CBCL
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Por favor
utilice letra
de imprenta
NOMBRE
DEL
NINO/A
Nombre
EDAD
Masculino
Mes
Curso Escolar
Femenino
FECHA DE HOY
Da
Apellido
SEXO
Para llenar
en el centro
10#
TRABAJO DE LA MADRE:
FECHA DE NACIMIENTO
Ao
Ola
No va a la escuela
Mes
Ao
O Abuelo/a
O Otro (Especifique):
Por favor complete este cuestionario con su opinin sobre el comportamiento de su hijo/a, incluso aunque piense que otras
personas no estn de acuerdo con usted. Si lo cree necesario anote comentarios adicionales al final de cada frase y en el
espacio que se proporciona en la pgina 2.
l. Cules son las actividades deportivas
en las que ms le gusta participar a su
hijo/a?
Por ejemplo: natacin, ftbol, bsquet,
montar en bicicleta, rnonopatin, pescar, ...
Ninguna
a. _________________________
b. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
c.
PeOr que
los dems
Igual que
los dems
Ms que
los dems No s
Mejor que
los dems No s
Menos que
los dems
Igual que
los dems
Peor que
los dems
Igual que
los dems
a, _________________________
b. _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
c.
O Ninguna
Ms que
los dems No s
o Ninguna
a. _________________________
b. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___
c.
IV. Qu trabajos o tareas hace su hijo/a?
Por ejemplo: cuidar nios, hacer la cama,
dar clases particulares, tirar la basura,
repartir pizzas, '" (Incluya tanto trabajos
o tareas pagados como no pagados)
Menos
activo/a
Promedio
Ms
activo/a
No s
Peor que
los dems
Igual que
los dems
a, __________________________
b. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___
c.
O Ninguna
Mejor que
los dems No s
Mejor que
los dems Nos
ASEBA, University of Vermont, 1 S. Prospect SI., Burlington, VT 05401-3456, USA Web: http://ASEBA.org
Traducido con permiso por la Unitat d'Epidemiologia i de Diagoostic en Psicopatologia del Desenvolupament, Universitat Autnoma de Barcelona.
http://www.ued uab.cat
Por favor, utilice letra de imprenta. Asegrese de contestar todas las preguntas.
V. 1. Cuntos amigos o amigas ntimos/as tiene su hijo/a?
o Ninguno
01
203
040ms
2. Sin contar las horas que est en el colegio, cuntas veces a la semana participa en actividades con sus amigos?
O Menos de 1 O
Igual que
los dems
Mejor que
los dems
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O 3 o ms
1o 2
1. Rendimiento escolar
No va al colegio porque
(0-3)
Por debajo
del promedio
(4)
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Suspenso
Promedio
Por encima
del promedio
(5-6) .
(7;.10)
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
2. Recibe su hijo/a algn tipo de educacin especial, est en una clase o en un colegio especial?
No
No
No
S -Cundo?
No
A continuacin encontrar una lista de frases que describen a los jvenes. Piense en el momento actual o durante los ltimos
seis meses. Si la frase describe a su hijo/a muy a menudo o bastante a menudo haga un crculo en el nmero 2; si la frase le
describe algo o algunas veces haga un crculo en el nmero 1, y si la frase no es cierta rodee el O. Por favor conteste todas las
frases de la mejor manera posible, incluso si algunas de ellas parecen no describir a su hijo/a.
O No es cierto
2
1
1
O
O
(describa):
O
O
1
1
2
2
O
O
1
1
2
2
O
O
1
1
3. Discute mucho
4. No termina las cosas que empieza
O
O
O
O
1
1
7. Es presumido/a, engredo/a
8. No puede concentrarse o prestar atencin
durante mucho tiempo
O
O
1
1
2
2
O
O
1
1
2
2
O
O
1
1
2
2
47. Pesadillas
O
O
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
2
2
O
O
25. No se lleva bien con otros/as nios/as/jvenes O
26. No parece sentirse culpable despus de
portarse mal
1
1
1
2
2
2
O
O
O
O
1
1
1
1
2
2
2
2
O
O
1
1
2
2
movido/a o hiperactivo/a
adultos
O
O
1
1
2
2
O
O
1
1
2
2
O
O
1
1
2'.'
O
pensamientos
O
18. Se hace dao a s mismo/a deliberadmente o
ha intentado suicidarse
O
O
19. Exige mucha atencin
20. Rompe sus propias cosas
O
O
O
1
1
O
O
1
1
O
O
1
1
Por favor escriba en letra de imprenta. Asegrese de contestar todas las preguntas.
O No es cierto
O
O
1
1
2
2
O
O
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
2
2
O
O
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
2
2
O
O
1
1
2
2
O 1
1
2
2
O
O
1
1
2
2
O
O
1
1
2
2
O
O
1
1
2
2
O
O
O
O
O
O
O
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
O
O
O
O
O
O
1
1
2
2
O
O
1
1
2
2