Disfunciones Sexuales
Disfunciones Sexuales
Disfunciones Sexuales
Si bien un diccionario mdico puede definir el sexo de una forma tan prosaica como
condicin orgnica que distingue el macho de la hembra, es evidente que los trminos
sexo y sexualidad tienen muchas ms acepciones y, sobre todo, muchas ms
dimensiones que la estricta diferenciacin entre lo masculino y lo femenino.
disfunciones sexuales.
LA PERSPECTIVA PSICOLGICA constituida por el conjunto formado por las
emociones, los pensamientos y la personalidad de cada individuo, que determinan su
forma de actuar y de responder ante diversas situaciones.
Dichos factores se hallan en constante interaccin con los que conforman lo que puede
llamarse la
PERSPECTIVA SOCIOCULTURAL. En efecto, la familia, la escuela y los medios de
comunicacin van moldeando de una forma casi imperceptible nuestras ideas y, por
tanto, nuestra actitud hacia la sexualidad. Y este proceso por el cual la sociedad va
encauzndonos hacia determinados comportamientos sexuales se halla en relacin
directa con los patrones culturales que rigen en aquella sociedad y en aquel momento
determinados. Es importante sealar este punto, porque con demasiada facilidad se tiende a
calificar de naturales o antinaturales, de sanas o enfermizas, determinadas conductas
sexuales que son nicamente el producto de un sistema de valores determinado, pero al que en
absoluto se le puede atribuir un valor universal. Un claro ejemplo lo constituye el cambio de
rol de las mujeres, de quienes hace cincuenta aos se esperaba un papel sexual pasivo y que
no mostraran placer sexual, mientras que hoy se espera casi todo lo contrario.
LA PERSPECTIVA CLNICA incluye el anlisis de todos aquellos aspectos que pueden
alterar o deteriorar la funcin sexual, tanto biolgicos como psicolgicos o sociales. Se piensa
comnmente que la sexualidad debe ser espontnea, es decir, debe surgir de una forma
natural y libre de nuestro interior.
La sexualidad humana es fundamentalmente un aprendizaje social, aunque se asiente
sobre ciertas bases biolgicas. Lo que ocurre es que este aprendizaje es tan profundo que nos
hace creer que lo que hacemos y pensamos es espontneo. Aparte de corregir posibles
alteraciones biolgicas, lo que la terapia sexual persigue es modificar los aspectos errneos
de este aprendizaje y que el individuo reaprenda una nueva actitud, que le sea ms til
y adaptativa en su funcionamiento sexual. Esta nueva actitud, con el tiempo, aparecer tan
espontneamente como la anterior y ser mucho ms provechosa.
Los cimientos del sexo: bases biolgicas
La diferencia fundamental entre la sexualidad animal y la humana se haya en los
mecanismos que la controlan. En los animales inferiores la conducta sexual est
determinada por una serie de estmulos internos, en esencia hormonales, y regulada por
controles nerviosos muy primitivos, integrados en los centros que a su vez regulan las
funciones ms bsicas para la supervivencia del animal, como son el hambre y la sed. En
los primates no humanos van cobrando importancia los estmulos externos, olfativos y
visuales principalmente, y unos controles nerviosos algo ms desarrollados. Pero es el
hombre, al haber desarrollado con mayor amplitud la corteza cerebral base del
aprendizaje y de los procesos intelectivos, quien ha logrado que su conducta sexual est
mucho ms influida por estmulos ambientales que por los niveles hormonales y mucho
ms regulada por su corteza cerebral que por los centros nerviosos primitivos.
Se puede afirmar que la respuesta sexual en el hombre se desencadena, bien a partir de
estmulos ambientales (sobre todo visuales y tctiles), bien a partir de estmulos producidos
por la misma corteza cerebral, como las fantasas sexuales. Tanto unos como otros son
filtrados por una parte del cerebro posteriormente interpretados por la corteza cerebral,
que es quien decide en base a las emociones y al aprendizaje previo, se trata de una
situacin sexualmente estimulante. Los controles nerviosos intervienen en este inicio de la
respuesta son: la mdula espinal, que se encargar de transportar los estmulos sensoriales
hasta el encfalo; el diencfalo o cerebro primitivo y, concretamente, el hipotlamo y el
sistema lmbico que, conectados con otras partes del cerebro y con una serie de glndulas
efectoras, filtrarn y modularn tanto el estmulo como la respuesta; el crtex cerebral, que
ser el responsable final de la conducta sexual. Si finalmente existe una respuesta, sta
volver a utilizar la mdula espinal para hacerse efectiva sobre los rganos genitales.
Como ocurre con las gnadas, al principio las estructuras genitales internas y externas no
estn diferenciadas en el feto. Si las gnadas se diferencian en testculos, se segrega un
andrgeno fetal (testosterona) y estas estructuras se convierten en genitales masculinos
(epiddimo, conductos deferentes, canal eyaculatorio, pene y escroto). En ausencia del
andrgeno fetal, estas estructuras se convierten en genitales femeninos (trompas de Falopio,
tero, cltoris y vagina). Es importante destacar que el desarrollo de la estructura
embrionaria genital in tero depende de la presencia o ausencia de los andrgenos fetales,
independientemente sea su procedencia. Por tanto, si en una mujer genticamente
determinada aparece el andrgeno fetal (p. ej., por hiperplasia suprarrenal), desarrollar
genitales masculinos, incluso en presencia de ovarios, y nacer con genitales ambiguos o
masculinos. Asimismo, si no hay andrgenos fetales (p. ej., por deficiencia enzimtica) o si
los receptores andrognicos son defectuosos (p. ej., por feminizacin testicular), se
desarrollarn genitales femeninos incluso aunque el individuo posea un cromosoma Y y
testculos.
La arquitectura sexual
Los rganos sexuales masculinos y femeninos poseen bsicamente dos funciones: una
funcin genital, copuladora, destinada a hacer efectiva la fusin de las clulas sexuales, y
otra funcin reproductora, encaminada a almacenar el semen en el caso del hombre y albergar
al embrin en el caso de la mujer. La primera funcin la ejercen los llamados genitales externos,
aquellos que forman parte de la imagen corporal que tenemos de nosotros mismos y a travs
de los cuales podemos recibir intensos estmulos erticos.
Anatoma sexual del hombre
Los testculos y las vas y glndulas seminales constituyen los genitales internos masculinos.
Los testculos, dos cuerpos de forma ovoide, situados en condiciones normales en el interior
de la bolsa escrotal, poseen una funcin endocrina y una funcin de formacin de los
espermatozoides, las clulas que van a transportar la carga gentica hasta la unin con el vulo.
Debido a que la produccin de espermatozoides requiere una temperatura ligeramente
inferior a la del cuerpo humano, la temperatura en el escroto se halla unos dos o tres grados por
debajo de la corporal. Esta temperatura se mantiene constante gracias a un sistema muscular
que acerca los testculos al cuerpo cuando la temperatura externa es demasiado fra y los aleja
cuando es demasiado clida. Las vas y glndulas seminales estn formadas por el epiddimo,
que se halla situado sobre el testculo y contiene numerosos canales seminales donde
completan su maduracin los espermatozoides; el conducto deferente, que los transporta
hacia la uretra; las vesculas seminales, cuya secrecin nutriente para los espermatozoides
constituye el 50 por ciento del eyaculado y la prstata, que se halla por debajo de la vejiga
urinaria, englobando a la uretra y que tambin segrega un lquido que favorece la movilidad
de los espermatozoides. En la uretra desembocan adems dos pequeas glndulas llamadas
de Cowper, que segregan un lquido transparente y alcalino, que aparece en una fase anterior
a la eyaculacin.
Durante la eyaculacin estas estructuras se contraen, transportando a los espermatozoides
el lquido de las vesculas seminales y el lquido prosttico hasta la parte posterior de la
uretra. Es la llamada fase de emisin, que provoca en el hombre la sensacin de que la
eyaculacin es inminente. La fase de eyaculacin es un reflejo inmediatamente
concatenado con el anterior. Los msculos que rodean la uretra se contraen, expulsando el
semen hacia el exterior en una serie de cuatro o cinco contracciones, separadas por un
intervalo de ocho dcimas de segundos.
Los genitales externos masculinos son el escroto y el pene. El escroto, la bolsa de piel que
contiene los testculos, posee una elevada sensibilidad a la estimulacin tctil. El pene es el
rgano sexual que permite la copulacin. Por ello se le ha hecho responsable de la virilidad,
e incluso de la fertilidad, en numerosas culturas antiguas y actuales. Su interior est
formado por tres cilindros unidos entre s, dos de los cuales, los cuerpos cavernosos, son
de una estructura esponjosa que interviene de forma directa en la ereccin, mientras que el
tercer cilindro, situado por debajo de los anteriores, contiene la uretra y termina en un
engrosamiento cnico, el glande, recubierto por un pliegue de piel llamado prepucio.
ms para los hombres. De nuevo, esta estimulacin produce una descarga de los nervios
parasimpticos que aumenta el flujo sanguneo en los genitales femeninos, dando lugar a
una lubricacin de la vagina y a un aumento del tamao del cltoris. La estimulacin
continuada del cltoris, ya sea de forma directa o a travs del coito, desencadena el orgasmo.
Los estrgenos y los progestgenos intervienen en el funcionamiento sexual femenino; sin
embargo, los andrgenos son importantes para el mantenimiento de la excitacin sexual en
la mujer. Como en los hombres, los sistemas dopaminrgicos facilitan la excitacin sexual y
el orgasmo en la mujer, mientras que los serotoninrgicos inhiben estas funciones. Es
evidente que la actividad y los procesos sexuales normales requieren que las conexiones
vasculares y nerviosas estn intactas en todo el aparato genital as como un funcionamiento
endocrino normal. Cualquier alteracin que interfiera en estos sistemas puede producir
disfunciones sexuales: los trastornos neurolgicos (p. ej., esclerosis mltiple, traumatismos
de la regin sacra o lumbar de la mdula espinal, hernias discales), las trombosis de las
arterias o venas del pene, la diabetes mellitus (que produce lesiones vasculares y
neurolgicas), los trastornos endocrinos (p. ej., hiperprolactinemia), las enfermedades
hepticas (que se acompaan de un incremento en la concentracin de estrgenos), etc.
Asimismo, los frmacos que afectan a estos sistemas tambin pueden deteriorar el
funcionamiento sexual (tabla 19-2). As pues, los antihipertensivos, debido a sus efectos
antiadrenrgicos, pueden afectar la ereccin del pene y la lubricacin de la vagina. Los
antipsicticos, los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa
pueden inhibir estas mismas funciones debido a sus efectos anticolinrgicos. Los
antipsicticos pueden deteriorar la excitacin y el orgasmo por sus efectos bloqueadores de
la dopamina, mientras que los inhibidores de la recaptacin de serotonina (p. ej., la
fluoxetina, la sertralina, la paroxetina y la fluvoxamina) pueden inhibir la excitacin y el
orgasmo debido a sus efectos serotoninrgicos. La espironolactona, los esteroides y los
estrgenos pueden disminuir el deseo sexual por sus efectos antiandrognicos.
El juego sexual
Toda una gama de caricias, besos y actividades sexuales no citales (el llamado petting por
los anglosajones) integran el juego sexual. En el hombre, este ritual del apareamiento
puede conducir o no al coito y puede llevar o no al orgasmo aunque, en general, se produce
una progresin desde las caricias iniciales al coito.
Las pautas de conducta durante el juego sexual son muy variables, tanto en las distintas
especies animales (slo a partir de los primates podemos hablar de verdaderas caricias)
como en las diversas culturas humanas. Entre las conductas ms extendidas hallamos el
beso, la estimulacin de los senos y la estimulacin de los genitales. En la sociedad
occidental, el juego sexual es practicado con ms asiduidad en los niveles culturales
superiores, mientras que en los niveles ms bajos existe una mayor tendencia a prescindir de
este tipo de comportamientos y a pasar directamente al coito.
Es importante sealar dos puntos de inters. El primero es que muchas mujeres alcanzan el
orgasmo con mayor facilidad mediante el estmulo manual o bucal de los genitales que con
el coito, lo cual debe ser tenido en cuenta por muchas parejas que intentan en cada
ocasin alcanzar un orgasmo mediante la estimulacin coital. El segundo es la tendencia
a eliminar cualquier tipo de juego sexual cuando el coito no es posible debido a una
enfermedad o una disfuncin sexual. No debe olvidarse que el juego sexual no slo es un
medio para llegar al coito, sino que tiene un importante valor por s mismo y puede cubrir
perfectamente las necesidades afectivas y sexuales de una pareja.
El coito y las posturas
La forma predominante de conducta sexual del adulto en todas las culturas
estudiadas es el coito vaginal. En la sociedad occidental, la postura ms utilizada es
aquella en que la mujer se coloca mirando hacia arriba y el hombre estirado encima de
cara a ella. En otras culturas esta postura es considerada muy poco prctica, como en la
tobriandesa de Oceana, estudiada por Malinowsky: El hombre cubre pesadamente a
la mujer; la oprime pesadamente y sta no puede responder. La realidad es que, entre las
numerosas posturas que aparecen en los manuales de sexualidad, ninguna es ms ventajosa
que otra. Algunas posturas permiten una penetracin ms profunda, otras un mayor
estmulo de la zona clitrica, otras un menos esfuerzo fsico o un mejor control del acto por
parte del hombre o de la mujer. Por tanto, segn lo que se desee fertilidad, mayor estmulo sexual, ms sensacin de unin, menor esfuerzo por hallarse en condiciones
fsicas especiales, etc., ser ms recomendable una u otra postura. De hecho, hay
pocas parejas que efecten habitualmente un extenso repertorio de posturas coitales.
En la mayora de los casos cada pareja conoce una, dos o tres posturas con las que
sabe que ambos se encuentran ms a gusto y acaba recurriendo a ellas, aunque
introduzca pequeas variaciones.
Sin embargo, si el aspecto fsico de un nio es ambiguo o si las personas que lo educan no
coinciden en cuanto a considerarlo como hombre o como mujer, la identidad sexual no se
desarrollar de forma clara, y en una fase posterior de su vida podr darse un posible
cambio o confusin relativos a su identidad sexual. Si la identidad sexual se desarrolla
entre el nacimiento y los 3 aos de edad y depende de la educacin sexual, cules son los
factores que influyen en su desarrollo? Diversas teoras tratan de responder a esta cuestin.
Quizs existan factores biolgicos que influyen en el desarrollo de la identidad sexual
todava no descubiertos, y en algunos
casos se ha sugerido que los factores biolgicos pueden anular la asignacin sexual en el
momento del nacimiento. Segn el modelo terico del aprendizaje, la identidad sexual
comienza a desarrollarse cuando el nio imita o se identifica con modelos de su mismo
sexo. El nio es reforzado entonces por esta identificacin y por comportarse de una manera
apropiada al rol sexual. En la teora psicoanaltica, la identidad sexual se desarrolla como
parte de la formacin general de la identidad, en la fase de separacin e individualizacin, y
depende en gran medida de la calidad de la relacin maternofilial. Posteriormente, en la fase
edpica, se determina el rol y la orientacin sexuales.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LOS
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan por una identificacin acusada y
persistente con el otro sexo (no slo el deseo de obtener alguna ventaja relacionada con las
costumbres culturales), as como un malestar persistente con el propio sexo o un
sentimiento de inadecuacin con el rol sexual.
En los nios, el trastorno se pone de manifiesto por al menos cuatro de los cinco criterios
siguientes:
Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, un miembro del otro sexo.
En los nios, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las
nias, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina.
Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasas referentes a
pertenecer al otro sexo.
Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasa-tiempos propios del otro sexo.
Preferencia marcada por compaeros del otro sexo.
En adolescentes y adultos, los sntomas incluyen:
Deseo firme de pertenecer al otro sexo.
Ser considerado con frecuencia como del otro sexo.
Deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo.
Tener la conviccin de experimentar las reacciones y sensaciones tpicas del otro sexo.
El diagnstico se establece cuando adems no hay ninguna enfermedad intersexual
concurrente. Por ltimo, la alteracin provoca malestar clnicamente significativo o
son poco consistentes y proceden de estudios que no han utilizado grupos control. En un
elevado porcentaje de los casos, las pruebas del antgeno H-Y han sido negativas en los
hombres transexuales y positivas en las mujeres transexuales; sin embargo, estos datos no
han sido reproducidos.
Aunque no se han realizado correlaciones con las anomalas especficas del lbulo
temporal, se han notificado casos de individuos que presentaron un trastorno de la identidad
sexual despus del inicio de crisis convulsivas del lbulo temporal, que remitieron con el
uso de frmacos anticonvulsivos. Los estudios mediante electroencefalografa (EEG) en
hombres y mujeres transexuales han demostrado que el 30-70% presentaba anomalas; sin
embargo, slo en uno de los estudios se utiliz grupo control y no se tuvo en cuenta el
efecto del tratamiento, bsicamente con estrgenos.
Los estudios de familias han resultado difciles de llevar a cabo dada la baja incidencia
de los trastornos de la identidad sexual. Hasta la fecha no se ha demostrado un claro
aumento de la incidencia familiar.
Los modelos de la teora del aprendizaje sugieren que la disforia sexual aparece por la
falta de refuerzo o por el refuerzo inconsistente de la identificacin con modelos del mismo
sexo. Se producen conductas e identificaciones con el sexo contrario y las personas que
educan al nio las refuerzan de forma directa o encubierta.
La teora psicoanaltica plantea que, en el nio varn, la separacin precoz de la madre
conduce a una fusin simbitica con ella y a una prdida completa de la individualizacin
como persona independiente. En el caso del trastorno lmite de la personalidad, este proceso
genera una confusin general de la identidad y una prdida de los lmites del Yo en
situaciones de estrs. En la disforia sexual, el defecto se limita al sexo. Sin embargo, se
observa un deterioro similar del Yo, de las relaciones objetales y de los mecanismos de
defensa primarios (p. ej., la negacin y la disociacin) Los estudios clnicos (Green, 1987;
Stoller, 1968, 1975a, 1975b, 1979) plantean que los nios varones con un trastorno de la
identidad sexual suelen mantener una relacin muy estrecha con su madre y una relacin
distante y ambivalente con su padre. Stoller afirma que el nio que est excesivamente
vinculado a su madre, en ausencia del padre, puede tener problemas para separarse del
cuerpo femenino y del comportamiento femenino.
DIAGNSTICO Y EVALUACIN
Los individuos que solicitan un cambio de sexo requieren una valoracin paciente y
cuidadosa por parte de un psiquiatra o de un psiclogo con experiencia en el tratamiento de
los trastornos de la identidad sexual. Los pacientes con otros diagnsticos psiquitricos
primarios pueden presentarse como transexuales. Los pacientes psicticos pueden presentar
ideas delirantes centradas en sus genitales (p. ej., piensan que alguien ha sustituido sus
genitales por otros incorrectos o que Dios les insta a que cambien de sexo, etc.). Cuando se
trata la psicosis, normalmente desaparece el deseo de cambiar de sexo. Los individuos con
graves trastornos de la personalidad, en particular el trastorno lmite, pueden referir deseos
pasajeros de cambiar de sexo, debido en parte a su alteracin global de la identidad durante
los perodos de estrs. En ocasiones, los homosexuales afeminados desean cambiar de sexo
para resultar ms atractivos a los hombres; por lo general ese deseo flucta con el tiempo.
Los transvestidos (que se describen ms adelante en este captulo) se excitan llevando ropas
femeninas, aunque pueden tener una orientacin homosexual o heterosexual. Para aumentar
su excitacin pueden llegar a desear, realmente, ser mujer; pero, tambin en este caso, el
deseo no se mantiene durante mucho tiempo y su identidad sexual es masculina. Algunas
veces, los adolescentes presentan disforia sexual porque aparecen sentimientos
homosexuales que necesitan resolver.
En todos estos casos est indicada la psicoterapia para manejar los aspectos pertinentes que
han conducido a la demanda de cambio de sexo.
Por desgracia, los individuos que solicitan un cambio de sexo suelen ocultar la verdad con
el fin de obtener un cambio hormonal y quirrgico. Por tanto, resulta indispensable
contactar con las personas significativas de la vida del paciente (p. ej., miembros de la
familia, cnyuge, compaeros sexuales) a fin de confirmar el carcter generalizado y
duradero de la alteracin de la identidad sexual.
TRATAMIENTO
Debido a que la mayora de los individuos con disforia sexual acuden insistentemente para
solicitar un cambio de sexo (y a menudo ya estn bajo tratamiento con hormonas prescritas
por otros mdicos), es extremadamente difcil que acepten un tratamiento que no tenga
como fin el cambio de sexo mediante ciruga. Conciben la psicoterapia como una va para
desalentarlos de la ciruga. No o bstante, dado que la ciruga es irreversible, es importante
someter al paciente a psicoterapia, incluso cuando est indicada la ciruga. El terapeuta debe
basar los objetivos de la terapia en los deseos del paciente. Estos objetivos deben
identificarse al comienzo de la terapia e incluir el consentimiento informado del paciente
aceptando los posibles resultados y complicaciones secundarias de la psicoterapia.
La psicoterapia de apoyo puede tener diferentes propsitos en los individuos transexuales.
En primer lugar, se han descrito casos, aunque muy pocos, de remisin del trastorno de la
identidad sexual. En segundo lugar, un ensayo psicoteraputico suele resultar til en los
casos en que el diagnstico no est claro. En tercer lugar, el manejo de los miedos a la
homosexualidad en ocasiones cambia el deseo de una reasignacin de sexo quirrgica. En
TRASTORNO DE LA IDENTIDAD
SEXUAL EN LA NIEZ
DESCRIPCIN
Dada la dificultad y la confusin que comporta el tratamiento de los trastornos de la
identidad sexual en la edad adulta y al final de la adolescencia, los investigadores y los
clnicos empezaron a evaluar y a tratar a nios con problemas de identidad sexual. En
trminos estrictos, este trastorno se observa en el nio que se percibe a s mismo como
perteneciente al sexo opuesto.
Sin embargo, en los nios suele resultar complicado separar la identidad sexual del
comportamiento del rol sexual. Los nios con una identidad sexual normal pueden jugar
con muecas. Muchas nias, en nuestra cultura, se comportan como marimachos y les
gustan los juegos rudos y con contacto fsico. Sin embargo, en este sndrome de identidad
sexual se da un patrn repetitivo de comportamiento propio del rol sexual opuesto, que se
acompaa de una alteracin en la percepcin de ser nio o nia. Se desconoce su
incidencia exacta, pero, al igual que la disforia sexual adulta, es un trastorno poco frecuente.
Los nios con problemas de identidad sexual expresan el deseo de llegar a pertenecer al
sexo opuesto. Los nios desean tener una vagina y jugar a amamantar un beb. Las nias
desean tener un pene y pueden simularlo con diversos objetos o bien orinar de pie. Los
nios se ponen vestidos, se maquillan y se acicalan, mientras que las nias se niegan a
ponerse vestidos y llevan el pelo corto. Ambos sexos se identifican con modelos de rol del
sexo opuesto (p. ej., el nio insiste en que es una Supermujer en un juego).
Al evaluar al nio, es importante no considerar slo la conducta; debe existir una
alteracin de la identidad sexual. Como ocurre en la evaluacin de los adultos, en los nios
deben evaluarse otros trastornos psiquitricos como la psicosis y los trastornos adaptativos.
ETIOLOGA
Como ocurre en la disforia sexual en adultos, no est clara la etiologa del trastorno de la
identidad sexual en la niez. Las teoras expuestas para los adultos tambin se pueden
aplicar a los nios. Se han sugerido algunos facto-res adicionales, como la indiferencia o el
refuerzo de las conductas propias del sexo contrario por parte de los padres; en la nia,
vestirse con regularidad como un chico joven; la ausencia de juegos masculinos en los
primeros aos de socializacin de un nio; la sobreproteccin maternal, con inhibicin del
juego violento y rudo, o la ausencia o el rechazo de un hombre ms mayor en los primeros
aos de vida.
ASPECTO FSICO0
Cabe destacar que, en el caso de los nios, numerosos estudios han asociado el trastorno
de la identidad sexual con un mayor atractivo fsico, en comparacin con el atractivo fsico
de los sujetos controles que no presentan el trastorno (Green, 1987; Zucker y cols., 1993).
Fridell y cols. (1996) concluyeron que las nias con un trastorno de la identidad sexual a
menudo eran consideradas menos
atractivas que las del grupo control.
CURSO
Los estudios retrospectivos de sujetos transexuales (Green, 1974) han puesto de
manifiesto una alta incidencia de conductas propias del sexo contrario durante la infancia.
El seguimiento de nios con trastorno de la identidad sexual indica que las conductas
persisten con ms frecuencia en la edad adulta y hay mayor incidencia de conductas y
fantasas homosexuales o bisexuales, en comparacin con el grupo control (Green, 1985).
TRATAMIENTO
El tratamiento de los nios con trastorno de la identidad sexual se plantea como un
intento de evitar al nio el ostracismo y la humillacin por parte de sus compaeros, de
ayudarle a sentirse cmodo con su propio sexo y evitar el posible desarrollo de disforia
sexual adulta. La terapia conductual se ha utilizado para modificar las conductas propias del
sexo contrario, de forma similar a la descrita en los adultos, potenciando el control de
contingencias (p. ej., reforzando las conductas apropiadas con fichas). El tratamiento de
orientacin analtica aborda las dinmicas familiares (p. ej., una madre poderosa
devaluadota de lo masculino; un padre ineficaz y emocionalmente ausente) y las dinmicas
individuales del nio (p. ej., la ansiedad de castracin tras una intervencin quirrgica). Se
ha pro-puesto un enfoque eclctico del tratamiento en el que se implica el desarrollo de una
relacin estrecha y de confianza entre el terapeuta varn y el nio, el cese de la
estimulacin de conductas femeninas por parte de los padres, la interrupcin de las
relaciones excesivamente estrechas entre la madre y el hijo, la potenciacin del rol de padre
e hijo, y el refuerzo del comportamiento masculino (Green, 1974).
DISFUNCIONES SEXUALES
trastorno orgsmico femenino primario, mientras que una que ha presentado orgasmos en
algn momento de su vida, pero que en la actualidad no es capaz de tenerlos, padece un
trastorno orgsmico secundario. Las disfunciones sexuales se pueden clasificar adems en
funcin de que se den en todas las situaciones sexuales o de que sean situacionales. Por
ejemplo, un hombre que tiene una ereccin durante la masturbacin, pero no durante la
interaccin sexual con su pareja, presenta un trastorno de la ereccin situacional. Cuando se
realiza el diagnstico de disfuncin sexual se deben especificar los siguientes tipos:
trastorno debido a factores psicolgicos o trastorno debido a factores combinados
(psicolgicos y una enfermedad mdica). La disfuncin puede ser adquirida o de toda la
vida.
EPIDEMIOLOGA
Resulta complicado determinar la prevalencia exacta de las disfunciones sexuales (tabla 194). Frank y cols. (1978) estudiaron 100 parejas con buen nivel cultural y felizmente casadas.
El 40% de los hombres manifestaron disfunciones eyaculatorias o de la ereccin en algn
momento de su vida. El 63% de las mujeres refirieron disfunciones orgsmicas o de la
excitacin sexual en algn momento de su vida. Adems, el 50% de los hombres y el 77%
de las mujeres manifestaron otros problemas sexuales, como falta de inters o incapacidad
para relajarse. Nathan (1986) analiz los datos de 22 historias sexuales de la poblacin
general para estimar las tasas de prevalencia de diversas disfunciones sexuales y Spector y
Carey (1990) evaluaron 23 muestras comunitarias para estimar las tasas de prevalencia.
Estos estudios hallaron un amplio intervalo en la estimacin de la prevalencia de
disfunciones sexuales (. Los estudios de muestras clnicas sugieren un aumento en la
frecuencia del deseo sexual hipoactivo, de los trastornos orgsmicos masculino y femenino
y del trastorno de la ereccin en el varn, mientras que el problema de la eyaculacin
precoz ha disminuido. Es evidente que un porcentaje significativo de hombres y mujeres en
nuestra sociedad padecen, en algn momento de su vida, problemas sexuales.
ETIOLOGA
Kaplan (1974) plantea una teora multicausal de las disfunciones sexuales a diferentes
niveles (intrapsquico, interpersonal y conductual) y considera la intervencin de cuatro
factores en el desarrollo de estos trastornos
Otro factor que puede provocar o que contribuye en las disfunciones sexuales es la
orientacin homosexual no reconocida y los intentos de mantener relaciones sexuales con
una persona del otro sexo. Algunas disfunciones sexuales pueden generar problemas
sexuales secundarios; por ejemplo, un individuo con problemas de ereccin o que no llega a
experimentar un orgasmo puede presentar un deseo sexual inhibido secundario por falta de
gratificacin positiva en la interaccin sexual.
Muchos problemas sexuales estn relacionados con traumas sexuales. Por ejemplo, una
historia de incesto, de abuso sexual infantil o de violacin puede ser un factor de riesgo para
el desarrollo de problemas sexuales (.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los pacientes con una disfuncin sexual deben someterse a una exploracin mdica por
parte de un gineclogo o un urlogo para descartar las causas orgnicas tratables.
Estos factores orgnicos pueden ser enfermedades genitales, vasculares o neurolgicas,
trastornos endocrinos o enfermedades sistmicas. Siempre se recomienda preguntar al
paciente sobre la medicacin que toma, incluyendo los frmacos sin prescripcin y las
drogas ilegales.
Se han desarrollado procedimientos psicofisiolgicos para medir las erecciones del
paciente. Durante el sueo de movimientos oculares rpidos (REM), el hombre experimenta
erecciones del pene definidas como tumescencia peneana nocturna. Aunque las medidas de
la tumescencia pueden ser equvocas, permiten evaluar los factores orgnicos en un paciente
con problemas de ereccin causados por factores orgnicos (p. ej., un hombre con
impotencia psicgena puede tener erecciones mientras duerme, mientras que un hombre
con impotencia orgnica no las presentara en ningn momento). Sin embargo, en
muchos hombres las causas de su disfuncin erctil obedecen tanto a factores orgnicos
como psicgenos y, en estos casos, los resultados de la prueba de tumescencia peneana
nocturna deberan interpretarse con cautela. Los hombres con predominio de factores
psicgenos pueden no presentar tumescencia peneana nocturna, mientras que aqullos con
una disfuncin bsicamente orgnica pueden tenerlas.
Los investigadores han demostrado tambin cambios vasculares vaginales en la mujer
durante el sueo REM, y se estn desarrollando tcnicas de medicin para evaluar-los en las
mujeres con disfunciones sexuales. Otros procedimientos de evaluacin son la medicin del
flujo mediante Doppler as como la valoracin de la presin sangunea del pene, la
arteriografa y las inyecciones de papaverina en el cuerpo cavernoso para medir la
capacidad vascular, y la estimulacin de origen nervioso para evaluar el deterioro
neurolgico.
DESCRIPCIONES Y TRATAMIENTOS
DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
Trastornos del deseo sexual
Deseo sexual hipoactivo. El deseo sexual hipoactivo (tambin conocido como deseo sexual
inhibido) se caracteriza por una disminucin de las fantasas y deseos de actividad sexual de
forma persistente y recurrente. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de
relacin interpersonal. El diagnstico se realiza cuando este trastorno no aparece en el curso
de otro trastorno del Eje I (p. ej., depresin mayor) y no es debido a los efectos directos de
una sustancia psicoactiva (alcohol, drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica. Es
importante determinar si el deseo sexual hipoactivo es el problema principal o la
consecuencia de otro problema sexual subyacente. Con frecuencia, el hombre o la mujer
que padecen una inhibicin de la excitacin sexual o un problema orgsmico pueden
desarrollar un deseo sexual hipoactivo, ya que su actividad sexual no es reforzadora.
Tambin es importante diferenciar este trastorno, en el que se observa ausencia de deseo y
de fantasas sexuales, de la aversin al sexo, en la que se evita la actividad sexual debido a
una ansiedad excesiva. Al igual que en otras disfunciones, este trastorno puede existir desde
siempre, ponerse de manifiesto despus de un perodo de deseo sexual normal o producirse
slo en un contexto determinado (p. ej., con la pareja habitual del individuo). Es importante
evaluar si el trastorno del deseo est inducido por alguna sustancia (drogas o frmacos). La
evaluacin de los individuos con deseo sexual hipoactivo requiere exploracin mdica,
evaluacin psicolgica y valoracin de la relacin.
El deseo sexual hipoactivo ha sido la disfuncin ms complicada de tratar. Se ha utilizado la
testosterona (tanto en hombres como en mujeres) en su tratamiento; sin embargo, los
efectos secundarios masculinizantes hacen que su uso sea problemtico en las mujeres. No
existen indicios consistentes de que sea eficaz para aumentar el inters sexual en hombres,
aunque los niveles plasmticos de testosterona sean bajos. Adems, un estudio realizado en
mujeres con un grupo control y placebo no encontr ninguna ventaja de la testosterona
frente a la terapia. Los tratamientos ms eficaces son los que combinan la terapia cognitiva
para modificar las ideas desadaptativas (p. ej., que las parejas sexuales siempre desean la
actividad sexual al mismo tiempo), el tratamiento conductual (p. ej., ejercicios que
potencien el placer sexual y la comunicacin) y la terapia de pareja (p. ej., utilizar la
prctica sexual del individuo para controlar la relacin).
Trastorno por aversin al sexo. El trastorno por aversin al sexo se caracteriza por una
aversin extrema persistente o recidivante hacia y con evitacin de todos (o prcticamente
todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual. La alteracin provoca
malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales y no ocurre nicamente en
el curso de un trastorno del Eje I. Es importante diferenciar este trastorno del deseo sexual
hipo activo.
El principal objetivo del tratamiento es reducir el miedo, del paciente y la evitacin del
sexo. Esto se puede conseguir mediante la desensibilizacin sistemtica en la que el
paciente se expone gradualmente mediante la imaginacin, y despus in vivo, a las
situaciones sexuales que generan ansiedad. Han referido que los frmacos tricclicos y la
terapia sexual constituyen un tratamiento satisfactorio en las fobias sexuales.
Trastornos de la excitacin sexual
Trastorno de la ereccin en el varn. El trastorno de la ereccin en el varn se caracteriza
por una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una ereccin
apropiada hasta el final de la actividad sexual.
Otro de los criterios es que la alteracin provoca malestar acusado o dificultades de relacin
interpersonal.
Generalmente, el tratamiento de los problemas de ereccin resulta ms fcil si el paciente
tiene una pareja dispuesta a participar en la terapia. Sin embargo, es posible realizar el
tratamiento sin su presencia.
En un principio, el clnico debe informar al paciente de que l no es el nico que tiene este
problema sino que, de hecho, la mayora de los hombres, en algn momento de su vida, no
pueden tener una ereccin. El tratamiento ms eficaz de los trastornos de la excitacin y la
ereccin, en pacientes con pareja, ha sido la asignacin de pautas de conducta para reducir
gradualmente la ansiedad de ejecucin. Los ejercicios de focalizacin sensorial constituyen
un ejemplo de este tipo de tcnicas, que consisten en que el paciente se acaricia con su
pareja en zonas no genitales, centrndose en las sensaciones agradables. Progresivamente,
el paciente empieza a participar en actividades sexuales genitales (p. ej., contacto manual u
oral) sin realizar una penetracin hasta que la ansiedad haya disminuido lo suficiente como
para funcionar con una ereccin completa.
La terapia de grupo, la hipnoterapia y la desensibilizacin sistemtica se han empleado de
manera satisfactoria en casos de dificultades en la ereccin. Estos tratamientos actan
reduciendo la ansiedad asociada a la actividad sexual.
Aunque el psicoanlisis no est indicado en el tratamiento de la disfuncin erctil, las
intervenciones psicodinmicas pueden resultar de utilidad para aliviar los conflictos
intrapsquicos que contribuyen a la ansiedad de ejecucin. La terapia de pareja tambin es
til en el tratamiento de estos pacientes.
Se pueden utilizar tambin varios tratamientos somticos para los trastornos de la ereccin
incluso cuando su causa principal no sea orgnica. Los mdicos no psiquiatras suelen
utilizar testosterona para tratar la impotencia; sin embargo, no est indicada a menos que los
problemas de ereccin sean debidos a hipogonadismo.
Pueden utilizarse inyecciones de sustancias vasoactivas en el interior de los cuerpos
cavernosos para tratar los trastornos de la ereccin. Estas inyecciones pueden conseguir
erecciones que duran varias horas. La mayora consisten en una combinacin de papaverina
(relajante de la musculatura lisa) y fentolamina (bloqueante -adrenrgico), aunque
tambin pueden utilizarse otros agentes (p ej., la prostaglandina E1 ). Entre los efectos
secundarios de este tratamiento se encuentran el priapismo (una ereccin dolorosa y
prolongada), la formacin de ndulos fibrosos en el pene y una leve alteracin en las
pruebas de la funcin heptica. Las tasas de xito de este tratamiento son elevadas
(alrededor del 85%), con mejoras en la capacidad de ereccin, la satisfaccin sexual y la
frecuencia de las relaciones sexuales. Sin embargo, se produce un gran nmero de
abandonos (alrededor de un 55%) debido al dolor de la inyeccin, a los efectos secundarios
y al hecho de que slo pueden administrarse dos veces por semana. La combinacin de las
tcnicas tradicionales de terapia sexual y estas inyecciones puede ser til incluso en
hombres con una disfuncin erctil puramente psicgena.
Los frmacos de utilizacin tpica tambin intervienen en el tratamiento de la disfuncin
erctil por su poder relajante sobre la musculatura lisa arterial del pene. Los parches de
nitroglicerina han sido tiles para mejorar la ereccin en el 40% de los casos; el efecto
secundario ms frecuente es el dolor de cabeza. El minoxidil tpico tambin ha sido til
para ayudar a algunos pacientes, sin embargo, es necesario realizar ms estudios para
evaluar la eficacia de este tratamiento. Entre las medicaciones de uso oral tambin se ha
empleado la yohimbina, un antagonista adrenrgico, para tratar la disfuncin erctil 1. Se
ha obtenido una mejora completa o parcial en el 34-38% de los pacientes, en comparacin
con el placebo, aunque sus efectos pueden tardar varias semanas en aparecer. En los
ensayos preliminares se ha observado la utilidad de los antagonistas dopaminrgicos como
la bromocriptina.
Recientemente se ha comercializado el sildenafilo (Viagra) para la disfuncin erctil que se
administra por va oral y que debe ingerirse aproximadamente 60 minutos antes de iniciar la
actividad sexual. La dosis recomendada es de 50 mg. Es un inhibidor potente y selectivo de
la fosfodiesterasa tipo 5 especfica del guanosinmonofosfato cclico (GMPc), responsable
de la degradacin del GMPc en el cuerpo cavernoso.
El principal tratamiento no invasivo y no farmacolgico de la disfuncin erctil es el uso de
un aparato con una bomba de vaco externa. Este dispositivo consiste en un cilindro de
plstico con un extremo abierto y el otro conectado a una bomba de vaco. Mediante el
vaco se consigue conducir la sangre hacia el pene. Se desplaza un anillo de tensin desde el
cilindro hasta la base del pene durante unos 30 min. Este sistema tiene un porcentaje de
xito ele-vado (un 85%) y un porcentaje relativamente bajo de abandonos (un 20% anual).
Estos dispositivos tienen la ventaja de que no son invasivos, son relativamente baratos y
tienen pocos efectos secundarios (los morados, la incomodidad fsica y el bloqueo de la
eyaculacin son los ms habituales). Los inconvenientes son que las erecciones slo duran
unos 30 min. y el paciente debe interrumpir la actividad sexual para utilizar el dispositivo.
En hombres con impotencia orgnica pura o con impotencia orgnica y psicgena
combinada que no responden a otras tcnicas de tratamiento se puede implantar una prtesis
peneana. En la actualidad existen dos tipos de prtesis: el implante curvado de silicona y el
dispositivo hinchable. Sin embargo, slo deben emplearse despus de una minuciosa
exploracin psiquitrica, sexual y urolgica. Existen varios inconvenientes que deben
tenerse en cuenta cuando se practica este tipo de tratamiento, como son el riesgo de la
ciruga y de una infeccin posquirrgica, la destruccin de la capacidad natural de ereccin
y las averas mecnicas (alrededor de un 20%). Sin embargo, los estudios de seguimiento
sugieren que, si los candidatos se escogen cuidadosamente, el grado de satisfaccin para el
paciente y su pareja es elevado.
Trastorno de la excitacin sexual en la mujer. El trastorno de la excitacin sexual en la
mujer se caracteriza por una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener la
respuesta de lubricacin y tumefaccin genital durante la excitacin y hasta la terminacin
de la actividad sexual. El diagnstico se realiza cuando el tras-torno no ocurre en el curso
de otro trastorno del Eje I y cuando no se debe a los efectos directos de alguna sustancia
(drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica.
El tratamiento suele implicar la necesidad de reducir la ansiedad asociada a la actividad
sexual. Por lo tanto, las tcnicas conductuales que se basan en la focalizacin sensorial son
las ms efectivas.
Trastornos orgsmicos
6 semanas siguientes despus de dejarla. Los individuos con abuso de drogas presentan un
porcentaje elevado (hasta un 60%) de disfunciones sexuales.
Las sustancias de abuso pueden deteriorar el funcionamiento sexual por varios mecanismos.
La cocana puede deteriorar la actividad sexual debido a su capacidad de vaciar los
depsitos de dopamina con el uso crnico. El uso crnico de opiceos y alcohol tambin
puede interferir con la actividad de la dopamina endgena y de la serotonina y provocar un
deterioro de la actividad sexual.
QU SON LAS PARAFILIAS? (Desviaciones Sexuales)
Qu es una parafilia?
A las parafilias, desviaciones sexuales o perversiones se definen como un patrn de
conductas sexuales en la que la fuente predominante de placer sexual no es a travs de la
cpula heterosexual. Esta es una definicin que se acepto hasta hace algunos aos, pero
como la homosexualidad se le defini como una preferencia sexual en lugar de una
parafilia, dejo de estar vigente.
Actualmente las parafilias se entienden como las conductas sexuales, erticas que no son
comprendidas por la mayora de las personas. As encontramos que hay parafilias que
castiga la Sociedad como delitos y existen otras parafilias que aunque no son aceptadas
tampoco se les considera un delito. Desde el punto de vista de la Psiquiatra y del
Psicoanlisis las parafilias son consideradas perversiones. Tomando como referencia la
primera definicin encontramos que existen algunas parafilias que se pueden encontrar
dentro de la sexualidad normal si se les practica espordicamente o como juego amatorio
que precede a la copula normal.
Las parafilias son un deseo incontrolable, impulsivo y compulsivo de realizar el acto o de
fantasearlo. De hecho los individuos que la practican pueden parecer exteriormente tan
normales
como
cualquier
otra
persona.
Qu parafilias estn penadas?
El estado legal de las parafilias vara ampliamente de cultura en cultura y de pas en pas.
Por ejemplo en Inglaterra y algunas ciudades de los Estados Unidos a la homosexualidad no
se le considera un delito cuando esta se practica entre adultos que consientan a ello, en otros
sitios
aunque
no
es
aceptada
ampliamente
es
tolerada.
La paidofilia, necrofilia, frouterismo y el exhibicionismo y otras parafilias son consideradas
como delitos menores y en ocasiones como faltas administrativas por la ley.
Otras parafilias no son penadas mientras no afecten a terceras personas, siempre y cuando la
femenina (a menudo nias) de que l si tiene un pene y de que le temen debido a l. Cuando
el exhibicionismo se presenta en la preadolescencia (es comn) no es una perversin.
Los exhibicionistas son por lo general son hombres con personalidad inadecuada y
tendencia sdicas y sadomasoquistas. Ellos por lo general tienden a regresar a los lugares de
los hechos y por tanto son aprehendidos y castigados por la ley.
Tratamiento: para este tipo de personas esta indicado el psicoanlisis, pero el pronstico es
malo ya que la ayuda es buscada raramente y de forma no voluntaria.
Masoquismo.- Es la parafilia que se complementa con la del sadismo en donde la persona
tiene gran placer sexual al ser agredida fsicamente, adems de ser sometida por su agresor.
Para Freud los masoquistas tienen fantasas destructivas que vuelven contra s mismos.
Sadismo.- : En esta parafilia la persona tiene gran placer sexual y excitacin al agredir,
someter, sobajar a su pareja.
Vouyerismo o escoptofilia.- Esta parafilia de gusto recurrente y que ocasiona
preocupacin, consiste en obtener placer sexual observando los rganos sexuales y las
actividades sexuales de otros, por lo general de mujeres. Los vouyeristas se masturban
mientras observa el evento. Al voyeurista.
No le gusta ir a playas nudistas donde es permitido ver el cuerpo desnudo, le excita lo
prohibido de la accin. En el adolescente el vouyerismo es normal como parte de la
bsqueda de excitacin sexual.
En el adulto los caracteres vouyeristas pueden ser normales como en el juego sexual antes
de la copula y la excitacin ocasionada al ver fotografas o pelculas pornogrficas con su
pareja. El desviado por otra parte obtiene satisfaccin al cometer el acto en forma
compulsiva e iterativa a los dems, a menudo con gran riesgo.
Fetichismo.- A esta parafilia se le define como la obtencin del placer o excitacin sexual
a partir de objetos inanimados, por ejemplo zapatos o ropa ntima o con partes del cuerpo
(pelo).
El orgasmo puede ser espontneo al ponerse en contacto con el fetiche o por la
masturbacin o la cpula en presencia del fetiche.
El fetichismo es una exageracin de la evaluacin acentuada normal de ciertas prendas
asociadas con el objeto amado. La atencin excesiva a ciertas partes del cuerpo femenino
(mamas,
nalgas
piernas)
se
le
conoce
como
parcialismo.
La fetichista femenina en ocasiones se enfrasca en cleptomana compulsiva que puede tener
significados sexuales inconscientes.
La gerontofilia es difcil de detectar ya que es comn que una mujer joven se case con un
anciano por amor o un joven con una anciana por amor, o en ambos casos por razones
econmicas conscientes. Pero si el individuo joven lo hace de forma compulsiva y
exclusivamente prefiere una sucesin de compaeras o compaeros ancianos o mayores que
l, constituye una perversin.
Transexualidad.-La transexualidad es un deseo obsesionante y consciente de cambiarse
sexo. Un transexual es un individuo que piensa, siente y acta como una hembra, pero que
biolgicamente es masculino.
En cambio el hermafrodita tiene anomalas biolgicas de intersexo (ambos sexos), pero por
lo general la orientacin sexual es apropiada a sus caractersticas sexuales externas
predominantes. La transexualidad a menudo se confunde con el transvestismo y con la
homosexualidad. Tambin hay que referir que aquellos que piensan que estn cambiando de
sexo generalmente en contra de su voluntad no son transexuales, son sicticos.
En los ltimos aos, los transexuales varones han tenido notorio aumento al practicarse
operaciones plsticas en ellos con la castracin subsiguiente y la adaptacin de un rgano
tipo vagina. Las transexuales mujeres recurren a la mastectoma y al uso de una prtesis
(dildo).
TRATAMIENTO.
Tratar las parafilias es un reto para la psicoterapia, la psiquiatra, la criminologa y otras
disciplinas, la finalidad es que el paciente abandone la parafilia que hace dao a terceras
personas como lo son la paidofilia, exhibicionismo, frouterismo, voyeurismo etc. Muchos
pacientes pueden ser ayudados a vivir ms satisfactoriamente que como se encuentran,
alcanzando un mejor control consciente y autodiciplinado por medio de asesoramiento y de
psicoterapia.
Medicamentos como antisicticos, antidepresivos o anti-andrognicos han dado buenos
resultados en algunos pacientes. En la mayora, el aislamiento social (crcel) es lo nico que
evita
se
siga
daando
a
terceras
personas.
Las parafilias que no hacen dao a terceras personas en donde ambas partes de la pareja lo
disfrutan y estn de acuerdo en llevarlas a cabo no necesitan tratamiento alguno.
EPIDEMIOLOGA
Las parafilias raras veces provocan malestar personal y los individuos acuden para recibir
tratamiento debido a la presin de sus cnyuges o de las autoridades. Por tanto, existen
pocos datos sobre la prevalencia o el curso de mu-chos de estos trastornos. Histricamente,
la informacin acerca de las parafilias en las que existe una vctima (pe-dofilia,
exhibicionismo) se ha obtenido a partir de los es-tudios con sujetos detenidos por delitos
sexuales. Sin em-bargo, estos datos son limitados, ya que muchos sujetos que cometen
delitos sexuales no son detenidos, y los que lo son tienden a omitir informacin respecto a
su conduc-ta desviada por miedo a posteriores persecuciones. En dos amplios estudios
realizados en sujetos condenados por de-litos sexuales se observ que haban cometido slo
un nmero pequeo de actos sexuales desviados (Gebhard y cols., 1965). En cambio, los
estudios realizados en sujetos con tendencias pedoflicas que no han sido condenados han
demostrado que se cometen un elevado nmero de actos paraflicos: entre 23,2 y 281,7
actos por individuo
(Abel y cols., 1985). La gran mayora de los individuos que presentan estos trastornos son
hombres. Por ejemplo, el 90% de los casos de abuso sexual descritos, los han cometido
hombres (Fin-kelhor, 1986). Sin embargo, cabe destacar que un estudio (Risin y Koss,
1988) encontr que el 42,7% de los varones universitarios que haban sido sometidos a
abusos sexuales refirieron que haban sido cometidos por mujeres. Fallen (1989) refera que
el 5-15% de los perpetradores eran mujeres.
Tradicionalmente tambin se ha afirmado que los individuos con tendencias paraflicas
realizan un solo tipo que a menudo padecen ms de una parafilia (Abel y cols., 1985). Es
importante sealar que ms del 50% de estos individuos inician su excitacin paraflica
antes de los 18 aos.
ETIOLOGA
Se han propuesto diversas teoras para explicar el desarrollo de las parafilias. Al igual que
en los trastornos de la identidad sexual, se han postulado factores biolgicos. La destruccin
de determinadas zonas del sistema lmbico en animales provoca una hipersexualidad
(sndrome de Klver Bucy), y en algunas personas con parafilias tambin se han observado
alteraciones del lbulo temporal, como convulsiones psicomotoras o tumores temporales.
Tambin se ha sugerido que los niveles anormalmente elevado de andrgenos pueden
contribuir a una activacin sexual inapropiada. Sin embargo, la mayora de los estudios se
han realizado solamente en individuos con tendencias sexuales violentas y proporcionan
resultados poco concluyentes.
Las teoras psicoanalticas han postulado que una ansiedad de castracin intensa durante la
fase edpica del desarrollo conduce a la sustitucin de la madre por un objeto simblico (un
objeto inanimado o una zona anatmica), como ocurre en el fetichismo y en el
transvestismo. Asimismo, la sobreactivacin ansiosa hacia la madre puede llevar a elegir
parejas sexuales seguras aunque inapropiadas, como en la pedofilia y la zoofilia, o a
conductas sexuales seguras en las que no haya contacto sexual, como en el exhibicionismo
y el voyeurismo. Algunas de las teoras psicoanalticas han sugerido que una parafilia
representa el intento, por parte del individuo, de recrearse y vencer la humillacin o el
castigo de la primera infancia (Stoller,
1975a, 1975b). Algunos autores consideran que la conducta sexual desviada es una
alternativa al desarrollo neurtico, atribuyndole una aceptacin por parte del Yo de las
fantasas sexuales infantiles no reprimidas (Abel y cols., 1993).
De acuerdo con la teora del aprendizaje, la activacin sexual se desarrolla cuando un
individuo emprende una conducta sexual que posteriormente es reforzada median-te
fantasas sexuales y masturbacin. Se considera que existen determinados perodos de
vulnerabilidad (p. ej., la pubertad) en los que puede darse el desarrollo de la excitacin,
sexual. Por ejemplo, si un adolescente tiene relaciones sexuales con un nio de 7 aos y esta
accin no tiene consecuencias negativas, el adolescente puede continuar elaborando
fantasas acerca de mantener relaciones sexuales con el nio y masturbarse con ellas,
llegando a excitarse con nios pequeos (pedofilia). De forma parecida, si un joven se pone
las medias de su hermana o sus familiares lo visten con ropas del otro sexo y llega a
excitarse, puede desarrollar una excitacin con el hecho de vestirse con ropas de mujer
(fetichismo transvestista).
Otro modelo terico del desarrollo de las parafilias se basa en las distorsiones cognitivas.
Las distorsiones en el pensamiento, o errores de pensamiento, constituyen un camino para
que el individuo se permita emprender conductas sexuales inadecuadas o desviadas.
Algunos ejemplos de estas creencias errneas son: es correcto tener relaciones sexuales con
un nio siempre que ste est de acuerdo; mirar a una mujer por la ventana mientras se
desnuda no le hace ningn dao, y si un nio o nia me mira el pene y le gusta lo que ve,
desear tener relaciones (Abel y cols., 1984).
Existen otros factores que influyen en el desarrollo de una parafilia. Por ejemplo, se ha
observado que muchos individuos con pedofilia son incapaces de mantener relaciones
sociales y heterosexuales adultas (Araji y Finkelhor, 1985).
Mientras contina el desarrollo de teoras y modelos explicativos, es importante que stos
sean globales e incluyan factores evolutivos, neuroendocrinos y del aprendizaje social.
CRIMENES SEXUALES
VIOLACION
ABUSO SEXUAL EN NIOS
INCESTO