TEMAS DE APOYO PARA

LA MATERIA DE
CLNICA
ODONTOLGICA
INTEGRADA DE
ADULTOS
(EESS)
Editor:

NGEL-MIGUEL GONZLEZ SANZ

Prof. Titular Universidad Rey Juan Carlos
Asesor Cientfico y de Investigacin del Ilustre
Colegio de Mdicos de la Comunidad de Madrid

MADRID, JULIO DE 2011

RELACIN DE AUTORES POR ORDEN

ALFABTICO:

Juan Algar Pinilla

Luis Als Corts
Cristina Caldern Congosto
Carmen Dueas Romn
Ivn Garca Guerrero
Alberto Garca Valtuille
Blanca-Aurora Gonzlez Nieto
Esther Gonzlez Nieto
ngel-Miguel Gonzlez Sanz
Daniel Gutirrez Acero
Lorena Hernndez Garay
Cristina Moreno Gmez
Jos Mara Nieto de Pablos
Mario Portols Polo
Mara Jos Ripolls de Ramn
Alberto Rodrigo Moya
Mara Irene Rodrguez Vzquez
Jos-Ignacio Rosado Olaran
Beatriz Santiago Prez
David Valero Herrera
Francisco-Javier Vasallo Torres

ISBN-10: 978-84-694-7207-1
N Registro Propiedad Intelectual: M-006381/2011

PRLOGO
Con el nombre de Bolonia se conoce popularmente el proceso iniciado en 1.999
con la finalidad de construir un Espacio Europeo para la Educacin Superior (EEES).
En junio de 1.999 se renen en Bolonia los ministros con competencias en
Educacin Superior de 29 pases europeos, que fijan conjuntamente los objetivos
bsicos para la creacin y consolidacin del Espacio Europeo de la Educacin
Superior y para la promocin del sistema de educacin superior europeo en todo el
mundo. El resultado de esta reunin es lo que conocemos como la Declaracin de
Bolonia.
La normativa publicada en el Estado espaol para adaptar los estudios
universitarios al EEES incluye, entre otras medidas, el establecimiento de un
sistema comn de crditos (Crdito Europeo Crdito ECTS), la modificacin de la
estructura universitaria, que pasar a tener dos niveles (Grado y Postgrado) y tres
ciclos (Grado, Mster y Doctorado) y el Suplemento Europeo al Ttulo.
Para muchos, entre los que me encuentro, la Odontologa no se ve afectada
gravemente con este proceso. Este cambio segn los expertos debera comportar
con el paso del tiempo:
-Mayor movilidad.
-Transparencia

de

las

diferentes

titulaciones,

lo

que

facilita

su

reconocimiento.
-Evaluacin contnua.
-Mejora de las competencias.
-Estndares compartidos de calidad.
-Autoaprendizaje crtico
Sin embargo, no debemos olvidar que en la evolucin de Ciencias de la Educacin
que la Odontologa en general es de las ms rpidas. Las acciones en constante
actualizacin de conocimientos son de vital importancia y una responsabilidad de
cada profesional de la salud oral. En este sentido todos somos, un estudiante de

primer ao con ms experiencia, pero en el mismo barco. Las actividades de

formacin pueden, afortunadamente, ser realizadas hoy a nivel europeo, a nivel
nacional o a nivel local.
La CLNICA ODONTOLGICA INTEGRADA DE ADULTOS, debe sufrir un proceso de
adaptacin a los nuevos tiempos, si en verdad ya no estuviera adaptada en lo
que a nosotros y a la URJC respecta. Ganaremos en horas pero no cambiar
nuestro talante, si la responsabilidad de la docencia es nuestra.
La Asignatura o materia CLNICA ODONTOLGICA INTEGRADA DE ADUL TOS debe
desarrollarse dentro de la amplitud de los contenidos siguientes: tcnicas y
procedimientos clnicos odontolgicos aplicados a la prevencin y restauracin
anatomo-funcional en el adulto en forma secuencial e integrada. El establecimiento
de un plan detallado de tratamiento es bsico en el desarrollo de los conocimientos
y aplicacin de habilidades. Mediante la combinacin de clases tericas y prcticas,
seminarios y tutoras, se pretende conseguir de los alumnos los conocimientos
suficientes para adquirir la capacidad de anlisis adecuada a una prctica
profesional correcta.
En la elaboracin del programa de esta accin formativa, se incluyen distintas
tcnicas didcticas. Se aplicarn aquellas que favorezcan una formacin
productiva, activa, participativa y de trabajo y reflexin en equipo, utilizando
mtodos expositivos, interrogativos y de descubrimiento, sin dejar de lado las
tcnicas didcticas de leccin magistral, debate y trabajo en grupos.
Por ello, para alcanzar los objetivos formativos propuestos, la metodologa debe
tomar como punto de partida los conocimientos previos y el grado de madurez que
sobre el tema tengan los alumnos valorando los conocimientos adquiridos en
calidad y profundidad a lo largo de los cursos anteriores. La correccin de los fallos
en la formacin es esencial en este momento. Una vez analizado este parmetro
deber crearse un conflicto cognitivo en el alumno, desmontando esquemas
iniciales y planteando aspectos nuevos de modo que se consiga despertar el
inters del alumno motivado para el aprendizaje, la bsqueda de un nuevo
concepto ms cientfico del que posean. En definitiva, se trata de despertar el

inters y la motivacin de los alumnos, para que puedan comprobar la utilidad de

su aprendizaje.
El Plan de Estudios de la Universidad Rey Juan Carlos, conducente a la obtencin
del Ttulo Oficial de Licenciado en Odontologa, publicado en el BOE nmero 62 del
Juves 13 de Marzo del 2003, estableca claramente los objetivos educativos
generales siguientes:
1. Proporcionar al interesado los conocimientos, destrezas y actitudes que se
requieren para la prevencin, diagnstico y tratamiento de las anomalas y
enfermedades de los dientes, la

boca, las mandbulas y

los tejidos

correspondientes.
2. Aprender a desarrollar con espritu crtico la bsqueda de la verdad con criterio
tico y cientfico.
3. Formarle en el mtodo cientfico aplicado al estudio, la evaluacin y la solucin
de los problemas de la salud dental.
4. Prepararle para que contine individualmente su formacin durante toda su vida
profesional.
5. Capacitarle para que pueda orientarse, eventualmente, hacia la especializacin,
la investigacin y la docencia.
Los Objetivos especficos que se propusieron para la Licenciatura, y que siguen
siendo inmensamente vlidos para el Grado, son:
1. Aprender a mantener una relacin profesional con el paciente cordial y
personalizada, teniendo en cuenta sus necesidades subjetivas y objetivas.
2. Saber realizar una correcta historia clnica y evaluar las pruebas
complementarias, para valorar las diferentes opciones teraputicas.
3. Hacer comprender a los pacientes el diagnstico, la necesidad de las pruebas
diagnsticas complementarias y las opciones teraputicas.
4. Saber explicar la realizacin e indicaciones de las teraputicas propuestas y
obtener el pertinente consentimiento informado.
5. Obtener formacin tanto terica como prctica, en el diagnstico y tratamiento
integral del paciente adulto.

6. Saber planificar un correcto plan de mantenimiento del paciente adulto.

7. Aprender a discernir si est preparado para realizar los tratamientos que
necesita el paciente o si debe derivarlo a un especialista.
8. Ser capaz de evaluar seleccionar, organizar, secuenciar y temporalizar los
procedimientos clnicos odontolgicos requeridos por el paciente.
9. Desarrollar una relacin adecuada con el personal auxiliar, laboratorios y el
entorno socioeconmico de una consulta dental.
10. Motivar al estudiante para su perfeccionamiento.
Las competencias que se piden y pedan a la Licenciatura en Odontologa deben
ser planteadas, con las modificaciones oportunas, para el Grado en Odontologa
que desde hace dos aos est siendo implantado, y del que hemos sido participe
en primera lnea para su presentacin a ANECA. Estos apuntes de ayuda son signo
de esa paulatina transformacin. As aparecen en su lugar competencias
transversales o institucionales y especficas que incluyen y deben enriquecer los
anteriores objetivos.
Se establecen unas Competencias Especficas que deben establecer el
cumplimiento de prcticas preprofesionales, en forma de rotatorio clnico
odontolgico y con una evaluacin final de competencias, que permitan incorporar
los valores profesionales, competencias de comunicacin asistencial, razonamiento
clnico, gestin clnica y juicio crtico. Debern incluir trabajo clnico del estudiante
en pacientes de todas las edades y condiciones, de un modo integrado y bajo
adecuada supervisin. En nuestro caso docente se valora la integracin voluntaria
en grupos de prcticas de postgrado.
Las Competencias Transversales las resumimos en Instrumentales, Personales y
Sistmicas:
INSTRUMENTALES

Capacidad de anlisis y sntesis.

Capacidad de organizacin y planificacin.

Comunicacin oral y escrita en la lengua nativa.

Conocimiento de una lengua extranjera.

Conocimientos de informtica relativos al mbito de estudio.

Capacidad de gestin de la informacin.

Resolucin de problemas.

Toma de decisiones.

Capacidad para derivar a otros profesionales

PERSONALES

Trabajo en equipo.

Trabajo en un equipo de carcter interdisciplinar.

Trabajo en un contexto internacional.

Habilidades en las relaciones interpersonales.

Reconocimiento a la diversidad y la multiculturalidad.

Razonamiento crtico.

Compromiso tico.

Esfuerzo renovable.

SISTMICAS

Aprendizaje autnomo.

Adaptacin a nuevas situaciones.

Formacin continua y continuada.

Creatividad.

Liderazgo.

Conocimiento de otras culturas y costumbres.

Iniciativa y espritu emprendedor

Motivacin por la calidad.

Sensibilidad hacia temas medioambientales.

Sensibilidad hacia temas sociosanitarios y solidarios.

Los mtodos de Evaluacin sern elegidos por los docentes y expresados cada
curso en la Gua Docente, de acuerdo con el artculo 52 y 56 de la LOU, en el que
se reconoce la plena capacidad docente e investigadora de los profesores
funcionarios y contratados doctores. La evaluacin del aprendizaje es sinnimo de
evaluacin del rendimiento acadmico, siendo la evaluacin un apndice ms en

el proceso formativo del alumno. La evaluacin siempre ser integradora entre

conocimientos, habilidades y competencias. Quizs el proceso final de la
evaluacin debe ser un Modelo ECOE.
Ser responsable docente en esta materia requiere de una solvente vida clnica
activa y de unos conocimientos multidisciplinares dentro de la dentistera y, porque
no, dentro de las ciencias mdicas. Tener un equipo de profesores jvenes y ya en
posesin de Especialidades Universitarias es un aval para el futuro. Slo se
necesitan de Rectores y Decanos sensatos que nos apoyen (el nico sitio donde el
xito llega antes que el trabajo es en el diccionario, segn Vidal Sassoon).
Coincidimos con Alfred Lord Tennyson cuando expresa que el conocimiento llega,
pero la sabidura se demora.

Es bueno no olvidar que la experiencia no se

adquiere slo en cinco aos: lo que sabemos es una gota de agua, lo que
ignoramos es el ocano (Isaac Newton).
Gracias a todos los profesores del equipo de trabajo, que con estos
apuntes/temas de ayuda comienzan la posible andadura de un Libro. No
tenemos otro afn que ser ayuda a la autoformacin crtica responsable del
alumno. Huimos de cualquier afn econmico y somos consciente de que todo
principio va unido a fallos y ausencias (no se pretende ser global), pero ningn
edificio aparece sin poner la primera piedra.

ngel-Miguel Gonzlez Sanz

Prof. Titular y Responsable de Clnica Integrada de Adultos URJC
Alcorcn (Madrid), Marzo de 2011

NDICE DE CAPTULOS:

CAPTULO
1
2

5
6
7

PGINA
Historia clnica

11

Bsqueda bibliogrfica. Criterios cientficos. Evidencia

cientfica.
Diagnstico diferencial de la patologa dentaria. Nuevas
tecnologas.
Actualizacin en materiales de restauracin. Fundamentos
actuales sobre adhesin.
Aproximacin al color en odontologa. Principales
problemas estticos en odontologa restauradora.
Tratamiento de conductos. Protocolo para el xito.

49

71

87

109
122

Sistemas rotatorios para la preparacin biomecnica del

conducto.

145

Restauracin del diente endodonciado.

158

Complicaciones postendodoncia.

178

10

11

Diagnstico diferencial de las lesiones blancas de la

mucosa oral.
Diagnstico diferencial de las lesiones rojas de la mucosa
oral.

198

217

12

Diagnstico diferencial de las lceras en la mucosa bucal.

233

13

Frmacos en odontologa.

267

14

Anestesia. Tcnica y complicaciones.

289

15

16

Complicaciones

de

la

exodoncia.

Indicaciones

contraindicaciones.
Dientes retenidos, dientes incluidos y patologa del tercer
molar.

315

338

17

Quistes de los maxilares.

358

18

Infecciones odontgenas. Diagnstico y tratamiento.

373

19

Enfermedad

periodontal.

Etiologa,

pronstico.

diagnstico

393

20
21
22
23

Tratamiento y mantenimiento periodontal.

Interacciones

de

la

periodoncia

416

con

ortodoncia,

endodoncia, prtesis y oclusin.

Restauracin prostodntica mediante prtesis completa.

437
456

Restauracin prostodntica mediante prtesis parcial

removible.

482

24

Restauracin prostodntica mediante prtesis fija.

501

25

Restauracin prostodntica mediante prtesis mixta.

520

26

Prtesis sobre implantes.

530

27

Fisiologa de la oclusin.

552

28

Sndrome

dolor-disfuncin,

bruxismo

placas

de

descarga.

564

29

Urgencias en prostodoncia.

585

30

Urgencias en la consulta odontolgica.

590

31

Ortodoncia y el paciente adulto.

621

32

Estrs y estudiantes de 5 curso de odontologa.

639

33

La odontologa integrada en el marco de la sanidad. La

comunidad autnoma de Madrid.

10

653

CAPTULO 1
HISTORIA CLNICA.

11

CAPTULO 1
HISTORIA CLNICA.
GUTIRREZ ACERO D, GONZLEZ NIETO BA, GONZLEZ SANZ AM.

OBJETIVOS:
1. Conocer el funcionamiento y manejo de la historia clnica que se usar en la
asignatura.
2. Saber realizar una correcta historia clnica y evaluar las pruebas
complementarias, para valorar las diferentes opciones teraputicas.
3. Aprender a mantener una relacin profesional con el paciente cordial y
personalizada, teniendo en cuenta sus necesidades subjetivas y objetivas.

NDICE
1. Introduccin a la historia clnica
2. Concepto y objetivos de la historia clnica
3. Comunicacin con el paciente. El interrogatorio del paciente
4. Anamnesis
4.1. Filiacin
4.2 Motivo de consulta
4.1.1. El dolor dental
4.1.2. La inflamacin
5. Cuestionario de Salud
5.1. Historia de patologas familiares
5.2. Antecedentes patolgicos
5.3. Antecedentes no patolgicos
5.4. Medicacin actual
5.5. Enfermedad actual
6. El examen clnico
6.1. Exploracin general
6.2. Exploracin extraoral
6.2.1. Simetras y asimetras faciales
6.2.2. Los ganglios linfticos. Adenopatas
6.3. La exploracin de la ATM

12

6.3.1. Exploracin extraoral de la ATM

6.3.2. Exploracin intraoral
6.4. Exploracin de la mucosa oral
7. El examen dental. La exploracin dental
7.1. El material de exploracin bsico
7.2. La inspeccin dental
7.3. La palpacin dental
7.4. La percusin dental
7.5. La transiluminacin
7.6. Pruebas de vitalidad pulpar
7.7. El Odontograma
8. El examen periodontal. La exploracin periodontal
8.1. Material de Exploracin Periodontal
8.2. Inspeccin de la enca
8.3. El sondaje periodontal
8.4. El Periodontograma
9. Pruebas complementarias
9.1. Pruebas Salivales
9.2. Pruebas Radiogrficas
9.2.1. La Radiografa periapical
9.2.2. La Radiografa de Aleta de Mordida
9.2.3. La Ortopantomografa
9.2.4. La Radiografa Lateral de Crneo
9.2.5. La Radiografa Oclusal
9.2.6. El TAC
9.3. Pruebas de Laboratorio
9.3.1. Bioqumicas
9.3.2. Microbiolgicas
9.4. La Biopsia
9.5. La Fotografa en la Consulta Dental
9.5.1. Importancia de la fotografa en la consulta dental
9.5.2. Tipos de fotografas en la consulta dental
10. Jerarquizacin de los tratamientos. El plan de tratamiento
10.1. El plan de tratamiento
13

BIBLIOGRAFA BSICA
Del Ro Highsmith J, Caada Madinazcoitia L. Plan de tratamiento. En: Del Ro
J. Odontologa Integrada de Adultos. 2 ed. Madrid: Editorial Pues S.L; 2003. p.
96-111.
Gutirrez Acero D, Als Corts L, Gonzlez Sanz A. Valoracin y clasificacin
del paciente en odontologa. Madrid: Editorial Dikinson S.L.; 2009.
Martnez Vzquez JA, del Ro Highsmith J. Diagnstico en clnica integrada I.
En: Del Ro J. Odontologa Integrada de Adultos. 2 ed. Madrid: Editorial Pues
S.L; 2003. p.49-60.
Vzquez de Prada J, Celemn Viuela A. Diagnstico en clnica integrada II. En:
Del Ro J. Odontologa Integrada de Adultos. 2 ed. Madrid: Editorial Pues S.L;
2003. p. 66-81.
Cawson RA, Odell EW. Medicina y Patologa Oral. 8 ed. Barcelona: Editorial
Elsevier; 2009.
Wolowski A. Psicosomtica y prtesis. Quintessence (ed. esp). 2010; 23(3):12431.
Ballesteros Garca M, Snchez Tiemblo M, Fernndez Cano P, Criado lvarez
JJ. Garca Testal A. Anlisis de la comunicacin mdico paciente: transmitimos
y reciben lo esencial? Semergen. 2010;36(9):507-12.

14

Los dos grandes pilares de la vida habitual profesional de un dentista son el diagnstico
y la investigacin, que se fundamentan en:

1. Anamnesis detallada.
2. Examen clnico: extraoral e intraoral.
3. Pruebas especficas, cuando sea necesario.
4. Diagnstico propiamente dicho y diagnstico diferencial.
5. Pronstico.
6. Plan de tratamiento (no olvidar el consentimiento informado individualizado).
7. Tratamiento o derivacin a otros profesionales.
8. Revisiones peridicas y motivacin preventiva/curativa.

Para poder establecer un buen diagnstico que nos proporcione la suficiente

informacin para poder realizar un correcto tratamiento es fundamental completar una
buena historia clnica. La realizacin de la historia clnica necesita adecuarse a cada
paciente.

Entre las competencias ms relevantes de un profesional de la salud, se encuentra una

adecuada capacidad de comunicacin, que influir en la satisfaccin de profesionales y
pacientes, el cumplimiento teraputico, la prevencin de conflictos, la mejora de los
resultados clnicos y la influencia de los servicios sanitarios.

1. INTRODUCCIN A LA HISTORIA CLNICA

La propedutica clnica se define como el conjunto ordenado de mtodos y

procedimientos de los que se vale el clnico para observar los signos y sntomas de un
paciente para elaborar un diagnstico. Tambin ensea a inspeccionar, reconocer y
clasificar los sntomas relevantes de los irrelevantes antes de formular un juicio clnico
o un diagnstico.

En Medicina, y por tanto tambin en Odontologa, la semiologa clnica es el conjunto

de conocimientos que se ocupa de la identificacin de las diversas manifestaciones
patolgicas (sntomas y signos) o datos, de cmo buscarlos (semiotecnia), como
15

reunirlos en sndromes y cmo interpretarlos (clnica semiolgica). El mtodo de

trabajo

procedimientos

desarrollados

para

la

obtencin

de

los

datos,

fundamentalmente el interrogatorio y el examen fsico del paciente, se conoce como

mtodo clnico.

Entre los objetivos de la propedutica clnica est la sistematizacin del interrogatorio o

conversacin con el paciente; y de la exploracin fsica del paciente para recabar los
datos necesarios para el diagnstico. El examen clnico comienza con una exploracin
inicial. La exploracin inicial debe tener una estructura simple y requerir unos pocos
medios de diagnstico. En nuestro caso, espejo y sonda de exploracin. Adems, debe
abarcar el mayor espectro posible de patologas orales.

En ocasiones, es posible que necesitemos de otras tcnicas que complementen la

informacin recabada de los sntomas y signos. Las tcnicas complementarias las
podemos dividir en dos; unas que sern directas, como son la palpacin, la percusin, el
sondaje, la auscultacin, las pruebas de vitalidad pulpar, etc; y otras que son indirectas
como son las pruebas radiolgicas, las fotografas, los modelos de estudio, los anlisis
qumicos, las biopsias, etc.

2. CONCEPTO Y OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica es aquel documento mdico-legal que recoge los datos clnicos de la
situacin actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los
hbitos personales, las pruebas diagnsticas complementarias, el diagnstico, los
tratamientos realizados y la recuperacin del paciente. Tambin es el registro de las
actividades que realiza el odontlogo en relacin a la salud oral del paciente.
Moya, Roldn y Snchez (1994) la definen como un documento fundamental en el que
se recoge la descripcin ordenada, completa y precisa en el que se recoge de forma
ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontlogo obtiene de la relacin
directa y tcnica con los pacientes.

16

Tiene validez legal siendo aceptado como documento por la jurisprudencia. De ah

radica su gran importancia por lo que siempre debe ser realizada por el odontlogo, no
pudindose delegar en otra persona la realizacin de la historia clnica.

Tiene dos componentes primarios que son el interrogatorio y el examen fsico, los
cules estn interrelacionados. El examen fsico del paciente puede variar en funcin de
la respuesta a determinados sntomas que refiera el paciente. Es decir, en situaciones de
urgencia o disponiendo de tiempo suficiente para un examen fsico completo, que se
dara en la consulta programada.

Los objetivos de la Historia Clnica son:

Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnstico, pronstico y

tratamiento. Es la principal misin.

Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella.

Investigador: Directamente relacionado con el apartado anterior por el

anlisis de los datos.

Sanitario/epidemiolgico: Los datos recogidos pueden contribuir a

adoptar decisiones poltico-sanitarias.

Administrativo: Del anlisis de sus datos tambin se pueden obtener

datos econmicos-administrativos.

Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un

centro de Salud.

Las partes de la Historia Clnica son:

Anamnesis (filiacin del paciente, antecedentes personales y familiares,

historia de la enfermedad actual)

Exploracin (Extraoral, Intraoral, Pruebas complementarias)

Diagnstico y diagnstico diferencial

Plan de tratamiento

Evolucin de la enfermedad

Terminacin historia clnica

17

Caractersticas de la historia clnica:

Integridad

Claridad

Precisin

Elegancia

Brevedad

3. COMUNICACIN CON EL PACIENTE. EL INTERROGATORIO DEL

PACIENTE

La comunicacin es la base de la relaciones entre personas. Se suele definir como la

interaccin entre personas mediante el intercambio de informacin. Es por esa
transmisin de la informacin por la que se traduce en un elemento decisivo en la
calidad de la atencin mdica, siendo el elemento ms importante de la relacin
dentista-paciente.

Existen variadas formas de comunicacin; verbal, escrita, gestual, por signos, etc. La
comunicacin verbal mediante el lenguaje, es la manera principal que tiene el paciente
de transmisin de su situacin. Pero deberemos prestar especial atencin a ese lenguaje
no verbal o extraverbal que constituyen la expresin de estados, reacciones y
emociones. Los gestos, las expresiones de la cara, los movimientos y los modales tienen
una gran informacin que deberemos traducir e incorporar a nuestro interrogatorio. Por
lo tanto, la comunicacin es bsica en el desarrollo de un buen mtodo clnico.

El interrogatorio o entrevista del paciente debe comenzar desde el momento que el

paciente entra en el gabinete, debemos analizar su actitud (tranquila o ansiosa), la
conversacin que mantiene con el clnico nos puede dar una idea si nos encontramos
ante un paciente amable, agresivo o retrado; lo que nos puede poner sobre aviso a la
hora de modificar alguna conducta, individualizando el trato al paciente.

18

En la conversacin con el paciente adems de guiarle en la explicacin de sus sntomas,

se le debe dejar que explique sus expectativas y principales deseos que son los que le
motivan su visita. Todo esto permite comenzar a establecer la relacin entre paciente y
odontlogo, es muy importante atender a los pequeos detalles que cimenten una buena
relacin.

Es importante sealar que durante el examen fsico del paciente tambin se debe
mantener una comunicacin. Dicha comunicacin tiene como principal objetivo la
confianza del paciente. Para ello, se debe explicar la razn del examen, su inocuidad,
que le ocasionar las menores molestias posibles y la explicacin de la exploracin con
cada paso a seguir. Es fundamental insistir en la necesidad de su cooperacin en lo que
se le pida, por ejemplo expresando si siente o no molestia en la zona explorada.

4. LA ANAMNESIS

Para realizar una buena historia clnica es fundamental la anamnesis. La anamnesis es el

trmino mdico empleado en los conocimientos y habilidades de la semiologa clnica,
para referirse a la informacin proporcionada por el propio paciente al profesional
durante una entrevista clnica, con el fin de incorporar dicha informacin en la historia
clnica.

La anamnesis es, por tanto, la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que
comprenden antecedentes familiares y personales, signos y sntomas que experimenta
en su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su
situacin clnica. Se debe tener una especial atencin a la anamnesis ya que puede
proporcionarnos informacin relevante para diagnosticar posibles enfermedades.

Es muy importante no perder de referencia que estamos atendiendo a pacientes, que

generalmente es una persona que suele estar preocupada por su estado de salud y que
necesita de nuestro apoyo y comprensin para su situacin. Debemos evaluar los deseos
y requisitos especiales del paciente y su situacin psicosocial.

19

El momento de la entrevista comienza desde que el paciente entra en nuestro gabinete.

Al principio lo ms recomendable es comenzar por preguntas abiertas para ir guiando el
interrogatorio hacia preguntas ms concretas. Intentando que no se distraiga
comentando datos que no sean relevantes.

4.1. Filiacin

En este primer registro se completarn los datos personales del paciente como son el
nombre, los apellidos, la direccin habitual, los telfonos de contacto y otros datos
importantes para la administracin de la clnica dental.

Tambin es importante registrar la edad y la fecha de nacimiento, para valorar el estado

de la erupcin dentaria en el caso de los nios; el sexo, porque se sabe que hay patologa
que puede afectar ms al hombre y otra ms a la mujer; as como la procedencia u
origen del paciente, ya que dependiendo de su lugar de procedencia puede presentar con
ms frecuencia algn tipo de patologa como pueden ser algunos casos de fluorosis
dental.

Tambin es importante recoger la profesin del paciente ya que nos puede indicar la
presencia de hbitos o sustancias que provoquen o empeoren la enfermedad del
paciente, clsicamente se han descrito algunas lesiones tpicas en costureras en los
incisivos al sujetar alfileres o agujas entre los mismos.

4.2. Motivo de la Consulta

Conocer la razn por la cual el paciente se encuentra en nuestra consulta es fundamental

ya que nos proporcionar informacin sobre el estado actual del paciente, si se
encuentra tiene o ha tenido dolor, si nota sequedad bucal o no, si nota molestias al
masticar, si no se siente bien cuando se mira al espejo por culpa de su sonrisa, si tiene
los dientes mal posicionados, si se ha notado una herida que no le cura, etc.

Al mismo tiempo nos informa de las expectativas que tiene el paciente frente a su
patologa y su tratamiento. Ya que, por ejemplo, no es lo mismo un paciente que acude
con necesidades estticas preocupado por el color de sus dientes que otro porque siente
20

que se le mueven los dientes, porque tiene mucho dolor o simplemente se quiere hacer
una revisin.

Por ello le formularemos las siguientes preguntas clsicas:

Qu le pasa? (con sta pregunta introducimos el motivo de la consulta)

Desde cuando le pasa? (Queremos establecer una cronologa del problema que
el paciente tiene)

A qu lo atribuye? (Queremos que el paciente establezca una posible causa de

su problema)

En Odontologa son varios los problemas que aquejan a nuestros pacientes, pero son
fundamentalmente dos las manifestaciones que el paciente puede experimentar. Son el
dolor y la inflamacin.

4.2.1. El Dolor Dental

El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente

desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un
sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesin tisular o expresada como si
sta existiera.

La participacin tanto de fenmenos psicolgicos (subjetivos) como fsicos o biolgicos

(objetivos) en el dolor hace que sea variable segn el tipo de dolor y el individuo que lo
manifiesta.

El dolor dental es el principal motivo de consulta, es sin lugar a dudas una de las peores
situaciones que puede presentar un paciente. Ya que la percepcin del dolor es subjetiva
y depende de la idiosincrasia de cada individuo. El tipo de dolor que causa el mayor
nmero de consultas es el de origen dentario. Puede ser agudo o crnico, pulstil,
continuo, aumentar en la posicin de decbito, en fin, puede presentar un gran nmero
de manifestaciones que ser labor del clnico saber indagar para encontrar su origen y
poder ponerle remedio.

21

Es importante que el paciente nos refiera la historia del dolor, para ello es fundamental
hacerle las siguientes preguntas:

Dnde tenemos el dolor? (Queremos saber si el paciente tiene un dolor

especfico, donde identifica el diente o la zona donde le duele o
inespecfico, donde al paciente le duele pero no sabe dnde).
Localizacin.

Desde cuando tenemos dolor? (Queremos situar cronolgicamente el

momento de aparicin). Factores que lo iniciaron y factores que
exacerbaron y aliviaron. Dolor referido?

Tipo de dolor? (Queremos saber cmo es el dolor): sensibilidad, sordo,

plsacin, tipo descarga elctrica, constancia, etc.

Antes de la aparicin del dolor, notamos algo distinto en la zona donde

est el dolor? (Queremos saber y el paciente presentaba sntomas antes
del dolor que puedan hacernos suponer de una patologa previa)

Cmo ha evolucionado el dolor desde que aparecieron los sntomas?

(Queremos saber el tipo de evolucin, para saber si ha habido un
agravamiento del problema). Gravedad.

Hay situaciones que empeoran o alivian el dolor? (El alivio no suele ser
muy frecuente, pero si el empeoramiento sobre todo a estmulos trmicos
en el caso de afectacin pulpar irreversible)

Necesita de medicacin analgsica para controlar el dolor? (Queremos

saber si el paciente soporta el dolor por ser leve o moderado dependiendo
de cada persona, o por el contrario tiene un dolor moderado o grave y
necesita de algn tipo de analgsico)

Se le irradia el dolor a alguna zona de la cabeza? (Queremos saber si el

dolor puede ser referido)

Naturaleza (contnuo, peridico, paroxstico, presencia de dolor entre

ataques?).

Con stas preguntas podremos hacernos una idea si el origen es dental o periodontal, si
es referido o circunscrito. Para as ir hacindonos una idea de la posible patologa del
paciente.

22

Las caractersticas ms significativas del dolor de origen dental son:

Cronologa: Cundo aparece, duracin, periodicidad, si es diurno,

nocturno o intermitente.

Tipo: Sordo, pulstil, lacinante, tenebrante, urente o ardiente.

Intensidad: Perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante.

Estmulo: Espontneo (durante el reposo, al hablar) o Provocado por un

estmulo (Fro, calor, dulce, salado, al cepillado, a la masticacin, al
levantarse)

Localizacin del dolor.

Existen mltiples factores psicolgicos y fsicos que modifican la percepcin sensorial

del dolor, unas veces amplificndola y otras veces disminuyndola.

1. Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la persona, ansiedad, miedo,

enfado, frustracin.
2. Momento o situacin de la vida en la que se produce el dolor.
3. Relacin con otras personas, como familiares, amigos y compaeros de trabajo.
4. Sexo y edad.
5. Nivel cognitivo.
6. Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
7. Nivel intelectual, cultura y educacin.

Todos estos factores harn que tengamos que individualizar el trato al paciente siendo
considerado y cuidadoso, ya que el dolor siempre produce una cierta irritacin que
debemos controlar y no es lo mismo cuando el dolor lo siente un nio o un adulto, o si
ha tenido malas experiencias previas o no.

Podemos resumir el dolor por factores somticos o psicolgicos, ya que los sntomas se
manifiestan de forma caracterstica en funcin de la causa:

23

PREGUNTAS

CARACTERSTICO DEL DOLOR

CARACTERSTICO DEL DOLOR

PROVOCADO POR FACTORES

PROVOCADO POR4 FACTORES

SOMTICOS

PSICOLGICOS

Localizacin

Descripcin clara

Vaga, cambiante

Calidad

Sensitivo

Afectivo

Intensidad

Grados definidos, claros

Grados indefinidos, vagos

Periodicidad

Fases claras

Sin fases definidas

Factores que empeoran el

Pocos y claramente definidos

Vagos, numerosos

Bien definida, evidente

Vaga

Pocos y claramente definidos

Descripcin vaga, numerosos

Farmacolgicamente plausible

Farmacolgicamente no plausible

Pocos, claros

Muchos, vagos

No

Si

Dolor como:

Sntoma de otra enfermedad

Enfermedad propiamente dicha

Interpretacin del

Recalca factores psquicos

Recalca factores orgnicos

Descripcin

Adecuada, sencilla

Inadecuada, exagerada, dramtica

Lenguaje del paciente

Directo, sencillo, sin jerga

Rebuscado, complicado, con jerga

dolor
Influencia del movimiento
voluntario
Factores que disminuyen
el dolor
Influencia de la
medicacin
Signos/Sntomas
acompaantes
Beneficios secundarios en
el terreno social y laboral

paciente

4.2.2 La Inflamacin

La inflamacin es la forma de manifestacin de muchas enfermedades. Se trata de una

respuesta inespecfica frente a las agresiones externas, y que est generada por los
agentes inflamatorios. La respuesta inflamatoria ocurre slo en tejidos conectivos
vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y destruir al agente daino, as
como reparar el tejido u rgano daado.

La inflamacin se denomina en medicina con el sufijo -itis (pulpitis, periodontitis,

alveolitis, pericoronaritis). El mayor problema que surge de la inflamacin es que la
defensa se dirija tanto hacia agentes dainos como a no dainos, de manera que
provoque lesin en tejidos u rganos sanos. Es otra causa muy frecuente de consulta. Es
molesto, a veces escandaloso y producir cierta incomodidad fsica, psicolgica e incluso
social al paciente.

24

Actualmente se pueden reconocer sus 5 signos, que son:

Tumefaccin: Aumento del lquido intersticial y formacin de edema.

Rubor: Enrojecimiento, debido principalmente a los fenmenos de aumento de

presin por vasodilatacin.

Calor: Aumento de la temperatura de la zona inflamada. Se debe a la

vasodilatacin y al incremento del consumo local de oxgeno.

Dolor: Sntoma de carcter subjetivo, mientras que el resto son signos de

carcter objetivo.

Prdida o disminucin de la funcin: Se la considera como una consecuencia

de los anteriores signos de la inflamacin.

5. EL CUESTIONARIO DE SALUD

El cuestionario de salud se realiza para conocer los antecedentes personales del

paciente, patolgicos (enfermedades que ha padecido el paciente) o no (hbitos del
paciente), que sean interesantes en la historia de la salud del paciente.

5.1. Historial de patologas familiares

Hemos de preguntar sobre el estado de salud de los progenitores del paciente, hermanos,
pareja e hijos, anotando la causa de su fallecimiento de haberse producido. Es
importante registrar las posibles enfermedades hereditarias o contagiosas para valorar su
influencia en la patologa oral.
Es importante destacar enfermedades como las cardiovasculares, alergias, diabetes,
cncer y enfermedades mentales.

5.2. Antecedentes patolgicos

En sta parte del interrogatorio se recogen las enfermedades pasadas y presentes que ha
podido padecer relacionadas o no con su estado actual. Es importante preguntar
ordenada y progresivamente, realizando un repaso desde la infancia hasta el momento
actual. Se debe ir pormenorizada y exhaustivamente por los distintos sistemas
corporales. Suele ser aconsejable seguir una qua para no olvidar ningn aparato.
25

Como ya hemos sealado, se debe preguntar por los procesos patolgicos actuales, y
muy importante anotar el tipo de medicacin que est tomando. La relevancia de estos
datos est en que hay patologas sistmicas que tienen un efecto sobre los tratamientos
orales, los cuales se deben modificar para no tener imprevistos. Por ejemplo, un
paciente que por el tipo de patologa que padece est tomando anticoagulantes orales, lo
que facilita el sangrado, y se le tiene que realizar una extraccin de un diente. La ciencia
aconseja una modificacin en el protocolo de actuacin para evitar el sangrado, y para
que la intervencin ocurra sin sobresaltos.

Adems, conocer la medicacin que toma el paciente puede ser muy relevante, ya que
puede interaccionar con la que nosotros le podamos recetar como tratamiento a su
patologa oral. Dicha interaccin puede agravar su problema mdico o causarle uno
nuevo.

5.3. Antecedentes no patolgicos

En este apartado se anotan los hbitos del paciente que nos dan una informacin
sociocultural del paciente que tiene un efecto sobre la patologa del paciente. Suele ser
aqu donde se le pregunta por hbitos txicos como el consumo de tabaco y alcohol,
pero tambin por la ingesta de azcar, costumbres higinicas orales (uso de dentfrico,
colutorios o seda dental), ltima visita al dentista, experiencias anteriores con otros
compaeros, succin del pulgar o del chupete, etc.

Es en este apartado donde nosotros, como agentes de salud, podemos realizar

actividades preventivas que modifiquen ciertas malas costumbres que se saben
relacionadas con posibles patologas. Como puede ser el consumo de azcares en
bibern en los descansos del nio con las caries de bibern o el consumo de cigarrillos
con la enfermedad periodontal.

5.4. Medicacin actual

Es muy importante registrar el nombre, motivo y su pauta de administracin o posologa

de la medicacin que est tomando actualmente el paciente. Son de sobra conocidas las

26

interacciones entre frmacos que puede sufrir el paciente y el posible riesgo para influir
negativamente en el tratamiento de una patologa general.

5.5. Enfermedad actual

En ste apartado el profesional registra los resultados de sus inspecciones y pruebas

diagnsticas de la enfermedad que ha producido la visita del paciente. Para as
proporcionar al paciente un diagnstico de la patologa que lo aqueja y poder proponerle
un plan de tratamiento encaminado a la resolucin o remisin de su patologa.

6. EL EXAMEN CLNICO

El examen clnico es la exploracin que realiza el odontlogo al paciente con el

propsito de reconocer la existencia o no de alteraciones fsicas o de signos producidos
por la enfermedad.

En la prctica mdica son cuatro las tcnicas bsicas que se utilizan en la exploracin, a
saber, la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. A diferencia de la
prctica mdica, en odontologa se usan todas excepto la auscultacin. An as, a veces
es utilizada en la exploracin de la ATM por algunos clnicos.

6.1. Exploracin general

En la exploracin general deberemos buscar signos sobre el paciente que acude a la

consulta. As, deberemos prestar atencin al aspecto fsico del paciente, al tipo de su
constitucin corporal, su higiene, su forma de expresarse, y su piel (color, textura).

6.2. Exploracin extraoral

Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos pasar a su exploracin
minuciosa de la regin ceflica. Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para
luego ir analizando su interior con todas sus estructuras.

27

Es muy importante recordar que es obligatorio, por medidas higinicas y protectoras, el

uso de mascarilla, gafas protectoras, guantes desechables, dos espejos, una sonda
exploratoria (la ms aconsejable es la de la OMS) y una sonda periodontal (tambin
recomendada por la OMS).

Mediante la inspeccin visual exo y endobucal, que intentaremos realizar a la vez que la
anamnesis, nos debemos fijar fundamentalemente en el tipo de crneo del paciente.
Valorando su morfologa para determinar si sigue un determinado patrn facial. A
saber, dolico, meso o braquifacial.

De igual forma nos debemos fijar en las orejas su posicin respecto a la cara, en la cara
en relacin al arco dentario, la presencia de deformidades, la expresin facial, el color y
textura de la piel, la existencia de lesiones congnitas, y en los labios y su movilidad.

La palpacin la realizaremos simtrica y bilateral de forma manual o digital. Nos

permite distinguir tumefacciones, movilidad anmala de estructuras musculares,
detectar la presencia adenopatas y hacer un examen minucioso de la ATM y de los
msculos masticatorios.

6.2.1. Simetras y Asimetras faciales

El aspecto general que presenta el paciente es importante la presencia de simetras y

asimetras faciales que pueda sugerir alguna patologa.

6.2.2. Los Ganglios Linfticos. Adenopatas

Los ganglios linfticos son unas estructuras nodulares que forman parte del sistema
linftico. El sistema linftico tiene diversas funciones, entre ellas, destacamos la de
contribuir a la formacin y activacin del sistema inmunolgico. Por tanto, interviene
en las defensas del organismo.

En la mayora de los casos, el trmino adenopata se usa como sinnimo generalizado

de una tumefaccin, aumento de volumen o inflamacin de los ganglios linfticos,
acompaado o no de fiebre. Cuando el trastorno se debe a una infeccin, se habla de
28

adenitis y cuando la infeccin ocupa los canales linfticos, se usa el trmino de

linfangitis.

En la exploracin de los ganglios linfticos debemos actuar de una manera sistemtica,

comenzando con la anamnesis y complentndose con la exploracin. La exploracin se
basar principalmente en la inspeccin y en la palpacin de la zona. Con la inspeccin
veremos fundamentalmente si se trata de una tumefaccin uni o bilateral y de la
presencia de fstulas. La palpacin se debe realizar de una forma metdica
bimanualmente con la cabeza del paciente relajada por la tarde posterior y anterior del
paciente.

Las principales caractersticas de las adenopatas son:

Localizacin

Nmero (nica o mltiple; uni o bilateral)

Consistencia

(blanda,

fluctuante,

resistente,

elstica,

fibrosa,

cartilaginosa,, leosa, sea o crnea)

Sensibilidad (dolorosa o indolora)

Movilidad

Adherencias a los tejidos blandos

Presencia de fstulas

Presencia de calcificaciones

6.3. Exploracin de la ATM

La ATM (Articulacin Temporomandibular) est compuesta por un conjunto de

estructuras anatmicas que, con la ayuda de grupos musculares especficos, permite a la
mandbula ejecutar variados movimientos aplicados a la funcin masticatoria (apertura
y cierre, protrusin, retrusin, lateralidad ). Existe, adems, una articulacin dentaria
entre las piezas de los dos maxilares, que mantiene una relacin de interdependencia
con la ATM: cualquier trastorno funcional o patolgico de localizacin en cualquiera de
ellas ser capaz de alterar la integridad de sus respectivos elementos constitutivos.

29

La patologa de la ATM se suele denominar disfuncin craneomandibular. Dentro del

trmino disfuncin craneomandibular se suelen englobar un gran nmero de patologas
en las que se encuentran relacionados el crneo, la mandbula, la ATM, los msculos
masticadores, los dientes y otras estructuras vecinas.

Es fundamental seguir una metodologa que nos permita realizar una correcta
exploracin sin la posibilidad de perder algn dato que pueda ser de relevancia para el
diagnstico de la patologa del paciente. Una vez que ya hemos preguntado al paciente
por sus antecedentes pasaremos a la realizacin de la exploracin de la ATM.

6.3.1. Exploracin extraoral de la ATM

La exploracin extraoral de la ATM nos va a poder valorar la necesidad de una

exploracin en mayor profundidad de la ATM. Es necesario valorar:
Los ruidos en la ATM.
El dolor en la ATM.
La apertura bucal.

Se considera que un paciente presenta una apertura bucal normal si sta se establece
entre los 35-40 mm. Todo aquello que se desve de la norma deber se valorado por si
pudiera ser susceptible de alguna patologa en la ATM.

6.3.2. Exploracin Intraoral

Debemos disponer del material bsico para el examen intraoral:

Mascarilla
Gafas protectoras (en caso de trabajar con instrumental
rotatorio)
Guantes desechables
Espejos dentales
Sonda de exploracin
Sonda periodontal
Pinzas bianguladas
30

Una vez que el paciente est en posicin para el examen intraoral, adems de la zona
que ha aludido el paciente, deberemos examinar todas las reas de la boca en busca de
otras manifestaciones de la enfermedad consultada y de otras que pudieran coexistir.
Por ello, deberemos establecer una sistemtica que sea simple, ordenada y observando
con detenimiento para poder diferenciar lo patolgico de lo normal. En todas las
lesiones observadas deberemos registrar fundamentalmente su localizacin mediante los
diagramas diseados a tal efecto.

6.4. Exploracin de la mucosa oral

Se debe insistir en seguir una misma metodologa en la exploracin de la mucosa oral

para poder realizarla de una manera efectiva, rpida y minuciosa.

Recordamos, brevemente, los distintos tipos de lesiones en la cavidad oral:

Lesiones planas o sobreelevadas

Lesiones de contenido lquido

Mcula

Vescula

Ppula

Ampolla

Ndulo

Pstula

Tumor

Quiste

Lesiones con prdida de sustancia

Atrofia
Erosin
Fisura
lcera

31

La metodologa que planteamos es la siguiente:

Estructura intraoral

Labios

Mejillas

Qu explorar?

Qu buscar?

Superficie

Diferencias de color o textura

Bermelln

Descamaciones o fisuras

Comisuras

Cicatrices

Vestbulo

Vesculas, lceras, costras...

Frenillos

Tumefacciones, queratosis

Glndulas salivales menores

Grnulos de Fordyce

Musculatura

Presencia de pigmentaciones

Frenillo Bucal

Lnea Alba

Orificio y papila de Conducto

Hiperqueratosis

de Stenon

lcera, ndulos,

Glndulas salivales menores

tumefacciones

Vestbulo bucal

Grnulos de Fordyce

Dorso
Papilas linguales

Lengua

Agujero ciego
Folculos linfoides (1/3
posterior)
Superficie ventral

Suelo de la boca

Diferencias de color, forma,

tamao
Estado de las papilas
(desaparicin y crecimiento)
Presencia de placas (rojas o
blancas)
Ndulos, lceras, verrugas

Frenillo lingual

Presencia de placas (rojas o

Conductos de Wharton

blancas)

Vestbulo lingual

Rnulas

Tubrculos genianos

Torus mandibulares

Reborde milohioideo

Ndulos, tumores,
erosiones

Regin retromolar

Reborde oblicuo externo

lceras

Trgono retromolar

Pericoronaritis

Pilar anterior

Hiperqueratosis

Ligamento pterigomandibular

Paladar Duro y Blando

Tuberosidad retromolar
vula

32

Torus palatino
lceras
Eritema

Amgdalas
Pilar posterior
Paredes posterior y lateral de
la faringe

Faringe

Cambios de color y tamao

Placas o ndulos

Orificios nasales y de la
Trompa de Eustaquio
Anillo linftico de Waldeyer

lceras
Secreciones impactadas

Adenoides
Amgdalas linguales

Enca

Enca libre

Presencia de gingivitis,

Enca adherida

retraccin gingival, lceras,

Unin enca-mucosa bucal

hiperplasias gingivales,

Papilas interdentales

Fstulas

7. EL EXAMEN DENTAL. LA EXPLORACIN DENTAL

La exploracin dental forma parte de la historia clnica al reunir los datos semiolgicos
que junto a los datos obtenidos en la anamnesis, nos permita efectuar un diagnstico de
certeza de las distintas entidades nosolgicas dentales o un diagnstico de presuncin,
siendo necesario recurrir a pruebas complementarias hasta alcanzar la certeza en el
diagnstico.

7.1. El Material de Exploracin Bsico

Para la realizacin de una correcta exploracin dental debemos tener

Foco de luz: Generalmente est incorporados al equipo dental, tiene la

potencia suficiente como para proporcionar la adecuada iluminacin del
interior de la cavidad oral.

Espejos dentales: son espejos planos y de aumento, con esto el odontlogo

separa las mejillas, los labios y la lengua para observar el interior de la
cavidad bucal. Permiten la visin indirecta de las zonas linguales y distales
de la boca, y permite una iluminacin indirecta al reflejar la luz del foco del
equipo.

33

Sonda de exploracin: Las ms adecuadas son las que tienen un doble

extremo activo. Uno es curvo con forma de semicrculo y otro con un
extremo recto, terminado en un pequeo gancho afilado con una angulacin
recta. Permiten la exploracin de hoyos, surcos y fisuras de las superficies
dentales.

Cnula de aspiracin o eyector de saliva: Es un tubo de plstico con un

alambre que permite la aspiracin de todos los lquidos de la cavidad oral y
evita la acumulacin de saliva. Son materiales considerados desechables, se
utilizan nuevos en cada paciente.

Pinzas porta placas de radiografa: Sirven para el revelado de las

radiografas.

Separadores comisurales: suelen ser unos dispositivos de plstico que retraen

los labios y las comisuras cuya funcin es la misma que la de los espejos,
retraer los labios para realizar una correcta exploracin.

7.2. La Inspeccin Dental

Consiste en la observacin visual de todos los dientes de la boca. Se utiliza en el

diagnstico dental junto con los siguientes elementos: anamnesis, exploracin tctil,
examen radiogrfico, transiluminacin, sustancias reveladoras de placa bacteriana y/o
detectoras de caries.
Los dientes se componen de dos partes principales, que son corona y raz. La corona
est recubierta de esmalte y es la parte que se observa en la inspeccin visual. La raz
que es la porcin incluida en el hueso alveolar. La raz est recubierta de cemento, que
es la estructura mineralizada donde se inserta el ligamento periodontal que une el diente
al hueso. Tanto la forma de la corona, como el nmero de las races vara en funcin de
cada diente.

Recordamos, que si observamos un diente cortado longitudinalmente veremos que est

formado por varios tejidos distintos dispuestos en capas. En la corona, de fuera hacia
dentro, en primer lugar encontramos el esmalte, que es transparente y es la capa ms
resistente y dura del diente. A continuacin, est la dentina que es opaca y menos
resistente. sta rodea a una parte central, donde se encuentra el tejido ms noble del

34

diente. Es lo que se conoce como cmara pulpar y en ella se encuentra la pulpa dental.
La pulpa dental es el conjunto de vasos sanguneos y nervios que capacitan a los dientes
a realizar sus funciones.
En la raz, el tejido superficial se llama cemento, lugar de insercin del ligamento
periodontal, y debajo de ste se encuentra la dentina radicular.

Debemos tener en cuenta los siguientes aspectos que desarrollamos a continuacin; el

tamao, la forma, el color, la posicin y la superficie dental.

a) El Nmero

Al comenzar con la inspeccin visual de los dientes, lo primero que nos debe llamar la
atencin es el nmero de los dientes. Es muy importante al valorar ste dato la edad del
paciente, que nos indicar el estado de su denticin. Es muy posible encontrar dientes
temporales en pacientes adultos por una alteracin del patrn de erupcin del paciente.
Se recomienda analizar las posibles causas de dicha alteracin y, sobre todo, el estado
del diente temporal ya que deber ser valorado a la hora de realizar el diagnstico.
Se sabe que la denticin permanente consta de 32 dientes entre los que hay 4 incisivos,
2 caninos, 4 premolares y 6 molares por arcada.

b) La Forma

La forma de los dientes viene dada por su anatoma en la que puede haber variaciones,
siempre dentro de unos ciertos lmites, a criterio del clnico. Se debe prestar cierta
atencin a dichas variaciones ya que puede ser zonas ms retentivas de placa bactriana,
donde se debe insistir al paciente en sus hbitos higinicos. Adems, a la hora de
realizar distintos tratamientos dentales se deben tomar en cuenta estas variaciones para
individualizar dicho tratamiento.

c) El Color

El color de los dientes es un aspecto muy importante, ya que nos puede proporcionar
informacin patolgica y es muy relevante a la hora de realizar distintos tratamientos

35

desde restauradores hasta rehabilitadores. Cada vez es ms frecuente que el paciente

realice consultas relacionadas con el color y la posibilidad de mejorarlo.

Dependiendo de la edad, el tipo de diente, el tercio del diente, el color puede ir

cambiando. Tambin puede tener coloraciones extrnsecas por sustancias externas por
una deficiente higiene o distintos hbitos personales (tabaco, caf), o coloraciones
intrnsecas por depsitos de sustancias internas a travs del torrente sanguneo
(fluorosis, tinciones por tetraciclinas).

El cambio de color puede afectar a un solo diente o a varios dientes, localizado en la

corona o en la corona y en la raz. Cuando se detecte una variacin de color, se aconseja
siempre compararlo con el contralateral para detectar si dicha variacin se debe
considerar dentro de la norma del paciente o debemos pensar en algn tipo de patologa.
As, el oscurecimiento de un diente nos puede hacer pensar en una necrosis pulpar o en
un tratamiento endodntico deficiente.

Tambin debemos tener una especial atencin cuando hay distintas coloraciones dentro
de la misma corona, ya que nos puede indicar la presencia de una mancha blanca con las
implicaciones clnicas que se requiera. No debemos olvidar que la mayor frecuencia de
cambios de color en un diente se debe principalmente a la caries dental.

d) La posicin

La posicin de los dientes es una de las primeras observaciones que deben llamar la
atencin al clnico cuando est comenzando la inspeccin de los dientes. As,
deberemos valorar cualquier variacin de la norma con la presencia de apiamientos,
diastemas, desviaciones de posicin por la presencia de un diente temporal o
supernumerario, huecos debidos a endodoncias pasadas.

Tambin deberemos evaluar la presencia de alguna maloclusin en sectores anteriores y

posteriores, que sean susceptibles de tratamiento de ortodoncia.

36

e) La superficie dental

Debemos completarla con u exploracin tctil con el extremo de la sonda adecuado

escogido por el odontlogo. Es recomendable seguir siempre el mismo patrn de
exploracin para no olvidar ninguna zona de la superficie del diente. Deberemos
explorar todas las caras de la superficie dental, prestando especial atencin a surcos,
fosas y fisuras oclusales, cngulos de dientes anteriores y espacios interdentales.

Debemos observar la presencia de desgastes patolgicos en la superficie del diente

debidas a interferencias oclusales, prematuridades y parafunciones como el bruxismo.
Es importante no confundir la abrasin patolgica con el desgaste fisiolgico debido a
la edad. Se debe prestar especial atencin a las prdidas de sustancia por la posible
afectacin del esmalte y de la dentina.

f) La zona periapical

Inspeccionaremos la mucosa de la zona periapical, buscando y comparando las

variaciones de color y aspecto que pueda presentar. La presencia de enrojecimiento,
tumefaccin o una fstula nos puede indicar la presencia de patologa periapical. Es
imprescindible complementar la inspeccin visual de la zona periapical con una
radiografa periapical; y en el caso de la presencia de una fstula, realizando una
fistulografa.

7.3. La Palpacin Dental

La realizaremos presionando con firmeza con el pulpejo del dedo en la zona periapical,
es conveniente compararla con dientes adyacentes y contralaterales para evaluar la
respuesta del paciente. Deberemos buscar la presencia de tumefacciones, evaluar su
extensin, grado de fluctuacin, dureza y crepitacin. Un aumento en la sensibilidad
indica que la inflamacin del ligamento periodontal, alrededor del diente afecto, se ha
extendido al periostio. Debemos sealar que un resultado negativo no descarta la
presencia de patologa periapical por lo que insistimos en la realizacin de ms pruebas
diagnsticas.

37

En el caso de sospecha de patologa periodontal y con la intencin de valorar la

presencia de movilidad dentaria, sujetaremos un diente con el pulpejo de dos dedos
comprobando la movilidad dentaria en sentido lateral y axial. La determinacin de la
movilidad mediante la presin digital puede ser subjetiva, por lo que se recomienda
realizarla con los extremos posteriores de dos mangos de espejo.

7.4. La Percusin Dental

La percusin es un elemento de ayuda para localizar dientes con dolor periapical. La

percusin de un diente con patologa periapical aguda puede dar dolor de moderado a
severo. La percusin sobre un diente con una gran irritacin periapical puede provocar
un dolor muy agudo, y en esos casos la simple presin ligera digital sobre el diente
puede orientar el diagnstico.

La prueba de la percusin (o de la presin digital ligera en casos de dolor severo) es

siempre por comparacin. No basta la respuesta ante un diente, sino que es preciso
comparar con la respuesta ante el mismo estmulo de los dientes vecinos y a poder ser el
contralateral. En casos agudos el dolor puede afectar no al diente causal sino tambin al
vecino, complicando ligeramente el diagnstico. En esas situaciones la inspeccin y la
exploracin complementaria (radiografas fundamentalmente) pueden ayudar al
diagnstico.

Es un consejo til evitar que el paciente sepa sobre qu diente estamos percutiendo,
pues tienden a tratar de focalizar el dolor en el diente que creen responsable del mismo.
Puede para ello, puede darse una numeracin a cada diente en el momento de percutir.
Se le puede decir, voy a golpear sobre el diente nmero uno ahora sobre el dos
ahora sobre el tres, y as sucesivamente; y preguntar al final cul le ha dolido ms.
Si queremos repetir la prueba, puede ser til cambiar el orden de la numeracin para
confirmar que el paciente no est dirigiendo voluntariamente la respuesta.

La percusin puede tambin ser de ayuda en casos que sin patologa pulpar, el paciente
refiera dolor en casos tales como traumas oclusales o patologa periodontal. Se ha
descrito que en los problemas periodontales molesta ms la percusin horizontal (en
sentido vestbulo-lingual) que la vertical (sobre la cara oclusal o borde incisal), al revs
38

de lo que ocurrira en las lesiones de origen pulpar. No obstante es difcil clnicamente

establecer esa diferencia.

7.5. La Transiluminacin

Esta tcnica es til para pesquisar caries interproximal de los dientes anteriores. En la
actualidad la fuente de luz necesaria es la lmpara que utilizamos para fotucurar
nuestras restauraciones.
Al paciente se la pide que abra la boca y colocamos la punta activa en palatino o lingual
del diente. Encendemos la fuente de luz y observamos por refraccin si se observa una
mancha difusa o definida.
Generalmente el proceso carioso absorbe ms la luz que el diente sano y se observa
como una mancha de bordes difusos. La mancha definida de bordes netos, generalmente
obedece a una obturacin.

En caso de existir una grieta en profundidad, el haz de luz se interrumpe en ese punto,
ponindose as de manifiesto algunas de las grietas de dentina. Es importante recordar la
frecuente presencia de fracturas en esmalte de los dientes de los adultos, incluso adultos
jvenes, siendo trascendente las grietas slo si se extienden a dentina. En estos casos la
transiluminacin puede ser de ayuda. No obstante no es una prueba definitiva, sino que
ayuda a la localizacin de un diente problema ante una sospecha en base a la
exploracin fsica u otras pruebas complementarias realizadas.

7.6. Pruebas de Vitalidad Pulpar

Consisten en la aplicacin de un estmulo, elctrico o trmico principalmente, sobre el

diente para valorar la existencia de patologa pulpar. Son muy importantes en el
diagnstico diferencial con otras patologas.

Las pruebas de vitalidad pulpar, bien sean elctricas o trmicas, no revelan el grado de
salud del tejido pulpar. Slo nos indican la respuesta de sus fibras nerviosas al estmulo
provocado. Por tanto es labor del clnico interpretar el resultado de la prueba ya que una
respuesta positiva no indica necesariamente la salud del tejido.

39

Se efectuarn con el diente limpio y seco evaluando la respuesta en el contralateral para

intentar disminuir la subjetividad de estas pruebas. La respuesta normal con el estmulo
trmico es aquella que desaparece inmediatamente cuando se retira dicho estmulo. Es
la ms utilizada en la clnica dental por el odontlogo general.

7.7. El Odontograma

Los datos recogidos en la exploracin dental los registraremos en el odontograma. El

odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del adulto con todas sus
superficies.

En color azul, aquellos tratamientos que ya tiene realizado el paciente. Y en color rojo,
registraremos los tratamientos a realizar que necesitara el paciente.

8. EL EXAMEN PERIODONTAL. LA EXPLORACIN PERIODONTAL

La exploracin periodontal tiene como principal objetivo la realizacin del examen

periodontal para valorar el grado de salud del periodonto y as poder emitir un
diagnstico.

8.1. Material de Exploracin Periodontal

El material de exploracin periodontal sera el mismo que para la exploracin dental,

cambiando la sonda de exploracin dental por la periodontal. La sonda periodontal es la
sonda adecuada para realizar la exploracin de la enca de los dientes. Presenta un
extremo recto, acabado o no en una bolita, calibrado con marcas milimetradas para
establecer el estado del periodonto y medir la prdida de insercin del diente.

8.2. Inspeccin de la enca

Debe iniciar la exploracin periodontal. La enca sana es un epitelio queratinizado de

color rosceo con diferencias de tonalidad e intensidad en funcin de la coloracin de la
piel del individuo. Se diferencia de la enca inflamada porque sta presenta un color
40

desde rojizo a violceo, puede aparecer hinchada, con aspecto edematoso y con prdida
del punteado en piel de naranja tpico de la enca sana.

Recordamos que un periodonto sano est situado ligeramente a coronal de 0,5 a 1,5 mm
de la unin amelocementaria. Hay situaciones de inflamacin gingival que no se aprecia
visualmente al aparecer la enca queratinizada normal sin variaciones de color por lo
que se traduce indispensable la realizacin de un sondaje periodontal para identificar el
sangrado gingival. En otras ocasiones la retraccin de la enca deja al descubierto la
unin amelocementaria visible a la inspeccin.

8.3. El Sondaje Periodontal

El sondaje periodontal permite identificar la presencia o ausencia de inflamacin

gingival, valorar la prdida de insercin del diente y, en caso de existir, la profundidad
de la bolsa periodontal. Se realiza en direccin paralela al eje vertical del diente excepto
en interproximal que se inclina ligeramente respecto a ese eje, siempre ha de estar en
contacto con la superficie del diente. Se miden de 4 a 6 puntos por cada diente y se
aplica una fuerza de 20-25 gramos.

8.4. El Periodontograma

El periodontograma es el registro de los datos obtenidos del sondaje periodontal.

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En Odontologa, es muy frecuente que se necesitemos de pruebas complementarias para

poder llegar a un diagnstico de certeza para poder plantear al paciente el mejor
tratamiento posible a su patologa bajo nuestro criterio como profesionales.

9.1. Pruebas Salivales

Dependiendo del tipo de patologa que presente el paciente es necesario realizar alguna
prueba salival. Algunas pueden estar relacionadas con el flujo salival (sialometra) para
41

medir la cantidad y la calidad de la saliva. Otras son pruebas radiogrficas del tipo de la
hialografa, el TAC, la gammagrafa o la resonancia magntica.

9.2. Pruebas Radiogrficas

Es la prueba complementaria ms usada en Odontologa, ya que nos adecuadamente

interpretada nos proporciona mucha informacin. A la hora de observar una radiografa
es fundamental recordar los distintos detalles anatmicos de las estructuras corporales a
radiografiar. Para que nos proporcionen la informacin adecuada discriminando lo
normal de lo patolgico.

9.2.1. La Radiografa periapical

Recordamos que son dos las tcnicas empleadas en la realizacin de sta radiografa, la
tcnica de las paralelas y la tcnica de la bisectriz. Es el clnico el que debe elegir
cualquiera de las dos tcnicas en funcin de las necesidades del caso. Tambin
resaltamos la importancia de un correcto revelado de la placa radiogrfica para no
perder ningn detalle.

Siempre debemos observar detenidamente la corona y la raz de los dientes, el

ligamento periodontal, y el hueso alveolar. Debemos tener especial atencin a aquellas
diferencias de radiopacidad que se pueden apreciar en la radiografa que nos
proporcionen informacin de posibles depsitos de trtaro, los focos periapicales,
fracturas, malformaciones seas, tratamientos realizados, etc.

9.2.2. La Radiografa de Aleta de Mordida

Se realiza cuando existen dientes antagonistas que contactan sus superficies

masticatorias en oclusin. En la pelcula se incluyen a las coronas de los dientes y los
tercios radiculares de los dientes superiores e inferiores. Recordamos que es muy til
para la deteccin de patologa interproximal y fundamentalmente de la corona dental.
Para poder visualizar la zona periapical deberamos recurrir a una radiografa periapical.

42

9.2.3. La Ortopantomografa

Es la radiografa que nos reproduce una imagen de todas las estructuras de la cavidad
oral y las adyacentes. La resolucin de los contornos no llega a los niveles de calidad de
una radiografa intraoral, por lo que no es el tipo de radiografa de eleccin para
descartar patologa de pequeo detalle. Por lo que se debe tener especial cuidado ya que
se puede caer en el sobrediagnstico de patologa.

9.2.4. La Radiografa Lateral de Crneo

La radiografa se realiza sobre el lado izquierdo o derecho de la cabeza del paciente

paralela al eje sagital, por encima del hombro y sujetada por algn dispositivo para
estabilizarla. Es muy utilizada en ortodoncia para la realizacin de las cefalometras.

9.2.5. La Radiografa Oclusal

La radiografa oclusal est indicada para la localizacin de las distintas estructuras como
dientes incluidos, calcificaciones, races, cuerpos extraos, fracturas, tumores y quistes.
No es muy frecuente su uso en la clnica odontolgica diaria.

9.2.6. El TAC

Produce imgenes muy detalladas de estructuras corporales mediante los distintos cortes
axiales producidos por un haz rayos x que luego integra y combina un ordenador. Es
necesario, por ejemplo, en el caso de la implantologa.

9.3. Pruebas de Laboratorio

Las pruebas de laboratorio pueden ser necesarias en caso de pacientes con alguna
patologa sistmica que requiera una individualizacin del tratamiento odontolgico.

43

9.3.1. Bioqumicas

Las analticas son bsicas en ste tipo de pruebas. Debemos consultar los valores
estandarizados que propone el analista frente a los resultados.

9.3.2. Microbiolgicas

El estudio de la microbiota oral nos puede permitir estudiar el riesgo de aparicin de

enfermedades odontognicas y evaluar su recurrencia. As, se conocen asociaciones
entre algunos microorganismos y diversas enfermedades dentales, como es el caso del
S. Mutans y la caries, o de Porphyromona gingivalis con la enfermedad periodontal del
adulto.

Deberemos realizar una cuidadosa recogida de las muestras y su posterior conservacin

hasta el envo al laboratorio para que no se deterioren.

Recogida de muestras:

Absceso odontognico: Se recomienda descontaminar la zona con CHX

al 012%, y si la cantidad de pus es escasa realizar incisin, lo ideal sera
hacer una puncin-aspiracin.

Colecciones purulentas: A veces basta con ejercer presin en el

conducto glandular, otras la muestra se puede recoger mediante la
aspiracin directa con una jeringa. En caso de fstulas se debe actuar
igual que en los abscesos.

Enfermedades infecciosas periodontales:por ejemplo madiante la

insercin de una aguja hueca en el interior del surco o bolsa a travs de la
cual se introduce un alambre abrasivo o un tiranervios el cual se saca y se
introduce en la aguja mientras esta est en posicin.

Infeccin endodntica: Introducir una punta de papel con una tcnica de

estricta asepsia.

44

9.4. La Biopsia

Existen numerosas lesiones inflamatorias y tumorales de difcil diagnstico clnico

en las que se precisa de una confirmacin diagnstica difcil de precisar, si no es por
su anlisis. La biopsia es la toma de una muestra o de un fragmento de un tejido de
un organismo vivo obtenida por mtodos cruentos cuya morfologa se debe
preservar mediante una fijacin inmediata para su posterior examen.

Siempre que identificamos una lesin se nos plantea el primer problema se biopsia
o no? En el siguiente cuadro se resumen el tipo de lesiones que se deben biopsiar.

LESIONES QUE DEBEMOS BIOPSIAR

Lesiones que persistan ms de 14 das sin una etiologa aparente

Lesiones que no respondan a un tratamiento local tras 7-14 das

Lesiones blancas persistentes y con caractersticas de malignidad

Lesiones eritroplsicas, rojas (precaucin en caso de angioma) y

pigmentadas

Lesiones osteolticas u osteoblsticas de los maxilares, de situacin no

periapical

Lesiones que exhiben un crecimiento evidente

Lesiones que provoquen interferencia funcional

Lesiones que causan dolor o trastornos sensitivos

Lesiones intersticiales, situadas en el espesor de la lengua, labios, suelo

de la boca o mejillas

El segundo problema que se nos plantea es si la realizamos nosotros o la referimos, lo

recomendable es que un dentista general no habituado a realizar tcnicas quirrgicas
debera abstenerse.

En caso de su realizacin es importante determinar bien la zona y elegir la tcnica ms

adecuada, siempre evitar antispticos con yodo y no desgarrar el tejido. Si se pone
anestesia local hacerlo lo ms alejado posible de la toma. El recipiente que usemos debe
ser cerrado correctamente e identificado.

45

Existen distintas tcnicas para su realizacin, que citamos esquemticamente

1. Por excisin-extirpacin (lesiones pequeas, se extirpa la lesin

totalmente con un margen de tejido normal de 05 cm).
2. Por incisin (cuando por la extensin de la lesin se necesite un
mtodo menos agresivo)
3. Puncin-aspiracin (con jeringas especiales, pero da muchos falsos
positivos y negativos)
4. Por congelacin (se realiza dentro de intervenciones quirrgicas)
5. Citologa exfoliativa.

9.5. La Fotografa en la Consulta Dental

La fotografa en la consulta es de gran importancia porque nos permite obtener unos

registros inalterables del estado del paciente en un momento del tiempo, lo que nos
puede permitir llevar un registro de la evolucin de su tratamiento.

9.5.1. Importancia de la fotografa en la consulta dental

Como ya hemos sealado, la fotografa en la consulta dental es de gran utilidad como

archivo, mostrando la evolucin y desarrollo de los tratamientos o procesos dentales,
pero adems es una herramienta nica de promocin personal y profesional, ya sea en
conferencias y congresos, en revistas especializadas, o frente a futuros clientes.
Tambin tiene una importancia fundamental en casos de reclamaciones judiciales como
pruebas a presentar frente a un tribunal.

9.5.2. Tipos de fotografas en la consulta dental

Las fotografias intraorales que se realizan ms comnmente son la frontal, la bucal

lateral (izquierda y derecha), la oclusal (maxilar y mandbular), la palatina, anterior y
posterior y la lingual, anterior y posterior. Tambin se precisan, dependiendo del tipo de
necesidad, fotografas extraorales de frente y laterales. En sonrisa o mostrando seriedad.
El tipo de fotografa a realizar es siempre a criterio del clnico.

46

10.

JERARQUIZACIN

DE

LOS

TRATAMIENTOS.

EL

PLAN

DE

TRATAMIENTO

Una vez que el paciente ha sido ya diagnosticado, se le plantea al paciente un plan de

tratamiento que remedie, en la medida de lo posible, su dolencia. Elaborar un plan de
tratamiento puede ser una tarea muy compleja, que puede requerir de un tiempo y
estudio en profundidad como puede ser en casos de necesidades ortodncicas o
implantolgicas.

Se recomienda que en la realizacin del plan de tratamiento se deben valorar las

necesidades del paciente en funcin del diagnstico realizado, donde el orden lgico
ms aconsejado es tratar lo ms sencillo evolucionando a lo ms complejo, salvo en
aquellos casos de dolor. Jerarquizar los tratamientos es de especial relevancia:

JERARQUIZACIN DE LOS TRATAMIENTOS

1 Urgencias
2 Tratamientos conservadores
3 Tratamientos rehabilitadores
4 Tratamientos morfo-funcionales
5 Tratamientos estticos
de tratamiento
6 10.1.
PlanEldeplan
revisiones
y mantenimiento.
El odontlogo ha de ser capaz de diagnosticar y elaborar un plan de tratamiento
adecuado ya que son aspectos fundamentales en la prctica profesional diaria.
Recordamos que la meta final de todo tratamiento odontolgico es el mantenimiento y
restablecimiento de la salud oral y de la funcin de las estructuras orales.

Es importante adquirir una visin global de cada caso clnico. Su desarrollo puede
suponer un reto y el xito del tratamiento depender de la capacidad del clnico para
seleccionar los detalles ms importantes de la historia clnica y su estado actual para
llegar a un diagnstico. La capacidad para establecer un plan de tratamiento correcto es
la clave que separa a un tcnico de un profesional.

Hay determinados factores (entidades relevantes) que pueden influir en los tratamientos
y deben ser tenidos en consideracin por el clnico:
47

Entidades relevantes relacionadas con tratamiento del paciente

Segn el tipo de patologa general del paciente
1) Problemas mdicos

puede necesitar una individualizacin del

tratamiento. Ej. Profilaxis antibitica en
pacientes cardacos
Segn el grado de ansiedad o temor frente al

2) Estado psicolgico

tratamiento del paciente puede necesitar una

individualizacin del tratamiento. Ej.
Premedicacin con ansiolticos
Profesin del paciente, situacin econmica,

3) Valoracin del paciente

disponibilidad de tiempo, pacientes con

necesidades especiales
Aquellos pacientes con conocimientos

4) Conocimientos de salud
oral

limitados sobre salud oral pueden tener

aspiraciones o expectativas distintas de
tratamiento frente a otro paciente que s tenga
conocimientos

Una vez que ya se ha realizado el plan de tratamiento se le debe explicar al paciente.

Debemos insistir en la importancia de la comunicacin con el paciente. Ya que es
recomendable dar todas las explicaciones pertinentes sobre su patologa y el tratamiento
que se le propone para evitar errores de comprensin que lleve a situaciones
desagradables para el clnico y el paciente. Es importante invertir tiempo en la
explicacin para asegurarnos de cubrir en la medida de lo posible las expectativas del
paciente.

48

CAPTULO 2
BSQUEDA BIBLIOGRFICA.
CRITERIOS CIENTFICOS.
EVIDENCIA CIENTFICA.

49

CAPTULO 2
BSQUEDA

BIBLIOGRFICA.

CRITERIOS

CIENTFICOS.

EVIDENCIA CIENTFICA.
ROSADO OLARAN JI, GONZLEZ NIETO E; GONZLEZ SANZ AM.

OBJETIVOS:
1. Conocer las principales bases de datos de bsqueda bibliogrfica.
2. Conocer y evaluar los criterios cientficos para poder diferenciar artculos
cientficos de dudosa calidad y poder descartarlos.
3. Entender el significado de evidencia cientfica para poder desarrollar
conocimientos en su futuro profesional.
4. Ser capaz de realizar una bsqueda bibliogrfica sobre un tema en concreto.
5. Fomentar en el alumno la bsqueda de informacin adicional de la
asignatura mediante revisiones bibliogrficas y medios informticos.

NDICE
1. Introduccin
2. Concepto
2.1. Qu es la Odontologa Basada en la Evidencia?
3. Aplicaciones de la OBE
3.1. Cmo se hace Odontologa Basada en la Evidencia?
3.2 Metodologa de la OBE
3.2.1. Identificacin del mbito clnico en el que se genera la duda
3.2.2. Definicin de la pregunta clnica
3.2.3. Seleccin de la fuente ms idnea
3.2.4. Valoracin de la evidencia: lectura crtica

BIBLIOGRAFA BSICA:
Argimn JM, Jimnez J. Sujetos a incluir en el anlisis. En: Argimn JM,
Jimnez J. Mtodos de investigacin aplicados a la atencin primaria de salud.
Barcelona: Ediciones Doyma, SA; 1991. p. 177-85.

50

 Argimn JM, Jimnez J. Papel de la estadstica. En: Argimn JM, Jimnez J.

Mtodos de investigacin aplicados a la atencin primaria de salud. Barcelona:
Ediciones Doyma, SA; 1991.p. 151-66.
Martn Zurro A, Cano Prez J.F. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y
prctica clnica. 6 ed. Madrid: Elsevier; 2008.
Jadad AR, Moore RA, Carrol D. Assessing the quality of reports of randomized
clinical trials: is blinding necessary? Controlled Clin Trials. 1996; 17:112.
Pita Fernndez S. Cmo se interpretan los estudios mdicos: cuantificacin del
riesgo y de la incertidumbre. Medicina Basada en la Evidencia. Fisterra.com.
Disponible:http://www.fisterra.com/mbe/mbe_temas/15/incertidumbre.htm.
Pita Fernndez S, Lpez de Ullibarri Galparsoro I. Nmero necesario de
pacientes a tratar para reducir un evento. Metodologa de la Investigacin.
Fisterra.com.

Disponible

en:

http://www.fisterra.com/mbe/investiga/5nnt/

5nnt.htm
Pita Fernndez S, Lpez de Ullibarri Galparsoro I. Nmero necesario de
pacientes a tratar para reducir un evento. Metodologa de la Investigacin.
Fisterra.com.

Disponible

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http://www.fisterra.com/mbe/investiga/5nnt/

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Sackett DL, Straus ShE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB.
Tratamiento. En: Sackett DL, Straus ShE, Richardson WS, Rosenberg W,
Haynes RB. Medicina basada en la evidencia. Cmo practicar y ensear la
MBE. 2 ed. Madrid: Ediciones Harcourt, SA; 2001.p. 91-131.
Sutherland SE. Evidence-based dentistry: Part II. Searching for answers to
clinical questions: how to use MEDLINE. J Can Dent Assoc. 2001; 67(5):27780.
Sutherland SE, Matthews DC, Fendrich P. Clinical practice guidelines in
dentistry: Part I. Navigating new waters. J Can Dent Assoc. 2001; 67(7):379-83.

51

1. INTRODUCCIN

La prctica clnica requiere del uso de la mejor evidencia disponible para apoyar el
proceso de toma de decisiones sobre el curso del tratamiento. El planteamiento de
preguntas sobre un caso especfico orienta en la bsqueda de informacin, pero se debe
tener cuidado de usar la evidencia que sea de alta calidad, relevante y soportada en
investigacin clnica.

En las ltimas dcadas la concepcin de salud se ha modificado paulatinamente,

pasando de un modelo de atencin basado puramente en los aspectos curativos y
tecnolgicos a una atencin centrada en el paciente, brindndole una mayor
participacin en las decisiones respecto de su propio tratamiento, mayor informacin
sobre su afeccin y sus opciones y provisin de auto cuidado.

En los ltimos 25 aos han surgido numerosas tcnicas y novedosos materiales dentales
que han llevado al odontlogo hasta el lmite de poder restablecer en forma artificial la
anatoma perdida. Sin embargo, algunas de estas tcnicas utilizadas no pudieron
soportar el paso de los aos resultando en fracasos clnicos a largo plazo. En todos los
casos la prctica se basaba en la experiencia profesional o en reseas de casos clnicos.
El rigor cientfico que fue esencial para el desarrollo de estrategias preventivas correctas
no se hace tan aparente en el desarrollo de las tcnicas quirrgicas y restauradoras.

Con el advenimiento de la Epidemiologa moderna se han realizado numerosos ensayos

clnicos y revisiones sistemticas donde la teraputica y el diagnstico es analizado con
riguroso mtodo cientfico en los cuales los resultados obtenidos no siempre coinciden
con lo supuesto por el profesional.

El Odontlogo clnico se encuentra diariamente con problemas que resolver y su

obligacin es la de maximizar los beneficios para el paciente. Para eso, debera
capacitarse en el conocimiento de los principios y mtodos de la investigacin
epidemiolgica para estar en condiciones de tomar decisiones sobre su prctica
basndose en la mejor evidencia disponible como complemento de la experiencia
clnica.

52

2. CONCEPTO

2.1. Qu es la Odontologa Basada en la Evidencia?

Para iniciar el tema es bueno tener en cuenta lo que recalca Goldstein en 2002 sobre la
incalculable masa de literatura y conferencistas a los que el odontlogo moderno est
expuesto, lo cual genera problemas de informacin contradictoria cuya resolucin no es
fcil. La Odontologa Basada en la Evidencia (OBE) se muestra como una herramienta
para determinar la validez de los resultados y tambin, da pautas acerca de la forma en
la cual pueden ser aplicados a la prctica clnica.
Chiapelli y Prolo en 2002 dan una buena definicin al respecto al decir que la prctica
clnica de la odontologa basada en la evidencia consiste en el uso de la mejor evidencia
disponible para formular y usar nuevas tcnicas o mejorar modos de intervencin
especficos segn las necesidades de cada paciente, en el que los elementos son
definidos de manera clara y entendidos para servir apropiada y adecuadamente en la
toma de decisiones.
Es un proceso que modifica la actitud de los profesionales para la resolucin de los
casos clnicos que se le presentan durante la prctica odontolgica. Involucra el uso
racional de la mejor evidencia posible,

con conocimiento de las preferencias del

paciente y aprovechamiento de la experiencia del clnico.

La Odontologa Basada en la evidencia involucra dos procesos: la revisin sistemtica

de la evidencia y la prctica basada en la evidencia.
Denominamos evidencia en odontologa a todos aquellos estudios clnicos relevantes,
llevados a cabo de acuerdo a los principios y mtodos de la Epidemiologa.
Nueva informacin surge ao tras ao aumentando a un ritmo exponencial, lo que hace
imposible la lectura de todas las publicaciones cientficas que se producen. Sin
embargo, muchos de estos artculos o no tienen relevancia clnica de importancia o
presentan serios errores metodolgicos:

La OBE propone un mtodo estructurado para resolver las dudas derivadas de nuestro
quehacer diario. Comprende cinco pasos fundamentales:
1. Conversin de la necesidad de informacin o el problema clnico de nuestro
paciente en una pregunta clnica estructurada.
53

2. Realizacin de una bsqueda bibliogrfica para encontrar artculos que puedan

responderla.
3. Valoracin crtica de los documentos recuperados: anlisis de la validez
(proximidad a la verdad) y aplicabilidad (utilidad en la prctica clnica diaria) de
los resultados.
4. Integrar las pruebas obtenidas con nuestra experiencia clnica y los valores y
circunstancias exclusivas del paciente.
5. Evaluacin de nuestra efectividad y eficacia en la ejecucin de los pasos
anteriores y bsqueda de maneras de mejorar el proceso en prximas ocasiones

3. APLICACIONES DE LA OBE

3.1. Cmo se hace Odontologa Basada en la Evidencia?

Lo primero que viene a la cabeza cuando se toca el tema, es saber plantear las preguntas
adecuadas con respecto a un problema especfico de tratamiento. Al respecto, Forrest et
al. en 2002 enfatizan que la toma de decisiones basada en la evidencia requiere entender
nuevos conceptos y desarrollar herramientas tales como formular buenas preguntas
clnicas, conducir una bsqueda por computador a travs del Medline y saber evaluar el
proceso.
Claro que, como lo muestra Anderson en 2002, el proceso de bsqueda debe llegar a lo
mostrado en ciertas entidades en donde el ejercicio de aislar el artculo ms consistente
en evidencia, desde unos ttulos encontrados, no debe tomar ms de 1 2 minutos. El
proceso entero de bsqueda para la mejor evidencia puede tomar alrededor de 5
minutos, pero cuando est estandarizado, la bsqueda tarda menos de 1 minuto.
Obviamente, la pregunta enfoca la bsqueda. Esto provee al odontlogo de una primera
buena, pero no completa, evidencia para soportar las respuestas al paciente.

Adicionalmente, la nueva informacin provee al odontlogo de herramientas contra el

deterioro del juicio clnico.

La mejor evidencia viene de muchas fuentes tales como bases de datos computarizadas,
revistas, reuniones de educacin continua y clubes de estudio. Healey y Lyons (2002)
54

muestran que los estudios aleatorios controlados encabezan la jerarqua de diseos de

investigacin sobre los cuales se basa la evaluacin de la evidencia. No son de muy
buena aceptacin los casos individuales y la evidencia basada en ancdotas. Para
evaluar un estudio se requiere de un nmero de preguntas a ser resueltas las cuales
determinan cmo fue diseado y si se aplica a la prctica clnica. Estas preguntas
involucran cmo se llev a cabo el estudio, qu controles se utilizaron, cmo pueden los
resultados ser validados y el nivel de significancia estadstica y clnica.

3.2. Metodologa de la OBE

Pasos

Objetivo

Identificacin del mbito

Reconocer los diseos de

clnico en el que se genera la

investigacin ms adecuados

duda

para resolver la duda

Qu se requiere?
Conocer los diferentes tipos de
estudio y para qu se utilizan.

Sistematizar la duda. Guiar la

Elaboracin de la pregunta

bsqueda

Saber identificar cada elemento

clnica.

Comparar con los resultados

de la pregunta.

obtenidos
Identificar el conjunto de
Bsquedas bibliogrficas.

referencias bibliogrficas
entre las que se encuentran
los estudios ms relevantes.

Valoracin de las citas segn

los elementos disponibles en

los elementos disponibles en

la base de datos.

bases de datosdisponibles y su
funcionamiento
Haber construido

Identificar las evidencias.

la base de datos
Valoracin de las citas segn

Conocer la tipologa de las

correctamente la pregunta para

utilizarla de comparador.
Un servicio de obtencinde

Localizar el estudio completo

documentos (suscripcin a

para revisarlo.

revista o biblioteca de
referencia)

Aplicacin de las tcnicas de

Evaluar validez y utilidad de

lectura crtica.

las evidencias.

55

Conocer las guas de lectura

crtica para el estudio
recuperado.

3.2.1. Identificacin del mbito clnico en el que se genera la duda

Situacin

mbito

Mejor estudio primario

Gua de lectura
Crtica

Cuando se quiere conocer

las explicaciones de la
presencia de un conjunto

Eficacia de una
Prevencin

Ensayo clnico aleatorio

de sntomas signos poco

Intervencin
Sanitaria.

frecuentes
Cuando se quiere conocer
los efectos de agentes
potencialmente

Eficacia de una
Prevencin

Ensayo clnico aleatorio

Intervencin
Sanitaria.

perjudiciales
Deseo de conocer cules
son las medidas
preventivas o los mtodos
de modificacinde hbitos

Etiologa.

Estudios observacionales

Etiologa.

Estudios observacionales

ms efectivos para reducir

Efectos perjudiciales
de una exposicin.

la incidencia de
enfermedades.
Cuando se ha de decidir el
tratamiento adecuado ante
una situacin concreta.

Efectos perjudiciales
de una exposicin.

Cuando se desea realizar

el diagnstico diferencial
ante un determinado

Diagnstico

Estudios de pruebas

Diagnstico

diagnsticas.

Diferencial

Estudios de pruebas

Utilidad de prueba

diagnsticas.

diagnstica

cuadro clnico.
Cuando se quiere elegir la
prueba diagnstica ms
adecuada en funcin de

Diagnstico

sus caractersticas, coste,

factibilidad, etc...
Cuando se desea conocer e
informar al paciente sobre
el pronstico y evolucin

Pronstico

Estudios de pruebas
diagnsticas.

de un problema.

56

Pronstico

3.2.2. Definicin de la pregunta clnica

Entendemos por pregunta clnica la formulacin explcita de una duda surgida en el

contexto de la prctica clnica y que sigue un esquema estructurado, que facilita
la posterior localizacin de la informacin necesaria para responderla y su evaluacin
crtica. La pregunta debemos estructurarla identificando: al PACIENTE o poblacin de
estudio que padezca el PROBLEMA o enfermedad de inters; la prueba diagnstica , el
factor

de

riesgo

la

INTERVENCIN

que

deseamos

investigar;

la

COMPARACIN y el RESULTADO especfico esperado. Estos componentes de una

pregunta estructurda se identifican por el acrnimo PICO.
Sujeto del escenario
(Quin?)

Accin clnica contemplada

sobre el sujeto.
(Qu?)

Qu tipo de paciente?
Qu problema de salud?

Qu tratamiento valoro?
Qu posible causa estoy buscando?
Qu factor pronstico me interesa?
Qu prueba diagnstica?

O bien

Accin clnica contemplada

sobre el sujeto,
comparada frente a
qu alternativa
(Qu o qu?)

Objetivo de la accin
(Para qu?)

Qu alternativa contemplo al
tratamiento, causa, factor
pronstico o prueba diagnstica
que estoy considerando?

Qu resultado espero de la accin

valorada?
Con qu variable podr evaluar el
resultado de inters clnico?

57

Condicin/
Sujeto

I
N
T
E
R
V
E
N
C
I

A
C
C
I

N
C
L

N
I
C
A

Resultado/
Objetivo

3.2.3. Seleccin de la fuente ms idnea

Hay dos tipos de fuentes basadas en la evidencia: primarias (publicaciones de

investigacin originales. Bases de datos Medline,Pubmed, ISI Web of Knowledge, etc)
y secundarias (publicaciones donde se ha sintetizado la literatura primaria utilizando la
OBE) Se exponen a continuacin algunas fuentes para la bsqueda bibliogrfica:

OBE:

Oral Health de Health Evidence Bulletins

Evidence based dentistry

Introduccin a la MBE

Diario Mdico - Espaa : El Web de la semana : Cmo estar al da en la

medicina basada en la evidencia

http://www.recoletos.es/dm/enlared/mbe.html

Medicina Basada en pruebas - Evidence Based Medicine (EMB) - Rafael

Bravo Toledo http://usuarios.bitmailer.com/rafabravo/mbe.htm

Introduccin a la MBE :Medicina basada en pruebas

Breve y clara intoduccin a la EBM

Introduction to Evidence Based Medicine (Universidad de Alberta)

When And How To Use Original Medical Literature; An Introduction To

actualizacin

Evidence Based Medicine

Medicina basada en pruebas: lo que es y lo que no

What proportion of healthcare is evidence based? Resource Guide.

Centros de EBM en Internet

EBM Home Page Universidad de Mc Master

Centre for Evidence-Based Medicine Oxford

Directorios de recursos en Internet sobre MBP

Netting the Evidence = Atrapando la Evidencia

EBM en MedWeb

Enlaces relacionados con Evidence Based Medicine

58

Evidence health care resources

Resources for Practicing Evidence-Based Medicine

ScHARR-Lock's Guide to the Evidence

World Wide Web-Based EBM Hedges

What proportion of healthcare is evidence based? Resource Guide.

AHCPR

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presentations ebm2
61

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Listas de inters

Evidence-based-health mailling list

EVIMED

Evidence-Based Family Planning Discussion List

.Grupo Cochrane, Journal of Evidence Dental Practice o Evidence Based

Dentistry).

Los aspectos bsicos a tener en cuenta a la hora de realizar una seleccin de las fuentes
sern las de la adecuacin de la informacin que contiene, su accesibilidad, las
habilidades para el manejo de la fuente y el tiempo disponible.

Tendremos por ello que determinar los tipos de estudio de mayor a menor evidencia
cientfica que sern: Revisiones sistemticas, Metanlisis, Ensayos clnicos aleatorios.
Estudios controlados no aleatorios. Estudios de cohortes. Estudios de casos y controles.
Series de casos clnicos, y dependiendo del estudio que estemos consultando, podremos
establecer un nivel de evidencia cientfica y un determinado grado de recomendaciones
para nuestros pacientes

62

No todos los diseos de los estudios tienen el mismo poder para recomendar o no una
determinada intervencin; existe una gradacin. Los diferentes tipos de estudios se
pueden clasificar segn la calidad de evidencia que ofrecen. Se ofrece a continuacin
una clasificacin, de las muchas existentes, de los niveles de evidencia y grado de
recomendacin

NIVELES DE EVIDENCIA:
Grado I : Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clnico randomizado y
controlado bien diseado
Grado II - 1: Evidencia obtenida a partir de ensayos clnicos no randomizados y bien
diseados
Grado II - 2: Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2: prospectivo y 2b:
retrospectivo).
Grado II - 3: Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo,
con o sin grupo control. Incluye resultados "dramticos" producidos por experimentos
no controlados (p. Ej. Penicilina en los aos 40).
Grado III: Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes
de comits de experto

FUERZA DE LA RECOMENDACIN:
A: Existe adecuada evidencia cientfica para adoptar una prctica. Nivel de evidencia I,
II-1
B: Existe cierta evidencia para recomendar la prctica. Nivel de evidencia II-1, II-2
C: Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la prctica. Nivel de
evidencia III.

3.2.4. Valoracin de las evidencias: lectura crtica

La valoracin crtica de la literatura cientfica es la capacidad para verificar la validez

interna del estudio, los resultados observados y la aplicabilidad de estos a la situacin
concreta que ha generado la pregunta clnica, con el fin de incorporarlas al cuidado de
los pacientes.

63

La validez interna del estudio nos mostrar el Grado de solidez o rigor de un estudio
incluyendo la definicin clara y precisa del objetivo del estudio, la eleccin del diseo
ms adecuado y la realizacin del mismo con el rigor metodolgico necesario.
Los resultados del estudio vendrn dados por la existencia o no de significacin
estadstica por la magnitud de los resultados, por si son o no relevantes clnicamente y
por supuesto debe acompaarse siempre del intervalo de confianza (IC) de por lo menos
el 95 %.
En la aplicabilidad prctica de los resultados la pregunta se establece en que si entre los
sujetos del estudio y el paciente concreto sobre el que hay que tomar la decisin clnica,
existen diferencias lo suficientemente relevantes como para dudar de que puedan
aplicarse estos resultados.
En la literatura internacional estn en boga un conjunto de criterios aplicables a la
finalidad mencionada en los prrafos precedentes. Ellos guan esta propuesta tctica
especficamente dirigida al mdico asistencial, que facilita la eleccin rpida del artculo
que merece ser ledo.
La primera accin del lector debe ser considerar el ttulo del artculo con la intencin de
apreciar si el mismo sugiere que el contenido ser interesante o til para su propia
prctica.
Se desprende de ello la importancia que tiene para los autores crear ttulos que resalten
el inters del material y ofrezcan en pocas palabras la idea de lo que el lector hallar en
el mismo.
Si la respuesta es afirmativa, pasar a leer el resumen, en el cual se informar de los
objetivos del tratamiento y apreciar si la metodologa empleada es la apropiada para la
finalidad propuesta.
Si as resulta, prestar atencin al tipo de pacientes o participantes involucrados;
evaluar si las caractersticas de los mismos son compatibles con los que habitualmente
trata y juzgar si los resultados son tiles y aplicables a su propia prctica.
De sortear con xito estos hitos, se introducir en la lectura profunda y total del
artculo.
En definitiva, el resumen deber asegurar la importancia del objetivo, la adecuacin de
los mtodos, la representatividad de los individuos, la relevancia de los resultados y la
aplicabilidad de las conclusiones.
El proceso antes expuesto, exige un conocimiento adecuado de los principios que rigen
la metodologa de la investigacin clnica, ya que sin ellos resulta imposible poseer los
64

elementos de juicio que permitan ejecutarlo. Al adquirir suficiente prctica en este

procedimiento, lo que no es difcil de alcanzar, se observa que slo la minora de los
artculos publicados satisfacen los requisitos exigidos. Leer artculos que no poseen el
potencial adecuado como para ofrecer verdades cientficas consume tiempo y
distorsiona los conocimientos.
Ciertamente es factible que mediante la aplicacin de la estrategia de seleccin descrita
se llegue a descartar algn buen artculo que posea un inexpresivo ttulo o un pobre
resumen .Pero es poco probable, pues quien es capaz de escribir un buen artculo, es
consciente de la importancia de esos dos elementos (ttulo y resumen) y pone toda su
habilidad para lograrlos plenamente.
Si se opina que esta manera de seleccionar los artculos para leer es en exceso drstica,
se piensa en cmo es posible que tantos artculos, publicados en diversos medios,
muchos de ellos de prestigio, puedan ser dejados de lado para su lectura? A esta
pregunta responde la siguiente reflexin: si las conclusiones de la mayora de los
artculos hasta ahora publicados hubiesen sido acertadas, probablemente ya habran
tendido solucin la mayor parte de los interrogantes odontolgicos; sin embargo, la
realidad es opuesta. Decidiendo el lector enfrascarse en la lectura del artculo
seleccionado, es conveniente que observe los siguientes pasos:
Revisar los objetivos
Los artculos con poco contenido, frecuentemente poseen introducciones prolongadas,
mientras que los artculos rigurosos, suelen presentar introducciones sucintas, ya que la
finalidad de la misma es exponer, muy brevemente el estado actual de los
conocimientos sobre el tema.
En el prrafo final de la seccin Introduccin o a continuacin de la misma, deben estar
expresadas las razones que motivaron la realizacin de la investigacin actual, es decir,
los objetivos que guiaron el estudio. Las investigaciones epidemiolgicas tienen dos
tipos de objetivos principales: los que se proponen describir a una poblacin y los que
pretenden revelar las relaciones existentes entre variables principales (dependientes e
independientes).
Los objetivos deben estar perfectamente puntualizados, ya que de no ser as los mtodos
de estudio y las conclusiones no podrn ser debidamente evaluadas, por lo que el
artculo no ser recomendable.
El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra se constituye en un
aforismo que resulta aplicable a las investigaciones con objetivos confusos.
65

Es frecuente que se expongan propsitos del estudio ms que objetivos concretos. Si

estos ltimos no se especifican con precisin, ser complicado seleccionar el diseo
apropiado (surge la pregunta: apropiado para qu?) o elaborar conclusiones.
Por ejemplo, si el propsito de un estudio es contribuir al conocimiento de la relacin
entre factores de riesgo modificables y la destruccin de los tejidos periodontales, los
objetivos del mismo debern precisar qu factores de riesgo, y en quines, sern
estudiados en el trabajo.
Ejemplo: Conocer si el hbito de fumar es un factor de riesgo para la aparicin de la
destruccin severa de los tejidos periodontales de la poblacin urbana. La redaccin
de este objetivo expone claramente la variable dependiente (destruccin periodontal
severa), la variable independiente (hbito de fumar) y en quines se estudiar (poblacin
urbana).
Los objetivos secundarios expresan otras relaciones a investigar, entre alguna de las
variables principales y otras secundarias ,o entre secundarias exclusivamente.
Por ejemplo y siguiendo con la temtica planteada en el anterior, un objetivo secundario
de este estudio podra ser: Conocer si la cantidad de cigarrillos consumidos
diariamente se relaciona con el riesgo de desarrollar Enfermedad Periodontal severa .
Observamos que relaciona una variable secundaria (cantidad de cigarrillos) con la
variable principal destruccin periodontal ).
Si los objetivos no son claramente interpretables, descartar el artculo; si son precisos y
tiles, pasar a la consideracin de la seccin de Material y Mtodos.
Analizar los participantes y los mtodos empleados
La inmensa mayora de los odontlogos clnicos se exime de la lectura de esta seccin
Sin duda, sta es la seccin clave del artculo, pues en ella los autores informan sobre
los procedimientos aplicados para alcanzar las conclusiones.
Slo si ellos se implican con los objetivos del trabajo, tendrn sentido las conclusiones
alcanzadas.
El lector tiene la obligacin de ser capaz de juzgar esa adecuacin y no dejarlo
exclusivamente en manos de los rbitros que pudieran haber aprobado la publicacin
(muchas, no los poseen), ya que quien asumir las conclusiones y se responsabilizar de
su aplicacin en los pacientes es el propio lector.
Es tan fcil distorsionar inadvertidamente los hechos que se debe ser muy cauto en la
eleccin de la estrategia empleada para revelarlos. Los diseos de investigacin
constituyen los mejores caminos conocidos para guiar el proceder cientfico con la
66

finalidad de reducir al mximo la probabilidad de incurrir en errores que desven la

conclusin obtenida de la verdad buscada.
En forma esquemtica se puede decir que los estudios para el reconocimiento de las
caractersticas de poblaciones o de propiedades de pruebas diagnsticas y pronsticas
exigen diseos descriptivos, los estudios sobre etiologas de daos a la salud se realizan
sobre diseos analticos, y los estudios sobre conductas destinadas a solucionar los
daos a la salud, mediante diseos experimentales. Probablemente es en este ltimo
aspecto donde ms errores se han cometido ,ya que la mayor parte de las conductas
odontolgicas que hoy se aplican no estn soportadas por investigaciones basadas en
diseos experimentales.
Lo antedicho no es sinnimo de que las conclusiones alcanzadas por medios distintos a
los considerados ms idneos sean invariablemente falsas, pero poseen mayores
probabilidades de serlo.
El trabajo cientfico efectuado sin respetar los procedimientos metodolgicos vigentes
conlleva una probabilidad de error que excede lo aceptable en el mbito cientfico y
para la seguridad de los pacientes.
Si los diseos no se adecuan a las finalidades del estudio, es conveniente descartar el
artculo, ya que poseer un importante potencial para deformar el conocimiento.
Se ha podido observar que los estudios con ms propensin al error (observacionales)
mostraron un resultado diferente al

informado por estudios ms idneos

(experimentales).
Por diversas razones (complejidad, tiempo, costos ,etc.) algunos temas no son factibles
de ser estudiados con el diseo ptimo, por lo que hay que aceptar las conclusiones del
mejor diseo posible ,sin dejar por ello de precaverse por las eventuales falacias que
stas puedan encerrar.
Las caractersticas de los participantes involucrados deben ser compatibles con los que
habitualmente trata el lector, al igual que la prevalencia de las formas clnicas (leves,
moderadas y graves). Si son muy diferentes, las conclusiones difcilmente sean
aplicables a su universo de pacientes, y la lectura del artculo le ser improductiva.
Se aconseja descartar tambin los artculos que presenten procedimientos tcnicos
confusamente explicados, puntos finales (criterio con el cual se juzga la existencia del
fenmeno de inters) ambiguos, puntos de corte (criterio con el cual se interpreta el
resultado de una prueba diagnstica) imprecisos, ausencia de definicin de variables
empleadas o toda otra condicin que imposibilite la replicacin del estudio.
67

En esta seccin, Material y Mtodos, se exponen las medidas empleadas, tanto para
informar frecuencias, tamaos, asociaciones, efectos o repercusiones como criterios
probabilsticos adoptados.
Finalmente, dicha seccin debe consignar el tamao muestral que los clculos
aconsejen, considerando parmetros de error aceptables. Si ello no est informado, no
podr juzgarse si los hallazgos son respuestas vlidas a la hiptesis planteada o simples
consecuencias del azar.
Como se puede apreciar, la seccin Material y Mtodos es insoslayable, ya que en ella
estn expuestos todos los elementos que permitirn dar crdito a las conclusiones.
Quien no la considera no puede afirmar que sabe lo que est leyendo. A modo de
orientacin prctica, digamos que al finalizar la lectura de Objetivos y de Material y
Mtodos, el lector debera poder anunciar las posibles (no las probables)conclusiones
del estudio. Si esto no le fuera factible, significara que la informacin brindada es
insuficiente
Interpretar los resultados alcanzados
En caso de aprobar los procedimientos del trabajo cientfico en anlisis, el lector
ingresar en la seccin Resultados.
La primera informacin, ya sea redactada o tabulada, debe exponer el tamao muestral
efectivamente alcanzado, seguido de las caractersticas demogrficas y nosolgicas de
el/los grupos de participantes y su comparacin. Luego deber presentar la informacin,
preferentemente tabulada, que exprese la relacin final observada entre las variables
principales.
En ella deben estar incluidos todos los pacientes inicialmente seleccionados. Si algunos
faltan, deber estar exhaustivamente aclarado lo ocurrido con ellos .Si estos aspectos no
se cumplen claramente, la interpretacin de los resultados es riesgosa y se sugiere
descartar el artculo.
La informacin siguiente expondr las relaciones exploradas y, si corresponde, los
resultados corregidos por variables de control, es decir, aquellas variables que se
considera que tienen potencial como para alterarlos.
Los resultados deben estar consignados mediante las medidas de frecuencia, efecto,
repercusin (con sus intervalos de confianza), que fueran inicialmente seleccionadas.
De la lectura de los resultados, el lector debe elaborar sus propias conclusiones,
intentando contestarse si la direccin hallada de los efectos y su magnitud son de inters
para su prctica clnica y qu repercusin pueden tener sobre la misma.
68

Considerar las conclusiones

Una vez esbozadas sus propias conclusiones, pasar a la lectura de la discusin, en la
cual los autores explican los resultados obtenidos y los cotejan con otras experiencias
similares publicadas.
Es conveniente efectuar la lectura de la discusin teniendo formada una opinin propia
sobre los resultados, que es una manera apta de estar protegido contra las
interpretaciones tendenciosas.
Por ejemplo, un artculo sobre una nueva prueba diagnstica, propuesta para reemplazar
a otra en uso, debe contener argumentos suficientes sobre las ventajas tcnicas de la
nueva prueba, que justifiquen su adopcin. Es frecuente que por simples modas se
reemplacen procedimientos diagnsticos por otros que no presentan ventajas netas.
Un artculo que recomienda una prueba pronstica debe demostrar que su aplicacin
tiene potencial como para corregir el pronstico adverso, ya que si no existe esa
correlacin, la aplicacin de la prueba ser ineficaz aunque ella sea eficiente. Un
artculo sobre una propuesta novedosa en odontologa, debe demostrar resultados con
significacin clnica. Por la enorme influencia que ha tenido la estadstica en el
desarrollo de la epidemiologa, se llegaron a minimizar las consideraciones sobre la
relevancia clnica de un procedimiento, juzgando nicamente la significacin estadstica
,a pesar de que ella es slo el clculo de la probabilidad de que el azar resulte una
explicacin probable de las diferencias observadas y de que son indisolublemente
dependientes del nivel de significacin adoptado con arbitrariedad y del tamao
muestral alcanzado. Por ltimo se llega a las conclusiones, que pueden estar incluidas
en la seccin Discusin o expuestas independientemente. Ellas deben responder nica y
puntualmente a los objetivos prefijados. Todo otro hallazgo diferente de los previstos
debe ser tomado con extrema prudencia, ya que en realidad slo se trata de una nueva
hiptesis que deber ser probada por medio de un trabajo ad-hoc.
Es preferible perder informacin por no poder considerar concluyentes los hallazgos
esperados que correr el riesgo de alterar la formacin aceptando hechos
circunstanciales.
El Odontlogo tiene la obligacin de desarrollar su capacidad crtica, ya que si no la
ejerce puede desperdiciar su tiempo leyendo artculos sin valor o con propuestas
potencialmente perjudiciales para la salud de sus pacientes.
El medio para lograr esa habilidad es introducirse en el conocimiento de la metodologa
de la investigacin clnica. Esto indica la necesidad de que la adquisicin de ese
69

conocimiento se incorpore al currculo vitae de postgrado. Tanto el odontlogo como el

paciente se vern beneficiados. El primero, pues leer mejor, aprovechando su tiempo;
el segundo, pues recibir los cuidados odontolgicos ms beneficiosos conocidos y sus
dolencias sern mejor interpretadas.
Para simplificar este proceso, recomendamos al lector que base la correccin de sus
artculos segn las guas de lectura crtica al uso, vase la Escala de Jadad y la CASP
(Critical Appraisal Skills Programme - Programa de habilidades en lectura crtica- es un
programa creado en el Institute of Health Sciences de Oxford para ayudar a las personas
que deben tomar decisiones en un Servicio de Salud a adquirir habilidades en la
informacin y en la lectura crtica de la literatura cientfica en salud).

70

CAPTULO 3
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE
LA PATOLOGA DENTARIA.
NUEVAS TCNOLOGAS
APLICADAS.

71

CAPTULO 3
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA PATOLOGA DENTARIA.
NUEVAS TCNOLOGAS APLICADAS.
MORENO GMEZ C, GARCA GUERRERO I, VASALLO TORRES FJ.

OBJETIVOS
1.

Conocer la etiologa y patogenia de la caries.

2.

Conocer y aplicar los mtodos diagnsticos en la prctica odontolgica.

3.

Conocer y saber diagnosticar las diferentes patologas pulpares.

4.

Saber tratar las diferentes patologas pulpares.

5.

Saber actuar frente a tratamientos restauradores antiguos.

NDICE
1. Procesos destruccin dentaria de origen no cariognico
1.1. Atriccin
1.2. Abrasin
1.3. Erosin
1.4. Abfraccin
2. Procesos de destruccin dentaria de origen cariognico
2.1. Caries dental
2.1.1. Caries de esmalte
2.1.2. Caries de la dentina
2.1.3. Caries del cemento
3. Nuevos mtodos de diagnstico por radiografa
4. Patologa Pulpar
4.1. Etiologa
4.2. Pulpitis reversible
4.3. Pulpitis irreversible
4.4. Necrosis
4.5. Procesos degenerativos pulpares
5. Patologa periapical
5.1. Periodontitis apical aguda
5.2. Periodontitis apical crnica

72

5.3. Abceso apical agudo y celulitis

5.4. Abceso apical crnico

BIBLIOGRAFA BASICA
Azabal Arroyo M. Patologa pulpar y periapical. En: Garca Barbero J. Patologa
y teraputica dental. Madrid: Ed. Sntesis; 2005. p. 239-52.
Barasona Mercado P. Etiologa de la caries. En: Garca Barbero J. Patologa y
teraputica dental. Madrid: Ed. Sntesis; 2005. p. 147-70.
Cooper PR, Takahashi Y, Graham LW, Simon S, Imazato S, Smith AJ.
Inflammation-regeneration interplay in the dentine-pulp complex. J Dent. 2010;
38(9):687-97.
De Miguel Calvo A. Caries: Patogenia y anatoma patolgica. En: Garca
Barbero J. Patologa y teraputica dental. Madrid: Ed. Sntesis; 2005. p. 171-81.
De Miguel Calvo A. Formas topogrficas de las caries. En: Garca Barbero J.
Patologa y teraputica dental. Madrid: Ed. Sntesis; 2005. p. 183-93.
Oteo Calatayud J. Procesos destructivos dentarios. En: Garca Barbero J.
Patologa y teraputica dental. Madrid: Ed. Sntesis; 2005. p. 195-205.
Pontual AA, de Melo DP, de Almeida SM, Bscolo FN, Haiter Neto F.
Comparison of digital systems and conventional dental film for the detection of
approximal enamel caries. Dentomaxillofac Radiol. 2010; 39(7):431-6.
Pretty IA. Caries deteccin and diagnosis: Novel technologies. J Dent. 2006;
34(10):727-39.

73

1.

PROCESOS

DE

DESTRUCCIN

DENTARIA

DE

ORIGEN

NO

CARIOGNICO

1.1. Atriccin

La atriccin es la prdida gradual y fisiolgica de los tejidos duros del diente, esmalte y
dentina, como resultado de la actividad

masticatoria. Al ser un proceso natural

podemos considerarlo como un envejecimiento dentario que se compensa con la

erupcin continuada y la migracin mesial de los dientes, sin embargo, cuando el
desgaste va ms all de lo fisiolgico se considerar patolgico.
Existen factores que influyen en la aparicin de algunos procesos patolgicos como son:
la relacin oclusal entre las arcadas dentarias, el grado de calcificacin del esmalte, el
grado de desarrollo de los msculos de masticacin o la capacidad de abrasin de los
alimentos que se ingieren.

Adems de lo anterior, este proceso de atricin est influido por otros factores:
-

Edad: El desgaste se incrementar con la edad debido a que este proceso forma
parte del envejecimiento dentario.

Sexo: Se ha observado mayor desgaste dentario en el sexo masculino,

posiblemente asociado a una mayor potencia muscular.

Condiciones oclusales: A menor nmero de dientes existentes en la en boca,

ms carga soportarn cada uno de ellos y en consecuencia ms desgaste
dentario.

Hiperfuncin: El bruxismo produce mayor desgaste dentario y de forma

patolgica.

Tiempo: Cuanto ms tiempo pasen las superficies dentarias en contacto, ms

desgaste. 175 minutos al da aproximadamente se considera normal.

Nutricin: Las partculas abrasivas de la comida, son las que producen desgaste
dentario.

Factores salivales: Una menor funcin salival producir desgaste dentario.

Diagnstico:
Radiolgicamente veremos una reduccin de la longitud vertical del diente. En estadios
ms avanzados podremos apreciar una reduccin del tamao de la cmara pulpar y un
74

aumento del espacio periodontal, con prdida de hueso alveolar, osteoporosis y

osteoesclerosis.

Clnica:
Este proceso de destruccin dentaria cursar con lesiones muy lisas y pulidas
localizadas en las superficies incisales de incisivos y caninos, y oclusales de premolares
y molares, que denominaremos facetas de desgaste. Estas facetas comenzarn en las
cspides dentarias e irn avanzando hasta hacer desaparecer todos los detalles
anatmicos de los bordes incisales y las superficies oclusales.

Tratamiento:
El tratamiento es estos casos constar de dos fases:

Preventivo:

Observacin y seguimiento: si el proceso no est muy avanzado, basta con

avisar al paciente de su problema, y eliminar la causa con elementos como la
frula de descarga.

Cambios de los factores etiolgicos: mantener en boca la mayor cantidad de

dientes posible.

Dieta: vigilar su dieta, y hacerla ms variada.

Parafunciones: como el bruxismo, se trata con frulas de descarga.

Restaurador:

Trataremos de reponer el tejido perdido con resinas compuestas, prtesis parcial

removible y el tratamiento definitivo ser con coronas de recubrimiento total y/o
incrustaciones. Nos ayudaremos adems de frulas oclusales para recuperar la
dimensin vertical perdida.

1.2. Abrasin

La abrasin es el desgaste del diente producido por una friccin de tipo no fisiolgica,
como la interposicin entre dientes antagonistas de sustancias abrasivas que no sean
alimenticias y no debida al contacto de diente con diente.
Su localizacin ms frecuente es a nivel oclusal, incisal y cervical. La abrasin cervical
es muy comn y normalmente est producida por un incorrecto y enrgico cepillado.

75

Diagnstico:
-

Por anamnesis o por el examen clnico

Normalmente sern asintomticos, puesto que es un proceso de muy larga

evolucin.

Clnica:
Las lesiones ms frecuentes se localizan en la regin cervico-vestibular de dientes
anteriores y posteriores, seguida de las lesiones en bordes incisales de dientes anteriores
y oclusal de dientes posteriores.
A diferencia de las facetas en bordes incisales y caras oclusales, las lesiones cervicales
aparecen como defectos en forma de cua tambin muy pulidos y brillantes. Si estas
lesiones avanzan hasta la dentina, la coloracin vara del amarillo al marrn por la
esclerosis de la dentina.

Tratamiento:
El tratamiento ser fundamentalmente etiolgico corrigiendo los hbitos de higiene y
otros hbitos, si los hay, como sostener instrumentos con los dientes.
-

En abrasiones oclusales e incisales el tratamiento ser el mismo que para la

atricin.

En abrasiones cervicales, lo primero ser el tratamiento de la sintomatologa, ya

que es la causa principal de asistencia a clnica de los pacientes, sellando la
dentina expuesta.

1.3. Erosin

La erosin dentara es la prdida de tejidos dentales duros por accin de agentes

qumicos, sin la presencia bacteriana.
Se producir por:
-

Agentes extrnsecos: dieta (dietas cidas); factores ambientales (cidos

suspendidos en el aire) o medicamentos.

Agentes intrnsecos: los cidos del interior del tracto digestivo regurgitados de
forma crnica pueden provocar la prdida de sustancia dental, de hecho, uno de
los hallazgos ms comunes en pacientes con trastornos alimenticios que cursan
con vmitos autoinducidos, es la perimolisis, que es la prdida del esmalte y la
76

dentina en la superficie palatina y/o lingual de los dientes, a consecuencia del

efecto abrasivo del cido gstrico regurgitado.
-

Otros factores que modifican el proceso de erosin dental pueden ser: saliva
(efecto protector sobre los dientes); composicin y estructura dentaria; forma
anatmica de los dientes y relacin oclusal (el esmalte desgastado por la atricin
tiene ms susceptibilidad a la erosin).

Diagnstico:
El diagnstico se este tipo de patologa ser fundamentalmente mediante la anamnesis y
el examen clnico del paciente.

Clnica:
Clnicamente localizaremos con mayor frecuencia estas lesiones en las superficies
vesiculares y palatinas de los dientes anteriores y sobretodo en la arcada superior.
Adems los incisivos superiores pueden quedar acortados longitudinalmente.

Tratamiento:
El tratamiento etiolgico consistir en eliminar aquellos agentes o hbitos erosivos, o
corregir una mala tcnica de cepillado si fuera el caso.
El tratamiento restaurador se realizar con resina compuesta.
Es frecuente encontrarnos con casos de elevada hipersensibilidad para lo que
emplearemos tcnicas

restaurador as y en estadios ms avanzados recurriremos a

procedimientos endodnticos.

1.4. Abfraccin

La abfraccin es la prdida de tejido dentario duro causada por fuerzas de carga

biomecnica. Su etiologa se fundamenta en la hiptesis de que las fuerzas oclusales
excntricas generan flexiones del diente en la zona cervical, microfracturas que
determinan la morfologa caracterstica de estas lesiones.

Clnica:
Clnicamente encontraremos defectos en forma de cua situados en la unin
amelocementaria.
77

Tratamiento:
El tratamiento en estos casos ser el ajuste oclusal con el fin de reducir las fuerzas
nocivas sobre los dientes, y la restauracin de las lesiones mediante tcnicas adhesivas
con resinas compuestas.

2. PROCESOS DE DESTRUCCIN DENTARIA DE ORIGEN CARIOGNICO

2.1. Caries Dental

Segn la OMS, la caries dental se puede definir como proceso patolgico, localizado, de
origen externo, que se inicia tras la erupcin y que determina un reblandecimiento del
tejido duro del diente, evolucionando hacia la formacin de una cavidad.

Mecanismos de produccin de la caries:

La caries dental es una enfermedad producida por la concurrencia de varias
circunstancias. Keyes represent de modo grfico los tres factores principales
necesarios para el desarrollo de la caries, como tres crculos parcialmente superpuestos
(microorganismos, sustrato y husped), a los que Newbrun ha aadido un cuarto crculo
(el tiempo), para expresar la necesidad de la persistencia de la agresin de los factores
en la produccin de la caries.

Clasificacin:
Segn su localizacin anatmica:
-

Fosas y Fisuras
78

Zonas Interproximales

Tercio Gingival

Segn los tejidos a los que afecta:

2.1.1. Caries del Esmalte

Fisiopatologa:
Los microorganismos de la cavidad oral fermentan los hidratos de carbono produciendo
una acidificacin del medio.
A travs de las microporosidades y zonas de mayor contenido orgnico como las estras
de Retzius y periquemates del esmalte penetran ciertas sustancias que atacan los
cristales de hidroxiapatita (sobre todo su superficie y su ncleo) disolviendo los cristales
en sus componentes inicos (sobre todo calcio y fosfato) Estos iones difunden al
exterior dando lugar a procesos de desmineralizacin.
Al finalizar el ataque cido y la neutralizarse el medio, gracias a la accin de la saliva,
el calcio y el fosfato vuelven a difundirse al esmalte y se produce la remineralizacin.
Los ciclos de mineralizacin y desmineralizacin producirn un incremento de la
porosidad del esmalte, cambiando sus caractersticas. El esmalte toma as una
coloracin ms opaca que denominaremos mancha blanca.

Histologa:
Histolgicamente hay cuatro zonas diferentes en la corteza del esmalte:
Zona

superficial:

capa

relativamente

intacta

que

descansa

sobre

desmineralizacin superficial. Se mantiene porque:

-La capa superficial del esmalte posee unos cristales ms resistentes.
-Por difusin inica de los productos de la desmineralizacin superficial
a la zona del esmalte superficial, lo que los hace ms resistentes.
- Volumen de poros: 1-5%
Cuerpo de la lesin: ocupa la mayor parte del esmalte cariado.
- Volumen de poros:

Periferia: 5%
Centro: 25%

Zona oscura: banda pigmentada con algo menos de perdida mineral que suele
producirse por ciclos de desmineralizacin remineralizacin.
79

- Volumen de poros: 2-4%

Zona translucida: Zona ms profunda de la lesin. Es el frente de avance del
proceso, y zona de desmineralizacin intensa del esmalte.
- Volumen de poros: 1%

2.1.2. Caries de la Dentina

Fisiopatologa:
Se inicia con la invasin bacteriana, produciendo desmineralizacin cida de su
estructura inorgnica seguida por la degradacin proteoltica de su matriz orgnica,
como resultado del metabolismo microbiano.
Cuerpo de la lesin o zona de desmineralizacin: los productos bacterianos
alcanzan la dentina.
Zona translcida: se produce esclerosis tubular
Dentina normal: entre zona translcida y pulpa, ser dentina sana.
Dentina reaccional: reaccin de defensa.

2.1.3. Caries del Cemento

Para que el cemento pueda verse afectado por la caries, es necesario que se produzca
recesin gingival o que la caries afecte en primer lugar al esmalte o dentina cervical y
posteriormente se extienda al cemento.

3. NUEVOS MTODOS DE DIAGNSTICO POR RADIOGRAFA

Radiografa digital mejorada: es un buen mtodo de diagnstico para lesiones

proximales (mejor que la radiografa convencional); adems, producen menor radiacin
y se conservan mejor, el problema es que son modificables y legalmente no tienen valor

Radiografa digital de substraccin: compara 2 imgenes obtenidas con idnticos

parmetros en distintos tiempos. Si vemos cambios en los grises, indicarn que hay

80

procesos de desmineralizacin-remineralizacin, el problema es que es difcil

posicionarla siempre igual

Transiluminacin por fibra ptica (FOTI): la obtencin de sombras se asocia a

caries siendo el anlisis de las imgenes visual. Las ventajas que presenta es que es
barato y no invasivo, complementando el diagnstico; los inconvenientes es que no es
til para lesiones de esmalte. Su versin digital se llama DiFOTI

Fluorescencia cuantitativa inducida por la luz (QLF): ofrece la posibilidad de

detectar caries incipientes y monitorizar su evolucin. La disminucin de fluorescencia
determina si los procesos cariosos son activos o no.

Medida de fluorescencia lser (diagnodent): fluorescencia inducida por lser. Se

irradiar al diente, y los metabolitos bacterianos y componente orgnico e inorgnico
producen sonido y fluorescencia. Un diodo emite una luz de longitud de onda definida
hacia el diente, encuentra un cambio en la sustancia dentaria rebotando de la misma un
haz de luz fluorescente de distinta longitud de onda, se conduce la luz retrgradamente a
travs de la pieza de mano y la seal luminosa emite una seal acstica medida en la
pantalla del Diagnodent.

Corriente elctrica: la concentracin de fluidos y electrolitos que influyen en

conductancia. La dentina tiene ms conductancia, en esmalte, donde indique que hay
poros es que hay caries.

4. PATOLOGA PULPAR

La pulpa es un tejido conjuntivo rico en vasos y nervios. Al estar incluida en una

cavidad limitada fsicamente por los tejidos duros dentarios, su expansin ser
imposible. Adems:
-

Posee circulacin sangunea del tipo terminal, es decir, sin anastomosis

colaterales, por lo que una lesin en la misma, producir probablemente
necrosis.

81

La entrada de vascularizacin al diente ser por medio del foramen apical, y el

pequeo tamao de ste dificulta el incremento de aporte sanguneo en caso de
necesidad.

La pulpa es el nico rgano capaz de producir dentina reparadora para

protegerse de las agresiones.

4.1. Etiologa

1. Causas infecciosas
Las bacterias son la causa ms frecuente de dao pulpar, las ms comunes son las gram
negativas. Pueden llegar a pulpa por:
-

Corona: Caries, fisuras o fracturas, alteraciones de desarrollo.

Raz: Caries, bolsa periodontal por el foramen apical, va sangunea (bacteriana).

2. Causas fsicas
-

Mecnicas: traumatismos.

Trmicas: Alteraciones bruscas de temperatura.

Elctricas: la boca es un medio hmedo con iones en solucin.

Radiaciones por radioterapia: muerte de odontoblastos y odontoclastos.

Variaciones de presin: por las elevaciones bruscas de presin.

3. Causas qumicas
Materiales de obturacin e intoxicaciones.

4.2. Pulpitis reversible

Este cuadro clnico es el primero que aparece cuando se produce una leve agresin
pulpar. En este estadio se producen alteraciones tanto a nivel celular (odontoblastos)
como a nivel vascular.
Es un proceso de carcter reversible:
.Si se elimina el agente causal

y se vuelve al estado original se producir la

regeneracin del tejido.

.Si el tejido original es reemplazado por tejido fibroso diremos que se produce
cicatrizacin del tejido.
82

Clnica: Dolor de corta duracin, slo ante la presencia de estmulos (agudo,

brusco, provocado).

Diagnstico: Historia clnica y exploracin del paciente para ver el origen de la

lesin.

Radiografa: Espacio del ligamento periodontal y hueso perirradicular

normales.

Percusin: Negativa (positiva por causa de maloclusin).

Vitalidad: Positiva; se incrementa con fro y con calor.

Tratamiento: Eliminar la causa.

4.3. Pulpitis irreversible

Las pulpitis irreversibles son las situaciones en que predominan las bacterias, productos
de degradacin, clulas plasmticas y linfocitos, formndose un tejido de granulacin
que intenta delimitar y reparar el tejido daado. Histolgicamente veremos:

Pulpitis aguda: Vasodilatacin, edema pulpar. Se incrementa la presin tisular

por encima del umbral del dolor, por lo que ste ser espontneo (no
necesariamente estimulado). El flujo sanguneo se enlentece por lo que
aparecern ligeras zonas de necrosis.

Pulpitis crnica: Cuando la inflamacin permanece mucho tiempo, predominan

linfocitos, clulas plasmticas y tejido de granulacin. En este momento la
presin intrapulpar se hace mnima porque el exudado inflamatorio encuentra
una va de drenaje (lesin cariosa, tejido periodontal, va circulatoria) y
disminuye el dolor.

Existe una entidad, ms frecuente en dientes jvenes de nios y adolescentes,

denominada Pulpitis crnica hiperplsica o plipo pulpar en la que la pulpa,
que contiene ms flujo sanguneo debido que sus pices son mayores e intenta
proliferar tanto, que termina saliendo por algn orificio, en casos de gran
destruccin dentaria, entonces aparece en la cavidad tejido granulomatoso.

83

Caractersticas:
-

Clnica: Dolor espontneo (ms agudo e intenso en las agudas, ms moderado

y difuso en las crnicas). Se incrementa con estmulos externos (calor y fro).
Se incrementa con el decbito. Irradiado y difcil localizar.

Radiografa: Normal o ligero ensanchamiento del LPD.

Percusin: Negativa. En fase avanzada suele ser positiva por afectacin del
ligamento periodontal.

Vitalidad: Positiva, se agrava con fro o calor y permanece tras la retirada del
estmulo.

Tratamiento: Tratamiento de conductos

4.4. Necrosis

Consecuencia final de una inflamacin aguda o crnica. Comienza en la pulpa coronal

extendindose en sentido apical, por lo que puede ser total o parcial. A veces la necrosis
puede aparecer bruscamente: como en los traumatismos (no habr inflamacin previa).

Necrosis sptica: Dolor intenso, brusco y agudo por invasin bacteriana. El

dolor se producir por afectacin del periodonto.

Vitalidad: Negativa.

Tratamiento: Tratamiento de conductos

Percusin: Positiva si hay afeccin periodontal

Necrosis asptica: Por bloqueo de la circulacin, no habr dolor y si lo hay,

proviene de los tejidos periapicales.
-

Vitalidad: Negativa.

Percusin: Positiva si hay afeccin periodontal.

4.5. Procesos degenerativos pulpares

-

Atrofia pulpar. Proceso fisiolgico por el que disminuye el tamao pulpar y de

sus elementos celulares, vasculares y nerviosos; en su lugar aparecen fibras
colgenas y calcificacin.
-

Clnica: Menor sensibilidad.

84

Tratamiento: Causal.

Calcificacin pulpar: Depsito de sales clcicas

-

Clnica: No hay dolor, puede aparecer coloracin amarillenta.

Tratamiento: Causal.

Reabsorcin interna: Este proceso est producido por la invasin pulpar de

odontoclastos que destruyen la dentina del conducto radicular o la cmara
pulpar. Este proceso aparece en pulpas vitales generalmente con procesos
inflamatorios.
-

Clnica: Coloracin rosada del diente. No hay dolor.

Vitalidad: Normal.

Radiografa: Podemos apreciar un ensanchamiento irregular del

contorno del conducto radicular.

5. PATOLOGA PERIAPICAL

5.1. Periodontitis apical aguda

La periodontitis apical crnica es un cuadro de inflamacin periodontal localizado

perirradicularmente. La estructura afectada fundamentalmente es el ligamento
periodontal. Es casi siempre la consecuencia de una necrosis pulpar, aunque puede
aparecer tambin en dientes vitales generalmente inflamados como resultado de
alteraciones oclusales, traumatismos.

Inicialmente aparecern

procesos de hiperemia y vasodilatacin limitados

fundamentalmente al ligamento periodontal. A medida que progresa en el tiempo, estas

alteraciones vasculares implicarn una subida de presin que estimula los osteoclastos
que inician la reabsorcin sea y el ensanchamiento del ligamento periodontal. La
coleccin purulenta procedente, casi siempre, del interior del conducto trata de buscar
un camino, a travs de las trabculas seas hacia el exterior. El dolor inicialmente
intermitente se ir incrementando hasta hacerse continuo. Si se rompe el periostio bien
accidentalmente o bien por medida teraputica disminuir el dolor y ceder la fase
85

aguda (periodontitis apical crnica). Por el contrario si la secrecin purulenta encuentra

un obstculo que detiene su camino, se producir una agudizacin de los sntomas, este
proceso se denomina Absceso Fnix.
-

Clnica: Dolor intenso y continuo. Comienza de forma espontnea. El

diente causal es fcilmente localizado por el paciente por la afectacin
periodontal.

Radiografa: Normal en estadios iniciales o ensanchamiento del LPD.

Vitalidad: Negativa (aunque en algunos casos puede ser positiva).

Percusin: Positiva. Sensacin de alargamiento dentario.

Tratamiento: Tratamiento de conductos y posible necesidad de drenaje.

5.2. Periodontitis apical crnica

Cronificacin de una periodontitis apical aguda acompaada de reabsorcin sea

perirradicular.
-

Clnica: Escasa o nula, no dolor.

Radiografa: Espacio del ligamento periodontal ensanchado o grandes

reas radiolcidas periapicales.

Vitalidad: Negativa

Percusin: Suele ser positiva

Tratamiento: Tratamiento de conductos.

5.3 Absceso apical agudo y celulitis

El absceso apical agudo es un cuadro en el que se produce una supuracin de forma

rpida en el peripice y suele ser secundario a una necrosis pulpar. La contina
formacin de pus hace que se vaya expandiendo y produciendo un edema en la zona
gingival que se puede extenderse por la cara dando lugar a una celulitis.

5.4 Absceso apical crnico

El absceso apical crnico es un cuadro generalmente asintomtico y de hallazgo casual.

Este proceso suele tener una evolucin lenta y cursa con la presencia de una fistula
gingival o cutnea que aumenta y disminuye de tamao.
86

CAPTULO 4
ACTUALIZACIN EN
MATERIALES DE
RESTAURACIN.
FUNDAMENTOS ACTUALES
SOBRE ADHESIN.

87

CAPTULO 4
ACTUALIZACIN EN MATERIALES DE RESTAURACIN.
FUNDAMENTOS ACTUALES SOBRE ADHESIN.
SANTIAGO PREZ B, VASALLO TORRES FJ, GONZLEZ SANZ AM.

OBJETIVOS:
1. Conocer la dinmica de polimerizacin de las resinas compuestas.
2. Conocer los efectos clnicos de la contraccin de polimerizacin.
3. Saber cmo evitar o minimizar clnicamente el efecto del estrs de
contraccin de las resinas compuestas.

NDICE
1. Introduccin
2. Amalgama Dental
2.1 Composicin
2.2 Clasificacin de amalgamas segn composicin
2.3 Clasificacin de las amalgamas atendiendo a su fabricacin
2.4 Clasificacin general de las amalgamas
3. Resinas Compuestas
3.1 Clasificacin
3.2 Problemas de las resinas compuestas
4. Adhesin
4.1 Tipos de adhesivos
4.2 Composicin de los adhesivos
5. Bases cavitarias
5.1 Indicaciones de las bases cavitarias
5.2 Descripcin de las materiales de bases
5.3 Tipos de bases cavitarias

BIBLIOGRAFA BSICA
Garca Barbero J. Conceptos generales sobre obturacin. En: Garca Barbero J.
Patologa y teraputica dental. Madrid: Editorial Sntesis; 1997. p. 323-32.

88

 Garca Barbero J. Problemas de las resinas compuestas. En: Garca Barbero J.

Patologa y teraputica dental. Madrid: Editorial Sntesis; 1997. p. 435-49.
Garca Barbero J, Kessler Nieto F. Adhesin. En: Garca Barbero J. Patologa y
teraputica dental. Madrid: Editorial Sntesis; 1997. p. 467-82.
Hidalgo Arroquia JJ. Restauraciones directas mixtas. Bases cavitarias. En:
Garca Barbero J. Patologa y teraputica dental. Madrid: Editorial Sntesis;
1997. p. 525-32.
H Gasquet F, G Lpez S, N Rodrguez de Mondelo JM. Protocolo experimental
para el estudio de la adhesin a dentina. RCOE. 1998; 3(5): 447-58.
M Alonso J, V Gonzlez V, M Ruiz MG, G Barbero AE. Estudio comparativo
de la adhesin a dentina sana y esclertica. Quintessence Int. 1999; 12(6): 37681.
SA Oliveira S, K Pugach M, F Milton J, G Watanabe L, J Marshall S, W
Marshall Jr G. The influence of dentin smear layer on adhesion: a self-etching
primer vs. a total-etch system. Dent Mater. 2003; 19(8): 758-67.
Versluis A, Tantbirojn D, Douglas WH. Do dental composites always shrink
toward the light? J Dent Res. 1998. 77(6): 1435-45.

89

1. INTRODUCCIN

Una obturacin es una restauracin que ocupa un espacio correspondiente a una

estructura dentaria perdida. Se pueden clasificar:

Por su tcnica de insercin:

Directa: se coloca el material en estado plstico en el interior de la

cavidad y despus se endurece.

Indirecta: el material se endurece fuera de boca y luego se lleva a la

cavidad.

Por su durabilidad:

Temporal

Permanente

Por su apariencia

Esttica

No esttica

Los objetivos que deben cumplir las restauraciones para considerarlas como
permanentes son:

Restaurar la funcin.

Sellar correctamente para evitar microfiltracin o filtrado marginal.

Proteger el diente remanente de las fracturas.

Proteger el periodonto.

Respetar la salud pulpar.

Las cualidades de los materiales de obturacin dependen de sus propiedades:

Resistencia a las fuerzas masticatorias (compresin, traccin y cizallamiento).

Estas fuerzas son distintas entre s y distintas en cada individuo ya que
dependen de la potencia muscular, el tipo de oclusin

Resistencia al desgaste (friccin): el material debe desgastarse igual o menos

que el diente, ya que si no perdera la funcin.

90

Solubilidad mnima e hidrofilia.

Cambios volumtricos: las variaciones del volumen de material (sobre todo

expansin y contraccin) deben ser iguales a las del diente. Por tanto todos los
cambios de volumen al endurecer son indeseables. ste es el mayor
inconveniente de las resinas compuestas.

Elasticidad (debe ser lo ms parecida posible a la del diente).

Adhesividad: an no conseguida por los materiales de obturacin, que precisan

de materiales complementarios adhesivos, aunque sera ideal porque
aumentara el sellado.

Conductividad trmica y elctrica: los materiales de obturacin deben ser lo

ms aislantes posibles.

Biocompatibles.

Estabilidad qumica para obtener buenos resultados (aunque en las amalgamas

la corrosin que sufren mejora el sellado).

Consistencia adecuada, para poder modelarlos correctamente.

Control de la fase de endurecimiento: nos permite un mayor tiempo de trabajo.

Esttica: Las propiedades de color, absorcin, refraccin y reflexin de la luz

son las que confieren al material sus cualidades estticas.

En Odontologa, existen diversos materiales para realizar una obturacin o restauracin.

Los ms usados son:

Amalgama de plata.

Porcelana.

Resinas compuestas.

Pasamos a describir los dos ms usados de manera directa en boca: amalgama y resinas
compuestas.

2. AMALGAMA DENTAL

Es una aleacin de mercurio con uno o ms metales, que fundidos a temperatura

ambiente adoptan una cristalizacin caracterstica.
91

2.1. Composicin

La aleacin de mercurio lquido puede ser con partculas slidas de Plata, Estao,
Cobre, y a veces, Zinc, Paladio, Indio y Selenio.

50% De mercurio.
50% Aleacin de Ag,Sn,Cu,Zn

2.2. Clasificacin de las amalgamas segn su composicin

Grupo I : Convencionales o de bajo contenido en cobre: A base de un 70% de
Ag, 25 % de Sn, y un 5% de Cu.
Grupo II : Ricas en cobre : Con contenido de un 13-30 % de Cu que sustituye a
parte de la plata .
Grupo III : Eutectico de Ag - Cu con alto contenido en Cobre.

2.3. Clasificacin de las amalgamas atendiendo a su fabricacin

1.- Limaduras: Las partculas presentan diferentes formas geomtricas.

2.- Esfricas.

2.4. Clasificacion general de las amalgamas

TIPO I: Limaduras de bajo contenido en cobre.

TIPO II: Esfricas de bajo contenido en cobre.
TIPO III: Fases dispersas o mixtas.: Estn formadas por 2/3 de limaduras de bajo
contenido en cobre y 1/3 de esfricas del grupo eutctico.
TIPO IV: Precipitacin de fases : Formadas por partculas esfricas de alto contenido en
Cobre.

Entre las propiedades de la amalgama dental podemos destacar:

Cambios dimensionales durante su fraguado (contraccin inicial, expansin

inmediata y retardada).
92

Propiedades mecnicas (gran resistencia a la compresin pero baja a la

traccin).

Conductividad.

Mala esttica.

3. RESINAS COMPUESTAS

Son un conjunto de materiales compuestos por la mezcla de dos constituyentes: una

matriz orgnica (mezcla de polmeros orgnicos) y relleno (partculas inorgnicas de
distintos tamaos).

Adems de estos dos componentes principales, las resinas compuestas o composites

pueden incorporar tambin sustancias para activar, iniciar o inhibir la polimerizacin,
pigmentos de color, estabilizadores, etc.

Una composicin tpica de un composite para uso dental suele incorporar los siguientes
elementos:

Matriz orgnica o resina: Molculas complejas (monmeros y oligmeros)

que con el proceso de polimerizacin pasarn a formar macromolculas: BisGMA, Udma, MMA, Tegdma, otros monmeros...

Relleno inorgnico o carga: Partculas de cuarzo, slice, almina, zirconio

Sirve para disminuir la contraccin de polimerizacin, aumentar la resistencia
y la dureza y disminuir el coeficiente de expansin trmica. En general, se dice
que las propiedades del composite sern mejores cuanto mayor sea la
proporcin de relleno respecto a la matriz.

Agentes de unin entre el relleno y la matriz: Se usan los Silanos que son
partculas bifuncionales (tienen un extremo compatible con la parte orgnica y
otro extremo compatible con la parte inorgnica).

Agentes facilitadores del entrecruzamiento de las cadenas de monmeros.

Inhibidores de la reaccin de polimerizacin.

Sistema de activacin o iniciador.

Estabilizadores.
93

Plastificantes que faciliten su manejo.

Acoplantes.

Pigmentos.

Etc

3.1. Clasificacin

Segn el tipo de polimerizacin:

Fotopolimerizables
-

El agente activador de la reaccin de polimerizacin es la luz:

halgena, de plasma, lser, LED, UV

Para que empiece el proceso de polimerizacin necesitan un

catalizador

(por

ejemplo,

canforoquinona,

fenilpropaniodona...)

Autopolimerizables
-

La activacin de la polimerizacin se produce gracias a una

reaccin

qumica,

por

ello

antes

se

llamaban

quimiopolimerizables.
-

Constan de dos componentes que han de ser mezclados:

perxido de benzoilo y una amina terciaria.

Aconsejables en aquellas zonas donde no llegue la luz

(colocacin de postes, cementado de coronas metlicas),
aunque hoy en da, tras la aparicin de las resinas de curado
dual, han quedado algo desfasadas.

Duales:
-

En parte fotopolimerizables y en parte autopolimerizables. Es

decir, si no reciben luz, polimerizarn por s mismas por
quimiopolimerizacin, aunque si reciben luz lo harn por
fotopolimerizacin.

Resinas termopolimerizables:
-

Apenas usadas hoy en da. El activador de la polimerizacin

es el calor, con un iniciador que suele ser el Perxido de
benzoilo.

94

Segn su viscosidad:

Convencionales

Fluidos: Tienen menor volumen de partculas de relleno y adems se

le aaden fluidificantes. Al tener menor volumen de relleno contraen
ms (se utilizan con poco espesor). Pero tienen mayor capacidad de
humectancia, por lo que llegan a algunas zonas inaccesibles para otro
tipo de resinas. Bajo mdulo elstico (muy flexibles), se pueden usar
como

bases

cavitarias

porque

absorben

bien

la

fuerza

(amortiguacin).

Condensables: Intentar igualar la ventaja de la amalgama de poder

ser condensada dentro de la cavidad. En teora, se deforman
permanentemente bajo la presin de un condensador pero no se
deforman al retirar el mismo, por lo que pueden ser usadas para
conformar adecuadamente los puntos de contacto, por ejemplo.
Tienen mayor volumen de relleno, por lo que son buenas para dientes
posteriores ya que la resistencia y la contraccin sern ms
ventajosas.

Segn el tamao del relleno:

Macrorrelleno (80 micras): mal pulido y poca resistencia a la

abrasin.

Convencional: (5-100 micras): poco usado actualmente debido a su

mala esttica y dificultad de pulido.

De minipartcula o partcula pequea: De tamao intermedio (0,63micras). Poco usados por su mal acabado, gran desgaste y poca
resistencia a la fractura.

Microrrelleno (0,04micras). Puede ser de dos tipos: homogneo (todo

relleno de partculas pequeas) y heterogneo (micropartculas
sueltas + micropartculas prepolimerizadas). Presentan como ventaja
el buen pulido, aunque tienen inconvenientes como una mayor
contraccin de polimerizacin y menor rigidez.

95

Hbridos (80- 0.04micras): diferentes mezclas de tamaos (macro,

micro y minipartculas). Excelentes para dientes posteriores, aunque
por su opacidad y mal pulido no son recomendables en anteriores.

Microhbridos: ms minipartcula y micropartcula.

Nanorelleno: Compuesto por nanopartculas esfricas de 25nm

(0,25). Tiene buenas propiedades fsicas. Forman nanocluster de
75nm (conjunto de partculas de nanorrelleno unidas). Tiene un buen
pulido, aunque no tan bueno como el del microrrelleno, y resiste muy
bien en dientes posteriores. La contraccin de polimerizacin es
mnima y no cambian de color al polimerizar. Su principal desventaja
es que son muy caros.

Actualmente, esta clasificacin ha quedado obsoleta, ya que existen en el mercado dos

tipos bsicos de composites: microrrelleno (ideal para restauraciones con gran
compromiso esttico) e hbrido de minipartculas (para el resto de situaciones clnicas).

En resumen, las resinas compuestas con tamao de partculas grande, tienen peor
acabado y esttica y retienen ms placa bacteriana, pero son ms resistentes. Los
rellenos ms pequeos se pulen mejor pero son menos resistentes a la abrasin. Los
composites hbridos asocian las ventajas de ambos.
Existen, pues, gran nmero de combinaciones posibles (distinta granulometra, distinta
densidad, distinta morfologa de las partculas, distintas tonalidades), lo que hace que
la oferta comercial sea cada vez ms amplia.
Al colocar el material en una cavidad y contraer sufre un estrs que trasmite al diente.
Este estrs depende de:

Propiedades fsicas del material

Modulo de elasticidad

Masa del material

Velocidad de conversin

Diseo de la cavidad

Tamao de la cavidad

Grosor de la pared dentaria

96

Para aliviar este llamado estrs de contraccin, se han propuesto algunas soluciones:

Modificacin de la configuracin cavitaria:

Utilizar pequeos volmenes de material (2mm como mximo).

Factor de conversin bajo

Mnimo contacto entre paredes opuestas

Uso de bases cavitarias y liners:

Composites fluidos, cementos de vidrio ionmero

Composites fluidos:

Tienen el mismo tamao de partcula que los composites hbridos pero

menor cantidad de relleno.
Producen menor estrs en la interfase. Contribuye a distribuir el estrs en
todas las zonas de la interfase por igual, sobre todo con configuraciones
desfavorables
Una capa fina absorbera parte del estrs generada por un composite
convencional.
Cemento de vidrio ionmero:
Adhesin fiable y libre de gaps con la obturacin.
Adhiere a la dentina sin apenas contraccin.
Efecto anticariognico por la liberacin de flor.
Disminuye el volumen de la obturacin de composite.
Protege la pulpa de irritaciones por monmeros.

3.2. Problemas de las resinas compuestas

Los problemas de las resinas compuestas se ponen ms de manifiesto en el sector

posterior, aunque actualmente estos fracasos son atribuidos ms a la tcnica que al
propio material. Estos problemas son:

Derivados del material:

1. Fatiga: las resinas compuestas soportan fuerzas de masticacin y

cambios de temperatura que provocan fisuras en la matriz orgnica que
van dejando aisladas las partculas de relleno inorgnico hasta que se van
97

desprendiendo, por lo que disminuye el volumen del material y termina

desintegrndose la obturacin.
2. Desgaste: se produce por el contacto con el diente antagonista o el diente
adyacente, por los alimentos, cepilladoEste proceso tiene lugar ya que
la matriz orgnica de la resina compuesta se va desgastando (las
partculas de relleno inorgnico no, ya que son ms duras). Este
problema se intenta corregir aumentando la fuerza de unin entre la
matriz y las partculas de relleno inorgnico.
3. Contraccin: la contraccin de polimerizacin disminuye el volumen
del material en un 27-71%. El hecho de que el material reduzca su
volumen al polimerizar genera 2 tipos de problemas:
-

Si la fuerza de adhesin del material a las paredes dentarias es

menor que la fuerza de contraccin, la obturacin se
despegar de las zonas donde esa unin sea ms dbil.

Si la fuerza de adhesin del material a las paredes dentarias es

mayor que la fuerza de contraccin, la obturacin no se
despega pero se generan tracciones en las paredes cavitarias.
Es decir, la masa de resina compuesta no contrae hacia la
luz como se suele creer: si la tcnica de adhesin es la
adecuada, los vectores de contraccin ocurren directamente a
la pared cavitaria.

Los problemas ms frecuentes son:

Microfiltracin: ocurre cuando no existe una cantidad adecuada de

esmalte en el margen cavosuperficial, o cuando la tcnica de grabado
o adhesin no es adecuada.
Gaps: La fuerza de contraccin hace que el material se despegue de
la dentina produciendo microespacios (gaps) que son nocivos porque
facilitan el desarrollo de bacterias y porque permiten movimientos
del

fluido

dentinario

dentro

de

los

tbulos

provocando

hipersensibilidad.
Deflexin: si la contraccin no provoca despegamientos, en el
interior de la restauracin se provoca una tensin interna o stress que
98

traccionar las paredes dentarias hacia el interior de la cavidad. Si las

paredes son lo suficientemente resistentes ese stress con el tiempo
desaparecer, pero a veces (si se dejan paredes opuestas dbiles,
estrechas y altas) la contraccin puede provocar una deformacin
llegando a reducir hasta un 2% la distancia intercuspdea.
Fracturas del esmalte: Las tensiones en las paredes y la tendencia a la
deflexin cuspdea por la polimerizacin provoca lneas de fractura
llamadas craks (que debilitarn el esmalte en esa zona).
4. Biocompatibilidad: durante mucho tiempo se pensaba que las resinas
compuestas y los cidos de grabado eran txicas para la pulpa, por lo que
se intentaba protegerla con bases cavitarias como el hidrxido de calcio,
producindose con el tiempo muchas necrosis pulpares. Actualmente, se
ha demostrado que es ms efectivo realizar una buena tcnica adhesiva
con un buen aislamiento, ya que al interponer hidrxido de calcio puede
haber una mayor posibilidad de colonizacin bacteriana.
5. Conversin: es la cantidad de resina que se polimeriza (cantidad de
monmeros que se convierten en polmeros). Las resinas en clnica
alcanzan un grado de conversin del 60-70%, por tanto gran parte queda
sin polimerizar lo que supone un gran problema para todas las
propiedades que debera alcanzar una RC (dureza, resistencia). Con el
tiempo se produce una polimerizacin retardada del resto. Sobre la
polimerizacin influyen muchos factores:
-

El oxgeno inhibe la polimerizacin (ese oxgeno se encuentra

atrapado en forma de burbujas en las propias resinas durante su
fabricacin).

El tipo de relleno inorgnico: a mayor cantidad de relleno

mayor es la profundidad de polimerizacin (porque la luz
atraviesa mejor el relleno que la resina), adems tambin cuanto
mayor es el tamao de la partcula de relleno mayor es la
profundidad de polimerizacin. Por tanto los composites de
microrrelleno deben polimerizarse en capas ms finas que los
hbridos.

Los colorantes: cuanto ms oscuro es el composite polimeriza

peor porque a mayor cantidad de pigmentos peor pasa la luz.
99

6. Cambio de color: se produce por la inestabilidad de los catalizadores

(necesarios para iniciar la polimerizacin). Los autopolimerizables
tienden al marrn mientras que los fotopolimerizables tienden a
blanquearse.
7. Rugosidad superficial: los de microrrelleno permiten un acabado menos
rugoso (porque dependen del tamao de la partcula).

Derivados de la tcnica:

1. Defectos de relleno: las causas ms frecuentes son la viscosidad de las

resinas, la adherencia a los instrumentos y la alta tensin superficial de
las resinas lquidas. Suelen producirse 2 problemas:
-

Resina lquida en los ngulos: si la resina lquida ocupa un

espacio mayor al recomendado, como contiene fluidificantes y
no tiene partculas de relleno, sufre una gran contraccin de
polimerizacin, pudiendo despegarse y dejar espacios.

Atrapamiento de aire: suele pasar inadvertido durante el

modelado.

2. Defectos de polimerizacin: los problemas que pueden aparecer en la

fotopolimerizacin a causa de la tcnica son:

Estado de la lmpara: Existen medidores para saber el estado

relativo de la lmpara con respecto a su estado ptimo.

Obstculos al paso de la luz: ya se ha hablado de los colorantes

y del propio material (partculas de relleno), pero tambin es
importante saber qu ocurre si hay interposicin de esmalte y/o
dentina. Se ha visto que si entre la luz y el material hay slo
1mm de esmalte el grado de conversin durante la
polimerizacin es el mismo, mientras que si se interponen 2mm
se reduce a la mitad.
La interposicin de dentina es peor porque es ms opaca, y se
dice que 1mm de esmalte y 1mm de dentina hace que el grado
de conversin se reduzca de 60% al 40%, y con 1mm de
100

esmalte y 2 de dentina, la resina casi no polimerizar,

reducindose la conversin al 10%.
-

Tcnica de aplicacin: es importante aplicar la luz lo ms cerca

posible de las superficies aunque sin llegar a tocarlas, y en
sentido perpendicular a ellas.

Para que la fotopolimerizacin sea efectiva, los espesores de las

capas composite no deben ser superiores a 2 mm, adems de
polimerizar por reas.

3. Puntos de contacto: se pueden generar problemas a la hora de conseguir

el punto de contacto por varias causas:
-

Por el material: contraccin de la resina o desgaste por

rozamiento con el adyacente.

Por la tcnica: dificultad en la condensacin (las resinas

compuestas por su textura no se pueden condensar), disposicin
de la matriz (para conseguir un buen punto de contacto la
matriz debe reproducir la curvatura natural del diente, por lo
que es mejor usar matrices precurvadas).

4. Fractura del composite: las causas ms probables son de las fracturas

de los materiales son:
-

Espesor insuficiente: zonas donde el espesor de la resina es

muy pequeo y recibe impactos de oclusin (por ejemplo en los
biseles en cajas oclusales).

Oclusin excesiva: cuando las cargas oclusales son muy

fuertes, las zonas ms propensas son los istmos de unin entre
la caja axial y la oclusal.

Soporte inadecuado: si queda algo de material sin apoyo hay

mayor tendencia a la fractura.

5. Fracturas del tejido dentario: an no est claro cul es el lmite que

marca la cantidad de esmalte sin apoyo que podemos dejar o cundo lo
debemos quitar. En las amalgamas se debe eliminar siempre.

101

6. Hipersensibilidad: en caso de hipersensibilidad se piensa que se debe al

movimiento de fluidos en el interior de los tbulos cuando el composite
est mal sellado y hay cambios trmicos.

7. Dao pulpar: desde que se comenz a aceptar que las resinas

compuestas no eran irritantes pulpares, sino que la causa de las lesiones
pulpares eran las bacterias, se vio que la mejor forma de evitar el dao
pulpar era evitando la presencia de bacterias y para ello habr que:
-

Eliminar por completo la dentina afectada.

Conseguir un perfecto sellado a nivel del esmalte.

Conseguir un perfecto sellado a nivel de la dentina.

4. ADHESIN

Tres conceptos importantes respecto a la adhesin:

Unin: Es cualquier tipo de enlace o ligazn.

Cohesin: Es la unin dentro de una masa de un mismo

material.

Adhesin: Es la unin entre dos materiales diferentes.

Es decir, la adhesin es la tendencia a unir molculas de sustancias diferentes. Y esta

adhesin se puede conseguir gracias a tres mecanismos:
-

Por fuerzas intermoleculares (sta sera la verdadera

adhesin).

Por una simple trabazn mecnica.

Por la interposicin de un material entre los otros dos (por

ejemplo, un adhesivo o un cemento).

En odontologa usamos el trmino adhesin para referirnos a uniones de tipo mecnico

por medio de microrretenciones, sin apenas interaccin qumica (ejemplo: unin del
esmalte grabado y resina fluida, el adhesivo). Entran en juego 3 substratos y por tanto
hay 2 interfases:
102

Diente-adhesivo.

Adhesivo-material de obturacin.

El concepto de adhesin se fundamenta en la eliminacin del barrillo dentinario, la

desmineralizacin de la dentina peri e intertubular, y en la apertura de los tbulos
dentinarios para exponer la trama colgena que es la que interacciona con los
monmeros de la resina adhesiva.

Los fundamentos bio-fsico-qumicos que influyen sobre la adhesin son:

La tensin superficial y energa superficial: La energa de los tomos de la

superficie debe ser mayor que la energa de los tomos del interior. Los tomos
de un cuerpo estn todos atrados entre s salvo los que quedan en la superficie
(porque slo estn rodeados por un lado), quedando con unas fuerzas sin
compensar. A esta energa en los lquidos se le llama tensin superficial y en
los slidos energa superficial.
Para que haya adhesin entre un lquido y un slido debe existir contacto entre
ellos y para ello la tensin superficial del lquido debe ser menor que la energa
superficial del slido.

Humectancia, humectabilidad o mojabilidad: Es la capacidad que tiene la un

lquido de mojar la superficie de un slido; a mayor humectancia, mayor
capacidad para que el lquido se extienda por la superficie del slido.

Capilaridad: Es la facilidad que tiene un lquido de ascender por las paredes de

un tubo estrecho a partir de un reservorio, es decir, cuando un lquido tiende a
introducirse por un tubo o canal de pequeo dimetro. En esta propiedad
intervienen otros factores como la fluidez y viscosidad del lquido, la tensin
superficial y la energa superficial. Cuanto menor es la humectancia, mayor es la
capilaridad.

Estos factores son importantes en el campo de la adhesin dental, ya que los

substratos que se manejan en este terreno tienen sus propias caractersticas:
-

Esmalte: tiene una alta energa superficial, y cuando lo tratamos con cido se
crean microporosidades en su superficie que actan como capilares.

103

Dentina: es de naturaleza hidroflica y tiene una baja energa superficial y una

elevada cantidad de tbulos con fluido dentinario (agua y materia orgnica) en
su interior a una determinada presin, lo que condiciona la posibilidad de
penetracin de la resina en su interior. Adems estas caractersticas se van
acentuando a medida que profundizamos en la dentina ya que va aumentando el
tamao de los tbulos dentinarios, va aumentando la presin dentro de los
mismos y se va reduciendo la cantidad de dentina intertubular. Por tanto la
adhesin en la dentina es mucho peor que en el esmalte.

Resina: ha de tener una tensin superficial y

unas caractersticas de

humectancia, capilaridad y fluidez que favorezcan la unin (para la unin en

dentina que tiene alto contenido en agua, las resinas deben ser hidroflicas). La
ideal es la resina Bis-GMA sin relleno inorgnico y con los fluidificantes
adecuados.

La accin del cido es la destruccin del interior de los prismas de esmalte creando
microporosidades retentivas con lo que aumentamos la superficie de contacto entre
el diente y la resina, y la energa superficial del esmalte a ms del doble.

Pero los efectos conseguidos dependen de:

El tipo de cido: siempre se utiliza el cido ortofosfrico porque no se ha podido

demostrar que ningn otro cido mejore su accin.

La concentracin del cido: la ideal es 35-37%; si es demasiado baja no

producir la suficiente descalcificacin y por tanto crear microporos; y si es
demasiado alta provoca un exceso de descalcificacin haciendo que se pierda la
estructura porosa y que el grabado sea muy poco efectivo.

El tiempo de aplicacin: de 15 a 30 segundos a la concentracin adecuada.

La estructura del esmalte (tener en cuenta a la hora de hacer la cavidad):

Si la superficie del esmalte est intacta como suele ser esmalte

aprismtico y adems tiene mayor contenido en flor, es ms resistente
al grabado.

Si el esmalte est cortado, el mejor efecto se producir cuando el cido

ataca a las cabezas de los prismas porque produce una descalcificacin
mayor en el centro que en la periferia (que hace que los poros sean ms
104

retentivos).

Pero

si

los

prismas

de

esmalte

son

cortados

longitudinalmente se crean erosiones lacunares menos efectivas que los

microporos.

Adems de la creacin de microporosidades, el cido tiene una funcin primordial

para conseguir una adhesin efectiva: la eliminacin del barrillo dentinario. El
barrillo dentinario es una fina capa formada tras la instrumentacin de los tejidos
duros del diente, compuesta por cristales de hidroxiapatita, fibras colgenas,
prolongaciones odontoblsticas, etc que se depositan encima de la superficie de la
dentina obliterando los tmulos y disminuyendo la permeabilidad dentinaria. El
barrillo debe ser eliminado por acondicionadores cidos para poder conseguir los
microporos en la superficie dentaria y poder formar una buena capa hbrida.

Esta capa hbrida fue descrita por primera vez por Nakabayashi en 1982, al
observar que se formaba una interfase entre la dentina intacta y el adhesivo que
penetraba entre las fibras de colgeno expuestas por la accin del cido grabador. Su
importancia es tal, que la mayora de los adhesivos actuales la usan como fijacin ya
que una buena adhesin depende de ella.

La formacin de esta capa hbrida depende de tres procesos:

Aplicacin del cido grabador en la dentina, para conseguir:

o Eliminar el barrillo dentinario.
o Descalcificar la dentina inter y peritubular, manteniendo ntegra la red de
colgeno.

Aplicacin de una resina hidroflica: Gracias a sus buenas propiedades de

fluidez, tensin superficial y afinidad por el agua, consigue infiltrarse por el
entramado colgeno. Para aumentar la infiltracin debe ser transportada por un
disolvente de baja tensin superficial, afn al agua y que se evapore con facilidad
(alcohol o acetona).

Aplicacin de una resina hidrfoba: necesario para dar estabilidad a la red de

colgeno no impregnada de resina hidroflica, y para hacer adems de puente
entre esta resina hidroflica y el composite. La tendencia actual es a incorporar

105

ambos tipos de resinas (hidroflica e hidrfoba) en un solo componente

(adhesivos one step o de un solo paso)

4.1. Tipos de adhesivo

1. Primera generacin: primeros intentos de conseguir algn tipo de unin qumica

con adhesivos derivados del metacrilato.
2. Segunda generacin: son resina hidrofbicas que se unen a la hidroxiapatita por
intercambio fsforo-calcio.
3. Tercera generacin: se introducen hidroflicas como parte del sistema adhesivo y
comienza a actuarse sobre el barrillo.
4. Cuarta generacin: se caracteriza porque se acepta ya que el tratamiento ideal de
la dentina es el grabado cido, con la eliminacin total del barrillo y
descalcificar la dentina para formar la capa hbrida entre colgeno y la resina
hidroflica.
5. Quinta generacin: incorporan la resina hidroflica y la hidrofbica en un solo
componente y algunas incluso el acondicionador de la dentina.

4.2. Composicin de los adhesivos

1. Acondicionador de dentina: cido ortofosfrico al 35-37%.

2. Resina hidroflica: HEMA, 4-META y el PMD.
3. Resina hidrofbica: resina convencional sin relleno, compuesta por resina BisGMA y/o uretano dimetacrilato. Algunos adhesivos llevan la resina hidroflica y
la hidrofbica en un solo componente.
4. Solventes: facilitan su difusin por el entramado de colgeno las resinas van
disueltas en un transportador. Los ms usados alcohol y acetona.
5. Fotoiniciadores: foroquinona cuando el adhesivo es fotopolimerizable.
6. Catalizadores: TBB (Tributil borano), necesario para algunas reacciones
qumicas.
7. Relleno inorgnico: fortalece la interfase y compensa la contraccin de
polimerizacin.

106

5. BASES CAVITARIAS

Adems de los materiales usados para reponer el material dental perdido, existen otros
materiales usados a veces en conjunto con el material restaurador, que buscan:
-

Proteccin mecnica (frente fuerzas oclusin).

Proteccin elctrica y qumica de la pulpa.

Aislamiento de la pulpa.

Evitar o contrarrestar fenmenos de filtracin marginal.

Estimular la recuperacin del complejo dentino-pulpar.

5.1. Indicaciones de las bases cavitarias

Eliminar los efectos indeseables derivados de la filtracin marginal y la

proliferacin bacteriana en la interfase material-diente, es decir, conseguir el
sellado hermtico de los tubulillos dentinarios y la adaptacin perfecta de la
obturacin a las superficies cavitarias.

Fortalecer el diente remanente mediante la sustitucin de los tejidos eliminados

(cuando las cavidades son muy grandes para disminuir el espesor de la RC y asi
generar menos tensiones en las paredes dentarias remanentes y disminuir el
riesgo de fractura).

5.2. Descripcin de los materiales de base

Bases: para proteccin mecnica y en espesores importantes.

Liners: capas ms delgadas, tienen propiedades medicamentosas.

Barnices: pelculas muy finas para evitar la microfiltracin marginal.

5.3. Tipos de bases cavitarias:

Cementos de fosfato de zinc: formados por un lquido (cido

ortofosfrico) y un polvo (xido de zinc). Son muy cidos, con una
reaccin de fraguado muy rpida. Poseen propiedades mecnicas

107

excelentes, pero es un gran irritante pulpar, por lo que hoy en da solo se

utiliza como material cementante definitivo (prostodoncia).

Cementos de xidos de zinc-eugenol: formados por un lquido (a base de

eugenol) y un polvo (xido de zinc). Gran capacidad de adaptacin a las
superficies y poder analgsico y antimicrobiano. Hoy en da slo como
cemento provisional, no como base por su incompatibilidad con las RC.

Cementos de hidrxido de calcio: sus caractersticas principales son su

gran alcalinidad, ser buen aislante trmico, estimular la formacin de
tejidos duros por parte de la pulpa y ser antimicrobiano; por todo ello era el
tratamiento de eleccin en recubrimientos pulpares, aunque por su alta
solubilidad y sus pocas propiedades mecnicas su indicacin ha quedado
prcticamente reducida al campo de la endodoncia.

Barnices: mezcla de resinas (de copal, por ejemplo) en disolventes no

acuosos (acetona, cloroformo, ter, alcohol), que se usan para mejorar el
sellado y evitar la microfiltracin, pero han dejado de utilizarse por la
aparicin de adhesivos y por su incompatibilidad con los composites. No
son buenos aislantes ni trmicos no mecnicos, aunque s qumicos.

Cementos de ionmero de vidrio: Son los de eleccin como bases

cavitarias. Se adhieren al diente, liberan flor y sus propiedades mecnicas
son excelentes.

108

CAPTULO 5
APROXIMACIN AL COLOR EN
ODONTOLOGA. PRINCIPALES
PROBLEMAS ESTTICOS EN
ODONTOLOGA
RESTAURADORA.

109

CAPTULO 5
APROXIMACIN

AL

COLOR

EN

ODONTOLOGA.

PRINCIPALES PROBLEMAS ESTTICOS EN ODONTOLOGA

RESTAURADORA.
SANTIAGO PREZ B, GARCA-VALTUILLE A, GONZLEZ SANZ AM

OBJETIVOS:
1. Definir las propiedades del color.
2. Saber manejar clnicamente las propiedades del color en odontologa.
3. Conocer los factores que influyen en la percepcin del color.
4. Fomentar en el alumno la bsqueda de informacin adicional de la
asignatura mediante revisiones bibliogrficas y medios informticos.

NDICE
1. Introduccin
2. Propiedades del color
3. Toma de color

BIBLIOGRAFA BSICA
Rodrguez Dorgia E. La luz, el color y su percepcin. En: Gilberto Hinostroza H.
Esttica en Odontologa Restauradora. Madrid: Editorial Ripano; 2006. p. 53-74.
Mallat Desplats E; Mallat Callis E. Fases clnicas de prueba y acabado de la
prtesis. Toma de color. En: Mallat Callis E. Prtesis fija esttica, un enfoque
clnico e interdisciplinario. Barcelona: Editorial Elsevier; 2006. p. 253-63.
Pascual-Moscard A, Camps-Alemany I. Aesthetic dentistry: Chromatic
appreciation in the clinic and the laboratory. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.
2006; 11: 363-368.
Martnez Vzquez de Parga, JA. La lnea de sonrisa en la esttica bucofacial.
Gaceta Dental. 1998; 88: 46-52.
Becerra Santos, G. Revista Internacional de Prtesis Estomatolgica. 2001; 4:
247-52.
Becerra Santos, G. Revista Internacional de Prtesis Estomatolgica. 2001; 5:
343-51.
110

 Spear FM. Interdisciplinary management of anterior dental esthetics. JADA.

2006; 137: 160-9.

111

1. INTRODUCCIN
La Sociedad del Siglo XXI es visual y altamente competitiva, donde la porcin del
cuerpo ms expuesta a la observacin, es la cara. La expresin facial constituye el
elemento ms importante en el proceso de la comunicacin no verbal. La informacin
visual presenta imagen de rostros bien delineados, en perfecta armona (una apariencia
armnica muchas veces significa la diferencia entre el xito y el fracaso; tanto personal
como profesional), donde se destacan bocas, labios, sonrisas amplias, dientes claros y
alineados. En la actualidad los pacientes le exigen al dentista, que adems de rehabilitar
la funcin tambin le proporcione la mejor esttica, la cual se hace posible con la
evolucin

de

los

materiales

de

las

tcnicas

odontolgicas.

Por eso el dentista debe manipular la luz, el color, la forma y as poder conseguir un
resultado ms esttico.

El color es el elemento ms complejo y menos entendido de la odontologa esttica, ya

que los dientes naturales no son monocromticos, si no que se caracterizan por el
policromatismo.

El color del diente natural depende de la relacin entre el esmalte, la dentina, la pulpa y
los tejidos gingivales que lo rodean con la luz que incide en ellos. El esmalte y la
dentina son los factores principales, mientras que la pulpa y el tejido gingival
representan factores secundarios al momento de reproducir la estructura dental perdida.
Si se elimina el esmalte de un diente con tratamientos qumicos, se pueden observar
cambios notables en cuanto a la luminosidad y el croma del mismo, la intensidad de la
luminosidad o valor disminuye y esto demuestra lo importante que es el esmalte para
esta caracterstica. Adems con la remocin del esmalte se observa la prdida del halo
incisal que est formado por las ondas cortas de luz. La dentina representa el croma del
diente, el cual persiste mientras se elimina el esmalte, slo que con menor luminosidad.

Cuando hablamos de color hacemos referencia a una sensacin captada por nuestros
ojos, el ojo humano es un rgano especializado en la captacin de imgenes obtenidas a
partir de una radiacin electromagntica la que llamamos luz, y que en realidad
corresponde a un estrecho segmento de todo el espectro, situado entre las longitudes de
onda de 400 y 800 nm aproximadamente, y que percibimos como los colores llamados
112

del arco iris, las radiaciones por debajo de dichas longitudes de onda no son visibles y
se denominan ultravioletas, y las situadas por encima tampoco lo son, y las
denominamos infrarrojas.

El color es la impresin producida al incidir en la retina los rayos luminosos difundidos

o reflejados por los cuerpos. Por tanto, para que se produzca la percepcin del color, es
preciso que exista:

Emisor (luz): Cualquier fuente de luz. Podemos ver el color cuando la luz cae
sobre un objeto. En los recintos oscuros no es posible diferenciar los colores
porque no hay luz; por tanto podemos decir que el color es luz.

Receptor (diente).

Interprete (observador).

En el ojo, concretamente en la retina, existen una serie de terminaciones nerviosas

(conos y bastones) que reciben la luz y hacen posible la visin. Estos fotorreceptores
convierten la luz en impulsos elctricos, que a travs del nervio ptico llegan a la
corteza cerebral, donde se procesan generando la percepcin.

BASTONES

CONOS

Visin nocturna y

Visin diurna y cromtica (perciben el color)

acromtica.
No tan sensibles.
Muy sensibles a la
luz (1 solo fotn las

3 tipos que responden a distintas longitudes de

estimula).

onda:
-

Ondas cortas: azul (400nm).

Ondas medias: verde (500nm).

Ondas largas: rojo (700nm).

Hay dos tipos de luz:

-

Monocromtica: de nica frecuencia.

Luz blanca o policromtica: contiene todas las frecuencias.

113

El color es la impresin que produce en la retina los rayos de la luz reflejados en un

cuerpo, es decir, son los de la luz no absorbida (realmente lo que vemos son los rayos de
la luz reflejada por el objeto iluminado). Adems es el encargado de enriquecer la visin
ya que aumenta el valor esttico (en blanco y negro se pierden matices por tanto
disminuye el valor).

Tipos de colores:
-

Primarios: absolutos: rojo, verde y azul.

Secundarios: mezcla de partes iguales de los primarios: magenta, azul cien y

amarillo.

Terciarios: mezcla de partes iguales de un tono primario con un secundario.

2. PROPIEDADES DEL COLOR

Podemos hablar de tres coordenadas o dimensiones del color, basndonos en las

caractersticas bsicas del color propugnadas por A. H. Munsell en 1905 y
anteriormente mencionadas por Sigfrid Forsius en 1611:

Tono, tonalidad, matiz, tinte o tue: es la longitud de onda que refleja un

objeto; es el color verdadero. Viene determinado por la dentina.

A: naranja.

B: amarillo.

C: marrn.

D: gris.

Valor, value, brillo o luminosidad: es la propiedad que diferencia oscuros

de claros (cantidad de blanco que tiene un color). En la escala del valor, el
blanco corresponde a un valor alto (10) y el negro a uno bajo (0). La gua
VITA est ordenada de ms valor a menos valor. Esta propiedad viene
determinada por el esmalte.

Croma, saturacin e intensidad: es la pureza de un color, la cantidad de

pigmento. Diferencia los colores fuertes de los suaves. Los colores sern ms
puros a medida que se alejen del eje acromtico o del eje del valor. Viene
determinada por la dentina. A1, A2, A3, A35 y A4.
114

Hay otras propiedades del color, secundarias:

Translucidez o transparencia: los cuerpos transparentes son aquellos que

dejan pasar totalmente la luz a su travs, mientras que los translcidos dejan
pasar parcialmente la luz y otra parte es reflejada (esmalte).
El esmalte presenta distintos grados de translucidez que vara con la edad:
-

Jvenes: ms espesor, menos calcificacin y superficie ms irregular.

Por lo tanto translucidez baja y valor ms alto.

Ancianos: menos espesor, ms calcificacin y superficie ms pulida.

Por lo tanto hay mayor reflexin de la luz y menor valor (ms
amarillos).

Siempre el borde incisal tiene un tono gris azulado ya que solo lo atraviesan
ondas de luz ms cortas.

Fluorescencia: es la capacidad para absorber luz ultravioleta (invisible para

el ojo humano) y transformarla en luz visible dentro del espectro de luz azul
(ondas superiores a 400nm). Viene determinado por la dentina que es de 3 a
5 veces ms fluorescente que el esmalte.

Opalescencia: es la propiedad segn la cual un cuerpo al recibir luz

transmite o deja pasar las ondas de alta longitud (rojas anaranjadas) y
dispersa o refleja las ondas de baja longitud (azules). Por tanto, si ponemos
luz por delante de un diente lo veremos azul y si le ponemos la luz por detrs
lo veremos anaranjado.

Morfologa de la superficie, textura y su influencia sobre el color:

cuando un rayo de luz incide en una superficie muy pulida se produce un
fenmeno de reflexin (la luz se refleja ms y los rayos reflejados se
mantienen paralelos), mientras que si incide sobre una superficie ms
irregular se produce un fenmeno de difusin de la luz (la luz se dispersa
ms y los rayos son reflejados en diferentes direcciones). Y el fenmeno de
refraccin es el cambio de direccin que experimenta un haz luminoso
cuando pasa de un medio transparente a otro (por diferencias en la velocidad
de propagacin de la luz en los distintos medios).
115

En los dientes naturales parte de la luz es reflejada y otra es absorbida

llegando a un fondo opaco donde se obtendr un color en el espesor de un
elemento translcido sobre un fondo mate. Esta translucidez del esmalte
depende de:
-

Calcificacin, homogeneidad, agua y la superficie que se pierde entre

los cristales de hidroxiapatita.

La armona de toda restauracin dependen de: apropiada eleccin del color,

la determinacin del grado de translucidez y la terminacin de la superficie.

3. TOMA DE COLOR

El color de los dientes es el resultado del color de la dentina al transparentarse a travs

del esmalte, que es traslcido e incoloro. Como est compuesto por prismas, transmite
el color de la dentina de un modo apagado.

La toma de color consiste en distinguir el valor de la luz reflejada por el diente. Es

mejor realizarla bajo luz natural, porque aporta todos los colores del espectro. En caso
de no disponer de luz natural en el gabinete, se usar una luz corregida a una
temperatura de 5000K (combinacin de tubos de nen y lmparas incandescentes).

Existen ayudas que pueden utilizarse para seleccionar el color de las restauraciones:

I. Utilizar nuestras propias guas confeccionadas con el mismo material a utilizar

en las restauraciones.

II. Probar el tono (color) durante un corto periodo de tiempo, no fijar la visin por
mucho rato y procurar mirar a un color azul, que es el complementario del
amarillo (dientes).

III. Utilizar varias fuentes de luz y tomar la luz natural como punto de partida.
IV. La seleccin del color es un trabajo en equipo por lo que debemos hacer
participe tambin al paciente, pero sin olvidar que los pacientes quieren las
restauraciones muy blanca y que no debemos dejarnos influenciar por ellos ya
116

que perderamos la oportunidad de hacer restauraciones que tengan vitalidad y

que parezcan ms naturales.

V. Observar los cambios multicromticos y transicionales en los dientes.

VI. Registrar por escrito todas las observaciones y esquematizar las reas del
diente con colores especficos para establecer una estrecha relacin con el
tcnico de laboratorio.

VII. Neutralizar los colores fuertes (ropa) y eliminar el labial. No est de ms

recordar que la seleccin del color debe hacerse tras una adecuada limpieza
con pasta profilctica.

Como lo que medimos son luces reflejadas medimos parmetros tales como: tono,
intensidad, valor, translucidez y terminacin en superficie (los 2 ltimos no
reproducibles por las guas de color actuales). El primer parmetro a medir es el
valor:
-

Evitar decorados con tonos intensos.

El valor es la cualidad que permite alcanzar la mejor armona de una

restauracin, y su eleccin se hace en el tercio medio del diente.

Dientes secos.

Distancia no menor de 60cm.

No detenerse en un punto fijo y no ms de 5 segundos (si se est de acuerdo

con la primera eleccin se da por vlida, si no, hay que dejar descansar la
mirada unos 2 minutos a ser posible mirando algo azul)

Es preferible entrecerrar los ojos.

Ser ayudado por el propio paciente u otro observador.

Que no lleven maquillaje o pintalabios.

A ser posible un fondo neutro (gris al 18%).

Tener en cuenta la edad del paciente.

El segundo parmetro a medir es la intensidad: los dientes estn en un entorno reducido

de tonalidades entre el rojo y el amarillo, que ocupa un pequeo espacio en la escala de

117

Munsell. Por tanto tras haber tomado el valor la intensidad se coteja dentro de un tono
ms amarillo o ms rojizo.

Una vez elegidos el valor y la intensidad hay que determinar la translucidez, la

ubicacin y la extensin:

Como la translucidez la da el esmalte hay que analizar su espesor y

caractersticas. Por ejemplo cuando colocamos un objeto negro detrs del
diente y observamos a la luz natural, si el esmalte es muy translcido se ver
el color del objeto si no es tan translcido no se apreciar tan bien ese color.

Hay que saber que el borde incisal es el ms rico en detalles: dentina opaca,
esmalte y translcido con color, pigmentaciones y craqueles de oclusin.

La superficie perder translucidez si no est bien pulido, perdiendo adems

percepcin del color, debido a que la luz se reflejar en distintas direcciones.
Por el contrario si est muy bien pulido ganar translucidez.

Las guas de color que existen son:

Chromascop: son 5 familias. Son tintes: 100 (blanco), 200 (amarillo), 300
(naranja), 400 (gris) y 500(marrn).

3D-Master: ordenada por valor:

1. Tomamos el valor (0-5).
1

claro

5
oscuro

2. Tomamos la saturacin (1-3).

1--------------Plido.
1,5
2
2,5
3--------------Saturado.
3. Tomamos el tono (L: amarillo/ M: medio/ R: rojo).
118

VITA Clsica: ordenada por tono o por valor.

Esta gua se puede utilizar de dos formas, es decir, el color puede seleccionarse
por grupos de colores o por el valor.
Presenta cuatro grupos de colores:

Grupo A: rojo-caf (A1; A2; A3; A3,5; A4).

Grupo B: amarillo (B1; B2; B3; B4).

Grupo C: gris (C1; C2; C3; C4).

Grupo D: rojo-gris (D2; D3; D4).

El grupo c es el ms fcil de seleccionar, ya que los dientes con estas

tonalidades se identifican rpidamente.
A medida que se aumenta la numeracin (A1-A4) se incrementa el cromatismo
y se disminuye el valor.

La otra forma de seleccionar el color es utilizar como referencia el valor. Se cree

que es la forma ms fcil, ya que la seleccin se realiza por descarte.
La organizacin de los valores ms altos hasta los ms bajos est impresa en la
parte posterior de un papel adjunto a la gua o tabla de colores.
El valor ms alto corresponde al B1 y el ms bajo al C4. entre ambos extremos
se puede encontrar el color aproximado para nuestras restauraciones.

Determinacin del color con instrumentos: son instrumentos digitales que permiten
obtener el color con independencia de las variables de luz y la subjetividad del
observador. Se basan en los mismos parmetros: claridad, tono e intensidad, a los que
asignan unos valores numricos. El principio de su funcionamiento es tratar el color
como una funcin de 3 variables independientes y su modelacin espacial, similar a la
esfera de Munsell.

La Vita Easyshade es un espectrmetro digital que permite la determinacin

cuantitativa del color. Mide los componentes de reflexin espectrales de un color y su
conversin a un valor numrico reconocido.
Contiene una lmpara de 6500K, un cable de fibras de cuarzo que transmite la luz a
travs de la pieza de mano o sonda easyshade y bolsas protectoras desechables.
Permite diferentes tipos de mediciones:

119

Determinar el color en general del diente individual: se puede realizar de 2

maneras de forma nica o a travs de un conjunto de mediciones y obtener el
valor medio (esta ltima sirve en casos como hipoplasias, dientes
manchados, moteados), se mide al menos 3 veces y si no ms hasta que se
obtenga el mismo valor en dos mediciones sucesivas.
Este espectrmetro ofrece informacin en VITA y en 3D-Master. El sistema
VITAPAN Classical no cubre la totalidad del espacio cromtico de los
dientes naturales (que son 100 colores dentales los que podemos percibir),
mientras que el sistema 3D-Master si, lo que permite tomar el color de forma
ms exacta.

Determinar el color por reas: gingival, central e incisal: con este mtodo
podemos obtener un diagrama de color ms exacto de todo el diente.

Permite corroborar la coincidencia entre el color de la restauracin y el

diente natural: lo que hace es evaluar la calidad del resultado como:

Bueno: slo se percibe una ligera diferencia o ninguna entre la

restauracin y el diente natural.

Satisfactorio: se percibe una diferencia apreciable, pero an as es

aceptable. Vlido en dientes posteriores no en anteriores.

Con este mecanismo podemos llegar a corregir el color hasta elegir el

adecuado.
-

Tambin permite determinar la translucidez relativa del tercio central de un

diente natural medido en comparacin con una muestra de color VITA.

Otros sistemas objetivos de seleccin del color son: las fotografas, los colormetros y
otro espectrmetro de la casa Micro MHT.

No debemos olvidar lo que a simple vista parece ms obvio, el que el comienzo

empieza, segn Pascual Moscard, por la limpieza del diente de toda adherencia, placa,
pigmentacin, sarro, etc, que puedan entorpecer la apreciacin del color, tambin se
eliminarn, en lo posible, aquellos elementos que por su intenso color puedan estorbar,
tales como el lpiz de labios de colores fuertes en las mujeres, y si se diera el caso, los
bigotes abundantes y oscuros en los varones. Este principio es aplicable a los colores de
las paredes y mobiliario del consultorio y del laboratorio, si son muy intensos, se

120

reflejarn desde las paredes sobre el rea de trabajo, influyendo en el proceso de toma
de color.

Es recomendable seleccionar el color al comienzo de la cita, antes de que la vista se

fatigue, antes de aplicar anestesia que contiene un vasoconstrictor que pone la enca
blanca y antes de la preparacin cavitaria para evitar que los dientes se deshidraten y se
pongan opacos por lo tanto deben estar hmedos, sugiriendo al paciente que los
humedezca con saliva.

Dentro de las recomendaciones al paciente, siempre recordarle que el color de sus

dientes naturales o no, depender de saber controlar una serie de factores que afectan el
color. Las visitas peridicas pueden ser una buena medida para prevenir el
mantenimiento del color.

Las manchas superficiales (llamadas manchas extrnsecas) y la decoloracin pueden ser

causadas por:

El tabaco o cigarro (fumarlo o masticarlo).

El consumo de caf, t o vino tinto.

El consumo de alimentos con alto contenido de pigmentos, como las

cerezas y las moras.

La acumulacin de depsitos de clculo que se forman cuando la placa se

endurece.

Las manchas internas (llamadas manchas intrnsecas) pueden atribuirse a:

El tratamiento con el antibitico tetraciclina durante el perodo de

formacin de los dientes (raro actualmente, pero secuela en adultos).

El proceso mediante el cual los dientes se tornan amarillentos o grisceos

como parte del envejecimiento.

Un traumatismo que provoque la muerte del nervio dental, dndole al

diente una coloracin marrn, gris o negra.

El consumo de flor en exceso durante la formacin de los dientes

(especialmente desde el nacimiento hasta los seis aos).

121

CAPTULO 6
TRATAMIENTO DE CONDUCTOS.
PROTOCOLO PARA EL XITO.

122

CAPTULO 6
TRATAMIENTO DE CONDUCTOS. PROTOCOLO PARA EL
XITO.
GONZLEZ NIETO BA, GARCIA VALTUILLE A. GUTIERREZ ACERO D.

OBJETIVOS
1. Saber aplicar los conocimientos tericos de endodoncia a la prctica clnica.

NDICE
1. Evolucin del instrumental
2. Diagnstico
2.1 Percusin
2.2 Pruebas de vitalidad
2.2.1 Pruebas de vitalidad trmicas
2.2.2 Pruebas de vitalidad elctricas
2.3 Palpacin
2.4 Sondaje
3. Irrigacin
4. Tcnicas de preparacin de conductos radiculares
4.1 Tcnicas apicocoronales
4.1.1. Tcnica estandarizada
4.1.2. Tcnica step-back
4.1.3. Tcnica de Roane
4.2 Tcnicas coronoapicales
4.2.1. Tcnica step-down
4.2.2. Tcnica de doble conicidad
4.2.3. Tcnica crown-down
5. Medicacin intrarrradiculares
6. Obturacin
6.1 Gutapercha
6.2 Resiln
6.3 Propiedades del material ideal para obturacin
6.4 Cementos selladores

123

6.4.1 Oxido de zinc eugenol

6.4.2 Hidrxido de calcio
6.4.3 Ionmero de vidrio
6.4.4 Resinas
6.4.5 Propiedades del cemento sellador
7. Tcnicas de obturacin
7.1 Condensacin lateral
7.2 Condensacin vertical
7.3 Inyeccin termoplstica
7.4 Gutapercha con ncleo o alma central
8. Procedimiento clnico en endodoncia: secuencia
9. Criterios de inclusin y exclusin en endodoncia
9.1. Criterios de inclusin
9.2. Criterios de exclusin
10. Longitudes medias de los dientes

BIBLIOGRAFA BSICA
Canalda Sahli C. Preparacin de los conductos radiculares. En: Canalda Sahli C,
Brau Aguad E. Endodoncia. Tcnicas cnicas y bases cientficas. Barcelona:
Ed. Masson S.A; 2001. p.151-83.
Garca Barbero E. Instrumentacin. En: Garca Barbero J. Patologa y
teraputica dental. Madrid: Editorial Sntesis, S.A.; 1997. p. 641-56.
Himel VT, McSpadden JT, Goodis HE. Instrumentos, materiales y dispositivos.
En: Cohen S, Hargreaves KM. Vas de la pulpa. 9 ed. Madrid: Editorial
Elsevier-Mosby; 2008. p. 239-95.
Ruddle C.J. Limpieza y remodelado del sistema de conductos radiculares. En:
Cohen S, Burns R.C. Vas de la pulpa. 8 ed. Barcelona: Editorial Edide S.L.;
2002. p. 227-87.

Weine F.S. Mtodos de tratamiento intraconducto, principios bsicos y

avanzados. En: Weine F.S. Tratamiento endodntico. Madrid: Ediciones
Harcourt S.A.; 2000. p. 305-94.

124

La Endodoncia es la rama de la Odontologa que analiza la morfologa, fisiologa,

patologa de la pulpa dentaria y de los tejidos perirradiculares. Desde el punto de vista
clnico trata se encarga de la etiologa, el diagnstico, la prevencin y el tratamiento de
las patologas pulpares, reversibles o irreversibles, y las lesiones perirradiculares
asociadas a ella, con el fin de permitir la conservacin del rgano dental. La pulpa a las
que algunas personas llaman nervio, es un tejido blando existente dentro del diente
que contiene los nervios y los vasos sanguneos, y es la causante del desarrollo dental.

El tratamiento del conducto radicular proporciona un mtodo seguro y eficaz para salvar
dientes que en otro caso se perderan.

El tratamiento ortgrado habitual del conducto radicular es un procedimiento con

resultados predecibles y con una tasa de xito muy elevada, en torno al 90%, tanto en
dientes vitales como necrticos. Es muy importante tener en cuenta la anatoma del
sistema de conductos para poder localizar e instrumentar correctamente y
posteriormente obtener un adecuado sellado tridimensional que es el fin del tratamiento.

La preparacin de los conductos radiculares tiene como objetivos remover restos

orgnicos, eliminar las bacterias del conducto y dar al conducto una forma que permita
su relleno con el material de obturacin.
Para ello se deben cumplir el objetivo biolgico que consiste en liberar al conducto
radicular de la pulpa, las bacterias y las endotoxinas, y el objetivo mecnico que nos va
a ayudar a conseguir el objetivo biolgico y a obtener la obturacin tridimensional del
sistema de conductos.

Objetivo mecnico:
Lograr el objetivo biolgico.
Desarrollar una forma cnica gradual de corona a pice.
Mantener la forma original del conducto.
Conservar la posicin del foramen.
Mantener el foramen apical tan pequeo como sea posible.

125

 Desbridamiento y desinfeccin completo del tejido pulpar.

Conseguir la obturacin tridimensional.

1. EVOLUCIN DEL INSTRUMENTAL

Las limas de endodoncia se fabricaron en acero al carbono desde la introduccin de la

primera lima K por la casa Kerr en 1901. Hoy en da se fabrican de acero inoxidable por
su mayor resistencia.
Constan de:
.

Mango de plstico: para identificar el tipo de instrumento.

Vstago metlico:
-

Parte activa de longitud siempre fija de 16mm.

Parte inactiva: variable en funcin de la longitud del instrumento 5, 9,

12, 15mm.

Tiene una conicidad del 2%, es decir, que por cada milmetro desde D0 a D16 el
dimetro del instrumento aumenta en 2 centsimas de mm. (D16 > D0 en 0,32mm).

Dimetro que presenta el instrumento en su punta

Punta del instrumento
D0

Principio de la parte activa

Antiguo D1
Da nombre al instrumento expresado en centsimas de milmetro

Final de la parte activa

D16

Dimetro que presenta el instrumento al final de su parte activa.

Antiguo D2
D16 > D0 en 0,32mm

En la estandarizacin se admite un margen de error en D0 de 2 centsimas de mm, al

igual que la gutapercha.

126

Para facilitar la identificacin, cada instrumento pose un mango de color y nmero que
corresponde a D0.
.

15, 45, 90: blanco

20, 50, 100: amarillo

25, 55, 110: rojo

30, 60, 120: azul

35, 70, 130: verde

40, 80, 140: negro

Las limas de la serie extrafina presentan colores diferentes: 06 (rosa), 08 (gris), 10

(morado).
La casa Maillefer crea unas limas intermedias denominadas Limas Golden Mdium,
especialmente creadas para conductos estrechos y curvos. Son limas K-flexofile y tienen
el color del nmero de la lima anterior (12: morado, 17: blanco, 22: amarillo, 27: rojo,
32: azul, 37: verde).

Tiranervios
Son cilindros de paredes paralelas con pas hacia coronal y semiflexibles. Cada vez se
usan menos, pero son tiles para eliminar instrumentos como torundas de algodn y
puntas de papel o cantidades significativas de tejido pulpar inflamado y sangrante.

Ensanchadores
Hoy en da estn en desuso por la facilidad que tienen para fracturarse.
Presentan una seccin triangular, lo que les da flexibilidad, poseen un ngulo de corte
de 20 y punta activa.

Limas K
Se desarrollaron modificando algunos aspectos del diseo de los ensanchadores:
-

Se sustituy el alambre triangular por uno cuadrangular.

Se aument el nmero de vueltas para obtener mayor nmero de bordes

cortantes.

Presentan una seccin transversal un ngulo de corte de 45 y punta activa.

Comparadas con los ensanchadores:
127

Mejor capacidad de corte por su seccin, pero se compensa por el mayor nmero
de estras.

Menor flexibilidad.

Mayor resistencia a la fractura.

Actualmente se comercializan limas flexofile que tienen la punta inactiva y van del
nmero 15 al 45.

Limas Hedstrem
Poseen un ngulo de corte de 70-75 y punta activa. Slo cortan al extraer el
instrumento (limado lineal). Se trata de un instrumento muy eficaz en el corte de la
dentina, pero presenta dos graves inconvenientes: fragilidad y puede causar
perforaciones o agrietar la raz.

2. DIAGNSTICO

Antes de comenzar cualquier tratamiento es importante disponer de una completa

historia clnica del paciente y una exploracin detallada intra y extraoral, al igual que
exploraciones radiolgicas intra y extraorales, y pruebas complementarias si fueran
necesarias.
El primer paso en endodoncia es establecer un correcto diagnstico mediante diferentes
pruebas que realizaremos al paciente y una radiografa inicial del diente que vamos a
endodonciar.

Positivo
Percusin
Pruebas de vitalidad
Sondaje (profundidad en mm)
Palpacin

128

Negativo

2.1. Percusin

Con el mango del espejo percutiremos ligeramente la superficie incisal u oclusal en

varios dientes para comprobar el estado de los tejidos periapicales. Si existe
inflamacin, el paciente siente malestar. Es importante golpear primero un diente que
sepamos que no est afectado para que el paciente pueda interpretar correctamente la
sensacin de normalidad.

Si al golpear la corona existe una respuesta dolorosa, existe inflamacin periapical. Si al

percutir la superficie vestibular el pacientre presenta dolor ser debido a una
inflamacin periodontal.

2.2. Pruebas de vitalidad

Las pruebas de vitalidad requieren la medicin del flujo sanguneo de la pulpa. Debido a
su elevado coste y a la dificultad de su uso no es aplicable en la consulta dental por lo
que se realizaran otras pruebas como las trmicas o elctricas.

2.2.1. Pruebas de vitalidad trmicas

La estimulacin de la pulpa con calor o fro representa el mtodo ms antiguo para

evaluar el estado de la pulpa.

Para la prueba de vitalidad con fro se le colocar al paciente un aislamiento absoluto

(dique de goma) o relativo (rollo de algodn) de los dientes a los que vamos a realizar la
prueba y con un refrigerante lquido, como el 1,1,1,2-tetrafluoroetano (-30C), aplicado
en el cuello del diente con una bolita de algodn o similar nos proporcionar la vitalidad
pulpar del paciente. Siempre comenzaremos a aplicar el fro en un diente que est sano.
La prueba de vitalidad con calor la realizaremos de igual manera pero con un cono de
gutapercha caliente.

Respuesta normal: sensacin que percibe el paciente y que desaparece

inmediatamente cuando se retira el ee trmico.

129

Respuesta anormal:
- Falta de respuesta ante el ee.
- Persistencia o Intensificacin de una sensacin dolorosa despus de
eliminar el ee.
- Sensacin dolorosa atroz o inmediata en cuanto se coloca el ee sobre el
diente.

2.2.2. Pruebas de vitalidad elctricas

Los dispositivos pulpares elctricos generan una corriente de alta frecuencia cuya
intensidad puede modularse. Para utilizarlos es importante limpiar, secar y aislar el
diente.
Las pruebas de vitalidad elctricas se utilizan normalmente en casos de traumatismos
donde las corrientes elctricas que pasan a travs del diente nos van a dar una
interpretacin fiable de la viabilidad de la pulpa en ese momento y podremos tener un
seguimiento de ese diente. Utilizaremos pulpmetros o pulpovitalmetros.

2.3. Palpacin

Con el dedo ndice palparemos el pice del paciente para comprobar si existe malestar.
Se deben palpar tambin los tejidos palatinos y linguales, los ganglios linfticos,
msculos y puntos gatillo.

Al mismo tiempo observaremos si el paciente presenta algn tipo de fstula, y si es as

realizaremos una fistulografa que nos indicar que diente est afectado.

2.4. Sondaje

Con la ayuda de una sonda periodontal sondaremos el diente afectado para descartar un
problema endo-perio o una fractura vertical.

El dolor localizado, provocado o espontneo, con una duracin mayor de 1minuto, con
fro o con calor nos va a indicar una pulpitis irreversible que vamos a tener que tratar
con una endodoncia.
130

Es importante realizar un diagnstico diferencial con la enfermedad periodontal,

fractura vertical, sinusitis del maxilar, neuralgia del trigmino y neuralgia peridica de
tipo migraa (menos frecuente).

3. IRRIGACIN

Por la accin del corte y del desgaste dentinario durante la preparacin biomecnica, se
va a formar una capa amorfa denominada barrillo dentinario, constituida de residuos de
dentina, restos orgnicos de pulpa viva o necrtica, bacterias y restos inorgnicos, que
van a impedir una adecuada limpieza del sistema de conductos radiculares y constituye
una barrera fsica a la accin desinfectante y a la medicacin intraconducto.

Las limas remodelan pero son las soluciones irrigadoras las que limpian el conducto
radicular.

El hipoclorito de sodio (NaOCl) es muy importante en endodoncia por su capacidad

neutralizadora de productos txicos, disolucin de materia orgnica y propiedades
bactericidas. Efectivo contra microorganismos de la flora del conducto radicular +
Entercoccus, Actinomyces y Cndida. El hipoclorito es leja domstica que se utiliza a
concentraciones variables, desde 0,5 a 5,25%.

Es importante evitar su extrusin debido a su toxicidad, por lo que es necesario que la

aguja que se introduce en el conducto para irrigar nunca se quede trabada. En algunas
ocasiones, con pices abiertos, se puede colocar un tope de silicona en la aguja para
evitar la extrusin de hipoclorito al peripice.
Sin embargo, es incapaz de remover el contenido inorgnico que se forma en el barrillo
dentinario, por lo que debe combinarse con solventes inorgnicos (quelantes) como el
EDTA o el cido ctrico.

Algunos autores han propuesto irrigar los conductos radiculares con una solucin de
clorhexidina al 2% para incrementar la accin antibacteriana en los dientes con
periodontitis. Es un antimicrobiano de amplio espectro efectivo contra bacterias
gramnegativas y grampositivas. Tiene un efecto prolongado y es una solucin muy poco
131

txica. El hipoclorito de sodio y la clorhexidina tiene efectos antimicrobianos

sinrgicos. El inconveniente de la clorhexidina es que no disuelve el tejido necrtico a
diferencia del hipoclorito, ni elimina el barrillo dentinario.

Las soluciones de EDTA ms usadas tienen una concentracin del 15 al 17%, y las
soluciones de cido ctrico tienen concentraciones del 10, 20 y 50%. Ambos lubricantes
son eficaces para eliminar el barrillo dentinario y siempre debe combinarse con una
solucin irrigadora como el hipoclorito de sodio. El tiempo recomendado para eliminar
el barrillo dentinario con EDTA es de 1 minuto.

El MTAD (Dentsply-Tulsa) es un preparado comercial que contiene doxiciclina, cido

ctrico y Tween 80 (detergente) creado para la irrigacin de los conductos radiculares al
igual que el hipoclorito de sodio, pero no se han demostrado mejores beneficios
clnicos.

Para disminuir el riesgo de que la solucin irrigadora alcance el periodonto apical se

recomienda el uso de agujas de calibre muy pequeo (30) y orificio de apertura lateral.
Se recomienda irrigar sin trabar la punta de la aguja en las paredes del conducto para
disminuir la presin ejercida por la solucin hacia la zona final del conducto.

4. TCNICAS DE PREPARACIN DE CONDUCTOS RADICULARES

Se realiza la apertura con una fresa redonda de diamante y con una fresa Endo Z y con
la ayuda de una sonda de endodoncia DG16 se localizan los conductos. Una vez
realizada la correcta apertura se asla el diente con dique de goma y se comienza la
instrumentacin con la tcnica deseada.

4.1. Tcnicas apicocoronales

La preparacin del conducto se inicia en la zona apical, tras determinar la longitud de

trabajo (LT), y luego se va progresando hacia coronal.

132

4.1.1. Tcnica estandarizada

Todos los instrumentos llegan a LT. Esto hace que se deforme la anatoma de los
conductos radiculares, los hacen rectos.

Secuencia:
1. Determinar la LT.
2. Introducir el ensanchador ms pequeo en el conducto y rotarlo en sentido de las
agujas del reloj para atrapar la dentina y a continuacin extraerla. Limpiar y
reinsertar, repetir hasta alcanzar la longitud de trabajo.
3. Repetir con ensanchadores sucesivamente mayores hasta que se alcance el
tamao requerido en la porcin apical.
4. La forma del conducto ser igual al ltimo ensanchador utilizado y podr ser
obturado entonces con un cono slido del mismo tamao.

4.1.2. Tcnica step-back

La preparacin del conducto se realiza utilizando limas con movimiento de empujetraccin, hasta crear un cono ms ancho que el producido por la tcnica estandarizada.
Se producen desviaciones del conducto.

Secuencia:
1. Determinar la LT.
2. Insertar la lima mayor que entre hasta la longitud total sin forzar y limar de
forma circunferencial hasta que el siguiente tamao alcance la LT total.
3. Repetir hasta la lima 25, o uno o dos tamaos mayores que la primera lima en el
pice alcance la LT en conductos pequeos y curvos. Es importante que el
limado con cada tamao se realice slo hasta que la siguiente lima pueda entrar
o cuando la lima Terminal en la LT est un poco holgada para asegurar el
control de la forma cnica.
4. La preparacin se contina utilizando cada lima mayor 1 mm ms corta que la
lima previa hasta que est un poco holgada. Si la lima alcanza su longitud
correcta sin encontrar resistencia, no ser necesario ms limado. Despus de
cada lima es muy importante repetir la maniobra utilizando una lima fina a LT
133

junto con copiosa irrigacin, para asegurar y mantener la permeabilidad del

conducto.
5. Refinar la preparacin coronal utilizando las fresas de Gates Glidden.
Normalmente no es necesario ir ms all del tamao 3 en los 1-2 mm coronales.

4.1.3. Tcnica de Roane

Fue descrita por Roane en 1985. Tambin

se le denomina tcnica de fuerzas

balanceadas o tcnica de fuerzas equilibradas. Se utiliza realizando movimientos

rotatorios horarios-antihorarios.

Secuencia:
1. Irrigar la parte coronal del conducto con hipoclorito.
2. Determinar LT.
3. Crear acceso al conducto con fresas Gattes Glidden acentuando y regularizando
los 2 tercios coronales de la preparacin.

4.2. Tcnicas coronoapicales

Con estas tcnicas se preparan primeros los tercios coronal y medio del conducto
radicular, posponiendo la determinacin de la LT, para ir progresando en la
instrumentacin hasta alcanzar la constriccin apical.
.

Reducen el riesgo de transportar detritus al peripice.

Permiten una mejor penetracin de las soluciones irrigadoras.

La preparacin previa de la parte coronal estabiliza la longitud del conducto.

Mejor control de la instrumentacin apical.

4.2.1. Tcnica step-down

Fue descrita por Goergi y cols en 1982. Soluciona muchas de las desventajas de la
tcnica step-back o retroceso pura, aunque posee ciertas desventajas como la formacin
de escalones, el bloqueo apical y perforaciones (conductos estrechos).

134

Secuencia:
1. Preparar la porcin coronal del conducto a una profundidad de 16-18 mm o
hasta al principio de la curvatura utilizando limas del 15, 20 y 25 y un
movimiento circunferencial de limado, con un limado anticurvaura. En los
conductos estrechos y calcificados ser necesaria la utilizacin previa de los
tamaos 08 y 10 para permitir la necesaria colocacin de las limas y establecer
la permeabilidad. Tambin se utilizan de forma intermitente entre las limas para
mantener la permeabilidad del conducto.
2. Se utilizan entonces las fresas Gates Glidden 1, 2 y 3 para regularizar la
preparacin coronal.
3. Determinar la LT.
4. Utilizar la tcnica de retroceso descrita anteriormente para completar la
preparacin apical.

4.2.2. Tcnica de doble conicidad

Fue descrita por Fava en 1983. Se recomend originariamente para conductos rectos y
para las partes rectas de los conductos curvos.

Est contraindicada en conductos calcificados, en dientes permanentes jvenes y en

pices abiertos.

Secuencia:
1. Irrigar la cmara pulpar e introducir una lima pequea en el conducto utilizando
slo unos movimientos ligeros de empuje-traccin hasta una LT estimada.
Objetivo: introducir el irrigante en el conducto.
2. Tomar una RX para comprobar la LT.
3. Volver a irrigar e introducir un instrumento mayor en el conducto hasta una
profundidad de unos 14 mm (o en cualquier caso coronal a la curvatura). ste
deber quedar holgado en el conducto, pero se utiliza para limar las paredes del
conducto.
4. Volver a irrigar e introducir el tamao menor siguiente 1 mm ms profundo en
el conducto, manteniendo la instrumentacin coronal a la curvatura, y limar

135

ligeramente las paredes. Este instrumento no deber quedar ajustado en el

conducto.
5. Repetir la fase 4 con el siguiente tamao menor.
6. Continuar hasta que se alcance la LT. Preparar la longitud completa del
conducto con el tamao adecuado.
7. El conducto se prepara ahora utilizando la tcnica de retroceso como se describe
anteriormente, excepto que ser necesario mucho menor limado para establecer

4.2.3. Tcnica crown-down

Fue descrita por Marshall y Papin en 1983. Es una tcnica eficaz para mantener la forma
del conducto en la que es muy importante el uso de irrigantes. Es la tcnica de eleccin
en instrumentacin rotatoria.

Secuencia:
1. Se inicia la instrumentacin con una lima del 35, girndola de modo pasivo, sin
presin hacia apical, hasta encontrar resistencia.
2. cuando la lima del 35 se encuentra holgada en el conducto, se utilizan Gattes
Glidden de los nmeros 2 y 3 sin presin hacia apical para ensanchar el acceso
radicular.
3. Se contina con una lima del 30 girndola en sentido horario 2 veces. Se repite
el proceso con limas de menor calibre hasta acercarnos a la zona apical.
4. Tomar LT.
5. Si hemos llegado con una lima del 10 hasta la LT, se comienza el proceso con
una lima del 40, despus con una del 45 hasta alcanzar un calibre apical del 25 o
30.

5. MEDICAMENTOS INTRARRADICULARES

La endodoncia puede realizarse en una o varias sesiones en funcin del tiempo,

anatoma del diente, vitalidad o necrosis, fstulas, retratamientos, etc. Por ello es
importante utilizar medicamentos intrarradiculares que reduzcan el dolor entre sesiones
y el nmero de bacterias, e inactivar el contenido de los conductos.
136

El medicamento intrarradicular ms utilizado es el hidrxido de calcio, que inhibe el

desarrollo bacteriano. Ayuda a disolver los restos del tejido necrtico, las bacterias y sus
subproductos. Se puede aplicar en forma de polvo seco mezclado con anestsico, suero
salino, etc; o en forma de pasta espesa que viene preparado en una jeringa para aplicar
directamente. Para conseguir la mxima eficacia del hidrxido de calcio como
medicamento intraconducto es necesario que el material sea muy denso y penetre a gran
profundidad y se adhiera a las paredes del conducto.

6. OBTURACIN

Una vez realizada la instrumentacin y desinfeccin de los conductos radiculares se

realizar un sellado tridimensional del sistema de conductos para evitar el paso de
bacteria al interior de stos y obtener el xito de la endodoncia.
Actualmente existen dos tipos de materiales de obturacin, la gutapercha y el resilon
comercializado recientemente.

6.1. Gutapercha

Es el material que se utiliza actualmente y de momento no ha sido desbancado por

ningn otro. Los conos de gutapercha estn compuestos por 20% de gutapercha, 65% de
xido de cinc, 10% de sustancias radiopacas y 5% de plastificadores. Se empez a
utilizar como material de obturacin hace ms de 160 aos.

La gutapercha existe en dos formas cristalinas: alfa y beta. En la fase beta el material es
slido y puede condensarse, al calentarlo por encima de los 65C el material cambia a la
forma alfa y puede fluir bajo presin. Gracias a su plasticidad se adapta durante la
condensacin a las irregularidades existentes en los conductos ya preparados.
La gutapercha tiene una toxicidad muy baja y es prcticamente inerte con el paso del
tiempo en contacto con el tejido conjuntivo.

Los conos de gutapercha se comercializan en tamao convencional y estandarizado

siguiendo las normas ISO. Actualmente existen conos de gutapercha de distintas
conicidades y para diferentes sistemas de instrumentacin rotatoria.
137

6.2. Resilon

Es un material de obturacin a base de resinas que se ha introducido recientemente

como alternativa a la gutapercha.

El Resilon es un polmero sinttico, atxico, no mutagnico, biocompatible y se puede

retratar.

Es necesario grabar el interior del conducto con un adhesivo autograbante y secar para
posteriormente colocar la punta de gutapercha de resilon con su cemento.
Existen puntas de gutapercha de resilon con conicidad para obturacin con System B.

6.3. Propiedades del material ideal para obturacin

Fcil de manipular con tiempo de trabajo amplio.

Dimensionalmente estable, sin tendencia a contraerse despus de ser insertado.

Sellador del conducto en sentidos lateral y apical, adaptndose a su compleja

anatoma interna.

No causar irritacin de los tejidos periapicales.

Impermeable a la humedad y no poroso.

No verse afectado por los fluidos tisulares, sin corrosin ni oxidacin.

Inhibir el crecimiento bacteriano.

Ser radiopaco y fcil de observar en las radiografas.

No teir la estructura dental.

Ser estril.

Ser fcil de extraer del interior del conducto si necesario.

6.4. Cementos selladores

Se pueden utilizar varias tcnicas para colocar el cemento sellador en el sistema de

conductos, con el cono maestro, con la lima apical maestra en sentido antihorario, con
un lntulo, con ensanchadores o con ulrasonidos.

Existen diversos tipos de cementos selladores:

138

6.4.1. xido de cinc y eugenol

Los cementos de xido de cinc y eugenol eran los que ms se utilizaban. Se empleaba el
Eugenol como vehculo para la mezcla. Presenta una radiopacidad ligeramente inferior a
la de la gutapercha y muchas veces se aade paraformaldehido (efectos
antimicrobianos) y corticoides (efectos antiinflamatorios). Proporciona una peor
cicatrizacin del tejido periapical y produce irritacin periapical.

El formaldehdo crea una zona de necrosis en el hueso despus de la condensacin que

puede dar lugar a problemas a largo plazo.

Sellador de Rickett (Kerr), Proco-Sol (Star Dental), Sellador de Grossman (Sultan

Chemists), Sellador de Wach (Sultan Chemists), Tubli-Seal (Kerr), Endometasona
(Septodont), N2 (Agsa).

6.4.2. Hidrxido de Calcio

Estos cementos poseen un gran efecto teraputico. Para que tenga este efecto se debe
disociar con la consiguiente prdida de contenido slido. Es un cemento poco estable
que con el tiempo se reabsorbe. Posee poca fuerza de cohesin.
Sealapex (Kerr), CRCS (Hygenic), Apexit (Vivadent).

6.4.3. Ionmero de vidrio

Son cementos que se han introducido recientemente como selladores endodnticos.

Causan poca irritacin tisular y baja toxicidad. sellan perfectamente aunque la tcnica es
muy sensible y tienen como desventaja o inconveniente que no se puede retratar.
Ketac-Endo (3M/Espe).

6.4.4. Resinas

Son la mayora de los nuevos cementos que se utilizan actualmente. Proporcionan una
buena adhesin y no presentan eugenol. El AH26 libera formaldehdo al fraguar y el

139

AH plus o el Top Seal son frmulas modificadas que ya no liberan formaldehido

evitando as problemas a largo plazo.

Endofill (Lee Pharmaceuticals), AH 26 (Dentsply), AH plus (Dentsply), Top Seal

(Maillefer/Densply), Diaket (ESPE).

6.4.5. Propiedades del cemento sellador ideal

Pegajoso durante la mezcla, para proporcionar buena adherencia con la pared del
conducto una vez fraguado.

proporcionar un sellado hermtico.

Ser radiopaco para poder verlo en las radiografas.

Ser polvo muy fino, para poder mezclarlo fcilmente con el lquido.

No contraerse al fraguar.

Ser bacteriosttico, o por lo menos no favorecer la proliferacin bacteriana.

Fraguarse lentamente.

Ser insoluble en los fluidos tisulares.

Ser tolerado por los tejidos, es decir, no producir irritacin del tejido
perirradicular.

Ser soluble en un solvente comn, si se precisa eliminar el relleno del conducto

radicular.

7. TCNICAS DE OBTURACIN

7.1. Condensacin lateral

La condensacin lateral es la tcnica ms comn de obturacin, y se puede utilizar en

prcticamente todos los casos clnicos.
Una vez secados los conductos con las puntas de papel se coloca el cono maestro de
igual dimetro que la lima apical maestra y seleccionado a longitud de trabajo y
estandarizado en el conducto junto con el cemento sellador. Posteriormente se coloca
con la ayuda de un espaciador una punta accesoria de gutapercha a un milmetro menos
de la longitud de trabajo con una pincelada de sellador en la punta. Se realiza una
140

radiografa de conometra para comprobar la adaptacin del cono maestro. Terminamos

de obturar con puntas accesorias del calibre apropiado para el conducto y con cemento
sellador, siempre ayudndonos de los espaciadores.

Los espaciadores digitales de niquel-titanio proporcionan mejor sensibilidad tctil en

comparacin con los espaciadores manuales de acero inoxidable. Tambin nos van a
proporcionar mayor flexibilidad, reducen el estrs y permiten penetrar ms
profundamente en el sistema de conductos. El exceso de gutapercha se elimina con calor
y se compacta posteriormente con un atacador caliente.

7.2. Condensacin vertical

La tcnica consiste en la colocacin de un cono maestro de gutapercha de la misma

conicidad con la que se ha terminado la instrumentacin, a longitud de trabajo y con el
dimetro de la lima apical maestra. Se deposita cemento sellador y se realiza una
radiografa de conometra para comprobar la adaptacin del cono en el conducto.
Posteriormente se introduce la punta del condensador caliente a 4-5 milmetros menos
de la longitud de trabajo para sellar el tercio apical del conducto. A continuacin se
compacta la gutapercha apical con un plugger o atacador condensador forzando el
material hacia apical. Se puede repetir la tcnica hasta rellenar el conducto por completo
o se puede utilizar otras tcnicas como la lateral o la inyeccin termoplstica para los
tercios medio y coronal.
System B (Sybron Endo),

7.3. Inyeccin termoplstica

Existen distintas pistolas de gutapercha caliente en el mercado a las que se conectan

agujas de plata de distinto calibre para introducir el material termoplstico en el
conducto. Normalmente ests tcnicas de obturacin se utilizan para el sellado de los
tercios medio y coronal de los conductos. Se coloca cemento sellador en el interior de
los conductos y se coloca la gutapercha que fluye y posteriormente se compacta con un
plugger o compactador.

Obtura II, Ultrfil 3D, Microseal.

141

7.4. Gutapercha con ncleo o alma central

El Thermafil se fabric originariamente con un ncleo metlico recubierto de

gutapercha, el problema es que dificultaba la posterior colocacin de un poste en el
conducto y dificultaba tambin los retratamientos, por lo que paso a fabricarse con un
ncleo de plstico. Los obturadores estn diseados con las normas ISO para un mejor
manejo e identificacin de los mismos durante la obturacin y poseen verificadores de
tamao para facilitar la seleccin del portador apropiado, que debe ajustar de modo
pasivo a la longitud de trabajo.

Una vez seleccionado el portador que se va a utilizar se calienta en el horno de

Thermafil y se introduce en el conducto al que previamente se le ha colocado una capa
de cemento sellador. Se deja enfriar la gutapercha de 2 a 4 minutos y se corta el vstago
a la longitud deseada.

Independientemente de la tcnica utilizada, despus de la obturacin del sistema de

conductos, se limpiar la cmara pulpar con una bolita de algodn empapada en alcohol
y se dejar una restauracin provisional (bolitas de algodn y Cavit o IRM).

8. PROCEDIMIENTO CLNICO EN ENDODONCIA: SECUENCIA

1.- Historia clnica y exploracin detallada intra y extraoral

2.- Exploraciones radiolgicas intra y extraorales, y pruebas complementarias.
3.- Establecimiento de un diagnstico.
4.- Establecimiento del plan de tratamiento, revisado por un profesor y su grado de
dificultad.
5.- Consentimiento informado del paciente.
6.- Tratamiento endodntico. Apertura de la cavidad con fresa redonda de diamante y
endoZ.
7.- Localizacin de conductos mediante sonda DG16.
8.- Aislamiento total del diente mediante dique de goma.
9.- Permeabilizacin de los conductos mediante una lima del 10.

142

10.- Determinacin de la longitud de trabajo tentativa mediante localizador de pices.

Realizacin de la radiografa de conductometra con lima 10-15. Valoracin junto con el
profesor.
11.- Preflaring (ensanchamiento pasivo del conducto para facilitar el paso de las limas
que conformarn el tercio apical) hasta lima 25 en conductos rectos y 35 en curvos.
12.- Instrumentacin de los dos tercios coronales con instrumentacin rotatoria (O.S
Profile). Comprobacin de la permeabilidad con lima del 10 cada vez que se pase una
lima de mayor calibre e irrigacin. Patency: mantenimiento de la permeabilidad apical
durante la limpieza y conformacin de los conductos.
13.- Volver a comprobar la longitud de trabajo mediante localizador de pices.
14.- Determinacin de la lima apical maestra (LAM).
15.- Tcnica de Step-back en el tercio apical con 3-4 nmeros menos.
16.- Comprobacin de la gutapercha correspondiente a la LAM mediante radiografa de
conometra con gutapercha apical maestra y punta accesoria con cemento de obturacin.
Valoracin junto con el profesor.
17.- Terminar la obturacin con puntas de gutapercha accesorias y cemento. Corte y
compactacin del sobrante de la gutapercha. Realizar radiografa de condensacin.
Valoracin junto con el profesor.
18.- Limpieza de los restos del cemento y gutapercha con alcohol.
19.- Colocacin de bolita de algodn y cemento provisional, como obturacin
provisional.
20.- Retirar aislamiento y comprobar oclusin.
21.- Recomendaciones y tratamiento postoperatorio, si es necesario.
22.- Revisiones posteriores, si procede.

9. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN EN ENDODONCIA

9.1. Criterios de inclusin

Diente restaurable (diente que tenga al menos 2mm de ferrule).

Bolsa menor de 6 mm.

Incisivos,

canino,

premolares

radiogrficamente.
143

molares

con

conductos

visibles

Aislamiento predecible.

Dientes con curvaturas leves (menos de 20-30).

Los retratamientos se realizaran a juicio del profesor/es responsables.

9.2. Criterios de exclusin

Paciente poco colaborador.

Paciente con insuficiente apertura bucal.

Retratamientos de dientes multirradiculares.

Imposibilidad de aislamiento.

Los pacientes sometidos a radio y/o quimioterapia se valorar protocolo de

actuacin con su especialista.

10. LONGITUDES MEDIAS DE LOS DIENTES

19

20

20

21

21

26

22

23

3M

2M

1M

2PM

1PM

IL

IC

19

20

20

21

21

25

22

20

3M

2M

1M

2PM

1PM

IL

IC

144

CAPTULO 7
SISTEMAS ROTATORIOS PARA
LA PREPARACIN
BIOMECNICA DEL CONDUCTO.

145

CAPTULO 7
SISTEMAS

ROTATORIOS

PARA

LA

PREPARACIN

BIOMECNICA DEL CONDUCTO.

MORENO GMEZ, C. GUTIERREZ ACERO D, NIETO DE PABLOS JM.

OBJETIVOS:
1. Conocer las normas bsicas de la instrumentacin rotatoria.
2. Conocer las limitaciones de la instrumentacin rotatoria.
3. Conocer varios tipos de sistemas rotatorios.

NDICE
1. Aleaciones de niquel-titanio
2. Motor elctrico
3. Sistemas rotatorios
3.1. Sistema K3 (Sybron-Endo)
3.2. Sistema PROFILE ( Maillefer)
3.3. Sistema PROTAPER (Maillefer)
3.4. Sistema M-TWO (VDW)
3.5. Sistema TWISTED FILES. TF (Sybron-Endo)
4. Recomendaciones

BIBLIOGRAFA BSICA
Canalda C, Brau E. Endodoncia. Tcnicas Clinicas y Bases Cientficas. En:
Preparacin de los conductos radiculares. 6 ed. Barcelona: Editorial Masson;
2001. p. 151-83.
Clifford J. Ruddle. Limpieza y remodelado del sistema de conductos radiculares.
En: Vas de la pulpa. 9 ed. Barcelona: Editorial Elsevier-Mosby; 2002. p. 22787.
Fleming CH, Litaker MS, Alley LW, Eleazer PD. Comparison of classic
endodontic techniques versus contemporary techniques on endodontic treatment
success. J Endod. 2010; 36(3): 414-8.
Park SY, Cheung GS, Yum J, Hur B, Park JK, Kim HC. Dynamic torsional
resistance of nickel-titanium rotary instruments. J Endod. 2010;36(7):1200-4.

146

 Plotino G, Grande NM, Melo MC, Bahia MG, Testarelli L, Gambarini G. Cyclic
fatigue of NiTi rotary instruments in a simulated apical abrupt curvature. Int
Endod J. 2010;43(3):226-30.
Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identifying and reducing risks for potential fractures
in endodontically treated teeth. Review. J Endod. 2010;36(4):609-17.
Wein FS. Tratamiento Endodncico. 5 ed. Espaa: Editorial Mosby; 2000.

147

Hace 160 aos, en 1838, Edward Maynard cre el primer instrumento endodntico,
ideado a partir del muelle de un reloj y desarroll otros para poder ser utilizados con el
objeto de limpiar y ensanchar el conducto radicular.
El avance tecnolgico y la asociacin de la metalurgia con la endodoncia han permitido
que los instrumentos rotatorios se logren fabricar en la actualidad con aleaciones de
nquel-titanio.

1. ALEACIONES DE NQUEL-TITANIO

Las aleaciones de nquel-titanio se desarrollaron en los laboratorios de la marina

estadounidense en los aos setenta. Su primera aplicacin en odontologa, fue para los
alambres de ortodoncia, por su gran resistencia a la fatiga. Solo desde hace unos aos se
utilizan aleaciones, generalmente con un 55% de nquel y 45% de titanio, provenientes
de China, Japn o Estados Unidos, para instrumentos de endodoncia.

Las aleaciones de nquel-titanio confieren a los instrumentos endodnticos unas

propiedades y caractersticas especiales que los hace diferentes a los clsicos de acero
inoxidable como son la superelasticidad y flexibilidad, una mayor resistencia a la
deformacin plstica y a la fractura por torsin, el efecto de memoria, es decir, que el
nquel-titanio vuelve a su forma inicial despus de sufrir una deformacin.

La aleacin de nquel-titanio presenta dos fases cristalogrficas. Una es la fase

Austenita en la que la aleacin se encuentra en reposo y la otra es la fase martensita, en
la que la aleacin se encuentra en movimiento rotatorio, en esta fase la aleacin es ms
susceptible a la fractura o a la deformacin.
El cambio de austenita a martensita facilita la fractura de los instrumentos rotatorios de
nquel-titanio, debido a los elevados niveles de stress (presin y calor). Esta fractura
puede ser por torsin o por flexin.

La fractura por torsin ocurre cuando la punta de la lima o cualquier parte del
instrumento se traba se engancha en el conducto radicular, mientras su eje contina en
rotacin. En esta situacin, se sobrepasa el lmite de elasticidad del metal, sufriendo
primero deformacin plstica y a continuacin la fractura.
148

La fractura por flexin est causada por el stress y por la propia fatiga del metal. En
este tipo de fractura, el instrumento gira libremente en un conducto acentuadamente
curvo a longitud de trabajo, de forma que en la curva, el instrumento se dobla y ocurre
la fractura.

Caractersticas de los instrumentos de Ni-Ti

Composicin 55% Ni / 45% Ti
Memoria de forma o capacidad del material para recordar su forma original tras
someterse a una deformacin elstica.
Aleacin superelstica
Lmite de elasticidad 2-3 veces superior que el de los de acero
NiTi menor fuerza sobre las paredes de dentina radicular
Permite fabricar instrumentos con conicidad >2% (acero)
Buena capacidad de corte con un diseo adecuado
Aceptable resistencia a la fractura
2 Formas cristalinas: austenita y martensita

2. MOTOR ELCTRICO

Los instrumentos rotatorios de nquel titanio utilizados en el campo de la endodoncia,

estn diseados para su uso con motores elctricos. Los motores elctricos ofrecen la
posibilidad de trabajar con movimientos rotacionales en sentido horario a una velocidad
constante entre 150 y 350 rpm. Actualmente nos ofrecen adems programas especficos
para cada sistema y para cada lima. Control de torque y opcin de autorreverse.
A continuacin se muestran algunos de los sistemas que ms se utilizan actualmente en
el campo de la endodoncia y las caractersticas que los definen.

149

3. SISTEMAS ROTATORIOS

En pocos aos han surgido muchos sistemas rotatorios y otros han ido desapareciendo.
Se tiende a disminuir el tiempo de instrumentacin introduciendo un menor nmero de
limas con mayor capacidad de corte en los sistemas.

3.1. Sistema K3 (Sybron-Endo)

El sistema de limas K3 consiste en una lima de tercera generacin de triple estra y de

forma asimtrica. Desarrollado por el Dr. John T. MacSpadden y lanzado
comercialmente en el 2001 por Sybron-Endo.

Caractersticas

Seccin en triple U

ngulo positivo de corte.

ngulo helicoidal de estras variable.

Plano radial ancho.

Plano radial liberado.

Tercer plano radial (Provee accin estabilizadora.)

Variacin en el dimetro del ncleo. (Mango reducido.)

Cdigo de colores simplificado.

Punta pasiva de seguridad (Safe Cutting.)

Seccin en triple U con 3 Planos Radiales:

Plano radial ancho:
Soporte de la superficie cortante, confiriendo al instrumento mayor masa en la
regin de mayor stress en el contacto con la dentina.
Plano radial liberado:
Permite un rea menor de contacto con la dentina reduciendo la friccin sobre las
paredes del conducto.
Tercer plano radial:
Provee la accin estabilizadora del instrumento dentro del conducto radicular.

150

ngulo positivo de corte:

El sistema K3 presenta tres superficies de corte positivo con ngulos diferentes,
haciendo de este sistema el que presenta una mayor capacidad de corte, a diferencia de
la accin de raspado que produce un ngulo negativo en un instrumento con forma de
U.
ngulo helicoidal de estras variable:
ngulo formado por la relacin entre la lnea transversal del eje largo del instrumento y
la superficie cortante. El incremento del ngulo helicoidal desde la punta hasta el
mango, sirve para facilitar la eliminacin de la dentina.

Sistema de limas
Presenta dos cdigos de colores, el primer aro de color identifica la conicidad y el
segundo color dimetro en D0 ISO.
Orifice Openers
Tercio coronal, 3 limas de apertura de conductos
Conicidades: 12, 10 y 08
Longitudes: 17, 21 y 25 mm
Aro superior: morado, rosa y verde
Aro inferior: rojo

K3 .06
Preparacin intermedia y apical.
Longitudes: 21, 25 y 30 mm
Conicidad del 6%.
D0 del 15 al 60.
Anillo superior: naranja

K3 .04
Preparacin intermedia y apical.
Longitudes: 21, 25 y 30 mm
Conicidad del 4%.
D0 del 15 al 60.
Anillo superior: verde.

151

K3 .02
Preparacin intermedia y apical.
Longitudes: 21, 25 y 30 mm
Conicidad del 2%.
D0 del 15 al 45.
Anillo superior: rosa.

3.2. Sistema PROFILE ( Maillefer)

El Sistema Profile naci en 1996 y pertenece a la casa Maillefer. Los instrumentos

presentan en su parte activa una seccin triangular con paredes cncavas y tres
superficies radiales (guas de penetracin) asociadas a tres surcos (reas de escape) en
forma de U, caractersticas que permiten que este sistema de instrumentos mantenga
su punta (inactiva) en el centro axial del conducto radicular evitando as la formacin de
escalones. Los bordes cortantes de la superficie se presentan ligeramente inclinados con
relacin al surco (ranura), proporcionando un ngulo de corte ligeramente positivo.
As tambin estos instrumentos ofrecen un mnimo ngulo de transicin entre la punta
del instrumento y la superficie radial.

Sistema de limas
O.S (Orifice Shapers):
Limas de inicio del tratamiento. Se utilizan para conformar el tercio coronal del
conducto radicular.
N : 1-6
Conicidad: 5-8%.
D0 20 80 ISO.
Llevan 3 anillos de colores.
19 mm
Profile .06:
Llevan 2 anillos de color
Conicidad del 6%.
D0 15 al 40 ISO
18, 21 y 25 mm

152

Profile .04 y 02:

El conjunto de limas de conicidad 4 y 2% se utilizan para la preparacin del tercio
apical o final del conducto.
Un anillo de color
Conicidad del 4% (disponible en 18, 21, 25 y 31 mm)
Conicidad del 2%( 21 y 25 mm)
D0 15 al 40 ISO.

3.3. Sistema PROTAPER (Maillefer)

Los instrumentos de nquel-titanio del sistema Protaper fueron presentados en el

mercado en el ao 2001. Poseen una seccin transversal convexa con aristas
redondeadas y ngulo de corte positivo. Estos instrumentos presentan una conicidad y
dimetros variables. Una de sus caractersticas principales es que la conicidad
progresiva a lo largo del instrumento desde 2 a 19%.

Sistema de limas
Hay dos grupos de limas, las de Conformacin y las de Acabado:

Limas de Conformacin o Shaping (S)

Las limas Shaping Files (SX, S1, S2) o instrumentos para modelado, presentan D1
respectivamente 0.19 mm, 0.17 mm. y 0.20 mm. Estos instrumentos son utilizados con
movimientos de cepillado, hasta haber logrado alcanzar la longitud real de trabajo.
Inicio
Sx

Longitud 19mm
D0=19
Tercio coronal

S1

Anillo de color morado

Longitud 21 y 25 mm
D0=17
Tercio coronal y medio

S2

Anillo de color blanco

Longitud 21 y 25 mm
D0=20

Caracteristicas de las limas de conformacin

153

Limas de Finalizacin o Finish (F)

Las limas Finishing Files (F1, F2, F3) o instrumentos para acabado, aumentan el
dimetro quirrgico en la longitud real de trabajo, que tiene por objetivo realizar el tope
apical en el conducto radicular. Tiene D1 respectivamente de 0.20 mm, 0.25 mm y 0.30
mm. Estos instrumentos deben utilizarse con movimientos pasivos de picoteo, hasta
lograr alcanzar la longitud real de trabajo.
Tercio medio y apical del conducto

F1

Anillo color amarillo

D0= 20 (ISO)

Longitud 21 y 25 mm

Tercio apical del conducto

F2

Anillo color rojo

D0= 25 (ISO)
Longitud 21 y 25 mm
Tercio apical del conducto

F3

Anillo color azul

D0= 30 (ISO)
Longitud 21 y 25 mm

3.4. Sistema M-TWO (VDW)

El sistema de limas rotatorias Mtwo han sido introducidas recientemente en el mercado

y est diseado para realizar una instrumentacin simultnea del conducto en toda su
longitud desde el inicio de la instrumentacin.

Caractersticas
Seccin en S
Dos cortes activos
Punta inactiva
Conicidad progresiva
ngulo helicoidal variable

Menor n de espiras
154

 Disponible en Longitudes 21 y 25 mm
Parte activa 16 21 mm
El anillo de color en el mango identifica el calibre de la lima de acuerdo
a los estndares ISO y los anillos profundos en el mango identifican la
conicidad:

1 anillo = conicidad .04

2 anillos = conicidad .05

3 anillos = conicidad .06

4 anillos = conicidad .07

Secuencia de instrumentacin

Secuencia bsica

10 .04

15 .05

20 .06

25 .06

Segunda secuencia

30 .05

35 .04

40 .04

25 .07

3.5. Sistema TWISTED FILES. TF (Sybron-Endo)

El sistema Twisted Files es de reciente introduccin en el mercado y su fabricacin se

realiza mediante un alambre de NiTi de seccin triangular que es retorcido sobre su
propio eje (origen de su nombre: Twisted)
Tratamiento por Calor Fase R:
El instrumento es sometido a un enfriamiento muy lento. La modificacin de la
estructura cristalina resultante, maximiza la flexibilidad y la resistencia a las roturas, en
comparacin con las limas procesadas de la manera tradicional (pulido).
Tratamiento de superficie:
El acabado final de la superficie conserva la integridad de la estra subyacente y con ello
la dureza y afilado del lado cortante.
155

Sistema de limas:
-

2 aros de color en el mango

Aro superior: conicidad

o .12Morado
o .10 Rosa
o .08 Verde
o .06 Naranja
o .04 Verde claro

Aro inferior: dimetro en D0= 25 ISO

Angulo helicoidal variable

Corte positivo

4. RECOMENDACIONES

Respecto al empleo y manejo de instrumentos rotatorios en endodoncia, es importante

tener presentes algunas normas y recomendaciones de uso:

ANATOMIA RADICULAR
-

Conocer la anatoma del sistema de conductos radiculares del diente a

tratar.

Patency y lima de permeabilidad.

Adecuada apertura.

La fatiga de un instrumento aumenta con el grado de curvatura que

presente el conducto.

TCNICA DEL OPERADOR

-

Tcnica de preparacin corono-apical (Crown-Down).

Irrigacin.

No forzar los instrumentos.

Si el sistema de conductos radicular en su tercio apical ofrece demasiada

resistencia

existe

una

gran

curvatura

instrumentacin con instrumentos manuales.

156

apical,

continuar

la

Previo a la utilizacin de estos sistemas en pacientes, se recomienda la

prctica de estos sistemas rotatorios en dientes extrados o en cubos de
metacrilato.

INSTRUMENTO
-

Limpiar despus de cada uso.

Saber siempre el nmero de usos.

La esterilizacin por mtodos qumicos debe evitarse.

El instrumento de NiTi no avisa antes de producirse la fractura.

157

CAPTULO 8
RESTAURACIN DEL DIENTE
ENDODONCIADO.

158

CAPTULO 8
RESTAURACIN DEL DIENTE ENDODONCIADO.
VASALLO TORRES FJ, GARCIA VALTUILLE A, GONZLEZ SANZ AM.

OBJETIVOS:
1. Conocer los factores determinantes del xito clnico.
2. Evaluar la necesidad de restauracin con poste radicular.
3. Saber cundo y como emplear cada tipo de poste radicular.
4. Conocer las diferentes tcnicas de restauracin del diente endodonciado.

NDICE
1. Criterios de seleccin del resto radicular. Fase diagnstica
2. Criterios generales de restauracin de diente endodonciado
2.1. Criterios especficos de restauracin de cada grupo dentario
2.1.1. Grupo anterior
2.1.2. Grupo posterior: Premolares y molares
2.2. Pernos intrarradiculares. Principios generales de la preparacin del conducto
2.3. Tipos de poste
2.3.1. Mtodos de elaboracin
2.3.2. Materiales
2.3.3. Forma
2.3.4. Configuracin de superficie
2.4. Preparacin del espacio para un poste radicular
2.5. Cementado

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160

La restauracin de los dientes tratados endodnticamente es uno de los temas ms

controvertidos en la odontologa, ya que a pesar de haber sido estudiado durante
muchos aos, los resultados obtenidos presentan una gran variabilidad segn el criterio
de cada clnico. As dientes tratados con endodoncia con una restauracin posterior
mediante corona, en un lapso en el tiempo de 5 aos tienen una tasa de xito del 94%, y
en los casos de no realizar cobertura cspides, esta tasa de xito solo del 54%.

La perdurabilidad est en funcin del grado de deterioro previo de la muela y del

cuidado que tengamos con ella: no es conveniente, por ejemplo, masticar con ellas
alimentos excesivamente resistentes, como por ejemplo el maz tostado o cortezas de
cerdo duras. Con ellos podemos fracturar la reconstruccin. El xito tambin est en
funcin de las revisiones peridicas.

La reconstruccin de un diente endodonciado implica distintos factores como el grado

de destruccin, la valoracin del estado periodontal, la situacin en la arcada, el material
de reconstruccin ideal, entre otros.

Los dientes endodonciados no slo pierden la vitalidad pulpar; tras la eliminacin del
proceso carioso, fracturas sufridas o restauraciones anteriores, el tejido remanente queda
socavado y debilitado. Los cambios que experimenta un diente tras un tratamiento
endodntico son laprdida de estructura dentaria, prdida de elasticidad de la dentina,
disminucin de la sensibilidad a la presin y alteraciones.

El xito de la restauracin del diente endodonciado depende de la calidad estructural y

esttica de la restauracin, de su adaptacin clnica, de la salud del tejido de soporte
pero tambin del pronstico de la reconstruccin de mun.

Por lo general, estas piezas deben ser sometidas a ciertos procedimientos clnicos que
les garanticen durabilidad, por lo que la rehabilitacin de este tipo de dientes merece
especial atencin. En este captulo se intentar aclarar adems el uso de los postes segn
el diente afectado y su grado de destruccin.

Antes de realizar cualquier tipo de tratamiento restaurador definitivo tras la realizacin

de una endodoncia, es necesario reevaluar al diente para poder determinar si el diente es
161

definitivamente restaurable, no restaurable o restaurable tras un tratamiento previo. Se

deben valorar los siguientes aspectos:

1.- Evaluacin post-endodntica.

2.- Evaluacin de la cantidad de tejido dentario remanente (proporcin coronaraz, configuracin de la raz y rea de la superficie periodontal)
3.- Evaluacin periodontal.
4.- Evaluacin esttica.
5.- Evaluacin de la morfologa radicular
6.- Evaluacin biomecnica:
o Localizacin del diente en la arcada.
o Anlisis de la oclusin.
o Inters del diente como pilar de prtesis

El tiempo que se ha tardado en reconstruir el diente y los pasos previos justifican la

probabilidad del xito o del fracaso. La prdida del material de restauracin temporaria,
el retraso de la restauracin definitiva o la alteracin del sellado coronario de ambas
restauraciones promueven la filtracin corono-apical de bacterias.

A pesar de que el tiempo en el que el material de obturacin pueda estar expuesto a la

cavidad oral antes de que la integridad del sellado est comprometida no ha sido
determinado con exactitud, Muchos autores sugieren que se repita el tratamiento de
conductos que han estado en contacto con el medio bucal por lo menos durante tres
meses. Otros autores sealan filtracin coronal al cabo de una semana de exposicin de
la gutapercha a los fluidos orales, por lo que recomiendan repetir el tratamiento de
conductos a pesar de que no se acompae de sintomatologa clnica y radiolgica.

Durante la preparacin del espacio radicular para introducir un poste se pueden crear
perforaciones en un 3-10% de los casos.

162

1.

CRITERIOS

DE

SELECCIN

DEL

RESTO

RADICULAR.

FASE

DIAGNSTICA

Frente al hecho de restaurar un diente endodonciado o bien el aprovechar un resto

radicular deberemos plantearnos una serie de cuestiones previas, como son si es posible
su restauracin de forma correcta una vez realizada la endodoncia, y si valorando el
coste-beneficio ser un tratamiento beneficioso o no para el paciente. La reconstruccin
del diente endodonciado supone, en la mayora de los casos, un reto importante para el
odontlogo, ya que este ha de resolver tres problemas fundamentales con los que se
encuentra consecuencia del tratamiento de conductos:

la prdida de estructura dentaria no solamente la causada por el tratamiento

de conductos per se sino tambin por la patologa cariosa que a menudo es
la responsable de la necesidad de tratamiento endodntico,

la menor resistencia a la fractura ante las fuerzas oclusales debido a la

prdida del techo de la cmara pulpar que es una estructura fundamental en
la relacin entre las cspides, la deshidratacin dentinaria y la variacin en
la disposicin de las fibras de colgeno.

la necesidad de proporcionar retencin suficiente al material restaurador que

sustituir a la materia dental perdida.

Adems estos tres objetivos han de ser conseguidos manteniendo un perfecto sellado de
la restauracin que evite la filtracin marginal a nivel coronario, que como se ha
demostrado en numerosos estudios es la causa principal del fracaso endodntico,
llegando a porcentajes de xito de ms del 90% si sta es adecuada vindose reducido a
menos del 20% si la restauracin es deficiente, independientemente del estado de las
endodoncias.

Evitar la contaminacin del sistema de conductos radiculares entre la finalizacin del

tratamiento de conductos y la restauracin del diente debera ser una preocupacin de
primer orden. La contaminacin de sistema de conductos radiculares con saliva, a
menudo conocida como filtracin coronaria, es una causa potencial de fracaso
endodntico. Adems, la caries recurrente o las restauraciones fracturadas pueden dar
lugar a la recontaminacin del sistema de conductos radiculares. Estudios in vitro han
163

demostrado que la exposicin de la gutapercha coronaria a contaminacin bacteriana,

puede provocar migracin de bacterias al pice en cuestin de das. Postponer el
tratamiento restaurador para evaluar el xito del tratamiento endodntico, normalmente,
no es lo mejor para el paciente, ya que las restauraciones provisionales no evitan de
forma efectiva la contaminacin durante periodos de tiempo prolongados. Cuando no es
posible llevar a cabo una restauracin inmediata, debemos colocar barreras en los
orificios evitando as la contaminacin. Los materiales adheridos como el composite o
los cementos de ionmero de vidrio son una eleccin excelente. Adems, existen
pruebas convincentes de que debera realizarse el recubrimiento cuspdeo en los dientes
posteriores para evitar fracturas de los dientes durante este periodo provisional.

Antes de realizar cualquier tipo de tratamiento restaurador definitivo tras la realizacin

de una endodoncia, es necesario reevaluar al diente para poder determinar si el diente es
definitivamente restaurable o no restaurable. As pues, realizaremos entonces un anlisis
racional del tratamiento de conductos previo, del soporte dentario residual y de la
localizacin de los mrgenes de la restauracin (anchura biolgica).

En la evaluacin del tratamiento de conductos previo, debemos valorar que la

endodoncia asintomtica, que no existan lesiones radiolgicas periapicales, que exista
un correcto tratamiento de conductos (valorar el lmite, condensacin, existencia de
instrumentos fracturados), que el trayecto donde asentar nuestro futuro perno tenga un
grosor suficiente y recto (deberemos presentar atencin a las curvas o concavidades de
races sobre todo en incisivos inferiores, raz mesial de molares inferiores, incisivos
laterales superiores y premolares superiores). En los casos donde esta evaluacin sea
insatisfactoria deberemos valorar la necesidad de realizar el retratamiento de los
conductos de la pieza si con ello conseguiramos solucionar las deficiencias. En casos
donde estos no se puedan solucionar deberemos plantearnos la no restauracin de estas
piezas dentales y su consecuente exodoncia.

Para la evaluacin del soporte dental debemos estudiar la proporcin corona-raz, el

rea de la superficie periodontal (la salud gingival ha de ser correcta y no existir
movilidad dental) y la configuracin de la raz. Hoy da el reemplazo de la estructura
dentaria perdida puede resolverse en la actualidad con diferentes materiales que
veremos ms adelante.
164

La localizacin de los mrgenes de la restauracin es una parte fundamental en el

pronstico de este tipo de dientes, cuanta ms dentina remanente el pronstico es ms
favorable, siempre que se restauren con una prtesis fija convencional (corona) esta
debe terminar en diente en todo el contorno, idealmente sellando 2mm ms all de la
interfase mun-dentina en todo su permetro, es lo que se conoce como efecto ferrule.
Fue Barkhordar quien consider que un ferrule adecuado tiene 2 mm. de altura vertical
y 1mm de grosor de dentina. En cambio otros autores, nos hablan que los criterios para
un diente tratado endodnticamente que requiere un poste son los siguientes: que la
longitud mnima de la estructura remanente del diente sea igual a la suma de la anchura
biolgica (2,5 mm), la longitud del ferrule (2 mm), el sellado apical (4 mm) y la
longitud del poste,

Adems del anlisis de estos tres aspectos fundamentales, deberemos realizar una
evaluacin esttica junto con una evaluacin biomecnica del diente (localizacin del
diente en la arcada, anlisis de la oclusin, inters del diente como pilar de prtesis fija
o removible).

2.

CRITERIOS

GENERALES

DE

RESTAURACIN

DE

DIENTE

ENDODONCIADO

Varios estudios clsicos han propuesto que la dentina de los dientes endodonciados es
sustancialmente diferente de la dentina de los dientes con pulpas vitales. Hasta la dcada
de los 60, se crea que el tratamiento de conductos debilitaba a los dientes debido a la
disminucin en el contenido de humedad. Posteriormente diversos estudios han
comprobado que, un diente tratado endodnticamente, tiene apenas un 9% menos de
humedad con respecto a un diente vital, lo cual es clnicamente insignificante. De igual
manera, se ha demostrado que el acceso endodntico, ms los procedimientos de
instrumentacin, le restan al diente un 5% de rigidez, mientras que una cavidad oclusal
le resta un 20%, una cavidad mesio-oclusal o disto-oclusal un 46% y una cavidad
mesio-ocluso-distal un 63%, resultados que dejan claro, que es la prdida de integridad
estructural junto con la preparacin de acceso, ms que los cambios en la dentina, lo que
da lugar a un mayor ndice de fracturas en los dientes endodonciados en comparacin
con los dientes vitales y no el tratamiento de conductos por s mismos.
165

A la hora de restaurar un diente endodonciado la pregunta que aparecer con mayor

frecuencia es si todos ellos deben ser tratados o no con un poste intrarradicular. En todas
las lecturas consultadas en la que se hace referencia a la necesidad de la colocacin de
un poste, se mantiene que el principal objetivo de este es retener un mun en un diente
con una gran prdida de estructura dental de la corona. Sin embargo, muchos otros
dientes tratados endodnticamente han sido restaurados sin un mecanismo de soporte
interno y han sobrevivido exitosamente por muchos aos. Este hecho aumenta las
preguntas sobre la necesidad de un poste intrarradicular en un diente con limitada
destruccin coronaria. Gary demostr que los dientes tratados endodnticamente con
coronas intactas, tienen mayor resistencia que cualquiera de los procedimientos
restaurativos comnmente empleados en dientes severamente daados, dientes tratados
endodnticamente y con una destruccin coronaria mnima son ms resistentes a la
fractura sin poste, que dientes restaurados con poste y corona; por lo tanto, el poste slo
debe ser colocado cuando no haya retencin suficiente para la restauracin coronaria. Es
decir que la decisin de colocar un perno no se deberia basar en la necesidad de reforzar
la raz.

Franklin Ross propone las siguientes desventajas de los postes: los postes anchos que
requieren excesiva ampliacin del canal radicular pueden romper la raz y llevar a la
fractura radicular, perforacin o incluso ambas; si un diente es desgastado
excesivamente durante la preparacin de una prtesis, puede causar excesivas fuerzas
laterales sobre la raz, y esto puede llevar a la fractura de la raz, prdida de hueso,
movilidad, prdida del diente, o alguna combinacin de estos eventos; ocasionalmente
una corona es construida con un collar que se extiende subgingivalmente, el collar
puede inducir inflamacin crnica, lo que puede llevar a prdida del soporte alveolar y
eventualmente a la prdida del diente.

En trminos generales la mayor parte de la literatura apoya las siguientes directrices:

Los dientes anteriores con prdida mnima de estructura dental pueden

restaurarse conservadoramente con restauraciones adhesivas.

Los dientes posteriores con tratamiento de conductos radiculares deben

recibir restauraciones de recubrimiento cuspdeo. Las restauraciones
adhesivas, que se pensaba que obviaban la necesidad de recubrimiento
166

cuspdeo, slo dan una resistencia a corto plazo de los dientes, segn
estudios recientes.
-

La preservacin de estructura dental coronaria y radicular es deseable.

El propsito de un poste es retener la reconstruccin del mun.

Es deseable un ferrule de sustancia dental sana cuando se emplea un poste.

Siempre que nos planteemos las restauracin de un diente endodonciado debemos tener
en cuenta los siguientes principios prcticos:

1. Conservacion de la estructura dental: debemos tener en cuenta que la mayora

de los dientes endodonciados han perdido ya mucha estructura dentaria por lo
que debemos ser lo ms conservadores posibles en nuestros tratamientos
restauradores posteriores. En algunos casos tendremos que reducir las cspides y
tallar el diente para colocar una corona, previniendo as fracturas, pero no
debemos hacer esto de manera rutinaria con todos los dientes endodonciados.
2. Retencin: La restauracin de la corona queda retenida por la dentina remanente.
Debemos tener en cuenta que en algunos casos la dentina remanente es escasa y
seria necesario usar la cmara pulpar como apoyo de nuestra restauracin
colocando un poste o perno intraradicular.
3. Proteccion cuspdea: En dientes posteriores puede ser necesario la proteccin de
cspides debilitadas para reducir la flexin a la que son sometidas por las
fuerzas oclusales y evitar as las fracturas.

2.1. Criterios especficos de restauracin de cada grupo dentario

2.1.1. Grupo anterior

Los dientes anteriores tienen fuerzas de flexin que son mayores, debido al ngulo de
carga con respecto al eje longitudinal de diente, por lo que tienen una relacin coronaradicular de aproximadamente 1:2. Por esta razn, es ms comn que se empleen pernos
para la restauracin en este sector. Adems, los conductos son ms rectos y gruesos que
en los molares, lo que les proporcionan mejores cualidades para ello. El tipo de
tratamiento post-endodntico, viene determinado en gran medida por el grado de

167

destruccin coronal, la necesidad de corregir la direccin y la morfologa del canal

despus de la preparacin.

As pues, deberemos atender con arreglo a la siguiente clasificacin:

1.- Lesin coronaria mnima: Se consideran dentro de este grupo los dientes que
presenten una destruccin menor del 30% de la corona clnica, con una mnima lesin
en donde podemos observar rebordes marginales intactos, reborde
incisal intacto, ngulo intacto, oclusin favorable y una esttica
aceptable la restauracin indicada sera un composite para sellar el
acceso cameral. Un poste tiene poco o ningn beneficio en un diente
anterior estructuralmente entero e incrementa las probabilidades de
que se produzca un fracaso no restaurable.

2.- Lesin coronaria moderada: Se consideran dentro de este grupo los que presenten
una destruccin entre el 40-50% de la corona clnica. Aquellos dientes anteriores que
presentan lesiones proximales marginales leves, leve afectacin del
reborde incisal, leve afectacin del cngulo, y con fuerzas oclusales
moderadas; dependiendo de la esttica que requiera y del tipo de
oclusin que presente, se rehabilitar conservadoramente mediante una
obturacin de composite cuando borde incisal no est afectado

con perno intrarradicular ms corona en los casos de gran afectacin

del reborde y/o afectacin borde incisal.

3.- Lesin coronaria importante: Englobaremos en este grupo los dientes que presenten
una destruccin mayor del 50%, que presentan afectacin de ambos
rebordes interproximales y/o afectacin del borde incisal. fractura
corono-radicular, problemas estticos u oclusin desfavorable. En este
caso requerirn cobertura completa coronaria y perno. En algunos
casos de incisivos inferiores en donde las dimensiones son tan reducidas,
el realizar un perno-mun independiente de la corona, comprometera
su resistencia.

168

2.1.2. Grupo posterior: Premolares y molares

Los dientes posteriores presentan diferentes necesidades restauradoras por su estructura

y por las elevadas fuerzas oclusales que soportan durante la funcin. Aqu, prevalecen
las fuerzas verticales axiales que son mayores y ms paralelas al eje longitudinal, por
esto, el diente posee una relacin corono-radicular 1:1. En la mayora de los casos se
podr restaurar sin la colocacin de un perno, conservando la mayor cantidad de tejidos
y posibilitando una mayor vida del diente, siempre y cuando restauremos con tcnicas
adhesivas. Segn estudios llevados a cabo por alumnos del master de Esttica Dental de
la Universitat Internacional de Barcelona, un molar con una estructura dental remanente
casi completa, debera ser reconstruido nicamente con inscrustaciones de composite,
evitando el desgaste innecesario de la estructura dental remanente que se encuentra
sana; descartan las reconstrucciones directas con composite por la contraccin de
polimerizacin que sufren, mejorando pues las condiciones de calor y presin, que a su
vez mejoran las propiedades fsicas del material al ser tratado fuera de boca.

Otros artculos nos indican que existen situaciones en las que, paradjicamente, la
eliminacin de esmalte y/o dentina puede estar indicada para reforzar la estructura y
prevenir su posterior fractura y el fracaso de la restauracin. Es este el caso de las
cspides muy debilitadas, sin soporte dentinario, para las que las tensiones oclusales
aumentan la posibilidad de fractura. En estas situaciones la proteccin cuspdea o
cobertura cuspdea, entendida como la reduccin de la cspide o cspides debilitadas
hasta permitir cubrirlas completamente con el material restaurador, garantiza la forma
de resistencia adecuada y una mayor longevidad de la restauracin. Los molares
endodonciados tienen un riesgo de fractura especialmente elevado si no se realiza
proteccin cuspdea. Sorensen y Martinoff, justifican de forma conveniente, gracias a la
observacin clnica, que dientes tratados endodnticamente con una restauracin
posterior mediante corona, en un lapso en el tiempo de 5 aos, tienen una tasa de xito
del 94%, y en los casos de no realizar cobertura de las cspides, esta tasa de xito era
solo del 54%.

Si en la restauracin final de estos dientes necesitamos corregir y variar su direccin

axial, al igual que en el sector anterior, es aconsejable colocar un perno-mun colado
independientemente del grado de destruccin coronaria.
169

Al igual que en el sector anterior, deberemos atender a la siguiente clasificacin:

1.- Lesin coronaria mnima: Dientes con una afectacin menor del 30%, a este grupo
pertenecen los dientes con una lesin clase I pequea, donde ser
suficiente la restauracin mediante obturacin de composite ya que el
riesgo de fracturas es muy bajo

2.- Lesion ocluso mesioal/distal: Se considera cuando falta menos del 40% de la corona
clnica, existe la prdida de una sola cspide, las fuerzas oclusales son
mnimas y el riesgo de fracturas es bajo; esto es el caso de cavidades
interproximales pequeas. Cuando el reborde es ancho o bien la clase II
es mnima podremos obtar por una obturacin de composite o inlay de
composite. Cuando la clase II sea amplia deberemos realizar proteccin cuspdea para
evitar as las fracturas por ejemplo con onlays de composite. Y en clases II muy grandes
deberemos emplear pernos ms proteccin cuspdea o bien perno-mun y corona.

3.- Lesin ocluso-mesio-distal: La perdida dental es de apoximadamente un 50 a 70%.

Si la clase II es pequea, donde las fuerzas oclusales son moderadas y
el riesgo de fractura es moderado, realizaremos proteccin cuspidea
mediante un onlay. Y en casos de una clase II grande, con rebordes
remanentes delgados y poco resistentes deberemos emplear o bien
postes intrarradiculares ms proteccin cuspidea o perno mun ms
corona.

4.- Lesin coronaria con ausencia de una cspide: Se considera cuando falta ms del
70% de la corona clnica, existe la prdida de una o ms cspides, en estos casos las
fuerzas oclusales son intensas y el riesgo de fractura es alto. Para estos
casos, la restauracin va a necesitar siempre un recubrimiento cuspdeo,
que puede realizarse con un perno-mun-onlay (cuando la cspide
ausente es no activa) o perno-mun-corona, esto depender de la
sobrecarga oclusal que reciba la pieza. En piezas posteriores con races
cortas, delgadas o coronas clnicas largas, ser necesario colocar pernos adicionales para
conseguir una adecuada retencin.
170

2.2. Pernos intrarradiculares. Principios generales de la preparacin del

conducto

Una vez determinada la necesidad de restauracin mediante un poste intrarradicular,

este debe cumplir las siguientes caractersticas:

- Longitud: En cuanto a este punto, existe una gran discrepancia, en los dientes
anteriores, el poste debe llegar a la longitud de dos tercios del conducto radicular, en
cambio, en los dientes posteriores, es suficiente llegar hasta la mitad, intentando
conseguir al menos igual longitud que la corona (proporcin 1:1). Habr que dejar un
mnimo de 4 a 5 mm de gutapercha apical en cualquier caso para conservar un sellado
adecuado.

- Dimetro: Debe ser 1/3 del de la raz, respetando un mnimo de 1mm de

dentina en su permetro).

Ciertos autores, como por ejemplo Sorensen, Martinoff y Engelman, aaden a esto la
necesidad de utilizar el efecto frula, es decir, que sugieren que debemos dejar una
cierta cantidad de estructura dentaria para lograr de esta forma que el reparto de las
fuerzas oclusales sea ms uniforme a lo largo de la superficie radicular y, as, reducir el
efecto cua.

2.3. Tipos de poste

A continuacin, se explican los tipos de postes segn los factores a considerar en cuanto
al uso de postes:

2.3.1. Mtodos de elaboracin

Segn los mtodos de elaboracin los postes pueden ser: prefabricados y colados. Los
pernos prefabricados estn indicados para conductos redondos, cuando el tiempo es
reducido ya que necesita menos citas, nos permite usar entre otros materiales, titanio,
que es el menos corrosivo y el material ms biocompatible y nos asegura la uniformidad
del material y sobre todo nos permite una mayor facilidad de uso en conductos
171

divergentes. Los pernos colados a su vez pueden fabricarse mediante una tcnica
directa, por lo general utilizando resina de autocurado, o mediante una tcnica indirecta,
a travs de una impresin de silicona.

2.3.2. Materiales

Segn el material los postes pueden dividirse bsicamente en dos grandes grupos: los
metlicos y los no metlicos. En algunas clasificaciones podemos encontrarlos divididos
en metlicos, de plstico (calcinable y flexible) y de plstico reforzado con fibras.

- Metlicos: suelen ser la mayora de aleaciones de titanio (Ti-6Al-4V) pero tambin

pueden ser de latn, acero inoxidable, cromo-nquel, cromo-cobalto-nquel, oro
platinado, platino iridio, etc.

A su vez, los metlicos se dividen en prefabricados y colados. Los prefabricados son de

acero inoxidable o de titanio. Los colados pueden ser hechos con oro tipo III o IV, los
cuales han sido utilizados por dcadas como base para soportar la restauracin final del
diente endodonciado. Estudios realizados hace 6 aos informan sobre una tasa de xito
del 90,6%, utilizando como molde los postes de oro. La aleacin de oro (tipo III o tipo
IV) tiene como propiedades que es un material inerte, con mdulo de elasticidad y
coeficiente de expansin trmica similar al esmalte, y adems dispone de una buena
fuerza de compresin para soportar las fuerzas oclusales. A pesar de ello, su principal
desventaja es la esttica. En caso de no disponer de oro, la aleacin de primera eleccin
ser la misma que se utilice en la corona que restaurar finalmente la pieza (por lo
general cromo-cobalto o nquel-cromo), para evitar las corrientes galvnicas que pueden
producirse cuando dos aleaciones diferentes entran en contacto a travs de un
electrolito, que en este caso sera la saliva.

Debe evitarse el uso de aleaciones como el cobre-aluminio o la plata-paladio, ya que

stas se oxidan en la boca, y los productos de corrosin pueden pigmentar la raz y los
tejidos gingivales subyacentes.

Los postes colados metlicos tienen alta resistencia a la traccin, compresin y

deformacin (elevado mdulo de elasticidad), caractersticas que no son tan
172

beneficiosas como parecen, pues sobre todo, la ltima, aumenta la probabilidad de

fractura radicular. El principal problema de este tipo de pernos es que en ningn caso
existe un contacto intimo de la superficie radicular con la superficie del perno por lo que
no proporcionan una retencin activa. Se utilizan siempre con algn tipo de cemento
que ayuda o intenta reducir estos defectos. Otro problema importante es la esttica de
estos pernos que impide su utilizacin con restauraciones o coronas cermicas y que ha
llevado a los investigadores a desarrollar sistemas que eliminen el metal de la
reconstruccin del diente endodonciado.

- No metlicos: tenemos los de materiales cermicos y los de resina reforzada con fibra.
En este grupo incluyen los postes de zirconio, que a pesar de que como elemento, esta
agrupado en el grupo de los metales de la tabla peridica, presenta propiedades
similares a los postes cermicos en cuanto a su manejo clnico, que no en cuanto a sus
propiedades mecnicas.
Los postes de zirconio o cermicos se usan por ser postes estticos, al ser blancos y/o
translcidos, y por ser muy biocompatibles con la encia marginal, pero sus
incompatibilidades no son compartidas por todos los autores. Por ejemplo, unos
investigadores afirman que estos son rgidos (como los metlicos) y llevan a la fractura
del diente y otros hacen mencin a que son ms dbiles que los postes de metal, de
modo que es necesario un poste ms grueso, lo que puede requerir la eliminacin de una
mayor cantidad de estructura dental de la raz. Fueron concebidos para reconstrucciones
coronales de composite y, si la estructura dental a restaurar es elevada, confeccin de
muones para coronas cermicas.

Los postes de resina reforzada con fibra ganaron popularidad en los aos 90 gracias a
Duret, aunque la primera referencia bibliogrfica aparece en 1983 cuando Lovell
propuso la utilizacin de fibras de carbono sumergidas en una matriz orgnica.
Concepto que desarroll Malquarti sumergiendo filamentos de carbono en una matriz de
composite poliepoxdico DGEBE-DDM para la fabricacin de perno-muones en el
laboratorio. Biomecnicamente permiten que las cargas funcionales sobre la prtesis
sean absorbidas de igual forma que sobre un diente integro gracias que presentan un
mdulo de elasticidad aproximado a la dentina y una mayor flexibilidad frente a los
postes de metal ya que los diferentes componentes de la restauracin forma un conjunto
estructural y mecnicamente homogneo. El comportamiento de los postes de fibra se
173

define como anistropo, es decir que se muestra diferentes propiedades fsicas segn
sean sometidos a cargas con direcciones distintas. Este comportamiento se ve reforzado
por uso de un cemento de resina BIS-GMA cuya capacidad amortiguadora conecta el
poste y los tejidos dentales sustituyendo mecnicamente a la dentina.
Dentro de los poste de resina reforzados con fibra se pueden distinguir varios: los postes
de fibra de carbono, blancos para aportar ms esttica, son relativamente fciles de
retirar fresando con un ultrasonido o rotatorio, adems presentan una baja tasa de fallos
por descementado del poste, lo que se traduce en fracturas del mismo cuando se
producen micromovimientos del mun, si no llega a descementarse.

En el mercado se pueden encontrar otros tipos de postes de fibra, incluyendo postes de

fibra de cuarzo, fibra de vidrio o fibra de silicona, que ofrecen las mismas ventajas que
los de fibra de carbono pero aportando una mayor esttica.

2.3.3. Forma

Segn su forma los postes pueden ser cnicos o paralelos pero siempre de forma
cilndrica. Inicialmente se disearon con un diferente dimetro para la zona ms apical
que para la zona ms coronal, la cual era de aproximadamente dos tercios de la longitud
total. Posteriormente se han diseado y fabricado postes de conicidad progresiva en toda
su longitud.

Siempre se debe preferir un sistema de postes paralelos antes que uno de postes cnicos,
por varias razones. Si recordamos los objetivos que existen para la colocacin de postes,
que son retencin y distribucin de fuerzas oclusales, los postes paralelos son ms
retentivos que los cnicos, y tambin distribuyen las fuerzas ms favorablemente y
producen una menor tensin en la raz, por lo que hay menor efecto de cua, siendo
menos probable que se provoque una fractura radicular.

2.3.4. Configuracin de superficie

Los postes, tanto paralelos como cnicos, pueden ser rugosos, lisos o roscados. Los
mejores postes son los de superficie estriada o tratadas con chorro de arena, los lisos son
pocos retentivos y los roscados producen tensiones en la dentina, lo cual puede llevar a
174

la larga a la fractura radicular, y por esa razn su uso es cuestionado, usndose

cementados, preparando un conducto de mayor grosor con sus desventajas
correspondientes.

2.4. Preparacin del espacio para un poste radicular

La eliminacin de la gutapercha y la conformacin del conducto radicular se debe hacer

con sumo cuidado, evitando debilitar la dentina y no producir demasiado estrs en las
paredes radiculares, lo que provocara la fractura de la raz, a corto o largo plazo. Para
dicha preparacin hay que eliminar gutapercha hasta una profundidad suficiente pero
siempre respetando unos 4-5 milimetros en apical para no debilitar el sellado
endodntico. Como ya dijimos anteriormente en este captulo, el poste debe llegar a la
longitud de dos tercios del conducto radicular en dientes anteriores, en cambio, en los
dientes posteriores, es suficiente llegar hasta la mitad, intentando conseguir al menos
igual longitud que la corona (proporcin 1:1) y siempre respetando las curvaturas
radiculares que presente cada pieza para no producir perforaciones. El dimetro de la
preparacin debe ser 1/3 del de la raz, respetando un mnimo de 1mm de dentina en su
permetro.

Adems, deberemos conocer la anatoma de los dientes perfectamente antes de empezar

la preparacin.

Existen diferentes tcnicas para eliminar la gutapercha del conducto radicular. Se

emplean, con ayuda de un contrangulo, a muy baja velocidad, las fresas de GatesGlidden y los taladros de Peeso. En ltimo lugar, se utilizan los taladros del kit
comercial hasta conseguir la forma deseada para alojar al poste prefabricado.

2.5. Cementado

Los objetivos del cementado son la estabilizacin del perno en el conducto

intraradicular y el sellado del espacio entre dentina y poste as como del espacio
endodntico.
Existen diversos tipos de cementos entre los que se encuentran los de resina compuesta,
vidrio ionmero, fosfato y silicofosfato de zinc o de policarboxilato de zinc. Es
175

importante sealar que al usar los cementos se hace imprescindible un buen manejo
clnico, y seguir las instrucciones de cada fabricante, de forma muy escrupulosa. Los
ms empleados son los tres primeros, aunque la tendencia actual es hacia los de resina
ya que aumentan la retencin, tienden a filtrar menos que otros cementos y
proporcionan un refuerzo como mnimo a corto plazo de la raz, aunque presentan como
inconvenientes que son ms sensibles a la tcnica. Requieren pasos adicionales como la
preparacin de las paredes del conducto con cido o EDTA, lo cual ha demostrado
aumentar la superficie radicular para la adhesin en ms un 100% en el tercio apical
hasta ms del 200% en el tercio coronal, y la colocacin de un agente adhesivo
dentinario, bien sea en un solo paso o en dos pasos, Prime & Bonding. Actualmente los
sistemas de autograbado son los ms utilizados en el mercado.
En comparacin los cementos de oxifosfato de zinc y el cemento de ionmero de vidrio,
presentan igualdad en las propiedades mecnicas entre s al someterlos a pruebas de
traccin. El aumento de grosor de la pelcula de cemento de ionmero de vidrio y de
oxifostato de zinc, se traduce en una disminucin de la capacidad retentiva de los
pernos.

De forma general, podemos sealar que para los postes no metlicos, el cemento de
eleccin sern los de resina compuesta, mientras que para los postes metlicos
(prefabricados o no) el cemento de eleccin sern los de vidrio ionmero. Los cementos
de resina compuesta de ltima generacin ya nos permiten por medio de silanos
adecuados una adhesin satisfactoria a los postes metlicos.

El cemento debe ser introducido con lntulo a baja velocidad o bien lentamente con un
efecto de embolo empleando el propio perno. El perno en cualquier caso se insertar
con lentitud para permitir la fluencia de cemento.

A modo de conclusin y siguiendo a Surez Rivaya podemos resumir que:

1) Los dientes endodonciados no solo pierden la vitalidad pulpar. Tras la

eliminacin del proceso carioso, fracturas sufridas o restauraciones anteriores, el
tejido remanente queda socavado y debilitado. Adems, existe una prdida de
estructura dentaria, prdida de elasticidad de la dentina, disminucin de la

176

sensibilidad a la presin y alteraciones estticas; lo cual, nos obligar a una

reevaluacin del caso antes de su reconstruccin definitiva.

2) En la fase de reevaluacin diagnstica y planificacin deberemos realizar una

valoracin del tratamiento endodntico, la cantidad de tejido dentario
remanente, el estado periodontal de la pieza, los requerimientos estticos, la
morfologa radicular, la localizacin del diente en la arcada, las cargas oclusales
recibidas y si el diente a restaurar va a ser utilizado como pilar de prtesis fija.

3) En la fase restauradora final podemos protocolizar las tcnicas y materiales a

utilizar en funcin del grado de destruccin (mnima, moderada, importante)
logrando de esta manera una sistematizacin en nuestros procedimientos de
trabajo clnico.

4) A pesar de las mltiples propuestas en tcnicas y materiales disponibles solo un

exhaustivo anlisis crtico de todos los factores anteriormente expuestos pueden
suponer la diferencia entre el xito y el fracaso a medio o largo plazo.

177

CAPTULO 9
COMPLICACIONES POST
ENDODONCIA. SOLUCIONES.

178

CAPTULO 9
COMPLICACIONES

POST

ENDODONCIA.

SOLUCIONES.

GUTIRREZ ACERO D, NIETO DE PABLOS JM, GONZLEZ SANZ BA.

OBJETIVOS:
1. Conocer las complicaciones de la endodoncia.
2. Conocer los tratamientos frente a estas complicaciones.
3. Saber actuar ante complicaciones de la endodoncia.

NDICE
1. Complicaciones durante el tratamiento
1.1 Fracturas de instrumentos
1.1.1. Causa de la fractura de instrumentos
1.1.2. Cundo desechar una lima?
1.1.3. Qu podemos hacer?
1.2 Perforaciones
1.3 Extrusin de hipoclorito por accidente
1.3.1. Causas de la extrusin de hipoclorito por accidente
1.3.2. Tratamiento de una extrusin de hipoclorito por accidente
2. Complicaciones postratamiento
2.1 Dolor postratamiento
2.2 Fracaso endodntico. Retratamiento endodntico no quirrgico
2.2.1 Por qu fracasan las endodoncias?
2.2.2 Cundo retratar el diente endodonciado?
2.2.3 Conductos omitidos
2.2.4 Eliminacin de la gutapercha
2.3 Retratamiento endodntico quirrgico
2.3.1 Ciruga correctora por perforacin radicular
2.3.2 Ciruga correctora por instrumentos rotos en el canal
2.3.3 Ciruga correctora por falsa va
2.3.4 Ciruga correctora por fracaso endodntico con persistencia de
lesin

179

2.3.5 Ciruga correctora por diente con restauraciones de difcil

eliminacin
2.3.6 Sobreobturacin y sobreextensin
2.4 Fracturas verticales

BIBLIOGRAFA BSICA

Cohen S, Burns R. Vas de la Pulpa. 9 ed. Madrid: Editorial Elsevier

Espaa; 2007.

Canalda C, Brau E. Endodoncia: Tcnicas Clnicas Y Bases Cientficas.

Barcelona: Editorial Masson; 2001.

Kim S, Kratchman S. Conceptos y prctica modernos de la ciruga

endodncica: una revisin. JOE. 2006; 32(7):601-23.

Johnson BR, Witherspoon DE. Ciruga perirradicular. En: Cohen S,

Hargreaves KM. Vas de la pulpa. 9 ed. Madrid: Editorial Elsevier-Mosby;
2007. p. 735-97.

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Grossman LI. Intentional replantation of teeth. J Am Dent Assoc. 1966; 72:

1111-8.

Zmener O, Urbina X. Reimplante intencional. Revisin de la literatura.

Endodoncia. 2007; 25(4):235-42.

180

Para evitar las complicaciones en Endodoncia es fundamental un buen diagnstico y

buena planificacin del tratamiento de conductos. Adems de ser conscientes de
nuestras propias limitaciones y saber derivar aquellos casos complejos al especialista. El
tema lo hemos dividido en complicaciones durante el tratamiento de la endodoncia y en
complicaciones postratamiento.

1. COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO

La endodoncia de conductos curvos y estrechos es la que ms dificultad plantea al

clnico y la que puede suponer un mayor riesgo de complicaciones durante el
tratamiento. An as, no debemos nunca confiarnos y ser precavidos durante el
tratamiento, siguiendo todos los pasos del protocolo del tratamiento de conductos sin
saltarse ninguno.

1.1. Fracturas de instrumentos

La fractura de instrumentos dentro del conducto es una de las experiencias ms

desalentadoras del clnico en la prctica diaria, y ms an en el comienzo de la
profesin. El motivo es fundamentalmente porque existe un compromiso en el
pronstico del tratamiento del diente. Dentro de las fracturas de instrumentos se
incluyen adems de las limas partidas, las puntas de plata, los lntulos, las fresas de
Gattes-Glidden y cualquier instrumento dejado en el interior del conducto.

El compromiso del pronstico del diente depender principalmente del estado de la

pulpa y del grado de contaminacin del sistema de conductos. Es lgico pensar que si
no se pueden cumplir completamente los objetivos del tratamiento de conductos, la
viabilidad del diente a largo plazo puede estar comprometida.

1.1.1. Causa de la fractura de instrumentos

La fractura de instrumentos se produce como resultado de estrs excesivo y de la fatiga

de la lima cuando es manipulada dentro del conducto.

181

Est producida por un uso excesivo o inapropiado del instrumento, por una fuerza
excesiva aplicada sobre el instrumento, ms frecuente en conductos curvos o
calcificados durante su instrumentacin. Es muy importante insistir en el control del uso
de las limas, sobretodo las limas de rotatoria. Es misin nuestra entrenar a nuestro
personal auxiliar en el anejo, desinfeccin y esterilizacin de las limas.

Grossman (1969) establece unas medidas para prevenir la fractura de limas.

Los instrumentos deben examinarse antes y despus de su uso para evaluar que
las estras estn regularmente alineadas.

Los instrumentos de pequeo dimetro como limas (#10 a la #25) no deben

utilizarse en varias ocasiones.

Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de

dentina, ayudando a su fractura.

Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamao, sin saltar un calibre.

Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento

operatorio, ya que su acumulacin retrasa el proceso de corte y predispone a la
fractura.

Todos los instrumentos deben usarse en conductos hmedos, para facilitar el

corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente qumico.

1.1.2. Cundo desechar una lima?

Se recomienda desechar una lima cuando se observe en la lima defectos como reas
brillantes o sin hlice, se pueden detectarse en las estras del instrumento. Tambin es
recomendable desechar una lima cuando por el uso excesivo se cause torsin o flexin
del instrumento, muy comn en los instrumentos de pequeos dimetros y de niqueltitanio.

Tambin desecharemos una lima que han sido excesivamente precurvada, doblada o
enroscada. Tambin cuando durante el tratamiento se produzcan flexiones accidentales
y cuando se observa corrosin del instrumento.

182

1.1.3. Qu podemos hacer?

Cuando se ha fracturado un instrumento tenemos dos alternativas fundamentalmente; la

primera es sobrepasar el instrumento, creando una nueva va de deslizamiento que salve
al instrumento.

sta tcnica manual, con un instrumento de fino calibre, intenta

encontrar una espira del instrumento fracturado mediante la cual conseguir esa
permeabilidad. sta tcnica requiere de una gran destreza manual y experiencia.
Presenta un gran riesgo de rotura de nuevos instrumentos que el clnico debe valorar. En
ocasiones no se posible sobrepasar el instrumento.

La otra alternativa que tenemos es retirar el fragmento fracturado. Para ello, es

imprescindible el uso de aparatos de magnificacin visual, microscopio, y de
ultrasonidos con puntas especialmente diseadas para esta funcin. Existe un principio
en estos casos que viene a decir que se puede eliminar todo instrumento fracturado si
somos capaces de verlo. Las distintas tcnicas de eliminacin de instrumentos rotos
tambin requieren de un alto grado de experiencia y entrenamiento previo.

Ante un caso de instrumento fracturado en el interior del conducto, para poder

determinar la posibilidad de retirarlo es preciso evaluar:

El tipo de instrumento (acero inoxidable o de niquel titanio).

Su longitud y localizacin.

La relacin entre el dimetro y la forma del conducto radicular.

As como la relacin de contacto (grado de retencin) del instrumento con las

paredes del conducto radicular.

Algunos autores refieren que el pronstico del diente depende de la magnitud del
conducto no preparado ni obturado en sentido apical. El pronstico mejora cuando se
fractura un instrumento de mayor dimetro en la fase final de la limpieza y preparacin
del sistema de conductos, cerca de la longitud de trabajo. Por el contrario, es
desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento se fractura lejos
del pice o fuera del foramen apical. De igual manera, resulta de vital importancia la
accesibilidad para la posible realizacin de un procedimiento quirrgico

183

Otros autores concluyen que a pesar que la fractura de instrumentos aumenta el riesgo
de fracaso, no es un factor determinante del mismo; por lo tanto, generalmente la
fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronstico del diente.

1.2. Perforaciones

Se le llama perforacin a esa comunicacin entre el interior del diente y el periodonto,

producida por una patologa o por iatrogenia. Las causas patolgicas pueden ser caries o
reabsorciones radiculares, y las causas iatrognicas pueden ocurrir durante el
tratamiento de conductos o despus. Aunque las ms frecuentes son durante la
endodoncia.

Independientemente del origen de la perforacin, lo que tiene especial relevancia es su

consecuencia. Ya que al invadir el tejido de sostn puede provocar una inflamacin y
una cierta prdida de insercin al principio que puede evolucionar hasta poner en serio
compromiso al diente. Por ello, es muy importante conocer los factores que influyen en
el tratamiento de una perforacin. (Cuadro 1)

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO DE UNA

PERFORACIN
1.
2.
3.
4.

Nivel (Cuanto ms apical mejor)

Localizacin (Dificultad en el tratamiento)
Tamao (Cuanto ms pequea mejor)
Tiempo (Debe sellarse lo antes posible)
Cuadro 1 (Factores que influyen en el tratamiento de una perforacin)

Es importante valorar en estos dientes su estado periodontal ya que la presencia de

bolsas puede suponer un compromiso para el diente. En muchas ocasiones, ser
necesaria la consulta con un periodoncista que complemente la accin reparadora de la
perforacin.

Si la perforacin se localiza en un diente del sector anterior, puede tener un problema

esttico aadido a valorar en su momento. Es fundamental para la localizacin y
tratamiento de las perforaciones tener una correcta visin de la perforacin. Para ello, se

184

debe contar con un equipo de magnificacin visual acompaado de una lmpara frontal
que facilite la iluminacin de la zona. En el tratamiento de las perforaciones se debe
tener clara la secuencia del tratamiento y no demorarse en su realizacin para evitar una
complicacin de la misma.

El material que se debe usar en el tratamiento de las perforaciones depender de su

extensin, as se pueden utilizar membranas de colgeno reabsorbibles y MTA como
material de sellado definitivo. El MTA como material de sellado de las fisuras o
perforaciones ha venido a solucionar muchas situaciones que antes tenan un difcil
pronstico.

1.3. Extrusin de hipoclorito por accidente

La extrusin de hipoclorito al peripice se refiere a la expansin accidental del

hipoclorito ms all del pice un diente. Es importante que el clnico identifique que el
paciente refiere dolor muy intenso en la zona del dinete, incluso si est anestesiada;
hemorragia abundante y profusa a travs del conducto o intersticial y tumefaccin de la
zona.

1.3.1. Causas de la extrusin de hipoclorito por accidente

Los factores de riesgo de la extrusin de hipoclorito por accidente al peripice son

evitables y prevenibles y debemos insistir en ello. Los factores de riesgo los recogemos
en el cuadro 2.

FACTORES DE RIESGO EN LA EXTRUSIN DE HIPOCLORITO

ACCIDENTAL AL PERIPICE
Inyeccin forzada del irrigante en el conducto
Enclavamiento de la aguja en el conducto
Irrigacin en dientes con pices abiertos o con reabsorciones apicales
Cuadro 2 (Factores de riesgo en la extrusin de hipoclorito accidental al peripice)

185

La prevencin del accidente es fundamental para que no se produzca. En el cuadro 3

resumimos las medidas que debe adoptar el clnico para que no le suceda ste episodio.

1. La aguja no debe introducirse hasta lo ms profundo del conducto

Cuando
sufrido
una extrusin
accidental de hipoclorito al peripice, es
2. un
La paciente
aguja no ha
debe
enclavarse
en las paredes
3. La aguja debe tener un final con punta roma y salida lateral del irrigante de
import
bajo calibre, nunca usar agujas hipodrmicas y con punta activa
4. La aguja debe oscilar de dentro hacia fuera del conducto radicular para
asegurar en todo momento la libertad de la misma
5. La velocidad de introduccin del irrigante debe ser lenta, suave y mantenida
6. 9.2
SiComplicaciones
la aguja se atascapostratamiento
o se nota alguna resistencia se debe detener la irrigacin
7. Se deben utilizar jeringas con rosca para la aguja con el fin de asegurar el
buen ajuste de la aguja a la jeringa
Cuadro 3 (Factores preventivos a tener en cuenta por el clnico)

1.3.2. Tratamiento de una extrusin de hipoclorito por accidente

Si a pesar de haber guardado todas las medidas preventivas aconsejadas, se produce la

extrusin accidental de hipoclorito al peripice es fundamental la reaccin del clnico.
De su reaccin posterior puede depender la evolucin futura del paciente.

Es muy frecuente en estos casos que el paciente note un dolor muy intenso, lo ms
importante es tomar el control de la situacin tranquilizando al paciente. Es fundamental
que exista una buena y correcta comunicacin entre el profesional y el paciente. Se debe
informar al paciente del incidente ocurrido, pero muy importante no alarmarle.

Adems de dolor muy intenso, los pacientes suelen experimentar edema y equimosis
durante algunos das, junto con necrosis tisular, posible parestesia y una infeccin
secundaria. Es muy importante a tener en cuenta el volumen de hipoclorito extrudo, su
concentracin y temperatura.

La primera medida que debe tener en cuenta el clnico es valorar la necesidad de

aumentar la dosis de anestesia en la zona afectada con una anestesia de la zona de larga
duracin. Algunos autores aconsejan irrigar con suero salino estril para disminuir, en la
medida de lo posible, la concentracin del hipoclorito.

186

Es aconsejable vigilar el diente en los treinta minutos posteriores al accidente. Es

frecuente el exudado sanguinolento como reaccin del cuerpo al irrigante que drene a
travs del conducto. Es importante eliminar dicho exudado mediante la aspiracin del
mismo. Hay autores que en caso de persistir el sangrado se debe dejar el diente abierto
para facilitar el drenaje en las siguientes 24 horas.

Es fundamental explicar claramente al paciente las medidas postoperatorias que debe

llevar a cabo. Sobretodo se debe hacer especial nfasis en la posibilidad de experimentar
una extensa tumefaccin con posibilidad de creacin de un hematoma, muy escandaloso
y aparentemente alarmante.

Es muy importante para evitar la infeccin secundaria la prescripcin de antibitico de

eleccin por el clnico en funcin de las caractersticas del paciente. Sobretodo si el
accidente ha ocurrido en fases tempranas de la endodoncia o si se trata de dientes con la
pulpa necrtica.

Tambin puede ser muy importante la prescripcin de algn tipo de analgsico en

funcin del tipo de paciente. Se le debe explicar la pauta de analgsicos que mejor se
puede adaptar a su circunstancia. Dependiendo de la evolucin del caso, en ocasiones es
interesante la prescripcin de corticosteroides, que contribuirn a minimizar el posible
proceso inflamatorio secundario.

Una vez que el proceso producido por el accidente ha sido superado se debe terminar la
endodoncia. Es importante sealar que no se debe volver a utilizar hipoclorito como
irrigante ya que hay alguna probabilidad que se vuelva a producir la extrusin. Por tanto
se aconseja sustituir el hipoclorito como irrigante por clorhexidina o incluso suero
estril.

2. COMPLICACIONES POSTRATAMIENTO

Debemos estar preparados para atender a nuestro paciente por cualquier consulta
relacionada con un tratamiento de conductos anteriormente realizado y poder darle una
solucin satisfactoria a su problema.
187

2.1. Dolor postratamiento

El dolor al ser una sensacin totalmente sujetiva, cmo ya hemos tratado en captulos
anteriores, es quiz lo que produce mayor temor en el paciente. Siempre que
terminemos un tratamiento de conductos es recomendable explicar al paciente que
puede ser considerado dentro de la normalidad sentir unas molestias durante unos das.
Tambin debemos darle instrucciones precisas sobre el modo de actuar en se caso. Es
recomendable pautar medicacin analgsica en funcin de las molestias del paciente.

En casos donde el dolor es persistente es recomendable realizar un anlisis oclusal y su

posterior ajuste en caso que haya algn tipo de interferencia, bien de la obturacin
provisional o de la definitiva. Tambin es recomendable analizar el estado periodontal
para poder descartar alguna afectacin del tejido de sostn.

2.2 Fracaso endodntico. Retratamiento endodntico no quirrgico

Aunque la tcnica ha permitido tener unos porcentajes de xito muy altos en

Endodoncia, es aceptado que existen un cierto nmero de endodoncias que fracasan. El
retratamiento endodntico no quirrgico consiste en la eliminacin del material de
relleno del interior del sistema de conductos radiculares y, si es posible, solucionar o
reparar alguna deficiencia del tratamiento anterior, para su posterior obturacin y
restauracin del diente para que recupere su funcin. An as, el retratamiento
endodntico no quirrgico es una alternativa ms, dentro de las distintas opciones que
existen, pero no la nica a contemplar.

2.2.1. Por qu fracasan las endodoncias?

Es por ello que, al enfrentarnos ante un fracaso endodntico, nos tenemos que realizar
una serie de preguntas fundamentales a la hora de plantear el retratamiento de los
conductos del diente. La primera pregunta que nos debemos plantear es porqu puede
fracasar una endodoncia?

188

Para responder a sta pregunta primero nos debemos basar en los criterios que se
consideran a la hora de emitir el juicio de xito de un tratamiento de conductos. Los
reflejamos en el Cuadro 4.

CRITERIOS DE XITO DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS

1.
2.
3.
4.

Paciente asintomtico y buena funcin masticatoria en ambos lados.

Periodonto sano (aparato de insercin normal)
Control radiogrfico (las lesiones deben curar)
Calidad en la restauracin del diente, evitando el desarrollo de un proceso
patolgico.
5. Lograr y facilitar la reparacin o regeneracin de los tejidos periapicales. Y
su vuelta a un estado histolgico normal
6. Estimular la formacin de una barrera biolgica
Cuadro 4 (Criterios de xito del tratamiento de conductos)

Todo aquel diente que no cumpla los criterios anteriormente hemos expuesto, debemos
pensar que es susceptible de ser un fracaso endodntico. El fracaso endodntico puede
estar relacionado con criterios biolgicos de causa microbiana o no. El problema lo
encontramos al terminar un tratamiento de conductos, en el sentido que se desconoce el
estado microbiolgico de la porcin apical, y es ah donde puede quedar un residuo
microbiolgico que nos haga fracasar la endodoncia. Es importante, en ste punto,
recordar el concepto de biofilm, que es aquel ecosistema microbiano organizado,
formado por microorganismos de diferentes gneros y especies, asociados entre s y a
una superficie viva o inerte, con caractersticas funcionales y estructuras complejas.

En estudios muy recientes, se viene apuntando la idea que habra alguna bacteria que
sera muy resistente y que podra ser la causa potencial de la peridontitis apical
postratamiento y a su vez del fracaso endodntico. Una de esas bacterias sera el
enterococcus faecalis, ya que se ha revelado como resistente a ciertos medicamentos
intraconducto, con una tolerancia de pH elevada, con una alta supervivencia en largos
perodos de inanicin y muy fuerte y difcil de eliminar. El fracaso endodntico de
origen no microbiano podra estar relacionado con quistes apicales, cristales de
colesterol y cuerpos extraos como gutapercha o partculas vegetales.

189

2.2.2. Cuando retratar el diente endodonciado?

Debemos valorar si ha existido un

problema en el tratamiento anterior y si
Existe un problema de procedimiento

dicho problema puede ser solucionado

en el tratamiento anterior que pueda

durante el retratamiento. Por ejemplo, en

ser corregido?

el caso de algn conducto omitido

debemos valorar si ser accesible y
tratable con el retratamiento.

Es un factor muy importante a tener en

cuenta, no slo debemos saber si el acceso
a los conductos reunir las caractersticas
Es fcilmente accesible el sistema de

necesarias para poder realizar el

conductos para la reapertura de la

retratamiento, sino que tambin se debe

cavidad?

valorar que la estructura remanente del

diente sea lo suficientemente estable para
poder soportar la restauracin futura del
diente.

Debemos valorar fundamentalmente el

estado periodontal del diente ya que la
buena salud de los tejidos de sostn del

Existen factores adicionales, excluidos

los propios de la endodoncia, que hayan
contribuido al fracaso de la misma?

diente son fundamentales para poder

asegurar un buen funcionamiento del
diente. Es posible que se deban plantear
tratamientos periodontales, adems del
retratamiento.

190

Debemos valorar si es una pieza

estratgica dentro del plan de tratamiento
del paciente. A no ser que el diente sea
Es necesario el diente para el plan de

candidato a recibir nuevas restauraciones

u otro tipo de tratamiento odontolgico

tratamiento general del paciente?

ms exhaustivo, es posible que sea

recomendable postponer el retratamiento y
mantener el diente en un perodo de
vigilancia.

Es fundamental valorar y escuchar la

opinin del paciente, debemos entender
Comprende el paciente el pronstico

las expectativas del paciente frente al

del retratamiento y es su deseo

retratamiento y explicarle los distintos

intentarlo?

aspectos que rodean su caso. As nos

ahorraremos desagradables sorpresas y
facilita las relaciones con el profesional.

Es muy importante no desechar otras

Hemos valorado otras opciones de

alternativas de tratamiento, como los

tratamiento y el coste-beneficio que

implantes osteointegrados o la prtesis fija

puede ocasionar el retratamiento en el

que pueden suponer una alternativa

paciente?

aceptable dependiendo del coste-beneficio

de cada paciente.

Cuadro 5 (Cuestiones a valorar en el retratamiento)

Adems de averiguar porqu ha fracasado un tratamiento de conductos, es muy

importante tener unos criterios claros que nos ayuden a asegurar, en la medida de lo

191

posible, qu dientes son susceptibles de realizarles un retratamiento de conductos o no.

Para ello nos formulamos unas preguntas que reflejamos en el Cuadro 5.

Es fundamental establecer un plan del retratamiento de conductos claro por parte del
clnico, una vez que ha establecido la causa del fracaso y sopesado todos los criterios
clnicos que puedan afectar al pronstico.

2.2.3. Conductos omitidos

La existencia de conductos omitidos en el tratamiento endodntico es una causa muy

significativa de su fracaso. En dichos conductos se retienen tejidos y bacterias que
pueden provocar la aparicin de sntomas clnicos y lesiones periapicales. Se sabe que el
xito en endodoncia, y por lo tanto en la reendodoncia, est muy relacionado con la
limpieza, desinfeccin, remodelado y obturacin del sistema de conductos.

Para poder encontrar aquellos conductos que se han omitido en algn tratamiento
anterior es fundamental tener un buen conocimiento de la anatoma del sistema de
conductos de cada diente y su variabilidad morfolgica. Es importante tener la idea de
esperar siempre lo ms sorprendente, ya que la naturaleza nunca es del todo predecible.
Otra mxima que debemos tener siempre en cuenta a la hora de enfrentarnos a un caso
de conductos omitidos es que no se encuentra lo que no se busca, es decir si no nos
paramos a intentar encontrar algn conducto accesorio es lgico pensar que no lo
encontraremos nunca.

Por lo general, lo ms recomendable es ayudarnos de la magnificacin visual y del uso

de los ultrasonidos especialmente diseados para su uso en endodoncia para encontrar
aquel conducto omitido. Tambin se pueden utilizar colorantes (p.ej. azul de metileno)
para comprobar si ha sido absorbido y dibuja un mapa de la anatoma interna del diente.
sta tcnica puede resultar muy til tambin en el diagnstico de fracturas por su
capacidad de identificacin.
Tambin, nos podemos servir del hipoclorito de sodio, mediante la llamada prueba del
champn. Ya que la aparicin de burbujas en la cavidad de acceso podra implicar que
est reaccionando con algn tejido residual de un conducto omitido.
192

Una vez que se ha identificado el conducto omitido se realizara el protocolo

correspondiente a su tratamiento tridimensional de remodelacin, limpieza, desinfeccin
y obturacin.

2.2.4. Eliminacin de la gutapercha

La eliminacin de la gutapercha depender fundamentalmente de la longitud del

conducto ya que ser ms complicado cuanto ms largo sea el conducto. Tambin
depender de las dimensiones trasversales, es decir, es ms difcil extraer toda la
gutapercha cuanto ms estrecho sea el conducto; y tambin de la curvatura del
conducto, cuanto ms anfractuoso sea el conducto ms complicaciones se le presentarn
al clnico para su completa eliminacin.

La eliminacin de la gutapercha se realiza de forma progresiva desde coronal del

conducto hasta su terminacin apical. En funcin de lo que ya hayamos valorado con el
diagnstico, se disponen de distintas formas de extraer la gutapercha. (Cuadro 6)
FORMAS EXTRAER LA GUTAPERCHA

Limas de rotatoria de nquel-titanio

Ultrasonidos
Eliminacin mediante calor
Eliminacin mediante limas y sustancias qumicas
Cuadro 6 (Formas extraer la gutapercha)

2.3. Retratamiento endodntico quirrgico

La ciruga periapical en muchas ocasiones puede ser un instrumento muy til para la
resolucin de accidentes y complicaciones en endodoncia siempre que esos problemas
no hayan sido tratables ortgradamente. Ya que con las tcnicas de ciruga periapical
podramos mantener dientes que de no ser tratados estaran condenados a su extraccin.
El retratamiento endodntico quirrgico permite localizar el problema y tratar, legrar y
sellar el defecto.

193

Debemos definir cada uno de los tres trminos que en muchas ocasiones se emplean
indistintamente, aunque cada vez ms se establecen diferencias entre ellos. As,
entendemos por ciruga periapical a todo aquel conjunto de procedimientos quirrgicos
que pretende eliminar la lesin periapical conservando el diente causal mediante la
apicectoma y la obturacin a retro; la ciruga perirradicular es todo aquel conjunto de
procedimientos dentro de la ciruga periapical que pretenden eliminar el problema
mediante el legrado de lesiones y sellado de obturaciones pero siempre que este se
encuentre a nivel radicular, sin afectar al pice del diente involucrado; y la endodoncia
quirrgica consistira en todas aquellas tcnicas endodnticas que se aplicaran para el
tratamiento de conductos pero siempre que est realizado durante una ciruga, que
generalmente ser por problemas endodnticos aunque podra ser tambin por
iatrogenia durante otra intervencin, por ejemplo.

Segn los criterios propuestos por Frank, este conjunto de tcnicas podran englobarse
en 3 apartados:

Ciruga correctora por errores de la

tcnica,

ya tratados

anteriormente, y podr emplearse para resolver las complicaciones que

recogemos en el Cuadro 7.

Ciruga por anomalas anatmicas como dens in dente, conductos

accesorios no tratados e inaccesibles, etc.

Ciruga por patologa dentaria como conductos obliterados por

clculos, etc.

Perforacin radicular
En este captulo abordaremos las posibilidades de abordaje quirrgico de las
Instrumentos rotos en el canal
complicaciones durante la terapia endodontica por errores de la tcnica:
Falsa va
Fracaso endodontico con persistencia de lesin
Diente con restauraciones de difcil eliminacin
Sobreobturacin y Sobreextensin
Cuadro 7(complicaciones que pueden solucionarse con una ciruga correctora)

194

2.3.1. Ciruga correctora por perforacin radicular

Las perforaciones de este tipo, siempre debern intentar tratarse por va ortgrada salvo
que el abordaje no sea posible. En este caso, el tratamiento consistir en exponer
quirrgicamente la perforacin, legrar la lesin, y mediante un instrumental rotatorio o
con ultrasonidos se recorrer la perforacin, eliminando si fuera necesario materiales
que rebosen (pernos, gutapercha, etc.) y se sellar.

El material de sellado de stos depender de la localizacin de la perforacin y hasta

incluso ser variable si el diente est en el frente esttico o no. As si la perforacin se
encuentra por debajo del nivel de insercin emplearemos los materiales que tpicamente
se emplean para el sellado de cavidades a retro (MTA, super-EBA, amalgama, etc.).
En cambio si la perforacin est por encima de esta localizacin o al mismo nivel se
emplearn los materiales que tpicamente se usan en odontologa conservadora, ya que
estos van a quedar expuestos al medio oral, ya sea directamente o por que se cree una
pequea bolsa periodontal por culpa del lugar de la perforacin en caso de que sea a
nivel yuxtaseo.
En ocasiones, tambin se debe atender a criterios estticos porque ciertos materiales
podran causar tinciones dentales o tatuajes gingivales.

2.3.2. Ciruga correctora por instrumentos rotos en el canal

Ante un instrumento fracturado en el canal que no se ha podido retirar ortgradamente,

se deber valorar la localizacin

y el estado de la obturacin endodntica para

determinar cul ser la mejor forma de realizar el tratamiento. Es importante para

establecer el pronstico del diente.
Si el fragmento es mnimo y est localizado a nivel apical, se realizara una apicectoma
convencional que eliminar el fragmento y sellar el conducto. Si este se encuentra a
nivel ms cervical y no se puede eliminar tanta raz hasta dicho fragmento, se realizar
una instrumentacin del conducto y sellado del mismo hasta la localizacin del
instrumento de modo quirrgico y posterior apicectoma y sellado a retro, con el fin de
evitar que queden nichos colonizados por bacterias entre la cavidad a retro y la lima
fracturada.

195

2.3.3. Ciruga correctora por falsa va

En aquellos casos en los que durante la instrumentacin se produce este accidente, la

ciruga apical podra solventar el problema eliminando el fragmento sin sellar en caso
de que no se hubiese podido sellar.
Es de vital importancia para facilitar el tratamiento quirrgico un correcto sellado
endodntico hasta el lugar donde se encuentra la falsa va ya que si no se ha realizado
este podran quedar nichos contaminados o condicionar la necesidad de una gran
reseccin quirrgica.

2.3.4. Ciruga correctora por fracaso endodntico con persistencia de lesin

Se debe realizar en aquellos casos en que la lesin periapical dentro de los plazos de
revisin no haya remitido. Puede haber aumentado de tamao o persista sintomatologa.
Puede tambin que el tratamiento endodntico no sea mejorable desde la valoracin que
se puede realizar mediante pruebas de radiodiagnstico. Entonces deberemos realizar un
abordaje quirrgico de la lesin y sellar a retro la cavidad preparada con materiales que
mejoren el sellado que nos confiere la gutapercha con los cementos endodnticos.

2.3.5. Ciruga correctora por diente con restauraciones de difcil eliminacin

Esta situacin generalmente se puede producir en aquellos casos en que encontremos un

diente con una prtesis con un correcto sellado y que atiende a unos criterios estticos y
funcionales adecuados. Donde adems la remocin pueda causar un dao elevado al
diente remanente, posiblemente condenndolo a la exodoncia. Tambin se puede
producir en casos de grandes pernos o espigas intrarradiculares con reconstrucciones,
est especialmente indicada la realizacin de estos tratamientos para evitar mayores
complicaciones desde el punto de vista prostodncico.

2.3.6. Sobreobturacin y Sobreextensin

En caso de sobreobturacin puede desarrollarse una reaccin a cuerpo extrao en torno

a ese material, aunque a da de hoy es raro debido a la calidad de los materiales
empleados, el procedimiento consistira principalmente en eliminar el fragmento
196

sobrante del material sin necesidad de una preparacin a retro, aunque sera
recomendable para sellar con un material que mejore la calidad el sellado.

En el caso de una sobreextensin

donde la condensacin es deficiente, sera

recomendable primeramente mejorar la endodoncia, y tras ello proceder a eliminar

restos que no se hayan podido eliminar ortgradamente. En caso de que esto no sea
posible por algn condicionante especfico del diente a tratar, deber abordarse con los
procedimientos de endodoncia quirrgica para preparar al mximo posible el conducto.

Por ltimo, dedicaremos unas lneas al reimplante intencional, que es actualmente

considerado como un tratamiento de alternativa y/o ltimo recurso para la conservacin
de piezas dentarias en la que un tratamiento endodntico resulta imposible de realizar
por medio de procedimientos operatorios convencionales.

En 1966, Grossman defini este procedimiento como la extraccin intencional de un

diente y su posterior reinsercin en su propio alveolo, inmediatamente luego de remover
quirrgicamente una lesin periapical.

Durante las ltimas tres dcadas, se ha informado en la literatura acerca de ms de 3.000

casos de reimplantacin de dientes humanos. Si bien muchas piezas dentarias fueron
reimplantadas luego de su avulsin como consecuencia de un episodio traumtico, un
importante porcentaje de ellos se refiere exclusivamente a la reimplantacin intencional.
Por ello, y aunque no sea la primera posibilidad a tener en cuenta, es probable que se
pueda realizar para solventar aquellas complicaciones no solucionables mediante ciruga
apical convencional.

2.4. Fracturas verticales

Las fracturas verticales de dientes endodonciados son un problema en aumento. Se

suelen asociar a factores oclusares y de la restauracin del diente. Su diagnstico es
muy complejo y la determinacin de la prueba del diente fisurado puede plantear
problemas al clnico.

197

Esta prueba tiene como principal finalidad determinar la existencia de un sndrome de

diente fisurado. Sospechamos de este sndrome en pacientes jvenes con facetas de
desgaste importante y signos de apretamiento dental, dolor a la masticacin y ausencia
de caries. A la anamnesis el paciente refiere dolor al masticar. El dolor se relaciona ms
con el dejar de apretar que con el apretar.

Para evaluar si esto sucede, puede colocarse un elemento (cua de madera, por ejemplo)
en la fosa del diente sospechoso, y hacer ocluir sobre ella. Al dejar de ocluir, en caso de
sndrome de diente fisurado, el paciente puede referir dolor. En otras ocasiones el
paciente puede referir dolor a la simple oclusin, debido a otras causas, tales como un
trauma oclusal, pero ello se suele diagnosticar ya bien por medio de la palpacin o
percusin sobre ese diente.

En caso de un diente que presente una fractura vertical lo ms importante es explicar al

paciente que tipo de problema presenta su diente. Se debe incidir en las alternativas de
tratamiento una vez que se ha extrado el diente.

198

CAPTULO 10
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE
LAS LESIONES BLANCAS DE LA
MUCOSA ORAL.

199

CAPTULO 10
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES BLANCAS DE
LA MUCOSA ORAL.
RODRGUEZ VZQUEZ MI, GONZLEZ SANZ AM, VASALLO TORRES J.

OBJETIVOS:
1. Valorar la importancia de saber hacer un diagnostico precoz de las distintas
lesiones blancas que asientan en la mucosa bucal.
2. Identificar clnicamente las lesiones blancas ms frecuentes.
3. Conocer y aplicar las medidas preventivas en general y en particular para cada
patologa con especial referencia a las lesiones precancerosas y cancerosas.

NDICE
1. Grnulos de fordyce (coristomas)
2. Lnea alba
3. Leucoedema
4. Hiperqueratosis friccional (irritacin mecnica focal)
5. Mordisqueo de la mucosa (morsicato buccarum)
6. Nevus blanco esponjoso (enf. De cannon)
7. Palatitis/ estomatitis nicotnica (queratosis del fumador)
8. Candidiasis
8.1. Formas agudas
8.1.1. Pseudomembranosa-muguet
8.1.2. Eritematosa-lengua dolorosa antibitica
8.2. Formas crnicas
8.2.1. Eritematosa
8.2.2. Pseudomembranosa
8.2.3. Hiperplsica-leucoplasia candidisica
8.3. Lesiones asociadas a cndida
8.3.1. Lengua vellosa
8.3.2. Queilitis angular-boqueras
8.2.3. Glositis romboidal media
A) causal: control de los factores predisponentes.

200

B) local
C) sistmico
D) limpieza de las prtesis
9. Liquen plano oral
9.1. Liquen plano reticular
9.2. En placas
9.1.1. Criterios clnicos
9.1.2. Criterios histopatolgicos
10. Reacciones liquenoides
11. Leucoplasia

BIBLIOGRAFA BSICA
Bagn JV, Scully C. Medicina y Patologa Oral. Valencia: Editorial Medicina
Oral, SL; 2006.
Strassburg M, Knolle G. Mucosa Oral. Atlas a color de enfermedades. 3 ed.
Madrid: Editorial Marban; 1995.
Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patologa Oral y Maxilofacial
contempornea. 2 ed. Madrid: Editorial Mosby-Elsevier; 2005.
Escribano Bermejo M, Bascones Martnez A. Leucoplasia oral: conceptos
actuales. Av Odontoestomatol. 2009; 25(2): 83-97.
Bermejo Fenoll A, Lpez Jornet P. Liquen plano oral. Naturaleza, aspectos
clnicos y tratamiento. RCOE. 2004; 9(3): 395-408.
Cawson RA, Odell EW. Medicina y Patologia Oral. 8 ed. Barcelona: Editorial
Elsevier; 2009.
Bengel W. Diagnstico diferencial de patologas de la mucosa oral.
Quintessence (ed. esp.). 2004; 17(5):315-6.

201

Bajo la denominacin de lesiones blancas se agrupan una serie heterognea de procesos

circunscriptos o difusos, de distinta etiopatogenia, caracterizados clnicamente por su
color blanquecino.
El aspecto de la mayora de las lesiones blancas se debe a una hiperqueratosis.
Cualquier exceso de queratina que se humedece con la saliva se aprecia de color blanco.
Cualquier queratinizacin visible en algn grado significativo es anormal en la cavidad
oral, excepto en las papilas filiformes de la lengua.

La coloracin blanca o blanquecina que adquiere la mucosa bucal est dada por tres
razones principales:
a) Aumento del nmero de clulas, a lo cual se lo denomina hiperplasia.
b) Al aumento del tamao o del contenido celular a lo que se llama hipertrofia.
c) A la combinacin de estos fenmenos.

El reconocimiento de las distintas Lesiones blancas que asientan en la cavidad oral y la

influencia de diferentes factores predisponentes y desencadenantes, son esenciales para
poder realizar un diagnstico precoz y la prevencin particularmente de aquellas que
puedan ser cancerizables.

Dentro de las distintas entidades que vamos a describir, las ms frecuentes, podemos
encontrarnos con algunas de ellas que no constituyen patologa en si mismas, pero que
es importante incluirlas en el diagnstico diferencial.

Las diferentes lesiones blancas que vamos a describir a continuacin son;

1.

Grnulos de Fordyce.

2.

Lnea alba.

3.

Leucoedema.

4.

Hiperqueratosis friccional.

5.

Mordisqueo.

6.

Nevus blanco esponjoso.

7.

Quemaduras.

8.

Candidiasis.

9.

Liquen plano.

10.

Leucoplasia.
202

1. GRNULOS DE FORDYCE (CORISTOMAS)

Los Grnulos de Fordyce (GF), no son considerados un padecimiento de la cavidad

bucal o de otras regiones, simplemente se manifiestan como una anomala del
desarrollo, donde se presentan en forma nica o mltiples, glndulas sebceas ectpicas
o coristomas sebceos (tejido normal en localizacin anormal), que carecen de folculo
piloso y se distribuyen dispersamente sobre mucosas de diferentes sitios. Son acmulos
de glndulas sebceas heterotpicas, no consideradas patolgicas. Aparecen en la
mucosa bucal en forma de mltiples pequeos ndulos, puntiformes, redondeados, de
1 a 2 mm. de dimetro con un color blanquecino amarillento. Aparecen en forma
bilateral y simtrica. La mucosa que los cubre y rodea es de caracterstica normal.

Los GF son lesiones de carcter benigno, porque no poseen significado patolgico. Sin
embargo, muy rara vez puede desarrollarse un adenoma glandular sebceo benigno de
estas estructuras intrabucales. Existen diversas formas de denominar estas lesiones,
empleando sinonimias como: Manchas, Puntos, Grnulos Granilos de Fordyce,
Seboglandulia buccalis y Enfermedad de Fordyce . Suelen ser de aparicin bilateral y
sus localizaciones ms frecuentes son en mucosa yugal, en el borde del bermelln del
labio superior, raramente se presentan en el labio inferior.

Son una entidad muy frecuente, se considera que alrededor del 80% de la poblacin los
presenta, no existe un patrn hereditario establecido sobre su aparicin y tampoco se
encuentran diferencias significativas en cuanto a la distribucin por sexos.

Diagnstico: La identificacin de Los GF se descubre en la mayora de los casos

"casualmente" como un hallazgo clnico por parte del odontlogo al momento de la
exploracin de la cavidad bucal del paciente o por parte del mismo paciente, que acude
a consulta temiendo que sea un cncer u otra enfermedad. El diagnstico diferencial lo
realizaremos con:

Manchas de Koplick

Pequeos Lipomas de localizaciones mltiples (Lipoblastomatosis)

Pequeas colonias del hongo: Candida albicans

Al no tratarse de entidades patolgicas no requieren tratamiento.

203

2. LNEA ALBA

Es una lnea blanca de la mucosa bucal a nivel del plano de oclusin, que se extiende
horizontalmente desde la comisura hasta los dientes ms posteriores. Muy frecuente en
la poblacin.
Es un vestigio filogentico de origen epidrmico e idntico al lugar de unin de los
llamados labios de la mejilla. Su intensidad cromtica depende de la queratinizacin del
epitelio. No es considerada una entidad patolgica, por lo tanto no requiere tratamiento.
El diagnstico diferencial debe establecerse con el lquen plano (dibujos reticulares).

3. LEUCOEDEMA

Es un engrosamiento bilateral, difuso, grisceo, translcido, especialmente en la mucosa

yugal. Es un acmulo intracelular de lquido (edema) en la capa de las clulas
escamosas de la mucosa yugal. Es de aspecto membranoso difuso y translucido, de
color blanco-grisceo (leuco). No se desprende al raspado, pero si estiramos la mucosa
o realizamos vitropresin llega incluso a desaparecer hasta que liberamos la mucosa de
esa presin.

Su incidencia y aparicin puede incrementarse con la edad, y aparece ms en raza negra

(hasta un 90-95%) que en raza blanca (45%) y ms en varones que en mujeres. Parece
ser multifactorial su origen, ligado a factores irritativos repetidos de bajo grado y se
seala al tabaco como el factor etiolgico ms aceptado.

Debe hacerse diagnstico diferencial con la Leucoplasia, aunque sean fciles de

diferenciar, pues el Leucoedema suele ser bilateral y como se ha comentado desaparece
con la presin (la leucoplasia es ms blanca, no es frecuente que la leucoplasia sea
bilateral, el leucoedema desaparece al estirar el tejido). Tambin con la lesin por
mordisqueo (anamnesis), lquen plano (dibujos reticulares) y nevus blanco esponjoso
(presentes desde la infancia).

Dado que es una variante normal y que no sufre degeneracin maligna, no precisa
tratamiento. Es conveniente un programa de control y revisin.
204

4. HIPERQUERATOSIS FRICCIONAL (IRRITACIN MECNICA FOCAL)

Consiste en un engrosamiento de la capa crnea del epitelio por un agente fsico

(prtesis mal ajustada, un diente afilado que roza la enca de la arcada antagonista) o
por tabaco (muy frecuente).Al aumentar este estrato crneo tambin aumentar la
cantidad de queratina, esto es lo que hace que se vea blanquecino. Se ubican a menudo
en zonas que reciben traumatismos como el reborde edntulo, la mucosa yugal, lengua,
labio.

Clnicamente estas lesiones blancas son indistinguibles de otras lesiones blancas como
el Leucoedema, Liquen Plano, etc. El diagnstico se corrobora con la histopatologa.

El tratamiento consiste en eliminar la causa, de esta manera la lesin se resuelve

rpidamente.

5. MORDISQUEO DE LA MUCOSA (MORSICATO BUCCARUM)

Hbito nervioso, inconsciente, por el que el sujeto se muerde la mucosa yugal. Aparecen
placas blanquecinas, mal definidas, maceradas, enrojecidas, speras

y con

desprendimiento. Hay autores que describen una posible malignizacin de las lesiones
(unicamente se necesita una biopsia si la place persiste). El

tratamiento consiste

abandonar el hbito.

6. NEVUS BLANCO ESPONJOSO (ENF. DE CANNON)

Es una alteracin hereditaria autosmica dominante (mutaciones en los genes de las

queratinas), que puede aparecer en el momento del nacimiento o intensificarse durante
la pubertad. Enfermedad relativamente rara, donde se produce una mutacin de 2
queratinas mucosas. Se presenta como placas asintomticas, blancas, queratsicas,
engrosadas y replegadas (engrosamiento blanco arrugado, que puede afectar a toda la
mucosa oral). Histolgicamente aparece como hiperplasia epitelial con aspecto de
cestas. No existe displasia, ni inflamacin. Puede estar presente en cara interna de
205

mejillas, cara interna del labio, encas, en rebordes, trgono retromolar, paladar y suelo
de la boca. Puede tener comprometidas otras mucosas del organismo como la nasal,
esfago, anal, y vaginal.

Es una entidad totalmente benigna, por lo tanto no necesita tratamiento, pero si

seguimiento.

7.

PALATITIS/

ESTOMATITIS

NICOTNICA

(QUERATOSIS

DEL

FUMADOR)

Hiperplasia epitelial que afecta al paladar de fumadores crnicos, generalmente de

tabaco en pipa durante largo tiempo, aunque ms raramente, tambin lo encontramos en
fumadores de cigarrillos y puros.

Las lesiones dan al paladar blando una imagen en forma de panal de abeja formado por
mltiples ppulas circulares blanquecinas con centro punteado de color rojo amarronado
que corresponde al conducto de salida de las glndulas salivales del paladar.

Sus caractersticas clave son:

Afecta a la mucosa expuesta al humo (fundamentalmente paladar duro)
No se afectan las reas protegidas por la prtesis
El paladar est blanco (queratsico) con crecimientos umbilicados con una zona
roja central (glnduals mucosas inflamadas)
Responde rpidamente al abandono de fumar
Estadsticamente existe riesgo de cncer oral, pero no en el rea hiperqueratsica
(paladar) y si en zona retromolar.

Se considera una lesin precancerosa, por tanto hay que insistir al paciente y que
suspenda el hbito tabquico. Una vez suspendido el consumo de tabaco las lesiones
suelen desaparecer.

206

Creemos oportuno en este momento recordar los efectos adversos a nivel oral del tabaco
fumado:
Carcinoma escamoso en labio, cavidad oral y orofaringe (particularmente
asociado al alcohol)
Lesiones orales premalignas
Predisposicin a periodontitis
Aumento del riesgo de fracaso de implantes
Predisposicin a infeccin por cndidas
Tincin de los dientes
Alteracin del gusto
Halitosis
Los grandes fumadores de cigarrillos desarrollan pigmentaciones en la mucosa

8. CANDIDIASIS

Infeccin por Cndida, en la que se han distinguido ms de 80 especies (C. albicans, C.

gillermonndii, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis, c stellatoidea...) La Cndida
albicans es la principal responsable de las infecciones fngicas. Se trata de una especie
saprfita que habita en piel y mucosas (oral, digestiva, general, vaginal) y que es
patgena, en aquellas situaciones en las que existe una ruptura del equilibrio ecolgico
(antibioterapia de amplio espectro, por ejemplo) o cuando el paciente sufre un fracaso
defensivo (inmunodeficiencia).

Se caracteriza por placas blancas, generalmente en varios puntos de la cavidad bucal, y

que se desprenden al raspado.

Los factores predisponentes los podemos dividir en locales y generales. Como locales,
destacamos la xerostoma, saliva cida, mala higiene oral, uso continuado de prtesis
dentales y chupetes, tabaco, prdida de dimensin vertical y la radioterapia de cabeza y
cuello. Los factores generales que ms influyen son la ingesta de diferentes frmacos
como inmunosupresores, antibiticos de amplio espectro, corticoides, alteraciones
endocrinas (como Enf. De Adisson, embarazo), estados nutricionales carenciales,

207

inmunodeficiencias primarias y adquiridas, el grupo sanguneo 0, las edades extremas

(vejez y lactancia) y tratamientos quimioterpicos y de radioterapia.

En cuanto a las formas clnicas

seguiremos la clasificacin descrita por Axell y

Holmstrup 1990 y modificada por Chimenos en el 2000, en la que se diferencian las

formas agudas, crnicas y otras infecciones por Cndida. Describiremos slo las
entidades que cursen como lesiones blancas.

8.1. Formas agudas

8.1.1. Pseudomembranosa-muguet

Es la forma ms tpica de presentacin, aunque no es la ms frecuente. Clnicamente se

observan unos acmulos blanquecinos que se desprenden al raspar dejando un fondo
eritematoso (til para hacer un diagnstico diferencial). Las placas pueden desprenderse
fcilmente, y un frotis con una tincin de Gram muestra una masa de largas hifas.

Se da con ms frecuencia en lactantes, ancianos, inmunodeprimidos, post radioterapia,

en pacientes con xerostoma, o con Sndrome de Sjgren. En un adulto joven, el
muguet en ausencia de predisposicin clara puede sugerir una infeccin por el VIH.

Se puede localizar en toda la mucosa oral, aunque es ms frecuente en mucosa yugal,

orofarngea y bordes laterales de la lengua.Cursa con escozor, ardor, quemazn,
disgeusia, dolor.

8.1.2. Eritematosa-lengua dolorosa antibitica

Aunque es una forma eritematosa tambin puede presentarse como atrfico-erosiva.

Clnicamente encontramos la mucosa del dorso lingual depapilada, esto causa molestias
y disgeusia.

Etiolgicamente suele producirse por el uso prolongado de antibitico o por evolucin

de un muguet donde al desprenderse las placas blanquecinas se queda el fondo
erosionado. Este tipo puede llegar a cronificarse.
208

8.2. Formas crnicas

8.2.1. Eritematosa

reas eritematosas de color rojizo (descrita en tema lesiones rojas).

8.2.2. Pseudomembranosa
(ya descrita)

8.2.3. Hiperplsica-leucoplasia candidisica

Lesin blanquecina, triangular en la regin retrocomisural y que no se desprende al

raspado.Hay riesgo de malignizacin (tambin es porque se ha observado en un mayor
n de casos en pacientes fumadores y con mala H.O.) A veces se asocia a VIH.

8.3. Lesiones asociadas a cndida

8.3.1. Lengua vellosa

Lesin en inmunodeprimidos donde se produce un aumento en la longitud de las papilas

filiformes del dorso y bordes laterales de la lengua.

8.3.2. Queilitis angular-boqueras

Fisuras, erosiones, costras o grietas bilaterales sintomticas de las comisuras de la boca,

frecuentes en pacientes con cndida en otras partes de la boca y que suele acentuarse
cuando hay prdida de dimensin vertical.

8.2.3. Glositis romboidal media

Se corresponde con un rea de atrofia en la zona media de las papilas linguales con
forma elptica o de rombo.

209

En cuanto al TRATAMIENTO de la Candidiasis, se propone tratamiento causal, local,

sistmico y de limpieza de la prtesis.

a) Causal: Control de los factores predisponentes.

b) Local
- Enjuagues de agua bicarbonatada.
- Yogur.
- Violeta de genciana en solucin acuosa al 0.1% en pinceladas durante 7
das.
- Antifngicos:

Nistatina (Mycostatin)

Solucin oral 100.000UI/cc (tragarla)

Grageas 500.000UI

Pomada 100.000UI/gr.

Aplicar 500.000UI/ 4-5 veces al da/ durante 3-4

semanas hasta una semana despus de la desaparicin
de las lesiones.

Miconazol 2% (Fungisdin oral gel)

Aplicar 100mg/ 4 veces al da/ durante 4 semanas.

c) Sistmico
- Ketoconazol.
- Fluconazol.
- Itraconazol.

d) Limpieza de las prtesis

- Soluciones de hipoclorito de sodio diluido al 5-10%.
- Soluciones de acido actico si tienen depsitos calcreos.
- Soluciones de clorhexidina.
- Preparados comerciales diseados al efecto

210

9. LIQUEN PLANO ORAL

El liquen plano oral es una enfermedad crnica mucocutnea de base inmunolgica. Es

la enfermedad no infecciosa ms frecuente de la cavidad oral (0,2 -6%), la prevalencia
es mayor en mujeres, y la edad de aparicin oscila en un amplio rango( desde los 30
hasta los 70 aos).
Aunque la etiologa es desconocida, se conoce que existen fenmenos de
hipersensibilidad celular ante determinados antgenos estos antgenos desencadenaran
en las clulas basales una respuesta inmune mediada por linfocitos T, que por procesos
de citotoxicidad destruiran a dichas clulas.

Hay cuatro formas clnicas de presentacin:

1. Reticular
2. Atrfico- erosivo
3. En placas
4. Ampolloso

En este captulo nos encargaremos de la descripcin del Liquen Reticular y del Liquen
en placas, pues son los que cursan con lesiones blancas. El atrfico erosivo y el
ampolloso se describirn en la parte correspondiente a lesiones rojas.

Hay unos determinados factores que se pueden considerar determinantes o

desencadenantes en la aparicin del LPO:

- Inmunitarios: asociados a enfermedades autoinmunes (como la colitis ulcerosa

y Sd. De Sjgren)
- Hereditarios.
- Enfermedades sistmicas, como la Diabetes Mellitus, la Hipertensin arterial y
la hepatitis C, se dice que si en un paciente confluyen estas tres enfermedades
juntas posiblemente padezca tambin LPO.
- Frmacos:
Antibiticos.
AntiHTA
AINES
211

 Antimalricos
-bloqueantes
Diurticos
Sales de oro(para enfermedades reumatoides)
- Productos qumicos:
Materiales odontolgicos como amalgama de plata o aleaciones
metlicas.
Materiales fotogrficos(sales de plata)
- Psicosomticos: estrs
- Traumticos: roce/ microtraumatismo.

9.1. Liquen Plano Reticular

Forma clnica que se caracteriza por unas mculas lineales blanquecinas, con formas
estrelladas y arboriformes. Los lmites generalmente estn mal definidos y son
caractersticas las estras de Wickham, que nos ayudan a hacer el diagnostico diferencial
con otras lesiones blancas. Esta forma suele ser asintomtica y los pacientes suelen
referir ardor y/o escozor. Las localizaciones ms frecuentes

son mucosa yugal,

vestbulo y en menor medida en lengua y enca. Su presentacin suele ser siempre

bilateral.

9.2. En Placas

Se presenta en forma de mculas o placas blanquecinas en las aunque aparecen, se

observan en menor medida las Estras de Wickham. La localizacin ms frecuente es la
lengua, aunque tambin aparece en mucosa yugal y enca.
El diagnstico se basa en unos criterios clnicos y un examen histopatolgico. Los
criterios clnicos daran lugar a un juicio clnico presuntivo que tendra que ser
corroborado por la histopatologa.

9.1.1. Criterios clnicos

1. Presencia de lesiones bilaterales y mayormente simtricas.

2. Presencia de estriado blanco reticulo-papular.
212

9.1.2. Criterios histopatolgicos

1. Presencia de infiltrado inflamatorio yuxtaepitelial en banda.

2. Signos de degeneracin hidrpica del estrato basal.
2. Ausencia de displasia epitelial.

En cuanto al tratamiento solo trataremos las lesiones atrfico-erosivas y las reticulares

muy extensas pero ser conveniente monotorizar al paciente, vigilar todas estas lesiones
por si sufren algn tipo de variacin. Lo que si es conveniente es concienciar al paciente
para eliminar factores predisponentes o causantes.

En cuanto a la farmacoterapia tendremos por una parte el local y el sistmico.

a. Tratamiento farmacolgico local:

-Tpico superficial:

3 veces al da

Solucin acuosa sin alcohol para lesiones difusas

Orabase (pelcula de celulosa) para lesiones localizadas

En cubetas para gingivitis descamativa.

Acetnido de triamcinolona 0.01-0.1%

Acetnido de fluocinolona 0.1%
Propionato de clobetasol 0.05% (el de eleccin para atrfico-erosivo)
- Tpico intralesional:

Triamcinolona depot 40mg/ 7-10 das con anestesia previa

b. Tratamiento farmacolgico sistmico:

Prednisona 60 mg/ p.o/ 7-15 das.
Reducir la dosis paulatinamente segn evolucionen las lesiones

Se ha observado que existe una relacin entre el liquen plano oral y el carcinoma
epidermoide y de clulas escamosas. Se ha descrito en la literatura que del 0.4-3% de
los LPO evolucionan a carcinomas, cuando la evolucin del liquen es superior a 5 aos.

213

10. REACCIONES LIQUENOIDES

Lesiones similares a las del LP erosivo, con estras radiales que mantienen relacin
topogrfica con la restauracin, la corona, la prtesis en general con el factor
desencadenante.Estas lesiones aparecen unilateralmente en mucosa yugal y son muy
dolorosas. Histopatolgicamente es similar al LPO.

Causas:
Frmacos: sales de oro, diurticos, - bloqueantes, antimalricos, AINES,
antiparkinsonianos, AB, antiagregantes
Materiales dentales: amalgama de plata, resinas compuestas, aleaciones
metlicas

En cuanto al tratamiento suele ser suficiente con eliminar la causa.

11. LEUCOPLASIA

La leucoplasia es la lesin premaligna ms frecuente de la cavidad oral. La

Organizacin Mundial de la Salud (1978) la define clnicamente como una lesin
predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede caracterizarse como ninguna
otra lesin conocida y con una elevada tendencia a convertirse en un cncer oral.
Tiene incidencia relativamente alta, los diferentes autores hacen referencia de 14 casos
por 100000 habitantes al ao. Aparece ms frecuentemente entre la 4 y 7 dcada de
vida y la distribucin por sexos, aunque depende de los hbitos es de 3 hombres por 1
mujer.

La localizacin oral en la que se presenta la leucoplasia varia segn los distintos autores
vara dependiendo de si el paciente es fumador o no. En sujetos fumadores, en el 85%
de los casos las lesiones aparecen en mucosa vestibular o comisuras bucales, en no
fumadores la localizacin preferente pasa a ser el paladar, englobando un 70% de las
lesiones.

214

En cuanto a la etiologa se han mencionado mltiples factores que inciden en el

desarrollo de la Leucoplasia, se ha descrito una fuerte asociacin entre el tabaco y la
aparicin de dicha lesin. Hay otros factores que influyen aunque en menor medida
como factores externos, es decir mecnicos como traumatismos y qumicos como el
tabaco antes dicho y el alcohol. Dentro de los factores microbianos destacamos la
infeccin por Cndida (se ha encontrado un alto ndice de Cndida Albicans en muchas
leucoplasias) y las infecciones vricas. En cuanto a los factores individuales del sujeto,
la gentica no est demostrada que influya en la aparicin de la enfermedad. Hay
determinadas localizaciones como suelo de la boca que tienden ms a la malignizacin
y en cuanto a factores generales, hay determinadas enfermedades, como la sfilis que se
han relacionado con una mayor frecuencia de aparicin de la Leucoplasia.

En cuanto a las formas de la Leucoplasia, podemos hacer diferencia entre la

clasificacin (OMS 1997) por su apariencia clnica y la clasificacin por su histologa.
En cuanto a la histologa nos encontramos con leucoplasias sin displasia epitelial que
representan

la mayora de las leucoplasias, estas no suelen presentar infiltrado

inflamatorio, suelen ser las formas clnicas homogneas, no estn sobreinfectadas con
Cndida y tienen poco ndice de malignizacin. El otro tipo histolgico son las
leucoplasias con displasia epitelial, es decir las clulas poseen degeneracin, si esta
displasia afecta a todos los estractos del epitelio hablamos ya de carcinoma in situ. En el
momento que la histologa nos certifica esta lesin dejamos ya de hablar de leucoplasia.

Clnicamente la leucoplasia suele aparecer como una mcula blanca de lmites bien
definidos y pueden presentarse como homogneas y no homogneas. Las homogneas
son mculas blancas que asientan sobre mucosa normal, uniformemente plana, con una
fina apariencia que puede presentar grietas o hendiduras poco profundas y de
consistencia no indurada, suelen ser asintomticas, no suelen estar infectadas por
Cndida y los hallazgos son sobre todo casuales. Por el contrario, una leucoplasia no
homognea es una lesin predominantemente blanca o roja (eritroleucoplasia) con una
superficie irregular, nodular o exoftica, pueden cursar, con escozor y ardor.stas se
pueden presentar de varias formas,como Eritroplasia con reas blancas y rojas,
verrucosa o exoftica con proyecciones exofticas, que puede degenerar en carcinoma
verrugoso y la Nodular con excrescencias redondeadas y que frecuentemente se
encuentra sobreinfectada con Cndida.
215

En cuanto a la localizacin anatmica de las leucoplasias, con ms frecuencia la

encontramos en mucosa yugal, encia, lengua, suelo de la boca y paladar. Hay autores
que indican que las de suelo de boca son las que tienen mayor ndice de malignizacin.
Hay unos criterios descritos de malignizacin para las leucoplasias, estos factores
favorecern que evolucionen mas desfavorablemente. Se malignizan mas en mujeres, en
mayores de 50-60 aos, las no homogneas, en suelo de boca y las sobreinfectadas por
cndida.
La mitad de las leucoplasias suelen tener una presentacin bilateral.

En el diagnstico es clave la inspeccin clnica, en ella podremos observar si es

homognea o no, y la historia clnica, registrando factores predisponentes, dolo,
ardor,etc. aunque el diagnstico definitivo

se har con la histopatologa. Podr

realizarse una biopsia excisional si la lesin es pequea o incisional si es amplia.

Tambin debemos tener en cuenta:

Criterios de diferenciacin:

Modificacin circunscrita, claramente delimitada

Generalmente slo en una zona

No simtrica

Imagen esttica

No inducida por estrs

Sin cambios en la piel, limitada a las mucosas

En la forma irritativa se pueden descubrir factores irritativos

mecnicos

Diagnstico diferencial:
Candidiasis: desprendible, sobre base inflamada
Daos epiteliales txicos: anamnesis, epitelio hinchado, no
claramente delimitado
Enfermedad de Darier: lesiones en la piel
Carcinoma de clulas escamosas: histologa

En cuanto al tratamiento, empezaremos suprimiendo los factores predisponentes (por

ejemplo en la leucoplasia irritativa), y en cuanto tengamos la histologa, si hay
216

sobreinfecciones debemos tratarlas como tal. Si en la leucoplasia no hay displasia, y al

sacar los factores predisponentes reacciona favorablemente, la vigilaremos de por vida
en intervalos de 6-8 meses. Si hay displasia, tendremos que hacer excisin quirrgica.
El tratamiento con lser permite eliminar formas amplias.
El potencial de malignizacin aumenta de arriba abajo. Por lo tanto las formas
linguales pertenecen a las formas ms peligrosas. Las formas ms grandes malignizan
con mayor frecuencia que las lesiones pequeas.

Como tratamiento farmacolgico se han utilizado derivados de la vitamina A y E

sistmicamente y localmente cido retinoico al 0,1% en orabase.

217

CAPTULO 11
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE
LAS LESIONES ROJAS DE LA
MUCOSA ORAL.

218

CAPTULO 11
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES ROJAS DE LA
MUCOSA ORAL.
VASALLO TORRES J, GONZLEZ SANZ AM, RODRGUEZ VZQUEZ MI

OBJETIVOS:
1. Conocer las lesiones orales rojizas que afectan a la mucosa oral.
2. Conocer su etiologa y epidemiologa.
3. Conocer su pronstico e interaccin con nuestros tratamientos.
4. Conocer y saber aplicar un tratamiento adecuado.

NDICE
1. Candidiasis oral
1.1. Formas agudas
1.1.1. Candidiasis pseudomembranosa aguda o muguet
1.1.2. Candidiasis eritematosa aguda
1.2. Formas crnicas
1.2.1. Candidiasis psuedomembranosa crnica
1.2.2. Candidiasis eritematosa crnica
1.2.3. Candidiasis hiperplsica crnica
1.3. Otras lesiones asociadas a cndida
1.3.1. Queilitis angular
1.3.2. Glositis romboidal media
1.3.3. Lengua vellosa
1.4. Tratamiento
2. Liquen plano
2.1. Liquen plano reticular
2.2. Liquen plano atrfico- erosivo
2.3. Liquen plano en placas
2.4. Diagnstico
2.5. Tratamiento
2.6. Reacciones liquenoides
3. Quemaduras

219

4. Mucositis postradiacin (radiomucositis)

5. Lengua geogrfica
6. Lesiones vasculares
6.1. Varices
6.2. Hemangioma/ angioma

BIBLIOGRAFA BSICA
Bagn JV, Scully C. Medicina y Patologa Oral. Valencia: Editorial Medicina
Oral, SL; 2006.
Strassburg M, Knolle G. Mucosa Oral. Atlas a color de enfermedades. 3 ed.
Madrid: Editorial Marban; 1995.
Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patologa Oral y Maxilofacial
contempornea. 2 ed. Madrid: Editorial Mosby-Elsevier; 2005.
Escribano Bermejo M, Bascones Martnez A. Leucoplasia oral: conceptos
actuales. Av Odontoestomatol. 2009; 25(2):83-97.
Bermejo Fenoll A, Lpez Jornet P. Liquen plano oral. Naturaleza, aspectos
clnicos y tratamiento. RCOE. 2004; 9(3): 395-408.
Bengel W. Diagnstico diferencial de patologas de la mucosa oral.
Quintessence. 2009; 22(7): 335-6.
Cawson RA, Odell EW. Medicina y Patologia Oral. 8 ed. Barcelona: Editorial
Elsevier; 2009.

220

1. CANDIDIASIS ORAL

Se definen como micosis todos los procesos infecciosos debidos a la accin patgena de
los hongos. Las micosis ms frecuentes a nivel oral, estn producidas por hongos del
gnero Cndida, comensales habituales de la cavidad oral. Este gnero incluye ms de
150 especies, sin embargo, en un 80% de los casos es la Cndida lbicans la
responsable de este tipo de infecciones.

En la mayora de los pacientes, la candidiasis oral se desencadena a partir de un

reservorio endgeno, y la transformacin del comensal saprfito en patgeno depender
de factores dependientes del hospedador, del hongo y de aquellos factores que
modifican el micro ambiente de la cavidad oral.

Podemos decir que la candidiasis oral es un ejemplo de infeccin oportunista, en la que

existen unos factores predisponentes que facilitan el desarrollo de la enfermedad.
Dentro de ellos podemos hablar de factores generales tales como:

Alteraciones endocrinas: Diabetes mellitus, hipertiroidismo, insuficiencia

suprarrenal.

Tratamientos farmacolgicos: el uso de antibiticos de amplio espectro durante

largos

periodos

tratamientos

con

corticoides,

inmunosupresores

antidepresivos.
-

Xerostoma, producida tanto por frmacos como por enfermedades como el

Sndrome de Sjgren.

Alteraciones inmunitarias.

Estados terminales de enfermedades conjuntivas.

Pero tambin encontramos factores locales, responsables de modificar al equilibrio oral

como pueden ser el uso de prtesis antiguas y mal ajustadas, la prdida de la dimensin
vertical, el uso indiscriminado de antispticos, antibiticos o corticoides orales, la falta
de medidas higinicas o incluso el tabaquismo.

Segn la clasificacin de Holmtup y Axell podemos distinguir las siguientes formas

clnicas:
221

- Formas agudas: Pseudomembranosa o muguet (definida en este libro dentro del

grupo de lesiones rojas) y eritematosa.
- Formas Crnicas: Pseudomembranosa (definida en este libro dentro del grupo
de lesiones rojas), eritematosa (subplaca), nodular e hiperplsica.
- Lesiones asociadas a candidiasis: Queilitis angular, glositis rombiodal media y
lengua vellosa (definida en este libro dentro del grupo de lesiones rojas).

1.1. Formas agudas

La candidiasis pseudomembranosa aguda o Muguet ya ha sido desarrollada en el tema
anterior, ya que su presentacin es blanquecina, nuestra clasificacin pretende un
mejor diagnstico clnico de las mismas.
1.1.1. Candidiasis Pseudomembranosa Aguda o Muguet

Esta forma clnica est caracterizada por la aparicin de unas

placas blanco-

amarillentas que se asemejan a gotas de yogurt, las cuales se desprenden fcilmente al

raspado dejando un fondo eritematoso. Las placas crecen de forma centrfuga sin causar
sintomatologa o pudiendo presentar ligeras molestias como escozor o ardor.

Pueden presentarse en cualquier zona de la mucosa oral, aunque es ms frecuente que

aparezcan en mucosa yugal, mucosa orofarngea y bordes laterales de la lengua.
Este tipo de candidiasis tiene mayor prevalencia en lactantes, ancianos, as como en
pacientes inmunodeprimidos, diabticos, con xerostoma o tras un tratamiento de
radioterapia.

El diagnstico diferencial lo realizaremos con las leucoplasias, en las cuales las placas
no se desprenden al raspado.

1.1.2. Candidiasis Eritematosa Aguda

Este tipo de candidiasis, tambin llamada lengua dolorosa antibitica, aparece
generalmente tras el uso prolongado de antibiticos de amplio espectro, antineoplsicos

222

o inmunosupresores o debido a la evolucin de un muget, al desprenderse las placas

blanquecinas.
Afecta principalmente a la lengua, producindose una estomatitis eritematosa que se
acompaa de una depapilacin por delante de la V lingual y que cursa con dolor y
disgeusia.

1.2. Formas crnicas

1.2.1. Candidiasis Psuedomembranosa Crnica

Presenta las mismas caractersticas que la candidiasis pseudomembranosa aguda, pero

con una evolucin ms prolongada.

1.2.2. Candidiasis Eritematosa Crnica

Es la forma ms comn de presentacin de candidiasis, cursando con lesiones

eritematosas y atrficas bien delimitadas en mucosa yugal, paladar y sobre todo en el
dorso de la lengua. Es en la lengua donde desaparecern las papilas filiformes, de ah si
denominacin como atrfica, sta adquirir un aspecto liso, rojo y brillante. Es
frecuente identificarla tambin de forma conjunta en dorso lingual y paladar, crendose
una imagen doble en espejo.

Generalmente es una lesin asintomtica, por lo que el hallazgo es casual, aunque a

veces los pacientes pueden referir un ligero escozor o ardor.

Esta forma clnica es la que aparece con mayor frecuencia en pacientes portadores de
prtesis removibles, se presenta como un rea eritematosa generalizada de mucosa
atrfica en las zonas de apoyo de las prtesis donde se puede observar la impronta de la
prtesis delimitando la lesin por cndida, en estos casos la denominaremos como
candidiasis subplaca. No produce sintomatologa, pudiendo pasar desapercibida o
mostrar un aumento de la sensibilidad ante fro, calor, alimentos picantes, etc. Diversos
factores etiolgicos como una prtesis mal diseada que produce un mircotraumatismo
constante o el hecho de ser portadores de una prtesis con falta de higiene oral hacen un
medio favorable para la colonizacin.
223

1.2.3. Candidiasis Hiperplsica Crnica

Se presenta en forma nodular o en placas, caracterizndose por la aparicin en la zona

retrocomisural de placas blancas bilaterales, que no se desprenden al raspado.
Clnicamente, son indistinguibles de las leucoplasias, por lo que para su diagnstico
definitivo es necesario realizar una biopsia. En este tipo de lesiones es frecuente
encontrar displasias epiteliales, lo que nos alerta de un posible riesgo de malignizacin
y nos obliga a realizar un exhaustivo seguimiento clnico.

1.3. Otras lesiones asociadas a cndida

1.3.1. Queilitis angular

Su origen se atribuye a la prdida de dimensin vertical, lo cual produce unos pliegues

comisurales que favorecen la retencin de saliva y la instauracin de un ambiente
hmedo continuo. Esta situacin, favorece la colonizacin por Cndida. Clnicamente
aparecen fisuras, erosiones, costras o grietas en las comisuras, de forma bilateral y con
escasa sintomatologa o pudiendo aquejarse el paciente de escozor.

1.3.2. Glositis romboidal media

Es una placa eritematosa alargada y asintomtica de mucosa atrfica, situada en la unin

de los dos tercios anteriores y el tercio posterior del dorso de la lengua, debida a una
infeccin crnica por Cndida Albicans.

1.3.3. Lengua vellosa

Se manifiesta como la elongacin de de las papilas filiformes, cubriendo total o

parcialmente los dos tercios anteriores de la lengua y dndole a sta un aspecto velloso
de coloracin amarillenta o negra. En la mayora de los casos no existe ninguna
sintomatologa, aunque a veces puede producir una sensacin urente y halitosis.

224

1.4. Tratamiento

El tratamiento de la candidiasis se basa fundamentalmente en cuatro pilares: diagnstico

precoz y certero; correccin de los factores predisponentes; determinacin del tipo de
infeccin y el uso de frmacos antifngicos.

En pacientes inmunocompetentes realizaremos un tratamiento tpico, reservando el

tratamiento sistmico a situaciones en las que no se produzca respuesta al tratamiento
tpico o en pacientes inmunodeprimidos.

Como medidas complementarias al tratamiento farmacolgico, podemos recomendar a

los pacientes el uso de enjuagues con bicarbonato sdico que producir un aumento del
pH oral que favorecer la accin del tratamiento tpico, o pincelar sobre las lesiones
Violeta de Genciana en solucin acuosa al 0,1% durante siete das.

Como antifngico tpico de eleccin prescribiremos:

- Nistatina (Mycostatin) en la forma de aplicacin ms conveniente para cada
paciente (solucin oral 100.000 UI/cc; grageas 500.000 UI; pomada 100.000 UI/gr) 4-5
veces al da, durante 3-4 semanas. El tratamiento se deber prolongar hasta una semana
despus de la desaparicin de las lesiones.
- Miconazol al 2% (Fungisdin oral gel) con aplicaciones de 100mg, 4 veces al
da y durante 4 semanas. El tratamiento se deber prolongar hasta una semana despus
de la desaparicin de las lesiones.

En el caso de la estomatitis protsica adems del tratamiento tpico con nistatina o

miconazol, deberemos tratar las prtesis que se encuentren en mal estado, rebasando o
realizando una nueva prtesis. Se le deber explicar al paciente que debe quitarse la
prtesis por la noche. En el caso de no ser necesario el cambio de la prtesis, esta se
deber limpiar y dejar en una solucin de clorhexidina o de anfotericina B mientras
persista la candidiasis.

En pacientes que presenten queilitis comisural estar indicado la aplicacin de una

pomada, gel o nguento (Positon) que combine un antibitico (neomicina), un

225

antifngico (nistatina) y un corticoide (triamcinolona) de 3 a 4 veces al da hasta 1

semana despus de la desaparicin de los sntomas.

2. LIQUEN PLANO

Es una enfermedad inflamatoria crnica, que cursa a brotes y puede afectar tanto a la
piel como a la cavidad oral, manifestndose en forma de lesiones reticulares blancas,
placas, o lesiones erosivas.

Aunque la etiologa es desconocida, el liquen plano se relaciona con la existencia de

fenmenos de hipersensibilidad celular ante determinados antgenos. Estos antgenos en
las clulas basales desencadenaran una respuesta inmune mediada por linfocitos T, que
por procesos de citotoxicidad destruiran las clulas basales. Lo que s est claro, es la
existencia de una serie de factores predisponentes que aparecen asociados a este tipo de
lesiones como:
Enfermedades autoinmunes: Colitis ulcerosa, sndrome de Sjgren o lupus
eritematoso sistmico.
Enfermedades sistmicas: Hipertensin, diabetes mellitus o hepatitis C.
Uso de determinados frmacos: antibiticos, antihipertensivos, AINES,
antimalricos, diurticos, etc.
Productos qumicos: materiales odontolgicos o fotogrficos.
Psicosomticos: estrs.
Traumticos: microtraumatismos.

Clnicamente podemos distinguir tres formas de presentacin de liquen plano oral:

Reticular, atrfico-erosivo y en placas.

2.1. Liquen Plano Reticular

Suele aparecer con mayor frecuencia en mucosa yugal, aunque tambin puede aparecer
en lengua, encas y vestbulo bucal. Se presenta como mculas lineales blanquecinas de
aspecto estrellado y lmites mal definidos, denominadas estras de Wickham. Estas

226

lesiones aparecen siempre de forma bilateral y suelen ser asintomticas, aunque las
lesiones muy extensas pueden cursar con dolor y escozor.

2.2. Liquen Plano Atrfico- Erosivo

Se caracteriza por la presencia de zonas eritematosas y blanquecinas, rodeadas de estras

perifricas en mayor o menor medida y que producen mucho dolor e irritacin. Su
localizacin ms frecuente suele ser la mucosa yugal y el vestbulo; as como la lengua,
donde aparece en forma de franjas longitudinales depapiladas. En ocasiones, estas
zonas atrfico-erosivas se presentan sobre la enca adherida en zonas dentadas a nivel
anterior, produciendo una gingivitis descamativa.

2.3. Liquen Plano en Placas

Las lesiones que aparecen son indoloras y en forma de placas blanquecinas, rodeadas de
estras de Wickham. La localizacin ms frecuente de esta forma clnica es la lengua,
aunque tambin puede encontrarse en mucosa yugal y encas.

La transformacin maligna de estas formas clnicas a carcinoma epidermoide o a

carcinoma de clulas escamosas es un tema muy controvertido, oscilando el porcentaje
de malignizacin entre el 0,4-3%; aunque autores como Van der Meij consideran que el
riesgo de malignizacin lo tienen las reacciones liquenoides y no el liquen plano en s.
Generalmente esta malignizacin suele aparecer cuando la evolucin del liquen plano es
mayor a 5 aos.

2.4. Diagnstico

Para el diagnstico nos basaremos en los signos y sntomas clnicos, aunque el

diagnstico histolgico es el que nos dar la confirmacin de nuestra sospecha.

Para el diagnstico debemos tener en cuenta:

-criterios de diferenciacin

Evolucin (normalmente larga)

227

La no relacin con un tratamiento mdico/odontolgico

Indoloro (excepcin: variante erosiva)

Posibilidad de lesiones blanquecinas tpicas en el resto de la mucosa

Posibilidad de alteraciones cutneas (ppulas en localizaciones

caractersticas, como caras flexoras de los antebrazos)

-diagnstico diferencial con:

Leucoplasia: ausencia de dibujo reticulado

Lesin liquenoide. Materiales o medicamento como desencadenantes

Lesiones txicas: anamnesis, alteraciones blanquecinas parcialmente

desprendibles

Reacciones del injerto contra el husped: anamnesis

2.5. Tratamiento

En cuanto al tratamiento, como regla general vigilaremos todas la lesiones por su

posible riesgo de malignizacin, aunque solo trataremos las formas atrfico- erosivas y
las reticulares muy extensas (tratamiento til y razonable).

Nuestro primer objetivo ser controlar aquellos factores que puedan predisponer a la
aparicin de lesiones o de un brote como: medicamentos, materiales odontolgicos o
irritantes locales; as como mejorar la higiene oral. El tratamiento farmacolgico se
basar en la aplicacin de antiinflamatorios esteroideos (corticoides) e ir encaminado a
controlar los diferentes brotes existentes, ya que muchas veces no conseguimos la
resolucin completa.

Iniciaremos el tratamiento primeramente con corticoides tpicos en forma de solucin

acuosa si las lesiones son difusas, o en orabase si son lesiones ms localizadas de:
Acetnido de Triamcinolona al 0,1%, Acetnido de Fluocinolona al 0,1% o bien
Propionato de Clobetasol al 0,05%, el ms indicado para las lesiones atrfico erosivas.
Se aplicar 3 veces al da hasta que desparezcan las lesiones, y luego se ir reduciendo
progresivamente la frecuencia de aplicacin. En los casos de gingivitis descamativa, el
tratamiento indicado consistir en la aplicacin mediante frulas

228

gingivales de

Acetnido de Fluocinolona al 0,1% durante 10 minutos cada noche. Lo ideal, ser

revisar al paciente de forma semanal hasta que desaparezcan las lesiones.

En aquellas lesiones en las que resulten ineficaces los tratamientos tpicos superficiales,
se podrn realizar infiltraciones perilesionales (previa anestesia) de Triamcinolona
Depot 40mg durante 7-10 das.

El tratamiento sistmico con corticoesteroides slo se realizar cuando todas las

medidas anteriores fallen. En estos casos prescribiremos Prednisona 60mg al da por va
oral durante una o dos semanas, e iremos reduciendo paulatinamente la dosis segn
evoluciones las lesiones.

2.6. Reacciones Liquenoides

Las reacciones liquenoides tienen una etiologa desconocida, aunque se han sugerido
como posibles causantes algunos materiales dentales (amalgama de plata, aleaciones
metlicas, resinas compuestas) o el uso de determinados frmacos como (sales de oro,
antiagregantes, diurticos o - bloqueantes). La principal diferencia con el liquen plano
oral reside en que las lesiones desaparecen al retirar el agente causante.

Clnica e histolgicamente, son lesiones muy similares a las que se presentan el liquen
plano atrfico erosivo, con una zona central eritematosa rodeada de estras
blanquecinas. Estas lesiones, localizadas de forma unilateral (a diferencia de las lesiones
de liquen verdadero que son bilaterales) y generalmente asentadas sobre mucosa yugal
pudiendo producir una clnica muy dolorosa.

El tratamiento de estas reacciones consistir en averiguar el agente causante,

habitualmente en relacin topogrfica con la lesin, y eliminarlo.

3. QUEMADURAS

Las quemaduras son lesiones producidas como consecuencia de una transferencia

excesiva de calor a los tejidos. Mltiples agentes etiolgicos pueden producir
229

quemaduras a nivel oral, desde alimentos calientes, numerosos productos qumicos,

contacto con agentes elctricos o nosotros mismos en la consulta al utilizar algunos
instrumentos. El cido acetilsaliclico produce en contacto con la mucosa oral un efecto
cauterizante, as como el nitrato de plata. Tambin pueden producirse grandes
quemaduras por ingestin de productos custicos en nios pequeos o en adultos
suicidas.

La mucosa oral ante una quemadura qumica de cierta intensidad, responde con la
aparicin dolorosa sobre el rea afectada de una pelcula blanquecina, constituida por
restos de la mucosa, y zonas eritematosas.

El tratamiento de las quemaduras en la cavidad oral es slo sintomtico, ya que el

recambio mucoso produce una reepitelizacin total de la mucosa.

4. MUCOSITIS POSTRADIACIN (RADIOMUCOSITIS)

La mucosa bucal es muy sensible a las radiaciones y por tanto, la aparicin de mucositis
despus de este tratamiento es significativa debido a la elevada actividad mittica de la
capa basal del epitelio mucoso.

Las primeras alteraciones aparecen hacia finales de la primera semana de tratamiento.

La mucosa expuesta se encuentra atrfica y eritematosa, despus adquiere un aspecto
amarillento plido con una pseudomembrana de fibrina que recubre la lesiones y
finalmente aparecern en su lugar unas costras que al eliminarse dejan un fondo erosivo.
Es un cuadro muy doloroso, que dificultar la alimentacin, deglucin y fonacin del
paciente.

Para el diagnstico debemos tener en cuenta:

Criterios de diferenciacin

Carcter agudo (erosiones y recubrimientos de fibrina en la zona de la

mucosa)

Anamnesis: relacin con la radioterapia

230

Dolor

Ausencia de lesiones reticulares en el resto de la mucosa

Ausencia de alteraciones cutneas

Diagnstico diferencial con:

Enfermedades ampollosas: sin anamnesis de radioterapia

Exantema medicamentoso: anamnesis

Eritema

exudativo

multiforme:

sin

anamnesis

de

radioterapia,

habitualmente antecedentes de una infeccin herptica previa

Quemaduras: anamnesis

El tratamiento de estas lesiones ser principalmente paliativo, basado en enjuagues con

soluciones anestsicas de lidocana al 2% durante 30 segundos cada 3 o 4 horas
(medidas antispticas locales).

Para prevenir la mucositis estn indicados los enjuagues con agua oxigenada diluida al
0,5% con los que se conseguir eliminar los detritus; seguidos de enjuagues con
soluciones bicarbonatadas. Tambin sera conveniente que el paciente hiciese enjuagues
de Clorhexidina al 0,12% para prevenir la sobreinfeccin de las lesiones una vez
establecida la mucositis.

5. LENGUA GEOGRFICA

Tambin conocida como glositis migratoria benigna, que tal y como indica esta segunda
nomenclatura es una entidad de carcter benigno y etiologa desconocida. Su
prevalencia aumenta en pacientes con enfermedades alrgicas o trastornos emocionales,
presentndose con mayor frecuencia en la infancia.

Se caracteriza por la presencia de placas color rojizo, lisas, brillantes y redondeadas que
asientan en el dorso de la lengua; aunque tambin pueden aparecer sobre mucosa yugal
o encas, denominndose estomatitis geogrfica. Las placas se encuentran rodeadas por
una franja blanco- amarillenta sobreelevada y en el rea que se corresponde con las

231

lesiones hay una prdida de las papilas filiformes, resaltando por el contrario las papilas
fungiformes. Cambian su localizacin de unas semanas a otras, y generalmente son
asintomticas aunque pueden producir una sensacin quemante.

Como no suelen presentar ninguna sintomatologa y son de carcter benigno no

requieren tratamiento, slo explicarle al paciente su naturaleza y tranquilizarle.

En el caso de que exista dolor o escozor se prescribirn enjuagues con lidocana al 2%

antes de las comidas.

6. LESIONES VASCULARES

6.1. Varices

Son dilataciones venosas que aparecen en la cara ventral con la lengua y aumentan con
la edad, por lo que slo deberemos tranquilizar al paciente en el caso de que muestre
preocupacin al respecto.

6.2. Hemangioma/ Angioma

Es una proliferacin benigna y fluctuante de canales vasculares producida durante el

desarrollo, de color rojizo, azul o amoratado. Pueden estar presentes al nacer
(congnitos) o manifestarse durante la primera infancia y su vez puede que se
estabilicen en tamao y persistir durante toda la vida (hamartroma), desaparecer
lentamente o crecer de forma gradual.

Aparecen en cualquier parte de la mucosa, pero son ms frecuentes en la lengua, labios,

mucosa yugal y paladar. El tamao es muy variable, desde unos pocos milmetros a
lesiones muy extensas.

Se dividen en dos tipos siguiendo criterios histolgicos: hemangioma capilar, descrito

clnicamente como una superficie roja plana o ligeramente elevada, que desaparece a la
presin debido a la isquemia local que se produce; y el hemangioma profundo o
232

cavernoso que se localiza bajo el tejido celular subcutneo, formando ppulas

(elevaciones pequeas de la piel) tomando un color azul oscuro que no desaparece a la
presin, se compone de grandes espacios vasculares formados por vasos sanguneos y
linfticos maduros con numerosos cortocircuitos arteriovenosos.

233

CAPTULO 12
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE
LAS LCERAS EN LA MUCOSA
BUCAL.

234

CAPTULO 12
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LCERAS EN LA
MUCOSA BUCAL.
RODRGUEZ VZQUEZ MI, GONZLEZ SANZ AM, VASALLO TORRES J.

OBJETIVOS
1. Identificar clnicamente las lesiones ulcerosas ms frecuentes, haciendo un
correcto diagnostico.
2. Conocer y aplicar el correcto tratamiento para cada lesin.
3. Conocer y aplicar las medidas preventivas en general y en particular para
cada patologa.

NDICE
1. Enfermedades bacterianas
1.1 Estomatitis aguda estreptoccica
1.1.1 Faringoamigdalitis estreptoccica
1.1.2 Escarlatina
1.1.3 Imptigo
1.2 GUN
1.3 Actinomicosis
1.4 Estomatitis gonoccica
1.5 Sfilis
1.6 Tuberculosis
1.7 Lepra
2. Enfermedades virales
2.1 Virus del herpes simple (vhs)
2.2 Varicela- zoster
2.3 Citomegalovirus
2.4 Mononucleosis infecciosa
2.5 Herpangina
2.6 Enfermedad boca-mano-pie
2.7 Fiebre aftosa
2.8 Infeccin por VIH

235

3. Infecciones por hongos

3.3 Histoplasmosis
3.2 Blastomicosis
3.3 Esporotricosis
3.4 Mucormicosis
4. Enfermedades autoinmunes
4.1 Pnfigo vulgar
4.2 Penfigoide de las mucosas
4.3Lupus eritematoso sistmico
5. Alteraciones metablicas
5.1 Estomatits urmica
6. Agentes fsicos y mecnicos
6.1 Agentes mecnicos
6.2 Agentes fsicos
6.2.1 Radiaciones ionizantes
6.3 Agentes qumicos
6.3.1 Custicos
7. Eritema exudativo multiforme
8. Enfermedades hematolgicas
8.1 Neutropenia cclica
8.2 Agranulocitosis
9. Neoplasias
9.1 Carcinoma epidermoide
10. Enfermedades de origen desconocido
10.1 Estomatitis Aftosa Recidivante
10.2 Enfermedad de Behet
10.3 Granuloma Centrofacial Maligno
10.4 Granuloma Eosinfilo
10.5 Liquen Plano (Ver captulos 10 y 11)
10.6 Enfermedad Inflamatoria Intestinal
10.6.1 Enfermedad de Crohn (Ec, Granulomatosis Orofacial, Enteritis
Regional)
10.6.2 Colitis Ulcerosa

236

BIBLIOGRAFA BSICA

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237

En este captulo englobamos una serie de procesos patolgicos, circunscritos o difusos

de distinta etiogenia, que cursan clnicamente con la aparicin de lesiones ulcerosas en
la cavidad bucal.

La cavidad oral debido a sus caractersticas anatmicas y a sus funciones es un lugar

muy expuesto a traumatismos mecnicos (por prtesis y restauraciones) a lesiones por
agentes qumicos o alrgicos (alimentos, medicamentos) e infecciosos (vricas,
bacterianas y micticas).

La lcera es la prdida del epitelio y puede ser causada por diferentes factores
etiolgicos, es importante hacer un correcto diagnstico diferencial, que nos lleve a la
identificacin del agente causante para un adecuado tratamiento de la enfermedad.

1. ENFERMEDADES BACTERIANAS

1.1 Estomatitis Aguda Estreptoccica

Infeccin por Estreptococos. Tiene varias formas de presentacin, las ms frecuentes

con manifestaciones orales son:
Faringoamigdalitis
Escarlatina
Imptigo

1.1.1 Faringoamigdalitis estreptoccica

Es una afeccin aguda producida por un estreptococo betahemoltico. Se propaga por la

inhalacin de pequeas gotitas infectadas. Tras el 2 da de contagio comienza la
clnica, con aparicin brusca de fiebre alta, dolor de garganta, disfagia, anorexia, en
algunos casos pueden aparecer adenopatas.

A nivel oral se observa inflamacin de las amgdalas, petequias en paladar blando, la

mucosa oral se presenta eritematosa y en algunos casos se pueden observar lceras en
mucosa bucal.
238

El tratamiento es sintomtico. Analgsicos, antiinflamatorios, antibiticos antitrmicos,

grgaras con antispticos.

1.1.2 Escarlatina

La escarlatina o fiebre escarlata es una enfermedad infecciosa, aguda y febril producida

por el Streptococcus pyogenes del serogrupo A. Se transmite por va respiratoria
generalmente y su perodo de incubacin es de 2-4 das.

Clnicamente se caracteriza por la aparicin de un exantema (ppulas rojas) en el tronco

superior que se extiende hacia las extremidades, adems suele cursar con
faringoamigdalitis. Cursa con fiebre alta.

A nivel oral, adems de la manifestaciones propias de la Faringoamigdalitis aparece

edema generalizado, alargamiento de la vula, petequias difusas y lengua aframbuesada,
dorso de la lengua blanquecino y papilas fungiformes eritematosas y aumentadas de
tamao.

Una de sus complicaciones es la fiebre reumtica, la cual predispone a endocarditis

bacteriana, por lo que est indicada la administracin de profilaxis antibitica.

1.1.3 Imptigo

Enfermedad infecciosa causada por estreptococos o estafilococos. Generalmente

aparece en nios pequeos y se asocia a una falta de higiene. Aparece normalmente en
cara, cuero cabelludo y extremidades. Las lesiones comienzan como ppulas rojas que
se vuelven pstulas, y que al rascarlas se favorece que las bacterias ah presentes se
extiendan a otras partes del cuerpo. En cuanto a la cavidad oral, aparecen erupciones
pustulosas en la piel peribucal.

Es importante el rpido diagnstico pues esta infeccin es altamente contagiosa y puede

derivar en complicaciones sistmicas generalmente a nivel renal.

239

1.2 GUN

Se considera como una infeccin gingival, oportunista, aguda, destructiva en la que

influye negativamente la placa bacteriana. Se produce ms frecuentemente en jvenes y
nios desnutridos, con mala higiene, sometidos a estrs, as como en pacientes
inmunodeprimidos.

Clnicamente observamos un sangrado a la palpacin o incluso espontneamente, cursa

con un dolor intensismo, halitosis, mal estado general y febrcula. Aparece necrosis
papilar y la aparicin de unas pseudomembranas blanquecinas y un eritema lineal que
sigue la lnea afectada.

El diagnstico debe basarse fundamentalmente en los sntomas y signos clnicos. El

tratamiento se puede dividir en varias fases. La 1 o de urgencia que se basar
fundamentalmente en controlar el dolor que presenta el paciente (analgsicos,
antiinflamatorios y antibiticos (amoxicilina 750mg, 1cada 8h/7 das// metronidazol 250
mg 1cada 8h/7dias) y localmente hacer un tratamiento periodontal de profilaxis y
desbridamiento de las lesiones gingivales. Despus del mismo, ser necesario un control
de la placa mediante colutorios a base de clorhexidina al 0,12% y control mecnico
riguroso de la placa mediante cepillado y utilizacin de la seda dental. Por supuesto el
paciente debe tratar de eliminar factores como alcohol y tabaco y hacer un
mantenimiento gingival riguroso.

A veces suele ser necesario, posteriormente, realizar cirugas periodontales de

remodelacin por las secuelas gingivales que deja la enfermedad.

1.3 Actinomicosis

Infeccin producida por una bacteria (Actinomyces israelii) que forma parte de la flora
habitual y que en condiciones normales no es patgena, pero ante una va de entrada,
generalmente una extraccin o una fractura mandibular se produce la infeccin. A partir
de ah, se produce un absceso supurativo, con los caractersticos granos de azufre
(colonias de Actinomyces) agudo y profundo con un trayecto fistuloso que puede drenar

240

en cualquier sitio (cuello, regin perioral, maxilares), afectando con mayor frecuencia
las regiones cervicofacial (55%), torcica (20%) y abdominoplvica (15%).

El diagnstico definitivo se hace con el cultivo de la cepa y el tratamiento consiste en un

drenaje quirrgico del absceso y penicilina durante largo periodo de tiempo (1 mes o
incluso ms) (clindamicina en alrgicos).

1.4 Estomatitis Gonoccica

Infeccin por la bacteria Neisseria gonorrhoeae. El espectro clnico de la gonorrea

comprende desde una infeccin leve que puede pasar inadvertida para el paciente hasta
una grave septicemia.

La presentacin oral de la gonorrea como estomatitis, es poco frecuente. Se transmite

por contacto orogenital y se caracteriza por una erupcin lineal o aplanada y presencia
de neutrfilos. Los sntomas incluyen enrojecimiento, prurito, ardor de la mucosa bucal,
saliva muy viscosa, incluso algunas de las papilas interdentarias se pueden encontrar
necrosadas. Las lesiones se pueden encontrar cubiertas por pseudomembranas
amarillentas que se desprenden con facilidad y dejan al descubierto superficies cruentas
y sangrantes. Cursa con adenopatas.

El diagnstico definitivo se establece por el aislamiento de la bacteria Neisseria

gonorrhoeae.

El tratamiento consiste en tratamiento antibitico, aunque se describen numerosos casos

de resistencia a penicilinas y tetraciclinas, por ello se recomienda el tratamiento con
cefalosporinas.

1.5 Sfilis

La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual (o vertical: madre-hijo en el canal del

parto) infecciosa crnica producida por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum.

241

Despus de un perodo de incubacin de 10 das a 6 semanas (3 semanas promedio), en

el sitio de inoculacin (la boca, el pene, la vagina o el ano) se presenta una ampolla no
dolorosa que rpidamente se ulcera, convirtindose en una llaga circular u ovalada de
borde rojizo, parecida a una herida abierta, a sta se le llama chancro.
Es caracterstica su consistencia cartilaginosa, con base y bordes duros. En el varn los
chancros suelen localizarse en el pene o dentro de los testculos, aunque tambin en el
recto, dentro de la boca o en los genitales externos, mientras que en la mujer, las reas
ms frecuentes son: cuello uterino y los labios genitales mayores o menores.

Durante esta etapa es fcil contagiarse con la secrecin que generan los chancros.

El chancro desaparece al mes o mes y medio, pero no porque el enfermo se est

curando, sino porque la siguiente fase est por comenzar. En la primera fase la serologa
da negativa, por lo que hay que hacer un exudado para su diagnstico.

La segunda fase puede presentarse medio ao despus de la desaparicin del chancro y

dura de tres a seis meses, provocando manchas rosceas indoloras llamadas clavos
sifilticos en las palmas de las manos y plantas de los pies (que a veces pueden
aparecer en otros sitios como pecho, cara o espalda), fiebre, dolor de garganta y de
articulaciones, prdida de peso, cada de cabello, cefaleas y falta de apetito. En la mujer,
las lesiones no son tan visibles

Los enfermos no siempre llegan a la ltima o tercera fase, en ella las lesiones pasan a
conocerse como Goma y su aspecto es entre lesin exofitica y ulcerosa. Entre el 50 y
70% de los enfermos pasan a la etapa de latencia, en la que los sntomas se van y
vuelven.

Los clavos sifilticos pueden ser muy contagiosos si existen heridas, pudiendo incluso
contagiar a alguien por el hecho de darle la mano. Cuando la segunda fase termina, la
sfilis permanece en el organismo durante mucho tiempo, hasta que vuelve a despertar
en la fase primera.

Las manifestaciones orales son mltiples. Despus del periodo de incubacin, cuando
aparece el chancro sifiltico, ste puede hacerlo en la mucosa bucal y suele ir
242

acompaado de hipertrofia indolora de los ganglios linfticos. Se considera que el 5%

de los chancros lo hacen en mucosa oral, generalmente en el borde del bermelln,
paladar y encas, por lo general es una lesin indolora, ulcerada y de color rojo oscuro y
se cura espontneamente de 2 a 8 semanas.
Otras manifestaciones sifilticas orales se dan en la lengua, y van desde la glositis
ulcerativa, esclerosa y gomosa, hasta la glositis atrfica. Tambin suele cursar con
queilitis angular bilateral.

El tratamiento de la sfilis se basa en la antibioterapia con Penicilina G, intramuscular.

1.6 Tuberculosis

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa, causada por diversas especies del
gnero Mycobacterium. La especie ms importante y representativa, causante de
tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TBC es
posiblemente la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo. Otras
micobacterias como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium
canetti, y Mycobacterium microti pueden causar tambin la tuberculosis, pero estas
especies no lo suelen hacer en el individuo sano. Aunque la tuberculosis es una
enfermedad predominantemente pulmonar, puede tambin verse afectado el sistema
nervioso central, el sistema linftico, circulatorio, genitourinario, gastrointestinal,
localizacin osteoarticular y piel.

La infeccin Tuberculosa se produce cuando el sujeto entra en contacto con

Mycobacterium tuberculosis, desencadenndose en su organismo una respuesta inmune.
En la mayora de los casos esta respuesta consigue detener la multiplicacin de los
bacilos y se controla la infeccin inicial, pero no destruye la totalidad de los mismos y
algunos persisten en estado de latencia intracelularmente. El estado de infeccin TB se
diagnostica por la prueba de la tuberculina o test cutneo de Mantoux. Estas personas no
presentan sntomas ni hallazgos en la exploracin fsica sugestivos de enfermedad, pero
estn infectadas y un 10% de ellas se enfrentan a un riesgo, durante toda su vida, de
desarrollar la enfermedad. No podemos conocer qu personas desarrollarn la
enfermedad, pero si se conocen los factores de riesgo que las hacen ms propensas a
enfermar, como la existencia de un contagio reciente, de infeccin por el VIH, de
243

enfermedades crnicas debilitantes (diabetes etilismo crnico, IRC, silicosis,

desnutricin), de tratamientos inmunosupresores o envejecimiento,

que pueden

debilitar el sistema inmune. La susceptibilidad para desarrollar enfermedad tambin est

incrementada en los 5 primeros aos de vida, pubertad, adolescencia y en la edad
avanzada.

Pueden aparecer lesiones tuberculosas orales. Estas infecciones son casi siempre
secundarias a TBC pulmonar, el germen llega a la cavidad oral por sangre o por esputos,
y al entrar en contacto con una mucosa erosionada y produce la invasin del tejido
conjuntivo subyacente, tras lo cual el organismo responde dando lugar a la formacin de
granulomas con necrosis central (folculos de Kster), que es una lcera de contorno
irregular con signos de inflamacin en la periferia, dolorosa, de consistencia blanda y de
varios meses de evolucin.

Cuando la TBC oral es la primaria presenta una clnica similar con lceras indoloras de
morfologa irregular, consistencia blanda, y con exudado amarillento. Se asocia a
adenopatas con calcificaciones en su interior.El diagnstico pasa por la prueba
Mantoux, radiografa de torax, tincin de Zielh-Neelsen, cultivos en medios especficos,
histologa y PCR(reaccin en cadena de la polimerasa)

El tratamiento es durante un largo periodo de tiempo, alrededor de 9 meses, con

Isoniazida y Rifampicina, por lo que hace difcil el seguimiento del paciente.

1.7 Lepra

La lepra es una enfermedad granulomatosa sistmica crnica y contagiosa, producida

por Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen). Se transmite de persona a persona y
tiene un largo perodo de incubacin (entre 2 y 6 aos).

Existen dos formas clnicas, lepra lepromatosa y lepra tuberculoide , con otras formas
intermedias de caractersticas hbridas.

Las manifestaciones orales son raras, pero si aparecen son ms frecuentes en la forma
de lepra lepromatosa y se producen en el 20 al 60% de los casos. Suelen tratarse de
244

ndulos mltiples (lepromas), que progresan a necrosis y ulceracin. Las lceras curan
con lentitud; forman cicatrices atrficas o pueden causar la destruccin del tejido. Las
lesiones suelen localizarse en el paladar duro y blando, en la vula, en el dorso de la
lengua, en los labios y en las encas. Tambin puede producirse destruccin de la parte
frontal del maxilar y prdida de dientes.

El diagnstico es mayormente clnico, se define con el examen bacteriolgico,

histopatolgico y con la prueba de la lepromina.

El tratamiento es complicado, ya que ha de prolongarse durante mucho tiempo, Los ms

frecuentes son la dapsona, la rifampicina y la clofazimina.

2. ENFERMEDADES VIRALES

2.1 Virus del Herpes Simple (VHS)

El virus del herpes simple pertenece a la familia de los herpes viridae, son virus DNA,
de doble hlice, se replican en el interior del ncleo de las clulas que infectan y son
capaces de mantenerse en las clulas infectadas en periodo de latencia.
Son los virus patgenos ms extendidos y es raro el ser humano que no haya tenido
alguna infeccin por estos patgenos, sobre todo cuando el sistema inmunolgico del
paciente se haya deprimido por alguna razn.

Estos virus afectan a mucosas, piel y SNC, su contagio es directo, por saliva, beso
contacto sexual y fmites.

Existen dos cepas diferentes del virus del herpes simple:

Virus del herpes simple tipo 1 (HVS-1) que usualmente est asociado
con las infecciones de los labios, la boca y la cara. Es el herpes simple ms
comn y la mayora de las persona lo desarrollan en la niez. Con frecuencia,
causa lesiones dentro de la boca y herpes labial. Se trasmite por contacto con

245

saliva infectada, besos, etc. Hasta el 90% de las personas desarrollan anticuerpos
contra el virus del herpes virus simple tipo 1 (HSV-1) en adultos.
El Herpes simple traumtico es una forma HVS-1, que tiene una aparicin
brusca normalmente en relacin a tratamientos odontolgicos (preparacin de
pilares por ejemplo). Lo diagnosticamos por:
- criterios de diferenciacin.

Aparicin brusca (post tratamiento dental)

Lesiones dolorosas

Autolimitante

El resto de la mucosa no est afectada

Sin alteraciones cutneas

-por diagnstico diferencial con:

Herpes zster: limitacin segmentaria

Quemadura: anamnesis

Enfermedad mano-pe-boca: afectacin de la pile de las manos y

de los pies

Estomatitis por rollo de algodn: anamnesis, ausencia de focos

aislados redondeados.

Virus del herpes simple tipo 2 (HVS-2) se transmite por contacto

sexual y sus sntomas abarcan lceras o lesiones en los genitales. Adems de las
lesiones orales y genitales, el virus tambin puede llevar a complicaciones, como
meningoencefalitis o infeccin ocular. La infeccin cruzada de los virus tipo 1 y
2 puede ocurrir a causa del contacto orogenital. La incubacin media es de 7
das. Aparece en forma de primoinfeccin herptica, que pasar inadvertida
hasta en el 99% de los casos, y en un 1% se manifiesta como gingivoestomatitis
herptica.

Formas clnicas:
Primoinfeccin:
Frecuente en nios de 1 a 5 aos y en adolescentes o adultos jvenes. Cuando aparece
en mayores de 40 aos hay sospechar que podra estar asociado a inmunosupresin.

246

La clnica, si se presenta como gingivoestomatitis herptica, cursa con fiebre alta,

malestar general, irritabilidad, artralgias, cefalea, edema farngeo, malestar general y
adenopatas regionalesA los 3-5 das aparece gingivitis y sangrado, y a los 2-3 das de
la aparicin de estos aparecen vesculas en lengua , mucosa yugal, paladar y faringe,
que dejan paso a erosiones muy dolorosas produciendo una gran impotencia funcional.
Curan espontneamente.
Herpes recidivante:
Se producen con frecuencia infecciones recidivante por VHS, en la mayora de los
casos son reacciones endgenas de los virus ms que una reinfeccin exgena.

El

herpes labial recidivante es frecuente en adultos, hay una serie de factores

desencadenantes que contribuyen a su aparicin como la luz solar, fiebre, el estrs.

Se presenta de dos formas:

Intraoral.

Labial y cutneo.
o Herpes intraoral:

Aparece con mayor frecuencia en mucosa masticatoria (paladar duro y enca)

Aparecen pequeas vesculas agrupadas, que se rompen y forman lceras muy
dolorosas de gran tamao y que confluyen, se curan en 8-10 das sin dejar
cicatriz.
No es infrecuente que se desencadene una recurrencia por un traumatismo,
anestesia local, cualquier tratamiento dental, luz UV, o estrs.
Debemos tratarlos con analgsicos, no con retrovirales.
o Herpes labial:
Despus de un prdomo de quemazn y escozor que dura entre 5 y 20 horas, en
una zona limitada del labio aparece un brote de vesculas de pequeo tamao
con un contenido lquido amarillento. Una vez que se rompen dan lugar a
costras, curando en ms o menos 8-10 das.

247

Tratamiento:
Primoinfeccin:
- Tratamiento sintomtico: analgsicos, antitrmicos, hidratacin.
- Aciclovir:

200mg/ 5veces al da/ p.o. / 5-10 das.

Nios menores de 2 aos mitad de dosis.

- Fanciclovir:

250mg/ cada 8h/ p.o./ 5das o

750mg/ cada 24h/ p.o. / 5das.

- Valaciclovir:

500mg/ cada 12h/ p.o/ 5das.

Recurrencias:
Est discutido el tratamiento sistmico,aunque la mayora de los autores defienden dar
la misma pauta que en primoinfecciones e iniciar el tratamiento en la fase prodrmica.
o Tratamiento de las recurrencias extraorales:
Aciclovir 5% en crema/ 5 aplicaciones al da/ 5-7 das.
o Tratamiento de las recurrencias intraorales:
Si las lesiones estn avanzadas aplicar nicamente lidocana 2%. Tambin puede
emplearse aciclovir en suspensin 2.5ml/5 veces al da(es el equivalente a 200mg/ 5
veces al da) como colutorio o aplicado tpicamente sobre la lesin.
Inmunocomprometidos:
Este tipo de pacientes, por las condiciones de su sistema inmunolgico hay que tratarlos
siempre, tanto en primoinfecciones como en recurrencias.
- Aciclovir 400-800mg/ 5veces al da/ p.o. / hasta curacin de las lesiones.
- Aciclovir 8mg/kg/ cada 8h/ iv/ hasta curacin de las lesiones.
- Foscarnet 40mg/kg/cada 8h/ iv/ hasta curacin de las lesiones.

2.2 Varicela- Zoster

Cuadro clnico originado por el

virus de la varicela-zoster (VHH-3), un alfa-

herpesvirus que pertenece a la familia Herpes viridae.

248

El hombre es el nico reservorio. Su contagio se produce por va respiratoria, donde se

multiplica, posteriormente a travs del torrente sanguneo se distribuye por diversos
rganos y la piel donde ocasiona la mayora de lesiones correspondientes a la infeccin
primaria (varicela).

Varicela
Afecta a ambos sexos por igual y se da predominantemente en primavera. Presenta un
perodo de incubacin alto, alrededor de 14 das y los enfermos son infectivos desde 48
horas antes de que aparezcan los sntomas hasta 5 das despus de la formacin de
costras. Clnicamente aparecen cuadros de malestar general, hipertermia, anorexia y
erupcin cutnea tpica, una serie de vesculas de base eritematosa, agrupadas en
nmero variable, que se trasformarn en pstulas. Posteriormente dejarn paso a lceras
y costras en piel y labios.

Para el diagnstico valoramos:

-Criterios de diferenciacin:

Habitualmente en nios, menos frecuente en adultos

Sin lmites segmentarios

Lesiones cutneas diseminadas excepto en manos y pies

Prdromos leves, pero intensos en los adultos

Inicio brusco generalmente con lesiones intraorales

Poca afectacin del estado general

Sin neuralgias despus de la resolucin de la enfermedad

-Diagnstico diferencial con:

Herpes zster generalizado: anamnesis, antecedentes de varicela

Infeccin diseminada por HVS: ausencia de lesiones cutneas

polimorfas

Sarampin: ausencia de exantemas polimorfos

Enfermedad mano-pe-boca: afectacin de manos y pies

Si el virus se acantona en estado de latencia en ganglios nerviosos sensitivos, y la

inmunidad celular del individuo disminuye, se origina clnicamente un cuadro de herpes
zster.

249

El tratamiento es sintomtico, analgsicos, antitrmicos, vitamina B12, hidratacin. Si

la infeccin es grave en nios de 2 a 12 aos: administracin de antivricos como
aciclovir (20mg/kg/cada 6h), si es leve slo tratamiento sintomtico.

Zoster
El herpes Zoster es ms grave en adultos que en nios y representa la infeccin
recidivante por VVZ.
Se caracteriza por una erupcin vesicular unilateral con distribucin dermatomrica.
Puede afectar

a dermatomas dorsales, lumbares, o a cualquiera de las ramas del

trigmino y en el nervio facial. Se presenta con un prdomo de 48-72 horas y

alteraciones sensitivas en el dermatoma donde se presente, despus aparecen las
lesiones vesiculosas que permanecen alrededor de 15-20 das. Adems cursa con dolor
intenso en forma de quemazn que puede permanecer despus como un dolor
postherptico residual.

En la regin orofacial aparece en el trigmino, en todas sus ramas y en el facial, en

concreto al ganglio geniculado, conocido como Sndrome de Ramsay-Hunt, que cursa
con vesculas en conducto auditivo externo, ageusia de los dos tercios anteriores de la
lengua e incluso parlisis facial del lado afecto.
Una de las complicaciones graves de la infeccin por VVZ es que derive en un
Sndrome Guillen Barr.

Para el diagnstico valoramos:

-Criterios de diferenciacin:

Los afectados suelen ser personas mayores de 45 aos

Disposicin segmentaria (excepto herpes zster generalizado;

prestar atencin a lesiones cancerosas; prestar atencin a VIH)

Lesiones cutneas segn el segmento afectado

Frecuentemente dolores neuralgiformes antes de la erupcin de la

enfermedad

Aparicin secuencial de focos a intervalos cortos

Estado general afectado

Posibilidad de neuralgias postherpticas

250

- Diagnstico diferencial con:

Herpes simple zosteriforme: tendencia marcada a la recidiva

Infecciones por enterovirus: evolucin benigna, sin diseminacin

segmentaria

Infecciones zoonticas por poxvirus (como por ejemplo el ectima

contagioso ovino): anamnesis, contacto previo con animales.

Enfermedades ampollosas: histologa, no segmentarias

El tratamiento es sintomtico al igual que en la varicela, analgsicos, B12 en

pacientes inmunodeprimidos se tratara tambin con aciclovir. En algn caso es
necesaria la consulta especializada.

2.3 Citomegalovirus

Virus de la familia de los Herpes viridae. Raramente produce contagio en individuos

sanos, pero en pacientes contagiados de VIH, puede dar lugar a lceras muy grandes y
profundas.
Puede dar complicaciones desde encefalitis, neumona intersticial, insuficiencia
suprarrenal e incluso la muerte.

La infeccin por CMV es uno de los criterios para el diagnstico de SIDA.

El tratamiento es sintomtico, no hay tratamiento especfico.

2.4 Mononucleosis Infecciosa

Causada por el virus de Epstein-Barr (VEB), virus de la familia Herpes viridae.

Se transmite a travs de la saliva, por ello tambin se la conoce como enfermedad del
beso. Afecta sobre todo a nios y adultos jvenes.

Clnicamente cursa con fiebre, amigdalitis, adenopatas cervicales, estos tres procesos,
forman la triada tpica de la mononucleosis, adems tambin hay odinofagia, edema y
petequias en paladar blando, hepatoesplenomegalia, linfocitosis y monocitosis.
No hay tratamiento especfico y es fundamentalmente sintomtico.

251

2.5 Herpangina

Producida por coxsakies, un enterovirus. Su transmisin es orofecal. Se da con mayor

frecuencia en nios.

Empieza con fiebre elevada y dolor de garganta, despus aparece un enantema vesicular
en la vula, pilares amigdalinos anteriores y paladar blando, estas vesculas dan paso a
ulceraciones muy dolorosas.

El tratamiento es sintomtico.

2.6 Enfermedad Boca-Mano-Pie

Enfermedad exantemtica producida por coxsakie y ECHO, habita en el intestino,

eliminndose en heces.

No da mucha sintomatologa general, cursa con enantema en mucosa oral, vesculas que
se ulceran con rapidez y curan en pocos das y exantema en manos y pies que
igualmente desaparecen rpido.

El tratamiento es sintomtico.

2.7 Fiebre Aftosa

No es muy frecuente en Europa; se da ms en Sudamrica, frica, Oriente Medio,

Lejano, India y Asia.

Se contagia por secreciones animales: ingesta de leche cruda, sus derivados o tambin
por contacto directo con el animal o contacto con la persona infectada.
Cursa con cefaleas, fiebre, mialgias y aparecen vesculas muy dolorosas en la mucosa
oral, mucosa nasal y espacios interdigitales de las manos.

Es una enfermedad de curso benigno y su tratamiento es sintomtico.

252

2.8 Infeccin por VIH

En la infeccin por VIH aparecen mltiples lesiones orales, no especficas, que se harn
ms frecuentes a medida que disminuya el nmero de linfocitos CD4. Muchas de ellas,
son la primera manifestacin de la enfermedad, por ello es necesario que el odntologo
las reconozca y diagnostique.

La OMS, en 1991, redact una Actualizacin de la clasificacin y criterio diagnstico

de las lesiones bucales en la infeccin por el VIH, en esta clasificacin encontramos
muchas infecciones concominantes, que cursan con lesiones ulcerosas en cavidad oral y
que ya fueron o sern descritas en este tema como entidades propias, su clnica ser la
misma, aunque en estos pacientes inmunodeprimidos las manifestaciones estn mucho
mas exageradas.

3. INFECCIONES POR HONGOS

Son infecciones raras y poco frecuentes, que se dan principalmente en pacientes

inmunodeprimidos.

3.1 Histoplasmosis

La histoplasmosis es una micosis causada por Histoplasma Capsulatum. El reservorio

son las heces de aves y la transmisin ocurre por inhalacin de las esporas.

Existen dos formas, la pulmonar y la mucocutnea que se presenta con lesiones

ulcerosas a nivel orofarngeo, adems puede incluir sntomas como tos, fiebre,
sudoracin nocturna, halitosis, dolor de garganta y prdida de peso.

El diagnstico se hace por la clnica y el cultivo. Muchas veces, si la infeccin no es

grave no requiere tratamiento.

253

3.2 Blastomicosis

Micosis causada por Blastomyces dermatitidis. Suele comenzar con una infeccin
pulmonar que luego deriva en otras formas como enfermedad cutnea o enfermedad
generalizada.

Las manifestaciones orales de la blasctomicosis no son muy frecuentes. Aparecen

normalmente en lengua, enca y mucosa oral en forma de lceras.

El diagnstico de certeza se hace con el cultivo y el tratamiento es causal y si la

infeccin es grave con anfotericina B.

3.3 Esporotricosis

Micosis subcutnea causada por Sporotrychum schenckii. El reservorio de este hongo es

el suelo, pantanos, charcas Su contagio es a travs de heridas abiertas, provocando la
aparicin de un ndulo o una lcera que puede permanecer durante meses o aos y
despus desaparecer.

Las manifestaciones orales suelen ser secundarias a la infeccin primaria. Clnicamente

aparecen unas lesiones eritematosas o ulceradas, dolorosas y con afectacin de los
ndulos linfticos.
El tratamiento de eleccin es la anfotericina B.

3.4 Mucormicosis

Micosis aguda que generalmente afecta a pacientes inmunodeprimidos.

Los hongos erosionan las arterias, provocando trombosis y como consecuencia necrosis
de los tejidos circundantes.

En cuanto a las lesiones orales, suelen presentarse tras la infeccin del seno maxilar. Se
produce una lcera grande, generalmente palatina y unilateral, con zonas de necrosis y
exposicin sea.
El tratamiento de eleccin es la anfotericina B.
254

4. ENFERMEDADES AUTOINMUNES

4.1 Pnfigo vulgar

Con el nombre de Pnfigo se engloban una serie de enfermedades ampollosas,

autoinmunitarias y poco frecuentes.
El ms frecuente de los pnfigos es el vulgar, que es una enfermedad crnica, grave,
descamativo- ampollosa de la mucosa oral y de la piel.

La etiologa de la enfermedad todava es desconocida aunque se presume una

predisposicin gentica.

Clnicamente, el paciente con pnfigo suele presentar ampollas que se rompen

fcilmente, acompaadas de otros sntomas como fiebre, astenia, anorexia, disfagia,
malestar general, irritabilidad, e incluso cefaleas, disnea y diarrea, que origina un estado
de caquexia que puede llegar a causar el fallecimiento del paciente.

A nivel oral se describen ampollas que por el roce rompen rpidamente dejando paso a
lesiones ulcero-membranosas, lesiones ulcerosas que confluyen y hacen que parezca
una lesin muy extensa. Tambin se puede presentar a nivel de las encas
comomgingivitis descamativa.Cursan con dolor y halitosis.

El diagnstico es clnico, adems del Signo de Nikolsky positivo (basado en la

separacin que se observa entre el epitelio y el conjuntivo tras la friccin alrededor de
las lesiones o incluso en zonas de mucosa sanas), y en exmenes inmunolgicos e
histopatolgicos.

En cuanto al tratamiento, va a ser un tratamiento agresivo con corticoides sistmicos:

Prednisolona 150-360mg/da/6-10 semanas( primer periodo)

Se asocia con azatioprina (segundo periodo)

Se asocia un tratamiento tpico de apoyo:

Fluocinolona 0.05% en orabase

255

Propionato de clobetasol 0.05% en orabase

Si hay gingivitis descamativa: cubetas o frulas oclusales.

4.2 Penfigoide de las mucosas

Comprende un grupo de enfermedades autoinmunes adquiridas, de carcter crnico,

caracterizadas por formacin de ampollas subepidrmicas causadas por la sntesis de
autoanticuerpos frente a un antgeno comn, el antgeno del penfigoide ampolloso,
producido por los queratinocitos basales.

El Penfigoide vulgar tiene dos formas de presentacin: Penfigoide cicatricial y

ampolloso bulloso, este ltimo se presenta sobre todo en piel, y las lesiones bucales casi
no existen. Es la forma cicatricial la que se presenta como Penfigoide de las mucosas,
sin prcticamente lesiones drmicas. Algunos autores describen, el Penfigoide de las
mucosas, como una forma ms de Penfigoide, sin englobarlo en el Penfigoide
cicatricial.

Dentro de la cavidad bucal las localizaciones preferentes de aparicin de estas lesiones

son las encas, paladar y mucosa yugal; no es frecuente que aparezcan en la lengua.Las
lesiones son de menor tamao que las del pnfigo, con menor tendencia a la hemorragia
y con ampollas ms resistentes a la rotura, una vez que se rompe deja una lcera
cubierta por una membrana blanquecina, flcida que puede ser retirada fcilmente.

Los que se localizan en las encas se manifiestan como una gingivitis descamativa con
un eritema brillante en enca insertada y libre. El epitelio que cubre la lesin puede
desprenderse dejando una reas conectivas hemorrgicas. La clnica comienza al
romperse la ampolla, las terminaciones nerviosas del conectivo quedan expuestas
presentando dolor y escozor, sobre todo con la ingesta de determinados elementos. La
evolucin es lenta y progresiva, con exacerbaciones y remisiones, presentando periodos
estacionarios que pueden durar varios meses o aos. Est directamente relacionada con
la placa existente, los pacientes mantienen poca higiene debido al dolor que les produce
el cepillado.

256

El diagnstico se basa en criterios clnicos, y la certeza se da con la histopatologa y la

inmunologa.

El tratamiento, adems de sintomtico (analgsicos y antispticos) se utilizan

corticoides sistmicos (Prednisolona 150-360mg/da/6-10 semanas).Se asocia un
tratamiento tpico de apoyo(Fluicinolona 0.05% en orabase, Propionato de clobetasol
0.05% en orabase), se apoyan con inmunosupresores como la azatioprina.

4.3 Lupus Eritematoso Sistmico

El lupus eritematoso sistmico (LES) es un desorden del tejido conjuntivo autoinmune

crnico con componente inflamatorio muy importante, que cursa con periodos de
remisiones y exacerbaciones, que causa dao tisular mediado por mecanismos
inmunolgicos en diferentes rganos, aparatos y sistemas.

Las lesiones bucales en el LE suelen ser asintomticas, por esta razn pueden pasar
desapercibidas, cuando el paciente refiere dolor generalmente est asociado a trauma
por el cepillado.

Se pueden presentar como una erosin de la mucosa, placas de superficie descamativa o

fisuras con tendencia hemorrgica, ulceraciones o erosin dentro de placas o estras
blancas irradiadas (llamadas comnmente lesiones discoideas) y mculas eritematosas
extensas que pueden o no estar acompaadas de reas ulcerativas o erosionadas y en un
mismo paciente podramos encontrar expresin de todas ellas o combinaciones.

El tamao de las lesiones es variable, las lceras por ejemplo pueden ir desde una
pequea erosin superficial hasta un rea francamente ulcerada, larga y grande. La
aparicin de estas lesiones puede indicar el inicio de un brote activo de la enfermedad.
El diagnstico se basa en criterios clnicos, y la certeza se obtiene con la histopatologa
y la inmunologa.

No existe un tratamiento especfico para esta enfermedad, es bsicamente sintomtico y

sobre todo hay que evitar que aparezca un brote de la enfermedad, cuando lo hace hay

257

que controlar la inflamacin y la produccin de anticuerpos, corticoides (prednisona) e

inmunosupresores (ciclofosfamida).

En lesiones orales corticoesteroides tpicos y suprimir irritantes como alcohol y tabaco.

5. ALTERACIONES METABLICAS

5.1 Estomatits Urmica

Manifestacin bucal de la uremia consistente en olor azomico del aliento, ulceraciones,

formacin de seudomembranas y sensacin quemante. Se da en pacientes con patologa
renal.

6. AGENTES FSICOS Y MECNICOS

6.1 Agentes mecnicos

Las lesiones de la mucosa bucal producidas por agente mecnicos pueden ser
provocadas por el propio paciente voluntaria o involuntariamente, o por tratamientos
realizados.

Como ejemplos de estas lesiones, estn las lceras por un mal cepillado o mordisqueo
de uas.

Hay parafunciones tambin pueden lesionar la mucosa erosionndola, como el

mordisqueo que produce autnticas lceras crnicas que pueden ser incluso recidivante.
Las lceras traumticas tambin pueden estar provocadas por prtesis mal ajustadas o
aristas dentarias.

El tratamiento consiste en eliminar el factor causal y la lesin ulcerosa desaparecer en

ms o menos 15 das.

258

6.2 Agentes fsicos

6.2.1 Radiaciones Ionizantes

Las radiaciones que ms frecuentemente causan patologa en la cavidad oral son las
producidas por la radioterapia durante o despus del tratamiento en tumores de cabeza y
cuello. Se desarrolla una mucositis que puede acompaarse de lceras. Mejorar el
estado de la mucosa con clorhexidina al 0,12% y enjuagues de lidocana al 2% (para el
dolor).

6.3 Agentes qumicos

6.3.1 Custicos

La ingestin de sustancias con Ph muy bajo pueden causar lesiones orales en forma
ulcerosa. La ingesta habitual de alimentos cidos como pueden ser los ctricos, la toma
accidental o consciente de productos qumicos, medicamentos (lesin por cido
acetilsaliclico sobre la mucosa aplicada por el paciente para control del dolor), o
incluso iatrognicas como lesiones por hipoclorito sdico utilizado en consulta dental.

Alcohol: El alcohol puede producir lesiones ulcerativas crnicas o agudas. El hbito de

aplicar enjuagues con bebidas alcohlicas para el control del dolor producen
quemaduras parecidas a las comentadas por el cido aceltilsaliclico.

7. ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME

Dermatosis eruptiva autolimitada, con lesiones cutneas caractersticas y variable

afectacin de mucosas, que en algo ms de la mitad de los casos puede relacionarse con
un proceso o agente desencadenante. Estos son los principales procesos que pueden
desencadenar la enfermedad:

Infecciones: VHH-1, neumona, histoplasmosis.

Frmacos: AB, barbitricos, salicilatos, yoduros.

259

Enfermedades inflamatorias intestinales: enfermedad de crohn y

colitis ulcerosa.

Neoplasias.

Radioterapia y quimioterapia

En cuanto a las formas clnicas, encontramos el Eritema exudativo multiforme en sus

formas menores, que no son graves, el eritema exudativo multiforme mayor ya existe
una afectacin grave de piel y mucosas, aqu distinguimos el sndrome de StevenJohnson y la Necrlosis epidrmica torcica, entidad muy grave que termina con la
muerte del paciente.

En el EEM menor las ulceras bucales son inespecficas y confluyen entre si dando un
aspecto de enrojecimiento difuso.

En el EEM mayor donde la afectacin ya es grave. Aparecen ampollas que se erosionan

dejando lceras con pseudomembranas y finalmente la formacin de costras. Suelen
aparecer tras das o semanas tras la exposicin con el antgeno (brote de herpes
recidivante, ingesta de frmacos). La mayora de las lesiones orales se localizan
tpicamente en la parte anterior de la cavidad oral y lengua, en mucosa no queratinizada,
siendo infrecuente la afectacin gingival El Sndrome de Steven-Johnson afecta a la
mucosa bucal, a ojos, esfago y genitales.

El tratamiento en las formas leves es sintomtico y causal(dependiendo de lo que

causara el brote) algunos autores defienden la terapia con corticoides(prednisolona). Las
formas ms graves requieren tratamiento hospitalario.

8. ENFERMEDADES HEMATOLGICAS

8.1 Neutropenia cclica

Se produce cuando hay una disminucin importante en sangre de neutrfilos.

260

Hay una amplia variedad de enfermedades que pueden producir neutropenia

(infecciosas, inflamatorias, neoplsicas) y por tratamientos mielotxicos como
quimioterapia y radioterapia. A nivel sistmico, independientemente de la clnica de la
factor causal, cursa con fiebre y malestar general. A nivel oral se presentan lceras y
periodontitis.

8.2 Agranulocitosis

Aparicin de ulceraciones debido a una disminucin importante del nmero de

granulocitos

circulantes como generalmente como consecuencia de un agente

quimioterpico.

Puede haber afectacin periodontal y las lceras que se forman tienen bordes
irregulares, estn recubiertas normalmente de fibrina y no tiene reaccin inflamatoria
circundante.

9. NEOPLASIAS

9.1 Carcinoma epidermoide

Representa el 2-3% de todos los tumores malignos y el 10-20% de los situados en la

cabeza y el cuello.

Aparece fundamentalmente en varones entre 50 y 70 aos. Las localizaciones ms

frecuentes son lengua (55%), suelo de la boca (25%), mucosa oral (10%), encas (510%) y finalmente paladar duro (0,5-1%)

Los factores de riesgo conocidos son: edad, consumo de tabaco y alcohol, irritacin
crnica producida por piezas dentarias o prtesis mal ajustadas, mala higiene bucal,
avitaminosis A y E, virus del papiloma humano, compuestos qumicos empleados en
algunas profesiones (nquel, cido sulfrico), lesiones pre-malignas de la boca
(leucoplasias, eritroplasias) y otras enfermedades menos frecuentes como el liquen
plano erosivo.
261

El signo ms frecuente es una lcera, ms o menos endurecida que no cura en el

transcurso de aproximadamente 15 das. La aparicin es insidiosa (en cuestin de
semanas). No olvidar que el dolor no es el sntoma ms predominante. No se autolimita
y el infiltrado es palapable. La anamnesis no es concluyente, aunque sea ms frecuente
en fumadores.

Realizar diagnstico diferencial con afta mayor (cuadro agudo, dolor), primoinfeccin
lutica (serologa, aparicin aguda, autolimitada), lcera de decbito (descartar causas
mecnicas) y agranulocitosis (hemograma, ausencia de infiltrado)

El diagnstico de certeza lo da siempre la biopsia. El tratamiento ser en Centro

Especializado.

10. ENFERMEDADES DE ORIGEN DESCONOCIDO

10.1 Estomatitis Aftosa Recidivante

La estomatitis aftosa recidivante (EAR) es una entidad muy frecuente. Se presenta como
ulceraciones bucales recidivantes, llamadas comnmente aftas. Un afta, es una prdida
de sustancia en mucosa oral no masticatoria. Son lceras planas con exudado en el
centro de color amarillento, y un halo eritematoso, que curan sin dejar cicatriz.

La estomatitis aftosa es una enfermedad, aguda, dolorosa y de carcter recidivante.

Los

diferentes

autores

registran

una

predileccin

por

el

sexo

femenino,

mayoritariamente en pacientes jvenes y sometidos a condiciones de estrs.

De etiologa desconocida, parece tener una ligera predisposicin gentica y se describen

numerosos factores como desencadenantes entre los que encontramos factores
psicolgicos como el estrs y la ansiedad, traumatismos, alteraciones inmunolgicas,
hipersensibilidad a algn alimento (frutos secos, lactosa), factores endocrinos
(disminucin de estrgenos en la menstruacin), deficiencias vitamnicas, etc.

262

Hay tres formas clnicas:

EAR menor:
Es la presentacin ms comn de la EAR (70-80%). Se manifiesta como mculas que se
ulceran, dolorosas, recurrentes, redondas u ovales, claramente definidas, pequeas, con
centros superficiales necrticos, mrgenes elevados y halos eritematosos. Generalmente
presentan un dimetro menor de 10 mm y una pseudomembrana griscea, aunque
tambin se describen como un grupo de lceras amarillas y las precede una etapa
prodrmica de escozor, quemazn o dolor en el sitio en que aparecer la ulceracin.
Estas lesiones suelen ser varias y se curan a los 10-14 das y no dejan cicatrices. La
localizacin ms comn es sobre la mucosa bucal no queratinizada de revestimiento
(mucosa labial, palatina, bucal, y suelo de boca).
EAR mayor:
Tambin llamado enfermedad de Sutton, o periadenitis mucosa necrtica recidivante. Es
menos frecuente pero ms grave que el EAR menor. Las lesiones de ambos son
similares en aspecto, por lo general son solitarias, de dimetros superiores a 10 mm de
dimetro, ms profundas e irregulares, a menudo dejan cicatriz y pueden durar semanas
o meses. Se presentan preferentemente en los labios, la lengua, paladar blando. Cursa
con mucho dolor y disfagia. Aparece mucho en pacientes inmnocomprometidos, por
ejemplo en infectados por el VIH.
EAR herpetiforme:
Es la forma menos frecuente. Aparece en mucosa yugal, labial, lengua, faringe y suelo
de la boca.Cada brote cursa con mltiples lceras muy pequeas, muy similares a las
lesines por herpes simple. Recidiva con mucha frecuencia.

No hay como tal un tratamiento especfico para esta enfermedad, las distintas
teraputicas se enfocan para disminuir la aparicin de los brotes y la calidad del
paciente durante ellos.

a. Medidas generales: Encaminadas a prevenir su aparicin.

- Eliminar alimentos y otros posibles alrgenos que puedan desencadenarlo.
263

- Suplementos vitamnicos y minerales.

- Reduccin del estrs.

b. Tratamiento local:
- Antispticos: CHX 0.1-0.2% en colutorio/gel/aerosol.
- Protectores de mucosa: carbenexolona, sucralfato (3-4v/da).
- Anestsicos tpicos: clorhidrato de lidocana 2% en solucin o gel.
- Tetraciclinas: 250mg disueltos en agua, en colutorio 4-6v/da.
- Corticoides tpicos:
Acetnido de triamcinolona 0.1%
Propionato de clobetasol 0.05-0.1%
Valerato de betametasona 0.1%

En orabase o solucin acuosa

3v/da

- Corticoides intralesionales: Diacetato de triamcinolona 25mg/ml semanales.

c. Tratamiento sistmico: Si la sintomatologa es acusada.

- Colchicina: 1-1.5 mg/da.
- Pentoxifilina: 400-800mg/da.
- Prednisolona: 60mg/da en una nica dosis.
- Otros: talidomida, azelastina, inmunosupresores.

10.2 Enfermedad de Behet

Enfermedad multisistmica inflamatoria crnica de etiologa desconocida, caracterizada

por la trada de uvetis, lceras bucales y genitales.

Hay autores que la consideran una forma ms de estomatitis aftosa. Se da con ms

frecuencia en adultos jvenes y de mediana edad.

Clnicamente se caracteriza por lceras bucales muy parecidas a las de la estomatitis

aftosa, lceras genitales, uvetis bilateral (que si no se trata puede desembocar en
ceguera), pstulas en piel, alteraciones neurolgicas: parlisis de pares craneales, ataxia,
tromboflebitis.
El tratamiento es igual al de la estomatitis aftosa recidivante.

264

10.3 Granuloma Centrofacial Maligno

Neoplasia muy destructiva y rpidamente progresiva, que se presenta en vas areas

superiores (sobre todo en cavidad nasal) y paladar, aunque tambin puede tener una
localizacin extrafacial (piel, pulmn, ganglios linfticos y tracto gastrointestinal).

Los sntomas ms frecuentes son fiebre, prdida de peso, obstruccin nasal, rinorrea
sanguinolenta, edema nasal y/o facial, y lesiones ulcero-necrticas en cavidad nasal,
encas y paladar. Es importante hacer un diagnstico precoz, porque es una entidad letal
y muy rpida en su progreso fatal.

10.4 Granuloma Eosinfilo

Bajo el nombre de Histiocitosis de Clulas de Langerhans, se agrupan tres entidades

patolgicas. La Histiocitosis de Langerhans Crnica Focal o Granuloma Eosinfilo
(GE) es la ms benigna y localizada de estas tres patologas. Afecta principalmente a
nios y adultos jvenes.

La etiologa es desconocida. El GE puede presentarse en cualquier hueso, aunque los

ms frecuentemente afectados son pelvis, costillas, crneo, huesos largos, vrtebras y
huesos maxilares. Cuando se presenta en mandbula las zonas premolar, molar y el
ngulo mandibular son las ms afectadas. Dentro de los signos y sntomas ms comunes
se encuentran el aumento de volumen y el dolor seguidos por otros sntomas de menor
frecuencia como gingivitis, movilidad dentaria, ulceracin oral, odontalgias, cefaleas y
desordenes nerviosos (parestesias).

El tratamiento depende de la localizacin y tamao de la lesin.

10.5 Liquen Plano (Ver captulos 10 y 11)

10.6 Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Las enfermedades intestinales inflamatorias que cursan con patologa oral son la
Enfermedad de Crohn y la Colitis ulcerosa.
265

10.6.1 Enfermedad de Crohn (Ec. Granulomatosis Orofacial, Enteritis Regional)

La Enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria granulomatosa crnica del

tracto gastrointestinal (puede aparecer desde boca a ano) aunque afecta preferentemente
al leo, de etiologa desconocida (aunque se sugiere un papel multifactorial del ambiente
y la gentica). Presenta una incidencia familiar en un 10-15%. Suelen aparecer en la 2
3 dcadas de la vida (aunque pueden aparecer en poblaciones peditrica o geritrica).

La presentacin clnica puede ser intraoral y extraoral. Extraoral presenta diarreas, dolor
severo del abdomen inferior, anorexia, fiebre y fatiga. Los ataques son episdicos
inducidos por el estrs y espaciados por intervalos asintomticos. Algunos pacientes
tambin pueden presentar eritema multiforme, artritis, hepatitis, uvetis e iritis.

Las lesiones orales son importantes, porque en algunas ocasiones preceden a las
manifestaciones intestinales y sistmicas. Las lesiones orales son intermitentes y llegan
a ser sintomticas cuando la enfermedad intestinal se exacerba. La coexistencia de
afectacin de la mucosa oral en la EC con sntomas gastrointestinales oscila entre
0.5-30%. Las lesiones orales de la enfermedad de Crohn tienen la misma apariencia
clnica e histopatolgica que las intestinales. Se pueden encontrar erosiones, lceras
profundas (lceras lineales del vestbulo, lceras aftosas), mucosa bucal en empedrado
(se observan zonas eritematosas con fisuras que le dan un aspecto en empedrado),
lengetas mucosas (lengetas reticulares lineales blancas), microabscesos multifocales
mltiples (pioestomatitis vegetante) e inflamacin labial (infiltrados y a veces
tumefactos). En la mucosa gingival se observan pequeos ndulos, ulceraciones
lineales. Adems pueden aparecer sntomas inespecficos como adenopatas persistentes
y edema facial o perioral. Hay casos descritos con prdida rpida de hueso alveolar en
un periodo de 2 aos.

Diferenciar de las reacciones de la Sarcoidosis, tuberculosis y por cuerpos extraos.

Tambin hacer diagnstico diferencial con Colitis ulcerosa y Sndrome del colon
irritable.

266

La enfermedad de Crohn se puede enmarcar en causas de malabsorcin, que tambin

pueden cursar con deficiencias hematolgicas quepueden contribuir al desarrollo o
exacerbacin de aftas recurrentes, glositis u otra sintomatologa. Otras causas son:
Enfermedad celaca
Reseccin de estmago o leo
Insuficiencia pancretica
Enfermedad heptica
Infecciones por parsitos u otras infecciones intestinales crnicas

El tratamiento se realiza con corticoides intralesionales. Algunos autores proponen

ocasionalmente sulfasalazina.

10.6.2 Colitis Ulcerosa

Es una enfermedad del intestino delgado que causa inflamacin y ulceracin.

Se

produce diarreas de difcil tratamiento, con sangre, pus y moco. En la colitis ulcerosa las
lesiones orales ms comunes son la estomatitis aftosa y las lceras, aunque stas se
observan con menor frecuencia que en la enfermedad de Crohn. Tambin pueden
aparecer consecuencias orales por la anemia.

Realizar diagnstico diferencial con la enfermedad de Behcet (en ambas pueden cursar
con lesiones cutneas, artralgia).

267

CAPTULO 13
FRMACOS EN ODONTOLOGA.

268

CAPTULO 13
FRMACOS EN ODONTOLOGA.
SANTIAGO PREZ B, GONZLEZ NIETO BA, GONZALEZ NIETO E

OBJETIVOS
1. Conocer los frmacos ms comunes en la prctica odontolgica.
2. Saber administrar los diferentes frmacos segn la patologa del paciente.
3. Conocer la interaccin entre medicamentos

NDICE
1. Farmacologa del dolor
1.1. Analgsicos menores. AINES.
1.1.1 Efectos secundarios de los AINES
1.1.2 Interacciones de los AINES
1.1.3 Contraindicaciones de los AINES
1.2. Analgsicos mayores
1.2.1 Efectos secundarios de los analgsicos mayores
1.3. Frmacos adyuvantes
2. Psicofrmacos
2.1 Efectos adversos de las Benzodiazepinas
2.2 Precauciones
3. Corticoides
3.1 Efectos de los Glucocorticoides
3.2 Indicaciones de los Glucocorticoides
3.3 Contraindicaciones de los Glucocorticoides
3.4 Principales frmacos
4. Antimicrobianos
4.1. Antibacterianos (Antibiticos)
4.1.1. Antibiticos de 1 eleccin
4.1.2. Antibiticos alternativos
4.1.3. Antibiticos de uso ocasional
4.1.4. Profilaxis de la Endocarditis Bacteriana
4.2. Antivirales

269

4.3. Antifngicos
5. Receta mdica

BIBLIOGRAFA BSICA
Govantes Betes J, Lorenzo Fernndez P, Govantes Esteso C. Manual Normon. 8
ed. Madrid: Laboratorios Normon, S.A; 2006.
Ardizone Garca I, Baos Sncho MA. Teraputica farmacolgica en la clnica
odontolgica general. En: Del Ro J. Odontologa integrada de Adultos. 2 ed.
Madrid: Editorial Pues; 2003. p. 294-309.
De la Corte Garca M et al. Gua farmacoteraputica atencin primaria. Madrid:
Consejera de Sanidad y Servicios Sociales; 1999.
Lpez Vaquero De, Herencia Nieto H, Prez Ceballos JL, Infante Cosso P,
Gutirrez Prez JL. Antibioterapia en la patologa de la regin mxilofacial. En:
Garca Marn F et al. Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga
Oral y Maxilofacial. Madrid: Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial;
2006.
Baxter K et al. Stockley. Interacciones farmacolgicas. Gua de bolsillo.
Barcelona: Pharma Editores, S.L; 2008.

270

La farmacologa es la ciencia que se encarga del estudio de las propiedades,

mecanismos de accin y resultados de los frmacos en el organismo. Si bien es una
parte imprescindible de la odontologa, en este captulo nos ceiremos exclusivamente a
recordar algunos de los frmacos ms utilizados en nuestro campo.

Por ello, hablaremos de los frmacos antiinflamatorios, usados por sus propiedades
analgsicas, de los antibiticos, imprescindibles para el tratamiento mdico de las
patologas infecciosas, y de otros grupos de frmacos como los psicofrmacos y
corticoides, de uso menos frecuente pero igualmente tiles puntualmente.

Por ltimo, se mostrar un modelo de receta que servir como recordatorio de las partes
que deben componerla.

1. FARMACOLOGA DEL DOLOR

Una parte muy importante de la farmacologa en odontologa es la del tratamiento del

dolor. Los frmacos utilizados para mitigar el dolor son los llamados analgsicos. Una
clasificacin muy bsica de los mismos puede ser la siguiente:

Analgsicos menores: Son los llamados AINEs (antiinflamatorios no

esteroideos). Ejercen su accin a nivel perifrico. Tambin tienen un efecto
antipirtico, antiinflamatorio y antiagregante.

Analgsicos mayores: Son los llamados opiceos, y son de tipo esteroide.

Ejercen su accin a nivel del sistema nervioso central. Su eficacia disipando el
dolor es ms intensa que la de los analgsicos menores.

Frmacos coadyuvantes: Por ejemplo, los psicofrmacos que ayudar a tratar el

componente afectivo del dolor.

La Organizacin Mundial de la Salud propone la utilizacin de analgsicos de manera

escalonada segn la intensidad del dolor. Para ello, dise la llamada escala analgsica
de la OMS:
271

Escala analgsica de la OMS

(-)

DOLOR

(+)

--------------------------------------------------------------------------------

Analgsicos no opioides
+
Coadyuvantes

Opioides dbiles

Opioides fuertes

Analgsicos no opioides

Analgsicos no opioides

Coadyuvantes

Coadyuvantes

1.1 Analgsicos menores. AINES

El mecanismo de accin de este grupo de frmacos consiste en la inhibicin de las

ciclooxigenasas del cido araquidnico (COX), lo que se traduce en la inhibicin de la
sntesis de prostaglandinas, tromboxano y prostaciclina. Existen dos formas de la
ciclooxigenasa: COX-1 (responsable de los efectos fisiolgicos) y COX-2 (responsable
de los mecanismos inflamatorios). Los efectos teraputicos de estos frmacos se deben a
la inhibicin de la COX-2, mientras que los efectos secundarios son debidos a la
inhibicin de la COX-1.
En general, los AINES tienen una accin analgsica, antitrmica y antiinflamatoria.

A continuacin se describen algunos de los AINES ms usados, dentro de una

clasificacin bsica de los mismos atendiendo a la sustancia qumica de la que derivan.

AINES cidos
o cido Saliclico:
cido acetil saliclico (Aspirina, Adiro): Posee accin
antitrmica, analgsica y antiinflamatoria (a dosis mayores).
Potente efecto antiplaquetario. Su uso como antiagregante se
consigue con dosis bajas (desde 75 hasta 300 mg/da), mientras
que su uso como antiinflamatorio requiere una dosificacin
272

mucho mayor (hasta 5g/da). La dosis ms usada es de 500mg/46h va oral. Contraindicado en menores de 16 aos (sndrome de
Reye,

con

alteraciones

del

sistema nervioso

central

hepatopata). Gran irritante gastrointestinal.

o cidos Enlicos
Pirazolonas:
METAMIZOL (Nolotil): til para el dolor de moderado
a severo, aunque el efecto antiinflamatorio no es tan
bueno como su efecto analgsico. Efecto

dosis-

dependiente. Efectivo a altas dosis para el tratamiento del

dolor pulpar (dolor de tipo visceral). Tambin posee un
efecto espasmoltico en la musculatura lisa. La dosis
recomendada es de 575mg/6-8h va oral. 2g equivaldran
a 10mg de morfina. Puede producir hipotensin arterial
(sobre todo si se ingieren va oral los preparados en
ampollas) y agranulocitosis, pero no es gastrolesivo.
Pirazolonas cidas:
FENILBUTAZONA: Gran efecto antiinflamatorio pero
tambin muy txico.
NABUMETONA (Relif): Inhibidor de la COX-2. Pocos
efectos secundarios. Poco efecto antiagregante.
Oxicams
PIROXICAM

(Feldene):

Liberacin

retardada.

Comodidad de uso (20mg/24h). Efectos secundarios de

tipo gastrointestinal frecuentes.
MELOXICAM (Movalis): Inhibidor de la COX-2.
Pocos efectos secundarios.
o cido Actico
Indolactico:
INDOMETACINA

(Reusin,

Inacid):

Para

el

tratamiento de la artritis reumatoide. Casi no se usa por su

273

gran toxicidad y sus mltiples efectos adversos. Dosis

recomendada 25-50mg/8-12h va oral.
Pirrolactico:
KETOROLACO (Toradol): Efecto analgsico eficaz y
antiinflamatorio leve. Frecuentes efectos secundarios,
sobre todo de tipo hemorrgico. Dosis recomendada:
10mg/4-6h va oral.
Fenilactico:
DICLOFENACO (Voltaren): Efecto antiinflamatorio
potente,

con

escasos

efectos

secundarios.

Dosis

recomendada: 50 mg/8h va oral.

ACECLOFENACO (Airtal): Inhibidor de la COX-2.
Dosis: 100mg/12h va oral.
Piranoindolactico:
ETODOLACO: Inhibidor de la COX-2.
o cido Propinico
NAPROXENO

(Antalgin):

Liberacin

retardada.

Dosis

recomendada: 250-500mg/8-12h va oral.

IBUPROFENO

(Espidifen,

Neobrufen):

Buen

efecto

analgsico y antiinflamatorio, tambin antipirtico. Poco efecto

antiagregante y gastrotxico. Dosis: 400-600mg/8-12h va oral.
KETOPROFENO (Fastum): Dosis de 50mg/6-8h via oral.
DEXKETOPROFENO (Enantyum)
o cido Antranlico
CIDO MEFENMICO (Coslan)
CIDO NIFLMICO (Niflactol)
o cido Nicotnico
CLONIXINATO DE LISINA (Dolalgial): Efecto analgsico
moderado. Poco efecto antiagregante.

274

AINES no cidos
o Sulfoanilinas
NIMESULIDA
o Alcanonas
NABUMETONA:

til

en pacientes

en tratamiento con

dicumarnicos, ya que es el AINE que menos interfiere con los

anticoagulantes.
o Paraaminofenoles
PARACETAMOL

o ACETAMINOFEN (Gelocatil): No es

propiamente un AINE, ya que carece de accin antiinflamatoria.

til en dolor leve-moderado. Adems de analgsico, tambin
tiene un efecto antitrmico. Si hubiera una sobredosificacin por
encima de 4g, probablemente aparecera una insuficiencia
heptica y/o renal. No es gastrolesivo ni afecta a la agregacin o
coagulacin.
-

Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2

o Parecoxib
o Rofecoxib (Vioxx)
o Celecoxib

1.1.1 Efectos secundarios de los AINES

En general, los AINES son los frmacos que producen mayor nmero de reacciones
adversas. Los antiinflamatorios no esteroideos modifican la microcirculacin de todo el
organismo, y la mayora de los efectos secundarios vienen derivados de ese efecto sobre
la circulacin.
-

Alteraciones gastrointestinales (20%): Nuseas, vmitos, pirosis, dispepsia,

dolor gstrico, diarrea, estreimiento, lcera gstrica, lcera duodenal,
hemorragias digestivas, perforaciones, etc. Este tipo de fectos secundarios se da
sobre todo en ancianos. Los AINES con ms efectos gastrointestinales son (de
ms a menos) Piroxicam, Ketoprofeno, Indometacina, cido acetil-saliclico,
Naproxeno, Diclofenaco, Ibuprofeno, Celecoxib y Meloxicam. El riesgo de

275

complicaciones de tipo hemorrgico aumenta si se asocian corticoides o

anticoagulantes.
-

Alteraciones renales: nefropatas, insuficiencia renal aguda.

Acfenos, mareos, cefaleas, vrtigos y disminucin del nivel de consciencia.

Alteraciones hidroelectrolticas: retencin de agua y sodio (puede provocar

hipertensin arterial)

Alteraciones hematolgicas: por su efecto antiagregante (hemorragias), anemia

aplsica, agranulocitosis, trombopenia

Alteraciones cutneas (2%): Rush cutneo, urticaria, fotosensibilidad, eritema

multiforme.

Hipersensibilidad

Alteraciones hepticas: Hepatotoxicidad con altas dosis (15g de paracetamol

producen necrosis heptica), sobre todo con Paracetamol, AAS y Diclofenaco.

Dentro de la cavidad oral pueden aparecer lceras en la mucosa oral (por

contacto directo) y estomatitis (por su efecto sistmico).

Respecto

los

problemas

gastrointestinales,

existen

una

serie

de

pautas

gastroprotectoras que debemos conocer:

Si hay antecedentes de problemas gstricos, as como si aparece dispepsia

durante el tratamiento con AINEs, es aconsejable el uso de omeprazol,
misoprostol...

La toxicidad directa del frmaco puede prevenirse si el paciente no toma el

medicamento sin haber ingerido nada previamente.

El uso combinado de varios AINEs aumentar el riego de lesiones

gastrointestinales.

1.1.2 Interacciones de los AINES

Con los anticoagulantes orales: pueden aumentar su efecto y provocar

hemorragias secundarias.

Con frmacos antihipertensivos: pueden disminuir el efecto hipotensor de los

mismos.

Con frmacos antidiabticos orales: por tener accin hipoglucemiante.

276

Con corticoides: aumento del riesgo de producirse lesiones gstricas.

Con diurticos: riesgo de insuficiencia renal.

1.1.3 Contraindicaciones de los AINES

Hipersensibilidad al frmaco

Asma (pueden provocar broncoconstriccin)

Insuficiencia cardiaca congestiva severa

Enfermedad intestinal inflamatoria activa

Ulcus pptico o hemorragia digestiva

Insuficiencia renal severa

Insuficiencia heptica severa

Embarazo y lactancia

1.2 Analgsicos mayores

Aunque los analgsicos ms usados en Odontologa son los AINES, el grupo de los
analgsicos mayores puede servir de ayuda en el tratamiento del dolor intenso. Estos
frmacos producen analgesia mediante su unin a varios receptores especficos del
sistema nervioso.

A diferencia de loa AINES, los analgsicos mayores no presentan techo analgsico, por
lo que la dosis mxima estar limitada por los efectos adversos. Han de ser usados slo
si es estrictamente necesario y siempre administrando la dosis mnima.

En odontologa, son especialmente tiles en dolores post-quirrgicos intensos que no

ceden con otros analgsicos de tipo menor.

Fuertes:
o MORFINA
o FENTANILO

Moderados:
o MEPERIDINA
277

o PENTAZOCINA
o TRAMADOL (Adolonta): Para dolores moderados o intensos, en dosis
de 50 a 100mg/6-8h va oral. Precaucin en pacientes con patologa
cardiovascular y respiratoria.

Leves:
o CODENA (Codeisan): til para el dolor leve-moderado, en dosis
recomendadas de 30 a 60mg/ 4-6 h va oral. 60 mg de codena oral
equivalen a 10 mg de morfina oral y a 5 mg de morfina parenteral.
Tambin tiene efectos antidiarreicos y antitusgenos. Es muy comn su
asociacin con un AINE para potenciar su accin, como el Paracetamol
(Termalgin, Cod-Efferalgan).
o DEXTROPROPOXIFENO (Deprancol): Usado en dolores de leve a
moderado, en dosis de 65mg/4h va oral.

1.2.1 Efectos secundarios de los analgsicos mayores

Sedacin

Euforia y/o reacciones delirantes

Hipotensin ortosttica y bradicardia.

Gastrointestinales: estreimiento, nuseas, vmitos.

Depresin respiratoria

Tolerancia y/o dependencia

1.3. Frmacos adyuvantes

Psicofrmacos *

Miorrelajantes
o TETRAZEPAM (Myolastan)

Corticoides *

Espasmolticos: BUTILBROMURO DE HIOSCINA (Buscapina)

Antimigraosos:
o ERGOTAMINA (Cafergot)
o SUMATRIPTAN (Imirgran)
278

Carbamacepina (Tegretol)

[*: Desarrollados en este captulo]

2. PSICOFRMACOS

El grado de ansiedad que genera el tratamiento odontolgico puede variar enormemente

de un paciente a otro. El odontlogo debe estar preparado para saber manejar ciertos
grados de ansiedad mediante una premedicacin ansioltica-sedante. Para ello, se usan
dos grandes grupos de frmacos:

Benzodiazepinas: Son los frmacos ms usados para el control de la ansiedad

debido a su buen efecto hipntico-sedante. Para su uso como ansioltico en
Odontologa es conveniente elegir frmacos de accin corta y absorcin (y
eliminacin) rpidas.
o DIAZEPAM (Valium): Accin larga. Absorcin va oral muy rpida.
Dosis habitual: 5-10 mg/da.
o LORAZEPAM (Orfidal): Accin media-corta. Absorcin oral lenta.
Dosis habitual: 2-6 mg/da.
o ALPRAZOLAM (Trankimazin): Accin media-corta. Absorcin va
oral muy rpida. Dosis habitual: 0,25-0,5/8h, aunque se puede usar una
dosis nica de 1 mg.
o BROMAZEPAM (Lexatin): Accin media-corta. Absorcin oral muy
rpida. Dosis habitual: 1,5-3 mg/8h. Tambin se puede usar una dosis
nica de 6 mg.
o TRIAZOLAM (Halcion): Accin corta. Absorcin oral muy rpida.
Dosis habitual: 0,125-0,25 mg/da.
o MIDAZOLAM (Dormicum): Accin ultra-corta (3h). Absorcin oral
muy rpida. Dosis habitual: 7,5-15 mg/dia.

Antihistamnicos:
o HIDROXICINA (Atarax): Efecto broncodilatador
o ALIMEMACINA (Variargil): Efecto antiemtico

279

2.1 Efectos adversos de las Benzodiazepinas

- Somnolencia
- Disminucin de la atencin y del grado de alerta
- Reacciones de agitacin en ancianos
- Dependencia
- Depresin respiratoria
- Amnesia antergrada

2.2 Precauciones

- Ancianos
- Miastenia
- Glaucoma
- EPOC o insuficiencia respiratoria aguda
- Alteraciones de la personalidad (posibles reacciones paradjicas)
- Hepatopatas
- Embarazo y lactancia

3. CORTICOIDES

Es otro grupo de frmacos antiinflamatorios. Fisiolgicamente son sustancias presentes

en el organismo que proceden del colesterol.

Se pueden clasificar en varios tipos:

-

Mineralocorticoides: Solo se utilizan de forma teraputica cuando hay una

insuficiencia renal. Intervienen en el metabolismo hidroelectroltico. El ms
importante es la Aldosterona.

Glucocorticoides: Son los ms utilizados. Intervienen en el metabolismo

intermediario de hidratos de carbono, lpidos y protenas.

Corticoides andrognicos

280

3.1 Efectos de los Glucocorticoides

Antiinflamatorio

Inhibicin del tejido linfoide

Inmunosupresor

3.2 Indicaciones de los Glucocorticoides

Tratamiento de la inflamacin en las enfermedades reumticas

Enfermedades autoinmunes

Pacientes trasplantados

Asma y otras enfermedades alrgicas

Hemopatas malignas, como leucemia

Enfermedades de la piel

Enfermedades oculares

En odontologa, se pueden aplicar corticoides por va tpica en algunas lesiones

de la mucosa oral: Estomatitis aftosas, liquen plano, gingivitis descamativa,
queilitis, lceras traumticas, dolor ATM, lesiones orales de enfermedades
sistmicas

3.3 Contraindicaciones de los Glucocorticoides

Se debe evitar la administracin de glucocorticoides en pacientes con antecedentes de

lcera gastroduodenal, osteoporosis y psicosis.
Como precaucin, sin ser contraindicaciones absolutas, se ha de tener una especial
atencin a los pacientes diabticos, con insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial,
epilepsia, enfermedades infecciosas e insuficiencia renal.
En nios, se pueden aplicar corticoides tpicos pero no sistmicos, ya que producen
efectos a nivel del crecimiento.

3.4 Principales frmacos

CORTISOL

HIDROCORTISONA
281

PREDNISONA (Dacortin): Accin media

METILPREDNISOLONA (Urbason): Accin media

BETAMETASONA (Celestone): Accin larga

DEXAMETASONA: Accin larga

DEFLAZACORT (Zamene): Muy usado en la actualidad.

EQUIVALENCIA DE CORTICOIDES
Cortisol

Prednisona

Metilprednisolona Betametasona

Deflazacort

20mg

5mg

4mg

6mg

0,6mg

4. ANTIMICROBIANOS

Podemos dividirlos en tres grandes grupos:

- Antibacterianos
- Antivirales
- Antifngicos

4.1 Antibacterianos (antibiticos)

Un antibitico es un frmaco quimioterpico derivado de un microorganismo. Esta

sustancia puede tener un efecto sobre las bacterias de dos tipos: inhibiendo su
crecimiento (efecto bacteriosttico) o produciendo su muerte (efecto bactericida).

En la eleccin de un antibitico hay que tener en cuenta varios factores:

-

Factores microbiolgicos: Si es posible se debe identificar y estudiar la

sensibilidad del germen para as elegir el antibitico con el espectro eficaz ms
reducido. De no ser posible realizar este estudio, se elegir un tratamiento
emprico de amplio espectro (para cubrir el mayor nmero de grmenes posible).

Factores farmacolgicos: Es necesario que el frmaco llegue al lugar de la

infeccin y alcance una concentracin suficiente durante el tiempo necesario
para inhibir el crecimiento bacteriano o producir la muerte de los
microorganismos. Tambin habr que conocer el metabolismo y la eliminacin

282

del antibitico para el ajuste de dosis en situaciones especiales (ancianos,

insufiencias renal o heptica).
-

Factores del husped: Habr de tenerse en cuenta la situacin inmunolgica del

individuo (inmunosupresin, neutropenia), la localizacin de la infeccin, etc.

Aunque existen clasificaciones basadas en el tipo de antimicrobiano, el modo de accin,

etc, usaremos una clasificacin de los antibiticos atendiendo a la frecuencia de su uso
en nuestro campo:

4.1.1. Antibiticos de 1 eleccin

Antibiticos Betalactmicos
Son frmacos que inhiben la biosntesis de la pared celular bacteriana. Son antibiticos
de tipo bactericida. Los antibiticos betalactmicos comprenden las penicilinas,
cefalosporinas, carbapenems y monobactmicos. Los ms usados en odontologa son la
penicilina y sus derivados:
PENICILINAS
o PENICILINA G y V:
Las penicilinas naturales no se pueden usar por va oral (excepto la Penicilina V, en
dosis de 250 a 500 mg/6h) y tienen un espectro reducido. Las ms frecuentes son la
Penicilina G y la Penicilina V.
o AMOXICILINA
Es la penicilina ms usada por los odontlogos, ya que tiene un amplio espectro que
coincide con el encontrado en las infecciones orales (aerobios, anaerobios, gram+ y
gram-). Dosis habitual: De 500 a 1000mg cada 8-12h.
o AMOXICILINA + CIDO CLAVULNICO
Se ha observado que algunas de las bacterias presentes en las infecciones orales, son
capaces de producir unas enzimas que provocan resistencias (-lactamasas). Por ello,
cada vez ms se usa la asociacin de Amoxicilina con cido Clavulnico, que es un
inhibidor de las -lactamasas. La dosis ms utilizada es la de 875mg de amoxicilina con
283

125mg de cido clavulnico cada 8 h, aunque actualmente tambin existe la opcin de

administrar 1000mg de amoxicilina con 62,5mg de clavulnico (2 comprimidos cada
12h).

Efectos secundarios de las penicilinas:

Hipersensibilidad (4%)

Intolerancia gastrointestinal (diarreas, sobre todo en asociaciones con

cido clavulnico)

Reacciones cutneas (p.ej exantema)

Sobreinfecciones (por la aparicin de microorganismos oportunistas,

como la Candida)

4.1.2. Antiobiticos alternativos

a) Macrlidos
Como mecanismo de accin tienen la inhibicin de la sntesis proteica, y son
antibiticos bacteriostticos.
ERITROMICINA (Pantomicina): Utilizada sobre todo en pacientes alrgicos a
las penicilinas. Dosis habitual: 500 mg/6h durante 7 das.
ESPIRAMICINA: A veces se utiliza asociada a Metronidazol. Dosis habitual: 12g/12 h.
AZITROMICINA (Zitromax): Cada vez ms usada entre otras cosas, por su
cmoda dosificacin (tres das de tratamiento, 500mg/24h). Esta corta duracin
del tratamiento se debe a que el frmaco se acumula intracelularmente. Su
eficacia clnica en infecciones odontolgicas es similar a la de la Amoxicilina y
cido clavulnico.
CLARITROMICINA: Su eficacia clnica es comparable a la asociacin de
Espiramicina y Metronidazol, pero con una mejor tolerancia. Dosis habitual: de
250 a 500 mg cada 12h durante 7 das.

Efectos secundarios de los macrlidos:

Alteraciones gastrointestinales (sobre todo con la Eritromicina)

Hepatotoxicidad

Ototoxicidad (en ancianos)

284

Alteraciones psquicas (nerviosismo, alteracin de la conducta, confusin)

Flebitis (en administraciones intravenosas)

Dolor muscular

Candidiasis oral

b) Nitroimidazoles
Actan daando el ADN del microorganismo. Son antibiticos bactericidas.
METRONIDAZOL (Flagyl)
Indicado para infecciones causadas por microorganismos anaerobios. Es una opcin
teraputica muy eficaz en infecciones orales como la gingivitis ulcerativa (500mg/8h
durante 7-8 das) y, aplicado de forma tpica, en el sndrome del alveolo seco y
enfermedad periodontal.
El uso ms frecuente del Metronidazol en odontologa es en asociacin con la
amoxicilina para combatir la enfermedad periodontal ( y as cubrir los grmenes tanto
anaerobios como aerobios facultativos). La dosis ms frecuente para este uso es de
350mg de Metronidazol + 500mg de Amoxicilina cada 8 h va oral.
Otra asociacin frecuente del Metronidazol es con la Espiramicina (Rhodogil: 750 mg
+ 125 mg, 2 comprimidos cada 8 h durante 7 das).

Efectos adversos del metronidazol

- Gastrointestinales
- Glositis, estomatitis.
- Neuropata perifrica
- Vrtigos
- Irritabilidad
- Neutropenia
- Sobreinfeccin por otras bacterias
- Sequedad de boca
- Disgeusia (sabor metlico)
- Efecto antabs si se combina con alcohol.

c) Lincosamidas
Son inhibidores de la sntesis proteica, y tienen un efecto bacteriosttico en la mayor
parte de los casos y bactericida frente a estafilococos.
285

 CLINDAMICINA
Muy usada en pacientes con alergia a las penicilinas. Eficaz slo contra bacterias gram
positivas, aunque tiene un amplio espectro antibacteriano, sobre todo frente a
microorganismos anaerobios. Gran poder de penetracin en estructuras seas.
La dosis habitual es de 300 mg cada 6 horas durante 7 das.

Efectos secundarios de la clindamicina

Alteraciones gastrointestinales (vmitos, diarreas, colitis pseudomembranosa)

Reacciones alrgicas (muy raras)

d) Tetraciclinas
Constituyen un grupo de antibiticos de amplio espectro, tanto frente microorganismos
gram+ como gram-. Tambin son inhibidores de la sntesis proteica, y de tipo
bacteriosttico. Su indicacin principal en odontologa es el tratamiento de las
periodontitis localizadas (aplicacin tpica), aunque su uso es poco frecuente.
MINOCICLINA
DOXICICLINA
Efectos secundarios de las tetraciclinas
-

Efectos gastrointestinales

Reacciones cutneas fototxicas

Tinciones en dientes permanentes (en nios)

Vrtigos (70% de las mujeres que toman Minocilina)

Hipertensin craneal benigna

4.1.3. Antibiticos de uso ocasional

a) Vancomicina:
Antibitico natural del grupo de los glicopptidos, de tipo bactericida. Tiene un espectro
reducido, adems de una escasa absorcin por va oral, lo que hace que se use muy
excepcionalmente en el campo de la Odontologa.

b) Quinolonas:
Destruyen el microorganismo mediante un dao irreversible en su ADN, por lo que su
accin es de tipo bactericida. Son antibiticos que deben reservarse para ser utilizados
286

en infecciones causadas por bacterias multirresistentes o poco accesibles a otros

frmacos, ya que son frmacos de muy amplio espectro (sobre todo frente a gram-). Las
quinolonas de 3 y 4 generacin tambin son muy activas frente a microorganismos
gram+.

La mayora de las quinolonas no son eficaces frente a microorganismos

anaerobios (excepto las de 4 generacin).

- CIPROFLOXACINO (2 generacin): es el nico frmaco que, administrado

por va oral, es efectivo frente a las Pseudomonas.
- OFLOXACINO (2 generacin)
- LEVOFLOXACINO (3 generacin)
- MOXIFLOXACINO (4 generacin)

Efectos secundarios de las Quinolonas

-

Molestias gastrointestinales

Efectos sobre el sistema nervioso central (insomnio, alteraciones del

equilibrio)

Reacciones cutneas (fotosensibilidad)

Lesiones irreversibles en cartlagos en formacin (contraindicadas en

embarazadas y menores de 18 aos)

Tendinitis y/o roturas tendinosas

4.1.4. Profilaxis de la Endocarditis Bacteriana

- AMOXICILINA v.o.:
- Adultos: 2 g una hora antes del tratamiento.
- Nios: 50mg/kg una hora antes.
- ALRGICOS A LA PENICILINA:
- Azitromicina /Claritromicina:
- Adultos: 500 mg una hora antes de la intervencin.
- Nios: 15mg/kg una hora antes.
- Clindamicina:
- Adultos: 600 mg una hora antes del tratamiento
- Nios: 20 mg/kg una hora antes.
- Cefalexina:
287

- Adultos: 2 g una hora antes de la intervencin.

- Nios: 50 mg/kg una hora antes.

4.2. Antivirales

Las infecciones por virus son ms frecuentes que las infecciones bacterianas. El 90% de
la poblacin sufre alguna infeccin vrica al ao, aunque stas suelen ser leves y curan
por s solas.
La infeccin viral ms frecuente en odontologa es la causada por el Virus del Herpes
Simple tipo 1 (labial).

El antiviral ms utilizado frente a este tipo de virus es el ACICLOVIR, administrado

bien por va oral (800mg/6h durante 7 das) o bien de manera tpica. Tambin activo
frente al VHS-1 pero con mejor farmacocintica oral, es el FAMCICLOVIR.

4.3 Antifngicos

Son frmacos utilizados para tratar las infecciones producidas por hongos (micosis).
Los ms usados en nuestro son los siguientes:

- NISTATINA (Mycostatin): Para el tratamiento de la candidiasis orofarngea de

manera tpica (suspensin oral para enjuagues). Dosis habitual: 500.000 UI, 4-5
enjuagues al dia durante 3 o 4 semanas. Es aconsejable continuar con el tratamiento
hasta 1 semana despus de la desaparicin de los sntomas.
- KETOCONAZOL: Tambin indicado frente a la candidiasis y, sobre todo, en
pacientes inmunodeprimidos. Se puede usar de manera tpica u oral.
- MICONAZOL (Fungisdin Oral): Antimictico usado en forma tpica, normalmente
en gel al 2% aplicado 4-5 veces al da. Muy til en el tratamiento de las queilitis
angulares.
- FLUCONAZOL: Tratamiento de eleccin frente a las infecciones sistmicas por
Candida albicans, bien por va oral o intravenosa.

288

5. RECETA MDICA

La receta es la forma documental de la prescripcin mdica, que consiste en ordenar

algn recurso teraputico a un paciente determinado. Desde 1986, el odontlogo tiene
plena competencia para prescribir medicamentos.

Toda receta ha de contener algunos datos imprescindibles:

Paciente: Nombre y apellidos

Lugar y fecha

Dp./
Frmaco (principio activo o marca) + forma de presentacin (comprimidos,
suspensin oral) + dosis (en mg, ml)
Posologa
Nombre y apellidos del odontlogo prescriptor.
Nmero de Colegiado:
Rbrica.

Paciente: Dolores Muelas Cabezn

Alcorcn, a 25 de Septiembre de 2010

Dp./

Amoxicilina + cido Clavulnico comp. 875/125 mg

Posologa: 1 comprimido cada 8 horas/ 7 das

Dr. Antonio Rato Prez

Colegiado nmero: 28009989

289

CAPTULO 14
ANESTESIA. TCNICAS Y
COMPLICACIONES.

290

CAPTULO 14
ANESTESIA. TCNICAS Y COMPLICACIONES.
HERNNDEZ GARAY L, GONZLEZ NIETO E, GONZLEZ SANZ AM.

OBJETIVOS
1. Conocer el mecanismo de accin y tipos de anestsicos locales.
2. Conocer tcnicas anestsicas.
3. Saber reconocer y saber actuar ante complicaciones de la anestesia.

NDICE
1. Mecanismo de accin
2. Estructura qumica
3. Composicin
4. Cualidades ideales de un anestsico local
5. Tcnica de anestesia local
5.1 Tcnica infiltrativa
5.2 Anestesia troncular o regional
5.3 Tcnicas en maxilar superior
5.4 Tcnicas en maxilar inferior
6. Complicaciones de la anestesia local
7. Fracaso de la anestesia
7.1 Dolor
7.2 Rotura de la aguja de inyeccin
7.3 Quemazn durante la infiltracin
7.4 Anestesia o parestesia persistente
7.5 Parlisis del nervio facial
7.6 Parlisis del velo del paladar
7.7 Isquemia de la piel de la cara
7.8 Lesiones intraorales postanestsicas
7.9 Hematoma
7.10 Complicaciones oftalmolgicas
7.11 Sndrome de Frey
7.12 Lesiones de partes blandas

291

7.13 Reblandecimiento tisular

7.14 Fenmenos de necrosis
7.15 Trismus
7.16 Infeccin
7.17 Enfisema
7.18 Hipersensibilidad
7.19 Toxicidad
8. Anestsicos locales y embarazo

BIBLIOGRAFA BSICA

De Andrs-Telles F, Tamargo Menndez J, Delpn Mosquera E. Anestsicos

locales. En: Donado M. Ciruga bucal. Patologa y tcnica. 2 ed. Barcelona:
Editorial Masson; 1999. p. 83-93.

Donado Rodrguez M. Tcnicas de anestesia. En: Donado M. Ciruga bucal.

Patologa y tcnica. 2 ed. Barcelona: Editorial Masson; 1999. p. 95-118.

Chiapasco M, Figini E, Pedrinazzi M. Intervencin quirrgica (Anestesia local:

tcnicas por regiones anatmicas). En: Chiapasco M. Ciruga oral, texto y atlas en
color. Barcelona: Editorial Masson; 2004. p. 38-50.

de Carlos JM, Viamonte MA. Farmacologa de los anestsicos locales. Anales del
sistema sanitario de Navarra [Online]. 1999; Vol 22, sup 2.

Pipa

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Garca-Pola

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Anestsicos

locales

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odontoestomatologa. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004; 9: 438-43.

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de anestesia local en la consulta dental: Estado actual. RCOE [revista en Internet].
2003; 8(1): 41-63.

Gilroy AM. Prometheus. Atlas de Anatoma. Fichas de autoevaluacin. Madrid:

Editorial Mdica Panamericana; 2007.

292

La correcta analgesia del paciente es parte fundamental de nuestros tratamientos y para

conseguirla debemos conocer los distintos anestsicos locales con que contamos as
como sus propiedades, duracin, y posibles complicaciones, individualizando la
eleccin del anestsico en funcin de cada procedimiento y las patologas del paciente.

1. MECANISMO DE ACCIN

Los anestsicos locales (AL) son frmacos que administrados en el lugar de accin en
concentraciones adecuadas bloquean de manera reversible y predecible la transmisin
nerviosa de cualquier nervio al inhibir la conduccin de impulsos elctricos a travs de
su membrana, originando el bloqueo diferencial de fibras sensitivas de dolor y
temperatura con o sin bloqueo de fibras motoras, lo que se traduce en la prdida de
sensibilidad en el lugar de accin.

Cuando la membrana neural est en reposo la bomba Na-K no permite el paso de este
in, los canales de sodio estn inactivos. Al llegar un estmulo nervioso estos canales se
activan produciendo cambios en el potencial elctrico de la membrana (despolarizacin
y repolarizacin) dando lugar al llamado potencial de accin que recorrer la fibra
nerviosa trasmitiendo el impulso. Los AL bloquean la conduccin de este impulso en
las fibras nerviosas penetrando en el nervio y unindose al receptor especfico de la
membrana, con lo que disminuyen la permeabilidad del canal de sodio e impiden la fase
inicial del potencial de accin.

Los AL realizan su accin especialmente a nivel del sistema nervioso central (SNC) y
en el sistema cardiovascular (SCV). Para entender la accin de cada anestsico en los
distintos tejidos y las posibles causas del fracaso de la analgesia debemos conocer su
estructura qumica, su composicin, as como la correcta concentracin y tcnica
anestsica de cada regin.

293

2. ESTRUCTURA QUMICA
Se componen de cuatro partes, un anillo de benceno o ncleo aromtico que determina
la liposolubilidad de la molcula y con ello su potencia anestsica, por mayor o menor
penetracin en las membranas.Una terminacin amino o extremo hidrofilico formado
por una amina terciaria o cuaternaria que determina la hidrosolubilidad de la molcula y
de esta forma su periodo de latencia. La cadena hidrocarbonada que determina su
liposulubilidad, de lo que dependen la duracin de accin y la toxicidad. Todo ello
unido por una cadena intermedia de tipo ster o amida que determinan su metabolismo
plasmticoo heptico respectivamente.Hoy da es ms frecuente el uso de anestsicos
tipo amida (lidocana, articaina, mepivacana, prilocana,bupivacana, ropivacana,
etidocana)en la consulta dental ya que producen menos reacciones de hipersensibilidad.

3. COMPOSICIN

Cada uno de los compuestos de los AL tiene una funcin o propiedad especfica que
mejora las propiedades generales de analgesia. Resulta de suma importancia conocerlos
ya que muchas de las reacciones adversas o de hipersensibilidad de los AL son en
realidad a algunos de los componentes que acompaan a la sal anestsica.

1. Agua destilada: vehculo del AL, se aade cloruro sdico o hidrxido de sodio en
funcin de que el anestsico tenga o no vasoconstrictor para conseguir una solucin
isotnica con pH entre 6-7.

2. Metabisulfito de sodio: Antioxidante o conservantes del vasoconstrictor. En pacientes

asmticos sensibilizados por el uso crnico corticoesteroidespueden provocar una crisis,
sustituir por anestsico sin vasoconstrictor o felipresina.

294

3. Acido etilendiaminotetraacetico (EDTA): usado como antioxidante ya que aumenta el

efecto de los sulfitos al ser quelante de los iones metlicos, evitando la oxidacin.

4. Cloruro sdico: mantiene la isotonicidad.

5. Vasoconstrictor: Puede pertenecer a dos grupos de frmacos, las catecolaminas y los

derivados de la hormona vasopresina(Tabla 1), especialmente la felipresina. El ms
usado es la adrenalina, catecolamina fisiolgicaque se produce en la mdula
suprarrenal y acta sobre receptores adrenrgicos alfas y betas. El estmulo beta sobre el
corazn puede producir complicaciones en pacientes hipertensos, enfermos cardiacos o
hipertiroideos en funcin de la dosis administrada por PA y Gasto cardiaco, y a nivel
metablico en pacientes diabticos. A dosis altas se producen efectos alfamimticos,
PA, Volumen y gasto cardiaco, consumo de O2.
Su asociacin con el anestsico permite una analgesia ms profunda y prolongada,
menor toxicidad, menor sangrado durante los procedimientos y mejor hemostasia en la
zona de la intervencin.

La American Heart Association (AHA) recomienda una concentracin que no exceda de

1:100.000, siendo su dosis mxima por tratamiento de 0,25 mg de adrenalina en adulto
sano: 0.0018mg adrenalina/carpule. En general se puede administrar 1 carpule/10 Kg.

Contraindicaciones Absolutas: infarto de miocardio o ciruga de bypass de arterias

coronarias hace menos de 3-6 meses, angina de pecho inestable, arritmias refractarias,
hipertensin 160/95, incontrolada o notratada, hipertiroidismo, diabetes no controlada,
sensibilidad al sulfito, asma crticodependiente, feocromocitoma.

Contraindicaciones Relativas: Pacientes en tratamiento con antidepresivos tricclicos,

compuestosfenotiacnicos, IMAO, beta bloqueantes no selectivos, drogadiccin a
cocana. En estos pacientes deberemos ajustar la dosis por tratamiento.

295

Tabla 1. Vasoconstrictores (COMT = enzima catecol-O-metiltransferasa; MAO = monoaminooxidasa)

Lugar de

Efectos

accin

sistmicos

Complicaciones
PA, arritmias,

Adrenalina

PA,

palpitaciones,

O2, Tq

angina de pecho,
IAM

PA,
Noradrenalina

O2,
bradicardia

HTA, cefaleas,
hemorragias
cerebrales

refleja

Felipresina

Musculatura
lisa vascular

Vas
metablicas
Degradacin
por COMT y
MAO

uterina, accin
retardada

0,25 mg por
procedimiento

Igual que la

0,34 mg por

adrenalina

procedimiento

Contraccin
PA

Dosis mxima

Metabolismo

0,3 UI por
procedimiento

Otros factores que interfieren en el mecanismo de accin de los anestsicos locales son:

Latencia: El inicio de accin de los anestsicos locales est condicionado por el pKa de
cada frmaco. El porcentaje de un determinado anestsico local presente en forma
bsica, no ionizada, cuando se inyecta en un tejido a pH 7,4 es inversamente
proporcional al pKa de ese anestsico local. Por lo tanto, frmacos con bajo pKa tendrn
un inicio de accin rpido y frmacos con mayor pKa lo tendrn ms retardado. Otro
factor que influye en la latencia es la concentracin utilizada de anestsico local, por lo
que frmacos con baja toxicidad y que pueden utilizarse a concentraciones elevadas,
tienen un inicio de accin ms rpido que el que se pudiera esperar con un pKa elevado.

pH del medio: Los anestsicos locales son bases dbiles, escasamente solubles e
inestables en agua, por lo que deben combinarse con un cido fuerte (ClH) para obtener
una sal estable y soluble en agua a pH 4-7. Cuando existe inflamacin el pH del medio
se acidifica y los efectos de los AL tardan ms tiempo o incluso pueden no producirse,
al igual que cuando se administra de forma repetida AL y no existe una gran capacidad

296

tampn, lo que provoca que se acidifique el medio. La infeccin y el dolor (agudo o

crnico) tambin disminuyen la profundidad y duracin del anestsico. El aumento de la
vascularizacin en la zona de accin produce una mayor absorcin del frmaco
reduciendo tambin su tiempo de accin.

Frecuencia de estimulacin: El bloqueo de los canales de sodio aumenta cuanto mayor

sea la frecuencia de disparo neuronal. Que se aumenta cuando existe algn estmulo
(por ejemplo doloroso).

Concentracin mnima inhibitoria (CM): es la mnima concentracin de un AL

necesaria para bloquear la conduccin de un impulso a lo largo de una determinada fibra
nerviosa, dentro de un periodo de tiempo razonable.A mayor concentracin del
anestsicomayor ser el gradiente del mismo y ms rpido penetrar enel nervio para
impedir la transmisin del impulso nervioso. Depende del tamao de la fibra (a >
tamao > CM), el tipo de fibra (se bloquean antes las fibras mielnicas) y el pH (la CM
es < cuanto > sea el pH).

4. CUALIDADES IDEALES DE UN ANESTSICO LOCAL

No irritante para el tejido en el que se aplica

No debe ocasionar una alteracin irreversiblemente el tejido nervioso.

Baja toxicidad sistmica

Latencia breve

Duracin de efecto suficiente para terminar el procedimiento sin que se

prolongue mucho la recuperacin.Metabolismo rpido

Potencia suficiente sin toxicidad

No desencadenar reacciones de hipersensibilidad

Debe ser estable en solucin y estril

A la hora de seleccionar el anestsico local ms adecuado en cada caso, adems de tener

en cuenta todo lo anterior, deberemos valorar tambin el tipo y duracin de tratamiento
que vamos a realizar, as como las dosis mximas por paciente y peso.

297

Dosis mximas por peso, discrepancia entre distintas escuelas:

Lipp (1992)

Malamed (1997)

Lidocana 2%

3mg/kg;300mg

4,4mg/kg;300mg

Lido 2%+A 1:100.000

7mg/kg;500mg

4,4mg/kg;300mg

Mepi 3%

3mg/kg;300mg

4,4mg/kg;300mg

Mepi 2%+A 1:100.000

7mg/kg;500mg

4,4mg/kg;300mg

Arti 4 %+A 1:100.000

7mg/kg;500mg

7mg/kg;500mg

Prilo 4%+A 1:100.000

8mg/kg; 600mg

6mg/kg;400mg

Lipp (1992)

Malamed (1997)

Lidocana 2%

8.3

8.3

Lido 2%+A 1:100.000

13.8

8.3

Mepi 3%

5.5

5.5

Mepi 2%+A 1:100.000

9.2

5.5

Arti 4 %+A 1:100.000

6.9

6.9

Prilo 4%+A 1:100.000

8.3

5.5

N carpules permitidos:

Duracin AnestsicoLidocana 2% +A 1:100.000

Infiltrativa

Pulpa: 60min
T.blandos: 170 min

Troncular

Pulpa: 85 min
T.blandos: 190 min

Lidocana 2% +A 1:100.000 Dosis mxima

Peso en kg

Dosis Mx (mg)

Carpules

20

88

2.4

30

132

3.6

40

176

4.8

50

220

6.1

60

264

7.3

70

300

8.3

80

300

8.3

90

300

8.3

298

Duracin anestesia Mepivacana 3% no vasoconstrictor

Infiltrativa

Pulpa: 25min
T.blandos: 90 min

Troncular

Pulpa: 40 min
T.blandos: 165 min

Mepivacana 3% no vasoconstrictor Dosis mxima

Peso en kg

Dosis Mx (mg)

Carpules

20

88

1.6

30

132

2.4

40

176

3.2

50

220

60

264

4.8

70

300

5.5

80

300

5.5

90

300

5.5

Artcana 4% Duracin Anestesia

1:100.000

1:200.000

Pulpa

75min

45min

Tejidos blandos

240 min

180 min

Peso en kg

Dosis Mx (mg)

Carpules

20

140

1.9

30

210

2.9

40

280

3.8

50

350

4.8

60

420

5.8

70

490

6.8

80

500

6.9

90

500

6.9

Articana 4% Dosis mxima

299

Comparativa entre Anestsicos Locales dentales

Potencia

Inicio de

Capacidad

Vida media

relativa

accin

vasodilatadora

plasmtica

LIDOCAINA

2-3 min

90 min

MEPIVACAINA

0,75

1-2 min

0,8

90 min

ARTICAINA

1,5

2 min

120 min

PRILOCAINA

2-4 min

0,5

90 min

5. TCNICA DE ANESTESIA LOCAL

La mejor forma de evitar complicaciones durante la utilizacin de anestsicos locales es

rellenar una correcta y completa historia clnica y conocer la mejor tcnica anestsica
para cada regin y cada tratamiento.

Muchos autores coinciden en una serie de recomendaciones bsicas que facilitan la

correcta tcnica anestsica, como evitar que el paciente vea la jeringay realizar
movimientos de distraccin durante la puncin, especialmente en pacientes nerviosos o
con miedo, aspirar antes de inyectar el lquido anestsico y hacerlo de forma lenta.
Mantener los carpules a una temperatura adecuada, evitando que estn muy fros y no
mezclar distintos anestsicos.
En nios o pacientes con miedo a la puncin se recomienda la aplicacin previa de
anestesia tpica en forma de pomada o aerosol directamente sobre la mucosa seca.

Una de las complicaciones ms frecuentes en la tcnica anestsica es el fracaso de la

misma, con una frecuencia que se estima en el 7% de la anestesia local en la prctica
odontolgica general. Este fracaso es debido en gran nmero de casos a una tcnica
inadecuada como consecuencia de un defecto en el adecuado conocimiento de la
anatoma de la regin a anestesiar.

Debido a una mayor porosidad sea del maxilar superior en comparacin con el maxilar
inferior, hueso ms compacto y corticalizado, la tcnica utilizada es la anestesia
infiltrativa supraperistica, con la que se obtiene la supresin de la sensibilidad a la

300

altura de los rganos receptores y ramos terminales perifricos de manera poco extensa,
aunque profunda.En el maxilar inferior slo ser efectiva esta tcnica a nivel de los
dientes del sector anterior.

5.1 Tcnica Infiltrativa

a. Supraperistica: se realiza cerca de la regin apical del diente, en el fondo de

vestbulo con bisel colocado hacia hueso. Con esta tcnica conseguimos
anestesiar el tejido pulpar, ligamento periodontal, hueso, periostio y mucosa
vestibular en el maxilar superior y sector anterior mandibular.
b. Subperistica: puncin de la fibromucosa adherida vestibular cerca de la regin
cervical del diente. Primero se sita oblicuamente y despus se coloca paralela.
Tcnica de uso no recomendable debido a que es muy dolorosa, traumatizante y
favorecedora de aparicin de alveolitos y necrosis.
c. Intraligamentosa: Inyeccin en el espacio periodontal entre diente y hueso. Se
usa como refuerzo de tcnicas anteriores o ante el fracaso de la tcnica
anestsica por bloqueo del nervio dentario. Contraindicada en periodontitis o
pulpitis. Se recomienda un uso prudente y controlado de esta tcnica ya que es
muy dolorosa y favorece la difusin de infecciones periodontales.
d. Intrasea: Debe atravesar la barrera cortical y penetrar en la esponjosa, para ello
se usan perforaciones con fresas.
e. Papilar: puncin en la papila dentaria. til en pequeas intervenciones como
extirpacin de una papila inflamada, eliminacin de cuerpos extraos o restos
radiculares de temporales.
f. Intrapulpar: en tratamientos endodncicos si tras la tcnica infiltrativa o
troncular no alcanzamos la anestesia total de la pulpa dentaria y la entrada en la
cmara es sensible.

5.2 Anestesia troncular o regional

Consigue, incluso con dosis bajas, un bloqueo completo de la sensibilidad de todo el

territorio de inervacin de un tronco nervioso. Es muy til y se usa habitualmente en el
maxilar inferior. Se obtiene una zona de anestesia extensa que permite actuaciones en

301

las regiones inflamadas, posibilidad de exodoncia de varios dientes, intervenciones

quirrgicas varias o tratamientos conservadores de un grupo de dientes.

5.3 Tcnicas en maxilar superior

Permite fcil difusin del anestsico con tcnicas infiltrativas, fundamentalmente en la

regin premolar e incisivocanina. Se llevan a cabo tcnicas regionales cuando se precise
intervenir en varios dientes a la vez o la existencia de procesos inflamatorios lo precise.

1. Maxilar anterior: Nervio alveolar superior anterior y ramas terminales del

infraorbitario: regin canino incisiva y mucosa vestibular. Infiltrativa, ya que no
pueden identificarse los troncos nerviosos principales. En caso de intervenciones
ms agresivas puede estar indicado un bloqueo troncular del infraorbitario.

2. Maxilar posterior:
a. Troncular del nervio alveolar superior posterior: molares y mucosa
vestibular de recubrimiento (exodoncias, ciruga endodntica)
b. Nervio alveolar superior medio: premolares, procesos alveolares y
mucosa vestibular (exodoncias, ciruga endodntica). Deja el nervio
infraorbitario junto al surco infraorbitario y discurre primeramente por el
techo del seno maxilar para seguir sobre la pared lateral del seno. El

Nv.
Alveolar
Anterior
Nv.
Alveolar
Posterior

302

Nv.
Alveolar
Medio

tronco no puede ser alcanzado directamente, por lo que se obtiene la

anestesia mediante bloqueo infiltrativo.

c. A. del nervio del infraorbitario: hemiarcada, elementos dentarios,

mucosa

vestibular,

hemilabio

superior,

regin

subpalpebral

nasogeniana. Indicada slo en intervenciones ms extensas y sobre los

planos ms profundos (intervenciones sobre el seno, dientes incluidos)
i. Va intraoral: la aguja se introduce lateralmente a la fosa canina y
se dirige hacia arriba subiendo por la pared anterior del maxilar
hasta 1cm. Por debajo del reborde orbitario inferior (junto al
foramen infraorbitario)
ii. Va extraoral: la aguja se introduce perpendicularmente al plano
maxilar. El punto de entrada se encuentra 1cm por el lado y por
encima de la base del ala de la nariz. Consigue un bloqueo ms
eficaz ya que permite la penetracin de la aguja en el interior del
conducto infraorbitario.

2. Paladar:

a. Anestesia

troncular

nasopalatino:

del

nervio

mucoperiostio

del

paladar en regin intercanina. Aguja

de manera vertical y ms o menos

Anestes
ia Nv.
Nasopal
atino

paralela al eje de los incisivos

centrales

en

lnea

media

posteriormente a la papila interincisiva. En desdentados puede

encontrarse sobre la cresta maxilar.

b. Anestesia troncular del nervio palatino

mayor: mucoperiostio del hemipaladar
duro homolateral de 3er molar a canino.
Inyeccin a nivel del tercer molar, en el
punto en que el proceso alveolar se

303

Aneste
sia Nv.
Palatin
o
Mayor

contina con la bveda palatina. En edntulos recurre mucho ms cerca

de la cresta. Importante en incisiones

c. Anestesia troncular de los nervios palatinos medios y posteriores:

anestesia de paladar blando. En punto de unin entre paladar duro y
blando

posterior

medialmente

al

nervio

palatino

anterior.

Contraindicado.

5.4 Tcnicas en maxilar inferior

Nervio Dentario inferior:

Para conseguir una anestesia exitosa debemos tener en mente el recorrido que realiza
este nervio desde su salida por el agujero dentario inferior, localizado en la cara interna
de la rama ascendente de la mandbula, algo por encima y detrs de la espina de Spix,
dirigindose hacia abajo y adelante hasta el agujero mentoniano, donde se divide en el
haz que sale por el mismo.
En cuanto a la aguja debemos utilizar agujas largas de aproximadamente 38mm,
suficiente para alcanzar la profundidad de inyeccin y con un riesgo mnimo de rotura.

Antes de comenzar la tcnica debemos identificar los tres puntos anatmicos de

referencia, el tringulo pterigomandibular (formado por el borde anterior de la rama
mandibular y ligamento pterigomandibular), el plano oclusal inferior y los premolares

Agujero
dentario

304

Agujero
mentoniano

Conducto
incisivo

del lado contralateral, para localizar el punto de puncin. Palpamos el margen anterior
de la rama mandibular ascendente e inyectamos la solucin anestsica en la depresin
pterigomandibular,a 1-1.5cm sobre plano oclusal entrando desde los premolares
contralaterales, a 1-1.5cm del tercer molar, hasta encontrar el plano seo (espina de
spix), entonces retiramos la aguja aproximadamente 1mm (tcnica directa) e inyectamos
el AL. En caso de contactar con el hueso antes de 1mm de profundizacin, tendremos
que retirar la aguja y redireccionarla ms lateralmente. Si por el contrario, se profundiza
ms de 2cm sin lograr contacto seo, tendremos que retirar suavemente la aguja y
redireccionar el cuerpo de la jeringa de forma ms contralateral .

Debemos tener en cuenta al anestesiar a nios que en ellos el orificio del conducto
dentario est situado ms bajo que en el adulto, por lo que deber puncionarse a menor
altura o inclinar la aguja hacia abajo. En el desdentado, por el contrario, est ms alto
con respecto a la apfisis alveolar remanente, que en el adulto dentado.

Nervio mentoniano:
Con esta tcnica se consigue anestesia hemimandbular desde mesial del segundo
premolar hasta incisivos centrales, hemilabio inferior y hemimentn. Debemos entrar
con la aguja perpendicularmente a cortical sea vestibular entre el primer y segundo
premolar, a la altura del agujero mentoniano.

Nervio lingual:
Anestesia de los 2/3 anteriores de la hemilengua homolateral, mucosa mandibular de
vertiente lingual y del hemisuelo. Podemos anestesiarlo con la tcnica Bu-li-dent tras
anestesiar el nervio dentario inferior en la misma maniobra si inyectamos un cuarto de
carple al sacar la aguja, a 2mm de la primera descarga.

Se suele realizar la tcnica Bu-li-dent. En una misma accin anestesiamos los 3 nervios.

1. Nervio bucal: anestesia de la mucosa y surco vestibular en relacin con molares

inferiores. Inyectamos el AL 1cm vestibularmente a la regin del tercer molar, en
relacin con la lnea oblicua externa.

305

2. Nervio incisivo: anestesia de los dientes del sector anteroinferior y enca vestibular
de la hemiarcada. Con infiltrativa o mediante bloqueo del dentario inferior o del
mentoniano.
3. Suelo de la boca: infiltracin de la zona a tratar o mediante bloqueo del dentario
inferior.

6. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL

Son muchos los autores que describen las complicaciones relacionadas con los AL, el
Dr. Garca-Pein realiza una revisin de este tema en la que las clasifica en accidentes y
complicaciones locales inmediatas, mediatas y generales.

7. FRACASO DE LA ANESTESIA

El fracaso de la anestesia dental puede ser por diversos motivos, los ms frecuentes son
presencia de inflamacin o infeccin, situaciones en las que la reabsorcin intravascular
del AL se ve acelerada y el bajo pH influye negativamente en su difusin; cantidad
insuficiente de anestsico en la zona a anestesiar, inyeccin intravascular y tcnica
inadecuada, especialmente en la anestesia del nervio mandibular por puncin lejos del
tronco nervioso o bloqueo del mismo, con una frecuencia del 10%.

No es menos frecuente el fracaso de la anestesia por causas propias al paciente como

ansiedad por miedo al tratamiento dental o a la propia anestesia.

En caso de inflamacin de los tejidos a anestesiar, se recomienda aumentar la

concentracin del anestsico para disminuir el potencial de accin de los nervios y as
evitar esta complicacin.

En casos complejos en los que necesitemos analgesia prolongada es recomendable la

utilizacin de anestsicos de larga duracin como la bupivacana con el objetivo de
evitar el fenmeno de taquifilaxia o tolerancia aguda manifiesta, una disminucin de
respuesta a dosis estndar de AL, que se puede presentar como respuesta a aplicaciones
306

repetidas de la solucin anestsica, requirindose incrementar la dosis para mantener el

mismo efecto analgsico. Este fenmeno es debido a que los AL son ligeramente cidos
para aumentar su estabilidad qumica, al ser inyectados en los tejidos son tamponados
hasta alcanzar un pH fisiolgico. Al realizar inyecciones repetidas en la misma zona, no
es posible tamponar la solucin con lo que se acumula sin ser capaz de difundir. La
mepivacana es el AL que con ms frecuencia puede producir taquifilaxia dado su
pKa=7,4.

7.1 Dolor

Puede ser inmediato o mediato, con frecuencia se debe a una tcnica poco cuidadosa o
rpida en la difusin del anestsico. Puede deberse tambin al contacto de la aguja con
un tronco nervioso (descarga elctrica de corta duracin), dao tisular, gingival o del
periostio por desgarro con la aguja. Cuando se produce la lesin de un nervio el dolor
puede persistir durante horas o das.
Los anestsicos tipo amida, por ejemplo la lidocana y la bupivacana, son conocidos
por su propensin a causar disconfort cuando son infiltrados.
El dolor en el momento de la anestesia se considera causa frecuente de la ansiedad en
los pacientes y puede provocar movimientos bruscos inesperados que a su vez aumenta
el riesgo de complicaciones como rotura de la aguja o desgarros.

Prevencin: inyeccin con tcnica cuidadosa, agujas puntiagudas, inyectar solucin

lentamente (1cc en 30 seg), temperatura adecuada del anestsico, agujas con bisel
superior a 45. En pacientes con miedo a la anestesia podemos poner anestesia tpica
previa a la puncin y/o realizar tcnicas de distraccin del paciente.

7.2 Rotura de la aguja de inyeccin

Esta complicacin es poco frecuente y est normalmente relacionada con una mala
tcnica anestsica, utilizacin de aguja corta en la anestesia del nervio dentario inferior
o movimiento brusco por parte del paciente.

Ante la rotura de una aguja debemos extraerla de inmediato y en caso de desaparicin

en los tejidos blandos se debe extraer siempre bajo control radiolgico y con objetos
307

radioopacos gua. Si lo consideramos necesario remitiremos al paciente al servicio

maxilofacial del hospital. En el siguiente cuadro resumimos datos a valorar para evitar
rotura y ms complicaciones.

Prevencin y medidas en caso de rotura de aguja

Antes y durante la inyeccin

En caso de rotura de aguja

Inspeccin de la aguja para detectar Extremo de la aguja visible en la cavidad

defectos de fabricacin

oral permite la extraccin cuidadosa con

una pinza apropiada

Advertir al paciente sobre el posible dolor En maniobras de retirar la aguja el

y su graduacin durante el proceso de paciente no debe moverse y debe ser
inyeccin

tranquilizado e informado

No doblar nunca previamente la aguja

Disminuir al mximo los movimientos

deglutorios y masticatorios. Cuidado con
el bostezo

Las agujas de menor calibre tienen una Localizar la aguja rota con tcnicas de
mayor tendencia a la rotura

imagen convencionales

Se aconseja utilizar una aguja de calibre No palpar ya que existe riesgo de

25 0 27 de 35mm. de longitud

migracin

No introducir toda la aguja en la mucosa. La migracin puede asociarse a disfagia o

Hay autores que aconsejan dejar al menos trismo. Valorar la migracin hacia los
un fragmento de 5 mm. fuera del tejido, grandes vasos del cuello.
para poder retirar sin problemas el
fragmento en caso de rotura
Para cambiar la aguja de posicin se debe En caso de duda derivacin a ciruga
retirar la aguja del tejido hasta que la maxilofacial

para

ser

extrado

con

punta quede situada justo debajo de la anestesia general guiada por tcnicas de
mucosa (evitar con tejido resistente como imagen
msculo o periostio)

308

7.3 Quemazn durante la infiltracin

Complicacin de poca gravedad aunque desagradable. Puede aparecer por inyeccin

rpida de la solucin anestsica (especialmente en tejidos densos o adheridos), pH de la
solucin muy cido debido al vasoconstrictor, especialmente al utilizar mepivacana o
bupivacana; inyeccin contaminacin de los carpules con agentes desinfectantes o
antispticos, soluciones calentadas a la temperatura corporal.
Se produce irritacin tisular transitoria si es debida al pH de la solucin, en caso de
inyeccin rpida, contaminacin o calentamiento puede cursar con trismus, edema o
parestesias.

Para evitarlo debemos inyectar el AL a 1ml/min (1,8ml en 1 min) y mantener el carple

a temperatura ambiente.

7.4 Anestesia o parestesia persistente

Consiste en una parestesia (prdida de sensibilidad), hiperestesia (aumento de la

sensibilidad) o disestesias (dolor frente a estmulos que no tendran porque producir
dolor) que persiste en el tiempo y puede ser total o parcial, en ocasiones acompaada de
afeccin del gusto (por nervio lingual o cuerda del tmpano).

Puede producirse por una lesin del nervio o sobre la vaina nerviosa en la puncin,
insercin de la aguja en un agujero anatmico o hematoma por compresin del nervio.
Estudios de Haas y Lermon sugieren que los AL en s mismos tienen cierto potencial
de neurotoxicidad.

No necesita tratamiento especfico, si no se produce seccin del nervio este se regenera

lentamente y despus de un periodo de tiempo variable se recupera la sensibilidad.
Debemos tranquilar al paciente, valorar la extensin y grado de parestesia, registrarlo en
la historia clnica y realizar revisiones cada 2 meses. Si persiste o se considera necesario
remitir al cirujano oral o neurlogo para valoracin.

309

7.5 Parlisis del nervio facial

Prdida unilateral de la funcin motora de los msculos de la mmica facial con prdida
del reflejo palpebral protector (signo de Bell positivo), aunque la cornea mantiene su
inervacin, proteccin y lagrimeo. Puede ser inmediata o tarda. La parlisis inmediata
se produce normalmente por inyeccin de solucin anestsica en la glndula partida,
por puncin posterior a la rama ascendente, con difusin al nervio facial; la funcin se
recupera al pasar el efecto del anestsico. En la parlisis tarda los sntomas comienzan
varias horas o incluso das despus de la aplicacin del AL. La recuperacin puede
suceder despus de 24 horas a 6 semanas dependiendo del grado de dao del nervio
causado por estimulacin del plexo simptico, producido por la solucin anestsica, que
causa una neuritis isqumica y edema.

Esta complicacin resulta muy alarmante para el paciente por lo que debemos
tranquilizarle, retirar lentes de contacto si lleva, colocar un parche sobre el ojo afectado
y valorar su evolucin.

7.6 Parlisis del velo del paladar

Aparece por anestesia de los msculos estafilinos tras la inyeccin de AL en la zona

posterior al conducto palatino posterior o se bloquean los nervios palatinos medio y
posterior y produce trastornos fonatorios, de la respiracin y dificultad en la deglucin.

7.7 Isquemia de la piel de la cara

Aparicin de zonas poco extensas de intensa palidez sobre la piel de la cara a nivel de la
zona de inyeccin, se produce casi de inmediato, con ms frecuencia en pacientes con
rica vascularizacin tras la anestesia infiltrativa del maxilar superior, especialmente en
las punciones de los nervios alveolares superiores posteriores o del nervio palatino
anterior. Sus causas pueden ser presin hidrosttica del AL,

isquemia del

vasoconstrictor o introduccin del AL en una arteria. Frecuente en mujeres blancas de

pelo rubio y delgadas. No necesita tratamiento, desaparece en aproximadamente 30
min., podemos realizar masaje cutneo para que desaparezca con mayor rapidez.

310

7.8 Lesiones intraorales postanestsicas

En pacientes susceptibles pueden aparecer lesiones herpticas, estomatitis aftosa

recurrente o trauma tisular tras la tcnica anestsica.

El tratamiento en estos casos es sintomtico ya que las lceras y herpes simple durarn
7-10 das con o sin tratamiento.

7.9 Hematoma

Durante la tcnica anestsica se pueden producir heridas y desgarros vasculares con

extravasacin sangunea de intensidad variable en funcin de la regin inyectada y las
caractersticas del paciente. En estos casos puede aparecer un hematoma que drenar
siguiendo las vas naturales ya sea hacia la regin geniana, la celda submaxilar o hacia
el cuello que se resolver a los 7-14dias. En las inyecciones retrotuberositarias, por
lesin de la arteria maxilar interna, el hematoma suele ser instantneo y alarmante.

Requiere tratamiento inmediato mediante presin directa al menos durante 2 minutos,

aplicacin de hielo local de manera inmediata (analgesia, vasoconstrictor y reduccin
inflamacin), no aplicar calor al menos 4-6 horas tras el incidente. Pasadas 24 horas
aplicar calor local con toallas hmedas templadas durante 20 minutos. No tiene
consecuencias, a no ser su infeccin, por lo que en caso de hematoma importante es
recomendable antibioterapia profilctica. La tcnica anestsica del nervio alveolodentario inferior en tres pasos no es recomendable por mayor riesgo de desgarro
vascular. Ms frecuente en mujeres rubias de piel blanca con problemas en la
vascularizacin.

7.10 Complicaciones oftalmolgicas

Complicacin muy poco frecuente pero muy alarmante para el paciente, que puede
cursar en forma de diplopa (visin doble), ceguera unilateral, estrabismo, midriasis,
ptosis palpebral y dificultades de abduccin del ojo afectado. Causada por un espasmo
de la arteria oftlmica directa o de forma retrgrada por inyeccin en la arteria alveolar
inferior durante la anestesia del nervio alveolo-dentario inferior. Tambin puede
311

relacionarse con la infiltracin de AL en el maxilar superior por afectacin de las

arterias alveolares superiores posteriores. Su resolucin es total pasados los efectos del
AL. Se recomienda tranquilizar al paciente y reflejar en la historia clnica.

7.11 Sndrome de Frey

Posible lesin del nervio auriculotemporal que cursa con signos de sudoracin, calor y
rubor en esta regin en el momento de la ingestin acompaado o no de xerostoma y
ageusia.

7.12 Lesiones de partes blandas

Especialmente frecuente en nios por automordisqueo del labio, mucosa yugal o lengua
durante el tiempo que dura la anestesia de los tejidos. Podemos prevenirlo realizando
avisos reiterativos sobre todo en nios y colocando una torunda de algodn para que no
se muerdan. Tratamiento sintomtico, analgsico si duele y enjuagues con antispticos.

7.13 Reblandecimiento tisular

Si mantenemos la aplicacin de anestesia tpica durante demasiado tiempo puede

producirse descamacin del epitelio de la mucosa oral, que cursa con aumento de la
sensibilidad, reaccin en la zona y dolor. Tambin puede producirse un absceso estril
secundario a isquemia prolongada por vasoconstrictor, especialmente en el paladar.
Cursa con dolor intenso y riesgo de sobreinfeccin. Es recomendable prescribir el uso
de analgsicos y clorhexidina en gel.

7.14 Fenmenos de necrosis

Especialmente frecuente en la fibromucosa palatina relacionada con la utilizacin de

fosfato de butanilicaina, con la inyeccin de AL con gran concentracin de
vasoconstrictor, o elevacin aguda de la presin intraepitelial por exceso de presin
durante la inyeccin. Aparece una escara que se desprender en unos das, dejando una
lesin ulcerosa acompaada de dolor y quemazn y con riesgo de sobreinfeccin o
alveolitis seca. Para evitarlo debemos utilizar la mnima dosis de vasoconstrictor y
312

realizar una infiltracin lenta en el paladar. Tratamiento con antibioterapia profilctica,

enjuagues antispticos, buena higiene y en caso de dolor, tratamiento analgsico y
corticoides.

7.15 Trismus

Cuadro caracterizado por dolor en la zona anestesiada y limitacin de movimientos

mandibulares. Sus causas pueden ser traumatismo muscular o vascular que produce un
espasmo tetnico prolongado de los msculos mandibulares, soluciones contaminadas,
propiedades miotxicas de los AL, hemorragia, infeccin latente en la zona de la
puncin, trismus post-puncin del nervio lingual o alveolar inferior; volmenes
excesivos de anestsico. En los casos de trismus secundario por hematoma, la
hipomovilidad puede cronificarse como consecuencia de la formacin de fibrosis y
contractura por la cicatrizacin.

En la fase inicial pautaremos calor local, enjuagues con suero salino templado, AINES y
miorrelajantes. Si disminuye el dolor pero se mantiene la limitacin de movimientos
podemos acompaar la medicacin con fisioterapia y ejercicios de apertura y cierre,
protrusin y lateralidad (5 minutos cada 3-4 horas). Habitualmente remite en 48-72
horas, si se mantiene continuar con el tratamiento anterior, recetar antibitico durante 7
das y valorar evolucin.

7.16 Infeccin

Aunque poco frecuente, puede darse una infeccin de los tejidos en los que hemos
inyectado la solucin anestsica que puede producirse por inoculacin de
microorganismos provenientes del AL, del ambiente o de la propia microflora de la
cavidad oral. Los sntomas pueden cursar con mialgia y disfuncin muscular, trismus y
si no se resuelve septicemia. La mejor forma de prevenir esta complicacin es la
utilizacin, hoy da habitual, de agujas estriles y desechables; conservacin y
manipulacin adecuada de agujas y carpules. Su tratamiento requiere antibioterapia
durante mnimo 7 das con controles de su evolucin, calor local y, en caso de dolor,
disfuncin y trismus, analgsicos y miorrelajantes.

313

7.17 Enfisema

Entrada de aire en la puncin debido a una mala tcnica. Cede por s solo. Tratamiento
con antibioterapia profilctica.

7.18 Hipersensibilidad

Son los derivados cidos paraaminobenzoicos derivados del metabolismo de los AL tipo
ster los implicados en la mayor parte de casos de hipersensibilidad.

7.19 Toxicidad

Se produce cuando una concentracin suficiente de AL alcanza el torrente circulatorio y

puede producir complicaciones a distintos niveles en funcin del sistema al que afecte.
Los efectos sobre el SNC pueden ser taquipnea, taquicardia, hipertensin y en casos
ms graves convulsiones tnico-clnicas. En caso de depresin general del SNC nos
podemos encontrar con hipotensin, sincope, inconsciencia o apnea.
En caso de afectar al S. Cardiovascular puede aparecer hipotensin, bradi y taquicardia
e incluso parada cardiaca. La lidocana es un anestsico de respuesta antiarrtmica
fundamentalmente por lo que tendremos especial cuidado en pacientes con arritmias
cardiacas. El AL ms cardiotxico es la bupivacana.

8. ANESTSICOS LOCALES Y EMBARAZO

La literatura recomienda realizar slo tratamientos estrictamente de urgencia durante el

primer y tercer trimestre del embarazo. Debemos evitar en la medida de lo posible los
tratamientos dentales durante el periodo de organognesis, primer trimestre del
embarazo, para evitar riesgos potenciales en estos tejidos que pudiesen provocar
defectos congnitos de los rganos en formacin. En caso de urgencia dental durante el
tercer trimestre, deberemos tener la precaucin de colocar a la paciente de lado en el
silln dental y no tumbarle ya que se podra producir hipotensin o dificultad para
respirar por presin del tero sobre la vena cava inferior.

314

Segn la clasificacin que establece La Food and Drug Adm (FDA) sobre el potencial
de una droga para causar defectos fetales, ante la necesidad de medicar un caso de
urgencia en una paciente embarazada, debemos seleccionar los medicamentos de las
categoras A y B y evitar los de las restantes categoras (A, B, C, D, X).

Los AL pueden cruzar la barrera placentaria, sin embargo la lidocana en dosis pequeas
como las que utilizamos en odontologa, parece ser segura en la paciente embarazada,
independientemente del trimestre del embarazo. El uso de vasoconstrictores con los AL
durante el embarazo es controvertido, aunque la mayora de los autores coinciden en
que su uso para tratamientos odontolgicos no estara contraindicado, sin embargo se
debe evitar las inyecciones intravasculares.

315

CAPTULO 15
COMPLICACIONES DE LA
EXODONCIA. INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES.

316

CAPTULO 15
COMPLICACIONES DE LA EXODONCIA. INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES.
VALERO HERRERA D, DUEAS ROMAN C, PORTOLES POLO M.

OBJETIVOS:
1. Conocer las complicaciones de la exodoncia.
2. Saber tratar las complicaciones de la exodoncia.

NDICE
1. Indicaciones de la exodoncia
1.1 Patologa dentaria
1.2 Patologa periodontal
1.3 Dientes supernumerarios
1.4 Dientes ectpicos
1.5 Dientes incluidos
1.6 Traumatologa dentomaxilar
1.7 Dientes afectados por quistes
1.8 Dientes afectados por tumores
1.9 Dientes temporales
1.10 Infeccin focal
1.11 Tratamientos de radioterapia
1.12 Motivos protsicos
1.13 Motivos ortodncicos
1.14 Motivos socioeconmicos
2. Contraindicaciones de la exodoncia
2.1 Contraindicaciones locales
2.2 Contraindicaciones generales
3. Complicaciones de la exodoncia
3.1 Complicaciones inmediatas
3.1.1 Dentarias
3.1.2 seas
3.1.3 Tejidos blandos

317

3.1.4 Nerviosas
3.1.5 Otras complicaciones
3.2 Complicaciones mediatas locales
3.2.1 Infecciosas
3.2.2 Hemorrgicas
3.2.3 Mecnicas o traumticas
3.2.4 Tumorales
3.3 Complicaciones mediatas generales

BIBLIOGRAFA BSICA
Calatayud

Sierra

J,

Manso

Platero

FJ.

Anestsicos

locales

en

Odontoestomatologa. En: Bascones Martnez A, Manso Platero FJ. Dolor

orofacial. Diagnstico y tratamiento. 1 ed. Madrid: Ediciones Avances; 1997.
p.101-15.
Chiapasco M, Lazza A, Rossi A. Prevencin y tratamiento de las complicaciones
ms comunes en ciruga oral. En: Chiapasco M. Ciruga oral, texto y atlas en
color. Barcelona: Editorial Masson; 2004. p. 339-59.
Diccionario de Odontologa. 2 ed. Barcelona: Editorial Elsevier Mosby; 2009.
p. 250.
Diccionario terminolgico de ciencias mdicas. 13 ed. Barcelona: Editorial
Masson; 2004. p. 472.
Donado Rodrguez M. Extraccin dentaria. Ciruga bucal. Patologa y tcnica. 3
ed. Barcelona: Editorial Masson; 2005. p. 297-306.
Donado Azcrate A. Incisiones y suturas. En: Donado M. Ciruga bucal.
Patologa y tcnica. 2 ed. Barcelona: Editorial Masson; 1998. p. 175-88.
Donado Rodrguez M. Accidentes y complicaciones de la exodoncia. En:
Donado M. Ciruga bucal. Patologa y tcnica. 2 ed. Barcelona: Editorial
Masson; 1998. p. 271-88.
Vega del Barrio JM. Equipamiento, instrumental, y materiales en ciruga bucal.
En: Donado M. Ciruga bucal. Patologa y tcnica. 2 ed. Barcelona: Editorial
Masson; 1998. p. 139-62.

318

La extraccin dentaria es, sin duda, una de las operaciones quirrgicas ms comunes
sufridas por la humanidad y una tambin de las ms temidas en todos los tiempos.

El trmino exodoncia fue introducido por Winter, definindola como la parte de la

ciruga bucal que se ocupa de practicar la avulsin o extraccin de un diente o porcin
de ste del lecho seo que lo alberga. Segn el diccionario terminolgico de ciencias
mdicas, la exodoncia se define como la parte de la odontologa que trata de las
extracciones dentarias.

Ante tratamientos tan similares como las extracciones de dientes que no se pueden
mantener en boca, el odontlogo debe conocer todos los parmetros que entran a formar
parte en el procedimiento de la exodoncia. Se ha de conocer la anatoma de los
maxilares, la fisiopatologa del paciente y las posibles complicaciones que se pueden
dar en el procedimiento del tipo que sean, donde posteriormente se van a ir
desarrollando y viendo el tratamiento de stas.

Existen por tanto unas indicaciones y contraindicaciones para la realizacin de la

exodoncia:

1. INDICACIONES DE LA EXODONCIA

1.1 Patologa dentaria

Caries cuyo amplio proceso destructivo impida un tratamiento conservador. Destruccin

del tejido dentario radicular (rizlisis, lesin cemento-dentinaria, etc.), que impida el
tratamiento conservador. Necrosis pulpar en dientes no susceptibles de tratamiento
endodntico. Fracturas radiculares.

1.2 Patologa periodontal

Enfermedades periodontales avanzadas, con gran movilidad y presencia de abscesos

periodontales mltiples, en los que no pueden aplicarse tcnicas
conservadoras.
319

periodontales

1.3 Dientes supernumerarios

Los ms frecuentes se encuentran en la zona del incisivo superior (mesiodens), en

la

zona distal del tercer molar y a nivel de los caninos superiores. Deben diagnosticarse de
forma precoz para evitar posibles retrasos en la erupcin dentaria.

1.4 Dientes ectpicos

Se extraern si producen alteraciones estticas, ortodncicas o protsicas importantes.

1.5 Dientes incluidos

Con mayor frecuencia nos encontramos a los terceros molares y a los caninos. Se
realizar su exodoncia cuando provoquen accidentes (inflamatorios, qusticos...) o como
prevencin de los mismos.

1.6 Traumatologa dentomaxilar

Dientes en focos de fractura maxilares que puedan interferir en la formacin del callo
seo. Si el diente no presenta infeccin y es necesario para la estabilizacin o reduccin
de la fractura no se extraer. En el caso de fracturas dentarias graves se valorar el
estado del diente y el tiempo transcurrido.

1.7 Dientes afectados por quistes

El comportamiento ser distinto segn el proceso relacionado con el diente. En los

quistes radiculares o inflamatorios el tratamiento puede ser conservador (endodoncia y
apicectoma) o radical, eliminando el diente cuando la afectacin periodontal y la
destruccin sea sea muy manifiesta. En los quistes dentgeros o foliculares se extraer
el diente causante junto a la cpsula qustica o bien, en los individuos jvenes, se
intentar por medio de una traccin ortodncica, llevar el diente a la arcada.

320

1.8 Dientes afectados por tumores

Cuando el diente se ve involucrado en el crecimiento de un tumor benigno de los

maxilares (fibroma, osteoma,...) se elimina junto a la masa tumoral. En los tumores
malignos, epiteliales o conectivos (carcinomas, sarcomas,...) se efectuar una ciruga
radical que incluya los dientes relacionados con el tumor, dentro del margen de
seguridad requerido en estos procesos.

1.9 Dientes temporales

Debido a amplias destrucciones, complicaciones infecciosas, retraso en el recambio

dental, reinclusiones o retenciones secundarias.

1.10 Infeccin focal

Hoy en da, se recomienda su conservacin, siempre que estn normalmente

implantados, ya que es muy difcil relacionar un determinado proceso con el estado
general del paciente. En pacientes con patologa valvular cardaca, habiendo agotado la
posibilidad de tratamiento conservador durante un periodo de tiempo razonable, estara
indicada la exodoncia de estas piezas con infeccin focal (siempre bajo proteccin
antibitica).

1.11 Tratamientos de radioterapia

Cuando se considere que los dientes no pueden ser mantenidos con procedimientos
conservadores, se llevarn a cabo las extracciones segn las pautas clsicamente
recomendadas: como mnimo 10 das antes de la irradiacin, dentro de los 6 meses
posteriores a sta, o al cabo de 1 ao.

1.12 Motivos protsicos

Se extraern los dientes que interfieran en el diseo o colocacin de la prtesis: dientes

extruidos, muy inclinados o en malposicin.

321

1.13 Motivos ortodncicos

El ortodoncista recurre en mltiples ocasiones a la exodoncia de dientes temporales,

supernumerarios o permanentes. Es habitual la extraccin de los cuatro primeros o
segundos premolares para ganar espacio en la arcada.

1.14 Motivos socio-econmicos

El condicionante econmico puede vernos obligados a realizar exodoncias de dientes

que podran tratarse de forma conservador pero a los que el paciente, por su situacin
econmica, no puede acceder.

2. CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA

Las situaciones en las que un diente no puede ser extrado, hoy en da son escasas. En
la actualidad nos encontraremos con condiciones locales o generales

en las que

deberemos retrasar dicho procedimiento.

2.1 Contraindicaciones locales

Gingivo-estomatitis aguda ulceronecrtica y Estomatitis herptica.
Las complicaciones infecciosas aconsejan siempre posponer la intervencin, salvo
en casos de urgencia.
Infecciones odontgenas agudas.
Cuando nos encontramos en una situacin de proceso infeccioso agudo debemos
aplazar la exodoncia por el peligro de difusin del proceso infeccioso, el aumento
de la toxemia y la disminucin del ph tisular que reduce la eficacia del anestsico.
Aunque en ocasiones, con una cobertura antibitica y tcnicas de anestesia
tronculares alejadas de dicho proceso se pueden llevar a cabo.
Pericoronaritis supuradas (no las serosas).
Es aconsejable enfriar primero el proceso infeccioso, y una vez resuelto,
proceder a la exodoncia del diente causante.

322

 Dientes implicados en tumores malignos.

Los dientes deben ser extrados en bloque junto con el tumor.
Dientes en focos de fractura.
La extraccin depender de la importancia del diente para la oclusin y del riesgo
de infeccin (osteomielitis).
Pacientes irradiados en el territorio maxilofacial.
Por riesgo de osteorradionecrosis. Hay que guardar los periodos de seguridad.
I / C: 7 dias antes de la Rxt.
PM: 10 das antes de la Rxt.
M: 12 das antes de la Rxt.

2.2 Contraindicaciones generales

Diabetes mellitus descompensada.

Mayor riesgo de hemorragia, infeccin, retraso en la cicatrizacin de sufrir crisis
de hiper/hipoglucemia. Interconsulta con su mdico

Nefropata, hipertiroidismo e insuficiencia suprarrenal.

Exigen un control minucioso sobre su estado general y el uso de medicamentos.

Enfermos cardacos e hipertensos.

Hay que recordar que estos pacientes deben ser sometidos a una profilaxis
antibitica para prevenir la Endocarditis bacteriana.
Los pacientes que han padecido un infarto de miocardio debern ser intervenidos
de 3 a 6 meses despus de sufrir el ataque.

Trastornos de la hemostasia.
Estos pacientes deben estar bajo el control del hematlogo. Los pacientes menos
graves, que toman anticoagulantes, pueden ser intervenidos en la consulta dental
siempre que el hematlogo les haga las variaciones pertinentes en su medicacin.

Enfermos psquicamente disminuidos.

Las extracciones deben realizarse en un medio adecuado y con personal entrenado
para evitar posibles crisis que impliquen reacciones incontroladas.

Pacientes con mal estado general.

Existe controversia acerca de este tema, ya que la prctica de una extraccin
puede empeorar o agravar su situacin general, pero, hoy en da con los avances

323

de la teraputica mdica se puede considera acertado intervenir a pacientes

terminales para aliviarles el sufrimiento producido por el dolor dentario.

Embarazo.
Es recomendable evitar cualquier intervencin quirrgica durante los tres
primeros meses y en el ltimo mes de embarazo, pero si fuese necesario, el
embarazo no contraindica la extraccin.

3. COMPLICACIONES DE LAS EXODONCIAS

Teniendo en cuenta la causa por la que se han dado stas complicaciones, podramos
clasificarlas en:

1. Intrnseca: Complicaciones propias que pueden ocurrir durante la

intervencin quirrgica.

2.

Extrnseca: Pueden ocurrir dependiendo de una serie de factores claramente

definidos:
- Factores asociados al paciente: edad, estado mdico general, estado
bucal, estrs
- Factores asociados al operador: Formacin, manejo de la tcnica
quirrgica y sus complicaciones, realizar un correcto diagnstico y
utilizar un instrumental adecuado.

Adems, podramos clasificar las complicaciones segn en el momento que se han

producido:

Las complicaciones se dividen clsicamente en inmediatas y mediatas. Las inmediatas

son las que suceden durante la exodoncia y prcticamente siempre tienen carcter local;
las de alcance general suelen ser producidas por la anestesia. Las mediatas pueden ser
secundarias (se producen horas o das despus de la extraccin) o tardas (al cabo de
semanas o meses).

324

3.1 Complicaciones inmediatas

Podemos localizar una afectacin en piezas dentarias, tejidos blandos y duros,

complicaciones nerviosas y otras complicaciones.

3.1.1 Dentarias

a) Fractura Coronaria y radicular del diente a extraer

Se podra considerar como la complicacin ms comn dentro de las complicaciones

inmediatas.

Las causas por las que se pueden producir seran por caries profundas o grandes
obturaciones debido a la dificultad de realizacin de una correcta prehensin. sta se
debe realizar en la zona ms apical dentro de lo posible; por piezas dentarias
endodonciadas dado que stas son muy frgiles porque pierden agua y su capacidad de
elasticidad y en dientes con races curvas donde constituyen una obstruccin mecnica
por lo que se puede fracturar la raz.

Las piezas dentarias con hipercementosis conllevan una mayor dificultad debido a que
no se produce una luxacin en el diente, dado que carecen de ligamento periodontal
(clnicamente se ve normal, pero radiogrficamente no se aprecia el cemento).

Adems, tendremos especial cuidado en piezas que tienen un tratamiento de conductos

y que adems son portadoras de pernos anchos y coronas dentosoportadas. En ste caso
existir una alta probabilidad de fractura coronaria y de exodoncia de de un resto
radicular.

El Tratamiento en estos casos sera el siguiente:

-Informar al paciente de la posible complicacin, anotarlo en su ficha y tomar
una radiografa para ver que parte de diente qued sin exodonciar y que sta nos
sirva de gua para la extraccin del mismo.
-Limpiar la zona.

325

-Suturar con sumo cuidado para intentar que no nos queden los mrgenes
abiertos.
-Dar AINE o antibitico segn los casos.

b) Dao a dientes vecinos o antagonistas

Fracturas:
El Tratamiento en estos casos va a depender de la magnitud del dao y de las fuerzas
no controladas. En el caso en el que se produjese dao en las piezas vecinas, se le
avisara al paciente de lo sucedido y le mandaramos tratamiento especfico de acuerdo
a la gravedad: dieta blanda, pulido de la pieza, fluoracin, obturaciones, coronas,
ferulizaciones. Endodoncias o exodoncias del diente afecto.
Luxaciones:
Las causas ms comunes por las que se produce sta complicacin, viene determinadas
por el uso incorrecto del instrumental en donde la posicin y la fuerza aplicada al
elevador, debe ser lo ms axial posible al diente, para no realizar un excesivo brazo de
palanca. Adems, una eliminacin en exceso del tejido seo en la osteotoma, puede
producir una fractura de la apfisis alveolar vecina y debilitar la tabla vestibular o
producir una lesin periodontal en pieza vecina.
Avulsiones:
Las causas ms comunes por las que se produce sta complicacin, viene determinadas
por tener unas races cnicas y cortas, por producir un mal apoyo del elevador y la
realizacin de fuerzas excesivas en los movimientos de extraccin.
Remocin de obturaciones de piezas vecinas.
Deglucin de la pieza dentaria extrada.
Dao o avulsin de piezas o folculos definitivos en nios.

326

3.1.2 seas

El dao en tejidos duros durante la extraccin de piezas dentarias es una de las

complicaciones ms frecuentes.

a) Fractura de apfisis alveolar

Si no se maneja bien sta complicacin, puede derivar en infeccin y en defectos seos

que en pacientes a los que posteriormente van a ser colocados implantes
osteointegrados, tendrn que someterse a una ciruga de regeneracin sea previa la
colocacin de implantes.
El tratamiento consistira en la eliminacin de las espculas seas y bordes cortantes.
Hay que mantener la altura del reborde, nunca dejar el reborde plano.

b) Fractura de tuberosidad

Como consecuencias podramos nombrar las hemorragias, altera retencin de la prtesis

dado que es una zona esencial de retencin en pacientes portadores de prtesis
removibles.
Como tratamiento sera desistir de la exodoncia, si se corre el riesgo de que se fracture
la zona y no tenemos suficiente experiencia; suturar y reevaluar.

c) Fractura Mandibular

Provocado por un uso imprudente del botador por fuerzas excesivas sobre el diente. La
fragilidad mandibular (calidad sea), junto con las mandbulas de pacientes que tienen
dientes incluidos en el ngulo mandibular, son otros de los casos en donde se puede dar
sta complicacin. Como tratamiento sera la reduccin e inmovilizacin y derivacin
urgente a mxilofacial.

d) Dao sobre ATM

Se pueden producir luxaciones y trismos, debido a las fuerzas ejercidas junto con el
tiempo operatorio.
327

La reduccin de la luxacin se lleva a cabo mediante la maniobra de Nelaton.

Recomendaremos la aplicacin de calor hmedo en la zona, masajes, analgsicos,
relajantes musculares, ejercicios mandibulares durante un periodo, acorde a la cantidad
de dao realizado.

e) Fracturas del suelo nasal y sinusal

En relacin con exodoncias de incisivos superiores, premolares y primeros molares.

Se manifiestan con una pequea comunicacin que pasa inadvertida y cierra con el
propio cogulo, o bien con otros sntomas, como el paso de lquidos a la cavidad oral o
a las fosas nasales. Si la apertura es pequea basta con la aproximacin de bordes
mucosos mediante sutura; si es mayor ser precisas tcnicas ms especficas.

3.1.3 Tejidos blandos

a) Laceracin de partes blandas

Es de las complicaciones ms frecuentes dentro de las zonas blandas en el momento de

la exodoncia. Las causas por las que se produce son muy variadas, pero van desde la
utilizacin de una mala tcnica quirrgica en donde ubicamos mal el frceps, fuerzas
excesivas aplicadas sobre el diente y en un porcentaje muy alto en exodoncias
complicadas.
El tratamiento a realizar consistira en lavado, limpieza y sutura de la zona. En el caso
de realizar una laceracin compleja, sera necesaria una sutura por planos en donde
uniramos msculo con msculo y mucosa con mucosa para evitar la formacin de
espacios muertos que son los que producen hematomas.
b) Hematoma equimosis

Suelen estar producidos por una mala tcnica quirrgica, en pacientes susceptibles de
fragilidad capilar y por un mal manejo de la hemostasia.
El tratamiento consistira en compresin de la zona y drenaje y antibioterapia
dependiendo del caso.

328

c) Quemaduras y abrasiones del labio o comisuras

Suelen venir debidas al uso de fuerzas excesivas con nuestro material de luxacin o
aprehensin, como de nuestro material rotatorio.

El tratamiento consiste en separar con delicadez los tejidos blandos y en el caso de

realizar un colgajo separar bien en la base del mismo. En pacientes con mucosa muy
frgil, lubricaremos los labios y tendremos que utilizar el material adecuado.

d) Prolapso de la bola de Bichat

Es un accidente muy raro que se puede producir tras la herida de la mejilla por un
desplazamiento del botador en la exodoncia de un molar superior. Parte de la masa
adiposa emerge a travs de la herida y es necesaria su reposicin o extirpacin.

3.1.4 Nerviosas

Las lesiones producidas sern compresiones, desgarros, secciones o arrancamientos.

a) Nervio Dentario Inferior

Suelen venir dados por desgarros a la hora de exodonciar dientes incluidos en

mandbula. Hay que ser muy cautelosos con la anatoma de la zona y siempre
comprobarlo radiogrficamente. Desplazamiento de fragmentos seos que realicen
compresin sobre el nervio, curetaje excesivo del alveolo ante la cercana del nervio y
un mal uso del elevador.

Si hemos producido una compresin debemos eliminar el agente irritante que lo

provoca; si es un desgarro es probable la recuperacin entre 6 semanas y 6 meses. Si se
trata de una seccin o arrancamiento se intentar sutura cabo-cabo, siendo bastante
debido a la profundidad e inaccesibilidad de la zona.

329

b) Nervio Mentoniano

Como causa principal es por un mal diseo del colgajo o el traumatismo por nuestra
parte con nuestros instrumental o separadores sobre la zona del agujero mentoniano y/o
en su bucle.

c) Nervio Lingual

Causado en la gran parte de los casos por un mal diseo de colgajo en los
procedimientos de exodoncia de terceros molares inferiores en donde la incisin de
descarga distal en vez de realizarla hacia vestibular, se realiza hacia la zona lingual.
Adems, deberemos separar bien la zona lingual con nuestro despegador, dado que si no
lo hacemos, podemos lesionar el nervio lingual con nuestro instrumental de luxacin e
instrumental rotatorio.
Tambin tendremos especial cuidado con la sutura de la zona, dado que una sutura en
una zona lingual muy baja en zona de terceros molares, puede producir lesiones
nerviosas.

d) Nervio palatino anterior

Es debida incisiones verticales en el paladar a nivel del trayecto de dicho nervio. Se

produce necrosis de la fibromucosa palatina.

e) Nervio infraorbitario

Por accin directa del despegador o del separar en la regin canina. Es muy difcil que
se produzca dicha lesin.

3.1.5 Otras complicaciones

a) Desplazamiento del diente otras regiones

Espacio submucoso
Seno maxilar
330

 Fosas nasales
Suelo de la boca
Regin geniana, pterigomaxilar y cigomtica
Vas areas o digestivas
Conducto dentario inferior

b) Edema

La traumatizacin del periostio y las fuerzas ejercidas sobre los colgajos, suelen ser las
causas ms comunes.

c) Enfisema subcutneo

Se puede producir por un estornudo tras extraer una raz del seno o al introducir aire
comprimido en el tejido conectivo debido al instrumental rotatorio. Se produce una
crepitacin en los tejidos a la palpacin y una tumefaccin elstica. Tiene una evolucin
lenta y no requiere tratamiento.

d) Fractura del instrumental

Suele suceder por usar material en mal estado, o por aplicar una fuerza excesiva. La
actitud ante este tipo de accidente ser la de extraer en la misma intervencin este
fragmento de instrumental localizado normalmente en el alveolo o tejidos adyacentes. Si
no, deberemos realizar una nueva intervencin quirrgica, para poder eliminarlo, dado
que en muchas ocasiones estos cuerpos extraos acaban produciendo una variada gama
de trastornos.

3.2 Complicaciones mediatas locales

Las complicaciones en ciruga oral pueden ser en ocasiones graves, con riesgo vital para
el paciente, por lo que es importante reconocer, reaccionar y tratar en la medida de
nuestras posibilidades, para instaurar un tratamiento adecuado.

331

3.2.1 Infecciosas

a) Alveolitis

Las infecciones ms comunes dentro del alveolo postextraccin seran las alveoltis, que
podramos denominar como la infeccin del cogulo y los elementos constituyentes del
alvolo: hueso, periodonto (LP), periostio y mucosa gingival.

Suele manifestarse con un dolor intenso que dura ms de las primeras 24 horas
postoperatorias o se inicia dos o tres das despus. Es la causa ms frecuente de retraso
de la cicatrizacin. No es muy frecuente que se den tras extracciones de diente
simples, teniendo mayor probabilidad en exodoncias complejas.

Los factores que lo causan seran dos segn su localizacin:

Locales:
Extracciones traumticas en donde no hacemos una buena tcnica. Cuando
utilizamos instrumental contaminado. Por elementos extraos en el alveolo,
como granulomas, material de obturacin del diente afecto o del adyacente y
sobre todo por fumar y no seguir las indicaciones postquirrgicas.
Sistmicos:
Se dan en pacientes susceptibles como desnutridos, inmunodeprimidos,
diabticos, etc. En stos pacientes, la posibilidad de bacteriemia es alta, por lo
tanto siempre se deber trabajar bajo profilaxis antibitica.

Podramos clasificar la Alveolitis en:

Alveolitis hmeda:
Es la ms frecuente.
Caractersticas clnicas estado AGUDO:
-Dolor intenso, pulstil.
-Halitosis.
-Edema del lado comprometido.
-Trismus o boca entreabierta.
-Adenopatias palpables.
332

-Compromiso del estado general (no siempre da fiebre).

-La apariencia clnica intraoral, podramos ver el cogulo desintegrado,
exoftico, azulado o negro, mucosa enrojecida o edematosa.
Caractersticas clnicas de su estado NO AGUDO:
-Olor.
-Sensibilidad del hueso.
-Restos al interior del alvolo.
Tratamiento:
-Anestesia.
-Lavado con suero fisiolgico, agua oxigenada.
- No curetear paredes seas.
-Colocar apsitos con soluciones antibiticas o desinfectantes.
- Dar AINE o Antibioterapia segn el caso.
Alveolitis seca:

Primaria:
Definicin: Se produce en un alvolo postexodoncia en el que no se forma un
cogulo.
Causas:
-Isquemia localizada.
- Si el paciente se quejase de dolor en la zona, habra que poner anestesia local, no
troncular, intentando no colocar vasoconstrictor dado que si no aumentaremos la
vasoconstriccin en el alveolo.
-Factores propios del paciente.

Secundaria:
Definicin: En este caso se forma el cogulo pero este se pierde.
Causas: No seguir las indicaciones post-exodoncias.

En el examen intraoral, podemos apreciar:

- Una cavidad sea amarilla muy sensible y dolorosa que posee restos alimenticios.
-Mayor sensacin de dolor que con la hmeda.
-Ostetis o Infeccin del hueso.

333

Mecanismo de accin: Infeccin mdula sea, lo que produce liberacin de

activadores que transforman el plasmingeno en plasmina agente fibrinoltico
que disuelve el cogulo y libera cininas, las cuales producen dolor.

Tratamiento:
-Lavar.
-Provocar sangrado.
-Colocar gasa yodo formada o con clorhexidina.
-Anestesiar troncularmente: pero no es 100% necesario.
-AINE y antibioterapia segn el caso.
-No curetear las paredes del hueso.

b) Ostetis, periostitis y osterradionecrosis. Abscesos y celulitis

Reactivacin de focos crnicos dentarios que no han sido cureteados tras la exodoncia.
Se observa en paciente con las defensas debilitadas con falta de cobertura antibitica o
en exodoncias muy laboriosas.

c) Trismo

Relacionado con exodoncia de terceros molares en fase aguda. El tratamiento consiste

en antibiticos en caso de infeccin, analgsicos y relajantes musculares.

d) Sinusitis

Se produce en relacin con la exodoncia de dientes antrales infectados o terceros

molares, al producirse una comunicacin bucosinusal.

3.2.2 Hemorrgicas

Sangrado persistente que no cede a la compresin despus de 1 da.

Las lesiones producidas por la exodoncia, tienen ciertas caractersticas especiales que
facilitan la aparicin de hemorragia:
Las enzimas salivales pueden disolver el cogulo.
334

 La lengua ejerce un efecto de succin negativa.

Es una herida abierta con exposicin de mucosas y hueso.

Causas locales:
Se puede producir por desgarro en enca o cortes accidentales, por tejidos blandos muy
inflamados y por no seguir las indicaciones postexodoncia.

Causas generales:
-Alteraciones plaquetarias.
-Enfermedades hepticas.
-Coagulopatias.
-Trastorno vascular.
-Consumo de frmacos.
-Paciente fumador.

Tratamiento:
-Irrigar, aspirar, limpiar.
-Evaluar estado general del paciente.
-Evaluar magnitud del sangrado.
-Determinar origen del sangrado.
-Anestesia troncular.
-Suturar y evaluar.

Medidas locales:
- Enjuagues con cido tranexmico.
-Sutura.
-Cera de hueso tapona los conductos de los sistemas de havers.
-Surgicel es un cogulo artificial.
-Ligaduras.
-Electrobistur.
-Taponamiento con gasas.
-Cemento quirrgico.
-Cauterizacin.

335

-Placa de acrlico cuando las hemorragias son en el paladar.

3.2.3 Mecnicas o traumticas

a) Comunicacin Buco Sinusal

Es la perforacin patolgica del seno maxilar que establece una comunicacin con la
cavidad oral que persiste ms de 48 horas.

Factores predisponentes:
-Estrecha relacin anatmica de premolares y molares.
-Accidente durante la exodoncia de caninos incluidos.
-Pieza dentaria aislada con reborde alveolar reabsorbido y seno maxilar neumatizado.
-Ausencia de suelo del seno maxilar.
-Pared sea delgada.
-Piezas con ostetis apical.

Caractersticas clnicas:
-Dolor espontaneo, neurlgico e irradiado a la rbita.
-Dolor localizado zona malar y frontal. Se acenta con cambios posturales.
-Paso del aire y en algunos casos, comida a la zona oronasal.
-Cacosmia.
-Epistaxis.
-Cefaleas.
-Alteraciones de la voz.
-Dentro del examen intraoral, podemos llegar a ver un lecho no cicatrizado con paso de
aire y fluidos oro nasales.

Mtodo Diagnstico (Maniobra de Valsalva):

Se ocluye uno de los orificios nasales y se pide al paciente que eche aire por la nariz. Al
examen intraoral vemos burbujas y silbido del aire que pasa a travs del alvolo.

Causas:
-Extraccin del parte del suelo del seno maxilar con la pieza dentaria.
336

-Destruccin del suelo del seno por lesin apical.

-Perforacin de la mucosa sinusal por uso incorrecto de la cureta.
-Hundimiento accidental del elevador a travs del suelo del seno maxilar.
-Impulsin de la raz al seno durante la exodoncia.

Tratamiento:
-El objetivo ser buscar la formacin de un cogulo sanguneo y evitar la infeccin
sinusal secundaria. Para ello tendremos que lograr realiza un acondicionamiento
alveolar, no exploraremos el alvolo, realizaremos una sutura simple.
Realizaremos adems una radiografa de control, y en el caso que no vaya bien la zona,
podramos realizar un colgajo de rotacin desde paladar o derivacin a servicio de
mxilofacial.

b) Recesin gingival

Mal diseo del colgajo o desgarros en la sutura.

c) Fractura mandibular

Puede presentarse varios das tras la exodoncia, en casos de ostectomas extensas,

infecciones seas o alteraciones metablicas del paciente, con la propia masticacin.

d) Alteraciones de la articulacin temporomandibular

Cursan con dolor y limitacin de los movimientos mandibulares. Son complicaciones

secundarias a exodoncias muy complejas y traumticas en las que se producen grandes
tensiones en los tejidos blandos de la articulacin.

3.2.4 Tumorales

a) Quistes residuales

Por evolucin de lesiones qusticas que no se sometieron a legrado tras la exodoncia.

337

b) Ameloblastoma

3.3 Complicaciones mediatas generales

Son complicaciones raras, ya que se deben a un desconocimiento del estado general del
paciente (sin una correcta historia clnica), o al mal estado del instrumental empleado.
Podramos encontrarnos con: Bacteriemias y septicemias, Hepatitis, Sida, problemas
cardiacos, crisis hipertiroideas, etc.

Es bueno recordar como resumen:

El estudio Radiogrfico previo de la pieza a extraer nos va a determinar:
-La tcnica quirrgica.
-El instrumental.
-Momento adecuado para realizar la exodoncia.

No olvidar que mientras mayor sea el trauma quirrgico, mayor es el cuidado post
operatorio y mayor las posibilidades de complicaciones.

Todo hueso que pierde su continuidad con el periostio, se debe eliminar porque queda
sin irrigacin.

Tcnica:
-Buena planificacin de la exodoncia.
-Ser cuidadoso, no usar fuerzas extremas.
-Instrumental adecuado y estril.
-Indicacin adecuada anamnesis- ex. clnico- Rx.

Operador:
-Conocimiento y manejo de la tcnica y sus complicaciones: Profesional Idneo.
-Limitaciones del operador Derivar.
-Realizar una correcta ficha clnica Anamnesis; evaluar estado local y general.
-Buena relacin odontlogo paciente Indicaciones y control.

338

CAPTULO 16
DIENTES RETENIDOS, DIENTES
INCLUIDOS Y PATOLOGA DEL
TERCER MOLAR.

339

CAPTULO 16
DIENTES RETENIDOS, DIENTES INCLUIDOS Y PATOLOGA
DEL TERCER MOLAR.
PORTOLS POLO M, HERNANDEZ GARAY L, SANTIAGO PREZ B.

OBJETIVOS:
1. Conocer el concepto de retencin, inclusin y enclavamiento.
2. Conocer los factores que influyen en la retencin dentaria.
3. Saber diagnosticar y conocer el tratamiento de los dientes incluidos.
4. Saber diagnosticar y conocer el tratamiento de las patologas del 3er molar.

NDICE
1. Incidencia Y Localizacin
2. Factores Etiolgicos
2.1 Factores Locales
2.1.1 Factores Embriolgicos
2.1.2 Factores Mecnicos
2.2 Factores Generales
2.2.1 Retraso Fisiolgico De La Erupcin
2.2.2 Retraso Patolgico De La Erupcin
3. Caninos Superiores Incluidos
3.1 Etiologa
3.2 Diagnstico
3.3 Tratamiento
4. Caninos Inferiores Incluidos
4.1 Diagnstico
4.2 Tratamiento
5. Otras Inclusiones
5.1 Etiologa
5.2 Tratamiento
6. Manifestaciones Clnicas De Las Patologas Del Tercer Molar
6.1 Consideraciones Embriolgicas
6.2 Consideraciones Anatmicas

340

6.3 Patogenia
6.4 Manifestaciones Clnicas
6.4.1 Complicaciones Infecciosas
6.4.2 Complicaciones Mecnicas
6.4.3 Complicaciones Neurolgicas
6.4.4 Complicaciones Tumorales
7. Diagnstico Y Tratamiento De Las Patologas Del Tercer Molar
7.1 Diagnstico
7.2 Tratamiento
7.2.1 Mdico
7.2.2 Quirrgico

BIBLIOGRAFA BSICA
Donado Rodrguez M. Dientes retenidos. En: Donado M. Ciruga bucal.
Patologa y tcnica. 2 ed. Barcelona: Editorial Masson; 1998. p 305-13.
Calatrava Pramo L, Donado Rodrguez M. Patologa del tercer molar. En:
Donado M. Ciruga bucal. Patologa y tcnica. 2 ed. Barcelona: Editorial
Masson; 1998. p. 315-28.
Donado Rodrguez M. Diagnstico y tratamiento del tercer molar. En: Donado
M. Ciruga bucal. Patologa y tcnica. 2 ed. Barcelona: Editorial Masson; 1998.
p. 329-43.
Donado Rodrguez M. Dientes incluidos. En: Donado M. Ciruga bucal.
Patologa y tcnica. 2 ed. Barcelona: Editorial Masson; 1998. p. 345-65.
Chiapasco M, Casentini P, Garattini G, Meazzini MC. Dientes incluidos. En:
Chiapasco M. Ciruga oral, texto y atlas en color. Barcelona: Editorial Masson;
2004. p. 119-72.
Raspall G. Ciruga de las retenciones dentarias. En: Raspall G. Ciruga oral e
implantologa. 2 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2007. p. 95-124.
Navarro Vila C. Tratamiento de las inclusiones dentarias. En: Navarro Vila C.
Ciruga Oral. Madrid: Editorial Arn Ediciones, S.L.; 2008. p. 19-28.
Navarro Vila C. Tratamiento de las inclusiones dentarias. Otras inclusiones. En:
Navarro Vila C. Ciruga Oral. Madrid: Editorial Arn Ediciones, S.L.; 2008. p.
29-40.

341

 Gay Escoda C, Berini Ayts L. Dientes incluidos. Causas de la inclusin

dentaria. Posibilidades teraputicas ante una inclusin dentaria. En: Gay Escoda
C, Berini Ayts L. Tratado de Ciruga Bucal. Tomo I. Madrid: Editorial Ergon;
2004. p. 341-54.
Gay Escoda C, Berini Ayts L. Cordales incluidos. Patologa, clnica y
tratamiento del tercer molar incluido En: Gay Escoda C, Berini Ayts L. Tratado
de Ciruga Bucal. Tomo I. Madrid: Editorial Ergon; 2004. p. 355-86.
Gay Escoda C, Berini Ayts L. Cordales incluidos. Exodoncia quirrgica.
Complicaciones. En: Gay Escoda C, Berini Ayts L. Tratado de Ciruga Bucal.
Tomo I. Madrid: Editorial Ergon; 2004. p. 387-458.
Gay Escoda C, Berini Ayts L. Caninos incluidos. Patologa, clnica y
tratamiento. En: Gay Escoda C, Berini Ayts L. Tratado de Ciruga Bucal. Tomo
I. Madrid: Editorial Ergon; 2004. p. 459-96.

342

La definicin de los distintos conceptos es fundamental, ya que se suelen confundir los

trminos tanto a nivel profesional como en la literatura cientfica.
Retencin: detencin total o parcial del diente que llegada su poca normal de
erupcin permanece todava en el maxilar, sin perforar la mucosa y sin adquirir
su posicin normal en la arcada dentaria. Incluye tanto dientes en erupcin como
dientes impactados.
Inclusin: detencin total de la erupcin de un diente dentro del tiempo esperado
en relacin con la edad del paciente por interferencia o bloqueo de la erupcin
debido a un obstculo. El diente est retenido en el maxilar o mandbula rodeado
del saco pericoronario y del lecho seo intacto.
Enclavamiento: diente retenido que ha perforado el techo seo, con apertura o no
del saco pericoronario. Puede aparecer en boca o mantenerse submucoso.

Otros trminos que se suelen confundir son el de diente ectpico, incluido en un lugar
cercano al que habitualmente ocupa, y diente heterotpico, incluido en un lugar ms o
menos alejado.

De acuerdo a los conceptos definidos, los dientes se pueden clasificar segn su situacin
en:

Dientes enclavados:
Que perforan la mucosa.
Submucosos.
Incluidos:
Intraseos bajos.
Intraseos altos.
Heterotpicos: situacin alejada de la posicin normal.
Ectpicos: en un lugar cercano al que ocupa habitualmente.

Se debe tener en cuenta que todo diente pasa por una etapa de retencin fisiolgica.
Despus existe un periodo de retraso en la erupcin que va a ser variable en cada

343

individuo. Si no se ha conseguido la erupcin en la fecha mxima, ya se define como

autntica retencin.

1. INCIDENCIA Y LOCALIZACIN

Segn diversos estudios, aproximadamente un 17% de los pacientes presentan algn

tipo de retencin. El tercer molar inferior tiene la mayor incidencia de impactacin y su
extraccin quirrgica es la ms realizada por cirujanos maxilofaciales. Le sigue el tercer
molar superior, canino superior, premolar inferior, premolar superior, canino inferior y
ya en menor frecuencia el primer molar e incisivos.

2. FACTORES ETIOLGICOS

Se pueden distinguir fundamentalmente factores locales y factores generales.

2.1 Factores locales

2.1.1 Factores embriolgicos

Situacin alejada del diente y poca tarda de su erupcin, el canino superior, en su

fase de germen est situado muy alto y se dirige a su lugar de la arcada ms tardamente,
cuando los dientes adyacentes ya han erupcionado. Por lo que se puede encontrar con el
espacio cerrado por el incisivo lateral y el primer premolar. Lo mismo le pasa al tercer
molar inferior.
Origen del diente, el mameln del tercer molar se desprende del segundo como si fuera
un diente de reemplazo del segundo molar.
Anomalas del gubernaculum dentis, anomalas del cordn epitelial que une el germen
del diente a la lmina dentaria.

2.1.2 Factores mecnicos

Son los ms frecuentes.

344

 Falta de espacio, el tercer molar inferior est dificultado en su erupcin por la

situacin en un espacio muy limitado; su origen en la zona frtil del ngulo
mandibular; en el extremo distal de la lmina dentaria; debido a las relaciones
anatmicas con elementos inextensibles como el segundo molar, corticales y
rama ascendente; y la disarmona dentomaxilar si existen dientes grandes y
maxilares pequeos.

En el canino superior la erupcin est comprometida por la endogntia o

dismorfosis maxilar, que se da al comprimir las arcadas con las mejillas en
respiradores bucales; por falta de espacio por la retrognatia del proceso
alveolodentario superior; por una extraccin prematura del canino temporal para
facilitar la erupcin del incisivo lateral; o por extracciones seriadas por
indicacin ortodncica cuando no se extrae el primer premolar o no se coloca
mantenedor de espacio.

Los molares temporales debido al atrapamiento entre dientes adyacentes por

falta de crecimiento seo, pueden presentar una retencin secundaria.
Obstculos mecnicos. Pueden producirse por dientes inclinados por extraccin
prematura de temporales; dientes supernumerarios que impiden la erupcin de
los incisivos permanentes (mesiodens); persistencia del diente temporal;
odontomas, tumores odontgenos benignos; protuberancias seas como
enostosis, osteosclerosis, osteitis condensante o tumorales como osteomas;
quistes odontgenos inflamatorios o disembrioplsicos, frenan la erupcin del
diente por la retencin que genera el quiste; cicatrices mucosas postraumticas
por prdida prematura de los dientes temporales o tras ciruga con incisiones en
dientes en fase eruptiva; y por fibromatosis congnita gingival, en la que el
diente no puede erupcionar por una hiperplasia exagerada de la enca.

2.2 Factores generales

Las enfermedades sistmicas endocrinas o relacionadas con el metabolismo del calcio,

pueden impedir o retrasar la erupcin. Debemos distinguir entre retraso fisiolgico y
patolgico.
345

2.2.1 Retraso fisiolgico de la erupcin

Existe una discordancia entre la edad cronolgica del paciente y la fisiolgica del
recambio. Los dientes temporales retienen a los permanentes durante un tiempo, debido
a la erupcin tarda. No tiene mucha importancia. Se debe a factores genticos y
ambientales.

2.2.2 Retraso patolgico de la erupcin

Puede deberse a alteraciones endocrinas, como el hipotiroidismo; alteraciones

metablicas, raquitismo; carcter hereditario por los padres o parientes por va directa o
colateral; sndrome de Gardner, con presencia de poliposis intestinal, osteomas, quistes
sebceos o inclusiones dentarias; disostosis cleidocraneal con presencia, entre otros
sntomas, de ausencia de reemplazo dentario y presencia de mltiples inclusiones;
polidisplasia ectodrmica hereditaria, con hipodoncias y retenciones dentarias;
displasias fibrosas como el querubismo, con anodoncias, inclusiones y mltiples quistes
a la altura de los maxilares; y osteopetrosis o enfermedad de Albers-Schmberg, con
formacin normal de hueso con ausencia de reabsorcin que provoca retenciones
dentarias.

3. CANINOS SUPERIORES INCLUIDOS

Despus de los terceros molares es la ms frecuente de las retenciones dentarias. La

retencin del canino superior se da en un 34% frente al 4% de los caninos inferiores.
Los podemos hallar en situacin heterotpica, en fosas nasales, seno maxilar o regin
infraorbitaria; o en situacin ectpica, siendo la ms frecuente con el eje oblicuo hacia
mesial. Se encuentran hacia palatino en un 60-80% de las ocasiones, y hacia vestibular
en un 10-20%. Es habitual la inclusin bilateral y simtrica de ambos caninos, que se da
en un 40-50% de los casos.

3.1 Etiologa

Es variada, nos podemos encontrar diversas causas como:

346

Accidentes mecnicos, por desplazamiento de dientes adyacentes, lisis sea y radicular,

inestabilidad y rotura de prtesis.
Accidentes nerviosos, como algias; alteraciones trficas con placas de alopecia
frontoparietales; alteraciones motoras tipo blefarospasmos, parlisis, lagrimeo y edema;
alteraciones sensoriales con disminucin de la agudeza visual y zumbido de odos.
Accidentes tumorales, con formaciones qusticas; y Accidentes infecciosos como
pericoronaritis u ostetis.

3.2 Diagnstico

Lo ms importante es realizar una historia clnica completa, comprobando adems, la

ausencia del diente, persistencia del temporal y manifestaciones o accidentes mecnicos.
Valoracin clnica y radiolgica mediante ortopantomografa, radiografa oclusal o
TAC. Comprobando la presencia de la inclusin, la posicin del diente y su ubicacin
en los tres planos del espacio; forma y tamao del canino; relaciones con dientes
vecinos, as como estructuras anatmicas prximas como el agujero palatino anterior,
las fosas nasales y el seno maxilar; o el tipo de tejido seo que rodea al diente, saco
pericoronario y quiste dentgero.

La ortopantomografa nos va a dar una visin general con el diagnstico de varias

inclusiones.

Cuando se realizan radiografas periapicales con distintas angulaciones se obtiene la

situacin del diente. Ante proyecciones desde mesial a distal, los caninos situados
vestibularmente, al desplazar el tubo, se desplazan hacia delante en relacin a los
incisivos, mientras que los palatinos se desplazan hacia atrs.

Con la radiografa oclusal se puede distinguir la posicin vestibular de la palatina,

colocando el haz de rayos perpendicular a la placa oclusal y paralelo al eje de los
incisivos.

Previo al tratamiento quirrgico u ortodncico-quirrgico, es importante conocer la

anatoma, as como una palpacin adecuada de la zona a explorar.

347

3.3 Tratamiento

Disponemos de varias opciones; la abstencin teraputica, en el caso de un diagnstico

tardo u ocasional que no ha producido complicaciones, es importante un control
peridico para valorar posibles cambios. La erupcin quirrgico-ortodncica,
combinando la ciruga para exponer parte de la corona, y traccionar de ella para
colocarla en su posicin de la arcada dentaria. La extraccin quirrgica, ser necesaria
cuando ocasione complicaciones. Otra opcin teraputica sera la colocacin quirrgica
de las retenciones movilizando el diente en el propio alveolo. No debemos olvidar que
todo diente incluido es un quiste dentgero en potencia.

Indicaciones: La ciruga estara indicada entre los 15-25 aos de edad, cuando existan
complicaciones potenciales, si aparece infeccin del canino retenido, caries no
restaurables, si existe compromiso del periodonto del diente adyacente, en casos de
ciruga ortogntica o interferencia con ortodoncia. Las extracciones habra que
realizarlas antes de tratamiento con radio o quimioterapia.

Contraindicaciones: en edades extremas habra que valorar si es mayor el riesgo o el

beneficio de la extraccin, cuando exista un compromiso mdico, o ante determinadas
circunstancias anatmicas que impidan o aumenten el riesgo de la extraccin.

Tratamiento quirrgico-ortodncico: El objetivo ser obtener el espacio necesario en

la arcada dentaria. Podemos encontrarnos ante una situacin del canino en vestibular o
palatino.

Situacin vestibular: primero se debe hacer ortodoncia preoperatoria con

brackets para abrir el espacio, pasados de 2 a 4 meses procederemos a realizar la
tcnica quirrgica necesaria en funcin de la localizacin vertical del diente y la
cantidad de tejido gingival.
o Fenestracin mucosa o gingivectoma: en retenciones con escaso tejido
gingival y bajas. Se realiza una incisin, dejando 3mm de enca gingival
y eliminando el resto del tejido supracoronario.
o Colgajo de reposicin apical: se realizar si la cspide del canino est
apical a la lnea amelocementaria de los dientes de al lado. Se eleva un
colgajo de espesor parcial realizando una incisin sobre el canino, y dos
348

incisiones

verticales

hacia

el

surco

vestibular. Se realiza el

despegamiento exponiendo la corona, y suturamos al periostio el colgajo

pediculado elevado.
o Erupcin cerrada: en reteciones altas e intraseas. Se realiza un colgajo
con el fin de exponer la corona, colocamos el tipo de anclaje
determinado unido a un alambre, y reponemos el colgajo pasando el
alambre entre la incisin y suturamos.
Una vez realizada la exposicin del diente, se coloca algn tipo de anclaje para
poder traccionar y colocar el canino en su posicin.

Situacin palatina: se debe realizar como en situacin vestibular, es decir,

ortodoncia preoperatoria para abrir espacios, exposicin de la corona, y
ortodoncia postoperatoria.

El tratamiento ortodncico-quirrgico a partir de los 10 aos ser reconducir y recolocar

el diente.

Materiales: Para realizar la exposicin de la corona, necesitaremos bistur para realizar

la incisin, periostotomo y pinzas de tejido para el despegamiento y elevacin del
colgajo, separadores para mantener el colgajo, pieza de mano y fresas para la
osteotoma, y agujas y porta-agujas para la sutura.

4. CANINOS INFERIORES INCLUIDOS

Son menos frecuentes. La mayora de las ocasiones se encuentra en vestibular, siendo

ms fcil su extraccin que en los caninos superiores.

4.1 Diagnstico

Clnicamente se palpa mejor la situacin del canino a nivel vestibular o lingual que el
canino superior. Adems el canino est ausente y todava persiste el canino temporal. Es
importante el diagnstico radiolgico mediante radiografa oclusal, periapical,
panormica, o laterales, para valorar la presencia del diente y otras posibles inclusiones;

349

posicin del diente y su forma y tamao; la relacin con dientes vecinos, agujero
mentoniano y corticales interna y externa, y el tejido seo que rodea al diente incluido.

4.2 Tratamiento

Ser como en los caninos superiores, abstencin teraputica, erupcin quirrgicoortodncica, extraccin quirrgica, colocacin quirrgica.

5. OTRAS INCLUSIONES

Se presentan con menor frecuencia que cordales y caninos. Se da en segundos

premolares inferiores, incisivos centrales superiores, segundos molares superiores e
inferiores, y dientes supernumerarios como el mesiodens.

5.1 Etiologa

La etiologa es la misma que en los caninos, pueden existir accidentes mecnicos,

accidentes nerviosos, accidentes tumorales, y accidentes infecciosos.

5.2 Tratamiento

Si es posible se realizar tratamiento quirrgico-ortodncico, y si ste no es posible, se

realizar la extraccin quirrgica. En los molares ser necesaria la odontoseccin para
eliminar por separado la corona y las races, evitando lesionar dientes vecinos, el seno
maxilar o el nervio dentario inferior. Los incisivos son ms frecuentes a la altura del
maxilar superior normalmente por existencia de un diente supernumerario. El
tratamiento ser quirrgico-ortodncico una vez eliminado el supernumerario.

En los segundos premolares inferiores se realizar la extraccin mediante ostectoma

para tener buena prensin del forceps u odontoseccin a la altura del cuello para extraer
por separado la corona y la raz.

En los premolares superiores el procedimiento ser igual que en los caninos.

350

Los dientes supernumerarios los encontramos sobretodo en el maxilar, en la parte

anterior y palatina (mesiodens). O en espacio el retromolar superior (4Molar).

Los problemas que ocasionan la retencin de dientes permanentes son, malposicin a

nivel incisivo con labioversiones y rotaciones, existencia de diastemas, migracin hacia
las fosas nasales, y formacin de quistes pericoronarios.
Se pueden producir reinclusiones o retenciones secundarias, normalmente en segundo
molar temporal inferior. Tras proceso eruptivo normal, detiene su crecimiento y es
cubierto por dientes permanentes adyacentes y puede incluso taparse con la mucosa. Se
trata mediante extraccin para permitir la erupcin del permanente, aunque puede ser
difcil debido a la anquilosis y exige una tcnica quirrgica abierta.

6. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS PATOLOGAS DEL TERCER

MOLAR

Aparece sobre todo en molares inferiores. En los superiores son ms raras las patologas
y con carcter ms favorable.

6.1 Consideraciones embriolgicas

Los tres molares, en cada hemiarcada, nacen de un mismo cordn epitelial, siendo el
tercero una especie de reemplazo del segundo.

La calcificacin del molar comienza entre los 8-10 aos, la corona termina entre los 1516 aos y las races aproximadamente a los 25.

Al crecer la mandbula hacia atrs, arrastra consigo al tercer molar en formacin, lo que
acenta la oblicuidad del diente.

Existe una reduccin progresiva a lo largo de la filogenia humana respecto al nmero,

volumen y forma de dientes.
A lo largo de la evolucin los dientes y maxilares reducen sus dimensiones.

351

6.2 Consideraciones anatmicas

El molar se sita en un espacio limitado. Esos espacios sobre todo el inferior estn
ricamente vascularizados e inervados, contribuyendo a la produccin de los diferentes
accidentes en la erupcin de los terceros molares.
A travs de las inserciones musculares y tejido celular, las infecciones pueden
propagarse hasta distintas regiones: vestibular, geniana, cigomtica, pterigomaxilar,
sublingual, submaxilar

6.3 Patogenia

Se debe a un triple origen.

Infeccioso: el saco que rodea a la corona forma una cavidad virtual que puede
infectarse directamente por efraccin en el fondo del saco, o por intermedio del
alveolo del segundo molar a causa de una periodontitis por caries.
Mecnico: por retenciones, evoluciones en posicin anormal, presiones sobre
segundo molar, desplazamientos dentarios y trastornos en la articulacin.
Neurolgico: por gran poder reflexgeno del trignimo y el gran nmero de
anastomosis perifricas y centrales, y la importante red nerviosa vegetativa que
acompaa a los elementos nerviosos y vasculares, es el punto de partida de
trastornos vasomotores locorregionales.

6.4 Manifestaciones clnicas

Existen distintos tipos de sintomatologa que se agrupan en: complicaciones infecciosas,

mecnicas, neurolgicas y tumorales.

6.4.1 Complicaciones infecciosas

Mucosas
Son las ms importantes y se deben sobretodo a las pericoronaritis. La pericoronaritis es
la infeccin de la cavidad pericoronaria y de sus paredes, y es el origen del resto de

352

accidentes infecciosos. La pericoronaritis puede ser aguda congestiva o serosa,

supurada, o crnica.

Pericoronaritis aguda congestiva o serosa

Se caracteriza por dolores retromolares acentuados com la masticacin, con

irradiacin a la faringe o a la rama ascendente. La mucosa se presenta
edematosa, brillante y eritematosa. Existe adenopata simple perceptible a la
palpacin.
La evolucin ser de atenuacin espontnea o bajo tratamiento. Puede recidivar
hasta liberacin total de la corona o pasar a la pericoronaritis supurada.

Pericoronaritis aguda supurada

Se suelen dar dolores ms intensos. Pueden irradiar a la amgdala o al odo. Se

produce disfagia, y trismo poco intenso. La regin retromolar est turgente, y se
produce un eritema hacia la faringe y el pilar anterior del velo. A una mayor
presin ms dolorosa, se provoca la salida de pus. La adenitis es ms dolorosa.
En la evolucin puede ser que se den recidivas, o el paso a forma crnica
frecuente y punto de partida de una complicacin mucosa, celular, ganglionar u
sea.

Pericoronaritis crnica

Los sntomas son atenuados o sin sntomas. Se pueden producir algias

retromolares intermitentes, trismo ligero y pasajero. Se da halitosis marcada,
faringitis de repeticin, gingivitis trpida, adenopata crnica, o flemones
periamigdalinos unilaterales. El cordal est recubierto por una mucosa
eritematosa y edematosa sensible a la presin que puede dejar salir pus. El signo
ms tpico es la faringitis unilateral intermitente y recidivante.

Estomatitis neurotrfica

Es una complicacin de la pericoronaritis del molar inferior. Las papilas

interdentarias estn turgentes, de un color rojo vivo, y se produce sangrado al
menor contacto. En un estado ms avanzado, se produce despegamiento y
ulceracin de las papilas. Suelen ocupar una hemiarcada.

353

Lesiones localizadas

Se produce una ulceracin retromolar sobretodo superior, y se pueden dar

lesiones leucoqueratsicas, faringitis unilaterales de repeticin y edema
retromolar.

Ganglionares
A causa de las lesiones inflamatorias de la mucosa oral existe gran linfofilia en estos
procesos.

Adenitis congestiva simple

Los ganglios linfticos aumentan su volumen y son palpables y dolorosos.

Adenitis congestiva supurada

Se produce un aumento de volumen de un ganglio, es doloroso, y se da prdida

de contornos y movilidad, hipertermia, taquicardia, palidez y astenia.

Adenoflemn

Tumefaccin importante laterofacial y retromaxilar que enmascara el ngulo

mandibular. A la palpacin es dura, dolorosa, y no modificable. Se puede
producir trismo y tortcolis.

Celulares
Se produce una propagacin de la infeccin al tejido celular de las regiones
cervicofaciales.

Celulitis Maseterina

Se produce una tumefaccin, trismo, dolor en la rama ascendente irradiado al

odo, es el punto electivo de dolor.

Flemn de Escat

En el espacio pterigomandibular. Se produce trismo y dolor a la palpacin, no

existe tumefaccin.

Celulitis o absceso migrat de Chomprt

Se da con mayor frecuencia. Es una Tumefaccin externa a la altura de la regin

geniana baja sin desbordar el borde inferior de la mandbula (por pus). Para

354

saber que es debido al tercer molar, se presiona la tumefaccin y se observa la

salida de pus por su saco pericoronario.

Absceso de Terracol

Es un absceso supraamigdalino por invasin del proceso inflamatorio hacia la

regin amigdalina con desplazamiento de la vula hacia el lado contrario.

seos
Son mucho menos frecuentes. El hueso maxilar puede afectarse por contaminacin
directa a partir de la pericoronaritis. Deben diferenciarse de las ostetis provocadas por
las caries. Se pueden dar ostetis aguda, crnica y difusa.

Sinusitis
Puede ser la evolucin de una ostetis. El diagnstico se apreciar por unilateralidad de
los sntomas y radiologa.

Tromboflebitis craneofaciales
Pueden ser superficiales o profundas. La clnica es dolor en el ojo, sensibilidad a la
presin, edema palpebral, lagrimeo, quemosis y hemorragias retinianas. Se puede dar
fiebre alta, escalofros, taquicardia y sudoracin. Adems de alteracin de los nervios
craneales.

Accidentes infecciosos a distancia

Por va vascular en el sentido de la infeccin focal o por va areodigestiva. Hoy en da
no se dan.

6.4.2 Complicaciones mecnicas

Originadas por el conflicto de espacio. Ms frecuentes en el maxilar inferior. Se dan a

nivel dentario, mucoso, seo, articular y protsico.
Dentarios. Se pueden producir lesiones en el segundo molar con lisis de la raz
distal. Puede verse un desplazamiento dentario con afectacin del alineamiento
del grupo anterior.

355

 Mucosos. Se ven ulceraciones, ms frecuentes en mejilla. Puede ocasionar

leucoqueratosis e incluso trismo o constricciones mandibulares permanentes.
seos
Se producen lisis y fracturas del ngulo mandibular.
Articulares. Artrosis, algias, chasquidos, y dolores irradiados.
Protsicos. Se produce desplazamiento o rotura de la prtesis parcial removible.
Las prtesis en funcionamiento estimulan la erupcin del molar.

6.4.3 Complicaciones neurolgicas

Slo aparecen en sujetos distnicos vegetativos y exigen una pericoronaritis crnica o

un granuloma marginal.
Algias faciales: son muy frecuentes.
Alteraciones motoras: se producen tics articulares, trismos, parlisis, espasmos,
blefaroptosis, y alteraciones motoras oculares.
Alteraciones sensoriales: en muchas ocasiones se dan zumbidos en el odo,
disminucin de la audicin, trastornos secretores, tumefacciones parotdeas
Trastornos trficos: a nivel cutneomucoso se dan placas de alopecia occipital e
hipertermia cutnea.

6.4.4 Complicaciones tumorales

Son raros en el maxilar superior. Con radiografas podemos individualizar tres

categoras.
Granulomas marginales y quistes laterodentarios: presentan una imagen
redondeada, radiolcida uniforme y limitado por un ribete radiopaco.
Quistes pericoronarios: uniloculares. Frecuentes en el maxilar inferior, se dan
sobretodo en la rama ascendente.
Ostetis hiperplsica: en el ngulo de la mandbula. En la radiografa se ve una
masa sea alrededor del cordal, desdibujada, irregular y mal limitada.

356

7. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGAS DEL TERCER

MOLAR

7.1 Diagnstico

Se debe realizar una anamnesis y una exploracin clnica detallada. El examen

radiolgico nos aporta informacin indispensable como la forma de la corona y las
races; la posicin, vertical, mesio o distoangular, horizontal, etc;

la existencia o

ausencia de ligamento periodontal; su situacin, submucoso, perforando la mucosa,

intrasea, ectpico;

la forma del segundo molar, y las relaciones anatmicas con

estructuras vecinas.

7.2 Tratamiento

El tratamiento ser una combinacin entre el mdico y el quirrgico.

7.2.1 Mdico

Se debe realizar una preparacin prequirrgica, bsicamente a base de antimicrobianos,

antiinflamatorios y analgsicos. En pericoronaritis y estomatitis, el tratamiento de
eleccin ser la asociacin de espiramicina y metronidazol, derivados de la penicilina o
eritromicina en pacientes alrgicos.

Como medidas locales es fundamental una buena higiene, colutorios con solucin
salina, o de clorhexidina.

7.2.2 Quirrgico

Existen diversas clasificaciones para valorar la situacin y posicin del diente, y poder
predecir la dificultad de la extraccin en base a la posicin del molar y la situacin ms
o menos profunda.

357

La tcnica quirrgica comprende, la anestesia del nervio dentario inferior, el lingual y el

bucal, para el cordal inferior; y del dentario posterior y palatino anterior, para el cordal
superior.

A continuacin se realiza la incisin siempre de espesor total y despegamiento

subperistico, segn la tcnica elegida.

La ostectoma ser necesaria para exponer la corona, preferiblemente se realizar con

pieza de mano y fresas de tungsteno, y abundante irrigacin para evitar necrosis sea.
Una vez liberada la corona se proceder a la extraccin, para ello, es til realizar
odontoseccin del molar para evitar una mayor ostectoma y para facilitar la exodoncia
del mismo.

Realizada la extraccin, es importante un legrado cuidadoso de la cavidad, as como la

regularizacin sea de la misma. Para finalizar, se sutura el colgajo realizado, y se dan
al paciente las instrucciones para el cuidado postoperatorio: deber mantener unos
cuidados generales, como la compresin con una gasa, aplicacin de hielo intermitente,
mantener la cabeza erguida, alimentacin adecuada; reposo relativo y evitar fumar; y
medicacin con antibioterapia, antiinflamatorios y analgsicos.

358

CAPTULO 17
QUISTES DE LOS MAXILARES

359

CAPTULO 17
QUISTES DE LOS MAXILARES
VALERO HERRERA D, VASALLO TORRES FJ, GONZLEZ SANZ AM.

OBJETIVOS:
1. Conocer la clasificacin de quistes orales.
2. Saber identificar clnica y radiogrficamente los quistes ms importantes en
la cavidad oral.
3. Conocer el tratamiento indicado en cada caso.

NDICE
1. Etiologa y patogenia
2. Radiologa
3. Histologa
4. Pronstico
5. Clasificacin
5.1 Quistes del desarrollo no odontognicos (fisurales)
5.1.1 Quistes del conducto nasopalatino
5.1.2. Quiste nasolabial
5.1.3 Quiste palatino medio
5.1.4 Quiste globulomaxilar
5.2 Quistes del desarrollo odontognicos
5.2.1 Quiste gingival del recin nacido
5.2.2 Quiste gingival del adulto
5.2.3 Quiste primordial
5.2.4 Queratoquiste
5.2.5 Quiste dentgero folicular
5.2.6 Quiste de erupcin
5.2.7 Quiste periodontal lateral del desarrollo
5.2.8 Quiste Odontognico calcificante
5.3 Quistes epiteliales inflamatorios
5.3.1 Quiste radicular
5.3.2 Quiste residual

360

5.3.3 Quiste paradental

5.3.4 Quiste folicular inflamatorio

BIBLIOGRAFA BSICA
Donado Rodrguez M. Quistes de los maxilares. En: Donado M. Ciruga bucal.
Patologa y tcnica. 2 ed. Barcelona: Editorial Masson; 1998. p. 565-92.
Donado Rodrguez M. Diagnstico y tratamiento de los quistes maxilares. En:
Donado M. Ciruga bucal. Patologa y tcnica. 2 ed. Barcelona: Editorial
Masson; 1998. p. 593- 610.
Chiapasco M, Motta JJ. Quistes de los maxilares. En: Chiapasco M. Ciruga oral,
texto y atlas en color. Barcelona: Editorial Masson; 2004. p. 217-50.

361

Los quistes son cavidades patolgicas intraseas tapizadas en su interior por epitelio y
recubiertas en su cara externa por tejido conectivo, que encierra un contenido lquido o
semilquido, normalmente no purulento, y que pueden presentar diferentes
comportamientos.

Se generan a partir de la existencia de residuos epiteliales remanentes, que pueden

derivar del proceso de unin de la estructura de la cara o de la formacin dental que
comienza en la sexta semana de vida intrauterina. Los quistes pueden aparecer como
consecuencia de una reaccin inflamatoria, Quistes Inflamatorios, o por causa
desconocida, Quistes del desarrollo.

Los ms frecuentes son los quistes odontognicos (QO) que representan una de las
principales causas de destruccin de los maxilares. Los QO ms frecuentes , y por este
orden, son: quiste radicular, quiste dentgero y queratoquiste odontognico. El conocer
el origen, los aspectos clnico-patolgicos y la conducta biolgica de estas lesiones son
aspectos fundamentales para su deteccin oportuna y manejo adecuado.

1. ETIOLOGA Y PATOGENIA

Existe poca evidencia experimental, pero se aceptan estos factores etiopatognicos:

Presencia de restos epiteliales asociados con la formacin de la cara, boca y de

los dientes.

Los restos epiteliales pueden ser estimulados por factores de inflamatorios o por
causas desconocidas en donde se formar una masa epitelial.

Las clulas centrales de la masa epitelial formada por factores desconocidos,

comienzan a situarse a distancia del aporte sanguneo.

Se produce una necrosis en el centro de la masa, lo que formar una cavidad

redonda limitada por tejido epitelial.

Muchas lesiones qusticas se encuentran en radiografas de rutina y en contadas veces, pueden manifestarse
con aumentos de volumen de la zona afecta.

362

2. RADIOLOGA

La mayora de los quistes maxilares son intraseos, aunque parte de ellos, no se pueden
apreciar radiogrficamente, dado que se alojan exclusivamente en tejido blando.

Los intraseos, al estar compuestos por tejidos blandos se presentan como reas
radiolcidas de diversas formas y tamaos pero siempre circunscritos con un borde
radiopaco que sugiere un crecimiento lento. En algunos casos, como el Quiste seo
Aneurismtico, podemos encontrar un patrn radiolgico mixto, esto es radiolcido con
zonas radiodensas en su interior que se corresponden con calcificaciones. Muchas
veces se deben a dientes supernumerarios y suplementarios y a odontomas de todos los
tipos.

Radiolgicamente suelen ser cavidades nicas, tambin llamadas uniloculares, de

tamaos variables que pueden ir desde 1cm hasta 10 cm de dimetro, o cavidades
mltiples denominadas multiloculares.

3. HISTOLOGA

Todos los Quistes tienen tres caractersticas microscpicas comunes:

Cavidad central

Epitelio, la mayora de las veces plano estratificado escamoso no queratinizado.

Tejido conjuntivo vascular que puede estar francamente colagenizado o con

infiltracin inflamatoria.

4. PRONSTICO

Suele ser bueno aunque algunos de ellos, pueden provocar compromiso anatmico
importante, como la realizacin de defectos seos y que tengan probabilidad de
convertirse en lesiones ms agresivas. Es esencial un diagnstico prematuro de la
lesin.
El Quiste seo Aneurismtico no est revestido por epitelio, por lo que se pueden dar en huesos de
otra localizacin que no sea la maxilar. A ste tipo de quistes, se les denomina Pseudoquistes.

363

5. CLASIFICACIN

Existe una gran variedad de Quistes de los Maxilares y si bien muchas veces no se
envan a estudio histolgico el patlogo con experiencia es capaz de saber con relativa
certeza la incidencia de cada uno.

CLASIFICACIN QUISTES DE LOS MAXILARES (OMS, 1992)

EPITELIALES

I. QUISTES DEL DESARROLLO

a. ODONTOGNICOS

Quiste Gingival Del Recin Nacido

Quiste Gingival Del Adulto

Quiste Primordial

Queratoquiste:
o

Solitario

Mltiple

Asociado Al Sndrome

Quiste Odontognico Ortoqueratinizado

Quiste Dentgero

Quiste De Erupcin

Quiste Periodontal Lateral Del Desarrollo

Quiste Odontognico Glandular (Quiste Sialoodontognico)

Quiste Odontognico Calcificante (Quiste De Gorlin)

b. NO ODONTOGNICOS (FISURALES)

Quistes del Conducto Nasopalatino

-

Quiste de la Papila Dental

Quiste del Conducto Incisivo

Quiste Nasolabial o Nasoalveolar

Quiste Palatino Medio

Quiste Glbulo Maxilar (Se Cuestiona su existencia)

364

II. QUISTES EPITELIALES INFLAMATORIOS

Quiste Radicular Apical

Quiste Radicular Lateral

Quiste Residual

Quiste Paradental

Quiste Mandibular Bucal Infectado

Quiste Folicular Inflamatorio

NO EPITELIALES O PSEUDOQUISTE

Cavidad Idioptica de Stafne

Quiste seo Aneurismtico

Quiste seo Traumtico o solitario

5.1. Quistes del desarrollo no odontognicos (fisurales)

Son poco frecuentes y se dan en exclusiva en el maxilar superior porque

embriolgicamente se forman por la unin de restos epiteliales includos en las fisuras
entre las cavidades oral y nasal, o en lnea media del paladar, entre la maxila y la
premaxila.

Quistes del Conducto Nasopalatino

- Quiste De La Papila Dental
- Quiste Del Conducto Incisivo
Quiste Nasolabial o Nasoalveolar
Quiste Palatino Medio
Quiste Glbulo Maxilar (se cuestiona su existencia)

5.1.1 Quistes del conducto nasopalatino

Formados por los restos epiteliales de la interfase de la cavidad nasal y oral (conducto
nasopalatino). En esta zona existe un accidente anatmico muy conocido: Canal
Nasopalatino y pueden formarse los Quistes del Conducto nasopalatino con dos
posibilidades:

365

A. Quiste de la papila palatina.

Es muy poco frecuente. Es un quiste de los tejidos blandos,

justo por detrs de los incisivos centrales generalmente
asintomtico y que eventualmente puede infectarse.

Su enucleacin es fcil y generalmente no se suele ver en los

exmenes radiolgicos.
Imagen1 (Tomada de
www.bvscuba.sld)

B. Quiste del conducto incisivo

Es el ms comn de todos los quistes fisurales. Generalmente se suele localizar

radiogrficamente como una radiolucidez bien definida de forma ovoidal y a
veces de forma de corazn entre los incisivos centrales con un tamao no
superior a 1 cm.
Deberamos realizar un diagnstico diferencial con los Quistes Radiculares,
Queratoquistes y Granulomas Periapicales.

El tratamiento es quirrgico y su pronstico es excelente.

5.1.2 Quiste nasolabial (quiste nasoalveolar) (quiste de klestadt)

Quiste situado en los tejidos blandos cerca del proceso alveolar y ventana nasal.
Se presenta como un aumento de volumen fluctuante preferentemente en mujeres. En la
mayora de los casos, est situado bajo la narina, por encima del periostio. Tiene
tendencia a la infeccin con borramiento del surco nasolabial y distorsin del ala nasal.
No se ve radiogrficamente, aunque en contados casos, puede dejar una pequea huella
o impronta sobre el hueso.

5.1.3 Quiste palatino medio.

Es muy raro. Se le suele considerar como una presentacin ms posterior del Quiste del
Conducto Incisivo.

366

Clnicamente se presenta como un aumento de volumen en la lnea media del paladar

duro y que muchas veces pueden pasar desapercibidos, dado el grosor del hueso en este
nivel.

Radiogrficamente aparece como un rea radiolcida localizada en la zona del paladar,

posteriormente al canal incisivo.

5.1.4 Quiste globulomaxilar

Existen discrepancias sobre la existencia o no de ste tipo de quiste. En el caso que

apareciese, su localizacin sera entre incisivo lateral y canino.

Radiogrficamente suele aparecer como una lesin radiolcida unilocular que desplaza
los dientes adyacentes.

5.2 Quistes del desarrollo odontognicos

Quiste Gingival Del Recin Nacido

Quiste Gingival Del Adulto
Quiste Primordial
Queratoquiste:
o Solitario
o Mltiple
o Asociado Al Sndrome
Quiste Odontognico Ortoqueratinizado (no hablaremos de l)
Quiste Dentgero
Quiste De Erupcin
Quiste Periodntico Lateral Del Desarrollo
Quiste Odontognico Botroideo (no hablaremos de l).
Quiste Odontognico Glandular (Quiste Sialoodontognico) (no hablaremos de l).
Quiste Odontognico Calcificante (Quiste De Gorlin)

5.2.1 Quiste gingival del recin nacido

Es un quiste superficial que se presenta generalmente en forma mltiple en la mucosa

alveolar de nios con 3 meses de vida extrauterina, con aspecto de grnulos de
aproximadamente 2 mm. de color blanquecino, que estn rellenas de queratina por
debajo del epitelio. Tambin se les denomina Perlas de Epstein o Ndulos de Bhon.
367

La localizacin es ms frecuente en el maxilar superior. No tienen ninguna

trascendencia clnica ni necesitan tratamiento.

5.2.2 Quiste gingival del adulto

Es un quiste muy poco comn que est localizado en el corion de la enca. Es indoloro
y tiene un tamao aproximado 0.5 cm., de color rojizo o azulado.

Clnicamente aparece como un aumento de volumen bien delimitado localizado en la

mayora de los casos en la mandbula a la altura de caninos y premolares. Se suele dar
con mayor frecuencia en la 5 y 6 dcada de la vida y puede erosionar levemente el
hueso alveolar.

5.2.3 Quiste primordial

Extremadamente raro (8%). Suele recidivar y se suele producir por una alteracin
durante el periodo embrioplsico. Se podra denominar adems como un quiste folicular
en fase precoz de evolucin.No existe tejido periseo alrededor de ste quiste y se
forma antes de que se forme el tejido duro dentario.

La localizacin ms frecuente es en el ngulo de la mandbula. No provoca rizlisis de

los dientes adyacentes y s desplaza a stos. Radiogrficamente se puede presentar de
una manera uni o multilocular con lmites esclerticos ntidos.

5.2.4 Queratoquiste

Es uno de los quistes ms caractersticos de los huesos

maxilares. Hace algunos aos su nombre provoc confusiones
(se us como sinnimo el trmino Quiste Primordial).
Habitualmente se acepta al Queratoquiste como un quiste que
proviene de restos de la lmina dental, que puede ser agresivo
localmente y que presenta alta recurrencia.

Imagen2

Se puede presentar en forma solitaria, mltiple y mltiple asociado al Sndrome de

Carcinomas Nevoides Basocelulares o Sndrome de Gorlin Goltz (5 % de los casos).
368

La mayora de los Queratoquistes son asintomticos. Sin embargo eventualmente

pueden presentarse como aumento de volumen, dolor o incluso exteriorizacin a la
cavidad intrabucal.

Radiogrficamente generalmente son uniloculares, sin embargo hay muchos de

presentacin multiqustica de bordes irregulares que han provocado desplazamiento de
piezas dentarias, aunque rara vez rizolisis.
En periodo embrioplsico Quiste primordial
En periodo odontoplsico Quiste odontoma
En periodo coronario Quiste folicular

El tratamiento es quirrgico y existe controversia sobre cual es el mejor tratamiento, si

curetaje o enucleacin ms agresiva para evitar la recidiva.

5.2.5 Quiste dentgero o folicular

Es el ms comn de los quistes despus de los

inflamatorios. Se desarrolla alrededor de la corona de
una pieza dentaria incluida o semiincluida que ha
completado su desarrollo y est adherida al cuello en
el lmite coronorradicular, sin sobrepasar el Lmite

Imagen 3

Amelocementario (LAC).

Est asociado la mayora de las veces a terceros molares incluidos inferiores, caninos
superiores, terceros molares superiores y premolares inferiores, pero tambin puede
estar asociado a piezas supernumerarios, mesiodens e incluso odontomas.

Radiogrficament se presenta como un rea unilocular radiolcida de borde esclertico

en relacin a una pieza dentaria impactada y pueden causar grandes desplazamientos y/o
rizolisis en las piezas vecinas.
El diagnstico diferencial debe hacerse con Queratoquistes, Quistes Periodontales y
con el saco folicular ensanchado (no ms de 3mm).

369

El tratamiento es quirrgico y de buen pronstico, aunque rara vez se ha visto potencial

de trasformacin en lesiones ms agresivas que incluyen al Ameloblastoma, Carcinoma
Mucoepidermoide y Carcinomas Espinocelulares.

5.2.6 Quiste de erupcin

Este quiste est rodeando la corona de un diente en erupcin con

perforacin del lecho seo. Es por tanto, un Quiste Dentgero en
etapa extrasea.
Clnicamente presenta un color azulado y recibe el nombre de
Hematoma de Erupcin, de color azul. El tratamiento es la
Imagen 4 (Tomada de
www.bvscuba.sld)

marsupializacin.

5.2.7 Quiste periodontal lateral del desarrollo

Es un quiste poco comn que ocupa el espacio entre dos races de

piezas dentarias vitales. Suele ser asintomtico y generalmente se
descubre en radiografas de rutina.

La localizacin ms frecuente es en la zona premolar de la

mandbula en pacientes adultos. Radiogrficamente aparece como un

Imagen 5 (Tomada de
www.bvscuba.sld)

rea radiolcida unilocular que no excedan el centmetro de dimetro. El

tratamiento es quirrgico tratando de conservar la pieza dentaria que est
vital.

5.2.8 Quiste odontognico calcificante (Quiste de Gorlin)

Descrito en 1962 por Gorlin. Es muy poco frecuente y si

apareciese, sera entre la segunda y tercera dcada de la vida.
Radiogrficamente se presenta como un rea unilocular
radiolcida que puede contener focos radiopacos.
Histolgicamente se caracteriza por la presencia de clulas polidricas,
aparentemente queratinizadas sin ncleo y que se denominan clulas
fantasmas (ghost cells).
370

Imagen 6 (Tomada de www.

Patoral.umayor.cl)

5.3 Quistes epiteliales inflamatorios

Quiste Radicular: Apical y

Lateral
Quiste Residual
Quiste Paradental
Quiste Mandibular Bucal
Infectado
(no hablaremos de l. Muy raro)
Quiste Folicular Inflamatorio

5.3.1. Quiste radicular

Es el quiste ms comn de los maxilares. De origen inflamatorio, siempre proviene de

un granuloma apical consecutivo a una necrosis pulpar. Los trminos Periapical y
Lateral indican la localizacin del Quiste. Clnicamente siempre est asociada a una
pieza dentaria desvitalizada, casi siempre por caries, por traumatismo o por necrosis
qumica (materiales de obturacin).

Radiolgicamente es difcil de diferenciarlo del Granuloma Periapical. Se presenta

como una imagen radiolcida peri o para apical redondeada de tamao variable, bien
delimitada y casi siempre circunscrita de un halo radiopaco. El Granuloma Periapical
puede presentar la misma imagen radiolgica, por lo que su diagnostico diferencial es
con frecuencia difcil. Se considera granuloma a una lesin periapical formada por
tejido de respuesta inflamatoria infecciosa con tamao menor a 1cm de dimetro.
Cuanto mayor es el tamao de la imagen radiolcida apical, se considera ms probable
que se trate de un quiste en lugar de un granuloma.

El Quiste Radicular Apical consistira el 10 % aproximadamente de las lesiones. De

estos el 60% se producen en el maxilar superior y el 40% en el maxilar inferior,
especialmente en el sector anterior. El tratamiento del Quiste Radicular siempre ha sido
controvertido dada la dificultad de un diagnostico diferencial certero. En caso de
Granuloma est indicado el tratamiento endodntico del diente afectado y seguimiento
para descartar un posible quiste. En caso de quiste radicular el tratamiento de eleccin
ser endodntico con apicectoma o extraccin con quistectoma, dependiendo de la
extensin y pronostico del diente afectado.
371

Imagen 7

Granuloma

Quiste Periapical

Quiste Lateral

5.3.2. Quiste residual

Es un Quiste intraseo que aparece como consecuencia de la exodoncia de un diente/s

sin remocin completa de la lesin apical. Suele ser asintomtico. Generalmente es un
hallazgo radiogrfico en relacin a reborde alveolar desdentado y se presenta como un
rea radiolcida redondeada de tamao mediano, bien definida, sin invasin tisular y de
borde esclertico.
Se considera muy rara su evolucin a Displasia o Carcinoma Escamoso. Su tratamiento
es Quirrgico.

5.3.3 Quiste paradental

Tambin llamado Quiste de Craig. Est asociado a terceros molares inferiores

semierupcionados, con historia de pericoronaritis crnica. Radiolgicamente se presenta
como un rea nitidamente radiolcida por distal del molar del juicio inferior que est
parcialmente erupcionado.
Histolgicamente el cuadro es similar al del Quiste Radicular. El tratamiento es
quirrgico y su enucleacin generalmente se produce al efectuar la extraccin del molar.

5.3.4 Quiste folicular inflamatorio

Suele estar asociado siempre a piezas temporales inferiores con necrosis pulpar o
tratados endodnticamente, y se presenta con mayor frecuencia en la zona de
premolares inferiores.

372

Radiogrficamente se observa rea radiolucida de lmites netos o difusos, ubicado entre

las races de la pieza dentaria temporal y el folculo de la pieza dentaria permanente que
puede estar desplazado y frecuentemente con prdida de su cortical.

El estudio macroscpico de estas muestras demuestra que el quiste no est adherido a la

corona de la pieza definitiva y el tejido blando presenta centralmente una cavidad
qustica similar al del Quiste Radicular.

373

CAPTULO 18
INFECCIONES ODONTGENAS.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

374

CAPTULO 18
INFECCIONES

ODONTGENAS.

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO.
PORTOLS POLO M, SANTIAGO PREZ BEATRIZ, CALDERN CONGOSTO C.

OBJETIVOS
1. Conocer la localizacin y clasificacin de las principales infecciones
odontgenas.
2. Saber reconocer las manifestaciones clnicas de las infecciones odontgenas.
3. Conocer y saber elegir el tratamiento de las infecciones odontgenas.

NDICE
1. Factores etiolgicos
2. Periodontitis, celulitis y absceso
3. Evolucin clnica
4. Clnica de la infeccin odontgena
4.1 Periodontitis
4.2 Pericoronaritis
4.3 Adenitis. Adenoflemn
4.4 Celulitis
4.5Aalveolitis
4.6 Ostetis y osteomielitis.
4.7 Osteorradionecrosis
5. Tratamiento de la infeccin odontgena

BIBLIOGRAFA BSICA

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bucal. Patologa y tcnica. 2 ed. Barcelona: Editorial Masson; 1998. p. 38198.

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Tratado de Ciruga Bucal. Tomo I. Madrid: Editorial Ergon; 2004. p. 575-96.

376

Los procesos infecciosos de la cavidad bucal se dan con frecuencia. Son originados en
las estructuras dentarias y periodontales, y pasan a las estructuras seas, a los tejidos
blandos orales y a los tejidos cutneos del territorio cervicofacial.

Estos procesos pueden ser: especficos o inespecficos; de causa dentaria o no dentaria;

agudos o crnicos; o circunscritos o difusos.

Las vas de difusin de los procesos infecciosos varan en funcin del diente. La
localizacin ms frecuente ser en vestibular de todos los dientes, excepto en el incisivo
lateral superior que es palatina.

1. FACTORES ETIOLGICOS

Lo ms habitual es que los procesos infecciosos se deban a un origen odontgeno,

aunque se pueden deber a otras causas.
Causas dentarias
Las ms frecuentes. La mayora estn originadas por una caries, que puede avanzar
hasta el conducto radicular, pasando por la pulpitis, necrosis y peridontitis.
En ocasiones se pueden originar tras un traumatismo que puede ocasionar fisuras de
esmalte, fracturas del diente, contusiones o subluxaciones.

La necrosis pulpar puede ser causada tambin por enfermedad periodontal, por
contaminacin del pice por va retrgrada, produciendo infeccin del peripice seguida
de necrosis pulpar del diente.
Causas peridentarias
Fundamentalmente la pericoronaritis por evolucin patolgica del tercer molar. El
proceso infeccioso puede aparecer cuando el saco pericoronario del diente retenido se
infecta desde las estructuras vecinas.
Causas no dentarias
Procesos infecciones debidos a heridas cutneas, fracturas abiertas, hematomas,
377

inclusin de cuerpos extraos, estomatitis general o procesos salivales.

Causas yatrognicas
Relacionadas con la actuacin del profesional. Incluiramos obturaciones profundas sin
proteccin pulpar, endodoncias incorrectas, tallados excesivos, etc.

2. PERIODONTITIS, CELULITIS Y ABSCESO

En ocasiones, estos conceptos se confunden tanto a nivel profesional, como a nivel de la

literatura mdica.
Periodontitis: se define como la inflamacin de los tejidos de sostn del diente
que componen el periodonto. El periodonto reacciona ante las agresiones
sufridas con un proceso inflamatorio que puede ser subagudo, agudo, o crnico.
Celulitis: es la inflamacin del tejido celular de la boca, cara y cuello. Los
tejidos estn edematosos y duros a la palpacin o consistencia pastosa. La
infeccin no est localizada, los lmites anatmicos estn mal definidos, y no
existe destruccin de tejido ni pus. Pueden ser agudas y crnicas, circunscritas,
diseminadas o difusas.
Absceso: existe formacin de pus que hace que la infeccin se localice. La
clnica va a ser ms acentuada con dolor lancinante, tumefaccin rojiza, y
fluctuacin a la palpacin con el signo de la huella del dedo.

3. EVOLUCIN CLNICA

El proceso infeccioso transcurre a travs de varios estadios:

Estadio I-Absceso periapical: se produce un dolor intenso, localizado tanto a la
percusin como durante la masticacin. Las pruebas de vitalidad son negativas.
En las pruebas radiogrficas, o son negativas, o se puede observar un
ensanchamiento del espacio periodontal. Se produce un aumento de la

378

movilidad.
Estadio II-Infiltracin intraostal: la infeccin se propaga en todas las direcciones
del tejido seo, existe dolor, y radiogrficamente se observa un rea
radiotransparente mal delimitada.
Estadio III-Infiltracin subperistica: el proceso infeccioso sobrepasa la cortical
sea hacia los tejidos blandos, produciendo un dolor agudo. Radiogrficamente
se aprecia tambin un rea radiogrfica mal delimitada.
Estadio IV-Infiltracin flemosa o celultica: se produce un dolor intenso, y se
aprecia tumefaccin dura y enrojecimiento. La infiltracin flemosa puede pasar a
absceso y fstula, o provocar una infiltracin diseminada.
Estadio V-Absceso y fstula: se aprecia tumefaccin blanda y el dolor es menos
intenso.
Estadio VI-Infeccin difundida: en el territorio cervicofacial puede originar la
Angina de Ludwig, la celulitis se propaga rpidamente hacia los espacios
fasciales secundarios, provocando frecuentemente obstruccin de la va area.
Por la va hemtica puede producir una septicemia. Clnicamente la tumefaccin
y el dolor sern intensos, adems se produce un aumento de la temperatura.

4. CLNICA DE LA INFECCIN ODONTGENA

Existe gran variedad en las formas de manifestacin clnica del tejido celular infectado.
La celulitis se extiende por invasin en proximidad o deslizndose entre los planos
aponeurtico dependiendo de una serie de factores locales y generales.

Los factores locales van a depender de la situacin de los alveolos, el espesor cortical y
del periostio; la longitud de las races y de la fibromucosa gingival; las inserciones
musculares; movimientos de la regin y accin de la gravedad; los espacios celulares y
planos aponeurticos; y de las regiones anatmicas.

Los factores generales se refieren al equilibrio entre la resistencia del organismo a la

infeccin (determinada por una serie de factores humorales y celulares), y la capacidad
del agente microbiano para invadirlo (los microorganismos que habitan en la mucosa

379

bucal crean comunidades con un mecanismo de homeostasia clave para la estabilidad

biolgica).

En funcin de estos factores se producen una serie de manifestaciones clnicas, siendo

las ms frecuentes:

4.1 Periodontitis

Se produce una inflamacin del ligamento alveolodentario o del periodonto. El 90% de

las periodontitis son de causa infecciosa por caries, aunque se puede deber a algn tipo
de traumatismo. Existen cuatro formas de presentacin clnica de la periodontitis:

Periodontitis subaguda: cursa con escaso dolor del diente a la percusin,

sensacin de diente crecido, prdida del color habitual, y con pruebas de radiogrficas y
de vitalidad negativas. La periodontitis subaguda puede tratarse y desaparecer, o pasar a
la fase aguda.

Periodontitis aguda: la periodontitis aguda puede ser serosa o purulenta. La

serosa produce dolor en el diente, cambio de coloracin, sensacin de alargamiento del
diente, sonido mate a la percusin, y pruebas de vitalidad y radiogrficas negativas.

Periodontitis purulenta o supurada: se aumentan los sntomas y se puede

producir absceso u ostetis.

Periodontitis crnica: puede ser de tipo calloso, proceso curativo donde el tejido
fibroso reactivo no est localizado, o se forme un granuloma. El granuloma, o tejido de
granulacin fibroso, es la entidad clnica que causa la mayora de los procesos
infecciosos del territorio oral. Aparece como consecuencia de un estmulo dbil y
repetitivo, si continan los estmulos de poca intensidad poco reiterados en el tiempo, se
formar un quiste radicular a partir de las clulas epiteliales de Malassez. El granuloma
puede evolucionar a absceso dentario u osteoflemn.

380

4.2 Pericoronaritis

Es una infeccin aguda localizada causada por el atrapamiento de partculas de comida y

microorganismos bajo la enca de dientes parcialmente erupcionados. En nios aparece
durante la erupcin de los dientes permanentes, y en adultos afecta generalmente a los
terceros molares, siendo la pericoranaritis de mayor frecuencia.

En la clnica observamos que puede aparecer espontneamente o tras episodios de

infeccin crnica. La mucosa est enrojecida, hiperplsica y despegada del molar
adyacente. Ofrece una ligera secrecin espontnea o a la presin, o una franca
supuracin en la forma purulenta. Suele asomar la cspide del 3M, y el paciente refiere
que no puede cerrar la boca porque se muerde la enca. El dolor es espontneo o al tacto,
intensificndose en los intentos de masticacin, y se localiza en espacio retromolar
preferentemente, pero suele irradiar hacia la rama o cuerpo mandibular, cuello, odo, etc.
Se debe explorar la adenopata submandibular, ya que es constante. Existe dificultad a la
masticacin y deglucin, y si evoluciona y se complica con estomatitis extensas,
abscesos, celulitis y ostetis, se presenta un trismo.

Se pueden dar distintos tipos de coronaritis:

Pericoronaritis aguda congestiva o serosa: se produce dolor retromolar que

aumenta con la masticacin, que irradia la faringe o la rama mandibular. Existe tambin
dolor a la palpacin, y puede sangrar a la mnima presin. A nivel del tercer molar la
mucosa est edematosa, brillante y eritematosa, que a veces lleva la huella de la cspide
antagonista. Se da adenopata simple, perceptible a la palpacin en el subngulo
mandibular. Una vez bajo tratamiento, primero desaparecen los dolores y despus, ms
lentamente, lo hacen los otros signos inflamatorios locales. Pueden aparecer recidivas
hasta que la corona sea liberada completamente.

Pericoronaritis aguda supurada: el dolor es ms intenso e irradia a la amgdala

o al odo. Se puede dar disfagia y trismo poco intenso. La regin retromolar est
turgente y el eritema se extiende hacia la faringe y el pilar anterior del velo del paladar.
La cantidad de pus es pequea. Suele pasar a la forma crnica.

381

Pericoronaritis crnica: los sntomas son ms atenuados. Se pueden producir

algias retromolares intermitentes, acompaadas a veces de un trismo ligero y pasajero,
incluso pueden cursar con ausencia absoluta de sntomas. Clnicamente el tercer molar
aparece cubierto por una mucosa eritematosa y edematosa, sensible a la presin que a
veces deja salir 1 o 2 gotas de contenido purulento. El signo tpico de la pericoronaritis
crnica es la faringitis unilateral intermitente y recidivante.

4.3 Adenitis. Adenoflemn

La pericoronaritis de un tercer molar prcticamente siempre aparecen con adenitis

submandibular de aparicin aguda, debida a la gran linfofilia de la mucosa bucal.

Adenitis congestiva: se produce un aumento de volumen con dolor espontneo y

a la palpacin, movilidad, y siempre existe individualidad de los planos adyacentes, es
decir, no se adhiere a planos profundos. Si no se trata pasa a ser una adenitis supurada.

Adenitis supurada: se da una acentuacin de los sntomas, con un aumento de

volumen ms notorio, prdida del contorno y de la movilidad, y fluctuacin. Se
acompaa de signos generales (hipertermia, taquicardia, astenia...). Rara vez evoluciona
al tejido celular preganglionar, lo que formara un adenoflemn.

Adenoflemn: es una tumefaccin intensa, dura, con piel infiltrada, enrojecida y

con acusada fluctuacin (la huella del dedo se conserva). Inicialmente est aislado de
los planos profundos, y presenta un surco que lo separa del borde mandibular inferior,
posteriormente estos lmites desaparecen y el diagnstico es ms difcil. Clnicamente
se produce mucho dolor, trismo y tortcolis.

4.4 Celulitis

La periodontitis en su evolucin, atraviesa la barrera sea llegando al tejido celular

perimaxilar produciendo abscesos o celulitis. La diferencia es que en las celulitis, los
sntomas son desproporcionados a la causa, la extensin puede ser a gran distancia a
travs de los espacios celulares faciales y cervicales, y los transtornos generales a veces
son los signos ms alarmantes.
382

Las celulitis se pueden clasificar segn sus formas anatomopatolgicas en agudas,

serosas o supuradas, o crnicas; o segn su extensin en circunscritas, diseminadas y
difusas.

Celulitis aguda circunscrita serosa (flemn): clnicamente se observa una

tumefaccin ms o menos intensa, con molestias en el lugar de inicio de la celulitis, que
aumenta con el decbito. La tumefaccin rellena los surcos bucales o faciales y aplana
los contornos anatmicos. Existe dolor o no en el diente de donde parti la infeccin. Se
observa un cambio de coloracin del diente y dolor en dicho diente. La evolucin es
positiva con tratamiento etiolgico, o pasa a la forma supurada. Habitualmente se
manifiesta como un edema de labio, mejilla, borde mandibular o suelo de boca.

Celulitis aguda circunscrita supurada (absceso): clnicamente es similar en sus

comienzos a la serosa, pero ms intensa. En el diente causante se dan los signos tpicos
de periodontitis, que se suele extender a los dientes adyacentes. Se observa un cambio
de coloracin del diente, movilidad y percusin dolorosa. Los dolores son a veces
lancinantes y la tumefaccin adquiere un color rojizo. Lo tpico de la celulitis aguda
circunscrita supurada, cuando ya se ha constituido el foco purulento, es la fluctuacin,
que aparece cuando la supuracin es superficial. Si es profunda se da el signo indirecto
de la huella de dedo, quedando un color blanquecino. Se produce gran impotencia
funcional debido al trismo. Los sntomas generales son malestar general, fiebre, astenia,
fetidez de aliento y alteraciones en el hemograma, con leucocitosis con desviacin a la
izquierda y aumento de la velocidad de sedimentacin.

Celulitis aguda difusa: determinan un sndrome totmico general por una

intoxicacin profunda que precede o acompaa a la celulitis rpidamente difusa sin
respetar ninguna barrera. Es grave, capaz de terminar con la vida del paciente en unas
horas o das. El comienzo de este tipo de celulitis es brusco, con escalofros, malestar
general, nuseas y vmitos, por el contrario, la temperatura es relativamente baja.
Las formas topogrficas ms importantes son la angina de Ludwig, celulitis de
comienzo inframilohioideo, celulitis difusa perifarngea de Senator y celulitis difusa
facial.

La angina de Ludwig es una tumefaccin bilateral de los espacios sublingual,

383

submandibular y submentoniano, aunque el origen es siempre supramilohioideo. Se

debe casi siempre a una infeccin del primer molar inferior. Se produce una
tumefaccin dura, sin fluctuacin y dolorosa a la presin, se extiende y se instaura muy
rpido. En primer lugar aparece una induracin con tejidos acartonados, gangrenosos y
sin fluctuacin; en segundo lugar se produce afectacin de los tres espacios: sublingual,
submandibular y submentoniano. Si no se extiende bilateralmente no es una angina de
Ludwig propiamente. Clnicamente el paciente presenta un aspecto de boca abierta,
suelo bucal elevado, invasin de los espacios linguales y lengua protruida, adosada al
paladar, con las huellas de los dientes marcadas en sus bordes y muy dura. Se produce
una dificultad respiratoria, alteracin en la masticacin, deglucin y fonacin. La
salivacin es ftida y se da sialorrea, trismo y piel de aspecto rosado. La mayor
complicacin es la muerte por asfixia o por sncope reflejo, septicemia, midiastinitis o
neumona por aspiracin.

Celulitis crnica: son entidades de lenta evolucin, de distinta etiologa pero con
un cuadro histolgico semejante, que se dan tras una celulitis aguda o se presentan
crnicas desde el principio. Se dan tres cuadros, la celulitis circunscrita, la
actinomicsica y la leosa.

La celulitis circunscrita es una lesin poco extensa, firme y fibrosa al corte. La causa es
la persistencia de la lesin original con grmenes, o un tratamiento antibitico mal
llevado. Clnicamente el signo ms importante, es que se aprecia un cordn fibroso que
une el ndulo de la celulitis a la cortical sea a la altura del diente causante. Se observa
un ndulo firme, sin signos funcionales, con contornos regulares e indoloro y limitado
sin desplazarse en el plano cutneo. Se localiza a nivel geniano, a la altura de los
premolares inferiores y en relacin con la evolucin crnica de una celulitis del tercer
molar inferior.

La celulitis actinomicsica se produce por actinobacterias. Clnicamente se observa una

lesin granulomantosa con muchas fstulas y produccin de pus, descritos clsicamente
como granos de azufre de aspecto amarillento. Se localiza en la regin mandibular y
parotdea fundamentalmente, en la lengua se da en un 4%. El diagnstico ser mediante
el cuadro clnico y la identificacin del actinomices en los cultivos, o por biopsia del
ndulo inflamatorio.
384

La celulitis crnica leosa es una tumefaccin profunda que se extiende en superficie y

se aproxima a los planos cutneos, est producida por numerosos grmenes asociados a
hongos. Clnicamente se observa una placa elevada con mltiples mamelones, dura y
que se adhiere a los planos profundos y superficiales de color violceo e indoloro, puede
evolucionar con mltiples cicatrices y atrapamiento de la zona que tarda en desaparecer.
Puede recidivar y fistulizarse.

4.5 Alveolitis

Es un proceso infeccioso localizado en la pared alveolar. Tiene una frecuencia del 24%, siendo su localizacin preferente en la mandbula, en la zona molar y premolar.

Aparece un cuadro doloroso y ausencia de cogulo en el interior del alvolo. Con el

antecedente de la extraccin el dolor se va volviendo cada vez ms intenso.

El comienzo de la alveolitis suele ser entre el primer y tercer da, con una duracin de 1
a 2 semanas. Otros sntomas que se pueden apreciar en estos pacientes son fetidez bucal,
malestar y anorexia. Las formas de presentacin de la alveolitis, son la alveolitis seca,
supurada, marginal o flemosa.

Alveolitis seca: el alveolo carece de cogulo sanguneo y su pared sea se

encuentra como desnuda. Existe un dolor lancinante, agudo y atormentador como
consecuencia de la irritacin qumica de las terminaciones nerviosas expuestas en el
ligamento periodontal y el hueso alveolar.

Alveolitis supurada: el alveolo no est vaco sino ocupado por restos de cogulos
esfacelados con granulaciones exuberantes baadas de pus. El dolor es menos intenso,
siendo habitual la existencia de unos bordes mucosos rojos, oscuros o violceos
acompaados de mltiples fstulas mucosas.

Alveolitis marginal: es una situacin intermedia entre los dos anteriores. Se

produce una ligera infeccin del cogulo, como consecuencia de una microostetis
alveolar.
Alveolitis flemosa: es muy rara, y se produce una invasin de la infeccin,
385

localizada primariamente en la pared alveolar, hacia otros alvolos contiguos.

4.6 Ostetis y osteomielitis.

La infeccin afecta al periostio, la cortical, el conducto medular y el tejido esponjoso de

los maxilares y la mandbula, encontrndose implicados un gran nmero de
estafilococos y en menor medida estreptococos, neumococos y enterobacterias. La
diferencia entre la ostetis y la osteomelitis es que, en la ostetis se producen lesiones
circuscritas sin secuestros seos, y en la osteomielitis lesiones de mayor extensin, y
existencia de secuestros.

Dependiendo en qu zona se producen, se manifiestan de una o de otra manera. En el

maxilar, el aspecto es laminar y esponjoso, con mayor vascularizacin y formacin de
secuestros poco probable, excepto en la zona incisal. En la mandbula la cortical es ms
gruesa y compacta, por lo que se defiende peor de una invasin bacteriana. La
vascularizacin es de tipo terminal con capacidad defensiva y regenerativa es escasa, y
mayor riesgo de infecciones y secuestros.

Tanto las ostetis como las osteomielitis, pueden ser agudas o crnicas.

Ostetis aguda (supurativa): es una forma de infeccin circunscrita. Los factores

etiolgicos son granulomas apicales, infecciones pericoronarias de los terceros molares
(ms frecuente inferiores), y las extracciones dentarias, que pueden producir fracturas
del reborde alveolar o de los tabiques interradiculares (yatrognicamente), favoreciendo
la contaminacin bacteriana. La clnica en el maxilar y la mandbula es una tumefaccin
localizada con dolor intenso, as como ligeras elevaciones trmicas. Radiogrficamente
se observa un rea osteoltica circunscrita y similar a procesos qusticos, se aprecian
imgenes radiotransparentes localizadas de aspecto irregular.

Ostetis crnica: La respuesta inflamatoria favorece la estimulacin de

osteoblastos, lo que da lugar a zonas seas condensadas. Clnicamente no suelen existir
sntomas. Radiogrficamente se observan zonas condensadas irregulares a nivel apical,
que a veces pueden permanecen tras la extraccin y son asintomticas, por lo que su
hallazgo es casual.
386

Osteomielitis aguda: se da con mayor frecuencia en la mandbula. En su

comienzo se da un dolor profundo acompaado de trismo y fiebre. Tambin pueden
referir astenia, anorexia y trastornos gastrointestinales, nuseas y vmitos. Se observa
una tumefaccin en la regin mandibular afectada, aflojamiento dentario y sensibilidad
durante la percusin; junto a todo esto se produce el llamado signo de Vincent como
consecuencia del edema intraseo que comprime el nervio dentario inferior,
produciendo una anestesia del hemilado correspondiente.

Osteomielitis crnica: la forma primaria se origina como consecuencia de los

microorganismos que infectan el hueso pero son poco patgenos, mientras que la forma
secundara sera el resultado de una falta de respuesta al tratamiento de una osteomielitis
aguda. Se forman grandes secuestros con fenmenos supurativos. El estado general del
paciente es bueno y slo a veces aparece fiebre, tumefaccin y dolor intenso.
Radiogrficamente se observan zonas transparentes junto a los secuestros.

Osteomielitis u osteoperiostitis de Garr: es un proceso no supurativo. Se

produce un engrosamiento del periostio con formacin perifrica de hueso por infeccin
leve o irritacin. Se da en personas jvenes con una media de 13 aos de edad. Aparece
en la mandbula.

4.7 Osteorradionecrosis

La osteorradionecrosis es la mortificacin del tejido conjuntivo seo por la accin de

los rayos X o por la introduccin de cuerpos radioactivos en el organismo. Se da con
mayor frecuencia en la mandbula, en varones, edad avanzada, y cuando se combina
radioterapia y quimioterapia. En el terreno anatmico se observa un aspecto laminar,
una estructura esponjosa y una mayor vascularizacin del maxilar, que hacen que ste se
defienda mejor de la radiacin. En la mandbula ocurre lo contrario, ya que tiene una
cortical gruesa, una mayor densidad y una vascularizacin de tipo terminal, que la
convierten en terreno favorable para que se produzca osteorradionecrosis.

Clnicamente, se observa eritema, epidermitis, pigmentacin, depilacin, necrosis,

atrofia en las mucosas encontramos enantema, estomatitis ulcerada y atrofia mucosa,
que hace que los pacientes refieran un dolor urente. Se favorecen las infecciones y
387

hemorragias bucales. Las glndulas salivales aumentan la secrecin y la viscosidad

salival en las primeras fases para pasar a un estado de hiposialia, disminuye el pH
salival y las secreciones de lisozina e inmunoglobulinas A.

En la localizacin peridentaria y dentaria vemos gingivitis, periodontitis y caries

cervicales que comienzan en los incisivos inferiores y se van extendiendo a los sectores
posteriores. Otros signos y sntomas clnicos son la disgeusia, disfagia, atrofia de las
papilas

linguales,

candidiasis

sarcomas

secundarios.

Si

se

instaura

la

osteorradionecrosis (ORN), aparece el dolor como sntoma ms constante, localizndose

en la cara interna de la mandbula, en la zona del segundo premolar, primer premolar y
segundo molar. Tambin tumefaccin como consecuencia de abscesos o celulitis.
Presencia de fstulas en cavidad bucal y lceras.

Radiogrficamente, en las primeras fases aparecen zonas de rarefaccin sea,

evolucionando hacia el desarrollo de reas osteolticas que confieren al hueso un
aspecto carcomido. En etapas ms avanzadas se producen formacin de secuestros.

5. TRATAMIENTO DE LA INFECCIN ODONTGENA

Va a ser fundamental la historia clnica y una exploracin detallada, para determinar la

intensidad de la infeccin y establecer en cada caso el tratamiento ms adecuado. Estas
infecciones pueden ser tratadas de forma ambulatoria con teraputica oral, pero en
algunos casos es necesaria la hospitalizacin del paciente y un tratamiento con medidas
ms agresivas.
Antibioterapia
Es importante realizar una anamnesis detallada, teniendo en cuenta posibles reacciones
de hipersensibilidad; la edad del paciente, ya que los nios pequeos o mayores de 60
aos tienen mayor absorcin mediante va oral; precauciones en mujeres embarazadas,
ya que todos los antibiticos atraviesan la barrera placentaria produciendo efectos
adversos para el feto, a pesar de ellos, existen antibiticos que se pueden administrar
con cierta seguridad en las mujeres embarazadas como son las penicilinas,
cefalosporinas, eritromicina y espiramicina, igualmente durante la lactancia, afecciones
388

metablicas de hgado y rin.

La duracin mnima ser de 4 das, siendo el intervalo ms frecuente entre 4 y 8 dias.
Los antibiticos ms usados son penicilinas, cefalosporinas, macrlidos, metronidazol,
lincosamidas, aminoglucsidos y quinolonas.
El tratamiento con analgsicos, AINES y antitrmicos, suele hacerse durante los
primeros das.
Tratamiento quirrgico
En ocasiones ser suficiente con una apertura cameral; otras veces ser necesaria la
extraccin, si no se puede conservar la pieza; y en otras situaciones se debe realizar el
desbridamiento quirrgico de la infeccin, cuando se diagnostica celulitis o absceso en
uno o ms de los espacios fasciales de cabeza y cuello, cuando existen signos clnicos
significativos de infeccin como fiebre, postracin, deshidratacin y escalofros, o
cuando se dan infecciones en espacios que puedan comprometer la va area o sean
susceptibles de complicaciones.

En el caso de tener que realizar el desbridamiento quirrgico de la infeccin, lo primero

que hay que hacer es anestesiar con cuidado porque el dolor aumenta con la infiltracin.
Las incisiones se realizan con bistur con hojas del n 11 o 15. Las intrabucales se hacen
a nivel vestibular, lingual y palatino, paralelas al plano oclusal. Se realizan en la
mayora de las infecciones del maxilar. En la mandbula nicamente se hacen en casos
de celulitis maseterinas, laterofarngea y pterigomaxilar. Realizaremos incisiones
extrabucales en algunos casos, dependiendo de la localizacin del proceso infeccioso.

Para el desbridamiento de los tejidos introducimos una pinza de tipo mosquito, kocher o
tijeras romas y abrindolas facilitamos la salida de pus a la vez que desbridamos. Las
incisiones y desbridamientos intrabucales no suelen necesitar la realizacin de drenajes,
pero si es necesario mantenerlos de forma permanente, se puede recurrir a la colocacin
de goma de guante o gasa, y se sutura en las zonas prximas a la herida cubrindose con
un apsito estril. Se retira cuando ha dejado de drenar, normalmente entre 48 y 72
horas.

El tratamiento ser distinto segn el tipo de proceso infeccioso.

389

Pulpitis: el tratamiento farmacolgico ser con analgsicos y antiinflamatorios.

Cuando se trate de pulpitis irreversible, realizaremos un tratamiento de conductos. Ser
imprescindible realizar el tratamiento odontolgico adecuado.

Periodontitis: se realizar tratamiento farmacolgico en las primeras fases con

analgsicos y antiinflamatorios.

Si son necesarios los antibiticos usaremos las

penicilinas, cefalosporinas, metronidazol. El tratamiento odontolgico ser modificar la

oclusin dentaria, con lo que evitamos la sensacin de alargamiento coronario as como
el traumatismo oclusal. A veces es necesario tambin un tratamiento endondntico.
Cuando el proceso es ms intenso y con mayor formacin de pus es necesario realizar
un tratamiento quirrgico con incisiones y trepanaciones seas o extraccin. Las
periodontitis crnicas necesitan un tratamiento de conductos, valorando la posibilidad
de realizar una apicectoma como mtodo conservador.

Alveolitis:

realizaremos

tratamiento

farmacolgico

con

analgsicos

antiinflamatorios ms potentes, y enjuagues con colutorios de perxido de higrgeno o

clorhexidina, y lavado con suero fisiolgico. El tratamiento quirrgico puede consistir
en el legrado, aunque existe mucha controversia, nicamente ser realizado en la
alveolitis supurada.

Pericoronaritis: las formas agudas congestivas no tienen porqu ser tratadas

con antibiticos. Salvo esta consideracin las pautas generales para sta y la forma
supurada pueden hacerse con analgsicos, antiinflamatorios y antibiticos (penicilinas y
metronidazol). Tambin son importantes las medidas de higiene rigurosas y colutorios
de perxido de hidrgeno o clorhexidina. El tratamiento quirrgico no siempre es
necesario aunque en ocasiones se realizan incisiones para favorecer el drenaje.

Adenoflemn: se realizar tratamiento mdico y quirrgico de forma

simultnea. El tratamiento mdico con antibioterapia intensa: penicilina, cefalosporinas
y quinolonas. Y el tratamiento quirrgico con incisiones favoreciendo el drenaje de pus.

Celulitis, abscesos: las pautas dadas a continuacin son orientativas y nunca se

deben prolongar demasiado tiempo si la respuesta no es satisfactoria. El tratamiento
farmacolgico se iniciar con una antibioterapia intensa (penicilinas, cefalosporinas,
390

macrlidos). El paciente tal vez tambin necesite la pescripcin de analgsicos,

antiinflamatorios o incluso antitrmicos. En el tratamiento odontolgico, se valorar la
apertura cameral, extraccin y legrado apical favoreciendo las vas de drenaje, que
pueden resultar suficientes junto con la antibioterapia. Cuando existen colecciones
purulentas se realizarn incisiones y drenajes.

Otras medidas que pueden ser necesarias son la utilizacin de corticoides, rehidratacin
del paciente (fluidoterapia) o incluso, cuando el compromiso de las vas respiratorias lo
requiera, la prctica de una traqueostoma.

Las celulitis crnicas requieren un tratamiento distinto. En las celulitis crnicas

circunscritas el tratamiento principal es la extraccin junto con la eliminacin del
cordn fibroso que se extiende desde apical hacia los tejidos blandos, pudiendo en
ocasiones fistulizar hacia la piel, por lo que es posible que sea necesaria la correccin
del tejido cutneo mediante una incisin en forma de huso.

Las celulitis actinomicticas las trataremos con antibiticos sobretodo penicilinas, y en

caso de alergias eritromicina o clindamicina. Tambin debemos tener en cuenta la
extraccin y los drenajes.

Sinusitis: hay que realizar un diagnstico etiolgico de una posible causa

dentaria, valorando la posibilidad de tratamiento de conductos o extraccin del diente
causal. Si se produce la infeccin durante el tratamiento implantolgico, es necesaria la
retirada de los implantes. Simultneamente realizaremos antibioterapia con amoxicilina
y cido clavulnico, eritromicina o quinolonas (ciprofloxacino). Si es necesario
administraremos analgsicos, antiinflamatorios y antitrmicos.

Ostetis y osteomielitis: el antibitico de eleccin ser la penicilina o derivados.

Cuando se busque un ATB de amplio espectro se recurrir al empleo de amoxicilina de
forma aislada o combinada con cido clavulnico. Otros antibiticos usados debido a su
alta penetracin en el hueso son la lincomicina y la clindamicina. Tambin se utiliza
ciprofloxacino (quinolona) o asociaciones de antibiticos como gentamicina y
clindamicina o clindamicina y metronidazol. La duracin de la antibioterapia ser de 812 das, y en osteomielitis 3,5-6 meses.
391

El tratamiento del dolor e inflamacin lo haremos con analgsicos y antiinflamatorios

no esteroideos como el paracetamol, ibuprofeno, ketoprofeno.

Debido al deterioro vascular que causan estos procesos, se han buscado otros
tratamientos para compensarlo, son los lseres blandos y el oxgeno hiperbrico.

El tratamiento quirrgico consistir en la extraccin del diente causal y eliminacin del

tejido de granulacin. Con la extraccin se puede establecer una va de drenaje, que
alivia la presin y el dolor ocasionados por la coleccin purulenta. En estados fistulosos
o tumefacciones importantes de la piel se realizaran incisiones, colocando tubos de
drenaje por donde se realizarn lavados con suero fisiolgico.

Osteorradionecrosis: el tratamiento de este tipo de proceso infeccioso, consta

de varias etapas:
Profilaxis, se aplicaran unas medidas preventivas de la aparicin de lesiones
dentarias y mucosas en todo paciente que vaya a ser irradiado en el territorio
cervicofacial.
Medidas Pre-radioterapia, se darn instrucciones en tcnicas de higiene. Deben
realizarse todos los tratamientos conservadores necesarios. Se practicar la
extraccin de todos los dientes cuya duracin en boca se prevea inferior a 12
meses. Los dientes enclavados conllevan un alto riesgo de ORN, por tanto se
deben extraer con un mnimo de 20 das antes. Los dientes incluidos si no
producen alteraciones no deben eliminarse.

No se deben realizar extracciones en los 15 das previos a la radioterapia. En

cuanto al anestsico local, es preferible utilizar prilocana, no se debe usar
lidocana porque es ms txica.

Se deben eliminar cualquier tipo de prtesis que pueda provocar erosiones en

mucosa.

Los dientes con pronstico dudoso sern dientes que tengan caries con
afectacin pulpar cuestionable, lesiones periapicales extensas, enfermedad
392

periodontal moderada o avanzada, restos radiculares, dientes retenidos o

impactados, y dientes en la proximidad del tumor.

Medidas durante la radioterapia, se debe insistir en la higiene, minimizar el

consumo de azcares refinados, son importantes las fluorizaciones tpicas 2-3
veces/semana. Si aparece estomatitis actnica, debe tratarse previamente.

Medidas Post-radioterapia: se evitaran las extracciones en los dos primeros

aos, si hay que hacerlo debe ser en un ambiente hospitalario. Debe tratarse la
asialia. Es necesaria la administracin de antibiticos y antifngicos de forma
intermitente. Se debe establecer un control radiogrfico cada 6 meses. En
ocasiones es til la aplicacin de oxgeno hiperbrico.

Tratamiento: las medidas locales consistirn en la higiene con cepillado y

colutorios de clorhexidina. Se administran antibiticos durante un mes, siendo
de eleccin la asociacin de amoxicilina con clavulnico, y las cefalosporinas de
1 generacin. Los analgsicos utilizados sern AINES. Es til la aplicacin de
oxgeno hiperbrico. Se deben tratar quirrgicamente los secuestros seos.

393

CAPTULO 19
ENFERMEDAD PERIODONTAL:
ETIOLOGA, DIAGNSTICO Y
PRONSTICO.

394

CAPTULO 19
ENFERMEDAD PERIODONTAL: ETIOLOGA, DIAGNSTICO Y
PRONSTICO
ALS CORTS L, CALDERON CONGOSTO C, RODRIGO MOYA A,

OBJETIVOS
1. Conocer la distribucin de las EP
2. Distinguir los tipos ms frecuentes de EP
3. Diagnosticar las EP
4. Asociar un pronstico a cada tipo de EP

NDICE
1. Enfermedades periodontales
1.1 Biofilm
2. Clasificacin de la EP
3. Gingivitis inducidas solo por PB
4. Gingivitis inducidas por PB y modificadas por Factores Sistmicos
4.1 Asociadas a factores endocrinos
4.1.1 Gingivitis asociada con la pubertad
4.1.2 Gingivitis asociada al ciclo menstrual
4.1.3 Gingivitis asociada al embarazo
4.2 Gingivitis modificadas por alteraciones sistmicas
4.2.1 Diabetes mellitus
4.2.2 Leucemias y displasias sanguneas
4.3 Gingivitis modificadas por medicamentos
4.4 Gingivitis modificadas por malnutricin
5. Periodontitis crnica
5.1 Etiologa de la PC
5.2 Factores de riesgo de la PC
5.3 Clnica de la PC
5.4 Diagnstico de la PC
5.5 Pronstico
6. Periodontitis Agresiva (PA)

395

6.1 Epidemiologa
6.2 Etiopatogenia
6.3 Caractersticas clnicas de la PA localizada
6.4 Caractersticas clnicas de la PA generalizada
6.5 Diagnstico
6.6 Pronstico
7. Enfermedad periodontal necrosante. GUN. PUN
7.1 Prevalencia
7.2 Etiologa
7.3 Factores predisponentes
7.4 Caractersticas clnicas de la GUN
7.5 Caractersticas clnicas de la PUN
7.6 Pronstico
8. Absceso periodontal
8.1 Absceso periodontal
8.2 Absceso periapical
8.3 Absceso periocoronarios
9. Diagnstico de las enfermedades periodontales
9.1 Anamnesis
9.2 Signos y sntomas de EP
9.3 Examen periodontal bsico

BIBLIOGRAFIA BSICA
Mariotti A. Enfermedades gingivales inducidas por placa bacteriana. En: Lindhe
J. Periodontologa clnica e implantologa odontolgica. 5 ed. Buenos Aires:
Editorial Mdica Panamericana; 2009. p. 405-19.
Johnson G, Guthmiller J. The impact of cigarette smoking on periodontal disease
and Treatment. Periodontology 2000. 2007; 44: 17894.
Herrera Gonzlez, D. Abscesos en el periodonto. En: Manual SEPA de
Periodoncia y Terapetica de Implantes. Buenos Aires y Madrid: Editorial
Mdica Panamericana; 2005. p. 99-106.
Socransky S, Haffajee A. Periodontal microbial ecology. Periodontology 2000.
2005; 38:13587.

396

 Salvi G. Examen de los pacientes con enfermedades periodontales. En: Lindhe J.

Periodontologa clnica e implantologa odontolgica. 5 ed. Buenos Aires:
Editorial Mdica Panamericana; 2009. p. 573-86.

397

1. ENFERMEDADES PERIODONTALES

Las enfermedades periodontales (EP) son un grupo de cuadros clnicos que afectan al
tejido de soporte del diente, alterndolo de forma reversible (Gingivitis) o, en ocasiones,
de forma irreversible (Periodontitis).
Podemos definir la EP como una enfermedad inflamatoria crnica, que evoluciona en
brotes, en la que estn presentes bacterias en forma de biofilm, y que necesita de una
reaccin inflamatoria exagerada

por parte del husped, modificada por factores

ambientales y ocasionando, en algunas situaciones, destruccin del tejido de soporte del

diente.

La gingivitis es un proceso inflamatorio de la enca, sin migracin apical del epitelio de

unin, y, por tanto, sin destruccin de los tejidos de soporte del diente. La incidencia y
el grado de severidad de la gingivitis pueden variar en un mismo grupo durante
exploraciones repetidas en un corto periodo de tiempo. La gingivitis es ms prevalente y
severa en adolescentes, describindose una progresiva disminucin despus de este
periodo de la vida. Est generalmente aceptado que la gingivitis est disminuyendo en
los pases desarrollados, debido a una mayor atencin dental profesional y a mejoras en
los autocuidados de higiene oral. El mayor inters de la gingivitis hoy en da recae en
analizar en qu medida acta como precursor de la periodontitis, pues las
investigaciones sugieren que slo algunas localizaciones o pacientes con gingivitis
evolucionan a periodontitis.

La periodontitis es un proceso inflamatorio de los tejidos de soporte del diente y que

transcurre con migracin apical de la insercin del epitelio de unin, con destruccin
progresiva del ligamento periodontal y del hueso alveolar.

1.1 Biofilm

Comunidad bacteriana perfectamente organizada, donde los microorganismos se

agrupan en colonias, las cuales estn rodeadas de una matriz protectora acelular, el
glicocalix, compuesto principalmente por polisacrido extracelulares producidos por las
propias bacterias. En la matriz tambin se encuentran productos salivales o del exudado
gingival.
398

La matriz est atravesada por canales de fluido que conducen los nutrientes y sustancias
de desecho.
Los microorganismos en el biofilm son resistentes a las defensas del husped,
antibiticos y antimicrobianos.
Biofilm subgingival (placa)
donde se encuentran bacterias
especficas: Aa, Pg, Pi

Factores
ambientales

Higiene
Tabaco
Estrs

HUSPED

Factores de riesgo
biolgicos (enf.
Sistmicas o genticas)

Cambios metablicos: activacin del eje monocitolinfocito, citoquinas y mediadores de la inflamacin.

Destruccin periodontal (prdida de hueso, bolsas)

El manejo del paciente periodontal incluye el diagnstico de su enfermedad,

imprescindible para programar un tratamiento idneo. Adems, en el caso de las
periodontitis, el diagnstico y el plan de tratamiento deben establecerse lo ms
precozmente posible, para prevenir la destruccin irreversible del soporte periodontal.

2. CLASIFICACIN DE LAS EP

Aunque a lo largo de la historia de la periodoncia han coexistido algunas clasificaciones

de las EP, la que se debe utilizar actualmente data de 1999, y fue presentada en el
Taller Internacional para la clasificacin de Enfermedades Periodontales y Estados
Periodontales (Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions),
organizado por la American Academy of Periodontology (AAP). Comprende ocho
categoras importantes:

399

I-ENFERMEDADES GINGIVALES

a.- Lesiones gingivales inducidas por placa bacteriana (PB):

-Inducidas por PB exclusivamente
-Modificada por Factores Sistmicos: asociada con el Sistema Endocrino (pubertad,
ciclo menstrual, gestacin, diabetes mellitus); asociada a Discrasias Sanguneas
(leucemias, otras)
-Enfermedades Gingivales modificadas por medicamentos
-Enfermedades Gingivales modificadas por malnutricin

b.- Lesiones gingivales no inducidas por PB

- Con origen bacteriano especfico: Neisseria Gonorrheae, Treponema Pallidum
-Con origen vrico: virus herpes, otros
-Con origen fngico
-De origen gentico: fibromatosis gingival hereditaria
- Manifestaciones gingivales de estados sistmicos: liquen plano, penfigoide,
reacciones alrgicas.
-Lesiones traumticas
-Lesiones por cuerpos extraos
-Otras

II-PERIODONTITIS CRNICA
a.- Localizada
b.- Generalizada

III-PERIODONTITIS AGRESIVA
a.- Localizada
b.- Generalizada

IV-PERIODONTITIS

COMO

MANIFESTACIN

SISTMICAS
a.- Asociadas a alteraciones Hematolgicas
b.- Asociadas a alteraciones genticas

400

DE

ENFERMEDADES

V-ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROSANTES

a.- Gingivitis lcero-Necrotizantes (GUNA)
b.- Periodontitis lcero-Necrotizante (PUNA)

VI- ABSCESOS DEL PERIODONTO

a.- Absceso Gingival
b.- Absceso Periodontal
c.- Absceso Pericoronario

VII-PERIODONTITIS ASOCIADAS CON LESIONES ENDODNTICAS

VIII-DEFORMIDADES Y ANOMALAS DEL DESARROLLO O ADQUIRIDAS

Hablaremos en este captulo de las EP ms prevalentes.

3. GINGIVITIS INDUCIDAS SLO POR PB

La gingivitis inducida por acumulo de PB es la inflamacin de la enca como

consecuencia de la actividad de las bacterias de la PB localizadas en el margen gingival.
Es el tipo de gingivitis ms frecuente en el ser humano y la forma ms comn de EP.
El papel de la etiologa de la PB en la inflamacin gingival se confirma con los estudios
de gingivitis experimental realizados en seres humanos (Le y col. 1965). Este tipo de
gingivitis es prevalente en todas las edades en las poblaciones dentadas.

Mariotti (1999) describi las caractersticas universales de las Enfermedades

Gingivales:
Signos y sntomas limitados a la enca
Presencia de PB para iniciar y/o exacerbar la severidad de la lesin
Signos clnicos de inflamacin (contorno gingival engrosado, transicin de color
rosa coral a color rojo azulado, sangrado al sondaje, aumento del exudado
gingival)
Periodonto sin prdida de insercin

401

 Reversible al eliminar los factores etiolgicos

Posible papel como precursor de prdida de insercin en torno a los dientes.

La gingivitis inducida por PB comienza en el margen gingival y puede extenderse a

todo el resto de los tejidos gingivales. Los hallazgos comunes en la gingivitis inducida
por PB incluyen eritema, edema, sangrado, sensibilidad, dolor y agrandamiento gingival
(Suzuki, 1988). La intensidad de los sntomas y los signos clnicos pueden variar de un
individuo a otro, as como de un diente a otro de un mismo individuo (Trombelli y col.
2004).

TRATAMIENTO: El tratamiento de la gingivitis inducida por PB incluye el control

mecnico de la PB tanto personal como profesional, la eliminacin de factores
retentivos de PB y el control qumico de PB en aquellos pacientes que sean incapaces de
controlar la placa por medios mecnicos exclusivamente.

4. GINGIVITIS INDUCIDAS POR PB Y MODIFICADAS POR FACTORES

SISTMICOS.

4.1 Asociadas a factores endocrinos

Existen evidencias desde hace mucho tiempo de que los tejidos periodontales son
modulados por los esteroides sexuales: andrgenos, estrgenos y progestgenos. Las
hormonas sexuales pueden afectar al husped por su influencia sobre las funciones
celulares y la funcin inmunitaria, y son capaces de influir sobre poblaciones
bacterianas seleccionadas que habitan en el surco gingival e inducen cambios clnicos
visibles (Mariotti, 1994).

4.1.1 Gingivitis asociada con la pubertad

La gingivitis asociada a la pubertad aparece como respuesta exagerada a pequeas

cantidades de PB por parte de los tejidos gingivales, mediada por los altos niveles de
hormonas existentes en el periodo peripuberal. Las alteraciones gingivales son
inespecficas (cambios de color, contorno, sangrado), y pueden revertirse con
402

medidas de higiene bucal. La maloclusin clase II 1, es considerada por algunos

autores como factor exacerbante en nios y adolescentes.

4.1.2 Gingivitis asociada al ciclo menstrual

No parecen existir alteraciones detectables clnicamente en asociacin con el ciclo

menstrual; aunque si est descrito un aumento del lquido crevicular del 20% durante la
ovulacin.

4.1.3 Gingivitis asociada al embarazo

Las caractersticas de la gingivitis asociada al embarazo son similares a las de la

inducida por PB, excepto por la tendencia a presentar signos importantes de inflamacin
en presencia de cantidades excesivamente pequeas de PB. Se demuestra un incremento
de la prevalencia y la gravedad de los signos clnicos durante el segundo y el tercer
trimestre del embarazo. Adems, se demuestra aumento de la profundidad del sondaje
gingival, aumento del sangrado durante el sondaje y aumento del flujo del lquido
crevicular.

El Granuloma pigeno del embarazo o Tumor del embarazo se describe como una masa
localizada con base pediculada de tejido vascularizado, que se forma como respuesta a
la placa durante el embarazo. Aparece en el tejido proximal, sobretodo en el maxilar
superior y en el 2 o 3 trimestre del embarazo, afectando al 0,5-5% de embarazadas.
Tratamiento: extirpacin con desbridamiento para evitar recidiva.

4.2 Gingivitis modificadas por alteraciones sistmicas

4.2.1 Diabetes mellitus

La diabetes tipo 1 en nios se vincula con una respuesta exagerada de los tejidos
gingivales a la placa dental. Cuando este tipo de diabetes est bien controlada, la
inflamacin gingival es menos exagerada. En los adultos, la diabetes tipo 1 mal
controlada, se asocia a un mayor nivel de periodontitis; mientras que no hay evidencias
de que la gingivitis sea exacerbada en estos pacientes.
403

4.2.2 Leucemias y displasias sanguneas

El tipo de leucemia relacionado comnmente con alteraciones gingivales, es la leucemia

mieloide aguda. La placa dental, puede exacerbar las alteraciones generadas
(tumefaccin, coloracin rojo-azulada, consistencia esponjosa, aspecto brillante) pero
no es imprescindible para que estos signos se desarrollen.
La neutropenia cclica, est asociada con ulceracin bucal, respuesta inflamatoria
exagerada a la placa dental y periodontitis agresiva de aparicin temprana.

4.3 Gingivitis modificadas por medicamentos

Hay tres tipos de medicamentos que estn asociados con hiperplasia gingival:
-

Difenilhidantona (anticonvulsivo para la epilepsia).

Ciclosporina A (inmunosupresor).

Antihipertensivos como la Nifedipina (bloqueantes de los canales de calcio).

La inflamacin gingival y la presencia de placa son factores de riesgo para el desarrollo

de la hipertrofia gingival en aquellos que toman Difenilhidantona y Nifedipina.
Los signos clnicos tpicos tempranos incluyen cambios de forma y de tamao en la
regin de las papilas; y a medida que el proceso se desarrolla, las papilas pueden
agrandarse mucho y terminar afectndose la enca marginal y la adherida.

4.4 Gingivitis modificadas por malnutricin

La deficiencia de vitamina C produce escorbuto, cuyas manifestaciones clnicas en la

enca son: rubor, tumefaccin, tendencia al sangrado con estmulos mnimos, y
consistencia esponjosa. Tambin las deficiencias de vitaminas A, B2 y B12 pueden
asociarse con cambios en la enca.

5. PERIODONTITIS CRNICA

Se piensa que la Periodontitis Crnica (PC) evoluciona de una gingivitis inducida por
PB que no se trata adecuadamente, ocasionando destruccin irreversible de tejido
periodontal.
404

5.1 Etiologa de la PC

La causa de la PC es el biofilm adherido a la superficie del diente y a la enca prxima

al surco. La estructura del biofilm provee a las bacterias que lo forman de una defensa
contra los mecanismos de proteccin del husped y contra los agentes antimicrobianos.
Esta es la explicacin de la pobre eficacia de los colutorios orales contra las bacterias
del biofilm, y la enorme eficacia del cepillado dental para eliminar el biofilm, ya que lo
barre literalmente de las superficies a la que est adherido y permite que las bacterias se
queden en suspensin, siendo ms vulnerables a los agentes qumicos o biolgicos.
Kiane (2002) asegura que hay hasta 20 especies de bacterias responsables de la PC,
aunque las ms implicadas en lesiones destructivas moderadas o avanzadas seran
Prevotella Intermedia, Porphyromona Gingivalis y Tannerella Forsythensis.
En la etiopatogenia de la PC se citan mltiples factores como en otras enfermedades
inflamatorias crnicas. Es necesaria la presencia de las bacterias del biofilm, pero
tambin es necesario un husped susceptible para su inicio y desarrollo y la presencia de
enfermedades sistmica y factores ambientales para modificar su severidad.

5.2 Factores de riesgo de la PC

Los individuos que poseen factores de riesgo de cualquier enfermedad poseen mayores
probabilidades de contraerla o de que la enfermedad empeore.
Placa Bacteriana: los patgenos son necesarios, pero su mera presencia no es
suficiente para el desarrollo de la enfermedad. La placa microbiana es un factor
esencial en la inflamacin de los tejidos periodontales, pero la progresin de
gingivitis a periodontitis es gobernada principalmente por factores de riesgo
basados en el husped. Por tanto, las biopelculas microbianas iniciaran la
periodontitis crnica en determinados individuos, cuya respuesta de husped y
factores de riesgo acumulados predispone a la destruccin periodontal.
Edad: la prevalencia de la PC aumenta con la edad, aunque entendemos que la
edad no es factor de riesgo de la PC. La edad sera el resultado de los efectos
acumulativos de la progresin de la enfermedad. La PC tiene mayor prevalencia
en adultos, pero tambin puede hallarse en nios y adolescentes.

405

 Tabaco: el riesgo de desarrollar PC aumenta con el tabaquismo y, adems, la

respuesta a la terapia periodontal es menos favorable en los fumadores (Johnson
& Guthmiller, 2007). Los signos y los sntomas de la PC (color y sangrado al
sondaje) estn enmascarados en los pacientes fumadores.
Enfermedades sistmicas: la reduccin o la funcin de los leucocitos
polimorfonucleares por lo general acelera y agrava la destruccin de los tejidos
periodontales. Por otro lado, la modificacin de los niveles de hormonas
circulantes puede hacer ms severa la inflamacin inducida por placa, pero por
lo comn no produce un aumento de la susceptibilidad a la PC. La terapia con
frmacos inmunosupresores y toda enfermedad que produzca la supresin de los
procesos inflamatorios o inmunitarios puede predisponer la destruccin de tejido
periodontal:
- Las afecciones hematolgicas pueden producir efectos profundos en el
periodonto.
- El leucocito polimorfonuclear es esencial para la defensa del periodonto. Las
personas con deficiencia cuantitativa o cualitativa de esta clula exhibe
destruccin severa de los tejidos periodontales. Las deficiencias cuantitativas
(neutropenia) suelen acompaarse por destruccin periodontal en todos los
dientes; mientras que las deficiencias cualitativas se asocian con destruccin
localizada.
- Las leucemias originan patologa periodontal con signos como palidez
gingival, hemorragia gingival y ulceraciones; pero la prdida sea es
consecuencia de defectos funcionales o del nmero de neutrfilos.
- Periodontitis y diabetes: los diabticos tienen mayor riesgo de enfermedad
periodontal, pero mientras que la periodontitis puede ser tratada con xito, tanto
la susceptibilidad de la enfermedad como el resultado de la terapia son influidos
por el mal control metablico. Adems, se acepta que la terapia periodontal
puede mejorar el control metablico en los diabticos.
- Los rasgos gticos que originan enfermedades que modifican las estructuras
periodontales o alteran la respuesta inflamatoria/inmunitaria, pueden causar gran
destruccin periodontal.
Estrs: el estrs y otros estados psicosomticos pueden tener efectos sobre las
defensas del cuerpo, efectos antiinflamatorios/antiinmunitarios directos, o

406

efectos mediados por el comportamiento. Por tanto estos estados tienen un papel
relevante en la etiologa de la PC y afecciones ulceronecrotizantes.
Gentica: el riesgo de periodontitis crnica tiene un alto componente hereditario
importante, como se refleja en estudios de PC realizados en gemelos.

5.3 Clnica de la PC

Describiendo el cuadro clnico de la PC se puede entender la evolucin de la

enfermedad. La clnica comienza con alteraciones del color, la textura y el volumen de
la enca marginal. Existe sangrado al sondaje, menor resistencia de los tejidos
marginales blandos al sondaje, formacin de bolsas periodontales, prdida del nivel de
insercin, retraccin del margen gingival, prdida de hueso alveolar simtrico o
asimtrico, exposicin de furcas radiculares, movilidad exagerada dentaria y, por fin,
prdida dental.

Podemos describir unas caractersticas generales de la PC. La PC es ms prevalente en

adultos, aunque tambin puede presentarse en nios. La intensidad de la destruccin de
los tejidos periodontales guarda relacin con los niveles de higiene bucal, los niveles de
PB, factores predisponentes locales, factores de riesgo sistmicos, el hbito del
tabaquismo y el nivel de estrs. La composicin del biofilm relacionado con la PC vara
entre individuos y sitios periodontales. En los lugares enfermos siempre hay clculo
subgingival. Para que exista PC debe existir biofilm bacteriano, aunque no es suficiente;
son los factores del husped los que determinan la gravedad y la progresin de la
enfermedad.

Los estudios epidemiolgicos llegan a la conclusin de que la PC es la forma ms

frecuente de EP. Se considera que la mayora de las personas mayores de 50 aos han
sufrido algn tipo de destruccin periodontal, aunque las formas graves de PC slo
afectan a un grupo pequeo de la poblacin (< del 10%).

La PC es una forma de EP de avance lento, aunque pueden aparecer brotes en cualquier

momento con prdida de insercin y hueso. No se afectan todos los dientes por igual,
sino que hay sitios con cierta predileccin, siendo esta predileccin variable entre
individuos y dientes.
407

5.4 Diagnstico de la PC

A partir de una anamnesis, se basa en los hallazgos clnicos y en una exploracin

radiolgica. La presencia en un adulto de ms de 40 aos de la clnica de PC
(movilidades dentarias, retraccin gingival, diastemas, migraciones dentarias,
abscesos) Adems, presencia abundante de PB y clculo. En general, no hay sangrado
espontneo al cepillado ni dolor.
En la exploracin periodontal suele presentar bolsas generalizadas de profundidad
variable, sin un patrn definido de destruccin.

5.5 Pronstico

Es bueno a corto y medio plazo si es capaz de efectuar un buen control mecnico de la

PB y sigue las recomendaciones y visitas programadas por el profesional. A largo plazo,
depender de los factores de riesgo que puedan modificar negativamente la respuesta de
los tejidos, fundamentalmente el tabaquismo.

6. PERIODONTITIS AGRESIVA (PA)

Es un tipo de EP rara, que se caracteriza por la rpida destruccin del tejido de insercin
y del hueso alveolar. En general, los pacientes no presentan otras enfermedades
sitmicas, hay cierta predisposicin familiar a padecerla y la gravedad de la afectacin
periodontal no est en relacin con la presencia de PB y/o clculo. Se clasifica, como la
PC, en localizada y generalizada.
En los textos de finales del siglo XX se la denomina de diferentes maneras, que han sido
agrupadas en PA: periodontitis rpidamente progresiva, periodontitis de inicio
temprano, periodontitis prepuberaletc.

6.1 Epidemiologa

Los datos de estudios de prevalencia de PA son escasos, ya que es una entidad

enunciada en 1999. Basndonos en datos de estudios de prevalencia de periodontitis de
inicio temprano se considera que afecta a menos del 1% de la poblacin (0,1 a 0,6%).
408

En estudios realizados en familias con portadores de PA, la prevalencia aumenta

enormemente en algunas de ellas; Llorente y Griffiths (2006) describen porcentajes de
hermanos afectados de hasta el 50%.

6.2 Etiopatogenia

Las bacterias presentes en el biofilm subgingival de la PA suelen ser bacilos

gramnegativos hasta en un 65%. El Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.)
(actualmente Aggregatibacter actinomycetemcomitans = A.a.) est asociado a la
etiologa de la enfermedad, junto con Porphyromonas Gingivalis y Tannerella Forsythia
(Socransky y Haffajee). El 70% de los pacientes con PA localizada tiene un defecto en
la quimiotaxis de los neutrfilos, no determinndose si es un defecto gentico
preexistente que permite la infeccin del A.a. o es el propio A.a. el que propicia que sea
un defecto adquirido. La presencia de niveles elevados de PGE2 e IL-1 en los lugares
de la inflamacin sugieren un exceso de respuesta inflamatoria de los monocitos
circulantes, y estos mediadores podran condicionar la respuesta de los neutrfilos. La
predisposicin familiar es evidente, aunque tambin existe la posibilidad de transmisin
del microorganismo familiarmente.

6.3 Caractersticas clnicas de la PA localizada

Aparece la clnica en el periodo peripuberal. Se presenta la afectacin en el primer

molar y en los incisivos, con prdida de insercin interproximal al menos en dos dientes
permanentes, uno de los cuales es el primer molar. No afecta a ms de dos dientes que
no sean primeros molares o incisivos. Hay una potente respuesta de anticuerpos sricos
contra los agentes infecciosos.

6.4 Caractersticas clnicas de la PA generalizada

Aparece la clnica en personas menores de 30 aos, aunque los pacientes pueden ser
mayores. La prdida de insercin interproximal generalizada afecta al menos a tres
dientes permanentes que no son primeros molares ni incisivos. Evoluciona en brotes
pronunciados de destruccin de insercin y de hueso alveolar. Hay escasa respuesta de
anticuerpos sricos contra los agentes infecciosos.
409

Actualmente se le da mucha importancia al aspecto multifactorial de la PA, como

resultado de interacciones complejas entre genes especficos del sujeto y el ambiente.
Slo con la presencia de la susceptibilidad heredada a desarrollar PA no se desarrollara
la enfermedad; se necesitaran los patgenos periodontales y la clnica se agrava en gran
medida por interacciones ambientales (como el consumo de cigarrillos).

6.5 Diagnstico

El diagnstico se basa en la deteccin precoz de las lesiones periodontales, mediante

sondaje periodontal y examen radiogrfico. Es importante someter alos adolescentes y
adultos jvenes a sondajes meticulosos, ya que los tejidos gingivales pueden aparecer
normales. La aparicin de diastemas interincisales o la movilidad exagerada incisal
pueden ser signos precoces de diagnstico.

6.6 Pronstico

Ha mejorado enormemente el pronstico de estos pacientes en las ltimas tres dcadas,

ya que, anteriormente, eran sometidos a extracciones mutilantes. El pronstico mejora
mucho con el diagnstico precoz. Actualmente, incluso en las lesiones avanzadas, se
obtiene una buena respuesta al tratamiento. La eliminacin de A.a es el mejor factor
pronstico, ya que se demuestra una clara mejora clnica de todos los parmetros
cuando no se detecta.

7. ENFERMEDAD PERIODONTAL NECROSANTE. GUN. PUN

La gingivitis necrotizante (GUN o GN), la periodontitis necrotizante (PUN o PN) y la

estomatitis necrotizante (EN) son las afectaciones ms graves que se pueden producir
por la accin de la PB. Siempre son de curso agudo, utilizando clsicamente esta
palabra en su denominacin. Son rpidamente destructivas y debilitantes, y se
consideran diversas etapas de la evolucin de un mismo proceso. Si no hay destruccin
de soporte periodontal se denomina GN, pero si hay destruccin de enca, ligamento y
hueso alveolar (que es lo ms frecuente) se denomina PN. La progresin de la
enfermedad mas all de la lnea mucogingival es lo que distingue la EN de la PN. En
410

pacientes malnutridos, la extensin del proceso puede perforar la piel de la cara,

denominndose NOMA.

7.1 Prevalencia

Es ms prevalente en adultos jvenes y en pases en desarrollo. En pases

industrializados se considera una prevalencia muy baja (0,19% a 0,5%), pudiendo
afectar a todos los grupos etreos.

7.2 Etiologa

La microbiologa asociada a las lesiones presenta una flora constante y una parte de
flora variable. La flora constante presenta fundamentalmente especies de Treponema,
Selenomonas, Fusobacterium y B. Melaninogenicus subespecie intermedia (Prevotella
Intermedia). Hay una serie de factores predisponentes que debilitan la inmunidad del
individuo y que favorecen la aparicin de las lesiones, ya que estas especies bacterianas
tambin se aslan de bocas sanas.

7.3 Factores predisponentes

Estrs psicolgico y sueo insuficiente (pacientes que se siente incapaces de manejar

ciertas situaciones de la vida). Alcohol y tabaco. Enfermedades generales como sfilis,
cncer, colitis ulcerosa, discrasias sanguneas, diabetes, infeccin por el VIH.
Malnutricin. Mala higiene oral.

7.4 Caractersticas clnicas de la GUN

Dolor intenso gingival. Necrosis de la enca interdental: prdida de la arquitectura

gingival: decapitacin de papilas. Sangrado espontneo o en respuesta a contacto
leve. Halitosis, fiebre, malestar general.
Las papilas se encuentran ulceradas dando imagen de lesiones en sacabocados. Estas
lceras se encuentran cubiertas por una masa de tejido muerto de color blancoamarillento denominada pedudomembrana. La eliminacin de esta pseudomembrana
produce sangrado y exposicin del tejido subyacente ulcerado.
411

El rea entre la necrosis marginal y la enca no afectada, muestra una zona eritematosa
estrecha bien delimitada formando un eritema lineal.

7.5 Caractersticas clnicas de la PUN

Tiene los mismos sntomas que la GUN pero adems presenta afectacin del hueso
interproximal y cortical, afectacin del ligamento periodontal con formacin de crteres
y prdida de insercin.
Hacer diagnstico diferencial con:
-

Gingivoestomatitis herptica primaria

Gingivitis descamativa.

Penfigoide benigno de las mucosas.

Eritema exudativo multiforme.

7.6 Pronstico

La evolucin es aguda en la mayora de los casos, con rpida destruccin del tejido
periodontal. Si no se trata adecuadamente, la fase aguda cede, los sntomas remiten,
pero la destruccin de tejidos contina. Pueden aparecer fases de recurrencia con
exacerbaciones clnicas y gran destruccin de tejidos.

8. ABSCESO PERIODONTAL

Los abscesos periodontales forman un amplio grupo de infecciones agudas que se

forman en los dientes o en el periodonto. Dependiendo del origen, se pueden clasificar
en abscesos periodontales, abscesos pericoronarios y abscesos periapicales (o
dentoalveolares)

8.1 Abscesos periodontales

Inflamacin localizada y purulenta en tejido periodantal. Se clasifican en abscesos

relacionados con periodontitis previas y abscesos no relacionados con periodontits
previas. El absceso periodontal relacionado con periodontitis previa es el que aparece en
412

una bolsa periodontal existente previamente. Tiene dos formas de presentacin: por
exacerbacin, es decir, por cambios en la virulencia de los microorganismos del biofilm
o por disminucin de las defensas sistmicas del husped; se asocia a periodontitis no
tratadas, periodontitis refractarias o periodontitis recurrentes en pacientes en fase de
mantenimiento. La otra forma de presentacin es postratamiento: cambios fsicos o
biolgicos en la bolsa que desencadenan el absceso.

Los abscesos periodontales sin periodontitis previas, es decir, sin bolsa periodontal
previa los dividimos en dos grupos: por impactacin y radiculares. La presencia de
cuerpos extraos en el periodonto es la causa de la impactacin y el ejemplo tpico es la
presencia de un filamento del cepillo dental. Los radiculares se asocian a defectos de la
morfologa externa de la raz: reabsorcin radicular externa, diente fisurado, diente
invaginado, lgrimas del cemento y perforaciones endodnticas. Este grupo se
interrelaciona con los abscesos periapicales.

El tratamiento tiene una fase de urgencia y una fase resolutiva. En la fase de urgencia se
pretende controlar las quejas del paciente y detener la destruccin periodontal. En
general se comienza con drenaje y desbridamiento de la lesin y se suele asociar
tratamiento antibitico. En ocasiones es difcil este tratamiento y se comienza por la
administracin de antibioterapia sistmica y frmacos contra el dolor. Otras
posibilidades son la extraccin del diente cuando la destruccin del soporte compromete
su pronstico, o los colgajos quirrgicos de acceso, aunque stos no han sido evaluados
todava de forma apropiada.
En la fase resolutiva se pretende solucionar la causa o las secuelas del absceso.

El pronstico de los abscesos periodontales sita al diente problema con mayores

probabilidades de exodoncia, sobre todo en pacientes en fase de mantenimiento.
Tambin se asocian los abscesos periodontales con bacteriemias, pudiendo ocasionar
infecciones en otras zonas del cuerpo.

8.2 Abscesos periapicales

La afectacin periodontal es de causa pulpar: por necrosis pulpar se produce un proceso

inflamatorio que se comunica con el periodonto sano.
413

Los abscesos periapicales se asocian con inflamacin y dolor (que aumenta con la
percusin), y, en menos ocasiones, malestar general, adenopata y fiebre. Se diferencia
del absceso periodontal en que, en general, se asocia a caries en el diente, la respuesta a
la estimulacin pulpar es negativa, no suele existir clculo, no hay movilidad dental y el
paciente no ha sido diagnosticado de EP.

8.3 Abscesos pericoronarios

Es una acumulacin de pus localizada dentro del tejido gingival de un diente que
todava no ha completado su erupcin, generalmente un cordal inferior.
El tejido que cubre el absceso est rojo e inflamado, y se asocia a dolor, dificultades al
tragar y, en ocasiones, afectacin sistmica: fiebre, malestar generaletc.
La fase aguda se trata con antibioterapia y antilgicos y se valora la exodoncia del
cordal.

9. DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES

9.1 Anamnesis

Para el diagnstico de las EP se requiere, en primer lugar, una anamnesis como base de
cualquier planificacin del tratamiento. Durante la anamnesis se hace especial nfasis en
los factores de riesgo que pueden modificar la situacin periodontal. Hay seis aspectos
importantes que se deben incluir obligatoriamente en la anamnesis:

-Sntoma principal: se refiere a la expectativa por la que acude el paciente al profesional

(sangrado de las encas, mal aliento, esttica gingival). Es necesario armonizar las
expectativas del paciente con la situacin clnica para obtener xitos terapeticos.
-Antecedentes sociales y familiares: discriminar antecedentes familiares de enfermedad
periodontal (formas agresivas) o determinar el medio social para adecuarlo a sus
expectativas en la vida.
-Antecedentes dentales: visitas realizadas a otros dentistas y tratamientos previos
realizados. Adems, explorar informacin de sntomas y signos periodontales: sangrado

414

de encas, movilidad dentaria, empaquetamiento de alimentos interproximales,

dificultades para masticar
-Hbitos de higiene oral: adems de preguntar por sus hbitos de cepillado, investigar el
conocimiento sobre otros elementos de control mecnico y control qumico de PB.
-Antecedentes de tabaquismo: el tabaquismo es el segundo factor de riesgo en
importancia despus del control de PB para EP.
-Antecedentes mdicos y farmacolgicos: estar atentos a riesgos cardiovasculares y
circulatorios, trastornos hemorrgicos, riesgos infecciosos y reacciones alrgicas.

9.2 Signos y Sntomas de EP

Las EP se caracterizan por alteraciones del color y la textura de la enca, as como por
tendencia al sangrado durante el sondaje. Los estadios avanzados de periodontitis se
asocian con movilidad dentaria y migracin y vestibulizacin de los dientes.
En la enca el sangrado al sondaje se determina introduciendo una sonda con fuerza leve
en la bolsa gingival y se desplaza suavemente por la superficie del diente. Si al retirar la
sonda hay sangrado se considera sangrado positivo.
Para evaluar la cantidad de tejido perdido en la periodontitis podemos registrar distintos
parmetros: profundidad de la bolsa al sondaje, prdida del nivel de insercin del diente,
lesiones de furcas y movilidad dentaria.

9.3 Examen periodontal bsico

El objetivo del examen periodontal bsico es evaluar la condicin periodontal de un paciente

nuevo y facilitar el plan de tratamiento. En este primer examen se evalan dientes e
implantes de manera individual con una sonda fina y graduada, introducida en al menos 2
sitios (MV y DV). Cada cuadrante de la denticin tiene un valor para el EPB, en el que se
emplea el valor individual ms alto por sitio:

0 Profundidad de sondaje 3mm; sangrado al sondaje negativo; sin clculo o

restauraciones desbordantes.

1 Profundidad de sondaje 3mm; sangrado al sondaje positivo pero sin clculo o

restauraciones desbordantes.

2 Profundidad de sondaje 3mm; sangrado al sondaje positivo y presencia de

clculo supra/subgingival o restauraciones desbordantes.
415

3 Profundidad de sondaje > 3mm pero 5mm; sangrado al sondaje positivo.

4 Profundidad de sondaje > 5mm.

El examen radiolgico incluye ortopantomografa (senos maxilares, ausencias o dientes

incluidos) y serie periapical: cantidad de hueso, patrn vertical/ horizontal de prdida,
proporcin corona- raz, morfologa radicular, lesiones de furca, clasificacin de la
periodontitis en generalizada o localizada (leve/moderada/ severa).

416

CAPTULO 20
TRATAMIENTO Y
MANTENIMIENTO PERIODONTAL

417

CAPTULO 20
TRATAMIENTO Y MANTENIMIENTO PERIODONTAL
ALS CORTS L, PORTOLS POLO M, DUEAS ROMAN C.

OBJETIVOS
1. Conocer los distintos tratamientos periodontales.
2. Distinguir las fases del tratamiento periodontal
3. Diferenciar pacientes para tratamientos quirrgicos
4. Conocer protocolos y procedimientos de mantenimiento periodontal

NDICE
1. Tratamiento periodontal
2. Plan de tratamiento inicial
3. Pronstico pretratamiento por diente
4. Fases del tratamiento periodontal
5. Fase sistmica
6. Fase de terapia inicial causal, higinica o bsica
6.1 Principales antispticos
6.2 Antibioterapia en periodoncia
6.3 Reevaluacin de la fase inicial
7. Fase correctiva o restauradora
7.1 Ciruga periodontal
7.1.1 Objetivos del tratamiento quirrgico
7.1.2 Indicaciones para el tratamiento quirrgico
7.1.3 Contraindicaciones de ciruga periodontal
7.1.4 Fase prequirrgica
7.1.5 Tipos de ciruga periodontal
8. Tratamiento de furcas
8.1 Clasificacin de furcas
8.1.1 Clasificacin horizontal de Hamp y Nyman (sonda de nabers)
8.1.2 Clasificacin vertical de Tarnow y Fletcher
8.2 Tratamiento de furcas

418

8.2.1 Tratamiento lesiones furca grado I

8.2.2 Tratamiento lesiones de furca grado II
8.2.3 Tratamiento lesiones de furca grado III
9. Fase de mantenimiento

BIBLIOGRAFIA BSICA
Kinane DF y cols. Environmental and other modifying factors of the periodontal
diseases. Periodontol 2000. 2006; 40: 107-19.
Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment for patients in supportive
periodontal therapy. Oral Health Prev Dent. 2003; 1: 7-16.
Wennstrm JL, Heijl L, Lindhe J. Ciruga periodontal: procedimientos de
acceso. En: Lindhe J. Periodontologa clnica e implantologa odontolgica. 5
ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 2009. p.783-822.
Echevarra Garca JJ. Tratamiento quirrgico de las bolsas residuales. En
Manual SEPA de Periodoncia y Teraputica de Implantes. Buenos Aires y
Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2005. p. 51-66
Echevarra Garca JJ. Regeneracin periodontal. En: Manual SEPA de
Periodoncia y Teraputica de Implantes. Buenos Aires y Madrid: Editorial
Mdica Panamericana; 2005. p. 67-82.

419

1. TRATAMIENTO PERIODONTAL

El propsito del tratamiento periodontal inicial es conseguir restablecer la salud biolgica en

las superficies radiculares enfermas, para detener la progresin de la enfermedad. Se debe
eliminar la PB y el clculo de estas superficies y de los tejidos blandos adyacentes. La
eliminacin completa de los microorganismos patgenos es algo utpico, pero una
disminucin de la carga bacteriana conduce a mejorar la inflamacin y ofrece resultados
clnicos satisfactorios para el paciente.

En todo paciente con periodontitis se debe definir y seguir una estrategia de tratamiento que
incluya la eliminacin de la infeccin oportunista. Esta estrategia de tratamiento debe
tambin definir los parmetros del resultado clnico a lograr. Estos parmetros son:

Reduccin o resolucin de la gingivitis: < 10% de los sitios con sangrado al sondaje.

Reduccin de la profundidad al sondaje con ningn sitio con profundidad de sondaje

mayor de 5mm (preferentemente, 4mm).

Eliminacin de las lesiones de furcacin abiertas en dientes multirradiculares:

ninguna lesin de furcacin de grados II o III.

Control de los factores de riesgo: los dos factores de riesgo principales para la
periodontitis crnica son el inadecuado control de placa y el hbito de fumar. Por
tanto uno de los objetivos principales ser estimular al paciente fumador para que
abandone el hbito y mejorar el mecanismo de control de placa por parte del paciente.

Satisfaccin del paciente con el resultado esttico y funcional.

2. PLAN DE TRATAMIENTO INICIAL

En esta etapa inicial, en la mayora de los casos es imposible tomar decisiones definitivas
considerando todos los aspectos de la terapia correctora porque:

1. No se conoce el grado de xito del tratamiento inicial: el resultado del tratamiento

inicial causal constituye la base para la seleccin de los medios para la terapia
correctora. El grado de eliminacin de la enfermedad que puede lograrse depende del

420

resultado de la tartrectoma subgingival y del alisado radicular; pero tambin de la

capacidad del paciente para adoptar hbitos dietticos adecuados y adecuadas tcnicas
de control de placa.
2. No se conoce la necesidad subjetiva del paciente para el tratamiento: el odontlogo ha
de comprender que el objetivo principal de la terapia dental, adems de la eliminacin
del dolor, es satisfacer las necesidades del paciente respecto a la esttica y funcin
masticatoria.
3. No es posible predecir el resultado de ciertas partes del tratamiento.

3. PRONSTICO PRETRATAMIENTO POR DIENTE

Se plantean tres cuestiones importantes:

1. Qu diente/ raz tiene un buen pronstico?
2. Qu diente/raz es inadecuado para el tratamiento?
3. Qu diente/raz tiene pronstico incierto?

Los dientes con buen pronstico requerirn un tratamiento simple y podrn considerarse
como pilares seguros durante la funcin.
Los dientes considerados como inadecuados para el tratamiento debern ser extrados
durante la terapia inicial causal. Estos dientes de identifican por los siguientes criterios:
Periodontal:

Abscesos periodontales recurrentes.

Lesiones endoperiodontales.

Prdida de insercin muy cercana al pice.

Endodntico:

Perforacin radicular en el 1/3 apical de la raz.

Patologa periapical en presencia de reconstruccin postendodntica con pernomun.

Dentario:

Fractura radicular longitudinal.

Fractura oblicua en el 1/3 medio radicular.

421

Lesiones cariosas que se extienden hacia el conducto radicular.

Funcional:

3 molares sin antagonistas y con periodontitis/caries.

Los dientes con pronstico incierto necesitan tratamiento global, y debern llegar a integrar
la categora de dientes con buen pronstico. Estos dientes se identifican por los siguientes
criterios:
Periodontal:

Lesin de furcacin.

Defectos seos angulares.

Prdida sea horizontal que compromete ms de 2/3 radiculares.

Endodntico:

Tratamiento endodntico incompleto.

Patologa periapical.

Presencia de postes o tornillos voluminosos.

Dentario:

Extensas caries radiculares.

4. FASES DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL

Hay cuatro fases del tratamiento periodontal que debemos conocer: sistmica, bsica,
correctiva y de mantenimiento.

5. FASE SISTMICA

Control de las enfermedades sistmicas: alteraciones cardiovasculares, pacientes diabticos

(factor de riesgo importante: cuanto peor controlada est la diabetes, aumenta la inflamacin
gingival ), pacientes en tratamiento con ciclosporinas, pacientes en tratamiento con
bloqueantes de calcio (agrandamiento gingival), pacientes que necesiten profilaxis
antibitica Necesitamos una estrecha colaboracin entre especialistas en algunos casos.
Siempre es importante motivar al paciente fumador para que deje de fumar.

422

6. FASE DE TERAPIA INICIAL CAUSAL, HIGINICA O BSICA

El objetivo de este tratamiento es la eliminacin o control de los biofilms:

- Control mecnico y qumico de la PB: Instruccin sobre las medidas de higiene bucal con
posteriores controles y reinstruccin.
- Eliminacin de los factores locales.
- Anlisis microbiolgico si fuese necesario.
- Tartrectoma y alisado radicular; junto con la eliminacin de factores retentivos de placa
(Ej.: obturaciones desbordantes, coronas sobrecontorneadas, ajuste de prtesis mal
adaptadas)
- Exodoncia de dientes con pronstico imposible.
- Antibitico local/ sistmico.
- Restauracin de las lesiones cariosoas (que no impliquen enca vestibular).
- Tratamientos endodnticos.
- Reemplazo protsico provisional en forma de prtesis parciales removibles o en forma de
puente fijo.

Control qumico de la placa: Antispticos.

Justificacin:

Prevencin de la gingivitis.

Auxiliar a los agentes mecnicos (nunca sustituto del cepillado)

Importantes en la prevencin y manejo de la enfermedad periodontal.

6.1 Principales Antispticos

1. Hexetidina (Oraldine ):
-

Pirimidina saturada, al 0,1% tiene accin inhibitoria de placa.

Junto con el zinc mejora su accin.

Efectos adversos: infrecuente coloracin de dientes y erosin de la mucosa

slo a concentraciones > del 0,14%.

2. Perxido de Hidrgeno (Amosan ):

-

Uso en tratamiento de la GUN para el control de placa supragingival.

Tiene actividad antimicrobiana y antiplaca.

423

3. Aceites esenciales fenlicos:

-

Timol + eucaliptol + mentol + metil salicilato.

Originalmente contena un 63% de alcohol en su preparacin; hoy en da lleva

un 22% (posible relacin con cncer oral)

Es antiplaca.

Tiene efecto antiinflamatorio y antiprostaglandinas.

Efectos secundarios: escozor y sabor amargo.

4. Triclosn:
-

Existe en forma de dentfrico, con capacidad inhibitoria de placa y efecto

antiplaca.

No tiene efectos secundarios descritos.

Sustantividad de 5h.(que aumenta si se combina con citrato de zinc o

copolmero)

5. Clorhexidina:
-

Antisptico a base de bisguanida disponible en tres formas: sales de

digluconato, acetato o clorhidrato.

Los primeros usos en odontologa fueron la para la desinfeccin prequirrgica

de la boca y en endodoncia.

En 1970 Le y Schiott demostraron que en ausencia de higiene dental normal,

con 10ml de clorhexidina en enjuague al 0,2% 2 veces al da, se inhiba el
crecimiento de la placa y el desarrollo de la gingivitis.

Antisptico de eleccin como coadyuvante en las enfermedades periodontales.

Caractersticas:
Mnima absorcin a travs de la mucosa. No txica.
Sustantividad de 12h..
Efectos antiplaca hasta un 60% (Bascones 2001).
Gran antimicrobiano frente a gramnegativos, grampositivos, hongos y algunos virus.

Efectos secundarios:
- Tinciones en dientes, restauraciones y del dorso de la lengua si se utiliza ms de 15 das.
- Sabor amargo.
- Disgeusia.
- Aumento de la formacin de clculo supragingival.
424

- Tumefaccin uni/ bilateral de la partida.

- Erosin de la mucosa bucal.

Indicaciones:
Periodontitis, periimplantitis y gingivitis.
Coadyuvante al tratamiento de RAR (despus del tratamiento)
Tratamiento preoperatorio.
Tratamiento postquirrgico.
Ulceraciones aftosas recurrentes o estomatitis aftosa.
Pacientes con dificultad para el control mecnico de la higiene o medicamente
comprometidos con riesgo de infecciones orales (RTP, QTP)
Pacientes con aparatologa fija o removible (ortodoncia)
Alveolitis

6.2 Antibioterapia en periodoncia

Justificacin:
Limitaciones de la terapia mecnica para acceder a determinadas localizaciones.
Existencia de bacterias especficas asociadas a periodontitis.
Dificultad en eliminar ciertos nichos, por la virulencia de estos.
No est justificada la terapia antibitica en todas las periodontitis crnicas; la terapia
mecnica suele ser efectiva en la mayora de casos.

En qu situaciones prescribimos antibitico?

Periodontitis crnicas severas.
Periodontitis agresivas.
Periodontitis refractarias o recidivantes.
Abscesos y formas ulceronecrotizantes (GUN, PUN)

Cundo lo prescribimos?
Existen tres posibles momentos para la utilizacin de antibiticos sistmicos en el
tratamiento periodontal, con diferentes resultados en la bibliografa.

425

a) Antes del desbridamiento:

No es aconsejable debido, en primer lugar a que el desbridamiento debe preceder el
tratamiento de infecciones agudas . Las resistencias que ofrece el biofilm es otra razn.
b) Durante el RAR:
Se han conseguido mejores resultados si se toma el antibitico despus del ltimo RAR
que si se hace despus del primero de ellos (Loesche&Giordano 1994; Herrera et al.
2002)
c) Despus del desbridamiento:
Los antibiticos son menos favorables cuando el antibitico se suministra 4-6 semanas
diferido (Winlel et al. 1999; Sder et al. 1990). Justo despus del ltimo RAR, excepto
en el tratamiento durante la fase aguda de abscesos o GUN.

Antibioterapia local o sistmica:

Local:
Menos efectos adversos.
Mejor cumplimiento por parte del paciente en periodontitis recidivante localizada.
Aplicacin en la localizacin problema.
Menos dosis.
Sistmica:
Se pueden usar bactericidas o bacteriostticos.
La combinacin de ms de un antibitico se usa para infecciones mixtas, prevenir
resistencias y aprovechar los efectos sinrgicos o disminuir la dosis de un antibitico txico.

La eleccin del antibitico depende de algunos factores:

Cultivo, segn perfiles microbiolgicos:
Metronidazol: en Periodontitis Crnica Refractaria (Porfiromona Gingivalis)
Metronidazol +Amoxicilina: en Periodontitis Crnica Severa (A.a.)
Amoxicilina

c.

Clavulnico:

en

Periodontitis

(Grampositivos).
Emprico.

En general se prescribe el tratatmiento durante 7 das cada 8h.

426

Crnica

Refractaria

6.3 Reevaluacin de la fase inicial

La fase inicial del tratamiento finaliza con un anlisis exhaustivo de los resultados obtenidos
con respecto a la eliminacin o control de las infecciones dentarias. El resultado de esta
reevaluacin constituye la base para la seleccin, si fuera necesario, de las medidas
correctoras.
Si los resultados de la reevaluacin, realizados 1 o 2 meses despus de finalizada la etapa
inicial de tratamiento, demuestran que la enfermedad periodontal ha sido controlada,
podemos pasar a fase correctiva o restauradora.

7. FASE CORRECTIVA O RESTAURADORA

Dentro de esta fase se incluyen medidas teraputicas como la ciruga periodontal, el

tratamiento endodntico y el restaurador definitivo. Esta fase podra llevarse a cabo en la
siguiente secuencia:

1. Extraccin de dientes que no pueden ser mantenidos. Si estas extracciones incluyen

dientes que deben ser reemplazados por razones estticas o funcionales, se deber
instalar una prtesis parcial removible o fija.
2. Tratamiento endodntico adicional.
3. Ciruga periodontal: el tipo y la extensin del tratamiento quirrgico, debern basarse
en la profundidad de sondaje y las mediciones de sangrado al sondaje. La ciruga
periodontal a veces est limitada a las reas de la denticin en donde no se han
resuelto las lesiones inflamatorias, y en reas en que persisten las lesiones de
furcacin.
4. Tratamiento restaurador y protsico definitivo.

7.1 Ciruga periodontal

7.1.1 Objetivos del tratamiento quirrgico

La eliminacin de las bolsas periodontales ha sido tradicionalmente uno de los principales

objetivos de la terapia periodontal. Realizada por medios quirrgicos cumpla dos propsitos:
427

1) suprimir la bolsa, que estableca un ambiente favorable para el progreso de la enfermedad

periodontal y 2) tornar accesible la superficie radicular para el RAR y para la higiene dental
por el propio paciente.

Hoy en da, deben existir otros sntomas adems del aumento de la profundidad de sondaje
para justificar la terapia quirrgica. Entre estos sntomas se incluyen signos de inflamacin,
en especial la exudacin y el sangrado al sondaje; as como aberraciones de la morfologa
gingival.

En conclusin, el objetivo principal de la ciruga periodontal consiste en contribuir a la

preservacin del periodonto a largo plazo, por facilitar la eliminacin y el control de placa.
La ciruga periodontal puede contribuir a este propsito:
Al crear accesibilidad para el RAR.
Al establecer una morfologa gingival que facilita el autocontrol de placa por el
paciente.
Al regenerar la insercin periodontal perdida por la enfermedad periodontal.
Al facilitar la terapia restauradora.
Al favorecer la esttica.

7.1.2 Indicaciones para el tratamiento quirrgico

Accesibilidad para el RAR: las dificultades para la realizacin de un correcto
desbridamiento aumentan con la profundidad de las bolsas periodontales (bolsas
>5mm); con una mayor superficie dental y con la presencia de fisuras, concavidades,
furcacionescasi siempre es posible desbridar bolsas de hasta 5mm, sin embargo
este lmite no puede ser tomado como regla universal. La accesibilidad reducida
puede obstaculizar el desbridamiento correcto de bolsas menos profundas.
Impedimentos en el acceso para el autocontrol correcto de la placa: el nivel de control
de placa que puede ser mantenido por parte del paciente est determinado no solo por
su inters y destreza, sino tambin, por la morfologa del rea dentogingival como
hiperplasia gingival, crteres o restauraciones con deficiente ajuste marginal. Con el

428

tratamiento quirrgico periodontal, creamos una morfologa que favorezca el control

de placa, alcanzando los siguientes objetivos:

Ausencia de depsitos subgingivales o supragingivales.

Ausencia de bolsas patolgicas (sin sangrado al sondaje).

Ausencia de aberraciones retentivas de placa en la morfologa gingival.

Ausencia de partes de restauraciones capaces de retener placa.

Reduccin de la profundidad de bolsas: bolsas con ms de 5mm necesitan tratamiento

quirrgico; con menos de 5mm se prefiere RAR.

Correccin de las aberraciones gingivales

Desplazamiento del margen gingival hasta una posicin que est por apical de las
restauraciones retentivas de placa

Facilitar una terapia restauradora correcta

7.1.3 Contraindicaciones de ciruga periodontal

Cooperacin del paciente: un paciente que no coopere durante la fase de terapia

relacionada con la causa, no debe ser expuesto a un tratamiento quirrgico.

Enfermedad cardiovascular: precaucin ante pacientes con hipertensin arterial, angina

de pecho, infarto de miocardio reciente, tratamiento con anticoagulantes y pacientes con
riesgo de endocarditis (profilaxis antibitica).

Transplante de rganos: en el transplante de rganos de usan medicamentos para prevenir

el rechazo, que pueden producir frecuentemente hipertrofia gingival (ciclosporina A). En
principio estos pacientes son tratados con ciruga periodontal; excepto en los pacientes
con alta propensin a la recidiva, en los que debe estimularse el uso de una terapia
periodontal conservadora intensa.

429

Trastornos hemticos: los pacientes con

leucemia aguda, agranulocitosis y

linfoagranulomatosis no deben recibir ciruga periodontal. Las anemias agudas o

descompensadas pueden implicar menor resistencia a la infeccin y mayor propensin al
sangrado; por lo que la ciruga periodontal solo podr ejecutarse despus de la consulta
con el mdico.

Trastornos endocrinos: solo los pacientes con diabetes bien compensada pueden recibir
ciruga periodontal adoptando las precauciones necesarias.

Trastornos neurolgicos

Tabaquismo: en el paciente fumador se observa menor reduccin de la profundidad de

sondaje de bolsas y menos mejora en la insercin clnica que en pacientes no fumadores.

7.1.4 Fase prequirrgica

Eliminacin de la inflamacin gingival previamente con RAR.

Diagnstico correcto.

Valoracin de la cantidad de enca insertada.

Valoracin de la arquitectura sea (necesidades o no de remodelado seo).

Valoracin de la proximidad radicular y de la esttica para el diseo de colgajos.

7.1.5 Tipos de ciruga periodontal

Resectiva

Regenerativa

Mucogingival

A) Procedimientos resectivos:

Gingivectoma: eliminacin por excisin el tejido gingival (rodetes) para eliminar o

disminuir la bolsa periodontal.

430

Indicaciones:
- bolsas supraseas o pseudobolsas.
- prdida sea horizontal y ciruga sea no necesaria.
- banda adecuada de enca queratinizada.
- agrandamientos gingivales.
- reas de difcil acceso.

Contraindicaciones:
- bolsas que se extienden por debajo de la lnea mucogingival(infraseas).
- necesidad de ciruga sea o tcnicas regenerativas.
- banda inadecuada de enca queratinizada (mejor colgajos).

Colgajo de reposicin apical: procedimiento quirrgico resectivo cuyo objetivo es

disminuir las bolsas periodontales mediante:

- Eliminacin de tejido blando.

-

Eliminacin cuando proceda de tejido seo.

Instrumentacin radicular

Recolocacin del colgajo en una posicin ms apical de la enca queratinizada y mucosa

alveolar.

Indicaciones:
- disminuir la profundidad de bolsas.
- permitir el acceso para la instrumentacin radicular.
- obtencin de una corona clnica adecuada.
- favorecer el mantenimiento periodontal por parte del paciente.

Contraindicaciones debido a la exposicin de superficies radiculares:

- hipersensibilidad.
- mala esttica en sector anterior.

Colgajo de Widman modificado: procedimiento quirrgico cuyo objetivo es el

acceso a las superficies radiculares mediante:
-Conservacin de tejido blando.
-Mnima ciruga sea.
431

-Instrumentacin radicular.
-Reposicin en situacin inicial del colgajo.
-No disminuye la profundidad del sondaje.

Procedimiento en cua distal: procedimiento quirrgico para disminuir las bolsas

de la zona retromolar, tuberosidad maxilar o en distal de reas edntulas.
El abordaje ms directo para la eliminacin de bolsas en la superficie dental de los
molares es la gingivectoma. Sin embargo, cuando hay poco o nulo tejido
queratinizado o un defecto seo angular profundo debemos preservar suficiente
cantidad de enca.

B) Procedimientos quirrgicos regeneradores

Regeneracin: reconstruccin de una parte perdida o daada de manera tal, que la

arquitectura y la funcin de los tejidos perdidos y daados quedan restituidos por
completo.

Las nicas clulas progenitoras para la formacin de la insercin periodontal residen en el

ligamento periodontal.

Materiales usados en regeneracin:

Autoinjertos: hueso propio de la ciruga, del mentn, de la rama ascendente, de calota

o de otros lugares a distancia.

Aloinjertos: hueso de la misma especie pero de otro paciente (hueso congelado de

bancos, hueso liofilizado)

Sustitutos seos:

- xeroinjertos: hidroxiapatita derivada de hueso bovino (Bio-Oss)

Carbonato clcico coralino (Interpore )
- materiales aloplsticos.

RTG (Regeneracin tisular guiada)

Procedimiento que busca la regeneracin del periodonto mediante respuestas tisulares
diferenciales.

432

La aplicacin clnica de la RTG consiste en la colocacin de una barrera fsica

(una

membrana que puede ser reabsorbibles o no) para asegurar que la superficie radicular sea
repoblada por las clulas del ligamento periodontal. De esta manera se evita que el tejido
conectivo contacte con la superficie radicular durante la cicatrizacin; y se proporciona un
espacio para el crecimiento en profundidad del LPD.

Indicaciones:
- defectos infraseos.
- defectos circunferenciales.
- defectos de furcacin furcas grado II mandibulares.
- otros: aumentos de volumen de cresta, defectos seos periimplantarios o defectos tras
apiceptomas.

C) Ciruga mucogingival y alargamiento coronario:

Ciruga mucogingival: procedimientos quirrgicos realizados para prevenir o
corregir defectos anatmicos, del desarrollo, traumticos o inducidos por enfermedad
en la enca o mucosa alveolar (injertos).
Alargamiento coronario: procedimiento quirrgico para lograr mayor exposicin
de la estructura dentaria; creando condiciones ptimas para localizar a nivel ms
apical la unin dentogingival. (Diferencia con la gingivectoma es que en este
procedimiento se hace remodelado seo).

Indicaciones:

Prtesis:

- Corona protsica clnicamente corta.

- Espacio interoclusal inadecuado.

Restauradora:

- Caries subgingival.
- Fractura, perforacin, reabsorcin radicular del 1/3 + coronal de raz.

433

Periodoncia:

- Agrandamiento gingival.
- Erupcin pasiva alterada.

Esttica:

- Sonrisa gingival.
- Discrepancia de mrgenes.

Ortodoncia: hiperplasia por dificultad de higiene.

8. TRATAMIENTO DE FURCAS

8.1 Clasificacin de Furcas

8.1.1 Clasificacin horizontal de Hamp y Nyman (sonda de Nabers)

0: bolsa infrasea, no furca.

1: la sonda entra < 3mm.

2: la sonda entra entre 3-6mm, pero no llega a comunicar con el otro lado.

3: la sonda comunica con el otro lado.

8.1.2 Clasificacin vertical de Tarnow y Fletcher

A: 0-3mm profundidad vertical.

B: 4-6mm

C: + 7mm

8.2 Tratamiento de Furcas

8.2.1 Tratamiento lesiones Furca Grado I

Tartrectomia, RAR reevaluacin a las 4 semanas.

434

Furcoplastia: ciruga resectiva para hacer un recontorneado seo a nivel de la furca y del
hueso alveolar, para crear una arquitectura positiva.

8.2.2 Tratamiento lesiones de Furca Grado II

Tartrectomia, RAR con reevaluacin a las 4 semanas.

Mandibulares: RTG

Maxilares: no se regeneran, terapia resectiva similar a las de clase I.

8.2.3 Tratamiento lesiones de Furca Grado III

Maxilar: exodoncia de la pieza.

Mandbula: tunelizacin, que consiste en agrandar la afectacin de la furca mediante

osteoplastia y osteotoma para facilitar la higiene y favorecer el mantenimiento con
cepillos interproximales.
Reseccin radicular, hemiseccin o biseccin.

9. FASE DE MANTENIMIENTO

El paciente debe entrar en un sistema de visitas peridicas para control destinado a prevenir
las recurrencias de las infecciones bucales: periodontitis, caries y periimplantitis. Se debe
programar la terapia periodontal de mantenimiento en el momento de la reevaluacin
posterior a la terapia inicial e independientemente de la necesidad de terapia adicional. Segn
la evaluacin de riesgo periodontal realizada despus de la terapia activa, algunos pacientes
debern volver a revisin a los 3 meses y otros al ao (Lang y Tonetti, 2003).

En las diversas visitas peridicas se deben realizar los siguientes procedimientos: 1.Actualizar antecedentes mdicos y de tabaquismo. 2.-Examen de tejidos blandos como
despistaje de cncer oral. 3.-Evaluacin de las bolsas de ms de 5mm con sangrado al
sondaje en todos los dientes. 4.- Reinstrumentacin de las bolsas de ms de 5mm con
sangrado. 5.- Pulido y topicacin con flor para prevenir la aparicin de caries.

435

Terapia de mantenimiento en la prctica diaria:

1. Examen, reevaluacin y diagnstico:

Debe hacerse un examen extraoral e intraoral de los tejidos blandos para detectar cualquier
alteracin; una evaluacin de los factores de riesgo relacionados con el paciente y con el sitio
dentario; y una exploracin radiogrfica para valorar: dientes desvitalizados, dientes pilares,
implantes o caries. El procedimiento diagnstico incluye:
-

Evaluacin de la higiene bucal y del estado de la placa.

Determinacin de los sitios que sangran al ser sondados, lo cual indica

inflamacin persistente.

Calificacin clnica de la profundidad de sondaje y nivel de insercin.

Inspeccin de sitios reinfectados con formacin de pus

Evaluacin de restauraciones, chequeo de la vitalidad de dientes

pilares y bsqueda de lesiones de caries.

2. Motivacin, reinstruccin e instrumentacin:

La estimulacin suele tener mayor impacto que las crticas negativas, por tanto han de
hacerse todos los esfuerzos para reconocer las maniobras de higiene por parte del paciente.
Los pacientes que han experimentado un retroceso en sus prcticas de higiene, deben recibir
motivacin adicional e IHO.
En cuanto a la instrumentacin, se realizar solo en los sitios que tengan signos de
inflamacin y/o progreso de la enfermedad activa; ya que la instrumentacin repetida en
sitios sanos produce prdida de insercin. Todos los sitios con sangrando al sondaje positivo
y todas las bolsas >5mm se vuelven a raspar y alisar minuciosamente.

3. Tratamiento de los sitios reinfectados:

Las reinfecciones generalizadas suelen ser el resultado de una terapia de mantenimiento
incorrecta. Los porcentajes altos de sangrado al sondaje exigen visitas ms frecuentes, para
evitar el avance de la enfermedad y la prdida de insercin. Las reinfecciones locales, en
especial furcaciones o sitios de difcil acceso, pueden ser el resultado de un control de placa
incorrecto en un rea localizada o de la formacin de nichos que albergan patgenos
periodontales. La evaluacin del riesgo a nivel del diente puede identificar esos nichos
inaccesibles para las prcticas de higiene.

436

Las opciones de tratamiento para sitios reinfectados deben basarse en un anlisis de las
causas ms probables de reinfeccin. Generalmente, estos sitios suelen requerir una
instrumentacin bajo anestesia, aplicacin local de antibiticos, o desbridamiento a cielo
abierto con acceso quirrgico.
La omisin de un tratamiento integral de estos sitios, o la realizacin de solo una
instrumentacin radicular incompleta, puede generar prdida continua de profundidad de
prdida de insercin.

4. Pulido de todos los dientes, aplicacin de flor y determinacin de la prxima

visita segn la evaluacin del riesgo del paciente.

437

CAPTULO 21
INTERACCIONES DE LA
PERIODONCIA CON
ORTODONCIA, ENDODONCIA,
PRTESIS Y OCLUSIN

438

CAPTULO 21
INTERACCIONES DE LA PERIODONCIA CON ORTODONCIA,
ENDODONCIA, PRTESIS Y OCLUSIN
ALS CORTS L, GONZALEZ NIETO E, GONZALEZ NIETO BA.

OBJETIVOS
1. Conocer las interacciones de la periodoncia con las distintas ramas de la
odontologa.
2. Distinguir las consecuencias del trauma oclusal sobre periodonto sano y
enfermo.
3. Distinguir causas de lesiones endoperiodontales.
4. Conseguir criterios protsicos de salud periodontal.
5. Conocer beneficios y peligros de movimientos dentarios en enfermos
periodontales.

NDICE
1. Oclusin y periodoncia. Trauma oclusal
1.1. Clnica del trauma oclusal
1.2. Tratamiento del aumento de movilidad dentaria
2. Periodoncia y endodoncia
2.1. Infecciones de origen endodntico en el periodonto
2.1.1. Presentaciones clnicas
2.1.2. Diagnstico diferencial entre lesiones de origen endodntico y
periodontitis
2.1.3. Lesiones pulpares y periodontales combinadas
2.1.4. Tratamientos endodnticos y lesiones periodontales
2.2. Perforaciones radiculares iatrognicas
2.3. Fracturas radiculares verticales
2.3.1. Mecanismos
2.3.2. Incidencia
2.3.3. Expresiones clnicas
2.3.4. Diagnstico
2.3.5. Tratamiento

439

2.4. Reabsorciones radiculares externas

2.4.1. Clnica
2.4.2. Clasificacin
2.4.3. Reabsorcin superficial
2.4.4. Reabsorcin sustitutiva
2.4.5. Reabsorcin inflamatoria externa
3. Periodoncia y prtesis
3.1. Seleccin de pilares
3.2. Caractersticas del margen de la preparacin
3.3. Tratamiento periodontal previo a la restauracin
4. Periodoncia y ortodoncia
4.1. Movimientos ortodncicos en pacientes con enfermedad periodontal
4.2. Repercusin del movimiento dentario sobre el periodonto

BIBLIOGRAFA BSICA
Lindhe J, Nyman S, Ereicsson I. Trauma oclusal: tejidos periodontales. En:
Lindhe J. Periodontologa clnica e implantologa odontolgica. 5 ed. Buenos
Aires: Editorial Mdica Panamericana; 2009. p. 349-62.
Vilar Martnez JJ y col. Periodoncia y ortodoncia. En: Manual SEPA de
Periodoncia y Terapetica de Implantes. Buenos Aires y Madrid: Editorial
Mdica Panamericana; 2005. p. 241-52.
Zachrisson B. Movimientos dentarios en pacientes con enfermedad periodontal.
En: Lindhe J. Periodontologa clnica e implantologa odontolgica. 5 ed.
Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 2009. p. 1241-79.
Galvan J, Galvan G. Periodoncia y prtesis. En: Manual SEPA de Periodoncia y
Terapetica de Implantes. Buenos Aires y Madrid. Buenos Aires y Madrid:
Editorial Mdica Panamericana; 2005. p. 253-68.
Bergenholtz G, Hasselgren G. Endodoncia y periodoncia. En: Lindhe J.
Periodontologa clnica e implantologa odontolgica. 5 ed. Buenos Aires:
Editorial Mdica Panamericana; 2009. p. 848-74.

440

1. OCLUSIN Y PERIODONCIA. TRAUMA OCLUSAL

La evidencia cientfica nos indica que las fuerzas unilaterales o las fuerzas oscilantes
aplicadas a dientes con periodonto sano no consiguen que se formen bolsas ni que exista
prdida de insercin, es decir, el trauma oclusal no consigue que se destruya tejido
periodontal, pero s induce resorcin alveolar, que puede originar aumento de la
movilidad dental de carcter transitorio o permanente. Se considera que la resorcin
sea y el aumento de movilidad son adaptaciones fisiolgicas a demandas funcionales
alteradas. Sin embargo, la presencia de dientes con enfermedad periodontal asociada a
presencia de PB y sometidos a trauma oclusal puede aumentar la velocidad de
destruccin de la enfermedad. Al controlar la PB se detiene la destruccin de tejido,
pero por el hecho de ajustar la oclusin, no se detiene la progresin de la enfermedad.

La American Academy of Periodontology define en 1986 el trauma oclusal como una

lesin del aparato de insercin del diente como resultado de una fuerza oclusal excesiva.

1.1. Clnica del trauma oclusal

Defectos seos angulares, aunque la sola presencia de estos defectos seos no

puede considerarse en s un sntoma exclusivo de trauma por oclusin.

-

Aumento de la movilidad dentaria, que se expresa en funcin del desplazamiento

de la corona dentaria. Puede ser tambin el resultado de la reduccin del hueso alveolar
por la enfermedad periodontal. Movilidad dentaria progresiva (creciente): el diagnostico
de trauma por oclusin solo debe emplearse cuando se observa alguna situacin de
movilidad progresiva. Se puede identificar la movilidad progresiva solo a travs de
mediciones repetidas de la movilidad realizadas durante varios das o semanas.

1.2. Tratamiento del aumento de movilidad dentaria

Se enfrenta el clnico a esta situacin valorando dos parmetros: la anchura del

ligamento periodontal y la altura sea alveolar.
Con movilidad incrementada de un diente con ligamento periodontal ensanchado pero
con altura sea alveolar normal se efecta ajuste oclusal. Ante movilidad incrementada
de un diente con ligamento periodontal ensanchado o normal pero con altura sea
441

alveolar reducida es posible aceptar una mayor movilidad dentaria o de las prtesis
parciales fijas (puentes) como resultado de la altura reducida del hueso alveolar y evitar
la ferulizacin siempre y cuando la oclusin sea estable (sin migracin/ movilidad
dentaria incrementada adicional de los dientes) y siempre que el grado de movilidad no
afecte a la comodidad del paciente o a su capacidad masticatoria.

La ferulizacin ser el tratamiento indicado cuando la movilidad de un diente o grupo

de dientes sea tan grande que la capacidad masticatoria y/o la comodidad del paciente se
vean afectadas. Ante movilidad progresiva de un diente o dientes como resultado del
aumento gradual del ancho de un ligamento periodontal reducido y en caso de
enfermedad periodontal avanzada con exodoncia de varios dientes, los restantes dientes
que todava pueden ser tratados pueden quedar con un alto grado de movilidad
postratamiento o con signos de movilidad progresiva, lo que producir una alteracin de
los componentes de los ligamentos periodontales restantes y los conducir a la
extraccin. Solo mediante ferulizacin ser posible mantener esos dientes. Y ante
movilidad incrementada de una prtesis parcial fija a pesar de su ferulizacin, se puede
aceptar una mayor movilidad en una frula de lado a lado, siempre que la movilidad no
altere la capacidad masticatoria, no altere la comodidad del paciente y que la movilidad
de la frula no sea progresivamente creciente.

2. PERIODONCIA Y ENDODONCIA

Una lesin endoperiodontal es una lesin en la que estn enfermos simultneamente la

pulpa y el periodonto y presentan exclusivamente una lesin periodontal.
Nos centraremos en este apartado en trastornos de los dientes que presenten signos y
sntomas semejantes a las periodontitis: infecciones de origen endodntico,
perforaciones radiculares iatrognicas, fracturas radiculares verticales y reabsorciones
radiculares externas.

2.1. Infecciones de origen endodntico en el periodonto

Las causas ms frecuentes de procesos patolgicos de la pulpa son caries, obturaciones

y lesiones traumticas, e implican procesos inflamatorios. En general, las alteraciones
442

inflamatorias de la pulpa vital se quedan dentro de la pulpa hasta que el sistema de

defensa es vencido por el ataque de los microorganismos, ocasionando en ese caso
necrosis pulpar. Con pulpa vital inflamatoria no se producen lesiones en el periodonto
detectables clnicamente, y se pueden asociar con dolor espontneo, sensibilidad a los
cambios de temperatura y molestias a la percusin.

Sin embargo, la pulpa necrtica s suele dar manifestaciones en el periodonto. Las causa
ms frecuentes de la afectacin periodontal son, en este caso, necrosis pulpar sin tratar,
infeccin de un conducto tratado pero fracasado, la extrusin de medicamentos txicos
y materiales de obturacin al periodonto y reacciones txicas y alrgicas agudas por el
uso de hipoclorito de sodio muy concentrado o de otros materiales.

2.1.1. Presentaciones clnicas

Las lesiones periodontales se presentan alrededor del pice, lugar donde confluyen el
periodonto y la pulpa. Es raro que se encuentren en zonas laterales de las races y en las
furcaciones de los dientes multirradiculares.
La clnica es variable. Las lesiones pueden aparecer asintomticas o presentar signos
de infeccin aguda. Las lesiones asintomticas expresan el equilibrio entre el sistema de
defensa y el ataque bacteriano: suelen ser conductos tratados que permanecen
asintomticos y con imagen radiolcida asociada. Salvo que se transformen en quistes,
pueden permanecer estables muchos aos.
Las lesiones asociadas con pulpa necrtica no tratada o con conductos tratados
inadecuadamente pueden permaner silentes pero terminan por tranformarse en un
proceso agudo exacerbante. Los sntomas incluyen dolor agudo, dolor a la percusin,
aumento de la movilidad e inflamacin apical y marginal; pueden aparecer todos los
sntomas o solamente uno (al igual que en algunas formas de periodontitis agresivas,
perforacin radicular iatrognica, fractura radicular vertical y reabsorciones radiculares
externas).
La presin que ejerce el proceso supurativo busca una va de escape, destruyendo
tejidos a su paso. Las vas de drenaje incluyen el espacio del ligamento periodontal, con
lo que el pus aparece en el fondo del surco, y al sondaje la punta de la sonda puede
llegar hasta el pice; si el diente es multirradicular, pueden drenar hacia la furca, dando
lesin sea de la furca y pudindose confundir con lesin periodontal primaria. La otra
443

va de drenaje incluye la perforacin de la cortical sea cerca del pice, drenando por el
surco o en la cara vestibular del diente. En este caso la sonda no puede entrar a travs
del surco hasta el pice.

2.1.2. Diagnstico diferencial entre lesiones de origen endodntico y periodontitis

Las diferencias pueden llegar a ser difciles porque los sntomas y signos son limitados
y la presentacin clnica y los signos radiolgicos poco claros. Hay que determinar la
vitalidad pulpar como arma diagnstica importante, ya que es una pulpa necrtica la que
puede provocar lesiones periodontales secundarias resultando en vitaliad pulpar
negativa (las lesiones periodontales se asocian con vitalidad pulpar positiva). Para
asegurar el diagnstico correcto se recomienda emplear una combinacin de diferentes
pruebas de vitalidad pulpar, sobre todo en casos dudosos, incluyendo la comparacin de
resultados con dientes vecinos y contralaterales. Los dientes

con restauraciones

extensas o con coronas son poco sensibles a las pruebas de vitalidad pulpa, ya que los
materiales aslan la pulpa de los estmulos.

2.1.3. Lesiones pulpares y periodontales combinadas

Una pulpa necrtica infectada y con lesin periodontal asociada se trata con endodoncia
y esperamos que el resultado sea la cicatrizacin si persistencia del defecto periodontal.
En este caso no hay indicacin de tratamiento periodontal.
Cuando la lesin periodontal es mantenida por la confluencia de la presencia de bolsa
con PB e infeccin del conducto dentario no sabemos qu parte de la lesin es
ocasionada por cada una de las dos infecciones. Si lo que coexisten son dos procesos
patolgicos diferentes que ocasionan bolsa profunda y lesin sea lateral que se
extiende hasta el pice se habla de lesin endodntico-periodontal verdadera. En este
caso, la prueba de vitalidad pulpar negativa puede deberse a muerte pulpar por la propia
enfermedad periodontal, y el tratamiento de eleccin es la exodoncia.
Si parte de la infeccin se debe a infeccin pulpar, primero se realiza tratamiento
endodntico y se pospone el tratamiento periodntal hasta que ese evale el xito
endodntico (al cabo de unos meses parte de la lesin periodontal desaparece). Y es
entonces cuando se realica el tratamiento periodontal.

444

2.1.4. Tratamientos endodnticos y lesiones periodontales

Una infeccin persistente en dientes con conductos obturados puede afectar al

periodonto a travs de los tbulos dentinarios en zonas donde el cemento fue daado o
se ha perdido. El retratamiento de conductos estara indicado como complemento al
tratamiento periodontal en estos casos.

2.2. Perforaciones radiculares iatrognicas

Las lesiones inflamatorias del periodonto marginal que se manifiestan por un aumento
de la profundidad del sondaje, supuracin, aumento de la movilidad dentaria y prdida
de insercin pueden ser signos de perforacin radicular no detectada o tratada con mal
resultado. Si se produce perforacin radicular durante la instrumentacin, se debe sellar
inmediatamente la perforacin (actualmente se utiliza MTA trixido mineral
agregado). El resultado del tratamiento depende de la calidad del sellado del
neoconducto. Cuanto ms cerca llegue la perforacin de la cresta sea, mayores son las
posibilidades de proliferacin del epitelio hacia el lugar perforado, dando como
resultado una bolsa profunda supurante.

2.3. Fracturas radiculares verticales

Las fracturas radiculares verticales son fracturas longitudinales con una orientacin ms
o menos oblicua al eje mayor del diente. Los sntomas tpicos de infecciones dentales
asociadas a pulpa o a periodonto tambin ocurren en las fracturas radiculares verticales,
por lo que, a veces, no es fcil distinguirlas.

2.3.1. Mecanismos

Las fracturas verticales se asocian con dientes endodonciados. Se cree que es por la
prdida de estructura dentaria a causa de la instrumentacin, es decir, por exceso de
instrumentacin; las muescas, los escalones y las grietas ocasionados por la preparacin
y la instalacin de tornillos y pernos tambin contribuyen a crear puntos de
concentracin de fuerzas durante la masticacin que conllevan la fractura.

445

Otra causa sera la deshidratacin de la dentina despus de la instrumentacin, que

biomecnicamente se hace ms frgil. Adems, se pierden los mecanorreceptores, con
lo que se soportan mayores cargas durante la masticacin que con diente vital seran
intolerables.

Tambin pueden aparecer fracturas radiculares verticales en dientes vitales, siendo los
molares inferiores los que soportan mayores fuerzas oclusales y los ms propensos a las
fracturas.

2.3.2. Incidencia

Hay poca informacin en la literatura sobre la incidencia real de este tipo de fracturas.
Los molares y los premolares se ven ms afectados que los incisivos. Tambin son ms
frecuentes en dientes sometidos a prtesis fijas que contienen tratamiento endodntico y
perno, especialmente si son pilares de puente en el extremo distal.

El promedio de tiempo para que aparezca fractura radicular vertical en dientes

endodonciados vara de unos estudios a otros: Meister (1980) lo resume en 3,25 aos;
Testori (1993) en ms de 10 aos.

2.3.3. Expresiones clnicas

El cuadro clnico es muy variable. Puede haber dolor intenso con formacin de absceso
por crecimiento bacteriano en la zona de la fractura. O puede presentarse con dolor leve
a la masticacin. Puede aparecer una fstula cerca del margen gingival. Una pista
importante de fractura radicular vertical es la aparicin de una fstula en zona vestibular
o lingual (Tamse, 2006). Otras veces, aparece una bolsa periodontal profunda y estrecha
en una zona que no es tpica de EP.
El defecto seo que aparece en el tejido periodontal depende de cmo se extienda la
fractura. Si se extiende vestibularmente, la tabla sea se reabsorbe rpidamente, ya que
es muy delgada, observndose dehiscencia sea al levantar un colgajo mucoperistico.
Si la extensin es lingual, generalmente no se reabsorbe la totalidad del espesor de la
tabla sea, dando lesin en forma de U, conservndose la altura del margen seo. Las

446

fracturas de la zona apical de la raz se asocian a defectos seos que se centran en el

pice radicular, dando el aspecto de una lesin periodontal por infeccin pulpar.

2.3.4. Diagnstico

Suele ser difcil de establecer, porque generalmente no hay separacin clara de los
fragmentos fracturados y la radiografa periapical solamente sirve si el haz central de los
rayos es paralelo al plano de fractura. Debemos sospechar fractura radicular vertical
ante la aparicin repentina de signos clnicos y alteracin radiogrfica en un diente
endodonciado que ha permanecido asintomtico y sin alteracin radiogrfica durante
aos. Tambin se sospecha ante la aparicin de una bolsa periodontal estrecha en una
localizacin atpica y en paciente sin otras bolsas periodontales. El diagnstico se
confirma frecuentemente con la exposicin quirrgica de la raz para examen visual
directo, que se suele acompaar de dehiscencia sea tpica.

2.3.5. Tratamiento

El resultado es casi siempre la exodoncia. Hay autores que presentan casos exitosos de
unin de los fragmentos con resina adhesiva o fusin con lser, previa extraccin y
posterior reimplantacin del diente; son tratamientos de dudoso uso comn para mejorar
el pronstico. En dientes multirradiculares, es posible la hemiseccin y la exodoncia de
la raz fracturada.

2.4. Reabsorciones radiculares externas (RRE)

En general, se considera que hay dos mecanismos que participan en la reabsorcin del
tejido duro: primero, un mecanismo desencadenante y, segundo, una razn persistente
para que contine la reabsorcin. Por lo tanto, el tratamiento de la reabsorcin activa
debe dirigirse a eliminar la causa de la persistencia. Los traumatismos dentales, las
fuerzas ortodncicas excesivas y el raspado y alisado radicular excesivo son ejemplos
de mecanismo desencadenante de RRE. Y una infeccin o una fuerza mecnica
constante en un tratamiento de ortodoncia son ejemplos de estmulo constante para que
contine la reabsorcin. En estos dos casos podemos detener el proceso tratando la
causa persistente.
447

2.4.1. Clnica

En general, no dan sntomas dolorosos ni de alarma. Con radiografas periapicales es

fcil diagnosticarlas, aunque hace falta utilizar angulaciones diferentes para confirmar
que el rea radiolcida pertenezca a la raz y no a otras estructuras duras adyacentes. En
estados tardos, puede dar clnica de absceso periodontal en los casos que la
reabsorcin llegue al surco gingival.

2.4.2. Clasificacin

Utilizamos la clasificacin de Andreasen para las RRE con etiologa conocida. Hay tres
tipos: 1-.Reabsorcin superficial. 2.-Reabsorcin sustitutiva asociada con anquilosis. 3.Reabsorcin inflamatoria asociada con inflamacin persistente del periodonto adyacente
al lugar de la reabsorcin, con dos subtipos: perifrica y externa.

2.4.3. Reabsorcin superficial

Es un tipo de reabsorcin radicular frecuente, autolimitada y reversible. Se considera

que hasta el 88% de los dientes sufren reabsorciones, que se curan en la mayora de los
casos. Los factores que regulan este proceso de reabsorcin/curacin son desconocidos.
Se piensa que pequeos traumatismos como el mordisqueo de objetos duros,
obturaciones elevadas o bruxismo pueden desencadenar este tipo de reabsorcin.
Durante el tratamiento ortodncico se deben controlar las fuerzas para reducir al
mnimo el riesgo de acortar las races. Si se usan fuerzas intensas, los dientes
involucrados deben ser controlados con radiografas.

2.4.4. Reabsorcin sustitutiva

Consiste en la sustitucin de los tejidos duros del diente por

hueso. Cuando la

reabsorcin del cemento se detiene, los cementoblastos cubren la lesin y regeneran

cemento; si la lesin es grande los osteoblastos del tejido seo adyacente tambin
pueden cubrir la lesin, formando hueso directamente sobre el tejido dental. Esto
origina fusin entre el diente y el hueso, denominndose anquilosis. Esta fusin puede
ser permanente o transitoria, dependiendo de la cantidad de rea reabsorbida.
448

Se demuestra que la ferulizacin rgida y prolongada despus de un traumatismo

externo se asocia con una incidencia de anquilosis dentoalveolar ms elevada que la
ferulizacin menos rgida y breve.

La clnica de la anquilosis se asocia con ausencia de movilidad dentaria y con un tono

ms agudo al percutir el diente. Las radiografas ayudan poco, observndose
desaparicin del espacio periodontal en determinadas zonas, aunque esto tambin se
aprecia en radiografas de dientes normales.

Cuando la anquilosis se produce a edad temprana el diente no erupciona, ocasionando

infraoclusin.

2.4.5. Reabsorcin inflamatoria externa

Es la reabsorcin radicular causada por la presencia de una lesin inflamatoria

periodontal adyacente a la zona de reabsorcin radicular.

Existen dos formas

importantes: reabsorcin radicular inflamatoria perifrica (RRIP), donde los

osteoclastos se mantiene activados por una lesin periodontal adyacente, y la
reabsorcin radicular inflamatoria externa (RRIE), donde los osteoclastos se mantienen
activados por una pulpa necrtica infectada.
En la RRIP se localiza la lesin cerca del margen gingival, siendo muy invasiva. Se
forma un tejido de granulacin que sangra espontneamente al sondaje. Cuando la
lesin es ms apical, el sondaje es complicado. En las radiografas, la lesin se observa
cuando alcanza cierto tamao. Observar el contorno del conducto pulpar dentro del rea
radiolcida, observando el rea radiolcida con aspecto moteado (por formacin de
tejido duro dentro del rea) es caracterstico de las reabsorciones inflamatorias externas.
Adems, un sondaje con abundante sangrado y la formacin de una cavidad de suelo
duro (con suelo blando sera una caries) confirman el diagnstico de RRIP. Los factores
predisponentes pueden ser tratamientos ortodnticos, traumatismos y blanqueamiento
intracoronario (no se asocian a tratamiento periodontal bsico).
La RRIE se asocia a lesiones por luxacin junto con traumatismos dentales. Despus del
mecanismo desencadenante, la persistencia del estmulo es de causa infecciosa con
origen pulpar, a travs de los tbulos dentinarios expuestos, que realimenta la accin de

449

los osteoclastos. El tratamiento pulpar detiene el proceso, aunque existe riesgo de

anquilosis cuanto mayor sea la zona reabsorbida.

3. PERIODONCIA Y PRTESIS

Resulta universalmente aceptado que las enfermedades periodontales reducen el soporte

seo radicular comprometiendo el pronstico de los tratamientos restauradores, por lo
que resulta absolutamente fundamental lograr una adecuada salud periodontal antes de
afrontarlos.

3.1. Seleccin de pilares

Los criterios a valorar para la toma de decisiones son del tipo periodontal, estructural,
funcional y estticos.

Criterios Periodontales: tipo de lesin, existencia de lesiones complejas (como

las de la furca); tipo de enfermedad, extensin, severidad y virulencia;
caractersticas tisulares (biotipo); evolucin del tratamiento; capacidad de
mantener controles personales y profesionales a largo plazo.

Criterios estructurales: existencia de lesiones activas y su extensin; localizacin

de caries; existencia de fracturas y fisuras.

Criterios funcionales: localizacin de pilar; tipo de oclusin; antagonista y grado

de parafuncin.

Criterios estticos: posicin anteroposterior de la arcada; posicin transversal de

la arcada; posicin vertical de la arcada; niveles de enca libre.

La decisin de utilizar un diente como pilar se debe establecer valorando todos los
criterios. Los dientes con afecciones periodontales severas, que comprometen su
estabilidad, no deben ser elegidos dientes pilares y deben ser extrados. Tan slo pueden
plantearse como pilares cuando el espacio edntulo a restaurar sea mnimo, las fuerzas
450

sean controlables y la prdida del mismo suponga un compromiso mayor que su

mantenimiento (tanto desde el punto de vista periodontal como estructural y esttico
que conlleva). El grado de extensin, severidad y agresividad de las enfermedades
periodontales y la valoracin de la respuesta tras la terapia nos permitir ser ms o
menos optimistas al realizar un tratamiento restaurador. Si los parmetros son negativos,
debemos ser ms radicales a la hora de decidir la viabilidad de los dientes pilares. Las
lesiones subgingivales de caries (o de fisura o fractura) comprometen la salud del
espacio biolgico obligando, en ocasiones, a reponer el margen gingival ms
apicalmente que los lmites de la lesin, sometiendo al paciente a tratamiento
quirrgico. Si el coste biolgico y la dificultad restauradora son altos, se plantear la
extraccin del diente. Los pacientes con hbitos masticatorios agresivos o con
parafuncin oclusal presentarn peor pronstico para conservar los dientes.

3.2. Caractersticas del margen de la preparacin

Existe relacin directa entre salud gingival y margen de la preparacin, por lo que al
preparar el margen estamos obligados a considerar una seria de factores: susceptibilidad
de padecer enfermedades periodontales; espesor y altura sea de la tabla vestibular e
interproximal; localizacin del margen gingival; espacio o ancho biolgico, es decir,
relacin entre cresta sea y margen gingival; nivel subgingival del margen de la
restauracin.

Siempre hay que determinar el ancho biolgico para respetarlo y no invadirlo con el
margen de la preparacin. Se considera ancho biolgico a la dimensin de los tejidos
blandos que rodean los dientes, es decir, la longitud sumada del epitelio de unin y del
tejido conectivo fijado al diente por encima de la cresta sea. La longitud del surco no
forma parte del ancho biolgico. En general, la longitud del tejido conectivo del ancho
biolgico es bastante invariable en todo tipo de pacientes (1,06-1,08mm), mientras que
la longitud del epitelio de unin es la que vara entre pacientes sanos o periodontalmente
afectados (de 1,4mm en paciente sano a 0,7mm en enfermo periodontal).

La distancia a la que se localiza la cresta sea del margen gingival es el parmetro a

considerar para situar el margen de la preparacin. Una cresta sea normal es aquella
que rene las condiciones ideales para realizar un tratamiento restaurador predecible,
451

fiable y mantenible, sin necesidad de ser modificada previamente. Este tipo de cresta
sea se encuentra a 3mm del margen gingival en vestibular y a 4mm en interproximal,
por lo que se puede esconder el margen de la preparacin en el surco hasta 1mm de
profundidad sin que ello provoque irritacin. Como no violamos el ancho biolgico no
se producen modificaciones en la altura de la cresta, con lo que tampoco habr
modificaciones en la longitud del margen. En esta situacin, slo efectuaremos
tratamiento quirrgico periodontal preprotsico si existe un compromiso esttico.

Una cresta sea apical es aquella que se localiza a ms de 3mm del margen gingival en
vestibular y a ms de 4mm en interproximal (en los tramos edntulos se considera
apical cuando hay ms de 3mm desde la superficie del reborde gingival). En este caso,
la enca se encuentra alejada del soporte seo y, durante la preparacin, puede
reaccionar migrando apicalmente. Esto condiciona que el margen debe ser yuxta o
supragingival, no siendo vlido para zonas con compromiso esttico, y, si es una zona
de compromiso esttico, debiendo someter al paciente a ciruga periodontal para
cambiar la cresta sea de apical a normal.

Una cresta sea coronal es aquella que se localiza a menos de 3mm del margen gingival
en vestibular (4mm en interproximal). Hay mayor riesgo de invadir el ancho biolgico
al realizar la preparacin. La invasin del ancho biolgico provoca la instauracin de un
proceso inflamatorio con rodete gingival eritematoso que altera el resultado esttico y
con consecuencias periodontales impredecibles. En estos casos, la cresta coronal hay
que intentar modificarla a cresta normal con tratamiento quirrgico periodontal.

Otro factor a tener en cuenta del margen de la preparacin es la precisin de la

restauracin. La precisin de la restauracin viene dada por las caractersticas de su
margen, tanto en contorno como en ajuste. El contorno de una restauracin no debe
tener un resalte o sobrecontorneado mayor de 0,5mm para no provocar irritacin,
acmulo de placa y sangrado. El infracontorneda genera una discrepancia de mrgenes
que se denomina escaln, ocasionando dificultad de control de PB. Un buen ajuste
significa que al deslizar una sonda por todo el margen de la preparacin con
movimientos de coronal a apical se tiene la misma sensacin que cuando se realiza la
misma maniobra sobre la unin amelocementaria.

452

3.3. Tratamiento periodontal previo a la restauracin

Hay casos en los que antes de efectuar la restauracin necesitamos realizar tratamientos
quirrgicos periodontales, del tipo de alargamiento coronario, secciones, amputaciones
u odontoplastias, tcnicas plsticas mucogingivales, variaciones del volumen del
reborde alveolar, frenectomas y vestibuloplastias.
Para reposicionar el margen gingival con respecto a la cresta sea debemos utilizar
algn sistema de gua que deben confeccionar el periodoncista y el prostodoncista
puestos de acuerdo. Se puede realizar una restauracin provisional, dejando los
mrgenes situados a la altura de la enca deseada. O se puede realizar una mscara o
concha que reproduzca el aspecto vestibular de los dientes a restaurar, siendo fcilmente
posicionada y retirada.

4. PERIODONCIA Y ORTODONCIA

El tratamiento ortodntico puede ser complementario al tratamiento periodontal. La

prdida

de

soporte

periodontal

puede

originar

alargamiento,

separacin

vestibulizacin de los incisivos, rotacin e inclinacin de premolares y molares con

hundimiento de la oclusin posterior y disminucin de la dimensin vertical.

Es conocido que el tratamiento ortodntico mal realizado en pacientes periodontales

contribuye a una mayor destruccin periodontal. La combinacin de inflamacin,
fuerzas ortodnticas y trauma oclusal provocara una ms rpida destruccin sea que la
que provoca slo la inflamacin (Kessler, 1976). Al comparar adultos diagnosticados
de periodontitis avanzada generalizada pero tratada con ciruga y mantenimiento cada
tres meses antes del tratamiento ortodntico con adolescentes y adultos sin enfermedad
periodonal sometidos a tratamiento de ortodoncia se observ que:
1.-Los adultos fueron ms eficaces en el control de PB que los adolescentes.
2.-El movimiento dentario en los adultos con periodonto sano no produjo prdida sea
adicional significativa.
3.-Los adultos que NO tenan el periodonto sano podan sufrir mayor deterioro y
prdida dentaria por abcesos durante el tratamiento de ortodoncia (Boyd y col. 1989).

453

4.1. Movimientos ortodncicos en pacientes con enfermedad periodontal

El elemento clave para conseguir xito en un paciente periodontal que se someta a

tratamiento de ortodoncia es el control de la PB: hay que realizar un mayor nfasis en su
higiene bucal, la higiene de los aparatos y aumentar las visitas de control.
En general, se prefieren los aparatos fijos en ambas arcadas para regular con cuidado el
movimiento de los dientes en los tres planos. El diseo de la aparatologa debe dar
anclaje estable sin irritar los tejidos y ser aceptable desde el punto de vista esttico. Los
adhesivos se prefieren a las bandas en los molares, ya que presentan menor acumulo de
PB, menor gingivitis y menor prdida de insercin. Segn los casos, el control
periodontal se hace cada 3, 6 o 12 meses. Si los esfuerzos profesionales no dan una
higiene excelente o buena, debe retirarse el tratamiento ortodntico. En general, rara vez
se necesita la suspensin del tratamiento ortodntico de los pacientes con EP.

La edad no es una contraindicacin para el tratamiento ortodntico, pero con el paso de

los aos la respuesta de los tejidos es ms lenta (hay menos actividad celular ) y es ms
fcil que se produzcan fenmenos de hialinizacin en el lado de presin del diente, lo
que impedir temporalmente su movimiento ortodntico en la direccin deseada
(normalmente se produce reabsorcin sea en el lado de presin y aposicin sea en el
lado opuesto, siendo el remodelado seo lo que permite el movimiento dentario). La
hialinizacin desaparece a expensas de las clulas del ligamento periodontal y el hueso
adyacente, que regenerarn hueso nuevo. Este fenmeno de regeneracin no se produce
en presencia de inflamacin, por lo que la inflamacin debe estar muy controlada.

Se recomienda que en la fase inicial del tratamiento en adultos se usen fuerzas de 20-30
gr. Posteriormente se pueden usar fuerzas de 30-50 gr para movimientos de versin y de
50-70 gr para movimientos de gresin. Fuerzas ms intensas pueden provocar
reabsorciones radiculares. Tambin se pueden mover dientes desvitalizados, pero con
movimientos ms suaves, tambin por peligro de reabsorcin radicular.

El movimiento dentario en adultos requiere retencin ortodntica de por vida, ya que las
fuerzas que actan en el interior de la boca y el soporte periodontal disminuido
conseguirn que los dientes cambien su posicin.

454

4.2. Repercusin del movimiento dentario sobre el periodonto

Cuando movemos ortodnticamente un diente, se desplaza igualmente todo el

periodonto que lo acompaa (hueso alveolar, ligamento periodontal y tejidos blandos),
aunque no siempre se realiza aposicin sea en el lado de la presin, por lo que
deberemos ser muy cautos en pacientes con escaso periodonto.
Los movimientos dentarios hacia defectos seos verticales se pueden realizar
perfectamente con periodonto sano (se pueden crear defectos seos verticales por los
movimientos de inclinacin o intrusin de dientes que albergan PB ). Los movimientos
dentarios en gresin hacia el defecto seo producen un cierre del mismo, sin que ello
produzca ganancia de insercin, es decir, el epitelio de unin sigue estando en su lugar y
se interpone entre hueso y raz una fina capa de epitelio.

Los movimientos dentarios hacia zonas seas con atrofia por prdida dentaria antigua
(desplazar un 7 hacia la posicin de un 6 perdido hace mucho tiempo) son inciertos, si
bien los resultados de los experimentos clnicos son estimulantes. Siempre se usarn
fuerzas leves y se mantendr una escrupulosa higiene oral. Los procedimientos de
regeneracin sea guiada nos pueden ayudar en zonas con hueso muy atrfico.

Los movimientos dentarios a travs del hueso cortical, despus de un adelgazamiento de

esa cortical, provocan una dehiscencia sea. Esto puede ocurrir accidentalmente o
porque se consider inevitable al desplazar dientes a sus posiciones originales. Es
evidente que el tejido blando vestibular que se encuentra frente a una dehiscencia sea
producida por movimiento ortodntico contiene clulas ostegenas vitales con
capacidad de formar hueso nuevo despus de recolocar el diente en la cresta alveolar.

Los movimientos dentarios de extrusin (tambin llamados de erupcin forzada) se

utilizan para nivelar defectos intraseos y gingivales y para aumentar la corona clnica
de los dientes. Cuando no interesa que el hueso acompae al diente en la extrusin se
realizan fibrotomas peridicas hasta alcanzar el nivel deseado.

Los movimientos dentarios de intrusin son siempre peligrosos, aunque tiles para
mejorar la esttica (especialmente en incisivos extruidos) o la funcin, cuando el
antagonista no deja espacio suficiente. La intrusin de dientes con PB puede conducir a
455

la formacin de defectos seos angulares y a una mayor prdida de insercin. Por ello,
es muy importante el tratamiento periodontal bsico profesional durante la fase de
intrusin activa de incisivos superiores en enfermos periodontales.

456

CAPTULO 22
RESTAURACIN
PROSTODNTICA MEDIANTE
PRTESIS COMPLETA

457

CAPTULO 22
RESTAURACIN PROSTODNTICA MEDIANTE PRTESIS
COMPLETA
CALDERN CONGOSTO C, ROSADO OLARAN JI, VASALLO TORRES FJ.

OBJETIVOS
1. Conocer las indicaciones, contraindicaciones de la prtesis completa.
2. Conocer los fundamentos fsicos bsicos de la prtesis completa.
3. Conocer los factores clnicos ms importantes que influyen en la confeccin
de una prtesis completa.
4. Conocer lmites anatmicos y funcionales de la prtesis completa.
5. Conocer y dominar la secuencia clnica y de laboratorio en la confeccin de
una prtesis completa.

NDICE
1. Introduccin
2. Envejecimiento del aparato masticatorio
2.1. Mucosas
2.1.1. Mucosa adherida
2.1.2. Mucosa no adherida
2.2. Tejido seo: reborde alveolar
2.3. Articulacin temporo-mandibular
2.4. Musculatura
2.5. Lengua
3. Historia clnica y exploracin del paciente
3.1. Anamnesis
3.2. Anlisis facial
3.3. Anlisis dentolabial
3.4. Anlisis funcional
3.5. Anlisis fontico
3.6. Anatoma intraoral
3.6.1. rea prottica del maxilar
a) Reborde alveolar residual

458

b) Bveda paladar duro

3.6.2. rea anatmica del maxilar
3.6.3. rea prottica de la mandbula
a) Reborde alveolar residual
3.6.4. rea anatmica de la mandbula
4. Fases clnicas del tratamiento
4.1. Toma de impresiones
4.2. Obtencin de modelos. Confeccin de planchas base y rodillos
4.3. Prueba de planchas y rodillos. Predeterminacin de factores estticos
4.3.1. Registros estticos
4.3.2. Registros funcionales
4.3.3. Funciones del rodillo superior
4.3.4. Funciones del rodillo inferior
4.4. Transferencia craneomaxilar, relacin vertical y horizontal de los maxilares.
Montaje de modelos en el articulador
4.5. Oclusin en prtesis completa
4.6. Montaje de los dientes artificiales. Encerado
4.6.1. Montaje dientes maxilares
4.6.2. Montaje dientes mandibulares
4.7. Prueba de la prtesis, anlisis de los resultados estticos y fonticos
4.7.1. Valoracin esttica
4.7.2. Valoracin del sistema fonador
4.7.3. Valoracin funcional: pruebas estticas y pruebas dinmicas
4.8. Confeccin de las bases de la prtesis, enmuflado y terminado
4.9. Remontaje y ajuste oclusal
4.10.Colocacin de la prtesis
4.11.Instrucciones orales y escritas

BIBLIOGRAFA BSICA
Koeck B. Prtesis Completas. 4 ed. Barcelona: Editorial Elsevier Masson; 2007.
Casado Llompart JR. Tratamiento del desdentado total. 1 ed. Madrid:
J.R.C.LL.; 1991.
Okeson JP. Oclusin y afecciones temporomandibulares. 4 ed.
Mosby/Doyma; 1999.
459

Madrid:

 Del Ro Highsmith J, Martnez Vzquez de Praga J, Alteraciones de la esttica y

armona facial. En: Del Ro J. Odontologa integrada de Adultos. 2 ed. Madrid:
Editorial Pues, S.L.; 2003. p. 154-66.
Utz KH. Tomas de impresin en los maxilares edntulos. En: Koeck B. Prtesis
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En: Bascones Martnez A. Tratado de Odontologa. 1 ed. Madrid: SmithKline
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paso a paso. En: Bascones Martnez A. Tratado de Odontologa. 1 ed. Madrid:
SmithKline Beecham. 1998; p. 4129-42.
Lauritzen AG. Atlas de anlisis oclusal. 1 ed. Madrid: Martnez de Murguia
Editores; 1977.
Bravo-Prez M y cols. Encuesta de Salud Oral en Espaa 2005. RCOE. 2006;
11(4): 409-56.

460

1. INTRODUCCIN

El avance de la Odontologa Preventiva ha supuesto una disminucin drstica en la

prdida de dientes en pacientes jvenes en nuetros das. En pases industrializados
occidentales se ha producido una disminucin en el nmero de jvenes desdentados y
un aumento en la edad media de la poblacin. Sin embargo, an hay un aumento en el
nmero de pacientes ancianos que demandan tratamiento protsico. Segn una de las
ltimas encuestas de Salud Oral Espaola en el 2005, el porcentaje de desdentados
totales (IC 95%) en el rango de edad comprendido entre los 35 y 44 aos es del 0,2%
(0,0-0,6), mientras para el grupo etario de 65-74 aos es del 16,8% (11,2-22,5).
En referencia a este parmetro a la edad de 35-44, parece existir una estabilizacin
(0,6% en el 2000 y 0,2% en 2005). En ambos casos se trata de cifras bajas si las
comparamos con la mayora de los pases de nuestro entorno. En el grupo de 65-74 aos
se asiste a una disminucin del porcentaje de desdentados totales al pasar de una cifra
del 23,4% en el ao 2000 a un 16,9% en el ao 2005.

Entre los objetivos marcados por la OMS para el 2020 se encuentran el reducir las
prdidas dentarias (reduciendo el porcentaje de edntulos en cohortes adultas,
incrementando el promedio de dientes presentes funcionales, etc.), sin embargo, en este
sentido, Espaa ha marcado sus propios objetivos especficos de Salud Oral para el
2020, que son los siguientes: 1-. Al menos el 80% de los sujetos de 35-44 aos y al
menos el 30% de los sujetos de 65-74 aos mantendrn 21 dientes o ms en oclusin
funcional, 2-. El porcentaje de desdentados totales en el grupo de 65-74 aos no
superar el 13%, porcentaje que deber reducirse respecto al dato de 2005.

La prtesis completa est indicada en aquellos pacientes que no presentan dientes

remanentes en boca, bien como solucin definitiva o transitoria, en espera de
tratamiento implantolgico.

2. ENVEJECIMIENTO DEL APARATO MASTICATORIO

El sistema masticatorio o sistema estomatogntico, es la unidad funcional del organismo

que se encarga de la masticacin, el habla y la deglucin. Sus componentes, tambin
461

desempean un papel importante en el sentido del gusto y de la respiracin. Est

formado

por

los

dientes,

huesos

maxilares

mandibulares,

articulacin

temporomandibular, msculos, vasos y nervios orales y periorales, y tejidos anexos.

Las distintas zonas que integran el aparato estomatogntico sufren importantsimas

modificaciones anatmicas y funcionales cuando el paciente llega al estado de
edentulismo total (pacientes desdentados totales).

2.1. Mucosas

En el paciente desdentado se consideran dos tipos de mucosa, una adherida, localizada

en el reborde alveolar inferior y superior, y en el paladar duro, y una mucosa no
adherida que recubre el resto de las superficies orales.

2.1.1. Mucosa adherida

Firme, inmvil, aspecto rugoso y color rosa plido. Est constituida por un epitelio
estratificado grueso y queratinizado como resultado del aumento de las fricciones o
presiones tanto de la lengua como de los alimentos como motivo de la desaparicin de
los dientes, sobre los cuales se ejercan dichas presiones. La anterior mucosa adherida
del paciente desdentado, al perder los dientes, crece y sustituye a la enca marginal y
papila interdental en el espacio donde se ha realizado la exodoncia.

2.1.2. Mucosa no adherida

Signos de atrofia como son adelgazamiento (disminucin del grosor epitelial),

retraccin (por degeneracin colgena y aumento de las fibras elsticas), aumento
friabilidad, mayor laxitud, movilidad, aspecto liso y coloracin rojo oscuro.

Existen una serie de factores que pueden actuar sobre estas dos mucosas produciendo
atrofia en mayor en menor grado. Estos factores pueden ser:
Generales: edad y deterioros de rganos y funciones
insuficiencia cardiovascular o heptica.
Locales: hbito tabquico o mala higiene oral.
462

importantes como la

2.2. Tejido seo: Reborde alveolar

El fenmeno ms importante que se produce a nivel del aparato estomatogntico del

paciente desdentado es la Reabsorcin Alveolar, caracterizada por una progresiva
perdida tanto dimensional como estructural de los procesos alveolares como
consecuencia de la prdida dentaria.

Segn Atwood y Saizar, los factores que ms influyen en la reabsorcin sea se

clasifican en cinco grupos:
1. Anatmicos: cuanto mayor es el volumen seo, menor ser la reabsorcin. Sin
embargo, existe controversia entre diferentes autores.
2. Metablicos: a mayor calcificacin sea, menor atrofia. Adems, existe
controversia entre el efecto de determinadas patologas sistmicas en la
reabsorcin sea. Segn determinados autores, la prdida sistemtica de masa sea
en enfermedades como la Osteoporosis, se ha sospechado que sera un factor de
riesgo para la prdida sea dental. Sin embargo, otros afirman que no se disponen
de pruebas suficientes para afirmar que las pacientes que sufren osteoporosis
muestren, en comparacin con los que no sufren este trastorno, una alteracin ms
intensa del reborde alveolar.
3. Funcionales: presin (tanto por exceso / defecto favorece la ostelisis) y
vascularizacin (la hiperemia por exceso o la isquemia por defecto, favorecen un
proceso de osteolisis y de atrofia sea).
4. Protsicos: cualquier defecto prottico (mala adaptacin, mala articulacin,
presiones mal distribuidas) producen una reabsorcin alveolar ms rpida e
intensa.
5. Quirrgicos: las caractersticas de las exodoncias realizadas al paciente edntulo
determinan la reabsorcin. El hueso se reabsorber ms rpido tras la exodoncia de
dientes periodontales, si la exodoncia es muy traumtica, o si se extraen varias
piezas simultneamente.

Es importante conocer los patrones generales de reabsorcin: el maxilar sufre una

reabsorcin centrpeta, mientras que la mandbula sufre una reabsorcin centrfuga.

463

2.3. Articulacin Temporomandibular

Se produce un aumento de fuerzas compresivas por la prdida de dientes en sector

posterior y habr un aumento de la susceptibilidad de enfermedades degenerativas. Los
efectos que se pueden producir en la ATM dependen de si la edentacin es reciente, si
no se han rehabilitado nunca o lo han hecho con prtesis mal diseadas o si han sido
restauradas durante muchos aos con prtesis bien ajustadas oclusalmente.

A su vez, con la edad, se produce la perdida de tejido conjuntivo del disco articular, lo
que produce una prdida del espacio articular. Esto se suma a la prdida de elasticidad
debido a las continuas exigencias funcionales, dando lugar a un debilitamiento de las
inserciones del disco, con lo que dicho disco sufre una desviacin progresiva. Las
variaciones de posicin entre el disco y el cndilo constituyen una causa frecuente de
crepitacin.

2.4. Musculatura

La musculatura es el componente menos afectado, en relacin al resto, por el fenmeno

de la edentacin, de forma indirecta e inmediata. Por regla general si el tono muscular
del paciente se mantiene o est disminuido ligeramente, el pronostico es bueno, por el
contrario, si esta disminuido el pronostico es malo. La fuerza muscular influye de
manera similar, si se mantiene o est aumentada el pronostico es positivo, siendo
negativo si est disminuida.

2.5. Lengua

La lengua sufre una alteracin de su estructura y su morfologa en el paciente

desdentado.

El efecto ms importante es el cambio de forma, que no debe confundirse con el

cambie de volumen. La lengua no aumenta su tamao sino que se produce un
ensanchamiento en su parte posterior.

Disminuyen los botones gustativos de la mucosa lingual, y se atrofian las papilas

filiformes dando a la lengua un aspecto liso y brillante.

464

Por el contrario, las papilas foliadas aumentan de tamao y en muchas ocasiones

producen sntomas que alarman al paciente como quemazn, dolor o alteracin
del gusto.

Las venas raninas situadas en la zona sublingual sufren un agrandamiento

nodular dando lugar a varices linguales. Este efecto tan llamativo puede generar
cancerofobia en el paciente, per se ha descartado su naturaleza patolgica.

3. HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN DEL PACIENTE

3.1. Anamnesis

La realizacin de una correcta anamnesis ayuda al profesional a conocer el tipo de

paciente susceptible de ser tratado mediante prtesis completa. En esta primera fase
conoceremos que es lo que el paciente espera con el tratamiento para poder obtener as
la mxima satisfaccin con nuestro tratamiento.

Jung (1981) establece diferentes pacientes portadores de PC clasificndolos en tres

categoras en funcin del xito del tratamiento:
o Promete xito:
-

Paciente que ya es portador de prtesis completa.

No tiene grandes problemas de adaptacin.

Estado oral no demasiado desfavorable.

o Dificultado:
-

Portador de prtesis completa objetivamente defectuosa.

Previsin de problemas de adaptacin por su estado oral y general.

o No muy prometedor:
-

Paciente que lleva varios aos desdentado.

Nunca ha sido portador de prtesis completa o al menos durante los

ltimos aos.

Adaptacin dudosa por estado general disminuido.

465

3.2. Anlisis facial

Las alteraciones atrficas que se producen como consecuencia de la prdida de dientes,

generan un aspecto caracterstico del paciente edntulo:
o Disminucin del tercio facial inferior por disminucin del espacio
interalveolar.
o El mentn se aproxima a la nariz con una sensacin de estrechamiento de la
cara, causado por un prognatismo mandibular funcional.
o Surcos nasogenianos acentuados por disminucin de la dimensin vertical o
por un soporte deficiente de los labios.
o Labios distorsionados: labio superior por detrs del inferior, frecuentes
queilitis.

3.3. Anlisis dentolabial

Como consecuencia de la desaparicin de los dientes se pierde el apoyo que presentan

los labios. Debemos observar al paciente de perfil para hacernos una idea de la prdida
de soporte que se ha producido y como de extensa deber ser la rehabilitacin

3.4. Anlisis funcional

Alteraciones funcionales:
- Masticacin: Ritmo funcional masticatorio modificado por la perdida de
dientes; cargas masticatorias menores (para impedir lesin en tejidos de
soporte); atrofia muscular por hipofuncin.
- Respiracin: Bucal (sequedad); irritaciones, dolor, sensacin de quemazn
- Deglucin: Infantil.
- Fonacin: Mala pronunciacin (sonidos dentolabial y dentolingual).
- Expresin facial: Laxitud facial, mmica.

3.5. Anlisis fontico

Los pacientes edntulos pronuncian mal, especialmente los fonemas linguo y labiodentales debido a la ausencia del soporte dental de la lengua. Para poder corregirlo es
466

necesario un diseo adecuado de la prtesis, puesto que no todas las prtesis son
capaces de corregir esta alteracin, debido a zonas palatinas demasiado gruesas que
molesten el dorso de la lengua, aletas linguales que impiden el movimiento lingual, etc.

3.6. Anatoma intraoral

Existen una serie de elementos anatmicos que por su relacin con la construccin de la
prtesis completa deben ser analizados en funcin de dos conceptos de uso muy comn
en la terminologa prostodntica.

rea prottica: conjunto de estructuras sobre las cuales se apoyar la prtesis

proporcionando soporte, retencin y estabilidad.

rea anatmica de contorno: regin que alcanzan los bordes perifricos de la

prtesis, aportando el sellado necesario.

3.6.1. rea prottica del maxilar

El rea prottica del maxilar superior esta formada por el reborde alveolar residual y la
bveda del paladar duro.

a) Reborde Alveolar Residual

Presenta los siguientes detalles: abultamiento incisivo, depresin premolar y
tuberosidad molar.
Tipos de reborde alveolar:
FAVORABLE

DESFAVORABLE

Buena forma, cuadrado, regular

Reabsorcin,

y de seccin en U.

irregular,

sentido

negativo.

Bveda palatina en U, con

Bveda palatina en V o muy

lmites posteriores amplios.

aplanada, con gran paladar blando.

Ausencia o discreta elevacin

Elevacin suelo boca.

Expansin lengua.

suelo de boca.
Expansin lengua.

Amplias

Buen tono muscular.

mviles.

Buena produccin saliva

467

inserciones

de

tejidos

Tipos de impresiones segn tipo de reborde alveolar:

Reborde alveolar Favorable:
Se realizarn impresiones definitivas con cubeta estndar y utilizando alginato como
material de impresin. Las impresiones deben cumplir las siguientes caractersticas:
- A boca abierta.
- Sobreextendidas.
- Simples.
- Sin presin.
- Anatmicas.
Reborde Alveolar Desfavorable:
Se realizarn una impresiones preliminares con alginato y cubeta estndar para la
construccin de unas cubetas individuales. Las impresiones definitivas se realizarn con
dicha cubeta individual, sellada y delimitada en la periferia con godiva, y alginato. Las
caractersticas que debe cumplir son:
- Boca abierta.
- Delimitadas.
- Complejas.
- Con presin.
- Funcionales.

Es necesario establecer la diferencia entre la impresiones funcionales y anatmicas. Las

tcnicas de impresin fisiolgica o funcional son aquellas que registran las zonas de los
rebordes edntulos aplicando cargas oclusales durante el procedimiento. Su objetivo es
que bajo una carga oclusal, la base de la prtesis se mantiene estable a travs de la
compresin de la mucosa y una vez en reposo esta misma base se encontrar en relacin
esttica con los tejidos de los rebordes edntulos. Las tcnicas de impresin esttica
reproducen nicamente las estructuras anatmicas de manera esttica.

b) Bveda paladar duro

La bveda palatina presenta diversas formas dentro de las que se reconocen cuatro
tipos:

468

CARACTERSTICAS ANATMICAS (Casado Llompart JR)

FORMA

U- FORMA

U- PLANO

LARGA

CORTA

Superficie alta

Superficie media

Superficie

Asociado:

Asociado:

amplia

Rebordes altos

Rebordes

OJIVAL

muy Superficie

mas

pequea

muy Asociado: Rebordes

cortos

bajos

3.6.2. rea anatmica del maxilar

Est formado por:

Surco vestibular superior.

Surco amular. Hendidura transversal formada entre la tuberosidad del maxilar,

apfisis pterigoides del esfenoides y la apfisis piramidal del palatino.

Velo paladar.

3.6.3. rea prottica de la mandbula

Est formada por: reborde alveolar residual, regin del canal y trgono retromolar.
-Limite anterointerno: Lnea funcional interna de la mucosa.
-Limite posterointerno: Lnea funcional externa de la mucosa.

a) Reborde alveolar residual

Presenta desde la lnea media, los siguientes detalles: abultamiento incisivo, depresin
premolar y abultamiento molar.
Existen diferentes clasificaciones en funcin del plano estudiado:
EN SENTIDO HORIZONTAL
CLASIF. CRESPI

CLASIF. ATWOOD

Tipo I: alto y grueso

Preextraccin / Postextraccin

Tipo II: alto y seccin oval

Alto y redondeado

Tipo III: bajo y expulsivo

Bajo y redondeado

Tipo IV: aplanado y cncavo

En filo de cuchillo
Deprimido

469

EN SENTIDO VERTICAL
FORMA U

FORMA V

FORMA

LO IDEAL

CUCHILLO
Ancho y plano
Gran

Cierta

resistencia Afilado

resistencia vertical

vertical

Mnimo

8-12

No soporte vertical

mm de enca

Peor pronstico

adherida

Mejor pronstico
EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR
CUADRADO

FORMA V

OVOIDE
SEMICIRCULAR

El ms favorable para Ofrece la menor resistencia

Peor pronstico frente a

evitar rotacin de PC

rotacin de PC

3.6.4. rea anatmica de la mandbula

Est formada por el surco vestibular inferior y por el surco lingual.

4. FASES CLNICAS DEL TRATAMIENTO

1. Toma de impresiones.
2. Obtencin de modelos, confeccin de planchas base y rodillos de articulacin
3. Prueba de planchas y rodillos. Predeterminacin de factores estticos.
4. Transferencia craneomaxilar, relacin vertical y horizontal de los maxilares.
Montaje de modelos en el articulador.
5. Oclusin en prtesis completa.
6. Montaje de los dientes artificiales. Encerado.
7. Pruebas de la prtesis, anlisis de los resultados estticos y fonticos
8. Confeccin de las bases de la prtesis, emuflado y terminado.
9. Remontaje y ajuste oclusal.
10. Colocacin de la prtesis.
11. Instrucciones orales y escritas.
12. Determinacin de un programa de revisiones y mantenimiento.

470

4.1. Toma de impresiones

Las impresiones deben ser anatmicas, sin presin, mucoestticas y con alginato.
Como se ha visto anteriormente se utilizan cubetas estndar, salvo aquellos casos en los
que el reborde alveolar es desfavorable, en los que se utilizarn cubetas individuales.

4.2. Obtencin de modelos. Confeccin de planchas base y rodillos

El vaciado del modelo con escayola se realiza inmediatamente despus de tomar las
impresiones, y una vez comprobado que son correctas. El vaciado se realiza en escayola
piedra, puesto que es ms dura y menos propensa a romperse o alterarse durante las
fases de laboratorio que otro tipo de escayolas.

Sobre estos modelos se construyen las planchas base y los rodillos de articulacin
(cera).

Las planchas base son unas placas de acrlico autopolimerizable adaptadas a los
modelos de escayola que recubren las zonas donde posteriormente se elaborar la
prtesis, y que son elementos imprescindibles para poder: controlar la calidad
morfolgica del modelo, controlar la extensin de las bases, diagnosticar el soporte y la
retencin, obtener registros y transferencias, y servir de gua para el encerado.
El diseo debe realizarse siguiendo los lmites anatmicos de maxilar y mandbula, y las
caractersticas especficas de cada paciente.

Los rodillos de articulacin son unos elementos que simulan las arcadas dentarias
perdidas, que colocados sobre las planchas bases, actuarn como maquetas tanto para el
clnico como para el tcnico de laboratorio.

4.3. Prueba de planchas y rodillos. Predeterminacin de factores estticos

Las planchas de registro y transferencia tienen dos funciones: registros estticos y

registros funcionales.

471

4.3.1. Registros estticos

- Portadora de rodillos: determinacin de la Dimensin Vertical (DV), Relacin

Cntrica (RC) y localizacin labio superior en relacin a los dientes superiores.
- Portadora de dientes: anlisis de lnea media correcta, lnea de sonrisa, forma,
color y tamao de los dientes.
- Prueba de encerado: valorar la reposicin de estructuras desaparecidas tras la
prdida de dientes.

4.3.2. Registros funcionales

- Accin fontica: con los rodillos y dientes montados sobre las planchas base.
- Portadora de rodillos funcionales: ajuste de trayectoria condlea.
- Portadora de Arco facial.
A su vez, se deben diferenciar las funciones del rodillo superior y del rodillo inferior.

4.3.3. Funciones del rodillo superior

Orientacin del labio superior

Localizacin del borde inferior: el paciente entreabre la boca y se aprecia la

cantidad de diente expuesta bajo el labio superior (1-5 mm). A menor edad,
menor cantidad de diente expuesto.

Orientacin del borde inferior: paralelo a lnea bipupilar.

Registro plano oclusal: paralelo al plano de Camper o determinado por la

proyeccin cutnea del plano oclusal.

Registro de la lnea media: con lnea media facial.

Registro de la lnea de sonrisa: marcar en el rodillo la cantidad expuesta.

Registro de lneas caninas: perpendicular a un plano horizontal trazado desde el

centro de ambas pupilas, y por otro lado, mediante la bisectriz del ngulo
formado por el plano medio sagital y la comisura nasogeniana.

4.3.4. Funciones del rodillo inferior

472

Relacin horizontal de maxilares: Relacin Cntrica

Registros con rodetes de mordida.

4.4. Transferencia craneomaxilar, relacin vertical y horizontal de los

maxilares. Montaje de modelos en el articulador

La obtencin de la transferencia craneomaxilar es una fase clnica importante puesto

que con ella se transfieren los movimientos de giro reales del paciente al articulador.
Para ello se utilizarn un arco facial y un articulador semiajustable.
Los pasos en la toma de registros y montaje de modelos en articulador son:

a. Preparacin de la horquilla:
La horquilla del arco facial debe recubrirse con cera tipo Moiko en su totalidad.
La cera ablandada en un bao de temperatura controlada se coloca en contacto
con las caras oclusales de los dientes maxilares.
Despus de retirada la horquilla, debe introducirse en agua fra. Una vez enfriada
deben realizarse dos controles:
o Las huellas deben ser poco profundas. Si la cera aparece perforada, es
preciso realizar otro registro.
o El modelo debe permanecer estable sobre las huellas impresas en
cera.

b. Toma del arco facial:

Podemos utilizar dos planos:
-

Camper: centro CAE-subnasal.

Frankfort: Auriculas- suborbitario.

Ajustamos el Arco facial: Plano nasal.

1. Brazos laterales.
2. Plano de Camper/ Frankfort.
3. Fijar horquilla.
4. Tornillos.
5. Retirar el arco.

c. Preparar el articulador.
473

d. Ajuste del arco facial al articulador.

e. Fijacin del modelo maxilar.

Para el registro y transferencia craneomandibular es necesario la determinacin de la

Dimensin Vertical y la Relacin Cntrica.
Dimensin vertical (DV): Altura del tercio inferior desde punto subnasal al
mentn. Tomar dos puntos de referencia: mentn y subnasal.
DV Oclusal: medida entre los dos puntos durante la deglucin.
DV Reposo: mxima apertura mantenida durante un tiempo.
Pasos a seguir:
-

Introducir planchas de transferencia y rodillos en boca.

Modificar rodillo inferior hasta que contacte con superior (DV oclusal)

Comprobar que tanto en reposo como en oclusin, la medicin entre los

puntos craneales es igual a la que se obtuvo sin estar las planchas bases

Relacin cntrica
Tomar al menos de 3 registros para garantizar la toma correcta.
Para este registro utilizaremos cera Aluwax, que se prepara en tiras o bien en
galletas, que se calentaran suavemente con un mechero de alcohol o bien en un
bao de agua caliente. Normalmente se necesitan dos grosores de cera para
obtener registros adecuados.
Antes de tomar el registro seria adecuado poder conseguir una buena relajacin
del paciente. Para lograrlo puede ser bueno hacerle morder al paciente unos
rollos de algodn durante algunos minutos. Es igualmente de importante que las
ceras se encuentren bien sujetas a los dientes para que no se muevan durante las
maniobras.
Una vez ablandadas, mediante agua caliente o mechero, las ceras se colocan
sobre las caras oclusales de los dientes inferiores a nivel de premolares y
molares, procediendo a darles una forma de triangulo o de tienda de campaa,
evitando que exista una proyeccin lingual para que la lengua no desestabilice
las ceras.
Colocaremos al paciente con la cabeza bien apoyada y en hiperextensin,
pondremos las ceras como hemos explicado con anterioridad. Guiaremos la
mandbula del paciente con nuestro dedo pulgar e ndice colocados en el gnation,
474

de forma que con pequeos movimientos seamos capaces de ir llevndola hacia

atrs y arriba hasta tocar las ceras de forma muy suave. A continuacin haremos
que el paciente cierre manteniendo la mandbula en esta posicin.
Posteriormente se enfra las ceras con aire o agua fra y se procede a su
extraccin de la baca del paciente para analizar que se ha conseguido un registro
adecuado (es decir que muestre indentaciones suaves, no perforaciones). Una
vez que se obtiene un correcto registro en cera, la prueba final antes del montaje
del modelo inferior es comprobar la estabilidad del registro en el modelo, que no
existe basculacin y que solo existe contacto con superficies dentarias, no con
reas blandas. Si el registro tiene contacto con reas blandas del modelo ser
necesario recortarlo.

4.5. Oclusin en prtesis completa

La rehabilitacin del individuo desdentado persigue no solo restaurar las funciones

masticatorias-deglutorias, fonticas y estticas perdidas, sino recuperar una posicin
mandibular de referencia respecto al crneo, fija, precisa y fisiolgica.

La prtesis completa pretende reponer los dientes artificiales en oclusin cntrica

(THIOP): posicin mandibular en la que cuando los dientes de una y otra arcada entre
en oclusin en la relacin ideal fosa-cspide, con una determinada relacin intermaxilar,
los cndilos estn situados en una posicin articular que les permite realizar
movimientos puros de rotacin sobre el eje funcional intercondleo.

Por tanto, para poder construir una correcta oclusin cntrica, y apoyndonos en la
propia definicin debemos registrar la relacin cntrica (THR) y reestablecer una
adecuada separacin entre los rebordes alveolares.
Debemos por tanto diferenciar ambos trminos: THR (eje terminal de bisagra) y THIOP
(posicin oclusal de mxima intercuspidacin coincidente con el eje terminal de
bisagra)

Para lograr estabilidad funcional de las prtesis, es necesario obtener una oclusin
distinta a la presente en bocas dentadas, la oclusin bibalanceada o balanceada bilateral.
475

La articulacin balanceada busca la estabilidad de las dentaduras gracias al

mantenimiento de contactos continuos y equilibrados de los dientes en toda posicin o
excursin de la mandbula. El principal inconveniente de este tipo de articulacin es la
prdida de la eficacia masticatoria debido a que para obtener un balanceo total de la
prtesis, es necesario reducir, e incluso suprimir, la interdigitacin cuspdea.

4.6. Montaje de los dientes artificiales. Encerado

La eleccin de los dientes anteriores y posteriores se debe realizar teniendo en cuenta

que debemos restaurar la esttica (anteriores) y la funcin (posteriores) del paciente.

Los dientes artificiales deben cumplir una serie de objetivos como son: cortar y
desgarrar, triturar, masticar, mantener la dimensin vertical y la relacin cntrica,
transmitir fuerzas, y mantener una buena esttica. Para ello, tenemos que tener en cuenta
factores como el color, la forma y el tamao.

Color:
-

Personalidad paciente, edad, sexo, color ojos, pelo y piel.

No debe dejarse escoger el color al interesado (esposa, parientes)

Pacientes adultos colores ms oscuros y todo el diente del mismo color.

Pueden mezclarse colores en un mismo paciente.

Fijarnos en color de prtesis antigua.

Tener en cuenta los deseos del paciente.

Forma:
-

Segn edad, sexo, tipo cara, constitucin, curvatura de la cara.

Las formas varan desde el ovalado, cuadrado, triangular y rectangular.

Tamao: Trazar un paralelogramo que incluyan Incisivos Centrales Superiores,

Incisivos laterales Superiores y Caninos Superiores respecto a la lnea de
sonrisa, lneas de caninos y borde inferior del rodillo superior. En este
paralelogramo deben colocarse los Incisivos y Caninos Superiores.

En la actualidad el material ms empleado para la fabricacin de estos dientes

artificiales, es el acrlico.
476

Por montaje y articulacin de los dientes artificiales entendemos la colocacin de los

mismos sobre las planchas base siguiendo una correcta articulacin.

4.6.1. Montaje dientes maxilares

Se debe tener en cuenta, que no todos los dientes tiene la misma repercusin sobre las
funciones que se pretenden restablecer, as los dientes anteriores de la arcada superior
tienen una participacin fundamental en la esttica y la fontica, mientras que los
posteriores lo tiene en la masticacin y en la estabilidad.

Para poder realizar el montaje, se debe fijar sobre el rodillo inferior una placa de truwax
que realizar las funciones de plano auxiliar durante el montaje, debiendo estar en
contacto con el plano oclusal determinado con el rodillo maxilar, de tal manera que
dicho plano oclusal quede transferido al plano auxiliar de montaje.

Los primeros dientes que se montan en el maxilar son los dientes anteriores,
comenzando con los incisivos centrales a ambos lados de la lnea media y contactando
con el plano auxiliar, seguidos de los incisivos laterales, ligeramente separados del
plano oclusal, y cannos, cuya cspide debe contactar con el plano auxiliar

Una vez colocado el canino, se debe trazar sobre el plano auxiliar una lnea recta que
una la vertiente distal del canino con el punto medio de la papila retromolar, sirviendo
esta lnea de referencia para hacerla coincidir con los surcos de desarrollo de los dientes
posteriores.

El plano oclusal se establece siguiendo el Plano de Camper. Uno de los factores ms

importantes a la hora de conseguir una oclusin balanceada bilateral es el
mantenimiento de las curvas de compensacin, curva de Spee en el plano sagital y curva
de Wilson en el frontal.

4.6.2. Montaje dientes mandibulares

477

El primer diente que se debe colocar en la mandbula es el primer molar para poder
conseguir estabilidad, y mantener mxima intercuspidacin con su antagonista.
Posteriormente se monta el sector incisivo. Para ello, debemos avanzar el articulador
3 mm de protrusiva y montar los dientes borde a borde. De esta manera, y teniendo en
cuenta que en esta posicin debe haber contacto molar, garantizaremos oclusin
balanceada en protrusin.

Una vez montado el sector incisivo, se vuelve a la posicin inicial del articulador, y se
coloca el resto de piezas.

4.7. Prueba de la prtesis, anlisis de los resultados estticos y fonticos

Una vez montados y encerados los dientes, se deben hacer una serie de pruebas de los
dientes en boca para analizar los factores estticos y funcionales de la futura prtesis.

4.7.1. Valoracin esttica

Altura facial apropiada.

Buen soporte del labio (tenso).

Buen soporte de comisuras labiales a nivel de caninos y eminencias caninas.

Surcos nasogenianos no acentuados.

Localizacin correcta labio superior, se debe mostrar el bermelln.

No exposicin demasiada enca artificial

Forma, tamao y color de los dientes artificiales adecuados.

4.7.2. Valoracin del sistema fonador

Pronunciacin Bilabial: B, P M (bobo, pipa, mama) Influye la localizacin de

labios. Depende de una correcta Dimensin Vertical.

Pronunciacin Linguodental: C, D, N ,T, Z (cecear, dedo, nene, taza) Punta de

lengua se apoya en los incisivos superiores. Influye la localizacin craneocaudal
y anteroposterior de dientes.

Pronunciacin Labiodental:

478

 F, V (Fofo, valva): parte anterior del borde incisivo de incisivo

superior se apoya por detrs del bermelln del labio inferior. Influye
orientacin del incisivo superior y localizacin del labio inferior, y por
tanto indirectamente la de los incisivos inferiores.
CH, S (Chachach, salsa): influye el grosor de bveda palatina y
localizacin del incisivo superior. En la s tambin a orientacin de los
incisivos inferiores.

Pronunciacin Palatolingual: L, (Lila, oo): se ve afectada por el grosor de

la prtesis a nivel de la papila anterior y la morfologa de rugosidades palatinas.

Pronunciacin Palatina: G, K (Gnero, kilo): borde lateral de lengua

interpuesto entre dientes superiores e inferiores de los grupos posteriores.
Espacio interoclusal.

4.7.3 Valoracin funcional: Pruebas estticas y dinmicas

Durante las pruebas estticas debemos comprobar si la prtesis se mueve o no. Para
ello, se comprobarn de manera independiente la prtesis superior e inferior.
Prtesis inferior
- Desadaptacin vestibular: el fascculo triangular del masetero tira hacia
arriba. Puede ser porque el diseo del borde V sea muy largo o por una
excesiva vestibulizacin del sector anterior.
- Desadaptacin lingual: por accin milohioideo.
- Desadaptacin posterior: por sobreextensin a nivel retromolar que
interfiera con pilar anterior de la faringe (palatogloso)
Prtesis superior
- Mal sellado perifrico.
- Interferencia con mucosa libre
- Excesiva movilidad frenillos
- Sobreextensin de la plancha a nivel posterior.

Durante las pruebas dinmicas debemos comprobar la estabilidad de la prtesis durante

la apertura bucal, mientras el paciente silba, sopla o si ejercemos presin sobre ella.
479

4.8. Confeccin de las bases de la prtesis, enmuflado y terminado

Una vez comprobada en la boca del paciente la alineacin de los dientes y el encerado
de las futuras prtesis, se pasar a la fase de laboratorio.

Obtenidos los modelos con las futuras prtesis, se introducen dentro de la Mufla,
recipiente que se rellena con escayola que permite, una vez abierto, retirar la cera de
modelar y las planchas, dejando los dientes fijos, dentro de dicha escayola. El espacio
que queda al eliminar la cera y las planchas se rellenar con acrlico que constituir las
bases de la prtesis. El curado del acrlico se realiza por polimerizacin trmica,
mediante la inmersin de la mufla en un bao de agua caliente.

Una vez polimerizado, se debe proceder al repasado y pulido de las prtesis, eliminando
las posibles rebabas, puliendo con piedra pmez en polvo, mezclado con agua y conos
de fieltro y cepillos de pelo duro. El abrillantado se consigue con cepillo y blanco
Espaa, y posteriormente con discos de tela.

4.9. Remontaje y ajuste oclusal

El remontaje en el articulador y el ajuste oclusal se justifica por la posible nueva

localizacin de la anatoma oclusal tras la fase de laboratorio, donde las pequeas
variaciones dimensionales que se pueden producir durante la polimerizacin pueden
alterar la oclusin balanceada bilateral.

Al realizar las correcciones fuera de la boca del paciente, est las asumir como un paso
ms en la elaboracin de la prtesis y no como un fallo cometido por el odontlogo.
Adems, el desplazamiento de las bases protsicas en la boca del paciente, o la
presencia de saliva, pueden impedir ver realmente los errores.

Para el remontaje se deben construir unos modelos de remontaje que sern montados de
nuevo en el articulador. Posteriormente, y con los modelos correctamente montados se
realizar el chequeo de los contactos oclusales siguiendo la siguiente sistemtica:
Ajuste de lateralidades a tres, dos y un milmetro.
Ajuste de protrusiva a tres, dos y un milmetro.
480

 Ajuste en relacin cntrica.

Se realiza en este orden para evitar modificaciones de la relacin cntrica con las
posibles correcciones.

4.10. Colocacin de la prtesis

Lo ideal es que la colocacin se realice a primeras horas del da con tiempo suficiente y
estado ms optimista y animoso y un da intermedio de la semana para poder observar al
paciente 24 horas tras la colocacin.

Para su insercin se debe recomendar al paciente que nunca la muerda para colocarla
correctamente, que la coloque siempre mojada y ensaye ante el espejo.
Para su desinsercin debe seguir los pasos contrarios a la colocacin; si la adhesin es
fuerte, soplar a la vez que se separa con el dedo ndice los rebordes de caninos y
premolares.

El Odontlogo deber hacer una comprobacin de la funcionalidad:

1. Adaptacin y retencin: presionando en los arcos; rollitos de algodn para morder.
2. Extensin: con la ayuda de espejos ver extensin en frenillos, fvea palatina.
3. Acabado y pulido: sin bordes cortantes.
4. Dimensin Vertical y Oclusin Balanceada: Con papel articular (el mayor nmero
de contactos en todas las posiciones).
5. Fontica.

4.11. Instrucciones orales y escritas

Instrucciones de higiene y de retirada nocturna:

Para el buen mantenimiento de la prtesis, el paciente debe conocer las pautas bsicas
de limpieza y mantenimiento:

Limpiar despus de cada comida con un cepillo de cerdas suaves, agua fra y
jabn alcalino.

Una vez por semana se recomienda inmersin qumica durante 20 minutos:

detergente, hipoclorito, H2O2, perxidos alcalinos.
481

Manipular sobre recipiente con agua para evitar fractura.

Debe retirarse durante al menos 6-8 h.

Las normas de mantenimiento no slo se darn verbalmente sino tambin por escrito.

Advertencias al paciente:
Se debe advertir al paciente de los problemas habituales que pueden aparecer tras la
colocacin de la prtesis.

Problemas en tejidos soporte: dolor, irritacin, lceras, reacciones liquenoides,

hiperplasias fibrosas, alergias, etc.

Masticacin deficiente: se recomienda dieta blanda, lentitud en la masticacin,

bocados pequeos, masticar por ambos lados a la vez.

Esttica: la forma de los labios puede cambiar.

Fontica: se recomienda leer en voz alta, en 3-4 das se normaliza la

pronunciacin.

Nuseas: pueden producirse por desrdenes sistmicos (sinusitis, gastritis, gran

paladar blando), factores psicolgicos (miedo, malas experiencias), factores
protsicos (grosor excesivo, inestable).

Sabor desagradable y alteracin del gusto.

Mordedura en lengua, carrillos: se deben redondear ngulos axio-oclusales de

los dientes.

Salivacin excesiva: es una reaccin fisiolgica ante un cuerpo extrao que se

normaliza al cabo de algunos das.

4.12. Determinacin de un programa de revisiones y mantenimiento

Las revisiones se realizarn en 24 horas tras colocacin, 1 semana despus y

posteriormente cada 3-6-12 meses.

En cada revisin debemos escuchar las quejas del paciente en cuanto a masticacin,
fonacin para poder solventarlos, recordar los cuidados pertinentes, explorar los tejidos
blandos,

comprobar

funcionalidad

(dimensin

vertical,

retencin) y valorar la necesidad de realizar rebases.

482

oclusin,

estabilidad,

CAPTULO 23
RESTAURACIN
PROSTODNTICA MEDIANTE
PRTESIS PARCIAL REMOVIBLE

483

CAPTULO 23
RESTAURACIN PROSTODNTICA MEDIANTE PRTESIS
PARCIAL REMOVIBLE
GONZLEZ NIETO BA, CALDERN CONGOSTO C, ALS CORTS L.

OBJETIVOS
1. Conocer los fundamentos fsicos bsicos de la prtesis removible.
2. Dominar las secuencias de laboratorio.
3. Conocer y dominar la secuencia clnica de confeccin de prtesis removible.

NDICE
1. Introduccin
2. Indicaciones y contraindicaciones
3. Clasificacin de Kennedy y reglas de Applegate
3.1. Clasificacin de Kennedy
3.2. Reglas de Applegate
4. Biomecnica de la Prtesis Parcial Removible (PPR)
4.1. Dentosoportada
4.2. Dentomucosoportada
5. Propiedades y diseo de la PPR
6. Elementos principales de la PPR
6.1. Conector mayor
6.2. Conector menor
6.3. Retenedores directos
6.3.1. Tipos de retenedores por presin o Ganchos
a) Segn el material
b) Segn el diseo
6.3.2. Tipos de retenedores por friccin o anclajes
6.4. Retenedores indirectos
6.5. Apoyos oclusales
6.6. Planos gua
6.7. Bases o sillas
7. Relaciones oclusales en PPR

484

8. Fases clnicas
8.1. Anamnesis y exploracin
8.2. Toma de impresiones
8.3. Obtencin de modelos y planchas base
8.4. Montaje en articulador y paralelizacin del modelo
8.5. Prueba de la estructura metlica
8.6. Prueba de dientes en cera y control de la oclusin
8.7. Acabado y entrega al paciente
8.8. Instrucciones orales y escritas. Determinacin de un programa de revisiones y
mantenimiento.

BIBLIOGRAFA BSICA
Carr AB, McGivney GP, Brown DT. Prtesis Parcial Removible. 11 ed.
Madrid: Editorial Elsevier Espaa, S.A; 2006.
Mallat E, Keogh T. Prtesis parcial removible, clnica y laboratorio. Madrid:
Editorial Harcourt Brace; 1997.
Shillingburg HT. Fundamentos esenciales en prtesis fija. 3 ed. Barcelona:
Editorial Quintessence books; 2000.

485

1. INTRODUCCIN

La prdida de dientes en los pacientes se relaciona con la edad de las personas, puesto
que al igual que va envejeciendo el resto del organismo, tambin lo hace el aparato
estomatogntico. Por ello, es una necesidad comn de los pacientes la reposicin de las
piezas ausentes, que pueden se pueden haber perdido por diferentes motivos como son
la caries o la enfermedad periodontal.
Cuando estas prdidas corresponden con grandes tramos bucales, solo hay dos opciones
posibles, la rehabilitacin protsica sobre implantes, o bien, una prtesis parcial
removible (PPR). Esta ltima opcin ser utilizada en aquellos pacientes, que por
diferentes motivos como pueden ser la negativa de someterse a intervencin, patologa
previa que imposibilite el tratamiento quirrgico, por contraindicacin anatmica o
motivos econmicos, no pueda rehabilitarse mediante implantes. Por ello, an a da de
hoy, este tipo de prtesis juega un papel muy importante en el campo odontolgico.

Desde el punto de vista clnico, la Prtesis Parcial Removible se define como una
modalidad teraputica utilizada restaurar rebordes edntulos parciales, donde una
prtesis parcial fija o implantes no estn indicados, que puede ser insertada y
desinsertada por el propio paciente y cuyo fin es la restitucin mxima de la funcin y la
esttica del aparato estomatognatico, preservando la salud de los dientes remanentes.
En los sucesivos apartados de describirn las indicaciones y contraindicaciones de este
tipo de prtesis, los elementos que lo forman, as como las diferentes fases clnicas
implicadas en su construccin.

2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Las indicaciones de las PPR son las siguientes:

En casos de edad avanzada o jvenes menores de 20 aos en los que se aconseja

usar prtesis fija, ya que la pulpa est muy desarrollada y no podra llevarse a
cabo un tallado profundo sin la realizacin previa de una endodoncia. En
pacientes de edad avanzada cuando existen grandes espacios desdentados, una
prtesis fija puede estar sometida a grandes fuerzas torsionales, que facilitan que

486

se despegue con las consiguientes complicaciones pulpares. Igualmente puede

sufrir roturas de la estructura metlica y con ms frecuencia de la porcelana.

En casos de excesiva prdida sea, sobretodo en zonas anteriores y posteriores,

donde una prtesis fija difcilmente responda con xito la prdida de sustancia
especialmente en sentido cervico-oclusal.

Cuando se han realizado extracciones recientes de zonas extensas y que precisan

largos periodos de cicatrizacin. La solucin provisional puede ser una prtesis
provisional colada o parcialmente colada en los retenedores con paladar de
acrlico.

Tras la colocacin de implantes con extracciones previas en los que la espera de

una buena osteointegracin y el tiempo para hacer la prtesis nos obliga a
efectuar PPR temporal ajustada y equilibrada.

En dientes con movilidad tipo I generalizada, una PPR estabilizadora con

apoyos en ambos lados nos permitir mantener los dientes que con una prtesis
fija se perdern mucho antes.

En todos aquellos casos de extremos libres unilaterales o bilaterales que no

puedan solucionarse con implantes.

Por consideraciones econmicas.

Estarn contraindicadas en aquellos casos en los que por caractersticas clnicas del
paciente o por el tipo de edentacin puedan ser rehabilitados mediante prtesis fija y/o
implantes.

3. CLASIFICACIN DE KENNEDY Y REGLAS DE APPLEGATE

A lo largo de la historia muchas han sido las clasificaciones que se han utilizado para
agrupar los distintos tipos de PPR, entre ellas, la ms utilizada en la actualidad es la
conocida como Clasificacin de Kennedy, descrita en el ao 1925, que proporciona, con
solo observar el modelo de trabajo, el diagnstico del caso. Es la ms didctica y la ms
fcil de aprender. Divide los arcos parcialmente desdentados en 4 clases bsicas (I, II,
III, IV), y a su vez, cada clase en 4 formas ms, de acuerdo al nmero de espacios

487

desdentados que presentan (adems del que da nombre a la clase), denominados

espacios de modificacin.

3.1. Clasificacin de Kennedy

Clase I: reas edntulas bilaterales posteriores a los dientes naturales, es

decir, dos zonas posteriores a extremos libres con permanencia del grupo
anterior. La prtesis ser dentomucosoportadas, es decir, apoyada en dientes
y en mucosa. Segn el nmero de espacios desdentados existentes entre los
dientes remanentes se subdivide en modificacin I, II, III, IV.

Clase II: rea edntula unilateral posterior a los dientes naturales remanentes,
es decir, una sola zona desdentada posterior unilateral, con ausencia total o
parcial de premolares y molares, siendo por tanto dentomucosoportada.
Dividida tambin en cuatro modificaciones.

488

Clase III: espacios desdentados laterales limitados a nivel mesial y distal por
los dientes que se apoya totalmente sobre sus dientes por lo que es una
prtesis Dentosoportada. Tambin presenta 4 modificaciones.

Clase IV: rea edntula nica bilateral, que atraviesa la lnea media,
situndose la zona desdentada en la parte anterior de la boca. Pueden faltar
los 4 incisivos, los 6 dientes anteriores o un mayor nmero de ellos. La gua
incisal prcticamente no es activa; por lo tanto, la mejor solucin ser
transformarla en una prtesis dentosoportada o totalmente fija mediante
implantes osteointegrados. Es fcil de solucionar si existen caninos, pero
ms complicada si estn ausentes. Es la nica Clase que no presenta
modificaciones. Si presentara ausencias posteriores estas daran nombre a la
clasificacin.

3.2. Reglas de Applegate

Posteriormente a la Clasificacin de Kennedy, Applegate formul una serie de reglas

sin las cuales dicha clasificacin era difcilmente aplicable en muchas situaciones.

489

1. Toda la clasificacin se confeccionar despus de efectuar las extracciones

que podran alterar la clasificacin original.
2. Si un tercer molar est ausente y no ha sido reemplazado, no debe ser
considerado en la clasificacin.
3. Si un tercer molar est presente y vamos a utilizarlo como pilar debe
considerrsele en el momento de clasificar el caso.
4. Si un segundo molar est ausente y no va a ser reemplazado no se le
considerar en la clasificacin.
5. El rea o reas desdentadas posteriores sern las que determinen la
clasificacin.
6. Las zonas desdentadas distintas de la que determinan la clasificacin del
caso recibirn el nombre de zonas de modificacin y sern designadas por
su nmero.
7. Solo se considerar el nmero de zonas desdentadas, no su extensin.
8. En la clase IV no habr zonas de modificacin. Cualquier zona edntula
posterior llevar consigo el cambio de clase.

4. BIOMECNICA DE LA PRTESIS PARCIAL REMOVIBLE

La PPR se divide en dos grandes grupos: dentomucosoportada y dentosoportada. Para

cada una de ellas, la biomecnica es distinta, al igual que el diseo y los elementos de su
fabricacin.

4.1. Dentosoportada

Este tipo de prtesis acta de modo similar a una prtesis fija puesto que las fuerzas que
actan sobre ella se transmiten directamente a los dientes, siguiendo la direccin axial
de sus ejes. Siempre que los dientes remanentes estn en correctas condiciones
periodontales, sern capaces de equilibrar las fuerzas transversales y oblicuas. Durante
los movimientos de masticacin y de apertura y cierre aparecen movimientos de
traccin que sern compensados por los elementos retentivos.
Dentro de este grupo se incluye la Clase III de Kennedy.

490

4.2. Dentomucosoportada

Constituida por prtesis que pertenecen a la Clase I, II y IV de Kennedy. En este tipo de

prtesis se generan, durante los movimientos funcionales y parafuncionales, palancas
en las que acta como fulcro el diente que est junto al espacio desdentado del extremo
libre.

Los movimientos que pueden generarse en la prtesis dentomucosoportada son:

1. Rotacin alrededor de una lnea de fulcro que pasa por los pilares ms
posteriores, cuando la base de la dentadura se mueve verticalmente acercndose
o alejndose de la cresta mucosa residual.
2. Rotacin alrededor de un eje longitudinal formado por la cresta del hueso
residual.
3. Rotacin alrededor de un eje vertical localizado cerca del centro de la arcada.

5. PROPIEDADES Y DISEO DE LA PRTESIS PARCIAL

La PPR debe cumplir una serie de funciones bsicas entre las que destacan: restablecer
esttica perdida, restablecer la funcin y preservar los componentes del sistema
estomatogntico para ello deben poseer las siguientes propiedades.
-

Exactitud de adaptacin a los procesos alveolares, otorgndola

estabilidad.

Superficie bien acabada y lisa, lo que contribuye a una mayor esttica

Grosor adecuado que le proporciones resistencia a la fractura.

Buena conductividad trmica para que el paciente no tenga la sensacin

de cuerpo extrao.

Bajo peso especifico, siendo por tanto, ms ligeras.

Biocompatibles y fciles de limpiar

En cuanto al diseo existen tres tipos bsicos en funcin de las Clases de Kennedy.
1. Cuadriltero: en Clase III. Es la ms retentiva puesto que posee 4 ganchos
retentivos en cada pilar, haciendo que acte prcticamente como una prtesis
fija.
491

2. Triangular o tripdico: en Clase II dentomucosoportada. Formado por los

dos pilares extremos de la arcada dentosoportada y el pilar extremo de la
zona edntula a extremo libre.
3. Lineal: Clase I bilaterales con ganchos en los pilares extremos. Las bases
estarn bien adaptadas y con extensin mxima.

6. ELEMENTOS PRINCIPALES DE LA PRTESIS PARCIAL REMOVIBLE

Segn el tipo de diseo elegido para la elaboracin de la prtesis, tendremos en cuenta

una serie de elementos que intervienen en ella y que otorgan los requisitos de
estabilidad, soporte y retencin. Estos elementos son:

Conector mayor

Conector menor

Retenedores directos

Retenedores indirectos

Apoyos oclusales

Planos gua

Bases o sillas

6.1. Conector Mayor (CM)

Es el elemento principal del que parten todos los elementos secundarios, puesto que es
el que sostiene todas las partes de la prtesis.
Segn su forma y tamao, los CM se dividen en:
- Barras: 5-6 mm de ancho.
- Bandas: ms de 5-6 mm de ancho.
- Placas: ocupan todo el paladar.

Conectores Mayores Superiores

Barra palatina
Banda palatina
Doble banda palatina

492

 Banda palatina en herradura

Placa palatina: anterior, media o posterior.
Plancha palatina

Conectores Mayores Inferiores

Barra lingual
Doble barra lingual
Placa lingual

La rigidez debe ser una de sus caractersticas principales para que la estructura no se
flexione durante la masticacin ya que absorben y conducen las fuerzas de la oclusin.
A su vez, deben cumplir una serie de caractersticas:

El CM mandibular debe estar situado lo ms profundo que permita el surco

sublingual sin cubrir las caras linguales para evitar el empaquetamiento de
alimentos.

No debe terminar sobre tejidos gingivales puesto que puede ocasionar

inflamacin y lesiones de la mucosa oral

ngulos suaves y redondeados.

Evitar los torus con el diseo adecuado.

Los bordes del aparato deben situarse a unos 5-6 mm del reborde gingival.

La barra posterior debe estar lo ms alejada y atrs posible del paladar duro,
sin llegar al paladar blando.

Si un elemento se coloca en el espacio interdental, se preparar en el esmalte

un alojamiento para evitar que sobresalga de la boca ocasionando molestias
durante la masticacin.

Estar perfectamente adaptado a los tejidos blandos.

6.2. Conector Menor (Cm)

Son los elementos que sirven de enlace entre el conector mayor y los dems elementos
de la PPR. Entre sus funciones destacan:
-

Unir las partes de una PPR al conector mayor.

493

Transferir las cargas funcionales recibidas a los dientes pilares.

Transmitir las fuerzas aplicadas a cualquier elemento de la PPR, al conector

mayor y a los tejidos blandos.

Deben tener un grosor y volumen suficiente para ser rgido sin que moleste y estar
situados en las superficies proximales y junto a reas desdentadas. Deben ser anchos en
sentido Vestibulolingual y estrecho en sentido Mesiodistal.

6.3. Retenedores directos

Los retenedores directos son los elementos de la prtesis que, de forma activa, aportan
retencin, mantienen y retienen en la boca la prtesis, y evitan que se separe de los
dientes y las bases mucosas durante la masticacin.

Pueden ser de dos tipos: retenedores que actan por presin (ganchos: encaje en un
surco cervical a la lnea de mximo contorno) o por friccin (anclajes).

En el caso de los ganchos, retenedores por presin, la punta retentiva debe estar por
debajo del ecuador dentario, y de acuerdo con el ngulo de convergencia se situar, ms
o menos, en direccin gingival. Se determinar en el estudio y planificacin de cada
caso.

6.3.1. Tipos de Retenedores por Presin o Ganchos

a) Segn el material

Ganchos colados: las aleaciones de Cr-Co son las ms utilizadas. Tambin

existen aleaciones de Ni-Ti y Oro, estos ltimos en desuso.
Las aleaciones de Cromo-Cobalto se cuelan a partir de un patrn de cera por lo
que presentan un buen ajuste. Son resistentes y no se deforman, siendo su
principal caracterstica la rigidez, pudiendo llegar a ser lesivos. La seccin es
semirredonda, estando la parte plana en contacto con el diente.
Los Ganchos de Ni-Ti son ms elsticos y menos rgidos que los de Cr-Co por lo
que su grosor debe ser mayor, comprometiendo la esttica.

494

Ganchos forjados: en alambre de acero inoxidable. Su modulo de elasticidad es

bastante menor que el de los ganchos colados, por lo que son ms flexibles y
menos retentivos. Su seccin es redondeada. Se utilizan para dientes
periodontales y reposicin de ganchos que se rompen.

Ganchos combinados: intentan incorporara las ventajas de los colados y los

forjados, es decir, aportar mayor capacidad estabilizadora de los elementos
colados y la mayor flexibilidad de los brazos retentivos forjados.

Ganchos construidos con resinas acetlicas: su indicacin es puramente esttica.

Proporcionan poca retencin y para ello, requieren mayores grosores y mayor
tamao. Se presentan en un color similar al esmalte o un color rosado. Sus
mayores inconvenientes son su tendencia a la fractura, el desgaste, la
desadaptacin y la retencin de placa bacteriana.

b) Segn el diseo
Circunferenciales: acceden a las zonas retentivas desde oclusal y contactan con
el diente en todo su contorno dentario.
o Gancho Ackers: gancho de eleccin en casos de prtesis dentosoportadas
con pilares fuertes y en casos en los que la retencin se sitan en la zona
vestibular del diente pilar, alejada del tramo edntulo.
o Gancho en Anillo: se utiliza en prtesis dentosoportadas en que la zona
retentiva del diente pilar se sita adyacente al tramo edntulo pero no se
puede acceder a ella de forma directa desde el tope.
o Gancho en Horquilla: es una variedad de Ackers que busca la retencin
en la zona prxima al rea edntula pero es bastante ms rgido que el
gancho en anillo. No se utiliza con mucha frecuencia.
o Gancho Doble Ackers o en Abrazadera: en clase II de Kennedy,
colocndose como retenedor en el lado contralateral a la edentacin.
Ganchos a Barras o Por puntos de contactos: acceden a las zonas retentivas
desde gingival y contactan puntualmente con la superficie dentaria. No
proporcionan tanta estabilidad horizontal como los ganchos circunferenciales. El
brazo retenedor es una barra que sale de la estructura metlica o acrlica y se
495

dirige hacia la zona gingival del diente. El tope se sita a mesial de la brecha por
lo que estn indicados en Clases I y II de Kennedy. Existen diferentes tipos:
-

Gancho en I.

Gancho en Y.

Gancho en T.

Gancho en T partida.

Sistema RPI

6.3.2. Tipos de Retenedores por Friccin o Anclajes

Son unos mecanismos retentivos utilizados como

alternativa a los ganchos

tradicionales. Constan de dos partes, el macho o patrx o la hembra o matrix, que

pueden ser preformas colables o mecanizadas para sobrecolar o soldar. Se usan en
prtesis mixta o en sobredentaduras. Los podemos clasifican segn la localizacin,
activacin de la retencin o segn su contacto con la superficie:
-

Segn la localizacin: intracoronales y extracoronales.

Segn la activacin de la retencin: activables y no activables.

Segn el contacto de superficie: rgidos y resilentes.

6.4. Retenedores Indirectos

En prtesis de extensin distal, durante la masticacin, las bases tienden a separarse de

su asiento basal. Este movimiento se puede contrarrestar por los retenedores directos y
la rigidez de los componentes de la estructura metlica que se localizan sobre apoyos
bien definidos en el lado opuesto a la lnea de fulcro lejos de la extensin distal de la
base. Estos componentes se llaman Retenedores Indirectos. Los retenedores indirectos
evitan el despegamiento de la base a extremo libre y que se levante con un movimiento
rotatorio alrededor de una lnea de fulcro que pasa por ambos pilares terminales.

Se deben colocar siempre en casos de extremo libre y cuando se prevea un futuro

inmediato a extremo libre.

Para poder contrarrestar las fuerzas que se ejercen durante el movimiento, debe situarse
lo ms alejado posible de la lnea de fulcro. Adems deben ir alojados en apoyos bien
496

definidos para que la fuerza que transmiten y que va dirigida a los dientes anteriores se
transmita a los ejes axiales de los dientes que la reciben.

La mayor indicacin es para clase I, situndose en la superficie mesioclusal del 1

premolar. En clase II y III, no es necesaria mientras que en clase IV es necesaria en los
ltimos molares de la arcada.

Actan como Retenedores Indirectos:

Apoyos linguales
Topes oclusales
Barra cingular de Kennedy
Apoyados en las rugosidades palatinas

6.5. Apoyos oclusales

Son unas prolongaciones rgidas, que procedentes de la estructura protsica, mediante

un conector menor se sitan encima de los dientes, previa preparacin en el esmalte de
stos, para neutralizar las fuerzas verticales que tienden a clavar la prtesis en la mucosa
bucal. A la vez compensan las fuerzas horizontales.

Es importante la preparacin previa del esmalte para favorecer su asentamiento puesto

que las irregularidades del reborde marginal sobre el cual asiente, pueden impedir su
correcta adaptacin. El soporte se debe situar siempre sobre esmalte sano, amalgamas,
composite, piezas coladas.

Entre las funciones destacan:

Transmitir las fuerzas generadas en la oclusin, a lo largo de los ejes axiales de
los dientes en que se apoyan.
Impedir que el aparato se desplace y lesione los tejidos blandos.
Indirectamente mantener las puntas de los ganchos retentivos en su posicin
exacta y no variar el punto de retencin del gancho.
Los Conectores Menores de donde proceden, reciben y transmiten las fuerzas
laterales a los pilares.

497

 Actuar como retenedor indirecto.

En ligeras separaciones dentarias, su ubicacin interdentaria impide el impacto
alimentario.
Evitar la extrusin y la migracin dentaria.

Los apoyos pueden ser Oclusales (dan nombre a los elementos), incisales o cingulares.

6.6. Planos Gua

Son los planos que se tallan en las caras distales de los pilares que estn junto al
extremos libre y sobre los cuales se deslizan las placas. Proporcionan retencin y
estabilidad horizontal y guan la trayectoria de insercin y remocin de la prtesis.

6.7. Bases o Sillas

Las bases o sillas protsicas son la parte de la PPR que soportan los dientes artificiales y
consiguientemente reciben las fuerzas funcionales de la oclusin y las transfieren a las
estructuras de soporte. El objetivo fundamental est en relacin con la funcin
masticatoria, puesto que sobre estas estructuras se colocarn los dientes artificiales.

Entre las funciones de las bases destacan:

1. Soportar los dientes y las cargas ejercidas en ellas, las cuales son transmitidas
a los pilares y al resto de la estructura.
2. Funcin ferulizadora evitando que los dientes tiendan a migrar en sentido
horizontal y vertical.
3. Masticatoria.
4. Estimulacin funcional de los tejidos subyacentes, tanto por presin funcional
como por transmisin trmica en las bases metlicas.
5. Esttica.
6. Posibilidad de rebases.

498

7. RELACIONES OCLUSALES EN PRTESIS PARCIAL REMOVIBLE

Para conseguir la estabilidad de la PPR es necesario lograr unas relaciones oclusales

armnicas que deben seguir los siguientes criterios:
Contactos bilaterales y simultneos de los dientes posteriores en oclusin
cntrica.
En los casos dentosoportados, la oclusin ser semejante a la oclusin natural
armnica del paciente puesto que la estabilidad depende de los retenedores
directos.
En caso de que el antagonista sea una Prtesis Completa se procurar Oclusin
Bibalanceada.
En las prtesis mandibulares con extensiones distales se deben obtener contactos
simultneos en el lado de trabajo de los dientes naturales.
En casos de extensin distal bilateral se deben obtener contactos simtricos en el
lado de trabajo y de balanceo.
En las prtesis unilaterales, maxilares o mandibulares, con extensin distal,
requieren nicamente contactos en el lado de trabajo.
En la Clase IV es aconsejable el contacto con los dientes anteriores antagonistas
en mxima intercuspidacin, para evitar la erupcin continua de los dientes
naturales anteriores.

8. FASES CLNICAS

8.1. Anamnesis y Exploracin

Es necesario realizar una correcta Historia Clnica del Paciente, destacando las posibles
alergias a materiales que puedan ser utilizado en la fabricacin de la prtesis, el estado
de salud oral del paciente, as como el estado de las piezas remanentes que van a
soportar la carga y retencin de la PPR.
Es importante la realizacin de una correcta exploracin y pruebas complementarias
como radiografas panormicas para valorar la presencia de dientes incluidos, restos
radiculares o cualquier patologa que influya en el pronstico de la prtesis.

499

8.2. Toma de Impresiones

Las impresiones deben ser anatmicas, sin presin, mucoestticas y con alginato. Se le
pide al paciente que se enjuague con un colutorio para disminuir la tensin superficial,
lo que permite una mayor fluidez y difusin del alginato y facilita la eliminacin de
sangre y saliva.
Se utiliza una cubeta Rim-Lock adecuada al tamao de la boca o cubetas individuales si
fueran necesarias.
Se seca la boca con una gasa, principalmente el fondo del paladar duro donde hay
mucosidades; se toma un poco de alginato con el dedo ndice y se esparce por las
superficies oclusales y los espacios interdentarios de los dientes del paciente.

8.3. Obtencin de modelos y planchas bases

El vaciado del modelo con escayola se realiza inmediatamente despus de tomar las
impresiones para evitar variaciones dimensionales del material. Se prepara una lechada
de escayola. La separacin de la escayola del alginato se llevar a cabo con cuidado
para no romper los dientes esperando siempre el tiempo de fraguado recomendado de 45
minutos.

8.4. Montaje en articulador y paralelizacin del modelo

La paralelizacin es un procedimiento diagnostico que analiza las relaciones

dimensionales de los tejidos orales duros y blandos, y debe realizarse antes del diseo
de la PPR. Una vez paralelizados los modelos y realizado el diseo de la prtesis. Se
enviar al laboratorio la receta protsica que incluir el diseo, materiales, localizacin
de los retenedores y color de los dientes.

8.5. Prueba de la estructura metlica

Es importante que el tiempo que transcurra entre la toma de impresiones y la prueba de

la estructura sea el menor posible para evitar movimientos de las piezas y pueda dar
lugar a desajustes.

500

En esta prueba se debe controlar la cantidad de retencin de la prtesis, y aumentarla o

disminuirla con los alicates de media caa aplicados en la punta del brazo retenedor.
Adems se debe comprobar que ningn elemento pellizque los tejidos blandos de la
boca, que los conectores mayores asienten totalmente sin presionar y que los topes
estn en su sitio. La estructura no debe crear interferencias oclusales. Podemos retocarla
siempre que no quede comprometida su solidez

8.6. Prueba de dientes en cera y control de la oclusin

Al igual que en la prueba de la estructura metlica es necesario que el tiempo

transcurrido entre prueba y prueba sea el menor posible. Se coloca la prtesis en la boca
del paciente y se hacen las comprobaciones estticas, fonticas, de estabilidad y de
oclusin, adems de vuelve a comprobar el ajuste del resto de las estructuras. (Ver
comprobaciones en Tema 22: Prtesis Completa).

8.7. Acabado y entrega al paciente

Antes de introducir la prtesis en la boca del paciente debemos desinfectarla y realizar

ciertas comprobaciones como observar que no presente grietas en su cara interna, que
est bien pulida y sin deformaciones ni burbujas.
De igual modo debemos inspeccionar tambin la boca del paciente para comprobar que
no presente lesiones, aftas ni quemaduras, en este caso deberamos esperar a su
cicatrizacin. Si el paciente es portador de prtesis antiguas es importante que las retire
de la boca 24 horas antes para que se repongan los tejidos blandos.

8.8. Instrucciones orales y escritas. Determinacin de un programa de

revisiones y mantenimiento

Aconsejamos ver el tema 22, Prtesis Completa.

501

CAPTULO 24
RESTAURACION
PROSTODNTICA MEDIANTE
PRTESIS FIJA

502

CAPTULO 24
RESTAURACION PROSTODNTICA MEDIANTE PRTESIS
FIJA
GARCA GUERRERO I, VASALLO TORRES FJ, CALDERN CONGOSTO C.

OBJETIVOS:
1. Conocer los fundamentos fsicos bsicos de la prtesis fija.
2. Conocer y dominar la secuencia clnica de confeccin de prtesis fija.

NDICE:
1. Elementos de un puente
2. Indicaciones de la prtesis fija (PF)
3. Contraindicaciones de la PF
4. Planificacin del tratamiento para la reposicin de piezas dentarias mediante PF
4.1. Valoracin de los dientes pilares
4.2. Valoracin de los espacios edntulos
4.3. Elementos de la prtesis parcial fija
4.3.1. Pnticos en PF
a) Concepto
b) Tipos de pnticos
4.3.2. Retenedores en PF
a) Concepto
b) Clasificaciones
5. Principios generales en la preparacin de dientes pilares en PF
5.1. Localizacin de los mrgenes de la restauracin
5.2. Tipos de terminacin
5.2.1. Chmfer o chafln clsico
5.2.2. Chmfer o ngulo interno redondeado
5.2.3. Hombro recto o escaln
5.2.4. Filo de cuchillo
5.3. Preparacin para coronas de recubrimiento total
5.3.1. Tallado de la cara oclusal o del borde incisal del diente
5.3.2. Tallado de las caras axiales interproximales (mesial y distal)

503

5.3.3. Definicin y acabado de la lnea de terminacin marginal

5.3.4. Pulido de la preparacin
6. Toma de color
7. Toma de impresiones
8. Modelos de trabajo
9. Prueba de metal
10. Prueba de bizcocho
11. Cementado de la prtesis parcial fija
12. Revisiones

BIBLIOGRAFA BASICA
Liu FC, Luk KC, Suen PC, Tsai TS, Ku YC. Modified split-cast technique: a
new, timesaving clinical remount technique. J Prosthodont. 2010; 19(6):502-6.
Magne P, Douglas WH. Cumulolive. effect of successive restorotive procedures
on onlerior crown flexure: Intact versus veneered incisors. Quintessence Int.
2000; 31: 5-18.
Mallat Desplats E, Mallat Callis E. Preparacin de pilares. En: Mallat Callis E.
Prtesis fija esttica, un enfoque clnico e interdisciplinario. Barcelona: Editorial
Elsevier; 2006. p. 139-60.
Mallat Callis E. Toma de impresiones definitivas en prtesis fija. En: Mallat
Callis E. Prtesis fija esttica, un enfoque clnico e interdisciplinario. Barcelona:
Editorial Elsevier; 2006. p. 161-86.
Mallat Callis E. Criterios clnicos en la eleccin de la aleacin en metal
porcelana. Diseo de cofias y estructuras metlicas. En: Mallat Callis E. Prtesis
fija esttica, un enfoque clnico e interdisciplinario. Barcelona: Editorial
Elsevier; 2006. p. 187-228.
Mallat Desplats E, Mallat Callis E. Fases clnicas de prueba y acabado de la
prtesis. Toma de color. En: Mallat Callis E. Prtesis fija esttica, un enfoque
clnico e interdisciplinario. Barcelona: Editorial Elsevier; 2006. p. 253-90.
Mallat Callis E. Cementado definitivo en prtesis fija. En: Mallat Callis, E.
Prtesis fija esttica, un enfoque clnico e interdisciplinario. Barcelona: Editorial
Elsevier; 2006. p. 291-320.

504

 Shillingburg HT. Coronas de recubrimiento completo. En: Principios bsicos en

las preparaciones dentarias. 3 ed. Barcelona: Editorial Quintessence books;
2000. p. 83-94.
Shillingburg HT. Corona de cermica. En: Principios bsicos en las
preparaciones dentarias 3 ed: Barcelona: Editorial Quintessence books; 2000. p.
295-320.

505

La forma ms efectiva de sustituir dientes ausentes es mediante la colocacin de una

prtesis parcial fija. La ventaja de este tipo de tratamiento con respecto a las dems
restauraciones prostodncicas de carcter no fijo viene dada por:
Unin firme a los dientes remanentes (mediante cementado).
Esttica (ptima si se compara con PPR)
Confortabilidad: No representan un aumento de volumen que pueda repercutir
negativamente sobre las estructuras bucales existentes (lengua, labios, paladar).
Tienen accin de frula sobre los dientes soporte en los que van cementados, y
as evitan el desplazamiento dentario y la accin nociva de las fuerzas oclusales
antagonistas.
Transmiten al diente pilar las fuerzas de una manera fisiolgica (la PPF es
dentosoportada)
Permite mejor higiene que PPR

La necesidad de reemplazar dientes ausentes se hace obvia, para el paciente, cuando el

espacio edntulo se encuentra en el sector anterior de la boca. Tambin es igualmente
importante en la regin posterior (sobretodo para la mejora de la funcin masticatoria).

La arcada est en un estado de equilibrio dinmico, con los dientes apoyados entre ellos.
Cuando se pierde un diente, la integridad estructural de la arcada dentaria queda
interrumpida, existiendo una realineacin subsiguiente de los dientes hasta conseguir un
nuevo estado de equilibrio. Con frecuencia, los dientes adyacentes o antagonistas al
espacio edntulo se migran hacia l. stos, en especial, aquellos situados por distal del
espacio, pueden desplazarse en masa, si bien, es ms habitual que lo hagan con un
movimiento de inclinacin.

Las prtesis parciales fijas pueden clasificarse en simples o complejas, segn el nmero
de dientes a sustituir y la posicin del espacio edntulo de la arcada. La prtesis parcial
fija simple clsica es la que reemplaza un nico diente.

506

1. ELEMENTOS DE UN PUENTE

Retenedores: elementos del puente que aseguran la unin a los dientes remanentes, es
decir, a los dientes que actan como pilares, puesto que van cementados sobre ellos.

Pntico: es una pieza o piezas del puente que sustituyen a la pieza o piezas ausentes en
la brecha edntula. Recubren la zona de la brecha, el espacio edntulo.

Conector: es el elemento que permite la unin que se establece entre el retenedor y el

pntico. Los hay rgidos y lbiles. Su eleccin vendr determinada por los
requerimientos funcionales de la prtesis a colocar, si bien los ms utilizados son los
rgidos.

La configuracin habitual de este tipo de prtesis utiliza un diente pilar en cada extremo
del espacio edntulo para soportarla (puente dental simple). Si los dientes pilares estn
periodontalmente sanos, el espacio edntulo es corto y recto, y los retenedores estn
bien diseados, puede esperarse que la prtesis fija tenga una vida larga en la boca del
paciente.

2. INDICACIONES DE LA PRTESIS FIJA

Son mltiples las indicaciones de prtesis fija, entre ellas tenemos aquellos casos como
los dientes con lesiones cariognicas muy extensas en los que resulta inviable el realizar
el tratamiento reconstructivo, en los defectos morfolgicos en los que existe una
afectacin funcional y/o esttica, en traumatismos coronarios amplios, en tinciones
dentales intrnsecas difcilmente solventadas mediante blanqueamientos o tratamientos
conservadores, anomalas por malposicin o incluso por lesiones no cariognicas como
abrasiones o erosiones causadas por alteraciones parafuncionales, sin embargo la
principal indicacin es la reposicin de piezas dentales por ausencias dentales.

507

3. CONTRAINDICACIONES DE LA PRTESIS FIJA

Las principales contraindicaciones sern todos aquellos dientes en los que preveamos
que la salud pulpar puede ser cuestionable por pulpitis irreversible o necrsis pulpar,
estando en estos dos ltimos casos indicado el tratamiento de conductos previo a la
colocacin de cualquier tipo de tratamiento restaurador mediante prtesis fija, en
aquellos casos en los que observemos en la exploracin radiogrfica lesiones como la
periodontitis apical o reabsorciones internas o externas radiculares. Tambin estar
contraindicado el uso de PF en aquellos pacientes con mala higiene bucal y difcilmente
motivables, con alteraciones gingivales o periodontales no controladas, obstculos y
condiciones oclusales poco claras como los pacientes con sobremordida o dientes muy
elongados (con una corona clnica muy alta) o por el contrario en aquellos pacientes que
no presenten suficiente tejido dental remanente por encima del surco gingival (ferrule)
que pueda proporcionar una suficiente retencin. Los aspectos socioeconmicos sern
motivo de contraindicacin en algunos casos.

4. PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO PARA LA REPOSICIN DE

PIEZAS DENTARIAS MEDIANTE PRTESIS FIJA

4.1. Valoracin de los dientes pilares:

La eleccin adecuada de los dientes pilares es uno de los puntos ms importantes a la

hora de planificar cualquier tratamiento con prtesis parcial fija. Debemos tener en
cuenta que los dientes pilares adems de absorber las cargas oclusales, que inciden
sobre ellos directamente, van a tener que soportar las fuerzas que recibe el pntico, que
se van a transmitir a travs de los conectores y los retenedores hacia los dientes pilares.

A la hora de valorar los dientes pilares debemos valorar los siguientes factores:
Vitalidad pulpar de diente pilar:
o El pilar ideal es un diente vivo, sin caries ni restauraciones.
o El diente tratado endodnticamente puede ser pilar de puente, siempre y
cuando est asintomtico y presente en la radiografa un perfecto sellado
508

apical con ausencia de imgenes radiolcidas periapicales. Adems debe

presentar una parte de estructura dentaria remanente coronal sana, para
poder reconstruir la estructura dentaria perdida.
Estado de la corona del diente pilar.
o El pilar ideal es aquel que conserva la estructura de su corona, y que por
tanto no presenta caries, ni erosiones cervicales, ni abrasiones oclusales,
o El pilar ideal es aquel que no presenta ningn tipo de restauracin previa.
o El pilar ideal es aquel, cuya corona anatmica es igual o similar a la
corona clnica, puesto que la lnea de terminacin marginal de la
restauracin en PF idealmente debe hacerse en esmalte dentro de los
lmites de la corona anatmica del diente pilar.

Estado periodontal de los pilares:

o El diente pilar no debe tener movilidad, inflamacin ni bolsas
periodontales.
o Debe existir enca insertada suficiente (aproximadamente 2mm de
anchura) para que se mantenga la salud del periodonto. Adems de una
ausencia de lesiones de furca en el caso de dientes multirradiculares.

Estado de la raz y de los tejidos de soporte del pilar

o Proporcin corona-raiz: proporcin 1:2
o Configuracin y morfologa de la raz del diente pilar
o Superficie radicular de soporte

4.2. Valoracin de los espacios edntulos:

La adecuada valoracin de las brechas va a condicionar entre otras cosas:

El nmero de pilares necesarios para los retenedores

La morfologa ms adecuada de los pnticos en su cara gingival

Las caractersticas biomecnicas del puente

Para ello debemos prestar atencin a los siguientes aspectos:

1. Longitud de la brecha
2. Forma de la brecha
3. Forma del reborde desdentado

509

4. Situacin y localizacin de la brecha

5. Disposicin de espacio prottico

4.3. Elementos de la Prtesis Parcial Fija:

4.3.1. Pnticos en prtesis fija

a) Concepto:
Es aquella parte de una prtesis parcial fija que reemplaza , repone y ocupa el lugar de
un diente ausente, a la vez que restaura la funcin, la esttica y el confort perdido,
manteniendo adems la salud fisiolgica de los tejidos de la zona edntula.

El estudio y diseo de los pnticos es muy importante y condiciona en gran medida el

fracaso o el xito de un puente.
Un pntico debe presentar una correcta anatoma en cuanto a forma y contorno que
aseguren la funcin. Permitir una higiene adecuada que mantenga una salud gingival
constante.

b) Tipos de Pnticos:

1- Pntico en silla de montar

Tiene una superficie de ajuste cncava, amplia y ancha que sobrepasa la cresta residual
por vestibular y palatino. Es muy esttico, porque reemplaza la porcin ms apical del
diente pero imposibilita la higiene por retencin de alimento.

2- Pntico cnico
Solo tiene un punto de contacto pasivo con la fibromucosa de la cresta residual. Es poco
esttico pero muy higinico. Est indicado en la zona postero-inferior (en zona posterosuperior no se suelen colocar porque interfiere en la fonacin). Su adaptacin es buena
en un reborde mandibular plano.

3- Pntico en pico de flauta

Consiste en una modificacin del anterior. La superficie del pntico contacta
pasivamente con la cresta en su porcin vestibular, lo que le confiere ms esttica al
510

restaurar ms volumen dentario. Es el pntico ms empleado, estando indicado para

sustituir dientes en la arcada superior y zona antero-inferior. Es de fcil higiene y su
esttica aceptable.

4- Pntico higinico
Se trata de aquellos pnticos que estn separados de la cresta alveolar con una distancia
de 3mm (ptimo) o como mnimo de 0,5-1mm, es decir no mantiene ningn contacto
con el reborde edntulo.
Son pnticos muy dbiles y con poca esttica, pero estn indicados en casos de grandes
reabsorciones de la cresta, tramos cortos, pacientes periodontales y tramos mandibulares
posteriores.

5- Pntico estrecho
Son aquellos pnticos en los que el dimetro V-L se reduce en al menos un 20%, a
expensas de la zona lingual. No es un tipo de pntico aconsejable puesto que la
reduccin oclusal no permite un correcto diseo de la morfologa oclusal, contribuyendo
a la sobrecarga de los dientes pilares y favoreciendo a la impactacin de alimento en la
mucosa lingual.

4.3.2. Retenedores en prtesis fija

a) Concepto:

Los retenedores, son aquellos elementos de una prtesis parcial fija (puente dental) que
une los muones de los dientes pilares al resto de la restauracin. Son restauraciones,
extracoronarias en general, que estn cementadas a los dientes pilares preparados, y
conectados con los pnticos por medio de conectores.

b) Clasificaciones:

I/

Retenedores intracoronarios o incrustaciones: inlays y onlays.

Retenedores extracoronarios

511

II/

Coronas de recubrimiento total: son los retenedores ms utilizados

Metlicas

Metal-Porcelana (los ms utilizados)

Cermicas (Jacket de cermica reforzadas)

Coronas telescpicas

Coronas de recubrimiento parcial:

o Tinker

invertida

corona partida

7/8

5. PRINCIPIOS GENERALES EN LA PREPARACIN DE DIENTES PILARES

EN PRTESIS FIJA

5.1. Localizacin de los mrgenes de la restauracin

Los mrgenes de la restauracin deben situarse en la vecindad del periodonto y su

localizacin con respecto a la enca ser importante a la hora de preservar la salud
periodontal.

Segn su localizacin las lneas de terminacin pueden ser:

o Terminaciones Supragingivales: Se localizan por encima del margen
gingival (idealmente 1mm por encima).
o Terminaciones Yuxtagingivales: Se localizan justamente junto al margen
gingival.
o Terminaciones Subgingivales o Infragingivales: Se localizan por debajo
del margen gingival, en el interior del surco gingival (ideal 0,5-1mm).

5.2. Tipos de terminaciones

512

5.2.1. Chamfer o chafln clsico o convencional

La lnea de terminacin tiene una morfologa curva, la pared axial recta, se contina con
una curva de unos 45, de concavidad externa, que termina en la pared radicular,
formando un ngulo cavo-superficial agudo.
Es la terminacin ms conservadora con la estructura dentaria. Por ello, permite una
excelente adaptacin del tpico margen de metal, con un borde agudo, de las
restauraciones coladas (metlicas).
Su profundidad debe ser de entre 0,5- 0,7mm. Su morfologa curva minimiza el estrs y
la tensin sobre la capa de cemento, por lo que la integridad marginal tendr menos
posibilidades de fracasar.

5.2.2 Chamfer o ngulo interno redondeado

Este tipo de terminacin presenta el radio de la curva ms grande que el chamfer

convencional, y termina en la pared radicular formando un ngulo cavo-superficial de
casi 90.
La profundidad del chamfer de ngulo interno redondeado ser variable en funcin del
material restaurador del margen protsico.

5.2.3 Hombro recto o escaln

a) Hombro recto puro:

Con un ngulo o lnea interna de 90 se consigue un margen plano amplio de 1-1,2mm
que es ideal para la terminacin de los mrgenes de las coronas totalmente cermicas o
jakets de porcelana clsica. Este margen proporciona resistencia a las fuerzas oclusales,
minimizando las tensiones que, por traccin, podran fracturar la porcelana.

b) Hombro recto radial u Hombro redondeado:

Es un hombro con un ngulo o lnea interna de 93 que representa un ngulo interno
redondeado entre la pared axial y la pared plana gingival. Ese ngulo interno
redondeado reduce la tensin sobre el diente y solo disminuye la anchura del hombro
muy ligeramente, de manera que el soporte para los mrgenes de una restauracin de
cermica es bueno.
513

c) Hombro biselado:
Consiste en preparar un hombro recto radial y despus realizar un bisel estrecho (0,3-0,5
mm de ancho) con una angulacin de 30-45 en la parte ms externa del hombro.

5.2.4. Filo de cuchillo

Es una preparacin de mnimo espesor 0,3mm, de borde agudo y que se contina con la
pared axial, formando con sta un ngulo muy abierto de 160-170, por lo que no es una
lnea de terminacin ntida.

5. 3 Preparacin para coronas de recubrimiento total

5.3.1 Tallado de la cara oclusal o del borde incisal del diente

Se deben orientar las fresas siguiendo las vertientes cuspdeas en dientes posteriores y
caninos, y siguiendo el borde incisal de los incisivos, para lograr as un tallado uniforme
y anatmico. Redondear los ngulos.
La cantidad de diente que debemos reducir depender del tipo de corona. Para coronas
de metal-porcelana la profundidad de tallado ser de 1,5-2 mm en dientes posteriores, y
de 2 mm para dientes anteriores.

5.3.2 Tallado de caras axiales interproximales (mesial y distal)

El objetivo principal ser conseguir una ligera convergencia hacia oclusal o incisal, de
3 en cada una, para lograr la conicidad ideal de 6 en total y aportar retencin.
La cantidad de diente a eliminar ser variable pues lo principal es eliminar lo necesario
hasta lograr esa convergencia gingivo-oclusal.

5.3.3 Tallado de las caras libres (vestibular y palatina o lingual)

a) Cara vestibular
Debido a su morfologa convexa, debe tallarse siempre en dos planos que finalmente
uniremos suavizando la transicin entre ambos:

514

 Un plano ser el correspondiente a la mitad gingival o cervical: Ha de

tener una ligera convergencia hacia oclusal o incisal (3) para aportar
retencin
Otro plano corresponder a la mitad oclusal o incisal: Este plano se
dirigir ms acusadamente hacia lingual, proporcionando mayor espacio
al material cermico en los dientes anteriores y con ello mayor esttica,
a la cofia metlica en posteriores proporcionando ms resistencia y
solidez.
La cantidad de reduccin dentaria en esta cara depender nuevamente del tipo de
corona, siendo de aproximadamente 1,5mm para coronas de metal-porcelana.

b) Cara palatina o lingual

Dientes anteriores:

La reduccin axial palatina tiene por objetivo principal lograr una pared casi
paralela a la pared vestibular cervical, para aportar retencin y estabilidad.
La capacidad de tallado estriba entre 0,5-1mm.
La reduccin de la concavidad palatina y del cngulo tiene como objeto
lograr una superficie cncava para aportar solidez estructural, sobretodo en
superiores, donde se recibirn los contactos incisales antagonistas. La
reduccin ser entre 0.7-1mm.

Dientes posteriores:

La reduccin axial palatina o lingual debe crear una pared convergente hacia
oclusal, al igual que la vestibular. La lnea de terminacin ser la que
condicione la profundidad del tallado. As para coronas de metal porcelana
basta con tallar a partir de un chamfer de 0,5mmm.

5.3.3 Definicin y acabado de la lnea de terminacin marginal

La lnea de terminacin se va definiendo durante el tallado de las cuatro superficies

axiales. Cuando hayamos terminado stas, procederemos al acabado de la lnea de
terminacin, comprobando tanto morfologa, como grosor y localizacin adecuada con
respecto al margen gingival.

515

5.3.4 Pulido de la preparacin

Para finalizar se realizar un ligero biselado y pulido de los ngulos y bordes mediante
gomas o discos para pulido.

6. TOMA DE COLOR

Munsell describi tres dimensiones sobre las que se fundamentan las escalas del color:

- Tono o matiz: Es el nombre del color, es decir, es el color propiamente dicho

- Croma: Es la saturacin o la intensidad del tono.
- Valor: Representa la claridad u oscuridad relativa a un color. Es la cualidad que
relaciona el color con la escala de grises. Desde un punto de vista clnico el valor es el
factor ms importante en la eleccin de un color.

Algunos consejos bsicos sobre cmo realizar la toma del color, son los siguientes:

1. Realizarla al principio de la visita, antes de anestesiar al paciente.

2. Pedir segunda opinin (auxiliar), o realizar varias tomas de color en
diferentes das.
3. No mirar ms de 5 segundos el diente y descansar la vista mirando
cartulina gris o azulada
4. El diente (y los dientes adyacentes y/o antagonistas) debe estar limpio y
hmedo. Si la paciente lleva los labios pintados, habr que
desmaquillarlos antes.
5. Condiciones ambientales:
-

Ideal: luz natural indirecta en da soleado entre las 11-12 de la

maana y las 3-4 h. de la tarde.

Luz artificial: lmparas de luz corregida a 20 cm de la cara del

paciente.

No utilizar la lmpara del equipo.

516

7. TOMA DE IMPRESIONES

Material: Siliconas y mercaptanos.

La toma de impresiones tiene por objeto la reproduccin de la lnea de terminacin de

las preparaciones y la reproduccin exacta de muones y del resto de los dientes de la
arcada en situacin de reposo.

Existen diferentes tcnicas para la toma de impresiones tales como la tcnica doble
mezcla o la tcnica doble impresin.

Conseguir la exposicin de los mrgenes en mrgenes subgingivales es fundamental, ya

que nos va a permitir que el material de impresin fluido alcance todo el margen y
penetre en el surco gingival. Para ello la enca deber estar en perfecto estado de salud
para evitar errores por cambios posteriores a la impresin ya que nos interesa una
estabilidad en los mrgenes del surco gingival.

Debemos colocar hilo retractor con un instrumento especfico. El grosor del hilo
debemos elegirlo en funcin de la profundidad del surco (sondar).

8. MODELOS DE TRABAJO

El material ideal de vaciado de los modelos de trabajo para la confeccin de prtesis fija
ser la escayola piedra mejorada. Una vez tomadas las impresiones y vaciadas con
escayola deben ser separadas antes de 1 hora y adems se aconseja que el zocalado debe
tener una base redondeada.

Para el correcto vaciado la cubeta debe ser apoyada sobre un vibrador de escayola,
asimismo la cubeta siempre debe secarse, con el fin de evitar poros e imperfecciones,
para conseguir que el modelo sea una rplica exacta de la boca del paciente con unos
lmites de la preparacin perfectamente definidos.

517

9. PRUEBA DE METAL

La primera prueba a la que debemos someter la prtesis fija es la prueba de la estructura

de metal, que conforma la estructura interna de la misma. Para ello antes de probarla en
la boca del paciente, debemos prestar especial atencin a los siguientes puntos:
Inspeccin de las piezas coladas
Comprobar asentamiento y ajuste del colado en el modelo
Comprobar que no existan poros, fisuras o imperfecciones en el metal colado.

Una vez comprobado el ajuste, asentamiento y colado en el modelo de trabajo

pasaremos a realizar las comprobaciones directamente en los propios pilares en boca del
paciente apoyndonos para ello de una sonda periodontal.

Una vez que observemos que todo est correcto pasaremos a la toma de color (o
comprobacin de la misma, si ya lo habamos hecho en la primera cita) y registro de
mordida.

10. PRUEBA DE BIZCOCHO

En esta segunda prueba debemos volver a comprobar la prtesis en los modelos y en la

boca del paciente comprobando los siguientes puntos:
-

Adaptacin a los mrgenes de las preparaciones.

Adaptacin de los pnticos a la fibromucosa.

Existencia de troneras entre piezas del puente.

Tensin generada en los puntos de contacto con los dientes proximales al puente
o corona.

Contactos oclusales en intercuspacin

Ajuste de prematuridades o interferencias si existieran en la restauracin.

Prueba esttica en boca : color, forma, tamao

518

11. CEMENTADO DE LA PRTESIS PARCIAL FIJA

sta es la ltima fase, en la que la prtesis viene con la cermica glaseada.

Para un cementado correcto debemos realizar previamente los siguientes pasos:

Barnizado del mun para evitar irritacin pulpar.
Limpieza y desecacin de la prtesis.
Adecuada preparacin del cemento.
Pincelado con cemento del mun y de los retenedores; colocar cemento slo en
mrgenes de la prtesis.
Insercin de la prtesis en su posicin exacta.
Mantener presin hasta el fraguado inicial del cemento.
Eliminacin de excesos de cemento.
Limpieza de restauracin y dientes afectados.
Comprobacin de contactos oclusales.

En este punto lo ideal es que no sea necesario el realizar ningn tipo de cambio (ya que
es un mero paso de la prueba anterior en las que se asume que si todas las pruebas
anteriores han sido correctamente revisadas, en esta ltima no debera verse modificado
nada). La gran diferencia reside en que una vez horneada la cermica es complicado
realizar modificaciones de forma y ajuste ya que es necesario volver a hornear la
prtesis con el consiguiente riesgo de fractura de la cermica que puede conllevar est
acto.

Los requisitos que debe cumplir un cemento definitivo son:

Proporcionar una buena retencin
Conseguir un correcto sellado marginal y tener una ausencia de solubilidad en el
medio oral
Presentar buenas propiedades fsicas (resistencia a la compresin y a la tensin)
Actividad cariosttica o antimicrobiana.
No ser irritante y ser totalmente biocompatible.
Permitir ser eficiente a un grosor mnimo de la pelcula de cemento.
Ser de fcil manejo.

519

12. REVISIONES

Todo paciente portador de una prtesis fija debe estar sometido a un control
postoperatorio regular, tanto clnico como radiolgico, que nos permita controlar las
posibles filtraciones y caries interproximales. Adems de una pertinente revisin a la
semana, debemos controlar el estado de los pilares a los 3 y 6 meses, al ao y
posteriormente, dependiendo de la higiene del paciente, individualizaremos las citas
en cada caso.

520

CAPTULO 25
RESTAURACION
PROSTODNTICA MEDIANTE
PROTESIS MIXTA

521

CAPTULO 25
RESTAURACION PROSTODNTICA MEDIANTE PROTESIS
MIXTA
VASALLO TORRES FJ, SANTIAGO PREZ B, GARCIA VALTUILLE A.

OBJETIVOS:
1. Comprender los criterios bsicos donde se fundamenta el diagnostico y plan
de tratamiento en prtesis mixta.
2. Dominar las secuencias de laboratorio.
3. Conocer y dominar la secuencia clnica de confeccin de prtesis mixta.

NDICE
1. Indicaciones
2. Contraindicaciones
3. Posibilidades teraputicas
3.1. Parmetros a tener en cuenta segn el tipo de arcada antagonista
3.2. Diseos en arcada acortada
3.3. Diseos en arcada interrumpida
3.4. Parmetros a tener en cuenta en pacientes con disminucin de la cantidad y
calidad del soporte periodontal.
4. Secuencia de tratamiento
5. Protocolo de mantenimiento

BIBLIOGRAFA BSICA
Vzquez de Prada Valares J, Del Ro Highsmith J. Restauracin morfofuncional
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Editorial Quintessence books. 2000.

522

El principal objetivo de una prtesis mixta es la rehabilitacin de la arcada, devolviendo

funcin y esttica. Para ello se usar una combinacin de prtesis parcial removible
(PPR) y prtesis fija (PF), con la cual ferulizaremos los dientes pilares.

Tiene como caracterstica principal la utilizacin de ataches, con lo que se sustituyen los
retenedores convencionales circunferenciales dando una mayor esttica. Adems de esta
ventaja de tipo esttico, los ataches logran una ferulizacin cruzada, consiguindose un
control de las fuerzas y un soporte ms favorable para el sostn dental, los planos gua y
los apoyos. Los anclajes podrn ser rgidos o articulados, valorando su uso en cada caso.

Se puede decir que la prtesis mixta aporta tanto las ventajas como las desventajas de la
prtesis parcial removible y de la prtesis fija.

1. INDICACIONES

Las indicaciones de la prtesis mixta son prcticamente las mismas que para una
removible (PPR), especialmente en aquellos casos en los que exista compromiso
esttico:
- Clase IV Kennedy con ms de dos ausencias, buen soporte periodontal, con o
sin necesidad de restauracin del grupo anterior.
- Clase III Kennedy, con dos o tres ausencias, buen soporte periodontal y que
necesiten restauracin del grupo anterior.
- Clases I y II Kennedy de extremos libres, con buen soporte periodontal y donde
sea necesario restaurar el grupo anterior.
- Gran divergencia entre los pilares que llevarn retenedores para la prtesis
removible.
- Dientes aislados, con soporte periodontal reducido.

Tambin es aconsejable el uso de este tipo de prtesis en todos los casos anteriores
cuando adems se pretende ferulizar dientes periodontales sin movilidad y con un
pronstico favorable. Mediante el uso de ataches se consigue que la aplicacin de las
fuerzas se realice en un punto ms apical al diente pilar, acortando el brazo de palanca y
dirigiendo las fuerzas sobre el eje longitudinal del diente. Esto har adems que las
523

fuerzas generadas en los movimientos de insercin-desinsercin de la prtesis

removible sean mucho ms favorables, ya que los pilares son ms paralelos entre s y no
se veran afectados por el contorno natural de los dientes.

De igual modo pueden usarse coronas telescpicas para conseguir un paralelismo que
mejorara la correcta insercin y desinsercin de la prtesis.

2. CONTRAINDICACIONES

Si bien las indicaciones son iguales a una PPR, las contraindicaciones de este tipo de
restauracin mixta van a depender sobre todo de la parte fija de la misma:
- Coronas clnicas cortas y/o poco voluminosas, puesto que la retencin de la
prtesis fija se vera muy reducida.
- Coronas debilitadas estructuralmente con grandes obturaciones, con riesgo de
fracturas.

Adems de las mencionadas, existen contraindicaciones relativas como son:

- Deficiente higiene oral del paciente.
- La habilidad del paciente para insertar y desinsertar sus prtesis removibles.
- Pacientes bruxmanos.

3. POSIBILIDADES TERAPUTICAS

Frente a un paciente donde se plantee el uso de una prtesis mixta debemos valorar cada
diente residual de forma individual. Es necesario estudiar su alineacin y ubicacin en
la arcada, as como el tamao de la corona y su morfologa. Tambin es importante
valorar la forma y longitud radicular, su posible movilidad y la cantidad y calidad del
soporte periodontal. Un apartado muy importante es la valoracin de la salud pulpar.

La valoracin de los pilares nos indicar el tipo de anclaje que debamos elegir. Es
posible utilizar un nico pilar si es un canino o molar vital y el anclaje es resilente. Si el
anclaje fuera rgido se necesitan al menos 3 pilares (si no fuera as, se produciran
524

fuerzas de palanca que desinsertaran el retenedor ms alejado). Cuando el pilar sea un

incisivo debe ferulizarse con otros dos dientes. En casos donde los dientes pilares estn
endodonciados, stos deberan estar reforzados con postes o pernos y ferulizados a los
dientes adyacentes si fuera posible.

En cuanto al tejido peridentario, si la fibromucosa es muy depresible y con falta de

soporte, est completamente contraindicado el uso de anclajes.

El espacio prottico es otro factor a tener en cuenta para determinar la eleccin del
atache:
en las clases III y IV de Kennedy, los ataches suelen ser rgidos
intracoronarios o interdentales. Este tipo de ataches transmiten las cargas
verticales y oblicuas hacia el eje longitudinal del diente, por lo que en
casos con escaso soporte periodontal estn contraindicados. Cuando no es
posible colocar ataches rgidos intracoronarios, se pueden usar ataches
rgidos

extracoronarios,

siendo

necesario

hacer

microfresados

retenedores indirectos, estabilizadores y un extenso apoyo fibromucoso (ya

que alejan las fuerzas del eje del diente);
en las clases I y II de Kennedy, se deben hacer caras oclusales estrechas y
brazos de palanca cortos, para que las fuerzas sean las mnimas posibles,
ya que transmiten las fuerzas fuera del eje longitudinal del diente. Se debe
intentar compensar la diferente resilencia entre la parte fija y los extremos
libres mediante la utilizacin de bases y conectores amplios que aporten
estabilidad y con el uso de ataches resilentes, topes y microfresados
utilizando tcnicas de presin selectiva.

3.1. Parmetros a tener en cuenta segn el tipo de arcada antagonista

El modelo oclusal a seguir con las prtesis mixtas ser igual que para una PPR.

Cuando el paciente requiera de la rehabilitacin de ambas arcadas con prtesis mixtas

los anclajes deben ser resilentes en la inferior. Slo si el soporte estuviera ms
comprometido en la arcada superior, se colocarn ah los anclajes.

525

Cuando la arcada antagonista sea una prtesis completa no ser necesario el uso de
anclajes resilentes, pudindose colocar anclajes rgidos.

3.2. Diseos en arcada acortada

Pertenecen a este grupo las clases I y II de Kennedy. En el maxilar se usarn bases y

conectores suficientemente amplios y se ferulizarn un mnimo de tres dientes
anteriores. Los ataches sern de tipo extracoronarios rgido.

En la prtesis inferior, de igual modo buscaremos la ferulizacin de los pilares, en este

caso utilizando anclajes extracoronarios resilentes bien paralelizados y bases extendidas
y rebasables.

Cuando quedan pocos dientes con una superficie periodontal adecuada y que necesiten
ser restaurados utilizaremos coronas con anclajes que permitan movimientos verticales
y de rotacin (bolas), con un extenso apoyo mucoso para evitar tensin excesiva en los
mismos.

3.3. Diseos en arcada interrumpida

Hablamos de arcada interrumpida en las clases III y IV de Kennedy, y estar indicada

en los casos en los que se vaya a ferulizar los dientes remanentes con coronas unidas
entre s por barras con anclajes interdentales rgidos. En la mayora de los casos se
tratar de pacientes con patologa periodontal pero con una superficie periodontal til de
al menos el 50% de la longitud de la raz, ya que en los pacientes sin patologa se
valorar siempre la posibilidad de hacer una prtesis parcial fija convencional.

La parte removible encajar de modo telescpico sobre los pilares ferulizados,

reponiendo dientes y sustrato alveolar.

Para colocar este tipo de prtesis mixta, es imprescindible que el paciente mantenga una
excelente higiene y seguir un estricto programa de mantenimiento.

526

3.4. Parmetros a tener en cuenta en pacientes con disminucin de la

cantidad y calidad del soporte periodontal

En cuanto al uso de estas prtesis en pacientes con patologa periodontal debemos tener
en cuenta una serie de factores para su uso:

Si existe movilidad de los dientes remanentes estar contraindicado el uso de

anclajes.

En los casos donde los dientes remanente no presenten movilidad pero tengan un
soporte periodontal disminuido, el apoyo de la prtesis debe ser en gran medida
mucosoportado, lo que se conseguir con bases y conectores amplios. En estos
casos donde las bases han de ser amplias el ajuste ser pasivo, sin tensiones. No
es aconsejable usar ms de dos ataches, y siempre habr que asegurarse de que
estn bien paralelizados tridimensionalmente.

Cuando exista alteracin de furca, mala calidad del periodonto o desproporcin

corona-raz debemos saber que el uso de anclajes est contraindicado. Los
ataches resilentes pueden usarse cuando exista una reduccin del soporte
periodontal igual o menor del 50%, siempre realizando apoyo fibromucoso,
estricto control periodontal y utilizando microfresados con planos gua para
aumentar la estabilidad de la prtesis.

La ferulizacin de los dientes pilares est indicada cuando el soporte periodontal

est comprometido (pero nunca si hay movilidad), cuando hay pilares no
mviles adyacentes a extensiones distales y los rebordes residuales tengan una
reabsorcin sea severa.

El modelo oclusal buscar que la carga sea lo ms axial posible, evitando fuerzas
laterales sobre los pilares, buscando apoyar todo el conjunto en los contactos
cntricos. En los movimientos de disclusin debemos optar por contactos
mutuamente protegidos siempre que los caninos estn en buen estado o el diseo
prottico lo permita.

527

4. SECUENCIA DE TRATAMIENTO (por citas)

1 CITA:
a. Historia clnica y anamnesis:
b. Exploracin intra y extraoral, estudio radiolgico y oclusal para:
1. Valoracin dental: estado pulpar y periodontal.
2. Valoracin prostodntica:
-

Situacin y nmero de pilares

Forma de la raiz

Espacio prottico

Fuerzas incidentes

2 CITA:
a. Toma de impresiones preliminares para la confeccin de modelos estudio
y montaje en articulador.
b. Seleccin de pilares y del sistema de anclaje. Diseo de la prtesis.
c. Encerado diagnstico si procede.
d. Confeccin de provisionales.
3 CITA:
a. Anestesia y preparacin de los dientes pilares: endodoncias si fueran
necesarias, tallado en funcin del atache seleccionado.
b. Toma de impresiones definitivas:
-

Confeccin de modelos maestros, planchas base y rodillos de cera

Toma de registros y montaje en articulador.

c. Colocacin de provisionales.
4 CITA:
a. Retirada de los provisionales.
b. Prueba de metal de las coronas: comprobar ajuste, estabilidad, mrgenes,
contactos proximales y espacio oclusal.
c. Seleccin del color.
d. Recementado de provisionales.
528

 5 CITA:
a. Retirada de provisionales.
b. Prueba de bizcocho de la parte fija: comprobaciones estticas y oclusales.
Ajuste oclusal si fuera necesario.
c. Impresiones de arrastre (silicona fluida y alginato) para confeccin de la
parte removible.
d. Recementado de provisionales.
6 CITA:
a. Retirada de provisionales
b. Prueba de la parte remobible (comprobacin de factores esteticos y
oclusales). La insercin de la parte removible y fija debe ser simultnea.
Ajuste oclusal si fuera necesario.
c. Recementado de provisionales.
7 CITA:
a. Retirada de provisionales.
b. Prueba de la prtesis terminada.
c. Cementacin de la parte fija e insercin de la parte removible
simultneamente.
d. Ajuste oclusal final.
e. Consejos al paciente: educacin sobre insercin y desinsercin de la
prtesis.
f. Alta e instauracin de un programa de revisiones peridicas.

5. PROTOCOLO DE MANTENIMIENTO

Tras la entrega de la prtesis al paciente, debemos educarle en referencia a su nueva

masticacin; el paciente deber realizar una carga progresiva con el fin de no lesionar
sus tejidos blandos.

Debemos tambin dar unas rigurosas indicaciones de higiene oral, no slo ensearemos
las tcnicas de cepillado adecuadas, sino que tambin instruiremos a nuestros pacientes
529

en el uso de la seda o hilo dental (incluyendo la seda de extremos semirgidos

superfloss), as como de los cepillos interproximales. Podemos recomendar algn tipo
especfico de colutorio adecuado a las necesidades de cada paciente (flor, clorhexidina,
triclosn).

Se recomienda la primera revisin a la semana. En ella se reforzar el uso de los

colutorios y la motivacin en las tcnicas de higiene complementarias. En esta cita se
realizarn tambin las correcciones oportunas y se retocarn las bases de la prtesis
removibles si hubieran causado algn tipo de molestia al paciente.

Posteriormente se harn revisiones peridicas cada 3 o 6 meses, segn creamos

oportuno. En cada revisin se realizar el examen periodontal completo de los dientes
pilares, se revisar la higiene del paciente, realizando tartrectoma y/o tratamiento
periodontal si fuera oportuno. Se aplicar flor y se limpiarn las prtesis con
ultrasonidos. Se revisar el estado de los ataches, sustituyendo los elementos de friccin
si estos no estuvieran en buen estado; tambin se valorar el estado de la prtesis
removible, as como la necesidad de rebasado de las bases.

530

CAPTULO 26
PRTESIS SOBRE IMPLANTES

531

CAPTULO 26
PRTESIS SOBRE IMPLANTES
VASALLO TORRES FJ, HERNNDEZ GARAY L, GONZALEZ SANZ AM

OBJETIVOS
1. Conocer y saber ciertos trminos relacionados con la implantologa.
2. Saber diagnosticar y planificar un tratamiento de implantoprtesis.
3. Conocer y diferenciar los distintos tratamientos de prtesis sobre
implantes.
4. Conocer los patrones oclusales utilizados en prtesis sobre implantes.

NDICE
1. Introduccin
2. Prtesis Fija
2.1.

Concepto

2.2.

Ventajas

2.3.

Inconvenientes

2.4.

Indicaciones

2.5.

Implante unitario
2.5.1. Indicaciones
2.5.2. Ventajas
2.5.3. Inconvenientes

2.6.

Prtesis fija-removible
2.6.1. Indicaciones
2.6.2. Ventajas e inconvenientes de la rehabilitacin fijaremovible frente a la rehabilitacin fija.
2.6.3. Ventajas e inconvenientes de la rehabilitacin fijaremovible frente a las sobredentaduras.

3. Sobredentaduras
3.1.

Concepto

3.2.

Indicaciones

3.3.

Ventajas

3.4.

Desventajas

532

3.5.

Eleccin del sistema de retencin

3.5.1. Barras
3.5.2. Elementos unitarios a friccin: ataches resilentes y
bolas.
3.5.3. Imanes o magnetos.

4. Modelos oclusales en prtesis fija sobre implantes como medio para regular las
fuerzas

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534

1. INTRODUCCIN

El tratamiento con implantes es una opcin de teraputica disponible para cualquier

paciente que lo requiera sin distincin de sexo o edad. Las excepciones para este tipo de
tratamiento son aquellos pacientes que presentan enfermedades crnicas e
incontrolables, o con anormalidades en las mucosas o en los huesos del maxilar o
mandbula.

En este captulo queremos abordar los distintos tratamientos existentes de prtesis sobre
implantes, plantendonos cuando est indicado o contraindicado un tipo de prtesis u
otra, as como las ventajas y desventajas de cada tratamiento.

Nos parece importante, antes de acometer los distintos tratamientos con implantes,
hacer referencia a ciertos trminos relacionados con la implantologa, sin los cuales es
difcil entender el funcionamiento de stos con respecto la prtesis.

Algunos de estos trminos son:

Biomecnica:

Por biomecnica se entiende la respuesta de los tejidos biolgicos a las cargas que se
aplican sobre los mismos. Para su estudio se utilizan los medios y mtodos de la
ingeniera mecnica aplicada a las relaciones existentes entre estructura y funcin de las
fuerzas vivas.

La validez universal de los principios y mtodos fsicos permite su aplicacin a los

sistemas odontolgicos. La biomecnica adquiere as, una especial importancia en
implantologa, porque los dientes y los implantes se adhieren de manera diferente al
hueso.

El objetivo de los estudios biomecnicos radica fundamentalmente en la valoracin de

las cargas de los dientes, implantes y hueso periimplantario, con la intencin de
comprender y mejorar los mtodos de tratamiento implantolgico

535

 Diferencia biomecnica: diente-implante

Debemos matizar que hay una marcada diferencia entre el comportamiento biomecnico
del implante ante fuerzas verticales y horizontales, y el comportamiento de un diente
natural ante las mismas fuerzas.

Podemos decir que un diente natural, gracias a los tejidos periodontales, cuando est
sometido a una carga axial de 3 a 5 libras es capaz de moverse verticalmente entre 8 y
28 micras; y esto est relacionado, por un lado por el tamao, nmero y geometra de las
races y por otra parte, por el tiempo transcurrido desde que recibi carga por ltima
vez.
En cambio, la movilidad axial de un implante bajo la misma carga, es de 3 a 5 micras y
apenas depende de la longitud del mismo.
Si la fuerza es lateral, cuando se aplica sobre un diente natural, ste puede desplazarse
entre 56 y 108 micras, pivotando alrededor de su eje en la zona de los 2/3 apicales de la
raz. En la misma situacin el implante tan solo se desplaza de 10 a 15 micras y no
pivota.

Estas diferencias entre el diente natural y el implante se deben a que, gracias a la

osteointegracin, existe una estrecha separacin entre el hueso y la superficie de xido
de titanio del implante. Esta mnima separacin de unos 200 A, que est ocupada por
una capa de proteoglicanos, permite que las fuerzas que llegan al implante se transmitan
al hueso con un micro movimiento mnimo, prcticamente inexistente en la interfase
implante-hueso.

Esta ausencia de movimiento es fundamental para mantener la osteointegracin a largo

plazo, pues, de darse movilidad se producira una abrasin sea que conducira
progresivamente a la formacin de una interfase fibrosa con la consiguiente prdida de
fijacin del implante.
El que no se produzca movimiento en la interfase implante-hueso, depende de que las
tensiones producidas en la misma se siten dentro del lmite fisiolgico que el hueso es
capaz de absorber y distribuir.

536

Estas tensiones no solo son importantes para el mantenimiento de la osteointegracin,

sino que tienen importancia en el logro de la misma. As, tras colocar un implante y
obtener una fijacin primaria del mismo suele aceptarse que no debe recibir tensiones.
Sin embargo, en una situacin normal no debe prolongarse excesivamente el tiempo que
se mantiene el implante sin carga, pues cuando un implante se deja sin carga
indefinidamente despus de su osteointegracin, sta no solo no aumenta sino que
puede producirse tejido fibroso a su alrededor.

Las fuerzas a las que son sometidos los implantes y las prtesis que van sobre ellos
pueden ser: estticas o dinmicas.
Cargas estticas

Son cargas exclusivas de las preparaciones atornilladas. Se producen cuando se intenta

apretar el tornillo oclusal uniendo el pilar a la prtesis. Cuando estas partes no ajustan
bien, se producen fuerzas y tensiones. El tornillo tiende a aflojarse, o puede producir
una fatiga del mismo con la consiguiente fractura.

Las fuerzas que se producen en este tipo de restauraciones son: la Precarga y el Ajuste
Pasivo.
Precarga

Cuando apretamos un implante, ste tiende a elongarse, lo que produce una tensin en
el mismo y una compresin entre las dos partes que el tornillo une. Este conjunto de
fuerzas que se produce se denomina precarga y existe independientemente de que se
ejerza o no una carga masticatoria externa.

Es muy importante obtener la mxima precarga posible, ya que sta acta como una
proteccin del tornillo.

En una prtesis sobre implantes, si el tornillo no se aprieta, o se aprieta

inadecuadamente, sufrir grandes fluctuaciones en la carga cclica tensional debido a los
contactos oclusales, lo que ocasionar un fracaso temprano del implante, debido a una
537

deformacin irreversible y fractura por fatiga. Si se aplica precarga al tornillo, lo que

mantendr las partes de la junta atornillada en compresin, el tornillo no recibir tan
directamente la carga, ya que la mayora de sta ser absorbida por los componentes de
la junta y el tornillo recibir impactos muy pequeos.

Cuanto mayor sea la precarga, ms protegido estar el tornillo y ms se alargar su vida.

Para introducir la precarga adecuada tenemos que basarnos en las indicaciones del
fabricante para cada tipo de tornillo y pilar. Esta recomendacin se debe basar en
trabajos de investigacin serios y especficos para cada sistema. Estos trabajos deberan
estar publicados o, al menos, ser accesibles para el profesional. Las llaves mecnicas de
torque (tipo carraca) que usamos en la clnica tienen una fiabilidad bastante grande,
siempre que se mantengan calibradas.
Ajuste pasivo

El concepto de ajuste pasivo es sinnimo de ajuste perfecto, en el cual todas las

superficies de ajuste deben coincidir de forma exacta, previamente a la colocacin de
los tornillos.
En restauraciones unitarias, este requisito se obtiene fcilmente, sobre todo si se utilizan
componentes mecanizados de alta precisin.
Sin embargo, cuando la superestructura es sobre ms de un implante, los errores
producidos en los procedimientos clnicos y de laboratorio desembocan en una
imperfeccin en el ajuste entre las partes de la junta. En esta situacin, la relacin entre
torque y precarga vara, ya que la precarga o tensin en el tornillo se emplea en
aproximar las superficies discrepantes.

En la fabricacin de superestructuras totalmente pasivas intervienen factores

interrelacionados, como la deformacin elstica de los materiales de impresin, la
contraccin dimensional de las impresiones elsticas, la contraccin de la cera, la
discrepancia de las rplicas, la expansin del cemento piedra, la contraccin del metal,
la contraccin de la porcelana o del material acrlico, los mtodos clnicos para la
verificacin de piezas, las soldaduras, los torques variables generados sobre los tornillos
y el nmero de componentes de los implantes.

538

 Comprobacin del ajuste pasivo

Una vez comprobada que la estructura adapta en el modelo de escayola, la colocamos

sobre los pilares y comprobamos que simplemente con la presin uniforme de los
dedos, los cilindros quedan perfectamente adaptados y sin solucin de continuidad con
los pilares.

Comenzaremos a atornillar la estructura sobre los pilares de los extremos

alternativamente, comprobando que el ajuste entre el pilar y el cilindro es bueno.
Una vez confirmado se colocan el resto de los tornillos y se reaprietan todos ellos,
verificando de nuevo el ajuste de la estructura.

Se preguntar al paciente si se siente algn tipo de dolor o molestia, que suele referir
como una sensacin de tensin. Cuando ocurre es debido a que en uno o en varios
implantes se ha atornillado a expensas a fuerza externa en lugar del perfecto ajuste de la
estructura.

Una vez aclarados estos conceptos, pasaremos a analizar los distintos tipos de prtesis
en funcin de los diversos tipos de prdida dentaria as como en funcin de una serie de
factores que habr que evaluar a la hora de elegir el tipo de prtesis a realizar. Estos
factores a tener en cuenta se pueden dividir en:

Extraorales: Soporte facial, plano esttico, lnea de sonrisa, longitud del labio.

Intraorales: Calidad y cantidad de mucosa, fontica, higiene, etc

Un axioma del tratamiento implantolgico es proporcionar aquel que sea ms predecible

y rentable, y que satisfaga las necesidades anatmicas y los deseos personales del
paciente. De esta manera y teniendo en cuenta todos estos parmetros podemos dividir a
las prtesis en tres grandes grupos:

1. Prtesis Fija.
2. Prtesis Fija- removible.
3. Sobredentaduras.

539

2. PRTESIS FIJA.

2.1. Concepto

La prtesis fija puede sustituir parcial - uno o varios dientes- o totalmente la denticin,
y cementarse o atornillarse. Algo comn a todas las opciones fijas es la imposibilidad de
que el paciente se retire la prtesis

Gracias al tratamiento con implantes, tenemos una alternativa de xito para restaurar a
aquellos pacientes parcialmente edntulos con puentes fijos implantosoportados que
sustituirn, con gran xito, a las prtesis parciales removibles.

Para garantizar el xito de estos tratamientos es muy importante que el diagnstico, plan
de tratamiento y comunicacin cirujano-prostodoncista sean excelentes. En el paciente
parcialmente edntulo es esencial la posicin e inclinacin de los implantes. En casos
con implantes muy disparalelos deberemos recurrir a pilares angulados, tallables, etc.

2.2 Ventajas

Psicolgica (siente que los dientes parecen ms naturales).

Menos retencin de comida.

Menor mantenimiento (ningn retenedor que cambiar o ajustar).

Longevidad (dura toda la vida de los implantes).

Coste mximo similar al de las sobredentaduras sostenidas completamente sobre

implantes.

2.3 Inconvenientes

Las complicaciones pueden ser ms difciles de tratar.

No se puede retirar la prtesis por la noche para disminuir la parafuncin

nocturna.

La falta de apoyo en una prolongacin labial en la prtesis superior puede

influir en la esttica facial.

La higiene puede ser ms difcil.

540

2.4 Indicaciones

Dentro de las indicaciones de la prtesis fija implantosoportada deberemos incluir:

Paciente parcialmente edntulo con dificultad para llevar dentaduras parciales

removibles.

Paciente con falta de dientes que requiere un tratamiento de prtesis parcial fija
de largo espacio.

Paciente que se niegue a usar una prtesis de tipo removible.

Localizacin y nmero desfavorable de posibles pilares de dientes naturales.

Presencia de dientes sanos adyacentes que no deseemos tallar.

La falta o prdida de un diente se puede solucionar mediante un implante

unitario.

2.5 Implante unitario

La reposicin unitaria sobre implantes es un tipo de prtesis fija en el que la corona

protsica est colocada directamente o a travs de un pilar de prtesis sobre una fijacin
osteointegrada (implante).

Para que nuestro tratamiento sea un xito debemos de estudiar y planificar muy bien el
caso y si est indicada la rehabilitacin con un implante unitario realizar el tratamiento
siguiendo una sistemtica adecuada.

La reposicin de un nico diente sobre implantes est indicada en aquellos casos de

ausencia unitaria, en los que, adems de darse las condiciones anatmicas y protticas
adecuadas para la colocacin del implante y de la corona, los tratamientos
convencionales no supongan una indicacin mayor.

Antes de realizar la reposicin de un diente nico debemos averiguar la causa de la

prdida o ausencia de la pieza dentaria. Esta puede ser debida a:
-

Traumatismos.

Caries.
541

Enfermedad periodontal.

Agenesias.

2.5.1. Indicaciones del implante unitario:

Las indicaciones que habitualmente encontramos son:

- Agenesia dentaria.
-

Motivos ortodnticos.

Perdida dentaria por traumatismo, caries o enfermedad periodontal.

Dientes adyacentes no actos para prtesis fija convencional usndolos como

pilares.

Diastemas.

2.5.2. Ventajas:
-

No es necesaria la preparacin ni la ferulizacin de dientes vecinos.

Buenos resultados estticos.

Posibilidad de higiene interproximal.

2.5.3. Inconvenientes:
-

Necesidad de intervencin quirrgica.

Efecto seo poco favorable desde el punto de vista protsico si se pierde

el implante.

Necesidad de revisiones peridicas.

Contraindicado en caso de disponibilidad sea inadecuada o relaciones

oclusales desfavorables.

2.6 Prtesis fija-removible

Se denomina rehabilitacin fija-removible a un tipo de prtesis que se realiza sobre

cuatro o ms implantes, en el maxilar superior, sobre los que se confecciona una
infraestructura que ir atornillada a los implantes y por lo tanto ser el componente fijo
intermedio que se sita entre las fijaciones y la prtesis. Esta infraestructura soportar la

542

superestructura que podr ser removida por el paciente, posibilitando de esta forma, una
mejor higiene y cuidados de los implantes.

El crear este nuevo apartado dentro de las alternativas prostodncicas sobre implantes,
se debe a que existe un amplio grupo de prtesis que, aunque en su elaboracin y
aspecto parecen completamente diferentes, unos incluyen en el apartado de prtesis fija
y otros lo incluyen en el de sobredentaduras. Sin embargo, presentan unas
caractersticas propias, por lo cual deben ser incluidas en un grupo aparte.

Dentro de este grupo incluiremos las rehabilitaciones en las que la infraestructura es lo

suficientemente voluminosa como para poder retener por friccin a la superestructura,
ya sea mediante microfresado convencional o por electroerosin, ataches, o
combinaciones de ambos.

Por su apariencia, estas prtesis se asemejan a rehabilitaciones fijas, pero sin embargo,
presentan aspectos diferenciadores, como son el hecho de presentar una parte que el
paciente tiene que remover para facilitar la higiene. Por otra parte, al presentar unos
sistemas de retencin por friccin, paulatinamente se aflojan y exigen sistemas de
activacin por parte del profesional.

Para ser colocada, necesitamos disponer de mayor espacio protsico que para realizar
una rehabilitacin fija, y necesitamos tambin, un paciente que entienda y valore lo
complejo de este tratamiento, para ser capaz de mantener una adecuada higiene y acudir
a las revisiones peridicas.

2.6.1 Indicaciones
La principal indicacin de este tipo de prtesis es en aquellos casos en que habiendo
diseado el caso para una rehabilitacin fija convencional, a la hora de realizar la
prtesis nos encontramos una orientacin inadecuada, desfavorable de los pilares (gran
divergencia, gran disparalelismo).
La necesidad de restaurar la estabilidad oclusal y la funcin hasta un nivel que se
aproxime al de las prtesis fijas.

543

 La necesidad de remplazar tejidos duros y blandos. Depende del espacio prottico

disponible: ms de 15 mm, estara indicado una prtesis hbrida, ya que hay que reponer
dientes, tejidos duros y blandos.
Otra indicacin sera cuando el paciente tiene una gran cantidad de reborde a sustituir
(gran espacio protsico, presencia de una morfologa del reborde desfavorable), y no
nos acepta una sobredentadura convencional con un paladar extendido. En este caso
podemos realizar una rehabilitacin fija removible exenta de paladar, con una buena
aleta vestibular, y con la posibilidad de retirar la prtesis para el correcto mantenimiento
higinico de los pilares.

La atrofia del maxilar se define por la prdida del volumen seo que puede influir en el
tratamiento implantario por el grado de prdida de hueso, lo que limita la longitud o
dimetro del implante. Esta prdida de volumen seo tambin influye en el tratamiento
implantario a causa de la extensa neumatizacin, distribucin limitada de implantes, y
protsicamente, a causa de la extensa prdida de la dimensin vertical. En el maxilar
superior, la atrofia a menudo est asociada a la mala calidad del hueso con una densidad
trabecular baja.

La rehabilitacin fija-removible nos evita colocar dientes artificiales excesivamente

largos para mantener la lnea de sonrisa si la reabsorcin vertical es muy extensa.
La ventaja de esta rehabilitacin es que se consigue una esttica mxima y una mejora
de la funcin a pesar de la posicin adversa de las fijaciones.

2.6.2. Ventajas e inconvenientes de la rehabilitacin fija-remobible frente a la

rehabilitacin fija:

VENTAJAS:
Al contar con un componente removible el paciente puede mantener una higiene
ms adecuada, tanto de la prtesis como de la infraestructura.

Podemos modificar el perfil facial mediante un faldn vestibular en aquellos

casos en que la reabsorcin centrpeta del maxilar superior es severa. Si
quisiramos rehabilitar al paciente con fija tendramos que recurrir a colocar
faldones vestibulares que acumulan mucha placa o a encas removibles, que
pueden ser mal aceptadas por los pacientes. La restauracin fija no puede
544

mejorar el soporte labial y no reemplaza la papila interdentaria y da como

resultado la aparicin de tringulos negros entre los dientes.

En casos en que la reabsorcin vertical es extensa nos evitamos colocar dientes

artificiales excesivamente largos para no alterar la lnea de sonrisa.

La adicin de un faldn vestibular disminuye los problemas fonticos de las

rehabilitaciones fijas, ya que realizar una prtesis fija (en determinados casos)
puede dar origen a considerables problemas cosmticos y fonticos.

El soporte, retencin y estabilidad son similares a los que se obtienen con las
rehabilitaciones fijas.

INCONVENIENTES:
Un inconveniente es que la prtesis es removible, una sobre prtesis elstica es
probable que precise un aumento de los requisitos para su mantenimiento,- se
han registrado hasta 5 6 visitas al ao-.
El tiempo y coste de laboratorio son superiores.
A modo de resumen podramos concluir que las indicaciones son diferentes para
las rehabilitaciones fijas con respecto a las fijas-removibles. La rehabilitacin
fija la realizaremos en los casos en que la reabsorcin maxilar es mnima y la
orientacin de las fijaciones es correcta.

2.6.3 Ventajas e inconvenientes de la rehabilitacin fija-removible frente a las

sobredentaduras:

VENTAJAS:
La rehabilitacin fija-removible est compuesta de estructuras rgidas completamente
implantosoportadas que minimizan el apoyo sobre los tejidos blandos, lo que disminuye
la progresiva reabsorcin alveolar, y la prdida de ajuste de la prtesis en las regiones
posteriores, minimizando los momentos de flexin.
El diseo es biomecnicamente ms favorable porque no existen ejes de rotacin.
No necesitan recubrimiento palatino.
La posibilidad de que cubra tejidos blandos se utiliza para mejorar la esttica.
Es raro que tengamos que retocar la prtesis porque cause irritacin de los tejidos
blandos.

545

 La retencin, estabilidad y soporte son similares a los que se obtienen con las
rehabilitaciones fijas.
Se ha demostrado que las sobredentaduras requieren un alto nivel de mantenimiento a
causa del aflojamiento de los tornillos, de la prdida de retencin por desactivacin y/o
fractura del cierre, y otros problemas mecnicos relacionados con la prtesis tales como
rotura de la barra, rotura de la prtesis, inflamacin del tejido blando y/o hiperplasia, y
en algunas ocasiones la necesidad de realizar un rebase.

INCONVENIENTES:
Son ms complejas de realizar tcnicamente.
El mantenimiento higinico de la sobredentadura es ms fcil.
La sobredentadura es til para relaciones mxilo-mandibulares severas (clases II y III).

3. SOBREDENTADURAS

3.1. Concepto

Se trata de prtesis completas removibles con mecanismos adicionales de retencin, en

este caso implantes, para mejorar su funcin. Por tanto, el soporte lo da la fibromucosa
y la retencin, los implantes.

Muchos de los problemas sealados por los pacientes portadores de dentaduras

completas convencionales pueden eliminarse utilizando implantes osteointegrados. Por
tanto, las sobredentaduras implantorretenidas son una alternativa teraputica para el
tratamiento del desdentado total.

3.2. Indicaciones

En aquellos pacientes desdentados totales con problemas de estabilidad o retencin

de sus prtesis convencionales.

En los que no se pueda realizar prtesis fija sobre implantes debido a:

a) Limitaciones anatmicas: insuficiente disponibilidad sea para la
colocacin de las fijaciones necesarias para la realizacin de una prtesis fija que no
546

pueda ser tratada mediante tcnicas para aumento del reborde seo, direccin
desfavorable del reborde residual y relacin desfavorable de las arcadas.
b) Limitaciones oclusales: proporcin desfavorable implantes-prtesis,
relacin desfavorable de las arcadas y posicin y direccin inadecuada de los
implantes respecto a la futura prtesis.
c) Limitaciones estticas debido a la reabsorcin del reborde alveolar,
ausencia de soporte adecuado para los labios -especialmente en el maxilar superior-.
d) Limitaciones fonticas debido a la posicin de los implantes y prtesis y
existencia de espacios interproximales demasiado amplios que dificulten la
pronunciacin.
e) Limitaciones econmicas: ya que precisan un menor nmero de implantes
y de componentes de la prtesis.
f) Defectos maxilofaciales congnitos o adquiridos. En pacientes con
comunicaciones oronasales permite prescindir del obturador mejorando su calidad
de vida.

3.3. Ventajas

- Aumento de la estabilidad y retencin con lo que mejora significativamente la

funcionalidad de las prtesis. Las sobredentaduras no alcanzan el grado de funcin
que se puede conseguir con una rehabilitacin fija pero se aproxima y lo que es ms
importante, mejora la de las dentaduras convencionales.
- Permite, en ocasiones, mejores soluciones estticas y fonticas que mediante una
rehabilitacin fija.
- Mejor aceptacin del tratamiento por parte de los pacientes.
- El mantenimiento de estas prtesis es ms fcil que en las rehabilitaciones fijas.
- El coste es menor al emplearse un nmero reducido de implantes aunque es mayor
que una prtesis completa convencional.
- Puede ser una prtesis provisional, con la posterior colocacin de ms implantes para
la fabricacin de una rehabilitacin fija.

3.4. Desventajas

Respecto a la prtesis completa:

547

 Coste econmico.
Complejidad del tratamiento.
Realizacin de ciruga.

Respecto a 1a prtesis fija implantosoportada:

Removibles.
Pueden ser voluminosas.
Renovacin de los elementos de retencin.
Requiere rebases.
Dientes de acrlico con lo que es ms fcil la prdida progresiva de la
dimensin vertical y de la estabilidad oclusal.

3.5. Eleccin del sistema de retencin

Los elementos de retencin son:

3.5.1. Barras

Redonda o de Ackermann, en gota o de Dolder y de paredes paralelas.

Se aconseja utilizar barras rectas sobre la cresta alveolar que permitan crear un eje de
rotacin paralelo al eje terminal de bisagra y de seccin en gota ya que permite
compensar la diferencia de resilencia entre la mucosa y los implantes - se coloca un
espaciador- y slo se activa para evitar la desinsercin vertical de la prtesis (retencin).

Si los implantes se colocan a una distancia inadecuada, se obtiene una barra corta, con
lo cual no puede garantizarse una estabilizacin y retencin adecuados de la prtesis.
Si los implantes se colocan excesivamente hacia distal, la comunicacin con una barra
rectilnea provoca problemas para la construccin y funcin.

Las barras diagonales provocan cargas de torsin sobre los implantes.

Es necesario para un buen mantenimiento de la higiene que haya un espacio de 2 mm
entre los tejidos gingivales y la barra.

548

3.5.2. Elementos unitarios a friccin: ataches resilentes y bolas.

Los ms utilizados son las bolas. En la mayora de los casos, la bola est incorporada al
pilar transepitelial que se coloca sobre el implante, quedando la parte retentiva hembra
en el interior de la prtesis.
Estos elementos de retencin estn indicados en el maxilar superior cuando hay
problemas de altura o de va de insercin y en la mandbula cuando los implantes estn
muy separados, cuando la barra invade el espacio lingual o cuando hay falta de
paralelismo entre los implantes.
Su elaboracin es sencilla pues no hay que confeccionar una estructura como en el caso
de las barras y se suprimen los problemas de ajuste pasivo.

Cuando se colocan mltiples implantes, este sistema no admite divergencias mayores de

1, mientras que mediante la colocacin de pilares cnicos para la confeccin de barras,
se puede corregir disparalelismos mayores - hasta 20-.

3.5.3. Imanes o magnetos

Se utilizan imanes de campo cerrado, de tierras raras.

Los sistemas magnticos ofrecen una serie de ventajas con respecto a los sistemas de
retencin mecnicos de precisin:
- Permiten la desinsercin progresiva de la prtesis.
- La fuerza que ejercen sobre los implantes es menor y perpendicular al eje del
implante, evitndose cargas nocivas.
- Son ms fciles de realizar, no conllevando complejas fases de laboratorio, lo
cual reduce significativamente el tiempo y el coste del tratamiento.
- No necesitan ser activados.

Presentan varios problemas:

- No se conoce con detalle el efecto de los campos magnticos sobre el
organismo.
- Menor retencin pero los pacientes hacen una valoracin subjetiva de los
magnetos bastante positiva. El reborde alveolar residual debe ser suficiente y los
pilares transepiteliales deben sobresalir de la enca un par de milmetros para
549

actuar como telescpicos, favoreciendo la retencin y estabilidad de 1a

sobredentadura.
- Corrosin de la cpsula del imn y su posible relacin con su fractura
independiente del tiempo en boca, el estado de los tejidos blandos e higiene de
los componentes. Esto ha llevado a recubrir los imanes con acrlico, acero
inoxidable o con un blindaje de titanio.
- Durabilidad limitada, con el consiguiente recambio de los imanes.
- No compensan la diferencia de resilencia de la mucosa con los implantes
porque no se puede colocar un espaciador ya que cuanto ms se separe el imn
de la aleacin ferropnica menor ser la retencin.

Estn indicados cuando los implantes tienen un dudoso pronstico o son cortos.

4. MODELOS OCLUSALES EN PRTESIS FIJA SOBRE IMPLANTES, COMO

MEDIO PARA REGULAR LAS FUERZAS

La oclusin sobre implantes es un factor tremendamente importante a la hora de

determinar la direccin de las cargas y de ella va a depender la supervivencia de la
prtesis a medio y largo plazo. Antes de describir los modelos oclusales a emplear
debemos de hacer una serie de matizaciones.

1- Sobre las rehabilitaciones con implantes, hay pocos estudios. A este respecto, Hobo,
dice que los modelos oclusales en implantoprtesis hoy da no son conocidos, y adems
no hay estudios significativos que relacionen la actividad neuromuscular--implantes y la
oclusin. Por lo que todas las propuestas existentes hoy da estn basadas en las teoras
o modelos de oclusin empleados en denticin natural o en rehabilitaciones
convencionales sin implantes.

2- El tipo de rehabilitacin a realizar as como el diseo oclusal de la misma, deben

quedar marcados en la planificacin del tratamiento, para de esta forma evitar
desagradables sorpresas o problemas que pueden surgir posteriormente. Y de acuerdo
con el equipo quirrgico.

550

3.- No existe un patrn oclusal especfico para todos los pacientes, sino que ste se debe
de establecer en funcin de las necesidades anatmicas,- nmero, forma y situacin de
los implantes- estticas, y cargas a que van a ser sometidos.

Intentando en este sentido reducir las sobrecargas, tanto verticales como horizontales,
establecer siempre que sea posible una mxima intercuspacin en relacin cntrica, y
que los movimientos de lateralidad sean soportados por los dientes o implantes ms
adecuados. Y que en ningn caso existan interferencias ni prematuridades.

Esta situacin es pues muy similar a las rehabilitaciones sobre dientes naturales, siendo
nicamente los pilares, en un caso los dientes y en otro los implantes los que soportan la
rehabilitacin. Teniendo siempre presente que el diente tiene un mecanismo de defensa
ante las sobrecargas oclusales, que es el ligamento periodontal mientras que el implante
es una anquilosis que carece de este sistema, aunque estudios recientes parece que
pudieran variar este concepto.

En los primeros momentos de aparicin de los implantes, se empleaba la oclusin

balanceada bilateral en todas las situaciones, pero posteriormente este modelo se fue
abandonando para las rehabilitaciones fijas, defendiendo actualmente la mayora de los
autores la oclusin mutuamente protegida, siempre y cuando el antagonista sea
denticin natural u otra rehabilitacin implantosoportada.

En la oclusin mutuamente protegida, lo que se pretende es:

- Que exista un contacto diente a diente, es decir en el grupo posterior que sean los
premolares y los molares los que soporten las cargas verticales, existiendo un contacto
muy suave en el grupo anterior -de canino a canino-.

- Mientras que en los movimientos de protrusin es el grupo anterior - canino, incisivo

lateral e incisivo central - el que se encarga de la gua, de la disoclusin de los sectores
posteriores.

- Y en los movimientos de lateralidad sera el canino el que discluye todos los dems
dientes.
551

Hay que tener en cuenta que no hay estudios serios publicados que avalen las ventajas
de una u otra, ni tampoco existe la suficiente experiencia clnica en el tiempo como para
estar completamente seguros de su eficacia.

Por todo esto, la oclusin para una prtesis osteointegrada debera ser muy similar a la
oclusin ptima en la denticin natural.

552

CAPTULO 27
FISIOLOGA DE LA OCLUSIN

553

CAPTULO 27
FISIOLOGA DE LA OCLUSIN
RIPOLLS DE RAMN MJ, HERNNDEZ GARAY L, GONZALEZ SANZ AM.

OBJETIVOS:
1. Conocer qu es el Aparato estomatogntico (A.E) y los distintos elementos que
lo constituyen.
2. Conocer y definir la oclusin.
3. Valorar y saber cundo est indicado un tipo u otro de oclusin.
4. Conocer las distintas caractersticas de la oclusin ideal.
5. Reconocer conceptos de oclusin ptima y oclusin normal.
6. Planificar la oclusin ideal.

NDICE:
1. Introduccin
2. Oclusin ideal
3. Factores que controlan la oclusin
4. Planificacin de la oclusin ideal
5. Trauma oclusal

BIBLIOGRAFA BSICA:

Lauritzen AG. Atlas de anlisis oclusal. Madrid: Editorial Martnez de Murgua;

1977.

Ramfjord SP, Ash M. Oclusin. 2 ed. Mexico D.F.: Editorial Interamericana;

1972.

Dos Santos JJ. Gnatologa. Principios y Conceptos. Buenos Aires: Editorial

Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica, C.A.; 1992.

Echeverri

Guzman E.

Neurofisiologa de la oclusin. Bogot: Ediciones

Monserrate LTDA; 1989.

Casado Llompart JR. Tratamiento del desdentado total. Madrid: Editorial

JRCLL; 1991.

Posselt U. Fisiologa de la oclusin y rehabilitacin. Barcelona: Editorial Beta;

1961.

554

Ross IF. Oclusin. Conceptos para el clnico. Buenos Aires: Editorial Mundi;
1971.

Hobo S, Ichida E, Garca L. Osteointegracin y Rehabilitacin Oclusal. Madrid:

Editorial Marban; 1997.

Schwartz. Afecciones de la articulacin temporomandibular. Buenos Aires:

Editorial Mundi;1963.

Max Kornfeld. Rehabilitacin bucal. Buenos Aires: Editorial Mundi; 1982.

Vartan B. Oclusin y rehabilitacin. Uruguay: Editorial R.O.; 1971.

Hallmon W. Occlusal trauma: effect and impact on the periodont. Ann

Periodontol. 1999; 4:102-7.

555

1. INTRODUCCIN

El tema de la oclusin es uno de los aspectos ms complejos y controvertidos de la

Odontologa, y las distintas teoras en constante discusin no han hecho otra cosa que
originar una multitud de hechos y opiniones.
Actualmente tenemos a nuestra disposicin numerosos aparatos y adelantos tcnicos
que facilitan el conocimiento cientfico de la oclusin,- ya no slo emprico-. Con todo
esto, es probable que todava quede mucho por aprender, lo que si queremos dejar claro,
a nuestro juicio, es que las tcnicas clnicas que desarrollemos en nuestros pacientes,
debern basarse en los mejores principios cientficos disponibles en el momento. Tales
principios constituyen la base de este captulo.

Principios de fisiologa, patologa y teraputica de la oclusin forman la base de la

prctica clnica en casi todas las ramas de la odontologa, ya que la funcin del aparato
estomatogntico depende de la oclusin.
Entendiendo como aparato estomatogntico, aquel constituido por diferentes elementos
como son: los dientes y sus estructuras de soporte hueso y periodonto- , maxilar,
mandbula as como otros huesos del crneo y de la cara; msculos de cabeza y cuello;
articulaciones tmporomandibulares; lengua, carrillos, sistema vascular, nervioso y
linftico correspondientes a todos estos tejidos.

Ninguno de los componentes de este sistema se considera ms o menos importante;

constituyen una unidad funcional cuyos elementos se correlacionan ntimamente entre s
y con el resto del organismo, por lo cual debe ser tratada en relacin con la salud
general del individuo. Cabe destacar la gran importancia del Sistema Nervioso Central y
Perifrico, ya que es el encargado de la interaccin y el funcionamiento de todos los
elementos del aparato estomatogntico. Igual podemos decir del Sistema muscular, por
ser all donde se encuentra la mayor parte de la sintomatologa presente en los pacientes
que estn afectados de algn tipo de patologa oclusal. Creemos que es importante hacer
referencia

la

relacin

anatmica

que

existe

entre

las

articulaciones

tmporomandibulares y sus movimientos, con los dientes y su morfologa oclusal, de la

cual depende en ltima instancia la armona y estabilidad de todos los componentes de
dicho aparato.

556

As que tras lo enunciado anteriormente podemos decir que la oclusin es un campo

complejo en el que se hace necesario el conocimiento de anatoma, fisiologa, psicologa
y psiquiatra para poder realizar un buen diagnstico y establecer un plan de tratamiento
adecuado, tanto como la destreza en la prctica clnica.
El diccionario define oclusin como el acto de cerrar o ser cerrado. En Odontologa la
palabra oclusin incluye tanto el cierre de las arcadas dentarias como los diversos
movimientos funcionales con los dientes superiores e inferiores en contacto. Adems la
palabra

oclusin se emplea para designar la alineacin anatmica de los dientes y

sus relaciones con el resto del aparato estomatogntico.

Hasta hace poco han sido enseados dos conceptos principales de oclusin, los cuales
han sido utilizados como base de la prctica odontolgica. Uno de ellos es el concepto
prottico de oclusin balanceada, fue Bonwill el que introdujo el concepto de
articulacin prottica balanceada, al presentar un articulador denominado anatmico
que, a pesar de presentar errores como considerar horizontales y casi planas las
trayectorias condleas sagitales, dio origen a todas las teoras actuales sobre oclusin.
Posteriormente, Hanau seal las diferencias bsicas de orden mecnico entre la
articulacin natural y la prottica dejando instaurado el concepto, an hoy vigente, que
podemos resumir en la siguiente frase: En prtesis completa, toda oclusin no
balanceada es una maloclusin. Hoy en da no podemos concebir una prtesis
completa que no sea balanceada, ya que, en caso contrario, no sera funcional y exigir
al paciente una capacidad de adaptacin tan importante que le pueden conducir al
desnimo y en consecuencia a la renuncia. Por todo ello siempre se deber concebir el
tratamiento del desdentado total mediante la confeccin de prtesis que estn
balanceadas en su oclusin.

Antiguamente, el principio de articulacin balanceada estaba basado en el equilibrio de

trpode, hoy en da muy evolucionado, se basa en conseguir el mayor nmero posible
de contactos bilaterales a lo largo de toda la arcada.
Esto quiere decir que si se desea alcanzar una buena oclusin balanceada de las prtesis
hay que tratar de conseguir que en el lado de trabajo entren en contacto todas las
cspides vestibulares superiores e inferiores al mismo tiempo que lo hacen las palatinas
con las linguales.
557

En el lado de no trabajo tendrn que hacer contacto las cspides palatinas con las
bucales inferiores. En los desplazamientos protrusivos y laterales entrar en accin el
grupo anterior, con todos sus dientes en los que existen contactos posteriores bilaterales.
Para este tipo de oclusin existen tres indicaciones definidas:
1. Dentaduras protticas completas superior e inferior.
2. Dentadura completa superior con cualquier tipo de combinacin de dientes
todos naturales o naturales con dentaduras parciales-.
3. Dentadura completa inferior con cualquier combinacin de dientes como
antagonista.
La nica razn que nos obliga a aceptar este esquema oclusal es la necesidad de obtener
mxima

retencin

y eficiencia

masticatoria

con

una

mnima

irritacin

consecuentemente una mnima reabsorcin de los rebordes alveolares residuales.

El otro concepto, se encuentra relacionado con la ortodoncia y est basado
fundamentalmente en las relaciones estticas aceptables entre cspide y fosa; en este
tipo de teora se considera una maloclusin cuando exista una oclusin que no llene esta
relacin.

Posteriormente surgi un tercer concepto de oclusin individual dinmica en el cual el

criterio para el diagnstico de la oclusin y la necesidad de tratamiento se ha basado en
una evaluacin de la salud y funcionamiento de cada aparato estomatogntico en
particular.
As que superadas las tendencias del pasado que consideraban las relaciones oclusales
nicamente como intercuspidacin de los dientes, de tal manera que una aparente
intercuspidacin apropiada era considerada como oclusin correcta. Pero slo as no
era posible conseguir el xito deseado de los tratamientos oclusales, si los contactos de
los dientes no se relacionan directamente con las articulaciones temporomandibulares.
Vamos a considerar como definicin de oclusin funcional ptima aquella en la que la
posicin msculo- esqueltica estable de los cndilos (R.C) coincide con la posicin de
mxima intercuspidacin de los dientes. (Okeson). Llamada por otros autores Oclusin
Cntrica. Conseguir esto es la meta de cualquier tratamiento oclusal o de carcter
prottico.
Hay que tener en cuenta que los movimientos temporomandibulares dictan la anatoma
y funcin de los dientes con el objeto de obtener el mximo de armona en la

558

musculatura bucofacial y el hueso basal. Lo ms importante de nuestros tratamientos es

la armona funcional que debe existir entre la oclusin y el mecanismo neuromuscular.

2. OCLUSIN IDEAL

Este concepto de oclusin ideal, establece el criterio de una situacin funcional

completamente armnica del aparato estomatogntico entero, donde el periodonto,
msculos, ATM y todas las estructuras estn con su biologa totalmente saludable,
lograda y perpetuada precisamente a travs de una perfecta funcin oclusal, sin ninguna
clase de alteraciones y sin ninguna evidencia de adaptaciones o compensaciones.

Exige el cumplimiento estricto de los siguientes requisitos:

1. La direccin de las fuerzas oclusales deben ubicarse cerca del eje mayor de los
dientes, las fuerzas oclusales siguen una direccin axial, biolgicamente ptimas
para las estructuras de soporte. Se ha visto que la presin axial pura a lo largo
del diente es la fuerza ms beneficiosa que pude soportar el tejido de sostn. Las
fuerzas laterales, debido a su tendencia a la presin y por tanto, producir
osteoclisis, no son deseables para el mantenimiento de una oclusin sana y
estable. Las fuerzas oclusales laterales deben ser eliminadas.

2. Contactos bilaterales simultneos y estables deben caer sobre el mayor nmero

posible de dientes en la posicin intercuspal (coincidente con la posicin
muscular = oclusin cntrica).

3. Oclusin cntrica ptima: Al cerrar los dientes deben alcanzar la posicin

intercuspal sin interferencias en el eje terminal de bisagra.

4. Los movimientos mandibulares excursivos son libres, sin interferencias

cuspdeas:

Gua Canina: los caninos deben actuar como reguladores propioceptivos

durante los movimientos laterales apartando inmediatamente todos los
otros dientes de intercuspidacin mxima. Este tipo de oclusin con
559

disoclusin inmediata en las excursiones laterales, ocasionada por los

caninos, es tambin conocida como oclusin protegida por los caninos,
oclusin mutuamente protegida o protegida por propioceptores. La
disclusin debe ser llevada a cabo por los caninos porque tienen la
ventaja mecnica de soportar fuerzas laterales ocho veces mayores que la
soportada por los premolares. Los caninos presentan un mayor nmero
de propioceptores ya que tienen races ms grandes y largas; as como la
presencia de propioceptores especficos en los caninos. Se puede decir,
que los caninos son dientes clave en la oclusin dental. Cuando no es
posible establecer relacin ideal entre caninos como por ejemplo los
caso con caninos incluidos, caninos de leche, caninos flojos
periodontalmente, caninos que no han erupcionado suficientemente,
caninos con mordida cruzada, etc.. En tales casos se debera permitir al
paciente deslizar lateralmente con ms dientes en contacto durante los
movimientos de lateralidad: Funcin de Grupo: Hacen la disclusin los
caninos ms los dientes posteriores, o si no es posible el canino, los
dientes posteriores, es decir, primer premolar, segundo premolar y mesial
del primer molar.
.

Protrusiva: movimiento protrusivo rectilneo, se producen contactos

entre los 6 dientes superiores y los 6 u 8 inferiores. El nico momento
en que los dientes deben deslizar o resbalar entre s con relaciones de
contacto es en el movimiento protrusivo puro o recto. - Los incisivos
son capaces de soportar la funcin de resistir cargas horizontales-.Debe
haber una disclusin completa de todos los molares y premolares, estos
dientes deben perder el contacto inmediatamente cuando tiene lugar el
movimiento de protrusiva. No deben existir contactos posteriores.

5. Debe existir un espacio libre oclusal adecuado, la invasin de la fisiologa

muscular debido al aumento considerable de la D.V de la oclusin excluye la
posibilidad de un tratamiento con buen resultado. El espacio libre interoclusal
permite una funcin armnica de la oclusin con el mecanismo neuromuscular
y las ATM.
560

Muy pocas personas presentan esta oclusin ideal: un 2 o 3 por mil y slo por breves
periodos de su vida, con cumplimiento perfecto de estos requisitos funcionales, sin
necesidad de adaptaciones o compensaciones. As que presentamos un nuevo concepto
de oclusin :

Oclusin ptima.
El concepto de oclusin ptima se refiere, a las oclusiones restauradas; y es aquella que
de acuerdo a las condiciones existentes en cada caso individual, es la mejor
obtenible, la ms cercana a la oclusin Ideal teniendo siempre en cuenta los requisitos
de la oclusin Ideal. Logrando con nuestro trabajo el mximo de beneficio funcional y
al ms largo plazo.

3. FACTORES QUE CONTROLAN LA OCLUSIN

La oclusin se halla controlada por varios factores, y su importancia difiere de una

persona a otra. En una persona, un factor puede tener una importancia considerable,
mientras que en otra el mismo es pequeo y en una tercera, de gran importancia. Los
factores que controlan la oclusin se pueden dividir en dos grupos:
1. Dientes.
2. Articulaciones temporomandibulares, msculos , reflejos y
mecanismos neuromusculares.

1. Dientes:
En la mayora de los casos, los dientes costituyen los factores ms significativos
que controlan la oclusin.
Los dientes mantienen

o destruyen la oclusin, no porque se hallen en

neutroclusin, distoclusin o mesioclusin sino por cmo funcionan al realizar los

diferentes movimientos mandibulares.

2. Articulaciones temporomandibulares y estructuras asociadas:

Las articulaciones temporomandibulares derecha e izquierda actan como una
articulacin bilateral nica. Aunque las dos articulaciones se encuentran separadas
desde el punto de vista anatmico funcionan al unsono.
561

Todos los msculos de la mandbula participan en cada movimiento de la mandbula.

Los msculos actan como grupos, no como msculos aislados.
En cada movimiento, ciertos grupos musculares se comportan como activos, otros como
equilibradores y otros como fijadores. Estas funciones varan cuando cambian los
movimientos. Un msculo acta como activo en un determinado movimiento
mandibular y como equilibrador o fijador en otro. Y hay msculos que trabajan con
determinados msculos durante un movimiento y con otros en otro movimiento. Las
combinaciones musculares varan de forma constante mientras la mandbula se abre,
cierra y desplaza en sentido lateral al masticar, deglutir, hablar o al hacer otros
movimientos mandibulares.
Toda actividad de los msculos mandibulares se halla controlada por elementos del
sistema nervioso. Por ello, todo movimiento de la mandbula es la consecuencia de la
actividad combinada de msculos y nervios. Estas combinaciones son los mecanismos
neuromusculares. As que la mandbula se mueve por efecto de mecanismos
neuromusculares que dirigen el trabajo conjunto de distintos grupos de msculos.
El control neuromuscular de la mandbula interviene en los periodos masticatorios y en
los no masticatorios.
La propiocepcin es uno de los mecanismos neuromusculares principales. Los
receptores sensoriales se encuentran en el ligamento periodontal, en los msculos de la
masticacin y en la articulacin temporomandibular. Ellos transmiten informacin sobre
los movimientos y posiciones de la mandbula. Estos receptores sensoriales se
denominan propioceptores. Los propioceptores envan esta informacin al sistema
nervioso central. Entonces el sistema central decide que actividad hay que realizar si
fuese necesario. Es lgico que todo esto influya y controle la oclusin.

4. PLANIFICACIN DE LA OCLUSIN IDEAL

La ausencia de trastornos o de enfermedad y una buena adaptabilidad fisiolgica son

indicios de un estado normal de la oclusin. En este caso, cuando realicemos el anlisis
oclusal no nos tenemos que preocupar por el aspecto esttico y la alineacin de los arcos
dentarios, ya que estas variables no hacen que el aparato masticatorio sea ms eficaz.
As que ante una oclusin normal, el profesional debe concentrarse nicamente en el
mantenimiento del estado de equilibrio de esa oclusin. A veces es innecesario y hasta
562

inconveniente hacer cualquier tipo de intervencin clnica, como puede ser el querer
mejorar un apiamiento dentario por razones estticas. La mayora de las veces, cuando
la oclusin es normal lo mejor es dejarla como est.
Sin embargo, frente a desequilibrios funcionales del aparato estomatogntico, durante la
fase de anlisis oclusal, el profesional debe ser consciente de su responsabilidad en la
determinacin de querer instaurar un patrn oclusal dental nuevo. En este caso, todo
su esfuerzo se consagrar a la elaboracin de una oclusin ideal. El conseguir este tipo
de oclusin depender enteramente de la capacidad del profesional para crear patrones
estticos y funcionales y no permitir adaptaciones de ninguna especie. Es fundamental
que puedan ser proyectados ciertos requisitos bsicos. Los dos principales seran los
siguientes:
1. Relaciones intermaxilares estables en oclusin cntrica y fuera
de su rango
2. Movimientos mandibulares funcionales sin restricciones,
interferencias ni saltos.

5. TRAUMA OCLUSAL

Se consideran fuerzas oclusales anmalas aquellas que por su direccin, intensidad,

frecuencia y/o duracin son capaces de sobrepasar la capacidad adaptativa del
periodonto.
Segn la Ley de Wolf sobre la trasmisin de las fuerzas oclusales al hueso, en las reas
de tensin los haces de fibras principales del ligamento se tensan y el periodonto
responde con aposicin sea. Por contra, en reas de presin los haces de fibras
principales se comprimen y el periodonto responde con lisis. Por esto, dependiendo de
la direccin con que se produce la fuerza encontraremos distintas localizaciones de los
defectos verticales. Interferencias en el lado de No trabajo suelen producir defectos
angulares en mesiopalatino de los dientes posterosuperiores y/o a nivel distovestibular
en los dientes posteroinferiores. Interferencias en el lado de trabajo pueden producir
defectos angulares en vestibular de los dientes posterosuperiores y/o en lingual de los
dientes posteroinferiores. Interferencias en protrusiva pueden producir defectos
verticales en mesial de dientes posterosuperiores y/o distal de dientes posteroinferiores.

563

Interferencias en el desplazamiento retrusivo suelen producir defectos en distal de los

dientes posterosuperiores y/o mesial de los anteroinferiores.
El concepto tradicional de trauma oclusal lo diferencia en primario y secundario. Se
considera trauma oclusal primario al resultante de fuerzas oclusales anmalas sobre un
periodonto sano sin irritantes locales. Las alteraciones que se producen en los tejidos de
soporte son reversibles, al desaparecer la causa los tejidos vuelven a su estado inicial, no
apareciendo en ningn caso bolsa periodontal.
El trauma oclusal secundario no es consecuencia de un trauma oclusal primario
mantenido en el tiempo como su nombre nos puede hacer pensar, sino el resultado de la
accin de fuerzas fisiolgicas o patolgicas que actan sobre una denticin que presenta
inflamacin gingival y/o tiene debilitadas las estructuras de soporte periodontal.
De esta forma, podemos decir que el trauma oclusal no es un factor etiolgico primario
de la enfermedad periodontal, sino un factor agravante severo. El trauma oclusal
producir defectos seos verticales al producirse en presencia de gingivitis o
periodontitis y ante la incapacidad adaptativa de los tejidos.
Al mismo tiempo, la disminucin del soporte periodontal, provoca una migracin apical
del fulcro de las races fuera de los alvolos y as las fuerzas oclusales patolgicas o
fisiolgicas pueden sobrepasar la capacidad de reparacin del periodonto, por un
aumento del brazo de palanca aplicado al diente y las fuerzas resultantes sobre los
tejidos de soporte.
El tratamiento del trauma oclusal primario se centra en diagnosticar y eliminar aquellos
factores causantes de fuerzas traumticas.
En el caso del trauma oclusal secundario, tanto la movilidad como la perdida de soporte
periodontal son irreversibles, as que el tratamiento estar dirigido a estabilizar la
funcin del periodonto y evitar la evolucin de la perdida de soporte. Con ese objetivo
realizaremos el tratamiento periodontal necesario con adecuado control de los niveles de
placa por parte del paciente y controlando, como en el caso del trauma oclusal primario,
aquellos factores que puedan ser causa de fuerzas traumticas. En los casos en los que la
perdida de soporte periodontal sea importante debemos disminuir y controlar el brazo de
palanca en esos dientes realizando una ferulizacin provisional o mediante restauracin
prostodoncica, ferulizacin con Gotera de Elbrecht o en casos favorables rehabilitacin
oclusal completa.

564

CAPTULO 28
SINDROME DE DOLORDISFUNCIN, BRUXISMO Y
PLACAS DE DESCARGA

565

CAPTULO 28
SINDROME DE DOLOR-DISFUNCIN, BRUXISMO Y PLACAS
DE DESCARGA
HERNNDEZ GARAY L. GONZLEZ NIETO B, GONZLEZ SANZ AM.

OBJETIVOS
1. Conocer y saber clasificar los diferentes trastornos temporomandibulares.
2. Saber detectar y diagnosticar a un paciente con sntomas de TTM.
3. Conocer los posibles tratamientos para un paciente disfuncionado.
4. Conocer y dominar la secuencia clnica de confeccin de una PD

NDICE
5. Clasificacin de los Trastornos Temporomandibulares
6. Sndrome Dolor Disfuncin
2.1. Etiologa
2.2. Manifestaciones clnicas del sndrome dolor disfuncin
2.3. Diagnstico
2.4. Tratamiento

BIBLIOGRAFA BSICA

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de desprogramadores oclusales con un mtodo indirecto. Quintessence.
2004; 17(2): 136-48.

567

Los trastornos temporomandibulares (TTM) son diversos y variados, y constituyen una

de las causas ms frecuentes de dolor orofacial de origen no dental. Tras varios aos en
ausencia de un consenso respecto a los criterios diagnsticos y de clasificacin de estas
patologas, en 1996, la National Institutes of Health Tecnology Assesment Conference
Statement: management of temporomandibular disorders, realiza una propuesta de
definicin y presentacin clnica del trastorno, basndose en la revisin de las lneas
establecidas por la American Academy of Orofacial Pain (AAOP). Segn sta se define
como un trmino comn que incluye un grupo de problemas clnicos que involucran
los msculos masticatorios, la articulacin temporomandibular (ATM) y las estructuras
asociadas a ambas y se consideran una subclasificacin de las enfermedades msculoesquelticas.

1. CLASIFICACIN DE LOS TTM

Finalmente, Okeson plantea una clasificacin diagnstica realizando algunas

modificaciones sobre la planteada por a AAOP aunque siguiendo las lneas establecidas
por esta.
TRASTORNOS

HIPOMOVILIDAD

TRASTORNOS

MSCULOS

TRASTORNOS DE LA ATM

MANDIBULAR

CONGNITOS Y DEL

MASTICACIN

CRNICA

CRECIMIENTO

Co-contraccin

1.Alteracin

protectora

complejo cndilo-

del

2.Incompatibilidad estructural de las

3.Trastornos

Anquilosis:

1.Trastornos

2.Trastornos

superficies articulares

inflamatorios de

- Fibrosa

seos

musculares

la ATM

- sea

Sinovitis

Contractura

Agenesia

Hipotrofia

Hipoplasia

Hipertrofia

Hiperplasia

Neoplasia:

disco
Dolor

muscular

local

Desplazamientos

Alteracin

- del disco

discales

morfolgica

- del cndilo

muscular:

- de la fosa

- Miosttica
- Miofibrtica

Dolor miofascial

Luxacin

discal

Adherencias

Luxacin

discal

Capsulitis

- de disco en fosa

con reduccin
Mioespasmo

- de disco en cndilo

Subluxacin

Impedimento
coronoideo

Retrodisquitis

- benigna

sin reduccin

- maligna
Miositis

Luxacin

Artritis:

Neoplasia:

Espontanea

-Osteoartritis

- benigna

-Osteoartrosis

- maligna

-Poliartritis

Tambin podemos clasificar las alteraciones temporomandibulares en Estructurales y

Funcionales. Las primeras representan el 10% de los TTM y engloban trastornos

568

congnitos y del desarrollo, luxaciones, artritis reumticas e infecciosas, anquilosis,

fracturas, tumores, etc.; y requieren un tratamiento fundamentalmente mdico y
quirrgico. Mientras que el 90% restante est constituido por alteraciones funcionales
que en general denominamos Dinfuncin temporo-mandibular, Sndrome Dolordisfuncin (SDD) o Artritis Traumtica.

2. SNDROME DOLOR DISFUNCIN

Es una lesin, de prevalencia alta, inflamatoria al principio, degenerativa despus, no

infecciosa, de los tejidos articulares, iniciada por un microtrauma intrnseco crnico (del
cndilo sobre las dems estructuras), de causa multifactorial, y caracterizada por un
sndrome de dolores musculares y articulares intensos, ruidos articulares y alteraciones
en la dinmica mandibular. Se puede presentar a cualquier edad, siendo ms frecuente
entre los 20 y 60 aos en pases desarrollados.

2.1. Etiologa

Para que se desarrolle disfuncin articular es necesario que se den varias condiciones en
el mismo paciente y al mismo tiempo. Por esto, aunque la desarmona oclusal es
imprescindible para que se produzca, no ser suficiente por s sola. Debe acompaarse
de una tensin psquica aumentada y superar la capacidad adaptativa del paciente. Por
eso consideramos que presenta una etiologa multifactorial que es imprescindible
detectemos y valoremos durante nuestro tratamiento.

El Dr. Casado clasifica los factores etiolgicos que influyen en el desencadenamiento de

la lesin en locales, generales, psquicos e idiopticos:

1. Locales: pueden ser predisponentes y/o precipitantes.

Relacionados con la desarmona oclusal:

Prematuridades: deslizamiento lateral en el rea de cntrica, entre
relacin cntrica y mxima intercuspidacin
Interferencias: especialmente en el lado de trabajo
569

 Alteraciones de la Dimensin Vertical (DV): aumentada o disminuida

Tratamiento ortodncico o restaurador yatrognico
Inestabilidad mandibular por perdida dentaria
Sobremordida y resalte importantes
Maloclusin Clase II III

Anomalas posturales de causa profesional: violinistas, etc.

Alteraciones propias de la columna cervical: escoliosis, cifosis, etc.

Alteracin de la forma y tamao de los cndilos

Hbitos parafuncionales:
Bruxismo: principal y ms frecuente
Mordisqueo de objetos como lpices, etc.
Posturales: colocar la mano en el mentn al estudiar, dormir boca abajo,
etc.

Traumatismos: Pueden actuar de forma aguda o crnica y se consideran

como factor iniciador de la lesin si no exista patologa previa. Pueden ser
de dos tipos:
a)

Macrotraumatismos: a su vez pueden dividirse en intrnsecos, por

apertura excesiva de la boca o extrnsecos, como un golpe en el

mentn o un golpe por latigazo cervical.
b)

Microtraumatismos: Son traumatismos leves y repetidos que

sobrecargan la articulacin y, si se mantienen, desgastan el menisco

articular. Se consideran factores desencadenantes y perpetuantes.
Pueden producirse por el bruxismo, desplazamientos debidos a
prematuridades o interferencias, malos hbitos como mascar chicle o
morder objetos, etc.

2. Generales: Enfermedades reumticas o alteraciones metablicas pueden contribuir a

la aparicin de disfuncin temporomandibular.
3. Psquicos: Estos factores pueden actuar como predisponentes o desencadenantes
siempre que se asocien con una desarmona oclusal, siendo las diversas
combinaciones de estos dos factores la principal causa del cuadro patolgico. Una
vez se ha establecido la lesin, los factores psquicos actuarn como perpetuantes,

570

siendo de vital importancia para el xito de nuestro tratamiento valorarlos y

tratarlos. Si no conseguimos controlarlos nuestro tratamiento fracasar.
Estrs
Ansiedad
Alteraciones del sueo
Sndromes depresivos

4. Idiopticos: en ocasiones no es posible determinar las causas que desencadenan el

Sndrome dolor-disfuncin.

2.2. Manifestaciones Clnicas del Sndrome dolor-disfuncin

En las primeras etapas de la patologa dominan los signos y sntomas referentes a la

neuromusculatura, en la etapa ms intermedia, las molestias articulares son severas, y en
la etapa de artrosis, la sintomatologa puede decrecer, aunque con etapas de importante
disfuncin en la dinmica mandibular.

1. Manifestaciones dentarias:

Facetas de desgaste parafuncionales: fase de esmalte, dentina.

Erosiones cervicales: accin corrosiva de los catabolitos periodontales

Sonidos oclusales audibles: signo patognomnico de bruxismo

Hipersensibilidad pulpar

2. Manifestaciones periodontales: Son consecuencia del trauma oclusal de larga

evolucin por la cronicidad del bruxismo.

Prdida de soporte seo: puede movilidad

reas de osteoesclerosis periapical

Hipercementosis

Reabsorcin sea apical

Neoformacin sea (torus)

Las manifestaciones alveolodentarias estn relacionadas normalmente con el factor

desencadenante del SDD ms importante y frecuente, el Bruxismo, definido como un

571

habito parafuncional consistente en el movimiento mandibular de carcter involuntario,

diurno o nocturno y que se manifiesta habitualmente mediante apretamiento,
rechinamiento o golpeo de los dientes, con distintos grados de intensidad. El bruxismo
es un factor predisponente del SDD, es decir, no todos los pacientes bruxistas
desarrollarn necesariamente SDD, esto depender de la capacidad adaptativa de cada
persona, llegando a desarrollarse cuando esta sea sobrepasada por los factores
etiolgicos presentes. Su etiolgica es multifactorial, siendo la combinacin de
desarmona oclusal y estrs o ansiedad, en presencia de fracaso de los sistemas
compensatorios y propioceptivos, la etiologa necesaria para el desarrollo de esta
parafuncin.

Tipos de bruxismo:

a) Cntrico:

Diurnos

Conscientes

A expensas de la cntrica

Facetas de desgaste en caras oclusales de sectores posteriores

(especialmente en molares inferiores)

b) Excntrico:

Nocturnos

Inconscientes

Motivados por las interferencias

Destruccin sector antero superior en forma de arco (> arc. inf.)

3. Manifestaciones musculares:

Cuando se produce una lesin articular la primera respuesta es la co-contraccin

protectora de los msculos masticatorios, a travs del SNC. Se caracteriza por la
contraccin de los msculos antagonistas a la zona de la lesin en un intento por evitarla
y debuta con debilidad muscular de los msculos antagonistas y dolor leve, en
ocasiones casi imperceptible, en reposo. En la exploracin encontramos dolor funcional,
pequea limitacin en los movimientos en los que se encuentran implicados y

572

movilidad pasiva intacta. La sintomatologa desaparecer una vez desaparezca la causa

que la provoca.

Si el factor etiolgico se mantiene se producen mialgias localizadas por acumulacin

de cido lctico como respuesta a la vasoconstriccin y la anoxia intramuscular que se
producen en contracciones musculares prolongadas. Encontraremos dolor en reposo,
especialmente a la palpacin, que se incrementa con la funcin. En la exploracin
observaremos limitacin de la dinmica mandibular ms pronunciada que en la cocontraccin protectora y dificultad en los movimientos pasivos por aumento del dolor y
la debilidad. Su resolucin depende del control de los factores etiolgicos perpetuantes
y su tiempo de evolucin.

Tambin podemos encontrar miostis por acumulacin de catabolitos musculares como

consecuencia de la accin prolongada del msculo, muy frecuente en el bruxismo. Se
caracteriza por inflamacin del msculo y tejido conectivo acompaada de un dolor
sordo y profundo de intensidad media, sin presencia de tumor, rubor o calor, que se
presenta en reposo y aumenta con la funcin. En la exploracin encontramos dolor a la
palpacin, dinmica mandibular afectada (apertura y movimientos limitados por dolor),
y en casos de larga evolucin sin tratamiento contracciones musculares palpables
(acortamiento de la longitud normal de un msculo). El alivio de la sintomatologa una
vez instaurado el tratamiento es progresivo de lenta evolucin. La inflamacin suele
producirse por una causa local como la infeccin de una pieza dental, pericoronitis,
traumatismo, o celulitis.

Con la cronificacin del proceso puede aparecer el dolor miofascial o mialgias de

puntos gatillo, dolor de origen profundo, constante y que puede producir efectos de
excitacin a nivel del sistema nervioso central, originando un dolor referido a zonas
distintas al musculo afectado (dientes y reas de la cara, cuello o espalda) por
contraccin de una o varias unidades motoras en zonas muy circunscritas del msculo.
Se caracterizan por ser reas duras, dolorosas e hipersensibles a la palpacin que
producen dolor irradiado o a distancia. Pueden resolverse con tratamiento adecuado
aunque su resolucin es lenta y progresiva (1-3mese). Resulta fundamental para su
localizacin y tratamiento el conocimiento de los distintos msculos implicados en los
TTM y su zona de irradiacin habitual.
573

Cuando la contraccin muscular es mantenida en un msculo fatigado previamente y/o

intensa en un musculo sano en reposo se pueden producir mioespasmos, contracciones
involuntarias, mediadas por el SNC, de todas las unidades motoras de una parte de un
musculo, de todo el msculo o un conjunto de msculos. En la exploracin
encontraremos, hipertona muscular y dolor a la palpacin, importantes alteraciones en
la dinmica mandibular, trismo y/o alteracin aguda de la oclusin para evitar la
posicin de dolor.

4. Manifestaciones articulares:

Cuando los factores etiolgicos se mantienen los trastornos musculares pueden

acompaarse de trastornos articulares internos, que pueden cursar con dolor, limitacin
de los movimientos, ruidos articulares, trayectoria de apertura y cierre desviada, etc.

En el inicio de la lesin se producen cambios adaptativos mnimos, con engrosamiento

del estrato mesenquimatoso del cartlago articular que reacciona ante los movimientos
de contraccin y estiramiento por sobrecarga, para evitar la lesin de las superficies
articulares. Al aumentar el grosor del cartlago que recubre el cndilo y la eminencia
articular, el menisco disminuye de tamao, pudiendo incluso perforarse. En esta fase de
la lesin no se observa sintomatologa por lo que su hallazgo suele ser casual al ver los
engrosamientos en una RMN realizada con otro fin.

Si la causa permanece y la funcin adaptativa de los tejidos fracasa aparecen

desarmonas funcionales entre el cndilo y el menisco articular por incoordinacin
neuromuscular entre los dos haces del msculo pterigoideo externo, producindose los
chasquidos. Los ruidos articulares siempre deben advertirnos de que existe condiciones
alteradas en la funcin o la estructura articular. Una ATM sana NO produce ningn
ruido durante la funcin.

El chasquido nos indica que la patologa se encuentra en el estadio de desplazamiento

meniscal anterior con reduccin, en el que el cndilo an es capaz de recapturar el
menisco. En condiciones normales, los dos fascculos del pterigoideo externo deben
sincronizar los movimiento del cndilo y el menisco durante los movimiento
mandibulares. En el movimiento de apertura el cndilo rota en un primer momento para
574

despus trasladarse por contraccin del pterigoideo externo, quedando a nivel de la

parte intermedia del menisco, estando ambos situados en la cara inferior de la eminencia
articular. Si abrimos ms la boca, el cndilo sufre un movimiento fisiolgico en el cual
sobrepasa la eminencia relacionndose con la parte intermedia-anterior del menisco. Si
los msculos y lminas tendinosas encargadas de posicionar el cndilo en la eminencia
se ven afectadas de forma repetida pueden sufrir una elongacin que producir un
desplazamiento meniscal anterior en reposo. Al iniciar un movimiento de apertura el
cndilo rota y se desplaza encontrando la lmina posterior del menisco y
comprimindola contra la eminencia, el cndilo salta a una zona intermedia continuando
la apertura y recaptura el menisco, producindose el chasquido. Al cerrar la boca el
menisco vuelve a desplazarse anteriormente pudiendo producir un nuevo chasquido.

En este estadio no se produce dolor ni dificultad en la apertura a no ser que exista

inflamacin (capsulitis) y es frecuente encontrar desviacin del trayecto de apertura
hacia el lado de la lesin, volviendo luego a su trayecto normal, esto se denomina
trayectoria en bayoneta. En esta fase el tratamiento debe estar dirigido a controlar el
factor etiolgico perpetuante y, en caso de capsulitis, pautar AINES.

Si el proceso sigue avanzando se termina perdiendo la elasticidad de la lmina discal

superior encargada de reposicionar el menisco, producindose una incapacidad de esta
para reposicionar el menisco en el cierre, por lo que se mantendr permanentemente
desplazado. Esta fase se conoce como desplazamiento discal anterior sin reduccin y

575

en ella el cndilo an no est afectado. Al abrir la boca el menisco adelantado es

empujado por el cndilo contra la eminencia y se produce un bloqueo articular por
imposibilidad del cndilo de saltarlo y seguir trasladndose. Esta situacin se
caracteriza por desaparicin del chasquido, limitacin de la apertura, desviacin de la
mandbula en movimiento de apertura, protrusin y lateralidad hacia el lado del
bloqueo. Si el proceso se mantiene el menisco pierde sus inserciones y queda flotando
lo que permite al cndilo seguir su desplazamiento incluso hasta pasar la eminencia
articular, en esta fase no se escucha chasquido y se explora apertura bucal aumentada. Si
el tiempo de evolucin del bloqueo es inferior a 7 das podemos intentar recapturar el
menisco mediante manipulacin de la mandbula (distraccin de la articulacin), de lo
contrario el tratamiento ser conservador mediante medidas dietticas, farmacolgicas,
fisioterapia, placa de descarga, etc.

Si en los desplazamientos discales anteriores llegan a ponerse en contacto las superficies

articulares, se producir un microtrauma repetido de la cabeza condilar sobre los dems
elementos articulares, produciendo superficies irregulares y degeneracin artrsicas.
Antes de producirse la artrosis se producen como mecanismos de defensa unos cambios
adaptativos:
Crecimiento del cartlago articular
Remodelacin sea
Formacin de un pseudo nuevo disco
Si todo esto fracasa se produce una degeneracin de las superficies articulares y el
disco, que al rozarse producen un ruido caracterstico denominado crepitacin.

5. Manifestaciones crneo-crvido-faciales:

1) Craneales:
a. ticas: Se producen por la extensin de la patologa de los msculos
masticatorios hacia el velo del paladar, periestafilino interno y msculo
del martillo y pueden ser acufenos, hipo

e hiperacusias, vrtigos y

mareos.
b. Cefaleas: son frecuentes en pacientes con SDD, normalmente asociadas
al bruxismo por la contraccin de alguno o todos los fascculos del
temporal produciendo un dolor moderado en la zona de la sien.
576

2) Faciales: se pueden producir alteraciones de la visin, dolor supraorbitario, dolor

en la lengua, disgeusias inespecficas, espasmos en msculos faciales, etc.
3) Cervicales: Dolor de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio.

2.3 Diagnstico

El diagnostico del SDD es principalmente clnico mediante una historia clnica,

exploracin muscular y de la ATM especficas.

1. Anamnesis:
Debemos establecer una buena comunicacin con el paciente, profundizando
tanto en las causas de su visita, posibles traumatismos, caractersticas del dolor y
patologa como en su estado de nimo, posibles problemas laborales o
personales, alteraciones del sueo, ansiedad, etc.

2. Exploracin extraoral general:

Asimetras faciales
Hipertrofias
Desviacin de la lnea media
Alteraciones posturales

3. Exploracin intraoral:
Facetas de desgaste: localizacin y grado, valorando si se encuentran en
zonas no funcionales (bruxismo)
Erosiones cervicales y recesiones gingivales
Tratamientos protsicos, restauradores u ortodoncicos anteriores
Exostosis
Exploracin periodontal
Exploracin Oclusal:

Protrusiva

Lateralidad derecha e izquierda

Prematuridades e interferencias en protrusiva y lateralidades

577

4. Exploracin del Sistema Neuromuscular: palparemos los

msculos masticatorios y reas relacionadas de forma firme,
bimanual y pareja registrando los msculos o fascculos
afectados, el lado en que note mayor dolor a la palpacin
bimanual y los puntos gatillo si existiesen.

Es fundamental conocer la localizacin, anatoma e inserciones de los siguientes

msculos:

Masetero

Temporal: 3 fascculos

Pt. Externo

Pt. Interno

Vientre Posterior del Digstrico

Buccinador

Externocleidomastoideo

Nuca

Cuello

Espalda (trapecio)

5. Exploracin de la ATM:

Palpacin Esttica:

Dolor periauricular: derecho o/e izquierdo

Dolor intrauricular: borde post. capsula articular

Palpacin Dinmica:

Dolor periauricular: derecho o/e izquierdo

Dolor intrauricular

Auscultacin:

Chasquido: derecho o/e izquierdo, apertura o/y cierre.

Crepitacin: derecho o/e izquierdo, apertura o/y cierre. Artrosis.

Cuando se produzca chasquido en la apertura debemos indicar en que fase de la

apertura se produjo:
a) Precoz o inmediato: al inicio de la apertura (10-15mm). Nos indica un
desplazamiento anterior leve

578

b) Intermedio: a 15-30mm de la apertura. Nos indica un desplazamiento

discal moderado
c) Tardo: a partir de los 30mm de apertura. Indica un desplazamiento discal
anterior leve.

Exploracin funcional:

Apertura mxima: en mm

Apertura limitada: debemos realizar un diagnostico diferencial entre

patologa muscular y articular mediante el test de Krogh-Polsen: si en el
anlisis funcional clnico forzamos la mandbula del paciente hacia
abajo, podemos en algunos casos abrir ms la boca, el problema ser
muscular. Si no podemos aumentar la limitacin de la apertura el
problema ser articular. Con frecuencia el problema es muscular, el
paciente no abre ms la boca porque aparece dolor.

Marcaremos la lnea interincisiva superiores sobre los incisivos inferiores con un

rotulador indeleble para a continuacin analizar la limitacin de los
movimientos extrusivos y las trayectorias :

Desviacin mandibular en apertura con trayectoria recta y limitacin de

la apertura: desplazamiento discal sin reduccin

Desviacin mandibular en apertura con trayectoria curva y limitacin de

la apertura: afectacin de pterigoideo interno del lado contrario a la
desviacin

Trayectoria en bayoneta: desplazamiento discal anterior con reduccin

Trayectoria sinusoidal: desplazamiento discal anterior con reduccin

bilateral

6. Exploracin oclusal en los modelos montados en articulador: analizaremos

prematuridades e interferencias en movimientos excntricos, decalaje condilar
entre RC y MI (fisiolgico hasta 0,5mm), torus, facetas de desgaste, abrasiones
cervicales, etc.
7. Examen radiolgico: si es necesario podemos pedir una Ortopantomografa, una
proyeccin de Schter, especfica para ver el recorrido de los cndilos (boca
cerrada y boca abierta), TAC, RMC.

579

2.4 Tratamiento

1. Educacin del paciente: es fundamental para el xito a largo plazo de nuestro

tratamiento que el paciente conozca y entienda en que consiste su patologa y cules
son los factores etiolgicos que la producen y la perpetun, hacindole partcipe del
tratamiento y responsable del cambio de hbitos inadecuados. Le ensearemos
tambin medidas higinicas bsicas pero fundamentales durante el inicio del
tratamiento:
a) Dieta blanda o semiblanda
b) Evitar aperturas excesivas (cuidado al bostezar, comer bocadillos o
manzanas a mordisco, etc.) y bocados pequeos
c) Evitar mascar chicle, morder objetos, etc.
d) Evitar posturas inadecuadas al dormir, trabajar, estudiar, etc.

2. Control de los factores psquicos potenciadores:

Psicoterapia, ansiolticos

Mtodos de relajacin: yoga, ejercicio, etc.

Apretador diurno: desprogramar hbito (ejercicios lengua-paladar),

difcil.

3. Tratamiento farmacolgico:
a) Analgsicos : para controlar dolor agudo
b) Antiinflamatorios: en caso de inflamacin, puede ser necesario combinarlos
con analgsicos o relajantes musculares.
c) Relajantes musculares: Se pueden utilizar para controlar la sintomatologa
miofascial y/o como ayuda para desprogramar al paciente antes de la
manipulacin para la fabricacin de una placa de descarga. Debemos ser
cautos al asociarlos con antidepresivos y ansiolticos ya que potencian su
accin (interconsulta con su mdico).

Metocarbamol+Paracetamol (Robaxisal compuesto)

Tetrazepam (Myolastan )

Ciclobenzaprina (Durelax)

580

4. Tratamientos Fsicos:
a) Fisioterapia

posturologa:

tratamiento

coadyuvante

mediante

la

manipulacin de los msculos con tcnicas de estiramiento, masajes o

presin digital que nos ayuda a disminuir la inflamacin, el dolor miofascial
y a recuperar un tono muscular normal.
b) Termoterapia: En procesos inflamatorios o espasmos musculares es
recomendable aplicar calor local para conseguir un efecto de vasodilatacin.
En casos de msculo espstico o puntos gatillo la aplicacin de frio local,
crioterapia, ayuda a disminuir la inflamacin, dolor, edema y contraccin
muscular.
c) Estimulacin elctrica nerviosa transcutnea (TENS): indicado en casos de
contraccin y espasmo para conseguir vasodilatacin y relajacin. Tambin
se utiliza para medir el grado de contraccin muscular.
d) Cinesioterapia: tratamiento mediante ejercicios fundamental para recuperar
la movilidad en casos de hipomovilidad articular o muscular. Estar indicado
para:
Relajar e intentar aumenta la longitud muscular
Aumentar la fuerza muscular
Conseguir

sincronismo y coordinacin entre los msculos

elementos de la articulacin durante los movimientos mandibulares.

Conseguir estabilidad articular
Tras un trauma de la ATM
Tras ciruga para evitar adherencias y anquilosis

5.

Placa de descarga o desprogramador: dispositivo que nos permite estabilizar la

mandbula en una posicin de relajacin tonal. En la fase inicial del tratamiento
puede ser necesario que el paciente se la ponga todo el da, quitndosela slo para
comer. Una vez estabilizado el paciente estar indicada su colocacin para dormir y
en situaciones de aumento de estrs no controlables.

6.

Ajuste oclusal: en fases iniciales, difcil, slo en casos muy favorables.

7.

Ortodoncia con o sin tratamiento restaurador posterior: tcnica irreversible que

tiene por objetivo estabilizar al paciente a largo plazo.

8. Rehabilitacin oral completa: tcnica irreversible que tiene por objetivo estabilizar
al paciente a largo plazo. Estar indicada en casos de importante disminucin de la
581

DV o cuando no sea posible realizar las dos anteriores. No se debe realizar hasta que
el paciente recupere un tono muscular fisiolgico

y siempre se debe realizar

hallando eje de rotacin condilar real y articulador totalmente ajustable.

Ajuste Oclusal:
Tcnica irreversible, en casos muy leves con buen soporte periodontal en los que
eliminando como mximo tres puntos de interferencia o prematuridad consigamos
dejar al paciente en THIOP.
Estudiar y eliminar las desarmonas oclusales primero en el articulador y si vemos
que cumple las condiciones anteriores pasamos a eliminarlas en boca de la misma
manera que hemos hecho en el articulador
Principios bsicos:

No tallar las puntas de las cspides, solo las vertientes

No sacar los dientes de relacin cntrica

Objetivos a conseguir:

Obtener contactos bilaterales, simultneos y estables entre todos los dientes

posteriores en MI que ha de coincidir con RC

Movimientos friccinales han de ser libres, sin interferencias cuspdeas

Intentar dirigir el vector resultante de las fuerzas oclusales paralelo al eje

mayor del diente y tan prximo a l como sea posible

Placas de Descarga (PD)

Hay diversas clasificaciones de frulas segn el autor, aunque la mayora se pueden
agrupar en Frulas de reposicin anterior y Placas de descarga, placas miorelajantes o
desprogramadores. Las primeras son indicadas por algunos autores en casos de
desplazamiento meniscal anterior leve con reduccin con el objetivo de llevar el cndilo
a una posicin ms anterior para restablecer la relacin anatmica del complejo cndilodisco esperando conseguir que esta estabilidad se mantenga a largo plazo por una
remodelacin de la articulacin. Otros autores la desaconsejan y ponen en duda su
capacidad para conseguir corregir la relacin cndilo-disco y mantenerla en el tiempo,
observndose numerosas recidivas y casos de mordida abierta posterior. Por todo esto
aconsejamos las placas de descarga fabricadas en Relacin Cntrica tanto en el
tratamiento inicial de estas patologas como para su mantenimiento a largo plazo.

582

1. Indicaciones:

Como tratamiento en pacientes con sintomatologa por disfuncin

articula o preventivo en pacientes bruxistas sin SDD

Anular (no las elimina) las interferencias nocicectivas (son aquellas que
obligan a la mandbula a salirse de TH).

Anular prematuridades e interferencias (especialmente patgenas si se

dan en al lado de trabajo).

Posicionar la mandbula en THIOP.

Recuperacin del tono muscular fisiolgico (cuanto ms tiempo lleve

establecida la sintomatologa, ms tiempo tardar en recuperarse el tono
muscular).

Normofuncionalidad de las articulaciones mandibulares.

En dientes que han sufrido una paradontolsis (existe movilidad) la placa

acta como ferulizador.

Como mtodo diagnstico: para confirmar diagnostico o para confirmar

adaptacin paciente en un tratamiento de rehabilitacin oral completa
con aumento de la DV.

2. Requisitos en la realizacin de una placa de descarga

El principal objetivo del desprogramador es romper los arcos reflejos aprendidos

compensadores anulando la informacin oclusal que los origina y, para conseguirlo,
este debe ser fabricado cumpliendo una serie de requisitos bsicos y fundamentales.

Toma de impresiones con alginato y obtencin de modelos de estudio que

reproduzcan fielmente las caras oclusales del paciente.

Modelos montados en articulador semiajustable con ITC a 40

y Bennet a 20

(Dentatus), utilizando eje real posterior

mandibular y ceras en relacin cntrica.

Una vez montado el caso en el articulador podremos

estudiarlo

valorar

posibles

causas

etiolgicas

del

SDD,

signos

alveolodentarios, posible plan de tratamiento estabilizados a largo plazo, as

como su indicacin en la arcada superior o inferior. No debemos cometer el

583

error de colocar el desprogramador en todos los casos en la arcada superior, sin

tener en cuenta las caractersticas y necesidades especficas de cada paciente:
a) PD de uso diurno: estar indicada su colocacin en la arcada inferior, ya
que resulta ms cmodo al hablar y ms discreto. Las PD de uso diurno
estn indicadas:

Afectacin DV (queremos aumentarla)

Recuperacin del tono muscular (paciente con sintomatologa en

fase inicial del tratamiento del SDD)

b) PD de uso nocturno: estar indicada su colocacin en la arcada superior

para evitar el abanicamiento del sector anterosuperior por empuje de los
dientes inferiores durante el rechinamiento nocturno en bruxistas.
c) Pacientes periodontales:

PD nocturna: siempre en la arcada superior

PD diurna: en la arcada con menor soporte seo

d) Tambin debemos tener en cuenta las ausencias dentarias, retencin de

las arcadas, etc.
Deben cubrir toda la superficie oclusal y bordes incisales
de I y C
Deben construirse con acrlico termopolimerizable,
rgido.
Retencin: deben sobrepasar ligeramente el ecuador dentario, para localizarlo
ser fundamental la utilizacin del paralelizador.
Mnimo aumento de la DV (grosor 1mm desde primera
prematuridad). Es recomendable escribir sobre el modelo
de trabajo y en la receta del laboratorio la altura de la gua
incisal para la fabricacin de la PD
Debemos conseguir el mximo nmero de contactos
puntiformes en toda la arcada para conseguir la mxima
estabilidad en RC.
Funcionalidad: debe permitir movimientos en protrusiva y lateralidad derecha e
izquierda.

3. Ajustes y mantenimiento de la placa de descarga

584

 Ajustar contactos en RC en articulador y luego en boca

En la mayora de los casos fabricamos la PD en una RC no real por la hipertona
muscular que presentan los pacientes en la fase inicial del tratamiento, por lo que
sern necesarios ajustes en el tiempo.
Realizaremos revisiones y ajuste si es necesario a la semana, los 15 das, al mes
y cada 6 meses. Si no realizamos el mantenimiento y ajustes necesarios de la PD
en el tiempo, pierde sus propiedades y deja de ser eficaz.
Puede ser necesario remontar el modelo inferior con nuevos registros de cera
para ajustar la PD en el articulador ya que nos resultar complicado realizar
ajustes en RC y en movimientos de lateralidad y protrusiva. En boca slo
pequeos ajustes.
En pacientes con mucho dolor, hipertona muscular o desplazamiento discal
anterior puede ser necesario realizar una nueva PD una vez pasada la fase inicial
del tratamiento.
Debemos instrur al paciente en la limpieza de la PD con un cepillo y espuma o
jabn especficos, recomendndoles que eviten utilizar pastas dentfricas para
limpiarla y advirtindoles que la sequen antes de guardarla.

585

CAPTULO 29
URGENCIAS EN PROSTODONCIA

586

CAPTULO 29
URGENCIAS EN PROSTODONCIA
SANTIAGO PREZ, B. PORTOLS POLO M, MORENO GMEZ C.

OBJETIVOS:
1. Conocer las posibles complicaciones prostodnticas derivadas de nuestros
tratamientos rehabilitadores.
2. Saber actuar frente a complicaciones prostodnticas.
3. Conocer el protocolo clnico para solucionar complicaciones prostodnticas.

NDICE
1. Prtesis completa con prdida de un diente anterior
2. Fractura de una prtesis completa
3. Fractura de porcelana en una rehabilitacin fija
4. Descementado de prtesis fija

BIBLIOGRAFA BSICA
Vzquez de Prada Valares JA, Rivero Gonzlez MA. Urgencias dentales en
odontologa. En: Del Ro J. Odontologa integrada de Adultos. 2 ed. Madrid:
Editorial Pues, S.L.; 2004. p. 136-41.
Keogh T. Reajustes, rebasados y reparaciones. En: Mallat E. Prtesis parcial
removible, clnica y laboratorio. Madrid: Editorial Harcourt Brace; 1998. p. 32733.
Utz KH. Procedimientos para el rebasado de las prtesis completas. En: Koeck
B. Prtesis completas. 4 ed. Barcelona: Editorial Elsevier; 2007. p 340-63.

587

Diversas causas pueden motivar la visita urgente de pacientes en una consulta dental por
razones prostodnticas:

Fracturas de prtesis removibles parciales o completas.

Fracturas de aditamentos protticos utilizados para la retencin de las prtesis

removibles.

Fracturas de dientes remanentes sobre los que las prtesis tiene una relacin
directa.

Despegamiento de dientes de las prtesis removibles.

Fracturas de prtesis fijas.

Descementado de prtesis fijas.

Las motivaciones que provocan estas urgencias prostodnticas en un gabinete dental

son primordialmente ESTTICAS, pero tambin:

Dolor dental.

Rehabilitacin de las funciones masticatorias.

Lesiones en tejidos blandos.

Problemas psico-sociales.

A continuacin describimos los cuatro casos en que el odontlogo puede solucionar

este tipo de urgencias en el gabinete por medio de una tcnica sencilla. En el resto de
urgencias, la intervencin del tcnico de laboratorio ser inexcusable.

1. PRTESIS COMPLETA CON PRDIDA DE UN DIENTE ANTERIOR

En la prtesis proporcionamos espacio a nivel del incisivo para que podamos

aplicar el nuevo acrlico y posicionar el diente. Tambin biselamos la zona
adyacente en la que se va a colocar el diente.

Preparamos el nuevo diente haciendo una muesca para que penetre el acrlico
tambin en l (por lo menos 2 mm a nivel cervical).

588

Batimos resina autopolimerizable rosa, y la aplicamos sobre el diente y sobre la

prtesis.

Introducimos la prtesis en una olla a presin, entre 2-2,5 atmsferas a 40-45,

durante 10 min.

Sacamos la prtesis y comprobamos la oclusin

Repasamos los excesos de resina con fresas y gomas especiales, y pulimos con
pasta abrasiva o piedra pmez y cepillo.

2. FRACTURA DE UNA PRTESIS COMPLETA

Utilizamos cera dura para pegar la lnea de fractura de la prtesis y se unen los
fragmentos de la prtesis.

El siguiente paso es obtener el positivo de la prtesis en escayola o en silicona

de laboratorio.

Despus se elimina la cera, se rebajan los fragmentos, se bisela la zona vecina a

la lnea de fractura (para hacer sitio al nuevo acrlico) y se hacen retenciones en
forma de cola de milano.

Aplicamos el acrlico autopolimerizable tanto por vestibular como por lingual

con la ayuda de una esptula.

Sumergir la prtesis en una olla a presin a 2-2,5 atmsferas a 40-45, durante

15-20 minutos.

Repasado y pulido de la prtesis como en el caso anterior.

3. FRACTURA DE PORCELANA EN UNA REHABILITACIN FIJA

Si no es posible por alguna razn retirar la rehabilitacin de boca para enviarla al

laboratorio, tenemos varias posibilidades:

-Si no tenemos el fragmento fracturado y es pequea la superficie a restaurar

podemos intentar solucionarlo con composite. Realizaremos un bisel en la
porcelana y grabaremos con cido fluorhdrico (2 min aproximadamente,

589

depende del tipo de porcelana). A continuacin lavaremos con agua durante 2

min. Secaremos, aplicaremos un silano y dejaremos secar. Por ltimo se aplica el
adhesivo (que polimerizaremos), pasando entonces a restaurar con composite.
Finalmente recortar los excesos y pulido de la superficie con fresas y discos.

-Si tenemos el fragmento de porcelana fracturado: lo recolocamos grabando

previamente ambas superficies con cido fluorhdrico. Como cemento de unin
utilizaremos uno a base de resina.

-Si la superficie a restaurar es mayor: podemos utilizar una sobrecorona.

En el caso de que s podamos levantar el puente o corona, debemos enviarlo al

laboratorio junto a una impresin de arrastre para que lo vuelvan a recubrir de
porcelana.

4. DESCEMENTADO DE PRTESIS FIJA

Se comprobar el ajuste de la misma, se retirarn los restos de cemento tanto del diente
como la prtesis, se desinfectar la prtesis y se lavar el diente, tras lo cual se
proceder a su nuevo cementado con la tcnica elegida (cemento de vidrio ionmero,
cemento temporal, cementacin adhesiva). Tras la nueva colocacin, ser necesario
retirar los excesos de cemento y comprobar la oclusin.

590

CAPTULO 30
URGENCIAS EN LA CONSULTA
ODONTOLGICA.

591

CAPTULO 30
URGENCIAS EN LA CONSULTA ODONTOLGICA.
HERNNDEZ GARAY, L., GONZLEZ NIETO, E., SANTIAGO PREZ B.

OBJETIVOS
1. Conocer las situaciones clnicas de urgencia en la consulta odontolgica.
2. Saber cmo actuar ante situaciones clnicas de urgencia.

NDICE
7. Crisis Hipertensiva
8. Hipotensin
9. Dolor torcico:
3.1. Angina de pecho
3.2. Infarto de miocardio
10. Urgencias respiratorias:
4.1. Sndrome de hiperventilacin
4.2. Obstruccin de la va area
4.3. Crisis asmtica
11. Shock anafilctico
12. Maletn de urgencias

BIBLIOGRAFA BSICA
Gutirrez Lizardi P. Urgencias Mdicas en Odontologa. 1 ed. Mexico: Editorial
Mc Graw-Hill Interamericana; 2005.
Bulln Fernndez P, Machuca Portillo G. Tratamiento odontolgico en pacientes
especiales. 2 ed. Madrid: Laboratorios Normon; 2004.
Bascones Martnez A. Protocolo de actuacin odontolgica en pacientes con
necesidades especiales. Madrid: Editorial Complutense; 2007.
Dias de Andrade E, Ranali J. Emergencias Mdicas en Odontologa. Asuncin:
Artes mdicas Latinoamrica; 2004.
Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 6 ed. Saint Louis:
Mosby; 2007.

592

 Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Tratamiento odontolgico del
paciente bajo tratamiento mdico. 5 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998.

593

Las situaciones de urgencias en la consulta dental son situaciones que requieren una
atencin mdica o quirrgica inmediata por riesgo de muerte o invalidez para la persona
que lo padece y que requiere una primera actuacin rpida y cualificada para su
resolucin.

Estas situaciones en la consulta dental pueden estar relacionadas con

nuestros procedimientos dentales, ser consecuencia del estrs, o irritantes ambientales o

simplemente causada por una patologa propia del paciente que debuta casualmente en
la consulta. La manera ms sencilla de evitar las urgencias en la consulta dental es
prevenirlas realizando una correcta historia clnica y estando siempre preparados para
resolver cualquier posible complicacin.

Las situaciones de urgencias ms frecuentes o graves que se nos pueden presentar son:

1. Crisis Hipertensiva
2. Hipotensin
3. Dolor torcico:
3.1. Angina de pecho
3.2. Infarto de miocardio
4. Urgencias respiratorias:
4.1. Sndrome de hiperventilacin
4.2. Obstruccin de la va area
4.3. Crisis asmtica
5. Shock anafilctico

1. CRISIS HIPERTENSIVA

La tensin arterial es la resultante del volumen minuto cardaco (volumen de sangre que
bombea el corazn hacia el cuerpo en un minuto) por la resistencia arteriolar perifrica,
esta ltima determinada por el tono y estado de las arteriolas. En la medida que el tono
muscular de estas pequeas arterias aumenta, eleva la presin arterial como
consecuencia del aumento de la resistencia perifrica.

Segn la O.M.S. y el Sptimo Reporte del Comit Nacional de prevencin, deteccin,

evaluacin y tratamiento de la hipertensin:
594

 Tensin Sistlica o mxima: < 120 mmHg

Tensin diastlica o mnima: 80 mmHg

Todas aquellas cifras que resultaren por fuera de estos lmites deben ser valoradas y
controladas, tanto por debajo (Posible Hipotensin: < 90/60 mmHg) como por encima
(Posible Hipertensin: > 120-140/80-90 mmHg).

Estudios confirman que hasta un 12% de los pacientes que acuden a la consulta dental
presentan HTA, de los que el 50% no han sido diagnosticados previamente y segn la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la HTA ocasiona 1 de cada 8 muertes en el
mundo, lo que la convierte en la tercera causa de muerte en el mundo.

Puede ser difcil de diagnosticar en estadios precoces de la enfermedad, porque muchos

pacientes permanecen asintomticos durante aos, siendo el nico signo la elevacin
sostenida de la presin arterial, cuya deteccin precoz necesita de revisiones preventivas
rutinarias de la tensin arterial incluso en pacientes de corta edad. La medicin de la
tensin arterial a todos los pacientes, incluidos nios, como parte de nuestra Historia
Clnica es una prctica sencilla, barata y muy recomendable que nos ayudar en la
deteccin precoz de pacientes hipertensos o prehipertensos permitindonos tomar las
medidas oportunas para realizar nuestro tratamiento en condiciones de seguridad para
los pacientes. El establecimiento diagnstico de sndrome de HTA necesita tres
mediciones en condiciones apropiadas separadas por una semana con un promedio de
presin diastlica 90mmHg y sistlica 140mmHg en un adulto mayor de 18 aos de
edad. Ante la de sospecha de HTA por presencia de sntomas o signos que lo sugieran
deberemos suspender el procedimiento dental, colocar al paciente en decbito supino,
realizar tomas de control de la presin arterial, en funcin de estas diferenciaremos entre
una urgencia hipertensiva, aumento PA sin afectacin aguda de rganos diana, o una
emergencia hipertensiva, afectacin aguda de rganos diana y le trataremos en
consecuencia. Si confirmamos que se trata de una urgencia hipertensiva debemos
mantener al paciente en un lugar tranquilo y vigilado durante 30 min, y volver a medir
su PA, si esta se mantiene elevada remitir al centro mdico para que le pauten
medicacin por va oral con el fin de normalizarla en 24-48h.

595

Sntomas tempranos de HTA:

Signos tempranos de HTA:

Cefalea occipital ocasional

Incremento de la presin arterial

Trastornos de la visin

Estrechamiento de arterias de la

Tinnitus o acfeno

retina
Hemorragias retinianas

Mareos
Debilidad

Sntomas tardos de HTA:

Signos tardos de HTA:

Disnea

Papiledema

Adormecimiento de pies y manos

Cardiomegalia
Hematuria
Proteinuria
Angina de pecho
Insuficiencia renal

Manifestaciones orales en hipertensos:

Diurticos y otros antihipertensivos pueden provocar xerostoma
Los diurticos mercuriales (poco comunes) pueden provocar ulceraciones o
estomatitis
Las reacciones liquenoides se relacionan con el uso de tiacidas, propanolol y
labetalol
Riesgo de sangrado excesivo en pacientes con hipertensin severa no controlada
Los inhibidores de la ECA pueden causar neutropenia o angioedema
La nifedipina puede causar hiperplasia gingival importante

Medidas no farmacolgicas:

Prdida de peso

Disminucin sodio

Disminucin ingesta alcohlica

Disminucin grasas saturadas y colesterol

No tabaco

Ejercicio moderado y regular

Reduccin estrs
596

Medidas preventivas:
Registrar la presin arterial de los pacientes hipertensos antes de tratamientos
largos o quirrgicos y compararlos con los valores registrados en la primera
visita.
Apuntar e identificar los medicamentos que est tomando, confirmando la
correcta toma por parte del paciente.
Es importante controlar el estrs del paciente hipertenso ya que sta es la
principal causa de urgencia hipertensiva en un paciente
bien controlado, por eso nuestro trato con el paciente
debe ser cercano, trasmitindole confianza y seguridad,
dedicando tiempo a explicarles el plan de tratamiento,
resolviendo todas sus dudas y creando un ambiente
agradable y distendido para distraerles durante el
procedimiento. Debemos ser pacientes y amables con los
pacientes nerviosos o con miedo, dividiendo su
tratamiento en las sesiones que sean necesarias. Es
tambin recomendable citarles preferentemente por la maana (el paciente an
no se ha sometido al estrs de las actividades cotidianas). En aquellos pacientes
muy nerviosos o en los que no consigan controlar su miedo puede ser necesario
recetarles premedicacin (Lexatin 1,5mg o Valium 5mg por ej.) la noche antes
del tratamiento y media hora antes de la cita.
El estrs por dolor puede hacer que las catecolaminas liberadas aumenten la
presin arterial ms que por la adrenalina de un carple de anestesia, por lo que
debemos asegurarnos de conseguir una buena analgesia en nuestros
tratamientos, teniendo en cuenta las dosis mximas y el anestsico ms
adecuado para cada intervencin. En hipertensos controlados podemos usar
adrenalina con precaucin de no sobrepasar las dosis mximas recomendadas:
Lidocana al 2% con epinefrina al 1:100,000: hasta 2 carple con
seguridad
Articana al 4% con epinefrina al 1:200,000: hasta 4 carple con
seguridad
Evitar el uso de norepinefrina

597

 Aspiracin para evitar inyeccin intravascular.

No usar vasopresores en pacientes tratados con monoaminooxidasa, ya que
refuerzan su efecto.
Evitar usar gasas o hilo retractor impregnado en soluciones vasopresoras que al
pasar a la circulacin general pueden elevar rpida y peligrosamente la PA.
Los enfermos hipertensos tratados con vasodilatadores tiene mayor riesgo de
sufrir hipotensin postural, para evitar lipotimias o sincopes es recomendable
cambiarles lentamente de posicin en el silln.
Los enfermos hipertensos tratados con
antihipertensivos

pueden

presentar

nuseas, evitar la estimulacin del reflejo

nauseoso con aspirador o instrumental
que puede aumentar su estrs.
Cuidado con xido Nitroso! Es un
potente elevador de la TA. Slo en
pacientes controlados y con supervisin y suplemento de oxgeno.

Tensin Arterial

Clasificacin ASA

Consideraciones tratamiento

< 140/90

Tratamiento rutinario

140/159

II

Tratamiento rutinario

90-94
160-169

Disminucin estrs
III

Posponer

95-114
200/115

tratamiento

Interconsulta con su medico

IV

Remitir al paciente a Urgencias

Crisis Hipertensiva: se considera una emergencia y consiste en el aumento agudo de la

presin arterial (PA), segn las ltimas recomendaciones publicadas en el Joint
National Committee (JNC) PAS 180 mm Hg y una PAD 110 mm Hg, que puede
producir alteraciones estructurales o funcionales sobre los rganos diana, resultando
fatal en el curso de horas, por lo que su deteccin y tratamiento debe ser lo ms precoz
posible. Se inicia normalmente con cefaleas abruptas severas, convulsiones, ataques de
isquemia, deficiencias neurolgicas, ceguera y, en ocasiones, coma.

598

Tratamiento:
Detener el tratamiento dental y tranquilizar al paciente.
Mantener la posicin en la que est el paciente, medir la presin arterial, si
pierde el conocimiento tumbar en el suelo y colocar en posicin de seguridad, si
entra en parada iniciar RCP y llamar al 112.
No administrar bloqueadores del calcio por va oral o sublingual (Nifedipino,
Adalat) en la consulta dental ya que puede disminuir la PA a cifras peligrosas
y producir eventos isqumicos. Se considera frmaco de utilizacin retardada.
Recomendable 25 mg de Captopril VO o sublingual, una cpsula y repetir a los
15-30 minutos si es preciso.
Tambin Atenolol, Nitroglicerina sublingual, o en aerosol (Isoket), 2 disparos
c/10 o 15 min. o Labetalol (Trandate)
Evacuacin a un centro hospitalario.

Debemos considerar algunas situaciones especficas a la hora de medir la presin

arterial:

1. Embarazadas: Un porcentaje importante de embarazadas sufren hipertensin

gestacional o preeclampsia despus de la 20 semana de embarazo que desaparecer
despus del parto pero que supone un riesgo importante de posibles complicaciones
durante el embarazo si no se controla. Por esto es recomendable controlar su presin
arterial, con la paciente en decbito lateral izquierdo o sentada y derivarle al especialista
si fuera necesario. En caso de tener que realizar un tratamiento dental a partir de la 20
semana debemos evitar tumbarle y permitirle que cambie de posicin cada 3-7min., por
posible compresin del tero sobre la vena cava inferior, que se traduciran en
hipotensin y dificultad para respirar.

2. Hipertensin de bata blanca: Es frecuente encontrarnos con mediciones

anormalmente elevadas de la presin arterial cuando se mide en la consulta dental o el
consultorio mdico debido al miedo o estrs que sufren muchos pacientes ante una
consulta o tratamiento de este tipo. Cuando sospechemos esta situacin es
recomendable pasar al paciente a la sala de espera para que se tranquilice y repetir la

599

medicin pasados unos minutos. En estos pacientes estar indicada la automedida de la

presin arterial en casa para conocer sus valores reales de presin arterial.

2. HIPOTENSIN POSTURAL

La Hipotensin postural u ortosttica se define como una reduccin de la presin

arterial de por lo menos 20 mmHg de presin sistlica y al menos 10 mm de la presin
diastlica, en los 3 primeros minutos tras ponerse de pie y que cursa normalmente con
mareo, aturdimiento, visin borrosa y debilidad muscular.

Si se produce por una reduccin de leve o moderada en el flujo sanguneo cerebral

estamos ante una Lipotimia o Sncope Vasovagal, urgencia ms frecuente en la consulta
dental, que se caracteriza por prdida de fuerza, confusin, mareo, alteraciones visuales
y/o auditivas, piel fra y sudorosa y, en ocasiones, prdida de consciencia breve y
superficial.

Las causas ms frecuente de esta urgencia en nuestra consulta son la hipovolemia por
mantener tumbado a paciente tiempos prolongados en el silln y levantarle
bruscamente, y psicgenas por ansiedad ante el tratamiento o con frecuencia a la
puncin de la anestesia. Aunque debemos considerar otros factores de riesgo como edad
avanzada, uso de vasodilatadores, antiarrtmicos, antidiabticos, antihipertensivos,
diurticos, inhibidores MAO, antidepresivos tricclicos, antipsicticos de fenotiazina,
levodopa, barbitricos o alcohol, deshidratacin y algunas enfermedades como diabetes,
insuficiencia cardiaca, Addison o Anemia perniciosa entre otras.

Actuacin:

Decbito supino con las piernas a 45

Desaflojar vestimentas

Ambiente fresco y aireado

Valorar el ABC

Administrar oxgeno al 100%

Esperar hasta recuperacin.

600

Si se produce una reduccin severa en el flujo sanguneo cerebral estamos ante un

Sncope, que se caracteriza por la prdida de conciencia y del tono postura de aparicin
brusca y de corta duracin, de resolucin espontnea y sin secuelas neurolgicas que
puede cursar con un ligero malestar general, mareo, sudoracin, prdida progresiva de
la visin y relajacin de esfnteres.

Las causas de un sncope son mltiples, muy variadas y de trascendencia pronstica

muy distinta, desde algo banal a una patologa con riesgo para la vida del paciente, por
lo que tras un sncope siempre debemos remitir al paciente al centro de salud para un
correcto diagnostico diferencial.

Actuacin:

1. Decbito supino con las piernas a 45

2. Ambiente fresco y aireado
3. Aflojar vestimentas
4. Valorar el ABC
5. Administrar oxgeno al 100% y control de las constantes vitales
6. Si no mejora llamar al 112
7. Mantener hasta recuperacin o hasta que llegue sistema de urgencias

3. DOLOR TORCICO

Se considera dolor torcico a cualquier sensacin lgica localizada entre el diafragma y

la fosa supraclavicular, de mltiples causas y de gravedad leve o importante (cuadros 1 y
2).

La principal causa de dolor torcico en la consulta dental es la ansiedad, aunque puede

ser causado por urgencias que de no tratarse con rapidez y eficacia supondran poner en
peligro la vida del paciente, lo que hace fundamental que el profesional sepa reconocer
los sntomas y signos que puedan suponer una situacin de gravedad y diferenciarlos de
cuadros ansiosos.

601

CUADRO 1:

Origen Cardiaco
Origen cardiaco isquemico:
Cardiopata isqumica
Hipertensin sistmica grave
Problemas valvulares
Anemia e hipoxia graves
Policitemia
Origen cardiaco no isquemico:
Diseccin artica
Pericarditis
Prolapso mitral
Rotura de cuerdas tendinosas
Miocardiopatas

Causas Vasculares

Causas
Pulmonares

Tromboembolismo

Neumona

pulmonar
Diseccin aortica
Hipertensin
Pulmonar

Neumotrax
Mediastinitis
Tumores

CUADRO 2:

Origen
Gastrointestinal

Origen Musculoesqueletico

Origen Psicogeno
y Otros

Espasmo esofgico

Artropata cervico-dorsal

Depresin

Reflujo esofgico

Costocondritis

Ansiedad

Rotura esofgica

Sndromes del canal torcico

Simulacin

Ulcus pptico

Distensin de msculos o

Tumor

ligamentos tras un ejercicio

intenso
Fractura costal debida a un
traumatismo

intratorcico
Herpes zoster
intercostal

Cardiopata isqumica

Consecuencia de la reduccin total o parcial del flujo miocrdico, habitualmente

secundario a trombosis coronaria sobre placas de ateroma (95% de los casos). La
proliferacin endotelial y el depsito de lpidos en la pared de las arterias coronarias
forma una placa de ateroma cuyo crecimiento produce la obstruccin progresiva del
flujo sanguneo terminando en isquemia miocrdica.
602

Factores de riesgo:
Tabaco

Edad > 40 aos

Colesterol (LDL)

Obesidad

Diabetes

Stress

HTA

Sedentarismo

Historia familiar de cardiopata

Sexo masculino

isqumica

Una vez ms es importante destacar la importancia de una completa historia clnica, ya

que la deteccin de 2 o ms de estos factores de riesgo en un mismo paciente nos indica
que es ms susceptible de sufrir cardiopata isqumica, permitindonos prevenirla. El
control y modificacin de estos factores ayuda a evitar la progresin de la
arteriosclerosis y, en consecuencia, a evitar la cardiopata isqumica.

Cardiopatia Isqumica Aguda. Formas clnicas:

IAM: isquemia coronria prolongada (isquemia, lesin, necrosis). Supone 45%
de los casos de CIA
Angina: isquemia coronaria transitoria. 45% CIA
Isquemia miocrdica silenciosa
Muerte sbita

3.1. Angina de Pecho

Es un sndrome clnico de molestia torcica transitoria resultante del desequilibrio entre

la demanda de oxigeno del msculo cardiaco y su aporte, que desencadena una isquemia
miocrdica transitoria, reversible, acompaado de un cuadro clnico caracterstico.

Cuadro Clnico:
Dolor < 10 min
Opresivo en regin retroesternal e irradiado hacia
el cuello y mandbula (suele confundirse con dolor
de origen dental) o brazo izquierdo

603

 Constrictivo, con sensacin de angustia

Tras ejercicio o por estrs emocional
Sntomas neurovegetativos
Cede con reposo y nitroglicerina sl
Cambios en EKG: ST o inversin de onda T.

Tratamiento y profilaxis: Nitratos

La nitroglicerina es un frmaco que facilita la formacin de xido ntrico (NO)
en el organismo, lo que provoca la relajacin de los vasos sanguneos, la
disminucin del trabajo del corazn y el aumento del flujo de sangre que llega al
miocardio.
Tratamiento postinfarto y fase aguda del infarto.
Tratamiento coadyuvante de la insuficiencia cardiaca congestiva.
Induccin de hipotensin en ciruga.
Nombres Comerciales: Cardiodisco, Colenitral, Cordiplast, Diafusor,
Mintran,

Nitradisc,

Nitro

Dur,

Nitroderm

TTS,

Nitroplast,

Nitropacin, Solinitrina, Solinitrina TS, Trinipatch, y Vernies.

No usar: En pacientes con infarto de miocardio reciente, shock cardiognico,
anemia, traumatismo crneo-enceflico y hemorragia subaracnoidea. Adems la
forma inyectable de nitroglicerina est contraindicada en pericarditis
constrictiva, hipovolemia y cardiopata hipertrfica obstructiva.
Algunos medicamentos que interaccionan con la nitroglicerina son: cido
acetilsaliclico, alcohol etlico alteplasa, dihidroergotamina, heparina, nifedipina
y sildenafilo.

Actitud ante episodio anginoso:

Interrumpir procedimiento, llamar 112, aplicar O2 al 28-31%
Administrar nitritos por va sublingual o en aerosol
Evaluar signos vitales, si dolor no cede a los 10min, puede ser IAM, tratarlo
como tal.

Tratamiento odontolgico en paciente con historia previa de angina:

Interconsulta con su mdico cardilogo o informe tipo angina y medicacin.

604

 Evitar uso de anestsicos con vasoconstrictores en anginas inestables

Citas cortas
Evitar situaciones de stress o prevenirlas con premedicacin ansioltica (Valium
o Lexatin 30 antes cita)
Uso profilctico de nitritos (Nitroglicerina SL 0,04mg o isosorbida 5mg
sublingual antes cita)
Advertir al paciente que lleve su nitroglicerina o nitritos

3.2. Infarto Agudo de Miocardio

Al romperse la capa superficial de la placa de ateroma se liberan sustancias

vasoconstrictoras y se activan la agregacin y la coagulacin, produciendo un trombo
plaquetario y la vasoconstriccin de la arteria coronaria. Esto lleva a la obstruccin
parcial del vaso afectado, que si no se soluciona terminar obstruyndolo por completo
e impidiendo la correcta perfusin de oxigeno del msculo cardiaco en la zona distal a
la obstruccin, producindose la necrosis irreversible de ese tejido.

Clnica IAM:
Dolor de ms de 15-20 min
Opresivo en regin retroesternal e irradiacin bilateral, cuello y mitad superior
de abdomen
Constrictivo, con sensacin de angustia
Se produce en reposo
Sntomas neurovegetativos
No cede con reposo ni nitroglicerina sl
Cambios en EKG: elevacin del segmento ST

Mortalidad por IAM: La necrosis total del tejido afectado se produce pasadas las 6 horas
de falta de oxigeno. Cuanto menos tiempo pase desde el inicio del dolor torcico hasta
que se restaure el flujo sanguneo, menor ser el rea de infarto y mejor el pronstico
del paciente, por esto es de vital importancia su diagnostico y tratamiento precoz para
evitar la muerte del paciente y reducir las posibles secuelas:
En 1 hora fallece el 28%

605

 En 1as 4 horas el 40%

El 60% de mortalidad tiene lugar fuera del hospital
Slo 10% llegan a ser vistos con vida por un mdico
Actitud ante un IAM:
Si paciente presenta dolor torcico, fatiga o disnea suspender el tratamiento
odontolgico, aplicar oxigeno (31% con 10l/min de flujo en mascarilla)
Al mismo tiempo medir la presin arterial, si presin normal o aumentada,
administrar nitroglicerina o isosorbida sublingual, y, si no remite a los 5-10
minutos llamar 112. Si el paciente est hipotenso, el frmaco de eleccin es la
Meperidina (DOLANTINA).
Si el dolor es muy intenso y no nos permite tranquilizar al paciente administrar
Cloruro Mrfico, 4 mgrs IV cada 5min.

AAS (Aspirina ) 325 mgrs por va oral

Tamao de necrosis es determinante del pronstico, reperfusin miocrdica

antes de 4-6 horas en medio hospitalario

Tratamiento odontolgico tras IAM:

No realizar tratamiento odontolgico hasta pasados 3 meses. Si se realiza un
implante de stent liberador de frmacos antiproliferativos, se pautar tratamiento
con doble antiagregacin y su duracin depender del frmaco, Sirolimus 3
meses o Plaquitaxel 6 meses alargndolo hasta 12 meses en algunos casos, por
esto autores recomiendan esperar hasta 6 meses para realizar tratamientos que no
sean considerados de urgencia, lo ideal es realizar interconsulta con su mdico
cardilogo para establecer la necesidad y naturaleza del tratamiento, aplicar sus
recomendaciones en el uso de anestsicos segn el estado actual del paciente y
conocer su medicacin.
Citas cortas preferentemente por la maana
Control de la ansiedad si es necesario con premedicacin (ej. Lexatin 1,5mg 30
antes cita)
Si el paciente no presenta arritmias o angina podremos utilizar hasta 3 carples
de lidocana con adrenalina 1:100.000 (confirmar con su cardilogo)
Si el paciente no presenta hipoxia se puede utilizar xido nitroso como
anestsico

606

 Advertir al paciente que lleve su nitroglicerina o nitritos y otros medicamentos

que est usando

4. URGENCIAS RESPIRATORIAS

4.1. Sndrome de Hiperventilacin

Es, junto con la obstruccin de va area superior, la urgencia respiratoria ms frecuente

que nos podemos encontrar en nuestra praxis diaria. Una vez ms, est relacionada con
cuadros de stress, miedo o ansiedad importantes que el paciente y el clnico no son
capaces de controlar. Es una urgencia fcil de detectar y prevenir si sabemos detectar
los primeros signos de ansiedad o miedo acentuados durante la primera visita o
consecutivas, pudiendo evitar la causa con premedicacin, paciencia y compresin con
estos pacientes.

Fisiopatologa del Sndrome de Hiperventilacin:

En pacientes con miedo o ansiedad es frecuente que el estrs aumente. Esto hace que
aumenten la frecuencia e intensidad de su respiracin y como consecuencia eliminan
una mayor cantidad de dixido de carbono en cada respiracin, esto produce un
descenso de su concentracin en sangre y con ello de la reserva alcalina que se traduce
en una alcalosis respiratoria. El centro de control respiratorio a nivel cerebral, al
detectar una menor cantidad de CO2 en sangre, reduce la frecuencia respiratoria para
evitar su perdida, lo que aumenta la ansiedad del paciente por mayor sensacin de
ahogo. Si el cuadro se mantiene aumenta la frecuencia cardiaca y se reduce el flujo
sanguneo cerebral, produciendo alteraciones en el nivel de consciencia y finalmente el
sncope.

Sntomas:
Sensacin de falta de aire
Percepcin de palpitaciones
Mareo
Xerostoma

607

 Alteraciones visuales
Sensacin de hormigueo en manos, pies y muy caractersticamente alrededor de
la boca

Signos:
Aumento de la frecuencia respiratoria
Aumento de la profundidad de los movimientos ventilatorios
Taquicardia
Espasmos musculares y tetania (caracterstico)
Alteracin del nivel de consciencia y sincope

Actuacin:
El objetivo de las medidas es aumentar los niveles de
CO2 en sangre
Interrumpir el tratamiento y colocar en posicin
cmoda.
Tranquilizar al paciente y ayudarle a relajar su
respiracin indicndole que respire profundamente
por la nariz y que exhale lentamente por la boca.
Hacer que el paciente respire dentro de una bolsa o un guante sin polvo para que
inspire aire enriquecido en CO2.
No administrar oxgeno ya que los sntomas no son causados por falta de O2
sino por bajas concentraciones de CO2 en sangre.

4.2. Obstruccin de la va area superior

Una de las urgencias ms frecuentes en la praxis odontolgica es la aspiracin hacia la

va area superior de instrumentos de pequeo tamao como limas, clamps,
componentes o destornilladores de implantes, coronas o puentes sin cementar que
pueden quedar en la faringe produciendo una obstruccin aguda de la va area
(completa o incompleta), pasar de la faringe hacia el pulmn derecho o en el mejor de
los casos ser deglutido pasando al tracto gastrointestinal. Con menor frecuencia se
puede producir obstruccin de la va area superior por aspiracin de secreciones,

608

sangre o saliva. Debemos tener cuidado con tratamientos en nios ya que tienden a
provocarse el vmito como accin de rechazo ante algo que no quieren hacer con el
riesgo de aspiracin a va a area superior ya que suelen acompaarlo de llanto y
respiracin acelerada.

Medidas preventivas:
La mejor forma de prevenir cualquiera de ellas es
asegurando el instrumental de pequeo tamao con hilo
dental y utilizando dique de goma.
En el caso de pacientes nerviosos que tienden a
moverse constante y bruscamente, una buena medida es
detener el tratamiento hasta que se tranquilice y si es
necesario suspenderlo y recetarle premedicacin con
ansiolticos para la siguiente cita.
Contar con una adecuada aspiracin, enseando a nuestras auxiliares a
proteger con el aspirador cuando manipulemos elementos de pequeo tamao
y utilizando dos aspiradores durante nuestras cirugas, uno quirrgico y otro de
saliva, evitando que se acumules secreciones o sangre en va la area superior.
Evitar tumbar al paciente en exceso, especialmente si son pacientes de riesgo
para una bronco aspiracin:

Nios y ancianos

Ansiedad

Pacientes sedados

Pacientes con discapacidad psicofsicas

Pacientes con enfermedades neurolgicas (epilepsia, Parkinson, etc.)

Actitud ante Obstruccin de Va Area Superior por Cuerpo Extrao:

Si durante el tratamiento se nos cae un objeto dentro de la boca del paciente
deberemos intentar aspirarlo con el aspirador del silln o cogerlo con unas
pinzas cortas y si no podemos con unas pinzas tipo Magill, evitando empujar el
objeto a la va area.
Si el objeto se desplaza hacia la faringe deberemos incorporar al paciente y
verificar si se trata de una obstruccin completa o incompleta. La identificacin

609

de un paciente que est sufriendo una obstruccin de la va area es sencilla ya

que se observa la seal universal de asfixia (ambas manos en la base del
cuello).

Preguntaremos al paciente si puede respirar. Si el paciente tose y habla se trata

de una obstruccin parcial. Deberemos tranquilizar al paciente e inducirle a que
tosa, para expulsar el cuerpo extrao por s mismo. En la mayor parte de los
casos con esto se resolver la obstruccin. Si esto no es eficaz daremos golpes
interescapulares.
Si el paciente no nos responde y no es capaz de toser se trata de una obstruccin
completa de la va area con imposibilidad para respirar. Si no se resuelve en
pocos segundos el paciente presentar cianosis y en 2 3 minutos perder la
consciencia y entrar en parada cardiorespiratoria, por lo que un riesgo urgente
para la vida del paciente.
Mientras mantenga la consciencia deberemos intentar expulsar el cuerpo extrao
mediante la maniobra de Heimlich despus de haber puesto en marcha el
algoritmo de emergencia:

Consiste en aplicar presin intermitente en la parte

superior del abdomen.

Nos colocaremos detrs del paciente y lo

abrazaremos enrollando los brazos alrededor de l
justo por debajo de las costillas inferiores
colocando el puo de la mano diestra, con el
pulgar hacia adentro, justo por encima del ombligo de la vctima,
agarrando el puo firmemente con la otra mano.

continuacin,

efectuaremos

compresiones

abdominales de abajo hacia arriba y hacia adentro

en un ngulo de 45 grados y con fuerza suficiente
para levantar al paciente del suelo, con el objetivo
de aumentar la presin area por detrs del objeto

610

causante de la obstruccin y forzarlo a salir de las vas respiratorias.

Repetiremos esta presin abdominal brusca hacia arriba 5 veces en

sucesin rpida.

Con la intencin de ser lo ms rpidos y

eficaces posible podemos realizar esta maniobra
de Heimlich en el silln dental. Tumbaremos al
paciente y mientras realizamos las compresiones
abdominales, nuestra auxiliar controlar la va
area, estando alerta para extraer el cuerpo extrao con el aspirador o
pinza de Magill.

Si no se soluciona la obstruccin de la va area, y el paciente cae inconsciente,

podemos seguir con la maniobra de Heimlich sobre una superficie firme como el
suelo y si est no es efectiva empezar con el masaje cardiaco (RCP), con una
secuencia de 30 compresiones torcicas x 2 respiraciones. La fuerza de las
compresiones del masaje cardiaco a la vez ayudar a la salida del objeto que
obstruye la va area.
Si todo lo anterior fracasa ser necesarios mecanismos ms invasivos como la
cricotirotoma y la traqueotoma, aunque estos slo deben ser realizados por
personal preparado y entrenado. Una alternativa para personal no entrenado en
situaciones extremas, y hasta que llegue el equipo de urgencias, es la utilizacin
de una mascarilla larngea para permeabilizar la va area, aunque el cuerpo
extrao se empuje hacia un pulmn.

4.3. Crisis asmtica

Enfermedad pulmonar caracterizada por obstruccin de la va area reversible:

Inflamacin bronquial.

Hiperreactividad bronquial: broncoespasmo

Aumento de secrecin de moco

Clasificacin: Segn la Iniciativa Mundial contra el Asma se clasifica en:

611

Sntomas diurnos

Sntomas
nocturnos

Funcin pulmonar

Intermitente

2 das/semana

2 veces/mes

FEM 80%
Variabilidad<20%

Leve
persistente

> 2 das/semana, no > 2veces/mes

a diario

FEM 80%
Variabilidad 20-30%

Moderada
persistente

Sntomas diarios
que afectan la
actividad diurna y
nocturna

FEM >60% a <80%

Variabilidad >30%

Severa
Persistente

Sntomas continuos, Frecuentes

crisis frecuentes.
Actividad alterada

> 1 vez/semana

FEM <60%
Variabilidad >30%

La descompensacin aguda de un paciente asmtico en la consulta dental es un cuadro

poco frecuente, que suele estar relacionado con situaciones de stress o ansiedad, reflujo
gastroesofgico al tumbar al paciente en Trendelembur o, en raras ocasiones, como
respuesta a irritantes ambientales (poco frecuentes en la consulta odontolgica).

Una vez ms resulta de fundamental importancia una completa Historia clnica para
evitar y tratar cuadros agudos de crisis asmtica. La mejor forma de prevenir posibles
crisis de broncoespasmo durante nuestros procedimientos es saber si est
adecuadamente tratado y controlado, si ha tenido episodios anteriores de crisis asmtica
aguda, su frecuencia y qu los provoc. En caso de cuadro agudo es importante conocer
los broncodilatadores

y frecuencia de utilizacin, ya que si se han utilizado

recientemente con repeticin, su efecto se ver disminuido.

No est recomendado el uso de AAS y AINES como tratamiento analgsico en

pacientes asmticos dado que cada vez es mayor el nmero de pacientes asmticos
susceptibles a estos frmacos, pudiendo desencadenar una crisis asmtica aguda.

Clnica: Sntomas y signos tpicos

-

Tos persistente no productiva

Sensacin de ahogo

Disnea progresiva

Rigidez torcica

Sibilancias

Taquicardia

612

Es difcil confundir una crisis asmtica con otra patologa aunque el paciente no est
diagnosticado previamente ya que los sntomas son muy evidentes, predominando la
dificultad para respirar y expectoracin mucosa pegajosa. Su respiracin ser ruda,
dificultosa y rpida y si persiste puede llevar al paro respiratorio, perdida de la
consciencia e incluso a la muerte.

Criterios de gravedad: Status asmtico

-

Alteraciones del nivel de conciencia

Dificultad para hablar

Facies plida y sudorosa

Cianosis

Hipotensin

Taquicardia >130 lpm

Frecuencia respiratoria >30 rpm

Utilizacin de la musculatura accesoria

Evaluacin inicial de la gravedad de la crisis:

Leve

Moderado

Grave

Disnea

Al andar

Hablando

En reposo

Frecuencia
respiratoria

Normal o
aumentada

Adultos y nios
>5 aos: 20-25
respir/ min

Adultos y nios
>5 aos: 25/
min.

Frecuencia
cardaca

<100 pul/ min

Adultos y nios Adultos y nios

>5 aos: 100>5 aos: >120
120 pul/ min.
o bradicardia.

Uso
musculatura
accesoria

No

Habitual

Habitual

Tratamiento:
El principal objetivo es controlar los sntomas, prevenir las crisis
y mantener la funcin pulmonar lo ms cerca posible de la
normalidad. El tratamiento consiste, normalmente, en un
agonista beta para aliviar el broncoespasmo y utilizacin en
mayor o menor medida de corticosteroides inhalados para
controlar la inflamacin y prevenir la declinacin de la funcin
pulmonar.
613

Como ya se ha comentado, la mejor forma de prevenir urgencias asmticas graves

durante nuestros procedimientos es reflejar en la historia clnica el modelo clnico de
asma que sufre el paciente y sus antecedentes de enfermedades alrgicas, haciendo
especial hincapi en los medicamentos que vamos a utilizar, anestesia, ltex y dems
posibles irritantes de la consulta.
Es recomendable, en pacientes con asma diagnosticada, pedirles que lleven consigo y a
mano su inhalador de corticosteroides durante el tratamiento dental y antes de empezar
confirmar que est bien controlado, si ha tenido crisis recientes y posibles cambios en su
medicacin. En pacientes que sufren asma severa persistente, adems de las medidas
anteriores, deberemos pedirles que lleven consigo un agonista beta de accin rpida en
inhalador (salbutamol o terbutalina). Y asegurarnos de que contamos con adrenalina en
dilucin de 1:1000 de aplicacin subcutnea, preferiblemente auto inyectable, para
utilizar en caso de broncoespasmo agudo.

Actitud:
Paciente sentado
Mantener va area permeable
Tranquilizar al paciente
Broncodilatadores (Ventolin)
Corticoides (Urbason 1mg/Kg)
Oxgeno

Inicialmente debemos considerar todas las agudizaciones como potencialmente graves

hasta su correcto control ya que la morbilidad y mortalidad se asocian con mayor
frecuencia a fallos en la apreciacin de la gravedad de la exacerbacin

5. SHOCK ANAFILCTICO

Es una reaccin de hipersensibilidad general, que aparece en pocos segundos o minutos,

por contacto con un alrgeno de un individuo sensibilizado o no, que pone en peligro su
vida. Cualquier alrgeno puede despertar una reaccin anafilctica.

614

Las reacciones adversas ms comunes en la praxis odontolgica estn relacionadas con

los anestsicos locales, el ltex y, cada vez ms, el yodo, razn por la que debemos
evitar dejar al paciente slo tras la aplicacin del anestsico local y vigilancia ante una
posible reaccin adversa.

Clnica:
Piel: eritema, urticaria, edema, prurito
Ojos: conjuntivitis
Aparato gastrointestinal: dolor, diarrea, espasmos
Aparato respiratorio: broncoespasmo, dificultad para respirar
Sistema cardiovascular: aumento de la presin arterial, taquicardia

Actitud:
Manifestaciones cutneas: Ceden espontneamente en horas o das aunque se
pueden recetar corticoides tpicos (Peitelpomada) para acelerar su
desaparicin y calmar el prurito. En casos ms aberrantes pueden estar indicados
antihistamnicos por va oral (ej. Xazal 1 comp./da)
Reaccin generalizada: shock anafilctico
Asistencia mdica urgente, llamar 112
Adrenalina IM
Broncodilatadores
Antihistamnicos
Corticoides
Oxgeno suplementario, control de las vas areas y pulso: podra ser
necesario la intubacin endotraqueal o iniciar RCP

6. MALETN DE URGENCIAS
El maletn de urgencias es un elemento imprescindible en la consulta dental, que debe
ser revisado con periodicidad, realizando el mantenimiento necesario de sus
componentes y controlando la caducidad de los frmacos. Es frecuente que el personal
de la consulta desconozca su contenido o haya olvidado la correcta utilizacin de sus

615

elementos dado que, por suerte, los utilizaremos con poca frecuencia. Pero en caso de
urgencia es de vital importancia estar familiarizado con ellos y entrenado para la
utilizacin de todos sus componentes, con el fin de ser capaces de resolver cualquier
urgencia que pueda surgir durante el desarrollo de nuestra profesin. Por esto, y dado
que los protocolos ante situaciones de urgencia tienden a modificarse en funcin de las
necesidades de la poblacin, es recomendable, realizar un curso terico-prctico de
refresco en resolucin de urgencias con cierta frecuencia, as como tener conocimientos
claros sobre su ubicacin, que nos permita actuar de forma rpida y eficiente ante
posibles situaciones de riesgo

An no contamos con una normativa comn para todas las clnicas odontolgicas en
Espaa sobre el contenido de este maletn, que permitira regular la correcta equipacin
de todos los centros y a la vez unificar protocolos de actuacin, facilitando el
aprendizaje y la resolucin de una urgencia mdica independientemente de la consulta
en la que acontezca. Esto se hace espacialmente importante en nuestro mbito
profesional, ya que es frecuente la colaboracin de un mismo odontlogo en varias
consultas o la colaboracin espordica de un profesional en la consulta de un colega
para tratar casos complejos

Un maletn de urgencias bien equipado debera contar con:

Botella de oxgeno con regulador de pistn, caudalmetro

Mascarillas de adulto y de nio de distintos tamaos
Bolsa autoinchable AMB
Tubos de Guedel de distintos tamaos (n 1, 3 y 5)

616

 Material para la administracin de frmacos: jeringas 2, 5 y 10 ml, agujas

intramusculares y subcutneas, gasas, material para canalizacin de una vena, etc.
Frmacos especficos (pueden estar en la nevera o en maletn auxiliar)
Manta trmica
Todo ello guardado en una maleta de polipropileno

La tendencia actual es contar con un Desfibrilador Externo Automtico (DEA) en la

consulta dental y sitios pblicos como grandes centros comerciales, estadios de ftbol,
edificios oficiales o grandes empresas. Esto es debido a la comprobada necesidad de
desfibrilacin en urgencias de parada cardiaca en el adulto.

Es tambin recomendable contar con algunos dispositivos accesorios que nos pueden
ayudar en el correcto diagnostico y control de las patologas de nuestros pacientes, as
como en la deteccin precoz de distintas urgencias.
1. Glucometer: dispositivo porttil de uso sencillo muy til para controlar los
niveles de glucosa en sangre de nuestros pacientes diabticos o ante sospecha de
hipoglucemia sin diabetes diagnosticada.

2. Esfingomanmetro o tensimetro

617

3. Pulsioxmetro: dispositivo que mide la saturacin de

oxgeno en sangre arterial y la frecuencia cardiaca
mediante un medidor que va colocado, normalmente,
en el dedo. Imprescindible para realizar procedimientos
de sedacin conscientes.

4. Espirmetro: Aparato usado para medir los volmenes y capacidades

pulmonares.

5. Cmaras para la administracin de aerosoles:

recomendable para resolver crisis asmticas en las
que sea difcil usar un inhalador habitual o para
administracin de frmacos aerosoles en parada
cardiorespiratoria si no se puede tomar una va.

Descripcin de los componentes y aplicacin prctica

Ventilacin artificial: La ventilacin en RCP bsica, aunque eficaz tiene el
problema de suministrar aire con un volumen escaso y una baja concentracin de
oxgeno (16-18%). Si utilizamos mascarillas faciales y bombona de de oxigeno
podemos aumentar las concentraciones de oxgeno, al sumar una bolsa
autoinchable e incrementar el flujo de oxgeno aproximadamente 10 l/min,
puede conseguirse una concentracin de oxgeno inspirado de aproximadamente
el 85%.

Baln de reanimacin (AMB): Dispositivos manuales

provistos de una vlvula unidireccional, que impide la
reinhalacin del aire exhalado por el paciente, con una

618

conexin universal que nos permite conectarla al tubo endotraqueal (mascarilla,

toma de oxigeno 100%). Conseguimos su mxima eficacia cuando se ajusta a
una conexin sobre tubo endotraqueal.
Cnulas de guedel: Son tubos que ayudan a
mantener permeable la va area, tras ser
introducidos a travs de la boca o nariz.
Debemos escoger el tamao adecuado para cada
paciente midiendo desde los incisivos al ngulo de la mandbula o desde la
comisura labial al inicio del pabelln auricular. Para pacientes adultos
encontramos cinco tamaos (n1-5) y de
6 a 10 cm y para nios tres nmeros (000,00 y 0)
Tubos endotraqueales
Sondas de aspiracin
Jeringas
Pinzas de Magill
Mascarilla

Larngea:

tubo

corto

con

mascarilla neumtica elptica en su extremo,

diseada para sellar la hipofaringe, situndose
alrededor de la glotis en frente de la cual se
sita el orificio del tubo. Un modelo
fastrasch permite la colocacin de un tubo
endotraqueal a su travs. til en RCP, como medida transitoria en intubaciones
difciles o para personal no entrenado, y en pacientes con sospecha de lesin
cervical.
Equipo de abordaje venoso:

Palomita o catter corto.

Compresor.

Gasas estriles.

Antisptico: Clorhexidina2%

Material de sujecin

Sistema de perfusin

Contenedor de residuo

619

Angiocatteres cortos con fiador para

veno-puncin perifrica

Angiocatteres con palomita para venopuncin perifrica

Debemos contar con un maletn o contenedor adecuado para guardar los frmacos
bsicos que debemos tener en toda consulta dental.
Principio activo

Indicaciones

Efectos secundarios

Presentacin

Dosificacin

Contraindicaciones

Observaciones

comercial
ADRENALINA

Parada

- Arritmias

Adrenalina

cardiorespiratoria 1mg

- HTA

reacciones

- Isquemia miocardica

graves.

adrenrgico.

Braum

1:1000=1mg/ml

IV cd 3 (min. 3)
-

Shock

anafilctico

Frmaco

Necrosis

0,4mg IM o SC cd

extravasacin

20,(hasta 3)

No

local

eleccin

en

anafilcticas
Estimulante

Aumenta

la

presin de perfusin tisular.

mezclar

bicarbonato,

por

de

nitratos

con
ni

lidocana

CAPTROPIL

- Crisis hipertensiva

Hipotensin sbita (sobre

Inhibidor ECA

Capoten

- IAM

todo adm. Sublingual

Frmaco de eleccin en crisis

25mg, 50mg, 100mg

25-50mg

VO

hipertensivas

Sublingual

DIAZEPM

Valium

convulsiones

Statusepilpticos,
5-10mg

- Depresin respiratoria

- Desaconsejada va IM

- Hipotensin

IV, repetir a 15 (mx.

Antagonista:

(Anexate )

30mg)
- Crisis de ansiedad
5mg VO o subl., repetir
15

620

Flumazenil

METILPREDNISOLONA

- Reaccin anafilctica

- HTA

Acta horas despus. Evita

Urbasn

moderada/severa

- Hiperglucemia

recidiva

- Shock anafilctico

- Hemorragia digestiva

paciente

8mg,

20mg,

40mg,

250mg

estabiliza

al

- Crisis asmtica
1mg/Kg IV o IM

NITROGLICERINA

- Angina de pecho 0,4-

- Hipotensin

La asociacin con cafena no

Solinitrina

0,8 mg sublingual cada

- Taquicardia

aporta ventajas. Si no cede a

Cafinitrina

5min. mx 3 dosis

Comp.,gragea,

Spray

la 3 dosis es IAM

- Crisis hipertensiva

0,4mg

SALBUTAMOL

- Broncoespasmo agudo

- Arritmias

til en inhalador

Ventolin

- Crisis asmtica 0,5mg

- consumo de oxigeno

0,5lmg

SC cada 20 mx 3 dos.

AAS

IAM

Administracin

Adiro

200-300mg

maniobras

tras

las

bsicas

de

reanimacin

100mg, 300mg

GLUCOSA

Hipoglucemia aguda

- Hiperglucemia

Ante

(DEXTROSA)

20-50ml glucosa al 50%

- Tromboflebitis

Hipo/Hiperglucemia,

Glucososmn

a 3ml/min

la

administrar glucosa

Solucin 50%

GLUCAGN

Hipoglucemia

aguda

Nauseas, Vmitos

Glucagen Hipokit

por insulina. 0,5-1mg

Contraindicado

Nov

IM o SC

feocromocitoma

MIDAZOLAM

- Crisis epilpticas

Dormicum

- Crisis de ansiedad

Conservar en nevera
en

Comp. 7,5mg
Amp. 5, 15mg
DEXCLORFENIRAMINA

Reacciones

Polaramine

severas

alrgicas

Conservar en nevera

Ampollas

621

duda

CAPTULO 31
ORTODONCIA Y EL PACIENTE
ADULTO

622

CAPTULO 31
ORTODONCIA Y EL PACIENTE ADULTO
GONZLEZ NIETO E, GONZLEZ SANZ AM., ROSADO OLARAN JI.

OBJETIVOS:
1. Conocer las consecuencias estticas y funcionales de las maloclusiones.
2. Conocer las indicaciones de la ortodoncia en el paciente adulto.
3. Conocer la relacin

multidisciplinar de la ortodoncia

con

otras

especialidades odontolgicas.

NDICE:
1. Introduccin
2. Diferencias entre el paciente adulto y el paciente joven
3. Consideraciones histofisiolgicas
4. Biomecnica del tratamiento ortodncico en adultos
5. Diagnstico
6. Indicaciones para el tratamiento ortodncico en adultos
7. Contraindicaciones para el tratamiento ortodncico en adultos
8. Tipos de tratamiento de ortodoncia en el adulto
8.1. Tratamiento ortodncico complementario, interdisciplinar o adjunto
8.2. Tratamiento ortodncico y/o de camuflaje
8.3. Tratamiento ortodncico pre y postquirrgico
8.4. Tratamiento ortodncico de la apnea obstructiva del sueo
9. Efectos adversos y complicaciones del tratamiento de ortodoncia
10. Retencin
11. Conclusiones

BIBLIOGRAFA BSICA
Cervera Sabater A, Del Ro Highsmith F. Ortodoncia en la Clnica Integrada de
Adultos. En: Del Ro J. Odontologa integrada de Adultos. 2 ed. Madrid:
Editorial Pues, S.L.; 2004. p. 167-83.

623

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Mallat Callis E. Prtesis fija esttica, un enfoque clnico e interdisciplinario.
Barcelona: Editorial Elsevier; 2006. p. 1-26.
Serra Serrat M. Ortodoncia Interdisciplinaria. En: Mallat Callis E. Prtesis fija
esttica, un enfoque clnico e interdisciplinario. Barcelona: Editorial Elsevier;
2006. p. 95-114.
Zachrisson BU. Ortodoncia y Periodoncia. En: Lindhe J, Karting T, Lang NP.
Periodontologa clnica e implantologa odontolgica. 4 ed. Buenos Aires:
Editorial Mdica Panamericana; 2005. p. 777-805.
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Editorial Masson; 1998. p. 367-78.
Singh G. Ortodoncia para Adultos. En Singh G: Ortodoncia. Diagnstico y
Tratamiento. 2 ed. Caracas: Editorial Amolca; 2009. p. 671-97.
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Bases para la iniciacin, 1 ed. Brasil: Editorial Artes Mdicas Latinoamrica;
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Ortodoncia. 1 ed. Madrid: Editorial Sntesis; 2003. p. 661-78.
Proffit W. Consideraciones especiales en el tratamiento de los adultos. En:
Proffit W. Ortodoncia Contempornea. 4 ed. Barcelona: Editorial Elsevier;
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fuerzas. En: Canut JA. Ortodoncia Clnica y Terapetica. 2 ed. Barcelona:
Editorial Masson; 2005. p. 255-74.
Varela M. Ortodoncia y patologa respiratoria asociada al sueo. En: Varela M.
Ortodoncia interdisciplinar. 1 ed. Madrid: Editorial Ergon; 2005. p. 713-45.

624

1. INTRODUCCIN

Las maloclusiones constituyen hoy en da, junto a la caries y la enfermedad periodontal,

uno de los principales problemas que con ms frecuencia aparecen en el ser humano,
considerndose un problema de salud pblica.
Se puede definir maloclusin o desorden oclusal, como aquellas variaciones en la
oclusin que no son aceptables desde un punto de vista esttico y funcional, ya sea para
el propio individuo o el examinador.

La demanda de tratamientos de ortodoncia en adultos, ha aumentado considerablemente

en los ltimos aos debido a una mejora en la salud bucodental, una mayor oferta de
profesionales y a la solicitud por parte de la sociedad de una oclusin y esttica
aceptables.

La sonrisa es uno de los principales aspectos involucrados en el concepto de una

apariencia armnica ya que, la cavidad oral, est localizada en uno de los puntos focales
de la cara.

En la sociedad contempornea, altamente competitiva, una apariencia armnica muchas

veces significa la diferencia entre el xito y el fracaso; tanto personal como profesional.

Adems de cumplir el objetivo de obtener una mejor salud bucodental, y de mantener

una adecuada condicin funcional de la cavidad oral, en Ortodoncia, es importante
conseguir un adecuado grado de autosatisfaccion esttica y un equilibrio social.

As, a la hora de realizar el tratamiento, debemos tener en cuenta los factores

relacionados con el paciente (factores estticos, de percepcin de la maloclusin, de
salud, psicosociales, socioeconmicos, culturales, el sexo y la edad) y los factores
ligados al profesional (responsabilidad y actitud, disponibilidad, accesibilidad).

En la Ortodoncia en adultos conviene conocer por qu el paciente quiere someterse al

tratamiento. Es fundamental insistir en el motivo de consulta, y saber diferenciar si la

625

motivacin es interna (el paciente desea mejorar la colocacin de sus dientes; se obtiene
una mejor respuesta) o externa (acude a peticin de otras personas).

Figura 1. Paciente adulto con gran apiamiento superior e inferior.

Podemos clasificar a los pacientes adultos en tres grupos, en funcin de la edad:

De 18 a 25 aos, tratados normalmente como a pacientes adolescentes, presentan

inters por la esttica pero suelen ser pacientes sanos periodontalmente.

De 26 a 35 aos, generalmente presentan ms problemas bucodentales y

periodontales.

A partir de 36 aos, presentan mayores complicaciones orales, sobre todo a nivel

prostodncico.

Las razones para someterse a un tratamiento de ortodoncia en el adulto, son

principalmente, la esttica (aspecto de los dientes, labios, lnea de sonrisa, perfiles
exagerados) y la funcin (desempeo de una oclusin equilibrada que proporcionar
salud y comodidad, corregir las posiciones dentarias para la confeccin de prtesis y/o
colocacin de implantes, mejorar la armona entre la articulacin temporomandibular y
la neuromusculatura facial, favorecer el estado periodontal y la higiene oral).

626

2. DIFERENCIAS ENTRE EL PACIENTE ADULTO Y EL PACIENTE JOVEN

ADULTOS

JVENES

Inexistente. Imposibilidad de accin Existente.

Hay

posibilidad

de

POTENCIAL DE

ortopdica. El metabolismo celular es tratamiento ortopdico con efecto

CRECIMIENTO

ms lento. La correccin se limita al favorable sobre las bases seas.

movimiento dentario.
Presencia de restauraciones y prtesis Dientes con menores tratamientos
que

ESTADO
BUCODENTAL

dificultan

ortodncico.

el

tratamiento restauradores

Frecuentes

ausencias tratamiento.

que
Raras

facilitan
las

el

ausencias

dentarias que complican y/o limitan el dentarias.

tratamiento.
Problemas periodontales habituales. El Raros los problemas periodontales. El
ligamento periodontal es ms delgado, tejido gingival es ms susceptible a

ESTADO
PERIODONTAL

con

menor

nmero

de

clulas procesos inflamatorios. El ligamento

conjuntivas. Presenta menor rea de raz periodontal ms denso, con una gran
insertada. Valorar grado de destruccin actividad celular.
periodontal y prdida sea existente.
Baja tolerancia a cambios. Suelen En crecimiento. Alta tolerancia de

ADAPTACIN DE
LA ATM
MUSCULATURA

presentar

signos

de

disfuncin adaptacin.

temporomandibular.
Dificultad de adaptacin y estabilidad.

Gran adaptabilidad.

FACIAL
Extremadamente
ESTTICA

exigentes

con

los Deseable pero con tolerancia con los

resultados, aprecian el tratamiento.

resultados.

Les importa tambin la esttica del Adaptacin

SELECCIN DEL
APARATO

rpida

al

aparato,

aparato y los prefieren del menor generalmente la toleran y consiguen

disconfort posible. Requieren de un acostumbrarse pronto.
mayor tiempo para acostumbrarse al
aparato.

HIGIENE

Mejor higiene normalmente.

Suele ser deficiente, exige tiempo,

control y atencin.

627

La cooperacin y la motivacin suele ser La cooperacin y la motivacin a

OTRAS

buena. Son ms exigentes y requieren de veces es complicada. No son tan

CONSIDERACIONES una informacin exhaustiva y detallada exigentes y suelen aceptar bien el

y, por tanto, de mayor tiempo.

progreso del tratamiento.

Figura 2. Diferencias bucodentales de un paciente joven (fotografa izquierda) frente a

un paciente adulto (fotografa derecha).

3. CONSIDERACIONES HISTOFISIOLGICAS

El movimiento dentario se realiza gracias a la actividad inflamatoria producida por las

fuerzas en el espacio periodontal, que permite una remodelacin sea.

En adultos, disminuye la actividad y periodicidad de las clulas que contribuyen en este

proceso, y los tejidos presentan mayor contenido en colgeno. Todo esto hace que se
produzca una respuesta tisular ms lenta y menos eficaz, con mayor hialinizacin y
aparicin de lagunas de reabsorcin cementaria.

Asimismo, estos pacientes presentan mayor sensibilidad al dolor durante el tratamiento,

debido a un mnimo efecto amortiguador de las fuerzas empleadas por la escasa
cantidad de proteoglicanos presentes en la matriz extracelular.

628

4. BIOMECNICA DEL TRATAMIENTO ORTODNCICO EN ADULTOS

En cualquier mecnica de ortodoncia es importante que la fuerza aplicada sea ligera y

continua. As, se permite realizar correctamente el proceso de reabsorcin y aposicin
sea necesario para que se produzca el movimiento dentario, y se evitan efectos
adversos no deseados, que pueden complicar gravemente el tratamiento, como son por
ejemplo, las reabsorciones radiculares.

Existen seis tipos de movimientos bsicos que pueden ser realizados atendiendo a las
caractersticas y edad del paciente como son, la inclinacin, el enderezamiento, la
traslacin, la rotacin, la intrusin y la extrusin.

Adems de las particularidades mencionadas en el apartado de consideraciones

histofisiolgicas, con la edad aparecen otros cambios orales que tienen relacin con el
movimiento dentario, pudiendo provocar resistencia, como son:
Cambios dentarios: aparecen facetas de desgaste, comunes en los adultos, caries,
dientes endodonciados, fracasos restaurativos, ausencia de dientes (con
sobreerupcin de dientes antagonistas o inclinaciones de dientes contiguos hacia
el sitio edntulo, en el caso de no haber sido restaurado), restauraciones
protsicas, etc.

Figura 3. Radiografa periapical realizada en un paciente adulto que desea someterse a

un tratamiento de ortodoncia.

629

 Cambios periodontales: se debilita el periodonto y se reduce su capacidad

regenerativa. El paciente adulto presenta mayor susceptibilidad a la prdida sea
y disminucin de la altura del hueso alveolar y, en consecuencia, se reduce el
soporte periodontal. Todo esto influye en el tratamiento de ortodoncia ya que,
las fuerzas han de ser an ms ligeras en el caso de presentar dientes
comprometidos periodontalmente y, tambin se produce un cambio en el centro
de resistencia (se desplaza apicalmente), que debe ser tenido en cuenta. En el
paciente periodontal se ha de prestar especial atencin a los movimientos a
realizar y al anclaje necesario.
Cambios seos: el hueso del adulto es ms denso y menos vascular, y con menos
produccin de clulas.
Cambios en la articulacin temporomandibular: debemos registrar cualquier
signo o sntoma de disfuncin articular que detectemos en su evaluacin, que
debe ser tenida en cuenta tanto en el diagnstico como en el plan de tratamiento,
y en nuestro procedimiento clnico.

5. DIAGNSTICO

En general, no difiere demasiado del que se realiza en pacientes ms jvenes. Es

imprescindible la elaboracin de un correcto y exhaustivo estudio de ortodoncia, con el
fin de establecer un buen diagnstico y as establecer el plan de tratamiento ms
adecuado. As, se puede esquematizar de la siguiente manera:

1) Historia clnica detallada, tanto mdica como odontolgica.

2) Anlisis facial y de sonrisa.
3) Pruebas radiolgicas: ortopantomografa y telerradiografa lateral de crneo.
4) Cefalometras.
5) Fotografas extra e intraorales.
6) Estudio de modelos.

630

En el caso de que el tratamiento sea ms complejo, y siempre que lo requiera, se

realizarn pruebas diagnsticas complementarias ms concretas, tales como TAC,
CBCT, series periapicales, set-up

6.

INDICACIONES

PARA

EL

TRATAMIENTO

ORTODNCICO

EN

ADULTOS

Segn la necesidad e indicacin de tratamiento podemos clasificarlas en:

Indicacin esttica.
Indicacin periodontal.
Indicacin prostodncica.
Indicacin para la articulacin temporomandibular.

Figura 4. Paciente adulto que desea someterse a un tratamiento de ortodoncia para

poder restaurar protsicamente los espacios edntulos y as, recuperar la esttica.

7. CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO ORTODNCICO EN

ADULTOS
Las razones que se exponen a continuacin pueden suponer un obstculo o una
contraindicacin relativa para llevar a cabo este tipo de tratamiento en el adulto:

631

 Salud y estado general del paciente: si el paciente est medicamente

comprometido, con enfermedades sistmicas avanzadas.
Salud bucodental: aquellos pacientes que presentan un mala condicin de salud
de la cavidad oral que preveamos que no van a modificar.
Estado periodontal: si es deficiente, con numerosos dientes con gran movilidad.
Prdida sea: acentuada en el proceso alveolar o con imposibilidad de obtencin
razonable de estabilidad postratamiento.
Higiene bucodental: los pacientes con una psima higiene oral no son candidatos
para este tratamiento, independientemente de la edad que tengan.
Maloclusiones esquelticas: si requieren intervencin quirrgica y presentarn
contraindicaciones mdicas para llevarla a cabo.
Motivacin del paciente: si el paciente no est dispuesto a seguir todas las
normas y pautas que conlleva el tratamiento o si sospechamos que no va a
cumplir con la terapia hasta su correcta finalizacin.
Estado psicolgico: pacientes con falta de estabilidad emocional que dificulta o
compromete el tratamiento.

8. TIPOS DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA EN EL ADULTO

En general los podemos dividir en cuatro grupos para su mejor entendimiento y

descripcin:
Tratamiento ortodncico complementario, interdisciplinar o adjunto
Tratamiento ortodncico y/o de camuflaje
Tratamiento ortodncico pre y postquirrgico
Tratamiento de la apnea del sueo
632

8.1. Tratamiento ortodncico complementario, interdisciplinar o adjunto

Son aquellos procedimientos que se realizan como precedente o simultneamente con

otros tratamientos bucodentales, y que engloban todas las acciones llevadas a cabo por
un equipo interdisciplinar, con el fin de restaurar y solucionar conjuntamente la funcin
oral del paciente.

As, engloba:

Distribuir adecuadamente dientes pilares

Paralelizar dientes pilares

Desrotar dientes pilares

Verticalizar dientes inclinados

Redistribucin de las fuerzas incisales y oclusales

Plano oclusal aceptable y potencial para la gua incisal en una dimensin

vertical favorable

Relacin adecuada de los puntos de contacto oclusales

Recuperar espacios perdidos por extracciones

Mejorar la proporcin corona- raz

Cambiar la angulacin de las races

Intruir dientes supraerupcionados

Eliminacin del apiamiento o diastemas

Colocacin de implantes

Osteognesis mediante ortodoncia

Corregir defectos mucogingivales y seos

Conservar la salud periodontal

Optimar la esttica y la funcin

Figura 5. Paciente adulto que acude por la extrusin del 16.

633

Figura 6. En estos dibujos se muestran diferentes indicaciones del tratamiento

multidisciplinar que incluyen la necesidad de ortodoncia, tales como corregir defectos
mucogingivales u seos, enderezar piezas para facilitar la colocacin de implantes,
extruir dientes o cerrar espacios.

Asimismo, algunos pacientes adultos acuden a la consulta de ortodoncia demandando

tratamiento por disfunciones temporomandibulares. La relacin entre la oclusin y los
trastornos temporomandibulares

es un tema de gran controversia, que debe ser

analizado detenidamente.

Para una mejor comprensin, podemos dividir en dos grupos a los pacientes con
trastornos temporomandibulares: aquellos que presentan una enfermedad articular
interna y los que padecen sntomas principalmente de origen muscular.

El tratamiento de ortodoncia puede ayudar en ocasiones a estos pacientes, pero no los

corrige. En el caso de los pacientes con problemas articulares internos o con dolores no
musculares, parece poco probable que el tratamiento de ortodoncia les alivie; sin
embargo aquellos pacientes con dolor o disfuncin miofascial, s que pueden
beneficiarse del tratamiento al mejorar las relaciones oclusales.

634

As, es fundamental explicar a los pacientes cmo les afectar el tratamiento de

ortodoncia y que comprendan cmo pueden ser sus sntomas durante y despus de la
ortodoncia, para no crear falsas expectativas.

8.2. Tratamiento ortodncico y/o de camuflaje

El tratamiento es similar al que se realiza en pacientes adolescentes. Los objetivos son

la esttica, la funcin y la estabilidad.

Acuden a la consulta de Ortodoncia sin requerir ningn tratamiento previo,

normalmente, por la maloclusin que presentan.

Como en el adulto ya ha cesado el crecimiento, a veces es necesario camuflar la

maloclusin esqueltica mediante movimientos de las piezas dentarias y/o extracciones
de piezas dependiendo de la maloclusin existente. Se realiza en maloclusiones
esquelticas leves o moderadas, cuando el movimiento dentario es suficiente para
disimular el problema esqueltico o, cuando el paciente rechaza la ciruga y entra dentro
de los lmites de tratamiento mediante ortodoncia.
As intentamos camuflar el problema maloclusivo y esqueltico existente mediante el
movimiento dentario.

Figura 7. Paciente adulto con Clase III esqueltica moderada que se va a camuflar
ortodncicamente.

635

8.3. Tratamiento ortodncico pre y postquirrgico

Cuando las discrepancias esquelticas son tan grandes que no pueden ser camufladas
mediante ortodoncia, se recurre a la ciruga ortogntica para poder corregir el problema,
ya que es la nica forma una vez que ha finalizado el crecimiento.

El tratamiento ortodncico que se realiza como preparacin para la ciruga es el opuesto

al que se efecta en el tratamiento ortodncico de camuflaje. Ayuda a conseguir el
alineamiento y la nivelacin de los arcos.

Dependiendo de la maloclusin existente se realizar una u otra ciruga (maxilar,

mandibular o bimaxilar).

Una vez conseguidos la estabilidad y los movimientos deseados, se inicia la fase final
de ortodoncia, aproximadamente a los 2-4 semanas de la ciruga.

8.4. Tratamiento ortodncico de la apnea obstructiva del sueo

En los ltimos tiempos, las alteraciones del sueo han alcanzado una gran trascendencia
debido a las consecuencias mdicas y sociales que producen.

Esto ha hecho que se creen unidades del sueo donde se estudian las patologas que
origina esta entidad clnica. Estas reas estn compuestas por un equipo interdisciplinar
formado por mdicos especializados en neurologa, psiquiatra, otorrinolaringologa,
neumologa y ciruga maxilofacial.

Debido a la gran ayuda que puede ofrecer la ortodoncia, tanto en el diagnstico como en
el tratamiento de estas patologas, se estn empezando a incluir ortodoncistas en el
equipo de estudio de las alteraciones del sueo.

Se denomina apnea a la interrupcin total del flujo areo durante un periodo de 10

segundos o ms, e hipoapnea a la disminucin de la amplitud toracoabdominal superior
al 50% sin llegar a interrumpirse totalmente el flujo de aire durante un periodo mnimo
igual. Puede localizarse en el espacio retropalatino, retrolingual o en la hipofaringe.
636

Bajo la denominacin de sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), se

incluyen dos entidades:
Sndrome de apnea-hipoapnea del sueo (SAHOS): trastorno caracterizado por
episodios de obstruccin parcial o completa de la va area superior durante el
sueo. Como resultado, el flujo de aire se interrumpe (apnea) o se reduce
(hipoapnea). Presenta preferencia por el sexo masculino.
Sndrome de aumento de resistencia de las vas areas superiores (SRVAS):
aparece un patrn respiratorio anormal durante el sueo, que va asociado con
somnolencia diurna y que no se explica con ninguna causa. Es ms frecuente en
mujeres.

Existen mltiples procedimientos teraputicos para el tratamiento de la apnea del sueo

como: medidas psicolgicas, farmacolgicas, radiofrecuencia, mltiples tcnicas
quirrgicas y, aparatos orales.

La Asociacin Americana de Trastornos del Sueo define aparatos orales como

aquellos dispositivos que se introducen en la boca para modificar la posicin de la
mandbula, la lengua u otras estructuras de soporte de la va area superior con la
finalidad de tratar de eliminar el ronquido o la apnea del sueo.

Actan modificando la posicin de las estructuras que rodean a las vas areas
superiores para aumentar su calibre o disminuir su tendencia al colapso, mediante el
adelantamiento y la estabilizacin anterior de la mandbula, y descenso tambin de la
base lingual, y por la elevacin del paladar blando.

Los tipos de aparatos orales para tratar los trastornos del sueo se pueden clasificar en:
aparatos de avance mandibular (PAM), aparatologa de reposicionamiento anterior de la
lengua o retenedores de la lengua (TRD), aparatologa de elevacin del velo del paladar
y reposicionamiento de la vula (ASPL) y aparatologa de presin oral positiva
combinados con avance mandibular (OPAP).

637

9. EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE

ORTODONCIA

Algunos de los efectos adversos que pueden producirse por un tratamiento de

ortodoncia son:
Inflamacin gingival
Descalcificaciones
Manchas blancas
Caries
Daos en el esmalte
Reabsorciones radiculares
Prdida de hueso alveolar
Recesiones gingivales
Necrosis pulpar
Algunos autores incluyen el riesgo de padecer disfuncin temporomandibular

En general, los factores a tener en cuenta para evitar complicaciones son: la intensidad,
magnitud y duracin de la fuerza, y el tipo de movimiento dentario. Adems, es
necesario realizar un diagnstico correcto y una buena planificacin del caso para que,
de este modo, podamos predecir, evitar, disminuir o mitigar estos efectos, en la medida
de lo posible.

10. RETENCIN

La retencin debe ser prevista como parte del plan de tratamiento. En los adultos el
riesgo de recidiva es mayor, por ello la retencin debe ser prolongada o incluso
permanente.

Esto se debe a que la reorganizacin de los tejidos en el adulto es ms lenta. Por todo
esto se suele emplear con mayor frecuencia retenedores fijos. Adems, en aquellos
casos en los que se necesita un tratamiento protsico rehabilitador, tambin nos ayudar
en el mantenimiento de la retencin.

638

Figura 8. Retencin fija inferior en un paciente adulto tratado ortodncicamente.

11. CONCLUSIONES

El tratamiento ortodncico en el adulto ya es una realidad. Cada vez ms pacientes

adultos acuden a nuestra consulta demandando este tipo de tratamiento.
Es fundamental realizar una historia clnica completa y detallada junto con un buen
estudio radiolgico especfico de ortodoncia y anlisis de modelos para diagnosticar las
limitaciones, ventajas, desventajas, opciones y posibles complicaciones del tratamiento
ortodncico individual en cada paciente adulto y, as enfocar nuestro tratamiento hacia
la consecucin y el logro de todos los objetivos planteados en el paciente.
El ortodoncista debe saber diagnosticar y planificar, slo o conjuntamente con otros
especialistas si se requiere, todas las posibilidades de tratamiento existentes para que
estos pacientes adultos obtengan los resultados deseados.
La colaboracin y comunicacin interdisciplinar entre todas las especialidades
odontolgicas, e incluso mdicas, en el caso de presentar alguna patologa de origen
otorrinolagolgica, alergolgica u otra, es fundamental para el tratamiento y la
rehabilitacin odontolgica completa del paciente.

639

CAPTULO 32
ESTRS Y ESTUDIANTES DE 5
CURSO DE ODONTOLOGA

640

CAPTULO 32
ESTRS Y ESTUDIANTES DE 5 CURSO DE ODONTOLOGA
GONZLEZ SANZ AM, ROSADO OLARAN J, ALGAR PINILLA J

OBJETIVOS:
1. Definir el concepto de estrs y ansiedad en Odontologa.
2. Conocer los estresores ms frecuentes.
3. Analizar y valorar preventivamente y profesionalmente el estrs y la
ansiedad en los alumnos de 5 curso de Odontologa (Licenciatura, futuro
Grado).

CONTENIDOS:

Estrs y ansiedad en Odontologa.

Ciclo de adaptacin al estrs y ansiedad.

Estresores y su importancia en la actividad acadmica y laboral.

BIBLIOGRAFA BSICA
Algar Pinilla J. Valoracin de ansiedad y estrs en los estudiantes de odontologa
de segundo ciclo de

la Universidad Rey Juan Carlos. Tesis Doctoral.

Universidad Rey Juan Carlos. Alcorcn (Madrid). 2009.

Algar Pinilla J, Gonzlez Sanz AM, Gil Gonzlez FJ, Miguel Tobal F, Martn
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Miguel Tobal JJ, Cano Vindel A. Manual del Inventario de Situaciones y

Respuestas de Ansiedad. 4 ed. Madrid: TEA; 1997.

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641

 Carneiro SCA y col. Estrs ocupacional entre cirujanos orales y maxilofaciales

brasileos. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010; 16(Ed esp):43-6.

642

El conocimiento del origen del estrs nos parece una cuestin de gran relevancia con el
nimo de prevenir en los alumnos grandes activaciones psicolgicas o incluso un estado
de ansiedad. Los exmenes, miedo a suspender, los distintos criterios de evaluacin de
los profesores en las prcticas y la responsabilidad del cuidado del paciente son las
variables que mayor puntuacin en el segundo ciclo como estresores o factores
estresantes. En general los alumnos consideran que la carga de trabajo en las Facultades
de Odontologa es excesiva.

Coincidimos con Garca Vargas, que para el alumno, el ejercicio de la Odontologa

implica:

1) Trabajar con la precisin de un relojero, o de un cortador de diamantes, pero

en un medio ambiente biolgico, formado por lquidos bucales, musculatura
facial y la voluntad, a veces caprichosa y no colaboradora del paciente, lo cual
nos expone a tener algn accidente que exponga nuestra propia integridad fsica,
2) Persuadir y motivar, para brindar tratamientos y servicios obviamente
necesarios, pero que el paciente a menudo no desea, no colabora, y no entiende
la importancia de su tratamiento.
3) Calmar y comprender los miedos y ansiedades de los mismos pacientes.
4) Convivir con gente de todos los estratos, edades, y criterios.
5) Ordenar material e instrumental que ocupar el alumno al da siguiente con
sus dems pacientes.
6) Estar al corriente en sus tareas, exmenes, trabajos y dems actividades.
7) El mismo alumno se enfrenta a cosas nuevas y desconocidas para l, lo cual
implica un gran reto.

Tradicionalmente se ha hablado de ocho grandes categoras de estresores, estimamos

que todos afectan al ejercicio de la odontologa:
1.

Situaciones que fuerzan a procesar informacin rpidamente.

2.

Estmulos ambientales dainos.

3.

Percepciones de amenaza.

4.

Alteracin de las funciones fisiolgicas (enfermedades,

adicciones, etc.).

5.

Aislamiento y confinamiento.
643

6.

Bloqueos en nuestros intereses.

7.

Presin grupal.

8.

Frustracin.

El origen del trmino estrs parece provenir del vocablo distress, que en ingls
antiguo significa pena o afliccin, pero con el uso perdera parte de la slaba (dis),
hasta convertirse en la palabra actual de stress. El vocablo estrs fue introducido por
Hans Selye. Para este autor, el estrs es la respuesta inespecfica del organismo ante
cualquier exigencia. El estrs se va a producir tanto ante las condiciones positivas como
ante las negativas. En los aos 30, el entonces estudiante de Medicina en la Universidad
de Praga Hans Selye observ que todos los enfermos a quienes estudiaba,
independientemente de la enfermedad que padecieran, presentaban sntomas comunes:
cansancio, prdida del apetito, bajada de peso y astenia, entre otras. Por ello, Seyle
llam a este conjunto de sntomas el sndrome de estar enfermo. En 1950 public la
que sera su investigacin ms importante: Estrs. Un estudio sobre la ansiedad.. El
trmino estrs proviene de la fsica y hace referencia a la presin que ejerce un cuerpo
sobre otro, siendo aquel que ms presin recibe el que puede destrozarse y fue adoptado
por la psicologa, pasando a denominar el conjunto de sntomas psicofisiolgicos, y que
tambin se conocen como sndrome general de adaptacin. Selye describi el sndrome
general de adaptacin como un proceso en tres etapas:
1.

alarma de reaccin, cuando el cuerpo detecta el estmulo externo.

2.

adaptacin, cuando el cuerpo toma contramedidas defensivas hacia el

agresor.

3.

agotamiento, cuando comienzan a agotarse las defensas del cuerpo.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud el estrs se define como el conjunto de

reacciones fisiolgicas que prepara al organismo para la accin. En la actualidad el
trmino estrs se utiliza para referirse a cualquier condicin que perturba la homeostasis
o, ms exactamente, la alostasis (equilibrio dinmico del organismo), tanto fisiolgica
como psicolgica. Adems, es un concepto multidimensional, conceptualizado de
cuatro formas diferentes entre s. Por un lado se ha conceptualizado con las condiciones
desencadenantes del proceso, como un conjunto de comportamientos habituales que
inducen a una determinada activacin de este proceso, como procesos de valoracin, de

644

toma de decisiones y afrontamiento de decisiones, y por ltimo, como la respuesta final

resultante de todo este proceso.

El estrs es un proceso psicolgico que se origina ante una exigencia al organismo,

frente a la cual ste no tiene informacin para darle una respuesta adecuada, activando
un mecanismo de emergencia consistente en una activacin psicofisiolgica que permite
recoger ms y mejor informacin, procesarla e interpretarla ms rpida y eficazmente, y
as permitir al organismo dar una respuesta adecuada a la demanda.

Al profesional de la odontologa le pueden afectar variados estresores, como ya

anteriormente hemos sealado. Entre los estresores podemos encontrar los del ambiente
fsico (como la temperatura, el ruido, etc.), estresores individuales (como las tareas a
realizar, el papel social, etc.), estresores grupales (como la presin de grupos y de
familia), estresores organizacionales (como la estructura de la organizacin o el clima
laboral) y estresores extra-organizacionales (como los acontecimientos extrnsecos al
trabajo).

El estrs y la ansiedad son fenmenos que habitualmente se confunden porque tienen

algunos nexos en comn y una marcada relacin de dependencia (la ansiedad del
estrs). Por ello es tan comn encontrarnos con numerosos textos que se refieren
indistintamente a la ansiedad y al estrs. Al hablar del trmino ansiedad no nos vamos a
referir siempre a un fenmeno patolgico (el objetivo principal de la ansiedad es
preservar a la persona de posibles daos). La ansiedad va a necesitar los recursos del
estrs para su desarrollo y su funcionamiento (por ello la confusin de los trminos).

Cuando el estudiante va camino de finalizar o finaliza su carrera acadmica se da

cuenta del mundo tan competitivo en el que acaba de entrar y sus fuentes de estrs con
frecuencia aumentan o, simplemente son distintas. En el transcurso de su vida
profesional, los odontlogos pueden tomar dos vas. Una positiva que es la del dentista
afortunado que se divierte en su trabajo junto con su equipo formando un grupo
productivo de profesionales que cumplen con sus expectativas diariamente o, por otra
negativa, donde encuentran la profesin aburrida y estresante, con mucho gasto fsico y
emocional. Entre un 11-15% de los dentistas pueden presentar sntomas de burnout,
que van a englobar desgaste emocional, despersonalizacin (actitud negativa hacia los
645

pacientes) y tendencia a la autodestruccin personal (evaluacin negativa de uno

mismo).
Maslach y Jackson, en 1981, describen un sndrome de aparicin frecuente en los
profesionales de la salud que es denominado Sndrome de burnout y cuyas
principales caractersticas son

Cansancio y desgaste emocional, desvitalizacin, prdida de energa

tanto psquica como fsica. Hiperactividad asociada con sentimientos
depresivos.

Prdida de inters en la relacin con los otros (pacientes, colegas) y

expresin de su desaliento con actitudes de agresividad, impaciencia,
cinismo, suspicacia e intolerancia.

Prdida del sentimiento de competencia e idoneidad profesional,

desmotivacin, prdida de la autoestima laboral; obsesin por sus tareas
con falta total de placer.

Apartamiento de otras reas de su vida, dejndose absorber e invadir por

el trabajo que causa el stress.

Se asocian somatizaciones que van desde trastornos funcionales a

lesionales segn el grado de avance del problema: trastornos
cardiocirculatorios y accidentes cerebrales, depresin, tendencia al
suicidio, alcoholismo, adicciones, insomnio, hipertensin arterial,
cefaleas, trastornos articulares y musculares, entre los ms relevantes.

La prctica de la Odontologa es muy exigente y en ella vamos a encontrar numerosas

fuentes de ansiedad a lo largo de nuestra carrera profesional. La Odontologa es la
profesin de las ciencias de la salud que ms ansiedad produce y se habla de hasta un
30% de incapacidad laboral motivada por los factores psicolgicos. La Odontologa es
una profesin que nos obliga a mantener un estado de estrs crnico y, como bien es
conocido, esta situacin nos puede llevar a otra de ansiedad, burnout, etc., si no
conseguimos mantener la homeostasis de nuestro organismo.

Los estudiantes, en especial de ltimo curso y los dentistas, en general, quieren tener la
agenda muy llena de pacientes sin tener en cuenta que la dificultad de los tratamientos,
el apremio para hacerlos o el grado de ansiedad del paciente van a ser obstculos con los
que nos vamos a encontrar. Esto nos lleva a tener peor optimizacin del tiempo y a ser
646

menos productivos ya que trabajamos ms pensando en lo que viene despus que en lo

que tenemos entre manos. Esta presin de los tiempos de trabajo nos hace ser menos
eficaces y nos lleva a no tomar suficiente tiempo para hacer un buen diagnstico y para
realizar las tareas con la precisin que debemos tener.

En un gabinete dental se van a encontrar muchsimas fuentes perturbadoras de nuestra

homeostasis fsica y psquica. El ruido de los instrumentos rotatorios, el
deslumbramiento de la lmpara, los olores de los desinfectantes o de los propios
materiales que empleamos van estar constantemente sobre-estimulando nuestros
sentidos y en muchas ocasiones nos van a generar cambios de humor, o incluso
ansiedad. Los riesgos laborales es otro factor que no debemos menospreciar. Los
dentistas nos enfrentamos a numerosos agentes fsicos, qumicos y bacteriolgicos que
pueden atentar contra nuestra salud fsica y psquica.

No podemos pasar por alto nuestra relacin con los pacientes. Esta relacin va a estar
basada en la interaccin personal as como inmersa en un ambiente de gran subjetividad.
En general, podemos afirmar que la ansiedad que sufren los pacientes cuando van al
dentista es debida a la diferencia entre lo que ellos esperan y lo que se van a encontrar.
Esa relacin tambin es un factor que afecta al futuro profesional, todava no muy
ducho/inseguro en el control del paciente en la consulta. La ansiedad va a estar a la
orden del da en nuestro quehacer cotidiano y la conducta de nuestros pacientes
depende, en parte de ellos mismos y su predisposicin a padecerla y, en parte a, como lo
llamaron Brosky, Keefer, Hodges, Pesun y Cook, nuestra profesionalidad
(professionalism). La ansiedad del paciente va a ser dependiente de si estos
individuos son usuarios o no usuarios de las consultas dentales, o dicho de otra
manera, de si los pacientes visitan con regularidad al dentista. Los adultos constituyen el
grupo poblacional que en mayor nmero frecuenta nuestras consultas. En los pases
occidentales la tasa de ansiedad dental que van a sufrir oscila entre un 10-15%.

La ansiedad y el estrs de los estudiantes de Odontologa es un aspecto que ha sido muy

poco estudiado tanto a nivel mundial como a nivel nacional. En la ansiedad de los
estudiantes de Odontologa, van a concurrir una serie de peculiaridades como son las
relaciones entre alumnos, profesores, pacientes, personal de las Facultades que pueden
llegar a generarlos, sin olvidar los propios problemas personales que puedan llegar a
647

presentar. La ansiedad es un problema con el que conviven a diario los estudiantes

incluso antes de acceder a la Universidad. Podramos considerar a la Licenciatura de
Odontologa como una carrera dura. Ya la nota de corte para optar a la
Licenciatura/Grado de Odontologa en las Universidades pblicas es alta. Por lo tanto, a
los alumnos que superan la nota de corte de acceso a las Facultades, se les va exigir un
rendimiento acadmico acorde a su vala curricular. El primer trabajo que habla de la
ansiedad y el estrs en los estudiantes de Odontologa del que se tiene constancia en
nuestra revisin bibliogrfica fue publicado en el ao 1967 por Fredericks y Mundy.

Podemos dividir a la Licenciatura de Odontologa y el Grado en Odontologa en dos

ciclos. El primer ciclo engloba los cursos primero y segundo. En estos dos cursos las
asignaturas van a ser en su gran mayora preclnicas, y la mayor ansiedad de los
alumnos va a ser generada por el gran nmero de asignaturas y exmenes que van a
tener que realizar o por la falta de tiempo para la propia relajacin. El miedo a lo
desconocido ser una de las primeras cuestiones a las que se tendrn que enfrentar los
alumnos de primer curso que tambin acta como una gran fuente de ansiedad. En el
segundo ciclo vamos a tener un mayor nmero de interacciones en el medio. Al rol
terico y la relacin con los profesores en las tutoras vamos a aadir otras demandas
del medio en el que se desenvuelve el alumno tales como: las relaciones con los
pacientes, las relaciones en las clnicas con los profesores, las relaciones con el personal
auxiliar y las tareas de equipo entre los propios alumnos.
A lo largo de sus estudios el alumno se encuentra de manera sbita con que ha de
aplicar los conocimientos tericos y sus habilidades manuales sobre los pacientes con la
gran ansiedad que les va a producir. Esta reaccin de ansiedad se suele dar en tercer y
cuarto curso. Cuando llegan a quinto curso el alumno parece ms integrado en la
interaccin con la Facultad y su mayor fuente de ansiedad suele ser debida a las
inseguridades respecto a su futuro profesional o a si su formacin es suficiente como
para ejercer la profesin en solitario.
El estrs ha sido definido como un proceso que, por un lado, puede motivar y estimular
al estudiante para que aumente su rendimiento y; por el otro, puede producir una
disminucin del mismo hasta hacer del estudiante una persona absolutamente inefectiva.
Los niveles altos de estrs pueden desembocar en una gran variedad de alteraciones a
nivel fsico y psicolgico que van a afectar al bienestar y al rendimiento del estudiante.
648

La ansiedad va a surgir cuando el estrs supera los mecanismos de autocontrol del

organismo y se pierde la homeostasis. La forma en la que se expresa dicha ansiedad en
los estudiantes va a variar debido a los mltiples factores que afectan a los individuos.
Su adaptacin al ambiente de la Facultad y sus reacciones individuales a eventos o
experiencias son parte de un sistema personal de creencias y actitudes, que tcnicamente
se denominan self cognitions. Esto es, lo que cada persona cree acerca de s mismo o
de la situacin en general y que determina cundo una experiencia genera o no una
respuesta de ansiedad. As, el trasfondo sociocultural del estudiante indudablemente
tendr una fuerte influencia en la tolerancia y motivacin ante el estrs.

Son a considerar las apreciaciones de Bandura y Tedesco (que ponen de manifiesto que
los estudiantes necesitan aprender a creer en s mismos y que la interaccin con la
Universidad les debe reforzar positivamente para que ellos puedan afrontar los
continuos estmulos que se les presenten):

1. Los estudiantes que referan altos niveles de ansiedad se vean a s mismos

faltos de autoconfianza, incapaces de controlar sus experiencias en la Facultad, e
incapaces de corregir sus dficits tcnicos en las prcticas.
2. Los estudiantes que presentaban altos niveles de ansiedad, indicaban que
tenan un alto grado de sntomas psquicos y fsicos como dolor de cabeza, dolor
de espalda, insomnio, angustia, hostilidad, y depresin.
3. Los estudiantes que padecan altos niveles de ansiedad en sus tres
componentes (cognitivo, fisiolgico y motor), tenan graves problemas en su
formacin prctica.
4. Los estudiantes que haban realizado con xito un gran nmero de prcticas
(80% o ms) perciban las experiencias acontecidas en la Facultad como
controlables, expresaban el xito y el fracaso de las mismas normalmente; en
cambio, los alumnos que no obtenan estos resultados de xito en sus prcticas
perciban sus experiencias como incontrolables con la intervencin del azar y/o
factores ambientales responsables de los xitos y los fracasos de sus
tratamientos.
5. Estas asociaciones se pueden usar para definir un ciclo que sita a los
estudiantes en el riesgo de tener fracasos tcnicos as como ansiedad psquica y
fsica.
649

Un gran problema al que se van a enfrentar los estudiantes durante sus prcticas va a ser
el enfrentarse a numerosas experiencias novedosas, as como a experiencias que se rijan
por la ley del todo o nada (realizacin de extracciones dentarias, endodoncias), con
los posibles problemas que se van puedan derivar de los mismos. El rol que desempea
el profesor de prcticas se hace vital.

Westerman, Grandy, Ocanto y Erskine sealan una serie de sntomas que se pueden
asociar con la ansiedad de los estudiantes tales como depresin, fobias, insomnio,
fatiga,

vrtigo,

taquicardia,

boca

seca,

excesiva

sudoracin

alteraciones

gastrointestinales. Puede aparecer a nivel oral una disminucin en la secrecin salival de

inmunoglobulina A y aumento de cortisol.

Garbee, Zucker y Selby, aaden que los sntomas pueden variar desde una aprehensin
leve a un sentimiento de pnico desatado (por la imposibilidad de comenzar una
actividad, continuarla o mantenerla).

Tambin pueden aparecer sntomas de culpabilidad y nulidad insistiendo en que el

efecto ms indeseable en el mbito del estudiante de Odontologa es la alteracin de la
funcin intelectual y el detrimento del aprendizaje. La ansiedad puede paralizar al
estudiante hacindole nulo para realizar las distintas actividades que se le exigen para
cumplimentar su currculum.

En un estudio realizado por nosotros en la Universidad Rey Juan Carlos, las variables de
mayor puntuacin (de 1 a 5), en mujeres del quinto curso fueron pensar que van a
repetir curso (4,61), miedo a suspender las asignaturas (4,43), los exmenes (4,30), los
distintos criterios de evaluacin de los profesores (4,30), cuando la administracin no
responde a las necesidades de los alumnos (4,17), la responsabilidad en la atencin de
los pacientes (3,96) y cuando los pacientes no acuden a las citas. En cuanto a los
hombres de quinto curso, las variables de mayor puntuacin fueron los exmenes (4,38),
los distintos criterios de evaluacin de los profesores (4,13), las situaciones clnicas que
exigen realizar acciones irreversibles (4,00), la responsabilidad en la atencin del
paciente (4,00), las expectativas de trabajo (3,75) y la atmsfera creada por los
profesores en las prcticas (3,75).

650

De nuestro trabajo resaltamos las fuentes con mayor rango (expresado en medias) de
modo esquemtico:

1) Exmenes (4,44).
2) Miedo a suspender las asignaturas (4,06).
3) Distintos criterios de evaluacin de los profesores (4,06).
4) Responsabilidades en la atencin de los pacientes (3,84).
5) Pensar que van a repetir curso (3,80).
6) Expectativas de trabajo (3,73).
7) Cuando la administracin no responde a las necesidades del
alumno (3,71).
8) Situaciones clnicas que exigen acciones irreversibles (3,59).
9) Inseguridad pensando en el futuro profesional (3,54)
10) Moverse de un sitio para otro para solucionar los problemas
(3,50).

El hecho por el cual quinto curso sea el que mayor media de puntuacin obtuvo en
nuestro instrumento, pensamos que pudiera ser explicado por la cercana del final de la
Licenciatura, los ltimos exmenes, una mayor interaccin con los pacientes, el
personal auxiliar y con los profesores, la aparicin de inseguridades respecto al mercado
laboral y a los pensamientos acerca de si realmente estn preparados para desarrollar la
profesin sin la tutela del profesorado o si realmente la Odontologa es su verdadera
vocacin. Entendemos que es un curso de elevada incertidumbre personal y lleno de
inseguridades. En estos alumnos de quinto se genera un estado de ansiedad anticipada
que ir disminuyendo segn vayan adquiriendo conocimientos y adquiriendo
experiencia. En nuestro caso podramos aadir el hecho de que, slo en la Comunidad
de Madrid, ms de mil nuevos estudiantes se licencien cada ao, unido al nmero cada
vez mayor de parados que hay en el pas, puede hacerles pensar que encontrar trabajo
podra ser una misin casi imposible.

El rol del profesorado como inductor del estrs de los alumnos tambin lo encontramos
reflejado en la estadstica con datos que son muy remarcables. El tem distintos
criterios de evaluacin de los profesores fue puntuado con una media de 4,06 (s.d.
1,083).
651

Los profesores tienen un rol vital en asegurar la calidad del trabajo que se realiza a los
pacientes as como de minimizar el disconfort a los mismos. Los alumnos de la
Licenciatura de Odontologa/Grado en Odontologa pueden recibir instrucciones
diferentes para realizar un mismo tratamiento a un paciente. Por otro lado, el alumno en
ocasiones piensa que los profesores abusan de su posicin de privilegio y autoridad a la
hora de criticar sus trabajos aun no siendo en ocasiones estas crticas objetivas. Esta
actitud puede hacer pensar al estudiante que sus profesores no saben realmente lo que
tienen entre manos y, adems, que cada profesor le exige ms y ms sin motivo
aparente. Tambin puede producirse un conflicto de dualidad (autonoma/sumisin) en
el alumno que les genera tensin psquica.

En cuanto a la influencia del personal auxiliar es de destacar que es una variable que
cumple su papel en cuanto a inductor del estrs en el alumno. El alumno de tercero va a
percibir a las auxiliares de clnica como madres y la actitud de las mismas puede
hacer que el estudiante sea capaz de disminuir su estado de ansiedad as como de ganar
autoconfianza. Los alumnos de quinto se sienten ms dentistas y ven al personal
auxiliar como el encargado de darles el instrumental y los materiales; e incluso, en
ocasiones, como amas de casa. Los alumnos, a su vez, se van a quejar de recibir un
trato desigual en cuanto a la distribucin de los pacientes y acusan al personal de la
Facultad de tener una poltica de favoritismos en la clnica y de despilfarrar su tiempo
con labores que ellos consideran que no les corresponden (esperar a los profesores,
exceso de papeleo). A veces tienen razn y se potencian ms los postgrados
personalizados que los pregrados. Cuando esto sucede habra que valorar el motivo.
Seguro que es mala Gestin de la Clnica Universitaria o algo peor.
Rajab considera a la variable cuando el paciente llega tarde o no acude a la consulta
como el factor que ms estrs produce en los estudiantes de segundo ciclo, situndole
por encima incluso de los exmenes y de completar los requisitos para la graduacin. El
hecho de esta puntuacin tan alta en su estudio es debido a que se exige a los
estudiantes un nmero mnimo de trabajos que tienen que realizar en los pacientes
durante el curso acadmico.

Sin duda, tambin les causa estrs el hecho de que en unos grupos se realicen una serie
de actividades y en otros no, dependiendo todo de la especializacin de los profesores
652

(en unos grupos se realizan tratamientos de endodoncia o extracciones y en otros grupos

no). Es por esto que el liderazgo en su docencia y un elegido cuadro de profesores de
prcticas con empata y conocimientos globales y especializados sea necesario y
obligatorio. Los profesores de prcticas deben estar volcados con el alumno y sentarse
con ellos en el trabajo diario.

Sanders, en 2002 define las diferencias de factores estresantes entre el estudiante y el

profesional dentista:

Estudiantes de Odontologa

Dentistas profesionales

-Exmenes

-Cumplimiento de turnos

-Sobrecarga de trabajo

-Dolor del paciente

-Falta de descanso

-Sobrecarga de trabajo

-Bienestar del paciente

-Incumplimiento del paciente

-Incumplimiento del paciente

-Ansiedad del paciente

-Cumplir requisitos acadmicos

-Posibilidad de contagio de enfermedades

El Modelo de Demanda-Control (Karasek, 1982), establece que el trabajo realizado en

condiciones de bajos niveles de control y alta demanda psicolgica es perjudicial para la
salud de los trabajadores y estas condiciones van a ser determinantes en la mayora de
las reacciones adversas producidas por el trabajo.
Podemos concluir sealando que los episodios cortos de estrs representan poco riesgo,
pero cuando las situaciones estresantes se suceden sin resolverse, se aumenta
considerablemente la fatiga y la capacidad de recuperacin. Situaciones como el estar
sobrecargado de trabajo, realizar actividades en las que no se poseen suficientes
conocimientos, tener dudas o afrontar situaciones inciertas, son indicativas de niveles de
estrs. Tal estado, como se vio, se manifiesta en sntomas como un conjunto de
reacciones orgnicas y emocionales, que ocurren cuando las exigencias del trabajo, en
este caso acadmicas, superan las capacidades, los recursos o las necesidades de quien
lo sufre, y puede desencadenar una enfermedad psquica o fsica.

653

CAPTULO 33
LA ODONTOLOGA INTEGRADA
EN EL MARCO DE LA SANIDAD.
LA COMUNIDAD AUTNOMA DE
MADRID

654

CAPTULO 33
LA ODONTOLOGA INTEGRADA EN EL MARCO DE LA
SANIDAD. LA COMUNIDAD AUTNOMA DE MADRID.
GONZLEZ SANZ AM, ROSADO OLARAN JI, GONZLEZ NIETO E.

OBJETIVOS:
4. Afirmar los contenidos del dentista en Atencin primaria de Salud.
5. Conocer y valorar el desarrollo de las actividades del dentista en la
Comunidad de Madrid.
6. Saber aplicar los contenidos de la Odontologa Integrada en el rea
Sanitaria.

CONTENIDOS:

Manejo del Marco Sanitario Espaol y Madrileo.

Cartera de Servicios Estandarizada. Prestaciones.

Criterios de aplicacin de las actividades en AP.

Criterios de Buena Atencin. Modelo de Excelencia.

BIBLIOGRAFA BSICA
www.aeval.es/comun/pdf/Guia_EFQM_corta_04_06.pdf
http://www.tqm.es/TQM/ModEur/ModeloEuropeo.htm
http://www.msc.es
http://www.madrid.org
Gonzlez Sanz AM, Rosado Olaran J, Gonzlez Nieto E, Gonzlez Nieto B. Los
Servicios de Salud en el Marco de los Esquemas Econmicos.
(2MarcoEconmicoGestinRP.pdf). 2010. Madrid. Disponible en:
www.urjc.es/alcorcon/biblioteca/recursostematicos/odontologia/apuntesdeintere
s/saludpublicaoral
Decreto 51/2010, de 29 de julio, por el que se regula el ejercicio de la libertad de
eleccin de mdico de familia, pediatra y enfermero en Atencin Primaria, y de
hospital y mdico en Atencin Especializada en el Sistema Sanitario Pblico de
la Comunidad de Madrid. BOLETN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE

655

MADRID B.O.C.M. Nm. 189 LUNES 9 DE AGOSTO Nm. 189 DE 2010

Pg. 25-27.
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera
de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su
actualizacin. Sbado 16 septiembre 2006 BOE nm. 222 Pg. 32650-32679.
Decreto 52/2010, de 29 de julio, por el que se establecen las estructuras bsicas
sanitarias y directivas de Atencin Primaria del rea nica de Salud de la
Comunidad de Madrid. BOLETN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE
MADRID B.O.C.M. Nm. 189 LUNES 9 DE AGOSTO Nm. 189 DE 2010
Pg. 28-38.

656

La Odontologa est integrada dentro del Sistema Pblico en el marco de la Atencin

Primaria (AP) desde el ao 1984 en la Sanidad Madrilea y Catalna, como pioneras de
este paso. Se reconvierte la odontologa de procesos agudos y casi quirrgicos
(predominando las exodoncias), hacia las actividades de Prevencin y Promocin de la
salud bucodental, sin olvidar lo anterior. Aparecen, para ello, algunos Subprogramas
Especficos para la embarazada o para pacientes con discapacidades.

Desde 1.993 los Equipos de Atencin Primaria desempean sus actividades a travs un
Contrato Programa (Contrato de Gestin Asistencial: CGA), que implica el
cumplimiento de una serie de objetivos asistenciales, docentes e investigadores
enmarcados en la Cartera de Servicios Estandarizada (CSE).

La Cartera de Servicios de Atencin Primaria responde al catlogo de prestaciones a los

ciudadanos del Sistema Nacional de Salud en funcin de los problemas de salud y
necesidades sentidas por la poblacin. En ella se priorizan las actuaciones preventivas y
de promocin de la salud, pilares fundamentales de la Atencin Primaria, y la atencin a
problemas de salud de alta prevalencia y susceptibles de ser atendidos por el primer
nivel asistencial., los cuales se sustentan de Programas Especificos.

La Relacin de Servicios incluidos en la Cartera de Servicios Comunes de Atencin

Primaria son:
1) Atencin sanitaria a demanda, programada y urgente, tanto en la consulta como
en el domicilio del enfermo.
2) Indicacin o prescripcin y realizacin de procedimientos diagnsticos y
teraputicos.
3) Actividades en materia de prevencin, promocin de la salud, atencin familiar
y atencin comunitaria.
4) Actividades de informacin y vigilanica en la proteccin de la salud.
5) Rehabilitacin bsica.
6) Atenciones y servicios especficos relativos a grupos de edad, grupos de riesgo y
enfermos crnicos:

Atencin a la infancia

Atencin a la adolescencia

Atencin a la mujer
657

Atencin al adulto

Atencin a las personas mayores

Deteccin y atencin a la violencia de gnero y

malos tratos en todas las edades

7) Atencin paliativa a enfermos terminales.

8) Atencin a la salud mental en coordinacin con los servicios de atencin
especializada.
9) Atencin a la salud bucodental.

De manera general, las prestaciones de atencin directa se desarrollan en el mbito de

los siguientes Programas/Subprogramas:

CONSULTA

ATENCION AL NIO

ATENCION A LA MUJER

ATENCION AL ADULTO Y AL ANCIANO

REHABILITACION

SALUD MENTAL

SALUD DENTAL

MEDIOS DIAGNSTICOS

ATENCION CONTINUADA

RECOGIDA DE INFORMACION

Dentro de las lneas prioritarias de AP se encuentra la de confeccionar un CGA., que

conforme al Plan Estratgico, profundice en el desarrollo de los siguientes aspectos:

Participacin y descentralizacin de las decisiones

Equidadad territorial.

Calidad.

Satisfaccin del usuario.

Uso racional de recursos.

Toma de decisiones basadas en la evidencia.

Aumento de la capacidad resolutiva.

Colaboracin en el plan de demora de consultas externas y pruebas

diagnsticas. )

658

La CSE para que sea considerada viva debe convencer a los profesionales sanitarios
por participativa, consensuada y por ser gua en el trabajo de estos en su actividad
clnica cotidiana. Entre sus aplicaciones ms destacadas podemos sealar:
Servir de instrumento para mostrar de una forma atractiva y comprensible a los
usuarios, la actuacin del nivel de AP.
Servir como uno de los instrumentos de medida de la actividad, con
monitorizacin de indicadores relevantes a todos los Niveles de Gestin.
Contribuir a establecer el producto de AP.

Se define Servicio como la/s actividad/es desarrolladas o fomentadas por los

profesionales de AP destinadas a atender o prevenir un problema de salud o satisfacer
una demanda sanitaria. Servicio Estandarizado se define como: Conjunto de
actividades, tcnicas, tecnologas y/o procedimientos que desarrollan los profesionales
de AP para prevenir o atender un problema de salud o una demanda asistencial y en
los que mediante el establecimiento de estndares se tiene como finalidad garantizar la
calidad de la atencin.

As pues se deben definir/registrar de forma clara a todos los profesionales, los cuidados
que deben prestar y realizar en el desarrollo de su trabajo, lo que hace que se
establezcan unos INDICADORES DE COBERTURA (Poblacin atendida) para cada
uno de ellos y unas NORMAS TECNICAS MINIMAS/CRITERIOS DE BUENA
ATENCIN (NT/NTM = CBA, que define cmo se ha atendido a esa poblacin:
Calidad).

Se exige que todo Servicio tiene que estar definido por 4 caractersticas bsicas:
1) Cuantitativamente: Indicador de cobertura.
2) Cualitativamente: Criterios de Buena Atencin (CBA).
3) Factibilidad: en funcin de la organizacin y recursos.
4) Evaluable: con los sistemas de informacin y registro disponibles en la
actualidad.

Los Tipos de Servicios, en funcin del Indicador de Cobertura sern:

De base Poblacional:

Numerador = criterio de inclusin

659

Denominador = poblacin diana

De base Profesional, si no se dispone de un mtodo fiable de cuantificar la

poblacin diana:

Numerador = Intervenciones/visitas/sesiones

Denominador = n de profesionales susceptibles de realizar la

actividad.

La Libre Eleccin y rea nica de Salud se establece en la Comunidad de Madrid en

Julio de 2009, pero es el ao 2010 cuando toma cuerpo ms generalizado y debe ser el
2011 el de su total aplicacin. Lgicamente como decisin de Poltica Sanitaria estar
sujeta a los cambios del Poder Poltico. Sus caractersticas ms relevantes son:

Pretende situar a las personas en el centro de decisin del sistema sanitario,

estableciendo su derecho a elegir sobre dnde y por quin quieren ser tratadas.

Se sustenta en los principios de libertad, competencia, eficiencia y transparencia

que deben presidir la gestin de un servicio pblico.

Es refrendada por la mayora de los sectores profesionales (derecho a la

proteccin de la salud).

Mejora

la

calidad

de

la

prestacin

sanitaria,

permitiendo

al

Paciente-Usuario-Cliente (PUC) poner de manifiesto sus preferencias (directas y

en el tiempo) y Gestiona los recursos hacia la eficiencia (calidad percibida) y
fomenta la competencia entre centros.

Mejora la transparencia en la informacin. Permite al PUC tener una decisin

informada sobre quin le va a atender.

Permite a los Responsables de los Servicios Pblicos establecer incentivos a

Servicios y Profesionales ms demandados.

Permite conocer y corregir, si es necesario, los servicios o los errores en la

percepcin de stos. Se publicitarn los indicadores por Centro.

Mejora la accesibilidad (barreras administrativas, preferencia de horarios,

sanitarios y servicios asistenciales).

Mejora la equidad. Compensa demoras entre centros. Responde ms rpido a las

necesidades de los PUC.

Tiene como objetivo primordial Organizar el Sistema Sanitario Madrileo

Pblico sin limitaciones territoriales (Nueva organizacin territorial + Sanidad
sin fronteras administrativas).
660

Permite seleccionar: 1) Mdico de familia + Pediatra + Enfermera y, 2) Servicio

de Atencin Especializada.

Mejora la gestin de recursos Humanos (reduccin y distribucin).

Facilita los procesos de centralizacin (gestin centralizada: compras,

tecnologa de la informacin, comunicaciones,) y estandarizacin de los
procesos (calidad cientfico tcnica y equidad organizativa).

Implica recoger en el Contrato Programa:

o Incentivos por gestin de recursos y adecuacin de
la prestacin farmacutica en atencin primaria.
o Capitacin y precio pblico para la facturacin
entre hospitales.

Exige:
o Nueva estructura directiva de primaria, que se
ubicar en menos edificios (+ edificios vacios =
nueva utilidad)
o Reduccin de puestos ligados a las actuales
gerencias (+ plazas para: a) call center de citas de
primaria, b) manejo de informacin clnica, c)
mayor integracin en primaria = + actividades
asistenciales, d) + movilidad voluntaria y forzosa
en todo el rea).

La actividad de la Junta de Personal

Implica:
Contrato Programa por Centro de Salud.
Desarrollo de Catlogo de Productos y Servicios para Atencin
Primaria y Compra Centralizada.
Profesionalizacin de las Unidades de Compra.
Implantacin en funcin de extensin y desarrollo de las
medidas organizativas y tecnolgicas precisas.

La utilizacin ms integrada de la Tarjeta Sanitaria Individual (TIS):

Informacin que facilite la libre eleccin fundamentada e
informada.
Menor tiempo posible por medios telemticos.

661

 Mismo

tratamiento

de

datos:

personal,

confidencialidad,

seguridad.

La Organizacin Territorial del rea de Salud nica ser:

Al frente del rea de salud: 1 Gerente de AP. del que dependen 1 secretara
general + 3 Gerencias Adjuntas (Asistencia Sanitaria + Planificacin + Gestin).
Las zonas bsicas de salud son el marco territorial de la atencin primaria.
El centro de salud es la estructura fsica y funcional donde se desarrollan las
actividades. al frente de cada centro de salud habr 1 director de centro.
Hospital que atender a la poblacin de las Zonas Bsicas que se le asigne en su
Contrato de Gestin y a todas aquellas personas que ejerzan su opcin de libre
eleccin sobre algunos o todos sus servicios. Al frente de cada Hospital habr 1
Gerente.

Es por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de Septiembre, por el que se establece la

Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para
su actualizacin (Ministerio de Sanidad y Consumo). Es en el Boletn Oficial del Estado
de fecha 25 de Enero de 2009, aparece publicada la Resolucin de 22 de Diciembre de
2009 de la Secretara General de sanidad por la que se publica el Convenio entre el
Ministerio de sanidad y Poltica Social y la Comunidad de Madrid para la promocin de
actividades para la Salud Bucodental infantil durante el ao 2009. Posteriormente se
publicarn los siguiente Convenios o se seguir con ste. As cada Comunidad podr
adems tambin tener sus propias actividades sumadas a las Comunes.

La tendencia debe ser la auspiciada desde el ao 2000 por la Federacin Dental

Mundial, que indica existen cuatro principios bsicos que deben aplicarse para tratar de
realizar una odontologa de intervencin mnima:
1) Controlar la enfermedad a travs de la reduccin de la flora cariognica.
2) Remineralizar las lesiones tempranas.
3) Practicar procedimientos quirrgicos de intervencin mnima, segn sea
necesario
4) Reparar, en lugar de reemplazar, las restauraciones defectuosas.
Nosotros creemos que se debera aadir un quinto que debe ser: revisin continua
programada.
662

En el siguiente cuadro resumen recogemos los puntos ms importantes para Ministerio

y Comunidad Autnoma:

Los Servicios en Madrid que componen la Cartera son 42. El codificado como 106/107
es el de Atencin Bucodental a la Infancia:
-

Se contarn los nios entre 6 y 14 aos ambos incluidos si consta al

menos una revisin bucodental en el ltimo ao realizada en la Unidad
de Salud Bucodental (USBD).

Indicador de Cobertura: n de nios de 6 a 14 aos que cumplen el

criterio de inclusin dividido por n de nios de 6 a 14 aos y expresado
en porcentaje.

Los Criterios de Buena Atencin son:

- CBA1

Estado dental en el odontograma.

ndices de caries: COD (cod) y/o CAOD.

Valoracin de hbitos inadecuados.

663

Presencia/ausencia de alteraciones de la oclusin.

Valoracin de la necesidad de tratamiento.

-CBA2 : Una vez al ao, instruccin en medidas higinico-dietticas:

Importancia de la denticin temporal.

Cepillado dental con pasta fluorada.

Cariogenicidad de los alimentos: consistencia, composicin, frecuencia

horario de la ingesta.
-CBA3:

Aplicacin de flor tpico de alta concentracin, si ndice cod3, o CAOD1,

cuando concurra en ambos casos la presencia de caries no tratada.

Excepcin: Intolerancia al flor.

-CBA4:

Sellado de fosas y fisuras cuando los primeros y segundos molares permanentes

tengan fosas y fisuras profundas y su erupcin se haya producido en los 4 aos
anteriores al momento de la exploracin.

-CBA5:

Se obturar el molar de los 6 aos cuando en el odontograma conste la presencia

de caries en dicho molar.

Excepcin: Cuando la pieza afectada tenga posibilidad de remineralizacin.

Nosotros entendemos que este CB necesita ser mejor definido y aclarado.

Ya hemos expuesto para los adultos las prestaciones importantes, si bien ha de

matizarse que la ciruga y medicina oral as como la prevencin toman cada vez un
papel ms relevante.
Citar que son medidas importantes ya en los adolescentes:

Control de consumo de tabaco, alcohol y drogas.

Percepcin de salud:higiene personal y autopercepcin de salud

Nutricin/metablico que incluya n comidas/da, consumo diario de

lquidos, frutas, verduras, lcteos, grasas y azcares, existencia de
alteraciones conducta alimentaria.

Ejercicio,

664

No queremos finalizar este captulo sin dejar de sealar la importancia de la Evaluacin

en las actividades y Programas de la AP, as El Contrato de Gestin del ao 2010 sigue
el modelo EFQM (Excelencia) y se estructura en torno a 9 criterios:

Liderazgo.

Poltica y Estrategia.

Personas.

Alianzas y Recursos.

Procesos.

Resultados en los clientes.

Resultados en las personas.

Resultados en la sociedad.

Resultados clave.
Econmicos-Financieros
Organizacin, utilizacin y eficiencia.
Efectividad.

La Calidad total (percibida + cientfico-tcnica) es el engranaje por el que se mueve el

sistema, que tiene como protagonista principal al usuario o ciudadano. Existen
diferentes formas de medir, que no son objeto de estas letras, pero que se resumen
finalmente en la aplicacin de los Modelos de Excelencia.
Vemos reflejado el Proceso en el siguiente esquema (descripcin esquemtica del
Modelo Europeo de Excelencia):

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