Escala de Glasgow
Escala de Glasgow
Escala de Glasgow
U n iv e r sit a ri a
www.elsevier.es/
Artculo de revisin
Divisin de Estudios de Posgrado, Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia, Universidad Nacional Autnoma de
Mxico, Mxico D.F., Mxico
b
Palabras clave
Escala de coma de
Glasgow; Dao
cerebral; Coma;
Trauma severo;
Valoracin de
Enfermera;
Valoracin
neurolgica; Mxico.
Resumen
Introduccin: Las enfermeras con frecuencia son responsables de la clasificacin inmediata y la
evaluacin inicial de los pacientes con traumatismo craneoenceflico. El reconocimiento precoz
de los signos del dao cerebral es fundamental para permitir la prestacin de tratamientos
oportunos.
Objetivo: Identificar la utilidad clnica de la escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en
ingls, Glasgow Coma Scale) y determinar el uso apropiado por el personal de Enfermera.
Mtodos: Para la bsqueda de informacin se seleccionaron 3 de las principales bases de datos
en el rea de la salud: Medline, CINHAL y BVS. Los descriptores empleados fueron: Glasgow
coma scale, brain injuries, coma, trauma severity, nursing assessment, neurologic assessment,
la bsqueda se limit a 10 aos, slo en poblacin adulta.
Resultados: La GCS es un instrumento con alta sensibilidad para la valoracin en pacientes con
dao cerebral. Se han observado diversas fallas e inconsistencias al momento de su uso e interpretacin como suponer condiciones clnicas ms graves de lo que en verdad se presentan, o por
el contrario, pasar por alto datos de deterioro neurolgico; sin embargo, se ha demostrado que
al haber un entrenamiento continuo acerca del uso de esta escala se genera una mejora significativa en las evaluaciones y el reporte de resultados entre evaluadores.
Conclusiones: La valoracin de Glasgow se compone de 3 subescalas que califican de manera
individual 3 aspectos de la consciencia: la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta
motora; el puntaje se da con base en la mejor respuesta obtenida de cada uno de estos rubros.
Su propsito es alertar al personal mdico y de Enfermera ante alguna alteracin neurolgica
del paciente. Proporciona un lenguaje comn y objetivo para mejorar la comunicacin en el
reporte de los resultados conseguidos. Actualmente, es el parmetro ms usado tanto en
el mbito hospitalario como en el campo prehospitalario.
KEYWORDS
Glasgow Coma Scale;
Brain injuries; Coma;
Trauma severity;
Nursing assessment;
Neurologic
assessment; Mexico.
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Introduccin
El fracaso para detectar en forma temprana signos de alteracin en el nivel de consciencia puede llevar a errores en el
diagnstico y tener consecuencias adversas para el tratamiento clnico, en la terminacin prematura del tratamiento y la prdida de oportunidades clnicas para establecer la
comunicacin, promover el desarrollo cognitivo y el progreso funcional, as como identificar y tratar el dolor.
La evaluacin del nivel de consciencia es crucial en el cuidado de pacientes con dao cerebral agudo. Durante un
proceso de lesin cerebral, como es el caso en un traumatismo craneoenceflico, se activan respuestas que inducen
dao cerebral o muerte celular.
El traumatismo craneoenceflico, representa una de las
condiciones de lesin ms frecuentes y delicadas en la atencin prehospitalaria y hospitalaria. Se define como una alteracin en la funcin cerebral u otra evidencia de patologa
cerebral, originada por una fuerza externa, como lo es el
impacto directo sobre el crneo, aceleracin o desaceleracin brusca, penetracin de un objeto (arma de fuego) u
ondas de choque de una explosin, con la presencia de al
menos uno de los siguientes elementos: alteracin de la
consciencia o amnesia, cambios neurolgicos o neurofisiolgicos, diagnstico de fractura de crneo o lesiones intracraneal y ocurrencia de muerte como resultado final1-3.
La gravedad del traumatismo craneoenceflico puede
variar desde leve (cambio temporal al estado de consciencia) a grave (periodo extendido de inconsciencia o amnesia despus de la lesin). Mundialmente, el traumatismo
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cerebral agudo. Tambin hubo una falta de consenso en las
publicaciones cientficas. Se necesitaba de un enfoque
que pudiera ser utilizado en todos los pacientes con dao
cerebral agudo por los diferentes proveedores de cuidados.
Un estudio realizado por Teasdale y Jennett en 1974 pareca cumplir con la mayora de los requisitos4,5. Esta escala,
posteriormente llamada la Glasgow Coma Scale (GCS, por
sus siglas en ingls, escala de coma de Glasgow), se convirti en el mtodo estndar de oro para evaluar el nivel de
consciencia. Actualmente es el parmetro ms utilizado
para la evaluacin del nivel de consciencia, entre sus ventajas, combina la objetividad con la simplicidad.
La GCS utiliza criterios objetivos con un valor numrico
asignado; la escala es fcil de usar y tiene poca variabilidad.
Se emplea para: 1) decidir o justificar ciertos tipos de tratamiento en relacin a la gravedad de la lesin, 2) comparar
diferentes series de lesiones, y 3) predecir el grado de recuperacin final esperada6-9.
La severidad del dao cerebral se debe evaluar lo antes
posible una vez ocurrida la lesin, para proporcionar una lnea de base para futuras evaluaciones y actuar oportunamente. Diversos estudios apoyan el uso de la GCS por
profesionales de Enfermera y su validez en la toma de decisiones. La validez y la confiabilidad de la escala GCS han
sido corroboradas por numerosas investigaciones.
Mtodos
La estrategia de bsqueda de informacin para el tema de
GCS sigui una serie de etapas: a) establecer los objetivos
del tema y delimitar los criterios de seleccin, b) bsqueda
de los artculos que cubrieran los criterios, c) tabular las
caractersticas de cada artculo as como identificar la calidad metodolgica, d) reunir el mayor nmero posible de datos y analizar los resultados y e) conformar un informe
estructurado de la bsqueda.
Para la bsqueda de informacin se seleccionaron 3 de las
principales bases de datos en el rea de la salud que incorporan slo revistas arbitradas: Medline, CINHAL y BVS; entre
abril y julio de 2013 se realiz la bsqueda, en las bases de
datos mencionadas se utilizaron los siguientes descriptores:
glasgow coma scale, brain injuries, coma, trauma severity,
nursing assessment, neurologic assessment; la bsqueda se
limit a 10 aos, slo en poblacin adulta.
Los artculos seleccionados se clasificaron distinguiendo
los: a) de carcter histrico, b) aquellos cuyo objetivo principal era determinar la validez y confiabilidad de la escala y,
c) el conjunto de artculos que hacan referencia a la manera correcta de usar e interpretar la GCS.
Antecedente histrico
La GCS fue diseada por los neurocirujanos ingleses Graham
Teasdale y Bryan Jennett4,5,10-12, se public por primera vez
en el ao de 1974 en la revista The Lancet con el ttulo Assessment of coma and impaired consciousness. A practical
scale (Evaluacin del coma y alteracin del estado de consciencia. Una escala prctica) 13. La GCS en su primera
edicin se conformaba de 3 categoras a evaluar (apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora) que daban
una sumatoria total de 14 puntos. Para 1976 fue revisada y
J. E. Muana-Rodrguez et al
adaptada con la adicin de un punto para valorar la flexin
anormal (postura de decorticacin), en el rubro de respuesta motora quedando con un total de 15 puntos, justo como
se conoce ahora10,13.
Esta escala fue el resultado de 2 estudios internacionales
realizados a principios de la dcada de los setenta10. El primero de ellos, en el cual particip el doctor Jennett, se
llev a cabo en los hospitales de Glasgow, Rotterdam y Los
ngeles; y fue realizado para recopilar datos sobre los pacientes comatosos que haban sufrido un traumatismo craneoenceflico grave. El segundo, fue un estudio paralelo
acerca del pronstico mdico del coma, dirigido por el Dr.
Fred Plum de la Cornell University, el cual se realizaba de
manera simultnea en Nueva York, San Francisco, Newcastle, y algunas zonas de los Pases Bajos4.
A medida que los estudios progresaban, los investigadores
notaron que era muy difcil tratar de definir lesin craneal
grave, aunado a esto, era comn encontrar en los registros clnicos trminos subjetivos como coma profundo, coma
leve y semicoma, adems de notas mdicas en las que se
empleaban descripciones como parece un poco ms consciente hoy que pretendan medir la evolucin neurolgica.
Esta situacin determin la necesidad de crear una herramienta para medir objetivamente dicha evolucin4,10,14.
La GCS fue creada con el objetivo de estandarizar la evaluacin del nivel de consciencia en pacientes con traumatismo craneoenceflico, valorar la evolucin neurolgica de
pacientes con ste y como un mtodo para determinar objetivamente la severidad de la disfuncin cerebral, aparte de
crear una comunicacin confiable y certera entre profesionales de la salud4,10,11,14.
Desde sus primeras aplicaciones, la GCS logr una rpida
aceptacin como herramienta de evaluacin. Una encuesta
realizada a principios de la dcada de los ochenta mostr
que la escala se usaba en todos los hospitales de Escocia y
en 42 Unidades de Neurociruga de Gran Bretaa. Esto representaba aproximadamente la mitad de los hospitales que
se haban encuestado. El estudio tambin encontr que ninguna otra escala era de uso comn, aparte de que no se
encontr algn hospital que hubiera adoptado el uso de la
GCS y despus la hubiera reemplazado con alguna alternativa4.
De acuerdo al doctor Jennett en una entrevista realizada
por Carole Rush en 1997, la GCS al ser una herramienta sencilla de usar, Enfermera la adopt y la difundi fcilmente
logrando una rpida aceptacin a nivel mundial4,10.
Algunas de las grandes ventajas que aport la creacin de
la GCS fue que debido a su facilidad de uso, propici la
apertura de canales de comunicacin entre profesionales de
la salud y la posibilidad de realizar valoraciones neurolgicas adecuadas sin estricta necesidad de contar con la presencia de un especialista, es decir, puede ser usada por
enfermeras, paramdicos, mdicos generales, etc.4,10,11,15.
Tambin ha permitido que las evaluaciones del estado de
consciencia sean ms objetivas gracias al uso de una escala
numrica dejando atrs las evaluaciones que se sustentaban
nicamente en trminos subjetivos y que se interpretaban de acuerdo al criterio de cada proveedor del cuidado12.
Hoy en da la GCS, por su practicidad y por la capacidad
que brinda para detectar cambios neurolgicos es la herramienta ms usada en Salas de Urgencia y reas de Cuidado
Intensivo4,10-11,13-14.
Anlisis de la escala
La GCS es una herramienta reconocida internacionalmente16
con la cual se valora el nivel de consciencia de un paciente6,7,12,14,16. Esta evala 2 aspectos de la consciencia.
1. El estado de alerta, que consiste en estar consciente del entorno en el que se encuentra.
2. El estado cognoscitivo, que demuestra la comprensin de lo que ha dicho el evaluador a travs de
una capacidad por parte de la persona para obedecer rdenes.
Los objetivos de la escala en trminos clinimtricos son
los siguientes: Discriminacin: se refiere a la evaluacin de
la profundidad de la alteracin de la consciencia y coma en
pacientes con trastornos cerebrales agudos e implica distinguir gravedad del dao cerebral en leve o moderado. Evaluacin: se refiere a la medicin del cambio en el nivel de
consciencia de los pacientes con dao cerebral mientras
estn bajo observacin. Prediccin: se refiere a la prediccin de la evolucin de estos pacientes en funcin de su nivel de consciencia en el momento de evaluacin8,9.
El nivel de consciencia no puede ser directamente observado, por lo tanto, la evaluacin clnica de las personas con
alteracin en el estado de consciencia se basa en la observacin y las inferencias sobre el estado subyacente. De ah
la importancia de proporcionar un marco comn de referencia que no est sujeta a la variabilidad entre evaluadores o
a fluctuaciones impredecibles. Diversos estudios apoyan el
uso de la GCS por profesionales de Enfermera y su validez
en la toma de decisiones.
Un estudio reciente concluy que la valoracin de GCS por
enfermeras de cuidados intensivos muestra una alta concordancia, tanto en la valoracin global como en cada uno de
sus componentes. Segn este estudio la experiencia de las
enfermeras observadoras no influye en las valoraciones17.
La GCS como un ndice de severidad de la lesin cerebral
ha sido validada en varios estudios. En un estudio a ms de
59,000 pacientes demostr una alta correlacin entre la
mortalidad y la puntuacin GCS a travs de todo el rango de
calificaciones18.
La GCS evaluada en las primeras 24 horas o menos despus de la lesin cerebral ha demostrado ser un predictivo
valido de una buena recuperacin o discapacidad moderada, en comparacin con discapacidad severa o muerte a los
6 meses despus de la lesin3,19,20.
La GCS como prueba diagnstica muestra altos niveles de
especificidad y sensibilidad en pacientes con desorden del
nivel de conciencia19. El uso de GCS facilita el diagnstico
en pacientes con lesiones cerebrales leves, esto es especialmente importante en los pases en desarrollo econmico,
donde la GCS se puede constituir en el estndar de oro para
determinar la presencia o ausencia de una lesin cerebral20.
Un meta-anlisis reciente concluye que la GCS es un predictor con altos niveles de significancia para pronstico de
mortalidad en pacientes con traumatismo craneoenceflico3.
La simplificacin de los modelos predictivos de la sobrevivencia en los traumatismos craneoenceflicos tiene utilidad
clnica significativa. Un amplio estudio retrospectivo concluye que la combinacin de los componentes individuales de
la puntuacin GCS, e incluso un solo elemento, en algunos
casos, es un excelente predictivo de mortalidad en los pacientes con lesin cerebral21.
27
El deterioro neurolgico prehospitalario es un predictor
independiente del deterioro en la evolucin hospitalaria con
el consecuente aumento en los recursos empleados en los
pacientes con lesin cerebral. No as la puntuacin GCS, en
un estudio con 257,127 pacientes con traumatismo craneoenceflico concluye que la puntuacin GCS es exacta y confiable como predictor de la evolucin de dao cerebral por
traumatismo y un indicador confiable de la severidad del
dao22.
Otro componente importante para el anlisis de la GCS es
su conformacin. La GCS se compone de 3 subescalas que
califican de manera individual 3 aspectos de la consciencia6,14,16: la apertura ocular en un rango de 1 a 4 puntos, la
respuesta verbal en rango de 1 a 5 puntos y la respuesta
motora que va de 1 a 6 puntos; y el puntaje total se otorga
con base en la mejor respuesta obtenida en cada uno de los
rubros6,12,14,16. El propsito principal de esta herramienta es
alertar al personal mdico y de Enfermera ante un deterioro del estado neurolgico del paciente6,7,12,14,16, aparte de
proporcionar un lenguaje comn y objetivo (gracias al uso
de una escala numrica)12 para mejorar la comunicacin en
el reporte de los resultados neurolgicos conseguidos16.
Los 3 aspectos que se evalan reflejan estrechamente la
actividad de los centros superiores del cerebro, por lo tanto, evalan la integridad de la funcin normal del encfalo14.
Los puntajes de la GCS resumen las manifestaciones clnicas de la evolucin de la lesin por traumatismo craneoenceflico.
Es importante tener en cuenta que los puntajes de la GCS
sufren la interferencia del uso de alcohol, drogas o sedacin
y tambin, de las condiciones de hipoxia e hipotensin aguda. Bajo el efecto de esas condiciones, la GCS no refleja la
gravedad de la lesin enceflica. Por lo tanto, la escala se
limita a evaluar el deterioro global del nivel de conciencia,
no permitiendo identificar su causa y la lesin despus de un
traumatismo craneoenceflico, que tiene comportamiento
dinmico y sus consecuencias fisiolgicas no ocurren instantneamente, despus del impacto, pero s despus de varias
horas9.
Apertura ocular
La apertura ocular esta directamente relacionada al estar
despierto y alerta. Los mecanismos para esta respuesta estn controlados por un conjunto de neuronas localizadas en
el tallo cerebral, hipotlamo y el tlamo, que juntos forman el
sistema de activacin reticular y es puesto en marcha mediante la percepcin de estmulos externos6,12,14,16. El sistema
de activacin reticular es parte de la formacin reticular
que es un grupo de neuronas interconectadas que corre por
el tallo cerebral (mesencfalo, la protuberancia y la mdula
oblonga), el tlamo, hasta la corteza cerebral16.
Cuando este conjunto de neuronas se deterioran, ya sea
por un trauma o por incrementos posteriores en la presin
intracraneal, se requerir una mayor estimulacin para producir la misma respuesta de apertura ocular. Por lo tanto,
una mejor respuesta mostrar una mejor funcin de los mecanismos de activacin situados en el tallo cerebral6,12,14,16.
El nivel de respuesta es evaluado con base al grado de
estimulacin que se requiere para conseguir que se abran
los ojos, por ejemplo, mediante un estmulo doloroso perifrico (ejemplo, presin de la cara lateral de un dedo)7.
28
J. E. Muana-Rodrguez et al
Respuesta verbal
La mejor respuesta verbal evala 2 aspectos de la funcin
cerebral:
La comprensin o entendimiento de lo que se ha dicho -la
recepcin de palabras-.
Habilidad para expresar pensamientos -la capacidad de
expresar con palabras alguna idea que se quiera manifestar-.
Antes de iniciar el interrogatorio, el idioma, la cultura del
paciente, el sentido de la vista y la presencia de problemas
de audicin deben ser considerados. Si la persona se siente
incmoda cuando se le hacen preguntas, se le puede pedir a
los familiares que ellos las hagan6,12.
Los pacientes que estn demasiado asustados para responder a las preguntas primero deben ser tranquilizados. En
los pacientes con demencia, la confusin puede ser normal,
por lo que sus historias clnicas y notas mdicas anteriores
deben ser verificadas6,12.
Descripcin
Valor
Espontnea
4 puntos
Al hablarle
Hay apertura al estmulo verbal, no necesariamente por la orden abra los ojos, puede
tratarse de cualquier frase
3 puntos
Al dolor
No abre los ojos con los estmulos anteriores, abre los ojos con estmulos dolorosos
2 puntos
Ninguna
1 punto
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Respuesta motora
La respuesta motora se utiliza para determinar qu tan bien
el encfalo est funcionando como un todo. Esta evaluacin
no pretende identificar el rea especfica del cerebro que
est daada, sino que muestra la capacidad del paciente
para obedecer rdenes sencillas como saque la lengua, el
cual identificar qu tan adecuada es la integracin del cerebro con el resto del cuerpo6,12,16.
Descripcin
Valor
Orientada
5 puntos
Confusa
4 puntos
Palabras inapropiadas
Usa palabras que tienen poco o ningn sentido, las palabras pueden decirse gritando,
espordicamente o murmurando
3 puntos
Sonidos incomprensibles
2 puntos
Ninguno
1 punto
Si el paciente se encuentra intubado o con traqueotoma debe ser documentado, de igual forma si presenta afasia u otro
tipo de disfasia, adems de las mencionadas anteriormente.
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J. E. Muana-Rodrguez et al
tanto en el mbito hospitalario como en el campo prehospitalario, incluso es el estndar de diversos lineamientos incluidos en manuales y guas clnicas5,23-30.
Se podra pensar que sta se emplea sin errores, sin embargo se han observado diversas fallas e inconsistencias al
momento de su uso y de su interpretacin. Esto lleva a determinar resultados errneos como suponer condiciones clnicas ms graves de lo que en verdad se presentan, o por el
contrario, pasar por alto datos e informacin acerca del deterioro de la persona, situacin que retrasara la atencin
oportuna del paciente y consecuentemente comprometera
desde las funciones neurolgicas hasta la vida27,31-33.
Muchas de las fallas que se desprenden de la aplicacin
del Glasgow son debido a que el personal de salud no toma
en cuenta las limitaciones que sta tiene, es decir, en el
momento en que los profesionales realizan sus valoraciones
no contemplan ciertas implicaciones que tiene la GCS y esto
produce resultados incorrectos8,32,34.
Una de estas implicaciones y quiz la ms comn, es el no
poder valorar la respuesta verbal cuando se tiene al paciente con manejo invasivo de va area (intubacin endotraqueal, traqueostoma, etc.). Siempre que nos enfrentemos
a esta situacin no se deber calificar este rubro con 1, ya
Extensin anormal
Aduccin y rotacin interna de extremidades superiores e inferiores, flexin plantar y puede o no ir acompaada de opisttonos
(arqueamiento pronunciado y anormal de la parte posterior del cuerpo), hay prdida de la capacidad de enviar informacin desde
y hacia el cerebro debido a los daos al tallo cerebral.
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Descripcin
Valor
Obedece rdenes
6 puntos
Localizada
5 puntos
De retirada
Se aleja de estmulos doloroso o puede flexionar el brazo hacia la fuente de dolor, pero en
realidad no localizar o eliminar la fuente de dolor
4 puntos
Flexin anormal
Flexin anormal y aduccin de los brazos, adems de extensin de miembros plvicos con
flexin plantar (posicin de decorticacin)
3 puntos
Extensin
anormal
2 puntos
Ninguna
1 punto
Observaciones
Estructuras anatmicas
Despierto, dormido
Movimientos oculares
Respuesta Motora
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J. E. Muana-Rodrguez et al
En la respuesta verbal
Intubacin endotraqueal
Traqueostoma
Laringectoma
Trauma maxilar
Edema lingual
Mutismo
Afasia
Sordera
Inhabilidad para comprender el
lenguaje hablado
Alteraciones psiquitricas
Retrasos en el desarrollo (retraso
mental, edad muy temprana)
Alcohol
Medicamentos (sedantes, bloqueadores neuromusculares, anestsicos)
Intoxicacin etlica
Drogas
En la respuesta motora
Lesiones medulares
Lesiones de nervios perifricos
Extremidades lesionadas inmovilizadas
Dolor
Desrdenes neuromusculares preexistentes
Inhabilidad para comprender el lenguaje
hablado
Alteraciones psiquitricas
Retrasos en el desarrollo (retraso mental,
edad muy temprana)
Alcohol
Medicamentos (sedantes, bloqueadores
neuromusculares, anestsicos)
Intoxicacin etlica
Drogas
resultados aproximados con base a observaciones superficiales y no valorar cada rubro del Glasgow, un ejemplo claro de lo
anterior es al decir que un paciente tiene Glasgow de 10,
como si se tratara de una escala de valoracin anloga. El
ejemplo anterior (GCS = 10) nos podra hablar de realidades
clnicas distintas porque podra ser un paciente que obedece rdenes (6 puntos), abre los ojos al hablarle (3 puntos),
pero no tiene respuesta verbal (1 punto), o bien, el paciente
puede estar localizando el dolor (5 puntos), tener apertura
ocular al dolor (2 puntos), y estar diciendo palabras inapropiadas (3 puntos). Por lo tanto, si se genera un puntaje basado en la impresin general del paciente seguramente
ocasionara prdida de datos importantes y sera una evaluacin errnea8, 25,41.
Numeroso estudios publicados invitan a los evaluadores a
llevar a cabo sus valoraciones detalladamente en cada rubro
y a enunciar sus resultados no como 15, 9 o algn dgito
producto de la suma de los valores sino como 4-5-6. Para
entender este tipo de expresin del resultado se debe de
saber que los nmeros anteriores son los valores mximos
de los componentes de la escala de Glasgow, y en el cual el
orden de los datos corresponde a respuesta ocular, respuesta verbal y respuesta motora. De esta forma, si al generar
el resultado decimos Glasgow de 3-4-6, entenderamos
que es un paciente que tiene apertura ocular al hablarle,
tiene una respuesta verbal confusa y obedece rdenes. Esto
sera mucho ms preciso que decir Glasgow de 1041- 44.
Otra situacin importante que se ha observado a travs
del tiempo, desde la creacin de la GCS hasta la actualidad,
es la inconsistencia de los resultados de la escala entre evaluadores. Este es un problema que ha sido abordado por diversos autores, entre ellos el propio doctor Jennett. Pese a
que se ha demostrado que la GCS es una herramienta rpida
y con buen grado de confiabilidad, tambin se ha observado
que el uso preciso y confiable de esta herramienta tiene una
estrecha relacin con el personal que la evala. El personal
que cuenta con menos vivencias clnicas y menor capacitacin es ms propenso a cometer errores e inconsistencias en
la valoracin. Por lo tanto, al haber un entrenamiento continuo acerca del uso de la GCS, se observa una mejora significativa en las evaluaciones y el reporte de resultados entre
evaluadores5,33,45-48.
Estmulos dolorosos
Una cuestin que es importante durante la evaluacin del
Glasgow, es el hecho de aplicar un estmulo doloroso50.
Ya que el paciente puede interpretarlo como una agresin, es necesario hacerle saber que parte de la valoracin
es aplicar dolor. Nunca se debe de dar por hecho que el paciente est completamente inconsciente. Hay diferentes
tipos de estmulo que se pueden usar as como el momento
en el que debe usarse. Los estmulos dolorosos generalmente se dividen en 2 categoras que son centrales y perifricos. El encfalo responde a los estmulos dolorosos centrales
y la mdula espinal a los perifricos6.
33
El problema que se ha identificado con los estmulos dolorosos centrales es la diferencia que hay cuando se aplica
entre distintos profesionales a un mismo paciente. Los factores que influyen en las variaciones que hay en la aplicacin de dolor son debido a cmo el profesional fue
capacitado, y lo cmodo que se siente utilizando algn tipo
de estmulo. Se ha observado que el estmulo esternal es el
ms aplicado ya que se piensa que es el ms fcil de realizar, sin embargo, estudios han afirmado que este mtodo
representa una prctica obsoleta. El mejor mtodo de generacin de estmulos dolorosos centrales es la presin de trapecio6,50.
Adems de este sitio de presin existen otros puntos para
aplicar dolor al paciente aparte de que la estimulacin dolorosa debe tener un lmite de tiempo. A continuacin se
describen recomendaciones para llevar esto a cabo.
Presin mandibular
La presin se aplica en el ngulo de la mandbula. Se debe
apoyar el pulgar contra la esquina de la unin del maxilar y
la mandbula para aplicar una presin creciente por un
mximo de 30 segundos6.
El msculo trapecio se extiende a travs de la parte posterior de los hombros desde la mitad del cuello. Sujete el
msculo con el pulgar y el ndice y aplique una presin creciente por un mximo de 30 segundos (fig. 2). El msculo
trapecio tiene un componente sensorial y uno motor50.
En lo referente a los estmulos dolorosos perifricos, el
sitio de aplicacin es directamente a un brazo o una pierna
inmvil. Se diferencia del estmulo doloroso central en que
la columna responder como reflejo y el paciente retirar la
parte estimulada. La aplicacin de dolor perifrico puede
probar la flexin y localizar el dolor6,51.
Presione el lecho ungueal del paciente.
Presione directamente el lecho ungueal del paciente pero a los costados de los dedos.
Sin embargo, para algunos autores la aplicacin de presin en el lecho ungueal es considerada como una prctica
muy agresiva, ya que los tendones extensores, aponeurosis,
capilares sanguneos y los nervios que se encuentran debajo
pueden resultar daados por una estimulacin insensible,
34
sobre todo cuando se usa algn objeto, por ejemplo una
pluma o un cilindro de jeringa. Tambin el puncionar los
dedos de la persona es una prctica negativa, ya que puede
causar daos al paciente. Se sugiere que la presin no sea
aplicada directamente sobre el lecho de la ua, sino al lado
del dedo. Al llevar a cabo de esta tcnica no se daa a las
estructuras en el rea del lecho de la ua (fig. 3)6.
Es importante tener en cuenta que el provocar dolor es
una prctica muy desagradable para el paciente, as que
independientemente de que se aplique bien el estmulo debemos de ser sensibles para determinar si en verdad lo
necesita o si la aplicacin de dicho estmulo le generara
ms dao por lesionar ms una regin traumatizada.
Cuando se usa la GCS los 3 componentes son evaluados
por separado, sin embargo, al adquirir experiencia a veces
es fcil evaluar 2 o inclusive los 3 aspectos simultneamente
y as incrementar la efectividad de la evaluacin. Por ejemplo, si el paciente no abre los ojos, no habla o no obedece
rdenes en el acercamiento inicial pero hay apertura ocular
al dolor o hace sonidos incomprensibles en respuesta al dolor, esto puede ser valorado cuando se aplique un estmulo
doloroso para valorar la respuesta motora, no hay necesidad de aplicar dolor para cada uno de los rubros de la escala6,27,31.
Cuando se valoran los componentes del Glasgow el evaluador debe iniciar con la bsqueda de la mejor respuesta e
ir descendiendo progresivamente. As, por ejemplo, un buen
esfuerzo debe ser hecho para ver si el paciente obedece las
rdenes antes de aplicar dolor para probar si existe una respuesta localizadora25.
Conclusiones
La GCS, desde su creacin, rpidamente se convirti en una
herramienta de uso frecuente para la valoracin del estado
de consciencia de un paciente con traumatismo craneoenceflico. Adems de cumplir con la funcin de proporcionar
una escala numrica para hacer valoraciones objetivas, este
mtodo de evaluacin ha propiciado la confiabilidad en la
comunicacin entre proveedores del cuidado aparte de ser
J. E. Muana-Rodrguez et al
un instrumento sumamente til para detectar cambios neurolgicos y poder predecir la evolucin clnica de los pacientes.
Es relevante que el personal de Enfermera tenga buen
dominio acerca del uso de esta escala, ya que son los profesionales que de forma prolongada estn en contacto directo
con los pacientes. Esta situacin hace que sean los ms indicados para aplicar la escala de coma de Glasgow, de hecho,
recordemos que el propio doctor Jennett atribuy a las enfermeras el xito que tuvo la GCS a nivel mundial.
Esta escala valora la mejor respuesta obtenida en 3 aspectos conductuales de la persona que son la respuesta motora, la respuesta verbal y la apertura ocular.
Gracias a su facilidad de uso, el GCS se ha posicionado
como un estndar para la valoracin del estado de consciencia del paciente, sin embargo, debido al auge que tiene el
uso de esta escala, se han generado prcticas que no son
muy convenientes para la confiabilidad y precisin de las
evaluaciones, tal es el caso de aplicar la escala indiscriminadamente en diversas situaciones clnicas o en establecer
formas de usarla que hacen ambiguo el resultado, tal es el
caso de calificar a un paciente con esta escala como si se
tratara de una escala de valoracin anloga, generando un
resultado a partir de observar que tan despierto se encuentra. Tambin es importante recordar los factores que
pueden confundir la evaluacin ya que de no ser as, podemos calcular un resultado errneo que nos haga suponer alguna condicin clnica ms grave o inclusive menos deteriorada
de lo que en verdad se est presentando, situacin que se
traduce en una mala atencin para el paciente.
La GCS, como cualquier otro conocimiento clnico, debe
estar sujeto a una constante revisin y prctica, ya que es esto lo que le proporciona al proveedor del cuidado mayores
destrezas y habilidades sobre el cuidado que brinda, en el
GCS, esto se ve reflejado en la precisin de la evaluaciones
que realiza y en la confiabilidad que genera en el momento
de comunicar los resultados con el equipo interdisciplinario de salud.
Toda vez que se valore a un paciente es importante recordar que siempre se debe observar y no slo mirar, se debe
escuchar y no slo or, y se debe sentir y no slo tocar.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiamiento
No se recibi patrocinio para llevar a cabo este estudio.
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