INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL

JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACION DE ATENCION MEDICA
FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
META INTERNACIONAL 1
UNIDAD:
SERVICIO EVALUADO: Urgencias (

) Hospitalizacin ( ) Quirfano ( ) Imagenologa ( ) Laboratorio ( ) Patologa ( ) Banco de Sangre ( ) Medicina Nuclear (

POBLACION ENCUESTADA

PERIODO:

Tcnica muestreo al azar de entrevistas realizadas en los servicios sealados, en donde se realiza la identificacin del paciente antes de brindar atencin mdica, para evaluar y
dar seguimiento
1. El mdico se
dirige a usted por
su nombre?

2 Cundo la
enfermera (o) se
dirige a usted lo
hace por su
nombre?

No. Prog.

Si

No

Si

No

3 El paciente
cuenta con pulsera
y tarjeta de
identificacin
elaborado con
apego a la
normatividad?

Si

No

4El expediente
del paciente
cuenta con
etiqueta o
membrete de
identificacin?

Si

No

5 El mdico antes
de realizar un
procedimiento
efecta la
identificacin
cruzada?

Si

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total

Observaciones.

ELABORO:

AUTORIZA:

No

6 La enfermera
(o) antes de
realizar un
procedimiento
efecta
identificacin
cruzada?

Si

No

7 La enfermera
(o) antes de
administrar
medicamentos,san
gre o
hemoderivados
efecta la
identificacin
cruzada?
Si

No

8 La enfermera
(o) antes de
administrar la dieta
efecta la
identificacin
cruzada?

Si

No

9 La asistente
mdica identifica al
paciente con la
cartilla de salud y/o
credencial
ADIMSS?

SI

NO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL
JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACION DE ATENCION MEDICA

CEDULA DE EVALUACION DE LA META No. 2 PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

COMUNICACION EFECTIVA ENTRE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

UNIDAD:
SERVICIO EVALUADO: Urgencias (

) Hospitalizacin ( ) Quirfano ( ) Imagenologa ( ) Laboratorio ( ) Patologa ( ) Banco de Sangre ( ) Medicina Nuclear ( )

POBLACION ENCUESTADA
PERIODO:
ELABORO:
AUTORIZA:
Tcnica. Muestreo al azar de entrevistas realizadas en los servicios sealados, en donde se realiza prescripcin mdica o recepcin de resultados de auxiliares de diagnstico en forma verbal o telefnica, para evaluar y dar
seguimiento.
Se identifica sustento documental Recibi informacin sobre la
Otorga la informacin al personal Le solicita usted le repita el
Corrobora usted que haya
Aplica la estrategia de
de las actividades realizadas del comunicacin efectiva que debe de salud con que se coordina y/o personal de salud la informacin quedado entendida la informacin comunicacin efectiva en su
readback
aplicarse entre los profesionales le solicitan informacin (verificar que proporciona para verificar su y/o informacin otorgada
Mtodo especifico de Trabajo con
No. Prog.
de salud (En caso positivo
sustento documental en caso
comprensin (Identificar el
(identificar el sustento
sustento documental
solicitar sustento documental)
positivo)
sustento documental)
documental)

Si

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total

Observaciones.

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

SI

NO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL
JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACION DE ATENCION MEDICA
FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS(META 4)
CIRUGIA SEGURA
UNIDAD:

PERIODO:
INGRESO A LA SALA DE OPERACIONES
TURN GENE 1 Ha
2. Se ha
O
RO confirmado el marcado el

No. Prog.

V
M
N

paciente su
sitio
identidad, el quirrgico?
sitio
quirrgico, el
procedimiento
?
Si

No

Si

No

3. Se ha
comprobado
el
funcionamien
to de los
aparatos de
anestesia y la
medicacin
Si

No

4. Se ha
colocado el
pulsioxmetro
al paciente y
funciona?

Si

No

5. Tiene el
paciente
Alergias
conocidas?

Si

No

6. Tiene el
paciente Va
area
difcil/riesgo
de
aspiracin?
Si

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SUMA
Porcentaje de cumplimiento del
indicador

ANTES DE LA CIRUGIA
TURN GENE 1 Confirmar 2. Confirmar 3. Previsin 4. El
5. El equipo 6. Hay
O
RO que todos los la identidad
de eventos
Anestesilogo de
dudas o

No. Prog.

V
M
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

SUMA

miembros del
equipo se
hayan
presentado
por su
nombre y
Si

No

del paciente, crticos?

el sitio
quirrgico y el
procedimient
o?
Si

No

Si

No

revisa si el
paciente
presenta
algn
problema
especfico?
Si

No

enfermera h
confirmado la
esterilizacin
del
instrumental,
ropa
Si

No

problemas
relacionados
con el
instrumental y
los equipos?
Si

No

7. Riesgo de
hemorragia>5
00 ml. (7
ml/kg en
nios)?

Si

No

8. S, y se
ha previsto la
disponibilida
d de acceso
intravenoso y
lquidos
adecuados
y/o
Si

No

9. Se ha
administrado
profilaxis
antibitica en
los ltimos 60
minutos?
Si

No

10. Existe
riesgo de
enfermedad
tromboembli
ca?

Si

No

11 Cuenta
con las
Cartas de
Consentimien
to informado
necesarias
para el
procedimient
SI

NO

Porcentaje de cumplimiento del

indicador

ANTES QUE SALGA DE SALA DE OPERACIONES (El personal de Enfermera confirma verbalmente)
TURN GENE 1. Se realiz 2. Nombre
O
RO del recuento del

M
No. Prog.

V
M
N

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

SUMA
Porcentaje de cumplimiento del
indicador

3. Existen
faltantes del
de
procedimient instrumental y
instrumentos, o
textiles?
gasas,
compresas y
agujas?
Si

No

Si

No

Si

No

4. Cules
son los
aspectos
crticos de la
recuperacin y
el tratamiento
del paciente
en el
postoperatorio
Si

No

5. Se
6. Nombre y
efectu
firma del
etiquetado de cirujano
muestras con
lectura de la
etiqueta en
voz alta,
incluyendo el
nombre del
Si

No

Si

No

7. Nombre y 8. Nombre y 9. Nombre y

firma del
firma del
firma de
anestesilogo circulante
Quirrgica

Si

No

No

No

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL
JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACION DE ATENCION MEDICA

CEDULA DE EVALUACION DE LA META No. 3 MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
ELECTROLITOS CONCENTRADOS
UNIDAD:
SERVICIO EVALUADO: Urgencias ( ) Hospitalizacin ( ) Quirfano ( ) Imagenologa ( ) Laboratorio ( ) Patologa ( ) Banco de Sangre ( ) Medicina Nuclear ( )
POBLACION ENCUESTADA

PERIODO:

Tcnica muestreo al azahar de verificacin directa e indirecta en los servicios sealados, en donde se usan los electrolitos concentrados y medicamentos de presentacin similar, para
evaluar y dar seguimiento

No. Prog.

1. Los
electrolitos
concentrados
se mantienen
en un lugar
seguro,
segregados
de otros
medicamentos
con la leyenda
Si
No

2. El cloruro de
potasio se
encuentra
etiquetado con
color rojo,
cuenta con la
leyenda "Debe
diluirse"

Si

No

3. El gluconato
de calcio se
encuentra con
etiquetas
amarillo, con la
leyenda "Debe
diluirse"

Si

No

4. El fosfato de
potasio se
encuentra con
etiqueta
naranja, con la
leyenda "Debe
diluirse"

Si

No

5. El
bicarbonato de
sodio se
encuentra con
etiqueta azul
con la leyenda
"Debe diluirse"

Si

No

6. El Sulfato de
magnesio se
encuentra con
etiqueta verde,
con la leyenda
"Debe diluirse"

Si

No

7. El Clorutro de
sodio al 17.7%
se encuentra
con etiqueta
morado, con la
leyenda "Debe
diluirse"

Si

No

Los
La heparina se La insulina se
medicamentos encuentra con encuentra con
citotxicos se
etiqueta caf. etiqueta negro.
encuentran con
eqitueta rosa,
con la leyenda
"Debe diluirse"

Si

No

Si

No

Si

No

8. Se verifica
constantement
e la velocidad
de las gotas de
soluciones con
K.C.L.

Si

No

9. Se utilizan
bombas de
infusin y/o
equipos de
volumenes
medidos para
administrar
soluciones
concentradas?
Si

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total

Observaciones.

ELABORO:

AUTORIZA:

10. Los
medicamentos
con
presentacin
similar se
encuentran
almacenados
en sitios
separados
Si

No

UNIDAD HOSPITALARIA

FECHA

NSS

Cirugia Segura

NOMBRE DEL PACIENTE

EDAD

SEXO

Lista de Verificacin

CAMA

PROCEDIMIENTO QX
IMSS

Vivir mejor

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

Al ingresar el paciente a la sala de

operaciones

Antes de que el paciente salga de la sala de

operaciones

Antes de la ciruga

(Personal de enfermera, anestesilogo y cirujano)

Ha confirmado el paciente su identidad, el sitio
quirrgico, el procedimiento?

(Personal de enfermera, anestesilogo y cirujano)

(Personal de enfermera, anestesilogo y cirujano)

Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado

por su nombre y funcin

El personal de enfermera confirma verbalmente

El nombre del procedimiento

Confirmar la identidad del paciente, el sitio quirrgico y el
procedimiento

Se ha marcado el sitio quirrgico?

Si

No procede

Se ha comprobado el funcionamiento de los

aparatos de anestesia y la medicacin anestsica?

Previsin de eventos crticos

Se realiz el recuento de instrumentos, gasas, compresas y agujas

Existen faltantes del instrumental y textiles?

Cirujano
Cules sern los pasos crticos o no sistematizados?

No

S Observaciones

Se ha colocado el pulsioximetro al paciente y

funciona?
Tiempo aproximado de la ciruga? (min.)
Tiene el paciente.

Se efectu etiquetado de muestras con lectura de

la etiqueta en voz alta, incluyendo el nombre del
paciente.

Cul es la prdida de sangre prevista?

Alergias conocidas?
Si

Anestesilogo, Revisa si el paciente presenta algn problema

especfico

No

.Va area difcil/riesgo de aspiracin?

S, y hay materiales y
equipo/ayuda disponible

Cirujano, anestesilogo y personal de enfermera.

Cules son los aspectos crticos de la recuperacin y el tratamiento
del paciente en el postoperatorio inmediato?

No
Equipo de Enfermera. Se ha confirmado la esterilizacin del
instrumental, ropa quirrgica y consumible

Riesgo de hemorragia>500 ml. (7 ml/kg en nios)?

Si, y se ha previsto la
disponibilidad de acceso
intravenoso y lquidos adecuados
y/o hemoderivados

No

Hay dudas o problemas relacionados con el instrumental y los

equipos?
Si

No

Se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos?

Pueden visualizarse las imgenes diagsticas esenciales?
Si
Existe riesgo de enfermedad tromboemblica?
No

CIRUJANO,
NOMBRE , FIRMA, MATRICULA

No procede

Si

Si

ANESTESIOLOGO
NOMBRE , FIRMA, MATRICULA

No procede

Se ha iniciado
tromboprofilaxis

Cuenta con las Cartas de Consentimiento

informado necesarias para el procedimiento?

INSTRUMENTISTA

CIRCULANTE

Cirugia Segura
Lista de Verificacin
Vivir mejor

(Personal de enfermera, anestesilogo y cirujano)

El personal de enfermera confirma verbalmente

El nombre del procedimiento

Se realiz el recuento de instrumentos, gasas, compresas y agujas

Se efectu etiquetado de muestras con lectura de

la etiqueta en voz alta, incluyendo el nombre del
paciente.
Cirujano, anestesilogo y personal de enfermera.
Cules son los aspectos crticos de la recuperacin y el tratamiento
del paciente en el postoperatorio inmediato?

ANESTESIOLOGO
NOMBRE , FIRMA, MATRICULA

CIRCULANTE

UNIDAD HOSPITALARIA
NSS

NOMBRE DEL PACIENTE

EDAD

SEXO

FECHA

1
M

CAMA

Cirugia Segura

Lista de Verificacin

PROCEDIMIENTO QX

IMSS

8
9

Al ingresar el paciente a la sala de

operaciones

Antes de que el paciente salga de la sala de

operaciones

Antes de la ciruga

10

(Personal de enfermera, anestesilogo y cirujano)

Ha confirmado el paciente su identidad, el sitio
quirrgico, el procedimiento?

Vivir mejor

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

11

(Personal de enfermera, anestesilogo y cirujano)

(Personal de enfermera, anestesilogo y cirujano)

Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan

presentado por su nombre y funcin

El personal de enfermera confirma verbalmente

El nombre del procedimiento

Confirmar la identidad del paciente, el sitio quirrgico y el
procedimiento

Se ha marcado el sitio quirrgico?

Si

No procede

Se ha comprobado el funcionamiento de los

aparatos de anestesia y la medicacin
anestsica?

Previsin de eventos crticos

Se realiz el recuento de instrumentos, gasas, compresas y agujas

Existen faltantes del instrumental y textiles?

Cirujano
Cules sern los pasos crticos o no sistematizados?

No

S Observaciones

Se ha colocado el pulsioximetro al paciente y

funciona?
Tiempo aproximado de la ciruga? (min.)
Tiene el paciente.

Cul es la prdida de sangre prevista?

Alergias conocidas?
Si

Anestesilogo, Revisa si el paciente presenta algn problema

especfico

No

.Va area difcil/riesgo de aspiracin?

S, y hay materiales y
equipo/ayuda disponible

Se efectu etiquetado de muestras con lectura de

la etiqueta en voz alta, incluyendo el nombre del
paciente.
Cirujano, anestesilogo y personal de enfermera.
Cules son los aspectos crticos de la recuperacin y el tratamiento
del paciente en el postoperatorio inmediato?

No
Equipo de Enfermera. Se ha confirmado la esterilizacin del
instrumental, ropa quirrgica y consumible

Riesgo de hemorragia>500 ml. (7 ml/kg en nios)?

Si, y se ha previsto la
disponibilidad de acceso
intravenoso y lquidos adecuados
y/o hemoderivados

No

Hay dudas o problemas relacionados con el instrumental y los

equipos?
No

12
Se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60
minutos?
Si
Existe riesgo de enfermedad tromboemblica?
No

Pueden visualizarse las imgenes diagsticas esenciales?

No procede

Si

Si
Se ha iniciado
tromboprofilaxis

Cuenta con las Cartas de Consentimiento

informado necesarias para el procedimiento?

CIRUJANO,
NOMBRE , FIRMA, MATRICULA

13
CIRUJANO,
NOMBRE , FIRMA, MATRICULA

No procede

12
INSTRUMENTISTA

12
CIRCULANTE
NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA

Cirugia Segura
Lista de Verificacin
Vivir mejor

(Personal de enfermera, anestesilogo y cirujano)

El personal de enfermera confirma verbalmente

El nombre del procedimiento

Se realiz el recuento de instrumentos, gasas, compresas y agujas

Se efectu etiquetado de muestras con lectura de

la etiqueta en voz alta, incluyendo el nombre del
paciente.
Cirujano, anestesilogo y personal de enfermera.
Cules son los aspectos crticos de la recuperacin y el tratamiento
del paciente en el postoperatorio inmediato?

CIRUJANO,
NOMBRE , FIRMA, MATRICULA

CIRCULANTE
NOMBRE, FIRMA Y MATRICULA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL
JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACION DE ATENCION MEDICA
CEDULA DE EVALUACION DE LA META No. 5 PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS CON LA ATENCIN MEDICA
LAVADO DE MANOS
UNIDAD:
SERVICIO EVALUADO: Urgencias (

) Hospitalizacin ( ) Quirfano ( )

Imagenologa ( ) Laboratorio ( ) Patologa ( ) Banco de Sangre ( ) Medicina Nuclear (

POBLACIN ENCUESTADA
PERIODO:

Tcnica muestreo al azar de verificacin directa en los servicios sealados, en donde se realiza lavado de manos, para evaluar y dar seguimiento
TURNO

M
No. Prog.

GENERO

Mdico

Antes de una tarea antisptica

o manipular un dispositivo
invasivo a pesar del uso de
guantes, realiza el lavado de
manos?

Realiza el lavado de manos

despus del contacto con
fludos o secreciones
corporales?

Realiza el lavado de manos

despus del contacto con el
paciente?

Realiza el lavado de manos

despus del contacto con
objetos en el entorno del
paciente?

Otros

V
N

Usuario al que Realiza el lavado de manos

antes del contacto directo con el
se verifica
paciente?
Enfermera

b) familiar o
acompaante

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Observaciones.

ELABORO:

AUTORIZA:

SI

NO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION NORTE DEL DISTRITO FEDERAL
JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACION DE ATENCION MEDICA
CEDULA DE EVALUACION DE LA META No. 6 PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
REDUCIR EL RIESGO DE DAO AL PACIENTE POR CAUSAS DE CADAS
UNIDAD:
SERVICIO EVALUADO: Urgencias (

) Hospitalizacin ( ) Quirfano ( )

POBLACIN ENCUESTADA

Tcnica muestreo al azar de verificacin directa en los servicios sealados, en donde seguimiento a pacientes hospitaslizados, para
evaluar riesgo de caidas.
TURNO

No. Prog.

GENERO

1. Se ha identificado las reas

hospitalarias de mayor riesgo de
cadas?

2. Existe evidencia de la
clasificacin de los pacientes
segn el riesgo?

Enfermera
Mdico

3.Existen registros en la nota

mdica (abajo de la hora y fecha, )
y HRC de enfermera por turno,
despus de realizar valoracin y
revaloracin?

4. Se han implementado las

medidas preventivas (identificacin
del riesgo, registrar el grado de
riesgo, subir los barandales de cama
o camilla, medidas de sujecin
gentil)?

Otros

V
N

Usuario al que
se verifica

Tcnica

b) familiar o
acompaante

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Observaciones.

ELABORO:

AUTORIZA:

NO