Leonardo Ramrez

Castaeda

12022027

Maxilofacial
Docente: Luis puerto Ciruga de Comando

Universidad de
Santander
2015

Ciruga de comando
Es una tcnica de ciruga mayor indicada para la extirpacin
de los tumores de cavidad oral y orofaringe, Incluye tumores
malignos de cabeza, cuello, con extirpacin del maxilar
inferior o sin l y vaciamiento ganglionar en bloque,
hemiglosectomia, hemimandibulectomia parcial o completa y
diseccin radical de cuello.
En la mayora de los casos las resecciones amplias requieren
la reconstruccin de las estructuras luego de la extirpacin
tumoral, por lo que intervienen cirujanos plsticos.
Es preciso abrir la mandbula para poder acceder al tumor. Es
una ciruga de larga duracin que se realiza por va externa
con anestesia general.
Fue ideada por el doctor MARTIN HAYES en la ciudad de new
york en 1940 potencializada por la segunda guerra mundial
donde se realizaban operaciones de comando siendo esto
muy llamativo debido a que se requera un entrenamiento
profesional para el procedimiento.
En 1940 se estandariza el abordaje travs de la lnea media
del labio inferior y mandibulectoma segmentaria en
continuidad con la diseccin radical de cuello comando
operation.
Durante 1975 y 1976 se realizaron 5 operaciones comando.
En el departamento de oncologa del hospital general san

Felipe. A todos los pacientes se les hizo traqueotoma para

facilitar la anestesia y el procedimiento.

Despus de la
ciruga el paciente puede llevar un
traqueostoma provisional con cnula fenestrada, aunque el
primer da la cnula es de plstico con baln.
Se realiza profilaxis antibitica, y hasta el 10 da se alimenta
por sonda nasogstrica, y despus con dieta oral pastosa o
semislida. Los cuidados postoperatorios deben controlar las
complicaciones ms frecuentes que son infeccin de la herida,
necrosis de los colgajos y neumonas por aspiracin. A las 2-3
semanas el paciente suele ser alta y pasa a realizar
radioterapia.

Incisin cervical
CIRUGA DE COMANDO
Consiste en la extirpacin de tumores malignos de cabeza y
cuello, con o sin extirpacin del maxilar inferior y vaciamiento
ganglionar en bloque.
En la mayora de los casos las
resecciones amplias requieren la reconstruccin de las
estructuras luego de la extirpacin tumoral.
VAS DE ABORDAJE
Depender de cada caso en particular:

 VA TRANSMANDIBULAR
Conservadora con osteotoma y posterior
osteosntesis mandibular Con reseccin
mandibular y recostruccin con placa placa
ms colgajo
VA TRANSBUCAL
VA TRANSBUCAL Y SUBMANDIBULAR COMBINADA
"PULL-THROUGH"
RECONSTRUCCIONES
OBJETIVOS
Acelerar la recuperacin postoperatoria
Lograr funcionalidad razonable
Obtener un buenos resultados estticos permitiendo
reinsercin social del paciente con la menor alteracin
posible del esquema corporal
TIPOS
1. Injertos
2. Colgajos pediculados
3. Colgajos libres
1. INJERTOS
Implante de tejido desprendido totalmente de su lugar de
origen y no posee pedculo nutricio.
CLASIFICACIN
ORIGEN: Homoinjertos y heteroinjertos
COMPOSICIN: Piel hueso
2. COLGAJO PEDICULADO
Implante de tejido ligado al lugar de origen por medio de su
pedculo. Segn su composicin pueden ser dermograso,

miocutneo, con sin hueso. Segn su origen pueden ser de

Pectoral, Dorsal ancho y Trapecio.
3. COLGAJO LIBRE
Implante de tejido desprendido totalmente de su lugar de
origen, conserva su pedculo, el cual, se anastomosa en la
regin receptora por medio de microciruga.
La amplia
variedad de stos colgajos proporciona distintas alternativas
reconstructivas entre las que se incluye la utilizacin de
rganos abdominales como el Yeyuno para reconstrucciones
de Faringe.
Para la eleccin del tipo de colgajo libre se debe tener en
cuenta la magnitud del defecto a reconstruir, las
caractersticas del rea receptora, el grado y el tipo de
rehabilitacin funcional requeridos.
En la actualidad existen distintos tipos de colgajos libres;
los que empleados con mayor frecuencia son:

Radial
Escapular
Con Yeyuno
Inguinal con cresta Ilaca
Dorsal ancho
Recto anterior del abdomen
Peron
Anatoma:

EL cuello es la parte del cuerpo que conecta la cabeza con el

tronco; su parte posterior es la nuca y la anterior es el crvix
o cuello propiamente dicho. El crvix es una cuadriltero
irregular limitado as: arriba por una lnea horizontal que sigue
el borde inferior de la mandbula y se prolonga hasta el
proceso mastoideo; abajo por la cara superior de la clavcula y
la incisura yugular del esternn; atrs por el borde supero
lateral del trapecio y adelante por la lnea mediana del
cuerpo.

En el cuello se encuentran importantes vasos sanguneos

como la vena yugular interna y las arterias cartidas comn,
externa e interna; contiene tambin la laringe y la parte
superior de la trquea, la parte inferior de la faringe y la
superior del esfago, as como las glndulas tiroides,
paratiroides y submandibular. Al cuello igualmente pertenecen
el hueso hioideo, el msculo platisma, el
esternocleidomastoideo y una serie de pequeos msculos
llamados en conjunto supra hioideos e infra hioideos por su
ubicacin respecto al hueso hioides, as como los msculos
prevertebrales que se sitan por delante de la columna
vertebral. Finalmente, los ramos ventrales de los cuatro
primeros nervios cervicales forman en el cuello el plexo
cervical y por esta regin pasan los cuatro ltimos nervios
craneales y la parte cervical del tronco simptico.
VASCULARIZACION DEL CUELLO: ARTERIAS.
Vasos subclavios.
Paquete vsculo-nervioso del cuello.
Cartida interna.
A lo largo del cuello discurren grandes arteria y venas que
realizan no slo la vascularizacin de las estructuras
cervicales, sino tambin la del cerebro. La irrigacin cerebral
supone un gran volumen de sangre que se vehicula por los

dos grandes troncos carotdeos por delante y por las arterias

vertebrales por detrs. El tronco carotdeo derecho nace del
tronco braquioceflico y el izquierdo del cayado de la aorta.
Estas arterias llamadas cartidas primitivas se bifurcan a la
altura del cuerno posterior del hueso hioides en sus dos ramas
principales: la cartida interna que no da ninguna rama en su
recorrido por el cuello llevando la totalidad de su sangre al
cerebro, y la cartida externa que da ramas para la irrigacin
de los distintos rganos del cuello.

DISECCIN RADICAL DE CUELLO

Consiste en la extirpacin o reseccin en bloque de las
estructuras ganglionares linfticas y no ganglionares del
cuello comprometido por enfermedad neoplsica maligna
metastsica de un tumor primario de Cabeza y Cuello.
PRINCIPIO DE LA RECONSTRUCCIN
La reconstruccin en el paciente oncolgico demanda
conocimiento de la enfermedad, tipo de reseccin planeada y
mrgenes, as como el tratamiento posterior a la reseccin; de
esta forma, se crea un panorama de los requerimientos
funcionales y cosmticos para el paciente de cabeza y cuello,
permitiendo as seleccionar la tcnica con la cual pueda
obtenerse el mejor resultado y la mejor calidad de vida. En el
paciente de cabeza y cuello se presentan defectos de cubierta
externa, cubierta interna, prdida de soporte seo y defectos
complejos.
Principios de reconstruccin
1. Planear el procedimiento reconstructivo en conjunto con
el cirujano onclogo.
2. Reconstruir con unidades cosmticas, sobre todo, en
defectos de cara.
3. Evitar utilizar msculo cuando el defecto solo es cutneo.
4. Elegir tejido con caractersticas similares en lo posible, al
del sitio del defecto.
5. Buscar el mejor resultado cosmtico en el primer
procedimiento.
6. Considerar el armamento de tcnicas de ciruga plstica
para mejorar el resultado cosmtico (lser, liposuccin,
revisin de cicatriz, implante capilar, etc.)

7. Lograr el mejor resultado con el procedimiento inicial y

procedimientos menores subsecuentes sin abusar de las
reas donadoras de tejido.

RECONSTRUCCIN DE CUBIERTA CUTNEA

La reconstruccin de la cubierta externa puede presentarse en
diferentes grados de complejidad, que podr resolverse desde
injertos drmicos libres, colgajos cutneos locales hasta
colgajos extensos libres micro vasculares, sobre todo en reas
de prdida de tejido seo o en resecciones amplias con tejido
cerebral expuesto. Sin embargo, en la regin facial existen
zonas de reconstruccin compleja como sucede en el caso de
la reconstruccin de prpados, principalmente el prpado
inferior ya que la continencia lagrimal es fundamental para la
proteccin ocular; las opciones de reconstruccin son
variadas, sobre todo en resecciones parciales donde el colgajo
frontal o glabelar es verstil para solucionar defectos nasales
o palpebrales con injerto de mucosa para restituir la cubierta
conjuntival Actualmente, el empleo de colgajos con
vascularidad axial o de perforantes en defectos mayores
permite movilizar tejido cutneo exclusivamente ya sea de la
misma zona o distal al defecto, procurando llevar a cabo la
reconstruccin con un diseo de unidad cosmtica a travs de
procedimientos micro vasculares hacia reas como el labio
inferior, la mejilla.
RECONSTRUCCIN DE SOPORTE SEO
Una de las reas ms complejas de reconstruir y donde este
reto en los ltimos 15 aos ha dado avances importantes en
la ciruga reconstructiva es la reconstruccin de estructuras
seas como el rea mandibular, la cual juega un papel

importante en la fisiologa de las estructuras en cabeza y

cuello, ya que la prdida de estas estructuras se traduce en
un colapso de la cavidad oral y farngea, comprometiendo la
funcin respiratoria y alimenticia de las estructuras
localizadas en esta rea, razn por lo cual se muestra como
una de las zonas donde se requiere de un enfoque funcional.
Los trabajos de ann Taylor de 1975 muestran la posibilidad de
elevar tejido seo vascularizado basado en la circulacin de la
arteria circunflejo iliaca profunda, que incluye tejido muscular
y cutneo para defectos de hemimandbula, piso de boca o
cubierta externa, que son microvascularizados en el rea de
cabeza y cuello, logrando de esta forma
Una reconstruccin funcional y esttica sin cambios de
reabsorcin sea, como se observa en colgajos pediculados o
injertos seos libres no vascularizados.
En defectos mayores, la utilidad del colgajo compuesto de
peron vascularizado basado en la arteria peronea con
circulacin endstica y peritica ha permitido disear un
injerto seo de acuerdo a la extensin de la reseccin o a la
configuracin del segmento perdido. Este colgajo descrito de
la misma manera por Taylor permite reconstruir segmentos
extensos de mandbula, rea maxilar, restituyendo as el
soporte seo o la cubierta. Los colgajos de cresta iliaca y
peron han demostrado ser la mejor opcin de reconstruccin
en el rea mandibular ya que su densidad sea y los avances
en implantologa, actualmente permiten la colocacin de
implantes de titanio que cubran los requisitos funcionales en
pacientes con secuelas de reseccin mandibular.
RECONSTRUCCIN COMPLEJA DE CABEZA Y CUELLO
La reconstruccin en el rea de cabeza y cuello puede
presentarse con un mayor grado de dificultad como
consecuencia de la agresividad de la lesin o por la extensin

de la reseccin, dejando secuelas en cubierta externa o

interna, pudiendo dejar expuestos rganos o estructuras
vitales (arteria cartida, vena yugular, nervio facial, tejido
cerebral, En combinacin con la prdida de soporte seo, lo
que demanda utilizar colgajos extensos o compuestos para
dejar un rea de reconstruccin que permita ofrecer una
mejor calidad de vida o la aplicacin de tratamientos
complementarios. Estos avances han permitido cambiar el
concepto de manejo oncolgico en el rea de cabeza y cuello,
ya que las resecciones que anteriormente no eran
compatibles con la estabilidad clnica del paciente
actualmente son posibles dado que se cuenta con
procedimientos reconstructivos avanzados que permiten
llevar tejido que cubre los requerimientos del defecto que se
presenta, con un alto porcentaje de xito y con morbilidad
aceptable.

TCNICA QUIRRGICA.
Instrumental

Pinzas mosquito
Pinzas Kelly curvas
Pinzas Kocher comunes rectas.
Pinzas Allis.
Pinzas Babcock.
Pinzas Backhaus
Separadores Farabeuf angostos.
Separadores Farabeuf anchos.
Separadores de Senn.
Mango de bistur No 4.
Pinzas De Bakey y cortas.
Pinza Adson con diente de ratn.
Pinza Adson sin dientes.

 Tijera Metzenbaum delicada

Tijeras de Mayo
Pinza doble utilidad delicada corta tipo Rummel o
Harrington-Finochietto.
Porta Agujas comunes cortos tipo Mayo o Mayo-Hegar.
Suturas
Seda pre cortada 2/0 10 x 75 cm
Sutura sinttica absorbible multifilamento 3-0 con aguja
redonda 1 /2 crculo de 25 mm.
Nylon monofilamento 3-0 con aguja reverso cortante 3 /8
de crculo de 20 mm
Polipropileno monofilamento 4-0 con aguja reverso
cortante 3 /8 de crculo de 19 mm

Elementos
1.
2.
3.
4.
5.

Electrocauterio monopolar.
Aspiracin con cnula.
Jeringa de Bonneau (o de 20 mL).
torundas
Clips metlicos No 100 o 200. Cabe recordar que el
instrumental, las suturas y los materiales enumerados
slo constituyen la mesa bsica para toda ciruga de
cabeza y cuello. De acuerdo con la ciruga especfica que
se lleve a cabo debern agregarse otros elementos que
se detallarn oportunamente.
PAROTIDECTOMA

Es la exresis de la glndula partida. La parotidectoma

superficial consiste en extirpar el lbulo superficial,
respetando el nervio facial y todas sus ramas. Est indicada
en caso de tumores benignos del lbulo superficial La
parotidectoma total consiste en la ablacin completa de la

partida, preservando el nervio facial y todas sus ramas. Se

realiza en caso de tumores benignos del lbulo profundo o
tumores malignos. En este ltimo caso se requiere la
extirpacin de un ganglio cervical homolateral y su anlisis
anatomopatolgico por congelacin, ya que si se comprueba
su compromiso
Tumoral se deber efectuar, adems, el vaciamiento
ganglionar homolateral. Para esta ciruga prepara una mesa
bsica de cuello.
NEOPLASIAS
Un 70 a 80% de los tumores se ubican en la partida, de ellos
80% son benignos. La etiologa ms frecuente es el adenoma
pleomorfo o tumor mixto.
A menor tamao de la glndula mayor es la probabilidad de
malignidad del tumor.
Tumores Benignos
Adenoma pleomorfo (tumor
mixto)
Adenoma monomorfo
Tumor de Wharton
Otros adenomas

Tumores Malignos
Tumor mucoepidermoide
Tumor de clulas acinares
Adenocarcinoma
Tumor adenoidoqustico

Los elementos que deben hacer sospechar malignidad son:

Tumor de consistencia ptrea
Dolor
Compromiso de la piel
FISIOLOGA

4.
La saliva es segregada por las glndulas salivales como
consecuencia de un reflejo. Ciertos estmulos trmicos (calor),
mecnicos (desecacin,
masticacin, cuerpos extraos,
alimentos) o qumicos (cidos, sustancias amargas, sustancias
alimenticias), excitan terminaciones nerviosas ubicadas en la
boca y en la lengua y de donde parten nervios que llevan sus
estmulos a un centro salival ubicado en el bulbo. De all
parten las fibras simpticas y parasimpticas que inervan a
las glndulas salivales y provocan su secrecin.
La saliva est compuesta en un 99,5% por agua. El resto son
electrolitos, protenas (enzimas y otras),
vitaminas,
hormonas y material celular. Al da se producen 1000 a 1500
cc. de saliva, su produccin est regulada por factores fsicos,
qumicos y mental. Cuando existe una produccin aumentada
se llama sialorrea, si est disminuida se denomina xerostoma.
1. Funcin Protectora:
Lubrica las mucosas, favorece la limpieza local, protege los
dientes, regula el pH y permite excrecin de material
autgeno y extrao (virus, factores coagulacin, etc). En
resumen
5. , es una defensa mecnica e inmunolgica, ya que la
saliva normal es asptica.
2. Funcin Digestiva: Lubrica el bolo y posee amilasa, de
esta manera, participa en 1 fase de la deglucin.
3. Funcin Sensorial: ayuda en el sentido del gusto.
ANATOMA

 PARTIDA
Su nombre proviene del griego para = cerca y otis = oido.
Ubicada en el compartimiento parotideo por debajo y delante
de las orejas. Es la mayor de las glndulas salivales.
Posee el conducto parotdeo de Stenon de
aproximadamente 5 cm de longitud, se dirige
horizontalmente hacia adelante, desde el borde anterior de la
parte de la glndula que se encuentra por fuera del msculo
masetero. Pasa anteriormente a travs de este
msculo y
a nivel de su borde anterior se curva hacia adentro y atraviesa
el msculo buccinador. Se abre en la cavidad bucal sobre
el lado interno de la mejilla, habitualmente a nivel de la
corona del segundo molar superior.
Est dividida en dos sectores: superficial y profundo y estn
determinados por el paso a travs de la glndula del nervio
facial. El sector superficial representa alrededor de80 % de la
glndula, mientras que el sector profundo es de 15 a 25 %.

Irrigacin:
A. Cartida externa: Labra un trayecto en el
parnquima del lbulo profundo,
donde se divide
en A. Temporal superficial y maxilar interna.
V. Yugular externa, transcurre entre ambos lbulos
y en plano ms profundo
que el N. Facial.
Inervacin: - Motora:
N. Facial y sus ramas
- Sensitiva:
N. Auricular y Auriculotemporal
(aportan fibras sensitivas
a la
Partida y la piel que los cubre)
Drenaje Linftico:
Ganglios linfticos parotdeos, se
localizan superficiales y profundos en
relacin a
la fascia parotdea y dentro de la glndula.
Tipos
1. Superficial: Extirpacin del lbulo superficial, respetando
el N. Facial y todas sus ramas, indicada en tumores benignos
del lbulo superficial.
2. Total: Reseccin completa de la glndula, preservando el
N. Facial y todas sus ramas. Indicada para tumores benignos
del lbulo profundo y tumores malignos (Con extirpacin de
ganglio cervical homolateral para descartar vaciamiento
homolateral).
INSTRUMENTAL

Equipo de tiroides cuello

Ganchos de piel dobles agudo
Pinza y Cable bipolar
Instrumental microquirrgico
Neuroestimulador
Bistur ultrasnico (Opcional)

ELEMENTOS

Paquete de cuello
Rionera
Electrocauterio caucho de succin aseptojeringa
Violetina y aplicadores marcador estril
Frascos de patologa

SUMINISTROS

Gasas
SSN 500
Hojas de bistur 15
Poliglactin 3/0 y 4/0 aguja redonda
Polipropileno 4/0 y 5/0 aguja cortante
Seda 2/0 y 3/0 sin aguja
Seda 2/0 aguja cortante
Sistema de drenaje
Azul de metileno

TCNICA QUIRRGICA
Anestesia general
Paciente decbito dorsal, cabeza lateralizada hacia el lado
contrario a operar
Asepsia y antisepsia, protegiendo el odo con torunda de
algodn, preparando tambin rea cervical por la posibilidad
de vaciamiento ganglionar
Vestida de paciente: 4 campos demarcando rea quirrgica
(incluyendo rea cervical), sbana a lo largo y campo general
Los abordajes ms usados son en Y S itlica.

Se demarca incisin con violetina, azul de metileno y

aplicador marcador estril
Se incide piel y T.C.S.C. con BISTUR 15 en MANGO 3 y ADSON
CON DIENTES, controlando hemostasia con electrocauterio
con punta pinza bipolar.
Se expone en su totalidad la glndula por medio de
SEPARADORES DE SENN, WOLKMAN GANCHOS DE PIEL
DOBLES AGUDOS

Se realiza la localizacin del N. Facial por delante del conducto

auditivo disecando por medio de PINZA KELLY MOSQUITO
CURVA y NEUROESTIMULADOR

Se continua con la divulsin glandular mediante la diseccin

de la cara anterior del facial y de cada una de las ramas,
seccionando la glndula con BISTUR, TIJERA DE METZENBAUM
FINA BISTUR ULTRASNICO.
Se liga el Conducto de Stenon con SEDA 2/0 3/0 sin aguja
(Kelly Mosquito Kelly Mosquito Bistur Ligadura
Tijera de Mayo).
Se reseca el lbulo superficial, ligando vasos con SEDA 2/0
3/0 sin aguja ( el mismo procedimiento anterior) se pueden
coagular con PINZA BIPOLAR, y se enva a patologa para
biopsia por congelacin.
Si el tumor es maligno, se extirpa el lbulo profundo y se
extrae el ganglio cervical, el cual, es enviado a patologa para
biopsia por congelacin
Si el ganglio evidencia metstasis se deber realizar el
vaciamiento de cuello homolateral.
Se irriga el rea quirrgica con SSN tibia, se revisa hemostasia
Se coloca por contrabertura SISTEMA DE DRENAJE y se fija con
SEDA 2/0 aguja cortante

Se aproxima T.C.S.C. con POLIGLACTIN 3/0 4/0 aguja

redonda y la piel con POLIPROPILENO 5/0 aguja cortante
Se realiza vendaje compresivo para evitar hematoma con
gasas y fixomull.
Anatoma
SUBMAXILAR

Glndula salival par, localizada en la celda submaxilar, por

debajo del borde inferior del hueso Maxilar inferior, sobre el
msculo Milohioideo.
Su conducto excretor es el Conducto de Wharton, que
desemboca en el piso de la boca a los lados del frenillo de la
lengua.

 Irrigacin:
A. y V. Facial
Inervacin: Rama mandibular de N. Facial
N. Lingual
Drenaje linftico:
Linfticos
submaxilares
(Preglandular,
prevascular y retrovascular)
SUBMAXILECTOMA
Extirpacin completa de la glndula Submaxilar. Indicada en
tumores afecciones que afectan su funcin.
INSTRUMENTAL
Equipo de tiroides cuello
Pinza y Cable bipolar
Bistur ultrasnico (Opcional)
ELEMENTOS

Paquete de cuello
Rionera
Electrocauterio caucho de succin aseptojeringa
Violetina y aplicadores marcador estril
Frascos de patologa

SUMINISTROS

Gasas
SSN 500
Hojas de bistur 15
Poliglactin 3/0 y 4/0 aguja redonda
Polipropileno 4/0 y 5/0 aguja cortante
Seda 2/0 y 3/0 sin aguja
Seda 2/0 aguja cortante
Sistema de drenaje (Opcional)

 Azul de metileno
TCNICA QUIRRGICA
Anestesia general
Paciente decbito dorsal, cabeza lateralizada hacia el lado
contrario a operar
Vestida de paciente
Se demarca incisin con azul de metileno, violetina y
aplicador marcador estril, de 3 4 cm., recta ligeramente
curva, a dos traveses de dedo por
debajo del maxilar inferior y paralela
a ste.
Se secciona piel, T.C.S.C y las fibras
del m. Cutneo del cuello con
BISTUR 15 en MANGO 3
Se
expone
el
rea
con
SEPARADORES DE SENN BABY FARABEUF y se realiza
hemostasia con electrocauterio bipolar
La aponeurosis superficial se va separando de la glndula,
controlando los diversos pedculos vasculares.
La vena facial se liga a la salida de la celda en la parte
posterior de la incisin.
Se despega la parte superior de la glndula controlando la
aparicin de cualquier elemento nervioso trasversal que
puede corresponder a la rama comisural del facial.
El paquete arteriovenoso facial habitualmente es disecado sin
dificultades cuando va a remontar el borde inferior del hueso
mandibular y se liga.

Se liga y secciona igualmente la vena comunicante y se

descubre el vientre posterior del digstrico y el estiohioideo.

Finalmente se liga la arteria facial a su entrada en la celda.

Una vez ligados los pedculos vasculares la glndula se puede
vascular hacia delante.
Se realiza despegamiento del plano profundo con hemostasia
de las venas linguales
La diseccin no debe proseguir ms all del borde posterior
del milohioideo.

Se diseca y liga el conducto de Wharton SEDA 2/0 sin aguja

lo ms lejos posible sobre todo en los casos de litiasis
canalicular.
Para ello es necesario identificar bien el n .Lingual siendo
necesario a veces seccionar sus anastomosis con el ganglio
submaxilar y con el
hipogloso.

Se completa la liberacin de la glndula, respetando el n. de

Jaff.
Se irriga el rea quirrgica con SSN tibia y se revisa
hemostasia.
Se puede dejar SISTEMA DE DRENAJE colocado en la parte
posteroinferior de la cavidad y se cierra esta en dos planos.
El plano del platisma se realiza con POLIGLACTIN 3/0 4/0
aguja redonda y la piel con POLIPROPILENO 5/0 aguja
cortante.

Curacin con
micropore)

apsito

adhesivo

(fixomull,

transpore,

TIROIDECTOMA
TIROIDECTOMA
La glndula tiroides localizada en la
por 2 lbulos que se sitan a ambos
por una estrecha banda, el Itsmo. La
metablico del organismo y puede
mental.

cara anterior del cuello, integrada

lados de la traquea y estn unidos
hormona tiroidea controla el ndice
influir sobre el desarrollo fsico y

Procedimientos a realizar.
Biopsia Tiroidea. Una biopsia con una aguja o una biopsia excisional
para establecer el diagnostico de tiroiditis o diferenciar entre bocio
nodular y carcinoma.
Lobectoma Tiroidea. Se extirpa un lbulo completo, en caso de bocio
difuso, que suele ser benigno. En caso de neoplasias malignas, puede
extirparse el lbulo y los ganglios linfticos del cuello.
Tiroidectoma Subtotal. En caso de hipertiroidismo consiste en la
extirpacin de aproximadamente 5/6 partes de la glndula tiroides.
Tiroidectoma Total. Extirpacin de ambos lbulos mas el istmo.
Tiroidectoma Intratoracica Subesternal. La invasin de la glndula
hacia regiones subesternales e intratoracicas puede provocar
obstruccin traqueal. Puede resultar necesario proceder a una
hemiseccin esternal para extirpar un gran bocio intratoracico.
Glndula Paratiroides. Son pequeas glndulas endocrinas que
regulan el metabolismo del calcio y el fsforo.
TIROIDECTOMIA
INDICACIONES
* Hipertiroidismo
* Cncer
* Ndulos fros en pacientes jvenes.

* Aumento del tamao del tiroides

* Tiroiditis. Como enfermedad de Riedel, Enfermedad de Hachimoto
ANESTESIA. General
POSICION Qx. Decbito Supino con hiperextensin del cuello, debe
colocarse una almohada bajo los hombros.
ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda
INSTRUMENTAL
* Equipo de Plastia (Varices) o Tiroides
* Separadores de Richardson
* Separadores de Weitlaner o Travers
* Pinzas Kelly Adson y Cistico
* Pinzas de Agrafes y Ganchos Agrafes Michell
* Pinzas Lahey
ELEMENTOS
* Paquete General
* Caucho de Succin
* Electrobisturi
* Guantes
* Gasas
* Torundas
* HB 10, 15
* Dren de Penrose en cigarrillo
* Aseptojeringa
EQUIPO DE TIROIDES
* Mango de Bistur 3 y 4
* 1 Sonda Acanalada
* Tijera de Metzenbaum
* Tijera de Mayo
* Separadores de Senn miller
* Cnula de Succin de Frazier y Yankauer
* Pinza Foester
* Pinzas Mosquito
* Pinzas Allis
* Pinzas Lahey
* Portaagujas
* Pinza de Diseccin Estndar con dientes
* Pinza de Diseccin Estndar sin dientes
* Separadores de Weitlaner
* Separadores de Richardson
* Pinzas de Michell Agrafes
* Pinzas Kelly Curvas
* Pinzas Cistico y Kelly Adson

* Pinzas de Campo
* Rionera y Coca
SUTURAS
* PIEL. Nylon 4/0 DS19 o Ganchos Agrafes
* LIGADURA VASOS. Sedas Precortadas 2/0, 3/0
* REPARO VASOS. Hiladillos
* LECHO Y MUSCULOS. Vicryl 2/0 SH, 3/0 SH
* TRANFIXION DE VASOS. Seda 2/0 SH, 3/0 SH
* FIJAR COLGAJOS. Seda 2/0 DS24
TCNICA
* Se pasa una Seda precortada 2/0 para demarcar la incisin del cuello.
* Incisin Transversa dos dedos por encima de la horquilla esternal, que
compromete piel, TCS y msculo cutneo del cuello con MB3 H10.
* Se hace hemostasia con Electrobisturi y ligadura de los Vasos Grandes
con Seda Precortada 3/0.
* Con Pinza Lahey o Allis se toman los bordes de la piel para levantar y
poder empezar a disecar los colgajos, puede ser MB3 H10 o con Tijera de
Metzenbaum.
* Se pasa Seda 2/0 DS24 para fijar los colgajos al campo quirrgico y
mantener una buena exposicin. El cirujano se ayuda con Farabeut o
Weitlaner para una adecuada visualizacin a ese nivel.
* El colgajo superior se talla hasta la Membrana Tirohioidea y el inferior
hasta la Escotadura Supraesternal.
* Se divulsionan los Msculos Pretiroideos desde la Horquilla, hasta el
Cartlago Tiroideo, con ayuda de una Kelly Curva.
* Se localizan los Msculos Infrahioideos que se toman con Kelly Curva,
se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada
3/0 en Kelly Curva.
* Se usa Separadores de Richardson para retraer los Msculos
Infrahioideos.
* Con Torundas montadas en Allis se retrae el Lbulo Tiroideo en sentido
medial. El Tejido Intermedio se divide con Electrocauterio.
* El Lbulo se toma con Babcock y se retrae hacia la lnea media para
exponer la Vena Tiroidea Media la cual se toma con Pinzas Cistico, se

secciona con Tijera de Metzenbaum Curva y se liga con Seda Precortada

2/0 montada en Kelly Adson.
* El lbulo se retrae hacia abajo, se localiza la Arteria y Vena Tiroideo
Superior, se toman con Pinzas Cistico, se secciona con Tijera de
Metzenbaum y se liga con Seda Precortada montada en Kelly Adson.
* Con Pinzas Cistico se har diseccin del Lbulo hasta exponer el Nervio
Leringeorecurrente y no lesionarlo.
* Se localizan las Venas Tiroidea Inferior que se toma con Cistico, se
secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0
montada en Kelly Adson.
* La Arteria Tiroidea Inferior tambin se toma con Cistico se secciona con
Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en
Kelly Adson.
* Con Pinzas Babcock o Allis se levanta el Lbulo entero y se libera de la
Traquea Subyacente con MB7 H15 o Tijera de Metzenbaum Curva Fina.
* En la parte proximal se encuentra y se corta con Tijera de Metzenbaum
o Electrobisturi el Ligamento Suspensorio, se secciona a nivel del Istmo a
nivel de la unin con el Lbulo Contralateral.
* Se colocan Kelly Curvas en sentido transversal, se corta el lbulo con
MB7 H15 o Electrobisturi o Tijera de Metzenbaum Curva. Se recibe el
Lbulo Tiroideo y se enva a patologa.
* Se realiza una Sutura del lecho con Vicryl 3/0.
* Se debe hacer recuento de gasa antes de realizar el cierre.
* Hemostasia exhaustiva, lavado con Solucin Salina Tibia.
* Se puede dejar Dren en Cigarrillo o Hemovack de 1/8 en el lecho
Tiroideo y se fija a la Piel con Seda 2/0 DS24.
* Se afrontan los Msculos Pretiroideos y Cutneo del Cuello con Vicryl
3/0 SH.
* Piel con Nylon 4/0 DS19 o colocacin de Ganchos de Agrafes.

GLOSECTOMIA.

Es un procedimiento quirrgico, en el cual se realiza para

extirpar total o parcialmente la lengua. Esta ciruga se usa
para tratar el cncer de lengua cuando otros tratamientos no
han sido exitosos. Existen tres clases de glosectoma.
Glosectoma parcial: Consiste en la extirpacin parcial
de la lengua
Glosectoma total: Consiste en la extirpacin de la
lengua completa
Hemiglosectomia: consiste en extirpar un costado de
la lengua.

CIRUGA DE TRQUEA
La Traqueotoma est indicada en caso de insuficiencia
respiratoria aguda o crnica; ciertas afecciones de los centros
nerviosos que comprometen el centro respiratorio; afecciones
de los msculos respiratorios; obstrucciones de la va area
superior; traumatismos de la cabeza, el cuello y el trax;
tumores de la laringe, etc. Tambin se lleva a cabo como
prevencin de complicaciones en ciruga oncolgica mayor de
cabeza y cuello, enfermedades del sistema nervioso central,
coma, etc. Por otra parte, la traqueostoma se puede realizar
en el postoperatorio de ciertas cirugas para facilitar la
asistencia respiratoria mecnica o la aspiracin de
secreciones.
La traqueostoma se puede efectuar como nico tratamiento,
habitualmente en casos de urgencia por obstruccin de las
vas respiratorias, o asociada con otra ciruga, por lo general

grandes resecciones de tumores de la boca, caso en el que es

factible realizarla antes o despus de la intervencin. Las
traqueostomas paliativas se ejecutan ante tumores
irresecables de la va area.
ISTMECTOMA
Esta ciruga est indicada en pacientes con ndulo stmico, en
los que el resto de la glndula se encuentra sana. Una vez
concretado el abordaje, se realiza el despegamiento stmico
de la trquea divulsionar el tejido con una pinza Halsted. Los
vasos se ligan con lino 70 y se seccionan. Con ulterioridad se
coloca una pinza Halsted en la unin de cada lbulo con el
istmo y se incide el parnquima glandular con bistur. En cada
borde glandular remanente se efecta una sutura continua
hemosttica con material sinttico absorbible multifilamento
3-0. La pieza quirrgica se enva a anatoma patolgica para
el examen histolgico por congelacin y, de acuerdo con el
resultado, se utiliza el criterio descrito en el punto precedente.

TUMORES MALIGNOS
Es de crecimiento desordenado, anrquico, infiltrativo y que
puede dar metstasis a distancia la reseccin oncolgica
consiste en la extirpacin del tumor y los tejidos adyacentes
con un margen de seguridad de tejido sano y eventual
vaciamiento ganglionar en bloque. Estadsticamente los
tumores malignos son ms frecuentes en los hombres y, en su
mayora, se asocian con factores de irritacin local. La
frecuencia relativa de carcinoma del tracto aerodigestivo
superior es: cavidad oral 40%, laringe 25%, orofaringe e
hipofaringe 15%, glndulas salivales 7% y dems sitios 13%.
VACIAMIENTO CERVICAL

Los tumores malignos de cabeza y cuello requieren con

frecuencia la reseccin amplia de la lesin primaria y la
extirpacin de los ganglios linfticos cervicales. Este
procedimiento brinda un adecuado control de la enfermedad.
El vaciamiento cervical puede ser unilateral (en tumores de
lateralidad franca) o bilateral (en tumores mediales o
laterales); la cadena ganglionar a remover se relaciona con la
ubicacin anatmica del tumor primario y su resultado
histolgico. En un vaciamiento cervical convencional se deben
extraer todas las estructuras linfoganglionares desde el
maxilar inferior por arriba hasta la clavcula por debajo y
desde la lnea media del cuello por delante hasta el borde
anterior del
trapecio por detrs. A menudo la pieza quirrgica est
compuesta por los ganglios linfticos cervicales, la glndula
submaxilar, el tercio inferior de la partida y el msculo
omohioideo.
TUMORES DE LABIO
Por su ubicacin son ms frecuentes los laterales y los del 1 /3
medio del labio inferior. Ante la presencia de una lesin
ulcerosa que no cicatriza entre los 15 y 20 das se debe
efectuar una biopsia y reseccin. El tratamiento quirrgico
depender de la extensin de la lesin. Un tumor de hasta 1 /
3 de labio se puede tratar mediante una reseccin en cua
con cierre simple (fig. 1-20). Bajo anestesia local infiltrativa
con lidocana al 1% con epinefrina se extirpa el tumor con
margen de tejido sano con bistur, se controla la hemostasia
con electrocauterio y se suturan los bordes de la herida en
uno o dos planos con material sinttico absorbible
multifilamento 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1 /2 crculo de 25
mm. Un tumor de 2 /3 requiere una reseccin en cua ms

amplia y la reconstruccin del labio con colgajos de la

vecindad segn tcnica de Abbe-Estlander.

TUMORES DE LENGUA
Los tumores de lengua son ms frecuentes que los de labio;
pueden alterar la deglucin y la fonacin. Se Asocia con el
tabaco; el alcohol; los traumatismos por piezas dentarias; las
comidas calientes, fras o picantes; la sfilis; la cirrosis
heptica, etctera. Los tumores de la parte anterior o mvil
ocasionan poca alteracin de la deglucin; son menos
agresivos, ms fciles de tratar y se detectan temprano
porque producen dolor o hemorragias. Se pueden diseminar a
los ganglios submentonianos y submaxilares. El tratamiento
quirrgico depender de cada caso y puede consistir en:
Reseccin en cua;
hemiglosectomia;
Glosectoma total con vaciamiento cervical o sin
l.
TUMORES DEL PISO DE LA BOCA
El piso de la boca se extiende desde los alvolos dentales por
delante hasta la insercin de la lengua por detrs. Por ser un
espacio estrecho las lesiones se prolongan con rapidez hacia
los alvolos dentarios y la lengua. El tratamiento depende de
la extensin de la lesin. Puede consistir en la reseccin del
tumor con margen de seguridad junto con la exresis del
segmento de maxilar prximo al tumor y el vaciamiento
cervical bilateral; en este caso puede ser necesaria la
reconstruccin por medio de colgajos pediculados o libres.
Para los tumores de menos de 2 cm sin adenopatas y poco
infiltrantes es factible una extirpacin local endooral. Si no
hay compromiso seo, se puede reducir la masa tumoral por

medio de radioterapia. El vaciamiento cervical se podr

efectuar en cualquiera de los casos, segn el compromiso
ganglionar y la agresividad del tumor.
TUMORES DE MEJILLA (MUCOSA YUGAL)
El tratamiento quirrgico de los tumores de mejilla depende
de la localizacin y la extensin tumoral. Las lesiones
mucosas pequeas y poco infiltrantes se pueden tratar por
medio de una reseccin endooral y un cierre simple o
eventual utilizacin de un injerto para favorecer el cierre del
defecto. En caso de lesiones mayores que involucren todo el
espesor de la mejilla puede requerirse la reconstruccin
mediante colgajos pediculados o libres. El vaciamiento
cervical se podr efectuar en cualquiera de los casos, segn el
compromiso ganglionar y la agresividad del tumor.
TUMORES DEL PALADAR
Los tumores de paladar suelen ser lesiones ulceradas de
bordes netos. En el paladar duro se realiza la reseccin amplia
del tumor, incluidas la extirpacin sea y la remocin de la
mucosa del seno maxilar. En tumores del paladar blando se
puede practicar la reseccin del tumor con radioterapia
coadyuvante. El vaciamiento cervical supeditada al
compromiso ganglionar y la agresividad del tumor.
TUMORES DE ENCA
Estas lesiones se fijan rpidamente al hueso. El tratamiento
quirrgico consiste a menudo en la reseccin de la lesin con
reborde alveolar y vaciamiento cervical. En el maxilar inferior
puede ser necesario el alambrado seo.
Los tumores de maxilar inferior (ameloblastomas) se tratan
quirrgicamente por medio de resecciones mandibulares y, en
algunos casos, se requiere el reemplazo seo con costilla,
cresta ilaca, peron o prtesis metlica. La reseccin

marginal consiste en extirpar el margen superior de la

mandbula. La reseccin segmentaria consiste en remover por
completo un segmento mandibular, con remplazo seo para
restaurar la anatoma funcionalidad.
RECONSTRUCCIONES
Una reconstruccin adecuada luego de una gran reseccin
oncolgica debe acelerar la recuperacin posoperatoria, lograr
una funcionalidad razonable, tener un porcentaje aceptable
de buenos resultados y ser lo suficientemente esttica para
permitir la reinsercin social del paciente con la menor
alteracin posible del esquema corporal. Dentro de los
variados tipos de reconstrucciones se encuentran los injertos,
los colgajos pediculados y los colgajos libres.
INJERTO
Se denomina injerto al implante de tejido desprendido
totalmente de su lugar de origen y que no posee pedculo
nutricio. Los injertos se pueden clasificar en homoinjertos y
heteroinjertos. Los homoinjertos son los ms usados y se
obtienen del mismo paciente, mientras que los heteroinjertos
se logran de otro paciente.
Segn su composicin pueden ser de piel o de hueso, aunque
en general se aplican injertos de piel. El injerto de piel se
obtiene por medio de un dermatomo. Los ms utilizados son
la navaja de Finochietto (manual) y el dermatomo de Paget
(elctrico). Una vez conseguido de la zona donadora del
injerto se conserva en un pote con solucin fisiolgica hasta el
momento de su implante. El implante se realiza suturando el
injerto a la zona receptora con puntos de nylon
monofilamento 4-0 o 5-0 con aguja reverso cortante 3 /8 de
crculo de 20 y 16 mm de dimetro, respectivamente.

COLGAJO PEDICULADO
El colgajo pediculado es un implante de tejido ligado al lugar
de origen por medio de su pedculo. Puede ser
dermograso,miocutneo o, con hueso o sin l. Dentro de estos
colgajos se encuentran el de pectoral, de dorsal ancho y de
trapecio. La tcnica quirrgica consiste en tallar el colgajo en
la zona dadora y fijar el espesor con puntos de material
sinttico absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1 /2
crculo de 25 mm y luego utilizar hasta la zona receptora
donde se lo sutura
al defecto.

COLGAJO LIBRE
El colgajo libre es un implante de tejido desprendido
totalmente de su lugar de origen que conserva su pedculo, el
cual debe anastomosarse en la regin receptora a travs de
microciruga. La amplia variedad de estos colgajos
proporciona distintas alternativas reconstructivas entre las
que se incluye la utilizacin de rganos abdominales como el
yeyuno para reconstrucciones de faringe. Para el implante de
un colgajo libre se debe disponer de materiales especficos
tales como microscopio, instrumental vascular delicado,
instrumental de microciruga, jeringa con aguja fina para
irrigar el campo y suturas de nylon 8-0 al 10-0 para las

anastomosis. Para la eleccin del tipo de colgajo libre a

emplear se debe tener en cuenta la magnitud del defecto a
reconstruir, las caractersticas del rea receptora y el grado y
el tipo de rehabilitacin funcional requeridos.
Otros procedimientos de ciruga en la glndula tiroides
Teniendo en cuenta la ubicacin anatmica de las paratiroides
cabe sealar que la anestesia, la posicin del paciente, la
antisepsia, la colocacin de campos y el abordaje son los
mismos que para una tiroidectoma. Para esta ciruga prepara
una mesa bsica de cuello. Se realiza la localizacin y el
aislamiento de las paratiroides; para ello se libera el lbulo
tiroideo, se lo reclina con la ayuda de una pinza Babcock y se
individualiza la glndula patolgica. En caso de adenoma
habitualmente se evidencia una glndula aumentada de
tamao. Se diseca, se liga su pedculo con lino 70 o 100 o
clips metlicos y, una vez extirpada, se enva a biopsia por
congelacin a fin de confirmar su diagnstico. A continuacin
se efecta una biopsia incisional de otra paratiroides para
excluir la presencia de hiperplasia. Si la anatoma patolgica
no la confirma, se procede a lavar la herida, verificar la
hemostasia e iniciar el cierre de los planos tegumentarios de
la misma manera que en la ciruga de tiroides, pudindose
dejar un drenaje de PVC (tipo K-30). Para favorecer la
localizacin de las glndulas se puede utilizar la tcnica de
ciruga radioguiada. sta consiste en inyectar al paciente una
sustancia radiactiva (sulfuro coloidal de tecnecio) que ser
captada por las paratiroides y, luego, medir la radiactividad en
los tejidos cervicales con una cmara gamma manual
(Neoprobe). Este aparato permite detectar la sustancia
radiactiva acumulada en las paratiroides. La cmara gamma
manual consta de una consola y un sensor. La consola
evidencia el registro radiactivo a travs de una escala
numrica que expresa el nmero de cuentas radiactivas por

segundo, una escala lumnica y una escala sonora. El mayor

registro determina la mayor proximidad a la fuente radiactiva.
El lpiz sensor se conecta a la consola y se coloca dentro de la
funda de cmara estril, ajustada con bandas elsticas, para
permitir su inclusin en el campo quirrgico.
Tcnica quiste tirogloso
1. Anestesia: general.
2. Posicin del paciente: se ubica en decbito dorsal, en
posicin de Fowler, con ambos brazos a los lados del cuerpo y
el cuello en hiperextensin.
3. Antisepsia y colocacin de campos: convencional. 4.
Abordaje: se lleva a cabo una cervicotoma transversa a nivel
del quiste. Una vez hallado, se diseca con electrocauterio y
tijera Metzenbaum. 5. Extirpacin: liberado el quiste, se
reseca la porcin del hueso hioides que est adherida a l con
una cizalla delicada o una tijera fuerte, de modo que se
extirpan ambas estructuras en bloque. Si hay presencia de
una fstula, sta se diseca y reseca junto con el quiste, previa
colocacin proximal de una ligadura al aire de lino 70 o un
punto por transfixin de material sinttico absorbible
multifilamento 3-0 con aguja redonda 1 /2 crculo de 25 mm.
Si la fstula se extiende hasta el agujero ciego, puede ser
necesario descender la base de la lengua ejerciendo presin
con el dedo en la V lingual a travs de la boca. 6. Cierre:
luego de irrigar la herida y asegurar la hemostasia, se suturan
los planos en la forma habitual, pudindose colocar un drenaje
de PVC.

Tumores de labio
Por su ubicacin son ms frecuentes los laterales y los del 1 /3
medio del labio inferior. Ante la presencia de una lesin

ulcerosa que no cicatriza entre los 15 y 20 das se debe

efectuar una biopsia y reseccin. El tratamiento quirrgico
depender de la extensin de la lesin. Un tumor de hasta 1 /
3 de labio se puede tratar mediante una reseccin en cua
con cierre simple.Bajo anestesia local infiltrativa con lidocana
al 1% con epinefrina se extirpa el tumor con margen de tejido
sano con bistur, se controla la hemostasia con electrocauterio
y se suturan los bordes de la herida en uno o dos planos con
material sinttico absorbible multifilamento 3-0 o 4-0 con
aguja redonda 1 /2 crculo de 25 mm. Un tumor de 2 /3
requiere una reseccin en cua ms amplia y la
reconstruccin del labio con colgajos de la vecindad segn
tcnica de Abbe-Estlander.
Tumores de la cavidad oral De lengua
Los tumores de lengua son ms frecuentes que los de labio;
pueden alterar la deglucin y la fonacin. Se Asocia con el
tabaco; el alcohol; los traumatismos por piezas dentarias; las
comidas calientes, fras o picantes; la sfilis; la cirrosis
heptica, etctera. Los tumores de la parte anterior o mvil
ocasionan poca alteracin de la deglucin; son menos
agresivos, ms fciles de tratar y se detectan temprano
porque producen dolor o hemorragias. Se pueden diseminar a
los ganglios submentonianos y submaxilares. El tratamiento
quirrgico depender de cada caso y puede consistir en:
a) reseccin en cua.
b) hemiglosectomia.
c) glosectoma total con vaciamiento cervical o sin l. En estas
cirugas es necesario contar con abrebocas, bajalenguas y una
pinza tira lengua. Como sutura especfica se utiliza material
sinttico absorbible multifilamento 3-0 o 4-0 con aguja
redonda 1 /2 crculo de 25 mm

Bibliografia
http://www.authorstream.com/Presentation/scottrojasgallar1879807-operaci-comando/