Proteccion Del Complejo Dentinopulpar PDF

PROTECCION DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR
Dra. Marcela Revilla: Postgraduante de la

Especialidad en Odontologa Restauradora y Esttica.
Universidad Mayor de San Simn.
Norma Paz Mndez, Ph.D. : Docente de la
Juan Carlos Castaeda, Ph.D.: Docente de la
RESUMEN
El presente estudio est dirigido a realizar un enfoque objetivo del manejo del
complejo dentino-pulpar durante los procedimientos de restauracin, haciendo un abordaje
de los aspectos relacionados con la estructura de la dentina y la pulpa; los materiales
utilizados como agentes de proteccin pulpar disponibles en la actualidad, y su interaccin
con el sustrato dentario sobre el que se los coloca segn sea el caso clnico; tomando en
cuenta los ltimos avances en cunto a los conceptos sobre proteccin dentino-pulpar
basados en evidencias cientficas, y as comprender los lmites biolgicos sobre los que
trabajamos a diario.
La recopilacin cientfica se abordar a travs del captulo I donde se consideran las
generalidades del trabajo, en el captulo II se aplicar la revisin literaria logrando el
sustento terico, y en el captulo III se encuentra la parte central del estudio conteniendo la
discusin, conclusiones y recomendaciones.
De esta manera a la conclusin del misma, el lector obtendr una gua actualizada referente
a los procedimientos correctos, la seleccin de las tcnicas y materiales adecuados para la
praxis de la proteccin dentino-pulpar, considerando los ltimos avances.
PALABRAS CLAVE: complejo dentino-pulpar, hidrxido de calcio, ionmero de vidrio,
Agregado Trixido Mineral (MTA), protenas morfogenticas.
Universidad Mayor de San Simn
ABSTRACT
This study makes an approach in the handling dental pulp complex during the
restoration procedures, doing an explanation of the established aspects about dentine and
pulp structure; materials used as protection pulp agents available at the present time, and
their interaction with the dental substrate where they are placed according the clinical case;
in order to acquire new knowledge in the last advances into the topics about pulp and
dentin protection, based on scientific evidences, to make an understanding of biologic
limitations over we work daily.
It will give information, going through chapter I. where are placed the introductory
topics of the study, in chapter II the literary revision was applied by obtaining the
theoretical sustenance, and chapter III the central part of the study contains the discussion,
conclusions and recommendations.
So this way the reader will obtains an updated guide referring to the correct
procedures, in the selection of techniques and materials adapted for the clinical practice of
the dentin- pulp protection, considering the last advances.
KEY WORDS:
Pulpo-dentin complex, calcium hydroxide, glass ionomer cement, Mineral Trioxide
Aggregate (MTA), bone morphogenetic proteins.
Dra. Marcela Revilla Rivera.
Introduccin
La proteccin dentino-pulpar constituye la base para estimar el pronstico de las
reacciones pulpares frente a los distintos procedimientos de obturacin con materiales
estticos tan usados hoy en da. Las investigaciones realizadas sobre la biologa celular y
molecular han aportado aspectos relevantes sobre la histofisiologa y patologa pulpar,
cuyo conocimiento posibilita una mayor comprensin de la dinmica que se produce entre
el material protector elegido y la respuesta orgnica pulpar. La contribucin de estos
avances tcnico cientficos es determinante en el aumento del porcentaje de xito durante
los procedimientos de tratamientos sobre todo conservadores de las pulpas dentarias, ya
sea que estn sanas o afectadas por algn proceso inflamatorio.
Paralelamente la aparicin de nuevos materiales de restauracin, como son las
resinas compuestas, y su constante desarrollo y perfeccionamiento; ha dado lugar a
transformaciones conceptuales en el uso de algunos materiales como protectores pulpares
que en aos anteriores era impensable colocarlos directamente sobre la pulpa dentaria,
mantenindose algunos otros conceptos como el uso del hidrxido de calcio que hasta
ahora no ha sido superado como agente estimulador en la formacin de dentina.
Basados en la evidencia que han aportado las recientes investigaciones no se puede
negar la mayor o menor influencia agresiva de los materiales sobre la pulpa, ya sean
protectores o restauradores, sumados a un efecto acumulativo cuando tomamos en
consideracin la agresin producida por los microorganismos presentes en las lesiones
cariosas, o la que se produce durante la misma preparacin cavitaria y la respuesta
orgnica del husped; es decir la reaccin que va a tener la pulpa dentaria.
En este sentido es importante tener en claro las limitaciones con las que
interactuamos toda vez que la afeccin dentaria ya est instalada sea cual fuere su
etiologa. Segn PHILLIPS, R (1998)1, ningn material dental alcanza la perfeccin en su
funcin de restauracin, as como ninguna pierna o brazo artificial puede funcionar como
una extremidad original. El principal objetivo debe estar dirigido a restablecer las
condiciones fisiolgicas normales de la pulpa, cuando tomamos una decisin sobre el tipo
de tratamiento a instaurar en nuestros pacientes; para luego enfocar los procedimientos
1
PHILLIPS Ralph W. Ciencia de los Materiales Dentales. 10 Ed. Mexico: McGraw-Hill, 1998.
hacia el restablecimiento anatmico y esttico de la pieza dentaria, que permita adems la

permanencia en el tiempo de nuestras restauraciones, las condiciones saludables ms
satisfactorias para el rgano pulpar.
CAPITULO I
1.2
OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo general

Identificar los diferentes agentes de proteccin dentino-pulpar, y tcnicas adecuadas
durante los procedimientos de proteccin del complejo dentino-pulpar, para la seleccin
ms apropiada de los materiales segn el caso clnico, considerando los ltimos avances.
1.2.2 Objetivos Especficos
1. Comprender la interaccin entre la pulpa y la dentina que los hace en conjunto
interactuar como un verdadero complejo integrado dentino-pulpar
2. Identificar los factores que causan dao pulpar
3. Clasificar los diferentes materiales que se consideran como agentes de proteccin
pulpar.
4. Establecer los principios de seleccin de los materiales dentales conocidos, como
agentes de proteccin apropiados de acuerdo a cada caso clnico.
5. Determinar los ltimos avances cientficos en la proteccin dentino pulpar.
1.3
JUSTIFICACIN
El tema resulta de vital importancia, porque en el objetivo de restablecer la salud de
una pieza dental afectada por caries o por cualquier otra lesin de diferente origen
etiolgico, se puede comprometer la integridad del complejo dentino-pulpar, generando un
problema an mayor para el paciente; resulta necesario conocer a fondo el sustrato sobre el
que se trabaja, desde el punto de vista embriolgico, estructural y funcional; y cmo ste,
reacciona frente a los diferentes materiales que son seleccionados con la finalidad de
proteger y sustituir los tejidos perdidos.
CAPTULO II
MARCO TERICO GENERAL
2.1
Generalidades
Cuando se habla de proteccin dentino pulpar se debe considerar el hecho de estar
frente a dos tejidos vivos que presentan diferencias histolgicas importantes, y que a su vez
caractersticas comunes los hacen comportarse como una unidad funcional. Los estmulos
generados sobre la dentina repercuten sobre la pulpa y viceversa; de modo que el equilibrio
del complejo pulpa- dentina se ve comprometido si cualquiera de estos dos tejidos se
encuentra afectado por algn tipo de agresin.
Para lograr una mejor comprensin del comportamiento pulpar frente a los distintos
estmulos que pueden llegar a producir un dao es necesario tener un conocimiento
adecuado de las caractersticas del complejo dentino- pulpar en cunto a su desarrollo, su
estructura y funcin.
Tambin es importante considerar que los agentes agresores van a ser de distinta
naturaleza y van a generar una respuesta en la pulpa que depender de las caractersticas
propias del agente etiolgico, de la intensidad con que stos van a actuar y de la capacidad
propia de respuesta del rgano pulpar.
Existen materiales utilizados en la actualidad, que no han perdido su vigencia
sustentados en los resultados positivos que se han obtenido a lo largo de aos de
aplicacin. Sin embargo el avance en el campo de la investigacin dirigido al
comportamiento biolgico y molecular del tejido pulpar abre nuevas expectativas en la
aparicin de otras tcnicas que permitan una conservacin mucho ms segura de la pulpa.
En lo referente a la seleccin de los materiales considerados como agentes de
proteccin pulpar, la eleccin debe estar basada en las diferentes situaciones que se
presentan en la clnica, como ser el diagnstico, o la profundidad de la cavidad, y la edad
del paciente, relacionadas directamente a la permeabilidad dentinaria, el tipo de material
que se elija para la restauracin final, as como el tipo de oclusin que el paciente presente
segn el caso.
Los procedimientos ya sean restaurativos o preventivos producen una cierta
reaccin en la pulpa que depender de la intensidad y tipo de estmulo sobre ella; y que
tendr una manifestacin clnica. Esta respuesta es muchas veces impredecible y confunde
y conflicta en el momento de tomar la decisin de conservar o sacrificar el tejido pulpar;
por ello la conservacin de la salud pulpar es una de las condiciones ms importantes en la
realizacin de cualquier tcnica de preparacin y restauracin.
La causa de dao pulpar ms frecuente es la caries dental seguida por la iatrogenia
que la provoca el odontlogo por el uso inadecuado de los materiales y la aplicacin
incorrecta de las tcnicas de tratamiento.2
Si lo que se quiere es trabajar tratando de no causar dao a la pulpa o que ste sea el
menor posible, es de importancia la consideracin de que en el sustrato dentinario estn
presentes, los tbulos dentinarios que son capaces de transferir hacia la pulpa, las
agresiones cualquiera que sea la causa. De ah la importancia de realizar una correcta
proteccin del complejo dentino-pulpar.
Para STEFANELLO (2005)3 , toda vez que ha habido prdida de sustancia y como
consecuencia de esto el diente deba ser restaurado, se hace indispensable la proteccin de
la pulpa para preservar su vitalidad, interponiendo entre el material de restauracin y el
sustrato dentario ya sea una capa o ms de materiales indicados para esa situacin clnica
con el objeto de no daar la pulpa.
Sin embargo se debe tener siempre presente que a pesar de todos los cuidados
posibles durante los procedimientos de restauracin, la pulpa puede verse daada de alguna
manera; con todo, un conocimiento adecuado de la estructura y funcin de este complejo
es de significativa importancia para minimizar esas lesiones.
BRANNSTROM M. Dentin and pulp in Restorative Dentistry, Dental therapeutics AB; Nacka, Suecia,
1981.
3
STEFANELLO BUSATO Adair, GONZLEZ Pedro, PRATES Ricardo. Odontologa Restauradora y
Esttica. Sao Paulo. Brasil: Ed. Amolca, 2005.
2.1.1 CARACTERSTICAS DEL COMPLEJO TISULAR DENTINOPULPAR.

La pulpa dentaria es un tejido conectivo laxo especializado, de origen
mesenquimtico, rodeado por paredes rgidas de dentina. Este tejido conectivo se
especializa por la presencia de los odontoblastos dispuestos en hilera en la periferia de la
pulpa cuya funcin es la sntesis de la matriz orgnica de la dentina, que luego se
mineraliza y recubre a la pulpa dentaria. Esta interdependencia entre dentina y pulpa
permite establecer que ambos tejidos sean integrantes de un mismo complejo: el complejo
dentino-pulpar. Aquello que ocurra en la dentina repercutir sobre la pulpa y viceversa. El
equilibrio de este complejo se puede ver afectado si alguno de sus tejidos circundantes se
encuentra comprometido por algn tipo de agresin, alcanzando la pulpa por el sistema de
conductos radiculares o por los tbulos dentinarios 4.
La dentina y pulpa dentaria comparten el mismo origen embriolgico; durante la
odontognesis las clulas especficas de la pulpa sintetizan la matriz dentinaria. Esta
situacin determina que la pulpa y la dentina no se consideren como estructuras aisladas,
sino al contrario existen mecanismos de respuesta y repercusiones integradas que establece
que estos tejidos constituyan y se denominen complejo dentino-pulpar5.
Una vez que la pulpa y la dentina son aspectos morfolgicos diferentes
de un mismo tejido orgnico, durante la preparacin de una cavidad
clasificada como profunda o muy profunda, el profesional deber tener
presente que acta sobre una estructura que contiene 65.000 tbulos
dentinarios por mm2, y que en cada uno de ellos hay una prolongacin
citoplasmtica de los dentinoblastos. (LEONARDO, 2005. P. 21.) 6.
La pulpa y dentina mantienen normalmente una ntima relacin, embriolgica,

histolgica, y fisiolgica7.
1. Conforman una unidad embrionaria, pues ambas comparten su origen a partir

del ectomesnquima.
ESTRELA Carlos: Ciencia Endodntica. 1 Ed. Ed. Sao Paulo. Brasil: Artes Mdicas, 2005.
MIYASHITA Eduardo. SALAZAR FONSECA Antonio: Odontologa Esttica. El estado del Arte. Sao
Paulo. Brasil: Ed. Artes Mdicas, 2005.
6
LEONARDO Mario Roberto.Endodoncia. Tratamiento de conductos Radiculares. Sao Paulo. Brasil:
Artes Mdicas, 2005.
7
GMEZ DE FERRARIS Mara Elsa, CAMPOS MUOZ Antonio. Histologa y Embriologa
Bucodental. Ed. Espaa: Mdica Panamericana, 2000.
5
2. Conforman una unidad estructural, dado que las prolongaciones de los

odontoblastos (clulas formadoras de dentina cuyos cuerpos celulares se ubican en la
periferia de la pulpa) estn incluidas en la dentina.
3. Conforman una unidad funcional, ya que de la pulpa depende la formacin y la
vitalidad de la dentina, y a su vez, la dentina protege a la pulpa al revestirla con un
tejido duro, que la protege de posibles agresiones del medio externo.
Por estas razones se considera a la dentina y a la pulpa en su conjunto como una
sola estructura integrada, denominada complejo dentinopulpar . (GOMEZ DE FERRARIS,
2000, p.197.) 8
Al estar incluidas dentro de la dentina las prolongaciones citoplasmticas de los
odontoblastos rodeados por el lquido dentinario; debemos pensar en la dentina como un
tejido vivo donde el piso de una cavidad dentinaria es un piso de clulas vivas9.
TEN CATE sostiene que la dentina y pulpa son un mismo tejido con aspectos
diferentes, que mantienen entre s una ntima relacin histolgica, fisiolgica,
histopatolgica y fisiopatolgica, y as caracterizan el llamado complejo pulpa- dentina 10 .
La dentina est estrechamente vinculada a la pulpa dentaria, cuyas
clulas especializadas, los odontoblastos, la elaboran dejando en su
estructura sus prolongaciones citoplasmticas o fibrillas de Tomes.
Dichas clulas pueden ser consideradas, desde los puntos de vista
biolgico y morfolgico, como pertenecientes a la dentina, significando
ello que este tejido es vital, al igual que el hueso y cemento dentario con
cuyas propiedades fsicas y qumicas se asemeja. (BHASKAR, S.N,
1983. P. 116.) 11 .

9
Artes Mdicas, 2005.
10
LEONARDO Mario Roberto menciona a TEN CATE, A.R en Dentin/Pulp complex reactions: a reaction.
Proceedings of the finnish dental society, 1992.
11
BHASKAR S.N. Histologa y Embriologa Bucal de Orban, 9 Ed. Buenos Aires. Argentina: Editorial
El Ateneo, 1983.
10
De hecho, la dentina y la pulpa pueden considerarse como una sola unidad

funcional y de desarrollo, a la que a menudo se la describe como complejo pulpo-dentinal.
(BERKOVITZ, B., HOLLAND, G., MOXHAM, B. 2 Ed. p 130.) 12 .
La dentina no cumple con todos los requisitos necesarios para ser
considerada como un tejido debido a que carece de clulas y slo
contiene las prolongaciones citoplasmticas de elementos celulares
pertenecientes a la pulpa: los odontoblastos. Esta circunstancia sirve de
fundamento al criterio que considera el rgano pulpodentinario como una
unidad embriolgica y funcional. (ABRAMOVICH A., 1999. p. 42) 13 .
La dentina es un tejido vivo por su capacidad de reaccionar ante diferentes

estmulos, no obstante su gran cantidad de componente mineral y la ausencia de vasos
sanguneos14.
2.1.1.1
Pulpa Dentaria
La pulpa dentaria est formada por tejido conectivo laxo mucoso inicialmente; esto quiere
decir, con muchas clulas y pocas fibras; que a medida que envejece invierte esta
proporcin y se observan pocas clulas con mayor cantidad de fibras. Es un tejido
conectivo altamente especializado en la sntesis de la matriz dentinaria.
Deriva de las clulas ectomesenquimticas de la papila dentaria. Su principal

funcin es formar dentina a travs de una de sus clulas: el odontoblasto, adems de nutrir
y mantener la vitalidad de la dentina circundante15. Este tejido presenta zonas claramente
diferenciables en su estudio al microscopio tanto ptico como electrnico16:
1.- Zona odontoblstica: la capa ms perifrica de la pulpa dentaria, en la que se ubican

los odontoblastos, en una sola hilera semejando a un epitelio cilndrico seudoestratificado.
12
BERKOVITZ B.K. , HOLLAND G. R., MOXHAM B.J. Atlas en color y Texto de Anatoma Oral
Histologa y Embriologa 2 Ed. Madrid. Espaa: Mosby/ Doyma Libros.
13
ABRAMOVICH ABRAHAM. Histologa y Embriologa Dentaria. 2 Ed. Buenos Aires. Argentina:
Editorial Panamericana, 1999.
14
ABRAMOVICH ABRAHAM. Histologa y Embriologa Dentaria. 2 Ed. Buenos Aires. Argentina:
Editorial Panamericana, 1999.
15
Artes Mdicas, 2005.
16
11
2.- Capa subodontoblastica o zona oligocelular de Weil, donde la densidad celular es

escasa y se observan apenas algunos fibroblastos; pero lo que ms llama la atencin es la
presencia de un plexo nervioso bastante bien desarrollado: el plexo de Raschow.
3.- Zona rica en clulas, llamada as por la alta concentracin celular en esta regin, donde
las clulas ms numerosas son los fibroblastos, aunque tambin se encuentran clulas
mesenquimticas y algunas clulas de defensa de la pulpa (macrfagos, neutrfilos,
eosinfilos y linfocitos).
4.- Zona central de la pulpa: donde se ubica el paquete vasculonervioso, rodeado por el
tejido conectivo laxo mucoso, en el que se encuentran todos los tipos celulares presentes en
la pulpa a saber: fibroblastos, clulas mesenquimticas y clulas de defensa, a excepcin
de los odontoblastos, que se ubican exclusivamente en la zona odontoblstica.
FIG N1 ZONAS DE LA PULPA Y PREDENTINA
12
Se pueden reconocer cuatro funciones de la pulpa dentaria17:

1. Formativa: es una funcin primordial y esencial de formacin de dentina durante toda la
vida del diente.
2. Nutritiva: es entendida a partir de la abundante irrigacin pulpar, donde se producen la
difusin de nutrientes y oxgeno y la de desechos metablicos.
3. Sensitiva: por la que la pulpa es capaz de responder a los diferentes estmulos con dolor,
a travs de las fibras nerviosas mielnicas y amielnicas de la pulpa.
4. Defensiva: por medio de la cual la pulpa puede defenderse de los estmulos agresores
formando dentina peritubular, provocando la esclerosis dentinaria; o con la formacin de
dentina de reparacin a nivel de la cmara pulpar.
2.1.1.2
Dentina
Es un tejido conectivo mineralizado, cuyo origen embriolgico es el mismo que
para la pulpa dentaria: las clulas ectomesenquimticas de la papila dentaria.
Como en todo tejido mineralizado; en su estudio se considera una parte orgnica y

otra inorgnica:
A. Composicin de la matriz orgnica
Fibras colgenas
Sustancia fundamental amorfa compuesta bsicamente por proteoglucanos y

glucosaminglucanos.
B. Composicin de la matriz inorgnica
Principalmente fosfatos de calcio, denominados cristales de hidroxiapatita.
Otras sales como carbonatos, sulfatos, etc
Oligoelementos: sodio, potasio, fluor, cobre, magnesio, etc.
17

13
Todos estos elementos estn organizados en un tejido que al microscopio nos muestra
la presencia de estructuras primarias y secundarias:
C. Estructuras primarias
Tbulos dentinarios: en los cuales se observa una pared conformada por la dentina
peritubular y un interior en el que se alojan las fibrillas de Tomes o prolongaciones
odontoblsticas, rodeadas por el lquido dentinario.
Dentina intertubular: que es la dentina que rodea a los tbulos o conductillos dentinarios y
que se diferencia de la dentina peritubular en su menor contenido mineral y mayor
contenido orgnico.
D. Estructuras secundarias
Lneas incrementales
Bandas dentinarias de Schreger
Dentina interglobular
Zona granulosa de Tomes
Lmite amelodentinario
Lmite cementodentinario
E. Desarrollo embriolgico de la pulpa y la dentina

Los dientes se desarrollan de los brotes dentarios que se forman en la parte anterior de los
maxilares superior e inferior y se proyectan en direccin posterior.
Estos brotes tambin llamados folculos dentarios presentan tres partes:
1.- El rgano del esmalte derivado del ectodermo bucal que dar origen al esmalte.
2.- La papila dentaria, que deriva del ectomesnquima, a partir de la cual se desarrolla la
pulpa dentaria y la dentina.
3.- El saco dentario, derivado del ectomesnquima, de dnde se originan el cemento y el
ligamento periodontal.
14
El desarrollo de la pulpa dentaria comienza alrededor de la octava semana de vida

intrauterina, a partir de la papila dentaria. En un principio, la papila dentaria est muy
vascularizada y presenta una gran proliferacin de clulas, lo que da lugar a una densidad
celular elevada en su interior. Compuesta por clulas mesenquimticas indiferenciadas, que
progresivamente se van transformando en fibroblastos y odontoblastos que se diferencian a
partir de las clulas perifricas de la papila dentaria, momento en el que comienza la
formacin de dentina; en una secuencia de dos fases:
La primera fase es la sntesis de la matriz orgnica que no est mineralizada

La segunda fase, cuando comienza la mineralizacin.
En el periodo en que comienza la formacin de dentina o dentinognesis los vasos

de la pulpa se distribuyen en redes bien organizadas y los capilares se activan y ubican
entre los odontoblastos. El odontoblasto es una clula altamente diferenciada que ha ido
desarrollando los organitos citoplasmticos necesarios para la sntesis de los elementos de
la matriz dentinaria, a medida que se van formando las primeras capas de dentina la clula
va retrocediendo dejando tras de s una prolongacin: la prolongacin odontoblstica o
fibrilla de Tomes, que va a quedar incluida en un conductillo: tbulo dentinario.
La presencia del odontoblasto con su cuerpo celular ubicado en la periferia de la

pulpa dentaria y su prolongacin odontoblastica que se sita en el interior de los tbulos
dentinarios
determina que pulpa y dentina mantengan en condiciones fisiolgicas una
ntima relacin, embriolgica, histolgica, fisiolgica.
2.3
FACTORES
QUE
CAUSAN
DAO
PULPAR
DURANTE
LA
PREPARACIN CAVITARIA.
La pulpa puede ser irritada o lesionada antes de colocar la restauracin, por causas
que estn relacionadas con la caries o con la misma preparacin cavitaria. De manera que
un paso importante para disminuir o evitar esas lesiones es la proteccin dentinopulpar que
15
es el tratamiento de la dentina que tiende a proteger la vitalidad pulpar BARRANCOS, 2006

p.933)18.
Todava se discute acerca del momento en que la caries comienza a provocar una
respuesta inflamatoria en la pulpa subyacente. Ciertos estudios demostraron que se
produca un aumento de las clulas inflamatorias crnicas en la pulpa, debajo de caries del
esmalte que todava no haba invadido la dentina 19.
En otro estudio, sin embargo, no se observaron estos signos de inflamacin de la

pulpa sino hasta que la caries haba hecho su invasin ms all del esmalte. En general se
admite que cuando la caries ha alcanzado la dentina ya se estn produciendo algunos
cambios en la pulpa. Estos cambios estaran relacionados con una respuesta a los estmulos
inflamatorios y a la difusin de irritantes solubles que actan sobre la pulpa20.
Se considera que las sustancias causantes de estas reacciones pulpares son toxinas
y enzimas bacterianas, antgenos, quimiotoxinas, cidos orgnicos y productos de la
destruccin tisular, que adems de difundir hacia el interior de la pulpa van desde la pulpa
hasta la lesin cariosa. Se han encontrado protenas plasmticas, inmunoglobulinas y
protenas del sistema complemento en la dentina con caries. Considerndose la posibilidad
de que algunos de estos factores sean capaces de inhibir la actividad bacteriana en la
lesin21.
BARRANCOS (2001) 22, menciona dos posibilidades de reaccin de la pulpa frente a
las preparaciones cavitarias:
a) Con desplazamiento de la capa odontoblstica hacia el centro de la pulpa, en un

intento de alejarse del estmulo agresor, que por lo general se produce durante el
18
BARRANCOS MONEY, Julio. BARRANCOS, Patricio J.: Operatoria dental Integracin clnica. 4
ed. Buenos Aires: Ed. Mdica Panamericana, 2006.
19
BRNNSTRM M, Lind PO: Pulpal response to early dental caries, 1965.
20
MASSLER M: Pulpal reaction to dentinal caries, J Dent RES 17:441, 1967.
21
OKAMURA K et al: Dentinal response against carious invasion: localization of antibodies in
odontoblastic body and process, J Dent Res 59: 1368, 1980.
22
BARRANCOS MONEY, Julio. BARRANCOS, Patricio J.: Operatoria dental Integracin clnica. 4 ed.
Buenos Aires: Ed. Mdica Panamericana, 2006.
16
tallado de las cavidades, por el uso del aire comprimido para el secado o la
aplicacin de materiales con efecto deshidratante.
b) Con inflamacin pulpar; que estara asociada a la presencia de bacterias. Sin

olvidar que la alteracin estructural de la dentina durante el tallado puede provocar
una inflamacin leve y transitoria en la pulpa.
2.3.1 Irritantes Fsicos

BODECKER (1939)23 hizo una comparacin de lo que aconteca durante la
preparacin del diente sin refrigeracin adecuada como cocer la pulpa en su propio
jugo.
A. Calor friccional
El calor friccional se produce durante el tallado cavitario y el pulido final; cuando
se alcanza altas temperaturas, por tiempos prolongados, la pulpa puede necrosar tanto por
dao en los vasos como las clulas de la misma.
Para evitar que este factor comprometa la pulpa, es importante la refrigeracin
continua con agua o roco de aire- agua durante la preparacin, dirigida hacia la parte
activa de la fresa, cuya salida debe ser doble o triple y realizar la profundizacin del piso
por capas para que los detritus sean removidos y as el refrigerante pueda alcanzar el fondo
de la cavidad. Tambin es conveniente considerar que al aumentar la velocidad de corte y
la presin se aumenta el calor generado; por lo que el fresado debe realizarse con presin
leve, toques intermitentes, y adems instrumentos de corte nuevos24.
23
BODECCKER,C.F. Demonstration of posible ill effects of heat on the pulp caused by rapid operative
technique. J. Am. Dent. Assoc., v.26, n. 4, p. 527-532, 1939. En NOCCHI CONCEICAO Ewerton.
Odontologa restauradora Salud y esttica. 2 Ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2005.
24
NOCCHI CONCEICAO Ewerton. Odontologa restauradora Salud y esttica. 2 Ed. Buenos Aires:
Mdica Panamericana, 2005.
17
B. Deshidratacin de la dentina
El calor friccional puede originar deshidratacin de la dentina, as como el secado
excesivo con aire y materiales deshidratantes como los agentes adhesivos.
Cuando la superficie de la dentina recin cortada, se seca con un chorro de aire, se
produce un movimiento rpido de fluido hacia fuera a travs de los tbulos dentinarios,
como resultado de la activacin de fuerzas capilares dentro de los tbulos 25.
FIG. N2 MOVIMIENTO DEL FLUIDO DENTINARIO

POR EFECTO DE LA DESHIDRATACIN
Efecto de la deshidratacin por el uso de jeringa con aire.

Tomado de Cohen Vas de la Pulpa. p. 429.
25
BRNNSTRM M,: Communication between the oral cavity and the dental pulp associated with
restorative treatment, 1984.
18
C. Trauma por sobrecarga oclusal

LANDAY, M. (1970) 26, examin histolgicamente la respuesta de la pulpa a las
fuerzas oclusales excesivas. Se observ que a los siete meses la pulpa permaneca normal a
pesar que histolgicamente se encontr un ligero infiltrado inflamatorio de eosinfilos,
presentes slo en algunos de los animales en estudio. No se evidenciaron otro tipo de
clulas inflamatorias, zonas necrticas o ruptura de los vasos sanguneos tampoco se
observaron clculos pulpares. Concluyendo que la produccin de fuerzas oclusales
exageradas con una amalgama alta en ratas parece no repercutir a nivel pulpar.
COOPER (1971)27, realiza el mismo estudio, pero lo hace en un tiempo mayor de
observacin. Ya a los siete meses se evidenciaron en la zona central de la pulpa una gran
concentracin de macrfagos. En uno de los casos en seguimiento, despus de diez meses
present una ruptura de la capa de odontoblastos asociado a la deposicin de gran cantidad
de dentina reparativa a lo largo del piso cameral, en el lado opuesto al rea de furcacin y
en algunos casos esta dentina reparativa se encontraba en la porcin radicular opuesta al
ligamento periodontal afectado.
Sobre la dentina reparativa se detect acumulacin de macrfagos y linfocitos. Al
ao, las pulpas presentaron una gran concentracin de macrfagos y linfocitos. Se pudo
observar ruptura de la capa odontoblstica del piso de la cmara con deposicin de dentina
secundaria. Los resultados de esta investigacin indican la posibilidad que las fuerzas
oclusales excesivas a largo plazo pueden producir cambios a nivel pulpar28.
Las fuerzas que sobrepasan la tolerancia fisiolgica del ligamento periodontal como
las que se producen en el bruxismo pueden ocasionar reacciones inflamatorias, en las que
la agresin y la respuesta del husped determinan la gravedad y la duracin de las
mismas29. Los hbitos parafuncionales pueden desencadenar en la pulpa desde una pulpitis
reversible hasta una pulpitis irreversible30
26
LANDAY M, Nazimov H, Seltzer S. The effects of excessive occlusal force on the pulp, 1970
COOPER M, Landay M, Seltzer S. The effects of exccesive occlusal force on the pulp II. Heavier and
longer term forces, 1971.
28
COOPER M, Landay M, Seltzer S. The effects of exccesive occlusal force on the pulp II. Heavier and
longer term forces. J Periodontol, 1971.
29
WALTON R, TORABINEJAD M. Endodoncia. Principios y prctica. 2 Ed. Mexico: Editorial Mc
Graw- Hill Interamericana, 1997.
30
ARNOLD M. Bruxismo y oclusin. Dent Clin North Am, 1981.
27
19
2.3.2 Irritantes Qumicos

A. Antispticos y limpiadores cavitarios: Son sustancias qumicas que permiten la
remocin de restos dentarios que han quedado adheridos a las paredes cavitarias y que
podran interferir con la adaptacin del material que se colocar inmediatamente por
encima; esto est bien argumentado en el esmalte pero no en la dentina ya que el uso de
limpiadores cidos al producir la desmineralizacin de los tbulos dentinarios que quedan
ms ensanchados; aumentando su permeabilidad dentinaria y expuestos tanto a las
sustancias qumicas como al ingreso de microorganismos cuando se ha producido una
filtracin marginal 31.
Es recomendable el uso de antispticos para eliminar las bacterias residuales de la

cavidad; lo ms indicado sera optar por productos que no sean lesivos para la pulpa como
los enjuagues bucales o soluciones detergentes microbicidas del tipo del Tubulicid o los
enjuagues bucales32.
Segn estudios de MARESCA (2000)
33
, son muy ventajosas las soluciones de
yodo al 0,5 y 1 % puesto que el yodo es el antisptico de mayor espectro bacteriano y

utilizado en las concentraciones indicadas, no es txico ni irritante y tampoco tiene el
efecto adverso de la coloracin.
El lavado con agua a presin ayuda a limpiar la mayor parte de los restos dentarios
de las superficies cavitarias, sin embargo aquellos que estn ms adheridos precisan de un
tratamiento qumico por ejemplo: cido ctrico al 50%, EDTA o hipoclorito a los 5%
aplicados por 15 a 20 segundos34.
31
COHEN Stephen, BURNS Richard. Vas de la pulpa. 8 Ed. Madrid. Espaa: Elsevier Science, 2002.
33
MARESCA BM, FERNNDEZ MONJES J BREGNI C, GUARCO C, SZELIGA E, FERNANDEZ
MONJES E. Titulacin de yoduros en pastas antispticas para la obturacin de conductos. XXXII reunin
Cientfica Anual de la Divisin Argentina de la Asociacin Internacional de Investigacin Odontolgica,
2000.
34
32
20
B. cidos y adhesivos
Con respecto a los cidos aplicados sobre la superficie dentinaria se considera que:
El grabado cido que se realiza en las paredes de la cavidad tiene un efecto de limpieza; sin
embargo su principal objetivo es la adherencia de los materiales de obturacin. En el caso
de la dentina, se ha cuestionado la capacidad del grabado cido para mejorar la adherencia
a largo plazo; a la vez que aumentara la apertura de los tbulos dentinarios y
consecuentemente la permeabilidad dentinaria35; facilitando la difusin de los sustancias
irritantes hacia la pulpa36.
Segn lo demostr un estudio en cavidades profundas, el tratamiento de la

superficie dentinaria con cido ctrico al 50% durante 60 segundos pudo incrementar
considerablemente la respuesta pulpar frente a los materiales restauradores37.
La tcnica del grabado cido no es tan inofensiva para el complejo dentino-pulpar,

ms bien sera factor de posible irritacin adicional durante el procedimiento operatorio38.
Para investigadores como KANKA, J. (1990)39, el efecto del grabado cido no es
tan nocivo sobre la dentina, las investigaciones estn orientadas a conclusiones que
aseveran que las agresiones producidas sobre la pulpa se deben ms la microfiltracin
bacteriana crnica alrededor de las restauraciones, debido a que la permeabilidad
dentinaria se ha incrementado. Adems afirma que es posible realizar el acondicionamiento
inclusive en el tejido pulpar expuesto, y realizar la restauracin con sistemas adhesivos
directamente sobre la pulpa dentaria.
35
Buenos Aires: Ed. Mdica Panamericana.
37
STANLEY HR, GOING RE, CHAUNCEY HH: Human pulp response to acid pretreatement of dentin
and to composite restoration, 91:817, 1975.
38
ed. Buenos Aires: Ed. Mdica Panamericana.
39
KANKA J. An alternative hypothesis of the cause of pulpal inflammation in teeth treated with phosphoric
acido n dentin. Quintessence Int, 1990.
36
21
Otro estudio realizado en una cavidad clase V sobre la que se realiz grabado cido,
con un grosor de dentina remanente de 1,5 mm, no tuvo un efecto importante sobre el flujo
sanguneo pulpar40.
Segn COHEN (2002)41, el efecto del cido sobre la microvascularizacin pulpar
parece ser insignificante, posiblemente debido a que se produce una rpida neutralizacin
de este cido por el fluido dentinario. A pesar de ello no se descarta la posibilidad de que
en cavidades muy profundas el grabado cido contribuya a lesionar la pulpa.
Otros estudios realizados por COSTA Y COL. (2000)42, afirman que est indicada
la aplicacin de cemento de hidrxido de calcio antes de la aplicacin del cido grabador y
los sistemas adhesivos, porque su porcentaje de xito clnico es mayor que el del sistema
adhesivo aplicado directamente sobre pulpas expuestas, siendo necesaria su aplicacin
rutinaria en esos casos o en casos de recubrimiento pulpar indirecto con espesor de dentina
remanente de menos de 0,5 mm.
La profundidad de una cavidad que deja un espesor de dentina remanente de 1mm,

ya es una indicacin para realizar una proteccin con cemento de hidrxido de calcio, en
virtud de que podran existir microexposiciones no visibles clnicamente que podran
provocar reacciones citotxicas para pulpa, si antes de realizar los procedimientos
restaurativos adhesivos, no la protegemos con el agente de recubrimiento pulpar ms
aceptado hasta ahora como es el hidrxido de calcio43.
En relacin
a los sistemas adhesivos dentinarios y su biocompatibilidad; este
material se torna menos agresivo para el complejo dentino-pulpar si se logran mantener las
caractersticas estructurales propias de la dentina44.
40
SON HG, KIM S, KIM S,B: Pulpal blood flow and bonding, J Dent Res 65 ( special issue): 726, 1986. En
41
42
COSTA CA, HEBLING J, HANKS CT. Current Status of pulp capping with dentin adhesive systems. A
review, Dent Mater, 2000.
43
CASTAEDA J.C. Especialidad en odontologa restauradora y Esttica. Apuntes del 15 modulo,
Universidad Mayor de San Simn. Posgrado, Cochabamba. Bolivia, 2010.
44
Paulo. Brasil: Ed. Artes Mdicas, 2005
22
La capa hbrida no debe ser considerada como una barrera totalmente impermeable.
Algunos trabajos de investigacin revelan que no es totalmente homognea sino que posee
zonas porosas a travs de las cuales se produce cierto grado de filtracin 45.
Una inadecuada polimerizacin de estos materiales adhesivos generan la liberacin
de monmeros hacia el rea de hibridacin o entre el fluido dentinario, que pueden
alcanzar el tejido pulpar a travs de los tbulos dentinarios, tornndose agresivos y txicos
para este tejido46.
C. Materiales de proteccin y restauracin

Por mucho tiempo se pens que los componentes txicos de los materiales
restauradores eran causantes de lesin pulpar.
Sin embargo, la lesin de la pulpa asociada con el uso de esos materiales no se
pudo relacionar con sus propiedades citotxicas. COHEN ( 2002, p. 577.) 47
Es importante dejar en claro que existe una suma de los factores de agresin desde
la accin de los microorganismos que provienen de la caries hasta los efectos de los
mismos procedimientos restauradores, del material utilizado en la proteccin y del material
utilizado en la restauracin48.
Los materiales tienen otras propiedades capaces de producir una lesin, adems de
la toxicidad qumica: 49
1. Acidez (concentracin de iones hidrgeno)
2. Absorcin de agua durante el fraguado
3. Calor generado al fraguar
4. Adaptacin marginal deficiente, que conduce a la contaminacin bacteriana.
45
SANO H y col. Nanoleakage: leakage within the hybrid layer. 1995

47
48
ESTRELA Carlos: Ciencia Endodntica. 1 Ed. Ed. Sao Paulo. Brasil: Artes Mdicas, 2005.
49
46
23
Los productos del metabolismo bacteriano constituyen la causa principal de la

lesin pulpar secundaria a la insercin
de las restauraciones (COHEN, S. (2002,
50
p.579.) .
Segn PHILLIPS, R. (1998)
51
, es conveniente considerar que los materiales de
restauracin permanentes pueden tener propiedades fsicas y qumicas inherentes que

podran iniciar la irritacin pulpar o exacerbarla, si sta ya se produjo. Existen materiales
restauradores que son conductores trmicos como los metlicos por ejemplo; otros pueden
causar irritacin qumica como aquellos que contienen en su composicin cidos como el
cido fosfrico, y en algunos casos el cemento de ionmero vtreo, y materiales como las
resinas compuestas que para endurecer deben ser fotopolimerizadas y estn sujetas a la
contraccin de polimerizacin que a su vez puede ser causante de la irritacin pulpar.
Los procedimientos restauradores tradicionales, se basaron en la proposicin de que
los materiales de obturacin eran lesivos para la pulpa de alguna manera y en alguna
medida, de manera que se colocaba siempre una base de proteccin antes de la
restauracin52.
Los materiales de proteccin y restauracin actuales evaluados segn las normas,
ANSI (American National Standards Institute) e ISO (International Standards
Organization) y aceptados por la American Dental Association y la Federacin Dental
Internacional, cuando son bien manipulados y aplicados segn las condiciones clnicas
para las que, segn los fabricantes, se los recomienda; son ptimamente tolerados por la
pulpa cuando no hay infeccin presente.
53
Una manera correcta de manipular los
materiales debe tomar en cuenta ciertos factores como:

La fecha de vencimiento
El estado de conservacin
La dosificacin en las proporciones indicadas
Tcnica de preparacin e insercin correctas
Tcnica de polimerizacin, la cul debe ser completa
50
PHILLIPS Ralph W. Ciencia de los Materiales Dentales 10 Ed. Mexico: McGraw-Hill, 1998.
52
53
COUNCIL ON DENTAL MATERIALS AND EQUIPMENT: Biocompatibility and postoperative
sensitivity". J AM Dent Assoc 1988; 116: 767
51
24
Si estos factores no son tomados en cuenta la biocompatibilidad del material se podra

ver afectada dando como resultado la liberacin de sustancias txicas, la deshidratacin,
etc54.
2.3.3 Irritantes Bacterianos.

A. Restos de dentina infectada:
Cuando la caries alcanza la dentina, sta se extiende a travs del lmite
amelodentinario en forma lateral y rpida, lo que determina que la extensin de dentina
infectada sea mayor que la observada en la lesin externa: esta dentina infectada contiene
microorganismos capaces de producir irritacin pulpar55.
El instrumental rotatorio puede impulsar gran cantidad de microorganismos a travs
de los tbulos dentinarios, mientras se procede al tallado de la cavidad56.
B. Residuos de barro dentinario o Smear Layer:

Durante la preparacin cavitaria
los restos del esmalte y dentina, las
prolongaciones de los odontoblastos, se depositan sobre la superficie dentinaria,

constituyndose as la capa de barro dentinario o smear layer ; cuando esta estructura
amorfa se desplaza hacia el interior de los tbulos dentinarios recibe el nombre de smear
plugs 57
Segn menciona COVA, JL. (2004)
58
, en relacin con la limpieza o no de la
cavidad para eliminar la capa de los desechos dentinarios; existen dos teoras:
54
55
56
LANATA Eduardo Julio: Operatoria Dental Esttica y adhesin. Buenos Aires. Argentina. Ed. Grupo
Gua, 2003.
57
58
COVA Jose Luis. Biomateriales dentales. 1 Ed. Colombia: Amolca, 2004
25
1. Se indica la remocin de esta capa de desechos y bacterias, sustentndose en el

argumento de que este procedimiento disminuye la microfiltracin alrededor de la
restauracin y aumenta la resistencia de unin a la dentina.
Los restos dentarios producto de la dentina cortada durante las preparaciones
cavitarias que no pueden ser eliminados por lavado con agua a presin estn contaminadas
con microorganismos que liberan toxinas, a la vez pueden reproducirse y provocar
contratiempos clnicos posteriores. La dentina recin cortada, con barro dentinario en su
superficie, debe ser considerada como una herida infectada (BARRANCOS, J. 2006, p.
693)
59
.
La eliminacin del barro dentinario o smear layer por la aplicacin
de
acondicionantes cidos como el EDTA, cido fosfrico, cido ctrico, maleico, etc., deja
una superficie dentinaria adecuada para la adhesin micromecnica, al aplicar sobre ella, el
adhesivo resinoso con monmeros hidroflicos60.
BRNNSTRM, M. (1973) 61, sugiere la utilizacin de soluciones detergentes y
microbicidas para la eliminacin de las bacterias contaminantes del barro dentinario; el
principio de accin de estas sustancias, se basa en la presencia de un agente tensioactivo
que va a reducir la tensin superficial de los tejidos, favoreciendo su penetracin, estos
productos no interferiran con la capacidad adhesiva de los materiales utilizados con esa
finalidad.
2. Se considera que al dejar la capa de desechos dentinarios se inhibe el ingreso de
las bacterias a travs de los tbulos dentinarios, se disminuye la sensibilidad y cumple una
funcin de proteccin de la pulpa frente a la accin irritante de los materiales de
obturacin.
En el caso de los sistemas adhesivos autoacondicionantes, en los que no se realiza
una aplicacin independiente del cido grabador sobre la dentina, adems de que no se la
enjuaga posteriormente, puede ocurrir que se incorporen en la capa hbrida bacterias, restos
59
60
EICK ET AL. en MIYASHITA Eduardo. SALAZAR FONSECA Antonio: Odontologa Esttica. El
estado del Arte. Sao Paulo. Brasil: Ed. Artes Mdicas, 2005
61
BRNNSTRM M, NYBORG H. Cavity treatment with a microbicidal fluoride solution: growth of
bacteria and effect on the pulp. J Prosthet Dent, 1973; 30:303.
26
de las prolongaciones odontoblsticas y fibrillas de colgeno desnaturalizadas, creando una

zona de interdifusin en la que se encuentran monmeros hidroflicos dentro de una red de
fibras de colgeno en una dentina que se presentar permeable, hetergenea y
contaminada. La formacin de una zona de interdifusin no ocurrira cuando la dentina se
acondiciona en primera instancia y luego es lavada con el objeto de eliminar la capa de
barro dentinario, lo que permite el sellado de la dentina con formacin de la capa hbrida y
tags de resina en el interior de los tbulos dentinarios62.
La formacin de una zona de interdifusin no ocurrira cuando la dentina se
acondiciona en primera instancia y luego es lavada con el objeto de eliminar la capa de
barro dentinario, lo que permite el sellado de la dentina con formacin de la capa hbrida y
tags de resina en el interior de los tbulos dentinarios63.
Parece ser necesaria la eliminacin de la capa de barro dentinario, sin llegar a
alterar
estructuralmente
el
sustrato
dentinario,
antes
de
aplicar
el
adhesivo
64
autoacondicionante .
2.4
MATERIALES UTILIZADOS EN LA PROTECCIN DENTINO PULPAR

Para PHILLIPS, R. (1998)
65
, los materiales denominados agentes de proteccin
pulpar, son auxiliares de los materiales de restauracin permanentes que tienen la finalidad
de proteger la pulpa contra: los cambios trmicos, los irritantes qumicos de los materiales
de restauracin y la microfiltracin; al mismo tiempo que ejercen una accin teraputica
sobre la pulpa.
Estos materiales de proteccin dentino-pulpar se pueden agrupar como66:
a.
Selladores dentinarios
62
63
64
65
PHILLIPS Ralph W. Ciencia de los Materiales Dentales 10 Ed. Mexico: McGraw-Hill, 1998.
66
27
b. Forros cavitarios
c. Bases cavitarias
d. Otras bases cavitarias
67
PHILLIPS, R. (1998)
, refiere que los selladores y forros cavitarios pueden
considerarse como agentes de recubrimiento o revestimiento protectores de la cavidad

preparada; y en su generalidad, se forman por evaporacin del solvente. Las bases adems
son aislantes trmicos; que fraguan por reacciones qumicas.
2.4.1 Selladores dentinarios

Son recubrimientos de espesor delgado, en el orden de los micrones, utilizados para
evitar el pasaje de sustancias qumicas, bacterias o toxinas por los tbulos dentinarios. Son
los barnices y sistemas adhesivos68.
2.4.1.1 Funciones de los selladores dentinarios

BARRANCOS (2006)
69
, menciona las funciones de estos agentes de proteccin
pulpar:
Previenen la sensibilidad dentinaria por cierre de los tbulos dentinarios.
Reducen la filtracin marginal
Son aislantes qumicos y elctricos, no trmicos
67
69
68
28
Actan como barrera antimicrobiana y antitoxinas

Reducen el galvanismo bucal
Inhiben la penetracin de iones metlicos en la dentina subyacente
2.4.1.2
Barnices
Son soluciones de resinas naturales (copal) o sintticas (poliamida, poliestireno)
cuyo solvente puede ser una acetona, ter o cloroformo, y que al evaporarse deja sobre la
superficie que deseamos recubrir una capa delgada de resina. Se deben aplicar por lo
menos dos capas fluidas de barniz para lograr una pelcula uniforme, sin poros, cuidando
de no excederse para no interferir con la adaptacin de la restauracin. La resina natural
ms frecuentemente utilizada es una solucin al 20% de copal disuelto en acetona. Su uso
est contraindicado en obturaciones con resinas, ionmeros vtreos y compmeros, ya que
ablandara el material que entra en contacto con ellos, su uso est ms bien indicado para
obturaciones hechas con amalgama con la finalidad de reducir la microfiltracin , as
funciona como aislante qumico y elctrico pero no trmico, por su grosor insuficiente que
no le permite esa funcin; tambin reduce el galvanismo bucal e impide la penetracin de
los iones metlicos, y productos corrosivos de la amalgama en los tbulos de la dentina,
evitando la decoloracin dentaria70,71.
Actualmente su uso est siendo reemplazado por los sistemas adhesivos72, segn
URQUA (1995) 73, los sistemas adhesivos son mejores que los barnices convencionales
bajo restauraciones de amalgama porque producen un mejor sellado y menor filtracin
marginal cuando se utilizan resinas adhesivas de autocurado o duales y la amalgama se
70
71
PHILLIPS Ralph W. Ciencia de los Materiales Dentales.10 Ed. Mexico: McGraw-Hill, 1998.
72
73
URQUA MORALES MC, BONN C, MACCHI RL. Comparative study of marginal microleakage
between amalgam restorations with conventional varnishes and adhesive amalgams. J Dent Res, 1995.
condensa antes de que el adhesivo polimerice para lograr la adhesin;
29
aunque la
incorporacin del adhesivo a la amalgama puede debilitar la restauracin 74.
Sistemas Adhesivos
2.4.1.3
Sin duda con la aparicin y el uso de los sistemas adhesivos se produjo una
importante evolucin, sin embargo
hubo mucha controversia con respecto a sus
indicaciones y aplicaciones, sobre todo cuando se lo empleaba directamente sobre la

pulpa75.
Cundo los componentes del sistema adhesivo, especficamente las partculas de los
primers, entran en contacto directo con la pulpa dentaria produce daos irreversibles, ya
que las clulas de defensa del tipo de los macrfagos y clulas gigantes se desplazan por
otros lugares con lo que la agresin se hace persistente. Son factores importantes a
considerar cundo se mide la respuesta exitosa de un tratamiento restaurador: la integridad
fsica, ausencia de infiltracin marginal y la respuesta biolgica adecuada del complejo
dentino-pulpar76.
El procedimiento por el cual un agente cido desmineraliza la superficie dentinaria,
que luego se impregna con los sistemas adhesivos, los cuales al polimerizar se entrecruzan
con la red de fibras colgenas expuestas por dicha desmineralizacin, se conoce como
hibridacin77.
A travs de la hibridacin la dentina pas a ser muy importante en la unin que se
produca entre el diente y la restauracin, con resultados tan prometedores que pensar en
colocar cualquier material que pudiera interferir con esta unin era considerado un
procedimiento desactualizado e inaceptable, de manera que, se consider que las
74
CHARLTON DG y col. Incorporation of adhesive liners in amalgam: effect on compressive strength and
creep. Am J Dent 1991; 4:184
75
ESTRELA Carlos: Ciencia Endodntica. 1 Ed. Sao Paulo. Brasil: Ed. Artes Mdicas. 2005.
76
ESTRELA Carlos: Ciencia Endodntica. 1 Ed. Sao Paulo. Brasil: Ed. Artes Mdicas. 2005.
77
VAN MEERBUK B, PERDIGAO J, LAMBRECHTS P, VANHERLE G. The clinical performance of
adhesives. Journal of dentistry, 1998.
30
restauraciones adhesivas directas eran la mejor alternativa aunque exista exposicin

pulpar78.
Los estudios tanto de laboratorio como clnicos realizados por HEITMANN, T.
(1995)79 fueron ptimos, eso hizo que esta tcnica sea adoptada porque simplificaba el
procedimiento, se lograba el sellado de la cavidad y se obtena un buen resultado esttico.
Y que al producirse la exposicin pulpar, este tejido es capaz de recuperarse por s mismo
independientemente del tratamiento realizado y el material protector que se elija.
Segn PASHLEY, D.H. (1996) 80 la contaminacin bacteriana de la pulpa expuesta
sera la causa del fracaso y sugiere la aplicacin directa de los adhesivos dentinarios sobre
la pulpa, y as formar la capa hbrida entre los sistemas adhesivos y el sustrato dentinario
que conlleva a la liberacin de factores de crecimiento y la consecuente formacin del
puente dentinario, logrando un sellado hermtico contra las bacterias.
Segn MURRAY, P.E. y COLS. (2002)81, las tcnicas de restauracin fracasaran
ms por la infiltracin que se produce en la interfase dentina-material restaurador, que por
la agresin del cido durante el grabado o por cualquier componente del sistema adhesivo.
Por otro lado, SANO, H (1995)82, indica que la capa hbrida presenta espacios
nanomtricos en funcin de la cantidad de dentina intertubular, siendo que en cavidades
profundas este tipo de dentina se encuentra en menor cantidad, dara lugar a la formacin
de una inadecuada capa hbrida. Adems de que al cortar la dentina se genera un
desequilibrio en el movimiento del fluido dentinario dentro de los tbulos, originando un
aumento de la permeabilidad dentinaria, que adems podra aspirar los odontoblastos
dentro de los tbulos transportados por este fluido. Los odontoblastos que han sido
desplazados de su posicin original, se ven afectados en su funcin, de manera que esto se
intensificar si el grosor o capa de dentina es menor. 83
78
79
HEITMANN, T; UNTERBRINK, G Direct pulp capping with dentinal adhesive resin system: a pilot
study. Quintessence Int., 1995
80
PASHLEY, DH. Dynamics of the pulpo-dentin complex. Crit. Rev. Oral Biol. Med., v. 7,p. 104-33, 1996.
81
MURRAY, P.E. et al. Bacterial microleakage and pulp inflammation associated with various restorative
materials. Dental Materials, v. 18, p. 470-478, 2002.
82
SANO, H. et al. Nanoleakage within the hybrid layer. Oper. Dent., v. 20, p. 18-25, 1995.
83
COSTA, C.A.S. et. al Avaliacao histolgica da capacidade de reaparacao do tecido conjuntivo pulpar de
rato capeado com o sistema adesivo Scotchbond MP e o cimento de xido de zinco e eugenol. 1997.
31
El movimiento de los fluidos dentinarios, asociado a la penetracin de los

monmeros componentes del sistema adhesivo, produce un incremento de la citotoxicidad
para el tejido de la pulpa. De modo que, en cavidades profundas y/o con exposicin pulpar,
se indica que el complejo dentino-pulpar sea protegido con materiales biocompatibles, y
luego proceder a la hibridacin de las paredes circundantes84.
Numerosas investigaciones realizadas por LANZA, L. (1997)85, HEBLING, J. Y
COL. (1999)86, COSTA Y COL. (2000)87, HOLLAND, R. (1998)88, arrojaron psimos
resultados cuando se aplic el sistema adhesivo directamente sobre la pulpa.
Las investigaciones de LANZA, L. (1997), evaluaron histolgicamente dientes
humanos por 120 das en los que se observ que el hidrxido de calcio induca la
formacin de la barrera dentinaria y una buena respuesta de la pulpa; en cambio con la
aplicacin directa del sistema adhesivo se evidenci inflamacin crnica a cuerpo extrao
en todos los perodos, sin la formacin de barrera dentinaria.
PAMEIJER, C.H. Y STANLEY H.R. (1998)89, discuten los efectos desfavorables
que produjo el grabado cido total en recubrimiento pulpar en simios, concluyen que el
hidrxido de calcio es el material de eleccin, hasta que no aparezca otro material o tcnica
que supere el xito obtenido con el hidrxido de calcio.
Las ventajas de los sistemas adhesivos tienen que ver con la reduccin de la
sensibilidad posoperatoria en cavidades medianas y superficiales, adems no es necesario
hacer retenciones adicionales, segn sea el caso, en virtud de su capacidad adhesiva
logrando una mayor conservacin de la estructura dentaria90.
84
85
LANZA L. Avaliacao clnica y microscopica de um adesivo aplicado em protecoes pulpares diretas de
dentes humanos. (Tese de Doutorado). Bauru; Facultade de Odontologa. Universidade de Sao Paulo, 1997.
86
HEBLING J, GIRO EMA, COSTA CAS. Biocompatibility of an adhesive system applied to exposed
human dental pulp. J Endod., 1999; 25: 676-682.
87
COSTA CA., MESAS AN, HEBLING J. Pulp response to direct capping with an adhesive system. Am J
Dent, 2000. 13: 81-87.
88
HOLLAND, R et al. Comportamento da polpa dental do cao dianteda exposicao pulpar ou pulpotomia e
protecao direta com o sistema All bond 2. Rev Ciencia Odontol, 1998; 1:75-80.
89
PAMEIJER CH, STANLEY HR. The disastrous effects of the total etch technique in vital pulp capping in
primates. Am J Dent, 1998; 11: S45- S54.
90
BOYER D.B., ROTH L. Fracture resistance of teeth with bonded amalgams. Am J Dent, 1994; 7:91
32
Sus desventajas estn relacionadas con el potencial de lesionar la pulpa dentaria

cuando se lo aplica en cavidades profundas, es costoso y su manipulacin debe seguir una
tcnica rigurosa que a veces dificulta el proceso de trabajo91.
2.4.2 Forros cavitarios o liners

Son recubrimientos cuyo espesor no excede los 0,5 mm, utilizados para ejercer una
accin antisptica y estimulante de la dentinognesis; su funcin como aislante es
principalmente qumica92.
Los liners son materiales que actan como barrera de proteccin entre la dentina
y el material de restauracin, tiene la capacidad de neutralizar cidos, su uso se limita a la
proteccin de la dentina, porque se disuelven y desintegran fcilmente por la accin de los
fluidos bucales93.
Son forros cavitarios:
- Hidrxido de calcio fraguable
- Cemento de ionmero vtreo
- Resinas fluidas
2.4.2.1 Hidrxido de calcio fraguable

El ao 1930 HERMANN (1930)94 introdujo el hidrxido de calcio como agente de
recubrimiento pulpar, los procedimientos terapeticos pulpares se realizaban mediante la
desvitalizacin con arsnico y otros agentes de fijacin. Demostr la formacin de dentina
91
Amalgamas adheridas- Actualidad 1995. Clin Res Assoc. Newsletter , 1996; 10(1):1
MACCHI Ricardo. Materiales Dentales. 4 Ed. Buenos Aires. Argentina: Editorial Mdica
Panamericana, 2007.
93
GRAIG Robert, OBRIEN William, POWERS John. Materiales dentales. Propiedades y manipulacin.
6 Ed. Madrid. Espaa: Harcourt Brace, 1999.
94
HERMANN BW: Dentinobliteran der Wurzelkanalc nach der Behandlung mit kalzium, Zahaerizl Rund,
1930.
92
33
secundaria sobre los lados amputados de las pulpas vitales recubiertas con hidrxido
clcico.
El hidrxido de calcio
tiene aplicacin en el recubrimiento pulpar directo e
indirecto y como barrera de proteccin bajo las restauraciones de resinas compuestas; sin
alterar su polimerizacin95.
El objetivo principal en el uso de los forros cavitarios es aprovechar los beneficios
del hidrxido de calcio en su capacidad de formacin de dentina de reparacin; en el caso
del hidrxido de calcio es importante no colocarlo en los mrgenes de la preparacin por
su solubilidad en los lquidos orales96.
STANLEY HR. y LUNDY T.(1972) 97, han indicado que el hidrxido de calcio es
un material que hace de barrera de proteccin para el tejido pulpar, que adems de
bloquear los tbulos dentinarios, neutraliza
los cidos orgnicos que provienen de
materiales como los cementos y materiales de obturacin.
FIG N3. GRANULACIONES DE CALCITA INDUCIDAS

POR EL HIDRXIDO DE CALCIO
Hidrxido de calcio a los 30 das. Luz polarizada.

(Holland y Col.) Tomada de Strela C. p. 113.
95
96
97
STANLEY HR, LUNDY T. Dycal therapy for pulp exposures. Oral Surg Oral med Oral Pathol. 34:818,
1972.
34
Este material tiene como ventajas su capacidad bacteriosttica y bactericida por su

pH alcalino de 11, su manipulacin sencilla, su endurecimiento rpido, pero por otro lado
es soluble, llegando a desintegrarse cuando hay filtracin marginal, su rigidez es baja,
posee poca resistencia a la compresin y a la traccin, y no es adhesivo. Actualmente se
preconiza la importancia de su utilizacin en cavidades profundas limitndose nicamente
a las reas ms comprometidas, en combinacin con otros materiales cuyas propiedades
fsicas sean superiores, tal es el caso del cemento ionomrico, y tambin como agente de
recubrimiento pulpar directo98.
2.4.2.2 Cemento Ionomrico

Es un material que puede actuar como forro cavitario o base segn el espesor en que se lo
utilice. PHILLIPS, R. (1998) 99 menciona dos tipos de CIV para forros:
1. El sistema convencional de polvo- lquido, cuyas caractersticas en la frmula se
han ajustado para que su manipulacin como forro sea ms sencilla: fraguado
inicial ms rpido, mayor fluidez.
2. El sistema fotocurable, sus componentes se mezclan, y se colocan directamente en
el diente preparado, no es necesario el previo acondicionamiento dentinario con
cido poliacrlico, el grosor no debe ser mayor de 2 mm para no interferir con el
fotocurado.
Ambos tipos de cemento ionomrico tiene la resistencia elstica y de compresin menor
que las de los CIV para obturacin.
El propsito primario de los forros de ionmero es servir como material
de adhesin intermedio entre el diente y la restauracin de compuesto. En
la actualidad sirve como agente de adhesin dentinaria. Como resultado
de la adhesin, tiende a reducir la formacin de aberturas en los mrgenes
gingivales localizados en la dentina, el cemento o en ambos, causados por
contraccin de la polimerizacin de la resina. ( PHILLIPS, R. 1998.
p.573. ) 100
98
MILOSEVIC A, Calcium hydroxide in restorative dentistry. J Dent 1991; 19:3

100
PHILLIPS Ralph W.Ciencia de los Materiales Dentales. 10 Ed. Mexico: McGraw-Hill, 1998.
99
35
2.4.2.3 Resinas fluidas

Son liners resinosos fotopolimerizables, poco resistentes y con escasa rigidez,
utilizadas principalmente en combinacin con restauraciones de resinas compuestas101.
Para SARMIENTO, N. (2000) 102, las resinas fluidas podran mejorar la adaptacin
cuando son utilizadas en capas delgadas tipo liners. Sustentado en un estudio piloto que
realiz y en el que evidenci una mejor adaptacin de las resinas compuestas cuando stas
se utilizaban como liners; sin embargo recomienda la realizacin de otros estudios.
2.4.3 Bases cavitarias

Para HILTON (1996)
103
, las bases cavitarias son materiales sustitutos de
la
dentina, que utilizados como material intermediario permiten un menor espesor de material
restaurador y eliminan las retenciones en cavidades para restauraciones indirectas. Adems
de fortalecer el recubrimiento pulpar incrementando la rigidez del piso cavitario y
protegerla contra diferentes tipos de agresin, porque actan como aislantes trmicos; se
colocan en espesores mayores a 0,5 mm104.
Se consideran materiales indicados para bases cavitarias:
-
Cemento ionomrico
Agregado trixido mineral
Otras bases cavitarias: cemento de fosfato de zinc, policarboxilatos, xido de zinc

eugenol y productos modificados ( IRM)
101
102
SARMIENTO M, Las resinas fluidas: Solucin para la adaptacin marginal?. En operatoria Dental y
Biomateriales 2000 Per Henostroza G. Editor, 2000.
103
HILTON T.J. Cavity sealers, liners and bases: Current philosophies and indications for use. Operative
Dentistry. 1996
104
2.4.3.1
36
Cemento ionomrico
Actualmente es el material de proteccin dentino-pulpar que ms se asemeja al
ideal por su biocompatibilidad, su capacidad de adhesin qumica a la dentina y a la resina

sin la necesidad de hacer un grabado previo, siempre y cuando haya sido bien
manipulado105.
Sus ventajas se traducen en la liberacin de fluoruros que le confieren propiedades
anticarigenas, 106, su sellado a la dentina, su baja solubilidad, su mdulo de elasticidad y
coeficiente de expansin trmica similar a la dentina permiten utilizar este material como
sustituto de la dentina107.
2.4.3.2
Agregado de trixido mineral (MTA)

Hace algunos aos surge el agregado trixido mineral o MTA con el objetivo de
sellar la comunicacin entre el conducto radicular y la superficie externa del diente. 108 y
posteriormente se propone su utilizacin como una alternativa dentro de los materiales de
recubrimiento pulpar. Cuyo nombre comercial es Pro Root (Dentsply, Maillefer) y MTAAngelus (Angelus).
El MTA se compone principalmente por el silicato triclcico, aluminio triclcico,
xido triclcico y xido de silicato, asimismo aparte de los trixidos, hay otros xidos
minerales que definen las propiedades tanto fsicas como qumicas de este material109.
El MTA fue estudiado por SOARES, I.M.L.(1996) 110. en dientes de perros a los
que se realiz pulpotomas con resultados similares a los del hidrxido de calcio con
respecto a la formacin de barreras de tejido duro y conservacin de la salud y vitalidad
105
GEDDES I. Proteccin dentinopulpar. En Mooney B. Operatoria dental. 3 ed. Buenos Aires. Editorial
Mdico panamericana. 1999.
106
GRIFFIN K Y COL. Caries Inhibition by fluoride- releasing liners. Am J Dent 1992; 5:293
107
108
TORABINEJAD, M; WATSON, T.F; PTT FORD, T.R. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate
when used as a root and filling material. J Endod., v. 19, p. 591-595, 1993.
109
LEE, S.J y cols. Sealing ability of a Mineral Mrioxide Aggregate for repair of lateral Root Perforations. J
Endodon v. 19, n. 11, p. 541-544, 1993.
110
LEE, S.J y cols. Sealing ability of a Mineral Mrioxide Aggregate for repair of lateral Root Perforations. J
Endodon v. 19, n. 11, p. 541-544, 1993.
37
pulpar. Por su contenido de gran cantidad de xido de calcio que cuando es mezclado con
agua da como resultado la formacin de hidrxido de calcio.
El Agregado Trixido Mineral (MTA), consiste en un polvo de partculas finas
hidroflicas, que endurecen en presencia de humedad. El resultado es un gel coloidal que
solidifica a una estructura dura en menos de 4 horas 111
Est indicado en las protecciones directas y en las pulpotomas para la proteccin
del complejo dentino pulpar112.
FARACO- JR. y HOLLAND, R. (2001)113, hicieron un anlisis histomorfolgico
sobre los resultados obtenidos en pulpas de dientes de perro en las que se recubri con
sistema adhesivo, cemento de hidrxido de calcio y dos tipos de agregado mineral. Los
resultados obtenidos evidenciaron inflamacin y necrosis del tejido pulpar recubierto con
los sistemas adhesivos y ningn caso con formacin de puente dentinario. Las pulpas
recubiertas con hidrxido de calcio mostraron reparacin del tejido con formacin de
puentes completos de tejido duro en un 33% y en solo el 20% la reparacin se asoci a un
infiltrado inflamatorio. Para el caso de los dos tipos de agregado trixido mineral se
evidenci la reparacin con formacin de tejido duro.
El pH obtenido por el MTA despus de mezclado es de 10,2 y a las 3 horas, se
estabiliza en 12,5. Esta lectura se realiz a travs de un pH-metro, utilizando un electrodo
de temperatura compensada114
111
FISCHER, E; ARENS, D.; MILLER, C. Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as compared
with Zinc-free amalgam, intermediate restorative material and Super EBA as a root-end filling material. J.
Endod., 24(3):176-9
112
SOARES, I.A. Resposta pulpar ao MTA agregado de trixido mineral- comparado ao hidrxido de
clcio, em pulpotomia: histolgico em dentes de caes. Florianpolis, 1996. Trabalho apresentado para o
concurso para profesor titular.
113
FARACO- JR. IM, HOLLAND, R. Response of the pulp of dogs to capping Mineral Trioxide Aggregate
or a calcium hydroxide cement. Dent Traumatol, 2001; 17:163-166.
114
TORABINEJAD, M.; HONG, C. U.; MCDONALD, F.; PITT FORD, T.R.; physical and chemical
properties of a new root end filling material.J.Endod., 1995. 21:349-53
38
FIG. N4 GRANULACIONES DE CALCITA INDUCIDAS

POR EL MTA
MTA a los 30 das. Luz polarizada. (Holland y Col.)

Tomada de Strela C. Ciencia Endodntica. p. 114.
Para TORABINEJAD, M. Y COL. (1995) 115, el MTA es menos citotxico, tanto

en estado fresco como fraguado que el Super EBA y el IRM, al evaluar su adaptacin
marginal respecto al Super EBA y amalgama se observ que la cantidad de brechas
formada era menor, por lo que presentaba un menor grado de infiltracin, los resultados de
la resistencia compresiva del MTA es de 70 Mpa, al cabo de 21 das, comparable con la del
IRM, pero mucho menor que la de la amalgama que es de 311 Mpa; tambin se observ
que la presencia de humedad no afectaba el sellado.
Es importante resaltar que el MTA por su composicin qumica puede producir
decoloracin o pigmentacin de la estructura dentaria116.
En la actualidad todava no han sido publicadas investigaciones que demuestren
una evaluacin histopatolgica de reparacin inducida por el MTA en pulpas humanas.
Aunque ya se estn realizando algunas investigaciones, por el Grupo de Investigacin en
Biocompatibilidad y Citotoxicidad de los Materiales y reparacin Pulpar, en premolares
de seres humanos en los que se utiliza el MTA (Proroot) como agentes de recubrimiento.
Los resultados preliminares, indican que hubo formacin de puente de dentina adyacente al
MTA, mostrando a la pulpa subyacente con caractersticas histolgicas normales. Existen
115
TORABINEJAD, M.; HONG, C. U.; MCDONALD, F.; PITT FORD, T.R.; physical and chemical
properties of a new root end filling material.J.Endod, 1995.
116
Instructivo ProRootTM MTA. Hoja de datos de seguridad del material y video. DENTSPLY Tulsa Dental,
Oklahoma, USA, 1998.
39
datos que podran justificar la indicacin de este material como agente de recubrimiento
pulpar como la ligera necrosis superficial y la total reparacin tisular, sobre las pulpas en
las que se aplic el MTA, adems de que sus propiedades mecnicas son superiores a las
del hidrxido de calcio. Por otro lado, se han demostrado otros datos, que desestimaran la
aplicacin de este material como ser la difusin de componentes del MTA hacia el interior
de la pulpa, luego de 7 das de su aplicacin sobre el tejido pulpar. Posteriormente a los 30
das se observ que estos componentes que haban difundido, llegaron hasta los vasos
sanguneos pulpares y quedaron adheridos a sus paredes, llegando a penetrar en el torrente
circulatorio117.
2.4.4
Otras bases cavitarias
2.4.4.1 Cemento de fosfato de cinc

El cemento de fosfato de cinc es cido durante su aplicacin sobre el diente, por lo
que se hace necesaria la proteccin de la pulpa; la acidez inicial tiene una consecuencia
nociva sobre la pulpa, sobre todo si sta ya se encuentra traumatizada118
Cuando se lo mezcla es muy cido, relacionndolo con reacciones de inflamacin
pulpar, pero actualmente se sabe que la reaccin pulpar es en respuesta al pobre sellado
marginal y la consecuente invasin microbiana119.
Existe una posibilidad real de dao a la pulpa si se pone en contacto ntimo la
porcin lquida del cemento, adems el efecto producido por la acidez y reaccin
exotrmica sugieren ser transitorias como se explic anteriormente; conviene proteger la
pulpa120.
En cavidades muy profundas se debe hacer una proteccin de la pulpa con bases de
hidrxido de calcio antes de colocar la base intermedia del cemento de fosfato de cinc; y en
117
118
GRAIG Robert, OBRIEN William, POWERS John. Materiales dentales Propiedades y manipulacin.
6 Ed. Madrid. Espaa: Harcourt brace, 1999.
119
HILTON T.J. Cavity sealers, liners, and bases: Current philosophies and indications for use. Operative
Dentistry 1996; 21: 134-146.
120
KIM S, TROWBRIDGE H. Reaccin de la pulpa frente a la caries y los procedimientos dentales. En
Cohen S, Burns C, editores. Vas de la pulpa. 7ma ed. Espaa. Hartcourt, 1999: 508-527
40
casos de tallados extensos para muones dentarios es recomendable el uso de un barniz

cavitario en capas delgadas para proteger a la dentina y sus tbulos del ingreso del cido
fosfrico.121.
2.4.4.2
Cemento de policarboxilato de cinc

Los cementos de policarboxilato no son tan resistentes como los cementos de
fosfato de cinc, pero son menos irritantes para la pulpa122.

Estos cementos tienen un pH ligeramente ms cido que los cementos de fosfato de
cinc. Lasa reacciones histolgicas observadas son ms bien parecidas a las de los cementos
de xido de cinc eugenol, aunque los cementos de policarboxilato tienen capacidad
inductora de formacin de dentina de reparacin123.
Este es un material de solubilidad relativamente elevada, sus propiedades
mecnicas no son las mejores, sin embargo es un material que se consider como base para
el desarrollo de otros materiales, que resultan en la formacin de sales de aluminio, ms
estables y con propiedades ms satisfactorias124.
2.4.4.3
Cemento de oxido de cinc eugenol

Segn BRNNSTRM, M. (1984)125, el xido de cinc eugenol es irritante para la
pulpa, cuando es utilizado en cavidades profundas puede producir inflamacin; por esto se
recomienda colocar un recubridor debajo de este cemento.
121
GUZMN BEZ Jos. Biomateriales odontlogicos de uso clnico. 1 Ed. Bogot. Colombia: Cat
editores, 1990.
122
123
124
MACCHI Ricardo. Materiales Dentales. 4 Ed. Buenos Aires. Argentina: Editorial Mdica
Panamericana, 2007.
125
BRNNSTRM, M. Comunication between the oral cavity and the dental pulp associated with
restorative treatment. Operative Dentistry, 1984.
41
Son cementos de uso frecuente como material de obturacin provisional, por su

excelente sellado, al mismo tiempo que posee una accin sedante sobre el complejo
dentino-pulpar126.
Los cementos a base de xido de cinc-eugenol tienen indicacin especfica en la
cementacin sobre dientes preparados en los que se
ha expuesto a los tbulos
dentinarios127
El oxido de cinc-eugenol es un material que por mucho tiempo se utiliz como
agente de proteccin pulpar, HOLLAND, R. (2001)
128
LOPES, HP. (1996)
129
realizaron numerosos estudios en relacin a sus efectos sobre el tejido conectivo. MELLO,
W Y COL. (1972)130 , hicieron una evaluacin de revestimientos pulpares con hidrxido
de calcio y con pasta de xido de cinc- eugenol y segn el anlisis histolgico afirmaron
que el oxido de cinc eugenol no provoc la formacin de una barrera de tejido duro, se
observ la persistencia de un proceso inflamatorio crnico de larga data, cuya intensidad
era directamente
influenciada por la cantidad de eugenol presente. A diferencia del
hidrxido de calcio que adems de formar la barrera de tejido duro conserva a la pulpa sin
inflamacin.
La posibilidad de irritacin pulpar se incrementa a medida que hay mayor cantidad
de eugenol libre en la mezcla. El eugenol libre es el que produce el efecto anestsico o
sedante por su capacidad de bloquear la transmisin nerviosa e interferir en la respiracin
celular, capaz de producir necrosis pulpar 131.
Las propiedades mecnicas del cemento de oxido de cinc eugenol son bajas,
adems el eugenol interfiere en la polimerizacin de las resinas compuestas, razn por la
cual estn contraindicados como bases, en restauraciones con estos materiales. Sin
126
GUZMN BEZ Jos. Biomateriales odontlogicos de uso clnico. 1 Ed. Bogot. Colombia: Cat
editores, 1990.
127
6 Ed. Madrid. Espaa: Harcourt brace, 1999
128
HOLLAND R, DELGADO RJM, SOUZA V. Defeitos en forma de tnel em pontes de dentina sao
caractersticas exclusivas do emprego do hidrxido de calcio? .Rev. Ciencias Odontolg, 2001; 4: 51-56.
129
LOPES HP, ESTRELA C, ELAS CN. Comparative study of the hard tissue bridge after pulpotomy
with calcium hidroxide associates of various vehicles. Braz. Endod. J, 1996.
130
MELLO W, HOLLAND R, SOUZA V. Capeamento pulpar com hidrxido de calcio ou pasta de xido
de zinco e eugenol. Rev. Fac Odontol.. Aracatuba, 1972; 1:33-44.
131
42
embargo tiene una buena adaptacin a las paredes cavitarias dando un buen sellado
marginal, posee propiedades antibacterianas, por lo que son ampliamente recomendados en
la inactivacin de caries mltiples, y como materiales de obturacin provisoria en
tratamientos expectantes. Solo se deben ser utilizados como materiales de obturacin
provisional132.
2.5
SELECCIN DEL MATERIAL DE PROTECCIN DENTINO PULPAR
Existen una serie de factores a considerar en el momento de decidir si proteger la pulpa o

no y de elegir el material adecuado para ese cometido:
a.- Diagnstico pulpar
b.- Permeabilidad dentinaria
c.- Edad del paciente
d.- Profundidad de la preparacin
e.- Material de restauracin
f.- Oclusin
2.5.1 Diagnstico pulpar

El diagnstico preoperatorio tanto clnico como radiogrfico es de suma
importancia ya que el criterio de seleccin de material de proteccin va a ser diferente, por
ejemplo, frente a una hiperemia pulpar que representa un mayor riesgo de transformarse en
un estado irreversible, o a una pulpitis o necrosis, estados que no podrn ser revertidos por
el efecto de ningn material de proteccin133.
132
133
43
La complejidad del diagnstico radica en que no es fcil determinar el estado de

compromiso de la pulpa y definir los lmites entre los estados reversibles o irreversibles; de
ah es que resulta de suma importancia revisar muy bien los signos y sntomas que nos
permiten diferenciar la pulpa sana, de la que presenta lesiones reversibles o irreversibles.
Una pulpa clnicamente sana no debe presentar dolor espontneo, ni referir ninguna
historia de dolor anterior, tampoco estar en relacin con dentina infectada por caries134.
Los criterios para realizar el diagnstico de la condicin pulpar son, segn
PEREIRA, J.C. (1998)135:
2.5.1.2 Pulpa potencialmente reversible

-
Dolor :
Provocado: necesita de estmulo externo ( fro calor, dulce, sondaje, etc)

Momentneo : desaparece rpidamente quitando el estmulo
A la percusin: respuesta negativa a menos que haya trauma oclusal
-
Historia clnica: procedimientos odontolgicos recientes como preparaciones

cavitarias, restauraciones, remocin de clculos periodontales, o la presencia de
zonas con exposicin dentinaria ( erosin, abrasin, atricin), trauma oclusal.
Color: normal
Radiografa: peripice negativo, puede evidenciar restauraciones o pequeas caries.
134
135
PEREIRA J.C SEGALA A.D Y COSTA CAS ( 1998). Human Pulp response to direct capping with an
adhesive systems. Histologic study. Am J Dent ( submmited for publication). Obtenido de PAZ NORMA.
Especialidad en odontologa restauradora y Esttica. Apuntes del 5 Mdulo, Universidad Mayor de San
Simn. Posgrado, Cochabamba. Bolivia, 2009.
Pulpa potencialmente irreversible
2.5.1.3
-
44
Dolor:
Espontneo: no necesita de estmulo externo, tejido pulpar injuriado o necrosado

Continuo: persiste por minutos incluso horas, despus de que el estmulo es quitado
Intermitente: dolor espontneo de corta duracin
Pulstil: debido a reas de presin intrapulpar aumentada
Reflejo: no sabe referir donde
Decubito: cuando el paciente est recostado aumenta la presin ceflica por lo tanto
aumenta el dolor.
A la percusin: puede ocurrir en estados avanzados de pulpitis asociados a lesin
periapical.
Historia clnica: restauraciones extensas en cavidades profundas resultantes de
lesiones profundas muy prximas a la pulpa, recubrimiento pulpar directo,
indirecto. Trauma oclusal, lesin periodontal crnica, pulpitis asociada a lesin
periapical.
-
Color: alterado, puede sufrir alteraciones debido a la destruccin del tejido pulpar o
hemorragias intrapulpares ( caf- negro)
Radiografas: peripice negativo, peripice positivo cuando hay procesos

infecciosos.
La presencia de dolor espontneo o provocado persistente nos indica la presencia de
una lesin aguda.

La pulpa con cubierta de dentina cariada nos sugiere una pulpitis de evolucin
crnica.
Existen pruebas diagnsticas basadas en la deteccin de molculas existentes en
lesiones por caries o lesiones pulpares; que actuaran como indicadores o marcadores de
45
procesos inmunes e inflamatorios, que proporcionara informacin sobre el estado anterior,

actual y futuro de la lesin. Se tratara de protenas solubles de bajo peso molecular
llamadas citocinas presentes en el tejido afectado por caries en zonas prximas a la pulpa o
en la pulpa expuesta. Segn la molcula que se identifique se podra determinar si los
procesos observados en la pulpa son por regeneracin o por degradacin; o si son de
evolucin aguda o crnica; lo que permitira realizar un diagnstico rpido y eficaz ante
situaciones dudosas136.
Los resultados detectados por MARESCA y COL. (2002)137, mediante Elisa dieron
altos ndices de IL 8 en lesiones pulpares agudas en relacin a las crnicas. La presencia
de determinados niveles de IL 8 permite definir el estado de conservacin de la pulpa. La
presencia de interleucina 8, quimiotctica de los neutrfilos indica la presencia de una
lesin de evolucin aguda anticipndose a su diagnstico clnico.
2.5.2 Permeabilidad Dentinaria

La permeabilidad dentinaria est relacionada con la frecuencia y dimetro de los
tbulos dentinarios, que estn presentes en diferentes zonas de la dentina;
segn su
cercana o no a la pulpa, y cuya relacin sera directamente proporcional con la

profundidad de la lesin, es decir cunto ms cerca
a la pulpa; habr una mayor
permeabilidad dentinaria, por aumento en el nmero y dimetro de los tbulos dentinarios,

que se traduce en un aumento de la superficie dentinaria de difusin, incrementando a su
vez las vas de entrada para elementos irritativos y con ello una mayor necesidad de
proteccin del complejo dentinopulpar138.
La permeabilidad dentinaria est sujeta a modificaciones con la edad; en pulpas
ms jvenes los tbulos dentinarios son ms anchos y por lo tanto ms permeables a
136
MARESCA B.M , CHULUYAN E, HIGUERA J, FERNNDEZ MONJES, J. Determinacin de

interleuquina 8 en el Proceso Evolutivo de la Caries XXXII Reunin cientfica Anual de la Divisin
Argentina de la Asociacin Internacional de la investigacin odontolgica, 2002.
137
MARESCA B.M , CHULUYAN E, HIGUERA J, FERNNDEZ MONJES, J. Determinacin de
interleuquina 8 en el Proceso Evolutivo de la Caries XXXII Reunin cientfica Anual de la Divisin
Argentina de la Asociacin Internacional de la investigacin odontolgica, 2002.
138
46
componentes txicos que en una pulpa adulta donde ya se ha formado dentina esclertica y
terciaria139.
La permeabilidad dentinaria tambin es diferente en dientes en los que se realizan
preparaciones nuevas o diente virgen, donde los tbulos dentinarios son ms permeables;
que en piezas dentarias en las que se reemplazan antiguas restauraciones, se realizan
tratamientos de erosiones o abrasiones, en los que la pulpa tuvo tiempo de reaccionar
formando dentina esclertica o terciaria. Cuanto ms cerca de la pulpa est nuestra
preparacin cavitaria se habrn daado mayor cantidad de conductillos dentinarios por
unidad de superficie140.
2.5.3 Edad del Paciente

El envejecimiento de los dientes se debe no slo al paso del tiempo, sino tambin a
los estmulos de la funcin y la irritacin. Un diente viejo puede responder perfectamente
ante los daos ocasionados por caries, procedimientos restauradores extensos y
traumatismos. Dado que la pulpa reacciona a su entorno y se encuentra en ntimo contacto
con la dentina, responder a los daos mediante la modificacin de la anatoma de sus
estructuras internas y tejidos duros circundantes141.
El tamao de la pulpa es mayor en pacientes jvenes, que dejan espesores menores
de dentina remanente tras la preparacin de cavidades no muy profundas. Tambin es
bueno recordar que una pulpa joven tiene buena irrigacin que le permite responder de
forma positiva a irritantes formando dentina esclertica y terciaria., al contrario de una
pulpa envejecida que ha ido disminuyendo est capacidad; y con ello sus posibilidades de
una respuesta exitosa despus de la proteccin pulpar directa142.
139
STANLEY HR. Pulpal consideration of adhesive materials. Oper Dent supp, 1992.
141
MORSE D. Age-related changes of the dental pulp complex and their relationship to systemic aging.
1991Pashley D, Walton R. Histologa y Fisiologa de la pulpa dental. En Ingle J, Bakland L, editores.
Endodoncia. 4ed. Mexico: Editorial Mc Graw Hill, 1997.
142
STANLEY HR. Pulpal consideration of adhesive materials. Oper Dent supp, 1992.
140
47
2.5.4 Profundidad de la Preparacin

La proteccin dentino-pulpar tiene como fin sellar el material a las paredes
dentinarias imposibilitando as, el pasaje de sustancias qumicas, bacterianas o toxinas y a
su vez evitar la filtracin marginal143.
STEFANELLO (2005) 144 afirma que la proteccin pulpar se clasifica en indirecta
y directa y que la proteccin indirecta a su vez se clasifica en proteccin indirecta
biolgica cuando el material que se utiliza va a estimular la reparacin pulpar; por otro
lado est la proteccin indirecta fsica, cundo lo que se busca es cerrar los tbulos
dentinarios que quedaron abiertos ya sea durante la eliminacin de la caries o como
resultado de la preparacin cavitaria.
SOARES, I.J. (2008, p. 169) 145, afirma la constatacin clnica de que la pulpa
viva es la mejor obturacin del conducto radicular sugiere que su conservacin, en su
totalidad o en parte, es una alternativa vlida y necesaria.
Este factor es considerado uno de los ms importantes al momento de elegir el
material de proteccin dentinopulpar. En este sentido es conveniente hacer una
clasificacin de las cavidades para orientar el criterio de seleccin del material de
proteccin146.
143
BARRANCOS MONEY, Julio. BARRANCOS, Patricio J. Operatoria dental Integracin clnica. 4 ed.
144
145
SOARES, I.J, GOLDBERG, F. Endodoncia. Tcnica y fundamentos. 1 Ed. Argentina: Ed. Mdica
Panamericana, 2008.
146
PAZ NORMA. Especialidad en odontologa restauradora y Esttica. Apuntes del 5 Mdulo,
2.5.4.1
48
Proteccin pulpar indirecta

A. Cavidad rasa superficial
Son preparaciones superficiales cercanas al lmite amelodentinario donde se cortan
las prolongaciones odontoblsticas y solamente producen irritaciones leves. En este caso

los tbulos dentinarios son pequeos y se encuentran en menor cantidad147.
En cavidades superficiales no es necesaria la utilizacin de ningn otro material de
proteccin porque la mejor proteccin del complejo pulpar es la dentina misma, sta
provee aislamiento trmico y elctrico, as como la rigidez necesaria para contrarrestar la
flexin que podra producirse con el material de obturacin148
El cemento ionomrico puede aplicarse directamente sobre la dentina en cavidades
superficiales y medias149
Procedimiento para la proteccin dentino- pulpar:150

Los principios que debemos seguir durante la proteccin del complejo dentino-pulpar antes
de realizar la restauracin definitiva son:
1. Evaluar previamente la condicin pulpar y as tener un control de la sumatoria de

estmulos.
2. Evitar la contaminacin de la cavidad durante el procedimiento restaurador, por lo que
se debe trabajar con aislamiento absoluto.
3. Despus de realizar la preparacin cavitaria y antes de proceder a la restauracin, se
debe realizar la limpieza de las paredes dentinarias para disminuir los residuos y/ o barro
dentinario, que se logra durante el acondicionamiento cido de la dentina.
147

Esttica. Sao Paulo. Brasil. Ed. Amolca, 2005.
148
BARRANCOS MONEY, Julio. BARRANCOS, Patricio J. Operatoria dental Integracin clnica. 4
149
150
49
3. Aplicar directamente sobre la cavidad preparada los sistemas adhesivos, para formar la
capa hbrida en el caso de acondicionamiento cido antes de la adhesin, o la capa
integrada para el caso de sistemas adhesivos autoacondicionantes.
Los sistemas adhesivos actan como selladores dentinarios, cuya principal funcin es
reducir la filtracin marginal151.
B. Cavidad Media
Son cavidades que presentan 1mm o ms de dentina remanente152, este tipo de
cavidad requiere de algn material de proteccin que adems tenga funcin de aislamiento
trmico, elctrico y bacteriano.
Las protecciones indirectas en las que se considera un espesor de 1mm o ms de
remanente dentinario, el material de eleccin es el cemento ionomrico, en consideracin a
sus cualidades de biocompatibilidad, adhesin qumica a la dentina, coeficiente de
expansin trmica semejante a la del diente, por lo tanto previene la filtracin marginal,
adems de sus ptimas propiedades mecnicas.153 .
Procedimiento para la proteccin dentino- pulpar: 154

Los principios que debemos seguir para proceder a la proteccin del complejo dentinopulpar antes de realizar la restauracin definitiva en una cavidad media son:
1. Evaluar previamente la condicin pulpar.

2. Realizar el aislamiento absoluto para evitar la contaminacin de la cavidad.
3. Se procede a limpiar la cavidad para disminuir los residuos y/ o barro dentinario, que se
logra durante el acondicionamiento cido de la dentina.
151
BARRANCOS MONEY, Julio. BARRANCOS, Patricio J. Operatoria dental Integracin clnica. 4 ed.
152
153
MOUNT GJ. Atlas prctico de cementos de ionmero de vidrio. Barcelona. Salvat, 1990.
154
50
3. Colocar cemento ionomrico como base cavitaria en una preparacin de profundidad

media, que adems sirve como material de relleno de la cavidad y que tiene como efecto
disminuir la contraccin de polimerizacin de la resina
4. Aplicar los sistemas adhesivos que logran la hibridacin o integracin de la dentina.
C. Cavidad Profunda
Se encuentra a nivel del tercio medio profundo de la dentina donde los tbulos dentinarios
se presentan ms amplios y ms numerosos155. La preparacin profunda es de alto riesgo
debido a la cercana de la pulpa ya que puede haber microexposiciones no visibles que la
comuniquen con el piso cavitario156
Las obturaciones con resinas compuestas debajo de las cuales no se ha realizado
una proteccin pulpar adecuada pueden causar pulpitits crnica persistente por tiempos
indefinidos
en
cavidades
con
un
espesor
de
dentina
remanente
de
1mm
aproximadamente.157
Estas cavidades se pueden dividir en:
- Cavidad profunda sin exposicin pulpar
- Cavidad profunda con exposicin pulpar.
155

156
CASTAEDA J.C. Especialidad en odontologa restauradora y Esttica. Apuntes del 15 modulo,
157
51
D. Cavidad Bastante Profunda Sin Exposicin Pulpar

Es la cavidad que presenta aproximadamente 1 mm o menos de remanente
dentinario dejando translucir la pulpa158.
Se debe considerar que una cavidad es profunda cuando su pared de fondo tenga un
espesor de dentina remanente de 0,5 mm o menos159.
Cundo se han eliminado las noxas y con un sellado hermtico de los tbulos, la
pulpa reacciona favorablemente y forma su propia defensa, cualquiera sea el material con
que se recubra la dentina160.
El cemento de hidrxido de calcio es el material que se recomienda para la
proteccin en cavidades medias y profundas, sobre todo en las cavidades profundas en las
que puede haber una microexposicin que no se detect clnicamente; pero solamente en
las paredes de fondo y una capa muy fina en las paredes pulpar y axial a manera de puente,
buscando un efecto por contacto no por volumen y as el hidrxido de calcio no interfiere
con la adhesin de la restauracin161.
En las cavidades profundas se debe emplear el hidrxido de calcio como
recubrimiento antes de colocar el cemento ionomrico, puesto que al existir una delgada
capa de tejido dentinario se torna en irritante pulpar162.
Segn COSTA (2003)163, se realizaron trabajos in vivo en dientes con un remanente
de dentina de 0,4 um en los que se observ que los cementos de ionmero vtreo resinosos
tuvieron el mismo comportamiento que los cementos de hidrxido de calcio, por lo que se
los considera un ptimo material en la proteccin dentino-pulpar incluso en cavidades
profundas.
158
Especialidad de Odontologa Restauradora y Esttica. UMSS. Dr. Castaeda Juan Carlos, 2009.
160
COX CF y col. Reparative dentin: factors affecting its deposition. Quintessence Int 1992; 23: 257.
161
162
163
COSTA, C.A.S, et al. Short term evaluation of the pulpo- dentin complex response to a resin- modified
glass- ionomer cement and bond agent applied in deep cavities. Dent. Mat, 2003.
159
52
Procedimiento para la proteccin dentino- pulpar : 164

Antes de proceder a la proteccin del complejo dentino-pulpar en una cavidad profunda sin
exposicin pulpar, con un remanente de dentina de 1mm o menos, y/o que deja translucir
la pulpa se sigue el siguiente protocolo:
1. Evaluacin previa de la condicin pulpar.

2. Aislamiento absoluto durante el procedimiento restaurador para evitar la contaminacin
de la cavidad.
3. Despus de realizar la preparacin cavitaria y antes de proceder a la restauracin, se
protege el complejo dentino-pulpar con los agentes de proteccin indicados para una
cavidad profunda sin exposicin pulpar, segn la secuencia abajo indicada:
- Aplicar cemento de hidrxido de calcio sobre la pared pulpar.
- Colocar una capa de cemento ionomrico, sobre el hidrxido de calcio.
- Hibridar las paredes dentinarias de la cavidad haciendo uso de los sistemas adhesivos.
2.5.4.2
Proteccin pulpar directa

A. Cavidad Bastante Profunda Con Exposicin Pulpar
Cuando se ha producido la exposicin de la pulpa en forma accidental, que

generalmente se produce durante la remocin de caries del fondo de la cavidad, o por algn
otro procedimiento, el material a elegir es el hidrxido de calcio, por su biocompatibilidad
y su capacidad de formar el puente dentinario, con el cuidado de que durante su aplicacin
no penetre en el tejido pulpar, ya que su accin sera de irritante crnico165.
164

165
STEFANELLO BUSATO Adair, GONZLEZ pedro, PRATES Ricardo. Odontologa Restauradora y

53
B. Consideraciones para la proteccin pulpar directa

Antes de proceder con la proteccin pulpar directa, es pertinente tomar en cuenta
ciertos aspectos que se detallan a continuacin:
B.1
Diagnstico preoperatorio
El evaluar las condiciones por las que el profesional se inclinar hacia el tratamiento
conservador require de conocimientos, experiencia clnica y sentido comn. La suma de
toda la informacin tanto objetiva como subjetiva es una buena manera de poder arribar a
la seleccin del procedimiento ms conveniente166.
Tan importante como saber hacer es decidir cundo hacer. (SOARES, I.J. 2008, p. 170)
B.2 Extensin de la exposicin

La comunicacin no debe ser muy extensa, sta debe ser menor de 1mm167, aunque
para STANLEY, HR. (1998)168, el tamao de la exposicin no es determinante en el xito
del recubrimiento pulpar, sino ms bien estara relacionada con la destreza del operador. E
incluso aconseja la ampliacin de la exposicin para limpiar la zona y lograr un mayor
contacto de la pulpa con el medicamento.
Sin embargo para LONG, HP. (1996)169, una zona con mayor exposicin tiene mayores
posibilidades de contaminacin con microorganismos; as como el riesgo de formacin de
un cogulo sobre la pulpa que dificultar el proceso de cicatrizacin y la consecuente
formacin del puente dentinario. Al constituirse, por un lado, en una barrera que impide la
accin teraputica del medicamento, y por otro interfiriendo directamente en el proceso de
cicatrizacin por eliminacin de sus productos de degradacin.
166
SOARES, I.J, GOLDBERG, F. Endodoncia. Tcnica y fundamentos. 1 Ed. Argentina: Ed. Mdica
Panamericana, 2008.
167
168
STANLEY HR. Criteria for standardizing and increasing creability of direct pulp capping estudies.
Proceeding of Symposium Current Concepts and Controversies in Vital Pulp Capping. Am J Dent 11
(Special Issue): S11-S16, 1998.
169
LONG HP. Oral and dental trauma in children and adolescents. Oxford University. London, 1996.
B.3
54
Caractersticas del sangrado
En algunas situaciones, una vez producida la exposicin pulpar hay hemorragia. Es

conveniente considerar que la intensidad de la hemorragia es proporcional con la cantidad
de tejido expuesto y la magnitud del procedimiento operatorio causante de la exposicin.
Las hemorragias intensas luego de exposiciones pequeas, causadas por procedimientos
clnicos pequeos estn sugiriendo que las alteraciones de la pulpa son bastante severas170.
Para MATSUO Y COL. (1996)171, el grado de sangrado est en relacin directa con
el xito del recubrimiento pulpar. IMANISHI Y COL. (1989) 172, observ esta correlacin
al obtener un mayor nmero de casos con xito en los procedimientos de recubrimiento
cuando hubo escaso sangrado que en aquellos en los que el sangrado era excesivo.
Una de las primeras observaciones clnicas positivas es la coloracin roja de la

pulpa expuesta, as como el sangrado rojo resultado de la exposicin. En cambio una
coloracin oscura contraindicara el tratamiento conservador. Esa coloracin ms oscura
podra deberse a la acumulacin de sangre venosa, que es menos oxigenada, producto de
las graves alteraciones vasculares173.
B.4
Edad del paciente
A causa del envejecimiento normal de la pulpa dental, las posibilidades de llevar a

cabo con xito un recubrimiento pulpar disminuyen con la edad. En las pulpas dentales de
las personas ya mayores se aprecia un aumento de los depsitos fibrosos y de calcio as
como una disminucin del volumen pulpar. Asimismo, con la edad disminuye
170
SOARES, I.A. Resposta pulpar ao MTA agregado de trixido mineral- comparado ao hidrxido de
clcio, em pulpotomia: histolgico em dentes de caes. Florianpolis, 1996. Trabalho apresentado para o
concurso para profesor titular.
171
MATSUO T, NAKANISHI T, SHIMIZU H, SHIGEYUKI E. Aclinical study of direct pulp capping
applied to carious- exposed pulps. J Rndodo 22(10):551-556, 1996.
172
IMANISHI K, MATSUO T, NAKASHI Y, SAMEJIMA Y, EBISU S, OKADA H. Clinical findings in
relation to the success rate of direct pulp capping. Jnp J Conserv Dent 32: 1745-1750, 1989.
173
IMANISHI K, MATSUO T, NAKASHI Y, SAMEJIMA Y, EBISU S, OKADA H. Clinical findings in
relation to the success rate of direct pulp capping. Jnp J Conserv Dent 32: 1745-1750, 1989.
55
significativamente la proliferacin de fibroblastos observada en dientes de animales

jvenes 174.
B.5
Control de la contaminacin
Experimentos realizados en animales de laboratorio libres de grmenes, han

demostrado la importancia de la presencia de microorganismos en la evolucin positiva de
los tejidos pulpares expuestos; mientras que en el tejido pulpar lesionado y contaminado
con microorganismos no hubo respuesta, s se observ recuperacin en el tejido de los
animales sin grmenes, independientemente de la gravedad de la exposicin pulpar175.
SELTZER S y BENDER IB. (1987)176, indican que la exposicin contaminante al
medio bucal por pequeos lapsos de tiempo
no son tan nocivos como los ms
prolongados, puesto que en una pulpa sana, los microorganismos no se instalan fcilmente;
a mayores tiempos de exposicin del tejido lesionado al medio bucal incrementan las
posibilidades de instalacin de microorganismos con evolucin hacia una pulpitis.
Segn LONG, HP. (1996)177, las exposiciones pulpares cuya causa es el
traumatismo tienen un buen pronstico si el recubrimiento pulpar se realiza an despus de
las 24 hrs; lavando con solucin salina estril la pelcula de fibrina y microorganismos
bucales ubicadas en la superficie pulpar antes del recubrimiento. Es importante asegurarse
de realizar un buen sellado de la restauracin para no incurrir en la contaminacin.
174
SELTZER S, BENDER IB. La pulpa dental. Consideraciones biolgicas en los procedimientos

odontolgicos. 3 Ed. Mexico: Ed. El Manual Moderno, 1987.
175
KAKEHASHI S, STANLEY HR, FITZGERAL RJ, The effects of surgical exposures of dental pulps in
germ-free and conventional laboratory rat. Oral Surg 20: 340-349, 1965.
176
177
LONG HP. Oral and dental trauma in children and adolescents. Oxford University. London, 1996.
B.6
56
Localizacin de la exposicin pulpar
El lugar en el que se produce la exposicin pulpar es una consideracin importante

para el pronstico.
En el caso de exposiciones ubicadas en la pared axial, muy frecuentes en caries
radiculares o cavidades clase V, puede llevar a que el tejido pulpar coronal quede
desprovisto de irrigacin sangunea, que finalmente llevar a la prdida de vitalidad con
posterior infeccin, esto adems afectar el tejido apical imposibilitando la formacin de la
barrera dentinaria. Esto es especialmente importante en la preparacin de clases V en
dientes anteriores, donde la profundidad de la pulpa de vestibular hacia lingual es de 0,5
mm aproximadamente y la accin del hidrxido de calcio produce una cauterizacin
qumica que en profundidad se extiende de 0,3 a 0,7 mm178.
Segn estudios experimentales realizados por STANLEY, HR. (1998)179, donde se
realizan exposiciones pulpares intencionales, en cavidades clase V en las que no existe una
importante alteracin del tejido pulpar. En los casos en los que hay mayor compromiso del
tejido pulpar coronal, y en los que la penetracin de la fresa es mayor con corte de la pared
lingual, si la pulpa sobrevive, se va a formar un puente horizontal que complica el xito del
recubrimiento.
B.7
Sellado de la cavidad
Es preferible realizar la obturacin con un material permanente mientras se

mantiene la pieza en observacin; que puede ser amalgama, resina compuesta o cemento
ionomrico.
178

179
STANLEY HR. Criteria for standardizing and increasing creability of direct pulp capping estudies.
Proceeding of Symposium Current Concepts and Controversies in Vital Pulp Capping. Am J Dent 11
(Special Issue): S11-S16, 1998.
57
Para HILTON TJ (1996)180, la causa del fracaso del hidrxido de calcio se

encuentra en su incapacidad para garantizar un buen sellado que evite la microfiltracin a
largo plazo.
Estudios realizados en dientes humanos con el cemento de ionmero vtreo

aplicado directamente sobre la pulpa mostraron reaccin inflamatoria intensa, y no se
observ puente dentinario completo en ninguno de los dientes tratados. 181
Procedimientos para la proteccin dentino-pulpar directa: 182

Antes de proceder a la proteccin directa del complejo dentino-pulpar, es esencial tener en
cuenta ciertas consideraciones que nos permitan decidir entre conservar la pulpa o elegir el
tratamiento ms radical como es la remocin completa del tejido.
1. Evaluar los criterios que nos indican el tratamiento conservador de la pulpa y que son
indicativos de que se producir la respuesta pulpar con formacin de la barrera dentinaria:
-
Grado de compromiso pulpar
Extensin de la lesin
Tiempo de exposicin
Sangrado normal: rojo vivo
Grado de destruccin de la corona.
Sintomatologa dolorosa previa, si no la hubo est indicada la proteccin directa.
2. Lavar abundantemente la cavidad con suero fisiolgico, agua destilada o agua de cal,
con lo que se logra cohibir la hemorragia localizada, hasta obtener una cmara pulpar
limpia.
4. Secar con algodn
5. Aplicar un corticosteroide en colirio, por 10-15 minutos.
6. Secar con algodn
180
HILTON TJ., Cavity sealers, liners, and bases. Current philosophies and indications for use. Oper Dent
21: 134-146, 1996.
181
COSTA, C.A.S., HEBLING, J.Biologa del complejo dentinopulpar en reaccin a su proteccin
mediante adhesivos. En HENOSTROZA H., G. Adhesin en odontologa restauradora. Curitiba: Maio,
2003. p. 163-193
182
7.
58
Se procede a la aplicacin del agente de proteccin dentino-pulpar en este caso es el
hidrxido de calcio puro (en polvo).

8. Aplicar cemento de hidrxido de calcio.
9. Colocar como base cavitaria el cemento ionomrico.
10. Hibridacin de las paredes dentinarias con los sistemas adhesivos.
11. Proceder con la restauracin final, sino es posible, hacer la restauracin provisional.
12. Proservacin.
2.5.5 Material de restauracin

Por mucho tiempo se ha sostenido que los materiales de restauracin eran los
agentes que producan el dao pulpar por los efectos txicos de sus componentes. No
obstante no ha podido ser relacionada la reaccin lesiva de la pulpa en relacin con las
propiedades citotxicas de estos materiales. Adems de la toxicidad qumica de los
materiales se encuentran otras propiedades que podran inducir a lesin pulpar183:
1. Acidez (concentracin de iones hidrgeno)
2. Absorcin de agua durante el fraguado
3. Calor generado al fraguar
4. Adaptacin marginal deficiente, que conduce a la contaminacin bacteriana.
Con respecto a la acidez del material restaurador como irritante pulpar:
PLANT CG y JONES DW (1976)184, encontraron que la concentracin de
hidrogeniones en el material de restauracin, no tena relacin con la respuesta pulpar. Sin
embargo un material cido como el fosfato de cinc cuando es colocado en consistencia
pastosa sobre una cavidad profunda puede generar una respuesta de toxicidad en la pulpa.
El estudio comprob que en una cavidad extensa y profunda clase V, en la que existe un
remanente dentinario de aproximadamente 0,5 mm, el cemento de fosfato de cinc produca
una disminucin del riego sanguneo pulpar, luego despus de unos 30 minutos cuando el
183
COHEN Stephen, BURNS Richard: Vas de la pulpa. 8 ed. Madrid. Espaa. Elsevier Science, 2002.
PLANT CG, JONES DW. The damaging effects of restorative materials. I. Phsysical and chemical
properties, Br Dent J 140:373, 1976.
184
59
cemento ya haba endurecido el flujo sanguneo se increment nuevamente, por lo que se

concluy que el efecto del cemento sobre la circulacin de la pulpa era transitorio y
temporal.
Probablemente la dentina y el fluido dentinario neutralizan los cidos componentes
de los materiales restauradores185.
Conforme la dentina superficial es desmineralizada, se liberan iones fosfato, que
tiene un efecto neutralizador del cido186.
La absorcin de agua que se produce en el momento del fraguado del material
tambin se puede desestimar como una causa de lesin pulpar. Haciendo una comparacin
con la eliminacin de fluido dentinario producida por chorro de aire cuando se prepara una
cavidad, no es causante de respuesta inflamatoria en la pulpa; la magnitud con que el
material absorbe el agua es intrascendente187.
PLANT, CG y JONES, DW. (1976)188, encontraron que no existe relacin entre las
propiedades hidroflicas de los materiales de restauracin y su accin sobre la pulpa.
De todos los materiales observados, el cemento de fosfato de cinc es el que presenta
mayor reaccin exotrmica, generando un incremento de 2,14C. Podra ser que tanto los
efectos qumicos como exotrmicos del cemento se deban los cambios en el flujo
sanguneo pulpar189.
Sin embargo, esa elevacin de la temperatura no fue suficiente como para producir
lesin tisular190.
En relacin a la contaminacin bacteriana, segn COHEN, S. (2002)191, es aceptado
desde mucho tiempo atrs que los materiales odontolgicos no se adaptan lo suficiente a la
estructura dentaria como para lograr un cierre hermtico, por lo que se ha reconocido que
185
BRNNSTRM M, VOJINOVIC O, NORDENVALL KJ: bacterial and pulpal reactions under silicate
cement restorations, J Prosthet Dent 41:290, 1979
186
187
188
189
190
ZACH L: Pulp liability and repair: effect of restorative procedures, Oral Surg 33: 111, 1972
191
COHEN STephen, BURNS Richard: Vas de la pulpa. 8 ed. Madrid. Espaa. Elsevier Science, 2002.
60
las bacterias pueden invadir el espacio entre el material y la pared cavitaria, creciendo bajo
las restauraciones, donde liberan productos txicos que se extienden a travs de los tbulos
dentinarios, provocando una reaccin inflamatoria en la pulpa subyacente.
Los productos del metabolismo bacteriano constituyen la causa principal de la
lesin pulpar, secundaria a la insercin de restauraciones (COHEN, 2002, p. 579.)
Hasta el momento no ha sido demostrada la eficacia de algn material de
restauracin permanente que brinde las garantas de un sellado marginal perfecto, de modo
que la filtracin y la consecuente contaminacin bacteriana se constituyen en una amenaza
latente para la integridad de la pulpa192.
Las observaciones que se realizaron en los periodos iniciales de uso de los
cementos ionomricos concluyeron que ste cuando es utilizado como material de
obturacin produca menos irritacin que el cemento de fosfato de cinc y las resinas
compuestas de autocurado por lo que la respuesta de la pulpa fue ligera o moderada. Sin
embargo muchos investigadores indicaron que en lugares cercanos a la pulpa se
recomendaba el uso del hidrxido de calcio193.
La respuesta de la pulpa frente a restauraciones de resina compuesta es mayor en
las preparaciones profundas si la polimerizacin de la resina no ha sido completa por la
posibilidad de que los monmeros residuales que no han polimerizado lleguen hasta la
pulpa194.
Para BARRANCOS, J. (2006)195, en las restauraciones con resinas compuestas
donde son utilizados los sistemas de adhesin, permite obtener el sellado de las paredes
dentinarias con lo que se evita la filtracin marginal; la aplicacin o no, de algn protector
del complejo dentino-pulpar, estar en funcin de otros factores, por ejemplo, la
profundidad de la cavidad, considerando la compatibilidad del material de proteccin con
el material restaurador.
192
COHEN STephen, BURNS Richard: Vas de la pulpa. 8 ed. Madrid. Espaa. Elsevier Science, 2002.
PHILLIPS Ralph W. Ciencia de los Materiales Dentales. Ed. Mexico: McGraw-Hill, 2001.
194
PHILLIPS Ralph W. Ciencia de los Materiales Dentales. Ed. Mexico: McGraw-Hill, 2001.
195
193
61
QVIST, V. (1983)196, En procedimientos restauradores con resina compuesta el

sellado marginal ha mejorado con el uso de los agentes de grabado cido y el biselado del
esmalte, lo que reduce el riesgo de invasin bacteriana, pero el procedimiento no elimina a
las bacterias que pudieran encontrarse en las paredes dentinarias de la preparacin.
Adems se ha comprobado que el sellado marginal inicial tiene una tendencia a desgastarse
en funcin del tiempo de permanencia de la restauracin y su grabado. Por otro lado
tambin se produciran hendiduras, durante el mismo acto masticatorio con lo que se
incrementara la filtracin marginal.
2.5.6 Oclusin.
Los contactos dentarios prematuros, producen presin indirecta en la pulpa a
travs de los conductillos dentinarios, que aumenta cuando el material no est bien
adherido a las paredes del diente actuando como un mbolo197.
Las restauraciones ubicadas en zonas activas de oclusin, que reciben fuerzas
masticatorias intensas requieren bases rgidas198.
Segn LANATA, E. (2003)199, cundo se emplean bases que no tienen las
propiedades mecnicas necesarias y/o el material se encuentra en espesores delgados como
linings, por ejemplo, hidrxido de calcio o ionmero vtreo, se va a producir presin
sobre la pulpa.
Las fuerzas oclusales excesivas o repetidas, pueden causar alteraciones pulpares
tales como: calcificacin intrapulpar, pulpitis y necrosis. Cuando una restauracin queda
con contactos oclusales inadecuados el contacto repetido puede dar como resultado una
sensibilidad pulpar posoperatoria200.
196
QVIST V. The effect of mastication on marginal adaptation of composite restorations in vivo, J Dent Res
62: 904, 1983.
197
Gua, 2003.
198
199
Gua, 2003.
200
SELTZER S, BENDER I. Pulpa dental. Mexico. El manual moderno, 1987: 163-264.
62
Mediante un estudio se midieron los efectos de las excesivas fuerzas oclusales

sobre la pulpa. En un molar con una restauracin de amalgama con contacto inadecuado, se
observ inicialmente, cambios en los tejidos periodontales, pero posteriormente se
evidenci cicatrizacin y el tejido pulpar permaneci normal. Las fuerzas oclusales
excesivas por un periodo de tiempo corto no parecen causar cambios pulpares. Sin
embargo, las fuerzas oclusales excesivas por un periodo de tiempo largo s generan
cambios pulpares con concentracin de macrfagos y linfocitos, trastornos de la capa
odontoblstica y depsito de dentina terciaria201.
Luego es posible la aparicin de calcificaciones, resorciones o necrosis202.
2.6
PERSPECTIVAS ACTUALES Y FUTURAS.
2.6.1 El lser como protector dentinopulpar

En los ltimos aos, se ha observado en la odontologa el surgimiento de los
sistemas lser considerndolos actualmente como una herramienta ms a disposicin del
odontlogo; sus fabricantes sostienen que estos aparatos poseen ventajas cuando se los
compara con los instrumentos tradicionales, en procedimientos como preparaciones
cavitarias y tratamiento de dientes hipersensibles203.
Segn las afirmaciones de los fabricantes los sistemas lser con diferentes salidas
de energa y longitudes de onda, logran eliminar la caries, consiguen una unin ms fuerte
al modificar la superficie de la dentina, eliminar fosas y fisuras y anestesiar para el
tratamiento de dientes hipersensibles204.
Adems son de importancia crtica para la efectividad del lser en relacin a su
utilidad en la odontologa clnica, dos aspectos relacionados, uno, con la conservacin de
201
COOPER M, LANDAY M, SELTZER S. The effects of excessive occlusal force of the pulp II. Heavier
and longer term forces. Journal periodontology 1971; 42 (6): 353-359.
202
KIM S. y TROWBRIDGE H. Reaccin de la pulpa frente a la caries y los procedimientos dentales. EN:
Cohen S, Burns R, editores. Vas de la pulpa. 7ma edicin. Madrid. Harcourt, 1999: 508-527
203
COHEN Stephen, BURNS Richard: Vas de la pulpa. 8 Ed. Madrid. Espaa: Elsevier Science, 2002.
204
FEATHERSTONE J, NELSON D: Laser effects on dental hard tissue, Adv Dent Res 1:21, 1987.
63
una pulpa sana y vital y otro con los resultados que deben ser superiores de los obtenidos
con los sistemas tradicionales205.
La tecnologa lser incorporada a la odontologa, contribuye con otras opciones
teraputicas con respecto a los tratamientos convencionales tanto en el campo de la ciruga
bucal como el de la operatoria dental. Dentro de la prctica odontolgica se han ido
sumando varios lseres, como los de Argn, CO2 y Nd:YAG, conocidos como lseres de
primera generacin, en busca de mayores beneficios con un mnimo de consecuencias
negativas para los tejidos duros y blandos subyacentes206.
Los sistemas lser de dixido de carbono y el de Nd:YAG, son factibles de ser
usados en odontologa clnica207.
2.6.1.1
Sistemas lser de primera generacin: Nd: YAG

WHITE, J. Y COL.(1991)208, afirman que con el uso del lser sobre la dentina, sta
se modifica en cuanto a su microdureza y se hace ms resistente a la desmineralizacin

causada por los cidos, por lo que aumenta su resistencia a la caries. En lo que se refiere a
su uso sobre pulpas humanas , los exmenes histolgicos que realizaron sugieren que el
lser de Nd: YAG es seguro siempre y cuando la potencia con las que se lo usa sea
limitada.
Sin embargo los estudios realizados por SHAMUL J. (1992)209, revelan que el
efecto sobre la pulpa del lser de Nd: YAG est sujeto a variaciones, que dependen del
espesor de dentina remanente. Siendo que en superficies sin cavidades donde el esmalte se
encuentra intacto la aplicacin del lser por 10 seg a 10 mJ/10 pps no modific
significativamente el flujo sanguneo pulpar. En una cavidad con 1 mm de espesor de
dentina remanente el flujo sanguneo se increment moderadamente, un aumento de la
205
207
208
WHITE J, GOODIS H, DANIEL T. Effects of Nd: YAG cases on pulps of extractes teeth, Lasers Life Sci
4:191, 1991.
209
SHAMUL J. Effects of pulsed Nd:YAG laser on pulpal blood flow in cat teeth, masters thesis, .New
York,. Colombia University, 1992.
206
64
energa de irradiacin produjeron daos irreversibles. Parece ser que tambin es

determinante la cantidad de pulsos por seg. Cundo el lser es aplicado en una zona por
ms de 10 seg, el dao estructural es significativo. Cundo el lser es aplicado en una zona
por ms de 15 seg, se forma un crter que deja a la pulpa casi expuesta.
2.6.1.2
Sistemas lser de segunda generacin: Lser Er: YAG.

En el campo de la operatoria dental el lser de Er: YAG, conocido como de
segunda generacin permite la eliminacin selectiva del tejido cariado sin inducir dao en
la pulpa, a travs de un procedimiento fsico de ablacin termodinmica conocido como
vaporizacin. Este tipo de lser tiene afinidad por los tejidos hidratados, como el tejido
cariado tiene una mayor cantidad de agua, la energa lser es ms fcilmente absorbida por
ste que por el tejido sano. A partir de este principio, sera factible eliminar esmalte,
dentina y cemento sin producir lesin de la pulpa subyacente210.
El fundamento para el corte dentario del lser Er:YAG se basa en que su luz
presenta un alto grado de absorcin por los componentes acuosos en los tejidos duros, esto
puede llevar a un incremento de la temperatura dentro de un volumen pequeo de tejido.
As es, como por un proceso continuo de evaporacin y microexplosin se eliminan
esmalte y dentina. Estudios realizados con MEB demostraron que despus de la aplicacin
de este lser se produca la apertura de los tbulos dentinarios211.
Tambin se observ a travs de la MEB, que el lser de Er: YAG, produce la
apertura de los prismas del esmalte212.
Recientemente se ha demostrado que el lser de Er:YAG elimina el tejido duro
dental con mnimo dao de la pulpa, si se utilizan determinados ajustes de energa; as
pues, en teora puede sustituir a la fresa convencional para preparar la cavidad213.
210
211
212
HIBST R, KELLER U: Experimental studies of the application of the Er-YAG laser on dental hard
substances. Light microscopy and SEM investigations. Lasers in Surgery and Medicine, 1989; 9:345-351.
213
CHAIYAVEJ, S Y COL. Intradental nerve response to tooth cutting by Er:YAG laser, J Dent Res 79
(special issue): 175, 2000.
65
Cuando se lo compara con el grabado cido, este lser deja pequeas

irregularidades a manera de orificios que permiten obtener adhesin, retencin y
adaptacin de los materiales dentales214.
MARESCA B.M. e HIGUERA J. (2003)215, han hecho un registro de casos
exitosos con el uso del lser de Er: YAG, durante dos aos, en 706 cavidades superficiales,
medianas y profundas. Indican que en el 97% de los casos no se requiri del uso de
anestesia; que en la totalidad de los casos no se realiz el sistema de grabado cido y que
en el 98% de las restauraciones se conservaron ntegras y sin recidiva. El 2% restante se
relacionaban con trastornos de la oclusin como abrasiones incisales y gingivales.
2.6.1.3
Sistemas lser de tercera generacin: Lser de diodo quirrgico

Se consideran lseres de tercera generacin al lser de diodo quirrgico, que con el
avance de la biotecnologa ha sido mejorado y ofrece algunas ventajas con respecto a su

diseo, la incorporacin de la fibra ptica en sus sistemas de entrega, en una amplia gama
de seleccin de longitud de onda, ancho de pulso y frecuencia. Este tipo de lser a
diferencia del Lser Er:YAG, produce la obliteracin de los conductillos dentinarios, por lo
que est indicado para las situaciones de hipersensibilidad dentaria216.
Los lseres de diodo quirrgico y Er: YAG actualmente se constituyen
en
importantes instrumentos para el operador ofreciendo excelentes alternativas teraputicas,

sobre el tejido dentinario, pulpar y seo217.
Cabe recalcar que cualquier sistema de lser utilizado sobre los tejidos dentarios
tendr una accin antibacteriana y bioestimulante sin causar gran destruccin, y con un
buen pronstico para la recuperacin218.
214
BARRANCOS MONEY, Julio. BARRANCOS, Patricio J.: Operatoria dental Integracin clnica.
215
MARESCA BM, HIGUERA J. Control a distancia de la vitalidad pulpar en 706 restauraciones
cavidades superficiales, medianas y profundas tratadas con Lser de ER:YAG. Presentado para
publicacin en Electronic Journal of Endodontics. Rosario, Argentina; 2003.
216
BARRANCOS MONEY, Julio. BARRANCOS, Patricio J.: Operatoria dental Integracin clnica.
ed. Buenos Aires: Ed. Mdica Panamericana, 2006
217
Idem
4
de
su
4
66
Se ha comprobado aplicando las diferentes variantes de lser, que este tipo de

teraputica es inocuo a el nivel seo219 y tambin para pulpa y dentina220.
FIG N5.
CAVIDAD CLASE V REALIZADA CON LSER

Er:YAG
Muestra el grabado mecnico con piso y paredes

rugosas (Profesor C.P Eduardo- F.O.U.S.P.). Tomada de
Barrancos J. Operatoria Dental; 11:187
Los resultados obtenidos con el lser Er:YAG sobre la superficie del esmalte dejan
una superficie irregular sin control y precisin sobre el tallado en detalle que es
indispensable en una una preparacin para coronas, por lo que queda demostrado la
limitacin de esta tcnica para el tallado de muones que reciben una corona221.
2.6.2 Protenas seas morfogenticas, protenas osteognicas

En las ltimas dcadas, nuevos materiales, como las protenas seas morfogenticas
(BMPs), las protenas osteognicas (Ops), los factores de crecimiento transformadores218
219
VECCHIO S, MARESCA BM. Accin del lser de Nd:YAG sobre lesiones picoperiapicales. 5th.
Congress of the International Society for Lasers in Dentistry. Jerusalem, Israel, 1996.
220
MARESCA BM, HIGUERA J. Control a distancia de la vitalidad pulpar en 706 restauraciones de
cavidades superficiales, medianas y profundas tratadas con Lser de ER:YAG. Presentado para su
publicacin en Electronic Journal of Endodontics. Rosario, Argentina, 2003.
221
67
beta, se evaluaron a travs de investigaciones in vitro e in vivo, en la bsqueda del material

ideal para el recubrimiento pulpar luego de una pulpotoma222.
La bsqueda de nuevas alternativas en el tratamiento de pulpas dentarias han
logrado grandes avances en el campo de la biologa y gentica, por ejemplo la formacin
de tejidos seo y dentinario. Se estn realizando investigaciones sobre la utilizacin de
protena osteognica (osteogenic Protein-1, OP-1) o protena sea morfogentica (Bone
Morphogenetic Protein, BPM), por su relacin con la diferenciacin celular, morfognesis
del tejido, regeneracin y reparacin. Estas protenas son no colagnicas, conocidas como
factor de crecimiento (TGB- beta) y, entre sus propiedades, estn la capacidad de inducir la
formacin de osteodentina y dentina tubular durante su uso como protectores pulpares223.
Las nuevas tcnicas de ingeniera tisular vienen abriendo camino hacia la
regeneracin de la dentina, a partir de la accin de distintas sustancias inductoras,
preferentemente una combinacin de BMP-2, BMP-4 y BMP-7 o protena osteognica 1:
OP1 sobre la pulpa, las cuales se unen a diferentes vehculos o vectores, como matrices
colgenas, polmeros sintticos, etc, se labra una cavidad en la dentina y estas sustancias
son colocadas en el fondo, en la proximidad de la superficie pulpar, para formar dentina
terciaria de manera programada224.
222
223
ESTRELA Carlos: Ciencia Endodntica. 1 Ed. Ed. Artes Mdicas, 2005.
224
68
FIG N6. NEOFORMACIN DE TEJIDO DURO.
Pulpotoma y protena osteognica. Diente de perro. H.E.

40x (Holland % Consolaro, 2003) Tomada de Strela C.
Ciencia Endodntica. p.124
HOLLAND y CONSOLARO (trabajo no publicado) 225 estudiaron la accin de la

protena osteognica despus de realizar pulpotomas en incisivos inferiores de perro.
Despus de 30 das se removieron las obturaciones que protegan algunos dientes y se las
dejaron abiertas por otros 30 das aproximadamente, para verificar el grado de proteccin
logrado. Se observ tejido duro neoformado en los dientes en los que se mantuvieron las
restauraciones, mientras que se observ necrosis de la pulpa dental en aquellos dientes
donde stas se removieron.
Las protenas morfogenticas seas (BMPs) son protenas no colagnicas que
fueron descubiertas a raz de investigaciones biomoleculares sobre el desarrollo y
reparacin sea, estn presentes en la matriz sea cortical, y dentina. Estas son protenas
que regulan la formacin sea y cartilaginosa. Las BMPs son protenas de la familia del
factor de crecimiento transformador- beta se encuentran tanto en humanos, como en otros
animales vertebrados e invertebrados; cuando son implantadas en lugares extraseos,
tienen la capacidad de iniciar la neoformacin sea226.
225

Artes Mdicas, 2005.
226
69
La respuesta tisular del implante de BMPs produce una respuesta similar a la que se
produce durante el desarrollo embriolgico del hueso, lo que hace posible que en la
osteognesis posnatal se pueda producir reparacin. Tanto el origen como la funcin de las
BMPs no se circunscriben nicamente al tejido seo, por ello es posible utilizarla tambin
en el tejido pulpar. La bibliografa correspondiente, pone en evidencia los excelentes
resultados, que las protenas seas morfogenticas y protenas osteognicas producen sobre
pulpas expuestas, lo que abre muchas expectativas sobre biomateriales de nueva
generacin aplicables despus de pulpotomas227.
Para el momento, hasta que haya nuevas alternativas viables, estructuradas por
serias evidencias cientficas, el hidrxido de calcio tambin sigue siendo el material
elegido para la proteccin pulpar (ESTRELA, 2005, p. 123)228.
Aunque la utilizacin de las protenas morfogenticas seas

posiblemente tenga un futuro prometedor en las terapias conservadoras
del tejido pulpar, son necesarios estudios complementarios tanto de
laboratorio como clnicos, para suministrar bases ms consistentes para
poder indicarlos despus de pulpotomas en humanos (LEONARDO,
2005, p. 56) 229.
227

Artes Mdicas, 2005.
228
229
Artes Mdicas, 2005.
70
DISCUSIN
El sustento terico consultado para la presente revisin de contenidos, ha permitido
clarificar los procedimientos adecuados, y la identificacin de las tcnicas y materiales
adecuados para la realizacin de la proteccin dentino-pulpar. A continuacin se
expondrn las diversas conceptualizaciones, en base a la experiencia cientfica de los
autores consultados.
En lo referente a la interdependencia entre dentina y pulpa, todos los autores consultados
coinciden en que dentina y pulpa son dos tejidos embriolgica y funcionalmente integrados
que los hace componentes de un complejo: el complejo dentino-pulpar. Para ESTRELA, C.
(2005), la interdependencia entre dentina y pulpa se evidencia en la reciprocidad que
manifiestan ambos tejidos cuando son estimulados; lo que ocurre en la dentina repercutir
sobre la pulpa y viceversa.
MIYASHITA, E. (2005), sostiene que la dentina y pulpa dentaria comparten el mismo
origen embriolgico; porque durante la odontognesis las clulas especficas de la pulpa
sintetizan la matriz dentinaria. Esto determina que la pulpa y la dentina no se consideren
como estructuras aisladas, sino al contrario los mecanismos de respuesta y repercusiones
integradas determina que estos tejidos constituyan y se denominen complejo dentinopulpar
LEONARDO, M. (2005), afirma que la pulpa y la dentina presentan aspectos morfolgicos
diferentes de un mismo tejido orgnico, y que al estar incluidas dentro de la dentina las
prolongaciones citoplasmticas de los odontoblastos que adems estn rodeadas por el
lquido dentinario, hace que se considere a la dentina como un tejido vivo donde el piso de
la cavidad dentinaria es un piso de clulas vivas.
Para GOMEZ DE FERRARIS, M.E. (2000), la pulpa y la dentina tienen un mismo origen
embriolgico, estructural y funcional, por lo que se considera a la dentina y a la pulpa en
su conjunto como una sola estructura integrada, denominada complejo dentino-pulpar.
TEN CATE sostiene que la dentina y pulpa son un mismo tejido con aspectos
diferentes, que mantienen entre s una ntima relacin histolgica, fisiolgica,
histopatolgica y fisiopatolgica, y as caracterizan el llamado complejo pulpa- dentina
71
BHASKAR, S.N. (1983), sostiene que la dentina est ntimamente relacionada a la

pulpa dentaria, y que los odontoblastos, durante la deposicin de la dentina dejan en su
estructura sus prolongaciones citoplasmticas o fibrillas de Tomes. Desde el punto de vista
de vista biolgico y morfolgico, estas clulas se pueden considerar como pertenecientes a
la dentina, de lo que se deduce que la dentina es un tejido es vital, de la misma manera que
lo es el hueso y el cemento dentario, tejidos con los cuales comparte similitudes en cuanto
a sus propiedades fsicas y qumicas.
BERKOVITZ, B., HOLLAND, G., MOXHAM, B, hacen referencia al hecho, de
que la dentina y la pulpa se pueden considerar como una sola unidad de desarrollo y
funcional , y por ello se la describe como complejo dentino-pulpar.
ABRAMOVICH A. (1999) es el nico autor consultado que se refiere a la dentina
como carente de clulas, por lo que no sera considerada como un tejido; ya que solo
albergara las prolongaciones citoplasmticas de los odontoblastos que seran elementos
celulares pertenecientes nicamente a la pulpa. Sin embargo respalda el criterio de que el
rgano
dentinopulpar
es
una unidad
embriolgica
y funcional;
obviando
la
interdependencia estructural, que tambin compartiran ambos tejidos, para el resto de los
autores consultados en este estudio, porque es la estructura la que determina la funcin y
la funcin se corresponde con la estructura. Adems incurre en la contradiccin de
asegurar que la dentina es un tejido vivo capaz de reaccionar ante diferentes estmulos.
Respecto a los factores que causan dao pulpar de origen fsico, especficamente
aquellos causados por fuerzas oclusales excesivas, los autores consultados, examinaron
histolgicamente la respuesta de la pulpa. LANDAY, M. (1970), examin la respuesta
histolgica de pulpas dentarias de animales, frente a fuerzas oclusales excesivas, indicando
que a los siete meses de estmulo irritativo la pulpa permaneca normal pese a que
histolgicamente se encontr un ligero infiltrado inflamatorio de eosinfilos, presentes
slo en algunos de los animales en estudio. No se evidenciaron otro tipo de clulas
inflamatorias, zonas necrticas o ruptura de los vasos sanguneos tampoco se observaron
clculos pulpares. Concluyendo que la produccin de fuerzas oclusales exageradas con una
amalgama alta en estos animales parece no repercutir a nivel pulpar.
Por otro lado, COOPER (1971), realiza el mismo estudio, pero lo hace en un
tiempo de mayor observacin. A los siete meses de estudio evidenci en la zona central de
72
la pulpa una gran concentracin de macrfagos. Despus de diez meses en uno de los
casos en estudio se observ una ruptura en la capa de odontoblastos asociada a la
deposicin de gran cantidad de dentina reparativa a lo largo del piso cameral Tambin
observ que sobre la dentina reparativa se produjo una acumulacin de macrfagos y
linfocitos. Despus de un ao de seguimiento, las pulpas evidenciaron gran concentracin
de macrfagos y linfocitos. Por los resultados de esta investigacin se considera que las
fuerzas oclusales excesivas generadas sobre restauraciones con contactos prematuros como
factores de irritacin pulpar, demuestran que las fuerzas oclusales excesivas producidas en
un lapso de tiempo corto parecen no tener un efecto significativo sobre el tejido pulpar,
mientras que cundo son a largo plazo producen cambios tisulares como la ruptura de la
capa de odontoblastos y la deposicin de gran cantidad de dentina reparativa sobre la cul
se asientan gran cantidad de macrfagos y linfocitos.
En cuanto al efecto de los irritantes qumicos sobre el complejo dentino-pulpar
KANKA, J. (1990), sostiene que el efecto del grabado cido no es tan nocivo sobre la
dentina, sus investigaciones concluyen que las agresiones producidas sobre la pulpa se
deben ms a la microfiltracin bacteriana crnica alrededor de las restauraciones,
promovida por el incremento de la permeabilidad dentinaria generada durante el grabado
cido. Inclusive afirma que es posible realizar el acondicionamiento directamente sobre el
tejido pulpar expuesto, e inmediatamente proceder a la restauracin final con sistemas
adhesivos aplicados directamente sobre la pulpa dentaria. SON HG, KIM S y KIM SB
(1986), concuerdan por resultados obtenidos en observaciones realizadas sobre una
cavidad clase V, con un grosor de dentina remanente de 1,5mm en la que se realiz el
grabado cido; sin que se observe un efecto importante sobre el flujo sanguneo pulpar.
COHEN (2002), menciona que el efecto del cido sobre la microvascularizacin pulpar
puede ser insignificante, ya que se producira una rpida neutralizacin de este cido por el
fluido dentinario. Pero an as, refiere que, en cavidades muy profundas el grabado cido
podra lesionar la pulpa.
Por otro lado las investigaciones realizadas por COSTA Y COL. (2000), afirman
que el cemento de hidrxido de calcio siempre debe aplicarse antes de realizar el grabado
cido y de los sistemas adhesivos, en cavidades profundas con dentina remanente menor a
0,5mm, y ms an sobre una pulpa expuesta. Sin embargo para CASTAEDA, (2010), la
73
profundidad de una cavidad que deja un espesor de dentina remanente de 1mm, ya es una
indicacin para realizar una proteccin con cemento de hidrxido de calcio, en virtud de
que podran existir microexposiciones no visibles clnicamente que podran provocar
reacciones citotxicas para pulpa, si antes de realizar los procedimientos restaurativos
adhesivos, no la protegemos con el agente de recubrimiento pulpar ms aceptado hasta
ahora como es el hidrxido de calcio. Para MIYASHITA, E. (2005) los sistemas adhesivos
dentinarios se tornan menos agresivos para el complejo dentino-pulpar si se logran
mantener las caractersticas estructurales propias de la dentina. SANO, H. (1995) en base a
investigaciones realizadas indica que la capa hbrida no debe ser considerada como una
barrera totalmente impermeable, ya que no es totalmente homognea y posee zonas
porosas a travs de las cuales se produce cierto grado de filtracin. MIYASHITA, E.
(2005) agrega que otra
causa de irr tacin qumica sobre la pulpa se producira por u
na inadecuada
polimerizacin de los materiales adhesivos que liberan monmeros hacia el rea de

hibridacin o entre el fluido dentinario, y que podran alcanzar el tejido pulpar a travs de
los tbulos dentinarios, tornndose agresivos y txicos para este tejido.
En relacin a la remocin de la capa de barro dentinario, BARRANCOS, J (2006),
afirma que los restos dentarios producidos durante el corte dentinario cuando se realizan
las preparaciones cavitarias estn contaminados con microorganismos que liberan toxinas,
que adems pueden reproducirse e interferir con el xito de las restauraciones. Adems
EICK Y COL.(2005) mencionan que la eliminacin del barro dentinario con
acondicionantes cidos como el EDTA, cido fosfrico, cido ctrico, cido maleico, etc.,
dejan una superficie dentinaria adecuada para la adhesin micromecnica,
con los
sistemas adhesivos. Tambin BRNNSTRM, M. (1973), sugiere la utilizacin de

soluciones detergentes y microbicidas para la eliminacin de las bacterias contaminantes
del barro dentinario, que adems van a favorecer la penetracin, de los agentes adhesivos.
MIYASHITA, E. (2005), indica que con el uso de los sistemas adhesivos
autoacondicionantes, en los que el cido grabador est incorporado al adhesivo y una vez
aplicado en conjunto sobre la dentina, no se realiza el enjuague del cido, puede ocurrir
que queden incorporadas en la capa de integracin, bacterias, restos de las prolongaciones
odontoblsticas y fibrillas de colgeno desnaturalizadas, creando una zona de interdifusin
en la que se encuentran monmeros hidroflicos dentro de una red de fibras de colgeno en
una dentina que se presentar permeable, hetergenea y contaminada. Lo que no ocurre
74
cuando la dentina es acondicionada con el cido grabador, que luego es eliminado por el
enjuague con agua junto con la capa de barro dentinario, permitiendo la formacin de la
capa hbrida y tags de resina en el interior de los tbulos dentinarios. Adems sugiere,
que en el caso de la utilizacin de adhesivos autoacoondicionantes sera necesaria la
eliminacin de la capa de barro dentinario antes de su aplicacin.
Los autores consultados concuerdan que la remocin de la capa de barro dentinario,
por medio del grabado cido, y soluciones detegentes y microbicidas, elimina la
contaminacin bacteriana alrededor de la restauracin y aumenta la resistencia de unin a
la dentina, disminuyendo la microfiltracin. Por lo que cuando se utilizan adhesivos
autoacondicionantes es aconsejable previamente a su aplicacin proceder a la eliminacin
de la capa de barro dentinario.
Con respecto al uso de los sistemas adhesivos y sus aplicaciones como agentes de
recubrimiento pulpar, los autores consultados manifiestan marcadas diferencias en cuanto a
sus indicaciones y aplicaciones, sobre todo cuando es empleado directamente sobre la
pulpa. Como resultado de los estudios realizados por HEITMANN, T. (1995), se propuso
que lo ms indicado era utilizar los sistemas adhesivos directamente, sobre cavidades
profundas o incluso con exposicin pulpar, sin ningn agente de recubrimiento pulpar de
por medio, que pudiera interferir con la adhesin del material restaurador,
fundamentndose en el hecho de que esta tcnica simplifica los procedimientos, y se logra
el sellado de la cavidad a la vez que se obtiene un buen resultado esttico, y que cuando se
produce la exposicin pulpar, este tejido es capaz de recuperarse por s mismo
independientemente del tratamiento realizado y el material protector que se elija.
PASHLEY, D.H. (1996), y MURRAY, P.E. y COLS. (2002), aaden que no es la
aplicacin directa de los adhesivos dentinarios sobre la pulpa la causante de las reacciones
del tejido pulpar sino ms bien sta es una consecuencia de la contaminacin bacteriana
producida por un deficiente sellado marginal que da lugar a la microfiltracin y posterior
contaminacin; por lo tanto es ms importante la formacin de una capa hbrida que
permita un sellado hermtico contra las bacterias y que adems promueva la liberacin de
factores de crecimiento y la consecuente formacin del puente dentinario.
Por el contrario, NOCCHI, E. (2005), indica la proteccin del complejo dentinopulpar en cavidades profundas o con exposicin pulpar, con materiales biocompatibles, por
75
los efectos txicos que los sistemas adhesivos representan para la pulpa para luego
proceder a la hibridacin de las paredes circundantes. ESTRELA, C. (2005), afirma que los
componentes del sistema adhesivo, especficamente las partculas de los primers, al
entrar en contacto directo con la pulpa dentaria producen daos irreversibles.
LANZA, L. (1997) HEBLING, J. Y COL (1999), COSTA Y COL. (2000),
HOLLAND, R. (1998), realizaron numerosas investigaciones sobre la aplicacin de los
sistemas adhesivos directamente sobre la pulpa con resultados desastrosos para este tejido.
LANZA, L (1997), PAMEIJER, C.H. y STANLEY, H.R.(1998), concluyeron
fehacientemente que el hidrxido de calcio induca la formacin de la barrera dentinaria y
una buena respuesta del tejido pulpar; en cambio con la aplicacin directa del sistema
adhesivo sobre la pulpa se evidenci respuestas de inflamacin crnica a cuerpo extrao,
sin la formacin de barrera dentinaria.
Con la aparicin del agregado trixido mineral o MTA y su posterior indicacin
como una alternativa para el recubrimiento pulpar, se realizaron estudios ms profundos
que comparan sus propiedades frente a las del hidrxido de calcio. SOARES,
I.M.L.(1996), hizo recubrimientos con MTA en pulpotomas realizadas en dientes de
perros en los que se indujo la formacin de puentes de dentina conservando la salud y
vitalidad pulpar. Segn este autor el MTA estara indicado para protecciones directas y en
pulpotomas como agente de proteccin del complejo dentino pulpar, por sus resultados
similares a los del hidrxido de calcio. Por otro lado FARACO- JR. y HOLLAND, R.
(2001) hicieron un anlisis histomorfolgico de los resultados obtenidos en pulpas de
dientes de perro en las que se recubri con sistema adhesivo, cemento de hidrxido de
calcio y dos tipos de agregado mineral. Los resultados obtenidos evidenciaron inflamacin
y necrosis del tejido pulpar recubierto con los sistemas adhesivos y ningn caso con
formacin de puente dentinario. Las pulpas recubiertas con hidrxido de calcio mostraron
reparacin del tejido con formacin de puentes completos de tejido duro en un 33% y en
solo el 20% la reparacin se asoci a un infiltrado inflamatorio. Para el caso de los dos
tipos de agregado trixido mineral se evidenci la reparacin con formacin de tejido duro.
MIYASHITA, E. (2005), menciona que los resultados de estudios recientes, sobre
la proteccin directa en pulpas humanas con MTA evidencian la formacin de puente de
dentina conservando la pulpa subyacente con caractersticas histolgicas normales. Sin
76
embargo tambin se observ la difusin de componentes del MTA hacia el interior de la

pulpa, luego de 7 das de su aplicacin sobre el tejido pulpar. Posteriormente a los 30 das
estos componentes llegaron hasta los vasos sanguneos pulpares y se quedaron adheridos a
sus paredes, y en otros casos penetraron al torrente circulatorio, lo que compromete la
seguridad de la aplicacin del MTA como agente de recubrimiento pulpar directo.
En cuanto al surgimiento de nuevas herramientas y la investigacin de nuevos
campos en la odontologa se estn llevando a consideracin la utilizacin de los sistemas
de lseres en la clnica odontolgica. Los estudios realizados por WHITE, J. Y COL.
(1991) sobre los potenciales beneficios que el lser podra traer a la prctica odontolgica
muestran que el lser Nd:YAG, aplicado sobre la dentina modifica beneficiosamente su
microdureza hacindola ms resistente a la desmineralizacin por cidos, a la vez que
aumenta su resistencia a la caries, sin embargo advierte sobre la importancia del control de
la potencia con que se los utiliza, para no producir efectos lesivos sobre la pulpa. Tambin
SHAMUL J. (1992), realiz investigaciones al respecto que revelan los efectos del lser
de Nd; YAG sobre la pulpa que dependen fundamentalmente del espesor de dentina
remanente. Observ que en superficies donde el esmalte se encuentra intacto, la aplicacin
del lser por 10 seg a 10 mJ/10 pps no modific significativamente el flujo sanguneo
pulpar. Mientras que en una cavidad con 1 mm de espesor de dentina remanente el flujo
sanguneo se increment moderadamente; adems sostiene que con un aumento de la
energa de irradiacin se produjeron daos irreversibles. Agrega que tambin sera
determinante la cantidad de pulsos por seg. Concluye que cundo el lser es aplicado en
una zona por ms de 10 seg, se produce un dao estructural significativo y cuando es por
ms de 15 seg. se forma en la zona un crter que puede dejar a la pulpa casi expuesta.
Para BARRANCOS, J. (2006), el uso del lser de Er: YAG, permite la eliminacin
selectiva del tejido cariado sin inducir dao en la pulpa. Estudios recientes realizados por
CHAIYAJEV, S Y COL. (2000), demostraron que el lser de Er: YAG es capaz de
eliminar el tejido duro dental con un mnimo dao pulpar.
HIBST, R. (1989) y
BARRANCOS, J. (2006), concuerdan en que los sistemas de lser producen un grabado

mecnico de la superficie del esmalte y dentina favoreciendo la adhesin, retencin y
adaptacin de los materiales dentales.
HIBST, R. (1989) agrega que despus de la
aplicacin del lser Er: YAG, se produce la apertura de los tbulos dentinarios y de los
prismas del esmalte. Sin embargo BARRANCOS, J. (2006), manifiesta que los resultados
77
de la aplicacin del lser Er:YAG sobre la superficie del esmalte dejan una superficie
irregular imprecisa y poco definida lo que se constituye en una limitacin para el tallado de
muones para coronas.
MARESCA B.M. e HIGUERA J. (2003), han hecho un registro de casos exitosos
con el uso del lser de Er: YAG, durante dos aos, en 706 cavidades superficiales,
medianas y profundas. Indican que en el 97% de los casos no se requiri del uso de
anestesia; que en la totalidad de los casos no se realiz el sistema de grabado cido y que
en el 98% de las restauraciones se conservaron ntegras y sin recidiva. El 2% restante se
relacionaban con trastornos de la oclusin como abrasiones incisales y gingivales.
Por otro lado BARRANCOS, J. (2006), refiere las ventajas del lser de diodo
quirrgico, que al contrario del lser Er:YAG, produce la obliteracin de los conductillos
dentinarios, por lo que est indicado para los casos de hipersensibilidad dentinaria.
BARRANCOS, J (2006) y tambin VECCHIO S, MARESCA BM. (1996),
concluyen que la aplicacin las diferentes variantes de lser sobre los tejidos dentarios, es
inocuo para la pulpa y dentina.
Con respecto al desarrollo de nuevos materiales, en el afn de encontrar el material
ideal para el recubrimiento pulpar, todos los autores consultados en este estudio coinciden
en que hay evidencias de los excelentes resultados acerca de la utilizacin de las protenas
seas morfogenticas y protenas osteognicas sobre pulpas expuestas.
ESTRELA, C (2005), menciona que existen investigaciones que demuestran la
capacidad de la protena osteognica (osteogenic Protein-1, OP-1) o protena sea
morfogentica (Bone Morphogenetic Protein, BPM), de inducir la diferenciacin celular,
regeneracin y reparacin de osteodentina y dentina tubular, cundo se las usa como
protectores pulpares.
GMEZ DE FERRARIS (2000), afirma que se produce la regeneracin de la
dentina, a partir de la accin de sustancias inductoras, como las BMP-2, BMP-4 y BMP-7
o protenas morfogenticas y la protena osteognica 1: OP1 sobre la pulpa; cuando estas
sustancias son colocadas en el fondo de una cavidad labrada de dentina unidas a vehculos
78
como matrices colgenas o polmeros sintticos para formar dentina terciaria de manera
programada.
HOLLAND y CONSOLARO (trabajo no publicado), estudiaron la accin de la
protena osteognica despus de realizar pulpotomas en incisivos inferiores de perro.
Despus de 30 das removieron las obturaciones que protegan algunos dientes y las
dejaron abiertas por otros 30 das aproximadamente, para verificar el grado de proteccin
logrado. Se observ tejido duro neoformado en los dientes en los que se mantuvieron las
restauraciones, mientras que se observ necrosis de la pulpa dental en aquellos dientes
donde stas se removieron.
ESTRELA, C. (2005) y LEONARDO, M (2005) concuerdan
que aunque las
protenas morfogenticas seas son muy promisorias para las terapias de conservacin del
tejido pulpar es necesario realizar estudios complementarios tanto de laboratorio como
clnicos que aporten serias evidencias cientficas que puedan indicarlos como materiales de
recubrimiento pulpar, mientras tanto el hidrxido de calcio sigue siendo el material de
eleccin.
79
CAPTULO III
CONCLUSIONES
1.
El complejo dentino-pulpar es una estructura integrada desde el punto de vista
embriolgico, estructural, y funcional; cuyo estudio se realiza por separado como dentina y
pulpa nicamente con fines descriptivos.
2. Las fuerzas oclusales excesivas producidas por restauraciones con contactos prematuros
son nocivas para la pulpa cuando el estmulo se prolonga en el tiempo; sin embargo en un
lapso de tiempo corto parecen no tener un efecto significativo sobre el tejido pulpar.
3. La aplicacin directa del cido grabador y sistemas adhesivos sobre cavidades profundas
y pulpas expuestas provocan efectos citotxicos a nivel del tejido pulpar, por lo que es
necesaria la aplicacin del hidrxido de calcio y el cemento ionomrico, como agentes
protectores antes de proceder al acondicionamiento cido o a la utilizacin de los sistemas
adhesivos.
3. - Con la remocin de la capa de barro dentinario, por medio del grabado cido, se
elimina la contaminacin bacteriana de la preparacin cavitaria y se aumenta la resistencia
de unin de los sistemas adhesivos a la dentina, de esta manera se disminuyen las
probabilidades de microfiltracin. Cuando se utilizan adhesivos autoacondicionantes es
aconsejable previamente a su aplicacin proceder a la eliminacin de la capa de barro
dentinario, para lograr una mejor unin entre el sustrato y los sistemas adhesivos.
4. El cemento de hidrxido de calcio es el material recomendado para la proteccin de
cavidades profundas, en las que puede haber microexposiciones que no se detectan
clnicamente; por su capacidad de inducir la neoformacin de tejido dentinario, sin
embargo esta aplicacin debe ser en capas muy finas sobre las paredes pulpar y axial a
manera de puente, de modo que no interfiera con la adhesin de la restauracin.
5. Existen estudios que justifican la indicacin del MTA como agente de proteccin pulpar
basados en su capacidad de neoformar tejido dentinario, y sus propiedades mecnicas
superiores a las del hidrxido de calcio. Sin embargo, los autores consultados coinciden en
80
que es conveniente, esperar otras investigaciones hasta que confirmen la seguridad de su

aplicacin, mientras tanto el hidrxido de calcio continua siendo el material de eleccin en
los procedimientos de recubrimiento pulpar directo y de cavidades profundas.
6. Aunque existen evidencias de ciertas ventajas de los sistemas lser sobre los sistemas
tradicionales, an no es posible garantizar con certeza su seguridad y superioridad sobre
stos, ya que su uso est cuestionado sobre todo en cavidades profundas donde puede
llegar a causar daos irreversibles sobre la pulpa.
7. Hasta que no existan serias evidencias cientficas que aseguren el uso de las protenas
morfogenticas como materiales de recubrimiento pulpar, el hidrxido de calcio es el
material de eleccin para estos casos.
81
RECOMENDACIONES
1. Es recomendable tener especial cuidado al trabajar sobre cavidades profundas o
muy profundas, en las que es necesario colocar un agente de recubrimiento pulpar
biocompatible, para no causar irritacin o dao sobre la pulpa subyacente, toda vez
que la pared pulpar es considerada como un piso de clulas vivas capaces de
transmitir cualquier tipo de estmulo agresor hacia la pulpa.
2. Es importante restablecer la oclusin normal del paciente en las restauraciones
finales, evitando dejar contactos oclusales prematuros que podran causar lesiones
pulpares a largo plazo.
3. Se recomienda evitar el contacto directo de la pulpa con los cidos grabadores y
sistemas adhesivos, por su efecto citotxico sobre la pulpa por lo que se indica
aplicar una agente de proteccin pulpar como el hidrxido de calcio.
4. Se debe tener presente que el M.T.A. es un agente de proteccin con cualidades
similares a las del hidrxido de calcio, sin embargo, por las caractersticas de
reciente desarrollo y experimentacin, el hidrxido de calcio contina siendo el
material con mayor aceptacin por su tiempo de experimentacin y los resultados
logrados en su aplicacin.
5. Es importante estar atentos e informados sobre los ltimos acontecimientos en el
campo de la investigacin, que plantean incorporar los sistemas lser a la prctica
odontolgica, y las investigaciones realizadas en el campo de la biologa molecular
que proponen a las protenas morfogenticas como materiales biocompatibles para
la regeneracin de dentina terciaria programada.

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PROTECCION DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR

Dra. Marcela Revilla: Postgraduante de la

Universidad Mayor de San Simn

Dra. Marcela Revilla Rivera.

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hacia el restablecimiento anatmico y esttico de la pieza dentaria, que permita adems la

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1.2.1 Objetivo general

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MARCO TERICO GENERAL

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2.1.1 CARACTERSTICAS DEL COMPLEJO TISULAR DENTINOPULPAR.

La pulpa y dentina mantienen normalmente una ntima relacin, embriolgica,

1. Conforman una unidad embrionaria, pues ambas comparten su origen a partir

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2. Conforman una unidad estructural, dado que las prolongaciones de los

GMEZ DE FERRARIS Mara Elsa, CAMPOS MUOZ Antonio. Histologa y Embriologa

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De hecho, la dentina y la pulpa pueden considerarse como una sola unidad

La dentina es un tejido vivo por su capacidad de reaccionar ante diferentes

Deriva de las clulas ectomesenquimticas de la papila dentaria. Su principal

1.- Zona odontoblstica: la capa ms perifrica de la pulpa dentaria, en la que se ubican

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2.- Capa subodontoblastica o zona oligocelular de Weil, donde la densidad celular es

FIG N1 ZONAS DE LA PULPA Y PREDENTINA

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Se pueden reconocer cuatro funciones de la pulpa dentaria17:

para la pulpa dentaria: las clulas ectomesenquimticas de la papila dentaria.

Como en todo tejido mineralizado; en su estudio se considera una parte orgnica y

A. Composicin de la matriz orgnica

Sustancia fundamental amorfa compuesta bsicamente por proteoglucanos y

B. Composicin de la matriz inorgnica

Principalmente fosfatos de calcio, denominados cristales de hidroxiapatita.

Otras sales como carbonatos, sulfatos, etc

Oligoelementos: sodio, potasio, fluor, cobre, magnesio, etc.

STEFANELLO BUSATO Adair, GONZLEZ Pedro, PRATES Ricardo. Odontologa Restauradora y

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Bandas dentinarias de Schreger

Zona granulosa de Tomes

E. Desarrollo embriolgico de la pulpa y la dentina

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El desarrollo de la pulpa dentaria comienza alrededor de la octava semana de vida

La primera fase es la sntesis de la matriz orgnica que no est mineralizada

En el periodo en que comienza la formacin de dentina o dentinognesis los vasos

La presencia del odontoblasto con su cuerpo celular ubicado en la periferia de la

determina que pulpa y dentina mantengan en condiciones fisiolgicas una