Prevencin, diagnstico

y tratamiento de la
Hemorragia Posparto
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Ministerio de Salud Pblica

Subsecretara Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica

Direccin Nacional de Normatizacin

Abril 2013

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador

Av. Repblica de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Telfono: 593.2.381.4400
www.salud.gob.ec

Prevencin diagnstico y tratamiento de la hemorragia posparto: Gua de Prctica Clnica.

Edicin general: Direccin Nacional de Normatizacin
En esta Gua de Prctica Clnica (GPC) se renen un conjunto de afirmaciones, desarrolladas
de manera sistemtica para asistir a mdicos y pacientes en la toma de decisiones acerca de
prevencin, diagnstico y tratamiento de hemorragia posparto. La gua fue elaborada bajo la
coordinacin de la Direccin Nacional de Normatizacin del Ministerio de Salud Pblica, con la
participacin de representantes de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud y expertos en la materia.
Los autores han tratado de asegurar que la informacin sea verdica, completa y actualizada;
se incluyen evidencias y recomendaciones y declaran no tener conflicto de inters.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un modo nico de
conducta procedimental o teraputica. La aplicacin de las recomendaciones en la prctica,
deber basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles
al momento de la atencin y las normas y protocolos existentes al momento.
En vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias mdicas, se
recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada medicamento que planean administrar
para cerciorarse de que la informacin contenida en este libro sea correcta y que no se hayan
producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administracin.
Esta recomendacin cobra especial importancia con relacin a frmacos nuevos o de uso
infrecuente.

Publicado en Abril 2013

ISBN xxx x xxxxxx xxx

Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad
de autorizacin escrita, con fines de enseanza y capacitacin no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.

Como citar esta obra:

Ministerio de Salud Pblica. Prevencin diagnstico y tratamiento de la hemorragia posparto.
Gua de Prctica Clnica. Quito: MSP; 2013. Disponible en: http://salud.gob.ec

Autoridades
Mag. Carina Vance, Ministro de Salud Pblica
Dr. Miguel Malo, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dra. Marysol Ruilova, Viceministra de Atencin Integral en Salud
Dr. Francisco Vallejo, Subsecretario Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica.
Dra. Gabriela Aguinaga, Directora Nacional de Normatizacin del Sistema Nacional de Salud.

Edicin general
Direccin Nacional de Normatizacin
Equipo de redaccin
Dr. Wilfrido Len. Gineco Obstetra. Consultor UNFPA.
Dra. Saskia Villamarn. Gineco Obstetra. Equipo Consultor.
Dr. Stiward Velasco. Gineco Obstetra. Equipo Consultor.
Dr. Fabricio Gonzlez-Andrade. Investigador Senior Programa Prometeo, SENESCYT.
Dr. Rodrigo Henrquez. Consultor en Medicina Basada en Evidencias, MSP.

Equipo de validacin:
Dr. Eduardo Ypez. Gineco Obstetra, Consultor UNFPA.
Dr. Edgar Len, UAA La Ecuatoriana, IESS.
Dra. Susana Guijarro, Direccin Nacional de Normatizacin, MSP.
Dra. Mnica Garca, Docente, Pontificia Universidada Catlica del Ecuador.
Dr. Luis Nacevilla, Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora, MSP.
Dr. Fausto Viteri, Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora, MSP.
Dr. Rolando Montesinos, Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora, MSP.
Dra. Saskia Villamarn, Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora, MSP.
Econ. Alexander Andrade, Coordinacin de Planificacin, MSP.
Dra. Ana Luca Bucheli, ENIPLA, MSP.
Dra. Mnica Caas, Maternidad Gratuita, MSP.
Dra. Mnica Pozo, Maternidad Gratuita, MSP.
Dra. Sonia Revelo, Direccin Primer Nivel, MSP.
Dra. Lucy Barba, Direccin de Interculturalidad, MSP.
Dra. Silvia lvarez, Direccin Nacional de Medicamentos, MSP.
Dra. Magdalena Alcocr, Director de Gestin de Riesgos, MSP.
Dra. Alejandra Cascante, Direccin de Red de Hospitales, MSP.
Dra. Gabriela Aguinaga, Direccin Nacional de Normaticin, MSP.
Dra. Ximena Raza, Direccin Nacional de Normatizacin, MSP.
Dr. Fabricio Gonzlez, Investigador Senior Programa Prometeo, SENESCYT.
Dr. Rodrigo Henrquez, Consultor en Medicina Basada en Evidencias, MSP.
Dra. Maryuri Vlez, Hospital Carlos Andrade Marn, IESS
Dra. Beln Nieto, Consultora UNFPA.
Dr. Wilfrido Len, Consultor UNFPA.
Dr. Alfredo Proao, Hospital Quito No. 1 Polica Nacional del Ecuador.
Dra. Daniela Meja, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar.

Contenido
Descripcin general de la gua...................................................................................................................... 5
Clasificacin CIE-10 ..................................................................................................................................... 6
Preguntas a responder con esta Gua de Prctica Clnica ........................................................................... 6
Introduccin .................................................................................................................................................. 7
Alcance y objetivos ....................................................................................................................................... 8
Aspectos metodolgicos ............................................................................................................................... 9
Definiciones y clasificacin de la hemorragia posparto .............................................................................. 10
Definicin ............................................................................................................................................ 10
Hemorragia posparto primaria o inmediata ......................................................................................... 10
Hemorragia posparto secundaria o tarda ........................................................................................... 10
Etiologa de la hemorragia posparto ........................................................................................................... 10
Factores de riesgo ...................................................................................................................................... 11
Diagnstico diferencial del sangrado vaginal posparto ............................................................................... 12
Prevencin de hemorragia posparto........................................................................................................... 13
Manejo activo de la tercera etapa del parto ............................................................................................ 13
Tratamiento de la hemorragia posparto ...................................................................................................... 15
Hemorragia posparto inmediata .............................................................................................................. 15
Manejo general ....................................................................................................................................... 15
Identificacin y tratamiento de la causa .................................................................................................. 17
HPP que no responde a tratamiento ....................................................................................................... 17
Ciruga .................................................................................................................................................... 17
Criterios de referencia y contra referencia .............................................................................................. 18
Monitoreo de calidad .................................................................................................................................. 18
Anexos ....................................................................................................................................................... 19
Anexo 1. Esquemas farmacolgicos para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto. ... 19
Anexo 2. Recomendaciones para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia posparto. ................ 20
Anexo 3. Condiciones de almacenamiento de medicamentos uterotnicos ........................................... 21
Anexo 4. Medicamentos mencionados en esta gua. .............................................................................. 21
Anexo 5. Sistemas de clasificacin de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones...... 24
Anexo 6. Glosario de trminos ................................................................................................................ 25
Anexo 7. Abreviaturas utilizadas ............................................................................................................. 26
Referencias ................................................................................................................................................ 26

Descripcin general de la gua

Ttulo de la gua
Organizacin
desarrolladora
Fecha de edicin
Cdigo CIE-10

Categora de la GPC

Profesionales a
quienes va dirigida

Otros usuarios
potenciales

Poblacin blanco
Intervenciones y
acciones
consideradas
Metodologa

Validacin

Fuente de
financiamiento
Conflicto de inters

Actualizacin

Prevencin, diagnstico y tratamiento de la hemorragia posparto.

- Direccin Nacional de Normatizacin, Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
- Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA) en Ecuador.
Marzo, 2013.
O72 Hemorragia posparto
Incluye:
- O72.0 Hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin o
adherencia de placenta)
- O72.1 Otras hemorragias posparto inmediatas (atona)
- O72.2 Hemorragia posparto secundaria o tarda (por retencin de fragmentos
de placenta)
- O72.3 Defecto de la coagulacin posparto (afibrinogenemia, fibrinlisis
posparto).
Prevencin, diagnstico y tratamiento.
Niveles de atencin: prehospitalaria, primer nivel y acciones especficas en
segundo y tercer nivel.
Esta gua est dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la
atencin directa de la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo, parto y
puerperio tales como: mdicos generales, mdicos familiares, mdicos ginecoobstetras, anestesilogos, mdicos de emergencia, obsttrices, enfermeras, y
profesionales de los equipos de atencin prehospitalaria.
- Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y
direccin de servicios de salud de todos los niveles de atencin y unidades de
atencin materna.
- Educadores sanitarios y profesionales de la salud en formacin.
- Ciudadana en general.
Mujeres en tercer estadio del trabajo de parto, y puerperio hasta las 12 semanas
posparto.
Prevencin primaria, diagnstico y tratamiento farmacolgico, no farmacolgico
y quirrgico de la hemorragia posparto.
Esta gua fue elaborada mediante la metodologa ADAPTE, a partir de las guas:
Prevencin y Manejo de la hemorragia posparto en el primero y segundo
nivel de atencin. Mxico: Secretara de Salud; 2008.
Lalonde A. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in lowresource settings. International journal of gynaecology and obstetrics 2012;
117:10818.
Prevention and management of postpartum haemorrhage. RCOG Greentop Guideline No. 52. London: Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists; 2009.
Fescina R, De Mucio B, Ortiz EI, Jarkin D. Guas para la atencin de las
principales Emergencias Obsttricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012.
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada en el
periodo 2008-2012, con nfasis en el uso de revisiones sistemticas y ensayos
clnicos controlados aleatorizados. El proceso de adaptacin incluy la revisin
por pares de la gua para su adaptacin al contexto nacional y reuniones de
consenso y validacin del manejo farmacolgico.
Validacin del protocolo de bsqueda y GPC a adaptarse.
Mtodo de validacin GPC: Revisin y validacin por pares clnicos.
Validacin: Direccin Nacional de Normatizacin
Direccin Nacional de Normatizacin, Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA) en Ecuador.
Todas las personas involucradas en el desarrollo de esta GPC han declarado la
ausencia de conflicto de inters en relacin a la informacin, objetivos y
propsitos de la presente gua de prctica clnica.
Cada 2 aos a partir de la fecha de publicacin, o segn necesidad de acuerdo
a los avances cientficos en el tema.

Clasificacin CIE-10
O72 Hemorragia posparto
Incluye:
O72.0 Hemorragia del tercer perodo del parto
O72.1 Otras hemorragias posparto inmediatas
O72.2 Hemorragia posparto secundaria o tarda
O72.3 Defecto de la coagulacin posparto

Preguntas a responder con esta Gua de Prctica

Clnica
1. Cules son los factores de riesgo para la presentacin de hemorragia posparto?
2. Cules son las acciones ms eficaces para prevenir una hemorragia posparto?
3. Cmo debe realizarse el manejo activo del tercer periodo del parto?
4. Qu datos clnicos llevan al diagnstico de hemorragia posparto?
5. Cules son los puntos clave en el manejo de prdida sangunea?
6. Cul es el manejo farmacolgico y quirrgico de hemorragia posparto?
7. En qu momento se debe transferir a una paciente con hemorragia posparto?
8. Cules son las indicaciones especficas para transfusin con hemoderivados?

Introduccin
Uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio establecidos por las Naciones Unidas en el ao
2000 es reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes para el ao 2015. Esto implica
reducir significativamente las muertes maternas relacionadas con hemorragia posparto (HPP)
garantizando la implementacin de intervenciones de probada eficacia y el acceso de las
pacientes a servicios de atencin obsttrica seguros y de alta calidad brindados por
1-4
profesionales competentes .
La hemorragia posparto, en su mayora causada por atona uterina, es la causa ms frecuente
de mortalidad materna evitable en todo el mundo, y la segunda causa ms importante de
4-6
muerte materna en Ecuador .
Si bien se han descrito una serie de factores de riesgo identificables para hemorragia posparto,
en muchos casos puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo histrico o clnico. Se
recomienda por tanto que el manejo activo de la tercera etapa del parto se realice en todas las
mujeres y que los profesionales estn preparados para manejar una hemorragia posparto en la
7-10
atencin cada parto .
Dado que la causa ms comn de la HPP es la imposibilidad del tero de contraerse
adecuadamente (atonia uterine), un aspecto clave de la prevencin de la HPP es la terapia
6
uterotnica . El agente ms utilizado es la oxitocina inyectable, tambin se usa con frecuencia
la ergometrina o anlogos, aunque est contraindicada para mujeres con hipertensin arterial y
enfermedad cardaca. Sin embargo, ambos medicamentos requieren la presencia de personal
competente en la administracin de medicamentos por va intramuscular o intravenosa, el uso
de dispositivos estriles y tcnicas de asepsia, refrigeracin y proteccin de la luz para la
conservacin del medicamento. Por lo tanto, es posible que no sean los ms adecuados para
4, 7-9, 15, 16,24-25
determinados mbitos de bajos recursos
. Por esta razn el misoprostol, un
anlogo sinttico de la prostaglandina E1 con propiedades uterotnicas, ha atrado
considerablemente la atencin como una alternativa a la oxitocina para la prevencin de la
HPP en mbitos de recursos limitados. Se ha demostrado que misoprostol es efectivo, fcil de
administrar, de bajo costo, estable a temperatura ambiente y no presenta las dificultades
17-22, 26-30
logsticas asociadas con el uso de la oxitocina
. En 2011 la Organizacin Mundial de la
Salud agreg al misoprostol (600 g por va oral) a su Lista Modelo de Medicamentos
23
Esenciales para la prevencin de la HPP .
Incluso con estos esfuerzos para prevenir la hemorragia posparto, algunas mujeres todava
requerirn tratamiento para sangrado excesivo. En la prctica, hay varias circunstancias que
an desconocemos con certeza, por ejemplo si la medicin de la prdida de sangre posparto
mejora la atencin y los resultados para las mujeres o el valor de HPP para las mujeres
anmicas. Mltiples intervenciones se pueden intentar para controlar el sangrado (mdicas,
mecnicas, invasivas no-quirrgicos y procedimientos varios), sin embargo requieren
5-7,9-10
diferentes niveles de habilidad y conocimientos tcnicos
. Evitar la demora en el
diagnstico y tratamiento, tendr un impacto significativo sobre las secuelas y la posibilidad de
2-4
supervivencia .
Esta GPC responde a las preguntas de alta prioridad sobre prevencin, diagnstico y
tratamiento de HPP.

Alcance y objetivos
Esta gua est dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la atencin directa de
la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo, parto y puerperio en los diferentes niveles
de atencin del Sistema Nacional de Salud, tales como: mdicos generales, mdicos
familiares, mdicos gineco-obstetras, anestesilogos, mdicos de emergencia, obsttrices,
enfermeras, y profesionales de los equipos de atencin prehospitalaria.

Objetivo general
Proveer una aproximacin razonable y sustentada en evidencia para la prevencin,
diagnstico, evaluacin y tratamiento oportuno de la hemorragia posparto (HPP) que
contribuya a disminuir la morbimortalidad materna en Ecuador.

Objetivos especficos
1. Describir las medidas ms efectivas para la prevencin de hemorragia posparto con
nfasis en el manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto.
2. Identificar los factores de riesgo asociados a una mayor incidencia de hemorragia
posparto.
3. Identificar los signos y sntomas que permiten el diagnstico de hemorragia posparto y
la evaluacin su gravedad para iniciar el tratamiento apropiado y/o la referencia
oportuna y segura de las pacientes a centros de mayor capacidad resolutiva.
4. Describir una secuencia ordenada de intervenciones eficaces para el tratamiento de la
hemorragia posparto con nfasis en la implementacin de medidas de resucitacin y el
uso adecuado de masaje uterino bimanual y de oxitcicos como primera lnea de
accin.

Aspectos metodolgicos
El modelo de atencin ecuatoriano propone un fortalecimiento del primer nivel de atencin
como puerta de entrada al sistema, basado en atencin integral, con continuidad y con un
enfoque familiar, comunitario e individual. La especificidad del primer nivel de atencin ser
explcita en el set de instrumentos asistenciales en salud, las acciones a realizarse en los
niveles superiores se mencionarn segn su especificidad teniendo en cuenta la realidad y los
principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en la constitucin y el sistema
nacional de salud. El Ministerio de Salud Pblica como rector del Sistema Nacional de Salud la
ha diseado como parte de una propuesta metodolgica compuesta por un set de instrumentos
que incluyen:
- Gua de Prctica Clnica (GPC)
- Gua de bolsillo
- Gua para el ciudadano
- Manual de procedimientos
La presente Gua fue elaborada siguiendo la metodologa ADAPTE descrita por la Guidelines
International Network (G-I-N) con el objetivo de incorporar las mejores prcticas clnicas y
recomendaciones disponibles para el manejo de la hemorragia posparto. La bsqueda de
guas de prctica clnica se realiz a travs de metabuscadores, en los portales web de centros
compiladores y elaboradores y en bases de datos como PubMed, SciELO y LILACS. Las guas
13
seleccionadas se sometieron a evaluacin independiente con el instrumento AGREE II .
En los acpites pertinentes los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia
disponible desde la fecha de publicacin de las guas revisadas, con nfasis en el uso de
revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados aleatorizados disponibles en la
Biblioteca Cochrane, Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, PubMed, SciELO y LILACS.
El proceso de adaptacin incluy la revisin por pares de la gua para su adaptacin al
contexto nacional en al menos dos reuniones de trabajo con expertos nacionales en salud
sexual y reproductiva que trabajan en instituciones de la Red Pblica Integral de Salud y de la
Red Complementaria. El borrador de la gua fue validado por el equipo de redaccin y la
Direccin Nacional de Normatizacin del Ministerio de Salud antes de su publicacin.

Calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones

En este documento, el lector encontrar al margen derecho de las pginas la calidad de la
evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Debido a que
las guas de prctica clnica presentan diferentes sistemas de gradacin de la calidad de la
evidencia y de la fuerza de las recomendaciones, los lectores encontrarn recomendaciones
sustentadas por evidencia calificada con los sistemas Scottish Intercollegiate Guidelines
13-14
Network (SIGN) y del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM)
. Para obtener
mayor informacin revise el Anexo 5 al final de esta gua.
El smbolo representa un consejo de buena prctica clnica sobre el cual el grupo de
expertos acuerda. Por lo general son aspectos prcticos sobre los que se quiere hacer nfasis
y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia cientfica que lo sustente. Estos
aspectos de buena prctica clnica no son una alternativa a las recomendaciones basadas en
la evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto.

Definiciones y clasificacin de la hemorragia posparto

Definicin
Se define a la hemorragia posparto como la prdida de sangre que supera los 500 ml en un
parto vaginal y que supera 1000 cc en un parto por cesrea. Para fines clnicos, toda prdida
de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinmica debe considerarse una HPP.
1-6
A menudo, los clculos clnicos de la prdida de sangre no son precisos .
Hemorragia posparto primaria o inmediata
La HPP primaria o inmediata es aquella que se produce dentro de las primeras 24 horas
posteriores al parto. Aproximadamente el 70% de los casos de HPP inmediata se producen
debido a atona uterina. Se define como atona del tero a la incapacidad del tero de
1-6
contraerse adecuadamente despus del nacimiento del producto .
Hemorragia posparto secundaria o tarda
La HPP secundaria o tarda, se produce entre las 24 horas y 6 semanas posparto. La mayora
de los casos de HPP tarda se deben a la retencin de productos de la concepcin, infeccin o
1-6
ambas .

Etiologa de la hemorragia posparto

Los profesionales de salud deben recordar que la causa ms comn
de hemorragia posparto es la atona uterina 6.

La atona uterina es la causa ms comn e importante de HPP . El mecanismo primario de

hemostasia inmediata luego del parto es la contraccin miometrial, que produce la oclusin de
6
los vasos sanguneos uterinos miometriales que pasan entre las clulas musculares del tero .
Para el abordaje sistemtico de la HPP es til recordar la nemotecnia de las 4 T, que
1,3,4,6-8
describe las causas de HPP en orden de frecuencia
:

Causa
Tono: atona uterina
Trauma: lesin cervical o vaginal, ruptura uterina.
Tejido: retencin de placenta o cogulos
Trombina: coagulopata preexistente o adquirida

Frecuencia
(%)
70
20
10
<1

10

Factores de riesgo
Todas las instituciones que asisten partos deben estar preparadas
para la eventualidad de una emergencia durante el parto y sus
posibles complicaciones.
Pueden emplearse diferentes enfoques de prevencin y manejo,
segn el mbito de atencin y la disponibilidad de insumos y personal
especializado en la atencin de partos 6.

Entre los factores asociados al trabajo de parto y al parto que inciden en una mayor prdida de
12,13
sangre, se encuentran la episiotoma, la cesrea y el trabajo de parto prolongado
. Las
6
mujeres anmicas son ms vulnerables a una prdida de sangre en cantidad moderada.
Si bien se han descrito una serie de factores de riesgo identificables (Tabla 1), en muchos
casos una hemorragia posparto puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo clnicos
14

identificables o presentes en su historial . Basar la conducta clnica en la evaluacin de los

riesgos puede conducir a que las mujeres consideradas "de alto riesgo" sean sometidas a un
manejo innecesario, lo que no sera ventajoso ni para ellas ni para los sistemas de salud. Se
recomienda por tanto que los profesionales estn preparados para manejar una hemorragia
posparto en la atencin cada parto y que se instauren medidas profilcticas como el manejo
7-10
activo de la tercera etapa del parto en todas las mujeres
.

Tabla 1. Factores de riesgo descritos para hemorragia posparto

36,37

A. Presentes antes del parto y asociados a incremento substancial de la

incidencia de HPP.
A las mujeres con estos factores de riesgo se les aconseja la atencin del parto
en centros de de mayor complejidad.
OR (IC 95%)
Factor
4 T
para HPP
Sospecha o confirmacin de desprendimiento
13 (7.61 Trombina
placentario
12.9)
Placenta previa conocida
12 (7.17 - 23)
Tono
Embarazo mltiple
5 (3.0 - 6.6)
Tono
Pre-eclampsia hipertensin gestacional
4
Trombina
B. Presentes antes del parto y asociados a incremento bajo de la
incidencia de HPP.
Se deben tomar en cuenta al discutir el lugar donde se atender el parto.
HPP previa
3
Tono
Etnia Asitica
2 (1.48 - 2.12)
Tono
Obesidad (IMC >35)
2 (1.24 - 2.17)
Tono
Anemia (Hb <9 g/dL)
2 (1.63 - 3.15)
C. Presentes durante el trabajo de parto y parto.
Estas pacientes requieren vigilancia adicional por el personal que atiende el
parto y puerperio.
Cesrea de emergencia
4 (3.28 - 3.95)
Trauma
Cesrea electiva
2 (2.18 - 2.80)
Trauma
Induccin del trabajo de parto
2 (1.67 - 2.96)
11

Placenta retenida
Episiotoma medio-lateral
Parto vaginal asistido (frceps/vacum)
Trabajo de parto prolongado (>12 horas)
Macrosoma fetal (>4 kg)
Pirexia durante la labor
Edad mayor de 40 aos, primpara

5 (3.36 - 7.87)
5
2 (1.56 - 2.07)
2
2 (1.38 - 2.60)
2.
1.4 (1.16 1.74)

Tejido
Trauma
Trauma
Tono
Tono /
Trauma
Trombina
Tono

Diagnstico diferencial del sangrado vaginal posparto

La tabla 2 resume las principales manifestaciones iniciales y sntomas tpicos que permiten el
diagnstico diferencial de un sangrado vaginal posparto.
Tabla 2. Argumentos para el diagnstico diferencial de un sangrado vaginal posparto.

Manifestaciones
inciales, otros signos y
sntomas tpicos

Signos y sntomas
que a veces se
presentan

Diagnstico
probable

Frecuencia y
Etiologa
70%
Atona
uterina,
anomala de
la
contractilidad

Hemorragia posparto
inmediata

- tero blando y
no retrado
- Taquicardia
- Hipotensin

Atona uterina

Hemorragia posparto
inmediata

- Placenta ntegra
- tero contrado.

Desgarros del
cuello uterino, la
vagina o el
perin

No se palpa fondo
uterino en la palpacin
abdominal. Dolor
intenso

- Inversin uterina
visible en la vulva
o hemorragia
posparto
inmediata

Inversin uterina

Dolor abdominal severo

- Abdomen
(puede disminuir
doloroso
despus de la rotura).
- Shock
Hemorragia posparto
- Taquicardia
inmediata (el sangrado
- No se expulsa la
es intrabdominal y/o
placenta
vaginal)
No se expulsa la
placenta dentro de los
- tero contrado
30 minutos despus del
parto
Falta una porcin de la
- Hemorragia
superficie materna de la posparto
placenta o hay
inmediata

20%
Trauma

Rotura uterina

Retencin de
placenta
Retencin de
restos
placentarios

10%
Tejido,
retencin de
productos de
la gestacin

12

desgarros de
membranas
Sangrado leve que
contina luego de 12
horas despus del
parto
tero ms blando y
ms grande que lo previsto segn el tiempo
transcurrido desde el
parto

- tero retrado

- Sangrado
variable (leve o
profuso, continuo
o irregular)
- Anemia

Retencin de
restos
placentarios

Prevencin de la hemorragia posparto

Manejo activo de la tercera etapa del parto
El manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) en todas las
mujeres reduce el riesgo de HPP en un 60%, reduce los casos de
anemia posparto y la necesidad de transfusiones sanguneas 6.
Oxitocina, 10 UI intramuscular dentro del primer minuto despus del
parto del recin nacido, o 5 UI intravenosas administradas
lentamente, es el agente de eleccin para el manejo activo de la
tercera etapa del parto (NNT 12) 36.
Misoprostol 600 g VO, es menos efectivo que oxitocina, pero puede
utilizarse en caso que oxitocina no est disponible o su administracin
no sea posible (NNT 18) 36.

Las mujeres embarazadas pueden sufrir una prdida de sangre en el momento del parto,
susceptible de poner en riesgo su vida. Si bien la mayora de las HPP no presentan factores de
riego identificables, la mayora de HPP pueden prevenirse con el manejo activo de la tercera
6
etapa del parto (MATEP) .
En muchos pases en desarrollo todava se utiliza el manejo expectante de la tercera etapa del
6
parto en la mayora de partos que ocurren en el hogar. Sin embargo, los estudios de Bristol y
Hinchingbrooke que compararon el manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP)
versus el manejo expectante o fisiolgico de la tercera etapa del parto, demostraron
claramente que cuando se aplic el manejo activo, la incidencia de HPP fue significativamente
inferior (5.9% con MATEP vs. 17.9% con manejo expectante; y 6.8% con MATEP vs. 16.5% sin
6,9,15,16
MATEP)
.
Los datos respaldan el empleo habitual del manejo activo de la tercera etapa del parto por
parte de todo personal especializado en partos, independientemente del lugar en el que
trabajan; el MATEP reduce la incidencia de HPP, la necesidad de transfusin de sangre, y por
lo tanto se lo debe incluir en todo programa de intervencin destinado a reducir la mortalidad
8,9,15,16
debido a HPP
.
La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) recomienda el uso de rutina
de MATEP como el mejor mtodo basado en evidencia para la prevencin de la HPP, y
destaca que se deben tomar todas las medidas para asegurar el uso de MATEP en cada parto
6
vaginal atendido por personal especializado .

13

Los componentes habituales del MATEP incluyen :

Paso 1. Administracin de oxitocina u otro medicamento uterotnico dentro de

1 minuto luego del nacimiento del recin nacido. 6
Paso 2. Traccin controlada del cordn luego de pinzar y cortar el cordn
umbilical cuando ha dejado de latir o a los dos o tres minutos del parto. 31-32-33
Paso 3. Masaje uterino a travs del abdomen despus de la expulsin de la
placenta, ayuda a que el tero se contraiga, disminuyendo as el sangrado. 6
Paso 1. Uso de agentes uterotnicos6.
Dentro del primer minuto luego del nacimiento del producto, palpe el abdomen
para descartar la presencia de otro(s) producto(s) y administre 10 UI de
oxitocina intramuscular (IM).
Se prefiere la oxitocina a otros medicamentos uterotnicos debido a que hace
efecto entre 2 y 3 minutos luego de la inyeccin, sus efectos secundarios son
mnimos y puede usarse en todas las mujeres.
Si no hay oxitocina disponible, se puede usar 600 g de misoprostol por va
oral.
Otros uterotnicos como: 0.2 mg IM de ergometrina o metilergometrina;
sintometrina (una combinacin de 5 UI de oxitocina y 0.5 mg de ergometrina en
ampollas IM 10) deben evitarse en mujeres con enfermedad cardaca,
preeclampsia, eclampsia o presin arterial alta.
Los uterotnicos requieren un almacenamiento adecuado (Anexo 3).
- Ergometrina o metilergometrina: Mantener de 2 a 8C, no congelar, proteger
de la luz.
- Misoprostol: Mantener en blster, a temperatura menor a 30 C.
- Oxitocina: 2 a 8 C/Menor a 30 C, segn condiciones de almacenamiento
que consta en el envase secundario (estuche). No congelar.

Paso 2. Traccin y contratraccin del cordn umbilical. 6

No se recomienda la traccin controlada del cordn sin la administracin de
frmacos uterotnicos o antes de observar signos de separacin de la
placenta, ya que esto puede provocar la separacin parcial de la placenta, la
ruptura del cordn, sangrado excesivo y/o inversin del tero.
No se debe realizar la traccin del cordn umbilical sin aplicar la contratraccin por encima del pubis con la otra mano.
Aunque es uno de los temores principales, no se registr ningn caso de
inversin uterina o de separacin del cordn en los cinco principales estudios
controlados en los que se compar el manejo activo y el manejo expectante.
Paso 3. Masaje uterino posparto. 6
Despus del alumbramiento, masajee el fondo del tero a travs del abdomen
de la mujer hasta conseguir que el tero se contraiga. Durante las 2 primeras
horas se debe controlar que exista una adecuada retraccin uterina y que los
loquios sean normales.

14

Tratamiento de la hemorragia posparto

Una vez que se ha identificado una HPP es til la organizacin del
cuidado en 4 componentes:
1. Comunicacin con todos los profesionales relevantes para el
cuidado.
2. Reanimacin
3. Monitorizacin e investigacin de la causa
4. Implementacin de medidas para detener el sangrado.
Los 4 componentes del manejo se deben implementar de forma
SIMULTNEA en todos los casos de HPP 36.
Si el establecimiento no rene las condiciones obsttricas esenciales,
inicie con maniobras de reanimacin y detencin del sangrado y
derive a la paciente sin prdida de tiempo a otra institucin de
capacidad resolutiva apropiada.

C
C

Hemorragia posparto inmediata

El perodo que sucede al nacimiento del producto y las primeras horas del posparto son
29
cruciales en lo que se refiere al diagnstico y el manejo del sangrado .
El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afeccin no
se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en shock. En comparacin con otros
riesgos asociados a la maternidad, la hemorragia puede transformarse rpidamente en una
amenaza para la vida.
El sangrado lento y continuo o el sangrado repentino constituyen una emergencia; se debe
intervenir cuanto antes y con decisin.
Una vez que la hemorragia posparto ha sido identificada, el manejo del caso debe tener
8
en cuenta cuatro componentes, los que deben llevarse a cabo SIMULTNEAMENTE .

Comunicacin
al personal
pertinente.

Reanimacin e
inicio de
maniobras de
reposicin de
lquidos y
oxigenacin

Monitorizacin
e investigacin
de la causa

Detencin del
sangrado

Manejo general
La paciente debe ser informada de la situacin clnica y se le deben
explicar en forma resumida los procedimientos a realizarse; tambin
se le debe proporcionar aliento y contencin.
Pida ayuda. Comunique la situacin y movilice urgentemente a todo
el personal disponible (enfermeras, anestesistas, personal de
laboratorio, hemoterapia). Para que las medidas se implementen
simultneamente y sin prdida de tiempo, el personal debe actuar en
equipo sabiendo qu debe hacer cada uno en la emergencia. Para

15

lograr coordinacin es recomendable la prctica peridica de

simulacros.
Coloque dos vas intravenosas de gran calibre (16G o 14G) y
suministre soluciones cristaloides en volumen de hasta 2 litros en
infusin rpida. En caso de no disponer de sangre para transfusin,
se puede continuar con infusin de soluciones coloides en volumen
de hasta 1.5 litros 36.
Realice una rpida evaluacin del estado general de la mujer
incluyendo signos vitales: pulso, presin arterial, respiracin,
temperatura. Si sospecha shock, inicie tratamiento inmediatamente.
Aun si no hay signos de shock presentes, tngalo en mente mientras
evala a la mujer puesto que su estado general puede empeorar
rpidamente.
Evale el tono uterino. En caso de atona masajee el tero para
expulsar la sangre y los cogulos sanguneos (los cogulos
sanguneos retenidos en el tero inhiben las contracciones uterinas
eficaces).
Inicie masaje uterino bimanual como primera medida para la
contencin del sangrado mientras prepara de forma simultnea el
manejo farmacolgico.
Asegure una adecuada permeabilidad area y la provisin de
Oxgeno, de ser necesario. Coloque una sonda vesical para la
monitorizacin del gasto urinario.
Intente identificar la causa de la hemorragia e inicie los tratamientos
especficos de acuerdo a la causa:
- Verifique la expulsin completa de la placenta, examnele para
tener la certeza de que est ntegra.
- Examine el cuello uterino, la vagina y el perineo para detectar
desgarros.
- Considere la posibilidad de coagulopata.
Si el establecimiento no rene las condiciones obsttricas esenciales,
evale los mayores requerimientos del caso y, si lo estima necesario,
derive a la paciente sin prdida de tiempo a otra institucin de mayor
complejidad.

Evaluacin inicial y reanimacin

Reanimacin
- Solicite ayuda
- Coloque va IV
gruesa
- Monitoree pulso,
presin frecuencia
respiratoria y otros
sntomas (ej. dolor)

Evaluar la causa
- Evale el tero: tono,
existencia de restos o
laceraciones
- Explore el tracto
vaginal
- Observe la formacin
de cogulos

Datos de Laboratorio
- Solicite estudios de
coagulacin
- Evale la indicacin de
transfusin de sangre
compatible
- Practique prueba de
coagulacin junto a la cama

16

Identificacin y tratamiento de la causa

Tono uterino
- Masaje uterino.
- Compresin
bimanual del
tero
- Uso de drogas
uterotnicas

Tejidos
retenidos
Remocin
manual
- Legrado

Trauma o
laceraciones
- Repare desgarros
cervicales o
vaginales
- Corrija la
inversin uterina
- Identifique la
ruptura uterina

Coagulopatas
- Tratamiento
especfico

HPP que no responde a tratamiento

Conformacin
del
Equipo
- Segundo gineclogo con
experiencia.
- Anestesilogo
- Instrumentista
- Laboratorio

Control local

Transfusin

- Compresin bimanual.

- Cristaloides
- Sangre total y
subproductos

Ciruga
1. Examen bajo
anestesia.
2. Reparacin de
desgarros.

Toma de decisin
quirrgica
La eleccin del
procedimiento
ms adecuado para
reducir el sangrado
depender de la
experiencia del equipo
quirrgico:
-

La Histerectoma es la
opcin ms segura para
personal poco
entrenado o cuando
fallan las ligaduras
vasculares y puntos
Hemostticos.

Sutura hemosttica de BLynch

Ligadura de arterias
uterinas
Ligadura de arterias
tero-ovricas
Histerectoma

Sangrado post histerectoma

El manejo responder a:
1. Situacin clnica.
2. Experiencia del equipo mdico.
3. Infraestructura y personal
disponible.

Puede requerirse:
1. Reponer factores de coagulacin.
2. Taponaje abdominal.

17

Criterios de referencia y contra referencia

Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad
resolutiva, una vez que se ha establecido el diagnstico diferencial
permite tomar decisiones de especialidad acertadas y oportunas

Criterios de contra referencia

Superada la fase de atencin del cuadro complicado de hemorragia posparto, remitir al nivel
primario con indicaciones claras del mdico especialista sobre manejo subsecuente con
34
informe de acciones y resultados de la atencin de especialidad .

Monitoreo de calidad
El equipo de Mejoramiento Continuo de la Calidad debe aplicar el Manual de Estndares,
Indicadores e Instrumentos para medir la Calidad de la Atencin Materno Neonatal del
35
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador .
El principal estndar e indicador de proceso para el monitoreo de cumplimiento de esta Gua
de Prctica Clnica es el 8B: Porcentaje de pacientes con hemorragia obsttrica manejadas de
acuerdo a la norma.
Otros indicadores de entrada, proceso y salida relacionados tambin pueden ser evaluados si
aplican al caso:
Estndar 1. Porcentaje de insumos, equipos y medicamentos esenciales, con los que cuenta
cada Unidad Operativa para la atencin de la salud materna y del/a recin nacido/a.
Estndar 10. Tasa hospitalaria de letalidad por complicaciones obsttricas directas.
Estndar 12. Porcentaje de complicaciones obsttricas atendidas en las unidades del rea de
salud, del total de complicaciones esperadas.

18

Anexos
Anexo 1. Esquemas farmacolgicos para la prevencin y el tratamiento
de la hemorragia posparto (adaptado de FIGO) 6.

19

Anexo 2. Recomendaciones para la prevencin y el tratamiento de la

hemorragia posparto (adaptado de FIGO) 6.

20

Anexo 3. Condiciones de almacenamiento de medicamentos uterotnicos

Principio activo
Oxitocina
Misoprostol
Metilergonovina

Almacenamiento en
lugar oscuro
++

* Rango de temperatura
(grados Celsius)
2 a 8C/Menor a 30 C

Menor a 30 C

+++

2 a 8C

* Segn las condiciones de almacenamiento que consta en el envase secundario (estuche)

Anexo 4. Medicamentos mencionados en esta gua.

Oxitocina
ATC
Indicacin avalada
en esta gua
Forma farmacutica
y concentracin
Dosis

H01BB02
Prevencin y tratamiento de la hemorragia posparto.
Solucin inyectable 10 UI/ml
Prevencin de la hemorragia posparto:
10 UI IM por una sola vez dentro del primer minuto luego del
nacimiento del recin nacido.
Si se ha utilizado en infusin IV para la conduccin del trabajo de parto
se puede administrar 5UI por inyeccin intravenosa lenta, o aumentar
la tasa de infusin durante tercera etapa del trabajo de parto y las
horas subsecuentes.
Importante: Evite la inyeccin intravenosa rpida ya que puede reducir
transitoriamente la presin arterial.
Tratamiento de la hemorragia posparto:
10 a 40 UI en 1000 ml de solucin salina en infusin IV a 250 ml/h.

Precauciones

Contraindicaciones

Efectos adversos

Interacciones

Antecedentes de cesrea. Polihidramnios. Multiparidad. Preeclampsia

severa y enfermedades cardiovasculares severas. Insuficiencia renal,
aumenta riesgo de sobrecarga hdrica. Utilizar como inductor de labor
de parto solamente despus de una adecuada evaluacin del
riesgo/beneficio. Durante el parto, puede perjudicar expulsin de
placenta y provocar sobre-estimulacin uterina. Se requiere vigilar
ingesta y excreta de lquidos cuando se emplean dosis altas o por
tiempo prolongado.
Desproporcin cfalo plvica y otras obstrucciones mecnicas.
Sufrimiento fetal agudo. Desprendimiento de placenta. Placenta previa
total. Prolapso de cordn. Hipertona uterina. Ruptura o riesgo de
ruptura uterina. Hipersensibilidad a la oxitocina.
Frecuentes: Nusea, vmito, hipertona uterina. Sufrimiento fetal
agudo. Trauma fetal. Hiperbilirrubinemia en los neonatos.
Poco frecuentes: Arritmias, anafilaxia, afibrinogenemia, hemorragia
posparto. Embolismo de lquido amnitico. Laceraciones cervicales o
vaginales.
Raros: Tetania uterina. Ruptura uterina. Abruptio placentae.
Intoxicacin hdrica.
Diminucin de la eficacia:
- Anestsicos inhalatorios (halotano y enflurano) y agonistas
adrenrgicos: disminuyen el efecto oxitcico.
21

Uso en el embarazo

Uso en la lactancia

Misoprostol
ATC
Indicacin avalada
en esta gua
Forma farmacutica
y concentracin
Dosis
Precauciones

Contraindicaciones

Efectos adversos

Interacciones

Uso en el embarazo

Uso en la lactancia

Aumento de los efectos adversos:

- Anestesia caudal con vasoconstrictores: aumenta riesgo de HTA
severa.
- Cloruro de sodio o rea intraamniticos y otros oxitcicos: aumentan
el riesgo de hipertona, ruptura uterina, y el riesgo de hipertensin
arterial. - Prostaglandinas (misoprostol): se potencian mutuamente
sus efectos, aumentando el riesgo de hipertensin arterial.
- Simpaticomimticos: efecto sinrgico, incrementando el riesgo de
hipertensin arterial.
Categora X. Contraindicado en I trimestre (salvo en aborto incompleto
o teraputico). No se recomienda uso durante embarazo, salvo para
induccin a dosis adecuadas.
Se excreta en cantidades mnimas. Se considera segura su
administracin durante la lactancia.

G02AD06
Prevencin y tratamiento de la hemorragia posparto.
Tableta 200 microgramos
Prevencin de la hemorragia posparto: 600 mcg VO por una sola vez.
Tratamiento de la hemorragia posparto: 800 mcg sublingual.
- En induccin de labor de parto, debe asegurarse adecuada relacin
cfalo-plvica y con uso concomitante de oxitocina se requiere
monitoreo fetal.
- Pacientes con glaucoma, hipertensin intraocular, asma, epilepsia.
- Pacientes con alto riesgo obsttrico, diabetes gestacional,
hipertensin, hipotiroidismo.
- Pacientes con embarazo postrmino, puede incrementar riesgo de
coagulacin intravascular diseminada.
- Pacientes con condiciones en las cuales una hipotensin pueda
implicar consecuencias graves (por ej. insuficiencia coronaria,
enfermedad cerebro-vascular).
Embarazo normal (salvo en situaciones indicadas). Desproporcin
cfalo-plvica, presentacin fetal desfavorable, placenta previa, ruptura
uterina, prolapso de cordn umbilical, sufrimiento fetal, hipertona
uterina (en induccin de labor). Ruptura prematura de membranas.
Infeccin plvica activa. Enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o
heptica activa.
Frecuentes: Dolor abdominal, nusea, flatulencia, diarrea.
Poco frecuente: Hipertona uterina. Sangrado uterino. Alergia.
Hipertensin y disnea (en uso concomitante con oxitocina y
metilergonovina/ergonovina).
Raros: Ruptura de tero (principalmente en multparas y con cesrea
previa). Muerte materna por embolismo de lquido amnitico.
Coagulacin intravascular diseminada. Muerte fetal.
Disminucin de la eficacia:
- tero-inhibidores: por efecto antagnico.
Aumento de los efectos adversos:
- Antihipertensivos y otros vasodilatadores: mayor riesgo de
hipotensin por sinergia.
- Oxitocina: se incrementan sus efectos en general, por sinergia.
Categora C. El uso durante el embarazo, cuando no provoca aborto,
puede asociarse con malformaciones msculo-esquelticas e
hidrocefalia. Durante la labor de parto, remanentes del frmaco a nivel
cervical pueden ser aspirados por el neonato y provocar distrs
respiratorio.
Seguridad no establecida. No se recomienda su empleo.
22

Metilergonovina (metilergometrina) / Ergonovina (ergometrina)

ATC
G02AB01 / G02AB03
Indicacin
Prevencin y tratamiento de la hemorragia posparto.
Forma
Solucin inyectable en concentracin de 0.2 mg/ml
farmacutica y
concentracin
Prevencin de la hemorragia posparto:
Dosis
0.2 mg IM por una sola vez.

Precauciones

Contraindicaciones

Efectos adversos

Interacciones

Uso en el
embarazo
Uso en la lactancia

Tratamiento de la hemorragia posparto:

Dosis inicial de 0.2 mg por va IM por una vez, o repetidas las veces que
sea necesario a intervalos de 2 a 4 horas. Mximo 5 dosis en 24 horas.
Durante el puerperio, puede administrarse grageas de 125 mcg a 250
mcg por VO hasta tres veces al da.
- No utilizar durante la induccin o conduccin de la labor de parto.
- Insuficiencia renal, puede provocar acumulacin del frmaco y ms
efectos adversos.
- Insuficiencia heptica, puede provocar acumulacin del frmaco y ms
efectos adversos.
- Enfermedad cardiovascular y/o coronaria, estenosis mitral, pueden
precipitar angina o infarto de miocardio.
- Hipocalcemia, reduce respuesta a oxitocina.
Hipertensin
arterial
severa.
Eclampsia
o
preeclampsia.
Hipersensibilidad o intolerancia a los alcaloides del cornezuelo de
centeno. Angina inestable. Infarto de miocardio reciente. Antecedentes
de ACV. Antecedentes de ataque de isquemia transitoria. Enfermedad
vascular oclusiva perifrica. Fenmeno de Raynauld severo. Porfiria.
Frecuentes: Nusea, vmito y calambres uterinos, especialmente
despus del uso IV. Congestin nasal. Tinnitus. Hematuria. Disnea.
Tromboflebitis. Calambres en las piernas.
Poco frecuente: Bradicardia, vasoespasmo coronario.
Raros: Reacciones alrgicas incluido shock. Insuficiencia cardaca,
arritmias ventriculares, fibrilacin ventricular, taquicardia, disnea,
hipertensin sbita y severa. Infarto del miocardio. Edema pulmonar.
Vasoespasmo perifrico.
Disminucin de la eficacia:
- Halotano: Podra reducir los efectos de metilergometrina en el tero.
Aumento de los efectos adversos:
- Agonistas 5-HT1 (sumatriptn): efecto aditivo, aumenta riesgo de
vasoespasmo severo y prolongado. Usarlos con 24 horas de
diferencia.
- Agonistas simpaticomimticos (alfa y/o beta adrenrgicos): efecto
sinrgico, aumenta riesgo de vasoespasmo severo e isquemia.
- Antimicticos azoles (ketoconazol y dems), claritromicina,
antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(paroxetina, fluoxetina y dems), diltiazem, metronidazol, verapamilo,
jugo de toronja: inhiben el metabolismo heptico, aumentando efectos
adversos de metilergonovina.
Categora C. No administrar antes del alumbramiento por riesgo de
retencin placentaria o no deteccin de un segundo producto.
Se excreta por leche materna. Puede interferir con la secrecin de
prolactina en el puerperio inmediato y retrasar o inhibir la secrecin
lctea.

23

Anexo 5. Sistemas de clasificacin de la calidad de la evidencia y fuerza

de las recomendaciones.
La fuerza de las recomendaciones refleja el grado hasta el cual podemos confiar en que los
efectos deseables de una intervencin son superiores a los indeseables. La fuerza de la
recomendacin est determinada por el equilibrio entre las consecuencias deseables e
indeseables de las estrategias alternativas de tratamiento, la calidad de la evidencia, la
variabilidad en los valores y preferencias y el uso de recursos.
Una recomendacin fuerte significa que la mayor parte de los pacientes informados elegira el
tratamiento recomendado y que los mdicos pueden estructurar sus interacciones con los
pacientes en consecuencia.
Una recomendacin dbil significa que las elecciones de los pacientes variarn de acuerdo con
sus valores y preferencias, y que los mdicos deben garantizar que la asistencia coincide con
los valores y preferencias del paciente.

Tabla 1. Clasificacin de la fuerza y sentido de las recomendaciones.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
Nivel de
Evidencia

Interpretacin
Meta-anlisis de alta calidad, RS de EC o EC de alta calidad con muy poco riesgo
de sesgo
Meta-anlisis bien realizados, RS de EC o EC bien realizados con poco riesgo de
sesgos
Meta-anlisis, RS de EC o EC con alto riesgo de sesgos
RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de
cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta
probabilidad de establecer una relacin causal
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con
una moderada probabilidad de establecer una relacin causal
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo
significativo de que la relacin no sea causal
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos
Opinin de expertos

1++
1+
12++

2+
23
4

Grado de
recomendacin
A

Interpretacin
Al menos un meta-anlisis, RS o EC clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia
cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos
Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados
como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada
desde estudios clasificados como 1 ++ 1+
Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados
como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que
demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada
desde estudios clasificados como 2 ++
Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde
estudios clasificados como 2+

24

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y/o el consenso de

equipo redactores

* El grado de recomendacin se relaciona con la fuerza de pruebas en las cuales la recomendacin est basada. Esto
no refleja la importancia clnica de la recomendacin.

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM)

Nivel de
Evidencia
1a
1b
1c
2a
2b
2c

3a
3b
4
5

Interpretacin
Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad.
Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho.
Prctica clnica (todos o ninguno) (*)
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad.
Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad (seguimiento
de menos del 80%)
Investigacin de resultados (outcomes research). Estudios de cohortes de
pacientes con el mismo diagnstico en los que se relacionan los eventos que
suceden con las medidas teraputicas que reciben, estudios ecolgicos.
Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad.
Estudio de casos y controles.
Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiologa, o
fisiopatologa

Grado de
recomendacin
A
B
C
D

Interpretacin
Estudios de nivel 1.
Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de estudios de nivel 1.
Estudios de nivel 4, o extrapolacin de estudios de nivel 2-3.
Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel

* Se relaciona con la fuerza de pruebas en las cuales la recomendacin est basada. Esto no refleja la importancia
clnica de la recomendacin.

Anexo 6. Glosario de trminos

Contrarreferencia: Es el proceso inverso, es decir la devolucin del paciente del nivel superior
al inferior que lo envi, con la debida informacin en el formulario correspondiente
Hemorragia posparto: Prdida sangunea mayor a 500 cc en un parto y ms de 1000 cc en
una cesrea.
Prenatal: Periodo durante el embarazo que precede al nacimiento
Prevalencia: La proporcin de individuos de una poblacin que padecen la enfermedad
Referencia: Es el proceso estructurado de envo de un paciente (con informacin por escrito)
de un nivel de sistema de salud a otro superior en tecnicidad y competencia. El nivel superior
puede ser el inmediato superior o no. Existe otra terminologa que causa confusin, por lo que
la describimos a continuacin.
Sutura hemosttica de B-Lynch: Sutura compresiva que se coloca quirrgicamente para
tratamiento de hemorragia posparto.

25

Anexo 7. Abreviaturas utilizadas

ACOG Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia
AGREE Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
Amp ampolla
CIE 10 Dcima revisin de la Clasificacin internacional de Enfermedades
FIGO Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia
GPC Gua de Prctica Clnica
HPP Hemorragia posparto
IM intramuscular
IV va intravenosa
L litro
MATEP Manejo Activo de la Tercera Etapa de la Labor de Parto. (AMSTL siglas en ingls)
mg miligramos
mL mililitro
mmHg milmetros de mercurio
MSP Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
OMS Organizacin Mundial de la Salud
PTT Tiempo de Tromboplastina parcial activada
SL Va Sublingual
TA tensin arterial
TP Tiempo de Protrombina
ug Microgramos
UI Unidades Internacionales
UNFPA Fondo de Poblacin de Naciones Unidas
VO va oral

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