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Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Junio de 2014, www.cedip.cl I 1
Relevancia
epidemiolgica
del
Relevancia
parto prematuro
epidemiolgica
Captulo 1
EDITORIAL
Tercer nmero de la temporada (Volumen II) del Boletn Perinatal del CEDIP,
Hospital Padre Hurtado. Creemos que la importancia de esta condicin - el parto
prematuro - mereca ser tratada con exhaustividad, claridad y enfoque prctico.
El rpido progreso en el conocimiento de las causas que determinan el parto
prematuro, con una mirada especial a la realidad de nuestra regin, convierten a
esta obra en un documento nico, de lectura obligada, con folio 2014. Queremos
que sea recibido sin restricciones de fronteras por todos nuestros lectores de Chile
y Latino-Amrica, gracias a la propagacin digital que inspira la campaa
FreeTheWeb del Cedip y a la elegante edicin impresa que cont, una vez ms, con
la colaboracin impecable y entusiasta de la Divisin Gynopharm de Laboratorios
Recalcine S.A. Esta institucin no slo ha respondido a nuestras solicitudes
orientadas al desarrollo cientico y la extensin acadmica para nuestros
mdicos, matronas y estudiantes sino que tambin ha honrado nuestras
sugerencias para la produccin de frmacos, para los cuales existe evidencia
cientica que apoya su utilizacin en diferentes contextos clnicos de la madre y el
feto, ayudando a prevenir y tratar enfermedades que carecan de medicamentos
que la beneiciaran.
Agradecemos las miles de visitas semanales que reciben nuestros canales en
internet, desde pases cercanos y remotos, y las muestras de afecto, crticas y
sugerencias que nos hacen llegar a travs de:
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1. Definiciones
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el parto prematuro es aquel
DEFINICIN
que ocurre entre las 22 y las 37 semanas despus del primer da de la fecha de ltima
NDICE GENERAL
5
11
CAPTULO 2:
PERFIL ETIOPATOGNICO DEL SINDROME DE
PARTO PREMATURO.
40
CAPTULO 3:
MANEJO DE LA PACIENTE CON
SNTOMA/TRABAJO DE PARTO PREMATURO
56
CAPTULO 4:
MANEJO DE LA PACIENTE CON
INSUFICIENCIA CERVICAL
60
CAPTULO 5:
MANEJO DE LA PACIENTE CON ROTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS DE
PRETRMINO
72
CAPTULO 6:
PREVENCIN DEL PARTO PREMATURO
86
LECTURAS RECOMENDADAS
El Hospital Padre Hurtado se compromete a seguir siendo una institucin cuyo

polo de desarrollo e innovacin investigacional y acadmica el Cedip llegue a
Uds. cada vez con ms fuerza, para seguir contribuyendo con estudios de calidad
superior y una tecnologa aines puesta al servicio del desarrollo de mdicos y
profesionales a ines, actuales y futuros, para que conduzcan la salud de sus
pacientes embarazadas a mejor resguardo.
Ricardo Gmez
Director y Editor Jefe
Cedip, Hospital Padre Hurtado
Profesor Universidad del Desarrollo
Mdico Clnica Santa Mara
Santiago, Chile, Junio de 2014
El Cedip-HPH agradece la labor de los mdicos, matronas y del cuerpo de

profesionales y personal paramdico del Hospital Padre Hurtado, cuyo trabajo, lder
en el pas, hace posible que tengamos el tiempo y el espacio para seguir avanzando
en nuestra misin de aportar al desarrollo de un pas cuya salud y educacin
permitan a nuestros hijos crecer con verdadera equidad, justicia y libertad.
CAPTULO 1:
RELEVANCIA EPIDEMIOLGICA DEL PARTO
PREMATURO
Material editorial responsabilidad del CEDIP (www.cedip.cl).

Publicacin gentileza de Laboratorios Gynopharm de
CFR Pharmaceuticals S.A. (www.recalcine.cl), quien slo
colabora en la impresin y distribucin de esta pieza grfica.
Diseo y produccin www.diin.cl.
Impreso en Chile por Alvimpress Impresores ([email protected]).
Corrector de textos, Ramn Espinoza ([email protected])
Distribucin, CEDIP - Gynopharm
2014 Derechos reservados CEDIP. Prohibida su reproduccin
sin la autorizacin por escrito de su Director/Editor.
Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Marzo de 2014, www.cedip.cl
menstruacin (FUR). Es precedido la gran mayora de las veces por un sndrome, el

SNDROME DE PARTO PREMATURO, caracterizado por varias condiciones que
que activan
patolgicamente
activane patolgicamente
la va final comn
del parto,
una trada comnlaa va
todos
acuerdo a la Organizacin
los partos
(prematuros
y
de
trmino)
y
que
consiste
en
contractilidad
uterina,
inal
comn
del
parto,
una
trada
Mundial de la Salud (OMS),
modificaciones cervicales y activacin de las membranas ovulares (inflamacin,
comn a todos los partos
el remodelacin
parto prematuro
o rotura),esveraquel
Figura que
1.
ocurre entre las 22 y las 37 semanas (prematuros y de trmino) y que

Figura del
1. Va
final da
comn
parto:
cambios cervicales
consiste enuterina,
contractilidad
uterina, y
despus
primer
de ladel
fecha
de contractilidad
activacin coriodecidual
modiicaciones
cervicales
y
ltima menstruacin (FUR). Es
precedido la gran mayora de las activacin de las membranas
veces por un sndrome, el ovulares (inlamacin, remodelacin
SNDROME DE PARTO PREMATURO, o rotura), ver Figura 1.
caracterizado por varias condiciones
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Figura 1.
Va final comn del parto: contractilidad uterina, cambios cervicales y activacin coriodecidual
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Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Marzo de 2014, www.cedip.cl
La incidencia del parto prematuro en Chile ha aumentado dramticamente (40%)

desde un 5% en 1990 hasta un 7.35% en 2011 (DEIS, Minsal, 2011). A nivel mundial, la
incidencia de parto prematuro alcanza el 11%, fluctuando entre un 4% (Irlanda) y un
18% (poblacin afroamericana de Estados Unidos).
La tendencia en Chile puede atribuirse a factores similares a aquellos consignados
en algunos pases desarrollados. Aunque la gemelaridad ha aumentado un 15%
desde el ao 2000 y el aumento de los embarazos en pacientes de ms de 35 aos
puede haber aumentado el nmero de partos prematuros espontneos por razones
exclusivamente biolgicas, la sola observacin de la Figura 2-A y 2-B permite concluir
que la contribucin principal al aumento de la tasa de partos de pretrmino en nuestro
pas ha ocurrido en paralelo con el aumento de los partos cuya edad gestacional
flucta entre las 34 y las 37 semanas (prematuros tardos) y que ese segmento de
partos prematuros se concentra en pacientes mayores de 38 aos.
A diferencia de los prematuros que nacen antes de las 34 semanas, en donde el parto
es espontneo ms del 80% de las veces, el parto prematuro entre las 34 y 37 semanas
es consecuencia de la interrupcin del embarazo la mitad de las veces. Esto permite
hipotetizar la existencia de al menos 3 causas que han incrementado el prematuro
tardo en los ltimos 20 aos: a) un aumento de las indicaciones de interrupcin
del embarazo, b) un aumento en el nmero de partos en madres de ms de 38
aos, lo que condicion un aumento en el nmero de embarazos con enfermedades
asociadas que termin mediante cesrea, induccin del parto, o partos espontneos
ocurridos a una menor edad gestacional que hace 2 dcadas, y c) un incremento en
el nmero de embarazos gemelares de pacientes mayores de 38 aos cuya historia
obsttrica termina frecuentemente con un parto prematuro tardo resuelto por va
alta. Nuestro anlisis tambin concluy que existe un 10% de partos prematuros entre
las 34 y 37 semanas que fueron interrumpidos sin una causa que fuera discernible.
Las implicancias epidemiolgicas y neonatales en el corto y largo plazo del prematuro
tardo pueden ser examinadas en el excelente artculo de Schonhaut, Prez y Astudillo
publicado en la revista chilena de pediatra hace algunos meses http://goo.gl/Mplis5.
Figura 2. Tendencia en la tasa de partos prematuros en Chile (por 100 RN vivos) entre
1994 y 2010 segn segmentos de edad gestacional (A), edad materna y embarazos
mltiples (B). De Schonhaut, Prez y Astudillo, Rev Chil Pediatra, 201
2. Clasificacin
Segn la edad gestacional (EG) al nacer, el parto prematuro se puede clasificar en:
a) Prematuro extremo: menor a 28 semanas de gestacin
b) Prematuro moderado: entre las 28 y las 33 semanas de gestacin
c) Prematuro tardo: entre las 34 y las 37 semanas de gestacin
d) Los lmites inferiores (16-20 semanas) y superiores (38-39 semanas) han sido
motivo de intenso debate en los ltimos 10 aos debido a que la madurez fetal
completa se alcanza a las 38-39 semanas en el 100% de los fetos, en tanto que fetos
que nacen entre las 16 y las 22 semanas comparten causalidad con los prematuros
extremos.
Segn su diagnstico clnico se dividen operacionalmente en:
a) Sntoma o Amenaza / Trabajo de parto prematuro (con membranas ntegras)
b) Rotura prematura de las membranas (RPM) de pretrmino
c) Parto prematuro iatrognico, donde la interrupcin del embarazo antes de las 37
semanas es la consecuencia de una decisin mdica en ausencia de trabajo de
parto
d) Parto prematuro o aborto tardo asociado a insuficiencia cervical
Cada uno de stos contribuye con alrededor de un 30% (a, b y c) de los casos de parto
prematuro, en promedio. La frecuencia de la insuficiencia cervical se estima en 10%.
En el 2013, Jos Villar y colaboradores -de la Global Alliance to Prevent Prematurity
and Stillbirth (an initiative of Seattle Childrens), y por el INTERGROWTH-21st grant
no. 49038 de la Bill & Melinda Gates Foundation to the University of Oxford- propuso
una nueva clasificacin del parto prematuro basada en la presentacin clnica o
fenotpica que incluye uno o ms de los siguientes grupos:
a) Condiciones maternas que estn presentes antes del parto
b) Condiciones fetales que estn presentes antes del parto
c) Patologas placentarias
d) Presencia / Ausencia de signos de parto
e) Resolucin del parto (indicado o espontneo)
Los autores esperan que la implementacin de esta clasificacin permita reconocer
con facilidad condiciones que actualmente no estn bien definidas en otros sistemas,
acepte la participacin etiolgica de varios fenotipos (expresin clnica que resulta de la
interaccin entre el genotipo y el ambiente) simultneos, pueda hacer ms comparables
las causas del parto prematuro entre diferentes realidades econmico-sociales y que la
informacin pueda ser fcilmente extrada de la ficha clnica. Sorprende, sin embargo,
que las edades gestacionales consideradas en el rango de prematuridad partan desde
las 16 semanas y lleguen hasta las 38+6 semanas y que algunos diagnsticos especficos
requieran de tests o procedimientos especializados. En nuestra institucin creemos
que en lugar de plantear cambios paradigmticos radicales de escaso valor agregado,
estas inversiones debieran estar destinadas a dotar a los pases subdesarrollados de
la tecnologa bsica para poder contar con registros clnicos (electrnicos o no) que
incluyan las variables necesarias para satisfacer ste y otros sistemas de codificacin
razonables, sin imponer cambios que deben luchar contra la inercia del sistema y la
costumbre de la actividad mdica, especialmente si la invitacin no suena interesante.
Invitamos al lector interesado a revisar los detalles de esta clasificacin en [2013, http://
goo.gl/dj6pId (texto completo gratis)].

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6 I Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Junio de 2014, www.cedip.cl
3. Importancia
Tabla 1. Riesgo de parto prematuro segn historia obsttrica previa
El parto prematuro es una de las causas ms importantes de morbimortalidad

perinatal. Si se excluyen las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes
perinatales son atribuibles a la prematuridad. Aunque la mortalidad perinatal ha
disminuido en la mayora de los pases desarrollados, sta ha sido principalmente
la consecuencia del amplio uso de corticoides antenatales y de los progresos en los
cuidados especializados neonatales y no a una disminucin de la mortalidad fetal.
Cabe destacar que la morbilidad neonatal depende principalmente de la EG y el peso
de nacimiento, representando el grupo menor a 34 semanas de gestacin el que
rene el 70% del total de morbimortalidad perinatal. Las complicaciones neonatales
ms frecuentes son el sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intracraneana,
sepsis, trastornos metablicos, enterocolitis necrotizante, ductus arterioso persistente,
displasia broncopulmonar, apneas, y fibroplasia retrolental, entre otras. Un recin
nacido (RN) prematuro, tiene mayor riesgo de mortalidad durante su infancia
(2013, http://goo.gl/S4MOht) y su adolescencia, siendo particularmente elevada
durante el primer ao de vida. La prematuridad tambin se asocia con un mayor
riesgo de secuelas a largo plazo como alteraciones del desarrollo psicomotor,
problemas visuales y auditivos, enfermedad pulmonar crnica y un aumento del
riesgo cardiovascular, entre otras recientemente reportadas.
A pesar de los enormes avances en la comprensin de la etiopatogenia del parto
prematuro, la disponibilidad de nuevas herramientas de pesquisa, diagnsticas
y teraputicas, el parto prematuro en nuestro pas y en la regin de pases
Latinoamericanos ha tendido a incrementarse, lo que lo convierte en el desafo
ms importante para la prctica obsttrica actual en nuestro medio y en el mundo.
Se ha descrito un extenso nmero de factores de riesgo asociados a parto prematuro.

Su relacin es de mera asociacin y no de causalidad. Una parte de ellos se expone en
la Tabla 2.
Tabla 2. Pequeo ejemplo de factores de riesgo para parto prematuro (asociaciones,

anlisis univariable)
4. Factores de riesgo relevantes

Como se trata de una enfermedad comn y sus mecanismos fisiopatolgicos se
encuentran en etapa emergente, la identificacin de la paciente destinada a padecer un
parto prematuro no es sencilla. Para facilitar las potenciales estrategias de prevencin,
en los ltimos aos hemos asistido a un refinamiento de factores de riesgo que nos
permite intervenir oportunamente en poblaciones seleccionadas. Los factores de
riesgo de prematuridad se dividen en dos grandes subgrupos: pre-gestacionales y del
embarazo actual.
El factor de riesgo pre-gestacional ms importante es el antecedente de parto
prematuro previo, que confiere un riesgo 1.5-2 veces mayor de repetir el evento,
siendo directamente proporcional al nmero de partos prematuros e inversamente
proporcional a la edad gestacional en que ocurrieron (Tabla 1). El factor de riesgo de
mayor importancia en el embarazo actual (y por tanto aplicable al 40% de pacientes
nulparas) es la disminucin de la longitud del canal cervical sonogrfico en el
segundo trimestre.

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Captulo 2
La literatura de hace 30 aos, quizs ms honesta pero menos rigurosa y astuta que
la actual, se detuvo por 10 aos formulando creativos factores de riesgo para parto
prematuro, scores y clasificaciones de elegante nomenclatura, slo para comprobar
que se trataban de meras asociaciones, rara vez modificables y lo que es peor, ineficaces,
porque sus sensibilidades optimistas a juicio de sus autores, terminaron sucumbiendo
al escrutinio estadstico (detecciones menores al 30%) y a la inoperancia de las
estrategias propuestas. Pronto fue evidente que la enfermedad era ms compleja, pero
que los factores de riesgo podan compilarse en unos pocos que representaban las
principales manifestaciones de un viejo concepto en medicina: un sndrome. Como
tal, comenzaran a construirse los 4 principales conceptos que guan la obstetricia
moderna: 1) hay factores de riesgo de mayor o menor magnitud asociados a una
etiologa, 2) hay varias etiologas (sndromes) y 3) varios conglomerados diagnsticos
con etiologas compartidas y por lo tanto 4) varios instrumentos diagnsticos
necesarios y varias terapias posibles. Y han pasado 20-30 aos de descubrimientos y
conocimientos atinentes. En el siguiente captulo reseamos aquellos vinculados a la
fisiopatologa del sndrome de parto prematuro.
Perfil etiopatognico
del sndrome del
parto prematuro
1. Va final comn del parto. El sndrome de parto prematuro.
El parto prematuro es entonces un sndrome, es decir, una condicin patolgica que
resulta del efecto de uno o ms factores que conducen a la activacin patolgica
de la va terminal comn del parto. O sea, 3 viejos socios que suelen reunirse a la
hora de parir: contractilidad uterina regular, cambios cervicales e inflamacin/
segregacin/rotura de las membranas ovulares o -ms sofisticadamenteactivacin coriodecidual. Dependiendo de cul sea el fenmeno biolgico
predominante, el fenotipo primario que exhibir la paciente puede consistir en a)
una activacin sincrnica y oportuna de los 3 componentes, que posee un solo
representante: el trabajo de parto de trmino o bien, b) una activacin asincrnica
y patolgica cuya manifestacin depender del componente predominante: b1)
contractilidad uterina: sntoma/trabajo de parto prematuro (preterm labor, en
ingls) b2) activacin coriodecidual: rotura prematura de membranas (RPM) de
pretrmino (preterm PROM, en ingls) y b3) cambios cervicales: insuficiencia cervical
(ver diagnstico y manejo de estas 3 condiciones ms adelante). Estos componentes
uterinos de la va final comn del parto poseen una representacin extrauterina
paralela (ej: cambios hormonales como el aumento en la concentracin de la
hormona secretora de corticotropina, CRH) que por fines pragmticos comentaremos
brevemente ms adelante.
En este boletn nos referiremos a la etiopatogenia del sndrome de parto prematuro y
al manejo clnico de sus 3 manifestaciones obsttricas: Sntoma o Amenaza / Trabajo
de parto prematuro, la Insuficiencia cervical y la RPM de pretrmino.
Figura 3. Esquema simplificado de cmo los componentes de la va final del parto
culminan en un trabajo de parto de trmino o un parto prematuro segn si la
activacin que reciben es fisiolgica o patolgica.

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2. El parto prematuro es uno de los grandes sndromes obsttricos

Algunos de los fenmenos primarios involucrados en la etiopatogenia del sndrome
de parto prematuro son (Figura 4):
a. Infeccin / Inflamacin intrauterina
b. Isquemia uteroplacentaria
c. Fenmenos trombticos/hemorrgicos de la interfase coriodecidual
d. Disfuncin cervical primaria o secundaria
e. Malnutricin
f. Sobredistensin uterina
g. Reacciones similares al rechazo de injertos
h. Alergia y fenmenos asociados
i. Estrs y activacin del eje hipotalmico-pituitario-adrenal materno y/o
fetal
j. Alteraciones endocrinas que activan los ejes del parto (CRH) en la madre
o el feto o atenan el efecto del eje de la quiescencia uterina promovido
por el balance entre la actividad de los receptores A y B de progesterona.
k. Otras condiciones todava no descubiertas
Este concepto fundamental debe conducir a una primera conclusin: el sndrome

de parto prematuro no puede predecirse mediante un solo test ni prevenirse
de una sola manera. Aunque los factores etiopatognicos mencionados pueden
congregarse y potenciar la expresin del sndrome (ej: disfuncin cervical FACILITADA
POR polihidroamnios y una infeccin ovular secundaria), se desconoce la razn
por la cual el fenotipo predominante es a veces el parto prematuro y en otras, la
preeclampsia. Este es el fundamento fisiopatolgico que nos permite emparentar a
este grupo de entidades bajo la denominacin de grandes sndrome obsttricos.
Sus representantes ms conspicuos son la preeclampsia, la restriccin de crecimiento
fetal, la muerte fetal, el DPPNI (desprendimiento prematuro de placenta y condiciones
promotoras) y el sndrome de parto prematuro. stos han sido caracterizados por el
grupo del Profesor Dr. Roberto Romero por 1) tener mltiples etiologas, 2) poseer un
perodo preclnico -crnico- que puede preceder en varias semanas a la enfermedad,
3) comprometer en forma frecuente y variable la salud fetal -respuesta inflamatoria
fetal asociada a infeccin intrauterina-, 4) representar mecanismos de adaptacin al
insulto -parto prematuro para escapar de un ambiente intrauterino hostil-, 5) adquirir
una representacin clnica (fenotipo) que depende de complejas interacciones genambiente y genotipo materno-genotipo fetal, resultantes del trfico bidireccional
de clulas fetales y maternas.
3. Enfoque etiopatognico y clnico de las causas del sndrome de parto prematuro
Figura 4. Representacin esquemtica de los agentes etiopatognicos ms frecuentes

(hasta ahora) del sndrome de parto prematuro
a) Infeccin / Inflamacin intrauterina

La infeccin intrauterina lidera la investigacin en parto prematuro con ms de 25 aos
de intensa produccin cientfica, convirtindose en el nico proceso patolgico para
el cual existe una relacin causal probada, incluyendo sus mecanismos moleculares
y fisiopatolgicos.
Sinopsis. La infeccin intrauterina est presente en un 30-50% de todos los partos
prematuros. La gran mayora de las veces se acompaa de inflamacin, demostrada
por un aumento de mediadores de la inflamacin en el lquido amnitico (LA) o por
evidencia de corioamnionitis histolgica en el examen antomo-patolgico de la
placenta. Sin embargo, debe destacarse que en una fraccin de las pacientes con
inflamacin intrauterina no es posible demostrar la existencia de grmenes asociados,
por lo que a veces la nica evidencia de movilizacin del sistema inmune en la cavidad
uterina es la presencia de clulas inflamatorias fetales y maternas, sus mediadores o
los patrones histopatolgicos caractersticos que certifican su presencia en la placenta.
De esto se deduce que las bacterias son slo una de las causas de inflamacin intraamnitica, entre otras posibles (virus, parsitos, isquemia uteroplacentaria, enfermedad
periodontal, etc.)
No solamente el parto prematuro obedece a un modelo como el recin descrito.

Condiciones como la preeclampsia, la restriccin del crecimiento fetal, la muerte fetal,
la hiperemesis gravdica, etc. deben concebirse tambin como sndromes que pueden
incluso compartir etiopatogenias.
Definiciones. La infeccin intrauterina tiene una nomenclatura propia: la sola

presencia de bacterias en la cavidad amnitica se denomina invasin microbiana
de la cavidad amnitica o infeccin intra-amnitica (generalmente subclnicas).
La corioamnionitis histolgica se caracteriza por infiltrado leucocitario del plato
corial, las membranas o el cordn umbilical (funisitis). El cuadro infeccioso materno
caracterizado por fiebre axilar > 38C, sensibilidad uterina, secrecin turbia o purulenta
por el OCE, taquicardia materna y/o fetal y una respuesta leucocitaria perifrica mayor
a 15.000 glbulos blancos/mm3 se denomina corioamnionitis clnica. Sin embargo,
su capacidad para detectar una infeccin intra-amnitica (sensibilidad) no supera el
30%. La inflamacin intra-amnitica es de curso predominantemente afebril y se refiere
a un aumento de clulas inflamatorias en el LA (usualmente ms de 50 clulas blancas
por mm3), a productos de su actividad y destruccin celular como la LDH (> 400 UI/L),
un incremento significativo de molculas pro-inflamatorias como la interleuquina-6 y
8, metaloproteinasas de la matriz (MMPs) y otras, as como un consumo de glucosa por
el proceso inflamatorio que conduce a concentraciones menores a 10 mg/dL).

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Frecuencia. La frecuencia de infeccin intra-amnitica depende de la condicin

asociada (Tabla 3). Una paciente con amenaza/sntomas de parto prematuro y un canal
cervical > 30 mm tendr un riesgo de 1%, mientras que una paciente del segundo
trimestre con un dispositivo intrauterino (DIU) in situ que rompe membranas posee un
riesgo de 60% de padecer una infeccin intra-amnitica.
Tabla 3. Frecuencia de infeccin intra-amnitica en diferentes condiciones obsttricas
Fisiopatologa. Salvo excepcionales circunstancias en que la infeccin de la cavidad

uterina se produce por va transplacentaria (listeriosis, toxoplasmosis) o por la
inoculacin accidental durante un procedimiento (amniocentesis, cordocentesis,
instalacin de shunts de derivacin amnitica, ciruga lser en transfusin feto-fetal,
etc.), la infeccin intrauterina sigue un curso ascendente que involucra la presencia
de grmenes residentes y/o patgenos en la vagina, travesa del canal cervical,
irrupcin del espacio coriodecidual, invasin de la cavidad amnitica y colonizacin
/ infeccin del feto (Figura 4). En cada una de estas estaciones, las bacterias y,
especialmente, el husped (madre o feto), son capaces de secretar o montar una
respuesta inflamatoria que ser la base para la expresin clnica del circuito descrito
(contracciones, metrorragia, rotura de las membranas, corioamnionitis, respuesta
inflamatoria fetal, etc.).
El mecanismo mediante el cual se desarrolla contractilidad uterina patolgica o
se rompen las membranas ovulares se conoce slo en forma parcial. Por ejemplo,
durante la invasin microbiana (que se acompaa de la exposicin y secrecin de
endotoxina y fosfolipasa-A, respectivamente) del espacio coriodecidual, el husped
puede responder con la produccin intrauterina de citoquinas, factor de activacin
plaquetario, MPM (metaloproteinasa de la matriz extracelular) y elastasa. Las
citoquinas pro-inflamatorias y el factor de activacin plaquetario pueden aumentar
la disponibilidad de metabolitos del cido araquidnico estimulando la expresin
de la forma inducible de la ciclooxigenasa (COX-2). Esto genera un incremento
predominante en la produccin de uterotnicos como las prostaglandinas,
tromboxano, leucotrienos y otras sustancias derivadas de los glicerofosfolpidos de
las membranas. Este es el mecanismo ms probable en casos de trabajo de parto
prematuro con membranas intactas.
Una segunda forma de respuesta del husped es la degradacin de la matriz extracelular
de la interfase amnios-corion-decidua producida por un aumento predominante en la
biodisponibilidad de MPMs, IL-8, colagenasas y elastasas. Probablemente sta es la va
primaria en casos de RPM de pretrmino e insuficiencia cervical asociada a infeccin
del tracto genital. Este fenmeno disruptivo de la homeostasis coriodecidual se asocia
a veces con dao vascular del tejido disgregado manifestndose como metrorragia
aislada de la segunda mitad del embarazo. Esta puede ser la razn por la cual la
metrorragia es uno de los factores de riesgo ms potentes para que posteriormente
se produzca una rotura de las membranas antes del trmino. Adems, la trombina
presente en el cogulo, un potente agente uterotnico, puede inducir contractilidad
uterina y la produccin adicional y polimorfa de MMPs, facilitando las condiciones

para que las membranas pierdan su integridad biolgica y se desencadene una
RPM. Una alternativa adicional es la extensin del fenmeno en superficie, lo que
puede manifestarse clnicamente como un desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI, abruptio placentae).
Figura 5. Diagrama que sintetiza la infeccin intrauterina ascendente
Microbiologa. Los grmenes ms frecuentemente involucrados en la infeccin uterina

ascendente son aquellos que habitualmente o incidentalmente habitan el ecosistema
vaginal. Debe destacarse el amplio predominio de los mycoplasmas genitales, en
particular Ureaplasma urealyticum (o parvum). Adems es pertinente recordar que
existen microorganismos menos frecuentes pero caracterizados por su agresividad
(Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Fusobacterium nucleatum) o por
su asociacin con la presencia de DIU in utero (Candida albicans). Un 20-30% de las
infecciones de la cavidad amnitica son polimicrobianas. La Tabla 4 muestra un
resumen de la microbiologa de la infeccin intrauterina en orden de frecuencia:

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Tabla 4. Grmenes frecuentemente aislados en pacientes con infeccin intra-amnitica
Aunque el cultivo de LA fue hasta hace pocos aos el gold-standard para la identificacin
de grmenes, cabe mencionar que la identificacin de micro-organismos mediante
tcnicas de amplificacin por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en pacientes
del segundo trimestre o con edad gestacional menor a 35 semanas, tambin se asocia
con resultados adversos del embarazo (mayor incidencia de parto prematuro, rotura
prematura de membranas de pretrmino, menor duracin del embarazo y una mayor
frecuencia de resultados neonatales adversos). Ms importante an, la sola presencia
de inflamacin en el espacio coriodecidual, el LA o el feto, se acompaa de los
mismos resultados aunque el cultivo tradicional haya sido incapaz de recuperar
grmenes.
Rol de las sustancias pro-inflamatorias. Por esta razn, la respuesta inflamatoria
del husped -ms que la mera presencia o ausencia de agentes microbianos y
no microbianos- posee mayor importancia patognica que el efecto originado
directamente por el insulto, an cuando ste sea el responsable de la inflamacin
intrauterina. Este fenmeno es cierto incluso para grmenes que eran considerados
inocuos o de baja virulencia como Ureaplasma urealyticum. Hoy se reconoce que
ste es capaz de inducir una respuesta inflamatoria robusta en el tero as como en el
feto y recin nacido y hoy se considera como uno de los agentes etiolgicos de sepsis,
neumona y meningitis neonatal. Un estudio que resume estos conceptos en pacientes
con sntomas de parto prematuro y rotura prematura de membranas de pretrmino,
muestra que en ausencia de cultivos positivos para Ureaplasma urealyticum- aquellos
casos con PCR (+) para U. urealyticum desarrollaron una respuesta inflamatoria
significativamente ms robusta que aquellas pacientes con PCR () para grmenes en
el LA (medida por un recuento de blancos e interleuquina-6 en el LA). Esta respuesta
se asoci con un intervalo al parto ms corto, mayor morbilidad neonatal y una mayor
tasa de corioamnionitis histolgica. Similares resultados se obtienen cuando se utiliza
una nueva tcnica que fusiona las ventajas de la PCR y la espectrometra de masa
de tiempo de ionizacin electrospray (PCR/ESI-MS) reportada en Abril del 2014 para
LA y que permite la identificacin rpida de material genmico de bacterias y virus
(http://1.usa.gov/1dfYu12).
Citoquinas anti-inflamatorias. De la misma forma que el husped es capaz de montar

una respuesta pro-inflamatoria polimorfa (mltiple y de diferentes caractersticas) y
redundante, es necesaria la existencia de mecanismos compensatorios que participen
en la regulacin y abolicin de este fenmeno, con el fin de evitar respuestas
inflamatorias que conduzcan a daos tisulares irreparables, apoptosis, necrosis
y muerte celular. Para ello existe un grupo de citoquinas antiinflamatorias que
modulan la respuesta inmune inicial, ya sea para evitar procesos inflamatorios locales
descontrolados, promover la cicatrizacin y para permitir la prolongacin del embarazo
en aquellos casos en donde los mediadores pro-inflamatorios han cumplido con su rol
de erradicar el insulto inicial. Estas molculas tienen un origen diverso y pueden ser
secretadas por el tero y la placenta (interleuquina-10 e interleuquina-4) y por el tejido
adiposo (adipocitoquinas como resistina y visfatina), as como leptina y adipoleptina.
En pacientes con infecciones en general e infeccin intra-amnitica en particular, las
concentraciones maternas y en LA de estas citoquinas anti-inflamatorias se encuentran
elevadas, para contrarrestar el proceso inflamatorio intrauterino y, especialmente, para
proteger a la madre de una diseminacin exuberante de mediadores pro-inflamatorios
que pongan en riesgo su medio interno. La inmunomodulacin ejercida por estas
molculas, especialmente IL-10, tendra un rol en la contencin de la inflamacin
intrauterina, para evitar su progresin a estados menos controlados (por ejemplo, la
corioamnionitis clnica). Estos engranajes inmunolgicos hacen alianza con el efecto
quiescente de la progesterona para conservar un balance cuya intimidad molecular
est recin comenzando a descubrirse.
Diagnstico. El diagnstico de la infeccin intra-amnitica debe realizarse mediante
amniocentesis transabdominal. A pesar de la incorporacin de sofisticadas tcnicas
modernas (protemica, metabolmica, reaccin en cadena de la polimerasa, omics
integrados etc.), la simpleza y rapidez de la tincin de Gram, el recuento de glbulos
blancos y la concentracin de glucosa en lquido amnitico (LA) siguen siendo los
pilares con los que se toman decisiones en situaciones clnicas habituales, postergando
el cultivo de lquido amnitico para afinamientos teraputicos que se realizan una vez
que retornan desde el laboratorio 24-48 h o ms, despus de la amniocentesis. Como
regla general se aconseja recordar lo siguiente:
1) Una tincin de Gram negativa para grmenes, asociada a un recuento de
blancos bajo 50 (y especialmente bajo 10 clulas/mm3) y una concentracin
de glucosa mayor a 10 mg/dL, se asocia con una probabilidad de un cultivo
positivo de un 1%
2) Una tincin de Gram positiva para grmenes, asociada a un recuento de blancos
mayor a 50 (y especialmente sobre 100 clulas/mm3) y una concentracin
de glucosa menor a 10 mg/dL, se asocia con una probabilidad de un cultivo
positivo mayor a 95%. El cultivo habitualmente retornar un germen diferente
a mycoplasmas genitales.
3) Una tincin de Gram negativa para grmenes, asociada a un recuento
de blancos mayor a 50 (y especialmente sobre 100 clulas/mm3) y una
concentracin de glucosa menor a 10 mg/dL, se asocia con una probabilidad
de un cultivo positivo mayor a 90%, generalmente Ureaplasma urealyticum o
Mycoplasma hominis.
Aunque los rendimientos de estos tests rpidos son discretamente diferentes para
pacientes con amenaza/sntomas de parto prematuro que para pacientes con RPM
de pretrmino, la siguiente tabla consolidada y basada en razones de verosimilitud
(likelihood ratios, en ingls) derivadas de sensibilidades y especificidades promedio
para la tincin de Gram y el recuento de blancos en lquido amnitico, puede ser
til para calcular riesgos individuales de infeccin intrauterina basndose en la
prevalencia de la infeccin en diferentes patologas (probabilidad pre-test, ver
Tabla 3) y en la utilizacin del nomograma para razones de verosimilitud (ver Tabla
5).
Ejemplo: cul es la probabilidad de que exista una infeccin intra-amnitica en
una paciente con RPM de pretrmino cuya amniocentesis mostr un Gram + para
grmenes y 100 blancos/mm3 en lquido amnitico?

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Tabla 5. Rendimiento promedio del Gram y recuento de blancos en el lquido

amnitico. Se muestran la sensibilidad y especificad para infeccin intra-amnitica
como referencia, de los cuales se derivaron los respectivos LR + y (likelihood ratios
o razones de verosimilitud positivas y negativas)
Corioamnionitis clnica. Representa la mxima expresin fisiopatolgica y clnica

materna de una infeccin intrauterina. Su diagnstico se realiza utilizando juiciosamente
los criterios de Gibbs, a saber:
a) Temperatura axilar mayor o igual a 38C. Es obligatorio descartar un foco
extrauterino que explique la fiebre.
b) Dos o ms de los siguientes criterios:
i. Aumento de la sensibilidad uterina a la palpacin
ii. Secrecin purulenta, turbia o de mal olor por el orificio cervical
externo (OCE)
iii. Taquicardia materna (fc > 100 lpm)
iv. Taquicardia fetal (fc > 160 lpm)
v. Leucocitosis materna (mayor a 15.000 leucocitos/mm3)
La corioamnionitis clnica complica el 10% de los trabajos de parto prematuro, el 20%
de las RPM de pretrmino (24-34 semanas) y el 40% de la RPM previas a la viabilidad. A
trmino se presenta con una frecuencia de 2% en los trabajos de parto con membranas
intactas y 5% en pacientes con RPM de trmino. El diagnstico de corioamnionitis
clnica obliga a la interrupcin del embarazo dentro de las siguientes 12-24 horas
del diagnstico, bajo cobertura antibitica endovenosa y de amplio espectro. Esta
indicacin debe acompaarse de la administracin de corticoides y neuroproteccin
fetal entre las 24 y 32 semanas. Por tratarse de un diagnstico de grandes implicancias,
cualquier duda obliga a practicar una amniocentesis para confirmar el origen
intrauterino del foco sptico.
Los esquemas antibiticos ms utilizados en pacientes con corioamnionitis clnica e
infeccin intra-amnitica se presentan en el Panel D.
En este ejemplo, la probabilidad de una infeccin intra-amnitica en una paciente

con RPM de pretrmino cuyo Gram y recuento de blancos fueron positivos para
infeccin (razn por la cual se us el LR+ en ambos casos), result ser de un 96%, por
lo que resulta sencillo asumir que la paciente es portadora de la enfermedad. Deber
por tanto decidirse si lo aconsejable en este caso es la administracin de corticoides,
neuroproteccin fetal e interrupcin del embarazo a las 24-48 horas (dada la edad
gestacional de 30 semanas). El mismo principio puede aplicarse a pacientes en las
que se conozca la prevalencia de la infeccin intrauterina (probabilidad pre-test)
y el rendimiento del Gram y del recuento de blancos en LA sea comparable a las
razones de verosimilitud utilizadas en este ejemplo. Tal como se resumi en 1), 2) y
3), la mayor parte de las veces este refinamiento diagnstico no ser necesario en
aquellos casos en donde los tests apuntan fuertemente en una direccin (presencia
o ausencia de infeccin). Como en todas las pruebas diagnsticas en medicina,
stas slo pretenden encaminar el juicio clnico para proceder del modo ms
razonable.
En resumen, la corioamnionitis clnica:

a) Representa la expresin terminal materna de la infeccin intrauterina
b) Posee una capacidad limitada para identificar a la paciente portadora de una
infeccin intra-amnitica (subclnica), con una sensibilidad promedio de un
30%
c) Requiere de un diagnstico inequvoco, porque un error diagnstico puede
afectar severamente a embarazos de pretrmino cuyo foco infeccioso no sea
uterino. La duda obliga a practicar una amniocentesis confirmatoria.
d) Una vez establecido el diagnstico, debe procederse a la interrupcin del
embarazo bajo cobertura antibitica endovenosa y de amplio espectro,
independientemente de la edad gestacional. Preferir la va vaginal cada vez
que sea posible.
e) Gracias a esta conducta, la sepsis y muerte maternas son complicaciones
excepcionales en la actualidad, pero las complicaciones neonatales
pueden ser severas, especialmente si se presentan en un prematuro. La
corioamnionitis clnica, tal como la inflamacin intra-amnitica de cualquier
origen, aumentan significativamente el riesgo de que el nio desarrolle
enfermedades pulmonares y cerebrales crnicas, entre otras (ver ms
adelante).
Respuesta Inflamatoria Fetal Sistmica, FIRS. La ltima estacin en el circuito que
recorren los grmenes en el tracto genital inferior y superior es el feto. ste puede
aspirar, ingerir o colonizarse por otras puertas de entrada que incluyen la piel, el cordn
umbilical y los vasos coriales existentes en la interfase coriodecidual (extraplacentaria),
antes de que los microorganismos invadan la cavidad amnitica. Una de las causas
ms frecuentes encontradas en fetos que han muerto in utero es la bronconeumona,
posiblemente como resultado de una infeccin intrauterina subclnica cuya respuesta
inflamatoria fetal fue insuficiente o defectuosa, sin darle oportunidad al feto para montar
las seales que le permitieran inducir contractilidad uterina o la rotura prematura de las
membranas a tiempo. Un tercio de los fetos con infeccin intra-amnitica desarrolla una
bacteremia fetal. Un porcentaje algo mayor (30-40%) es capaz de montar una respuesta
inflamatoria sistmica en el contexto de pacientes con RPM de pretrmino y trabajo
de parto prematuro, definida como una concentracin de interleuquina-6 > 11 pg/mL
en plasma fetal. Esta condicin fue descrita por nuestro grupo y se denomina Fetal
Inflammatory Response Syndrome, FIRS, en ingls.

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Existen varios conceptos centrales en relacin a la respuesta inflamatoria fetal sistmica

(FIRS) como enfermedad:
a) El feto es capaz de montar una respuesta inflamatoria gradual y robusta. El antiguo
concepto es que el recin nacido (y por lo tanto el feto) prematuro posean un
sistema inmune demasiado inmaduro para montar una respuesta apropiada.
b) Cuando la respuesta inflamatoria es modulada en forma inapropiada (es
sobrepasada por el insulto, es exigua o excesiva), el feto queda expuesto a la
accin directa de los microorganismos o al proceso inflamatorio disfuncional que
ha desencadenado.
c) Aunque la mayor parte de los rganos fetales toma algn rol durante el desarrollo
de FIRS, existen algunos cuyo dao tiene mayor relevancia por el rgano afectado
y las secuelas derivadas de su compromiso (cerebro: leucomalacia periventricular
y posteriormente parlisis cerebral; pulmn: distrs respiratorio inflamatorio y
posteriormente displasia broncopulmonar; corazn: disfuncin diastlica que
puede evolucionar hacia la insuficiencia cardaca fetal, enfermedad cardiovascular
del adulto y muerte en cualquier momento de su evolucin primaria y secundaria).
Evidencia reciente indica que los fetos que sobreviven y que no desarrollan estas
complicaciones crnicas, tienen un mayor riesgo de morir durante la adolescencia
y la adultez, probablemente debido a una reprogramacin de las clulas nerviosas,
inmunolgicas y del sistema cardiovascular.
d) Durante el perodo agudo de la enfermedad, aquellos fetos comprometidos en el
contexto de una inflamacin intrauterina, pueden iniciar mecanismos destinados
a escapar del ambiente hostil en el que se encuentran. Estos mecanismos incluyen
contractilidad uterina, rotura de las membranas y cambios cervicales. Aquellos
fetos que no tienen xito en la gestin fisiopatolgica de estos cambios, aquellos
a quienes se les impide consumarlos (tocolisis, interrupcin tarda del embarazo)
o aquellos cuya edad gestacional se encuentra antes de la viabilidad, no podrn
modular adecuadamente la respuesta inflamatoria y morirn in utero,
despus de nacer, o se vern afectados por complicaciones crnicas graves.
e) En los modelos construidos post-hoc por nuestro grupo, fuimos capaces de
demostrar que el proceso inflamatorio crtico para que se desencadene
patolgicamente la va terminal comn del parto ocurre en el feto y, en menor
grado, aquel que transcurre en el LA, el miometrio, y las membranas. El feto paga
un precio por su urgencia de abandonar el tero (mayor incidencia de morbilidad
neonatal severa, independientemente de la edad gestacional), pero la alternativa
-permanecer in utero- es an ms ominosa que el nacimiento intempestivo. La
Figura 6 y la Tabla 6 dejan en evidencia el control predominantemente fetal del
inicio del mecanismo del parto en pacientes con RPM de pretrmino y trabajo
de parto prematuro. Fetos con FIRS tienen un intervalo al parto significativamente
ms corto (con o sin inflamacin del LA), asociado a una mayor proporcin de
morbilidad neonatal severa.
Figura 6. En pacientes con trabajo de parto prematuro y RPM de pretrmino,

la duracin del embarazo es significativamente menor cuando existe
FIRS (interleuquina-6 > 11 pg/mL en plasma fetal) que en casos sin FIRS,
independientemente del status inflamatorio de la cavidad amnitica.
Tabla 6. En pacientes con RPM de pretrmino y/o trabajo de parto prematuro, el

intervalo al parto y la aparicin de complicaciones neonatales severas dependen
predominantemente del estatus inflamatorio fetal (FIRS, Feto +), y en menor grado
del estatus inflamatorio de su entorno (LA +). (Modificado de Gmez y cols, Am J
Obstet Gynecol 1998).
LA, lquido amnitico; RN, recin nacidos__

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Figura 7. Diagrama que esquematiza el compromiso multisistmico durante el desarrollo

de FIRS. No se muestran todos los rganos involucrados (timo, piel, intestino).
c) Examen sonogrfico que demuestra compromiso de la funcin diastlica cardaca

y/o compromiso progresivo del Doppler venoso fetal y/o involucin del timo y/o
aumento de volumen de la glndula suprarrenal y/o oligoamnios.
d) Tardamente pueden aparecer ecorrefringencias en la regin periventricular
del cerebro. La observacin de esta secuencia de eventos es inusual, pero
si estn presentes en el contexto del manejo expectante de una infeccin/
inflamacin intrauterina subclnica despus de las 28 semanas, obligan a plantear
la interrupcin pronta del embarazo para impedir la expresin completa del
sndrome de respuesta inflamatoria fetal y sus secuelas, sin que ello asegure la
interrupcin del proceso patolgico ya gatillado. Como es presumible, no hay
estudios que permitan establecer con certeza cul es la mejor conducta a seguir
en estas circunstancias.
Leucomalacia periventricular y parlisis cerebral: secuelas centrales del dao tisular que
afecta al feto con FIRS. La leucomalacia periventricular (LPV) es una de las ms devastadoras
lesiones que pueden ocurrir en el cerebro de recin nacidos y lactantes algunos das o
semanas despus de un parto prematuro. Se define como un grupo de lesiones necrticas
de la sustancia blanca cerca de los ventrculos laterales. Ocurre habitualmente en fetos
que nacen entre las 26 y las 31 semanas de embarazo y es ms frecuente en presencia
de corioamnionitis clnica, bacteremia neonatal, sepsis, isquemia y en recin nacidos
de pacientes con parto prematuro espontneo que en aquellas con parto iatrognico
por indicaciones maternas o fetales. Es el precedente ms potente para anticipar el
desarrollo posterior de parlisis cerebral, con un valor predictivo positivo de 70-80%.
Una de las caractersticas del feto que desarrolla FIRS es que, tal como el sndrome homnimo
del adulto, el proceso inflamatorio fetal recluta primero a los rganos ms importantes. Eso
se debe a que los mecanismos de compensacin fisiopatolgica del feto, as como la propia
modulacin de la respuesta inmune, intentan proteger el cerebro, el corazn y la glndula
suprarrenal por sobre otros rganos y sistemas. Este blindaje permite que la mayor parte
de las veces el feto pueda activar las puertas de salida del tero - va seales inflamatorias
que viajan hasta los tejidos efectores (miometrio, membranas, crvix) por la arteria
umbilical y arterias corinicas o por el LA a partir de los neutrfilos fetales que populan
progresivamente la cavidad - en etapas convenientes del proceso inflamatorio, a una
edad gestacional asociada a competencia de esos rganos y por lo tanto con bajo riesgo
de secuelas en el largo plazo. Por el contrario, la exposicin pro-inflamatoria prolongada,
excesiva, descoordinada, precoz y bajo condiciones adversas (metrorragia, hipoxia,
interferencia del obstetra-obcecacin tocoltica) predispone a ese feto a convertirse en una
vctima de las circunstancias biolgicas, clnicas e incidentales en las que se desarroll su
respuesta inflamatoria, aumentando su riesgo de complicaciones neonatales severas, shock
sptico, muerte y -en la eventualidad de sobrevivir- perturbaciones serias del desarrollo en
el largo plazo.
Por desgracia el compromiso inflamatorio fetal no es fcil de diagnosticar. Sin embargo, en
centros terciarios, FIRS debe sospecharse en las siguientes circunstancias vinculadas:
a) Amniocentesis sugerente de inflamacin intra-amnitica
b) Perfil biofsico que muestre ausencia de movimientos torcicos y ausencia de
reactividad del monitoreo basal en 30 minutos de observacin.
Existen varias asociaciones que ligan la inflamacin intrauterina / corioamnionitis clnica

con la LPV:
a) La infeccin intrauterina y corioamnionitis histolgica son ms frecuentes en
neonatos con LPV
b) La LPV es ms frecuente cuando hay elevacin de citoquinas en el lquido amnitico
y en sangre de cordn umbilical
c) EL tejido cerebral de neonatos fallecidos con LPV muestra sobre-expresin de
citoquinas
d) LPV es reproducida cuando se inyecta endotoxina en conejos
Los fenmenos moleculares que conducen a LPV involucran a los productos bacterianos
(lipopolisacrido) y los cambios pro-inflamatorios propios del FIRS. El profesor Bo Yoon y cols
en Corea del Sur describieron la secuencia fisiopatolgica que sera responsable del dao de la
sustancia blanca en algunos casos de bacteremia e inflamacin fetales: los microorganismos
que han invadido el pulmn y otros rganos fetales son capaces de alcanzar el torrente
sanguneo fetal y estimular la produccin de factor de necrosis tumoral e interleuquina-1
por parte de clulas mononucleares. Estos mediadores modifican la permeabilidad de la
barrera hematoenceflica, promoviendo el paso de productos bacterianos y citoquinas
al cerebro fetal. All estimulan la microglia y los astrocitos, amplificando la secrecin
de mediadores (citoquinas pro-inflamatorias y metaloproteinasas de la matriz). Entre las
primeras, generan una respuesta inflamatoria local y dao endotelial que en la zona
periventricular hipovascular conducen a una hipotensin regional e isquemia. Estas
condiciones locales hacen que la sustancia blanca periventricular pierda su arquitectura e
integridad a raz de la accin de las metaloproteinasas de la matriz. Los cambios intermitentes
en la perfusin regional generan radicales libres que, sumados al efecto pro-inflamatorio
primario inducen citotoxicidad del oligodendrocito, la clula encargada del depsito
de mielina en el sistema nervioso central. La prdida de la integridad de la sustancia
blanca da paso a apoptosis, necrosis de coagulacin y la formacin secuencial de focos
densos de edema e inflamacin y la formacin ulterior de cavidades, dando origen a
los 2 patrones caractersticos de las lesiones periventriculares: uno de cicatrizacin difusa
(focos sonogrficos hiper-refringentes) y otro ms prominente y tardo- caracterizado
por necrosis qustica (focos sonogrficos econegativos, Figura 8) que funcionalmente
interrumpen los circuitos provenientes de la corteza cerebral hacia la pelvis y extremidades
inferiores contralaterales, condicionando la expresin del fenotipo ms caracterstico de la
injuria de la sustancia blanca por inflamacin: la parlisis cerebral con dipleja espstica.

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Figura 8. LPV qustica y difusa

La parlisis cerebral es una condicin caracterizada por una serie de alteraciones motoras
y posturales permanentes en el desarrollo neurolgico del nio y no asociadas a lesiones
progresivas. Su incidencia es de 1 a 3 /1.000 RN vivos, siendo la prematuridad extrema
su factor de riesgo ms prominente. Dado que un 90% de los fetos nace a trmino, la
contribucin que hacen la prematuridad y el parto de trmino a la prevalencia de parlisis
cerebral es comparable. La forma ms caracterstica de la parlisis cerebral del prematuro
en un contexto infeccioso es la dipleja espstica, la que a su vez tiene a la leucomalacia
periventricular como su antecedente ms frecuente. Es importante recordar que la
parlisis cerebral puede tambin ser la consecuencia de otras condiciones previas
al parto (infeccin congnita, accidentes cerebrales del embarazo gemelar monocorial,
malformaciones congnitas, DPPNI), intraparto (hipoxia intrauterina grave), y post-parto
(encefalopata neonatal, trastornos metablicos, meningitis, shock sptico, hipotiroidismo,
accidentes vasculares, etc.). Esto demuestra que el concepto, fuertemente incrustado en la
sociedad, que la parlisis cerebral es obra y desgracia del parto, puede ser cierto en no ms
all del 15% de los casos y slo en la medida que existan elementos que la hagan plausible.
Figura 9. Clulas, mediadores y consecuencias de la lesin promotora de la LPV

(FNT, factor de necrosis tumoral; IL, interleuquina)
La asociacin entre infeccin uterina y parlisis cerebral data desde hace medio siglo
(reporte de la asociacin entre fiebre intraparto y parlisis cerebral). Posteriormente, la
Dra. Karin Nelson estableci la asociacin entre corioamnionitis clnica y la enfermedad,
ahondando en una serie de artculos entre los cuales destaca la demostracin de que el
monitoreo fetal intraparto no cumplira con la promesa de identificar y prevenir la parlisis
cerebral de origen hipxico isqumico (que recordemos, constituye slo el 10-15% de todos
los casos de parlisis cerebral). Por muchos aos, la slida evidencia epidemiolgica que
asociaba prematuridad / corioamnitis clnica / fiebre intraparto con parlisis cerebral careci
del eslabn clnico y molecular que permitiera considerarlos como una larga secuencia de
eventos relacionados y no una mera asociacin. La descripcin y posterior caracterizacin
etiopatognica de la leucomalacia periventricular completara la secuencia fisiopatolgica.
La evidencia prospectiva vino una vez ms de la mano del complejo perinatal del Dr. Bo
Yoon en la Seoul National University, Corea del Sur, en asociacin con el grupo del Profesor
Dr. Roberto Romero del National Institutes of Health, Estados Unidos, a quien debemos
gran parte del conocimiento aqu resumido, gracias a colaboraciones establecidas con el
Cedip por ms de 10 aos. En el estudio al que aludimos, se practicaron 172 amniocentesis
en pacientes con riesgo elevado de parto prematuro. Entre los 123 fetos que fueron
seguidos hasta los 3 aos, 14 presentaron parlisis cerebral y 109 no presentaron la
enfermedad. Los sorprendentes resultados del estudio se resumen en la Tabla 7.
Tabla 7. Caractersticas perinatales, histolgicas y mediadores de la inflamacin en fetos,
segn si desarrollaron o no parlisis cerebral a los 3 aos (Modificado de Yoon y cols, Am J
Obstet Gynecol, 2000)

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Los fetos con parlisis cerebral nacieron 2.5 semanas antes, tuvieron ms frecuentemente
una inflamacin en las membranas y plato corial de la placenta y especialmente en el cordn
umbilical (funisitis) que aquellos fetos que posteriormente no desarrollaron la enfermedad.
Entre ambos grupos los cultivos de LA no fueron significativamente diferentes y,
destacablemente, mostraron pHs arteriales de cordn idnticos. Esto permiti confirmar
prospectiva y controladamente lo que haba sido repetidamente sugerido:
a) La inflamacin y no la mera presencia de grmenes en el LA y/o el feto- es la
variable que condiciona el desarrollo de la enfermedad
b) La funisitis el equivalente histopatolgico de FIRS- fue significativamente ms
frecuente en casos de parlisis cerebral
c) La hipoxia/acidosis intra-parto no se asoci con parlisis cerebral en forma
significativa
d) Las concentraciones de mediadores de la inflamacin fueron significativamente
superiores en la cavidad uterina que albergaba a fetos que posteriormente
desarrollaron parlisis cerebral que aquellos que se desarrollaron
neurolgicamente intactos
e) Resultados similares se obtuvieron cuando se compararon recin nacidos
con LPV vs. recin nacidos sin LPV (incluyendo diferencias significativas en las
concentraciones de citoquinas pro-inflamatorias en la sangre de cordn)
f ) Experimentos en conejos en los que se inocul E. coli ascendente en el aparato
genital inferior reprodujeron fielmente la enfermedad inflamatoria
periventricular
g) En un estudio realizado en nuestro centro, mostramos que, en presencia de
corioamnionitis clnica, los mediadores de la inflamacin (IL-6) tuvieron una mayor
concentracin en la arteria (origen fetal) que en la vena umbilical (origen
placentario), indicando que el feto es capaz de montar una respuesta inmune
predominante por sobre otros tejidos intrauterinos (Tabla 8)
No exento de controversias, el 30 de Enero de 2014 la revista Nature public un nuevo

hito en el desarrollo de clulas madres pluripotenciales. Se trata del tratamiento de
clulas somticas pluripotenciales que pueden ser dirigidas a estados embrinicos
y trofoblsticos o lneas especializadas sin necesidad de manipulaciones genticas
ni transferencia nuclear, abriendo un nuevo horizonte para el tratamiento de
enfermedades, incluyendo aquellas crnicas y subagudas del sistema nervioso central
que forman parte del sndrome de parlisis cerebral. La Figura 10 muestra ejemplos
de los estados que puede desarrollar la clula madre una vez que alcanzan su estado
funcional en tejidos cerebrales.
Figura 10. Propiedades de una clula madre mesenquimtica y su potencial contribucin
en el tratamiento de lesiones crnicas y subagudas del sistema nervioso central.
Tabla 8. Concentraciones de interleuquina-6 en vena y arteria umbilicales en

pacientes con y sin corioamnionitis clnica. En pacientes con corioamnionitis clnica,
las concentraciones de IL-6 en la arteria umbilical (origen fetal) son significativamente
mayores que en la vena umbilical (origen placentario)
Resumen
a) La infeccin/inflamacin intrauterina es la causa ms frecuente de parto prematuro
b) El mecanismo etiopatognico ms frecuente es la infeccin uterina ascendente, la
que suele tener un curso inicial crnico y asintomtico
c) La mayor parte de las veces la infeccin intrauterina causar inflamacin
de la cavidad uterina, condicin a partir de la cual se producen los eventos
fisiopatolgicos ms importantes de la enfermedad
d) La infeccin intrauterina clnicamente florida en la madre es la corioamnionitis
clnica, un cuadro febril de foco uterino que puede ser grave si no se interrumpe el
embarazo bajo cobertura antibitica
e) A su vez, el ltimo estado fetal de la infeccin uterina ascendente es el compromiso
fetal sistmico denominado FIRS, el que consiste en una respuesta inflamatoria
progresiva y robusta del feto que es capaz de promover una respuesta en el tero,
cuello y/o membranas ovulares que eventualmente le permiten escapar de un
entorno que se ha vuelto hostil

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f ) La sospecha diagnstica de infeccin/inflamacin intra-amnitica obliga a practicar

una amniocentesis transabdominal para realizar tests diagnsticos rpidos (Gram,
blancos, glucosa) y diferidos como el cultivo para grmenes del LA
g) La presencia de FIRS (interleuquina-6 en plasma fetal > 11 pg/mL) se asocia con
un intervalo al parto corto, morbilidad neonatal severa y eventualmente secuelas
graves en el largo plazo (parlisis cerebral y displasia broncopulmonar entre otras)
h) El eslabn fisiopatolgico entre FIRS (fetal) y la parlisis cerebral (nio) es la
leucomalacia periventricular del recin nacido, cuyo inicio suele ser intrauterino.
i) El manejo de la infeccin intrauterina subclnica o infeccin intra-amnitica es
altamente individualizado y depender de la edad gestacional, la intensidad de la
reaccin inflamatoria y la sospecha de compromiso fetal. Aconsejamos que todos
los casos sean resueltos en hospitales terciarios y discutidos por varios mdicos del
equipo obsttrico y neonatal. En general:
> 31 semanas: interrupcin del embarazo.
< 28 semanas: manejo expectante con terapia antibitica endovenosa agresiva
por 2 semanas. Amniocentesis de control para valorar respuesta a la terapia.
28 a 31 semanas: evaluacin caso a caso.
Las indicaciones tradicionales de interrupcin del embarazo (ejemplo: fuerte
sospecha de condicin crtica fetal por Doppler y perfil biofsico) tienen plena
vigencia. La infeccin intra-amnitica no debe frenarse, no es contraindicacin
para el uso de corticoides y debe hacerse un esfuerzo para que los casos
reciban una oportuna neuroproteccin con sulfato de magnesio entre las 24 y
las 32 semanas (ver paneles A y C).
Figura 11. El espacio intervelloso (EIV), unidad funcional de la placenta. A. Corte de placenta
con un espacio intervelloso aumentado de tamao para apreciar su relacin con el plato
corial y las arterias espirales que perforan su base. Los EIV estn separados por tabiques
deciduales incompletos, por lo que su contenido (sangre materna) es compartido en todo
el espesor de la placenta. Desde su techo se desprenden los troncos de las vellosidades
coriales, ramas terminales de las arterias coriales, que a su vez provienen de las 2 arterias
umbilicales. B. Transformacin completa de la arteria espiral entre la semana 8 y 20. El
citotrofoblasto extravellositario (CEV) invade la capa interna y media de la arteria espiral para
convertirla en un territorio de baja resistencia, demostrable en la velocimetra Doppler de las
arterias uterinas (C). Este proceso ocurre primero en la porcin decidual (DEC) de la arteria
y luego importantemente- en su segmento miometrial (MIO). Cuando la transformacin
de la arteria espiral es incompleta (B) la resistencia del lecho sigue mostrando un patrn de
alta resistencia en el Doppler de las arterias uterinas.
b) Isquemia uteroplacentaria
Estudios pioneros del Profesor Dr. Fernando Arias fueron los primeros en indicar que las
placentas obtenidas de partos prematuros exhiban 3 patrones:
a) Lesiones inflamatorias (en las membranas, plato corial y cordn umbilical) en el
40% de los casos
b) Lesiones vasculares deciduales (arterias espirales alteradas, no transformadas)
en un tercio de las pacientes con RPM de pretrmino y un tercio de las pacientes
cuyo trabajo de parto prematuro se inici con las membranas intactas
c) Otras lesiones placentarias
Estudios subsecuentes permitieron confirmar y ampliar los hallazgos del Profesor Arias,
para configurar una entidad etiopatognica de origen isqumico placentario que
constituye la segunda causa ms frecuente en pacientes con sndrome de parto
prematuro.
Las investigaciones, varias de ellas realizadas en nuestro centro en colaboracin con el
Perinatology Branch del National Institutes of Health de Estados Unidos, pueden resumirse
como sigue:
a) Pacientes con RPM de pretrmino y trabajo de parto prematuro muestran una
mayor incidencia de arterias espirales con transformacin fisiolgica incompleta
(invasin citotrofoblstica decidual, SIN ALCANZAR LA PORCIN MIOMETRIAL
de la arteria), aterosis y trombosis del espacio intervelloso (Figura 11). Hacia las
10 semanas de embarazo columnas de citotrofoblasto extravellositario (no forman
parte de las vellosidades coriales) se dirigen hacia la arteria espiral ms cercana y
despus de modificar su fenotipo (expresin de protenas de membrana) desde uno
de aspecto epitelial a otro de aspecto endotelial comienza a invadir las capas interna y
media de la arteria espiral, convirtindola en un vaso ampliamente dilatado y de baja
resistencia. Este proceso alcanza la porcin miometrial de la arteria para consolidarse
entre las 16 y 20 semanas de embarazo. Este cambio esencial para la competencia del
lecho placentario se denomina transformacin fisiolgica completa. Este proceso
fracasa en una fraccin de los casos de parto prematuro espontneo. El trofoblasto
extravellositario que suele invadir la arteria espiral hasta el miometrio, slo alcanza
la porcin decidual, acompandose de signos de disfuncin endotelial, similares a
aquellas observadas en la mayora de las pacientes con preeclampsia y RCIU de origen
placentario.
b) El DPPNI y lesiones deciduales hemorrgicas son ms frecuentes en pacientes con

RPM de pretrmino y trabajo de parto prematuro genuino que en pacientes a trmino
c) Pacientes ingresadas con el diagnstico de trabajo de parto prematuro y membranas
intactas que muestran una resistencia elevada de las arterias uterinas en la
velocimetra Doppler tienen una mayor frecuencia de partos prematuros que aquellas
con Doppler uterino normal
d) Las pacientes que sufren parto prematuro tienen un exceso de recin nacidos con
restriccin del crecimiento fetal
e) Tres meta-anlisis recientes muestran que la administracin de aspirina iniciada
antes de las 16 semanas en poblacin con riesgo de disfuncin placentaria,
disminuye significativamente la frecuencia de parto prematuro
f ) Estudios conducidos por el Dr. Alfredo Germain en nuestro pas, sugieren que
la facilitacin de la va L-arginina-xido ntrico mediante la suplementacin de
L-arginina en pacientes con disfuncin endotelial reduce la prdida reproductiva
recurrente y el parto prematuro precoz en pacientes seleccionadas, posiblemente
mediante la promocin de la sntesis de sustancias vasodilatadoras y anti-inflamatorias
Los mecanismos que explican la asociacin entre isquemia uteroplacentaria y parto
prematuro se conocen slo parcialmente y pueden incluir uno o ms de los siguientes:
a) La isquemia del lecho placentario induce la produccin local de angiotensina-II, la
que puede estimular la contractilidad uterina en forma directa o va prostaglandinas.

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b) La placenta isqumica ampla su repertorio de sustancias que inducen dao endotelial

mediante la sntesis de receptores solubles que bloquean las acciones fisiolgicas
de molculas pro-vasculares y mediadores de la inflamacin tales como el factor
de crecimiento vascular o VEGF, factor de crecimiento placentario o PlGF, angiogenina,
IL-8 y MMPs. Estos agentes actan sistmicamente (en la preeclampsia) pero tambin
en forma local, promoviendo condiciones para la sntesis de agentes que inducen
contractilidad uterina de pretrmino, activacin coriodecidual o modificaciones del
cuello uterino.
La prevencin de las enfermedades asociadas a isquemia uteroplacentaria (preeclampsia,
parto prematuro, restriccin del crecimiento fetal, muerte fetal) es una de las reas de
investigacin ms intensa en medicina materno-fetal. La factibilidad de que un esquema
profilctico sea instalado oportunamente en la poblacin correcta tiene que ver con 2
hechos que son esenciales para avanzar en la lucha contra los grandes sndromes obsttricos:
a) Identificacin del segmento inicial de la fase pre-clnica (cronicidad silenciosa) de la
enfermedad mediante deteccin de mediadores / marcadores de la enfermedad en
el primer trimestre o segundo trimestre temprano: Doppler de arterias uterinas 11-14
semanas, tests especficos o kits masivos: protena-A asociada al embarazo, protena
placentaria-13, inhibina-A, factor de crecimiento placentario (PlGF), tirosin kinasa-1
fms-smil soluble (sFlt-1), endoglina soluble (sEng), marcadores de angiognesis),
presencia de antecedentes potentes que condicionen una alta probabilidad de que
la enfermedad se repita (antecedente de preeclampsia severa en embarazo previo),
etc. De especial consideracin es el cambio que experimentan la presin arterial,
ndice de masa corporal y marcadores relacionados con la angiognesis (PlGF,
sFlt-1 y sEng) entre las semanas 9-12 y 15-18, para la deteccin de preeclampsia
en nulparas de la poblacin general.
b) Instalacin temprana de intervenciones en las poblaciones derivadas de la seleccin
propuesta en (a): aspirina en dosis bajas-intermedias (100 mg), promotores de
agentes vasodilatadores (L-arginina), inhibidores de la activacin endotelial (Calcio),
intervenciones nutricionales (s, chocolate!), terapia con clulas madres en fase de
transformacin fisiolgica de la arteria espiral y agentes pro-angiognicos, entre otros.
Para quienes deseen conocer ms acerca de los Grandes sndromes obsttricos y la
importancia del lecho placentario y el espacio intervelloso, le invitamos a revisar este
artculo: http://goo.gl/Mj4BnE.
c) Procesos trombticos / hemorrgicos crnicos de la interfase coriodecidual
El DDPNI es una de las causas clsicas y mejor reconocidas de parto prematuro. En su
presentacin clsica, la paciente consulta por un sangrado oscuro de cuanta variable,
asociado a alteraciones maternas (taquisistola, hipertono uterino, hipotensin, alteraciones
de la coagulacin y shock hipovolmico) y fetales (disminucin de los movimientos fetales,
hipoxia, acidosis metablica, falla multisistmica y muerte). Aunque su presentacin es
aguda y dramtica, su incubacin fisiopatolgica suele establecerse en un lecho placentario
isqumico e inflamado, lo que explica su asociacin con la preeclampsia, la hipertensin
crnica, desrdenes protrombticos como el sndrome de anticuerpos anti-fosfolpidos, el
tabaquismo crnico, la adiccin a la cocana y la RPM de pretrmino. La histopatologa del
DPPNI es del todo similar a aquella recin descrita para la etiopatogenia isqumica del parto
prematuro, con un agregado que la hace peculiar: el cogulo retroplacentario de extensin
variable que deprime la cara materna (plato basal) de la placenta, cuyo alto contenido en
trombina lo convierte en un potente uterotnico, responsable del hipertono caracterstico
de la condicin.
Existe una segunda forma de perturbacin coriodecidual que denominaremos procesos

hemorrgicos / trombticos de la interfase coriodecidual. Tienen una expresin clnica
ms silenciosa que el DPPNI y su curso fisiopatolgico no culmina mayoritariamente con un
desprendimiento placentario, sino que con hemorragias discretas y aisladas, muchas veces
catalogadas como idiopticas. La isquemia del lecho placentario asociada a microtrombos
de la arteria espiral o del espacio intervelloso y/o hemorragias del espacio coriodecidual
contienen una alta concentracin de trombina, que como ya se indic, es un poderoso
agente uterotnico que genera contractilidad uterina de un modo dosis-dependiente
y estimula la produccin de MMPs, que degradan la matriz extracelular, potenciando
la disgregacin estructural del lecho placentario y, en sus mrgenes, consumiendo el
colgeno de las membranas ovulares, predisponiendo a la metrorragia aislada o a la RPM
de pretrmino, respectivamente. Estos efectos pueden verificarse mediante la medicin de
complejos Trombina / Antitrombina (TAT), los que se encuentran elevados en el lquido
amnitico y plasma de pacientes con RPM de pretrmino y parto prematuro con membranas
intactas. La metrorragia aislada del segundo y tercer trimestre puede ser la consecuencia
de un proceso inflamatorio inducido por microorganismos o del dao endotelial asociado
a microangiopata y separacin del espacio coriodecidual, convirtindose en potentes
factores de riesgo para parto prematuro precedido por el diagnstico de metrorragia
idioptica de la segunda mitad del embarazo, RPM de pretrmino o trabajo de parto
prematuro. En un estudio realizado en el CEDIP demostramos que el 14% de las pacientes
que se presentaron con el nico diagnstico de metrorragia del II trimestre eran portadoras
silentes de una infeccin intrauterina. Un porcentaje todava mayor mostraba evidencias de
inflamacin intra-amnitica. Entre ellas, todas las pacientes tuvieron un parto prematuro
como consecuencia del desarrollo subsecuente de RPM de pretrmino, trabajo de
parto prematuro espontneo e incompetencia cervical. Slo un 5% desarroll un
DPPNI clsico. Creemos que este estudio demuestra en plenitud las caractersticas del
parto prematuro como gran sndrome obsttrico: el foco de perturbacin fisiopatolgico
coriodecidual provoc una inflamacin crnica (isqumica o bacteriana) que se manifest
inicialmente slo con metrorragia. Posteriormente la activacin coriodecidual -por s sola o
reclutando los otros componentes de la va final comn- termin modelando diagnsticos
que bien pudieron haber sido la primera manifestacin clnica evidente en estas pacientes:
RPM de pretrmino, trabajo de parto prematuro, insuficiencia cervical y DPPNI.
Tal como ocurre con las otras vertientes etiopatognicas del sndrome de parto prematuro,
la isquemia uteroplacentaria probablemente involucra la participacin de mecanismos
diversos y liosas interacciones. Como ejemplo de su complejidad, baste decir que
an desconocemos la razn por la cual el husped (madre y/o feto) -ante sustratos
fisiopatolgicos similares- desarrolla RPM de pretrmino en algunos casos, mientras
que otros culminan manifestndose como trabajo de parto prematuro.
d) Insuficiencia cervical.
La insuficiencia cervical se trata especficamente en el captulo 4 de este Boletn.
e) Malnutricin
Uno de los factores de riesgo consistentemente descrito en asociacin con parto prematuro
es la presencia de un ndice de masa corporal (IMC, en kg/m2) < 19 antes del embarazo. Esta
asociacin se conserva cuando el IMC es controlado para otras variables relacionadas. Las
pacientes con sobrepeso u obesas tienen un comportamiento complejo dependiendo del
IMC pre-gestacional, el peso ganado durante el embarazo y el tipo de parto prematuro (RPM
de pretrmino, trabajo de parto prematuro o iatrognico) pudiendo aumentar, disminuir o
no afectar la incidencia de parto prematuro espontneo.

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En relacin al grupo con IMC < 19 podemos resumir los posibles mecanismos que conducen
a prematuridad bajo los siguientes hallazgos:
a) Una fraccin de las pacientes con IMC bajo es portadora de un bajo volumen
plasmtico que resulta en una disminucin del flujo uteroplacentario
b) Las pacientes con IMC bajo tienen mayor riesgo de ingerir una menor cantidad
de vitaminas y minerales, algunos de los cuales han sido asociados con parto
prematuro (zinc, cido flico)
c) Existe una asociacin inversa entre la ingesta de cidos grasos poli-insaturados
como el omega-3 y el riesgo de parto prematuro o la duracin del embarazo.
Algunos estudios randomizados basados en la suplementacin de cantidades
variables de omega-3 (> 200 mg/da) sugieren una prolongacin del embarazo
y efectos positivos en la agudeza visual y rendimiento cognitivo a los 2 aos de
edad. Pareciera que estos efectos son altamente dependientes de las poblaciones
afectadas, ya que un estudio norteamericano reciente fue incapaz de confirmar
estos hallazgos
d) La duracin de la suplementacin pre-concepcional de cido flico (especialmente
> 12 meses) se asoci con una disminucin significativa de parto prematuro,
especialmente por debajo de las 32 y las 28 semanas
e) El cido flico y omega-3 han mostrado poseer propiedades anti-inflamatorias
Figura 12. Mecanismos que posiblemente participen en el parto prematuro por

sobredistensin uterina
f) Sobredistensin uterina
Ms all de las anormalidades fsicas que ejercen sobre el cuello, el embarazo gemelar,
el polihidroamnios y ciertas malformaciones mullerianas, poco se sabe acerca de los
mecanismos celulares y moleculares mediante los cuales la fibra muscular uterina reconoce
y responde a la sobredistensin. Es posible que la distensin promueva la secrecin de
prostaglandinas, la formacin de uniones gap, aumento en el nmero de receptores de
oxitocina y contractilidad uterina. Este efecto es contrarrestado por la progesterona, pero
hacia el final del embarazo este balance puede perderse debido al bloqueo progestativo
funcional ejercido por los receptores A de progesterona (ver ms adelante). El tero negocia
apropiadamente estos cambios a travs de una compleja serie de activaciones de protenas
pro-uterotnicas e inhibidoras que mantienen una presin intrauterina relativamente
constante. El balance se desploma en una parte de las pacientes, especialmente cuando
el proceso involucra las membranas ovulares e induce la secrecin de colagenasas e IL-8
y la activacin de genes para protenas pro-inflamatorias y metaloproteinasas de la matriz
que promueven contractilidad uterina, la rotura de las membranas y cambios cervicales
conduciendo a partos prematuros que generalmente ocurren tarde en la segunda mitad
del embarazo (32-37 semanas). Un hecho que mantiene perpleja a la comunidad cientfica
perinatal es por qu progesterona es capaz de reducir dramticamente la tasa de partos
prematuros en embarazos nicos, sin afectar la duracin del embarazo gemelar. La
peculiaridad de estos hechos ser an ms compleja si se comprueba que el pesario no
medicado puede reducir el riego de parto prematuro en pacientes con embarazo gemelar
y crvix corto, como sugiere un estudio holands dado a conocer recientemente.
El polihidroamnios que produce dificultad respiratoria puede responder al amniodrenaje

seriado. La utilizacin de anti-inflamatorios no esteroidales puede ensayarse antes de
las 32 semanas bajo monitorizacin ecocardiogrfica del ductus arterioso fetal. En los
embarazos gemelares es importante la prevencin primaria: evitar la transferencia mltiple
de embriones durante procedimientos de reproduccin asistida.

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g) Estrs
El estrs, la depresin, la violencia en la familia y el exceso de carga fsica maternas estn
asociadas a parto prematuro (tardo). Esta asociacin parece estar mediada por el factor de
secrecin de corticotropina (CRH en ingls) materna. La insuficiencia placentaria, restriccin
del crecimiento fetal y otras perturbaciones del medio fetal interno elevan la CRH fetal. Sin
embargo, CRH tambin es producida por la placenta, y parece ser sta la que controla al
menos una de las vas terminales comunes paralelas para iniciar el trabajo de parto en la
especie humana. En pacientes destinadas a tener un parto prematuro existe una trayectoria
diferente en las concentraciones de CRH plasmtica materna consistente en un incremento
precoz de su produccin en el segundo trimestre, las que se correlacionan bien con la edad
gestacional del parto prematuro asociado a este reloj placentario mediado por CRH. El
resultado es un aumento en la concentracin de cortisol y prostaglandinas, responsables
finales de la prematuridad asociada al estrs y su intermediario placentario (ver diagrama
en Figura 13).
Figura 13. Mecanismos involucrados primariamente en el parto prematuro por estrs
materno o fetal. De su observacin puede deducirse que la mayora de las causas de parto
prematuro espontneo utilizan esta va para producir la activacin de la va final comn del
parto
h) Progesterona y parto prematuro

La progesterona es central en la mantencin de la quiescencia (quietud) de la fibra
muscular uterina y la integridad bioqumica del cuello uterino durante el embarazo. Su
accin es mediada genmicamente por al menos 2 receptores intracelulares, PR-A y PRB, cuyo predominio determina el comportamiento biolgico del receptor: el predominio
de PR-B genera una respuesta agonista mientras que el predominio de PR-A genera la
represin funcional de la hormona. Progesterona tambin mantiene un mecanismo de
respuesta rpida gracias a un receptor de membrana que induce mensajeros secundarios
intracelulares no genmicos (ver Figura 14). Se han propuesto varios mecanismos mediante
los cuales la progesterona mantiene la calma del msculo liso uterino durante el segundo
y tercer trimestre del embarazo:
a) Impide la produccin normal de ciertos mediadores de la inflamacin denominados
quemoquinas. Interleuquina-8 es una quemoquina producida por las membranas
ovulares que regula la matriz extracelular mediante el reclutamiento de clulas
inflamatorias que son capaces de producir metaloproteinasas de la matriz,
impidiendo el curso ordenado y robusto de reacciones que producen activacin
de la decidua y las membranas ovulares
b) El mismo efecto inhibitorio ha sido descrito para la protena que atrae monocitos
(MCP-1, otra quemoquina) en el tero, la cual se activa durante el trabajo de parto
prematuro, de trmino y en presencia de sobredistensin uterina
c) Inhibe la expresin de los genes que regulan las protenas asociadas a la contraccin
(CAP, en ingls): canales inicos, receptores de prostaglandinas y oxitocina y de
uniones gap, que facilitan la transmisin del potencial de accin entre las fibras
musculares uterinas
d) Inhibe procesos inflamatorios que promueven la maduracin cervical va inhibicin
de la produccin de IL-8
e) Reduce la apoptosis inducida por el factor de necrosis tumoral-alfa en las
membranas ovulares
Todas estas propiedades se relacionan con darle calma biolgica a la va final comn
del parto de trmino y prematuro (contracciones, activacin coriodecidual y cambios
cervicales). Un modelo animal que muestra claramente la importancia de la progesterona
en la mantencin del embarazo es el efecto de su concentracin hacia los ltimos das del
embarazo en la oveja, cuya cada conduce rpidamente a la instalacin del trabajo de parto.
Este fenmeno es regulado por el hipotlamo fetal que produce CRH, la que aumenta la
secrecin de ACTH por la hipfisis, conduciendo a un aumento en la concentracin de
cortisol por parte de las glndulas suprarrenales. En la placenta el cortisol induce la 17-alfahidroxilasa, enzima que consume progesterona (progesterone withdrawal) promoviendo la
sntesis de estrona y 17 beta estradiol, los que estimulan la sntesis de prostaglandinas, las
que lideran la contractilidad uterina que conduce al parto.
Aparte de la intervenciones psicolgica, laboral y farmacolgica eventuales y el manejo

especfico de la patologa, el manejo obsttrico se realizar de acuerdo a guas clnicas para
el sntoma/trabajo de parto prematuro o RPM de pretrmino (ver captulos 3, 4 y 5).
La especie humana (y otras como el armadillo y el cobayo) carece de la 17 alfa-hidroxilasa,

por lo que la concentracin de progesterona no cae crticamente antes del parto como en
las ovejas, sino hasta despus de la expulsin del placenta (alumbramiento). Sin embargo,
el parto en la especie humana se asocia con un bloqueo funcional de la progesterona:
a) Cambios en la relacin de los receptores para progesterona PR-A / PR-B, de tal
manera que predomina la isoforma inactiva o represora (A).
b) Reduccin de su disponibilidad por su unin a protenas de alta afinidad
c) Aumento del cortisol, que compite con la progesterona por un receptor comn

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Figura 14. La disminucin funcional de la progesterona: La activacin de los receptores

nucleares de progesterona produce un cambio en la relacin que favorece a PR-A / PRB. Este cambio produce una represin funcional de la progesterona que libera a la va
final comn del parto de su efecto quiescente. Un nmero creciente de condiciones es
capaz de inducir este cambio, incluyendo infeccin, citoquinas proinflamatorias, su efecto
antigonadotrpico, IL-1B ( a travs de NF-kB), prostaglandinas, etc.
Figura 15. Un modelo simple que muestra los principales factores que pueden desencadenar
la va final comn del parto (izquierda) ejerciendo un desbalance sobre el rol quiescente
(esencialmente anti-inflamatorio) de la progesterona y la interleuquina-10.
i) Fenmenos inmunolgicos y alrgicos
La pregunta es obvia. Cul es la anormalidad que puede inducir un bloqueo funcional de la

progesterona, liberando a la va final comn del parto de su efecto inhibidor? La respuesta
es compleja, pero puede resumirse en al menos uno de los siguientes mecanismos:
a) Estimulacin del factor de transcripcin Nuclear Factor kappa B (NF kB)
mediada por interleuquina-1 placentaria, lo que a su vez induce la activacin
de genes pro-inflamatorios que contribuyen a la atenuacin funcional de la
progesterona
b) En modelos animales, la infeccin ascendente produce una disminucin
significativa en la concentracin de progesterona srica
c) Las citoquinas proinflamatorias estimulan prostaglandinas, que tienen un
efecto luteoltico
d) Las citoquinas proinflamatorias tienen un efecto antigonadotrpico directo
e) Estimulacin de la forma inducible de la prostaglandin-sintetasa (COX-2) e
inhibicin de la esteroidognesis, incluyendo la progesterona
f) La activacin de NF kB aumenta la actividad de la COX-2 y la produccin
de prostaglandinas, las que tambin son capaces de reprimir la actividad de la
progesterona, resultando en una segunda fuente de atenuacin funcional de la
progesterona en el miometrio, crvix y membranas
g) La administracin de progesterona en pacientes con historia de parto prematuro o
crvix corto, reduce significativamente el riesgo de parto prematuro
h) Los mecanismos exactos de los procesos descritos previamente son motivo de
investigacin activa en la actualidad (ver modelo general en Figura 15)
No hay dudas de que no existe un injerto parcial que funcione tan bien como el embrin/
feto/trofoblasto: decidua/estroma/sangre maternos. Pero en un mundo en donde casi todo
tiene un precio, debemos reconocer que aqu tambin hay uno, uno en el que a veces se
pierde todo. Hoy sabemos que anormalidades en el reconocimiento y adaptacin a los
antgenos feto-placentarios pueden ser responsables de enfermedades como el aborto
habitual, restriccin de crecimiento fetal, preeclampsia, y muerte fetal. La vellositis
crnica idioptica es el marcador que queda en la placenta despus de ser rechazada
regionalmente por la madre. Esta lesin est presente en una fraccin de las placentas
de pacientes que tuvieron parto prematuro, proporcionando evidencia que indica
que alteraciones inmunolgicas de histocompatibilidad pueden producir o facilitar
el parto prematuro. Apoyando el mismo concepto, existe evidencia que muestra una
elevacin del receptor soluble para interleuquina-2 en el LA de pacientes con trabajo de
parto prematuro. Este receptor es usado para detectar signos tempranos de rechazo en
trasplantes renales. De esta forma, el embrin y el feto y la placenta se ven expuestos a la
accin del mdulo efector innato de la respuesta inmune (clulas asesinas naturales y
macrfagos, principalmente), generando las condiciones para que sean responsables de
una fraccin de los partos prematuros.
En ratones se ha demostrado que algunos componentes del sistema inmune innato son
suprimidos durante el embarazo por una protena de superficie celular llamado Crry,
cuya funcin es deprimir el sistema complemento. La expresin de Crry es esencial para la
sobrevida del embrin durante el embarazo. Cuando el gen responsable de la sntesis de
Crry se suprime (con experimentos knock out) en los embriones de ratonas embarazadas,
todos los ratoncitos mueren in utero, mostrando un patrn comn de haber sido vctimas
de un proceso inflamatorio masivo con evidencias de activacin del complemento en
su trofoblasto.

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Debe recordarse que de la veintena de protenas que componen el complemento, hay 14

que se activan en cascada para conformar el complejo de ataque a membranas biolgicas.
Como los efectos de un ataque descontrolado por parte del complemento puede tener
consecuencias graves para las membranas celulares propias, en la especie humana existen
dos reguladores del complemento, de funcin similar a Crry, el decay-accelerating factor
(factor acelerador de la inactivacin) y la protena co-factora de membranas. Adems,
un receptor del complemento (C5a) en neutrfilos, aparece como un probable mediador de
dao ovular en el contexto del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. Es presumible que
en la medida que estas manifestaciones del sistema inmune son capaces de apuntar hacia
tejidos fetales y trofoblsticos mediante intensos procesos inflamatorios y destruccin de
membranas, la activacin patolgica de la va final comn del parto podra ser uno de sus
blancos.
Otra manifestacin del sistema inmune que puede conducir a un parto prematuro es
el mecanismo mediado por fenmenos alrgicos. Hace ya muchos aos el grupo del
Profesor Roberto Romero fue el primero en describir la asociacin entre una respuesta
inmune de tipo alrgico (hipersensibilidad tipo I) y parto prematuro. El alrgeno se refiere
a un antgeno generalmente inocuo que es capaz de ligar con inmunoglobulina E y
presentarlos a receptores de alta afinidad en los mastocitos, causando su degranulacin,
con lo que da inicio a la reaccin inflamatoria alrgica. La siguiente lista resume la evidencia
que sugiere que la alergia puede operar como una causa de parto prematuro:
a) El feto es expuesto a alrgenos comunes como el caro del polvo, que se ha
encontrado en el lquido amnitico y en la sangre fetal
b) El cordn umbilical es capaz de reaccionar con especificidad alrgica despus del
parto a edades gestacionales precoces (23 semanas)
c) El embarazo es un estado de respuestas preponderantemente tipo Th2, que
favorece la diferenciacin de clulas T CD4 naive hacia el fenotipo Th2, el que
posee una especial capacidad para la secrecin de citoquinas en el cluster del gen
de IL-4, lo que deriva en un cambio hacia la secrecin de IgE por clulas B
d) El tero es un rgano rico en mastocitos, la clula efectora de las reacciones
alrgicas
e) Varios productos de los mastocitos son capaces de estimular la contractilidad
miometrial (histamina, prostaglandinas)
f ) La incubacin de fibras miometriales en medios de animales sensibilizados y no
sensibilizados con un anticuerpo anti-IgE produce contractilidad uterina
g) Cobayos no embarazados y sensibilizados a ovoalbmina, responden con
contractilidad uterina cuando son expuestos al antgeno
h) Animales que mueren en shock anafilctico muestran evidencia de actividad
miometrial reciente cuando son examinados post-mortem
i) Pacientes alrgicas al ltex muestran, entre otras cosas, contractilidad uterina
durante su respuesta alrgica
j) La decidua humana contiene clulas (macrfagos, clulas B, T y clulas dendnicos.
da por antihistamnes uterinas cuando son expuestas al antprematuro y eosinmortem.
k) actilidad uterinao:
l) azo en trasplarticas) capaces de reconocer antgenos forneos
m) En nuestro grupo hemos identificado pacientes con trabajo de parto prematuro
y eosinfilos en el LA en proporciones inusuales. Normalmente el LA no contiene
eosinfilos.
n) Cobayos embarazadas y sensibilizadas a ovoalbmina desarrollan contracciones
uterinas al ser expuestas al antgeno. La reaccin es abolida por antihistamnicos.
o) Casos reportados de pacientes conocidamente alrgicas a ciertos antgenos
(por ejemplo, el grupo antignico propio de los mariscos) describen el
desencadenamiento de contractilidad uterina concurrente
j) Otros mecanismos etiopatognicos por descubrir. Aceptamos sus sugerencias.

La Figura 16 resume el modelo actual de parto prematuro propuesta por nuestro
grupo. El embarazo fisiolgico est representado por a). En b) y c), ntese la invariable
presencia de un fenmeno patolgico o disfuncional que es manejado por el husped
(madre/feto) para culminar en un parto prematuro (b) o la resolucin del fenmeno por
parte del husped y un parto posterior, eventualmente de trmino (c).
Figura 16. Esquema que resume los resultados clnicos que derivan de la interaccin entre
un embarazo destinado a llegar a las 40 semanas, un insulto, la respuesta del husped
(madre/feto) con o sin intervencin teraputica de por medio y el efecto sobre la va final
comn del parto. Este concepto se aplica a cualquiera de las etiologas tratadas en esta
seccin.
a) Embarazo a trmino
b) Parto prematuro. Respuesta del husped insuficiente, excesiva o conveniente.

Insulto patolgico predomina ante la respuesta del husped.
c) Parto de trmino o mayor de 32-34 sem. Respuesta del husped robusta y conveniente
con o sin terapia concurrente. Insulto patolgico sucumbe o se atena.

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Captulo 3
Manejo de la paciente
con Sntomas/ Trabajo
de Parto Prematuro
1. Diagnstico operacional de la paciente con contractilidad uterina de pretrmino
regular y dolorosa.
Genricamente, el diagnstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia
de contracciones uterinas coordinadas y frecuentes, asociadas a modificaciones
cervicales (dilatacin y/o borramiento) entre las 22 y las 37 semanas de embarazo.
Las membranas pueden estar intactas o haberse roto despus del inicio de las
contracciones uterinas. Una paciente normal puede tener varias contracciones
al da (dolor sacro o tipo regla, de 2-3 minutos de duracin, irregulares, llamadas
contracciones de Braxton-Hicks). Dichas contracciones son normales.
Operacionalmente es preferible dividir el sntoma/trabajo de parto prematuro en:
2. Rol del ultrasonido cervical como tamizaje: diagnsticos operacionales y

manejo
Una vez completada la evolucin inicial, debe establecerse si la paciente es portadora
de:
a) TPP (dilatacin cervical de 3 cm o ms):
Riesgo cercano a 90% de parto prematuro antes de las 35 semanas
Se hospitaliza en prepartos para manejo de su trabajo de parto.
Hematocrito, recuento de blancos materno y urocultivo/sedimento
Monitorizacin electrnica de la FCF, idealmente continua.
Indicar corticoides segn guas (Panel A)
Profilaxis contra sepsis por estreptococo grupo B con penicilina I.V. segn
guas (Panel B)
Tocolisis si no hay contraindicaciones
Neuroproteccin fetal segn guas (Panel C)
Analgesia peridural
Coordinacin residencia-neonatologa para esperar nacimiento prematuro
con eventual necesidad de reanimacin
b) SPP (dilatacin cervical menor a 3 cm): tiene un riesgo variable de 20-30% de
parto prematuro antes de las 35 sem, por lo que se requiere de refinamiento
diagnstico, estableciendo si se trata de una condicin asociada a bajo o alto
riesgo de parto prematuro. Con ese objetivo se recurre a la cervicometra.
Tabla 9 y Figura 17. Riesgo de parto prematuro espontneo dentro de las 48 h, 7 d, y antes
de las 32 sem y 35 sem, segn cervicometra al ingreso en pacientes con SPP
a) Amenaza o sntomas de parto prematuro (SPP): contractilidad uterina regular

de 6 contracciones en una hora y dilatacin cervical < 3 cm (habitualmente
con borramiento < 80%). El SPP puede ser de riesgo menor o mayor de parto
prematuro segn tamizaje con cervicometra (ver ms adelante).
Mientras se monitoriza la actividad uterina, la paciente puede evaluarse con los
siguientes elementos:
Converse con la paciente para tranquilizarla e indagar datos bsicos
Comience escuchando los LCF
Historia y examen fsico maternos: investigar etiologa (ej: revisar Doppler de
11-14 y 18-24 semanas, causa isqumica) y factores de riesgo (antecedente
de parto prematuro espontneo)
Examen obsttrico: signos sugerentes de condiciones precipitantes (ej:
DPPNI), presencia de polihidroamnios, tono uterino anormal, taquisistola,
etc.
Realizar especuloscopa: descartar metrorragia, valorar estado de las
membranas ovulares y obtener muestras para tests que estn disponibles
(Fibronectina oncofetal, cultivo rectovaginal para estreptococo grupo B
y screening para gonorrea y Chlamydias, si existe sospecha diagnstica o
cervicitis mucopurulenta)
Cervicometra
Constatar cambios cervicales si ha transcurrido ms de una hora desde
evaluacin previa con contracciones uterinas progresivas: tacto vaginal cada
vez que se sospeche progresin de las condiciones cervicales (cambio de
status: SPP de riesgo menor a TPP activo)
b) Trabajo de parto prematuro (TPP): contractilidad uterina regular de al menos
6 contracciones en una hora y dilatacin cervical de 3 cm (habitualmente con
borramiento cervical 80%).

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LAS PACIENTES CON SPP y CERVICOMETRA 25 MM POSEEN BAJO

RIESGO DE PRESENTAR UN PARTO PREMATURO (< 10% de tener un parto
prematuro antes de las 35 semanas de gestacin, riesgo cercano a 0 de parto
en las siguientes 48 h), ver Tabla 9 y Figura 17.
Se recomienda completar una hora de observacin desde su ingreso a

unidad o policlnico de urgencias. Si la DU ha disminuido o cedido, enviar a su
domicilio con indicacin de reconsultar en caso de que recurra sintomatologa.
Medicamentos sintomticos SOS (antiespasmdicos-analgsicos).
El American College of Obstetrics and Gynecology consideraba hace algunos
meses que el manejo ambulatorio de aquellas pacientes con contractilidad
uterina y bajo riesgo de parto prematuro a partir de un examen sonogrfico
cervical tranquilizador, careca de estudios clnicos que demostraran la
equivalencia entre el manejo ambulatorio versus el manejo hospitalario.
En nuestro centro llevamos a cabo un estudio clnico de factibilidad en el que
231 pacientes con SPP y cervicometra 25 mm fueron randomizadas a recibir
un manejo ambulatorio versus manejo hospitalario. Las pacientes localizadas
en el grupo ambulatorio eran enviadas a su hogar luego de un perodo de
observacin mximo de una hora, con la indicacin de re-consultar si las
contracciones reaparecan. Las pacientes hospitalizadas se manejaron de
acuerdo a las guas clnicas vigentes (hidratacin + corticoides y tocolticos
si estaban indicados). Ambos grupos fueron comparables al ingresar al
estudio. La EG al parto fue similar para ambos grupos: 38 + 3 sem vs. 38 +
5 sem (indicando que se trata de una poblacin de genuino bajo riesgo),
sin que pudieran comprobarse diferencias significativas en ninguna de
las variables perinatales examinadas. El nico parto prematuro que se
produjo antes de las 35 semanas ocurri en el grupo hospitalario. Este estudio,
el primero en su tipo, avala la estratificacin de la poblacin con SPP en 2
grupos, sugiriendo que aquellas pacientes con un canal cervical de bajo riesgo
( 25 mm) pueden ser manejadas ambulatoriamente sin que ello represente
riesgos para el embarazo. La conducta es respaldada adems por estudios de
costo-beneficio.
LAS PACIENTES CON SPP y CERVICOMETRA < A 25 MM PRESENTAN UN

ALTO RIESGO DE PARTO PREMATURO ESPONTNEO (riesgo de 50% de
presentar un parto prematuro antes de las 35 semanas y de un 20% de parto
dentro de las siguientes 48 h), ver Tabla 9 y Figura 17.
El manejo de las pacientes con SPP de alto riesgo y aquellas con trabajo de
parto prematuro es esencialmente similar y consiste en:
Hospitalizar en unidad de alto riesgo o de medicina materno-fetal o prepartos,
segn riesgo de ingresar en fase activa y/o condiciones asociadas (metrorragia,
monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal con patrn tipo II,
patologa materna o fetal concurrente, RCIU, etc.)
Administrar corticoides
Neuroproteccin con sulfato de magnesio segn guas
Amniocentesis (como parte de la indagacin etiolgica y estudios de madurez
pulmonar si la EG es > 30 sem)
Tocolisis si no existen contraindicaciones y la dilatacin cervical es de 6 cm o
menos (ver tabla 10)
La persistencia de contractilidad uterina obliga a un tacto vaginal para establecer

evolucin del trabajo de parto. El avance de las condiciones cervicales o el ingreso a la
fase activa del trabajo de parto prematuro debe acompaarse de las indicaciones de:
a) Analgesia del parto
b) Monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal, idealmente continua.
Si no es posible, indicar en forma alternada con monitorizacin por matrn(a)
realizada segn recomendaciones internacionales
c) Evaluar la mejor va de parto (ver asistencia del parto prematuro)
d) Coordinacin anticipada con el equipo neonatal
e) Estudio antomo-patolgico de la placenta (todo parto prematuro entre 22 y
34 semanas). Este es un paso central en el diagnstico etiolgico del sndrome
de parto prematuro.
3. Fibronectina oncofetal
Uso excepcional. La fibronectina es una molcula compuesta de glicoprotenas de gran
peso molecular que se encuentra en plasma y en la matriz extracelular. Un eptopo
nico, generado por la glicosilacin diferencial de la fibronectina del adulto, hace
la diferencia con la fibronectina fetal (fFN), la cual se ha identificado en el lquido
amnitico y en la interfase coriodecidual desde donde escurre fisiolgicamente hasta
las 20 semanas. Este examen de laboratorio se realiza actualmente en dos escenarios:
1) Para refinar el riesgo de parto prematuro en pacientes con sntomas de parto
prematuro con cervicometra entre 20 y 30 mm. El significado clnico de esta
depuracin pronstica no est aclarado, aunque algunas guas clnicas lo
utilizan.
2) En aquellas raras circunstancias en las que no se encuentra disponible
un ultrasonido transvaginal para valorar poblaciones sintomticas con
membranas intactas, dilatacin cervical menor a 3 cm y edad gestacional
entre 24 y 34+6 semanas.
La fFN ya no se utiliza como test de screening en poblacin asintomtica.
4. Tcnica de la cervicometra con ultrasonido transvaginal.
La cervicometra es de gran utilidad en el tamizaje (screening) para parto prematuro
de segundo trimestre y en pacientes sintomticas (con contracciones) entre las 22 y
35 semanas de embarazo. En ambos casos debe seguirse una metodologa rigurosa
que no debe ser violada, de tal forma que el examen tenga caractersticas simples,
reproducibles y tiles (Figura 18):
1) Paciente: Informacin y consentimiento
2) Vaciamiento vesical previo al examen
3) Utilizar setting de crvix en el software ultrasonogrfico:
a. Transductor transvaginal con preservativo hmedo
b. ngulo 90-120
c. Rango dinmico de 6
d. Zona focal: 1
e. Frecuencia armnica intermedia
4) Introducir gentilmente el transductor hasta que el fondo de saco posterior sea
claramente distinguible
5) Retirar el transductor lo suficiente como para que la restauracin de la imagen
permitan la observacin del frnix anterior, el orificio cervical externo (OCE),
el cuello y la presentacin fetal, lo que permite orientar el transductor en el
mismo eje del canal cervical
6) Si durante el examen la paciente presenta una RPM, complete el examen
7) El transductor no debe ejercer presin sobre el labio anterior
8) Aumentar el tamao de la imagen de manera tal que el crvix ocupe al menos
2/3 de la pantalla y tanto el orificio cervical interno (OCI) y OCE se vean

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9) Medir la longitud endocervical desde el OCI al OCE

10) Si el canal cervical es discretamente curvo, puede medir la distancia directa
entre el OCI y el OCE. Si el canal cervical es moderada a extremadamente
curvo, mida el canal cervical en su integridad
11) En general, un canal cervical que exhibe curvatura, suele medir ms de 25
mm. Los cuellos cortos generalmente son rectos o de curvatura mnima. En
general, un crvix que muestra funnel con un canal cervical de ms de 30
mm, es de buen pronstico. Asegrese que el funnel no ocurre a expensas del
istmo uterino. Un canal cervical de difcil localizacin o difcil de medir, suele
asociarse a cuellos con canal < 5 mm o cuellos dilatados (canal = 0 mm). Para
facilitar el delineamiento del cuello, puede realizar un tacto vaginal. Si el cuello
no est dilatado, intente empapar el crvix con gel. El examen sonogrfico del
canal cervical suele mostrarse mejor despus de esta maniobra.
12) En teros dobles medir el cuello gestante
13) Obtener al menos 3 medidas y registrar, en milmetros, la ms corta
14) Aplicar estrs sobre el OCI. Presionar la pared abdominal sobre la regin
suprapbica o transfndica durante 10-15 segundos, sin llegar a producir
dolor. Observar si se registran modificaciones en el cuello, especialmente en
la regin del OCI (Funnel). La presin suprapbica aumenta la presin del
compartimento inferior uterino. La presin transfndica se distribuye en todo
el tero y cavidad peritoneal adyacente, por lo que su efecto sobre el OCI es
menos relevante y reproducible. Se invita al lector a comparar los efectos de
ambas modalidades sobre el cuello del tero. Como la paciente a la que se
refiere este captulo est con contracciones uterinas, debe aprovecharse su
presencia como estmulo estresante. Por su intensidad, duracin, y objetivo
fisiolgico, probablemente es el mejor test estresante que existe. Cualquiera
haya sido el tipo de estrs, registre la longitud cervical obtenida.
15) Documente cualquier cambio en la morfologa del canal cervical que se
produzcan en forma espontnea (cambios cervicales dinmicos). Un cambio
inducido por la contraccin uterina no es un cambio cervical dinmico, es una
prueba de estrs.
16) Todo el examen debe durar al menos 3-4 minutos, para dejar en evidencia
la observacin de fenmenos propios del canal (funnel espontneo con
acortamiento del canal cervical) o asociados:
a. En pacientes portadoras de cerclaje: localizar los puntos refringentes
del cerclaje en los labios anterior y posterior. Medir distancia entre ellos.
Utilizar esta lnea para medir la distancia entre el cerclaje y el OCI, as como
entre el cerclaje y el OCE. Denotar si el punto del cerclaje se encuentra en
el estroma, parcialmente en el canal o completamente en el canal. Haga
un corte transversal cervical para intentar obtener una imagen coronal
del cerclaje y eventuales soluciones de continuidad cuando exista la
sospecha de un cerclaje de bajo potencial teraputico (Figura 19).
b. Barro pericervical (sludge). Medir, y establecer relacin con la pared y OCI
(distancia al OCI, flotante, dependiente de la pared y mvil, dependiente
de la pared y fijo, etc.)
c. Caracterizar el canal cervical: lineal refringente, econegativo / trilaminar
/ mucosa endocervical / vascularizacin prominente del estroma /
caracterizacin del moco cervical
d. Vasa previa por insercin velamentosa y por procbito
e. Edema / desprendimiento de las membranas cercanas al OCI
f. Deslizamiento fcil del labio anterior sobre el posterior en forma
espontnea o al estmulo con el transductor
g. Resistencia del labio anterior a la presin del transductor
h. Acompae siempre copia de las fotos de su cervicometra
Figura 18. A. Canal cervical normal de 32 mm de longitud. El canal posee cierta curvatura y
el OCI y OCE son fcilmente reconocibles. La altura del labio anterior y posterior son similares
B. Crvix significativamente anormal, con membranas que ocupan la mayor parte del rea
del crvix (funnel), dejando un canal de 8 mm de longitud. En zona de declive cercana
al OCI se observa un material granular adherido a la pared posterior del labio posterior
denominado barro o sludge, asociado a un mayor riesgo de infeccin intra-amnitica y
menor duracin del embarazo.
5. Corticoides entre las 24+0 y 35+0 semanas

Como en toda situacin de riesgo de prematuridad, la administracin de
corticoesteroides es la accin obsttrica ms importante de todas aquellas
que pueden ofrecerse para mejorar el pronstico perinatal. Deben instalarse
precozmente cuando la evolucin del caso lo justifique, no tienen contraindicaciones
y bastan algunas horas para que se note su impacto sobre la fisiologa pulmonar del
futuro recin nacido. Su porcentaje de cumplimiento teraputico es considerado hoy
como un indicador de la calidad de un servicio de obstetricia.
El uso de corticoides antenatales se basa en la slida evidencia que muestra su
asociacin con una reduccin significativa de la morbi-mortalidad neonatal asociada
a prematuridad (Panel A). Su fundamento fisiopatolgico se localiza a nivel de
la mecnica pulmonar e intercambio gaseoso, ya que aumentan el desarrollo de
neumocitos tipo I (encargados del intercambio gaseoso) e incrementan la compliance
y el volumen pulmonar mximo mediados por neumocitos tipo II (responsables de la
produccin de surfactante).
La administracin oportuna de los corticoides se asocia a una disminucin significativa
de la mortalidad neonatal y la morbilidad neonatal severa (ver Panel A).
Estos niveles de eficacia se han descrito con dos tipos de corticoides: Betametasona y
Dexametasona en los siguientes esquemas (cursos):
a) Betametasona 12 mg intramuscular, 2 dosis separadas por 24 horas.
b) Dexametasona 6 mg intramuscular, 4 dosis separadas por 12 horas.
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En pacientes que detienen sus contracciones se recomienda utilizar un curso nico de

corticoides y repetir la dosis luego de 1-2 semanas si persisten o aumentan las chances
de prematuridad con EG < 35 semanas. Puede utilizarse un curso de rescate cuando
se anticipa un parto prematuro < 35 semanas en la medida que no se supere una
dosis mxima sugerida de 3 cursos en total, a partir de los cuales se han reportado
compromisos del permetro craneano y del peso neonatal.
Tabla 10. Mecanismos de accin, eficacias reportadas, efectos secundarios maternos y

fetales/neonatales y dosis sugeridas para los frmacos tocolticos disponibles en nuestros
pases
Mecanismos
de accin
Agonistas de receptores
beta adrenrgicos
Antagonistas de los receptores

de oxitocina
Casi toda la controversia restante en tocolisis est relacionada con el perfil de seguridad
para la madre y el feto, calidad de los estudios que los respaldan y su costo-beneficio. La
Tabla 10 muestra una sntesis de los mecanismos de accin, eficacias reportadas, efectos
secundarios maternos y fetales/neonatales y dosis sugeridas para los frmacos tocolticos
disponibles en nuestros pases:
Bloqueadores de
canales de calcio
Si en la terapia esteroidal contamos con certezas bien establecidas acerca de sus

efectos biolgicos sobre el recin nacido, en la terapia tocoltica existen slo dos claros
beneficios indisputables:
a) Los tocolticos estn asociados a una prolongacin del embarazo de 48 h
b) El efecto tocoltico de 48 h permite la exposicin del feto a los corticoides y
facilita el eventual traslado de la paciente a un centro terciario
Inhibidores de la
ciclooxigenasa
6. Tocolticos
Eficacia
Produccin de
prostaglandinas,
tanto por la inhibicin general de
ciclooxigenasa
(COX) o especfica
a COX-2.
Indometacina: Disminucin de parto

dentro de las 48 hrs
(RR 0,20).
Bloquea la entrada
de calcio a travs
de la membrana
celular, lo que
resulta en la relajacin miometrial.
Atosibn: antagonista del

receptor selectivo
de oxitocina. Se
utiliza desde las 27
semanas.
Efectos
secundarios
maternos
Contraindicaciones
Dosis
Nuseas, reflujo
gastroesofgico,
gastritis, disfuncin
plaquetaria (se han
descrito en un 4%
de las pacientes).
Cierre prematuro del

ducto arterioso, oligoamnios si EG
< 32 sem. Broncodisplasia, enterocolitis necrotizante,
hemorragia intraventricular. (ms
frecuente en
> 32 semanas de
gestacin).
Maternas: disfuncin
plaquetarias, desorden
sanguneo, lcera gstrica, disfuncin renal,
asma.
Indometacina:
50 a 100 mg
dosis de carga,
luego 25 mg
cada 6 horas va
oral, por
48 h.
Sin estudios clnicos

randomizados contra
PLACEBO.
Nuseas, flushing,
cefalea, mareos,
palpitaciones.
No hay efectos registrados.
Primera lnea en EG
32-35 sem.
PRECAUCIN
AL USAR CON
SULFATO DE
MAGNESIO.
Muertes maternas
reportadas.
Hipersensibilidad al medicamento, hipotensin,

disfuncin ventricular
izquierda, insuficiencia
cardaca congestiva.
Nifedipino:
Dosis inicial 20
mg. Repetir a
los 90 min. Luego 20 mg cada
6 h va oral,
hasta 48 h.
Estudio randomizado ms importante

muestra reduccin del
riesgo de parto hasta
7 das. De uso preferencial en Europa.
FDA: No.
Hipersensibilidad
en el sitio de inyeccin.
Aunque revisiones
muestran aumento
de muerte fetal por
debajo de las 28
semanas, efecto
desaparece si se
corrige por edad
gestacional.
Perfil de efectos secundarios similar a
placebo por encima
de 27 semanas.
No tiene.
Atosibn:
Bolo endovenoso de 6,75 mg
seguido por una
infusin continua
de 300 mcg/
min por 3 horas
y luego 100
mcg/min por 45
horas.
Taquicardia, vasodilatacin perifrica, hipotensin

diastlica, temblor,
angustia, arritmias,
muerte si no ha
habido diagnstico
previo.
Taquicardia fetal,
hipoglicemia neonatal.
Taquicardia materna,
hipertiroidismo, diabetes
mellitus, hemorragia
masiva.
Terbutalina:
0,25 mg cada
20 a 30 minutos,
hasta 4 dosis.
Primera lnea en
edad gestacional
< 32 sem.
Segunda lnea desde

27 sem. Primera
lnea en pacientes
cardipatas, diabticas. Considerar en
gemelares.
Relajacin miometrial, gracias a

unin a receptores
y aumento de la
adenilciclasa intracelular.
Tiene taquifilaxia.
Efectos secundarios fetales /

neonatales
Han mostrado efectividad en disminuir

el trabajo de parto
prematuro a las 48 hrs
(RR 0,63).
Actualmente su uso
se desaconseja si
hay alternativas.
Muertes maternas
reportadas.
Fenoterol IV
2ug/min.

Otros aspectos que deben considerarse en relacin a la tocolisis:
a) Pueden administrarse antes de las 24 semanas de embarazo si el objetivo es procurar
uteroinhibicin durante una ciruga abdominal, por ejemplo
b) Evitar usar asociaciones de tocolticos ya que se suman los efectos adversos sin que se
haya demostrado un beneficio en trminos de prolongacin del embarazo
c) Se recomienda PRECAUCIN al mezclar nifedipino como tocoltico y sulfato de
magnesio como neuroprotector (ambos bloquean canales de calcio). Elegir otro
tocoltico si es posible.
d) Antes de permutar a una segunda lnea de tocolisis, practicar tacto vaginal (para
descartar progresin en la dilatacin) y una amniocentesis [para descartar infeccin
intra-amnitica como causa del fracaso de la frenacin (30-60% de frecuencia)]
e) NUNCA debe perderse de vista que el parto puede ser un mecanismo de sobrevida
para el feto y que una buena parte de las veces el parto ser la forma en la que el feto
resuelve su enfermedad, especialmente despus de las 30 semanas
f ) Embarazo gemelar: administrar tocolisis con precaucin por riesgo de edema agudo
de pulmn, especialmente si se usan betamimticos (concurren aumento de volumen
plasmtico, efecto corticoidal y taquicardia)
g) Lneas teraputicas de eleccin por anlisis de costo-efectividad:
Primera: Nifedipino oral 32-34 sem o AINE 24-31 sem (indometacina oral)
Segunda: Atosibn IV por 48 h desde 28 sem o Betamimticos IV
h) Ocasionalmente se detecta (porque se solicita!) madurez pulmonar fetal a las 28
semanas de embarazo. Esto no necesariamente debe conducir a la interrupcin del
embarazo si no hay enfermedad fetal y el efecto de postergar el parto por algunos
das puede seguir siendo beneficioso para otras funciones pulmonares, hepticas,
intestinales y cerebrales que se benefician de un curso simple de esteroides y la
dilacin del parto asociada a los tocolticos. Salvo excepciones, no es necesario solicitar
estudios de madurez pulmonar antes de las 31-32 semanas.
i)
La terapia tocoltica est contraindicada en las siguientes circunstancias:

Muerte fetal
Malformacin fetal incompatible con la vida
DPPNI
Preeclampsia severa, eclampsia u otras condiciones maternas que tengan
indicacin de interrupcin del embarazo
RCIU severo por insuficiencia placentaria con compromiso hemodinmico venoso
u otras condiciones fetales que tengan indicacin de interrupcin del embarazo
Corioamnionitis clnica
Infeccin intra-amnitica
Edad gestacional mayor a 35 semanas
Fase activa del trabajo de parto con dilatacin > 6 cm
Con excepcin de atosibn, todos los tocolticos tienen contraindicaciones
especficas para su uso
j)
Investigar si existen condiciones concurrentes y/o desencadenantes de contractilidad

uterina:
Bacteriuria asintomtica
Depresin / Estrs
Ciruga abdominal reciente
RCIU de origen placentario
tero irritable por ansiedad materna (contractilidad uterina regular sin cambios
cervicales). Se resuelve con sedacin.
Gingivitis y/o periodontitis: visita al dentista para limpieza, destartraje y antibiticos.
El embarazo no contraindica las radiografas dentales ni la anestesia local. Los
estudios randomizados chilenos han mostrado una disminucin significativa en
la frecuencia de parto prematuro cuando las pacientes recibieron un diagnstico y
tratamiento eficaz de su enfermedad periodontal.
Consumo de cocana, sus derivados u otras drogas estimulantes: desintoxicacin y

manejo especfico en centros especializados
Salvo EG < de 24 semanas, la administracin de tocolisis SE ACOMPAA
regularmente de la administracin de CORTICOIDES
Sugerimos un esquema pragmtico basado en nuestra experiencia, revisiones sistemticas,

guas clnicas de colegios americanos y europeos de obstetricia y ginecologa y por sobre
todo, el perfil de seguridad del frmaco. La recomendacin asume que los frmacos
descritos en la Tabla 10 se encuentran disponibles en ausencia de restricciones:
Primera lnea:
o 32-34 semanas: Nifedipino oral (perfil de seguridad intermedio). Por
debajo de las 32 semanas, la mayora de los autores sugiere que su
administracin est limitada por el eventual uso concomitante de
neuroproteccin con sulfato de magnesio, con riesgo de efectos adversos
derivados de su mecanismo de accin similar.
o 24-31 semanas: Indometacina oral (perfil de seguridad intermedio).
Segunda lnea:
o 27-34 semanas: Atosibn IV (buen perfil de efectos secundarios > 27
semanas).
o 24-34 semanas: Fenoterol IV (mal perfil de efectos secundarios).
En nuestro canal de podcasts coloquios de medicina materno-fetal de http://www.
cedip.cl se discuten las razones por las cuales puede elegirse uno u otro medicamento en
diferentes contextos clnicos e institucionales. El canal estar disponible desde Marzo de
2014 en adelante.
En trminos generales, nuestro esquema consiste en administrar uno de los siguientes
esquemas iniciales, basndose en las siguientes variables:
a)
b)
c)
d)
Edad gestacional
Eficacia
Riesgo de efectos adversos
Patologas de base del feto y de la madre

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Nifedipino
1. 20 mg de carga -repetir dosis a los 90 minutos- mantencin de 20 mg cada 6 h por
48 h
2. Si la intensidad inicial de las contracciones es mayor (trabajo de parto prematuro,
> 3 cm dilatacin): 20 mg cada 30 minutos hasta 4 dosis, luego mantencin de 20
mg cada 6 h por 48 h
3. Si al cabo de 2-4 horas (fase aguda), persiste DU, realizar amniocentesis para
descartar infeccin intra-amnitica. Si la amniocentesis no sugiere infeccin, se
instala segunda lnea.
4. Evitar el uso concomitante con sulfato de magnesio (bloqueo de placa motora)
5. El fracaso de la segunda lnea teraputica debe obligar a considerar que el parto
prematuro es inevitable y probablemente conveniente (evaluacin caso a caso).
Indometacina
1. 50-100 mg de carga, va oral
2. 25 mg cada 6 horas hasta completar 48 h
3. Doppler de ductus arterioso y evaluacin de LA a las 24 h
4. Si al cabo de 2-4 horas (fase aguda), persiste DU, realizar amniocentesis para
descartar infeccin intra-amnitica. Si la amniocentesis no sugiere infeccin, se
instala segunda lnea.
Atosibn
1. 6.75 mg de carga, IV
2. Luego 300 mcg/min por 3 h IV
3. Pasar a 100 mcg/min IV hasta completar 48 h de tratamiento
9. Neuroproteccin con sulfato de magnesio

En partos programados o inminentes dentro de 12-24 horas, entre las 24 y las 32
semanas. Ver Panel C.
10. Asistencia del parto prematuro
a) Acciones especficas sugeridas durante la atencin del parto de un feto
prematuro entre las 23 y las 34 semanas

7. Recomendaciones post-tocolisis
Los manejos posteriores a la frenacin exitosa de los sntomas de parto prematuro no
estn completamente definidos. La prolongacin de la hospitalizacin se indica en
pacientes con alto riesgo de parto prematuro, en especial aquellas con modificaciones
cervicales importantes, metrorragia y en quienes el acceso a su centro de salud sea
dificultoso o lejano. El reposo en cama no ha mostrado beneficios y puede tener efectos
adversos como la prdida de densidad trabecular, aumento del riesgo de trombosis
venosa profunda, embola pulmonar y alteraciones de la esfera sicolgica, razn por la
cual se desaconseja su indicacin.
Si las pacientes ya se encontraban con tratamiento con progesterona, parece razonable
reiniciarlo y evaluar su utilidad. Existen reportes preliminares que muestran beneficios
en trminos de retrasar un nuevo episodio de trabajo de parto y disminuir la tasa de
acortamiento del canal cervical.
8. Antibiticos en pacientes con SPP y TPP
Los antibiticos administrados de rutina en todas las pacientes con el diagnstico de
SPP o TPP no mejora el pronstico perinatal. Slo los siguientes grupos especficos de
pacientes tienen indicacin de antibiticos en ste y otros contextos clnicos:

Portadora de una bacteriuria asintomtica

Profilaxis para enfermedad por estreptococo grupo B, a menos que la paciente
tenga un cultivo negativo en las ltimas 4 semanas (ver Panel B).
Diagnstico de infeccin intrauterina
Diagnstico de corioamnionitis clnica
Informe a la paciente acerca de su diagnstico, su plan, propsitos y eventuales

dificultades.
Si corresponde, trasladar oportunamente a un centro terciario con unidad
perinatal-neonatolgica experta. Coordinacin con estas unidades por adelantado
es fundamental.
La cesrea por prematuridad o peso bajo 1,500 g no reduce la morbimortalidad
perinatal y por tanto debe indicarse bajo circunstancias obsttricas normadas.
La cesrea o induccin entre las 35 y 37 semanas sin una causa materna o fetal
que la justifiquen no debieran practicarse en la actualidad. El perjuicio que esta
conducta caus en los ltimos 15 aos es leccin suficiente para abandonarla.
No romper las membranas artificialmente (especialmente con EG < 34 sem)
a menos que existan indicaciones, con el fin de aprovechar la tensin del polo
cervical de las membranas ovulares (conduccin del trabajo de parto prematuro).
Evitar el parto precipitado.
Evitar la ventosa de traccin (vaccum) con EG < 34 sem, por su asociacin con
hemorragia intraventricular. Frceps slo bajo indicacin obsttrica.
Acompaamiento. Todas aquellas acciones que proporcionen a la paciente la
posibilidad de tener un parto de acuerdo a sus principios religiosos y culturales
deben resguardarse, en la medida que las circunstancias clnicas lo permitan. El
parto prematuro, especialmente aquel bajo las 34 semanas, debiera ocurrir en el
contexto de un nivel terciario de atencin.
Seccin mediata del cordn umbilical para:
o Disminuir la necesidad de transfusin por anemia neonatal
o Reducir el riesgo de hipotensin neonatal
o Reducir el riesgo de hemorragia intraventricular
Manejo conservador < 24 semanas si la EG es segura y/o la estimacin de peso
fetal est por debajo del lmite establecido para la unidad neonatal que recibir
al recin nacido (600 g en centros terciarios en Chile) manejar el trabajo de parto
en condiciones de respeto por la situacin afectiva de los padres, en ARO o pieza
especial de un modo no intervencionista, compasivo y sin monitorizacin audible.
Administrar analgesia epidural en forma habitual. Vigilancia obsttrica materna
normal (para sospechar DPPNI, corioamnionitis clnica, etc.). Si el RN nace vivo y
con esfuerzo respiratorio debe evaluarse la necesidad de manejar activamente al
RN.
b) Acciones adicionales derivadas de indicaciones previas Todos los factores

siguientes formaban parte de las indicaciones previas y se describen aqu para
completar el manejo intraparto:
Analgesia peridural.
Monitorizacin electrnica de la FCF, idealmenta continua.
Administracin de corticoides. Considerar dosis de rescate si la paciente no ha
recibido un curso esteroidal en los ltimos 10-14 das. Ver Panel A.
Administracin I.V. de penicilina durante el trabajo de parto para profilaxis de
la sepsis neonatal por estreptococo grupo B a menos que existan cultivos
vaginoperineales negativos de un laboratorio confiable dentro de las ltimas 4
semanas (ver Panel B).
Administracin de neuroproteccin fetal < 32 semanas con sulfato de magnesio
en las ltimas 6-24 h previas al nacimiento (ver Panel C).
Amniocentesis reciente que haya evaluado el estado microbiolgico / inflamatorio
de la cavidad amnitica.
La informacin de las condiciones especficas del caso, del pronstico y de

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las acciones que formarn parte de la asistencia del parto, deben tener el
consentimiento informado de la paciente (y su pareja). Para partos que ocurran
entre las 22 y las 25 semanas, sugerimos utilizar el calculador de resultados
perinatales de partos extremadamente prematuros del NIH. Su informacin es
referencial, pero entrega un estimado que puede ser utilizado en la consejera que
se entregue a los padres: http://goo.gl/LSPg2T.
Si tiene dudas, pida ayuda. Seguramente ya aprendi que la soberbia puede ser
su peor enemiga en la prctica de la medicina.
Enviar la placenta a estudio anatomopatolgico.
Resumen del trabajo diagnstico en pacientes con contractilidad uterina entre las 22 y las
35 semanas de embarazo
Captulo 4
Insuficiencia Cervical
La incorporacin de nuevas herramientas diagnsticas y teraputicas ha modificado
el concepto de incompetencia cervical, que presuma la existencia de 2 condiciones
categricas: competencia o incompetencia cervical, definida como un conjunto heterogneo
de cambios fsicos y bioqumicos del cuello del tero que le impiden cumplir con su rol de
sostn y aislamiento del contenido intrauterino. Estos pueden ser producidos por trauma
cervical (dilatacin y curetaje, parto operatorio, conizacin cervical), enfermedades del
colgeno (Ehlers-Danlos), malformaciones uterinas, etc. El diagnstico se basaba en una
historia tpica de 3 abortos tardos o partos prematuros bajo las 26 semanas sin que
mediara una actividad uterina detectable por la paciente.
Con el advenimiento del examen sonogrfico del cuello uterino, fue evidente que la
enfermedad tena diferentes grados y que estos solan estar relacionados con la longitud
del canal cervical. Sin embargo, un crvix corto en el segundo trimestre tambin puede
ser la consecuencia de una activacin prematura y predominante del componente
cervical de la va final comn del parto, transformndose as en un marcador de un
parto prematuro que ocurrir varias semanas despus y no necesariamente en la
expresin de una insuficiencia cervical. A su vez, este fenmeno puede ser la causa o
la consecuencia de una infeccin intrauterina subclnica. Debe recordarse que hasta un
50% de las pacientes con dilatacin y borramiento asintomticos del cuello en el segundo
trimestre estn asociados con la presencia de una infeccin intra-amnitica. Su presencia
define claramente una poblacin de alto riesgo que har fracasar los esfuerzos teraputicos
por prolongar el embarazo y otra de bajo riesgo, en donde la instalacin de un cerclaje
y/o administracin de indometacina suele asociarse con una prolongacin del embarazo
que puede durar varias semanas. Las pacientes con crvix corto que terminan en RPM
de pretrmino o trabajo de parto prematuro exhiben una tasa de acortamiento cervical
promedio (cerca de 1 mm por semana) superior a aquellas pacientes que tendrn un parto
a trmino (0.3 mm por semana) o interrumpido por causas mdicas o fetales no asociadas a
la va final comn del parto (ej: hipertensin crnica, colestasia del embarazo, malformacin
fetal del tubo neural, etc.). No menos relevante es la existencia de un pequeo grupo de
pacientes en donde el acortamiento cervical es constitucional y cualquier intervencin
ser irrelevante o incluso nociva.
Por ltimo, y a modo de hiptesis, creemos que el aumento en la notificacin de la
enfermedad en los ltimos 15 aos, especialmente en primigestas, puede obedecer al uso
masivo de misoprostol como agente inductor de cambios cervicales en el primer trimestre
del embarazo. Es posible que un grupo de estas pacientes (especialmente aquellas con
aborto frustro) retenga una parte de los cambios bioqumicos evocados por el misoprostol
(aumento de la colagenolisis y otros componentes de la matriz extracelular como
consecuencia de la accin de metaloproteinasas de la matriz) y se presente posteriormente
como una insuficiencia cervical, con diferentes grados de acortamiento cervical.
bota su guagua en forma oligosintomtica. Es equivalente entonces a la

incompetencia cervical clsica.
b) Plan: Consejo preconcepcional. Se deriva a las 12 semanas de su embarazo actual
para ser evaluada por el nivel secundario dentro de 10 das siguientes.
Se reevaluar la longitud del canal cervical al ingreso al nivel secundario. El plan
central en este grupo de pacientes es la instalacin de un cerclaje cervical
electivo a las 13-14 semanas, previa deteccin y tratamiento de otros factores
de riesgo (bacteriuria asintomtica, vaginosis bacteriana, tabaquismo, otras
drogas, enfermedad periodontal, Doppler de arterias uterinas y aspirina 100 mg/
da si existe escotadura bilateral o IP promedio > 2.3, etc.).
Alternativamente puede iniciarse la administracin de progesterona natural
mediante cpsulas vaginales de 200 mg diarios o gel vaginal al 8% 90 mg desde
las 14-16 semanas con cervicometra cada 2 semanas y cerclaje en la eventualidad
de que la longitud del canal cervical disminuya a menos de 15-20 mm.
2. Definicin basada en un examen obsttrico actual
a) Denominada tambin como insuficiencia cervical aguda. Se refiere al diagnstico
de una dilatacin pasiva del crvix (2 cm x 80% borramiento o ms) durante el
perodo entre 16 y 24 semanas, acompaada de contractilidad uterina ausente o
escasa y que progresa con la protrusin de las membranas a travs del OCE, dando
la apariencia de una bolsa con forma de reloj de arena. Esta bolsa intravaginal
puede contener partes fetales y/o el cordn umbilical.
b) Plan: Derivacin inmediata a centro terciario para valorar necesidad de cerclaje
cervical de urgencia.
La insuficiencia cervical aguda o por examen obsttrico actual debe ser sometida a
amniocentesis para excluir el 30-50% de riesgo de una infeccin intrauterina antes
de intentar la instalacin de un cerclaje. La amniocentesis puede aprovecharse para
vaciar unos 300 cc de LA y de esa forma disminuir la protrusin de las membranas
sobre / a travs del canal cervical. El procedimiento suele denominarse cerclaje
de urgencia.
Figura 19. Examen sonogrfico cervical que muestra el resultado de un cerclaje
de urgencia, basado en el examen obsttrico de una paciente ingresada el da
anterior con 22 semanas, protrusin de membranas y una dilatacin cervical de
5 cm. La fotografa denota la distancia que qued por debajo y por encima del
cerclaje, con una longitud total de 23 mm. Estos segmentos del canal cervical se
han utilizado como factores pronsticos, con cortes de > 18 mm y > 10 mm para
los segmentos inferior y superior respectivamente, aunque en nuestra experiencia
lo relevante es la longitud total post-cerclaje y la localizacin en el espesor medio
de las refringencias producidas por la sutura. El resultado mostrado en el esquema
es medianamente satisfactorio para un cerclaje realizado en las condiciones
operatorias que se describen.
Dicho esto, podemos establecer que la clasificacin actual de la insuficiencia cervical es

esencialmente operacional y permite la convivencia de 3 definiciones con sus respectivas
acciones teraputicas:
1. Definicin clsica o basada en la historia obsttrica
a) Historia de cerclaje de urgencia en el segundo trimestre (16-28 sem) por
cambios cervicales incidentales al examen obsttrico (insuficiencia aguda,
ver caractersticas clnicas en siguiente prrafo) historia de 2 o ms prdidas
del embarazo en el segundo trimestre (abortos tardos o partos prematuros
extremos) en ausencia de contracciones uterinas relevantes y generalmente
precedidas de sntomas vaginales vagos como aumento de la secrecin vaginal,
sensacin de pesadez vaginal y/o sangrado seroso. Coloquialmente, la paciente

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d)
e) 4. Consideraciones generales:
Por las condiciones en las que se realiza, el cerclaje de urgencia est asociado a
complicaciones como la rotura de las membranas, compromiso vesical o rectal
maternos y la desinsercin o desplazamiento de la sutura. En estas circunstancias
debe valorarse si el cerclaje es realmente una opcin razonable o resulta ms
juicioso mantener a la paciente hospitalizada por un perodo breve para educarla
con respecto a su enfermedad, administrar progesterona vaginal diaria de 200 mg
en cpsulas 90 mg en gel al 8% y eventualmente practicar un cerclaje en mejores
condiciones, agregar corticoides y sulfato de magnesio cuando se alcance la
viabilidad y el parto se haga inminente, respectivamente (24 a 32 semanas). Puede
considerarse la administracin de indometacina 25 mg cada 6-12 h por va oral, tal
como ha ocurrido en varios estudios realizados en el contexto de un cerclaje de
urgencia.
La presencia de contractilidad uterina asociada, metrorragia, RPM o embarazo
gemelar deben hacer dudar del diagnstico o postergar el procedimiento. El
fenmeno primario e inicial debe ser la insuficiencia cervical.
La restitucin de la anatoma cervical y un canal cervical de cerca de 25 mm de
longitud total se consideran signos de buen pronstico y eximen a la paciente de
grandes restricciones de su actividad fsica (Ver Figura 19). En condiciones ideales,
el cerclaje se corta y retira a las 36+0 semanas. La cada, desplazamiento y/o
fraccionamientos del cerclaje con acortamiento o regresin del crvix a su estado
patolgico original, as como cualquier dao cervical evidenciado por ultrasonido
y/o especuloscopia (rebanamientos y/o amputacin), metrorragia, RPM, infeccin
intrauterina, trabajo de parto prematuro o condiciones maternas o fetales que
sugieran la interrupcin del embarazo, son indicaciones para la remocin del
cerclaje. Dicho procedimiento puede omitirse si resulta en dao adicional para
el cuello y retirarlo en ese momento no sea imprescindible para el buen curso del
embarazo.
a) Episodios de sntomas de parto prematuro y/o trabajo de parto prematuro

posteriores se tratan de acuerdo a guas clnicas. Privilegiar amniocentesis para
descartar infeccin.
b) Los corticoides pueden administrarse desde las 24 semanas. Considerar dosis de
rescate si hay riesgo de parto prematuro y han transcurrido ms de 15 das desde
la dosis inicial.
c) Neuroproteccin fetal si hay inminencia de parto en las siguientes 12-24 h entre
las 24 y las 32 semanas.
d) El embarazo gemelar es una contraindicacin para el cerclaje en cualquier
circunstancia.
e) Considerar la instalacin de un pesario si despus del uso secuencial de
progesterona y cerclaje existe nuevo deterioro de la longitud del canal cervical y
parece una conducta razonable, ponderada y aprobada por la paciente.
f) Una parte importante de estas recomendaciones puede sufrir cambios
significativos en el futuro cercano, en la medida que surja evidencia de mejor
calidad.
Resumen del manejo de la insuficiencia cervical
3. Definicin ultrasonogrfica: crvix corto en pacientes con (screening

selectivo) y sin factores de riesgo (screening universal)
a) Acortamiento progresivo del canal cervical por debajo de 25 mm en una
paciente con historia sugerente pero no definitiva de insuficiencia cervical
clsica (un aborto tardo, un parto prematuro precoz, un episodio de parto
prematuro oligosintomtico, antecedente de cono cervical, malformacin uterina,
Ehlers Danlos, trauma obsttrico, dilatacin y curetaje, etc.): se inicia progesterona
desde las 16 semanas en la forma descrita previamente y seguimiento sonogrfico
cada 2 semanas hasta las 24 semanas. Si hay acortamiento cervical < 15 mm,
discutir instalacin de cerclaje con equipo de subespecialistas y la paciente. Segn
EG evaluar curso de corticoides y neuroproteccin desde las 24 semanas y de
acuerdo a guas.
b) Hallazgo de un crvix corto por screening universal. En pacientes de la
poblacin general, sin factores de riesgo, se practicar una cervicometra entre las
18-24 semanas de embarazo. Aquellas con un canal < a 25 mm se tratarn con
progesterona de la forma descrita previamente. Seguimiento en ARO ambulatorio.
Acortamientos cervicales posteriores asintomticos deben discutirse con el grupo
de subespecialistas y con la paciente para evaluar la instalacin de cerclaje o
pesario, actualmente bajo confirmacin de eficacia.
c)

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Captulo 5
Manejo de la
rotura prematura
de membrana de
pretrmino
Figura 20. Representacin esquemtica del amnios y el corion, la composicin de su matriz

extracelular (MEC) y el sitio de mayor expresin de las metaloproteinasas de la matriz
(MMPs) y su regulador principal, el inhibidor tisular de las MMPs (TIMP-1)
1. Definicin y frecuencia
Normalmente las membranas ovulares se rompen a trmino, hacia el final de la
fase activa del trabajo de parto o durante el expulsivo. La rotura prematura de las
membranas ovulares (RPM) se define como la ruptura de la membrana amniocorial
antes del inicio del trabajo de parto. Afecta al 10% de los embarazos del segundo y
tercer trimestres. Siete por ciento ocurre a trmino y un 3% se produce antes de las
37 semanas. En ambas circunstancias existe un mayor riesgo de morbilidad infecciosa
para la madre, el feto y el recin nacido. La RPM de pretrmino contribuye con un tercio
de los partos prematuros y constituye por este motivo una de las principales causas
de morbimortalidad perinatal y secuelas infantiles, debido a la cohabitacin del feto
con un entorno inflamatorio y a las complicaciones neonatales derivadas del parto
prematuro al que invariablemente se asocia.
2. Fisiopatologa
Las membranas ovulares estn constituidas por el amnios y corion. El amnios es una capa
compuesta de un epitelio simple, avascular, de origen ectodrmico y una membrana
basal elstica y altamente resistente. El corion contiene varias capas celulares asociadas
a una trama colgena muy prominente, rica en vasos sanguneos, que se adhiere
estrechamente a la decidua capsular mediante varias glicoprotenas, entre las cuales
destaca la fibronectina oncofetal. Entre ambos epitelios yace una variacin de matriz
extracelular denominada capa esponjosa, que permite al amnios conservar algn
grado de movilidad sobre el corion fijo. Las membranas fetales son ricas en colgeno
de los tipos I, III, y V, responsables de la gran resistencia y elasticidad de las membranas,
especialmente durante el perodo de pretrmino. El colgeno del tejido conectivo
amniocorial es degradado por colagenasas y un grupo de enzimas intersticiales
denominadas metaloproteinasas de la matriz (MPM), cuya accin es a su vez inhibida
por protenas conocidas como inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (ITMP),
ver Figura 20.
La funcin de las membranas ovulares consiste en contener in situ el lquido amnitico,
el feto y el cordn umbilical, aislndolos de factores externos tales como la poblacin
microbiana crvico-vaginal. Adems, poseen un activo rol en la compleja interaccin
fisiolgica que ejerce con la placenta, decidua, miometrio y cuello uterino (activacin
coriodecidual, uno de los componentes de la va terminal comn del parto) dando
origen a manifestaciones fisiolgicas como el parto de trmino o patolgicas como el
sndrome de parto prematuro (trabajo de parto prematuro que sigue al sntoma/
amenaza de parto de pretrmino, la insuficiencia cervical y la RPM de pretrmino,
los que tienen vertientes etiopatognicas comunes).
3. Diagnstico de la RPM de pretrmino. Clnica y exmenes complementarios.

1. Historia relatada por la paciente en el 90% de los casos: prdida sbita,
abundante e incontenible de lquido transparente (pretrmino) u opalescente
(trmino) por los genitales externos, con olor a cloro o semen.
2. Examen de genitales externos: puede observarse una cantidad variable de
lquido amnitico (LA) escurriendo en forma espontnea a travs del introito. La
maniobra de Valsalva y/o la movilizacin del polo fetal que ocupa la pelvis materna
pueden ayudar a revelar este signo. El tacto vaginal debe evitarse para disminuir
el riesgo de infeccin, a menos que la paciente se encuentre en trabajo de parto.
El lapso entre la rotura de las membranas y el comienzo del trabajo de parto se
denomina perodo de latencia; un 90% de las pacientes a trmino ha iniciado su
trabajo de parto despus de una latencia de 18-24 h, mientras que en pacientes
de pretrmino slo el 50% ha comenzado a experimentar contractilidad uterina
regular en el mismo perodo.

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3. Especuloscopa: permite observar el escurrimiento de LA por el orificio cervical

externo (OCE) del cuello uterino, con o sin las maniobras referidas previamente.
La presencia de este signo hace innecesaria la utilizacin de otros exmenes
de laboratorio destinados a establecer el diagnstico de RPM. La ausencia de
este signo obliga a tomar muestras para tests diagnsticos adicionales desde el
fondo de saco vaginal posterior (ej: test de cristalizacin, ver ms adelante). La
especuloscopa tambin puede aprovecharse para estimar el grado de dilatacin
cervical, descartar un prolapso de cordn (especialmente en casos de RPM con
presentacin podlica o transversa), establecer la presencia concomitante de
metrorragia, tomar muestras para cultivo de gonococo o chlamydia en poblacin
de riesgo o en presencia de una cervicitis mucopurulenta y obtener muestras
destinadas a establecer si existe madurez pulmonar fetal. Una relacin Lecitina/
Esfingomielina > 2 y/o fosfatidilglicerol detectable (despus de las 30 semanas de
edad gestacional) est(n) asociado(s) a un muy bajo riesgo de distrs respiratorio
del recin nacido. En pacientes sin trabajo de parto se recomienda tambin tomar
una muestra para cultivo de estreptococo grupo B desde la regin vaginoperineal.
Un 16-20% de la poblacin de embarazadas es portadora crnica del germen.
4. Test de la cristalizacin: consiste en la obtencin de una muestra desde el fondo
de saco vaginal posterior, la cual se deja secar sobre un portaobjeto. Con un
microscopio en aumento menor o mediano debiera observarse una arborizacin
en hoja de helecho muy caracterstica del LA (ver Figura 21). El meconio fluido
y cantidades moderadas de sangre no modifican la positividad del test, cuya
sensibilidad alcanza al 90-95%, con una tasa muy reducida de falsos positivos
generalmente atribuibles a la presencia de semen, mucus cervical o huellas
digitales en el portaobjeto. El test es til a cualquier edad gestacional. Los falsos
negativos (5-10%) pueden deberse a muestras inadecuadas, la contaminacin
excesiva con sangre o a una observacin prematura.
Figura 21. Test de cristalizacin: apariencia en hoja de helecho (ferning)
6. Ultrasonido obsttrico. La observacin de un volumen de LA reducido o ausente

apoya el diagnstico de RPM cuando la historia de la paciente es sugerente. Sin
embargo, especialmente si la historia clnica es confusa, deben descartarse otras
causas asociadas a oligoamnios tales como la restriccin del crecimiento fetal,
malformaciones del tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal bilateral, la
presencia de valvas uretrales posteriores con megavejiga en fetos masculinos) y
tratamiento contemporneo con anti-inflamatorios no esteroidales por parte
de la paciente (especialmente ibuprofeno y ketoprofeno), los que inducen un
oligoamnios transitorio. Por otro lado, la presencia de un volumen normal de lquido
amnitico no necesariamente descarta el diagnstico de RPM, especialmente en
pacientes con antecedente de polihidroamnios. De hecho, cerca de la mitad de las
pacientes con RPM tiene al menos un bolsillo de LA > 2 cm al ingreso. El ultrasonido
ofrece adems una excelente oportunidad para estimar la edad gestacional
(en ausencia de FUR segura y confiable y/o ecografas de la primera mitad del
embarazo) y el peso fetal, diagnosticar la presentacin, valorar la viabilidad, la
condicin biofsica y la anatoma del feto, establecer algunas caractersticas de la
placenta y del cuello uterino y guiar la realizacin de procedimientos diagnsticos
como la amniocentesis.
7. Otros mtodos diagnsticos. En algunos casos excepcionales es til recurrir
a la inyeccin intra-amnitica de ndigo carmn o Azul de Evans, asociado a la
colocacin de un tampn vaginal por las siguientes horas para documentar
el escurrimiento de la tincin azulada hacia el tracto genital inferior. No debe
usarse el azul de metileno porque puede causar metahemoglobinemia fetal.
Otras pruebas propuestas para ayudar a establecer el diagnstico de RPM son el
examen en secreciones vaginales de compuestos como la fibronectina oncofetal,
prolactina, alfa feto-protena, diamino-oxidasa, etc. Algunos mtodos validados se
encuentran disponibles comercialmente en algunos pases latinoamericanos en
la forma de kits de deteccin rpida (ejemplos: alfa-microglobulina-1 placentaria
y IGFBP-1, o protena de unin al factor de crecimiento similar a insulina, ambas
residentes naturales del LA).
8. Diagnstico diferencial. Existen varias situaciones que pueden simular
clnicamente una RPM. Las ms frecuentes son la incontinencia de orina, leucorreas
y la eliminacin del tapn mucoso. La entrevista con la paciente y el examen clnico
resuelven la duda diagnstica en la gran mayora de los casos.
Condiciones clnicas predisponentes. En la evaluacin clnica de la paciente debe
considerarse que hay condiciones que suelen precederla o hacerla ms probable.
Estas situaciones se listan en la Tabla 11:
Tabla 11. Factores de riesgo para el desarrollo de RPM de pretrmino
5. Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje en el color (de amarillo a azul) que sufre
una cinta reactiva de nitrazina expuesta a un lquido alcalino (pH mayor de 7). El
pH normal de la vagina durante el embarazo es de 4 a 5.5, mientras que el LA tiene
normalmente un pH de 7 a 7.5. Aunque el test tiene una sensibilidad de alrededor
de 90%, sus falsos positivos pueden llegar a hasta un 20% y son la consecuencia de
contaminacin con orina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones antispticas,
gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana. Los falsos negativos
alcanzan el 10%.

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1. 4. Consecuencias de la RPM de pretrmino en la madre, el feto y el recin nacido

1. Corioamnionitis clnica: es la manifestacin sptica materna de la infeccin
intrauterina. Se presenta con una frecuencia de 10 a 30% entre las 24 y las 34
semanas. El diagnstico se establece cuando existe:
a. Elevacin de la temperatura axilar igual o mayor de 38C acompaado por
dos o ms de los siguientes sntomas y signos:
b. Taquicardia materna, leucocitosis materna mayor de 15.000 clulas/
mm3, taquicardia fetal y especialmente sensibilidad uterina anormal y
secrecin purulenta por el orificio cervical externo (criterios de Gibbs).
c. Exclusin fehaciente de un foco extrauterino
Debido a que el diagnstico de corioamnionitis clnica se acompaa de la decisin
de interrumpir el embarazo, es necesario extremar la certeza cuando esta decisin
es planteada en el contexto de un embarazo de pretrmino. Proponemos que la
fiebre, la sensibilidad uterina a la palpacin o entre contracciones si las hubiere-,
la visualizacin de lquido amnitico turbio o de mal olor escurriendo a travs del
OCE y la clara exclusin de un foco extrauterino constituyen criterios esenciales
para plantear con confianza el diagnstico. Ante cualquier duda es mandatorio
realizar una amniocentesis para corroborar la existencia de un foco infeccioso
intrauterino. El diagnstico se confirma a las pocas horas con una tincin de Gram
positiva para grmenes, un recuento de glbulos blancos superior a 50/mm3 y una
glucosa bajo 10 mg/dL en LA. La confirmacin microbiolgica suele tardarse al
menos 48 h o ms, por lo que no incide de un modo sustancial en la confirmacin
rpida que requiere el diagnstico de corioamnionitis clnica. Los grmenes ms
frecuentemente aislados son el Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,
especies anaerobias, estreptococo grupo B, Lactobacilo, Klebsiella pnemunoniae y
E. coli, as como Candida albicans en casos de dispositivo intrauterino en cavidad
y cerclaje cervical. En nuestro medio, un 15 a 30% de las veces el cultivo resulta
ser polimicrobiano. La forma subclnica de la corioamnionitis suele denominarse
infeccin intra-amnitica o invasin microbiana de la cavidad amnitica.
Despus de realizado el diagnstico de corioamnionitis clnica, el embarazo debe
interrumpirse en un plazo no mayor a las 12-24 h, idealmente mediante la
induccin del parto si no existen contraindicaciones. Al momento del diagnstico
debe iniciarse la administracin de antibiticos endovenosos de amplio
espectro para prevenir la extensin del proceso infeccioso ms all del foco
uteroplacentario (Panel D). Esquemas de probada eficacia son ampicilina 2 g IV
c/6 h + gentamicina 3-5 mg/kg IV en dosis nica diaria. Penicilina + gentamicina
+ metronidazol (o clindamicina) IV es una alternativa de segunda lnea apropiada.
La extensin de la terapia es variable. En nuestro centro los antimicrobianos se
suspenden a las 24-48 h post-parto si la evolucin de la paciente es satisfactoria, lo
que suele ser la norma si el embarazo se ha interrumpido en forma oportuna. Los
esquemas farmacolgicos y su duracin as como el soporte en unidades clnicas
especiales se modificarn de acuerdo al curso clnico de la enfermedad. Ntese
que eritromicina o azitromicina no forman parte de estos esquemas porque el
objetivo no es la prolongacin del embarazo.
2. Desprendimiento prematuro de placenta (DPPNI). Ocurre en alrededor del 2-5%
de los casos de RPM de pretrmino versus un 0,8% de frecuencia en pacientes con
trabajo de parto prematuro y membranas ntegras. Debe sospecharse en presencia
de una metrorragia asociada a hipertono o contractilidad uterina taquisistlica, con
compromiso fetal (disminucin o ausencia de movimientos fetales) y/o materno

(dolor abdominal y signos de compromiso hemodinmico).
3. Respuesta inflamatoria fetal sistmica (FIRS, en ingls). Consiste en
el desencadenamiento de una respuesta inmunolgica, hematolgica,
cardiovascular, suprarrenal, y de la carcasa fetal, destinada a hacer frente a insultos
externos, tales como infecciones bacterianas, virales, o nutricionales. Se define
como una interleuquina-6 mayor a 11 pg/mL en plasma fetal. La respuesta puede
ser modulada, armnica y eficaz en cuyo caso el embarazo eventualmente puede
seguir su curso. Sin embargo, la mayor parte de las veces el sndrome se presenta
como un cuadro fetal agudo con compromiso multisistmico y un aumento masivo
de mediadores de la inflamacin en la circulacin fetoplacentaria, condicionando
la aparicin de contractilidad uterina, rotura de las membranas, cambios cervicales
y, eventualmente, el desarrollo de dao tisular fetal/neonatal, especialmente en
el cerebro -leucomalacia periventricular- y el pulmn -distrs crnico y displasia
broncopulmonar- y muerte perinatal.
4. Muerte fetal. Se presenta en el 2% de los casos. La frecuencia es de 1% cuando la
RPM ocurre despus de las 24 semanas y se eleva al 15% cuando ocurre antes de las
24 semanas. La muerte fetal en el contexto de una RPM se presume la consecuencia
de infeccin fetal, FIRS, DPPNI, restriccin de crecimiento y accidentes del cordn,
pero un porcentaje significativo de los casos que se estudian (30-50%) termina sin
que logre dilucidarse la causa.
5. Complicaciones neonatales y del nio. Derivan de la prematuridad y los
accidentes asociados a la RPM de pretrmino, FIRS y patologa infecciosa. Las ms
frecuentes son el distrs respiratorio, la sepsis neonatal y la asfixia perinatal. En
el nio pueden desarrollarse complicaciones tales como parlisis cerebral, dficits
cognitivos, patologa pulmonar intercurrente sobre un pulmn displsico crnico,
etc. Los nios nacidos prematuramente tienen tambin mayor riesgo de desarrollar
condiciones neurolgicas crnicas (epilepsia) y de morir durante la vida adulta.
6. Complicaciones propias de la RPM del segundo trimestre (14-24 semanas).
Hipoplasia pulmonar y deformidades ortopdicas o sndrome de compresin fetal
(ver ms adelante).
5. Enfrentamiento clnico de la RPM entre 24 y 34 semanas
La paciente con RPM de pretrmino tiene indicacin de hospitalizacin para identificar
precozmente algunos signos asociados a morbilidad infecciosa materna y fetal
(infeccin intrauterina subclnica) vigilar estrechamente la unidad fetoplacentaria y
detectar el desarrollo de complicaciones agudas asociadas a la RPM (DPPNI y prolapso
de cordn) de tal manera de ofrecer la interrupcin del embarazo en el momento
oportuno. Los pilares del tratamiento de la RPM de pretrmino son 4:
1. La administracin de corticoides para disminuir el riesgo de muerte y las
complicaciones neonatales asociadas a la prematuridad (Panel A)
2. Intentar en lo posible un manejo expectante que permita al feto experimentar la
maduracin de sus rganos hasta las 32-34 semanas de embarazo
3. El tratamiento antibitico profilctico rutinario, para disminuir la morbilidad
infecciosa materna y patologas neonatales asociadas a la infeccin intrauterina
ascendente, as como algunas complicaciones derivadas de la prematuridad que
se benefician de los 3 4 das adicionales de perodo de latencia atribuibles a los
antimicrobianos (Panel D)
4. La administracin de sulfato de magnesio para disminuir en un 30-40% el riesgo
de parlisis cerebral moderada y severa entre los sobrevivientes (ver ms adelante). El
colegio americano de obstetras y gineclogos sugiere que esta intervencin se utilice
< 33 semanas de gestacin.

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Manejo clnico inicial

Toda paciente con RPM de pretrmino debe ser hospitalizada observando las siguientes
recomendaciones:
1. Proceder a recuperar fielmente el relato clnico de la paciente y realizar los tests
necesarios para obtener certeza diagnstica. Si el diagnstico es dudoso,
hospitalizar por 24 horas con apsito genital e indicar deambulacin para
documentar el escurrimiento de lquido amnitico sobre el apsito. La ausencia
de dbito de LA por vagina y un volumen normal en la cavidad uterina permiten
autorizar el alta de la paciente al da siguiente. Cabe hacer notar que una pequea
fraccin de pacientes con RPM sella las membranas, para comportarse de un
modo parecido a aquellas pacientes que nunca sufrieron la complicacin.
2. Entregar informacin acerca de la enfermedad, el tratamiento basado en un
balance entre el riesgo de infeccin y la prematuridad y sus consecuencias. Obtener
los consentimientos que correspondan por parte de la paciente.
3. Evaluacin materna y fetal clnica al ingreso, para descartar condiciones que
aconsejen la interrupcin del embarazo (Tabla 12).
Tabla 12. Circunstancias que pueden impedir la instalacin o la prolongacin del manejo
expectante en pacientes con RPM de pretrmino
Apsito genital para evaluar las caractersticas de la descarga vaginal (cantidad,

color, olor del LA)
Evaluacin peridica (2 veces por semana) de signos precoces de infeccin

y de la unidad fetoplacentaria (recuento de blancos > 15.000/mm3,
protena C reactiva elevada o en ascenso, perfil biofsico con oligoamnios y sin
movimientos respiratorios y registro basal no reactivo. Debe vigilarse tambin
la aparicin de contractilidad uterina subclnica, DPPNI, vasa previa y prolapso
de cordn). Educar a la paciente con respecto a los signos y sntomas asociados
a estas complicaciones para que participe en su identificacin precoz.
2. Practicar una amniocentesis si hay sospecha de infeccin intrauterina. Un

tercio de las pacientes con RPM es portadora de una invasin microbiana de la
cavidad amnitica, por lo que algunos centros practican el procedimiento al
ingreso de la paciente en forma rutinaria.
3. Corticoides y antibiticos desde el ingreso, segn Panel A. Los corticoides
disminuyen la mortalidad neonatal y la frecuencia de la gran mayora de las
complicaciones neonatales graves. Los antibiticos (Panel D) prolongan el perodo
de latencia y contribuyen a disminuir la incidencia de distrs respiratorio neonatal
y sepsis neonatal, as como otras complicaciones neonatales mayores. Es probable
que los antibiticos contribuyan a impedir que ocurra una infeccin intrauterina
ascendente (Figura 5) en pacientes sin invasin microbiana previa de la cavidad
amnitica, ya que existe evidencia que muestra que una vez que los grmenes han
alcanzado la cavidad, su erradicacin es excepcional a pesar de la antibioticoterapia
agresiva. El panel D muestra las combinaciones antimicrobianas recomendadas.
Ntese que eritromicina (activa contra Ureaplasma urealyticum, el germen ms
frecuentemente aislado) es comn a dichos esquemas. La antibioticoterapia de
rutina tambin disminuye la frecuencia de corioamnionitis clnica en la madre.
Reportes recientes provenientes de congresos de Medicina de Urgencia del 2014
sugieren documentar la resistencia local a azitromicina, debido a que su amplio
uso en los ltimos 10 aos ha generado una resistencia importante entre los
grmenes.
4. Neuroproteccin fetal mediante la administracin de sulfato de magnesio en
bolo de 4-6 g en 20-30 minutos y luego 1-2 g/h por 24 h en aquellos casos entre las
24 y las 33 semanas en los que se presume la inminencia del parto o la interrupcin
del embarazo dentro de las siguientes 12-24 h. Si el riesgo de parto desaparece
o disminuye significativamente, se suspende la infusin de sulfato de magnesio.
Aunque no existen investigaciones que hayan estudiado especficamente este
escenario clnico, es posible que sea necesario administrar un segundo curso de
sulfato de magnesio si la chance de un parto inminente < 33 semanas reaparece
ms tarde en el embarazo.
4. No practicar tacto vaginal en ausencia de trabajo de parto. Considerar evaluacin

sonogrfica cervical si hay dudas.
5. Se recomienda solicitar los siguientes exmenes al ingreso: ecografa, perfil
biofsico, registro basal (monitoreo no estresante) sobre las 26-28 semanas,
recuento de glbulos blancos, protena C reactiva en sangre perifrica y urocultivo
para descartar una bacteriuria asintomtica concurrente.
Manejo clnico durante la hospitalizacin
1. El manejo expectante considera las siguientes actividades clnicas:

Control de signos vitales maternos cada 6 horas
Control obsttrico cada 6 horas
5. Administrar profilaxis intraparto con penicilina IV o alternativas para la sepsis

neonatal por estreptococo grupo B segn protocolo 2010 del CDC (Panel C),
a menos que se disponga de un cultivo negativo para estreptococo grupo B al
ingreso de la paciente (dentro de las ltimas 4 semanas).
6. Los tocolticos no estn indicados en pacientes con RPM de pretrmino manejadas
expectantemente, salvo que la paciente presente contractilidad uterina inicial y
deba ser trasladada a otro centro hospitalario.
7. Interrupcin del embarazo si se alcanzan las 34 semanas (o antes, si existe
o se desarrolla alguna de las condiciones descritas en la Tabla 12). Existe un
nmero creciente de centros que una vez comprobada la madurez pulmonar
fetal interrumpe el embarazo a las 32 semanas. Esta decisin debe considerar la
capacidad y resultados clnicos de las unidades neonatolgicas locales y regionales.

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El perodo de latencia en pacientes con RPM de pretrmino e infeccin intrauterina

suele ser breve, especialmente en los segmentos de edad gestacional superiores
(> 30 semanas). Sin embargo, bajo las 30 semanas, su duracin tiene una relacin
inversa con la edad gestacional. Un anlisis simple de este grupo de casos invitara
a pensar que la inflamacin en el LA es un estmulo suficiente para conducir al
parto. Sin embargo, la Tabla 6 ilustra la compleja naturaleza que puede adquirir la
respuesta inflamatoria intrauterina dependiendo de su localizacin (cavidad y/o
feto), intensidad/virulencia, oportunidad (edad gestacional) y mecanismos que
an estn por descubrirse. En fetos inmaduros, la sola presencia de inflamacin
intra-amnitica puede ser insuficiente para predominar sobre las seales emanadas
desde un feto no comprometido, para el que retrasar el inicio de la va final comn
del parto en el miometrio, crvix y membranas ovulares (en la Tabla 6, LA+ y FIRS -)
es la ruta teleolgica ms atinente. En el lado opuesto encontramos la situacin de
un feto enfermo cuyos mediadores pro-inflamatorios exceden la quietud biolgica
propia de una cavidad amnitica limpia o predominantemente quiescente (en la
Tabla 6, LA -, FIRS +).
En conjunto, esta data -obtenida de nuestras primeras observaciones acerca de
la respuesta inflamatoria fetal sistmica- sugiere que el comando fisiopatolgico
crtico para promover el trabajo de parto reside en el feto y no en el miometrio, la
decidua o las membranas ovulares, estructuras que operaran como instrumentos
mediadores de respuesta a las seales provenientes del sistema inmunoendocrinolgico del feto (Tabla 8). Tal como debe reconocerse que existe un amplio
nmero de descubrimientos por venir (uso de anti-inflamatorios, antagonistas
de ciertos mediadores de la inflamacin), tambin es posible afirmar que el
conocimiento actual del sndrome de parto prematuro ha permitido enfrentar
la enfermedad desde sus cimientos etiolgicos tempranos (ej: medicin de la
longitud cervical entre las 18 y 24 semanas), para dejar de concentrarse en los
eventos sintomticos terminales e irreversibles. Para redondear la idea, podemos
convenir en que algunos fetos enfermos de ms de 30 semanas, se beneficiarn
mucho ms de un anlisis clnico crtico que sugiera la idea de promover el parto,
en lugar de obstinarse por conservar al feto en un ambiente que se ha vuelto hostil
y que eventualmente puede incubar in utero, todas aquellas complicaciones que
acompaarn al nio por el resto de su vida.
6. Enfrentamiento clnico de la paciente con RPM pre-viable
Las principales complicaciones de la rotura prematura de membranas entre las 15
y las 23 semanas son la infeccin materna, el aborto tardo, la muerte del feto o el
recin nacido y un alto riesgo de secuelas pulmonares, neurolgicas (especialmente
hipoplasia pulmonar y leucomalacia periventricular en el recin nacido y parlisis
cerebral a los 2 aos y despus) adems de deformidades ortopdicas severas.
El pronstico y complejidad de estos escenarios requiere de la participacin
informada de los padres y especialistas respectivos.
(50-60%) ocurre a expensas de muertes intrauterinas en un tercio de las veces y de

muertes neonatales precoces en dos tercios de los casos.
El distrs respiratorio, la hemorragia intraventricular cerebral, la sepsis neonatal
y la enterocolitis necrotizante son las complicaciones ms frecuentes entre los
neonatos que sobreviven a los primeros das post-parto. En las semanas siguientes
se puede hacer evidente el desarrollo de lesiones destructivas de la sustancia
blanca cercana a los ventrculos laterales cerebrales. Aquellos fetos expuestos a
oligoamnios prolongado presentan distintos grados de compresin y deformidades
de extremidades y cabeza, con una frecuencia de alrededor del 10-20% en casos
de latencia mayor a 4 semanas. Sin embargo, la complicacin neonatal ms
caracterstica de la RPM pre-viable es la hipoplasia pulmonar, la que se presenta
como una insuficiencia respiratoria neonatal asociada a hipertensin pulmonar
severa con una letalidad mayor al 70%. Los factores de riesgo independientes
ms importantes para predecir el desarrollo de hipoplasia pulmonar son la edad
gestacional temprana de la rotura de membranas y la presencia de oligoamnios
absoluto persistente. La mayor parte de las veces puede ser detectada por
ultrasonido fetal mediante biometra pulmonar, torcica y Doppler de la rama
distal de la arteria pulmonar derecha, pero su rendimiento (que no tiene valores
predictivos positivos de 100%) impide considerar certeramente a un feto como
viable o no viable.
Aproximadamente un 60% de los recin nacidos que sobreviven y se controlan al
ao de edad presentan un examen clnico normal. Entre los nios enfermos (40%),
las patologas ms frecuentemente detectadas son la enfermedad pulmonar
crnica, anomalas del desarrollo y de rganos de los sentidos, parlisis cerebral e
hidrocefalia.
c) Conducta sugerida en la RPM pre-viable
Las recomendaciones generales descritas anteriormente se aplican tambin
a este grupo de pacientes. Una vez realizado el diagnstico y solicitado el
estudio complementario, la paciente se hospitaliza para vigilar la aparicin de
complicaciones maternas (corioamnionitis clnica) y fetales (asfixia fetal, prolapso
de cordn, DPPNI). En pacientes con bajo riesgo de infeccin intrauterina se
puede proponer el manejo ambulatorio con control cada 4-7 das para efectuar
un ultrasonido, un recuento de blancos y PCR maternos y apoyo psicolgico. Estos
propsitos se traducen en las acciones clnicas delineadas en la Tabla 13.
a) Complicaciones maternas
Las complicaciones maternas son similares a aquellas que se presentan a otras
edades gestacionales, pero tienen una incidencia mayor. La corioamnionitis clnica
se presenta con una frecuencia promedio de 50%. La interrupcin del embarazo
asociada a terapia antibitica parenteral se correlacionan con un excelente
pronstico materno en casos de infeccin materna sintomtica y prcticamente
han eliminado el riesgo de muerte materna debida a sepsis por corioamnionitis
clnica.
b) Morbimortalidad perinatal y a largo plazo
La RPM del segundo trimestre se asocia con una sobrevida neonatal de 40-50%,
la que tiene una relacin directa con la edad gestacional al momento de la RPM
as como al momento del parto. Las tasas de sobrevida sobrepasan discretamente
un 10% en casos con RPM antes de las 20 semanas y fluctan alrededor de un 6070% en pacientes con RPM entre las 23 y las 24 semanas. La mortalidad perinatal

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Tabla 13. Manejo de la paciente con una RPM pre-viable
Resumen del manejo de la RPM de pretrmino entre las 24 y 34 semanas

(Tabla y diagrama)

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Captulo 6
Prevencin del parto

prematuro
Tabla 14. Intervenciones destinadas a prevenir o disminuir el riesgo de parto

prematuro
El parto prematuro es un problema de salud pblica complejo, cuya importancia

ha derivado en numerosas estrategias para enfrentarlo en los niveles primario,
secundario y terciario. Desde el control prenatal hasta la ms sofisticada de las
estrategias modernas debe lidiar con un problema central: la gran mayora de los
partos prematuros se presentan en pacientes sin factores de riesgo. Por esa razn,
el descubrimiento progresivo de la etiopatogenia de la enfermedad ha entregado
nuevas herramientas que se suman a aquellas que ya eran proporcionadas por
nuestros sistemas de salud y cuyo mayor impacto haban ocurrido en el nivel terciario:
la administracin de corticoides, el traslado de pacientes a hospitales de complejidad
apropiada y el dramtico cambio en el pronstico neonatal que de all se deriva.
Hoy, esa realidad tiende a cambiar con la incorporacin de medidas tendientes a
prevenir la enfermedad, o ms exactamente, a retardar su aparicin, de tal forma
de impactar en el resultado perinatal y no solamente en la mera prolongacin del
embarazo, que tal como hemos insistido a lo largo de este Boletn, no siempre es el
curso ms sabio de accin para la salud fetal y materna. A continuacin resumiremos
las que, a nuestro juicio, constituyen las medidas de prevencin del parto prematuro
ms importantes (la mayor parte de estas sugerencias aparecen descritas en sus
respectivos captulos).

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1. 1. Intervenciones eficaces o potencialmente eficaces

1. Progesterona en pacientes con antecedente de parto prematuro espontneo
Iniciar progesterona natural vaginal cpsulas de 200 mg o gel 8% 90 mg
diarios, o alfa-caproato de medroxiprogestrona 250 mg IM semanalmente
desde las 16 semanas y hasta las 35-36 sem.
Un 30-40% de las pacientes con antecedentes de parto prematuro tiene
un canal cervical < a 25 mm, por lo que puede realizarse una medicin al
iniciar la terapia. Si el canal cervical es mayor de 25-30 mm, no es necesario
seguimiento con cervicometra. Si es menor de 25-30 mm, puede plantearse
seguimiento con cervicometra cada 2 semanas hasta las 24 sem. Discutir
cerclaje si hay acortamiento significativo del canal o disminuye < 15 mm. Se
mantiene progesterona.
2. Progesterona en pacientes de la poblacin general, asintomtica, con
acortamiento de la longitud cervical < 25 mm entre las 18 y 24 semanas
(screening)
Cervicometra en el examen ultrasonogrfico de rutina de 18-24 semanas
Se indica progesterona desde el momento del hallazgo, en una modalidad
similar a la descrita para (1), excepto que no se ofrece la forma oleosa.
A la fecha no hay evidencia que sugiera eficacia en embarazos gemelares
3. Cerclaje en pacientes con historia de insuficiencia cervical
Historia de cerclaje de urgencia en el segundo trimestre de un embarazo
previo (16-28 sem) por cambios cervicales incidentales al examen obsttrico
(insuficiencia aguda, ver caractersticas clnicas en siguiente prrafo)
Historia de 2 o ms prdidas del embarazo en el segundo trimestre de un
embarazo previo (abortos tardos o partos prematuros extremos) en ausencia
de contracciones uterinas relevantes y generalmente precedidas de sntomas
vaginales vagos como aumento de la secrecin vaginal, sensacin de pesadez
vaginal y/o sangrado seroso.
Se programa cerclaje electivo a las 12-14 semanas del embarazo actual previo
ultrasonido de 11-14 semanas.
Cervicometra cada 2 semanas hasta las 24 semanas. Discutir terapia con
progesterona si hay acortamiento cervical significativo o canal cervical < 15
mm.
Alternativamente puede iniciarse progesterona a las 14-16 semanas con
cervicometra cada 2 semanas hasta las 24 semanas y plantear cerclaje si hay
acortamiento cervical significativo o si la longitud del canal cervical disminuye
a menos de 15 mm. Utilizamos esta modalidad si la historia de insuficiencia
cervical no es categrica.
4. Pesario en pacientes con crvix corto (< 25 mm). La funcin del
pesario es alterar el eje del canal cervical, distribuyendo lejos del crvix
el peso del contenido uterino. Es probable que disminuya el calibre del
canal cervical en la zona angulada, con lo que disminuye el ascenso de
microorganismos. Un estudio randomizado espaol compar el efecto
del pesario versus manejo expectante en pacientes con un canal cervical
< 25 mm, demostrndose una disminucin significativa del parto prematuro
de menos de 34 semanas en las pacientes usuarias de pesario (RR 0,18 0.080.37) http://goo.gl/hUsfg. Es necesario confirmar estos alentadores resultados y
comparar su eficacia con aquella mostrada por el cerclaje y la progesterona en
poblaciones de bajo y alto riesgo.
5. Programas ministeriales / regionales / institucionales destinados a disminuir la
interrupcin del embarazo de pretrmino tardo (35-37 semanas) que carezca
de mrito clnico. Existen varios reportes que indican que estos programas son
efectivos, ya sea mediante el uso de dictmenes y auditoras (hard way) o la
instalacin progresiva de polticas de vigilancia y recomendaciones clnicas (soft
way). Uno de los grupos que ha publicado estos esfuerzos es el Ohio Perinatal
Quality Collaborative y sta una de sus publicaciones ms contributorias http://
goo.gl/uNWRKb.
6. Optimizacin del nmero de transferencias embrionarias en procedimientos

de tcnica de reproduccin asistida para disminuir el nmero de embarazos
gemelares. Esto es, conducir procedimientos de reproduccin asistida de tal
manera de transferir el mnimo de embriones (uno bajo los 36 aos), de acuerdo
a guas clnicas de la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) y la
Society for Assisted Reproductive Technology (SART).
7. Tratamiento de la adiccin al cigarrillo y cocana.
El tabaquismo es un factor potencialmente modificable para parto prematuro,
principalmente por su asociacin con patologas como desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta, rotura prematura de membranas
de pretrmino y RCIU. Sin embargo, despus de ajustar el efecto de estos
intermediarios, el tabaco mantiene una relacin independiente con parto
prematuro (aumento de 1.3 2.5 veces). Esta relacin desaparece si la paciente
deja de fumar en la primera mitad del embarazo. En Chile, un 20-30% de la
poblacin embarazada fuma en cantidades variables. Cerca de la mitad de las
pacientes deja de fumar completamente durante el embarazo, pero un 50%
retoma el hbito durante los meses siguientes al parto. Por desgracia, la mayor
parte de estos datos son auto-reportados y es posible que las prevalencias
sean mayores y las tasas de abstinencia menores.
La simple invitacin a que la paciente deje de fumar es insuficiente. La mayor
parte de las pacientes que dejarn de fumar durante el embarazo ya lo
habrn hecho en la primera consulta. Esta fraccin de pacientes corresponde
mayoritariamente a aquellas fumadoras no adictas. El verdadero desafo
corresponde al grupo de pacientes que no revela su hbito (hasta 50%) y
aquellas con consumo problemtico que necesitarn la ayuda de un equipo
o programas especializados. La identificacin de estas pacientes en la primera
mitad del embarazo debe ser el primer paso para ofrecer a la paciente una
rehabilitacin ojal definitiva, considerando que es improbable que exista
un mejor argumento y estmulo que el embarazo para motivar el empeo
de la mujer para abandonar su adiccin. Una modalidad de intervencin es
comenzar con los contenidos breves y progresivos del mtodo de las 5 A,
para lo cual se refiere al lector al sitio correspondiente de la secretara de salud
de Estados Unidos: http://goo.gl/GS6gJ7.

La cocana induce en el lecho placentario fenmenos similares a aquellos

observados en pacientes con isquemia uteroplacentaria. Se asocia con
preeclampsia, desprendimiento placentario, metrorragia de la segunda
mitad del embarazo, parto prematuro y muerte fetal. Su tratamiento es difcil
y requiere de desintoxicacin, confinamiento e intervenciones por equipos
especializados. El pronstico de la enfermedad es tan complejo como la
adiccin al cigarrillo, pero con efectos sobre la salud materna y perinatal que
son ms severos, debido a las potentes perturbaciones multisistmicas de la
droga y las alteraciones psiquitricas que la acompaan, distanciando a la
enferma de un elemento bsico de la rehabilitacin: el deseo por recuperar
la salud. Referimos al lector interesado al documento Substance use in
pregnancy de la Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad: http://goo.
gl/r6Nmoz
8. Pesquisa y tratamiento de la bacteriuria asintomtica

Urocultivo al inicio del embarazo y entre las 24 y 28 semanas
Tratamiento con agente activo segn antibiograma por 10 das (nitrofurantona,
cefalosporinas)

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en el peso neonatal de 172 g y una reduccin de un 80% en el nmero de das

de hospitalizacin neonatal. Como ha sido constante para estudios que han
utilizado cidos grasos de cadena larga n-3, no se reportaron efectos adversos
de importancia al consumirlos.
Un meta-anlisis de 14 estudios mostr que el tratamiento de la bacteriuria

asintomtica redujo la incidencia de pielonefritis aguda y parto prematuro en
un 75% y un 40% respectivamente
9. Reduccin de factores ocupacionales que imponen estrs durante el

embarazo
Jornadas > 42 h por semana
Permanecer de pie por ms de 3 h al da
Varios turnos nocturnos por semana
Estrs / Violencia / Muy baja satisfaccin laboral / Labores que sistemticamente
incluyen cargar ms de 3-4 kg
Solicitar cambio de actividad. La mayor parte de las legislaciones de
nuestros pases incluyen normativas especiales para el trabajo de pacientes
embarazadas. La direccin del trabajo de Chile posee un portal en el que se
especifican preguntas y respuestas en relacin al tipo de trabajo que sugiere /
recomienda / desaconseja para las mujeres embarazadas chilenas: http://goo.
gl/OFofjn.
10. Tratamiento de la depresin y manejo del estrs. La depresin durante el
embarazo se presenta con una frecuencia de 2-5%, con predileccin por el
segundo y tercer trimestres as como el perodo post-parto. Posee una asociacin
con parto prematuro tardo (RR 1.3). Aunque destinada a la depresin post-parto, la
pesquisa puede realizarse utilizando la escala de Edimburgo, una encuesta simple
de 10 preguntas. Un score de 12 o ms identifica a la mayora de las pacientes con
depresin, las que deben ser derivadas de acuerdo a guas clnicas (en Chile forma
parte las garantas explcitas en salud). Una versin en espaol de la escala puede
obtenerse aqu: http://goo.gl/qKoOwK. El riesgo de suicidio en el embarazo
(aproximadamente 1/2,000) se concentra en pacientes muy jvenes, despus
de una muerte fetal, en el post-parto y en aquellas que padecen de adicciones
concomitantes. Adems de la mejora sintomtica de pacientes afectadas por
estos trastornos del nimo, hay evidencia que sugiere que el tratamiento oportuno
de la condicin se asocia con una disminucin concomitante del riesgo de parto
prematuro tardo, aunque el efecto es marginal. Estas intervenciones disminuiran
el riesgo de que la paciente desarrolle depresin del post-parto. Un meta-anlisis
de Febrero de 2013 concluy que las intervenciones psicolgicas y psicosociales
redujeron el riesgo de depresin post-parto en un 22%. Cabe destacar que
aquellas intervenciones individuales (visita domiciliaria de matrona especializada
y psicoterapia) fueron las que tuvieron mejor rendimiento (reduccin del riesgo
de 44% y 56% respectivamente) http://goo.gl/H7Ys9O, http://goo.gl/euzq17.
11. Intervenciones nutricionales
Evitar estatus nutricional con IMC < 19 antes del embarazo
Suplementacin con omega-3. http://goo.gl/CxcqyK. Evidencia geoperinatal
indica que habitantes de las islas Faroe en el Atlntico norte tienen embarazos
ms largos que en Dinamarca, pas al cual pertenecen, probablemente
debido a una elevada ingesta de cidos grasos de cadena larga n-3 (omega-3)
privilegiando la metabolizacin del cido araquidnico en desmedro de la
formacin de prostaglandinas, con un efecto neto anti-inflamatorio. Este dato
demogrfico se correlacion con un aumento de la concentracin de cidos
grasos de cadena larga n-3 en los eritrocitos de las mujeres faroenses sobre las
danesas continentales.
Varios estudios randomizados han sido realizados en diferentes partes del
mundo para testear la hiptesis de que la ingesta de dosis 100 3,000 mg/da
de omega-3 o aceite de pescado prolongan el embarazo, la mayora de ellos
con resultados positivos. El estudio ms reciente, publicado a mediados del
2013 sobre 350 pacientes que ingirieron 600 mg de DHA o placebo, indica que
las pacientes que recibieron DHA (77% de adherencia) tuvieron una gestacin
ms larga, menos partos prematuros antes de las 34 semanas y un incremento
Es importante recalcar que, como toda intervencin nutricional, los resultados

estn sujetos a numerosas variables (adherencia, estado nutricional de
base, carencias especficas, grupo tnico, el uso previo de otras medidas
profilcticas, etc.). En Chile se consumen en promedio 6.9 kg de pescado
per cpita al ao (es decir, algo menos de una porcin semanal, 120 g,
equivalentes a aproximadamente 400 mg de omega-3 en una porcin de atn
enlatado, 1,200 mg de omega-3 en una porcin de salmn fresco y 600 mg
de omega-3 en una porcin de ostras). En una encuesta annima realizada
en Clnica Santa Mara a 75 mujeres embarazadas, notamos que casi un 80%
de las encuestadas coma slo una porcin (67%) o ninguna porcin (13%) de
pescado o mariscos a la semana, lo que significa que nuestra poblacin ingiere
un promedio diario de omega-3 muy por debajo de las recomendaciones de
diferentes organismos internacionales (200-400 mg/diarios). Por otro lado, el
cubrir estos requerimientos con pescados o mariscos implicara comerlos en
cantidades no habituales, con el riesgo de que paralelamente se ingieran dosis
variables de txicos contenidos en pescados como el mercurio y los bifenilos
policlorados.
La disponibilidad de suplementos de DHA obtenidos a partir de plantas
marinas no contaminadas es una opcin razonable para poblaciones
que consumen cantidades insuficientes de pescados y mariscos. Dichos
suplementos contienen 200-400 mg de DHA y un comprimido adicional con
los suplementos vitamnicos y de hierro habituales para mujeres embarazadas.
Su administracin debiera comenzar desde el cuarto mes, perodo en el
cual se est desarrollando la diferenciacin y migracin neuronales, para
dar paso luego a la sinaptognesis y mielinizacin (24-26 semanas en
adelante), procesos en los cuales el DHA y otros cidos grasos son esenciales.
Corresponde tambin al perodo en el que el tero comienza a poblarse de
receptores de oxitocina y el crvix y las membranas ya se han compactado
para darle potencial funcionalidad a la va final comn del parto.

cido flico. Los niveles de folato srico estn disminuidos en pacientes con
parto prematuro. Ello motiv un subanlisis del estudio FAST norteamericano
para lo cual rescat informacin acerca de la extensin prenatal de la
suplementacin con cido flico y la correlacion con la edad gestacional
al parto, demostrando que cuando la paciente tena ms de un ao de
suplementacin con folato la tasa de partos prematuros antes de las 28
semanas se redujo un 70% (0.27% a 0.04%) y 50% (0.27% a 016%) entre las 29
y 32 semanas de embarazo http://goo.gl/hF3UrF. Otros estudios han mostrado
resultados conflictivos. Sin embargo, se sabe que la deficiencia de folato
produce una disminucin en la funcin de neutrfilos y macrfagos, lo que
explicara la especial asociacin entre dficit de folato y partos prematuros
bajo las 28 semanas, es decir, aquellos particularmente asociados con infeccin
intrauterina.
Agentes probiticos. Aunque an no se han publicado estudios que evalen
adecuadamente el efecto de probiticos (por ejemplo, Lactobacilos orales o
vaginales) sobre el sndrome de parto prematuro o alguna de sus condiciones
constituyentes, es posible que su efecto directo sobre las floras gastrointestinal
/ vaginal o sus propiedades inmunomodulatorias modifiquen el curso de los
circuitos etiopatognicos que hemos discutido previamente.
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12. Evitar perodos intergestacionales menores a 6 meses, los que aumentan el

riesgo de parto prematuro y otras complicaciones del embarazo.
13. Bsqueda de vaginosis bacteriana en pacientes con y sin factores de riesgo
Estudios norteamericanos han establecido que la pesquisa de la vaginosis
bacteriana en poblaciones de bajo riesgo y el tratamiento local con vulos
vaginales no han disminuido el riesgo de parto prematuro.
Estudios bien diseados en poblaciones de riesgo y antibiticos sistmicos
han logrado obtener resultados positivos.
o Realizar tincin de Gram vaginal en el primer trimestre o segundo
trimestre temprano de pacientes con factores de riesgo para parto
prematuro. Utilizar score de Nugent como mtodo diagnstico.
o En casos de vaginosis bacteriana (score > 6), administrar metronidazol
oral 250 mg cada 8 h por 7-10 das + eritromicina oral 500 mg c/8 h
(azitromicina oral 500 mg / da) por 7-10 das.
Un estudio publicado en el Lancet en 2003 prob el efecto de pesquisar
vaginosis bacteriana y flora vaginal anormal asintomticas con tincin de Gram
entre las 12 y 22 semanas. Aquellas con Gram anormal recibieron clindamicina
300 mg c/8 h por 5 das, logrando reducir significativamente la frecuencia de
aborto tardo y parto prematuro (16% a 6%).
14. Doppler arterias uterinas < 16 semanas para identificar pacientes candidatas a
tomar aspirina 100 mg/da y reducir el riesgo de parto prematuro (RR 0.35, 0.220.57) y otras patologas obsttricas. Esta data es la ms completa en relacin al tema
y fue publicada por Bujold y Nicolaides el 2013 (ver full text http://goo.gl/jTnC5R
). Tal como fue descrito en el captulo dedicado a la etiopatogenia del sndrome
de parto prematuro, la transformacin fisiolgica de la arteria espiral por parte
del citotrofoblasto extravellositario comienza a las 8-10 semanas y se completa a
las 20, de tal manera que la velocimetra Doppler de las arterias uterinas entre las
12 y las 14 semanas podra mostrar anomalas que an se encuentran en etapa
de desarrollo y son por tanto potencialmente reversibles si se instala una terapia
que corrija el defecto para permitir la invasin citotrofoblstica hasta la porcin
miometrial de las arterias del lecho placentario. Los resultados reportados por
este artculo estn en concordancia con la historia histopatolgica del sndrome.
15. Tratamiento efectivo de la enfermedad periodontal. Evidencia obtenida a
partir de varios estudios internacionales y, particularmente, de 2 ensayos aleatorios
en Chile, sugieren que el tratamiento efectivo de la gingivitis y la periodontitis
durante el embarazo reducen significativamente el riesgo de parto prematuro.
Sin embargo, hay estudios randomizados que han sido incapaces de replicar estos
resultados. La asociacin satisface varios criterios de plausibilidad, por lo que
es posible que uno o ms de los siguientes hechos expliquen las discrepancias
encontradas:
a. Inconsistencia en la definicin de la enfermedad
b. Algunos estudios han utilizado tcnicas que no han logrado resolver la
enfermedad dental, por lo que no es esperable que exista un impacto en
la frecuencia de parto prematuro
c. La presencia de factores de riesgo comunes para enfermedad periodontal
y parto prematuro pueden haber diluido el efecto del tratamiento de la
enfermedad (el tabaquismo crnico no se modifica con el tratamiento de
la gingivitis / periodontitis)
d. La magnitud de la asociacin requiere de estudios clnicos con un mayor
nmero de casos para poder probar el efecto del tratamiento (poder
estadstico insuficiente)
Se aconseja que las pacientes embarazadas tengan al menos una visita al dentista
con el objeto de mantener una salud oral adecuada. Las radiografas dentales se
pueden realizar con proteccin abdominal y la anestesia no est contraindicada
durante el embarazo.
2. Intervenciones ineficaces
En un intento por ofrecer alguna alternativa teraputica a pacientes a las que se
les poda ofrecer pocas acciones basadas en prcticas probadas, fue creciendo un
nmero importante de indicaciones que parecan razonables pero que no han logrado
demostrar su beneficio. Algunas de ellas pueden considerarse incluso como peligrosas
o de bajo impacto prctico. Aqu resumimos algunas, sin que necesariamente nos
opongamos a su utilizacin en ausencia de evidencia que las respalde, pero llamando
la atencin sobre aquellas cuyo uso puede derivar en la aparicin de complicaciones
severas.
1. Reposo absoluto. Eficacia no demostrada. Riesgo de trombosis venosa profunda y
embola pulmonar. Atrofia muscular y osteopenia en casos de reposo prolongado.
2. Abstinencia sexual en pacientes con riesgo de parto prematuro. Estudio del
Network de Medicina Materno-Fetal muestra que el coito no aument el riesgo
de parto prematuro, pero s el nmero de parejas sexuales durante la vida de la
mujer. Tambin se ha asociado un incremento en el riesgo de parto prematuro
cuando la actividad sexual ocurre en el contexto de ciertas infecciones vaginales.
En pacientes con RPM de pretrmino y aquellas con insuficiencia cervical (con o sin
cerclaje) no existe data que permita hacer una recomendacin a favor o en contra
de la actividad sexual. Creemos que la conducta sexual de las parejas es tan variable
como las patologas o las condiciones teraputicas en un determinado momento
(ej: cerclaje con canal cervical de 30 mm de longitud vs. cerclaje desplazado con
dilatacin de 2 cm y membranas visibles), por lo que el buen juicio indicar el
grado de restriccin que corresponda a cada caso.
3. Tocolisis de mantencin. Toda forma de tocolisis de mantencin, especialmente
por va oral, no ha demostrado agregar beneficios a aquellos obtenidos con la
administracin aguda del tocoltico, por lo que su uso se desaconseja.
4. Progesterona y/o cerclaje en pacientes con embarazo gemelar. A la fecha, las
dosis y rutas utilizadas para administrar progesterona en pacientes con embarazo
gemelar no se han asociado con una disminucin en la tasa de parto prematuro. El
cerclaje hace una diferencia en los gemelos, con crvix normal o corto: aumenta el
riesgo de parto prematuro.
5. Tratamiento de infecciones vaginales con el objeto de disminuir el riesgo de
parto prematuro. Incluye infecciones del tracto genital inferior por mycoplasmas
genitales, estreptococo grupo B, vaginosis bacteriana sin factores de riesgo,
tricomonas, gonococo, Chlamydia. Recordar que la mayora de estas infecciones
debe tratarse por razones de salud de la mujer y su entorno sexual, pero no porque
su tratamiento resulte en una prolongacin del embarazo.
6. Tratamiento antibitico en toda paciente con sntomas/trabajo de parto
prematuro. Ms de una docena de estudios meta-analizados muestran claramente
que la administracin rutinaria de antibiticos al ingreso de pacientes con sntomas
/ amenaza / trabajo de parto prematuro no mejora el resultado perinatal. Ello no
debe ser confundido con la correcta conducta de
a. Administrar penicilina como profilaxis para la sepsis neonatal por
estreptococo grupo B (ver Panel B) en pacientes con riesgo inminente de
parto prematuro,
b. Indicar profilaxis antibitica de rutina en pacientes con RPM de pretrmino
24-34 semanas
c. Utilizar antibiticos teraputicos en pacientes con corioamnionitis clnica
y subclnica, independientemente del diagnstico asociado (ver Panel D).
7. Valoracin de la actividad uterina. Aunque la contractilidad uterina es
indispensable para que ocurra un trabajo de parto prematuro, la evidencia ha
demostrado que su valoracin / monitorizacin domiciliaria en pacientes de alto
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y bajo riesgo no se asocia con una disminucin en la tasa de partos prematuros.

Ms an, slo se constat un aumento en el nmero de consultas de urgencia
y pacientes ms ansiosas como consecuencia del frecuente nmero de falsos
positivos derivados del uso de diversos sistemas de monitorizacin de la actividad
uterina.
8. Tactos vaginales seriados. La prctica de tactos vaginales seriados en pacientes
con antecedentes de parto prematuro ha sido evaluada en estudios randomizados
y meta-anlisis, todos los cuales muestran su ineficacia para predecir el parto
prematuro y, predeciblemente, para prevenirlo.
9. Control prenatal intensivo. El icnico estudio del March of Dimes (1993)
comparando control prenatal normal versus control prenatal intensivo y
especializado (controles ms frecuentes, educacin, tactos vaginales semanales
en el segundo trimestre, etc.) no demostr ventajas de la modalidad alternativa.
Otros estudios similares han alcanzado los mismos resultados.
Paneles
Panel A: Administracin de corticoides en pacientes con riesgo de parto prematuro entre

las 24 35 semanas de embarazo
Esta
informacin
est
actualizada hasta Junio de
2014.

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Panel B: Diagrama sugerido para la profilaxis intraparto para la sepsis neonatal por
estreptococo grupo B (EGB).
Panel C: Neuroproteccin con sulfato de magnesio en partos entre 24 32 semanas de

embarazo
Beneficios. Los prematuros, y especialmente los prematuros moderados y extremos, tienen mayor riesgo
de desarrollar una parlisis cerebral, perturbaciones motoras severas y cognitivas. Estudios observacionales y luego 5 estudios randomizados demostraron que la administracin cercana al parto (6-24 h) en
fetos prematuros de 24-32 semanas se asociaban con:
a) reduccin en la frecuencia de parlisis cerebral RR 0.68 (0.54-0.87)
b) reduccin de disfuncin motora severa RR 0.61 (0.44-0.85)
c) Nmero de tratamientos necesarios para prevenir 1 outcome: 63
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, DOI:10.1002/14651858.CD004661.pub3, acceso en Febrero de 2014
No se conoce con exactitud cul es el mecanismo de accin del sulfato de magnesio y la intensidad con
la que ejerce su efecto segn la etiologa del parto prematuro. Hasta ahora se han propuesto acciones
antioxidantes, reduccin de citoquinas proinflamatorias, bloqueo de canales de calcio activados por glutamato, estabilizacin de membranas, aumento del flujo sanguneo cerebral y prevencin de fluctuacin de
presin arteriales regionales cerebrales.
Su dosis de carga es de 4-6 gramos endovenoso en 30 minutos, mientras que la dosis de mantencin
es de 1-2 gramos/hora endovenoso para ser administrada idealmente por 12-24 h en suero salino o Ringer-Lactato a un dbito de 125 ml/hr. Puede administrarse un segundo curso si el embarazo contina y
reaparece la inminencia de un parto dentro de las siguientes 12-24 h.
La monitorizacin se realiza con balance hdrico, diuresis horaria por Foley, reflejos osteotendneos
profundos, frecuencia respiratoria y sintomatologa referida por la paciente. Pueden solicitarse niveles
plasmticos de magnesio si se considera necesario en pacientes con reflejos errticos y/o oliguria (ajustar
dosis). Efectos adversos tpicos: diaforesis, flushing, nuseas, cefalea y astenia por magnesio. Dado que
cruza la barrera placentaria, en el feto disminuye discretamente la frecuencia cardiaca y su variabilidad.
Est contraindicado en pacientes con miastenia gravis, as como en pacientes con enfermedades de
conduccin cardiaca y compromiso miocrdico. La intoxicacin por magnesio (depresin respiratoria) requiere de la administracin de gluconato de calcio al 10%, 10 cc en 10 minutos.
1. ESQUEMAS ANTIBITICOS SUGERIDOS PARA LA PROFILAXIS INTRA-PARTO

PARA LA SEPSIS NEONATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B (Recomendacin
Center for Disease Control, revisin 2010, http://goo.gl/VQ35fG )
2. 1 Eleccin: Penicilina G 5 mill U IV como dosis de carga, luego 2.5 mill U IV cada 4 h
hasta el parto
3. 2 Alternativa: Ampicilina 2 g IV como dosis de carga, luego 1 g IV cada 4 h hasta el
parto
4. 3 Alternativa para pacientes alrgicas a la penicilina:
5. a. Clindamicina 900 mg IV cada 6-8 h hasta el parto
6. b. Eritromicina 500 mg IV cada 6 h hasta el parto
7. c. Cefazolina 2 g IV como dosis de carga, luego 1 g IV cada 6-8 h hasta el parto

(en pacientes con bajo riesgo de anafilaxis)
8. d. Vancomicina 1 gr IV cada 12 h hasta el parto (en pacientes con EGB resistente a
alternativas)
Interacciones. Debe evitarse su utilizacin concomitante con otros bloqueadores de los canales de calcio
(nifedipino).

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CONSIDERACIONES GENERALES
1. Eritromicina IV puede reemplazarse por su forma oral si no hay alternativas, o por azitromicina oral 500
mg 1 vez al da.
Panel D: Uso de antibiticos en RPM de pretrmino, trabajo de parto prematuro y

corioamnionitis clnica.
2. U. urealyticum es sensible a eritromicina pero resistente a clindamicina. M. hominis es sensible a clindamicina, pero resistente a eritromicina. Por esa razn se ofrecen alternativas que pueden ajustarse al
resultado del cultivo.
3. Los grmenes anaerobios ms frecuentes son Bacteroides spp, Peptostreptococcus y Fusobacterium
nucleatum. Junto con Listeria monocytogenes y Estrepotococo grupo B son los grmenes ms agresivos
para el feto.
ANTIBITICOS EN PACIENTES CON ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE PRETRMINO
1.
El riesgo fetal tambin depender de la intensidad de la respuesta inflamatoria, edad gestacional y susceptibilidad individual. En general, consideramos que ms de 500 blancos por mm3 en LA constituye una
inflamacin intrauterina severa. A mayor intensidad inflamatoria, mayor riesgo de dao tisular. La sustancia blanca periventricular cerebral y el tejido pulmonar se consideran blancos crticos.
2.
En pacientes con RPM de pretrmino y portadoras de DIU o cerclaje cervical, el riesgo de inflamacin
intra-amnitica supera el 50%, con un tercio de ellas asociada a hongos, por lo que en esos casos debe
asociarse fluconazol IV 200 mg c/12 h. Si el fluconazol parenteral no est disponible, pueden usarse 150
mg oral c/12 h. La candidiasis sistmica (rara) puede requerir el uso de una fungina como la caspofungina. Si el nico agente infeccioso intrauterino es Candida spp (laboratorio confiable), mantener anti-fngico y pueden suspenderse los antibiticos o mantener slo eritromicina.
3.
El manejo de pacientes con infeccin intrauterina subclnica antes de las 30-31 semanas es complejo
y requiere un manejo individualizado y experto. La aparicin de signos de corioamnionitis clnica o de
signos que sugieran avance notorio del proceso inflamatorio intrauterino mediante una segunda amniocentesis deben promover la interrupcin del embarazo luego de haber administrado corticoides y sulfato
de magnesio (24-32 semanas)
A) Profilcticos o de rutina (sin infeccin intrauterina subclnica o estatus desconocido), manejo expectante
1. Eritromicina 250 oral mg cada 8 h por 10 das (Estudio ORACLE)
2. Ampicilina 1 g IV cada 6 horas + Eritromicina 250-500 mg IV cada 8 h por 48 h, luego ampicilina y eritromicina oral hasta completar 7 das. (Estudio NIH NETWORK)
Eritromicina puede reemplazarse por azitromicina 500 mg oral cada 24 h. Estos esquemas estn destinados
a prolongar el perodo de latencia en 3-4 das y proporcionar proteccin antimicrobiana al feto y a la madre.
Se acompaan de la administracin de corticoides y sulfato de magnesio como neuroprotector fetal.
B) Teraputicos, con infeccin intrauterina subclnica, EG > 30-31 sem
Interrupcin del embarazo. Segn estudios de madurez pulmonar y severidad de la infeccin puede esperarse efecto de corticoides. Pueden utilizarse esquemas similares a los descritos en pacientes con corioamnionitis clnica. Estos esquemas estn destinados a impedir la propagacin de la infeccin desde la cavidad
uterina en la madre. Probablemente disminuyan sepsis neonatal.
C) Teraputicos, con infeccin intrauterina subclnica, EG 24-30 sem
1.
2.
3.
Manejo expectante por prematuridad extrema. Evaluar caso a caso. Discutir con neonatologa.
Ceftriaxona 1 gr c/12 h IV + Metronidazol 500 mg c/8 h IV + Eritromicina 500 mg c/6 h IV por 5 das, luego trasladar a esquema oral hasta completar 14 das en total o hasta que ocurra el parto + 24 h
Segunda lnea: dem pero metronidazol se reemplaza por clindamicina 900 mg c/8 IV
ANTIBITICOS EN PACIENTES CON AMENAZA/SNTOMA DE PARTO PREMATURO

1. No se utilizan de rutina, salvo en el contexto de profilaxis contra la sepsis neonatal estreptoccica
2. Si se identifica una infeccin intra-amnitica y la paciente detiene su contractilidad uterina (infrecuente),
se utilizan los mismos principios descritos en B y C. La gran mayora de estas pacientes reiniciar su
contractilidad uterina espontneamente, romper membranas, desarrollar corioamnionitis clnica y
resolver su parto. No deben utilizarse tocolticos. Pueden administrarse corticoides y neuroproteccin
fetal.
ANTIBITICOS EN CORIOAMNIONITIS CLNICA (cualquier etiologa):

1. Interrupcin del embarazo en plazo de 12-24 h
2. Ampicilina 2 g IV c/6 h + Gentamicina 3-5 mg/kg IV en dosis nica diaria, una vez realizado el diagnstico y en el post-parto por 24-48 h
3. Segunda lnea: Penicilina IV + Gentamicina IV + Metronidazol (Clindamicina) IV
4. Entre las 24 y las 30-32 semanas pueden agregarse corticoesteroides y sulfato de magnesio como neuroprotecor fetal.
Estos esquemas estn destinados a impedir la propagacin de la infeccin desde la cavidad uterina en la madre
y no pretenden prolongar el embarazo, por lo que no incluyen eritromicina o azitromicina. Sin embargo, su administracin disminuye la frecuencia de sepsis neonatal.
Todas las recomendaciones aqu propuestas son de nivel B y C.
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Lecturas
recomendadas
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Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Junio de 2014, www.cedip.cl I 1

El Hospital Padre Hurtado se compromete a seguir siendo una institucin cuyo

El Cedip-HPH agradece la labor de los mdicos, matronas y del cuerpo de

Material editorial responsabilidad del CEDIP (www.cedip.cl).

Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Marzo de 2014, www.cedip.cl

menstruacin (FUR). Es precedido la gran mayora de las veces por un sndrome, el

ocurre entre las 22 y las 37 semanas (prematuros y de trmino) y que

Puede revisar esta

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Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Junio de 2014, www.cedip.cl I 5

La incidencia del parto prematuro en Chile ha aumentado dramticamente (40%)

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Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Junio de 2014, www.cedip.cl I 7

Tabla 1. Riesgo de parto prematuro segn historia obsttrica previa

El parto prematuro es una de las causas ms importantes de morbimortalidad

Se ha descrito un extenso nmero de factores de riesgo asociados a parto prematuro.

Tabla 2. Pequeo ejemplo de factores de riesgo para parto prematuro (asociaciones,

4. Factores de riesgo relevantes

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Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Junio de 2014, www.cedip.cl I 9

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Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Junio de 2014, www.cedip.cl I 11

2. El parto prematuro es uno de los grandes sndromes obsttricos

Este concepto fundamental debe conducir a una primera conclusin: el sndrome

Figura 4. Representacin esquemtica de los agentes etiopatognicos ms frecuentes

a) Infeccin / Inflamacin intrauterina

No solamente el parto prematuro obedece a un modelo como el recin descrito.

12 I Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Junio de 2014, www.cedip.cl

Definiciones. La infeccin intrauterina tiene una nomenclatura propia: la sola

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Frecuencia. La frecuencia de infeccin intra-amnitica depende de la condicin

Fisiopatologa. Salvo excepcionales circunstancias en que la infeccin de la cavidad

14 I Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Junio de 2014, www.cedip.cl

uterina y la produccin adicional y polimorfa de MMPs, facilitando las condiciones

Microbiologa. Los grmenes ms frecuentemente involucrados en la infeccin uterina

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Tabla 4. Grmenes frecuentemente aislados en pacientes con infeccin intra-amnitica

16 I Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Junio de 2014, www.cedip.cl

Citoquinas anti-inflamatorias. De la misma forma que el husped es capaz de montar

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Tabla 5. Rendimiento promedio del Gram y recuento de blancos en el lquido

Corioamnionitis clnica. Representa la mxima expresin fisiopatolgica y clnica

En este ejemplo, la probabilidad de una infeccin intra-amnitica en una paciente

18 I Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Junio de 2014, www.cedip.cl

En resumen, la corioamnionitis clnica:

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Boletn Perinatal N 3, Vol 2 / Junio de 2014, www.cedip.cl I 19

Existen varios conceptos centrales en relacin a la respuesta inflamatoria fetal sistmica

Figura 6. En pacientes con trabajo de parto prematuro y RPM de pretrmino,

Tabla 6. En pacientes con RPM de pretrmino y/o trabajo de parto prematuro, el