a configurar el cuadro
completo (16). Se ha establecido tambin
que los nios con TDAH presentan problemas para parear expresiones faciales en
diferentes situaciones (24, 25) y para descifrar las expresiones incluso aunque se les
entreguen pistas contextuales (26).
En dos estudios se incluyeron, adems de
las tareas de reconocimiento expresiones
faciales, evaluaciones para medir las habilidades sociales y el desempeo social de
estos nios. En el primero de ellos, Pelc ,
Kornreich, Foisy & Dan (23), observaron
que el grupo de nios con TDAH presentaba puntajes ms altos que el grupo control
en el cuestionario peditrico adaptado del
Inventario de Problemas Interpersonales,
y que a su vez, exista una correlacin inversa significativa entre los puntajes obtenidos en este cuestionario y la agudeza
de reconocimiento de expresiones faciales
con diferentes niveles de intensidad emocional; esta correlacin, no presente en el
grupo control, result ser mayor frente a
las expresiones de rabia en un 70% de intensidad. Por su parte, Kats-Gold, Besser
& Priel (16) exploraron los efectos que
reconocimiento de expresiones emocionales ejerca sobre las habilidades sociales,
en un grupo de nios definidos como en
riesgo de presentar TDAH (a partir de
los puntajes obtenidos en escalas ad-hoc).
Para ello emplearon el cuestionario para
profesores del Social Skills Rating System,
ms un sistema de evaluacin de pares. El
grupo de nios en riesgo de TDAH present puntajes menores en todos los aspectos
evaluados por el cuestionario de habilidades sociales y en la evaluacin por pares,
en comparacin con el grupo control. A
su vez, observaron un efecto significativo
de las dificultades en el reconocimiento de
expresiones faciales sobre las habilidades
sociales en el grupo en riesgo de TDAH,
no as en el grupo control. En el modelo
propuesto, las dificultades para reconocer
las expresiones faciales daban cuenta de un
16% de la varianza observada para la variable habilidades sociales, efecto no presente
en el grupo control.
122
En este escenario surge entonces la pregunta: es este un fenmeno secundario

a los sntomas eje del TDAH, como la inatencin, la impulsividad o las alteraciones
en las funciones ejecutivas? Es decir puede la desatencin, por ejemplo, explicar los
problemas observados en la identificacin
de las expresiones faciales, puesto que al
atender en forma errtica, el procesamiento de esta informacin dara como resultado la adquisicin de informacin inadecuada? O, por el contrario se trata de una
entidad primaria o independiente de los
sntomas caractersticamente asociados
al TDAH. Como es de esperar, este es un
debate abierto, en el que existen evidencias
sugerentes de uno u otro mecanismo. Por
ejemplo, Sinzig, Morsch & Lehmkuhl (27)
plantean que los sntomas del TDAH tienen un impacto sobre el reconocimiento de
las expresiones faciales, a partir del hecho
de que en su estudio, que incluy grupos de
nios autistas con y sin TDAH comrbido,
nios con TDAH puro y controles, todos
los grupos de nios en los que se detect la
presencia de sntomas de TDAH (autistas
con TDAH comrbido y nios con TDAH
puro) obtuvieron peores puntajes en las tareas de reconocimiento de expresiones faciales; en esta misma lnea, Cadesky, Mota
& Schachar (28) concluyeron a partir de
los resultados de su estudio, que los errores
cometidos en la identificacin de expresiones faciales por parte de los nios con
TDAH eran producto de la inatencin y de
alteraciones en los procesos regulatorios,
ms que de una deficiencia primaria en
la interpretacin de las claves emocionales. Por otra parte, y en concordancia con
la segunda hiptesis planteada, Katz-Gold,
Besser & Priel (16) sostienen que las deficiencias en la identificacin de expresiones
faciales seran secundarias a la disfuncin
de sistemas parietoccipitales derechos, los
que a su vez, estaran adems involucrados
de varios de los sntomas observados en
el TDAH, como inatencin, alteraciones
visuoespaciales y pobres habilidades sociales, por mencionar algunas; ms interesante an, en su estudio identificaron la
existencia de sesgos en el reconocimiento
Revisin de Temas
de expresiones faciales entre los nios en
riesgo de desarrollar un TDAH, con una
tendencia a interpretar diversas expresiones como expresiones de tristeza o miedo,
lo que sostienen, no puede ser explicado
slo por la las dificultades que estos nios
tienen en su capacidad de atender. Los estudios que han reportado alteraciones en
la relacin entre emociones/expresiones
faciales y contextos/claves contextuales, en
nios con TDAH, apoyan la hiptesis de
que estas dificultades son ms amplias y
van ms all de los sntomas a partir de los
cuales se define esta patologa (25, 26).
Aportes de las Neurociencias al Estudio
del TDAH y del Reconocimiento de Expresiones Faciales
La Neurociencia ha realizado importantes
contribuciones a la compresin de los fenmenos observados en el TDAH, dando
pie al surgimiento de hiptesis sobre los
circuitos neuronales involucrados y los
mecanismos neurocognitivos subyacentes.
Esta investigacin se ha sustentado en gran
medida en el estudio de los trastornos clsicamente descritos en el TDAH, en aspectos
como la memoria de trabajo, la atencin y
las funciones ejecutivas, dando origen a
un considerable cmulo de evidencia que
confirma su compromiso en este cuadro.
En esta bsqueda, los Potenciales Relacionados a Eventos o ERPs (por su denominacin en ingls Event Related Potentials), se
han convertido en un importante recurso
para la investigacin.
Estos se obtienen mediante la realizacin
de un registro electroencefalogrfico, que
permite acceder al correlato elctrico de
los procesos cognitivos del cerebro, que
surgen en respuesta a un evento o estmulo,
con una altsima definicin temporal (29).
El procesamiento de esta informacin tiene como resultado final una actividad elctrica cortical caracterstica que recibe el
nombre de componente y que es definida
en trminos de su polaridad (P si es positiva, N si es negativa), amplitud, latencia
y ubicacin.
En las ltimas dcadas se ha observado un
inters creciente por el estudio de los correlatos neurales de los procesos afectivos,
lo que constituye el eje a partir del cual se
estructura la Neurociencia Afectiva; dentro de este marco, el impacto que los estmulos cargados afectivamente tienen sobre
los procesos cognitivos y sobre la interaccin social, ha captado la atencin de la
comunidad cientfica. Muchos han sido los
estmulos empleados para la investigacin
del procesamiento neurocognitivo afectivo, y como es de suponer, caras y expresiones faciales pueden considerarse entre los
ms relevantes. Dicha investigacin se ha
llevado a cabo desde mltiples perspectivas y mediante el empleo de prcticamente
todos los instrumentos disponibles en la
actualidad para la investigacin en Neurociencia; mtodos de neuroimgenes como
el PET (Positron Emission Tomography) y
la fMRI (functional Magnetic Resonance
Imaging) han sido ampliamente utilizados
para determinar los patrones de activacin
neuronal cortical y subcortical asociados a
las tareas de procesamiento de estmulos
faciales. Mediante el uso de fMRI ha sido
posible determinar la activacin de diversas regiones del cerebro, especficamente
frente a la observacin de caras, como el
surco temporal superior y la Occiptal Face
Area (OFA) en el lbulo occipital; sin embargo, la regin en la que se constata, de
manera ms consistente a travs de los diversos estudios, una activacin frente a la
observacin de caras, es la FFA o Fusiform
Face Area, ubicada en la regin lateral del
giro fusiforme medial (30, 31). La participacin de la FFA en el procesamiento de
estmulos faciales est ampliamente reconocida, sin embargo, su rol exacto es an
tema de discusin. Por ejemplo, existe un
debate en torno a cun especfica es esta
zona para procesamiento de caras, habiendo quienes defienden su especificidad (32)
y quienes plantean que se trata de una regin que ms bien responde a estmulos
frente a los cuales se ha adquirido expertise (33), y que participara adems en el
procesamiento de otro tipo de imgenes
como cuerpos o partes de estos (34). Otros
puntos de discusin tienen que ver con el
efecto de la familiaridad de las caras obser-
123
Revisin de Temas
vadas, puesto que algunos plantean que la
FFA responde con mayor intensidad frente a caras familiares que no familiares (35)
mientras que otros sostienen lo contrario
(36), y con el rol de la posicin en que se
presentan estos estmulos, ya que algunos
trabajos han reportado activacin diferencial ante la presentacin de caras invertidas
y caras en posicin derecha (31) mientras
que otros no han observado tales diferencias (37). Esto, por mencionar slo algunos
ejemplos.
El estudio de los ERPs asociados al procesamiento de caras y expresiones faciales
tambin ha aportado con hallazgos relevantes en este campo (38-42). En sujetos
sanos, se han descrito varios componentes relacionados con la observacin caras,
siendo los ms destacables el componente
N170, de ubicacin occpito-temporal lateral, vinculado al proceso de configuracin
del rostro (43-45) y segn algunos autores,
al procesamiento de algunas expresiones
emocionales (46, 47) y el VPP (Vertex Positive Peak o Vertex Positive Potential), que
como su nombre lo seala se presenta en
el vertex, en sincrona con N170 y que por
ende tambin ha sido asociado al proceso
de codificacin estructural de los rostros
(44, 48). Se ha descrito tambin un aumento precoz de la positividad de los ERPs de
regiones fronto-centrales en relacin con
la observacin de las seis emociones bsicas (miedo, alegra, tristeza, rabia, enojo y
sorpresa) pero no de expresiones neutras,
lo que se ha interpretado como un efecto
especfico de la evaluacin de contenido
emocional, que realizan estructuras como
la amgdala y otros circuitos subcorticales
que, dado lo precoz de su aparicin, correspondera a un sistema activado en paralelo
al procesamiento estructural de los rostros
(47).
Con todos estos antecedentes, qu sabemos sobre los mecanismos neurobiolgicos subyacentes al procesamiento de expresiones faciales en los nios con TDAH?
La pregunta no es menor, ya a que el estudio del procesamiento de caras y expresiones faciales a nivel neurocognitivo en este
124
grupo clnico, permitira una comprensin

de estos fenmenos desde una perspectiva
distinta y complementaria a la investigacin que ya se ha realizado en el campo,
con implicancias a nivel teraputico y en la
generacin de estrategias de intervencin,
que podran contribuir a prevenir el desarrollo de habilidades sociales inadecuadas
en estos nios.
Hasta la fecha, slo hemos podido encontrar una investigacin que aborda el reconocimiento de expresiones faciales en
nios con TDAH desde las Neurociencias,
empleando la tcnica de los ERPs. En este
estudio, Williams et al (49) evaluaron el
reconocimiento de expresiones de miedo,
rabia, tristeza, asco, alegra y neutra en nios y adolecentes con y sin TDAH, antes
y despus de la administracin de psicoestimulantes. A nivel conductual, el grupo
con TDAH present ms dificultades en la
identificacin de rabia y miedo, mientras
que a nivel electrofisiolgico, se observ
menor amplitud de la P120 occipital en
relacin con el procesamiento de expresiones de rabia y temor, mayor amplitud de la
N170 occipital derecha, interpretada como
el reflejo de un sobreprocesamiento y de
la codificacin del input emocional, y una
reduccin y retraso de la P300 temporal,
entendida como la expresin de las dificultades en el procesamiento contextual del
input emocional; al repetir la tarea tras la
administracin de metilfenidato, se observ un aumento significativo de la amplitud
de P120, mientras que N170 se modific
mnimamente y P300 se mantuvo sin cambios, lo que sugiere la existencia de cierta
selectividad en el efecto de este tipo de tratamientos a nivel de los ERPs.
La contribucin de las neuroimgenes al estudio de este tipo de procesos en el TDAH
infantil es prometedora. En este plano, el
trabajo de Brotman, Rich, Guyer, Lunsford,
Horsey, Reising et al (50) da las primeras
luces sobre la manera en que estn comprometidas, en el TDAH, algunas de las
estructuras cerebrales. En su estudio, que
incluy nios con TDAH, nios con desregulacin severa del nimo, nios bipola-
Revisin de Temas
res y controles, los autores reportaron una
hiperactivacin de la amgdala izquierda
frente a la observacin de caras neutras en
el grupo TDAH y una hipoactivacin de la
misma en el grupo de nios con desrregulacin severa del nimo durante una tarea
de evaluacin de temor subjetivo, que no
se observ en el grupo de nios bipolares
ni en los controles. Nuevos estudios de esta
naturaleza sern importantes para determinar las redes neuronales involucradas en
el procesamiento de este tipo de estmulos,
y su relacin/interaccin con los circuitos
neuronales clsicamente descritos en el
TDAH.
Discusin
El TDAH es una patologa altamente prevalente en la poblacin infantil, cuyo impacto no slo alcanza los dominios de la
atencin o de la hiperactividad, sino tambin, aquellos relacionados con la forma en
que estos nios se vinculan con los dems
y se desenvuelven en la sociedad.
La investigacin ha dejado al descubierto
los dficits que los nios con TDAH presentan en el desarrollo de herramientas
como las habilidades sociales, necesarias
para el desenvolvimiento adecuado del
individuo en su medio y para la mantencin del bienestar personal y del entorno.
Si bien se ha indagado en las razones que
estn a la base de estas dificultades y varios
han sido los modelos propuestos para explicarlas, la realidad es que hasta hoy en da
no ha sido posible determinar el por qu de
este fenmeno; probablemente varios son
los factores involucrados y un modelo multicausal sea necesario para dar cuenta de
todos ellos. Sin embargo, en esta bsqueda
ha comenzado a quedar claro cada vez con
ms fuerza que otros aspectos antes ignorados, como las competencias emocionales,
juegan un rol esencial en la generacin de
habilidades sociales adecuadas, y que entre
estas, la capacidad de comprender e interpretar las emociones de los otros podra
tener un papel determinante en la etiologa
de este tipo de disfuncionalidad.
Caras y expresiones faciales se encuentran
entre los estmulos afectivos ms importantes con los que cuenta la investigacin
que busca establecer los vnculos entre
competencias emocionales y habilidades
sociales, y en este sentido, diversos estudios
han confirmado que los nios con TDAH
presentan problemas en el reconocimiento
de expresiones faciales. Sin embargo, tanto las razones de estas dificultades como
los mecanismos subyacentes a ellas estn
an lejos de esclarecerse, en parte debido
a que este tipo de fenmeno ha sido mucho menos abordado por la investigacin
que otras manifestaciones clsicamente
asociadas al TDAH. En este escenario, la
Neurociencia, una disciplina que tradicionalmente ha estudiado el TDAH desde
la perspectiva cognitiva, y en particular la
Neurociencia Afectiva, pueden proporcionar las bases necesarias para el estudio de
los procesos neurales que estn a la base de
estas alteraciones.
Dado que ha comenzado a evidenciarse, desde una perspectiva neurocientfica, que estos nios tienen dificultades en
el procesamiento de estmulos afectivos,
y en particular, en el reconocimiento de
expresiones faciales, surgen diversas preguntas. Por ejemplo: Cules son las bases
neurobiolgicas que dan origen a este tipo
de dificultades? Se trata de un fenmeno
que surge como parte del funcionamiento
de circuitos y estructuras ya asociadas al
TDAH, o es ms bien independiente de
estos y distinto en su etiopatogenia? Es
este tipo de disfuncin el mismo para cada
subtipo clnico de TDAH, o cada subtipo
clnico cuenta con un modo de procesamiento emocional propio? De confirmarse
esta posibilidad, podra constituirse en un
argumento a favor de la validacin los subtipos de TDAH hasta ahora propuestos, no
exentos de disensos. Por otra parte, qu
ocurre a nivel de estos fenmenos cuando
los nios crecen? Existe algn proceso de
maduracin en este tipo de procesamiento,
o permanece sin cambios durante la vida
adulta? Y dado que una de las caractersticas ms propias del TDAH es su alta asociacin con otros trastornos psiquitricos,
que en algunos reportes llega hasta el 100%
125
Revisin de Temas
de los casos (51, 52) cabe preguntarse Estn estos hallazgos realmente asociados
al TDAH, o son ms bien manifestaciones de las comorbilidades? Finalmente y
en relacin con el tratamiento del TDAH
cabe preguntarse tiene el uso de psicoestimulantes alguna injerencia sobre la forma
en que los nios procesan los estmulos
afectivos? O en relacin con las intervenciones no farmacolgicas, podra la psicoterapia, por ejemplo, ayudar a que estos
nios mejoren su capacidad de reconocer
los estmulos emocionales, no slo desde
una perspectiva conductual sino tambin
neurobiolgica?
Estas interrogantes esbozan las futuras lneas de investigacin que la Neurociencia
Afectiva deber desarrollar, y que indudablemente, tendrn importantes implicancias a nivel clnico, nosolgico y teraputico.
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REVISION DE TEMAS
Aportes desde el Apego al entendimiento del Trastorno de Personalidad Limtrofe
Attachment contributions to the understanding of borderline personality disorder

Dr. Christian Rudolph Quezada1, Dr. Simn Guendelman2
Resumen. Pacientes con Trastorno de la Personalidad Limtrofe (TPL) en su mayora, poseen un
elevado grado de sufrimiento psquico y mala calidad de relaciones interpersonales, lo cual se
asocia a elevada discapacidad, son altamente demandantes de servicios clnicos, y presentan
ndices de mortalidad superior a la poblacin general. En el estudio de la etiologa de este trastorno se han identificado factores biolgicos y medioambientales, dentro de estos ltimos, caractersticas relacionales tempranas nio-cuidador y conductas de apego, que han contribuido
a la mejor comprensin del desarrollo de la psicopatologa adulta en especial de los trastornos
de la personalidad. En el presente trabajo se recogi informacin acerca de la relacin entre
las alteraciones del apego y la patologa limtrofe de la personalidad, desde una perspectiva
transversal y longitudinal. Se explica el concepto de apego adulto y su evaluacin, como rasgo
importante y que puede orientar al diagnstico y tratamiento de pacientes con TPL. Finalmente
se presenta el concepto de mentalizacin como una teora explicativa acerca del desarrollo del
TPL desde el apego.
Abstract. Patients with Borderline Personality Disorder (BPD) have generally a high degree of
psychic suffering and poor quality of interpersonal relationships, which is associated with high
disability, highly demanding of clinical services, and higher mortality rates compared to the general population. In the study of the etiology of this disorder have been identified biological and
environmental factors within the latter, early relational characteristics between child-caregiver
like attachment behavior has contributed greatly to the understanding of the development of
psychopathology in particular of personality disorders. In the present paper information was
collected about the relationship between attachment disorders and borderline personality pathology, from a cross-sectional and longitudinal point of view. It explains the concept of adult
attachment and their evaluation, as an important feature that can guide the diagnosis and treatment of patients with BPD. Finally some concepts about mentalization as a theory about the
development of BPD from attachment perspective. Key Words: attachment, adult attachment,
borderline personality disorder, mentalization.
Introduccin
Bowlby (1969) introdujo el trmino apego para describir patrones de conducta
innatos (primarios), en seres humanos
y primates, que tienen como finalidad la
bsqueda de proximidad, cuidado y sensacin de seguridad frente a un otro, lo cual
evoca a su vez un comportamiento cuida-
dor en este otro, como tocar, mirar, acoger,

y calmar. Denomin figuras de apego a
las personas a quien se dirige la conducta
de apego y afirm que desde la respuesta
de esta figura o cuidador principal, se va
configurando un sistema didico de interaccin y regulacin de las experiencias del
beb con ste, as el infante va generando
1 Mdico Residente Psiquiatra Adulto, Depto. Psiquiatra Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2. Psicomedica, Clinical and Research Group.
Correspondencia: Dr. Christian Rudolph Quezada, Hurfanos 1400, dpto 2618, Santiago de Chile.
Correo: [email protected], Celular: 92439469
129
Revisin de Temas
un sistema de representaciones internas,
denominado por Bowlby modelo operativo interno (MOI) (1), que corresponde al
conjunto de representaciones o mapas cognitivos, sobre s mismo y los otros, que le
permiten al sujeto organizar la experiencia
emocional, cognitiva y la conducta adaptativa (2). El MOI se va formando a partir de
la historia de interacciones madre/cuidador-hijo, a partir de la predictibilidad y del
tipo de respuesta que el adulto ofrece.
Bowlby propuso que los MOI del Self y de
los otros, que se forman a partir del apego
temprano, proveen prototipos para las relaciones interpersonales posteriores guiando
las expectativas o creencias con respecto a
estas interacciones y que seran relativamente estables en el tiempo (3), gracias entre otras cosas a que funcionan fuera de la
consciencia (4). Por lo tanto se podra establecer que la estabilidad de estos vnculos
est relacionada a la salud mental y bienestar fsico durante todo el ciclo de vida.
Los trabajos de Mary Ainsworth (1978)
a partir de la observacin de las distintas
fases de separacin y encuentro entre el
infante y su cuidador principal (situacin
extraa), a los 18 meses de vida, y de cmo
responda ste afectiva y conductualmente, clasific a los nios segn los estilos de
apego que presentaban: seguro, evitativo y
resistente/ambivalente (5). Ms tarde, utilizando el mismo paradigma de investigacin Main y Solomon describieron el tipo
desorganizado (6).
La gran mayora de las investigaciones derivadas de estas primeras observaciones,
concuerdan en que la calidad de la experiencia temprana de apego y la representacin que el individuo hace de esta experiencia son factores importantes, para
la comprensin de la psicopatologa en el
adulto y para enfocar reas de intervencin, entendiendo que el desarrollo de la
organizacin del apego es flexible y no
determinista en cuanto a la aparicin de
psicopatologa especfica en la adultez y
que sus desviaciones en etapas tempranas
mas bien encaminan al nio a alguno, de
130
un conjunto de posibles derroteros de desarrollo (7).

Los constructos de apego han sido utilizados en cada vez en mayor proporcin, para
comprender la etiologa, el tratamiento y el
pronstico de los desrdenes de personalidad severos como el trastorno de personalidad limtrofe (8). Por lo tanto el estudio
de las formas que puede tomar el apego
inseguro, y de los factores que inciden,
puede ayudar a clarificar los caminos que
conducen a formas de personalidad patolgica, lo cual puede ser estudiado desde el
paciente adulto, como desde las caractersticas del apego en la infancia temprana.
Concepto de Apego Adulto y su Evaluacin
La suposicin de que el sistema conductual de apego opera a travs de la vida
proporciona el andamiaje para explorar y
clarificar el concepto de apego en el adulto. La evidencia ms temprana en cuanto
al apego adulto, provino de trabajos que
partieron desde principios de la dcada
de los Ochenta de Marris (9), Weiss (10),
Parkes (11), quienes encontraron que la
separacin o la prdida de las principales
figuras afectivas daba lugar a una secuencia de respuestas de protesta, desesperanza, y finalmente desapego comparables a
lo que Robertson y Bowlby haban identificado en los nios que fueron separados
de sus padres. Estudios posteriores como
el diagrama social de Kahn and Antonucci (1980) (12), y los estudios de relaciones
romnticas del adulto a travs de autorreporte de Hazan and Shaver (1987) (13) han
demostrado que existen ciertas relaciones
de adultos que son sentidas como nicas
e irremplazables, y que proporcionan una
sensacin de familiaridad, compaerismo
y seguridad emocional. En general, los vnculos de pareja del matrimonio u otras relaciones de compromiso heterosexuales o
gays se perciben como el prototipo de estos
apegos (14). Incluso se constat evidencia de que otros miembros de la familia,
amigos cercanos, mascotas, o terapeutas
tambin proporcionan elementos de apego
(12). El sistema de apego en el adulto ten-
Revisin de Temas
dra los mismos fines evolutivos de seguridad y proteccin, como ocurre en el nio,
pero debido a que no es tan fcilmente activado, tiende a ser ms sutil y flexible, pudiendo no ser fcil su reconocimiento.
La creciente evidencia de que las experiencias tempranas de apego influyen en las
relaciones adultas, incentiv el desarrollo
de instrumentos que permitieran evaluar
las representaciones de apego en el adulto.
Desde principios de los aos 80 se desarrollaron varios instrumentos de evaluacin
con el propsito de investigacin, que se
pueden agrupar en evaluaciones de autorreporte como: Relationship Questionarie
(RQ), Adult Romantic Attachment Style,
Cartas de Modelos Individuales de Relacin (CAMIR) y un segundo grupo de entrevistas realizadas por lo general por un
profesional entrenado en la misma.
Dentro de los instrumentos de evaluacin
tipo entrevista, destaca la Entrevista de
Apego para Adultos, EAA (en ingles Adult
Atachment Interview), creada por investigadores de la Universidad de Berkeley:
George, Kaplan y Main (1984) (15). Consiste en una entrevista semi-estructurada,
originalmente creada para el estudio de la
transmisin transgeneracional del apego
donde se estableci su poder predictivo
de la conducta del hijo del entrevistado,
en la situacin extraa con un 75% de correspondencia (16). Se dise para evocar
pensamientos, sentimientos y recuerdos
sobre experiencias tempranas de apego
y evaluar el estado mental del adulto con
respecto al relato de esas experiencias tempranas. Consta de 15 preguntas, ms 3 que
se efectan en caso que el encuestado tenga
hijos, se realiza en un estilo conversacional,
siguiendo un orden, el cual permite adentrarse progresivamente a la exploracin de
las experiencias infantiles, partiendo por
datos del contexto ambiental, descripcin
de relaciones con los padres, conductas
ante situaciones de estrs, situaciones de
separacin, prdida o maltrato por parte
de sus padres, evaluando adems si existe
construccin de hiptesis de lo que pudo
haber pasado para explicar estas experienTodos los derechos reservados
cias, y por ltimo se explora si existen diferencias entre la relacin infantil y la actual
con sus padres, y datos de la relacin con
sus hijos, si es que los tiene. Toma alrededor de 75 minutos aplicarla, las respuestas
se graban y transcriben textualmente, haciendo posteriormente un anlisis de discurso, interpretndose segn un sistema
predefinido, poniendo nfasis en la evaluacin del grado de coherencia y claridad
de la narrativa as como la actitud de cooperacin durante la entrevista. La aplicacin de este instrumento permite clasificar
tipos de disposiciones mentales en relacin
a los vnculos de apego; seguro/autnomo,
desatendido (dissmissing) y preocupado,
adems se estableci una subcategora que
puede utilizarse en cualquiera de las anteriores y que corresponde al tipo desorganizado o no resuelto con respecto a la perdida o el trauma (17).
Seguro/autnomo: Recuerda y explora el
pasado con cierta facilidad, comodidad y
de manera reflexiva, valora con claridad a
las figuras de apego con una aparente objetividad. Las experiencias adversas las relata
con pensamiento reflexivo, relativamente
desprovisto de mecanismos de defensa. El
relato de los hechos (memoria episdica)
se entrelaza de manera armoniosa con los
conceptos y significados (memoria semntica). Emociones e ideas son congruentes
y muestra una actitud cooperativa en la
entrevista.
Desatendido (dissmissing): dan poca informacin de su historia personal.
Parecen minimizar el valor de relaciones
intimas o intelectualizan su significado.
Las figuras importantes aparecen con omisiones y poca fluidez. Son frecuentes frases
como no s, no me acuerdo. Si relatan
situaciones difciles lo hacen sin valorar
la importancia de stas y/o sin contactarse con sus emociones. Se evidencia una
falta de correspondencia entre memoria
semntica y memoria episdica. Dada la
estrategia defensiva de evitacin, el discurso puede teirse de banalidades. La actitud
durante la entrevista puede ir desde indife-
131
Revisin de Temas
rente o de que est todo bien.
Preocupado: Se muestran intensamente
preocupados por relaciones del pasado, o
por temas acerca de la autoestima, apariencia fsica o duelos no resueltos, los cuales
aparecen con cierta facilidad durante la
entrevista. Parecen estar an en conflictivas con los padres y no haber logrado an
una identidad personal. Los recuerdos son
fragmentados. Tienden a dar discursos
muy largos pero confusos, con respuestas
tangenciales u omiten informacin. Cuando se refieren a figuras de apego se observa que son incapaces de aplicar criterios
objetivos. Un aspecto importante es que
tienden a involucrar al entrevistador en su
estado emocional.
No resuelto-desorganizado: Muestran desorganizacin o desorientacin en el discurso o en el razonamiento cuando intentar discutir eventos traumticos. Aparecen
contenidos contradictorios y lapsus en el
discurso con cambios en el juicio valorativo acerca de un mismo tema o figura, llegando incluso a perder el hilo del discurso,
no recordar lo que estaban diciendo, observndose claramente un mecanismo defensivo de disociacin. Junto con lo anterior
se aprecia que la temporalidad en su relato
comienza a ser difusa, dando la impresin
de estar reviviendo los episodios traumticos que relata lo que lo lleva a cambios
dramticos de la emocionalidad.
Dado que la EAA pone de manifiesto no
slo el mundo representacional sino que
tambin la predominancia o no de mecanismos defensivos para luchar contra
angustias inherentes a su historia vincular,
se muestra como una herramienta muy til
para el acercamiento diagnstico en la patologa de la personalidad limtrofe, donde
es caracterstica la utilizacin de mecanismos de defensa primitivos como la escisin, negacin y devaluacin (18). Adems
la presencia de experiencias de prdida o
trauma identificadas con este instrumento
es concordante con la extensa evidencia de
que pacientes con TPL tienen elevada prevalencia de maltrato y abuso en la infancia
132
(19). Aparte de estas utilidades, se estn

evaluando posibles nuevas aplicaciones en
clnica como herramienta de orientacin
en el foco a trabajar en la psicoterapia e indicador de progreso psicoterapetico y de
resultado.
El Apego Adulto en TPL
Entendiendo el concepto de apego adulto
y las caractersticas generales de los instrumentos utilizados para su evaluacin, en
especial EAA, permite entender mejor los
estudios transversales que evalan los estilos de apego del adulto y el estado mental
del encuestado en relacin a temas de apego. De hecho una de utilidades clnicas de
EAA es la notable capacidad de identificar
en forma fiable, adultos con experiencias
de trauma o prdida que no estn resueltas mentalmente (20). Este fenmeno de
trauma o duelo no resuelto, sumado a un
estado mental inseguro preocupado con
respecto al apego, ha sido observado repetidamente en estudios de pacientes con
TPL. Gunderson y cols (2003) revisaron 13
estudios que estudiaban especficamente el
apego en pacientes borderline, tanto con
instrumentos de autorreporte como a travs de EAA, encontrando que a pesar de la
gran variacin en la metodologa de estos
estudios, concluyeron que hay una fuerte
asociacin entre TPL y formas inseguras de
apego, temerosos (en caso de autorreporte)
y no resuelto (en caso de EAA) (21).
Hay que considerar que la variedad en los
tipos de muestras, los grupos de comparacin y el instrumento utilizado para evaluar el apego, obliga a mirar con prudencia
los resultados. Estudios que utilizan el mismo instrumento de evaluacin y en poblaciones relativamente especficas muestran
resultados en la misma lnea, as se aprecia
en una extensa revisin hecha por Bakermans y van Igzendoorn (2008) de ms de
200 estudios publicados que utilizaban la
EAA para estudiar muestras clnicas y no
clnicas: se determin que en las muestras
de adultos con patologa psiquitrica, en
especial TPL, exista una relacin significativa con el tipo de apego preocupado y
adems no resuelto con respecto al trauma
Revisin de Temas
y la prdida (22).
A nivel local la investigacin de la relacin
de apego adulto y TPL es escasa, destacando un estudio en el Servicio de Psiquiatra
del Hospital Salvador (2010) de Santiago,
realizado por autorreporte (CAMIR) donde se evalo a 27 pacientes mujeres hospitalizadas por conducta suicida, la mayora
con una estructura limtrofe de la personalidad, en donde se constat que el tipo
de apego predominante era preocupado e
inclasificable (55%) (23).
Factores relacionales tempranos en el desarrollo de TPL
Considerando la elevada prevalencia de
maltrato y abuso en la historia infantil de
pacientes con TPL y a la luz de la evidencia antes mencionada podemos comprender que la mayora de estos pacientes no
muestren un apego seguro y que ms bien
muestren un apego de caractersticas preocupadas y no resueltas mentalmente con
respecto al trauma. Sin embargo, para conocer en ms detalle la relacin entre alteracin del apego temprano y el desarrollo
de la patologa limtrofe de la personalidad,
acercndose a factores relacionales facilitadores, es necesario adoptar una perspectiva longitudinal desde el nio hacia el paciente adulto. Aqu aparecen los estudios
prospectivos de seguimiento a largo plazo.
Un primer acercamiento se puede obtener
del estudio longitudinal, con seguimiento
por 25 aos realizado por Crawford y cols.
(2009) en donde se siguieron 35 familias,
que reportaron el antecedente de separacin de la madre con algn hijo menor de
5 aos por al menos 1 mes: se observ que
esta separacin predijo en forma significativa aumentos en sintomatologa borderline
(evaluado varias veces en la adolescencia y
la adultez) y fue independiente del temperamento del nio, de abuso, de problemas
maternos y de riesgos parentales (24).
Otro importante estudio longitudinal fue
el realizado por el grupo de Lyons-Ruth
(2008) del cual se desprendieron varios
sub-estudios. Se realiz un seguimiento
por 20 aos a 56 familias de nivel socioecoTodos los derechos reservados
nmico medio y bajo. Las evaluaciones

realizadas a la relacin de apego en la primera infancia y en la infancia media arrojaron que en la primera, las conductas de
distanciamiento maternal (interactuar a
distancia, interactuar en silencio, recoger
y dejar al nio en cuanto calma su llanto)
predijeron en forma significativa la aparicin de sntomas de TPL (impulsividad y
conductas suicidas), medidas en la adolescencia tarda. Mientras que en la infancia
media, la presencia de comportamientos
desorganizados (cambios de humor o del
tono de la voz ante la presencia de la madre,
afecto exagerado y conductas extraas e
inexplicables) era predictor independiente
y significativo de sntomas de TPL, adems
la asociacin con otros tipos de comportamientos catalogados como controladores
(punitivo y cuidador) result ser an ms
significativa la relacin con la aparicin
de sntomas borderline en la adolescencia,
concluyendo que estos comportamientos
deben ser tomados en serio como indicadores potenciales de lo que podran ser,
ms tarde, trastornos graves. En cuanto al
abuso - fsico, verbal o sexual- los hallazgos reafirmaron lo conocido por medio de
los estudios retrospectivos, encontrndose
en resumen que estas experiencias, ya sea
la alteracin de los cuidados tempranos o
el abuso o la vulnerabilidad gentica, predecan en forma independiente y significativa la aparicin de sntomas borderline
en la adolescencia. Cabe mencionar aqu,
que este estudio consider la variable de
vulnerabilidad gentica asumida como la
presencia del alelo corto del gen promotor
del Transportador de Serotonina (SERT),
sobre el cual existe evidencia de su relacin
con impulsividad y conductas suicidas
(25) (26), lo cual deja en evidencia la importancia del rol de un tercer actor en
el desarrollo del TPL: lo biolgico -constitucional.
Mentalizacin como Teora Explicativa
del Desarrollo de TPL
Conociendo la relacin que existe entre las
experiencias vinculares tempranas y el TPL,
a la luz de la evidencia investigativa, es necesario referirse de forma resumida a una
133
Revisin de Temas
de las teoras en boga en el ltimo tiempo
y que pretende dar explicacin a esta relacin desde la perspectiva del apego.
Los conceptos de mentalizacin y funcin
reflexiva han adquirido una relevancia central en la Teora del Apego (27). Surgen de
la propuesta de Peter Fonagy, quien a travs
de sus investigaciones sobre los mecanismos de transmisin intergeneracional del
apego, capt la importancia que tena la capacidad de la madre para pensar en su hijo
en trminos psicolgicos. La capacidad de
la madre de entender los estados mentales
propios as como los de su hijo (mentalizacin) y su disposicin a contemplarlos
como coherentes, son el contexto en el que
se desarrolla una relacin de apego seguro.
La madre que es capaz de reflexionar sobre s misma y sobre la experiencia interna
de su hijo, forma una representacin de su
hijo como un ser que tiene estados mentales, es decir, que cree, que desea, que tiene
una intencin. Esta imagen del nio con
estados mentales es a su vez, internalizado
por ste, lo que constituye el ncleo de su
s mismo mentalizante, en un proceso de
especularizacin (28). Este proceso hace
posible el desarrollo de representaciones
complejas del s mismo y de las relaciones
ntimas. Sobre todo, protege en contra de
los efectos devastadores del abuso y trauma
(29).
Segn los postulados de Fonagy en el paciente con TPL estara perturbada esta
capacidad de mentalizacin y que podra
dar cuenta de mucha de la sintomatologa
caracterstica de estos pacientes. Frente a
experiencias de maltrato o abuso, en donde la figura de apego primaria falla en el
proceso de otorgarle modelos mentales, el
beb genera estrategias de adaptacin frente al medio, estas estrategias involucran
comportamientos hiperactivantes (esfuerzos frenticos para evitar el abandono) o
desactivantes del apego (rechazo a la figura
de apego) o incluso ambas, como lo que se
observa en apegos desorganizados. Esto se
va a constituir en una defensa permanente
frente al medio hostil y frente a la contradiccin de que la figura de apego a su vez
134
no pueda protegerlo ante situaciones amenazantes. El beb paga entonces un alto

precio por esta adaptacin, fallando en la
construccin de un s mismo integrado y
en la obtencin de su propia capacidad de
mentalizar (30). Estas estrategias constituiran la base de los mecanismos de defensa que se observan en el TPL. As se ira
estructurando un modo de ser con escasa
capacidad reflexiva hacia s mismo y hacia
los otros, lo cual repercutira en la calidad
de las relaciones interpersonales, y que
corresponde a uno de los dominios sintomatolgicos ms evidentes en los pacientes
con TPL.
Conclusiones y Reflexiones Finales
En la etiologa del TPL confluyen dos grandes grupos de factores: lo biolgico y lo
ambiental. Dentro de este ltimo, las alteraciones en experiencias relacionales tempranas (apego) juegan un rol importante
en facilitar el desarrollo final del trastorno.
Experiencias traumticas en edades tempranas, pero tambin alteraciones ms sutiles del apego (retraimiento de la madre),
son factores con peso propio y que pueden
ser precursores de sntomas del TPL.
Conociendo que el sistema de apego contina operando durante todo el ciclo vital,
ste se configura como una dimensin dinmica que subyace a los rasgos y sntomas
descriptivos que mencionan los sistemas
clasificatorios (TPL) y que la evaluacin de
esta dimensin, en el adulto, puede ser muy
importante para el acercamiento diagnstico de una alteracin de la personalidad.
La aproximacin terica desde los postulados de la mentalizacin han representado
un avance en la comprensin del desarrollo
del TPL, sin embargo, es necesario continuar el avance en la obtencin de evidencia de respaldo para estas teoras, adems
de la realizacin de estudios que permitan
una mayor comprensin, acerca de la interaccin o modulacin con otros factores
predisponentes de la patologa.
Por ltimo, adoptar una perspectiva que
Revisin de Temas
considere la dimensin del apego puede
ayudar a lograr un acercamiento emptico
al modo que tiene el paciente de vivenciar
la realidad, lo cual puede ser una valiosa
orientacin diagnstica y tambin teraputica. As siendo ms consciente de que
lo que se haga en beneficio de los pacientes
con TPL repercute en su mbito relacional
y ste puede ayudar a prevenir alteraciones
del apego con sus futuros hijos. Esto debera motivar el trabajo en conjunto entre los
distintos profesionales de la salud mental
tanto infantil como de adulto, para el diseo e implementacin de estrategias de
prevencin y tratamiento que podran resultar mucho ms efectivas al contemplar
una visin ms integral del paciente.
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Vnculos afectivos, formacin, desarrollo y prdida. Madrid: Editorial Morata; 1986. p.153-190.
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Nueva York, EUA, 1982: 185201.
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place of attachment in human behavior:
C. M. Parkes, & J. Stevenson-Hinde,
Editores. Editorial Basic Books; Nueva
York, EUA, 1982: 171184.
Parkes, C. M. Attachment, bonding
and psychiatric problems after bereavement in adult life. Attachment across
the life cycle: C. M. Parkes, J. Stevenson- Hinde, & P. Marris, Editores. Ed
Tavistock/Routledge; Nuev York, EUA,
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psychoanalytically oriented partial
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30. Fonagy P, Target M: Attachment and
reflective function: their role in self
organization. Dev Psychopathol 1997,
9:679700.
CARTAS AL DIRECTOR
Estimado Dr. Ricardo Garca, Editor de la

Revista Chilena de Psiquiatra y Neurologa de la Infancia y la Adolescencia:
Ruego a usted incluir la siguiente Fe de
Erratas en la revista Volumen 22, N3, Diciembre 2011.
Medeiro M, Ramrez A, Martnez V, Rojas
G. Uso de programas de terapia cognitivo
conductual computarizada para la prevencin y tratamiento de depresin en adolescentes. Revista de la Sociedad de Psiquiatra
y Neurologa de la Infancia y Adolescencia

2012; 23(1): 58-69.
Lo que falt publicar es:
Lugar de Realizacin del Trabajo: Facultad
de Medicina, Universidad de Chile. Financiado por Proyecto NS 100018 Intervencin Psicolgica y Cambio en Depresin,
de la Iniciativa Cientfica Milenio del Ministerio de Economa, Fomento y Turismo.
Atentamente,
Dra. Vania Martnez
137
CONTRIBUCIONES
Senda del apego*

La obra, que hemos titulado Senda del
apego, fue planificada y ejecutada pensando que deba ser un mensaje que ayudara
a comprender el significado del apego, a
travs de la diferentes etapas de nuestras
vidas.
Para esto, quisimos emplear un lenguaje
con smbolos, que son mensajes visuales
fciles de manejar, representaciones que
se reconocen en nuestro entorno y en relacin con la infraestructura abstracta a dichas representaciones, y que poseen efectos intencionales.
En relacin a la semntica de la obra, le hemos dado un especial nfasis a la simbologa del color.
Por tal razn, el violeta, que es el color predominante en la obra, representa la sublimacin de todo aquello que es espiritual y
hermoso, trasmutando, purificando y limpiando. Es tan potente que puede impulsar
a sacrificarse por un gran ideal, proporcionando mucho poder.
El verde, que nos ha servido para atmosferizar, es el rayo del equilibrio de dar y recibir, y aleja de las dificultades.
El naranja, presente en el nio, representa

la actividad, la alegra, los placeres compartidos y libera frustraciones y miedos.
El amarillo que viste al joven, favorece la
claridad mental, los procesos lgicos y el
razonamiento.
El marrn, predominante en la parte inferior de la obra, lo asociamos con aquellas
cosas slidas, con aquellos instrumentos
del individuo que le son seguros y permanentes, aquello que le ayuda a ser prctico,
sustentndose en viejos modelos, pero estando siempre abierto a nuevas ideas.
La sintaxis de la obra se configura mediante las representaciones que nos conducen
el recorrido visual: la madre, el nio y los
adultos. Que adems de indicarnos el orden cronolgico de la vida, nos introduce
a las relaciones con las infraestructuras
abstractas de los efectos intencionales: de
la maternidad, el cario, los lazos afectivos
que nos une y nos atan con un nudo que
trasciende en el tiempo.
Autoras de la obra:
Dra. Paola Franco San Cristbal.
Dra. Carmen Franco San Cristbal
Lic. en Arte. Carmen San Cristbal V.
* Ilustracin de la portada de esta revista.

138
REUNIONES Y CONGRESOS
Congresos Nacionales e Internacionales

t -*9$POHSFTPEFMB"DBEFNJB"NFSJDBna de Psiquiatra Infantil (AACAP)
Fecha: 23 al 28 de octubre 2012 San Francisco EE.UU.
Lugar: Hotel Hilton
Informaciones: AACAP, 3615 Wisconsin
Avenue, N.W., Washington, D.C. 200163007, USA.
Tel.:+ (202) 966.7300
Fax: + (202) 966.2891
t $POHSFTP$IJMFOPEF1FEJBUSB
Fecha: 26 al 30 de noviembre de 2012
Lugar: Punta Arenas
Informaciones: Sociedad Chilena de Pediatra.
Fonos: 237 1598 237 9757, Fax: (56-2)
238 0046.
e-mail: [email protected]
t 999 $POHSFTP EF MB 4PDJFEBE EF 1TJquiatra y Neurologa de la Infancia y la
Adolescencia. Transiciones.
Lugar: Hotel Cumbres Patagnicas, Puerto
Varas, Regin de los Lagos.
Fecha: 03 al 06 de octubre de 2012
Informaciones: Sociedad de Psiquiatra y
Neurologa de la Infancia y Adolescencia.
Fono/Fax: 632 08 84
t -97** $POHSFTP $IJMFOP /FVSPMPHB

Psiquiatra y Neurociruga
Fecha: 1 al 4 de diciembre de 2012
Lugar: Valdivia, Chile.
Informaciones: Sociedad de Neurologa,
Psiquiatra y Neurociruga
Fonos: 234 24 60 / 232 93 47 / 335 44 37
t 997** $POHSFTP "1"- #VFOPT "JSFT
Argentina.
Fecha: 16 al 19 Noviembre
Lugar: Hotel Sheraton Libertador de la
Ciudad de Buenos Aires y en sedes anexas.
2012
t 97* $POHSFTP -BUJOPBNFSJDBOP EF 1FEJBUSB"-"1&
Fecha: 14 al 18 de Noviembre, 2012
Lugar: Cartagena de Indias, Colombia.
t4FNJOBSJP *OUFSOBDJPOBM i7ODVMP
Trauma y Salud Mental: de la Neurociencias a la Intenvencin
Dr. Allan N. Schore
Informacin e inscripciones: Sra. Jessica
Mazuela
[email protected]
t7 4JNQPTJP *OUFSOBDJPOBM $MOJDB 1TJRVJUSJDB )PTQJUBM$MOJDP6OJWFSTJEBE
EF$IJMF
Neuronas en Espejo y los Mecanismos
Neuronales de la Empata.
Dr. Giacomo Rizzolatti
Contacto: [email protected]
139
GRUPOS DE ESTUDIOS
t(3610$)*-&/0%&53"4503/04
DEL DESARROLLO
Se renen el ltimo sbado de cada mes
a las 09.00 hrs., en el Auditorio de la Liga
Chilena contra la Epilepsia, Erasmo Escala 2220 (entre Cumming y Maturana)
Metro Repblica.
Dra. Daniela Zalaquett
t(3610%&&/'&3.&%"%&4 /&6ROMUSCULARES Y TRASTORNOS
MOTORES DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Se renen los ltimos mircoles de
cada mes a las 13.45 hrs.
Coordinador: Ricardo Erazo
140
t(3610 %& &456%*0 53"4503/04

DEL SUEO EN PEDIATRIA
Se renen el primer mircoles del mes,
en las oficinas de MGM ubicadas en
Avda. Los Leones 1366, de 12:30 a 13.30
hrs.
Coordinador: Dr. Toms Mesa
t(3610 %& &456%*0 "%0-&4$&/CIA Y ADICCIONES
Coordinador: Dr. Alejandro Maturana.
NOTICIAS
t SOPNIA cuenta con dos e.mails, el oficial que se ha cambiado por sopnia@tie.
cl y el alternativo [email protected]
cin Peditrica):
http://www.aan.com/go/about/sections/
child
t &M999$POHSFTP"OVBMEFMB4PDJFEBE
de Psiquiatra y Neurologa de la Infancia y Adolescencia, se realizar entre los
das 03 al 06 de octubre de 2012, en el
hotel Cumbres Patagnicas, Puerto Varas, Regin de los Lagos. La Presidenta
del Congreso es la Dra. Pamela Aedo
Errzuriz, los Coordinadores de los Comits de Neurologa y Psiquiatra son la
Dra. Patricia Gonzlez y la Dra. Mnica
Troncoso respectivamente.
Sociedad Europea de Psiquiatra del Nio

y del Adolescente: www.escap-net.org
t (VBEF1SDUJDB$MOJDBEF%FUFDDJOZ
Diagnstico oportuno de los Trastornos
del espectro Autista (TEA) publicado
por el Ministerio de Salud y elaborado
por: Departamento de Discapacidad y
Rehabilitacin, Divisin de Prevencin y
Control de Enfermedades, Subsecretara
de salud pblica, Ministerio de Salud de
Chile.
Revista Chilena de Psiquiatra y Neurologa de la Infancia y la Adolescencia:

www.sopnia.com/boletin.php
Sitios de Inters a travs de pginas web:

Sociedades
Sociedad de Psiquiatra y Neurologa de la
Infancia y Adolescencia: www.sopnia.com
Sociedad Europea de Neurologa Peditrica: www.epns.info

Escuela de Postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile:
www.postgradomedicina.uchile.cl
Revistas
Revista Chilena de Neuropsiquiatra:

www.sonepsyn.cl/index.php?id=365
www.scielo.cl/scielo.php?pid=0717-9227&script=sci_serial
Revista Pediatra Electrnica:
www.revistapediatria.cl
Child and Adolescent Psychiatry (ingls):
www.jaacap.com
Sociedad Chilena de Pediatra:

www.sochipe.cl
Child and Adolescent Clinics of North

America (ingls): www.childpsych.theclinics.com
Sociedad Chilena de Psicologa Clnica:

www.sociedadchilenadepsicologiaclinica.
cl
European Child & Adolescent Psychiatry

(ingls):
www.springerlink.com/content/101490/
Sociedad Chilena de Psiquiatra y Neurologa:

www.sonepsyn.cl
Development and Psychopathology (ingls):

http://journals.cambridge.org/action/
displayJournal?jid=DPP
Sociedad Chilena de Salud Mental:

www.schilesaludmental.cl
Academia Americana de Psiquiatra del
Nio y del Adolescente: www.aacap.org
Academia Americana de Neurologa (secTodos los derechos reservados
Seminars in Pediatric Neurology (ingls):

http://www.sciencedirect.com/science/
journal/10719091
Pediatric Neurology (ingls):
www.elsevier.com/locate/pedneu
141
Noticias
Epilepsia (ingls): www.epilepsia.com
Revista Europea de Epilepsia (ingls):
www.seizure-journal.com
Sitios recomendados en Psiquiatra
Parmetros prcticos www.aacap.org/page.
ww?section=Practice+Parameters&name=
Practice+Parameters
Conflictos de inters (ingls):
www.aacap.org/cs/root/physicians_and_
allied_professionals/guidelines_on_conflict_of_interest_for_child_and_adolescent_psychiatrists
Autismo (ingls):
www.autismresearchcentre.com
Suicidalidad (ingls): www.afsp.org
Dficit atencional:
www.tdahlatinoamerica.org
(ingls) www.chadd.org
Sitios recomendados en Neurologa
Neurologa Infantil Hospital Roberto del
Ro: www.neuropedhrrio.org
Otros sitios recomendados para residentes
Temas y clases de neurologa:
http://sites.google.com/a/neuropedhrrio.
org/docencia-pregrado-medicina/
Sitios recomendados para pacientes

Recursos generales (ingls):
www.aacap.org/cs/root/facts_for_families/
informacion_para_la_familia www.aacap.
org/cs/resource.centers
Trastorno afectivo bipolar (ingls):
http://www.bpkids.org/learn/resources
Salud Mental
Programa Habilidades para la Vida: http://
www.junaeb.cl/prontus_junaeb/site/
artic/20100112/pags/20100112114344.
html
Chile Crece Contigo: www.crececontigo.cl
CONACE: www.conace.cl
Octavo estudio nacional de consumo de
drogas en poblacin general de Chile
2008:
http://www.conace.cl/portal/index.
php?option=com_content&view=ar
ticle&id=384:descarga-el-octavo-estudio-nacional-de-consumo-de-drogas-en-poblacion-general-de-chile2008&catid=74:noticias&Itemid=559
OMS
Atlas de recursos en Salud Mental del Nio
y del Adolescente:
http://www.who.int/mental_health/resources/Child_ado_atlas.pdf
Artculos seleccionados del BMJ:

www.bmj.com/cgi/collection/child_and_
adolescent_psychiatry
142
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
(Actualizado en Octubre 2009)

Estas instrucciones han sido preparadas
considerando el estilo y naturaleza de la
Revista y los Requisitos Uniformes para
los Manuscritos sometidos a Revista Biomdicas establecidos por el International
Comit of Medical Journal Editors, actualizado, en noviembre de 2003 en el sitio web
www.icmje.org.
Se favorecer la educacin continua de los
profesionales de la SOPNIA, mediante trabajos originales, revisiones bibliogrficas y
casos clnicos comentados.
Se enviar el trabajo en su versin completa, includas tablas y figuras, dirigidas a Dr.
Ricardo Garca Seplveda, Editor de la Revista Chilena de Psiquiatra y Neurologa
de la Infancia y Adolescencia, a los e-mails:
[email protected] [email protected]. Se
incluir identificacin del autor principal,
incluyendo direccin, telfonos, fax, direccin de correo electrnico.
El trabajo se enviar, a doble espacio, con
letra arial 12. Para facilitar el proceso editorial, todas las pginas sern numeradas
consecutivamente, comenzando por la pgina de ttulo en el ngulo superior derecho.
El envo del trabajo se considerar evidencia de que ni el artculo ni sus partes, tablas
o grficos estn registrados, publicados o
enviados a revisin a otra publicacin. En
caso contrario se adjuntar informacin de
publicaciones previas, explcitamente citada, o permisos cuando el caso lo amerite.
Todos los trabajos originales sern sometidos a revisin por pares. Los trabajos rechazados no sern devueltos al autor.
ESTILO
Los trabajos deben escribirse en castellano
correcto, sin usar modismos locales o trminos en otros idiomas a menos que sea
absolutamente necesario. Las abreviaturas
deben ser explicadas en cuanto aparezcan
en el texto, ya sea dentro del mismo, o al

pie de tablas o grficos. El sistema internacional de medidas debe utilizarse en todos
los trabajos.
El texto se redactar siguiendo la estructura usual sugerida para artculos cientficos,
denominada MIRAD (introduccin, mtodo, resultados y discusin). En artculos
de otros tipos, como casos clnicos, revisiones, editoriales y contribuciones podrn
utilizarse otros formatos.
1. Pgina de ttulo
El ttulo debe ser breve e informativo. Se
listar a continuacin a todos los autores
con su nombre, apellido paterno, principal
grado acadmico, grado profesional y lugar
de trabajo.
Las autoras se limitarn a los participantes
directos en el trabajo. La asistencia tcnica se reconocer en nota al pie. En prrafo
separado se mencionar dnde se realiz
el trabajo y su financiamiento, cuando corresponda. Se agregar aqu si se trata de
un trabajo de ingreso a SOPNIA. Se agregar un pie de pgina con nombre completo, direccin y correo electrnico del autor
a quin se dirigir la correspondencia.
2. Resumen
En hoja siguiente se redactar resumen en
espaol e ingls, de aproximadamente 150
palabras cada uno, que incluya objetos del
trabajo, procedimientos bsicos, resultados
principales y conclusiones.
3. Palabras Claves
Los autores proveern de 5 palabras claves
o frases cortas que capturen los tpicos
principales del artculo. Para ello se sugiere utilizar el listado de trminos mdicos
(MeSH) del Index Medicus.
4. Trabajos Originales
Extensin del texto y elementos de apoyo:
hasta 3.000 palabras, 40 referencias y 5 tablas o figuras.
Contarn con la siguiente estructura:
143
Instrucciones a los autores

a. Introduccin
Se aportar el contexto del estudio, se plantearn y fundamentarn las preguntas que
motiven el estudio, los objetivos y las hiptesis propuestas. Los objetivos principales
y secundarios sern claramente precisados.
Se incluir en esta seccin slo aquellas referencias estrictamente pertinentes.
b. Mtodo
Se incluir exclusivamente informacin
disponible al momento en que el estudio
o protocolo fue escrito. Toda informacin
obtenida durante el estudio pertenece a la
seccin Resultados
Seleccin y Descripcin de Participantes
Se describir claramente los criterios de
seleccin de pacientes, controles o animales experimentales incluyendo criterios de
eligibidad y de exclusin y una descripcin
de la poblacin en que se toma la muestra.
Se incluir explicaciones claras acerca de
cmo y por qu el estudio fue formulado
de un modo particular.
Informacin tcnica
Se identificar mtodos, equipos y procedimientos utilizados, con el detalle suficiente
como para permitir a otros investigadores
reproducir los resultados. Se entregar referencias y /o breves descripciones cuando
se trate de mtodos bien establecidos, o
descripciones detalladas cuando se trate de mtodos nuevos o modificados. Se
identificar con precisin todas las drogas
o qumicos utilizados, incluyendo nombre
genrico, dosis y va de administracin.
c. Estadsticas
Se describir los mtodos estadsticos con
suficiente detalle como para permitir al
lector informado el acceso a la informacin original y la verificacin de los resultados reportados.
Se cuantificar los hallazgos presentndolos con indicadores de error de medida. Se
har referencia a trabajos estndares para
el diseo y mtodos estadsticos. Cuando
sea el caso, se especificar el software computacional utilizado.
144
d. Resultados
Se presentar los resultados en una secuencia lgica con los correspondientes textos,
tablas e ilustraciones, privilegiando los
hallazgos principales. Se evitar repetir en
el texto la informacin proveda en forma
de tablas o ilustraciones, slo se enfatizar
los datos ms importantes. Los resultados
numricos no slo se darn en la forma de
derivados (p.e.porcentajes) sino tambin
como nmeros absolutos, especificando
el mtodo estadstico utilizado para analizarlos. Las tablas y figuras se restringirn a
aquellas necesarias para apoyar el trabajo,
evitando duplicar datos en grficos y tablas.
Se evitar el uso no tcnico de trminos tales como: al azar, normal, significativo,
correlacin y muestra.
e. Discusin
Siguiendo la secuencia de los resultados
se discutirn en funcin del conocimiento
vigente se enfatizar los aspectos nuevos e
importantes del estudio y las conclusiones
que de ellos se derivan relacionndolos
con los objetivos iniciales. No se repetir
en detalle la informacin que ya ha sido expuesta en las secciones de introduccin o
resultados. Es recomendable iniciar la discusin con una descripcin sumaria de los
principales hallazgos para luego explorar
los posibles mecanismos o explicaciones
para ellos. A continuacin se comparar
y contrastar los resultados con aquellos
de otros estudios relevantes, estableciendo
las limitaciones del estudio, explorando las
implicaciones de los hallazgos para futuros
estudios y para la prctica clnica. Se vincular las conclusiones con los objetivos
del estudio, evitando realizar afirmaciones
o plantear conclusiones no debidamente respaldadas por la informacin que se
presenta. En particular se sugiere no hacer
mencin a ventajas econmicas y de costos
a menos que el manuscrito incluya informacin y anlisis apropiado para ello.
f. Referencias bibliogrficas
Siempre que sea posible, se privilegiar las
referencias a trabajos originales por sobre
las revisiones. Se optar por nmero pe-

queo de referencias a trabajos originales
que se consideren claves. Deber evitarse el
uso de abstracts como referencias. Cuando
se haga referencia a artculos no publicados, debern designarse como en prensa,
en revisin o en preparacin y debern
tener autorizacin para ser citados. Se evitar citar comunicaciones personales a
menos que se trate de informacin esencial
no disponible en forma pblica.
Estilo y formato de referencias
Las referencias se numerarn consecutivamente, segn su orden de aparicin en el
texto. Las referencias se identificarn con
nmeros rabes entre parntesis. Los ttulos de las revistas debern abreviarse de
acuerdo al estilo usado en el Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov)
Artculo de revista cientfica
Enumerar hasta los primeros seis autores
seguidos por et al., ttulo del artculo en su
idioma original, el nombre de la revista.
Usando las abreviaturas del index medicus
abreviations, separados por comas, el ao
separado por coma, volumen poner dos
puntos: y las pginas comprendidas separadas por guin: Ejemplo Salvo L, Rioseco
P, Salvo S: Ideacin suicida e intento suicida en adolescentes de enseanza media.
Rev. Chil. Neuro-Psiquiat.1998,36:28-34.
Ms de 6 autores
Ejemplo: Barreau M, ngel L, Garca P,
Gonzlez C, Hunneus A, Martn A M, et
al. Evaluacin de una unidad de Atencin
Integral del adolescente en una clnica privada. Boletn SOPNIA. 2003,14(2):25-32.
Cuando se cita el captulo de un libro. Apellido e inicial de los autores, mencione los
autores con igual criterio que para las revistas. El ttulo en idioma original, luego
el nombre del libro, los editores, el pas, el
ao de publicacin, pgina inicial y final.
Ejemplo: Pinto F. Diagnstico clnico del
sndrome de Dficit Atencional (SDA).
Sndrome de Dficit Atencional: Lpez I,
Troncoso L, Frster J, Mesa T. Editores.
Editorial Universitaria; Santiago, Chile,
1998:96-106.
Para otro tipo de publicaciones, atngase a

los ejemplos dados en los Requisitos Uniformes para los Manuscritos sometidos a
Revistas Biomdicas.
g. Tablas
Las tablas renen informacin concisa y
la despliegan en forma eficiente. La inclusin de informacin en tablas, contribuye
a reducir la longitud del texto. Las tablas
se presentarn en formato word a doble
espacio, cada una en hoja separada y se
numerarn consecutivamente segn su
orden de aparicin. Se preferir no usar
lneas divisoras internas. Cada columna
tendr un corto encabezado. Las explicaciones y abreviaciones se incluirn en pies
de pgina. Para los pies de pgina se usarn los siguientes smbolos en secuencia:
*,,,,||,,**,,
Se identificar medidas estadsticas de variacin (desviaciones estndar o errores
estndar de medida).
I*MVTUSBDJPOFT
Las figuras sern dibujadas o fotografiadas en forma profesional. No deben estar
incluidas en el texto. Tambin podrn remitirse en forma de impresiones digitales
con calidad fotogrfica. En el caso de radiografas, TAC u otras neuroimgenes, as
como fotos de especmenes de patologa,
se enviar impresiones fotogrficas a color o blanco y negro de 127 x 173 mm. Las
figuras debern ser, en lo posible, autoexplicatorias, es decir, contener ttulo y explicacin detallada, (barras de amplificacin,
flechas, escalas, nombres, y escalas en los
ejes de las grficas, etc.). Las figuras sern
numeradas consecutivamente de acuerdo
a su orden de aparicin en el texto. Si una
figura ha sido publicada previamente, se
incluir un agradecimiento y se remitir
un permiso escrito de la fuente original,
independientemente de su pertenencia al
propio autor.
i. Abreviaciones y Smbolos
Se usar abreviaciones estndar, evitando
su uso en el ttulo. En todos los casos, se
explicitar el trmino completo y su correspondiente abreviacin precediendo su
145

primer uso en el texto.
plantear inquietudes, opiniones e ideas.
5. Revisin de Temas
Extensin del tema y elementos de apoyo:
Revisin bibliogrfica actualizada de temas
de inters, segn las instrucciones ya descritas.
9. Archivos electrnicos
Se aceptan archivos electrnicos en Microsoft Word. En archivos electrnicos deben
anexarse los archivos de las figuras, como
un mapa de bits, archivos TIF, JPEG, o algn otro formato de uso comn. Cada figura debe tener su pie correspondiente.
6. Casos Clnicos
De inters prctico, con una revisin del
tema y comentarios al respecto, en lo dems esquema semejante al anterior.
10. Publicaciones duplicadas

Podrn publicarse artculos publicados en
otras revistas con el consentimiento de los
autores y de los editores de estas otras revistas. Las publicaciones duplicadas, en el
mismo u otro idioma, especialmente en
otros pases se justifican y son beneficiosas
ya que as pueden llegar a un mayor nmero de lectores si se cumplen las condiciones
que se detallan a continuacin:
Aprobacin de los editores de ambas revistas.
En algunos casos puede ser suficiente una
versin abreviada.
La segunda versin debe reflejar con veracidad los datos e interpretaciones de la
primera versin.
Un pie de pgina de la segunda versin
debe informar que el artculo ha sido publicado totalmente o parcialmente y debe
citar la primera referencia Ej.: Este artculo
est basado en un estudio primero reportado en (Ttulo de la revista y referencia).
7. Contribuciones
hasta 2.000 palabras.
Pueden incluir experiencias de trabajo, temas en relacin a nuestras especialidades
como aspectos ticos, gestin asistencial,
salud pblica, aspectos legales, epidemiolgicos y sociolgicos u otros que se consideren de inters.
8. Cartas al Director
hasta 1.500 palabras incluyendo hasta 6 referencias y una tabla o figura.
Espacio abierto, en que los socios pueden
146

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