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Valenci
Agencia Tributaria
Delegacin
Modelo
Administracin de
Cdigo de Administracin
MINISTERIO
DE ECONOMIA
Y HACIENDA
115
Devengo
(2)
Declaracin-documento de ingreso
Ejercicio..
Periodo....
Identificacin (1)
114358013341 2
E1;>S=R<B
N.I.F.
C./Plaza/Avda.
Nmero
Esc.
Piso
Telfono
Prta.
Provincia
Municipio
Cdigo Postal
Liquidacin (3)
N. de perceptores
.............................................................................................................................
( 3 - 4 ) ...........................................................................................
2
3
4
5
Declaracin complementaria
Ingreso (5)
Complementaria (4)
Resultado a ingresar
Forma de pago:
Importe:
En efectivo
E.C.Adeudo en cuenta
Firma (6)
Fecha: ..........................................................................
Firma:
Catal
Galego
Oficina
D.C.
Nm. de cuenta
Valenci
Agencia Tributaria
Delegacin
Modelo
Administracin de
Cdigo de Administracin
MINISTERIO
DE ECONOMIA
Y HACIENDA
115
Devengo
(2)
Declaracin-documento de ingreso
Periodo....
Ejercicio..
Identificacin (1)
114358013341 2
E1;>S=R<B
N.I.F.
Nmero
Esc.
Piso
Prta.
Telfono
Provincia
Cdigo Postal
Declaracin complementaria
Ingreso (5)
Complementaria (4)
Liquidacin (3)
Municipio
Forma de pago:
Importe:
En efectivo
E.C.Adeudo en cuenta
Firma (6)
Fecha: ..........................................................................
Cdigo cuenta cliente (CCC)
Firma:
Entidad
Oficina
D.C.
Nm. de cuenta