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Bloqueos
auriculoventriculares

Resumen

Bloqueo AV de primer grado

Caractersticas diagnsticas
Causa de la arritmia
Significacin clnica
Bloqueo AV de segundo grado tipo I
(Wenckebach)
Caractersticas diagnsticas
Causa de la arritmia
Significacin clnica

Objetivos

Tras la lectura de este captulo, el lector debe ser capaz de:

1. Definir y detallar las caractersticas diagnsticas, la causa y la significacin clnica de las arritmias siguientes:
Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV de primer grado tipo I (Wenckebach)
Bloqueo AV de segundo grado tipo II
Bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados
Bloqueo AV de tercer grado (completo)

Bloqueo AV de segundo grado tipo II

Caractersticas diagnsticas
Causa de la arritmia
Significacin clnica
Bloqueos AV de segundo grado
2:1 y avanzados
Caractersticas diagnsticas
Causa de la arritmia
Significacin clnica

Bloqueo AV de primer grado

Definicin clave
El bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado (fig. 9-1) es una arritmia
en la que hay un retraso constante de la conduccin de los impulsos
elctricos, generalmente a travs del ndulo AV. Se caracteriza por intervalos
PR excesivamente prolongados (>0,20s), con una duracin constante.

Caractersticas diagnsticas (tabla 9-1)

Frecuencia. La frecuencia es la del ritmo sinusal o auricular
subyacente. Las frecuencias auricular y ventricular son caractersticamente las mismas. La frecuencia puede ser baja, normal
o alta.
Regularidad. El ritmo es regular debido a que se origina en
el ndulo sinusal o en un marcapasos auricular.
Ondas P. Las ondas P son idnticas y anteceden a cada complejo QRS. Son ascendentes en la derivacin II y muestran una
configuracin y una duracin normales.
2013. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

Bloqueo AV de tercer grado (bloqueo

AV completo)
Caractersticas diagnsticas
Causa de la arritmia
Significacin clnica

Tabla 9-1 Caractersticas diagnsticas del bloqueo AV

de primer grado
Caracterstica

Bloqueo AV de primer grado

Frecuencia

Ritmo subyacente

Regularidad

Regular

Ondas P

Ascendentes (derivacin II)

Intervalos PR

>0,20 s

Intervalos P-P, R-R

Iguales

Cociente de conduccin

1:1

Complejos QRS

Normales a menos que haya un retraso

de la conduccin

Zona de origen

Ndulo sinusal o marcapasos auricular

Intervalos PR. Los intervalos PR son prolongados (>0,20s)

y tienen una duracin constante.
Intervalos R-R. Los intervalos R-R son los del ritmo subyacente
y regular.

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Captulo 9 Bloqueos auriculoventriculares

Figura 9-1 Bloqueo AV de primer grado.

Cociente de conduccin. Hay una onda P por cada complejo

QRS y un complejo QRS por cada onda P; por tanto, el cociente de
conduccin es 1:1.
Complejos QRS. Los complejos QRS suelen ser normales, pero
pueden ser anmalos debido a una alteracin preexistente de la
conduccin intraventricular (como un bloqueo de rama).

Zona de origen. El ritmo se origina en el ndulo sinusal o en un

marcapasos auricular.

Causa de la arritmia
El bloqueo AV de primer grado representa un retraso de la conduccin de los impulsos elctricos a travs del ndulo AV y, por tanto,

 Captulo 9 Bloqueos auriculoventriculares

los complejos QRS son tpicamente normales a menos que haya una
alteracin preexistente de la conduccin intraventricular (como un
bloqueo de rama). De manera infrecuente, el bloqueo AV puede
producirse por debajo del ndulo AV (bloqueo AV infranodal), en
el sistema His-Purkinje de los ventrculos (es decir, el haz de His o
las ramas del haz).
A pesar de que el bloqueo AV de primer grado puede aparecer sin
causa aparente, se da tambin en las circunstancias siguientes:
Infarto de miocardio (IM) agudo de la pared inferior o del
ventrculo derecho, debido al efecto del incremento del tono
vagal (parasimptico), a la isquemia en el ndulo AV o a ambos factores.
Cardiopata isqumica en trminos generales.
Tono vagal (parasimptico) inhibidor excesivo por cualquier
causa.
Toxicidad por digital.
Administracin de ciertos frmacos como amiodarona, bloqueadores beta (p. ej., atenolol, metoprolol, propranolol) o antagonistas del calcio (p. ej., diltiazem, verapamilo, nifedipino).
Desequilibrio electroltico (p. ej., hiperpotasemia).
Fiebre reumtica aguda o miocarditis.

Significacin clnica
El bloqueo AV de primer grado no origina ni signos ni sntomas, y
generalmente no requiere ningn tratamiento especfico. No obstante, si fuera posible, debe corregirse cualquier causa subyacente.
Dado que puede evolucionar hacia un grado mayor, en el bloqueo
AV que tiene lugar en ciertas condiciones (p. ej., la administracin
excesiva de bloqueadores beta o de antagonistas del calcio, o el
IM agudo de la pared inferior o del ventrculo derecho) pueden
requerirse la observacin del paciente y la monitorizacin electrocardiogrfica (ECG).

Bloqueo AV de segundo
grado tipo I (Wenckebach)

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Definicin clave
El bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) (fig. 9-2) es una arritmia
en la que hay un retraso progresivo tras cada onda P en la conduccin de los
impulsos elctricos a travs del ndulo AV, hasta que la conduccin queda
completamente bloqueada. La arritmia se caracteriza por un alargamiento progresivo de los intervalos PR hasta que el complejo QRS deja de aparecer tras
una onda P. La secuencia de incremento de los intervalos PR y de ausencia de
un complejo QRS es repetitiva. El bloqueo AV de segundo grado tipo I tambin
se denomina bloqueo AV de segundo grado o Mobitz I.

Caractersticas diagnsticas (tabla 9-2)

Frecuencia. La frecuencia auricular es la del ritmo sinusal o auricular subyacente. La frecuencia ventricular es inferior a la auricular
debido a que hay latidos que no son conducidos.
Regularidad. El impulso del ndulo sinusal muestra un retraso
progresivo en cada complejo, lo que hace que cada intervalo PR sea
mayor que el anterior, hasta que se produce el bloqueo completo del

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Tabla 9-2 Caractersticas del bloqueo AV de segundo grado

tipo I (Wenckebach)
Caracterstica

Bloqueo AV de segundo grado tipo I

Frecuencia

Ritmo subyacente

Regularidad

Irregularidad con patrn

Ondas P

Ascendentes (derivacin II)

Intervalos PR

Progresivamente mayores hasta un

complejo QRS cado

Intervalos P-P, R-R

Los intervalos P-P son iguales entre s;

los intervalos R-R son desiguales
(progresivamente ms cortos)

Cociente de conduccin

Variable (a menudo, 5:4, 4:3 o 3:2)

Complejos QRS

Normales hasta que aparece un retraso de

la conduccin

Zona de origen

Ndulo sinusal o marcapasos auricular

ndulo AV con cada de un complejo QRS. Esta situacin da lugar a un

patrn de latidos agrupados que hace que la arritmia sea irregular.
Ondas P. Las ondas P son idnticas y anteceden a los complejos
QRS cuando aparecen.
Intervalos PR. La duracin de los intervalos PR aumenta gradualmente hasta que el complejo QRS deja de aparecer tras una
onda P (onda P no conducida o latido cado). Despus de la pausa
producida por la onda P no conducida, la secuencia se inicia de
nuevo. El intervalo PR que sigue a una onda P no conducida es
menor que el intervalo PR conducido previamente.
Intervalos R-R. Los intervalos R-R son desiguales entre s. A
medida que la duracin de los intervalos PR aumenta gradualmente,
los intervalos R-R disminuyen caractersticamente tambin de forma
gradual hasta que la onda P no es conducida. Despus, el ciclo se
repite. La razn de la disminucin progresiva de los intervalos R-R es
que los intervalos PR no aumentan de duracin en estos incrementos
como para mantener los intervalos R-R con la misma duracin
que el primer intervalo inmediatamente posterior a la onda P no
conducida. La reduccin cclica caracterstica de los intervalos R-R
tambin puede observarse en la fibrilacin auricular complicada con
un bloqueo de Wenckebach.
De manera infrecuente, los intervalos R-R pueden ser constantes
hasta la ausencia de conduccin de la onda P. En este caso, el intervalo R-R que incluye la onda P no conducida suele ser inferior a la
suma de dos intervalos R-R del ritmo subyacente.
Cociente de conduccin. A menudo, el cociente de conduccin AV
es 5:4, 4:3 o 3:2, pero tambin puede ser 6:5, 7:6, etc. Por ejemplo,
uncociente de conduccin AV de 5:4 indica que, por cada cincoon
das P, cuatro se continan con complejos QRS. La secuencia repeti
tivade dos o ms latidos seguidos que se continan con un latido
cado se denomina latidos agrupados. El cociente de conduccin puede
ser fijo o variar a lo largo del tiempo.
Complejos QRS. Los complejos QRS son caractersticamente
normales en cuanto a su duracin y configuracin, pero pueden ser
anmalos debido a una alteracin preexistente de la conduccin
intraventricular (como un bloqueo de rama).
Zona de origen. El ritmo se origina en el ndulo sinusal o en un
marcapasos auricular.

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Captulo 9 Bloqueos auriculoventriculares

Figura 9-2 Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach).

 Captulo 9 Bloqueos auriculoventriculares

Causa de la arritmia

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Tabla 9-3 Caractersticas del bloqueo AV de segundo grado tipo II

El bloqueo AV de segundo grado tipo I representa con mayor frecuencia una alteracin de la conduccin de los impulsos elctricos
a travs del ndulo AV (bloqueo en el ndulo AV) y, por tanto, los
complejos QRS son caractersticamente normales a menos que exista
una alteracin preexistente de la conduccin intraventricular (como
un bloqueo de rama). De forma infrecuente, el bloqueo AV puede
tener lugar por debajo del ndulo AV (bloqueo AV infranodal) en
el sistema His-Purkinje de los ventrculos (es decir, en el haz de His
o en las ramas del haz). En esta situacin, la duracin del complejo
QRS oscila entre 0,10 y 0,12s, pero estos complejos pueden tener
una configuracin extraa.
Tal como ocurre con el bloqueo AV de primer grado, el bloqueo
AV de segundo grado tipo I puede aparecer en las circunstancias
siguientes:
IM agudo de la pared inferior o del ventrculo derecho, debido
al efecto del incremento del tono vagal (parasimptico), a la
isquemia en el ndulo AV o a ambos factores.
Cardiopata isqumica en trminos generales.
Tono vagal (parasimptico) inhibidor excesivo por cualquier
causa.
Toxicidad por digital.
Administracin de ciertos frmacos como amiodarona, bloqueadores beta (p. ej., atenolol, metoprolol, propranolol) o antagonistas del calcio (p. ej., diltiazem, verapamilo, nifedipino).
Desequilibrio electroltico (p. ej., hiperpotasemia).
Fiebre reumtica aguda o miocarditis.

Significacin clnica
El bloqueo AV de segundo grado tipo I suele ser transitorio y reversible. Aunque se acompaa de pocos sntomas o ninguno, puede
evolucionar hacia un bloqueo AV de grado mayor. Por esta razn,
son necesarias la observacin del paciente y la monitorizacin ECG.
El bloqueo AV de tipo I responde a la administracin de atropina
en los casos en los que es necesaria para incrementar la frecuencia
cardaca.

Bloqueo AV de segundo
grado tipo II
Definicin clave
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El bloqueo AV de segundo grado tipo II (fig. 9-3) es una arritmia en la que hay
un bloqueo completo de la conduccin de los impulsos elctricos en una de las
ramas del haz junto con un bloqueo intermitente de la conduccin en la otra
rama. Esta situacin origina: a) un bloqueo AV caracterizado por complejos QRS
regular o irregularmente ausentes, a menudo con un cociente de conduccin
AV de 4:3 o 3:2, y b) un bloqueo de rama. El bloqueo AV de segundo grado tipo
II tambin se denomina bloqueo AV de segundo grado Mobitz II.

Caractersticas diagnsticas (tabla 9-3)

Frecuencia. La frecuencia auricular es la del ritmo sinusal o auricular subyacente. La frecuencia ventricular es inferior a la auricular
debido a que hay ondas P que no son conducidas.

Caracterstica

Bloqueo AV de segundo grado tipo II

Frecuencia

Ritmo subyacente

Regularidad

Irregularidad con patrn

Ondas P

Ascendentes (derivacin II)

Intervalos PR

Normales o prolongados, pero constantes

hasta el complejo QRS cado

Intervalos P-P, R-R

Los intervalos P-P son iguales entre s;

los intervalos R-R son desiguales

Cociente de conduccin

Variable (a menudo, 4:3 o 3:2)

Complejos QRS

Generalmente mayores de 0,12 s

Zona de origen

Ndulo sinusal o marcapasos auricular

Regularidad. El ritmo auricular es bsicamente regular. El ritmo

ventricular es irregular. Esta situacin da lugar a un patrn de irregularidad con complejos QRS conducidos y no conducidos.
Ondas P. Las ondas P son idnticas entre s y anteceden a los
complejos QRS cuando aparecen.
Intervalos PR. Los intervalos PR pueden ser normales o estar
prolongados (>0,20s). Cuando aparecen, su duracin es constante.
Intervalos R-R. Los intervalos R-R son iguales entre s excepto
en lo referente a los que incluyen las ondas P no conducidas (latidos
cados); estos intervalos son iguales o ligeramente inferiores al doble
del intervalo R-R del ritmo subyacente.
Cociente de conduccin. A menudo, el cociente de conduccin
AV es 4:3 o 3:2, pero tambin puede ser 5:4, 6:5, 7:6, etc. De manera
ms especfica, el nmero de ondas P siempre es superior en una
unidad al nmero de complejos QRS. Por ejemplo, un cociente de
conduccin AV de 4:3 indica que, por cada cuatro ondas P, tres
de ellas se continan con complejos QRS. La secuencia repetitiva de
dos o ms latidos seguidos que se continan con un latido cado se
denomina latidos agrupados. El cociente de conduccin AV puede
ser fijo o variar a lo largo del tiempo.
A diferencia de lo que ocurre en el bloqueo AV avanzado, en
el bloqueo AV de segundo grado tipo II el nmero de ondas P
solamente es mayor en una unidad que el nmero de complejos
QRS, lo cual se debe al bloqueo intermitente de la
rama del haz restante que conduce el impulso elctrico.

Complejos QRS. Los complejos QRS son tpicamente anmalos

(>0,12s) debido a la existencia de un bloqueo de rama. De manera
infrecuente, los complejos QRS pueden ser normales (0,12s) si
el bloqueo AV tiene lugar en el haz de His y no hay un trastorno
preexistente de la conduccin intraventricular (como un bloqueo
de rama).
Zona de origen. El ritmo se origina en el ndulo sinoauricular
(SA) o en un marcapasos auricular.

Causa de la arritmia
El bloqueo AV de segundo grado tipo II se origina habitualmente por
debajo del haz de His, en las ramas del haz (bloqueo AV infranodal).

140

Captulo 9 Bloqueos auriculoventriculares

Figura 9-3 Bloqueo AV de segundo grado tipo II.

 Captulo 9 Bloqueos auriculoventriculares

Representa un bloqueo intermitente de la conduccin de los impulsos

elctricos a travs de una de las ramas del haz, junto con un bloqueo
completo en la otra rama. Esta situacin da lugar a un bloqueo AV
intermitente con complejos QRS excesivamente anchos y con una
configuracin extraa.
Es frecuente que el bloqueo AV de segundo grado tipo II se deba
a una lesin importante de las ramas del haz tras un IM agudo de la
pared anterior. Raramente, el bloqueo AV tiene lugar en el haz de His.
En esta situacin, los complejos QRS son normales (0,10 a 0,12s). Sin
embargo, el complejo QRS presenta una configuracin anmala.

Significacin clnica
Los signos y los sntomas del bloqueo AV de segundo grado tipo II
con frecuencias cardacas excesivamente lentas son los mismos que
los que acompaan a la bradicardia sinusal sintomtica. Dado que
el bloqueo AV de segundo grado tipo II es ms grave que el bloqueo
AV tipo I, y que a menudo evoluciona hacia un bloqueo AV de tercer
grado o incluso hacia una asistolia, est indicada la colocacin de un
marcapasos cardaco permanente en los pacientes asintomticos y la
estimulacin cardaca temporal inmediata en los pacientes sintomticos, sobre todo en el contexto de un IM agudo de la pared anterior. La
atropina no suele ser eficaz para revertir el bloqueo AV de tipo II.

Bloqueos AV de segundo
grado 2:1 y avanzados
Definicin clave
Los bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados (fig. 9-4) son arritmias
causadas por la alteracin de la conduccin de los impulsos elctricos a travs
del ndulo AV, de las ramas del haz o de ambos, con aparicin de un bloqueo
AV de alto grado caracterizado por complejos QRS regular o irregularmente
ausentes. El cociente de conduccin AV de 2:1, 3:1 o superior caracteriza
los bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados, y los diferencia de los
bloqueos de segundo grado tipos I y II clsicos.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Caractersticas diagnsticas (tabla 9-4)

Frecuencia. La frecuencia auricular es la del ritmo sinusal o auricular subyacente. La frecuencia ventricular es inferior a la auricular
debido a que hay ondas P que no son conducidas.
Regularidad. El ritmo auricular es bsicamente regular. El ritmo
ventricular puede ser regular o irregular. El ritmo ventricular es
irregular cuando el bloqueo AV es intermitente, lo que da lugar a la
variabilidad del cociente de conduccin AV.
Ondas P. Las ondas P son idnticas y anteceden a los complejos
QRS cuando aparecen.
Intervalos PR. Los intervalos PR pueden ser normales o estar
prolongados (>0,20s); son constantes.
Intervalos R-R. Los intervalos R-R pueden ser iguales o variar.
Cociente de conduccin. El cociente de conduccin AV es 2:1, con
2:1 de segundo grado. De aqu la denominacin de este problema. A
menudo, los cocientes de conduccin en los bloqueos AV avanzados
son nmeros pares, como 4:1, 6:1, 8:1 y as sucesivamente, pero tambin pueden ser impares, como 3:1 o 5:1. Por ejemplo, un cociente
de conduccin AV de 4:1 indica que, por cada cuatro ondas P, una se

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Tabla 9-4 Caractersticas del bloqueo AV de segundo grado

2:1 yavanzado
Caracterstica

Bloqueo AV de segundo grado

2:1 y avanzado

Frecuencia

Ritmo subyacente

Regularidad

Irregularidad con patrn; regular

en el cociente 2:1

Ondas P

Ascendentes (derivacin II)

Intervalos PR

Normales o prolongados, pero constantes

hasta el complejo QRS cado

Intervalos P-P, R-R

Los intervalos P-P son iguales entre s;

los intervalos R-R son desiguales

Cociente de conduccin

Variable (a menudo, 2:1, 3:1, 4:1); bloqueo AV

con dos o ms ondas P consecutivas no
conducidas

Complejos QRS

Generalmente mayores de 0,12 s

Zona de origen

Ndulo sinusal o marcapasos auricular

contina con un complejo QRS. De manera ms especfica, significa

que hay tres ondas P consecutivas que no se continan con complejos
QRS. Esta situacin indica un bloqueo AV de alto grado. El cociente
de conduccin AV puede ser fijo o bien variar en cualquier derivacin
concreta. El bloqueo AV se identifica por el cociente de conduccin AV
existente (p. ej., bloqueo AV 2:1, 3:1, 4:1 o 6:1). Un bloqueo AV con un
cociente de conduccin AV 2:1 se denomina bloqueo AV 2:1. Un cociente
de conduccin AV 3:1 o superior se denomina bloqueo AV avanzado.
El bloqueo de segundo grado 2:1 puede simular el bloqueo AV
de segundo grado tipo I. El bloqueo AV tipo I tpico da lugar a
un alargamiento progresivo del intervalo PR, de manera
que el complejo QRS cado aparece al cabo de tres a seis ciclos
cardacos. Si el intervalo PR es inicialmente muy largo, el ciclo
subsiguiente puede ser suficiente como para dar lugar a
un bloqueo AV, con un complejo QRS cado. Si el intervalo PR
es normal y el cociente de conduccin es 2:1, la arritmia
ms probablemente sea un bloqueo de segundo grado 2:1.
Complejos QRS. Los complejos QRS pueden ser normales o anmalos debido a un bloqueo de rama. En el bloqueo de segundo grado,
el retraso de la conduccin secundario al bloqueo suele producirse
en las ramas del haz, lo que da lugar a la aparicin de complejos QRS
ms anchos de lo normal. Si el bloqueo ocurre en el haz de His, los
complejos QRS tienen una duracin de 0,10 a 0,12s, pero muestran
una configuracin anmala.
Zona de origen. El ritmo se origina en el ndulo SA o en un
marcapasos auricular.

Causa de la arritmia
Los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS estrechos
(<0,12s) suelen representar una alteracin de la conduccin de los
impulsos elctricos a travs del ndulo AV (bloqueo del ndulo AV)
y se asocian a menudo a un bloqueo AV de segundo grado tipo I.
Habitualmente se deben a los factores siguientes:

142

Captulo 9 Bloqueos auriculoventriculares

Figura 9-4 Bloqueos AV de segundo grado 2:1 y avanzados.

IM agudo de la pared inferior o del ventrculo derecho, debido

al efecto del incremento del tono vagal (parasimptico), a la
isquemia en el ndulo AV o a ambos factores.
Cardiopata isqumica en trminos generales.
Tono vagal (parasimptico) inhibidor excesivo por cualquier
causa.
Toxicidad por digital.
Administracin de ciertos frmacos como amiodarona, bloqueadores beta (p. ej., atenolol, metoprolol, propranolol) o antagonistas del calcio (p. ej., diltiazem, verapamilo, nifedipino).
Desequilibrio electroltico (p. ej., hiperpotasemia).
Fiebre reumtica aguda o miocarditis.

Complejos QRS anchos (>0,12s)

Los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS anchos representan generalmente una alteracin de la conduccin de los
impulsos elctricos a travs de las ramas del haz (bloqueo AV infranodal) y se asocian a menudo a bloqueo AV de segundo grado

tipo II. El IM agudo de la pared anterior es en muchos casos la causa

de estos bloqueos; los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos
QRS anchos tambin pueden deberse a una disfuncin del ndulo
AV, como ocurre en el bloqueo AV tipo I (bloqueo del ndulo AV),
acompaados de una alteracin preexistente de la conduccin intraventricular (como un bloqueo de rama).

Significacin clnica
Cuando la frecuencia cardaca es excesivamente lenta en los bloqueos
AV de segundo grado 2:1 y avanzados, los signos y los sntomas
son los mismos que los de la bradicardia sinusal sintomtica. Los
bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS normales son a
menudo transitorios. La atropina puede ser eficaz en el tratamiento
del bloqueo AV 2:1, pero es ineficaz en el bloqueo AV avanzado.
Dado que los bloqueos AV 2:1 y avanzados con complejos QRS
anchos evolucionan a menudo hacia un bloqueo AV de tercer grado
e incluso hacia una asistolia, en los pacientes asintomticos est indicada la colocacin de un marcapasos cardaco permanente, mientras

 Captulo 9 Bloqueos auriculoventriculares

que en los pacientes sintomticos es necesaria la estimulacin cardaca

temporal inmediata, sobre todo en el contexto de un sndrome coronario anterior agudo. La atropina no es eficaz para la reversin de los
bloqueos AV 2:1 o avanzados con complejos QRS anchos.

Bloqueo AV de tercer grado

(bloqueo AV completo)
Definicin clave
El bloqueo AV de tercer grado (fig. 9-5) es un cuadro de ausencia completa
de conduccin de los impulsos elctricos a travs del ndulo AV, el haz de
His o las ramas del haz, caracterizado por latidos auriculares y ventriculares
independientes entre s.

Caractersticas diagnsticas (tabla 9-5)

Frecuencia. La frecuencia auricular es la del ritmo sinusal o
auricular subyacente. La frecuencia ventricular oscila tpicamente
entre 40 y 60 lat./min, pero puede llegar a ser tan baja como de 20
a 40 lat./min o menos. La frecuencia ventricular suele ser inferior a
la frecuencia auricular.
Regularidad. El ritmo auricular puede ser regular o irregular,
segn el ritmo sinusal o auricular subyacente. El ritmo ventricular
es bsicamente regular. Los ritmos auricular y ventricular son independientes entre s (disociacin AV).
Ondas P. Pueden aparecer ondas P u ondas de flter o fibrilacin
auricular. Cuando aparecen, carecen de relacin con los complejos
QRS y tienen lugar de manera independiente con una frecuencia
distinta de la de los complejos QRS (disociacin AV).
Intervalos PR. Los intervalos PR muestran grandes variaciones
debido a que las ondas P y los complejos QRS aparecen de manera
independiente.
Intervalos R-R y P-P. Los intervalos R-R son generalmente iguales
entre s e independientes de los intervalos P-P.
Cociente de conduccin. La frecuencia auricular y la frecuencia
ventricular son independientes entre s y, por tanto, no hay cociente
de conduccin.
Complejos QRS. Los complejos QRS son tpicamente mayores
de 0,12s y tienen una configuracin extraa si el marcapasos de

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Tabla 9-5 Caractersticas del bloqueo de tercer grado

Caracterstica

Bloqueo de tercer grado

Frecuencia

Ritmo subyacente

Regularidad

Regular

Ondas P

Ascendentes (derivacin II); ondas f o F

Intervalos PR

Variables

Intervalos P-P, R-R

Los intervalos P-P son iguales entre s;

los intervalos R-R son desiguales

Cociente de conduccin

Ninguno; disociacin AV

Complejos QRS

Generalmente mayores de 0,12 s

Zona de origen

Ndulo AV o idioventricular

143

escape se localiza en la red de Purkinje o en los ventrculos, o bien

si se localiza en la unin AV y hay una alteracin preexistente
dela conduccin intraventricular (como un bloqueo de rama).
Los complejos QRS pueden ser normales (0,12 a 0,10s) en los
casos en que el marcapasos ectpico se localiza en el haz de His
o en la unin AV.
Zona de origen. Cuando estn presentes, las ondas P pueden
haberse originado en el ndulo SA o en un marcapasos ectpico
o de escape localizado en las aurculas. El marcapasos ectpico correspondiente a los complejos QRS es un marcapasos de escape
localizado en la unin AV, las ramas del haz, la red de Purkinje o el
miocardio ventricular.
En general, si el bloqueo AV de tercer grado tiene lugar en el
nivel del ndulo AV, el marcapasos de escape suele ser infranodal,
localizado en el haz de His. Si el bloqueo AV de tercer grado tiene
lugar en el nivel del haz de His o en sus ramas, el marcapasos
de escape se localiza en la red de Purkinje o en los ventrculos,
distalmente a la localizacin del bloqueo AV. Si el marcapasos
de escape est situado en la unin AV (es decir, ritmo de escape
de la unin), la frecuencia cardaca es de 40 a 60 lat./min. Si elmar
capasos de escape se localiza en los ventrculos (es decir, en lasra
mas del haz, la red de Purkinje o el miocardio ventricular [ritmo
de escape ventricular]), la frecuencia cardaca es de 20-40 lat./min
o menos.

Causa de la arritmia
El bloqueo AV de tercer grado representa un bloqueo completo de la
conduccin de los impulsos elctricos desde las aurculas hasta los
ventrculos, en el nivel del ndulo AV (bloqueo AV nodal) o en el haz
de His o sus ramas (bloqueo AV infranodal). Puede ser transitorio y
reversible, o bien permanente.
El bloqueo AV de tercer grado transitorio y reversible suele asociarse a complejos QRS estrechos y a una frecuencia cardaca que
oscila entre 40 y 60 lat./min (es decir, ritmo de escape de la unin).
A menudo est causado por un bloqueo completo de la conduccin
de los impulsos elctricos a travs del ndulo AV. Puede deberse a
las circunstancias siguientes:
IM agudo de la pared inferior o del ventrculo derecho, debido
al efecto del incremento del tono vagal (parasimptico), a la
isquemia en el ndulo AV o a ambos factores.
Cardiopata isqumica en trminos generales.
Tono vagal (parasimptico) inhibidor excesivo por cualquier
causa.
Toxicidad por digital.
Administracin de ciertos frmacos como amiodarona,
bloqueadores beta (p. ej., atenolol, metoprolol, propranolol)
o antagonistas del calcio (p. ej., diltiazem, verapamilo, nifedipino).
Desequilibrio electroltico (p. ej., hiperpotasemia).
Fiebre reumtica aguda o miocarditis.
El bloqueo AV de tercer grado permanente o crnico suele asociarse a complejos QRS anchos y a una frecuencia cardaca de 2040lat./min o menos (es decir, ritmo de escape ventricular).
A menudo se debe a un bloqueo completo de la conduccin de los
impulsos elctricos a travs de las dos ramas del haz. Sus causas ms
probables son las siguientes:
IM agudo de la pared anterior.
En los ancianos, alteraciones degenerativas crnicas en las
ramas del haz.

144

Captulo 9 Bloqueos auriculoventriculares

Figura 9-5 Bloqueo AV de tercer grado (bloqueo AV completo).

 Captulo 9 Bloqueos auriculoventriculares

El bloqueo AV de tercer grado permanente no suele deberse a un

incremento del tono vagal (parasimptico) ni tampoco a toxicidad
por frmacos.

Significacin clnica

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Los signos y los sntomas del bloqueo AV de tercer grado son los mismos que los de la bradicardia sinusal sintomtica, excepto por el hecho
de que en el bloqueo AV de tercer grado el cuadro clnico suele ser ms
grave, especialmente si se asocia a complejos QRS anchos y con una
configuracin extraa. Cuando no aparece un ritmo de escape de la
unin AV o ventricular tras el inicio sbito de un bloqueo AV de tercer
grado, se produce una asistolia. El resultado es un cuadro clnico de desmayo seguido, a los pocos segundos, de una prdida del conocimiento
y al fallecimiento del paciente si no aparece un marcapasos de escape.

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Es necesaria la estimulacin cardaca temporal inmediata en el

tratamiento del bloqueo AV de tercer grado sintomtico (con independencia de su causa) y tambin del bloqueo AV de tercer grado
asintomtico en el contexto de un IM agudo de la pared anterior. El
bloqueo AV de tercer grado con complejos QRS estrechos responde
ocasionalmente a la atropina si se debe a un IM agudo de la pared
inferior o del ventrculo derecho.

Resumen del captulo

Bloqueo cardaco es el trmino genrico que se utiliza para describirlas alteraciones de la conduccin auriculoventricular (AV) y
tiene lugar en las situaciones de alteracin transitoria o permanente
de la transmisin de los impulsos a travs de la unin AV (fig. 9-6).

Figura 9-6 Determinacin del grado y el tipo del bloqueo AV.

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Captulo 9 Bloqueos auriculoventriculares

La forma ms leve es el bloqueo cardaco de primer grado. En ste,

el intervalo PR est uniformemente prolongado por encima de
los 0,20s.
El bloqueo cardaco de segundo grado es una alteracin de la
conduccin AV de grado intermedio en la que la transmisin de
los impulsos entre las aurculas y los ventrculos falla intermitentemente.

La forma ms extrema de bloqueo cardaco es el bloqueo cardaco

completo o de tercer grado. En este caso, el ndulo AV no conduce
ningn estmulo entre las aurculas y los ventrculos.
En la tabla 9-6 se resumen las caractersticas de los bloqueos
cardacos.

Tabla 9-6 Caractersticas ECG diagnsticas tpicas de los bloqueos AV de primer, segundo y tercer grados
Bloqueo AV

Intervalos PR

Cociente de conduccin AV

Complejos QRS

Bloqueo AV de primer grado

Prolongados, constantes

1:1

Generalmente normales

Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)

Alargamiento gradual

5:4, 4:3, 3:2 o 6:5, 7:6, etc.

Generalmente normales

Bloqueo AV tipo II

Constantes

3:2, 4:3, 5:4, etc.

Tpicamente alterados

Bloqueo AV 2:1

Constantes

2:1

Normales o alterados

Bloqueo AV avanzado

Constantes

3:1, 4:1, 5:1, etc.

Normales o alterados

Bloqueo AV de tercer grado

Sin relacin con las ondas P a R

Ninguno

Normales o alterados

Revisin del captulo

1. Una arritmia que aparece a menudo en el IM agudo de la pared
inferior debido al efecto del incremento del tono vagal (parasimptico), a la isquemia del ndulo AV o a ambos factores se
denomina:
A. Bloqueo AV de primer grado
B. Bloqueo AV de segundo grado tipo II
C. Bloqueo AV de tercer grado crnico
D. Taquicardia ventricular
2. Una arritmia en la que, tras cada onda P, tiene lugar un retraso
progresivo de la conduccin de los impulsos elctricos a travs
del ndulo AV hasta que queda bloqueada por completo dicha
conduccin, se denomina:
A. Bloqueo AV de primer grado
B. Bloqueo AV de segundo grado tipo I
C. Bloqueo AV de segundo grado tipo II
D. Bloqueo AV de tercer grado
3. El bloqueo AV de segundo grado tipo I suele ser transitorio
yreversible, aunque son necesarias la observacin y la monitorizacin del paciente debido a que:
A. Puede evolucionar hacia un bloqueo AV de grado mayor
B. Puede evolucionar hacia una taquicardia ventricular
C. Generalmente es sintomtico
D. Se asocia a menudo a IM anterior
4. Una arritmia en la que hay un bloqueo completo de la conduccin de los impulsos elctricos en una de las ramas del haz, junto
a un bloqueo intermitente de la conduccin de los impulsos
elctricos en la otra rama, se denomina:
A. Bloqueo AV de primer grado
B. Bloqueo AV de segundo grado tipo I
C. Bloqueo AV de segundo grado tipo II
D. Bloqueo AV de tercer grado

5. Si aparece un bloqueo AV de segundo grado tipo II en el contexto de un IM anteroseptal agudo, el tratamiento inmediato del
paciente sintomtico es:
A. Una infusin de dopamina
B. Una infusin de isoproterenol
C. Adrenalina
D. Estimulacin cardaca temporal
6. Cul de los cocientes siguientes es congruente con el cociente
de conduccin de un bloqueo AV avanzado?
A. 4:3
B. 3:2
C. 3:1
D. 1:1
7. La ausencia de conduccin de impulsos elctricos a travs del
ndulo AV, el haz de His o las ramas del haz, caracterizada por
latidos independientes de las aurculas y los ventrculos, se
denomina:
A. Bloqueo AV de segundo grado tipo I
B. Bloqueo AV de segundo grado tipo II
C. Bloqueo AV de tercer grado
D. Bloqueo AV de primer grado
8. Un marcapasos de escape localizado en la unin AV muestra
una frecuencia de estimulacin de _________ lat./min.
A. 100 a 120
B. 80 a 100
C. 60 a 80
D. 40 a 60

 Captulo 9 Bloqueos auriculoventriculares

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9. Si no aparece un marcapasos de escape de la unin o ventricular

tras el inicio sbito de un bloqueo AV de tercer grado, puede
producirse una asistolia con:
A. Parada cardaca
B. Bloqueo de rama
C. Ritmo de escape de la unin
D. Ritmo de escape ventricular

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10. La significacin clnica del bloqueo AV se debe principalmente

a su efecto sobre:
A. La frecuencia de la respuesta auricular
B. La frecuencia de la respuesta ventricular
C. La velocidad de la conduccin de los impulsos elctricos
D. La fuerza de contraccin del miocardio