Entrenamiento Muscular Respiratorio en ELA
Entrenamiento Muscular Respiratorio en ELA
Entrenamiento Muscular Respiratorio en ELA
RESPIRATORIO
PARA PACIENTES
CON ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
NDICE
RESUMEN-----------------------------------
INTRODUCCIN---------------------------
MATERIALES Y MTODOS-------------
PROTOCOLO-------------------------------
RESULTADOS-----------------------------
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ANEXOS-----------------------------------
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BIBLIOGRAFA--------------------------
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RESUMEN
INTRODUCCIN
MARCO TERICO
Existe un largo nmero de desrdenes y patologas que pueden afectar los msculos respiratorios.
Entre ellos, las enfermedades neuromusculares son muy comunes y potencialmente devastadoras mediante la
injuria a msculos inspiratorios, espiratorios y/o posteriores complicaciones sistmicas asociadas. (1)
Entre algunas de las enfermedades que afectan los msculos de la respiracin o su inervacin, figuran:
la poliomielitis, el sndrome de Guillain Barr, la ELA, la Mistenia Grave y las Distrofias Musculares.
Todas estas, posibles causantes de disnea e insuficiencia respiratoria.
La imposibilidad de que el paciente inspire profundamente se refleja en la reduccin de la CVF y la
CPT . (2)
La Esclerosis Lateral Amiotrfica es una degeneracin de las clulas de las astas anteriores de las
clulas piramidales y de los haces piramidales de la mdula. Afecta a la vez a la neurona motora central y
perifrica, y una de sus manifestaciones caractersticas son las atrofias musculares, paresias, etc . (3)
Esta degeneracin fue descripta por primera vez en la literatura cientfica en 1.869 por el neurlogo
francs Jean Martin Charcot, que seal que comienza en una de las extremidades y se extiende hacia el resto
del cuerpo. La enfermedad puede darse en cualquier momento de la edad adulta, aunque se observa mayor
incidencia en adultos de 55 aos (edad promedio). Los hombres se ven afectados en mayor medida que las
mujeres (en una proporcin de tres a dos).
El inicio de la enfermedad es insidioso, y en los estadios iniciales, la velocidad y el patrn de progresin
varan considerablemente entre diversos individuos.
El riesgo de adquirir la ELA para cualquier persona es de 1 entre 1.000 y, aunque no es una enfermedad
hereditaria ocurre una transmisin gentica familiar con patrn dominante en un 5 a 10 % de los casos.
Criterios Actuales para el diagnstico de ELA:
-Presencia de:
1) Evidencia de degeneracin del tipo de neurona motora inferior (NMI), por examen clnico, electrofisiolgico
o neuropatolgico.
2) Evidencia de degeneracin de neurona motora superior (NMS) por examen clnico
3) Diseminacin progresiva de los sntomas o signos dentro de una regin o de otras regiones. Determinado esto
medio de la historia clnica o exploracin fsica.
Adems se observa:
-Ausencia de:
1) Evidencia electrofisiolgica o patolgica de otra enfermedad o proceso que pueda explicar los signos de
degeneracin de neurona motora superior o inferior
2) Evidencia de neuroimagen de otro proceso o enfermedad, que pueda explicar los signos clnicos y
electrofisiolgicos explicados.
Si la motoneurona afectada se localiza en la mdula espinal, alguno de sus sntomas son: Debilidad
muscular segmentaria, atrofia muscular, hiporreflexia, fasciculaciones y calambres.
En afeccin de la corteza motora (neurona superior) los sntomas son: hiperreflexia, babinsky,
espasticidad, debilidad muscular segmentaria, clonus, desaparicin de reflejos abdominales.(4)
Una alteracin comn en los pacientes que padecen ELA, es la debilidad de los msculos respiratorios.
Cuando la disfuncin muscular respiratoria es grave, se produce invariablemente insuficiencia respiratoria y se
hace imprescindible el apoyo ventilatorio.
hipoventilacin nocturna, condicin previa de los trastornos de funcin pulmonar y los trastornos de gases
sanguneos en vigilia. (5)
La hipoventilacin alveolar crnica, generada por la debilidad muscular inspiratoria (diafragma,
paraesternales, escalenos y accesorios de la inspiracin), es un estado caracterizado por disminucin de la
tensin de oxgeno arterial (PaO2) y el aumento de la tensin de dixido de carbono (PaCO2), que pueden
corregirse, al menos parcialmente, con la hiperventilacin voluntaria.(6) Esta ser evidente cuando la capacidad
vital sea inferior a 1,5 l o a un 50% del valor de referencia. (7)
La insuficiencia respiratoria diurna se da, en gran medida, como consecuencia de repetidos episodios
de hipoxemia e hipercapnia durante el sueo, ya que esta ltima es la primera en establecerse.
Ocurren cambios fisiolgicos del sueo normal, con mayor hipotona muscular y en el patrn
ventilatorio rpido y superficial, que llevaran a la hipoventilacin alveolar conduciendo de este modo a la
hipercapnia diurna. (8)
Se buscar mediante el ejercicio, la modificacin del parmetro gasomtrico indicativo de VNI de Pa Co2
conjuntamente con los valores de CVF y PIMAX que resultaron con mejoras insignificantes en otros protocolos.
(14)
ENTRENAMIENTO
Entrenar consiste en someter al organismo a un nivel de trabajo con una intensidad, frecuencia y
duracin determinadas.
El efecto de este entrenamiento se encuentra estrechamente relacionado con la cantidad de musculatura
involucrada: si se realiza sobre pequeos grupos musculares, se obtendr un efecto local y especfico, en cambio,
si participan grandes grupos musculares, se beneficiarn los msculos participantes, como tambin se lograr un
significativo efecto cardiovascular.
El objetivo final del entrenamiento es la mejora de la capacidad de esfuerzo del paciente.
progresin lenta, los programas de ejercicio de resistencia moderada han demostrado ser efectivos, sin embargo,
los de resistencia elevada han demostrado ser contraproducente.
La fuerza muscular en pacientes portadores de enfermedades neuromusculares puede ser aumentada
significativamente con el uso de ejercicios de fortalecimiento. (15)
HIPTESIS
OBJETIVOS
El objetivo del estudio es evaluar los posibles beneficios en pacientes con ELA, a partir del
entrenamiento de sus msculos inspiratorios para mejorar sus capacidades pulmonares logrando mejorar o
mantener los niveles de PaCo2 que colaboren a retardar el uso de VNI.
El mismo se alcanzar mediante la comparacin entre un grupo A (De intervencin) y un Grupo B (de
control).
MATERIALES Y MTODOS
Se realizar un estudio prospectivo, randomizado y controlado en que estarn incluidos pacientes con
diagnstico de Esclerosis Lateral Amiotrfica Espinal.
Los datos sern volcados en tablas (Adjuntas), los mismos se tomarn al inicio del tratamiento y al
finalizarlo, en un lapso de doce semanas para analizar los guarismos y lograr una conclusin.
Se buscar priorizar un monitoreo no invasivo del paciente.
El grupo control, o B, conformado por pacientes con ELA a los que se les realizarn al inicio,
las mismas mediciones que al grupo A, y se les entregar una vlvula Threshold sin presin
alguna ( placebo).Al finalizar las 12 semanas sern reevaluados
Criterios de inclusin
Sern incluidos todos aquellos pacientes con diagnstico de ELA espinal de:
Sexo masculino
Criterios de exclusin
Criterios de eliminacin
Protocolo
Primer encuentro: (Grupo A y grupo B) La primera medida al inicio del protocolo ser la de evaluar la
Capacidad Vital Forzada (CVF) mediante una espirometra, junto a la presin inspiratoria mxima y el valor de
Pa Co2 por gasometra arterial.
Dichos resultados sern evaluados de acuerdo a los parmetros establecidos por la American Thoracic
Society.(ATS)(20)
La Capacidad vital forzada es el volumen mximo espirado con el mximo esfuerzo y rapidez partiendo
desde la capacidad pulmonar total obtenida a partir de una espirometra(21)
Mediante un transductor de presin, que el paciente coloca en su boca, a partir de una espiracin
completa, realizar un esfuerzo inspiratorio mximo (Medicin de presin inspiratoria)(22)
Es especialmente til la medicin de presiones mximas en boca, que permiten conocer en forma no
invasiva el estado global de la musculatura respiratoria para desarrollar fuerza.
La PiMax es obtenida con un manmetro aneroide DHD 55-0120 (New York, USA) calibrado en
centmetros de agua (0 a -120 cmH2O)(23).
Segundo encuentro: A partir de este encuentro los pacientes comenzarn un programa de doce semanas.
En este encuentro (semana 0) los pacientes recibirn instrucciones sobre su entrenamiento que consistir en el
uso de una vlvula Threshold, con la que aprendern a exhalar lentamente hasta volumen residual seguido de una
rpida inhalacin a travs de la vlvula, hasta capacidad pulmonar total.
Una vez que los pacientes dominen el manejo de la herramienta de medicin, se les indicar que repitan
este ejercicio en sus domicilios durante diez minutos, tres veces al da, todos los das.
El dispositivo ser programado al 15% de la presin inspiratoria mxima medida en el primer
encuentro, y se aumentar la presin en un 15% a partir de la 3era visita (4 semanas despus), otro 15% a la 4ta
visita (8va. semana desde la semana 0), y finalmente un 15% restante en la 5ta visita, para lograr un ajuste de
60% (semana 12era.desde semana cero).
Grupo A: Luego de las 12 semanas de tratamiento se repetirn las mediciones hechas en el primer
encuentro, y los mismos sern comparados entre s.
Estos mismos datos sern mensurados al finalizar las doce semanas en el grupo B y sern comparados
los resultados de inicio y de final entre el grupo A y el grupo B. (25) (Anexo 1)
RESULTADOS
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Segn la hiptesis de trabajo formulada, se esperara que con la administracin del protocolo de
ejercicios indicados, y la utilizacin de la vlvula Threshold, los pacientes con ELA, fortalezcan y aumenten la
resistencia de la musculatura inspiratoria, y de esta forma llevarlos a disminuir los niveles de dixido de carbono
indicativos de VNI, provenientes de la debilidad muscular que los aqueja.
Para la evaluacin de los resultados se contrastarn las diferencias significativas que surjan entre los
dos grupos evaluados: A y B
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Paciente N
Grupo asignado:
A/B
Sexo: F - M
Nombre y Apellido:
Edad:
Diagnstico al ingreso:
Antecedentes previos:
Motivo exclusin:
Estudios complementarios
SI - NO
Valores Iniciales:
CVF
Cual/es:
Valores Finales:
CVF
Pi Max
Pi Max
PaCo2:.
PaCo2:
Tabla 2
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N de Visita
Fecha
Semana 0
15%
Semana 4
30%
Semana 8
45%
Semana 12
60%
Bibliografa
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con
trastornos neuromusculares y de la pared torcica, Annane D, Orlikowski D, Chevret S, Chevrolet JC, Raphal
JC Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008,
Nmero 2.
2. Fisiopatologa pulmonar, Sexta Edicin. John West. Editorial Panamericana
3. Semiologa del sistema nervioso, Osvaldo Fustinoni .Decimotercera edicin.
4, 10 y 12. rea de Sistema Nervioso Perifrico, Gua de Prctica Clnica .Consenso Argentino para El
Diagnstico y Tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrofia (CADITELA)
5. Randomised controlled of non-invasive ventilation for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest
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6. Respiratory care, August 2006 vol 51 no 8
7, 8 y 17. Serie sobre enfermedades respiratorias, msculos y rehabilitacin. Serie 4: Los msculos
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18. Efectos del Entrenamiento Intervalado de Alta Intensidad sobre la Variabilidad de la Frecuencia
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19. http://www.healthcare.philips.com/us_en/homehealth/respiratory_drug_delivery/thresholdimt/default.wpd
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Fernandez
22. Maximal Respiratory Pressures, Black y Hyatt 1999
23. Maximal Respiratory Pressures: Normal Values and Relationship to Age and Sex, Am Rev Respir Dis 1969;
Black y Hyatt.
24. Temas de ventilacin mecnica. Pco2 y ventilcin alveolar. Profesor. Dr. Volfredo J. Camacho Assef.
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