Manejo Anestsico del Nio con

Enfermedad Renal en Estadio Terminal, Para Terapia

de Reposicin Renal
Dra. Rosalba Ochoa Jimnez
Hospital General de Occidente
Guadalajara Jalisco, Mxico
rosalbaochoaj@hotmail.com

Resumen
La falla renal aguda tambin conocida como trauma renal agudo, es una rpida prdida de la funcin renal, debida a
un dao en los riones, resultando en una retencin de urea, creatinina y desechos no nitrogenados, que normalmente
son excretados por los riones. Esto resulta en la gran mayora de los casos de la presencia de alguna enfermedad,
que causa una prdida gradual de la funcin renal y que puede presentarse como una disfuncin leve a severa.
En la falla renal crnica hay una prdida progresiva de la capacidad de los riones para remover los desechos del
organismo, dependiendo de la severidad y duracin de la disfuncin renal, la acumulacin de productos de desecho
da origen a problemas metablicos, tales como la acidosis metablica, hipercalemia, cambios en la composicin
de los lquidos y afeccin de muchos otros rganos y sistemas. La insuficiencia renal crnica se clasifica en cinco
estadios, los cuales sealan el agravamiento en la filtracin glomerular, los cuales son evidentes por aumento de
creatinina y urea.
Algunos sntomas de la falla renal crnica, son hipertensin arterial, falla cardiaca congestiva, pericarditis, encefalopata,
hiperkalemia, retencin de lquidos, edema, hipocalcemia y acidosis metablica. La causa ms comn de insuficiencia
renal es la neuropata diabtica, la hipertensin arterial y la glomerulonefritis, las cuales forman el 75% de las causas
del adulto. En el nio los problemas congnitos son la causa nmero uno. Los floruros inorgnicos del sevoflurano,
podran comportarse diferente en un paciente normal, que en un paciente con falla renal. La duracin clnica y
recuperacin de 600 g/kg de rocuronio en el paciente con falla renal es marcadamente corto en relacin al paciente
normal. El paciente bajo ciruga frecuentemente recibe infusin de dopamina para preservar la funcin renal a 2 g /
kg, finalmente el estadio de la anestesia total intravenosa, no prolonga la recuperacin de remifentanil, propofol, y
cisatracurio en el paciente con dao renal.
Palabras clave: Falla ranal crnica, pediatra, anestesia, trasplante renal.

Abstract
Acute renal failure also known as acute kidney injury is a rapid loss of renal function due to damage to the kidneys,
resulting in retention of urea and creatinine and non nitrogenous waste products that are normally excreted bye the
kidney. Its most often results from any disease that causes gradual loss of kidney function and can range from mild
dysfunction to severe kidney failure. Chronic renal failure is a slowly worsening loss of the ability of the kidneys to
remove wastes, Depending on the severity and duration of the renal dysfunction; this accumulation is accompanied
by metabolic disturbances, such as metabolic acidosis and hiperkalemia, changes in body fluid balance, and effects
on many other organ systems. Is a disease progressive or loss of renal functions over a period of months or years
through five stages, each stage is a progression through an abnormally low and progressively worse glomerular
filtration rate, which is usually determined indirectly by the creatinine level in blood serum. Some symptoms are,
hypertension, congestive heart failure, pericarditis, azotemia, encephalopathy, hiperkalemia, fluid volume overload,
edema, hyperphosphatemia, hypocalcemia, metabolic acidosis. The most common causes of chronic kidney disease
are the diabetic nephropathy, hypertension and glomerulonephritis. Together these cause approximately 75% of all
adult cases. In patients with impaired renal function, the excretion of inorganic fluoride from the sevoflurano may be
slower and renal exposure by inorganic fluoride may be greater that in normal renal function subjects, furthermore
Anestesia en Mxico 2006;(Supl 1):

57

in the impaired kidney, the effects of inorganic fluoride on the organ might be different from those on a normal kidney. The
clinical duration and recovery of rocuronioum 0.6 mg/kg, in the renal failure patient is markedly shorter that in the renal
normal patients. Patients undergoing surgery frequently receive dopamine infusion to preserve renal function, at rate of 2
mcg/kg/h/min. End stage renal failure does not prolong recovery from total intravenous anesthesia with remifentanil and
propofol, cisatracurium neuromuscular block.
Key words: Palabras clave: Chronic renal failure, pediatrics, anesthesia, kidney transplant.

Introduccin

a enfermedad renal en estado terminal (ERET) es

un enorme problema de Salud Pblica. El sistema de
datos sobre rin de Estados Unidos de Norteamrica
(USRDS), ha documentado una epidemia de (ERET) en las
ltimas 2 dcadas, con incrementos progresivos en su
incidencia y prevaleca.1 Los pacientes con insuficiencia renal
crnica (IRC), tienen ahora una mayor expectativa de vida
que hace 20 aos, por lo que pueden requerir cuidados
anestsicos para procedimientos quirrgicos relacionados
o no con su (ERET) inicial. Pueden ser satisfactoria y
temporalmente tratados con terapia de reposicin renal
continua (TRRC), con dilisis peritoneal (DP) o hemodilisis
(HD), mientras logran un trasplante renal, lo cual requiere de
procedimientos anestsicos mltiples.
En el quirfano o en el rea de recuperacin, la funcin
renal normal es el principal aliado del anestesilogo, al ser
capaz de adaptarse a los amplios excesos de sodio y lquidos
administrados a los pacientes. Las posibles alteraciones
metablicas inducidas por la administracin de lquidos
y electrolitos, tienden a ser rectificadas automticamente
por una funcin renal normal. De hecho, la existencia del
rin solo pasa a un primer plano en las consideraciones
anestsicas o quirrgicas cuando su funcin fracasa.

Insuficiencia renal
Definicin. La ausencia de una definicin universalmente
aceptada de IR hace muy difcil la comparacin de estudios, ya
que las clasificaciones de los grados de disfuncin renal han
variado ampliamente en cuanto a que la constituye y como
medirla, (Creatinina (Cr) srica, aclaramiento de Cr, tasa de
filtracin glomerular (TFG), microalbuminuria y ecuaciones
para medirlas)2,3 La Fundacin Nacional del Rin de Estados
Unidos de Norteamrica (K/DOQ), define a la enfermedad
renal crnica (ERC) como dao renal o TFG menor de 60 mL/
min/1.73 m por ms de 3 meses. Anormalidades en pruebas
de sangre, orina, histopatologa o estudios de imagenologa
son evidencia de dao renal con o sin TFG disminuida.4 Se
consideran niveles normales de Cr los menores de 1.5mg/

dL, 1.5-2.4 mg/dL corresponden a IR leve y 2.5-3.9mg/dL a IR

moderada; la microalbuminuria se diagnostica si la excrecin
de albmina urinaria es de 15-300 mg/da.5 La IRC es la
disminucin permanente de la filtracin glomerular (FG),
(TFG menor del 25% del normal), resultado de la destruccin
progresiva e irreversible de las nefronas funcionantes,
independientemente de su causa.6,7 ERET es la fase en la
que la disfuncin renal ha progresado a un punto al cual
la homeostasis y finalmente la supervivencia no pueden ser
sostenidas con la funcin renal y dilisis o trasplante renal
son requeridos.8 Hay prdida de la capacidad de ms del
90% de la funcin renal, con una FG menor del 10% y una
TFG menor de 12-15 mL/min/1.73 m.
En la IRC la presin intraglomerular se eleva, por un
aumento del flujo sanguneo (FS) en la nefrona aislada y una
reduccin proporcional de la resistencia arteriolar aferente
vs la eferente, lo que redunda en elevacin de la TFG.
Conforme la funcin renal comienza a declinar, los efectos
de la prdida progresiva de nefronas, son compensados
por hiperfiltracin glomerular en el resto de nefronas
intactas, secundaria a stos cambios vasculares que aunque
inicialmente son protectores, a la larga son deletreos,
causando glomeruloesclerosis, proteinuria y deteriorando
an ms el dao preexistente.5,8,9 Estas adaptaciones
explican el porqu los pacientes permanecen asintomticos,
hasta que aproximadamente el 80% de las nefronas estn
destruidas, y resulta ERET.10
Clasificacin. La enfermedad renal crnica se divide en 5
estadios que son necesarios conocer ya que adems de tener
un impacto en el pronstico de los pacientes, son factores
de capital importancia en el plan anestsico que se deba de
elaborar. La tabla 1 muestra estos estados, su descripcin y
la tasa de filtracin glomerular.
Incidencia. La incidencia total de ERET es de 334 x milln de
personas, con un aumento del 51% en los ltimos 10 aos.
En diabetes mellitus (DM) es de 2,307 y en DM+ enfermedad
cerebral vascular (ECV) se eleva a 3,294 x milln.1 En pediatra
es de 0.5-5.5 x milln/ao (en < de 16 aos), siendo ms del
50% secundarios a trastornos hereditarios o congnitos.8 La

Tabla 1. Estadas de la enfermedad renal crnica

Estado
I
II
III
IV
V

Descripcin
Dao renal c/TFG normal o aumentada
Dao renal c/TFG normal o levemente disminuida
TFG moderadamente disminuida
TFG severamente disminuida
ERET

58 Anestesia en Mxico 2006; Vol. 18 (Supl 1):

57-68

TFG ml/min/1.73m
> 90
60-89
30-59
15-29
<15

mortalidad en nios con ERET por causas cardacas es 100

veces mayor que en la poblacin general, alcanzando niveles
del 20%.11
Etiologa. Las causas ms frecuentes de insuficiencia renal
en orden descendente son: glomerulonefritis, displasia/
hipoplasia renal (con o sin malformaciones urolgicas),
enfermedad renal poliqustica, sndrome nefrtico, esclerosis
mesangial difusa, enfermedad qustica medular, agenesia
renal, etc. En los nios mayores generalmente es secundaria
a glomerulopatas: glomeruloesclerosis segmentaria focal,
sndrome urmico hemoltico, enfermedad por complejo
inmune y nefropatas hereditarias como la enfermedad de
Alport. En lactantes y nios pequeos son las anormalidades
congnitas: reflujo, obstruccin, hipoplasia y displasia.6,8
Diversos estudios reportan variadas etiologas como ms
frecuentes.6,12,13 En nuestro pas, las 2 primeras descritas casi
se han igualado en porcentajes, debido en gran parte a que
ahora se buscan ms, siendo la uropata obstructiva la causa
aislada ms comn.

de electrolitos y gasometras. El monitoreo invasivo ms

complicado (presin venosa central (PVC), presin arterial
media (PAM), est indicado en ciruga mayor si se espera
gran intercambio de lquidos, si hay riesgo de hipervolemia y
falla cardiaca, si hay disfuncin cardiopulmonar o alteracin
importante de la funcin ventricular izquierda, y en los
casos de sepsis.7,16 La PVC con frecuencia est modificada
por la existencia de una fstula arterio venosa (A-V) de
alto flujo, aumento de la presin intratorcica o presencia
de derrame pericrdico. As mientras que una PVC baja
indica bajo llenado derecho, una PVC normal o alta puede
estar influenciada por muchos factores, por lo que es ms
importante la respuesta a las maniobras teraputicas que
su valor absoluto. Preferentemente evitar la va subclavia,
ya que su oclusin o estenosis, observable hasta en el 60%
de los casos, inhabilita los accesos vasculares del brazo
ipsilateral. La yugular hay que reservarla para casos en que
los beneficios del monitoreo superan los inconvenientes.
La lnea arterial se colocar de preferencia a nivel femoral
o pedio, para dejar libres las extremidades superiores para
hemodilisis.16,18,19

Evaluacin preoperatoria del nio con falla renal

crnica
Efectos sistmicos y sus implicaciones en
Se debe investigar la etiologa de la IRC, la diuresis en 24 anestesia
horas, el tipo de dilisis y evaluarse los diferentes sistemas
involucrados por la patologa renal. Los paraclnicos incluyen
hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto), plaquetas, pruebas
de coagulacin (principalmente en anestesia del neuroeje),
Cr srica, depuracin de Cr de 24 horas, NUS, glucemia,
examen general de orina (EGO) (albuminuria), protenas
totales, electrolitos y gasometra. En la radiografa de trax
investigar si existe crecimiento del ventrculo izquierdo o
cardiomegalia, derrame pleural o pericrdico, neumonitis
urmica y edema pulmonar.7,14,15 En el electrocardiograma
(ECG) de 12 derivaciones buscar sobrecarga ventricular,
hipertrofia ventricular, arritmias, alteraciones electrolticas
del potasio (K) y calcio (Ca), e intoxicacin por digitlicos.7,14
Es importante indagar los medicamentos que el nio
est recibiendo. En terapia crnica con corticoides, deben
cubrirse los requerimientos perioperatorios dependiendo
de dosis, tiempo, tipo y va de administracin. La dosis de
hidrocortisona i.v. es de 36 mg/m2 SC, antes de la induccin
anestsica, para evitar el colapso cardiovascular por inhibicin
del eje hipotlamo/hipfisis/suprarrenales. Tambin puede
administrarse metilprednisolona a 0.5-l mg/kg i.v. desde la
noche previa y en el preoperatorio inmediato.16,17

Monitoreo
Incluir estetoscopio esofgico o precordial (para detectar
crpitos o datos de insuficiencia cardiaca). La vigilancia
de la temperatura es vital ya que la regulacin trmica es
anormal en uremia avanzada, y los pacientes con infeccin
pueden estar normotrmicos hasta que son dializados,
momento en el que pueden presentar un pico febril). Presin
arterial media, oximetra de pulso, ECG, capnografa, catter
urinario (solo en algunos casos, ya que en oliguria no es
til), monitoreo de relajantes musculares, y determinacin

A continuacin se detallan las repercusiones sistmicas de la

IRC, y se analizan algunos de los aspectos perioperatorios y
sus manejos ms importantes en el tratamiento integral de
estos pacientes.
Balance de sodio y agua. Este balance por lo general es bien
mantenido hasta que se pierde el 75% de la funcin renal.
La declinacin en la TFG lleva a retencin de sodio (Na) y
expansin del volumen sanguneo. En IRC el rin es menos
eficiente para variar su excrecin de Na urinario. La habilidad
para diluir la orina persiste tiempo despus de alterada la
habilidad para concentrar, an en enfermedad renal avanzada,
hasta que la TFG es menor de 60mL/min/1.73m.14,20 Como
resultado del gradiente osmtico creado por el exceso de Na
en los lquidos corporales, el agua es retenida, el volumen
de lquido extracelular (LEC) se aumenta, con hipervolemia
y formacin de edema perifricos, derrame pleural (20%), o
derrame pericrdico. La pericarditis est presente en el 60%,
y ocurre taponamiento pericrdico en un 20%.7,10,15
La sobrecarga de lquidos, hipertensin arterial, disfuncin
ventricular izquierda y anemia contribuyen a insuficiencia
cardaca. Puede haber edema pulmonar, con broncoespasmo
severo secundario (asma cardiaca), que enmascare los
estertores subyacentes y requiera del uso de frmacos con
efecto .7,10,16,17
Los nios y adolescentes con ERET tienen un riesgo
de muerte mayor de 150, a lo cual contribuyen la
hipertensin y la hiperlipidemia.6 Por lo general se
presenta hipertensin arterial por hiperreninemia (6080%) o hipervolemia. Esta se manifiesta si el ingreso de
lquidos y solutos excede su capacidad renal de excrecin.
La hipertensin arterial puede deberse tambin a
disminucin en la activacin de las prostaglandinas
vasodilatadoras y otros factores hormonales, a sobre
Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.

59

actividad del sistema nervioso autnomo con elevacin

de las catecolaminas sricas, o a la patologa de base.6,10
Situaciones transoperatorias como deshidratacin e
hipovolemia, pueden causar hipertensin en nios
hiperreactores, con riones pequeos o hipoplsicos,
por activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona (RAA). Puede ser controlada con dilisis,
diurticos y antihipertensivos. Si la presin arterial es
10-20 mmHg mayor que la cifra lmite, se requerirn dos
o ms agentes antihipertensivos, incluyendo tiacidas.9
Los antihipertensivos deben continuarse hasta el da de
la ciruga,1,15,17 tomando en cuenta que el tratamiento
agresivo lleva a complicaciones como hipotensin,
hipovolemia,
alteraciones
hidroelectrolticas
e
inestabilidad hemodinmica durante el transoperatorio.21
La hipotensin arterial puede deberse tambin a efectos
de la dilisis, anestsicos, neuropata autonmica por
uremia y falla cardaca.22 La importancia de la presin de
perfusin renal es demostrada por la mejora de la funcin
renal en pacientes hipertensos llevados a normotensin.
As mismo, si ellos son llevados a hipotensin, la funcin
renal se deteriora.23 Las drogas ms usadas son:
Alfametildopa disminuye los niveles centrales y
perifricos de catecolaminas, con disminucin en la
CAM de los anestsicos inhalados.
Los bloqueadores beta adrenrgicos son de primera
lnea para tratamiento de la hipertensin arterial
en nios. Disminuyen el gasto cardiaco, la presin
arterial y los niveles de renina. En tratamiento crnico
los pacientes pueden ser incapaces de aumentar
su frecuencia cardiaca en respuesta a hipovolemia.
Adems aumentan el K srico al disminuir su ingreso
celular.6,15
Los bloqueadores de canales del Ca pueden
interactuar con algunos anestsicos inhalados.
Los inhibidores de ECA reducen los niveles de
aldosterona y elevan el potasio en IRC. Son el
tratamiento de eleccin en hipertensin arterial y
en la insuficiencia cardiaca congestiva al provocar
vasodilatacin arterial, reducir la postcarga,
aumentar el gasto cardiaco y mejorar la perfusin
renal. Adems de disminuir la presin arterial,
retardan la aparicin del dao renal al vasodilatar las
arteriolas aferentes, reducir la TFG en las nefronas
remanentes y la proteinuria.1,6,9,21,24,25 En situaciones
de hipovolemia o IR previa, estas drogas disminuyen
el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II sobre
las arteriolas eferentes, pudiendo inducir IRA al
reducir an ms la TFG.23,26
Los diurticos son tiles para el manejo de la
hipervolemia, pero implican riesgo de hipovolemia
e hipokalemia.6,9
El aumento severo de la presin arterial en ERET
puede no ser dependiente de volumen y requerir
manejo con nitroprusiato durante el perioperatorio.
La nifedipina sublingual ya no se recomienda en el
transoperatorio, al asociarse a un incremento en la
mortalidad por eventos cardacos.39

60 Anestesia en Mxico 2006; Vol. 18 (Supl 1): 57-68

Terapia con lquidos. En la evaluacin preoperatoria debe

investigarse el estado de volemia y si el nio tiene poliuria,
oliguria (< de 10 mL/24horas) o anuria. En los pacientes
anricos la eliminacin de los lquidos depende totalmente
de la dilisis, y en los que tienen un volumen urinario normal,
la prdida de lquidos rpidamente los lleva a hipovolemia, al
haber perdido su capacidad para concentrar la orina.7 Puede
haber hipervolemia con edema (lingual y palpebral matutino,
en extremidades inferiores o puntos declives), crpitos o
datos de insuficiencia cardiaca, o hipovolemia posterior a
la aplicacin de dilisis, con inestabilidad hemodinmica de
predominio en la induccin anestsica.7,16
La administracin de grandes cantidades de lquidos i.v.
llevan con facilidad a expansin del lquido extracelular y
sobrecarga, principalmente si la TFG es menor de 10 mL/
min/1.73m. En pacientes con falla renal leve a moderada,
una carga de Na puede excretarse por rin y no ocurre
hipervolemia, a menos que existan otras enfermedades que
inhiban la excrecin de Na (insuficiencia cardiaca congestivo
venosa, cirrosis heptica, sndrome nefrtico) Por otro lado,
cambios sbitos en la volemia o grandes cargas de Na
dadas rpidamente pueden alterar la homeostasis y son
peligrosas, requiriendo la administracin de furosemida.8,10,20
As si abundante agua libre de Na se da en perioperatorio,
se excede la capacidad renal para excretarla y puede haber
hiponatremia, y si se restringe inadecuadamente puede
haber hipernatremia.20 Esta ltima situacin tambin
puede presentarse si la carga de Na rebasa su fraccin de
excrecin.6,15
El manejo de lquidos vara dependiendo de la etiologa
y el comportamiento. Los nios con IRC secundaria
a glomerulopata se caracterizan por ser anricos u
oligricos (diuresis menor de 10 mL/24 horas). Al no
filtrar tanto, tienen prdidas pobres de bicarbonato, Na
y K por la orina, su acidosis es menos severa, pero hay
hipervolemia, hipertensin arterial, mayor inestabilidad
hemodinmica e hiperkalemia de hasta 7-8 mEq/L. A
estos pacientes se les debe restringir agua y Na, no usar
bicarbonato para manejar la acidosis, (por ser hipertnico,
aumentar el volumen intravascular y llevar a insuficiencia
cardiaca), ni solucin de Hartman (por contener K y
porque el lactato puede ocasionar lactacidosis en casos
de insuficiencia hepatocelular).10,16 En cirugas menores
los requerimientos de lquidos son mnimos (<de 500600 mL/m2/24 horas), que equivalen a la tercera parte
de las necesidades calculadas de lquidos (NCL) por hora
con solucin glucosada 5%. La poca diuresis se sustituye
con solucin salina 0.45%. Cirugas mayores requieren
corregir el tercer espacio, trauma quirrgico y sangrado
con solucin salina 0.45 al 0.9%, y la fluidoterapia es
guiada por presin arterial media y PVC, ms que por las
reglas establecidas.18,19,25
La transfusin sangunea se indica si se requiere aumentar
el transporte de O2 o la prdida sangunea es excesiva,
con el consabido riesgo de hiperkalemia, de hipervolemia
e insuficiencia cardiaca.25 En esta situacin puede usarse
de emergencia furosemida 10 mg/kg, para lograr apertura
de esfnteres precapilares, redistribucin de lquidos,
vasodilatacin con disminucin en la resistencia vascular
pulmonar y mejora por 2 horas, mientras se hace (DP) o

(HD). Es til tambin nitroprusiato de sodio para aumentar la

capacitancia para la transfusin y reducir la tensin arterial.
Los nios con IRC secundaria a uropata, generalmente son
poliricos, con grandes prdidas de bicarbonato y Na por
orina, lo que ocasiona acidosis metablica severa, normo
o hipovolemia, presin arterial normal o disminuida y K
normal o discretamente elevado, (por resistencia tubular a
la aldosterona).6,8 Estos pacientes no tienen tanta dificultad
para el manejo de lquidos, pueden recibir solucin
fisiolgica y puede corregirse la acidosis con bicarbonato,
si el dficit de base es mayor de -8 a -10, aunque existe
riesgo de hipokalemia. El uropata en estados finales puede
comportarse como glomerulpata.
La proteinuria refleja aumento de la permeabilidad de
los capilares glomerulares a macromolculas, secundaria
a disrupcin de la pared capilar como barrera, o del
tbulo para la reabsorcin normal de protenas.2,14
Se asocia a liberacin de mediadores inflamatorios,
fibrosis glomerular y tbulo intersticial y falla renal.9 La
hipoalbuminemia prolonga el efecto de las drogas al
aumentar su fraccin libre.14 En los pacientes nefrpatas
con edema secundario a hipoproteinemia, es til la
administracin de coloides sintticos o
albmina
(0.5-1gr/kg i.v. en 3 horas), para atraer el lquido del
intersticio al espacio intravascular, adems del uso de
diurtico (furosemida a 2 mg/kg al inicio y al final del
coloide), para eliminar el exceso de volumen, siempre
y cuando haya buena funcin renal.14,27 Un mL de
albmina al 25% extrae 3-4 mL de lquido intersticial,
que en nios anfricos puede provocar hipervolemia
severa e insuficiencia cardiaca, ya que en estos casos los
diurticos no son tiles para forzar el volumen urinario.
Balance de K y otros electrolitos. Los trastornos electrolticos
ms frecuentes son aumentos del K, P, y Mg, hipocalcemia
(secundaria a deficiencia de la forma activa de la vitamina
D producida por las clulas tubulares renales) y leve
hiponatremia dilucional.6,10,25,28
Al progresar la IRC la
homeostasis del K es mantenida por aumento de su secrecin
en colon y tbulos distales, por lo que la hiperkalemia
no aparece hasta que la TFG es < de 15 mL/min/1.73m
y se desarrolla ERET.10,20 Predispone a arritmias en el
transoperatorio. Niveles de K muy altos pueden manifestarse
solamente con debilidad muscular y no necesariamente
dar manifestaciones en el ECG. Las alteraciones son las
siguientes: 7,10,15,16 Potasio srico de 5.5-6 mEq/L (elevacin
simtrica de las ondas T), K de 6-7 mEq/L (alargamiento del
intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS y depresin
del segmento ST), K de 7-7.5mEq/L (desaparicin de la onda
P, al ensancharse el QRS se fusiona con la onda T y produce
una onda bifsica, que precede al paro cardaco inminente.)
Idealmente el K preoperatorio en ciruga electiva no debera
ser mayor de 5.5 mEq/L,18 ya que durante el perioperatorio
puede haber cargas adicionales de K por acidemia, isquemia
celular, destruccin tisular, hemlisis, uso de succinilcolina,
transfusin de sangre almacenada (ms de 2-4 unidades)
o IRA.6,16,15,19
Se deben descontinuar las drogas que
interfieren con la excrecin de K como los inhibidores de
ECA o la espironolactona, las que inhiben la produccin de
aldosterona como la heparina, o las que lo elevan al inhibir
la produccin de prostaglandinas, como los AINES. As es

imperativa la vigilancia del ECG y el monitoreo horario del

K, aunque niveles inferiores a 6 mEq/Lt generalmente no
causan alteraciones en ECG y no requieren manejo.6,8,16,19,20 El
tratamiento incluye: a) evitar la hipoventilacin e hipercarbia,
b) hiperventilacin, cuyo efecto inicia en 15-30 minutos y
persiste 4-6 horas, c) gluconato de calcio en infusin a 100200 mg/Kg/24 horas o en bolo a 7 mg/kg, que acta de 1-3
minutos, con duracin de 30-60 minutos, antagonizando
los efectos cardiopljicos de la hiperkalemia, mientras se
instituyen otras medidas, d) salbutamol en aerosol, 3 series
de 2-5 disparos cada 5 a 10 minutos (1disparo por cada 5kg
de peso), acta en 30 minutos, y tiene una duracin de 4 a
6 horas, reduciendo el K en 0.5-1 mEq/L en los primeros 60
minutos y hasta en 1.4 mEq/L en la siguiente hora, al inducir
su redistribucin intracelular. Tambin puede usarse i.v. a 4-5
g/kg, en un tiempo mayor de l5 minutos, o en nebulizacin
a dosis de 2.5 mg para nios con peso menor de 25 kg, o 5
mg si el peso es superior a los 25 kg. e) Bicarbonato de Na en
infusin de 0.5 a 1 mEq/kg, a infundir en 5-20 minutos. Acta
en 5-10 minutos y tiene duracin de 2 horas, y disminuye el
K en 0.5 mEq/L por cada 0.1 elevaciones en el pH. g) Glucosa
250-500 mg/kg/dosis, adicionada de insulina rpida a 0.2 U/
kg/dosis, administrada entre 30 a 60 minutos. Esta infusin
acta a los 30 minutos y dura 4 a 6 horas. En los adolescentes
y adultos la infusin es de 2-5 U de insulina rpida en 25 gr
de glucosa, (25 mL de dextrosa al 50%), administrada en 30
minutos. h) Dilisis peritoneal o hemodilisis.7,15,16,19,29
La hipermagnesemia causa debilidad muscular con
aumento en la sensibilidad a los relajantes musculares.7
La hipocalcemia puede plantear problemas de tetania,
laringoespasmo y convulsiones, en los nios que an no
inician el programa de dilisis. Incrementa la toxicidad
cardaca a la hiperkalemia, y puede presentarse durante
la transfusin sangunea, por quelacin del Ca por el
citrato.16 Si es menor de 7.5 mg/dL debe corregirse antes
de la ciruga. Durante el transoperatorio predispone a
hipotensin arteria debido a depresin miocrdica y
vasodilatacin, y hay tambin alteraciones en la funcin
neuromuscular.15 El manejo depender del diagnstico
en el EKG (prolongacin del intervalo QT).10 La mayor
fragilidad sea aumenta el riesgo de fracturas patolgicas
durante cirugas prolongadas o que requieren de
posiciones forzadas.16
Balance cido-base. Cuando la TFG disminuye al 50% de sus
cifras normales comienza a haber acidosis metablica.8 Se
desarrolla en estados tempranos de la enfermedad porque
los mecanismos compensatorios son menos eficientes que
los del Na, K y H2O. Se presenta por disminucin: en la
excrecin de amonio o cidos citratables, en la reabsorcin
de bicarbonato a nivel renal, y en la acidificacin del lquido
tubular a nivel distal.10,30 Por lo general se manifiesta en
nios con IRC moderadamente avanzada. Es relativamente
benigna a bicarbonato de 15 mEq/L o mayor, corroborado
por gasometras.15 Durante el perioperatorio la carga cida
puede elevarse por aumento en los H+ liberados de las clulas
isqumicas del sitio quirrgico, hipovolemia, alteraciones en
la presin arterial, flujo sanguneo regional y oxigenacin
sistmica.6 Por lo anterior, el bicarbonato preoperatorio
debe ser mayor de 18-20 mEq/Lt y el pH no menor a 7.32.16,20
La acidosis disminuye la afinidad de las drogas por las
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61

protenas y potencia la accin de los relajantes musculares,

cuyo efecto residual puede propiciar una acidosis mixta por
hipoventilacin, empeorando la hiperkalemia.15,16
Sistema hematolgico. La anemia se desarrolla si la TFG
es menor de 35 mL/min/1.73m.8 Los pacientes con ERET
usualmente tienen Hb entre 6-8 mg/dL.30 Su etiologa es
multifactorial: disminucin en la produccin de eritropoyetina,
en la actividad de la mdula sea y en la supervivencia
de los glbulos rojos con hemlisis microangioptica, y
adicionalmente por sangrado gastrointestinal o por otras
vas.6,15 Compensatoriamente hay aumento del gasto
cardiaco y del 2-3 DPG, aunque ste puede estar daado
por la hipofosfatemia.7,10 Durante el preoperatorio se deben
investigar adems de las cifras de Hb y Hto, la tolerancia
al ejercicio con la idea de valorar su reserva cardiovascular
y pulmonar, y si hay taquicardia o insuficiencia cardiaca. Se
requiere anemia tolerada clnicamente ms que un cierto
valor de Hb o de Hto. Los pacientes no estresados pueden
tolerar Hb tan baja como 5 gr/dL, ya que la taquicardia
compensatoria mejora la liberacin de oxigeno los tejidos.
Por otro lado, la liberacin perifrica de oxigeno est
alterada porque los niveles de 2-3 DPG no aumentan.15
En la mayora de los casos, los nios con ERET con Hto
de 20-24% toleran la ciruga mayor sin transfusin previa.
Si el Hto es menor de 20% la trasfusin sangunea si est
indicada.20 La trasfusin sangunea preoperatoria puede
requerirse en prdidas agudas, o en nios con enfermedad
cardiopulmonar sometidos a ciruga mayor, con Hto menor
del 28%.7 Se administra a 5-10 mL/kg, durante 2 a 4 horas,
con aplicacin de furosemida a la mitad y al final de la misma.
Usar paquete globular menor de 3 das de almacenado para
evitar elevacin del K.29 Otra opcin es la de transfundir
durante la dilisis, para evitar la sobrecarga de volumen y
la hiperkalemia.7 Es ideal usar eritropoyetina para reducir la
necesidad de una transfusin sangunea.16
En anestesia los aumentos en el cortocircuito intrapulmonar,
hipoxemia, reducciones del gasto cardiaco (por drogas
depresoras del miocardio), o aumentos del consumo de
oxgeno (V02), (por escalofros o hipertermia), pueden
comprometer severamente la oxigenacin tisular, por lo que
la mezcla de N20 no debe exceder del 50%. Puede requerirse
oxigeno al 100% para lograr saturacin mayor del 98%.14
Coagulopata urmica.
Con sangrado clnico es otra
manifestacin. Los defectos en la formacin del cogulo
incluyen: alteracin en la pared vascular con produccin
incrementada de prostaciclina, alteracin en la funcin
plaquetaria (en su agregacin y adhesividad), por reduccin
en su produccin de serotonina, ADP y tromboxano A2, y por
defectos en la liberacin endotelial del factor Von Willebrand,
el VIII, y descenso en la activacin del factor III plaquetario,
por las toxinas urmicas (cido guanidinosuccnico).16,19 El
nivel bajo de Hto contribuye al sangrado por aumento en
la distancia de las plaquetas a las paredes de los vasos. El
tiempo de sangrado puede estar prolongado 1.5 a 2 veces
el normal, o ms de 15minutos.7,10 La indicacin antes de
una ciruga electiva es menos clara. La correlacin entre esta
prueba anormal y el sangrado clnico es pobre, por lo que en
muchos centros no se mide en forma rutinaria como examen
preoperatorio, y su utilidad es ms bien para evaluar la
62 Anestesia en Mxico 2006; Vol. 18 (Supl 1):

57-68

correccin de la coagulopata. Es mejor hacer interrogatorio

intencionado buscando petequias, equimosis u otros datos
de hemorragia. Puede revertirse con desmopresina, (que
induce liberacin del factor vW), a 0.3 g/kg i.v. en 50 mL de
solucin salina, con efectos a 1 hora y duracin de accin de
6 a 8 horas, estrgenos conjugados y crioprecipitado.7,19,20
Sndrome urmico. Los productos nitrogenados de desecho
del metabolismo de las protenas se acumulan en la IRC con
elevaciones en la urea, la Cr y el cido rico. La uremia puede
causar depresin del SNC, con necesidad de disminuir del
25-50% de las dosis y de prolongar los intervalos de las
drogas con efectos a este nivel, por alteraciones en la barrera
hematoenceflica.18,28 Tambin ocasiona que algunas drogas
que normalmente son excretadas por el rin, puedan ser
metabolizadas o excretadas por otros rganos como hgado
o intestino. Si las vas hepticas normales son afectadas
adversamente por la uremia, puede haber acumulacin de
ellas.
La neuropata perifrica es una complicacin frecuente, es
evidente si TFG es menor de 10 mL/min/1.73m, inicialmente
se afectan los nervios sensoriales y despus los motores.10
La neuropata autonmica predispone a retraso en el
vaciamiento gstrico, hipotensin arterial ortosttica y
labilidad cardiovascular en la induccin anestsica o en el
transoperatorio. Esto est facilitado por respuesta cardiaca
y vasomotora inadecuadas a los cambios de presin o
volumen. Puede ser detectada desde el preoperatorio
tomando la presin arterial al nio en decbito y un minuto
despus en posicin de sentado, para valorar si disminuye
la tensin arterial sistlica.7,16 Si se usa anestesia general, es
preferible la induccin de secuencia rpida con presin del
cricoides, por riesgo de broncoaspiracin.7,10

Preservacin perioperatoria de la funcin renal

Las complicaciones sistmicas aumentan con la severidad de
la insuficiencia renal. En los siguientes prrafos se discuten
algunos aspectos de inters para el grupo quirrgico, en
especial para el anestesilogo.
Reserva renal disminuida con TFG mayor del 50%. Hay
prdida del 50% de la funcin renal. Todas las pruebas son
normales excepto la depuracin de creatinina. Los signos y
sntomas de alteracin renal estn ausentes y solo se observa
estatura corta.18 La ciruga es bien tolerada sin precauciones
especficas. Su manejo anestsico no difiere de los pacientes
con funcin renal normal.20,29
Insuficiencia renal (TFG 20 a 35%.: Los pacientes permanecen
asintomticos hasta que solo resta actividad del 40% de sus
nefronas. IR resulta si solo hay del 10 a 40% de funcionalidad.25
Existe azoemia leve, nicturia, poliuria, (por disminucin en la
habilidad para concentrar la orina) y anemia leve. Se requiere
atencin especial pues pocas disminuciones en la funcin
renal, o cualquier factor que comprometa la reserva renal
(hipovolemia, reduccin del gasto cardiaco, nefrotoxicidad,
infeccin) pueden llevar a deterioro importante, o a IR
manifiesta.18 No es conveniente usar drogas excretadas
primariamente por el rin.29

Falla renal establecida (TFG menor de 12 a 15%). Existe

anemia progresiva, acidosis, hipocalcemia, aumento en
fsforo, prdida de la habilidad para concentrar y diluir la
orina. Poliuria, hiponatremia e hipercloremia pueden estar
presentes, pero la hiperkalemia es rara. La creatinina est
entre 3.5 a 4 mg/dL, y el aclaramiento de Cr es de 15 a 20 mL/
min.18,25 La condicin clnica es precaria, debiendo evitarse
mayores prdidas de la funcin renal. Estos nios son
incapaces de adaptarse a cambios rpidos y significativos
en el balance de lquidos, con riesgo de hipovolemia o
sobrecarga de volumen. Las complicaciones perioperatorias
son ms gustadas a ocurrir.29 Es esencial que en pacientes
con IRC que no han progresado a ERET se tengan cuidados
especiales para evitar IRA. La deplecin de volumen es comn
en el perioperatorio. Si hay oliguria o elevacin de Cr son
medidas tiles: evaluar y corregir volemia, diuresis forzada
con solucin fisiolgica (3-5 mL/kg/hora), o diurticos
(manitol, furosemida o tiacidas). Estas drogas aumentan el
gasto urinario y facilitan la expulsin de bridas de las clulas
necrticas pos insulto isqumico, evitando as la obstruccin
tubular. Su utilidad est en controversia.18,20 El rol de la
dopamina como agente renoprotector ha sido cuestionado
en estudios recientes, donde su uso a dosis dopa, se asoci
a variaciones significativas intra e interindividuales en sus
niveles plasmticos, por lo que un paciente puede estar
recibiendo dosis altas en lugar de las dosis bajas prescritas.
Por otro lado su efecto diurtico es mnimo en pacientes
deshidratados.23 Es de eleccin a dosis 1, en los casos de
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), que la fluidoterapia
no restablece la diuresis.18 Su valor deriva del aumento de
la perfusin renal en situaciones de bajo gasto cardiaco,
pero sin propiedades protectoras intrnsecas.31 Otras drogas
como fenoldopam y dopexamina estn en estudio.
Los medios de contraste endovenosos o intra arteriales son la
tercera causa de IRA en pacientes hospitalizados en Estados
Unidos de Norteamrica, al realizarse ms procedimientos
quirrgicos endovasculares.25 Son pacientes de mayor riesgo,
con IR previa, Cr mayor de 3.5mg/dL, principalmente en
diabticos, ICC descompensada, deshidratacin, proteinuria
e hipertensin arterial.7 Inducen vasoconstriccin aguda
alterando la perfusin renal y su osmolaridad incrementa el
consumo de O2 de la mdula renal y causa isquemia tubular
renal.23,25 Es recomendable prehidratarlos para lograr diuresis
con solucin 0.45%, 1 a 2 horas antes del estudio radiolgico,
y continuar 4 a 6 horas despus, adems de furosemida o
manitol para forzar gasto urinario.18,20,23
El bloqueo de COX l por los analgsicos antiinflatorios
no esteroides (AINES) en nios sanos, tiene efectos
importantes en TFG y perfusin renal, solo si se estimula
la vasoconstriccin renal, (por hipoperfusin), al suprimir
el mecanismo protector vs. la liberacin de angiotensina
II.25) As, los AINES aunque raramente causan IR en nios
sanos, son nefrotxicos en pacientes dependientes de
la vasodilatacin precapilar (ERC,SN,ICC y cirrosis con
ascitis), o si la perfusin renal ya est comprometida por
hipovolemia o deshidratacin.23,25 Los AINES, adems de
inhibir la vasodilatacin arteriolar aferente mediada por
prostaglandinas (PGs), han sido implicados en casos de
nefritis intersticial y membranosa.23 En el preoperatorio

inmediato pueden elevar el riesgo de IRA, al inhibir la

sntesis de las PGE2, PGD2 y PGI2, ya que los nios con IRC
pueden depender de ellas para su funcin renal mxima.20
Influyen por el papel complejo de las PGs vasodilatadoras en
el control del flujo sanguneo renal (FSR), ndice de filtrado
glomerular (IFG), niveles de electrolitos, reabsorcin de H2O,
secrecin de renina y control de la resistencia vascular renal.
Las PGs mantienen la vasodilatacin renal y aseguran el FSR
en respuesta a hipoperfusin renal aguda.7
ERET (TFG menor del 10%.) Al existir mayor deterioro, los
pacientes llegarn a uremia e hiperkalemia, y requerirn
dilisis para controlar los signos y sntomas de la falla renal.

Terapia de reposicin renal continua en ERET

Se basa en la habilidad de los cristaloides para difundir
por gradiente de concentracin a travs de una membrana
semipermeable separada por dos soluciones: la sangre y un
lquido dializante. En hemodilisis puede realizarse a travs
de un catter o de una membrana hecha de derivados
de celulosa, que requiere de la colocacin de un acceso
vascular con un tubo de silastic a cada lado, que provea
flujo sanguneo desde y hacia el paciente (injerto o fstula
arterio-venosa o venovenosa), requiriendo del uso de un
anticoagulante.10,25 Para dilisis peritoneal, es el peritoneo a
travs de un catter de Tenckhoff insertado en la cavidad
abdominal, esta tcnica es la preferida a nivel mundial.8,14 La
terapia de reposicin renal continua est indicada en ERET
para desequilibrio hidroelectroltico, acidosis, retencin de
azoados con sndrome urmico, sangrado, hipertensin
por hipovolemia. En forma secundaria se usa en anemia,
hiperkalemia e hipervolemia con insuficiencia cardiaca (IC).
La edad promedio de inicio de rgimen de dilisis en los
pacientes peditricos es de 10.4 meses.32 En la actualidad
hay un crecimiento en la necesidad de terapia de reposicin
renal continua, an en nios entre 1.5-10 kg, por causas
hereditarias o congnitas, siendo las ms comunes displasia
renal, uropata obstructiva, sndrome nefrtico congnito y
enfermedad renal poliqustica.32,33 Si tomamos en cuenta
que generalmente es un tratamiento temporal mientras se
logra un trasplante renal, el nio depender de ella por un
mnimo de 2 aos y durante ese tiempo los catteres pueden
disfuncionar cada 3 a 4 meses, y requieren cambiarse cada 6
meses.32 As, no es infrecuente el que un anestesilogo tenga
que manejar nios en ERET.
El anestesilogo puede enfrentarse a las siguientes
situaciones:

a) Brindar anestesia a un nio con diagnstico reciente

de ERET, para colocacin de DP o HD, o que ya est

en terapia de reposicin y tiene que someterse
a ciruga por disfuncin del catter, cambio de
DP a HD o rechazo o disfuncin del injerto posttrasplante renal.(16) Ambos casos implican que el
paciente ingrese a ciruga de urgencia con un riesgo
muy alto, en uremia, hiperkalemia, y con todas las

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63

complicaciones sistmicas derivadas de la ERET.

b) Brindar anestesia a un nio en ERET, que an no

ha iniciado su terapia de reposicin continua, para

ciruga urgente no relacionada a su patologa de
base. Si la urgencia es relativa y permite un retraso
de 4 a 6 horas, hay que considerar la posibilidad
de instaurar una dilisis aguda. Si no hay tiempo
para ello, dar manejo conservador de lquidos y
electrolitos.16

con mayor riesgo de complicaciones pulmonares.7,20

Tambin predispone a hipotensin (por disminucin del
volumen plasmtico, vasodilatacin y depresin cardiaca
inducida por el acetato de la solucin dializante), y a
hiperglucemia (secundaria a las soluciones hipertnicas). As,
aunque los pacientes en DP son ms estables y requieren
menos volmenes, pueden estar hipovolmicos si estn
recin dializados y desarrollar hipotensin en la induccin
anestsica.

c) Brindar anestesia a un nio que est en rgimen Por otro lado, los nios en ERET cursan con acidosis
estable de DP o HD peridicas, para ciruga urgente
o electiva, pero con un riesgo mucho menor, al
haber controlado la mayora de las repercusiones
sistmicas de la ERET. An as, stos pacientes estn
sometidos a efectos residuales de heparina y a
cambios constantes en el volumen extracelular, que
pueden llegar a ser de hasta el 30%. En el perodo
interdilisis se acumulan agua y sal, (dependiendo
de la dieta, funcin y diuresis residual del paciente),
durante la dilisis se eliminan stas, ajustando la
ultrafiltracin al peso seco terico estimado.16

En la valoracin preanestsica debe investigarse el tiempo

de la ltima dilisis, ya que puede haber hipovolemia
posterior a ella, o hipervolemia justo antes de la siguiente,
o niveles de K predilisis mayores de 6mEq/L, (con un muy
alto riesgo de arritmias), por lo que no es buena idea operar
a un paciente en dilisis en lunes. Tambin son importantes
el peso seco, electrolitos y signos vitales bsales postdilisis,
balance cido-base, Hb, Hto, plaquetas, (ya que la exposicin
de la sangre al circuito de HD las disminuye), TP, TPT (para
valorar efecto de anticoagulantes) y si el nio es seropositivo
a SIDA o hepatitis.7,10,19 El uso de heparina, en adicin a
la coagulopata urmica, puede predisponer a epistaxis
frecuentes y a otras complicaciones. Un paciente estable en
dilisis pierde aproximadamente 2.5 Lt de sangre por ao.16
El peso seco es el mnimo logrado sin inestabilidad
cardiovascular al final de la dilisis. Comparndolo con el
peso real o estable, se estimar el volumen lquido actual
del paciente.16,15,19 La presin arterial antes y despus de la
dilisis y los cambios seriados en el peso seco postdilisis,
durante los 15 das previos a ciruga suelen ser los 2 mejores
indicadores del estado de volemia y comportamiento
hemodinmico del paciente.16
Por otro lado se deben tomar en cuenta adems de las
repercusiones recientes de la dilisis, sus efectos a largo
plazo, ya que la EAC se desarrolla proporcionalmente a la
duracin de la misma, y la hipertrofia ventricular izquierda es
fuerte determinante de sobrevida.2,10
Dilisis peritoneal. (DP) Es la tcnica ms usada en pediatra,
y es la tradicionalmente utilizada en lactantes y nios
pequeos, donde en menores de 1 ao alcanza el 9597%.8,32,34 La DP ocasiona prdida de albmina en el lquido
peritoneal, hasta de 10 a 40 gr/da, con disminucin en la
PCO , edema intersticial y tendencia a derrames pleural y
pericrdico. La capacidad residual funcional (CRF) disminuye,
64 Anestesia en Mxico 2006; Vol. 18 (Supl 1):

57-68

metablica cuyo manejo con bicarbonato es controversial. El

acetato de la solucin dializante se metaboliza a bicarbonato,
(siempre y cuando haya buena funcin heptica), mejorando
el trastorno cido-base.
Aunque la DP puede continuarse hasta el da de la ciruga,
idealmente debe realizarse 24 a 48 horas previas, para
asegurar electrolitos normales y estado euvolmico.7,34 En
los casos para anestesia general, el lquido peritoneal del
abdomen debe drenarse justo antes del procedimiento, y
el catter de Tenckhoff llenado con solucin de heparina y
pinzado. Esto disminuye la presin intraabdominal, facilita la
ventilacin y reduce el riesgo de aspiracin en la induccin.
Si la ciruga es intraabdominal, puede requerirse el cambio a
HD mientras se logra la cicatrizacin.19,20

Hemodilisis.(HD) Si el catter de DP disfunciona o el

nio tiene cuadros recidivantes de peritonitis, ameritar
la colocacin de un catter o fstula arteriovenosa o
venovenosa (a travs de un injerto) para HD, en la femoral,
subclavia o vasos del antebrazo, que igualmente puede
complicarse con trombosis o infeccin, siendo una causal
importante la hipotensin transoperatoria.14,16,32 Este
acceso vascular requiere de cuidados especiales durante el
perioperatorio: proteccin del sitio, examen frecuente para
detectar disminucin en su funcin o trombosis, posicin
adecuada de las extremidades, principalmente la involucrada
en la HD, evitando compresin, colocacin de catteres i.v.
(principalmente en las venas ceflicas), extraccin de sangre
o medicin de la presin arterial.7,10 La presin arterial puede
ser difcil de medir, consecuencia de los mltiples accesos
vasculares funcionantes o trombosados en las extremidades
superiores.16,19 La HD conlleva a mayor inestabilidad y
necesidad de volumen que la DP.25,29 Extrae el exceso de
lquido extracelular, llevando a una hipovolemia que no
puede ser compensada por un tono vascular deficiente,
por bloqueo de la respuesta vascular simptica. La HD
intermitente (a travs de fstula venovenosa), tiene un menor
riesgo de hemorragia, puede usarse citrato en lugar de
heparina, y es til para nios pequeos en estado crtico.33 Los
pacientes en programa regular de HD deben recibirla entre 6
y 30 horas antes de la ciruga, y 24 horas posterior a ella, para
disminuir el riesgo de sangrado perioperatorio.7,16,19,20 Una
HD preoperatoria mayor de 24 horas, asegura que ya no hay
efecto residual de la heparina utilizada , y si es realizada 6 a 8
horas antes de ciruga permitir el equilibrio entre el espacio
intracelular y extracelular, con menor riesgo de hipovolemia.15
En ciruga urgente dar 3 a 4 horas de HD, con protocolo de
anticoagulante, esperando 2 a 3 horas despus de realizada
para la intervencin, monitorizando pruebas de coagulacin.

As se reducirn los efectos residuales de heparina, cuya vida

media es de 4 horas.16,20 En caso de sangrado perioperatorio,
revertir con sulfato de protamina en dosis equivalente en
peso al 85% de la heparina administrada (0.85mg/mg de
sta ltima).16

Manejo anestsico
Cuando la enfermedad renal est presente, la accin de las
drogas puede estar alterada por anemia, hipoproteinemia,
ligadura anormal a protenas, alteraciones en el equilibrio
cido base y electroltico, en el volumen de distribucin, en
la actividad de la membrana celular, en la permeabilidad de
la barrera hematoenceflica (BHE) y en los mecanismos de
biotransformacin de la droga, disminucin del aclaramiento
renal de la droga o su metabolito y respuesta y sensibilidad
alterada en los rganos finales.7 El manejo anestsico
apropiado incluye el entendimiento de la fisiopatologa
de las alteraciones de la ERET, y el conocimiento de las
repercusiones en la farmacocintica y farmacodinamia de las
drogas utilizadas, adems de los efectos que normalmente
los anestsicos, el trauma quirrgico y el estrs tienen sobre
la funcin glomerular.7 Los principales problemas que
determinan la eleccin de la tcnica anestsica son:

1. Necesidad de ciruga urgente en un paciente no

dializado, o inadecuadamente preparado.

2. Consideraciones farmacolgicas relativas a la

induccin y mantenimiento de la anestesia, y al uso
de relajantes musculares.

arterial. La atenuacin del sistema nervioso simptico altera

la vasoconstriccin perifrica compensatoria, por lo que
pequeos descensos en volumen sanguneo, y cambios
bruscos de posicin o interacciones medicamentosas,
pueden producir un descenso exagerado en la presin
arterial sistlica.18 El tiopental es el agente de eleccin en la
induccin del paciente urmico, por su duracin de accin
de 5 a 15 minutos.16 Revierte su efecto por redistribucin y su
eliminacin es por metabolismo heptico.14 Se une en 80% a
la albmina y solo un 0.3% se elimina a travs de rin. Sus
requerimientos pueden estar disminuidos por aumento en
su fraccin libre del 15% en pacientes normales, al 28% en
IRC, secundaria a ligadura anormal a protenas y alteracin
en la biometra hemtica.29 Su vida media de 5 minutos
permanece sin cambio por mayor volumen de distribucin
y aclaramiento. Si hay hipovolemia es recomendable inducir
lentamente al paciente con dosis menores por riesgo
de hipotensin.35 El etomidato tiene mnimos efectos
cardiorrespiratorios, se metaboliza en hgado y el 75% se
excreta por orina. No se ha reportado nefrotoxicidad. Brinda
gran estabilidad hemodinmica.35 El
propofol se une en
97% a protenas, su eliminacin es bifsica y aunque no se ha
demostrado toxicidad renal, hay reportes de falla miocrdica,
acidosis metablica, rabdomiolisis y falla renal, si se usa
en infusin, a dosis altas, por ms de 48 hs, en pacientes
adultos, crticos, que reciben catecolaminas y/o esteroides.36
Igualmente hay estudios publicados en nios, por lo que su
uso para sedacin no es recomendable.37 De preferencia no
usarlo en situaciones de hipovolemia.16
Relajantes musculares.

Los efectos de los relajantes

3. Alteraciones hidroelectrolticas y hemodinmicas musculares no despolarizantes pueden estar potenciados por

incluso en los pacientes bien dializados.

Anestesia general. Las diversas tcnicas de anestesia

general se pueden utilizar con seguridad en los nios
con falla renal, independientemente del procedimiento
quirrgico programado. Los siguientes prrafos enumeran
las consideraciones ms relevantes de las drogas de uso
comn.
Benzodiazepinas. Se unen en gran proporcin a la albmina,
por lo que los pacientes que tengan hipoalbuminemia,
enfermedades hepticas o renales pueden presentar
depresin del sistema nervioso central.25,35 Son ampliamente
metabolizadas en hgado antes de excretarse. Su mayor
duracin e intensidad depende ms de los efectos
sistmicos de la IR. El diazepam puede usarse en pacientes
seleccionados, pero su vida media puede prolongarse ms
de 24 horas, principalmente en los enfermos con uremia.14
Es mejor utilizar el midazolam ya que su aclaramiento est
inalterado a dosis menores, y se elimina en solo un 0.02% en
forma activa en la orina.28,35
Inductores. La induccin de la anestesia puede ser
hecha lentamente con inhalados, o rpidamente previa
medicacin profilctica para paciente con estmago lleno
(metoclopramida y antagonistas H2), pre oxigenacin e
induccin de secuencia rpida con presin cricoidea. Los
inductores deben darse a dosis respuesta, ya que el estado
de volumen es muy variable e impredecible, adems de
que se conjuntan otros factores que causan hipotensin

acidosis, efecto acumulativo de antibiticos, hipocalcemia,

hipermagnesemia e hipovolemia, con un mayor riesgo de
recurarizacin.16 Su eleccin depender de si su eliminacin
es por mecanismos extrarenales o renales, en cuyo caso
se deben disminuir las dosis iniciales 25-50%, y prolongar
los intervalos o administrar las siguientes en funcin de
respuestas observadas monitorizando el tren de 4 con un
estimulador de nervios perifricos.18 Atracurio es el relajante
muscular de eleccin en pacientes anfricos (0.4-0.5 mg/
kg), por su eliminacin por ster hidrlisis y de Hofmann.25,29
El volumen de distribucin, depuracin y vida media de
eliminacin no se afectan por la presencia de enfermedad
renal o heptica.7,28,35 El laudancido C (su metabolito), se
excreta por rin y en altas concentraciones puede llevar
a convulsiones, depresin miocrdica y taquicardia por
liberacin de noradrenalina.18 El cisatracurio se elimina en
16% por el rin. Su farmacodinamia no difiere entre el
paciente normal y el paciente con IR.18,25 En presencia de falla
renal la depuracin puede disminuir en 13% y la vida media
de eliminacin prolongarse un 14%, de 30 a 34.2 minutos.7
El mivacurio no depende directamente del rin para su
eliminacin, pero sus efectos pueden prolongarse por
alteracin en las colinesterasas cuando hay uremia.7,28 Otro
relajante muscular en boga es el rocuronio, el cual se elimina
por va renal solo en 9-30%, no tiene metabolitos activos y
no se acumula en falla renal.7,35 El vecuronio tiene su principal
ruta de excrecin a travs del hgado y es eliminado por bilis
en 40%), por el rin se elimina el 20 a 30%. Su vida media
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65

Tabla 2. Caractersticas de algunos halogenados

Agente
Metoxifluorano
Sevofluorano
Enflurano
Halotano
Isoflurano
Desflurano
* Micromoles

% Metabolismo
50
5-7
3-5
20
0.2
0.02

Cantidad de tomos de Flor

2
7
5
3
5
6

de eliminacin est prolongada, 99 contra 54 minutos, y su

aclaramiento est reducido 3.1 contra 5.3 mL/kg/min, en los
pacientes con IR.29 De la dosis endovenosa de vecuronio
el 30-40% se metaboliza a 3-OH vecuronio, que es 50-80%
tan potente como vecuronio, y en dosis mayores de 0.1 mg/
kg, o dosis repetidas puede haber bloqueo neuromuscular
prolongado.7,28 El pancuronio es uno de los relajantes
musculares de en el que su eliminacin depende en 60 a
80% de la funcin renal. Este frmaco tiene metabolismo
heptico y se excreta por orina en 40 a 50%.35 Su vida media
de eliminacin puede estar prolongada hasta 4 veces,
por lo que dosis repetidas no son recomendables.7,14,29 La
succinilcolina en dosis de 1 a 1.5 mg/kg puede elevar el K en
0.5-0.7 mEq/L, llevando a arritmias cardacas e inestabilidad
hemodinmica, en pacientes con niveles previos mayores de
5.5 mEq/L. En neuropata urmica puede haber aumentos
tan grandes como de 5 a 7 mEq/L, por hipersensibilidad
de la membrana muscular denervada a la acetilcolina, y
su anlogo estructural succinilcolina, con riesgo de paro
cardaco en distole.29 Puede usarse en nios con funcin
renal disminuida o ausente, pero con K normal, pero debe
evitarse si no se conoce la kaliemia.14,18,25 Se requieren dosis
menores en neuropata urmica y en estado posterior a
HD, por estar disminuidos sus niveles de colinesterasa.14,28
En pacientes recin dializados, menos de 24 horas, el riesgo
de hiperkalemia es similar al de pacientes sin enfermedad
renal.14,35
Anticolinestersicos .La neostigmina se elimina por rin en
50%. Su excrecin est prolongada a igual o mayor extensin
que la de los relajantes musculares de accin prolongada,
brindando proteccin contra la recurarizacin.18,25,29
Anestsicos inhalados. Son mejores que los endovenosos por
tener mayor control para revertir sus efectos, al ser eliminados
por el pulmn.28 Son biotransformados en alguna extensin,
y sus productos no voltiles del metabolismo son eliminados
casi completamente por el rin. Generalmente no alteran la
funcin renal directamente, pero s al ocasionar reducciones en
la presin arterial y el gasto cardiaco.25 El fluoruro inorgnico
es uno de los elementos liberados durante el metabolismo
de los anestsicos inhalados. Su produccin est en relacin
directa con la resistencia del agente anestsico a los procesos
metablicos, la cantidad de tomos de flor presentes en
la molcula y el grado de metabolismo.38 Su nefrotoxicidad
depender de su concentracin srica, duracin de
exposicin en los tbulos y patologas o situaciones que
disminuyan la TFG (ERC, hipotensin o hipovolemia).28 Este
elemento es txico porque interfiere con el metabolismo
del Ca y los mecanismos enzimticos para la formacin de
66 Anestesia en Mxico 2006; Vol. 18 (Supl 1):

57-68

Flor inorgnico*

Compuesto A

30->50
>30
<5
<5
<5

Si
No
No
No
No

ATP, pudiendo ocasionar degeneracin celular y cambios

morfolgicos.35 La toxicidad del flor a nivel renal se explica
por: a) Dao al tbulo contorneado proximal por necrosis,
al interferir con la reabsorcin isosmtica que se produce
a ste nivel. b) El fluoruro inorgnico inhibe la bomba de
Na+- K+ y otras enzimas relacionadas con el transporte de
iones en la rama ascendente del asa de Henle. Esto reduce
la hiperosmolaridad medular renal llevando a IR polirica. c)
El fluoruro inorgnico es un potente dilatador de los vasos
rectos que propicia lavado medular, aumento de solutos e
incapacidad renal para concentrar la orina.14 Los haloalkenos
son otra clase de productos que causan nefrotoxicidad. El
compuesto A es una potente nefrotoxina que produce lesin
renal a nivel corticomedular con aumento del nitrgeno
de la urea, glucosuria, proteinuria e incapacidad renal para
concentrar la orina.38 Concentraciones sricas de fluoruro
inorgnico mayor de 50 micromoles es la cantidad umbral
aceptada para toxicidad renal y 50-150 ppm de compuesto
A se consideran nefrotxicas.38 La tabla 2 muestra algunas
caractersticas de los gases anestsicos que son de
importancia en los pacientes con dao renal.
El isoflurano es el anestsico de eleccin y aunque causa
ms irritacin de la va area en pediatra, conlleva las
ventajas de conservar el gasto cardiaco y disminuir las
resistencias vasculares perifricas, lo cual es muy til en la
hipertensin arterial transoperatoria.18 Su biotransformacin
es insuficiente para causar nefrotoxicidad.20,28 El halotano
es el segundo gas en preferencia. Supera a isoflurano en la
anestesia peditrica al no tener efectos sobre la va area.
Debe usarse con precaucin ya que disminuye el gasto y
la frecuencia cardiaca. Tiene ms potente bloqueo de los
canales del Ca, y puede ocasionar depresin miocrdica
severa en nios con hipocalcemia; adems, en el paciente
urmico (con hiperkalemia y acidosis), puede causar aumento
en la irritabilidad cardiaca y sensibilizacin del miocardio a
las catecolaminas.14 El enfluorano es metabolizado a fluoruro
inorgnico en ms del 50%, predominantemente a nivel
intrarrenal, ocasionando necrosis del tbulo contorneado
proximal y defectos en la concentracin urinaria.14,38
Algunos estudios reportan que puede usarse en IR leve a
moderada en exposiciones cortas.14,20 Otros opinan que se
asocia a IRA en pacientes con IRC por lo que es mejor no
usarlo. El desflurano es un anestsico muy seguro en IRC,
y tiene la desventaja de ser altamente pungente para la va
area en pediatra. Puede ser utilizado, previa induccin
lenta con halotano o isoflurano.18 El sevoflurano tiene la
mayor cantidad de tomos de fraccin inspirada (FI) en su
molcula y alcanza niveles sricos peligrosos de fluoruro

inorgnico. Adems produce compuestos A al reaccionar

con los absorbentes del CO2 (cal sodada), en los circuitos de
anestesia. Su produccin es mayor con circuitos cerrados,
flujos bajos de gases frescos, altos niveles de CO2 en los
circuitos de anestesia y elevacin de la temperatura de
los canisters y absorbentes del CO2 con bajos grados de
humedad. Se requieren estudios adicionales que establezcan
su potencial de nefrotoxicidad, pero factores agregados
como lesin renal subclnica, IR previa, administracin de
otros agentes nefrotxicos, hipotensin, hipoxemia y sepsis,
pueden contribuir a IR postoperatoria.38 En conclusin,
aunque en pacientes sanos no se han demostrado cambios
significativos en la funcin renal, y no existan pruebas de que
los pacientes con ERC tengan mayor riesgo de disfuncin
renal, su uso es controversial y se debe evitar en stos
nios.
Se requiere mayor informacin acerca de la interaccin y
consecuencias entre el compuesto A y el Fl inorgnico.39 La
FDA recomienda usar el sevofluorano con precaucin en
pacientes con enfermedad renal previa, y el flujo de gases
frescos debe ser mayor de 2 L/min.7,18
Opiceos. Los pacientes dializados son ms sensibles a sus
efectos depresores sobre el SNC y la respiracin. Pueden
usarse opiceos a dosis bajas, intra y postoperatoriamente,
cuidando no haya hipoventilacin, (que agrave la acidosis
e hiperkalemia), ni hiperventilacin, (con desviacin de
la curva de la Hb a la izquierda y menor oxigenacin en
pacientes anmicos). No es conveniente usar meperidina y
dextropropoxifeno, al tener metabolitos de excrecin renal,
que pueden acumularse.19 El fentanil es metabolizado en
hgado, con solamente un 7% de excrecin renal sin cambios.
Se liga moderadamente a protenas plasmticas y tiene un
amplio volumen de distribucin, pudiendo ser adecuado en
pacientes con falla renal. Sus efectos estn prolongados si es
usado a dosis altas, por lo que es aconsejable administrarlo
con precaucin, ajustando las dosis al efecto. Sus metabolitos
pueden acumularse pero no son txicos.16,40 La buprenorfina
es segura en el paciente urmico, en ms del 70% se
metaboliza en hgado y es eliminado por va digestiva, por lo
que puede usarse a las dosis habituales.16 El tramadol tiene
eliminacin renal y su bajsima unin a protenas (4%), hace
ms que probable que sea totalmente eliminado. Usarlo
juiciosamente en nios en dilisis.16 El remifentanil al ser
metabolizado por esterasas plasmticas y tener una vida
media de 3 a 4 minutos, puede ser utilizado en insuficiencia
renal. Es til combinar opiceos de accin corta o fentanil
con isoflurano, atracurio o cisatracurio y O2. En ERET puede
emplearse anestesia intravenosa total con remifentanil.18

Anestesia regional
Clnicamente no hay evidencia de que sea superior a la
anestesia general. No est contraindicada si se corrige
la coagulopata.7 El bloqueo subaracnoideo y peridural
conllevan ms riesgo de hipotensin por la neuropata
autnoma coexistente, pudiendo elevar en un 20 a 25%

las necesidades de lquidos intraoperatorios, que por otro

lado pueden ser peligrosos.18 El bloqueo peridural de T4-L1
brinda proteccin renal contra la respuesta vasoconstrictora
secundaria al estrs quirrgico. El bloqueo de plexo braquial
es til para realizar las fstulas vasculares necesarias para HD,
al dar analgesia, anular el vasoespasmo y brindar condiciones
quirrgicas ptimas.18 El rin es el principal rgano excretor
de los anestsicos locales; los metabolitos de bupivacana se
excretan en 16% y los de lidocana en menos del 1%, aunque
puede haber acumulacin de su metabolito glicinexilidida.35
Por otro lado, la acidosis metablica puede disminuir su
umbral convulsivo.18 En pacientes urmicos se deben reducir
las dosis de anestsicos locales y suprimir la epinefrina o
usarla en dilucin 1:400,000, por riesgo de arritmias y para
evitar la vasoconstriccin que dificulte la introduccin del
catter en HD.14,29 Se ha observado una menor duracin en
los bloqueos, atribuible a un aumento del flujo sanguneo
tisular, a un sistema cardiovascular hiperdinmico y a un
mayor aclaramiento de los anestsicos locales, por lo que
sus dosis se requieren ms frecuentemente.

Periodo postoperatorio
Debe de brindarse suplemento de oxgeno por 4 a 6 horas
y monitoreo de oximetra y EKG por riesgo de arritmias.10 En
ciruga mayor se recomienda una analgesia adecuada, sin
recurrir a los AINES, y con un uso juicioso de opiceos por
el mayor riesgo de depresin del SNC e hipoventilacin. Es
de eleccin la analgesia regional, con anestsicos locales con
o sin opiceo. Para los nios con dolor leve a moderado, el
paracetamol es un analgsico muy seguro en pacientes en
dilisis a las dosis habituales. La mayor parte del frmaco es
metabolizado en hgado, aunque puede acumularse en IRC.16
En caso de hiperkalemia, acidosis severa e HTA secundaria a
sobrecarga de volumen, se requerir de una dilisis urgente,
adems de antihipertensivos como nitroprusiato de sodio,
hidralacina o labetalol.18,25

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