CANCER DE LA VESICULA BILIAR

El cncer de la vescula es un tumor de alta malignidad, que infiltra precozmente

los tejidos vecinos y que es imposible de curar salvo cuando es encontrado como
carcinoma in situ, en el cual no hay invasin del estroma, siendo estos casos
hallazgos de anatoma patolgica en vesculas extirpadas por otros procesos. Este
tumor es bastante raro, (3% a 4% de los carcinomas del aparato digestivo)
representa un 85 a 90% de todos los tumores primarios de la vescula.
Las mujeres se afectan con una frecuencia 3 a 4 veces mayor que los hombres y
su incidencia aumenta con la edad; las tres cuartas partes de los pacientes tienen
ms de 60 aos.
Etiopatogenia
Algunos consideran como enfermedad preneoplsica a los adenomas y papilomas
aunque no todos los autores estn de acuerdo.
Se acepta en cambio generalmente, que la litiasis vesicular puede ser un factor
etiolgico, ya que acompaa a las neoplasias en el 80 al 90% de los casos.
Inversamente, el cncer vesicular se hace presente en aproximadamente el 2% de
las vesculas extirpadas por litiasis, aceptndose que el proceso empezara como
una hiperplasia inducida por la presencia de los clculos, que se transformara
despus en un carcinoma in situ
La hialinocalcinosis, (vescula en porcelana) presenta degeneracin carcinonatosa
en el 10% de los casos, por lo cual la mejor profilaxis del cncer en estos
procesos, es la colecistectoma precoz.
Existe adems, una mayor incidencia de esta neoplasia en trabajadores del
caucho
ANATOMIA PATOLOGICA
Localizacin
Puede estar ubicado en el cuerpo de la vescula, en el fondo y en el 4% de los
casos el tumor se origina en el cstico.
La pared se presenta engrosada, de color gris blanquecino, de consistencia dura.
El 80% de los casos son adenocarcinomas y el resto son tumores indiferenciados
o de clulas escamosas.
De los adenocarcinomas 70 % son escirros, 20 % son papilares y 10 % son
mucoides.
Diseminacin
Contigidad
La modalidad de propagacin ms comn es la invasin directa: el compromiso
del parnqui ma heptico limtrofe es casi constante pero tambin pueden estar
tomados el estmago, duodeno, colon, pncreas y pared abdominal anterior.
El cstico y la va biliar principal son invadidos con frecuencia, con la consiguiente
obstruccin biliar.
Va linftica
La difusin linftica afecta temprano a los ganglios linfticos csticos y
hepatocoledocianos y despus a los pancreatoduodenales hasta llegar, por ltimo,

a los celacos, mesentricos superiores y articos. En el 25% de los casos estn

tomados los ganglios linfticos retroperitoneales.
Va venosa
Bastante comunes son las metstasis hepticas, que se cumplen por la va
venosa afluente de la porta.
Exteriorizacin peritoneal
El 20% de los pacientes tienen metstasis peritoneales, mientras que el
compromiso de otros rganos intraabdominales es menos frecuente.(Epiplones,
peritoneo visceral, fondo de saco de Douglas)
Va neural
Es otra de las vas de diseminacin que se describe en el carcinoma de la va
biliar.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los signos y sntomas del carcinoma vesicular son superpuestos a los que
producen la colecistitis y la colelitiasis.
La mayora de los pacientes presentan malestar abdominal, dolor epigstrico y en
el cuadrante superior derecho, nusea y vmito. Cerca de la mitad tienen ictericia,
por invasin y obstruccin de la va biliar principal, hepatomegalia, cuadro
doloroso continuo en hipocondrio derecho y en dos tercios hay una masa palpable
en el cuadrante superior derecho, correspondiente a tumor vesicular.
Nuseas, vmitos y prdida de peso, acompaados de anemia y en casos
avanzados se pueden palpar ndulos en el reborde heptico.
Los datos de laboratorio son de poca ayuda. Puede existir leucocitosis, neutrofilia
en las colecistitis con empuje agudo o linfocitosis en las crnicas, la
eritrosedimentacin puede estar ms o menos acelerada. Las pruebas de
funcionamiento heptico pueden ser diagnsticas de ictericia obstructiva, si la
hubiere (hiperbilirrubinemia, fosfatasa alcalina elevada, transaminasas y gamma
glutamil transpeptidas con valores levemente aumentados).
Diagnstico por imgenes
La vescula por lo general se visualiza con paredes engrosadas en la ecografa,
pueden observarse adenopatas, metstasis hepticas e infiltracin de otros
rganos, si existe obstruccin del cstico la vescula se ver dilatada y cuando
infiltra la va biliar principal puede dar dilatacin de la va biliar intra y extra
heptica.
Estos mismos hallazgos arroja la tomografa axial computada y la resonancia
magntica nuclear (con un costo algo mayor) y se puede corroborar la dilatacin
de la va biliar, por colangiografa endoscpica retrgrada (ERCP) o por
colangiografa transparieto heptica, que revelan el exacto nivel de la obstruccin
cuando existe.
En muchos pacientes se encuentra el carcinoma vesicular en forma incidental
durante una colecistectoma comn.
Teraputica
El carcinoma de la vescula biliar ya est avanzado en el momento del diagnstico
en el 75% de los casos. Sin embargo, si no hay compromiso neoplsico evidente
de otros rganos y, adems, la propagacin linftica se limita a los primeros

grupos ganglionares, la infiltracin del parnquima heptico no contraindica la

intervencin quirrgica. Si, la difusin intraheptica est limitada al lecho de la
vescula e incluso a una zona limtrofe, con la reseccin heptica se puede
eliminar debidamente el tejido neoplsico. El tratamiento quirrgico ofrece la nica
posibilidad de curacin, aunque sta es pequea.
La lobectoma derecha ampliada est indicada raras veces porque es improbable
que el compromiso del hgado sea tan masivo sin que tambin estn tomados los
elementos hiliares o los que transcurren por el epipln menor.
En estos casos la indicacin de intervenciones resectivas es muy discutible porque
siempre son muy complejas en la fase reconstructora y porque sus resultados
finales no justificaran los riesgos operatorios.
Si el carcinoma es un hallazgo ocasional de la colecistectoma hay que establecer
el grado de infiltracin parietal en el intraoperatorio realizando un examen
histopatolgico y si la invasin neoplsica ha superado la pared de la vescula hay
que resecar el parnquima del hgado hasta obtener un margen sano de por lo
menos 2,5 a 3 cm en torno del sitio de la infiltracin. En principio esta reseccin
comprende el segmentos V y porcin anterior del segmento IV.
En toda intervencin realizada con intencin curativa se debe hacer una
linfadenectoma regional. Los grupos ganglionares que se deben incluir en la
diseccin son los del hilio y del ligamento hepatoduodenal a lo largo del eje
hepatocoledociano, de la arteria heptica y del tronco portal hasta la regin
duodenopancretica. Las disecciones deberan llevarse hasta el tronco celaco.
Debe ser tambin extirpado el ligamento redondo y suspensorio.
Las intervenciones de derivacin biliar estn indicadas en pacientes con ictericia
obstructiva o en caso de riesgo inminente de obstruccin. Conviene delimitar con
reparos metlicos la neoplasia para un eventual tratamiento radioterpico.
Sin embargo con este enfoque no ha mejorado la tasa de sobrevida a cinco aos,
la misma se acerca al 2%.
Noventa por ciento de los pacientes fallecen antes del ao. En caso de un tumor
confinado a la mucosa y la submucosa, se ha notificado una tasa de sobrevida de
64 por ciento.
CARCINOMA DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL
Anatoma patolgica.
El adenocarcinoma es el histotipo ms frecuente. La incidencia es mayor en los
hombres que en las mujeres (relacin 3:2). Se encuentra en las necropsias con
una frecuencia de alrededor de 0,3% y en alrededor del 1% de las operaciones
sobre las vas biliares.
Su presentacin es ms frecuente en el sexto y sptimo decenio de la vida.
Adems se ha encontrado este tumor en el 0,5 % de los pacientes con colitis
ulcerosa.
La localizacin ms habitual es en el heptico comn o en la convergencia de
ambos hepticos y los carcinomas del segmento distal del coldoco son difciles
de diferenciar de los de la cabeza del pncreas. Son raras las metstasis a
distancia.
En frecuencia, le sigue al cncer de pncreas como causa de obstruccin maligna
de la va biliar.

Desde el punto de vista topogrfico las neoplasias pueden originarse a cualquier

altura del rbol biliar. Las nacidas en los conductos intrahepticos se agrupan con
los tumores del hgado y las del tercio inferior resultan muchas veces difciles de
diferenciar clnicamente, del cncer de la cabeza del pncreas.
Macroscpicamente se presentan bajo formas diferentes: nodular, estenosante o
en virola, infiltrante o vegetante.
En cuanto a su clasificacin histolgica son en su gran mayora adenocarcinomas
con diversos grados de diferenciacin, y en raras oportunidades otros tumores
como leiomiosarcomas, fibrosarcomas, o melanomas. Los adenocarcinomas
presentan, como caracterstica particular, escasa celularidad e intensa reaccin
fibrosa y son de crecimiento lento. Los conductos biliares extrahepticos poseen
una abundante red linftica, las metstasis a los ganglios linfticos regionales
ocurren tempranamente; la vena porta y con menos frecuencia, la arteria heptica
se afectan por contigidad en las neoplasias del tercio medio y superior.
Las metstasis en otros rganos se observan en el 21 % de las autopsias.
Una variedad de estos tumores es el llamado "carcinoma esclerosante" (tumor de
Klatskin), que se ubica en el confluente biliar superior y es de lenta evolucin.
Las neoplasias del tercio inferior comprometen el pncreas y ms tardamente el
duodeno.
Etiopatogenia y epidemiologa. La etiologa del cncer de la va biliar permanece
an desconocida.
Los cidos biliares son estructuralmente semejantes al metilcolantreno, conocido
agente carcinogentico. El cido desoxiclico demostr propiedades inductoras de
neoplasias en la experimentacin animal.
La fibrosis heptica congnita y anomalas congnitas como los quistes de
coldoco y la colangitis esclerosante parecen constituir un factor predisponente al
carcinoma de la va biliar.
Existe tambin una asociacin de presentacin con algunas parasitosis como el
Clonorchis sinensis y el Opisthorchis felineus o viverrini en paises sudasiticos,
donde estos tumores son ms frecuentes.
Se ha interpretado que la estasis biliar predispone a la degradacin bacteriana de
los cidos biliares y a la activacin de componentes carcinogneticos.
Ya ha sido puesta de relieve la relacin del cncer de la va biliar con la colitis
ulcerosa. (el cncer biliar se observa a una edad promedio menor en los
portadores de colitis ulcerosa).
Fisiopatologa.
El crecimiento de un tumor en la va biliar produce una obstruccin progresiva que
genera hipertensin biliar en el sector proximal respecto de la neoplasia, lo cual se
manifiesta por una dilatacin de la va biliar supratumoral extraheptica e
intraheptica.
La dificultad al pasaje de bilis en las obstrucciones incompletas o cuando el tumor
compromete uno solo de los conductos hepticos a nivel del confluente
(hipertensin biliar segmentaria) explica la elevacin de los valores de fosfatasa
alcalina, la cual se detecta a veces antes del ascenso de la bilirrubina.
Cuando el tumor se halla en el tercio inferior de la va biliar, participa

distendindose la vescula biliar. Una vescula palpable, al igual que en el cncer

de la cabeza del pncreas, constituye el signo de Bard y Pic.
Cuando el tumor se ubica sobre la desembocadura del cstico, tambin puede
producir una vescula palpable.
El compromiso de las estructuras vasculares del pedculo heptico no tiene
repercusin clnica pero condiciona la resecabilidad y descarta la ciruga de
intencin curativa del proceso.
Cuadro clnico
Las manifestaciones fundamentales son ictericia, acolia, coluria y prurito.
El sndrome de obstruccin biliar es generalmente de instalacin lenta, se observa
adems, deterioro del estado general y prdida de peso.
El dolor en el hipocondrio derecho o el epigastrio puede estar presente hasta en el
60 % de los casos, pero no tiene caractersticas de clico y su intensidad es
variable. El prurito acompaa generalmente al cuadro clnico en sus etapas
avanzadas, pero tambin puede constituir un sntoma inicial.
En estadios avanzados la infeccin biliar parece ser un hecho frecuente,
especialmente en pacientes operados, lo cual se evidencia por el nmero de
microabscesos hepticos que se encuentran en los estudios de necropsia.
La hepatomegalia es frecuente, y en las obstrucciones bajas puede palparse la
vescula biliar.
Mtodos complementarios de diagnstico
Los exmenes de laboratorio definen el carcter extraparenquimatoso de la
obstruccin biliar. Se detecta elevacin de los valores de bilirrubina con
predominio de la fraccin conjugada, del colesterol y de la fosfatasa alcalina. Esta
ltima puede manifestarse durante el perodo preictrico. En pacientes anictricos,
una elevacin de la fosfatasa alcalina no justificada por otra patologa ha inducido
a realizar colangiografa transparietoheptica y a encontrar una neoplasia del
confluente.
El diagnstico positivo de obstruccin biliar se hace por ecografia y la tomografia
axial computada, que permiten afirmar el carcter obstructivo de la ictericia al
demostrar la dilatacin del rbol biliar intraheptico.
El nivel de la obstruccin a veces tambin puede sospecharse cuando se visualiza
la va biliar extraheptica. Una franca dilatacin de los canalculos intrahepticos
con coldoco normal y vescula flccida es el hallazgo ecogrfico caracterstico de
los tumores altos de la va biliar. En esta etapa, la ecografia es el procedimiento de
eleccin por ser ms sencillo, inocuo y de menor costo.
Ambos mtodos completan el estudio del paciente ya que permiten detectar
metstasis hepticas o patologa asociada en otros rganos abdominales.
Diagnstico topogrfico de la obstruccin biliar
La colangiografa retrgrada por fibroduodenoscopia y la colangiografia
transparietoheptica con aguja fina permiten visualizar la altura y el grado de
obstruccin, y tambin las caractersticas morfolgicas de sta.
La va trasparietoheptica, fundamentalmente en las obstrucciones completas
muestra los detalles del nivel superior de la lesin y el compromiso o no de ambos
hepticos, lo cual es til para la eleccin del procedimiento quirrgico.
Diagnstico anatomopatolgico preoperatorio

Es dificil llegar a un diagnstico anatomopatolgico previo a la ciruga.

La determinacin de antgeno carcinoembrionario en la bilis obtenida por puncin
trasparietoheptica y el estudio citolgico de este material pueden obtener algn
porcentaje de diagnsticos positivos. La puncin biopsia por aspiracin con aguja
fina mediante gua colangiogrfica (trasparietoheptica) ha resultado til en el 53
% de los casos, pero es un procedimiento complejo.
El diagnstico anatomopatolgico es difcil en los tumores de la va biliar principal,
aun durante el acto quirrgico. El problema radica en la escasa celularidad y la
intensa reaccin fibrosa de estas neoplasias, que a menudo hacen infructuosas
las biopsias por congelacin. En oportunidades es posible extraer material para
estudio mediante curetaje por dentro de la luz coledociana. Es conveniente
efectuar un estudio por congelacin de cualquier ganglio vecino con aspecto
patolgico.
Presenta dificultades la diferenciacin entre un tumor del coldoco
intrapancretico y un cncer de la cabeza del pncreas o de la rgin ampular,
porque el origen embriolgico comn, hace que reproduzcan imgenes
histolgicas semejantes.
En las obstrucciones altas el diagnstico diferencial deber hacerse con un
carcinoma de vescula biliar o con compresiones de origen ganglionar.
Si el paciente tiene el antecedente de una operacin previa sobre las vas biliares,
tambin deber tenerse en cuenta una posible estenosis por lesin quirrgica de
la va biliar.
Librado a su evolucin natural, el cncer del hepatocoldoco lleva a la muerte por
obstruccin biliar e insuficiencia heptica, ms que por la diseminacin neoplsica.
Sin tratamiento, los pacientes generalmente no superan los cuatro meses de vida.
La infeccin acelera el proceso instalndose una colangitis que puede evolucionar
hacia la formacin de abscesos hepticos.
El cuadro sptico caracteriza el final de estos pacientes, que pueden presentar,
adems; hemorragias digestivas, insuficiencia renal o neumopatas terminales.
Tratamiento.
Se tratarn los eventuales trastornos de la coagulacin y si estuviera presente, la
infeccin biliar.
Aunque comnmente los carcinomas de los conductos biliares siguen una
evolucin lenta y a menudo todava se hallan relativamente limitados en el
momento del diagnstico, las ntimas relaciones anatmicas con las importantes
estructuras limtrofes disminuyen mucho las posibilidades quirrgicas. La
reseccin es el tratamiento de eleccin
La laparotoma estar indicada para intentar un procedimiento resectivo o, para
confeccionar algn tipo de derivacin biliar interna o externa paliativa que alivie la
ictericia y el prurito.
En enfermos de alto riesgo o con mucho tiempo de evolucin de la ictericia, podr
instalarse un drenaje externo con catter por puncin transparietoheptica. Ello
mejorar la funcin heptica y permitir operar al paciente en condiciones ms
adecuadas. De lo contrario, ser un eficaz paliativo, en especial si se logra que el
cateter multifenestrado atraviese el sitio de la estenosis y se ubique en la va biliar
distal.
Tambin se puede intentar como tratamiento paliativo, colocar un cateter

multifenestrado o una cestilla expansible como endoprotesis (stent) a travs de la

estenosis, por va endoscpica transduodenal, transpapilar.
Los ndices de resecabilidad son bajos en las neoplasias de la va biliar,
generalmente no superan el 50 % de los casos.
Se consideran criterios de irresecabilidad la presencia de metstasis hepticas y/o
peritoneales, no asi al compromiso ganglionar vecino. Localmente, la invasin de
la vena porta es la causa ms frecuente de irresecabilidad de estos tumores.
Al extirpar una neoplasia del confluente quedan expuestos los dos hepticos, a los
cuales se lleva, para anastomosar, un asa intestinal desfuncionalizada
(bihepaticoyeyunoanastomosis).
Las hepatectomas con reseccin del tumor, requieren una cuidadosa seleccin
del paciente para obtener resultados acordes a la magnitud de la intervencin.
Los trasplantes de hgado no han satisfecho las expectativas creadas y, salvo
excepciones, los pacientes fallecieron antes del ao por recidiva de la
enfermedad.
Cuando el cncer se localiza en el tercio medio, la reseccin segmentara de la va
biliar, con duodenopancreatectoma o no, es el procedimiento de eleccin. Para
los del tercio inferior, la reseccin duodenopancretica es la que ofrece mejores
resultados.
En resumen, los procedimientos paliativos quirrgicos pueden ser de dos tipos:
Derivaciones internas. En los tumores del tercio superior, con invasin de la
placa hiliar, las anastomosis de conductos biliares al intestino despus de
resecciones parciales del parnquima heptico, (anastomosis biliodigestivas
perifricas) dan corto tiempo de sobrevida.
En las localizaciones del tercio medio e inferior, la hepaticoyeyunostoma es el
procedimiento de eleccin.
Derivaciones externas. Son la ltima opcin que elige el cirujano en los tumores
altos de la va biliar. Existen diversas variantes: despus de dilatar la estenosis
neoplsica, instalar un tubo de Kehr o un cateter transheptico que deriva la bilis
al exterior y al coldoco distal.
CANCER DE PAPILA
Los tumores de la regin papilar, tambin llamados tumores vaterianos,
periampulares o ampulomas, Se los halla en alrededor del 1% de las operaciones
sobre las vas biliares y representan la tercera causa de obstruccin maligna de la
va biliar, despus del cncer de la cabeza del pncreas y de los tumores del
hepatocoldoco.
Se presentan con mayor frecuencia entre la quinta y la sptima dcada de la vida
y se distribuyen por igual en ambos sexos.
Su particular ubicacin, por la cual generan sntomas en etapas tempranas de la
evolucin, su crecimiento lento y su relativamente discreto poder de diseminacin
hacen que un tratamiento quirrgico adecuado y oportuno proporcione el mayor
indice de curaciones entre las neoplasias malignas de la va biliar y el pncreas.
Etiopatogenia
Se desconoce su etiologa y no se han hallado factores ambientales que
favorezcan su desarrollo.
La frecuencia del hallazgo de lesiones polipoideas en autopsias y en biopsias

operatorias de la papila ha hecho pensar en una posible transformacin maligna

de estos procesos. Se han comunicado la observaciones de reas malignizadas
en papilomas ampulares. (Especialmente plipos, con histologa de adenoma
velloso)
La litiasis no ha demostrado tener relacin etiopatognica con el cncer de papila.
Anatoma patolgica. Las neoplasias del rea ampular pueden nacer en las
mucosas que recubren la papila, la ampolla, el coldoco o el Wirsung terminal, o
en el tejido pancretico vecino. Ello resulta muchas veces difcil de definir dada la
semejanza de las clulas en razn de su origen embriolgico comn y el
compromiso de varias de esas estructuras como consecuencia del crecimiento
invasivo del tumor.
Conocer el origen puede tener valor pronstico, ya que los resultados teraputicos
en las neoplasias nacidas en el Wirsung terminal o en el pncreas vecino debern
vincularse ms al del cncer pancretico que al de la papila.
Desde el punto de vista microscpico estos tumores presentan diversos grados de
malignidad celular. Existen formas diferenciadas difciles de distinguir de los
adenomas, y otras indiferenciadas con gran anaplasia celular e infiltracin.
El cncer ampular es de crecimiento lento y de escaso poder de diseminacin.
En etapas ms avanzadas de su evolucin pueden infiltrar la pared duodenal, el
coldoco terminal y la cabeza del pncreas. Es excepcional, en cambio, que
lleguen a comprometer la vena porta y las arterias heptica o mesentrica.
Estos tumores tienen una afinidad casi exclusiva por la diseminacin linftica.
Muy poco frecuentes son, en cambio, las metstasis hepticas, pulmonares y
seas.
Fisiopatologa. Las neoplasias de la regin ampular originan fundamentalmente
una hipertensin biliar por obstruccin del coldoco terminal. Es poco frecuente
observar la ictericia intermitente, en general es progresiva. En cambio, si es
posible detectar oscilacin en los valores de la bilirrubinemia, hecho que, como la
ictericia intermitente, fue interpretado como producto de la necrosis tumoral, pero
podran ser debidos a episodios de colangitis facilitados por la obstruccin lenta y
progresiva del poro papilar.
Las neoplasias que se ulceran pueden sangrar en la luz duodenal y condicionar
una anemia que generalmente es crnica. Prdidas ms importantes de sangre
sern las responsables de melena.
La obstruccin de la papila genera una dilatacin significativa de la va biliar
intraheptica y extraheptica. El conducto pancretico tambin es afectado,
aunque menos frecuentemente.
Cuadro clnico.
El cncer de papila se pone en evidencia por un sndrome de hipertensin biliar
(ictericia, acolia, coluria), en el cual algunos signos pueden orientar el diagnstico.
La anemia, la vescula palpable, la existenci de sangre oculta en materias fecales
y la colangitis deben hacer sospechar la presencia de una neoplasia ampular.
El prurito es un sntoma frecuente, y se observan prdida de peso, deterioro del
estado general y dolor.
En resumen, el paciente con cncer de papila puede presentar la ictericia "muda"
que simula una neoplasia de pncreas o la hipertensin biliar intermitente y febril
que caracteriza a la litiasis coledociana.

Mtodos complementarios de diagnstico

La ecografa o la tomografia computada permitirn llegar al diagnstico de ictericia
obstructiva al poner de manifiesto la dilatacin del rbol biliar intraheptico, la
distensin de la vescula y el coldoco ubicarn la obstruccin en su porcin distal.
La duodenografa hipotnica podr mostrar las alteraciones que el tumor produce
en la pared interna de la segunda porcin duodenal.
El estudio contrastado de la va biliar, por medio de la colangiografa
trasparietoheptica con aguja fina, permite ver con claridad la obstruccin en el
extremo inferior del coldoco.
De mayor utilidad es la fibroduodenoscopa, que permite visualizar la papila y
obtener una biopsia de sta.
Una imagen endoscpica normal con mucosa papilar sana no excluye un
carcinoma ampular, ya que ste puede corresponder a una variedad de ndulo
intraampular, caso en el cual puede intentarse una toma de material endopapilar
para su estudio anatomopatolgico.
Diagnstico diferencial
Deber hacerse con las otras causas de obstruccin baja de las va biliares: litiasis
enclavada, neoplasia del pncreas, odditis o el adenoma de papila.
Es necesario el estudio anatomopatolgico de cualquier lesin tumoral de la papila
para evitar el error de realizar una gran reseccin duodenopancretica por un
proceso benigno.
La muerte del paciente con cncer de papila librado a su evolucin natural se debe
a la insuficiencia heptica con sus consecuencias metablicas y a la infeccin
biliar, no a la diseminacin de la enfermedad.
Tratamiento
Procedimientos paliativos
Drenaje biliar externo con un catter instalado por puncin trasparietoheptica
Intubacin trastumoral por fibroduodenoscopa
Instalacin de endoprtesis por fibroduodenoscopa
Las derivaciones biliodigestivas: En estos casos la hepaticoyeyunoanastomosis
con asa desfuncionalizada constituye la ms seguras y de resultados ms
duraderos.
En los tumores ampulares est discutida la posibilidad de agregar a la derivacin

biliodigestiva una gastroenteroanastomosis, pues estas neoplasias

excepcionalmente comprometen la luz duodenal.
Procedimientos resectivos.
La ampulectoma es un mtodo de dudosa radicalidad.
La duodenopancreatectomia ceflica es el procedimiento radical de indicacin ms
precisa siempre que el estado general del paciente lo permita.
Contraindicada en presencia de metstasis ganglionares o viscerales alejadas.
A diferencia de lo que sucede en las neoplasias de la cabeza del pncreas, la
posibilidad de reseccin en los tumores ampulares es alta. Vara entre el 55 y el
90 % de los casos.
La duodenopancreatectoma est gravada por un considerable nmero de
complicaciones posoperatorias, de las cuales las ms frecuentes son el resultado
de la anastomosis pancreatoyeyunal (fstulas pancreticas, pancreatitis del
pncreas residual), dehiscencia de la anastomosis hepaticoyeyunal o de la
gastroyeyunal. La mortalidad postoperatoria oscila entre el 5 y el 20 %, aunque en
los ltimos aos, con los mayores recursos teraputicos y la mayor experiencia,
estas cifras se han reducido.
Las sobrevidas a los 5 aos en algunas series alcanzan al 59 %