TEMA 7.
DISFUNCIONES ACOMODATIVAS
Gran incidencia en la poblacin (entre el 69 y el 85%, segn
autores)
Clasificacin de Duane (1915):
Insuficiencia acomodativa
Mal sostenimiento acomodativo
Parlisis de la acomodacin
Acomodacin desigual
Exceso acomodativo
Inflexibilidad acomodativa
Eficacia del tratamiento de las disfunciones acomodativas
Correccin del error refractivo:
Hipermtrope no corregido, miope hipercorregido, astigmatismo bajo no corregidos, etc.
Prescripcin de adicin:
Cuando sea necesario, tanto por problemas de refraccin como por problemas reales
acomodativos (IA, MSA)
Los prismas:
No son tratamiento de eleccin, aunque solucionar un problema de convergencia
puede ayudar a la acomodacin
Eficacia del tratamiento de las disfunciones acomodativas
Eficacia de la terapia visual:
Se ha documentado su eficacia para modificar ciertos parmetros acomodativos que
estn alterados, y para mejorar la sintomatologa (Rouse, 1987). Los efectos perduran
en el tiempo
Se mejora la acomodacin, tanto la velocidad de respuesta como la latencia
Se mejoran la amplitud de acomodacin y la flexibilidad acomodativa
Estos cambios se reflejan en la forma de trabajar del paciente
7.1 Insuficiencia de acomodacin
Incapacidad para estimular normalmente la acomodacin
Amplitud de acomodacin inferior a la que corresponde segn la frmula de
Hofstetter (15-1/4 edad)
No hay que confundirla, por supuesto, con la presbicia, ya que en sta la AA coincide
con la edad
Algunos autores refieren incidencia de entre el 55 y el 84% dentro de la totalidad
de las disfunciones acomodativas
7.1 Insuficiencia de acomodacin
El mal sostenimiento acomodativo se considera una fase previa a la IA, y la
diferencia es que el paciente falla cuando lleva un tiempo acomodando en cerca
No hay que confundirla con la parlisis de la acomodacin, que suele tener una
causa farmacolgica o deberse a enfermedad o trauma. Si es unilateral = acom.
desigual.
7.1 Insuficiencia de acomodacin
Sntomas:
Borrosidad
Dolores de cabeza
Tensin visual cuando lee
Visin doble
Fatiga en la lectura
Incapacidad para concentrarse
Falta de comprensin lectora
Movimientos de las palabras en las pginas
Si no hay sntomas quiere decir que el paciente abandona tarea en cerca
7.1 Insuficiencia de acomodacin
Signos: estarn reducidas todas las pruebas que impliquen estmulo
acomodativo
AA baja (2 D menos que frmula)
Reducidos los flippers monoculares y binoculares con negativos
ARP bajo, ARN normal (si es alto, pensar en hipermetropa latente)
MEM y CCF ms positivos de la norma
Puede asociarse a endoforia en cerca, para compensar la falta de acomodacin
Si existe exoforia elevada en cerca podemos pensar en seudo insuficiencia de
convergencia (PPC alejado, se acerca con estim. acom.)
7.1 Insuficiencia de acomodacin
Anlisis del caso para diagnstico
Empezamos analizando la foria en lejos y cerca
Si tiene endoforia, comprobar cmo estn las VFN. Si tiene XF alta en cerca,
comprobar el PPC y las VFP.
Cuando sepamos que no es problema de convergencia, analizamos los datos
acomodativos
El valor de los flippers monoculares, nos indica que no puede acomodar. Los flippers
binoculares y el ARP, as como el MEM y los CCF confirman que se trata de IA
7.1 Insuficiencia de acomodacin
Diagnstico diferencial:
Diferenciar de EA y de inflex acom., porque los datos son distintos
Diferenciar de MSA, porque en este caso el paciente empieza a fallar las pruebas
acomodativas al rato de empezar a hacerlas.
Distinguir de la parlisis acomodativa, porque en este caso los sntomas son repentinos
y asociados a trauma, enfermedad o TTO.
Tambin es posible que aparezca una IA por alguna medicacin. Esto tambin hay que
diferenciarlo
En cualquier caso, si prescribimos TV y no funciona, deberemos reconsiderar el
diagnstico
7.1 Insuficiencia de acomodacin
Tratamiento:
Correccin adecuada:
Si es hipermtrope y no va corregido, fuerza la acomodacin
Idem si es miope hipercorregido
Cuidado con astigmatismos bajos
Adicin en cerca: en casos de IA es necesario, y as lo indica la secuencia analtica:
Aa reducida
MEM y CCF altos
ARP bajo
Las adiciones tambin son tiles para la parlisis acomodativa y el mal sostenimiento
acomodativo
7.1 Insuficiencia de acomodacin
Tratamiento:
Prismas: en este caso no estn recomendados. Se prescribirn cuando exista
asociado a la IA un problema binocular que as lo requiera
Entrenamiento visual:
Est demostrado que funciona
Se puede incrementar la amplitud de acomodacin as como la velocidad de la respuesta
acomodativa
Tambin se entrena la flexibilidad
Sin embargo, para que la TV funcione es necesario que el paciente cumpla estrictamente el tto
7.2 Exceso acomodativo
Definicin:
Disfuncin acomodativa que se caracteriza por una incapacidad para relajar la
acomodacin
Se confunde con el espasmo de acomodacin, el espasmo en el PP y la seudomiopa
Realmente, se puede considerar el EA como un trastorno de la acomodacin que no
tiene consecuencias graves, mientras que el espasmo de acomodacin podra
considerarse un estadio lmite del EA
7.2 Exceso acomodativo
Definicin:
El espasmo de acomodacin es un ataque intermitente de acomodacin, miosis y
convergencia, que suele producir limitacin de la abduccin
La seudomiopa es un estado de contraccin del msculo ciliar ms o menos
constante, que induce la aparicin de una miopa falsa, que puede desaparecer con el
tiempo. No siempre que existe EA va acompaado de seudomiopa, depende de la
actividad del paciente y la gravedad del EA
7.2 Exceso acomodativo
Sntomas:
El sntoma fundamental es la visin borrosa en lejos que suele estar asociada a la
realizacin de tareas en VP
El paciente puede referir que ve constantemente borroso, aunque a lo mejor no se
confirme al valorar su AV; o que ve ms borroso en lejos tras lectura o tarea en cerca, o
que ve peor al final del da
Tensin ocular y dolores de cabeza tras tarea en VP
Dificultad para enfocar de lejos a cerca
Sensibilidad a la luz
Revip corto
7.2 Exceso acomodativo
Signos:
Estarn reducidas todas las medidas de relajacin acomodativa
Bajos los flippers monoculares positivos, y los binoculares
Bajo ARN
ARP alto
AA normal o alta
MEM y CCF bajos (sobre todo el ltimo, ya que el test de rejilla induce problemas de
respuesta en estos pacientes)
7.2 Exceso acomodativo
Signos:
Puede estar alterada la foria en cerca:
Si existe una endoforia, es secundaria al EA. Consume RFN
Si existe una XF es primaria, y produce el EA para compensar las bajas RFP
Anlisis del caso y diagnstico:
Nos fijamos primero en la foria. Si est alterada se comprueban las reservas fusionales. As
sabremos cul es la disfuncin primaria.
Si no estn alteradas las RF, nos fijamos en los datos acomodativos. Cuando falla todos los
resultados monoculares y binoculares de relajacin acomodativa, no hay duda de que es un EA
7.2 Exceso acomodativo
Diagnstico diferencial:
Hay que distinguir el EA de la IA, del MSA y de la inflex acom.
El espasmo del punto prximo suele asociarse a ciertas patologas y medicacin, as
que, podemos deducir por lo datos de la anamnesis si se trata de esto o de un EA
Si prescribimos TTO y no funciona, hay que replantearse el diagnstico
7.2 Exceso acomodativo
Tratamiento:
Corregir cualquier defecto refractivo: hipermetropas, astigmatismos o diferencias de
correccin entre los dos ojos no compensadas correctamente
Adiciones: ninguno de los datos de la secuencia las recomienda. Es mejor empezar
haciendo un tratamiento para relajar la acomodacin y luego prescribir adicin
Terapia visual: es el TTO de eleccin en estos casos, para que el paciente aprenda a
relajar la acomodacin y se normalicen los valores de flexibilidad acomodativa
7.3 Inflexibilidad acomodativa
Definicin:
La inflexibilidad acomodativa es una condicin que se caracteriza por la incapacidad
del paciente para realizar cambios en su acomodacin
Tanto la amplitud de la acomodacin como la velocidad de respuesta son normales. El
problema es la realizacin de cambios
La prevalencia de esta disfuncin oscila entre el 15 y el 30 por ciento de los casos de
problemas acomodativos
7.3 Inflexibilidad acomodativa
Sntomas:
Asociados a lectura y tareas en VP:
Dificultad para cambiar el enfoque de lejos a cerca (el 43% de los pacientes se quejan de esto)
Dolores de cabeza
Tensin ocular
Problemas de lectura
Prdida de la comprensin con el tiempo
Fatiga y somnolencia
Sensacin de tirantez alrededor de los ojos
Puede no existir sntomas
7.3 Inflexibilidad acomodativa
Signos:
Asociados a la incapacidad para realizar cambios en la acomodacin:
AA normal
Falla en flipper monoc. y binoc. + y
ARP bajo
ARN bajo
La inexistencia de sntomas puede indicar abandono de la tarea en VP
Mem y CCF en los lmites normales
Alteraciones binoculares:
Lo ms frecuente = moderada EF
A veces se han encontrado XF o XT
7.3 Inflexibilidad acomodativa
Anlisis de los datos y diagnstico:
Primero se analiza la foria en lejos y la foria en cerca:
Si existe una alteracin en alguna de ellas, comprobar las RF
Si no existe problema, pasamos a analizar los datos acomodativos
Se analizan los datos acomodativos:
Todos los resultados acomodativos muestran una incapacidad del paciente para cambiar la
acom. (falla + y en monoc. Y binoc.; falla ARP y ARN)
7.3 Inflexibilidad acomodativa
Diagnstico diferencial:
Debemos distinguir entre inflex. Acom., IA, MSA y EA
Aunque no suele asociarse a problemas orgnicos o medicacin, debemos considerar
los datos de la anamnesis antes de elaborar el diagnstico
En cualquier caso, si no funciona el TTO, debemos reconsiderar el diagnstico
7.3 Inflexibilidad acomodativa
Tratamiento:
Corregir cualquier pequeo defecto refractivo: hipermetropa, astigmatismo o miopa,
as como diferencias entre ambos ojos
Adiciones: no est recomendado su uso, porque los datos de la secuencia analtica as
lo indican (AA normal, bajo ARP, MEM y CCF normales)
Terapia visual: la flexibilidad acomodativa se puede entrenar con cierta facilidad, y es
uno de los datos de la secuencia que se ven modificados por el entrenamiento, aunque
se debe realizar adecuadamente
