Psicoterapia psicoanaltica del adolescente

deprimido: principios tcnicos

Alejandro Rojas-Urrego1

Resumen
Introduccin: Mientras la adolescencia significa, en esencia, crecimiento, la depresin, en
cambio, sera lo contrario: la tendencia al desfallecimiento, abatimiento, inhibicin, inmovilidad, postracin y, en ocasiones, incluso la nada. Desarrollo: A partir de un intento de articulacin entre estos dos conceptos y las nociones de historia, estructura y coyuntura, el autor
se propone subrayar la importancia del adecuado manejo psicoteraputico de la depresin
en la adolescencia. Considera, para comenzar, la multideterminacin de este trastorno y, por
consiguiente, los vrtices de intervencin posibles. Se centra en la psicoterapia psicoanaltica,
apenas una de las modalidades psicoteraputicas posibles en este contexto. Aborda algunas
generalidades sobre la psicoterapia psicoanaltica y pasa enseguida a tratar tres temas no
suficientemente estudiados en la literatura mdica: las entrevistas iniciales, las indicaciones
y, finalmente, la denominada terapia bifocal. Conclusin: En su conclusin, invita al lector
a reflexionar sobre la importancia del encuentro teraputico con el adolescente deprimido y
sobre la trascendencia de analizar y de dar sentido a su depresin.
Palabras clave: adolescencia, depresin, psicoterapia psicoanaltica.
Title: Psychoanalytic Psychotherapy of the Depressed Adolescent: Technical Principles
Abstract
Introduction: While adolescence in essence means growth, depression on the other hand
would by definition be the opposing movement: a tendency towards languor, abatement,
inhibition, immobility, prostration, zero, sometimes even towards nothing. Development: In
an attempt to articulate these two concepts and the notions of history, structure, and juncture,
the author underscores the importance of an appropriate psychotherapeutic management of
adolescent depression. To begin, he takes into account the fact that this disorder is multidetermined and in consequence, the existence of various vertexes of possible interventions. This
paper focuses on psychoanalytic psychotherapy, one of several possible psychotherapeutic
modalities available in this context. He discusses some of the generalities of psychoanalytic psychotherapy and then goes on to examine three themes not sufficiently explored in

Mdico psiquiatra y psicoanalista de nios y adolescentes. Miembro titular de la Sociedad Colombiana de Psicoanlisis. Didacta y director del Instituto Colombiano de
Psicoanlisis, Bogot, Colombia.

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the literature: the initial interviews, the indications, and finally, what is known as bifocal
therapy. Conclusion: To conclude, he invites the reader to ponder on the importance of the
therapeutic encounter with the depressed adolescent and on the transcendence of analyzing
and giving meaning to her depression.
Key words: Adolescence, depression, psychoanalytical psychotherapy.

Introduccin
El trmino adolescencia proviene del
latn adolescere, que significa crecer.
En tal sentido, la adolescencia es la
edad del cambio, pues crecer implica
siempre cambiar. Las transformaciones inherentes a dicha metamorfosis
se realizan en mltiples esferas, y el
individuo, al final de la adolescencia
cuando las condiciones interiores
y del entorno son suficientemente
buenas puede acceder a una
identidad estable y a unas relaciones
afianzadas y diferenciadas consigo
mismo y con los otros.
La depresin, en cambio, es, por
definicin, el movimiento contrario: tendencia al desfallecimiento,
al abatimiento, a la inhibicin, a
la inmovilidad, a la postracin, al
cero, en ocasiones incluso a la nada.
Fijacin en la tristeza, ausencia de
deseos, carencia de proyectos y de
investiduras, desaparicin del otro;
la depresin es frecuentemente vivida como soledad extrema, prdida
de energa, carencia de sentido y,
algunas veces, abandono de la esperanza, dolor puro (1).
Como al abordar otros campos de
la vida psquica del ser humano

y con la finalidad de vincular

territorios tan aparentemente contradictorios, cabra destacar aqu
la articulacin que estas dos dimensiones suponen entre la historia del
sujeto, su estructura y la coyuntura,
siguiendo aqu los planteamientos
de Jeammet (2).
La historia se refiere al peso del pasado y de las relaciones establecidas
con el entorno desde siempre y a la
herencia transmitida de mltiples
formas a travs de las generaciones;
la estructura designa a la organizacin del aparato psquico, tal y
como se fue conformando desde la
primera infancia y que caracteriza
a un determinado individuo en su
manera de funcionar, y la coyuntura se refiere, en este caso, a la
adolescencia, con la doble dimensin que la caracteriza (fisiolgica
y psicosocial), que debe incluir all
adems toda una serie de eventos
vitales que puede marcarla (duelos,
separaciones, encuentros, y en el
tema que nos concierne particularmente depresiones) y, sobre todo,
la naturaleza y las caractersticas
del entorno del adolescente, tanto
familiar como social, y las capacidades de este para brindar o no al
adolescente un apoyo eficaz.

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Aunque la historia y la estructura

determinan en buena medida las
caractersticas de la adolescencia,
es un hecho que el potencial transformador de esta ltima es capaz,
muchas veces, de modificar de manera significativa a la primera y a la
segunda, en ocasiones para bien, en
otras para mal. Las dimensiones de
la depresin y de su eventual manejo psicoteraputico, a las cuales
dedico este artculo, pueden ser
esenciales en todo este proceso.
Psicoterapia psicoanaltica
del adolescente deprimido
Todo adolescente deprimido amerita, en principio, una evaluacin
cuidadosa, una atencin especfica
y, eventualmente, la indicacin de
un tratamiento apropiado. El abordaje teraputico se organiza segn
modalidades y grados de intensidad
variables, en funcin de los resultados de la evaluacin clnica y de
la reflexin psicopatolgica que la
debe acompaar siempre.
En este campo, as como al enfrentar tantas otras perturbaciones psicolgicas del adolescente, importa
evitar los dos extremos representados, primero, por las posiciones
expectantes y banalizadoras que
se suelen abstener por principio de
cualquier forma de intervencin y,
segundo, por las actitudes que tienden a volver patolgico todo comportamiento del adolescente de manera
harto indiferenciada y a prescribir

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tratamientos de distintos tipos en

forma indiscriminada.
Del mismo modo en que, siguiendo
los planteamientos de Freud sobre
las series complementarias hoy da
llamadas en este campo etiologas
multifactoriales, consideramos
que el origen de las depresiones en
la adolescencia es siempre multideterminado, aprehendemos el tratamiento de este tipo de trastornos y
debemos tener en cuenta toda una
serie de medidas teraputicas de distinto orden que abarca los terrenos
biolgico, psicolgico y del entorno.
Lo anterior no implica, sin embargo,
que situemos las distintas modalidades de intervencin en un mismo
plano. En efecto, mientras no todas
las depresiones del adolescente requieren que el psiquiatra prescriba
un tratamiento farmacolgico o la
instrumentacin de una accin directa sobre el entorno, sea este familiar o escolar, todas las depresiones
del adolescente necesitan si no de
una psicoterapia estructurada intervenciones que incluyan siempre
una dimensin psicoteraputica,
incluso en el solo marco de las consultas espaciadas o nicas.
La psicoterapia psicoanaltica es,
por lo tanto, apenas una de las modalidades psicoteraputicas posibles
en este contexto, particularmente
apropiada segn nuestro punto
de vista, pero no es la nica. Tal y
como el ttulo del artculo lo precisa,

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aqu me dedico a tratar slo el tema

de la psicoterapia psicoanaltica y
dejo de lado no slo al psicoanlisis
propiamente dicho, cuya indicacin
en pacientes adolescentes genera no
pocas controversias entre las distintas escuelas vanse, por ejemplo,
las posiciones opuestas sostenidas
por una parte por Jeammet y Corcos (3), Corcos y cols. (4), Jeammet
(5) y Cahn (6) y, por otra parte, por
Laufer y Laufer (7) y Ladame (8,9),
sino otras modalidades teraputicas
fundadas en la teora psicoanaltica:
psicoterapia de apoyo, psicoterapia
breve, psicodrama psicoanaltico,
etc.
El tema de la psicoterapia psicoanaltica del adolescente deprimido
es, por supuesto, sumamente vasto. Me limito, por consiguiente, a
sealar una serie de generalidades
sobre la psicoterapia psicoanaltica,
para pasar a abordar tres temas
no suficientemente tratados en la
literatura mdica y que considero
esenciales. Son ellos: las entrevistas iniciales, las indicaciones y la
denominada terapia bifocal.
En lo que a las generalidades se refiere, bsteme con recordar algunos
elementos bsicos de la psicoterapia
psicoanaltica. En primer trmino,
la psicoterapia psicoanaltica se
deriva tanto en su tcnica como en
su teora del psicoanlisis (sin ser
psicoanlisis), y cuenta como este
ltimo con un encuadre y con un
proceso. Se la considera una de las

modalidades teraputicas de eleccin en el caso de la adolescencia,

en general (10,11), y del adolescente
deprimido, en particular (4).
La frecuencia de las sesiones se
sita entre una y tres por semana,
aunque es ideal el ritmo que proporcionan dos sesiones a la semana. A
diferencia del psicoanlisis, se realiza cara a cara, posicin que adems
de limitar la regresin, proporciona
informacin muy valiosa sobre el
lenguaje paraverbal de particular
utilidad tanto para la comprensin
por parte del psicoterapeuta como
para la formulacin de las interpretaciones.
Aunque se acude a la herramienta
esencial del psicoanlisis, la interpretacin transferencial, de manera
puntual y siempre cuidadosa, se
suele otorgar un lugar importante a sus fases preparatorias: la
confrontacin, la aclaracin y la
nominacin de los afectos (1114). Todas estas intervenciones se
realizan dentro del contexto de la
transferencia cfr. diferencia entre
intervenciones en la transferencia y
de la transferencia (15).
En este sentido, la transferencia es
siempre utilizada para comprender
lo que est sucediendo en el aqu y
ahora en su relacin indisociable
con la contratransferencia. En tales
intervenciones importa conservar
una proximidad con el lenguaje del
adolescente, no en el sentido de ha-

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blar como un adolescente, sino en

el de prestar a las palabras el mismo
sentido que el adolescente les otorga
(10). Todo esto con una preocupacin constante por la regulacin de
la distancia relacional.
Finalmente, insisto en el rol ms
activo del psicoterapeuta, si lo
comparamos con el caso del psicoanlisis propiamente dicho o con
las psicoterapias psicoanalticas en
otras etapas de la vida. Este punto
resulta tanto ms importante en el
caso del adolescente deprimido.
Entrevistas iniciales
El lugar ocupado por las entrevistas
iniciales en la psicoterapia psicoanaltica del adolescente, en general,
y del adolescente deprimido, en
particular, es esencial. Permiten no
solamente evaluar y, por lo tanto,
indicar eventualmente la psicoterapia, sino que adems poseen en
s mismas una accin teraputica
y establecen incidentalmente las
bases de la ulterior relacin teraputica.
No me voy a centrar por el momento
en aquello que las entrevistas iniciales o preliminares buscan evaluar
(qu evaluar), pues este aspecto se
trata en el apartado de Indicaciones. Me limito a evocar algunos
aspectos del encuadre formal y del
proceso de las entrevistas, es decir,
al cmo se realiza dicha evaluacin
(11,16).

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En primer trmino, es necesario

proponer un encuadre especfico
para las entrevistas, diferente del
que caracterizar a una eventual
psicoterapia ulterior. Basta con
precisar, tanto al adolescente como
a su familia, el marco espacial y
temporal, los objetivos de la evaluacin y la manera segn la cual se
desarrollar esta fase especfica.
Rara vez se trata de una sola entrevista y resulta, en principio,
preferible considerar un proceso
de evaluacin que incluya entre
dos y cuatro encuentros con el
adolescente y, eventualmente, con
los padres. En efecto, aunque no
todos los terapeutas consideran
importante entrevistar largamente
a los padres, la mayora piensa que
es esencial tener un contacto inicial
suficiente con ellos. Este suficiente es, sin embargo, variable no slo
en funcin de los terapeutas, sino
adems de las caractersticas tanto
del adolescente como de su entorno,
tal y como ser propuesto al tratar
sobre las indicaciones.
En la relacin con el adolescente
importa conversar, as como precisar y cuestionar los elementos que
vayan surgiendo, especialmente
si se muestran evidentes. Esto se
aplica no slo a los temas evocados,
sino adems, y de manera importante, a los afectos involucrados
y que es necesario aclarar en el
curso del proceso de evaluacin.
La interaccin entre el adolescente

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y el entrevistador se ve caracterizada desde un comienzo por la

intensidad de los afectos en juego.
No debemos olvidar nunca, en tal
sentido, lo inusual que resulta para
un adolescente encontrar a un adulto con el cual puede establecer un
dilogo novedoso, capaz de sorprenderlo y de sorprenderse, dispuesto
a interesarse genuinamente por
sus preocupaciones y preparado
para brindarle la posibilidad de una
escucha sin juicios de valor y, a la
vez, sin concesiones (10).
Ni el silencio sistemtico del entrevistador ni el bombardeo de preguntas suelen resultar provechosos,
menos an cuando se trata de un
adolescente deprimido. En lo que
al primero se refiere, si al desierto
responde el silencio (17), resulta
usual ver al adolescente encerrarse progresivamente en un mundo
donde slo cabe la desesperanza.
Si, por el contrario, las preguntas y
las intervenciones del entrevistador
surgen en exceso, las vivencias de
intrusin en el adolescente suelen
llevarlo a callar, a disimular o, muchas veces, a descargar a travs de
la actuacin la excitacin inherente
a este tipo de interaccin, lo que
rompe cualquier posibilidad de
contacto.
Estas dos posiciones extremas
ilustran la importancia de la regulacin de la distancia relacional con
el adolescente deprimido. Resulta

esencial, en cambio, que en el curso

de estas entrevistas surja el reconocimiento por parte del entrevistador
del afecto depresivo del adolescente.
Tal reconocimiento suele brindar la
posibilidad al interesado de tomar
conciencia de este y desencadenar
o reanimar la eventualidad de un
trabajo asociativo.
En la relacin con la familia, durante
esta fase de las entrevistas iniciales
me limito a subrayar que existen diferentes modalidades en la manera
de abordarla y a sealar que es ms
una cuestin de estilo del psicoterapeuta, que de tcnica propiamente dicha. Algunos prefieren ver
a los padres solos en una primera
entrevista; otros, en compaa del
adolescente. Otros ms se limitan a
recibirlos unos minutos, con el adolescente; otros finalmente prefieren
no entrevistar a los padres.
Cada una de estas maneras de proceder tiene sus pros y sus contras, y
no existe en definitiva unanimidad a
este respecto. La forma de abordar
este problema depende, adems,
de otros factores, como la edad del
adolescente, y en esto coinciden en
cambio los distintos autores: las
entrevistas suelen ser manejadas
de distinta manera con adolescentes menores o mayores de 15 aos
de edad.
En todo caso, segn mi punto de
vista, resulta beneficioso a corto,
mediano y largo plazos involucrar

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de algn modo a los padres en la

definicin del marco de intervencin,
hacindolos partcipes de una decisin que en adelante no concernir
slo al adolescente, sino a la familia
en su conjunto. Esto no implica que
se traicione de forma alguna la confidencialidad, garanta esencial para
el adolescente. Por tal motivo, se
recomienda y este es mi punto de
vista evitar los contactos ulteriores con los solos padres (personales,
telefnicos y de cualquier otro tipo),
en particular si se trata de contactos
secretos que slo sirven para establecer alianzas patolgicas.
Indicaciones
De manera esquemtica, la indicacin de una psicoterapia psicoanaltica para un adolescente deprimido
se apoya en cuatro elementos: el
diagnstico, las caractersticas del
adolescente, las caractersticas del
terapeuta y, finalmente, las caractersticas del entorno.
Diagnstico:
clnica y psicopatologa
La indicacin de una psicoterapia
psicoanaltica supone, en primer
lugar, una evaluacin clnica detallada, que no se limita a la sola recoleccin de sntomas, y, en segundo
lugar, una reflexin psicopatolgica
que permita situar la sintomatologa
depresiva actual en el marco de una
historia infantil y reciente, de una
estructura y un funcionamiento de

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la personalidad y de un entorno
especfico.
Aqu la funcin de la psicopatologa es hallar un sentido al episodio
depresivo en cuestin, dentro de la
economa psquica actual del adolescente y habida cuenta de su historia
y su entorno (4,18). En los trminos
planteados con anterioridad, se
requiere una reflexin que incluya
la posibilidad de articular los datos
provenientes de la evaluacin clnica, con los factores inherentes a la
historia, la estructura y la coyuntura del sujeto adolescente.
Considero la depresin del adolescente como un sndrome clnico que
tiene mltiples formas de expresin
y cuya presentacin, significado,
manejo y pronstico dependen, en
gran medida, de la estructura de la
personalidad en la cual se manifiesta. A muy grandes rasgos, en lo que
a la presentacin clnica se refiere,
me basta con recordar que la sintomatologa de la depresin en el adolescente suele ser extremadamente
polimorfa, diferente de la forma
clsica hallada en los adultos.
Signos bsicos como la lentificacin
psicomotora, los trastornos francos del afecto, los signos fsicos,
las preocupaciones corporales, los
trastornos del comportamiento y
los denominados equivalentes depresivos se manifiestan con relativa
especificidad y slo se acercan de
los habitualmente hallados en los

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adultos, en los casos correspondientes a los adolescentes mayores.

Aunque resulta evidente afirmar que
ninguna clasificacin puede suplir
al trabajo de reflexin evocado, s
permite una herramienta semejante
orientar al clnico en este proceso.
Tal es el caso de la Clasificacin
francesa de los trastornos mentales
del nio y del adolescente (CFTMNA)
(19-22), en su versin revisada del
2000 (CFTMEA-R-2000) (23). Esta
clasificacin, apoyada en criterios
clnicos y psicopatolgicos, considera a muy grandes rasgos que el
sndrome depresivo del adolescente
puede darse en cinco contextos
radicalmente diferentes, distinguidos en funcin de la estructura de
personalidad subyacente y de la
modalidad de funcionamiento psquico predominante: psicosis, trastornos neurticos, patologas lmite
o fronterizas, trastornos reactivos y
variaciones de la normalidad.
Sin entrar en detalles (las categoras en cuestin son evocadas en
el Anexo), resulta fcil suponer que
la clasificacin del sndrome depresivo presentado por el adolescente
en una u otra de estas categoras
principales orienta de manera significativa la decisin teraputica. As,
por ejemplo, en el campo que nos
corresponde tratar, la psicoterapia
psicoanaltica estara indicada a

grandes rasgos en las depresiones

clasificadas en los captulos 1 (Psicosis), 2 (Trastornos neurticos), 3
(Patologas lmite o fronterizas) y,
algunas veces, en el 4 (Trastornos
reactivos), siempre y cuando la gravedad del caso as lo justifique.2
Las depresiones correspondientes
al captulo 9 (Variaciones de la
normalidad) y algunos de los trastornos reactivos, en cambio, no
suelen requerir una psicoterapia
psicoanaltica propiamente dicha,
sino algunas veces una psicoterapia
de apoyo, y otras, una psicoterapia
breve. Sin embargo, muchas veces
suele bastar una serie de consultas
teraputicas.
No trato aqu la necesidad de acudir
o no a otras modalidades teraputicas en particular farmacolgicas, de intervencin directa sobre
el entorno o, finalmente de tipo
institucional, en funcin de los
diagnsticos evocados.
Caractersticas del adolescente
La indicacin de una psicoterapia
psicoanaltica depende, igualmente,
de las caractersticas del adolescente deprimido. Me refiero a lo que
podra denominarse el potencial psicoteraputico, que siempre importa
evaluar (11,16). No debemos olvidar
que, con muy pocas excepciones,

Como ya fue dicho, no discuto en este artculo la indicacin de psicoanlisis en el caso

de un adolescente deprimido.

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nada predispone a un adolescente

corriente para comprometerse en un
trabajo psicoteraputico que le va
demandar innegables esfuerzos, en
mltiples esferas, cuya eficacia no
es inmediata, sino diferida; cuyos
resultados benficos no se obtienen de manera pasiva, sino activa,
y cuyos efectos transitorios no son
obligatoriamente tranquilizantes,
sino muchas veces generadores de
ansiedad.
El compromiso del adolescente, por
lo tanto, requiere un mnimo de condiciones, entre las cuales importan
una cierta tolerancia a la frustracin y una motivacin que persista
a lo largo del tiempo necesario. Esta
ltima incluye tres variables esenciales en el adolescente:

Una curiosidad suficiente por

su mundo interior.
Una ansiedad, un malestar
(depresivo) suficientemente
importante y generador de dolor y sufrimiento (importa que
el adolescente reconozca dicho
malestar como propio).
Lasitud frente a la percepcin
de que los eventos se repiten (a
pesar suyo).

Aunque, evidentemente, es poco

usual que estas tres variables se
encuentren presentes desde la primera entrevista, constituye uno de
los resultados exitosos del proceso
de evaluacin el que el terapeuta logre llevarlas a la conciencia

86 S

del adolescente y que posibilite la

manifestacin de una demanda de
ayuda.
Caractersticas del terapeuta
En este texto no entro en la discusin tan actual de si la psicoterapia psicoanaltica debe o no ser
realizada obligatoriamente por un
psicoanalista (15). Considero, por
una parte, que una formacin psicoanaltica puede facilitar tanto el
aprendizaje de la psicoterapia estrictamente psicoanaltica como su
diferenciacin de la psicoterapia de
apoyo (14); por otra parte, creo que
en todos los casos la psicoterapia
psicoanaltica que no es de modo
alguno un psicoanlisis de segunda supone una formacin especfica y suficiente en este campo.
Adems de lo anterior, el terapeuta
psicoanaltico de adolescentes debe
tener como caractersticas indispensables, segn mi punto de vista, las
siguientes:

Un conocimiento suficiente de
las peculiaridades del funcionamiento adolescente, en este
caso especfico de la depresin
en la adolescencia.
La capacidad para realizar un
constante esfuerzo para ajustar la distancia relacional
adecuada: ni excesivamente
prximo (se torna intrusivo), ni
excesivamente distante (genera
sensacin de abandono).

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Psicoterapia psicoanaltica del adolescente deprimido: principios tcnicos

La disposicin para sorprender

al adolescente y para sorprenderse.
Un contacto suficiente gracias
a la experiencia de un anlisis
personal con su propia adolescencia (6,13).

Todos estos aspectos, que no son

exhaustivos, contribuyen mucho a
posibilitar un constante anlisis de
la contratransferencia o, mejor,
de la dada indisociable transferencia-contratransferencia, uno de los
elementos tcnicos esenciales en
la psicoterapia psicoanaltica sin
que esto implique que dicho anlisis
se traduzca habitualmente en una
interpretacin, como fue subrayado
con anterioridad.
Caractersticas del entorno
No voy a entrar en detalles a propsito del entorno. Me limito a evocar
la importancia de tenerlo en cuenta
en particular a la familia del adolescente en el marco de la evaluacin y en el momento de establecer
la indicacin de una psicoterapia
psicoanaltica. El acuerdo y la adhesin de los padres al tratamiento es
parte esencial del trabajo que ha de
llevar al terapeuta a indicar una psicoterapia psicoanaltica. En efecto,
resulta evidente que el apoyo de la
familia es condicin indispensable
para el inicio, el desarrollo y el final
de la psicoterapia.

La descripcin de la familia y, muy

particularmente, la comprensin de
su dinmica, donde se identifica tanto la calidad de las relaciones entre
las generaciones (aspectos transgeneracionales) como el grado de diferenciacin entre los miembros de la
familia, son aspectos esenciales que
ofrecen elementos no slo diagnsticos, sino pronsticos. Es bien sabido
que el adolescente, ms all de las
apariencias, es extremadamente dependiente de su entorno familiar. En
razn de esto, la problemtica de la
familia interfiere en la del adolescente, y este amenaza frecuentemente
el equilibrio familiar, ya sea con su
adolescencia propiamente dicha, ya
sea con el eventual trastorno psicopatolgico que presenta.
En el caso de la depresin, el tan
frecuente sentimiento de culpabilidad de los padres frente a los
problemas de sus hijos adolescentes se ve incrementado. En efecto,
la confrontacin a la realidad de
la depresin del adolescente ataca
muchas veces tanto la imagen ideal
que los padres pueden tener de ellos
mismos como la que tienen de su
hijo o hija adolescente.
La agresin inherente a la depresin se ve as reforzada por esta
dimensin narcisista del vnculo.
Importa no olvidar, adems, que la
evolucin presente de la sociedad
occidental ha llevado cada vez ms

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al establecimiento de una mutua

relacin de dependencia, en la cual
el hijo desempea frecuentemente
un rol de complemento narcisista:
el hijo sostiene a los padres y los
padres sostienen al hijo (3).

particularmente con adolescentes

difciles, en razn de lo que estos
autores denominan problemticas
vinculadas a la dependencia y, por
lo tanto, con una clara tendencia a
la descarga a travs de la accin.

En este contexto, cuando la indiferenciacin en la familia es importante, la depresin del adolescente

puede a grandes rasgos, o bien reforzar los vnculos de dependencia
recproca, o bien desencadenar o
precipitar el derrumbe de un equilibrio familiar extremadamente frgil.
Eventualmente, la indicacin de una
ayuda teraputica a uno de los padres, a ambos o a la familia debe ser
evaluada con sumo cuidado. Ms
adelante evoco en tal sentido el inters de la llamada terapia bifocal.

Radica, a grandes rasgos, en prescribir al adolescente y a su familia

una serie de parmetros dentro
del encuadre teraputico mismo,
en funcin de las resistencias ms
frecuentes de los adolescentes para
el desarrollo de la psicoterapia. Esto
limita el riesgo de rupturas brutales
del tratamiento.

Terapia bifocal

Desde un punto de vista descriptivo,

la terapia bifocal hace intervenir
a dos terapeutas, cada uno en un
tiempo y un lugar diferentes. En
general, despus de evaluar la naturaleza del cuadro clnico, de la
organizacin de la personalidad y
del tipo de conflictos, el denominado
psiquiatra referente a saber aquel
que recibe al potencial paciente y a
su familia por primera vez propone conjuntamente y adems de su
intervencin la realizacin de una
psicoterapia psicoanaltica con otra
persona: el psicoterapeuta.

La terapia bifocal propuesta

inicialmente por Jeammet y desarrollada en la actualidad por
Corcos consiste no en una modalidad especfica de psicoterapia
psicoanaltica del adolescente,
sino en la manera de hacer posible la realizacin de esta ltima,

Se trata de asociar la psicoterapia

psicoanaltica propiamente dicha
con un seguimiento del adolescente y ocasionalmente de sus padres por parte del psiquiatra que
los recibe inicialmente. El ritmo, la
forma y la duracin de las consultas pueden variar y ajustarse a las

En resumen, importa que el terapeuta evale cuidadosamente

el contexto familiar, apuntando a
crear por lo menos una cierta movilizacin en los padres y, en el mejor
de los casos, a obtener de ellos una
colaboracin en la organizacin y
desarrollo del tratamiento.

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Psicoterapia psicoanaltica del adolescente deprimido: principios tcnicos

necesidades y a la demanda de cada

protagonista. Resulta posible evocar
con mayor claridad las funciones de
cada uno de los terapeutas confrontndolas en dos columnas, como se
seala en la Tabla 1.
El psiquiatra referente asume un
vnculo de continuidad, se presta
fcilmente a la idealizacin y se
convierte de forma rpida en una
figura de apoyo para el adolescente,
en particular para su narcisismo.
El psicoterapeuta, en cambio, est
ms abierto y expuesto a la vida
pulsional del adolescente y, por
ende, a un conflicto inevitable (3).

Ciertamente, este dispositivo se

vincula con una disociacin entre
estas dos dimensiones (narcisista y
objetal), mas no la induce sino que
la permite.
Se evitan de este modo las investiduras en exceso masivas y excitantes, que son las que acarrean buena
parte de las rupturas tempranas de
la psicoterapia. La disociacin es
as mantenida tanto tiempo como
sea necesario. La terapia bifocal
autoriza, de este modo, una cierta
difusin de las investiduras, una
relativa escisin de los objetos y una
conflictualidad ms tolerable que se

Tabla 1. Funciones de los terapeutas en la terapia bifocal

Psiquiatra referente

Psicoterapeuta

Toma ms en cuenta la realidad externa

(mdica, escolar o social).

Se concentra predominantemente en la
realidad interna.

Interviene sobre esta de manera activa.

Interviene sobre esta por medio de la

T-CT.

Se encarga ms especficamente de la
depresin sintomtica.

Puede concentrarse en el trabajo elaborativo de la depresin.

Prepara, abre o mantiene la posibilidad

de un trabajo psicoteraputico.

Reconoce explcitamente el afecto depresivo y lo nombra como tal.

El trabajo sobre la realidad psquica

requiere un apoyo para la realidad externa.

Se aparta de la neutralidad y frecuentemente toma partido.

Permite la instalacin de un movimiento

depresivo franco.

Tiende hacia la neutralidad y busca

recuperarla e interpretarla cuando la
pierde.

No asume ninguna prescripcin.

El espacio de la psicoterapia pertenece

tan slo al adolescente.

Las amenazas de ruptura son abordadas

en el marco de la psicoterapia.

Se encarga de la eventual prescripcin

de antidepresivos.

Interlocutor siempre disponible para los

padres del adolescente.

Interlocutor siempre disponible para el

adolescente cuando existe amenaza de
ruptura.

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va sustentando cada vez ms, a pequeas dosis, gracias al incremento

de la tolerancia del adolescente.

Por otra parte, la diferenciacin entre

los dos terapeutas, claramente inscrita en la realidad externa, permite
sostener una funcin tercera o de
terceridad (13), por lo general mnima en estos adolescentes, que evita
el riesgo del encierro en una relacin
dual que fcilmente se torna totalitaria y alienante para el adolescente.
Para terminar enumero algunas de
las condiciones y de las ventajas
inherentes a la terapia bifocal:

90 S

Requiere un trabajo conjunto,

con un mutuo respeto por los
espacios y las funciones de cada
quien.
Permite que ambos terapeutas piensen conjuntamente
en el adolescente y se brinden
apoyo mutuo. Puede incluso
hablarse en estos casos de una
supervisin recproca, nunca
despreciable cuando se trata
de pacientes que solicitan con
tanta intensidad a cada uno de
los terapeutas.
La disociacin ya aludida entre
las dos personas que intervienen favorece el trabajo de desplazamiento y de simbolizacin
en el adolescente. En efecto,
la existencia en la realidad externa de dos lugares y tiempos
teraputicos, separados y distantes, permite establecer un
espacio en el cual se ir inscri-

biendo una actividad de desplazamiento y, consiguientemente,

un trabajo de simbolizacin.
La terapia bifocal limita el riesgo
de una ruptura temprana de la
psicoterapia, como ya fue dicho,
gracias a la posibilidad que
brinda al adolescente de regular
la intensidad de la transferencia. En otras palabras, esta se
diluye o se reparte entre los
dos terapeutas, mientras progresivamente el adolescente va
siendo capaz de integrar las distintas modalidades relacionales
en una sola persona.
Resulta evidente que esta modalidad de trabajo slo sea posible
si existe una marcada coherencia entre el psiquiatra referente
y el psicoterapeuta. Slo de este
modo es posible tanto el trabajo
conjunto como la elaboracin
comn, que rene las distintas imgenes que cada uno va
teniendo del adolescente. Para
esta tarea se impone, por supuesto, el que compartan las
mismas referencias tericas.
A manera de conclusin

Ms que concluir, quiero subrayar

dos puntos que pueden invitar a la
reflexin. Por una parte, la importancia del encuentro teraputico
con el adolescente deprimido; por la
otra, la trascendencia de analizar y
de dar sentido a su depresin. De
la respuesta del psicoterapeuta y
de la calidad de su comprensin

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Psicoterapia psicoanaltica del adolescente deprimido: principios tcnicos

van a depender en buena medida

no slo el presente, sino tambin el
futuro del adolescente. La depresin
en este perodo de la vida, sea cual
fuere su origen, traduce siempre
dificultades en los procesos de
identificacin, de diferenciacin y
de individuacin (6).
As mismo, hace manifiesta la presencia de un rechazo violento de
una parte esencial de s mismo, del
propio cuerpo, de los pensamientos y los deseos propios. No partir
a la bsqueda de aquello que ha
sido expulsado puede amputar al
adolescente de parte de sus potencialidades (con frecuencia las ms
ricas), pues son las ms cargadas
de afecto, las ms vitales, las ms
creativas, las ms pulsionales, ms
all de la depresin, ms all de las
apariencias.

7.

8.
9.
10.

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Recibido para evaluacin: 20 de junio de 2008

Aceptado para publicacin: 23 de julio de 2008
Correspondencia
Alejandro Rojas-Urrego
Instituto Colombiano de Psicoanlisis
Cra. 14A N 102-52
Bogot, Colombia
[email protected]

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Psicoterapia psicoanaltica del adolescente deprimido: principios tcnicos

Anexo
La Clasificacin francesa de los trastornos mentales del nio y del adolescente (CFTMNA) (19), en su versin revisada del 2000 (CFTMEA-R-2000)
(20), propone los siguientes captulos, categoras y subcategoras para la
depresin del adolescente:
En el Captulo 1 (Autismo y psicosis), la categora 1.4 (Trastornos tmicos)
incluye en 1.41 (Trastornos tmicos del adolescente) distintas formas de
un episodio depresivo (1.411):

1.4110 Episodio depresivo actual inscrito en un trastorno afectivo

bipolar.
1.4111 Episodio depresivo grave sin dimensin melanclica manifiesta.
1.4112 Episodio depresivo grave sin dimensin melanclica manifiesta,
con sntomas psicticos.
1.4113 Episodio depresivo grave con dimensin melanclica.
1.4114 Episodio depresivo grave con melancola delirante.

La categora 1.5 (Estados depresivos despus de un episodio psictico)

permite clasificar, de manera transitoria, cuadros clnicos relativamente
frecuentes en la adolescencia.
Entre los trastornos neurticos del Captulo 2, la subcategora 2.5 se
denomina depresin neurtica, para un cuadro clnico que responde a los
criterios generales de los trastornos neurticos y en el cual predomina el
sndrome depresivo.
En el Captulo 3 (Patologas lmite), la subcategora 3.4 da cabida a las
depresiones vinculadas a una patologa lmite.
El Captulo 4 (Trastornos reactivos) considera la depresin reactiva (4.0),
para trastornos de aparicin reciente y en los cuales resulta posible
establecer una causa desencadenante precisa, mientras se mantiene la
integridad de la personalidad del sujeto.
Finalmente, el Captulo 9 (Variaciones de la normalidad) incluye los momentos depresivos (9.1), para trastornos transitorios que son frecuentes
en la evolucin normal del adolescente y pueden corresponder, incluso, a
momentos fecundos del desarrollo.

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