Manual para La Implementacion de Los Ciclos de Mejoramiento de La Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atencion

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
MANUAL PARA LA
IMPLEMENTACIN DE LOS
CICLOS DE MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE
ATENCIN EN SERVICIOS DE
SEGUNDO Y
TERCER NIVEL DE ATENCIN
ICACI
L
B
281
PU
Movilizados por
el derecho a la salud y la vida,
Serie: Documentos Tcnico Normativo

La Paz Bolivia
2012
R-BO
WA900
M665m
N 281
2012
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin General de Servicios

de Salud. Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad.
Manual para la Implementacin de los Ciclos de Mejoramiento de
la Calidad de Atencin en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de
Atencin./Ministerio de Salud y Deportes; Renato Yucra Lisarazu,
Rosario Quiroga, Gustavo Tapia, Oscar Velsquez, Gladys Crespo,
Cristian Villarroel. Coaut. La Paz: Artes Grficas Sagitario, 2012
88p.: tablas. (Serie: Documentos Tcnico Normativos N 281)
Depsito legal: 4-1-377-12 P.O.
I. ATENCIN A LA SALUD ^snormas
II. ESTNDAR DE IDENTIDAD Y CALIDAD DE PRODUCTOS Y
SERVICIOS
III. ACREDITACIN DE INSTITUCIONES DE SALUD
IV. MANUALES
V. BOLIVIA
1. t.
2. Yucra Lizarazu, Renato; Quiroga, Rosario; Tapia, Gustavo; Velsquez,
Oscar; Crespo, Gladys;
MANUAL PARA LA IMPLEMENTACIN DE LOS CICLOS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE

ATENCIN EN SERVICIOS DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN
Puede obtener informacin en la siguiente direccin de internet:
http://www.sns.gob.bo, http://saludpublica.bvsp.org.bo
R.M.: N 1471 de 18 de octubre de 2012
Depsito Legal: 4-1-377-12 P.O
Elaboracin:
Lic. Gladys Crespo
Dr. Renato E. Yucra Lizarazu
Dr. Hctor Meja
Dr. Cristhian G. Villarroel Salazar

Dra. Rosario Quiroga
Dr. Oscar Velsquez

Dr. Gustavo Tapia
Supervisin
Dr. Javier Luna Orozco
Dr. Cristhiam G.Villarroel Salazar
Dr. Vladimir Camacho

Dr. Eduardo Ramos Miranda
Dra. Jacqueline Reyes
Edicin
Dra. Carla Parada Barba
Dr. Javier Luna Orozco
Dr. Ramiro Asturizaga
Comisin de Revisin de Publicaciones:

Dr. Rmulo Huanuco C.
Dr. Johnny Vedia Rodrguez
Ing. Fernando Buezo
Sr. Miguel Crcamo Prcel
Documento impreso con el apoyo financiero de UNICEF
La Paz: Unidad de Redes de Servicio de Salud y Calidad - Direccin General de Servicios de Salud - Comit de Identidad Institucional
y Publicaciones - Ministerio de Salud y Deportes - 2012
Ministerio de Salud y Deportes 2012
Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes del Estado Plurinacional de Bolivia; se autoriza su reproduccin total
o parcial, siempre que no sea con fines de lucro, a condicin de citar la fuente y la propiedad.
Impreso en Bolivia
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martn Maturano Trigo
VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN
Sr. Alberto Camaqui Mendoza
VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E
INTERCULTURALIDAD
Sr. Miguel ngel Rimba
VICEMINISTRO DE DEPORTES
Dr. Rben Omar Colque Mollo
DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dra. Carla Andrea Parada Barba
JEFE UNIDAD DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDAD
RESOLUCIN MINISTERIAL
Abril 2012
N 1471
VISTOS Y CONSIDERANDO:
Que la Constitucin Poltica del Estado, en su artculo 37, dispone que
el Estado tiene la obligacin indeclinable de garantizar y sostener el derecho a la salud, que se constituye en una funcin suprema y primera
responsabilidad financiera. Se priorizar la promocin de la salud y la
prevencin de las enfermedades;
Que el Decreto Supremo N 29894, de 7 de febrero de 2009, que constituye la Estructura Organizativa del rgano Ejecutivo del Estado Plurinacional, seala, en su artculo 90, inciso d), que es atribucin del Sr.
Ministro de Salud y Deportes garantizar la salud de la poblacin a travs
de su promocin, prevencin de enfermedades, curacin y rehabilitacin;
Que mediante Ley N 2426, de 21 de noviembre de 2002, cre el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), en todo el territorio nacional, con
carcter universal, integral y gratuito, para otorgar las prestaciones de
salud, en los niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud y del Sistema de Seguridad Social de Corto Plazo, a las mujeres embarazadas,
desde el inicio de la gestacin hasta los 6 meses posteriores al parto y a
los nios y nias, desde su nacimiento hasta los 5 aos de edad;
Que, demostrada la efectividad de los ciclos de mejoramiento de la calidad en la reduccin de la morbilidad y mortalidad materno, neonatal e
infantil y que el Plan Estratgico Nacional para mejorar la salud materna,
perinatal y neonatal en Bolivia 2009-2015 incluye el desarrollo de ciclos
de mejoramiento de la calidad en la red de servicios de salud;
Que mediante nota CITE: MSyD/VMSyP-1681/2012, de fecha 27 de
septiembre de 2012, el Sr. Viceministro de Salud y Promocin solicita al
Director General de Asuntos Jurdicos la elaboracin de la Resolucin
Ministerial que autorice la publicacin del documento MANUAL PARA LA
IMPLEMENTACIN DE LOS CICLOS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SERVICIOS DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE
ATENCIN, documento que fue aprobado por el Comit de Revisin
de Publicaciones;
Por tanto,
El seor Ministro de Salud y Deportes, en ejercicio de las atribuciones
conferidas por el Decreto Supremo N 29894, de fecha 7 de febrero
de 2009,
Resuelve:
Artculo 1.- Autorizar la publicacin del documento MANUAL PARA LA
IMPLEMENTACIN DE LOS CICLOS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SERVICIOS DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL
DE ATENCIN, debiendo depositarse un ejemplar del documento im-
preso en Archivo Central de este Ministerio.

Registre, hgase saber y archvese.
Dr. Martn Maturano Trigo

VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Contenido
Presentacin.........................................................................................................9
Introduccin ........................................................................................................11
Marco conceptual ...............................................................................................14
Objetivos de los ciclos de mejora continua ........................................................20
Objetivo general .................................................................................................20
Objetivos especficos..........................................................................................20
Metodologa ........................................................................................................21
Etapa 1. Sensibilizar a las autoridades departamentales,
de redes de salud, directores de hospitales de segundo y tercer nivel y
delegados del Consejo Social Departamental de Salud, para
adoptar los ciclos de mejoramiento de la calidad de atencin. ..........................21
Etapa 2. Sensibilizar y capacitar al personal para la implementacin
de los ciclos de mejoramiento continuo de la calidad .......................................22
Etapa 3. Organizar los equipos de mejora continua .........................................23
Etapa 4. Implementacin ..................................................................................24
1. PLANIFICACIN ............................................................................................24
Paso 1 Identificacin y priorizacin de los problemas ms
importantes de la salud ......................................................................................24
Paso 2 Anlisis, causa y efecto ..........................................................................25
Paso 3 Construccin de estndares de calidad e indicadores ...........................27
Paso 4 Definicin de indicadores para cada estndar. ......................................31
2. EJECUCIN ..................................................................................................32
Paso 5 Elaboracin de la lnea de base .............................................................32
Paso 6 Planes de mejora de la calidad/paquetes de
cambio comprometidos ......................................................................................40
3. VERIFICACIN ..............................................................................................42
Paso 7 Monitoreo mensual del cumplimiento de los
estndares e indicadores ...................................................................................42
Paso 8 Graficacin de monitoreo mensual de indicadores ................................43
Paso 9 Cuadros resumen de cambios implementados ......................................46
Paso 10 Elaboracin de informes para compartir en sesiones de
aprendizaje .........................................................................................................47
4. ACTUAR .........................................................................................................47
Paso 11 Medicin de impacto de los ciclos de mejoramiento de
la calidad de atencin .........................................................................................47
Etapa 5. Control: supervisin, monitoreo y evaluacin ......................................49
Etapa 6. Retroalimentacin correo, web, boletines............................................53
ANEXOS.............................................................................................................55
ANEXO I Paquete de cambio por objetivo de mejora ........................................57

ANEXO II Fichas de recolecin de datos para el monitoreo ..............................67
ANEXO III Metodologa de la elaboracin de la lnea de base .......................100
ANEXO IV Instrucciones para el monitoreo del partograma de la
OMS modificado ...............................................................................101
ANEXO V Cuadro de monitoreo ciclos de mejoramiento de caliadd
de atencin materno infantil ...........................................................105
SIGLAS, ACRNIMOS Y ABREVIATURAS .....................................................106
Presentacin
La idea central de este manual es contar con una metodologa que se

pueda aplicar a cualquier problema de salud pblica que se decida
resolver; esto ser posible como parte de los procesos de control, slo
si se monitorea peridicamente con rigor metodolgico, con estndares
de calidad y con indicadores objetivamente verificables.
Este manual recoge la experiencia de los equipos de cuatro hospitales
que participaron en la fase demostrativa: Hospital San Juan de Dios,
de Oruro; Hospital La Paz, de La Paz; Materno Infantil de Beni y
Roberto Galindo de Pando. Este documento fue validado y mejorado
por el equipo de calidad del Hospital Bracamonte, de Potos; con l se
facilitar la expansin a hospitales y establecimientos de segundo y
tercer nivel de atencin, porque esta experiencia ha demostrado que el
trabajo aislado de los hospitales, sin el resto de la red, es insuficiente.
Se continuar construyendo colectivamente esta iniciativa, recolectando las lecciones aprendidas, tanto de las intervenciones que fueron
efectivas como de las que no fueron, para dar a conocer en las sesiones de aprendizaje y en la supervisin cruzada de hospitales.

Cam
DEPOR
Introduccin
Estos indicadores nacionales enmascaran realidades ms dramticas

cuando se los discrimina por departamentos y/o por determinantes de
salud, tales como el nivel de escolaridad de la mujer o el lugar de residencia.
Las causas ms frecuentes de muerte materna son: hemorragias, infecciones, aborto, hipertensin y otras. El 53% de las muertes ocurre en los
domicilios, 37% en los servicios de salud y 10% en otros lugares o en
camino a los servicios de salud.
Las complicaciones obsttricas y neonatales en Bolivia son ms del doble de lo esperado; la mortalidad de la niez est relacionada a las infecciones respiratorias, las diarreas y el bajo peso al nacer. La desnutricin
es un problema de fondo, el 21,8% de la poblacin infantil cursa con
desnutricin crnica; las causas ms frecuentes de muerte neonatal son
sepsis, asfixia perinatal, malformaciones y prematurez. Para la resolucin
efectiva de todos estos problemas, las redes de salud deben estar muy
bien articuladas.
Con base en esta situacin de salud se han desarrollado varias estrategias tendientes a la reduccin de la mortalidad materna, perinatal y neonatal, tales como parto limpio y gratuito, intervenciones de salud sexual
reproductiva, implementacin de seguros pblicos y erradicacin de la
desnutricin, las mismas que, si bien tuvieron impacto en los mencionados indicadores, no lograron una mejora significativa.
11
Manual para la implementacin de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atencin en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Bolivia es uno de los pases con niveles de mortalidad materna, neonatal e infantil ms altas en Amrica. Segn la ENDSA 2008, la mortalidad
infantil es de 50 por mil nacidos vivos y la mortalidad neonatal se mantiene en 27 por mil nacidos vivos; en tanto que la razn de mortalidad
materna, segn la encuesta post censal 2000, es de 219 por 100.000
nacidos vivos.
Serie: Documentos Tcnicos Normativos
12
El Ministerio de Salud y Deportes ha intentado resolver los problemas de

calidad en los servicios de salud a travs de la acreditacin de establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel; sin embargo, a pesar
de ello, la calidad de los servicios no mejor sustancialmente debido,
fundamentalmente, a que su nfasis inicial estaba en los estndares de
calidad de estructura y no en los procesos de atencin a la poblacin; por
otra parte, se sinti la ausencia de procesos de control previos y posteriores a la acreditacin.
Actualmente, se hallan en pleno proceso de implementacin las normas e
instrumentos para la acreditacin de establecimientos de salud de primer,
segundo y tercer nivel con un enfoque de sistema y dando relieve a los
procesos de atencin. Complementariamente, se aplicarn normas de
caracterizacin de establecimientos y estructuracin de redes de salud
que, sumadas a las intervenciones basadas en evidencia cientfica, permitirn el progreso en el mejoramiento de la calidad, con mayor impacto
en la salud materna y neonatal.
El Plan Estratgico para Mejorar la Salud Materna, Perinatal y Neonatal
2009-2015 adopta un modelo conceptual de la muerte materna, neonatal
y perinatal en el que se identifican las causas directas subyacentes y sus
determinantes, con base en el cual se define la oferta de un paquete de
intervenciones efectivas basadas en evidencias cientficas y que permitir el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
En el plan tambin se asume un enfoque integrado del continuo de la
atencin: hogar, comunidad y servicios, a travs del desarrollo de lneas
estratgicas de accin, que van desde la creacin de entornos favorables para la promocin de la salud materna, perinatal y neonatal; el reconocimiento de los procesos interculturales con enfoque de derechos;
la aplicacin de cuidados esenciales para la mujer y el recin nacido en
el hogar y la comunidad; la mejora de la calidad de atencin de la madre
y el recin nacido en los servicios de salud; hasta el fortalecimiento del
sistema de informacin en salud materna, perinatal y neonatal.
En este marco, se inscribe la aplicacin de la estrategia de ciclos de
mejoramiento de la calidad de atencin en servicios de segundo y tercer
nivel, que se ha aplicado en una primera fase demostrativa con 4 hospitales de referencia en las ciudades capitales de los departamentos de
Oruro, Beni y Pando; y posteriormente se expandi a dos hospitales ms,
al Hospital Bracamonte, de Potos, y al Hospital Boliviano Holands, de
El Alto de La Paz.
13
Esta herramienta pretende mostrar de una forma sistemtica los pasos

para expandir la implementacin de los Ciclos de Mejoramiento de la Calidad de Atencin en Servicios de Segundo y Tercer Nivel.
Marco conceptual
14
Partiendo de que la calidad es, en esencia, la condicin o conjunto de

condiciones que permiten hacer bien hechas las cosas, sean stas acciones, servicios o productos, causando satisfaccin en quienes los realizan
y en quienes los reciben (Programa Nacional de Calidad en Salud).
La calidad refleja el grado de satisfaccin que causa en los usuarios la
recepcin de servicios, lo cual hace verificable y medible si stos son
buenos, mediocres o definitivamente malos.
La calidad no slo es gestin como se entendera de la conocida expresin de gestin de calidad, sino que es un proceso continuo de mejoramiento que tiene como resultado de las acciones que se realizan, de un
servicio que se presta o de un producto que se entrega, la satisfaccin de
los usuarios, tanto externos como internos.
Vale decir, entonces, que la calidad debe ser comprendida como gestin
y resultado, siendo ste el que evala el usuario, ms all de analizar situaciones o procesos gestionaros que seguramente no conoce o no son
de su inters especfico, sino la calidad de atencin o servicio que se le
presta o recibe directamente.
Por otra parte, si el servicio es la razn de ser de toda situacin que pretende servir o ser de utilidad a quienes lo solicitan; el no ofrecer calidad
es un contrasentido a su propia existencia, concluyndose que la calidad
es la condicin esencial o intrnseca de cualquier servicio, tanto ms si
nos referimos a los que tienen que ver con la salud, la vida y el bienestar
de las personas.
Ahora bien, para que la calidad se cumpla como gestin y resultado es
necesario establecer guas que orienten y normas que regulen el proceso a ser adaptadas uniformemente por todos los gestores y actores
involucrados. Sin embargo, el slo conocimiento y cumplimiento mecnico y rutinario de estas guas y normas no garantizan la calidad, sino
se acompaa de calidez; es decir, el componente afectivo de compro-
miso conciencial y espiritual que se hace extensivo a personas, familias

y comunidades, otorgndoles una atencin humanizada, con respeto a
su dignidad, su identidad particular y sus derechos; e institucional, cumpliendo los deberes con gratitud, fidelidad y compromiso de mejoramiento
continuo.
15
En este marco, el MSD decidi implementar los ciclos de mejoramiento

de la calidad, que consiste en la medicin sistemtica del cumplimiento
de los estndares de calidad en la atencin y de la aplicacin de paquetes de cambio, con el objetivo de lograr niveles elevados de calidad y
satisfaccin de los y las usuarias de los servicios de salud.
Los estndares de calidad son declaraciones explcitas de calidad esperada y sirven como parmetro de medicin, se establecen con base en
normas, guas, protocolos y opinin de expertos basados en evidencias
cientficas. Estos estndares son construidos participativamente, logrando la aceptacin y el compromiso de todos los proveedores de salud. El
enfoque de los ciclos de mejoramiento de la calidad es de aprendizaje y
de colaboracin entre pares.
Es una estrategia motivadora del recurso humano que incentiva la competencia sana y leal entre equipos con similares potencialidades y dificultades, en la que aprenden unos de otros y se fortalece la autoestima
gracias a los niveles de satisfaccin producidos por la visualizacin de
los resultados.
La siguiente lmina resume grficamente el marco conceptual de los ciclos de mejoramiento de la calidad de atencin materna infantil:
La definicin de calidad que maneja el MSD trata de englobar todos estos antecedentes como la condicin de la organizacin sanitaria que,
de acuerdo a caracterizacin y normativa bien definidas dentro de un
sistema, permite cumplir funciones bien realizadas que cubren satisfactoriamente las expectativas, requerimientos y necesidades de los usuarios,
con recursos optimizados y equitativamente distribuidos. (Bases para
el funcionamiento y organizacin del Proyecto Nacional de Calidad en
Salud MSD/2008).
Cmo se puede mejorar la calidad?
16
1.
Lo que hacamos (Mtodo tradicional): Normas, capacitacin, materiales y equipos, supervisin, certificacin
y acreditacin.
1 + 2
Mtodo Moderno: Trabajo en equipo, anlisis de

procesos, monitoreo de datos, capacitacin y enfoque centrado en el usuario/a.
1 + 2 + 3 Ciclos de Mejoramiento Continuo de la Calidad

Equipos Mltiples trabajando con objetivos, estndares e indicadores comunes, un paquete de cambio, aprendizaje compartido, mejores prcticas, competencias amistosas, diseminacin rpida a nuevos equipos (expansin).
Un ciclo de mejoramiento de la calidad es un esfuerzo organizado para

compartir aprendizajes a travs de equipos de trabajo y as:
Los elementos clave para el desarrollo de un ciclo de mejoramiento continuo de la calidad de atencin son:
Objetivos de mejora
Organizacin y definicin de funciones
Consensuar paquetes de cambios
Expansin de la estrategia al resto de la red de servicios
Formar equipos de calidad calificados y garantizar su funcionamiento
Un sistema de control de la calidad de los procesos y resultados
Un sistema regular y peridico de acompaamiento a los equipos de
calidad
Sesiones de aprendizaje como una oportunidad para compartir experiencias
Incorporar a la estructura social de salud en el control de la calidad
El diagrama que a continuacin se expone resume las etapas de la implementacin de los ciclos de mejora continua de la calidad.
17
Adaptar a las condiciones locales las mejores prcticas basadas en

evidencia, para mejorar un problema especfico priorizado
Lograr resultados importantes en un perodo corto de tiempo y a bajo
costo
Expandir las mejores prcticas a otros hospitales o niveles de atencin
Actuar
Cmo mejorar
la prxima vez?
Planificar
Qu hacer?
Cmo hacerlo?
18
Verificar
Las cosas pasaron

segn se planificaron?
Ejecutar
Hacer lo planificado
Planicar:
En este momento se define qu hacer y cmo hacerlo, se identifican los
procesos necesarios para conseguir los resultados, permite ejecutar planes de forma directa, se establecen metas y se escoge la mejor manera
de alcanzarlas, y una vez que se tenga todo claro- pueda emprenderse
la accin.
Ejecutar:
En este momento se implementa lo definido en la planeacin; para ello,
toda la organizacin se alinea de acuerdo con los resultados esperados,
se conforman equipos de trabajo para que ejecuten y documenten los
procesos. Sistemticamente se debe:
Identificar oportunidades de mejora

Implementar las mejoras buscando la efectividad de las mismas
Cualquier cambio genera resistencia en las personas; por ello, es importante involucrar al equipo de calidad en todos los procesos de toma de
decisiones, hacerlos parte de todas las definiciones, identificar en cada
hospital a un agente clave, motor del cambio, que influya positivamente
en el resto del equipo.
Vericar:
En este momento se debe revisar si se ejecutaron todos los procesos
de cambio de acuerdo con lo planificado, se debe verificar la forma en la
que se aplicaron los paquetes de cambio, si se obtuvieron los resultados
esperados en la mejora de la calidad de atencin.
Actuar:
En este momento, con base en las lecciones aprendidas, se aplican las
acciones correctivas, preventivas y planes de mejoramiento; se aplica la
metodologa para anlisis y solucin de problemas a aquellos subprocesos que necesitan un mejoramiento continuo para convertirlos nuevamente como parte del da a da. Institucionalizar la mejora y/o volver al
paso de Ejecutar (Hacer).
No es posible realizar con calidad una actividad, proceso, producto o servicio si se viola alguno de los pasos del ciclo.
Siguiendo la estrategia del Ciclo de la Calidad, la probabilidad de xito es
mayor. No debe olvidarse que en cada paso habr que realizar acciones
tcticas y operativas para seguir adelante con dominio.
Se evala la efectividad de las intervenciones, no se las puede descartar como ineficaces si no se las aplic correctamente. Si un paquete de
cambio implementado adecuadamente no produce los cambios esperados podra ser que necesite ser complementado o sustituido con otras
acciones. Por eso, es importante contar con herramientas que permitan
verificar la adecuada implementacin de los paquetes de cambio.
19
Objetivos de los ciclos de mejora continua

Objetivo general:
20
Mejorar la calidad de los servicios de salud, mediante la implementacin

de los ciclos de mejoramiento continuo con la finalidad de contribuir a la
reduccin de la mortalidad materna, neonatal e infantil en la red nacional
de servicios de salud.
Objetivos especcos:
1.
Contar con personal de salud sensibilizado y capacitado en los establecimientos de salud para el mejoramiento continuo de la calidad.
2.
Contar con equipos de mejora continua organizados y funcionando

en los servicios de salud.
3.
Contar con planes de mejoramiento continuo de la calidad en los

servicios de salud.
4.
Ejecutar los planes de mejoramiento continuo de la calidad en los

servicios de salud.
5.
Controlar la ejecucin de los planes de mejoramiento continuo de la

calidad en los servicios de salud.
6.
Identificar problemas en la ejecucin de los planes de mejoramiento

continuo de la calidad en los servicios de salud e iniciar la planificacin de un nuevo ciclo.
7.
Construir en el equipo de salud una cultura de mejoramiento continuo de la calidad que permita brindar atencin de calidad.
8.
Garantizar la aplicacin de la norma nacional de atencin clnica

(NNAC), mediante el monitoreo de estndares de calidad de aten-
cin de la embarazada, el recin nacido y los nios menores de 5

aos, en todas las redes de servicios de salud.
9.
Establecer mecanismos de aseguramiento de la calidad en los procesos de atencin de la embarazada, el recin nacido y los nios
menores de 5 aos, en todo el territorio nacional.
Para implementar los ciclos de mejoramiento continuo de la calidad de

atencin en las redes de servicios de salud se deben aplicar, en forma
secuencial, las 6 etapas descritas a continuacin.
Etapa 1. Sensibilizar a las autoridades departamentales, de redes de salud, directores de hospitales de segundo y tercer nivel
y delegados del Consejo Social Departamental de Salud, para
adoptar los ciclos de mejoramiento de la calidad de atencin.
Se realiza una reunin con las autoridades del Servicio Departamental de

Salud (SEDES), los coordinadores de las redes de servicios del departamento, directores de hospitales de tercer y segundo nivel y delegados
del Consejo Social Departamental de Salud; en los que se expondr conceptos prcticos como: marco conceptual de la calidad, el PRONACS,
sus normas y la metodologa de los ciclos de mejoramiento continuo de
la calidad.
El SEDES debe disponer de una declaracin/compromiso explcito y
pblico de mejoramiento de la calidad de atencin del continuo madre/
nio(a) y ponerla en conocimiento de las redes de salud.
Metodologa
21
Productos esperados de la Etapa 1:
22
Documento Final de la Declaracin/compromiso de Mejoramiento de la Calidad de Atencin.

Resolucin Tcnico Administrativa del SEDES.
Incentivar al equipo de salud para el desarrollo de una cultura de mejoramiento continuo de la calidad que permita brindar servicios de calidad.
Etapa 2. Sensibilizar y capacitar al personal para la implementacin de los ciclos de mejoramiento continuo de la calidad.
Se realizarn reuniones y talleres para sensibilizar, capacitar al personal

de tercer y segundo nivel, y para fortalecer sus competencias en:
Identificacin y priorizacin de los problemas ms importantes de

la salud materna, neonatal e infantil de su departamento o mbito
de intervencin con base en indicadores trazadores relacionndolos
con su magnitud, vulnerabilidad y trascendencia en salud pblica
Anlisis causa efecto, cules son las causas que producen estos
problemas, incluye factores administrativos, por ejemplo desabastecimiento de oxitocina por mala programacin
Construccin de estndares de calidad y de indicadores para su evaluacin
Elaboracin de la lnea de base
Elaboracin de planes de mejora de la calidad/paquetes de cambio

comprometidos
Monitoreo del cumplimiento de los estndares
Graficacin del monitoreo mensual de indicadores
Elaboracin de cuadros resumen de cambios implementados.
Medicin de impacto de los ciclos de mejoramiento continuo de la

calidad de atencin
Supervisin del cumplimiento de planes de mejora/paquetes de cambio

Evaluacin del cumplimiento de los planes de mejora/paquetes de
cambio
Definicin de nuevo ciclo de mejora
23
Recursos humanos sensibilizados y capacitados en la

metodologa de los ciclos de mejoramiento de la calidad
de atencin.
SEDES con plan de mejora continua de la calidad.
Planes de mejora continua de la calidad en 2do y 3er nivel.
Equipo de CMC hospitalario conformado
Etapa 3. Organizar los equipos de mejora continua
El SEDES, a travs de la Direccin y Consejo Tcnico, conforma el

Equipo Tcnico Departamental de Calidad del Componente de Salud
Materno Infantil. Este equipo debe estar liderado por el gestor de calidad e integrado por el/la responsable de:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Unidad de Servicios
Salud materna o salud sexual y reproductiva
Salud infantil o del nio/a
Nutricin
AIEPI
SNIS Vigilancia Epidemiolgica
Productos esperados de la Etapa 2:
Etapa 4. Implementacin
1. PLANIFICACIN
24
Paso 1
Identicacin y priorizacin de los problemas ms importantes
de la salud materna, neonatal e infantil de su departamento o mbito de
intervencin, con base en indicadores trazadores relacionndolos con su
magnitud, vulnerabilidad y trascendencia en salud pblica.
Qu hacer?
1.
2.
3.
4.
En Consejo Tcnico del SEDES, el Equipo Tcnico de Salud Materno

Infantil (salud materna o salud sexual reproductiva, salud infantil,
unidad de servicios de salud, SNIS) presentan un anlisis de los indicadores de salud materna, neonatal e infantil, por nivel de atencin
(1, 2 y 3 nivel) y por nivel de gestin (municipio y red de salud).
Con los datos disponibles, determina los problemas ms prevalentes que estn causando las muertes maternas, neonatales e infantiles.
Priorizan los 5 problemas ms importantes en cada una de las 3
reas involucradas (salud materna, neonatal e infantil) por redes
municipales SAFCI y redes de salud.
Definen un plan de accin que incluya la estrategia de trabajo para la
implementacin de los ciclos de mejoramiento de la calidad: El plan
debe incluir la designacin de responsables, expansin a toda la red
de salud y por tipo de servicio, con un cronograma anual establecido.
Productos esperados del Paso 1:
Plan de Accin para la implementacin

de los ciclos de mejoramiento de la
calidad de atencin.
Paso 2
Anlisis, causa y efecto, cules son las causas que producen estos
problemas, incluye factores administrativos, logsticos, por ejemplo desabastecimiento de oxitocina por mala programacin.
25
Este paso debe ser realizado por el equipo de salud materno infantil del
SEDES, la red involucrada con el personal de salud del establecimiento
y representantes de la comunidad en el que se desarrollar la estrategia
de mejoramiento.
Qu hacer?
1.
2.
3.
4.
Solicitar al director del establecimiento priorizando una reunin con

el equipo del establecimiento (Director, Planificador, Estadstico y
responsables de los servicios de Pediatra, Gineco-Obstetricia, Neonatologa en caso de hospitales de tercer y segundo nivel) para analizar, junto a ellos, los datos de su establecimiento.
Solicitar que se convoque a representantes del Comit de Salud.
Una vez ratificados o rectificados los problemas identificados previamente en el SEDES se procede a identificar las causas de cada
problema.
Elaborar un listado de las causas en un espritu autocrtico y listar en
orden de importancia, agrupndolas en las siguientes categoras:
Estructurales: Accesibilidad, geogrfica, social, para detectar

demoras en la comunidad, por ejemplo.
De proceso: Comprende los pasos a seguir para convertir

insumos en un producto o servicio de salud, por ejemplo causas
administrativas.
De la calidad de atencin: No aplicacin de las normas de

atencin.
Estudios de costos han demostrado que 75% de los problemas no tienen costo adicional (reorganizacin de servicios, cogestin comunitaria,
higiene, orientacin), 20% tiene bajo costo (soluciones cloradas, guantes
estriles, oxitocina) y 5% alto costo (esterilizador y ambulancia), etc.
Ejemplo:
1.
En la fase demostrativa de la aplicacin de los ciclos de mejoramiento de la calidad de atencin materno infantil se priorizaron los
siguientes problemas:
Muertes maternas por hemorragia post parto

Muertes neonatales por asfixia
Transmisin vertical del VIH
Letalidad alta en desnutridos agudos graves
Desarticulacin entre la comunidad y la red de servicios de salud
26
En su establecimiento, usted puede encontrar los mismos o diferentes

problemas
2.
Luego, identifique las causas de cada uno de los problemas:

Estos son algunos ejemplos:
No se detectan seales de riesgo en las embarazadas, en las familias, en comunidades y en los servicios de salud.
No se utilizan herramientas que apoyan la toma de decisiones,como
la historia clnica perinatal bsica o el partograma.
Inexistencia, mal llenado o incompleto llenado de la historia clnica
perinatal bsica.
Cobertura de la prueba rpida del VIH menor a 5% en el control prenatal, debido a falta de dotacin de pruebas.
Partograma mal llenado, mal interpretado, nadie capacita al personal
nuevo.
En los servicios hay ms de un modelo de partograma.
No se aplican los protocolos de atencin al recin nacido y menos al
nio con asfixia.
Alta solicitada de los nios desnutridos y con alta reincidencia.
La experiencia ha demostrado que muchos de los problemas son relativos a la falta de instrumentos que ayudan a cumplir con los protocolos de
atencin: ejemplares de historias clnicas, hojas de partograma, existencia de oxitocina, ingreso de personal nuevo, indefinicin de responsabilidad sobre los procedimientos, etc.

Listado con la priorizacin de problemas consensuado
entre el Equipo de Salud Materno Infantil, el
establecimiento y el Comit Local de Salud.
Paso 3
Construccin de estndares de calidad y de indicadores para
su evaluacin
Se deben seleccionar los estndares de calidad a monitorear con base
en las normas/protocolos nacionales de atencin materno infantil.
en el que se desarrollar la estrategia de mejoramiento.
El objetivo general de los ciclos de mejoramiento de la calidad de atencin es mejorar la calidad de los servicios de salud, con la finalidad de
contribuir a la reduccin de la mortalidad materna, neonatal e infantil.
Por tanto, los objetivos de mejora y estndares que se definan debern
estar alineados a ese objetivo superior, pues los objetivos especficos
de cada estndar contribuyen al objetivo general y se miden a travs de
indicadores de impacto.
27
Qu hacer?
1.
28
Definir los objetivos de mejora con base en prioridades programticas del Ministerio de Salud e indicadores analizados contemplando:
mbito de accin, metas cuantitativas, tiempo y forma de hacerlo.
Ejemplo:
Objetivo de mejora
Se reducirn las tasas de asfixia neonatal en los nios/as nacidos/as

en el Hospital San Juan de Dios en 20% en 1 ao, con la aplicacin
del algoritmo de reanimacin neonatal.
mbito de accin
Tiempo
Metas cuantitativas
2.
3.
Forma de hacerlo
Delimitar los resultados esperados a corto plazo.

Seleccionar los estndares de calidad a monitorear con base en
las normas/protocolos nacionales de atencin: Para el logro de los
objetivos especficos se deben adoptar estndares de calidad.
Un estndar de calidad es la medida de oro, es un prototipo o modelo

digno de ser imitado y/o superado aplicando consensos, normas y protocolos nacionales e internacionales que se deben cumplir para obtener los
resultados esperados.
Ejemplo:
Por cada objetivo especfico de mejoramiento identificar claramente su
resultado esperado.
Tabla 1: Objetivos y resultados de mejoramiento

Objetivos especficos de
mejoramiento
Resultados esperados a corto plazo
Mejoramiento de la calidad en el registro e interpretacin correcta de la

historia clnica de la embarazada durante el control prenatal.
R1. Se han detectado oportunamente los riesgos

en la embarazada y se habr aplicado oportunamente cuidados obsttricos y neonatales.
2. Incrementar la cobertura de acceso

a pruebas rpidas de VIH a embarazadas con consentimiento informado.
R2. Se ha prevenido la transmisin vertical (materno infantil) del VIH en hospitales.
3. Incremento en el correcto llenado e

interpretacin del partograma.
R3. Se ha contribuido a la reduccin de la mortalidad neonatal por asfixia a travs del monitoreo
efectivo del trabajo de parto.
4. Incremento del cumplimiento del

MATEP.
R4. Se ha contribuido a la reduccin de mortalidad materna por hemorragia a travs del cumplimiento sostenido del MATEP.
5. Incremento del cumplimiento de

atencin de THE.
R5. Se ha contribuido a la reduccin de la mortalidad materna por Transtornos Hipertensivos del

Embarazo.
6. Mejorar la atencin inmediata del

recin nacido.
R6. Se ha contribuido efectivamente al logro de la

lactancia materna inmediata dentro de la primera
hora y a la reduccin de riesgo de anemias.
7. Mejorar la atencin del recin nacido con asfixia.
R7. Se ha reducido la tasa de letalidad por asfixia

en neonatos.
8. Mejorar la atencin del recin nacido prematuro.
R8. Se ha reducido la tasa de letalidad por prematurez.
9. Mejorar las prcticas de lavado de

manos despus y antes de cada
procedimiento.
R8. Se ha reducido la tasa de morbilidad/letalidad

por infecciones.
10. Mejorar el manejo de neonatos con

sepsis neonatal.
R11. Se ha reducido la letalidad por sepsis neonatal.
11. Asegurar el manejo correcto del

desnutrido agudo grave.
R9. Se ha reducido la letalidad por desnutricin

aguda grave en menores de 5 aos.
12. Mejorar el manejo de menores de 5

aos con neumona adquirida en la
comunidad.
R10. Se ha reducido la tasa de letalidad por neumona adquirida en la comunidad en menores de

5 aos.
13. Atencin del parto con enfoque intercultural.
R12. Se ha contribuido en la mejora de la sensibilidad, capacidades y destrezas del personal

de salud para la atencin intercultural de la salud
materna.
1.
29
Ejemplo de estndar de calidad para el Objetivo N 1 y el Resultado

N 1 de la fase demostrativa:
30
Objetivos especficos de
mejoramiento
Resultados esperados a
corto plazo
Mejoramiento de la calidad
en el registro e interpretacin
correcta de la historia clnica
de la embarazada durante el
control prenatal.
Se han detectado oportunamente los riesgos en la embarazada y se habr aplicado

oportunamente cuidados obsttricos y neonatales.
Estndar de Calidad
Se deber llenar la Historia Clnica Perinatal Base
(HCPB) de toda embarazada
que acuda a su control prenatal y registrar las 12 actividades normadas.
Para la comprensin de cada estndar hay que hacer una definicin

del mismo, de manera que sea entendido universalmente por todo el
personal del establecimiento de salud, sin posibilidad de error. Entonces,
siguiendo con el anterior ejemplo, la definicin del estndar sera:
Estndar de
calidad
Definicin
Se deber llenar la
HCPB de toda embarazada que acuda
a su control prenatal
y registrar las 12 actividades normadas.
Registro de las 12
actividades normadas en la HCPB.
Cules son las 12 actividades?

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Antecedentes personales y obsttricos

Medicin de talla
Examen de mamas
Semanas de amenorrea
Medicin del peso
Determinacin de presin arterial
Medicin de AFU (Altura, Fondo, Uterino)
Auscultacin de frecuencia cardiaca fetal (a
partir de 20s)
9. Movimientos fetales (despus de las 18s)
10. Aplicacin de vacuna antitetnica
11. Solicitud exmenes (grupo, Rh, PAP, VDRL/
RPR, EGO y Hb, Prueba VIH)
12. Evaluacin del estado nutricional con base en
el ndice de masa corporal
Listado con los objetivos de mejora, resultados

y estndares definidos y consensuados entre el
establecimiento de salud y el Equipo de Salud Materno
Infantil del SEDES.
Paso 4
Denicin de indicadores para cada estndar
Esto es muy importante, porque as se evalan los progresos alcanzados; es necesario tener cuidado en su construccin e interpretacin, se
debe capacitar al personal en ambos aspectos.
Se deben tomar en cuenta 3 tipos de indicadores: De entrada, proceso y
resultado a corto plazo o tambin llamados de salida.
Ejemplo:
Tabla 2: Indicadores de estndar de calidad
A toda embarazada
que acude a su control prenatal se le deber llenar la Historia
Clnica Perinatal base
(HCPB) y registrar en
ella las 12 actividades
normadas.
Indicador de
resultado a corto
plazo
Indicador de
entrada
Indicador de
proceso
- Nmero de personal
de salud capacitado
en llenado correcto
de HCPB.
Porcentaje de mujeres embarazadas que

acudieron al CPN y
se llen su HCPB con
las 12 actividades
normadas.
Estndar de calidad
- Nmero de ambientes para CPN

que cuentan con la
HCPB.
- Porcentaje de mujeres
con deteccin temprana de signos de peligro
durante el embarazo.
- Porcentaje de mujeres embarazadas que
reciben Cuidados Obsttricos y Neonatales
de Emergencia.
Para construir el indicador es necesario ubicar los siguientes 7 conceptos

resumidos en la siguiente tabla:
Ejemplo:
Tabla 3: Aplicacin de conceptos para indicadores
Indicador
Numerador
Porcentaje
de mujeres
embarazadas
que acudieron
al CPN y
se llen su
HCPB con las
12 actividades
normadas.
Mujeres embarazadas en
cuyo control
prenatal se le
practicaron y
registraron en
su HCPB las
12 actividades
normadas.
Denominador
Total de
mujeres
embarazadas
con Control
Prenatal
observadas.
Fuente
- Historia Clnica Perinatal
Base
- Dpto. de
Estadstica
del establecimiento.
Periodicidad
Cada mes
Muestra
30 historias
clnicas elegidas al azar.
rea de
atencin
involucrada
Servicio de
Gineco Obsttrica
rea de control prenatal.
31
en el que se desarrollar la estrategia de mejoramiento.
Qu hacer?
1.
2.
32
Asignar los indicadores de entrada, proceso y resultado a cada estndar definido en el paso 3.
Construir la estructura de cada indicador formulado con base en los
7 conceptos.
Tabla 2: Indicadores de estndar de calidad: Tabla

resumen con los indicadores de entrada, proceso
y resultado definidos y consensuados entre el
establecimiento de salud y el Equipo de Salud Materno
Infantil del SEDES para cada estndar.
Tabla 3: Aplicacin de conceptos para indicadores
Tabla resumen con los 7 conceptos de cada indicador
definido y consensuado.
2. EJECUCIN
Paso 5
Elaboracin de la lnea de base
Luego de haber consensuado los objetivos de mejora, resultados, estndares e indicadores se procede a realizar la primera medicin que
resulta en un diagnostico de lnea de base, pues es el punto de partida.
Se sugiere tomar una muestra del total de historias de un ao completo
antes de la medicin.
Qu hacer?
1.
Cualquier mtodo de muestreo o seleccin aleatoria funciona; sin embargo, se recomienda seguir los siguientes pasos:
a.
Ordene cronolgicamente las historias del ao numerando del 1 al n
b.
Para seleccionar la 1 historia clnica: se elige la primera historia clnica por el ltimo nmero de la serie de un billete de cualquier valor.
Ejemplo: Si el nmero de serie del billete termina en 2, entonces se toma

en cuenta la 2 historia clnica disponible.
c.
Para seleccionar las siguientes historias:

i.
Se divide el nmero total de historias disponibles entre 30. En
caso que el resultado sea un nmero con decimal, el valor
obtenido se redondea al siguiente nmero entero si el decimal
obtenido es mayor a 5.
ii.
Este nmero se convierte en una constante que se utiliza para
seleccionar las siguientes historias de la siguiente manera:
Ejemplo: En un establecimiento se atendieron a 95 embarazadas en el

perodo de 1 ao, estas 95 historias se dividen entre 30 que da 3,16 que
se redondea a 3 (si hacemos lnea de base para nios desnutridos, se
seleccionaran las historias de los nios desnutridos atendidos en el perodo de 1 ao, de la misma manera para cada estndar, la metodologa
es la misma).
33
Seleccin de las historias clnicas: Se eligen 30 historias clnicas

de un ao completo pasado. Si slo existen 30 historias o menos se
toman en cuenta todas. Sin embargo, si existen ms de 30 se deber seleccionar solamente 30 historias y para hacerlo se recomienda
utilizar la seleccin aleatoria sistemtica de las historias clnicas de
los servicios involucrados.
1 historia es la nmero 2 (nmero aleatorio, en nuestro ejemplo es el

ltimo nmero del billete)
2da historia es 5 ( 2+3 = 5)
3ra historia es 8 ( 5+3 = 8)
4ta historia 11 ( 8+3 = 11)
34
Y as sucesivamente, hasta completar las 30 historias necesarias.

2.
Ficha de recoleccin de la informacin - matriz en Excel:
a.
En la primera columna se colocan los criterios que hacen o componen al estndar de calidad.
En las siguientes columnas se colocan 30 espacios para registrar
las 30 historias medidas.
b.
Ejemplo:
En caso de la Historia Clnica Perinatal Base, los criterios a escribir en
la primera columna son las 12 actividades normadas y en las siguientes
columnas se registrarn los datos de las historias clnicas por orden correlativo del 1 al 30 (ver ficha de recoleccin de la informacon Tabla 4).
Exmenes de laboratorio (Grupo y Rh, PAP, VDRL/
Aplicacin de vacuna antitetnica
Movimientos fetales despus de 18 S
Auscultacin de FCF a partir de las 20 S
Medicin de la altura uterina
Medicin del peso
Examen de mamas
Medicin de talla
Criterios del Estndar
Expediente cumple
Evaluacin del estado nutricional con base en

ndice de masa corporal
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Promedio global (con porcentaje %)
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Anotar # HClx
Porcentaje
Instrucciones de llenado:
Resumen de datos
1 Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio
Expedientes que SI cumplen
no es satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a
monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin.
2 La casilla de historia clnica cumple, automticamente marcar con 1 si en la historia clnica monitoreada
Expedientes que NO cumplen
se cumplieron todos los criterios (exceptuando los NA) y marcar 0 si en la historia clnica monitoreada
no se cumpli alguno de los criterios del estndar.
3 El Promedio Global automticamente asignara el porcentaje mensual de la medicin para este estndar
Total expedientes revisados
(se calcula a partir de la divisin del total de historia clnica cumple (1) entre el total de historias
clnicas monitoreadas X 100)
Cada nmero corresponde a un HCPB de Control Pre Natal monitoreado. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento
Continuo del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atencin).
12
11 RPR, EGO, Hemoglobina y otros en la HCPB)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No
Anotar # HClx
HISTORIA CLNICA PERINATAL BASE (HCPB): A toda embarazada que acuda a su control prenatal se le llenar la HCPB y se registrar
en ella las 12 actividades normadas.
Tabla 4: Ficha de recoleccin de la informacin.

Anotar # HClx
35
3.
36
Llenado de la matriz en Excel:
Se examinan cada una de las 30 historias clnicas para determinar el

cumplimiento de cada uno de los criterios de los estndares de calidad,
llenando para ello la ficha electrnica en Excel- de recoleccin de datos,
colocando 1 cuando se cumple, cero cuando no se cumple y un NA cuando no aplica; la existencia de un solo cero en algn criterio del estndar
de calidad produca, de manera automtica, un cero al cumplimiento en
toda la historia clnica.
1
1
1
1
1
1
NA NA NA
Examen de mamas
Medicin del peso

1
1
1
1
Evaluacin del estado nutricional con base en el ndice

de masa corporal
Expediente cumple
12
1
Anotar # HClx
0
Anotar # HClx
0
Anotar # HClx
1
Anotar # HClx
1
Anotar # HClx
1
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
1
NA
NA
NA NA
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Anotar # HClx
53
95
95
100
100
95
100
100
100
100
100
100
68
Porcentaje
Resumen de datos
1 Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio
Expedientes que S cumplen
10
no es satisfactorio (No se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a
monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin.
2 La casilla de historia clnica cumple, automticamente marcar con 1 si en la historia clnica monitoreada
9
3 El Promedio Global automticamente asignar el porcentaje mensual de la medicin para este estndar
19
Exmenes de laboratorio (Grupo y Rh, PAP, VDRL/RPR, EGO,

1
Hemoglobina y otros en la HCPB)
NA
NA
Medicin de talla
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Criterios del estndar
Anotar # HClx
11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Anotar # HClx
HISTORIA CLNICA PERINATAL BASE (HCPB): A toda embarazada que acuda a su control prenatal se le llenar la HCPB y se registrar en ella las 12 actividades
normadas.
Tabla 5: Llenado de la matriz en Excel. Siguiendo con el anterior ejemplo de la HCPB
Anotar # HClx
37
4.
Existen 2 tipos de puntuacin en la matriz:
a.
Puntuacin Vertical:
i.
Cumplimiento del Expediente: Con relacin a cada historia
clnica o HCPB revisada; si tiene uno o ms ceros, el expediente obtiene una puntuacin de cero (O), si cumple todos
los criterios y tiene la puntuacin de 1 en cada uno de ellos su
cumplimiento es 1. En la puntuacin NA (No Aplica), la base
de datos no lo toma en cuenta y no afecta la calificacin de la
columna.
38
ii.
b.
Promedio Global de los cumplimientos de las 30 historias clnicas. El promedio global de cumplimiento del estndar se calcula sumando todos los 1 obtenidos en la fila de cumplimiento
del expediente y se los divide entre 30 y se multiplica por 100.
Puntuacin Horizontal:
i.
Existe un promedio horizontal, que est en relacin a cada
criterio del estndar medido y se calcula sumando todas las
puntuaciones del criterio en las 30 historias clnicas y sacando
un promedio sobre las 30 historias. Este promedio sirve para
detectar problemas concretos y corregirlos con medidas operativas y oportunas.
Si obtuvo la puntuacin de 1 en 29 historias clnicas, se divide
29 entre 30 (pues son 30 historias clnicas revisadas) y se multiplica por 100. Si el nmero tiene decimal, ste se redondea al
anterior o siguiente nmero entero, dependiendo del decimal
obtenido.
Ejemplo: En un establecimiento de salud se atendieron a solamente 19 embarazadas, por lo que se registraron las 19 historias clnicas de la siguiente manera:
1
1
1
1
NA NA NA
1
Medicin del peso
Auscultacin de FCF a partir de las 20 s
Movimientos fetales despus de 18 s
1
1
Evaluacin del estado nutricional con base en el ndice

de masa corporal
Expediente cumple
Exmenes de laboratorio (Grupo y Rh, PAP, VDRL/RPR, EGO,
Examen de mamas
NA
NA
Medicin de talla
Anotar # HClx
0
Anotar # HClx
0
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
1
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
El
promedio
global
se
1
1
1
1
1
1
calcula sumando1 to1
1
1
1
1
1
dos
los
11 de
esta
fila
1
1
1
1
1
1
1
y dividindolos entre
1
1
1
1
1
1
1
las historias clnicas
1
1
1
1
1
1
1
revisadas
y 1luego
mul1
1 NA 1
NA NA
tiplicando
por
100.
1
0
1
1
1
0
1
9
19

10
53
95
95
100
100
95
100
100
100
100
100
100
68
Porcentaje
Resumen de datos
El promedio
global sale automticamente
El promedio
horizontal sale
automticamente
en esta fila.
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Anotar # HClx
La1 puntuacin
1
1
1
1
1vertical
1
1
1sale
1
1
1automtica1
1
1
1
1
1mente
1
1 en
1 esta
1
1
1
1
1
1 NA 1
fila.
1
Anotar # HClx
1 Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No
Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o
que no pueda aplicarse en este nivel de atencin.
2 La casilla de expediente cumple automticamente marcar con 1 si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los
criterios (exceptuando los NA) y marcar 0 si en el expediente monitoreado no se cumpli alguno de los criterios del estndar.
3 El Promedio Global automticamente asignar el porcentaje mensual de la medicin para este estndar (se calcula a partir
de la divisin del total de Expediente Cumple (1) entre el total de Expedientes Monitoreados X 100)
12
Anotar # HClx
1
Anotar # HClx
Anotar # HClx
11 Hemoglobina y otros en la HCPB)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Anotar # HClx
HISTORIA CLNICA PERINATAL BASE (HCPB): Cada nmero corresponde a un excipiente de Control Pre Natal monitoreado. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en
los Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atencin).
Tabla 6: Tipos de puntuacin de la matriz
Anotar # HClx
39
40
Matrices en Excel elaboradas u obtenidas del SEDES,

llenadas con todos los datos encontrados en la lnea de
base.
Matrices en Excel, con datos, llenadas, impresas y
firmadas por el equipo de los Ciclos de Mejoramiento de
la Calidad.
Paso 6
Planes de mejora de la calidad/paquetes de cambio comprometidos
Los paquetes de mejora de la calidad/paquetes de cambio son un conjunto de acciones o soluciones que dan respuesta a los problemas identificados en las mediciones de los estndares definidos.
Qu hacer?
1. Se recomienda una sesin de lluvia de ideas para determinar las
posibles razones del porcentaje alcanzado en la medicin mensual
para cada estndar.
Ejemplo: Siguiendo con el caso de las Historias Clnicas Perinatales,
algunas de las razones pudieron haber sido:
No se disponen de las HCPB
Se llevaron al SEDES y no dejaron copias en el hospital
Rote de personal
Personal no capacitado en el llenado e interpretacin adecuada de

las HCPB
2. Con base en las razones, se construyen los paquetes de cambio
especficos para cada una. Se puede usar una tabla como la que se
muestra a continuacin para visualizar el problema identificado y su
solucin (o cambio planteado).
Ejemplo:
Tabla 7: Paquetes de cambio para cada estndar de calidad
Razones o problemas
encontrados
No se disponen de las HCPB.
Soluciones o cambios especficos

Asegurar HCPB en cada ambiente de atencin (para
ello se imprimirn o fotocopiarn dobles ejemplares).
Rote de personal.
Personal no capacitado en el llenado e interpretacin adecuada de

las HCPB.
Asegurar que el personal sea capaz de llenar y registrar correctamente las 12 actividades del HCPB.(capacitar y supervisar el llenado).
Asegurar que el personal sea capaz de identificar correctamente los factores de riesgo obsttrico (evaluar
el desempeo del recurso humano).
Se llevaron al SEDES y no dejaron

copias en el hospital.
Faltan algunos equipos en los consultorios de Control Prenatal.
Asegurar instrumentos que permitan tomar signos vitales, antropometra y clculo del IMC (tensimetro,
fonendoscopio y cintilla).
No existen reuniones para socializar las mediciones ni para decidir

las medidas correctivas.
Asegurar que el indicador sea calculado por la persona

designada en los primeros 10 das de cada mes (programar una reunin semanal y mensual del servicio
para la revisin de las HCPB elegidas al azar.
Asegurar la presencia de un mural donde se grafique el
cumplimiento del indicador.
Este ejercicio se debe hacer para cada uno de los estndares que se hayan definido en el paso tres (3).
Tabla resumen con las razones y cambios especficos

planteados, elaborada y consensuada entre el SEDES
y el Equipo de Ciclos de mejora de la calidad del
establecimiento de salud.
41
3. VERIFICACIN
Paso 7
Monitoreo mensual del cumplimiento de los estndares
e indicadores
42
El monitoreo o mediciones debe hacerse de forma mensual y debe permitir al equipo tener las mediciones y datos necesarios para realizar el
Paso 7 para as implementar las medidas correctivas. Al igual que en la
lnea de base, se revisan 30 historias clnicas o HCPB (segn corresponda) del mes a monitorear. Si coincide este momento con una internacin
de cualquier emergencia obsttrica o neonatal proceder a la observacin
directa de la atencin.
Muestra:
Se selecciona 30 HCPB en hospitales de segundo y tercer nivel de atencin, teniendo en cuenta que el promedio
de partos en estos hospitales es aproximadamente 300 por
mes. En hospitales de segundo nivel rurales se atienden
menos de 30 partos, por lo que se monitorea todos.
Qu hacer?
1.
A partir de la construccin de la lnea de base, el equipo se rene

mensualmente para monitorear el cumplimiento de los estndares
de calidad priorizados, siguiendo la metodologa de seleccin al
azar de 30 historias clnicas para su valoracin donde corresponda,
de acuerdo con los criterios establecidos. Se emplean las mismas
hojas de Excel que en la lnea de base y se mide exactamente igual
que en el Paso 5, solamente que la medicin se debe hacer en los
primeros 5 das del mes siguiente.
2.
3.
Si en el mes hubo menos de 30 consultas, se revisan todas las historias del mes. En caso que haya habido ms de 30 historias para
revisar, se realiza un muestreo aleatorio o al azar para seleccionar
las 30 (ver Paso 5).
En dicha reunin, el equipo debe medir si los cambios han sido efectivos o no y proponer nuevas soluciones si no funcionaron las implementadas, o mantener las ya implementadas en caso que estas
hayan sido efectivas (ver Paso 9).
Matrices en Excel elaboradas u obtenidas del SEDES,

llenadas con todos los datos encontrados cada mes.
Matrices en Excel, con datos, llenadas, impresas y
firmadas por el equipo de los Ciclos de Mejora de la
Calidad cada mes.
Archivo fsico con las hojas de medicin o monitoreo de
forma mensual.
Paso 8
Gracacin del monitoreo mensual de indicadores
Se debe llevar un registro grfico del monitoreo y mediciones mensuales
de los estndares e indicadores. Para ello se debe elaborar una grfica
para cada estndar e indicador seleccionado.
43
Ejemplo:
La lnea de base se la hizo en mayo de 2010 (para la lnea base tomamos
1 ao anterior; es decir, de mayo de 2009 a mayo de 2010). Como mayo
ya est incluido en la lnea de base, el siguiente mes a medir es junio. La
medicin de junio debe contemplar todos los das del mes de junio por lo
que la haremos en la primera semana de julio para contar con todas las
historias clnicas del mes medido.
Los grficos deben cumplir con los siguientes criterios de elaboracin:

1.
44
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Deben contar con un ttulo bien definido y que indique dnde, cundo y qu medicin se est haciendo.
Los ejes X y Y tienen la escala adecuada (no ms de 100 si es porcentaje).
Deben incluir la tabla de datos de donde se obtuvo la grfica (porcentaje, numerador y denominador).
La leyenda no debe ir aparte sino incluida en la tabla de datos.
En la tabla de datos se debe incluir los valores del numerador y del
denominador por cada mes.
Debajo de la grfica se debe incluir la:
a. Definicin del numerador y especificar su fuente de datos.
b. Definicin del denominador y especificar su fuente de datos.
c. Tcnica de muestreo utilizada.
Se deben anotar los cambios especficos realizados y mostrarlos
como un cuadro de texto en la grfica.
Ejemplo: Siguiendo con el ejemplo de las Historias Clnicas Perinatales

Base tenemos el siguiente grfico que muestra todos los aspectos mencionados anteriormente.
con Control Pre Natal seleccionadas

en las que se aplic el estndar
% cumplimiento del estndar
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
dic
2008
30
30
9
nov
0
30
0
30
30
ene
13
43
30
feb
17
57
30
mar
Anotar los cambios

o acciones
realizadas
20
57
30
abr
20
67
30
may
27
90
30
26
87
30
jun
jul
2009
Taller de Capacitacin en
llenado de HCPB
27
90
30
ago
27
90
30
sep
28
93
30
oct
Coordinacin con los programas PAI y VIH/SIDA
dic
93
30
28
nov
97
30
29
Dotacin SIP
carteles
26
87
30
28
93
30
ene
fec
2010
Estndar cumplimiento del registro de las 12 actividades normadas en la HCPB de mujeres ( ) con
CPN, Hospital San Juan de Dios, Oruro 2008 - 2010
Definicin del Numerador: Nmero de mujeres que acuden a CPN a quienes aplic el estndar (Fuente: Hojas de monitoreo del estndar)
Definicin del Denominador: Nmero de historias clnicas revisadas en el periodo (Fuente: Expedientes Clnicos del Dpto. de Estadstica del Hospital)
Tcnica de Muestreo Utilizada: 30 expedientes clnicos de mujeres que realizaron su Control Pre Natal en el hospital elegidos al azar.
Ejes bien
identificados
Ttulo claro que

expresa el qu, dnde
y cundo.
Grco 1:
45
Paso 9
46
Cuadros resumen de cambios implementados

En las reuniones mensuales de medicin y evaluacin, como se menciona en
el Paso 8, se debe evaluar la efectividad o no de las medidas y cambios adoptados. Cuando stos son efectivos se los mantiene y cuando no son efectivos
o son insuficientes se buscan otras medidas ms especficas. Se debe tener
cuidado en definir si las medidas fueron adecuadamente implementadas o si
habiendo sido bien implementadas no dieron los resultados esperados.
Dichas experiencias deben ser sistematizadas en un cuadro resumen,
como el que se detalla a continuacin, a fin de reflejar los cambios exitosos
y los cambios que no funcionaron o no fueron aplicados correctamente.
Tabla 8: Sistematizacin de cambios
Colocar el objetivo especfico de mejoramiento (definido en el Paso 3) como ttulo del cuadro
Qu cambios
se hicieron?
Estndar de calidad
Colocar el estndar que
corresponda a ese objetivo de
mejoramiento (ver Paso 4)
Colocar los
cambios realizados
Funcion?
S o No?
Por qu?
Colocar si el
cambio funcion
o no
Describir brevemente
por qu funcion o no
funcion el cambio?
Ejemplo: Siguiendo el ejemplo de las Historias Clnicas Perinatales Base

de la fase demostrativa.
Tabla 9: Explicacin de la sistematizacin de cambios
Estndar de calidad
Se deber llenar la
HCPN de toda embarazada que acuda a
su control prenatal y
registrar las 12 actividades normadas.
Qu cambios se
hicieron?
Cundo se
hicieron los
cambios?
Funcion el cambio, s o
no y por qu?
Socializacin de los
ciclos de mejoramiento de la calidad
de atencin a todo
el personal del Servicio de Maternidad
para su aplicacin.
Marzo/2009
El personal se mostr ms
presto a colaborar, luego de
conocer el beneficio de los ciclos de mejoramiento continuo
de la calidad de atencin en su
trabajo. Adems, se asignaron
roles y responsabilidades para
lograr el trabajo en equipo.
Capacitacin al personal del servicio de

maternidad en el llenado correcto de la
HCPB.
Abril/2009
Todo el personal del servicio

fue capacitado en el manejo
de la HCPB (internos, residentes y mdicos) En la medicin del mes siguiente ya
se evidenci una mejora en la
calidad de registro de las 12
actividades normadas.
Paso 10
Elaboracin de informes para compartir en sesiones de aprendizaje
El informe debe contener los siguientes insumos:

1.
Hojas de monitoreo mensual por cada estndar, impresas y firmadas por el equipo responsable de su elaboracin.
2. Hojas de monitoreo mensual, en formato digital de Excel.
3. Cuadro de monitoreo actualizado.
4. Grficos del Paso 8 elaborados para cada estndar y presentados
en formato Power Point.
5. Cuadro resumen del Paso 10, elaborado para cada estndar y presentado en formato Power Point.
4. ACTUAR
Paso 11
Medicin de impacto de los ciclos de mejoramiento de la calidad
de atencin
En el Paso 3, momento en el que se estn diseando los objetivos de
mejora ya se programan los resultados esperados, los que se deben monitorear mensualmente, al igual que los indicadores.
Al igual que en el Paso 8, los grficos deben cumplir los siguientes criterios de elaboracin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Deben contar con un ttulo bien definido y que indique dnde, cundo y que medicin se est haciendo.
Debe ser una grfica con doble eje Y (1 eje para cada variable)
Los ejes X y Y tienen la escala adecuada (no ms de 100 si es porcentaje).
Deben incluir la tabla de datos de donde se obtuvo la grfica (porcentaje, numerador y denominador)
La leyenda no debe ir aparte, sino incluida en la tabla de datos.
En la tabla de datos se debe incluir los valores del numerador y del
47
Cada 6 meses, el hospital asistir a una sesin de aprendizaje con otros

hospitales, donde debe compartir su monitoreo mensual de los indicadores, los paquetes implementados mes a mes, lecciones aprendidas y
recomendaciones.
7.
8.
denominador por cada mes.

Se debe mostrar la fuente de datos en la parte inferior del grfico.
Se debe elaborar un grfico para cada estndar y resultado que se
quiera reflejar.
Ejemplo:
Para la aplicacin del Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto (MATEP) se hace el cruce con la variable de N de unidades de sangre utilizadas y N de casos de hemorragia, pues el resultado esperado con el
MATEP es disminuir las hemorragias post parto.
Grfico 2: Porcentaje de cumplimiento del MATEP y N de casos de hemorragia post parto, hospital San Juan de Dios, Oruro 2011 - 2012
% aplic. MATEP
N hemorragias post parto
ene feb mar abr may jun

11 11 11 11 11 11
100 93 93 100 97 93
0
0
0
0
0
0
jul ago sep oct nov dic ene feb mar abr may
11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12
97 97 93 67 97 100 100 100 100 100 100
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Nmero de casos de Hemorragia Post Parto
Porcentaje aplic. MATEP (%)
Grca 2
Porcentaje de cumplimiento del MATEP y nmero de casos de
hemorragia post parto, Hospital General San Juan de Dios,
Oruro 2011 - 2012
Meses de Intervencin
Grfico 3: Porcentaje de cumplimiento del MATEP y N de unidades de

sangre utilizadas, Hospital San Juan de Dios, Oruro 2008 - 2010
% Aplic. MATEP
Unidades de sangre
ene feb mar abr may jun

11 11 11 11 11 11
100 93 93 100 97 93
0
0
0
0
0
0
jul ago sep oct nov dic ene feb mar abr may
11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12
97 97 93 67 97 100 100 100 100 100 100
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Meses de intervencin
No. Unidades de sangre
Grca 3
Porcentaje de cumplimiento del MATEP y nmero de unidades
de sangre utilizadas, Hospital General San Juan de Dios,
Oruro 2008 - 2010
Porcentaje aplic. MATEP (%)
48
Etapa 5 control: Supervisin, monitoreo y evaluacin
49
El enfoque de la supervisin utilizado en los ciclos es de enseanza

aprendizaje como medio de motivacin, tanto del supervisado como del
supervisor; el supervisor comparte con los equipos de calidad de otros
hospitales paquetes de cambio efectivos, lecciones aprendidas y recomendaciones
Bases para una buena supervisin
Calidad
Los supervisores deben contar con las capacidades para resolver y absolver las interrogantes del personal supervisado, realizar la actividad
con eficacia, eficiencia, y obtener resultados a corto y mediano plazo.
La supervisin debe desarrollarse en un ambiente de cordialidad, de confianza y de mutuo respeto que permita un mejor intercambio de ideas.
Sistemtica
La supervisin debe ser por niveles: la nacional a los sedes en forma semestral, los sedes a los hospitales en forma trimestral, con la aplicacin
del formulario de supervisin.
Integral
Debe ser global; es decir, se debe supervisar todos los componentes del
La supervisin es el proceso por el cual se apoya al desempeo del personal de salud en la aplicacin de los ciclos de mejoramiento de la calidad, es clave acompaar al equipo en la implementacin de los paquetes
de cambio. Este mecanismo permanente de seguimiento permite identificar problemas y aplicar medidas correctivas oportunas, constituyndose
en una herramienta que contribuye eficazmente al logro de las metas y a
la calidad de atencin.
rea, en cada uno de los niveles, verificando aplicacin de normas.

Participativa
50
Siendo un proceso continuo de interaccin entre el supervisor y los supervisados, se debe buscar involucrar a todos los miembros del equipo
de salud, promoviendo e incentivando la participacin de todos, escuchar
sus experiencias, sus preocupaciones, para generar planes de accin con
niveles de responsabilidad.
Objetivo:
Fortalecer las capacidades, destrezas y conocimientos del personal de
salud, para lograr un cambio de actitud y mejorar la calidad de atencin
en la red de servicios de sistema de salud.
Objetivos especcos:
1.
2.
3.
4.
5.
Fortalecer la capacidad tcnica del recurso humano para un servicio

de calidad.
Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica para detectar problemas oportunamente y tomar medidas inmediatas.
Consolidar la implementacin de los paquetes de cambio los ciclos
de mejora de la calidad.
Fortalecer el monitoreo de los estndares de los ciclos de mejoramiento de la calidad.
Seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones de las supervisiones.
Instrumentos a utilizar
1.
En la supervisin gerencial se aplicar el formulario de supervisin

de los ciclos de mejoramiento de la calidad de atencin.
Tcnicas y procedimientos generales de la supervisin

1.
Se combinan las tcnicas de observacin, revisin de registros y

verificacin de los datos en las fuentes de informacin.
2.
3.
Modalidad I
Corresponde a la supervisin sistemtica de los puntos focales de
los SEDES a los hospitales de segundo y tercer nivel de atencin, que
cumplen con los estndares de calidad de los Ciclos de Mejoramiento
Continuo.
Esta supervisin es tcnico administrativa, se har una revisin del cumplimiento de lo planificado en las actividades del ao, las funciones de
los equipos, cronogramas, adems de la supervisin de cada uno de los
estndares de calidad.
Se utilizar el formulario de supervisin en cada uno de los estableci-
51
Los supervisores deben estar provistos del formulario correspondiente.

Conocer el instructivo del formulario de supervisin antes de la actividad.
4. En cada lugar de supervisin (establecimiento o nivel de gestin) se
llenar dos originales.
5. En el proceso de la supervisin se irn corrigiendo los problemas
detectados, dentro del mtodo de enseanza aprendizaje, de acuerdo con las normas establecidas en la unidad.
6. Al inicio de la actividad, se debe verificar el cumplimiento de las recomendaciones de la ltima supervisin, registradas en la copia del
formulario.
7. Al finalizar la supervisin, el equipo supervisor har una sntesis de
los hallazgos ms importantes y con base en ellos se elaborar el
plan de implementacin de recomendaciones.
8. Se firman los instrumentos por todos los participantes, dejando una
copia.
9. Los resultados de la supervisin se consolidarn en una base de
datos Excel, se debe procesar y analizar cada una de las variables
por niveles, comparando con anteriores supervisiones.
10. Retroalimentacin de los resultados a los diferentes niveles a travs
de informes o boletines.
11. Se debe recomendar que los resultados tengan el anlisis oportuno
del equipo (establecimiento de salud, municipio y gerencia).
mientos visitados.
Modalidad II
52
Corresponde a la supervisin cruzada entre SEDES, hospitales y otros

establecimientos de salud, es una supervisin entre pares, es una oportunidad para hacer intercambio de experiencias, de iniciativas novedosas
que pueden ser aplicadas en sus propios lugares. Es aconsejable realizarla a mitad de ao o de acuerdo a necesidad, para definir estrategias
complementarias de acuerdo con necesidades, posibilidades y cumplir
las metas trazadas.
Los resultados de las supervisiones debern ser analizados con una
base de datos, para hacer comparaciones con anteriores supervisiones,
ver tendencias y verificar implementacin de recomendaciones.
Se presentar en reunin de evaluacin nacional y departamental.
En el proceso de anlisis se deber:
Determinar el impacto de las supervisiones en la calidad de los servicios.

Comparar con anteriores supervisiones y determinar cambios.
Elaborar informes a autoridades correspondientes.
Proceder a la entrega de incentivos al personal.
Reconducir procesos.
Planificar la siguiente supervisin.
Evaluacin
Para conocer los avances y logros de la aplicacin de los ciclos de mejoramiento continuo de la calidad se realiza, de manera sistemtica, procesos de evaluacin. La evaluacin es la comparacin de los objetivos con
los resultados logrados y la descripcin de cmo dichos objetivos fueron
alcanzados.
Tambin sirve para reforzar paquetes de cambio o desactivarlos, detec-
tar problemas y obstculos, hacer modificaciones y evitar errores que

incrementen los resultados positivos. La evaluacin nos indica qu est
funcionando y qu no, qu debemos mantener y qu debemos cambiar.
Las evaluaciones se constituyen en una herramienta para tomar decisiones.
53
Se establece un flujo de informacin que permite la retroalimentacin al

generador de la informacin en forma mensual.
Flujo de informacin
Generacin de
informacin
mensual
Hospitales de II y III nivel

1. Monitoreo mensual de los estndares de calidad enva a SEDES y
una copia a la Coordinacin de Red
de Salud, hasta el 5 da de c/mes
(responsable del monitoreo).
2. Toma de decisiones locales para
lograr el estndar.
SEDES/Coordinador de Red
1. Consolida la informacin y enva a la
URSSyC, hasta el 10 de c/mes.
2. Toma de acciones en caso de resultados con % bajo.
3. Seguimiento al monitoreo mensual de
los estndares de calidad y toma de
acciones locales.
URSSyC
1. Consolida, analiza y retroalimenta a generadores de
la informacin.
2. Toma acciones en caso de resultados con % bajo
3. Seguimiento, evaluacin y capacitacin.
Etapa 6. Retroalimentacin correo, web y boletines
55
ANEXOS
Anexo I
Paquete de cambio por objetivo de mejora
1. Objetivos especcos de mejoramiento:

Mejoramiento de la calidad en el llenado de la historia clnica de la embarazada durante el control prenatal.
Estndar:
Se deber llenar la HCPB de toda embarazada que acuda a su control
prenatal y registrar en ella las 12 actividades normadas.
Paquete de cambio sugeridos, se debe complementar con otros
de acuerdo con la realidad y necesidad del establecimiento de
salud:
Asegurar la HCPB en cada ambiente de atencin.
Asegurar afiches o material impresos de las 12 actividades de la HCPB.
Asegurar instrumentos que permitan tomar signos vitales, antropometra y clculo del IMC.
Asegurar que el personal sea capaz de llenar y registrar correctamente las 12 actividades de la HCPB.
Asegurar que el personal sea capaz de identificar correctamente los

factores de riesgo obsttrico.
Asegurar que el indicador sea calculado por las personas designadas en los primeros 5 das de cada mes.
Asegurar la exhibicin de un mural donde se grafique el cumplimiento del indicador.

Incrementar la oferta de la prueba rpida de VIH en el control prenatal.
57
Objetivo general:
Contribuir a mejorar la morbilidad y mortalidad materna, mediante el cumplimiento de protocolos.
Estndar:
A todas las embarazadas que acuden a su control prenatal se le brinda
orientacin pre y post prueba rpida del VIH, y se promueve la oferta de
la prueba rpida voluntaria.
58
Paquete de cambio:
Asegurar la disponibilidad permanente de pruebas rpidas para VIH.
Garantizar el manejo adecuado y la conservacin de las pruebas

rpidas.
Asegurar la disponibilidad de las fichas de consentimiento informado

en cada ambiente donde se realiza el control prenatal.
Asegurar que el establecimiento de salud cuente con los materiales

educativos y de capacitacin sobre consejera y realizacin de pruebas rpidas.
El personal de laboratorio debe conocer y aplicar el flujograma de

realizacin de la prueba rpida de VIH.
Garantizar que el personal de salud conozca el flujograma de la realizacin de pruebas rpidas y tenga destreza y habilidades para dar
consejera.
El establecimiento de salud entrega los resultados de pruebas rpidas antes de 24 horas.
En cada ambiente de atencin se disponen de flujogramas visibles

de realizacin de pruebas rpidas.
Asegura en las salas de espera de atencin prenatal la existencia de

afiches de promocin de la prueba de VIH y PTVMI.
Asegurar que existan los documentos para la recoleccin del dato de

embarazadas que se realizaron las pruebas.
Asegurar que el indicador sea calculado por las personas en los primeros 5 das de cada mes.
Asegurar la presencia de un mural donde se grafique el cumplimiento del indicador.

Incremento en el cumplimiento de la atencin de calidad a embarazadas
que cursan con trastornos hipertensivos del embarazo.
Estndar 1:
Toda embarazada que acude al hospital con pre eclampsia severa recibir tratamiento de acuerdo con las normas.
Paquete de cambio:
Asegurar la disponibilidad de normas, protocolos y procedimientos.
Asegurar la existencia de instrumentos para la toma de signos vitales.
Asegurar la existencia de medios de diagnstico.
Asegurar el abastecimiento sin interrupcin de los insumos necesarios en salas de emergencias, preparto y parto, de acuerdo con la
lista de verificacin.
Asegurar la existencia de antihipertensivos y anticonvulsivos, de

acuerdo con la norma y lista de verificacin.
Asegurar que el personal sea capaz de identificar correctamente los

factores de riesgo obsttrico.
Asegurar que el personal que trabaja en emergencias, salas de ARO

y salas de parto cuenten con normas y protocolos de atencin.
Asegurar que el personal que atiende los partos, conozca y aplica

los procedimientos establecidos para la atencin de embarazadas
con trastornos hipertensivos del embarazo.
Asegurar la supervisin peridica de la correcta atencin por el Jefe

de Servicio.
Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resultados de la medicin del indicador, correlacionando con los datos de
morbilidad y mortalidad (letalidad).
Asegurar ayuda visual con afiches de algoritmos o material impreso

de atencin en salas de emergencia y de parto.
Asegurar que el personal sea capaz de llenar y registrar correctamente las indicaciones de tratamiento.
Asegurar que el indicador sea calculado por las personas en los primeros 5 das de cada mes.
59
Estndar 2:
Toda embarazada que acude al hospital con eclampsia recibir tratamiento de acuerdo con las normas.
4. Objetivo especco de mejoramiento:

Incremento en el llenado e interpretacin adecuada del partograma.
60
Estndar:
A toda embarazada en trabajo de parto se le deber llenar e interpretar
correctamente el partograma modificado de la OMS.
Asegurar que existan partogramas en las salas de parto.
Asegurar que el personal mdico sea capaz de llenar correctamente.
Asegurar que el personal sea capaz de reconocer la lnea de accin

del partograma modificado de la OMS y tomar decisiones.
Asegurar la supervisin peridica del correcto llenado del partograma, por el Jefe de Sala.
Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resultados de la medicin del indicador, correlacionando con los casos de
asfixia.

Incremento del cumplimiento del MATEP.
Estndar:
Toda mujer en el tercer periodo del parto debe recibir MATEP: Oxitocina
10UI IM, traccin controlada del cordn y masaje uterino.
Paquete de cambio:
Asegurar que la sala de parto cuente permanentemente con oxitocina sin ninguna interrupcin del abastecimiento.
Asegurar la conservacin de la oxitocina en la temperatura recomendada por el fabricante.
Asegurar que el personal que atiende partos conoce y aplica los 3

procedimientos establecidos en el MATEP.
Asegurar que el personal que trabaja en sala de partos cuente con

normas y protocolos.

Mejorar la calidad de la AIRN con el cumplimiento del pinzamiento tardo
de cordn, manejo de normotermia y apego precoz.
Estndar:
A todo recin nacido se le aplica correctamente el pinzamiento tardo de
cordn, el manejo adecuado de normo terapia y apego precoz.
Paquete de cambio:
Asegurar insumos e instrumentos que permitan la atencin adecuada del RN (equipo de reanimacin y fuente de calor).
Asegurar calefaccin en el ambiente de atencin de parto.
Asegurar que el personal conozca la importancia del ligado tardo de

cordn y apego precoz.
Asegurar personal calificado en atencin inmediata de RN.
Asegurar presencia de algoritmos de atencin inmediata y reanimacin neonatal.
Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resultados de la medicin del indicador.
Asegurar que en la historia clnica se registre la realizacin de pinzamiento tardo de cordn, el apego precoz y la temperatura, adems
61
Asegurar la observacin del cumplimiento del MATEP.

Asegurar ayuda visual con afiches de algoritmos del MATEP en salas de parto.
Asegurar que el equipo local de mejoramiento de la calidad obtenga
y registre las tasas de letalidad por hemorragias post parto, mensualmente.
Organizar y asegurar que en las primeras 2 horas del puerperio se
realice la toma de signos vitales cada 30 minutos, loquios, contraccin uterina y sangramiento.
de los otros parmetros ya normados (peso, talla, PC, apgar, P. torxico. EG).
Asegurar el manejo correcto del recin nacido con asfixia.
62
Estndar:
Personal que atiende RN aplica correctamente los pasos del algoritmo de
reanimacin de neonatal para el manejo de asfixia.
Paquete de cambio:
Asegurar el equipamiento necesario para reanimacin neonatal.
Asegurar el cumplimiento del partograma para la deteccin temprana de la asfixia.
Asegurar que el personal tenga habilidades en el manejo de la asfixia neonatal.
Asegurar disponibilidad y utilizacin de algoritmos y afiches de reanimacin neonatal en salas de parto.
Establecer mecanismos de coordinacin efectivas entre gineco-obstetras y pediatras para la atencin en equipo de manera oportuna,
con nfasis en ARO.
Discusin tcnica de casos de asfixia por equipo de Gineco - Obstetras y pediatras.
Construccin y anlisis de tasas de letalidad por asfixia.
Asegurar que el equipo de calidad discuta mensualmente los resultados de la medicin del indicador, correlacionando con los casos de
asfixia.

Asegurar el manejo correcto del recin nacido con sepsis.
Estndar:
A todo recin nacido con diagnstico con sepsis se le aplica el estndar
de atencin establecido de acuerdo con el protocolo.

Asegurar el manejo correcto del recin nacido prematuro.
Estndar:
A todo recin nacido prematuro se le aplica el estndar de atencin establecido, de acuerdo con el protocolo.
Paquete de cambio:
Asegurar que el hospital cuente con salas de parto y/o quirfano con
el siguiente equipamiento: Calefaccin, cuna radiante, oxmetro de
pulso, reanimador con pieza en T, bolsa de reanimacin neonatal,
colchn trmico, CPAP, mezclador de oxgeno, bolsas plsticas.
Asegurar la presencia del personal capacitado las 24 horas.
Asegurar la dotacin de incubadora de transporte.
Asegurar la dotacin permanente de medicamentos e insumos (surfactante, catteres, drogas vasoactivas, etc.)
63
Paquete de cambio:
Asegurar que el hospital cuente con pruebas de laboratorio bsicas

para el diagnstico de sepsis neonatal (hemograma, PCR, cultivos,
RPR, bilirrubinas sricas, etc.) las 24 horas, con personal capacitado. Capacitacin al personal en toma de muestra (equipo para micromtodo).
Asegurar la dotacin de medicamentos para sepsis neonatal.
Asegurar que el personal conozca los estndares de calidad, protocolos nacionales de sepsis.
Asegurar que las definiciones del estndar de calidad de sepsis neonatal sean registradas en el expediente clnico.
Asegurar la presencia de algoritmos de manejo de sepsis neonatal.
Asegurar la exhibicin de un mural donde se grafique el cumplimiento del indicador de sepsis.
Contar con una historia Clnica Neonatal nica.
64
Asegurar que el personal de salud conozca el protocolo de manejo

del prematuro.
Asegurar que las definiciones del estndar de calidad de manejo del
prematuro sean registradas en la historia clnica.
Asegurar la presencia de argoritmos del manejo del prematuro.
Asegurar la presencia de un mural donde se grafique el cumplimiento del estndar.

Asegurar el manejo correcto del desnutrido agudo grave.
Estndar:
El personal de salud aplica correctamente los 10 pasos de manejo del
desnutrido grave, de acuerdo al protocolo.
Paquete de cambio:
Garantizar la disponibilidad de equipos para la toma de signos vitales y medicin de peso y talla en la sala de emergencia, consulta
externa y salas de internacin.
Asegurar en las salas de emergencia y de internacin un stock mnimo de soluciones, glucosa y medicamentos para la atencin del
desnutrido severo.
Asegurar en cada ambiente de atencin la disponibilidad de afiches

con algoritmos de la atencin.
Asegurar fuente de calor en el desnutrido agudo grave para la prevencin de hipotermia.
Eliminar barreras en la emergencia que impidan la captacin temprana y oportuna del desnutrido.
Asegurar que cada personal de salud disponga de las normas y protocolos de atencin y aplique las normas de atencin del desnutrido
severo.
Asegurar que el laboratorio clnico priorice los resultados del desnutrido.

Mejorar el manejo de nios menores de 5 aos con neumona adquirida
en la comunidad.
Estndar:
El personal de salud maneja correctamente los casos de neumona grave
y muy grave, de acuerdo con el protocolo.
Paquete de cambio:
Garantizar la disponibilidad de equipos para la toma de signos vitales, medicin de peso y talla en la sala de emergencia, consulta
externa y sala de internacin.
Asegurar en las salas de emergencia y de internacin un stock mnimo de medicamentos y equipos para el manejo de insuficiencia
respiratoria.
Asegurar en cada ambiente de atencin la disponibilidad de afiches

con algoritmos de la atencin.
Asegurar que cada personal de salud disponga y aplique las normas

y protocolos de atencin de los nios y nias con neumona grave.
Asegurar la captacin oportuna de los nios con neumona en las

salas de emergencia y de consulta externa.
Concentrar a los nios con neumona grave en un espacio comn

con recursos humanos para su vigilancia clnica.
65
Asegurar que el personal de salud a cargo de la atencin de desnutridos sea capaz de aplicar la norma.
Vigilar la correcta aplicacin de los estndares de crecimiento de la
OMS y su registro en la historia clnica.
Vigilar la disponibilidad y llenado de los instrumentos de seguimiento
del desnutrido agudo grave.
Asegurar que el equipo de calidad analice mensualmente el resultado de la medicin del indicador.
66
Vigilar la disponibilidad y llenado de los instrumentos de seguimiento.

Asegurar que el equipo de calidad analice mensualmente el resultado de la medicin del indicador.
Relacionar cumplimiento de protocolos con tasa de letalidad por
neumonas.
Asegurar el uso de oximetro de pulso para el diagnstico y seguimiento de hipoxemia.
67
Fichas de recoleccin de datos para el monitoreo
ANEXO II
Anexo II
Ministerio de Salud y Deportes
Instrumento de monitoreo del segundo nivel de atencin
SEDES: _____________________________ Hospital: __________________________

Monitor/supervisor: _______________________ N HCPB revisado: ______________
Perodo monitoreado: _____________ Total partos atendidos en el periodo: ________
Porcentaje de embarazadas a las que se llen correctamente la HCPB: ____________
Paquetes de cambio efectivos, no efectivos, limitantes, acuerdos, compromisos, etc.
Indicador: porcentaje de embarazadas que acudieron al Control Prenatal (CP) y se llen su Historia Clnica Perinatal (HCPN) con las 12 actividades normadas.
69
Expediente cumple
Evaluacin del estado nutricional con base en el ndice de masa corporal
Exmenes de laboratorio (Grupo y Rh, PAP, VDRL/RPR, EGO, hemoglobina y otros en la HCPB)
Medicin del peso
Examen de mamas
Medicin de talla
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
3 El Promedio Global asignar automticamente el porcentaje mensual de la medicin para este estndar (se calcula a partir de la divisin del total
de historia clnica cumple (1) entre el total de historias clnicas monitoreadas X 100)
Porcentaje
2 La casilla de historia clnica cumple marcar automticamente con 1 si en la historia clnica monitoreada se cumplieron todos los criterios (exceptuando los NA), y marcar 0 si en la historia clnica monitoreada no se cumpli alguno de los criterios del estndar.
Resumen de datos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Anotar # HClx
1 Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No se cumple), anotar
0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de
atencin.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Anotar # HClx
HISTORIA CLNICA PERINATAL BASE (HCPB): A toda embarazada que acuda a su control prenatal se le llenar la HCPB y se registrar en ella las 12 actividades normadas.
70
Anexo II
Instrumento de monitoreo de consejera y prueba de VIH
SEDES: _________________________ Hospital: ______________________________

Monitor/supervisor: ___________________ N HCPB revisado: _________________
Periodo monitoreado: ________________ Total partos atendidos en el periodo: _____
Porcentaje de embarazadas que se realizaron la prueba rpida de VIH con
consentimiento informado: ____________________________
Indicador: Porcentaje de embarazadas que se realizaron la prueba rpida de VIH
71
Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no

es satisfactorio (No se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin.
La casilla de historia clnica cumple marcar automticamente con 1 si en la historia clnica monitoreada
El Promedio Global asignar automticamente el porcentaje mensual de la medicin para este estndar
Expediente cumple
Resumen de datos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Porcentaje
Criterios
Embarazadas que se realizan la prueba rpida de VIH con

consentimiento informado, orientacin pre y post prueba,
registrada en historia clnica.
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
PRUEBA RPIDA DEL VIH ORIENTACIN PRE Y POST PRUEBA, CONSENTIMIENTO INFORMADO: A todas las embarazadas que acuden al
control pre natal se le brinda orientacin pre y post prueba rpida del VIH y se promueve la oferta de la prueba rpida voluntaria.
72
Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no

es satisfactorio (No se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin.
La casilla de historia clnica cumple marcar automticamente con 1 si en la historia clnica monitoreada
El Promedio Global asignar automticamente el porcentaje mensual de la medicin para este estndar
Expediente cumple
Porcentaje
Resumen de datos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Criterios
Embarazadas que conocen el resultado de su prueba rpida

de VIH dentro de las 24 horas siguientes.
ENTREGA DE RESULTADOS EN 24 HORAS: Cada nmero corresponde a un registro de embarazada en el cuaderno de laboratorio, el incumplimiento de la
norma de entrega de resultados de la PR de VIH es una falla de la Calidad de Atencin
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
73
Anexo II
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento del MATEP
(Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto)
SEDES: ___________________________ Hospital: ___________________

Monitor/supervisor: ______________________ Perodo monitoreado: ______
N historias clnicas revisadas: _____________________________________
Total partos atendidos en el periodo: _________________________________
Indicador: Porcentaje de mujeres en tercer periodo del parto a las que se

les aplic el MATEP completo.
75
Exmenes de laboratorio (Grupo y Rh, PAP, VDRL/RPR, EGO, hemoglo-
Medicin del peso
Examen de mamas
Medicin de talla
Expediente cumple
Evaluacin del estado nutricional con base en el ndice de masa

corporal
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Porcentaje
3 El Promedio Global asignar automticamente el porcentaje mensual de la medicin para este estndar (se calcula a
partir de la divisin del total de historia clnica cumple (1) entre el total de historias clnicas monitoreadas X 100)
Resumen de datos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Anotar # HClx
1 Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no es satisfactorio
(No se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente
caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin.
2 La casilla de historia clnica cumple marcar automticamente con 1 si en la historia clnica monitoreada se cumplieron
todos los criterios (exceptuando los NA) y marcar 0 si en la historia clnica monitoreada no se cumpli alguno de los
criterios del estndar.
12
11 bina y otros en la HCPB)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Anotar # HClx
HISTORIA CLNICA PERINATAL BASE (HCPB): Toda mujer en el tercer periodo del parto debe recibir MATEP: Oxitocina 10UI IM, traccin controlada del
cordn y masaje uterino.
76
Anexo II
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la
Atencin Inmediata de Embarazadas con Pre Eclampsia Severa
SEDES: ___________________________ Hospital: ___________________

Monitor/supervisor: _____________________ Periodo monitoreado: ______
Total de embarazadas con pre eclampsia a las cuales se les aplic el estndar: ___________________________________
Indicador: Porcentaje de Embarazadas con Pre Eclampsia Severa que

recibieron atencin de acuerdo con el protocolo normado.
77
Presin arterial igual o mayor a 160/110mmHg
Proteinuria (++) o ms en tira reactiva o acido actico.
Signos de vaso espasmo (cefalea y visin borrosa).
Dolor en barra en epigastrio y/o en hipocondrio derecho.
Hospitalizacin con reposo absoluto en decbito lateral izquierdo
Canaliz con brnula 18 o de calibre mayor e inici hidratacin con

infusin de solucin fisiolgica a goteo apropiado (goteo a 40g/min).
Coloc sonda Foley para monitorear diuresis horaria y proteinuria

en 24 hrs
Vigil presin arterial, pulso y frecuencia respiratoria cada 30 minutos hasta que disminuya la hipertensin y luego cada hora.
Vigil frecuencia cardiaca fetal y movimientos fetales cada 30 minutos, hasta que disminuya la hipertensin, y luego cada hora.
Valor dinmica uterina y condiciones cervicales.
Auscult bases pulmonares en busca de estertores que indiquen

edema pulmonar.
Si encontr estertores en bases pulmonares (edema de pulmn),

restringi liquidos y administr 40 mg IV Furosemida una sola vez.
10
11
12
Criterios
No
Anotar # HClx
2
Anotar # HClx
1
Anotar # HClx
3
Anotar # HClx
4
Anotar # HClx
5
Anotar # HClx
6
Anotar # HClx
7
Anotar # HClx
8
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Anotar # HClx
ESTNDAR: Embarazadas con Pre Eclampsia Severa que recibieron atencin de acuerdo con el protocolo normado
Anotar # HClx
Anotar # HClx
78
Porcentaje
Si el embarazo estaba entre 26 y 34 semanas de gestacin, se administr Betametasona 12 mg IM c/24 horas (2 dosis)
Estabilliz y refiri a establecimiento de salud con mayor nivel de

resolucin.
En embarazos de trmino, el nacimiento se produjo dentro de las

24 horas que siguieron a la aparicin de los sntomas o establecido
el diagnstico.
La finalizacin del embarazo fue de preferencia parto vaginal.
En embarazos de pretrmino (menos de 34 semanas), el nacimiento

se produjo despus de recibir las dos dosis de Betametasona.
Administr sulfato de magnesio 4 g IV STAT lento (entre 5 a 10 min)
Inici dosis de mantenimiento de sulfato de magnesio en infusin IV

1 g por hora (33 gts/min) en va paralela
Continu el sulfato de magnesio 1 g por hora en infusin IV hasta 24

horas despus del parto vaginal/cesrea.
Antes de repetir administracin de sulfato de magnesio se asegur

que la frecuencia respiratoria sea al menos de 16 respiraciones por
minuto, los reflejos patelares estn presentes y la produccin de orina sea de al menos 30 ml por hora en las 4 horas previas.
Gluconato de calcio administra 1g, lentamente, en caso de toxicidad

por sulfato de magnesio.
Indic Nifedipino 10 - 20 mg VO, STAT luego cada 6 horas.
Si tiene Labetalol utiliz 20 mg IV STAT lento. Duplic la dosis a 40

mg y luego a 80 mg, si no obtuvo respuesta satisfactoria despus
de 10 minutos de administrada la dosis. No paso de 300 mg en 24
horas u 80 mg por bolo.
Mantiene la presin diastlica entre 90 y 100 mmHg.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
13
79
Perfil heptico (bilirrubinas, transaminasas, deshidrogenasa lctica

(DHL))
Perfil renal (Ac. rico, creatinina, NUS, examen general de orina)
Proteinuria en tira reactiva o cido actico
Proteinuria en orina de 24 horas (en manejo expectante)
Ecografa: bienestar fetal, edad gestacional
27
28
29
30
31
Resumen de datos
Expediente cumple
Perfil hematolgico (hemograma completo, grupo sanguneo y factor

Rh, plaquetas y coagulograma)
26
80
Anexo II
Atencin Inmediata de la Embarazada que cursa con Eclampsia
SEDES: ___________________________ Hospital: ___________________

Total de embarazadas con eclampsia a las cuales se les aplic el estndar:
Indicador: Porcentaje de embarazadas que cursan con eclampsia a las

cuales se les aplic el estndar.
81
Presencia o antecedentes de convulsiones y/o coma
Mantuvo las vas areas permeables utilizando cnula de mayo.
Administro oxgeno 4 - 6 litros por minuto con Ambu

y/o mscara
Posicion a la embarazada sobre su costado izquierdo.
Canaliz con brnula 18 o de calibre mayor e inici hidratacin con infusin con solucin fisiologica a goteo
apropiado (goteo a 40g/min).
Coloc sonda Foley para monitorear diuresis y proteinuria.
Vigil presin arterial, pulso y frecuencia respiratoria

cada 30 minutos hasta que disminuy la hipertensin,
no present convulsiones, y luego cada hora hasta el
parto o cesrea.
Vigil frecuencia cardiaca fetal y movimientos fetales

cada 30 minutos hasta que disminuya la hipertensin,
no present convulsiones, y luego cada hora hasta el
parto o cesrea.
Valor dinmica uterina y condiciones cervicales.
Criterios
Anotar # HClx
2
Anotar # HClx
1
Anotar # HClx
3
Anotar # HClx
4
Anotar # HClx
5
Anotar # HClx
6
Anotar # HClx
7
Anotar # HClx
8
Anotar # HClx
9
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Anotar # HClx
ATENCIN INMEDIATA A RECIN NACIDO (AIRN): A todo recin nacido se le aplica correctamente: el pinzamiento tardo de cordn, manejo de normo terapia y apego precoz.
82
Porcentaje
Auscult bases pulmonares en busca de estertores

que indiquen edema pulmonar.
Si encontr estertores en bases pulmonares, restringi lquidos y administr 40 mg IV de Furosemida.
Finaliz el embarazo una vez estabilizada la paciente,

valorando de forma individual la va del parto.
El nacimiento se produjo dentro de las 12 horas que

siguieron a la aparicin de los sntomas o establecido
el diagnstico.
Estabiliz y refiri a establecimiento de salud con mayor nivel de resolucin o a UTI.
Administr sulfato de magnesio 4 g IV STAT lento

(entre 5 a 10 min).
Inici dosis de mantenimiento de sulfato de magnesio

en infusion IV 1 g por hora (33 gts/min).
Continu el sulfato de magnesio 1 g por hora en infusin IV hasta 24 horas despus del parto/cesrea o la
ltima convulsin.
Antes de repetir administracin de sulfato de magnesio se asegur que la frecuencia respiratoria sea al
menos de 16 respiraciones por minuto, los reflejos patelares estn presentes y la produccin de orina sea
de al menos 30 ml por hora en las 4 horas previas.
Gluconato de calcio administra 1 g lentamente en

caso de toxicidad por sulfato de magnesio.
Indic Nifedipino 10-20 mg STAT, va oral, cada 6

horas.
Si tiene Labetalol, utiliz 20 mg IV STAT lento. Duplic la dosis a 40 mg y luego a 80 mg, si no obtuvo
respuesta satisfactoria despus de 10 minutos de administrada la dosis. No pas de 300 mg en 24 horas
u 80 mg por bolo.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
10
83
Perfil hematolgico (hemograma completo, grupo

sanguneo y factor Rh, plaquetas y coagulograma)
Perfil heptico (bilirrubinas, transaminasas, deshidrogenasa lctica).
Perfil renal (Ac. rico, creatinina, NUS, examen general de orina)
Proteinuria en tira reactiva o cido actico
23
24
25
26
Resumen de datos
Mantiene la presin diastolica entre 90 y 100 mmHg.
22
84
Anexo II
Atencin Inmediata del Recin Nacido (AIRN)
SEDES: ___________________________ Hospital: ___________________

Total de RN a los cuales se les aplic el estndar: ______________________
Indicador: Porcentaje de RN a los cuales se les aplic el estndar.
85
Asegurar normotermia (secado, cubrir con

campo calentado y colocado de gorro)-
Apego precoz (implica contacto del RN desnudo

con el trax desnudo de la madre por lo menos
1 hora).
Inicio de lactancia precoz (implica que el RN

lacte en la primera hora de nacimiento, durante
el apego precoz).
Anotar # HClx
2
Anotar # HClx
1
Anotar # HClx
3
Anotar # HClx
4
Anotar # HClx
5
Anotar # HClx
6
Anotar # HClx
7
Anotar # HClx
8
Anotar # HClx
9
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Porcentaje
Resumen de datos
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Anotar # HClx
Expediente cumple
Pinzamiento tardo del cordn umbilical (cuando

el cordn deje de pulsar, aproximadamente 3
minutos despus del parto).
Criterios
Anotar # HClx
ATENCIN INMEDIATA A RECIN NACIDO (AIRN): A todo recin nacido se le aplica correctamente: el pinzamiento tardo de cordn, manejo de normo terapia y apego precoz.
86
Anexo II
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la Reanimacin Neonatal
SEDES: ___________________________ Hospital: ___________________

Monitor/supervisor: ___________________________ Perodo monitoreado: _
Total de R.N. a los cuales se les aplic el estndar: _____________________
Indicador: Porcentaje de R.N. con asfixia a los cuales se les aplic el

estndar.
87
Provee oxgeno a flujo libre, si persiste

cianosis con buena FC.
Provee masaje cardiaco y VPP si la FC es

menor de 60.
Administra epinefrina, si la FC es menor

de 60 despus masaje cardiaco y VPP
efectivos.
Administra expansores, porque considera

hipovolemia.
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
9
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Resumen de datos
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Porcentaje
Cada nmero corresponde a una historia clnica monitoreada. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento Continuo
del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atencin).
Total expedientes
revisados
Anotar # HClx
El Promedio Global asignar automticamente el porcentaje mensual de la medicin para este estndar (se
calcula a partir de la divisin del total de Expediente Cumple (1) entre el total de Expedientes Monitoreados
X 100)
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Expedientes que NO
cumplen
Anotar # HClx
La casilla de Expediente Cumple marcar automticamente con 1 si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios (exceptuando los NA) y marcara 0 si en el expediente monitoreado no se cumpli alguno
de los criterios del estndar.
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Expedientes que S
cumplen
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no es

satisfactorio (No se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no
sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin.
Instrucciones de uso:
Provee VPP (Ventilacin, Presin y Positiva),

si la FC (Frec. Cardiaca) es menor de 100 o
est apneico.
Expediente cumple
Pasos iniciales (proveer calor, posicionar/

aspirar, secar estimular y reposicionar).
Criterios
Anotar # HClx
REANIMACIN NEONATAL: El personal de salud que atiende a recin nacidos aplica correctamente los pasos del algoritmo de reanimacin neonatal
para el manejo de asfixia.
88
Anexo II
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la atencin adecuada
de la sepsis neonatal
SEDES: _________________________ Hospital: _____________________

Monitor/supervisor: ____________________ Periodo monitoreado: ________
Indicador: Porcentaje de R.N. con sepsis a los que se les aplic el estndar.
89
Criterios
En nota de ingreso se registran en HCL signos y sntomas compatibles con sepsis

(iniciales, digestivos, respiratorios, neurolgicos, cardicirculatorios, etc).
En caso de sntomas respiratorios se realiza RX de trax y se comenta en la historia

clnica.
El Promedio Global asignar automticamente el porcentaje mensual de la medicin para este estndar (se calcula a partir
de la divisin del total de Expediente Cumple (1) entre el total de Expedientes Monitoreados X 100)
Cada nmero corresponde a una historia clnica monitoreada. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos de Mejoramiento Continuo
del o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atencin).
La casilla de Expediente Cumple marcar automticamente con 1 si en el expediente monitoreado se cumplieron todos
los criterios (exceptuando los NA), y marcar 0 si en el expediente monitoreado no se cumpli alguno de los criterios del
estndar.
Resumen de datos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Porcentaje
Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No
se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o
que no pueda aplicarse en este nivel de atencin.
Expediente cumple
En HCL para recin nacidos se consigna el diagnstico de sospecha de sepsis, sepsis

confirmada, sepsis nosocomial, sepsis clnica.
Instrucciones de uso:
10
9 Se realiza balance hdrico cada 12 horas en cuidados intermedios e intensivos.
8 Se evalan y registran signos vitales cada 3 horas en cuidados intermedios e intensivos.
Se administran antibiticos de acuerdo con la siguiente gua:

Primer esquema: Ampicilina ms aminoglucsido. En meningitis ampicilina ms
cefotaxima.
Segundo esquema: Ante no respuesta despus de 48 horas, justificado o de
inicio, cuando existen lesiones en piel (TOMAR EN CUENTA DATOS CLNICOS Y
7
LABORATORIO), proviene de un centro hospitalario con ms de 72 h de internacin
cloxacilina ms amikacina.
Tercer esquema: Justificado y escrito en HCL por no respuesta a anteriores esquemas
por las siguientes razones (resistencia, mejora de cobertura, sospecha de otros grmenes
no usuales) vancomicina, ceftazidima, imipenen, meropenen.
5 Se realizan cultivos, previo inicio de antimicrobianos.
4 Se realizan y comentan en HCL exmenes de laboratorio compatibles con sepsis.
2 Se consideran y registran en HCL factores de riesgo neonatales y nosocomiales.
Se consideran y registran en HCL factores de presencia o ausencia de factores de riesgo

1
maternos.
SEPSIS NEONATAL: A todo recin nacido con diagnstico de sepsis se le aplica el estndar de atencin establecido.
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
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90
Anexo II
Instrumento de monitoreo para el cumplimiento de la atencin adecuada
de la prematuridad
SEDES: _________________________ Hospital: _____________________

Monitor/supervisor: ____________________ Periodo monitoreado: ________
Indicador: Porcentaje de R.N. con diagnstico de prematuridad que se le

aplic el estndar de atencin establecido.
91
Anotar # HClx
3
Anotar # HClx
4
Anotar # HClx
5
Anotar # HClx
6
Anotar # HClx
7
Anotar # HClx
8
Anotar # HClx
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Resumen de datos
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No se cumple), anotar 0. Registrar
NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin.
La casilla de historia clnica cumple marcar automticamente con 1 si en la historia clnica monitoreada se cumplieron todos los criterios (exceptuando los
NA), y marcar 0 si en la historia clnica monitoreada no se cumpli alguno de los criterios del estndar.
El Promedio Global asignar automticamente el porcentaje mensual de la medicin para este estndar (se calcula a partir de la divisin del total de historia
clnica cumple (1) entre el total de historias clnicas monitoreadas X 100)
Expediente cumple
Se realiz ecocardiografa a las 48 horas de vida, segn disponibilidad.
Se realiz primera ecografa transfontanelar a las 72 horas de vida, segn disponibilidad.
Se realiz fondo de ojo a las 4 semanas de vida, segn protocolo.
Se indic indometacina profilctica a los recin nacidos con peso menor a 1.000 gr,
segn protocolo.
Se indica alimentacin trfica (10 a 20 ml/kg/da) en el primer da de vida.
En el menor de 1.500 gr se indica alimentacin parenteral parcial con aporte proteico a

2 gr/kg/da y lpidos a 1 gr/kg durante el primer da de vida.
Se indica el aporte de lquidos inicial a razn de 80 ml/kg/dia, y balance hdrico cada 12

horas, procurando una prdida de peso de 2% da.
Se indic surfactante de acuerdo con el protocolo.
En los prematuros internados se indica mantener la temperatura axilar entre 36,5 a

37 C
En el traslado del RN posterior a reanimacin se evit la hipotermia, hipoglicemia y se

procur la oxigenacin adecuada.
Se administra oxgeno controlado manteniendo saturacion de oxgeno menor a 93%.
Despus de pasos iniciales de reanimacion se administr CPAP en presencia de dificultad respiratoria con FC mayor a 100 x min.
Se realiz ligadura tarda de cordn umbilical (30 segundos) RN con peso estimado
mayor a 1.500 gr, llanto enrgico y buen tono.
Se realizaron medidas de prevencion de hipotermia en el prematuro (temperatura en

sala de parto, subir la temparatura ambiental, bolsa plstica en prematuros con peso
menor a 1.500 gr y contacto piel en los prematuros de mas de 1.500 gr con llanto enrgico, rosados y sin dif. respiratoria)
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Porcentaje
Criterios
Se consideran y registran en HCL sobre la administracion de betametasona, dosis y

momento de administracin
Anotar # HClx
SEPSIS NEONATAL: A todo recin nacido con diagnstico de prematuridad se le aplica el estndar de atencin establecido.
Anotar # HClx
Anotar # HClx
92
Anexo II
Instrumento de monitoreo para el manejo inicial del desnutrido agudo grave
SEDES: _________________________ Hospital: _____________________

Monitor/supervisor: ____________________ Perodo monitoreado: ________
N nios y nias con desnutricin grave revisados: ______________________
N de nios y nias con desnutricin grave que cumplieron con el estndar: ____
Indicador: Porcentaje de nios y nias con desnutricin aguda grave con

manejo correcto de acuerdo con el protocolo.
93
Tratar/prevenir la hipotermia.
Tratar/prevenir la deshidratacin con volmenes y soluciones de acuerdo con el protocolo.
Corregir los desequilibrios hidroelectroliticos (ReSoMal o uso de CMV).
Tratar/prevenir las infecciones (uso de antibiticos de acuerdo con el protocolo).
Corregir las carencias de micronutrientes (administracin de vitamina A, cido flico, zinc, etc.).
Empezar la alimentacin prudentemente (uso de F-75 en frecuencia y horario recomendado por

protocolo).
Lograr la recuperacin del crecimiento (uso de F-100 con monitoreo de ganancia de peso).
Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional (incluye juguetes, actividades ldicas

para el nio/a).
Preparar para el seguimiento tras la recuperacin (incluye instruccin a los padres sobre
alimentacin y signos de peligro cundo volver).
10
Porcentaje
Resumen de datos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No se cumple), anotar 0. Registrar
NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin.
2 La casilla de historia clnica cumple marcar automticamente con 1 si en la historia clnica monitoreada se cumplieron todos los criterios (exceptuando los
NA), y marcar 0 si en la historia clnica monitoreada no se cumpli alguno de los criterios del estndar.
3 El Promedio Global asignar automticamente el porcentaje mensual de la medicin para este estndar (se calcula a partir de la divisin del total de historia
clnica cumple (1) entre el total de historias clnicas monitoreadas X 100)
Expediente cumple
Tratar/prevenir la hipoglicemia.
Criterios
MANEJO DEL DESNUTRIDO AGUDO GRAVE: El personal de salud aplica correctamente los 10 pasos del manejo del desnutrido grave de acuerdo con el protocolo.
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
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94
Anexo II
Instrumento de monitoreo para el manejo de la neumona grave
SEDES: _________________________ Hospital: _____________________

Monitor/supervisor: ___________________ Periodo monitoreado: _________
N de historias clnicas revisadas: ___________________________________
Porcentaje de nios y nias con neumona grave y muy grave con manejo
correcto de acuerdo con el protocolo.
Indicador: Porcentaje de nios y nias con neumona grave y muy grave

con manejo correcto de acuerdo con el protocolo.
95
Criterios
Toma de decisiones correctas de acuerdo con la evolucin (paso a amoxicilina VO en caso de mejora o
cambio de esquema de antibiticos por no respuesta o mala evolucin justificada en HCL).

2 La casilla de historia clnica cumple marcar automticamente con 1 si en la historia clnica monitoreada se cumplieron todos los criterios
(exceptuando los NA), y marcar 0 si en la historia clnica monitoreada no se cumpli alguno de los criterios del estndar.
3 El Promedio Global asignar automticamente el porcentaje mensual de la medicin para este estndar (se calcula a partir de la divisin
del total de historia clnica cumple (1) entre el total de historias clnicas monitoreadas X 100).
Porcentaje
Resumen de datos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No se cumple),
anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en
este nivel de atencin.
Verificar la evolucin del paciente a las 48 horas de tratamiento (FR, Aleteo nasal, retraccin, subcostal y
saturacin) registradas en la HCL.
Expediente cumple
Administrar oxigeno correctamente de acuerdo con criterios de saturacin en nios con neumona grave y
neumona muy grave hasta que la dificultad mejore.
2 Trata con antibiticos correctamente de acuerdo con la clasificacin asignada.
1 Clasificar correctamente la gravedad de neumona de acuerdo con la tabla de la OMS.
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
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Anotar # HClx
MANEJO DE NEUMONA GRAVE Y MUY GRAVE: El personal de salud aplica correctamente el tratamiento antimicrobiano de nios/as con neumona grave y muy grave de acuerdo con el protocolo.
96
Anexo II
Instrumento de monitoreo de la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y
la Niez (IHAMN)
Red: __________________________________________________________
Monitor/supervisor: ________________ Periodo monitoreado: ____________
SEDES: _________________________ Hospital: _____________________
97
Observar en salas de puerperio que no se dan biberones ni chupones de distraccin a bebs

que estn amamantando.
Verificar que no hay material de promocin de suscedneos de la LM en consultorios, en

salas y pasillos de maternidad, pediatra y neonatologa.
Registro de la sesin prctica de cmo amamantar y cmo mantener la lactancia, an si

tienen que separarse de sus bebs. Observar.
Servicio
xxxx
Servicio
xxxx
Servicio
xxxx
Porcentaje
del total de historia clnica cumple (1) entre el total de historias clnicas monitoreadas X 100)
Resumen de datos
Consulta
Externa
Pediatra
Neonatologa
Maternidad
El establecimiento de salud cuenta con un plan de capacitacin para todo el personal en

ejecucin (verificar con el Comit de Lactancia).
Servicio cumple
El establecimiento de salud cuenta con una norma sobre LM que incluye la ley y el DS, y los
11 pasos de la iniciativa, y que est disponible (verificar).
Criterios
MONITOREO DE LA INICIATIVA HOSPITALES AMIGOS DE LA MADRE Y NIEZ (IHAMN): Cada nmero corresponde a un servicio monitoreado en los Ciclos Rpidos de
Mejora Continua. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin)
98
Registro de la sesin prctica de cmo amamantar y cmo mantener la lactancia, an si

tienen que separarse de sus bebs. Observar.
Registro de lactancia materna exclusiva, a no ser que est mdicamente indicado.

Revisar en hojas de evolucin de HCPB.

del total de historia clnica cumple (1) entre el total de historias clnicas monitoreadas X 100)
Porcentaje
Resumen de datos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Registro de alojamiento conjunto madre-nio/a 24 hrs verificar
Expediente cumple
En la historia clnica se registra el contacto apego precoz en la HCPB (copiar del estndar
de Atencin Inmediata al RN).
Criterios
En el control prenatal se registra en la HCPB la consejera acerca de los beneficios y

manejo de la lactancia (verificar junto al otro estndar).
MANEJO DE LA INICIATIVA HOSPITALES AMIGOS DE LA MADRE Y NIEZ (IHAMN): Cada nmero corresponde a un expediente de una mujer que tuvo el parto en el hospital monitoreado. El promedio
por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallas de la Calidad de Atencin).
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
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Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
Anotar # HClx
99
Anexo III
Metodologa de la elaboracin
de la lnea de base
100
Metodologa de la lnea de base:

Seleccin aleatoria sistemtica de historias clnicas de los servicios de
control prenatal, de maternidad, neonatologa y pediatra.
En cada servicio se eligen 30 historias de un ao. La primera historia
clnica se elige por el ltimo nmero de la serie de un billete, para las siguientes historias se van sumando una constante obtenida de la divisin
del nmero total de historias clnicas entre 30, cuando la historia no se
encuentra disponible se toma la siguiente.
Una vez seleccionadas las historias clnicas, se procede a examinarlas
para determinar el cumplimiento de los criterios de cada uno de los estndares de calidad, llenando para ello la ficha electrnica en Excel de recoleccin de datos, colocando el N 1 cuando se cumple, cero (0) cuando
no se cumple y un NA cuando no aplica; la existencia de un solo cero en
algn criterio del estndar de calidad produce, de manera automtica, un
cero al cumplimiento en toda la historia clnica (Anexo II).
En cada ficha de recoleccin de datos se calcula, de manera automtica,
el promedio de las 30 historias, horizontalmente un promedio de cada
criterio y verticalmente el promedio global de cumplimiento del estndar,
el que es graficado en el monitoreo mensual.
El promedio horizontal sirve para detectar problemas concretos y corregirlos con medidas operativas y oportunas.
Anexo IV
Instrucciones para el monitoreo del partograma
de la OMS modicado
FRECUENCIA CARDIACA FETAL: Registre cada media hora. Escuche

el corazn fetal, inmediatamente despus del momento ms fuerte de la
contraccin. La mujer debe estar recostada boca arriba.
LQUIDO AMNITICO: Registre el aspecto del lquido amnitico, luego
de cada examen vaginal:
I: membranas intactas;
R: momento de la rotura de membranas;
C: membranas rotas, lquido claro;
M: lquido con manchas de meconio;
S: lquido con manchas de sangre.
MOLDEAMIENTO DE LA CABEZA FETAL:
1. Suturas lado a lado.
2. Suturas superpuestas, pero no reductibles.
3. Suturas superpuestas y no reductibles.

DILATACIN DEL CUELLO UTERINO:
Despus de cada tacto, registre con una (X), en el espacio pertinente, la
dilatacin del cuello uterino. No inicie el registro grfico si la dilatacin es
menor a 4 cm (una de las X con una lnea contnua). Si el trabajo del
parto progresa bien, el registro de la grfica permanece a la izquierda o
sobre la lnea de alerta. Si la grfica atraviesa la lnea de alerta, es posible que el trabajo de parto se est prolongando; por lo tanto, intensifique
la vigilancia de la madre y el feto, y haga planes para una intervencin
101
INFORMACIN SOBRE LA PARTURIENTA: Nombre completo, gravidez, paridad, nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso, y la hora
de rotura o el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas (si
ocurri antes de comenzar el registro grfico en el partograma).
apropiada o referencia, si fuera necesario. Si la grfica llega hasta la

lnea de accin o la atraviesa, indica que la respuesta del servicio est
retrasada.
102
Lnea de alerta: se inicia la lnea a partir de los 4 cm de la dilatacin del

cuello uterino hasta el punto de dilatacin total esperada, a razn de 1
cm por hora.
Linea de accin: es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha
de la misma.
EVALUACIN DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL MEDIANTE
PALPACIN ABDOMINAL:
Se refiere a la parte de la cabeza (dividida en cinco partes) palpable por
encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (O) en cada
examen abdominal. A 0/5, el sincipucio (S) est a nivel de la snfisis del
pubis.
N DE HORAS: Se refiere al tiempo transcurrido desde que inici la fase
activa del trabajo de parto (observado o extrapolado).
HORA REAL: Registre la hora en la cual est realizando la atencin del
trabajo de parto.
Si la parturienta ingresa con menos de 4 cm de dilatacin los controles
de PA, contracciones descenso de la cabeza fetal, dilatacin cervical regstrelos en la seccin de parto de la historia clnica. Si ingresa con ms
de 4 cm, marque el punto correspondiente al primer control sobre la lnea
de alerta a la altura de los centmetros de dilatacin; y en el espacio correspondiente a la hora, marque 0 a la altura de los cm de dilatacin del
primer control.
CONTRACCIONES UTERINAS EN 10 MINUTOS: Registre grficamente
cada media hora, cuente el nmero de contracciones durante un perodo
de 10 minutos y la duracin de las mismas en segundos.
Menos de 20 segundos:
Entre 20 y 40 segundos:
Mas de 40 segundos:
103
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS Y LQUIDOS IV: Registre cualquier medicamento adicional que se administre.
PULSO: Registre cada 30 minutos y marque con un punto (.).
PRESIN ARTERIAL: Registre cada 3 horas o ms seguido, si est elevado. Marque con flechas.
TEMPERATURA: Registre cada 2 horas.
PROTENAS, CETONAS Y VOLUMEN: Registre cada vez que se produce orina.
OTROS DATOS: Registre la temperatura de la mujer cada dos horas, o
con ms frecuencia si est elevada. Registre los detalles de parto (terminacin, fecha y hora, peso, talla y APGAR al nacer), en el espacio, a la
derecha de la lnea de accin.
5/5
4/5
3/5
2/5
1/5
0/5
Abdmen
Reborde plvico
Cavidad plvica
Completamente
por encima
Sincipucio
alto, occipucio
fcilmente
palpable
Sincipucio
fcilmente
palpable,
occipucio palpable
Sincipucio
palpable,
occipucio apenas
palpable
Sincipucio
palpable.
occipucio
no palpable
Ninguna parte de
la cabeza palpable
OXITOCINA: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV en gotas por minuto, cada 30 minutos.
104
Anexo V
Cuadro de Monitoreo
Ciclos Mejoramiento de Calidad de Atencin Materno Infantil
105
SIGLAS, ACRNIMOS Y ABREVIATURAS
106
AIEPI
AIRN
APGAR
ARO
CAI
COE
CONE
CP
DGSS
EESS
ENDSA
HPME
HCPB
IHAMN
IMC
MATEP
MMyN
MSD
NA
NNAC
ODM
OMS
ONG
OPS
POA
SAFCI
SEDES
SIP
SMPyN
SNIS
SSR
SUMI
UNICEF
URSSyC
VE
VIH
Atencin Integral a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

Atencin Inmediata al Recin Nacido
Apariencia, Pulso, Gesticulacin, y Respiracin
Alto Riesgo Obsttrico
Comit de Anlisis de la Informacin
Cuidados Obsttricos de Emergencia
Cuidados Obsttricos y Neonatales de Emergencia
Control Prenatal
Direccin General de Servicios de Salud
Establecimientos de Salud
Encuesta Nacional de Demografa y Salud
Hemorragias de la Primera Mitad del Embarazo
Historia Clnica Perinatal Bsica
Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y la Niez
ndice de Masa Corporal
Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto
Mortalidad Materna y Neonatal
No Aplica
Normas Nacionales de Atencin Clnica
Objetivos de Desarrollo del Milenio
Organizacin Mundial de Salud
Organizacin No Gubernamental
Organizacin Panamericana de la Salud
Plan Operativo Anual
Salud Familiar Comunitaria Intercultural
Servicio Departamental de Salud
Sistema Informtico Perinatal
Salud Materno Perinatal y Neonatal
Sistema Nacional de Informacin en Salud
Salud Sexual y Reproductiva
Seguro Universal Materno Infantil
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (por sus siglas en ingls)
Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad
Vigilancia Epidemiolgica
Virus de Inmunodeficiencia Humana

Manual para La Implementacion de Los Ciclos de Mejoramiento de La Calidad de Atención en Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Atencion

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ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Serie: Documentos Tcnico Normativo

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin General de Servicios

MANUAL PARA LA IMPLEMENTACIN DE LOS CICLOS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE

Dr. Cristhian G. Villarroel Salazar

Dr. Oscar Velsquez

Dr. Vladimir Camacho

Dra. Jacqueline Reyes

Dr. Javier Luna Orozco

Dr. Ramiro Asturizaga

Comisin de Revisin de Publicaciones:

preso en Archivo Central de este Ministerio.

Dr. Martn Maturano Trigo

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

ANEXO I Paquete de cambio por objetivo de mejora ........................................57

La idea central de este manual es contar con una metodologa que se

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Estos indicadores nacionales enmascaran realidades ms dramticas

Serie: Documentos Tcnicos Normativos

El Ministerio de Salud y Deportes ha intentado resolver los problemas de

Esta herramienta pretende mostrar de una forma sistemtica los pasos

Serie: Documentos Tcnicos Normativos

Partiendo de que la calidad es, en esencia, la condicin o conjunto de

miso conciencial y espiritual que se hace extensivo a personas, familias

En este marco, el MSD decidi implementar los ciclos de mejoramiento

Cmo se puede mejorar la calidad?

Serie: Documentos Tcnicos Normativos

Mtodo Moderno: Trabajo en equipo, anlisis de

1 + 2 + 3 Ciclos de Mejoramiento Continuo de la Calidad

Un ciclo de mejoramiento de la calidad es un esfuerzo organizado para

Adaptar a las condiciones locales las mejores prcticas basadas en

Serie: Documentos Tcnicos Normativos

Las cosas pasaron

Identificar oportunidades de mejora

Objetivos de los ciclos de mejora continua

Serie: Documentos Tcnicos Normativos

Mejorar la calidad de los servicios de salud, mediante la implementacin

Contar con equipos de mejora continua organizados y funcionando

Contar con planes de mejoramiento continuo de la calidad en los

Ejecutar los planes de mejoramiento continuo de la calidad en los

Controlar la ejecucin de los planes de mejoramiento continuo de la

Identificar problemas en la ejecucin de los planes de mejoramiento

Garantizar la aplicacin de la norma nacional de atencin clnica

cin de la embarazada, el recin nacido y los nios menores de 5

Para implementar los ciclos de mejoramiento continuo de la calidad de

Se realiza una reunin con las autoridades del Servicio Departamental de

Productos esperados de la Etapa 1:

Serie: Documentos Tcnicos Normativos

Documento Final de la Declaracin/compromiso de Mejoramiento de la Calidad de Atencin.

Se realizarn reuniones y talleres para sensibilizar, capacitar al personal

Identificacin y priorizacin de los problemas ms importantes de

Construccin de estndares de calidad y de indicadores para su evaluacin

Elaboracin de la lnea de base

Elaboracin de planes de mejora de la calidad/paquetes de cambio

Monitoreo del cumplimiento de los estndares

Graficacin del monitoreo mensual de indicadores

Elaboracin de cuadros resumen de cambios implementados.

Medicin de impacto de los ciclos de mejoramiento continuo de la