Cáncer Pulmonar
Cáncer Pulmonar
Cáncer Pulmonar
Escuela de Medicina
Anatoma Patolgica
Neoplasias
Pulmonares
Neoplasias Pulmonares
1
ndice
Introduccin
Neoplasias de Pulmn
Epidemiologa
Etiologa
Carcinognesis
Clasificacin
10
Carcinoma Escamoso
11
Adenocarcinoma
13
17
19
Otros tipos
Neoplasias benignas
19
Neoplasias malignas
20
Metstasis
22
Clnica
23
Diagnstico
27
Etapificacin
29
Tratamiento
30
Referencias Bibliogrficas
35
Neoplasias Pulmonares
2
Introduccion
Dentro de las patologas pulmonares, uno de los principales temas, tanto por su importancia
clnica como epidemiologa son las neoplasias pulmonares. El pulmn puede ser afectado tanto de
forma secundaria, es decir, metstasis de cncer de otros rganos extra-torcicos, como de forma
primaria, o sea, el cncer pulmonar como foco primario. Histolgicamente, el epitelio bronquial es
la localizacin de origen del 95% de los tumores pulmonares primarios (Carcinomas) y el 5%
restante es un grupo que incluye Carcinoides Bronquiales, Neoplasias Malignas
Mesenquimatosas (Fibrosarcomas, Leiomiomas), Linfomas y algunas lesiones Beningnas como los
Hamartomas. El principal factor de riesgo es el humo del cigarrillo, por lo que deben realizarse
para disminuir su consumo, as como tambin otros factores ambientales como el arsnico en el
norte del pas parece ser un importante factor en la patogenia de este tumor. Pero como toda
neoplasia tiene tambin un componente gentico, en el cual las alteraciones predisponen a
generarla. Su alta letalidad y pobre sobrevida (16% a los 5 aos) se deben a lo inespecfico de su
sintomatologa y diagnstico tardo, por lo que el perfeccionamiento de tcnicas de tamizaje
(screening) as como avances en el tratamiento son el camino a mejorar estas cifras en el mediano
y largo plazo. As como tambin la educacin a la poblacin sobre la exposicin innecesaria al
humo del cigarrillo son las herramientas para dar pelea a esta enfermedad que da a da aumenta
sus cifras negras y vislumbrar un mejor futuro para los pacientes con cncer pulmonar.
Neoplasias Pulmonares
3
Epidemiologa
El cncer pulmonar es la primera causa de muerte por cncer a nivel mundial, tanto en hombres
como mujeres, causando ms de 1,3 millones de muerte al ao. En Estados Unidos para el 2013 se
esperaba una incidencia de ms de 220 mil casos nuevos, correspondiendo a un 14% del total de
nuevos cnceres diagnosticados. Adems tambin representa la principal causa de muerte en las
neoplasias, con casi 160 mil muertes anuales por esta causa, representando un 27% de todas las
muertes por cncer, una cifra mayor que todas las muertes por otros cnceres como mama,
prstata, colon y recto sumadas.
El dramtico aumento en la incidencia de cncer pulmonar en los ltimos 100 aos, se
correlaciona estrechamente con el aumento del consumo de tabaco y el aumento en la
produccin de cigarrillos. La relacin causa efecto entre tabaquismo y el cncer de pulmn tuvo
sus primeros trabajos en 1939 cuando se public el primer artculo donde los relacionaban, y en
1964 un informe del Surgeon General of the Public Health Service estableci que la principal causa
para desarrollar cncer pulmonar era el consumo de cigarrillos. Otro factor que explica este
aumento progresivo en la incidencia, es el aumento de esperanza de vida, ya que los individuos se
ven expuestos por mayor tiempo a carcingenos (humo del cigarrillo).
Tasa de incidencia de Cncer Pulmonar en EEUU por cada sexo, ntese el aumento de
incidencia en el sexo femenino y la disminucin en los hombres a partir de 1990.
Las muertes por esta enfermedad han aumentado progresivamente en casi todo el mundo,
excepto en algunos pases desarrollados (como por ejemplo Estados Unidos) donde se alcanz una
meseta en la dcada de los 90 y con un descenso posterior a la razn de 1-3% anual. Esto ltimo se
logr con la implementacin de severas polticas anti-tabaco, las que lograron los cambios socioculturales adecuados para disminuir el consumo de tabaco.
Neoplasias Pulmonares
4
Neoplasias Pulmonares
5
Etiologa
El cncer pulmonar, al igual que las dems neoplasias, es el resultado de la exposicin permanente
a factores de riesgo o conductas de riesgo que tienen potencial carcinognico y de la carga
gentica que cada persona tiene.
Tabaquismo
El principal factor de riesgo para generar alguna de estas neoplasias es el tabaquismo. Al menos el
20% de los grandes fumadores desarrollan cncer broncognico y se estima que en un 90% de los
Cnceres Pulmonares el tabaco est ntimamente relacionado, as como tambin el humo de ste,
que contiene al menos 40 componentes con potencial cancergeno demostrado como las
nitrosureas y el benzopireno. El riesgo aumenta con la cantidad, duracin del tabaquismo, grado e
intensidad de las inhalaciones, el contenido de alquitrn y nicotina, el consumo de cigarrillos sin
filtro y tiene una latencia de 15 a 20 aos en relacin al consumo de cigarrillos. Todos los tipos de
consumo de tabaco adems del cigarrillo son factores de riesgo, incluyendo puros, pipa, pipas de
agua, entre otros.
El mismo humo del tabaco afecta a quienes rodean al fumador, ya que un 5% de las muertes por
esta enfermedad se atribuye a tabaquismo pasivo. El no fumador aumenta un 20% el riesgo de
desarrollar cncer de pulmn si se expone al humo del tabaco en el ambiente familiar o laboral.
Grafica que
relaciona el
aumento del
consumo de
cigarrillos con el
aumento de
incidencia y
muertes por
Tumores
Pulmonares.
Etnia
Los varones de etnia negra parecen tener un mayor riesgo para desarrollar un cncer de pulmn
que los varones caucsicos para un mismo grado de tabaquismo.
Dieta
Dietas ricas en antioxidantes podra prevenir neoplasias malignas al evitar la lesin oxidativa del
DNA celular, el consumo de frutas y vegetales en abundancia disminuye el riesgo de cncer gracias
Neoplasias Pulmonares
6
Enfermedades
Entre las enfermedades con mayor riesgo de desarrollar cncer de pulmn estn los cnceres de
cabeza y cuello (metstasis por contigidad) y que tambin estn relacionadas con el consumo de
tabaco, y que tienen un riesgo 4 veces mayor que la poblacin general de tener cncer pulmonar.
Algunas enfermedades respiratorias, especialmente el EPOC y la fibrosis pulmonar idioptica,
tienen un reconocido riesgo de desarrollar cncer pulmonar, as como tambin pacientes
secuelados de Tuberculosis y pacientes con Silicosis.
Otros carcingenos
Otros factores de riesgo son la
exposicin a asbesto (especialmente en
fumadores) que se le atribuye
alrededor del 3%-4%, algunos metales
como arsnico, cromo y cadmio,
algunos productos orgnicos, radiacin
(siendo la exposicin al Radn la
segunda causa de cncer pulmonar en
Estados
Unidos),
contaminacin
ambiental (existe una pequea pero
consistente diferencia en la incidencia y
mortalidad por cncer pulmonar entre
reas urbanas y rurales), humo
proveniente de lqa combustin de
disel y pinturas. Algunas exposiciones
ocupacionales tambin han mostrado
aumentar la incidencia de cncer
pulmonar, como: fabricacin de
caucho, pavimentos, techumbres y
limpieza de chimeneas.
Neoplasias Pulmonares
7
Carcinogenesis
El humo del tabaco que afecta las vas respiratorias causa la formacin de una especie de campo
de cancerizacin a lo largo del epitelio respiratorio, lo que corresponde a reas de aspecto
histolgico normal pero que presentan alteraciones moleculares premalignas. En una fase inicial
esto lleva a una alteracin de los mecanismos de reparacin de las clulas progenitoras. Las clulas
pierden sus cilios, se produce una ruptura del epitelio por lo que debe haber un recambio de
clulas. Estas nuevas clulas son ms sensibles a las sustancias cancergenas. Posteriormente este
epitelio "normal" ser reemplazado por un epitelio aberrante cuya extensin y progresin
marcarn el principio fundamental para el desarrollo del cncer.
Las clulas que conforman este epitelio han adquirido diversas lesiones genticas que
comprenden la activacin de oncogenes dominantes y la inactivacin de genes supresores de
tumores u oncogenes recesivos. En el interior de la neoplasia un pequeo grupo de clulas,
conocidas como blastos cancergenos u oncoblastos, son las que expresan el comportamiento
maligno. Esto las ha hecho blanco de las terapias antineoplsicas.
Neoplasias Pulmonares
8
Factores de crecimiento
Diversos factores de crecimiento desempean un papel esencial en la activacin de los genes que
controlan el desarrollo y la diferenciacin celulares. La mayora de los factores de crecimiento se
liberan de forma paracrina, a partir de clulas vecinas, o autocrina, por la misma clula. Se ha
demostrado que en el carcinoma de clulas pequeas existe una liberacin autocrina de diversos
neuropptidos que actan como factores de crecimiento y control del desarrollo tumoral. Por otra
parte, cuando el factor de crecimiento epidrmico (EGF) se une a su receptor especfico se
produce un aumento de expresin de diversos oncogenes como el C-MYC y el C-FOS. El receptor
del EGF se identifica en 2/3 de los casos de carcinoma que no es de clulas pequeas (hasta un
85% de los carcinomas escamosos), pero es excepcional en el carcinoma de clulas pequeas. En
los ltimos aos se han clonado y seleccionado diferentes receptores especficos para factores de
crecimiento, como el del GRP (pptido liberador de gastrina) y el EGF, lo que ha impulsado el
desarrollo de nuevas modalidades teraputicas basadas en intentar inhibir el crecimiento
autocrino de los tumores mediante frmacos que actan como antagonistas o compiten con los
receptores especficos. La prdida de funcin de genes supresores tumorales o la activacin de
oncogenes a travs de mutaciones genticas no son los nicos mecanismos por los que la
carcinognesis esta aumentada en pacientes con cncer de pulmn. Otros mecanismos
epigenticos (cambios heredados en la expresin gentica que no conllevan alteraciones en la
secuencia del DNA), como metilacin del DNA, cambios en la cromatina o alteraciones en los
micro-RNA (miRNA), tienen tambin un papel determinante.
Neoplasias Pulmonares
9
Clasificacion
El trmino cncer de pulmn se utiliza para los tumores que surgen en el epitelio respiratorio
(bronquios, bronquiolos y alvolos). Los mesoteliomas, linfomas y tumores del estroma (sarcomas)
son distintos del cncer pulmonar
epitelial. Segn la clasificacin de
la OMS existen cuatro tipos
celulares principales que suponen
el 88% de las neoplasias
pulmonares
primarias:
el
carcinoma de clulas escamosas o
epidermoide,
el
carcinoma
microctico (de clulas pequeas o
de avena), el adenocarcinoma
(incluido el broncoalveolar y el
subtipo bronquioloalveolar) y el
carcinoma de clulas grandes. El
resto
son
los
carcinomas
indiferenciados, los carcinoides,
los tumores de las glndulas
braquiales (entre ellos los
carcinomas adenoides qusticos y
los tumores mucoepidermoides) y
tipos tumorales ms raros. Los
diversos tipos celulares tienen
evoluciones naturales y respuestas
al tratamiento diferentes, por lo
cual el primer paso para un
tratamiento es un diagnstico
correcto
realizado
por
un
anatomopatlogo experto. En las
ltimas
dcadas
el
adenocarcinoma ha sustituido al
carcinoma de clulas escamosas
como el subtipo histolgico ms
frecuente, y la incidencia del carcinoma microctico ha ido disminuyendo.
Neoplasias Pulmonares
10
Carcinoma Escamoso
Representa el 30% de los tumores malignos del pulmn y es el ms comn en varones. Ms del
90% de los casos se dan en fumadores. Tienen predisposicin a desarrollarse en bronquios
principales, por lo que clnicamente dan sntomas relacionados con la obstruccin bronquial.
Finalmente, terminan extendindose a los ganglios hiliares locales, aunque se diseminan fuera del
trax ms tarde que otros tipos histolgicos. Estos tumores son de crecimiento lento.
Carcinoma de Clulas
Escamosas vista
macroscpica, localizado
en la zona central del
pulmn, obstruyendo el
bronquio principal
derecho. Es muy firme al
tacto y la superficie de
corte es de color blancopardusco.
Neoplasias Pulmonares
11
Algunos de los cambios ms tempranos y leves del epitelio respiratorio lesionado por el humo del
cigarrillo incluyen la hiperplasia de las clulas caliciformes, hiperplasia de las clulas basales y
metaplasia escamosa. Otras alteraciones ya francamente malignas son la aparicin de displasia
escamosa, que se caracteriza por la presencia de un epitelio escamoso alterado con prdida de la
polaridad nuclear, hipercromatismo nuclear, pleomorfismo y figuras mitticas, esta alteracin
puede progresar por distintas fases, desde leve, moderada a grave. El carcinoma in situ es la fase
que precede inmediatamente al carcinoma escamoso invasivo y entre estos slo se diferencian por
la ausencia de la rotura de la membrana basal en el Carcinoma In Situ, el resto de las
caractersticas citolgicas son similares. Salvo que sea tratado el Carcinoma In Situ, este
progresar finalmente hasta un Cncer Invasor.
Neoplasias Pulmonares
12
Papilar
De clulas claras
De clulas pequeas
Basaliode (de muy mal pronstico).
Adenocarcinoma
Todos los tipos histolgicos del cncer de pulmn provienen del tabaquismo- Sin embargo,
tambin ataca a personas que nunca fumaron. Dentro de los distintos tipos de cncer pulmonar la
forma ms comn que aparece en no fumadores durante toda su vida, en mujeres y personas
menores de 45 aos, es el adenocarcinoma.
La mayora de los cnceres de pulmn se originan en el hilio o alrededores, y lesionan bronquios
de mediano y gran calibre. Sin embargo, los adenocarcinomas se originan en la periferia de la
sustancia pulmonar de las clulas de los tabiques alveolares o de los bronquios terminales.
El adenocarcinoma es un tumor epitelial maligno con diferenciacin glandular o produccin de
mucina por clulas tumorales. Se considera que se origina de las clulas broncoalveolares con
Neoplasias Pulmonares
13
capacidad secretora. Estn compuestos por clulas neoplsicas de gran tamao, y se observa una
diferenciacin glandular, en forma de tbulos, formaciones papilares o bien en forma de secrecin
de mucopolisacridos. Por lo general tiene un patrn de crecimiento mixto, aunque en algunas
ocasiones pueden verse patrones de crecimiento puros.
Adenocarcinoma, vista macroscpica
Obsrvese la localizacin perifrica de esta masa en
el pulmn izquierdo. Los adenocarcinomas y los
carcinomas anaplsicos de clulas grandes suelen
localizarse en la periferia del pulmn. El
adenocarcinoma es el tipo de tumor pulmonar
primario ms frecuente en los no fumadores y los ex
fumadores. Si esta neoplasia estuviese confinada al
pulmn (estadio precoz), la reseccin tendra
mayores posibilidades de ser curativa. El aspecto
solitario de esta neoplasia sugiere que el tumor es
primario y no metastsico.
Slido con produccin de mucina: Contiene lesiones poco diferenciadas, secretores de moco,
generalmente en clulas aisladas
Neoplasias Pulmonares
14
Neoplasias Pulmonares
15
Los Carcinomas Bronquioloalveolares mucinosos, por otra parte, tienden a la diseminacin area,
con formacin de tumores satlite. Se pueden presentar como un ndulo solitario o como
mltiples ndulos, y tambin es posible la consolidacin de un lbulo completo por el tumor, lo
que recuerda a la Neumona lobar. Tales lesiones tienen menos probabilidad de ser curadas por la
Ciruga.
Neoplasias Pulmonares
16
La necrosis es comn y con frecuencia extensa. Muchas veces se aprecia tincin basfila de las
paredes vasculares, debida la incrustacin del ADN de las clulas tumorales necrticas.
La gradacin no tiene aplicacin, puesto que todos los carcinomas de clulas pequeas son de
grado alto. Se reconoce una sola variante del carcinoma de clulas pequeas, el carcinoma de
clulas pequeas combinado, en el que existe una mezcla de carcinoma de clulas pequeas y
cualquier otro componente de clulas no pequeas, como el carcinoma neuroendocrino de clulas
grandes y el sarcoma.
Microscpicamente se ven grnulos neurosecretores de centro denso, de 100nm de dimetro, en
las dos terceras partes de los casos. Los grnulos son similares a los hallados en las clulas
argentafines neuroendocrinas (de Kulchitsky) presentes a lo largo del epitelio bronquial, sobre
todo en el feto y el recin nacido. La microscopia electrnica no es necesaria para el diagnstico
habitual.
Los grnulos neurosecretores le dan la capacidad a algunos de estos tumores de secretar
hormonas peptdicas (marcadores de diferenciacin neuroendocrina) como la l-dopa
decarboxilasa, el GRP y la enolasa neuronespecifica. La identificacin de marcadores de
Neoplasias Pulmonares
17
Neoplasias Pulmonares
18
Carcinoma de clulas
Grandes pobremente
diferenciado, se
distingue por la falta
distintiva de
diferenciacin glandular
o escamosa. Con tincin
PAS se muestran gotitas
de mucina intracelular
que sugieren
adenocarcinoma.
Neoplasias Pulmonares
19
nodular bien delimitada con calcificaciones irregulares en palomitas de maz. La presencia de grasa
en el interior del tumor evidenciada en la TC es diagnostica de hamartoma. Cuando el tamao del
tumor es pequeo y no provoca sntomas no requiere tratamiento y solo es necesario un
seguimiento radiogrfico. En caso contrario, el tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica.
Otros tumores benignos de aparicin excepcional y que, a diferencia del hamartoma, estn
constituidos por un solo tipo de tejido mesenquimal son el leiomioma, el lipoma, el fibroma y el
condroma pulmonar.
Hamartoma,
vista
macroscpica
Se muestran dos
ejemplos de un
tumor
pulmonar
benigno
conocido
como
hamartoma
pulmonar.
Tumor Carcinoide
Es una neoplasia neuroendocrina que se origina en las clulas de Kulchitsky que recubren la
mucosa bronquial y son similares a los carcinoides intestinales, representando un 25% del total de
tumores carcinoides y entre un 1% a 2% de las neoplasias malignas del pulmn. Su aparicin no
tiene relacin con el consumo de tabaco. Las clulas neoplsicas contienen en su citoplasma
grnulos neurosecretores de ncleo denso y rara vez secretan pptidos vasoactivos como
Neoplasias Pulmonares
20
serotonina. Aparecen a edad temprano (alrededor de los 40 aos) y clnicamente puede ser
asntomtico y slo se diagnostica como hallazgo radiolgico, por otra parte, su sintomatologa se
manifiesta con hallazgos relacionados con su crecimiento intraluminal como tos, hemoptisis,
disnea, infecciones bronquiales y
pulmonares recurrentes. El 80% de
los
casos
es
visible
por
fibrobroncoscopa y su aspecto
endoscpico es de una tumoracin
lisa, bien delimitada y muy
vascularizada que puede obstruir
un bronquio principal o lobular.
Slo un 1% de los casos se
presenta
como
Sndrome
Carcinoide con episodios de
sofocos, broncoespasmo y diarrea.
Otras manifestaciones pueden ser Vista microscpica de un Carcinoide Bronquial, se
muestra una masa bien circunscrita que surge de la
sndromes
de
Cushing
y
acromegalia. Los carcinoides con pared bronquial y se compone de clulas pequeas
azules y uniformes que se disponen en sbanas y nidos.
frecuencia son resecables y
Las tinciones inmunohistoqumicas pueden ser positivas,
curables y los carcinoides tpicos como la cromogranina, serotonina y enolasa
(tumor bien diferenciado, con neuronoespecfica.
pequeas
atipas
y
comportamiento beningno) tiene una supervivencia del 90% a los 5 aos, mientras que los
carcinoides atpicos tienen una mortalidad de alrededor de un 40% y el ms agresivo de los
tumores pulmonares neuroendocrino (carcinoma de clulas pequeas) es de slo un 5% a los 10
aos.
Carcinoma Mucoepidermoide
Tumor poco frecuente que derivada de las glndulas salivales de la trquea o los bronquios y que
consiste en tumores polipoideos recubiertos por mucosa de aspecto normal. Su sintomatologa se
asocia a la obstruccin bronquial y en la histologa presenta zonas de proliferacin escamosa y
glandular bien diferenciadas. Su malignidad vara segn el tipo histolgico (mayor contenido
escamosa es de mayor malignidad) y el tratamiento de eleccin es la ciruga.
Neoplasias Pulmonares
21
Blastoma Pulmonar
Tumor raro, invasivo y de mal pronstico que aparece tanto en la infancia como en la edad adulta,
que se caracteriza por la asociacin de un componente glandular que parece un adenocarcinoma
fetal bien diferenciado y un componente semejante a un sarcoma primitivo o tejido mesenquimal.
La parte epitelial expresa de forma caracterstica TTF-1, que es habitual en el adenocarcinoma
pulmonar, pero que no se observa en el componente mesenquimal y tambin la parte parte
epitelial puede expresar marcadores neuroendocrinos.
Metstasis
Son neoplasias de diversa localizacin que metastizan en el pulmn, que pueden llegar al
parnquima pulmonar por 4 vas:
-
Neoplasias Pulmonares
22
Clnica
La gran mayora de los casos de cncer de pulmn se diagnostica en fases muy avanzadas de la
enfermedad. La presencia de sntomas es un reflejo de enfermedad avanzada y conlleva un
pronstico desfavorable. Aunque el 15% de los pacientes se detectan en fase asintomtica,
normalmente por la realizacin de una radiografa de trax o por una tomografa de rutina, la
inmensa mayora de los pacientes se presentan con algn signo o sntoma. Los sntomas que
provoca el cncer de pulmn pueden deberse a: 1) el propio tumor; 2) su extensin intratorcica;
3) su diseminacin metastsica, y 4) manifestaciones sistmicas no metastsicas (sndromes
paraneoplsicos).
Neoplasias Pulmonares
23
Neoplasias Pulmonares
24
- Sndrome paraneoplsico
El cncer de pulmn es la neoplasia que con mayor frecuencia se acompaa de sndrome
paraneoplsico y dentro de estos el carcinoma de clulas pequeas es el que tiene la delantera en
frecuencia de presentacin en conjunto con este sndrome. Los sndromes paraneoplsicos son
frecuentes, entonces, en los pacientes con cncer de pulmn y pueden ser el signo de
presentacin o el primer signo de recidiva. Adems, los sndromes paraneoplsicos pueden
simular una enfermedad metastsica y si no se detectan, inducen a un tratamiento paliativo en
lugar de uno curativo. A menudo si se trata con xito el tumor se alivia el sndrome
paraneoplsico. En algunos casos se conoce la fisiopatologa, pero en particular cuando el tumor
secreta una hormona con actividad biolgica. Pero en muchos otros se desconoce el proceso
fisiopatolgico. Por ejemplo, los sntomas de anorexia, caquexia, prdida de peso que son
bastante frecuentes, fiebre y supresin de la inmunidad, son sndromes paraneoplsicos de causa.
Neoplasias Pulmonares
25
Ms del 80% de los casos de acropaquia se deben a cncer de pulmn. Pueden afectar a los dedos
de las manos y de los pies. La osteoartropata hipertrfica se caracteriza por acropaquia,
formacin sea peristica y artritis. Se asocia al carcinoma escamoso y al adenocarcinoma. Los
sntomas van desde una ligera artralgia a dolores intensos por artritis de rodillas, tobillos o
muecas. El sndrome de Cushing, por secrecin ectpica de ACTH, es caracterstico del carcinoma
de clulas pequeas y su aparicin es un signo de mal pronstico. La sintomatologa es la propia
de la hipercortisolemia, con alcalosis hipopotasmica, intolerancia a los hidratos de carbono,
edemas y debilidad y atrofia musculares. La hipercalcemia se debe a la secrecin humoral de un
polipptido relacionado con la hormona paratiroidea y origina una absorcin sea osteoclstica.
Se observa en el carcinoma escamoso y su presencia es un signo de mal pronstico. Provoca
sntomas de deshidratacin, nauseas, estreimiento, vmitos, confusin, letrgica y coma. Debe
establecerse el diagnstico diferencial con la
Sndromes paraneoplsicos ms frecuentes
hipercalcemia secundaria a metstasis seas.
en el cncer de pulmn.
El sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica por una produccin
aumentada de ADH se observa en el
carcinoma de clulas pequeas y en la
mayora de las ocasiones se debe a la
secrecin ectpica de ADH, si bien ms
raramente se produce una secrecin anmala
de la hormona desde la hipfisis;
excepcionalmente es secundario a metstasis
en la glndula pituitaria.
Los sndromes neurolgicos son los
sndromes paraneoplsicos ms frecuentes
en el cncer de pulmn. En su mayora son
consistentes con reacciones autoinmunes y
es frecuente que los sntomas precedan a la
identificacin del cncer en varios meses. La
presencia de una neuropata perifrica
sensitiva de origen no explicado en un
fumador obliga a descartar la ganglionitis de
races dorsales, sndrome paraneoplsico
asociado al carcinoma de clulas pequeas y
que se identifica por la presencia en suero de
los llamados anticuerpos anti-Hu. El sndrome
miastnico de Eaton-Lambert, asociado al carcinoma de clulas pequeas, es ms frecuente en
mujeres y parece ser que se debe a la presencia de anticuerpos anti-IgG que provocaran una
inhibicin de la secrecin de acetilcolina. Se diferencia de la miastenia grave porque los msculos
oculares y bulbares estn preservados, la fuerza muscular mejora con el ejercicio y presentan una
Neoplasias Pulmonares
26
pobre respuesta al edrofonio. Un 20% de los pacientes con cncer de pulmn en fases avanzadas
presenta anemia normocrmica o microctica hipocroma, que es de causa multifactorial. Cuando
existe infiltracin neoplsica de la medula sea pueden objetivarse reacciones leucoeritroblsticas
o incluso leucemoides. La trombocitosis es un dato analtico frecuente en los pacientes con cncer
de pulmn avanzado. Pueden aparecer trastornos de la coagulacin; son caractersticos los
episodios de tromboflebitis mltiples que afectan a territorios venosos poco comunes (sndrome
de Trousseau). La endocarditis trombtica no bacteriana (o marntica) se caracteriza por la
formacin de verrugas fibrinoplaquetarias en las vlvulas cardiacas, en especial las izquierdas, que
pueden provocar embolias cerebrales y en otros rganos. Suele asociarse al adenocarcinoma.
Hasta un 20% de los pacientes con dermatomiositis esta afecto de cncer; se asocia en especial
con el adenocarcinoma de pulmn.
Diagnostico
Tamizaje
Muchos pacientes al acudir al mdico por sntomas pulmonares, ya tienen un cncer en etapas
avanzadas y esto plantea de si la existencia de un mtodo de screening detectara los tumores en
etapas ms precoces y, en teora, que son ms curables. No existe consenso en relacin a la
utilidad de identificar pacientes de alto riesgo (como fumadores actuales o ex fumadores mayores
de 50 aos) para realizar pesquisa. Resultados de 5 estudios realizados en la dcada de 1980
realizados con Radiografa de Trax a pacientes de alto riesgo con o sin anlisis citolgico de
esputo, si bien en los grupos a quienes se aplic alguno de estos protocolos se detectaron
cnceres en etapa ms temprana, no mostraron influencia en la mortalidad especfica de cncer
pulmonar. Estos resultados sirvieron de base para las recomendaciones actuales de no utilizar
estos medios como tcnica de screening de cncer pulmonar.
La aparicin de nueva tecnologa permiti que el TAC espiral, helicoidal, de cortes finos, sin medio
de contraste y en dosis pequeas sea un instrumento posible para la deteccin temprana del
cncer. Esta tcnica explora solamente el parnquima pulmonar y no es necesario el uso de
medios de contraste ni la presencia de un mdico en la exploracin, adems es un mtodo rpido
(lo que dura una respiracin) y utiliza dosis baja de radiacin. En un estudio no randomizado de
fumadores y ex fumadores por parte del Early Lung Cancer Action Project (ELCAP), demostr que
el TC en bajas dosis era ms sensible que las radiografas de trax para detectar ndulos y
cnceres pulmonares en etapas tempranas y con esto mejorar la supervivencia a partir de la fecha
de diagnstico. El tamizaje con TC detecta carcinomas pulmonares en 1 a 4% de los pacientes
revisados en un lapso de cinco aos, pero tambin detecta un gran nmero de falsos positivos,
que van de 25% a 75% en series diferentes, que obligan a la vigilancia y evaluacin, tales lesiones
son de crecimiento lento y que no generarn dao al enfermo.
Neoplasias Pulmonares
27
Flujograma que muestra el protocolo a seguir de encontrar alguna alteracin imagenolgica en una
Tomografa. (Tomada de HARRISON, Principios de Medicina Interna 18 Edicin).
Diagnstico
Una vez que aparecen signos y sntomas presuntivos o los estudios de tamizaje sugieren la
presencia de cncer pulmonar, es necesario realizar el diagnstico histolgico. La muestra de
tejido tumoral se puede obtener por medio de:
a)
b)
c)
d)
Neoplasias Pulmonares
28
Etapificacion.
La clasificacin consta de dos partes: la
primera, verificar su ubicacin (estadio
anatmico) y la segunda, valorar la
capacidad del paciente para soportar
los
diversos
tratamientos
antineoplsicos.
Es
importante
tambin conocer la valoracin de
extirpabilidad, es decir, si el tumor
puede ser resecado quirrgicamente, y
la valoracin de operabilidad, es decir,
si el paciente podr soportar el
procedimiento, lo que depender
adems de la funcin cardiopulmonar.
- Cncer pulmonar no
microctico:
El sistema TNM se debe utilizar en los
casos de cncer pulmonar no
microctico, en particular cuando se
prepara a los pacientes para intentar la
curacin por medio de ciruga o
radioterapia. Los diversos factores de T
(tamao tumoral), N (por "nodes")
(afeccin de ganglios linfticos
regionales) y M (presencia o ausencia
de metstasis a distancia) se agrupan
en diferentes estadios. En el momento
de la presentacin, cerca de 33% de
los
pacientes
padecen
una
enfermedad lo bastante confinada
como para realizar un intento curativo
por medio de ciruga o radioterapia
(pacientes en estadio I o II y algunos
en estadio IIIA), un 33% presenta
metstasis a distancia (estadio IV) y el
33% restante presenta enfermedad
Neoplasias Pulmonares
29
local o regional que podr ser susceptible o no de un intento curativo (algunos pacientes con
enfermedad en estadio IIIA y otros en IIIB).
Tratamiento
Para hablar del tratamiento de los cnceres pulmonares, estos se dividen en 2 categoras:
-
Esto se realiza ya que cada tipo de tumor tendr un tipo de tratamiento distinto segn su estadio
de clasificacin TNM. Generalmente en etapas tempranas es la extirpacin de la masa tumoral, ya
que es el nico tratamiento curativo, el problema radica en que slo un tercio de los casos
diagnosticados corresponden a fases iniciales de la enfermedad. En estadios ms avanzados, el
tratamiento de eleccin es mdico, basado en la quimioterapia y/o radioterapia, y se debe evaluar
caso a caso en particular en base a su clasificacin histolgica (si es o no de clulas pequeas) y su
etapificacin TNM.
Neoplasias Pulmonares
30
mejora la supervivencia en comparacin a quienes no reciben tratamiento, junto con esto, se debe
realizar vigilancia de estos pacientes, dada la alta incidencia de segundos cnceres pulmonares
primarios (5% por paciente por ao).
Neoplasias Pulmonares
Es importante recalcar que toda persona que se ha extirpado un carcinoma de este tipo, presenta
un alto riesgo de recidiva o de que aparezca un segundo cncer primario pulmonar, por lo que se
recomienda la vigilancia con estudios imagenolgicos regulares, con un Scanner de trax
contrastado cada seis meses en los primeros dos aos post ciruga y seguir cada ao con TAC de
trax sin contraste.
Neoplasias Pulmonares
32
Neoplasias Pulmonares
33
Gy a dosis de 45Gy dos veces al da. Es importante seleccionar con cuidado a los pacientes que se
sometan a quimiorradiacin simultnea, en base a un buen estado renal y reserva pulmonar.
Tambin se recomienda la Radiacin Profilctica del Crneo (PCI, prophylactic cranial irradiation)
en todo paciente con Carcinoma de Clulas Pequeas, ya que en diversos metaanlisis han
mostrado una mejora en la supervivencia de un 5% en relacin a quienes no la reciben. Disminuye
la aparicin de metstasis sintomticas en el cerebro y prolonga la sobrevida sin enfermedad y
sobrevida total en comparacin al esquema sin radioterapia profilctica. Algunos efectos adversos
a largo plazo son dficit intelectual post PCI, que son difciles diferenciarlos de los que
corresponden a efectos de la quimioterapia o del envejecimiento.
Dentro de los esquemas promisorios a futuro es el tratamiento del cncer individualizado con base
en caractersticas fenotpicas y genotpicas particulares del tumor. Ciertas mutaciones son
conocidas en tipos particulares de cncer, por lo que esta estrategia se basa en el conocimiento
del sustrato molecular de cada neoplasia. Es posible que estos marcadores moleculares, que se
modifican puntualmente en algunas neoplasias, participen cada vez ms para auxiliar y orientar en
las decisiones teraputicas.
Neoplasias Pulmonares
34
Bibliografa
1. Robbins, Patologa Humana. 8 Edicin. Captulo 13 Pulmn, Tumores Pulmonares, pag
543-550.
2. Robbins y Cotran, Atlas de Anatoma Patolgica. 1 Edicin. Captulo 5 Pulmon, pags
128-135.
3. Farreras, Rozman, Medicina Interna. 17 edicin. Seccin V Neumologa, captulo 81,
pags 722-734.
4. Harrison. Principios de Medicina Interna 17 edicin. Parte 6 Oncologa y Hematologa,
captulo 85 Neoplasias de pulmn, pags 551-562.
5. Harrison. Principios de Medicina Interna 18 edicin. Parte 7 Oncologa y Hematologa,
captulo 89 Neoplasias de pulmn, pags 735-753.
6. Undurraga, Alvaro. Cncer Pulmonar. Revista mdica Clnica las Condes 2007; 18 (2) 92102.
7. Clavero, Jos Miguel. Estado actual del tratamiento del cncer pulmonar. Revista
Mdica Clnica las Condes 2013; 24 (4) 611-625.
Neoplasias Pulmonares
35