Examen Mental en La Historia Clinica
Examen Mental en La Historia Clinica
Examen Mental en La Historia Clinica
La siguiente gua Prctica para la evaluacin del examen mental es una historia
clnica, con base a la exploracin psicopatolgica de cada funcin de psiquismo,
reiterando que la interpretacin de los hallazgos debe hacerse en forma integral,
pues no hay ninguna funcin psicolgica que actu de manera aislada.
1. Identificacin general
2. Motivo de consulta
El motivo principal se transcribe en forma litera. En casos especiales, por
ejemplo en nios o en adultos trados por terceros, se debe anotar
especificando, quien aporta la informacin, por ejemplo segn paciente,
por dolor de cabeza o si en el caso Segn el informante, aunque hay
que recordar que la historia clnica es del paciente y no de sus
acompaantes, por lo tanto la fuente privilegiada es el mismo paciente. A
veces, segn, es til confrontar y validad la informacin con el mismo
paciente, pero en lo posible con la autorizacin del mismo.
3. Enfermedad actual
Se escribe en forma literal, ordenado cronolgicamente, todos los aspectos
clnicas relevantes por lo que se consulta los que se detectan durante la
entrevista (la observacin directa del terapeuta), el examen mdico y todos
aquellos factores atenuantes o positivos que han intervenido en la situacin
clnica actual, datos ya traducidos al lenguaje tcnico del mdico, en forma
completa en su descripcin, se deben responder las preguntas de qu?,
cmo?, dnde?, cundo?, y si es posible porque?
4. Historia familiar
Se anotan en forma sinttica las caractersticas sociodemogrficas, de
salud general y dinmica familiar de los grupos primarios (padres,
hermanos, abuelos, y otros colaterales), segundarios (Esposa, hijos),
enfatizando el tipo de relacin emocional que el paciente ha tenido por cada
uno de ellos a lo largo de su vida. Al final es til anotar las caractersticas
globales de la clnica dinmica intrafamiliar observada.
5. Historia personal
Se describe en forma detallada y ordenada cronolgicamente, los eventos
relevantes de cada una de las etapas de desarrollo comenzando hasta
donde sea posible, con la etapa prenatal e indicando cuando ello sea el
caso, si el aporte se basa en una fantasa, una suposicin o un hecho dado,
se debe hacer nfasis en cada una de las frases del desarrollo psicomotor.
6. Experiencias emocionalmente perturbadoras:
Primero las que espontneamente manifiesta el paciente, las cuales son
exploradas desde la ptica de modo, tiempo, y lugar. Adicionalmente se
exploran en detalle las referentes a puntos identificados como
potencialmente perturbadores a lo largo de la historia longitudinal anotada,
las reacciones ante perdidas de cualquier tipo y las subsiguientes
respuestas de adaptacin.
I.
Identificacin Personal
Nombre Completo:
Edad:
Estado Civi:
Sexo:
Ubicacin
Nacionalidad
Religion
Direccion
Telefono
Nombre de quien lo refiri
Nombre y direccin de familiar cercano
II.
Motivo de consulta
III.
b. Factores precipitantes
c. Impacto de la enfermedad
IV.
V.
Historia familiar
VI.
VII.
Criterios diagnsticos
VIII.
Evaluacin multiaxial
Eje. I Trastornos Clnicos
IX.
Diagnstico Diferencial
X.
Evaluacin pronostica
XI.
Plan teraputico
Objetivo:
Tcnica:
Participantes:
Duracin de la terapia: