Caso Clinico

Introduccin
Seleccione el siguiente caso clnico en el hospital universitario Dr. Manuel

Nez Tovar especficamente en la unidad clnica de traumatologa, permitir
tomar por investigacin la siguiente patologa (Osteomielitis Crnica), no es ms
que una enfermedad debido a un traumatismo, a la tuberculosis u otro proceso,
con rarefaccin y condensacin del hueso y formacin del acceso.
El propsito del presente caso clnico es indagar sobre dicha patologa y los
cuidados que debe recibir la paciente para mejorar su calidad de vida, detectar las
necesidades y problemas que puedan ser solventadas a travs de los planes de
calidades de enfermera para evitar posibles complicaciones y contribuir con su
recuperacin.
La presente investigacin consta de IV Captulos los estn constituidos de
la siguiente manera:
Captulo I, Objetivo general y Especfico, Justificacin.
Captulo II, Marco Terico y Teora Aplicada.
Captulo III, Proceso de enfermera.
Captulo IV, Conclusin, Recomendacin, Bibliografa y Anexo.
CAPITULO I
Objetivo General
Aplicar el proceso de Enfermera en todas sus etapas a paciente femenina
de 53 aos de edad, con diagnostico medico de Osteomielitis Crnica, para
ayudar a satisfacer sus necesidades bsicas, mejorar su estado de salud para que
pueda reintegrarse a la sociedad.
Objetivo Especifico
Valor al paciente.
Detectar problemas en el paciente.
Elaborar diagnostico.
Elaborar planes de cuidados.
Ejecutar acciones enfermera.
Evaluar planes de cuidados.
JUSTIFICACIN
El siguiente caso clnico fue de gran importancia, ya que al realizarlo se
logro los objetivos establecidos, socializamos con el paciente, adems de aplicar
nuestro conocimiento, tanto terico como practico adems de conocer todo sobre
esta patologa.
El propsito fundamental de este caso clnico es obtener conocimiento
importante sobre este tipo de patologa y podre brindar nuestro conocimiento a los
dems estudiantes de enfermera en la exponencial del mismo ya que es
fundamental conocer que hacer a la hora de encontrarnos con patologas sea,
como lo es la osteomielitis.
CAPITULO II
Marco Terico
Definicin de Osteomielitis:
Osteomielitis: inflamacin de la medula sea. Es una infeccin
sbita o de larga data del hueso o medula sea.
Fisiopatologa:
Causa: es ocasionada por una bacteria pigena micro bacteriano y hongo.
Los factores de riesgo son traumas recientes, diabetes, hemodilisis, drogadiccin
intravenosa.
Signos y Sntomas: la mayora de los pacientes manifiestan dolor seo por
uno o varios das constantes y de inicio gradual; el dolor suele ser frecuente
dependiendo de la postura y el movimiento. En los nios mayores es localizado,
situacin que no suele observarse en lactantes o quienes cursan con osteomielitis
plvica, en ocasiones la severidad del dolor restringen el uso del miembro
comprometido. La mayora de los OAH se localiza en huesos largos y solo un 25%
de casos afecta huesos cortos o no tubulares.
Tratamiento:
1.
2.
Aguda:
Antibioterapia masiva.
Inmovilizacin (yeso, frula). Reposo absoluto de la zona.
Sistema de irrigacin / aspiracin continua (se coloca un suero
hipertnico, y en algunos casos se le aade un antibitico).
Crnica:
Tratamiento quirrgico para extirpar fragmentos necrticos.
Irrigacin / aspiracin continua.
Inmovilizacin de la extremidad. Proporciona soporte en el hueso
debilitado.
A veces, injertos seos.
Teora de Enfermera
La teora de enfermera que se presenta a continuacin es la de es la de
Dorotea Oren, se basa en el auto-cuidado ya que son las acciones que permiten al
individuo mantener la salud el bienestar y responder de manera constante a sus
necesidades.
Esta teora consta de 3 sistemas:
Sistema de educacin y apoyo.

Sistema de compensacin parcial.
Sistema de compensacin total.
El sistema seleccionado para este caso fuel el de compensacin total, el
cual se aplica cuando la agencia de auto cuidado del paciente est limitado, que le
bienestar de la paciente depende de otro, ya que la paciente no poda valerse por
s sola y depende en este caso de sus familiares y personal de enfermera.
CAPITULO III
Historia de Enfermera
Perfil del Paciente.
Nombre y Apellido: (E.J).

Lugar y Fecha de nacimiento: Maturn Edo Monagas el 06-04-59
Edad: 53
Numero de Historia: 16-80-46
Fecha de Ingreso:
Sexo: femenina.
Unidad Clnica: traumatologa.
Direccin Actual: Altamira de Maturn Edo Monagas.
Estado Civil: Soltera
Religin: catlica.
Ocupacin: Ama de casa
Grado de Instruccin: Bsico.
Motivo de Ingreso: Dolor agudo en Miembro inferior derecho.
Antecedentes Personales:
Personales: fractura en el miembro inferior derecho
secundario (accidente automovilstico hace 9 mese).

Antecedente Familiares:
Familiares: padre fallecido en accidente automovilstico. Madre
viva asmtica, hermano 5.
Datos Subjetivos
Patrones Funcionales
Conocimiento Y Manejo De La Salud: manifiesta q conoce su enfermedad y

cumple el tratamiento indicado por el mdico.
Nutricin
Metabolismo:
paciente
refiere
ingerir
dieta
completa,
acompaada de jugos naturales y aproximadamente 6 vasos de agua al

da.
Eliminacin: la paciente comenta tener eses liquidas en abundantes

cantidades y evacuar ms de 4 veces al da y orina de 4 a 5 veces al da
aproximadamente. La paciente usa paal debido que no puede movilizarse
al bao.
Actividad y Ejercicio: la usuaria refiere que antes de su enfermedad no

realizaba ms actividad fsica que los queseares del hogar. Actualmente no
realizaba ningn tipo de actividad ya que la enfermedad que presenta no le
permite la movilizacin fuera de la cama.
Sueo y Descanso: la paciente refiere que duerme aproximadamente 4

horas interrumpidas por el dolor y la evacuacin liquida.
Percepcin Sensorial Conocimiento y Comunicacin: la paciente manifiesta

que conoce su enfermedad y la terapia para la misma no presenta de
audicin, con dificultad para observar letras pequeas, no presenta ayuda
auditiva. Manifiesta dolor intenso en miembro inferior derecho.
Rol Interrelacin: la paciente trabajaba en casa de familia, y comenta que

se senta bien en su trabajo y se llevaba muy bien con las personas que
trabajaba, dice que son como su segunda familia. Tiene cuatro hijos con los
cuales se lleva muy bien.
Sexualidad y Reproduccin: la paciente comenta que tiene 4 hijos y

actualmente esta sexualmente inactiva por el problema de salud por el cual
est pasando.
Tolerancia al Estrs: refiere tener conocimiento al estrs. Dice que el

problema de salud que presenta actualmente le genera mucho estrs ya
que se desespera por no poder pararse de la cama y realizar sus
actividades de higiene e ir al bao.
Autoestima: la paciente se percibe deprimida con facial de tristeza, comenta

que siente que no vale nada tirada en esa cama, adems que representa
una carga para sus familiares.
Valores y Creencias: la paciente refiere ser catlica y a pesar que se

encuentra en unas condones en las que no desea estar, tiene su fe puesta
en Dios y algn da poder llegar a curarse para estar con su familia.
Datos Objetivos:
Tencin Arterial: 110-70
Pulso: 100 x
Temperatura: 38,5C
Respiracin: 20 x
Examen Fsico
Piel: blanca, deshidratada, caliente al tacto.
Cabeza: normal ceflica.
Cabello: abundante, bien implantado, sin presentacin de seborrea.
Cara: enrojecida, con facies de color.
Ojos: simtrico, con pupila reactiva y a la luz y dificulta letras

pequeas (usa lentes para leer).
Nariz: tabique nasal simtrico, sin presencia de lesiones y

secreciones.
Odo: pabelln auricular bien implantado, no requiere ayuda auditiva,

se observa cerumen en cera en conducto auditivo.
Boca: labio simtrico deshidratados con edentula parcial (sin dientes

en maxilar superior, posee dientes inferiores con caries)
Cuello: simtrico sin presencia de lesiones.
Trax: simtrico normo-expansible, con murmullo vesicular a la

auscultacin y ritmo cardiaco acelerado.
Abdomen: parecencia de ruido hidroaereas hiperactivo la

auscultacin, blando a la palpacin. Dolor abdominal.
Genitales: no explorados.
Miembros Superiores: simtricos con movilidad normal.
Miembros Inferiores: izquierdo simtrico con movilidad normal;

derecho inmvil, ausencia de parte superior del fmur, con
separacin de los huesos fmur de los huesos tibia y peron, con
desubicacin de la rotula herida ulcerosa en cara superior externa del
muslo con necrosis, herida ulcerosa con observacin del musculo en
cara interna del muslo.
Examen Neurolgico: se observa a la paciente consiente, ubicada en

el tiempo, lugar y espacio y persona, posee lenguaje coherente con
capacidad para responder de forma clara y precisa las preguntas
formuladas.
Examen De Laboratorio
Hematologa Completa.
PT y PTT
HIV
VDRL
Qumica Sangunea
Tratamiento
Unasyn
Complejo B12
Acido flico
Omeprazol
Ketaprofeno
Dipirona
Problema Identificado
Dolor en miembro inferior

Dolor abdominal
Diarrea
Hipertermia. (fiebre)
Imposibilidad de movimiento de miembro inferior derecho
Sueo interrumpido
Alergia a medicamento indicado (Unasyn)
Deterioro de la movilidad fisca en cama y fuera de ella
Diagnostico De Enfermera
Dolor en miembro inferior derecho, realizado con herida necrosada,

manifestado por expresiones verbales y facies de dolor.
Dolor abdominal, relacionado con hiperactividad del coln, manifestado por

expresiones verbales y facies de dolor.
Diarrea relacionada con reaccin adversa a (Unasyn), manifestado por

expresiones verbales y evacuaciones liquidas ms de 4 veces al da.
Hipertermia relacionada con herida n miembro inferior derecho necrosada

manifiesta por temperatura de 38,5C y piel caliente al tacto.
Riesgo de paro cardiorespiratorio, relacionado con alergia a medicamento

indicado (Unasyn).
Riesgo de ulcera por precio escasa relacionado con tiempo prolongado en

cama, sin cambio de posicin.
Disposicin para mejorar el patrn del sueo y descanso, relacionado con

interrumpido con dolor y evacuacin constante.
Disposicin para mejorar el patrn de eliminacin, relacionado con
evacuaciones liquidas ms de 4 veces al da en grades cantidades.

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Sistema de educacin y apoyo.

Nombre y Apellido: (E.J).

secundario (accidente automovilstico hace 9 mese).

Conocimiento Y Manejo De La Salud: manifiesta q conoce su enfermedad y

acompaada de jugos naturales y aproximadamente 6 vasos de agua al

Eliminacin: la paciente comenta tener eses liquidas en abundantes

Actividad y Ejercicio: la usuaria refiere que antes de su enfermedad no

Sueo y Descanso: la paciente refiere que duerme aproximadamente 4

Percepcin Sensorial Conocimiento y Comunicacin: la paciente manifiesta

Rol Interrelacin: la paciente trabajaba en casa de familia, y comenta que

Sexualidad y Reproduccin: la paciente comenta que tiene 4 hijos y

Tolerancia al Estrs: refiere tener conocimiento al estrs. Dice que el

Autoestima: la paciente se percibe deprimida con facial de tristeza, comenta

Valores y Creencias: la paciente refiere ser catlica y a pesar que se

Tencin Arterial: 110-70

Piel: blanca, deshidratada, caliente al tacto.

Cabeza: normal ceflica.

Cabello: abundante, bien implantado, sin presentacin de seborrea.

Cara: enrojecida, con facies de color.

Ojos: simtrico, con pupila reactiva y a la luz y dificulta letras

Nariz: tabique nasal simtrico, sin presencia de lesiones y

Odo: pabelln auricular bien implantado, no requiere ayuda auditiva,

Boca: labio simtrico deshidratados con edentula parcial (sin dientes

Cuello: simtrico sin presencia de lesiones.

Trax: simtrico normo-expansible, con murmullo vesicular a la

Abdomen: parecencia de ruido hidroaereas hiperactivo la

Miembros Superiores: simtricos con movilidad normal.

Miembros Inferiores: izquierdo simtrico con movilidad normal;

Examen Neurolgico: se observa a la paciente consiente, ubicada en

Dolor en miembro inferior

Dolor en miembro inferior derecho, realizado con herida necrosada,

Dolor abdominal, relacionado con hiperactividad del coln, manifestado por

Diarrea relacionada con reaccin adversa a (Unasyn), manifestado por

Hipertermia relacionada con herida n miembro inferior derecho necrosada

Riesgo de paro cardiorespiratorio, relacionado con alergia a medicamento

Riesgo de ulcera por precio escasa relacionado con tiempo prolongado en

Disposicin para mejorar el patrn del sueo y descanso, relacionado con

Disposicin para mejorar el patrn de eliminacin, relacionado con

evacuaciones liquidas ms de 4 veces al da en grades cantidades.

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