E 36-305-B-35

Etomidato
E. Lecarpentier, J. Pottecher
El etomidato es un hipntico de estructura imidazlica y muy lipfilo. Sus propiedades
farmacocinticas, descritas a partir de un modelo tricompartimental, se caracterizan por
un considerable volumen de distribucin y un metabolismo heptico. Estos factores estn
influidos por la edad y las variaciones del flujo cardaco. En el cerebro, la diana molecular
del etomidato es el receptor GABAA (cido gamma aminobutrico), sobre todo a nivel de
sus subunidades b2 y b3. No presenta efectos analgsicos y ejerce una accin rpida,
pero de corta duracin; estos parmetros deben tenerse en cuenta en la cronologa de los
procedimientos siguientes a la induccin. El etomidato permite optimizar la presin de
perfusin cerebral y disminuir la presin intraocular, pero sus efectos neuroprotectores
frente a las agresiones isqumicas son controvertidos. En el sistema cardiovascular,
durante la induccin, el etomidato permite mantener estable la presin arterial gracias a
un ligero incremento de la poscarga, una preservacin del barorreflejo y un menor efecto
sobre el inotropismo. Gracias a una inhibicin, dosis dependiente, de dos enzimas
suprarrenales, el etomidato deprime la esteroidognesis. Este efecto adverso no permite
usar el etomidato como agente de sedacin continua y algunos autores no lo
recomiendan para la induccin anestsica de pacientes en shock sptico. Aparte de las
mioclonas durante la induccin, los otros efectos secundarios del etomidato (inyeccin
dolorosa, hemlisis) se relacionan con el solvente utilizado en la frmula ms antigua.
Debido a sus propiedades farmacocinticas y su amplio ndice teraputico, el etomidato
se adapta en particular para la induccin de secuencia rpida. Se encuentran en
desarrollo algunos estudios prospectivos destinados a determinar las repercusiones
clnicas de la inhibicin temporal de la esteroidognesis, que quiz permitirn confirmar
el lugar que ocupa el etomidato en el arsenal teraputico actual de los agentes de
induccin.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Etomidato; Farmacocintica; Receptor GABA; Estabilidad cardiovascular;

Esteroidognesis; 11-b-hidroxilasa

Plan
Introduccin

Propiedades fisicoqumicas

Implicaciones clnicas de las propiedades

farmacocinticas
En funcin de la edad
En funcin del contexto clnico

2
2
2

Mecanismos de accin

Efectos farmacodinmicos
Efectos sobre el sistema nervioso central
Efectos en el sistema cardiovascular
Efecto respiratorios
Efectos sobre la funcin suprarrenal

3
3
4
5
5

Anestesia-Reanimacin

Efectos adversos
Inyeccin dolorosa
Hemlisis
Mioclonas y convulsiones

7
7
7
7

Induccin de secuencia rpida

Comodidad de la intubacin
Estabilidad hemodinmica

8
8
8

Conclusin

Introduccin
El etomidato forma parte de los agentes hipnticos
usados en la induccin anestsica en ciruga programada, as como en la induccin de secuencia rpida en
reanimacin y en intervenciones realizadas en medio
extrahospitalario. Sus propiedades farmacocinticas y

E 36-305-B-35 Etomidato

farmacodinmicas hacen que sea un hipntico de

accin rpida, apreciado por la estabilidad cardiovascular que proporciona, incluso en aquellos pacientes que
tienen un estado hemodinmico precario.
El etomidato tambin es conocido por sus propiedades de inhibicin de la biosntesis de los esteroides por
la corteza suprarrenal. Este efecto secundario temible,
descrito esencialmente a partir de perfusiones continuas
prolongadas, podra aparecer con la primera inyeccin,
hecho que ha llevado a algunos mdicos a abandonar el
uso del etomidato como agente de induccin, al menos
en cierto tipo de pacientes. Mientras se esperan los
resultados de algunos estudios en curso de mayor
amplitud (que tal vez permitirn confirmar o invalidar
estos temores), parece importante considerar las propiedades de este agente y la experiencia clnica acumulada
desde su entrada al mercado hace ms de 35 aos.

Propiedades fisicoqumicas
(Fig. 1)
Sintetizado por Janssen et al [1] en 1964, el etomidato
(R(+)-etil-1(-metil-benzil)imidazol-5-carboxilato) se usa
en la prctica clnica desde 1972. Su forma galnica
inicial se retir del mercado en Estados Unidos, Australia, Canad y Repblica de Irlanda y fue sustituida por
la nueva especialidad. En Francia, por ejemplo, el
etomidato est disponible desde julio de 1987 en ambas
formas galnicas.
El etomidato es un compuesto imidazlico complejo,
carboxilado, que tiene un tomo de carbono quiral [2].
Su peso molecular es de 342 Da [3] , posee un dbil
carcter bsico (pKa = 4,5) y lipfilo (coeficiente de
particin octanol/agua: 1.000) [4]. Con un pH fisiolgico
(7,4), el etomidato est ligado en un 76% a la albmina,
cualquiera que sea la presentacin galnica. Slo la
forma libre es activa en el plano metablico.
El pH y las propiedades fisicoqumicas de la frmula
de etomidato de 2 mg/ml varan en funcin del solvente. Cuando el solvente es el propilen glicol al 35%,
la frmula tiene un pH de 6,9 y una osmolaridad
elevada (>4.500 mOsm/l). El excipiente de la nueva
forma galnica est constituido por aceite de soja,
triglicridos de cadenas medias, glicerol, lecitina de
huevo, oleato de sodio y agua en preparados inyectables. As, su pH es de 7,5 y su osmolaridad,
400 mOsm/l.

Implicaciones clnicas
de las propiedades
farmacocinticas
En funcin de la edad
Las variables farmacocinticas, obtenidas por determinaciones plasmticas repetidas en ocho pacientes
adultos y trasladadas a un modelo tricompartimental [5],
se detallan en el Cuadro I. Las caractersticas principales
son un volumen de distribucin considerable y un
aclaramiento heptico aproximadamente igual a la
mitad del flujo sanguneo heptico. Las repercusiones
clnicas de estas caractersticas farmacocinticas son un
incremento de la captacin tisular y concentraciones
plasmticas poco modificadas por las variaciones del
flujo sanguneo heptico o total (coeficiente de extraccin heptica: 0,5 [5]). El metabolismo del etomidato
(hidrlisis de su cadena lateral etil-ster) es casi exclusivamente heptico (enzimas microsmicas hepticas y
esterasas plasmticas) y lleva a la formacin de metabolitos inactivos (cido carboxlico). Estos metabolitos se
eliminan por el rin (85%) y la bilis (13%) [6].
Aunque la farmacocintica del etomidato est poco
documentada en el nio, el modelo tricompartimental
es vlido y explica las concentraciones elevadas despus
de una sola inyeccin en bolo. En comparacin con el
adulto, la farmacocintica del etomidato en el nio se
caracteriza por un mayor volumen de distribucin
inicial (+50%), una semivida inicial ms larga y un
aclaramiento total ms elevado [7]. Con el fin de obtener
concentraciones plasmticas idnticas a las encontradas
en el adulto, es necesario aumentar la dosis de induccin en un 30%.
En el anciano, las modificaciones farmacocinticas
(reduccin del volumen de distribucin y del aclaramiento plasmtico) explican el uso de dosis menores de
induccin que en los pacientes ms jvenes [8] y un
despertar que puede ser ms prolongado.

En funcin del contexto clnico

Cirrosis
La farmacocintica en los pacientes cirrticos se
modifica en el sentido de un incremento de la fraccin
libre (40%) y una prolongacin de la semivida de
eliminacin por aumento del volumen de distribucin y
disminucin del aclaramiento [4].

Hemorragia aguda
De Paepe et al estudiaron en la rata las modificaciones farmacolgicas del etomidato inducidas por una
expoliacin sangunea calibrada (18 ml/kg, es decir, el

N
N

Parmetro

Valor
(prom DE)

T1/2a semivida inicial (min)

2,6 1,3

T1/2b semivida intermedia (min)

28,7 14,0

T1/2c semivida de eliminacin (h)

4,6 2,6

Volumen del compartimento central (l)

23,2 11,4

Vdss volumen de distribucin aparente (l/kg)

4,5 2,21

: ligadura doble

Fraccin en el compartimento central (%)

: ligadura simple

Concentracin plasmtica eficaz (g/ml)

>0,2

O : tomo de oxgeno
N : tomo de nitrgeno

Aclaramiento plasmtico total (ml/min)

860 230

Aclaramiento heptico (ml/min)

739

Figura 1. Estructura qumica del etomidato.

Cuadro I.
Variables farmacocinticas determinadas en ocho pacientes tras
la administracin nica de 0,3 mg/kg.

Prom: promedio; DE: desviacin estndar.

Anestesia-Reanimacin

Etomidato E 36-305-B-35

30% de la masa sangunea) [9]. Los autores lograron

demostrar modificaciones farmacocinticas (disminucin del volumen de distribucin del compartimento
central y descenso moderado del aclaramiento sistmico), sin alteracin de las propiedades farmacodinmicas del etomidato (seales electroencefalogrficas [EEG]
idnticas para la misma concentracin plasmtica). As,
para obtener un efecto EEG idntico al del grupo sin
hemorragia, es necesario reducir la dosis en un 37%.
Recientemente, estos resultados han sido confirmados
por Johnson et al [10] en el cerdo, con un modelo de
shock hipovolmico ms grave (presin arterial media
de 40 mmHg y deplecin de 30 ml/kg). Sin embargo,
Johnson et al no observaron una modificacin del
aclaramiento sistmico del etomidato, a pesar de una
reduccin del ndice cardaco en alrededor del 34%. Este
resultado se adecua a los resultados ms antiguos de
Van Hamme et al [5].

Embarazo
En el animal no se observ ningn efecto teratognico
o embriotxico. Con motivo de una semivida plasmtica
corta y de un paso transplacentario limitado, las concentraciones maternas de etomidato disminuyen con rapidez despus de una sola inyeccin y el gradiente de
concentracin fetomaterno es favorable (1/24) [11]. En la
anestesia general obsttrica, las puntuaciones de Apgar
de los recin nacidos de madres anestesiadas con etomidato no eran distintas a las de los nios nacidos tras usar
otros hipnticos [12] . Un recin nacido cuya madre
recibi etomidato present una disminucin transitoria
de la cortisolemia (6 horas) que, sin embargo, se mantiene en los lmites normales [12]. El etomidato no es el
agente que recomienda como primera eleccin la Socit
Franaise dAnesthsie et de Ranimation para la induccin anestsica de la mujer embarazada, en especial en
caso de cesrea. Su indicacin en esta situacin debe
ajustarse a los beneficios potenciales que justifiquen la
exposicin a los riesgos fetales.
Contraindicaciones y precauciones
de uso (Monografa Vidal)
Las situaciones en las que el uso del etomidato est
contraindicado son:
nio menor de 2 aos;
hipersensibilidad conocida al etomidato o a uno de
los constituyentes del producto (en especial a las
emulsiones lipdicas).
Dado que el etomidato ha demostrado ser potencialmente porfiringeno en el animal, no debera administrarse a pacientes con porfiria, sea sta gentica o
adquirida o incluso por saturnismo, salvo en caso de
necesidad absoluta.
Dado que la naturaleza lipdica del excipiente de la
nueva forma galnica es capaz de favorecer el crecimiento bacteriano, deben respetarse normas estrictas
de asepsia para su preparacin y administracin.

Mecanismos de accin

Punto fundamental

Las caractersticas farmacocinticas principales del

etomidato son:
metabolismo heptico;
fuerte unin a las protenas plasmticas;
farmacocintica previsible y poco modificada
por las variaciones de la hemodinmica sistmica.
Anestesia-Reanimacin

La diana del etomidato es el receptor GABAA (cido

gamma aminobutrico), canal inico inhibidor y miembro de la superfamilia cys-loop a causa de un motivo
caracterstico de su secuencia proteica. El receptor
GABAA tiene una estructura pentamrica, formada por
cinco de las seis subunidades existentes (a, b, d, E, p y
q [13]). La actividad facilitadora del etomidato sobre los
receptores GABAA est condicionada por la presencia de
subunidades b y su tipo [14-16]. En este sentido, la accin
sobre algunos receptores GABA A (bsicamente con
subunidades b3) es responsable de la falta de movimiento ante estmulos nociceptivos, mientras que la
accin ejercida sobre otros receptores GABA A (con
subunidades b2 y b3) provoca el efecto sedante.

Efectos farmacodinmicos
Efectos sobre el sistema nervioso
central
Efectos hipnticos
El etomidato es un hipntico puro que carece de
efecto analgsico. Debido a sus propiedades farmacocinticas, que le aseguran un paso rpido por la barrera
hematoenceflica, el etomidato ejerce una accin rpida
y breve tras una sola inyeccin. En este sentido, el
intervalo de aparicin del efecto hipntico despus de
una inyeccin nica en los pacientes no premedicados
es de 5-15 segundos, relativamente previsible y reproducible en comparacin con los otros agentes de induccin [17]. Tras la administracin de una dosis de 0,3 mg/
kg, el efecto depresor central disminuye al cabo de
5-9 minutos [18] . Esta breve duracin de accin se
explica por la redistribucin rpida del etomidato hacia
los tejidos inactivos, con independencia de las modificaciones hepticas en trminos de funcin y flujo
sanguneo. As, en pacientes premedicados con midazolam, en los que el protocolo anestsico comprenda una
dosis de 2 g/kg de fentanilo y cisatracurio a 2 ED95,
Saint Pierre et al [19] demostraron episodios de despertar
intraanestsico (validados por el mtodo del antebrazo
aislado) dependientes de la dosis. Cuando todos los
pacientes perdan el conocimiento poco despus de la
inyeccin de etomidato, una proporcin considerable de
ellos despertaba en el momento en que iba a realizarse
la laringoscopia (el 80% de los pacientes que haban
recibido 0,2 mg/kg y el 70% de los tratados con 0,3 mg/
kg). De los 30 pacientes incluidos, uno solo tena un
recuerdo intraoperatorio explcito que persisti 24 horas
despus de la induccin.

Modificaciones electrofisiolgicas
Esta impresin clnica de despertar intraanestsico
secundario dependiente de la dosis no ha sido confirmado por los estudios electrofisiolgicos de Lallemand
et al [20] . En su investigacin con 30 pacientes, los
autores compararon los efectos hipnticos de tres dosis
de etomidato en la induccin anestsica: 0,2, 0,3 y
0,4 mg/kg. La evaluacin fue clnica (prdida del reflejo
ciliar, movimiento durante la laringoscopia, memorizacin) y con pruebas complementarias por anlisis del
ndice biespectral (BIS) de la seal EEG. El nico parmetro apto para predecir la falta de movimiento durante
la laringoscopia fue un valor de BIS < 50. Adems, los
efectos clnicos (intervalo hasta la prdida del reflejo
ciliar) y los resultados de las pruebas complementarias
del etomidato (intervalo hasta la disminucin del BIS <
50) no dependan de la dosis. Los autores formularon
una advertencia relativa a una evaluacin clnica potencialmente errnea de la hipnosis tras la induccin con
etomidato, con ms razn si no se realiza una monitorizacin del BIS. Esta situacin se encuentra bsicamente

E 36-305-B-35 Etomidato

en las inducciones con un curare no despolarizante. En

este sentido, en una induccin de secuencia rpida (para
la cual la succinilcolina es el curare de preferencia), la
laringoscopia se lleva a cabo cuando el efecto hipntico
del etomidato todava es mximo. En un estudio EEG
realizado en 42 pacientes, Kox et al [21] tuvieron casos
de despertar cortical (aceleracin de la frecuencia EEG)
durante la laringoscopia cuando la dosis de morfinomimtico era insuficiente, con independencia de la dosis
de etomidato.
Se seala tambin que las posibles mioclonas en un
paciente inducido con etomidato entorpecen el anlisis
del algoritmo BIS y pueden producir valores anormalmente elevados [22]. El etomidato puede ser un agente
de induccin til para la terapia electroconvulsiva [23].
En este caso, al contrario que el tiopental, no eleva el
umbral epileptgeno y prolonga las crisis convulsivas [24]. Por eso, se recomienda para los pacientes que
tienen un umbral epileptgeno muy elevado o crisis de
corta duracin.

Punto fundamental

Con el fin de evitar los episodios de despertar

intraanestsico (clnicos o EEG), la intubacin y
el mantenimiento de la anestesia deben
implementarse con rapidez tras la induccin con
etomidato.

Modificaciones de la hemodinmica
cerebral
En un estudio clnico realizado con ocho pacientes
afectados por un proceso expansivo intracraneal,
Modica et al [25] observaron una reduccin del 50% de
la presin intracraneal (PIC) cuando la induccin
anestsica con etomidato fue titulada para obtener el
silencio elctrico cerebral. Al mismo tiempo, la presin
arterial media (PAM) estaba conservada, lal igual que la
presin de perfusin cerebral (PPC) (obtenida mediante
la ecuacin siguiente: PPC = PAM - PIC). Estos efectos
beneficiosos, observados en pacientes adultos, se confirmaron en una cohorte de nios afectados por un
traumatismo craneal [26].
La neuroproteccin frente a los accidentes isqumicos
sera un potencial efecto favorable del etomidato, en
especial durante la ciruga por aneurisma. Sin embargo,
aunque algunos estudios experimentales revelan una
disminucin de las lesiones isqumicas en el hipocampo
de ratas sometidas a una oclusin carotdea completa [27] , otros ponen de manifiesto un aumento del
volumen de las zonas corticales afectadas [28] . Los
argumentos experimentales a favor de la neuroproteccin ejercida por el etomidato son, por tanto,
contradictorios.
En la prctica clnica, el efecto neuroprotector del
etomidato es motivo de discusin. En teora, la supresin de la actividad sinptica provocada por el etomidato podra disminuir el requerimiento metablico del
cerebro y, as, lo protegera de una agresin isqumica.
Sin embargo, la accin vasoconstrictora cerebral podra
agravar las lesiones isqumicas al llevar la PO2 tisular
cerebral por debajo del umbral crtico de 10 mmHg. As,
para un aneurisma cerebral, en el transcurso de una
ciruga que incluy un pinzamiento temporal en nueve
pacientes, Edelman et al [29] observaron una reduccin
de la PO2 tisular por debajo de 10 mmHg en caso de
perfusin titulada de etomidato para obtener un trazado
EEG isoelctrico. Cabe sealar que, en este momento, la
hipoxia tisular se acompaa de una acidosis local como

expresin del metabolismo anaerbico. Hoffman et

al [30] obtuvieron resultados similares en un estudio
prospectivo que compar etomidato y desflurano en
12 pacientes afectados por una oclusin prolongada de
la arteria silviana. Mientras que en ambos grupos se
obtuvo un trazado EEG isoelctrico y la presin arterial
media se mantuvo en 90 mmHg con fenilefrina, la
perfusin de etomidato provoc una cada significativa
del pH tisular (de 7,09 a 6,63) y el pH se mantuvo
invariable con desflurano (7,12-7,15). Por tanto, un
mantenimiento de la anestesia con etomidato sera
perjudicial para el metabolismo cerebral, pero esto no
corresponde al uso clnico corriente, ya que el etomidato se utiliza de forma casi exclusiva para la induccin
anestsica, situacin en la cual los efectos cerebrales de
la molcula no son conocidos.

Efectos oculares
El etomidato tiene la propiedad de reducir la presin
intraocular en ms del 50%, de forma ms intensa que
una dosis equianestsica de tiopental [31] y que una
anestesia inhalatoria [32]. Respecto al propofol, la induccin anestsica con etomidato causa una reduccin
equivalente de la presin intraocular, pero con menor
cada de la presin arterial media [33].

Efectos en el sistema cardiovascular

Estabilidad tensional
La estabilidad hemodinmica que brinda el etomidato
es probablemente la propiedad ms apreciada en la
prctica clnica. En el ser humano, el etomidato modifica poco la frecuencia cardaca e induce una disminucin mnima (inferior al 10%) de las presiones arteriales
sistlica, diastlica y media, la presin venosa central, la
presin arterial pulmonar media y de la presin arterial
pulmonar de oclusin (PAPO) [34-37]. Estas variaciones
hemodinmicas mnimas se observan en pacientes con
insuficiencia miocrdica [35] o sin ella [38]. Respecto al
equilibrio energtico del miocardio, las dosis de
0,3 mg/kg aumentan el flujo coronario en un 19%, sin
que aumente en paralelo el consumo de oxgeno por el
miocardio, lo cual lo coloca en una situacin energtica
favorable.
Mientras que la mayora de los estudios concluye que
no existe repercusin del etomidato sobre el ndice
cardaco, se observan empero algunos resultados contradictorios. As, Du Cailar [39] encontr una disminucin
del flujo cardaco del 16% en una poblacin de
10 pacientes, resultados confirmados por Price [40] ,
quien adems observ, con una dosis media de
0,29 mg/kg de etomidato, una disminucin significativa
del ndice cardaco (16%) en una poblacin de
96 pacientes sin insuficiencia cardaca; en este estudio
no se constat ninguna disminucin del ndice cardaco
con propofol (2,24 mg/kg de promedio) ni con tiopental
(4,75 mg/kg de promedio). Puesto que no se produjo
una alteracin significativa de los parmetros de contractilidad y dado que el clculo de las resistencias
vasculares sistmicas mostr un aumento significativo
del 12%, los autores formularon la hiptesis de una
cada de la eyeccin del ventrculo izquierdo por
aumento de su poscarga. Esta hiptesis vuelve a ser
mencionada por Pagel [41, 42] en un estudio experimental en el perro, segn una metodologa de apreciacin
de la poscarga ventricular por clculo de la impedancia
artica. Este estudio confirm el concepto de que el
mantenimiento de la presin arterial sistmica durante
la induccin con etomidato podra ser fruto de un
aumento de las resistencias arteriolares, de una disminucin de la distensibilidad artica y de una alteracin
de la reflectancia (cantidad de energa devuelta respecto
a la energa recibida) del rbol arterial; el aumento de la
Anestesia-Reanimacin

Etomidato E 36-305-B-35

poscarga producira una alteracin significativa de las

funciones ventriculares sistlicas y diastlicas de los
perros con miocardiopata. Como el etomidato tiene
una analoga estructural con los a2-agonistas, es posible
que la estimulacin vasoconstrictora de los receptores
a2b en el msculo liso vascular pueda compensar el
efecto hipotensor de la estimulacin a2a central [43].
Al carecer de propiedades analgsicas, el etomidato no
inhibe la respuesta simptica desencadenada por el
estmulo nociceptivo de la laringoscopia y la intubacin
orotraqueal [17, 44, 45]. Esta respuesta simptica adrenrgica es capaz de provocar taquicardia y un aumento
brusco de la presin arterial. En numerosos estudios [46,
47] se ha visto la utilidad de asociar etomidato y un
morfinomimtico como el fentanilo con el fin de
disminuir esta respuesta hipercintica.

Inotropismo
El etomidato parece afectar poco a los ndices de
contractilidad, como la DP/Dtmax (curva mxima de
aumento de presin en el ventrculo izquierdo) o el
tiempo de eyeccin ventricular. En el cerdo, algunos
equipos [48] han observado con el etomidato un descenso, dependiente de la dosis, del flujo cardaco, de la
DP/Dtmax y del acortamiento parietal; sin embargo,
cabe sealar que con dosis ms bajas (0,3 mg/kg),
correspondientes a las usadas en la prctica clnica, los
efectos hemodinmicos son relativamente dbiles en
este estudio.
Con todo, debido a los cambios concomitantes de la
frecuencia cardaca, de las condiciones de carga del
corazn, del barorreflejo y del tono simptico, es difcil
apreciar in vivo los efectos de un agente anestsico slo
con base en la contractilidad cardaca. En la mayora de
los estudios clnicos suelen usarse, adems del etomidato, otros frmacos anestsicos (premedicacin, morfnicos, etc.) en dosis variables, que pueden parasitar la
interpretacin de los parmetros hemodinmicos.
Ningn estudio clnico o animal permite entonces
apreciar con precisin los efectos del etomidato sobre el
inotropismo. Por tanto, muchos equipos han tomado el
rumbo de la investigacin in vitro en msculo aislado.
Los resultados sobre la contractilidad del msculo
aislado son contradictorios. En el msculo papilar del
perro [49] o del conejo [50], el etomidato ejerce un efecto
intropo negativo [51] . En el msculo papilar de la
rata [52, 53], el etomidato ejercera un efecto intropo
positivo moderado. En cambio, los mismos autores [54]
sealan una alteracin de la relajacin isotnica y
atribuyen el efecto lustropo negativo a un efecto
perjudicial del solvente (propilen glicol) sobre el retculo
sarcoplsmico. Riou et al [52, 54] formulan tres observaciones:
la primera es que seguramente no puede ignorarse la
accin propia del solvente del etomidato en la frmula usada en el estudio (propilen glicol);
la segunda es que las concentraciones necesarias para
las condiciones experimentales de su estudio y de los
estudios antes citados son claramente superiores a las
utilizadas en la prctica clnica;
por ltimo, subrayan las diferencias estructurales
entre el miocito humano y los miocitos de las especies animales estudiadas. Adems y la que es sin duda
la prueba ms pertinente, Gelissen et al [55] demuestran que con las concentraciones usadas en clnica, el
etomidato casi no ejercera un efecto intropo negativo sobre el msculo cardaco auricular humano,
resultados confirmados [56] en el msculo cardaco
auricular y ventricular humanos, incluso en pacientes
con insuficiencia cardaca y en lista de espera para
trasplante.
Anestesia-Reanimacin

Barorreflejo
El anlisis espectral latido por latido de la variabilidad
de la frecuencia cardaca y de la presin arterial sistlica
permite estudiar la evolucin de la respuesta barorrefleja
tras inyeccin de distintos hipnticos en la induccin [57]. De manera opuesta al propofol y al tiopental,
el etomidato casi no altera el funcionamiento del
barorreflejo a alta presin. Este resultado fue confirmado
por otro equipo [58] con una metodologa distinta:
microneurografa en msculo peroneo. Sus resultados
confirman que la estabilidad hemodinmica durante la
induccin anestsica con etomidato obedece, al menos
en parte, al mantenimiento de la respuesta barorrefleja
y del tono simptico [59-61].
Sin embargo, los resultados en los animales desnervados [61] hacen pensar que la conservacin del tono
simptico sera menos eficaz en los pacientes con
disautonoma. Ahora bien, en un estudio clnico
reciente se puso de manifiesto la persistencia de una
estabilidad hemodinmica en pacientes con disautonoma grave. As, en una poblacin de 60 pacientes
sometidos a una ciruga cardaca coronaria [62],
30 pacientes diabticos fueron comparados con
30 pacientes sin disautonoma. En este grupo, la incidencia de episodios de hipotensin en la induccin con
etomidato (0,1-0,2 mg/kg) + sufentanilo (0,5 g/kg) +
vecuronio (0,1 mg/kg) no era significativamente ms
elevada que en el grupo sin disautonoma. Por tanto, el
mantenimiento de la respuesta barorrefleja no explicara
por s sola la estabilidad hemodinmica en la induccin
anestsica con etomidato.

Punto fundamental

La notable estabilidad hemodinmica que se

observa tras la induccin con etomidato est
relacionada con:
el mantenimiento de la presin arterial por
conservacin del tono simptico y preservacin
del barorreflejo;
un ligero aumento de las resistencias
arteriolares, de la elastancia arterial y, por ltimo,
de la poscarga;
la falta de modificacin del flujo cardaco y de
los ndices de contractilidad.

Efecto respiratorios
El etomidato ejerce pocos efectos sobre la mecnica
ventilatoria. No induce la liberacin de histamina (en su
frmula ms reciente en emulsin lipdica [63]), provoca
una disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y, a veces, induce breves perodos de
hiperventilacin [3].
En pacientes fumadores, Eames et al [64] no lograron
demostrar un efecto broncodilatador del etomidato en
dosis altas (0,4 mg/kg), en comparacin con el tiopental, mientras que el propofol (2,5 mg/kg) produca una
broncodilatacin significativa en una poblacin de
pacientes fumadores activos.

Efectos sobre la funcin suprarrenal

En administracin continua
Poco tiempo despus de su aparicin en el mercado,
el etomidato se us en perfusin continua como agente

E 36-305-B-35 Etomidato

Mitocondria

Colesterol

Citosol

Pregnenolona

Retculo endoplsmico

17-OH-pregnenolona

Dehidroepiandrosterona

B
Progesterona

17-OH-progesterona

Androsterona

Etomidato
Corticosterona

11-desoxicortisona
11-desoxicortisol

Testosterona

18-OH-corticosterona

Aldosterona

Cortisol

Figura 2. Interaccin del etomidato con la biosntesis de los esteroides. A: enzima de desdoblamiento de la cadena lateral del colesterol;
B: 17-hidroxilasa; C: 17,20- liasa; D: 11-b-hidroxilasa.

de mantenimiento de la anestesia o bien como agente

sedante en reanimacin. Esta aplicacin del etomidato
fue revisada y luego interrumpida tras las publicaciones
de Ledingham et al [65]. Al respecto, este equipo de
Glasgow advierte una elevacin considerable de la
mortalidad, del 25 al 44%, entre 1979-1980 (cuando el
agente sedante era principalmente una benzodiazepina)
y 1981-1982 (perodo durante el cual la sedacin se
haca con etomidato en perfusin continua) en pacientes con politraumatismo, bajo ventilacin mecnica y
que, adems, presentaban puntuaciones similares de
gravedad.
Tres estudios [66-68], uno de ellos de los autores antes
citados, confirmaron estos resultados retrospectivos con
datos prospectivos clnicos y de fisiologa celular experimental. En este sentido, el etomidato, al igual que
numerosos derivados imidazlicos [69], deprimira la
esteroidognesis intramitocondrial por una inhibicin,
dependiente de la dosis y reversible, de dos enzimas
citocromo P450: la enzima de desdoblamiento de la
cadena lateral del colesterol (cholesterol side chain
cleavage enzyme) y la 11-b-hidroxilasa (Fig. 2) [70]. En la
actualidad, el uso de etomidato en perfusin continua
es una contraindicacin absoluta.

Tras inyeccin nica

Repercusiones biolgicas
En numerosos estudios [71, 72] se han intentado analizar los efectos suprarrenales del etomidato tras una
inyeccin nica en el ser humano. Aunque con dosis de
induccin crecientes de 0,04 a 0,5 mg/kg se han visto
depresiones dependientes de la dosis de la funcin
suprarrenal (determinaciones del cortisol acopladas a las
pruebas de estimulacin de 12 horas [72] a 24 horas [73]
tras inyeccin nica), no han podido demostrarse
repercusiones clnicas (hipotensin, morbimortalidad

perioperatoria, duracin de la hospitalizacin) o biolgicas (desequilibrio hidroelectroltico).

En pacientes afectados por una sepsis grave y shock
sptico se observa con frecuencia una insuficiencia
suprarrenal relativa (caracterizada por una elevacin de
la cortisolemia < 9 g/dl tras una estimulacin con 250
g de corticotropina [ACTH] i.v. o prueba de estimulacin con cosintropina). Esta insuficiencia suprarrenal
relativa sera un factor pronstico independiente,
asociado a una mayor morbimortalidad [74, 75].
En un estudio prospectivo aleatorizado, Schenarts et
al [76] compararon la respuesta a la prueba de la ACTH
tras induccin anestsica con etomidato (n = 16) o
midazolam (n = 15). Los autores observaron valores
normales de cortisol en estado basal, pero una disminucin de la respuesta a la prueba de estimulacin con
cosintropina despus del etomidato.
Malerba et al [77] buscaron de forma prospectiva los
factores de riesgo de insuficiencia suprarrenal relativa en
62 pacientes ventilados en reanimacin. En anlisis
multivariado, slo la administracin de etomidato en
inyeccin nica (0,2-0,4 mg/kg) era significativamente
predictiva de su aparicin a las 24 horas (cociente de
posibilidades [OR, odds ratio]: 12,21; intervalo de confianza [IC] 95%: 2,99-49,74). Estos resultados se confirmaron en un estudio retrospectivo con 152 pacientes en
shock sptico [78], en el cual la incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa, diagnosticada con los mismo
criterios pero con intervalos no precisados por los
autores, fue del 76% en el grupo con etomidato y del
51% en el grupo sin etomidato (p < 0,01). El etomidato
aumenta entonces el riesgo de insuficiencia suprarrenal
relativa (tal como lo defini Annane et al [74]), incluso
despus de una inyeccin nica en los pacientes graves,
pero no hay nada que permita inferir que incrementa la
morbilidad en esta poblacin.
Anestesia-Reanimacin

Etomidato E 36-305-B-35

Repercusiones clnicas: posible aumento

de la mortalidad con el etomidato
en inyeccin nica

Punto fundamental

[79]

Un estudio endocrinolgico
preciso de la funcin
suprarrenal, realizado con una cohorte de 60 nios
afectados de una sepsis por meningococo, revel que
la induccin con etomidato se relacionaba de forma
estadsticamente significativa con la disminucin de la
correlacin entre el cortisol y la ACTH en anlisis
multivariado. Adems, el etomidato disminua de
forma significativa la actividad de la 11-b-hidroxilasa.
Cabe sealar que ningn nio del grupo que sobrevivi a la sepsis (n = 9) haba recibido etomidato, frente
a siete de ocho nios fallecidos (88%). A pesar de los
sesgos metodolgicos, los autores concluyen que el
etomidato, en este contexto de sepsis grave, podra
haber aumentado el riesgo de muerte y que su uso
quiz debera asociarse de forma sistemtica a
glucocorticoides.
La administracin de 100 mg de hidrocortisona antes
de la induccin con 0,2-0,3 mg/kg de etomidato fue
estudiada por Stutmann et al [80] en modalidad prospectiva y con doble anonimato en 20 pacientes sometidos
a ciruga colorrectal. Esta precaucin no tendra ninguna
influencia sobre los parmetros hemodinmicos intraoperatorios, mientras que la expansin volmica (administrada con criterios discutibles) est disminuida de
manera significativa (7,9 1,3, frente a 10,2 2,3 ml/
kg/h; p < 0,02).
Al correlacionar estos resultados con los estudios de
Fleck et al [81] (en los que se describen el aumento de
permeabilidad vascular desde la fase precoz de la sepsis
y la capacidad de los corticoides para minimizar esta
fuga capilar) y los de Rivers et al [82] (en los que se
demuestra la necesidad de una restitucin rpida de la
homeostasia vascular de los pacientes con sepsis grave),
es lcito plantear la inocuidad del etomidato y, tal vez,
la sustitucin por glucocorticoides durante la intubacin
de pacientes en shock sptico. Algunos autores [83], en
caso de induccin con etomidato, recomiendan la
administracin emprica de dosis bajas de corticoides
tras la prctica de una prueba estimulacin con cosintropina y hasta contar con los resultados de la prueba.
Un estudio multicntrico retrospectivo reciente [84] (con
una muestra de 477 pacientes con sepsis grave o shock
sptico) revela una relacin estadstica entre la inyeccin de etomidato y la mortalidad hospitalaria. El
cociente de posibilidades fue estadsticamente significativo en anlisis univariante (OR: 1,53; IC 95%: 1,062,26), pero el intervalo de confianza comprende la
unidad en anlisis multivariante (OR: 1,82; IC 95%:
0,52-6,36). Los autores no especifican si los pacientes
que recibieron etomidato presentaron comorbilidades o
puntuaciones de gravedad ms elevadas que los pacientes no sometidos a medicacin.
En ningn estudio con alto nivel de prueba ha
podido establecerse realmente la relacin causal entre
el uso de etomidato durante la induccin y la aparicin de una morbimortalidad en reanimacin. Un
protocolo hospitalario de investigacin clnica (protocolo KETASED), coordinado por el profesor Adnet
(SAMU 93, Hospital Avicenne, Bobigny), est probando
actualmente de forma prospectiva, aleatorizada y con
anonimato simple, la superioridad de una sedacin
con otro hipntico de accin rpida y sin efecto
alguno sobre el eje cortictropo (la ketamina), en
comparacin con el etomidato, en trminos de morbimortalidad en reanimacin con pacientes intubados.
Este estudio (con una muestra prevista de 250 pacientes) debera permitir demostrar una relacin directa
(si la hay) entre el uso del etomidato y la morbimortalidad hospitalaria.
Anestesia-Reanimacin

El etomidato interacta con la biosntesis de los

esteroides. Las implicaciones clnicas resultantes
son las siguientes:
disminucin (dependiente de la dosis) de la
esteroidognesis debido a inhibicin enzimtica,
que puede terminar en una insuficiencia
suprarrenal;
contraindicacin del etomidato para la
sedacin mediante perfusin continua debido a
un aumento de la morbimortalidad hospitalaria
en estas condiciones de uso;
inocuidad de la insuficiencia suprarrenal
transitoria (provocada por la inyeccin nica de
etomidato) sometida a discusin, en especial en
los pacientes en estado de shock sptico.

Efectos adversos
Inyeccin dolorosa
El dolor que provoca la inyeccin de etomidato en la
induccin anestsica se debe nicamente al propilen
glicol usado como solvente en la forma galnica ms
antigua. As, Doenicke et al [63] compararon el dolor
durante la inyeccin en 20 voluntarios sanos, de los
cuales diez recibieron una perfusin de 0,3 mg/kg de
etomidato diluido en propilen glicol y otros diez, la
misma dosis de la nueva forma galnica, cuyo solvente
est constituido por triglicridos. Los dolores debidos a
la inyeccin eran significativamente ms frecuentes con
la frmula ms antigua, que contiene propilen glicol: el
90% de los pacientes refiri un dolor de moderado a
grave, frente al 10% de los pacientes que recibieron la
nueva forma galnica. Estos resultados se han confirmado recientemente en una cohorte peditrica, en la
cual los autores constataron una menor incidencia de
dolores con la inyeccin de la nueva forma galnica
(5%) en comparacin con una mezcla de propofol y
lidocana (47,5%) [85].

Hemlisis
La preparacin de etomidato disuelto en propilen
glicol presenta una osmolaridad elevada (4.965 mOsm/
l), responsable de hemlisis intravascular en algunos
pacientes (aumento de la hemoglobina libre en 217 mg/
l). Disuelto en una emulsin lipdica, el etomidato tiene
una osmolaridad mucho ms dbil (400 mOsm/l y no
pareci responsable de una hemlisis clnicamente
significativa en una poblacin de 49 pacientes [86].

Mioclonas y convulsiones
Respecto a los otros agentes hipnticos (tiopental,
propofol), el etomidato se asocia a movimientos mioclnicos durante la induccin anestsica, con una
incidencia que puede alcanzar el 75-80% [87]. La molcula y no el solvente es la causa de este efecto adverso [88] dependiente de la dosis y minimizado por la
premedicacin. Al parecer, las mioclonas se relacionan
con una desinhibicin transitoria de las estructuras
cerebrales profundas subcorticales. El hipntico podra
presentar distintas latencias de accin en las zonas
cerebrales corticales que se deprimen con rapidez y en
las zonas subcorticales, que se ven afectadas en una
segunda fase [87, 89]. El anlisis EEG muestra ondas lentas
delta y ausencia de actividad epileptiforme [90] . Los

E 36-305-B-35 Etomidato

temores iniciales de una actividad proconvulsivante del

etomidato, as como las reservas en cuanto a su uso en
los pacientes epilpticos [91] no estn fundamentadas. En
este sentido, estudios experimentales [92] y casos clnicos [93] confirman la accin anticonvulsivante del
etomidato.

Induccin de secuencia
rpida
Por ejemplo en Francia, el protocolo que se recomienda en la actualidad para hacer una induccin de
secuencia rpida (ISR) en situacin de urgencia en el
paciente hemodinmicamente inestable es la mezcla
etomidato/succinilcolina [94, 95] o ketamina/succinilcolina. Es necesario constatar que el etomidato se usa en
ms del 85% de estas situaciones. Las propiedades
farmacolgicas del etomidato, sobre todo en comparacin con otros agentes hipnticos, lo convierten en el
agente de eleccin para la ISR, en particular para los
pacientes en estado grave. Sin embargo, el beneficio en
trminos de morbimortalidad de estas numerosas ventajas (accin rpida y de corta duracin, estabilidad
hemodinmica, escasa depresin respiratoria, baja
liberacin de histamina) slo es presumible. Su uso de
manera sistemtica en la insuficiencia suprarrenal
relativa de pacientes con sepsis grave y shock sptico es
motivo de discusin debido a la inhibicin de la esteroidognesis que induce, incluso tras un bolo nico, en
un contexto en que la insuficiencia suprarrenal relativa
es un factor predictivo de mortalidad. As, el uso de
etomidato en un protocolo de induccin de secuencia
rpida debera justificarse por una relacin beneficio/
riesgo favorable. Sera entonces legtimo estudiar las
ventajas potenciales de un protocolo de esta ndole.

Los autores informan mejores condiciones de intubacin con el etomidato que con el tiopental. Una de las
explicaciones sera la mejor preservacin del flujo
cardaco con el etomidato, lo cual hara ms rpido el
transporte del curare no despolarizante hacia las uniones neuromusculares. Cuando los hipnticos (propofol
2,5 mg/kg, tiopental 5 mg/kg y etomidato 0,3 mg/kg) se
utilizan con dosis reducidas de curare despolarizante
(succinilcolina 0,6 mg/kg), las condiciones de intubacin, as como los tiempos de apnea, no son estadsticamente distintos [101].

Estabilidad hemodinmica
Para algunos autores [83], la relacin beneficio/riesgo
estara a favor del uso del etomidato y de la relativa
estabilidad hemodinmica que garantiza. En este sentido, si se tiene en cuenta el estudio prospectivo de
Arbous et al [102], se ve que sobre 869.483 pacientes, el
66% de la mortalidad durante la induccin anestsica se
debe a un accidente cardiovascular. A partir de
297 intubaciones, Schwartz et al [103] destacaron adems
el carcter extremadamente perjudicial de las hipotensiones potencialmente causadas por la intubacin y los
trastornos fisiolgicos que pueden acompaarlas. En un
estudio prospectivo a partir de 160 pacientes, Choi et
al [104] deducen que, durante una ISR, el uso de midazolam (2-4 mg) puede producir de modo significativo
ms hipotensin (p = 0,001) que el etomidato (0,20,3 mg/kg). La excelente tolerancia hemodinmica del
etomidato en ISR es un argumento poderoso a favor de
su uso, aun cuando la ventaja en trminos de morbimortalidad nunca se ha evaluado de forma prospectiva
respecto a otros agentes de induccin.

Comodidad de la intubacin

Conclusin

A partir de datos prospectivos multicntricos, Sivilotti

et al [96] analizaron distintos hipnticos en 2.380 ISR. En
1.468 pacientes que recibieron etomidato (dosis media:
0,31 0,19 mg/kg), 155 se encontraban en estado de
shock (es decir, el 62% de los pacientes estaba en estado
de shock), 235 pacientes (16%) necesitaron varias
tentativas de intubacin y 25 (1,7%) no pudieron ser
intubados. Tras corregir las fluctuaciones debidas a las
disparidades de experiencia de los intervinientes y de la
anatoma de los pacientes, los autores observaron que el
ndice de buenos resultados de la intubacin en la
primera tentativa era ms bajo con el etomidato que
con el tiopental o el propofol. Agregan que al aumentar
las dosis de etomidato o de succinilcolina, el ndice de
buenos resultados en la primera tentativa mejora. Plewa
et al [97] estudiaron de modo prospectivo la utilizacin
de etomidato (0,3 mg/kg) para la intubacin de
20 pacientes traumatizados, con mltiples tentativas de
intubacin en 12 de ellos y la necesidad de administrar
curares u otro bolo de etomidato en seis pacientes. En
este estudio, el protocolo de ISR es criticable, pues no
incluy de entrada un curare de accin rpida. Smith et
al [98], con una metodologa criticable (falta de comparacin con otro agente), demostraron que, en la poblacin de 34 pacientes que recibieron etomidato y un
curare de accin rpida, la intubacin result cmoda.
La dificultad de la intubacin rpida sin curare sera
idntica con etomidato (20 mg) y con midazolam
(7 mg) [99].
En un protocolo de ISR con asociacin de alfentanilo
(10 g/kg), rocuronio (0,6 mg/kg) y un hipntico,
Fuchs-Buder et al [100] compararon las condiciones de
intubacin con el etomidato y el tiopental con las dosis
tradicionales (0,3 mg/kg y 5 mg/kg, respectivamente).

El etomidato sigue siendo un hipntico importante

de la farmacopea anestsica para las intervenciones de
urgencia (medicina prehospitalaria, urgencia, reanimacin). Su perfil farmacolgico le confiere un ndice
teraputico amplio, el cual, asociado a su rapidez de
accin y a la predictibilidad de su efecto clnico, proporciona una gran seguridad en pacientes hemodinmicamente inestables o con riesgo de serlo durante la
induccin.
Una gran proporcin de efectos adversos, antao
imputados al etomidato (aunque, en realidad, debidos al
propilen glicol), han desaparecido por completo con la
frmula actual, que debera ser la nica utilizable. Su
administracin en perfusin continua para la sedacin
a largo plazo debe dejar de indicarse de forma
definitiva.
Persiste el asunto, an no resuelto, de la insuficiencia
suprarrenal relativa provocada por el uso de etomidato,
incluso en inyeccin nica. En pacientes con shock
sptico, la prudencia recomendara diferir su uso o bien
asociarlo a un tratamiento sustitutivo con hemisuccinato de hidrocortisona (el cual debera recibir cualquier
paciente con respuesta negativa a la prueba de estimulacin con cosintropina segn las ltimas recomendaciones internacionales).
Aparte del shock sptico, ningn elemento fctico
permite desaconsejar el uso del etomidato para la
induccin anestsica (anestesia programada de un
paciente frgil o ISR en el contexto de una urgencia).
Los resultados de estudios en desarrollo de alto nivel de
prueba deberan confirmar o invalidar la impresin
clnica de seguridad e inocuidad atribuida a la inyeccin
nica de este frmaco desde hace ms de 30 aos.

Anestesia-Reanimacin

Etomidato E 36-305-B-35
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E. Lecarpentier, Interne des Hpitaux de Paris.

J. Pottecher, Chef de clinique-assistant ([email protected]).
Dpartement danesthsie-ranimation, Centre hospitalier universitaire de Bictre, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre
cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lecarpentier E., Pottecher J. tomidate. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-305-B-35, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

Anestesia-Reanimacin

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