Egocheaga Rodrguez J, et al.

Propuesta de protocolo para tratamiento de esguinces de tobillo

formacin continuada
Propuesta de protocolo para tratamiento
de esguinces de tobillo
J. Egocheaga Rodrgueza, V. Gonzlez Dezb, M.. Montoliu San-Clementc,
B. Rodrguez Fernndezc y M. del Vallea
aDepartamento de Morfologa y Biologa Celular de
bPatronato Deportivo Municipal Cands y Luanco.
cHospital Central de Asturias. rea de ergometra y

la Universidad de Oviedo. Escuela Profesional de Medicina del Deporte.

ergonoma.

El inters del presente trabajo radica en el empleo de un

protocolo novedoso en una lesin altamente frecuente como
es el esguince de tobillo, sin duda una de las ms habituales
en las consultas de Atencin Primaria.
La aplicacin de este protocolo facilita la recuperacin acortando el tiempo de la misma, as como disminuye el nmero
de complicaciones y efectos secundarios tpicos de las inmovilizaciones prolongadas.
En contra de otros sistemas de vendaje propuestos, poco
utilizados por los mdicos de familia debido a su complejidad, el indicado por nosotros es muy sencillo, til, efectivo y
fcil de recordar, por lo que puede ser utilizado con mayor
facilidad.

The interest of the present study is found in the use of a

new protocol in a highly frequent injury such as an ankle
sprain, undoubtedly one of the most usual in primary health
care consultations.
The application of this protocol facilitates recovery, shortening its time and decreases the number of complications of
typical side effects of the prolonged immobilizations.
Compared to other systems of bandaging proposed, little
used by family physicians due to its complexity, that indicated by us is very simple, useful, effective and easy to remember, so that it may be used with greater facility.

Palabras clave: esguince de tobillo, sistemas de vendaje, Atencin Primaria.

Key words: ankle sprain, bandaging systems, Primary Health

Care.

INTRODUCCIN

elstico hasta la desaparicin de la sintomatologa. En caso

de diagnosticarse un grado III, en ocasiones se somete al
paciente a tratamiento quirrgico.
La localizacin ms frecuente de la lesin es el ligamento lateral externo y dentro de los tres haces que constituyen
el mismo, el ms habitualmente afectado es el anteromaleolar o ligamento peroneo-astragalino anterior. Cuando es
as, el paciente denota dolor por debajo y delante del extremo ms saliente del maleolo peroneo, observndose
normalmente un importante edema alrededor de la zona
ms sensible. A pesar de tratarse de la localizacin ms frecuente es la que presenta un mejor pronstico. La afectacin de los ligamentos peroneo-calcneo y peroneo-astragalino posterior son menos habituales pero presentan,
especialmente este ltimo, peor pronstico, con dolor retromaleolar que incluso se irradia hacia tendn de Aquiles.
En muchas ocasiones, sobre todo en casos leves, simplemente con la observacin de los puntos ms dolorosos tendremos informacin del pronstico de la lesin; cuando sta es ms grave, el dolor suele ser generalizado en todo el

Los esguinces de tobillo se constituyen en una de las patologas ms frecuentes de todo el sistema musculoesqueltico, estimndose su incidencia en un caso por cada 10.000
habitantes y da 1,2. La pauta normal de actuacin por parte del paciente es acudir a un servicio de urgencias en donde se practica un diagnstico clnico apoyado en numerosas ocasiones por un estudio radiolgico. De forma clsica
los esguinces de tobillo se clasifican en leves, moderados y
graves (grados I, II y III), siendo complejo diferenciar entre
los dos primeros tipos. El tratamiento ms utilizado, tanto
por el traumatlogo como por el mdico de familia, sigue
siendo la aplicacin de frula de yeso durante tres semanas,
evitando la carga, para posteriormente colocar un vendaje
Correspondencia: J. Egocheaga Rodrguez.
C/ Hermanos Pidal, 24 B, 1.o dcha.
33005 Oviedo.
Correo electrnico: [email protected]
Recibido el 14-10-03; aceptado para su publicacin el 12-3-04.

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contorno de la articulacin, siendo en estos casos ms difcil establecerlo. Creemos importante sealar que en contra
de lo que afirman algunos autores 3, nosotros no encontramos relacin entre el grado de edema y la gravedad de la
lesin. Hemos tratado esguinces con edemas muy importantes que se han resuelto en un muy corto perodo de
tiempo; por el contrario, en otros casos en los que el edema no es muy visible, la resolucin del cuadro patolgico
ha sido ms dificultosa. Es sta una apreciacin clnica habitual y reafirmada por otros profesionales mdicos (rehabilitadores, traumatlogos) habituados al tratamiento de
esguinces de tobillo.
La mayor afectacin del ligamento lateral externo est
condicionada por la tendencia supinadora en el apoyo inicial del retropi, que suele ser el momento en el que se produce la lesin. En ocasiones, el mecanismo de la propiocepcin intenta compensar el movimiento lesivo, lo que
conduce a la distensin ligamentosa mediante una contraccin pronadora. Cuando se produce este hecho de manera violenta puede acaecer un esguince combinado del ligamento lateral interno. La lesin aislada del ligamento
lateral interno es rara y solamente suele aparecer durante la
prctica deportiva de intensidad.
El empleo de bota de escayola como tratamiento de estos esguinces lleva aparejado toda una serie de efectos secundarios de importante sealizacin como son la prdida
de propiocepcin, las atrofias musculares, la rigidez articular, as como cierto grado de impotencia funcional, especialmente problemtica y a sealar en pacientes deportistas. La prdida de propiocepcin asociada a la atrofia
muscular por desuso condiciona y facilita la aparicin de
hiperlaxitud ligamentosa, causa frecuente del esguince crnico que no esguinces de repeticin, ya que el problema
radica y se encuentra en un primer y nico esguince que,
a nuestro modo de ver, ha sido mal tratado. Por lo anterior,
abogamos por evitar la prctica habitual de colocacin de
botas de yeso en estos pacientes, reservando su uso exclusivamente para esguinces graves.

PROTOCOLO
Proponemos un protocolo de actuacin en el que el elemento fundamental lo configura el permitir la carga precoz de la articulacin.
En las primeras 48 horas al paciente se le permite el
apoyo que vendr determinado por la tolerancia al dolor;
seremos agresivos en la recomendacin permitiendo
cierto grado de dolor durante la carga. En esta primera fase ser muy importante el empleo de crioterapia intermitente (periodos de 5 minutos de aplicacin tantas veces
como se pueda a lo largo del da), que podr realizar el paciente en su casa. Igualmente podemos administrar antiinflamatorios no esteroideos, siendo de eleccin la va
intramuscular, debido a las facilidades que nos presenta en
la rapidez de distribucin sistmica. Como vendaje colocaremos uno simple, compresivo y ligero que permita la
aplicacin de la crioterapia pero al mismo tiempo d confianza al enfermo en el apoyo y ayude en la resolucin del
edema.
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En una segunda fase, que durar entre 3 y 5 das, al paciente se le coloca un vendaje funcional sencillo (ver descripcin y figuras) (el vendaje propuesto es ms sencillo
que los habituales pero igual de efectivo). Con el mismo se
permite una accin de carga total as como incluso prctica deportiva, si sta no resulta muy dolorosa, por medio
de ejercicios controlados en terreno homogneo. Como
medidas fsicas se emplea la crioterapia postejercicio y la
termoterapia, que se podr aplicar por encima del vendaje, de manera intermitente (5 minutos, varias veces al da)
y con una intensidad de calor que debe resultar agradable
a la persona lesionada. Se abandona el empleo de frmacos y, si es posible, se aplica otro tipo de terapia fsica como los ultrasonidos, la microonda, la onda corta, el lser,
etc. En caso de que el paciente seale recelo para la realizacin de actividad fsica, se le ensearn ejercicios activos
de flexo-extensin y prono-supinacin que llevar a cabo
con el vendaje colocado.
En una tercera fase quitaremos el vendaje para realizar
vida normal, sealando al enfermo que los primeros das
ha de tener mucho cuidado por ejemplo al subir o bajar
peldaos o cuando camine por terreno irregular, ya que el
tobillo se encuentra todava inestable. Si el individuo quiere hacer deporte, se le colocar el vendaje slo durante el
tiempo de prctica deportiva. Creemos importante sealar
el hecho de la existencia de un gran nmero de deportistas
que se vendan de rutina de manera previa al desempeo
de la actividad. Es sta una prctica errnea que facilita la
prdida de propiocepcin, atrofias e hiperlaxitudes ligamentosas. Ante problemas frecuentes de esguinces la pauta es la rehabilitacin, la hipertrofia muscular as como el
empleo de ejercicios de propiocepcin. Solamente en fases
competitivas, en las que la intensidad de los esfuerzos va a
ser muy elevada se debera permitir el uso del vendaje.
En el caso de que el paciente acuda por dolor crnico
posterior a un tratamiento clsico de inmovilizacin prolongada, se aconsejar la realizacin de ejercicios con control de la prono-supinacin, incluso con dolor. Hemos de
tener en cuenta que en la mayora de las ocasiones los
dolores de tipo crnico hay que achacarlos a fibrosis de tejidos blandos perilesionales, secundarias a una inmovilizacin excesiva; las tracciones sobre el ligamento afectado
producidas por los ejercicios de rehabilitacin pueden generar dolor pero liberan al mismo tiempo los procesos
fibrticos, observndose una clara mejora de la sintomatologa en un corto perodo de tiempo.
Como vendaje funcional del tobillo recomendamos una
tcnica muy sencilla (es una queja habitual del mdico de
familia las complicadas tcnicas de aplicacin de los vendajes funcionales), que pasamos a describir a continuacin:
1) Se colocan dos tiras de anclaje; una se dispone cuatro traveses de dedo por encima de los maleolos mientras que la otra se coloca sobre la parte media de la planta
del pie (fig. 1). El vendaje se llevar a cabo con material
inelstico de esparadrapo tipo tape.
2) Disponemos el tobillo en una posicin de 90 que se
ha de mantener durante todo el vendaje.

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Figura 1. Tiras de anclaje.

Figura 2. Tiras de estribo superpuestas.

Figura 3. Tiras de estribo.

Figura 4. Cierre del vendaje.

3) Colocamos de dos a tres tiras de estribos superpuestas en un 50% de manera que cubran totalmente la zona
ocupada por ambos maleolos (fig. 2).
4) Partiendo del lado contrario al que se encuentra la lesin (parte interna normalmente, al ser el esguince ms
frecuente el del ligamento lateral externo), iniciamos una
tira en estribo que en vez de acabar como tal, se finaliza en
el mismo sitio de inicio (fig. 3). El nmero de tiras as colocadas depender del grado de inmovilizacin que queramos aplicar. ste ser mayor cuanto mayor sea el nmero de tiras empleadas.
5) El vendaje se termina cerrando las ventanas para evitar edemas. La zona del taln queda libre de vendaje
(fig. 4).
El tipo de protocolo por nosotros propuesto puede parecer en principio excesivamente agresivo en relacin
con los tratamientos clsicos ms utilizados. Sin embargo,
nuestra propia experiencia en su utilizacin aboga por
unos mejores resultados de recuperacin con su empleo.
Son varios los trabajos que han estudiado este tema y se
acercan a las posturas por nosotros propuestas. As, comprueban cmo la carga total y precoz acorta el tiempo de
rehabilitacin en cuanto a varios parmetros como la higiene personal, la deambulacin, la necesidad de reposo y
por ende la baja laboral 4-9.
Creemos importante resaltar que este tipo de actuacin
puede ser perfectamente desempeada por el mdico de
Atencin Primaria10,11. Las pautas de seguimiento son algo ms incmodas que las realizadas con el tratamiento

clsico, pero teniendo en cuenta los resultados obtenidos,

tanto en tiempo de recuperacin como en secuelas, consideramos que merece la pena la molestia.

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