Exodoncia 2dos Molares DR Witzig

Artculo seleccionado
JW. Witzig
Ortodoncia Clnica 2002;5(1):31-48
El xito en ortodoncia
Nota del director

Pocos das antes de finalizar la preparacin del nmero anterior de la Revista de Ortodoncia Clnica
nos enteramos de la triste noticia de la muerte del Dr. John Witzig, de Minneapolis. El Dr. John
Witzig fue uno de los principales introductores de las tcnicas de ortopedia dentofacial en Estados
Unidos. Autor de muchos artculos y libros sobre el tema e impulsor de la Sociedad Americana de
Ortodoncia funcional (AAFO), result sin duda una clara inspiracin para muchos clnicos de todo el
mundo.
En homenaje a l, presentamos en este nmero, a modo de artculo, la traduccin de algunos de los
libritos que entregaba en sus cursos como complemento a sus explicaciones.
John W. Witzig
Director
The TMJ Institute
of America
Minneapolis-USA
Diagnstico y plan de tratamiento

ortodncico simplificado y organizado
Vamos a explicar estos pasos en detalle.

Voy a explicar cmo hago los diagnsticos ortodncicos de forma simplificada.
El diagnstico ortodncico no es ms que el descubrimiento de los problemas que tiene el paciente.
Una vez que los problemas han sido diagnosticados
o ya se conocen, entonces hago my plan de tratamiento, que es relativamente fcil, para corregir esos
problemas.
Demasiados dentistas (dentistas generales, odontopediatras y ortodoncistas) hacen un diagnstico ortodncico y plan de tratamiento demasiado complicado y que ocupa demasiado tiempo.
Diagnstico
Yo sigo un procedimiento de cinco pasos para el diagnstico ortodncico, para descubrir los problemas:
1. Examino las articulaciones temporomandibulares
2. Examino el apiamiento dentario.
3. Examino si la mandbula es retrusiva o protrusiva.
4. Examino si los dientes anteriores estn protruidos
o retruidos.
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5. Examino la dimensin vertical: sobremordida o

mordida abierta.
Examen de las articulaciones

temporomandibulares
a. Pregunto al paciente si nota clicks o ruidos en
una articulacin o en las dos, y si tiene cefaleas
frecuentes.
b. Palpo las articulaciones temporomandibulares.
c. Mido el grado de apertura. Lo normal son 40
mm o ms.
d. Mido el movimiento lateral. Lo normal son 10
mm o ms hacia cada lado.
Examen del apiamiento dentario

a. Miro a los dientes del paciente (para intentar
ver lo que ven los padres)
b. Observo los modelos.
c. Utilizo la gua de tratamiento del Dr. Witzig para
determinar la cantidad de apiamiento.
- Es una gua de tratamiento enormemente beneficiosa en la denticin mixta (ver figura)
- La uso en cada caso.
d. El apiamiento empeora mucho entre los 12 y
los 17 aos de edad*.
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JW. Witzig
Examen del grado de protrusin o retrusin

de la mandbula
a. Miro a la cara del paciente (intento ver lo que
ven los padres).
b. Observo los modelos:
- Hay overjet o resalte?
- Hay mordida cruzada anterior?
c. Si queremos conocer la cantidad exacta, hago
el trazado cefalomtrico, y leo el grado SNB.
- SNB normal: 80
- SNB Retrusivo: 75
- SNB Protrusivo: 85
Examen del grado de protrusin o retrusin

de los dientes
a. Miro a los dientes del paciente (inento ver lo
que ven los padres).
b. Observo los modelos.
c. Si quiero saber la cantidad exacta, en el trazado
cefalomtrico leo el valor de -1 a NA:
- Normal: 22
- Retrusivo: 13
- Protrusivo: 31
Examen del problema vertical (sobremordida

o mordida abierta)
a. Miro a los dientesl del paciente. Es muy fcil de
ver si hay problema dentario vertical.
b. Observo los modelos (de 1 o 1,5 mm a 2 mm es
la sobremordida ideal).
c. Para medir el grado exacto de solapamiento vertical, en el trazado cefalomtrico leo el grado
GoGn con Sn (normal: 32).
- Si la lectura es de 36 o ms, el paciente
tender a tener una mordida abierta, ser un
crecedor vertical y tener una cara ms larga.
- Si la lectura es de 28 o menos, el paciente
tender a tener una sobremordida excesiva,
ser un crecedor horizontal, y tener una cara
ms corta.
Una vez ped a uno de los laboratorios ms conocidos de Norteamerica que me hiciese un estudio
cefalomtrico de un caso. Ped que me hiciesen tres
anlisis diferentes en una paciente de 13 aos que
acababa de venir a hacerse un tratamiento ortodncico.
La paciente tena dientes anteriores muy retrusivos,
con gran sobremordida; un canino superior quedaba
fuera de la arcada y faltaba espacio.
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Ped un:
1. Anlisis de Steiner
2. Anlisis de Jarabak
3. Anlisis de Witts.
La informacin de estos anlisis me lleg con estos
resultados:
1. El anlisis de Steiner deca que la paciente tena una maloclusin de clase I con apiamiento.
2. El anlisis de Jarabak deca que la paciente tena una maloclusin de clase II.
3. El anlisis de Witts deca que la paciente tena
una maloclusin de clase III.
Trat a la paciente, segn siempre enseo, de una
maloclusin de clase II Div. 2., y el resultado fue
excelente.
Plan de tratamiento
(despus del diagnstico)
Una vez examinado el paciente y los registros del
paciente, y una vez determinado el problema, entonces hago my plan de tratamiento.
Tratamiento habitual:
1. Si hay click, la mandbula (cndilo) debe tratarse llevndolo a una posicin ms baja y avanzada.
2. Si hay apiamiento apreciable, a menudo hago
tratamiento con extraccin de segundos molares
(reemplazo por el tercer molar) (En algunos casos, Stripping interproximal con fresa o Air Rotor
Slenderizing).
3. Si la mandbula es retrusiva, entonces uso el
corrector ortopdico o el aparato Twin Block.
4. Si los dientes anteriores superiores son retrusivos,
entonces utilizo aparatos sagitales y luego aparatos fijos.
Si los dientes anteriores superiores son protrusivos, normalmente hago extraccin de segundos
molares, y coloco aparatos fijos.
5. Si hay mordida abierta, uso aparatos funcionales en la denticin mixta, y extraccin de segundos molares con reemplazo por el tercer molar
en la denticin permanente.
Sigo la siguiente regla para que todo el mundo est
ms contento:
Mantener las cosas lo ms simples posible para conseguir los mejores resultados.
1. Pacientes ms contentos.
2. Mejores resultados.
3. Doctor y personal auxiliar ms contentos.
4. Ingresos ms altos.
Los tratamientos largos y difciles tienen muchos
problemas, y normalmente el resultado se ve comprometido.
1. Problemas con los aparatos; roturas, o fallos en
la adhesin.
2. Los pacientes y los padres se cansan del tratamiento, y de tantas visitas.
3. Retencin o contencin demasiado larga.
4. Resultado inestable y recidiva.
En mi clnica yo NO utilizo:
1. Aparato de Frankel (Aparato difcil para el paciente; se rompe con relativa facilidad).
- En clases III o mordidas cruzadas anteriores
en la denticin mixta temprana, S utilizo el
aparato Frankel III.
2. Desarrollo lateral para corregir el apiamiento,
con los segundos molares presentes:
- Tratamiento largo con mucha recidiva.
- Demasados problemas con el aparato y con el
paciente.
- Requiere mucho tiempo de retencin, y a
menudo el caso recidiva tras la retencin.
En mi clnica, utilizo expansin o desarrollo lateral
con exodoncias (reemplazo) de segundos molares, lo
cual es mucho ms estable y recidiva muchsimo
menos.
3. Aparatos extraorales cervicales.
- Demasiados problemas de ATM
- Demasiada recidiva.
4. Aparatos extraorales de tiro alto.
- Demasiados fallos
- Algunos casos empeoran.
- Hay otros mtodos mejores.
5. Ningn tipo de mentonera.
- Provoca demasiadas lesiones en las ATM.
- Tratamiento de mucho riesgo (malpraxis).
6. El arco de distalizacin de Wilson, con los segundos molares presentes.
- Tratamiento largo con un gran nmero de
recidivas.
- Tratamiento difcil, que consume mucho tiempo.
Resumen
Yo trato con una combinacin de lo mejor de las
tcnicas europeas y americanas.
1. Ms fcil para el paciente, menos visitas
2. Resultados excelentes (para la cara, dientes, articulaciones temporomandibulares)
3. Mejor estabilidad de cualquier tratamiento.
4. Pacientes y padres contentos.
5. Doctor y personal auxiliar satisfechos.
Cmo simplificar el tratamiento

ortodncico y acabar los casos
con ms estabilidad,o cmo obtener
sonrisas bonitas y ms estables
en menos tiempo
El apiamiento de los dientes o dficit de longitud de
arcada es la razn principal por la cual la gente se
hace tratamientos de ortodoncia. En el tratamiento
ortodncico del apiamiento, se han utilizado clsicamente cinco alternativas. Estos mtodos para el
tratamiento del apiamiento son:
1. Extraccin de premolares.
2. Desarrollo lateral o expansin.
3. Extraccin de terceros molares.
4. Stripping interproximal o Air Rotor Slenderizing.
5. Reemplazo tras la extraccin de segundos
molares.
Vamos a evaluar cada una de estas cinco tcnicas:
Extraccin de premolares
a. Utilizada en muchos casos en los Estados Unidos desde 1950.
b. Desde 1988, el nmero de casos de extraccin
de premolares en los Estados Unidos y Canad
ha disminuido alrededor de un 50%.
c. La retraccin de los dientes anteriores superiores a menudo provoca falta de gua dentaria (interferencia incisal) en casos tratados con este
mtodo. La falta de gua dentaria anterior (interferencia incisal) provoca un posicionamiento
posterior de los cndilos.
Los cndilos desplazados posteriormente a menudo procan lesiones en las articulaciones temporomandibulares que dan como resultado muchos
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JW. Witzig
problemas de ATM y de dolor que duran toda la

vida.
d. El cierre de espacios de extraccin de premolares
requiere mucho tiempo de tratamiento, lo cual
siginifica muchas visitas y mucho gasto por parte del profesional.
e. En la retraccin de 7 mm de los dientes anteriores superiores tras la extraccin de premolares
superiores2, el paciente pierde soporte labial, y
el resultado es un aplanamiento del perfil, lo
cual es muy indeseable.
a. Para apiamientos leve, es un tratamiento excelente, en combinacin con aparatos.

b. Se indica en el tratamiento de apiamiento severo en ortodoncia de adultos, especialmente
cuando los terceros molares ya han sido extraidos
o estn agensicos.
c. Es un tratamiento muy rpido que proporciona
resultados excelentes.
El aplanamiento del labio superior provoca que

la narz parezca ms larga.
f. Se requiere un tiempo de trataamiento largo para
cerrar los espacios de extraccin.
d. El tratamiento activo con aparatos en muchos

casos es de menos de un ao.
Estos casos a veces son inestables, con mucha recidiva.
f. Debido al corto tiempo y al poco gasto que se

requiere, los ingresos para el doctor son excelentes.
La retencin en estos casos es pesada, es como un

dolor de cabeza y un gasto adicional, ya que los
pacientes pierden sus retenedores, los rompen, el
perro los mastica, y los pacientes se olvidan de
llevarlo...
Desarrollo lateral o expansin

a. Tiempo de tratamiento extremadamente largo.
b. Gasto de la clnica muy alto, requiriendo muchas visitas y aparatos.
c. Estabilidad muy pobre3.
d. Despus de una retencin larga, a menudo hay
recidiva severa4.
e. Los padres y el paciente se disgustan a menudo
al requerir tantas visitas y al ser el tiempo de
tratamiento tan largo.
f. Requiere mucho trabajo por parte del doctor y
el paciente, con demasiados problemas.
g. Un alto porcentaje del precio total de la ortodoncia se utiliza para pagar muchos aparatos y
muchas visitas en la clnica, ms la retencin.
h. El Nivel de ingresos para el doctor es bajo.
Extraccin de terceros molares

a. Nuevos estudios han demostrado que la remocin de los terceros molares no soluciona el apiamiento5.
b. De acuerdo con el A.D.A. Journal, Agosto 1992,
Los ortodoncistas y los dentistas no deberan
seguir diciendo que los terceros molares causan
apiamiento y recidiva.
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Stripping interproximal
(Air Rotor Slenderizing)
e. Se requieren menos visitas para completar el

caso, y en consecuencia se reducen los gastos.
Reemplazo de segundos molares

(exodoncia)
a. Elimina el apiamiento sin espacios que cerrar,
mientras los terceros molares erupcionan en el
lugar de los segundos molares.
b. Se ganar un mnimo de 10 mm de longitud de
arcada a los 9, 10, 11, 12 y 13 aos, en la
arcada inferior, sin utilizar ningn aparato. A los
13 aos a veces se necesitan aparatos.
En casos de apiamiento severo, con deficiencia de longitud de arcada superior de 10 mm,
deberan utilizarse aparatos para ganar el espacio necesario.
c. La retraccin de los dientes anteriores superiores no es necesaria para cerrar espacios de extraccin como s pasa en el caso de los premolares, lo cual es un gran ahorro en tiempo de
tratamiento y visitas.
d. En casos de mucho apiamiento, se puede ganar ms espacio con el reemplazo de segundos
molares del que ganamos con la extraccin de
premolares.
e. No queda el caso con demasiado espacio (exceso de espacio por cerrar), como sucede a menudo en el tratamiento con extraccin de premolares.
f. Gran estabilidad - La retencin no se requiere
siempre.
g. Disminuye el tiempo de tratamiento de forma
dramtica.
h. Las articulaciones temporomandibulares son ms

saludables que usando otras tcnicas.
i. Esttica facial excelente: No hay espacios de
extraccin de premolares que cerrar.
j. Acabamos con 28 dientes en lugar de con 24
dientes.
k. Resultados mejores que con otras tcnicas ms
difciles.
l. Pacientes y padres contentos: Ms visitas referidas.
m.Un 92 % de todos los pacientes tienen los cuatro terceros molares. Un 8% de todos los pacientes tienen ausencia de uno o ms terceros
molares. En este 8% de todos los pacientes,
hay que determinar cules son las alternativas,
tales como el air rotor slenderizing.
Utilizaremos lo que creamos que es mejor para
el paciente.
n. Al usal el reemplazo de los segundos molares,
los terceros molares erupcionan, en promedio,
5 aos antes de lo normal.
La edad promedio de erupcin del tercer molar
con remocin del segundo molar ser de 16
aos, en lugar de los 21 aos a los que suele
erupcionar.
o. Se requieren menos visitas, y el gasto es menor
para cada caso de ortodoncia.
Diez secretos para obtener

resultados ortodncicos excelentes,
o cules son los pasos bsicos
para que el tratamiento
de ortodoncia sea ms rpido
y ms fcil?
A continuacin expondr los diez secretos ortodoncicos que se pueden usar en el diagnstico ortdncico
para que el tratamiento conlleve lo siguiente para el
doctor y los pacientes:
1. Resultados ortodncicos mejores
2. Menos tiempo de tratamiento.
3. Estabilidad excelente.
Muchos clnicos no tratan el apiamiento correctamente. Muchos doctores hacen que el tratamiento
ortodncico sea demsiado difcil para el paciente y
para el doctor, porque no tratan correctamente el
apiamiento.
El tratamiento incorrecto del apiamiento provoca
un tiempo de tratamiento largo y un resultado final
inestable.
Se requiere retencin larga para mantener los dientes en una posicin inestable, y cuando los retenedores
ya no se llevan, los dientes recidivan.
q. Ingresos excelentes.
Es aconsejable utilizar la gua de tratamiento del Dr.

Witzig para conseguir resultados excelentes, con un
tratamiento mucho ms corto y obteniendo resultados mucho ms estables.
r. Lo ms importante es que esta tcnica proporciona la mejor esttica facial, sonrisas bonitas y
las articulaciones temporomandibulares ms saludables.
Algunos casos no necesitarn retencin; los pacientes y los padres estarn ms contentos, y econmicamente la clnica ser mucho ms provechosa.
p. Es el tratamiento ms simple para el doctor y el

paciente.
Resumen
En casos de apiamiento, uso stripping interproximal
Air Rotor Slenderizing en casos de apiamiento ligero, o el reemplazo de segundos molares (extraccin con reemplazo por parte de los terceros). Las
ventajas son numerosas tanto para el paciente como
para el doctor, e incluyen:
a. Los mejores resultados.
b. Tiempo de tratamiento ms corto.
c. Mejor estabilidad.
d. Nivel de ingresos excelente para el doctor.
Hay que tener espacio para mover los dientes a su

posicin apropiada. Veo demasiados casos con apiamiento que han sido expandidos o desarrollados lateralmente, slo para recidivar ms tarde, cuando
ya no se llevan los retenedores.
Esta misma recidiva ocurre cuando los molares han
sido distalizados mediante aparatos fijos, removibles
o extraorales, incluso cuando se han exodonciado
los terceros molares.
El secreto o la clave para obtener estabilidad es hacer un tratamiento ms fcil, ms corto para todos
los involucrados con reemplazo de los segundos
molares, en casos con apiamiento o deficiencia de
la longitud de arcada.
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JW. Witzig
La extraccin de segundos molares ha reducido el

tiempo de tratamiento hasta en un 50%, con resultados estables6.
Entre los 12 y los 17 aos de edad, el apiamiento se hace mucho ms severo7. Muchos clnicos no consideran que la tendencia o movimiento natural de los dientes durante los aos de la
adolescencia hace que el apiamiento dental empeore mucho.
Es importante memorizar el siguiente principio en
relacin con el apiamiento. A los 9, 10, 11, 12 o
13 aos, el reemplazo de segundos molares conllevar 10 mm o ms de ganancia de longitud de arcada en la arcada dental inferior, sin usar ningn aparato. En la arcada superior, el reemplazo de segundos molares a los 9, 10, 11, 12 o 13 aos conllevar una ganancia de 8,5mm o ms, sin usar ningn
aparato.
Al diagnosticar un paciente en denticin mixta, hay
que recordar siempre que los caninos permanentes son mucho ms grandes que los caninos primarios.
1. En nios, los caninos permanentes son de 2 a 3
mm ms grandes que los caninos temporales.
2. En nias, los caninos permanentes son de 1 a 2
mm ms grandes que los caninos temporales.
Todos conocemos pacientes cuyos caninos no tienen
espacio. Estos caninos bloqueados producen problemas estticos.
Cuando se utiliza exodoncia de segundos molares
con reemplazo por los terceros, stos ltimos
erupcionarn 5 aos antes de tiempo.
1. La edad promedio de erupcin del tercer molar
ser de 16 aos de edad, con reemplazo de
segundos molares, en lugar de a los 21 aos de
edad.
A los 9, 10, 11, 12 y 13 aos, las edades ortodncicas ms frecuentes para empezar tratamientos,
al usar reemplazo de segundos molares por los terceros, los primeros molares se movern distalmente
2,5 mm en cada lado, a una posicin ms amplia
de la arcada dental, sin usar ningn aparato. Si se
necesita ms espacio, los aparatos fijos o removibles
lo conseguirn fcilmente.
A los 9, 10, 11, 12 y 13 aos de edad, las edades
ortodncicas ms frecuentes, cuando se usa el reemplazo de segundos molares, la medicin de la
anchura entre los primeros molares aumentar de
2 a 4 mm sin usar aparatos. Si se requiere ms
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ampliacin o desarrollo lateral, los aparatos conseguirn los resultados con estabilidad excelente.
Si el paciente tiene una mordida abierta anterior
en la denticin permanente o denticin mixta tarda, de hasta 3 o 4 mm, o una tendencia, tal como
un ngulo de plano mandibular alto, entonces es
esencial hacer el reemplazo de segundos molares
para cerrar la mordida abierta. Las otras alternativas son:
1. Elsticos verticales, que fallan a menudo, y la
mordida se vuelve a abrir cuando ya no se llevan.
2. Ciruga maxilar tipo LeForte, que provoca un
cndilo desplazado en sentido posterior y superior, y muchas veces, dolor de la ATM y problemas8.
3. Aparatologa extraoral de tiro alto, que los pacientes no aceptan con facilidad, y que tiene un
alto porcentaje de fallos. Algunos casos empeoran con este tratamiento.
Los resultados del reemplazo de los segundos molares
son mucho ms estables que las otras alternativas
para cerrar mordidas abiertas anteriores.
En casos de mordida abierta con ngulo del plano
mandibular alto, el reemplazo de segundos molares
reduce el ngulo hasta 5, con tratamiento ortodncico.
El reemplazo de los segundos molares da resultados
excelentes. Es simple y rpido, y a los pacientes les
gusta este tratamiento.
En denticiones con apiamiento, la correccin
sagital utilizada con reemplazo de los segundos
molares es muy estable, y a veces no se requiere
retencin porque la estabilidad conseguida es excelente.
Resumen
Si se siguen los 10 principios ortodncicos bsicos
en el diagnstico y plan de tratamiento, se ven resultados con sonrisas bonitas y plenas, con esttica facial excelente; el paciente acaba con las ATM ms
sanas. Se consigue acabar el tratamiento activo en
12 a 18 meses, con estabilidad excelente. Algunos
casos no requerirn retencin.
Una vez que se ha tratado un caso con reemplazo de
los segundos molares, no se vuelve a los mtodos
antiguos de tratamiento del apiamiento.
Cinco hbitos que siguen los clnicos

que hacen ortodoncia con efectividad
Hay algo que los otros clnicos saben que Vd. no
sabe? Por qu algunas clnicas de ortodoncia parecen tener tiempo para todo y para todos, y conseguir sus resultados en menos tiempo y con menos
esfuerzo que otras? Por qu algunos clnicos parecen disfrutar de sus vidas profesionales y personales
con un inters continuo envidiable, sin sufrir nunca
del desgaste fsico y emocional ms tradicional, o
de fatiga?
Las respuestas a estas preguntas se basan en los
hbitos personales del clnico que hace ortodoncia y
en las tcnicas ortodncicas usadas para manejar
los casos.
Si se trata el apiamiento con las tcnicas ms
novedosas, que dan resultados superiores y mayor
estabilidad, y disminuyen el tiempo de tratamiento a
la mitad o ms, se mejora mucho en este aspecto.
El apiamiento o la deficiencia en la longitud de arcada es el mayor problema en el tratamiento
ortodncico. Tambin es la razn principal por la
que los pacientes y los padres nos piden tratameintos
de ortodoncia.
En la sociedad actual, con ms de 2/3 partes de las
madres trabajando, la demanda de un tratamiento
ms corto, mejor y ms eficiente es muy grande.
Para el clnico, la reduccin del nmero de visitas y
el acabado con un resultado esticamente mejor,
tienen una gran influencia en la reduccin de los
gastos por cada caso tratado y un aumento en los
beneficios.
Sobre todo en los hbitos altamente efectivos 1 y 2,
veremos algunos aspectos en ortodoncia que han
cambiado dramticamente las vidas de los clnicos
que ahora los utilizan.
Los siguientes cinco hbitos son la clave para el
xito en los tratamientos ortodncicos.
Hbito altamente efectivo nmero 1: Utilizacin apropiada de la tcnica de reemplazo de
segundos molares9
La extraccin de segundos molares en casos con
apiamiento produce mejores resultados y reduce el tiempo de tratamiento hasta un 50 %, con
resultados estables e integridad de las arcadas
dentales a partir del primer molar y hacia adelante10.
Esta nueva tcnica para el tratamiento del apiamiento fue originalmente desarrollada en Eu-
ropa en los aos 60. El reemplazo de segundos

molares ha ido ganando aceptacin en todo el
mundo, y hoy se utiliza y ensea en departamentos ortodncicos de prestigiosas universidades.
Estas son las ventajas del reemplazo de segundos molares.
1. Sonrisas llenas, bonitas, sin retraccin de
los dientes anteriores superiores.
2. Mayor estabilidad que con cualquier otra tcnica ortodncica.
3. Ausencia de espacio excesivo que cerrar,
como a veces sucede con la extraccin de
premolares.
4. Los terceros molares reemplazan los segundos molares a la edad promedio de 16 aos.
Al reemplazar los segundos molares, los terceros molares erupcionan cinco aos antes
de lo normal.
5. Las races de los terceros molares son excelentes y se colocan rectas cuando se les da
espacio a las coronas para erupcionar con la
remocin de segundos molares.
6. Elimina los procedimientos quirrgicos y las
complicaciones relacionadas con la remocin de terceros molares impactados.
7. Desimpacta terceros molares.
8. En muchos casos con apiamiento severo,
ms espacio puede ganarse con el reemplazo de segundos molares que con la extraccin de premolares.
9. En el nmero de Diciembre de 1993 del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, hay un estudio cientfico excelente, llevado a cabo en la escuela
de Odontologa Clnica, en la Divisin
Ortodncica de Belfast, Irlanda del Norte,
titulado Lower Third Molar Development
subsequent to second molar extraction.
El desarrollo y erupcin de los terceros molares
inferiores fue examinado en 63 sujetos, que haban sido tratados mediante la extraccin de
segundos molares.
Todos los terceros molares inferiores erupcionaron
en periodos que fueron de 3 a 10 aos tras la
extraccin de los segundos molares.
Un 99% de los terceros molares se enderezaron
mesiodistalmente.
El anlisis de los modelos mostr que un 96%
de los terceros molares inferiores erupcionaron
en posicin buena o aceptable (American Journal
of Orthodontists and Dentofacial Orthopedics,
1993: vol 104, paginas 566-574). Slo un 4%
37
JW. Witzig
necesit ayuda ortodncica para colocarse en

una posicin buena o aceptable.
Nota personal del Dr. Witzig: Los terceros
molares superiores erupcionan muy bien, en una
posicin buena o aceptable, de forma regular.
Casi nunca hay que aplicar fuerzas ortodncicas
en los terceros molares superiores.
Si un tercer molar inferior no erupciona en buena
posicin, normalmente se requieren de 1 a 5 meses de tratamiento para corregirla. Esto sucede
aproximadamente en uno de cada seis pacientes.
10.La reduccin en el tiempo de tratamiento es
una gran ventaja tanto para el paciente como
para el doctor y su personal auxiliar.
La estabilidad es tan excelente que muchos casos no necesitan retencin.
En casos de clase II Div. 2 y en adultos s utilizo
retenedores.
Hbito altamente efectivo nmero 2: Utilizacin apropiada de la tcnica de stripping
interproximal Air Rotor Slenderizing (ARS)
El Dr. Larry White, Ortodoncista y editor del
Journal of Clinical Orthodontics,en su editorial
tal y como apareci en el nmero de diciembre
de 1989 (23:12, 777-778) afirma:
Pero la tcnica ms innovadora desarrollada para
promover los tratamientos sin extracciones puede ser el mtodo de stripping interproximal (ARS)
liderado por el Dr. Jack Sheridan, ortodoncista
en el Louisiana State University Orthodontic
Department, y actualizado en este ejemplar del
Journal of Clinical Orthodontics. El ARS aumenta dramticamente nuestra capacidad de
tratar ms pacientes sin extracciones. En el pasado reciente, los ortodoncistas solan creer que
una discrepancia diente-arcada de 5 mm era la
mxima permisividad tolerable para el tratamiento sin extracciones. Muchos de nosotros, en
consecuencia, eliminbamos 15 mm de diente
para tratar un problema de 5 mm. Esto no tena
mucho sentido en aquel momento, pero hoy todava tiene menos. Y los ortodoncistas que an se
aferran a esa idea de plan de tratamiento, se encuentran con una gran resistencia por parte de los
pacientes que quieren, y que piden, opinar algo
ms sobre lo que pasa a sus bocas y caras.
Hoy en da disponemos de una forma mucho
ms rpida de tratamiento, con la tcnica ARS.
Utilizndola, no son infrecuentes periodos de tratamiento de cuatro a seis meses, y esto tiene
mucho atractivo para adultos que pueden ahorrarse hasta dos aos de tratamiento. En realidad, las maloclusiones posteriores serias o discrepancias maxilares no pueden corregirse en
38
un tiempo tan corto, pero a muchos pacientes

ortodncicos adultos no les importa hacerse las
correcciones si las comparan con el tiempo, gasto
y ciruga que pueden requerir. No es difcil de
entender, pues, que Jack Sheridan, que restringe los tratamientos de su clnica allende LSU a
pacientes adultos, tenga una lista de espera de
pacientes de seis meses. Creo que ha
implementado una forma de tratamiento que
todos los ortodoncistas deberan utilizar. Mi experiencia personal indica que los pacientes aceptan entusiasmados, pagan sin problemas y recomiendan a otros esta forma de tratamiento ms
rpida..
El Dr. Richard Conlin, en su artculo Finished
Cases and their faces (Journal of Clinical
Orthodontics, 23:11, 751-754, 1989) afirma
que desde que Sheridan introdujo el stripping
interproximal a motor, mi porcentaje de tratamientos con extracciones ha reducido dramticamente.
El ARS ofrece una alternativa a las extracciones
en casos con apiamiento ligero a moderado.
En el nmero de febrero de 1990 del Journal of
Clinical Orthodontics, un artculo cientfico excelente titulado susceptibilidad a la caries y
enfermedad periodontal tras el ARS posterior
encontr que las superficies posteriores, tras el
stripping, no son ms susceptibles a la caries o
enfermedad periodontal que las superficies
inalteradas.
La tcnica ARS se dirige principalmente al tratamiento de apiamientos ligeros a moderados
(3 a 8 mm), sin extraccin de dientes o expansin de las arcadas dentales.
En nuestra clnica de Minneapolis, el ARS ha
sido muy beneficioso para muchos pacientes.
Estoy especialmente a favor de esta tcnica en
pacientes ortodncicos adultos con apiamiento
ligero a moderado, a los que ya se han extrado
los terceros molares.
Hbito altamente efectivo nmero 3: Tratamiento utilizando aparatos funcionales y fijos: Da al
paciente resultados mucho mejores que la utilizacin exclusiva de aparatos fijos.
La utilizacin de un aparato funcional en la correccin de maloclusiones de clase II dar un
resultado total mucho mejor que las otras alternativas cuando la cara, sonrisa completa y ATM
son evaluadas.
El acabado del caso con slo seis meses de aparatos funcionales favorece la demanda de tratamientos cada vez ms populares.
El clnico que utiliza aparatos funcionales y fijos

tiene estas ventajas para su clnica:
- Los clnicos funcionales y fijos tienen la mayor
demanda de tratamientos.
- El pblico save hoy que existen diferentes tipos de tratamientos ortodncicos, y quieren
las mejores caras y sonrisas para sus nios o
para ellos mismos.
Los clnicos funcionales y fijos, hablando en general, cobran en los Estados Unidos entre 500 y
600 dlares ms por caso que los clnicos que
slo usan tcnicas fijas.
Incluso con los honorarios ms altos, los clnicos funcionales y fijos tienen ms trabajo hoy
que los clnicos que slo usan aparatos fijos11.
Hbito altamente efectivo nmero 4: Delegar
los trabajos ortodncicos rutinarios al personal
auxiliar.
La demanda de tratamientos con aparatos funcionales y fijos, adems del tiempo de tratamiento total ms corto, ms el hecho de llevar
aparatos fijos slo seis meses y la no necesidad
de retencin en algunos casos, son aspectos del
tratamiento ortodncico muy populares entre los
pacientes. Si se siguen estas recomendaciones,
se ve que la demanda de nuestros tratamientos
ortodncicos crece muy rpidamente.
Conviene entrenar al personal auxiliar para que
lleve a cabo las tareas que puedan en el rea
(provincia, etc.) donde practique el ortodoncista.
El personal auxiliar gana mucha satisfaccin y
confianza en s mismo al llevar a cabo estas
tareas importantes en la clnica. El personal
auxiliar sentir que est haciendo una parte muy
importante en el tratamiento de cada paciente.
A medida que el paciente desarrolle una sonrisa
bonita y una esttica facial excelente, el personal se sentir muy importante al contribuir al
xito del tratamiento.
El punto esencial es que cuando cada uno cree
que sus contribuciones son respetadas y valoradas, la clnica, y todos los que estn en contacto con ella, se benefician.
Esto liberar al doctor permitindole tratar muchos ms pacientes ortodncicos, o hacer otros
trabajos importantes en la clnica.
Hbito altamente efectivo nmero 5: Aplaudir
o alabar los logros conseguidos por el personal
auxiliar y los pacientes.
El orgullo es un motivador muy poderoso.
Si un paciente no lleva a cabo una parte importante de su tratamiento ortodncico o de la ATM,
hay que explicarle de forma positiva lo que es

necesario por su parte. Hay que hablar al paciente de forma que se sienta bien sobre querer
cambiar y hacer las cosas de manera apropiada.
Hay que creer en los pacientes, en un 100 %
casos, en que harn las cosas de la forma que
se les dice. Hay que ser muy positivo al hablar a
los pacientes. Los pacientes creen y hacen lo
que un doctor positivo les aconseja. Es importante desarrollar buenos elementos de manejo
de la conducta global de los pacientes.
Es til utilizar hojas de registro de progreso
ortodncico en todos los pacientes ortodncicos.
La parte ms importante de cada visita es comprobar esa hoja de registro, que el paciente se
supone que ha rellenado de forma consistentemente cada da desde la ltima cita. La utilizacin adecuada de las hojas de registro del
progreso ortodncico prcticamente eliminar
la falta de cooperacin que puede aparecer en
algunos pacientes.
Veo demasiados doctores que aplican tcnicas
de manejo de las conductas de los pacientes
negativas. Este tipo de doctor normalmente es
crtico con el paciente, y le dice que no es cooperador.
Conviene entrenarse a uno mismo y al personal
a pensar positivamente al hablar con los pacientes. El personal auxiliar normalmente tiene ms
contacto con los pacientes y los padres, o sea
que su actitud positiva tiene un efecto tremendo
en el paciente y en todos los involucrados.
Resumen
Los clnicos efectivos continuamente buscan la autorenovacin y se mantienen al da incorporando las
tcnicas nuevas que son mejores.
El hecho de mantenerse al da y mantener el inters
a un alto nivel, aumenta la produccin y mejora los
resultados de la ortodncia. As, cada da es un reto
bienvenido ms que un da rutinario. Aprenda a adquirir el hbito de la auto-renovacin. Dese permiso
a s mismo para seguir sus intereses especiales en
su clnica. Al llevar a cabo las tareas y poner en
prctica las enseanzas que ms le gusten, encontrar que su actuacin alcanzar un nivel ms alto.
Los efectos positivos redundarn en beneficios para
los pacientes, el personal auxiliar, usted mismo y su
clnica.
Requiere algo de esfuerzo y aprendizaje el incorporar
estos hbitos altamente efectivos entre los mto-
39
JW. Witzig
dos propios de tratamiento. Pero los beneficios que

se obtienen hacen que valga la pena hacerlo.
Seis errores costosos del tratamiento

ortodncico que muchos clnicos
cometen inintencionadamente
Error costoso nmero 1: No tratar el
apiamiento apropiadamente
Este es el error ms importante que veo en los tratamientos ortodncicos actuales. Veo estos errores
demasiado a menudo:
1. El desarrollo lateral o la expansin para corregir
el apiamiento, sin la remocin de los segundos
molares.
a. Tratamiento muy largo.
b. Coste muy elevado.
c. Estos casos se tratan para obtener resultados
inestables. Entonces se utilizan retenedores
para intentar mantener los dientes en una
posicin inestable. Es mucho mejor tratar
hacia la estabilidad, y los retenedores entonces no son necesarios.
d. En los casos ortodncicos con arcadas estrechas que necesitan desarrollo lateral o expansin, al utilizar el reemplazo de los segundos
molares, el tratamiento de desarrollo lateral
ser estable. El restablecimiento del apiamiento ser menor o nulo ya que los primeros
molares se moveran hacia distal en la arcada
dental.
2. Remocin de terceros molares para corregir el
apiamiento:
a. Los terceros molares no hacen nada para corregir el apiamiento12.
3. Extraccin de premolares (bicspides)
a. Esttica facial pobre en muchos casos.
b. Sonrisa pequea, hundida.
c. Problemas de ATM tras la retraccin anterior
en algunos (no todos) casos.
d. Resultado comprometido.
e. Tratamiento largo.
Con este tratamiento para corregir el apiamiento,
el resultado final es normalmente inestable y se requiere la utilizacin de retenedores.
Los retenedores son pesados. Los problemas frecuentes que conllevan son: roturas, el perro los mastica,
se pierden, los pacientes no los llevan apropiada-
40
mente, y el aparato y las visitas son costosos para la

clnica.
Es mucho mejor tratar hacia un resultado estable
para que no hagan falta los retenedores. Esto puede
conseguirse bien y con resultados superiores con el
reemplazo de los segundos molares por los terceros.
Error costoso nmero 2: No tratar los

casos de mordida abierta anterior
apropiadamente
Si el paciente tiene una mordida abierta anterior en
la denticin permanente o denticin mixta tarda, de
hasta 3 o 4 mm, o una tendencia a una mordida
abierta, entonces es esencial hacer el reemplazo de
los segundos molares para cerrar esa mordida.
Las alternativas son:
1.Elsticos verticales, que fallan a menudo y la
mordida se abre de nuevo al no llevarlos ms.
2.Ciruga maxilar tipo LeForte, que provoca un
desplazamineto posterior y superiro del cndilo, y muchas veces dolor y problemas en la
zona de la ATM13.
3.Aparatologa extraoral de tiro alto, que los pacientes suelen rechazar inconscientemente.
Este tipo de tratamiento falla muchas veces,
y muchos casos emporan.
El reemplazo de los segundos molares da resultados
excelentes. Es simple y rpido, y los pacientes lo
siguen bien.
En casos de mordida abierta con ngulo del plano
mandibular alto, el reemplazo del segundo molar
reduce este ngulo hasta 5.
Los resultados del reemplazo del segundo molar son
mucho ms estables que las otras alternativas para
cerrar las mordidas abiertas anteriores.
Error costoso nmero 3: La insercin de

un aparato removible y citar al paciente
al cabo de un mes. Este es un fallo muy
costoso porque favorece la falta de
cooperacin
Nuestra actuacin en la clnica para favorecer la
cooperacin es como sigue:
1. Un miembro del personal auxiliar o el doctor
debe llamar al paciente por la noche del da en
que se han colocado los aparatos.
Esto es muy importante, porque el paciente esta

atravesando el dificil periodo de ajuste. Esta llamada telefnica es importante ya que hace que
el paciente se sienta importante, le da soporte y
seguridad.
2. Los primeros dos das el paciente est mentalizndose para el tratamiento. La ayuda, los nimos y la motivacin por parte del doctor o el
personal auxiliar son muy importantes para la cooperacin a largo plazo y el xito del tratamiento.
2. Vemos al paciente un momento dos das despus de colocar el aparato. Le volvemos a dar
seguridad y le animamos a llevarlo todo el tiempo. Con los aparatos sagitales, de Schwartz,
Nord, Twin Blocks, etc., los pacientes llevan
sus aparatos al comer (no con aparatos del tipo
Bionator). Una hora de comer con el aparato
colocado es ms efectiva y mejor que 23 horas
de llevar el aparato al no comer.
Todos nuestros pacientes, incluyendo los pacientes de ATM, llevan los aparatos al comer.
3. Tras la primera semana, con el paciente llevando el aparato todo el da, las visitas de pacientes con aparatos removibles son mucho ms
rpidas y fciles que con los aparatos fijos.
En nuestra clnica, tanto con aparatos removibles

como fijos, los pacientes llevan los aparatos al comer.
Todos los tratamientos ortodncicos, ya sean con

aparatos extraorales, elsticos, retenedores, aparatos removibles o aparatos funcionales, dependen de
la cooperacin del paciente.
Hay que establecer una poltica de actuacin en la
clnica que sea muy exitosa y goce de un 98% a un
100% de tratamientos sin ningn problema, en vez de
un porcentaje de xitos del 50 al 60% sin poltica de
clnica adecuada para el manejo de los pacientes.
Esto evita problemas de roturas, prdidas, olvidarse

de ponerse el aparato en la boca, y el tratamiento es
mucho ms efectivo y mucho ms corto en duracin.
Error costoso nmero 4: Mover los

dientes a posiciones inestables
Yo, o mi personal, instruirn al paciente a sacarse el

aparato cuando se cepillan los dientes. Tambin debera cepillar o limpiar su aparato.
Veo casos tratados ortodncicamente en los que los

dientes han sido movidos a posiciones no naturales e
inestables, utilizando alambres gruesos y pesados, y
que han llevado a los dientes fuera de sus posiciones
hacia el alambre.
Citamos al paciente de nuevo para una cita corta en

tres o cuatro das ms. Ahora el paciente ya est
fuera del periodo de ajuste, y lleva el aparato todo el
tiempo. Darmos al paciente muchos nimos y felicitarle, y ahora es cuando empiezan las visitas cada mes.
Muy importante
Una vez que la retencin ya no se lleva, estos casos

a menudo recidivan severamente.
Veo demasiados casos en los que las arcadas dentarias han sido expandidas o desarrolladas lateralmente, utilizando aparatos fijos o removibles.
1. Siempre recordar que la primera semana es la

ms importante del tratamiento. Es la primera
vez que el paciente lleva un aparato, y estas tres
cosas son nuevas:
De nuevo, cuando los retenedores ya no se usan para

mantener los dientes en posiciones no naturales e
inestables, sobreviene la recidiva severa.
a. Ms saliva en la boca, por la estimulacin de

las glndulas salivales. Informar al paciente
de que esto cesar en unos tres das.
b. Nuevo entorno para la lengua. Asegurar al paciente que su habla mejorar en un periodo
de tiempo corto.
c. Comer con el aparato en la boca (excepto con
bionators o correctores ortopdicos, por ejemplo). Empezar con comida ms blanda los primeros das. Repito, hay que informar al paciente de que una hora de comida con el aparato es ms efectiva que 23 horas de llevarlo
sin comer.
Hoy, con las tcnicas ms nuevas y mejores para

corregir la deficiencia en la longitud de arcada, caninos bloqueados y el apiamiento en general, no
traten con los mtodos antiguos que se han revelado
como ineficaces en muchas ocasiones, llevando a
resultados comprometidos. Conviene tratar con las
mejores tcnicas, ms nuevas, que posicionan los
dientes en lugares estables, haciendo innecesaria la
retencin en la mayora de casos.
Enseamos al paciente a sacarse el aparato al limpiar sus dientes.
1. Los aparatos fijos son excelentes para el detallado final de los dientes.
Error costoso nmero 5: Intentar hacer

todo el tratamiento con aparatos fijos
41
JW. Witzig
2. Existen demasiados compromisos, en muchos

casos, al hacer todo el tratamiento, incluyendo
la correccin ortopdica, slo con aparatologa
fija.
3. Frecuentes recidivas.
Error costoso nmero 6: Lo cometen

los clnicos que usan tratamientos
demasiado largos y difciles
Esto conlleva:
1. Que los pacientes y los padres se queden descontentos con muchas citas y tiempo de tratamiento muy prolongado.
2. Que el doctor est descontento porque el tratamiento progresa muy lentamente y es muy largo.
3. Muchos gastos para el doctor:
- Muchas visitas del tiempo del doctor (gasto
de la clnica por hora).
- Aparatos que se llevan ms tiempo - Rotura,
prdida, desprendimiento de brackets, etc.
4. A final de mes, despus de pagar todas las facturas, el doctor tiene poca cantidad de dinero
para gastar en y con su familia.
Recordemos que la ortodoncia no tiene que ser larga
y difcil. Las tcnicas de tratamiento que producen
los mejores resultados para el paciente, son normalmente ms cortas en duracin.
Importante
No se permita cometer ninguno de los seis errores
costosos descritos. Haga que el tratamiento de
ortodoncia sea una experiencia alegre para todos los
involucrados.
Conclusin
La Ortodoncia es, con mucho, la mejor parte de la
Odontologa.
1. No hay inyecciones, no hay sangre, no hay dolor
para el paciente o el doctor.
2. Proporciona muchas satisfacciones y es
gratificante para el doctor y el paciente, conforme van viendo como se desarrollan sonrisas y
caras bonitas.
3. Los pacientes contentos valoran lo que hacemos
por ellos: mejorar su confianza y calidad de vida.
42
4. Poca o no retencin con nuestros tratamientos

(usamos retencin con adultos y casos de clase
II divisin 2).
Cmo cerrar mordidas abiertas

anteriores de forma consistente
y exitosa.
Las mordidas abiertas anteriores en los tratamientos
ortodncicos de adolescentes y adultos se han considerado siempre maloclusiones muy difciles de tratar.
Hasta el desarrollo del reemplazo de los segundos
molares en el tratamiento de las mordidas abiertas
anteriores, y los estupendos resultados que obtiene
para el paciente, la mordida abierta anterior se consideraba un buen caso para referir a otros profesionales.
Casos en denticin mixta temprana

En nios que tienen un hbito de succin del pulgar
o de otro dedo despus de los 6 aos de edad, el
hbito normalmente provocar una mordida abierta
anterior en la denticin mixta.
Si el hbito de succin cesa mediante la utilizacin
de un aparato de uno u otro tipo, el caso normalmente se resolver de fortma apropiada sin la extraccin de segundos molares.
Yo uso mucho el bionator para estos casos, porque
es un aparato que cumple con muchos requisitos:
1. El bionator en la boca normalmente elimina el
placer asociado con la colocacin del pulgar u
otro.
2. Si el paciente tiene una clase II o mandbula
retrusiva, la mandbula se corrige a una clase I
normal.
3. El apiamiento ligero puede corregirse a estas
edades mediante el desarrollo de la arcada o
expansin.
Ajustando el alambre del arco labial y el arco lingual
del bionator, la arcada dental anterior superior y los
dientes pueden redondearse hasta obtener una apariencia esttica apropiada.
La succin del pulgar u otros dedos en mordidas abiertas anteriores en la denticin mixta no suele ser difcil de corregir, a no ser que se acompae de un
sndrome de cara larga (ngulo de plano mandibular
de 36 o ms). Los casos de mordida abierta ante-
rior con un ngulo de plano mandibular alto a menudo requieren el reemplazo de los segundos molares
despus de los 9 aos de edad.
c. El ngulo del plano mandibular se reduce 3 en

promedio.
Casos en denticin mixta tarda,

adolescentes y denticin permanente
adulta joven
e. El tratamiento es de duracin corta, con pacientes muy contentos y resultados excelentes.

f. El reemplazo de los segundos molares se acompaa normalmente del uso de un aparato funcional, que ayudar ms a cerrar la mordida. El
caso se suele acabar con un aparato fijo durante
unos 6 meses aproximadamente. Los elsticos
verticales son mucho ms efectivos si se usan
en combinacin con la tcnica de reemplazo de
los segundos molares.
Estos son los casos de mordida abierta anterior que

histricamente se han considerado ms difciles de
tratar.
Revisemos los mtodos tradicionales que se han
enseado:
1. Aparatologa extraoral de tiro alto.
2. Elsticos verticales.
3. Ciruga de impactacin maxilar.
Examinemos cada modalidad de tratamiento en mayor
detalle:
Aparatologa extraoral de tiro alto
a. Los pacientes odian llevar este aparato y no les
gusta el tratamiento.
b. La falta de cooperacin, debida al tratamiento
visible y difcil.
c. Gran cantidad de fallos.
d. Algunos pacientes empeoran.
Elsticos verticales.
a. Los dientes se extruyen algo mientras los elsticos se llevan.
b. Cuando el paciente deja de llevar los elsticos,
a menudo los dientes recidivan de nuevo hacia
una mordida abierta.
c. Alto porcentaje de fallos.
Ciruga de impactacin maxilar (Ciruga ortogntica).
a. Un 65% de pacientes acaban con dolor de la
ATM, cefaleas, y otros problemas14. Los cndilos
de mueven hacia arriba y atrs en la fosa.
b. Tratamiento de alto riesgo.
Reemplazo de segundos molares (extraccin de
segundos molares, a reemplazar por los terceros)
(Mtodo usado y enseado en Europa durante aos,
pero comparativamente nuevo en los Estados Unidos).
a. Cerrar mordidas abiertas anteriores de 3 o 4mm.
b. Los terceros molares reemplazarn los segundos molares.
d. El tratamiento es consistentemente exitoso y

simple.
g. Excelente nivel de ingresos para la clnica al

usar esta tcnica.
h. A veces hay doctores que me formulan esta pregunta al tratar de cerrar mordidas abiertas de 3
o 4 mm en uno de sus pacientes: No parece
que se me cierre la mordida. Qu debo hacer?. Y mi contrapregunta es normalmente: Se
han extraido los segundos molares, para permitir que los terceros molares los reemplacen?
Su respuesta suele ser, No, los segundos molares
siguen ah. Entonces explico que el reemplazo
de los segundos molares es la respuesta para
cerrar mordidas abiertas anteriores. La mordida
abierta anterior se cerrar fcilmente una vez
que los segundos molares se extraigan y se deje
que los terceros molares erupcionen.
Tratamiento de mordidas abiertas anteriores de ms
de 4 mm (stas son muy infrecuentes y no se ven
muchas). Estos casos slo deberan tratarse por
clnicos muy experimentados y competentes.
a. Extraccin de primeros molares inferiores (o) primeros molares superiores e inferiores.
b. Si la mordida abierta anterior es de ms de 4mm
y se acompaa de un sndrome de cara larga, lo
cual es muy raro, entonces el caso es probablemente extremadamente difcil. Estos casos slo
deberan ser tratados por clnicos muy experimentados y competentes.
c. Al comparar las alternativas de ciruga ortogntica y los problemas de ATM y otros posibles
fallos de la ciruga, la remocin de los primeros
molares parece ser el tratamiento de eleccin
en la mayora de estos casos.
Resumen
Hoy, el tratamiento de las mordidas abiertas de hasta 3 e incluso 4mm en algunos casos no es difcil, al
43
JW. Witzig
usar los tratamientos con reemplazo de los segundos

molares. El tratamiento es rpido, consistente y exitoso.
Los pacientes se quedan muy contentos con el tratamiento y los resultados son excelentes.
Seis perlas ortodncicas para tratar

adultos y adolescentes
Los adultos y adolescentes han pasado ya el momento ideal para corregir las maloclusiones. Se tratan en un periodo de tiempo de la vida en el que
tienen muchos intereses relacionados con la esttica y apariencia, y no quieren llevar aparatos durante
un periodo de tiempo demasiado largo.
Debemos recordar, al tratar adultos y adolescentes:
1. Que el crecimiento ya ha acabado, o casi;
2. Que el hueso es ms duro; y
3. Que el ligamento periodontal es ms fuerte.
Perla para el tratamiento ortodncico nmero 1.
El tratamiento ortodncico activo debera ser lo ms
corto posible. El tratamiento activo no debera exceder los 12 a 18 meses, y con las nuevas tcnicas,
algunos casos se acabarn en 6 meses.
Los adultos y adolescentes se preocupan mucho
de su apariencia y de su sonrisa mientras se
estn tratando. Normalmente quieren llevar aparatos fijos durante un periodo de tiempo corto,
sin quejarse demasiado.
No les gusta llevar brakcets ni otros aparatos
con alambres metlicos en la parte vestibular
de sus dientes durante periodos de tiempo largos.
Yo encuentro que en muchos casos es mejor
acabar la mayor parte del tratamiento con aparatos removibles, sin ningn alambre en la parte
vestibular de los dientes anteriores. Los pacientes generalmente llevan esos aparatos muy bien,
porque son muy estticos.
Entonces utilizo aparatos fijos para el detallado
final del caso, durante cuatro a seis meses.
Disponemos de brackets estticos para los pacientes que los requieren.
- Estos brackets tienen ms problemas que los
brackets de acero inoxidable, y por ello el coste
para el paciente ha de ser mayor con los
brackets estticos.
44

En casos con apiamiento ligero, a menudo utilizamos
stripping interproximal (Air Rotor Slenderizing, ARS).
El desarrollo lateral o la expansin sin ciruga en
este grupo de edad es un fallo completo a largo plazo. Para evitar la ciruga, empleo tcnicas de stripping
interproximal (ARS) y extraccin de segundos molares
con mucho xito en mi clnica.
En casos con apiamiento anterior inferior severo, la
remocin de un incisivo inferior es el tratamiento de
eleccin para la mejor estabilidad y los mejores resultados.
Entonces se utilizan aparatos fijos inferiores para cerrar
el espacio y alinear los dientes.
Para cerrar mordias abiertas anteriores de hasta 3
mm, la remocin de segundos molares es esencial y
es mucho mejor que las otras tres alternativas:
Ciruga maxilar tipo LeForte: Un 65% de estos
pacientes desarrollan dolor en las ATM y problemas tras la ciruga15.
Aparatologa extraoral de tiro alto: Los adolescentes y adultos no quieren llevar este aparato.
Incluso si se avienen a colaborar, la aparatologa
extraoral falla en cumplir sus objetivos en muchas ocasiones.
Elsticos verticales: Los dientes se extruyen al
llevar los elsticos; la mordida se vuelve a abrir
al dejar de llevar los elsticos. Es frecuente que
falle este tratamiento.
La retencin se suele requerir para adultos en la
mayora de casos, debido a que el hueso es ms
duro, ms estable y el ligamento periodontal es ms
fuerte.
La retencin en nuestra clnica normalmente
se limita a llevar un retenedor por la noche, al
dormir.
La importancia de un tratamiento ms corto para
adolescentes y adultos no puede sobre-enfatizarse.
Es esencial.
Los estudiantes quieren ir a la fiesta de graduacin sin brackets.
Las fotografas que se toman en el colegio, las

fiestas importantes y otros eventos son ocasiones importantes para los pacientes, y en ellas
prefieren ir sin brackets.
Tras la graduacin, muchos estudiantes se van
a universidades que estn lejos de la consulta,
con todos los problemas que acarrea la distancia entre el paciente y el doctor.
Los adultos suplicarn al doctor que acabe el
tratamiento si creen que es demasiado largo para
ellos.
El paciente se quejar de la duracin del tratamiento, estar disgustado e irritable, y har que tratamientos demasiado largos sean un calvario para el
doctor y su personal auxiliar.
Resumen
Tratar adolescentes y adultos en un periodo de tiempo razonable, haciendo el mejor tratamiento posible, y entonces parar.
No continuar el tratamiento durante un periodo de
tiempo largo, y hacer as que todo el mundo est
disgustado e irritable.
Una buena forma de conseguir llevar a cabo este

punto, es tomar radiografas de la ATM en la visita
inicial. Entonces sabemos que la posicin inicial de
los cndilos, que es la que deber corregirse para
conseguir una superficie libre de dolor.
He visto que es imposible obtener una posicion
mandibular (condilar) no dolorosa si se toman mordidas de cera en la boca. Al hacer cerrar lentamente al paciente sobre la cera, para la construccin de frulas o aparatos, podemos provocar de
forma inadvertida que la mandbula se desve o
ladee, o que el cndilo se descoloque en relacin
con el disco.
Antes del ao 1988, con ceras de mordida tomadas
en boca para la construccin de frulas o aparatos,
de un 20% a un 30% de las veces la frula o el
aparato no eliminaba los sntomas dolorosos ni permita la curacin articular. En esos casos colocaba
la frula o el aparato en la boca con el paciente en
oclusin sobre la frula, y tomaba radiografas de la
ATM para documentar la posicin del cndilo. Casi
cada vez, la frula o el aparato tena una dimensin
vertical posterior insuficiente, y demasiada dimensin vertical anterior, si se utilizan ceras de mordida
en la boca.
Al llevar a cabo los principios de tratamiento que

hemos enumerado, el paciente estar contento, Y
el doctor tambin!
Si hacemos una nueva frula o aparato en un

articulador, podemos ajustar la dimensin vertical
posterior. En los casos en que hacemos esto, el dolor se va muy rpidamente y la articulacion experimenta curacin enseguida.
Cmo tratar exitosamente a los pacientes

con problemas de la ATM
Hoy, hago mis mordidas corregidas sobre un articulador ajustable que permita una dimensin vertical
posterior suficiente y una dimensin vertical anterior
apropiada.
Para obtener resultados existosos de forma consistente en el tratamiento no quirrgico de las articulaciones temporomandibulares, lo cual incluye a los
pacientes a los que se ha referido para ciruga, se
requiere tener en cuenta los siguientes cuatro puntos esenciales.
La utilizacin de este tipo de instrumentos permite

conseguir resultados excelentes incluso en pacientes
con desgaste o perforacin documentados de las ATM,
a los cuales se les ha indicado ciruga de la zona.
Si eliminamos uno o ms de estos puntos esenciales, aumentarn las posibilidades de errar en el tratamiento. Si eliminamos alguno de estos puntos, no
conseguiremos xito en la curacin articular, ni la
eliminacin del dolor como s es posible si se incluyen los cuatro puntos esenciales.
Punto esencial nmero II
Punto esencial nmero I
Yo hago un corrector ortopdico I para los pacientes

que tienen problemas de ATM. Este aparato lo llevan
al dormir. Este aparato no deja que la mandbula
vaya atrs, a una posicin retrusiva. Una posicin
retrusiva al dormir provoca que el paciente se des-
Los cndilos deben poder funcionar en una posicin y

superficie no dolorosa de las articulaciones temporomandibulares.
Durante el sueo, el aparato no debe permitir que la

mandbula se mueva a una posicin retrusiva ni que
se desplace lateralmente. Durante el sueo, el aparato debe permitir que los dientes posteriores erupcionen.
45
JW. Witzig
pierte con dolor de cabeza. El aparato nocturno (corrector ortopdico I) tambin evita que la mandbula se mueva hacia los lados en las diferentes posiciones del sueo. Las posiciones laterales de la mandbula provocan que el disco se mueva medialmente o
lateralmente, lo cual daa la articulacin que se est
curando.
La mayora de pacientes con problemas de la ATM

tienen clicks o bloqueos, y el cndilo no tiene soporte por parte del disco.
El aparato nocturno Corrector Ortopdico I tambin

permite que los dientes posteriores se extruyan, contrarrestando las fuerzas intrusivas del aparato diurno.
Estos pacientes tienen una dimensin vertical posterior insuficiente, con el cndilo fuera del disco. Los
msculos de la masticacin se han acortado, y probablemente estn en espasmo y duelen.
Punto esencial nmero III

El aparato debe llevarse todo el tiempo, especialmente al comer.
Las investigaciones han mostrado que se empiezan
a desarrollar nuevos capilares y nuevos tejidos en
tres a tres horas en las articulaciones temporomandibulares. Si el aparato se saca, especialmente al
comer, este nuevo tejido se altera y aparecen hemorragias.
Las hemorragias en la articulacin provocan la aparicin de nuevo tejido de cicatrizacin y adhesiones.
Punto esencial nmero IV

El paciente debe acabar su tratamiento con sus
cndilos funcionando en una posicin indolora.
Eso normalmente requerir tratamiento ortodncico
o prostodncico tras los aparatos.
El hecho de no aplicar alguno alguno de estos cuatro puntos esenciales en los tratamientos de la articulacin temporomandibular implicar que tendremos un porcentaje de fallos en los tratamientos, y
algunos pacientes requerirn ciruga.
Si incluimos los cuatro puntos esenciales, incluso
habrn resultados excelentes, no quirrgicos, en pacientes con desgastes o perforaciones de los discos
de las articulaciones temporomandibulares.
Despus de 30 aos como clnico y de ser fundador
y Director del TMJ Institute of America, y tras tratar
muchos pacientes con problemas de la ATM, s bien
lo que provoca problemas.
Aspectos importantes
Es absolutamente imposible obtener resultados
consistentemente exitosos si tomamos ceras en la
boca para la construccin del aparato.
46
El cndilo probablemente se ha aplanado y acortado, y el disco en la mayora de casos se ha desplazado anteriormente.
El hecho de tomar una cera de mordida la mayora

de veces no obtiene la dimensin vertical posterior
necesaria para el paciente. A pesar de estos
handicaps, de un 70% a un 80% de estos pacientes
experimentan un alivio de su dolor o se curan completamente an utilizando ceras de mordida al construir sus aparatos.
La mayora de ceras de mordida construidas en la
boca tienen poca dimensin vertical posterior y tienen demasiada dimensin vertical anterior.
Usted tambin ver que, tras valorar las radiografas
de las articulaciones temporomandibulares, y al programar la mordida corregida sobre un articulador
ajustable, los tratamientos de los pacientes con problemas de la ATM proporcionan nuevas satisfacciones
y hacen crecer el nmero de referrals a su clnica.
En pacientes con problemas de las articulaciones
temporomandibulares, los cndilos deberan funcionar
en una posicin ligeramente hacia abajo y adelante en
relacin con el rea central de la fosa glenoidea. Las
radiografas de la ATM documentarn esta posicin.
Economa en la clnica de Ortodoncia

La ortodoncia proporciona muchas satisfacciones al
doctor. El hecho de ver cmo se desarrollan sonrisas
y caras bonitas proporciona alegra al paciente, a los
padres y al doctor.
Con los conocimientos ortodncicos que hemos adquirido y desarrollado, la ortodoncia debera ser una
parte muy provechosa de las clnicas dentales y especializadas.
Entre un 80% y un 90% de todos los casos de
ortodoncia tienen apiamiento en las arcadas dentarias. La mayora de personas piden tratamiento
ortodncico para tratarse el apiamiento.
El hecho de utilizar tcnicas simples para corregir el
apiamiento, que den resultados excelentes de for-
ma consistente conlleva un tiempo de tratamiento

ms corto.
Vamos a comparar desde un punto de vista terico
dos clnicas:
Clnica 1: Utiliza expansin o extraccin de premolares
para corregir el apiamiento. El tratamiento requiere mucho ms tiempo, con muchos ms gastos, y
menos ingresos - El hecho de que los tratamientos
sean largos implica que hay menos visitas nuevas
enviadas por los que estn en tratamiento o que ya
lo han acabado.
La clnica 2 tendr pacientes y padres ms contentos porque el tratamiento es ms corto. Los pacientes contentos refieren a sus amigos a la clnica para
tratamiento.
Trate su prximo caso con reemplazo de segundos
molares en casos con dientes apiados. Recuerde
esta regla importante: La paga que lleva a casa
ser aproximadamente el triple con el tratamiento
ms sencillo de la clnica 2, y sus resultados sern
superiores y ms estables.
Completa un caso en 30 meses,

ms la retencin despus ...................... $ 4000
Siguiendo esta recomendacin, no oir la tpica frase que se escucha tantas veces con las tcnicas de
tratamiento ms largas: Doctor, cunto tiempo ms
necesitaremos para acabar? (Estn cansados del
tratamiento, y quieren terminar).
Gastos de un 50% para 30 meses

(alquiler, materiales, personal, etc.) ....... - 2000
El nivel bsico
Clnica 1:
Ingresos netos: ................................... $ 2000

Clnica 2:
Utilizando la aproximacin moderna para corregir
apiamientos al principio del tratamiento, reemplazo de
segundos molares, el paciente acaba con la sonrisa ms
bonita y con un resultado estable, con un tiempo de
tratamiento promedio de 15 meses. Eso implica muchos pacientes enviados, con un tratamiento ms corto.
Clnica 2:
Con un tiempo de tratamiento promedio
de 15 meses, completa 2 casos
en 30 meses, dos casos
a $ 4000 el caso ................................ $ 8000
Gastos para 30 meses siguen
siendo los mismos ............................... - 2000
La Ortodoncia es la parte ms satisfactoria y atractiva de la odontologa. No requiere inyecciones, no

hay sangre, no hay dolor, y s hay pacientes contentos, que aprecian una mejora en la apariencia y que
aprecian lo que hacemos por ellos.
La utilizacin del reemplazo de los segundos molares
es, con mucho, la mejor recomendacin para reducir el tiempo de tratamiento y dar resultados excelentes que son los ms estables de cualquier tcnica
ortodncica.
Las bonitas sonrisas y la esttica facial excelente,
con articulaciones temporomandibulares saludables,
son grandes ventajas del tratamiento con reemplazo
de los segundos molares en casos de apiamiento.
Usted y su familia estarn ms contentos, ya que
sus ingresos aumentarn.
Ingresos netos: ................................... $ 2000

El reemplazo de los segundos molares reduce el tiempo de tratamiento alrededor de un 50 %, con resultados estables y la integridad de las arcadas dentales desde el primer molar y hacia adelante16.
Bibliografa recomendada
1. Los estudios muestran que el apiamiento es la razn
por la cual la mayora de padres buscan tratamiento
ortodncico para sus hijos.
La clnica 2 puede tratar y completar dos casos

ortodncicos en promedio en el mismo periodo de
tiempo que la clnica 1 trata y acaba un caso.
2. Universidad de Osaka, Japn. Estudio sobre 80 pacientes. Presentado en el meeting anual de la European
Orthodontic Society, 1984, Florencia, Italia.
Es obvio que la clnica 2 puede producir unos ingresos

brutos de $ 8000 en el mismo periodo de tiempo que
la clnica 1 producir unos ingresos brutos de $4000,
debido a que el tiempo de tratamiento es menor y se
requiere menos retencin. La clnica 2 tendr muchos
ms pacientes enviados por los que se han tratado,
debido al tiempo de tratamiento ms corto.
3. American Journal of Orthodontics, Julio 1994, p.99,

Esta aproximacin produce la mayor cantidad de recidiva en comparacin con cualquier otro mtdo de tratamiento.
4. American Journal of Orthodontics, Julio 1994, p. 99.
Slo un 11 % de estos casos mantienen su correccin.
5. A.D.A. Journal, Agosto 1992.
47
JW. Witzig
6. Profesor Dr. Galen Quinn, Ortodoncista, Chief and

Professor, Divisin de Ortodoncia, Duke University,
Durham, North Carolina, p. 63, Extraction of Four
Second Molars, The Angle Orthodontist, Enero 1985.
7. Estudio llevado a cabo en 500 nios, que no haban
llevado aparatos de ortodoncia. Universidad de Osaka,
Clnica Ortodncica de Osaka, Japn. Estudio cientfico
presentado en el meeting anual de la European
Orthodontic Society en Junio de 1984, Florencia, Italia.
8. American Association of Orthodontists, Noviembre
1989, National Television Conference.
9. Witzig JW, Spahl TJ. The Clinical Management of Basic
Maxillofacial Orthopedic Appliances. Vol I: Mechanics.
St. Louis, Missouri; Mosby-Year Book Inc., Publishers
1987;155-216.
10. Prof. Dr. Galen Quinn, Ortodoncista, Chief and Professor,
Division de Ortodoncia. Duke University, Durham, North
Carolina. Extraction of four second molars. The Angle
Orthodontist, Enero 1985;63.
48
11. Las clnicas con ms ingresos: en ellas se usa el porcentaje ms elevado de aparatos funcionales, de
Schwartz y sagitales. En las clnicas con menos ingresos, se utiliza el porcentaje ms alto de aparatos
extraorales. Journal of Clinical Orthodontics, Mayo 1991;
295-7.
12. American Dental Association Journal, Agosto 1992.
Estudios cientficos excelentes.
1989. National Television Conference.
14. American Association of Orthodontists - Noviembre
1989. National Video Conference.
1989. National Television Conference.
16. The Angle Orthodontist. Extraction of four second
molars, por Prof. Quinn DDS, MS, Chief, Division of
Orthodontics, Duke University, Durham, North Carolina 1985;55(1):58-69.

Exodoncia 2dos Molares DR Witzig

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Artculo seleccionado

Ortodoncia Clnica 2002;5(1):31-48

Nota del director

Diagnstico y plan de tratamiento

Vamos a explicar estos pasos en detalle.

5. Examino la dimensin vertical: sobremordida o

Ortodoncia Clnica 2002;5(1):31-48

Examen de las articulaciones

Examen del apiamiento dentario

Ortodoncia Clnica 2002;5(1):31-48

Examen del grado de protrusin o retrusin

Examen del grado de protrusin o retrusin

Examen del problema vertical (sobremordida

Ortodoncia Clnica 2002;5(1):31-48

Cmo simplificar el tratamiento

Ortodoncia Clnica 2002;5(1):31-48

problemas de ATM y de dolor que duran toda la

a. Para apiamientos leve, es un tratamiento excelente, en combinacin con aparatos.

El aplanamiento del labio superior provoca que

d. El tratamiento activo con aparatos en muchos

Estos casos a veces son inestables, con mucha recidiva.

f. Debido al corto tiempo y al poco gasto que se

La retencin en estos casos es pesada, es como un

Desarrollo lateral o expansin

Extraccin de terceros molares

Ortodoncia Clnica 2002;5(1):31-48

e. Se requieren menos visitas para completar el

Reemplazo de segundos molares

h. Las articulaciones temporomandibulares son ms

Diez secretos para obtener

Es aconsejable utilizar la gua de tratamiento del Dr.

p. Es el tratamiento ms simple para el doctor y el

Hay que tener espacio para mover los dientes a su

Ortodoncia Clnica 2002;5(1):31-48

La extraccin de segundos molares ha reducido el

Ortodoncia Clnica 2002;5(1):31-48

Cinco hbitos que siguen los clnicos

ropa en los aos 60. El reemplazo de segundos

Ortodoncia Clnica 2002;5(1):31-48

necesit ayuda ortodncica para colocarse en

Ortodoncia Clnica 2002;5(1):31-48

un tiempo tan corto, pero a muchos pacientes

El clnico que utiliza aparatos funcionales y fijos

hay que explicarle de forma positiva lo que es

Ortodoncia Clnica 2002;5(1):31-48

dos propios de tratamiento. Pero los beneficios que

Seis errores costosos del tratamiento

Ortodoncia Clnica 2002;5(1):31-48

mente, y el aparato y las visitas son costosos para la

Error costoso nmero 2: No tratar los

Error costoso nmero 3: La insercin de

Esto es muy importante, porque el paciente esta

En nuestra clnica, tanto con aparatos removibles

Todos los tratamientos ortodncicos, ya sean con

Esto evita problemas de roturas, prdidas, olvidarse

Error costoso nmero 4: Mover los

Yo, o mi personal, instruirn al paciente a sacarse el

Veo casos tratados ortodncicamente en los que los