LA FUNCIN DEL PSICLOGO CLNICO EN UN HOSPITAL GENERAL: EL EJEMPLO DE HOLANDA

FRANK J KONKER Y J. CARLOS SIERRA*

Psiclogo clnico. Universidad de Nijmegen, Hospital St. Joseph, Holanda. * Psiclogo clnico. Universidad de Granada , Espaa.

Vamos a tratar de refejar la situacin del psiclogo clnico en un Hospital General a travs de las experiencias del director del
Departamento de Psicologa Clnica del Hospital St. Joseph de Eindhoven (Holanda). De una forma general, podemos decir que la

Psicologa en Holanda est fuertemente infuida por una orientacin anglosajona propia de Estados Unidos o Inglaterra ; es decir ,
la Psicologa est dominada tericamente por una orientacin conductual. Es precisamente esta orientacin conductual la que
ha propiciado el fuerte impulso que ha dado lugar al campo de la Medicina Conductual, una especie de puente entre la Psicologa
y la Medicina, y principal rea de competencia del psiclogo clnico que trabaja en el Hospital General. I Para dar una idea del

Hospital y de su Departamento de Psicologa Clnica, la mejor forma es describir su organizacin y funcionamiento . Para ello ,
vamos a considerar los siguientes apartados:
1. Estructura organizacional del Hospital.
2. Departamento de Psicologa Clnica.
3. Personal del Departamento.
4.Campos de intervencin del Departamento.
5.Tendencias futuras.
1. Estructura organizacional del Hospital
El Hospital St. Joseph es un Hospital General con 500 camas aproximadamente; est localizado en Veldhoven -suburbio de
Eindhoven-, ciudad situada a su vez al sur de Holanda. El hospital presta asistencia, adems de la zona sur de la ciudad de

Eindhoven, a una amplia rea rural situada entre esta ciudad y la frontera con Blgica en el sur de Holanda. La densidad de

poblacin de este rea es relativamente baja y las distancias que algunas personas deben recorrer para llegar al Hospital son
bastante considerables; as, algunos de los pacientes que visitan el servicio externo tienen que hacer viajes de larga duracin .
El Hospital es un centro de preparacin (enseanza) para los estudiantes de Medicina; por tanto, se dan facilidades a una amplia

variedad de especialidades mdicas. Su poltica consiste en tener un rea de funcionamiento y tomar contacto con ese rea tan
fcilmente como sea posible. Sin embargo, el Departamento de Psicologa Clnica slo presta servicio a los especialistas mdicos

del Hospital, con el fn de apoyar los servicios mdicos dados por stos. A este respecto, el sistema adoptado por el Hospital St.
Joseph es diferente del britnico, en el cual el Departamento de Psicologa Clnica del Hospital General se supone que presta
servicio directamente al rea de salud del hospital.

El Departamento de Psicologa Clnica es un departamento autnomo dentro del hospital (como , por ejemplo , el laboratorio del
farmacutico) que presta servicios a todos los especialistas mdicos; el psiclogo clnico -como otro especialista cualquiera - es
directamente responsable ante el director del hospital.

El psiclogo clnico es un miembro regular del llamado personal mdico, y de esta forma tiene el poder y prestigio sufciente , en

relacin con el resto de mdicos y personal de tratamiento, para el diagnstico y tratamiento de los pacientes . El nmero de
miembros es muy importante. S ste fuera reducido, el poder o status en el hospital sera demasiado dbil como para conseguir
implicarse realmente en la clnica o en el tratamiento de los pacientes externos ; hay que tener en cuenta que esta implicacin es

fundamental ara que la Psicologa Clnica sea capaz de Funcionar adecuadamente dentro del hospital . Despus de la direccin
del hospital, el personal mdico es el cuerpo ms importante dentro de ste, de tal forma que el proyecto original de tratamiento
es realizado por este personal mdico, de acuerdo con la direccin del hospital. No obstante, la mayora de esta prctica poltica

es llevada a trmino en la medida en que concierne al tratamiento clnico; es decir, es realizada por tres cuerpos en los que los dos
mencionados (direccin y personal mdico) han delegado el poder. Estos tres grupos estn situados en la cima de un grupo de
especialistas mdicos que consta de una representacin de la direccin , del personal mdico y del personal tcnico sanitario
(enfermeros), as como del psiclogo (Figura 1).

Como puede observarse en esta fgura, el entrenamiento de muchos de los tratamientos clnicos dentro del hospital puede estar
infuido directamente -si fuera necesario- por la Psicologa Clnica.
2. Departamento de Psicologa Clnica
Como se ha dicho anteriormente, el Departamento de Psicologa Clnica es un departamento autnomo dentro del hospital , con
nexos directos tanto con el personal mdico como con la direccin. Segn la organizacin del hospital , el Departamento de

Trabajo Social y sus integrantes est incorporado al Departamento de Psicologa Clnica, por lo que ste recibe el nombre de
Departamento Psicosocial, aunque por supuesto se respeta la autonoma profesional.

El Departamento est encabezado por un psiclogo clnico y psicoterapeuta (Frank J . Donker ) que presta servicio a todas las
especialidades mdicas dentro del hospital. Tal como hemos comentado , el Departamento no recibe consultas directamente
desde fuera del hospital.

Por lo que respecta a los presupuestos el Departamento goza de autonoma; es decir , se maneja un presupuesto propio , que cada
ao tiene que defenderse con respecto a los benefcios obtenidos durante el ao anterior en la prctica del cuidado de la salud

por parte del hospital; nos estamos refriendo a benefcios econmicos y a benefcios ms inmateriales , con respecto al

bienestar de los pacientes. Por ello, recientemente se ha iniciado una lnea de investigacin en colaboracin con la Universidad
de Nijmegen con el fn de demostrar las ventajas (en trminos de coste/efcacia ) de incluir la Psicologa en el paquete de
tratamiento del cuidado de la salud.
3. Personal del Departamento
Por lo que respecta a los psiclogos del Departamento se incluyen las siguientes especialidades o funciones :
1.Psiclogos clnicos/psicoterapeutas. En este apartado se agrupan las siguientes personas: el director del Departamento , los
integrantes del equipo de entrenamiento de los especialistas en ciruga, los miembros del equipo de entrenamiento del resto de

los especialistas, y un profesor/investigador, durante un da a la semana, del Departamento de Psicologa Clnica de la

Universidad de Nijmegen.

2.Psiclogos del desarrollo/sexlogos. Existe un equipo de entrenamiento de los especialistas en Ginecologa y Pediatra . Por otro
lado, dos das a la semana se atienden demandas sexolgicas hechas por pacientes externos.

3.Psiclogos que trabajan en el campo de la neonatologa, concretamente, en la unidad de cuidados intensivos de neonatos con
alto riesgo.

4.Psiclogo -becario post-doctoral- que est matriculado como psiclogo clnico/psicoterapeuta .

Aparte de los psiclogos, el Departamento integra a las siguientes personas:
Dos secretarias/administrativas que llevan el trabajo administrativo, citas con los pacientes , etc .
Dos asistentes psicolgicos; se trata de personas especialmente entrenadas que apoyan al psiclogo en sus actividades , como

la administracin de los tests psicolgicos o la administracin de algunos programas teraputicos estructurados bajo la
supervisin del psiclogo. La Asociacin Holandesa de Psicologa, equivalente al Colegio Ofcial de Psiclogos en Espaa ,
coordina su entrenamiento y examen, y conserva un registro de todos los asistentes psicolgicos entrenados .

Un asistente pedaggicos, que ayuda al psiclogo del desarrollo y el pediatra a hacer programas pedaggico /educacionales en
nombre de los padres de algunos nios que estn en tratamiento en el hospital; con frecuencia los nios realizarn estos
programas en casa.

4. Campos de intervencin del Departamento

El estado presente de la Medicina Conductual (Donker, 199la) -actual esfera de accin de los terapeutas de conducta - en el
Hospital General puede describirse a travs de cuatro vas diferentes:

1.Intervenciones para modifcar una conducta externa o una respuesta fsiolgica que, en s misma, constituye un problema de
salud; por ejemplo, el tratamiento del dolor de cabeza tensional (Donker, 1991b).

2.Intervenciones para modifcar las conductas de cuidado de la salud, as como para proporcionar la mejora del desarrollo de los

servicios; por ejemplo, enseando al personal mdico a suministrar informacin apropiada que prepare a los pacientes para
procedimientos mdicos o ciertos regmenes mdicos.

3.Intervenciones para modifcar la adherencia al tratamiento prescrito; por ejemplo, el tratamiento de la no adherencia para
maximizar la adherencia a la ingestin muy limitada de comida/bebida en los pacientes en hemodilisis .

4.Intervenciones para modifcar conductas o respuestas que constituyen factores de riesgo para la salud ; por ejemplo , el
tratamiento de la conducta de fumar (Begoa, 1991).

Para ilustrar estas cuatro categoras veamos algunos ejemplos del trabajo realizado en el Departamento .

1. Intervenciones para modifcar una conducta externa o una respuesta fsiolgica que , por s misma , constituye un
problema de salud

Esta categora incluye la medida y el tratamiento de todas las clases de quejas mdicas somticas ; la mayora de las veces se
hace mediante tcnicas conductuales derivadas del condicionamiento operante o clsico , y de la terapia cognitiva . En el
Departamento se ve una amplia variedad de enfermedades somticas, muchas de ellas de carcter psicosomtico , remitidas por
una amplia variedad de especialistas mdicos que trabajan en el Hospital. En porcentajes , los pacientes remitidos durante el ao
1988 provenan de las siguientes reas:
1.

- Psiquiatra - 30%
- Pediatra - 15%

- Ginecologa - 11%
- Neurologa - 10%

- Equipo de dolor - 7%
- Medicina interna - 7%

- Medicina de familia - 6%

- Enfermedades del pulmn - 4%

- Ciruga - 3%

- Otros (Urologa, dermatologa, ciruga oral, cardiologa, odontologa, etc.) - 7%

Con el fn de clarifcar un poco ms la situacin vamos a ver un caso concreto de esta extensa variedad de pacientes remitidos .
Tomemos, por ejemplo, el caso del dolor de cabeza que no tiene origen somtico neurolgico , sino que est producido por los
llamados factores psicolgicos, como el estrs; en este caso, el neurlogo no habiendo encontrado ninguna alteracin
orgnica remite su paciente al Departamento para la evaluacin y el tratamiento psicolgico posterior . Las dos tcnicas no

farmacolgicas utilizadas principalmente en el tratamiento del dolor de cabeza tensional son el entrenamiento en relajacin
(Vila y Vera, 1991) y el entrenamiento en biofeedback (Simn, 1991).
Por lo que respecta a la primera de ellas, se emplean bsicamente tres tipos de entrenamiento en relajacin :
1.Una forma abreviada del entrenamiento en relajacin progresiva de Jacobson.
2.Una forma ms pasiva de relajacin, parecida a la meditacin.
3.Y, en algunos casos, el entrenamiento autgeno tal como fue desarrollado por Schultz a comienzos de este siglo . La razn por la
que no se utiliza con ms frecuencia esta tcnica es que consiste en un procedimiento bastante lento y elaborado comparado con

los anteriores, que son ms econmicos y necesitan de menos tiempo para su aplicacin a la mayora de los problemas clnicos
que se ven en el Departamento.

Por otra parte, el tratamiento mediante biofeedback del dolor de cabeza tensional sigue casi exclusivamente los procedimientos
clsicos desarrollados por Budzinsky, Stoyva, Adler y Mullaney (1970), en los cuales se ensea a los sujetos a reducir los niveles de

tensin de los msculos situados tanto en la frente y en el cuello, como en sus alrededores mediante el feedback o informacin
electromiogrfca de estos msculos. Este es el procedimiento recomendado por la Sociedad Americana de Biofeedback .

Junto a estas dos principales modalidades de tratamiento, se usan algunas veces otras tcnicas de Terapia de Conducta como la

de sensibilizacin sistemtica (Turner, 1991) en el caso de que exista, por ejemplo, una relacin directa entre el dolor de cabeza y
una mano, y la ansiedad circunscrita provocada por los estmulos y la otra mano, lo cual puede demostrarse claramente algunas
veces cuando se pide a los pacientes que controlen su dolor de cabeza.

Cuando a partir del anlisis funcional se observa que el dolor de cabeza est originado en gran parte por la falta de habilidades del
paciente para expresar sus emociones adecuadamente, especialmente la ira y la irritacin , se utilizan procedimientos

conductuales como el entrenamiento en asertividad (Caballo, 1991) Y/o mtodos cognitivos como la terapia racional emotiva de
Ellis (Lega, 1991). A partir de la experiencia con todas estas aproximaciones, solas o en combinacin, parece bastante prometedor
garantizar su aplicacin de la clnica y en la investigacin.

Hemos elegido aqu el ejemplo del dolor de cabeza para ilustrar esta categora debido a que nos parece un tpico ejemplo de
aplicacin de la habilidad conductual y el conocimiento de la evaluacin y terapia en enfermedades denominadas
psicosomticas.

2. Intervenciones dirigidas a modifcar el comportamiento de aquellas personas que proporcionan el cuidado de

la salud con el fn de mejorar el desarrollo de los servicios

El Departamento est implicado en varios programas desarrollados con el fn de mejorar el conocimiento conductual del
personal mdico del Hospital. Veamos algunos ejemplos:
Se est haciendo un curso, para las enfermeras, tcnicos y mdicos de la unidad de hemodilisis del hospital, en el cual se les

proporciona toda clase de informacin conductual sobre las principales conductas -problema encontradas por el personal de

tratamiento en los pacientes con hemodilisis, como la no adherencia a regmenes alimenticios muy severos , problemas de
dependencia de los pacientes al equipo de hemodilisis, problemas de enfrentamiento del paciente con una enfermedad crnica ,
etc.

Como modelo conductual para poner en prctica esta informacin en el personal de tratamiento de la hemodilisis , se usa el
modelo de privacin conductual tal como ha sido desarrollado por Ron Ramsey en la Universidad de Amsterdam . Al igual que

alguien puede ser privado de lo que ama, el paciente crnicamente enfermo de hemodilisis ha sido privado de su salud , por lo
que padece las mismas aficciones que en caso de prdida de un ser querido: negacin, agresin , depresin , etc . De este modo , se
consigue que la conducta -a veces caprichosa- de estos pacientes sea comprensible para el personal hospitalario .

En la misma unidad de hemodilisis el Departamento est haciendo un programa de grupo para el entrenamiento de los
pacientes y sus compaeros en tcnicas de enfrentamiento como relajacin , autocontrol cognitivo , etc . En cada programa se

reservan unas pocas plazas para miembros del personal, de este modo, ellos aprenden un poco, a partir de la observacin

participantes, sobre estrategias de enfrentamiento conductuales relevantes para estos pacientes . Se est preparando a este
personal para que se hagan cargo de este programa a su debido tiempo; as, los psiclogos pueden ir desapareciendo
progresivamente de escena, pero estando dispuestos siempre a prestar ayuda si fuese necesario .

En el hospital el Departamento de Psicologa est profundamente implicado en actividades de perfeccionamiento de habilidades

mediante las cuales mdicos y enfermeras proporcionan a los pacientes una informacin mdica adecuada y apropiada sobre su
enfermedad, lo cual es realmente un cambio de conducta, porque hasta hace muy poco tiempo el personal mdico no estaba muy

habituado a proporcionar ninguna clase de informacin, al menos en Holanda. As, esta clase de informacin va a permitir el
desarrollo de conductas que van a ser nuevas en el repertorio de la mayora de los mdicos y enfermeras . Como sabemos , a partir

de la literatura acerca de la Psicologa del aprendizaje experimental, este, tipo de informacin mejora en gran medida los

resultados del proceso de aprendizaje correspondiente; de la misma manera, tambin se sabe que esta clase de informacin
estructurada mejora ciertos aspectos relevantes referentes al tratamiento , al proceso de curacin post -operatorio , a la

adherencia al tratamiento, etc. A este respecto, este proyecto nos parece muy importante dentro de nuestra perspectiva sobre la
Medicina Conductual (Donker, 1991a).

A escala nacional se ha hecho un curso sobre terapia de conducta en los canales educativos de la televisin nacional holandesa
dirigido a los mdicos generales. El propsito era, por un lado, suministrarles un conocimiento bsico del campo de aplicacin y

de las posibilidades de la Terapia de Conducta y, por otro, aumentar las posibilidades de remisin de pacientes entre los mdicos
generales y la unidad de Terapia de Conducta en los hospitales generales.

El Departamento trata de ser tan activo como le es posible dando conferencias y escribiendo artculos dirigidos a nuestro propio
pblico; de esta forma se proporciona a pacientes, y a los mdicos y enfermeras informacin conductual sobre la salud y la
enfermedad.

A un nivel ligeramente diferente, se est anticipando en el hospital en un Equipo de dolor multidisciplinar. Este equipo est
constituido por las siguientes personas:

Psiclogo clnico ................................................................................. Presidente

Neurlogo ............................................................................................. Secretario
Especialista en rehabilitacin fsica ...................................................... Tesorero
Cirujano general ................................................................................... Miembro
Cirujano ortopdico ............................................................................... Miembro
Farmacutico ........................................................................................ Miembro
Anestesista ........................................................................................... Miembro
Especialista en medicina interna ......................................................... Miembro
Se supone que este Equipo de dolor es slo un cuerpo de consulta y asesoramiento para los mdicos -dentro y fuera del

hospital- que estn tratando pacientes con dolores graves (crnicos), con el fn de que puedan conseguir consejo sobre cmo
proceder con el tratamiento. As, el equipo por s mismo no da ningn tipo de tratamiento, excepto en aquellas situaciones en que

una modalidad particular de tratamiento no est al alcance del mdico, en cuyo caso ste pedir asesoramiento al equipo. En
esta va de actuacin, el trabajo principal del llamado Equipo de dolor es suministrar consulta y asesoramiento a los
encargados del cuidado de la salud sobre cmo tratar ms adecuadamente los problemas del dolor crnico en sus pacientes .

Debido a que muchos problemas de dolor crnico son causados o mantenidos por factores comportamentales , los especialistas
conductuales, por ejemplo, el psiclogo clnico, son considerados como parte esencial, sin duda alguna , en este equipo .

Por ltimo, otra actividad del Departamento que se puede incluir en este apartado es la preparacin del personal de algunos
hospitales para que controle el estrs producido por su trabajo diario, y as evite el fenmeno de burnout (Moreno , Oliver y

Aragoneses, 1991). Un ejemplo lo encontramos en la unidad neonatal de cuidados intensivos del Hospital, pues se trata de una sala
en la cual la presin de las relaciones con la vida y la muerte, y de las decisiones tomadas es sentida de una forma continua

durante las veinticuatro horas del da; de este modo, el Departamento est implicado en el entrenamiento del estrs de todo el
personal de esta sala (mdicos y enfermeras).

3. Intervenciones para modifcar la adherencia al tratamiento prescrito

Aparte de lo que se ha mencionado anteriormente sobre el programa de grupo con pacientes de hemodilisis , el cual ha sido

diseado para entrenaras a ellos y a sus compaeros en las habilidades del autocontrol, y que tiene un gran impacto sobre la
mejora de la adherencia de los pacientes al rgimen de la hemodilisis, se ha desarrollado, junto con el Departamento de

Medicina Interna, un programa para adolescentes con diabetes mellitus que sirve para ensearles a enfrentarse con su
enfermedad. Nosotros partimos de la hiptesis de que instruyndoles en habilidades de autocontrol sern capaces de adherirse

a las difcultades con las que les enfrenta el rgimen de esta enfermedad, como. comida e ingesta de lquidos limitados y la
necesidad de inyectarse peridicamente con insulina. Se sabe que la falta de adherencia en este grupo es muy comn; es por eso

por lo que se est haciendo un considerable esfuerzo para desarrollar este programa en colaboracin con el Departamento de
Medicina Interna. Para ilustrar el alcance de este problema diremos que ms de un tercio de los pacientes a los que se prescribe

una dicta no la siguen; entre un 40 y un 80 por 100 de ellos cometen errores en las pruebas de orina o en la administracin de

insulina. Las complicaciones que se producen a corto plazo como resultado de la diabetes incluyen hiperglucemia o
hipoglucemia, y a largo plazo, las complicaciones son ms pronunciadas en los sistemas neurolgico y vascular y pueden acabar

provocando alteraciones cardiovasculares, ceguera, disfunciones sexuales y problemas circulatorios severos que necesitan de

una amputacin. En los Estados Unidos, la diabetes es la sexta causa ms importante de muerte. Por todo ello , parece apropiado

realizar algunos esfuerzos en la prevencin, enseando a los pacientes conductas ms adecuadas de adherencia al tratamiento .

En este sentido, la diabetes es un buen ejemplo de la clase de problemas modernos, en los que el cuidado de la salud est

relacionado con una serie de difcultades que requieren el entrenamiento de la conducta ms que un tratamiento mdico per
se.

4. Intervenciones para modifcar conductas o respuestas que constituyen factores de riesgo para la salud
En este apartado nos situamos en el dominio de la Medicina Preventiva, con la implementacin de programas dirigidos a alterar
los estilos de vida peligrosos o las malas conductas. La Medicina Preventiva ha ayudado, de forma considerable , a reducir la

morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad microbial o infecciosa. El trmino moderno factor de riesgo (o sus
equivalentes indicador de riesgo o conducta patgena) comprende conductas o estilos de vida como fumar , comer en

exceso, no seguir el rgimen mdico, etc., y son precursores etiolgicos o concomitantes comportamentales identifcables de las
diez principales causas de muerte en la actualidad (Donker, 1991a).

Estas conductas que aumentan el riesgo -conductas patgenas- y sus rplicas opuestas , que contribuyen a la buena salud

-conductas inmunizadoras- (por ejemplo, ejercicio regular y buenos hbitos de comida y sueo ) se han desarrollado como el
foco principal de atencin para el especialista en Medicina Conductual o Psicologa de la Salud .

Aparte del desarrollo de un programa de entrenamiento sobre conductas de pacientes post-infartados (Bueno y Buceta , 1990),
como n el caso de las conductas tipo A (Snchez y Bermdez, 1990) e hipertensin (Donker, 991c), el Departamento suministra
informacin general por medio de actividades dirigidas al pblico; el hospital organiza tardes de informacin centradas en
torno a tpicos especfcos sobre la salud y la enfermedad, en as cuales el Departamento est implicado . No se dispone de

programas ms elaborados de rara a la comunidad porque el hospital no tiene ms fondos econmicos para actividades
exclusivamente dirigidas al rea de la prevencin, lo cual nos parece un gran handicap , resultado del sustrato fnanciero del
sistema desarrollado para el cuidado de la salud en Holanda.

Sin embargo, se est organizando una Escuela de dolor una iniciativa en colaboracin con el ya mencionado anteriormente
Equipo de dolor del hospital- con el fn de ensear a los pacientes y al pblico en general (al curso puede suscribirse cualquier
persona, pues es anunciado en el peridico local), cmo manejar los problemas de dolor. Se comienza con problemas de dolor en

la parte baja de la da y hasta ahora los participantes estn muy entusiasmados . El curso tiene, por supuesto , una naturaleza
multidisciplinar; es decir, incluye, adems de nuestra propia disciplina, otras especialidades como la neurologa , ciruga
ortopdica y la terapia fsica.

Hay que decir mucho en favor de los amplios programas comunitarios de prevencin procedentes de Estados Unidos , como , por
ejemplo, el Stanford Heart Disease Prevention Program (Mac Coby, Farquhar, Wood y Alexander , 1977), en el cual las tcnicas

elaboradas han sido usadas junto con procedimientos de autoentrenamiento individual que se localizan sobre los cambios en el
estilo de vida y los factores de riesgo. El programa Stanford hizo una comparacin entre tres ciudades de California
geogrfcamente separadas, cada una de las cuales tena aproximadamente 15.000 habitantes .

La primera de las tres ciudades estuvo sujeta a una campaa informativa intensiva que cada ao generaba 50 anuncios de

televisin, 100 spots de radio (durante tres horas de televisin y varias horas de programacin de radio) y las columnas normales

del peridico local. El rasgo ms llamativo de esta campaa informativa era su organizacin como un sistema de informacin
integrado. En la segunda ciudad, la campaa era complementada por el entrenamiento en autocontrol de los participantes

situados en el cuartel superior de riesgo de padecer enfermedad coronarla. La tercera ciudad no recibi intervencin y sirvi
como grupo control. De todo esto pudo observarse que, al fnal del segundo ao de la campaa, el riesgo de enfermedad

coronarla haba disminuido un 17 por 100 en la ciudad expuesta a la campaa informativa, mientras que se haba incrementado en
un 6 por 100 en la ciudad control. Mucho ms destacable fue la reduccin del 30 por 100 de los factores de riesgo en los participantes
de alto riesgo expuestos a los procedimientos de entrenamiento en autocontrol (Figura 2). Los investigadores concluyeron que la

primera intervencin es capaz de cambiar los factores cardiovasculares de riesgo ; y, cuando es complementada con la

instruccin cara a cara, un amplio rango de conductas se susceptible de ser modifcado de forma inmediata con mayor magnitud
a largo plazo.

Creernos que en este rea (le prevencin los especialistas en Medicina Conductual han realizado una gran cantidad de trabajo ,
para mantener el cuidado de la salud de acuerdo con las necesidades de sus consumidores . Por tanto , no es necesario pedir cada

vez ms y ms procedimientos mdicos tecnolgicamente avanzados, sino ms bien demandar ms y ms autocontrol y

autorresponsabilidades hacia los mecanismos y conductas que infuyen sobre nuestra propia salud y enfermedad .
FIGURA 2
PROGRAMA STANFORD- CALIFORNIA (U.S.A.)
Intervencin Resultados
Ciudad 1: TV/Radio/Peridico -17%
Ciudad 2: Idem+entrenamiento en autocontrol de los

participantes situados en el cuartil superior de riesgo -30%

Ciudad 3: Ninguna (grupo control) +6%

5. Tendencias futuras
En Holanda, el campo del cuidado de la salud est sometido a una serie de cambios en funcin de las infuencias y dilemas

polticos y econmicos; lo mismo sucede con la Psicologa segn se aplica a la salud mental y a problemas relacionados , lo cual
constituye el campo de la Psicologa Clnica.

Probablemente, el cambio ms importante y, realmente muy interesante para la Psicologa Clnica holandesa , es el desarrollo de
una nueva legislacin relativa al desarrollo del sistema de cuidado de la salud, segn la cual, el campo del cuidado de la salud ya

no ser un monopolio nico de la Medicina, sino que se incluir tambin a la Ciencia Conductual como una disciplina formalmente
reconocida. Esto ha surgido, por una parte, a partir del aumento del reconocimiento pblico de las que las ciencias conductuales ,
como la Psicologa, pueden jugar un papel importante en la mejora de la calidad del sistema de cuidado de la salud junto a la

Biomedicina y, por otra parte, por la idea de que aplicando aproximaciones conductuales a la medicina tradicional puede
reducirse la expansin del coste de nuestro sistema de cuidado de la salud (Donker, 1991a).

Sin embargo, esta legislacin requiere un entrenamiento bastante elaborado para el psiclogo que quiere trabajar en el campo
del cuidado de la salud. El proceso de aprendizaje sera el siguiente:

1.Exmenes fnales en la escuela secundara. Admisin de peticiones sin ninguna temtica especfca . La formacin acadmica
general en Psicologa es de cuatro aos.

2.Doctores en Psicologa para lo cual se necesitara el ttulo de psiclogo. Posteriormente se necesitara una formacin postdoctotal en Psicologa Clnica. En total seran otros cuatro aos.

3.Psiclogo clnico/psicoterapeuta, regulado formalmente por la Ley de Salud holandesa. A continuacin habra la posibilidad
de la especializacin en ciertos campos concretos.

Segn esto, harn falta ocho aos a tiempo completo para llegar desde la escuela secundaria hasta ser reconocidos formalmente

como psiclogos clnicos, incluyendo en esta formacin como psiclogo clnico un entrenamiento en psicoterapia , lo que
permitir hacer psicoterapia, y conseguir que los servicios sean remunerados por el Servicio de Salud Mental o por las Compaas
de Seguro Privadas.

Consideramos estos cambios legales en Holanda como el reconocimiento fnal del importante papel que la Psicologa Clnica
tiene que jugar dentro del sistema de cuidado de la salud.
BIBLIOGRAFA
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