HISTORIA CLNICA

CRDOVA TORRES MARIAF

GELDRES MOLINA FERNANDO

DR. ROGER LEN

MEDICINA II
Trujillo - Per

HISTORIA CLINICA
Fecha de ingreso por Emergencia: 1/11/14
Tipo: Directa
I.

Filiacin:
Nombre: Evelyn Edith Romero Basilio
Edad: 15 aos
Sexo: Femenino
Procedencia: Quiruvilca, La Libertad
Fecha de nacimiento: 31 de diciembre de 1998
Domicilio: Los lenes 238, El Porvenir
Estado civil: Soltero
Grado de instruccin: Cuarto de Secundaria
Ocupacin: Estudiante

II.

Perfil del paciente:

Paciente nacido Quiruvilca, La Libertad por parto eutcico, sin complicacin
alguna, refiere tener una infancia feliz junto a sus padres y hermanos.
A los 4 aos se traslada con su familia al Porvenir, donde reside actualmente.

III.

Molestia Principal: Convulsin

IV.

Enfermedad actual:

TE: 7 meses

Inicio: insidioso

Curso: progresivo

7 meses antes del ingreso presenta edema que comienza por los miembros inferiores
notando que los zapatos quedaban apretados y luego se va haciendo generalizado hasta
llegar a quedarle muy apretado su uniforme de colegio. Por tal motivo acude al HVLE
donde es hospitalizada durante tres semanas y es diagnosticada con Lupus eritematoso
sistmico. Por negacin de los padres no se realiza biopsia renal para confirmar el
diagnstico, pero de todas maneras se inicia tratamiento con prednisona + pulso de

ciclofosfamida. Niega durante ese tiempo la presencia de cefaleas, artralgias, mialgias,

aparicin de lesiones cutneas, fiebre o sntomas generales.
6 meses antes del ingreso la paciente acude al HVLE a su cita de control y es hospitalizada
nuevamente, ahora solo por 6 das, y recibe nuevamente tratamiento. El edema no se
modific.
1 da antes del ingreso la paciente refiere que estando ya acostada en su cama para
dormir aproximadamente a las 10 p.m. tuvo alteraciones en la visin: primero empez a
ver borroso y luego se fue oscureciendo hasta que todo se qued en negro. La paciente
pens que le pasara si dorma y no les cont a sus familiares.
El da del ingreso por la madrugada despert a sus familiares porque empez a hacer
ruidos muy fuertes y present convulsiones tnico clnicas generalizadas con retroversin
ocular y prdida de conciencia, no recuerda nada de lo que pas hasta su ingreso en el
hospital.
Funciones biolgicas
Apetito: ligeramente disminuido
Sed: disminuida
Orina: disminuida
Deposiciones: normal
Sueo: aumentado
Peso: aumentado por presencia de edema
V.

Antecedentes patolgicos:

Inmunizaciones: vacunas completas

Alergias y Reacciones a medicamentos: no refiere

VI.

Antecedentes familiares:

Niega presencia de enfermedades en su familia, padre, madre y hermanos sanos.

II.

EXAMEN FSICO
1. Signos vitales:

T: 36,5 C
F.R: 20 x min
P.A: 160/100 mmHg.
FC: 96 x min.
2. EXAMEN GENERAL:

2.1. Apreciacin General:

Paciente de sexo femenino en aparente mal estado general. En posicin decbito supino
electivo, no presenta movimientos anormales. Ubicada en tiempo, espacio y persona, se
encuentra somnolienta, no colabora con el interrogatorio y examen fsico. Fascies
cushingoide. Portadora de sonda Foley. Ventilando espontneamente.

2.2. Piel y anexos:

Presenta piel caliente y hmeda de elasticidad disminuida por edema. Cara, mucosa bucal
y esclerticas de coloracin con cierta palidez. Uas sin acropaquias ni cianosis en lecho
ungueal, no muestran lesiones, tiempo de llenado capilar 2 segundos. Pelo de
distribucin, grosor y brillo normal.
2.3.

Linfticos:

No presenta adenomegalias en ganglios de la cabeza, cuello, axilas.

EXAMEN REGIONAL
2.1 Cabeza y cuello

Crneo normocfalo, simtrico, no presenta tumoraciones ni puntos dolorosos a la

palpacin.
Ojos: No presenta lesiones en globo ocular, prpados, esclertica, no tiene edema
palpebral. Conjuntiva ligeramente plida. Disminucin de la agudeza visual, alteraciones
campimtricas: hemianopsia bitemporal. Movimientos extraoculares normales. Reflejo
fotomotor y consensuado presente, reflejo corneal y de acomodacin normales, pupilas
isocricas, regulares. Fondo de ojo no examinado.
Odos: de implantacin, forma y tamao normal, no muestra lesiones en conducto
externo ni dolor a la palpacin en trago, pabelln auricular y regin mastoidea. Buena
agudeza auditiva a la voz hablada y susurrada.
Boca: labios ligeramente plidos y humedad disminuida. Mucosa bucal plida sin lesiones,
vula en posicin central. Lengua lisa con movimientos normales en todas las direcciones.
Faringe ligeramente edematosa sin exudados. Amgdalas no aumentadas de tamao.
Cuello: simtrico, blando, sin presencia de tumoraciones, trquea en la lnea media,
movilidad normal. Istmo y lbulos tiroideos no palpables. Pulso carotideo de intensidad
disminuida.

2.2 Trax y Pulmones:

Inspeccin
o Trax esttico: dimetro AP- transversal normal
o Simetra: simtrico en regiones superiores, en ambas bases se observa
cierto abombamiento
o FR: 20 rpm
o Amplitud: Normal en pices y ligeramente disminuda en las bases
o Ritmo: rtmico
o No se observa signos de dificultad respiratoria como aleteo nasal o tirajes.

Palpacin: Vibraciones vocales disminudas en bases pulmonares y 1/3 inferior de

ambos hemitrax

Percusin: Matidez hdrica en 1/3 inferior de ambos hemitrax

Auscultacin: Murmullo vesicular ausente en 1/3 inferior de ambos hemitrax. No

se escucha egofona, soplo pleural ni frote pleural.
2.3 Aparato Cardiovascular:

Regin del cuello: no presenta ingurgitacin yugular

Regin precordial

Inspeccin: se observa choque de la punta 1 cm. lateral a lnea medio clavicular, no

hay deformaciones o depresiones en regin precordial.
Palpacin: choque de la punta de intensidad disminuida. No frmitos.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, R1 y R2 disminudos de intensidad, no soplos,
no frote pericrdico.

Arterias perifricas

Pulsos palpable en arterias carotidea, braquial, radial, femoral y poplteo rtmicos y de

amplitud normal, sincrnicos. Pulso pedio izquierdo y derecho derecho de amplitud
disminuida. Reflejo hepatoyugular negativo.

2.4 Abdomen:

Abdomen globuloso, distendido, no se aprecia circulacin colateral anormal. Presencia de

estras por distensin. Dolor difuso a la palpacin, con peristaltismo activo. Ruidos
hidroaereos aumentados de intensidad. No masas ni hepatoesplenomegalia. Hgado no
palpable. No se palpan bazo ni rin. Puo percusin renal negativa.

2.4 Musculo esqueltico:

No se evidencian tumoracin, masas, ndulos ni alteraciones anatmicas en las
articulaciones. No hay zonas hipertrmicas ni de hiperestesia a la palpacin. Fuerza y tono
muscular conservados. Articulaciones con arco de movimiento completo.
2.5 Sistema nervioso:

La paciente est orientada en tiempo, espacio y persona pero se encuentra somnolienta.

Nervio craneal I no explorado, del II al XII intactos. Buena masa y tono muscular, fuerza
muscular en extremidades conservada. Marcha no evaluada. Sensibilidad al dolor y tacto
ligero intactos. Reflejos tendinosos conservados, estereognosia y sensibilidad entre dos
puntos no explorada por renuencia del paciente.
No presencia de focalizacin neurolgica.

HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

I.

Base de datos

A. Subjetivos:

1. Paciente mujer de 15 aos

2. Diagnstico de lupus eritematoso sistmico hace 7 meses
3. Edema generalizado
4. Convulsiones tnicos clnicos
5. Prdida de visin
B. Objetivos

6. P.A: 160/100 mmHg

7. Temperatura normal: 36,5C
8. F.C normal: 96 x min.
9. F.R normal: 20 x min
10. Edema generalizado, presencia de fvea +++/+++
11. Derrame pleural: disminucin de MV en ambas bases, matidez a la
percusin, disminucin del frmito vocal
12. Ascitis: abdomen distendido, tenso, presencia de onda asctica
13. Palidez en piel y mucosas
14. Prdida de la agudeza visual y hemianopsia bitemporal

C. Datos de laboratorio

15. Leucocitos: 5 700, plaquetas: 180 000, Hemoglobina: 8 g/dl, Hematcrito:

24 %
16. PH: 7.37, PCO2: 32.7 mmHg , PO2: 82
17. Glucosa: 112 mg/dl
18. Albumina: 1.8 g/dl
19. Proteinuria: 38 444 mg/dl

20. Creatinina: 1.26 ml/min

21. Na: 140 mEq/L, K: 3.5 mEq/L, Ca: 0.93 mEq/L
22. IgM para Toxoplasma: 1.37
23. Examen de orina: 45-50 leucocitos, 80-100 hemates presencia de BGN
24. Cultivo de orina positivo para BGN sensible para amikacina, imipenem,
Pip/Tazo, meropenem
25. Lesiones hipodensas mltiples en TAC cerebral
26. Ecocardiograma muestra derrame pericrdico de moderado volumen.

II.

Problemas de Salud

1. Lupus eritematoso sistmico: 2

2. Sndrome nefrtico: 3, 10, 18, 19, 20
3. Anasarca: 3, 10, 11, 12
4. Convulsiones tnico clnicas: 4
5. Disminucin de agudeza visual y hemianopsia bitemporal: 14
6. Lesiones hipodensas mltiples en TAC cerebral: 25
7. Hipertensin arterial: 6
8. Anemia leve: 13, 15
9. Urocultivo positivo para BGN: 24
10. Leucocituria: 23
11. Hematuria: 23
III.

Hiptesis diagnstica
1. Nefritis lpica activa en estadio III o IV (P.S. 1, 2, 3, 7, 8)
i.

Panarteritis nodosa

2. Toxoplasmosis cerebral (P.S. 4, 5, 6)

i.

Lesin cerebral por lupus

ii.

Encefalopata hipertensiva

3. Infeccin del tracto urinario bajo por BGN (P.S. 9, 10, 11)

IV.

Plan diagnstico

1. Nefritis lpica activa vs. Panarteritis nodosa

1.1 Nefritis lpica activa

a. Biopsia renal
b. dsDNA, antiSm
c. Complemento: C3, C4
d. PCR, VSG
e. Pruebas de funcin renal: creatinina, cido rico, proteinuria

1.2 Panarteritis nodosa

a. Biopsia de tejidos lesionados

b. Angiografa de vasos renales y mesentricos
c. Ags VHB, antic VHB
d. Complemento: C3, C4
e. PCR, VSG
f. Pruebas de funcin renal: creatinina, cido rico
g. Pruebas de funcin heptica

3.Toxoplasmosis cerebral

a. LCR
b. IFI
c. ELISA
d. PCR
e. Ig M
f. TAC Cerebral

g. RM cerebral

i. Lesin cerebral por lupus

a. TAC Cerebral
b. Puncin lumbar
c. LCR

ii. Encefalopata hipertensiva

a. TAC cerebral.
b. RM cerebral
c. BUN
d. Creatinina
e. Sedimento de orina
f. Electrocardiograma

3. Infeccin del tracto urinario bajo por BGN

a. Hemograma completo
b. Examen completo de orina
c. Cultivo de orina

V.

Plan teraputico

1. Nefritis lpica activa

a. Administracin sistmica de glucocorticoides (1 000 mg de succinato
sdico de metilprednisolona IV durante tres das seguidos de 0.5 a 1
mg/kg/da de prednisona o su equivalente). Ms tarde, tales dosis se

reducen hasta obtener una dosis de sostn de 5 a 10 mg/da de

prednisona.
b. Ciclofosfamida 500 a 750 mg/m2 por va intravenosa cada mes por seis
meses, seguida de tratamiento de apoyo con micofenolato o azatioprina
ingerido
c. Tambin puede usarse para induccin el micofenolato (2 a 3 g/da) IV, en
latinoamericanos y negros se ha visto mejores resultados que con
ciclofosfamida.
d. tratamiento de sostn con micofenolato (1.5 a 2 g/da) o azatioprina (2
mg/kg/da)
e. Furosemida: va oral inicialmente, 40-80 mg/da; ajustar segn respuesta.
Usar infus. IV si se necesita ms de 120 mg/da va oral.
f.

Irbersartn: 150 mg una vez al da

g. Albmina humana al 20%. Si debe administrarse albmina, la dosis en

gramos necesaria puede calcularse segn la frmula siguiente: [protenas
totales necesarias (g/l) - protenas totales actuales (g/l)] x volumen
plasmtico (l) x 2 El volumen plasmtico fisiolgico es aproximadamente de
0.04 l/kg peso corporal.

2. Panarteritis nodosa
a. Induccin: duracin de 2 a seis meses
i. Prednisona

mg/kg/da

el

primer

mes

luego

se

reduce

gradualmente, ya sea al proporcionar en das alternos o a diario,

pero con reduccin de la dosis hasta suspenderla despus de unos
seis a nueve meses.
ii. Ciclofosfamida 2 mg/kg/da va oral por 6 meses y luego realizar
una reduccin progresiva, en su lugar puede usarse 15 mg/kg de
ciclofosfamida por va IV por tres semanas con menores efectos
adversos

b.

Mantenimiento: debe realizarse por dos aos

i. Metotrexato 25 mg a la semana
ii. Azatioprina 2 mg/kg/da

3. Toxoplasmosis cerebral

a. Pirimetamina (100-200 mg de dosis inicial, despus 50-100 mg/da)

b. cido folnico 10 mg/da
c. Sulfadiazina 2-8 g/da por va oral mantenido durante al menos 6
semanas

4. Encefalopatia hipertensiva
a . Nitroprusiato: en dosis crecientes dependiendo de la respuesta;
b. Labetalol: en dosis de entre 20 y 80 mg en bolos cada 10 minutos;
c. Fenoldopan: debe darse en infusin continua y tiene un rpido efecto, y
tiene una duracin de 30 minutos luego del cese de la infusin.
d. Nicardipina: es un antagonista clcico que se puede dar en infusin

5. Infeccin del tracto urinario bajo por BGN

a. Imipenem 1 g/da va IV en 3-4 administraciones

VI.

Notas de evolucin

S: paciente refiere mejora de sntomas. Refiere prdida de la visin. Niega

artralgias, cefalea.
O: Pulso: 96, PA: 130/80 mmHg., FR: 20 x minuto, Temperatura: 36.7 C. Se
encuentra K: 2.6 mEq/l. Paciente en buen estado nutricional, presenta edema
generalizado, se encuentra orientado en TEP, no presenta ictericia. Examen de
trax: presenta matidez en ambas bases pulmonares, disminucin de la
resonancia

del

murmullo

vesicular

en

ambas

bases

pulmonares;

cardiovascular: disminucin de la intensidad de los ruidos cardiacos. Abdomen

globuloso, no visceromegalias.

A: El paciente muestra mejora de la infeccin con tratamiento antibitico, el

cual debera continuarse por ms das. El estado general del paciente es
mucho mejor y no se ha presentado otro episodio convulsivo, actualmente
sigue con tratamiento para lupus. Presenta hipokalemia debido a tratamiento
diurtico.
P: Continuar el tratamiento antibitico.
Continuar el tratamiento para Lupus.
Continuar con el tratamiento antihipertensivo.
Iniciar tratamiento con Ascorbato potsico: de 2 a 8 comprimidos / da
repartidos en 2-3 tomas para la hipopotasemia