Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 85 años que ingresó al hospital con disnea, edema generalizado y dolor abdominal. El documento describe los antecedentes personales y familiares del paciente, así como los hallazgos del examen físico que mostraron signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
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Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 85 años que ingresó al hospital con disnea, edema generalizado y dolor abdominal. El documento describe los antecedentes personales y familiares del paciente, así como los hallazgos del examen físico que mostraron signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 85 años que ingresó al hospital con disnea, edema generalizado y dolor abdominal. El documento describe los antecedentes personales y familiares del paciente, así como los hallazgos del examen físico que mostraron signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 85 años que ingresó al hospital con disnea, edema generalizado y dolor abdominal. El documento describe los antecedentes personales y familiares del paciente, así como los hallazgos del examen físico que mostraron signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
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HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
Nombre: Osvaldo Alarcon Perez
Edad: 85 aos Sexo: masculino Raza: mestiza Grado de instruccin: primaria incompleta Estado civil: viudo Ocupacin: trabajo independiente, aserradero de madera Religin: catlico Lugar de nacimiento: huambos - chota Procedencia: la victoria - Chiclayo Motivo de ingreso: dolor abdominal Fecha de ingreso: 23/10/14
MOTIVO DE CONSULTA: disnea, edema generalizado
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1mes FORMA DE INICIO: insidioso
CURSO: progresivo
RELATO CRONOLOGICO Paciente refiere que desde hace un mes aproximadamente inicia con agitacin y disnea progresiva que primero era a grandes esfuerzos y luego a moderados esfuerzos, adems refiere que 15 das antes del ingreso paciente inicia con ortopnea, por lo que le era difcil conciliar el sueo y para ello tena que utilizar ms almohadas, junto a ello se inicia tambin edema en miembros inferiores que aumenta progresivamente hasta hacerse generalizado, respecto a la disnea paciente refiere que apareca a los mnimos esfuerzos. 5 das entes del ingreso paciente inicia con tos seca, disnea progresiva y aumento del edema que le impeda movilizarse. Tres das antes del ingreso paciente presenta hiporexia y se mantuvo con la misma sintomatologa hasta el da del ingreso FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: disminuido Sed: aumentada Orina: contabilizado por paal Deposiciones: normales, conservadas Estado basal: dependiente Variacin ponderal: no refiere Sueo: disminuido1
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
FISIOLGICOS Nacimiento: parto eutcico Desarrollo fsico: normal Desarrollo psquico: acorde con la edad Inmunizaciones: refiere inmunizaciones completas
PATOLOGICOS
Enfermedades previas: ICC hace un ao sin tratamiento, TBC pleural con
ALERGIAS: niega alergias a alimentos y a medicamentos. MODO DE VIDA ACTUAL
Aspecto socieconomico: vive en casa propia, de material noble, cuenta con todos los servicios bsicos de luz, agua, desage, crianza de mascota (perro), vive con familiares Residencias y viajes anteriores: no refiere viajes anteriores en el ltimo mes Hbitos y costumbres: consumo de alcohol, 1 vez por semana desde hace 30 aos aproximadamente o ALIMENTACION: variada o ADICCIONES: alcoholismo crnico, niego tabaco EXAMEN FISICO
PA: 90/50 mmHg;
FC: 59 lpm;
FR: 18 rpm;
T: 36C
APRECIACION GENERAL: paciente en decbito dorsal, despierto, orientado en tiempo,
espacio y persona, en regular estado general, regular estado de nutricin, regular estado de hidratacin, afebril, plido y quejumbroso, colaborador al examen. PIEL Y ANEXOS: piel plida ++/+++, turgente, equimosis en ambo brazos y en pies, piel con frialdad distal, llenado capilar menor de 2 segundos. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: de distribucin normal. No edema.
SISTEMA LINFTICO: no se palpan adenomegalias
REGIONAL: CRANEO: crneo normocefalo no deformidades, no traumatismos, buena implantacin de cabello. OJOS: pupilas fotorreactivas, conjuntivas plidas ++/+++. NARIZ: simtrica, no epistaxis, no deformidad de tabique nasal, fosas nasales permeables. OIDOS: conducto auditivo externo permeable, cerumen abundante, no signos inflamatorios. BOCA: mucosa oral hmeda y palida ++/+++, no gingivorragia, no petequias FARINGE Y LARINGE: no dolorosa, no eritematosa, no disfagia CUELLO: cuello simtrico, trquea central, no se palpa glandula tiroides, no adenomegalias, no ingurgitacin yugular. APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: trax simtrico, palidez ++/+++, no cianosis, no se aprecia
circulacin colateral, movimientos respiratorios conservados. Palpacin: trax de ampliacin conservada, frmito vocal presente Percusin: trax resonante en ambos campos pulmonares, no se percuten reas de matidez. Auscultacin: se auscultan crepitantes en bases de ambos hemitrax, no taquipneico.
CARDIOVASCULAR
Inspeccin: no se evidencia choque de punta en lnea medio clavicular quinto
espacio intercostal, ingurgitacin yugular (+) Palpacin: choque de punta en lnea medio clavicular quinto espacio intercostal izquierda. Auscultacin: ruidos cardiacos impresionan bradicardicos, no se auscultan soplos ni ruidos agregados Pulsos perifricos: Pulsos perifricos presentes, simetricos, conservados en frecuencia, no existe disociacin de pulso arterial con latidos cardiacos
ABDOMEN:
Inspeccin: abdomen simtrico, globuloso, piel plida ++/+++, no circulacin
colateral, no telangiectasias
Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes, de intensidad y frecuencia
conservadas Percusin: abdomen resonante, matidez heptica hasta 3 cm por debajo del reborde costal derecho. Palpacin: hgado palpable hasta 3 cm por debajo del reborde costal derecho, no dolor a la palpacin superficial ni profunda, no signos de resistencia abdominal al examen.
GENITOURINARIO:
Puo percusio lumbar negativo
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
Reflejos osteotendinosos conservados, fuerza muscular conservada en todas las
extremidades, movilidad conservada, no dolor articular, no signos inflamatorios en articulaciones.
SISTEMA NERVIOSO
Paciente despierto, orientado en tiempo espacio y persona, colaborador al
examen, no signos menngeos, fuerza motora conservada, no alteraciones de la sensibilidad, no cefalea.
