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    Este documento es una solicitud de Bancolombia para negociar la compra de divisas por parte del banco. La solicitud fue realizada por Latex de Colombia S.A.S. para recibir un pago de $29,588.67 USD provenientes de la República Dominicana, los cuales Bancolombia abonaría a la cuenta corriente No. 08201055163 de Latex de Colombia S.A.S. por un equivalente de $70,628,155.29 pesos colombianos.

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    Título original

    XfghYb

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    CDIGO SUCURSAL

    NIT . 890.903.938-8

    *FECHA

    SUCURSAL / GERENTE DE CUENTA


    AO

    MES

    2015

    DIA

    02

    06

    SOLICITUD DE NEGOCIACIN DE TRANSFERENCIA O CHEQUE - COMPRA POR PARTE DE BANCOLOMBIA


    *MONEDA: USD

    *VALOR: 29,588.67

    *TASA DE CONVERSIN DLARES/PESOS: 2,387

    *TASA DE CAMBIO DIVISAS/DLARES:

    *NOMBRE O RAZN SOCIAL

    DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA TRANSACCIN

    LATEX DE COLOMBIA S.A.S.


    *DIRECCIN

    CL 42 N 51 - 32
    *E-MAIL:

    *TIPO IDENTIFICACIN

    *No. IDENTIFICACIN

    NIT

    802006540

    *CIUDAD

    No. TELFONO

    BARRANQUILLA

    3702871

    *PAS DE ORIGEN DE LAS DIVISAS

    FAX:

    [email protected]

    REPUBLICA DOMINICANA

    *MODALIDAD DE LA COMPRA QUE REALIZA BANCOLOMBIA


    Nota: Si realiz la negociacin de varias rdenes de pago, anexe un documento con las referencias, los valores y las tasas negociadas para
    cada una.
    TRANSFERENCIA PROCEDENTE DEL EXTERIOR

    REFERENCIA DE LA ORDEN DE PAGO:

    CHEQUE (REMESA)

    *FORMA DE PAGO POR PARTE DE BANCOLOMBIA


    x

    ABONO CUENTA CORRIENTE No.

    08201055163

    Valor. 70,628,155.29

    ABONO CUENT A DE AHORROS No.


    CHEQUE
    SEBRA

    Valor.
    Valor.

    No. Cuenta:

    Banco.

    Valor.

    OTRA, CUL?
    Valor.
    Nota: Si requiere que se acredite el valor a varias cuentas corrientes o de ahorros, siempre y cuando sean del mismo beneficiario de la orden
    de pago, anexe un documento con los nmeros de las cuentas y el monto que debe ser acreditado en cada una. Si requiere que se le generen
    varios cheques, anexe un documento donde indique los valores por los cuales se debe generar cada uno.
    RETENCIN EN LA FUENTE:

    SI

    NO

    Documento que pruebe la exencin a la retencin en la fuente, o certificacin del revisor fiscal o contador.
    Original y copias de la declaracin de cambio, Formulario No.
    Pagar

    OBSERVACIONES
    Cancelacin de saldo Omer.
    Manifiesto bajo la gravedad del juramento que la informacin suministrada es cierta y asumo la responsabilidad por cualquier falsedad o
    inconsistencia en esta informacin. Se ha ledo el formato y el instructivo que con la firma se esta aceptando las condiciones de esta
    solicitud.

    * FIRMA AUTORIZADA PARA ACREDITAR CUENTA


    Nombre:
    Identificacin:
    *Cargo:

    *aplica para persona jurdica.


    *Campos de obligatorio diligenciamiento

    * FIRMA AUTORIZADA PARA ACREDITAR CUENTA


    Nombre:
    Identificacin:
    *Cargo:

    *aplica para persona jurdica.


    I/2012

    8000580-V4

    INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO COMPRA DE DIVISAS POR PARTE DE BANCOLOMBIA


    Sucursal: Ingresar en este campo el nombre de la oficina que tramita la transaccin.
    Fecha: (Ao, Mes, Da): Ingresar la fecha en la cual se solicita la transaccin.
    Valor y Moneda: Ingresar monto y tipo de moneda de la transferencia recibida o cheque (Remesa).
    Tasa de Conversin Dlares/ Pesos: Cuando el monto de la operacin sea superior a USD 5.000, indicar
    la tasa USD/COP negociada con la Mesa de Dinero. Si no se realiz dicha negociacin, deje el campo vaco y
    la operacin se cumplir a la tasa poltica ofrecida por el Banco.
    Tasa de Cambio Divisas/ Dlares: Cuando las divisas vendidas a Bancolombia sean diferentes a Dlares
    Americanos y la operacin sea superior a USD 5.000 o su equivalente en otras monedas, indicar la tasa
    divisa/dlar negociada con la Mesa de Dinero. Si las divisas negociadas son Dlares Americanos, dejar el
    campo vaco. Si no se realiz dicha negociacin, deje el campo vaco y la operacin se cumplir a la tasa
    poltica ofrecida por el Banco.
    Datos de la persona que realiza la transaccin:
    Nombre/ Razn Social: Nombre completo de la persona o entidad que est realizando la transaccin.
    Tipo y Nmero de identicacin: Indique el tipo (NIT, Cdula de Ciudadana, Cdula de Extranjera) y el
    nmero de identificacin de la persona o la entidad que solicita la transaccin.
    Direccin, Ciudad, Telfono, Fax, e-mail: Datos de la persona o entidad que solicita la transaccin.
    Pas de origen de las divisas: Indicar el pas de donde provienen las divisas que se estn negociando.
    Modalidad de la compra que realiza Bancolombia: Indicar la forma en que llegarn las divisas a Bancolombia.
    Si provienen de una transferencia del exterior, indicar el nmero de referencia de la orden de pago.
    Forma de Pago: Modalidades de pago que utiliza el cliente para recibir el valor de la transferencia o cheque,
    existen varias formas:
    Cuenta Corriente y nmero de la cuenta: Si se desea que el pago por el equivalente en pesos, sea
    acreditado en su cuenta corriente. Indicar el valor de la transaccin.
    Cuenta de Ahorros: Si se desea que el equivalente en pesos, sea acreditado en su cuenta de ahorros.
    Indicar el valor de la transaccin.
    Cheque: Si se desea que el pago por el equivalente en pesos, se haga mediante un cheque en pesos.
    Indicar el valor de la transaccin.
    Sebra: Si desea que el pago por el equivalente en pesos, se transera a una cuenta Sebra del Beneciario
    en otro Banco.
    Otro: Cualquier modalidad de pago que no est considerada en las opciones anteriores.
    Firma: Firma del autorizado para acreditar cuentas corrientes o de ahorros.
    EL BANCO podr cobrar a EL CLIENTE como cuota integral de servicios, la tarifa, comisiones, tributos que
    defina y que sern anunciados a travs de la pgina web y en otro medio y/o canal, de acuerdo con la Ley.

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