Notas de Enfermeria

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN-TACNA
Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Acadmico Profesional de Enfermera
Seccin de Segunda Especialidad
CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS - HOSPITAL REGIONAL
MOQUEGUA AO 2011
TESIS
PRESENTADA POR:
Lic. SANDRA CARMELA MORALES LOAYZA.
Para Optar el Ttulo de Segunda Especialidad:

CUIDADO ENFERMERO EN PACIENTE CRITICO MENCION EN
ADULTO
TACNA PERU
2012
DEDICATORIA
Esta investigacin la dedico a mi
madre,
quin
con
su
apoyo
incondicional, me impulso a que

sea
posible culminar mi 2da
especialidad.
AGRADECIMIENTOS
Primeramente quiero dar gracias a
Dios por darme la existencia y gozar
de sus bendiciones junto a mi familia.
Dar gracias a la Lic. Esp. Adela
Zeballos Gamez; quin con su espritu
de superacin, me demostr que
todo es posible y
gracias a sus
palabras de aliento, me ayud a

cumplir
con
la
meta
enfermera especialista.
ii
de
ser
NDICE
Pg.
DEDICATORIA ............................................................................................ i
AGRADECIMIENTO ....................................................................................ii
RESUMEN...................................................................................................v
ABSTRACT .................................................................................................vi
INTRODUCCIN .........................................................................................1
CAPTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.- DETERMINACION DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION................3

1.1.1.- Planteamiento del Problema ....................................................3
1.2.- JUSTIFICACIN. ................................................................................6
1.3.- OBJETIVOS ........................................................................................9
1.3.1.- OBJETIVO GENERAL.............................................................. 9
1.3.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................9
1.4.- HIPOTESIS .........................................................................................9
1.4.1.- HIPOTESIS GENERAL ............................................................ 9
1.4.2.- HIPOTESIS ESPECFICAS ......................................................10
iii
CAPTULO II
MARCO TEORICO
2.1.- ANTECEDENTES DEL PROBLEMA. ..................................................11

2.2.- BASE TERICA. .................................................................................15
2.3.- DEFINICIN OPERACIONAL DE TRMINOS. ...................................54
CAPTULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1. TIPO Y DISEO DE INVESTIGACIN. ................................................59

3.2. POBLACIN Y MUESTRA. ..................................................................59
3.2.1. Poblacin. ....................................................................................59
3.2.2. Muestra. ......................................................................................60
3.3. CRITERIOS DE INCLUSIN: ............................................................... 60
3.4. INSTRUMENTO:. .................................................................................61
3.5. CONTROL DE CALIDAD DE LOS DATOS VALIDEZ: .......................... 61
3.6. PROCEDIMIENTO Y ANLISIS DE LOS DATOS: ............................... 62
3.7. DEFINICIN Y OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES ..................63
3.8. PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE DATOS .......................................67
iv
CAPTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
4.1. RESULTADOS .....................................................................................68

4.2. DISCUSION .......................................................................................... 100
CONCLUSIONES ........................................................................................103
RECOMENDACIONES ................................................................................105
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................. 107
ANEXOS .....................................................................................................111
RESUMEN
El presente estudio intitulado Calidad de las Notas de Enfermera en

la Unidad de Cuidados Intensivos - Hospital Regional Moquegua I
semestre ao 2011 de tipo cuantitativo, prospectivo, de corte
transversal; su objetivo fue determinar la calidad de las notas de
enfermera en la unidad de cuidados intensivos de los profesionales de
enfermera hospitalaria. La poblacin estuvo conformada por 64 historias
clnicas correspondientes al I semestre, se aplic una Lista de cotejo, a
travs de observacin directa y evaluacin. El anlisis y procesamiento
de los datos se hizo en el software SPSS versin 20, estadstica
descriptiva, se realiz pruebas de confiabilidad utilizando el alfa de
Cronbach y coeficiente de correlacin. Se lleg a las conclusiones: Las
notas de enfermera presentan un porcentaje significativo de regular
calidad con un 54,7%. El 79,7% tienen una regular calidad en cuanto a
su dimensin estructura y
el 96,9% de las notas de enfermera
estudiadas tienen mala calidad en cuanto a su dimensin contenido

(PAE).
vi
ABSTRACT
This study entitled "Quality Nursing Notes Intensive Care Unit Regional Hospital Moquegua first half year 2011" quantitative,
prospective, cross-sectional, his objective was to determine the quality of
the nursing notes in the unit acute care hospital nurses. The population
consisted of 64 medical records for the first half, we applied a checklist
through direct observation and evaluation. The analysis and data
processing was done in SPSS version 20, descriptive statistics, reliability
testing was conducted using Cronbach's alpha and correlation coefficient.
Conclusions were reached: The nursing notes show a significant
percentage of fair quality with a 54,7%. The 79,7% have a regular quality
dimension in their structure and 96,9% of the studied nursing notes have
poor quality in terms of content dimension (PAE).
vii
INTRODUCCIN
Las notas de enfermera son la evidencia escrita del cuidado que brinda
el profesional de enfermera, constituyen un registro de calidad que como
fuente de informacin y comunicacin permite dar continuidad al cuidado,
avala el trabajo del profesional de enfermera, ofrece cobertura legal a
sus actuaciones y sirve de argumento para solicitar si es necesario el
incremento del recurso humano.
La calidad es un aspecto complejo que comprende la asistencia

acorde con el avance de la ciencia, a fin de instituir cuidados que
satisfagan las necesidades de cada uno de los usuarios
La calidad del cuidado tiene un valor tan importante como la salud; es por
ello que el personal de enfermera, como miembro del equipo de salud,
debe desarrollar una cultura de calidad y brindar atencin con una actitud
pro-activa.
La presente investigacin tiene como finalidad determinar la Calidad de

las notas de enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Regional Moquegua-2011.
Est estructurada en cinco captulos: Captulo I Referido a la Metodologa

de la Investigacin; Captulo II Marco terico; Captulo III Marco
Operacional; Captulo IV Resultados y Discusin; continan las
Conclusiones y Recomendaciones; finalmente se citan las referencias
Bibliogrficas y Anexos.
CAPTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. DETERMINACION DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION

1.1.1. Planteamiento del Problema:
La
Enfermera
cuenta
con
un
lenguaje
smbolos
especializados. A medida que la teora se ha desarrollado,

estos conceptos, lenguajes y formas de obtener datos reflejan
las nuevas maneras de pensar y conocer en enfermera. El
lenguaje de la teora de enfermera facilita la comunicacin
entre los miembros de la disciplina. El conocimiento experto de
la disciplina se requiere con frecuencia para una total
comprensin del significado de trminos especiales. Al mismo
tiempo, se hace evidente con frecuencia que la enfermera
selecciona un lenguaje comn, de manera que se puede
comunicar mas plenamente con aquellos a quienes sirve. 1
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la

calidad como: El conjunto de servicios diagnsticos y
1
El Arte y la Ciencia del Cuidado. Grupo de Cuidado Facultad de Enfermera. UNIVERSIDAD NACIONAL DE
COLOMBIA. SEDE BOGOTA. Pg. 29 30.
teraputicos ms adecuados para conseguir una atencin

sanitaria ptima, teniendo en cuenta todos los factores y
conocimientos del paciente y del servicio mdico, logrando un
resultado con el mnimo riesgo de efectos, y la mxima
satisfaccin del paciente.
La auditora en la ltima dcada ha pasado a ser parte de la

vida de los profesionales de la salud, la rapidez de su desarrollo
ha creado confusin acerca de cmo puede ser instaurada y por
sobretodo como puede otorgarse sostenibilidad. El primer
Congreso
de
Calidad
en
Salud
el
Segundo
Curso
Internacional en Per; se orientaron en esa direccin,

abordando problemas reales y ofreciendo soluciones prcticas.
En ese marco la Auditoria Clnica cobra especial relevancia,
cuando enfrentamos una cultura con mnima autocrtica.
Una auditoria implica el examen o la revisin de informes. Una

auditoria retrospectiva consiste en la evaluacin de los informes
Reingeniera de los Registros y Auditoria moderna del cuidado de Enfermera. Modulo VII. UNIVERSIDAD
ALAS PERUANAS EDEXPRO SAC. Diplomado. Pg. 7.
de un paciente despus del alta del centro. Retrospectivo

significa relativo a acontecimientos pasados.
En el Per observamos que aumentan los problemas legales y

las demandas a nivel de los profesionales de la salud en que las
enfermeras se encuentran involucradas debido a la supervisin
de las historias clnicas en los procesos legales desde la
evolucin medica, tratamiento, procedimientos realizados al
paciente;
siendo
tambin
uno
de
ellos
las
notas
de
enfermera.Las enfermeras se ven inmersas en dicho problema,

motivo por el que se tiene que fortalecer las notas de
enfermera e implementarlas, poniendo en prctica el Proceso
de Atencin de Enfermera que actualmente es nuestro
respaldo legal.
La NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION

NANDA es la institucin oficial que asumi la responsabilidad
de desarrollar una taxonoma para los diagnsticos enfermeros
con la finalidad de proporcionar un lenguaje comn entre todas
las enfermeras, los mismos que son revisados y actualizados
3
FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA: CONCEPTOS, PROCESO Y PRACTICA. KOZIER Barbara, GlenoraErb.

Andre y Berman, Shirlee J. Snyder. 7ma Edicin. VolI.Editorial: McGraw Hill Interamericano. Espaa 2005.
cada dos aos. Los diagnsticos enfermeros son problemas

reales y potenciales de la persona que la enfermera puede
resolver. En ningn caso son problemas que enfrenta la
enfermera en la atencin del mismo. Cada diagnstico es un
juicio clnico o conclusin que surge como resultado del anlisis
e interpretacin de los datos encontrados en la valoracin de
enfermera. 4
De todo lo expuesto se formula la siguiente interrogante:

Cul es la calidad de las Notas de Enfermera de la unidad de
cuidados intensivos en el Hospital Regional Moquegua del
primer semestre del 2011?
1.2. JUSTIFICACIN
El presente trabajo tiene una legtima relevancia cientfica porque nos
ayudar a mejorar la redaccin de las notas de enfermera
impulsando a la aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera, lo
cual nos permitir tener un mejor respaldo legal en los problemas que
se podran suscitar en el transcurso de nuestro ejercicio profesional.
Manual de Registros de Enfermera Modelo SOAPIE Diagnsticos Enfermeros, Resultados e Interpretaciones

ms frecuentes en los Servicios Hospitalarios. Tomo I. LOAIZA CALDERON YENY MILUSKA, AYLLON
CHAMBIZEA ROSA MIRTHA. Arequipa 2010. Pg. 4
Nos aporta evidencias que sirven para plantear algunas reflexiones de

la redaccin en las notas de enfermera reflejando la prctica del
cuidado que brinda la enfermera, aplicando el Proceso de Atencin de
Enfermera (PAE), que son de mucha ayuda en los Proceso Legales
en la Actualidad.
El estudio planteado pretende proporcionar informacin acerca de la

realidad y las condiciones en que se realizan las notas o registros de
enfermeradel Profesional de Enfermera que labora en el Hospital
Regional de Moquegua en la Unidad de Cuidados Intensivos, para
que de esta manera se puedan respaldar ante un Proceso Legal que
se pudiera suscitar prospectivamente.
El profesional de enfermera en el proceso de su formacin adquiere

competencias en las dimensiones tcnicas y personal social para
brindar
atencin
integral
al
individuo,
familia
comunidad
incorporando herramientas tcnicas, as como, valores personales

que evidencien su compromiso de ayuda en la identificacin de
necesidades y/o problemas, ejecucin y evaluacin de un plan de
cuidados.
La Ley del Trabajo del Enfermero N 27669, en el artculo N 7 incisos

(a), promulgada el 15 de febrero del ao 2002, seala: Brindar
cuidado integral de enfermera basado en el Proceso de Atencin de
Enfermera (PAE). Teniendo en cuenta que el PAE constituye una
herramienta para brindar atencin a la persona, considerando al PAE
como un mtodo cientfico basado en el proceso de comunicacin que
nos permite satisfacer necesidades propias del proceso salud
enfermedad.
Los registros son canales de comunicacin entre los diferentes

profesionales y facilitan la toma de decisiones en forma oportuna para
contribuir a la atencin continua. Siendo los registros un documento
formal, legal de la evolucin y tratamiento del paciente.
Las anotaciones de enfermera constituyen uno de estos registros ya

que aqu se plasman la valoracin, diagnostico, planeacin, ejecucin
y evaluacin de los cuidados que brinda el personal de enfermera,
por tanto, en estos registros se evidencian las competencias de la
enfermera y la calidad de atencin que se brinda en la institucin.
La eliminacin de los registros repetitivos y narrativos puede reducir el

tiempo total invertido en registros y producir una representacin ms
exacta y til de la prctica profesional y respuesta del paciente. 5
1.3. OBJETIVOS
1.3.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar la calidad de las notas de enfermera en la
Unidad de Cuidados Intensivos del HOSPITAL REGIONAL
MOQUEGUA en el primersemestre - 2011.
1.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar la calidad de las notas de enfermera segn
dimensin estructura.
Determinar la correspondencia de las notas de enfermera
con el Proceso de Atencin de Enfermera en la unidad de
cuidados intensivos del Hospital Regional Moquegua.
1.4. HIPOTESIS
1.4.1. Hiptesis General

Las notas de enfermera en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Regional Moquegua son de calidad.
5
El cdigo de tica y deontologa D.L. 22315 en el captulo III La enfermera y el ejercicio profesional, en el
artculo
27.
Consultar
el
capitulo
completo
en
:
http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2006/anglade_vc/pdf/anglade_vc-TH.1.pdf
1.4.2. Hiptesis Especficas

Las notas de enfermera segn dimensin estructura son de
calidad.
Las notas de enfermera
intensivos
del
Hospital
en la unidad de cuidados
Regional
Moquegua
tienen
correspondencia con el Proceso de Atencin de Enfermera.
10
CAPTULO II
MARCO TERICO
2.1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
Nacionales:
Bach. COTRADO MAQUERA G. Relacin entre el nivel de
conocimiento del proceso de atencin de enfermera y su aplicacin
en los centros de salud de la provincia de Tacna 2006.El nivel de
conocimiento del proceso de atencin de enfermera es regular en el
64.4% de las enfermeras de los centros de salud de la provincia de
Tacna. El nivel de aplicacin del proceso de atencin de enfermera
es medio en el 89.8% de las enfermeras de los centros de salud de la
provincia de Tacna. Se realiz la prueba Chi cuadrado siendo el
resultado p > 0.05, estadsticamente este dato significa que no existe
relacin entre el nivel de conocimiento y de aplicacin.
ANGLADE VIZCARRA C. Caractersticas de las Anotaciones de

Enfermera y Factores Personales e Institucionales asociados a su
elaboracin en el Hospital Nacional Dos de Mayo 2006. Universidad
Nacional Mayor de San Marcos. Programa Cybertesis PER. Las
11
anotaciones de enfermera son en un 59,2% medianamente

significativa, siendo solo el 14,5% significativa, lo cual evidencia que
la atencin brindada por la enfermera no ha sido de manera integral,
ya que solo se basan en trminos generales sobre el paciente. Ante
los resultados se presentan algunas recomendaciones orientadas a
impulsar la prctica de la elaboracin de las anotaciones de
enfermera e incentivando el inters personal garantizando resultados
ptimos a favor de la continuidad en el cuidado del paciente.
Internacionales:
Hordern A; Callen J; Gibson K; Robertson L; Li L; Hains IM;
Westbrook JI. Inform: StudHealthTechnol 178:71-6, 2012.El uso de
un sistema de vigilancia electrnica de medicamentos para pacientes
ambulatorios con enfermedad crnica: Cmo lo hace impacto en el
tiempo qu las enfermeras pasaron documentar el cuidado clnico.
Centro de Investigacin de Sistema de Salud y Seguridad, Instituto
Australiano de Salud de la Innovacin de la Universidad de New
South Wales, Sydney, Australia - 2012. Supervisin de medicamentos
de pacientes ambulatorios reumatologa de modificador de la
enfermedad - medicamentos antirreumticos(FARME) es lento y
complejo, con posibilidades de error. Los sistemas electrnicos tienen
12
el potencial de mejorar el proceso. El objetivo de este estudio fue

evaluar el impacto de un Sistema de Monitoreo de Drogas
electrnicos (EDMS) en las enfermeras el tiempo que invierten en la
documentacin clnica asociada con el monitoreo. El estudio se llev
acabo con todas las enfermeras(n= 4)en el Departamento de
Reumatologa de un gran hospital metropolitano de enseanza
australiana. El EDMS fue diseado como un mdulo del Sistema de
Informacin del Hospital Clnico(IAC) para ayudar a los clnicos en el
seguimiento delos pacientes de reumatologa en DMARDS. Los
resultados mostraron que tras la aplicacin de las enfermeras EDMS
pasaron significativamente menos tiempo en la documentacin de
informacin-
seguimiento
(13,6%a
7,2%,
<0,0001).
Por
consiguiente, hubo una disminucin significativa en las enfermeras de

tiempo dedicado al uso delos IAC(13,01% a2,8%, p <.0001)para el
seguimiento
el
uso
de
hojas
sueltas
de
papel
tambin
disminuy(7,6%a5,0%, p =0,002).El EDMS hecho que el proceso de

seguimiento de las drogas ms rpido y sencillo para las enfermeras y
por lo tanto les permiti aumentar su tiempo dedicado a la atencin
directa al paciente.
13
Lowery M; Dobbs J; Monkhouse A. CommunityPract;85(9):20-3, 2012

Sep.Incorporacin de un registro de salud electrnico en un servicio
de salud de visita. Implementacin de una historia clnica electrnica a
travs de los servicios de salud comunitarios proporcionan una
oportunidad ideal para que los visitantes de salud tomen iniciativa en
la mejora del sistema para reflejar su registro en papel clnico.
Preocupaciones de los practicantes, los temores y ansiedades en
relacin con la confidencialidad y la responsabilidad profesional dio
lugar a que el proyecto se desarrolle para incluir el empleo de tiempo
completo
clnico
TI
facilitadores.
Estos
fueron
los
visitantes
experimentados de la salud y de TI de Campeones con un

conocimiento slido de gestin de la informacin con la misin
especfica de brindar apoyo clnico y supervisin a los visitantes de la
salud en el expediente clnico electrnico de mantenimiento. Estos
profesionales fueron fundamentales en el desarrollo del sistema y
demostr ser la clave para el xito del proyecto y asegurar que el
registro electrnico se ha incrustado en la prctica de salud visitando
a mejorar la calidad de la atencin al paciente.
IBARRA FERNNDEZ A.y Garca Snchez M. Unidad de Cuidados

Intensivos Peditricos y Neonatales Hospital Torre crdenas. Almera
14
Espaa en el 2005. La conclusin es que el desarrollo de un

sistema de registro de enfermera eficaz y profesional es posible
dentro del mbito de las normas de prctica existentes. La eliminacin
de los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluacin
puede reducir el tiempo total invertido en registrar y producir una
representacin ms exacta y til de la prctica profesional y respuesta
del paciente y familia. Un sistema de registro coordinado que integre
el proceso de enfermera desde el ingreso hasta el alta, con los
requerimientos de registro designados, da tambin a la enfermera una
ptima defensa en caso de pleitos y retos legales.
2.2. BASE TERICA:
DEFINICIONES SOBRE CALIDAD

La definicin que dio Juran de la calidad sugiere que se debe
considerar desde una perspectiva interna y externa; es decir, la
calidad se relaciona con el desempeo del producto que da como
resultado la satisfaccin del cliente; productos libres de las
deficiencias,
lo
que
evita
la
insatisfaccin
del
cliente.
Las
recomendaciones de Juran se concentran en tres procesos de calidad

principales, llamados Triloga de Calidad (1) Planeacin de la
Calidad, el proceso de cumplimiento de los objetivos de calidad; (2)
15
Control de Calidad, el proceso de cumplimiento de los objetivos de

calidad durante las operaciones y (3) Mejora de la Calidad, el proceso
de alcanzar niveles de desempeo sin precedentes. 6
Crosby sostiene que una vez que se especifican los requisitos, la

calidad se juzga solo con base en si se cumplieron o no. Calidad
significa conformidad con los requisitos, no elegancia.
En la literatura acadmica, la medicin de la calidad del servicio ha

suscitado algunas diferencias de criterio. La principal hace referencia
a qu es lo que realmente se est midiendo. En general se
encuentran tres tendencias de constructos que se usan para evaluar
la calidad del servicio: calidad, satisfaccin y valor.
La investigacin en el rea se ha centrado bsicamente en calidad y

satisfaccin; el valor es el concepto con ms bajo nivel de estudio
hasta el momento. Grnroos (2001) reconoce que la lnea que separa
las evaluaciones de la calidad de las otras tendencias de evaluacin
de experiencias de servicio no est muy bien definida. Para los
propsitos de este trabajo se tomar nicamente el concepto de
calidad.
6
ADMINISTRACION Y CONTROL DE LA CALIDAD. EVANS James R. LINDSAY William M. 6a Ed. 2007. Cap
3. P. 107
16
La Real Academia Espaola define calidad como la propiedad o

conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su
valor. Esta definicin establece dos elementos importantes en su
estudio. Primero, la referencia a caractersticas o propiedades y,
segundo, su bondad para valorar algo a travs de ella.
Adicionalmente encontramos las siguientes definiciones:
Calidad es traducir las necesidades futuras de los usuarios en

caractersticas medibles; solo as un producto puede ser
diseado y fabricado para dar satisfaccin a un precio que el
cliente pagar; la calidad puede estar definida solamente en
trminos del agente (Deming, 1989).
La palabra calidad tiene mltiples significados. Dos de ellos son

los ms representativos (Juran, 1990): 1) La calidad consiste en
aquellas caractersticas de producto que se basan en las
necesidades del cliente y que por eso brindan satisfaccin del
producto. 2) Calidad consiste en libertad despus de las
deficiencias.
De manera sinttica, calidad significa calidad del producto. Ms

especficamente, calidad es calidad del trabajo, calidad del
servicio, calidad de la informacin, calidad de proceso, calidad
17
de la gente, calidad del sistema, calidad de la compaa, calidad

de objetivos, etc. (Ishikawa, 1986).
Calidad
es
conformidad
con
los
requerimientos.
Los
requerimientos tienen que estar claramente establecidos para

que no haya malentendidos; las mediciones deben ser tomadas
continuamente
para
determinar
conformidad
con
esos
requerimientos; la no conformidad detectada es una ausencia

de calidad (Crosby, 1988).
La calidad se refiere, no solo a productos o servicios

terminados, sino tambin a la calidad de los procesos que se
relacionan con dichos productos o servicios. La calidad pasa
por todas las fases de la actividad de la empresa, es decir, por
todos los procesos de desarrollo, diseo, produccin, venta y
mantenimiento de los productos o servicios (Imai, 1998, p. 10).
La calidad no es lo que se pone dentro de un servicio, es lo

que el cliente obtiene de l y por lo que est dispuesto a pagar
(Drucker, 1990, p. 41).
Al revisar el concepto se encuentran enfoques que apuntan a

diferenciar la calidad respecto de su perspectiva de anlisis y los
agentes implicados, luego se pueden inferir tres elementos de estudio:
los agentes, las relaciones y el entorno.
18
En el concepto puro de calidad se encuentran dos tendencias: la

calidad objetiva y la calidad subjetiva. La calidad objetiva se enfoca en
la perspectiva del productor y la calidad subjetiva en la del
consumidor.
Las actividades relacionadas con la calidad eran inicialmente

reactivas y orientadas hacia la inspeccin y el control estadstico de
calidad, enfoque que posteriormente establecer la calidad objetiva.
Segn Vsquez et al. (1996), la calidad objetiva es una visin interna
de la calidad, pues es vista desde un enfoque de produccin. El
objetivo bsico de la calidad objetiva es la eficiencia y por ello se usa
en actividades que permitan ser estandarizadas (control estadstico de
la calidad). De igual forma, Vzquez et al. hablan de calidad subjetiva
como una visin externa, en la medida en que dicha calidad se
obtiene a travs de la determinacin y el cumplimiento de las
necesidades, deseos y expectativas de los clientes, dado que las
actividades del servicio estn altamente relacionadas con el contacto
con los clientes.
En la literatura sobre la calidad del servicio, el concepto de calidad se

refiere a la calidad percibida, es decir al juicio del consumidor sobre
la excelencia y superioridad de un producto (Zeithaml, 1988). En
19
trminos de servicio significara un juicio global, o actitud, relacionada

con la superioridad del servicio (Parasuraman, Zeithaml y Berry,
1988). En este sentido, la calidad percibida es subjetiva, supone un
nivel de abstraccin ms alto que cualquiera de los atributos
especficos del producto y tiene una caracterstica multidimensional.
Finalmente, la calidad percibida se valora (alta o baja) en el marco de

una comparacin, respecto de la excelencia o superioridad relativas
de los bienes y/o servicios que el consumidor ve como sustitutos.
Estos son los argumentos de los principales exponentes del concepto

de calidad percibida del servicio, para sealar que en un contexto de
mercado de servicios, la calidad merece un tratamiento y una
conceptualizacin distinta a la asignada a la calidad de los bienes
tangibles.
A diferencia de la calidad en los productos, que puede ser medida

objetivamente a travs de indicadores tales como duracin o nmero
de defectos, la calidad en los servicios es algo fugaz que puede ser
difcil de medir (Parasuramanet al., 1985). La propia intangibilidad de
los servicios origina que stos sean percibidos en gran medida de una
forma subjetiva (Grnroos, 1984).
20
Dada esta diferenciacin, Lewis y Booms (1983) fueron quiz los

primeros en plantear el concepto de calidad del servicio como el
ajuste
del
servicio
entregado
los
consumidores
con
sus
expectativas. Grnroos (1984) y Parasuramanet al. (1985) toman este

planteamiento basado en lo que se denomina el paradigma de la
desconfirmacin.
En su obra de 1998 Parasuramanet al. (1985) anotan el problema de

la no existencia de medidas objetivas, por lo cual la percepcin es la
medida que ms se ajusta al anlisis. Las percepciones son las
creencias que tienen los consumidores sobre el servicio recibido.
Otro planteamiento en la misma direccin es que la calidad de servicio

percibida depende de la comparacin del servicio esperado con el
servicio percibido (Grnroos, 1994). Segn Rust y Oliver (1994), los
juicios de satisfaccin son el resultado de la diferencia percibida por el
consumidor entre sus expectativas y la percepcin del resultado.
El proceso de medicin de la calidad del servicio implica que dadas

sus caractersticas se establezcan diferentes dimensiones de
evaluacin que permitan un juicio global de ella. Estas dimensiones
son elementos de comparacin que utilizan los sujetos para evaluar
los distintos objetos (Bou, 1997, p. 251).
21
El establecimiento de dimensiones o caractersticas diferenciadas

ayuda a esquematizar y dividir el contenido del concepto o constructo
de estudio. Algunas veces, dada la subjetividad inmersa en el
concepto en estudio, estas dimensiones no son tan fcilmente
observables por los sujetos, sino que son abstracciones realizadas a
partir de atributos o caractersticas que stos perciben.
Al revisar la literatura acadmica se encuentran definiciones de

calidad que implican una dependencia del nivel de atributos del
producto, mientras que en la literatura de gestin es definida mediante
dimensiones puntuales. Algunos autores hablan de dimensiones
primarias: adecuacin al uso y fiabilidad (Garvin, 1984; Juran, 1994).
Con el fin de incorporar diferentes perspectivas, Garvin (1984) resalta
ocho dimensiones de la calidad como un marco de referencia para el
anlisis de la planificacin estratgica:
Desempeo
Caractersticas.
Confiabilidad: Probabilidad de un mal funcionamiento.
Apego: Habilidad de cumplir con las especificaciones.
Durabilidad.
Aspectos del servicio: Rapidez, cortesa, competencia.
Facilidad de corregir problemas.

22
Esttica.
Calidad percibida.
Aun cuando esta perspectiva es notoriamente sesgada hacia la

calidad objetiva, Lovelock (1996, p. 464) afirma que tiene valor
generalizable para los servicios, pero requiere un enfoque diferente
para medir la calidad del servicio debido a su naturaleza distintiva. 7
CALIDAD EN LOS SERVICIOS

Un servicio puede ser tan sencillo como responder a una queja o tan
complejo como aprobar la hipoteca de una casa. El North American
IndustryClassificationSystem (NAICS) describe a las organizaciones
de servicio como aquellas que se dedican principalmente a prestar
gran variedad de servicios a personas, negocios o dependencias de
gobierno y otras organizaciones. Se incluyen los hoteles y otros
lugares de alojamiento, establecimientos que ofrecen servicios
personales de negocios de reparacin y diversos los servicios de
salud, jurdicos de ingeniera y otros servicios profesionales; las
instituciones educativas, las organizaciones que ofrecen membresas
y otros servicios diversos. 8
Innovar vol.15 no.25 Bogot Jan./Jun. 2005. Revisin del concepto de calidad del servicio y sus modelos de
medicin.
8
ADMINISTRACION Y CONTROL DE LA CALIDAD. EVANS James R. LINDSAY William M. 6a Ed. 2007. Cap
2. P. 58
23
MEJORA DE LA CALIDAD
La mejora de calidad tambin se conoce como mejora continua de
calidad, gestin integral de calidad, mejora de rendimiento o mejora
persistente de calidad. Segn Shroeder es el compromiso y el
enfoque aplicados de forma continua para mejorar cada proceso en
cada parte de una organizacin, con la finalidad de alcanzar y superar
las expectativas del consumidor y los resultados. A diferencia de la
garanta de calidad, la mejora de calidad sigue a los cuidados del
paciente en vez de una estructura organizada, se centra en el proceso
en vez de en los individuos y emplea un enfoque sistemtico con la
intencin de mejorar la calidad de los cuidados en vez de garantizar la
calidad de los mismos. Se centra en identificar y corregir los
problemas de un sistema, como la duplicacin de los servicios en un
hospital o la mejora de los servicios.
CONTROL SEMANTICO
Calidad de la atencin o calidad asistencial: Actividades encaminadas
a garantizar unos servicios accesibles y equitativos; con unas
presentaciones profesionales ptimas, teniendo en cuenta los
recursos disponibles y logrando la adhesin y satisfaccin del usuario
con la atencin recibida.
24
Dimensiones de calidad: Son los atributos o componentes de la

calidad. Los que aparecen ms frecuentemente en la literatura son:
Eficiencia, efectividad, calidad cientfico - tcnica (competencia y
desempeo profesional), accesibilidad y satisfaccin o aceptabilidad
del usuario.
Son muchas las dimensiones de la calidad que aparecen reflejados en

la literatura, pero los que son de mayor utilidad en nuestro medio se
refieren a:
1. Competencia y desempeo profesional.
2. Efectividad.
3. Eficiencia.
4. Accesibilidad.
5. Satisfaccin.
6. Adecuacin.
7. Continuidad.
Criterios
de
calidad:
Caracterstica
observable
que
permite
conceptualizar lo que significa una buena prctica. Pueden ser:

Implcitos (los que reflejan lo que deba hacerse por un buen
profesional en una situacin determinada), y Explcitos (especifican en
su enunciado las condiciones a seguir en una determinada situacin,
25
y son resultado de un proceso de discusin y consenso entre los

profesionales implicados).
Indicadores de calidad: Parmetro susceptible de evaluacin, que
puede identificar problemas y/o variaciones en los modelos de
actuacin en la prctica profesional.
Estndares de calidad: Margen tolerable de desviacin respecto a la
norma de un criterio. 9
2.2.1. EXPEDIENTE CLINICO LA HISTORIA CLNICA DE LOS

ESTABLECIMIENTOS
DEL
SECTOR
SALUD
Norma
Tcnica, N 022-MINSA/DGSP-V.02 Lic. Alejandro Cano

Meja Huaraz Per
Es el documento mdico legal, que registra los datos de
identificacin y de los procesos relacionados con la atencin
del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales
brindan al paciente.
Revista Cubana de Salud Pblica. Versin On-line ISSN 0864-3466. vol.22 n.1 Ciudad de La Habana ene.jun. 1996. Metodologa para la evaluacin de la calidad en instituciones de atencin primaria de salud. Dra.
Leonor Jimnez Cangas,1 Dra. Rosa Mara Bez Dueas,2 Dr. Benito Prez Maza3 y Dra. Iliana Reyes
Alvarez4.
26
Documento mdico legal para comprobar la calidad de

atencin
que
los
pacientes
han
recibido.
Fuente
de
informacin con fines de investigacin y docencia.
2.2.2. NORMAS PARA LA DOCUMENTACION Y REDACCIN DE

INFORMES EFICACES:
Objetiva: Debe tener informacin descriptiva y objetiva, sobre lo

que se ve, oye, siente y huele. Respiraciones 14 x, regulares,
con sonidos respiratorios limpios bilaterales son datos objetivos
obtenidos de la observacin y determinacin directas. Los datos
subjetivos son percepciones del paciente sobre sus problemas
de salud.
Exacta: La informacin debe ser verdadera. No utilizar

abreviaturas no aprobadas, puede dar lugar a interpretaciones
errneas. La utilizacin de determinaciones precisas asegura la
exactitud como medio determinar si la situacin de un paciente
ha cambiado. Una ortografa correcta aumenta la exactitud de la
documentacin. Terminar todas las anotaciones en el registro
de un paciente con la firma del cuidador, incluyendo nombre o
primera inicial, apellido y titulo.
27
Completa: Cuando los registros son incompletos se pone en

peligro la comunicacin y el personal de enfermera es incapaz
de demostrar que se prest un cuidado especfico.
Concisa: Los registros deben ser breves, evitar palabras

innecesarias.
Actualizada: Los datos deben informarse en el momento

preciso de observarse. Ejm la variacin de los signos vitales.
Organizacin: Es importante informar siguiendo un formato u

orden lgico.
Confidencialidad: La enfermera no debe revelar el estado del

paciente a otros pacientes o miembros del personal no
implicados en su atencin.
10
2.2.3. HISTORIA CLINICA:

Constituye un documento personal, confidencial, en el que se
registra informacin de historia, antecedentes personales y
familiares de salud y enfermedad del usuario, medidas de
diagnstico
tratamientos
realizados;
evolucin
de
la
enfermedad. En la historia clnica, tambin conocida como
10
FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA: TEORIA Y PRACTICA. POTTER PERRY. 3 Edicin. Editorial

Harcourt Brace. Espaa 1995. Pg. 185 187.
28
expediente clnico, constan datos e informes registrados por

varios miembros del equipo de salud. Caractersticas:
Dispone de un espacio superior para registrar nombre,

numero de historia clnica.
Es un documento legal con validez jurdica y la Institucin es

propietaria de la misma, sin embargo el paciente tiene
derechos sobre la informacin contenida en ella y puede
solicitar se le haga conocer (casos de tipo legal)
Es un documento reservado por las caractersticas de su

contenido y solo puede manejar el personal de salud.
Es un medio de comunicacin escrita que sirve para

comprobar
los
diagnsticos,
tratamientos,
calidad
de
cuidados recibidos y las razones que fundamentan los

cuidados.
-
Es un instrumento progresivo y acumulativo con una

informacin
sistemtica
que
permite
adjuntar
varios
documentos en diferentes momentos que acude el paciente

al servicio. (Ejemplo: resultados de exmenes de laboratorio,
transferencias, informes, estadsticas, epidemiologia)
29
Es
un
instrumento
informativo
de
investigacin,
proporciona informacin til para estudios como incidencia o

prevalencia de patologas, anlisis respectivos de cuidados,
diagnsticos y tratamientos recibidos.
-
Es un documento que sirve para educacin del personal de

salud
(mdicos,
enfermeras,
laboratoristas)
como
instrumento de consulta, permite conocer terminologa

mdica,
naturaleza
de
la
enfermedad,
factores
que
influencian en la salud enfermedad de cada persona.

-
Avaliza el tratamiento administrativo y el proceso de

atencin cumplido por los profesionales de la salud y las
responsabilidades ticas.
Existen normas para el manejo de la historia clnica, entre las

que sealamos las siguientes:
Anotar todos los datos de filiacin del usuario y/o paciente,

nombres y apellidos completos: N de historia clnica, N de
cama o cuarto, Fecha actualizada.
La historia clnicas debe de ser manejada prolijamente;

nunca borrar, poner un tachn o tinta blanca ya que esto
30
anula la informacin, debe colocarse un parntesis en el

error
y con el
mismo esferogrfico poner
la firma
responsable.
-
Utilizar letra clara y poner firma de responsabilidad despus

de cada tratamiento, prescripcin, actividad o informe
ejecutados.
Revisar la numeracin entregada por el departamento de

estadstica y registrar en todas las hojas.
Pegar todos los resultados de laboratorio, exmenes,

interconsultas, en las hojas correspondientes.
Los estudiantes, familiares o personas ajenas al servicio

deben solicitar autorizacin para la revisin de la historia
clnica.
Los reportes verbales deben ser consignados en las hojas

de informes de enfermera.
La enfermera utiliza las siguientes hojas de la historia clnica:

hoja de signos vitales, hoja de evolucin y prescripciones
medicas,
de
registro
de
medicamentos
(kardex),
de
exmenes de laboratorio, de ingesta y eliminacin, hoja de

curva de temperatura.
31
La historia clnica dispone de hojas permanentes y no

permanentes, las que se aaden segn el servicio donde se
atiende al paciente o donde se ha establecido el diagnostico
provisional o definitivo. 11
2.2.4. REGISTRO E INFORMES DE ENFERMERIA:

Los registros constituyen la forma de comunicacin escrita de
hechos sucedidos en un lugar y momento determinados, ubica
a cada persona dentro de un contexto socio-econmico,
ambiental, laboral, educativo y cultural; esto permite mantener
informado al personal de salud.
Un registro importante constituye los informes de enfermera,
que son las anotaciones sobre la evolucin y condicin del
paciente.
Un informe completo se los desarrolla conservando un orden
cfalo-caudal; se anotan los problemas presentados por el
paciente, medidas aplicadas y resultados obtenidos, as como
pendientes,
incluye
informacin
sobre
presencia
permeabilidad de sondas, catteres; condicin de heridas y

apsitos, vendajes.
11
FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA: CONCEPTOS, PROCESOS Y PRACTICAS. KOZIER Barbara, GlenoraErb. Andre y Berman,
Shirlee J. Snyder. 7ma. Edicin. Vol I. Editorial: McGraw Hill Interamericano. Espaa 2005.
32
Estos informes se los realiza generalmente al finalizar cada

turno de trabajo y en el momento que se requiera de acuerdo
con la condicin del paciente.
Segn normas de cada institucin, se emplear por ejemplo el
color de tinta azul o verde para informes realizados en el da y
tinta roja para el turno de la noche.
Todo informe debe tener los siguientes elementos: Da, mes,
ao, hora, minutos; contenido del informe; firma y funcin de la
persona que lo realiz. La forma correcta de firmar es poniendo
la letra inicial mayscula del nombre, el apellido completo y la
funcin que desempea en la institucin.
2.2.5. CARACTERISTICAS DEL INFORME DE ENFERMERIA:

Utilizar las normas OPCCO que significa:
-
Objetivo: Se elaborar en base a lo observado y ejecutado,

tomando en cuenta reacciones fsica y emocionales del
paciente frente al diagnostico, tratamientos y procedimientos
realizados.
Preciso: Explicar claramente la informacin que se quiere

dar, descartar palabras vagas (tal vez, puede ser).
33
Claro: Utilizar letra clara, buena construccin gramatical, sin

faltas de ortografa.
Concreto: No debe ser tan corto porque desvirta su

propsito, ni tan largo que se pierda el inters por su
contenido al leerlo.
Organizado: Que registre los datos ms importantes en la

evolucin de la condicin del paciente en sentido cfalo
caudal, las respuestas frente al tratamiento, en la hora que
se presenta o se realiza el cuidado. 12
Adems de los informes de enfermera existen otros registros

importantes en la historia clnica, tales como: Hoja de signos
vitales, balance hdrico.
La enfermera adems maneja otro tipo de registros que no son
parte del expediente pero ayudan en su trabajo como: Censo
diario de paciente, dietas, registros de ciruga, control de equipo
y material, parte mensual del servicio, horario de personal.
12
MANUAL DE LA ENFERMERIA: EnfermeriaBasica. MSC. ALMEIDA DE JARA, LIC. CASTRO DE YEPEZ,

LIC. GUZMAN DE SUAREZ. EDICION MMV. Mstoles Madrid. ESPAA. Pg. 46 .
34
2.2.6.
ASPECTOS
LEGALES
DE
LOS
REGISTROS
DE
ENFERMERIA:
-
Siendo los registros o informes la mejor prueba de la calidad

de atencin, deben ser elaborados con claridad, para evitar
una incorrecta interpretacin, lo que puede perjudicar a la
enfermera y aparecer como negligente.
Es importante anticiparse a los efectos de los registros.
Debe ajustarse a los hechos poniendo objetivamente lo que

se oye, ve, siente y huele.
Nunca escriba supuestos, si se dispone de datos subjetivos

deben estar apoyados con documentos. 13
Es importante sealar que cada estado tiene definida de forma

legal la prctica de la enfermera en su ley de la prctica del
profesional de enfermera. Una vez titulado, el profesional de
enfermera tiene responsabilidad para la prctica de la
enfermera dentro de la definicin legal del estado. Por ejemplo,
la prctica de la enfermera, tal y como se describe en la New
Jersey Nurse PracticeAct (1993), est claramente definida en
13
Manual de la Enfermera. Enfermera Bsica. Autoras: Msc. Elsa Almeida de Jara. Lic. Rosa de
Ypez. Lic. Magdalena Guzmn de Suarez. Lic. Marina Mena de Rosas. Msc. Germania
Sarzosa.Captulo I. Pg. 44 - 47.
35
cuanto a los papeles independientes e interdependientes que

desempea. En ella se dice que: Funcin Independiente La
prctica de la enfermera se define como el diagnostico y
tratamiento de las respuestas humanas a problemas fsicos o
emocionales, reales o potenciales, a travs de servicios como la
bsqueda de casos, la educacin para la salud, el consejo
sanitario y la prestacin de atencin sanitaria para el
mantenimiento o el restablecimiento de la vida y el bienestar.
Funcin Interdependiente y la ejecucin de los registros mdicos
segn la prescripcin de un mdico u otro profesional con una
autorizacin legal
2.2.7. TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRCTICA:

Los registros de enfermera sirven como registro legal y pueden
emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien
para defendernos ante una accin legal.Es de especial inters
para las enfermeras saber si la implicacin legal en cuestin se
puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si
se alter el expediente u otro documento relacionado con los
cuidados del paciente o las notas o informes destruidos para
desviar la atencin en cuanto a lo que ha ocurrido y en qu
36
medida dej de indicarse en el expediente que las rdenes

teraputicas o instrucciones especficas del cuidado mdico
fueron observadas por el personal de enfermera.Cuando el
expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es
probable que si este ltimo hace una demanda la gane.
Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas,

requerimientos y procesamientos de los registros de la
organizacin para las cuales trabaja, y asimismo, conocer las
normas profesionales del Estado en el cual prestan sus
servicios.
Hoy en da, la historia clnica es el nico documento vlido

desde el punto de vista clnico y legal, siendo el conjunto de
documentos, testimonios y reflejo de la relacin entre usuario y
hospital; regulado por ley bsica reguladora de la autonoma
del paciente y derechos y obligaciones en materia de
informacin
documentacin
clnica.Evidentemente
los
registros de enfermera forman parte de esta historia clnica,

aunque especficamente, la jurisprudencia no determina las
37
normas para estos registros, sino que emite un juicio crtico

sobre el cumplimiento de la norma.
Es decir, la administracin y el registro de los cuidados de
enfermera deben cumplir las normas de la profesin. La
American Nurses Association (A.N.A.) define una norma como
afirmacin competente por la cual se puede juzgar la de la
prctica, servicio e informacin. Una norma es una prctica
generalmente aceptada que las enfermeras razonablemente
prudentes, en las mismas circunstancias, llevaran a cabo. Las
circunstancias podran incluir recursos disponibles (equipo, n
de personal), preparacin del personal, nmero de pacientes,
gravedad de los mismos, nmero de casos y regin geogrfica
(Northrop y Kelly, 1987).
En resumen, los hospitales tienen la autoridad de definir sus

propios registros de enfermera, siempre y cuando estos
registros
cumplan
las
normas
legales
profesionales
autorizadas. Por desgracia, la mayora de los hospitales y

dems centros no han examinado seriamente lo que realmente
hace falta en estos registros.
38
En caso de enfrentarse a un pleito los registros de enfermera

tienen que representar lo que las enfermeras razonablemente
prudentes anotan, debiendo demostrar, como hemos dicho,
cumplimiento de la poltica del centro.
2.2.8. PROCESO DE ENFERMERIA:

La ciencia de la enfermera se basa en un amplio sistema de
teoras. El Proceso de Enfermera es el mtodo mediante el
cual se aplica este sistema a la prctica de la enfermera. Se
trata de un enfoque deliberativo para la resolucin de
problemas que exige habilidades cognitivas, tcnicas e
interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente
o del sistema familiar. El Proceso de Enfermera consta de
cinco
fases
sucesivas
interrelacionadas:
Valoracin,
diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Estas fases

integran las funciones intelectuales de la resolucin del
problema en un intento por definir las acciones de enfermera.
El proceso de enfermera ha evolucionado hacia un proceso de
cinco fases compatibles con la naturaleza evolutiva de la
profesin. Hall (1955) lo describi por primera vez como un
proceso
distinto.
Johnson
39
(1959),
Orlando
(1961)
Wiedenbach (1963), desarrollaron un proceso de tres fases

diferente que contena elementos rudimentarios del proceso de
cinco fases actual. En 1967, Yura y Walsh fueron los autores
del primer texto en el que se describa un proceso de cuatro
fases: valoracin, planificacin, ejecucin y evaluacin. A
mediados de los aos 70, Bloch (1974), Roy (1975), Mundinger
y Jauron (1975) y Aspinall (1976) aadieron la fase diagnstica,
dando lugar a un proceso de cinco fases.
Desde ese momento, el proceso de enfermera ha sido
legitimado como el sistema de la prctica de la enfermera. La
American Nurses Association(ANA) utilizo el Proceso de
Enfermera como gua para el desarrollo de las pautas de la
asistencia. El Proceso de Enfermera ha sido incorporado al
sistema conceptual de la mayor parte de los planes de estudio
de Enfermera. Tambin ha sido incluido en la definicin de
Enfermera en la mayor parte de las leyes sobre la prctica de
la enfermera. Ms recientemente, se revisaron los exmenes
de licenciatura de los tribunales estatales, para probar la
capacidad del profesional de enfermera registrado, aspirante
para utilizar los pasos del Proceso de Enfermera. 14
14
PROCESO Y DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA. Patricia W. Iyer, Barbara J. Taptich, DonnaBernocchi

Losey. 3 Edicin. McGraw Hill Interamericana. Pg. 9 11.
40
2.2.9. CARACTERISTICAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Desde el punto de vista histrico las enfermeras han credo que
cuanta ms informacin anoten mejor estarn protegidas
legalmente en cualquier pleito, sin embargo, en la actualidad,
las enfermeras reconocen que un sistema de registro completo
y coordinado puede en realidad recoger ms datos en menos
tiempo y espacio.
El registro de los cuidados de enfermera deber ser pertinente

y conciso, debiendo reflejar las necesidades, problemas y
capacidades y limitaciones del paciente. El registro ser
objetivo y completo, debiendo registrar con exactitud el estado
del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los hechos
como
los
observa
nunca
haciendo
conjeturas.Profesionalmente, el registro de enfermera tiene

dos propsitos: administrativo y clnico. Los propsitos
administrativos son:
Definir el objetivo de enfermera para el cliente o grupo.
Diferenciar la responsabilidad de la enfermera de la del

resto de los miembros del equipo de salud.
41
Proporcionar los criterios para la clasificacin de los

pacientes.
Proporcionar justificacin para el reembolso.
Proporcionar datos para el anlisis administrativo y legal.
Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales

exigidas.
Proporcionar datos con fines cientficos y educativos.
DECIDIR QU ANOTAR Y CMO:

Siempre que la informacin es lo suficientemente importante
como para informar de ella, con toda probabilidad lo ser
tambin como para anotarla. De hecho, una regla de oro es
anotar todo aquello de lo que se informa.
Cmo y qu anotar es importante en extremo para el paciente y

para protegerse a s mismo de posibles demandas por mala
prctica profesional.
Completar los datos de la valoracin tan pronto como le sea

posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a
omisiones y errores que ms tarde pueden ser interpretados
42
como de baja calidad. Si por alguna razn tiene que dejar la

unidad antes de completar la valoracin, asegrese de anotar
los datos ms importantes. As como no fiarse de la memoria y
anotarlo en un pequeo cuaderno de bolsillo para transcribirlo a
la historia en cuanto sea posible.
Usar tinta (pluma, bolgrafo, rotulador, etc.) y escribir con letra

clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa; Las notas son
intiles para los dems si no pueden descifrarlas y tambin
sern intiles para quien las escribe si cinco aos despus le
piden en un juicio que explique lo que pas ese da. Las
anotaciones descuidadas o ilegibles tambin pueden actuar en
su contra en un juicio, ya que el tribunal puede interpretar las
anotaciones poco cuidadosas como un indicio de cuidados
negligentes.
Usar slo las abreviaturas que estn consensuadas y que no

puedan inducir a error. Un ejemplo puede ser cuando ponemos
como diagnstico mdico I.R; pudiendo ser interpretado como
insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria.
43
No borrar, no usar lquido corrector, ni emborronar lo escrito de

forma que sea ilegible. Si se comete un error corregirlo sin
tapar las palabras originales, en vez de ello, trazar una lnea
tachando las palabras, ponerlo entre parntesis y escribir
error y poner las iniciales. No alterar nunca un registro sin
seguir este procedimiento, podra implicar un intento de
encubrir unos hechos, lo que se considera mala prctica
profesional.
No dejar lneas en blanco ni escribir entre lneas. Trazar una

raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se
ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde
anteponiendo la frase anotacin tarda, seguida del da y la
hora en que se hace la entrada. Ej.: 17-10-2002. 15.00. entrada
tarda: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. XXXX
. B. Ibarra, Enfermera.
Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los

datos subjetivos usando citas directas.
Ej: correcto: dice: no voy a la iglesia,
Incorrecto: no es religiosa
44
Evitar los trminos con una connotacin negativa. Por ejemplo:

borracho, desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una
actitud negativa por parte del personal.
Mantener la confidencialidad de la informacin. Junto con la
inexactitud o la falta de registro de la informacin es una de las
razones ms comunes de los juicios por mala prctica.
Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema
en cuestin.
Correcto: disminucin de los ruidos respiratorios en la base
izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda
al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.
Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. Tambin
se queja de dolor torcico.
Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir no

desea responder. Se obtiene una informacin de las personas
significativas, que cree que debera anotar, escribir el nombre y la
relacin de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que
es alrgico a la morfina.
Si hace una afirmacin, acompaarla de la evidencia. Ej.: parece
deprimido. Cuando le pregunto dice que se encuentra bien y que
45
no est triste pero contesta con monoslabos, tiene la mirada

baja y dice que no tiene ganas de hablar con nadie.
Anotar las acciones ms relevantes por ej: administracin de
medicacin inmediatamente, para cerciorarse de que los dems
saben que la accin se ha realizado.
Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier accin
emprendida en relacin con ellas: Ej. Si se ha informado de una
anomala o se ha intervenido de alguna manera.
Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que
transmitan lo que es distinto en la persona en el da de hoy. Ej. No
escriba pasea por el pasillo con muletas a menos que eso sea
inusual.
Ceirse a los hechos. Evitar juicios de valor:

Correcto: grita haran mejor todos en mantenerse lejos de m, es
probable que le tire algo a alguien
Incorrecto: enfadado y agresivo.
Ser especfica, no usar trminos vagos.
Correcto: el apsito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de
dimetro de color rojo rosado intenso.
46
Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el

apsito abdominal.
Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito as
como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educacin
sobre diabetes, dice no me entero de nada. Notificado al Dr.
Fernndez
Mara
Huerta,TPM
de
la
consulta
de
Endocrinologa.
Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripcin y la
secuencia temporal de los acontecimientos respondiendo a las
preguntas qu sucedi?, cundo?, cmo?, dnde?.
Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido
y las credenciales despus de cada entrada. Ej.: I. Gonzlez,
Enfermera.
Usar una regla normotcnica para organizar los registros.
VIRA, valoracin, intervencin, respuesta, accin.
DAR, datos, accin, respuesta.
DIE, datos, intervencin, evaluacin.
PIE, problemas, intervencin, evaluacin.
Otros.
No queremos terminar sin hacer una breve mencin sobre el
informe oral de cambio de turno, cuyo objetivo global debe ser
47
proporcionar
informacin
exacta,
objetiva
organizada,
analizando lo que se dice y cmo se dice, lo cual marcar una

gran diferencia en la calidad de los cuidados del paciente. La
informacin oral al igual que la escrita debe contener sobre todo
las novedades en la evolucin del paciente.
Debiendo tener muy presente que el emitir un juicio negativo
sobre un paciente puede predisponer a modificar la actitud del
resto del personal.
Correcto: la Sra. Prez refiere dolor, durante la maana ha estado
en la sala de estar.
Incorrecto: la Sra. Prez se ha quejado constantemente de dolor,
aunque no se qu dolor tendr cuando se ha pasado la maana
en la sala de estar.
El desarrollo de un sistema de registro de enfermera eficaz y

profesional es posible dentro del mbito de las normas de prctica
existentes. La eliminacin de los registros repetitivos y narrativos
en las notas de evaluacin puede reducir el tiempo total invertido
en registrar y producir una representacin ms exacta y til de la
prctica profesional y respuesta del paciente y familia.
48
Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de

enfermera desde el ingreso hasta el alta, con los requerimientos
de registro designados, da tambin a la enfermera una ptima
defensa en caso de pleitos y retos legales.
15
2.2.10. NOTAS DE ENFERMERA:

Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que
el paciente ingres y una breve descripcin de la condicin
del paciente. Funciones Vitales. Evolucin en el transcurso de
la hospitalizacin. Deber anotarse en forma descriptiva,
utilizando el mtodo cientfico para resolver problemas, para
ello emplear las siguientes normas tcnicas: S.O.A.P.I.E. S=
Datos subjetivos (sntomas que refiere el paciente) O= Datos
objetivos ( signos que la enfermera observa) A= Conclusin
diagnstica P= Plan cuidados I= Intervencin de enfermera.
E= Evaluacin eficacia de intervencin. Debe anotarse en los
tres turnos: maana, tarde y noche El tratamiento aplicado
debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni
enmendaduras. Todas las anotaciones deben tener la fecha,
15
Gua paso a paso. Ed. Masson. 4 Ed Alfaro, Lefevre, Rosalinda. Aplicacin del proceso de enfermera.
Carpenito, L.J. Planes de cuidados y documentacin en enfermera. Diagnsticos de enfermera y problemas
asociados. Ed Interamericana. McGraw-Hill. Luis Rodrigo. De la teora a la prctica. El pensamiento de Virginia
Henderson en el Siglo XXI. Ed. Masson. Barcelona 1998. B.O.E. n 274 del 15 de Noviembre del 2002.
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo21/capitulo21.htm
49
la hora y ser firmadas con el nombre completo de la

enfermera y el nmero de su colegiatura y su firma
SOAPIE Datos subjetivos S: comprenden los Sentimientos,

la sintomatologa y las preocupaciones del cliente a un
resumen de la conversacin mantenida con el usuario. Datos
Objetivos O: Son los hallazgos obtenidos del examen fsico.
stos datos provienen de la observacin, valoracin y
entrevista mantenidos con el usuario y familia u otro miembro
del
equipo
de
salud,
estos
datos
constituyen
las
caractersticas que definen el diagnostico de enfermera.

Valoracin A: Incluye la interpretacin que hace la enfermera
de los datos subjetivos y objetivos. Algunas enfermeras
incluyen el diagnostico de enfermera en esta parte de las
notas. Plan P: Comprende las medidas necesarias para
ayudar al cliente a resolver el problema. Intervencin I. Son
las intervenciones llevadas a cabo para mitigar el problema.
Comprobacin E: Se utiliza para evaluar la eficacia de las
Intervenciones de enfermera a la hora de alcanzar los
resultados
50
El ministerio de salud 2001 reconoce el SOAPIE como la

forma de registro enfermera.
Modelo de Notas de Enfermera segn SOAPIE

FECHA: ___________________ HORA _________________
NOTA: ___________________________________________
Responsable ______________________________________
Firma _________________________ CEP ______________
S : Tengo mucho calor, destpeme un poco y cheme agua a

los pies"
O :Temperatura 38.5C , se observa a la paciente con intensa
diaforesis, incmoda, piel caliente al tacto
A :El calor que manifiesta la paciente est relacionado al
aumento de temperatura.
P : Valorar la temperatura cada 2 horas Aplicar medios fsicos
(paitos de agua tibia). Administrar Metamizol 1gr. IM.
Incrementar ingesta de lquidos V.O. Brindar comodidad y
confort (cabecera en ngulo de 90, diminucin de cobertores,
bao de esponja). Indicado por medico de turno.
51
I : Se ejecuta todos las acciones anteriores, queda pendiente

informar al mdico.
E : La respuesta observada en el paciente es una disminucin
de la temperatura. Se le contina controlando.
Se anotar la firma y el nmero de Colegio de Enfermeras
(os).
NORMAS PARA LA REDACCIN DE LAS ANOTACIONES

DE ENFERMERA:
Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que
el paciente ingres y una breve descripcin de la condicin
del paciente. Funciones Vitales. Evolucin en el transcurso de
la hospitalizacin. Deber anotarse en forma descriptiva,
utilizando el mtodo cientfico para resolver problemas, para
ello emplear las siguientes normas tcnicas: S.O.A.P.I.E.
Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche con
lapicero azul o negro para la maana y tarde y roja para los
turnos de noche. El tratamiento aplicado debe ser claro y sin
abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. No borrar
ni utilizar liquido corrector, ni tachar los errores cometidos al
realizar el registro.
52
Las anotaciones de enfermera se pueden hacer en diferentes

tipos
estructurados:
anteriormente. Notas
Mtodo
SOAPIE,
explicado
Narrativas (PIE): incluyen P= el
problema, I= Intervencin, E= evaluacin
2.2.11. HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX:

Nombre del medicamento, dosis y va de administracin del
medicamento. Nombre y apellido del paciente, N de Historia
Clnica Fecha de inicio y fecha en que se descontinu. Las
horas diarias en que se administra. Adems el plan de
cuidado para el paciente. Nombres y apellidos, firma de la
enfermera, sello y nmero de su colegiatura. Datos de
identificacin del paciente, Datos de identificacin de la
persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma
del paciente o su representante legal, Nombres y apellidos,
nmero de colegiatura, sello y firma del mdico que indica el
internamiento u hospitalizacin
53
2.2.12. HOJA DE BALANCE HDRICO:

Fecha, Peso Registro de ingresos y egresos, segn turnos y
el total del da Nombres y apellidos, firma de la enfermera,
sello y nmero de su colegiatura. 16
2.3. DEFINICIN OPERACIONAL DE TRMINOS:
Historia Clnica.- Es un documento privado, obligatorio y sometido

a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones
de salud
del
paciente,
los
actos
mdicos
y los
dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en

su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por
terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos
por la Ley.
Notas de enfermera.- Es un documento en el cual se registra en

forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemtica los
hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados
brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente
despus de su realizacin.
16
FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA: CONCEPTOS, PROCESO Y PRACTICA. KOZIER Barbara, GlenoraErb. Andre y Berman,
Shirlee J. Snyder. 7ma. Edicin. Vol I. Editorial: McGraw Hill Interamericano. Espaa 2005.
54
Unidad de cuidados intensivos.-Es una instalacin especial

dentro del rea hospitalaria que proporciona medicina intensiva.
Los pacientes candidatos a entrar en cuidados intensivos son
aquellos que tienen alguna condicin grave de salud que pone en
riesgo la vida y que por tal requieren de una monitorizacin
constante de sus signos vitales y otros parmetros
Calidad.-Es una herramienta bsica para una propiedad inherente

de cualquier cosa que permite que esta sea comparada con
cualquier otra de su misma especie. La palabra calidad tiene
mltiples significados. De forma bsica, se refiere al conjunto de
propiedades inherentes a un objeto que le confieren capacidad
para satisfacer necesidades implcitas o explcitas.
Cuidados de Enfermera.- Es un servicio que la enfermera ofrece

a las personas desde el nacimiento hasta la muerte durante los
periodos de salud y enfermedad para satisfacer sus necesidades
relacionadas con las vivencias o experiencias de su salud a fin de
lograr su independencia total para promover su salud, (Cruz
Carmen, 2005).
55
El cuidado de enfermera debe concebirse de la siguiente manera:

a) Cuidado como trato humano al que se le incorporan
conocimientos y habilidades para llegar a profesionalizarse.
b) Cuidado como imperativo moral, es decir compromiso personal
de mantener la dignidad e integridad de las personas.
c) Cuidado domo afecto, es decir implicacin emocional, empata,
intimidad, que desarrolla la enfermera en la relacin con sus
pacientes.
d) Cuidado como atencin biolgica, bsqueda de resultados
fisiolgicos como indicadores de cuidados.
e) Cuidado como accin teraputica, en la que el paciente percibe
sus necesidades y demanda el tipo de cuidado que precisa y la
enfermera ofrece acciones encaminadas a satisfacer dichas
necesidades. 17
Como cuidadora la enfermera debe reunir lo siguiente:
Caractersticas personales y profesionales:
-
Sistema de creencias, valores y e ideologas.
Actitud hacia la vida.
Actitud hacia su persona (identidad personal).
Actitud hacia su papel profesional (identidad profesional).
17
EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: TEORA Y PRCTICA. LIC. TIPACTI SOTOMAYOR ELIDE. TACNA PER.
2005. Pg. 22
56
Habilidades:
-
Interaccin enfermera usuario denominada Tecnologa

Blanda.
Conocimientos propios de la profesin denominada

Tecnologa Semi Blanda.
Utilizar instrumentos sencillos y complejos denominada

Tecnologa Dura.
Competencia Tcnica:
-
Trabajo en equipo.
Registro de Enfermera.- Entindase por registro de enfermera

los documentos especficos que hacen parte de la historia clnica
en los cuales se registran cronolgicamente la situacin, evolucin
y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promocin
de la salud, prevencin de la enfermedad, tratamiento y
rehabilitacin que el personal de enfermera brinda, a los sujetos de
cuidado a la persona, a la familia y la comunidad.
PAE (proceso de atencin de enfermera).- Es un sistema de

planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera,
57
compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin,

ejecucin y evaluacin. Como todo mtodo, el PAE configura un
nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el
estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un
carcter metodolgico, ya que en la puesta en prctica las etapas
se superponen.
SOAPIE.-
Es
un
mtodo
sistemtico
para
el
registro
interpretacin de los problemas y necesidades de la persona o

paciente.
As
como
las
intervenciones,
observaciones
evaluaciones que realiza la enfermera; tambin se le conoce como

estructura o reglas del registro de la enfermera.
Confiabilidad. El trmino confiabilidad es usado generalmente

para expresar un cierto grado de seguridad de que un dispositivo o
sistema opera exitosamente en un ambiente especfico durante un
cierto perodo.
58
CAPTULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1. TIPO Y DISEO DE INVESTIGACIN:
Interesa sobremanera abordar este problema desde el campo general

de las Ciencias de la Salud, especficamente en el rea de Enfermera
y en la lnea de investigacin de las notas de enfermera. Realice una
investigacin de campo y extraeremos los datos de la realidad
mediante gua de observacin; en este sentido nuestra investigacin
ser descriptiva y explicativa porque describiremos los datos
obtenidos explicndolos dentro del marco de la investigacin a efecto
de establecer, en lo principal, la relacin que se infiere entre la
variable y la hiptesis.
3.2. POBLACIN Y MUESTRA:

3.2.1. Poblacin:
La poblacin estuvo conformada por las Historias Clnicas
exclusivamente las anotaciones de enfermera realizadas a los
59
pacientes hospitalizados durante los 3 turnos en la unidad de

Cuidados Intensivos del primer semestre del ao 2011.
En este caso nos basamos en el dato oficial que nos indica que
la cantidad de pacientes hospitalizados en la unidad de
cuidados intensivos es de 64 por lo tanto tenemos una
poblacin de 64 historias clnicas.
3.2.2. Muestra:
Dado que se trata de un nmero manejable, nuestro nmero
total de historias clnicas es de 64. Por lo tanto no se trabaj
con la muestra, se consider a toda la poblacin es decir con el
universo. (ANEXO 03)
3.3. CRITERIOS DE INCLUSIN:
Todas las historias clnicas correspondientes al primer semestre

2011.
Todo profesional de enfermera que labora en la unidad de

cuidados intensivos del Hospital Regional de Moquegua.
60
3.4. INSTRUMENTO:
Para el estudio se aplic un instrumento denominado lista de cotejo

para calidad
de
las
notas
de enfermera,cuyo propsito fue
identificar la calidad de las anotaciones de enfermera. Cuenta con 37

tems: Calidad de las Notas de Enfermera subdividido en estructura y
contenido. El instrumento fue elaborado por la autora en base al
marco terico y fue validado por enfermeras que laboran en la unidad
de cuidados intensivos en el Hospital de Essalud Moquegua las que
aprobaron dicho instrumento para ser aplicado.
3.5. CONTROL DE CALIDAD DE LOS DATOS VALIDEZ:
Validez externa: El instrumento que midi la calidad de las notas de

enfermera fue validado por juicio de expertosde profesionales de
salud, que tienen conocimiento sobre el tema de esta investigacin y
emitieron juicios que contribuy amodificar la redaccin del texto para
que sea comprensible en su ejecucin. (Ver anexo N 01)
Validez Interna: Se realiz una prueba piloto a una poblacin con

caractersticas similares a la del estudio y se aplic la frmula de R
61
Pearson en cada uno de los tems. Se obtuvo un r > 0.20, lo cual

indica que el instrumento es vlido.
Confiabilidad:
La confiabilidad fue evaluada mediante el mtodo de Alfa de
Cronbach utilizando el paquete estadstico SPSS versin 20,
obtenindose
una
confiabilidad
de
89.6%
indicando
que
el
instrumento es muy confiable con respecto a 37 preguntas del

instrumento. (Anexo N 2)
3.6. PROCEDIMIENTO RECOLECCIN DE DATOS:

Para la recoleccin de datos en el presente trabaj de investigacin
se consideraron los siguientes aspectos:
Se solicit permiso al director del Hospital II-2 HOSPITAL

RGIONAL MOQUEGUA, con la finalidad de solicitarle su
aceptacin para la realizacin de dicho proyecto.
Confirmada la aceptacin por parte del director, se coordin con el

servicio de admisin para la aplicacin del instrumento.
La observacin y llenado de la lista de cotejo se hizo previa

coordinacin y de acuerdo a los turnos programados del personal
de admisin, los cuales nos dieron acceso a cada historia clnica.
62
3.7. DEFINICIN Y OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES:
CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERA:

Definicin conceptual:
Son aquellas particularidades o atributos que debe presentar el
registro de enfermera aplicando el Proceso de Atencin de
Enfermera brindada a la persona, durante las veinticuatro horas del
da.
Definicin operacional:
Esta variable es de tipo categrica y su escala es ordinal, cuyo criterio
de medicin fue:
Buena: si registra todo lo concerniente a dimensin estructura y
dimensin contenido = 20
Regular: si registra todo lo concerniente a dimensin estructura (1, 2,
4, 5, 6, 16, 17, 18, 20) = 16
Mala: si no registra lo concerniente a dimensin estructura (1, 2, 4, 6,
12, 17, 18) y no registra dimensin contenido = <16
63
CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERA EN CUANTO A SU

DIMENSION ESTRUCTURA
Es el cumplimiento de requisitos al momento de realizar las
anotaciones de enfermera en cada turno. La escritura de las notas
debe
ser
continua,
significativa,
con
letra
legible,
redaccin
comprensible, ser clara y concisa, sin tachas, ni errores ortogrficos y

considerar fecha - hora.
de medicin fue:
Buena: si registra (tem 1 al tem 24) = 20
Regular: si registra (tem 1, 4, 5, 8, 12, 16, 17, 18, 20) = 16
Mala: si no registra (tem 1, 2, 4, 5, 8, 12, 16, 17, 18, 20) = <16
CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERA EN CUANTO A SU

DIMENSION CONTENIDO
Es el cumplimiento de requisitos de datos que considere la aplicacin
del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la enfermera, el
64
mtodo conocido como Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.) el

cual considera aspectos de valoracin, diagnostico, planeamiento,
ejecucin y evaluacin.
de medicin fue:
Buena: si registra todo lo concerniente a dimensin contenido (PAE) =
20
Regular: si registra (tem 1, 2, 5, 7, 8, 11, 13, 14) = 16
Mala: si no registra(tem 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14) = <16
65
OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES
DIMENSIN
INDICADOR
ESCALA DE MEDICION
Buena
regular
mala
SI
NO
Buena
regular
mala
LEGIBLE
SI
NO
Buena
regular
mala
COMPRENSIBLE
SI
NO
Buena
regular
mala
PRECISA
SI
NO
Buena
regular
mala
LIBRE DE ERRORES
SI
NO
Buena
regular
mala
FECHA Y HORA
SI
NO
Buena
regular
mala
SIGNIFICATIVA
ESTRUCTURA
CATEGORIA
SI
NO
CONTINUA
CONTENIDO (PAE)
VARIABLE
CALIDAD DE
LAS NOTAS
DE
ENFERMERIA
FIRMA
SI
NO
Buena
regular
mala
VALORACION
SI
NO
Buena
regular
mala
DIAGNOSTICO
SI
NO
Buena
regular
mala
PLANEAMIENTO
SI
NO
Buena
regular
mala
EJECUCION
SI
NO
Buena
regular
mala
EVALUACION
SI
NO
66
Buena
regular
mala
3.8. PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE DATOS:

Concluida la recoleccin
de datos, la informacin fue analizada e
ingresada en una base de datos utilizando el paquete estadstico

SPSS V20, Excel 2010. Se elaboraron tablas simples y grficos
pertinentes.
A continuacin presentamos los resultados de nuestra investigacin y
que est compuesta por los datos obtenidos a travs de las treinta y
siete preguntas contestadas segn las notas de enfermera de las
historias clnicas correspondientes al I semestre del 2011; ahora bien,
antes de proceder a analizar los datos recogidos queremos revelar
algunas caractersticas de nuestra muestra de modo que pueda
hacerse evidente que se trata no solo de una investigacin cientfica e
imparcial sino que los datos recogidos son bastante fiables, lo cual
puede en efecto deducirse de los datos bsicos obtenidos al inicio de
la gua y que pueden resumirse en los siguientes cuadros.
3.8.1. VALIDEZ DEL INSTRUMENTO:

Para la validez adems de solicitar la opinin de los jueces
expertos, se aplic la frmula R de Pearson a cada uno de los
tems. (Anexo N03)
67
CAPTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
4.1. RESULTADOS
TABLA N 01
CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERA DE LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DE
MOQUEGUA I SEMESTRE 2011
CALIDAD
BUENA
0.0
REGULAR
35
54,7
MALA
29
45.3
TOTAL
64
100
FUENTE: Tabulado por el investigador a partir de los datos del cuestionario
En la Tabla N01, podemos observar que el 54,7% de los Profesionales

de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos tienen una regular
calidad en el registro de las Notas de Enfermera, seguido de un 45,3%
con una mala calidad y 0% tienen buena calidad.
68
GRAFICO N 01
CUIDADOS INTENSIVOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DE
54,7%
60,0
45,3%
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
0%
BUENA
REGULAR
MALA
69
TABLA N 02

CUIDADOS INTENSIVOS SEGN SU DIMENSIN ESTRUCTURA EN
EL HOSPITAL REGIONAL DE MOQUEGUA I SEMESTRE 2011
CALIDAD
BUENA
0,0
REGULAR
51
79,7
MALA
13
20,3
TOTAL
64
100,0
La Tabla N 02, reporta que el 79,7% de los Profesionales de Enfermera

hospitalaria de la Unidad de Cuidados Intensivos tienen una regular
calidad de las Notas de Enfermera segn su dimensin estructura y el
20.3% tiene una mala calidad de las Notas de Enfermera.
70
GRAFICO N 02
CUIDADOS INTENSIVOS SEGN SU DIMENSIN ESTRUCTURA EN
EL HOSPITAL REGIONAL DE MOQUEGUA I SEMESTRE 2011
79,7%
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
20,3%
0%
BUENA
REGULAR
MALA
71
TABLA N 03

CUIDADOS INTENSIVOS SEGN LA APLICACIN DEL PROCESO DE
ATENCIN DE ENFERMERA (PAE) EN EL HOSPITAL REGIONAL DE
CALIDAD
BUENA
0,0
REGULAR
3,1
MALA
62
96,9
TOTAL
64
100,0
Segn la TablaN 03 se observa queel96,9% de los Profesionales de

Enfermera hospitalaria tienen una mala calidad, es decir las Notas de
Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos no consideran la
aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), sin embargo se
encontr solamente un 3,1% con una regular calidad de las Notas de
Enfermera.
72
GRAFICO N 03

CUIDADOS INTENSIVOS SEGN LA APLICACIN DEL PROCESO DE
ATENCIN DE ENFERMERA (PAE) EN EL HOSPITAL REGIONAL DE
96.9%
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
3.1%
0%
BUENA
REGULAR
MALA
73
TABLA N 04
CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA POR SU ESTRUCTURA
SEGN LA CARACTERISTICA SIGNIFICATIVA
SIGNIFICATIVA
SI
NO
Considera balance hdrico
63
98%
2%
Realiza el plan de cuidados
22
34%
42
66%
Realiza la evaluacin del plan de cuidados
21
33%
43
67%
No deja lneas en blanco
5%
61
95%
Anota los Signos y sntomas del paciente.
62
97%
3%
Coloca las cifras de las funciones vitales.
63
98%
2%
Informa sobre el tratamiento administrado.
63
98%
2%
Menciona procedimientos especiales realizados al paciente
63
98%
2%
En la Tabla se evidencia que las Notas de Enfermera de las 64 Historias

Clnicas observadas para la presente investigacin segn la caracterstica
significativa, donde se evala principalmente los hechos transcendentales
del estado del paciente observamos que ms del 97% de las anotaciones
consideran balance hdrico, signos y sntomas, cifras de funciones vitales,
tratamiento administrado, procedimientos especiales y el 95% no
presentan lneas en blanco.
Se verific que un promedio aproximado del 67% de las anotaciones no
considera Plan de Cuidados y Evaluacin delPlan de Cuidados.
74
100%
80%
60%
40%
20%
0%
2%
5%
75
98%
3%
98%
2%
Menciona
procedimientos
especiales realizados
34%
97%
Informa sobre el
tratamiento
administrado.
95%
Coloca las cifras de las

funciones vitales.
SI
Anota los Signos y

sntomas del paciente.
98%
66%
Realiza la evaluacin del

plan de cuidados
Realiza el plan de
cuidados
Considera balance
hdrico
GRAFICO N 04

SEGN LA CARACTERISTICA SIGNIFICANCIA
NO
98%
67%
33%
2%
2%
TABLA N 05

SEGN LA CARACTERISTICA PRECISA
PRESICION
SI
NO
Coloca Nombre y Apellido de paciente
64
100%
0%
Nmero de Historia Clnica
25
39%
39
61%
Nmero de cama
57
89%
11%
En la Tabla N 05 observamos que las Notas de Enfermera de las 64

Historias Clnicas consideradas con respecto a la caracterstica precisa, el
100% considera nombre y apellido del paciente, el 89% el nmero de
cama y solo el 39% nmero de Historia Clnica ante un 61% que no
presenta nmero de Historia Clnica.
76
GRAFICO N 05

SEGN LA CARACTERISTICA PRESICION
SI
NO
100%
89%
61%
39%
11%
Nmero de cama
Nmero de Historia
Clnica
0%
Coloca Nombre y
Apellido de paciente
100%
80%
60%
40%
20%
0%
77
TABLA N 06

CON RESPECTO A LA FECHA Y HORA
FECHA Y HORA
SI
NO
Fecha y hora
63
98%
2%
Podemos observar que el 98% de las Notas de Enfermera en la Unidad

de Cuidados Intensivos consideran fecha - hora y el 2% no considera
dichos datos de fecha - hora.
78
GRAFICO N 06

CON RESPECTO A LA FECHA Y HORA
SI
NO
98%
100%
80%
60%
40%
2%
20%
0%
Fecha y hora
79
TABLA N 07

SEGN LA CARACTERISTICA COMPRENSIBLE
COMPRENSIBLE
SI
NO
Estructura correcta (Redaccin)
59
92%
8%
Refleja presentacin
55
86%
14
%
Uso de abreviaturas no oficiales
2%
63
98
%
Usa color de lapicero oficiales de acuerdo

al turno (azul=diurno, rojo=noche)
61
95%
5%
En la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Moquegua,

ms del 90% de las Notas de Enfermera de las 64 Historias Clnicas
tienen estructura correcta (redaccin), usan color de lapicero oficial de
acuerdo al turno y no consideran abreviaturas no oficiales. De igual forma
el 86% de las anotaciones reflejan presentacin.
80
GRAFICO N 07

SEGN LA CARACTERISTICA COMPRENSIBLE
98%
86%
14%
2%
Uso de
abreviaturas no
oficiales
Refleja
presentacin
8%
Estructura
correcta
(Redaccin)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
92%
NO
95%
5%
Usa color de
lapicero oficiales
de acuerdo al
turno (azul
diurno, rojo
SI
81
TABLA N 08

SEGN LA CARACTERISTICA CONTINUA
CONTINUA
SI
NO
Refleja orden
64
84%
10
16%
Mantiene orden cronolgico
62
97%
3%
En el Hospital Regional de Moquegua en la Unidad de Cuidados

Intensivos se observa que de las 64 Historias Clnicas consideradas para
la investigacin el 97% de las Notas de Enfermera mantienen orden
cronolgico ante un 3% que no mantiene orden, del mismo modo el 84%
refleja orden ante un 16% que no refleja orden.
82
GRAFICO N 08

SEGN LA CARACTERISTICA CONTINUA
SI
NO
97%
100%
84%
80%
60%
40%
16%
3%
20%
0%
Refleja orden
83
TABLA N 09

CON RESPECTO A LA NO PRESENCIA DE ERRORES
LIBRE DE ERRORES
SI
NO
No presenta enmendadura (uso de corrector)
35
55%
29
45%
Sin tacha
29
45%
35
55%
Se observa que las Notas de Enfermera evaluadas en las 64 Historias

Clnicas el 55% presentan enmendadura ante un 45% que no presentan
enmendadura. Es importante resaltar que el 55% no presenta tacha,
comparativamente con el 45% que si presenta tacha.
84
GRAFICO N 09

CON RESPECTO A LA NO PRESENCIA DE ERRORES
SI
NO
55%
60%
55%
45%
45%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
No presenta enmendadura
(uso de corrector)
Sin tacha
85
TABLA N 10

CON RESPECTO A LA CARACTERISTICA LEGIBLE
LEGIBLE
SI
NO
Letra legible
50
78%
14
22%
Con respecto a la caracterstica legible se verific que el 78% de las

Notas de Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos presentan letra
legible y solo el 22% no presentan letra legible.
86
GRAFICO N 10

CON RESPECTO A LA CARACTERISTICA LEGIBLE
SI
NO
78%
80%
60%
22%
40%
20%
0%
Letra legible
87
TABLA N 11

CON RESPECTO A FIRMA Y SELLO
FIRMA Y SELLO
SI
NO
Coloca firma (identificacin de la enfermera)
61
95%
5%
Coloca sello
54
84%
10
16%
En la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Moquegua el

95% de las Notas de Enfermera presentan firma de identificacin de la
enfermera ante un 5% que no presentan, se observa que el 84% tienen
sello y el 16% de Historias Clnicas no presenta sello.
88
GRAFICO N 11

CON RESPECTO A FIRMA Y SELLO
SI
NO
95%
84%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
16%
5%
Coloca firma (identificacin

de la enfermera)
Coloca sello
89
TABLA N 12
CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA POR SU CONTENIDO

SEGN SU CARACTERISTICA VALORACION
VALORACION
SI
Obtiene datos objetivos del paciente.
NO
64 100%
0%
Obtiene datos subjetivos del paciente.
53
83%
11
17%
Evala las esferas del comportamiento humano
34
53%
30
47%
0%
64
100%
Registra datos obtenidos aplicando los modelos y/o

teoras de enfermera
Se evidencia que el 100% de las Notas de Enfermera de la Unidad de

Cuidados Intensivos consideran datos objetivos del paciente, el 83%
datos subjetivos del paciente y el 53% considera evaluacin de esferas
del comportamiento humano. Sin embargo el 100% de las Notas de
Enfermera no registran datos obtenidos aplicando los Modelos y/o
Teoras de Enfermera.
90
GRAFICO N 12

SEGN SU CARACTERISTICA VALORACION
SI
100%
100%
83%
53% 47%
17%
Registra datos
obtenidos aplicando
los modelos y/o
teoras de
enfermera
0%
Evalua las esferas
del comportamiento
humano
Obtiene datos
subjetivos del
paciente.
0%
Obtiene datos
objetivos del
paciente.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
NO
91
TABLA N 13

SEGN SU CARACTERISTICA DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
SI
NO
Formula adecuadamente los diagnsticos de enfermera.
3%
62
97%
Utiliza etiquetas diagnosticas de la NANDA al

establecer los tipos de diagnsticos de enfermera: Real,
Potencial, Bienestar.
0%
64
100%
Como se observa en la tabla el 97% de las Notas de Enfermera de la

Unidad de Cuidados Intensivos los Diagnsticos de Enfermera no se
formulan adecuadamente y en el 100% de las anotaciones de las 64
Historias Clnicas consideradas para la investigacin no presentan
etiquetas diagnosticas de la NANDA al establecer los tipos de
Diagnsticos de Enfermera: real, potencial y bienestar.
92
GRAFICO N 13

SEGN SU CARACTERISTICA DIAGNOSTICO
SI
NO
100%
97%
3%
0%
Utiliza etiquetas
diagnosticas de la
NANDA al
establecer los tipos
de diagnsticos de
enfermera: Real,
Potencial,
Bienestar.
Formula
adecuadamente los
diagnsticos de
enfermera.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
93
TABLA N 14

SEGN SU CARACTERISTICA PLANEAMIENTO
PLANEAMIENTO
SI
NO
13%
56
88%
Establece prioridades en el orden de los cuidados a brindar. 23 36%
41
64%
Planea la atencin de enfermera en formato establecido

De acuerdo a sus diagnsticos.
Establece las intervenciones de enfermera en base a la

0
0%
64
100%
13%
56
88%
Etiologa. (NIC)
Establece los resultados esperados en base al problema.
Se observa que el 88% de las Notas de Enfermera no presenta

planeamiento en el formato establecido de acuerdo a sus diagnsticos,
64% no establece prioridades en el orden de los cuidados a brindar ante
un considerable 33% que si establece, el 100% no establece las
Intervenciones de Enfermera en base a la etiologa (NIC), y del mismo
modo el 88% no establece los Resultados Esperados en base al
problema.
94
100%
80%
60%
40%
20%
0%
SI
88%
13%
0%
95
Establece los
resultados esperados
en base al problema.
Establece las
intervenciones de
enfermera en base a
la etiologa. (NIC)
Establece prioridades
en el orden de los
cuidados a brindar.
Planea la atencin de
enfermera en
formato establecido
de acuerdo a sus
diagnsticos.
GRAFICO N 14

SEGN SU CARACTERISTICA PLANEAMIENTO
NO
100%
88%
64%
36%
13%
TABLA N 15

SEGN SU CARACTERISTICA EJECUCIN
EJECUCION
SI
NO
62 97%
3%
64
100%
Registra las intervenciones de enfermera en forma

Adecuada y oportuna.
Realiza las notas de enfermera aplicando el SOAPIE.
0%
En el Hospital Regional Moquegua, en la Unidad de Cuidados Intensivos

el 97% de las Notas de Enfermera registran las intervenciones en forma
adecuada y oportuna ante un 3% que si registran, sin embargo en el
100% de las Notas de Enfermera no se aplica SOAPIE.
96
GRAFICO N 15

SEGN SU CARACTERISTICA EJECUCION
SI
NO
100%
97%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
3%
0%
Registra las intervenciones de

enfermera en forma
adecuada y oportuna.
Realiza las notas de

enfermera aplicando el
SOAPIE.
97
TABLA N 16

SEGN SU CARACTERISTICA EVALUACIN
EVALUACION
SI
NO
0%
64
100%
13
20%
51
80%
Evala las intervenciones de enfermera en base

a los resultados esperados (NOC)
Evala las intervenciones de enfermera en base
A la evolucin del estado del paciente.
Observamos que el 100% de las Notas de Enfermera de la Unidad de

Cuidados Intensivos no consideran evaluacin de las Intervenciones de
Enfermera en base a los Resultados Esperados (NOC), de igual forma el
80% de las Notas de Enfermera no registran Evaluacin de las
Intervenciones de Enfermera en base a la evolucin del estado del
paciente ante un 20% que si registra.
98
GRAFICO N 16

SEGN SU CARACTERISTICA EVALUACION
SI
NO
100%
80%
100%
80%
60%
20%
40%
20%
0%
0%
Evala las intervenciones de
enfermera en base a los
resultados esperados (NOC)
Evala las intervenciones de

enfermera en base a la evolucin
del estado del paciente.
99
4.2. DISCUSIN
Al contrastar la hiptesis: Las notas de enfermera de la unidad de

cuidados
intensivos
del
Hospital
Regional
Moquegua
correspondiente al I semestre del ao 2011 segn dimensin

estructura son de calidad, los hallazgos evidencian que:
o En la tabla N 02, observamos que en la prueba de evaluacin
con la variable, vemos que el 79,7% delos profesionales de

enfermera de la unidad de cuidados intensivos la calidad de las
notas de enfermera es regular segn su dimensin estructura y
el 20,3% tiene una mala calidad de las notas de enfermera, por
lo que podemos decir que la mayora no cumple con las normas
necesarias para la elaboracin de las anotaciones de enfermera
en cuanto a su dimensin estructura donde la redaccin de las
notas debe ser continua, significativa, con letra legible,
comprensible, ser clara y concisa, sin tacha, ni errores
ortogrficos, considerar fecha y hora segn lo manifestado por
las Normas para la Documentacin y Redaccin de Informes
Eficaces. El cual tambin es vlido segn la teora de
Documentos de Enfermera mencionado en las caractersticas
del informe de enfermera. Es decir las notas de enfermera en la
100
unidad de cuidados intensivos en cuanto a su dimensin

estructura son de regular calidad. Lo que indica que hay que
mejorar la estructura de las notas de enfermera en el Hospital
Regional de Moquegua.
Referente a la hiptesis: Las notas de enfermera en la unidad de
cuidados
intensivos
del
Hospital
Regional
Moquegua
correspondiente al I semestre del ao 2011 consideran la

aplicacin del proceso de atencin de enfermera (PAE) los
hallazgos evidencian que:
o El 96,9% delos profesionales de enfermera tienen una mala

calidad(Tabla N 03), es decir las notas de enfermera de la
unidad de cuidados intensivos no consideranla aplicacin del
mtodo cientfico en la prctica asistencial de la enfermera, la
aplicacin el Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.) en el que
se
considera
planeamiento,
aspectos
ejecucin
como:
y
Valoracin,
evaluacin.
Se
diagnostico,
encontr
que
solamente un 3,1% es de regular calidad de las notas de

enfermera. Por lo tanto se niega la hiptesis planteada las notas
de enfermera segn su dimensin contenido ya que no se est
aplicando el Proceso de Atencin de Enfermera en su totalidad.
101
Segn la Hiptesis del estudio: Las Notas de Enfermera en la

Unidad de Cuidados Intensivos del
HOSPITAL REGIONAL
MOQUEGUA son de calidad.
o Para la comprobacin de la hiptesis principal planteada en la

presente investigacin, segn la tabla N 01 donde se presenta
el recuento de datos obtenidos y despus del anlisis de cada
nota de enfermera de las 64 historias clnicas consideradas para
el estudio, se evidencia que la notas de enfermera en la unidad
de cuidados intensivos tienen una regular calidad en donde se
observa que el 54,7% de los profesionales de enfermera de la
unidad de cuidados intensivos tienen una regular calidad en el
registro delas notas de enfermera, seguido de un 45,3% con
una mala calidad y 0% tienen buena calidad. Por lo que se
evidencia que las enfermeras no consideran normativa y
aspectos muy importantes en la elaboracin de la notas como
para ser considerados estas de calidad en un 100%, es as que
la hiptesis general en la que afirma que las notas de enfermera
de la unidad de cuidados intensivos del hospital regional
Moquegua son de calidad, se encuentra en proceso.
102
CONCLUSIONES
1. A la problemtica principal planteada en la presente investigacin

se demuestra que las notas de enfermera de la Unidad de
Cuidados
Intensivos
del
Hospital
Regional
Moquegua
correspondientes al primer semestre del ao 2011 no son de

calidad. Por otro lado cabe indicar tambin que en general las
Notas de Enfermera con un 54,7% son de regular calidad lo cual
no se considera como una cifra significativa ante un 45,3% de mala
calidad.
2. Las notas de enfermera de la unidad de cuidados intensivos en

cuanto a su dimensin estructura tienen una regular calidad dado
que un buen porcentaje de las Notas de Enfermera consideran
ciertos requisitos y normativas en la elaboracin pero no suficientes
como para ser consideras de calidad.
3. Las Notas de Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos no

consideran el PAE en vista que el 96% de las Notas de Enfermera
en cuanto a su dimensin contenido no consideran la aplicacin de
las etapas del Proceso de Atencin Enfermera lo cual es de suma
103
importancia para la calidad de atencin de los pacientes, tomando

en cuenta que este se viene aplicando en los diferentes hospitales
a nivel nacional.
104
RECOMENDACIONES
Que el
Departamento
de Enfermera formule
y/o elabore
estrategias basadas en un Programa de Educacin permanente

dirigida a los profesionales de Enfermera orientada a que a travs
de la aplicacin de metodologas y tcnicas participativas
fortalezcan y/o actualicen los Registros de Enfermera, en el que
las anotaciones de Enfermera
constituyen una herramienta de
gestin en el cuidado al paciente destinada a mejorar la calidad de

la informacin que se brinda al equipo de salud sobre el cuidado
que brinda el profesional de Enfermera al paciente.
Que el Departamento de Enfermera y la unidad de calidad en los

servicios de salud promuevan a nivel de los servicios la
conformacin de Comits de Supervisin, Monitoreo y Evaluacin
de la Calidad de los Registros de Enfermera, a fin de implementar
y mejorar las Notas de Enfermera.
105
Que las Licenciadas en Enfermera apliquen el Proceso de

Atencin de Enfermera al 100% en los Registros ya que es el
sustento legal para su trabajo y para brindar cientficamente los
cuidados de enfermera a los pacientes y lo norma la Ley del
Enfermero.
Promover la investigacin en otros hospitales, con el fin de obtener

nuevos resultados que nos permitan establecer comparaciones de
los resultados obtenidos.
106
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. ADMINISTRACION Y CONTROL DE LA CALIDAD. EVANS James R.

LINDSAY William M. 6 Ed. 2007. Cap.3 P.107.
2. Benavent Garcs, M.A., Leal Cercs, M. I. Mesa de los aspectos ticoLegalesde
los
Registro
de
Enfermera.
TrobadadinfermeriaComunitria. Valencia.Octubre 1998. Publicado en

CB N 41,1 2000.
3. BOE, 5 Marzo de 2002 (Nm. 55); Ley 12/2001, de 21 de diciembre,
deOrdenacin Sanitaria de la Comunidad de Madrid.
4. BOE, 14 DE Diciembre De 1999 (Nm. 298); Ley Orgnica 15/1999,
13 deDiciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
5. BOE, 15 de Noviembre 2002 (N 274; Ley 41/2002 de 14 de
noviembre, bsicareguladora de la autonoma del paciente y de
derechos y obligaciones en materiade informacin y documentacin
clnica.
6. BOE, 22 de Noviembre de 2003 (Nm. 280); Ley 44/2003 de
Ordenacin delas Profesiones Sanitarias.
107
7. DOGA, 8 de Junio 2001 (Nm. 111); Ley 28 de Mayo de 2001, Nm.

3/2001,de Normas reguladora del consentimiento informado y de la
Historia Clnica.
8. El Artte y la Ciencia del Cuidado Facultad de Enfermera.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. SEDE BOGOTA. Pg. 29
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9. El Cdigo de tica y Deontologa D. L. 22315 en el captulo III La
Enfermera
el
Ejercicio
Profesional,
en
el
artculo
27. Http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2006/anglade_vc/pdf/anglade_
vc-TH.1.pdf
10. EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: TEORA Y
PRCTICA. LIC. TIPACTI SOTOMAYOR ELIDE. TACNA PER.
2005. Pg. 2211. FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA: TEORIA Y PRACTICA. POTTER
PERRY. 3 Edicin. Editorial Harcourt Brace. Espaa 1995. Pg.
185 187.
12. FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA: CONCEPTOS, PROCESO Y
PRACTICA. KOZIER Barbara, GlenoraErb. Andre y Berman, Shirlee J.
Snyder. 7ma. Edicin. Vol. I. Editorial: McGraw Hill Interamericano.
Espaa 2005.
108
13. Innovar vol.15 n 25 Bogot Jan./Jun. 2005. Revisin del Concepto de

Calidad del Servicio y sus Modelos de Medicin.
14. MANUAL DE ENFERMERIA Edicin MMV / Mostoles Madrid
(Espaa). PAG. 20
15. MANUAL DE LA ENFERMERIA: Enfermera Bsica. MSC. ALMEIDA
DE JARA, Lic. CASTRO DE YEPEZ, LICGUSMAN DE SUAREZ.
EDICION MMV. Mstoles Madrid. ESPAA. Pg. 46.
16. Manual de Registros de Enfermera Modelo SOAPIE Diagnsticos
Enfermeros, Resultados e Interpretaciones ms frecuentes en los
Servicios
Hospitalarios.
Tomo
I.
LOAIZA
CALDERON
YENY
MILUSKA, AYLLON CHAMBIZEA Rosa Mirtha. Arequipa 2010. Pg.

4.
17. Martnez Ques, A.A. Aspectos legales y prcticos de los registros de
enfermera.Revista Gallega de Actualidad Sanitaria. Marzo 2004; Vol.
3(1):54-59.
18. PROCESO Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA. Patricia W. Iyer,
Barbara J. Taptich, DonnaBernocchi Losey. 3 Edicin. McGraw
Hill Interamericana. Pg. 9 11.
Gua
Paso
Paso.
Ed.
Masson.
Ed.
Alfaro,
Lefevre,
Rosalinda.Aplicacin del proceso de enfermera. Carpenito, L.J.

Planes de cuidados y documentacin en enfermera. Diagnsticos de
109
enfermera y problemas asociados. Ed Interamericana. McGraw-Hill.

Luis Rodrigo. De la teora a la prctica. El pensamiento de Virginia
Henderson en el Siglo XXI. Ed. Masson. Barcelona 1998. B.O.E. n
274 del 15 de Noviembre del 2002.
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo21/capitulo21.
htm
19. Reingeniera de los Registros y Auditoria Moderna del Cuidado de
Enfermera.
Modulo
VII.
UNIVERSIDAD
ALAS
PERUANAS
EDEXPRO SAC. Diplomado. Pg. 7.

20. Revista Cubana de Salud Pblica. Versin On-line ISSN 0864-3466.
Vol. 22 N 1 Ciudad de la Habana ene-jun. 1996. Metodologa para la
Evaluacin de la Calidad en Instituciones de atencin Primaria de
Salud. Dra. JIMENEZ CANGAS Leonor, Dra. BAEZ DUEAS Rosa
Maria, Dr. PEREZ MAZA Benito y Dra. REYES ALVAREZ LLiana.
21. W. Iyer, P. Trece reglas para realizar unos registros que le protejan
legalmente.(1992); Nursing, 10 (3): 40-44.
22. WWW.cdc.com
23. www.intraMed.net
24. www.latindex.unam Revistas Ciencias Mdicas.
110
ANEXOS
111
ANEXO N 01
HOJA DE PREGUNTAS PARA VALIDACION
PREGUNTAS
ESCALA DE
VALIDACIN
Considera Ud. Que los items del instrumento miden lo que se

pretenden medir?
1 2 3 4 5
Considera Ud. Que la cantidad de itemsregistracos en esta
2 versin son suficientes
1 2 3 4 5
para tener una comprension de la materia de estudio?
Considera Ud. Que los items contenidos en este instrumento
3 son una
1 2 3 4 5
muestra representativa del universo, materia de estudio?
Considera Ud. Que si aplicamos en reiteradas oportunidades
4 este instrumento
1 2 3 4 5
a muestras similares, obtendriamostambien datos similares?
Considera Ud. Que los conceptos utilizados en este
5 instrumento, son todo y cada
1 2 3 4 5
uno de ellos, propios de las variables de estudio?
Considera Ud. Que todos y cada uno de los items contenidos
6 en este instrumento
1 2 3 4 5
tiene los mismos objetivos?
Considera Ud. Que el lenguaje utilizado en el presente
7 instrumento es claro,
1 2 3 4 5
sencillo y no da lugar a diversas interpretaciones?
Considera Ud. Que la estructura del presente instrumento es
8 adecuada al tipo
1 2 3 4 5
de usuario a quien se dirige el instrumento?
Considera Ud. Que las escalas de medicin utilizadas son
9 pertinentes a los
1 2 3 4 5
objetivos materia de estudio?
Qu aspectos habra que modificar, que aspectos tendran que incrementar o que
aspectos habra que suprimirse?
10
Se Agradece su gentil colaboracin.
112
ANEXO N 02
UNIVERSIDAD JORGE BASADRE GHROMANN
CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS EN EL HOSPITAL REGIONAL MOQUEGUA EN EL I
SEMESTRE DEL AO 2011
OBJETIVO: Obtener informacin acerca de las acciones realizadas por la
enfermera durante un turno de trabajo consignadas en las anotaciones de
enfermera, durante el ao 2011.
INSTRUCCIONES: A continuacin se le presenta una serie de enunciados a
lado derecho de la hoja, marque con un aspa segn corresponda:
SI : Si realiza las acciones del enunciado.
NO : Si No realiza las acciones del enunciado.
E = ESTRUCTURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
SI
Coloca Nombre y Apellido de paciente

Nmero de Historia Clnica
Nmero de cama
Fecha y hora
Considera balance hdrico
Realiza el plan de cuidados
Realiza la evaluacin del plan de cuidados
Estructura correcta (Redaccin)
Refleja presentacin
Refleja orden
11. No presenta enmendadura (uso de corrector)

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Sin tacha
Uso de abreviaturas no oficiales
Letra legible
Usa color de lapicero oficiales de acuerdo al turno
(azul diurno y rojo noche)
Coloca firma (identificacin de la enfermera)
Coloca sello
Anota los Signos y sntomas del paciente.
Coloca las cifras de las funciones vitales.
Informa sobre el tratamiento administrado.
Menciona procedimientos especiales realizados al
paciente durante el turno.
113
NO
OBSERVACIONES
C = CONTENIDO
SI
I. VALORACION:
1. Obtiene datos objetivos del paciente.
2. Obtiene datos subjetivos del paciente.
3. Evalua las esferas del comportamiento
humano:
Fsico
Psicologico
Espiritual
Social
4. Registra datos obtenidos aplicando los modelos
y/o teoras de enfermera
II. DIAGNOSTICO:
5. Formula adecuadamente los diagnsticos de
enfermera.
6. Utiliza etiquetas diagnosticas de la NANDA al
establecer los tipos de diagnsticos de
enfermera: Real, Potencial, Bienestar.
III. PLANEAMIENTO:
7. Planea la atencin de enfermera en formato
establecido de acuerdo a sus diagnsticos.
8. Establece prioridades en el orden de los
cuidados a brindar.
9. Establece las intervenciones de enfermera en
base a la etiologa. (NIC)
10. Establece los resultados esperados en base al
problema.
IV. EJECUCIN:
11. Registra las intervenciones de enfermera en
forma adecuada y oportuna.
12. Realiza las notas de enfermera aplicando el
SOAPIE.
V. EVALUACIN:
13. Evala las intervenciones de enfermera en
base a los resultados esperados (NOC)
14. Evala las intervenciones de enfermera en
base a la evolucin del estado del paciente.
114
NO
OBSERVACIONES
ANEXO N 03
COEFICIENTEDECORRELACIONDEPEA
RSON
R =
(n X
n XY X Y
2
)(
( x ) n Y 2 ( Y )
2
Dnde:
X: Puntajes obtenidos para cada pregunta en los N individuos.
Y: Puntaje total del individuo.
ITEM
item_1
item_2
item_3
item_4
item_5
item_6
item_7
item_8
item_9
item_10
item_11
item_12
item_13
item_14
item_15
item_16
item_17
item_18
item_19
Coeficiente de
correlacin
.a
0,217
0,140
0,086
0,128
0,617**
0,570**
0,372**
0,470**
0,408**
0,420**
0,459**
0,169
0,044
0,324**
0,102
0,421**
0,322**
0,063
ITEM
item_20
item_21
item_22
item_23
item_24
item_25
item_26
item_27
item_28
item_29
item_30
item_31
item_32
item_33
item_34
item_35
item_36
item_37
115
Coeficiente de
correlacin
0,271*
0,086
0,295*
0,044
.a
0,133
0,310*
.a
0,115
.a
0,493**
0,362**
.a
0,430**
0,331**
.a
.a
0,427**
**. La correlacin es significativa al nivel 0.01 (bilateral).

*. La correlacin es significante al nivel 0.05 (bilateral).
a. No se puede calcular por que al menos una variable es constante.
Si r > 0.20, el tem es considerado vlido. Por lo tanto los tems son
vlidos, excepto los tems N 1, 3, 4, 5, 13, 14, 16, 19, 21, 23, 24, 25, 27,
28, 29, 32, 35 y 36 los cuales no alcanzan el valor esperado, sin
embargo se conservan por su importancia en el estudio.
4.1.4. CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO
Para determinar la confiabilidad del instrumento se procedi a

realizar la prueba estadstica ALFA DE CRONBACH.
2
Si
K
1
2
K 1
S
Donde:
= alfa de cronbach
= Es la varianza del tem i,

= Es la varianza de los valores totales observados
= es el nmero de preguntas o tems.
116
ESTADISTICOSDELALFADECRONBACH
ITEM
Media
Desv. tp.
item_1
item_2
item_3
item_4
item_5
item_6
item_7
item_8
item_9
item_10
item_11
item_12
item_13
item_14
item_15
item_16
item_17
item_18
item_19
item_20
item_21
item_22
item_23
item_24
item_25
item_26
item_27
item_28
item_29
item_30
item_31
item_32
item_33
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
64
1,00
1,61
1,11
1,02
1,02
1,66
1,67
1,08
1,14
1,16
1,45
1,55
1,98
1,95
1,22
1,05
1,05
1,16
1,03
1,03
1,02
1,02
1,02
1,00
1,17
1,47
2,00
1,97
2,00
1,87
1,64
2,00
1,87
,000
,492
,315
,125
,125
,479
,473
,270
,350
,366
,502
,502
,125
,213
,417
,213
,213
,366
,175
,175
,125
,125
,125
,000
,380
,503
,000
,175
,000
,333
,484
,000
,333
117
ALFADECRONBAC
H
1
0.927
0.967
0.995
0.995
0.931
0.932
0.978
0.963
0.960
0.924
0.924
0.995
0.986
0.947
0.986
0.986
0.960
0.991
0.991
0.995
0.995
0.995
1
0.956
0.924
1
0.991
1
0.966
0.929
1
0.966
item_34
item_35
item_36
64
64
64
1,03
2,00
2,00
,175
,000
,000
item_37
64
1,80
,406
0.991
1
1
0.950
Como se observa el alfa de Cronbach en todos los tem son mayores al

0.08;por lo quecabe resaltar quea mayor valor de Alfa, mayor fiabilidad. El
mayor valor terico de Alfa es 1, y en general 0.80 se considera un valor
aceptable por lo tanto los tem son fiables.
ESTADISTICOSDELALFADECRONBACH
Estadsticos de fiabilidad
Alfa de Cronbach
0,896
N de elementos
37
El alfa de Cronbach es mayor 0.08 que se esperaba por lo tanto este instrumento
es fiable.
118
ANEXO N 04
CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERAEN LA
UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL REGIIONAL MOQUEGUA
ESTRUCTURA
I SEMESTRE 2011
N
ITEM
SI
NO
tota
l
1 Coloca Nombre y Apellido de paciente
64
100
64
100
2 Nmero de Historia Clnica
25
39
39
61
64
100
3 Nmero de cama
57
89
11
64
100
4 Fecha y hora
63
98
64
100
5 Considera balance hdrico
63
98
64
100
6 Realiza el plan de cuidados
22
34
42
66
64
100
7 Realiza la evaluacin del plan de cuidados
21
33
43
67
64
100
8 Estructura correcta (Redaccin)
59
92
64
100
9 Refleja presentacin
55
86
14
64
100
10 Refleja orden
54
84
10
16
64
100
11 No presenta enmendadura (uso de corrector)
35
55
29
45
64
100
12 Sin tacha
29
45
35
55
64
100
13 Uso de abreviaturas no oficiales
63
98
64
100
14 No deja lneas en blanco
61
95
64
100
15 Letra legible
Usa color de lapicero oficiales de acuerdo al
16 turno (azul diurno y rojo noche)
50
78
14
22
64
100
61
95
64
100
17 Coloca firma (identificacin de la enfermera)
61
95
64
100
18 Coloca sello
54
84
10
16
64
100
19 Mantiene orden cronolgico
62
97
64
100
20 Anota los Signos y sntomas del paciente.
62
97
64
100
21 Coloca las cifras de las funciones vitales.
63
98
64
100
119
98
64
100
63
98
64
100
1 Obtiene datos objetivos del paciente.
64
100
64
100
2 Obtiene datos subjetivos del paciente.

Evalua las esferas del comportamiento
3 humano
Registra datos obtenidos aplicando los
4 modelos y/o teoras de enfermera
53
83
11
17
64
100
34
53
30
47
64
100
64
100
64
100
62
97
64
100
64
100
64
100
13
56
88
64
100
23
36
41
64
64
100
64
100
64
100
13
56
88
64
100
EJECUCION
1 Registra las intervenciones de enfermera en

1 forma adecuada y oportuna.
62
97
64
100
1 Realiza las notas de enfermera aplicando el

2 SOAPIE.
64
100
64
100
1 Evala las intervenciones de enfermera en

3 base a los resultados esperados (NOC)
64
100
64
100
1 Evala las intervenciones de enfermera en

4 base a la evolucin del estado del paciente.
13
20
51
80
64
100
CONTENIDO
PLANEAMIENTO
DIAGNOSTICO
VALORACION
63
EVALUACION
22 Informa sobre el tratamiento administrado.

Menciona procedimientos especiales
23 realizados al paciente durante el turno.
Formula adecuadamente los diagnsticos de

5 enfermera.
establecer los tipos de diagnsticos de
6 enfermera: Real, Potencial, Bienestar.
Planea la atencin de enfermera en formato
7 establecido de acuerdo a sus diagnsticos.
Establece prioridades en el orden de los
8 cuidados a brindar.
Establece las intervenciones de enfermera
9 en base a la etiologa. (NIC)
1 Establece los resultados esperados en base
0 al problema.
120
CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA SEGN LA

DIMENSIN ESTRUCTURA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS IN5ENSIVOS
ESTRUCTURA
DEL HOSPITAL REGIONAL MOQUEGUA - I SEMESTRE AO 2011

N
ITEM
SI
N
O
1 Coloca Nombre y Apellido de paciente
64
100
64 100
2 Nmero de Historia Clnica
25
39
39 61
64 100
3 Nmero de cama
57
89
7 11
64 100
4 Fecha y hora
63
98
64 100
5 Considera balance hdrico
63
98
64 100
6 Realiza el plan de cuidados
22
34
42 66
64 100
7 Realiza la evaluacin del plan de cuidados
21
33
43 67
64 100
8 Estructura correcta (Redaccin)
59
92
64 100
9 Refleja presentacin
55
86
9 14
64 100
10 Refleja orden
54
84
10 16
64 100
11 No presenta enmendadura (uso de corrector)
35
55
29 45
64 100
12 Sin tacha
29
45
35 55
64 100
13 Uso de abreviaturas no oficiales
63 98
64 100
14 No deja lneas en blanco
61 95
64 100
15 Letra legible
Usa color de lapicero oficiales de acuerdo al
16 turno (azul diurno y rojo noche)
50
78
14 22
64 100
61
95
64 100
17 Coloca firma (identificacin de la enfermera)
61
95
64 100
18 Coloca sello
54
84
10 16
64 100
19 Mantiene orden cronolgico
62
97
64 100
20 Anota los Signos y sntomas del paciente.
62
97
64 100
21 Coloca las cifras de las funciones vitales.
63
98
64 100
22 Informa sobre el tratamiento administrado.

Menciona procedimientos especiales realizados
23 al paciente durante el turno.
63
98
64 100
63
98
64 100
121
tota
l
CARACTERSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERA

SEGN LA DIMENSIN CONTENIDO (PAE) EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS DEL HOSPITAL REGIONAL MOQUEGUA - I SEMESTRE AO
2011
64 100
64 100
Obtiene datos subjetivos del paciente.
53
83
11
17
64 100
Evalua las esferas del comportamiento humano

Registra datos obtenidos aplicando los modelos y/o
teoras de enfermera
34
53
30
47
64 100
64
100
64 100
62
97
64 100
64
100
64 100
13
56
88
64 100
23
36
41
64
64 100
64
100
64 100
13
56
88
64 100
EJECUCION
Registra las intervenciones de enfermera en forma

11 adecuada y oportuna.
62
97
64 100
12 Realiza las notas de enfermera aplicando el SOAPIE.
64
100
64 100
Evala las intervenciones de enfermera en base a

13 los resultados esperados (NOC)
64
100
64 100
Evala las intervenciones de enfermera en base a la

14 evolucin del estado del paciente.
13
20
51
80
64 100
VALORACION
NO
EVALUACION
N ITEM
SI
Obtiene datos objetivos del paciente.
2
3
CONTENIDO
PLANEAMIENTO
DIAGNOSTICO
Formula adecuadamente los diagnsticos de

enfermera.
establecer los tipos de diagnsticos de enfermera:
6 Real, Potencial, Bienestar.
Planea la atencin de enfermera en formato
7 establecido de acuerdo a sus diagnsticos.
Establece prioridades en el orden de los cuidados a
8 brindar.
Establece las intervenciones de enfermera en base
9 a la etiologa. (NIC)
Establece los resultados esperados en base al
10 problema.
5
122
tota
l

Notas de Enfermeria

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UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN-TACNA

Facultad de Ciencias de la Salud

CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD DE

Para Optar el Ttulo de Segunda Especialidad:

incondicional, me impulso a que

posible culminar mi 2da

palabras de aliento, me ayud a

1.1.- DETERMINACION DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION................3

2.1.- ANTECEDENTES DEL PROBLEMA. ..................................................11

3.1. TIPO Y DISEO DE INVESTIGACIN. ................................................59

4.1. RESULTADOS .....................................................................................68

El presente estudio intitulado Calidad de las Notas de Enfermera en

el 96,9% de las notas de enfermera

estudiadas tienen mala calidad en cuanto a su dimensin contenido

La calidad es un aspecto complejo que comprende la asistencia

La presente investigacin tiene como finalidad determinar la Calidad de

Est estructurada en cinco captulos: Captulo I Referido a la Metodologa

1.1. DETERMINACION DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION

especializados. A medida que la teora se ha desarrollado,

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la

teraputicos ms adecuados para conseguir una atencin

La auditora en la ltima dcada ha pasado a ser parte de la

Internacional en Per; se orientaron en esa direccin,

Una auditoria implica el examen o la revisin de informes. Una

de un paciente despus del alta del centro. Retrospectivo

En el Per observamos que aumentan los problemas legales y

enfermera.Las enfermeras se ven inmersas en dicho problema,

La NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA: CONCEPTOS, PROCESO Y PRACTICA. KOZIER Barbara, GlenoraErb.

cada dos aos. Los diagnsticos enfermeros son problemas

De todo lo expuesto se formula la siguiente interrogante:

Manual de Registros de Enfermera Modelo SOAPIE Diagnsticos Enfermeros, Resultados e Interpretaciones

Nos aporta evidencias que sirven para plantear algunas reflexiones de

El estudio planteado pretende proporcionar informacin acerca de la

El profesional de enfermera en el proceso de su formacin adquiere

incorporando herramientas tcnicas, as como, valores personales

La Ley del Trabajo del Enfermero N 27669, en el artculo N 7 incisos

Los registros son canales de comunicacin entre los diferentes

Las anotaciones de enfermera constituyen uno de estos registros ya

La eliminacin de los registros repetitivos y narrativos puede reducir el

1.3.1. OBJETIVO GENERAL

1.4.1. Hiptesis General

1.4.2. Hiptesis Especficas

correspondencia con el Proceso de Atencin de Enfermera.

2.1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

ANGLADE VIZCARRA C. Caractersticas de las Anotaciones de

anotaciones de enfermera son en un 59,2% medianamente

el potencial de mejorar el proceso. El objetivo de este estudio fue

consiguiente, hubo una disminucin significativa en las enfermeras de

disminuy(7,6%a5,0%, p =0,002).El EDMS hecho que el proceso de

Lowery M; Dobbs J; Monkhouse A. CommunityPract;85(9):20-3, 2012

experimentados de la salud y de TI de Campeones con un

IBARRA FERNNDEZ A.y Garca Snchez M. Unidad de Cuidados

Espaa en el 2005. La conclusin es que el desarrollo de un

2.2. BASE TERICA:

DEFINICIONES SOBRE CALIDAD

recomendaciones de Juran se concentran en tres procesos de calidad

Control de Calidad, el proceso de cumplimiento de los objetivos de