Ecografía en La Hipertensión Portal

Universidad de Santiago de Chile
Hospital del Salvador - SSMO

Servicio de Imaginologa
ECOGRAFA
EN LA
HIPERTENSIN PORTAL

DR. FERNANDO LOPETEGUI C.

Residente Imaginologa.
1er ao.
Santiago, 24 de octubre de 2014.
La ecografa es un procedimiento con una elevada exactitud diagnstica en el estudio de numerosas alteraciones
digestivas, entre ellas la hipertensin portal. Esta tcnica es fiable, no invasiva, rpida y barata. Adems, con la valoracin
heptica, permite identificar con frecuencia la causa de la hipertensin portal y diagnosticar complicaciones asociadas. El
estudio ecogrfico en escala de grises, que es la modalidad bsica, se complementa con el Doppler que indica la presencia,
direccin y caractersticas de los flujos sanguneos. Todas estas razones, indudablemente, justifican la utilizacin de la
ecografa como mtodo de primera eleccin en la evaluacin de los pacientes con sospecha diagnstica y en el seguimiento
de la hipertensin portal.
Anatoma ecogrfica normal
La vena porta se forma por la confluencia de las venas mesentrica superior y esplnica. Los vasos portales se
identifican fcilmente en la ecografa. La luz vascular es anecoica y la pared muestra una elevada ecogenicidad. En la
evaluacin del calibre de los vasos portales se utiliza el dimetro medido entre las paredes internas de las venas. La vena
porta normal presenta un dimetro mximo de 13 mm. La vena esplnica, que procede del hilio esplnico, discurre en
direccin transversal hacia el hgado, dorsal y cranealmente al pncreas. La vena mesentrica superior, situada en su origen
lateral a la arteria del mismo nombre y anterior a la aorta, asciende en direccin a la vena esplnica, desplazndose
ligeramente hacia la derecha hasta situarse en el plano de la vena cava inferior. El mximo calibre normal de las venas
esplnica y mesentrica superior es de 10 mm. Ecogrficamente, el bazo es un rgano de morfologa ovalada y bordes
lisos, con ecogenicidad homognea de grado intermedio y que comparativamente es similar o ligeramente inferior a la del
hgado y superior a la del rin. El mtodo ms simple para medir su tamao es el dimetro mximo obtenido siguiendo el
eje longitudinal del rgano, considerndose normal hasta 12 cm.
Semiologa ecogrfica de la hipertensin portal
Como consecuencia de la hipertensin portal se producen alteraciones fisiopatolgicas y cambios anatmicos tanto
en la vascularizacin portal como en el bazo. La mayor parte de estas alteraciones pueden valorarse mediante ecografa.
1) Valoracin de los vasos portales
La dilatacin de los vasos portales es uno de los signos ecogrficos ms importantes de hipertensin portal.
Presenta una elevada especificidad (70-100%) aunque menor sensibilidad (40-60%). Desde el punto de vista del pronstico,
se ha demostrado una menor supervivencia de los pacientes con cirrosis heptica Child-Pugh A y una vena porta con calibre
mayor de 15 mm.
La ecografa es la tcnica de eleccin en la valoracin inicial de la permeabilidad de los vasos portales,
alcanzndose en el uso conjunto con el Doppler una sensibilidad y especificidad del 83 y 93%, respectivamente. La
trombosis de la vena porta es la ms frecuente de las trombosis en el territorio portal, siendo la cirrosis heptica un
importante factor predisponente. Cuando se desarrolla adems un carcinoma hepatocelular, su frecuencia se incrementa en
hasta al menos un 30%. La oclusin vascular aparece habitualmente como una imagen ecognica en la luz venosa y origina
hipertensin portal preheptica (fig.1). Otros hallazgos caractersticos son la dilatacin venosa en la porcin proximal a la
obstruccin o la imposibilidad de identificar la porta.
Con la ecografa se puede sospechar la naturaleza benigna o maligna de la trombosis portal, ya que cuando existe
extensin intraluminal directa del tumor o el trombo produce una importante dilatacin portal se establece la malignidad del
trombo. La ecografa con Doppler y el uso de contrastes obtiene una mayor sensibilidad no solo para el descubrimiento de la
trombosis portal sino tambin para establecer la naturaleza benigna o maligna de la trombosis.
Cuando la trombosis portal tiene una larga evolucin (de al menos 3 a 12 meses) se produce reorganizacin y
recanalizacin del trombo, con el desarrollo de circulacin colateral venosa periportal, lo que se denomina cavernomatosis
portal. Su diagnstico ecogrfico se basa en la no existencia de imagen de vena porta extraheptica genuina, que se ve
sustituida por mltiples canales vasculares arrosariados en y alrededor de una vena porta estenosada o trombosada (fig.2).
La trombosis de la vena esplnica es una causa infrecuente de hipertensin portal, siendo habitualmente la
etiologa responsable las enfermedades pancreticas neoplsicas o inflamatorias.
En el sujeto sano, el flujo en los vasos portales no es continuo, sino que muestra notables oscilaciones en el
dimetro de los vasos portales en diversas situaciones fisiolgicas, como los movimientos respiratorios. La inspiracin
profunda mantenida produce en el sujeto sano, en relacin a la espiracin, un incremento del dimetro de la venas esplnica
y mesentrica superior mayor del 50%. En la cirrosis con hipertensin portal, las variaciones debidas a los movimientos
respiratorios son menores o inexistentes, hallazgo que puede presentar una sensibilidad diagnstica del 80% y especificidad
del 100%. La mayor utilidad de la cintica respiratoria ocurre en los casos en los que los vasos tengan un calibre situado en
el lmite alto de la normalidad.
2) Descripcin de la circulacin colateral portosistmica

Con el incremento de la presin portal por encima de los 10 mmHg comienza a formarse la circulacin colateral.
Este fenmeno tiene una gran importancia y sus consecuencias clnicas difieren segn cuales sean las colaterales
formadas. La demostracin de circulacin colateral constituye el hallazgo ms especfico para el diagnstico ecogrfico de
hipertensin portal, pero con una sensibilidad claramente inferior (40-80%). Adems, la descripcin de la circulacin
colateral valora la intensidad de la hipertensin portal, de forma que se detecta un mayor nmero de vas portosistmicas en
los pacientes con mayor gradiente de presin venosa heptica.
La vena gstrica izquierda es la responsable fundamental de la aparicin de las varices esofgicas. En la
exploracin ecogrfica se identifica en un corte parasagital a nivel de la aorta, con cierto grado de oblicuidad si es necesario,
como una estructura tubular que se extiende desde la zona de la confluencia esplenoportal hasta la unin esofagogstrica.
El criterio ms importante para definirla como patolgica es el aumento de su calibre (> 5 mm), que se describe, segn las
series, en el 39,89% de los casos. Est en relacin directa con el tamao de las varices esofgicas.
La vena umbilical, se descubre con los ultrasonidos en una tercera parte de los pacientes con hipertensin portal
(fig.3). Se explora en un corte parasagital derecho realizado a nivel de la vena cava, como una estructura vascular con
dimetro medio de 4 mm que se extiende desde la rama izquierda de la porta, pasando por el interior del ligamento redondo
y la pared abdominal, hasta finalizar en el ombligo. En los cortes transversales se muestra como una imagen anecognica
redondeada u oval, situada en el seno de la grasa ecodensa del ligamento falciforme, entre los segmentos III y IV del lbulo
heptico izquierdo, dando lugar al denominado "signo de la diana".
La vena esplenorenal se describe como una formacin tubular de unos 10 mm de dimetro situada entre el hilio
esplnico y el rin izquierdo. Desde el punto de vista clnico, los pacientes con circulacin colateral esplenorrenal suelen
presentar frecuentemente encefalopata heptica, aunque parece existir una menor probabilidad de aparicin de varices
esofgicas gruesas. Otras colaterales son menos frecuentes y poco valorables con la ecografa en escala de grises.
3) Datos complementarios
En el 30-90% de los pacientes con cirrosis heptica existe esplenomegalia y es un signo de sospecha, aunque no
de certeza, de hipertensin portal. La ecografa es el mtodo diagnstico para la valoracin del tamao esplnico. El tamao
del bazo tiene, adems, valor pronstico en la cirrosis heptica. Se ha demostrado que en los pacientes Child-Pugh A que
presentan un dimetro bipolar mayor de 14,5 cm tienen una menor supervivencia. En los pacientes con hepatopata la
aparicin de ascitis es un dato que sugiere fuertemente el desarrollo de hipertensin portal (fig.4). La ecografa constituye el
mtodo complementario de eleccin, permitiendo apreciar una cantidad de lquido asctico tan reducida como 100 ml, sin
embargo, no puede olvidarse que la ascitis an en el cirrtico puede responder a distintas etiologas. La ascitis tpica de la
hipertensin portal se aprecia como una coleccin anecoica que se distribuye de forma uniforme en la cavidad peritoneal
entre las estructuras abdominales. El engrosamiento de la pared de la vescula biliar, en relacin tanto con la hipertensin
portal como con la hipoalbuminemia, debe hacer pensar que la causa es, frente a otras etiologas, la cirrosis.
4) Signos accesorios de hipertensin portal
Habitualmente, el derrame pleural en el paciente cirrtico es una manifestacin ms de la hipertensin portal. Suele
acumularse en el espacio pleural derecho o ser bilateral y generalmente se asocia a ascitis. En el estudio ecogrfico
abdominal resulta fcilmente identificable como una coleccin anecoica situada cranealmente al diafragma. La circulacin
colateral biliar aparece en forma de varices vesiculares y, en ocasiones, a nivel de la va biliar comn causando la biliopata
hipertensiva, que suele aparecer en los casos de trombosis portal. Su apariencia ecogrfica es la de mltiples imgenes
hipoecognicas, redondeadas, unidas entre si y con aspecto tubular o serpentiforme, situadas en la pared vesicular. Estos
hallazgos obligan al diagnstico diferencial con los procesos inflamatorios y tumorales mediante Doppler.
Diagnstico ecogrfico de los tipos poco frecuentes de hipertensin portal
La obstruccin del drenaje venoso heptico, clsicamente denominada sndrome de Budd-Chiari, es otra causa de
hipertensin portal. La ecografa en escala de grises y Doppler es el procedimiento diagnstico de primera lnea, llegndose
en al menos el 75% de las ocasiones a un diagnstico fiable. Las imgenes ms especficas son la existencia de trombosis,
estenosis o sustitucin de la imagen vascular por cordones fibrosos a veces parcialmente recanalizados, a nivel de las
venas suprahepticas o de la vena cava inferior. Tambin se describen, aunque son datos inespecficos, esplenomegalia,
heterogenicidad del parnquima heptico, colaterales intrahepticas, hipertrofia del lbulo caudado, ascitis y colaterales
extrahepticas. La conjuncin de los datos ms especficos junto con la hipertrofia del lbulo caudado alcanza el mayor
valor predictivo con una especificidad del 100%.
BIBLIOGRAFA
1. Berzigotti A, Piscaglia F. Ultrasound in Portal Hypertension. Part 1. Ultraschall in Med / Eur J Ultrasound 2011; 32: 548
71.
2. Berzigotti A, Piscaglia F, and the EFSUMB Education and Professional Standard Committee. Untrasound in Portal
Hypertension - Part 2 and EFSUMB Recommendations for the performance and reporting of ultrasound examination in portal hypertension. Ultraschall in Med / Eur J Ultrasound 2012; 33: 8-32.
3. Gmez Rubio M, de Cuenca Morn B. Ecografa en escala de grises en el diagnstico de la hepatopata difusa e
hipertensin portal. En: Asociacin Espaola de Ecografa Digestiva, ed. Tratado de Ultrasonografa Abdominal. 1a
Ed. Editorial Daz de Santos. Madrid 2010; 43-70.
4. Sanyal AJ, Bosch J, Blei A, Arroyo V. Portal hypertension and its complications. Gastroenterology 2008; 134: 1715-28.
5. Middleton, Kurtz, Hertzberg. Ecografa. 2 Edicin, 2007, Ed. Marbn Espaa.
ANEXOS
Figura 1. Trombosis portal. Imgenes ecognicas intraluminares (A) y (B)
(A)
(B)
Figura 2. Transformacin cavernomatosa en el hilio heptico (A) en escala de grises; (B) Doppler.
Figura 3. (A) Corte longitudinal del lbulo heptico izquierdo mostrando el ligamento redondo (flecha) y la colateral umbilical
como un pequeo vaso central de 2,5 mm (cursores). La vena umbilical colateral comunica con el segmento umbilical de la
vena porta izquierda (U). (B) La imagen Doppler color muestra una colateral umbilical (flechas) que comienza a irrigar
mltiples colaterales periumbilicales (*).
(A)
(B)
Figura 4. Ascitis. (A) La visin longitudinal del hipocondrio derecho y el hgado (L) muestra ascitis (*). Este es el aspecto
tpico del lquido infectado o hemorrgico. (B) Visin de la fosa ilaca izquierda que muestra ascitis (*) insinundose entre las
asas de intestino delgado y su mesenterio.
(A)
(B)

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