Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de
la Hiperplasia Prosttica
Benigna

Octubre 2009

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica
Benigna. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009.

N-40 Hiperplasia de la Prstata

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la
Hiperplasia Prosttica Benigna
Autores:
Dr. Efran Maldonado Alcaraz

Mdico Urlogo

Dr. Othn Moreno Alczar

Mdico Urlogo

Dr. Edgar Neri Pez

Mdico Urlogo

Dra. Agustina Consuelo Medcigo

Micete

Mdico Familiar

IMSS/UMAE Hospital de
Especialidades CMN Siglo XXI.
Mxico, D.F.
IMSS/HGR No.1
Carlos MacGregor Snchez Navarro
Mxico, D.F.
IMSS/HGR No.1
Carlos MacGregor Snchez Navarro
Mxico, D.F.
IMSS/Nvel Central

Mdico No Familiar,
adscrito al Departamento
de Urologa
Mdico No Familiar, Jefe
del Departamento de
Urologa
Mdico No Familiar,
adscrito al Departamento
de Urologa
Coordinador de Programas
Divisin de Excelencia
Clnica. CUMAE

Validacin Interna:
DRJaime Prez Elizalde

Mdico Urlogo

IMSS/HGR No.25
Mxico, D.F.

Boris Maldonado Arce

Mdico Urlogo

IMSS/HGZ No.30
Mxico, D.F.

Validacin Externa:
Dr. Victor Alfonso Francolugo
Vlez
Dr. Fernando Bernardo Gabilondo
Navarro

Mdico No Familiar,
adscrito al Departamento
de Urologa
Mdico No Familiar,
adscrito al Departamento
de Urologa

Mdico Urlogo
Mdico Urlogo

Academia Mexicana de Cirurgia

ndice:
1. Clasificacin ........................................................................................................ 6
2. Preguntas a Responder por esta Gua................................................................ 7
3. Aspectos Generales ............................................................................................ 8
3.1. Justificacin .................................................................................................. 8
3.2 Objetivo de esta Gua .................................................................................... 8
3.3 Definicin ....................................................................................................... 9
4 Evidencias y Recomendaciones......................................................................... 10
4.1 Prevencin Primaria .................................................................................... 11
4.2 Prevencin Secundaria................................................................................ 12
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia .................................................. 25
4.4 Vigilancia y Seguimiento.............................................................................. 27
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda 28
Algoritmos ............................................................................................................. 29
5. Definiciones Operativas .................................................................................... 31
6. Anexos .............................................................................................................. 34
6.1 Protocolo de bsqueda ............................................................................ 34
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin 35
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad................................................ 38
6.4 Medicamentos.......................................................................................... 42
7. Bibliografa ........................................................................................................ 44
8. Agradecimientos................................................................................................ 46
9. Comit Acadmico ............................................................................................ 47

1. Clasificacin
Registro IMSSIMSS- 176176 -09
PROFESIONALES DE
LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

GRD

CATEGORA DE GPC

USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACI
N
ORGANIZACI
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO
EN SALUD

METODOLOGA

MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Mdicos Urlogos
N 40X OTROS HIPERPLASIA DE PROSTATA
PROSTATA
Identificar el nombre y nmero de GRD que corresponde a la CIE de la GPC
345 Otros procedimientos en quirfano en aparato reproductor masculino excepto por neoplasia maligna
348 Hipertrofia prosttica benigna con complicaciones y/o comorbilidades
349 Hipertrofia prosttica benigna sin complicaciones y/o comorbilidades
334 Procedimientos mayores en pelvis masculina con complicaciones y/o comorbilidades
335 Procedimientos mayores en pelvis masculina sin complicaciones y/o comorbilidades
336 Prostatectoma transuretral con complicaciones y/o comorbilidades
337 Prostatectomia transuretral sin complicaciones y/o comorbilidades
Evaluacin
Diagnstico
Primero y Segundo Nivel de Atencin
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Quirrgico
Mdicos Generales, Familiares, Internistas y Urlogos, Estudiantes de Medicina, Proveedores de Servicios de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI, Mxico, D.F.
HGR No.1, Carlos MacGregor Snchez Navarro, Mxico, D.F.
Hombres mayores a 45 aos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Cuestionario de Evaluacin Internacional de Sntomas Prostticos
Exploracin digital rectal
EGO, Urocultivo, Creatinina y Antgeno Prstatico Especfico Total
Ultrasonido renal, vesical y prosttico con medicin de orina residual postmiccional
Seguimiento y control (Periodicidad de ultrasonido y determinacin de Antgeno Prstatico Especfico)
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Quirrgico
Contribuir a:
Realizar un diagnstico preciso y oportuno
Otorgar manejo farmacolgico efectivo
Referencia oportuna a segundo nivel de atencin
Prevenir las complicaciones
Satisfaccin con la atencin
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:7
Guas seleccionadas: 7 del perodo 2000 - 2008
Revisiones sistemticas y Metaanlisis: 6 incluyendo revisiones clnicas
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Academia Mexicana de Ciruga
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin,
objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSSIMSS- 176176-09

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de

esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio
en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

2. Preguntas a Responder por esta Gua

1. Hay factores de riesgo demostrados para el desarrollo de hiperplasia

prosttica benigna (HPB)?
2. Cules son los datos clnicos que nos ayudan a realizar el diagnstico de
HPB?
3. Cul es la utilidad de la escala internacional de sntomas prostticos
(IPSS) y de impacto en la calidad de vida, en la evaluacin de la severidad
de los sntomas prostticos?
4. Cules son los estudios de laboratorio y gabinete bsicos para evaluar al
paciente con sospecha de HPB?
5. Cules son los criterios para seleccionar el tratamiento del paciente con
HPB (vigilancia, tratamiento mdico y tratamiento quirrgico)?
6. Cmo identificar al paciente con diagnstico de HPB que requiere atencin
en segundo nivel de atencin?
7. Qu frmacos se recomiendan para el tratamiento de la HPB?

3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin
La HPB es un padecimiento frecuente en nuestro medio, en el Instituto Mexicano
del Seguro Social en el ao 2005, se otorgaron 63,874 consultas a nivel nacional
por ste padecimiento: 1235 en el grupo de edad hasta 44 aos, 12,393 en el
grupo de 45 a 59 aos y 60,246 en el grupo de 60 aos ms (intranet IMSS).
Actualmente existe una variabilidad muy amplia en el manejo de los pacientes con
este padecimiento; en nuestro medio no se cuenta con criterios estandarizados
para su manejo inicial en el primer nivel y el envo de los pacientes a un segundo
nivel de atencin. Por lo anterior; es importante que exista un estndar que
disminuya la variabilidad en el diagnstico y tratamiento de estos pacientes, con el
fin de mejorar la calidad de la atencin y la utilizacin de los recursos

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica de Hiperplasia Prosttica Benigna Forma parte de
las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el
cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera
el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la
toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin,
las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:

Actualizacin de los conceptos bsicos de la HPB

Normar las decisiones sobre diagnstico y tratamiento de la HPB
Unificar los criterios en el manejo de pacientes con HPB
Mejorar la calidad de la atencin, a los pacientes con HPB

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin

mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios
de salud.

3.3 Definicin
En la clnica, el trmino de hiperplasia prosttica benigna (HPB) puede significar
cualquiera de las 3 siguientes condiciones: a) Deteccin microscpica de la
hiperplasia, es decir la proliferacin del estroma y el epitelio; b) Crecimiento de la
prstata detectado por el examen rectal digital o por ultrasonido y c) Un grupo de
sntomas asociados con la hiperplasia prosttica y definidos con el termino
sntomas del tracto urinario inferior (STUI) (ver anexo 3, tabla 1). Las diferentes
definiciones surgen por que el tamao de la prstata no siempre correlaciona con
los sntomas (slo 30 a 50% de los hombres con HPB detectada por tacto rectal o
ultrasonido, presentan sntomas), as el termino de HPB implica uno ms de los
hallazgos ya mencionados. Por otro lado aunque la HPB es la causa ms comn
de los STUI, stos pueden presentarse por otras patologas. (Albert Levy 2007)
(ver anexo 6.3, tabla 3)
La HPB es considerada en la actualidad una enfermedad progresiva con un origen
hormonal, en donde la dihidrotestosterona (DHT), producto de la accin de la
enzima 5-alfa-reductasa tipo 2 sobre la testosterona, es la responsable. (GPC
AEU 2008)
Los STUI asociados a la HPB, tienen un origen tanto anatmico como neurohormonal, ya que pueden ser producto de la obstruccin mecnica al flujo urinario
secundaria al crecimiento prosttico y/o por el aumento del tono y presin del
msculo liso en la uretra, estroma y cuello de la vejiga, mediado por los alfa-1adrenoreceptores. (Albert Levy 2007)
La prevalencia de la HPB aumenta en forma lineal con la edad, en todos los
grupos tnicos. En general afecta a los hombres mayores de 45 aos y la
presentacin de los sntomas suele darse a los 60 65 aos de edad. Su
prevalencia es de 50% y 90% a los 60 y 85 aos respectivamente. La mortalidad
y la frecuencia de complicaciones serias asociada con la HPB son bajas,
reportndose en un estudio con seguimiento a 5 aos y realizado en pacientes con
sntomas moderados, en 1-3%, incluyendo estas complicaciones la retencin
urinaria aguda (Timothy J, 2008).
La evolucin natural de la enfermedad fue estudiada por Ball y cols., quienes
encontraron en un seguimiento a 5 aos de pacientes con STUI secundarios a
HPB que; 16% evolucionaban con empeoramiento de sus sntomas, 52% no
sufran modificaciones y 32% tenan mejora de los mismos.
Los sntomas que se asocian a la HPB (pujo miccional, disminucin del calibre y
fuerza del chorro urinario, intermitencia, nocturia y otros); son molestos y afectan
la calidad de vida de los pacientes. Por otro lado los sntomas severos pueden
tener un impacto semejante al de cualquier enfermedad crnica. (Anexo 6.3, tabla
1 y 2).
Debido a que la HPB no es un padecimiento mortal, las decisiones de tratamiento
deben basarse en la severidad de los sntomas y la afectacin en la calidad de
vida de los pacientes. (Albert Levy 2007).

4 Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como
documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el
ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud

Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin
obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y
recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de
evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao
como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
E. El zanamivir disminuy la incidencia
de las complicaciones en 30% y el uso
general de antibiticos en 20% en
nios con influenza confirmada

Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

10

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua.

E
R

/ R

Evidencia
Recomendacin
Buena prctica

4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de Vida
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La obesidad sobre todo a nivel

abdominal incrementa en 10% el
riesgo de HPB clnica. La raza negra y
el origen hispano tambin se asociaron
con un riesgo mayor.

Ofrecer informacin a los pacientes de

la importancia de mantener su peso
cercano al ideal.

Una dieta baja en grasas y protenas

de origen animal disminuye el riesgo
de progresin de la HPB.

III
[E: Shekelle]
Ranjan P et al. 2006

III
[E: Shekelle]
Kristal AR et al. 2007

11

Consumir una dieta baja en protenas

y grasas de origen animal.

El evitar la ingesta de lquidos antes de

acostarse, reducir el consumo de
bebidas diurticas como el caf y
alcohol, as como orinar dos veces en
forma contina para lograr un mejor
vaciado de la vejiga, ayuda a disminuir
los sntomas de la HPB.

II b
[E: Shekelle]
Glenn R Cunningham 2007

Reducir el consumo de bebidas

diurticas y lquidos, as como tratar de
vaciar la vejiga antes de acostarse
ayuda a disminuir la nocturia.

El uso de algunos medicamentos,

como los diurticos, anticolinrgicos,
antidepresivos y descongestionantes;
puede exacerbar los sntomas de la
HPB.

III
[E: Shekelle]
Glenn R Cunningham 2007

En la medida de lo posible, evitar o

ajustar dosis de medicamentos que
puedan exacerbar los sntomas de la
HPB.

4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin

La edad y el estado hormonal son

factores de riesgo conocidos, no
modificables para el desarrollo de la
HPB.

Nivel / Grado
III
GPC AEU 2008
Roehrborn 2005

12

Investigue la presencia de hiperplasia

prosttica en sus pacientes con 50
aos, que presenten sntomas del
tracto urinario bajo.

Una prstata con un tamao > 30 ml,

un flujo urinario dbil y APE > a 1.4
ng/ml, son factores de riesgo para
progresin de la HPB con un riesgo
mayor de presentar retencin aguda
de orina (RAO) y necesidad de ciruga.

I b y III
[E: Shekelle]
Harkaway e Issa 2006

Pacientes con prstata con un tamao

> 30 ml, un flujo urinario dbil y APE >
a 1.4 ng/ml, deben recibir tratamiento.

4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexo 6.3, tabla 1 y algoritmo 1)

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los sntomas en la HPB pueden ser
secundarios a:
a) Obstruccin: disminucin en el
grosor y fuerza del chorro urinario,
III
pujo al iniciar la miccin, goteo
[E:
Shekelle]
terminal,
sensacin de
vaciado
Albert Levy 2007
incompleto o retencin aguda de orina.
b) Disminucin de la capacidad de
almacenamiento de la vejiga: nocturia,
urgencia e incontinencia urinaria de
urgencia y por rebosamiento.

No se ha encontrado una relacin

directa entre la severidad de los
sntomas y el tamao de la prstata:
algunos hombres presentan sntomas
severos de obstruccin urinaria con un
crecimiento
prosttico
mnimo,
mientras que otros presentan sntomas
mnimos pero con prstatas grandes.

III
GPC Costa Rica 2005

13

El IPSS permite evaluar los sntomas

de manera objetiva y reproducible de
acuerdo a su severidad en leves,
moderados o graves.
La historia clnica del paciente con
sntomas del tracto urinario inferior
(STUI), puede determinar si stos son
causados por otras condiciones
mdicas (diabetes infeccin del tracto
urinario, prostatitis, uso de diurticos,
antidepresivos, antihipertensivos
anticolinrgicos). Ver anexo 6.3, tabla
3.

Para realizar el diagnstico clnico de

HPB, elabore la historia clnica dirigida
y un examen fsico que incluya:
a) Exploracin de abdomen para
detectar una vejiga palpable
b) Tacto rectal para evaluar las
caractersticas de la prstata: tamao,
forma, simetra, textura y consistencia.

Utilice el IPSS y evale la afeccin en

la calidad de vida del paciente con
sospecha inicial de HPB, para mejorar
la deteccin y catalogar los STUI de
acuerdo a su severidad. (Ver Anexo
6.3, tabla 1 y 2).

III
[E: Shekelle]
Timothy J Wilt, Parte1 2008

III
Timothy J Wilt, Parte 1 2008
y
GPC AUA 2008

4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
En el paciente adulto, existe una
elevada prevalencia de patologa de
vas urinarias; los beneficios de una
III
prueba inocua, como el anlisis de
GPC Colombia 2000
orina, supera los riesgos de su
utilizacin.

14

En pacientes con STUI y sospecha de

HPB, solicite un examen general de
orina para descartar la presencia de
infeccin urinaria y/o hematuria.
Algunas pruebas de laboratorio
permiten excluir condiciones asociadas
que aumentan el riesgo de falla al
tratamiento o un diagnstico diferencial
en caso de duda:
-Glicemia: con el objetivo de excluir
diabetes mellitus
-Creatinina: para una evaluacin de la
funcin renal, slo en los casos que se
considere necesario.

Solicite glicemia y creatinina, de

acuerdo a criterio mdico y en casos
seleccionados.

El ultrasonido (US) vesical y prosttico

con medicin de orina residual puede
ayudar a determinar el tamao
prosttico y el volumen urinario
residual, lo que ayuda a predecir los
beneficios de un tratamiento mdico o
guiar al manejo quirrgico.
Tambin puede ser til examinar
riones y vejiga para descartar litiasis
en caso de infeccin de vas urinarias
repetidas y tumores en caso de
hematuria persistente, as como la
repercusin
de
la
obstruccin
prosttica sobre el tracto urinario
superior (uretero hidronefrosis).

Si se requiere de una medicin vlida

del tamao prosttico, con el objeto de
definir la va de acceso quirrgico, el
ultrasonido ya sea por va abdominal o
transrectal, es ms preciso que la
evaluacin realizada mediante examen
rectal.

IV
[E: Shekelle]
Timothy J Wilt, Parte 1, 2008

III
[E: Shekelle]
Timothy J Wilt, Parte 1 2008

III
GPC Colombia 2000

15

Todos los pacientes que ingresen a un

protocolo de tratamiento de HPB
deben tener un USG vesical y
prosttico con medicin de orina
residual basal.
Realizar US renal a los pacientes con
elevacin de creatinina, antecedente
de litiasis, infecciones urinarias de
repeticin, hematuria macroscpica,
incontinencia
urinaria
por
rebosamiento o ms del 50% de orina
residual postmiccional.
Hay una relacin directa de los niveles
de APE y el volumen de la prstata,
sin embargo los pacientes con HPB no
tienen un mayor riesgo de cncer de
prstata.

III
[E: Shekelle]
Timothy J Wilt, Parte 1 2008

Los valores altos de APE, se

relacionan
fuertemente
con
la
probabilidad de tener cncer de
prstata. (Ver Anexo 6.3 tablas 5 y 6 ).

Ia
GPC AEU 2008

Se recomienda determinar el APE a

todos los pacientes evaluados por
HPB.

Los pacientes con valores anormales

de APE (ver anexo 3, tabla 5), deben
evaluarse para descartar cncer de
prstata (se sugiere revisar la GPC de
Cncer de prstata del IMSS 2008).

La flujometra puede ayudar al

diagnstico diferencial entre HPB y
vejiga hiperactiva (en nuestro medio,
este estudio se realiza en segundo y
tercer nivel de atencin).

A
GPC IMSS 2008 (Cncer de prstata)

3
GPC AEU 2008

16

De manera opcional se recomienda

una flujometra basal en el paciente
que inicia tratamiento en cualquiera de
sus modalidades.

4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento no Farmacolgico: Vigilancia Estrecha y
Fitofrmacos

Evidencia / Recomendacin
La terapia de observacin vigilancia,
es segura para la mayora de los
pacientes con sntomas leves a
moderados de HPB. Es tambin un
tratamiento adecuado en los casos de
pacientes con sntomas moderados a
severos pero, que no han desarrollado
complicaciones secundarias a la
obstruccin
del
flujo
urinario
(insuficiencia renal, retencin urinaria
aguda o infecciones recurrentes).

Nivel / Grado

B
GPC Costa Rica 2005

Los pacientes con HPB, con sntomas

leves a moderados o moderados a
severos pero sin complicaciones y que
no presentan impacto en su calidad de
vida, pueden ser manejados con
vigilancia
estrecha
que
incluya
valoracin anual con TR, APE y US
vesical y prosttico con medicin de
orina residual.

III
GPC AEU 2008

La cafena y el alcohol tienen un efecto

diurtico e irritante que aumenta la
frecuencia miccional, la urgencia y la
nocturia.
La reduccin en la ingesta de lquidos
reduce la frecuencia miccional en
perodos convenientes.

III
[E: Shekelle]
Albert Levy 2007

17

Para mejorar los sntomas, disminuya

la ingesta de lquidos libres por la
tarde-noche y de irritantes como la
cafena y el alcohol en cualquier
presentacin.

Aproximadamente el 14% de los

pacientes, con sntomas moderados a
severos, presentarn un aumento en la
severidad de sus sntomas, en los
siguientes 5 aos.

Los pacientes con vigilancia estrecha

deben recibir un seguimiento de al
menos 1 vez al ao para poder evaluar
la severidad de los sntomas y su
estado general (por mdico urlogo).

Algunos derivados de plantas, mejoran

los sntomas en los pacientes con
HPB.

II b
GPC AEU 2006

Aun no se conoce con exactitud el

modo de accin y los efectos
biolgicos de los derivados de plantas
en la HPB.

II b
GPC AEU 2006

Actualmente, no se pueden emitir

recomendaciones para su uso.

II b y III
[E: Shekelle]
Timothy J W., Parte 1 2008

ByC

18

4.2.3.2 Tratamiento Farmacolgico

(Ver Anexo 6.4)
Evidencia / Recomendacin

Las
ventajas
del
tratamiento
farmacolgico incluyen: conveniencia y
el evitar la morbilidad potencial
asociada a la ciruga.

Las desventajas del tratamiento

farmacolgico incluyen, el tratamiento
en forma indefinida que conlleva
elevacin de costos y la posibilidad de
presentar complicaciones.

Evalu en forma individualizada con el

paciente las ventajas y desventajas del
tratamiento farmacolgico para la toma
de una decisin informada y conjunta.

Los alfabloqueadores tamsulosina,

terazosina y doxazosina tienen una
eficacia similar sobre el alivio mejora
de los STUI (relajan el msculo liso en
la prstata y cuello de la vejiga), son
bien tolerados y su eficacia se
mantiene despus de 6 a 12 meses de
tratamiento. No reducen el tamao de
la prstata ni alteran la progresin de
HPB.

Actualmente existen alfabloqueadores

con
mejor
tolerancia
por
su
uroselectividad, sin disminuir su
eficacia. Tal es el caso de Alfuzosina y
Silodosina.

Los alfabloqueadores, son ms

efectivos que los inhibidores de la 5
alfa reductasa, para mejorar los
sntomas en el primer ao de
tratamiento y su efecto se manifiesta
desde el primer mes de inicio del
tratamiento.

Nivel / Grado
1a
[E: Shekelle]
Harkaway e Issa 2006

1a
[E: Shekelle]
Harkaway e Issa 2006

1a
[E: Shekelle]
Harkaway e Issa 2006

Ib
[E: Shekelle]
Muta M. Issa y Timothy S Reagan
2007

Ia
[E: Shekelle]
Timothy J Kilt Parte 2, 2008

19

Los
alfabloqueadores
presentan
efectos adversos como hipotensin
ortosttica,
cansancio,
mareos,
problemas eyaculatorios y congestin
nasal.

1a
[E: Shekelle]
Harkaway e Issa 2006

Los alfabloqueadores se recomiendan

en todos los pacientes candidatos a
tratamiento mdico.

Las dosis recomendadas de

alfabloqueadores disponibles son:

los

Alfuzosina 10 mg diarios
Tamsulosina 0.4 mg diarios
Terazosina 2-5 mg diarios
Doxazosina 2-4 mg diarios
Silodosina 8 mg diarios *

Nota: Algunos de estos medicamentos

requieren ajuste de acuerdo a la
funcin renal y heptica
* Recientemente autorizado por FDA,
no disponible en Mxico.

E
E

Los I-5ARs inhiben a la enzima 5 alfa

reductasa, lo que da una disminucin
de
las
concentraciones
de
dehidrotestosterona a nivel prosttico,
que resulta en una reduccin del
tamao de la prstata, una mejora de
los sntomas, menor frecuencia de
RAO y de intervenciones quirrgicas.

1b
[E: Shekelle]
Muta M. Issa y Timothy S Reagan
2007

La mejora de los sntomas urinarios

bajos, con I-5ARs, se aprecia en un
lapso de 3 a 6 meses y es dependiente
de la reduccin del tamao prosttico.

1b
[E: Shekelle]
Muta M. Issa y Timothy S Reagan
2007

Los I-5ARs, son tiles en pacientes

con crecimiento prosttico, ya que
reducen el tamao de la prstata y el
riesgo de RAO en un 50% as como de
requerir ciruga.

1a
[E: Shekelle]
Harkaway e Issa 2006

20

Los I-5ARs, se recomiendan en

pacientes con STUI y crecimiento
prosttico > 40 c.c.

El I-5AR, Finasteride, tomado por 7

aos, puede disminuir la aparicin de
cncer de prstata en un 25%.

Parece que el Finasteride puede

reducir el riesgo de presentar cncer
de prstata, sin embargo no se tienen
estudios de la seguridad de su
prescripcin a plazo largo, por lo que
hasta el momento se limita su uso al
tratamiento de la HPB.

El uso de los I-5ARs, disminuye en

50 % los niveles sricos del APE.
Para interpretar los resultados del
APE, en pacientes con uso de I-5ARs,
tomar en cuenta la reduccin de los
niveles sricos secundaria a su uso
(multiplicar los valores reportados por
2).

A
GPC AEU 2008

II b
GPC AUC 2005
[E: Shekelle]
Klotz L 2007
Thompson IM 2003
B
Klotz L 2007

1b
[E: Shekelle]
Glenn R Cunningham 2007

Cuando se prescriben I-5ARs, la

1b
mejora de los sntomas urinarios
[E: Shekelle]
bajos, se aprecia en un lapso de 3 a 6 Muta M. Issa y Timothy S Reagan 2007
meses despus de iniciarlos.
En prstatas de > de 40 c.c. el
tratamiento combinado (I-5ARs y
alfabloqueador) es la mejor opcin, al
reducir el riesgo de RAO, el
crecimiento prosttico y los sntomas
obstructivos.

1b
[E: Shekelle]
Timothy J Wilt Parte 2, 2008
McConnell 2003

21

Se
recomienda
el
tratamiento
combinado
de
I-5ARs
y
alfabloqueadores, en pacientes con
prstata > 40 c.c. que requieren
tratamiento mdico.

El dutasteride tambin I-5AR, est

disponible actualmente con efectividad
similar al Finasteride.

Las dosis recomendadas de los I-5ARs

son:
Finasteride 5 mg diarios.
Dutasteride 0.5 mg diarios.

1b
[E: Shekelle]
Timothy J Kilt Parte 2, 2008
Andriole GL 2003

4.2.3.3 Tratamiento Quirrgico

(Ver anexo 6.3, tabla 4 y algoritmo 2)

Evidencia / Recomendacin

Los pacientes con obstruccin del

tracto urinario, secundario a la
presencia de HPB, pueden desarrollar
complicaciones urinarias.
Realizar tratamiento quirrgico a los
pacientes con HPB que desarrollan
complicaciones del tracto urinario
(hidronefrosis,
insuficiencia
renal,
retencin
urinaria
recurrente,
infecciones
urinarias
recurrentes,
hematuria
de
origen
prosttico
persistente o recurrente).
Realizar tratamiento quirrgico, a
pacientes con sntomas moderados a
severos, con afectacin importante en
su calidad de vida y que no mejoran
con tratamiento farmacolgico.

Nivel / Grado
II b
[E: Shekelle]
Glenn R Cunningham 2007

22

En la actualidad se considera a la
RTUP, como el tratamiento ms
efectivo para la HPB.
Los pacientes que son sometidos a
tratamientos quirrgicos transuretrales
mnimamente invasivos (TUMT, HIFU,
HoLEP, PVP) tienen una mejora
menor en el puntaje del IPSS y de la
tasa de flujo urinario mximo (con
diferencias
estadsticamente
significativas, cuando se evala al ao
de su realizacin) que los pacientes a
los que se les realiza RTUP.

1a
[E: Shekelle]
Lourenco T 2008

1a
[E: Shekelle]
Lourenco T 2008

En general la RTUP, sigue siendo el

tratamiento quirrgico de eleccin para
la HPB.

La reseccin transuretral de prstata

no reseca todo el tejido prosttico
susceptible a cncer.

II b
[E: Shekelle]
Glenn R Cunningham 2007

La mayora de los cnceres de

prstata se desarrollan en la zona
perifrica.

II b
GPC AUA 2008 (HPB)
GPC AUA 2008 (Cncer de prstata)

Todos los pacientes sometidos a

procedimientos quirrgicos de prstata
deben evaluarse anualmente con TR y
APE.

La RTUP tiene los siguientes riesgos:

Mortalidad < 0.25%, intoxicacin

hdrica 2%, estenosis de uretra y
contractura de cuello vesical 3.8%,
eyaculacin
retrgrada
65-70%,
sangrado que amerite transfusin 2 a
5%, incontinencia urinaria de esfuerzo
1.8%, disfuncin erctil 6.5%.

Ia
[E: Shekelle]
Glenn R Cunningham 2007
y GPC AEU 2008

23

A todos los pacientes que se van a

someter a RTUP, se les debe informar
de los riesgos existentes del
procedimiento.
La
prostatectoma
abierta
est
indicada en pacientes con prstatas de
> 80 c.c. y en aquellos con
complicaciones
asociadas,
como
litiasis vesical o que ameriten
reseccin diverticular.
Las complicaciones descritas para la
prostatectoma
abierta
incluyen:
hemorragia trans y postoperatoria que
amerite
transfusin
(>5%),
incontinencia urinaria de esfuerzo
(10%), contractura de cuello vesical y
estenosis
de
uretra
(1.8%),
eyaculacin retrgrada (80%) y
disfuncin erctil (6.5%).
Todos los pacientes que se van a
someter a prostatectoma abierta
deben ser informados de los riesgos y
complicaciones del procedimiento.

Ia
GPC AEU 2008

Ia
GPC AEU 2008

24

4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia

4.3.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin
Son indicaciones de envo al servicio de urologa
de segundo nivel:

Nivel / Grado

Pacientes con sospecha de HPB y uno o ms de

lo siguientes datos:

/R

a) Edad 50 aos de edad

b) Tacto rectal sospechoso de cncer de
prstata (ndulos o induracin)
c) APE > 10 ng/mL (y por arriba de 3 ng/mL
en hombres menores de 65 aos)
d) Pacientes con APE entre 3 y 10 ng/mL en
quienes la relacin APE libre/APE total es
menor a 0.15 (15%)
e) Rpido desarrollo de los sntomas
f) Hematuria silente
g) Paciente diabtico con sospecha de
neuropata vesical
h) Antecedente de ciruga plvica o radiacin
i) Enfermedad o lesin neurolgica que
afecta la funcin del tracto urinario inferior
j) Uso de medicamentos que afectan la
funcin del tracto urinario inferior
k) Dolor hipogstrico como dato principal
l) Discrepancia entre los sntomas y los
hallazgos
m) Infeccin de vas urinarias recurrentes
asociadas
n) Historia de retencin aguda de orina

Buena prctica

25

4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin
Indicaciones de envo al tercer nivel de atencin
(Urologa)

/R

a) La HPB es una patologa quirrgica

segundo nivel, independientemente
riesgo quirrgico ya que todos
hospitales de 2 nivel tienen Unidad
Cuidados Intensivos, Medicina Interna
Cardiologa.

Nivel / Grado

de
del
los
de
y/o

Buena prctica

b) La indicacin de envo a tercer nivel solo

se justifica en caso de no contar con un
hospital de apoyo de segundo nivel con
Unidad de Terapia Intensiva.
4.3.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia
4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de Atencin
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin

/R

/R

Evidencia / Recomendacin
Los hospitales de tercer nivel no deben
tener pacientes en seguimiento, una
vez operado el paciente este
continuar su vigilancia y control en su
hospital de segundo nivel. Se
exceptan aquellos que por inters
cientfico deban ser vigilados en tales
hospitales
(protocolos
de
investigacin).
Los hospitales de tercer nivel no deben
tener pacientes para tratamiento
mdico, todo tratamiento mdico de
los pacientes con HPB debe indicarse
en un hospital de segundo nivel.

Nivel / Grado

Buena prctica

Buena prctica

26

4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin

/R

/R

Evidencia / Recomendacin
Los pacientes con una buena
evolucin
postoperatoria
y
sin
evidencia de malignidad, sern
enviados a la unidad de primer nivel, a
vigilancia de acuerdo a esta GPC.
Los pacientes candidatos a tratamiento
mdico o vigilancia debern ser
controlados en las unidades de primer
nivel, en donde continuarn el
tratamiento farmacolgico (incluyendo
suministro de medicamentos) e
indicaciones ya definidas por el
segundo nivel de atencin.

Nivel / Grado
Buena prctica

Buena prctica

4.4 Vigilancia y Seguimiento

/R

Evidencia / Recomendacin
Los pacientes en vigilancia y aquellos
con tratamiento farmacolgico deben
ser evaluados anualmente con IPSS,
TR, APE, EGO, Urocultivo y US
vesical y prosttico con medicin de
orina residual.

/R

Los
pacientes
sometidos
a
procedimientos quirrgicos deben ser
evaluados a 1 y 6 meses con IPSS,
EGO y urocultivo; posteriormente en
forma anual con APE y TR.

El riesgo de retratamiento posterior a

ciruga prosttica (RTUP y abierta) es
de 1-2% por ao.

Nivel / Grado

Buena prctica

Buena prctica

Ib
GPC AEU 2008

27

Mantener en consideracin el riesgo

de retratamiento en los pacientes
operados.

4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

cuando Proceda
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Se recomienda extender incapacidad

por 28 das a los pacientes sometidos
a RTUP

/R

La incapacidad otorgada a los

pacientes operados de prostatectoma
abierta debe ser de 28 das o de
acuerdo a su evolucin postquirrgica.

Buena prctica

Nota: En pacientes con alguna

complicacin, los das de incapacidad
debern extenderse de acuerdo a
criterio del mdico responsable

28

Algoritmos

29

30

5. Definiciones Operativas
Antgeno Prosttico Especfico (APE): es una glucoprotena sintetizada en las
clulas epiteliales de la prstata, con peso molecular de 34 kD, cuya funcin es la
licuefaccin del semen eyaculado y permitir el medio adecuado para que los
espermatozoides se movilicen libremente, su produccin depende de la presencia
de andrgenos y del tamao de la glndula prosttica.
Biopsia transrectal de prstata (BTR): es la toma de fragmentos de tejido
prosttico por va rectal utilizando una aguja, con el apoyo de un transductor de
ultrasonido.
Crecimiento prosttico: prstata con un volumen > 30 c.c.
Disuria: sensacin de ardor y/o dolor a la miccin.
Flujometra: examen que determina el flujo (volumen de orina por cada segundo)
del chorro urinario, la duracin de la miccin y cualquier cantidad de flujo
intermitente. Permite conocer la capacidad de la vejiga, el estado de las vas
urinarias, la fuerza de los msculos urinarios etc. El procedimiento consiste en que
el paciente tiene que orinar en un inodoro porttil, el resultado aparece en un
grfico que refleja el volumen de orina, frente al tiempo que se ha tardado.
Polaquiuria: incremento en la frecuencia de las micciones. Ms de 5 veces al da
o ms de 3 veces por la noche (Nocturia).
Frecuencia: incremento en el nmero de micciones diurnas con disminucin en el
volumen emitido. Fisiolgicamente el hombre orina de 3 a 5 veces al da emitiendo
de 300 a 400 c.c. de orina cada vez.
Goteo terminal: es uno de los primeros sntomas de HPB, es involuntario y puede
aparecer varios minutos despus de terminada la miccin y refleja menor presin
de vaciado vesical.
Hematuria macroscpica: presencia de sangre visualmente perceptible a la
miccin que puede o no estar acompaado de cogulos.
Hematuria microscpica: presencia de ms de 3 eritrocitos por campo al
examen general de orina.
Hesitacin o titubeo premiccional (vacilacin): es el aumento del tiempo entre
la decisin de orinar y llevarlo a cabo. En los pacientes obstruidos, la vejiga
requiere de mayor presin, y por ende, de mayor tiempo para vencer la resistencia
que genera la obstruccin.
31

HIFU (Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad): procedimiento que consiste

en un ultrasonido con emisin de ondas por un transductor, dirigido a un punto
focal, que induce dao tisular por calentamiento del tejido prosttico.
Incontinencia urinaria: es la prdida involuntaria de orina.
Incontinencia urinaria de urgencia: incontinencia urinaria acompaada o
inmediatamente precedida de un deseo sbito e imperioso de orinar que es difcil
de posponer.
Incontinencia urinaria por rebosamiento: prdida involuntaria de orina,
generalmente continua, asociada a una vejiga permanentemente llena.
Intermitencia: cuando la miccin inicia y se detiene, en ocasiones de manera
involuntaria, refleja obstruccin del flujo urinario, sobre todo, a nivel prosttico o
debido a claudicacin vesical.
Nocturia: el hecho de despertarse varias veces por la noche para orinar.
Prevencin primaria: todas las actividades o acciones de promocin, educacin o
fomento a la salud, as como las de proteccin especfica para la prevencin de
las enfermedades.
Pujo miccional: empleo de la musculatura abdominal para mejorar el vaciamiento
vesical.
Retencin aguda de orina: es la imposibilidad para llevar a cabo la miccin y en
consecuencia el vaciamiento vesical, a pesar del deseo y los esfuerzos que realiza
el paciente para hacerlo.
Riesgo: el riesgo es la posibilidad (probabilidad) de que suceda algo
(padecimiento o enfermedad) en un perodo de tiempo concreto.
Sntomas obstructivos: disminucin de la fuerza y calibre del chorro urinario.
Uno de los sntomas pivote para el diagnstico de obstruccin del tracto de salida
vesical es la emisin de orina, mediante un chorro dbil y delgado. En los
pacientes con HPB suele ser intermitente y progresivo a diferencia de los
pacientes con estenosis de uretra en donde el chorro es de inicio abrupto, y la
disminucin en el calibre y fuerza del chorro es ms constante. Vale la pena
mencionar que un chorro dbil no es patognomnico de obstruccin. Los
pacientes con hipotona vesical presentan flujos urinarios bajos.
Tacto rectal (TR): examen de exploracin clnica que consiste en explorar la
prstata digitalmente va rectal.

32

Urgencia urinaria: deseo sbito e imperioso de orinar que es difcil de posponer.

Vaciamiento incompleto: la percepcin de no haber vaciado completamente la
vejiga.
Vigilancia activa: es el monitoreo continuo del curso de la enfermedad con la
posibilidad de intervenir si hay progresin de los sntomas urinarios bajos.
Abreviaturas
APE:

Antgeno Prosttico Especfico

EGO:

Examen general de orina

HPB:

Hiperplasia Prosttica Benigna

HIFU:

Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad (High-Intensity Focused

Ultrasound)
HoLEP: Enucleacin prosttica con laser de Holmio
OLAP: Vaporizacin prosttica con laser de Holmio
I-5ARs: Inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa
IPSS:

Cuestionario Internacional de Sntomas Prostticos (International Prostate

Sympton Score)
PVP:

Vaporizacin fotoselectiva de la prstata (Photoselective vaporization of

the prostate)
RTUP: Reseccin Transuretral de Prstata
RAO:

Retencin Aguda de Orina

STUI:

Sntomas del Tracto Urinario Inferior

TR:

Tacto Rectal

TUMT: Terapa transuretral con microondas (Transurethral microwave therapy)

TUNA: Ablacin transuretral con aguja (Transurethral needle ablation)

33

6. Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema
paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre HPB.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de
Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre HPB en
las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,
Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo seleccion las guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 9 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Academia Mexicana de Ciruga 2003
(GPC AMC 2003).
2. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. American Urological Association 2008
(GPC AUA 2008).
3. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Asociacin Urolgica Canadiense
2005 (GPC AUC 2005).
4. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Consejo Nacional Mexicano de
Urologa 2003.
5. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. European Association of Urology 2008
(GPC AEU 2008).
6. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Seguro Social. Costa Rica 2005.
7. GPC Hiperplasia Prosttica Benigna. Sociedad Colombiana de Urologa
2000
34

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las

recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda
se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y
palabras claves: Benign prostatic hyperplasia (or enlargement) and management
or treatment.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2005.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios,
las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio
razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y
recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la
experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un
grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela
de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la
MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la
informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas
cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o
no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin
del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de
clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy
similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias
utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y
adaptacin de las recomendaciones.
35

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las

recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los A. Directamente basada en evidencia
estudios clnicos aleatorios
categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoriedad
categora
II
o
recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi
experimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental,
tal
como
estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia

categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II

IV. Evidencia de comit de expertos, D. Directamente basadas en evidencia

reportes opiniones o experiencia clnica de categora IV o de recomendaciones
autoridades en la materia o ambas
extrapoladas de evidencias categoras
II, III
Modification de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing
guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

36

Clasificacin de la evidencia, utilizada en la GPC de Colombia

Niveles de Evidencia
Nivel 1: Evidencia obtenida de por lo
menos un experimento clnico controlado,
adecuadamente aleatorizado o de un meta
anlisis de alta calidad.

Nivel 2: Evidencia obtenida de por lo

menos un experimento clnico controlado,
adecuadamente aleatorizado, o de un
meta anlisis de alta calidad pero con
probabilidad alta de resultados falsos
positivos o falsos negativos.
Nivel 3.1: Evidencia obtenida de
experimentos
controlados
y
no
aleatorizados, pero bien diseados en
todos los aspectos.
Nivel 3.2: Evidencia obtenida de estudios
analticos observacionales bien diseados
tipo cohorte concurrente o casos y
controles, preferiblemente multicntricos
y/o de ms de un grupo de investigacin.
Nivel 3.3: Evidencia obtenida de cohortes
histricas (retrospectivas), mltiples series
de casos tratados.
Niveles de Evidencia
Nivel 4: Opiniones de autoridades
respetadas,
basadas en la experiencia clnica no
cuantificada o en informes de Comits de
Expertos.

Grados de Recomendacin
Recomendacin Grado A: Existe evidencia
satisfactoria (por lo general Nivel 1) que sustenta
la
recomendacin
para
la
condicin/enfermedad/situacin
bajo
consideracin. En situaciones muy especiales,
este grado se puede aceptar con evidencia
derivada de niveles 2 o 3 cuando el evento es
mortalidad, especialmente ante una enfermedad
previamente fatal.
Recomendacin Grado B: Existe evidencia
razonable (por lo general nivel 2, 3.1 o 3.2) que
sustenta la recomendacin para la condicin /
enfermedad / situacin bajo consideracin.

Recomendacin Grado C: Existe poca o pobre

evidencia (por lo general nivel 3.3 o 4) que
sustenta la recomendacin para la condicin /
enfermedad / situacin bajo consideracin.

Recomendacin Grado D: Existe evidencia

razonable (por lo general nivel 2, 3.1 o 3.2 ) que
sustenta excluir o no llevar a cabo la intervencin
para la
Condicin / enfermedad / situacin bajo
consideracin.
Recomendacin Grado E: Existe evidencia
satisfactoria por lo general nivel 1 que sustenta
excluir o no llevar a cabo la intervencin para la
condicin / enfermedad / situacin bajo
consideracin.

37

6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

Tabla 1. Evaluacin internacional de sntomas de la prstata (I-PSS*)
Nunca

Menos de
1 en 5
veces

Menos de
la mitad
del tiempo

Alrededor
de
la mitad del
tiempo

Ms de la
mitad del
tiempo

Casi
siempre

Ninguna

1 vez por
noche

2 veces
por
noche

3 veces por
noche

4 veces
por
noche

5 veces
o
ms por
noche

1. Durante el mes pasado, Con

qu frecuencia ha tenido la
sensacin
de que la vejiga no se vaca
completamente despus de
terminar
de orinar?
2. Durante el mes pasado, Con
qu frecuencia ha tenido que
volver a
orinar en menos de dos horas
despus de haber terminado de
orinar?
3. Durante el mes pasado, Con
qu
frecuencia se dio cuenta de que
haba parado y continuado
varias
veces cuando orinaba?
4. Durante el mes pasado, Con
qu frecuencia ha encontrado
difcil el
posponer el deseo de orinar?
5. Durante el mes pasado, Con
qu frecuencia ha tenido el
chorro urinario dbil?
6. Durante el mes pasado, Con
qu
frecuencia ha tenido que pujar o
hacer un esfuerzo para
comenzar
a orinar?
7. Durante el mes pasado,
generalmente, Cuntas veces
se ha levantado durante la
noche para
orinar desde el momento en que
se acost hasta que se levant
por la maana?

Calificacin final de I-PSS (*International Prostate Sympton Score)

0 7 = Leve

8 19 = Moderado

20 35 = Severa

Fuente: Development of a multiregional united states spanish version of the International Prostate
Symptom Score and the benign prostatic hyperplasia impact index A. Bailey, M. L. Martin, C.
Girman, M. Mcnaughton-Collins and M. J. Barry. The Journal of Urology 2005;174:18961901

38

Tabla 2. ndice del Impacto de la HPB en la calidad de vida

Calidad de Vida
Si usted tuviera que
estar toda la vida
orinando en la forma
que lo hace hasta ahora
Cmo se sentira?

Encantado

Complacido

Ms bien
satisfecho

Ms o menos

Ms bien
insatisfecho

Descontento

Terrible

Puntuacin del ndice de calidad de vida (0-6) = __________________

Fuente: Development of a multiregional United States spanish version of the International Prostate
Symptom Score and the benign prostatic hyperplasia impact index A. Bailey, ML, Martin C, Girman
M. Mcnaughton C y Barry MJ. The Journal of Urology 2005;174:18961901.

Tabla 3. Diagnstico diferencial de la HPB

Condicin o enfermedad
Cncer de prstata

Antecedente o hallazgo
Hallazgos en TR (Consistencia dura),
APE anormal.

Cncer vesical

Hematuria, citologa urinaria anormal.

Litiasis vesical

Hematuria, hallazgos en ultrasonido.

Estenosis de uretra

Hallazgos en cistografa, cistoscopa y

antecedente de manipulacin uretral.

Contractura (Estenosis de cuello

vesical)
Prostatitis

Antecedente de ciruga previa (RTUP)

Disinergia vesico-esfinteriana

Prstata pequea, antecedentes

neurolgicos.

Vejiga hiperactiva

Urgencia e incontinencia de urgencia

como sntomas predominantes.

Prstata dolorosa y aumentada de

temperatura, y evolucin clnica corta.

Fuente: Finnish Medical Society Duodecim. Benign prostatic hyperplasia. En: EBM Guidelines.
Evidence-Based Medicine Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2007 Apr 16
[Varios].

39

Tabla 4. Tratamientos quirrgicos

Procedimiento
Reseccin
transuretral de la
prstata
RTUP

Descripcin
Es el estndar de oro del tratamiento quirrgico de la HPB.
Consiste en la remocin endoscpica va uretral del tejido prosttico obstructivo por
medio de energa elctrica monopolar o bipolar transmitida a un asa diatrmica.
Prstatas mayores a 80 gramos no son adecuadas para este procedimiento (GPC AEU
2008).
Incisin transuretral Se realizan 1 a 2 cortes en la prstata hasta su cpsula de manera endoscpica sin
de la prstata
resecar tejido.
ITUP
Es una opcin de tratamiento endoscpico limitado a prstatas de menos de 30g en
aquellos pacientes en los que se quiera preservar la eyaculacin (GPC AUA 2008).
Prostatectoma
Se realiza a travs de cualquiera de dos vas: Retropbica (Sin apertura vesical) o
abierta
suprapbica (a travs de una incisin vesical). Consiste en la enucleacin digital del
PA
adenoma prosttico con un abordaje abdominal.
Su aplicacin es en prstatas mayores a 80 gramos (GPC AEU 2008).
Prostatectoma
Es un procedimiento semejante a la prostatectoma abierta a travs de un abordaje
laparoscpica
laparoscpico que se ha iniciado en fechas recientes, del cual hay series de casos muy
PL
pequeas en las que no se compara con el estndar de oro.
Terapia transuretral Puede realizarse en una hora, aunque con aparatos de alta energa slo requiere 30
con microondas
minutos. El grado de mejora depende del tamao de la prstata, grado de obstruccin,
TUMT
tipo de mquina y protocolo de tratamiento usado.
Puede combinarse con alfa bloqueadores, ha demostrado una mejora rpida de los
sntomas y mejora a largo plazo.
Aunque son raras, algunas de las complicaciones severas incluyen necrosis del pene y
fstula uretral.
En comparacin con RTUP, es ms costo-efectiva.
En este momento est prcticamente en desuso debido a que no hay evidencia efectiva
de que sea mejor que otros tratamientos, adems de requerir frecuentemente
tratamientos mdicos o quirrgicos posteriores. (GPC AUA 2008)
Ablacin transuretral Usa energa de radiofrecuencia para quemar el adenoma prosttico y fibras nerviosas
con aguja
intraprostticas. El procedimiento toma un promedio de 30 a 40 minutos, en un
TUNA
seguimiento a 5 aos, el 24% de los pacientes requiri un tratamiento adicional.
Los mejores pacientes para este procedimiento son:
Volumen prosttico <60 ml, crecimiento predominante del lbulo lateral, retencin
urinaria crnica, pacientes de alto riesgo quirrgico.
Requiere reintervencin (RTUP) hasta en 15% de los pacientes (GPC CMU 2003)
Enucleacin
Consiste en la remocin del adenoma prosttico por medio de su enucleacin utilizando
prosttica con laser laser de Holmio para la diseccin subcapsular y un morcelador de tejido para la
de Holmio
extraccin de ste. Actualmente se estn llevando estudios para compararlo con otras
HoLEP
modalidades teraputicas.
Los mejores resultados se han obtenido en prstatas entre 50 y 60 gramos (GPC AEU
2008).
Utiliza un lser de de alto poder, que vaporiza y remueve rpidamente el tejido
Vaporizacin
prosttica con laser prosttico, por va endoscpica sin daar otros tejidos. El procedimiento puede
de Holmio KTP
realizarse en 20 a 50 minutos, dependiendo del tamao de la prstata. Da un alivio
inmediato de los sntomas, menor sangrado y menor frecuencia y tiempo de
HoLVP
PVP (Green light cateterizacin.
laser)
Menor incidencia de eyaculacin retrograda que RTUP.
Como punto en contra est la ausencia de tejido para anlisis histopatolgico (pacientes
con APE elevado).
Resultados flujomtricos semejantes aunque con mayor frecuencia de sntomas
urinarios irritativos posterior al procedimiento y con una tasa de reintervencin del 20%
(Hoffman 2003)
Fuente: Grupo de trabajo que adapt la gua.

40

Tabla 5. Valores normales de antgeno prosttico especfico (APE) de

acuerdo a la edad
Edad (aos)
40 a 50

Lmite Superior Normal del APE

2.5 ng/ml

51 a 60

3.5 ng/ml

61 a 70

4.5 ng/ml

Mayor a 70

6.5 ng/ml

Fuente: Testing for prostate cancer: consultation resource. Ministry of Health. New Zealand, 2008

Tabla 6. Valores de antgeno prosttico especfico (APE) y valor predictivo

positivo (VPP) de la prueba
APE ng/mL
01
1 2.5
2.5 4
4 -10
>10

VPP para cncer

2.8 5%
10.5 14%
22 30%
41%
69%

Fuente: Guidelines on Prostate Cancer European Association of Urology, 2008

41

6.4 Medicamentos
Cuadro II. Medicamentos indicados en el tratamiento de la HPB
Clave

Principio
Activo

Dosis
recomendada

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

*
530912

Tamsulosina

Oral. Adultos:
0.4 mg cada 24
horas, por las
noches.

Cpsula de
liberacin
prolongada
0.4 mg
10, 20 30
cpsulas

Condicionado a
indicacin de
ciruga

FCB
Terazosina

Oral. Adultos: 2
a 5 mg cada 24
hrs por las
noches.

Tabletas de 2
y 5 mg
caja con 20
tabletas en
ambas dosis

Condicionado a
indicacin de
ciruga

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

Vrtigo,
congestin
nasal,
disfuncin
eyaculatoria,
cefalea,
astenia,
hipotensin
postural,
sequedad de
boca
*

La
coadministracin
con cimetidina
provoca una
elevacin de los
niveles
plasmticos de la
tamsulosina, en
tanto que con la
furosemida se
disminuyen.

Hipersensibilidad al
frmaco o a cualquier otro
componente del producto.
Hipotensin ortosttica.
Insuficiencia heptica,
litiasis vesical, orina
residual mayor 50%,
hematuria frecuente,
insuficiencia renal.

Sncope,
vrtigo, rinitis,
cefalea,
palpitaciones,
somnolencia,
astenia, disnea,
hipotensin
postural,
impotencia,
disfuncin
eyaculatoria.

Mareos con la
administracin
concomitante con
I.E.C.A. y
diurticos.

Hipersensibilidad al
frmaco o a cualquier otro
componente del producto.
Hipotensin ortosttica.
Insuficiencia heptica,
litiasis vesical, orina
residual mayor 50%,
hematuria frecuente,
insuficiencia renal.

* Un estudio de casos y controles, mostr una asociacin de eventos adversos oftalmolgicos en pacientes adultos mayores que fueron
intervenidos de ciruga de catarata y estaban en tratamiento con tamsulosina (en los 14 das previos a la ciruga) con un OR de 2.33 (IC 95%
1.22 4.43). La estimacin del nmero necesario para daar, correspondi a 255 (IC 95% 99 1666). Fuente: Chaim M Bell and col.
Association Between Tamsulosin and Serious Ophtalmic Adverse Events in Older Men Following Cataract Surgery. Jama 2009; 301(19):1991-6

42

Clave

Principio
Activo

Dosis
recomendada

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

Disminuye la libido
Gragea o
y el volumen
tableta
Condicionado a
eyaculatorio,
Ninguna de
Oral. Adultos: 5
recubierta.
Hipersensibilidad a la
indicacin de
impotencia,
importancia
mg una vez al
Cada gragea
ciruga
ginecomastia,
clnica.
finasterida.
430212
Finasterida
da.
tableta
reacciones de
recubierta
contiene:
hipersensibilidad
inmediata.
Finasterida 5
mg. Envase
con 30
grageas
tabletas
recubiertas.
Fuente: Levi A, Samraj GP. Benign prostatic hyperplasia: When to watch and wait when and how to treat. Cleveland Clinic Journal of Medicine
2007; 74 suppl 3:S15-S20.
Nota La prazosina es un medicamento no aprobado por la FDA para el tratamiento de la HPB

43

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inhibitor dutasteride in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol
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treatment of benign prostatic hyperplasia. Prostate Cancer and Prostatic
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Timothy J, James NDow. Benign prostatic hyperplasia. Part 1 Diagnosis.
BMJ 2008; 336:146-9 (Clinical Review)
Timothy J, James NDow. Benign prostatic hyperplasia. Part 2 Management.
BMJ 2008; 336:206-10 (Clinical Review)

45

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron

posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

Edicin
UMAE HE CMNR

46

9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de

Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dr. Gonzalo Pol Kippes

Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

47