PR Ctica 2tracto Respiratorio Superior Nasofaringeo y Faringeo
PR Ctica 2tracto Respiratorio Superior Nasofaringeo y Faringeo
PR Ctica 2tracto Respiratorio Superior Nasofaringeo y Faringeo
Manifestaciones clnicas
Patgenos definitivos
Corynebacterium diphtheriae
Bordetella pertusis
Mycoplasma pneumoniae
Rinitis: es la manifestacin clnica caracterstica del resfro comn, se presenta con aumento de
la secrecin nasal, la cual suele ser clara y acuosa al inicio, conforme avanza el cuadro puede
sobreagregarse una infeccin bacteriana; en estos casos la secrecin se vuelve espesa o purulenta,
requiriendo tratamiento con antibiticos. La rinitis alrgica cursa igualmente con aumento de
secrecin nasal, necesitndose el diagnstico diferencial que oriente el tratamiento adecuado.(3)
Faringitis o amigdalitis: se manifiestan con dolor farngeo, eritema y edema de los tejidos
afectados; puede existir exudado, petequias hemorrgicas y placas de clulas inflamatorias,
presentes frecuentemente en la infeccin bacteriana. La observacin de vesculas y lesiones
ulcerativas son comunes en las infecciones virales y la formacin de aftas o placas blanquecinas
con base erosionada son compatibles con candidosis farngea.(3)
Sinusitis: Posterior a una infeccin nasofarngea, por contigidad puede afectarse una o mas
cavidades paranasales. La sintomatologa cursa con obstruccin nasal, rinorrea, dolor facial,
cefaleas y fiebre. En los nios el sntoma caracterstico es la rinorrea, que simula un resfriado
comn. Se debe sospechar de una sinusitis cuando los sntomas perduran por ms de 10 das.(1)
Epiglotitis: es una inflamacin difusa de la epiglotis y de las estructuras adyacentes, de
progresin rpida; en nios la obstruccin es brusca, completa y fulminante de la va area (en un
lapso de 30 min.), se acompaa de disnea y cianosis que pone en riesgo la vida del paciente. La
epiglotis se visualiza edematosa y de color rojo cereza.(1) Otras manifestaciones menos frecuentes
incluyen la formacin de pseudomembranas, constituidas por tejido necrtico, clulas
inflamatorias y bacterias. Estas formaciones pueden orientar el diagnstico de la difteria farngea o
hacia una Angina de Vincent.(3)
Etiologa de las infecciones del tracto respiratorio superior
El 80% de las ITRS son de etiologa viral. El resfriado comn es causado principalmente por el
grupo de los rinovirus y coronavirus. La faringitis aguda en su gran mayora es causada por
rinovirus, adenovirus, parainfluenza y coxsackie. La causa bacteriana ms frecuente de
faringoamigdalitis y, por lo tanto, susceptible de ser tratada con antimicrobianos es Streptococcus
pyogenes, responsable de 15 a 30% de las faringitis agudas en nios y de 5 a 10% en adultos.(1)
En la tabla 2 se sealan otras bacterias causantes de faringitis, entre stas tenemos a los
Estreptococos beta-hemolticos de los grupos C y G que se han asociado a brotes epidmicos de
faringitis transmitidas por alimentos, a faringitis endmica en comunidades cerradas donde
concurren jvenes y adultos.(4) Otros agentes etiolgicos poco frecuentes lo constituyen:
Arcanobacterium haemolyticum, Yersinia enterocolitica, Franciscella tularensis y Neisseria
gonorrhoeae, esta ltima debe ser considerada entre los jvenes y adultos como consecuencia del
contacto buco-genital.(1) Existen microorganismos que forman parte de la microbiota habitual de
la faringe, algunos participan en la etiologa de infecciones del tracto respiratorio bajo, sin
embargo, no se consideran patgenos en faringoamigdalitis aguda en pacientes
inmunocompetentes; es el caso de H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis y S. aureus. H.
influenzae es un agente causal de faringitis en nios.(1) En pacientes inmunocomprometidos, se
Diagnstico
El objetivo primordial del diagnstico de los ITRS consiste en distinguir los casos de etiologa viral
(80-90% de los casos) de los producidos por bacterias para los que se dispone de tratamiento. La
investigacin de agentes virales involucrados en ITRS no se practica de rutina, debido a los altos
costos y como no son susceptibles de tratamiento no se justifica su diagnstico, el cual se reserva
para la investigacin de brotes epidmicos.(5)
En la tabla 3 se presentan las muestras tiles para el diagnstico de los diferentes cuadros
respiratorios.
Etapa pre-analtica
Los antecedentes del paciente y los factores epidemiolgicos son tiles para orientar el
diagnstico etiolgico. Entre stos se deben considerar los datos filiatorios: nombre, edad,
ocupacin, residencia; la evolucin clnica del proceso (ver manifestaciones clnicas), estado
inmunolgico del paciente, procedencia (hospitalizacin o de la comunidad), condiciones socioeconmicas, estilo de vida, exposicin reciente a un caso clnico de ITR, tratamientos previos con
antimicrobianos, entre otros.(5)
Etapa analtica
La validez de los resultados del diagnstico microbiolgico depende entre otros factores, de que se
sigan correctamente las normas de obtencin y transporte de la muestra y que la solicitud del
estudio, sea acompaada de un breve informe con los datos clnicos y epidemiolgicos, que
orienten al bioanalista en la seleccin de las tcnicas ms adecuadas, segn el microorganismo
que se vaya a investigar. Tanto la obtencin como el transporte de las muestras al laboratorio
constituyen un punto clave para conseguir un resultado satisfactorio.
I. Obtencin y procesamiento de exudado nasal
Bajo valor predictivo positivo, esto es, que no diferencia eficientemente los portadores de un
individuo infectado con un reducido nmero de S. pyogenes.
El elevado costo, sobre todo de los ltimos mtodos.
Investigacin de otros patgenos
1. Bsqueda de Arcanobacterium haemolyticum: Se recomienda el uso de AS humana o de
caballo para el aislamiento primario a partir de exudado farngeo. En su defecto se puede utilizar
el AS de carnero convencional con incubacin hasta por 72 h para lograr evidenciar la betahemlisis. Realizar Gram a todas las colonias - hemolticas aisladas sospechosas de S. pyogenes
para hacer diagnstico diferencial con A. haemolyticum que se presenta como un bacilo corto
pleomrfico grampositivo.(5) Para su identificacin remtase al Anexo 21.
2. Investigacin de Corynebacterium diphtheriae: Se solicitar cuando exista la sospecha clnica y
epidemiolgica de un caso de difteria, el cual debe ser orientado por el mdico (Anexo 24).
3. Cuando la historia clnica y el examen fsico orienten hacia una faringitis por N. gonorrhoeae,
debe seleccionarse el medio Thayer-Martin, adems del AS. Otras especies de Neisseria tambin
pueden estar presentes en cultivos de garganta y deben diferenciarse bioqumicamente de N.
gonorrhoeae, tales como: N. meningitidis y las especies no patgenas.(1) Las colonias sospechosas
son pequeas, traslcidas y brillantes, a las cuales se les practicar la tincin al Gram, prueba de la
oxidasa y fermentacin de azucares (Anexo 12,13).(5,6)
4. La investigacin de B. pertussis, se practicar en caso de sospecha clnica de tos ferina. El
cultivo se lleva a cabo en medio enriquecido de Bordet-Gengou con el agregado de 10% de sangre
de caballo y como agente inhibidor meticilina (2,5ug/ mL) o cefalexina (40ug/mL) (Anexo 25).(5,8)
Etapa post-analtica
El informe al mdico tratante debe incluir la identificacin del paciente, tipo de muestra
recolectada, estudio microbiolgico realizado, fecha de recepcin de la muestra, emisin de los
resultados y cualquier otro dato que el bioanalista considere necesario, por ejemplo, las
condiciones en que se traslad la muestra o las caractersticas de la misma, hora de llegada al
laboratorio, entre otros.
En Examen directo. Indique la tcnica utilizada y describa la morfologa, reaccin al Gram de los
diferentes morfotipos con importancia clnica, tomando en cuenta los aspectos mencionados
anteriormente, dependiendo del tipo de muestra y el o los patgenos a investigar. Sealar en
forma semicuantitativa la presencia de clulas inflamatorias.(6)
En el tem Cultivo: Registre el microorganismo aislado tomando en cuenta su significancia clnica y
los aspectos relacionados con el paciente, considerados en el contenido terico de esta prctica.
Si estn presentes microorganismos indgenas y se ha determinado que son contaminantes para
el caso, incluir el siguiente comentario Desarrollo de microbiota habitual de la regin.
5. Incubar los medios de AS, a 36 C, en microaerofilia por espacio de 24 a 48 horas. Con revisin
peridica cada 24 h y el AMS en aerobiosis.
6. Realizar 1 frotis con cada muestra para teir con la tcnica de Gram. Prepare el frotis, aplicando
al hisopo movimientos rotativos sobre la lmina portaobjeto, procurando que el extendido quede
fino. Deje secar al aire.
7. Fijar los extendidos y siga los pasos para las tcnicas de Gram. Observar al microscopio.
Segundo perodo: Revisin de los cultivos
Materiales
Lminas portaobjeto
Asa de platino
Gotero con solucin salina fisiolgica
Placas de AS y caldo Tood-Hewitt (TH) o infusin cerebro corazn (BHI)
Agua oxigenada 3% (traer 1 frasco por mesa)
Plasma citratado (obtener un tubo por mesa)
Palillos de madera
Pipetas Pasteur
Propipeteador
Coloracin de Gram
Procedimiento
1. Evaluar cada placa de cultivo segn las caractersticas morfolgicas de las colonias, la presencia
o no de hemlisis y valorar el desarrollo bacteriano en escaso, moderado o abundante. En el caso
de AMS observe si hubo la fermentacin del manitol. Registre todas las caractersticas observadas.
2. Realizar el anlisis microscpico de las colonias de inters microbiolgico, segn el tipo de
muestra. Para ello preparar frotis con las colonias a investigar y teir con la coloracin de Gram.
Observar y registrar los resultados.
3. Las colonias de valor diagnstico deben ser purificadas, en AS y en caldo TH o BHI.
4. A partir del crecimiento en AMS, se procede a la investigacin de S. aureus, siguiendo el
esquema de identificacin propuesto (Algoritmo ID CGP, S. aureus).
5. Incubar los medios AS, TH, las pruebas bioqumicas inoculadas y el antibiograma para S. aureus.
Tercer perodo: Identificacin bacteriana
Materiales
Placas de AS
Procedimiento
1. Revisar y verificar la pureza de los repiques realizados en el perodo anterior mediante la tcnica
de Gram.
2. A partir de este repique realizar un inculo con las colonias sospechosas de S. pyogenes sobre
un AS fresco. Aplicar un taxo de bacitracina sobre la siembra e incubar en microaerofilia.
3. Realizar la prueba de la catalasa a partir del caldo TH. Registre el resultado.
4. Interpretar las pruebas bioqumicas inoculadas en el perodo anterior e identificar el
microorganismo.
5. Realizar la prueba de sensibilidad antimicrobiana, en el caso que aplique.
Cuarto perodo: Continuacin con la identificacin bacteriana
1. Observar la presencia de un halo de inhibicin alrededor del taxo de bacitracina. Registre el
resultado.
2. Identificar el microorganismo.
3. Dar lectura al antibiograma.
4. Registrar y elaborar el reporte respectivo.
Autoevaluacin
1. Por qu en el cultivo de un exudado farngeo se debe utilizar sangre de carnero?
2. Clasifique los medios de cultivo empleados en la prctica segn su utilidad en el laboratorio.
3. Cul es la importancia de los portadores nasales de S. aureus?