EMN PUC REUMATOLOGIA

PUNCIN ARTICULAR PARA EXTRACCIN DE LQUIDO SINOVIAL DE RODILLA

Indicaciones:
1. Evaluacin mono artritis: definir si se trata de lquido inflamatorio o mecnico
a. Evaluar artritis sptica: lquido con ms de 2000 clulas y cultivos positivos
b. Evaluar artritis por cristales : confirmacin de cristales en el lquido
c. Patologa mecnica: menos de 2000 clulas. Orienta a artrosis, ruptura de menisco, ligamento, etc.
2. Artrocentesis evacuadora: disminuir dolor en grandes derrames, artritis inflamatorias, evitar complicaciones en
hemartrosis (adhesiones, laxitud articular por sobre distencin).
Contraindicaciones
1. Celulitis en zona de puncin.
2. Coagulopata. (contraindicacin relativa)
3. Presencia de fractura intra-articular (aumenta el riesgo de osteomielitis).
Procedimiento
Posicin:
1. Maximizar la presin intra-articular para favorecer la aspiracin de lquido con rodilla en extensin completa.
Preparacin
1. Tcnica asptica: lavado de manos con clorhexidina o jabn yodado, guantes estriles.
2. Pincelacin con antisptico.
3. Campos estriles.
4. Anestesia de piel, tejido subcutneo hasta la cpsula con lidocana al 2%.
5. Jeringa de 20-60cc dependiendo de tamao del derrame y cantidad a aspirar.
6. Aguja de 21G.
Puncin:
1. Alternativas de abordaje
Insercin de la aguja posterior a la porcin medial de la patela con inclinacin levemente posterior (15) e inferior.
Insercin 1cm proximal y lateral a la patela con direccin inferomedial
Con patela desplazada lateralmente, puncionar por lateral, espacio infrarrotuliano con leve inclinacin hacia
posterior.
2. Aspirar mientras de introduce la aguja: aspirar suavemente, para evitar la aspiracin de tejido sinovial. Si no se puede
aspirar, puede deberse a:
Aguja fuera del espacio articular: reposicionar.
Aguja dentro del espacio, lquido muy viscoso: cambiar a aguja ms gruesa.
Artritis inflamatoria crnica puede tener loculaciones.
Salida rpida de lquido inicialmente que se detiene: excesiva presin negativa, disminuir la velocidad o cambiar
a aguja ms pequea.
Residuos del lquido sinovial pueden coagular en la aguja: reinyectar pequea cantidad de lquido, reaspirar.
Anlisis: llenar frascos
a) frasco con tapa verde (con anticoagulante) para recuento celular con diferencial y evaluacin de presencia de
cristales
b) Frasco de hemocultivo peditrico, que aumenta el rendimiento de los cultivos
c) cultivos adicionales segn sospecha (TBC o a. gonoccica).
d) Tubo con tapa roja para anlisis de gram
El lquido SIEMPRE debe ser enviado para anlisis. Si slo hay un par de gotas, privilegiar el examen que se solicita
segn la sospecha clnica: si se piensa en cristales, ir con la misma jeringa y colocar gota sobre el porta objetos del
microscopio. Si se piensa en sptica, cultivar la gota.
Complicaciones:
1. Infeccin articular, Sangrado articular.
Mayor estudio: Up to Date 15, Current medical diagnosis and treatment 2008.

ARTRITIS REUMATOIDEA
Mara Paz Acua 2009
Definicin enfermedad sistmica, inflamatoria, crnica de origen autoinmune
Prevalencia estimada de 1% de la poblacin general, afecta ms a mujeres (6:1) y aunque puede aparecer a cualquier
edad el peak es entre 4 y 5 dcada. La prevalencia aumenta con la edad.
Factores de Riesgo:
Susceptibilidad gentica secuencia gentica llamada eptopo compartido est sobreexpresada en
pacientes con AR (en Chile no tanto)
Sexo femenino
Tabaco
Criterios diagnsticos:
Se necesitan 4 de 7 criterios:
Rigidez matinal > 1 hora
Artritis de 3 o ms articulaciones especificas codos, muecas, MCF, IFP, rodillas, tobillos, MTF
Al menos 1 de las articulaciones comprometidas debe ser de la mano
Artritis simtrica
Ndulos reumatoideos granulomas subcutneos en prominencias seas o superficies extensoras, firmes,
adherentes y asintomticos. Sitios ms comunes: codos, tendn de Aquiles, dedos, corazn y pulmn. Se
asocian a FR (+)
Cambios radiogrficos caractersticos en manos y muecas
Osteopenia periarticular, disminucin simtrica del espacio articular, erosiones yuxta articulares y
subluxacin.
Factor reumatoideo (+)
Deben tener ms de 6 semanas de duracin.
Cuadro clnico:
Sntomas constitucionales
Fiebre baja, baja de peso, fatiga, anorexia, mialgias
Compromiso articular En general artritis simtrica, de articulaciones pequeas (las primeras son MCF, IFP,
MTF, muecas; luego articulaciones ms grandes. Casi nunca afecta columna toracolumbar) que comienza de
forma insidiosa, asociado a rigidez matinal.
Sntomas extraarticulares: 40-50%
Sndrome de Sjgren (35%)
Ndulos reumatoideos (25%)
Compromiso pleuropulmonar (derrame pleural, enfermedad intersticial difusa)
Cardiaco (pericarditis, ateroesclerosis acelerada)
Anemia
Escleritis, epiescleritis
Neuropatas por atrapamiento
Vasculitis de vaso pequeo , que se manifiesta por lesiones cutneas o neuropatas mltiples por
compromiso del vasa nervorum
Laboratorio:
Hemograma con anemia N N
marcadores de inflamacin VHS y PCR (monitorizacin de actividad y pronstico)
Anticuerpos:
Factor reumatoideo: (+) en 75-85% de los pacientes, especificidad limitada porque se eleva con otras
enfermedades crnicas inflamatorias e infecciones. Ttulos altos se asocian a enfermedad ms agresiva,
ms compromiso extra articular. No sirve para seguimiento de actividad
AntiCCP: S y E. Tambin se asocia a peor pronstico, pero no sirve para seguimiento de actividad
ANA (20-30%)
Lquido sinovial sin hallazgos patognomnicos, es ms para diagnstico diferencial. Aspecto turbio,
viscosidad, GB predominio PMN
La Rx tpica con erosiones puede determinar el diagnstico

TRATAMIENTOS
AINEs: producen alivio sintomtico pero no modifican curso de la enfermedad, por lo tanto no usar solos. Muchos tipos,
ninguno ha demostrado ser superior y la combinacin de AINEs no tienen ms beneficio y aumentan las complicaciones.
Corticoides: dosis mnima que sea efectiva, se usan < 10 mg/da de prednisona, por 1 a 6 meses. Se usan como
terapia puente para alivio sintomtico mientras empieza la accin de los DMARDs. Vigilar efectos adversos: HTA,
hiperglicemia, osteoporosis (ACR recomienda asociar corticoides a calcio + vitamina D)
Cuando hay una articulacin muy inflamada que genera mucha sintomatologa se pueden usar corticoides
intraarticulares. Tienen efectos temporales.
DMARDs: debe iniciarse lo antes posible (inicio precoz progresin), al inicio asociado a corticoides para control rpido
de sntomas. La terapia combinada de 2 o 3 DMARDs (metotrexato + otro) ha demostrado ser ms efectiva que
monoterapia.
Metotrexato: es el ms comn y de eleccin por ser efectivo y seguro. Empieza a actuar a los 1-2 meses, con
efecto mximo a 6 meses. Se administra semanal, partiendo con 7.5 15 mg, hasta mximo 25 mg. Se debe
suplementar con cido folico 1 mg/da y en mujeres en edad frtil usar mtodos anticonceptivos
No usar: en IRC, DHC ni abuso OH
Efectos adversos: intolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad, anemia macroctica, alopeca, supresin
medular, neumonitis, etc. control con hemograma y pruebas hepticas cada 2-3 meses.
Leflunomida efectividad clnica similar al metotrexato, con similares efectos adversos. Dosis diaria.
Hidroxicloroquina antimalrico, se usa combinado con otro DMARD. Mecanismo de accin poco claro. Efecto
adverso ms temido es retinopatia control anual con oftalmlogo
Otros DMARD son de manejo de especialista: sulfasalazina, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, biolgicos
Pronstico: enfermedad crnica progresiva, que si no se trata puede causar extenso dao articular y dolor crnico, se
identifican factores de mal pronstico:
Personales edad de inicio (<20 aos y > 75 aos), sexo femenino, tabaquismo, historia familiar de AR.
Clnicos mala capacidad funcional inicial, artritis de ms de 3 articulaciones, falta de respuesta a 2 DMARD
en 6 meses, compromiso extra articular, ndulos reumatoideos.
Laboratorio FR (+), AntiCCP (+), VHS / PCR persistentemente elevada, presencia de eptopo compartido,
erosiones radiolgicas en primeros 2 aos.
Socioculturales nivel educacional, NSE, mala red de apoyo.
Bibliografa: Primer on the Rheumatic Diseases, 13 edicin.

ARTRITIS SPTICA
M.F. Cartes Julio 2008
Definicin
Proceso inflamatorio agudo articular por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos.
Epidemiologa
Ms frecuente en nios y adultos mayores. La mortalidad de la artritis sptica no gonoccica alcanza el 9%, y en
pacientes con AR aumenta al 25%. 1/3 sufre deterioro funcional importante de la articulacin con necesidad de ciruga
posterior, como reemplazo articular. Las artritis gonoccica, se presenta en el 1 a 3% de las infecciones mucosas
primarias, y solo un 25% tiene historia de uretritis o cervicitis previa.
Agentes causales
Depende principalmente de la edad y del mecanismo de invasin: hematgena, va directa por puncin, inoculacin, por
contigidad (osteomielitis en cuello femoral por ejemplo). A groso modo pueden dividirse en gonoccicas y no
gonoccicas (Estafilococo (75%), estreptococo). Segn edad:
RN: Stafilo, Gram (-) (hemofilus), Streptococo.
> 6 aos: S. Aureus, streptococo, Gram (-).
Adolescentes (15-20 aos): S. Aureus, Gonococo.
Adultos: S. Aureus.
Presentacin clnica
En general todas se presentan de forma aguda, con fiebre, calofros, dolor articular muy intenso, generalmente
monoarticular (80%), poliarticulares en pacientes con patologa previa (DM2, AR), rango de movilidad limitada, pasiva y
activa (solo activa indica inflamacin de partes blandas). Al examen fsico aumento de volumen y de temperatura local,
rubor, derrame y posicin antilgica.
Cualquier articulacin puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se afectan son: rodilla (mas en nios
y adolescentes), cadera (mas en lactantes y nios menores), hombro y columna (o espondilitis poco frecuente, y mas en
adultos mayores.
Las artritis gonoccicas se presentan con polialtralgias y artritis migratoria, y en mayor porcentaje es poliarticular. Su
tratamiento es de baja complejidad y por lo general de excelente pronostico, a diferencia de las artritis no gonoccicas,
que requieren de terapias mas largas y pueden tener una evolucin trpida.
El diagnostico diferencial debe hacerse con: otros tipos de monoartritis agudas (pricipalmente por cristales), infeccin de
partes blandas (celulitis, bursitis), y osteomielitis aguda.
Diagnstico
Se basa en el examen del lquido articular, obtenido a travs de artrocentesis, y cuya nica contraindicacin es la
infeccin periarticular. Este debe incluir: recuento de leucocitos y diferencial, estudio de cristales, Gram y cultivo. El
lquido articular es turbio, con viscosidad disminuida, con recuento de leucocitos > a 2000 clulas (habitualmente > a
50000) con predominio de PMN (> 90%). El cultivo es positivo en el 90% de las artritis bacterianas no gonoccicas.
Otros exmenes de laboratorio de utilidad son: Hemocultivos (cuando hay fiebre (+) en 50% de artritis bacterianas no
gonoccicas, pierden sensibilidad cuando el agente es gonococo), Hemograma (leucocitosis con desviacin a izquierda,
VHS elevada), PCR alta.
El estudio por imgenes como metodo diagnostico es secundario. Incluye: radiografa simple, que es normal al inicio del
cuadro, y cuando se altera es ndice de gravedad. El Cintigrama seo es til para identificar compromiso de
articulaciones con clnica menos evidente, como cadera, esternoclaviculares, sacroilacas, y hombros.
Manejo y Tratamiento
Posee 3 pilares:
1. Hospitalizar: siempre, incluye inmovilizacin, reposo y rehabilitacin precoz. De preferencia a cargo de especialista.
2. Antibiticos: de amplio espectro al inicio, luego se ajusta segn etiologa. Al menos por 14 das endovenoso, seguido
de otros 14 das de terapia antibitica oral. (ver esquema)

3. Drenaje articular: mediante drenaje quirrgico con artrotoma (de eleccin), por punciones articulares aspirativas
repetidas o por artroscopia. Se debe asociar sistema de lavado intra-articular.
Evolucin
Puede evolucionar con curacin total o causar dao articular de diferente grado, pudiendo incluso requerir de recambio
quirrgico de la articulacin.
Prevencin
No corresponde

ARTROSIS
M.F. Cartes Julio 2008
Definicin
Tambin denominada Osteoartritis (OA). Corresponde a un grupo de condiciones que provocan disfuncin anatmica y
funcional de las articulaciones, y que se caracterizan por prdida del cartlago articular, con sobrecrecimiento y
remodelacin del hueso subyacente.
Epidemiologa
Es la enfermedad reumatolgica ms comn, y la causa ms comn de dolor msculo-esqueltico e invalidez. A nivel
mundial cerca del 10% de los adultos presenta OA moderada o grave. En EEUU la prevalencia de cambios radiolgicos
(RX) en adultos es de 33%, aunque no todas son sintomticas. La prevalencia e incidencia aumentan con la edad en
todas las poblaciones (> 60 aos). Segn el sexo varan sobretodo las articulaciones afectadas: mujeres > rodilla y
manos, OA de cadera es de igual distribucin.
En Chile, segn la Encuesta Nacional de Salud del 2003, un 3.8% de la poblacin adulta auto-reporta padecer de
artrosis, siendo mas frecuente en mujeres y a edades mas avanzadas. Es tambin importante motivo de consulta en
atencin primaria, estimndose que el 20% de la consultas totales son por enfermedades reumatolgicas, y que de estas
1 de cada 4 son por OA.
Agentes causales
Compromete cartlago (ms afectado), hueso, membrana sinovial y cpsula articular. El dao se inicia por un
desequilibrio entre la resistencia del cartlago y la sobrecarga a la cual se somete la articulacin, ya sea por una variacin
local que haga que cargas normales produzcan alteracin o por cargas anormales que sobrepasen la resistencia fsica y
desgasten o destruyan el cartlago articular. As, las principales caractersticas patolgicas de la OA incluyen destruccin
focal de reas de cartlago hialino con esclerosis del hueso subyacente y osteofitos en los mrgenes de la articulacin.
Factores de riesgo: tanto para su aparicin como para su progresin:
Generales: edad, obesidad (el mas importante para OA de rodilla), herencia (OA manos), factores climticos,
laborales, tensionales, alteraciones hormonales, metablicas, del desarrollo, enf. Oseas.
Locales: desviaciones de ejes de las EEII (genu varo, genu valgo, subluxacin de cadera, etc.), traumatismos
(fracturas articulares, lesin meniscal o de LCA), necrosis avasculares epifisiarias, infecciones o procesos inflamatorios
articulares, inestabilidad articular / hipermovilidad, actividades fsicas especiales.
Presentacin clnica
Cuadro clnico: dolor articular de lenta instalacin, con o sin exacerbaciones (despus de ciertas actividades o
movimientos), de tipo mecnico (aumenta con actividad y disminuye con reposo), asociado a rigidez articular progresiva,
habitualmente matinal, y de pocos minutos (<30), y tambin post inactividad (suele ser muy intensa).
Examen fsico: evidencias de factores condicionantes (alteraciones de ejes, obesidad); localmente se palpa y observa
crecimiento seo y las deformaciones caractersticas (ndulos de Heberden, genu varo deformante), se produce crujido y
dolor al movilizar activamente la articulacin y en los rangos extremos de la movilidad pasiva, y tambin sensibilidad
articular a la palpacin; hay disminucin de la movilidad articular, y a veces signos de inflamacin (rubor, derrame
articular). Puede existir debilidad muscular e inestabilidad de la articulacin.
Se clasifica la severidad segn grado de limitacin funcional (Criterios OMS 2003):
0 Sin dificultad
1 Leve (molestias <25% del tiempo, intensidad tolerable, infrecuente en el ltimo mes)
2 Moderada (molestias <50% del tiempo, interfiere con AVD, ocasional en el ltimo mes)
3 Severa (molestias >50% del tiempo, altera parcialmente AVD, frecuente en el ltimo mes)
4 Completa (molestias > 95% del tiempo, impide AVD, ocurrencia diaria)
Diagnstico
El diagnstico es clnico. La rx confirma. Se debe estudiar con radiologa simple, siempre bilateral y con carga si
corresponde (rodilla, cadera). Exmenes de laboratorio y estudio de liquido sinovial se justifican solo si existe sospecha
alta de otro diagnstico.

Hallazgos radiologa simple:

Articulaciones diartrodiales
Columna
- Formacin de Osteofitos
- Osteofitos anteriores y laterales (espondilosis)
- Disminucin del espacio
- Disminucin del espacio del disco
articular asimtrico
- Cambios en las articulaciones facetarias (diartrodiales) y en las
- Esclerosis del hueso
estructuras seas del arco neural posterior (espondilolisis)
subcondral
- Subluxacin (espondilolistesis)
- Formacin de quistes seo
- Calcificaciones ligamentosas (en la hiperostosis esqueltica idioptica
- Alteracin en el contorno seo difusa)
- Calcificaciones periarticulares
- Edema de partes blandas
Proyecciones: - OA cadera: pelvis AP y caderas en abduccin
- OA rodillas: rodillas de pie AP y lateral (soportando peso) y axial de rtulas
Manejo
El manejo inicial es ambulatorio en atencin primaria, y se debe derivar a atencin secundaria cuando exista mala
respuesta a tratamiento y/o severa limitacin funcional. Actualmente estn incluidos en el GES: el tratamiento medico de
OA de rodillas y caderas para personas > 55 aos, el reemplazo articular con endoprtesis total de cadera en personas
de > 65 aos con artrosis de cadera y limitacin funcional severa, y la entrega de rtesis (bastones) para adultos > 65
aos.
La primera evaluacin debera incluir: evaluacin de la capacidad funcional (estimacin de severidad), estudio de funcin
renal en personas de riesgo (edad avanzada, comorbilidad), bsqueda activa de contraindicaciones a tratamiento
prolongado con AINES (HDA, riesgo cardiovascular).
Tratamiento
Posee 4 objetivos: educacin, alivio del dolor, mejorar funcionalidad, evitar la progresin. Los mejores resultados se
consiguen combinando las medidas no farmacolgicas con las farmacolgicas. Para OA leves a moderadas debera
intentarse tratar solo con medidas no farmacolgicas inicialmente.
Medidas no farmacolgicas: bajar de peso (al menos 5%), ejercicio (para aumentar la fuerza muscular y bajar de peso,
aerbico y de bajo impacto, como caminar, andar en bicicleta, nadar, isomtrico de cuadriceps), educacin (sobre la
enfermedad, diagnstico, tratamiento y pronstico), uso de ortesis en valgo (OA rodilla, no comprobada reduccin de
dolor o mejora funcional para OA cadera), calor local (superficial y/o profundo), rehabilitacin motora (a cargo de
Kinesilogo, para mejorar funcionalidad).
Medidas farmacolgicas:
Va oral: primera lnea PCT (1 gr c/8 hrs, dosis mxima 4 grs/dia), segunda lnea AINES (mala respuesta a PCT y/o
tto. tpico; IBP 400 mg c/8 hrs, a la menor dosis eficaz posible, no hay diferencia significativa de eficacia entre ellos.
Considerar uso de protectores gstricos cuando se recomienda su uso por tiempos prolongados), Opiodes (codena o
tramadol, cuando hay mala respuesta a PCT y hay contraindicacin de uso de aines), glucosamina-condroitin (no
recomendable: alto costo, bajo nivel de evidencia que avale su uso).
Tpico: AINES o capsaicina (para OA rodilla, cuando hay mala respuesta a tratamiento con PCT)
Intra-articular: corticoides o viscosuplementacin (OA rodilla, corta duracin, cuando hay inflamacin asociada, por
especialista)
Ciruga: Para OA severa de cadera, rodilla o base pulgar.
Evolucin
Se sabe poco de la evolucin natural de la OA, en general evoluciona lentamente de modo no lineal, es comn que al
largo plazo con buen tratamiento se logre estabilizar la OA y exista mejora sintomtica. Los cambios en la Radiologa no
se correlacionan con cambios en los sntomas ni en la funcin. Posibles factores de mal pronstico son la obesidad y la
inestabilidad articular.

TENDINITIS Y BURSITIS
Tendinitis
Definicin: entidad caracterizada por dolor local, prdida de funcin, inflamacin y degeneracin del aparato tendneo.
Puede afectar tendn, la membrana sinovial que lo envuelve (tenosinovitis), o su insercin en el hueso (entesitis).
Etiologa: frecuentemente resultan del sobreuso, pero tambin de enfermedades inflamatorias reumatolgicas (AR) o
metablicas (depsitos de pirofosfato de calcio). El uso de fluoroquinolonas se ha asociado a tendinitis aquiliana, o
epicondilitis.
Epidemiologa: existira asociacin con algunas actividades deportivas (tenis, golf, corredores) y actividades
ocupacionales.
Presentacin clnica:
Tenosinovitis de Quervain (abductor largo, extensor corto del pulgar): dolor, aumento de volumen sobre la estiloides radial.
Dolor puede irradiarse a proximal o distal, aumenta con desviacin cubital y con la flexin y aduccin del pulgar (signo de
Finkelstein).
Epicondilitis humeral medial y lateral: ms frecuente en 4 y 5 dcada. En pacientes ms jvenes descartar otras
causas. Epicondilitis medial o epitrocleitis (codo del golfista): entesitis de los msculos flexores del carpo. Dolor en
el epicndilo que aumenta con la flexin, debilidad de msculos afectados. Epicondilitis lateral o codo del tenista:
dolor en epicndilo lateral que aumenta con extensin de la mueca
Tendinitis aquiliana: generalmente tiene origen en sobreuso, pero tambin es manifestacin de artritis reactiva y otras
espondiloartropatas. Hay dolor en taln con la marcha y con dorsiflexin del pie. Dolor en la insercin del tendn de
Aquiles en el calcneo (tendinitis insecional ) o 4-5 cm proximal a insercin (no insercional). Puede haber
engrosamiento del tendn en segmento afectado.
Diagnstico: clnica, puede apoyarse de imgenes como ecotomografa de partes blandas, o RNM.
Manejo:
Tenosinovitis de Quervain: AINE, ortesis con inmovilizador de pulgar. En algunos casos infiltracin con corticoides en
primer compartimiento extensor. Si falla tto conservador ciruga (liberacin de 1er compartimiento). Epicondilitis
humeral medial y lateral: cerca del 90 % mejora con tto conservador: reposo por 2-3 semanas, inmovilizacin, AINE,
posteriormente ejercicios dirigidos para fortalecimiento de msculos afectados, bandas de soporte de codo. Infiltracin
con corticoides pueden usarse (no ms de 3 ), recomendable que sea realizado por especialista (riesgo de dao nervio
cubital en epicndilo medial). Si falla tto conservador, ciruga. Tendinitis aquiliana: AINE, ejercicios de elongacin,
evitar flexo-extensin (correr, subir y bajar pendientes, escaleras). Taloneras, inmovilizacin. No se debe puncionar por le
riesgo de ruptura del tendn

Bursitis
Definicin: inflamacin de bursas (estructuras similares a membranas sinoviales, que recubren prominencias seas).
Localizaciones ms frecuentes: subdeltoidea, olecraneana, isquitica, trocantrica, semimembranosa-gastroecnemia
(quiste de Baker) y prepatelar.
Etiologa: secundaria a trauma, infeccin (Staphylococcus aureus) o a procesos artrticos como gota, a. reumatoide o
artrosis
Presentacin clnica: comienzo ms abrupto de sntomas que en artritis, dolor y tumefaccin localizada. Rangos de
movilidad articular pasivos y activos sin o con limitacin escasa.
En bursitis spticas (olecraneana, prepatelar con > frecuencia) puede haber eritema, fiebre (ausencia no descarta).
Ruptura de bursa: (quiste de Baker), dolor en pantorrilla similar a TVP.
Diagnstico: cuadro clnico, en bursitis olecraneana, y prepatelar puncin (recuento celular, Gram y cultivo). Recuentos
> a 2000 clulas pueden deberse a infeccin, artritis reumatoide, gota. En bursitis sptica generalmente >50000.
En casos de duda diagnstica ecotomografa o RNM son tiles.
Manejo: Traumtica: calor local, reposo, AINE, algunos casos infiltracin local con corticoides. Infecciosa: antibiticos,
cobertura Gram +. Aspiracin de bursas a tensin. Bursitis crnica: si no presenta eritema u otros signos de infeccin
puede no puncionarse. Ruptura quiste de Baker: reposo, elevacin corticoides (triamcinolona 20-40 mg intra-articular,
se comunica con quiste).

CERVICALGIA
Definicin: dolor cervical.
Epidemiologa: Alrededor del 60% de la poblacin adulta tiene en algn momento cervicalgia, que se asocia a tipos de
trabajo o actividades deportivas. 1% de pacientes presenta manifestaciones neurolgicas. Habitualmente se resuelve en
das, pero en 10 % de los casos tiene un curso crnico.
Etiologa: mltiples etiologas desde mecnicas (muscular, tendnea, ligamentosa, trauma), infecciosas, tumorales,
degenerativas.
Presentacin clnica: importante por medio de la historia descartar patologas que requieran evaluacin urgente por
medio de imgenes y estudios de laboratorio. El dolor cervical mecnico, que es el ms frecuente, se manifiesta por dolor
en zona cervical posterior, y se puede irradiar a los hombros y zona occipital. El inicio es gradual o sbito, NUNCA se
extiende a la zona anterior del cuello. Aumenta con actividad, y cede con reposo. Buscar siempre:
Signos de alarma:
1. sntomas constitucionales (fiebre, baja de peso, sudoracin nocturna)
2. dolor atpico (mayor en la noche, aumenta con reposo, localizacin precisa del dolor, patrn de recurrencia regular,
irradiado a estructuras extra cervicales),
3. sntomas neurolgicos: parestesias o debilidad de EESS. O alteraciones de los reflejos.
4. patologa asociada (cncer, diabetes, SIDA, drogadiccin ev).
Urgencias:
1. Mielopata cervical: Compresin de mdula, habitualmente por espondilosis (osteofitos y degeneracin discal).
Presentacin clnica Dolor cervical asociado a Compromiso neurolgico manifestado por parestesias en dermatoma
correspondiente o debilidad muscular
Diagnstico: RNM permite detectar compresin medular.
Manejo: por especialista (neurocirujano, cirujano de columna), la enfermedad tiende a progresar, es de resolucin
quirrgica (mejor si precoz).
2. Cervicalgia asociado a patologa mdica:
Presentacin clnica: dolor cervical, muchas veces atpico en su presentacin: constante, no cede en reposo, se
presenta de noche, no responde a medidas generales y se puede asociar a fiebre, baja de peso, sudoracin nocturna.
Sospechar, neoplasia o etiologa infecciosa (osteomielitis, discitis, absceso epidural), sobre todo cuando hay diabetes,
terapia inmunosupresora o uso de drogas ev.
Procesos infiltrativos tumorales producen dolor predominantemente nocturno, aumenta con reposo.
La A. Reumatoidea como complicacin puede presentar una subluxacin atlanto axoidea que se manifiesta con dolor y
rigidez cervical. Las espondiloartropatas pueden tambin presentarse con dolor y rigidez cervical, que est determinada
no por dolor , sino por compromiso anquilosante de la columna.
Diagnstico: si sospecha de infeccin hay que realizar RNM precoz o TAC mejor ventana sea. La Rx es mejor para
seguimientos posteriores y para demostrar la anquilosis en las espondiloartropatas. Para diagnstico de subluxacin se
solicita Rx cervical dinmica
Manejo: manejo por especialista segn patologa.

Cervicalgia aguda de origen mecnico:

1. Dolor cervical agudo
Presentacin clnica: dolor que aumenta con actividad, predominio vespertino, mejoran con reposo. Puede haber dolor
a la palpacin de musculatura paravertebral, contracturas musculares. Disminucin de rangos de movilidad articular. No
existen signos de mielopata, sin irradiacin y sin patologa mdica asociada.
Diagnstico: imgenes y laboratorio no son necesarias, excepto si el dolor es persistente.
Manejo: la mayora mejora en un plazo de 3-6 semanas, tiles: AINE, paracetamol, relajantes musculares, ejercicios
para mejorar rango movilidad.
2. Dolor cervical persistente
Espondilosis cervical: dolor cervical difuso, puede irradiarse a hombros, rea occipital. Limitacin de flexin lateral.
Alteraciones degenerativas en RX en > 40 aos mayor al 50%. TTO: AINE, educacin, ejercicios dirigidos para flexo
extensin.
Cervicobraquialgia: compresin mecnica de raz nerviosa por hernia discal u osteofitos llevan a inflamacin y dolor.
Presentacin clnica: dolor en hombro que se irradia a extremidad superior. Dolor cervical puede ser mnimo o ausente.

Dolor se reproduce al comprimir, extender y flectar lateralmente la columna cervical (Spurling). Puede haber alteracin de
sensibilidad, paresia, asimetra de reflejos segn la raz comprometida.
Diagnstico: RNM detecta herniacin discal y raz comprometida.
Manejo: AINE, reposo. La mayora de hernias evolucionan favorablemente antes de 3 meses. TTO quirrgico si paresia
progresiva, dolor intratable.
Mayor estudio: Current Rheumatology, 2

nd

edition: Approach to the patien with neck pain.

Caractersticas del dolor radicular por compresin de la raz nerviosa cervical

Nerve Root Area of Pain

Sensory Loss

Motor Loss

Reflex Loss

C5

Neck to outer shoulder, arm

Shoulder

Deltoid

Biceps, supinator

C6

Outer arm to thumb, index finger Index finger, thumb

Biceps

Biceps, supinator

C7

Outer arm to middle finger

C8

Inner arm to ring and little fingers Ring, little fingers

Index, middle fingers Triceps

Triceps

Hand muscles None

COLUMNA DOLOROSA
M.F. Cartes Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Columna Dolorosa
2
2
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Aproximacin Diagnstica
Anamnesis:
Antecedentes: Traumatismos, enfermedades infecciosas (TBC, tifus, infecciones stafilococicas), neoplasias (ca de
mama, rin, prstata), tipo de trabajo, estado psquico.
Historia actual: Dolor (localizacin, irradiacin, intensidad, duracin, relacin con el trabajo, con el cansancio fsico o
psquico, la respuesta ante el descanso, el esquema de aparicin o desaparicin en el tiempo la existencia de crisis
agudas), limitacin funcional, rigidez signos de compromiso radicular, sntomas generales (fiebre, baja de peso,
sntomas depresivos)
Examen fsico: Inspeccin (columna esttica y en movimiento, rigidez, contracturas musculares), alteraciones de ejes
(xifosis, lordosis, escoliosis), palpacin (zonas de dolor, contractura de grupos musculares, masas de tejidos blandos),
examen neurolgico.
Exmenes complementarios:
Imgenes: radiografa simple (AP, L, oblicua segn cuadro clnico), TAC- RNM (partes blandas, sospecha de Neo,
articular, HNP), Cintigrafa esqueltica (sospecha de neoplasia).
Laboratorio: Segn la sospecha se puede incluir mielografa, angiografa, u otros generales (HG, VHS, etc)
Etiologa
Causas cervicalgia-cervicobraquialgia
De origen cervical
- Traumticas: Agudas (fracturas, subluxaciones, esguinces capsulares, ligamentosos, desgarros musculares), crnicas
(secuela de traumatismos no diagnosticados, artrosis)
- Inflamatorias: Infecciosas (TBC, tfica, etc.), no infecciosa (AR, enfermedad reumtica generalizada, etc)
- Neoplsicas: metstasis, mieloma, hemangiona, osteoma osteoide, etc.
- Lesiones de partes blandas: esguinces capsulo-ligamentosos, tracciones o desgarros musculares, etc.
- Psicognica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo.
De origen en el plexo braquial
- Traumticas: en TEC, traccin violenta del miembro superior (lesin de los troncos del plexo cervical y braquial por
estiramiento o compresin contra la clavcula)
- Adenopatas cervicales: tumorales, infecciosas (tuberculosa).
Causas dolor lumbar
Con columna sana: sobrecarga (vicio postural, sobrepeso y tensin nerviosa)
Con columna enferma: Espondilolistesis y espondilolisis, artrosis, espondilolistesis degenerativa, AR, artritis
anquilopoytica, escoliosis, Tumores (primarios malignos o benignos, metstasis, de partes blandas, pseudotumores),
Osteopatas metablicas (gota, osteoporosis)
Causa extra raqudea: Ginecolgica , urolgica , hepatobiliar, pancretica, muscular (miositis).
Secundario a enfermedad general: AR, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc.
Manejo
Derivacin ante sntomas de alarma: dolor de tipo inflamatorio, signos de infeccin, sntomas generales (fiebre, baja de
peso, CEG importante), sntomas y/o signos de compromiso radicular.
La gran mayora de las veces se tratara de dolor de causa msculoar. Este puede ser tratado con antiinflamatorios o
analgsicos, segn el paciente, y con medidas generales, como reposo abreviado, calor local, inmovilizacin, etcs.

Referencia y mayor informacin

Manual de Traumatologa y Ortopedia PUC

CONDROCALCINOSIS (Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de calcio)

Claudio Calvo junio 2009
Definicin: La precipitacin de cristales de pirofosfato de calcio dihidrato (en ingls CPPD) en tejidos conectivos puede
ser asintomtica o presentarse como varias formas clnicas. Estas presentaciones conforman el espectro de la
enfermedad por depsito CPPD.
Los trminos pseudogota y artropata por pirofosfato slo representan una particular forma de presentacin de la
enfermedad, y en el caso de la condrocalcinosis una caracterstica radiolgica de sta.
Aclarando trminos:
Pseudogota: ataques agudos de sinovitis inducida por cristales de CPPD que clnicamente parecen gota. La mayora de
los individuos con la enfermedad por depsito de cristales de CPPD nunca la experimentar.
Condrocalcinosis: se refiere a calcificaciones radiogrficas en el cartlago hialino o fibrocartlago. Si bien es bastante
frecuente en los pacientes con la enfermedad por depsito de cristales de CPPD (por esto se llama frecuentemente
condrocalcinosis a la enf por dep de CDDP) no es absolutamente especfico ni se observa en todos los pacientes
afectados. Puede ser un hallazgo radiolgico asintomtico
Epidemiologa: prevalencia 8% poblacin, aumenta con edad. Edad peak 65- 75 aos. Distribucin por gnero es
diferente segn diversas series, no mostrando diferencia significativa. Por otra parte, ataques de pseudogota ocurren
ms frecuentemente en hombres, mientras pseudo-osteoartritis es ms comn en mujeres. En Chile existen zonas
endmicas como es el caso de la isla de Chiloe.
Etiologia:
El origen de esta patologa probablemente est relacionado con una mayor actividad metablica de los condrocitos, los
que generan mayor cantidad de pirofosfato que en los individuos normales. Este exceso lleva a la formacin de cristales
en el espesor del cartlago los que eventualmente son liberados posteriormente a la cavidad articular. La formacin de
cristales de CPPD depende de niveles altos de pirofosfato en la articulacin.
La caracterstica con que se presenta esta enfermedad es la inflamacin aguda articular que es inducida por cristales que
se desprenden al espacio de la articulacin desde los tejidos cartilaginosos vecinos. Estos cristales son fagocitados por
polimorfonucleares que liberando sus enzimas lisosomales desencadenan inflamacin.
En la condrocalcinosis los niveles sanguneos de pirofosfato no se encuentran elevados (los niveles de pirofosfato no se
miden en sangre ni en el perfil bioqumico)
Aunque la mayora de los casos de enfermedad por depsito de CPPD son idiopticos, algunos se asocian a
traumatismo articular, condrocalcinosis familiar y una variedad de enfermedades metablicas o endocrinas
(hemocromatosis, hiperparatiroidismo, hipomagnesemia, hipofosfatemia, sndrome de Gitelman, hipotiroidismo, gota y
hemosiderosis, entre otros).
Presentaciones clnicas (de la enfermedad por depsito de CPPD)
1) Asintomtica: la mayora de los que presentan la enfermedad.
2) Pseudogota: es una de las principales formas de presentacin de la enfermedad. Mono u oligoartritis aguda o
subaguda autolimitada. Clnicamente similares a las artritis por gota. Son de inicio relativamente brusco y el dolor puede
durar de das a semanas antes de ceder. Es de fuerte a moderada intensidad. Trauma, cirugas o enfermedades
severas, frecuentemente provocan ataques agudos. La rodilla esta afectada en sobre el 50% de los ataques de
pseudogota (tb se afectan mueca y MTCF), mientras la primera metatarsofalangica es la principal afectada en la gota.
Menos del 5% de los sintomticos se presentan formaron compromiso poliarticular, que compromete manos, imitando
una AR. Sin embargo en la Rx no se encuentran las evidencias clsicas de AR (osteopenia, erosiones), sino imgenes
de artrosis en sitios atpicos (MCF)..
3) Pseudo-osteoartritis (con o sin ataques agudos sobrepuestos): aproximadamente el 50% de los sintomticos
presentan dao articular degenerativo.
5) Enfermedad articular pseudo-neuroptica: puede producir dao articular similar a la artropata de Charcot (artropata
neuroptica). Por otra parte si existe dficit neurolgico de base para provocar artropata, la enfermedad por depsito
amplifica el dao.
Diagnstico:
Es la primera causa de monosrtritis en pacientes mayores. Se debe sospechar por cuadro de aumento brusco de
volumen narticular , con impotencia funcional y calor, en paciente habitualmente con intercurrencia (cirugas,
traumatismo, hospitalizaciones ). El diagnstico preciso se hace por el examen de lquido sinovial de la articulacin
afectada, este es un lquido inflamatorio que puede tener aspecto de hemartrosis. El hallazgo caracterstico es el de
cristales de birrefrigencia positiva en el examen de luz polarizada. (Lquido turbio >2000 cl (predominio PMN)
El diagnstico se puede hacer adems por la presencia de calcificaciones articulares en las radiografas (calcificacin de
cartlago articular, discos vertebrales, meniscos, fibrocrtlago -snfisis pubis-).

Manejo:
No tratar asintomticos
Los episodios agudos se tratan con AINEs y paracetamol para el control del dolor (cuidado en ancianos) o esteroides
intrarticulares si se ha descartado infeccin.
Aquellos pacientes >3crisis anuales se podran beneficiar del uso de colchicina 0,5mg una o dos veces/da como
prfilaxis.
La rehabilitacin es importante para evitar contracturas en flexin que pueden provocar invalidez.

Bibliografa:
- Up to date 16.2
Pathogenesis and etiology of calcium pyrophosphate crystal deposition disease
Clinical manifestations and diagnosis of calcium pyrophosphate crystal deposition disease.
Treatment of calcium pyrophosphate crystal deposition disease
- Apuntes de Reumatologa PUC
(http://escuela.med.puc.cl/publ/ApuntesReumatologia/ApuntesReumato.html)

EPICONDILITIS LATERAL (CODO DE TENISTA)

Karen Elgueta 2008 /Francisco Bravo Gallardo 2009
Exigencias EMN: Sospecha diagnostica, tratamiento inicial y derivacin
Definicin: Sndrome de sobreuso comn que afecta a los tendones del antebrazo en su regin lateral, causado por
dorsiflexin repetitiva de mueca con prono/supinacin, lo que causa sobreuso de tendones extensores del antebrazo
con subsecuentes microlesiones.
Epidemiologa: Incidencia del 1-3% (1:1 hombre:mujer). Se presenta principalmente en pacientes >40 aos que tengan
historia de actividades a repeticin durante su trabajo o recreacin.
Presentacin clnica: Paciente con historia de dolor referido en cara lateral de codo relacionado con su actividad diaria.
Sntomas se reproducen con supinacin contra resistencia o dorsiflexin de mueca, particularmente con el brazo en
extensin completa. Dolor localizado inmediatamente distal al epicndilo lateral sobre la masa de tendones extensores,
que puede irradiarse a antebrazo y mueca.
Ex fsico: 1. Dolor a la palpacin del epicndilo lateral y masa de tendones extensores, sin cambios inflamatorios. 2.
Dolor a la extensin de mueca con codo en extensin completa. 3. Dolor con flexin pasiva de mueca con codo en
flexin completa. Flexo/extensin de codo no dolorosa. Las radiografas son normales. En la RNM se puede ver aumento
de la seal en el tendn del msculo extensor comn.
Tratamiento: Consiste en la administracin de AINES y reposo. El ultrasonido, el fro local y los masajes pueden aliviar
el dolor. Se debe usar una frula de epicondilitis, que no inmoviliza el codo, sino que alivia la presin en la
pronosupinacin En casos de dolor agudo se puede usar corticoides locales. Luego de aliviado el dolor, se deben realizar
ejercicios de estiramiento y potenciacin de los msculos extensores. Una banda ubicada a 2.5-5 cm bajo el codo puede
ayudar a reducir la tensin de los msculos extensores en su insercin en el epicndilo y as reducir el dolor
Se recomienda derivar cuando despus de 6 meses, los sntomas impidan la funcionalidad de paciente y cuando no haya
habido respuesta a terapia de base.
Epitrocleitis o epicondilitis medial (codo de golfista)
Exigencias EMN: Sospecha diagnostica, tratamiento inicial y derivacin
Definicin: Sndrome de sobreuso que se caracteriza por dolor en la zona medial del codo con irradiacin al antebrazo,
causado por movimientos repetitivos de la mueca de flexin y pronacin, lo que produce microlesiones en el origen de
los msculos pronador teres y flexores del antebrazo, principalmente del flexor radial del carpo.
Epidemiologa: Mucho menos comn que la epicondilitis. Se observa en pacientes mayores de 35 aos y se relaciona
con actividades que lleven a movimientos repetitivos de flexin y pronacin de la mueca
Presentacin clnica: Dolor en la cara medial del codo, que puede irradiarse a antebrazo, asociado a sensibilidad justo
distal al epicndilo medial, en la insercin de los msculos flexores. El dolor se reproduce con la flexin contra resistencia
y pronacin con el codo extendido. Tambin se reproduce con extensin pasiva de mueca completa con codo en
extensin completa. Flexo/extensin de codo no dolorosa. Las radiografas son normales
Tratamiento: El manejo inicial es conservador, con reposo, masajes, AINE, ultrasonido y fro local. Las inyecciones de
corticoides pueden ser efectivas. Deben mantener reposo de la articulacin por al menos un mes. Luego de que el dolor
cede, deben iniciar tratamiento kinsico. En pacientes con epicondilitis medial crnica, que no responde luego de un ao
de tratamiento, la liberacin quirrgica del flexor en su origen puede ser necesaria.
Referencias:
Treatment of Lateral Epicondylitis. Am Fam Physician 2007;76:843-48, 849-50; 853
UptoDate 17.1. Epycondylitis
UptoDate 17.1. Evaluation to the patient with elbow pain.

PELVIESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
M.F. Cartes Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Pelviloespondiloartropatias seronegativas
1
1
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas por compromiso inflamatorio de las articulaciones (principalmente
axial), con base gentica (algunos alelos de HLA B27) y de etiologa autoinmune.
Epidemiologa
La prevalencia estimada en poblacin caucsica es de 1.9 %, variando segn la etnia y en paralelo con la presencia de
HLAB27, cuya prevalencia se ha descrito en Chile de un 4%. Aprox. el 2 % de los individuos HLA B27 (+) desarrollarn
algunos de los cuadros clnicos, aumentando el riesgo si existe historia familiar positiva en parientes de 1.
Agentes causales
Se generara autoinmunidad por reaccin cruzada con antgenos microbianos presentados en molculas HLAB27 de
clulas presentadoras de antgenos. Se ha planteado as el rol de agentes infecciosos como gatillantes ambientales de
estas patologas, por ejemplo:
- Artritis reactiva: Shiguella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium., Chlamydea, Ureaplasma.
- Placa psoritica cutnea: Estreptococo grupo A.
- EEA: Klebsiella (por inflamacin intestinal subclnica y traslocacin de grmenes entricos).
Presentacin clnica
Se incluyen los siguientes cuadros:
- Espondiloartritis anquilosante (EEA)
- Artritis reactiva
- Artritis psoritica
- Artritis enteroptica (asociada a EII)
- Espondiloartropata juvenil
- Espondiloartropata indiferenciada.
Presentacin especifica de cada patologa en cuadro resumen adjunto. De forma general se presentan 2 tipos de
sntomas:
Articulares: compromiso de tipo inflamatorio (comienzo insidioso, al menos 3 meses, rigidez matinal, mejora con actividad
y empeora con reposo y frecuentemente interfiere el sueo) con mayor compromiso axial (sacroilacas/Columna lumbar),
entesitis, dactilitis (dedos en salchicha), oligoartritis asimtrica de EEII.
Extra-articular: ojos (uvetis), mucosas (ulceras orales, balanitis) y piel (keratoderma blenorragica, engrosamiento lecho
ungeal u onicolisis)
Adems puede haber evidencia de la infeccin gatillante (uretritis por ejemplo).
Laboratorio: caractersticamente FR (-), cultivos liquido sinovial (-), VHS y PCR elevadas, anemia N-N, HLA-B27 positivo
(discutible valor diagnstico, mas bien pronstico), HIV. LA inflamatorio (> 2000 clulas)
Radiologa: sacroiletis, calcificaciones de ligamentos vertebrales. Forma Tarda puede haber erosiones articulares y
sindesmofitos.
Diagnstico
En base a criterios clnicos establecidos, pero debe sospecharse sobre todo ante la presencia de lumbago tipo
inflamatorio por mas de 3 meses, artritis asimtrica de EEII e historia familiar positiva y/o presencia de patologas
asociadas (psoriasis, EII, infecciones va urinaria, gastrointestinal recientes)
Manejo
Ante la presencia de dolor tipo inflamatorio articular se debe orientar el estudio a descartar causa infecciosa, por lo tanto
se pueden solicitar exmenes generales y estudio y cultivo de lquido sinovial de la articulacin afectada. Radiologa es
orientadora pero no diagnstica. En caso de descartar infeccin, se deriva para tratamiento y seguimiento a cargo de
especialista.
Tratamiento
Por especialista. Incluye medidas generales (ejercicio de postura) y farmacolgicas (AINES, inmunosupresores, terapia
biolgica, prevencin de osteoporosis, ATB si corresponde).

Evolucin
Dependiendo del cuadro pueden resolverse con tratamiento especfico o seguir curso crnico, con o sin episodios de
reactivacin y remisin. Seguimiento no corresponde.
Prevencin
No corresponde
Referencia y mayor informacin
Rivero S., Monckeberg G. Espndiloartropatas. Apuntes de Reumatologa. PUC.

ESTUDIO DE LQUIDO SINOVIAL

Apoyo en el diagnstico de las artritis inflamatorias e indispensable en el diagnstico de las artritis por cristales y
artritis sptica.
En las artritis por cristales ms frecuentes: Gota (cristales de urato monosdico) y Condrocalcinosis (cristales de
pirofosfato de calcio) el anlisis del lquido sinovial es diagnstico.
En la evaluacin del lquido sinovial hay tres etapas:
1. Evaluacin de caractersticas fsicas:
a. Color: incoloro, amarillo, hemtico / rojizo, purulento, blanco / quiloso, gris, etc.
Incoloro: lquido sinovial normal, hidrartrosis
Amarillos: lquidos inflamatorios y no inflamatorios (distintas intensidades)
Purulentos: artritis sptica
Hemticos: hemofilias, trauma, sinovitis villonodular
b. Turbidez: se considera turbio si no permite leer a travs, a mayor celularidad mayor turbidez.
c. Viscosidad: se describe viscosidad normal si la filancia es mayor a 3 cm al dejar caer una gota del lquido desde una
jeringa. El lquido sinovial normal es viscoso; esta propiedad se pierde en los lquidos inflamatorios.
2. Evaluacin microscpica:
a. Anlisis al fresco: permite la bsqueda de cristales y de clulas con inclusiones (grnulos citoplasmticos grandes
observables en AR, artritis por cristales y artritis sptica).
b. Mediante el uso de luz polarizada se facilita la bsqueda de cristales birrefringentes. La luz polarizada se obtiene al
agregar a la ptica tradicional lentes especiales (polarizador y analizador).
La birrefringencia consiste en el brillo de los cristales en un fondo oscuro; los cristales tienen colores caractersticos
segn la orientacin de su eje mayor en relacin al polarizador cuando son observados en un fondo color magenta.
Birrefringencia negativa: el cristal es amarillo cuando el eje largo se encuentra paralelo al polarizador del microscopio y
azul cuando es perpendicular.
Birrefringencia positiva: amarillo al estar perpendicular y azul al estar paralelo (eje largo del cristal).
Cristales de urato monosdico: Forma: agujas, generalmente largas, que pueden atravesar los leucocitos. Birrefringencia:
negativa intensa
Cristales de pirofosfato de calcio: Forma: pequeos, pleomrficos aunque generalmente romboidales. Birrefringencia:
dbilmente positiva
Se describe tambin la ubicacin de los cristales: intra o extracelulares. En general, durante una crisis debieran
observarse cristales intracelulares.
c. Recuento celular de leucocitos. Se expresa en leucocitos por microlitro. Se debe realizar tambin un recuento
diferencial de mononucleares y polimorfonucleares.
El recuento permite diferenciar lquidos inflamatorios de aquellos no inflamatorios. Se consideran lquidos inflamatorios
aquellos con un recuento celular mayor a 2000 leucocitos por microlitro.
< 200: normal
< 2000: artrosis, lesiones de ligamentos o cartlagos, trauma, artropatas neuropticas, artropatas asociadas a
enfermedades endocrinolgicas y otras.
> 2000: considerar AR, ETC, espondiloartropatas, artritis por cristales, vasculitis, etc.
> 50000: descartar infeccin siempre, tambin se puede ver en artritis por cristales

3. Gram y cultivo:
Necesario para el estudio bacteriolgico en artritis sptica. Se deben solicitar los exmenes correspondientes segn la
sospecha clnica (TBC, artritis gonoccica, etc.).
El anlisis qumico del lquido sinovial, por ejemplo la determinacin de glucosa
o protenas no es de utilidad clnica y por lo tanto no se realiza de rutina.

Ahora un enfoque prctico:

a) No inflamatorio: < 2000 clulas. Amarillo, transparente, viscosidad > 3 cms. Se observa en las patologas
mecnicas como la artrosis. Si es adems hemtico se sospecha ruptura ligamento, tendn o menisco
b) Inflamatorio: amarillo, oscuro o turbio, con viscosidad < 3 cms. Rcto celular > 2000 clulas. Este lquido se
observa en las enfermedades autoinmunes (LES, AR, artritis reactivas), cristales (urato o pirofosfato) o
infecciones. Para diferenciar ests 3 condiciones:
a. En las enfermedades autoinmunes habitualmente el compromiso articular es oligo o poliarticular y se
encuentran otras manifestaciones sistmicas (alopeca, ulcera, ndulos etc)
b. En los cristales se observan estas estructuras con el microscopio: los cristales de urato tienen
birrefringencia negativa y los de pirofosfato tienen birrefringencia positiva. Habitualmente la artritis por
cristales es monoartritis. En el caso de los pacientes con cristales de pirofosfato adems se pueden
solicitar Rx que evidencia las calcificaciones periarticulares
c. Infecciones: habitualmente compromiso monoarticular. El gram es positivo. En el caso de una
monoartritis crnica, se debe solicitar adems baciloscopas y cultivo Koch.

La diferenciacin de sobre o bajo 50000 clulas para el caso de las infecciones, no es real. A veces los cristales dan
recuentos celulares muy altos, y las infecciones dan recuentos no tan altos.
Es importante que el anlisis del lquido sinovial debe ser hecho en fresco, pocos minutos u horas post extraccin,
porque el lquido si no coagula y los cristales se pueden disolver. El transporte de la muestra debe ser en tubo con
anticoagulante.
Con microscopio corriente se puede hacer el anlisis, pero se requiere polarizador para diferenciar los cristales.
Bibliografa:
1. Apunte Reumatologa PUC. uso del laboratorio en reumatologa
http://escuela.med.puc.cl/publ/ApuntesReumatologia/Pdf/UsoLaboratorio.pdf

EXMENES INMUNOLGICOS DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MESENQUIMOPATAS

Mara Paz Acua 2009
ANA
Es un grupo de diversos autoanticuerpos que reaccionan con antgenos del ncleo celular. Se puede ver en
enfermedades autoinmunes sistmicas u rgano-especficas y una serie de infecciones. No siempre tienen significado
patolgico, ya que pueden estar presentes en individuos sanos.
Enfermedades autoinmunes sistmicas es parte de la definicin de enfermedad en el LES (93%), pero tambin
se asocia con muchas otras enfermedades autoinmunes: esclerodermia (85%), EMTC (93%), PM/DM (61%), AR
(41%), vasculitis (33%), Sjgren (48%), LES por drogas (100%), lupus discorde (15%), ARJ (71%)
Enfermedades autoinmunes rgano especficas en enfermedades limitadas a tiroides, hgado o pulmones.
Tiroiditis Hashimoto (46%), Enfermedad de Graves (50%), hepatitis autoinmune (63-91%), CBP (10-40%),
colangitis primaria autoinmune (100%), HTP idioptica (40%).
Otras enfermedades infecciosas crnicas (mononucleosis, HCV, EBSA, TBC, VIH), trastornos linfoproliferativos.
Es raro en neoplasias. Se ve tambin en pacientes que toman algunas drogas
Falsos positivos en general en ttulos bajos, ms frecuente en mujeres y adultos mayores. Se encuentran
frecuentemente en poblacin normal, a ttulos bajos 1:40 (32%), 1:80 (13%).
El ttulo y la especificidad varan segn el antgeno usado como sustrato para el examen, lo ms recomendado es uso de
clulas HEp2, que ofrecen un sustrato estandarizado con ncleos y nucleolos prominentes.
Se incuban estas clulas con el suero del paciente, y luego se ven con inmunofluorescencia. Los anticuerpos se unen a
antgenos nucleares y producen distintos patrones de fluorescencia como: homogneo y perifrico (antiDNA doble
hebra), difuso (antihistona, topoisomerasa I), centrmero, moteado (ENA), etc. La dilucin a la que esta desaparece
tambin se informa.
AntiDNA doble hebra
Son un tipo de ANA, tienen especificidad de 97% para LES y los ttulos se asocian a actividad de la enfermedad, con
especial correlacin con la actividad de la nefropata lpica. Pueden estar presente tambin, aunque con mucho menor
frecuencia, el Sjgren y hepatitis autoinmune
Dos tcnicas para medir: inmunfluoresecencia (chritidiae) o se pueden titular con tcnica de radioinmunoensayo (Farr).
Para diagnstico se usa el chritidiae, que informa slo si es (+) o (-) y para seguimiento el Farr, que permite predecir
recadas si se eleva.
Perfil ENA (extractable nuclear antigens):
Anti-Sm (contra el antgeno Smith), son poco sensibles (10-50%), pero altamente especfico (55-100%) para
LES. En general se positivizan cuando los ttulos de antiDNA caen.
Anti U1-RNP Son caractersticos de la enfermedad mixta del tejido conectivo y tambin estn frecuentemente
(+) en pacientes con LES.
Anti-Ro/SSA y Anti-La/SSB Se encuentra positivo en Sjgren (principalmente primario) y LES. Se asocian a
riesgo de bloqueo cardiaco congnito y lupus neonatal. Cuando estn presentes en LES, se asocian a
compromiso cutneo de mayor intensidad
Anti Jo-1 Polimiositis, dermatomiositis. Se asocia a peor pronostico y forman parte del sndrome antisintetasa.

Complemento
El complemento es un componente de la inmunidad innata que complementa la inmunidad humoral. Son protenas de
membrana y del plasma que median vas enzimticas, que resultan en el depsito de protenas del complemento en
antgenos patolgicos, promoviendo la respuesta inmune e inflamatoria.
Los ms medidos en clnica son C3 y C4, por ELISA o nefelometra.
Valores bajos se asocian a actividad de enfermedades mediadas por complejos inmunes como LES, pero no son
especficas de ninguna enfermedad. Tambin estn bajos en EBSA y glomerulonefritis postestreptoccica. En
enfermedades inflamatorias no asociadas a complejos inmunes se encuentran porque son reactantes de fase aguda.
Bibliografa: Up to Date 16.3
Primer on the Rheumatic Diseases, 13 edicin.

FIBROMIALGIA
M.F. Cartes Mayo 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Fibromialgia
2
1
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Sndrome de dolor crnico, caracterizado por dolor espontneo y extenso de partes blandas, alteraciones del sueo,
fatigabilidad y dolor exagerado en 18 puntos corporales, en ausencia de otra enfermedad orgnica aparente.
Epidemiologa
Nivel Mundial: Prevalencia estimada de 13 a 3,4% en mujeres y 0,2 a 3,9% en hombres. Proporcin Mujeres:Hombres
21:1. Mayor en 4ta y 5ta dcada de la vida. 2 causa de consulta a Reumatologa en EEUU.
Nivel Nacional: no hay estudios especficos. Aprox 5% (Unidad Dolor y Cuidados paliativos U. de Chile). Importante
causa de derivacin, pero con baja concordancia diagnstica entre especialista y mdico general.
Agentes causales
Patogenia an no esclarecida. Existen 5 mecanismos potenciales:
1. Sensibilizacin central: amplificacin del dolor en la mdula espiral va actividad espontnea de los nervios, campos
receptivos expandidos y respuestas aumentada a estmulos.
2. Anormalidad de las vas inhibitorias del dolor (a nivel central o de sus vas) .
3. Anormalidad en la neurotransmisin: bajos niveles de serotonina y/o dopamina a nivel central.
4. Anormalidades neurohumorales: disfuncin eje hipotalmo-hipofisiario (respuesta a cortisol alterada).
5. Comorbilidad Psiquitrica.
Presentacin clnica
Paciente que refiere dolor generalizado, que puede describir como profundo, punzante, torturante, de intensidad variable,
sin clara distribucin horaria, en la noche molesta para conciliar el sueo, pero no despierta, aumenta con actividad,
posiciones mantenidas, cambios de clima y estrs/ansiedad. Otros sntomas descritos incluyen: rigidez corporal,
contracturas, parestesias, mareos, palpitaciones, alteraciones cognitivas (atencin, memoria reciente) fatigabilidad,
trastornos del sueo, ansiedad y alteracin del nimo.
Diagnstico
Criterios diagnsticos de American College of Rheumatology comit 1990
Sensibilidad Especificidad aprox 85% para diferenciar de otros sndromes de dolor crnico
1. Dolor generalizado que persiste por mas de
lados del cuerpo, sobre y bajo cintura, mas

3
meses:
dolor axial.

2. Dolor a la palpacin digital de 11 de 18

- Occipucio: insercin m. suboccipitales
- Cervical bajo: anterior a espacios
C6
- Trapecio: punto central borde superior
- Supraespinoso: sobre espina de la escpula
- Segunda costilla: lateral a unin costocondral
- Epicndilos laterales: a 2 cms distal de estos
- Glteo: cuadrante supero-externo
- Trocnter mayor
- Rodilla: medial, prximo a lnea articular

puntos:

ambos

intertransversos

C5-

Manejo
- Inicial por mdico general: anamnesis completa que incluya evaluacin siquitrica (trastorno del animo y del sueo) y
otras comorbilidades mdicas. Exmen Fsico general, dirigido a locomotor, endocrino y neurolgico. Se pueden solicitar
exmenes generales (HG-VHS, perfil heptico, Ca, P, pruebas tiroideas y CKs). Segn esto se debera establecer
sospecha diagnstica. Se puede iniciar tratamiento farmacolgico para el dolor con antidepresivos triciclicos (Amitriptilina
en dosis de 25-50 mg/noche) y sntomas depresivos/sueo. Mejorar la calidad del sueo y realizar ejercicios son
fundamentales pilares del tratamiento.

- Derivar a especialista (Reumatologa) para diagnstico definitivo, manejo y seguimiento.

- Es importante explicar al paciente y a la familia en que consta la patologa al momento del diagnstico.
Tratamiento
Tratamiento bsicamente dirigido a disminuir dolor, aumentar funcionalidad del paciente y manejo psiquitrico.
Desde el punto de vista del dolor, existen medidas farmacolgicas y no farmacolgicas.
Nivel
evidencia
Fuerte

Medidas Farmaclogicas
Amitriptilina
Ciclobenzaprina

Modesta

Tramadol
IRSS 1er y 2da generacin
Pregabalina

Dbil

Ho. Crecimiento
Serotonina (5-hydroxytriptamina)

Sin evidencia

Opioides
Corticoides
aINES
Hipnticos

Medidas No Farmaclogicas
Ejercicio cardiovascular
Terapia cognitivo-conductual
Educacin al paciente
Terapia multidisclipinaria
Entrenamiento de fuerza
Acupuntura
Hipnoterapia
Quiroprctico
Masajes
Electroterapia
Ultrasonido
Inyeccin en puntos gatillo
Ejercicio de flexibilidad

Evolucin
Es una enfermedad crnica, y existen reportes de mejora clnica significativa con las terapias actuales a corto plazo,
pero aun no hay evidencia suficiente sobre la mantencin de esta a largo plazo.
Prevencin
No corresponde
.

GOTA AGUDA
M.F. Cartes Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Gota aguda
2
2
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Enfermedad articular inducida por el depsito de cristales de urato de sodio en la articulacin, caracterizada por
episodios agudos de inflamacin articular, habitualmente autodelimitados.
Epidemiologa
Es ms comn a mayor edad y en sexo masculino. En UK, la prevalencia entre las personas entre 65-74 aos es
cercana a 50/1000 en hombres y 9/1000 en mujeres. Ha aumentado su incidencia debido a cambios de hbitos
alimenticios, mayor sobrevida y mayor exposicin a drogas que elevan la uricemia (diurticos).
Agentes causales
Se asocia a hiperuricemia (>7.0 mg/dL) y a la posterior cristalizacin del urato de sodio plasmtico, aunque si bien esto
es necesario, no produce per se la patologa. La agudizacin se producira por la variacin brusca de la concentracin de
purinas en el organismo, metabolitos cuyo catabolismo dan lugar al cido rico. El depsito de cristales en la articulacin
activara la cascada inflamatoria en forma local.
Presentacin clnica y Evolucin
Se afectan preferentemente las EEII, como monoartritis, sobretodo la 1 MTF (Podagra). La presentacin inicial como
poliartritis aguda es mas frecuente en mujeres. El ataque se puede desencadenar por trauma, comidas copiosas, OH
importante o enfermedad intercurrente. Se caracteriza por crisis autolimitadas de artralgia muy intensa, edema y eritema
de la articulacin, a veces tambin de partes blandas asociadas. Se puede asociar tambin fiebre, aumento de la VHS y
leucocitosis. Puede adems asociar la presencia de tofos y litiasis renal. Un porcentaje de pacientes evoluciona con
recurrencias, las cuales tienden a comprometer mayor nmero de articulaciones y presentar menor respuesta.
Diagnstico
En base a cuadro clnico. Tambin se puede puncionar la articulacin y demostrar la presencia de cristales con
birrefringencia positiva al microscopio
Manejo y Tratamiento
El tratamiento agudo es el de la inflamacin, y de la hiperuricemia esta dirigido a evitar la recurrencia.
1. Medidas no farmacolgicas: disminuir consumo carnes rojas y mariscos, bajar de peso, evitar OH.
2. Farmacolgico: Si el paciente tiene buena funcin renal usar AINEs de vida media corta (indometacina, diclofenaco) .
En general la respuesta es rpida. La colchicina prcticamente no se usa como tratamiento, sino como prevencin de
crisis en dosis de 1 (0,5 mg) a 2 comprimidos al da, o para cortar la crisis cuando se sospecha que esta comienza.. Si
hay falla renal, se puede utilizar corticoides (intraarticulares si el compromiso es monoarticular) o prednisona oral (si el
compromiso es poliarticular o la articulacin comprometida es muy pequea, como el caso de la podagra). NUNCA usar
alopurinol en la crisis aguda!!!! Exacerba la crisis!!!!.
Prevencin
Se debe instruir al paciente sobre mantener cambios alimentarios (ya comentados), bajar de peso, evitar OH, adems de
advertir sobre drogas que aumenten la uricemia (ppalmente diureticos, levodopa, aspirina en dosis altas). Luego del
primer brote por lo general no se indica tratamiento crnico, pero en pacientes con recurrencia se debe tratar la
hiperuricemia farmacolgicamente con Alopurinol (bloquea xantino-oxidasa, disminuyendo el paso de purina a c. Urico)
en dosis de 300 mg/da a permanencia.
Referencia y mayor informacin. Artritis inducida por cristales - Apuntes de Reumato UC / Revisin Gota Clinical
Evidence 2007

HOMBRO DOLOROSO
Karina Elgueta 2008
Claudio Calvo 2009
Exigencia EMN: Sospecha dg, tratamiento inicial y derivacin, seguimiento y control.
Enfrentamiento clnico del hombro doloroso:
Este enfrentamiento pretende ser capaz de diagnosticar y manejar o derivar apropiadamente a la gran mayora
de los pacientes.
Habitualmente el dolor del hombro se manifiesta como dolor en cara lateral brazo. Es un dolor que aumenta con
actividad y cede parcialmente con reposo. No es infrecuente que despierte en la noche, en relacin a cambios de postura
o apoyo sobre la extremidad.
Habitualmente se inicia en forma gradual y va aumentando. Sin tratamiento puede durar aos, y la gran
complicacin es el hombro congelado, que ocurre secundario a la atrofia de los msculos y tendones por la evitacin de
los movimientos y la posicin antilgica sostenida. El hombro congelado adems se observa con mayor frecuencia en
personas diabticas
Lo ms comn es que el paciente no refiera trauma previo. La condicin que ms frecuentemente asociada es la
fuerza hecha con el brazo en ciertas posiciones, principalmente en extensin o rotacin interna extrema. En la mayora
de los casos, el dolor produce grados variables de discapacidad.
Slo por la historia no es posible evidenciar origen del dolor como articular o extraarticular (patologa msculo
ligamentosa). Esta ltima es la ms frecuente. El compromiso articular puro ms frceuente est dado por patologa
reumatolgica (principalmente AR), cristales (hidroxiapatita u hombro de Milwaukee), infecciones y artrosis.
El compromiso musculoesqueltico ms frecuente es la inflamacin de uno o ms tendones, la ruptura de estos o
las bursitis. De los tendones, los que habitualmente se comprometen con el bicipital y supraespinoso
Con el examen fsico se puede acceder a la sospecha de la etiologa:
1) En el compromiso articular, los rangos de movimiento estn siempre comprometidos, tanto activos como pasivos
2) En el compromiso msculo tendneo, los rangos de movilidad activa estn comprometidos, pero en mucho menor
grado los pasivos

Tendinitis bicipital
El tendn de la cabeza larga del bceps, emerge de la vaina sinovial de la articulacin glenohumeral para continuar por la
corredera bicipital del hmero.
La tendinitis del bceps produce dolor en la cara anterior del hombro, el que se puede irradiar hasta el antebrazo.
Se piensa que la mayora de las tendinitis bicipitales, se producen por el impacto repetido del acromion y ligamento
coracoacromial sobre el tendn. Es sugerente el hecho que la mayora de las rupturas del tendn bicipital se ubican en la
parte superior de la corredera bicipital. Debido a la ntima relacin anatmica entre el mango de los rotadores y el tendn
bicipital, la inflamacin habitualmente afecta ambos tendones.
Al examen fsico puede haber limitacin a la abduccin y a la rotacin interna. La palpacin del tendn en la corredera es
dolorosa. Tambin se puede inducir el dolor a lo largo del tendn, realizando una supinacin contra resistencia del
antebrazo (signo de Yergason).
El tratamiento es similar en cualquier tendinitis del mango de los rotadores: AINE, calor local, relajantes musculares e
inicio precoz de ejercicios de rehabilitacin. El uso local de esteroides es muy efectivo para aliviar el dolor y mejorar la
movilidad.

Tendinopata manguito rotador

Definicin: Lesin inflamatoria-degenerativa que puede afectar las fibras de cualquiera de los tendones que componen el
manguito rotador: supraespinoso, inflaespinoso, subescapular y redondo menor, en la insercin en el humero. Este
compromiso puede determinar rotura parcial o total de las fibras tendinosas, y defectos en la cicatrizacin.
Epidemiologa: Afecta en general a personas mayores de 40 aos, quienes tienen el antecedente de traumatismo o
movimientos repetidos de la articulacin.
Presentacin Clnica: En la mayora de los casos existe el antecedente de un trauma o movimiento brusco y repetido,
pero muchas veces el paciente no puede identificarlo. El enfermo refiere dolor en el tercio superior del brazo, a la altura
de la insercin del deltoides. El dolor caractersticamente tiende a ser mayor en la noche y al amanecer. Los movimientos
de rotacin interna, externa o elevacin desencadenan el dolor. La intensidad del dolor aumenta progresivamente,
llegando a interferir en las actividades de la vida diaria y el dormir.
Al examen fsico se puede observar atrofia de la musculatura periarticular. Aparece dolor a la movilizacin activa del
hombro al abducir la extremidad en un rango entre 70 y 100 grados, desapareciendo al aumentar el ngulo.
En los casos en que el tendn se corta completamente hay incapacidad para abducir el brazo.

La rx no es de utilidad. La eco sirve en manos expertas y cuando el paciente no tiene gran limitacin de la movilidad,
pues se requiere reproducir todos los movimientos del hombro para evaluar cada uno de los tendones.. La RNM
demuestra la inflamacin de los tendones y la ruptura, y no requiere la colaboracin del paciente en los movimientos
Puede derivar en hombro congelado
Tratamiento: Son objetivos el alivio del dolor y recuperacin de la movilidad. La base es la rehabilitacin con ejercicios de
movilidad, aplicacin de calor. Los AINES son efectivos, reservando esteroides locales o generales para los casos con
mayor dolor y limitacin funcional
Capsulitis adhesiva (Hombro congelado)
Definicin: Condicin caracterizada por aparicin espontnea de dolor, asocindose limitacin progresiva de la movilidad
en todas direcciones, tanto pasiva como activa. Puede ser primario o secundario a traumatismos, tendinitis y
enfermedades sistmicas como DM, TBC, enfermedad tiroidea, patologa coronaria, AVE, Ca pulmonar.
Epidemiologa: Predomina entre los 40 y 60 aos, con un ligero predominio en mujeres. Se ha estimado su frecuencia
entre un 2 y 3 %. El compromiso contralateral es de un 6 a 17% en los primeros 5 aos, siendo mayor en diabticos
Presentacin clnica: El inicio es insidioso, con dolor y rigidez en el hombro, sin factor desencadenante. Se han descrito 3
etapas en el desarrollo de la enfermedad: fase dolorosa, que dura entre 3 y 8 meses, caracterizado principalmente por
dolor con el movimiento, luego con el reposo, lo que dificulta el descanso, por lo que el enfermo se encuentra irritable. La
rigidez va limitando lentamente el movimiento.
La segunda fase, adhesiva, dura entre 4 a 6 meses. En ella el dolor disminuye, pero la rigidez es mxima. La fase de
resolucin dura entre 1 a 3 aos, producindose una lenta y gradual mejora, pero siempre incompleta.
En el examen fsico hay una limitacin a la movilidad pasiva y activa en todas direcciones. La atrofia del deltoides es
caracterstica.
El diagnstico es clnico y se puede complementar con una RNM, que hace el diagnstico. La ecografa en estos casos
no es til, dado que esta limitado por la falta de movimiento del paciente.
Tratamiento: Es muy importante la prevencin. Una vez que se diagnostica hombro congelado se debe indicar terapia
kinsica intensiva, utilizando infiltracin corticoides o por via oral. En algunos casos, se debe recurrir a la ciruga para
despegar el hombro bajo anestesia y comenzar la terapia de rehabilitacin.
Tendinitis clcica
Definicin: Es el depsito de cristales, afectando en el hombro ms frecuentemente al supraespinoso (50 %). Los
cristales son de hidroxiapatita.
Epidemiologa: Se encuentra entre un 2.7 y 8 % de la poblacin afectando a ambos sexos por igual, principalmente en la
5 dcada de la vida. Tambin se denomina hombro de Millwaukee
Presentacin clnica: Puede ser solo un hallazgo radiolgico, sin que llegue a producir sntomas, puede presentarse
como dolor crnico asociado al movimiento o como un cuadro agudo, similar a una artritis aguda, con dolor severo y
limitacin funcional importante.
En el examen fsico hay incapacidad para mover la extremidad, la palpacin muestra un punto de mayor sensibilidad.
Puede en ocasiones apreciarse un aumento de volumen en la regin anteroexterna del hombro y eritema.
La calcificacin en general se detecta en una Rx AP y lateral de hombro
Tratamiento: El manejo medico resulta efectivo en el 90% de los casos. En los episodios agudos se aconseja reposo,
crioterapia y AINE. Los esteroides locales pudieran ser tiles en episodios severos. Es importante la movilizacin precoz.
En los casos crnicos, el manejo es principalmente por AINES y ejercicios
Bursitis
El proceso patolgico que generalmente afecta a la bursa subacromial, es la tendinitis clcica. Un modo de resolucin de
la inflamacin, es la ruptura de la bursa. En ese lugar, pueden producirse calcificaciones secundarias, que van a
determinar inflamacin que puede tener manifestaciones clnicas variables en su intensidad. Muchas veces, puede
semejar una sinovitis inducida por cristales, que en este caso no es articular sino bursal. Otras veces da sntomas ms
crnicos, semejante a la tendinitis "degenerativa".
El tratamiento en los casos agudos, se realiza con AINE o corticoides locales. En los casos crnicos, el tratamiento debe
considerar la rehabilitacin fsica como un modo de prevenir el hombro congelado o la distrofia refleja, aparte de los
antiinflamatorios.
Examen fsico general ante un hombro doloroso
1) Inspeccin: cicatrices (Cx previas), atrofias musculares, contracturas, cambios en la piel, aumento de volumen o
deformidades.
2) Palpacin: articulaciones AC y esternoclavicular, clavcula, tendn del biceps (en el surco bicipital), la lnea articular
posterior, el manguito rotador y su insercin en la tuberosidad mayor.
3) ROM: examinar y registrar ambos hombros. ROM activo afectado indica lesin de estructuras contrctiles (msculos y
tendones). Activo + pasivo indica lesiones de estructuras no contrctiles.
- Elevacin total
- Rotacin externa al lado

- Rotacin externa en 90 grados de abduccin

- Rotacin interna
4) Neurolgico y vascular: motor, sensibilidad y reflejos.
5) Pruebas especiales:
- Inestabilidad: signo del surco: brazo a un costado se tracciona hacia caudal.
Test de aprehensin: abduccin en 90o y se inicia rotacin externa. Paciente refiere aprehensin a
luxacin de hombro.
- Pinzamiento manguito: Neer: flectar pasivamente el brazo.
Hawking: flectar el brazo en 90o y forzar internamente
- Patologa AC: cross arm test: flexin brazo en 90o y cruzar el brazo (dolor).
- Evaluacin bceps: Yergason test: codo en 90o y antebrazo pronado se indica
supinar contra resistencia (dolor).

Diagnstico diferencial por historia y examen. (uptodate 16.2)

Clinica
Examen Fsico
Generally age >40
Subacromial tenderness
Pain increases with reaching
Pain with Apley scratch tests
Frequent repetitive activity at or Normal passive range of motion
above shoulder
Normal strength but pain with testing midarc
abduction and/or external rotation
Pain with impingement testing (Neer and
Hawkins tests)
Same as rotator cuff tendonitis, Same as rotator cuff tendonitis but weakness
but weakness often present
often present with resisted abduction and/or
Midde aged and older
external rotation
Past history of rotator cuff Significant decrease in range of motion, both
tendonitis, diabetes, or immobility active and passive
for any reason
Complain of decreased motion +/pain
Past history of shoulder trauma
Decrease in range of motion - both active
and passive
Pain increases with carrying Bicipital groove tenderness
objects with elbows bent (eg, Pain with resisted elbow flexion or supination
shopping
bags),
or
lifting
overhead
Sudden increase in shoulder pain Obvious biceps deformity
with "Popeye" deformity (ie, Pain with resisted elbow flexion or supination
prominent ipsilateral distal bicep)
Recent fall onto adducted arm
AC joint tenderness with possible stepoff
Focal AC joint pain
Pain with adduction of injured arm
Clavicle elevation on x-ray with higher grade
sprain
Focal AC joint pain
AC joint tenderness
Pain with adduction of injured arm
Generally age <40
Sulcus test shows increased motion
Overhead athletes
Apprehension, relocation, and release tests
Nonspecific symptoms
positive
Poor muscular development, Superiomedial scapular border tender
frequent
repetitive
to-and-fro (performed with ipsilateral arm adducted)
motion (eg, ironing), and direct
pressure (eg, backpack) are
common causes
Abnormal, uncoordinated scapulothoracic
and glenohumoral motion
Wall push off may reveal mild scapular
winging
Stabilization of scapula by examiner
improves shoulder strength

Diagnstico probable
Rotator cuff tendonitis (very
common)

Rotator cuff tear

Adhesive capsulitis

Glenohumoral osteoarthritis
(uncommon)
Bicipital tendonitis

Biceps tendon rupture

Acromioclavicular injury

Acromioclavicular
osteoarthritis
Multidirectional
shoulder
instability
(may
have
concomitant rotator cuff tear
Subscapular bursitis

Scapular stabilizer
weakness

muscle

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Enfermedad autoinmune inflamatoria multisistmica de curso oscilante, es decir, con exacerbaciones y remisiones.
Pertenece al grupo de enfermedades del tejido conectivo
Factores involucrados: genticos, inmunolgicos, hormonales y ambientales como luz UV.
Afecta principalmente a mujeres (relacin 7/1). Prevalencia en EEUU 15-50 por 100.000
Presentacin Clnica:
Sistmica: CEG, anorexia, baja de peso, fiebre
Cutneos: Rash malar, ulceras orales, fotosensibilidad, alopecia, Raynuad, eritema periarticular, vasculitis, lupus
discoide (infiltracin profunda), lupus cutneo subagudo (placas eritematosas descamativas)
Msculo esqueltico: artritis no erosiva (generalmente poliartritis simtrica de pequeas y grandes articulaciones),
artralgias, mialgias. Se puede producir una deformacin articular llamada artropata de Jacoud, que son manos en
rfaga, pero que se pueden volver a la posicin normal.
Cardiopulmonar: serositis, enf.coronaria por ATE acelerada, miocarditis, endocarditis Libman Sacks
Renal:
Nefritis Lpica: generalmente sd nefritico
Clase I: Nefritis Lpica mesangial mnima
Clase II: Nefritis Lpica proliferativa mesangial
Clase III: Nefritis Lpica proliferativa focal (<50% glomrulos)
Clase IV: Nefritis Lpica proliferativa difusa (>50% glomrulos)
Clase V: Nefritis Lpica membranosa (sd.nefrtico)
Clase VI: Nefritis Lpica esclerosante avanzada
Neurolgico: Psicosis o convulsiones, AVE, neuropatas, alteraciones cognitivas.
Gastrointestinal: sangrado por vasculitis, ascitis por serositis
Hematolgicos: Anemia, infecciones (leucopenia y linfopenia) sangrado (trombocitopenia), Esplenomegalia.
Fenmenos trombticos: sobre todo cuando se asocia a SAF (anticardiolipinas, anticoagulante lpico, anti B2GPI,
VDRL falso positivo))
Serologa:
ANA: sensible, pero poco especfico. Sin relacin con actividad enfermedad
Otros anticuerpos:
Anti DNA: Especfico, se relaciona con actividad de enfermedad (vasculitis, nefritis)
AntiSm (E, <S que antiDNA), AntiRo-La (Sjogren, lupus neonatal, riesgo bloqueo cardiaco congnito), AntiP ribosomal
(psicosis lpica), antiRNP (buen pronstico: sin compromiso renal ni SNC), antifosfoslpidos: (anticardiolipinas,
anticoagulante lpico).
Criterios diagnsticos: 4/11 (no necesariamente sincrnicos) S 95% y E 75%
Rash malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
Ulceras orales
Artritis no erosiva
Serositis: pleuritis o pericarditis
Renal: Proteinuria >500 mg/d o cilindros celulares
Neurolgico: Psicosis o convulsiones
Hematolgicos: Anemia hemoltica con reticulocitos, leucopenia < 4000 por 2 veces, linfopenia <1500 por dos veces
o trombocitopenia <100000.
ANA + en ausencia de Lupus por drogas
Anti DNA o AntiSm o antifosfoslpidos [Anticardiolipinas (IgG o IgM) o Anticoagulante lpico o VDRL falso positivo por
6 meses]
Tratamiento:
Educacin pacientes y familia sobre enfermedad y cambios de estilo de vida adecuados (evitar exposicin solar,
ejercicio regular, dieta saludable).
Enfermedad leve a moderada: Combinacin de terapia que puede incluir AINES, corticoides en dosis bajas
(<10mg/d) y agentes antimalricos como hidroxicloriquina (plaquinol: 200-400 mg/d)).
Enfermedad severa (compromiso rgano): Altas dosis de corticoides (prednisona 0.5 a 2 mg/kg por da o
metilprednisona), citotxicos (ciclofosfamida, metotrexato, azatioprina, micofelato). Seguidos de dosis mantencin de
prednisona

Pronostico: SV en EEUU es de 95% a 5 aos, 90% a 10 aos y 78% a 20 aos. Peor pronstico en pacientes que
desarrollan compromiso renal, vasculitis, enfermedad del SNC, trombosis, TCP, anemia, hipoalbuminemia. Las causas
de mortalidad son bimodales, inicialmente los pacientes fallecen por complicaciones del LES y las infecciones y
posteriormente en la evolucin por manifestaciones ateroesclerticas
Seguimiento: Controlar funcin renal (OC, BUN, crea), hemograma con recuento de plaquetas, niveles de complemento,
anti DNa por Farr (indica actividad de la enfermedad) y monitorizacion de efectos adversos de tratamiento.

LUMBAGO MECNICO
Alfonso Prez I. julio de 2008
Definicin: dolor lumbar bajo, de etiologa multifactorial. Originado en estructuras vertebrales, musculares, ligamentosas
o nerviosas.
Epidemiologa: dos tercios de la poblacin sufre de dolor lumbar en algn momento de su vida. 2 motivo de consulta en
atencin primaria.
Etiologa: Dolor puede originarse de ligamentos, articulaciones facetarias, periostio vertebral, musculatura y fascia
paravertebral, vasos sanguneos, disco intervertebral, races nerviosas.
Presentacin clnica: El lumbago mecnico se caracteriza por aumentar en ejercicio y ceder con reposo. El lumbago
tpico se manifiesta habitualmente como dolor lumbar bilateral, de inicio gradual, se puede irradiar a ambos glteos o a
EEII, sobre la rodilla. En la evaluacin de cualquier lumbago considerar signos de alarma (historia de cncer, >50 aos,
baja de peso, drogas ev, dolor nocturno, que no alivie con reposo, dficit neurolgico progresivo, uso corticoides
prolongado, antecedente de Qx de columna previa)
- Dolor lumbar puro (70%): dolor sin signos de alarma. Habitualmente se origina en las partes blandas, y demora en
forma autolimitada, en ceder aprox una semana. Habitualmente es gatillado por algn tipo de ejercicio o movimiento mal
hecho. En el examen puede haber dolor a palpacin de musculatura paravertebral, articulaciones facetarias. y posicin
antilgica
- Lumbocitica (4%): inflamacin de raz nerviosa secundaria a protrusin, herniacin o ruptura de disco intervertebral.
Dolor irradiado por eeii con distribucin de dermatomo segn raz afectada (ms frecuente L5, S1), aumenta con
Valsalva, al sentarse, se alivia en decbito. Puede haber alteracin de sensibilidad, paresia, asimetra de reflejos.
Compromete una sola pierna, y el dolor se irradia hasta ms debajo de la rodilla, habitualmente hasta el tobillo. Sg
radiculares: Tepe, Tepe contralateral, Gowers, Lasegue. Descartar Sd. Cauda equina (hipoestesia en silla de montar,
dolor perineal, alteracin de esfnteres, Sd citica bilateral.
- Raquiestenosis (3%): habitualmente adultos mayores con pseudoclaudicacin de la marcha (dolor, parestesias, en
muslos o glteos al caminar, si se detiene el dolor cede), dolor se alivia en flexin (al empujar el carro de supermercado)
y aumenta con extensin.
Diagnstico: CLINICO. La historia es clsica. Slo se piden estudios de imgenes en casos de signos de alarma o
antecedentes de traumatismos. En caso de lumbago puro con signo de alarma, las Rx simples pueden evidenciar
fractura de la pars inter articularis, desplazamientos vertebrales o fracturas. En los casos de lumbocitica, se deben
solicitar RNM para demostrar la compresin del nervio. La RNM se pide en aquellos casos en que los sntomas persistan
por tiempo prolongado o que los sntomas sean muy intensos o invalidantes.
Hay que recordar que las rx en la poblacin general demuestran signos degenerativos en ms del 30% de la poblacin.
En casos de lumbocitica con deterioro progresivo del estado neurolgico o Sd cauda equina, est indicada la RNM. En
el caso de Raquiestenosis las radiografas y el TAC tambin son de utilidad.
Manejo:
En lumbago mecnico: AINE, relajantes musculares, calor local, reposo (no >3d), ejercicios de fortalecimiento
abdominal y lumbar, ejercicios aerbicos.
En lumbocitica: 90 % responde a tto mdico en 6 semanas: AINE, reposo (no >3d). Tambin se ha usado infiltracin
peridural. La ciruga est indicada por dolor invalidante, dficit progresivo o Sd cauda equina.
En raquiestenosis: AINE, reacondicionamiento fsico, en casos severos la ciruga podra ser de utilidad (laminectoma
descompresiva)
Mayor estudio:
Low Back Pain. N Engl J Med 2001. Vol 344, N 5 363-70

OSTEOPOROSIS
M.F. Cartes Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Osteoporosis
2
2
2
Prevencin de Osteoporosis
Densitometra sea
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Enfermedad esqueltica sistmica, caracterizada por la baja de la resistencia esqueltica (integracin de la disminucin
tanto de la calidad de la microarquitectura sea como la cantidad de masa sea), con consecuente fragilidad sea y
aumento en el riesgo de fractura. La OMS la define adems en base a valores de densitometra sea. (ver en
diagnostico).
Epidemiologa
Mundial: aprox 7,8 millones de personas afectadas, 20% mujeres posmenopusicas en EEUU, se estima que cifras se
triplicarn en los prximos 30 aos. Es la principal causa de fractura, y el riesgo de por vida de sufrir
una fractura debido a la osteoporosis desde de los 50 aos es de 40% para las mujeres y de un 13% para los
hombres. Este riesgo al parecer sera menor en poblacin hispana que anglosajona.
Chile: Estudios muestran prevalencia de 21.7% de osteopenia en mujeres posmenopusicas de Santiago y de 83,2% de
osteopenia u osteoporosis en mujeres mapuches posmenopusicas (ubicndolas dentro de las poblaciones de mayor
prevalencia mundial). Existen tambin datos de egresos hospitalarios por fractura de cadera, que muestran aumento de
140 x 100000 hbtes en 1980 a 162 x 100000 en 1992, valores que son de 3 a 11 veces menor respecto a pases
europeos.
Agentes causales
Fisiologa: el doble proceso de formacin y resorcin de hueso se denomina remodelacin sea y se produce durante
toda la vida y de su equilibrio depende la masa y densidad sea alcanzada. Esta modulado por mltiples factores, como
genticos, sexo, mecnicos, metablicos, etc. El hueso aumenta de masa y densidad hasta los 30 aos, concentrndose
la mayor parte de este proceso en los primeros 20. Luego de un corto perodo de equilibrio, se inicia la perdida sea,
comn a toda la poblacin y que perdura el resto de la vida. Este posee doble patrn en la mujer, primero con
aceleracin transitoria luego de la menopausia, y luego una fase lenta y prolongada, comn a ambos sexos.
Patogenia: si se produce una alteracin del equilibrio del remodelamiento seo, la prdida de densidad y masa sea
puede llegar a umbrales crticos y aumentar el riesgo de fractura. Son factores de riesgo: edad, sexo femenino, raza
blanca o asitica, talla baja, menopausia temprana (<45 aos), hipogonadismo hombre, uso prolongado corticoides (> 3
meses), antecedente de fractura osteoportica en familiar de primer grado, ingesta excesiva de OH, tabaquismo, vida
sedentaria e insuficiente aporte de calcio.
Presentacin clnica
Se clasifica clnicamente en:
1. Primaria: mas comn, dos presentaciones tpicas son la involutiva post menopausica e involutiva senil. Otras incluyen
a la idioptica de la mujer adulta premenopausica, hombre joven, y juvenil.
2. Secundaria: por factor desencadenante. Mltiples causas, entre ellas: endocrinolgicas (hipogonadismo,
hipercortisolismo, hipertiroidismo o tratamiento de reemplazo con T4-T3, hiperparatiroidismo); Digestivas (Sd.
Malabsortivos, gastrectoma, desnutricin severa); Hematolgicas (MM); Enf. Tejido conectivo, Miscelneas
(inmovilizacin prolongada, adm. crnica de heparina, EPOC, AR).
Ambas formas pueden manifestarse asintomticamente o por fracturas, principalmente de hueso trabecular. Las
mas comunes son: Fracturas vertebrales por aplastamiento, fractura de Cadera, extremo distal de antebrazo (Colles).
Otras menos observadas incluyen humero, pelvis y tibia. Estas pueden ser espontneas o asociadas a movimiento o
trauma mnimo, y pueden asociar dolor intercurrente o permanente, que puede limitar las AVD. Se puede producir
secundariamente desviacin de la columna, xifosis, disminucin de la estatura u otras desviaciones esquelticas.
Diagnstico
Se sospecha ante: persona con factores de riesgo, fractura clsica, hallazgo de osteopenia radiolgica. El diagnostico se
hace objetivando la mineralizacin sea disminuida mediante la densitometra osea, y su gravedad depende de esta y la
presencia o no de fractura.

Densitometra sea (DMO): tcnica radiolgica en base a rayos X, no invasiva, utilizada para objetivar grado de
mineralizacin sea. Se utiliza para confirmar diagnostico de osteoporosis y predecir riesgo de fractura. Por lo general se
mide contenido clcico en cuello femoral (mejor predictor de fractura) y columna lumbar.
Puede informar 2 scores: T-score (diferencia en DE comparando respecto a masa osea peak de una poblacin de
referencia), base en el cual se hace diagnostico, y el Z-score (comparacin respecto a poblacin de similar sexo y edad).
Criterios diagnsticos OMS para osteoporosis:
- Normal: +1 y -1 DE
- Osteopenia: -1 y 2,5 DE
- Osteoporosis: < 2,5 DE
- Osteoporosis grave: < 2,5 DE + 1 o ms fracturas de tipo osteoportico
Indicaciones de DMO: mujeres > 65 aos, mujeres postmenopusicas con uno o ms factores de riesgo o que hallan
presentado alguna fractura.
Manejo
La evaluacin clnica debe estar dirigida a buscar factores de riesgo y ha descartar causa secundaria de osteoporosis. En
la anamnesis se busca: presencia de dolor, historia de fracturas, antecedentes GO (edad menopausia, TRH;
ooforectoma), historia nutricional de aporte de calcio, y factores de riesgo nombrados antes, sobre todo consumo de OH
y tabaco, adems de presencia de otros sntomas que orienten a otra causa. El examen fsico debe estar dirigido a
buscar desviacin y disminucin de la talla. Laboratorio recomendable incluye: HG- VHS, orina completa, PBQ, pruebas
tiroideas.
Tratamiento
1. Medidas universales: a todas las personas con osteopenia y osteoporosis. Incluye: Ingesta de calcio diario en al
menos 1200 mg. por da, Vitamina D 800 UI/da, ejercicio regular, prevencin de cadas, evitar el uso de tabaco y alcohol.
2. Terapia farmacolgica: Indicada a personas con: T-score bajo 2 DS sin factores de riesgo; T-score bajo 1.5 DS con
uno o ms factores de riesgo, fractura vertebral o de cadera previa. Se dividen en medicamentos aprobados para la
prevencin o para tratamiento.
Para la prevencin estn aprobados los bifosfonatos (aledronato , risedronato e ibadronato), Moduladores selectivos del
receptor estrgenos (SERM: raloxifeno), calcio +9 vitamina D, calcitonina
Para el tratamiento hay dos tipos de medicamentos:
- disminuyen el recambio seo: Bifosfonatos (orales: aledronato, risedronato, ibadronato y endovenoso: zoledronato),
SERM, estroncio ranelato.
- aumentan formacin sea: PTH recombinante
La terapia de reemplazo hormonal ya no est aprobado para osteoporosis, slo para manejo sntomas menopusicos.
Los ms usados son los bifosfonatos (aledronato y risedronato que se usan una vez a la semana e ibadronato que se
usa mensual). Tiene problema de mala tolerancia gstrica y esofagitis. Los tres tienen probada eficacia antifractura.
En OP grave (con fracturas o alto riesgo) se indica el zoledronato ev o la PTH, dado el alto costo.

Evolucin
Depende de la progresin de la enfermedad al momento del diagnostico. La D osea se hace anual para control de
tratamiento. . Controles en lapso no mayor de 3 aos se plantea para pacientes con estudio inicial dentro de lmites
normales.
Prevencin
1. Primaria: adecuado aporte de calcio durante niez hasta postadolescencia (1 a 1,2 grs /da) , actividad fsica regular,
omisin de consumo de tabaco y alcohol, minimizar y tratar causas de osteoporosis secundaria. alendronato en dosis
bajas (35 mg semanal) y raloxifeno (60 mg/dia) para mujeres postmenopusicas con FR. Siempre se debe usar vitamina
D, porque se ha probado que hay dficit en la mayora de la poblacin, an sin FR
2. Secundaria: tratamiento de la enfermedad para evitar progresin y disminuir riesgo de fractura.

POLIMIOSITIS / DERMATOMIOSITIS
Mara Paz Acua 2009
Son denominadas miopatas idiopticas inflamatorias. Tienen prevalencia (USA) de 1 en 100.000, con una relacin
mujeres/hombres de 2:1. Peak de aparicin entre los 40-50 aos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas sistmicos: fiebre, prdida de peso
Debilidad muscular es la caracterstica ms comn de ambas enfermedades. El inicio es en general
insidioso. La debilidad es tpicamente simtrica y proximal, y el 25-50% tienen mialgias que son leves.
Manifestaciones cutneas ocurren solo en DM
Signo de Gottron: lesiones eritematosas, scaly, simtricas sobre las articulaciones MCF e IF. Tambin
se pueden ver en superficies extensoras
signo del Shawl y signo V (eritema en mantilla): lesin eritematosa sobre el pecho y hombros, que
empeora con la exposicin a UV
Rash heliotropo: erupcin violcea en prpado superior, acompaadas de hinchazn
Eritroderma generalizado: similar al signo del chal pero en varias localizaciones
Anormalidades periungueales: lecho ungueal eritematoso, cambios vasculares. Manos de mecnico
Otras lesiones menos frecuentes
Enfermedad intersticial pulmonar: presente en alrededor de 10% de los pacientes. Se asocia a la presencia de
Jo 1, como sndrome antisintetasa
Cncer: los pacientes con DM tienen riesgo de cncer, cuando comienza posterior a los 50 aos
Enfermedad esofgica: hay debilidad del msculo estriado del 1/3 superior del esfago que lleva a disfagia,
regurgitacin y aspiracin.
Miocarditis (pero es raro que lleve a ICC)
Fenmeno de Raynaud
Poliartritis inflamatoria no erosiva
Sndrome anti-sintetasa: 30% de los pacientes tienen este conjunto de hallazgos clnicos que incluyen:
instalacin aguda, sntomas constitucionales, Raynaud, artritis y enfermedad pulmonar, con anticuerpos anti
sintetasa (+)
PM y DM se pueden superponer con otras enfermedades del tejido conectivo, en especial esclerodermia, LES, EMTC y
menos frecuente AR y sndrome de Sjgren.
DIAGNSTICO
Clnica ya descrita
Medicin de enzimas musculares CK total (la ms sensible), LDH, AST, ALT. No siempre hay correlacin
entre niveles enzimticos y debilidad. La clnica debe guiar el tratamiento.
Anticuerpos especficos:
o ANA 80%
o Anticuerpos especficos de miositis 30%
Anticuerpos anti sintetasa, que incluye Jo-1
Anticuerpos anti SRP (casi exclusivo de PM), se asocia a enfermedad ms agresiva.
Anticuerpos Mi-2 (estos ltimos dos no se miden en clnica, no estn disponibles)
Electromiografa: ayuda a distinguir entre miopata y neuropata y adems determina que msculos estn
afectados para biopsiar. Apoya el diagnstico pero no es patognomnico ya que otras causas producen
miositis, y tambin tiene falsos (-).
Biopsias: de piel en DM y de msculo para ambas miopatas es el test definitivo que hace el diagnstico de
miopata inflamatoria.
RNM: permite ver reas de inflamacin muscular
Diagnstico diferencial: miositis por cuerpos de inclusin, hipotiroidismo, miopata pr drogas (esteroides, estatinas,
antimalricos, antipsicticos, colchicina, OH, atiretrovirales, etc.), infeccin por VIH, ELA, miastenia gravis, distrofias,
etc
TRATAMIENTO INICIAL
Siempre derivar!!
Glucocorticoides no hay un esquema estndar; se inicia con altas dosis (prednisona 1 mg/Kg/da) por las
primeras 4 a 6 semanas y luego se va reduciendo progresivamente a la menor dosis que sea efectiva.
Alrededor de 80% responde solo a corticoides.
Drogas ahorradoras de corticoides se puede iniciar junto con los corticoides o reservar para pacientes en
que estos fallan, se recomienda iniciar juntos. Los de primera lnea son metotrexato y azatioprina

PURPURA DE SCHONLEIN HENOCH

Definicin
Es una vasculitis leucocitoclstica, la ms comn en la infancia. Prpura no trombocitopnico. Es una vasculitis
mediada por IgA (Ig A1) de los pequeos vasos.
Se caracteriza por una prpura palpable, artritis o artralgias, dolor clico abdominal o hemorragia gastrointestinal y
nefritis
Epidemiologa
Es una enfermedad que se da principalmente entre los 3 y 15 aos de edad, siendo muy infrecuente su
presentacin en la vida adulta. Es ms comn en otoo y primavera, con una relacin 2:1 hombres/mujeres. En edades
extremas, la clnica del PSH puede ser atpica
Etiologa
Desconocida. Con frecuencia se encuentra el antecedente de afeccin del tracto respiratorio superior por el
estreptococo betahemoltico grupo A. Yersinia o Mycoplasma (ms raramente). Virus (EB, varicela, parvovirus, B-19,
etc.). Otros desencadenantes pueden ser frmacos (penicilina, ampicilina, eritromicina, quinina), alimentos, exposicin al
fro o picaduras de insectos.
Presentacin clnica
Es una enfermedad de curso agudo, pudiendo desarrollarse en el curso de das a semanas. Sus manifestaciones
son variables, sin embargo, la presencia de prpura (se encuentra en 80-100% de los casos), es condicin para su
diagnstico. Artralgias y Dolor Abdominal ocurren en la mitad de los pacientes, siendo el compromiso renal de frecuencia
variable, entre un 21 a 54 %. Fiebre baja y fatiga estn presentes en el 50% de los pacientes.
El prpura caractersticamente es simtrico, ubicado en extremidades inferiores y en puntos de apoyo. Generalmente es
la primera manifestacin de la enfermedad, an cuando puede no serlo en un cuarto de los pacientes. La artritis suele ser
oligoarticular, no deformante, no erosiva y afecta de forma predominante articulaciones inferiores (tobillos, rodillas,
cadera). Los sntomas gastrointestinales son fundamentalmente dolor. Un test guayaco positivo es frecuente en hasta el
56 % de los pacientes, La hemorragia digestiva es generalmente oculta, sin embargo el 30% de los pacientes presenta
hemorragia importante, sin embargo la hemorragia digestiva al igual que la intususcepcin son complicaciones
infrecuente. El compromiso renal puede ir desde hematuria aislada sin falla renal, hasta insuficiencia renal que no
constituye una manifestacin comn de esta patologa. La nefritis puede desfasarse en semanas o meses con respecto a
los otros sntomas, pero nunca precede al prpura. La hematuria microscpica es el hallazgo ms comn; el 25%
presenta hematuria macroscpica, S Nefrtico (3%), Oliguria, IRA (<2%).
Manejo
Tratamiento especfico No tiene. Se aconseja reposo en cama, hidratacin adecuada, reposo y analgesia los
primeros das. Los AINE se emplean para aliviar las molestias articulares, no aumentan el riesgo de hemorragia
gastrointestinal
En cuanto los Corticoides: Prednisona 1-2 mg/kg/dia : No previene la recurrencia, No acorta duracin, disminuye
la severidad de sntomas gastrointestinales y edema subcutneo y artralgias, puede reducir el riesgo de intusucepcin. El
uso de corticoides temprano en el curso del PSH no parece ser efectivo en la prevencin del desarrollo de nefritis
(posterior).
Criterios de Hospitalizacin son la presencia de dolor abdominal severo, hemorragia digestiva, alteracin en el
estado de conciencia, dolor articular que impide deambulacin, insuficiencia renal, hipertensin o sndrome nefrtico.
Evolucin y pronstico: La mayora presenta curso benigno, que no requiere tratamiento, 1 3 semanas, teniendo 1040% recurrencia y 33% recidiva. Depende del compromiso renal.
Bibliografa:
- Manual de Pediatra UC. Saulsbury FT. Clinical update: Henoch-Schnlein purpura. Lancet 2007; 369: 976-978
- Henoch-Schoenlein Purpura. Shelley Lanzkowsky, MD,* Leora Lanzkowsky, MD,**Rev Pediatrics in review 1993.
- Harrison, 16 edicin

RADIOLOGA DE COLUMNA Y ARTICULACIONES

M.F. Cartes Mayo 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Radiologa de columna y articulaciones

Tx
Sx
(no especificado)

Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Estudios radiolgicos
1. Radiografa: imagen obtenida al interponer un objeto entre una placa y una fuente de radiacin de alta energa,
comnmente rayos X. La imagen se logra en funcin de las diferentes densidades del objeto, apareciendo con un tono
ms o menos gris en funcin inversa a la densidad del objeto, as, el aire se ver negro en la placa, y los huesos, grises.
Estudio sistema msculo-esqueltico: mejor mtodo para aproximarse a la anatoma sea y sus alteraciones. Se
utiliza como examen diagnostica en mltiples patologas: fracturas, luxaciones, artrosis, AR, y de aproximacin, como el
caso de los tumores seos y condiciones seas degenerativas.
2. Ecografa: formacin de imagen a travs de sonido de alta frecuencia denominado ultrasonido, que se transmite como
onda de presin mecnica, y se atena a medida que se aleja de su fuente emisora. La formacin de imgenes se
produce por el ultrasonido reflejado que vuelve a la fuente emisora y que se denomina eco, el que al contactar
estructuras de diferente densidad logra determinar su ubicacin. Su aplicacin es inocua, rpida, accesible, no posee
contraindicaciones y es de relativo bajo costo. Su interpretacin es operador dependiente.
Ecografa msculo-esqueltica: estudio morfolgico detallado de tendones, msculos y nervios.
3. TAC: emplea tubos de rayos X asociado a detectores que son capaces de medir la atenuacin de estos al pasar a
travs de diferentes estructuras, valores que son reconstruidos computacionalmente para crear imgenes. La maquina
efecta cortes secuenciales ordenados generalmente en sentido crneo-caudal, y cuyo espesor depende de la
estructura en estudio. Posee alta sensibilidad.
Estudio sistema msculo-esqueltico: en general til para evaluar lesiones seas, columna y articulaciones, siempre
acompandose de la radiografa respectiva. La modalidad multiplanar permite reorientar en otros planos, tpicamente
coronal o sagital, ayudando en el estudio de columna, esqueleto apendicular y pelvis. La reconstruccin tridimensional es
til para evaluar fracturas vertebrales, faciales, pelvis, hombros y rodillas.
4. RNM: emplea una combinacin de campos magnticos y pulsos de radiofrecuencia para obtener imgenes. Se utiliza
el resonador, mquina que emite un intenso campo magntico, provocando la alineacin de los ncleos de hidrgeno del
organismo en direccin al campo. Luego emite ondas de radiofrecuencia que producen perturbacin de estos ncleos,
emitiendo energa que es traducida digitalmente para producir la imagen, de alta resolucin de contraste, su principal
ventaja ya que permite diferenciar con precisin los distintos tipos te tejido. Los cortes seccionales pueden ser realizados
en cualquier plano espacial, con idntica resolucin. No emplea radiacin ionizante, por lo carece de efectos biolgicos
apreciables. Sus limitaciones son el costo, el tiempo de exploracin, y sus contraindicaciones incluyen: uso de
marcapaso, implantes cocleares, clip de hemostasia en SNC, vlvulas protsicas, embarazo (falta de evidencia), tatuajes
(la tintura puede contener partculas de hierro), claustrofobia y obesidad (limite 120 kgs)
Estudio msculo-esqueltico: Gold estndar para evaluacin de grandes articulaciones, precisar lesiones musculares,
tendinosas, ligamentosas, cartlago articular, meniscales
5. Cintigrafa sea: obtencin de imgenes de n determinado rgano a travs de la distribucin de un radiofrmaco:
molcula o elemento corpuscular unido a tomo radioactivo, que administrado en bajsimas dosis acta como trazador de
vas metablicas. Este es detectado por una gammacamara, que reconstruye una imagen ya sea planar o tomogrfica
(SPECT) de los rganos de inters.
Cintigrama seo: se utiliza Tc99mMDP, fosfonato afn por hueso, que se fija en proporcin al flujo sanguneo y
actividad osteoclstica. Detecta lesiones osteoblsticas, osteolticas y procesos infecciosos de forma precoz. Tambien se
ha utilizado en osteoporosis para evaluar reas de aplastamiento o fracturas.

Radiologa de patologas especficas

Patologa
Artrosis

Proyeccin
Articulacin Diartrodial
Rx AP
Columna cervical - dorsal lumbar
Rx AP L

Artritis sptica

Radiografa

Cintigrama seo
Condrocalcinosis

Radiografia

AR

Rx. General
Rx. Columna cervical AP -L
Rx. Manos AP (criterio
diagnostico)

Rx. Pelvis AP
Rodillas AP
Rx. Pies AP (con soporte de
peso corporal)
Gota

Radiografia

Espndiloartropat Rx. Columna

as
RX AP-L
Rx. Manos
Rx AP, RM
Rx.Pelvis
Rx AP. TAC, RM
EEII
Rx AP-L

Caractersticas
Osteofitos, Disminucin del espacio articular, Esclerosis del
hueso subcondral, Quistes seos, Alteracin del contorno seo,
Calcificaciones periarticulares, Edema de partes blandas.
Osteofitos anteriores y laterales (espondilosis), cambios en las
articulaciones facetarias (diartrodiales) y estructuras seas del
arco neural posterior (espondilolisis), Subluxacin
(espondilolistesis), calcificaciones ligamentosas.
Normal, Aumento de partes blandas, Disminucin del espacio
articular (por condrolisis), Desmineralizacin sea subcondral y
epifisiaria, Borramiento y posterior irregularidad del contorno
articular y por ltimo progresiva destruccin de las superficies
articulares
til en estadio inicial. Se observa concentracin anormal del
radiofrmaco en la articulacin sospechosa.
Presencia de calcificaciones articulares: discos articulares,
cartlago, fibrocatilago, meniscos.
Presente en todos: osteopenia yuxtaarticular, erosiones
subcondrales, disminucin espacio articular.
Subluxacin cervical a nivel C1-C2 (atlanto-axial)
Comp. Simtrico, de MCF e IFP.
Sg. Precoces: edema de partes blandas, osteoporosis
periarticular, prdida del margen de la articulacin, primeras
erosiones en estiloides cubital.
Sg. Avanzados: cambios caractersticos. Subluxacin, con
deformidad fija en extensin o flexin (cuello de cisne, botn de
camisa, en z). Osteolisis (en etapas muy avanzadas)
Compromiso simtrico, necrosis vascular cabeza femoral
(ocasional por uso crnico de corticoides)
Disminucin simtrica de espacio articular, colapso de los
cndilos tibiales con deformacin en valgo (mas comn) o varo.
Compromiso de MTF, IFP y retro-medio pie. Hallux valgus.
Cambios erosivos temprano en lado lateral de 5 metatarsiano.
Subluxacin IFP.
Espacio articular conservado hasta etapas taridas, aumento
partes blandas, ausencia osteoporosis, erosiones marginales
en sacabocado, margen sobresaliente y borde colgante en
borde libre de erosiones, imgenes densas intraoseas tofos.
Sindesmofitos, calcificacin de ligamentos y discos y anquilosis
(caa de bamb).
Artritis psoriatica: compromiso IFD, disminucin uniforme
espacio articular, erosiones, Pencil cap RM: edema oseo por
enteesitis
Sacroiliitis (perdida margen hueso compacto), Erosiones en el
tercio inferior, disminucin del espacio y esclerosis. TAC - RM
detectan cambios ms precoces.
Entesopata erosiva y espoln del calcneo, entesopata de
la tuberosidad isquitica, tibial y trocnter.

Referencia y mayor informacin

Goic, A. Semiologa Clnica, 2da edicin. Capitulo: Exploracin clnica especializada.
Atlas de Reumatologia. http://escuela.med.puc.cl

SINDROME DE SJGREN
Mara Paz Acua 2009
Definicin: enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por de la funcin de las glndulas lacrimales y salivales,
produciendo sntomas sicca: keratoconjuntivitis sicca (xeroftalmia) y xerostoma, adems de muchas otras
manifestaciones.
Primario Enfermedad autoinmune con compromiso progresivo de glndula lacrimal y salival, que puede tener o no
sntomas.
Secundario ocurre en pacientes con otras enfermedades autoinmunes (la +comn AR)
Epidemiologa
>90% son mujeres
Edad promedio = 45-55 aos, aunque el rango es amplio.
Prevalencia 0.1-0.6% de la poblacin general.
50% de los SS son secundarios.
Afecta al 25% de los pacientes con AR y LES.
Etiologa
Desconocida
Hay evidencias que apoyan causa gentica (agrupacin familiar, concordancia en gemelos, asociacin con HLA).
Por muchos aos, tambin se ha considerado que un virus puede estar involucrado (EBV, VIH, HCV, coxsackie), pero no
se ha demostrado
Laboratorio la mayora de los pacientes tienen policlonal de Ig, de VHS y pueden tener citopenias. El 24% tiene
hipocomplementemia.
Autoanticuerpos
Inespecficos: FR (38%) y ANA (74%)
Especfico: anti-Ro (SS-A) se elevan en 40% y anti-La (SS-B) en el 26%, ms en SS primario y LES. Estos
anticuerpos se asocian a complicaciones en las mujeres embarazadas bloqueo cardiaco congnito en 1-2%
de los casos.
CLNICA
Ocular el compromiso ocular se denomina queratoconjuntivitis sicca (KCS), produce una disminucin progresiva en la
produccin de lgrimas y en la calidad de estas. El sntoma ms caracterstico es comienzo insidioso de sensacin de
cuerpo extrao, ardor, dolor, imposibilidad de llorar o fotofobia; Tambin hay pacientes asintomticos.
Evaluacin clnica:
1. Signos clnicos se observan mejor bajo microscopio oftalmolgico escasa lgrima, ruptura del film lagrimal
rpido, y se observan defectos en la cornea con fluorescena (queratitis punctata) y exposicin al aire de
la conjuntiva
2. Schirmer test: cuantifica la produccin de lgrimas, usando tiras de papel filtro estriles. 5 mm. en 5 minutos
indica produccin anormal. No es especfico.
Tratamiento: lgrimas artificiales
Oral / Salival disminuye la produccin y calidad de la saliva. En las primeras etapas los pacientes se quejan de
xerostoma o tambin de dificultades para masticar o tragar, especialmente alimentos secos (necesidad de agua para
tragar alimentos secos), o de ardor bucal (en general por candidiasis). Son sntomas de instalacin insidiosa. Puede ser
asintomtico.
Los signos incluyen: disminucin del pool de saliva en el piso de la boca, disminucin de la lubricacin de mucosa oral, y
un patrn especial de problemas dentales (caries en el cuello de los dientes por ejemplo). 1/3 de los pacientes desarrolla
signos de candidiasis eritematosa crnica.
Un 20-30% de los SS primarios tienen hipertrofia parotdea o submandibular, estos tumores crnicos pueden
transformarse en linfoma MALT.
La mejor manera de hacer el diagnstico de compromiso salival es con una biopsia de glndula salival labial
(esto no es necesario con KCS confirmada o con Ro o La (+)) Para objetivar la funcin salival se mide el flujo salival por
5-10 minutos. Los mtodos de imgenes no han mostrado ser buenos para el diagnstico.
Tratamiento: se puede estimular la saliva existente (chupar dulces, pilocarpina 5 mg/8 hrs.) o reemplazar la secrecin con
saliva artificial (sprays o pastillas)
Otras manifestaciones exocrinas sequedad vaginal (puede producir dispareunia), xerosis y puede afectar a la va
area superior produciendo tos seca.

Extraglandular muchos rganos pueden verse afectados en el SS primario, muchos de ellos por mecanismos
autoinmunes:
1. Compromiso cutneo:
Xerosis: es la manifestacin cutnea ms comn; produce piel seca, con prurito
Vasculitis (9-32%), en general de vaso pequeo, produce + frecuentemente prpura palpable, ms en
EEII.
Raynaud (13-62%)
2. Artralgias / artritis (25-85%), adems puede producir miositis, con debilidad de musculatura proximal.
3. Tiroiditis autoinmune (10-24%), en general Hashimoto
4. Compromiso gastrointestinal es comn la disfagia en general por falta de saliva. Pueden tener RGE.
Tienen mayor prevalencia de enfermedad celaca.
5. Compromiso renal (5-33%), en general nefritis intersticial o ATR (glomerulonefritis es rara). Adems produce
cistitis intersticial.
6. Compromiso heptico (2-4%), en general hepatitis autoinmune o CBP.
7. Neuropata perifrica (2-38%)
8. Enfermedad pulmonar (7-35%), tos persistente, disnea, con infiltrados intersticiales y patrn restrictivo.
9. Enfermedades psiquitricas: depresin, trastornos de personalidad
10. Linfoma: tienen mayor riesgo que la poblacin general de desarrollar linfoma no Hodgkin. Ocurren con mayor
frecuencia en glndulas salivales, tracto digestivo o pulmones. FR para desarrollarlos son:
hipocomplementemia, prpura palpable, hipertrofia parotdea prolongada

SNDROME DEL TNEL DEL CARPO (STC)

Definicin: Mononeuropata compresiva focal mas frecuente, que resulta de la compresin del nervio mediano a nivel la
mueca.
Epidemiologa: Afecta alrededor del 3% de la poblacin en USA, con un predominio en sexo femenino (3:1), de edad
media (45-60 aos). Tiene una mayor prevalencia en mujeres embarazadas (en algunos estudios hasta 50%).
Etiologa: en la gnesis del STC existen numerosos factores del como:
- Genticos (50% riesgo)
- Tamao del tnel del carpo (no hay relacin con tamao de la mano)
- Condiciones asociadas: Se describe que un 43% son de causa primaria. Se asocia a trauma previo (13%), AR 6%,
Menopausia 6%, DM 6%, OA mueca 5%, Embarazo 4,6% (aumenta hasta 7% en embarazos entre 15 y 44aos),
Hipotiroidismo (4%) y otras condiciones medicas como acromegalia, amiloidosis, enf heptica, fibromialgia, tumores
locales benignos (7.3%). Se ha asociado a obesidad, dilisis e IRC.
- Hbitos: flexin aguda de mueca en posiciones de reposo se asocia en un 6%. Mala alineacin de cuello y estructuras
superiores pueden exacerbar sntomas.
- Tipo de trabajo: Se ha descrito asociacin a trauma a repeticin a nivel se mueca, sin embargo es difcil atribuir el tipo
de trabajo como causa.
Presentacin clnica: Los sntomas clsicos son el dolor, adormecimiento y hormigueo en distribucin del nervio
mediano, aunque el adormecimiento puede estar presente en todos los dedos. El dolor y parestesias se pueden irradiar a
antebrazo, codo y hombro. Sntomas empeoran en la noche que incluso pueden despertar a paciente. Sntomas se
desencadenan a menudo con actividades de flexin/extensin prolongadas como hablar por telfono, conducir, leer,
escribir en teclado. Los sntomas pueden disminuir al agitar la mueca como si agitaran un termmetro (flick sign). En
casos severos puede haber prdida de la destreza y atrofia de musculatura tenar (dificultad para hacer pinza con ndice y
pulgar) . En general es unilateral, o con predominio franco de una mano. Cuando es bilateral, se deben sospechar
factores asociados como hipotiroidismo o AR
Diagnstico: CLINICO. Evidenciar el dolor y adormecimiento, principalmente de noche, que cede cuando el paciente
eleva el brazo o lo agita Existen pruebas de provocacin que apoyan al diagnostico:
- Phalen: Flexin de mueca en 90. (+) si se reproduce parestesia antes de 1 [S: 68%; E: 73%]
- Tinel: Golpes suaves sobre el nervio mediano en el pliegue distal de la mueca entre el flexor radial del carpo y el
palmar largo, positivo cuando se produce hormigueo o corriente [S: 50%; E: 77%])
- mCCT: Compresin del nervio mediano en sitio de Tinel por 30, reproduce parestesia [S:64%; E:83%].
El diagnstico se confirma por mtodos de electrodiagnstico (electromiografa y velocidad de conduccin) del nervio
mediano, comparar con lado contralateral.
Manejo: 80% de pacientes responden a terapia conservadora basada en frulas de mueca, terapia corticoidal oral
(prednisona 20mg/dia por 14dias) o inyecciones locales en caso que no haya respuesta a terapia oral (metilprednisolona
40mg x 1vez). Sin embargo existe una recurrencia de 80% al ao. Se indica ciruga descompresiva cuando no hay
respuesta a terapia conservadora, o cuando se observan signos de denervacin clnica (ej atrofia musculatura)
No existe beneficio de AINES, vitamina B6 ni diurticos (antes se utilizaban con frecuencia)
Referencias:
Management of carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician 2003:68:265-72, 279-80
Uptodate 17.1 Etiology of carpal tunnel syndrome
Uptodate 17.1 Treatment of carpal tunnel syndrome

VASCULITIS SISTMICAS:
Karina Elgueta/ Carla Daz
Requisito EMN: Sospecha diagnstica, tratamiento inicial y derivacin.
Introduccin:
Enfermedad caracterizada por inflamacin de la pared de los vasos sanguneos, lo que determina obstruccin al flujo
sanguineo y dao a la pared vascular, generando sangramiento e isquemia y necrosis tisular Son enfermedades graves
que pueden llevar a la muerte. En general, son ms comunes en mujeres en edad media, en promedio entre 40 y 50
aos principalmente (relacin 3:1 hombres). Algunos tipos de vasculitis tienen mayor incidencia en determinados grupos
etarios. En su patogenia estn involucrados los cuatro mecanismos de hiupersensibilidad. Hay muchas clasificcaciones
(primarias o secundarios, segn el mecanismo inmunolgico etc) La clasificacin ms usada es segn el tamao de
vasos afectados, y se llama clasificacin de Chappel Hill
Clasificacin:
I. Vaso pequeo
Asociadas a ANCA
o Granulomatosis de Wegener
o Micropoliangiitis microscpica o Poliarteritis Microscpica
o Sndrome de Churg Strauss
o Secundarias (infecciones y medicamentos)
Asociadas a Complejos inmunes
o Prpura Schonleich Henoch
o Crioglobulinemia
o Urticarial hipocomplementmica
o Sndrome de Good Pasture
o Enfermedad de Behcet
o Enfermedad del suero
o Secundaria a otras ETC (LES, AR, Sjogren)
o Secundaria a drogas e infecciones
Paraneoplsicas: Linfoproliferativas, mieloproliferaticas y carcinoma
Asociada a enfermedad Inflamatoria Intestinal
II. Vasos Medianos
Poliarteritis Nodosa
Enfermedad de Kawasaki
III. Vasos Grandes
Arteritis de la temporal
Enfermedad de Takayasu
Presentacin clnica:
Generalmente inespecfica y variada: CEG, baja de peso, fatiga, debilidad, anorexia, artralgias, dolor abdominal,
hipertensin, insuficiencia renal (sedimento alterado), sd. Febril hasta compromiso multiorgnico. El compromiso de
rganos es habitualmente grave. Hay cuadros clnicos sugerentes vasculitis: mononeuritis mltiple (polineuropta
asimtrica), prpura palpable, livedo reticularis, Sndromes rin-pulmn. Las vasculitis de vaso mediano habitualmente
presentan compromiso de la piel.
El diagnstico se basa en una historia clnica detallada que incluya drogas o medicamentos e infecciones virales, y
examen fsico acucioso.
Los exmenes de laboratorio varan segn el tipo de vasculitis. Como aproximacin inicial solicitar: Hemograma, VHS,
PCR, creatinina, BUN, CK, pruebas hepticas, Orina completa, Rx Trax y EKG. Como exmenes ms especficos:
ANCA, ANA, complementos, crioglobulinas en sangre. Dependiendo de la sospecha diagnstica, solicitar eventualmente:
imgenes de SNC, angiografa, biopsia de piel u otros tejidos, EMG, hemocultivos, PL, serologa viral hepatitis, etc.
La mayora comparte tener marcadores de inflamacin altos, como la VHS y PCR, anemia N-N. En el caso del Churg
Strauss hay una importante hipereosinofilia. Se debe buscar compromiso renal y pulmonar el las vasculitis de vaso
pequeo con sedimento de orina, funcin renal y Rx trax. Desde el punto de vista serolgico las vasculitis de vaso
pequeo se asocian a la presencia de ANCA ( patrn c o citoplasmtico para el caso de Wegener o churg strauss y
patrn p o perinuclear en el caso de la Micropoliangetis y tambin churg strauss. Las vasculitis de vaso mediano se
confirman habitualmente con angiografa y las vasculitis de vaso grande habitualmente slo tiene como marcador la VHS
muy elevada. Ante la sospecha de crioglobulinemia se deben solictar C3-C4, marcadores de hepatitis y crioglobulinas en
sangre.
Idealmente se debiera realizar una biopsia para la certificacin diagnstica, de cualquier rgano y tejido comprometido

Tratamiento
La mayora de las vasculitis requieren tratamiento esteroidal en altas dosis, que dependiendo del compromiso puede ser
oral o ev. La mayora requiere adems adicin de un citotxico como el metotrexato, azatioprina o ciclosfosfamida.

Enfermedad

Caractersticas
principales

Arteritis de la
temporal

adultos > 50 aos

mujeres 2:1

Artritis de
Takayasu

Ms frecuente en
mujeres jvenes
(9:1). < 40 aos
Compromete arco
artico y sus ramas
principalmente

Poliarteritis
nodosa:

Enfermedad de
Kawasaki

Poco frecuente
1:1 hombres y
mujeres
Cualquier edad, de
preferencia > 50
aos

Nios,
principalmente
menores de 2 aos,
comprometiendo
ms a nios.
Puede afectar las
coronarias.

Clnica
CEG, anorexia, baja de peso,
fiebre
Cefalea, Sensibilidad en cuero
cabelludo, visin borrosa o
amaurosis en un 25-50% de
los pacientes, claudicacin
mandibular, 50% presenta
polimialgia reumtica
CEG, fiebre, artralgias,
mialgias,
Claudicacin de extremidades
superiores, reduccin de
pulsos y diferencia presin >
10 mmHg sistlico entre
ambos brazos.
CEG, baja de peso > 4 k,
fiebre, artralgias, mialgias,
hipertensin
Lesiones cutneas hasta en
un 60%: prpura, lvedo
reticularis, lceras.
Neuropata sensitivo-motora
en extremidades inferiores
hasta 70% (puede ser la
primera manifestacin de la
enfermedad)
Rin: Compromiso vascular
sin elementos de inflamacin
glomerular.
Digestivo: dolor abdominal,
pruebas hepticas alteradas.
Puede existir dolor testicular.
Insuficiencia cardiaca hasta un
20%
Fiebre de ms de 10 dias de
duracin + 2 de las sgtes:
- conjuntivitis no supurativa,
inyeccin conjuntival bilateral.
- exantema cutneo polimorfo
- eritema de palmas y plantas,
edema manos y pies,
descamacim
- cambos en la mucosa oral
(labios rojos o fisurados,
lengua aframbuesada)
- adenopatas cervicales (al
menos uno > 1.5 cm diam)
Otros: artralgias en un 20%,
disuria, compromiso
neurolgico ( convulsiones,
meningitis asptica),
compromiso gastrointestinal

Laboratorio

Tratamiento

VHS elevada
en 100% de
los casos
Biopsia que
incluya arteria:
arteriris
necrotizante

Corticoides
prednisona 1
mg/kg/d o pulsos
de solumedrol si
hay compromiso
oftlmico,
disminuyendo
gradualmente

VHS elevada
Rx de trax:
mediastino
ensanchado a
expensas de
arco artico

Corticoides
prolongados. Si
hay estenosis
puede ser
necesaria la
ciruga

VHS y PCR
elevadas,
anemia N-N y
trombocitosis.
Puede haber
crioglobulinemi
a
BUN > 40; crea
> 1.5
Angiografa:
pueden
encontrarse
dilataciones
aneurismticas
, trombosis y
zonas de
estenosis.
Antigenemia
VHB +
Biopsia arteria
mediana con
PMN
VHS y PCR
elevadas,
anemia N-N,
trombocitosis
ECG: intervalo
QT y PR
prolongados,
cambios en el
ST y arritmias
Rx Tx:
cardiomegalia
Ecocardiogram
a: se pueden
observar
coronarias
dilatadas y con
aneurismas
Aneurismas

Dosis altas de
corticoides (1
mg/kg/dia)
asociado a
citotxicos como
ciclofosfamida
pueden ser
tiles.
Si VHB: evaluar
tto con IFN alfa.

Gamagloblina
Ev 2 gr/kg
precoz para
disminuir las
dilataciones
coronarias.
Debe darse
aspirina dosis
altas hasta que
baje la fiebre,
luego 3-5
mg/kg/d como
antiagregante.

(dolor abdominal, vmitos,

diarrea, hidrops vesicular),
compromiso cardiaco
(pericarditis, miocarditis,
disfuncin valvular e IC),
inflamacin bcg

Granulomatosis
de Wegener

Poliangiitis
microscpica

Churg Strauss

Prpura de
Shonleinch
Henoch

Vasculitis
granulomatosa
Sndrome rinpulmn
Afecta a hombres y
mujeres en igual
proporcin
Edad promedio 4055 aos.

Vasculitis
necrotizante, afecta
por igual a ambos
sexos.
Causa ms
frecuente del Sd
rin pulmn.

Vasculitis con
granulomas
necrotizantes
extravasculares,
Sospechar en
pacientes que
desarrollan asma
tarda o que
presentan cambios
clnicos de su asma

Ms comn en
nios autolimitada
50% tiene infeccin
respiratoria previa.
En adultos, curso
crnico.

CEG, mialgias, artralgias,

Piel: ndulos subcutneos,
prpura palpable.
Va area superior: sntomas
nasales, sinusales. Epistaxis,
perforacin septum,
deformaciones nasales
Pulmn: ndulos o infiltrados,
hemoptisis o insuf. respiratoria
por hemorragia alveolar,
presente en un 85%
Rin: compromiso en 75%:
insuf. Renal y sed. orina
inflamatorio.
Ocular: diplopia, proptosis,
prdida visual.

mayores a 8
mm se asocian
a mayor
mortalidad.
Si hay dolor
torxico debe
realizarse
coronariografa
.
PCR, VHS
elevadas,
anemia normonormo,
trombocitosis.
ANCA c en un
95% (PR3).
Rx Tx:
ndulos,
infiltrados o
cavidades
SO alterado:
hematuria
microscpica o
cilinros
hemticos
Biopsia:
inflamacin
granulomatosa

Esteroides en
dosis altas
(1 mg/kg/d)
asociado a
ciclofosfamida
(2-3 mg/kg/d).
En enfermedad
localizada en
va area
superior se
puede usar
MTX.

CEG, fiebre, artralgias

Piel: prpura, petequias,
necrosis distal
Rin: glomerulonefritis en un
90%
Pulmonar: hemorragia alveolar

Macadores de
inflamacin
elevados.
ANCA p
positivo (MPO)

Dosis altas de
corticoides y
ciclofosfamida
en pulsos.
Si hay
hemorragia
alveolar, agregar
plasmafresis.

Hay infiltracin de eosinofilos,

tiene 3 etapas:
- Inicial que puede durar 30
aos, que se manifiesta con
rinitis alrgica y plipos
nasales y asma bronquial.
- Segunda fase, con aparicin
de eosinofilia, infiltracin
eosinoflica de tejidos
- Tercera fase con vasculitis
sistmica
Compromiso cutneo
(prpuras, livedo reticularis),
mononeuritis mltiple en un
75%.

Hipereosinofilia
Signos de
inflamacin
sistmica
ANCA P
(MPO) en un
75%

Corticoides
sistmicos en
dosis altas.
Ciclofosfamida si
hay compromiso
renal o
pulmonar.

Triada clsica: Prpura

palpable no trombocitopnica
en rea gltea y eeii, dolor
abdominal (puede haber
hermorragia GI), artritis no
erosiva. Compromiso renal en
un 10-50%.

Evaluar
compromiso
renal,
marcadores de
inflamacin
elevados.
Hematuria

En nios puede
bastar con aines
para control del
dolor. En
persistencia de
sntomas usar
corticoides.

Crioglobulinemi
a

Las crioglobulinas
son c. inmunes con
una IgM como AC y
una IgG como
antgeno, que
precipitan en fro.
Causan inflamacin
al depositarse en
paredes de vasos
sanguneos

Artralgias, mialgias, CEG,

prpura, neuropata perifrica
en 70%, compromiso renal en
30% y heptico en 60%. Ms
del 90% se asocia a virus
hepatitis C

Presencia de
crioglobulinas,
FR, HCV,
hipocompleme
ntemia

Bibliografa: Uptodate 16.3 (2008): Clasification of and approach to the vasculities in adults.

Sintomtico:
corticoides en
dosis bajas para
artralgias y
prpura.
Si tiene
compromiso
renal, neuropata
y vasculitis
extensa: dosis
altas de
corticoides,
plasmafresis y
eventualmente
ciclofosfamida.

ESCLEROSIS SISTMICA PROGRESIVA

Karina Elgueta
Requisitos EMN: Dg. sindromtico, tratamiento inicial y derivacin
Definicin:
Enfermedad sistmica crnica de etiologa desconocida, que se caracteriza por engrosamiento y fibrosis de la piel y que
compromete tambin rganos como rin, pulmn, corazn y tracto gastrointestinal. Se acompaa de Ac. especficos y
de alteraciones de la microvasculatura
Epidemiologa
Enfermedad poco comn, con predominancia femenina, principalmente entre los 30 y 50 aos
Patogenia:
En la patogenia de la enfermedad, participan 3 factores importantes: vasculopata, alteracin de la inmunidad celular y
humoral y fibrosis vascular y visceral progresiva en mltiples rganos, lo que lleva a fibrosis por alteracin difusa de la
microcirculacin. Por otra parte, aunque no se conoce el papel de la autoinmunidad, 80-90% de los pacientes presenta
algn autoanticuerpo
Presentacin clnica:
Existen 2 formas clnicas:
Difusa: compromiso visceral temprano con fibrosis cutnea de progresin rpida, da compromiso proximal de
extremidades, tronco y cara. Grave y poco frecuente. Se asocia a anticuerpo antitopoisomerasa I (anti Scl-70)
Limitada o CREST: fibrosis limitada a manos, pies y cara, compromiso visceral tardo. Pueden debutar con
Raynaud de larga data en el 95% de los casos. Se asocia a anticuerpo anticentrmero, que se observa como
patrn al solicitar los ANA. Se caracteriza por presentar calcicosis, esclerodactilia, compromiso esofgico,
telangiectasias y raynaud.
El compromiso cutneo se manifiesta por piel gruesa, dura y tiesa, desaparecen pliegues y arrugas. Lo patognomnico
es el compromiso de los dedos (esclerodactilia)
Existe compromiso gastrointestinal, comprometindose esfago en un 80% de los casos, con disfagia y reflujo. El
compromiso renal es ms comn en la forma difusa, que puede manifestarse como HTA maligna y falla renal.
El compromiso pulmonar es comn en ambas formas, siendo una causa importante de muerte. Se desarrolla una
enfermedad pulmonar intersticial en la forma difusa, e hipertensin pulmonar en la forma limitada. Se sospecha por el
deterioro de la capacidad funcional y se confirma con la Rx y el ecocardiograma o cateterismo cardaco
Solo el 10% de los pacientes con ES difusa presentan compromiso miocrdico, que se manifiesta como IC y arritmias por
reemplazo del tejido excito-conductor por tejido fibroso.
Diagnstico:
Se basa en las caractersticas clnicas. El Ac antiScl-70 se encuentra en el 25-75% de los casos de ES difusa, y el Ac
anticentromero en un 45-80% de los casso de CREST, y son altamenete especficos de ambas formas de enfermedad.
Tratamiento
No hay tratamiento que altere el curso natural de la enfermedad, pero hay intervenciones que mejoran los sntomas y que
enlentecen la progresin del dao orgnico. Los inmunomoduladores que han sido efectivos en otras enfermedades del
tejido conectivo no han mostrado beneficios en la ES. Los corticoides en altas dosis se han asociado un aumento del
riesgo de crisis renal esclerodrmica.
En el fenmeno de Raynaud, debe instruirse a pacientes sobre abstenerse de fumar y protegerse del fro. Los bloq. De
canales de Ca como nifedipino o diltiazem son usados, pero con un beneficio moderado.
Para la dismotilidad esofgica, deben indicarse medida no farmacolgica para el manejo de reflujo ms el uso de IBP o
antag H2.
En el compromiso pulmonar se han usado corticoides y ciclofosfamida con resultados variables.
Para el raynaud severo o la hipertensin pulmonar se utilizan inhibidores de las prostaciclinas, y sildenafil.
Pronstico:
Los pacientes con ES difusa tienen peor pronstico que la forma localizada. La sobrevida a los 10 aos del diagnstico
es de 65%. Las principales causas de muerte son crisis renal esclerodrmica, enfermedad pulmonar intersticial,
hipertensin pulmonar y compromiso cardiaco.
Se deben derivar.

LUMBAGO INFECCIOSO Y TUMORAL

Sospecha: en pacientes con signos de alarma (fiebre, baja de peso, sudoracin nocturna, dolor que no cede con reposo,
edad >55 aos, antecedente de cncer, inmunosupresin, SIDA, drogas ev).
Lumbago Tumoral:
Definicin: dolor lumbar originado ya sea por infiltracin tumoral de vrtebras, fracturas o compromiso medular
secundario sta infiltracin.
Epidemiologa: El dolor lumbar es el sntoma neurolgico ms frecuente en pacientes con cncer diseminado, puede ser
el sntoma de presentacin. Habitualmente se origina de metstasis vertebrales.
Etiologa: ms frecuentes son: carcinoma metastsico (mama, pulmn, prstata, tiroides, rin, gastrointestinal),
mieloma mltiple, linfoma.
Presentacin clnica: dolor que tiende a ser constante, sordo, no alivia con reposo, empeora en la noche. Pueden
presentarse como dolor agudo secundario a fractura en hueso patolgico (cadas u otros accidentes) o con dficit
neurolgico secundario a la compresin medular.
Diagnstico: radiografas pueden mostrar lesiones lticas (ej: MM), blsticas (pej: mama, prstata, carcinoma), fracturas
en hueso patolgico. Si existe compromiso neurolgico la RNM es de eleccin, pero no se debe retrasar el Dg si no se
dispone, ya que el cuadro puede empeorar rpidamente.
Manejo: Tratamiento inicial del dolor incluye paracetamol, opiaceos, AINE. Manejo por especialista, tambin se han
usado bifosfonatos en el tratamiento del dolor. Si existe compresin medular, debe iniciarse terapia corticoidal con
dexametasona 40 mg / da ev hasta que se realice radioterapia o ciruga. No se requiere de biopsia de la masa si se
tena diagnstico previo.
Lumbago infeccioso
Epidemiologa: ms frecuentes en pacientes con inmunosupresin (transplantados, usuarios de corticoides, SIDA),
usuarios de drogas ev, diabticos.
Etiologa: habitualmente existe un foco primario (urinario, cutneo, pulmonar, Endocarditis bacteriana subaguda).
Microorganismos ms frecuentes son del gnero Staphylococcus, bacilos Gram negativos, Streptococcus,
mycobacterias).
Presentacin clnica:
-Espondilodiscitis (Osteomielitis vertebral) : principal agente Staphylococcus, caso especial Mycobacterium
tuberculosis (mal de Pott si adems tiene compromiso radicular). El dolor aumenta con el ejercicio, no se alivia con
reposo, existe dolor a la palpacin del segmento vertebral afectado. La presencia de fiebre no es constante.
-Absceso epidural: trada clsica (dolor, fiebre, debilidad rpidamente progresiva) dolor lumbar agravado con
movimientos o la palpacin, fiebre. Puede haber signos de irritacin radicular (citica) o compresin medular.
Diagnstico:
-Espondilodiscitis: Al laboratorio, aumento de VHS es frecuente, no as leucocitosis. PCR elevada, realizar
hemocultivos, si estos negativos, toma de cultivo guada por imgenes. Las radiografas son tardas (semanas), pueden
mostrar disminucin del espacio discal y erosin de placas adyacentes, RNM y CT son ms sensibles.
-Absceso epidural: El absceso puede extenderse por varios niveles, por lo que la RNM es til en determinar la
extensin. Es frecuente encontrar leucocitosis, VHS y PCR elevadas. Si existe sospecha de asociacin con meningitis,
est indicada la puncin lumbar aunque debe evitarse segmentos comprometidos para no diseminar. Hemocultivos
positivos en 25%.
Manejo:
Espondilodiscitis: antibiticos endovenosos por 6-8 semanas, dependiendo de parmetros inflamatorios. Reposo hasta
que ceda el dolor. Rara vez es necesaria ciruga. Cefazolina, cloxacilina ev, ajustar con cultivos.
Absceso epidural: ciruga (laminectoma decompresiva y debridamiento) y tto antibitico por 4 semanas. Cefazolina o
cloxacilina, ajustando segn cultivos.
SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS (SAF)
Alfonso Prez Mayo 2008
Definicin: Sndrome caracterizado por oclusin arterial o venosa recurrente, prdida fetal recurrente o trombocitopenia
en pacientes con serologa positiva para anticuerpos antifosfolpidos. Sindrome antifosfolpidos catastrfico (<1%), es
aqul que cursa con trombosis difusa, microangiopata trombtica y falla multiorgnica.
Epidemiologa: 30 a 50% de pacientes con LES tiene Ac anti cardiolipnas positivas. 15 % de los pacientes con LES
presentan en algn momento trombosis (arterial o venosa). Tambin puede ser secundario a artritis reumatoide,
esclerosis sistmica y Beeht. El SAF puede ocurrir en embarazadas y otros pacientes sanos denominndose SAF
idioptico.

Etiologa: Se ha propuesto un desbalance entre factores procoagulantes-protrombticos y factores anticoagulantesantitrombticos: como una menor actividad del complejo protena C/calcio/S-fosfolpido, menor produccin de
prostaciclina por el endotelio, dao endotelial por anticuerpos y activacin plaquetaria (trombosis) o destruccin
plaquetaria (trombocitopenia).
Presentacin clnica:Eventos trombticos ya sea en territorio arterial o venoso: trombosis venosa profunda, embola
pulmonary, accidentes cerebrovasculares son los ms frecuentes, pero tambin pueden ocurrir trombosis de la vena
supraheptica (Sd. Budd-Chiari), trombosis de seno venoso cerebral, IAM o infartos digitales.
Tambin se le han atribudo sntomas como cambios en el estado mental, lvedo reticular, lceras de piel, nefropata
microangioptica, disfuncin valvular (mitral en su mayora) similar a la endocarditis de Libman-Sacks.
Diagnstico:
Criterios Sapporo: 1 clnico + 1 de laboratorio
Clnicos
Trombosis vascular: uno o ms episodios de oclusin arterial, venosa o vaso pequeo, cualquier rgano
Complicaciones del embarazo: Abortos: prdida inexplicada de feto de 10 o ms semanas de gestacin con
morfologa normal o 3 o ms abortos inexplicables consecutivos desde las 10 semanas. Parto pretrmino: Uno
o ms de morfologa normal de 34 o ms semanas de gestacin.
Laboratorio: tomados en 2 oportunidades, separados por 6 semanas.
Anticuerpos anticardiolipina: IgG o IgM en niveles moderado-alto.
Anticuerpos anticoagulante lpico: prolongacin de TPPA, veneno de serpiente o RPR falso positivo.
Diagnstico diferencial: diferenciar SAF primario del asociado a Lupus ES, condiciones genticas asociadas a
hipercoagulabilidad (deficit prot. C, S, antitrombina III, factor V Leiden). En SAF asociado a trombocitopenia: PTI. En el
caso de SAF catastrfico: sepsis, Sd. rin pulmn, CID, PTT.
Manejo: Inicialmente anticoagulacin con heparina (no fraccionada o de bajo peso) para llevar a TPPA 2 a 3 veces el
valor basal (heparina bajo peso no se controla), traslapar con cumarnicos (neo-sintrom (acenocumarol) o warfarina) para
INR 2-3. Estudio completo y duracin del tratamiento por especialista.
En el caso de embarazadas los cumarnicos estn contraindicados durante las primeras 10s de gestacin por el posible
riesgo teratognico y periparto por lo que se recomienda heparina de bajo peso molecular en ese momento. Entre las 10
semanas de EG y 48 preparto se pueden utilizar cumarnicos con INR 2-3.